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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2019 • VOLUMEN 92

La prueba de sobrecarga hídrica y su uso en el manejo del glaucoma p.8

Contrapunto: SMILE vs. LASIK p.14

Uso de AINE en cirugía de cataratas p.18 Síganos en:

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe

¿Está enferma la oftalmología?

Cuando leemos opiniones como la manifestada por Richard Smith en Can Medicine Be Cured? The Corruption of Medicine, inevitablemente vamos a extrapolar su preocupación al campo de nuestra especialidad. Sería iluso no considerar que la investigación está, en muchos casos, desligada de la práctica diaria y que los intereses de BigScience y la industria pueden llevar a la “invención de enfermedades” y el mercadeo de sus correspondientes tratamientos. Los costos astronómicos de tratamientos crónicos también pasan factura a nuestros pacientes.

Como médicos estamos pues en la obligación de prestar atención a todos los factores que pueden contribuir al bienestar de quienes confían en nosotros. En este sentido incluimos en esta edición la nota científica sobre el amplio estudio dirigido por el Dr. Ryo Kawasaki, PhD con evidencia de que menos colesterol significa menor riesgo de retinopatía diabética (DR). Por su parte, la prueba de sobrecarga hídrica explicada por el Dr. Remo Susanna, es otra muestra de tecnología accesible para todos y que permite un mejor diagnóstico del glaucoma. Iniciamos un contrapunto entre LASIK y SMILE, donde S.Wilson, MD, de Cleveland argumenta a favor de LASIK y en una próxima entrega les presentaremos los planteados por SMILE. ¿Cuál es su preferencia?

Otro tema de frecuente controversia es el uso de AINES tópicos en cirugía de catarata para prevenir el Edema Macular Cistoideo. Los doctores I. Ferreira, L. Carnielli y J. Fernández nos presentan una revisión de varios estudios sobre los efectos del uso de AINES. Sus opiniones y experiencias al respecto son muy valiosas, ¡y esperamos las compartan!

El acceso del público a información médica es un reto que, nos guste o no, debemos enfrentar. Oftalmólogo Digital nos lleva a reflexionar que, si bien por un lado las “fake news” y las opiniones “médicas” de celebridades generan distorsiones importantes y son un obstáculo frecuente e importante a la hora de mejorar la salud de nuestras comunidades, por otro lado ofrecen una oportunidad, una puerta abierta para dialogar con todas las personas. Es un territorio que tenemos la responsabilidad de ocupar.

Apoyando el accionar académico de jóvenes especialistas, compartimos el caso de Oclusión de vena central de retina relacionada a hemangioma racemoso que presentan los doctores J. E. Aceves, U. Guzmán y E. Fulda del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. Les invitamos a referir sus casos interesantes.

Y, como siempre, nos seguiremos esforzando en estrechar la brecha entre investigación y aplicación clínica.

Un afectuoso saludo,

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

XX Congreso Internacional de ALACCSA-R/LASOA: un congreso a la altura de Bogotá En 1991 a partir de una reunión de colegas oftalmólogos latinoamericanos se creó una asociación sin ánimo de lucro cuya misión y visión era elevar el nivel educativo oftalmológico en Latinoamérica a través de congresos locales, regionales e internacionales y materiales educativos. Así nació ALACCSA-R/LASCRS (Latinamerican Society of Cataract and Refractive Surgeons/ Sociedad Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva). La membresía de la asociación siempre ha sido gratuita para garantizar el acceso a todos aquellos que quieran estar al tanto de los últimos avances en la subespecialidad de catarata y cirugía refractiva, y el arduo trabajo de educación que llevan a cabo los miembros de su mesa directiva siempre ha sido como voluntarios. A lo largo de los años la constancia y dedicación de los miembros de ALACCSA-R se ha visto reflejado en un gran aporte educacional a través de sus congresos que han tenido lugar en muchos países de nuestra región: Argentina, Aruba, Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, España, Chile, Uruguay, México, Perú y Nicaragua. El éxito de esta misión y visión se hizo evidente este pasado mes de marzo en Bogotá en el XX Congreso Internacional de ALACCSA-R/LASOA con más de 220 profesores extranjeros, y donde estuvieron representadas más de 20 nacionalidades

presidente de ESCRS, la Dra. Beatrice Cochener, y el presidente electo de ASCRS, el Dr. Nick Mamalis. En el elenco internacional del panel también estuvieron la Dra. Filomena Ribeiro (Portugal, ESCRS), la Dra. Ximena Núnez (Colombia, ALACCSA-R), el Dr. Luis Fernando Mejía (Colombia, ALACCSA-R), el Dr. Carlos Buznego (Estados Unidos, ASCRS), el Dr. William De La Peña (Fundador de ALACCSA-R).

ALACCSA-R se ha caracterizado siempre por su hermandad y colaboración en congresos con sociedades líderes en el área de catarata y cirugía refractiva a nivel global como ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery), ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgery) y APACRS (Asian Pacific Association of Cataract and Refractive Surgery). Esta colaboración a lo largo de los años ha estimulado la educación global de la sub-especialidad y se ve reflejada en un simposio que se celebra siempre en los congresos de ALACCSA-R y que refleja la fuerza de la colaboración en temas de educación“Alrededor del Mundo”- en cuyo panel participaron la

lmalkinstuart@clatinmedia.com

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Review of Ophthalmology en Español cuenta siempre entre sus páginas con un artículo del Noticiero de ALACCSA-R, y anima a nuestros lectores a que profundicen sus conocimientos entrando en la página del Noticiero (alaccsa.com). Para nuestro equipo editorial fue un orgullo ser la revista oficial de un congreso líder en educación en catarata y cirugía refractiva y reconocido por su larga trayectoria de educación tanto en nuestra región como a nivel global.

Laura Malkin-Stuart Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México

- Carta Editorial -

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2019 • VOLUMEN 92

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz.

NOTICIAS

Ilustración basada en la imagen tomada del artículo “Oclusión de vena central de retina relacionada a hemangioma racemoso de retina” de los doctores Jorge Eduardo Aceves Velázquez, Ulises De Dios Guzmán y Emiliano Fulda

7. Amplio estudio se agrega a la evidencia de que menos colesterol significa menor riesgo de retinopatía diabética (DR)

Graue, publicado en la presente edición en páginas 36 a la 40.

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

ARTÍCULOS

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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marketing

communication

8. La prueba de sobrecarga hídrica y su uso en el manejo del glaucoma 14. Contrapunto: SMILE vs. LASIK 18. Uso de AINE en cirugía de catarata

OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology México, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +044 55 1352 3306, ccerezo@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com LATAM: Lizzeth Salgado, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 105, Cel: +57 (320) 945-4390, lsalgado@clatinmedia.com PROYECTOS ESPECIALES: Lizzeth Salgado, +57 (320) 945-4390 lsalgado@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

26. Capacitación en simulación de realidad virtual para la aplicación de la mecánica en la cirugía oftálmica

CASO CLÍNICO 32. Oclusión de vena central de retina relacionada a hemangioma racemoso de retina

SECCIONES PATROCINADAS 40. Resultados perspectivos clínicos de la implantación de la lente intraocular precargada AquaFree Yellow

42. Leiomioma del cuerpo ciliar – Quantel 46. Nuevo estudio muestra que CLASS reduce la PIO y

disminuye las complicaciones en la cirugía combinada de facoemulsificación y glaucoma

PRODUCTOS 48. NIDEK 48. TOPCON

EVENTOS 50. ¡Un congreso que se vivió por lo alto! XX Congreso Internacional ALACCSA-R* LASOA

OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 COLOMBIA: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

OFTALMÓLOGO DIGITAL 55. Pacientes 2.0, manejo de redes en medicina actual

DIRECTORIO

NOTICIAS

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AMPLIO ESTUDIO SE AGREGA A LA EVIDENCIA DE QUE MENOS COLESTEROL SIGNIFICA MÍNIMO RIESGO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA (DR)

La evidencia de que las estatinas y fenofibratos para tratar el colesterol elevado en pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener un efecto protector contra la Retinopatía Diabética, recibió un importante impulso con la publicación de un estudio a gran escala en Japón que encontró un 23% de reducción en el riesgo entre pacientes bajo tratamiento con drogas para disminuir los lípidos.1 El estudio, dirigido por el Dr. Ryo Kawasaki, PhD, de la Universidad de Yamagata, en Japón, evaluó dos cohortes de alrededor de 85.000 pacientes con diabetes tipo 2 que estaban tomando medicamentos para disminuir la glucosa en el punto de partida.

En la primera cohorte de 69,070 pacientes sin DR en el punto de partida, 49,744 (72%) estaban bajo cierta forma de tratamiento para disminuir los lípidos. En la segunda cohorte de 15,738 pacientes con DR en el punto de partida, 10,499 (66,6%) estaban bajo dicha terapia.

Entre los tipos de estatinas utilizado, el 20,9% estaba dentro del estándar de estatinas (simvastatina, pravastatina y fluvastatina) y 79,1% en estatinas fuertes

(atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatin). La proporción de recetas de bezafibrato y fenofibrato fue de 54,4% y 45,5%, respectivamente.

En la primera cohorte, la tasa de desarrollo de DR en tres años entre aquellos con terapia para disminuir los lípidos fue de 7.4% (n=1.423) vs. 11,4% (n=5,5687) para quienes no tomaban los medicamentos. Entre la segunda cohorte, la carga de tratamiento para el DR fue aproximadamente un tercio inferior para el grupo con fármacos hipolipemiantes, el 1,9% (n=98) versus 3% (n=320).

Novartis y Pfizer Japón proporcionaron becas de investigación para apoyar el estudio.

Referencia 1.

Kawasaki R, Konta T, Nishida K. Lipid-lowering medication is associated with decreased risk of diabetic retinopathy and the need for treatment in patients with type 2 diabetes: A real-world observational analysis of a health claims database. Diabetes Obes Metab.

2018;20:2351-2360.

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La prueba de sobrecarga hídrica y su uso en el manejo del glaucoma (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Remo Susanna Jr. MD Profesor titular de oftalmología de la Universidad de São Paulo Ex presidente y fundador de la Sociedad Latino Americana de Glaucoma Ex presidente de la Asociación Mundial de Glaucoma

Remo Susanna Jr. MD

Introducción La presión intraocular elevada (PIO), la fluctuación y la PIO media se consideran los principales factores de riesgo para el desarrollo y la progresión del glaucoma1–3. Por esto, la principal estrategia de tratamiento es la reducción de la PIO hacia una presión establecida como objetivo. Aunque la fluctuación de la PIO 5-7 es un factor de riesgo sugerido para la progresión del glaucoma, estudios recientes han demostrado que ese pico de la PIO puede ser un predictor más preciso de la progresión del glaucoma y más práctico para guiar su manejo 8–10. Veinticuatro horas de monitoreo de la PIO son probablemente la mejor manera para evaluar el pico de la presión 11,12 pero como otros métodos para el mismo propósito, como la lente Trigger Fish y otros dispositivos electrónicos, no siempre son factibles en la práctica de rutina.

La prueba de sobrecarga hídrica se concibió originalmente como una prueba de diagnóstico para el glaucoma, pero después se abandonó para este propósito debido a su sensibilidad, especificidad y bajo valor diagnóstico 13,14. Se usa ahora como un marcador para evaluar el flujo de salida del humor acuoso, para detectar la inestabilidad de la PIO y para estimar la máxima presión ocular durante el día.

La magnitud de la PIO máxima, provocada por esta prueba, es un indicador de la probabilidad de progresión 15,16, y se usa para establecer la PIO objetivo en el tratamiento del glaucoma (ver figuras 1, 2 y 3). Es también usada para evaluar la eficacia de los fármacos hipotensores 17–21.

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Su potencial se destacó inicialmente en los hallazgos del estudio colaborativo de glaucoma 22. También se puede usar para evaluar a los sospechosos de glaucoma y la permeabilidad y eficacia de las cirugías de glaucoma.

¿Cómo realizar una prueba de sobrecarga hídrica?

Pacientes elegibles son todos aquellos que no están en restricción de líquidos debido a las condiciones sistémicas. Se ha demostrado que la prueba de sobrecarga hídrica se puede realizar con 800 ml. (27.0 onzas) de agua que alcanza el efecto de techo (ceiling effect) de la PIO y no es necesario usar 1L como anteriormente se usaba. Sin embargo, un volumen menor a este puede no alcanzar el efecto techo en algunos pacientes y, por lo tanto, puede no ser reproducible 57.

Se recomiendan dos horas de ayuno de agua antes de la prueba, para que se evite cualquier posible influencia de la ingestión previa de líquidos sobre los resultados. Una vez que se ha bebido 800ml de agua en 5 minutos la PIO se mide de tres a cuatro veces en intervalos de 15 minutos 23. La PIO basal es el valor de la PIO medido inmediatamente antes de la ingesta de agua. El valor máximo de las mediciones subsiguientes es el pico de la PIO durante la prueba de sobrecarga hídrica. La elevación de la PIO puede recuperarse rápidamente o mantenerse durante la mayor parte de la prueba. Si a los 45 minutos la PIO aún está elevada, se recomienda medir la PIO una o dos veces más con intervalo de 15 minutos.

