Ro 2da 2015 Mexico

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2015 • VOLUMEN 68

Hemangiolinfangioma Caso Clínico p. 37

Dispositivo de derivación Sibs Translimbal: El Innfocus Microshunt®

p. 31

Perfeccionando los Nomogramas

Para Queratotomía Astigmática Intraestromal p.24

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Advertencias: Los médicos que consideren el implante de lente deben sopesar la relación entre riesgos y beneficios para las enfermedades que se describen en el LIO de una pieza TECNIS® con las Instrucciones de uso del sistema de implante precargado TECNIS iTec que podrían aumentar las complicaciones o los efectos en los resultados del paciente. No presione el émbolo hacia adelante para presionar completamente el lente hasta que esté listo para el implante del lente. Deseche el dispositivo si se ha presionado completamente el lente durante más de 1 minuto. El LIO de una pieza TECNIS® no se debe colocar en el surco ciliar. No se recomienda el uso de viscoelasticidad hipromelosa.

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Precauciones: Se requiere el uso de viscoelasticidad cuando se usa el sistema de implante precargado TECNIS iTec. No lo use si el sistema de implante precargado TECNIS iTec se ha caído o si se golpeó accidentalmente alguna pieza mientras estaba afuera de la caja de envío. No reutilice, reesterilice ni autoclave.

Eventos adversos: El evento adverso que se informó con más frecuencia durante el ensayo clínico del LIO de una pieza fue edema macular, que ocurrió en una tasa del 3,3 %. Otras de las reacciones observadas en menos del 1 % de los pacientes fueron intervenciones quirúrgicas secundarias (vitrectomía pars plana con membranectomía) y cambio de lente (por rotura de háptica del lente).

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Atención: Consulte las Instrucciones de uso en la etiqueta para obtener una lista completa de indicaciones, advertencias y precauciones.

Referencias 1. TECNIS IOL Foldable Posterior Chamber Intraocular Lenses [adjunto al paquete]. Santa Ana, Calif.: Abbott Medical Optics Inc. 2. Terwee T, van der Mooren M, Piers P. Optical performance of TECNIS IOLs compared with IOLs that partly compensate for the mean SA of the human cornea.

Presentado en: La Conferencia anual de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva (Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery); 4-9 de abril de 2008; Chicago, Ill. 3. Datos en archivo 150. Abbott Medical Optics Inc. 4. Zhao H, Piers PA, Mainster MA. The additive effects of different optical design elements contributing to contrast loss in pseudophakic eyes implanted with different aspheric IOLs. Presentado en: XXVII Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (27th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 4-8 de septiembre de 2008; Barcelona, España. 5. Zhao H, Mainster MA. The effect of chromatic dispersion on pseudophakic optical performance. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1225-1229. 6. Mainster MA. Violet and blue-light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol. 2006;90:784-792. 7. Nixon DR. New technologies for premium outcomes: next generation phaco and TECNIS® 1-Piece IOL. Presentado en: XXV Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (25th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 8-12 de septiembre de 2007; Estocolmo, Suecia. 8. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1875-1882. 9. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule.

J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1853-1859. 10. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al.

Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):198-213.

TECNIS y TECNIS iTec son marcas comerciales que son propiedad o están bajo licencia de Abbott Laboratories, sus subsidiarias o filiales. ©2013 Abbott Medical Optics Inc. www.AbbottMedicalOptics.com 2013.09.05-CT7467 SpN

EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: En este volumen quiero reflexionar sobre las nuevas tecnologías en la oftalmología. Así como en la vida existen entusiastas y detractores de la tecnología, cambiaré el término por uno más amable conservadores. Todos conocemos a alguien que está dispuesto a hacer fila para obtener el más reciente teléfono celular, por mencionar un ejemplo.

En la oftalmología sucede lo mismo, sin temor a equivocarme esta área de la medicina se ha vuelto “tecno-dependiente” y es probable que esté entre las especialidades médico-quirúrgicas que más depende de la tecnología.

En mi opinión, lo extremo siempre ha sido malo por lo que no sugiero lanzarse a usar o comprar todo lo nuevo que sale, pero tampoco a pensar que lo que tenemos es “suficiente” y debemos descartar a toda costa la frase: “si así no tengo problemas para que cambiar”, ya que si la ciencia tuviera este último pensamiento seguiríamos operando cataratas con erisifaco y muchas técnicas quirúrgicas jamás se hubiesen implementado.

Ustedes se habrán percatado que con frecuencia en nuestras publicaciones hay artículos sobre nuevos láseres con diferentes aplicaciones o nuevos dispositivos para controlar la presión, como presentamos en este número.

Algo que me llama la atención es que, en general, somos mucho más reservados para adoptar nuevas tecnologías y no así nuevos fármacos.

La mayor parte de los oftalmólogos, y me incluyo, en cuanto nos presentan un nuevo fármaco nos lanzamos a su utilización; sin embargo, respondemos de forma diferente cuando se nos presenta un nuevo equipo. Es probable que todo se relacione a la curva de aprendizaje que va de cero en el primer caso a varios días, semanas o meses en el segundo caso. Saquen ustedes sus propias conclusiones.

No quiero dejar pasar la oportunidad de felicitar al Dr. Jorge Eugenio Valdez García, quien ha sido nombrado el nuevo presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Además, quiero felicitar a los Drs. Manuel Ramírez Fernández, Laura Aline Martínez Martínez, Everardo Hernández Quintela, Jorge Velazco Casapia, Angélica Vargas Guerrero y Manuel Martínez Lavín, quienes fueron acreedores al premio “Dr. Donato Alarcón Segovia 2015”, por el trabajo de investigación clínica: “Neuropatía de fibras finas en mujeres con Fibromialgia”, un estudio in vivo utilizando la biomicroscopía confocal corneal, otorgado por el Colegio Mexicano de Reumatología. A todos mis colegas del país los invito a enviarnos los reconocimientos a los que se hagan acreedores para difundirlo y motivar a las nuevas generaciones.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2015 • VOLUMEN 68 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: editorial@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2015 • VOLUMEN 68

Editores (Andina): Diego Bojacá /

Hemangiolinfangioma

Juan Camilo Rodríguez / Marta Rodríguez

Caso Clínico p. 37

Editora (México): Elizabeth Olguín Dispositivo de derivación

Editor México: Dr. Raúl Suárez

Sibs Translimbal: El Innfocus Microshunt®

p. 31

Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales

Perfeccionando los Nomogramas

Para Queratotomía Astigmática Intraestromal p.25

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Ana María Salcedo Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Basada en las imágenes del OFTALMOLOGOALDIA.COM

caso clínico: “Glaucoma” cortesía del Dr. Héctor Forero.)

Síganos en:

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@oftalmologoRO

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes

NOTICIAS

MÉXICO

6. Nueva Mesa Directiva de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center

7. XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología Bogotá 2015

Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México

ENTREVISTA

Tel.: (55) 41960185/86

8. Entrevista especial

Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

ARTÍCULOS

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA

24. Perfeccionando los Nomogramas Para Queratotomía Astigmática Intraestromal

Hector Serna Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia.

Tel: (571) 6290144 Ext. 123

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

Celular: (57) 301 2031681

31. Dispositivo de derivación Sibs Translimbal: El Innfocus Microshunt®

Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves

CASO CLÍNICO

Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil

37. Hemangiolinfangioma

SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109

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Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

42. Monovisión

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334

EVENTOS

Cel.: (39) 34 8492 0288

46. XXXI Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología 48. LII Curso de Actualización en Oftalmología

Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

52. Curso Internacional Perspectivas Actuales en Glaucoma

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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NOTICIAS

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N

NUEVA MESA DIRECTIVA DE LA

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (SMO) A principio de año, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) convocó, en el Hotel Crowne Plaza WTC, del Distrito Federal, a la Asamblea General de Asociados para celebrar

el cambio de su mesa directiva. A continuación la lista de los principales dirigentes de esta Sociedad que tiene como visión promover el profesionalismo de la oftalmología. RO

Mesa Directiva 2015 Presidente Dr. Jorge Eugenio Valdez García Vicepresidente Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega Secretario General

Tesorero

Dr. Manuel Sáenz de Viteri Siso

Dr. Humberto Wong Chavarría

Asesor Anual

Secretario Anual

Dr. Benito Celis Suazo

Dr. Enrique O. Graue Hernández

Pro-secretario

Pro-tesorero

Dr. Juan Arturo Ramírez Miranda

Dr. Gerardo García Aguirre

Asesor del Presidente Dr. Arturo Espinosa Velasco (WOC)

Comisión de Consejeros Dr. Juan Homar Paéz Garza (NORTE) Dr. Tito Ramírez Luquin (CENTRO)

Comisión de Ética y Profesionalismo Dr. Enrique Graue Wiechers Dr. Rafael Sánchez Fontan Dr. Federico Graue Wiechers

Comisión de Admisión Dr. Alejandro Babayan Sosa Dr. José Luis Tovilla Canales

Dra. Claudia Verónica Chacón Acuña (OCCIDENTE)

Dr. Virgilio Morales Cantón

Dr. Marco Antonio de la Fuente Torres (SUR)

Dr. Marco Antonio Cantero Vergara Dr. Ariel Ceriotto

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIAS

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XXXI CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA BOGOTÁ 2015

El XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología, se celebrará del 4 al 8 de agosto de 2015 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Esta reunión ofrecerá la oportunidad de aprender los últimos avances oftalmológicos. El Congreso se realizará en conjunto con la Sociedad Colombiana de Oftalmología.

Durante el Congreso, se celebrará nuevamente la “Cumbre de las Américas”, en la que los presidentes de las Sociedades Nacionales Oftalmológicas de América Latina, España y Portugal, se reúnen a discutir temas importantes de la oftalmología actual y sus retos. El programa científico contará con los más destacados oftalmólogos de las Américas y de otros países. La industria también tendrá una presencia importante en el Congreso, donde mostraran los últimos avances tecnológicos en el campo.

El último Congreso Panamericano que se realizó en Colombia, fue en el año 1971, también en la ciudad de Bogotá, junto con la Sociedad Colombiana de Oftalmología.

La rifa y la cena de la Panamericana en el marco del XXXI Congreso de Oftalmología En el marco del Congreso habrán dos oportunidades emocionantes para apoyar la misión de la Panamericana de proporcionar un conocimiento oftálmico para conservar la vista y habilidades a miles de oftalmólogos que están trabajando todos los días para mejorar la calidad del cuidado de los ojos y evitar la ceguera: La Rifa Panamericana y la Cena Pan-Americana.

Los boletos de la rifa se venderán por US $ 20 por boleto, y los boletos para la Cena Pan-Americana están disponibles por US $ 150 cada uno.

Los organizadores del evento invitan a todos los oftalmólogos a reunirse en una gran noche el viernes 7 de agosto, en el reconocido restaurante Andrés Carne de Res en Bogotá, Colombia. Y como un bono, por la compra de un boleto de la cena usted recibirá un (1) boleto para la rifa. Los ingresos de estas dos actividades se destinarán a apoyar nuestra educación continua y la prevención de la ceguera proyectos. RO

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ENTREVISTA

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Entrevista especial En nuestra segunda edición de Review Of Ophthalmology en Español, les presentamos una entrevista exclusiva entre el Dr. Remo Susanna, Profesor y Chairman del departamento de oftalmología de São Paulo, Brasil, y el Dr. George Spaeth, quien es el actual Louis J. Esposito Research Professor del Wills Eye Hospital.

Dr. Remo Susanna

Dr. George Spaeth

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dr. Remo Susanna: ¿Utiliza alguno de los calculadores de riesgo disponibles, para tomar decisiones sobre el tratamiento de pacientes bajo sospecha de glaucoma? Por favor, comente su respuesta Dr. George Spaeth: La primera pregunta del Dr. Susanna tiene que ver con los calculadores de riesgo. Me alegro de que esta sea la primera pregunta, porque creo que este es realmente un problema muy importante. Una respuesta breve a su pregunta es: “No, yo no uso los calculadores de riesgo.” La respuesta más precisa a su pregunta es, “creo firmemente que calcular los riesgos es esencial, pero la manera habitual de pensar sobre riesgo de glaucoma no es ni válida, ni pertinente. Yo creo que estos “dispositivos” son muy demostrativos de graves defectos al pensar en cómo diagnosticar y cómo tratar”. Un comentario tan enérgico, necesita ser ampliado. Espero poder hacerlo convincentemente, porque es un tema importante.

