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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2016 • VOLUMEN 75

Manejando el glaucoma con estructura y función p.09

Caso clínico

Síndrome de Von Hippel-Lindau

p.30

El contenido que buscan

los pacientes en las redes

p.38

Síganos en: /oftalmologoaldia

@oftalmologoRO

OFTALMOLOGOALDIA.COM

Review of ophthalmology

ahora en digital noticias artĂ­culos / videos entrevistas newsletter / eventos y mucho mĂĄs.

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EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Apreciados colegas:

COMITÉ PERMANENTE

Antes de comentarles sobre los contenidos que traemos en este número, quiero compartirles una reflexión sobre cómo ha cambiado la labor del médico ante la sociedad, sin perder su esencia pero agregando funciones.

Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dr. Manuel Rogelio Aguilar Heredia ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIáTRICA A.C. Dr. Marco A. Soto Dávila ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C. Dr. Jose Luis Rodriguez Loaiza CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA y CIRUGÍA REFRACTIVA A. C. Dra. Narlly del Carmen Ruiz Quintero CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES A. C. Dra. Matilde Ruiz Cruz COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Marina Ramírez Alfaro Dr. Roberto R. Cárdenas Almagro CENTRO MEXICANO DE ULTRASONIDO EN OFTALMOLOGÍA

El médico pasó de ser “el sanador”, es decir, de simplemente curar los padecimientos, a preAsesor del Departamento de venir las enfermedades. Actualmente, nadie Córnea y Cirugía Refractiva duda que la función primordial de la medicina Instituto de Oftalmología es la prevención. Desde mi punto de vista, se Conde de Valenciana suma una nueva función del médico y la medicina que es mejorar la condición humana. Un grupo, cada vez mayor de personas, acude al médico no para curarse sino para prevenir. Algunos buscan a los especialistas para ser más atractivos, esbeltos, tener una piel y cabello de “photoshop” y, en nuestro caso, solicitan no depender, en absoluto, de la corrección visual.

DR. RAÚL SUÁREZ S.

Hoy, los pacientes informados consideran que la cirugía de catarata es un procedimiento refractivo que evitará que utilicen gafas, por lo que un gran número de éstos se decepcionan. La pregunta es: ¿Hasta qué punto debemos seguir esforzándonos por resolver las expectativas “superfluas” de la sociedad? La industria, en conjunto, invierte más en productos y técnicas cosméticas que en innovaciones para evitar los procesos degenerativos como las cataratas o las infecciones por úlceras micóticas.

En esta edición, encontramos que la prevención del CXL ha limitado el número de pacientes que requieren trasplantes, si bien aún hay controversia, la experiencia de diferentes autores, ha demostrado su utilidad en pacientes seleccionados. En el artículo: “Tipos de Crosslinking y riboflavinas”, elaborado por el grupo de estudio de ectasias corneales de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, se muestran, de forma clara, las variaciones de la técnica, su efectividad y los riesgos, así como los lineamientos para elegir el procedimiento más adecuado.

Cabe destacar que el glaucoma crónico simple es una patología ocular que diagnosticada oportunamente no debe llevar a la ceguera a ningún paciente ¿Cuál es el estudio, prueba o combinación que mejor evalúa la progresión de esta enfermedad, además, del criterio clínico? El artículo: “Manejando el glaucoma con estructura y función” nos da un amplio panorama en este sentido.

A todos ustedes mis mejores deseos.

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

- Carta Editorial -

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A creAtive lAtin mediA publicAtion / tercerA edición • Junio 2016 • volumen 75 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Iliana Contreras Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

(Imagénes cortesía de Felipe A. Medeiros, MD, PhD)

NOTICIAS

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

6. Terapia revolucionaria de células madre para eliminar la ceguera

México claudia castillo

Consumir alimentos ricos en vitamina C reduce la progresión de la catarata

Avenida Patriotismo 229 Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos

8. Ridley Innovation Centre de Rayner

Cd De México C.P. 03800

Lanzamiento de la landing page de TearLab

Distrito Federal - México Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256

ARTÍCULOS

ccastillo@clatinmedia.com

9. Manejando el glaucoma con estructura y función

Usa, región andina y centroaMérica y otros países. coLoMBia

21. Tipos de Cross linking y riboflavinas

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

Tel.: (571) 214 4794 Ext. 123

18. Envejecimiento y rejuvenecimiento periocular

Celular: (57) 301 203 1681 Fax: (571) 214 4794 Ext. 102 ventas1@clatinmedia.com

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27. Foro córnea

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CASO CLÍNICO

SP 05414-001 Tel.: (55 11) 3061-9025 Ext. 109

30. Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Fax: (55 11) 3898 1503 claudiapimenta@revistaview.com.br

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EVENTOS Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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36. IX Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R OFTALMÓLOGO DIGITAL 38. El contenido que buscan los pacientes en las redes DIRECTORIO

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NOTICIAS

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TERAPIA REVOLUCIONARIA DE CÉLULAS MADRE PARA ELIMINAR LA CEGUERA School; y Arturo Ramírez Miranda, M.D., Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana.

El Hospital LV Prasad Eye Institute (LVPEI) organizó el 17 de marzo, en Hyderabad, India, una rueda de prensa para presentar la validación global de la técnica de Trasplante Simple Limbar del Epitelio (SLET-Simple Limbal Epithelial Transplantation). La iniciativa fue liderada por el Dr. Virender Sangwan, director del Srujana Centre for Innovation, Centre for Regenerative Ophthalmology and Clinical Research (LVPEI), y el Dr. Sayan Basu, consultor científico del Cornea and Anterior Segment Services (LVPEI). Los siguientes doctores invitados compartieron su experiencia con esta técnica: Guillermo Amescua, M.D., Bascom Palmer Eye Institute; Dr. James Chodosh, M.D., Harvard Medical N

Esta técnica quirúrgica que permite crecer las células madre directamente en el ojo, fue desarrollada por el Dr. Virender Sangwan y el Dr. Sayan Basu, y se estima que aliviará el 20% de casos de ceguera corneal en el mundo. Ha sido aplicada con éxito en 302 ojos de pacientes en Hyderabad, entre 2010 y 2015, y ha sido científicamente validada por ocho grupos externos incluyendo Harvard Medical School y el Bascom Palmer Eye Institute.

Durante la rueda de prensa se mencionó la reciente publicación en el British Journal of Ophthalmology y el resultado a largo plazo de 125 casos tratados: 65 adultos y 60 niños que desarrollaron deficiencia limbar total unilatelar después de sufrir quemaduras en la superficie ocular y a quienes se les practicó la técnica SLET de 2010 a 2014. Los resultados indicaron un 80% de éxito, convirtiendo a SLET en un procedimiento más eficaz que cualquiera de los que se han practicado hasta el momento.

El Dr. Sangwan recalcó que si bien el trasplante de células madre de epitelio limbar era un procedimiento exclusivo que solo podía ser realizado por un grupo élite de oftalmólogos en centros sofisticados con laboratorios de células madre, la técnica SLET ha democratizado el acceso a este tipo de terapia.

De izquierda a derecha: Dr. James Chodosh, el Dr. Arturo Ramírez Miranda, Dr. Guillermo Amescua, Dr. Virender Sangwan. Fotos cortesía: LVPrasad Eye Institute

CONSUMIR ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA C REDUCE LA PROGRESIÓN DE LA CATARATA Una dieta rica en vitamina C podría reducir el riesgo de progresión de catarata hasta en una tercera parte, según un estudio publicado en Ophthalmology de la American Academy of Ophthalmology, el primero en demostrar que la dieta y el estilo de vida pueden influenciar el desarrollo de la catarata más que la genética.

Tanto la vitamina C como el manganeso se asociaron con la reducción en un 20% del riesgo de la catarata. Después de 10 años, la cantidad de opacidad en los lentes aumentó en todos los sujetos, según lo esperado. Pero los investigadores encontraron que las mujeres que reportaron consumir más vitamina C, proveniente de alimentos, tuvieron una reducción del 33% del riesgo de progresión de catarata.

Los factores genéticos representaron el 35% de la diferencia en la progresión de la catarata. Los factores ambientales, tales Los investigadores de King’s College London como la dieta, representaron el 65%. Estos resultados sugieren evaluaron la información de más de 1.000 que los factores genéticos podrían ser menos importantes en la pares de gemelas del Reino Unido, quienes progresión de la catarata que lo que se pensaba anteriormente. respondieron un cuestionario sobre alimentación. Para medir la progresión de las ca- “Genetic and Dietary Factors Influencing the Progression of Nuclear taratas, se usaron imágenes digitales para Cataract,” Yonova-Doing, et al. Ophthalmology, March 2016. revisar la opacidad en sus lentes a la edad [1] Global Data on Visual Impairments, WHO, 2010 aproximada de 60 años. La segunda mediAmerican Academy of Ophthalmology ción tuvo lugar 10 años después o más.

Para conocer más sobre esta noticia, visite oftalmologoaldia.com

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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NOTICIAS

RIDLEY INNOVATION CENTRE DE RAYNER

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LANZAMIENTO DEL LANDING PAGE DE TEARLAB La empresa TearLab brinda un importante recurso educativo a la comunidad oftalmológica latinoamericana por medio de la página www.tearlabWOC2016. com en la que se comparte lo más importante de la conferencia: “el Rol de la Prueba de Osmolaridad para el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular y la Optimización de los Resultados Refractivos”, que se realizó en el marco del Congreso Mundial de Oftalmología en Guadalajara, México.

Usted podrá escuchar las siguientes conferencias, discusión en vivo y entrevistas de los tres expertos invitados sobre su experiencia con la Prueba de Osmolaridad en su práctica clínica: »

Doctor Víctor L. Pérez- “Tecnologías Avanzadas en el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular y por qué el Manejo del Ojo Seco debería ser más como el del Glaucoma”.

Rayner presentó el Ridley Innovation Centre, su nueva sede de producción y entrenamiento ubicado en Worthing, Inglaterra.

»

Doctor Luis Izquierdo Jr.- “La Importancia de la Prueba de Osmolaridad para Mejorar los resultados Refractivos en los Pacientes”.

Esta instalación que se caracteriza por contar con la vanguardia en tecnología, está dedicada a la producción de lentes intraoculares (LIO) y cuenta con la capacidad para generar 3 millones de lentes al año.

Adicionalmente, su sistema de calidad denominado Enterprise Resource Plannig (ERP) le permite monitorear los lentes, desde la fuente de materiales, hasta su destino final, en manos del paciente. Rayner es el único fabricante de su tipo en el Reino Unido.

»

Sesión de discusión moderada por el Dr. Everardo Hernández Quintela, sobre mitos en el uso de la Prueba de Osmolaridad en la práctica médica actual.

Colaboración con expertos El nuevo centro fue diseñado pensando en la investigación, educación y entrenamiento, incluyendo laboratorios, biblioteca, centro de capacitación y un museo sobre la historia de los LIO, con lo cual busca atraer a los cirujanos y académicos en el desarrollo de nuevos productos.

Tim Clover, CEO de la compañía explica la relevancia de estas nuevas instalaciones: “La apertura del Ridley Innovation Centre da un paso significativo en este periodo de crecimiento y transformación de Rayner.

Esta inversión triplica la capacidad de manufactura de la empresa y la ubica en una posición favorable para su expansión”.

Si desea contactar a los representantes de Rayner, por favor escriba al correo: iol_enquiries@rayner.com

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La página también incluye videos que le ayudarán en el manejo de la superficie ocular. Entre ellos: »

Cómo realizar la Prueba de Osmolaridad.

»

La importancia de la Prueba de Osmolaridad de TearLab.

»

Cómo incorporar la Prueba de Osmolaridad a su práctica clínica.

»

Video de animación sobre la Osmolaridad.

Para visitar esta landing page, ingrese a www.tearlabwoc2016.com

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Manejando el glaucoma con estructura y función (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Aprender las ventajas y desventajas de las tomografías de coherencia óptica y de los campos visuales, permite seguir la progresión de una manera mucho más efectiva.

Felipe A. Medeiros, MD, PhD, San Diego

Los análisis estructurales como los de tomografía de coherencia óptica y las pruebas funcionales, como los campos visuales, funcionan mejor y proporcionan más información útil en las diferentes etapas de la enfermedad.

