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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2016 • VOLUMEN 74

Manejo de edema macular diabético durante el embarazo p.06

Envejecimiento y

rejuvenecimiento periocular

p.15

Una nueva comprensión de la estructura del vítreo p.10

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EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Apreciados colegas:

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Manuel Rogelio Aguilar Heredia ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dr. Marco A. Soto Dávila ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. Jose Luis Rodríguez Loaiza ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C. Dra. Narlly del Carmen Ruiz Quintero CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA A. C. Dra. Matilde Ruiz Cruz CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES A. C. Dra. Marina Ramírez Alfaro COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor, indíquenos lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Del 5 al 9 de febrero se celebró, en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, el Congreso Mundial de Oftalmología (WOC), evento que reunió a oftalmólogos de todos los continentes. Durante éste, el comité organizador, coordinado por el Dr. Enrique Graue Wiechers, demostró la capacidad organizativa de los oftalmólogos mexicanos así como su nivel científico. Cabe mencionar, que es la segunda vez que nuestro país es la sede de este congreso, la primera fue en 1970, en la Ciudad de México.

Quiero resaltar el reconocimiento del Dr. Rafael Sánchez Fontán que, durante el WOC, recibió la Medalla Gradle para la buena enseñanza.

En este número, encontraremos un artículo de la Dra. Ana Gabriela Palis, quien remarca un fenómeno que se está presentando en las universidades e instituciones, la disminución en el número de horas destinadas a las asignaturas en la oftalmología, rama de la medicina que requiere de un equipo especializado para la exploración, que muchas veces no tiene el médico general; sin embargo, si en su consultorio se cuenta con una lupa y un oftalmoscopio directo deben tener el conocimiento para resolver urgencias menores y, sobre todo, deben orientar a los pacientes que atienden para evitar complicaciones oftalmológicas prevenibles, tal es el caso de los que sufren diabetes, hipertensión, artritis, entre otros muchos padecimientos sistémicos que afectan el globo ocular.

También, deben tener el conocimiento para identificar problemas de refracción, sospechar de glaucoma, catarata, retinoblastoma etc. La disminución de horas destinadas a la enseñanza de la oftalmología contrasta con el hecho de que en México, en los últimos años, un alto porcentaje de médicos con los más elevados puntajes en el examen nacional de residencia, son los que solicitan la especialidad.

Otro de nuestros espacios, está designado a la experiencia vivida por nuestro amigo el Dr. Juan F. Batlle, quien incorporó el láser de femtosegundo a su práctica médica y que nos recuerda los rápidos cambios en las técnicas quirúrgicas a los que nuestra especialidad se ve sometida y a los que nos debemos adaptar e integrar.

- Carta Editorial -

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Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Iliana Contreras Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

(Imagénes cortesía del Dr. Michael Engelbert, Phd)

ARTíCULOS

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

6. Manejo del edema macular diabético durante el embarazo

México

10. Una nueva comprensión de la estructura del vítreo

claudia castillo Avenida Patriotismo 229

15. Envejecimiento y rejuvenecimiento periocular (primera parte)

Piso 7 y 8

18. Reinventar la enseñanza

Colonia San Pedro de los Pinos Cd De México C.P. 03800

24. Top Ten prevención de la endoftalmitis postcirugía de catarata

Distrito Federal - México Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256

ENTREVISTA

ccastillo@clatinmedia.com

22. Entrevista con el Dr. Eduardo Alfonso

Usa, región andina y centroaMérica

23. Palabras de la Dra. Liana Ventura

y otros países. coLoMBia Hector serna Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301

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27. Cómo la cirugía de catarata asistida por láser femtosegundo Catalys ha influenciado mi práctica

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38. Culminó con éxito WOC 2016

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Manejo del edema macular diabético durante el embarazo

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los esteroides intravítreos pueden ser considerados en los casos resistentes al control del nivel de glucosa en la sangre y al láser.

Por Zuhair H. Peracha, MD, y Philip J. Rosenfeld, MD, PhD

El Dr. Rosenfeld es profesor del Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Ha sido el investigador principal y director de estudios de varios ensayos clínicos. El Dr. Peracha es un miembro médico del departamento de retina en Bascom Palmer.

Las mujeres embarazadas con diabetes corren un alto riesgo de desarrollo y avance de la retinopatía, tal como lo han informado varios estudios, más notablemente el Ensayo de Control de Diabetes y Complicaciones (DCCT) y el estudio de Diabetes al Inicio del Embarazo (DIEP).1-5 Un estudio danés encontró que el 16% de las mujeres con diabetes tipo I padecían de edema macular en su primer examen, al inicio del embarazo, y el 10% desarrolló edema macular a medida que el embarazo avanzaba.4 Entonces, ¿cuáles son las opciones de tratamiento para estas pacientes con edema macular diabético (DME)? Durante los últimos 30 años, el tratamiento recomendado para el edema macular diabético durante el embarazo se ha mantenido prácticamente sin cambios, a pesar de los grandes avances en el tratamiento del DME. Además de la opción del láser estándar, las nuevas opciones de tratamiento incluyen láser de subumbral, como el MicroPulse (Iridex) o láseres Endpoint Management (Topcon Medical Systems), corticoesteroides intravítreos e incluso terapias con inhibidores intravítreos del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Observación y láser Si una paciente embarazada presenta inicialmente edema macular diabético de leve a moderado, entonces es razonable recomendar una observación estrecha, con énfasis en el control de la glucosa en la sangre. En un informe del Hospital Universitario de Copenhague, 5 dos pacientes diabéticas al inicio de su embarazo presentaron edema macular entre 500 y 1,500 μm de la fóvea. Con un buen control de la glucosa en la sangre, ambas mejoraron y no requirieron mayor intervención.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Aunque la observación es una opción razonable, es importante supervisar a estas pacientes más estrechamente de lo que se haría con un adulto normal, ya que el embarazo puede acelerar la gravedad de la retinopatía y del edema.

Si el edema macular diabético no mejora después de un período de observación, la primera opción de tratamiento debería ser el láser. Tal como se informó en el Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS), el láser en rejilla o el láser focal para el edema macular clínicamente significativo son eficaces en la prevención de la futura pérdida de visión.6,7 En otro estudio de Copenhague4, dos pacientes embarazadas con diabetes tipo I y edema macular, recibieron láser focal y no requirieron tratamiento adicional durante el tiempo de su embarazo.

Cuando la participación foveal excluye la utilización segura del láser convencional, el MicroPulse de subumbral o el Endpoint Management podrían ser considerados. Investigadores de la Universidad de Génova, en Italia,8 demostraron una mejora significativa a corto plazo del edema macular diabético y de la visión después del tratamiento con el láser MicroPulse.

en el ojo derecho, durante el período de postparto y observación del ojo izquierdo. Las agudezas visuales finales fueron 20/40 y 20/50 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente, en comparación con el 20/20 de referencia en ambos ojos ¿Qué otras opciones estaban disponibles, incluso si esta paciente había sido resistente a la terapia convencional con láser durante el embarazo?

Cuando el láser no funciona Para el edema macular diabético resistente al láser, los esteroides intravítreos son considerados como una opción más segura durante el embarazo. La Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCR.net), que descubrió que el láser era superior a la triamcinolona intravítrea para el tratamiento de la DME a tres años, de hecho, descubrió que los esteroides son más eficaces que el láser después de cuatro meses en términos de agudeza visual y engrosamiento retiniano.10,11

Philip J. Rosenfeld, MD, PhD

Aunque los resultados a largo plazo son generalmente el enfoque primario de cualquier tratamiento, en el embarazo, que se extiende por un período limitado de tiempo, los resultados a corto plazo son igualmente, e incluso, más importantes.

No obstante, no todos los pacientes con edema macular son buenos candidatos para el láser. En un caso clínico presentado por la Doctora Elisabet Agardh, en Suecia, una mujer embarazada con diabetes tipo I desarrolló edema macular bilateral y retinopatía diabética no proliferativa de alto riesgo (NPDR) en la semana 19 de gestación.9 A medida que el embarazo avanzaba, el edema macular persistente involucró la fóvea y la Dra. Agardh determinó que era demasiado extensa para el láser convencional. En su lugar, observó a la paciente.

Un caso clínico, en 2011, describe a una mujer de 23 años con diabetes tipo I que recibió inyecciones de 0,05 ml de acetónido de triamcinolona.12 Presentaba retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) y fóvea bilateral que involucraba edema macular diabético, con espesor macular central de 578 μm y 667 μm en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente y 20/40 de visión en ambos ojos. Después de consultar con el obstetra, la paciente recibió las inyecciones en cada ojo con una semana de diferencia.

En última instancia, la paciente recibió terapia macular con láser en rejilla

Seis semanas después, las mediciones del grosor retiniano fueron 159

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vascular endotelial, podría ser considerada. Tal y como demostró el estudio de DRCR.net, comparando la terapia anti-VEGF más láser con el láser solo, las terapias anti-VEGF son muy eficaces en el tratamiento del edema macular diabético.17

Zuhair H. Peracha, MD

μm y 202 μm y las agudezas visuales de Snellen fueron de 20/20 y 20/25 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. La paciente no presentó ninguna complicación relacionada, como por ejemplo glaucoma o cataratas, y dio a luz un bebé sano.

Cabe señalar, que algunos estudios han asociado el uso de corticosteroides sistémicos durante el primer trimestre con hendiduras bucales13 y el de corticosteroides tópicos, con bajo peso al nacer.14 Sin embargo, la absorción sistémica de triamcinolona intravítrea ha demostrado ser mínima.15 Por otra parte, se ha demostrado que los esteroides intravítreos causan aumento de la presión intraocular y el desarrollo de cataratas.16 Aunque éste es el único caso reportado de triamcinolona intravítrea administrada durante el embarazo, es una opción efectiva que debería ser considerada segura en pacientes con DME refractario.

El papel de la terapia Anti-VEGF En la práctica médica moderna de la retina, ninguna discusión está completa sin la mención de la terapia anti-VEGF (terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial).

En un paciente con edema macular diabético que involucra la fóvea, con una contraindicación a los esteroides, la terapia contra el factor de crecimiento

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Aunque no hay informes del uso de anti-VEGF en el embarazo para el edema macular diabético, han habido informes de su uso en el embarazo para otras indicaciones. Hasta la fecha, se ha informado de 21 inyecciones intravítreas de drogas contra el factor de crecimiento vascular endotelial en los ojos de mujeres embarazadas.18 En general, solo 20 pacientes han sido tratadas, y una paciente recibió tratamiento durante dos embarazos separados.

