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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2021 • VOLUMEN 104

El amanecer de la era monofocal “Plus” p.6

Cirugía refractiva con ablaciones guiadas por aberrometría p.10

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para cirujanos de segmento anterior p.28

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Edición No. 2 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Fe de erratas En el artículo: “Debate sobre las inyecciones Anti-VEGF”, que se publicó en la primera edición, aparece el término diabetis melitus de manera errónea, lo correcto es diabetes mellitus.

Review of Ophthalmology 2021

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe

Hace un año empezó la pesadilla desatada por el SARS-COV2 en Latinoamérica, diseminándose a tal velocidad que provocó el colapso de los sistemas sanitarios en varios países. El pánico y desconocimiento del nuevo virus llevó a utilizar terapias no comprobadas y a implementar medidas de confinamiento más o menos estrictas. Apenas ahora empezamos a disponer de evidencia sobre la utilidad o perjuicio, tanto de los medicamentos como de las diferentes medidas no farmacológicas; pero queda todavía mucho camino por recorrer en este sentido. Para reducir el contacto físico recurrimos cada vez más a medios virtuales. Las personas con problemas visuales buscan en línea solución a sus problemas. Christine Leonard nos ofrece consejos prácticos para gestionar su reputación en línea, ofrecidos por los doctores David RP Almeida, MD, MBA, PhD y Robert F. Meléndez, MD, MBA. La innovación oftalmológica no se detiene. En cirugía de cataratas estamos actualmente ante el amanecer de la era de los lentes intraoculares monofocales “Plus”, explicada por Christine Leonard. Siguiendo la línea de innovadores, la Dra. Elena Bitrián, MD, MS, una especialista certificada en glaucoma pediátrico y de adultos del Bascom Palmer Eye Institute, nos comparte su visión sobre el futuro de la investigación del glaucoma. Para reforzar la formación integral del oftalmólogo, el Dr. Marcelo Zas hace un compendio de conceptos imprescindibles sobre el segmento posterior para segmentistas anteriores que compartimos con ustedes. A propósito de un caso de adelgazamiento corneal, los doctores Guillermo Amescua y Jaime D. Martinez, también el Bascom Palmer Eye Institute, hacen una revisión de diagnósticos diferenciales y tratamientos actuales. Un caso retador lo constituye el desprendimiento de retina asociado a Coloboma Coriorretiniano que exponen el Dr. Marlon García Roa y colaboradores del Instituto Mexicano de Oftalmología. La cirugía refractiva con ablaciones guiadas por aberrometría permite resolver casos complejos, como lo describen la Dra. Isabel Cristina Gómez S, el Dr. Vicente Morín M y el Dr. Luis Izquierdo Jr., desde Perú. Los retos actuales se encuentran en el campo de la política y la ética, pues enfrentamos decisiones complejas al momento de producir y distribuir las vacunas todavía insuficientes. La inequidad es evidente en el acceso para los países y personas, pero una disponibilidad deficiente genera riesgos para todos, pues nadie estará seguro hasta que todos estemos protegidos. Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Edición No. 2 Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology México y Review of Ophthalmology en Español

Es increíble pensar que a menos de un año del inicio de esta pandemia se aprobaron las primeras vacunas y que a un año se está trabajando en la logística de vacunación. Ciertamente, habrá muchos obstáculos en el camino y se tardarán meses en vacunar a toda la población, pero esto no debe restar admiración al colosal esfuerzo colaborativo entre científicos y gobiernos para que empecemos a ver la luz al final del túnel. Toda gran esperanza trae su controversia, por eso decidimos tratarlo en nuestra más reciente tertulia De la Mano de los Expertos: “La vacuna del COVID-19 esperanza y controversia”, con el Dr. Van Lansingh. Los invitamos a que entren en nuestro portal de oftalmologoaldía.com, en la sección de Oftalmo Tv, para acceder a esta estupenda tertulia, en la que tres infectólogos, líderes en México, junto al Dr. Van Lansingh y nuestro director clínico, el Dr. Eduardo Viteri, tratan el tema más importante del momento. Cierro mi carta editorial con una noticia que me produce mucha alegría. A partir de la siguiente edición, Review of Ophthalmology México tendrá una nueva editora en jefe, a quien la mayoría de ustedes ya conoce. Elizabeth Olguín, quien ha sido parte de nuestro estupendo equipo editorial mexicano desde hace varios años. Conoce muy bien el mundo de la oftalmología mexicana y siente una gran pasión por esta especialidad. Para mí y el resto de nuestro equipo constituye una gran satisfacción ver la ilusión y la gran capacidad de liderazgo con la que Elizabeth llega a este puesto de gran responsabilidad dentro de nuestra organización ¡Les invito a todos a que se unan a mí y feliciten a Eli por este logro!

Elizabeth Olguín Editora en jefe de Review of Ophthalmology México

Una nueva etapa Agradezco a todo el equipo de Creative Latin Media por la oportunidad y por ayudarme a crecer como profesionista y ser humano. Es un honor ocupar el cargo de editora en jefe de la revista Review of Ophthalmology México, medio de comunicación que se ha caracterizado por su ética y valor de la información. Desde que tenía 17 años sabía que me gustaba la investigación y la fotografía, por lo que decidí estudiar la carrera de Ciencias de la Comunicación y, posteriormente, especializarme en periodismo. A los 21 años comencé a ejercer la carrera en uno de los periódicos más importantes de México, “El Universal”. Después de pasar por varias secciones, encontré mi pasión: el periodismo científico. Comencé realizando reportajes en la revista “Black” y encontré el valor de comunicar contenido especializado. Atesorar información, procesarla, editarla y difundirla a través de diferentes medios con el propósito de ayudar a la oftalmología y la ciencia son las actividades más gratificantes que he realizado y las que le han dado un sentido único a mi profesión. Asumo este cargo con gran alegría y los invito a seguir siendo parte de una de las revistas más importantes de la oftalmología en Latinoamérica.

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2021 • VOLUMEN 104

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajín Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráﬁcos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Desprendimiento de Retina Asociado a Coloboma Coriorretiniano Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráﬁco Medios Digitales: Cristian Puentes G.

El amanecer de la era monofocal “Plus” p.6

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ARTÍCULOS 6. El amanecer de la era monofocal “Plus” Christine Leonard, editora 10. Cirugía refractiva con ablaciones guiadas por aberrometría Dra. Isabel Cristina Gómez S, Dr. Vicente Morín M, Dr. Luis Izquierdo Jr.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

20. Adelgazamiento atípico Dr. Jaime D. Martinez y Dr. Guillermo Amescua OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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28. Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para cirujanos de segmento anterior Dr. Marcelo Zas 36. ¿Cómo gestionar su reputación en línea? Christine Leonard

INNOVADORES 16. Innovadores: el futuro de la investigación del glaucoma con la Dra. Bitrián

CASO CLÍNICO 24. Desprendimiento de Retina Asociado a Coloboma Coriorretiniano Dr. Marlon García Roa., Dr. Jaime Macías Martínez, Dra. Verónica Adriana Romero, Dra. Paulina Ramírez Neria, Dr. Miguel Ángel Vázquez Membrillo.

SECCIÓN PATROCINADA 31. Cálculo y selección de LIO en pacientes post cirugía refractiva con la estación de catarata NIDEK

PRODUCTOS 34. Quantel Medical 35. Grupo Colors

DIRECTORIO

Transitions es una marca registrada, el logotipo de Transitions, Lentes Inteligentes a la Luz y Gen 8 son marcas comerciales de Transitions Optical, Inc. utilizadas bajo licencia por Transitions Optical Limited. El desempeño fotocromático está influenciado por la temperatura, exposición UV y el material de la lente. ©2019 Transitions Optical Limited.

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Nueva tecnología Nueva frontera de desempeño

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El amanecer de la era monofocal “Plus” (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Christine Leonard, editora

Los cirujanos comentan sus experiencias con las dos nuevas incorporaciones a la familia monofocal. Aunque a menudo reciben menos atención que las LIOs premium, las lentes monofocales siguen siendo el tipo de lente que se implanta con más frecuencia en la cirugía de cataratas. “Las LIOs convencionales proporcionan una agudeza visual lejana no-corregida casi perfecta con una incidencia mínima de fenómenos fóticos”, señalan Rita Mencucci, MD, y Eleonora Favuzza, MD, del departamento de neurociencia, psicología, farmacología y salud infantil de la Clínica Oftalmológica de la Universidad de Florencia, Italia. Sin embargo, los monofocales tradicionales no cumplen con las expectativas posoperatorias, lo que hace que la mayoría de los pacientes necesiten gafas de lectura para puntos focales distintos a la distancia pura.1 Por tal motivo, la última tendencia en lentes intraoculares parece ser el monofocal “plus”, una nueva generación de monofocales diseñados con capacidades adicionales que ofrece un poder de enfoque a distancias intermedias. Actualmente, solo hay dos disponibles fuera de los Estados Unidos: Tecnis Eyhance, de Johnson & Johnson Visions, y Xact Mono-EDOF, de Santens. En este artículo, veremos estas dos incorporaciones más recientes a la familia monofocal y cuál ha sido su desempeño hasta ahora.

La nueva raza Las IOLs premium, como EDOF, y lentes trifocales, pueden ofrecer más independencia de las gafas en distancias intermedias que las monofocales; y las lentes trifocales también ofrecen más visión cercana2, señala la Dra. Mencucci. Sin embargo, dice que "en su mayoría, también tienen una mayor incidencia de alteraciones visuales que las LIOs monofocales". La combinación de la baja tasa de disfotopsias de los monofocales con un rango de enfoque extendido que da paso a una especie de monofocal híbrido es justo lo que pretende hacer esta nueva raza. “Tanto el Eyhance como el Xact Mono-EDOF ofrecen una verdadera visión intermedia”, añade Florian Kretz, MD, FEBO, director médico de Augentagesklinik Rheine & Greven, en Greven, Alemania.

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Edición No. 2 Review of Ophthalmology Eyhance

El monofocal Tecnis Eyhance – actualmente disponible en Europa – está destinado a ofrecer una visión intermedia mejorada. El Eyhance está disponible en potencias de +5D a +34D, en pasos de 0.5-D. Hecha de acrílico hidrófobo que bloquea los rayos UV, esta lente biconvexa de una pieza presenta una óptica de 6 mm, con un diámetro total de 13 mm. El diseño del borde es cuadrado, esmerilado y con una parte posterior continua de 360 grados. “El nuevo diseño de la lente se basa en una superficie óptica refractiva continua que da como resultado un aumento progresivo de la potencia de la periferia hacia el centro de la lente”, explica la Dra. Mencucci. “Este aumento local y continuo de potencia se logra mediante una esfera de orden superior que cambia suavemente la forma de la parte central de la lente. Aproximadamente el 85 por ciento de la superficie es indistinguible de la superficie de la Tecnis monofocal, lo que permite que ambas LIOs proporcionen la misma corrección de aberración esférica corneal primaria (-0,27 micrones para una pupila de 6 mm). Por lo tanto, el diseño de la LIO refractiva en la LIO Eyhance permite una visión intermedia al preservar la calidad de la imagen a distancia comparable a una LIO asférica monofocal estándar”.

