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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2015 • VOLUMEN 69

Los corticoides

en el edema macular diabético

p.14

Redes sociales perspectiva de un oftalmólogo

p. 30

Caso clínico Dacrioadenitis p. 10

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Precauciones: Se requiere el uso de viscoelasticidad cuando se usa el sistema de implante precargado TECNIS iTec. No lo use si el sistema de implante precargado TECNIS iTec se ha caído o si se golpeó accidentalmente alguna pieza mientras estaba afuera de la caja de envío. No reutilice, reesterilice ni autoclave. Eventos adversos: El evento adverso que se informó con más frecuencia durante el ensayo clínico del LIO de una pieza fue edema macular, que ocurrió en una tasa del 3,3 %. Otras de las reacciones observadas en menos del 1 % de los pacientes fueron intervenciones quirúrgicas secundarias (vitrectomía pars plana con membranectomía) y cambio de lente (por rotura de háptica del lente). Precaución: Las leyes federales restringen la venta de este dispositivo únicamente a médicos o personas con orden médica.

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Atención: Consulte las Instrucciones de uso en la etiqueta para obtener una lista completa de indicaciones, advertencias y precauciones.

Referencias 1. TECNIS IOL Foldable Posterior Chamber Intraocular Lenses [adjunto al paquete]. Santa Ana, Calif.: Abbott Medical Optics Inc. 2. Terwee T, van der Mooren M, Piers P. Optical performance of TECNIS IOLs compared with IOLs that partly compensate for the mean SA of the human cornea. Presentado en: La Conferencia anual de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva (Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery); 4-9 de abril de 2008; Chicago, Ill. 3. Datos en archivo 150. Abbott Medical Optics Inc. 4. Zhao H, Piers PA, Mainster MA. The additive effects of different optical design elements contributing to contrast loss in pseudophakic eyes implanted with different aspheric IOLs. Presentado en: XXVII Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (27th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 4-8 de septiembre de 2008; Barcelona, España. 5. Zhao H, Mainster MA. The effect of chromatic dispersion on pseudophakic optical performance. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1225-1229. 6. Mainster MA. Violet and blue-light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol. 2006;90:784-792. 7. Nixon DR. New technologies for premium outcomes: next generation phaco and TECNIS® 1-Piece IOL. Presentado en: XXV Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (25th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 8-12 de septiembre de 2007; Estocolmo, Suecia. 8. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1875-1882. 9. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1853-1859. 10. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):198-213.

TECNIS y TECNIS iTec son marcas comerciales que son propiedad o están bajo licencia de Abbott Laboratories, sus subsidiarias o filiales. ©2013 Abbott Medical Optics Inc. www.AbbottMedicalOptics.com 2013.09.05-CT7467 SpN

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Es sabido que el buen cirujano no se distingue por lo rápido que puede efectuar un procedimiento o por el número de procedimientos que haya realizado sino por su habilidad para resolver imprevistos y complicaciones. En este número encontrarás sugerencias de manejo en cristalino y córnea que nos comparte el Dr. Jaime DR. RAÚL SUÁREZ S. Aramberri de España, las cuales nos Asesor del Departamento de serán de gran utilidad en el caso de Córnea y Cirugía Refractiva que se nos presenten estas compliInstituto de Oftalmología caciones. Cabe mencionar, que lo Conde de Valenciana que menos desea un cirujano es tener complicaciones trans-operatorias, pero solo el que no opera nunca tendrá complicaciones. Por otro lado, las redes sociales se han convertido en una forma de comunicación universal. A los que nacimos antes de 1970 nos cuesta creer que es la principal forma de comunicación; sin embargo, hoy solo basta con voltear a nuestro alrededor, en cualquier lugar público, y veremos a un gran número de personas comunicándose por medio de sus dispositivos móviles. Hace poco tiempo leí que los dispositivos y redes sociales nos acercan a la gente que está lejos pero nos alejan de la gente que está cerca. Lo importante es que debemos adoptar las nuevas tecnologías en nuestra forma de vida y sabemos que la oftalmología es nuestra forma de vida, así que para los que aún no integran las redes sociales a nuestra práctica diaria nuestro colega Español Joaquín Fernández nos explica cómo ha agregado las redes sociales a su estilo de vida con buenos resultados. Tomemos en cuenta que, en la actualidad, no basta con tener el conocimiento sino que se debe aplicar con el propósito de generar nuevas ideas, lo que me recuerda el título del libro de Andrés Oppenheimer ¡Crear o Morir! Así que para los que aún se resisten a incluir las redes sociales en su práctica diaria, ya no lo retrasen más ¡adelante! Por su parte, mis amigos y colegas el Dr. Alejandro Navas, el Dr. Arturo Ramírez y Dr. Enrique Graue nos presentan el manejo de la miopía y el astigmatismo mediante láser de femtosegundo, las técnicas ReLEx FLEx y ReLEx SMILE, mismas que empezarán a sustituir, irremediablemente, a las técnicas convencionales de éxcimer láser. Lejos quedaron las publicaciones en las que se debatía sobre si se debía o no practicar cirugía refractiva. Aún recuerdo que cuando Enrique Graue, uno de los pioneros de la cirugía refractiva en México, inició los protocolos de cirugía refractiva con la técnica de queratotomía radiada, yo pretendí hacer mi tesis de residencia sobre el tema a lo que mis maestros, de esa época, me respondieron que la cirugía refractiva sería una de esas técnicas que estaban condenadas a desparecer por lo que se me “sugirió” cambiar ese tema por alguno de mayor utilidad. Otro de los artículos de esta edición, está relacionado con el manejo de DMD. Su autor el Dr. Thomas A. Ciulla, cuenta con la experiencia en el manejo de esta patología mediante el uso de esteroides intravítreos. Usualmente, el manejo inicial es mediante fotocoagulación; sin embargo, en los casos refractarios como menciona el Dr. Ciulla se debe considerar el uso de esteroides.

- Carta Editorial -

Apreciados colegas:

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2015 • VOLUMEN 69 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Diego Bojacá / Juan Camilo Rodríguez / Marta Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri Coronel Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Ana María Salcedo Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Imagen cortesía de Dr. Alejandro Navas, Dr. Arturo Ramírez-Miranda y Dr. Enrique O. Graue-Hernández.)

NOTICIAS 6. Evolución en las indicaciones quirúrgicas de catarata

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes

Ya se puede registrar al VIII Congreso Internacional de Oftalmología Clofán 2015

MÉXICO Claudia Castillo

7. Visite la página web oficial del XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología

Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810

PROGRAMA CONGRESO

Distrito Federal - México

8. ALACSSA-R México

Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

CASO CLÍNICO

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA

10. Dacrioadenitis

Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA Hector Serna Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1

ARTÍCULOS

Bogotá, Colombia.

14. Los corticoides en el edema macular diabético

Tel: (571) 6290144 Ext. 123 Celular: (57) 301 2031681

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com

24. Extracción Refractiva de Lentículo con Femtosegundo (ReLEx): FLEx/SMILE

BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite,

COLUMNA OFTALMÓLOGO DIGITAL

920 Sao Paulo, Brasil

30. Redes sociales perspectiva de un oftalmólogo

SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503

NOTICIERO ALACCSA-R

devoraoalves@uol.com.br

34. Diez tips en complicaciones quirúrgicas en cristalino y córnea

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi

PRODUCTOS 36. Alcon

Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740

Rayner

info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

37. S4OPTIK

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

EVENTOS

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com

50. State of the Art International Meeting VII

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

3TouchMedia strategy

marketing

communication

42. Culminó con éxito el primer Joint Meeting de ALACCSA-R / ASCRS

56. Directorio

NOTICIAS

}

EVOLUCIÓN EN LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE CATARATA

Una tendencia quinquenal en conjuntos de datos nacionales de los Países Bajos, Suecia y Malasia demuestra una disminución en el umbral de visión para la cirugía de catarata, una reducción en las tasas de complicaciones quirúrgicas y un aumento en los resultados visuales, independientemente de la capacidad de visión preoperatoria inicial. La cirugía de catarata llevada a cabo en ojos con agudeza visual preoperatoria deficiente estaba relacionada con complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, cuando la agudeza visual preoperatoria era excelente estaba relacionada con resultados adversos visuales. Un equipo multinacional de investigadores analizó datos preoperatorios, quirúrgicos y posoperatorios de pacientes sometidos a extracción de cataratas entre 2008 y 2012 a partir de dos bases de datos: el Registro Europeo de Calidad de Resultados de Catarata y Cirugía Refractiva, que contiene datos completos de los registros nacionales de catarata de los Países Bajos y Suecia, y el Registro Nacional de Catarata de Malasia. El análisis de los investigadores abarcó el examen de la agudeza visual lejana con corrección preoperatoria y postoperatoria, la comorbilidad preoperatoria en el ojo a ser intervenido y complicaciones de cápsula durante la intervención quirúrgica. N

Se observaron diferencias considerables entre los tres conjuntos de datos nacionales respecto a la indicación de cirugía. El porcentaje de ojos con mejor agudeza visual con corrección (MAVC) preoperatoria de 20/200 varió de un 7,1 % a un 72 %. En los tres conjuntos de datos, el umbral de visión para la cirugía de catarata disminuyó a lo largo del tiempo de un 6 % a un 28 % de los valores de referencia. También hubo variación en la frecuencia de las complicaciones de cápsula entre los tres conjuntos de datos: de un 1,1 % a un 3,7 % en 2008, y de un 0,6 % a un 2,7 % en 2012. Además, se constató un aumento en la agudeza visual posoperatoria en los tres conjuntos de datos. La elevada frecuencia de complicaciones de cápsula estaba relacionada significativamente con la agudeza visual preoperatoria deficiente. Por otro lado, la elevada frecuencia de la disminución de la agudeza visual después de la cirugía estaba relacionada significativamente con una agudeza visual preoperatoria excelente. Ophthalmology 2015;122:31-38. Lundström U. Henry Y, Salowi M, Barry P, et al.

YA SE PUEDE REGISTRAR AL VIII CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA CLOFÁN 2015 El Congreso que tendrá lugar en el Centro de eventos El Tesoro, en Medellín – Colombia, ya tiene habilitado en su página web un link para que puedan registrarse con tarifas preferenciales al Congreso. Los temas que se trataran en el Congreso son: Cirugía refractiva, avances en cirugía de catarata, cirugía plástica ocular, córnea y retina. Si usted desea conocer las tarifas oficiales y registrarse al Congreso, puede escribir al correo comunicaciones@clofan. com.co, comunicarse al PBX: 4440090 o visitar su página web www.clofan.com Recuerde que el Congreso tendrá lugar los días 24, 25 y 26 de septiembre de 2015.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIAS

VISITE LA PÁGINA WEB OFICIAL DEL XXXI CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA

Del 5 al 8 de agosto de 2015, en la ciudad de Bogotá, tendrá lugar el XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología, organizado por PAAO (Asociación Panamericana de Oftalmología) y por la Sociedad Colombiana de Oftalmología, quien es la anfitriona del Congreso. El Congreso Panamericano cuenta ya con una página web oficial, en la que encontrarán la programación académica dividida por días, información acerca de los sitios turísticos que podrá encontrar en la ciudad, reserva de hoteles, conferencistas y los precios para inscribirse al Congreso. El XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología, contará con líderes de la oftalmología en las diferentes especialidades para presentar los nuevos avances y lo último en tecnología. También se contará con la presencia de entidades como: Bascom Palmer Eye Institute, La Escuela Barraquer, Wilmer Eye Institute, UCLA y el Internacional Council of Ophthalmology (ICO), entre otras. El evento tendrá lugar en el Centro Internacional de Negocios y Exposiciones de Bogotá, Corferias. Además de contar con un moderno pabellón de 15.500 metros cuadrados de área de exhibición, Corferias cuenta con 6 salones para conferencias, 23 pabellónes, salón de protocolo y más de 9 áreas libres. Visite la página web oficial : www.paaobogota2015.com

PREPROGRAMA ALACCSA-R

}

VIII Congreso Internacional del hemisferio Norte, Centro América y el Caribe, el Segmento Anterior en la práctica diaria 15 Julio 7:00 - 8:00 8:00 - 9:00 9:00 - 10:00

16 Julio

17 Julio

Desayuno

Profilaxis en cirugía de catarata ¿Debo hacerla y por qué?

Actualidades en el manejo de la Catarata pediátrica

Cálculo LIO para lentes Premium ¿Cómo debo hacerlo?

Trauma ocular y catarata ¿Cuándo y qué hacer?

Cirugía Refractiva previa + catarata ¿Cómo calcular el Poder del LIO?

Sorpresa refractiva

10:00 - 10:20

Receso

10:20 - 11:20

Manejo de Afaquia Lente de CA, suturado, Artisan?

Actualidades en Lentes de tecnología multifocal Tóricos

Femto en Catarata casos especiales, utilidad.

