Review of Ophthalmology - 2da Edición 2022 - México

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2022 • VOLUMEN 110

Wikipedia, ¿amigo o enemigo en cuanto a información sobre retinopatía diabética? p. 6

Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico p. 18

Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos p. 22

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Edición No. 2 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2022 Dr. Arturo Ramírez Miranda, profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Dr. Charles Van Lansingh, director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares Dra. María Ana Martínez-Castellanos, cirujano de retina pediátrica Dra. Silvia Moguel Ancheita, vicepresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology 2022

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: Tenemos dos años de estar en pandemia librando una guerra contra un virus que parecía se controlaría fácilmente y ha sido todo menos fácil. Nosotros seguimos con todo el ánimo, llevando la mejor y más actualizada información disponible.

El Dr. Kouatzin Aguilar-Morales y colaboradores nos envían el artículo: “Wikipedia, ¿amigo o enemigo en cuanto a información sobre retinopatía diabética? Un análisis de contenido entre los 19 idiomas más importantes del mundo”. La investigación plantea la calidad de información disponible sobre retinopatía diabética en los idiomas más hablados en el mundo y llega a interesantes conclusiones.

El Dr. Juan Carlos Serna en su artículo: “Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos de México” evalúa la afectación que han sufrido los bancos de ojos y la donación en los pasados años con restricciones asociadas a la pandemia.

“Telemedicina, el veredicto virtual”, artículo escrito por Christhine Leonard, nuevamente pone sobre la mesa la importancia de recurrir a la tecnología para resolver problemas del presente, especialmente en comunidades aisladas.

Finalmente, el Dr. Miguel Ángel Carvajal y colaboradores nos presenta el reporte de un caso: “Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico”, en el cual se describen los hallazgos clínicos, la patología y su resolución.

No me queda más que desearles lo mejor para el siguiente semestre del año confiando en que pronto regresemos a lo “normalidad”, cualquiera que esta sea para cada uno de nosotros.

Edición No. 2 Carta Editorial

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Elizabeth Olguín Editora en jefe de Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

La revista Review of Ophthalmology se ha caracterizado por practicar un proceso de co-creación, que es una manera eficaz de involucrar a los lectores en la construcción de contenidos de valor. Cada determinado tiempo, la revista cambia de comité editorial.

En esta ocasión, nos acompañan el Dr. Arturo Ramírez Miranda, el Dr. Charles Van Lansingh, el Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, la Dra. María Ana Martínez Castellanos, la Dra. Silvia Moguel Ancheita y el Dr. Jorge E. Valdez-García MD, líderes de opinión que nos colaboran con nuevas ideas, complementan nuestros mensajes informativos y participan en algunos de nuestros programas ¡Gracias por su ayuda!

En febrero, acudimos, de manera virtual, al XXXVIII Congreso Nacional de Residentes en Oftalmología, evento que tuvo como eje temático: “La Práctica Oftalmológica Orientada al Adulto Mayor”. Residentes de toda la República Mexicana tuvieron la oportunidad de presentar sus trabajos de investigación, casos clínicos y fotografías. Si estuviste en este evento y desean publicar alguna investigación mándanos tu material al correo: eolguin@clatinmedia.com

Dentro de la sección de Asociaciones, el Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares, nos comparte el artículo: “Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos de México”. Además, invita al gremio a asistir al II Congreso Mexicano de Bancos de Ojos, evento virtual, que se llevará a cabo el 28 y 29 de julio.

No se pierda la tertulia: “Ómicron reto global e impacto en la oftalmología”, que forma parte del programa De La Mano de los Expertos con el Dr. Van Lansingh. El tema se desarrolló con la participación del Dr. Sigfrido Rangel, el Dr. Marco Banda y la Dra. Gloria Huerta, y se contó como invitado especial con la presencia del Dr. Juan Batlle. Esta tertulia y las anteriores las puede encontrar en la página de oftalmologoaldia.com Sin duda, el mundo de la oftalmología es la razón de ser de cada una de nuestras publicaciones, las cuales ofrecen nuevas secciones e información de vanguardia para brindarle a los lectores experiencias significativas que enriquezcan su práctica clínica.

Review of Ophthalmology 2022

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2022 • VOLUMEN 110

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2022 • VOLUMEN 110

Wikipedia, ¿amigo o enemigo en cuanto a información sobre retinopatía diabética? p. 6

Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico p. 18

Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos p. 22

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe México : Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Actualización en el uso de bioadhesivos, de la sección Noticiero ALACCSA-R. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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Oftalmólogo Al Día

ARTÍCULOS 6. Wikipedia, ¿amigo o enemigo en cuanto a información sobre retinopatía diabética? Un análisis de contenido entre los 19 idiomas más importantes del mundo Dr. Kouatzin Aguilar-Morales, Dr. Gustavo Aguirre-Suárez, Dr. Brigham Bowles, Dr. Ángel Lee, Dr. Van Charles Lansingh 24. Actualización en el uso de bioadhesivos Dr. Alejo Vercesi

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Andina y Centroam◙érica: kelly Triana, Cel: +57 320 9454400, ktrianaclatinmedia.com USA y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

CASO CLÍNICO 18. Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico Dr. Miguel Ángel Carvajal Quiñónez, Dr. José Manuel Rodríguez Pérez, Dr. Gustavo Adolfo Sevilla Carreón

ASOCIACIONES 22. Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos de México Dr. Juan Carlos Serna Ojeda

PRODUCTOS 28. Bausch+Lomb 30. Dewimed 32. Quantel

OFTALMÓLOGO DIGITAL 34. Telemedicina, el veredicto virtual Dr. Juan Carlos Serna Ojeda

OFICINAS USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Río Mississippi 49, piso 14, int. 1402. Colonia Cuauhtémoc, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, CP. 06500, Tel: 5552084148.

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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DIRECTORIO

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Edición No. 2 Review of Ophthalmology

Wikipedia, ¿amigo o enemigo en cuanto a información sobre retinopatía diabética?

Un análisis de contenido entre los 19 idiomas más importantes del mundo Kouatzin Aguilar-Morales 1, Gustavo Aguirre-Suárez 1, Brigham Bowles2’*, Ángel Lee 2’4*, Van Charles Lansingh1’*e

1 Instituto Mexicano de Oftalmología IAP, Colinas de Cimatario, Centro Sur, Santiago de Querétaro, México, 2 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, La Fama, Ciudad de México, México, 3 Universidad Westhill, Santa Fe Cuajimalpa, Ciudad de México, México, 4 Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud, Arenal Tepepan, Ciudad de México, México, S Help Me See Inc, Nueva York, EEUU.

Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existe conflicto de intereses.

Introducción

Dr. Charles Van Lansingh

Dr. Gustavo Aguirre

Dr. Ángel Lee

Dr. Kouatzin Aguilar

Dr. Brigham Bowles

Review of Ophthalmology 2022

El aumento de la incidencia de diabetes mellitus (DM) y los costos relacionados con el tratamiento de sus complicaciones son un motivo de preocupación para la salud pública mundial. Se proyecta que para 2030 habrá 578,4 millones, y para 2045, 700,2 millones de adultos de entre 20 y 79 años con esta enfermedad [1,2]. La retinopatía diabética (RD) es una de las principales causas de ceguera y mala visión en todo el mundo [3]. Se prevé que el mayor aumento se produzca en las regiones de ingresos bajos a medianos [1,4], que también presentan mayores tasas de complicaciones [5]. Se ha demostrado que la educación personalizada y la evaluación de riesgos durante las citas oftalmológicas no dieron como resultado una reducción de los niveles de HbAlc en comparación con la atención habitual durante un año [6]. Como en muchos casos en los que la información proporcionada por los médicos requiere una mayor explicación, una de las principales fuentes de aclaración para los pacientes es Internet. Alrededor del 80% de los usuarios reportan algunas búsquedas relacionadas con temas de salud, y el 53% de este grupo afirmó que la información así obtenida tuvo un impacto en el cuidado de ellos mismos o de un familiar [6]. Los pacientes indican que buscarían en Internet con más confianza si su médico les recomendara dónde acceder a la información necesaria [7]. El sitio preferido por los pacientes para buscar información sobre problemas de salud es Wikipedia, que solo en 2018 tuvo 2.194.804.393 visitas [8]; por tanto, podría denominarse “la principal fuente de información médica para pacientes y profesionales de la salud”. Ade-

Edición No. 2 Review of Ophthalmology más, Wikipedia tiene innegables ventajas como fuente de información: es gratis; está disponible para cualquier persona que tenga una computadora o un teléfono móvil conectados a Internet; se puede acceder a su información fácil y rápidamente; es familiar para casi todos los usuarios de Internet que buscan información sobre temas generales; e incluye enlaces a otras fuentes de información, entre otros factores [9, 10]. Un estudio que examinó la información disponible sobre retinopatía diabética concluyó que Wikipedia es el sitio con la mejor información - al menos en inglés, que recibe la puntuación más alta de los 11 sitios web examinados, cuya puntuación media representa el 74% del total de puntos posibles [11].

El inglés es el idioma más utilizado en los negocios, la ciencia y muchos otros campos del conocimiento. Sin embargo, solo alrededor del 6% de la población mundial son hablantes nativos de inglés, y el 75% de las personas a nivel mundial no hablan inglés en absoluto [12]. El objetivo de este paper es comparar la integridad y calidad de la información sobre retinopatía diabética en Wikipedia entre los idiomas más hablados del mundo en 2020, al mismo tiempo que se investiga si los países donde residen la mayoría de los pacientes tienen acceso a información precisa y confiable utilizando Wikipedia en su idioma nativo.

Material y métodos Estudio observacional, descriptivo, transversal. La calidad y cantidad de información sobre retinopatía diabética obtenida de la enciclopedia libre Wikipedia se evaluó en idiomas con cien millones o más de hablantes totales (como primera o segunda lengua, L1 o L2), según Ethnologue [13]. También incluimos seis idiomas relevantes por su peso cultural regional y/o su tradición en la medicina desde la antigüedad: Griego, italiano, coreano, turco, persa y hebreo. Esto resultó en un total de 19 idiomas, que cubren aproximadamente las tres cuartas partes de la humanidad en términos de población: • Inglés

• Árabe

• Alemán

• Hindi

• Francés

• Indonesio

• Ruso

• Urdu

• Español

• Bengalí

• Italiano

• Turco

• Portugués

• Farsi

• Chino

• Hebreo

• Japonés

• Griego

• Coreano La información de los sitios fue recolectada por tres observadores oftalmólogos pertenecientes al Instituto Mexicano de Oftalmología, quienes son hablantes nativos de español y totalmente fluentes en inglés.

7

La entrada “retinopatía diabética” de la versión en inglés de Wikipedia se utilizó como punto de partida y, al emplear la función “más idiomas”, se accedió a otros idiomas. Cuando no estaba disponible, el término se tradujo con Google Translator al idioma deseado y luego se ingresó en el cuadro de búsqueda de la versión correspondiente de Wikipedia. Si no se encuentra, la entrada se considera nula.

Se creó una base de datos con los subtemas más importantes para la educación de los pacientes con retinopatía diabética en cualquiera de sus clasificaciones, a partir de 25 preguntas tomadas del estudio de Kloosterboer et al. [11] y corroboradas por peritos del Servicio de Retina y Vítreo del Instituto Mexicano de Oftalmología – archivo atachado en S1 Fig. en el Archivo S1.

La información se descargó en febrero de 2020 y se creó una traducción al inglés (incluida la versión en español) con el fin de proporcionar una base clara para la comprensión por parte de los tres evaluadores.

Los resultados se estratificaron en una escala de 0 a 4. El resultado 0 indica que no hay información disponible para esa pregunta; 1 punto representa una respuesta poco clara, inexacta, que omite información significativa o muestra una mala organización; 2 puntos reflejan un ítem parcialmente completo que de alguna manera aborda el concepto, pero tiene lagunas e información desorganizada; Se atribuyen 3 puntos cuando se incluyen elementos esenciales para responder a la pregunta y se abordan los puntos más relevantes de manera enfocada y organizada; y 4 puntos corresponden a una respuesta precisa y completa, explicando la información de forma clara, focalizada y organizada [11].

La estadística descriptiva básica con medidas de tendencia central permitió evaluar el contenido académico de la información sobre retinopatía diabética entre lenguas, así como el porcentaje obtenido por cada lengua respecto a la puntuación máxima teórica de cada tema.

Se comparó la puntuación obtenida como porcentaje de cada lengua evaluada. Esto se tabula a continuación en cinco categorías ordinales (de 4 a 0) divididas en intervalos del 25%: excelente (> 75%), razonable (51-75%), deficiente (26-50%), malo (1— 25%) y ninguna información (0%).