Dentro de este grupo, tres embarazos resultaron en muerte fetal durante el primer mes de gestación y uno tuvo un complicado nacimiento a las 29 semanas en el marco de preeclampsia.18 A pesar de que los tres casos de muerte fetal son preocupantes, es importante tener en cuenta que la tasa de aborto espontáneo es de entre 15% y 20%. Como resultado, es difícil saber si la terapia anti-VEGF desempeñó un papel importante.19 En relación al nacimiento complicado, en el marco de la preeclampsia, la madre tenía un significativo historial médico que incluía: diabetes, hipertensión y una anterior cesárea emergente por sufrimiento fetal. Aunque no se ha demostrado que la terapia anti-VEGF no sea segura durante el embarazo, se necesita mucha más investigación antes de que pueda convertirse en una opción de tratamiento de rutina.

Conclusión Los tratamientos de primera línea para el edema macular diabético en el embarazo son y deben seguir siendo el control de la glucosa en la sangre y el láser. En casos severos de edema macular diabético que sean resistentes a estas estrategias, se pueden considerar los esteroides intravítreos. El tratamiento debería ofrecerse sólo en el segundo o tercer trimestre y los riesgos de la elevación de la presión intraocular, el desarrollo de cataratas y el riesgo remoto de daño fetal, deben discutirse a fondo con el paciente.

Por último, solo se debe considerar la terapia anti-VEGF como último recurso debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo en el embarazo y preferentemente dentro del tercer trimestre del embarazo. El cuidado de una madre embarazada y su feto representa una gran responsabilidad y como consecuencia, nosotros como médicos, apropiadamente debemos actuar con gran cautela. Sin embargo, es nuestro

NOTICIAS

deber informar a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento disponibles y permitirles participar plenamente en el proceso de toma de decisiones. RO

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Robinson GE. Pregnancy loss. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Una nueva comprensión de la estructura del vítreo (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Por: Michael Engelbert, MD, PhD, Nueva York

La anatomía del vítreo ha permanecido enigmática hasta hace poco tiempo.

Una comprensión más completa de la estructura vítrea se ha visto limitada por la dificultad para visualizar diferencias sutiles entre varios espacios llenos de líquido y el vítreo “formado”, que también consiste en más de 99% de agua.

resceína, del vítreo formado.2 Sus resultados fueron también complementarios con que, entre otras diferencias, el Prof.

Worst declarara que “la bursa premacular” era un espacio líquido que recubre la mácula y conecta a un sistema retrociliar de otros espacios llenos de líquido que denominó “cisternas”,1,3 mientras que el Prof. Kishi afirmó que “la bolsa vítrea posterior precortical”, posiblemente el mismo espacio, estaba confinado y tenía forma de barco.2 El Prof. Kishi aceptó conexiones con otros espacios líquidos, solo más tarde en su vida, en el contexto de la degeneración del vítreo. Él y su equipo pasaron a utilizar técnicas de imagen digital in vivo, es decir, tomografía de coherencia óptica, para determinar más este espacio y sostuvo que era un espacio confinado, aunque se percataron de pequeños canales de conexión al canal de Cloquet en algunos casos.4

con un Atlantis DRI-OCT (Topcon) nos permitió componer mapas de 18 x 18 mm, del vítreo posterior, que cubren un área aproximadamente circular, que rodea la fijación, alcanzando hasta aproximadamente la mitad del círculo. Esta cobertura superó el alcance de los estudios previos, y demostró que la bursa se extendía superiormente, más allá del alcance de nuestro instrumento (ver figura 1). Esto descarta la idea de un espacio confinado en forma de barco, y sugiere que la bursa puede efectivamente conectarse a más espacios anteriores, tal como fue propuesto originalmente por el Prof.

Worst. Sin embargo, cuando examinamos las posibles conexiones de la bursa a otros espacios, descubrimos que se fusiona superiormente con el canal de Cloquet a una distancia variable del nervio óptico. Es de notarse que esto fue descubierto universalmente y también en ojos jóvenes sin degeneración vítrea detectable. Esto es muy diferente de la propuesta de un pequeño canal de conexión entre los dos espacios (Kishi) y una propuesta conexión de la bursa a un círculo retrociliar de cisternas (Worst) y modifica nuestra visión de estos espacios, de manera fundamental: uno puede imaginar estos espacios como un guante, con la parte del pulgar al principio del canal de Cloquet sobre el nervio óptico, la parte del dedo sobre la mácula, la muñeca y el brazo, encaminándose hacia la parte frontal del ojo, terminando detrás del cristalino, en el espacio de Erggelet (ver figura 2).

Hemos utilizado OCT5 de dominio espectral y OCT6 con barrido de fuente, para dilucidar la anatomía del vítreo posterior y resolver esta controversia que tiene décadas de antigüedad. La tomografía de coherencia óptica SS-OCT

La forma general de la bursa, parece ser bastante consistente desde el inicio en la vida, pero hay diferencias significativas en tamaño (ver figuras 3A y B). Estas posiblemente se relacionan con el error refractivo, según el Prof. Kishi, pero no

Los avances en las tecnologías de representación de La visión de los pioneros imagen digital están cam- Dos pioneros de la anatomía del vítreo, biando no solo la forma en Jan Worst y Shoji Kishi, utilizaron mécomo pensamos el vítreo, sino todos complementarios para explorar también de cómo debemos los espacios del vítreo, el primero, inyectando tinta en los espacios líquidos,1 el tratar a los pacientes. segundo, mediante la tinción con fluo-

Editado por: Carl Regillo, MD.

Editado por: Emmentt T. Cunningham Jr., MD, PhD, MPH.

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Figura 1. Un examen horizontal por tomografía de coherencia óptica (SS-OCT), al nivel del nervio óptico, muestra la bursa premacular y el comienzo del canal de Cloquet, separados por lo que Jan Worst llamó “septum interpapillomaculare” (A). La bursa premacular continúa por la parte superior en este examen vertical a través de la fijación obtenida en la supraversión (B). Se ve que la extensión superior de la bursa premacular y el canal de Cloquet se fusionan a cierta distancia del nervio óptico en esta exploración horizontal (C).

hemos podido confirmarlo en nuestra muestra. Sin embargo, observamos una “bursa premacular gigante” en un padre y un hijo con la enfermedad de Stickler y alta longitud axial (ver figura 3C).7 También hemos observado que los planos de fisura en el vítreo más central, aparecen en el contexto de la degeneración del vítreo con la edad.6 Como el Prof. Kishi había observado en ojos de cadáver, estos planos eventualmente pueden conectarse a la bursa premacular y canal de Cloquet.

Mientras se examinaban las exploraciones del vítreo obtenidas con SS-OCT, nos sentimos impresionados por algunos otros espacios hiporreflectivos delgados en el vítreo, superponiéndose a vasos sanguíneos de primer y segundo orden, en personas jóvenes sin degeneración vítrea.8 Esto probablemente corresponde a las fisuras prevasculares del vítreo observadas por Georg Eisner en ojos de cadáver con una lámpara de hendidura modificada.9 En los ojos con un grado creciente de sinéresis, estos espacios parecen ampliarse. En algunos ojos encontramos grandes espacios, redondeados, que probablemente corresponden con el círculo de cisternas que rodea la bursa premacular que el Prof. Worst mostró con inyecciones de tinta en ojos de cadáver y que pueden ser observados durante la cirugía del vítreo, empleando la tinción con triamcinolona.10 Curiosamente, las fisuras prevasculares del vítreo estuvieron ausentes en esos ojos durante nuestro examen con SS-OCT. Hipotetizamos que las fisuras prevasculares

del vítreo que estaban uniformemente presentes en los ojos jóvenes sin degeneración vítrea, se agrandan con el tiempo y son precursoras de las cisternas encontradas en los ojos de cadáver de personas mayores con degeneración vítrea más avanzada (ver figura 4).

Utilidad clínica El reconocimiento de la anatomía normal del vítreo y sus característicos cambios por el envejecimiento es útil en el entorno clínico. El reconocimiento de los espacios líquidos, tales como la bursa premacular o fisuras del vítreo y cisternas, puede ayudar a diferenciar si el vítreo está todavía completamente conectado, o se ha separado completamente, en los casos en que el ultrasonido es equívoco. En el anteriormente mencionado caso de la enfermedad de Stickler, el examen casual de las exploraciones del vítreo, había sugerido una precoz separación vítrea parcial sobre la mácula temporal, pero la identificación de varias cisternas se constituyó como

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} A

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Figura 2. Yuxtaposición del modelo Shoji Kishi de la bursa premacular (A) y nuestro modelo basado en los resultados del mapeo del vítreo posterior por SSOCT(B). El Dr. Kishi sostiene que la bursa premacular o “bolsillo vítreo precortical posterior” es inicialmente un espacio confinado en forma de barco, que no se conecta a ningún otro espacio vítreo, excepto por un pequeño canal de conexión hacia el canal de Cloquet o conexiones formadas posteriormente en la vida, en el contexto de la degeneración del vítreo. Planteamos que la amplia fusión de la extensión superior de la bursa premacular con el canal de Cloquet ya está presente en los individuos jóvenes sin importante degeneración vítrea, dando lugar a un espacio con forma de guante, con el pulgar conectado al nervio óptico y la mano recubriendo y atada a la bursa premacular.

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Figura 3. Mientras la forma general de la bursa parece ser bastante consistente, puede haber diferencias significativas en tamaño, posiblemente relacionadas con el error refractivo, edad y degeneración vítrea (A, B). En este paciente con la enfermedad de Stickler, la bursa se extiende en todas las dimensiones, más allá de la zona de escaneo de 18 x 18 mm (C).

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evidencia de que la pared bursal simplemente imitaba la hialoides posterior.

En pacientes con alteraciones visuales persistentes después de “vitrectomía para objetos flotantes”, la representación digital del vítreo por SS-OCT puede ayudar a identificar el vítreo cortical residual que de otra forma sería invisible en el examen clínico.11 Estos restos corticales probablemente se vuelven sintomáticos cuando se separan más allá de la separación del vítreo posterior, inducida quirúrgicamente y entran en la línea de visión o ejerciendo tracción y fotopsias a medida que la separación posterior del vítreo progresa postoperatoriamente. Determinar inequívocamente su presencia o ausencia puede ayudar a asesorar en caso de repetición de la vitrectomía con la propagación adicional del desprendimiento posterior del vítreo y raspado de la superficie de la retina.

A los distintos espacios líquidos se les han atribuido funciones importantes en una variedad de diferentes enfermedades, incluyendo la formación de agujero macular y membrana epirretiniana,12

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Referencias 1.

Worst JGF. The bursa intravitrealis premacularis: New developments in ophthalmology. Doc Ophth Proc ser 1976:275-9.

2.

Kishi S, Shimizu K. Posterior precortical vitreous pocket. Arch Ophthalmol 1990;108:979-82

3.

Worst JGF, Los LI. Cisternal anatomy of the vitreous. Amsterdam – New York: Kugler Publications 1995:24

4.

Itakura H, Kishi S, Li D, Akyama H. Observation of posterior vitreous pocket using swept-source optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:3102-7.

5.