Uno puede usar “calculadores de riesgo”, válidamente, solo cuando el hallazgo en cuestión está en el “rango, siempre asociado con la enfermedad.” Ninguno de los resultados que actualmente son considerados en los calculadores de riesgo sugeridos, toman esto en cuenta. Cuando se consideran dos personas, por ejemplo, A) una persona de 82 años, con una presión intraocular de 27 mm Hg, el espesor corneal central de 500 micras y una relación copa/disco de .8 y comparando esa persona a B) de 40 años de edad con una presión intraocular de 15 mm Hg, el espesor corneal central de 600 micras y una relación copa/disco de .3, no es posible válidamente decir que “A” tiene glaucoma y “B” no tiene, o incluso que es más probable que “A” desarrolle glaucoma que “B. “Es posible decir que una población de pacientes caracterizados por los resultados obtenidos en A, es más probable que tenga glaucoma, que una población con los resultados de B. Pero, no es posible distinguir entre los dos individuos, porque ninguno de los resultados se encuentra en el rango siempre asociado con la enfermedad, debido a que A y B no son iguales.

Cuando Caprioli y co-autores examinaron los datos del Estudio de Intervención del Glaucoma Avanzado (AGIS), para ver qué resultados se correlacionaban con la progresiva pérdida continua de pérdida visual, se llegó a la conclusión que el nivel de la presión intraocular no era un indicador estadís-

ENTREVISTA

EFICACIA

la

Ahora, voy a explicar por qué, “los valores estadísticamente significativos”, no pueden ser generalizados, desde las poblaciones humanas hacia los individuos.

La forma común de tratar de determinar si dos grupos son lo suficientemente diferentes entre sí para que la diferencia signifique algo importante, se basa en la teoría que se refiere a las distribuciones estándar.

Esta teoría dice que cuando la población

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ticamente significativo de la presencia de glaucoma, dado que el valor p era de 0,1.

En contraste, la edad fue un indicador estadísticamente significativo, siendo el valor de p, para la edad, de 0,001.1 (Figura 1). Pero estos valores de p son engañosos, como bien sabe Caprioli. Cuando se consideran los puntos individuales de los datos de AGIS, (tal como se muestra en la Figura 2), lo que se ve es que no hay una edad determinada por encima de la cual todo el mundo tenga una progresiva perdida del campo visual. Es decir, mientras que el promedio de edad de aquellos, cuyo campo visual se empeora, es superior al promedio de edad de las personas, cuyo campo visual no empeora, no hay una edad límite, por encima de la cual todo el mundo va a sufrir un empeoramiento en el campo visual. Por lo tanto, aunque los medios son estadísticamente diferentes, no se puede utilizar la edad de una persona con glaucoma, en particular, para predecir válidamente, si esa persona va a sufrir un empeoramiento de su campo visual. En contraste, incluso, aunque no se encontró que la presión intraocular fuera un diferenciador estadísticamente significante entre aquellos cuyo campo visual continúa empeorando y aquellos cuyo campo visual no va a continuar empeorando (p<0.1), existe un umbral, por encima del cual, el campo visual de todo el mundo empeora. Por lo tanto, aunque la edad es, “estadísticamente significativa” y la presión intraocular no es “ estadísticamente significativa”, solo la presión intraocular puede ser utilizada para predecir con exactitud, quién es el que va a empeorar y quien es el que no.

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ENTREVISTA

}

por ciento de la población. Dado que se considera por lo general que el “95 por ciento de los límites de confianza” incluyen a casi todos los que son “normales”, entonces las presiones intraoculares superiores a 21 mm Hg, que están por encima de 2 desviaciones estándar, son consideradas anormales.

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AGIS Visual Field Worsening (means) P VALUE

-29 VS * 1.9

71 VS 66

< .001 9.5 VS 7.0

.001

16.6 VS 15.7 3.2 VS 2.8 56 VS 41

.1 SLOPE OF VF

AGE

AGIS VFS

IOP IOP EYE MEAN FLUCTUATION (RIGHT) 255

FIGURA 1: AGIS Empeoramiento del Campo Visual (medios) Modificada de Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Gaasterland D, Caprioli J. Comparación de métodos para predecir la progresión de la pérdida de campo visual en el glaucoma.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:E-Abstract 3729.

de una “gran” cantidad de individuos es estudiada y la distribución de la población es “normal” o “estándar”, habrá un promedio de valores particulares y a continuación, habrá disminución de la cantidad de personas a medida que uno se aleja de este valor promedio. El resultado es la conocida “curva con forma de campana”. Considérese la presión intraocular. En una población europea, supuestamente normal, la presión intraocular media es de 15 mm Hg. Una “desviación estándar” de la media en esta población, incluye los valores que están relativamente cerca de esta media, en este caso, 3 mm Hg y esto incluye alrededor de dos tercios de la totalidad de la población. Dos desviaciones estándar incluyen alrededor del 95 por ciento de la población total, mientras que 3 desviaciones estándar incluyen casi todo el mundo, específicamente, un 99,7

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Ahora, llamemos a una población de individuos A y otra formada por diferentes personas B. Consideremos que la presión intraocular media de la población A es de 15 mm Hg y la de B, es de 25 mm Hg y la desviación estándar de los individuos en ambas poblaciones es de 3 mm Hg. Por lo tanto, la presión intraocular promedia de la población B es superior en más de 3 desviaciones estándar, que el promedio de la presión intraocular de la población A. Suponiendo que la única diferencia entre las dos poblaciones, es su presión intraocular, se puede decir con “certeza” que la población B es diferente de la población A. Además, se puede decir que, si los individuos dentro de estas dos poblaciones son homogéneos, respecto a cada población (por ejemplo, todas las personas de la población A son iguales a todas las demás personas de la población A con la excepción del nivel de la presión intraocular y todas las personas de la población B son como todas las demás personas de la población B, con la excepción de la presión intraocular), entonces, cada persona de la población B, es diferente de cada persona de la población A. Bueno, no todas las personas, pero menos del 3 por ciento de las personas, en las dos poblaciones, se superponen. Por lo tanto, se puede asignar un valor de probabilidad que se consideraría altamente significante, es decir, un valor de p inferior a 0,01. La conclusión, entonces, es que los individuos de la población A, son diferentes a los individuos de la población B. Esta conclusión, sin embargo, casi nunca es cierta para los cálculos relativos a

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}

ENTREVISTA

} FIGURA 2:

Inclinación del campo visual (VF slope) = tasa de cambio (empeoramiento) del campo visual IOP = presión intraocular promedia Nota: Existe un rango de tasa de cambio del campo visual y del nivel de presión intraocular por encima del cual los campos visuales siempre empeoran, pero no existe una edad por encima de la cual los campos visuales siempre empeoren.

(Modificado de la referencia No. 1)

una población de seres humanos. La razón por la cual nunca aplica, es que ninguna población humana, es realmente homogénea y nunca es la población B diferente de la población A en una forma única, aquí, en lo que se refiere a la presión intraocular. Uno no puede válidamente generalizar, a partir de lo no-homogéneo, conclusiones de diferentes poblaciones que están basadas en la premisa de que las poblaciones son homogéneas e idénticas (lo cual sabemos que no es así), con la excepción de un resultado, aquí, la presión intraocular. Por lo tanto, no se puede decir con certeza que un determinado nivel de presión intraocular va a estar asociado con una enfermedad (glaucoma), que tiene como característica una anomalía de la presión intraocular, simplemente porque ésta es mayor a 2 desviaciones

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

estándar por encima del promedio y que es estadísticamente significativa a un nivel de menos de 0.01. De hecho, uno no puede estar seguro de que la presión intraocular va a estar asociada con daño progresivo al nervio óptico y campo visual hasta que la presión esté en el rango de 35 mm Hg, que es de 7 desviaciones estándar por encima de lo normal. Por lo tanto, cuando uno está considerando a una persona con una presión intraocular, digamos de 30 mm de Hg, no es posible decir con algún nivel de certeza, si la persona 1) tiene glaucoma, 2) no tiene glaucoma, 3) va a tener glaucoma, 4) o no va a tener glaucoma. Es cierto, que una persona con una presión de 30 mm Hg se encuentra bajo mayor riesgo de desarrollar glaucoma que una persona con una presión de 15 mm Hg, pero es una pura conjetura en lo que respecta a si la persona en cuestión es la que va a desarrollar esta patología, a diferencia de los que no.

Por último, la significancia estadística no significa significancia clínica y la insignificancia estadística no es señal de insignificancia clínica. Una medida mucho más importante que la “significancia estadística”, es la diferencia mínima, clínicamente importante.4 Por ejemplo, si se toma un millar de personas que tienen una cantidad lo suficientemente grande como para “demostrar” que el uso de gotas oculares hacen crecer más largas las pestañas, esto no es clínicamente significante, ya que el efecto es raro y de dudosa significancia clínica. Sin embargo, si un colirio es utilizado en dos personas y una de ellas muere, el hallazgo es estadísticamente insignificante, pero clínicamente significante. No se puede estar absolutamente seguro de que el uso del colirio en tal situación fue responsable de la muerte de esa persona. Sin embargo, si no hay otras razones aparentes para que la persona muera, entonces,

ENTREVISTA

la ausencia de significancia estadística no debe ser utilizada como una razón para utilizar el colirio en otros individuos.

En resumen, los calculadores de riesgo que hoy se proponen son engañosos. Por el contrario, cuando los resultados se encuentran en el rango de los siempre asociados con la enfermedad, conllevan un riesgo al cual ciertamente hay que prestarle atención.

Dr. Remo Susanna: Los resultados del Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), han sido utilizados para orientar en las decisiones de tratamiento para hipertensos oculares. Se ha cuestionado el hecho de que en este estudio, el 32,6 % de los ojos hipertensos se convertían al glaucoma solo por cambio en el campo visual. En otras palabras, todos estos pacientes tenían defectos del campo visual, con discos ópticos normales. Esto no es habitual en la práctica clínica. ¿Puede comentar sobre esto?

Dr. George Spaeth: El Dr. Susanna se pregunta acerca de la aparente alta tasa de conversión de hipertensión ocular a glaucoma en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), (de más del 30 por ciento), cuando tal conversión se basa en el deterioro del campo visual. La explicación es realmente bastante simple. En concreto, los campos visuales son escandalosos; un cambio aparente en el campo visual no significa que ha habido un cambio real en el campo visual. De hecho, cuando los campos visuales se repitieron en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), el campo repetido solo “confirmó” un cambio que fue pensado como definido, alrededor del 12 por ciento de las veces. Pongo la palabra “confirmado” entre comillas, porque el hecho de que

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Otro factor que debe tomarse en consideración en lo que parece ser un alto índice de conversión de hipertensión ocular a glaucoma en el estudio OHTS, fue la falta de un criterio válido para considerar si los discos ópticos fueron realmente “normales”.

ENTREVISTA

un tercer campo mostró una cosa que el anterior (el segundo) campo mostró, pero que no fue observado en el campo, antes que (el primer campo) no significara, que el segundo y tercer campo han cambiado, desde el primer campo.

Puede ser que el aparente desarrollo de un defecto no sea válido (es decir, que tanto el número 2 como el número 3 se equivoquen), o puede ser que el primer campo fue un error, que no es válido y que falló en encontrar un verdadero defecto que estuvo presente y se mostró en los campos 2 y 3. Si se trata de la segunda de estas posibilidades, el tercer campo, por lo tanto, no está realmente confirmando un cambio y tan sólo indicando que la línea de base no era probablemente incorrecta y que un campo visual estaba presente todo el tiempo.

Otro factor que debe tomarse en consideración en lo que parece ser un alto índice de conversión de hipertensión ocular a glaucoma en el estudio OHTS, fue la falta de un criterio válido para considerar si los discos ópticos fueron realmente “normales”. El estudio OHTS utilizó la relación copa/disco como una manera de distinguir lo normal de lo patológico, pero la relación copa/disco no va a determinar esto; porque la relación copa/disco no tiene en cuenta el tamaño del disco la excentricidad de la copa, escasamente se correlaciona con el hecho de que los discos estén en realidad sanos o enfermos.

La reunión del Consenso Global Mundial de hace unos cinco años, concluyó que la relación copa/disco no debería seguir siendo utilizada para el diagnóstico.2 Los campos visuales no son la única prueba que es escandalosa. El valor de una prueba depende de una variedad de temas, incluyendo validez, pertinencia, costo, disponibilidad, reproducibilidad y ¿qué tanto revelan los resultados de las pruebas, acerca de lo que es verdaderamente importante desde el punto de vista clínico?