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Mecanismo de acción El mecanismo de aumento de la PIO después de una sobrecarga hídrica sigue sin estar claro. Se midió en voluntarios sanos y jóvenes la fluorofotometría acuosa y la estimación de la presión venosa episcleral (EVP) mediante manometría después de una prueba de sobrecarga hídrica de 1000 ml 25. Se estimó que el EVP se elevó más del doble dentro de los 10 minutos de la carga de agua. El trabajo más reciente se ha centrado en el papel de la expansión coroidea 26-28. Un estudio 26 mostró un aumento promedio del 20% en el grosor coroideo durante la prueba de sobrecarga hídrica en ojos con ángulos abiertos; esto posiblemente contribuye a la respuesta de la PIO. Sin embargo, tal cambio en el grosor de la coroides no se ha observado de manera consistente y puede ocurrir más fácilmente en ojos con ángulo cerrado.27 Varios estudios han demostrado que la PIO máxima obtenida con esta prueba está fuertemente correlacionada y de acuerdo con los picos de la PIO que se producen durante el mismo día sin ingerir agua 29, 30.

Generalmente, pero no siempre, los ojos con picos más altos de la PIO después de la ingestión de agua tardan más en volver a los niveles de la PIO iniciales que los ojos con picos de la PIO más bajos, lo que puede reflejar el estado del sistema de drenaje del ojo.

Como el valor máximo de la PIO es el parámetro más importante en la progresión del glaucoma y la prueba de sobrecarga hídrica es la mejor prueba para estimarla (entre todos los métodos, la prueba de sobrecarga hídrica es una prueba barata, factible y fácil de comparar con otros para estimar el pico de la PIO. Razeghinejad, MR del Wills Eye Institute, Filadelfia, EE. UU., octubre de 2017) y siendo reproducible, puede ser muy útil para comparar los efectos de diferentes modalidades de tratamiento clínico y quirúrgico en el glaucoma. Es de destacar que los pacientes con glaucoma, controlados medicamente, tienen un mayor aumento de la PIO con la prueba de sobrecarga hídrica que los pacientes que se han sometido a cirugías de filtración a pesar de una PIO inicial basal similar 23.

La observación de que la trabeculectomía atenúa la respuesta de la prueba de sobrecarga hídrica y, por lo tanto, la fluctuación y el pico de la PIO, puede explicar por qué las cirugías de filtración disminuyen o detienen la progresión del glaucoma en comparación con el tratamiento médico 23,32,33. La prueba de sobrecarga hídrica también se ha utilizado para evaluar diferentes medicamentos hipotensores para el glaucoma. En una comparación entre latanoprost y la combinación fija de dorzolamida y timolol, echa por los miembros de la Sociedad Latinoamericana de Glaucoma, los pacientes que recibieron latanoprost mostraron elevaciones significativamente más pequeñas en sus niveles de PIO después de la prueba de sobrecarga hídrica17. Estos autores demostraron que los análogos de prostaglandinas que actúan en el sistema de drenaje del ojo se asocian con una

Figura 1. Presión máxima objetivo basada en RCTs: la regla de presión de 2 mmHg.

Figura 2. Pasos para establecer la presión máxima de la PIO en un paciente.

Figura 3. Evaluación del paciente sospechoso de glaucoma. Es de notar que la presión ocular aislada fue igual en ambos ojos. Sin embargo, el pico de presión fue más alto en el disco sospechoso.

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mejor estabilización de la PIO durante la prueba de sobrecarga hídrica, que los medicamentos que disminuyen la producción de humor acuoso, como los bloqueadores β y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Algunos medicamentos pueden demostrar una reducción de la PIO similar en situaciones normales, pero muestran efectos diferentes en los picos de PIO que pueden ocurrir durante el día. Por esta razón, estas medicaciones pueden tener un beneficio adicional en tratamiento de glaucoma 17,18,34.

En el estudio LoGTS aunque el timolol 0,5% mostró una reducción de la PIO similar a la brimonidina del 2,0%, el campo visual fue más estable en el grupo de la brimonidina que en el timolol. En el estudio de Vedrugno, los ojos tratados con timolol tuvieron un pico de PIO promedio más alto (3.5 mmHg) y el retorno a la línea de base más lento que los de la brimonidina. Esta puede ser una explicación alternativa para los resultados de LoGTS 35. Otros estudios comparan la eficacia de la reducción de la PIO entre medicamentos o el beneficio de agregar medicamentos a un régimen terapéutico preexistente 19-21,36 . Malerbi et al.37, en un grupo de 65 pacientes con glaucoma de ángulo abierto moderado, según los criterios del campo visual y la PIO ≤ 15 mmHg en lecturas de un solo consultorio, encontraron que el 21,5% tenía niveles de PIO de > 20 mmHg durante la prueba de sobrecarga hídrica, considerado demasiado alto para una PIO objetivo de 15 mmHg. Los ojos con peores valores de desviación media en el campo visual tuvieron picos más altos de PIO después de la ingesta de agua en comparación con los ojos contralaterales que tenían mejores campos visuales a pesar de una PIO basal similar 16. Esto sugiere un peor control de la PIO en el ojo con una desviación media más baja a pesar de una PIO basal similar. Esto ha sido confirmado por otros autores y tiene relevancia clínica inmediata 23,38. El pico de PIO es un factor importante para la progresión

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y, generalmente, no se detecta en el examen clínico de rutina, lo que puede explicar, al menos en parte, por qué los pacientes progresan con "mediciones de PIO bajas". La fluctuación de la PIO carece de reproducibilidad y su importancia como predictor de la progresión ha sido discutible. Por otro lado, Yoshikawa et al 39 mostraron que el pico de presión en la prueba de sobrecarga hídrica tuvo un mayor valor predictivo para la progresión del glaucoma de todos los que participaron en la investigación.

Para ser considerada clínicamente aplicable, una prueba debe presentar resultados reproducibles. La reproducibilidad ya sido evaluada en diferentes poblaciones e intervalos.

Hatanaka et al.31 encontraron que en el 80% de las mediciones, los picos de la PIO presentaron diferencias dentro de 3 mmHg, (95% dentro de ± 5.7 mmHg), mientras que Babic et al.40 encontraron casi en el 80% del pico de la PIO con diferencias dentro de 2 mmHg (95% dentro de -4.24 y +3.3 mmHg).

La reproducibilidad de la prueba de sobrecarga hídrica también se demostró en pacientes con síndrome de exfoliación y glaucoma exfoliativo.

El pico de la PIO del paciente es un parámetro clínico constante y crucial, que es independiente de la PIO inicial y estima la probabilidad de un paciente para la progresión futura.

Conclusión La presencia de picos en la PIO han sido considerados como los factores de riesgo más importantes para la aparición y progresión del glaucoma. Por este motivo la presión objetivo debe ser estimada basada en el pico de la PIO (ver figuras 1 y 2).

Si bien se están analizando dispositivos especiales para el monitoreo continuo de la PIO, su uso práctico a diario sigue siendo incierto. La prueba de sobrecarga hídrica es reproducible y muestra resultados clínicamente relevantes validados varias veces por una serie de estudios publicados. La prueba de sobrecarga hídrica puede ser una herramienta importante para la evaluación del perfil de PIO en el manejo del glaucoma. Es importante tener en cuenta que la prueba de sobrecarga hídrica no se puede usar para el diagnóstico de glaucoma; no hay resultados positivos o negativos como en el pasado. La prueba de sobrecarga hídrica se puede usar como prueba de esfuerzo para evaluar la capacidad del ojo para lidiar con las elevaciones transitorias de la PIO. El pico de la prueba de sobrecarga hídrica se correlaciona fuertemente con los picos de la PIO que ocurren durante el día. Por estas razones, puede ser una herramienta importante para evaluar la calidad del tratamiento hipotensor y para detectar la pérdida temprana del control de la PIO, así como para evaluar a los sospechosos de glaucoma (Ver figura 3). El pico más alto de la PIO en el disco óptico sospechoso en comparación con el ojo contralateral sugiere la presencia de un disco glaucomatoso o una mayor probabilidad de desarrollar glaucoma.

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Referencias 1.

Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma.Arch Ophthalmol 2002; 120: 714–20; discussion 829-730.

2.

The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429–40.

3.

Leske MC, Heijl A, Hyman L et al. Predictors of longterm progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 2007; 114: 1965–72.

4.

Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study group. Am J Ophthalmol 1998; 126: 487–97.

5.

Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9: 134–42.

6.

Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL et al.

Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. jj; 111: 1627–35.

7.

Caprioli J, Coleman AL. Intraocular pressure fluctuation a risk factor for visual field progression at low intraocular pressures in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology 2008; 115: 1123–9.e1123

8.

Konstas AG, Quaranta L, Mikropoulos DG et al. Peak intraocular pressure and glaucomatous progression in primary open-angle glaucoma. J Ocul Pharmacol Ther. 2012; 28: 26–32.

9.

De Moraes CG, Juthani VJ, Liebmann JM et al. Risk factors for visual field progression in treated glaucoma. Arch Ophthalmol 2011; 129: 562–8.

10.

Gardiner SK, Johnson CA, Demirel S. Factors predicting the rate of functional progression in early and suspected glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 3598–604.

11.

Drance SM. Diurnal variation of intraocular pressure in treated glaucoma. Significance in patients with chronic simple glaucoma. Archives of ophthalmology Sep 1963; 70: 302–11.

12.

Barkana Y, Anis S, Liebmann J, Tello C, Ritch R. Clinical utility of intraocular pressure monitoring outside of normal office hours in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 2006; 124: 793–7.

13.

Rasmussen KE, Jorgensen HA. Diagnostic value of the water-drinking test in early detection of simple glaucoma. Acta Ophthalmol 1976; 54: 160–6.

14.

Roth JA. Inadequate diagnostic value of the water drinking test. Br J Ophthalmol 1974; 58: 55–61.

15.

Susanna R Jr, Vessani RM, Sakata L, Zacarias LC, Hatanaka M. The relation between intraocular pressure peak in the water drinking test and visual field progression in glaucoma. Br J Ophthalmol 2005; 89: 1298–301.

11

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

}

16.

Susanna R Jr, Hatanaka M, Vessani RM, Pinheiro A, Morita C. Correlation of asymmetric glaucomatous visual field damage and water-drinking test response.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 641–4.

17.

Susanna R Jr, Sheu WP. Latin American Glaucoma S. comparison of latanoprost with fixed-combination dorzolamide and timolol in adult patients with elevated intraocular pressure: an eight-week, randomized, open-label, parallel-group, multicenter study in Latin America. Clin Ther 2004; 26: 755–68.

18.

Vetrugno M, Sisto D, Trabucco T, Balducci F, Delle Noci N, Sborgia C. Water-drinking test in patients with Water drinking test primary open-angle glaucoma while treated with different topical medications. J Ocul Pharmacol Ther 2005; 21: 250–7.19.

19.

Facio AC, Reis AS, Vidal KS et al. A comparison of bimatoprost 0.03% versus the fixed-combination of latanoprost 0.005% and timolol 0.5% in adult patients with elevated intraocular pressure: an eight-week, randomized, open-label trial. J Ocul Pharmacol Ther 2009; 25: 447–51.

}

20.

Mansouri K, Medeiros FA, Marchase N, Tatham AJ, Auerbach D, Weinreb RN. Assessment of choroidal thickness and volume during the water drinking test by swept-source optical coherence tomography.

Ophthalmology 2013; 120: 2508–16.

29.

Vasconcelos-Moraes CG, Susanna R Jr. Correlation between the water drinking test and modified diurnal tension curve in untreated glaucomatous eyes. Clinics 2008; 63: 433–6.

30.

De Moraes CG, Furlanetto RL, Reis AS, Vegini F, Cavalcanti NF, Susanna R Jr. Agreement between stress intraocular pressure and long-term intraocular pressure measurements in primary open angle glaucoma.

Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37: 270–4.

31.

Hatanaka M, Alencar LM, De Moraes CG, Susanna R Jr. Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water-drinking test. Clin Experiment Ophthalmol 2013; 41: 355–9.

32.

Guedes RA, Guedes VM, Chaoubah A. Use of water drinking test after non-penetrating deep sclerectomy.

Journal Francais D’ophtalmologie 2005; 28: 1076–80.

33.

Chen CH, Lu DW, Chang CJ, Chiang CH, Chou PI. The application of water drinking test on the evaluation of trabeculectomy patency. J Ocul Pharmacol Ther 2000; 16: 37–42.

34.

Brubaker RF. Targeting outflow facility in glaucoma management. Surv Ophthalmol 2003; 48: S17–20.

35.

Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S. Low-Pressure Glaucoma Study G. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol 2011; 151: 671–81.

21.

Hatanaka M, Reis A, Sano ME, Susanna R Jr. Additive intraocular pressure reduction effect of fixed combination of maleate timolol 0.5%/dorzolamide 2% (Cosopt) on monotherapy with latanoprost (Xalatan) in patients with elevated intraocular pressure: a prospective, 4-week, open-label, randomized, controlled clinical trial. J Glaucoma 2010; 19: 331–5.

36.

22.

Armaly MF, Krueger DE, Maunder L et al. Biostatistical analysis of the collaborative glaucoma study. I. Summary report of the risk factors for glaucomatous visual- field defects. Arch Ophthalmol 1980; 98: 2163–71.

Christiansen GA, Nau CB, McLaren JW, Johnson DH. Mechanism of ocular hypotensive action of bimatoprost (Lumigan) in patients with ocular hypertension or glaucoma. Ophthalmology 2004; 111: 1658–62.

37.

23.

Medeiros FA, Pinheiro A, Moura FC, Leal BC, Susanna R Jr. Intraocular pressure fluctuations in medical versus surgically treated glaucomatous patients. J Ocul Pharmacol Ther 2002; 18: 489–98.

Malerbi FK, Hatanaka M, Vessani RM, Susanna R Jr. Intraocular pressure variability in patients who reached target intraocular pressure. The British Journal 0f Ophthalmology 2005; 89: 540–2.