Pang CE, Freund KB, Engelbert M. Enhanced vitreous imaging technique with spectral-domain optical coherence tomography for evaluation of posterior vitreous detachment. JAMA Ophthalmol 2014;132(9):1148-50.

6.

Schaal K, Pang C, Pozzoni AC, Engelbert M. The premacular bursa’s shape revealed by swept-source optical coherence tomography. Ophthalmology 2014;121:1020-8.

7.

Chen KC, Jung JJ, Engelbert M. Giant premacular bursa: A novel finding of the posterior vitreous in two patients with Stickler syndrome type 1 revealed by swept-source optical coherence tomography. Graefe’s Arch Clin Exp Ophtahlmol 2015 Aug 6 [Epub ahead of print]

8.

Pang CE, Schaal KB, Engelbert M. Association of prevascular vitreous fissures and cisterns with vitreous degeneration as assessed by swept source optical coherence tomography. Retina 2015;35:1875-82.

9.

Eisner G. Clinical anatomy of the vitreous.

In: Duane TD, Jaeger EA. Biomedical Foundations of Ophthalmology. vol.1, ch.16.

Philadelphia : J.B. Lippincott Co., 1990.

10.

Fine HF, Spaide RF. Visualization of the posterior precortical vitreous pocket in vivo with triamcinolone. Arch Ophthalmol 2006;124:1663.

11.

Chen KC, Jung JJ, Engelbert M. Swept source optical coherence tomography of the posterior vitreous after pars plana vitrectomy. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 22015 Apr 24 [Epub ahead of print]

12.

Kishi S. Diagnostic pearls in the management of vitreomacular disorders. Sem Ophthalmol 1998;13:2-9.

13. Worst J. Extracapsular surgery in lens implantation (Binkhorst lecture). Part iv.

Some anatomical and pathophysiological implications. J Am Intraocul Implant Soc 1978;4:7-14.

14

A

B

Figura 4. En ojos con poca o ninguna degeneración vítrea detectable, las zonas hiporreflectivas delgadas parecen emanar de los grandes vasos retinianos (flechas rojas, A). En sujetos mayores con más importantes grados de degeneración vítrea, se encuentran áreas más grandes en la misma ubicación prevascular (asteriscos, B). Los primeros, probablemente corresponden a las fisuras prevasculares del vítreo de Eisner, y pueden representar a los precursores de los últimos, que probablemente son las cisternas perimaculares observadas por el Prof. Worst.

pero nuestro conocimiento de la patogenia de estas enfermedades ha desplazado el foco hacia el desprendimiento posterior de vítreo anormal y remanentes corticales del vítreo en un fenómeno llamado vitreosquisis.

Sin embargo, pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de la retinopatía diabética proliferativa. Tanto el Prof. Worst, como el Prof.

Kishi, especularon que la configuración “mandíbula de lobo” de la proliferación fibrovascular en retinopatía diabética proliferativa avanzada, puede ser el resultado de la proliferación de neovaosos a lo largo de la pared bursal.12, 13 También lanzaron la hipótesis de que las hemorragias en forma de barco, vistas en la retinopatía diabética proliferativa provenian de sangrado en la bursa premacular. Dado que la retinopatía diabética proliferativa puede ocurrir tanto en individuos jóvenes como viejos, dependiendo del inicio de la diabetes, es probable que los neovasos crezcan a lo largo de diferentes estructuras, dependiendo del grado de separación vítrea y la presencia o ausencia de vitreosquisis.

Uno puede imaginar el crecimiento por debajo de la hialoides, así como la penetración de esta última y la proliferación

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a lo largo de las paredes de la bursa, canal de Cloquet, fisuras vítreas prevasculares y cisternas, así como a lo largo de planos de vitreosquisis. Asimismo, las hemorragias pueden ocurrir en cualquiera de estos espacios. La tomografía de coherencia óptica preoperatoria es especialmente útil en estos casos, ya que se puede crear un mapa virtual de los diferentes planos y puntos de partida potencialmente favorables, así como formarse una idea de qué áreas pueden prestarse a la exfoliación versus segmentación.

En resumen, la representación digital del vítreo con SS-OCT ha mejorado nuestra comprensión, tanto de la anatomía normal del vítreo y sus cambios durante el envejecimiento, así como de sus condiciones patológicas, con consecuencias potencialmente importantes para el tratamiento quirúrgico. RO El Dr. Engelbert es médico y profesor asistente de investigación en la NYU School of Medicine. Su práctica es Vitreous Retina Macula Consultants of New York, P.C., 460 Park Avenue, 5th fl. New York, NY 10022. Correo electrónico: michael.engelbert@gmail.com

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Envejecimiento

y rejuvenecimiento periocular

(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología)

Primera parte Por Bradford W. Lee, MD, MSc.

Para preguntas o comentarios, por favor póngase en contacto con el Dr. Lee en el correo electrónico blee@miami.edu.

Lo invitamos a leer la primera parte de este interesante artículo científico. Encuentre la segunda parte en nuestra siguiente edición de Review of Ophthalmology en español (tercera edición del año 2016) y oftalmologoaldia.com Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, a realizarse del 30 de octubre al 2 de noviembre de 2016 en el Hotel Trump Doral Resort de Miami-Florida.

Los ojos y la región periocular son el punto focal estético de la cara y los pacientes están cada vez más interesados en revertir los signos del envejecimiento en esta región. Mientras que la cirugía de blefaroplastía sigue siendo una opción muy popular y es a menudo la única y más efectiva estrategia de rejuvenecimiento, se ha dado un rápido crecimiento en el uso de procedimientos no quirúrgicos, mínimamente invasivos, tales como las toxinas botulínicas, rellenos faciales, peelings químicos, láser, luz y dispositivos basados en la energía.

Más que cualquier otro especialista, los oftalmólogos y cirujanos oculoplásticos, comprenden la compleja anatomía de la región periocular y con la formación adecuada, pueden ayudar a los pacientes a revertir los signos del envejecimiento en esta región.

Envejecimiento periorbital Como oftalmólogos, somos muy conscientes de que la ptosis, la dermatocalasia del párpado superior y la ptosis de ceja, ocurren con el envejecimiento y pueden incluso ser visualmente limitantes en casos agudos. Más allá de esto, es importante comprender los siguientes cambios en la región periocular: »

La suave piel luminosa de la juventud se vuelve arrugada, pigmentada por el fotoenvejecimiento y menos brillante en apariencia.

»

El arqueado de las cejas femeninas con plenitud en la cola de la ceja, se vuelve plano y sin volumen.

»

La suave unión del párpado inferior con la mejilla, se vuelve bien marcada, con prolapso de la grasa orbitaria y estrías periorbitarias definidas.

»

La plenitud de los párpados, sienes y mejillas se puede ahuecar y perder volumen con la edad.

»

Hay una relativa preservación y protrusión de la almohadilla de grasa nasal en el párpado superior, con la edad, incluso en el contexto de ahuecamiento del surco superior, debido a atrofia de la grasa preaponeurótica.

Blefaroplastia del párpado superior e inferior No hace falta decir que durante la cirugía de blefaroplastia, la dermatocalasia puede abordarse a través de la remoción de la piel en el párpado superior e inferior. No obstante, es importante abordar cuestiones volumétricas asociadas con prolapso de grasa periorbitaria, estrías y con la unión del párpado inferior y la mejilla.

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Figura 1: El envejecimiento de la región periocular se manifiesta de varias maneras.

- Piel suave y brillante

- Pigmentación y arrugas

- Cejas llenas y arqueadas

- Cejas planas y sin volumen

- Suave unión entre párpados y mejilla

- Estrías periorbitales definidas

- Párpados, sienes y mejillas llenos

- Párpados, sienes y mejillas ahuecados

Figura 2: Preservación y relativa protuberancia de la almohadilla de grasa nasal en una depresión (izquierda), en comparación con un párpado superior relleno (derecha).

Cuando se realiza una blefaroplastia del párpado superior, es importante disminuir de manera conservadora, el volumen del prolapso de la almohadilla de grasa nasal, que se preserva y se torna más prominente con la edad1. Esto se logra, abriendo el septum orbitario nasalmente y, de forma conservadora, extirpando el prolapso de grasa nasal. Si hay ahuecamiento del surco superior, el músculo orbicular debe ser preservado a través de una blefaroplastia de solo la piel, ya que preservar el músculo, va a ayudar a darle volumen al párpado superior. Si hay exceso de plenitud de los tejidos del párpado superior, incluso después de abordar la herniación preaponeurótica de grasa, si fuera necesario, se puede extirpar una cantidad conservadora del músculo orbicular para reducir volumen en el párpado superior.

En el párpado inferior, si hay prolapso de grasa significativo, sin una prominente estría periorbitaria o escotadura lagrimal, se puede realizar una sencilla blefaroplastia sustractiva, mediante la cual se reduce el volumen de la grasa orbitaria prolapsante. Si hay prolapso de grasa con una prominente estría periorbitaria, la grasa puede ser reposicionada mediante pediculado de las almohadillas de grasa del párpado inferior y “estiramiento”, por debajo del reborde orbitario, hacia el maxilar, en un plano preperiostial. Esto ayuda a suavizar la unión inferior del párpado y la mejilla y a eliminar el ahuecamiento de la estría periorbitaria.

Toxinas botulínicas Las toxinas botulínicas pueden ser utilizadas para relajar los músculos faciales hiperdinámicos, que provocan ritides facial asociada con el envejecimiento.

Varios músculos en la región periocular pueden ser inyectados para lograr los efectos deseados: Figura 3: La dosis y el modelo de la inyección de la toxina botulínica deberían de estar de acuerdo con la fuerza y patrón de contracción del músculo. Después de evaluar al paciente en descanso (en el centro), se le pide al paciente fruncir el entrecejo (arriba izquierda), alzar las cejas (arriba derecha) y entornar los ojos (abajo: izquierda y derecha).

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»

Inyectar el músculo orbicular (orbicularis oculi), reduce la apariencia de la extremidad de la ceja y

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puede ayudar a la apertura de los párpados, especialmente cuando se sonríe. »

Inyectar al músculo frontal, reduce la apariencia de las líneas horizontales de la frente.

»

Inyectar al músculo corrugador superciliar y al músculo depresor superciliar, reduce la apariencia de las arrugas verticales del entrecejo y eleva la parte central y media de las cejas.

Bradford W. Lee, MD, MSc. Profesor asistente de oftalmología clínica Cirugía plástica oculofacial, cirugía estética y cirugía reconstructiva Bascom Palmer Eye Institute de Palm Beach Gardens

Inyectar al músculo prócer, reduce la apariencia de las líneas horizontales del entrecejo.

