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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2017 • VOLUMEN 80

Tratamiento que adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ p.8

Aproximación a algunos aspectos p.14

de la capa de burbuja opaca (OBL) en el femtoLASIK (Segunda parte)

El enrojecimiento que no desaparece… p.18

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EDITOR CLÍNICO Raul G. Suarez Sanchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

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DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

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COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Ángel Nava Castañeda ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRBITA, PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dr. Diego Romero Cano ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dr. José Fernando Pérez Pérez ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. Juan Abel Ramírez Estudillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C. Dr. Marco Antonio Cantero Vergara CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA, A. C. Dra. María Magdalena García COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: El ojo seco es una patología que va en aumento y que ha sufrido cambios en su nomenclatura así como en las variables diagnósticas. Recientemente, la literatura ha acuñado el término “Dry Eye Disease” (DED), con el cual se elimina el término síndrome y se establece como una enfermedad. En la época actual, las exigencias visuales de nuestros pacientes son cada vez mayores, por lo que es de suma importancia descartar esta patología oportunamente en el preoperatorio, especialmente, en cirugía refractiva y cirugía de catarata. En el artículo: “El manejo de la superficie ocular en cirugía corneal y de cristalino”, de los doctores Carlos Palomino y David Carmona González, se pone de manifiesto la relevancia de detectar el DED antes del procedimiento quirúrgico y el aumento de los síntomas en el postoperatorio. Por otro lado, deseo aprovechar la oportunidad para felicitar a los oftalmólogos mexicanos y, en general, a todos los oftalmólogos latinoamericanos, que participaron, recientemente, en los eventos: Retina World Congress, que se llevó a cabo en Fort Lauderdale FL., del 23 al 26 de febrero, y en el Pancornea International Congress, en Miami FL., que se realizó del 24 al 25 de febrero, en este último, debido a las nuevas políticas migratorias, a un conferencista invitado, proveniente del Reino Unido, se le prohibió la entrada a los Estados Unidos, porque en su pasaporte aparecía una visita a uno de los países actualmente vetados por el señor Presidente y se vio obligado a regresar a Inglaterra, privándonos de sus pláticas en vivo; sin embargo, tuvimos la oportunidad de escuchar sus grabaciones. Tengo plena confianza en que la ciencia siga su curso a pesar de estos inconvenientes.

- Carta Editorial -

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2017 • VOLUMEN 80 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Iliana Contreras Editora (México): Elizabeth Olguín

NOTICIAS 6.

Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya

Examinando la relación entre medicamentos para osteoporosis y la Degeneración Macular

Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz. Ilustración de portada basada en el artículo: “Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el femtoLASIK”, de Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD.

ARTÍCULOS 8.

Tratamiento que Adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ Por Walter Bethke

14. Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK (Segunda parte)

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Por Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD

MÉXICO Claudia Castillo

18. El enrojecimiento que no desaparece…

Avenida Patriotismo 229

Por Anat Galor, MD

Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos

32. El manejo de la superficie ocular en cirugía corneal y de cristalino

Cd De México C.P. 03800

Por Carlos Palomino, MD y David Carmona González, MD

Distrito Federal - México Tel.: Tel.: (52 55) 28810384

CASO CLÍNICO INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA 23. Alejandro J. Zermeño, MD Arc- residente de segundo año

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DIRECTORIO

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NOTICIAS

EXAMINANDO LA RELACIÓN ENTRE MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS Y LA DEGENERACIÓN MACULAR Un estudio publicado, en la edición de agosto del American Journal of Ophthalmology, ha sugerido una relación entre el uso de bifosfonatos orales, a menudo prescritos para ayudar a prevenir la osteoporosis y la Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad. El estudio, realizado por investigadores de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver, Canadá, utilizó tres diseños diferentes para evaluar los datos: unos análisis de desproporcionalidad, un estudio de casos y controles, y una serie de casos auto controlados. El primero de ellos usó datos relevantes de la base de datos del Sistema de Informes de Efectos Adversos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, reunidos entre el año 2004 y 2014. Los dos últimos diseños de estudio utilizaron datos de las bases de datos del Ministerio de Salud de Columbia Británica. El análisis de desproporcionalidad encontró índices de posibilidad para desarrollar Degeneración Macular de 3,82 (2,94-4,96) para alendronato, 2,40(1,493,86) para el ibandronato y 2,87 (1,585,19) para el risedronato. El análisis del caso de control, incluyendo 6.367 casos de Degeneración Macular y 63.670 controles, encontraron que los sujetos que usaban bifosfonatos orales durante tres años tenían un índice de probabilidad ajustado de 1.59 (1.38-1.82) para desarrollar Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad. El análisis de la serie de casos auto controlados incluyó 193 casos de Degeneración Macular en la terapia continua de bifosfonatos. Se encontró que la relación de tasas fue de 1,22 (IC 95%: 0,76-1,95), después de un año de exposición a bisfosfonatos, que subió a 1,87 (IC 95%: 1,32-2,67), después de cinco años de exposición. La proporción no difirió significativamente entre hombres y mujeres.

SEGUNDA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

“Los bisfosfonatos son fármacos proinflamatorios que han demostrado causar enfermedades oculares inflamatorias como uveítis y escleritis”, explica el autor del estudio Mahyar Etminan, PharmD, MSc, profesor asistente de oftalmología y ciencias visuales en la Universidad de Columbia Británica. “Hemos planteado la hipótesis de que estos fármacos podrían aumentar el riesgo de Degeneración Macular Húmeda, otra afección inflamatoria del ojo. En términos de las limitaciones de nuestro estudio, no tuvimos información sobre el índice de masa corporal o el tabaquismo, y nuestro estudio debe ser validado por otros grandes estudios epidemiológicos. “Esta información es interesante y debe ser verificada por ensayos clínicos aleatorios”, comenta el Dr. David S. Boyer, especialista en retina en Los Ángeles y miembro de la facultad de medicina en el Doheny Eye Institute de la USC School of Medicine. “Los datos de excelentes estudios a largo plazo, como los AREDs y de población como Blue Mountain, así como los ensayos clínicos aleatorios utilizados para la aprobación de los medicamentos contra la osteoartritis, también son útiles”. “Hay limitaciones significativas a este tipo de estudio”, señala el Dr. Jason Hsu, director asistente de investigación de retina en el Wills Eye Hospital en Filadelfia. “En particular, los autores no controlaron posibles factores de confusión como el tabaquismo. Es posible que más pacientes con bifosfonatos hayan sido fumadores, especialmente si se tiene en cuenta la asociación bien establecida entre el tabaquismo y el aumento del riesgo de osteoporosis. Fumar también aumenta, significativamente, el riesgo de Degeneración Macular y, por lo tanto, puede haber contribuido falsamente a la publicación de que los bifosfonatos son los culpables. Será crucial que los estudios futuros tomen en cuenta más de estos potenciales factores de confusión antes de que podamos extraer cualquier conclusión sobre la asociación entre bisfosfonatos y la Degeneración Macular”. Mientras tanto, el Dr. Etminan cree que los médicos que prescriben estos fármacos deben realizar un análisis riesgo-beneficio. “Si un paciente está en alto riesgo de osteoporosis futura, los beneficios de los fármacos pueden superar los riesgos”, dice. “Sin embargo, el riesgo de Degeneración Macular y otros eventos adversos en las mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura podrían superar sus beneficios”. Review of Ophthalmology, noviembre 2016.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Tratamiento que Adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.) Este artículo no tiene patrocinio comercial.

Por Walter Bethke, Editor en jefe de Review of Ophthalmology

Los médicos utilizan los resultados del Protocolo T para sus propios métodos de tratamiento. Ocasionalmente, aparece un ensayo clínico tan bien diseñado y tan amplio, que los médicos se ven obligados a trabajar, ya sea total o parcialmente, con sus conclusiones en la práctica cotidiana. Un ensayo de este tipo fue el Protocolo T de DRCR.net, que analizaba la eficacia de Eylea (aflibercept), de Lucentis (ranibizumab) y de Avastin (bevacizumab), en el tratamiento del Edema Macular Diabético.1 Aunque los hallazgos del protocolo T fueron sólidos, aún dejan espacio para que los oftalmólogos los interpreten para sus propios pacientes. En este artículo, los especialistas de la retina comparten sus protocolos de tratamiento para el Edema Macular Diabético, y discuten acerca de cómo influyen los datos de los ensayos clínicos en ellos.

Algoritmo del Protocolo T Aunque los médicos van a desarrollar su propio algoritmo para tratar el Edema Macular Diabético, el proceso utilizado en el Protocolo T, puede servir como un punto de partida bien estudiado. El médico Jack Wells, un especialista de la retina de Columbia, Carolina del Sur, y autor principal del estudio del Protocolo T, dice que, a veces, el algoritmo del estudio es, lamentablemente, visto como demasiado complejo. “Muchos médicos, con cierta justificación, comentan que

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es complicado”, aseveró. “Sin embargo, realmente no es tan difícil. Básicamente, se inicia inyectando anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) intravítreo y se sigue inyectando durante seis meses hasta lograr la resolución. Después de seis meses, si hay edema persistente, se realiza el láser, pero no hay que seguir aplicando inyecciones después de seis meses si no está mejorando. Si, en vez de eso, ha habido una mejora gradual en seis meses, no se realiza el láser, sino se mantienen las inyecciones. Creo que el algoritmo es difícil de seguir para aquellos que están en la práctica clínica porque pueden sentirse impacientes. Después de dos, tres o cuatro inyecciones, si el paciente no presenta una mejora dramática, algunos dirán que el tratamiento no está funcionando y se cambiarán a otra droga anti-VEGF o a esteroides. Pero este algoritmo exige paciencia, perseverancia, hasta que, finalmente, se obtenga un buen resultado, como una mejoría, gradual y continua en un lapso de meses. Esto requiere de una serie de tratamientos.

La primera línea Los médicos hacen referencia a los resultados del Protocolo T cuando describen sus opciones de primera línea, dado que las drogas actúan de manera distinta para diferentes presentaciones de pacientes. El Dr. Wells dice que los investigadores del Protocolo T pre-especificaron un análisis basado en la visión del punto de partida, sugiriendo la hipótesis de

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que los ojos con peor visión podrían tener máculas más gruesas porque tenían mayores niveles de factor de crecimiento endotelial vascular. “Una droga que tiene una mayor capacidad de vinculación de VEGF, podría dar un mejor resultado”, explica el Dr. Wells. “Por lo tanto, establecimos la línea de agudeza en 20/50, porque esa era la mediana de la agudeza visual en todos los anteriores estudios de DRCR sobre Edema Macular Diabético. En el primer año, nos encontramos con que en los ojos con mejor visión que 20/50 en el punto de partida, no hubo diferencia en mejora visual entre los tres medicamentos; los tres ganaron un promedio de alrededor de ocho letras. Sin embargo, en los ojos con visión peor que 20/50, el aflibercept resultó mejor que las otras dos drogas al cabo de un año. Los ojos tratados con Eylea ganaron 18 letras; los ojos tratados con Lucentis ganaron 14; y los que fueron tratados con Avastin, ganaron 12; diferencias que fueron estadísticamente, altamente significativas. La otra cosa que descubrimos en el primer año de seguimiento, fue que los ojos tratados con Avastin no mostraban tanta reducción del edema como los ojos tratados con los otros dos medicamentos, independientemente de la visión en el punto de partida. Así que, Avastin no surtió el mismo efecto de secado. Esto no parece ser de importancia en términos de la visión en el grupo de mejor visión en el punto de partida, pero parece importar en el grupo con peor visión en el punto de partida. En el segundo año, descubrimos que los logros en la visión y en la tomografía de coherencia óptica que fueron vistos al cabo de un año, se mantenían”, agrega el Dr. Wells. “Así que entonces, todavía se tenía una muy buena mejora de la visión y una reducción de la Degeneración Macular Diabética, y que se había mantenido con un poco más de la mitad de inyecciones y con mucho menos láser del que se proporcionó en el primer año, tiempo en el que los ojos recibieron nueve o diez inyecciones, y en el segundo año recibieron cinco o seis. Estadísticamente, la diferencia que fue vista entre Eylea y Lucentis, al cabo de un año disminuyó. Para el segundo año, el grupo de Eylea había ganado un promedio de 18 letras, y el de Lucentis, un promedio de 16, una diferencia que ya no era estadísticamente significativa. Sin embargo, la diferencia entre Eylea y Avastin fue estadísticamente relevante. Mucha gente ve estos resultados y entonces dice, ‘No importa con que droga se empiece “. Hay algo de verdad en esto, porque con el tiempo no se va a llegar al mismo lugar, pero en ese primer año Eylea es tan superior, que no quiero negar a los pacientes esta rápida mejoría durante ese primer año. Además, hubo la mitad de tratamientos