Resultados iniciales con Eyhance El equipo de la Dra. Mencucci publicó recientemente un artículo en el Journal of Cataract and Refractive Surgery en el que informa sus resultados preliminares con la LIO Eyhance ICB00 en comparación con la LIO monofocal Tecnis ZCB00.3 En la serie de casos prospectivos, se evaluaron 80 ojos de 40 pacientes a los seis meses del posoperatorio y se midieron las agudezas visuales monoculares y binoculares sin corregir y corregidas (a 4 m) de distancia; agudeza visual intermedia no corregida; y agudeza visual corregida a distancia, corregida intermedia (a 66 cm) y de cerca (a 40 cm). El estudio también evaluó parámetros como la sensibilidad al contraste fotópico, la curva de desenfoque binocular, el índice de dispersión objetivo y la incidencia de halo y resplandor. Los investigadores encontraron que todos los pacientes alcanzaron niveles altos de distancia sin corregir y una agudeza visual cercana corregida. La agudeza visual intermedia sin corregir fue, significativamente, mayor en el grupo Eyhance ICB00. Para la UIVA monocular, Eyhance alcanzó un 0,28 logMAR ± 0,11, (equivalente de Snellen: 20/38 ± 20/25) frente al 0,4 ± 0,1 (20/50 ± 20/25) del ZCB00 monofocal, p<0,000. Para la UIVA binocular, Eyhance alcanzó un 0,16 ± 0,1 (20/28 ± 20/25), frente al 0,27 ± 0,06 (20/37 ± 20/22) del ZCB00, p<0,21.

Este gráfico muestra la agudeza visual binocular postoperatoria (logMAR) de cinco pacientes a los que se les implantó la ICBOO Eyhance en un estudio interno prospectivo, en el Augentagesklinik Rheine, del Dr. Kretz, en Alemania. Equivalentes Snellen: DCVA 20/16, DCIVA (80 cm) 20/16, DCIVA (60 cm) 20/25, DCIVA (40 cm) 20/40.

La Dra. Mencucci informa: “Con respecto a la curva de desenfoque, la LIO ICB00 logró un perfil más suave a lo largo de toda la curva con una disminución menos abrupta de la agudeza visual, especialmente dentro del rango de desenfoque intermedio (hasta -1,5 D, correspondiente a 66 cm). “No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de sensibilidad al contraste fotópico entre las dos LIOs”, continúa. "Además, la calidad óptica medida en una pupila de 4 mm utilizando el Analyzer AcuTarget HD (Visiometrics) – un producto del Sistema de Evaluación de la Calidad Óptica (OQAS) basado en la tecnología de doble paso – fue similar". En términos de independencia de las gafas, dice la Dra. Mencucci, “la implantación de la LIO ICB00 resultó en una mejor independencia de las gafas en distancia intermedia que la LIO ZCB00. En el grupo Eyhance ICB00, solo el 20 por ciento de los pacientes informaron la necesidad de corrección para ver a distancias intermedias, mientras que el 90 por ciento de los pacientes implantados con la LIO ZCB00 necesitaron gafas para la distancia intermedia”. “En nuestro estudio, no se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre la lente intraocular Eyhance y la lente intraocular Tecnis ZCB00, con respecto al resplandor y la percepción del halo, evaluada mediante la subescala de deslumbramiento del cuestionario NEI-RQL-42”, continúa la Dra. Mencucci. “Hasta ahora, no se han publicado estudios comparativos de las IOLs Eyhance ICB00 y EDOF. Sería interesante comparar los resultados de la ICB00 con los resultados obtenidos con las lentes intraoculares trifocales o EDOF, especialmente en lo que respecta a los resultados visuales intermedios y la percepción del resplandor y el halo”.

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Como recién llegado al mercado de las LIOs, Eyhance aún tiene que dejar su huella en la investigación y los resultados de la monovisión. “Mi experiencia, en este momento, se limita a objetivos emétropes bilaterales”, señala la Dra. Mencucci. "No obstante, sería interesante evaluar un enfoque de monovisión ligera con esta lente". Actualmente, la Dra. Mencucci utiliza Eyhance en pacientes que no son candidatos perfectos para multifocales o EDOFs. Agrega que “casi no hay necesidad de más tiempo en tratamiento (con Eyhance), lo que hace que esta LIO sea adecuada para la cirugía de cataratas de gran volumen. “Me gustaría contar con una plataforma tórica de Eyhance disponible pronto".

Xact Mono-EDOF La EDOF monofocal de Santen está disponible en potencias de +10 a +30 D, en incrementos de 0.5-D. La óptica biconvexa, asférica, EDOF, difractiva, opaca, de 6 mm, está hecha de un acrílico hidrófobo que absorbe la luz azul con un diámetro total de 12,5 mm. Esta lente no está disponible en los Estados Unidos. "El material de la lente Xact está aprobado por la FDA y, de hecho, es el mismo que el usado en enVista de Bausch + Lomb, solo que con un filtro de luz azul", señala el Dr. Kretz, quien dirigió el primer ensayo clínico en humanos de Xact Mono-EDOF. “Xact es amarillo; enVista es transparente. La licencia del material fue vendida a Bausch + Lomb”. El estudio clínico de 2002, en los Estados Unidos, con el modelo X-60 IOL Santen / Advanced Vision Science contó con 383 participantes, con 367 individuos disponibles para examen en un año, 312 individuos disponibles en dos años y 281 individuos en tres. Los modelos posteriores, incluidos el W-60R y el Mono-EDOF (ME4), fueron modificaciones menores del modelo original X-60 y no justificaron pruebas clínicas adicionales. El porcentaje de pacientes que vieron 20/40 o mejor al año fue del 96,7 % (n = 320).4 Quienes están familiarizados con la lente dicen que el enfoque del Xact tiene un solo pico, pero es amplio, a diferencia del pico estrecho de un monofocal tradicional o el pico bimodular de una EDOF difractiva convencional, sin caída en la función de transferencia de modulación entre distancias lejanas e intermedias. En un estudio de banco óptico realizado por Santen, se descubrió que el diseño de las LIOs Xact minimiza la aparición de halos en condiciones nocturnas .5 Los casos de disfotopsias con Xact son comparables a los monofocales convencionales, lo que hace que esta lente sea una buena opción para los pacientes que desean un rango de visión mejorado, pero que no

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quieren lidiar con el resplandor y el halo que normalmente surgen en las opciones de LIO premium, dice el Dr. Kretz. Añade que una distribución de luz baja por la óptica de Xact juega un papel importante en minimizar las disfotopsias mientras se alarga el rango de enfoque. “El Xact tiene cuatro anillos difractivos, pero el poder de adición es muy bajo, solo alrededor de 0,75 D”, señala. "Con esa pequeña potencia adicional, básicamente se brinda un enfoque intermedio porque solo hay cuatro anillos y la distribución de la luz es muy baja". La distribución de luz baja tiene el beneficio de una mayor intensidad de luz, y significa que los pacientes no experimentarán los niveles típicos de disfotopsias identificados en las LIOs premium, continúa el Dr. Kretz. “Con un área de distribución más pequeña y con un rango de desenfoque más corto debido a la aberración natural de la córnea”, dice, “los pacientes no ven imágenes o halos diferentes, y solo tienen una pequeña zona borrosa, que es apenas el resplandor que ven en la noche. Este resplandor no es significativamente diferente del encontrado en un monofocal normal". Con Xact, los pacientes pueden esperar una buena visión intermedia y un grado de independencia de las gafas, pero para obtener una visión más real, el Dr. Kretz dice que la monovisión es otra opción. "Es posible disminuir el nivel de monovisión lo suficiente como de 0,75 D a 1 D de desenfoque entre ambos ojos", dice. “Si el paciente tiene un nivel muy alto de aberración esférica, eso generalmente aumenta también la profundidad de enfoque en un monofocal, pero Xact no ofrece una verdadera visión cercana. El límite es de unos 70 cm”.

Resultados iniciales de Xact “Hicimos la prueba inicial en mi clínica, en Rheine, Alemania, y observamos los resultados de la LIO Xact Mono-EDO, en comparación con la W-60R monofocal refractiva de Santen, que decidieron no lanzar”, dice el Dr. Kretz. El estudio piloto incluyó 12 ojos de seis pacientes con cataratas visualmente significativas. Los pacientes se sometieron a implantación bilateral de Xact Mono-EDOF (edad media: 69 años; AVMC preoperatoria media: 0,3 logMAR [aproximadamente equivalente a 20/40]). Todos los pacientes tenían un cilindro queratométrico menor de 1 D. A los seis meses de seguimiento, la UDVA monocular media fue de 0,02 logMAR (20/21) y la mejor agudeza visual corregida (BCVA) media fue de -0,09 logMAR (20/16). La UIVA monocular a distancias de 50 cm, 60 cm y 70 cm fueron 0,4, 0,3 y 0,2 logMAR (20/50, 20/40 y 20/31), respectivamente. Los valores medios de mejor agudeza visual distante corregida (BCDVA) fueron casi idénticos a las mismas distancias.6

Edición No. 2 Review of Ophthalmology “La profundidad de enfoque monocular fue de alrededor de 1,5 D, con una agudeza visual logMAR de 0,3 o mejor, en nuestro análisis de curva de desenfoque”, dice el Dr. Kretz. "Las curvas de desenfoque binocular mostraron una profundidad de enfoque de alrededor de 1,75 D, con una agudeza visual mejor que 0,3 logMAR". Un estudio clínico de Fase IV en el que participaron 39 ojos de 23 pacientes (edad media: 70 años) midió el objetivo y alcanzó el equivalente esférico. Siete pacientes fueron sometidos a implantación monocular de la Xact Mono-EDOF y 16 pacientes fueron sometidos a implantación bilateral. La agudeza visual sin corrección (UDVA) preoperatoria media fue 0,59 logMAR (20/78) y la BCDVA media fue 0,33 logMAR (20/42). El equivalente esférico objetivo fue -0,14 D (rango: -0,36 D a -0,14 D). Con la IOLMaster, el equipo de investigación logró un equivalente esférico medio de -0,25 D (rango: -1 D a +0,13 D), demostrando una diferencia de 0,05 D (rango: -0,4 a +0,93 D; A constante: 119,5).6 A los seis meses de seguimiento, la UDVA monocular media de los pacientes fue 0,12 logMAR (20/26). La BCDVA monocular fue de -0,05 logMAR (20/18). Los implantados bilateralmente lograron una UDVA binocular de -0,01 logMAR (20/19) y una BCDVA de -0,06 logMAR (20/17). Las agudezas visuales intermedias sin corrección a los seis meses para implantes monoculares a distancias de 50 cm, 60 cm y 70 cm fueron 0,36, 0,28 y 0,23 logMAR (20/45, 20/38 y 20/34), respectivamente. Los valores binoculares sin corrección a las mismas distancias de lectura fueron 0,27, 0,17 y 0,13 logMAR (20/37, 20/29 y 20/27). Los valores de agudeza visual intermedia corregidos por la distancia y los valores no corregidos fueron similares. El rango de desenfoque mostró que los pacientes mantuvieron una agudeza visual de 0,2 logMAR (20/31) con un desenfoque que varió de -1,4 D a 1,1 D. Alrededor de ± 0,5 D, los pacientes mantuvieron una agudeza visual de 0,0 logMAR (20/20). "Uno de los beneﬁcios de esta lente es que se comporta de manera similar a una lente intraocular premium, pero es una monofocal con licencia", dice el Dr. Kretz. "Debido a esto, hay menos necesidad de asesorar a los pacientes por disfotopsias y efectos secundarios adicionales, lo que facilita todo el proceso de adaptación". El Dr. Kretz usa el Xact como su lente estándar de preferencia para pacientes que tienen menos de 1 D de astigmatismo corneal. También es su lente de preferencia para aquellos con seguro privado o seguro que cubre el costo. "Me gustaría tener esta lente mono-EDOF en una versión tórica", dice. "Santen está trabajando en eso, pero veremos resultados después de que terminen su monofocal tórica". La Dra. Mencucci no tiene declaraciones ﬁnancieras. En cuanto a los productos mencionados, el Dr. Kretz revela el apoyo a la investigación de Acufocus y Santen.