»

Al evaluar al paciente, asegúrese de pedirle que contraiga los músculos adecuados para evaluar la fuerza de contracción. Señale cualquier asimetría facial antes del tratamiento y considere adaptar su patrón de inyección y dosificación para equilibrar cualquier asimetría facial. Sobre todo, asegúrese de evaluar en los pacientes la dermatocalasia, la ptosis y ptosis de cejas, ya que estos pacientes suelen utilizar el músculo frontal para compensar estos cambios de involución y despejar el eje visual. Si está presente, intente evitar inyectar el músculo fontal o utilizar dosis bajas y limitar sus inyecciones a la parte superior del músculo frontal para permitir la preservación parcial de la función. También se debe tener en cuenta inyectar la región glabelar, pues inyectar esta región, sirve para elevar las cejas. RO

Referencias 1.

Oh SR, Chokthaweesak W, Annunziata CC, Priel A, Korn BS, Kikkawa DO. Analysis of eyelid fat pad changes with aging. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Sept-Oct;27(5): 348-51.

2.

Lee WW, Murdock J, Albini TA, O’Brien TP, Levine ML. Ocular damage secondary to intense pulsed light therapy to the face. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011 Jul-Aug;27(4):263-5.

El Dr. Bradford Lee es profesor asistente de oftalmología clínica en Bascom Palmer Eye Institute, especializado en cirugía plástica oculofacial, cirugía estética y reconstructiva. Terminó sus estudios universitarios en la Universidad de Harvard, obtuvo una maestría en London School of Economics y su grado médico en la Universidad de Stanford. Asistió al Bascom Palmer Eye Institute para su formación como residente y Shiley Eye Institute en la Universidad de California en San Diego (UCSD) para su beca de la American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) en oculoplástica, en donde practicó con los doctores Don Kikkawa y Bobby Korn, y trabajó con algunos de los cirujanos plásticos más preeminentes y con dermatólogos estéticos en el sur de California.

En UCSD, sirvió como Instructor en oculoplástica clínica y cirugía atendida por personal para residentes en oftalmología, cirugía plástica y otorrinolaringología. Fundó y dirigió el

programa de formación de residentes en inyectables estéticos; recibió una subvención para instrucción de los residentes en cirugía en cadáver y fue reconocido durante los dos años de la beca con el Premio al Docente Destacado. En Bascom Palmer, el Dr. Lee disfruta trabajando con los residentes del instituto y con los colegas en oculoplástica de la ASOPRS. Los principales intereses clínicos y de investigación del Dr. Lee, incluyen: enfermedad ocular tiroidea, envejecimiento facial y rejuvenecimiento y medicina regenerativa. Es autor de numerosas publicaciones y capítulos de libros revisados por expertos y ha presentado e impartido cursos en la Academia Americana de Oftalmología (AAO), la Sociedad Americana de Cirujía Oftálmica Plástica y Reconstructiva (ASOPRS), el Foro de Cirugía Estética, el Curso Interamericano en Oftalmología Clínica. Próximamente, será cabeza de la facultad invitada en el Encuentro de Cirugía Estética de Las Vegas 2016.

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Reinventar la enseñanza (Este artículo se publica con permiso de la publicación “Médico Oftalmólogo”, del Consejo Argentino de Oftalmología. Año 28 Nº 3 Octubre 2015, págs. 24-26).

La vida es dinámica y los cambios son inevitables. Para acompañarlos, la educación debe adaptarse a los tiempos. Ese es el único modo de revertir la tendencia mundial a abandonar la formación oftalmológica en las carreras de grado.

Por: Dra. Ana Gabriela Palis Profesora asociada de la Clínica Quirúrgica de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires.

En estos tiempos de avances médicos y científicos cada vez más veloces y numerosos, la enseñanza de la oftalmología en las carreras de grado se ve comprometida. Si la mayoría de los estudiantes no van a ser oftalmólogos, ¿para qué necesitan saber de oftalmología? Si quienes decidan ser oftalmólogos adquirirán las competencias necesarias cuando hagan su especialización, ¿por qué someter al resto de los estudiantes al aprendizaje de temas y habilidades que quizás nunca necesiten?

En un trabajo recientemente publicado, Shah, Knoch y Waxman realizaron una encuesta a 135 escuelas médicas en los Estados Unidos y Canadá para investigar el estado de su formación en oftalmología1. Encontraron la descorazonadora cifra de que apenas un 18 por ciento de sus centros de estudios imparte enseñanza clínica en oftalmología como requerimiento curricular, cifra que disminuyó desde 68 por ciento en 2000 y 30 por ciento en el 2004.

En la Argentina, si bien las universidades tradicionales aún conservan al menos dos semanas de enseñanza de la materia, las universidades más jóvenes -especialmente aquellas que intentan formar a sus alumnos mediante currículos integrados- han reducido significativamente el tiempo destinado a la oftalmología.

Se nos plantea entonces un gran dilema: ¿qué debemos enseñar? ¿Qué temas podemos dejar afuera?

Albert y Bartley afirman, en el editorial que introduce al artículo citado, 2 que el proclamar que “la educación en oftalmología es importante” no conducirá a un cambio que nos permita mejorar la situación.

En este artículo reflexionaré entonces sobre algunas maneras de adaptarnos a los cambios en la enseñanza de la especialidad,

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NOTICIAS

CLARIDAD

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sin comprometer la calidad de la educación oftalmológica que se les brinda a los alumnos.

¿Por qué es importante la educación en oftalmología para los estudiantes de medicina?

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Nuestra experiencia en la especialidad nos permite vivenciar cada día el valor que le da el paciente al sentido de la vista. Pero si tenemos en cuenta que la formación universitaria educa al médico general, ¿por qué mantener la enseñanza de la especialidad?

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Las respuestas pueden resumirse en que prácticamente todo médico necesita herramientas para: •

Recibir al paciente en la emergencia y realizar los primeros cuidados para preservar la integridad del ojo y la visión.

•

Diagnosticar enfermedades sistémicas con compromiso ocular.

•

Aconsejar y educar a sus pacientes.

En principio necesita la formación porque deberá ser capaz de realizar la atención primaria oftalmológica en lugares alejados que no cuenten con oftalmólogo. Además, la selección de la especialidad se ve influida por el paso del estudiante por la rotación clínica3. Si los estudiantes dejaran de conocer el trabajo del oftalmólogo y la diversidad de opciones clínicas, quirúrgicas, docentes y de investigación de su labor, disminuirían las posibilidades de atraer candidatos motivados y competentes a nuestras residencias.

La razón final, aunque no menos importante, es que hay ciertos conocimientos básicos de “cultura general” médica que todo profesional de la salud debería tener.

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¿Cómo podemos mejorar el pronóstico?

Lo primero que debemos plantearnos es qué perfil de médico estamos formando en nuestras universidades y rediseñar nuestros programas de acuerdo con este perfil ¿Deseamos estudiantes que “sepan” oftalmología al finalizar la cursada o médicos que posean habilidades que les permitan, por ejemplo, proteger el ojo traumatizado, indicarle un fondo de ojo a un paciente diabético, extraer un cuerpo extraño subtarsal, evaluarle el reflejo rojo a un niño y encontrarle una leucocoria? ¿Queremos que, además, tengan

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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contacto con lo fascinante de nuestra especialidad, sus cirugías, lo que representa el don de la visión para el ser humano y nuestro rol único en la preservación y restauración de este don?

Las respuestas a estas preguntas nos llevarán a rediseñar nuestros currículos en base a objetivos más prácticos, relevantes y orientados a la adquisición de estos conocimientos, habilidades y actitudes por el médico general.

El contenido curricular que se derive de estos objetivos deberá orientarse a la forma habitual en que los pacientes se presentan a la consulta, que es la forma en la que el médico se encuentra con el paciente en la vida real. La persona que consulta raramente acude al médico no especialista por “refracción”, “catarata”, “glaucoma”, “enfermedades de la córnea”; en cambio, lo hace preocupada por “pérdida brusca de la visión”, “ojo rojo”, “trauma”. Estas presentaciones clínicas deberían ser los temas curriculares de nuestros programas, ya que se ajustan más a la realidad que el médico vivirá en el futuro.

Las estrategias didácticas se adaptarán entonces a la enseñanza de habilidades simples pero útiles y factibles para un médico general. Para la enseñanza de los contenidos teóricos, numerosos recursos innovadores que van desde el e-learning (como el Curso para alumnos de la Asociación Panamericana de Oftalmología4) y los videos, hasta simuladores para tabletas y teléfonos móviles, que pueden realzar y “actualizar” la enseñanza de nuestra especialidad. La incorporación de estrategias de interactividad (utilizando software gratuito a través del teléfono celular5) permite una participación más activa de los estudiantes en las clases teóricas. La utilización de casos clínicos aporta aún más relevancia y utilidad al conocimiento que el médico necesitará tener para su vida profesional futura.

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La evaluación investigará luego si los estudiantes han adquirido estas habilidades. La resolución de casos (en vez del tradicional recitado de conceptos memorizados) permitirá valorar el aprendizaje de una forma más parecida a la realidad.

Finalmente, es necesario que los oftalmólogos nos involucremos para participar en los grupos que deciden los contenidos curriculares en las carreras de grado. Si no participamos, alguien decidirá por nosotros y quizás no a favor nuestro.

La hora del cambio antes o después, nos guste o no, lo que ocurre en el mundo nos termina afectando. La tendencia mundial decreciente de las horas dedicadas a la oftalmología pone en riesgo la permanencia de la especialidad en la formación médica de grado. Es fundamental que los oftalmólogos nos planteemos el cambio a una formación de grado renovada, más útil y enfocada a lograr la adquisición de habilidades que el médico general pueda utilizar en su vida profesional futura. Este abordaje nos permitirá defender con argumentos lógicos la continuidad de la enseñanza de nuestra especialidad en las carreras de medicina. RO

Referencias 1.

Shah M, Knoch D, Waxman E. Th estate of ophthalmology medical student education in the United States and Canada, 2012 through 2013. Ophthalmology 2014; 121:1160-3.

2.

Albert DM, Bartley GB. A proposal to improve ophthalmic education in medical schools.

Ophthalmology 2014;121:1157-9.

3.

Maiorova T, Stevens F, Scherpbier A, van der Zee J. The impact of clerkships on students specialty preferences: what do undergraduates learn for their profession? Med Educ 2008; 42:554-62.

4.

Véase: http://campuspaao.org/Véase: http: socrative.com/

ENTREVISTA

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Entrevista con el

Dr. Eduardo Alfonso de acción entre la oftalmología del hemisferio, que se distingue por tres formas: la primera, la Panamericana va a seguir siendo un medio para que el oftalmólogo pueda encontrar información clínica altamente relevante, útil para todos los días en su práctica. Las áreas que están enfatizando para el manejo adecuado del paciente se basan en normas terapéuticas que están comprobadas por la literatura científica, ya sea en el uso de medicamentos, nuevas tecnologías o nuevas formas de hacer el diagnóstico.

La segunda es poder utilizar las formas de enseñanza que son más efectivas para llevar esta atención a la consulta clínica.

Dr. Eduardo Alfonso

Review of Ophthalmology en español entrevistó al Dr. Eduardo Alfonso, presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología.