La evaluación del campo visual del paciente es importante porque es vital

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para el bienestar del paciente. Pero la interpretación de los resultados de un examen de campo visual debe incluir la conciencia de que los resultados de la prueba son a menudo no válidos.

Doctora Susanna, quiero volver a las palabras específicas que utilizó al hacerme su pregunta. Usted dijo, “En otras palabras, todos estos pacientes tenían un defecto del campo visual con discos ópticos normales. Esto no es habitual en la práctica clínica ¿Puede comentar sobre esto?

1) Una copia impresa de los resultados de un examen del campo visual que muestra un área con una aparente anomalía, no significa que la aparente anomalía sea real. (También es importante recordar que una impresión de un campo visual que no muestra ningún defecto aparente, no significa que no esté presente un verdadero defecto.) 2) “Normal” es una palabra ambigua. “Normal” tiene como sinónimos: regular, típico, natural, usual, y promedio. Sin embargo, en el campo de la salud, normal tiene otro significado que siempre está implícito, específicamente, el de “sano”. Cuando se dice, que es una temperatura “normal” o un campo visual “normal”, o un disco óptico “normal”, se quiere por lo general decir que “esta es una temperatura que se produce en una persona sana”, o bien, “un campo visual que es típico de una persona sana” o “un disco de una persona sana”. Es aquí donde se produce la grave confusión, porque promedio, normal y saludable puede significar la misma cosa o puede no significar lo mismo. Simplemente porque algo es promedio (normal) no significa que se encuentre saludable.

Considérese la presión intraocular en el “glaucoma de presión normal”. “Presión normal” en ese tipo de persona es un promedio, pero no significa saludable.

El significado habitual de lo normal, sin embargo, lleva la connotación de estar sano. 3) “Anormalidad” significa algo más que solo “por fuera del promedio” o “no habitual”. Anormalidad ha llegado a significar “algo que verdaderamente pre-

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ENTREVISTA

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ocupa”. Uno de los antiguos significados de anormalidad era “monstruosidad”.

Por lo tanto, decir que algo es “anormal” siempre conlleva el sentido de que se trata de algo realmente preocupante.4) Es posible determinar lo que siempre está asociado con la enfermedad, obtener un resultado “anormal”, por ejemplo, sería, una presión intraocular de 80 mm Hg. 5) Nunca es posible determinar que un particular hallazgo, válidamente prediga el desarrollo de una enfermedad, a menos que siempre esté asociado con el desarrollo de la enfermedad, como es el caso cuando la presión intraocular es de 80 mm Hg. 6) Un disco óptico puede parecer “normal” porque el observador no tiene la capacidad de observar la anomalía presente, o bien porque el dispositivo de escaneo no tiene la capacidad técnica para detectar la anomalía presente o porque la persona que interpreta el resultado del escáner, no tiene la habilidad de darse cuenta de la anomalía presente o lo que es más importante, porque el resultado o apariencia está entre el promedio o es de hecho idéntico a lo que es promedio o “normal”, en el sentido del término medio, aunque ese resultado promedio, (normal) esté asociado con la enfermedad. Un ejemplo de este tipo, sería una presión intraocular de 15 mm Hg, que no puede, por consideración de solamente la presión intraocular, diferenciarse de una presión patológica de 15 mm Hg.

Dr. Remo Susanna: Varios estudios demostraron que los picos en la presión intraocular son importantes factores de riesgo para la progresión del glaucoma. Si usted está de acuerdo con esto, ¿cuáles son sus recomendaciones para detectarlos en la práctica clínica?

Dr. George Spaeth: El Dr. Susanna pregunta acerca de la importancia de los “picos” de la presión in-

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traocular y de ¿cómo puede detectarlos en la práctica clínica? De hecho, yo no trato de detectarlos. En primer lugar, no es posible descartar los picos de presión intraocular. Incluso si la presión intraocular fuera medida cada hora, no sabríamos sino la aparente presión intraocular de solo el tres por ciento de las veces (24 minutos/720 minutos). Lo que la presión sería el 97 por ciento del tiempo sería desconocido. Además, ¡la presión medida puede ser diferente de la presión real!

Para poner esto en una perspectiva más amplia, considere las cuatro razones por las cuales los pacientes con “glaucoma” sufren daño progresivo del nervio óptico y pérdida de la visión: 1) La presión intraocular es demasiado alta; 2) envejecimiento; 3) las neuronas están mortalmente lesionadas; o 4) un diagnóstico erróneo.

1) La primera razón por la que la gente con “glaucoma”, pierde la visión, es que la presión intraocular es demasiado alta para la salud de las neuronas. Determinar qué es “demasiado alta” no puede ser respondido a través de la medición de la presión intraocular, a menos que siempre esté en el rango de causar daños. No hay ninguna forma, clínicamente disponible, en la actualidad, para controlar la presión intraocular cada segundo del día. Incluso en el caso de que existiera, no nos informaría de lo que tenemos que saber, que es saber cuál nivel de la presión intraocular está dañando el nervio óptico de esta persona en particular. A menos que la presión intraocular se encuentre en el rango de “siempre anormal”, por ejemplo 50 mm Hg, la única manera de determinar que esta presión intraocular se encuentra en un rango que será tolerado por el nervio óptico, es retrospectivamente, estableciendo que el nervio óptico y la visión no empeoran de una manera glaucomatosa, o al notar que el nervio óptico o la visión mejoran a un determinado

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En resumen, cuando los pacientes con glaucoma muestran daño progresivo del nervio óptico y pérdidas en el campo visual, generalmente la presión intraocular está demasiado alta para el ojo en particular. nivel de presión intraocular. Por lo tanto, si el nervio óptico y/o campo visual de una persona, están empeorando de una manera que es característica de los cambios que se producen en el glaucoma, a una tasa que supera los cambios que se producen con el envejecimiento normal y si parece muy cierto que no hay otra causa para la degradación del nervio óptico, entonces, cualquier presión intraocular que se tenga, será demasiado alta y tiene que bajar si se quiere salvar la vista. Los pacientes pueden empeorar con presiones intraoculares de 30, 20, 10 ó incluso 5 mm Hg. Tengo pacientes que han mostrado una marcada mejora en su campo visual y agudeza visual cuando sus presiones han disminuido de 8 a 4 ó de 5 a menos de 5 mm Hg. Por lo tanto, ya que no se puede determinar si ocurren picos que producen un daño, pero si determinar si la persona se agrava o no, vale la pena prestar atención a si la enfermedad está progresando o no. Si es así, la presión es demasiado alta, para cualquier nivel de presión.

2) Una segunda razón por la cual las personas con “glaucoma” sufren de pérdida progresiva del campo visual, es la pérdida de las neuronas ópticas debido al proceso de envejecimiento que se produce en cada persona. El anillo neurorretiniano de una persona de 90 años es más estrecho que el anillo neurorretiniano de la misma persona cuando tenía 9 años. La capa de fibras nerviosas de la retina, se vuelve más delgada con la edad. Los campos visuales empeoran con la edad. En los individuos con nervios ópticos sanos y un complemento completo de neuronas, la proporción relativamente minúscula de neuronas que están muriendo debido al envejecimiento, no tiene importancia clínicamente y no puede ser detectada con nuestros métodos actuales. Sin embargo, cuando las personas sufren de daño avanzado por glaucoma, tanto que, por ejemplo, sólo les quedan 50.000 neuronas, si pierden 5.000 neuronas por año como consecuencia del envejecimiento, su visión será clínicamente peor, cada año. Estarán empeorando de manera sintomática, pero tal vez no sea posible detectar una proporción tan pequeña de cambio con cualquier medición de la estructura, tal como por ejemplo, el espesor de la capa de fibras nerviosas o la apariencia del nervio óptico o incluso, de la función, como el campo visual. Sin embargo, por lo general son inmediatamente evidentes para los pacientes, que están empeorando de manera sintomática, a medida que su

ya gravemente deteriorada, sensibilidad al contraste, se vuelve aún más afectada.

3) La tercera, aunque no establecida, razón por la cual los pacientes con glaucoma sufren daño progresivo, es que su nervio óptico o las neuronas, están tan dañadas, que aunque aún estén en funcionamiento, están “mortalmente lesionadas” y van a morir, sin importar lo que se haga. Esta es una razón teórica y aún sin comprobar.

4) Algunos pacientes con glaucoma empeoran ya que, de hecho, no padecen de glaucoma; es decir, son diagnosticados erróneamente y se les trata como si tuvieran glaucoma. El “glaucoma” es una enfermedad en la cual el nervio óptico se daña progresivamente, en formas características y siempre, por lo menos parcialmente relacionado con el nivel de la presión intraocular en el ojo. Con frecuencia es difícil de diagnosticar y muy a menudo, es sobre diagnosticado. Como dijo Hoskins, hace tal vez 30 años y sigue siendo cierto hoy en día, con ciertas excepciones, un determinado diagnóstico de glaucoma por lo general es una retrospectiva, que sólo puede hacerse, estableciendo que existe un progresivo daño del nervio óptico y pérdida del campo visual y que este daño del nervio óptico y pérdida del campo visual dejan de progresar, en respuesta a la disminución de la presión intraocular. Hay enfermedades que causan cambios que imitan a aquellos que se producen con el glaucoma, como un tumor en la pituitaria, sífilis, miopía, y una variedad de otras enfermedades.

Es evidente que el tratamiento de estos pacientes para “glaucoma”, cuando padecen un tumor en la pituitaria o sífilis o miopía, no va a impedir el daño del nervio óptico que es causado por el empeoramiento de estas enfermedades.

En resumen, cuando los pacientes con glaucoma muestran daño progresivo del nervio óptico y pérdidas en el campo visual, generalmente la presión intrao-

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ENTREVISTA

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complicaciones,que los que están disponibles en la actualidad. Este es un objetivo loable. Sin embargo, es demasiado pronto para determinar si alguno de estos nuevos procedimientos vaya de hecho a cumplir con ese objetivo.

Creo que deben de seguirse estudiando como procedimientos experimentales, que aún no han sido comprobados ¡Creo que es importante investigarlos, pero siempre usarlos con la comprensión de que su valor a largo plazo es todavía desconocido y hablar con franqueza, frente a los pacientes, que deben estar informados de que la relación riesgo/beneficio de estos procedimientos no ha sido establecida!

FIGURA 3: El Proceso del glaucoma Escala de posibilidad de daño en el disco No definitivamente dañado Asintomático – Daño por glaucoma Glaucomatoso – Enfermedad/Incapacidad

cular está demasiado alta para el ojo en particular, cualquiera que sea la presión, o el paciente, no tiene glaucoma (o en escasas situaciones sufre de glaucoma y de otra cosa, también). Si descarto el diagnóstico errado, entonces, no tiene sentido tratar de encontrar “picos”. Serán difíciles de encontrar y será innecesario hacerlo.

Dr. Remo Susanna: ¿Vale la pena usar la cirugía mínimamente invasiva para glaucoma (MIGS)?

Dr. George Spaeth: La cuarta pregunta del Dr. Susanna se refiere a la cirugía de glaucoma, mínimamente invasiva (MIGS).

Actualmente se están realizando intentos para encontrar una forma de prevenir que los pacientes sufran de un daño progresivo, debido al glaucoma, tratándolos quirúrgicamente con procedimientos especiales que tienen menos probabilidad de generar

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Dr. Remo Susanna: ¿Está a favor de iniciar un tratamiento para glaucoma de ángulo abierto, con trabeculoplastia con láser de argón (ALT) o con trabeculoplastia selectiva con láser (SLT), en los casos en los cuales fuera apropiado, en lugar de gotas oculares?

Dr. George Spaeth: El Dr. Susanna se pregunta cual tratamiento es el más apropiado para usar como tratamiento inicial en un paciente con glaucoma de ángulo abierto. La respuesta a esta pregunta, está ampliamente determinada por el conocimiento de la probabilidad de que esta persona desarrolle una incapacidad debido al glaucoma, por la falta de tratamiento y que este tratamiento, vaya a prevenir el desarrollo de la incapacidad.