Figure 1.A Successful Course of Ranibizumab for DME Pre-Treatment Baseline: Ranibizumab Injection # 1

20/100

Month 1: Ranibizumab Injection # 2

20/80

Month 3: Ranibizumab Injection # 4

20/70

Month 5: Ranibizumab Injection # 6

Month 7

20/60

20/30

Case courtesy of carl Reglio, MD

Este paciente de Edema Macular Diabético de 58 años, fue tratado con inyecciones mensuales de ranibizumab (Lucentis) durante siete meses (no se muestran todas las visitas de seguimiento). El paciente muestra mejora cada mes, y su visión mejoró de 20/100 a 20/30.

con láser administrados en el segundo año, que en el primero”. Tras los resultados del estudio, el especialista en retina Andrew Antoszyk de Charlotte, N.C., cambió su enfoque, basándose en la visión en el punto de partida del paciente. “En base en los resultados del Protocolo T, si el paciente posee buena agudeza visual (20/32 a 20/40), voy a comenzar el tratamiento con Lucentis debido a sus mejores efectos de secado que Avastin y la disponibilidad de productos farmacéuticos financiados por ayuda co-pago”, dice. “Si tienen peor agudeza visual (20/50 o menos), entonces voy a empezar con Eylea debido a los mejores resultados en la agudeza visual durante el primer año de terapia. En situaciones en los que hay temas de seguros para la cobertura de las inyecciones, me gustaría usar Avastin. La disponibilidad de programas de asistencia a los fabricantes de drogas hacen menores los gastos extras del paciente en estas inyecciones”. Algunos médicos se preguntan si la ausencia de perfusión macular alterará la terapia. “Si la mácula está todavía hinchada, voy a intentar

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Los médicos hacen referencia a los resultados del Protocolo T cuando describen sus opciones de primera línea, dado que las drogas actúan de manera distinta para diferentes presentaciones de pacientes.

tratarla”, señala Carl Regillo, director del servicio de retina en el Wills Eye Hospital. “He tenido escenarios donde hay evidente falta de perfusión y no pensaría que habría una mejoría de la agudeza visual, pero todavía puede ser que sí se presente, si también hay edema. También hay escenarios donde se puede mejorar la falta de perfusión con terapia anti-VEGF. Por lo tanto, si existe edema, perfundido o incluso no perfundido, voy a comenzar el tratamiento y tratar de mejorar el edema y la visión, lo más que me sea posible. La ausencia de perfusión macular no influencia las cosas al principio, explica las situaciones. Pudiera influir si detengo el tratamiento más pronto, y la intensidad del tratamiento puede variar en el paciente sin perfusión”.

Evaluando la mejoría Igual que usan el protocolo T como un punto de partida para elegir su tratamiento inicial, los médicos también utilizan su propio protocolo como una guía para determinar la necesidad de re-inyección. El Dr. Wells dice que el estudio utilizó como parámetros, un cambio de cinco letras en la visión, mejor o peor; y un 10% de cambio en la tomografía de coherencia óptica, para mejor o para peor. “Básicamente, después de haber iniciado el tratamiento, si el paciente regresaba para su siguiente visita y la visión era cinco letras mejor o peor y/o la tomografía de coherencia óptica era un 10 % mejor o peor, se volvía a hacer el tratamiento”, explica. “Se retenía el tratamiento, solo si no se producía ningún cambio entre dos visitas consecutivas en estas definiciones. Las inyecciones solo se reanudaban si el paciente empeoraba. Luego, al cabo de seis meses, si se presentaba mejoría con respecto a las visitas anteriores, no se realizaba láser, sino que se seguía con las inyecciones. Así que, después de seis meses, solo se agregaría el láser si no se produjo ninguna mejoría o si el paciente seguía empeorando”. El Dr. Antoszyk modifica el algoritmo de Protocolo T ligeramente. “Si el paciente

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ha tenido una disminución de cinco letras desde su última visita o un aumento en el espesor del sub-campo central de 10 % en tomografía de coherencia óptica, entonces hay que volver a tratar,” dice. “Parte de esta decisión está determinada por los síntomas. Si el paciente no se siente molesto por este 10% de cambio en la tomografía de coherencia óptica o por el cambio en la visión, voy a discutir la posibilidad de esperar un mes para ver qué hace la enfermedad en ese punto. Durante la discusión, voy a mostrarle las imágenes y a explicar el resultado potencial de tener un edema durante un período prolongado de tiempo, que puede conducir a pérdida moderada de la visión. “Si después de los tratamientos, la persona regresa con excelente visión-que yo definiría como 20/20, y la tomografía de coherencia óptica está en el rango normal-algo menos de 300 µm, entonces me gustaría mantener el tratamiento y le pediría que regresara en un mes”, agrega el Dr. Antoszyk. “Si la condición sigue siendo la misma, esperaría, y le pediría al paciente que regresara dentro de dos meses. Si, después de ese tiempo sigue estando estable, en otras palabras, no hay cambio en la agudeza visual o la formación de fluido recurrente, le pediría que volviera en cuatro meses. Las visitas serían entonces cada cuatro meses durante el primer año. Si no hay ninguna recurrencia del edema macular, entonces el seguimiento estaría dictado por la gravedad de la retinopatía. En otras palabras, si es leve, entonces el seguimiento podría ser anual. Y si es moderado, el seguimiento podría ser cada seis meses, y si es grave, cada cuatro meses”. El Dr. Regillo dice que tiende a tomar más un enfoque tradicional a discreción (Pro Re Nata), que él describe como una ligera modificación de tratar y extender. “Debido a que muchos pacientes con Edema Macular Diabético pueden quedar sin tratamiento en algún punto de su curso, quizás de seis a 12 meses y debido a que la mayoría necesita más frecuentemente, inyecciones regulares para llegar a su mejor punto, que

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podría ser de seis a 12 meses de terapia; para mí el tratamiento es esencialmente mensual, hasta que la mácula esté seca para todo el Edema Macular Diabético significativo y de involucración central, independientemente del fármaco utilizado”, explica. “Y el término ‘significativo’ quiere decir, para un determinado paciente, edema suficiente para empezar a causar cierta disminución en la agudeza. Obviamente, esto no significa tratar cada pequeña porción de edema. Algunos pacientes van a evolucionar bien con solo pequeñas cantidades de edema, incluso con edemas que involucren el centro, y van a tener buena visión. Siempre he favorecido la droga que cumple con la indicación y entre más edema haya, más probablemente, voy a usar Eylea. Nada es suficientemente fuerte y rápido, aunque tenemos que recoger toda la información y agruparla, para cualquier paciente”. “Siempre trato que la mácula esté tan bien como pienso que puede llegar a estarlo”, continúa el Dr. Regillo. “Esto podría significar que no está completamente seca, pero seguiré insistiendo hasta que la mácula parezca que ya no puede mejorar más. Si está seca, entonces magnífico; lo cual podría ser el 60% o el 70% de los pacientes. Y si no es bastante seca, pero hay una buena visión, puedo quedar contento con eso”.

Cuándo cambiar Lamentablemente, no todos los pacientes responden a la terapia inicial de anti-VEGF, y los cirujanos dicen que no hay buenos estudios bien controlados, que observen los diferentes efectos del cambio a una droga anti-VEGF alternativa o a un esteroide- a los médicos les toca confiar en su experiencia clínica y en lo que saben acerca de los diferentes mecanismos de la droga. Al Dr. Antoszyk le gusta administrar la terapia anti-VEGF durante algún tiempo, antes de contemplar un cambio. “Normalmente, voy a tratar a un paciente con una droga anti-VEGF durante seis meses antes de considerar el cambio hacia una terapia alternativa”, dice. “Así

que, si empiezo con Lucentis o Avastin y, después de seis meses, el paciente ha llegado a un punto muerto en respuesta, me gustaría considerar el cambio a Eylea para ver si puedo conseguir un beneficio adicional. Esta es una buena manera de ver si voy a obtener beneficios extras sin los efectos secundarios de los esteroides intraoculares, que incluyen hipertensión ocular y formación de cataratas. Sin embargo, si el paciente no recibe una respuesta después de seis inyecciones de Eylea, voy a cambiar hacia un implante de Ozurdex. Si se consigue una buena respuesta con Ozurdex, pero se requiere de forma reiterada, sería un buen candidato para un implante Iluvien”.

El Dr. Regillo ha sido consultor de Genentech y Regeneron. El Dr. Wells ha recibido subvenciones de Genentech, Regeneron y Allergan. El Dr. Antoszyk no tiene ningún interés financiero en los productos tratados.

El Dr. Wells piensa que un poco de paciencia es necesaria a la hora de tratar el Edema Macular Diabético, y que puede tomar algún tiempo para que los medicamentos le procuren al ojo una condición óptima. “Desde que ingresé en el estudio, entiendo que se requiere una gran cantidad de tratamiento para llegar a lo que se desea, así que sigo perseverando”, dice. “Nosotros en DRCR.net hemos incluso sondeado a los médicos acerca de cuántas inyecciones de anti-VEGF se proporcionan antes de cambiar a un esteroide, y suelen responder que entre tres y seis inyecciones. Sin embargo, si nos fijamos en el estudio, nueve a diez inyecciones fueron aplicadas en el primer año, por lo cual, la mayoría recibió una inyección casi cada vez que acudió a la clínica. Si se insiste en mantener el algoritmo de DRCR, se termina eventualmente por lograr las metas. Yo comenzaría con Lucentis en ojos con buena visión porque me gusta ver que el edema desaparece, y no creo que esto ocurra con Avastin. Sin embargo, si hay un problema de cobertura de seguro para el paciente, comenzaré con Avastin. Si no obtengo la respuesta que deseo con el tratamiento con Lucentis , voy a considerar cambiar al paciente a Eylea, que seca el edema un poco mejor, especialmente en los ojos con peor visión”. “Me aferro a la terapia anti-VEGF, durante un año o más, mientras continúa la mejora. Es realmente sólo después de

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un año que voy a pensar en hacer alguna cosa diferente”, continúa el Dr. Wells. “En mi clínica, agrego el tratamiento láser si no están mejorando. En algunos casos, se realiza un angiograma y se observa este masivo edema cistoide. Lo veo más como una situación inflamatoria y, por lo tanto, voy a pensar en utilizar un esteroide en una etapa inicial, como de seis meses, si no se ha tenido una mejora”. Tal y como el Dr. Wells aludió, los médicos aún utilizan láser en casos seleccionados como terapia coadyuvante. “Sigue siendo una técnica efectiva”, asegura el Dr. Regillo. “No obstante, trato mucho menos con láser ahora, y lo hago de forma menos agresiva. Uso láser para el edema que no involucre el centro, especialmente cuando existen microaneurismas filtrantes, angiográficamente identificables, que puedo tratar con láser focal. Ocasionalmente, lo introduzco posteriormente en el curso de una terapia anti-VEGF si ya he sido capaz de secar las cosas, pero tengo algunas recurrencias del edema, especialmente si no involucra el centro. Cuando administro el tratamiento, no tiendo a empujarlo tan cerca del centro de la mácula, como hubiéramos hecho en los viejos tiempos, cuando el láser era todo lo que teníamos. Ahora, con el cuidadoso y precavido uso del láser, solo se introduce para escenarios muy específicos que no involucren el centro”.

Señales de seguridad

Referencias 1.

Wells J, Glassman A, Ayala A, The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015;26;372:13:1193.