Este gráﬁco muestra la agudeza visual no corregida (120 a 180 días) postoperatoria (logMAR) de 20 pacientes a los que se les implantó la Xact Mono-EDOF en un estudio interno prospectivo en el Augentagesklinik del Dr. Kretz, en Rheine, Alemania. Equivalentes Snellen: UDVA 20/21, UIVA (50 cm) 20/50, UIVA (60 cm) 20/40, UIVA (70 cm) 20/33).

Ribeiro F, Cochener B, Kohnen T, et al. Deﬁnition and clinical relevance of the concept of functional vision in cataract surgery. ESCRS Position Statement on Intermediate Vision: ESCRS Functional Vision Working Group. J Cataract Refract Surg 2020;46;Suppl 1:S1-S3.

Mencucci R, Favuzza E, Caporossi O, et al. Comparative analysis of visual outcomes, reading skills, contrast sensitivity, and patient satisfaction with two models of trifocal diﬀractive intraocular lenses and an extended range of vision intraocular lens. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018;256:10:1913-1922.

Mencucci R, Cennamo M, Venturi D, et al. Visual outcome, optical quality, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: Preliminary results. J Cataract Refract Surg 2020;46:3:378-387.

Xact Mono-EDoF Model ME4-IFU for CE Europe Material Speciﬁcation. Santen/Advanced Vision Science. Accessed 3 April 2020. https://www.advancedvisionscience.com/wp-content/ uploads/2019/04/280538-AXACT-ME4-IFU-FOR-CE-EUROPE-MATERIAL-SPECIFICATION-ART.pdf.

Xact mono-EDOF brochure. Sept 2019. Santen.

New concept monofocal IOL with continuous focus. ESCRS Euro Times Supplement November 2019. Accessed 25 March 2020. https://www.eurotimes.org/wp-content/ uploads/2019/11/Santen_Monofocal_Supplement_November2019-Press-Quality.pdf.

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Cirugía refractiva con ablaciones guiadas por aberrometría La cirugía refractiva moderna nos exige, de forma constante, la creación y uso de diferentes tecnologías que permitan el tratamiento exitoso de casos complejos y desafiantes. El advenimiento de las ablaciones corneales personalizadas surge como una solución para el manejo de aberraciones de alto orden (HOAs - Higher order aberrations) en córneas irregulares de diferentes etiologías como complicaciones de cirugía refractiva, zonas ópticas pequeñas o descentradas, queratotomía radial, cicatrices corneales, queratoplastias e incluso queratocono.

Dra. Isabel Cristina Gómez S,

Dr. Vicente Morín M,

Dr. Luis Izquierdo Jr.

El principio de todas las plataformas actuales se basa en exportar al láser la información obtenida por un aberrómetro ya sea basado en topografía, tscherning, hartmann-shack o ray tracing. Una vez se realizan las tomas en el paciente, se elige aquella con mejor calidad para exportarla al excimer láser donde se ingresan los datos de la refracción que se desea tratar y la zona óptica de trabajo; los algoritmos de ablación son diseñados calculando el tejido que se debe remover para regresar la córnea a una forma asférica ideal, por lo tanto, los perfiles de ablación en estos casos son irregulares y asimétricos. Todos los casos expuestos en el presente artículo fueron tratados en el Instituto OftalmoSalud - Lima, Perú, con el equipo Schwind Amaris 1050, usando aberrometría basada en topografía del equipo Sirius (Scheimpflug + discos de plácido). Los datos de aberrometría exportados al amaris se expresan por medio de la pirámide de Zernike, permitiendo al usuario ahorrar consumo de tejido seleccionando solo las aberraciones que se desean tratar con o sin componente esfero-cilíndrico. A continuación, se exponen algunos casos de tratamientos personalizados y detalles de la configuración desde el equipo.

Re-tratamiento Caso: Mujer de 52 años con antecedente de LASIK miópico en el 2000 en ambos ojos, 20 años después se realizó FACO+LIO ambos ojos. Posterior a la cirugía de catarata presentó la siguiente refracción OD AV sc 20/100 -0,25 -2,00 x 125º 20/20 y OS AV sc 20/100 -2,00 1-25 x 55º 20/30. La figura 1a muestra el mapa tangencial del ojo izquierdo, que evidencia un área de aplanamiento descentrada hacia nasal y la figura 1b muestra el mapa de aberrometría a 6mm con aberraciones de alto orden de 1.08 µm. Se decidió realizar ablación asférica

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Edición No. 2 Review of Ophthalmology en ojo derecho y ablación guiada por topografía en el ojo izquierdo debido a la deficiente agudeza visual con corrección y las aberraciones de alto orden aumentadas. La figura 1c muestra el mapa tangencial posterior a la ablación guiada con astigmatismo bajo regular, en la figura 1d se evidencia mejoría en el mapa de aberraciones con una refracción final en OS AV sc 20/25 +0,50 -0,50 x 80º 20/25. Discusión: El láser ablativo corneal previo a la implementación de la ablación optimizada representaba un arma de doble filo para el cirujano y el paciente, si bien, se lograba una corrección cercana a la deseada en el componente esfero-cilíndrico, también había inducción de aberraciones de alto orden (esférica especialmente) debido al perfil de ablación esférico que se aplicaba sobre la córnea. Hacia 1998 con el advenimiento del láser optimizado, las plataformas más modernas empezaron a utilizar perfiles asféricos que no solamente logran corregir la refracción sino realizarlo conservando la forma asférica de la córnea con menor inducción de aberraciones, igualmente se disminuyó la incidencia de islas centrales y descentramientos de la ablación con la implementación de los sistemas de remoción de detritus y el eye tracker. En la actualidad, se nos presentan pacientes con antecedente de excimer láser que tienen zonas ópticas descentradas, islas centrales y aberraciones de alto orden marcadas, quienes representan un reto a la hora de calcular un lente intraocular y/o realizar una corrección refractiva posterior al implante de este. La corrección de ametropías residuales y aberraciones de alto orden con láseres personalizados se ha descrito ampliamente desde el año 2005, tanto con levantamiento del flap como con ablación de superficie (sobre el flap), y tanto en pacientes con antecedente LASIK como queratotomía radiada.

Figura 1. Ablación descentrada del ojo izquierdo. 1a. Mapa tangencial que evidencia descentramiento de la ablación y aplanamiento de predominio nasal. 1b Mapa de aberrometría con HOAs de 1,08µm a expensas de la aberración esférica (0,45µm) y trifoil (0,73µm). 1c. Mapa tangencial posterior a la ablación guiada evidenciando regularización corneal. 1d. Mapa de aberrometría posterior a tratamiento guiado con HOAs de 0,51µm.

En los casos de córneas altamente aberradas es importante saber que el consumo de tejido con una ablación guiada por aberraciones es, en la mayoría de los casos, superior al de una ablación optimizada, por esta razón se debe buscar un equilibrio ideal entre la corrección de las aberraciones de alto orden y la corrección del componente esfero-cilíndrico, buscando que la diferencia en consumo entre el perfil guiado y el perfil optimizado no sea superior a 13µm, en la mayoría de los casos esto se consigue seleccionando solamente las aberraciones que están causando baja calidad visual, pero en algunas ocasiones también se hace necesario sacrificar parte de la refracción. Es por eso por lo que no es raro encontrar una refracción residual posterior al tratamiento, pero con una córnea más regular. Una vez realizado el tratamiento personalizado, y si se cuenta con tejido suficiente, puede manejarse el defecto residual con un láser optimizado o cualquier tipo de ayudas ópticas.

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Reparación

Caso: Masculino de 28 años en quien se planea realizar LASIK con microqueratomo en ambos ojos, presenta la siguiente refracción: OD -2,00 -0,50 x 180º 20/20 y OS -1,75 -0,25 x 15º 20/20. En ojo derecho se obtiene flap libre superficial e irregular, por lo cual se decide recolocar el flap sin ablación del lecho estromal y observar evolución; el ojo izquierdo se trató según el plan inicial sin complicaciones. Pasados 14 meses de observación la refracción era la siguiente: OD -1,00 -3,00 x 150º 20/30; al comprobar estabilidad de la refracción, topografía y aberrometría se decide realizar transPRK guiado por topografía. La figura 2 muestra la evolución de la topografía antes y después de la corrección, y la figura 3 muestra los cambios en las aberraciones de alto orden. La refracción final pasados 6 meses de tratamiento es OD 20/25 -0,50 -0,50 x 175 20/20.

Discusión: Un corte irregular y superficial sobre la córnea puede suponer una catástrofe para el tejido afectado, no solo por el tiempo de observación que se requiere para realizar un nuevo tratamiento sino por la inducción de aberraciones de alto orden que disminuyen considerablemente la agudeza visual mejor corregida. Una de las claves del éxito en estos casos es el tiempo, en el caso previamente presentado se observaron los cambios a lo largo de 13 meses antes comprobar estabilidad refractiva y decidir volver a tratar. La otra clave es, por supuesto, el uso de perfiles guiados por aberrometría. El árbol de decisiones de schwind recomienda el uso de ablación guiada por aberrometría en los casos de HOAs en 6mm ≥ 0,50µm o entre 0,25µm - 0,50µm con agudeza visual mejor corregida peor que 20/20, no explicado por razones diferentes a la irregularidad corneal. Las reparaciones se manejan de manera muy similar a los re-tratamientos, iniciando con corrección de aberraciones de alto orden y componente esfero-cilíndrico y ajustando poco a poco hasta que los dos perfiles sean lo más cercano posibles con diferencia igual o menor a 13µm en consumo. En el caso expuesto, la refracción residual es baja, con buena calidad visual por lo cual no se ha hecho necesario realizar un tratamiento en segundo tiempo.

Figura 2. Reparación corneal ojo derecho topografía 2a. Mapa tangencial anterior 13 meses después de complicación con microqueratomo. 2b. Mapa tangencial anterior 1 mes después de ablación guiada.

Figura 3. Cambios en las aberraciones de alto orden 3a. Previo a la ablación 3b.1 mes después de la ablación.