Déjenos primero considerar ese grupo de pacientes en los cuales se presenta ya un grave daño del nervio óptico y pérdida del campo visual, y donde esto parece ser rápidamente progresivo. La persona padece ya de incapacidad debido a su pérdida de visión glaucomatosa. Esto es lo que se sabe. Esta persona se encuentra en la zona roja del Gráfico del Glaucoma (Figura 3) Cualquier

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Ahora consideremos los pacientes que padecen de glaucoma moderado, en los cuales no hay pérdida de campo visual, pero en los cuales se presenta daño moderado del nervio óptico o en los cuales la presión intraocular está por encima de 30 mm Hg o con asimetría de presión intraocular entre los dos ojos, mayor de 5 mm Hg.

ENTREVISTA

empeoramiento del glaucoma de esta persona será asociado con un aumento en la sintomatología, así que la meta es prevenir cualquier agravamiento del glaucoma. Por lo tanto, la presión intraocular debe ser disminuida efectivamente. Si va a ser difícil para el paciente el uso de los medicamentos, volver para las visitas o parece que probablemente las medicinas no van a funcionar, recomendaría que el procedimiento inicial para esta persona fuera la cirugía, quizás un procedimiento de filtración moderado. Para los individuos en capacidad de ser seguidos, el procedimiento tiene que estar enfocado en disminuir la presión al máximo, (porque el paciente ya es sintomático) sin causar efectos colaterales intolerables. Por consiguiente, el procedimiento se inicia para disminuir prontamente la presión y una vez que la presión intraocular ha descendido, se realiza un láser de argón o una trabeculoplastia selectiva por láser en aquellos individuos en quienes los ángulos de la cámara anterior están bien abiertos y no existe ninguna contraindicación para la trabeculoplastia por láser.

Ahora consideremos los pacientes que tienen un daño glaucomatoso del nervio, definido y significante y pérdida de campo visual, pero que siguen aún asintomáticos (zona amarilla, Figura 3). Aquí, 1) la expectativa de vida y 2) la tasa de cambio de la enfermedad, deben ser consideradas. Si la tasa de cambio es tan lenta que es probable que la persona muera, antes de desarrollar los síntomas, el tratamiento no debería ser indicado. Este no es usualmente el caso y en muchas situaciones, cuando una persona se encuentra en la zona amarilla (Figura 3), el tratamiento es apropiado. Si la disminución de la presión intraocular no se considera urgente, es decir, en un rango en el cual se espera que la pérdida esperada sea peor, la presión intraocular es mantenida en este

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rango a lo largo de un período de seis semanas y luego la opción está entre iniciar gotas oculares o realizar trabeculoplastia por láser. Mi preferencia con tales individuos es usualmente iniciar gotas oculares y luego practicar una trabeculoplastia por láser, después de que la presión ha sido disminuida y luego detener las gotas si pareciera que la trabeculoplastia por láser va a disminuir la presión adecuadamente.

Ahora consideremos los pacientes que padecen de glaucoma moderado, en los cuales no hay pérdida de campo visual, pero en los cuales se presenta daño moderado del nervio óptico o en los cuales la presión intraocular está por encima de 30 mm Hg o con asimetría de presión intraocular entre los dos ojos, mayor de 5 mm Hg. Están todavía dentro de la zona verde (Figura 3), debido a que no presentan pérdida de campo. Aquí, una vez más, es necesario conocer la tasa de cambio de la enfermedad y la duración que va a tener la enfermedad. Para la mayoría de estos pacientes, el tratamiento no está indicado a menos de que esté claro que sin el tratamiento vayan a desarrollar una incapacidad. Sin embargo, para muchos de estos pacientes, este interrogante no puede ser fácilmente respondido. Especialmente cuando el seguimiento va a ser escaso, usualmente es a menudo prudente iniciar el tratamiento. Si el paciente tiene más de 40 años, tiene ángulos abiertos, en los cuales la visualización de la red trabecular posterior, es fácil y tiene pigmentación 2 ó 3+ de la red trabecular posterior, entonces, hay una buena probabilidad de que va a haber una adecuada respuesta de la presión, a la trabeculoplastia por láser. Mi preferencia con estas personas sería, realizar la trabeculoplastia por láser como tratamiento inicial. Esto sería especialmente cierto en aquellos individuos para los cuales mi opinión fue que no era indicado utilizar medicamentos como sugerí (Ver Tabla 1).

ENTREVISTA

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Expectativa de Vida (Estimación de los años de vida que quedan)

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Fase

Objetivo del tratamiento

¿Cómo lograr el objetivo del tratamiento?

Glaucoma avanzado, incapacidad debida al glaucoma presente

> a 1 año

Bajar la presión intraocular > 30%

Cirugía o MT** + LT*** bien toleradas

Glaucoma avanzado, incapacidad presente

3-12 meses

Bajar la presión intraocular > 30%

MTMT**** + LT

< a 3 meses

Bajar la presión intraocular > 30%

Tratamiento bien tolerado - LT

Glaucoma moderado, pérdida de campo sin incapacidad

> a 1 año

Bajar la presión intraocular > 20%

Cirugía MT o LT bien toleradas

Glaucoma moderado, pérdida de campo sin incapacidad

> a 1 año

Bajar la presión intraocular > 20%

Trabeculoplastia por láser

Glaucoma precoz, sin pérdida de campo, presión intraocular > a 30 mm Hg o asimetría de la presión intraocular > a 6 mm Hg

> a 5 años

Bajar la presión intraocular > 20%

Cirugía MT bien tolerada o preferiblemente LT

Glaucoma precoz, sin pérdida de campo, presión intraocular < a 30mm Hg, buen seguimiento

> a 5 años

Observar e iniciar tratamiento si la tasa de cambio es preocupante

Cirugía MT o LT bien toleradas

Bajar la presión intraocular > 30%

LT o cirugía

Glaucoma avanzado Incapacidad presente

Glaucoma precoz con escaso seguimiento TABLA 1: Iniciación del tratamiento

*IOP = presión intraocular **MT = Terapia médica ***LT = Terapia por láser ****MTMT = Máxima terapia médica tolerada

Dr. Remo Susanna: En un paciente con graves defectos del campo visual, que amenazan la fijación y una presión intraocular constantemente entre 14-17 mm Hg ¿optaría por la cirugía?

Dr. George Spaeth: El Dr. Susanna quiere saber qué haría yo con un paciente que sufre de defectos muy graves del campo visual que “amenazan la fijación” con presión intraocular entre 14 y 17 mm Hg bajo la máxima terapia clínica tolerada ¿Aconsejaría cirugía?

Cuando la pérdida de campo visual interrumpe la fijación, entonces, hay un cinco por ciento de probabilidad de que un evento quirúrgico produzca un repentino empeoramiento de la agudeza visual central. Esto ha sido bien establecido; es un verdadero fenómeno.3

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Aconsejar la cirugía a estos pacientes ha de decidirse con la conciencia de que el paciente podría súbitamente e irreversiblemente perder visión inmediatamente en relación con el desempeño de la cirugía, incluso si la cirugía se presenta por otro lado, sin complicaciones. El Dr. Susanna sugiere que esta persona tiene una presión intraocular “consistentemente, entre 14 y 17 mm Hg.” Uno en realidad no sabe esto. Lo que está diciendo es que la presión intraocular al ser medida en el consultorio está entre 14 y 17 mm Hg. No obstante, nosotros en realidad no sabemos cuál es la presión intraocular de esta persona el 99 por ciento del tiempo.

El control no está definido por un nivel particular de presión intraocular, sino, solo por el hecho de si la enfermedad es estable o está empeorando. La necesidad de disminuir la presión intraocular ulteriormente, está entonces definida solamente por el hecho de si la enfermedad es estable o está empeorando. Si la enfermedad es estable, sin importar la gravedad de la pérdida de campo visual o de cual sea el nivel de presión intraocular, (a menos de que haya aumentado hasta un nivel que se sabe, está asociado con pérdida progresiva, como por ejemplo, superior a 40 mm Hg o a un

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nivel que previamente se mostró que está asociado con pérdida progresiva de campo visual), la presión no necesita ser disminuida más. Los datos del Estudio de Intervención del Glaucoma Avanzado (AGIS), están virtualmente malinterpretados. Muchos piensan que el estudio AGIS demostró que cuando las presiones intraoculares están consistentemente alrededor de 12 mm Hg, lo más probable es que los pacientes no empeoren, mientras que, cuando están consistentemente alrededor de 20 mm Hg, siempre empeoran. De hecho, para los pacientes de AGIS cuya presión intraocular estuvo consistentemente alrededor de 12 mm Hg, 14 por ciento, continuó sufriendo deterioro del campo visual, mientras que, en aquellos pacientes cuya presión intraocular se presentó consistentemente alrededor de 20 mm Hg, 50 por ciento no sufrió deterioro progresivo del campo visual a lo largo de un período de ocho años.

“Voy a replantear la pregunta del Dr. Susanna para decir que, en un paciente con un defecto grave del campo visual que para ser exactos, interrumpe ya la fijación y en quien la pérdida de campo visual está empeorando, a pesar de la máxima terapia medicinal tolerada, realizaría la cirugía” La primera cosa que hay que hacer, entonces, es asegurarse de que la pérdida de campo visual interrumpe la fijación. Esto no se puede hacer utilizando perimetría automatizada convencional, con un programa del campo visual que examina 24 ó 30 grados. Es difícil de hacer, incluso con un programa del campo visual que comprueba solo los 10 grados centrales.

La mejor manera es utilizar una prueba cinética, como el perímetro de Goldmann o de manera más realista y factible, una prueba de confrontación en la cual se utiliza un objeto de prueba, como la parte roja, superior de una botella y se determina si la pérdida de campo realmente interrumpe la fijación o no. Esta es la mejor técnica. En un paciente, en el cual la agudeza visual ya se ha reducido debido al glaucoma, por ejemplo a 20/40 o peor, entonces se sabe que el defecto del campo visual ya ha interrumpido la fijación. Esta es la primera cosa que debe ser establecida. Si la pérdida de campo visual no interrumpe la fijación, el peligro de “extinguirse” o “apagarse” es casi nula. Por lo tanto, ya no es un motivo de preocupación.

Si en realidad, la pérdida de campo visual no interrumpe la fijación, entonces uno hace todo lo que se puede para disminuir la presión intraocular sin realizar una cirugía. Esto significa utilizar lo que es literalmente la máxima terapia medicinal tolerada, que puede consistir en tres agentes tópicos y un inhibidor sistémico de anhidrasa carbónica, más una trabeculoplastia por láser. El tratamiento no es máximo hasta que todas esas modalidades no han sido utilizadas. Por desgracia, la pilocarpina casi nunca es utilizada actualmente, a pesar del hecho de que es altamente efectiva y bien tolerada en pacientes, especialmente en aquellos que son pseudofáquicos. Es posible que no sea conveniente utilizar

un agente en particular, debido a una comorbilidad sistémica, a una alergia o alguna otra razón. La palabra crítica es “tolerada”. Sin embargo, tengo pacientes con glaucoma bastante avanzado, que interrumpe la fijación, que se han mantenido estables durante muchos años debido al control con gotas oculares, trabeculoplastia por láser e inhibidores sistémicos de anhidrasa carbónica. Sin embargo, si estos agentes no son tolerados o no parecen ser efectivos, para prevenir la pérdida progresiva, entonces se debe considerar la expectativa de vida del paciente y sus necesidades visuales. Se debe llevar a cabo un debate muy profundo con el paciente, indicando el hecho de que el paciente va probablemente a seguir perdiendo visión y por lo tanto, llegar a estar aún más incapacitado de lo que ya está y que la cirugía ofrece la posibilidad de disminuir la presión más exitosamente y así evitar tal deterioro; sin embargo, la cirugía puede resultar en pérdida de visión inmediata, en alrededor de un cinco por ciento de las veces. Esta es una decisión que el paciente debe tomar. Cuando los pacientes tienen claro que están empeorando a pesar de la máxima terapia medicinal tolerada, cuando dicen que están definitivamente perdiendo visión y pasando un mal rato y yo pienso que la pérdida visual está relacionada con glaucoma y no, alguna otra causa, entonces, en todos estos casos, los animo a que se sometan a cirugía, si la expectativa de vida parece ser lo suficientemente larga para que la progresión de la enfermedad conduzca a una incapacidad lo suficientemente grave como para ser devastadora. RO

// Referencias: Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Gaasterland D, Caprioli J. Comparison of methods to predict visual field progression in glaucoma. InvestOphthalmol Vis Sci 2005;46:E-Abstract 3729.