El manejo efectivo del glaucoma depende de contar con la información precisa, tanto sobre el estado actual del paciente, como de su riesgo de progresión. Para evaluar estos factores, los médicos siempre han confiado en las pruebas de función, tales como: campos visuales, estereofotografías y, más recientemente, tecnologías como la tomografía de coherencia óptica que nos permiten cuantificar los componentes estructurales del ojo.

La tomografía de coherencia óptica, en particular, ha evolucionado rápidamente; hemos visto una mejora en la resolución y la velocidad, y en los algoritmos que aíslan a las capas de la retina. Ahora, podemos obtener mediciones confiables del espesor de la capa de fibras nerviosas, mejor información topográfica sobre la cabeza del nervio óptico y buena información acerca del daño macular. Pero a pesar de la disponibilidad de esta tecnología, en la mayoría de las prácticas, los médicos todavía se encuentran frecuentemente confundidos acerca de cómo incorporar la información proporcionada por la tomografía de coherencia óptica en la práctica clínica. Parte de la razón para esto, es que la combinación de la información estructural con la funcional puede representar un reto.

Diferentes ventajas Los análisis estructurales como los de tomografía de coherencia óptica y las pruebas funcionales, como los campos visuales, funcionan mejor y proporcionan más información útil en las diferentes etapas de la enfermedad. Al mismo tiempo, son complementarios y en muchos sentidos, cada una compensa las debilidades de la otra tecnología.

Por ejemplo, los campos visuales, generalmente, se desempeñan pobremente al detectar daños prematuros en el glaucoma. Es común ver que los pacientes desarrollan una pérdida substancial de tejido nervioso, mientras sus campos visuales permanecen estadísticamente, dentro de los límites normales. Dado que los campos visuales tienden a subestimar

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En las primeras etapas de la enfermedad, los campos visuales tienden a subestimar la tasa de progresión en comparación con la tomografía de coherencia óptica, como en este paciente.

la cantidad de daño neuronal durante las primeras etapas de la enfermedad, también tienden a subestimar la tasa de progresión que puede estar ocurriendo.

Esto puede producir la impresión errónea de que el paciente está progresando en forma relativamente lenta, cuando en realidad puede estar progresando muy rápidamente.

Por otro lado, en las primeras etapas de la enfermedad, generalmente se puede obtener una buena evaluación de los daños estructurales, mediante la tomografía de coherencia óptica. Como resultado, también se pueden medir las tasas prematuras de cambio con más precisión con la tomografía de coherencia óptica, alertando sobre la progresión

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

en un momento en que los campos visuales tienden a mostrar poco daño.

Pero al igual que los campos visuales, la tomografía de coherencia óptica tiene sus limitaciones; a medida que la enfermedad avanza, la tomografía de coherencia óptica se vuelve ineficaz. Tiene el problema del efecto suelo; una vez que el daño glaucomatoso alcanza cierto punto, la tomografía de coherencia óptica no puede detectar ningún daño adicional o progresión1.

El resultado es que existe una especie de relación inversa entre la eficacia de la estructura y función, en la detección de cambios, ligada a la gravedad de la enfermedad. En las etapas iniciales de la enfermedad, los campos visuales,

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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En etapas posteriores de la endermedad, la tomografía de coherencia óptica, tiende a subestimar la tasa de progresión, en comparación con los campos visuales, como en este paciente.

generalmente, tienden a subestimar la tasa de progresión, así que se tiene que confiar más en la tomografía de coherencia óptica. Pero posteriormente, la tomografía de coherencia óptica comienza a fallar debido al efecto suelo, así que se tendrá que confiar más en los campos visuales. Sin embargo, es difícil determinar el punto exacto en el cual una prueba podría resultar mejor que la otra para la supervisión de un paciente específico. Es por esto que realmente se necesita combinar estos dos enfoques, de manera que se pueda evaluar la progresión y medir las tasas de cambio a través de todas las etapas de la enfermedad.

Si se confía en la información funcional, proporcionada por los campos visuales o por, solamente, la tomografía de

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

coherencia óptica no se detectarían todos los pacientes que están progresando.

A un nivel práctico, esto significa cambiar su enfoque, dependiendo de la etapa de la enfermedad en cada paciente. En las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el paciente tenga establecido claramente una pérdida del campo visual, los campos visuales frecuentemente faltarán en la detección de la progresión y subestimarán la tasa de pérdida neuronal.

En ese punto de la enfermedad, es necesario basarse más en una herramienta para la evaluación del espesor de la capa de fibras nerviosas, como la tomografía de coherencia óptica.

En las primeras etapas de la enfermedad, se deben realizar estas exploraciones a lo largo del tiempo y en busca de la tasa de cambio. Si la tasa de cambio es rápida, esto podría significar que el paciente corre grave riesgo de futuros problemas.

De hecho, hemos demostrado en una serie de estudios que estas tasas de cambio, medidas con tomografía de coherencia óptica, son realmente predictivas de futuras pérdidas

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

COMODIDAD C COMODI D D DA en el campo visual.2-4 También hemos demostrado que son predictivas de deterioro funcional, tal como informaron los pacientes sobre discapacidad y dificultad para realizar las tareas cotidianas.5 Demostramos que si aparece progresión en estas mediciones estructurales se incrementa la posibilidad de que se informe sobre una disminución en la calidad de vida a lo largo del tiempo. En otras palabras, lo que se está midiendo en la tomografía de coherencia óptica tiene relevancia clínica y es importante para el paciente.

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Sin embargo, cuando se llega a etapas desde moderadas, hasta más avanzadas de la enfermedad, la tomografía de coherencia óptica mostrará probablemente un mal rendimiento en términos de la medición de las tasas de progresión. Así que, una vez que el paciente tenga un defecto del campo visual, se debe prestar mucha atención a las tasas de pérdida del campo visual. Desde ese punto en adelante, un campo visual probablemente proporcionará más información que la tomografía de coherencia óptica.

Simplificando la combinación Desafortunadamente, combinar la información estructural y funcional, puede ser más fácil de decir qué hacer. Los médicos se ven a menudo muy confundidos acerca de cómo integrar la información de un campo visual y de un examen de tomografía de coherencia óptica, que a menudo están en desacuerdo. Además, incluso si un médico entiende que la tomografía de coherencia óptica es una herramienta más eficaz en las primeras fases de la enfermedad, mientras que los campos visuales son mejores a finales de la enfermedad, puede no estar claro de cómo podrían los datos de cada prueba ser ponderados en cualquier punto dado de la enfermedad.

Nuestro grupo ha estado trabajando con el fin de encontrar una forma sencilla de combinar estos tipos de información durante muchos años. Publicamos, inicialmente, algunos enfoques que van a permitir que los resultados de una prueba influyan en la interpretación de la otra. Más recientemente, hemos venido desarrollando un índice único que combina los dos tipos de información, traduciendo los resultados de ambas pruebas en una sola unidad común.6,7 Esto va a proporcionar a los médicos una forma mucho más sencilla de usar la información. Hemos publicado varios estudios validando nuestro enfoque

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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La mayor ventaja y esperamos que pronto sean incorpo- con fotografías. Por lo tanto, no hay nede esta tecnología es rados en el software de los instrumentos cesidad de tomar estereofotografías con disponibles comercialmente para uso la misma frecuencia en que se realizan la evaluación de las clínico generalizado. tomografías de coherencia óptica. No tasas de daño estrucobstante, creo que merece la pena obteLos pros y contras de las fotos nerlas con todos los pacientes, debido a tural a lo largo del Siendo los campos visuales y la tomo- sus otras ventajas. tiempo, especialmente grafía de coherencia óptica, tan popuen las primeras etapas lares las estereofotografías han tomado Estrategias para el éxito de la enfermedad. un lugar secundario cuando se trata del manejo del glaucoma. Eso se debe en parte a sus limitaciones: en particular, son relativamente difíciles de evaluar.

Se necesitan examinadores especializados para juzgar si hay un cambio de una fotografía a otra e incluso, a menudo se presenta escasa concordancia entre examinadores. Otra limitación de las fotos es que no pueden proporcionar una evaluación cuantitativa de las tasas de cambio a lo largo del tiempo. Como resultado, muchos médicos no se molestan en realizar estereofotografías.

Sin embargo, las estereofotografías poseen algunas ventajas importantes. Por una razón, no son muy susceptibles a los cambios tecnológicos. Si se tiene una foto que fue tomada hace 20 años, se puede obtener una nueva fotografía y compararlas. Las fotos proporcionan una manera probada de obtener documentación sobre la apariencia del nervio óptico. Esto no es cierto con tecnología como la tomografía de coherencia óptica, que puede cambiar en pocos años, haciendo difícil o imposible, comparar los actuales exámenes con los anteriores. Otra ventaja de las estereofotografías es que existen cosas que se pueden ver en una fotografía y que son difíciles de ver en un examen por tomografía de coherencia óptica, tales como las hemorragias de la papila óptica.

Por estas razones, creo que sigue siendo importante tomar estereofotografías.

Las tomo en mi práctica clínica, aunque no con la misma frecuencia en que realizo tomografías de coherencia óptica.

Esto se debe a que una serie de tomografías de coherencia óptica permitirán estimar la tasa de progresión de la enfermedad, algo que no se puede realizar

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En la actualidad, hay varias cosas que los médicos pueden hacer para ayudar a asegurar que se utiliza la información sobre estructura y función de la manera más efectiva: •

Si posee tomografía de coherencia óptica, utilícela para evaluar la progresión. Aunque muchos clínicos están usando tomografía de coherencia óptica, algunos solo la utilizan para una evaluación transversal. La mayor ventaja de esta tecnología es la evaluación de las tasas de daño estructural a lo largo del tiempo, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, así que se puede estimar el riesgo de que el paciente vaya a tener problemas en el futuro. La mayoría de los tomógrafos de coherencia óptica comercialmente disponibles, tienen algoritmos que pueden estimar las tasas de progresión de la enfermedad.

•

No se base en una evaluación de riesgo en una sola visita.

Los calculadores de riesgo actuales para el glaucoma se han diseñado para la estimación de riesgos basándose en una sola visita, pero se puede obtener una estimación mucho más significativa mediante el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo. Si se nota el deterioro en las mediciones estructurales, ya sea algo así como en el área del borde o en el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, esto nos indica cuál es la tendencia (hemos mostrado que la precisión de la estimación del riesgo de progresión mejora al

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incorporar información longitudinal a lo largo del tiempo)2.

•

Sea consciente de que las mediciones estructurales y funcionales pueden discrepar. El hecho de no estar de acuerdo no significa que una esté en lo correcto y la otra esté equivocada. Además, de sus diferentes limitaciones y capacidades, utilizan diferentes escalas de medición. Por ejemplo, los datos del campo visual se obtienen e informan en escala logarítmica; los datos de tomografía de coherencia óptica son calculados en escala lineal. Esta es una fuente de desacuerdo, que también puede provenir del hecho de que la tomografía de coherencia óptica y los campos visuales pueden tener distintos tipos de variabilidad a lo largo de las etapas de la enfermedad. Todo esto significa que a menudo van a estar en desacuerdo o incluso en la mayoría de los casos. Eso no significa que una prueba sea la correcta y la otra esté mal.

•

La tasa de progresión es clave. Algo que muchos médicos aún no están haciendo, es prestar atención a la tasa de progresión de la enfermedad. No basta con saber que la progresión se ha producido: se necesita saber que tan rápido se está produciendo el deterioro, para que se pueda decidir qué tan agresivamente se debe tratar y con qué frecuencia se necesita controlar al paciente. Un paciente puede estar progresando a un ritmo lento que no va a causar ningún problema en el transcurso de su vida, o podría estar progresando rápidamente, por lo que es muy probable que acabaría incapacitado durante el resto de su vida.

•

•

No pierda de vista los puntos fuertes de cada tecnología. Recuerde confiar cada vez más en información como los cambios adquiridos por tomografía de coherencia óptica, siempre que el paciente aún no haya demostrado un defecto en los exámenes del campo visual. Una vez que los defectos comienzan a aparecer en los campos visuales, tanto la información estructural como la funcional se vuelven valiosas. A medida que la enfermedad avanza, la tomografía de coherencia óptica no podrá medir cualquier cambio adicional, así que los campos visuales se convertirán en la mejor herramienta de control.

Considere otros factores de riesgo. La mayoría de los clínicos hacen esto de una manera subjetiva y no muy precisa: si el paciente

tiene presión alta y se nota un cambio sospechoso en el campo visual, aquella variación adquiere mayor importancia. Si todo luce bien controlado y se nota un cambio sospechoso del cual no se está seguro, se sabrá que es menos probable que represente un verdadero progreso.