38.

24.

Kronfeld PC. Water drinking and outflow facility. Invest Ophthalmol 1975; 14: 49–52.

Mocan MC, Kasim B, Muz E et al. Intraocular pressure characteristics of exfoliative glaucoma and exfoliation syndrome as determined with the water drinking test.

J Glaucoma 2016; 25: 301–5.

25.

Diestelhorst M, Krieglstein GK. The effect of the waterdrinking test on aqueous humor dynamics in healthy volunteers. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 1994; 232: 145–7.

39.

Yoshikawa K, Inoue T, Inoue Y. Normal tension glaucoma: the value of predictive tests. Acta Ophthalmol 1993; 71: 463–70.

40.

Babic M, De Moraes CG, Hatanaka M, Ju G, Susanna R Jr. Reproducibility of the water drinking test in treated glaucomatous patients. Clin Experiment Ophthalmol 2015; 43: 228–33.

41.

Ozyol E, Ozyol P, Karalezli A. Reproducibility of the water-drinking test in patients with exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma. Acta Ophthalmol 2016; 94: e795–8.

42.

Landers J. Challenging glaucoma with a water-drinking test. Clin Experiment Ophthalmol 2015; 43: 200–1.

26.

27.

12

Hatanaka M, Grigera DE, Barbosa WL, Jordao M, Susanna R Jr. An eight-week, multicentric, randomized, interventional, open-label, phase 4, parallel comparison of the efficacy and tolerability of the fixed combination of timolol maleate 0.5%/ brimonidine tartrate 0.2% versus fixed combination of timolol maleate 0.5%/dorzolamide 2% in patients with elevated intraocular pressure.

J Glaucoma 2008; 17: 674–9.

28.

De Moraes CG, Reis AS, Cavalcante AF, Sano ME, Susanna R Jr. Choroidal expansion during the water drinking test. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 2009; 247: 385–9.

Arora KS, Jefferys JL, Maul EA, Quigley HA. Choroidal thickness change after water drinking is greater in angle closure than in open angle eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 6393–402.

SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Contrapunto: SMILE vs. LASIK (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Dr. Steven Wilson, Cleveland El Dr. Wilson es profesor de oftalmología, director de investigación en córnea, así como del personal de las áreas de cirugía refractiva y córnea del Cleveland Clinic Cole Eye Institute.

El LASIK sigue siendo la mayor solución, además de ser muy segura y eficaz.

LASIK: la opción perfecta A menudo, cuando un problema difícil es finalmente resuelto, resulta que la solución no es solo efectiva, sino también elegante y exenta de complejidades innecesarias. Para el problema de los errores de refracción, el LASIK sigue siendo la solución más elegante, además de ser muy segura y eficaz. Esta es la razón por la cual el enfoque excesivamente complicado de SMILE ((Small Incision Lenticule Extraction Extraction: extracción de lentículo por pequeña incisión) hacia los errores refractivos, se queda corto en comparación. En este artículo, voy a explicar por qué elijo LASIK para mis pacientes refractivos.

Las deficiencias de SMILE Antes de profundizar en las razones por las cuales SMILE no es tan bueno como LASIK, quiero agregar que soy un gran entusiasta del láser VisuMax de Zeiss y se trata de mi láser favorito para crear colgajos en los procedimientos por LASIK. Dicho esto, no soy un entusiasta de SMILE. He llegado a esta opinión, revisando la literatura oftálmica desde que el procedimiento fue lanzado. Además, contamos con el VisuMax en nuestras instalaciones, y uno de mis compañeros, ha venido realizando SMILE durante un par de años, por lo tanto, he observado los resultados del procedimiento. A continuación, describo los problemas que he observado con SMILE. • Es más difícil de realizar. La primera, y una de las más importantes cosas que he descubierto a través de esta observación, es que la cirugía LASIK es un procedimiento mucho más sencillo que SMILE. Debido a la complejidad del SMILE, se tienen

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

muchas más probabilidades de terminar con un problema durante la cirugía. Hubo incluso algunos trabajos publicados sobre cómo manejar lentículos retenidos que no habían sido completamente cortados por el láser o que fueron destruidos durante el proceso de extracción, quedando atrapado un fragmento de lentículo dentro de la interfaz. Este fragmento tiene que ser eliminado o el paciente sufrirá un grave astigmatismo irregular. Este aumento de la dificultad es una de mis principales preocupaciones a medida que SMILE busca aceptación entre un público más amplio de oftalmólogos.

Los cortes de SMILE introducen variabilidad. Otra de las principales diferencias entre los dos procedimientos es que, cuando se hace un corte con el femtosegundo, no hay dos cortes que sean iguales. He utilizado el IntraLase, el Alcon LenSx y el VisuMax, y todos ellos tienen este problema. Cuando se corta a través de la córnea para crear el colgajo de LASIK, se puede omitir un punto aquí o allí de manera aleatoria o producir otras pequeñas imperfecciones. Por lo tanto, cuando se levanta el colgajo, se notará una ligera irregularidad en la base. Sin embargo, el LASIK es muy flexible, porque siempre que se devuelva el colgajo a su posición original, estas irregularidades quedarán enmascaradas y no se reflejarán en la superficie óptica. Por lo tanto, no afectan a la visión del paciente.

Cuando se realizan los dos cortes de femtosegundo necesarios para crear el lentículo en SMILE, el resultado es que ahora se tienen dos superficies de corte de femtosegundo

LÁMPARAS DE HENDIDURA que ya no coinciden. Por lo tanto, al extraer ese trozo de córnea y cuando las dos superficies desiguales se junten, no coincidirán. Eso es lo que produce las irregularidades que resultan en pacientes que sufren un retraso en la recuperación visual con SMILE, en comparación con LASIK (los pacientes de LASIK ven claramente casi de inmediato, en comparación con un retraso de varios días con SMILE, según informan varios estudios).

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• Más manipulación, más irregularidades. No son solo los cortes de láser los que introducen irregularidades que afectan la visión, es también, la manipulación mecánica adicional: una vez que el lentículo es cortado por los dos pases del láser, todavía no se cuenta con un lentículo libre. En lugar de eso, ahora se tiene que usar un segundo instrumento en la interfaz, una espátula, anterior y posterior al lentículo, para romper físicamente las adherencias restantes entre el lentículo y la córnea circundante. Al hacer esto, puede inducir incluso más irregularidad.

• El femtosegundo es menos preciso que el excimer. Es probable que Zeiss diga que está saliendo una nueva distribución de puntos que ayudará con el problema de las irregularidades de la superficie y puede ser que sí, pero las irregularidades seguirán siendo un problema, incluso con un anuncio de nueva distribución. ¿Por qué? Porque el femtosegundo no tiene la inherente exactitud, ni la precisión de un láser excimer: los investigadores originales de IBM que estudiaron los primeros láseres excimer, de hecho, utilizaron uno para grabar el logotipo de IBM en un cabello humano, ningún láser de femtosegundo logrará nunca alcanzar tal precisión. Como resultado, el SMILE siempre tendrá una lenta recuperación visual, y mucho menos factor "sorpresa", que el LASIK. • Problemas de mejora. La otra cara de la solución elegante referida anteriormente, es el problema con múltiples soluciones. Normalmente esto significa que ninguna de ellas es ideal. Esta es la situación actual, con las mejoras para SMILE. La cirugía LASIK es muy fácil de mejorar. Si se realiza la mejora durante el primer año de posoperatorio, se puede levantar el colgajo sin demasiada dificultad y aplicar láser excimer adicional para ajustar una sub-corrección o una sobre-corrección, o tratar un poco de astigmatismo inducido. Sin embargo; con SMILE nadie ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de realizar un retratamiento cuando se obtiene un resultado indeseable con el

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Figura 1. La razón por la cual los pacientes de SMILE tardan más que los pacientes de LASIK para recuperar la visión, dice el Dr. Wilson, es porque las interfaces en SMILE no se alinean cuando el lentículo es removido, dando lugar a irregularidades.

Figura 2. Precisión inigualable: el láser excimer una vez fue utilizado para grabar el logotipo de la compañía IBM en un cabello humano. El femtosegundo es incapaz de tales proezas, dice el Dr. Wilson.

procedimiento principal. Ya sea que se deba practicar una ablación superficial o intentar convertir SMILE a una cirugía LASIK, de hecho, la compañía ya ha diseñado un algoritmo para hacerlo. En nuestras instalaciones, hemos encontrado que la tasa de mejora de SMILE es mayor que la de LASIK, porque simplemente no es tan precisa. También existe la impresión de que un paciente recibe cuando necesita una mejora: en el preoperatorio, se informó al paciente, sin duda, sobre la supuesta ventaja de SMILE sobre PRK (queratotomía fotorefractiva) y LASIK, solo para descubrir que, seis meses más tarde, va a necesitar PRK o LASIK para corregir su procedimiento de SMILE, que se quedó corto. Esta no es una conversación que a uno le agrade sostener.

• El SMILE tarda más tiempo en realizarse. Con toda la manipulación de los tejidos involucrados, con SMILE, se termina gastando dos veces más de tiempo que con LASIK. Esta es la última cosa que un cirujano ocupado quiere oír. Añadir ese tiempo adicional de cirugía es demasiado para el cirujano refractivo, porque sólo se cuenta con limitados espacios de cirugía durante un día.

Si se están ocupando dos puntos en lugar de uno, puede reducir la productividad, y la productividad es en gran parte la forma de tener una exitosa práctica refractiva.

• EL SMILE se pierde los avances en cirugía. Hace unos 10 años, cualquier otra ponencia presentada en la Academia Americana de Oftalmología y en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva era acerca de la importancia de las ablaciones asistidas por frente de onda en LASIK y su habilidad para reducir las aberraciones visuales. Más recientemente, empresas como Alcon han introducido las ablaciones asistidas por topografía y

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se destacaron algunos de los mejores resultados que se pueden lograr con esa tecnología. Lamentablemente, no se puede usar ninguno de estos enfoques con SMILE ¿Así que de repente terminamos diciendo que todo este desarrollo no era importante? Por el contrario: el 80% de mis pacientes de LASIK reciben ablaciones asistidas por frente de onda realizada con el láser excimer.

• Todavía hay ectasia con SMILE. Una de las ventajas promocionadas por SMILE es la superioridad biomecánica en comparación a la cirugía LASIK, con proponentes que específicamente dicen que deja la córnea anterior básicamente intacta. Esto – dicen- hace menos probable que los pacientes que tienen una topografía de la córnea anormal o córneas delgadas, desarrollen ectasia después de SMILE vs. LASIK para el mismo nivel de corrección de la miopía. Sin embargo, en la actualidad, existen varias ponencias de los cirujanos que han utilizado SMILE en lugar de la cirugía LASIK para estos casos cuestionables que posteriormente desarrollaron ectasia.1 Aunque, en teoría, puede haber alguna ventaja biomecánica para SMILE, alguien que esté realizando el procedimiento, tiene que ser muy cuidadoso al asumir que va a tener una ventaja en el tratamiento de estos casos más empinados o de bajo espesor corneal, porque podría ser una trampa. Los cirujanos recomiendan ahora utilizar los mismos criterios de selección para SMILE que para LASIK cuando se trata de riesgo por ectasia.

El otro argumento biomecánico es que no existe riesgo de dislocación posquirúrgica del colgajo, con SMILE. Teóricamente, este es el caso. Sin embargo, sólo he encontrado una dislocación del colgajo en los 23 años que he estado realizando LASIK. Los datos a gran escala del ejército apoyan esta iniciativa, ya

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que el servicio permite ahora a los soldados y marineros someterse a la cirugía LASIK, debido a que la incidencia real de dislocaciones de colgajo tardías es muy baja2,3. En teoría, un colgajo puede verse truncado por un golpe lo suficientemente fuerte, como por ejemplo el despliegue de la bolsa de aire de un coche, pero normalmente esa especie de fuerza sería tan potente que correría el riesgo de daño a la córnea, incluso si el paciente ha tenido SMILE, o ninguna cirugía.

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• Consideraciones del ojo seco.

Aunque puede ser cierto que hay menos ojo seco con SMILE que con LASIK, pienso que dados los delgados colgajos utilizados con el actual procedimiento LASIK, no nos enfrentamos mucho a un problema de ojo seco, como ocurrió en el pasado. Esto es especialmente cierto si pre-tratamos a los pacientes antes de la cirugía LASIK con medicamentos como Restasis y otras medidas que se querrían adoptar de todos modos con SMILE. En mi práctica, en la cual realizo un montón de LASIK y PRK, el ojo seco no es demasiado problema cuando se toman las precauciones apropiadas.

Por lo tanto, tras considerar todos los motivos expuestos anteriormente, así como los estupendos resultados de los cuales disfrutan mis pacientes después de la cirugía con LASIK, me siento confiado en escogerlo por encima del recién llegado, SMILE.

Referencias 1.

Moshirfar M, Albarracin JC, Desautels JD, Birdsong OC, Linn SH, Hoopes PC Sr. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): A review of the literature. Clin Ophthalmol 2017;15;11:1683-1688.

2.

Tanzer DJ, Brunstetter T, Zeber R. Laser in situ keratomileusis in United States naval aviators. J Cataract Refract Surg 2013;39:7:1047-58.

3.

Warfighter Refractive Eye Surgery Program Overview. https://www.crdamc.amedd.army. mil/surgery/lasik.aspx. Accessed 10 January 2019.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Uso de AINE en cirugía de cataratas Este artículo fue publicado en el Noticiero #31, edición noviembre/diciembre de 2018 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Ivo Ferreira Ríos – Uruguay ferreira.ivo11@gmail.com Dr. Lisandro Carnielli – Argentina lisandrocarnielli@gmail.com Colaboración Dr. Joaquín Fernández – España joaquinfernandezoft@gmail.com

Introducción ¿Es beneficioso el uso de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) en los pacientes a los que se les realizará una cirugía de catarata?