Weinreb RN, Garway-Heath David F, Leung C, Crowston JG, Medeiros FA. World Glaucoma Association, Progression of Glaucoma, Consensus Series – 8. Amsterdam, The Netherlands, 2011 (Kugler Publications).

Costa VP, Smith M, Spaeth GL, Gandham S, Markovitz B. Loss of visual acuity after trabeculectomy.

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McGlothlin AE, Lewis RJ. Minimal Clinically Important Difference Defining What Really Matters to Patients. JAMA. 2014:312(13):1342-1343.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Perfeccionando los Nomogramas

Para Queratotomía Astigmática Intraestromal Por Walter Bethke, director editorial

Los cirujanos dicen que estas nuevas incisiones pueden ayudar, cuando los lentes tóricos no constituyen una opción o no son suficientes para el tratamiento de un paciente con astigmatismo.

Entre las nuevas técnicas que el láser de femtosegundo ha aportado a los cirujanos, es la posibilidad de hacer incisiones en la córnea, sin la necesidad de romper el epitelio o la membrana de Bowman, a fin de evitar el riesgo de problemas con el corte y las posibles sobrecorrecciones. Los cirujanos descubrieron, sin embargo, que las normas para estos cortes intraestromales, son un poco diferentes de los de las incisiones, que están abiertas, especialmente en términos de la cantidad de efecto refractivo que puedan lograr. En este artículo, los cirujanos familiarizados con estas incisiones de vanguardia, discuten sobre sus pros y sus contras y acerca de los nomogramas que están actualmente utilizando.

Catalys de AMO (Abbott Medical Optics) A los usuarios del Catalys se les ofreció recientemente una nueva opción para la planificación de sus incisiones intraestromales en la forma de un sitio web, femtoemulsification.com, desarrollado por el cirujano de Londres, Julian Stevens y sobre la base de su nomograma personal.

“Con estas incisiones intraestromales, las cuales me gustaría llamar cilindros, no hay peligro de infección y hay una muy rápida recuperación visual y curación, en comparación con incisiones manuales”, dice el Dr. Stevens. “La estabilización de la visión es mucho más rápida y al cabo de un mes, en realidad no está mal.

Se presenta un poco la sensación de cuerpo extraño, porque los cilindros pueden generar cosquilleo en algunos de los nervios corneales e incluso cortar transversalmente algunos de ellos. Por lo tanto, se obtiene una respuesta inflamatoria. Si acaba de hacer estos cilindros, entonces no necesitará gotas oculares antibióticas, sino algunos antiinflamatorios”.

Una incisión intraestromal tiene menos efecto, que una sobre la superficie, pero los cirujanos dicen que esto ayuda a evitar sobrecorreciones. (Imagen cortesía Jeff Wipfli, MD.)

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Una de las limitaciones generales de estas incisiones intraestromales, es que no alcanzan la misma magnitud de efecto que una incisión de similar tamaño, que corta la superficie.

“Un nuevo nomograma debería ser creado”, dice el Dr. Stevens. “Para este nomograma, copié mi nomograma original, para incisiones intraestromales con femtosegundo IntraLase y lo ingresé dentro del sistema, para crear el nomograma versión 1 para Catalys. Luego, utilicé mis resultados para construir la versión 2 y luego, la versión actual, 3.”

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Dado que la versión inicial del software está basada en su trabajo con el IntraLase, el Dr. Stevens dice que el nomograma también puede ser transferido a ese dispositivo.

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Para utilizar el sitio web, se deben introducir los datos en los campos correspondientes, así como la cantidad y el eje del astigmatismo preoperatorio, la ubicación y la longitud de su corte de entrada habitual y cuánto astigmatismo induce y el nomograma generará la longitud de dos arcos simétricos y el meridiano en el cual se deben realizar. En el láser, las incisiones cilíndricas están colocadas en un espacio entre el 20 y el 80 por ciento de la profundidad de la córnea, en una zona de 8-mm, basada en tomografía de coherencia óptica del Catalys. También se tendrá que ajustar previamente la configuración del láser, para obtener resultados óptimos. “Se aumenta deliberadamente la potencia del láser, durante la aplicación intraestromal”, explica el Dr. Stevens. “Esto crea gas suplementario en la córnea, que separa los bordes del cilindro. Esto es bastante importante, porque si hay puentes de tejido adicionales, el cilindro no se abrirá completamente, para lograr su efecto. Algunos de los ojos de los pacientes son muy cinéticos y por supuesto siempre se presentan micro-movimientos que pueden producir algunos puentes de tejido.” El Dr. Stevens dice que el nomograma intraestromal actual, genera una corrección promedia del vector, de una magnitud del 83 por ciento de la cantidad prevista, hasta un máximo de 2,5 D. Añade que las incisiones logran un mayor efecto en las personas de edad avanzada y menos en los pacientes jóvenes. De hecho, el sitio web exhibirá una advertencia, cuando se introduzcan los datos de un paciente más joven, informando al cirujano, que el procedimiento no podrá alcanzar la cantidad total de corrección.

Dado que la versión inicial del software está basada en su trabajo con el IntraLase,

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el Dr. Stevens dice que el nomograma también puede ser transferido a ese dispositivo. “Con el IntraLase, se utiliza con anticipación, una tomografía de coherencia óptica y luego, se programa el láser desde un enfoque del porcentaje que se debe profundizar”, dice. “La diferencia es que se tiene que introducir manualmente la planificación, en las pantallas del IntraLase. Exige un tanto de mecanografía.

Asimismo, es importante hacer un escrutinio de la pantalla marcada “Revisión” en el IntraLase, para asegurarse de que no se introdujeron valores incorrectos”.

LenSx de Alcon Los usuarios del LenSx también están creando incisiones astigmáticas intraestromales y están perfeccionando sus nomogramas.

Jeffrey Wipfli, médico, del Centro Ocular St. Luke en Tampa, Florida, ha dado con un enfoque que está funcionando bien para él. “Usamos la calculadora AMO LRI y he estado utilizando el nomograma Nichamin”, explica. “Tenía la costumbre de inicialmente abrir todas mis incisiones relajantes limbales (LRI), inmediatamente en la sala de operaciones. No me pareció que significara una gran diferencia, por lo que dejé de hacerlo. Por lo tanto, de alguna manera, se las puede llamar intraestromales, en cuanto no estamos rompiendo a través del epitelio. Mi objetivo es alcanzar el 80 por ciento de lo que recomienda el nomograma, basándome en el trabajo de Eric Donnenfeld y en el hecho de que las incisiones son más centrales, que las incisiones relajantes limbales que hubiéramos hecho antes. Yo uso una zona óptica de 9-mm. La longitud y la profundidad son mucho más precisas,

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En términos de la máxima cantidad de corrección, el Dr. Wipfli dice que piensa que los cirujanos podrían obtener hasta 2D, con incisiones relajantes limbares emparejadas, pero que normalmente, no lo hace. “Para astigmatismo preoperatorio entre 1 y 1,5 D, usualmente escojo entre una lente tórica o una incisión limbar relajante con LenSx, según el eje del astigmatismo”, dice.

así que para evitar sobrecorrecciones. hacemos disparos de un 80 por ciento de lo que se predijo en el nomograma.

He ajustado el nomograma ligeramente, sobre la base del problema del astigmatismo corneal posterior, que surge de los implantes de lentes tóricas, porque descubrí que no estaba exactamente logrando el suficiente efecto con el tratamiento, como me hubiera gustado. Lo que estoy haciendo ahora es disparar alrededor de un 90 por ciento, cuando el astigmatismo es inverso o contra la regla, pero todavía sigo disparando el 80 por ciento en los pacientes que tienen astigmatismo oblicuo o a favor de la regla”. Dice que programa la tomografía de coherencia óptica del láser, para comenzar a crear las incisiones a un 90 por ciento de la profundidad corneal.

El Dr. Wipfli dice que uno de los beneficios del método de incisión intraestromal, es que si hay una subcorrección postoperatoriamente, todavía siguen existiendo unas cuantas opciones.

“Espero hasta una semana después de la operación, para ver cuál fue el efecto”, dice. “Si ocurre que el paciente está subcorregido, entonces, tomo una pequeña espátula Slade y abro las incisiones, bajo la lámpara de hendidura. Con esto se puede conseguir un incremento de entre 0,25- y 0,5-D. No obstante, es raro que tenga que hacerlo.”

El Dr. Wipfli dice que un reto con las incisiones intraestromales, en general, es evitar que se crucen con el corte de entrada de catarata o con la paracentesis. “Yo trato de crear incisiones por parejas, si es posible, sin tener que ajustar mi principal incisión o mi paracentesis”, dice. “Si parece que voy a dividir alguna de mis otras incisiones, haré una sola incisión limbar relajante, hasta llegar a 45 grados de longitud de arco. Una vez hice una incisión más larga, de 60 grados, que causó algo de astigmatismo irregular

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y sobrecorrección, así que 45 grados es lo más lejos que voy a llegar. Si el paciente necesita más corrección posteriormente, puedo abrirla bajo la lámpara de hendidura o añadir una segunda, manualmente y emparejarla con la otra.”

En términos de la máxima cantidad de corrección, el Dr. Wipfli dice que piensa que los cirujanos podrían obtener hasta 2 D, con incisiones relajantes limbares emparejadas, pero que normalmente, no lo hace. “Para astigmatismo preoperatorio entre 1 y 1,5 D, usualmente escojo entre una lente tórica o una incisión limbar relajante con LenSx, según el eje del astigmatismo”, dice. “Sin embargo, me siento cómodo con un máximo de alrededor de 1 D yendo en contra de la regla y un poco más de 1.25 D yendo con la regla, con el LenSx. Por lo tanto, por encima de 1,5 D, normalmente uso una lente tórica. Yo pienso que es más precisa y reproducible”.

Victus de Bausch + Lomb El cirujano Sheraz Daya, de Londres, dice que el láser Victus femtosegundo, también puede crear cortes intraestromales, siempre que se sepa cómo se configura. ”El modo en el que el Victus corta, se inicia posteriormente y se mueve hacia la parte anterior”, explica el Dr. Daya.

“Por lo tanto, es necesario indicar en dónde debe parar. Por lo general, para hacer una incisión que penetra la superficie, se desea ir de un lado hasta el otro y hacia arriba, en la interfaz del paciente, lo cual se define como el punto ‘cero’ en el sistema. De esa manera se sabe que se atravesó las capa de Bowman. Para hacer esto, se programa una compensación de, digamos, +50 µm, que termina el corte en 50 µm en la interfaz. Para realizar una incisión intraestromal, en vez de fijar una compensación de +50, se programa una compensación de -50µm, lo cual significa que la incisión se detiene por debajo de la interfaz.”

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TABLA 1:

En general, el Dr. Daya dice que, aunque hay algunas supuestas ventajas para el tratamiento del astigmatismo intraestromal, él, actualmente se inclina más hacia la creación de incisiones más convencionales, que rompen la superficie.

“Con las intraestromales, no se rompe a través de la membrana de Bowman, no se tienen incisiones que puedan causar molestias a los pacientes y en teoría, no hay riesgo de infiltrados corneales o ruptura epitelial”, dice. “Aunque no he visto ningún infiltrado o ruptura con otras incisiones con femtosegundo, que se abren en la superficie. He tenido algunas incisiones abiertas de queratotomía astigmática que tuvieron que ser sobrecorregidas y que tuve que suturar, la cual es una situación que se evitaría con cortes intraestromales.

El cirujano Harvey Uy, de Manila, Filipinas,utiliza una versión ligeramente modificada del nomograma Nichamin, al tratar el astigmatismo con su láser femtosegundo LensAR. Utiliza un 90 por ciento de profundidad en lugar de 85 por ciento.

“Sin embargo, he practicado incisiones intraestromales en una zona óptica de

Nichamin LRI Nomogram, Modified for Intrastromal Paired incisions (degrees) at 9-mm zone and 90-percent depth for patient age groups

Astigmatism (D)

51 to 60 years old

61 to 70 years old

71 to 80 years old

0.75

WTR: 27 ATR: 28

WTR: 25 ATR: 26

WTR: 23 ATR: 25

1

WTR: 33 ATR: 36

WTR: 31 ATR: 33

WTR: 28 ATR: 31

WTR: 38 ATR: 41 WTR: 43 ATR: 46 WTR: 48 ATR: 51

WTR: 36 ATR: 37 WTR: 40 ATR: 42 WTR: 44 ATR: 47

WTR: 33 ATR: 35 WTR: 37 ATR: 39 WTR: 41 ATR: 43

1.25 1.5 1.75 WTR: With-the-rule ATR: Against-the-rule

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7-mm, en pacientes de injerto corneal”, continúa el Dr. Daya. “Y he experimentado una gran inestabilidad con ellos. Inicialmente no obtendrían ningún efecto y luego, el paciente regresaría seis meses después, sin poder ver bien. Resultaría que tuvieron una corrección de 4 D. Para mí, yo encuentro las incisiones relajantes limbares no intraestromales, más estables.”