Por supuesto, sería útil disponer de algunos algoritmos probados clínicamente para ayudarnos a tomar este tipo de decisiones de manera más objetiva. Publicamos los datos hace un par de años demostrando que es posible crear tales algoritmos,8 pero todavía no se ha traducido en una herramienta que los médicos puedan usar en la práctica cotidiana, algo similar a lo que hicimos cuando desarrollamos una calculadora de riesgos validada, sobre la base de los resultados del estudio sobre el tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS).9 •

Practíquense tantas pruebas como se pueda (en función de la condición del paciente). En general, entre más pruebas se hagan, mejor, porque se obtienen mejores estimaciones de la rapidez con la que los pacientes están cambiando. Por supuesto, existen limitaciones en la cantidad de pruebas que se pueden hacer. No queremos sobrecargar a los pacientes excesivamente llevándolos al consultorio todo el tiempo, y también existen restricciones prácticas, debido a lo limitado de los reembolsos.

En mi práctica, me aseguro de obtener un buen conjunto de pruebas de referencia fiables y luego trato de repetir estas pruebas cada seis meses, durante el seguimiento, aunque puedo adaptar la frecuencia de las pruebas, según el riesgo. Si un paciente corre un riesgo menor, podría considerar tan solo examinarlo. Si el paciente corre un alto riesgo, entonces necesitará

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

pruebas frecuentes, pero esto también dependerá de otros factores, tales como la esperanza de vida.

Por ejemplo, un paciente que sea relativamente joven y tenga presiones más altas, puede necesitar más control. Si se tiene un paciente de 90 años de edad, probablemente no necesitará que le hagan pruebas tan a menudo.

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Referencias 1.

1. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Mansouri K, Weinreb RN. The structure and function relationship in glaucoma: implications for detection of progression and measurement of rates of change. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:11:6939-46. doi: 10.1167/iovs.12-10345.

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Medeiros FA, Lisboa R, LM Liebmann Zangwill, JM, CA, Bowd Girkin C, Weinreb RN. Evaluation of progressive neuroretinal rim loss as a surrogate end point for development of visual field loss in glaucoma. Ophthalmology 2014;121:1:100-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.06.026. Epub 2013 Aug 12.

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Meira-Freitas D, Lisboa R, Tatham A, Zangwill LM, Weinreb RN, Girkin CA, Liebmann JM, Medeiros FA. Predicting progression in glaucoma suspects with longitudinal estimates of retinal ganglion cell counts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:6:4174-83. doi: 10.1167/iovs.12-11301.

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Gracitelli CP, Abe RY, Tatham AJ, Rosen PN, Zangwill LM, Boer ER, Weinreb RN, Medeiros FA. Association between progressive retinal nerve fiber layer loss and longitudinal change in quality of life in glaucoma.

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Medeiros FA, Lisboa R, Weinreb RN, Girkin CA, Liebmann JM, Zangwill LM. A combined index of structure and function for staging glaucomatous damage. Arch Ophthalmol 2012;130:9:1107-16.

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Medeiros FA, Zangwill LM, Mansouri K, Lisboa R, Tafreshi A, Weinreb RN. Incorporating risk factors to improve the assessment of rates of glaucomatous progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:4:2199-207. doi: 10.1167/iovs.11-8639.

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Medeiros FA, Weinreb RN, Sample PA, Gomi CF, Bowd C, Crowston JG, Zangwill LM. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol 2005;123:10:1351-60.

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16

Leung CK, Chiu V, Weinreb RN, Liu S, Ye C, Yu M, Cheung CY, Lai G, Lam DS. Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma: a comparison between spectral-domain and time-domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2011;118:8:1558-62. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.01.026. Epub 2011 Apr 29.

•

Cuídese de los falsos positivos.

Uno de los problemas con tecnologías, como la tomografía de coherencia óptica, es que proporciona una enorme cantidad de información. Si se va a mirar cada parámetro o pieza de información que produce, van a aumentar las posibilidades de obtener un falso positivo y de sacar una conclusión equivocada. Debido a que hay muchas mediciones, uno de ellas será eventualmente anormal o mostrará un cambio, simplemente por casualidad. Es lo que a veces llamamos “enfermedad roja”, donde las impresiones muestran anomalías pero el paciente está bien. Esa es otra ventaja de tener un índice combinado como el que hemos desarrollado. En lugar de tomar decisiones clínicas basadas en impresiones con docenas de parámetros de los cuales no se puede estar seguro de cómo interpretar, se tendría que tener un índice único que integre la información estructural y funcional.

Por ahora, cuando se están buscando signos de progresión, yo diría que es muy importante prestar atención a parámetros como la media global del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, que ha demostrado tener muy alta reproducibilidad y precisión para detectar la progresión.10 Por supuesto, tiene algunas limitaciones; la más evidente es que, debido a que es un parámetro global, se podría terminar perdiendo algunos cambios pequeños localizados. Pero es una solución intermedia; si se comienza buscando en áreas muy pequeñas para tratar de detectar estos cambios localizados, hay una buena probabilidad de que se acabará por cometer errores en términos de falsos positivos. Así que tiene sentido prestar atención a los cambios en parámetros globales, como espesor promedio a lo largo del tiempo.

Se terminará por identificar a la mayoría de los pacientes que se encuentran en dificultades, con una relativa alta especificidad. Para una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, un cambio en el grosor promedio de más de 5 µm entre pruebas, debería considerarse muy sospechoso, como indicio de un verdadero cambio glaucomatoso.

Sin embargo, es muy importante hacer hincapié en que cualquier cambio sospechoso debería ser siempre confirmado por pruebas posteriores.

El Dr. Medeiros es profesor de oftalmología clínica en la Universidad de California, San Diego y presidente de la Cátedra Para Enfermedades de los Ojos Ben y Wanda Hildyard. También, es director del Laboratorio de Rendimiento Visual en Shiley Eye Institute y director médico del Centro de Gaucoma Hamilton en la UCSD.

TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Envejecimiento

y rejuvenecimiento periocular Segunda parte (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología)

Láseres, luces, y peelings químicos Por Bradford W. Lee, MD, MSc.

Existe una vertiginosa serie de dispositivos láser, de luz y basados en la energía, en el mercado de hoy, pero varias modalidades de tratamiento son especialmente eficaces en la región periocular y merecen ser discutidas.

Láseres ablativos como el CO2 (10.600 nm), Erbium Yag (2940 nm) y el YSGG (2790 nm) que usan el agua como cromóforo y son más efectivos para la reducción de arrugas y estiramiento de la piel. Existen en dos variedades: completamente ablativos o fraccionalmente ablativos.

Bradford W. Lee, MD, MSc.

Lo invitamos a leer la segunda parte de este interesante artículo científico. Encuentre la primera parte en nuestra edición anterior de Review of Ophthalmology en español (segunda edición del año 2016).

Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la cual encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, que se realizará del 30 de octubre al 2 de noviembre de 2016, en el Hotel Trump Doral Resort de Miami-Florida.

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Un recambio completo de superficie (resurfacing) ablativo, trata la totalidad de la zona con láser y proporciona una dramática reducción de arrugas y tirantez de la piel, pero está asociado con un tiempo considerable de inactividad. El recambio de superficie ablativo fraccional trata solo una fracción del área con láser, creando un patrón pixelado de las zonas tratadas y sin tratar, en la región en que se aplica.

Puede alcanzar casi el mismo grado de beneficios que el resurfacing ablativo completo, pero con una cicatrización más rápida y tiempo de inactividad reducido.

Los láseres fraccionales no ablativos tienen las mismas metas de tratamiento que los láseres ablativos (es decir, la reducción de arrugas y tirantez de la piel), pero ofrecen beneficios modestos, que requieren de múltiples sesiones de tratamiento para lograr los mismos resultados. Sin embargo, tienen un tiempo de inactividad mínimo, y por lo tanto, son una opción popular para los pacientes que no pueden disponer de tiempo por fuera del trabajo.

La terapia de luz intensa por pulsos (IPL, por sus siglas en inglés) utiliza una cantidad limitada del espectro de luz visible y de luz infrarroja (típicamente en el rango de 500-1200 nm) y apunta a la melanina y a la hemoglobina como sus cromóforos. La luz intensa por pulsos, enfoca a las manchas marrones, como los lentigos solares asociados al fotoenvejecimiento, así como a las lesiones vasculares rojas, tales como telangiectasias, angiomas y rosácea. La IPL puede ser particularmente peligrosa para el médico

Auto Ref / Querato / Tono / Paquímetro

TONOREF III TM

o el paciente si no se utiliza una protección adecuada para los ojos y ha sido la causa de defectos de transiluminación del iris y de uveítis anterior2.

Los peelings químicos vienen en diferentes variedades y actúan eliminando las capas externas de la piel para reducir arrugas, reducir discromías pigmentarias y crear una piel más luminosa. Tienen la ventaja de ser rentables, como el “láser de los pobres” y no requieren de cuantiosas sumas para la compra de un dispositivo láser o IPL.

Rellenos perioculares e injertos de grasa Los rellenos dérmicos se utilizan cada vez más para aumento de volumen alrededor de la cara, y la variedad más popular son los rellenos de ácido hialurónico. En la región periocular, los rellenos pueden ser utilizados para tratar: •

Las escotaduras lagrimales y estrías periorbitarias en la parte inferior de la unión del párpado y mejilla.

•

Líneas verticales del ceño, profundamente grabadas que son refractarias a las toxina botulínicas.

•

Ahuecamiento del surco superior.

•

Deflación de la almohadilla de grasa de las cejas.

•

Ahuecamiento temporal.

•

Deflación y descenso de la mejilla.

Los rellenos pueden ser inyectados con agujas o cánulas de punta roma, estas últimas ofrecen las ventajas potenciales de reducción del dolor, de moretones y el riesgo de complicaciones intravasculares (como, necrosis de la piel y ceguera ocasionada por oclusión de la arteria retinal). Si se utiliza un relleno de ácido hialurónico, el relleno puede ser disuelto con hialuronidasa, en caso de necesitarse un procedimiento de retoque.

Los injertos de grasa son una tendencia cada vez más popular en el mundo de la estética. Implica la recolección de grasa del propio paciente a través de liposucción, su procesamiento y reinyección en áreas de atrofia regional y pérdida de volumen. Puede utilizarse para los mismos fines que los rellenos, pero exige de un experimentado inyector y la técnica adecuada para evitar la formación de bultos, particularmente en la región periocular. No existe “antídoto” para la grasa, como si hay hialuronidasa para los rellenos de ácido hialurónico, por lo tanto, el beneficio y riesgo con los injertos de grasa es que la grasa tiene una durabilidad a

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“La precisión y confiabilidad de TONOREF II y TONOREF III han ayudado a mejorar aún más mi consulta refractiva. Las nuevas funciones de TONOREF III permiten obtener un examen de refracción en una sola sesión, aumentando la comodidad del paciente y optimizando la eficiencia de mi clínica”.

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Nombre del producto y el modelo: AUTO REF / KERATO / TONO / PACHYMETER TONOREF III Este modelo no está aprobado por la FDA para distribución en Estados Unidos.

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Figura 4: Este paciente recibió inyección de relleno de ácido hialurónico para las estrías periorbitales del párpado inferior. Nótese el proplapso de grasa prominente y los círculos oscuros de los surcos periorbitales, antes (arriba), en comparación con la desaparición de los surcos periorbitales, una semana después del procedimiento (abajo).

Figura 5: Este paciente recibió relleno de ácido hialurónico en las almohadillas de grasa de las cejas y en el surco superior. Nótese el ahuecamiento del surco superior, antes (arriba), en comparación al surco superior con volumen y el sutil cambio en el contorno de la ceja, una semana después del procedimiento (abajo).

largo plazo. La grasa es algo impredecible en la cual, una cantidad incierta del injerto de grasa va a sobrevivir. Además, si los pacientes ganan grandes cantidades de peso, los injertos de grasa en la cara pueden también expandirse en volumen. Por esta razón, sigo prefiriendo usar rellenos de ácido hialurónico para rejuvenecer el párpado inferior y la región del surco superior, que se encuentran entre las regiones más complicadas para inyectar del cuerpo entero. Usaré la grasa para rejuvenecimiento panfacial, por su disponibilidad, puede ser inyectada en planos más profundos y mayores volúmenes, en otras partes de la cara donde los rellenos no serían una opción económica.