A lo largo de los años, algunos médicos se han preguntado acerca de las repercusiones sistémicas de las frecuentes inyecciones de una droga anti-VEGF, especialmente en pacientes que ya tienen problemas de salud, como suele ocurrir con diabéticos. Aunque los especialistas de la retina dicen que no ha habido nada negativo que se haya notificado abiertamente sobre el tema de la seguridad de las drogas anti-VEGF, se puede ajustar el enfoque en ciertos pacientes. El Dr. Antoszyk dice que la cadencia en los eventos de salud de un paciente, podría cambiar la terapia. “Actualmente,

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ninguno de los estudios publicados han sido sustentados de forma suficientemente adecuada, para hacer una evaluación global de la seguridad clínica”, dice. “Sin embargo, con las drogas anti-VEGF, han habido señales de que puede haber un aumento de la tasa de [Colaboración de Evaluadores Anti-Plaquetarios APTC] eventos. En mi práctica, si un paciente ha tenido un derrame o un ataque al corazón durante el último mes, debería aplazar el tratamiento-especialmente al tratarse de Edema Macular Diabético y debería considerar cambiar a un esteroide dentro de los primeros tres meses del evento. Uno de los problemas en estos pacientes es que una vez que se ha tenido un evento APTC, se corre mayor riesgo de sufrir otro, así que ¿es el anti-VEGF el que está causando el próximo evento o su historia natural debido a múltiples factores de riesgo? Es posible que en el futuro los meta análisis puedan proporcionar la respuesta a esta pregunta”. El Dr. Regillo se mantendrá consciente de los riesgos sistémicos al iniciar el tratamiento. “En general, los diabéticos, a una determinada edad, tienden a estar más enfermos desde un punto de vista cardiovascular, y probablemente corren un mayor riesgo a través de todos los ámbitos de enfermedad cardiovascular o eventos cerebrovasculares”, dice. “Por lo tanto, teóricamente, estas drogas pueden aumentar el riesgo, aunque no hay ninguna prueba hasta hoy que lo hagan. No alteran lo que yo hago. Debería hablar con la persona con antecedentes de accidente cerebrovascular sobre este riesgo teórico, pero es improbable que altere lo que yo realizo. “Si una persona sufrió un accidente cerebrovascular reciente y tiene un montón de otros problemas médicos, podría ofrecer un esteroide,” continúa el Dr. Regillo. “En teoría, se podría pensar en un agente anti-VEGF que sea más seguro que otro-la farmacocinética parece sugerir que Lucentis sería el más seguro desde un punto de vista sistémico, u ofrece la menor exposición al riesgo. Pero los estudios realmente no han corroborado ninguna diferencia entre las drogas. En todo caso, han estado en conflicto. Es difícil decir si realmente existen diferencias de seguridad de alguna clase, en este momento”.

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9 NUEVAS CARACTERÍSTICAS

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Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK

Segunda Parte

(Este artículo está basado en el trabajo presentado durante el XXI Congreso Ecuatoriano de Oftalmología, celebrado del 28 de septiembre al 1 de octubre de 2016, en Cuenca, Ecuador). Este artículo no tiene patrocinio comercial.

Por Giuseppe Miotto Montesinos MD, Eduardo Rojas Álvarez PhD y Diego Manolo Torres Piedra MD Centro de procedencia: Centro Oftalmológico Exiláser. Dirección: Federico Proaño 4-26 y Remigio Crespo. Cuenca. Ecuador. Teléfono: 2811-103. exilaser@outlook.com Autor de correspondencia: Eduardo Rojas Álvarez. drerojasalvarez@gmail.com

Figura 3: Se observa el reporte de tratamiento con los parámetros del láser, donde los relacionados con la profundidad y el ancho del bolsillo, así como la separación del spot contribuyen a la óptima evacuación de los gases.

Lo invitamos a leer la segunda parte de este artículo. Encuentre la primera parte en nuestra anterior edición Review of Ophthalmology en Español, en la página oftalmologoaldia.com o siguiendo el código QR.

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Prevención de OBL: ajustes de configuración del láser y técnica del procedimiento quirúrgico. La apariencia y la ubicación de OBL es uno de los indicadores más útiles en el ajuste de la configuración del láser y en el perfeccionamiento continuo del procedimiento. 21 El cirujano puede evitar la OBL mediante el ajuste de la profundidad y ancho del bolsillo, la separación del spot, y el ángulo de la bisagra, todas son medidas que de una u otra forma optimizan el proceso de evacuación de los gases. (Figura 3) Otros estudios plantean que el aplanamiento más ligero también reduce la OBL. El inicio del patrón en zonas cercanas al limbo esclerocorneal también posibilita, en algunos casos, una mejor evacuación del gas en la zona perilímbica de forma circunferencial. 21-23 En este caso, en lugar de ajustar los parámetros del láser, la técnica de procedimiento tiene que ser modificada para liberar la presión. A pesar de que la OBL no es deseable durante la resección del tejido, su apariencia y ubicación proporcionan pistas útiles acerca de qué parámetros necesitan ser ajustados para reducir aún más la incidencia de OBL y optimizar la energía entregada a la córnea.24-26 El procedimiento quirúrgico debe ser perfeccionado, en cuanto a técnicas de aplanamiento, centrado y levantamiento del flap.27,28 Durante el acoplamiento se debe proporcionar la suficiente presión, pero no provocar un aplanamiento excesivo, la presión de aplanamiento debe estar distribuida de manera uniforme sobre la córnea. La localización del bolsillo es otro parámetro importante, tiene que ser posicionado anterior a un tejido con baja resistencia. Si el bolsillo está colocado adyacente al limbo, por ejemplo, las burbujas de gas toman el camino de menor resistencia y es probable que sean liberadas con fuerza en la zona del flap, ya que el colágeno corneal presenta menor resistencia en comparación con el área perilímbica con colágeno escleral.29,30

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Teniendo en cuenta estos aspectos, el bolsillo debe ser alejado del limbo, así quedará más tejido por fuera del colgajo lo que permitirá un mejor flujo de las burbujas de gas hacia afuera. Para la mayoría de las ablaciones, lo mejor es centrar el colgajo al centrar el anillo de succión, a través de la línea de visión (en la mayoría de los ojos, que será un poco superonasal al limbo) en lugar de confiar en el ajuste de la posición por pantalla de video. La facilidad de elevación del colgajo depende de la configuración de energía, el tamaño del punto de separación y la estabilización del globo ocular durante la elevación del colgajo. 28-30 La menor incidencia actual de OBL se debe en gran medida a la optimización de los diseños utilizados por las plataformas actuales de Láser de FS. En el láser FS 200, la creación del colgajo se inicia con un corredor de ventilación-disección que actúa como un canal de ventilación. El canal comienza desde la zona del limbo hacia la bisagra del colgajo. (Figura 4) Otros láseres, como el Intralase FS60, crean un bolsillo vertical de gas cerca de la bisagra, que actúa como una vía de escape para el gas que se ha acumulado dentro de la córnea. Esta bolsa no puede resolver el problema, porque simplemente presiona el gas en la profundidad del tejido, mientras que los canales de ventilación ayudan a llevar el gas fuera, además existe la posibilidad de avance del gas hacia la cámara anterior, aspecto que dificultaría la posterior ablación. 31.32 Kanellopoulos realizó un estudio que sugiere una reducción significativa en la incidencia y extensión de OBL realizando modificaciones en el ancho y la separación del spot, durante la programación de los parámetros del flap en el FS200 de Alcon/WaveLight. En dicho estudio demuestra que esta reducción se logra potenciando el efecto del canal de ventilación proporcionado por el diseño del FS200. El ancho del canal fue modificado de 1,3 mm a 1,7 mm. Otros estudios han documentado que el aumento del ancho del canal no presenta consecuencias astigmáticas significativas. Teniendo en cuenta estas modificaciones la mayoría de los pacientes con OBL serán de presentación tardía o suave, es decir, opacidades de baja densidad que aparecen en zonas donde el colgajo ha sido creado, por lo que la interferencia con el tratamiento efectuado será menor. 32-34

Figura 4: Mecanismo de evacuación del gas en el FS200. A la izquierda la vista intraoperatoria del cirujano, en posición h-12. A la derecha esquema del canal que se crea durante la evacuación del gas. (Tomado de: Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Essential opaque bubble layer elimination with novel LASIK flap settings in the FS200 Femtosecond Laser. Clin Ophthalmol. 2013;7:765-770.)

Figura 5: Metodología para medición de la OBL. (Tomado de: Kanellopoulos AJ. OBL formation in LASIK. Ophthalmology Times Europe. November. 2013)

Información de los autores:

Métodos de estudio de la OBL.

Giuseppe Miotto Montesinos, MD.

El estudio profundo de la OBL ha sido facilitado por el procesamiento digital de imágenes, el cual se ha convertido en una forma novedosa para documentar y medir la presencia de OBL de una manera cualicuantitativa. Se seleccionan imágenes intraoperatorias de córneas aplanadas utilizando el software de documentación, una característica de ‘WaveNet’ Alcon. Estas imágenes se crean de forma predeterminada durante el procedimiento refractivo, son almacenadas en el software del sistema, y están disponibles para la documentación. A través de las imágenes pueden ser calculadas variables como el diámetro del flap, utilizando una correlación entre pixeles y milímetros.34-35

Graduado de Especialista en Oftalmología, “Fellow” en Cirugía Refractiva, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander, Foscal, Colombia. “Fellow” en Retina-Vítreo. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Vice-Presidente Sociedad Panamericana de Trauma Ocular. Miembro Sociedad Oftalmológica del Azuay. Gerente Clínica Oftalmológica Exilaser. Oftalmólogo Hospital Universitario del Río. Profesor principal Cátedra de Oftalmología, Universidad del Azuay. Cuenca, Ecuador.

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Otras de las variables muy útiles es la medición del área de OBL. El área dentro del colgajo con el “blanco” más del 50% se selecciona con la herramienta “varita mágica”. El área de píxeles se determina por la herramienta de histograma, y posteriormente se convierte en unidades métricas. 35-36 (Figura 5)

Complicaciones Teniendo en cuenta los aspectos señalados anteriormente, la OBL temprana puede interferir con la eficacia de los pulsos láser adicionales, ya que se encuentra en un área que aún no ha sido tratada. La OBL excesiva puede impedir algunos sistemas de seguimiento del láser excimer y puede impedir o distorsionar las mediciones de ultrasonido tomadas durante la paquimetría intraoperatoria. 33-36 Se concluye que aunque no hay complicaciones graves reportadas como resultado de su ocurrencia, la OBL puede ocultar temporalmente la imagen de la pupila, la cual es utilizada por la mayoría de los eye trackers de excimer láser durante la ablación. También puede interferir con la lectura de los referentes anatómicos del iris utilizados para compensar la ciclotorsión, además puede influir en la fijación del paciente durante el tratamiento.

Eduardo Rojas Álvarez, MD, PhD. Graduado de Especialista en Oftalmología, “Fellow” en Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana, Cuba. PhD en Ciencias Médicas, con el tema morfometría corneal en operados de cirugía refractiva, por microscopía confocal. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba. Oftalmólogo de Latino Clínica y Clínica Oftalmológica Exilaser. Coordinador Centro de Investigaciones, Unidad Académica Salud y Bienestar, Universidad Católica de Cuenca. Ecuador.

La PRECISIÓN de NIDEK

Diego Manolo Torres Piedra, MD. Graduado de Especialista en Oftalmología, H o s p i t a l Metropolitano Quito, Ecuador. Curso Andino de Oftalmología, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander, Foscal, Colombia. Miembro de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Córnea y Segmento Anterior. Vocal científico de la Sociedad Oftalmológica del Azuay, Ecuador. Oftalmólogo en Clínica Oftalmológica Exilaser, Cuenca, Ecuador.

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NIDEK AUTO REF / KERATOMETER ARK-1s Autorefracción precisa en dos zonas Queratometría automática de zona dual Evaluación de la catarata Medición de acomodación DHV C N K

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El enrojecimiento

que no desaparece…

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Por: Anat Galor, MD La doctora Galor basó este artículo en la conferencia que impartió durante el Simposio de Uveítis del XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica de 2016.

En general, la escleritis inflamatoria (o autoinmune), es más común que la escleritis causada por una infección o reacción a medicamento. El peligro de asumir que la escleritis se debe a inflamación, es que una grave infección escleral se puede perder.

Figura 1.