Para ver el video de esta entrevista, visite nuestra página: www.oftalmologoaldia.com o nuestro canal de Youtube (oftalmología CLM).

Review of Ophthalmology.

Háblenos, por favor, sobre los objetivos de la Asociación Panamericana de Oftalmología y algunas de las ideas concretas sobre las cuales usted planea trabajar durante su presidencia.

Dr. Eduardo Alfonso: No hay duda de que la Asociación Panamericana de Oftalmología tiene una gran plataforma

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Yo creo que ustedes están en esta plataforma de enseñanza porque es, en su totalidad, digital, por lo que no se tiene la necesidad de realizar reuniones físicas o con tanta frecuencia. Aun así, la reunión presencial es importante debido al networking que se hace, la oportunidad de encontrarnos unos con los otros y dialogar. Yo creo que en un futuro la Panamericana estará muy involucrada en la educación, tanto clínica, como aquella que está enfocada al cuidado del paciente.

Review of Ophthalmology. La Asociación Panamericana tiene un rol único en su relación con otras asociaciones internacionales ¿Puede hablarnos un poco sobre esto?

La Panamericana es una sociedad supranacional, lo cual quiere decir que tenemos asociadas a todas las sociedades nacionales en el hemisferio, incluyendo la Asociación Americana de Oftalmología. De esa forma, podemos convocar un foro que nos permite comunicarnos y transmitir la información de una manera mucho más eficiente que si estuviésemos a nivel de una organización nacional. RO

ENTREVISTA

Palabras de la Dra. Liana Ventura Las siguientes son las palabras de la Dra. Lina Ventura, Presidente de la Fundación Panamericana de Oftalmología. Encuentre este testimonio y más entrevistas en oftalmologoaldia.com o en nuestro canal de Youtube (oftalmología CLM).

Quiero agradecer a todos los amigos y colegas oftalmólogos que me han nominado, para representar a la oftalmología de América Latina y de los países del hemisferio que están bajo la misión de la Panamericana.

Como presidente de la Fundación es un gusto y un honor muy grande trabajar por una misión tan noble: la prevención de la ceguera y rehabilitación visual, promoviendo proyectos de educación y de apoyo a las oportunidades de colegas oftalmólogos en todos estos países.

Me gustaría hacer un llamado a todos ustedes para que participen activamente a través de la página web de la Panamericana, paao.org, en la que pueden encontrar proyectos y dar sus sugerencias sobre cómo podemos mejorar y colaborar; también pueden proponer nuevos proyectos de desarrollo que podemos adelantar juntos, para crecer como equipo y permanecer como una Panamericana unida, fuerte e integrada, con una sola misión y visión de prevención de la ceguera y rehabilitación visual.

Quiero también compartir con ustedes los proyectos que vamos a desarrollar durante estos años de mi presidencia en la Panamericana.

Estaremos trabajando en “Embajadores de la Fundación Panamericana de Oftalmología” en el cual se invitarán a distinguidos colegas líderes de la oftalmología en cada país.

Ustedes pueden escribir a través de nuestra página web, a quién sugieren como embajador, como una persona que representa muy bien a su país liderando e incentivando a los colegas, y los proyectos de recaudación de fondos o captación de recursos y

Dra. Liana Ventura

donaciones para aumentar, fortalecer y mejorar cada vez más la Panamericana.

Este proyecto comenzará pronto, por lo cual es muy importante poder escuchar sus recomendaciones.

Así mismo, seleccionaremos los dos mejores proyectos por año en el Curso de Liderazgo, con el fin de apoyarlos. Hemos realizado el primer workshop con las ONG y clubes de servicios, buscando nuevas colaboraciones, proyectos y oportunidades para todos los colegas oftalmólogos e investigando cómo podemos mejorar y realizar proyectos de prevención de ceguera y rehabilitación visual, promoviendo proyectos de educación. RO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Top Ten prevención de la endoftalmitis postcirugía de catarata Este artículo se publica con permiso del Noticiero Interactivo de ALACCSA-R (edición noviembre – diciembre, 2015).

1.

Por: Dr. Arnaldo Espaillat Matos Contacto: arnaldo@espaillatcabral.com

2.

No se pierda el programa de ALACCSA-R en el marco de ASCRS 2016. Encuentre el programa oficial en la página web de ALACCSA-R www.alaccsa.com

El Top Ten es una sección en la cual se asigna un tema a un especialista en catarata y/o cirugía refractiva, quien, en diez puntos concisos, ofrece sus consejos y recomendaciones. Si está interesado en participar en el Noticiero por favor comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com).

24

3.

Debido al alto volumen de cirugías de cataratas realizadas anualmente en el mundo, el 90% de las endoftalmitis postquirúrgicas ocurren luego de la cirugía de catarata.1 Los resultados visuales luego de una endoftalmitis normalmente son pobres: cerca de un tercio de los pacientes no logran una visión mejor, de contar dedos, y el 50% no obtienen una visión mejor de 20/40. 2 Un estudio, realizado en los Estados Unidos con una gran cantidad de casos analizados (3’280.966) entre los años 2003 y 2004, mostró que en el año 2003 el índice nacional de endoftalmitis era de 1.33 por 1000 cirugías de catarata realizadas y en el 2004 fue de 1.11/1000 cirugías.2 Otro estudio realizado en Ontario-Canadá, sobre 440,000 cirugías consecutivas de cataratas, entre abril de 2002 y marzo de 2006, encontró un índice global de endoftalmitis de 1,4 por 1000 cirugías de cataratas practicadas.3 Entre los factores de riesgo para sufrir una endoftalmitis se encuentran: la edad avanzada (≥ 85 años); el sexo masculino; la ruptura de la cápsula posterior (un riesgo 10 veces más elevado comparado con si no se rompe la cápsula); ser operado por un cirujano de poca experiencia y/o bajo volumen de cirugías por año; paciente en tratamiento inmunosupresor; y una leve tendencia (aunque no estadísticamente significativa) en las incisiones corneales,

SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

en comparación con las esclerales, y en las incisiones temporales en comparación con las superiores. 2-5 4.

La fuente de patógenos que con más frecuencia es responsable de la endoftalmitis postcirugía de catarata proviene de la flora presente en la conjuntiva y párpados del paciente.6,7 La gran mayoría de las bacterias causantes son gram positivas, siendo la más frecuente el estafilococo coagulasa negativo. 1,7-9

5.

Para la profilaxis de la endoftalmitis, resulta de vital importancia reducir o eliminar la presencia de la flora bacteriana de la superficie de los tejidos oculares y limitar su crecimiento. La literatura médica tiene suficiente evidencia para apoyar el uso de la Povidona Yodada para la antisepsia previa a la cirugía. 10

6.

La Povidona Yodada es un potente agente antiséptico de amplio espectro con actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas, hongos y virus. Los pacientes con alergia a los productos del mar y a los medios de contraste no tienen contraindicación para su uso en la antisepsia de la cirugía ocular.

Comparado con los antibióticos, la profilaxis con Povidona Yodada es más efectiva y económica para prevenir la endoftalmitis postquirúrgica. Además, no se ha asociado al desarrollo de resistencia microbiana o a la aparición de bacterias más virulentas. 1,6,10,11

La vida en conexión impacta tus ojos

minutos

es el tiempo que pasamos frente alguna pantalla

el que nos exponemos a múltiples pantallas minutos

en consecuencia

padecemos de dolor en cuello y hombros

nos molesta el brillo de las pantallas

nos duele la cabeza sentimos fatiga visual

• http://www.forbes.com/sites/onmarketing/2014/03/17/multiscreening-and-simultaneous-media-useunlocking-the-golden-age-of-digital-advertising • Estudio cuantitativo a consumidores realizado en 2014 entre 4.000 personas de Francia, Brasil, China y EUA por Ipsos para Essilor • Estudio sobre nuevas conductas posturales relacionados con el uso de dispositivos digitales realizadas en Francia por Investigación y desarrollo de Essilor

NOTICIERO ALACCSA-R

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Referencias

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

7.

El uso de antibióticos inyectados en la cámara anterior al finalizar la cirugía de catarata, como una medida de profilaxis para la endoftalmitis, comenzó a tener gran debate en la comunidad científica internacional luego del estudio publicado por la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva en el año 2007.12 Ese estudio reportaba una reducción de cinco veces en la posibilidad de que ocurra una endoftalmitis postquirúrgica al usar la cefuroxima en la cámara anterior. Otro gran estudio realizado en los Estados Unidos en 16,264 cirugías de catarata, en donde se usó cefuroxima, moxifloxacina o vancomicina, también demostró una reducción importante en la incidencia de endoftalmitis postquirúrgica.13 Este mismo estudio recomienda no utilizar la vancomicina como medicamento de primera línea, para evitar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. 13

8.

Al mismo tiempo, también existen estudios que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de endoftalmitis entre casos tratados y no tratados con antibióticos inyectados en la cámara anterior al momento de finalizar la cirugía. 14,15

9.

Hay que mencionar que existen algunas ventajas potenciales de inyectar antibióticos en la cámara anterior para prevenir la endoftalmitis: 1) se consiguen mayores niveles de concentración del medicamento en el sitio diana; 2) se disminuyen los problemas que pueden existir en algunos pacientes para cumplir con la aplicación correcta de las gotas y su frecuencia adecuada. La literatura científica publicada apoya la seguridad del uso intracameral de vancomicina, moxifloxacina y varias cefalosporinas, en cuanto a no producir inflamación y/o toxicidad, siempre que sean usadas en las concentraciones correctas.16 En todo caso, aunque el cirujano decida usar antibióticos intracamerales al final de la cirugía de catarata, esto siempre debe estar acompañado de la aplicación de Povidona Yodada previo al inicio de la cirugía, debido a la evidencia existente a su favor. La aplicación de la Povidona Yodada no diluida debe ser en los tejidos perioculares, así como una copiosa irrigación en una concentración diluida al 5% o 10% sobre la superficie ocular y en los fondos de sacos conjuntivales. 1,6

10. Igualmente, resulta importante tratar infecciones o alteraciones previas presentes en los párpados como blefaritis, además de cubrir el borde de los mismos con los campos quirúrgicos de plástico para aislarlos lo más posible del contacto con las zonas de entrada a la cámara anterior. Así mismo, si se tiene duda de la completa hermeticidad de una incisión corneal es mejor colocar un punto de sutura que la selle definitivamente. RO

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY Sección patrocinada

Cómo la cirugía de catarata asistida por láser femtosegundo Catalys ha influenciado mi práctica

La cirugía de catarata, asistida por láser de femtosegundo o FLACS, ha cambiado la manera como la cirugía oftálmica se practica en todo el mundo. Mi experiencia con esta nueva tecnología ha estado llena de retos y emoción, porque estamos en medio de una revolución tecnológica, que es probable que mejore aún más la cirugía de catarata. Mi práctica quirúrgica incluye ahora cirugía facorrefractiva, lentes premium para la corrección de errores refractivos, presbicia, astigmatismo y previos procedimientos refractivos. Las apuestas han sido planteadas con el fin de obtener resultados satisfactorios y las mayores expectativas de mis pacientes forman parte de mi nuevo y cambiante mundo.