LensAR El cirujano de Manila, Filipinas, Harvey Uy, dice que los nomogramas para incisiones limbares relajantes no intraestromales, con femtosegundo, desarrollados por el médico, Louis Nichamin, han servido hasta ahora, bien a los usuarios de LensAR, cuando intentan realizar cortes intraestromales.

Aunque la sabiduría convencional sostiene que se obtiene menos de un efecto, con un corte intraestromal, si se utiliza un nomograma destinado a una incisión superficial normal, el Dr. Uy dice que en realidad se adapta a su enfoque para tratar el astigmatismo. “Sigo el mismo nomograma porque, en general, prefiero más bien obtener subcorrección que sobrecorrección,” dice. “El nomograma se basa en una profundidad de 90 por ciento y una zona óptica de 9mm.

El sistema LensAR, va a medir el espesor corneal y luego, el software lo va a ajustar automáticamente, para comenzar la incisión a una profundidad de 90%. Sin embargo, se puede cambiar el ajuste a otras profundidades, así como alterar la zona óptica. Nos gusta la zona de 9-mm porque está más lejos del eje visual.”

Aunque la profundidad, zona óptica y corte, están automatizados, el Dr. Uy dice que el cirujano tiene que utilizar su

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habilidad manual, para obtener el eje correcto. “Ahora, básicamente ponemos una marca de referencia en el ojo”, dice.

“También se tiene una marca de referencia en la interfaz del paciente. Se alinean las dos marcas y a continuación, se realiza el diagnóstico por imágenes y se pre-programan los lugares para la incisión. Aunque funciona, está sujeto a algunos errores al marcar los puntos de referencia. Es muy probable que se salga unos pocos grados, lo cual puede conducir a una corrección astigmática, en algunos casos, por debajo del nivel óptimo. Sin embargo, LensAR está actualmente desarrollando un nuevo software de registro del iris, para que una máquina de diagnóstico, pueda capturar una imagen del ojo del paciente, preoperatoriamente. La imagen del ojo será enviada al láser femtosegundo para que determine el eje correcto para el tratamiento.”

En términos de corrección, el Dr. Uy dice que puede tratar hasta un máximo de 3 D de cilindro preoperatorio, con estas incisiones intraestromales. “Sin embargo, si alguien tiene más de 1,5 D, lo animamos a que use una lente intraocular tórica”, dice. “Aún así, habrá algunos pacientes que reciban la lente tórica, pero cuyo astigmatismo, aún supere la potencia el lente intraocular. En estos casos, utilizaremos la incisión arcuata a fin de complementar el lente intraocular tórico y corregir las grandes cantidades de astigmatismo”.

El Dr. Uy dice que uno de los aspectos de las incisiones intraestromales con femtosegundo que le gustan, es su capacidad de ser valorables en los casos de subcorrección. “La desventaja de una incisión que se abre, es que se puede sobrecorregir el astigmatismo y luego, no se puede deshacer”, dice. “Mientras que si se realiza intraestromal y queda subcorregida, aún se puede abrir, después de la cirugía y valorar la corrección. El porcentaje de pacientes en mi práctica que necesitan que se les vuelvan a abrir las incisiones, posteriormente, es de 10 a 15 por ciento. He encontrado que los pacientes están generalmente satisfechos después del procedimiento. Son los pacientes que reciben las lentes multifocales, los que se muestran un poco más exigentes acerca de como corregir su astigmatismo”.

El Dr. Uy dice que, aunque los cortes intraestromales requieren de un poco más de personalización para su realización, tienen sus usos. “Yo creo que es un procedimiento muy seguro”, dice. “No hemos tenido ninguna complicación y no hemos visto ninguna perforación. Si un cirujano posee un láser femtosegundo, me gustaría animarlo a que use esta característica en particular.” RO

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Dispositivo de derivación Sibs Translimbal:

El Innfocus Microshunt® El uso de Microshunts en oftalmología ha revolucionado el abordaje de la cirugía de glaucoma durante los últimos diez años. El Instituto Bascom Palmer, en colaboración con el Centro Láser en República Dominicana, ha desarrollado un biomaterial sintético innovador que resiste la biodegradación, la inflamación y encapsulación del tejido utilizado en la cirugía de Microshunt. El trabajo fue originado por los estudios bioquímicos del Dr. Leonard Pinchukiniciados en los años 1990 desarrollando el material conocido como SIBS (En español, EIBE, Estireno Isobutileno Estireno, figura 1). Este material sintético permite la colocación en una columna vertebral de agregados de carbonos con moléculas de hidrógeno y benceno que no son reconocidos por el sistema inmunológico del cuerpo humano. Esto permite mantener este cuerpo extraño en contacto con el espacio subconjuntival sin erosión y sin formación de reacción inflamatoria de células gigantes. El material ha sido utilizado en conductores de marcapasos, también en stents para cirugías de coronarias, prótesis de arterias y otros usos de las cirugías de trasplantes en la medicina y la cirugía general.

El estudio del material SIBS se llevó a cabo por una empresa llamada Inn Focusformada en el 2003, basada en la teoría del Dr. Francisco Fantes (E.P.D.), entonces miembro del departamento de glaucoma de la Universidad de Miami y en compañía del Dr. Jean Marie Parel, famoso ingeniero biomédico del Bascom Palmer Eye Institute. Juntos desarrollaron diferentes modelos de

Bosquejo biográfico: Dr. Juan F. Batlle1, 2

1 Presidente Regional, Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera para América Latina, Centro Cristiano de Servicios Médicos, Canta La Rana, Los Alcarrizos, Santo Domingo, D.N., República Dominicana; 2Empleado del Hospital Dr. Elías Santana, Centro Cristiano de Servicios Médicos, Canta La Rana, Los Alcarrizos, Santo Domingo D.N., República Dominicana.

El Dr. Juan F. Batlle es fundador del Hospital Dr. Elías Santana, donde 200 técnicos oftálmicos y 120 residentes han sido entrenados, y Centro Láser en Santo Domingo, República Dominicana. Actualmente, es el presidente para Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera IAPB/VISION2020. El Dr. Batlle asistió a la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke y realizó su residencia en la Universidad del Bascom Palmer EyeInstitute en Miami.

Sus áreas de investigación son la medicina y la oftalmología.

Polyisobutylene Polystyrene

Polystyrene

FIGURA 1.

El copolímero de tres bloques (estireno-isobutileno-estireno) o “EIBE”, en el que el bloque central es poliisobutileno y el final corona con los segmentos vidriosos de poliestireno que sirven para sostener los hilos de poliisobutileno juntos (M>> N) para formar un elastómero.

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FIGURA 2.

Las tres primeras interacciones de los dispositivos de derivación de glaucoma basados en EIBE. Arriba, el MIDITube utilizado en la primera generación de productos para glaucoma en los estudios de Bordeaux I y II. Centro, el MIDIRay utilizado en la segunda generación de productos en el estudio de la República Dominicana. Abajo: El InnFocusMicroShunt® (conocido como MIDI -Arrow) utilizado para el segundo estudio en la República Dominicana.

FIGURA 3.

Dispositivo de Microshunt de InnFocus. Cortesía: InnFocus.

FIGURA 4.

1) La lidocaína y epinefrina son inyectadas debajo de la conjuntiva hidratando la cápsula de Tenon. 2) Se hace un colgajo de base fórnix bajo la conjuntiva y la capsula de Tenon que se extienden a dos cuadrantes y posteriormente a 8 mm. La diatermia bipolar se utiliza para cauterizar cualquier vaso sanguíneo sangrante. 3) Tres escudos LASIK se remojan en MMC (0,4 mg / ml) y se colocan en la solapa durante 3 minutos y luego se retira y la aleta se enjuaga con 25 ml de solución salina tamponada. 4) Un bolsillo superficial se realiza haciendo una incisión en la esclerótica con un cuchillo ancho de 1 mm. 5) Se marca el trayecto de la aguja 25G a través del bolsillo y bajo el limbo de la cámara anterior, dividiendo en partes iguales el ángulo entre la córnea y el iris. 6) El InnFocusMicroShunt® se alimenta a través del bolsillo y el tracto de la aguja. 7) Las aletas del MicroShunt® se acuñan en el bolsillo para evitar la migración y la fuga alrededor del tubo. Se confirma que el flujo sale del dispositivo. 8) El colgajo de base fórnix se cierra con múltiples suturas no continuas de nylon 10-0 en una aguja espátula.

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tubos para la implantación del material SIBS en el tratamiento de pacientes con glaucoma. Los modelos iniciales de esta tecnología fueron aplicados en conejos, los cuales tienen una reacción inflamatoria intensa, y luego de la etapa de laboratorio, se iniciaron los estudios clínicos en enero de 2006, en la ciudad de Bordeaux, Francia y, posteriormente, con los siguientes modelos de InnFocus en Santo Domingo, República Dominicana en el Centro Láser.

Este nuevo diseño de micro-shunt se llamó inicialmente MIDI-Arrow (el cual posteriormente fue nombrado como Microshunt® de InnFocus, Figura 2C), ya que la lengüeta se cambió por un diseño atraumático, simétrico y plano semejante a las plumas de una flecha. El protocolo quirúrgico se cambió para realizar un estrecho bolsillo de 1 mm de diámetro y 1 mm de longitud en la esclera, alineado con el tracto de la aguja para colocar estos soportes. Se mantuvo un lumen de 70 micrones para eliminar la necesidad de suturar el tubo durante la fase de cicatrización. Un estudio de factibilidad de 23 pacientes con una aplicación de 0.4 mm/ mL de mitomicina durante 3 minutos se inició en la República Dominicana en pacientes mestizos con GPAA, sin incisiones conjuntivales previas, con tratamiento previo máximo tolerado para glaucoma. Dichos cambios resultaron en una tasa de éxito del 100% con una reducción del 50% en la PIO desde la visita inicial a la visita de un año post-operatorio.

Métodos Se realizó un estudio prospectivo en Centro Láser, Santo Domingo, República Dominicana previamente aprobado por CONABIOS. El principal criterio de inclusión era de GPAA en pacientes con terapia médica máxima controlada, así como pacientes que necesitaban cirugía combinada de catarata, excluyéndose aquellos pacientes que habían recibido cirugías previas en la conjuntiva. Se ofreció este tratamiento a todos los pacientes elegibles en la práctica del investigador principal que originalmente hubieran recibido una trabeculectomía primaria; todos firmaron voluntariamente los formularios de consentimiento informado.

InnFocus, Inc. (Miami, FL) proporcionó el MicroShunt (Figura 3) en un empaque estéril con el siguiente contenido: 1) una regla para medir el sitio de entrada (3 mm del limbo); 2) un marcador para teñir la regla; 3) tres esponjas de LASIK para aplicar la mitomicina (0.4 mg/mL) por 3 minutos (mitomicina no proporcionada); 4) un cuchillo triangular de 1 mm x 1 mm para realizar la incisión de un bolsillo estrecho en la esclera, y, 5) una aguja calibre 27 o 25 para crear un tracto bajo el limbo hacia la cámara anterior. El procedimiento del implante se muestra en la Figura 4. Se utilizó un parche con una presión leve el día después de la cirugía y en las noches durante los cinco días subsiguientes.

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el

CONOCIMIENTO de NIDEK

Resultados Las características demográficas de referencia se encuentran descritas en la Tabla 1. Veintiún pacientes fáquicos (11 con cataratas impidiendo la visión) y 2 pacientes pseudofáquicos participaron en el estudio.

La media de la PIO fue de 23.8 ± 5.3 mmHg (rango: 19-38 mmHg) en el ojo estudiado.

Los 23 pacientes padecían glaucoma de ángulo abierto primario (GAAP) con una PIO que cumplía los criterios de inclusión.

La media de referencia de la agudeza visual a distancia con corrección (AVDCC) fue de 20/60 (rango: 20/20- percepción de luz).