11:20 - 13:00

Femto evidencia actual, pros y contras, viabilidad económica

Tequileando las complicaciones

Instalación y manejo de una clínica o consultorio oftalmológico rentable (1er curso LASOA - Latin America Society of Ophtalmic Administrators)

13:00 - 13:30

Receso

13:30 - 14:30

Cirugía de catarata en pacientes con cirugía refractiva previa

Cirugía en vivo ALCON

Cirugía en vivo Abbott

14:30 - 15:30

Lo mejor de ASCRS, ESCRS Y SECOIR

Cirugía en vivo ALCON

Cirugía en vivo Zeiss

Receso

15 Julio

16 Julio

7:00 - 8:00 8:00 - 9:00 9:00 - 10:00

Desayuno

Receso

17 Julio Desayuno

Cuándo y cómo indicar lentes multifocales

Pseudoexfoliación + Catarata

Perlas para la selección y manejo de lentes tóricos

Cirugía de catarata desde el punto de vista del glaucomatólogo

Catarata subluxada, opciones (ATC, segmentos)

Manejo del glaucoma en el paciente pseudofaquico

10:00 - 10:20

Receso

10:20 - 11:20

Cirugía de catarata con conteo endotelial bajo ¿Cómo manejarlo?

Implicaciones legales en cirugía de catarata

Manejo de vítreo en cirugía de catarata

11:20 - 13:00

Cirugía de catarata en síndrome de tracción vitreo-macular

Casos reto (difícil decisión)

¿Faco + Filtrante IVA, MIGS, Trbeculectomía?

13:00 - 13:30

Receso

13:20 - 14:30 14:30 - 15:00

15 Julio 7:00 - 8:00

17 Julio Desayuno

DSEK, DMEK, DLEK, DALK ¿Cuándo y Cómo?

Edema macular cistoide tratamiento y prevención

Cirugía de catarata en agujero macular

9:00 - 10:00

Importancia de la Superficie ocular en cirugía de catarata

¿Endoftalmitis vs TASS hay algo nuevo?

¿Crosslinking en dónde estamos?

10:00 - 10:20

Receso

8:00 - 9:00

Receso

10:20 - 11:20

Femtosegundo en cirugía corneal

Cirugía de catarata en el paciente diabético. Manejo

11:20 - 13:00

Trabajos libres

13:00 - 13:30 13:20 - 14:30

Receso Catarata y proceso inflamatorio. ¿Cómo y qué debo estudiarlo?

14:30 - 15:00

16 Julio Desayuno

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Receso

Receso Cirugía de catarata en pacientes con uveítis Casos Clínicos y su resultado Receso

Nuevo portafolio de lentes progresivos ZEISS 2015. El momento en el que estás listo para enfrentar los retos del mundo de hoy.

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Las tendencias de la moda evolucionan constantemente.

CASO CLÍNICO

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Caso Clínico sesión clínica Beatriz Arlette Valadez Blanco, Residente de segundo año Dra. Osiris Olvera Morales, Adscrita de oculoplástica. Dr. José Luis Tovilla Canales, Jefe de servicio de oculoplástica.

Paciente Paciente femenino de 57 años de edad que acude a consulta por aumento de volumen de párpados superiores, prurito y lagrimeo de un par de meses de evolución.

APP Asma bronquial tratado con Montelukast y Rinitis alérgica tratada con antihistaminicos orales de uso esporádico.

APNP Originaria y residente del estado de Tlaxcala, jubilada. Niega toxicomanías.

Antecedentes alérgicos Niega medicamentos.

Movimientos Oculares Antecedentes oftalmológicos Uso de Lentes aéreos para presbicia.

Exploración física

OD 20/40 -0.50=1.00*180 20/25 +2.75 J1 14mmHg OI

20/40 -0.50=3.50*180 20/25 +2.75 J1 15mmHg Por la dermatochalasis y xantelasma se programa para blefaro.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CASO CLÍNICO

Inmunohistoquímica • Demuestra múltiples agregados de células B. • Células plasmáticas IgG4 presentes en todo el infiltrado lagrimal.

Estudios Complementarios • ANCAS ANAS • ANTI Ro • ANTI La

Diagnóstico final Dacrioadenitis por IgG4

Patología Orbitaria Relacionada Con Igg4 (Igg4-Rd) Estudios complementarios Perfil Tiroideo dentro de límites normales.

Diagnósticos probables ¿?

Plan de tratamiento Se programó para Blefaroplastía bilateral con toma de biopsia cutánea y de glándula lagrimal bilateral.

Patología e Inmunohistoquímica • PIEL: Xantogranulomas • GLANDULA LAGRIMAL: Infiltrados linfomasmacitarios densos que infiltran lobulillos del tejido acinar de la glándula, fibrosis periductal y periacinar temprana.

Lesiones inflamatorias pseu- Por décadas, se considedotumorales, con infiltrado raron la enfermedad de linfoplasmocitario de células Mikulicz y el síndrome IgG4, Fibrosis estoriforme, fle- de Sjögren como afecciobitis obliterante y elevación sé- nes idénticas. rica de IgG4. IgG4-RD • G. Lagrimal: Dacrioadenitis Debe tomarse en cuenta • Tejidos Orbitarios Blandos: esta patología al evaluar Pseudotumor inflamatorio pacientes con inflama• M. Extraoculares: Miositis ción orbitaria inespecífiOrbitaria ca crónica. • Órbita + otras estructuras: Inflamación panorbitaria

Vía biliar (colangitis esclerosante) Neumonitis y Pseudotumor pulmonar Nefritis Tubulo intersticial autoinmune

Páncreas (pancreatitis autoinmune)

Glándula salival (tumor de Kuttner)

Fibrosis retroperitoneal

Aortitis y periaortitis

Tiroiditis de Riedel

Paquimeningitis

Hipofisitis

}

CASO CLÍNICO

}

• La mayor presentación de las IgG4-RD ocurre entre los 55-60 años, con predominio en mujeres. • Origina crecimiento o engrosamiento del órgano afectado y formación de pseudotumores, que pueden dar lugar a disfunción orgánica.

Patogenesis • Los hallazgos clínicos se relacionan con enfermedades alérgicas y autoinmunes. • Los anticuerpos IgG4 en esta enfermedad no son patógenos, sino que más bien representan una respuesta reguladora a otros procesos primarios.

Manifestaciones Clínicas IgG4-RD puede afectar uno ovarios órganos.

Masa subaguda en el órgano afectado o aumento difuso del órgano.

Glándula Lagrimal: Dacrioadenitis por IgG4. Bilateral y se afecta comúnmente la glándula salival

25 a 50% pueden cursar con miositis orbitaria.

Diagnóstico Se basa en los hallazgos de la biopsia que demuestran los hallazgos histopatológicos característicos y tinción inmunohistoquímica.

Niveles en suero elevados de igG4 e IgE además de hipergammaglobulinemia.

Histología: Diferentes grados de inﬁltración linfoplasmática con lesiones esclerosantes o hiperplasia linfoide reactiva. Se pueden observan reacciones eosinofílicas.

Inmunohistoquímica: Células plasmáticas positivas para IgG4.

Tratamiento • Glucocorticoides: ha demostrado disminución de síntomas, reducción del tamaño de las lesiones, mejoría de la función de órganos afectados y disminución de los niveles séricos de IgG4. JAPÓN: Prednisolona 0.6mg/kg/día 2-4 semanas y en 3-5 meses aumentar hasta 5mg/día y luego continuar 2.5mg al día por 3 años. CLÍNICA MAYO: Prednisona 40mg al día por 4 semanas y bajar a 5mg por semana durante 7 semanas. • Pacientes con resistencia al tratamiento con con recurrencia requerirán tratamiento inmunosupresor (azatioprina, micofenolato de Mofetilo). • En respuesta incompleta a glucocorticoides y los anteriores: Rituximab.

Diagnósticos Diferenciales Pseudotumor Inﬂamatorio

Miositis Orbitaria Idiopática

Orbitopatia Tiroidea

Granulomatosis Con Poliangeitis

Sarcoidosis

Patologías Linfoproliferativas

Pseudotumor Inflamatorio • NO tiene asociación sistémica bilateral en 25% de los casos. • Puede afectar ya sea toda la órbita o algunos componentes anatómicos: músculos extraoculares, sistema lagrimal, nervio óptico o esclera. • Proptosis en 82% de los casos. La inﬂamación puede ser bilateral unilateral o con un comienzo agudo o insidioso.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CASO CLÍNICO

• Histopatología: Infiltrado inflamatorio polimórfico benigno que a veces tiene esclerosis.

• Aunque la afección está asociada con hipertiroidismo en 90% de los pacientes, 6% son eutiroideos.

• Puede provocar esclerosis de los tejidos involucrados y puede conducir a la destrucción del hueso y la infiltración intracraneal.

• Hallazgos histologicos: infitrado de células linfocitarias, fibroblastos, aumento de mucopolisacáridos, edema intersticial.

• Es un diagnóstico clínico de exclusión que es aplicado a la inflamación orbitaria después de descartar una neoplasia o un proceso infeccioso o sistémico. Tratamiento: Esteroides.

• TC: permite la visualización de los músculos extraoculares agrandados y proporcionan al cirujano con representaciones de la anatomía ósea de la órbita cuando se requiere una descompresión orbitaria. • Tratamiento: Los corticoesteroides del tipo de la prednisona tienen un efecto directo inmunomodulador directo. Alternativamente se pueden utilizar bolos de metilprednisolona 1 g IV durante 3 días seguido de esteroide oral.

Miositis Orbitaria Idiopática • Inflamación de los músculos extraoculares principalmente. Inicio repentino, y la evolución clínica puede ser aguda o crónica. • CC: Dolor periocular, inflamación de párpados y enrojecimiento, limitación de la motilidad ocular y estrabismo. • Autoinmune: miocarditis de celulas gigantes, enf de Crohn. • Se desconoce la causa pero se ha asociado a: espiroquetas, virus, bacterias. • R. MEDIAL : 43% R. SUPERIOR: 19% R. LATERAL: 17% OBLICUOS: 5-10%

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• Las biopsias musculares han revelado infiltrados de células plasmáticas, linfocitos, macrófagos, y células polimorfonucleares.

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• El tratamiento clásico de la enfermedad son los corticoides sistémicos, con los que se logra una evolución favorable.

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Orbitopatia Tiroidea • Es una manifestación extratiroidea de enfermedades tiroideas autoinmunes. • EF: Proptosis,Exposición esclerocorneal, músculos extraoculares agrandados (IM SLOW), aumento de la grasa orbital y la ampliación de la glándula lagrimal, estrabismo, se observan típicamente.

IgG4 Immunostaining and Its Implications in Orbital Inflammatory Disease Amanda J. Wong,et al Published: October 10, 2014 DOI: 10.1371/journal.pone.0109847 Ocular adnexal IgG4-related disease has uniform clinicopathology Yasuharu Sato, Koh-ichi Ohshima,2 Kouichi Ichimura, Masakazu Sato, Ichiro Yamadori, Takehiro Tanaka,1 Katsuyoshi Takata, Toshiaki Morito, Eiaku Kondo1 and Tadashi Yoshino. Pathology International 2008; 58: 465–470 A Dubey, R Eidsness, R Koul. Idiopathic Orbital Myositis And Review Of Literature. The Internet Journal of Ophthalmology and Visual Science. 2009 Volume 8 Number 2. Graves´s like orbitopathy:Do not forget IgG4 RD. L bartalena, L. Chiovato.J Endocrinol Invest. Sep 2014. RO

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Los corticoides

en el edema macular diabético

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Thomas A. Ciulla, MD, Indianápolis

A medida que la diabetes se hace cada vez más frecuente, crece la necesidad de implantes de corticoides de acción prolongada para su tratamiento.