Corría el mes de abril de 2008 y yo estaba asistiendo a la reunión de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), en San Diego a la cual acudo cada año, para aprender y compartir lo que he aprendido con mis colegas en oftalmología. En la reunión, me encontré con los doctores William Culbertson y Mark Blumenkranz, quienes fueron mis profesores de cirugía de catarata y de retina, cuando cursé mi residencia y beca en Bascom Palmer. Fue una reunión muy concurrida y mi agenda estaba llena de charlas, encuentros, instrumentos para comprar y amigos con quienes reunirse. La reunión con mis profesores fue muy rápida y básicamente, Buddy Culbertson me hizo la pregunta clave: “¿Qué tanto te gustaría ensayar una nueva plataforma láser en tu centro de ultramar, que realiza cinco de los nueve pasos involucrados en la cirugía de catarata?”

La propuesta fue muy fácil de aceptar ya que siempre he sentido amor por la investigación y todo aquello que pueda mejorar la manera como practicamos la cirugía oftálmica.

Así que mi respuesta fue un inmediato y entusiasta “por supuesto que quiero”.

El resto es ahora historia. En julio de 2009, el primer prototipo de femtosegundo fue recibido en nuestro Laser Center en Santo Domingo y constaba básicamente de una mesa de operaciones acoplada a una caja de acero inoxidable, que contenía un sistema muy sofisticado de representación de imagen digital del ojo por tomografía de coherencia óptica, combinado con un sistema de suministro de láser de fe-

Por: Juan F. Batlle, Sr. MD

Juan F. Batlle, Sr. MD

mtosegundo. El prototipo era en realidad bastante intimidante, cuando vi a 13 ingenieros biomédicos de clase mundial trabajando en este artilugio, cada uno con un ordenador portátil, mientras probaban ondas senoidales, energías de láser, alineaban espejos y probaban el sistema hidráulico de la mesa y los conos de succión que se iban a adaptar a los ojos. Los que encabezaron el grupo fueron: George Marcellino y Mark Fourchette, ingeniero jefe y director ejecutivo de Optimedica, que posteriormente fue adquirido por Abbott. Ambos han participado en el desarrollo de tecnologías láser aplicadas a los ojos. El nivel de experiencia y el enfoque de

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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tuvieron perfectamente sincronizadas con el láser de femtosegundo, a través de un sofisticado software de orientación (Integral Guidance), que permitía que las señales de tomografía de coherencia óptica adquiridas de 1500 exámenes por OCT, obtenidos en menos de un minuto, se acoplaran perfectamente en los ejes X, Y y Z, a las microexplosiones suministradas por el láser de femtosegundo, con una precisión de 7 micras. La estrategia para la creación de incisiones en córnea clara, el acercamiento en forma de espiral ascendente a la capsulotomía anterior y la importancia de salvaguardar los márgenes del iris y la cápsula posterior, con una distancia de separación de seguridad de 500 micras, fueron fundamentales para el éxito de la plataforma. La seguridad estuvo siempre en mente y el equipo de ingenieros desarrolló la interfaz Liquid Optics, que sustituyó al cono de aplanamiento sólido que requería hasta 60mmHg de succión y su superficie podría distorsionar la anatomía corneal, creando pliegues, que a su vez, ocasionarían cortes discontinuos en la cápsula anterior. La incisión en córnea clara y la incisión limbal relajante, ambas, formaron parte del paquete de cinco pasos que iba a dejar al cirujano de catarata solo con la responsabilidad de eliminar un ablandado núcleo, limpiando el córtex e inyectando la lente intraocular plegable.(2)

Uso del primer láser, en procedimiento de cataratas, realizado en República Dominicana.

equipo que culminó en un término de 18 meses en lo que ahora conocemos como Catalys, fue todo un logro y probablemente el más emocionante proyecto de investigación y desarrollo que yo haya conocido en mi vida. El enfoque del equipo nos permitió actuar muy rápidamente y las contribuciones de los médicos clínicos, los resultados iniciales obtenidos en los pacientes y la rápida adaptación de los ingenieros para mejorar la plataforma, nos permitieron avanzar rápidamente hacia lo que es ahora, la plataforma Catalys. Nuestros resultados iniciales fueron aceptados para la publicación en la revista Science.(1) Las primeras pruebas nos permitieron confirmar que las imágenes por tomografía de coherencia óptica es-

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La presión para lograr una plataforma funcional, frente a las otras plataformas que estaban siendo desarrolladas por los competidores, fue grande, ya que los investigadores de Nagy y de LenSx acababan de recibir la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas, para su plataforma,(3) pero los dirigentes, tanto del equipo quirúrgico como del escuadrón de ingeniería, convinieron en que era mejor esperar y tener una herramienta segura y efectiva, en lugar de salir con algo que pudiera dañar la imagen de esta nueva tecnología; y la espera rindió frutos. En el término de 18 meses, la plataforma Catalys había sido llevada desde una idea en el taller, hasta su plena aplicación y 50 pacientes habían recibido cirugía de catarata bilateral, con facoemulsificación manual, en uno de los ojos y cirugía asistida por láser de femtosegundo en el segundo ojo. Los mismos cirujanos estaban practicando en ambos ojos y en un primer momento, sentimos en nuestro temperamento narcisista, que derrotaríamos a la capsulotomía con láser y fallamos en cada aspecto medido, porque el láser de femtosegundo iba a crear una capsulotomía que estaba más centrada, más circular y más precisa en cada ocasión. El único precio que se paga por esta perfecta capsulotomía es la aparición de unas cuantas petequias, que desapare-

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Los investigadores han demostrado que el aspecto más importante de la operación de cataratas fue la creación de la capsulotomía(4) y profesores expertos de cirugía como Akahoshi y Steinert, enseñan esta parte del procedimiento, a los cirujanos de catarata más avanzados, hacia el final de la sesión de entrenamiento, porque es difícil de aprender. También se sabe que el diámetro impredecible de la capsulorrexis manual puede conducir a decentración y cambios en la posición efectiva de la lente e incluso a sorpresas refractivas.(5) Una sólida y perfectamente centrada capsulotomía es resistente a desgarros capsulares y, por lo tanto, genera un procedimiento de catarata más seguro, con menos riesgos de desgarros radiales y posterior extensión y ruptura.(6) Por todas estas razones, cualquier tecnología que pueda garantizar una capsulotomía perfectamente centrada, redonda y circunlineal, contribuirá a una más segura y efectiva operación de catarata.(7)

100

Surgeries with need for pupil (Percent)

cen en el plazo de una semana. El láser nunca cortó a través de la cápsula posterior, nunca tocó el iris, nunca nos falló y el siguiente paso fue conseguir una interfaz de usuario (GUI), que permitiera la aplicación automática de los parámetros, de una manera que fuera fácil de usar para el cirujano que lleva a cabo la operación. El resultado final conocido ahora como Catalys es realmente una belleza y una respuesta de la industria y la tecnología modernas a las necesidades de los actuales cirujanos de catarata.

Impact of Optimization

RUB

500 μm 350 μm

80

> 91% of cases: No Ultrasound (,,all comers ”) 60

59%

Initial settings Phaco tip Instruments

38%

40

Adjusted Settings

20

Comparable collective LOCS III: 1-4 Pupil width > 6 mm Group LOCS III (NC, mean)

< 9% n = 200 200. - 400.

n = 200

n = 200

700. - 900.

1200. - 1400.

Surgeries over time

Initial 3.5

middle p > 0.05

3.4

last p > 0.05

3.4

El reclutamiento de pacientes para el estudio del láser de femtosegundo no fue una tarea fácil, ya que estábamos siguiendo un estricto protocolo de estudio desde el punto de vista bioético. Esto requería de consentimiento informado y no fue fácil explicar que esta plataforma láser que nunca había sido ensayada y que nunca había tenido éxito, iba a ser utilizada por primera vez en los ojos de las personas. Muchos se negaron en un primer momento, hasta que la esposa de un pastor evangélico aceptó el desafío y lo hizo con la convicción de que si fuera a funcionar en sus ojos, también beneficiaría a muchas personas a partir de ahí. Esta valiente señora tenía 20/15 de agudeza en el

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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un restringido mercado. Las compañías de seguros no están dispuestas a hacer pagos adicionales por la nueva tecnología femtosegundo y los gobiernos federales continúan reduciendo los fondos disponibles para la cirugía de catarata de rutina.

Esto ha creado un sistema de múltiples niveles en el mercado donde el paciente puede elegir entre:

día uno y su testimonio se convirtió en una bola de nieve dentro de su iglesia y por todo el país. Convencer a la gente que adoptaran la tecnología se volvió muy fácil y por el contrario, muchos comenzaron a solicitar que su cirugía se realizará solo con el láser.

A medida que el láser de femtosegundo reúne más experiencia se convierte en la tecnología de elección en el manejo de casos con distrofia endotelial de Fuchs, cámaras estrechas, cataratas duras, cataratas blancas e incluso cataratas congénitas. El femtosegundo ha demostrado que reduce la cantidad de energía de faco suministrada a la cámara anterior durante la facoemulsificación y esto a su vez representa una reducción de las pérdidas y daños en las células endoteliales. El Dr. Burkhard Dick ha sido el campeón de esta tecnología y sus publicaciones muestran cómo el láser de femtosegundo optimiza la facoemulsificación y ha pasado de 91% de uso de facoemulsificación en sus primeros 400 casos a menos de 9% en los procedimientos posteriores.(8) Las modificaciones de la punta del faco permiten una más eficiente extracción de los núcleos pretratados y suavizados por el láser y asisten también al cirujano para que con el segundo instrumento pueda “empujar” los cubos fragmentados hacia la punta del faco.(9) Las ventajas de las bombas de aspiración Venturi son evidentes en este proceso de optimización como son las máquinas de faco que combinan tanto el Venturi como la aspiración peristáltica.(10) Desde el punto de vista empresarial de la práctica, la tecnología asistida por láser de femtosegundo es un nuevo reto para

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

A.

Cirugía premium que incluye cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo y lente intraocular premium, como por ejemplo lentes tóricas o lentes multifocales.

B.

Cirugía manual de facoemulsificación con lente premium.

C.

Facoemulsificación manual con lente asférica.

D.

Facoemulsificación manual con lente biconvexa.

E.

En algunos países, la cirugía de catarata manual con pequeña incisión es una opción muy económica.