Presentación del Caso 1: Un hombre caucásico, de 55 años, se presentó a la clínica oftalmológica con el ojo izquierdo rojo y adolorido, malestar que tenía desde hacía cuatro semanas. Su historial ocular pasado fue significativo para el uso de lentes de contacto blandos y una alta miopía con una historia de desprendimientos de retina en estado post vitrectomía y reparación de bucle escleral en ambos ojos, 15 años antes. El historial médico fue significativo en lo que respecta a cefaleas en racimo y sinusitis. En el momento de su presentación, la agudeza visual fue de 20/25 en el ojo derecho y de 20/40 en el ojo izquierdo. La presión intraocular fue normal en ambos ojos. La conjuntiva del ojo derecho estaba blanca y sin irritación mientras que el ojo izquierdo recibió 2 inyecciones, especialmente, una superior, temporalmente, sin blanqueamiento ni motilidad (Figura 1). El examen por ultrasonografía modo B, mostró un área localizada ecolúcida, detrás del bucle escleral, consistente con inflamación o fluido. Con base en la presentación clínica y de imágenes digitales, se estableció un diagnóstico definitivo de escleritis anterior y posterior. Características clínicas: Las características clínicas de la escleritis incluyen: dolor sin blanqueamiento, enrojecimiento sin movilidad, coherente con la participación de los vasos epiesclerales profundos. La escleritis puede tener una variedad de presentaciones clínicas, incluyendo: difusa anterior, nodular, necrotizante y escleritis posterior. Además, otras áreas del ojo pueden estar involucradas, siendo el área más común, la córnea, en forma de queratitis periférica. Al evaluar a un paciente con escleritis, el médico debería obtener un historial

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que incluyera la presencia de trastornos autoinmunes, antecedentes de cirugía ocular (reciente o remota), trauma ocular (penetrante o no penetrante) y la inmunosupresión. Diagnóstico diferencial: Una consideración importante en la escleritis es la causa subyacente de la enfermedad; es decir, saber si la enfermedad es generada por inflamación, infección o por reacción tóxica a un medicamento. En general, la escleritis inflamatoria (o autoinmune), es más común que la escleritis causada por una infección o reacción a medicamento. El peligro de asumir que la escleritis se debe a inflamación, es que una grave infección escleral se puede perder. Aunque menos común, la escleritis infecciosa es una emergencia, que pone en peligro la visión y el pronóstico puede ser malo. En un estudio, la escleritis infecciosa fue asociada con la pérdida de visión funcional en aproximadamente el 50% de los pacientes y la pérdida de un ojo (debido a evisceración o enucleación, a fin de controlar la infección y/o eliminar el dolor) en alrededor de un 25%.1 Debido a su gravedad y a que la terapia inmunosupresora dirigida contra un caso diagnosticado erróneamente puede empeorar la infección, las causas infecciosas deben ser consideradas en todos los casos de escleritis. Los factores de riesgo de escleritis infecciosa, incluyen cirugía y trauma; la presentación de la escleritis, sin embargo, puede ocurrir días o años después de un procedimiento quirúrgico. Un retraso en el tiempo entre la cirugía y la infección es comúnmente encontrado después de la cirugía de pterigión.1 Una mayoría de pacientes (~90%) con escleritis infecciosa, presentan ya sea necrosis o absceso.1

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asociada.2 Por el contrario, los factores de riesgo de fracaso incluían enfermedad posterior y necrotizante. De hecho, la escleritis necrotizante es una contraindicación para los AINE ya que esta presentación requiere de una terapia más dirigida, ya sea hacia la inflamación o hacia la infección.

Figura 2.

A/B UBM

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ECOGRAFÍA

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En nuestro caso, el paciente presentaba escleritis unilateral anterior (y posterior), sin complicaciones sistémicas u oculares. Por lo tanto, decidimos tratarlo con 800 mg de ibuprofeno tres veces al día. Dos semanas más tarde, regresó con menos dolor y enrojecimiento. Los resultados de la ultrasonografía también mejoraron. Se añadieron corticoesteroides tópicos para abordar la inyección persistente. El examen continuó mejorando durante 1 mes. Sin embargo, el paciente interrumpió luego el ibuprofeno con empeoramiento del dolor y del enrojecimiento tal como se observó un

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Volviendo a nuestra presentación del Caso 1: Mientras que nuestro paciente tuvo una historia de cirugía ocular en forma de vitrectomía y bucle escleral 15 años antes, la necrosis o absceso, no fueron detectados en el examen clínico. Por lo tanto, nuestro paciente fue tratado por la escleritis supuestamente causada por inflamación. Los agentes anti-inflamatorios orales, no esteroideos (AINE), son el tratamiento de primera línea para la escleritis anterior no necrotizante y que no está asociada con una enfermedad sistémica auto-inmune. En un estudio, aproximadamente un tercio de los pacientes con escleritis fueron exitosamente tratados solo con AINE.2 Factores de pronóstico para el tratamiento exitoso de la escleritis con AINE incluyeron: edad (≤54 años), poca demora entre los síntomas y la presentación del paciente, enfermedad anterior unilateral, un bajo grado de inflamación escleral, sin complicaciones oculares y ninguna enfermedad sistémica

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Figura 3.

mes después. Luego, el paciente abandonó las visitas de seguimiento y cuando regresó a los tres meses, se notó un absceso bajo la conjuntiva inferior temporal (Figura 2). El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica con extirpación del bucle escleral e irrigación de los tejidos con antibióticos. El examen microbiológico reveló que el organismo infeccioso era mycobacterium chelonae/abscessus. Nuestro paciente se recuperó, manteniendo una buena agudeza visual en todo momento. De hecho, en un estudio anterior, encontramos que la buena agudeza visual en la presentación fue el indicador más importante de un buen pronóstico.1 Agentes patógenos: La Pseudomona aeruginosa es la causa más común de escleritis infecciosa, responsable del 85% de los casos.1 Otras causas bacterianas incluyen: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Enterobacter, y Propionibacterium. Los amebianos (p. ej. Acanthamoeba) y hongos (por ej. Nocardia, Fusarium, Aspergillus y Candida) cuyas causas son menos comunes. Mycobacterium chelonae acidorresistente, en particular, ha sido asociado con una historia de cirugía de la retina, específicamente de bucle escleral.3 Los virus incluyendo el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la varicela zóster (VVZ) también pueden causar escleritis.

La Pseudomona aeruginosa es la causa más común de escleritis infecciosa, responsable del 85% de los casos. Otras causas bacterianas incluyen: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Enterobacter, y Propionibacterium. Los amebianos.

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Manejo: El primer paso en el manejo de escleritis infecciosa, es realizar el diagnóstico correcto; el segundo paso es erradicar la infección con una combinación de asistencia médica y a veces, métodos quirúrgicos. Las terapias médicas incluyen agentes antimicrobianos tópicos, sistémicos y/o subconjuntivales, dirigidos contra agentes patógenos presuntos o comprobados. Además, el desbridamiento y drenaje del tejido necrótico o con absceso, puede reducir la carga microbiana y habilitar los anti infecciosos para que logren su cometido. La crioterapia también es a menudo utilizada como coadyuvante de la terapia médica. Cualquier aditamento, tal como un bucle escleral infectado, debe ser eliminado. Recientemente, la terapia fotodinámica con rosa de Bengala ha sido utilizada con éxito en los casos de escleritis y queratitis recalcitrantes. Presentación del Caso 2: Una mujer caucásica de 77 años se presentó a la clínica oftalmológica con el ojo derecho rojo y adolorido desde hacía una semana. Su historial ocular y médico pasados eran no significativos. Informó que no había mejorado con los corticosteroides tópicos y que había tenido una mejora parcial con un AINE. En su presentación, la agudeza visual fue de 20/25 en el ojo derecho y de 20/20 en el

ojo izquierdo. La presión intraocular fue normal en ambos ojos. La conjuntiva del ojo derecho recibió 2+ inyecciones difusas sin blanqueamiento ni motilidad (Figura 3), mientras que el ojo izquierdo estaba blanco y sin irritación. La ultrasonografía tipo B, fue anodina. Con base en la presentación clínica, se estableció un diagnóstico final de escleritis anterior. En un ulterior examen de los síntomas, el paciente reiteró sentirse mal, con dolor nasal o congestión y dificultad para tragar. Durante el examen clínico, su nariz estaba roja e inflamada (Figura 4). Diagnóstico diferencial: Aproximadamente el 50% de los pacientes con escleritis tienen una enfermedad del sistema asociada. La asociación sistémica más común, es la artritis reumatoide, encontrada en aproximadamente el 15-33% de los casos, seguida por vasculitis (7%-19%), lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal (4%-7%), y policondritis reincidente (3%-7%).4 La mayoría de los pacientes ya acarrean su diagnóstico sistémico en el momento de la presentación de la escleritis pero con menos frecuencia, la escleritis puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. En nuestro caso, dada la participación nasal, nuestro limitado diferencial incluía granulomatosis de Wegener con poliangeitis, policondritis recurrente, sífilis y condritis infecciosa. El chequeo de nuestro paciente resultó positivo en lo que se refiere a lo elevado de los reactantes de fase aguda, incluyendo las plaquetas (536K), la tasa de sedimentación de eritrocitos (7 mm/h) y la proteína C-reactiva (7.6 mg/L) y anemia leve (hematocrito 31%). Los estudios de sífilis y de vasculitis y el examen orbital por tomografía computadorizada, fueron todos negativos. De esa forma, llegamos a un diagnóstico definitivo de la escleritis, asociada con policondritis recurrente. Tratamiento: Los corticosteroides sistémicos son la opción preferida para la escleritis asociada con una enfermedad sistémica autoinmune. En nuestro paciente, se iniciaron con una dosis de prednisona a 60 mg una vez al día y continuó con esta dosis hasta que su enfermedad se calmó (~2-4

Figura 4.

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Anat Galor, MD La Dra. Galor es un especialista en enfermedades corneales y externas, con un interés clínico y de investigación en enfermedades de la superficie ocular y ojo seco. Su programa de investigación actual se centra en el estudio de la función del dolor neuropático ocular en el ojo seco. La Dra. Galor terminó su residencia de oftalmología y jefe de residencia en el Cleveland Clinic Cole Eye Institute, obtuvo una beca para uveítis en el Wilmer Eye Institute, y actualmente tiene una beca para enfermedad corneal externa en el BascomPalmer Eye Institute

Referencias 1. Hodson KL, Galor A, Karp CL, et al. Epidemiology and visual outcomes in patients with infectious scleritis. Cornea 2013;32(4):466-72. 2. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Scleritis therapy. Ophthalmology 2012;119(1):51-8. 3. Ramenaden ER, Raiji VR. Clinical characteristics and visual outcomes in infectious scleritis: a review. Clin Ophthalmol 2013;7:2113-22. 4. Bernauer W, Pleisch B, Brunner M. Five-year outcome in immune-mediated scleritis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;252(9):1477-81.

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semanas). Entonces, comenzamos con un lento tratamiento con esteroides con reducción progresiva. El objetivo de la terapia es lograr calmar la enfermedad con una dosis de prednisona a 10 mg al día, o menos, sin efectos secundarios asociados a esteroides. Dado que nuestra paciente experimentó recurrencia de la enfermedad con 20 mg de prednisona diarios, fue iniciada en un agente ahorrador de esteroides. Hay varios agentes que pueden ser utilizados: incluyendo anti-metabolitos (metotrexato, azatioprina, micofenolato), inhibidores de la célula T (ciclosporina, tacrolimus), biológicos (agentes anti-factor de necrosis tumoral) y agentes alquilantes. En nuestro caso, iniciamos a la paciente con azatioprina, lo cual nos permitió reducir sus corticoesteroides a una dosis aceptable. Los agentes ahorradores de esteroides deben ser recetados por una persona que se sienta cómoda con su manejo, lo cual incluye la necesidad de supervisión sistémica cada 2-3 meses (conteo sanguíneo completo, amplio panel metabólico). Ninguna de las drogas funciona al 100% del tiempo y cada una tiene su propio perfil de efectos secundarios. Por lo tanto, la terapia se adapta a las necesidades individuales de cada paciente, considerando tanto su enfermedad ocular, como la sistémica. En general, los agentes alquilantes se reservan para aquellos con enfermedad ocular (p. ej., escleritis necrotizante) o enfermedad sistémica (p. ej., vasculitis) graves. Puntos importantes de recordar: La escleritis es una grave enfermedad ocular que debe ser diagnosticada y manejada apropiadamente. El primer paso es diferenciar entre escleritis infecciosa y escleritis inflamatoria. En los casos de escleritis infecciosas, una terapia adyuvante en forma de crioterapia, cirugía o terapia fotodinámica, es a menudo necesaria, en conjunción con el tratamiento médico adecuado. En los casos de escleritis inflamatoria, el tratamiento debería ser personalizado, tanto para el estado ocular, como para el estado sistémico. RO

CASO CLÍNICO

Caso Clínico Dr. Alejandro J. Zermeño Arc- residente de segundo año Coordinador: Dr. Emiliano Fulda Graue Agradecimientos:

Dr. Salvador López Rubio • Dra. Lorena Ramírez Patiño • Dr. Gerardo Ledesma Gil Dr. Federico Graue Hernández • Dr. Rodrigo Matsui Serrano • Dr. Ricardo Moreno Mendoza

Padecimiento actual •

Paciente masculino de 8 años de edad que acude a consulta de primera vez.