El correcto manejo médico peri- y posoperatorio de la misma debe ser un tema que dominemos los cirujanos de cataratas.

Con la reciente publicación del estudio PREMED,1 el uso de AINE en cirugía de cataratas se coloca como un tema de controversia, el cual debemos abordar.

Es importante, antes de contestar esta pregunta, llegar a un consenso sobre la terminología que vamos a utilizar, ya que en el momento de revisar toda la evidencia que ha sido publicada vemos que hay muchos estudios que definen de forma diferente los términos que vamos a utilizar.

Dr. Ivo Ferreira Ríos

Definiremos el edema macular cistoide (EMC) o poscirugía de catarata, también llamado edema macular de Irvine-Gass, como un engrosamiento del espesor macular mayor al 10 % del espesor basal, secundario a la acumulación de líquido en las capas retinianas. El mismo puede ser identificado de forma clínica, con tomografía óptica (OCT) o fluorangiografía2.

El edema macular clínicamente significativo (EMCS) poscirugía de catarata se define, por algunos autores, como un engrosamiento retinal con una agudeza visual menor que 20/302, y en otras publicaciones, con una agudeza visual menor que 20/403. Esto es de extrema importancia a la hora de interpretar la información, ya que hoy en día con el advenimiento de la cirugía de cristalino transparente y la colocación de lentes difractivos trifocales, una visión tan disminuida puede ser muy mal tolerada por nuestros pacientes.

Dr. Lisandro Carnielli

Hoy, nuestros pacientes buscan no sólo cantidad de visión (líneas de visión), sino calidad de visión (sensibilidad al contraste) y creemos que la presencia de líquido en la retina afecta a esta última en gran medida.

Si volvemos a la pregunta inicial, nos encontramos de forma habitual con respuestas como: “A mí me va bien usando solamente esteroides en el posoperatorio” o “Mis pacientes no tienen dinero para comprarse una segunda gota... El gobierno o el seguro no lo paga” o “El resultado visual es el mismo a los tres meses del posoperatorio”.

Dr. Joaquín Fernández

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Por esto creemos que es de gran importancia abordar este tema de una manera objetiva, utilizando medicina basada en

NOTICIERO ALACCSA-R

la evidencia (MBE), y siempre con el objetivo de obtener los mejores resultados para nuestros pacientes.

Existen dos cosas muy importantes que se desprenden de los comentarios anteriores: 1.

El factor económico juega un rol importante a la hora de la decisión del uso de AINE en cirugía de cataratas.

2.

Cuando hablamos de prevención del EMC, y sumado a esto sabiendo que es una patología con baja incidencia, la toma de decisiones en estos casos es aún más difícil. Debemos en estos pasos tener una mentalidad de prevención.

Hoy, nos encontramos en una era en la que la información en medicina se duplica en tiempo récord, esto hace muy difícil llegar a conocer toda la información que existe respecto a un determinado tema. Además de ello, el acceso a la información ya no ofrece tantos obstáculos. El verdadero obstáculo con el que nos enfrentamos es saber dónde buscar la información que tenga la mejor calidad, saber interpretarla y elegir la que mejor se aplica a nuestros casos en particular.

Luego de elegir e implementar dicha información, debemos tener un buen sistema para poder analizar los resultados que obtenemos en nuestros pacientes y sacar las mejores conclusiones posibles.

No debemos olvidar que la MBE debe ser una herramienta para nuestro día a día, y ella nos debe guiar y ayudar a mejorar nuestro conocimiento basado en la experiencia.

Algo interesante nos ha pasado hace pocos días. Hemos asistido a una conferencia de uno de los líderes del Grupo AIER de China, el cual cuenta con una cadena de 295 hospitales en todo el mundo. Él nos comentaba el hecho de que tener un alto volumen de cirugía los obliga a estar atentos a todas las complicaciones y efectos adversos que se puedan presentar en sus pacientes, por más infrecuentes que sean.

Estos a veces pasan desapercibidos en otro tipo de práctica de menor volumen, y les quitamos relevancia, pero en su caso los efectos adversos poco frecuentes se traducen en problemas importantes, con una gran repercusión en sus pacientes, problemas a nivel publicitario y de índole económica. Es importante entonces, por más que no veamos volúmenes tan altos de pacientes, entender que estas complicaciones seguramente nos sucedan, pero son difíciles de identificar. Ver figura 1.

PREMED El PREMED1 (PREvention of Macular EDema) es un estudio multicéntrico y aleatorizado, realizado en 12 centros referentes en Europa con más de 900 pacientes. Es importante destacar que fue patrocinado solamente por la Sociedad Europea de

Figura 1. Edema macular poscirugía de catarata identificado por una tomografía de coherencia óptica.

Cirujanos de Cataratas (ESCRS), sin participación de la industria.

El mismo demostró que el uso de AINE (bromfenac 0.09 %) redujo el riesgo de edema macular (EM) en pacientes posoperados de cirugía de cataratas sin complicaciones. También demostró que, al comparar el uso de bromfenac 0.09 % solo con el uso de dexametasona 0.1%, el grupo de pacientes medicados con bromfenac presentó un menor riesgo de EM. Una de las conclusiones más importantes es el hecho de que a las 12 semanas los grupos con bromfenac, dexametasona y bromfenac/dexametasona presentaron un EMCS de 3.6 %, 5.1 % y 1.5 % respectivamente. El uso conjunto de la dexametasona y el bromfenac presentó el menor riesgo de desarrollo de EM en pacientes con cirugía de facoemulsificación sin comorbilidades ni complicaciones. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas en la agudeza visual de estos pacientes.

Presencia de edema macular clínicamente significativo a las 12 semanas (P = 0.043). bromfenac

dexametasona

dexametasona

3.6 %

5.1 %

1.5 %

Encuestas Además de utilizar la MBE como herramienta primordial para hablar de este tema, es interesante también saber qué es lo que piensan nuestros colegas en los Estados Unidos (cuestionario de ASCRS del 2015) y Latinoamérica (cuestionario online realizado por nuestro equipo en el año 2017).

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Como vemos en las gráficas, en los Estados Unidos aproximadamente un 40 % de los cirujanos utilizan AINE de forma rutinaria; en Latinoamérica, esta cifra sube a un 46 % respecto a nuestros colegas que realizan cirugía de catarata con facoemulsificación.

Ver Figuras 2 y 3.

Encuesta realizada a 250 colegas, líderes de opinión, vía online octubre 2017.

Protocolo bromfenac en población mexicana En el año 2014 hemos tenido el honor de formar parte de un estudio multicéntrico de bromfenac en una población mexicana 4, en el cual se utilizó dicha medicación en el pre- y posoperatorio en cirugía de catarata. El Dr. Eduardo Chávez Mondragón fue el investigador principal del estudio, que contó con el aval de COFEPRIS (FDA Mexicana).

Los resultados que obtuvimos en nuestros pacientes fueron excelentes, con buena tolerabilidad y correcto manejo tanto de la inflamación como de la prevención del EM. Aprendimos mucho sobre el uso de AINE en cirugía de cataratas durante dicho estudio, ya que en nuestro protocolo solo podíamos indicar el bromfenac como monoterapia. Al no poder utilizar esteroides, entendimos que los AINE también tienen una buena potencia como antiinflamatorios en esta cirugía. Desde ese entonces utilizamos el bromfenac en conjunto con la dexametasona de forma rutinaria en todas nuestras cirugías de cataratas con excelentes resultados, y hasta ahora sin mayores efectos adversos.

Diabetes y factores de riesgo En nuestros países la diabetes presenta una alta incidencia y prevalencia, lo que constituye un problema importante de salud pública. Como sabemos, los pacientes diabéticos presentan cataratas de forma más temprana y un riesgo elevado de presentar EM en el posoperatorio. Se han descrito series de pacientes con diabetes y cirugía de cataratas que presentan EM posoperatorio hasta del 20 %4, por lo que no se discute en su cirugía de cataratas si debemos utilizar los AINE para la prevención del EM en el posoperatorio.

Otros factores de riesgo que se benefician con el uso de AINE en la cirugía de catarata son1:

Figura 2. ASCRS Annual Clinical Survey 2015.

•

Alteraciones vasculares retinianas como: oclusión de vena central y rama de la retina.

•

Membrana epirretiniana.

•

Agujero macular.

•

Complicaciones intraoperatorias.

•

Patologías que presentan inflamación intraocular (uveítis).

El uso de AINE en cirugías de cataratas asociadas a factores de riesgo disminuye la incidencia de EM5.

Efectos adicionales: mantener la dilatación pupilar intraoperatoria y analgesia La cirugía de facoemulsificación ha avanzado mucho en los últimos años, lo que nos permite el uso de anestesia tópica o intracameral sin necesidad de un coadyuvante. En estos casos, los AINE son una excelente herramienta para brindarle a nuestros Figura 3. ¿A cuántos de sus pacientes les indica AINE en cirugía de cataratas?

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Los esperamos en el stand de Haag Streit #714 durante el:

XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología 25 – 28 de Mayo, 2019 Cancún, México

NOTICIERO ALACCSA-R

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pacientes una analgesia extra en el periy posoperatorio, ya que los esteroides no cumplen este rol 6.

Los AINE utilizados desde el preoperatorio nos permiten mantener una adecuada dilatación pupilar durante la cirugía 7.

Una de las nuevas moléculas Bromfenac y flurbiprofeno son una de las moléculas más recientes añadidas al mercado. Nos referiremos a bromfenac porque es el medicamento con el que tenemos más experiencia. Es importante destacar que bromfenac es una molécula que presenta 8,9: •

Mayor potencia antiinflamatoria.

•

Mayor penetración en el ojo, obteniendo mayores concentraciones en la cámara anterior y a nivel del polo posterior.

•

Duración de acción que duplica a la de los AINE de la generación anterior.

La misma se puede colocar cada 12 horas y es bien tolerada por nuestros pacientes.

Efectos adversos La adición de una nueva gota en el posoperatorio de cirugía de catarata puede tener algunas desventajas: puede haber mayor toxicidad corneal por el pH de la gota y, también, por los conservantes con las que esta viene acompañada.

Se han descrito casos de melting corneal en el pasado, secundarios al uso de AINE en cirugía de catarata. Es importante entender que fueron reportes de casos aislados, en los que se recopilaron datos de manera incorrecta y se utilizó una mala metodología para su análisis. Estos casos

Figura 4.Molécula de bromfenac.

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

terminaron siendo descartados por las autoridades pertinentes 10.

Dichos reportes fueron con diclofenac genérico y realizados en los años 2000. Luego de esto, no hemos encontrado otros reportes con respecto al tema. Es importante entender que este riesgo atribuido a los AINE ha perdido peso en la actualidad y ellos han demostrado ser una medicación segura para el manejo del EM posoperatorio de cirugía de cataratas 10.

Manejo de costos en cirugía de cataratas El factor económico, como lo mencionamos anteriormente, siempre juega un rol importante en nuestros países. Cuando trabajamos en instituciones u hospitales de gobierno, debemos tener en cuenta las políticas que se adoptan en esas instituciones.

Debemos en estos casos decidir si se justifica la adición de una nueva gota en el posoperatorio de nuestros pacientes, ya que eleva el costo de la cirugía y, muchas veces, ese costo lo tiene que asumir el paciente.

En este caso, debemos preguntarnos cuál es el verdadero costo de una cirugía, ya que, de presentar un EM posoperatorio, es posible que el paciente: •

Requiera un nuevo tratamiento (esteroides, antiangiogénicos).

•

Tenga que pasar por muchos controles.

•

Necesite realizar exámenes (OCT, FAG).

•

Sufra de ansiedad.

•

Pueda enfrentar asuntos médicos de ámbito legal.

Existe un estudio muy interesante hecho sobre los reembolsos de Medicare de Estados Unidos, el cual se hizo con un número muy alto de pacientes (casi 18 000) en donde se demostró que, al prevenir el EM con AINE, el sistema ahorraba dinero por el hecho de que un paciente con EM era más costoso para el sistema3.

Como hemos mencionado, es difícil tener una mentalidad de prevención en medicina, pero en este caso se ha demostrado que al prevenir un EM estamos ahorrando recursos, evitando posibles problemas médicos de ámbito legal.

Tasa YAG más baja1,2 Dispersión de luz intraocular mas baja3,6 Excelente precisión refractiva2,5 Visión intermedia funcional1,2,4 1. Lapid R; ASCRS 2017 Paper session Nd: YAG Capsulotomy Rates in angulates Sharp-edged hydrophilic monofocal IOLs 2. Paparo L.G; ESCRS 2016 3. Lapid et al. Journal of Refractive Surgery • Vol. 31, No. 11, 2015; Straylight Measurements in Two Different Apodized Diffractive Multifocal Intraocular Lenses 4. Alió et al. Eye and Vision (2015) 2:2; Clinical outcomes with a new microincisional diffractive multifocal IOL 5. Van der Linden et al. Int Ophthalmol (2013) 33:493–500; Comparison of a hydrophilic and a hydrophobic apodized diffractive multifocal intraocular lens 6. Labuz,G et al. J Cataract Refract Surg 2016; 42:618–625 Q 2016 ASCRS and ESCRS; Comparison of ocular straylight after implantation of multifocal intraocular lenses

NOTICIERO ALACCSA-R

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Conclusión Luego de la lectura de PREMED llevada a cabo por ESCRS, una revisión exhaustiva de todo lo que existe publicado acerca del tema y nuestra experiencia en formar parte de un importante estudio de investigación en la población latina, creemos que el uso de AINE en cirugía de cataratas es mandatorio en pacientes con diabetes y en la presencia de complicaciones intraquirúrgicas y factores de riesgo mencionados.