Se realizaron estadísticas comparativas para la correlación con la prueba de Spearman y el coeficiente Kappa, cuyo coeficiente refleja la fuerza del acuerdo entre los tres observadores para evaluar la variabilidad interobservador entre los tres oftalmólogos.

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Resultados

ron como “malo”. No se pudo encontrar información en cinco idiomas.

La prueba de correlación mostró una concordancia de Spearman de 0,992 entre los observadores, así como un coeficiente Kappa de 0,72, que se tabula a continuación; el valor de p se consideró significativo, <0,05. Se revisaron diecinueve entradas de Wikipedia correspondientes a los 19 idiomas evaluados, revelando las siguientes puntuaciones (media + desviación estándar (DE.): Inglés 73.00 + 2.646, 12.5, alemán 66.67 + 5.508, francés 38.33 + 4.163, ruso 30.67 + 1.528, español 26.00 + 1.000, italiano 16,00 + 5,292, portugués 23,67 + 6,028, chino 11,67 + 1,155, japonés 39,67 + 5,508, coreano 3,00 + 1,732, árabe 17,00 + 2,646, indonesio 13,00 + 2,646, turco 73,33 + 3,215 y farsi 35,00 + 1,732. hindi, urdu, bengalí, hebreo y griego no tenían información en Wikipedia sobre retinopatía diabética en diciembre de 2019. Los resultados generales se resumen en la Tabla 1.

Las lenguas con porcentajes superiores al 5% se registraron en orden descendente en función de su puntuación media final, y tabuladas en cinco categorías ordinales (excelente, razonable, deficiente, malo, sin información); mostrado en la Figura 1.

Ningún idioma alcanzó la etiqueta “excelente”; 3 idiomas fueron calificados como “razonable”, 4 idiomas fueron calificados como “deficientes”; y 7 idiomas se califica-

En enero de 2021, se realizó una verificación de la información y se encontró que 6 idiomas habían sufrido modificación en su contenido; sin embargo, esto no modificó la clasificación en la que fueron colocados en 2019. El idioma que más cambió fue el chino, en que se encontró una diferencia del 9%, lo que representa una mejora en la calidad.

Las preguntas más y menos frecuentes en los 14 idiomas también se resumen en la Tabla 2. Las tres respuestas más frecuentes fueron: 1) definición de la condición (los 14 idiomas) con una puntuación promedio de 2.8 /4.0 y un porcentaje del 71% en la calidad de la respuesta; 2) factores de riesgo, (14 idiomas) con una puntuación media de 2,50/4,00 (es decir, el 63% de la calidad de la respuesta). y 3) síntomas (13 idiomas) con una respuesta media de 2,36/4,00 (el 59% de calidad).

Las tres respuestas menos frecuentes fueron: 1) ¿se puede revertir la pérdida de agudeza visual? (4/14), un promedio de 0,57/4,00 (el 14% de calidad), 2) ¿hay opciones de telemedicina disponibles? (3/14) con un promedio de 0,43/4,00 (el 11% de calidad) y finalmente 3) ¿cuál es el género más afectado? (solo 2/14) con una puntuación promedio de 0,14/4,00 (el 4% de calidad).

Tabla 1. Puntuaciones por idioma.

Inglés

Mínimo

Máximo

Mediana D.E.

Diferencia

%

Clasificación

71

76

73.00 + 2.65

12.5

70%

Razonable Razonable

Alemán

64

73

66.67 + 5.51

40.5

63%

Francés

37

43

38.33 + 4.16

18.0

37%

Deficiente

Ruso

29

31

30.67 + 1.53

2.0

29%

Deficiente

Español

25

27

26.00 + 1.00

2.0

25%

Malo

Italiano

18

20

16.00 + 5.29

2.0

15%

Malo

Portugués

18

23

23.67 + 6.03

12.5

23%

Malo

Chino

11

13

11.67 + 1.15

2.0

11%

Malo

34

40

39.67 + 5.51

18.0

38%

Deficiente

Coreano

2

5

3,00 z 1,73

4.5

3%

Malo

Árabe

14

18

17.00 + 2.65

8.0

16%

Malo

Indonesio

12

16

13.00 + 2.65

8.0

12%

Malo

Turco

71

77

73.33 + 3.21

18.0

70%

Razonable

Farsi

34

34

35.00 + 1.73

0.0

33%

Deficiente

Japonés

Hindi, urdu, bengalí, hebreo, griego: no se obtuvo información de Wikipedia.

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Edición No. 2 Review of Ophthalmology

Fig 1. Porcentaje promedio por idioma.

Excelente (> 75%) Razonable (51 - 75%) Deficiente (26 - 50%) Malo (1 - 25%) No hay información (0%)

Tabla 2. Formulario de preguntas para evaluación de información en cada idioma; esto representa la encuesta que se realizó en cada página de Wikipedia, así como el número de páginas que respondieron la pregunta, su puntuación promedio y el porcentaje correspondiente para cada pregunta en todos los idiomas que se abordaron.

Páginas que respondieron a esa pregunta

Puntuación promedio en todas las páginas (0-4)

Porcentaje obtenido en cada pregunta

¿Qué es retinopatía diabética?

14

2.86

71%

¿Cuáles son los síntomas de la retinopatía diabética?

13

2.36

59%

¿Cuál es la diferencia entre la retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa?

13

2.21

55%

¿Cómo se diagnostica la retinopatía diabética?

12

1.86

46%

¿Tengo que ir a la clínica oftalmológica para que me diagnostiquen o hay opciones para la detección mediante telemedicina?

3

0.43

11 O

¿Cuándo debe comenzar el cribado?

7

0.86

21%

Una vez diagnosticada, ¿con qué frecuencia debo ver a mi médico por retinopatía diabética?

7

1.21

30%

¿Cuáles son los factores de riesgo de la retinopatía diabética?

14

2.50

63%

¿Se puede hacer algo para revertir la retinopatía diabética?

4

0.64

16%

¿Qué porcentaje de pacientes quedan legalmente ciegos a causa de la retinopatía diabética?

6

1.21

30%

¿Cómo se puede prevenir la pérdida de visión?

12

2.21

55%

¿La pérdida de visión es reversible?

4

0.64

16%

¿Cómo se trata la retinopatía diabética?