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Figura 4. Queratocono ambos ojos. 4a. Mapa tangencial ojo derecho. 4b. Mapa tangencial ojo izquierdo. 4c. Mapa paquimétrico ojo derecho. 4d. Mapa paquimétrico ojo izquierdo.

Queratocono Caso: Masculino 20 años, diagnóstico de queratocono con antecedente de CXL a los 16 años. Asiste a consulta porque desea mejorar agudeza visual sin corrección. Se presenta con la siguiente refracción: OD sc 20/100 +3,00 -2,00 x 90º 20/40 y OI sc 20/60 +2,75 -1,00 x 120º 20/30. Las figuras 4a y 4b muestran el mapa tangencial de cada ojo y las figuras 4c y 4d muestran el mapa paquimétrico. Al comprobarse estabilidad del queratocono, en ambos ojos, y después de confirmar un adecuado lecho estromal se decide realizar PRK guiado por topografía con el fin de disminuir las aberraciones de alto orden y parte de la refracción sin superar una ablación en el ápex del cono de 50µm. Las figuras 5a y 5b muestran el mapa de aberraciones pre y post tratamiento en el ojo derecho y las figuras 5c y 5d muestran estos mismos valores para el ojo izquierdo. Debido al componente hipermetrópico fue posible tratar la totalidad de la refracción y las aberraciones más importantes obteniendo un consumo total en el ápex del cono de 45µm en el OD y 48µm en el OS. La refracción 3 meses post tratamiento es OD sc 20/30+2 -0,25 -1,50 x 35º 20/20 y OS 20/25-1 0,00 -1,00 x 145º 20/20. La figura 6 muestra el mapa tangencial y paquimétrico de cada ojo posterior al tratamiento. Discusión: El paciente con queratocono supone un reto en la clínica diaria, debido a las altas ametropías y anisometropías; desde nuestra práctica diaria hemos abordado las ectasias corneales desde el concepto de QUERATOCONO REFRACTIVO, que implica brindar al paciente con queratocono el mayor potencial visual de cada uno de sus ojos durante la mayor parte del tiempo, utilizando herramientas refractivas más definitivas que las ayudas ópticas convencionales.

Figura 5. Aberrometría pre y post ablación guiada. 5a. Aberrometría ojo derecho pre-ablación guiada HOAs 3,38µm (coma 2,54µm, trifoil 1,73µm, cuadrafoil 0,75µm, esférica 0,61µm). 5b. Aberrometría ojo derecho post-ablación guiada HOAs 0,62 (coma 0,09µm, trifoil 0,13, cuadrifoil 0,48µml, esférica 0,16µm). 5c. Aberrometría ojo izquierdo pre-ablación guiada HOAs 2,62µm (coma 1,97µm, trifoil 1,36µm, cuadrifoil 0,58µm, esférica 0,51µm). 5d. Aberrometría ojo izquierdo post-ablación guiada HOAs 0,91µm (coma 0,38µm, trifoil 0,45µm, cuadrifoil 0,58µm, esférica 0,14µm).

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Hasta inicios de los años 2000, la cirugía refractiva con láser en pacientes con ectasia corneal se mantenía como un tabú y pocos estudios habían reportado el manejo de defectos refractivos con ablación de superficie para estos casos. La evidencia actual para usar PRK en córneas ectásicas sin previo CXL es escasa y nuestra recomendación es realizarlo solamente cuando se tenga asegurada la estabilidad por topografía y tomografía con al menos un año de seguimiento e idealmente en mayores de 35 años. El uso coadyuvante de CXL da mayor seguridad y tranquilidad en pacientes menores de 35 años y nuestra tendencia es a realizarlo en forma secuencial, esperando mínimo 3 meses entre el CXL y la ablación de superficie, que para estos casos la realizamos usando la plataforma SmartSurfACE transPRK del Scwind Amaris 1050.

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Cuando se realiza ablación de superﬁcie guiada por aberraciones es importante saber que tiende a haber mayor consumo de tejido, por lo cual debe tenerse especial cuidado en el consumo estromal máximo (no exceder 50 micras) y dejar un lecho estromal mínimo de 350 micras; en nuestros casos preferimos reservar todo el consumo de tejido a la corrección de las aberraciones corneales, con la tranquilidad de que el componente esfero-cilíndrico puede ser corregido por medio de lentes fáquicos brindando al ﬁnal una mejor calidad visual.

Conclusión: El poder realizar una ablación guiada por aberrometría ofrece una gran ayuda al cirujano, ya que tiene una opción más para beneﬁcio de los pacientes que tienen un error refractivo esférico-cilíndrico, así como irregularidades corneales signiﬁcativas que reducen la visión. Al corregir estos astigmatismos irregulares basados en los mapas aberrometricos propios de cada paciente, hacen que el procedimiento sea personalizado, seguro y con un gran porcentaje de éxito.

Figura 6. Queratocono ambos ojos post-ablación guiada. 6a. Mapa tangencial ojo derecho. 6b. Mapa tangencial ojo izquierdo. 6c. Mapa paquimétrico ojo derecho. 6d. Mapa paquimétrico ojo izquierdo.

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Innovadores: el futuro de la investigación del glaucoma con la Dra. Bitrián

Dra. Elena Bitrián

Teniendo en cuenta a las figuras emergentes que están logrando una distinción en el ámbito oftalmológico, compartimos con ustedes la sección de Innovadores. Para esta ocasión, tenemos el gusto de presentar una entrevista con la Dra. Elena Bitrián, MD, MS, una especialista certificada en glaucoma pediátrico y de adultos que se unió a la facultad de Bascom Palmer Eye Institute como profesora asociada de oftalmología, donde es miembro integral de The Samuel & Ethel Balkan International Pediatric Glaucoma del Centro del Bascom Palmer. También se desempeña como director de educación en el centro de Bascom Palmer y codirector de investigación de la Red de Investigación del Glaucoma Infantil (CGRN). La Dra. Bitrián recibió su título de médico y dos maestrías (gestión hospitalaria y estadística en ciencias de la salud) de la Universidad de Barcelona, España, y completó una residencia en oftalmología en el Hospital Clínic Provincial de Barcelona, seguida de tres años de beca de glaucoma en el Universidad de California en Los Ángeles (UCLA). La Dra. Bitrián completó una segunda residencia en oftalmología en la Universidad de Minnesota, donde se entrenó intensivamente en glaucoma pediátrico con la Dra. Alana Grajewski. En 2015, se incorporó a la facultad de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, donde proporcionó atención médica y quirúrgica a pacientes adultos y pediátricos con glaucoma. 1.

Cuéntenos sobre sus labores como directora de educación en el Balkan Center y codirectora de investigación de la Red de Investigación del Glaucoma Infantil.

Como directora de educación del Centro de Glaucoma Pediátrico Balkan, mi responsabilidad es crear y supervisar los diferentes programas educativos en glaucoma pediátrico. Por un lado, disponemos de Global Eyesite, que es un programa para formar a especialistas en glaucoma pediátrica de diferentes países. El oftalmólogo elegido pasa tres meses en Bascom Palmer en Miami aprendiendo en clínica y quirófano. Adicionalmente, disponemos de otro pro-

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grama para formar a investigadores con proyectos que tienen énfasis en glaucoma en niños. También dirigimos un curso de cirugía en glaucoma pediátrico con wet lab y lo hemos presentado ocho años seguidos en la Academia Americana de Oftalmología y en varios países de América Latina, Asia y Europa.

del examen oftalmológico que hacemos de rutina en adultos obviamente no son toleradas por niños. Muy a menudo, debemos completar el examen de niños con glaucoma bajo anestesia en el quirófano.

A nivel de investigación, coordinamos proyectos que cuentan con participación internacional y organizamos reuniones para compartir conocimiento y explorar las áreas que necesitan un mayor trabajo colectivo de la Red de Investigación de Glaucoma Infantil.

Los hallazgos en niños con glaucoma son muy diferentes a los de los adultos. Por ejemplo, cuando un niño presenta presiones intraoculares elevadas antes de los tres años de edad, puede desarrollar aumento de tamaño del globo ocular (buftalmos) y roturas en las membranas de Descemet (estrías de Haab). Los niños presentan mejoría de la excavación papilar cuando la presión intraocular es disminuida, cosa que no ocurre en adultos. A nivel de tratamiento, también hay diferencias importantes, puesto que la mayoría de formas de glaucoma pediátrica precisan de cirugía de forma temprana. Las técnicas quirúrgicas realizadas en niños también difieren de las de adultos. Un cirujano de glaucoma pediátrico debe sentirse muy cómodo trabajando en el ángulo y debe dominar diferentes técnicas. Cirugías como implantes de drenaje de glaucoma, requieren modificaciones especiales en niños en preparación para ojos que estructuralmente se comportan de manera diferente que el de un adulto y además van a crecer en los próximos años.

Transmitir conocimiento a generaciones más jóvenes es el mejor legado que podemos dejar. El glaucoma pediátrico es una enfermedad relativamente rara y, además, cada caso tiene peculiaridades que lo hacen único. Solamente trabajando juntos se puede avanzar y hacer un cambio significativo en el manejo de nuestros pequeños pacientes con glaucoma pediátrico. 2.

¿Cuáles son los tratamientos de vanguardia que se vislumbra en un futuro próximo para el tratamiento del glaucoma pediátrico?

El tratamiento de glaucoma pediátrico es fundamentalmente quirúrgico. En los últimos años, se han desarrollado nuevas técnicas e instrumental para tratar el ángulo, que tiene un papel importante en niños. Nuestro gran reto, en este momento, es aprender más sobre cómo ofrecer tratamiento individualizado para cada paciente. Cada vez conocemos más sobre genética y expresión de genes que influyen en el tipo de glaucoma de cada paciente. Si en el futuro podemos predecir qué pacientes responderán mejor a un tipo de tratamiento que a otro, el impacto en conservar visión y reducir el número de intervenciones sería considerable. 3.

¿Cuáles son las dificultades y diferencias al momento de tratar pacientes adultos y niños con glaucoma?

Como especialista de glaucoma adulto y pediátrico, encuentro más complicado el examen de niños que el de adultos. Por lo general, hay menos información que podemos obtener en la consulta clínica al examinar a un niño. Los datos que podemos obtener en la clínica dependerán de la edad, personalidad y cooperación del niño. Muchas pruebas y parte

¿Cómo llegó a usted la pasión por la oftalmología y cómo fue el proceso para decidir sus especializaciones?

A menudo damos por sentado la capacidad que tenemos de abrir los ojos por la mañana y poder ver. Pero para que esto suceda se requiere una serie de procesos simultáneos de importante precisión. Por un lado, la anatomía del ojo es completamente fascinante y me atrae la precisión requerida para formar una imagen nítida en la retina y luego ser transmitida al cerebro.