Creemos que es importante tener una mentalidad de prevención del EM en cirugía de cataratas, y que los AINE deben acompañar a los esteroides de forma rutinaria en una facoemulsificación sin complicaciones.

Evaluando lo que hacen grandes centros a nivel mundial y grandes cadenas de hospitales, es justificado tener una mentalidad de prevención. En estos casos, al indicar AINE de forma rutinaria, además de buscar los mejores resultados para nuestros pacientes, estamos ahorrando recursos a largo plazo, además de los demás efectos, como el mantener la dilatación pupilar durante la cirugía y su potencial analgesia en el perioperatorio, que son un factor adicional que nos ayuda a obtener mejores resultados para nuestros pacientes.

Nos quedamos con una frase muy conocida de Desiderius Erasmus que se aplica en estos casos: “Prevenir es mejor que curar”.

Referencias 1.

Wielders, L. et al. 2018. European multicenter trial of the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetics: ESCRS PREMED study report 1. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2018; 44:429–439

2.

Yonekawa Y, Kim IK. 2012. Pseudophakic cystoid macular edema. Curr Opin Ophthalmol 2012; 23:26–32.

3.

Schmier, J., Covert, D., Hulme-Lowe, C., Mullins, A., & Mahlis, E. 2016. Treatment costs of cystoid macular edema among patients following cataract surgery. Clinical Ophthalmology 2016:10 477–483.

4.

24

Palacio C, Fernández De Ortega L, Bustos FR, Chávez E, OregonMiranda, Mercado-Sesma. Bromfenac 0.09% bioavailability in aqueous humor, prophylactic effect on cystoid macular edema, and clinical signs of ocular inflammation after phacoemulsification in a Mexican Population. Clin Ophthalmol. 2016 Jan 27;10:233-7.

8.

Sheppard, J. 2016. Topical bromfenac for prevention and treatment of cystoid macular edema following cataract surgery: a review. Clinical Ophthalmology 2016:10 2099–2111

9.

Global experience with Xibrom (Bromfenac Ophthalmic Solution) 0.09%. The First Twice-daily Ophthalmic Nonsteroidal Antiinflammatory Drug. Estudio realizado en conejos albinos de Nueva Zelanda

10.

Flach, A. 2000. Topically Applied Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Corneal Problems: An Interim Review and Comment.

Ophthalmology Volume 107, Number 7, July 2000

11.

Shorstein, N., Liu, L., Waxman, M., & Herrinton, L. 2015.

Comparative Effectiveness of Three Prophylactic Strategies to Prevent Clinical Macular Edema Following Phacoemulsification Surgery.

Ophthalmology. 2015 December; 122(12): 2450–2456.

5.

McCafferty, S., Harris, A., Kew, C., Kassm, T., Lane, L., Levine, J., & Raven, M. 2017. Pseudophakic cystoid macular edema prevention and risk factors; prospective study with adjunctive once daily topical nepafenac 0.3% versus placebo. BMC Ophthalmology (2017) 17:16

12.

Gharbiya, M., Cruciani, F., Cuozzo, G., Parisi, F., Russo, P., & Abdolrahimzadeh, S. 2013. Macular thickness changes evaluated with spectral domain optical coherence tomography after uncomplicated phacoemulsification. Eye (2013) 27, 605–611

6.

Nardi M, Lobo C, Bereczki A, et al. Analgesic and anti-inflammatory effectiveness of nepafenac 0.1% for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2007;1(4):527-33.

13.

7.

Hoffman, R., Braga-Mele, R., Donaldson, K., Emerick, G., Henderson, B., Kahook, M., Mamalis, N., Miller, K., Realini, T., Shorstein, N., Stiverson, R., & Wirostko, B. 2016. Cataract surgery and nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cataract Refract Surg. 2016 September; 42(9): 1368–1379.

Lim BX, Lim CHL, Lim DK, Evans JR, Bunce C, Wormald R. 2016.

Prophylactic non-steroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of macular oedema after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD006683

14.

Juthani VV, Clearfield E, Chuck RS. 2017. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD010516

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Stand 306

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Capacitación en simulación de realidad virtual para la aplicación de la mecánica en la cirugía oftálmica Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dr. Daniel E. Hutter Profesor adjunto voluntario del Bascom Palmer Eye Institute. Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Departamento de oftalmología.

Oftalmólogo acreditado por el Consejo Estadounidense de Oftalmología (American Board of Ophthalmology) y Educadorcolaborador de simulación de realidad virtual del Bascom Palmer Eye Institute, Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami y el Gordon Center for Research in Medical Education, Miami, Florida, y HelpMeSee, Nueva York, NY Divulgación de intereses – Consultor de HelpMeSee

Dr. Daniel E. Hutter

La capacitación en simulación de realidad virtual para la aplicación de la mecánica en la cirugía oftálmica es una colaboración entre el Bascom Palmer Eye Institute, el Gordon Center for Research in Medical Education (centro de investigación en educación médica) y HelpMeSee. El simulador de HelpMeSee está ubicado en el campus del Centro Médico (Medical Center) de la Universidad de Miami.

En la actualidad, el simulador se utiliza para la capacitación quirúrgica de los médicos residentes y becarios del Bascom Palmer, y para la enseñanza de los aspectos fundamentales de la cirugía ocular a estudiantes de medicina que están completando sus requisitos preparatorios para ingresar en la especialización en oftalmología.

La misión del Bascom Palmer Eye Institute es "promover la calidad de vida mejorando la vista, previniendo la ceguera y avanzando en el conocimiento oftálmico mediante el cuidado compasivo de los pacientes y la investigación innovadora".

El Gordon Center for Research in Medical Education de la Universidad de Miami es una institución de fama mundial que realiza investigaciones y capacitación en el uso de la simulación en la enseñanza de medicina y cirugía. Su lema es "Salvar vidas mediante la tecnología de simulación".

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HelpMeSee es una organización humanitaria internacional sin fines de lucro con sede en la ciudad de Nueva York. La misión de HelpMeSee es eliminar la ceguera mundial causada por cataratas a través del uso de capacitación basada en la simulación. El simulador está siendo desarrollado para capacitar a cirujanos en la cirugía de catarata con incisión pequeña manual (CCIPM o MSICS, por sus siglas en inglés) en la India, China y otras partes del mundo.

HelpMeSee fue fundada en 2010 por Al Ueltschi y su hijo, Jim Ueltschi. Al Ueltschi es un cofundador de ORBIS International, conocidos por su avión - hospital oftalmológico. Antes de ORBIS, Al Ueltschi fundó Flight Safety International, una organización líder en la capacitación de pilotos de avión.

Simulador HelpMeSee

Surco

Partiendo de la experiencia de Flight Safety International en el uso de simuladores para entrenar a los pilotos, HelpMeSee está incorporando las mejores prácticas en el uso de la simulación a la enseñanza de la cirugía ocular. He trabajado muchos años como oftalmólogo y educador, capacitando a cirujanos oftalmólogos. Hace 18 años trabajé por un año en el avión hospital oftalmológico de ORBIS. Durante el transcurso del año participé como oftalmólogo designado en varios programas de tres semanas del avión - hospital viajando a países en desarrollo. Más recientemente, me desempeñé como instructor jefe de HelpMeSee en el Centro de Desarrollo del Aprendizaje (Learning Development Center) de HelpMeSee en Mumbai, India.

El simulador de HelpMeSee es la pieza central del programa de aplicación de la mecánica en la cirugía oftálmica: herramientas, tejidos y habilidades analíticas (Mechanics of Ophthalmic Surgery- Tools, Tissues and Thoughts, MOST). Los estudiantes aprenden a usar herramientas quirúrgicas con destreza, a entrar en contacto con los tejidos de manera eficiente y a desarrollar buen juicio quirúrgico. El curso de incisión y disección ocular (Ocular Incisions and Dissections course, OIDC) es el primer curso disponible en el programa MOST.

Métricas objetivas - Evaluación de desempeño

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En la era actual de las incisiones corneales claras en la cirugía de cataratas, los cirujanos residentes rara vez tienen la ocasión de desarrollar su competencia en la creación de túneles esclerales. Los túneles esclerales en su día eran la principal habilidad practicada por los cirujanos residentes para ganar experiencia en realizar incisiones y disecciones oculares.

En la actualidad, no existe a nivel global ninguna nueva tecnología en la capacitación de los residentes que les enseñe estas habilidades.

Incrustación

Como resultado, muchos oftalmólogos ahora son algo deficientes en la práctica de incisiones y disecciones oculares, las cuales son esenciales para realizar cirugía de catarata con incisión pequeña manual, conversión a túnel escleral en casos complicados de facoemulsificación con incisión corneal clara, implante de lente intraocular secundario y trabeculectomía. Los cirujanos capaces de realizar incisiones y disecciones oculares con confianza y destreza pueden aplicar estas habilidades en una amplia gama de intervenciones.

La simulación virtual de alta fidelidad con retroalimentación háptica, construida sobre modelos físicos de instrumentos quirúrgicos e interacciones con los tejidos oculares, posee la capacidad de esclarecer la mecánica de la cirugía oftálmica. Es también, la plataforma ideal para que los cirujanos residentes desarrollen su destreza en el uso de los instrumentos oftálmicos y perfeccionen su habilidad en la realización de incisiones y disecciones oculares.

Herramientas de soporte de rendimiento

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El OIDC es muy útil para la capacitación y la evaluación. La audiencia objetivo de este curso está compuesta por oftalmólogos que desean aprender nuevas destrezas, así como cirujanos expertos que quieren evaluar y mejorar sus técnicas con el uso del simulador. El objetivo de entrenar con el simulador es mejorar las habilidades de los cirujanos para alcanzar un nivel más avanzado de competencia al operar a sus pacientes.

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son representados de manera gráfica en la vista del microscopio. Esto permite a los participantes hacer ajustes y modificar su técnica.

Después de cada intento se genera un informe de desempeño. Se registran la longitud y la profundidad de las incisiones. Se pueden ver videos de cada práctica con el fin de mejorar la ejecución. Por ejemplo, la longitud del surco escleral se mide y se registra para su análisis. Se capturan los cortes en forma de ojal, entradas prematuras, prolapso uveal y laceraciones esclerales.

Todas las clases de simulación de HelpMeSee son con un instructor presencial. El instructor es un oftalmólogo que observa continuamente al participante y que brinda retroalimentación objetiva y proporciona instrucción sobre cómo modificar y mejorar las habilidades quirúrgicas enseñadas durante el curso.

Informe de errores en tiempo real

En cuanto a su uso para la evaluación, igual que los jugadores de béisbol pueden analizar su bateo para entender la manera óptima de golpear la pelota con el bate, los oftalmólogos ahora pueden analizar su técnica quirúrgica. ¿Por qué una incisión o disección no es uniforme? ¿Por qué es más o menos profunda de lo que debería ser?

HelpMeSee ha creado un simulador de capacitación para cirugía del segmento anterior del ojo de alta fidelidad y muy semejante a un entorno real. El entorno virtual se basa en mediciones obtenidas de cirugías oculares reales, y ha sido calibrado por oftalmólogos que son expertos tanto en cirugía ocular como en simulación. Después se superponen gráficos sobre los modelos físicos.

La simulación posee ventajas sobre los modelos de plástico y los ojos de animales. Los modelos de ojos solo se pueden utilizar un determinado número de veces. Los ojos de animales tienen tamaños, formas y anatomía distintos al ojo humano.

El simulador brinda retroalimentación en tiempo real. La presión intraocular, el ángulo de los instrumentos en relación al tejido ocular y la profundidad de la disección

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Trabajar en este entorno de simulación seguro ofrece muchas ventajas. En particular, la posibilidad de realizar un número ilimitado de intentos, así como de aprender y practicar pasos quirúrgicos de forma no secuencial, estudiando los pasos más fáciles primero y reservando los más difíciles para más tarde.

El simulador de HelpMeSee proporciona gráficos realistas y una sensación táctil, recreando la experiencia de cirugía en vivo a través del microscopio quirúrgico.

Debido a que el simulador es de alta fidelidad y muy similar al entorno de cirugía real, las señales visuales y táctiles simuladas son las mismas que un cirujano utilizaría durante una cirugía en vivo.

El OIDC actualmente está dividido en 5 actividades: 1.

Control de incisiones esclerales de grosor parcial.

2.

Control de disecciones oculares.

3.

Control de incisiones corneales.

4.

Control de intercambio viscoelástico y acuoso.

5.

Creación de un túnel escleral completo.

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Durante el curso, las actividades se enseñan de manera no secuencial a partir de los pasos que se realizarían para crear un túnel escleral. Por ejemplo, se enseña cómo controlar una incisión punzante antes de las incisiones de grosor parcial. Las tareas más sencillas se aprenden antes que las más difíciles.

Los participantes aprenden los principios para mantener una correcta exposición y visibilidad. Tanto el arco, el mango del bisturí y la sangre pueden dificultar la visibilidad. Se destaca la importancia de aprender a adaptarse y a compensar.

El OIDC en la actualidad se imparte a uno o dos participantes durante una sesión de 6 horas.

Con respecto a la educación de los estudiantes de medicina, aquellos que aspiran a una carrera en oftalmología deben invertir una cantidad de tiempo considerable observando cirugías oculares, pero como desconocen los fundamentos de la cirugía oftálmica y no tienen experiencia quirúrgica, no obtienen el beneficio máximo del tiempo que pasan observando en el quirófano.