9

1.86

46%

¿Qué es la fotocoagulación panretiniana y cuáles son las complicaciones asociadas a ella?

10

1.57

39%

Pregunta

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Edición No. 2 Review of Ophthalmology

11

Páginas que respondieron a esa pregunta

Puntuación promedio en todas las páginas (0-4)

Porcentaje obtenido en cada pregunta

¿Qué es una inyección anti-VEGF y cuáles son las complicaciones asociadas con la terapia anti-VEGF?

6

1.00

25%

¿Las inyecciones anti-VEGF o el láser son una cura o es necesario repetirlos?

6

0.64

16%

¿Cuáles son los tratamientos quirúrgicos para la retinopatía diabética y cuáles son las posibles complicaciones?

6

1.00

25%

¿Qué es el desprendimiento de retina por tracción?

9

1.36

34%

¿Qué es edema macular diabético?

10

1.14

29%

¿Qué es una angiografía con fluoresceína?

8

1.00

25%

¿Qué es la tomografía de coherencia óptica?

4

0.64

16%

¿Existen medicamentos orales que puedan alterar la progresión de la retinopatía diabética?

10

1.29

32%

¿Cuál es la incidencia de la retinopatía diabética?

11

1.93

48%

¿Qué género es el más afectado por la retinopatía diabética?

2

0.14

4%

¿Qué grupo de edad se ve más afectado por la retinopatía diabética?

5

1.07

27%

Pregunta

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0258246.t002

Review of Ophthalmology 2022

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Discusión

En 2019, los países con mayor número de adultos con diabetes, entre los 20 y 79 años, fueron China (116,4 millones), India (77 millones) y los Estados Unidos (31 millones), y se espera que permanezcan los líderes hasta el 2030.2 Es evidente la importancia de tener una fuente de información gratuita, precisa y confiable sobre RD en línea para un número tan considerable de pacientes.

Hay alrededor de 1 mil millones de hablantes nativos de chino (incluido el estándar) [13], de los cuales 116,4 millones tienen diabetes (entre los 20 y 79 años), mientras que más de 35 millones pueden verse afectados por la retinopatía diabética. Muchos de estos pacientes pueden necesitar información sobre su enfermedad, atención, tratamiento e incluso pronóstico. Lo preocupante de esta situación es que estos pacientes encontrarán información incompleta, poco confiable y de mala calidad sobre una condición que es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Como se muestra en este estudio, la información sobre retinopatía diabética en la plataforma Wikipedia en chino es inadecuada, con solo 11,67 puntos de 105 posibles, según nuestra encuesta. Esto podría dejar a los pacientes con preguntas sin respuesta, incapaces de obtener una comprensión clara sobre la gravedad de la enfermedad, lo que conduciría a un control deficiente de la enfermedad y una situación en la que la atención se centra más en el tratamiento de las complicaciones que en la prevención.

El segundo idioma principal con más hablantes nativos es el español, con más de 460 millones [13], y México tiene el mayor número de diabéticos hispanohablantes entre 20 y 79 años. Entre los países de habla hispana, solo España y Guinea Ecuatorial están fuera de América, y los territorios más afectados son América Central y América del Sur. Para esta región, se informa una prevalencia de diabetes del 9,4%, similar a la tasa global del 9,3% [5] observada en la mayoría de los países con niveles de ingresos de medio a alto [14]. Se han formulado recomendaciones para la RD en cuanto a detección, derivación, cronogramas de seguimiento y tipos de tratamiento en ambientes con niveles de recursos altos, bajos o intermedios, clasificados en términos generales según el nivel de ingresos del país [15]. Esto afecta directamente la disponibilidad de información, los servicios preventivos y el tratamiento de la afección. De toda la población de habla hispana, estimamos que 43 millones de personas podrían verse afectadas por la diabetes, mientras que hasta 1S millones tienen algún grado de retinopatía diabética. Lamentablemente, estos pacientes encontrarán información mediocre, poco clara e incompleta sobre su estado, con una puntuación promedio de 26 puntos.

La situación es completamente diferente para el idioma mundial con el tercer mayor número de hablantes nativos.

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Hay 379 millones de personas cuya lengua materna es el inglés [13], entre los cuales la mayoría vive en países de altos ingresos como Australia, Canadá, Reino Unido y los Estados Unidos [16]. Además, si se cuentan todos los hablantes que lo utilizan como segundo idioma (L2), el inglés se convierte en el idioma principal, con más de 1.100 millones [13]. Esto podría alentar a algunos usuarios de Internet a utilizarlo como una lingua franca, si no se dispone de información clara y precisa en su propio idioma.

Solo en los EE.UU. hay 31 millones de personas entre 20 y 79 años de edad con diagnóstico de diabetes, lo que lo convierte en el tercer país con mayor número de diabéticos en todo el mundo [5] y lo posiciona en el primer lugar entre los países de habla inglesa; ningún otro país de habla inglesa aparece entre los diez primeros en cuanto al número de diabéticos. La retinopatía diabética es una de las principales causas de nuevos casos de ceguera legal entre los estadounidenses en edad laboral. La tasa de prevalencia de retinopatía para todos los adultos con diabetes de 40 años o más, en los Estados Unidos, es del 28,5% (4,2 millones de personas). Es probable que el acceso superior a la tecnología de la información, los centros médicos de clase mundial y el uso del inglés como “idioma de la ciencia” explique por qué el inglés fue el mejor clasificado junto con el turco, entre los 19 idiomas incluidos en este estudio.

El cuarto y quinto idiomas principales en términos de hablantes nativos en todo el mundo son el hindi, con 341 millones, y el bengalí, con 228 millones de hablantes, respectivamente. Son las lenguas madres de la India y Bangladesh, clasificadas como de ingresos medios-bajos, y tienen un gran número de habitantes afectados por la diabetes: La India, con 77 millones (número dos en el mundo), y Bangladesh, con 8.4 millones (décimo en el mundo) [5,13,17]. Utilizando estas estimaciones para ambos idiomas, aproximadamente 8 millones de diabéticos podrían estar sufriendo algún grado de retinopatía diabética, y lamentablemente no tienen la oportunidad de obtener respuestas a sus preguntas a través de Wikipedia en sus idiomas debido a la falta de información en esta plataforma, lo que es alarmante debido a la gran cantidad de personas afectadas.