Conclusión La comprensión de los distintos mecanismos del envejecimiento facial y periorbitario, nos ayuda a reconocer las opciones de tratamiento adecuadas, que pueden revertir los signos del envejecimiento. El uso de múltiples modalidades de tratamiento es siempre sinérgico y produce mejores resultados que una sola modalidad de tratamiento. En última instancia, el éxito de los resultados depende de la habilidad del médico tratante, para sintetizar los conocimientos médicos de los cambios que producen la vejez, la intuición artística y la extensa gama de modalidades de tratamiento estético, disponibles actualmente. RO

Referencias

Figura 6: Este paciente recibió relleno de ácido hialurónico en el surco superior, en las almohadillas de grasa bucales de la mejilla y en la fosa temporal. Nótese la demacrada y delgada apariencia (izquierda), en comparación a la apariencia juvenil y con volumen, después del procedimiento (derecha).

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

1.

Oh SR, Chokthaweesak W, Annunziata CC, Priel A, Korn BS, Kikkawa DO. Analysis of eyelid fat pad changes with aging. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Sept-Oct;27(5): 348-51.

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Lee WW, Murdock J, Albini TA, O’Brien TP, Levine ML. Ocular damage secondary to intense pulsed light therapy to the face. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Jul-Aug;27(4):263-5.

Para preguntas o comentarios, por favor póngase en contacto con el Dr. Lee en el correo electrónico blee@miami.edu.

El Rol de la Prueba de Osmolaridad para el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular y la Optimización de los Resultados Refractivos TearLab celebró una importante sesión educativa sobre el “Rol de la Prueba de Osmolaridad para el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular y la Optimización de los Resultados Refractivos”, en el marco del Congreso Mundial de Oftalmología 2016, que se llevó a cabo en la ciudad de Guadalajara, México.

Durante esta reunión, tres reconocidos expertos en el área de Superficie Ocular- el Dr. Everardo Hernández, Jefe del Servicio de Córnea, de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, del Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”; el Dr. Víctor L. Pérez, Director del Centro de Superficie Ocular del Bascom Palmer Eye Institute, Estados Unidos, y el Dr. Luis Izquierdo Jr., Director Médico del Instituto Oftalmosalud de Lima, Perú- compartieron su experiencia en la aplicación clínica y quirúrgica de la Prueba de Osmolaridad TearLab. La sesión, moderada por el Dr. Everardo Hernández, incluyó dos conferencias y un espacio de discusión durante el cual se abordaron algunos mitos sobre esta nueva tecnología y se aclararon ciertos conceptos de este innovador instrumento diagnóstico.

Las conferencias trataron los siguientes temas: “Tecnologías Avanzadas en el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular y por qué el Manejo del Ojo Seco debería ser más como el del Glaucoma”, desarrollada por el Dr. Víctor L. Pérez; y “la Importancia de la Prueba de Osmolaridad para mejorar los resultados refractivos en los pacientes”, impartida por el Dr. Luis Izquierdo.

A continuación, compartimos con ustedes estas conferencias que, sin duda, les ayudarán en la aplicación de la Prueba de Osmolaridad en su práctica diaria. También les invitamos a que vean las presentaciones en vivo y el panel de discusión en www.TearLabWOC2016.com.

Imagen 1 : Prueba de Osmolaridad

Tecnologías Avanzadas en el Diagnóstico y Manejo de la Superficie Ocular: “Por qué el Manejo del Ojo Seco Debería ser más como el Glaucoma” Dr. Víctor L. Pérez, Director del Centro de Superficie Ocular, Bascom Palmer Eye Institute, Florida, Estados Unidos.

Dr. Victor L. Pérez

Los especialistas de glaucoma se sienten cómodos con el manejo de sus pacientes porque tienen información objetiva, que ha sido validada por muchos años para poderlos diagnosticar, tratar y darles seguimiento. Así debería ser el manejo de la superficie ocular.

El Dr. Pérez comenzó su presentación realizando una pregunta abierta al público asistente: “¿A cuántos de ustedes les gusta o ven pacientes con Ojo Seco?” Prácticamente todos los asistentes levantaron su mano.

Luego preguntó: “¿Cuántos de ustedes ven pacientes con glaucoma?” y nuevamente la gran mayoría de la audiencia levantó su mano. Al preguntar una vez más, “¿Cuántos de ustedes se sienten cómodos manejando pacientes con glaucoma?”, la mayoría asintió. Sin embargo, al preguntar cuántos de los asistentes se sentían cómodos tratando a pacientes con Ojo Seco, solo un pequeño grupo levantó su mano.

Esta pequeña encuesta resaltó la necesidad de utilizar tecnologías innovadoras y avanzadas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con Ojo Seco, ya que brindan la posibilidad de ofrecer un diagnóstico correcto con más frecuencia y eficacia. Como punto de referencia, se realizó una comparación entre los protocolos de diagnóstico de Ojo Seco con los de pacientes con glaucoma.

En el caso del glaucoma probablemente ningún oftalmólogo o especialista en glaucoma trataría a su paciente sin contar con exámenes básicos como una tonometría o presión intraocular, una paquimetría, una fotografía del nervio óptico, o sin visualizar el nervio óptico y caracterizar el daño del mismo con un campo visual y/o un OCT de la capa

de fibras nerviosas. Los especialistas de glaucoma se sienten cómodos con el manejo de sus pacientes porque tienen información objetiva, que ha sido validada por muchos años para poderlos diagnosticar, tratar y darles seguimiento. Así debería ser el manejo de la superficie ocular.

En el caso del Síndrome de Ojo Seco existen las mismas o incluso más problemáticas que en el glaucoma para realizar el diagnóstico.

La diferencia radica en que, hasta hace poco tiempo atrás, no existían herramientas para realizar una toma de decisiones basada en información objetiva. Estas nuevas tecnologías representan una importante evolución en la manera de evaluar y tratar las enfermedades de la superficie ocular, ya que las decisiones basadas en información objetiva ayudan a los clínicos a realizar el diagnóstico correcto de manera más frecuente y eficiente.

En la actualidad, sabemos que el Ojo Seco comprende un gran y variable número de síntomas y signos, y que, por lo tanto, debemos tener una forma objetiva y esquemática de cómo realizar un buen examen clínico. Este debe incluir: un examen acucioso bajo la lámpara de hendidura; idealmente, la posibilidad de cuantificar las características de la capa lipídica de la película lagrimal y las Glándulas de Meibomio por interferometría, la medición de

Normal Normal

Mild Leve

Moderate Moderada

Severe Severa

Osmolarity Osmolaridad 300

320

340

mOsm/L

Salud de las células Epithelial epiteliales Cell Health Normal

Leve/Moderada

Grave

Imagen 2

las tinciones corneal y conjuntival de una forma estandarizada y correcta, y del tiempo de ruptura de la película lagrimal. La tradicional Prueba de Schirmer también puede dar mucha información, si se hace de una forma estandarizada.

lar por apoptosis, pérdida de células caliciformes y una alteración en la expresión de mucinas, llevando a la inestabilidad de la película lagrimal, la cual a su vez genera mayor hiperosmolaridad completando el círculo vicioso del Ojo Seco. (Imagen 2)

Hoy, existen nuevos biomarcadores que utilizan micro-volúmenes de lágrimas, como es el caso de la medición de la osmolaridad por el equipo de TearLab. En el Centro de Superficie Ocular del Bascom Palmer Eye Institute esta prueba se realiza de manera estandarizada para todos los pacientes que llegan por estudio de Ojo Seco. (Imagen 1, Prueba de Osmolaridad).

Si bien, la gran mayoría de los pacientes tienen un tipo de Ojo Seco con un componente evaporativo (86% de los casos con algún grado de disfunción en las Glándulas de Meibomio) más que una deficiencia pura en la producción de lágrima (que alcanza aproximadamente un 10%), independiente de la causa de Ojo Seco el factor de Hiperosmolaridad está presente como parte fundamental de la fisiopatología.

Esta prueba mide un biomarcador fisiológico que se encuentra en la película lagrimal y que forma parte fundamental del ciclo de la fisiopatología del Ojo Seco. El camino común y final de este ciclo es que la película lagrimal se vuelve inestable, con un cambio en su osmolaridad (volviéndose hiperosmolar), lo cual provoca un daño en las células de la superficie ocular gatillando así la variedad de factores inflamatorios y no inflamatorios encontrados. Los cambios en la osmolaridad generan muerte celu-

Se ha documentado en diversos estudios clínicos, que muchos de estos pacientes padecen síntomas que, muchas veces, no se correlacionan bien con los resultados del examen clínico bajo la lámpara de hendidura, ni tampoco con los exámenes diagnósticos tradicionales de los que hoy disponemos, lo que hace que el diagnóstico de Ojo Seco sea un verdadero desafío para los clínicos. Por ejemplo, hay casos

Independiente de la causa de Ojo Seco el factor de hiperosmolaridad está presente como parte fundamental de la fisiopatología.

en los cuales se encuentra un Test de Schirmer bajo (<5mm) pero un tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) normal (> 7 segundos), o donde existe evidencia de una tinción corneal y/o conjuntival alterada pero con un Test de Schirmer y/o TBUT normal. Consecuentemente, los síntomas y tests disponibles, actualmente, se correlacionan pobremente con la severidad de la enfermedad. A partir de esta necesidad, surge esta nueva tecnología desarrollada por TearLab, que permite medir un marcador fisiológico como es la osmolaridad, y proporciona información más objetiva.

DESVIACIÓN STANDARDESTÁNDAR DEVIATION (VARIABILIDAD) (VARIABILITY)

Se está aprendiendo a analizar e interpretar, de la manera correcta, los resultados de estos nuevos biomarcadores y nuevas tecnologías.

Es importante recordar que serán variables dinámicas tal como ocurre con la superficie ocular de un paciente con Ojo Seco, y por la misma razón son resultados reales.

No son nunca reflejo de una medición inadecuada, sino más bien del ambiente dinámico de la superficie ocular que se produce en el Síndro-

Imagen 3

25.0

A los clínicos, la gran mayoría de las veces, les gusta tener un valor absoluto como resultado de un examen, pero en un ambiente dinámico como el de la superficie ocular no lo vamos a encontrar, porque en la lágrima todo está cambiando constantemente. Es esta variabilidad la que hay que comenzar a valorar y comprender; adaptarla al algoritmo clínico de cada paciente y correlacionarla a la patología vista bajo el examen de la lámpara de hendidura. Hay que confiar en esta nueva prueba diagnóstica que entrega un resultado dinámico o variable, ya que es lo que sucede fisiológicamente en estos pacientes y es lo que permitirá diagnosticar y seguir, de manera objetiva, la respuesta de los pacientes a la terapia. (Imagen 3).

Para ejemplificar, esto último, se expuso el estudio realizado en el Centro de Superficie Ocular del Bascom Palmer en pacientes con diagnóstico de Ojo Seco, que consistió en medirles la osmolaridad antes y después de iniciada la terapia con Suero Autólogo. En esta investigación, se encontró una disminución en el valor de la osmolaridad posterior al inicio del tratamiento, aunque no estadísticamente significativa. Sin embargo, lo más relevante fue la disminución marcada en la desviación estándar entre las mediciones y la disminución en la variabilidad entre los ojos. Como se señaló previamente, la superficie ocular en el Ojo Seco es un estado dinámico. Un paciente sano presentará valores de osmolaridad dentro de límites normales y una desviación estándar baja. Sin embargo, pacientes con Ojo Seco tienen desviaciones estándares elevadas y diferencias significativas en los valores entre los ojos.

THE GREATER the osmolarity, THE GREATER

20.0 15.0 10.0 5.0 0.0

me de Ojo Seco. El concepto de dinamismo es clave para comprender e interpretar los resultados de la Prueba de Osmolaridad.

y = 0.17x - 45.16 2 R = 0.87

275

300

325

350

375

400

MAXIMUM OSMOLARITY (mOsm/L) OSMOLARIDAD MÁXIMA (m0sm/L)

the variability.