La mayoría de los consultorios ofrecen FLACS como una opción de cirugía refractiva, que va a ser el procedimiento de elección en extracciones de cristalino claro, para la corrección de la presbicia y la hipermetropía. Los diferentes modelos de procedimiento están siendo utilizados en todo el país. En algunos centros, todos los casos son operados con láser de femtosegundo y los pacientes que pagan, subvencionan a los que no pagan, en un enfoque tipo Robin Hood. En otros modelos utilizados en Europa, y tal es el caso del Dr. Dick en Bochum, todos los pacientes deben recibir cirugía de catarata con la asistencia de láser de femtosegundo y la diferencia con el seguro deberá ser pagada por adelantado. En Brasil, el láser de femtosegundo es parte del sistema de varios niveles mencionado anteriormente y la diferencia en el precio entre A y B se estableció deliberadamente pequeña, para facilitar la elección del paciente en favor de la opción del láser.

El desarrollo del láser de femtosegundo se convirtió en el tema más importante en las posteriores reuniones para tratar sobre el ojo. Muchos de los principales cirujanos visitaron nuestras instalaciones en Santo Domingo. Se desarrolló nueva instrumentación, para facilitar la creación de los cortes, la interfaz de óptica líquida fue adoptada en otras plataformas láser y los primeros que se adaptaron pronto empezaron a aplicar esta tecnología en Estados Unidos, Europa y Asia. Aún existe controversia sobre el uso de esta tecnología, en un mundo en donde las cataratas

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

siguen siendo la principal causa de ceguera y es precisamente el costo de la cirugía de catarata lo que convierte el procedimiento en algo tan inaccesible para muchos.(11) La cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo está encontrando su nicho en los mercados mundiales y también ha elevado las apuestas en cuanto a mayor precisión y seguridad, por parte de aquellos que siguen aplicando técnicas manuales para facoemulsificación y cirugía de catarata con pequeña incisión.

Hubo una preocupación inicial entre los cirujanos, ya que la aplicación de FLACS, aumentaría el tiempo de la cirugía y prolongaría sus programaciones quirúrgicas, especialmente entre aquellos con agendas muy apretadas. El tiempo ha demostrado que FLACS puede aplicarse fácilmente a la rutina de la sala de operaciones y el promedio de tiempo añadido por el procedimiento de láser de femtosegundo es de seis minutos. En algunos centros de cirugía, la plataforma se mantiene en una sala especial, cerca del área preoperatoria, para que la misma plataforma pueda ser utilizada por muchas salas de operaciones.(12) Otros prefieren dedicar la plataforma a una sala de operaciones, para que el paciente se pueda mover en condiciones estériles, entre el láser y el microscopio, sin romper las condiciones de esterilidad. Hay ventajas para ambos escenarios y prefiero tener un láser que alimente varios quirófanos, porque así el operador del láser es totalmente independiente y dedicado a los pasos del láser, mientras que el cirujano puede seguir pasando de un quirófano al siguiente sin alterar el patrón de flujo.(13) La retroinformación de los usuarios de las plataformas láser de femtosegundo es que es demasiado grande, caro y demorado. La industria está avanzando rápidamente hacia plataformas que son más ligeras y más fáciles de trasladarse de un quirófano hacia el siguiente. También es posible que el sistema de láser se combine en el futuro cercano con la unidad de facoemulsificación.

Los informes de la trayectoria de FLACS han sido muy buenos y hace solo un año, el Dr. William Culbertson se acercó a mí con una nueva pregunta: “¿Le gustaría comparar el Catalys con una nueva plataforma láser de Abbott que va a combinar todo lo que hemos aprendido desde el láser de femtosegundo, con la última tecnología de facoemulsificación?”

La respuesta fue de nuevo la misma: «por supuesto». Ahora estamos probando el Sistema Overture en nuestro centro y tenemos grandes noticias que en este momento no podemos divulgar por nuestros acuerdos de confidencialidad. RO

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2015 October.

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PRODUCTOS

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TXCell, lo nuevo de IRIDEX IRIDEX presenta el láser amarillo IQ 577 con sistema de patrones TXCell para retina y el equipo láser para el tratamiento de glaucoma Cyclo G6, el cual, de acuerdo con la presentación de la compañía, ha probado tener éxito en Estados Unidos en la reducción de la presión intraocular en corto tiempo, sin medicamentos y con efectos de larga duración. Éste es un tratamiento no invasivo y efectivo que exige menos visitas al médico, aumentando la probabilidad de que el paciente continúe su tratamiento.

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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EVENTOS

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XXXII CONGRESO NACIONAL

DE RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA, TODO UN ÉXITO Cada año, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y su Comité Organizador reúnen a los residentes de toda la República Mexicana para que compartan sus trabajos, casos clínicos y carteles.

Del 24 al 26 de febrero, se realizó el XXXII Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, en el Hotel Crowne Plaza de la Ciudad de México, evento que convocó a los residentes de diferentes instituciones para dar a conocer sus casos clínicos, carteles y protocolos de investigación.

El Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, el Dr. Gerardo Graue Moreno, coordinador de este evento y el Dr. Sergio Herrero Herrera, sub-coordinador, ofrecieron un discurso de bienvenida e inauguraron este congreso, titulado: “el futuro ante tus ojos”.

Durante el programa científico se desarrolló una serie de conferencias que abordaron el manejo integral en la era de la biotecnología, que combina los últimos avances en ingeniería celular y terapia celular aplicados a la oftalmología así como la repercusión de las enfermedades sistémicas en el sistema visual, lo que permite un abordaje integral en la atención al paciente.

Así mismo, hubo una sección de trabajos libres- glaucoma, córnea y retina- que se complementaron con mesas redondas, que trataron temas como: abordaje integral para un problema complejo: herpes virus; manejo multidisciplinario del paciente con orbitopatía tiroidea; seguridad del paciente en oftalmología ¿una necesidad?; de células madre a la ingeniería de tejidos y las manifestaciones oftalmológicas en pacientes con VIH/Sida.

Por su parte, las casas comerciales- Alcon, Bausch+Lomb, Carl Zeiss, CPO, Farbac, Iqueo, Laboratorios Grin, Oftálmica Internacional, Sifi, Sophia y Théa-tuvieron una excelente participación a través de la presentación de sus productos y tecnologías de punta en cada uno de los stands que conformaron el área comercial.

No cabe duda, que cada una de las investigaciones, conferencias y mesas redondas trataron temas de suma importancia para la práctica diaria de los médicos en formación, quienes gracias a este congreso se actualizaron y reforzaron su criterio para diagnosticar y tratar de manera más integral a sus pacientes.

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

AVISO DE PUBLICIDAD COFEPRIS N째 163300202C1262

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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ZEISS

presente en el WOC 2016

En el marco del World Ophthalmology Congress WOC 2016, la compañía ZEISS estuvo presente, no solo dentro de la exposición comercial exhibiendo las más recientes innovaciones de su amplio portafolio de productos, sino también dentro del programa académico, demostrando como siempre su compromiso con la comunidad científica y académica de la oftalmología.

Dentro de las actividades que se llevaron a cabo en el stand de ZEISS, estuvieron las sesiones de Meet the Experts, en las que prestigiosos oftalmólogos de renombre tanto nacional como internacional, Dr. Luis Ávila, Andrea Brater, David F. Chang, Dr. Detlev Breyer, Dr. Mario de la Torre y el Dr. Boris

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SEGUNDA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Malyugin, ofrecieron charlas presentando las más recientes soluciones en el área de la cirugía de catarata, incluyendo lo último en biometría para cálculo de lente intraocular con el IOL Master 700, y la Cataract Suite Markerless que permite al cirujano asegurar la colocación de un lente tórico sin necesidad de marcaje.

El stand comercial contó con dos áreas de Wet lab, una donde los oftalmólogos podían conocer las soluciones de lentes intraoculares ofrecidas por ZEISS, así como su tecnología en facoemulsificadores y microscopios con los equipos Visalis 100 y Visalis 500 y con los microscopios Lumera 300 y Rescan 700, la última tecnología en OCT intraoperatorio y otra en la

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que los profesionales pudieron conocer el láser de femtosegundo Visumax y el procedimiento de SMILE, único en el mercado que permite hacer cirugía refractiva sin necesidad de flap.

Como parte del programa académico, ZEISS realizó, el 7 de febrero, un desayuno científico para presentar AngioPlex, la nueva aplicación de Cirrus OCT para visualizar la vasculatura retiniana. La presentación de la tecnología estuvo a cargo de Greg Hoffmeyer, del equipo de aplicaciones de ZEISS, seguida por los doctores Dr. Jean Francois Korobelnik, MD y Dr. Luiz Roisman, quienes compartieron sus experiencias y algunos casos clínicos con esta nueva tecnología.

Para finalizar, el día lunes 8 de febrero, se realizó el simposio llamado: “Shaping Tomorrow´s Vision”, enfocado en las últimas innovaciones en soluciones para cirugía refractiva y de catarata. Se contó con la presencia de los doctores Dr. Arturo Ramírez, Dr. Claudio Orlich, Dr. Antonio Méndez, Dr. Jesper Hjortdal, Dr. Detlev Breyer, Dr. David Chan y el Dr. Luis Ávila, quienes ofrecieron ponencias sobre las tecnologías en la técnica SMILE con el láser de Femtosegundo Visumax, así como soluciones para cirugía de catarata con el IOL Master 700 y el Cataract Suite. RO

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EVENTOS

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CULMINÓ CON ÉXITO WOC 2016

La hermosa ciudad de Guadalajara, México, fue la sede del World Ophthalmology Congress WOC 2016, que se realizó del 5 al 9 de febrero, dentro de las instalaciones del centro de convenciones Expo Guadalajara.

Este evento, patrocinado por el International Council of Ophthalmology, organizado por la sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y co-organizado por la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), en su versión número XXXV, logró convocar a delegados de más 140 países y a más de 900 conferencistas invitados, quienes formaron parte de la presentación de un completo programa científico con lo mejor de diversas subespecialidades oftalmológicas. Los números finales del Congreso apuntan a una participación de aproximadamente 7,500 oftalmólogos.

Cabe mencionar que dentro del WOC 2016, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) llevó a cabo el XXXIII Congreso Mexicano de Oftalmología. Así mismo, se llevó a cabo el cambio de la Mesa Directiva del Consejo Mexicano de Oftalmología.

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Ceremonia de inauguración La ceremonia de inauguración comenzó con una bienvenida en el escenario de representantes del International Council of Ophthalmology (ICO), de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) seguida de un interesante vídeo sobre la historia de la oftalmología desde sus comienzos.

El broche de oro de la inauguración fue un ballet folclórico mexicano acompañado de Mariachis que fue seguido de un cóctel.

Presencia de la industria WOC 2016 presentó una amplia muestra comercial que reunió a las marcas más destacadas en productos oftalmológicos, tales como: Abbott, Alcon, Allergan, Bausch+ Lomb, Carl Zeiss, Iridex, Nidek, Oculus, Optirepresentaciones, Physiol, Tear Lab, Topcon, entre otros.