La calificación obtenida en el idioma turco, que ocupa el puesto número 13, con 79 millones de hablantes nativos en todo el mundo, es un hallazgo sorprendente de nuestra investigación. Turquía pertenece a la categoría de países de ingresos medianos altos y tiene una prevalencia del 12% de diabéticos entre los 20 y 79 años, lo que da un total de aproximadamente 6,5 millones de diabéticos, de los cuales aproximadamente 2,2 millones tendrán algún grado de retino-

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patía. Nos complace observar que pueden encontrar información de mayor calidad y cobertura más amplia que, por ejemplo, en ruso, que tiene casi el doble de hablantes, o en portugués y japonés, que además de tener muchos más hablantes, son lenguas de países de altos ingresos.

La información en turco se calificó a un nivel similar al del inglés en términos de calidad [5, 13,16].

Los idiomas oficiales de los países de ingresos altos con un número considerable de hablantes no se limitan al japonés, francés o ruso: el coreano también puntuó de razonable a malo en las calificaciones de la información proporcionada en ese idioma. Esto es particularmente sorprendente, ya que la diabetes y la RD también son un problema de salud pública en los países de ingresos altos, y la educación sobre estas condiciones debería ser una alta prioridad de intervención para todos los países y regiones [18].

Al analizar las dos puntuaciones más altas, con el turco funcionando bastante bien al mismo nivel que el idioma inglés, encontramos que los contenidos en turco son un duplicado de la información presentada en la versión en inglés de Wikipedia. No pudimos calificar la calidad de la traducción al turco en términos de gramática y estilo, pero esto nos lleva a un comentario de sentido común. Si no hay información o solo hay información mala en un dado idioma, ¿por qué los editores de Wikipedia en esos idiomas no traducen la mejor versión de otra Wikipedia? Teniendo en cuenta que esta información es de dominio público y existen lagunas en el conocimiento, ¿por qué deberían esperar hasta que algún usuario cree contenido “original”, si ese tema está respaldado por contenido basado en evidencia en otra versión (idioma)?

Por otro lado, debemos enfatizar que Wikipedia proporcionó, en el mejor de los casos, el 74% de la información requerida por los pacientes, en nuestra estimación profesional. Se debe mejorar el contenido disponible, no solo en esta plataforma, sino también en otros recursos que suelen encontrar los pacientes cuando buscan información médica.

La información que se encuentra en Internet debe ser completa y comprensible para los usuarios. Se ha establecido que el material educativo médico para los pacientes debe tener un nivel de preparación entre el cuarto y el sexto grado de la escuela primaria [19-22], y de manera más efectiva que los pacientes puedan obtener una buena comprensión de su condición médica, saber lo mejor que puede ser su tratamiento y seguimiento, y conllevar un impacto económico negativo reducido en su sociedad [23].

Como especifica Wikipedia, todas las entradas deben estar respaldadas por referencias suficientes (es decir, especificando su fuente), lo que permite a los usuarios verifi-

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car la exactitud, precisión o neutralidad, o incluso completar la información. Como Wikipedia no es la fuente principal, la información debe obtenerse de otro lugar, lo que hace que las referencias sean deseables.

Encontramos que en la revisión un año después, el contenido de las páginas no sufrió cambios importantes, lo que demuestra que los revisores de Wikipedia no han podido mejorar sustancialmente la calidad o cantidad de la información para los pacientes.

La disponibilidad y calidad de la información para los pacientes pueden ser un factor que facilite un diagnóstico más temprano y un mejor seguimiento, y así influya positivamente en la prevención, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Una pregunta final podría dirigirse a las sociedades oftalmológicas y endocrinológicas de países cuyos idiomas obtuvieron malos resultados en nuestro estudio: si alguien puede editar Wikipedia, ¿no deberían hacerlo estos profesionales?

El Consejo Internacional de Oftalmología nos proporciona el número de oftalmólogos en todo el mundo [24]. Teniendo en cuenta que estos especialistas que hablan coreano, francés y ruso suman más de 3.000, 8.000 y 14.000, respectivamente, uno seguramente concluiría que se podría encontrar media docena de profesionales en cada país para escribir un artículo de Wikipedia sobre un tema clave, durante una sesión de fin de semana. Hay 15.000 oftalmólogos en la India y sólo 600 en Bangladesh; también suponemos que algunos de ellos podrían emprender un proyecto de traducción, lo que se consideraría un servicio para sus comunidades.

Recientemente, se ha demostrado que Wikipedia es un recurso de información de salud prominente para el público o los pacientes que buscan información de salud en línea. Se accede con frecuencia al contenido de salud de Wikipedia, y sus páginas suelen ocupar un lugar destacado en los resultados de búsqueda de Google [25]. Problemas de acceso a Internet en áreas remotas o países más pobres están más allá del alcance de este documento y afectan a todos los demás sitios web, pero el acceso a la web está aumentando drásticamente en todas partes.

Debemos reconocer las debilidades de Wikipedia, especialmente que puede ser editada por cualquiera con una cuenta registrada, pero esto no quita el hecho de que los usuarios de Internet consultan Wikipedia como uno de sus principales métodos de recuperación de datos [11]. A pesar de sus deficiencias, su amplio uso demuestra que no puede ser simplemente ignorada por los profesionales de salud, y precisamente

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porque no podemos evitar que el público acceda a esta información. Nuestro llamado es para que las instituciones de salud de países donde la información falta o está incompleta consideren su responsabilidad social y utilicen este canal gratuito ya existente para brindar información de alta calidad a los pacientes y otras personas interesadas en el tema.

Conclusiones Como era de esperar, la calidad del contenido relacionado con la retinopatía diabética en Wikipedia es variable en los diferentes idiomas. Sin embargo, es lamentable que muchos idiomas de importancia cultural y numérica no puedan proporcionar información adecuada al público no especializado sobre este tema en Wikipedia. Además, observamos que si alguien puede editar Wikipedia, los médicos generales y los oftalmólogos también pueden hacerlo. Nuestros hallazgos sugieren que los oftalmólogos en países donde la puntuación en nuestro estudio es baja podrían dedicar algo de tiempo fructíferamente a proporcionar un mejor contenido.