•

Presenta baja visual del ojo izquierdo de 6 meses de evolución.

Antecedentes

APP

Negados

AOFT APNP

APN

•

Habitante de la CDMX

•

Estudiante

Negados

ALER

•

Gesta I

•

Embarazo normoevolutivo

•

38 SDG

Negados

Fotografía clínica de fondo de ojo izquierdo con presencia de una retina aplicada, papila naranja, ovalada, de bordes bien definidos, excavación 30% anillo conservado, emergencia central de vasos, relación AV conservada. Se observan abundantes depósitos amarillentos, refráctiles, confluentes, de predominio subretiniano que involucran el área macular y tienen una disposición estelar hacia la fóvea.

Exploración oftalmológica

Ojo Derecho

Ojo izquierdo

20/20

-0.25 () -0.25 x 0º

+0.25 () -0.50 x 0º

PIO

CASO CLÍNICO

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En la parte inferior observamos un desprendimiento de retina seroso y exudados duros que se localizan adyacentes a los vasos sanguíneos.

En MIII y media observamos una lesión de apariencia vascular que parece depender de la retina, sobreelevada, de cuatro áreas de disco, asociada a desprendimiento de retina seroso, vasos dilatados y tortuosos, hemorragias.

Tomografía de coherencia óptica

Estudios complementarios Estudios

C B

Presencia de puntos de alta reflectividad en las capas externas de la retina y en el espacio subretiniano, las cuales se asocian hacia el área foveal con la presencia de líquido subretiniano que corresponde a un DR seroso macular.

Ecografía ocular

Angiografía con fluoresceína

Ojo izquierdo es fáquico, vítreo con mínimas opacidades, desprendimiento de retina de MIII-MIX, sobreelevado, poco móvil con pliegue de retina temporal inferior, sin evidencia de calcificaciones, opacidades puntiformes subretinianas ++, coroides aplicada, excavación del nervio óptico no valorable.

Diagnóstico diferencial Hemangioma capilar

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•

Condición autosómica dominante.

•

Generalmente diagnosticada en la 2ª década de la vida.

•

Tumoración amarillo-naranja que presenta un vaso aferente tortuoso.

•

Exudados amarillos subretinianos.

CASO CLÍNICO

En estos pacientes el tumor vascular, generalmente, se localiza en la retina ecuatorial y puede estar asociado a exudación, e incluso involucrar el área macular.

Corresponde a una incompetencia capilar que da como resultado fuga, exudación lipídica y líquido subretiniano.

Sin embargo, en este cuadro existe característicamente un vaso aferente y uno eferente, bien definidos, tortuosos, los cuales pueden ser notados desde la emergencia de la papila y se llenan de forma inmediata en la angiografía con fluoresceína.

Explica la leucocoria, el estrabismo y la baja visual.

Se presenta en niños, más frecuente en varones y característicamente es unilateral.

En este caso, la fuga de los capilares anormales se extiende a toda la retina. Relación hombre mujer de 3:1. Entre 8-16 años.

Estas lesiones se presentan de forma bilateral en 50% de los pacientes.

Se ha asociado con mutaciones en los genes NDP y CRB1 (asociado con retinosis pigmentaria).

Puede estar presente desde el nacimiento.

En niños se presenta como leucocoria, estrabismo y baja visual.

Los exudados pueden tener involucro foveal. Se puede asociar a desprendimiento de retina seroso. La FAG muestra llenado inmediato de la arteriola aferente. Si la lesión está aislada se conoce como enfermedad de von Hippel, es bilateral 50%. Si se asocia a hemangioblastoma cerebeloso se conoce como von Hippel Lindau. Se puede tratar con fotocoagulación en lesiones pequeñas o crioterapia en lesiones mayores.

Meduloepitelioma

Se puede complicar con GNV, hemorragia vítrea, catarata, ptisis bulbi. El diagnóstico es clínico con la presencia de exudados lipídicos, líquido subretiniano y anormalidades vasculares. La fluorangiografía permite evaluar la extensión del área de fuga. El OCT nos permite evaluar el edema macular y la respuesta al tratamiento. Clasifiación Coats.

Tumor vasoproliferativo •

Uno o varias tumoraciones retinianas, generalmente, preecuatoriales e inferotemporales.

•

Segunda neoplasia intraocular más frecuente en la primera década de vida.

•

Asociado a edema macular, exudados duros, y membrana epirretiniana.

•

Superficie lisa, apariencia rosada o grisácea.

•

75% son idiopáticos.

•

Vascularizados.

•

Las variedades más agresivas se presentan en pacientes más jóvenes.

Se consideró el diagnóstico de Meduloepitelioma ya que se trata de un tumor de superficie lisa, vascularizado que puede cursar con exudación. Sin embargo, se descarta esta opción ya que dependen del epitelio pigmentado del cuerpo ciliar o el iris.

Esta entidad se caracterizada por uno o varios nódulos retinianos, generalmente preecuatoriales e inferotemporales. Asociado a edema macular, exudados duros, y membrana epirretiniana. Estos tumores están formados por células gliales rodeadas por una fina red capilar. La histología muestra que se trata de glioangiosis reactiva retiniana. 25% se asocian a otras enfermedades como Coats, RP, uveitis, desprendimiento de retina, toxoplasmosis. 6-40% tienen lesiones múltiples. Las variedades más agresivas se presentan en pacientes más jóvenes.

Enfermedad de coats •

Enfermedad vascular retiniana, generalmente unilateral.

•

Se presenta en niños.

•

Dilatación aneurismática, insuficiencia capilar, fuga.

•

Esto lleva a edema depósitos lipídicos y desprendimiento de retina seroso.

•

Curso progresivo.

A la oftalmoscopía los pacientes presentan una masa amarilla, rosa, intrarretiniana, asociada a exudados (que pueden involucrar la mácula) y hemorragias. La angiografía con fluoresceína muestra teleangiectasias, con presencia de fuga, por lo que el tumor es hiperfluorescente en etapas tardías. La reflectividad interna es variable con el ultrasonido.

CASO CLÍNICO

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Diagnóstico Tumor vasoproliferativo Criterios de tratamiento •

Reducción de la agudeza visual mejor corregida.

•

Presencia de un desprendimiento de retina exudativo.

•

Edema macular.

•

Exudados duros o MER que involucren el área macular.

Estos criterios fueron propuestos por el Dr. Shields. 51% de los pacientes requieren tratamiento siguiendo estos lineamientos.

Seguimiento ocho meses

Tratamiento •

Observación: Lesiones pequeñas, poco exudado que no involucra la mácula.

Ojo Derecho

Ojo izquierdo

20/20

20/400

•

Crioterapia: Puede requerir múltiples aplicaciones en tumores mayores de 2 mm.

20/20

20/400

-0.25 () -0.25 x 0º

+0.25 () -0.50 x 0º

•

Braquiterapia: Resolución 89% de los casos.

PIO

•

Antiangiogénicos: Ayuda a la resolución de los exudados.

•

Terapia Fotodinámica: Poca evidencia.

Antiangiogénicos pueden disminuir temporalmente el tamaño del tumor y se usan en combinación con otros tratamientos. Braquiterapia en tumores mayores a 2.5 mm asociados a desprendimiento de retina. Un reporte de caso reciente del Dr. Japiassú mostró el uso de Inﬂiximab sistémico (anti TNF) con regresión del tumor.

Seguimiento seis meses Ojo Derecho

Ojo izquierdo

20/20

20/400

20/20

20/400

-0.25 () -0.25 x 0º

+0.25 () -0.50 x 0º

PIO

Comparativo ecográfico

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Booth ASCRS 1611

$ 8995

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CASO CLÍNICO

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Anomalía de Axenfeld Rieger Introducción

Autor: Maria Catalina Ferreira, MD Co-autor: Carlos Eduardo Rivera, MD

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La anomalía de Axenfeld – Rieger es una enfermedad de herencia autosómico dominante hasta en el 70% de los casos, aunque presenta una variable expresividad, con una considerable heterogenicidad genética sugerida por la gran variedad de anomalías cromosómicas encontradas1,2,5. Hasta un 60% de los casos han sido caracterizados con los genes PITX2(4q25), FOXC1(6p25) y genes no identificados en el 13q24, 16q24 y cromosoma 116,7,9. Esta anomalía del desarrollo del segmento anterior fue, originalmente, descrita por un oftalmólogo alemán, Karl Axenfeld en 1920, como una afección binocular con una línea blanca en la córnea posterior (embriotoxon posterior) y unas bandas sinequiadas del iris hacia esta línea. En 1934 un oftalmólogo austríaco, Herwigh Rieger, describió los mismos cambios asociados a otras anomalías del iris como corectopia (descentramiento de la pupila), adelgazamiento del iris y pseudopolicoria (formación de agujeros en el iris que semejan pupilas) 1,3. Posteriormente, se ha visto que la severidad de la anomalía puede variar de una a otra presentación, por lo cual se ha llamado Anomalía de Axenfeld – Rieger (AAR) y cuando se asocia a anomalías sistémicas se conoce como Síndrome de Axenfeld – Rieger.

Figura 1.

Esta es la presentación de un caso con los hallazgos clínicos y de ultrabiomicroscopía.

Reporte de caso Asiste a consulta de oftalmología un paciente masculino, de 49 años de edad con un diagnóstico de glaucoma congénito versus juvenil tardío, en tratamiento médico con dorzolamida, brimonidina, timolol y travoprost. Presentaba antecedentes de implante valvular en el ojo derecho y cirugía por desprendimiento de retina en el ojo izquierdo. En antecedentes familiares el padre tenía glaucoma.

Figura 2.

Al examen físico se encontraba un agudeza visual con corrección de 20/400 ojo derecho y 20/40 ojo izquierdo. La presión intraocular era de 12 y 13 respectivamente.

Figura 3.

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Figura #1, 2, 3, y 4: A la biomicrsocopía se observaba en ambos ojos una córnea transparente con embriotoxon posterior (figura#3). La cámara anterior era profunda con

CASO CLÍNICO

lente intraocular en cámara posterior bien centrado. En gonioscopía se observaba el ángulo anterior abierto con bandas de sinequias del iris a la línea de schwalbe. El iris era atrófico, traslucido, con una pseudopolicoria, discoria y corectopia. Figura #1: En el ojo derecho el tubo del implante se encontraba en buena posición en cámara anterior superior y temporal. Figura #2 y 4: En el ojo izquierdo se encontraba una iridectomía superior en meridiano de la 1.

Figura 4.

En el fondo de ojo en ambos ojos se encontraba un fondo coroideo, una retina adherida, con un nervio inclinado. La excavación para el ojo derecho estaba en 0,8 con un adelgazamiento inferior y en el ojo izquierdo en 0,5. Se realizó una ultrabiomicroscopía usando una sonda de 50 MHz, del ecógrafo Aviso S 5.0.0 de Quantel Medical. Figuras #5 al 11: Se encontró una cámara anterior de 3,38 mm en el ojo derecho (fig #5) y 3,85 en el izquierdo (fig #8). La córnea con un grosor uniforme y una paquimetria centra de 0,52 mm para el ojo derecho y 0,53 mm para el izquierdo. Un lente intraocular en cámara posterior. El ángulo se observaba abierto, un iris de inserción anterior, atrófico con pseudopolicoria (fig #9). Una línea de schwalbe prominente anteriorizada correspondiente al embriotoxon posterior (fig #7 y 10). El surco ciliar era amplio, con una cámara posterior profunda y un cuerpo ciliar atrófico (fig #6 y 11).

Figura 5.

Figura 6.

Se hizo un diagnóstico clínico y ecográfico de Síndrome de Axenfeld Rieger.