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Además, el trabajo quirúrgico en el ojo requiere una labor minuciosa y atención al detalle. Cuando ese trabajo se traduce en mejoría de la visión y un impacto positivo en la vida de un paciente, uno no se puede sentir mejor. Siempre me han apasionado las especialidades quirúrgicas y la oftalmología, en particular, es una especialidad que reúne muchas cualidades únicas. La especialidad de glaucoma me parece increíblemente atractiva porque requiere conocimiento y experiencia con el segmento anterior y posterior. La cirugía de ángulo, que tanto se ha desarrollado en los últimos años, sigue evolucionando y ofreciendo nuevas posibilidades en el horizonte. El glaucoma pediátrico presenta una capa adicional de complejidad tanto a nivel diagnóstico como de manejo de estos pequeños pacientes, y el impacto que se tiene al operar en un niño con glaucoma congénito y conseguir preservar su visión es algo que no tiene precio. 5.

Sin lugar a duda, el último año fue difícil para todas las especializaciones médicas, ¿cómo cree que el COVID-19 impactó el rol y el desempeño de los oftalmólogos a nivel mundial?

El COVID-19 ha sido, y por el momento continúa siendo, un reto para los oftalmólogos. Muchas especialidades médicas han pasado a hacer más telemedicina, ofreciendo consejo médico a distancia, minimizando así la exposición de los pacientes y ofreciéndoles visitas desde el confort de sus hogares. En oftalmología también hemos hecho el intento, pero en nuestra especialidad es más difícil debido a la necesidad de obtener información clínica y tests que requieren la evaluación presencial del paciente. Sin embargo, la pandemia ha estimulado el ingenio y creatividad de los oftalmólogos y se han encontrado maneras

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que minimizan la exposición de los pacientes. Se ha puesto en práctica, de una manera más extensa, el uso de equipos de campo visuales de realidad virtual, se ha incrementado el uso de dispositivos para la medición intraocular usado por el propio paciente e incluso se han usado sistemas de telemedicina con el uso de cámaras para poder compartir hallazgos del examen clínico. Los oftalmólogos también nos hemos visto afectados por la pandemia con el cambio de formato de nuestras conferencias, y de la manera de compartir información y seguir educando. Nos hemos volcado en un mundo de conferencias virtuales que hace la educación más accesible, sin necesidad de atender a conferencias de manera presencial. Aunque, sin duda, las conferencias en persona tienen un valor increíble, el formato virtual que hemos visto crecer de manera acelerada por COVID-19, tiene ventajas y seguramente continuarán post COVID-19. En el Centro Balkan en Bascom Palmer hemos creado un club de discusión de artículos médicos en glaucoma pediátrico abiertos literalmente a todo el mundo, que tienen lugar de manera periódica a través de la red de investigación de glaucoma infantil. Además, cada tres meses ofrecemos la Conferencia Educacional Kolokotronis donde expertos internacionales presentan sus contribuciones en un tema especíﬁco en glaucoma pediátrico. 6.

Con todos los avances tecnológicos que se han presentado en la oftalmología, ¿a dónde cree que vamos a llegar respecto a enfermedades que antes parecían incurables?

Sin duda alguna cada vez tenemos más métodos y conocimiento para diagnosticar enfermedades oftalmológicas de manera temprana. Esto nos permite aprender más sobre la enfermedad y tener más tiempo para tratar y minimizar la pérdida de visión en el paciente. Conocer más acerca de genética y expresividad de genes en la función visual está ayudando a detectar patología en estados tan tempranos que hace unas décadas era totalmente impensable. Además, conocer detalles de ﬁsiopatología permite enfocar el tratamiento de enfermedades oculares a niveles más precisos y eﬁcaces. Todo esto unido a la colaboración multicéntrica e internacional es la receta para el éxito en el avance de la lucha por preservación de la visión.

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Adelgazamiento atípico

(Este caso clínico está basado en una conferencia que se impartió en el XLII Curso Internacional de Oftalmología Clínica, en su primera edición virtual. Para más información visite la página: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com).

Paciente masculino de 27 años, hispano hablante, referido al Instituto Bascom Palmer debido disminución de agudeza visual de ojo izquierdo. Paciente refiere que su visión era buena, pero empezó a disminuir poco a poco. Además de enrojecimiento leve en el ojo izquierdo sin dolor asociado.

Examen oftalmológico:

Dr. Jaime D. Martinez

Dr. Guillermo Amescua.

El paciente se presenta con agudeza visual corregida de 20/ 25 en OD, y 20/70 OS, PIO de 12 en ambos ojos. En la exploración oftalmológica se descubre un leve adelgazamiento inferior de 3 a 6 horas en OD y de 3 a 8 horas en OI con pannus corneal en la misma zona y leve hiperamia, corneal transparente sin tinción con fluoresceína (Figuras 1-2). El polo posterior normal.

Manejo:

Figura 1. Foto clínica de ambos ojos

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Se realiza estudios sistémicos para descartar etiología secundaria a enfermedades infecciosas y autoinmunes el cual resulta negativo. Se decide iniciar tratamiento para la superficie ocular con lubricante y doxiciclina oral. El seguimiento fue complicado ya que el paciente radica en Panamá. En su regreso 6 meses después, el paciente presenta una disminución de agudeza visual del ojo izquierdo a 20/100 sin mejoría con lente de contacto. A la exploración oftalmológica se aprecia un aumento de vascularización periférica y extensión de adelgazamiento hacia las 10 horas con aumento de hiperemia conjuntival en ojo izquierdo y sin cambio clínico en ojo derecho (Figura 2). Se realiza tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior en ambos ojos (Figura 3). Debido al aumento de adelgazamiento de la córnea izquierda y disminución de agudeza visual, se decide realizar queratoplastia laminar periférica crescentica en ojo izquierdo (Figura 4).

Edición No. 2 Bascom Palmer Eye Institute Procedimiento quirúrgico Se realiza una peritomía 180 grados inferior a 3-4 mm del limbo seguida por disección de pannus en zona adelgazada. Debido a una zona muy adelgazada nos encontramos con membrana de descemet (figura 4.1). Luego se procede a cortar la córnea donada ya previamente marcada (figura 4.2). Una vez colocada la córnea se sutura con nylon 10-0. (figura 4.3). Se colocó una burbuja de aire en cámara anterior ya que hubo una micro perforación durante el paso de una sutura sobre la córnea (figura 4.4). Por último, se procede a colocar un lente de contacto.

Figura 2. Foto clínica de ambos ojos, 6 meses de seguimiento.

Evolución: Al tercer día, el paciente se encuentra clínicamente y en OCT con desprendimiento de descemet. Se maneja con inyección de aire en la cámara anterior (figura 5). Se resuelve a la semana, se deja con prednisolona tópica, antibiótico tópico y lente de contacto (figura 6). Se retira las suturas corneales entre los 4 y 6 meses de evolución. Presenta aumento de la presión intraocular secundaria a esteroide tópico por lo cual se maneja con ciclosporina tópica al 0.5% dos veces al día. A un año de seguimiento la agudeza visual con lente escleral mejora a 20/50, PIO 18 mmHg, clínicamente la córnea se encuentra estable, el injerto lamelar bien integrado y el epitelizado sin datos de adelgazamiento observado en OCT (figura 7).

Figura 3. Foto comparativa de ambos ojos corte en tomografía de coherencia óptica (OCT).

Discusión Con un pacientes con adelgazamiento corneal periférico es importante descartar primero diagnósticos diferenciales como la úlcera de Mooren, la queratitis ulcerosa periférica (PUK por sus siglas en inglés), queratitis infecciosa periférica, queratitis marginal, degeneración marginal pelúcida, cambios degenerativos de la córnea periférica Dellen o degeneración marginal de Terrien. En casos como el nuestro sin inflamación o datos de infección, se reduce nuestra lista de diagnósticos diferenciales. Ya que este caso no se encontraba datos de defecto epitelial, infección, sin inflamación y estudios de laboratorio negativo para enfermedades autoinmunes en infecciosos, una probable causa es la degeneración Marginal de Terrien. La degeneración marginal de Terrien (TMD por sus siglas en inglés) es una enfermedad rara con las siguientes características: 1) adelgazamiento y formación de surcos de la córnea periférica; 2) vas-

Figura 4. Queratoplastia laminar periférica crescentica.

Figura 5. Foto clínica seguimiento tercer día.

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Edición No. 2 Bascom Palmer Eye Institute cularización superficial con una trayectoria radial, algo de tortuosidad y circunferencial, y ocasionalmente una apariencia en el área adelgazada; 3) deposición de lípidos en el borde de ataque del área afectada; y 4) córnea intacta, epitelio sin signos inflamatorios aparentes o síntomas. Hay muchas hipótesis sobre la etiología del TMD como tipo de origen degenerativo, inflamatoria, y fagocitosis de colágena por histiocitos.1

Figura 6. Foto clínica seguimiento, dos semanas después.

Figura 7. Foto clínica seguimiento 1 año post-operatorio.

En una serie de casos retrospectivo en 25 pacientes, la enfermedad se presentó en todas las edades, con una manifestación media a los 44 años (rango, 20-82), y afectó a hombres (54%) más que a mujeres.1,2 Los pacientes con TMD generalmente se presentan con disminución de la agudeza visual. A veces, la enfermedad se detecta de forma incidental o debido a síntomas de irritación leve. Esta enfermedad a menudo progresa a través de 5 estadios clínicos; se presenta bilateralmente y se inicia comúnmente en el aspecto superior o superonasal de la córnea, generalmente progresa lentamente, a veces en el transcurso de 30 años. El diagnóstico es básicamente clínico. Las pruebas complementarias como la topografía resultan útiles para establecer el diagnóstico y poder diferenciarlo de otras ectasias corneales. En la topografía, la zona adelgazada periférica puede no detectarse en los mapas paquimétricos. El patrón topográﬁco es variable dependiendo del grado de afectación, generalmente existe un astigmatismo irregular.3 La OCT es eﬁcaz para representar los cambios morfológicos en el TMD y puede guiar el tratamiento quirúrgico al proporcionar información sobre la parte más delgada del área afectada, lo que puede prevenir la perforación intraoperatoria.4

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La prescripción de gafas mejora la agudeza visual en las primeras etapas de la enfermedad; sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, se desarrolla un astigmatismo irregular grave y contra la regla. Se pueden implementar lentes de contacto rígidos permeables a los gases para estos pacientes. Para los pacientes en los que falla el uso de estos lentes de contacto rígidos, se recomiendan lentes esclerales. En casos severos las opciones quirúrgicas como la exéresis de tejido ectásico, sutura del estroma adyacente no afectado, epikeratoﬁaquia, queratoplastia penetrante parcial o total.1 Li y compañeros recomiendan cuando el grosor corneal mínimo alcanza los 150 mm, queratoplastia lamelar podría ser necesaria.5 Hafezi trató con éxito ambos ojos de un paciente con TMD mediante Riboﬂavina Crosslinking corneal. El tratamiento resultó en la detención de la progresión del TMD, la reversión parcial del proceso de adelgazamiento y la mejora de la agudeza visual.6 Se debe evitar estrictamente frotarse los ojos y se recomienda usar gafas protectoras cuando existe riesgo de perforación. Se recomiendan citas periódicas cada 3 meses cuando el grosor corneal mínimo alcanza los 250 mm.1

Edición No. 2 CASO CLÍNICO

Desprendimiento de Retina Asociado a Coloboma Coriorretiniano Historia clínica: Paciente Masculino de 57 años, con antecedentes personales patológicos negados; antecedentes oculares con historia de baja visual de 5 meses de evolución de ojo derecho, de manera progresiva, no dolorosa, y refiere siempre haber visto mal con ese ojo.