En lugares con una vida académica dinámica, como Corea, los textos originales creados por médicos locales no son una expectativa irrazonable. En los países donde los médicos existen en menor número, la traducción de una versión que sea bastante buena, precisa y completa no requiere mucho tiempo. Este estudio, como la India y Bangladesh tienen médicos con un nivel de inglés excelente o fluyente, y esta tarea de traducción no debería ser difícil debido a su evidente dominio de sus lenguas nativas, ni siquiera considerando la diáspora en los países occidentales que constituye una élite que parcialmente podría devolver de esta manera el beneficio de la educación médica de pregrado que recibieron en su tierra natal. Incluso podrían comenzar con la información más básica, expandiéndola aún más según lo permita el tiempo. Por otro lado, es probable que algunos de estos idiomas carezcan de palabras o frases precisas para algunos términos médicos especializados y, por lo tanto, una iniciativa de Wikipedia podría proporcionar una contribución duradera al crear o estandarizar dicho vocabulario.

La versión turca de Wikipedia - que es una adaptación de la versión inglesa - es una clara demostración de que iniciativas simples pueden mejorar enormemente el conocimiento puesto a disposición del laico en Internet sobre cualquier tema médico, en este caso, la retinopatía diabética. Esperamos que los científicos de otras áreas exploren este tema en su propia área de especialización.

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Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico Reporte de un caso Autores: Carvajal Quiñónez Miguel Ángel, Rodríguez Pérez José Manuel, Sevilla Carreón Gustavo Adolfo.

Instituto Oftalmológico de Jalisco, Dr. Guillermo Ávalos Urzúa.

Servicio de Retina.

Correspondencia: jose.manuel.059213@gmail.com

La historia natural de MNCP es variable, ya que pueden permanecer estables o producir pérdida visual central severa, si la membrana se extiende a la mácula, mediante mecanismos exudativos o hemorrágicos. 3 Las MNCP representan el 10% de todas las membranas neovasculares coroideas con predilección en sexo femenino. Una gran proporción de los casos están asociados a condiciones predisponentes como la degeneración macular relacionada con la edad, coroiditis multifocal e histoplasmosis ocular; no obstante, en un 39% la causa suele ser idiopática. 4 Las manifestaciones clínicas de las MNCP, son secundarias a la extensión de la retina sobre la mácula, de lenta progresión y abarcan desde la presencia de metamorfopsias y escotomas, hasta la pérdida total de la visión. 5

Resumen: Objetivo: Presentar un caso de un paciente pediátrico con membranas neovasculares coroideas peripapilares.

Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente femenino pediátrico el cual presentó manifestaciones clínicas concordantes con membrana peripapilar coroidea en ojo derecho desde los 6 años, el cual no fue identificado hasta 4 años después y fue tratada con anti-VEGF. Conclusiones: La presencia de MNCP es inusual en pacientes pediátricos, por lo tanto, su falta de diagnóstico representa un riesgo para el pronóstico visual del paciente; sin embargo, su adecuado diagnóstico y tratamiento temprano pueden garantizar una excelente agudeza visual y, por ende, una excelente calidad de vida.

Palabras clave: Membranas peripapilares. Pediátrico.

Introducción: Las membranas neovasculares coroideas peripapilares (MNCP), descritas por primera vez por López y Grenn en 1928, se definen como una colección de nuevos vasos sanguíneos coroideos en cualquier porción de la retina, especialmente en el epitelio pigmentario y en la membrana de Bruch. 1, 2

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El diagnóstico se realiza esencialmente mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) y angio-OCT, sumadas a la exploración visual de fondo de ojo. 6 El tratamiento puede ser variable desde la extirpación quirúrgica de la MNCP, fotocoagulación, terapia fotodinámica, terapia inmunosupresora y uso de esteroides, aunque los mejores resultados descritos se atribuyen a la aplicación de terapia intravítrea con anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). 7

Caso clínico: Se trata de una paciente femenina de 14 años, nacida por cesárea, secundaria a complicaciones relacionadas con diabetes mellitus y preeclampsia, que inicia padecimiento a los 6 años, cuando refiere ver una mancha en el ojo derecho, es llevada a un servicio de óptica donde le mencionan que requiere lentes. En los siguientes años la paciente no refiere mejoría con el uso de lentes aéreos y describe empeoramiento del defecto visual. A los 10 años, es llevada a servicio de optometría para nueva graduación de lentes, en esta ocasión, la paciente es dilatada por el oftalmólogo de guardia que nota la presencia de membranas en el fondo de ojo derecho, por lo que es enviada a un hospital oftalmológico.

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Figura 1. A) Membrana neovascular coroidea peripapilar con fibrosis subretininan que involucrando el haz papilomacular hasta la fóvea en el ojo derecho. B) Membrana neovascular coroidea peripapilar que involucra el haz papilomacular dejando libre el área foveal. C) OCT OD con membrana neovascular coroidea inactiva con líquido subretiniana en haz, fibrosis subretiniana y atrofia foveal. D) OCT OI con membrana neovascular que dejan libre el área foveal. Ambos estudios fueron tomados al momento del diagnóstico, en el 2007.

Figura 2. A) Membrana neovascular coroidea peripapilar con fibrosis subretiniana sin evolución en el ojo derecho. B) Membrana neovascular coroidea peripapilar que involucra el haz papilomacular dejando libre el área foveal y sin avances en ojo izquierdo. C) OCT OD con membrana neovascular coroidea. D) OCT OI con membrana neovascular que deja libre el área foveal. Ambos estudios fueron tomados al momento del diagnóstico en el 2007.

En una nueva valoración se establece una agudeza visual en ojo derecho de percepción de luces y 20/20 en ojo izquierdo; mediante tomografía de coherencia óptica y fotografía de fondo de ojo se aprecia la presencia de membranas coroideas perifoveales con tendencia a la tracción hacia arcada superior (Figura 1). Con lo anterior y sumado al deterioro visual se integra el diagnóstico y se decide aplicar anti-VEGF intraocular en ojo derecho en 12 ocasiones y 5 en ojo izquierdo, con una diferencia de una semana entre cada aplicación.

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Pasados seis meses no se detecta deterioro clínico y en el OCT de control a los 12 meses no se denota progresión de las membranas del ojo derecho, ni aparición de nuevas membranas en el ojo izquierdo. Se realiza control anual mediante OCT. A la fecha no se han detectado cambios en el ojo más afectado (Figura 2) y la agudeza visual del ojo contralateral no se ha deteriorado, incluso puede notarse una disminución en el engrosamiento peripapilar entre el 2017 y el 2021 (Figura 3), sin embargo, se mantiene la vigilancia tanto clínica como imagenológica estrecha de la paciente.