Discusión Los pacientes con este tipo de disgenesia de segmento anterior pueden presentarse como una Anomalía Clásica de Axenfeld cuando tienen embriotoxon posterior, y sinequias del iris al mismo. Cuando se asocia esta clínica a glaucoma se llama Síndrome de Axenfeld. En la Anomalía de Rieger Clásica se encuentran

Figura 7.

CASO CLÍNICO

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embriotoxon posterior, sinquias del iris a la línea de Schwalbe anteriorizada y anomalías del iris como atrofia, policoria, pseudocorectopia. Cuando los pacientes con estas alteraciones son asociados a anomalías sistémicas se habla de Síndrome de Axenfeld – Rieger1,2. Entre las anomalías sistémicas asociadas se encuentran el estrabismo, hipertelorismo (amplia separación de las dos órbitas con un aumento de la distancia interpupilar), hipoplasia maxilar, microdontia (dientes pequeños), oligodontia o anodontia (ausencia de dientes), anomalías umbilicales, hipospaidas, estenosis anal y Síndrome de la Silla Turca Vacía1,2,4.

Figura 8.

Cerca del 50% de los pacientes con AAR se presentan con glaucoma asociado1,2,4. Generalmente, se observa desde la niñez, aunque puede presentarse en cualquier momento de la vida y no parece estar asociado a la severidad del presentación del fenotipo de la enfermedad1,4. Se sabe que el embriotoxon posterior se presenta hasta en el 6,8% de la población normal y no representa por sí solo un riesgo para glaucoma8, ni es diagnóstico de Axenfeld – Rieger. El diagnóstico debe incluir, además de una evaluación oftalmológica, una evaluación sistémica en búsqueda de anomalías craneofaciales, cardiacas, y endocrinas. Estudios de imagen de segmento anterior pueden ser muy útiles como apoyo diagnóstico de anomalías anatómicas o para una evaluación completa del segmento anterior incluyendo cámara posterior, zónula, cristalino, cuerpo ciliar y hasta retina periférica.

Figura 9.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con síndrome irido corneo endotelial, anomalía de Peters, distrofia polimorfa posterior, displasia oculodentodigital, iridogoniodisgenesia, aniridia, coloboma del iris y ectopia lentis et pupila2. Si el glaucoma aparece antes de los dos primeros años de vida se debe diferenciar de un glaucoma congénito1. El tratamiento de este tipo de pacientes es multidisciplinario incluyendo a un oftalmólogo especialista en córnea, un especialista en glaucoma, cardiólogo, genetista y endocrinólogo.

Figura 10.

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Es importante tener muy presente que para el manejo tópico de este síndrome, los medicamentos adrenérgicos antiglaucomatosos deben ser usados con precaución. El manejo quirúrgico indicado es con un proce-

dimiento de drenaje como una trabeculectomía o un dispositivo valvular. La evaluación de todos los familiares es imprescindible2. El seguimiento a largo plazo es muy importante por la posibilidad de hipertensión ocular y otras complicaciones a largo plazo1,3. En conclusión, la Anomalía de Axenfeld – Rieger es una disgenesia del segmento anterior que incluye anomalías del ángulo, atrofia del iris y bandas de sinequias del iris a una línea de schwalbe anteriorizada. La evaluación sistémica es importante para descartar anomalías asociadas. La ultrabiomicroscopía es una ayuda diagnóstica útil para evaluación completa del segmento anterior. El seguimiento y manejo del paciente y los familiares es imprescindible.

Figura 11.

Referencias 1.

Idrees F et all. A Review of Anterior Segment Dysgeneses. Surv Ophthalmol 51:213--231, 2006.

Almendarez-Reina J et all. Síndrome de Axenfeld-Rieger: Hallazgos clínicos, ecográficos y en ultrabiomicroscopia. Rev Mex Oftalmol. 2015;89(3):194---199

Stahl Erin, Anterior Segment Dysgenesis. INTERNATIONAL OPHTHALMOLOGY CLINICS. 2014; Volume 54, Number 3, 95–104

Chang t et all. Axenfeld – Rieger syndrome: new perpectives. Br J Ophthalmol 2012;96:318-322

Mataftsi a et all Chromosome abnormalities and the genetics of congenital corneal opacification. Molecular Vision 2011; 17:1624-1640

Sowdien JC. Molecular and developmental mechanisms of anterior segment dysgenesis. Eye (2007) 21, 1310–1318

Nischal KK. Congenita corneal opacities- a surgical approach to nomenclature and classification. Eye(2007)21, 1326-1337

Reinnie CA et all. The prevalencie and association features of posterior embryotoxon in the general ophthalmic clinic. Eye (2005) 19, 396-399

Parikh E et all. Unusual presentation in Axenfeld – Rieger syndrome. Indian J Ophthalmol. 2011 Jul-Aug; 59(4): 312–314

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NOTICIERO ALACCSA-R

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El manejo de la superficie ocular en cirugía corneal y de cristalino

Este artículo fue publicado en el Noticiero de noviembre/diciembre del 2016. Para ver más información sobre el Noticiero y sobre el IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centroamérica y El Caribe visite www.alaccsa.com Carlos Palomino, MD – España David Carmona González, MD – España Contacto Carlos Palomino, MD – cpalomino@oftalmos.es David Carmona González, MD – davcargon@hotmail.com

Definimos sequedad ocular como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y disconfort, alteración de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad, además, de daño de dicha superficie ocular.

Carlos Palomino, MD

David Carmona González, MD

En la actualidad, las alteraciones de la superficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15% y un 35% de la población mundial según datos de la última década arrojados por International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de americanos mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa. Por tanto en este escenario no podemos obviar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea a nivel corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco a la inversa, es decir el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo. En la ASCRS de 2011 WB. Trattler y colaboradores presentaron el famoso estudio multicéntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH ASSESSMENT OF CATARACT PATIENTS OCULAR SURFACE). En éste se evaluó la incidencia y severidad de sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 70 años sometidos a cirugía de cataratas en 9 lugares diferentes de EEUU.

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Los resultados fueron concluyentes arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resultados visuales debido al mal cálculo de la lente intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagrimeo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81% de los pacientes intervenidos padecían sequedad ocular postoperatoria en una escala de moderada a severa. Cuando hablamos de superficie ocular nos referimos evidentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre, intra y postoperatorios que influyen en esta estrecha relación entre tejidos y película lagrimal son: medicación tópica local preoperatoria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, iatrogenia, exposición corneal sin hidratación, incisiones quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico postoperatorio. Todas estas variables pueden activar una secuencia de eventos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo disminuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evaporación lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la

MAXIMO RENDIMIENTO. reacción proinflmatoria y por tanto de los signos y clínica subjetiva que padecen los pacientes. Múltiples estudios y publicaciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperosmolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocular. Existen osmómetros de manejo clínico con los que se puede medir, en nuestras consultas de forma rápida y segura, el parámetro de la osmolaridad lagrimal. Cuando los valores de ésta superan la barrera de 308 mOsm/l o diferencias entre ojos de más de 15 mOsm/l, se puede producir inestabilidad lagrimal aumentando los electrolitos sodio, potasio y cloro, disminuyendo las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, albúmina), aumentando la concentración de mediadores inflamatorios (citokinas) que a su vez se activan las proteasas (MMP9) produciéndose un incremento también de las inmunoglobulinas G y M.

SISTEMA MODULAR MICROQUIRÚRGICO.

También, es posible detectar los niveles de metaloproteina 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estudios publicados los valores de concentración de metoloproteína 9 por encima de 40 - 41 ng/ml se correlacionan con sintomatología subjetiva del paciente al tiempo que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocular permanente. Así mismo, debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibomio, que ocasionarían como efecto secundario la alteración de la capa lipídica de la lágrima ocasionando un ojo seco evaporativo. Nosotros realizamos un estudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagrimal en base a tres criterios: tiempo de ruptura lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos quirúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. Todas las medidas se hicieron pre y postquirúrgicamente a los dos meses del procedimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados reflejaban de acuerdo con la literatura revisada, que en las técnicas corneales disminuye de forma estadísticamente significativa, tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación significativa de la osmolaridad lagrimal. Concluyendo que el grupo de cirugía intraocular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal.

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En consecuencia podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones a nivel médico ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto a nivel pre como postoperatorio, pudiendo provocar grandes consecuencias en nuestros pacientes. RO WWW.GEUDER.COM

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TearLab es la primera prueba objetiva y cuantitativa para el diagnóstico y manejo de pacientes con ojo seco El sistema de medición de osmolaridad “TearLab” tiene por objeto medir la osmolaridad de las lágrimas humanas para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco en pacientes con sospecha de enfermedad del ojo seco, en conjunción con otros métodos de evaluación clínica. Tearlab es el único dispositivo que permite medir de manera fácil, simple y rápida la osmolaridad con tanta precisión a la mano del médico desde su consultorio siendo un excelente test para medir o diagnosticar el ojo seco. La tarjeta de la prueba de osmolaridad “TearLab”, en conjunto con el sistema de medición de osmolaridad “TearLab”, proporciona un método ágil y sencillo para determinar la osmolaridad lagrimal utilizando 50 nanolitros (nl) volúmenes de líquido lagrimal recogido directamente desde el margen del párpado para realizar el análisis de la osmolaridad. La tecnología brinda <1,5% coeficiente de variación (“CV”) a 50 nanolitros, Glucosa ≥ 5,0% CV a 5 microlitros y Colesterol> 4,0% CV @ 20 microlitros. Los recientes estudios realizados por la Dra. Alice Epitropoulos demuestran la importancia de la medición osmolaridad lagrimal en el momento de la planificación de la cirugía de catarata ya que puede identificar con eficacia a los pacientes con una mayor probabilidad de alto error de refracción inesperado resultante de la Queratometría inactiva. ROCOL S.A, empresa líder en la comercialización de las más avanzada tecnologías oftálmicas, ofrece, de manera exclusiva, la venta y servicio de TearLab en Colombia, Peru así como todos los usuarios de Excimer Láser en toda Latinoamérica. www.rocol.com.co

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Topcon presenta la nueva SL-D301 Slit Lamp Topcon Medical Systems (TMS) anuncia el lanzamiento de la nueva SL-D301 Slit Lamp. La SL-D301 es una lámpara de hendidura clínica básica que cubre todos los aspectos de un examen ocular. Tiene un sistema de iluminación de torre con una bombilla halógena que alberga el mecanismo de hendidura y cuatro filtros incorporados: Azul cobalto, rojo libre, 13% de densidad neutra y corte UV.

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La SL-D301 viene con un sistema de observación tipo Galileo y posee tres aumentos (10x, 16x y 25x) ajustables por un tambor rotatorio. Se puede utilizar con los tonómetros de aplanación modelo R-900 y 870. La SL-D301 está preparada para la digitalización y se puede actualizar fácilmente a una lámpara de hendidura fotográfica con la adición del accesorio opcional de la cámara digital DC4, para la adquisición clara, nítida y fácil de múltiples imágenes en color, así como para video clips.

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NIDEK lanza el OPD-Scan

III VS Refractive Power / Corneal Analyzer NIDEK CO. LTD., anuncia el lanzamiento del OPD-Scan III VS Refractive Power / Corneal Analyzer. El OPD-Scan III VS, que es un aberrómetro que proporciona una prescripción óptima y simplificada de anteojos con datos de medición detallados. Este dispositivo mide, principalmente, la forma corneal (topógrafo) y el error refractivo (refractómetro). Detecta las causas de las dificultades de la visión a través del análisis de frente de onda de la información medida en un área extensa. Los tres tipos de reportes, fáciles de entender, que se muestran en una tableta permiten una explicación sencilla de los resultados del examen*. El Reporte de Información Básica es útil para una visión general de las condiciones oculares de los pacientes.

El Informe de Simulación ofrece representaciones del rendimiento visual y gráficos MTF para una variedad de condiciones. El Reporte de Imagen del Diagrama del Ojo ayuda a comprender visualmente las condiciones oculares que van desde el fondo del ojo hasta la córnea con el modelo presentado. En los informes se puede mostrar una amplia gama de patrones de visualización, incluyendo el gráfico MTF, el mapa OPD y el mapa instantáneo. Además, al comunicarse con el Refractor NIDEK, la medición de alta calidad y el examen rápido proporcionan una experiencia aún mejor. *La tableta no se incluye ni se vende con el OPD-Scan III VS.