Autores: Dr. Marlon García Roa, Dr. Jaime Macías Martínez, Dra. Verónica Adriana Romero, Dra. Paulina Ramírez Neria, Dra. Yolanda Villalpando, Dr. Miguel Ángel Vázquez Membrillo.

Exploración oftalmológica:

A/V

PL discrimina colores

20/60

AVMC

20/40

PRESIÓN INTRAOCULAR GOLDMAN

5mmHg

15 mmHg

SEGMENTO ANTERIOR

Córnea trasparente, queratitis punteada superficial inferior, cámara anterior formada, iris con coloboma nasal inferior, ausencia zonular en zona de coloboma, cristalino locs NO 5 NC5 C5 P3, facodonesis +.

Pterigion nasal grado 1, córnea trasparente, queratitis punteada superficial inferior, cámara anterior formada, pupila isocórica, cristalino locs NO2 NC2 C1 P1

SEGMENTO POSTERIOR

No valorable por opacidad de medios

Medios claros, retina aplicada, nervio óptico naranja, con excavación 5/10, buen brillo foveal, retina periférica sin alteraciones.

FIG 1, 2 Y 3

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Edición No. 2 CASO CLÍNICO Estudios complementarios:

Se realiza ultrasonido ocular modo b, en la cual se aprecia desprendimiento de retina (DR) total con coloboma coriorretiniano peripapilar inferior.

Diagnóstico: De acuerdo con los hallazgos clínicos y por ultrasonido se llega al diagnóstico de catarata con debilidad zonular, coloboma del iris, desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) asociado a coloboma coriorretiniano (CCR) del ojo derecho.

Plan quirúrgico Cirugía de catarata por microincisión con colocación de lente en sulcus, con cerclaje escleral circunferencial y vitrectomía con endotamponade de larga duración.

FIG 4

Tratamiento y seguimiento Se realizó el procedimiento quirúrgico colocando una banda circunferencial Nº 41. Encontramos ausencia de zónula en 3 meridianos por lo que se decidió la colocación de un lente anclado al iris. En segmento posterior un desprendimiento de retina total con coloboma coriorretiniano tipo 3 según la clasificación IDA MANN (7), y regma en borde temporal superior del coloboma (TIPO I), se realiza vitrectomía con aplicación de láser rodeando el coloboma y colocación de silicón 5000 cst .

FIG 5 Y 6

Al mes de evolución retina aplicada con agudeza visual contar dedos a 1 metros con AVMC CD 2mts.

Revisión del tema Epidemiología El coloboma coroideo es un defecto congénito causado por un cierre inadecuado de la fisura embrionaria. Aproximadamente del 8% al 40% de los ojos con el coloboma coroideo desarrolla DR, ya sea con roturas retinianas típicas o por roturas relacionadas con el coloboma localizadas en el borde o dentro del mismo. Ocurre en el 0,14% de la población (1).

Al mes de evolución retina aplicada con agudeza visual contar dedos a 1 metros con AVMC CD 2mts.

El coloboma puede afectar el iris, el cuerpo ciliar, el cristalino, coroides, retina y nervio óptico. Los pacientes con colobomas del segmento posterior tienen riesgo de desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) que se produce como consecuencia de roturas de retina localizadas: (a) fuera del área del coloboma, (b) dentro del tejido retiniano anómalo dentro del coloboma, o (c) ambos (2,3).

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Edición No. 2 CASO CLÍNICO

Patogenia

El margen de los colobomas coroideos es una característica importante para comprender el origen del desprendimiento asociado a esta anomalía congénita. La continuación de la retina neurosensorial en el área colobomatosa se ha denominado membrana intercalaria (MIC). Los estudios histopatológicos han demostrado que hay un adelgazamiento gradual de la retina hacia la MIC(4). Schubert ha descrito la histopatología del coloboma coroideo y ha demostrado que la retina se divide en dos capas cerca del margen del coloboma; la capa neuroblástica interna muestra una continuación central como MIC hacia el coloboma, mientras que la capa neuroblástica externa retrocede, se desorganiza y se fusiona con el epitelio pigmentario retiniano. La configuración de tipo esquisis en el punto de inversión se ha denominado "locus minoris resistentiae"(5).

Clasificación Uhumwangho y Jalali reportaron 7 tipos de colobomas según la clasificación de Ida Mann(7). Tipo 1: coloboma que se extiende por encima del disco anatómico. Tipo 2: coloboma que se extiende hasta el borde superior del disco. Tipo 3: coloboma que se extiende por debajo del borde inferior del disco. Tipo 4: coloboma que afecta solo al disco. Tipo 5: coloboma presente debajo del disco con retina normal arriba y debajo del coloboma. Tipo 6: pigmentación presente en la periferia. Tipo 7: coloboma que afecta solo a la periferia. El desprendimiento con coloboma según la clasificación de Gopal et al se define como (10): Tipo I: DR que no se extiende al coloboma, con o sin rotura retiniana visible. Tipo IIa: desprendimiento restringido a un área dentro del coloboma, con o sin ruptura retiniana visible. Tipo IIb: DR que se extiende dentro y fuera del coloboma, con roturas visibles dentro del coloboma.

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Tipo IIc: DR que se extiende dentro y fuera del coloboma, con roturas visibles dentro y fuera del coloboma. Tipo IId: DR que se extiende dentro y fuera del coloboma, con roturas visibles fuera del coloboma. Tipo IIe: DR que se extiende dentro y fuera del coloboma, sin rotura retiniana visible.

Tratamiento El manejo del DR complejo en ojos con CCR sigue siendo un desafío quirúrgico. Las dificultades pueden surgir debido al tamaño del coloboma, la localización de las roturas retinianas y las anomalías oculares asociadas, como microftalmia, cataratas o coloboma del cristalino / iris. El manejo de los desprendimientos de retina no relacionado con el coloboma es similar al manejo de los ojos no colobomatosos (2). Sin embargo, donde el coloboma es responsable del desprendimiento de retina, el manejo es diferente. El cerclaje escleral es problemático debido a la dificultad para identificar las roturas, la imposibilidad de crear adherencia coriorretiniana alrededor se rompe debido a la ausencia del epitelio pigmentario de la coroides y la retina, y la ubicación posterior del regma (8,9). Wang y Hilton (8) recomendaron indentar el margen del coloboma con dos cerclajes radiales. Sin embargo, cuando las roturas retinianas fueron en el tejido retiniano diáfano que recubre la zona del coloboma, cerrar la rotura mediante el cerclaje escleral convencional es casi imposible. La Vitrectomía con endoláser y el taponamiento intraocular con gas de acción prolongada o aceite de silicona ofrecen un enfoque alternativo. Una serie de ojos sometidos a cerclaje escleral para el tratamiento del desprendimiento de retina con roturas de retina dentro del coloboma o a lo largo de su margen han dado un mal resultado quirúrgico (1, 2). La vitrectomía pars plana ha mejorado las tasas de éxito de la cirugía de DR en ojos con CCR al permitir la identificación de las roturas de la membrana intercalar (ICM), aislamiento perioperatorio del coloboma con endoláser y uso de endotaponamiento intraocular (3,9,10). Nikhil Pal y cols (11) analizaron 42 ojos de 40 pacientes con DR relacionados con coloboma sin roturas periféricas. Todos los ojos fueron sometidos a vitrectomía pars plana con taponamiento interno con aceite de silicona. La retina en todos los casos (100%) se re-aplicaron completamente durante la operación. Después de un seguimiento de 14 meses, 37 (88,1%) ojos tenían retina adherida.

Edición No. 2 CASO CLÍNICO Para concluir, el tratamiento quirúrgico de los DRR en ojos con CCR es un desafío incluso con una técnica quirúrgica avanzada, la vitrectomía con un método para crear adherencia coriorretiniana alrededor del coloboma y el taponamiento con aceite de silicona proporciona un tratamiento eﬁcaz con buenos resultados anatómicos. Sin embargo, el pronóstico visual es reservado.

Bibliografía 1.

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Suwal B, Paudyal G, Thapa R, Bajimaya S, Sharma S, Pradhan E. A Study on Pattern of Retinal Detachment in Patients with Choroidal Coloboma and Its Outcome after Surgery at a Tertiary Eye Hospital in Nepal. J Ophthalmol. 2019 Apr 21; 2019:7390852. doi: 10.1155/2019/7390852. PMID: 31143474; PMCID: PMC6501416.

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10. Gopal L, Badrinath SS, Sharma T, Parikh SN, Biswas J. Pattern of retinal breaks and retinal detachments in eyes with choroidal coloboma. Ophthalmology. 1995 Aug;102(8):12127. doi: 10.1016/s0161-6420(95)30888-3. PMID: 9097749. 11. Pal N, Azad RV, Sharma YR. Long-term anatomical and visual outcome of vitreous surgery for retinal detachment with choroidal coloboma. Indian J Ophthalmol. 2006 Jun;54(2):858. doi: 10.4103/0301-4738.25827. PMID: 16770023.

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para cirujanos de segmento anterior Este artículo fue publicado en el noticiero #44 enero-febrero 2021 y se publicó con permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

La cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de LIO y la aplicación de drogas antiangiogénicas intravítreas constituyen los dos procedimientos intraoculares más frecuentes en la práctica oftalmológica, seguidas por las cirugías de glaucoma y las queratoplastias modernas.

Autor: Prof. Dr. Marcelo Zas Email: marcezas@gmail.com Buenos Aires, República Argentina Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Adjunto de Oftalmología de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de la Sección Retina, de la División Oftalmología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires. Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO). Miembro del Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV) Conflicto de interés: Ninguno

Todos estos actos quirúrgicos pueden generar morbilidad en el segmento posterior. Estas posibles complicaciones pueden ser leves, moderadas o graves, dependiendo de las condiciones clínicas y preoperatorias del paciente, del acto quirúrgico en sí y del adecuado seguimiento posoperatorio. Hoy, contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vítreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio. El cirujano de segmento anterior debe contar con esta tecnología para evaluar y decidir el mejor acto quirúrgico dependiendo de cada caso. Los procedimientos quirúrgicos que involucran a la cámara anterior, por ejemplo, la facoemulsificación con implante de LIO, pueden modificar las fuerzas de adherencia o tracción vitreoretinales anteroposteriores y/o tangenciales como así también el estado físico-químico del humor vítreo. Estos cambios pueden generar, en el posoperatorio, patologías de la interfase vítreo-macular, como la aparición de membranas epiretinales o agujeros maculares Fig. 1.

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R Asimismo, estos fenómenos pueden generar, en el posoperatorio, un desprendimiento posterior del vítreo (DPV), permitiendo posibles desgarros y/o desprendimientos de retina regmatógenos en el posoperatorio, aún en casos de cirugías de catarata no complicadas.