La capacitación de simulación quirúrgica oftálmica basada en la realidad virtual, impartida durante una clase optativa de oftalmología, permite a los estudiantes de medicina adquirir conocimientos de cirugía oftálmica, para que ellos puedan luego aprovechar al máximo esta experiencia al observar intervenciones reales de cirugía oftálmica.

La formación consiste en sesiones de medio día con uno o dos participantes dirigidos por un oftalmólogo con experiencia en capacitación de simulación. Estas sesiones cubren ergonomía quirúrgica, ajuste del microscopio quirúrgico y usos/características del instrumental quirúrgico. La simulación de realidad virtual proporciona a los estudiantes de medicina los conocimientos y la experiencia necesarios para que ellos luego puedan observar cirugías oftálmicas.

La capacitación basada en la simulación de HelpMeSee también está disponible para demostraciones, capacitación y evaluación para estudiantes de medicina y oftalmólogos no afiliados con Bascom Palmer y la Universidad de Miami. El futuro de la capacitación y evaluación en cirugía oftálmica ya está aquí ¡Descúbranlo!

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CASO CLÍNICO

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Oclusión de vena central de retina relacionada a hemangioma racemoso de retina Introducción

Dr. Jorge Eduardo Aceves Velázquez, Dr. Ulises De Dios Guzmán y Dr. Emiliano Fulda Graüe Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana

OD

EXPLORACIÓN

OS

20/20

AVMC

CD 30 CM

12

PIO

14

ORTOPOSICIÓN

PPM

ORTOPOSICIÓN

SIN ALTERACIONES

SEGMENTO ANTERIOR

SIN ALTERACIONES

OD

EXPLORACIÓN

OS

20/20

AVMC

3/200

Tabla 1. Exploración del paciente

Las malformaciones vasculares arteriovenosas de la retina son una patología de etiología desconocida. Algunas malformaciones presentan tortuosidad vascular, la cual se caracteriza por un trayecto tortuoso, sinuoso desde la emergencia del nervio óptico asociada a comunicaciones arteria y vena (shunts). Esta alteración puede ser de origen congénito o adquirido. Su localización puede afectar al tronco arterial y venoso.

Estos tumores vasculares de origen embrionario no presentan crecimiento. Se relaciona en algunos casos con malformaciones arteriovenosas en piel, cerebro y abdomen. Las oclusiones venosas son poco frecuentes en pacientes jóvenes (<5%), sin embargo, se pueden originar de manera secundaria a la presencia de este tipo de malformaciones. El resultado de la oclusión vascular origina un incremento en la presión intravascular promoviendo la formación de hemorragias intrarretinanas, edema y alteración en la permeabilidad vascular. Además, la estasis sanguínea origina mala perfusión capilar, lo que se asocia a isquemia y puede promover el crecimiento de neovasos en polo anterior y posterior.

Caso clínico Paciente femenino de 18 años de edad.

Acude a revisión refiriendo baja visual súbita de ojo izquierdo de 1 día de evolución. Refiere mala visión de ojo izquierdo desde la infancia.

Figura 1. OD: normal OS: Múltiples hemorragias en flamas asociadas a tortuosidad vascular que emerge del nervio óptico.

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Antecedentes personales y heredo-familiares: negados.

CASO CLÍNICO

Seguimiento sin intervención

Angiografía con fluorosceína

2A

2B

Figura 2. A) Imágenes en fas arteriovenosa temprana, con hipofluorescencia por bloqueo y alteración de llenado. B) Fase de recirculación con gran hiperfluorescencia en lesión vascular.

Figura 3. OCT Modo B, con evidencia de cavidades hiporreflecticas asociado a un engrosamiento difuso macular, sugerente de edema macular cistoideo.

Seguimiento posterior inicio de terapia intravítrea (1er visita)

Figura 4. Evidencia de malformación arterio-venosa, y hemorragias en resolución. AGF muestra persistencia de incompetencia vascular en patrón de fuga.

OD

EXPLORACIÓN

OS

20/20

AVMC

3/200

Tabla 2. Exploración primera visita.

Seguimiento posterior inicio de terapía intravitrea (2da visita) evaluación multi-imagen

5A

Última valoración posterior al termino del tratamiento AVMC 20/400 ojo izquierdo

5B

Figura 5.- A) OCT-A en face, malformación arteriovenosa con múltiples comunicaciones B) AGF campo ultra-amplio con incompetencia vascular en ecuador. C) OCT modo B, cavidades hiporreflecticas asociado a agujero macular lamelar.

Figura 6. Última valoración posterior al término del tratamiento.

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CASO CLÍNICO

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Discusión El hemangioma racemoso es una facomatosis cuya presentación es un cuadro de enfermedades neurocutaneas de etiología multifactorial, de base genética, que se asocian a la presencia de tumores y harmatomas. Es más común en mujeres, unilateral en el 90% de los casos.

Suele cursar indolente y asintomático.

La visión se mantiene estable durante el tiempo, exceptuando que presente complicaciones asociadas, como oclusiones venosas, edema macular, desprendimiento de retina regmatogéno y glaucoma neovascular. La paciente presentó baja visual súbita unilateral debido al evento vascular oclusivo, y posteriormente por edema macular quístico. La frecuencia de eventos vasculares oclusivos asociados a hemangioma racemoso de retina ha sido poco reportada. El aumento de presión y turbulencia del flujo venoso genera daño endotelial resultando en la formación de trombos y oclusión vascular. El apoyo de estudios de imagen como la angiografía de retina con fluoresceína aporta datos del origen del flujo del cual depende esta lesión, además de posibles áreas de cierre capilar e isquemia. Archer y cols describió en 3 grados este tipo de malformación arteriovenosa con base en los hallazgos en la angiografía con fluoresceína; grado 1 comunicación entre arteriolas y vénulas, grado 2 comunicación arteria y vena y grado 3 gran dilatación y tortuosidad asociado a anastomosis. Pacientes de este grupo (grado 3) exhiben menor agudeza visual y pueden asociarse a malformaciones del sistema nervioso central. La OCT es útil para determinar la presencia de alteraciones en retina e interfase vitreorretiana como es el caso del EMQ en esta paciente.

La OCT-A permite un abordaje diagnóstico más específico, ya que es más

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

eficiente para delimitar el origen de la lesión vascular, evadiendo artefactos de visualización por la presencia de hemorragias o líquido. Así como la posibilidad de segmentación de retina y exploración de plexo superficial y profundo en búsqueda de alteraciones asociadas. El principal diagnóstico diferencial de esta patología es el síndrome de WyburnMason, su principal característica es la presencia de un hemangioma racemoso de retina y malformaciones arterio-venosas del sistema nervioso central y/o abdomen. Se realizó angio-resonancia en búsqueda de esta asociación sin evidencia de alteraciones vasculares y estructurales en la paciente. El hemangioma racemoso de retina no requiere tratamiento, usualmente se mantiene en vigilancia, la visión puede preservarse o incluso llegar a la amaurosis, los síntomas de disminución visual aparecen entre la segunda y tercera década de la vida, relacionados a su complicación más frecuente, la oclusión venosa (45.33%) seguida de eventos hemorrágicos (33.3%).

En esta paciente el hemangioma racemoso generó una oclusión de vena central de la retina, con un cuadro clásico que se complicó con la formación de edema macular quístico. Se decide iniciar terapia antiangiogénica en esquema mensual con aflibercept obteniendo una mejoría de la presencia de líquido intrarretiniano y grosor central macular.

La agudeza visual mejor corregida final fue de 20/400. Aunque no existen muchos reportes de esta patología en la literatura, la finalidad de la presentación de este caso clínico es informar acerca de las complicaciones asociadas a tumores vasculares de retina y la importancia de estudiar de manera sistémica y sistematizada a estos pacientes para descartar otras alteraciones, principalmente en sistema nervioso central.

CASO CLÍNICO

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Médico oftalmólogo egresado del Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”, Ciudad de México.

Actualmente cursando el primer año de la subespecialidad en Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”.

Dr. Jorge Eduardo Aceves Velázquez

Médico oftalmólogo egresado de la Asociación para Evitar la Ceguera IAP. Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Ciudad de México.

Actualmente cursando el segundo año de la subespecialidad en Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”.

Dr. Ulises De Dios Cuadras

Médico oftalmólogo egresado del Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”, Ciudad de México.

Subespecialidad de Retina y Vítreo, Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”.

Subespecialidad en oncología ocular, Princess Margaret Hospital, Eye Clinic, Canadá.

Dr. Emiliano Fulda Graüe

Médico Ajunto al departamento de Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP”.

Médico adscrito al departamento de Oftalmología del Hospital Español, Ciudad de México.

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Bibliografía 1.

Jane Olver et al. Ophthalmology at a glance 2005 by Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing Company. Pp 95-97.

2.

S. Dithmar et al. Fluorescence in ophthalmology. 2005 by Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing Company. Pp 153-155.

3.

James G Fujimoto, Clinical OCT Angiography Atlas. 2015, Jaypee Brothers Medical Publishers. PP 126-130.

4.

Howard Schatz et al, Central Retinal Vein Occlusion Associated with Retinal Arteriovenous Malformation, Ophthalmology 1993;100:24-30.

5.

Carlo Salati et al, Retinal Vein Occlusion: Late Complication of a Congenital Arteriovenous Anomaly, Ophthalmologica 2002;216:151–152.

6.

Schatz H, et al : Central retinal vein occlusion associated with retinal arteriovenous malformation. Ophthalmol. 1993, 100 (1): 24-30.

7.

Archer DB, Deutman A, Ernest JT, Krill AE: Arteriovenous communications of the retina.

Am J Ophthalmol. 1973, 75 (2): 224-241.

8.

Rao P, Thomas BJ, Yonekawa Y, Robinson J, Capone A Jr. Peripheral Retinal Ischemia, Neovascularization, and Choroidal Infarction in Wyburn-Mason Syndrome.

JAMA Ophthalmol. 2015 Jul. 133 (7):852-4.

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PUBLIRREPORTAJE

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Resultados perspectivos clínicos de la implantación de la lente intraocular precargada AquaFree Yellow Tereshchenko A.V., Ivanov A.M., Okuneva M.V. Filial de la Institución Estatal Federal de “MNTK Microcirugía Ocular” S.N. Fedorov de Kaluga

Abstracto: La implantología moderna en el campo de la cirugía de catarata ha sufrido cambios significativos en las últimas décadas.

Actualmente, el cirujano puede elegir el material, el modelo, la forma asférica, el foco y otras propiedades de la LIO. Además, los sistemas diseñados para la implantación de una LIO en el ojo también se consideran cuidadosamente. Cada vez más cirujanos prefieren los sistemas precargados debido a su mayor confiabilidad, previsibilidad de los resultados, mayor velocidad de implantación y una menor probabilidad de infecciones.

Propósito: El propósito de este estudio fue evaluar los resultados clínicos de lentes intraoculares totalmente precargadas, hidrofóbicas, acrílicas, asféricas, monofocales (LIO’s precargadas AquaFree Yellow (Rumex International Ltd., Reino Unido) 1 año después de la implantación.

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PUBLIREPORTAJE

Métodos: Este estudio observacional, retrospectivo, no intervencionista, se realizó en pacientes con cataratas que se implantaron con LIO AquaFree Yellow Preloaded (Rumex International Ltd., Reino Unido). El estudio incluyó 400 ojos de 254 participantes. Durante las observaciones después de la implantación, se evaluó la agudeza visual, se realizó un examen con lámpara de hendidura con especial atención en la aparición de glistenings, así como una evaluación de la opacificación de la cápsula posterior (OCP).

Resultados: En todos los casos, la implantación de la LIO se realizó mediante incisión en córnea clara de 2,2 mm en un entorno predeciblemente seguro para el tejido circundante. Bajo ninguna circunstancia hubo problemas con la inserción de las hápticas dentro de la bolsa capsular con el posterior estiramiento excesivo y daños. Durante el período de observación, la LIO no causó reacciones tóxicas en el ojo. En ausencia de patología concomitante del ojo, se logró un alto nivel de agudeza visual. Se logró una refracción objetivo de ± 1.00 D en el 100% de los casos de implantación en los ojos de los participantes del estudio. En ningún caso hubo aparición de glistenings. Desde el punto de vista del cirujano, una zona de transición óptica-háptica más amplia y de mayor espesor de la LIO llevó a un aumento significativo de la rigidez, lo que permitió controlar mejor el centrado de la LIO, mejorar la estabilidad rotacional y la previsibilidad del efecto refractivo, así como prevenir la OCP.

Conclusión: Los resultados de este estudio observacional a largo plazo, demostraron la seguridad y la eficacia de la LIO. La zona de transición óptica-háptica, más densa y rígida, le permite mejorar las características de la LIO (estabilidad en la bolsa capsular) y es necesario prestar especial atención al comportamiento ligeramente diferente de la lente durante el proceso de su implantación y despliegue.

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PUBLIRREPORTAJE

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Leiomioma del cuerpo ciliar Autores: Dra. Gabriela Estefania Ibarra Elizalde1, Dr. Cecilio F. Velasco Varona2, Dr. Eduardo Moragrega Adame3, Dra. Mariana Mayorquin Ruiz4, Dra. Catalina Becerra Revollo5, Dr. Abelardo Antonio Rodríguez Reyes6.

1,2,3,4,5 6

Servicio de Ultrasonido ocular, Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P.

Servicio de Patología oftálmica, Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P.