El edema macular diabético (EMD) es una de las principales causas de ceguera en el mundo industrializado. La reciente aprobación de implantes de dexametasona (consulte la figura 1; Ozurdex, Allergan) y de fluocinolona (consulte la figura 2; Iluvien, Alimera Sciences) en Estados Unidos para el tratamiento del EMD motivó el interés en el uso de implantes de corticoides de acción prolongada para tratar esta enfermedad. Hay una gran necesidad de este tipo de tratamiento dada la generalización de la diabetes en poblaciones de personas mayores y cada vez más obesas. La incidencia del EMD aumenta con la duración de la diabetes, la gravedad de la retinopatía diabética y el incremento de las concentraciones de hemoglobina glicosilada. De hecho, el estudio epidemiológico de la retinopatía diabética de Wisconsin (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) demostró que, en Estados Unidos, la tasa de formación del edema macular diabético a los 10 años [de evolución de la diabetes] fue de un 20,1 % en pacientes con diabetes tipo 1, un 25,4 % en aquellos con diabetes tipo 2 con uso de insulina, y de un 13,9 % de pacientes con diabetes tipo 2 sin uso de insulina. Casi la mitad de los que padezcan EMD perderán dos o más líneas de la agudeza visual en un plazo de dos años.2

Fisiopatología del EMD En las etapas iniciales de la retinopatía diabética (RD) se constatan cambios en la estructura y composición celular de la microvasculatura. El daño a las células endoteliales que se encargan de mantener la barrera hematorretiniana (BHR) conduce a un aumento en la permeabilidad vascular. En el EMD, la ruptura de la BHR interior favorece la acumulación de

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líquido extracelular en la mácula (consulte la figura 3). Daños a los pericitos – componentes celulares esenciales para regular la perfusión capilar en la retina– causan alteraciones de la hemodinámica retiniana, incluidas las anomalías de la autorregulación de la circulación sanguínea de la retina.3 La pérdida de pericitos retinianos se produce en las etapas iniciales de la RD y se correlaciona con la formación de microaneurismas.4,5 En las personas con diabetes, se observa un engrosamiento de la membrana basal capilar y un aumento del depósito de los componentes de la matriz extracelular. Estos acontecimientos pueden contribuir al desarrollo de anomalías de la hemodinámica retiniana, incluida la autorregulación de la circulación sanguínea de la retina. Muchas vías interrelacionadas tienen que ver con el daño celular que la hiperglucemia y la hipoxia causan en la BHR, como los factores de crecimiento angiogénicos y las citocinas inflamatorias. Los corticoides modulan estas vías y ejercen un efecto terapéutico en el EMD. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) juega un papel clave en la angiogénesis y la permeabilidad vascular.6 Existen al menos nueve isoformas de VEGF, debido al empalme (splicing) alternativo que incluyen a los factores: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D y VEGF-E. Las acciones de los miembros de la familia VEGF están mediadas por la activación de los receptores de la tirosina quinasa. Los receptores de VEGF (VEGFR) pueden emitir señales por la vía de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK) o a través de la elevación de la concentración del calcio intracelular en las células endoteliales que forman las

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Figura 1: Ozurdex, implante de dexametasona en aplicador. (Todas las imágenes son cortesía de Thomas Steele, CRA.)

paredes de los vasos. Se cree que la activación de ambas vías aumenta la permeabilidad vascular. EL VEGF-A es un importante regulador de la angiogénesis ocular y la permeabilidad vascular. El VEGF-A actúa en el VEGFR 1 y 2. El VEGF mediatiza la angiogénesis al estimular la migración, proliferación y supervivencia de las células endoteliales. EL VEGF también cuenta con propiedades inflamatorias a través de su capacidad de mediar la permeabilidad microvascular y aumentar la adherencia de leucocitos. Con ello, incorpora la cascada inflamatoria, dando inicio a la adherencia leucocitaria retiniana diabética temprana y estimulando el desarrollo de la vasculopatía diabética. La inflamación también juega un papel importante en la retinopatía diabética y el edema macular diabético. En la diabetes ocurre leucostasis, moléculas de adherencia, regulación por incremento de las prostaglandinas y acumulación de macrófagos en la retina. La leucostasis retiniana, en particular, puede desempeñar un papel importante en la patogénesis de la RD. Los leucocitos son células de gran volumen, con citoplasma de elevada rigidez, tendencia natural a adherirse al endotelio vascular y capacidad de generar radicales superóxidos tóxicos y enzimas proteolíticas.7-9 En la diabetes, el aumento de la leucostasis afecta la función endotelial y la perfusión retinianas, la angiogénesis y la permeabilidad vascular. En los pacientes con diabetes, los leucocitos también presentan irregularidades. Se deforman menos, una

proporción mayor que la habitual está activada y parecen estar implicados en la ausencia de perfusión capilar, daño celular endotelial y pérdidas vasculares en la microcirculación retiniana. Numerosos mediadores inflamatorios participan en la retinopatía diabética, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), una citocina pro-inflamatoria y la interleucina-6.

La farmacoterapia del EMD Recientemente, se han utilizado agentes anti-VEGF intravítreos –bevacizumab, ranibizumab y aflibercept– para el tratamiento del EMD. Al ligarse al VEGF, estos tres agentes intravítreos reducen la angiogénesis y la permeabilidad vascular, procesos que causan, respectivamente, la regresión de la neovascularización diabética y la reducción en el EMD. Diversos estudios clínicos recientes dejan suponer que las terapias anti-VEGF son más eficaces que el tratamiento con láser.10 Sin embargo, la terapia anti-VEGF requiere la administración de múltiples inyecciones intravítreas, a veces mensuales o incluso indefinidamente. Además, la terapia anti-VEGF no es efectiva en todos los pacientes, posiblemente porque el VEGF de objeto no inhibe todas las citocinas inflamatorias en el EMD. La fórmula de liberación prolongada de los corticoides puede aplicarse en el tratamiento del EMD. Los corticoides inhiben los macrófagos que liberan factores de crecimiento angiogénicos y estimulan la regulación por descenso de ICAM-1, moléculas que actúan como

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fundamental de evaluación de tres diferentes planes de tratamiento: 0,5 mg ranibizumab intravítreo más fotocoagulación con láser focal o en rejilla, inmediato o diferido; o 4 mg de AT intravítreo combinado con fotocoagulación con láser focal o en rejilla, en comparación con solamente la fotocoagulación con láser focal o en rejilla.22

Figura 2:Iluvien, implante de fluocinolona en aplicador.

mediadoras de la adherencia leucocitaria y la transmigración. Se ha observado que los corticoides disminuyen la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)-II en la subretina donde se forman los neovasos asociados a la DMAE.11-13 Además, de este mecanismo antiinflamatorio, los corticoides alteran la composición de la membrana endotelial basal al cambiar la relación local de dos isoformas de laminina. Esta acción inhibe la disolución de la membrana basal y fortalece las uniones estrechas para limitar la permeabilidad y las pérdidas que causan el edema macular.11,13

Acetónido de triamcinolona El acetónido de triamcinolona (AT) ha sido estudiado en numerosos ensayos clínicos de edema macular diabético a finales de la década de 1990.14-21 Más recientemente, la Red para la Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network – DRCR) ha estudiado el AT intravítreo y subtenoniano posterior para el EMD. El protocolo I de DRCR representa un experimento clínico

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En la consulta de dos años, en comparación con el grupo control (tratamiento simulado) + láser inmediato, el cambio medio en la línea basal del puntaje de la tabla de letras VA fue mayor de 3,7 letras en el grupo con ranibizumab + láser inmediato, mayor de 5,8 letras en el grupo con ranibizumab + láser diferido, y menor de 1,5 letras en el grupo con AT + láser inmediato. Cuando el análisis se limitó al grupo pseudofáquico de pacientes, el AT demostró resultados similares a los del ranibizumab, lo que indica que la menor agudeza podría atribuirse, al menos en parte, a la formación de la catarata. En la consulta de dos años, los porcentajes de los ojos con espesor central ≥ 250 μm fueron de 59 % en el grupo control (tratamiento simulado) + láser inmediato, el 43 % en el grupo con ranibizumab + láser inmediato, el 42 % en el grupo con ranibizumab + láser diferido, y el 52 % en el grupo con AT + láser inmediato. Estos resultados demuestran el potencial de AT para actuar como una terapia comparable y menos costosa que la de inyecciones anti-VEGF. Sin embargo, la terapia anti-VEGF se ha convertido en tratamiento de primera línea en pacientes con EMD, especialmente en los fáquicos, y el AT intravítreo, por su vez, suele utilizarse en pacientes fáquicos que no tienen acceso al ranibizumab. El AT intravítreo tiene una semivida de 18,6 días y puede persistir en concentraciones suficientes para ejercer efecto clínico durante un máximo de tres meses.23 Sin embargo, es necesario repetir

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PRECISIÓN de NIDEK

las inyecciones, lo que puede incrementar el riesgo de catarata y glaucoma. En lugar de una terapia intermitente en embolada, se cree que la liberación prolongada de una dosis baja de corticoides puede conducir a una mayor eficacia con menos complicaciones de cataratas o glaucoma. Esto ha llevado a la elaboración de implantes de DEX y FA.

El implante de dexametasona

En el ensayo clínico conocido como estudio MEAD participaron 1.048 participantes que padecían EMD y presentaban agudeza visual con corrección de 34 letras (20/200) a 68 letras (20/50) y espesor del subcampo del centro de la mácula > 300 µm. Dichos participantes se distribuyeron aleatoriamente en una proproción de 1:1:1 para el implante de DEX 0,7 mg, el implante de DEX 0,35 mg o el grupo control (procedimiento simulado) y un período de seguimiento de tres años.24 Los mismos tendrían condiciones de volver a repetir el tratamiento si cumpliesen los criterios predefinidos por tomografía de coherencia óptica (TCO). El porcentaje de pacientes que al final del estudio presentó una

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En junio de 2009, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos aprobó el uso del implante de DEX 0,7 mg contenido en un polímero sólido biodegradable para el tratamiento del edema macular tras oclusión de la vena retiniana. Su efecto clínico puede durar de tres a seis meses. En setiembre de 2010 se aprobó la fórmula de implante con 0,7 mg para el tratamiento de la uveítis no infecciosa intermedia y posterior. En junio de 2014 se aprobó el uso para el tratamiento del EMD en pacientes pseudofáquicos o los que ya tenían programado una intervención quirúrgica de catarata. En setiembre de 2014 se extendió la aprobación para el uso de pacientes con EMD en general, pseudofáquicos y fáquicos.

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En septiembre de 2014 el FDA aprobó un implante de AF con 0,19 mg de fluocinolona para el tratamiento del EMD en pacientes que habían sido tratados con una serie de corticoides sin haber presentado aumento clínicamente significativo en la presión intraocular. Sin embargo, no se especificó la serie de corticoides que había sido administrada.

mejoría de ≥ 15 de letras en la MAVC en relación a la línea basal fue mayor en los grupos con implantes de DEX 0,7 mg (22,2 %) y DEX 0,35 mg (18,4 %) que el grupo control (12 %; p ≤ 0,018). El promedio de la reducción media en el espesor retiniano central (CRT, por sus siglas en inglés) en relación a la línea basal fue mayor en los grupos con implantes de DEX 0,7 mg (-111,6 μm) y DEX 0,35 mg (-107,9 μm) que el grupo control (-41,9 μm; p < 0,001). El implante de DEX puede ser, especialmente, bien adaptado para el tratamiento del EMD en ojos vitrectomizados. Estos pueden eliminar más rápidamente los fármacos administrados vía inyecciones intravítreas de forma intermitente que los ojos sin vitrectomía. En un ensayo clínico denominado estudio CHAMPLAIN se evaluaron 55 pacientes con EMD resistente al tratamiento y antecedentes de vitrectomía vía pars plana. Los ojos estudiados recibieron un único implante intravítreo de DEX 0,7 mg y tuvieron un período de seguimiento de 26 semanas. En dichos ojos se constataron a las 26 semanas mejorías estadística y clínicamente significativas en la agudeza visual y la pérdida vascular debido al EMD. A la octava semana, 30,4 % de los pacientes habían ganado ≥ 10 letras en la MAVC.25

Implante de acetónido de fluocinolona El implante de acetónido de fluocinolona (AF) intravítreo se administra por medio de un aplicador de calibre 25, el cual libera el fármaco de forma prolongada por hasta 36 meses. A diferencia del implante de DEX, no es biodegradable. En 2005 se aprobó, en Estados Unidos, un implante intravítreo con 0,59 mg de AF para el tratamiento de la uveítis no infecciosa. En un ensayo clínico conocido

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como estudio FAMOUS, se distribuyeron al azar en una relación 1:1 37 pacientes con EMD persistente, pese a haber recibido anteriormente terapia láser focal o en rejilla, para recibir una inyeción intravítrea experimental de un implante por aplicador con 0,2 o 0,5μg/día.26 Después de administrar un aplicador con 0,2 μg/día, el cambio medio a partir de la línea basal en la MAVC fue de 5,1; 2,7 y 1,3 letras a los tres, seis y doce meses, respectivamente. El cambio medio a partir de la línea basal tras administrar un aplicador con 0,5 μg/día fue de 7,5; 6,9 y 5,7 letras a los tres, seis y 12 meses, respectivamente. Se constató en muestras de humor acuoso que la liberación intraocular mantenida de AF se extendió por más de un año. En los estudios de acetónido de fluocinolona para el edema macular diabético (Fluocinolone Acetonide for Diabetic Macular Edema – FAME) se evaluaron 953 ojos de pacientes con EMD persistente después de haber recibido uno o más tratamientos con láser, aleatorizados en 1:2:2 para el grupo control de inyecciones (n = 185), un aplicador con dosis baja de AF (0,2 μg/día, n = 375) o un aplicador con dosis alta de AF (0,5 μg/día, n = 393).27,28 A los 36 meses, 27,8 % (dosis alta) y 28,7 % (dosis baja) de ojos tratados con implantes contra 18,9 % de ojos del grupo control demostraron una mejoría de 15 letras o más (p = 0,018). Un análisis de subgrupo demostró haber un beneficio especial en pacientes con EMD durante tres años o más. Se observaron efectos secundarios relacionados con los corticoides: hasta un 8,1 % tuvieron que someterse a cirugía incisional de glaucoma y en casi todos los ojos fáquicos hubo evolución de las cataratas. En septiembre de 2014 el FDA aprobó un implante de AF con 0,19 mg de

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fluocinolona para el tratamiento del EMD en pacientes que habían sido tratados con una serie de corticoides sin haber presentado aumento clínicamente significativo en la presión intraocular. Sin embargo, no se especificó la serie de corticoides que había sido administrada. En principio, sería posible intentar un tratamiento intravítreo con corticoide de uso tópico en embolada con triamcinolona o implante de DEX.