Es por esto que el estudio con el SD-OCT en el preoperatorio de facoemulsificación es de relevancia para evaluar la integridad de la interfase vítreo-macular, así como una adecuada realización de fondo de ojo, documentada mediante fotografía panorámica. Ripandelli y colaboradores evaluaron 453 pacientes emétropes con 5 años de seguimiento luego de una cirugía de catarata, en la cual la tasa de desprendimiento de retina (DR) llegó al 3.1%. De este grupo de pacientes que presentó (DR), un 7.4% había desarrollado un DPV en el postoperatorio, en comparación con un 1.1% de pacientes que ya presentaban un DPV en el preoperatorio. Los autores concluyen que la relación entre el DR y la cirugía de catarata se relaciona en forma directa con la génesis del DPV en el posoperatorio y más aún si el paciente presenta una o más degeneraciones lattice Fig. 2. Un dato importante a resaltar en este estudio es que la edad del paciente no sería un factor de riesgo para la aparición de DR. Hilford y colaboradores2 evaluaron 149 pacientes durante 77 meses de seguimiento y la tasa de DR posoperatoria llegó a un 4%. La tasa del DPV fue de 50.8% en los pacientes operados, en comparación con un 20% en los ojos no operados. Según estos autores sí habría una relación con la edad del paciente, en la cual a menor edad (menores de 60 años) la tasa de DR llega un 6%, versus un 0.6% en pacientes mayores de 70 años.

Fig. 1: Se observan los cambios en el segmento posterior que pueden ocurrir luego de un procedimiento quirúrgico en la cámara anterior al modificar las fuerzas de adhesión de la neuroretina al EPR y la adherencia de la hialoides posterior a la neuroretina. Estos cambios en las fuerzas de adhesión pueden generar en el posoperatorio la aparición de membranas epiretinales (izquierda abajo) o agujeros maculares (derecha abajo).

Fig. 2: Se observa en el fondo del ojo izquierdo de un paciente miope una degeneración lattice en el cuadrante temporal superior asociado a otros cambios característicos de la miopía patológica.

Las tres complicaciones más graves de la cirugía de catarata en el segmento posterior son la endoftalmitis posoperatoria, el síndrome de Irvine-Gass o edema macular pseudofáquico, y el DR pseudofáquico. El DR pseudofáquico tiene como principales factores de riesgo a los ojos, que presenten un largo axil de más de 26 mm (miopes), sexo masculino, antecedentes de DR en el ojo contralateral, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y presencia de degeneración lattice. Esta forma de DR se caracteriza por presentar roturas retinales más periféricas, habitualmente

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

en la inserción posterior de la base vítrea, son más extensos, menos sintomáticos que los DR fáquicos, rápidamente evolutivos -comprometiendo el polo posterior- y presentan una mayor tendencia a desarrollar una proliferación vitreoretinal o PVR Fig. 3. En el intraoperatorio presentan una visualización de la cavidad vítrea más difícil, ya que pueden acompañarse de pupila pequeña o con mala dilatación y/o lente intraocular con restos corticales, lo que hace que estos casos constituyan un desafío para el cirujano vitreoretinal.

Conclusiones: 3,4: • La facoemulsiﬁcación modiﬁca el estado físico y químico del humor vítreo. Fig. 3: Se observa un DR regmatógeno del ojo derecho, de tipo vitreogénico desde una degeneración lattice, con inversión de los bordes del desgarro y con compromiso del polo posterior.

• La miopía benigna y la miopía patológica tienen per se una historia natural de la enfermedad con un mayor riesgo de DR. • El DR tiene una prevalencia de 1/10000 habitantes por año en la población general, pero es 10 veces más frecuente en la población miope. • Siempre debe ser claro con las expectativas visuales del paciente previamente a la cirugía de catarata, realizando una rigurosa evaluación del segmento posterior e interfase vítreo-macular con el SD-OCT junto a una rigurosa observación y documentación panorámica del fondo de ojo. • El DR pseudofáquico constituye un desafío quirúrgico para el cirujano vitreoretinal por presentar mayor tasa de complicaciones (PVR) que el DR fáquico.

Referencias bibliográﬁcas:

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Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous detachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):692-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.08.045. Epub 2007 Jan 17. PMID: 17208303.

Hilford, D., Hilford, M., Mathew, A. et al. Posterior vitreous detachment following cataract surgery. Eye 23, 1388–1392 (2009). Published: 05 September 2008

Hikichi T, Yoshida A. Time course of development of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the ﬁrst eye. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1705-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.02.015. PMID: 15350326.

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Cálculo y selección de LIO en pacientes post cirugía refractiva con la estación de catarata NIDEK Desde el advenimiento de la cirugía refractiva corneal en los años 90s, cada vez son más frecuentes, en la consulta oftalmológica, los pacientes con catarata y antecedente de este tipo de cirugía. Los pacientes post-refractivos ahora comprenden una proporción significativa del número de casos con cataratas. Son más difíciles de intervenir debido a la complejidad del cálculo de poder y selección del lente intraocular (LIO), ya que la precisión de los cálculos de la LIO es menor en comparación con los pacientes que no se han sometido a ninguna cirugía de córnea. Además, suelen tener altas expectativas visuales.

Sara González G., MD Hospital Zambrano Hellion, Tecnológico de Monterrey, México sarag.godinez@gmail.com

La queratometría corneal es una de las principales fuentes de error en el cálculo de LIO para casos post-refractivos. La cirugía refractiva modifica en la córnea la relación anteroposterior y el índice de refracción de la misma; por lo tanto, los valores de queratometrías obtenidas con un autoqueratómetro convencional, pueden no ser precisos para estos cálculos de LIO. Otros dos factores que se verán modificados con el cambio de la superficie corneal será la medición de la cámara anterior y, en consecuencia, la posición efectiva del lente, influyendo en errores en el poder de LIO calculado. Actualmente, existen múltiples métodos para compensar los errores de predicción en el cálculo del LIO en pacientes post-refractivos. El equipo NIDEK OPD-Scan III en combinación con el software IOL-Station de NIDEK se ha convertido en un dispositivo de diagnóstico estándar para la evaluación previa y posoperatoria de pacientes con cataratas y el segmento anterior. Este dispositivo proporciona una serie de datos y mapas necesarios para los cálculos de lente intraocular, dando resultados más precisos. Aquí mostramos dos casos que ilustran la utilidad del software IOL-Station de NIDEK y OPD-Scan III en pacientes con cataratas post-refractivos.

Caso 1: Paciente de 60 años con antecedente de cirugía LASIK desde hace más de 20 años que refiere quejas de pérdida visual y deslumbramiento en el ojo izquierdo. El paciente no deseaba uso de anteojos y solicita una lente intraocular trifocal. En el momento de la revisión ocular obtenemos una AVMC en el ojo izquierdo de 20/25 con una refracción de -5.00, -0.50 x 60°, con una catarata NO2NC2C2P2 (Figura 1A).

Figura 1A. Muestra la presencia de catarata por retroiluminación. Figura 1B. Reporte del OPD-Scan III para cirugía de cataratas de paciente con antecedentes de cirugía refractiva de miopía previa.

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Después de la medición con el OPD-Scan III, los puntos que valoramos con este estudio son (Figura 1b): • La superficie ocular en la imagen de los anillos de plácido. • Queratometrías y cilindro (lente tórico). • Aberración esférica (lente esférico vs asférico). • Aberraciones de alto orden corneal (normal <0.40 µm). • Pupilometría en condición mesopica y fotópica (mesopica <5.8 mm) (lente multifocal). Figura 2. Pantalla de cálculo de la LIO de una paciente post cirugía de miopía LASIK, del programa IOL-Station.

• Angulo Alpha (LDist) (<0.70 mm). • Patología corneal (NIDEK Corneal Navigator). En este caso, en los mapas del OPD-Scan III observamos que ha indicado una córnea con características de ablación de corrección de miopía, una pupila mesópica de 6.65 mm y aumento significativo de las aberraciones corneales de alto orden de 1.64 µm (Figura 1B). Estos parámetros indican que el paciente no era candidato a implante de LIO multifocal como él solicitó. Con base en el diagnóstico preoperatorio obtenido por el OPD-Scan III, se decidió implantar un LIO monofocal con una asfericidad de -0.27 µm para reducir la parte aberración asférica corneal (1.047 μm @ 6 mm) que fue inducida por ablación láser. El cálculo de la LIO se realizó con el software NIDEK IOL-Station que puede importar datos del Biometro Óptico AL-Scan (NIDEK CO., LTD.), del OPD-Scan III y la Microscopio Especular CEM-530 (NIDEK CO., LTD.). En este caso, por tener el paciente una córnea con ablación miópica, se seleccionó la fórmula para hacer el cálculo del LIO: • Fórmula Shammas PL (IOL-Station) con queratometrías a 3 mm del OPD-Scan III.

Figura 3A. Muestra la presencia de catarata por retroiluminación. Figura 3B: Reporte del OPD-Scan III para cirugía de catarata en paciente con antecedentes de queratotomía radiada previa.

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En este paciente se seleccionó la fórmula de Shammas PL con las queratometrías APP 3 mm del OPD-Scan III con lo cual resultó un cálculo de LIO +16.50 (Figura 2), obteniendo una refracción postoperatoria de plano, -0.50 x 75⁰.

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Es importante recalcar que la visión de este paciente durante el día puede ser buena, pero en condiciones mesópicas, las aberraciones ópticas son mayores y existe la posibilidad que la calidad visual se verá disminuida.

Caso 2: Paciente masculino de 67 años con antecedente de queratotomías radiadas (QR), en 1990. Presenta una visión sin corrección de 20/800 y AVMC 20/40 con +6.50, -2.00 x 38⁰, así como catarata NO1C2P3 (Figura 3A). La queratotomía radial causa múltiples poderes queratométricos meridionales, obteniendo queratometrías variables con los diferentes instrumentos de medición. Esto causa confusión y diﬁcultad para escoger el valor a utilizar en el cálculo. En este paciente, se utilizaron los siguientes instrumentos: Pentacam, OPD-Scan III, Orbscan IIz, IOL Master 500 y el ALScan de NIDEK (33.5, 34.72, 34.3, 35.01 y 34.76 dioptrías respectivamente). Para realizar el cálculo de LIO para paciente con QR, seguimos las recomendaciones de NIDEK con la fórmula de Camellin-Calossi sin historial clínico, la cual requiere queratometrías APP 3 mm del OPD-Scan III y la paquimetría corneal de 9 puntos central y 8 periféricos que, en este caso, las obtuvimos del Microscopio Especular NIDEK CEM-530 (Figura 4). A este paciente se le implantó un LIO con una asfericidad de -0.27 µm y con un poder calculado de +28.0D (Figura 5). El resultado de la refracción postoperatoria residual fue de +0.25, -0.50 x 75⁰, demostrando con este resultado la conﬁabilidad del cálculo.

Conclusión: La plataforma NIDEK OPD-Scan III / IOL-Station aborda varios problemas de cálculo y selección de LIO que, en ocasiones, pueden causar resultados inesperados. El OPD-Scan III es una combinación de topógrafo, aberrómetro, autorrefractómetro, autoqueratómetro y pupilómetro que proporciona una combinación de datos necesarios para la selección más apropiada de LIO y permite también una detección rápida de la enfermedad del ojo seco (con los anillos de plácido). El software IOL-Station contiene varias opciones para calcular casos de cirugía post-refractiva con mucha seguridad para el cirujano de catarata.