Podríamos teorizar que la presencia de entidades patológicas como la diabetes mellitus, la diabetes gestacional, y la preeclampsia tengan o no relación con el desarrollo de MNCP, por lo cual es un campo que aún se mantiene desconocido.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Figura 3. Comparativa del engrosamiento peripapilar 2017 (A) y 2021 (B). Puede percibirse un proceso involutivo en dichas membranas.

Discusión: Las MNCP se presentan más comúnmente en el paciente adulto, ya que el riesgo aumenta con la edad, se ha observado su presentación clínica especialmente en pacientes con degeneración macular asociada a la edad, siendo esta su causa más frecuente. La presencia de MNCP en el paciente pediátrico existen pocos informes en la literatura, la cual guarda cierta relación con causas inflamatorias de tipo infecciosas y no infecciosas, especialmente el contacto con histoplasmosis ocular. En la actualidad, se están administrando de manera intravítrea varios agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular, observando resultados prometedores y demostrando ser seguro y tolerado por el paciente.

Conclusiones: Nuestro hallazgo clínico es inusual en un paciente pediátrico con algunos antecedentes heredofamiliares de importancia como madre con preeclampsia y diabetes mellitus tipo 2. La literatura es limitada con respecto a las MNCP simultáneas bilaterales, la mayoría de las fuentes citan otros hallazgos clínicos manifiestos como degeneración macular, drusas ópticas o estrías angioides. Es importante resaltar que el tratamiento está indicado en función a la ubicación y el riesgo de la pérdida de la visión.

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Edición No. 2 Asociaciones

Impacto de la pandemia de COVID-19 en los bancos de ojos de México Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares

Desde principios de marzo del año 2020, cuando la Organización Mundial de la Salud declaró pan‑ demia al síndrome respiratorio agudo severo coro‑ navirus 2 (SARS‑Cov‑2), la incertidumbre, la falta de comprensión de la enfermedad y la escasa informa‑ ción en trasplante de órganos y tejidos sólidos ge‑ neraron un impacto temprano en muchos centros y programas de trasplante en todo el mundo.

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda

El trasplante de córnea no fue la excepción. Los problemas de seguridad relacionados con los ries‑ gos para el oftalmólogo y los técnicos del banco de ojos que realizan la extracción de córneas de donantes de posibles infectados, y la escasa in‑ formación sobre los mecanismos de transmisión de la COVID‑19 de los donantes a los receptores fueron las principales causas. Asimismo, nume‑ rosas sociedades oftalmológicas recomendaron suspender las cirugías electivas, limitándose única‑ mente a las queratoplastias tectónicas y terapéuti‑ cas de emergencia.

Con el tiempo, comenzaron a surgir políticas sa‑ nitarias para los bancos de ojos, con lineamientos relacionados con las medidas de protección, los sistemas de triaje, la donación de ojos y las precau‑ ciones de extracción de córnea para la seguridad de los pacientes y el personal médico.

II Curso anual de banco de ojos se desarrollará, de manera virtual, los días 28 y 29 de julio. Para más información escriba al correo juanc.sernao@gmail.com

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Algunos países tuvieron un fuerte impacto en el número de trasplantes de córnea. Esto se debe a diferentes factores según la situación de cada país; disminución del número de donantes ya que se ex‑ cluyen pacientes con sospecha o confirmación de SARS‑Cov‑2; aumento de los costos de los tejidos de la córnea debido a los protocolos modificados para la recolección; restricciones de viaje tanto a ni‑ vel nacional como internacional para la importación y distribución de córneas; y un sistema de salud abrumado que ahora se dedica a tratar la emergen‑ cia pandémica actual.

Edición No. 2 Asociaciones Incluso antes de que apareciera el COVID‑19, se cono‑ cía una escasez global considerable de tejido corneal. Esta pandemia solo causará un efecto duradero en los progra‑ mas de trasplante de córnea, especialmente en algunos países. Todos los actores involucrados en el trasplante de córnea deben trabajar juntos en pro del futuro de esta ac‑ ción: gobierno, bancos de ojos, cirujanos de córnea, orga‑ nizaciones sin fines de lucro y la sociedad. Solo así dismi‑ nuiría el impacto de la ya afectada lista de espera para el trasplante de córnea.

La Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares ha trabajado desde principio de la pandemia para tratar de ser un catalizador de avance en la vuelta a la normali‑ dad. En el año 2020, en conjunto con el Centro Mexicano de Córnea, desplegó una guía de recomendaciones sobre todo lo relacionado con COVID‑19 y los bancos de ojos.

En 2021, realizó diversas sesiones académicas de interés en materia de estrategias y cuidados para personal y of‑ talmólogos. Este 2022 nos encontramos preparando el II Congreso Mexicano de Bancos de Ojos que se llevará a cabo a finales del mes de julio, donde por supuesto abor‑ daremos temas de extrema relevancia para el ambiente de esta pandemia.

Referencias

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1.

Loupy A, Aubert O, Reese PP, Bastien O, Bayer F, Jacquelinet C. Organ procurement and trans‑ plantation during the COVID‑19 pandemic. Lancet. 2020;395(10237):e95‑e96.

2.

Boyarsky BJ, Po‑Yu Chiang T, Werbel WA, et al.

Early impact of COVID‑19 on transplant center practices and policies in the United States. Am J Transplant. 2020;20(7):1809‑1818.

3.

Ang M, Moriyama A, Colby K, et al. Corneal transplantation in the aftermath of the CO‑ VID‑19 pandemic: an international perspective [published online ahead of print, 2020 Jul 30]. Br J Ophthalmol. 2020;bjophthalmol‑2020‑317013.

4.

Sharma N, D'Souza S, Nathawat R, et al. All India Ophthalmological Society ‑ Eye Bank Associa‑ tion of India consensus statement on guidelines for cornea and eyebanking during COVID‑19 era.

Indian J Ophthalmol. 2020;68(7):1258‑1262.

5.

Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167‑173. doi:10.1001/ja‑ maophthalmol.2015.4776

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

Actualización en el uso de bioadhesivos Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA - R # 50 enero - febrero de 2022 y se publicó con permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida.

Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Resumen. La utilización de los bioadhesivos autólogos, producidos a partir de la sangre del paciente, son una alternativa para el tratamiento de diversas patologías clínicas y quirúrgicas de la superficie ocular y del segmento posterior del ojo. Estos son: la Malla de Fibrina y el Gel plaquetario autólogo.