Complicaciones Se desconoce el mecanismo exacto del aumento en la presión intraocular secundaria provocada por corticoide; sin embargo, un factor demostrado que contribuye para tal efecto es el aumento de la resistencia al drenaje dentro de la malla trabecular.29,30 En el estudio FAME hubo una mayor necesidad de intervención quirúrgica para el glaucoma a los tres años en pacientes del grupo que recibía inyección de AF: un 2,5 % del grupo con dosis alta, un 1,3 % del grupo con dosis baja y 0 % del grupo control con inyección simulada tuvieron que someterse a una trabeculoplastia con láser. La cirugía incisional para tratar el glaucoma se hizo necesaria en 8,1 % del grupo con dosis alta, 4,8 % del grupo con dosis baja y 0,5 % del grupo control con inyección simulada.27 En el estudio MEAD, la hipertensión ocular se controló sobretodo con medicación o sin terapia; solamente dos pacientes (0,6 %) en

el grupo con implante de DEX 0,7 mg y uno (0,3 %) en el grupo con implante de DEX 0,35 mg tuvieron que someterse a una trabeculectomía.24 Un metanálisis llevado a cabo por Weerawat Kiddee, MD, y colegas descubrieron que 66 % y 79 % de personas presentaron hipertensión ocular (HTO) tras recibir 0,59 mg y 2,1 mg de AF en forma de implante, respectivamente, y 11 % y 15 % de pacientes tras recibir 0,35 y 0,7 mg en implantes de DEX, respectivamnete. Para pacientes con EMD, 15,7 % y 14,9 % presentaron HTO tras recibir 0,35 mg y 0,7 mg de DEX en forma de implante intravítreo. El análisis demostró que la prevalencia de la HTO era mayor en los grupos con implantes de AF que en los grupos con implantes de DEX. Es posible que la existencia o los antecedentes familiares de glaucoma aumentaran el riesgo de desarrolar HTO tras una aplicación intravítrea de corticoides. No obstante, las varias definiciones de HTO han limitado las comparaciones entre estudios.31 En cuanto al tratamiento de glaucoma secundario provocado por corticoide, el Dr. Kiddee y colegas informaron que la terapia es semejante a la empleada en el glaucoma primario de ángulo abierto. La PIO elevada se trató, principalmente, con medicación tópica. La trabeculectomía fue el procedimiento quirúrgico más frecuente para la HTO.31

Figura 3: Fotografía en colores (A) y angiogramas con fluoresceína en fases media y tardía ilustrando cambios

típicos del edema macular diabético. También es evidente un pequeño aglomerado de neovascularización en otro sitio (NVE, por sus siglas en inglés).

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Se sabe que la terapia ocular con corticoides causa formación de catarata secundaria, una complicación que también está asociada a la administración de corticoides sistémicos. El estudio FAME informó que la tasa de formación de catarata fue mayor en aquellos pacientes que recibían aplicadores con AF. Informaron que 42,7 % del grupo con dosis baja, 51,7 % del grupo con dosis alta y 9,7 % del grupo control con inyección simulada tuvieron cataratas. Estos números representan 81,7 %, 88,7 % y 50,7 % respectivamente de los pacientes en cada grupo con ojos fáquicos al comienzo del estudio.27 En el estudio MEAD la tasa de formación de catarata en ojos fáquicos fue de 67,9 %, 64,1 % y 20,4 % en los grupos con implante de 0,7 mg de DEX , implante de 0,35 mg de DEX y control, respectivamente.24 Resumiendo, aunque la terapia anti-VEGF sea ahora el tratamiento de elección para el EMD con afectación central, los implantes de DEX y AF de dosis baja y liberación prolongada recientemente aprobados aumentan las opciones terapéuticas. En particular, estos implantes limitarán las inyecciones intravítreas frecuentes, que suelen exigir terapia anti-VEGF intravítrea. Los implantes de corticoides también pueden limitar el gasto con múltiples terapias anti-VEGF de elevado costo, como el ranibizumab o aflibercept, y pueden minimizar el riesgo de endoftalmitis, dado el bajo número de inyecciones. Aunque el implante de AF dura mucho más tiempo que el de DEX –con la posibilidad de reducir la carga de las consultas y el tratamiento a los pacientes y sus familias–, el implante de AF parece imponer mayor riesgo de hipertensión ocular y catarata. Sin embargo, esas modalidades no han sido comparadas directamete en ensayos clínicos. No existen evidencias suficientes para extraer conclusiones más elaboradas, especialmente para determinar si múltiples inyecciones con implantes de DEX conducen a los mismos riesgos que imponen los implantes de AF de más larga

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duración. Como se observara anteriormente, la aprobación del implante de AF exige un tratamiento previo con una serie de corticoides para descartar el aumento clínicamente significativo en la presión intraocular. Dicha serie de corticoides, no obstante, podría ser un tratamiento intravítreo con corticoide de uso tópico en embolada con triamcinolona o implante de DEX. No se han llevado a cabo ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y con un gran número de participantes para comparar terapias de corticoides de liberación prolongada con terapias anti-VEGF como tratamiento de primera línea para el EMD con afectación central, pero los implantes de DEX y AF podrían convertirse en tratamientos precoces para pacientes pseudofáquicos. En casos de EMD sin afectación central, el tratamiento láser podría permanecer como tratamiento de primera línea, ya que en esos casos los riesgos de fotoagulación con láser son mínimos en relación a los riesgos, malestar y costos de las terapias intravítreas. Los implantes de DEX o AF podrían ser especialmente interesantes como terapias precoces en el EMD con afectación central en ojos con vitrectomía, pues se cree que los agentes anti-VEGF tengan una semivida más corta y supuestamente menos eficacia en tales casos. En el EMD con afectación central que es persistente a pesar de terapia anti-VEGF periódica, la acción durable de los implantes de corticoides, especialmente el implante de AF, facilita la terapia de combinación. En el futuro, los pacientes podrían recibir estos implantes como terapia fundamental y, a continuación, recibir un tratamiento adicional con láser o agentes anti-VEGF intravítreos como terapia de combinación, los que, en principio, pueden proporcionar algún beneficio sinérgico. El AF puede ser particularmente atractivo

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para este uso en pacientes pseudofáquicos sin riesgo significativo de glaucoma, dada su larga duración de acción. Por último, los implantes de corticoides pueden desempeñar un papel especial en el tratamiento del EMD crónico. Un estudio reciente comparó la eficacia del implante de AF en el EMD crónico (≥ 3 años) contra el EMD no crónico (< 3 años) en un análisis de subgrupo preplaneado del estudio FAME. 32 A los 36 meses, la diferencia entre el implante de AF y el control simulado en el porcentaje de participantes que ganaron 15 letras o más fue significativamente mayor en los 536 participantes con EMD crónico (un 34 % contra un 13,4 % del grupo control; p < 0,001), en comparación con los 416 participantes con EMD no crónico (un 22,3 % contra un 27,8 % del grupo control; p = 0,275). Las diferencias no se pueden explicar por las características oculares de referencia (línea basal), los cambios en las características anatómicas o diferencias en el re-tratamiento o las terapias auxiliares. Los autores suponen que el EMD en su fase inicial sea provocado principalmente por el VEGF, mientras que el EMD crónico dependa más del efecto de las citocinas inflamatorias además de las alteraciones anatómicas. Los autores concluyen que el implante de AF puede ser una opción para los pacientes que no responden a otra terapia. Este informe también puede explicar en parte las observaciones clínicas del efecto beneficioso del implante de DEX cuando el efecto de los fármacos anti-VEGF sea mínimo. REVISIÓN El Dr. Ciulla forma parte del Servicio de Retina en el Midwest Eye Institute, 200 W. 103rd St. Indianapolis, IN 46290. Póngase en contacto con él al (317) 817 1822 o por correo electrónico: thomasciulla@gmail.com

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-Ver mรกs en: http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/retinal_insider/i/3164/c/52896/#sthash.SNXo9o0Z.dpuf RO

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Extracción Refractiva

de Lentículo con Femtosegundo (ReLEx): FLEx/SMILE Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México. (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología).

Dr. Alejandro Navas Dr. Arturo Ramírez-Miranda Dr. Enrique O. Graue-Hernández.

Antecedentes Los primeros conceptos sobre moldeamiento de la córnea para corregir errores refractivos datan de 1948, por el Profesor José Ignacio Barraquer Moner. Surge el término queratomileusis que significa literalmente moldear/esculpir la córnea. Los primeros procedimientos consistían en moldear una porción de estroma corneal congelada mediante un torno. Posteriormente, las técnicas avanzaron a la queratoplastia lamelar automatizada, hasta las técnicas actuales con excimer láser, LASIK.1 Actualmente, la cirugía LASIK es la técnica de elección en la mayoría de los casos de miopía a nivel mundial. A pesar de las grandes ventajas y tasas de éxito pueden ocurrir complicaciones. Los láseres de femtosegundo han sido adoptados en la creación de flaps/colgajos para LASIK con menores tasas de complicaciones.2 La cirugía refractiva fotoablativa ha progresado notablemente, evolucionando a distintas técnicas tratando de reducir complicaciones y obtener los mejores resultados refractivos posibles, las diferentes técnicas incluyen: queratectomía fotorefractiva (PRK), queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK), con epiquerátomo (Epi-LASIK), queratomileusis SubBowman (SBK), entre otras. Recientemente, se ha introducido un procedimiento realizado solamente con láser de femtosegundo, sin uso de excimer láser. La extracción refractiva de lentículo (ReLEx, Refractive Lenticule Extraction) consiste en disecar una lamela/lentículo estromal con el poder corneal a tratar deseado, lo anterior realizado mediante láser de femtosegundo.3,4

Técnicas quirúrgicas Existen dos variedades principales de ReLEx y, hasta la fecha, solamente pueden realizarse con el sistema de femtosegundos Visumax (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania): 1) ReLEx FLEx: Femtosecond Lenticule Extraction; en esta técnica se crea un flap/colgajo similar al LASIK. Se levanta el flap y se retira el lentículo previamente creado (Figura 1). 2) ReLEx SMILE: Small Incision Lenticule Extraction; en esta técnica no se crea un flap, solamente una pequeña incisión arqueada. Figura 1: Anatomía de ReLEx: Esquema representa los distintos cortes realizados

por el láser de femtosegundos en vista sagital de la córnea.

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Técnica ReLEx FLEx: Previa anestesia tópica, colocación del blefaróstato y lente curvo de succión (llamado treatment-pack).

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Figura 2: Generación de los cortes, en la imagen se nota la par-

te posterior del lentículo ya formada (spiral in) y el inicio de la formación de la parte anterior y del flap (spiral out) para el caso de ReLEx FLEx.

Los parámetros son modificables, sin embargo se encuentran protocolizados de la siguiente manera. Grosor del flap o colgajo corneal de 120 mm, diámetro del flap de 7.5 mm, zona óptica del lentículo 6.5 mm, 145 nJ de poder con corte lateral (side cut) a 90 grados. Bisagra (hinge) superior. El tratamiento inicia en la superficie posterior del lentículo con espiral hacia adentro (spiral in), posteriormente se crea el corte lateral (side cut) y se forma la parte anterior del lentículo con espiral hacia adentro (spiral out, figura 2) y se extiende 0.5 mm para formar el flap anterior. Posteriormente se cambia al microscopio integrado, se levanta el flap con espátula previamente asistido de gancho de Sinskey para encontrar el borde del flap. También se emplea este gancho para levantar el bode del lentículo y el borde del lentículo es liberado con espátula.5 El lentículo es tomado con pinzas sin dientes, removido (movimiento de “corneorexis”) y se evalúa integridad. Se repone flap, consideramos innecesaria irrigación profusa. Técnica ReLEx SMILE: Previa anestesia tópica, colocación del blefaróstato y lente curvo de succión (llamado treatment-pack). También parámetros modificables. Se realizan cuatro incisiones subsecuentes: parte posterior del lentículo refractivo, el borde del lentículo, la parte anterior del lentículo que se extiende 0.5 mm de manera centrípeta y, finalmente, la pequeña incisión arqueada de tamaño modificable (de preferencia iniciar con al menos 4.0 mm e ir disminuyendo hasta 3.0 mm o la comodidad del cirujano). Se cambia al microscopio integrado, con un gancho de Sinskey se abre la incisión y con espátula fina (Chansue) se diseca el plano superior (muy importante siempre primero el plano superior/anterior del lentículo), seguido de la disección del plano inferior/ posterior (Figura 3), con pinza sin dientes (McPherson) se remueve el lentículo, se extrae por la incisión y se verifica la integridad.3,5 Algunos cirujanos recomiendan breve irrigación en el bolsillo (pocket), nosotros consideramos innecesario.