OSMOLARIDAD NORMAL OD

OS

290

288

DIFERENCIA ENTRE OJOS 2 mOsm/L

Si un paciente es sintomático de osmolaridad normal, las consideraciones adicionales incluirían: • Chálasis conjuntival • Conjuntivitis alérgica leve • Distrofia de la membrana basal epitelial (EBMD) • Otro

Imagen 4

Como se sabe la enfermedad de Ojo Seco es un padecimiento bilateral y, algunas veces, asimétrico, por lo que la medición en ambos ojos es fundamental. Los sujetos normales habitualmente presentan una lágrima con una osmolaridad baja y estable similar a la de la sangre con valores entre 280295 mOsm/L mientras que pacientes con enfermedad de superficie ocular y Ojo Seco muestran valores de osmolaridad elevados (>308 mOsm/L), y más importante aún y lo que determina el diagnóstico una diferencia entre ambos ojos > a 8mOsm/L. (Imagen 4).

En pacientes con Síndrome de Ojo Seco debemos buscar esta variabilidad o “ruido” en las pruebas (desviación estándar entre las mediciones), en vez del valor absoluto al que estamos acostumbrados a obtener. Este tipo de tecnologías representan la dirección correcta ya que reflejan de manera directa lo que ocurre en la fisiopatología de la enfermedad. Es una tecnología que está avanzando y de la cual estamos aprendiendo, tal como sucedió con el proceso del Glaucoma.

Otra prueba que utiliza microvolúmenes de lágrimas y que se utiliza hace un par de años en el Bascom Palmer es el marcador de inflamación Inflammadry, que mide los ni-

veles de metaloproteinasa-9 en la superficie ocular. Este es un marcador que calcula la inflamación y que puede darnos pistas sobre el manejo terapéutico en pacientes con Ojo Seco. Funciona similar a un test de embarazo, marcando positivo si la concentración de la película lagrimal de metaloproteinasa-9 está sobre 40 ng/ml. Ayuda a ser más agresivos a la hora de iniciar una terapia antiinflamatoria en pacientes con Ojo Seco.

Es fundamental contar con herramientas estandarizadas y validadas para el análisis de pacientes con Ojo Seco. Esta nueva tecnología de TearLab, que mide la osmolaridad de la película lagrimal, es un reflejo de lo que sucede fisiológicamente en la superficie ocular, demostrando el dinamismo y variabilidad que ocurre en pacientes con Síndrome de Ojo Seco.

Posteriormente, el Dr. Luis Izquierdo, Director Médico de Oftalmosalud Instituto de Ojos de Lima, Perú, dictó la conferencia titulada: “Importancia de la Prueba de Osmolaridad para mejorar los Resultados Refractivos en los Pacientes”. A continuación compartimos con ustedes esta segunda conferencia:

OSMOLARIDAD ANORMAL OD

OS

325

295

DIFERENCIA ENTRE OJOS 30 mOsm/L

Importancia de la Prueba de Osmolaridad para mejorar los Resultados Refractivos

Imagen 5 Dr. Luis Izquierdo Jr.

Dr. Luis Izquierdo Jr., Director Médico del Instituto Oftalmosalud en Lima, Perú

El Dr. Luis Izquierdo comenzó su charla resaltando la importancia que tiene la interfase de la película lagrimal en la agudeza visual de nuestros pacientes, ya que entre un 65-70% del poder refractivo total del ojo ocurre en esta interfase entre el aire y la película lagrimal. Por lo tanto, si la película lagrimal está inestable, la calidad de la imagen proyectada en la retina estará significativamente alterada. (Imagen 5).

Como ya había sido explicado previamente por el Dr. Pérez, la hiperosmolaridad es una señal de que existe un proceso inflamatorio y a veces crónico en la película lagrimal y, que al mismo tiempo, se encarga de mantener este círculo vicioso de inestabilidad de la lágrima.

Al igual que ocurre naturalmente en la lágrima de los pacientes con Síndrome de Ojo Seco, en el examen de

la osmolaridad vamos a encontrar una variabilidad importante en los resultados de estos pacientes, ya que es un espejo que refleja directamente lo que está sucediendo en la superficie ocular. Por otra parte, aquellos pacientes con valores elevados de osmolaridad son los que habitualmente manifiestan visión fluctuante, un síntoma muy común sobre todo en aquellos que usan a diario computadoras, tablets u otras pantallas electrónicas.

Tal como lo señaló el Dr. Pérez, los valores de osmolaridad mayores de 308 mOsm/L y diferencias entre ambos ojos > 8mOsm/L son consideradas anormales.

Un concepto nuevo que nos presentó el Dr. Izquierdo es que podemos interpretar que aquellos pacientes con resultados hiperosmolares en esta prueba, pero sin mucha sintomatología pueden catalogarse como “pre-Ojo Seco”, haciendo un símil con lo que sucede en el glaucoma, donde existe el diagnóstico de Hipertensión Ocular.

Al hablar sobre cirugía refractiva, se hizo hincapié en lo importante que es el considerar un buen screening de Ojo Seco para cada paciente que se va a operar de catarata (especialmente en aquellos casos con lentes Premium) y en pacientes que se someterán a una cirugía refractiva láser. Hoy, se realizan muchos exámenes preoperatorios, pero uno de los más importantes debiera ser definir si el paciente tiene o no Ojo Seco, ya que esto puede determinar directamente la satisfacción posoperatoria de un paciente.

La tolerancia de un paciente para quedar bien después de una cirugía de catarata con un lente multi-

focal, varía aproximadamente en 0.75 dioptrías de astigmatismo, nada más. Más allá de ese número, los pacientes no toleran bien un lente multifocal y habrá que hacer o un láser posterior o algún otro procedimiento para corregir ese astigmatismo residual, pues el paciente no quedará contento. Una cirugía, sin ninguna complicación, pudiera malograrse inesperadamente en el posoperatorio por un mal examen preoperatorio.

El Dr. Izquierdo compartió la siguiente experiencia: “A todos nos ha sucedido que cuando examinamos a un paciente antes de operarlo de catarata y vamos a sacar el cálculo del lente intraocular, se hace una queratometría con un equipo y al pasarlo al topógrafo cambia el eje y el cilindro del astigmatismo.

Por ejemplo, una máquina arrojó el resultado de -1.00 dioptría a 90

Imagen 6

grados, se realiza una topografía y el paciente tiene un astigmatismo de -0.25 a 75 grados, y más aún en el IOL Master aparece otra queratometría. Ahí es cuando viene el técnico a decir: “¿Doctor qué hago?“.

Esto ilustra que cuando está saliendo una queratometría diferente en cada máquina, es porque el paciente probablemente tiene Ojo Seco, es decir no tiene una lágrima estable, y debemos prestarle mucha más atención. Esto es especialmente importante en pacientes que se operarán con un lente multifocal, en el cual la inestabilidad de la película lagrimal puede crear mayor difracción de la luz.

En resumen, debe tomarse mucha atención en los exámenes preoperatorios a las queratometrías entre las diferentes pruebas (topografía, IOL master, etc.), ya que la variación en los resultados puede ser un signo de Ojo Seco.

Una cirugía, sin ninguna complicación, pudiera malograrse inesperadamente en el posoperatorio por un mal examen preoperatorio.

Hay un estudio publicado en la revista Journal of Cataract and Refractive Surgery, por Epitropolous y colaboradores, que evalúa los efectos de la osmolaridad en la repetición de la queratometría en pacientes que se presentan para cirugía de catarata.

En este estudio se evaluaron 75 pacientes en 2 visitas preoperatorias, separadas entre ellas por hasta una semana, y se midió la osmolaridad usando el equipo de TearLab. Además, se les realizó una Biometría utilizando el equipo de IOL Master.

De acuerdo a la osmolaridad se obtuvieron 2 grupos de pacientes del total de 75, 25 fueron considerados normales ya que presentaban osmolaridad < 308 mOsm/L en ambos ojos, y 50 como Hiperosmolares, ya que presentaban en al menos un ojo una medición > a 316 mOsm/L. Los investigadores encontraron que en el grupo de pacientes que tenían un estado hiperosmolar un 17% tenía diferencias > a 1.0 dioptrías en la queratometría y un 10% tenía un cambio en el poder del lente intraocular > 0.5 dioptrías, mientras que ninguno de los pacientes que tenían un estado considerado normal presentó estas diferencias entre las mediciones. De esta forma, este estudio concluyó que ojos hiperosmolares pueden presentar variaciones significativas en las mediciones de la queratometría y por tanto del poder del lente intraocular a seleccionar. (Imagen 6).

La nueva herramienta diagnóstica de TearLab es de clave importancia ya que la medición de la osmolaridad preoperatoria debe servir como un screening no sólo para cirugía re-

fractiva láser, sino también para cirugías de catarata, especialmente en aquellos casos en lo que se implantarán lentes Premium.

Debemos estar atentos a cualquier asimetría, variación o diferencia en la osmolaridad entre los ojos de estos pacientes, ya que nos ayudará a seleccionar mejor nuestro lente intraocular y también a tomar la decisión de cómo seleccionar correctamente nuestros pacientes.

Discusión Para finalizar, en el panel de discusión, moderado, por el Dr. Everardo Hernández, se disiparon mitos y se aclararon conceptos sobre el uso de la Prueba de Osmolaridad en la práctica diaria. Pueden ver el panel de discusión en www.TearLabWOC2016.com

Conclusión En los siguientes enunciados resumimos los puntos finales y más importantes de esta sesión: •

Los mecanismos centrales del síndrome de Ojo Seco están dados por la hiperosmolaridad de la lágrima y la inestabilidad de la película lagrimal.

•

La medición de la osmolaridad nos permitirá evaluar un marcador fisiológico objetivo, en lugar de confiar sólo en signos subjetivos de la enfermedad.

•

Una película lagrimal inestable es capaz de explicar la visión fluctuante que experimentan los pacientes con Síndrome de Ojo Seco. Por lo tanto, el lograr una estabilidad de la película lagrimal es clave para mantener una buena calidad de agudeza visual.

•

Hoy, la osmolaridad se considera como el mejor predictor por sí mismo de la severidad del Síndrome de Ojo Seco.

•

Una película lagrimal estable es crítica para obtener mediciones preoperatorias correctas y realizar el plan quirúrgico preciso para cada paciente.

•

La medición de la osmolaridad constituye una nueva y valiosa herramienta diagnóstica para la selección y mejor tratamiento de nuestros pacientes.

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Tipos de Crosslinking y riboflavinas

El Crosslinking (CXL) es un procedimiento terapéutico, mínimamente invasivo, utilizado para detener el progreso de la ectasia corneal.

Por el Dr. C Andrés Benatti1, el Dr. Rodrigo Castillo Iturria1, el Dr. Jorge Velasco1, el Dr. Guillermo de Wit Carter1,2, el Dr. MsC. Everardo Hernández-Quintela1,2 y la Dra. Valeria Sánchez-Huerta1,2, grupo de estudio de ectasias corneales de la Asociación para evitar la ceguera en México (Apectasias).

1.Asociación para evitar la ceguera en México, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes” I.A.P. 2. Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.

Se originó en el año 2003, bajo la tutela del Dr. Wollensack, en la Universidad de Dresden, Alemania. (1) Desde entonces se comenzó a trabajar en la idea de utilizar la riboflavina y la radiación UVA para el tratamiento del queratocono progresivo.

La técnica radica en usar la riboflavina como un fotosensibilizante a través de la cual, la radiación UV, generará nuevos enlaces covalentes que darán mayor rigidez a la córnea.

En las siguientes páginas intentaremos organizar y ofrecer una lectura simple y esquemática con el objetivo de que el lector clarifique sus ideas acerca de los tipos de Crosslinking y riboflavinas.

Elementos claves Nos parece una buena forma de empezar a organizar nuestra información hablando de nuestros elementos claves, los cuales son tres: riboflavina, luz ultravioleta tipo A (UVA) y oxígeno ¿Por qué consideramos claves estos elementos? Porque el conocimiento minucioso de ellos que nos va a permitir manejar las diferentes opciones y aplicaciones del CXL.