Historia clínica Paciente femenino de 41 años de edad, residente de Veracruz, México, quien acude a consulta el 11 de octubre del año 2006 por disminución progresiva de la agudeza visual en ojo izquierdo (OI) de un año de evolución. Antecedentes personales patológicos negados. Antecedentes personales no patológicos: colecistectomía el 28/11/2002, y oclusión tubárica bilateral en el año 2000.

Fig. 1 y 2.- Imagen clínica de segmento anterior donde se muestra lesión pigmentada inferior, generando opacificación y desplazamiento superior del cristalino.

Fig. 3.- UBM que muestra masa con bordes bien definidos, originándose a nivel del cuerpo ciliar, que genera desplazamiento anterior del iris, y superior del cristalino.

Fig. 5.- Ecografía modo B mostrando las dimensiones de la lesión en el plano transversal (10.9 mm).

42

Fig. 4.- Ecografía modo B. Corte longitudinal (L) en el meridiano XII. Mostrando lesión tipo masa.

Exploración física Ojo derecho con agudeza visual (AV) de 20/20 sin alteraciones en segmento anterior ni polo posterior. El ojo izquierdo se encontró con una AV de 20/100 y capacidad visual (CV) de 20/50, segmento anterior con opacidad y desplazamiento superior del cristalino por efecto mecánico de una lesión retroiridiana, pigmentada, visible de MV a MVIII, de 5 x 1 mm en su porción valorable por biomicroscopia; polo posterior sin alteraciones (Figura 1 y 2).

Estudios complementarios

Fig 6.- Ecografía modo A que muestra la línea ecosilente del espacio vítreo, y posteriormente el área que corresponde a la lesión con reflectividad interna irregular, media del 58%.

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Bajo sospecha diagnóstica de melanoma del cuerpo ciliar se solicita ecografía modo B, modo A estandarizado y ultrabiomicroscopia (UBM) de OI, encontrándose globo ocular fáquico con eje anteroposterior de 21.70 mm, y una masa dependiente del cuerpo ciliar, bien delimitada, de apariencia con tendencia homogénea, localizada en sector inferior de aproximadamente 10.9 mm x 6.0 mm con una reflectividad interna media del 58% y fenómeno de vascularidad positivo.

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Diagnóstico El día 20 de octubre del 2006 se realizó facoemulsificación de catarata más colocación de lente intraocular y toma de biopsia excisional de tumoración del cuerpo ciliar. Se envió pieza quirúrgica para su examen microscópico con parafina H.E. - PAS -Tricrómico de Masson, encontrando neoplasia formada por células fusiformes provistas de escasa cantidad de citoplasma y bordes mal definidos, sin atipia ni mitosis, dispuestas en haces entrecruzados y presentando eosinofilia con la tinción de tricómico de Masson; siendo estos hallazgos histopatológicos compatibles con una neoplasia benigna de músculo liso del tipo Leiomioma.

Fig. 7.- Fotomicrografía que muestra haces entrecruzados de células fusiformes compactas entre sí, provistas de núcleos alargados e hipercromáticos sin atipla ni mitosis (H-E, amplificación original 40x).

Fig.8.- Fotomicrografía que muestra fucsinofilia del citoplasma de las células fusiformes (Tricrómico de Masson, amplificación original 40x).

Fig. 10.- 17 de abril el 2007, UBM mostrando la lesión residual postoperatoria de 2.24 mm sobre el meridiano VI.

Fig. 11.- 13 de septiembre del 2007, UBM que evidencia lesión de 3.7 x 1.6 mm, que no podía ser abarcada en su totalidad mediante este estudio de imagen.

Fig. 12.- 24 de febrero del 2009.

UBM mostrando lesión de 5.76 mm x 2.12 mm.

Fig. 13.- El 23 de marzo del 2010 se encuentra lesión de 5.76 x 3.8 mm en su base y 2.12 mm de altura.

Fig. 14.- UBM del 21 de septiembre del 2010, que muestra nuevo aumento en el diámetro de la base de la lesión (4.77 x 7.56 mm).

Fig 15.- 22 de noviembre del 2012.

UBM con vector mostrando reflectividad interna media.

Fig. 9.- Fotomicrografía que muestra positividad intensa y difusa en el citoplasma de las células fusiformes (SMA, amplificación original 40x). *SMA (smooth muscle actin) “actina músculo específica” es la nomenclatura universal que se utiliza para ese anticuerpo.

Seguimiento Con apoyo de una evaluación ecográfica completa se mantiene vigilancia del caso desde el año 2006. Última valoración ecográfica (Fig. 18 y 19) efectuada el 24 de julio del 2018 en la que se encontró globo ocular pseudofaco, con profundidad de cámara anterior de 2.19 mm, aniridia inferior; lesión ocupativa tipo masa localizada sobre sector inferonasal a nivel del MVI-MVII, de bordes bien definidos, estructura interna heterogénea y reflectividad media; base de 7.91 mm x 8.01 mm, bilobulada, con extensión coroidea de 4.73 mm. Lente intraocular en bolsa con anillo de soemmering.

Tras trece años de seguimiento, la paciente continúa con una CV de 20/50.

La extensión de la lesión ha aumentado de tamaño progresivamente, asociándose además a escleromalacia. En la ecografía modo B, se ha constatado un aumento en la heterogeneidad de la lesión, la cual, inicialmente homogénea, evolucionó paulatinamente hasta observarse predominantemente heterogénea; por su parte, en el ultrasonido modo A estandarizado, se han denotado cambios en la reflectividad interna, variando de media a media-alta, esto, sobre todo en los últimos años.

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Revisión de la literatura El leiomioma del cuerpo ciliar (LCC) es un tumor poco frecuente, benigno, más común en mujeres jóvenes. Puede tener un origen mesodérmico, del músculo liso vascular; o un origen mesoectodérmico, del músculo liso del cuerpo ciliar. 1 Fig. 16.- 10 de febrero del 2015.

Lesión heterogénea, que aparece bilobulada, de 8.59 mm x 7.55 mm de base y altura de 2.94 mm; reflectividad interna media alta del 72%.

Cuadro clínico El LCC se presenta como un tumor prominente, de superficie lisa, y coloración variable (rosada, café)1.

En general, como otras tumoraciones del cuerpo ciliar, éstas se visualizan por oftalmoscopia después de dilatar la pupila como una masa retroiridiana, pigmentada, que puede generar disminución de la agudeza visual por astigmatismo (de tipo cristaliniano), catarata (focal o total) y/o desplazamiento del cristalino en dirección opuesta al sitio de lesión.

Diagnóstico

Fig.17.- 25 de julio del 2017.

Reflectividad interna alta del 91%.

Fig. 18.- UBM mostrando aniridia sobre el meridiano VI.

El diagnóstico se basa en la detección de los hallazgos clínicos mediante biomicroscopia, asociados a la evaluación paraclínica con ecografía modo B, que en su forma típica evidencia una lesión tipo masa, en forma de domo, de apariencia homogénea, con bordes bien definidos. La ecografía modo A estandarizada muestra una reflectividad interna, media – baja, regular o discretamente irregular con fenómeno de vascularidad,1 aunque existen casos reportados con reflectividad variable (media-alta) 3 La UBM confirma la localización de la lesión a nivel del cuerpo ciliar, su extensión y su relación con el resto de estructuras del segmento anterior 1.

Es importante señalar que la ecografía modo B con técnica de inmersión permite valorar lesiones del cuerpo ciliar de tamaño igual o mayor a 1.5 mm; así mismo la evaluación mediante ultrasonido modo A estandarizado aportará mayor información en lesiones con altura igual o mayor a 2 mm. 2 El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis histológico de la lesión, que muestra una neoplasia formada por haces entrecruzados de células fusiformes de núcleos ovoides y extremos romos, correspondientes a músculo liso. 1

Diagnóstico diferencial

Fig. 19- UBM sobre el MVI que muestra completamente la extensión de la lesión.

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Tanto clínicamente como en los estudios de imagen es importante establecer el diagnóstico diferencial con melanoma.1 Así como con el resto de lesiones que pueden involucrar el cuerpo ciliar, entre estas se incluye el melalocitoma, adenoma, meduloepitelioma, quistes benignos y crecimientos epiteliales. 2

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Tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico, podrá intentarse manejo conservador mediante excisión tumoral en manos de un cirujano experto. ¿Qué aporta este caso clínico a la literatura actual?

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La importancia de la evaluación ecográfica integral (mediante ecografía modo B, modo A estandarizado y ultrabiomicroscopia) para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones ocupativas del globo; puesto que la falta de valoración con alguna de estas herramientas aumenta el índice de omisión de datos importantes para el diagnóstico, abordaje y pronóstico del paciente.

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Aunque típicamente ha sido descrita como media-baja, la reflectividad interna valorada mediante ultrasonido modo A estadarizado del LCC ha sido encontrada también en frecuencias media-altas.

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Demuestra de manera objetiva la evolución a través del tiempo en la calidad de imagen de los ecógrafos que hoy en día permiten una evaluación más detallada de la patología ocular, especialmente en el segmento anterior del ojo.

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La evaluación ocular ecográfica es una herramienta útil y accesible para el manejo y seguimiento de la patología tumoral ocular.

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El seguimiento prolongado del caso podría ayudar a determinar el comportamiento ecográfico del LCC a través del tiempo.

Referencias: 1.

Ultrasonido en tumores oculares y orbitarios. Dr. Eduardo Moragrega Adame, Dr. Cecilio F. Velasco Barona. 1a edición, 2015. Pág 60.

2.

Ultrasound of the Eye and Orbit. Sandra Frazier Byrne, Ronald L. Green, MD. Second Edition. Mosby Editorial. Capter 5, Anterior segment tumors, pág 169.

3.

Rentería-Ruiz, Nancy Paulina, de Wit-Carter, Guillermo, Villaseñor-Diez, Jaime, Flores-Estrada, José Javier, RodríguezReyes, Abelardo Antonio, Leiomioma mesoectodérmico. Un tumor poco frecuente del cuerpo ciliar. Cirugía y Cirujanos 2014, 82 (Enero-Febrero).

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Nuevo estudio muestra que CLASS reduce la PIO y disminuye las complicaciones en la cirugía combinada de facoemulsificación y glaucoma Estudio de análisis demuestra una menor incidencia de complicaciones y mejor agudeza visual corregida (MAVC) en pacientes con glaucoma de ángulo abierto sión intraocular así como la necesidad de medicamentos posoperatorios. Es más, la CLASS mantiene una mejor agudeza visual con tasas más bajas de complicaciones posoperatorias que el método de trabeculectomía convencional.

Un nuevo estudio encabezado por el Dr. Juan Carlos Izquierdo, jefe del servicio de glaucoma en el departamento de Oftalmología del Departamento de Investigación, publicado por el Instituto de Ojos Oftalmosalud en Lima, Perú, compara los resultados de la facoemulsificación aplicada conjuntamente conla cirugía de esclerectomía asistida por láser de CO2 (CLASS) y la facoemulsificación combinada con trabeculectomía, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

El estudio demostró que la CLASS es una eficaz técnica para reducir la pre-

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Este estudio analítico retrospectivo es el primero en comparar directamente la trabeculectomía con la CLASS. Se llevó a cabo para revisar las historias clínicas de pacientes con glaucoma de ángulo abierto sometidos a cirugía en el Instituto de Ojos Oftalmosalud en Lima, Perú, y comparó los resultados de dos procedimientos quirúrgicos realizados en combinación con la facoemulsificación: uno de ellos con trabeculectomía, realizado en 2013-2014, y el otro con CLASS, realizado en 2015-2016.

En total se examinaron 70 ojos, 37 ojos en el grupo de trabeculectomía y 33 en el grupo de CLASS, y se midió la presión intraocular prequirúrgica a los meses 1, 3, 6, 9 y 12. A continuación se evaluó la mejor agudeza visual corregida (MAVC) postquirúrgica a los meses 1, 9 y 12, y se midió la medicación posoperatoria a los meses 9 y 12. Los resultados del estudio

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demuestran que la tasa de éxito en el grupo de CLASS fue del 97.2 % frente al 86.4 % en el grupo de trabeculectomía, lo cual es muy característico de la esclerectomía profunda en comparación con la trabeculectomía. La tasa de éxito del grupo CLASS es mucho más alta si se compara con los estudios publicados de esclerectomía profunda no penetrante (EPNP) manual; ambas son una indicación de que la tecnología CLASS facilita una solución quirúrgica precisa y reproducible.

Aunque la trabeculectomía ha demostrado ser eficaz, también ha sido asociada a tasas relativamente altas de manipulaciones posoperatorias debido a los eventos adversos y complicaciones que se pueden producir, principalmente asociados a la hipotonía ocular o a la ampolla de filtración. La CLASS pretende resolver ambos problemas; al ser un procedimiento no penetrante, el flujo de salida de humor acuoso fluye de manera natural sin encontrar la misma resistencia, e incluye una vía alternativa de absorción: la vía intraescleral (o supracoroidea) que reduce la dependencia en las ampollas de filtración y, por lo tanto, conlleva una tasa mucho menor de complicaciones a la que se asocia con el uso de las ampollas.

“El glaucoma es una de las principales causas de pérdida de visión y de ceguera en todo el mundo. Es esencial continuar explorando los mejores procedimientos quirúrgicos disponibles, que sean seguros, precisos y que brinden resultados óptimos posoperatorios”, explica el Dr. Juan Carlos Izquierdo. “Los resultados de este estudio comparativo han sido fundamentales para ayudarnos a identificar y mantener un control adecuado de la presión intraocular con la introducción del sistema IOPtiMate asistido por láser de CO2. Los resultados del grupo CLASS han demostrado claramente que las mediciones de la presión intraocular muestran una reducción en la misma a lo largo del año de seguimiento, lo cual permite un mejor control de la presión

intraocular y facilita un proceso quirúrgico más seguro y exitoso”.