La cirugía refractiva fotoablativa ha progresado notablemente, evolucionando a distintas técnicas tratando de reducir complicaciones y obtener los mejores resultados refractivos posibles, las diferentes técnicas incluyen: queratectomía fotorefractiva (PRK), queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK), con epiquerátomo (Epi-LASIK), queratomileusis SubBowman (SBK), entre otras.

Figura 3: Disección del lentículo con espátula fina, es sumamente importante disecar primero el plano anterior/superior y después el plano posterior/inferior para extraer el lentículo de manera más fácil y gentil.

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Figura 4: Imagen clínica con tinción de fluoresceína en el postoperatorio de ReLEx FLEx, nótese la tinción negativa entre los bordes del lentículo y del flap debido a la transición de 0.5 mm. El área central corresponde con la extracción del lentículo.

Resultados iniciales: Iniciamos los primeros casos de ReLEx hace un poco más de tres años (Figura 4). Para ReLEx FLEx completamos un estudio con 57 ojos a más de un año de seguimiento, con una eficacia (20/40 o mejor) del 97% y una precisión (resultado entre +/- 1 dioptría) de 94%, los resultaron han mostrado gran estabilidad. En cuanto a ReLEX SMILE (Figura 5), realizamos un estudio prospectivo, intervencional de serie de casos consecutivos con 113 ojos de 58 pacientes mayores de 18 años de edad con estabilidad refractiva, topografía sin alteraciones, miopía menor de 10 dioptrías y/o astigmatismo miópico menor de 5 dioptrías, con un grosor corneal residual estimado mayor de 300 micras. La edad promedio fue de 29 años (rango 21-50). El equivalente esférico mejoró de -5.75 dioptrías

(rango -1.25 a -10) a -0.32 dioptrías (-0.43 a -1.18). Con una gran predictibilidad de 94% de obtención del resultado deseado. Una precisión de 94% dentro de +/- 1 dioptría y 81% dentro de +/- 0.50 dioptrías. También mostrando estabilidad a largo plazo. Se presentaron complicaciones como defecto epitelial en 13.23% de los casos (sobre todo en la curva de aprendizaje), también se presentaron lentículo adherido 3.2%, pérdidas de succión 1.6%, ruptura del lentículo 1.6%, en general sin secuelas visuales importantes.

Recientemente, se ha introducido un procedimiento realizado solamente con láser de femtosegundo, sin uso de excimer láser. La extracción refractiva de lentículo (ReLEx, Refractive Lenticule Extraction) consiste en disecar una lamela/lentículo estromal con el poder corneal a tratar deseado, lo anterior realizado mediante láser de femtosegundo. 3,4. 26

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Conclusiones ReLEX es una técnica segura, precisa, eficiente y predecible para el tratamiento de miopía y astigmatismo miópico. A pesar de tener una curva de aprendizaje relativamente corta, se recomienda realizar algunos casos de FLEx antes de SMILE para acostumbrarse a la manipulación del lentículo. Podría ser más cómodo que otros procedimientos refractivos, podría generar menor ojo seco postoperatorio debido al menor daño de nervios corneales.6,7,8 Aparentemente podría tener mayor estabilidad biomecánica comparada con LASIK e incluso PRK, al menos en modelos matemáticos.9,10 Por otro lado, a pesar de estar en fase experimental, aún no se encuentra disponible ReLEx para el tratamiento de hipermetropía.11 Es difícil superar a una técnica tan bien establecida a nivel mundial como LASIK, sin embargo, se están desarrollando los primeros estudios demostrando resultados comparables.12,13 La extracción de lentículo refractivo es una novedosa técnica en cirugía refractiva con resultados similares a otros procedimientos.

Figura 5: Imagen clínica con tinción de fluoresceína en el postoperatorio de

ReLEx SMILE, nótese la pequeña incisión y la tinción negativa en los bordes del lentículo.

Lejos Lejos

LA PRIMERA LIO DIFRACTIVA TRIFOCAL

Intermedia Intermedia

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Alejandro Navas MD, MSc recibió su título de médico por la Universidad Panamericana. Completó su residencia en oftalmología y programa de becas en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, en la Ciudad de México. Posteriormente, estudio, por medio de una beca de investigación, en el Weill Cornell Medical College, Nueva York, Estados Unidos. Recibió su grado de maestría en Ciencias por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ha recibido varios premios y honores incluyendo el Achievement Award de la Academia Americana de Oftalmología y es miembro del Sistema Nacional Mexicano de Investigadores (SIN Nivel I) del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT). Es profesor asociado de oftalmología en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, UNAM. Así mismo, ha sido nombrado como editor en jefe de la Revista Mexicana de Oftalmología y se ha desempeñado como Colaborador de varias revistas, incluyendo: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Diario de Catarata y Cirugía Refractiva, entre otros.

Dr. Alejandro Navas

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TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C. Dry Eye Disease after Refractive Surgery: Comparative Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction versus LASIK. Ophthalmology 2015;122:669-676.

Sinha Roy A, Dupps WJ Jr, Roberts CJ. Comparison of biomechanical effects of small-incision lenticule extraction and laser in situ keratomileusis: finite-element analysis. J Cataract Refract Surg 2014;40:971-980.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Redes sociales

perspectiva de un oftalmólogo

Dr. Joaquín Fernández

Director médico de Qvision - Hospital Vithas Virgen del Mar, Almería, España.

La forma en que nos comunicamos ha cambiado considerablemente desde que a principios del nuevo siglo incorporásemos las redes sociales a nuestra forma de vida. Ahora que éstas se encuentran accesibles desde la palma de nuestra mano con los dispositivos móviles, podemos decir que son el medio de comunicación más importante por facilidad de acceso y posibilidad de filtrado de contenidos. La red ha dado paso a la democracia comunicativa a través de la cual cualquier persona con talento, una conexión a Internet y una cuenta social puede convertirse en un auténtico ídolo de masas. Esto es algo que nunca hubiésemos llegado a pensar en el siglo pasado donde solo unos pocos tenían la posibilidad de ser visibles en prensa, televisión y radio. La magia de la Internet y las redes sociales es que hay una oportunidad para todos y son los seguidores quienes marcan lo que debe continuar y aquello que debe desaparecer. Todo el contenido que en Internet se encuentra presente tiene un público objetivo a quien va dirigido y por lo tanto la oftalmología no iba a ser menos. El primer paso a la hora de trabajar en cualquier medio social desde una perspectiva profesional requiere identificar tu público objetivo, y esto se puede alcanzar resolviendo la siguiente pregunta ¿qué puedo aportar a los demás?, ¿a quién puede interesar aquello que estoy dispuesto a compartir?, ¿qué beneficio me va a proporcionar? A través de estas preguntas seremos capaces de identificar en qué red social tendremos que estar presentes y el modo en el que vamos a trabajar para estar en dichas redes sociales.

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En QVision venimos trabajando, de manera muy activa desde hace años, dos formas principales de marketing online: 1. La elaboración de un Equipo de Blogs en el que optometristas y oftalmólogos de QVision participan desarrollando su marca personal. 2. La comunicación directa con nuestros seguidores / pacientes a través de distintos canales sociales (Facebook, Twitter y Linkedin). La primera herramienta mencionada, Equipo de Blogs, se encuentra integrada dentro de nuestra página web. Esta es una forma de mantener nuestra web siempre actualizada en contenido, evitando caer en el gran error del Marketing 1.0 en el que se creaban webs corporativas estáticas en el tiempo. Una clínica con una web que no se actualiza de manera periódica da imagen de ser una clínica estancada en el tiempo, es por este motivo que tratamos de cuidar nuestra página web de la misma forma que cuidamos todos los detalles físicos de nuestro centro. La participación de todos los profesionales en el Equipo de Blogs facilita que siempre existan contenidos actualizados asociados a la marca personal de cada profesional. De esta forma, nuestro pacientes llegan a conocer al oftalmólogo incluso antes de pisar la clínica. Además, cada profesional dispone de sus propias cuentas sociales a través de las cuales potencian su marca personal y fomentan la imagen corporativa de la clínica. En QVision el valor lo marcan las personas, nuestra clínica se encuentra perfectamente estructurada para trabajar en equipo, ¿por qué iba a ser diferente en los medios virtuales?

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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El Blog sirve para que los contenidos que después compartimos en los medios sociales sean indexados por los principales buscadores y no terminen perdidos en las líneas de tiempo de redes como Facebook, Twitter o Linkedin. De esta forma, el valor añadido de QVision a la red siempre está accesible para cualquier usuario que busque a través de Google cualquier aclaración llevada a cabo por parte de nuestros profesionales.

La participación de todos los profesionales en el Equipo de Blogs facilita que siempre existan contenidos actualizados asociados a la marca personal de cada profesional. De esta forma, nuestro pacientes llegan a conocer al oftalmólogo incluso antes de pisar la clínica.

Dentro de las redes sociales solemos actuar filtrando la información, aportando un contenido veraz y de calidad que cree valor tanto a pacientes y/o usuarios como a profesionales. Ciertas corrientes de pensamiento interpretan que el conocimiento nos da más poder y por tanto que es mejor no compartirlo. En mi opinión, el conocimiento es el único recurso que no se extingue con el uso, su reproducción es ilimitada, y al compartirlo se multiplica. “Principio de la abundancia” lo llamó Stephen Covey en su célebre libro “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”. Hay demasiado conocimiento para compartir; es infinito y se multiplica permanentemente. Por lo tanto, no hay razones para no compartirlo. Compartiendo lo que sabemos podemos lograr mayor creación de conocimiento.

El Dr. Joaquín Fernández es oftalmólogo especialista en cirugía de polo anterior: cirugía refractiva, presbicia, queratocono y cataratas. Actualmente, es director médico de Qvision, Unidad de Oftalmología del grupo hospitalario Vithas de la provincia de Almería, y médico responsable de la Unidad de Oftalmología del Complejo Hospitalario de Torrecárdenas, Almería. Además, es miembro de la ASCRS (American Society of Cataract & Refractive Surgery) y de la ESCRS (European Society of Cataract & Refractive Surgery). El Dr. Fernández ha realizado publicaciones en revistas nacionales e Dr. Joaquín Fernández internacionales de impacto y ha publicado cuatro libros sobre la es-

pecialidad. Así mismo, como es cirujano de polo anterior con una amplia experiencia quirúrgica, ha realizado cirugías en directo para multitud de congresos nacionales de la especialidad. También ha sido elegido para la presentación, en España y Colombia, de nuevas lentes intraoculares Trifocales de la casa comercial Zeiss y ha colabora en varios grupos de investigación (Oculus, Acufocus). Cabe mencionar, que es uno de los cinco cirujanos a nivel mundial que está realizando cirugía de cristalino a través de una incisión inferir a 1mm. RO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Diez tips en complicaciones quirúrgicas en cristalino y córnea 2.- ANESTESIA PERI/ RETROBULBAR ANTE DOLOR INTRAOPERATORIO En el contexto de una faco con anestesia tópica, la presencia de dolor intraoperatorio puede convertir al mejor paciente en un mal colaborador e incrementar la dificultad de un caso. Esto cobra especial importancia ante una situación complicada, como, por ejemplo, rotura capsular con cámara estrecha y hernia de iris. El cirujano tiende a sobreestimar sus fuerzas, y las del paciente, intentando acabar rápido una situación que demanda un ritmo más lento. Dedicar cinco minutos a una inyección de anestesia retro o peribulbar es transformar una situación perdedora en ganadora.

3.- DAÑO ZONULAR Dr. Jaime Aramberri

Dr. Jaime Aramberri – España Contacto jaimearamberri@telefonica.net

1.- HERNIA DE IRIS INTRAOPERATORIA CONTINUADA Es una situación estresante para paciente y para el cirujano, que hay que abortar rápido antes de que conduzca a un problema mayor. El primer paso es reducir la hernia SIEMPRE desde la paracentesis, con una espátula o cánula. Nunca atacarla de frente por la misma incisión. A continuación crear espacio en el ángulo subincisional con viscoelástico. Abrir una paracentesis posterior a la incisión y colocar un ganchito retractor de iris, manteniendo el iris en un plano inferior a la incisión. Si la pupila está pequeña, el problema es que la deformaremos y entorpeceremos la cirugía. En tal caso, sellar la incisión con suero y abrir una nueva incisión principal lejos de la primera.

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Si al pinchar con el quistitomo para iniciar la rexis detectamos pliegues radiales en la cápsula anterior hay que sospechar la presencia de una dehiscencia zonular. A partir de aquí el objetivo es minimizar las tracciones centrípetas y tangenciales bruscas. Es importante intentar hacer la rexislo lo mayor posible para poder luxar el núcleo al plano del iris, donde se facoemulsificará. Posteriormente es conveniente implantar un anillo capsular para expandir centrífugamente el saco. Las tracciones del córtex residual con la I/A se deben hacer lenta y cuidadosamente, siempre atentos a levantar el pie del pedal.