La Desviación Media promedio del campo visual para ambos grupos fue de -20.1 ± 12.1 dB (rango: -1.7 hasta -33.9 dB). La media de medicamentos de glaucoma por paciente fue de 2.4 ± 1.0 (rango: 1-4).

Se obtuvieron datos postquirúrgicos de 23 pacientes al primer año y de 22 pacientes a los 3 años, ya que se perdió el seguimiento de un paciente. A catorce pacientes se les realizó únicamente implante MicroShunt mientras que a 9 pacientes se les realizó implante de MicroShunt junto con facoemulsificación con implante subsecuente de LIO.

La tasa de éxito cualificada fue de 100% a un año (23/23) y a dos años (22/22). Hubo una cirugía fallida a los 27 meses por la formación de una bula encapsulada y una PIO que no pudo ser controlada con medicamentos. El paciente cursó con una re intervención con un segundo Microshunt, aún con el primer dispositivo permaneciendo en su lugar. Este paciente fue considerado como fallido y la data no fue censurada del estudio. La tasa de éxito cualificada al tercer año fue de un 95% (21/22).

OPD-Scan III

Evaluaciones y mediciones pre-operativas Valoración post-operativa Simulaciones educativas Distribuido por:

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La media del porcentaje en reducción de la PIO de referencia al primer, segundo y tercer año fue de 55%, 50% y 55% respectivamente. Las medias de PIO fueron 10.7 ± 2.8 mmHg, 11.9 ± 3.7 y 10.7 ± 3.5 mmHg, respectivamente. Se presenta un gráfico de barra de la PIO en el tiempo presentada en la Figura 5. Se nota que la reducción en PIO es mayor en los casos de cirugía combinada de catarata y glaucoma, aunque a los 3 años las curvas de presión se unifican.

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InnFocusMicroShunt®

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Dispositivo

MIDI-Tube

MIDI-Tube

MIDI Ray

Estudio

Bordeaux I

Bordeaux II

DR I

DR II

(AKA, MIDI-Arrow)

Características basales Número de pacientes

24

16

12

23

Edadpromedio

65.2±18.9

57.1±13.5

56.8 ± 13

59.8±15.3

Raza

Caucasian

Caucasian

Mixed

Mixed

Estado del Ojo evaluado: Fáquico/ Catarata/ Pseudofáquico

9/1/14

10/0/6

4/7/1

10/11/2

Diagnóstico de Glaucoma GPAA

19

14

12

23

Congénito

3

0

0

0

Plat. Iris

1

1

0

0

Posterior a Esteroides

1

1

0

0

Cirugías conjuntivales previas

12

11

0

0

24.1±7.8

21.1±5.2

24.4 ± 4.4

23.8 ± 5.3

2.88

1.7

1.7

2.4 ± 1.0

PIO de Base (con régimen completo de medicamentos ) Promedio de medicamentos para Glaucoma

Resultados al primer año PIO (mmHg)

16.2

12.8

14.4 ± 3.9

10.7±2.8

Medicamentos para Glaucoma

1.2

0.7±0.5

1.2 ± 1.1

0.3±.8

Éxito quirúrgico

42%

67%

58%

100%

TABLA 1: Resumen de características de base y resultados en 1 año.

34

SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La media de medicamentos pre quirúrgicos de glaucoma por paciente fue de 2.4 ± 0.9. La medicación empleada por paciente en 1, 2 y 3 años fue de 0.3 ± 0.8, 0.4 ± 1.0 y 0.7 ± 1.1 respectivamente. El porcentaje de aquellos pacientes cuya PIO fue controlada sin medicamentos a 1, 2 y 3 años fue de 87%, 86% y 64% respectivamente.

No hubo pérdidas o ganancias de la agudeza visual superiores a una línea en ninguno de los pacientes que obtuvo cirugía únicamente en el período estudiado de los tres años. Tres pacientes ganaron dos o más líneas a 1 año y 3 años, y 4 pacientes a 2 años, luego de la implantación de un MicroShunt en combinación con cirugía de cataratas.

La desviación media (DM) promedio del campo visual y el patrón estándar de desviación (PED) para los pacientes al inicio (n=23) fue de -20.1 ± 12.5 dB y 4.9 ± 2.7 dB, respectivamente. En general, la pérdida promedio de DM en campo visual fue de aproximadamente 0.3 dB/año para los pacientes que recibieron únicamente el MicroShunt, y virtualmente ningún cambio en DM para aquellos a quienes se les implantó el MicroShunt en combinación con la cirugía de cataratas.

Los eventos adversos más comunes en el post quirúrgico fueron PIO < 5 mmHg luego del Día 1, el cual ocurrió en 3 casos combinados (3/23 (13%) de todos los casos) y se resolvió de forma espontánea al día 90. Cámara anterior estrecha se observó en 3/23 (13.0%) de los pacientes, sin embargo, los pacientes no requirieron reformación de la cámara anterior o drenaje de efusiones coroideas. Desprendimiento coroideo se observó en 2 pacientes (8.7%) del grupo combinado el cual se resolvió espontáneamente. No hubo eventos adversos que pusieran en riesgo la visión de los pacientes a largo plazo.

El éxito demostrado en el estudio y seguimiento a 3 años, ha motivado a la empresa InnFocus a proceder a la fase

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}

III del estudio con la FDA de los Estados Unidos. La válvula ya tiene aprobación de la C.E. (Comunidad Europea) y está disponible para ser utilizado en las cirugías de glaucoma. RO

30,0

intraocular Pressure (mmHg)

25,0

20,0

// REFERENCIAS

15,0

1.

Chandler P. Long-Term results in glaucoma therapy. Am J Ophthalmol 1960;49:221246.

2.

Grant WM, Burke JF. Why some people go blind from glaucoma. Ophthalmology 1982;89:991-998.

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Odberg T. Visual field prognosis in advanced glaucoma. ActaOphthalmologica1987;65(suppl182):27-29.

4.

Roth SM, Spaeth, G, Starita RJ, et al. The effects of postoperative corticosteroids on trabeculectomy and the clinical course of glaucoma: five-year follow-up study. Ophthalmic Surgery 1991;22(12):724-729.

5.

The AGIS Investigators. The advanced glaucoma intervention study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-440.

10,0

5,0

-

Day 0

Day 1 Week 1 Week 3 Week 6 Month 3 Month 6 Month 9 Year 1 Time Post-Implant

Year 2

Year 3

FIGURA 5: Resultados de la presión intraocular del InnFocusMicroShunt® (conocido como MIDI –Arrow) hasta tres años (N = 23, 23 y 22 a 1 , 2 y 3 años , respectivamente) . Los datos incluyen tanto el MicroShunt implantado solo (n = 14), así como el MicroShunt® implantado en combinación con la cirugía de cataratas (n = 9).

Dominican republic II, InnFocus MicroShunt (MIDI-Arrow) 0.4 mg/ml MMC

100 90

6.

CNTGS Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487-497.

7.

The CNTGS Group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal tension glaucoma.Am J Ophthalmol 1998;126:498-505.

80 70

Bordeaux II, MIDI-Tube, 0.2 mg/ml MMC

60

Dominican Republic I, MIDI-Ray No MMC

50

8.

Bordeaux II, MIDI-Tube No MMC

40

9.

30 20 10 0

1

2

3

4

5 6 7 8 Months Postoperatively

9

10

11

FIGURA 6: Tasa de éxito de la cirugía en un año de los cuatro diseños InnFocus MIDI e interacciones.

12

Wells AP, Cordeiro MF, Bunce C, Khaw PT. Cystic bleb formation and related complications in limbus-versus fornix-based conjunctival flaps in pediatric and young adult trabeculectomy with Mitomycin C. Ophthalmology 2003;110(11):2192-2197.

Pinchuk L, Wilson GJ, Barry JJ, et al.

Medical applications of poly(styrene-block-isobutylene-block-styrene) (“SIBS”). Biomaterials 2008;29(4):448460.

10. Silber S, Colombo A, Banning AP, et al. Final 5-year results of the TAXUS II Trial: A randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for de novo coronary artery lesions.” Circulation 2009;120:1498-1504.

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

14. Fantes F, Acosta AC, Carraway J, et al. An independent GLP evaluation of a new glaucoma drain, the MIDI.Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: E-Abstract 3547.

15. Arrieta EA, Aly M, Parrish II RK, et al.

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18. Pinchuk L, Parel J-M, Fantes F, Improved glaucoma implant device. U.S. Pat. No. 7,837,644 Nov. 23, 2010.

19. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al.

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20. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Threeyear follow-up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol 2009;148:670–684.

21. Gedde SJ, Heuer DK, Parrish II RK. Review of results from the tube versus trabeculectomy study. Current Opinion in Ophthalmology 2010;21(2):123-128.

22. Cantor LB, Mantravadi A, WuDunn D, et al.

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23. Wilkins M, Indar A, Wormald R. Intraoperative Mitomycin C for glaucoma surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

Last update 18 Jan. 2010.

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Randomized, prospective, comparative trial of Ex-press glaucoma filtration device versus trabeculectomy (XVT Study). Am. J. Ophthalmol 2014;157(2):433–440.

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28. Minckler D, Vedula SS, Hodapp EA, et al.

Aqueous shunts for glaucoma (Review). The Cochrane Collaboration, published in The Cochrane Library 2009, Issue 1.28.

CASO CLÍNICO

Caso clínico sesión general Dra. Montserrat Aguirre Mireles Residente segundo año Agradecimiento Dr. Joaquín Hernández Orgaz- residente cuarto año.

Dra. Osiris Olvera Morales- médico adscrito de oculoplástica

Movimientos oculares

Exploración

Exoftalmometría

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CASO CLÍNICO

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Discusión

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CASO CLÍNICO

Meningioma de NO » Células aracnoides o extensión meningioma intracraneal » Mujeres edad media » Engrosamientos tubulares bien definidos » Captación homogénea bien definida de medio contraste » Sígno vía de tren » Calcificaciones

Hemangioma cavernoso » Tumor orbitario primario más frecuente en el adulto. » Hamartoma » Mujeres 2ª y 3ª década

Discusión

» Cono muscular- temporal/superior » “Mora”- rojizo-morado, cápsula fibrosa » Crecimiento progresivo y lento » Proptosis axial <5mm » Circunscrita redonda u oval

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CASO CLÍNICO

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Hemangiopericitoma » Raro, adulto » Pericitos » Primario o extensión » Encapsulado, oval » Intraconal, inferior » Crecimiento lento, circunscrito e indoloro. » Recurrencia » Metástasis Bosniak S. Principles and Practice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Second ed.

Saunders

Resultado Histopatológico Hemangiolinfangioma » Rara » Malformación vascular » Linfangioma componente vascular » Invasión tejido circundante » Recurre » Canales linfáticos con eritrocitos.

Bosniak S. Principles and Practice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.

Second ed. Saunders

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

» HEMANGIOLINFANGIOMA

NOTICIERO ALACCSA-R

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Monovisión ¿Cuándo la indicamos?

Todo procedimiento tiene sus indicaciones y contraindicaciones.

Desde el punto de vista médico es fundamental probar la tolerancia a la situación de monovisión.

Sabemos que afectaremos una función visual crítica: la estereopsis.

Dr. Carlos Ferroni Argentina

Dra. Susana Oscherow Argentina

carlos_ferroni@yahoo.com.ar

soscherow@yahoo.com.ar

Es un recurso quirúrgico que utilizamos en diferentes situaciones frente a pacientes présbitas como ser: a. Pacientes con defectos refractivos previos: miopía – hipermetropía - con o sin presencia de astigmatismo. b. Pacientes sin defectos refractivos previos.

Consiste en corregir o dejar el ojo dominante con la mejor visión lejana posible y corregir el ojo contralateral ajustado para visión cercana llevando al paciente a un grado tolerable de anisometropía.

El objetivo de la técnica es lograr la independencia de lentes de cerca alterando lo menos posible la visión lejana.

Las actividades del paciente son importantes para evaluar la técnica, cuanto más crítica sean las mismas mayor cuidado tendremos en ofrecerla.

Selección de pacientes Interrogatorio: debemos saber: – Necesidades y actividades habituales y su nivel de exigencia.

– Procedimientos refractivos previos.

– Expectativas del paciente.

– Motivación para corregir la presbicia y disminuir o eliminar la dependencia de lentes de cerca.

Exámenes previos Los estudios y exámenes son los habituales haciendo especial énfasis en: – Agudeza visual con y sin corrección de lejos y cerca.

– La mejor corrección óptica para dichas distancias.