1. Riboflavina La riboflavina o vitamina B12 es una molécula que pesa 376.46 g/mol con características hidrofílicas, cualidad determinante a la hora de traspasar el epitelio corneal, el cual tiene características lipofílicas.(1) Una de las principales características de la riboflavina es su propiedad fotosensible, la cual a través de una reacción química genera radicales libres que formarán nuevos enlaces covalentes entre las fibras de colágeno, proteoglicanos y matriz extracelular, creando fortalecimiento y mayor rigidez de la córnea ectásica.(2)

Dr. C Andrés Benatti

La riboflavina, además cumple la función de absorber la energía UV con el objetivo de proteger las distintas estructuras oculares. Debemos conocer muy bien los parámetros de seguridad y los umbrales de energía con los cuales podemos trabajar sin dañar ninguna estructura ocular.(3)

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Actualmente, existen muchas riboflavinas comerciales las cuales van modificando sus fórmulas para los distintos tipos de Crosslinking (convencional, acelerado, transepitelial, etc.) En el caso de la casa comercial italiana Sooft, trabajan con RICROLIN (de uso estromal o epi-off), RICROLIN TE (transepitelial) y RICROLIN + (cargada para aplicación con iontoforesis), la cual es utilizada para el Crosslinking con Iontoforesis (ver más adelante).

Avedro, una empresa dedicada totalmente al Crosslinking, utiliza riboflavinas para protocolo de CXL acelerado: VibeX Xtra para uso en conjunto con LASIK, VibeX Rapid para epi-off, ParaCel y VibeX Xtra son transepiteliales (epi-on).

Dr. Rodrigo Castillo Iturria

Riboflavina hipoosmolar La riboflavina hipoosmolar (riboflavina 0.1% sin dextrán) es utilizada en aquellos casos que la paquimetría esta por debajo de los límites recomendados (400 um sin epitelio).(4) Al utilizar este tipo de riboflavina, por efecto osmolar la córnea se edematiza y logra aumentar su grosor, alcanzando de esta forma, la paquimetría deseada.

Nuevos tipos de riboflavinas En la actualidad, los investigadores enfocan sus estudios en tratar de conseguir nuevas fórmulas de riboflavinas mejoradas, las cuales nos permitan obtener los mismos niveles de penetración estromal que en el CXL convencional manteniendo el epitelio intacto.

Dr. Jorge Velasco

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En el año 2013, Bottos y colaboradores publicaron su trabajo con Nano riboflavinas transepiteliales (base y 5 fosfato)(5). Estas riboflavinas, además de su pequeño tamaño (79 nm) tenían características anfifílicas, es decir, propiedades hidrofílicas y lipofílicas al mismo tiempo. Esto permitiría el paso de ellas a través del epitelio y una buena difusión en el estroma. Al comparar estas Nanos Riboflavinas (79nm) en

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córneas de cerdos con las riboflavinas tradicionales encontraron resultados al menos prometedores a largo plazo: La Nano Riboflavina 5 fosfato tiene la misma penetración en el estroma corneal que la riboflavina 0,1% (Epi-off) luego de 240 minutos, es decir que, mientras que en el CXL convencional impregnamos la córnea durante 30 minutos, con la nano riboflavina 5 fosfato, deberíamos hacerlo durante cuatro horas para conseguir el mismo nivel de impregnación corneal.

¿Riboflavina Intracameral?

Li y colaboradores, presentaron en 2015 su estudio sobre riboflavina intracameral(6), estudiaron diferentes concentraciones de riboflavinas diluidas en BSS (0.5%, 1% y 2%), inyectadas dentro de la cámara anterior y luego compararon la impregnación de estas córneas con las córneas instiladas con riboflavina 01% epi-off y epi-on.

El resultado mostró que la riboflavina intracameral tiene una excelente difusión a través del endotelio corneal y que a concentraciones más altas, mayor será la impregnación de la córnea. Li probó que usando riboflavina al 2% intracameral obtenía los mismos resultados que utilizando la riboflavina 0.1% epi-off. Estos resultados comprueban que el endotelio no tiene la misma función de barrera que tiene el epitelio a la hora de aplicar riboflavina instilada tópicamente.

Muchos interrogantes se presentan con esta técnica, comenzando porque es un procedimiento por demás invasivo en comparación a la convencional.

Una de las limitaciones que presenta este estudio, es la falta de conteo de células endoteliales pre y post inyección, por lo tanto, no podemos evaluar el daño producido al endotelio, ni a corto ni a largo plazo.

2. Rayos UV-A La radiación ultravioleta es otro de los elementos claves en este tratamiento.

Ya que los efectos que estos producen en la riboflavina, como explicamos anteriormente, son la clave para entender el efecto del CXL en la córnea.

Hoy, los diferentes equipos comerciales que se presentan nos ofrecen una variada gama de tratamientos, ya que se puede modificar la cantidad de energía emitida para los diferentes tratamientos personalizados. Pero no siempre fue así, los primeros equipos contaban con valores de luz UV que no superaban los 5 mw/cm2 y en los que los tratamientos debían hacerse con estimulación de UVA por 30 minutos. Basados en la Ley de Reciprocidad BunsenRoscoe, en la que a mayor energía aplicada menor tiempo de tratamiento, los nuevos dispositivos para CXL buscan acortar y potenciar los tratamientos.(7, 8) Actualmente, podemos contar con equipos que ofrecen hasta 100 mW/cm2 para tratamientos de tan solo segundos o equipos portátiles de tan solo 21 gramos que cumplen la misma función que los dispositivos convencionales.

La cirugía refractiva también se ha involucrado en la ciencia del CXL, el tratamiento de bajas hipermetropías a través de CXL guiados por topografía es una de las utilidades que hoy se estudia.(9)

3. Oxígeno Consideramos al oxígeno como el tercer elemento clave, ya que con el advenimiento de los nuevos dispositivos de CXL, sobrevino el concepto de luz pulsada o continua, el cual hace referencia al haz de luz ultravioleta y su aplicación de manera constante o por intervalos de segundos. Buscando, de esta manera, potenciar los efectos del tratamiento.

Cuando aplicamos un haz de energía pulsátil, la fase oscura (tiempo que el haz se apaga) permite la llegada de más oxígeno a nivel de la córnea, esto genera la formación de más radicales libres en la fase clara (fase donde se aplica el haz de energía) y por ende mayor efecto en el tratamiento.(10) ¿Qué tipos de CXL existen en la actualidad?

Para continuar nuestra idea de organizar la enorme cantidad de información y opciones que tenemos del CXL, los vamos a dividir en 5 categorías: 1. Convencional 2. Acelerado 3.

Transepitelial (Epi-on) 4. Femto CXL 5. Iontoforesis Vamos a excluir al CXL para cirugía refractiva, al CXL para infecciones corneales y las técnicas para el tratamiento de la queratopatía bullosa, debido a que no se utilizan como tratamiento de las ectasias corneales y son tratamientos secundarios del CXL.

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Convencional Es el protocolo de Dresden, presentado en el 2003(1), el cual fue modificándose para dar lugar a las diferentes opciones terapéuticas que hoy tenemos.

La técnica consiste en una desepitelización (7-9 mm) seguida de la impregnación de riboflavina isoosmolar (solución 0.1% con Dextran 20%) durante 30 minutos a razón de una gota cada 2 minutos. El siguiente paso es la aplicación de los rayos UVA (370 nm) con una energía de 3mW/cm2 (5.4 J/cm2) por otros 30 minutos y se continúa con la instilación de riboflavina cada 3 a 5 minutos.

Dr. Guillermo de Wit Carter

Varios autores y numerosos trabajos han respaldado la eficacia de este tratamiento a lo largo de los últimos años y es considerado el gold standard para la ectasia progresiva. Es muy importante tener en cuenta las paquimetrías del paciente antes de someterlo a un tratamiento de CXL, recordemos que córneas con 400 um, luego de la desepitelización, es el mínimo necesario para evitar daño del endotelio.(1, 11, 12)

Acelerado Cuando disponemos de un dispositivo que nos permite manejar diferentes cantidades de energía que la técnica original, nos permite realizar un tratamiento acelerado aumentando la cantidad de energía pero disminuyendo el tiempo de estimulación.

Dr. Everardo Hernández-Quintela

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Definitivamente, no ¿Cuál es entonces la ventaja de usar esta técnica?

Bueno, es evidente que al no retirar el epitelio, disminuimos el riesgo de infecciones, las molestias, el dolor, posibilidad de haze y, por lo tanto, el uso de esteroides postoperatorios.

Hoy, para realizar un tratamiento de CXL transepitelial contamos con una variada oferta de riboflavinas con fórmulas modificadas como vimos anteriormente para lograr y potenciar la penetración de la misma a través del epitelio.

Mastropasqua y colaboradores (14), demostraron a través de microscopía confocal que el CXL transepitelial tiene entre 1/3 y 1/5 menos de efecto que el convencional. En 2015, Soeters presentó el primer estudio controlado randomizado (11). Estudiaron durante 1 año las diferencias entre pacientes sometidos a CXL trans y el convencional, y si bien este último presentó un 15% de complicaciones no presentó ningún paciente con progresión luego del año. En el caso del CXL trans 23% de los pacientes presentaron progresión (>1 D de aumento en la Kmax) luego de 12 meses y debieron ser reintervenidos.

Basándonos en la Ley de Reciprocidad Bunsen, antes mencionada, menor es la cantidad de tiempo utilizado para conseguir el mismo resultado, por lo tanto, es posible realizar impregnaciones tanto Epi-off o Epi-on y disminuir el tiempo de exposición UV a 15, 10 o hasta 2 minutos en algunos casos.(13)

Por su parte Gore (15), también en el 2015, realizó un estudio en córneas de conejos ex vivo donde compararon la absorción de las diferentes riboflavinas transepiteliales del mercado versus la técnica convencional. Los resultados mostraron que algunas fórmulas comerciales logran aumentar la concentración de riboflavina en el estroma anterior pero ninguna se acerca a las concentraciones logradas con el gold standard (epi-off), concluyendo que el epitelio continúa siendo una barrera muy difícil de atravesar para este tipo de sustancias.

Transepitelial

Femto CXL

Es quizás la técnica más discutida y polémica hasta el momento. La discusión se centra en si el CXL transespitelial (Epi-off) tiene la misma eficacia que la técnica convencional (Epi-on).

La aplicación de femto láser para el uso de CXL todavía es discutida. Se ha tratado de implementar con diferentes técnicas pero no se han publicado hasta hoy resultados contundentes. La técnica

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básicamente consiste en realizar un bolsillo a una profundidad estromal que puede variar entre los 80 y 300 um. Se aplica la riboflavina a esta profundidad y luego se realiza la exposición de UV de forma clásica.(16) Wollensack(17) mostró que las córneas porcinas tratadas con Femto CXL tenían un 50% menos de rigidez que una tratada con el CXL convencional, esto se supone que es debido a la mayor difusión que debe realizar la riboflavina hacia el estroma anterior y posterior.

Kanellopullos(18), ya en el 2009, presentó el seguimiento de 10 ojos durante 26 meses en los que mostró disminución en las Kmax y mejoró de la agudeza visual no corregida en los diez pacientes.

Iontoforesis La iontoforesis ocular es una técnica no invasiva que facilita la penetración de moléculas ionizadas a través del epitelio corneal. Esto mejoraría notablemente la penetración de la riboflavina hacia el estroma anterior sin la necesidad de retirar el epitelio. (19)

Dra. Valeria Sánchez Huerta

La técnica consiste en aplicar dos electrodos, uno en la frente del paciente y el otro va unido a un anillo de fijación junto

www.physiol.eu www.physiol.eu 25

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Referencias 1.

Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet-a–induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.

American Journal of Ophthalmology.

2003;135(5):620-7.

2.

Spoerl E, Hoyer A, Pillunat LE, Raiskup F. Corneal cross-linking and safety issues. The open ophthalmology journal. 2011;5:14-6.

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Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea.

2007;26(4):385-9.

4.

Hafezi F, Mrochen M, Iseli HP, Seiler T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract Refract Surg.

2009;35(4):621-4.

5.

Bottos KM, Oliveira AG, Bersanetti PA, Nogueira RF, Lima-Filho AA, Cardillo JA, Schor P, Chamon W. Corneal absorption of a new riboflavin-nanostructured system for transepithelial collagen cross-linking. PLoS One. 2013;8(6):e66408.

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Hammer A, Richoz O, Arba Mosquera S, Tabibian D, Hoogewoud F, Hafezi F. Corneal biomechanical properties at different corneal cross-linking (CXL) irradiances. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(5):2881-4.

Wernli J, Schumacher S, Spoerl E, Mrochen M. The efficacy of corneal cross-linking shows a sudden decrease with very high intensity UV light and short treatment time. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(2):1176-80.

Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Hyperopic correction: clinical validation with epithelium-on and epithelium-off protocols, using variable fluence and topographically customized collagen corneal crosslinking.

Clin Ophthalmol. 2014;8:2425-33.

Kamaev P, Friedman MD, Sherr E, Muller D. Photochemical kinetics of corneal cross-linking with riboflavin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(4):2360-7.

Soeters N, Wisse RP, Godefrooij DA, Imhof SM, Tahzib NG. Transepithelial versus epithelium-off corneal cross-linking for the treatment of progressive keratoconus: a randomized controlled trial. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):821-8 e3.

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Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(4):356-60.

Epub 2006/08/11.

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Dong Z, Zhou X. Collagen cross-linking with riboflavin in a femtosecond laser-created pocket in rabbit corneas: 6-month results. Am J Ophthalmol. 2011;152(1):22-7.

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Wollensak G, Hammer CM, Sporl E, Klenke J, Skerl K, Zhang Y, Sel S. Biomechanical efficacy of collagen crosslinking in porcine cornea using a femtosecond laser pocket. Cornea. 2014;33(3):300-5.

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Kanellopoulos AJ. Collagen cross-linking in early keratoconus with riboflavin in a femtosecond laser-created pocket: initial clinical results. J Refract Surg. 2009;25(11):1034-7.

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Mencucci R, Ambrosini S, Paladini I, Favuzza E, Boccalini C, Raugei G, Vannelli GB, Marini M. Early effects of corneal collagen cross-linking by iontophoresis in ex vivo human corneas. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):277-86.

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2014;157(3):623-30.

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al reservorio de riboflavina que se coloca en la córnea del paciente. Estos electrodos a su vez, están conectados a un generador de energía (1 Amp). La aplicación de esta energía durante 5 minutos genera un cambio en la carga de las moléculas de riboflavina que permite la penetración de las mismas al estroma corneal a través del epitelio. Una vez realizado este procedimiento, se continúa con la aplicación normal de UVA. Bikbova y colaboradores(20) demostró con esta técnica en 22 ojos de 19 pacientes una detención en el progreso del queratocono a un año de la intervención.

Mastropasqua y su equipo(21), midieron las concentraciones de riboflavina hasta 300 um de profundidad con las técnicas epi-on, epi-off e iontoferesis demostrando que luego del gold standard (epi-off), donde se hallaron los mayores niveles de riboflavina intraestromal, la iontoforeses lograba duplicar la concentración de riboflavina intraestromal en comparación al epi-on, aunque no llegaba a lograr los mismos niveles que el epi-off.

Conclusiones El Epi-off (convencional) continúa siendo el tratamiento gold standard y el que nos brinda mayores resultados a pesar de los riesgos y efectos adversos asociados a la desepetilización.

Nuevas técnicas, dispositivos y riboflavinas nos están permitiendo disminuir los tiempos de tratamiento, el dolor y los efectos adversos, por lo tanto, ir mejorando nuestras opciones terapéuticas.

Es indispensable que el especialista se sienta familiarizado con las nuevas técnicas y opciones terapéuticas, para de esta forma ofrecer un mejor y más eficiente tratamiento. RO

NOTICIERO ALACCSA-R

Foro córnea Este artículo se publica con permiso del Noticiero Interactivo de ALACCSA-R (edición enero-febrero 2016).

Coordinador Dr. Mauro Campos – Brasil

Panelistas Dr. Miguel Srur – Chile Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Contacto Dr. Mauro Campos - mscampos@uol.com.br Dr. Miguel Srur - msrura@gmail.com Dr. Juan Guillermo Ortega - jgoj27@gmail.com

Si está interesado en participar en el Noticiero, por favor comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com)

Dr. Mauro Campos: ¿Cuál versión y sistema láser usa usted para la corrección del astigmatismo?

Dr. Miguel Srur: Usamos el equipo de Excímer láser Allegretto 400 de WaveLight® - ALCON.

Dr.

Juan

Guillermo

Ortega:

Durante muchos años estuve trabajando con VISX y actualmente usamos el WaveLight EX 500 de Alcon.

Dr. Mauro Campos: Durante la evaluación preoperativa ¿cuál es su examen de rutina? Por favor, brinde información de la técnica de refracción y la identificación del axis.

Dr. Miguel Srur: Hacemos de rutina: 1.

Autorefractometría con Autorefractómetro de Nidek

2.

Prueba Subjetiva

3.

Autorefractometría y prueba subjetiva con cicloplegia

4.

Topografía con sistema WaveLight® Oculizer™ de Alcon (lo mismo que la Pentacam de Oculus)

5.

OPD- SCAN III® de Nidek

6.

En caso de dudas hacemos Topografía de elevación con Orbscan IIz® de Bausch+Lomb u Atlas® de Zeiss.

Dr. Juan Guillermo Ortega: Forzar al máximo al paciente en cuanto a máximo valor tolerado del cilindro y a determinar tanto el eje del astigmatismo como su tolerancia frente a cambios “menores” del eje (importa saber si hay

mucha pérdida visual con cambios de 5-10 grados).

En cuanto a los exámenes complementarios, para mí es esencial el Pentacam como abordaje inicial. Uso el OPD como método de análisis para diferenciar el astigmatismo de cara anterior del “interno”, y finalmente el topolizer con instrumento de uso quirúrgico cuando decido tratar el caso con base en la topografía.

Dr. Mauro Campos: ¿Usa usted topografías corneales o tomografía para ayudarse en el planeamiento de la cirugía? ¿Considera usted astigmatismo posterior en su planeamiento? ¿Y astigmatismo interno?

Dr. Miguel Srur: Si siempre, como lo mencioné en el párrafo anterior. Si hay dudas repetimos con otros equipos. Hay que ser muy cuidadoso sobretodo en pacientes usuarios de lentes de contacto, los que a veces pueden tener variaciones importantes de los valores de K y de eje.

Si estos no son concordantes entre las distintas mediciones, los lentes deberán ser descontinuados por un período más largo del habitual para evitar el warpage y datos de medición falseados. Nosotros habitualmente descontinuamos una semana antes de los exámenes el uso de lentes blandos y dos semanas para semirrígidos, agregando una semana más por cada 10 años de uso.

Si así, si todos los datos no son concordantes, hay que sospechar un astigmatismo irregular.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Las fórmulas con No, solo consideramos los valores de Dr. Juan Guillermo Ortega: Trato cilindro positivo con- cara posterior para el cálculo del implan- todos los cilindros que afectan refractite de LIOs tóricos. vamente la visión. Pero considero que sumen menos tejido los softwares actuales no son muy preciy se usan de rutina. Dr. Juan Guillermo Ortega: Sí uti- sos en cilindros altos (>5) o muy bajos lizo la topografía Pentacam y el OPD de rutina. El manejo del astigmatismo posterior es polémico en cuanto a su abordaje. Yo creo que, finalmente, uno acaba tratando el astigmatismo que se expresa refractivamente. El comportamiento del cilindro en el largo plazo, rebasa el alcance de la pregunta, pero con certeza el paciente desarrollará astigmatismo contra la regla.

Dr. Mauro Campos: ¿Cómo alinea su paciente durante la cirugía?

Dr. Miguel Srur: Usamos la cruz de marcación de la grilla del Allegretto y hay que preocuparse que la cabeza esté bien alineada. Algunos hacen una marca en la lámpara de hendidura con tinta a 0º y 90º.

Dr. Juan Guillermo Ortega: El equipo de Alcon permite ajustar succiones, pero es importante revisar con los auxiliares en sala la posición de la cabeza antes de aplicar el láser.

Dr. Mauro Campos: ¿Qué rango de astigmatismo trata usted? En astigmatismo altos ¿Qué resultados espera obtener?

Dr. Miguel Srur: Habitualmente astigmatismos hasta 6D, sin embargo, en algunos casos de altos astigmatismos post queratoplastia y si la paquimetría lo permite, hemos hecho algunos casos de hasta 10D. Los resultados, en estos casos, son buenos pero a veces tiende a haber subcorrección, y como en todas las queratoplastias habrá cierto grado de regresión.

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TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(<0,50), yo creo (a riesgo de expresar obviedades) que lo ideal sería corregir la mayor cantidad posible de acuerdo a las exigencias visuales del paciente y sobre todo, no inducir nuevos cilindros. Las fórmulas con cilindro positivo consumen menos tejido y se usan de rutina.

Descomponer la fórmula (Vinciguerra y otros) es un excelente abordaje.

Cuanto mayor el cilindro más efecto de coupling en el eje opuesto.

Habitualmente los monogramas de cada equipo proponen un ajuste cercano al 20% del valor del cilindro en inducción de esfera positiva, que deberá incluirse en el cálculo refractivamente del caso, pero hay que revisar, ajustar y estar preparado para retoques.

Dr. Mauro Campos: Considerando el astigmatismo asimétrico, ¿Qué acercamiento está usando?

Dr. Miguel Srur: Si son postqueratoplastia, muchas veces trato la PS con PRK + mitomicina y en contados casos la ablación por topografía, ya que tiende a sacar mucho tejido para regularizar.

En casos de ectasias corneales por supuesto la preferencia será por un anillo intracorneal, y en algunos casos hacemos PRK + CXL.

Dr.

Juan

Guillermo

Ortega:

Suena sensato, en estos casos, manejar la ablación mediante topografía.

Desafortunadamente, no tengo un número de casos significativo para poder opinar sobre los resultados. RO

CASO CLÍNICO

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Caso Clínico sesión general Dra. Dalia C. Guadarrama Vallejo

Dr. Salvador López Rubio- R4 de retina

Residente de 3° año.

Dra. Janet Silva Ortiz- residente de segundo año Dr. Aureliano Moreno Andrade- R5 de retina Dr. Federico Graue Wiechers- jefe de servicio de retina

15 de junio 2015

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Femenino 12 años Urgencias: “No ve el centro de las imágenes desde hace 15 días”

TERCERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Ojo Derecho

Ojo Izquierdo

Agudeza Visual

20/70

20/20

Tonometría

12 mmHg

12 mmHg

CASO CLÍNICO

Estudios Angiografía con fluoresceína

OCT

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CASO CLÍNICO

}

}

Diagnósticos

Infeccioso

Tumoral

Vascular

Hemangioma Cavernoso •

Hamartoma vascular

•

Congénito, unilateral.

•

Sáculos llenos de sangre “racimo de uvas”.

•

Capas internas de la retina.

•

Carecen de vasos nutricios prominentes.

Hemangiomatosis racemosa Síndrome de Wyburn-Mason •

I: interposición de plexos capilares, asintomáticos.

•

II: comunicación AV directa, simulan un hemangioma.

•

III: comunicaciones AV complejas y extensas, baja visual, arterias dilatadas emergen del disco óptico y se regresa al disco como venas.

Tumor Vasoproliferativo •

Patología rara, benigna.

•

Secundarios

•

Altamente vascularizadas.

•

2- 3 década de la vida.

•

•

Lesión exudativa en periferia.

Aparecen de forma aislada.

•

Localización inferotemporal de coloración rosa o amarilla

2 tipos:

Hemangioma Capilar

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•

Idiopáticos

•

Hamartomas capilares angiomatosos de la retina y cabeza del NO.

•

1 en 36 000. 2-3 década de la vida.

•

Autosómico Dominante.

2 tipos de lesiones: •

Periférica: tumor de von hippel.

•

Tumor yuxtapapilar.

•

DX: clínico.

•

DR exudativo-traccional

CASO CLÍNICO

Enfermedad de VON HIPPEL-LINDAU Tratamiento Observación •

Fotocoagulación de la lesión

•

Lesiones de 1.5mm o menor. Efectividad del 91-100%

•

C rioterapia

Tumores con localización más anterior, moderada cantidad de líquido subretiniano y/o cuando mayores a los 3 mm.

•

Radiación

Tumores mayores a 4mm o que han presentado resistencia a los otros tratamiento •

Terapia fotodinámica

•

Excisión quirúrgica

•

Vitrectomía

Hemangioma Capilar •

Se reinterroga a la paciente.

•

Madre finada por Ca renal.

•

Resección de “lesiones” en piel, última hace un año.

•

Se exploró a su hermana.

Abordaje •

Diagnóstico de Enfermedad de Von Hippel-Lindau: 1.

Historia familiar positiva, presencia de un hemangioblastoma (incluyendo retiniano), feocromocitoma o carcinoma de células renales.

2.