4.- DESINSERCION ZONULAR Ante la presencia de desinserción zonular la cirugía debe realizarse lenta y cuidadosamente. Si ya existe antes de emulsificar el núcleo es conveniente sostener todo el cristalino con cuatro ganchitos retractores enganchando el borde a la rexis. Hay que intentar luxar

NOTICIERO ALACCSA-R

el núcleo al plano del iris para minimizar las tensiones sobre el saco. Si es duro proteger el endotelio con viscoelástico dispersivo extra. Con el córtex todavía dentro evaluar la extensión de la zonulodiálisis para decidir cuántos anclajes a sulcus queremos. Se puede implantar un anillo capsular simple y realizar sutura transcapsular con Prolene 10/0en 1 ó 2 puntos. Otra opción es recurrir a un anillo capsular de Cionni eligiendo el de 1 o 2 asas en función de la extensión del daño zonular.

5.- AFAQUIA INTRAOPERATORIA SIN SOPORTE CAPSULAR En ocasiones la situación puede complicarse hasta el punto de acabar sin soporte capsular para la implantación en sulcus. Si la ausencia es sectorial (p.e. unos 180º) se puede implantar un háptico en sulcus y suturar el otro al iris con prolene de 10/0, haciendo dos paracentesis laterales a la altura de ese háptico y anudando con un nudo corredizo de Siepser. Si la ausencia es total se pueden suturar ambos hápticos a iris de la misma manera.

6.- VÍA DE ABORDAJE PARA VITRECTOMÍA En caso de rotura capsular con salida de vítreo a cámara anterior no hay que iniciar la vitrectomía entrando por la incisión principal. Es difícil ser eficaz en la remoción del vítreo desde esta posición. La vitrectomía debe ser bimanual, y se abrirá una incisión para el vitreotomo a más de 90º de la incisión principal. Otra opción interesante es abrir una incisión en pars plana, a 3.5-4 mm de limbo, y atacar la vitreorragia desde atrás. La vía de irrigación se mantendrá por la paracentesis habitual.

7.- EPINÚCLEO REBELDE En cataratas blandas y, normalmente, tras una mala hidrodisección puede producirse una situación en la que el casquete epinuclear se resiste a ser extraido con el tip del faco. Es un momento aparentemente banal en el que una maniobra nerviosa puede romper la cápsula y complicar la situación. Una maniobra simple y eficaz es disecar y luxar este epinúcleo con viscoelástico, favoreciendo su posterior aspiración.

8.- LIO INCLINADA En un caso reciente de LIO suturada a iris quedó un astigmatismo residual por tilt de la LIO, lo que se pudo objetivar por UBM y Scheimpflug. La solución fue pasar una sutura de Prolene 10/0 doblemente armada de sulcus a sulcus por detrás de la LIO haciendo de hamaca y que corrigió el tilt al ser tensado empujando levemente la LIO hacia el iris. La presencia de

los dos hilos en la pupila no causó ninguna percepción visual en la paciente

9.- HIDRODISECCIÓN CUIDADOSA EN NÚCLEO DURO En cataratas viejas con núcleo grande y duro puede ocurrir una rotura capsular inadvertida durante la hidrodisección que casi inevitablemente conduce a la caída del núcleo a vítreo en ese mismo momento o en el primer surco de la faco. El motivo es un bloqueo capsular al pegarse el núcleo a la cápsula anterior empujado por el líquido que se acumula detrás y no consigue fluir fuera del saco capsular. La clave para evitarlo es ser consciente del hecho y hacer una hidrodisección “tacaña” en líquido y empujando de vez en cuando el núcleo hacia atrás con la cánula para separarlo de la cápsula anterior.

10.- CICATRIZ CORNEAL TRAS LASIK COMPLICADO Tras una complicación de flap grave, como button-hole o rotura del flap, es frecuente la formación de cicatriz fibrosa con crecimiento epitelial en la interfase adyacente que genere mala visión. La mejor aproximación en mi experiencia es eliminar ese tejido con una PRK transepitelial, cuya profundidad se puede valorar intraoperatoriamente con OCT corneal, previniendo la formación de haze con aplicación de Mitomicina C 0.02% durante 30 segundos al acabar la ablación. Un punto importante es no intentar compensar la graduación inducida con el láser, ya que implicará la eliminación de más tejido, en una córnea ya muy fina, y el riesgo de haze periférico. La corrección refractiva se hará en un segundo tiempo con una lente intraocular fáquica o afáquica en función de la edad. RO

PRODUCTOS

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Alcon presentó

nuevas actualizaciones tecnológicas para el ORA System® y el sistema guiado por imagen VERIONT™ en el Primer Congreso Conjunto de ALACCSA-R / ASCRS en San Diego. La tecnología VerifEye+ en el sistema ORA System ofrece las siguientes mejoras a la versión anterior:

El software 2.6 en el sistema guiado por imagen VERION ofrece las siguientes mejoras a la versión anterior:

• Proporciona información a pedido para ayudar en la toma de decisiones intraoperatorias y entrega dicha información al cirujano mediante una retícula dinámica visible por el ocular derecho.

• Compatibilidad con las redes existentes basadas en la red de área local (LAN), que se configuran para conectar los componentes VERION y reemplazar el USB como el proceso principal de transferencia de datos.

• Esto lleva a un flujo de trabajo más eficiente y a una facilidad de uso para el cirujano en el quirófano.

• Facilidad de uso y funcionalidades mejoradas en la clínica para el láser LenSx® y el microscopio en el quirófano.

• Acceso remoto a la base de datos del planificador de la unidad de referencia VERION. • Integración e importación del equipo LenStar actualizado con sistemas de Historia Clínica Informatizada (HCI) compatibles. • Captura de imagen VERION Quick Snap en el módulo de medición para los cirujanos que utilizan la orientación basada en imagen VERION en el eje del astigmatismo con valores K ingresados manualmente o LenStar importado. • Mejora óptica del Microscope-Integrated Display (MID) para los cirujanos que necesitan un registro y seguimiento de luz baja mejorados.

Conozca el RaySert® PLUS El RaySert® PLUS, de Rayner, es una tecnología diseñada para que los implantes sean seguros y efectivos a través de una incisión de 2.2mm, reduciendo el nivel de astigmatismo inducido en la cirugía. Además, realiza descargas de C-flex y Superflex asféricas de Rayner, que facilita un controlado y suave depósito de los lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular. Al igual que sus versiones anteriores, RaySert® PLUS tiene un fácil y simple mecanismo de carga que no requiere de alguna adaptación en la técnica quirúrgica.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PRECISIÓN de NIDEK

El Retina Scan Duo™

de NIDEK distribuido por S4OPTIK Recientemente, S4OPTIK, fabricante de instrumentos oftalmológicos, lanzó el Retina Scan Duo™ de NIDEK, un tomógrafo de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés) y cámara retinal en un solo sistema.

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La Luz azuL, Los ojos y La saLud Peligros y Beneficios de la Luz

CientífiCos expertos revelan la verdad aCerCa de la luz azul

Cristiano sotti, editor científico, entrevistó a: serge picaud (inserM/idv); José-alain sahel (inserM/idv); Claude Gronfier (inserM); emilie arnault (idv) y Christophe Martinsons (CstB).

a desde el violeta hasta el rojo, pasando por el azul, el verde, el amarillo y el naranja, y se trata de la luz visible que pueden ver los ojos humanos. Los colores de esta llamada “luz blanca”, cuya radiación electromagnética visible se extiende sobre un rango de longitudes de onda entre 380 y 780 nanómetros (nm), es de gran interés para los científicos. El principal interés actualmente es en la zona azul del espectro. La luz azul puede tener efectos desastrosos en el ojo humano, o inversamente puede tener un impacto positivo en la salud: si la radiación varía entre los 465 y los 495 nanómetros es luz azul “buena” (luz azul-turquesa), en cambio, si está más cerca de los rayos UV al final del espectro la luz azul es “mala” (luz azul-violeta). ¿Cómo han llegado los científicos a estas sorprendentes conclusiones? ¿De qué tienen certeza y sobre qué tienen dudas? ¿Qué protocolos han observado? ¿Qué instrumentos han desarrollado para realizar sus investigaciones? ¿Existen formas más eficientes de proteger la retina de la luz azul “mala” y peligrosa sin privarnos de los efectos benéficos de la luz azul “buena, la cual es extremadamente útil para regular el reloj biológico humano? Una serie de entrevistas con quienes tratan de responder todas estas preguntas día a día, y quienes esperan que en un futuro cercano las condiciones del ojo, igual que la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), disminuyan significati-

vamente, o que los problemas asociados con una sincronización pobre del reloj biológico se corrija al usar el tipo de luz adecuado. Los primeros trabajos sobre la toxicidad de luz respecto a los ojos concernían a la luz del sol. Una gran cantidad de trabajo se llevó a cabo sobre los efectos de la luz solar, que cubre el espectro visible, el infrarrojo y el ultravioleta. Foto-biólogos se dieron cuenta que la radiación UV tenía mayor impacto en la cornea (fotoqueratitis) y en el cristalino (cataratas), mientras que la luz visible y la radiación infrarroja cercana al espectro visible tienen mayor efecto sobre la retina (DMAE). Las personas que vieron el sol

durante durante mucho mucho tiempo tiempo sin sin protección, protección, especialmente especialmente durante durante eclipses eclipses solares, solares, tienen tienen retinas retinas dañadas. dañadas. Las Las lesiones lesiones eran eran visibles visibles para para los los oftalmólogos oftalmólogos al al observar observar la la parte parte posterior posterior de de sus sus ojos. ojos. Lo Lo mismo mismo puede puede decirse decirse de de los los caldereros, caldereros, quienes quienes trabajaban trabajaban con con soldadura soldadura de de arco, arco, que que produce produce una una luz luz muy muy intensa intensa aa través través de de los los espectros espectros UV, UV, visible visible ee infrarrojo, infrarrojo, yy cuyos cuyos ojos ojos tienen tienen que que ser ser protegidos protegidos con con una una careta careta apropiada. apropiada. Era Era posible posible mostrar mostrar los los efectos efectos devastadores devastadores de de la la luz luz intensa intensa en en la la retina, retina, yy particularmente particularmente el el efecto efecto fotoquímico fotoquímico de de la la luz luz azul. azul. Se Se sospechaba sospechaba que que sus sus longitudes longitudes de de onda onda cercanas cercanas aa la la luz luz ultravioleta ultravioleta eran eran dañinas. dañinas. Las Las lesiones lesiones agudas agudas producidas producidas por por este este tipo tipo de de raradiación diación se se han han estudiado estudiado yy esto esto ha ha hecho hecho posible, posible, por por ejemplo, ejemplo, la la recomendación recomendación de de normas normas sobre sobre iluminación. iluminación. LUZ LUZ AZUL AZUL YY DEGENERACIÓN DEGENERACIÓN MACULAR MACULAR ASOCIADA ASOCIADA A A LA LA EDAD EDAD Recientemente Recientemente se se ha ha demostrado demostrado que que la la exposición exposición aa la la luz luz puede puede explicar explicar la la dedegeneración generación macular macular temprana temprana asociada asociada aa la la edad. edad. Los Los experimentos experimentos realizados realizados en en cultivos cultivos de de células células tienden tienden aa señalar señalar de de manera manera más más específica específica la la luz luz azul, azul, que que es es energía energía más más intensa. intensa. Sin Sin embargo, embargo, nuestro nuestro sistema sistema visual visual está está bien bien prepapreparado rado para para capturar capturar la la luz luz debido debido aa que que tenemos tenemos filtros filtros naturales, naturales, pigmentos pigmentos mamaculares, culares, para para estas estas longitudes longitudes de de onda. onda. Desafortunadamente, Desafortunadamente, conforme conforme envejeenvejecemos cemos los los pigmentos pigmentos que que se se encuentran encuentran en en ciertos ciertos alimentos, alimentos, como como espinacas espinacas yy brócoli, brócoli, entre entre otros otros vegetales, vegetales, se se acumuacumulan lan de de manera manera menos menos eficiente eficiente en en la la reretina. tina. YY estos estos pigmentos, pigmentos, acumulados acumulados en en el el centro centro de de la la retina, retina, filtran filtran la la luz luz azul. azul. Esto Esto es es muy muy importante, importante, ya ya que que conconforme forme envejecemos envejecemos los los productos productos de de la la degeneración degeneración de de foto-receptores foto-receptores se se acuacumulan mulan dentro dentro yy cerca cerca de de las las células células de de la la retina retina yy estos estos depósitos depósitos absorben absorben luz luz de de la la zona zona azul azul del del espectro, espectro, transformando transformando energía energía luminosa luminosa en en entidades entidades químicas químicas altamente altamente reactivas reactivas yy muy muy tóxicas tóxicas para para las las células. células. De De esta esta manera, manera, la la retina retina yy sus sus cécélulas lulas se se vuelven vuelven más más vulnerables vulnerables debido debido aa esta esta protección protección reducida reducida yy al al alto alto nivel nivel de de sensibilidad sensibilidad foto-tóxica. foto-tóxica. Los Los antioxidantes antioxidantes yy pigmentos pigmentos maculares maculares pueden pueden jugar jugar un un papel papel importante importante para para bloquear bloquear entidaentidades des altamente altamente reactivas. reactivas. Por Por lo lo tanto, tanto, una una forma forma de de limitar limitar la la degeneración degeneración macular macular asociada asociada aa la la edad edad es es incluir incluir en en la la dieta dieta alimentos alimentos que que contienen contienen pigmentos pigmentos mamaculares culares yy antioxidantes. antioxidantes.