– Ojo dominante.

Podemos alcanzar estos resultados con lentes aéreos, lentes de contacto, cirugías en plano corneal o intraocular.

– Examen ortóptico: explorar la motilidad ocular extrínseca para descartar descompensaciones de estrabismo pre existente y otras alteraciones que puedan aparecer al inducir monovisión como intolerancia a la alteración de la fusión o pérdida de estereopsis.

Requiere dominancia alternante y capacidad para suprimir las imágenes borrosas en un ojo, dependiendo de la distancia del objeto enfocado.

El paciente que presenta alteraciones en la fusión y que tienen supresión por alguna alteración previa son buenos pacientes para esta técnica ya que están habituados a este tipo de defecto o disfunción.

Encontramos dentro de este grupo de pacientes aquellos que buscan cirugía refractiva en edades límites con cristalinos trasparentes o un mínimo grado de opacidad.

A nivel intraocular podemos implantar lentes fáquicas (poco usual) o implante post cirugía de cataratas (pseudofáquicas).

Desarrollaremos nuestra experiencia en cirugía de cataratas.

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Esto puede generar diferentes trastornos como ser: cansancio visual, visión borrosa, dificultad para manejar etc.

QUINTA EDICIÓN SEGUNDA EDICIÓN 2014 2015• •REVIEW REVIEW OFOF OPHTHALMOLOGY OPHTHALMOLOGY

¿Cómo establecer el ojo dominante?

Existen diferentes técnicas y discusiones al respecto ya que en la dominancia interactúan diferentes capacidades relacionadas con la parte sensorio motriz y lateralidad del paciente.

Son funciones elevadas de nuestro cerebro y se desarrollan durante la infancia.

En el estudio de la lateralidad y dominancia encontremos un amplio campo que sobrepasa esta editorial, pero es importante

NOTICIERO ALACCSA-R

saberlas ya que es útil su conocimiento cuando tenemos dudas a la hora seleccionar el ojo dominante.

La suma de estas funciones provee el sentido tridimensional del espacio.

La lateralidad es el conjunto de predominancias de una u otra de las partes simétricas del organismo: oídos, ojos, manos etc.

Otra función importante que el paciente debe ser capaz de utilizar es la supresión.

Considerando al cuerpo en su totalidad brinda conciencia del dominio corporal, posición espacial y control del cuerpo en su conjunto.

Ya que cada ojo enfocado a distintas distancia generara visión borrosa en el otro.

Esto se realiza de manera inconsciente.

Observando al paciente podemos ver que la lateralización de la cabeza en general la brinda el ojo dominante.

Esta capacidad forma parte de la visión selectiva que ciertamente usamos permanentemente pero que debe estar intacta sobre todo para tolerar la anisometropía inducida.

Recordemos que el paciente puede tener dominancia homogénea: toda la mitad de su cuerpo es dominante o dominancia cruzada donde un segmento domina una función y otro segmento domina otra. Por ejemplo, un paciente diestro para la escritura tiene el ojo izquierdo como dominante.

¿Cómo determinar la dominancia?

No debemos guiarnos por:

¿Qué provee cada ojo?

El ojo dominante provee sentido de profundidad (o distancia) y en este punto es un 15 % superior al ojo no dominante.

El ojo no dominante provee sentido espacial y de campo.

– Agudeza visual ni la refracción Recordemos que la dominancia y lateralidad se establecen en la infancia y hay defectos refractivos que aparecen con posterioridad.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Detección del ojo dominante: técnicas

Tenemos muy buenos resultados induciendo entre -1.25 a

Existe una extensa lista de técnicas, pero las sencillas son suficientes si se controla que se realicen correctamente.

-1.50 dioptrías.

– Hole in card: el paciente debe sostener con los brazos extendidos una tarjeta perforada enfocando un objeto (por ejemplo un optotipo). Le pediremos que cierre un ojo y que nos diga se sigue viendo (o no) el objeto enfocado.

Debemos controlar que no mueva ni los brazos ni la cabeza para realizar el enfoque.

También se puede hacer prescindiendo de la tarjeta juntando ambas manos dejando un pequeño orificio para observa.

– Guiño de ojo: en general el ojo que se deja abierto es el dominante.

Tolerancia a la monovisión La conversación con el paciente debe ser clara y concreta: deseamos averiguar si tolera la situación visual que pretende.

Para ello realizaremos pruebas sin apuro y en las condiciones de vida habituales.

Seleccionado el ojo dominante utilizamos lentes de contacto para llevar al paciente a la situación postquirúrgica buscada.

Las utilizara una semana completa (o más) ya que en ese tiempo en general el paciente realizara todas sus tereas habituales.

Es importante asesorarlo para que efectivamente realice su rutina habitual: manejar –trabajar-usar dispositivos como celulares o tabletas –practicar su deporte o actividad física etc.

De esta forma probara la tolerancia a la anisometropía y observaremos si logra una supresión adecuada sin que la visión borrosa interfiera en las actividades en una u otra distancia.

Si efectivamente está cómodo con la situación podremos proceder a ofrecer la técnica que selecciones para el caso.

Cirugía Como hablamos de monovisión en cirugía de cataratas los estudios pre quirúrgico están relacionados con la misma.

Es fundamental el largo axial (interferometría) y las fórmulas que emplearemos son las de rutina y lógicamente hablamos de implantes monofocales.

Operaremos primero el ojo NO dominante que quedara corregido para cerca y luego el dominante que quedara enfocada para obtener la mejor visión lejana posible.

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QUINTA EDICIÓN SEGUNDA EDICIÓN 2014 2015• •REVIEW REVIEW OFOF OPHTHALMOLOGY OPHTHALMOLOGY

Contraindicaciones La monovisión está contraindicada en pacientes con regular adaptación durante el periodo de prueba.

Así también aquellos que padecen ambliopías marcadas o patologías de retina que pongan en peligro la visión central.

Especial atención debemos poner a la personalidad del paciente y sus expectativas.

El tener unas buenas topografías y paquimetrías corneales podría permitirnos corregir (con cirugía corneal: Excímer Láser) el ojo de visión cercana para igualarlo con el contralateral en caso de algún inconveniente futuro.

Nosotros empleamos la técnica monovisión cuando por algún motivo el paciente no puede ser implantado con lentes multifocales.

Sea por condiciones médicas o económicas las lentes multifocales intraoculares pueden no ser una opción para algunos pacientes y la posibilidad de obtener una buena adaptación y tolerancia a la monovisión no debemos descartarlas.

Los pacientes con cirugía refractiva corneal previa pueden tener sorpresas refractivas por lo que la técnica de monovisión puede llegar a fracasar con poco margen de solución. RO

En conclusión: La técnica de monovisión es una práctica aceptable, válida, ética y con buenos resultados.

Como en toda técnica refractiva la selección y guía del paciente son fundamentales y nos ayuda a evitar fracasos por falta de adaptación o frustración por parte del paciente.

Debemos utilizar el método que mayor confianza nos brinde para seleccionar el ojo dominante y llevarlo a cabo metódica y sistemáticamente para evitar errores.

El paciente debe ser advertido de la necesidad de usar una corrección aérea de menos poder dióptrico y menor dependencia para determinadas situaciones específicas.

Siempre que podamos implantar lentes multifocales éstas serán nuestra primera opción dejando la monovisión para situaciones particulares.

www.paaobogota2015.com

Infinitas

posibilidades

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EVENTOS

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XXXI CONGRESO NACIONAL DE RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA Del 12 al 14 de febrero, se realizó el XXXI Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, en el hotel Crowne Plaza de la Ciudad de México, evento que reunió a los residentes de diferentes instituciones para dar a conocer sus protocolos de investigación, casos clínicos y carteles.

Cada año, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y su Comité Organizador se dan a la tarea de reunir a los residentes de toda la República Mexicana para divulgar sus investigaciones y con ello ayudar al desarrollo de la oftalmología en el país.

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El Dr. Jorge Eugenio Valdez García, el Dr. Arturo Ramírez Miranda y el Dr. Gerardo Graue Moreno, ofrecieron una cálida bienvenida e inauguraron este congreso, titulado: “La oftalmología basada en evidencias. Por una práctica clínica bien fundamentada”, tópico de gran interés en la medicina contemporánea, el cual

EVENTOS

reforzó el juicio terapéutico y la práctica diaria de los asistentes.

Durante el Congreso se desarrollaron tres conferencias magistrales comandadas por expertos de la Red Mexicana del Centro Cochrane Iberoamericano, que fue de gran utilidad en la formación científica-académica. Además, se realizó un concurso de fotografía clínica.

La foto ganadora será publicada en la Revista Mexicana de Oftalmología.

Cabe mencionar, que cada una de las investigaciones, conferencias y mesas redondas trataron temas de suma importancia para actualizar a los médicos en formación. RO

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EVENTOS

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LII CURSO DE

ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LAS ENFERMEDADES CORNEALES Y REFRACTIVAS Con el objetivo de brindar conceptos claros de la importancia del manejo interdisciplinario de la patología corneal, la Asociación para Evitar la Ceguera en México,I.A.P (APEC) realizó el LII Curso de Actualización en Oftalmología titulado: “Manejo Interdisciplinario de las Enfermedades Corneales y Refractivas”, del 19 al 21 de febrero, en el hotel Camino Real Polanco, Ciudad de México.

La inauguración estuvo encabezada por el Dr. Rafael Sánchez Fontán, presidente del Patronato APEC, el Dr. Félix Gil Carraco, director general de la apec y el Dr. Jorge Ozorno Zárate, jefe del Servicio y Cirugía Refractiva, quienes les dieron la bienvenida a los especialistas y comentaron que este curso se fundamenta en la relación que

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

existe entre las diferentes subespecialidades oftalmológicas, sus procedimientos y sus repercusiones sobre la córnea.

En los diferentes capítulos del congreso, los oftalmólogos pudieron disfrutar de cuatro módulos en los que se expusieron temas abiertos en ponencia, mesas de discusión con casos clínicos y dos conferencias magistrales. Además, el programa se complementó con una serie de cirugías en vivo, Durante el evento, se desarrollaron temas como: superficie ocu-

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EVENTOS

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lar, procesos inflamatorios e infecciosos corneales, patología corneal asociada a otras especialidades y cirugía refractiva, entre otros. Además, el evento contó con dos simposios de la industria y una muestra comercial en la que reconocidas firmas participaron.

Debido a la importancia anatómica de la córnea y su participación en el proceso de la visión, este curso ha sido de gran valor tanto para los oftalmólogos generales como los de alta especialidad, quienes pudieron actualizarse para mejorar su práctica diaria. RO

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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EVENTOS

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CURSO INTERNACIONAL

PERSPECTIVAS ACTUALES EN GLAUCOMA

El Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana organizó, del 19 al 21 de marzo, el “Curso Internacional Perspectivas Actuales en Glaucoma”, dentro de las instalaciones del hotel Camino Real, Polanco, Ciudad de México.

Este evento, que congregó a oftalmólogos provenientes de toda la República Mexicana y del extranjero, tuvo como propósito difundir los avances más actuales en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma, enfermedad que es la primera causa de ceguera irreversible en el mundo.

Dentro de su mensaje de bienvenida el Dr. Curt Hartleben Matkin, jefe del departamento de Glaucoma y director del Curso, comentó: “hemos reunido a un conjunto de profesores de primer nivel que cuentan con una amplia

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

experiencia en este padecimiento y algunos de ellos han cambiado paradigmas en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad”.

Durante el congreso, se desarrollaron cuatro conferencias magistrales. La primera fue encabezada por el Dr. Pedro Corsino-Fernandez Villa con el tema: “Dianas terapéuticas en Neuroprotección; la segunda la impartió el Dr. Curt Hartleben Matkin, con el tema: “Consideraciones especiales en el paciente añoso con glaucoma”; la tercera la ofreció el Dr. George Spaeth, con el tema: “indicaciones para el tratamiento del Glaucoma” y la última fue impartida por el Dr. Joel S. Schuman, con el tema: “OCT: ayer, hoy y mañana”.

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EVENTOS

}

Además, el programa científico incluyó temas clásicos hasta la información nueva y relevante en áreas como: genética, epidemiología y fisiopatología, temas que se complementaron con una serie de cirugías en vivo.

En conclusión, la calidad del programa científico provocó que los asistentes disfrutaran de un excelente congreso, que año con año se posiciona como un referente en la actualización de la oftalmología. RO

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SEGUNDA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

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