Nuevo lente OCULUS para el sistema BIOM®: WiFi HD Mini El nuevo lente OCULUS WiFi HD Mini para el sistema BIOM® tiene un diámetro reducido de 17 mm y, al igual que todas las lentes OCULUS, garantiza una alta calidad, amplio campo de visión y alta definición. La nueva lente WiFi HD Mini proporciona un espacio adicional en el campo quirúrgico gracias a su reducido diámetro, al tiempo que permite una amplia gama de procedimientos, incluyendo despellejamiento Intra Lamelar (ILM peelings) y trabajar en la periferia rotando el ojo y haciéndole un borde a la esclera. OCULUS escuchó a los cirujanos que usan la lente WiFi HD (lente dorada) la cual proporciona un amplio campo de visión y profundidad de campo. Sin embargo, ellos a veces apreciarían un par de milímetros más de espacio para los instrumentos, en lo que se refiere a ciertos procedimientos. OCULUS fue capaz de concebir una nueva lente con un diámetro de sólo 17 mm, la nueva lente WiFi HD Mini, para satisfacer exactamente estas necesidades. Para obtener más información, póngase en contacto con su distribuidor local o con OCULUS Optikgeräte GmbH, División Quirúrgica, o visite www.oculussurgical.com.

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PRODUCTOS

Conoce la nueva cámara DIGITAL VISION DV-1 de S4OPTIK La nueva cámara DIGITAL VISION DV-1 de S4OPTIK es un gran aporte para que cualquier especialista pueda documentar la salud ocular de sus pacientes y, de esta forma, tenga la oportunidad de educarlos mejor sobre sus padecimientos. Creada para facilitar la captura y el análisis de imágenes, el DV-1 permite una adquisición de imágenes de lámpara de hendidura excepcional. Su fabuloso diseño, todo en uno, permite montarla de forma sencilla en la lámpara de hendidura, asegurándose de que su uso estándar no se vea afectado. La DV-1 de S4OPTIK cuenta con una resolución HD de 2MP para imágenes y una velocidad de cuadros por segundo extremadamente rápida, permitiendo una observación de todas las imágenes en su monitor. Combinadas, estas características permiten confiar en la adquisición de imágenes y videos con detalles

finos y de alta calidad. Con la conectividad del ordenador USB 3.0, los datos capturados se pueden ver en directo en su computadora de forma simultánea. Las imágenes adquiridas se transfieren inmediatamente al software Phoenix, permitiendo revisiones, documentación y análisis adicionales. La DV-1 aprovecha la óptica excepcional de la línea de lámparas de hendidura de la marca S4OPTIK, permitiendo que la resolución fina sea capturada digitalmente. Tanto la cámara DV-1 así como la Elite DV-1 son compatibles con la mayoría de las lámparas de hendidura de S4OPTIK. Para obtener más información sobre la cámara Digital Vision DV-1 o algún otro producto, por favor, contacte a nuestra compañía, S4OPTIK al teléfono 01-800745-7845 o por el correo electrónico: info@s4optik.com

Nuevo Fotocoagulador Laser

EASYRET de Quantel

Quantel Medical anunció el lanzamiento del innovador fotocoagulador amarillo Easyret todo integrado 577nm para patologías maculares y retinianas periféricas. “En 1995, Quantel fue la primera compañía en introducir al mercado la tecnología por bombeo de estado sólido del diodo laser (DPSS) para fotocoaguladores verdes. En 2016, Quantel introduce al mercado una nueva revolución con tecnología de fibra laser para el láser amarillo de 577nm, este avance técnico esta basado en la tecnología de fibra laser ELBA del cual es propietario Quantel, esta tecnología ha sido

usada por la compañía en el área industrial y científica. Estamos muy emocionados en traer esta tecnología a los cirujanos oftalmológicos y sus pacientes”. Acoto Jean- Marc Gendre, CEO de Quantel Medical. “La cavidad de fibra laser ELBA del Easyret emite una longitud de onda amarilla de 577nm en un perfil uniforme de spots o áreas en tophat (en sombrero de copa es decir de vértice plano), haciéndolo ideal para uso oftalmológico. La tecnología es una variación compacta y confiable de láseres en estado sólido que garantiza una vida de servicio extendida. Los ingenieros de Quantel trabajaron junto a cirujanos para diseñar un sistema integrado con una interfase intuitiva para asegurar una ergonomía óptima y facilidad de uso. La participación de cirujanos fue

esencial para el diseño del Easyret y estamos complacidos con su entusiasmo por esta nueva tecnología”. El Easyret tiene un rango amplio de configuración para el tratamiento de patologías como retinopatía diabética, edema macular y coriorretinopatia serosa central. En adición al modo de tratamiento de punto único (Single spot), los cirujanos pueden seleccionar el modo de puntos múltiples (Multispot) para un patrón de blancos simultáneos, o el Micropulso (MicroPulse*) de bajo umbral, el cual permite elaborar un trayecto de pulsos cortos para manejar los efectos térmicos en el tejido que sirve de blanco. *MicroPulse es una marca registrada de Iridex.

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Sección patrocinada

El enemigo silencioso en la era digital Durante el LIII Curso de Actualización en Oftalmología, que organizó la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, Mundipharma ofreció el desayuno titulado: “El enemigo silencioso de la era digital”. Durante este evento, el Dr. Jesús Jiménez Román, jefe de servicio de Glaucoma de la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), desarrolló la plática: “Impacto de la era digital en el Glaucoma”, en la que comentó: “ Internet se ha convertido en el arma más poderosa de la comunicación en los últimos cinco años y cuando hablamos de éste también tenemos que mencionar un sinnúmero de aplicaciones que no solo nos hacen la vida más agradable sino que nos permiten una relación más directa con nuestros sueños, anhelos y expectativas. Hay que preguntarnos si la Internet es útil en el ámbito de la medicina, la oftalmología y el glaucoma y si es así el por qué es rentable. Existe muy poca literatura de las redes sociales relacionadas con el glaucoma. Además, la mayoría de los estudios son observaciones y analizan las conversaciones relacionadas a glaucoma que se llevan a cabo en las redes sociales. En Europa, más del 70% de internautas utiliza la Internet como una herramienta de salud. Las redes sociales se han convertido en una fuente popular de información para pacientes con enfermedades crónicas, como el Glaucoma y pueden ser de gran utilidad para los médicos. Así mismo, los foros en línea, mejor conocidos como blogs, brindan a los pacientes un espacio para realizar preguntas, comentar inquietudes y, en cierto modo, encontrar apoyo mutuo por medio de sugerencias”, aseveró el Dr. Jiménez. Por su parte, la Dra. Magdalena García Huerta, presidente del Colegio Mexicano de Glaucoma, habló de la campaña: “Glaucoma México, para verte siempre”, una iniciativa que cuenta con el patrocinio de Mundipharma, que tiene como objetivos la difusión y educación sobre este padecimiento, así como la creación de un Día Nacional del Glaucoma. Además, explicó que

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en esta campaña colabora la industria farmacéutica, las asociaciones y sociedades civiles, la industria privada y el gobierno. Los integrantes responsables de la campaña son: el Dr. Jesús Jiménez Román (coordinador), la Dra. Magdalena García Huerta, la Dra. Jasbeth Ledesma Gil, la Dra. Hannel Maldonado González, el Dr. Jesús Jiménez Arroyo, el Dr. Francisco Ortega Santana, la Dra. Laura Ramírez Godínez y el Dr. Mauricio Turati Acosta. Finalmente, la licenciada Susana San Román Oñate, directora de estrategias digitales y marketing en Colocando Ideas, habló del reto de esta campaña, que es concientizar a la población mexicana sobre el glaucoma. Así mismo, comentó que México es el tercer país con mayor crecimiento de usuarios en Internet, que el 70% de los internautas mexicanos dicen que Google les hace la vida más fácil, el mexicano promedio pasa al día entre cinco y siete horas conectado y que Facebook es la primera red social utilizada en nuestro país, por lo que utilizar medios digitales para alertar y educar sobre esta enfermedad es una buena estrategia. La licenciada San Román, explicó que la interacción en las redes sociales les ayudará a los pacientes a preguntar sobre los síntomas o malestares y cómo detectarlos, encontrar la información sobre el padecimiento y cómo atenderlo y solicitar recomendaciones de oftalmólogos. Después de lanzar #GlaucomaMéxico, en Facebook, los resultados fueron: 3,530 seguidores, 42,440 reproducciones de video y contenido visto 555,440 veces. Por último, se invitó a los oftalmólogos a participar en esta iniciativa y a invitar a sus pacientes a seguir la campaña: “Glaucoma México, para verte siempre”.

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EVENTOS

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I CONGRESO INTERNACIONAL DE PANCORNEA

Del 24 al 25 de febrero, en el Marriot Biscayne Bay Hotel en Miami, se llevó a cabo el Primer Congreso Internacional de PanCornea, que contó con la participación de más de 250 asistentes internacionales, seis sociedades participantes, y reconocidos expertos internacionales en córnea y superficie ocular.

El Dr. Víctor Pérez, presidente de PanCornea, el Dr. Jose Alvaro Pereira Gomes, presidente del Congreso y el Dr. Eduardo Alfonso, presidente de PAAO, dieron la bienvenida a los más de 250 oftalmólogos que participaron en este primer Congreso y a las empresas patrocinadoras: Abbott, Alcon, Allergan, Bausch + Lomb, Laboratorios Grin, MIBO Medical Group, ROCOL, Shire,y Tear Lab. Las seis sociedades participantes fueron: PanCornea, PAAO, Cornea Society, Asia Cornea Society, European Society of Cornea and Ocular Society Disease Specialists y TFOS. El comité cientifico estuvo conformado por los doctores Juan Carlos Abad, Francisco Beltrán, Ana-Luisa Hofling Lima, Daniel H. Scorsetti, y encabezado por el Dr. José Alvaro Pereira Gomes, quien elogió la participación de las diversas sociedades participantes y el gran apoyo que recibió el congreso. “Hemos trabajado el programa científico muy cuidadosamente para poder brindarle a los asistentes un congreso de muy alto nivel, no solo en las conferencias, sino también en los conferencistas y panelistas de las diferentes sesiones”. Las sesiones científicas contó con la ilustre participación de panelistas y moderadores quienes compartieron las más recientes innovaciones en córnea y superficie ocular. El Dr. Mark Mannis dictó la conferencia magistral del Congreso. Para ver el programa completo del Congreso con sus reconocidos panelistas y moderadores que lideraron las sesiones, y ver un cubrimiento especial del Congreso con entrevistas sobre las perlas de algunas de las sesiones, entre al sitio web de pancornea- www.pancornea.org.

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EVENTOS

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LIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN

EN OFTALMOLOGÍA APEC

Jesús Jiménez Román, MD, Rafael Sánchez Fontán, MD, Guillermo Salcedo Casillas, MD y Valeria Sánchez Huerta, MD.

Del 16 al 18 de febrero, la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes realizó el LIII Curso de Actualización en Oftalmología, titulado: “Glaucoma: retos y singularidades”, en el Hotel Camino Real, Polanco, de la Ciudad de México. Durante los tres días del Curso, oftalmólogos, tanto nacionales como extranjeros, desarrollaron un programa científico a través de varios módulos que profundizaron en temas como: Ciencias básicas y factores de riesgo, Elementos diagnósticos y enfoque terapéutico, Alternativas quirúrgicas de glaucoma y catarata, Manejo de otros glaucomas y Cirugías contemporáneas y complicaciones.

Así mismo, con el objetivo de establecer las diferencias de las alternativas quirúrgicas modernas contra las tradicionales y discutir las complicaciones quirúrgicas más comunes y la resolución de las mismas, se llevaron a cabo cirugías en vivo en las instalaciones del Hospital de la APEC, las cuales fueron transmitidas vía Streaming hasta el hotel sede, lo que permitió que los asistentes interactuaran con los cirujanos en tiempo real. Una vez más, este evento demostró que la actualización, la discusión de casos clínicos y la exposición de los últimos avances en tecnología, productos y diagnóstico son necesarias para mejorar la práctica de los oftalmólogos.

XXXIII CONGRESO NACIONAL DE RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA

“Retos quirúrgicos en oftalmología, soluciones básicas” fue el título del XXXIII Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, que se llevó a cabo del 2 al 4 de febrero, en el Hotel Crowne Plaza, de la Ciudad de México.