“Por “Por supuesto, supuesto, es es esencial esencial combinar combinar vavarios rios enfoques enfoques para para ayudar ayudar aa explicar explicar el el impacto impacto fisiopatológico fisiopatológico de de la la luz luz en en la la retina retina yy el el papel papel desempeñado desempeñado por por estos estos efectos efectos en en las las condiciones condiciones de de la la retina”, retina”, explica explica Serge Serge Picaud, Picaud, director director de de investiinvestigación gación del del INSERM INSERM en en el el Instituto Instituto de de la la ViVisión; sión; jefe jefe del del equipo equipo Procesamiento Procesamiento de de la la información información visual, visual, toxicidad toxicidad farmacolófarmacológica gica de de la la retina retina yy neuroprotección. neuroprotección. “Este “Este aspecto aspecto multidisciplinario multidisciplinario fue fue uno uno de de los los desafíos desafíos de de un un proyecto proyecto reciente, reciente, cuando cuando intentábamos intentábamos determinar determinar las las longitudes longitudes de de onda onda tóxicas tóxicas en en el el espectro espectro visible. visible. Nuestro Nuestro objetivo objetivo principal principal era era calcular calcular la la cantidad cantidad relativa relativa de de luz luz que que alcanza alcanza la la reretina tina en en cada cada longitud longitud de de onda. onda. Parte Parte de de ella ella se se filtra filtra por por las las diferentes diferentes partes partes del del ojo, ojo, la la córnea córnea yy el el cristalino. cristalino. En En segundo segundo lugar, lugar, se se midió midió la la toxicidad toxicidad de de estas estas intenintensidades sidades relativas relativas sobre sobre un un modelo modelo celular celular que que representa representa la la degeneración degeneración macular macular asociada asociada aa la la edad. edad. El El trabajo trabajo nos nos permipermitió tió definir definir las las bandas bandas de de longitud longitud de de onda onda más más foto-tóxicas foto-tóxicas en en este este modelo modelo celular. celular. Especialistas Especialistas ópticos ópticos de de Essilor Essilor participarticiparon paron en en el el proyecto proyecto para para ayudarnos ayudarnos aa diseñar diseñar dispositivos dispositivos ópticos ópticos yy manipular manipular conceptos conceptos que que implican implican la la luz, luz, mientras mientras que que los los investigadores investigadores del del Instituto Instituto de de la la Visión Visión brindaron brindaron sus sus conocimientos conocimientos de de la la visión visión yy su su saber-cómo saber-cómo en en la la biología biología experimental experimental aplicada aplicada aa la la retina. retina. Los Los mémédicos dicos clínicos clínicos representados representados por por el el profeprofesor sor José-Alain José-Alain Sahel Sahel también también participaron participaron desde desde el el principio principio del del proceso, proceso, ya ya que que era era

esencial esencial que que la la investigación investigación fuera fuera signifisignificativa cativa en en humanos, humanos, en en términos términos clínicos. clínicos. Era Era importante importante disponer disponer de de los los resultados resultados para para establecer establecer estrategias estrategias preventivas preventivas oo curativas curativas destinadas destinadas aa limitar limitar el el desadesarrollo rrollo inicial inicial oo progreso progreso de de las las patologías patologías visuales. visuales. El El Instituto Instituto de de la la Visión Visión siempre siempre adopta adopta este este enfoque enfoque integrado integrado antes antes de de embarcarse embarcarse en en un un proyecto, proyecto, para para que que los los pacientes pacientes puedan puedan disponer disponer de de los los proproductos ductos con con rapidez.” rapidez.” Una Una cosa cosa es es cierta: cierta: para para muchos muchos espeespecialistas cialistas como como para para el el profesor profesor José-Alain José-Alain Sahel, Sahel, director director del del Instituto Instituto de de la la Visión, Visión, quien quien realizó realizó el el primer primer injerto injerto de de retina retina en en Europa, Europa, la la prevención prevención es es una una gran gran ventaventaja. ja. La La prevención prevención se se basa basa en en la la protección protección de de la la luz luz nociva nociva (UV (UV yy azul), azul), la la ingesta ingesta de de suplementos suplementos vitamínicos vitamínicos yy el el hacer hacer frente frente aa los los factores factores de de riesgo riesgo como como tabaco tabaco oo enfermedades enfermedades cardiovasculares. cardiovasculares. “Como “Como resultado, resultado, trabajamos trabajamos con con fafabricantes bricantes de de diversos diversos tamaños, tamaños, entre entre los los cuales cuales Essilor Essilor yy Sanofi Sanofi son son los los más más grangrandes”, des”, dice dice el el profesor profesor Sahel. Sahel. “Nuestro “Nuestro tratrabajo bajo con con Essilor Essilor ha ha sido sido en en colaboración colaboración con con los los equipos equipos que que trabajan trabajan tecnologías tecnologías de de punta punta yy que que ya ya han han dado dado lugar lugar aa los los productos, productos, en en fase fase de de desarrollo, desarrollo, para para la la prevención prevención -lo -lo que que hoy hoy conocemos conocemos como como lentes lentes terapéuticasterapéuticas- yy rehabilitación, rehabilitación, yy que que permiten permiten aa la la gente gente hacer hacer un un mejor mejor uso uso de de visión visión que que les les queda.” queda.”

SINCRONIZACIÓN DE NUESTRO RELOJ BIOLÓGICO “Actualmente estamos interesados en la luz del espectro visible, la cual utilizamos para ver”, dice Claude Gronfier, doctor en neurociencias, investigador en el Departamento de Cronobiología en la unidad INSERM 486 en Bron (Lyon), especialista en ritmos biológicos, miembro del el Comité Científico de la Sociedad Europea de Investigación del Sueño, y miembro afiliado de los Centros Europeos de Cronobiología Humana. “La luz fluorescente que está sobre mí, por ejemplo, y la luz halógena que encontramos en algunos edificios y oficinas en la actualidad. Actualmente se están sustituyendo los tubos de luces fluorescentes con luces halógenas, con pequeños focos y con luces LED, las cuales serán cada vez más comunes en los próximos meses y años debido a que ofrecen ventajas económicas y ecológicas. También estamos interesados en la luz incandescente, que ya no se utiliza en las tiendas pero que sí las encontramos en los hogares. En el momento en que cualquiera de estas luces es lo suficientemente intensa como para permitirnos ver, tendrán un efecto en la sincronización de nuestro reloj biológico o en la activación de funciones no visuales. También existe el potencial para el uso de tipos luz más específicas, por ejemplo, luces fluorescentes o luces LEDs con un mayor nivel de azul. Sin embargo, por el momento los especialistas en cronobiología y sueño, así como los oftalmólogos no las recomiendan porque no tenemos suficiente evidencia para demostrar que son inofensivas. Actualmente en la práctica clínica del tratamiento de trastornos del sueño sólo se recomienda la luz blanca. Como resultado, aún tenemos que recorrer un largo camino de investigación en esta área.” La luz, y en particular la luz azul “buena” también conocida como “luz cronobiológica”, regula nuestro ritmo circadiano. Este se calibra con las 24 horas de nuestro día a día, en mayor o menor medida: por lo tanto, tenemos que restablecer nuestro reloj biológico diario con el fin de sincronizar nuestro ritmo biológico. Este reloj está localizado en el cerebro y juega un rol comparable al de un marcapasos cardiaco, que permite que el corazón lata con ritmo regular. El reloj en nuestro cerebro no late cada segundo como suele hacerlo el cora-

zón, sino a un ritmo muy cercano a las 24 horas. Este trasmite su “latido” a una serie de partes del cuerpo como el hígado, los músculos, el corazón, los riñones, entre otros órganos, y no únicamente al cerebro con quien está conectado. Esta actividad rítmica permite que nuestros órganos lleven a cabo una función o actividad apropiada en términos de tiempo: por ejemplo, la presión sanguínea necesita estar muy bien regulada durante el día, pero en la noche mientras dormimos no es necesario un control tan estricto ya que nuestros cuerpos no sufren cambios de postura o actividades físicas sustentadas por la presión sanguínea. Lo mismo se aplica para todas las funciones biológicas: necesitan trabajar en el momento adecuado, y como nuestro reloj biológico lleva su propio ritmo, este asegura que funciones específicas estén activas en el momento correcto. LENTIFICAR EL ALZHEIMER “Nuestro reloj biológico funciona en un determinado período a un ritmo particular, pero no es de 24 horas exactamente”, explica Claude Gronfier. “En promedio, en los seres humanos es de 24 horas y 10 minutos. Pero el periodo exacto depende del individuo. Algunas personas, en general los que van a la cama temprano, tienen un período más corto: 23 horas y 30 minutos. Otros, que tienden a ir a la cama tarde, tienen un período más largo: 24 horas y 30 minutos. Un restablecimiento diario es necesario y sin él la gente puede ser presa de ciertos problemas. Esto es lo que sucede a las personas ciegas, o los que tienen una mala percepción de la información de la luz, y con los trabajadores del turno de noche, que no están expuestos a la luz en el momento adecuado. De hecho, es la luz la que restablece nuestro reloj biológico. Actúa en el los ojos y más particularmente en la retina a través de la acción de células específicas: células ganglionares que contienen melanopsina. Estas células son diferentes de los conos y bastones que son los fotoreceptores utilizados en la visión. Cuando la melanopsina contenida en estas células ganglionares se activa con la luz (más específicamente, con la zona azul del espectro), transmite una señal nerviosa que corre a lo largo del nervio óptico y que, en lugar de activar las estructuras visuales en el cerebro, activa las estructuras no visuales como el reloj biológico, nuestro reloj circadiano interno. Por lo que al exponerlo a la luz se restablece la hora en el reloj.”

Lo que estamos viendo ahora es que la luz tiene una variedad de efectos, no sólo sirve para sincronizar nuestro reloj biológico o para tratar trastornos afectivos estacionales. Hemos visto su efecto sobre otras formas de depresión y en el tratamiento de ciertos problemas cognitivos. Por ejemplo, si aumentamos la intensidad de la luz en la habitación en la que vive un paciente que sufre de Alzheimer, podemos frenar su deterioro cognitivo con la misma eficacia que con el uso de medicamentos. Por lo tanto, la luz también tiene un efecto sobre la esfera cognitiva, como lo hace en la memoria, el sueño y la atención. Algunos grupos sufren de trastornos del sueño relacionados con los ritmos circadianos. Tienen problemas para dormir cuando se van a la cama y permanecen despiertos cuando necesitan seguir adelante con su vida cotidiana o cuando deben completar tareas cognitivas. Sabemos que los trastornos de este tipo son en gran parte debidos a la mala sincronización de su reloj biológico. Sienten la necesidad de dormir durante el día biológico y de estar activos durante su noche biológica. Es el problema de los trabajadores por turnos y de los trabajadores nocturnos, las personas que sufren de desajuste de horarios, y de aquellos que sufren de retraso de fase. Estos individuos experimentan una desincronización de su reloj biológico que necesita ser tratada ya que se acompaña de cambios fisiológicos y enfermedades. Por ejemplo, entre las personas que trabajan de noche vemos problemas cardiovasculares, dificultades con el estado de ánimo, con la memoria y con el metabolismo, y han demostrado un aumento en el predominio de ciertos tipos de cáncer. Las consecuencias del trabajo por turnos también se describen en detalle en el informe recientemente publicado por la Autoridad Sanitaria Nacional Francesa (HAS) en 2012. EL ESPECTRO LED “Debido a nuestra preocupación por el ahorro de energía, actualmente estamos reemplazando las fuentes de luz tradicionales con LEDs y, más generalmente, con luces basadas en la tecnología de semiconductores”, explica Christophe Martinsons, gerente de la unidad de Iluminación, Electricidad y Electromagnetismo del Centro Científico y Técnico de la Edificación (CSTB). “Pero como con todas las nuevas tecnologías, es sensato ser cautelosos, por ejemplo, en términos de salud, sobre el nuevo tipo de espectro

cubierto cubierto por por estas estas fuentes, fuentes, ya ya que que tiene tiene el el potencial potencial de de cambiar cambiar nuestra nuestra exposición exposición aa luz luz azul, azul, yy es es en en eso eso en en lo lo que que Essilor Essilor está está interesado. interesado. También También es es importante importante tener tener en en cuenta cuenta la la manera manera en en que que se se proproducen ducen estos estos diodos diodos emisores emisores de de luz, luz, que que es es completamente completamente diferente diferente aa la la forma forma en en la la que que se se producen producen las las bombillas bombillas traditradicionales. cionales. Sabemos Sabemos que, que, potencialmente, potencialmente, podemos podemos ahorrar ahorrar energía energía cambiando cambiando las las tecnologías tecnologías de de iluminación. iluminación. ¿Conocemos ¿Conocemos todos todos los los posibles posibles problemas problemas que que pudiepudieran ran provocar? provocar? Todavía Todavía no, no, pero pero estamos estamos trabajando trabajando en en ello. ello. El El espectro espectro de de luz luz artiartificial ficial va va aa cambiar cambiar yy es es probable probable que que haya haya un un impacto impacto en en nuestros nuestros ojos ojos yy la la visión.” visión.” Adicionalmente Adicionalmente de de la la luz luz artificial artificial de de oficioficinas nas yy hogares, hogares, la la luz luz azul azul está está presente presente en en fuentes fuentes con con luz luz LED LED yy fluorescente fluorescente como como la la luz luz de de las las pantallas pantallas de de televisores, televisores, comcomputadores, putadores, tabletas tabletas yy smarthphones. smarthphones. La La vida vida moderna moderna ha ha evolucionado evolucionado con con una una mayor mayor exposición exposición de de luz luz azul azul en en los los ojos ojos de de todos. todos.