El procedimiento de CLASS presenta un buen perfil de seguridad y una excelente eficacia que ya han sido demostrados con el uso a largo plazo. El principal beneficio para el paciente es la exclusiva combinación de seguridad y eficacia, ya que el láser de CO2 se absorbe en gran parte por el fluido. Una vez que se ha logrado la percolación, el láser pierde su eficacia, y se logra el objetivo deseado del procedimiento de manera controlada e intrínseca. En cuanto a su eficacia, la reducción en la presión intraocular es muy similar a la que se consigue con una trabeculectomía estándar, pero con muchas menos complicaciones y una necesidad de medicaciones muy reducida en el período posoperatorio.

“En este estudio el Dr. Juan Carlos Izquierdo ha demostrado que el procedimiento de CLASS produce mejores resultados quirúrgicos”, explica Ronen Castro, director ejecutivo de IOPtima.

“El sistema IOPtiMate de CLASS ha sido diseñado para brindar resultados funcionales, sencillos, precisos y óptimos para pacientes, a la vez que reduce la curva de aprendizaje y el tiempo en el quirófano para los cirujanos.

De hecho, el estudio informó un uso muy reducido de medicamentos para controlar la presión intraocular en el grupo CLASS en comparación con el grupo de trabeculectomía durante la fase posoperatoria.

También informó menos complicaciones durante la fase posoperatoria y mejores resultados de MAVC en el grupo CLASS a los nueve meses y al año, en comparación con el grupo de trabeculectomía.

Este estudio analítico comparativo fue precedido por otros estudios que analizaron la seguridad y eficacia de los procedimientos de esclerectomía asistida por láser de CO2. Un estudio chino liderado por Jian Ye, concluyó que la CLASS con facoemulsificación es una intervención segura y eficaz en pacientes con glaucoma de ángulo abierto primario y cataratas que afectan significativamente a la visión. Los resultados a un año del estudio israelí encabezado por Nir Shoham-Hazon, demostraron que la CLASS con mitomicina C es eficaz y segura con las ventajas de un procedimiento ab externo para el glaucoma sin ampolla de filtración. Al publicarse el informe no se habían observado eventos adversos ni complicaciones.

Ha demostrado que la CLASS ofrece una reducción significativa en la presión intraocular y reduce la necesidad de medicamentos posoperatorios para el glaucoma, y también reporta una mejor agudeza visual corregida (MAVC). A diferencia de la trabeculectomía, la CLASS no promueve el desarrollo de cataratas, lo cual permite una ganancia en la MAVC. Esto hace que la tecnología con láser sea una técnica segura, precisa y reproducible, la cual simplifica en gran medida los procedimientos de esclerectomía profunda manual y nos acerca un paso más a lograr tasas de éxito más altas en las cirugías de glaucoma que reducen el tiempo de recuperación para los pacientes”.

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PRODUCTOS

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NIDEK lanza el software AngioScan OCT-Angiography actualizado la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento. Para una evaluación más profunda, el AngioScan de NIDEK presenta un mapa de densidad de vasos sanguíneos y un mapa de densidad de perfusión. Adicionalmente, la zona avascular foveal (ZAF) es detectada automáticamente y proporciona la medición de su forma para una evaluación rápida.

NIDEK CO., LTD, anunció el lanzamiento del software actualizado del AngioScan OCT-Angiography, que permite la visualización de la microvasculatura de la retina y la coroides y del flujo de sangre mediante el uso de la tomografía de coherencia óptica RS-3000 Advance 2.

La nueva función de análisis cuantifica los vasos sanguíneos en cada capa proporcionando métricas para evaluar

Un nuevo diseño de interfaz muestra siete bloques simultáneamente para cada capa en una pantalla. La sencilla interfaz de visualización de gráficos de resumen es intuitiva y facilita la rápida evaluación de las características clínicas más relevantes.

Los algoritmos de procesamiento de imagen mejorados permiten la visualización de la neovascularización subclínica. La proyección de nuevos algoritmos de supresión de artefactos proporciona una representación

precisa de la vasculatura reduciendo significativamente los artefactos para mejorar la interpretación de las imágenes de la angiografía OCT. El software actualizado para AngioScan OCT- Angiography para el RS-3000 Advance 2 se mostrará en APAO 2019 en Bangkok, Tailandia.

Por favor visite nuestro pabellón para experimentar el AngioScan.

AngioScan: http://www.nidek-intl. com/product/ophthaloptom/diagnostic/dia_retina/angioscan.html Para mayor información contactar: International Planning Dept.

NIDEK CO., LTD. Email: marketing@nidek.co.jp NOTA: La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro, dependiendo del estado de la aprobación regulatoria en cada país. Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambio sin previo aviso.

Topcon anuncia la introducción de la unidad oftalmológica IS-100* al mercado de exportación Topcon Medical Systems (TMS) de Oakland, NJ anunció el lanzamiento de la nueva unidad oftalmológica IS-100 para el mercado de exportación.

El IS-100 reemplazará el modelo existente IS-600N que ha sido descontinuado, e incluye numerosas características nuevas que simplifican la instalación, mejoran su durabilidad y facilitan su uso por parte del usuario.

La unidad oftálmica IS-100 puede instalarse para usuarios de mano derecha o mano izquierda y su electrónica ajusta automáticamente el voltaje a 110 V o 220 V, lo que permite su instalación en cualquier región. Las nuevas superficies resistentes a rayaduras y fricción

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SEGUNDA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

proporcionan mayor durabilidad. La parte superior de la mesa ofrece espacio para 2 instrumentos, tales como una lámpara de hendidura y un refractor automático, un tonómetro sin contacto o dispositivos similares. La IS-100 tiene un mecanismo de seguridad debajo de la mesa. Este tope de seguridad detiene inmediatamente el movimiento vertical de la silla cuando se activa, evitando molestias para el paciente.

Hay dos modelos de sillas disponibles para la IS-100: OC-8 con respaldo fijo y OC-9 con reclinación manual. Una variedad de accesorios opcionales está disponible, para personalizar la configuración a las necesidades del usuario.

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EVENTOS

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¡UN CONGRESO QUE SE VIVIÓ POR LO ALTO! XX CONGRESO INTERNACIONAL ALACCSA-R* LASOA

Dra. Filomena Ribeiro, Dra. Ximena Núñez, Dr. Carlos Buznego, Dr. Luis Fernando Mejia, Dr. William De La Peña, Dr. Nick Mamalis y Dra. Beatrice Cochener

Dr.César Carriazo, Dr. Carlos Nicoli, Dra. Carmen Barraquer, Dr. Jesús Merayo, Dr. Virgilio Galvis, Dra. María José Cosentino y Dr. Carlos Palomino.

Conferencistas internacionales de primera calidad en cada segmento del programa.

Diversidad de temas en las subespecialidades fueron abordadas durante el Congreso.

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Con el lema “Una mirada desde lo alto”, Bogotá fue sede, del 14 al 16 de marzo, del exitoso XX Congreso Internacional ALACCSA-R* LASOA, que se llevó a cabo en el Centro de Convenciones Ágora, en la capital de Colombia. El evento fue organizado por la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y la Latin American Society of Ophthalmic Administrators (LASOA) y contó con el aval de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. El congreso se destacó por reunir diversos expositores de enorme prestigio en las áreas de cirugía de catarata, segmento anterior y refractiva y, por establecer un espacio de fraternidad para el reencuentro entre la extensa familia de los miembros de ALACCSA-R. Con más de 280 disertantes que compartieron sus conocimientos, el congreso contó con múltiples módulos científicos que presentaron desde casos de la práctica diaria hasta temas controvertidos e inusuales. También, se enfatizó en las novedades de las herramientas diagnósticas y terapéuticas, donde los expertos dieron su opinión acerca del tema. Otra sección del evento que resultó muy motivante para los participantes fue el módulo de video- discusiones protagonizadas por varios profesores, donde se generaron discusiones al respecto que permitieron la articulación de diversas subespecialidades de la oftalmología: catarata, córnea, refractiva, glaucoma, retina y enfermedades inflamatorias, entre otras.

Pensando en un desarrollo integral del oftalmólogo y sus diversas áreas de impacto, el congreso contó con un programa de Enfermería e Instrumentación, así como con un curso de temas administrativos y de mercadeo, los cuales sorprendieron por abordar asuntos prácticos y de gran interés para la comunidad científica. Se disfrutó de una amplia y acogedora

EVENTOS

La mejor energía entre conferencistas y asistentes al intercambiar conceptos científicos.

Los oftalmólogos colombianos como anfitriones de los invitados internacionales.

Dra. Filomena Ribeiro, Dr. Luis Escaf, Dr. William De La Peña y Dra. Beatrice Cochener.

área de exposición comercial y adicionalmente se vivieron eventos de la industria en conjunto con el programa académico, como desayunos científicos, almuerzos y simposios.

Las autoridades del congreso, el Dr. César Carriazo, presidente del congreso, el Dr. Virgilio Galvis, vicepresidente del Congreso, la Dra. María José Cosentino, presidente ejecutiva de ALACCSA-R y los presidentes del comité académico el Dr. William De La Peña, el Dr. Carlos Nicoli y el Dr. Virgilio Centurión, así como los demás miembros de los comités, se mostraron altamente complacidos con la activa asistencia durante las conferencias, así como la alegre participación de todos los que atendieron al llamado del Congreso. ¡Este fue un congreso sin igual, con una mirada desde lo alto!

Cada panel conformado por expertos de cada subespecialidad.

*Para ver la galería completa del evento, consulte nuestro especial en oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

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COCTEL DE INAUGURACIÓN ROCOL La alegría y el sabor colombiano impregnaron el XX congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA durante el coctel de inauguración patrocinado por ROCOL que fue celebrado el 14 de marzo, al finalizar la programación del primer día del congreso.

Los asistentes disfrutaron de la terraza del Centro de Convenciones Ágora donde, con una espectacular vista de la ciudad de Bogotá y una orquesta en vivo, gozaron de un recorrido musical por todos los ritmos latinos, mientras la familia ALACCSA-R departía una noche de amigos inolvidable.

*Para ver la galería completa del evento, consulte nuestro especial en oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA

Dentro del XX Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA, el área comercial dispuso de una cómoda zona donde se ubicaron diversas empresas de la industria que presentaron sus productos y servicios.

Este espacio permitió a los asistentes estar al tanto de novedades en equipos mientras fraternizaron con colegas y amigos.

ALACCSA-R* LASOA agradece a sus patrocinadores por su apoyo en este importante evento: PLATINO Johnson & Jonhson Zeiss ALCON Allergan

ORO

Essilor PLATA

Tecnoquímicas ROCOL Baush + Lomb US OPHTHALMIC Gusor Sophia Inoftal Procaps Laboratorios Oftálmicos Medicontur Lions Eye Institute Federópticos Laboratorios Guerra & Guerra

*Para ver la galería completa del evento, consulte nuestro especial en oftalmologoaldia.com

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

Pacientes 2.0, manejo de redes en medicina actual

Los pacientes han dejado de ser consumidores pasivos de información médica. Internet ha revolucionado el acceso a esta información y el paso del web 1.0 (contenido creado por individuos) al 2.0 (contenido creado y modificado por comunidades) ha sido un gran impulsor de este fenómeno. Según estudios recientes, en Estados Unidos, dos tercios de los adultos participan en redes sociales. Si bien los jóvenes son el grupo más grande, el número de adultos mayores se ha triplicado en los últimos 5 años.

Aproximadamente un 72% de los usuarios admite haber buscado información médica en línea. Ante este escenario es importante la presencia de proveedores médicos en redes y ser participantes activos de la conversación.

Las redes sociales promueven el diálogo vs. el monólogo.

Abrir esta vía obliga a los médicos a replantearse las formas de comunicarse con sus pacientes pero es importante recordar que un paciente informado puede tomar mejores decisiones. Las redes sociales permiten establecer conexiones con nuevos pacientes y profundizar relaciones con los pacientes existentes. Internet ofrece acceso a cantidades abismales de “información médica” falsa que pueden alterar la expectativas y comportamientos de los pacientes. Ofrecer un espacio con información de calidad puede ayudar a contrarrestar estos efectos y permite a pacientes y médicos utilizar el tiempo de consulta de forma más eficiente. Otra gran ventaja de las redes sociales es que facilita a los pacientes tener un acceso, aunque sea limitado, a sus doctores fuera de consulta. A pesar de sus beneficios, el uso de redes sociales presenta todavía algunos obstáculos importantes para los médicos.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com

El mayor obstáculo en el manejo de redes es la protección de datos y la confidencialidad de los pacientes. Es importante manejar este tema con cuidado y siempre apegados a la regulación legal de cada país (donde las haya). Otro problema a superar es la falta de credibilidad por parte de algunas comunidades, una gran ayuda para esto puede ser el apoyo de asociaciones ofreciendo portales de información “neutral” a la que referir a los pacientes.

En conclusión, a pesar de algunos obstáculos, la presencia en redes brinda grandes beneficios a médicos y pacientes.

Integrar a todos los participantes en la conversación obliga a abrir nuevas formas de diálogo y es importante para los médicos ser participantes activos.

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CARL ZEISS VISION / p. 37 CO Verónica Castro Tel.: (57 1) 3296750 veronica.castro@zeiss.com www.zeiss.com ESSILOR / Portada 4, p. 05 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354

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