Edgar Abraham Cruz Martínez, MD, Luis Porfirio Orozco Gómez, MD, Sergio Herrera Herrera, MD y Leonor Hernández Salazar, MD.

En la ceremonia de inauguración, el Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), ofreció unas palabras de bienvenida y habló de la importancia de la actualización y educación de los futuros oftalmólogos.

este foro. Este evento busca ser un espacio para que sean expuestos los casos clínicos y trabajos de investigación que se han realizado durante el último año, además de complementar los conocimientos y destrezas necesarias para nuestra práctica profesional”.

Por su parte, el Dr. Edgar Abraham Cruz Martínez, presidente del comité organizador del XXXIII Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, explicó: “como cada año, el comité organizador, integrado por residentes de múltiples sedes hospitalarias, ha trabajado arduamente para dar vida y enriquecer

El programa científico estuvo conformado por el simposio: “Complicaciones del segmento anterior”, de la conferencia magistral: “Catarata: Manejo médico-quirúrgico” y de tres mesas redondas: Luxación de cristalino, Traumatismo ocular bilateral y Glaucoma facolítico.

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EVENTOS

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DIF MUNICIPAL DONÓ CAMIÓN

AL INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA El 7 de febrero, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), del estado de Querétaro, México, a cargo de la Sra. Teresa García, presidente del Patronato del Sistema Municipal DIF y del Lic. Marcos Aguilar Vega, presidente Municipal de Querétaro, donó un camión al Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO). El DIF Municipal apoya significativamente la labor del IMO, que es brindar atención de primera calidad a los pacientes con padecimientos visuales, en especial, a la población más vulnerable, por esta razón este autobús estará destinado como unidad itinerante de atención oftalmológica. Con esta iniciativa, se incrementará el número de personas de escasos recursos beneficiadas por los servicios que ofrece el IMO. Así mismo, se brindará un programa educativo en salud visual, que ayudará a prevenir en gran medida el número de afecciones visuales. La unidad ofrecerá servicios oftalmológicos de consulta, diagnóstico y óptica a comunidades del estado de Querétaro, así como a casas hogar, asilos y escuelas.

INAUGURARON CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA

CONDE DE VALENCIANA EN TLAXCALA dezco muy especialmente al gobernador, Mariano González Zarur, por creer en el Instituto, por su respeto a nuestra misión y por permitirnos ser parte de su legado como gobernador”.

Mejorar la calidad de vida de los tlaxcaltecas es la misión de la nueva sede del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, la cual fue inaugurada a finales del año pasado, en el Estado de Tlaxcala, México. Durante la ceremonia inaugural, el Dr. Enrique Graue Hernández, patrono vocal de esta Institución, ofreció un discurso en el que comentó: “Agra-

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Por su parte, el Dr. David Lozano Rechy, director del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, comentó: “Es para mí un honor presidir esta ceremonia con la que se inicia las actividades de esta filial del Conde de Valenciana, institución que desde hace 40 años ha contribuido en la cura y mantenimiento de la salud visual de miles de mexicanos. Con profunda emoción, agradezco a todos los miembros del patronato el confiarme la dirección médica de este Instituto”. Esta clínica, de diseño funcional y moderno, posee una superficie de mil 800 metros cuadrados y cuenta con capacidad para brindar más de 20 mil consultas al año y realizar mil 500 cirugías.

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Telemedicina,

una apuesta por la tecnología

Por Daniela Viteri

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

¿Recuerdan los tiempos en que los médicos daban consulta a domicilio?, Quienes lo vivieron lo recuerdan con una comprensible añoranza. ¿Quién no preferiría esperar en su propia casa que en una sala de espera? ¿Quién no desearía no tener que esperar días o semanas para tener contacto con el médico? La telemedicina (del griego τελε (tele) que significa ‘distancia’ + medicina), es un modelo que ha permitido no solo atender estas necesidades sino beneficiar a todo el sistema de salud atendiendo problemas como acceso, equidad, calidad, costo-efectividad, conocimiento y divulgación. Con poblaciones que cada día viven más se incrementa también el número de pacientes con enfermedades crónicas o dependientes de un cuidador. Las herramientas de telemedicina pueden ayudar en el seguimiento de estas condiciones con menor incomodidad para el paciente. La tecnología, está pensada como algo para “millenials” pero, en salud, beneficia principalmente a la población de mayor edad. La medicina a distancia ha permitido ampliar la cobertura de especialistas a zonas rurales o lejanas a una fracción del costo. Esto es especialmente importante para países en vías de desarrollo que tienen recursos terrestres y de infraestructura médica deficientes pero dónde la penetración de Internet ha crecido a pasos agigantados (fig 1: evolución del uso de internet según el nivel de desarrollo). La distancia ha dejado de ser una barrera y esto, a su vez, permite mayor equidad en el acceso a la salud (pacientes/médicos de zonas rurales pobres pueden tener acceso a especialistas en zonas urbanas).

Evolución del uso de internet según el nivel de desarrollo de los países.

Otra gran ventaja de la telemedicina es su uso para la educación médica en la formación tanto a nivel de preparado, postgrado

o formación continuada. Un gran ejemplo de esto puede verse en zonas de conflicto bélico. En Siria y varios países Africanos utilizan la telemedicina para que profesionales de todo el mundo puedan guiar a los médicos locales en cirugías. La telemedicina no es una cura milagrosa. No reemplaza la atención personalizada a un paciente, ni la educación formal, ni la necesidad de mejorar y ampliar nuestros sistemas de salud. Sin embargo, esta herramienta nos permite sobrepasar barreras y hacer un mejor uso del tiempo, conocimiento y recursos de doctores y sistemas de salud en beneficio del más importante de todos: el paciente. En esta oportunidad, Oftalmólogo Digital entrevista a la Dra. Renata García Franco del Instituto Mexicano de Oftalmología, quien es experta en el tema de telemedicina.

Daniela Viteri: ¿Cuál es el uso que usted realiza de la telemedicina en su práctica diaria? Dra. Renata García Franco: La oftalmología en la era actual es una especialidad que presenta muchos desafíos. El aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas es evidente teniendo en cuenta factores como el aumento en la esperanza de vida, la falta de recursos económicos para invertir en salud y la dificultad para acceder a los servicios sanitarios. Si desarrollamos sistemas para poner en práctica en la comunidad con el objetivo de maximizar el acceso pero racionalizando el uso del servicio oftalmológico, tendremos una herramienta para enfrentarnos a la creciente demanda que existe actualmente. Es por eso que en el Instituto Mexicano de Oftalmología, I.M.O, creamos el primer Centro de Lectura de Fotografía

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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de Retina en México (MAILOR – Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research), un programa de telemedicina que, mediante fotografías del fondo de ojo de pacientes pertenecientes a diferentes poblaciones mexicanas; tiene como objetivo evaluar la incidencia y los tipos de retinopatía diabética mediante un sistema de screening y busca referir a los pacientes a un especialista cuando sea pertinente, permitiendo así hacer un mejor diagnóstico y dar un manejo adecuado. De tal manera se disminuye el número de consultas no necesarias al oftalmólogo y se garantiza que los pacientes que sí la requieren, tengan una valoración inmediata y un tratamiento oportuno que contribuya a disminuir la ceguera por esta causa.

Daniela Viteri: ¿Qué concepto sobre la telemedicina piensa que tienen sus pacientes? Dra. Renata García Franco: Lamentablemente la desinformación y falta de conocimiento son dos problemas contundentes en nuestros países. Los pacientes y la comunidad en general no conocen mucho en qué consiste y cual es el objetivo de esta herramienta. Sin embargo, con la implementación de estrategias en telemedicina desde la atención primaria básica a través del screening de diferentes patologías y aumentando la cobertura de estos programas, se logrará crear conocimiento en la población general acerca de la telemedicina y de los beneficios que trae consigo.

Daniela Viteri: ¿Cómo cree que esto pueda cambiar en los próximos años? Dra. Renata García Franco: Cambiará en la medida en que existan facilidades de acceso de la población a estos programas y aumento de la cobertura de los mismos. Al conocer los beneficios de la aplicabilidad de la telemedicina para compartir conocimiento entre profesionales y para dar asistencia médica independientemente del lugar, crecerá el impacto y la comprensión acerca de ella.

Mexican Avanced Imaging Lab en IMO

Daniela Viteri: ¿En qué especialidad piensa usted que puede tener una mayor aplicación la telemedicina? Dra. Renata García Franco: Esta es una herramienta que sin lugar a dudas se puede aplicar en cualquier especialidad, ya que son necesidades comunes entre los profesionales de la salud: compartir conocimiento, intercambiar información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación, además de dar soporte y asistencia médica independiente del lugar en el que nos encontremos.

Daniela Viteri: Uno de los mayores problemas en Latinoamérica es la carencia de oftalmólogos en la población rural. ¿Piensa que la telemedicina puede ayudar a mejorar esta realidad?

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

Dra. Renata García Franco: Una dura realidad en Latinoamérica es la falta de recursos y la dificultad en el acceso a los servicios sanitarios de una gran parte de la población. Considerando la necesidad de hacer una detección oportuna de las enfermedades prevalentes en nuestro medio con el fin de disminuir los índices de morbilidad, mortalidad y discapacidad que generan disminución de productividad de una persona con las repercusiones económicas, sociales y personales que con ello vienen, la telemedicina podría convertirse en la herramienta más útil para este fin, teniendo en cuenta que utiliza las tecnologías de la información y las telecomunicaciones por medio de los sistemas telemáticos para proporcionar o soportar la asistencia médica independientemente de la distancia que separa a los que ofrecen el servicio, garantizando así la cobertura de pacientes y el acceso a información científica desde lugares remotos.

Dra. Renata García Franco

LÁMPARAS DE HENDIDURA Los binoculares convergentes de S4OPTIK facilitan la fusión de imágenes sin esfuerzo De elaboración e ingeniería europea, sus ópticas confiables le permiten realizar un examen a mayor profundidad

Todas las lámparas de hendidura de S4OPTIK cuentan con iluminación LED, eliminando la necesidad de remplazo continuo de focos de iluminación

Jefe de retina. Cirujana oftalmóloga, Retina y Vítreo

Actualmente es Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del IMO. Forma parte de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y del Consejo Mexicano de Oftalmología. Es miembro de la Asociación Mexicana de Retina, del ARVO y de la Asociación Panamericana de Oftalmología.

Serie Z

Es egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM en el año 1995. Posteriormente realizó sus estudios de posgrado de oftalmología, en el Hospital General de México, en 1999. Al concluir, realizó el curso de alta especialidad en Retina y Vítreo en la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz IAP, en el 2001. Participa continuamente en foros de su subespecialidad nacionales e internacionales.

Serie H

Instituto Mexicano de Oftalmología

Varias configuraciones disponibles en nuestra página

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BAUSCH + LOMB / Portada 04, p. 07 MEX Tel.: (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.valeant.com.mx/bausch/ CARL ZEISS GLOBAL MÉXICO / p. 03 MEX Tel.: 52 55 59990200 Fax: 52 55 59990242 IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE / Portada 02 MEX www.alaccsa.com DEWIMED S.A. / p. 41 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx ESSILOR / p. 05 MEX Tel.: (55) 5130-7310 GEUDER / p. 33 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com NIDEK CO., LTD. / p. 21 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com

DIRECTORIO

MEX Endoscopia e Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office) 52 (155) 5100-7712 (Mobile) jdiego@endoscopia.com.mx MEX Oftalmolaser de México Tel.: 52 (55) 5566-4813 / 4822 lesparza@devlyn.com.mx OCULUS, INC. / p. 01 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p. 43 MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 6065 marcela@oftalmica.com MEX México D.F. 01 800 015 2800 carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com I PANCORNEA INTERNATIONAL CONGRESS / Portada 03 USA www.pancornea.com/congreso2017 PHYSIOL / p. 35 BE Tel.: 32 (0)4 361 4268 Fax 32 (0)4 361 0530 export@physiol.be www.physiol.eu

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QUANTEL MEDICAL INC. / p. 19, 31 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com S4OPTIK / p. 17, 47 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 13 MEX Lux Científico S.A. de C.V. Tel.: 52-55-5117-2612 Fax: 52-55-5547-8450 mgutierrez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel.: 52-55-5752-8384 Fax: 52-55-5547-8450 www.grupoitsaya.com VOLK OPTICAL INC / p. 27 USA Tel.: 1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com