proporción proporción aa los los del del espectro espectro solar, solar, para para cada cada banda banda de de 10 10 nm. nm. Esto Esto se se hace hace ya ya que que el el espectro espectro solar, solar, que que es es la la fuente fuente de de luz luz aa la la que que estamos estamos más más expuestos, expuestos, no no contiene contiene todas todas las las longitudes longitudes de de onda onda en en la la misma misma proporción.” proporción.” Todos Todos estos estos elementos elementos confirman confirman la la imimportancia portancia de de los los trabajos trabajos de de investigación investigación que que se se están están realizando realizando actualmente actualmente para para describir describir las las longitudes longitudes de de onda onda de de la la luz luz azul azul con con precisión: precisión: tenemos tenemos que que ser ser capacapaces ces de de distinguir distinguir la la luz luz buena buena de de la la mala mala

de de forma forma rápida rápida yy clara clara para para poder poder desadesarrollar rrollarun unsofisticado sofisticadosistema sistemade defiltros filtrosque que haga haga frente frente aa los los efectos efectos devastadores devastadores de de la la luz luz dañina dañina mientras mientras se se mantienen mantienen los los efectos efectos positivos positivos de de la la luz luz benéfica, benéfica, que que es es esencial esencial para para que que nuestro nuestro cuerpo cuerpo funfuncione cione correctamente. correctamente. YY entonces, entonces, puede puede que que no no pase pase mucho mucho tiempo tiempo antes antes de de que que podamos podamos desarrollar desarrollar nuevos nuevos implantes implantes inintraoculares traoculares oo lentes lentes terapéuticas terapéuticas diseñadiseñadas das para para bloquear bloquear la la luz luz azul azul mala mala yy para para permitir permitir pasar pasar la la luz luz azul azul buena, buena, la la cual cual es es esencial esencial para para nuestra nuestra salud. salud.

EN EN BANDAS BANDAS DE DE 10 10 NANÓMETROS NANÓMETROS En En términos términos generales, generales, está está claramente claramente aceptado aceptado que que la la luz luz azul azul es es tóxica tóxica para para las las células células de de la la retina. retina. Varios Varios estudios estudios realirealizados zados en en todo todo el el mundo mundo lo lo han han confirmaconfirmado. do. Pero Pero como como el el espectro espectro de de la la luz luz azul azul es es muy muy amplio, amplio, en en términos términos generales generales va va de de 400 400 aa 500 500 nanómetros, nanómetros, era era importanimportante te dirigirse dirigirse aa las las longitudes longitudes de de onda onda azuazules les que que eran eran más más perjudiciales, perjudiciales, yy controlar controlar los los valores valores de de iluminación iluminación utilizados utilizados para para exponer exponer las las células células aa la la luz. luz. Ese Ese fue fue el el exextra tra que que los los investigadores investigadores querían querían lograr: lograr: una una mayor mayor precisión precisión en en la la caracterización caracterización de de la la toxicidad toxicidad de de la la luz. luz. “Por “Por lo lo tanto, tanto, produjimos produjimos un un dispositivo dispositivo de de iluminación iluminación que que nos nos permitió permitió producir producir luz luz en en longitudes longitudes de de onda onda muy muy restringirestringidas, das, muy muy estrechas, estrechas, yy dividimos dividimos el el especespectro tro de de luz luz visible visible en en bandas bandas de de 10 10 nanónanómetros”, metros”, explica explica Emilie Emilie Arnault, Arnault, director director de de proyecto proyecto en en el el Departamento Departamento de de BioloBiología gía de de Visión Visión Traslacional Traslacional Sistémica Sistémica yy TeraTerapéutica péutica en en el el Instituto Instituto de de la la Visión. Visión. “Cada “Cada una una de de estas estas finas finas bandas bandas fue fue guiada guiada por por una una fibra fibra óptica óptica hacia hacia una una incubadora, incubadora, oo en en otras otras palabras, palabras, hacia hacia una una cámara cámara que que mantiene mantiene las las células células vivas vivas aa una una tempetemperatura ratura de de 37 37 °° CC en en una una atmósfera atmósfera que que apoya apoya su su desarrollo. desarrollo. Esto Esto nos nos permitió permitió dividir dividir el el espectro espectro de de luz luz visible visible yy además además nos nos permitió permitió controlar controlar el el grado grado de de ilumiiluminación nación de de manera manera muy muy precisa precisa para para cada cada longitud longitud de de onda. onda. Gracias Gracias aa esto esto pudimos pudimos producir producir intensidades intensidades de de iluminación iluminación en en

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EVENTOS

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CULMINÓ CON ÉXITO

EL PRIMER CONGRESO CONJUNTO DE ALACCSA-R / ASCRS El Primer Joint Meeting de ALACCSA-R/ ASCRS se llevó a cabo en el Centro de Convenciones de San Diego del 17 al 21 de abril.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La ceremonia de apertura resaltó el liderazgo de la oftalmología latinoamericana a nivel global. El Dr. Marcelo Ventura de Brasil fue homenajeado como Invitado de honor por su gran contribución a la oftalmología. Su organización sin ánimo de lucro- la Altino Ventura Foundation en Recife ha realizado más de 220,000 cirugías, y ha proporcionado cuidados a más de 7 millones pacientes, ha entrenado a más de 229 residentes, y a más de 128 Fellows Brasileños, y 28 Fellows internacionales. El Dr. Ventura es miembro de la junta directiva de ALACCSA-R y ha sido uno de sus presidentes. El otro Invitado de Honor en la apertura fue el Dr. Philippe Sourdille, fundador de ESCRS (Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva).

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EVENTOS

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El Dr. Richard Lewis, presidente de ASCRS durante el 2014, entregó oficialmente la presidencia al Dr. Robert Cionni. El Dr. Willliam De La Peña, presidente Fundador de ALACCSA-R, y Regente de la Universidad de California, habló sobre la importante trayectoria de ALACCSA-R como sociedad que ha servido a la oftalmología latinoamericana y global basándose siempre en sus principios de educación, colaboración e innovación. El programa científico de ALACCSA-R en español contó con una dinámica participación por parte de conferenciantes y del público en sus simposios sobre catarata y cirugía refractiva.

TERCERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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EVENTOS

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También, como es tradicional en todos los Congresos de ALACCSA-R y de sus sociedades hermanas (ASCRS, ESCRS y APACRS), se realizó el Simposio Combinado de las Sociedades de catarata y cirugía refractiva. Como explicó el Dr. De La Peña en la ceremonia de apertura este importante Simposio Combinado surgió de una iniciativa de ALACCSA-R en 1999. Otro simposio que ya es de rigor en el programa de ALACCSA-R es el Video Simposio, “Aprendamos de nuestros errores”, copatrocinado por ASCRS y ALACCSA-R. Este fue organizado por la Dra. Guadalupe Cervantes y en él participaron doctores de ambas sociedades. El programa conjunto de LASOA/ASOA tuvo lugar del 18 al 21 de abril, y presentó temas de interés para prácticas oftálmicas en las áreas de administración, flujo de pacientes, y ética entre otras. El lunes 21 de abril, de 3 a 5 se celebró una conferencia especial donde se lanzó oficialmente LASOA y donde se presentó también lo Mejor de ASOA.

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El último día de su programa científico ALACCSA-R presentó en español “Lo Mejor de ASCRS en el 2015”, un resumen muy completo sobre las novedades de ASCRS en las áreas de glaucoma, catarata, refractiva, cornea, nuevas tecnologías, y donde también se habló sobre lo Mejor de ESCRS en uno de los paneles. Esta sesión estuvo moderada por la Dra. Bruna Ventura y el Dr. Carlos Nicoli. La última sesión de Lo Mejor de ASCRS, “Phakic IOLs, Present and Future” fue moderada por el Dr. Eduardo Otero y la Dra. María José Cosentino. Podrán ver entrevistas con doctores participantes en el programa científico de ASCRS y de ALACCSA-R, así como otras entrevistas del programa científico del Joint Meeting de ALACCSA-R/ ASCRS en www.oftalmologoaldia.com y en www.alaccsa.com.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA El Congreso contó con una importante muestra comercial. A continuación les ofrecemos unas imágenes de ésta. Podrá ver entrevistas con representantes de las empresas en nuestro sitio web, www.oftalmologoaldia.com.

ABBOTT PRESENTE EN EL CONGRESO ASCRS 2015 AMO celebró una cena latinoamericana en el restaurante Morton’s Steakhouse, donde el Dr. Mark Blecher habló sobre “Femtosecond Assisted Cataract Surgery with the Catalys Laser System” y el Dr. Eduardo Márquez habló sobre “Tecnis Symfony: Extended Range of Vision.” RO

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STATE OF THE ART

INTERNATIONAL MEETING VII

El VII State of the Art International Meeting se celebró nuevamente, con el apoyo de Allergan, en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami del 13 al 14 de marzo de este año.

La sesión del primer día se abrió con una bienvenida de Flavio Azank, director de Medical Affairs de Allergan, quien habló sobre los planes de la empresa para la region latinoamericana tras su adquisición por Actavis subrayando que el compromiso educativo de Allergan con la oftalmología latinoamericana continuará con la reciente adquisición de Actavis. Las conferencias del primer día incluyeron presentaciones por reconocidos especialistas latinoamericanos en superficie ocular y profesores del Bascom Palmer Eye Institute. Las conferencias del primer día incluyeron: Dr. Fernando Pellegrino de Argentina- Zypred & Zap- alcance y limitaciones- 10 años de experiencia; Darlene Miller, BPEI, PhD, - Resistencia bacterial y fungal en oftalmología; Dr. Jose Alvaro Gomes- ácido hialurónico y aceite castor en oftalmología- usos y ventajas y el Dr. Victor L. Pérez- vías comunes de ojo seco e inflamación.

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EVENTOS

Reunión Anual de PanCornea

En el marco del State of the Art International Meeting VII, con el apoyo de Allergan, PanCornea y su grupo de estudio de superficie ocular (PAGSOS) celebraron la tarde del viernes la discusión de casos clínicos- Cornea Dreams. La sesión de PAGSOS fue inaugurada por el Dr. Rubens Belfort Jr. y estuvo moderada por el Dr. Juan Carlos Abad y el Dr. Daniel Scorsetti.

sobre la “actualización en el área de inmunofluorescencia para biopsias de la superficie ocular en la enfermedad cicatricial”.

El sábado, el Dr. Víctor Pérez y el Dr. Jose Alvaro Gomes abrieron la reunión anual de PanCornea con una presentación sobre los objetivos de la sociedad en el 2015, entre ellos el lanzamiento del nuevo formato de membresía online en su sitio web (www.pancornea.org). Oftalmólogos del Bascom Palmer Eye Institute hablaron sobre el impacto de diferentes enfermedades y terapias en la superficie ocular. También se contó con la participación del Dr. Carlos Nousari, reconocido reumatólogo y dermatólogo, líder en el área de dermapatología e inmunofluosrescencia quien disertó

Lynette Johns, de Bausch + Lomb (Boston Group) presentó una conferencia sobre el uso de lentes de contacto esclerales y dirigió un wet lab utilizando los equipos de Huvitz que distribuye US Ophthalmic.

Este año, PanCornea contó también con el apoyo de Bausch + Lomb (Boston Group) y de US Ophthalmic.

Por la tarde, se celebró la reunión oficial de PanKpro que fue liderada por el Dr. José de la Cruz, y el Dr. Victor L. Pérez.

EVENTOS

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Galería de fotos Lo invitamos a ver la galería de fotos del, la Reunión Anual de PanCornea y la cena de integración que ofreció Allergan el primer día del evento en el Restaurante Lolita.

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EVENTOS

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DIRECTORIO

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