Para ver el cubrimiento de la sección académica y comercial, la galería de fotos y las entrevistas científicas realizadas en WOC 2016 visite oftalmologoaldia.com Recuerde suscribirse a nuestro newsletter.

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Uso de redes sociales en oftalmología

Segunda parte Moderadora: Daniela Viteri Participantes: Dr. Joaquín Fernández Dr. Eduardo Mayorga Dr. Fernando Soler Dr. Eduardo Viteri

La columna de Oftalmólogo Digital es un espacio para compartir experiencias y enseñanzas sobre cómo la tecnología de los medios digitales está cambiando la práctica diaria de la oftalmología. Esta mesa redonda fue moderada por, la especialista en redes sociales para servicios médicos, Daniela Viteri.

A continuación, la segunda parte de esta interesante mesa redonda. Si desea leer la primera parte, por favor, consulte la primera edición de la revista Review of Ophthalmology en español 2016, que puede encontrar en oftalmologoaldia.com

1. ¿De qué manera utiliza el mundo digital en su día a día para su actualización como médico? ¿Qué ventajas y desventajas ha experimentado con este tipo de actualización?

Dr. Joaquín Fernández: La red es una fuente de información infinita y procuro nutrirme de todo aquello dentro de ella que aporta valor. Intento organizar mis contenidos a través de listas de RSS y marcadores, para estar al día de fechas de eventos, novedades en torno a publicaciones científicas, seminarios online, etc. En ocasiones el volumen de información de calidad es tan elevado y atractivo que puede llegar incluso a ser adictivo, siendo esta la principal desventaja que encuentro dentro del mundo digital.

Dr. Eduardo Mayorga: Comparado a la era pre digital, donde el problema era tratar de conseguir información sobre los adelantos en nuestra especialidad, hoy tenemos una sobrecarga de información y contenidos vía Internet.

Actualmente, el problema es seleccionar adecuadamente las fuentes y trazarse un plan de actualización, de acuerdo a las necesidades de cada profesional. Las ventajas son: su disponibilidad inmediata, su bajo o nulo costo, la posibilidad de disponer de una biblioteca virtual que nos acompaña a todos lados, sin ocupar espacio; la posibilidad, con contenidos multimedia, de actualizarnos en situaciones que antes eran impensables, como cuando conducimos hacia y desde el trabajo, cuando hacemos una fila de espera en una tienda o cuando estamos detenidos en algún aeropuerto.

Dr. Fernando Soler: A diario consulto y participo en grupos y foros de discusión profesionales. Las ventajas son numerosas, como la inmediatez de respuesta y de consejos y las desventajas son escasas o nulas.

Daniela Viteri, especialista en Redes Sociales.

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Dr. Eduardo Viteri: La creciente gama de recursos disponibles en Internet para educación médica continua y la amplia cobertura de señal me permite una actualización constante y oportuna. Recuerdo, en épocas lejanas, la dificultad que teníamos hace unas pocas décadas para acceder a publicaciones.

Implicaba dedicar tiempo para desplazarse, costo para adquirirla y espacio para almacenarla en forma organizada. Con frecuencia sabíamos que el artículo estaba en nuestra casa o consultorio y no lograba encontrarlo, o algún colega lo había retirado de la biblioteca de nuestra institución, etc. Ahora la información está totalmente indexada, al alcance de nuestra mano, generalmente gratis o a un costo mínimo.

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Aunque al momento actual no me encuentro directamente vinculado con una escuela de postgrado, gracias a los medios digitales mantengo una actividad académica permanente.

Aprovecho las diferencias de zona horaria y participo con frecuencia desde mi casa de los Ateneos que organizan los servicios del Hospital Italiano www.campus.oftalmohi.com y del Hospital de Clínicas www.oftalmouba.com. Muchos de estos Ateneos quedan grabados para futura consulta o revisión. La Asociación Panamericana de Oftalmología en www.campuspaao.org mantiene un programa de Webinars mensuales que se va a incrementar progresivamente en la medida que tienen una acogida cada vez mayor.

La participación en foros y grupos de correo electrónico también son un recurso para consultar casos problema o para el intercambio de opiniones sobre temas de controversia, aunque generalmente encontramos que las respuestas no están sometidas a ningún proceso de calificación y que algunos de los colegas con más conocimientos no son muy proclives a participar.

2. ¿Cree que es posible estandarizar la capacitación formal por medio de e-learning?

Dr. Joaquín Fernández: Por supuesto que es posible y cada día es una actividad más afianzada y demandada. Aunque siempre he creído que la mejor manera de formación se

Dr. Joaquín Fernández

encuentra en el modelo blended learning que combine en entorno físico y virtual, el hecho de que las herramientas digitales cada vez sean más avanzadas resta importancia a la formación en un entorno físico. Todos aprendemos algo nuevo cada día en el mundo digital, bien sea a través de la visualización de videos, lectura de blogs, papers, etc. No debemos olvidar que todas éstas son fuentes de formación e-learning, aunque no se nos presenten de una manera organizada.

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Dr. Eduardo Mayorga

Dr. Fernando Soler

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Dr. Eduardo Mayorga: No solo creo es posible, sino que es una urgente necesidad. Los educadores y formadores no deberían usar el escaso y precioso tiempo que tienen en clase para transmitir conocimientos a través de presentaciones o conferencias, cuando sus alumnos pueden encontrar iguales o mejores en Internet. El rol del educador cambiará hasta convertirse en un “curador de contenidos” (aquella persona cuya función principal en una organización es buscar, leer y seleccionar los contenidos más relevantes). Sus alumnos leerán o mirarán este material en sus casas, a su propio ritmo, para luego usar el tiempo de clase para actividades más elevadas que el comprender y retener, focalizándose en aplicar, inferir, deducir y crear nuevo conocimiento. Este proceso se conoce como la “clase invertida” o “flipped classroom”. Los interesados en el tema pueden usar esta terminología para buscar información en Internet.

Dr. Fernando Soler: Tema interesante pero muy poco desarrollado en algunos países, como España mismo.

Dr. Eduardo Viteri: El e-learning trajo un cambio de paradigma de la formación médica con un alcance solamente limitado por nuestros prejuicios e ignorancia, en el buen sentido de la palabra. Cada vez hay mayor aceptación entre los oftalmólogos de los métodos virtuales de educación. No solamente es la comodidad de acceso y conveniencia de costo, sino que adicionalmente permite una mejor experiencia educativa. Existen muchos obstáculos que debemos salvar todavía, empezando por la preparación de profesores en las destrezas necesarias, tanto informáticas como

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pedagógicas, a fin de que entiendan las diferencias entre dictar un curso presencial y un curso virtual, con las ventajas de interactividad que ofrecen los diferentes sistemas.

Se están dando pasos importantes para obtener la formalización de la educación virtual. Al trascender fronteras se deben encuadrar los programas en marcos legales diferentes a fin de que la educación recibida tenga valor curricular en todos los países.

Se debe establecer una normativa uniforme que sea validada por organismos internacionales y aceptada por todos los estados.

También debemos reconocer las limitaciones del e-learning que en oftalmología es un excelente complemento de aspectos teóricos de los programas de postgrado, que requieren un imprescindible componente presencial para la formación del especialista.

3. ¿Qué tipo de apps utiliza a diario en su práctica?

Dr. Joaquín Fernández: No solo utilizo apps que sirven para “hacerme la vida un poco más fácil” a la hora de manejar mis perfiles sociales, gestionar mis fuentes de información o mi agenda, sino también otras que me permiten evaluar el rendimiento visual de mis pacientes. En el departamento de Investigación y Desarrollo de Qvision trabajamos en el desarrollo de nuevas apps para la medida del rendimiento visual y tenemos algunas novedades en este campo que serán presentadas el próximo año, las cuales, estoy seguro, proporcionarán mucho valor a nuestra práctica clínica diaria.

Dr. Eduardo Mayorga: Para organizar mi vida laboral y académica, así como temas personales, uso diferentes tipos de software que generan mapas conceptuales; entre ellos “Mind Manager”, “Mindmeister” y “Mindomo”.

Para temas oftalmológicos diarios y generales uso “AAO books” donde accedo a la colección de “Focal Points”, uso “Kindle” donde tengo una gran colección de libros sobre educación médica. También uso la versión móvil de “ONE Network” de la American Academy of Ophthalmology (AAO) donde accedo (por ser miembro) a las revistas más importantes en oftalmología, con texto completo y a todos los otros recursos de ONE. Uso también “Eye Book” que tiene una serie de calculadoras para temas oftalmológicos y muchos enlaces a lugares de interés como la misma “ONE Network”

Dr. Fernando Soler: Entiendo que se refiere a Apps médicas y dentro de ellas uso alguna plataforma de foros y utilidades varias tipo EyePro, EyeHandbook, aunque no es tanto como a diario.

Dr. Eduardo Viteri: Actualmente, existe una gran cantidad de Apps para oftalmología y el número crece continuamente. Las que más utilizo en mi práctica son las que están enfocadas al manejo de astigmatismo, como GonioTrans para orientación transoperatoria y verificación posoperatoria del meridiano de implantación de lentes intraoculares tóricos o segmentos intracorneales. Ésta es una aplicación que se puede descargar sin costo en www.facoelche.com EyePro es en realidad un conjunto de Apps que son imprescindibles para el cirujano dedicado a cirugía refractiva corneal. Obtener el astigmatismo inducido para casos individuales o analizar grupos, con opción para ver los elegantes gráficos en coordenadas polares es una tarea rápida, simple con AstigPlot. Es un aporte del Dr. Edmondo Borasio que se encuentra en www. edmondoborasio.com o en Apple Store Keratoconus EasyFix es una App desarrollada por el Dr. Roberto Albertazzi con la finalidad de facilitar al cirujano la programación de implante de segmentos intracorneales. En ayuda diagnóstica, para evaluar función macular con test de Amsler y otros complementarios destaca iCProVision. También dispongo de la App para visualizar los exámenes de Pentacam en un iPad. También disponemos de recursos que nos ayudan en la relación con el paciente y sus familiares, como VisionSim del Braille Institute, un simulador de cuánto y cómo afectan la visión las diferentes patologías o ActrySof VS, que les permite apreciar las diferencias en la visión que pueden ofrecer los diferentes tipos de lentes intraoculares. Capítulo aparte son las Apps de ayuda para baja visión como BigBrowser, un navegador especialmente desarrollado con alto contraste y caracteres de mayor tamaño, o ZoomReader, un magnificador digital para facilitar la lectura de documentos. Un catálogo de Apps para pacientes es ViA, también del Braille Institute of America.

Por supuesto, en el aspecto de educación médica continua tenemos las de acceso a información como las de la AAO y ASCRS, como también las de las principales publicaciones como BMJ, Medscape, JCRS, eyeTube o Millennial Eye, entre otras. Tienen un lugar especial Connect, GoTo y WormHole, que nos permiten acceder a las diferentes plataformas de e-learning desde la conveniencia de un celular o tableta. La lista es inagotable. RO

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