Figura 4. El Reporte para cirugía generado por el IOL-Station muestra una diversidad de información para el procedimiento de catarata.

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Edición No. 2 Producto

Vitra 810®, el láser aliado en el tratamiento del glaucoma

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Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 2 Oftalmólogo digital

¿Cómo gestionar su reputación en línea?

Por Christine Leonard, editora de Review of Ophthalmology

Algunos médicos conocedores de las redes sociales comparten sus mejores consejos y estrategias para una buena presencia en línea. La gente busca en Internet recomendaciones acerca de todo, desde los mejores lugares para comer hasta las mejores rutas de senderismo. Ahora, los oftalmólogos también están a solo unos clics de distancia. “Las encuestas basadas en evidencia, realizadas en los últimos cinco años, indican un aumento en el número de personas que utilizan recursos en línea para elegir a sus médicos o proveedores”, dice David RP Almeida, MD, MBA, PhD, cirujano vitreorretiniano en Erie Retinal Surgery, en Erie, Pensilvania. “Ha habido un aumento en la cantidad de personas que buscan médicos en línea de entre 10 y 15 % a cerca del 70 %. Tal cifra seguirá en aumento. Pronto todo el mundo buscará a sus médicos en Google y hay que estar preparados para eso". Robert F. Meléndez, MD, MBA, en práctica en Albuquerque, Nuevo México, está de acuerdo y añade que los pacientes no solo buscan, sino que también dejan reseñas. “Los pacientes están cada vez más presentes en línea evaluando varios productos y servicios, sea un restaurante o un Airbnb, y el consultorio de un médico no es diferente”, dice.

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Edición No. 2 Oftalmólogo digital “Cuando un paciente ve calificaciones de 4,5 o 3,2 estrellas atribuidas a un médico, puede que no sea una indicación verdadera de la capacidad o habilidad del médico; sin embargo, la percepción inicial del paciente se ve muy afectada por esa calificación”, explica. "Por lo tanto, para que los médicos tengan los medios para saber que los pacientes los buscan deben tener el mayor control posible de su reputación en línea". Estos expertos en redes sociales comparten lo que da forma a la reputación en línea, cómo mejorarla, controlarla y hacer que funcione a nuestro favor, además de algunas estrategias para evitar caer en las trampas más comunes de las redes sociales.

Inevitablemente en línea Si es nuevo en las redes sociales o no ha establecido una presencia en línea, tanto el Dr. Almeida como el Dr. Meléndez dicen que uno de sus primeros pasos debe ser una búsqueda en Internet de su nombre para tener una idea de lo que ya existe sobre usted. "La forma en que se le ve en línea es importante, incluso si no tiene una presencia consciente", dice el Dr. Almeida. "Debe estar atento a los resultados que aparecen cuando los pacientes lo buscan". “Las guías de reseñas en línea crean páginas de nuestros perfiles y es nuestro trabajo reclamarlas”, dice el Dr. Meléndez. “Es cada vez más común. En años recientes, varios pacientes me han dicho que me encontraron en línea”. Una práctica con una buena reputación no necesariamente confiere buenas calificaciones en línea, y aquello que encuentre pudiera sorprenderlo, dice el Dr. Meléndez. “No permita que los puntajes bajos perduren”, dice. “Si usted es uno de esos médicos con calificaciones de 2,5 sobre cinco, necesita hacer algo al respecto puesto que no se ve bien".

Subir las bajas calificaciones Si bien no es posible deshacer una mala reseña, sí se pueden mejorar las calificaciones alentando a los pacientes a que lo califiquen cuando los vea en la clínica, dice el Dr. Meléndez. “Normalmente los pacientes – y las personas en general – no se atreven a calificar nada a menos que estén sumamente felices o infelices al respecto. Nuestro trabajo es mantener a todos los pacientes felices y satisfechos, pero no somos perfectos y, a veces, llegamos tarde a la clínica debido a que surge una emergencia o algún otro problema, como una cirugía complicada. Abordar la insatisfacción de los pacientes antes de que abandonen la clínica es clave. “Aquellos pacientes que se van descontentos son los que publicarán críticas

negativas”, dice el Dr. Meléndez. “Es una buena idea que su personal le informe si un paciente ha estado esperando por un tiempo. Lo primero que debe hacer es disculparse por la larga espera y preguntar si hay algo que pueda hacer para compensarlos la próxima vez. Una solución puede ser ofrecer una cita más temprana para que sean los primeros en la clínica, sin nadie delante de ellos. Al hacer un buen abordaje desde la clínica, no tendrá que preocuparse por lo que escribirán en línea".

Su marca online El Dr. Almeida dice que, si busca usar las redes sociales, hay muchas opciones para cultivar un perfil en línea. Si no busca tener una presencia en línea constante, basta con hacer publicaciones simples sobre artículos de revistas pertinentes, actualizaciones de prácticas o conferencias a las que haya asistido. Formar y mantener su identidad en línea dependerá de dos principios básicos: la credibilidad y la honestidad. “Su marca lo representa a usted y a su práctica, por lo que es necesario que sea genuina”, aconseja. “No la deje en manos de otra persona, como el gerente de su oficina o un técnico, ni les pida que publiquen cosas en su nombre. Esa no sería su voz y no le beneficiará. Sus perfiles en las redes sociales deben ser lo más auténticos posible para usted". Con la gran cantidad de información disponible en Internet, también es importante separar los hechos de la ficción. "Como médico, es importante publicar contenido creíble y basado en evidencia", dice el Dr. Almeida. “Genere credibilidad y confianza con publicaciones que sean precisas y verdaderas. No publique una opinión sobre un tema a menos que haya sido verificado por varias fuentes. Sus fuentes pueden provenir de revistas externas, pero deberían ser fuentes de noticias creíbles si se busca credibilidad".

Un enfoque especializado El tipo de contenido que publique será determinado en parte por su audiencia ¿Su cuenta está dirigida a pacientes? ¿Médicos remitentes? ¿Colegas de trabajo? Muchos oftalmólogos optan por centrarse en la educación del paciente, como los estados patológicos, o la educación de otros médicos, tanto dentro como fuera de la oftalmología. “Si tiene un enfoque específico, su cuenta tendrá más sentido para quienes accedan a sus redes sociales”, dice el Dr. Almeida. Si desea expandir su audiencia, estos son tres pasos que puede seguir: 1. Publique contenido específico en su área. 2. Vaya más allá de la oftalmología general o la medicina.

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3. Encuentre su voz personal. “Si no encuentra su voz personal, su cuenta tiene el potencial de volverse aburrida”, dice el Dr. Almeida. “Una vez más, debe evitar los conﬂictos de interés e intentar vender cosas, así como mantenerse alejado de la política. Sin embargo, habrá algunos casos en los que deberá hacer oír su voz. Por lo general, la comunidad médica permanece callada, pero llega un momento en que la apatía no es una opción y no hablar equivale a estar de acuerdo o permitir que ocurra una injusticia. Este tercer paso es mucho más avanzado”, añade. "Siga los dos primeros hasta que se sienta más cómodo en línea y luego continúe con el paso tres".

Publicar o no publicar Las redes sociales son una herramienta poderosa para la creación de redes y ayudan a aumentar la visibilidad de su práctica por medio de la participación en seminarios web y paneles en línea, así como a la educación de pacientes y otros médicos. Sin embargo, también pueden causar problemas si publica contenido inapropiado. La falta de separación entre el perfil profesional y el personal es el siguiente escollo más grande. “Su práctica o perfil profesional debe existir por separado de sus perfiles personales”, dice el Dr. Almeida. “No debería publicar sobre sus hijos, lo que está cenando o adónde fue el fin de semana en su perfil profesional o de práctica en línea. Publicar este tipo de contenido puede perjudicar su capacidad para comunicarse de manera eficaz y profesional”. Sin embargo, muchos oftalmólogos más jóvenes sienten que es importante compartir lo que sucede detrás de escena en la vida de un médico, no solo para darles a los pacientes un vistazo a sus vidas para construir una buena relación, sino también para inspirar a los jóvenes a seguir la medicina o alentar a los estudiantes de medicina a ser realistas sobre sus expectativas de equilibrio entre la vida laboral y personal, la salud mental o la formación de familias en medio de las carreras médicas. Cuánto o qué poco se comparta depende totalmente de usted; depende de a quién se desee llegar e influir desde su cuenta de redes sociales, aunque los expertos coinciden en que la ruta más segura es mantener cuentas profesionales y personales separadas. Hacer cualquier tipo de declaración política en sus cuentas también puede causar problemas a futuro. “No se puede decir 'vota por esta persona', sino que estaría bien decir 'Ejerce tu derecho al voto'”, señala el Dr. Almeida. “Se permite tener opiniones políticas, pero no expresarlas en línea. Sus pacientes o colegas pueden ser de diferentes partidos o tener diferentes

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puntos de vista, y la alienación que resulta de hacer declaraciones políticas puede obstaculizar la relación médico-paciente por la que se está trabajando tan duro. Si no es algo que discutiría con un paciente en la clínica, no es algo que deba publicar en línea”.

Vamos a ponernos serios Con una agenda ya abarrotada, comprometerse a desarrollar una marca en línea puede parecer abrumador. Los expertos sostienen; sin embargo, que vale la pena invertir tiempo y esfuerzo para hacerlo bien. “Mi recomendación es que, si lo va a hacer, tiene que ir con todo”, dice el Dr. Meléndez. “No basta simplemente crear cinco perﬁles de redes sociales y luego abandonarlos. Eso es análogo a poner un letrero de 'se vende' en su casa y no hacer publicidad más allá de eso. Las únicas personas que lo verán son sus vecinos y las personas ocasionales que podrían pasar en coche". Un sitio web profesional sobre usted o su práctica también puede ayudarle a dar forma a su marca ya que le permitirá reunir todas sus presencias en línea en un solo lugar. “El sitio web de su consultorio debe ser algo más que solo el nombre y la dirección, esa información se encuentra en las páginas amarillas”, dice el Dr. Almeida. "Debe comunicar su marca, qué tipo de atención brinda, información especíﬁca de la enfermedad que trata y qué servicios brinda a su comunidad". Este también es un espacio para agregar información sobre usted, su educación y cualquier premio y publicación que tenga. Si esto parece que requiere de mucho esfuerzo, tenga en cuenta que la mayoría de los médicos no lo hacen solos. “Si surgen muchos resultados negativos cuando busca en línea su nombre o práctica, puede buscar servicios profesionales para remediarlo”, dice el Dr. Almeida. Además, muchas prácticas y médicos contratan profesionales para crear sus sitios web. “Vale la pena invertir dinero para hacerlo bien”, dice el Dr. Meléndez.

Conclusión “En última instancia, su reputación en línea es muy importante”, dice el Dr. Meléndez. “Los pacientes lo buscarán en Internet. Sus cuentas de redes sociales o su sitio web aliviarán los temores de los pacientes sobre usted como persona. Cuando los pacientes buscan información en línea, están tratando de salir de algunas dudas: ¿Tiene experiencia y está caliﬁcado? ¿Se ve y suena como una buena persona? ¿Cuál es su caliﬁcación? "

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