No antecedente de historia familiar, el paciente debe tener dos o más hemangioblastomas en SNC o un tumor visceral.

•

No antecedentes familiares: de novo Y 20%

•

Signos clínicos pero tests genéticos de leucocitos periféricos: negativos.

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}

PRODUCTOS

}

Dispositivo viscoquirúrgico oftalmologógico con Ophteis® FR Pro de Rayner Rayner lanzó un nuevo dispositivo viscoquirúrgico oftalmologógico (OVD, por sus siglas en inglés): Ophteis ® FR Pro. Ophteis® FR Pro con sorbitol que protege el endotelio de la córnea de la energía radical libre causada por la facoemulsificación.

Ophteis® FR Pro de Rayner es un OVD de bioingeniería que contiene sorbitol adicionado en una concentración 4% al 2% NaHa. El sorbitol es una molécula antioxidante altamente estable que se encuentra de forma natural en el humor acuoso. Al combinarse en Ophteis® FR Pro, el sorbitol tiene un efecto de “barrido” o neutralización sobre los radicales libres, activando un nuevo nivel de protección endotelial de la córnea por trauma facoinducido.

El contenido de sorbitol permite que el OVD sea viscocohesivo y adecuado para todas las etapas de la cirugía.

Permanece estable en la cámara anterior durante el faco, brinda mantenimiento de la cámara superior, es fácil de remover durante la cirugía y no requiere refrigeración.

OCULUS BIOM® ready recibe patente en Estados Unidos OCULUS Optikgeräte GmbH, de Wetzlar-Alemania, ha anunciado la concesión de la patente del OCULUS BIOM® ready (No. 9,155,593 B2), la cual fue expedida por la United States Patent and Trademark Office (USPTO) en octubre 13 de 2015. El BIOM® ready de OCULUS es el primer sistema de visualización de ángulo amplio de un solo uso en el mundo.

BIOM® ready brinda al cirujano de retina la misma calidad de visualización de la marca OCULUS BIOM®. Combina flexibilidad y alta calidad óptica. Ya se trate de visualización del vítreo medio en la periferia o bajo gran ampliación, cuenta con la claridad que proveen los lentes desechables de OCULUS BIOM® HD, que están incorporados en el BIOM® ready.

BIOM® ready está disponible en toda Latinoamérica. Si desea conocer una perspectiva general sobre la distribución en el sitio web de cirugía, visite http://www.oculussurgical.com/us/contact-us/american-distributors/ Para más información consulte las siguientes páginas: www.oculus.de y www.oculussurgical.com

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PRECISIÓN

la

de Nidek

Topógrafo ANTARES de S4OPTIK, perfecto para la cirugía de la catarata

S4OPTIK introduce al mercado oftalmológico el topógrafo corneal multifuncional ANTARES que permite obtener medidas precisas de la córnea para la cirugía de catarata, especialmente para el tipo de cirugía de implantes de lentes premium. Proporciona información valiosa del estado de la córnea, además de diversas pruebas para ojo seco.

Con este topógrafo se obtiene fácilmente un resumen completo del volumen de la lágrima del paciente, la composición de la capa lipídica de la lágrima, la estabilidad de la película lagrimal así como del funcionamiento de las glándulas de Meibomio.

Prueba no invasiva de la estabilidad de la película lagrimal El modelo ANTARES adquiere y graba fácilmente un vídeo del ojo para determinar de manera objetiva el momento exacto de la ruptura de la película lagrimal y su extensión en la córnea. El análisis puede ser realizado en serie o en varias tomas posteriores a la primera toma, así se pueden comparar los resultados de las diferentes visitas e intervenciones terapéuticas posteriores.

La prueba del ojo seco realizada por el ANTARES permite identificar a los pacientes cuyos problemas pueden influir en la precisión de las medidas de la curvatura de la córnea. Estas medidas son utilizadas para el cálculo de lentes intraoculares.

Además, es importante identificar los problemas de la córnea antes de una cirugía para poder tratarlos de manera más óptima y asegurarle al paciente una mejor visión después de la cirugía. Este sistema de diagnóstico beneficiará a cualquier práctica oftalmológica que realice cirugías de catarata.

TONOREF III TM

4 en 1

Autorefractómetro / Autoqueratómetro / Tonómetro Sin-contacto / Paquímetro Sin-contacto

• Cálculo automático de la IOP corregida • Medida de acomodación • Evaluación de la opacidad del cristalino • Mediciones de alta precisión • Diseño de uso sencillo Distribuido por:

S4OPTIK México, con sede en Tijuana, es parte del grupo S4OPTIK con oficinas en Canadá, Estados Unidos y otros distribuidores alrededor del mundo.

Avenida Águila Azteca 20051 Int. 2E Col. Rancho el Águila, Tijuana, B.C. México C.P. 22215

Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) 35 www.s4optik.com | info@s4optik.com

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EVENTOS

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IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR ALACCSA-R

Del 31 de marzo al 2 de abril, 850 oftalmólogos, procedentes de Latinoamérica y Europa se dieron cita en el IX Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R, que se llevó a cabo dentro de las instalaciones del Hotel Westin de la ciudad de Lima–Perú.

El programa científico, que contó con la participación de más de 100 conferencistas nacionales e internacionales, desarrolló temas como: imágenes, exámenes complementarios y cálculo de LIO, superficie ocular y enfermedades externas, tomografía corneal, presbicia, femtosegundo, ectasias corneales, astigmatismo, entre otros.

Se destacaron sesiones científicas como: ALACCSA-R Joven; el CSCRS (Simposio Combinado de las Sociedades de Catarata y Refractiva – ALACCSA-R, ASCRS, ESCRS), coordinado por el Dr. William De La Peña junto con un panel conformado por el Dr. David Spalton, de Inglaterra, y el Dr. Edward Holland, de Estados Unidos.

Durante la Copa ALACCSA-R, los jueces, los doctores William De La Peña, Marcelo Ventura, Carlos Palomino y Eduardo Chávez Mondragón, tomaron la decisión de declarar campeón al equipo conformado por los doctores Virgilio Centurion, Ronald Cavalcanti y Walton Nose, de Brasil.

La Sociedad Latino Americana de Administradores Oftálmicos-LASOA presentó sus conferencias el sábado 2 abril, en sesiones coordinadas por el Dr. Ronald Cavalcanti y el Dr. William De La Peña. El panel estuvo compuesto por los doctores: Marcia Campiolo, de Brasil; Francisco Contreras y Juan Carlos Corbera, de Perú.

Algunas de las conferencias presentadas fueron: El estado de las clínicas privadas en Perú; Tips de manejo de una clínica en situaciones de la crisis económica; Cómo cambiar su clínica en una semana y Benchmarking.

Para conocer más sobre este evento, visite la página web de Alaccsa-R, alaccsa.com 36

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EVENTOS

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA

El Congreso contó con la participación de más de 30 casas comerciales, algunas de ellas estuvieron presentes con conferencias, simposios, cirugías en vivo y actividades en los diferentes stands, y 24 casas comerciales auspiciaron el Congreso, divididas en las categorías Diamante, Platino, Oro, Plata y Bronce.

Para conocer más detalles, visite oftalmologoaldia.com 37

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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El contenido que buscan los pacientes en las redes Se habla mucho de la importancia que tiene la presencia en redes sociales para los médicos. Es fácil entender la utilidad que éstas tienen, ya sea como herramientas educativas o para aprovecharlas en la consulta con colegas. Lo que resulta un poco más complicado es entender su impacto en la comunicación con los pacientes y esto afecta la calidad y efectividad de su manejo. Para poder tener un uso efectivo de las redes sociales es importante primero entender qué buscan los pacientes en estos medios.

En un estudio realizado en Estados Unidos, el 57% de los pacientes afirmó que la presencia de un hospital en las redes sociales influiría fuertemente en su decisión a la hora de elegir a dónde acudir para servicios y el 81% de los pacientes interpretó una presencia fuerte en redes como indicador de que una práctica contaba con tecnologías de punta. Esto nos demuestra que el impacto es grande y es importante saber comunicarse bien con los pacientes.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Una vez convencidos de la importancia de estar en las redes, es momento de decidir el tipo de contenido que se debe compartir. Como regla general, los pacientes tienden a buscar contenido informativo, de actualidad y de apoyo.

Muchos artículos médicos están escri- Contenido informativo: las personas están tos en lenguaje difícil de comprender cada día más conscientes de que no se puede creer y es aquí cuando los pacientes agra- todo lo que se lee en línea y buscan contrastar la inmédica que encuentran. Es aquí donde decen la “traducción” y difusión que formación los médicos tienen una gran oportunidad para ofrepueden hacer los médicos. cer en sus redes contenidos de calidad que desmientan mitos o prevengan el uso de falsos remedios.

Gracias a los usuarios, la difusión de la información que se brinda en las redes se intensifica y la ayuda es mayor. Los contenidos informativos sobre la práctica (horarios de atención, servicios que se brindan, dirección, etc.) también son importantes ya que no solo le ahorran tiempo al paciente, sino que permiten un uso más eficiente de los recursos de los doctores, por ejemplo, menos tiempo respondiendo las mismas preguntas por el teléfono o pacientes más puntuales porque llegan más rápido.

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Contenido de actualidad: para personas con condiciones permanentes o progresivas (como glaucoma y degeneración macular) estar al día con los avances médicos se vuelve imperativo. Muchos artículos médicos están escritos en lenguaje difícil de comprender y es aquí cuando los pacientes agradecen la “traducción” y difusión que pueden hacer los médicos.

Contenido de apoyo: un gran problema para pacientes con enfermedades crónicas o raras es que se sienten aislados. Las redes sociales brindan a los médicos la oportunidad de crear espacios de agrupación y apoyo para estas personas, ya que aquí pueden encontrar consejos que les ayuden a mejorar su calidad de vida y, de la misma manera, pueden ayudar a la interacción y desahogo con otras personas que están viviendo lo mismo. Hay evidencia que indica que la comunicación por medios electrónicos con pacientes (suplementaria a la de la consulta) puede mejorar el cuidado de su salud. Los estudios indican que se logra un mayor impacto en los consejos del doctor y su cumplimiento por parte de las personas.

Una queja habitual de los pacientes es que no están suficiente tiempo con el doctor. Las redes sociales pueden ayudar, ya que proporcionan otra línea de comunicación. Entendiendo lo que buscan las personas, es posible crear contenidos de calidad que conviertan las redes en prolongaciones virtuales de nuestras prácticas. Con el tiempo, al escuchar e interactuar con los pacientes, es posible adaptar el contenido a las preferencias específicas de cada comunidad. RO

La columna de Oftalmólogo Digital es un espacio para compartir experiencias y enseñanzas sobre cómo la tecnología de los medios digitales está cambiando la práctica diaria de la oftalmología.

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BAUSCH + LOMB / Portada 04, p. 07 MEX Tel. (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.bauschmexico.com DEWIMED S.A. / p. 29 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx ESSILOR / p. 11 MEX Tel.: (55) 5130-7310 NIDEK CO., LTD. / p. 19 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com MEX Endoscopia e Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office) 52 (155) 5100-7712 (Mobile) jdiego@endoscopia.com.mx MEX Oftalmolaser de México Tel: 52 (55) 5566-4813 / 4822 lesparza@devlyn.com.mx

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DIRECTORIO

OCULUS, INC. / p. 17 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com PHYSIOL / p. 25 BE Tel. 32 (0)4 361 4268 Fax 32 (0)4 361 0530 export@physiol.be www.physiol.eu QUANTEL MEDICAL INC / p. 23, 39 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com ROCOL LTDA / p. 01 CO Centro Empresarial de las Américas Tel.: 575 368 9292 / 368 9658 Fax: 575 353 1601 MEX Adrian Sara Bohórquez Tel: 52 1 8116605481 Jorge Segoviano Plata Tel: 52 1 55 41815462

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S4OPTIK / p. 13, 35 MEX Tel: 52 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 03 MEX Lux Científico S.A. de C.V. Tel: 52-55-5117-2612 Fax: 52-55-5547-8450 mgutierrez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Fax: 52-55-5547-8450 www.grupoitsaya.com TRANSITIONS / p. 05 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com VOLK OPTICAL INC./ p. 33 Tel. +1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com

MÉXICO Claudia Castillo ccastillo@clatinmedia.com Avenida Patriotismo 229 Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos México, D.F. C.P. 03800 - México.

Teléfono 52 55 28810384