Dr. Alejo Vercesi vercesialejo@gmail.com

Se denominan bioadhesivos a los componentes orgánicos que se utilizan para el tratamiento de diversas patologías clínicas y quirúrgicas de la superficie ocular, en el reemplazo de las suturas convencionales y en enfermedades vítreo-retinales.

Los bioadhesivos son hemocomponentes, es decir, derivados de la sangre.

Los bioadhesivos pueden ser autólogos o heterólogos.

Bioadhesivos Los adhesivos utilizados en oftalmología son los denominados no biológicos (sintéticos) y los biológicos. Entre los primeros el más conocido es el Cianoacrilato, que no es biodegradable y puede inducir la inflamación y neovascularización.

Los adhesivos Biológicos pueden ser de origen heterólogo y autólogo.

Entre los bioadhesivos heterólogos está la Malla de Fibrina a base de fibrinógeno (humano), factor XIII de la coagulación (humano), aprotinina (bovina) y cloruro de calcio pasteurizado.

Se ha reportado el Adhesivo de Fibrina intracameral como tratamiento de una perforación corneal espontánea (1) y el en el reemplazo de las suturas en la cirugía del pterigión, (2), (3).

Los bioadhesivos autólogos que nosotros utilizamos son: la Malla de fibrina y el Gel plaquetario.

Los bioadhesivos autólogos pueden ser utilizados, en el segmento anterior, para acelerar la cicatrización de úlceras corneales, (4),(5).(6) y reemplazar a las suturas convencionales(7), en algunos casos, en calidad de suturas biológicas. Hemos sido pioneros en el empleo de la malla de fibrina autóloga para el cierre de úlcera perforada de córnea.

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R También hemos utilizado a los bioadhesivos autólogos, en el segmento posterior, para el cierre de agujeros totales y recidivados de mácula siendo precursores en su aplicación en esta patología vítreo-retinal.

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Los bioadhesivos autólogos que actualmente aplicamos son La Malla de fibrina y el Gel Plaquetario Autólogo.

Malla de fibrina autóloga La denominada Cola de Fibrina o Malla de Fibrina autóloga se prepara centrifugando sangre no coagulada a alta velocidad durante cinco a diez minutos. La alta adhesividad que posee es de gran utilidad para cerrar úlceras perforadas de la córnea.

Figura 1: Úlcera perforada de córnea cerrada con malla de fibrina autóloga a los 4 días del posoperatorio.

En un paciente con diagnóstico y tratamiento de larga data de Penfigoide ocular se presenta en la guardia con una úlcera de córnea perforada y atalamia. Se le aplica un vendaje compresivo durante 24 horas logrando restaurar la cámara anterior, pero a las 48 horas se reabre la úlcera con una nueva atalamia y pérdida total de la visión. A las 48 horas de la cirugía la paciente presenta la úlcera totalmente obturada al igual que la cámara anterior (Figura 1), (Figura 2).

Una paciente portadora de un agujero total de mácula recidivado que había sido vitrectomizada con inyección de gas expansible y cursado con retina aplicada durante tres semanas postcirugía, nos consulta por reapertura del agujero macular. Como no había restos de limitante interna para realizar un flap invertido, se decide obturar el agujero con malla de fibrina autóloga logrando el cierre definitivo del mismo con retina aplicado durante más de un año de realizada la cirugía. La agudeza visual previa a la cirugía era de 1/10 y de 9/10 la posquirúrgica. (Figura 3), (Figura 4).

Figura 2: A las tres semanas del posopertario. No se visualiza el tapón de Malla de Fibrina Autóloga, practicamente.

Gel plaquetario autólogo De acuerdo al Protocolo (Dr. Gerado Speroni) que utilizamos para la obtención del GPA para uso oftalmológico se procede de la siguiente modo: 1) La extracción de sangre oscila entre 10 y 40 cm3 de sangre dependiendo esto de la cantidad de GPA que se requiera teniendo en cuenta que por cada 10 cm3 de sangre se obtiene d1cm3 de PRP (plasma rico en plaquetas) y un cm3 de PPP (plasma pobre en plaquetas). Luego del centrifugado, a velocidad y temperatura controlada, se obtiene los tres componentes (de menor a mayor densidad): PPP es plasma acelular (Plasma Pobre en Plaquetas); el PRP que es el concentrado de Plaquetas (Rico en plaquetas), y por último los glóbulos Rojo GR. La activación consiste en la colocación de 0,5cm3 del preparado trombina autóloga que está en el tubo de PPP junto a 3cm3 de PRP y 0.03cm3 de gluconato de +Ca en

Figura 3: Agujero de mácula recidivado.

Figura 4: Agujero de mácula cerrado y retina aplicada a los tres meses de la cirugía.

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Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

una placa de Petri, se agita por unos segundos y antes que comience a formarse el gel se tomará el material con una jeringa para luego ser aplicado en gotas. En dos minutos se forma el gel.

En un caso de paciente con ceguera unilateral por glaucoma avanzado pero superficie ocular totalmente sana, y deficiencia limbar total por quemadura de córnea por álcalis en el ojo contralateral con 1/10 de visión con la mejor corrección, se le practicó un injerto de limbo escleral autólogo del ojo ciego por glaucoma pero con superficie ocular indemne de tres horas de extensión. Se aplica gel plaquetario autólogo en reemplazo de las suturas para evitar toda lesión agregada a la superficie ocular. Se logra un aumento de la visión sin necesidad de drogas inmunosupresoras por tratarse de un injerto autólogo.

A las erosiones corneales persistentes o úlceras tróficas que no cicatrizan con los preparados farmacéuticos profesionales la tratamos con plasma rico en factores de crecimiento derivados de las plaquetas al 50%(8),(9),(10),(11)(12)(13).

Estimamos, que los bioadhesivos autólogos generados a partir de la propia sangre del paciente son una alternativa válida en el presente y el futuro para el tratamiento de diversas patologías de la superficie ocular y de la retina.

Referencias 1.

Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

2.

Daponte, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

3.

Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

4.

L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology.

2007, 114: 1286-1293

5.

Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

6.

Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”.Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

7.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”.

Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012.

ISBN: 978-950-06-0306-5

8.

Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).

TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

9.

Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

10. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072 11. Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages.

12. Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol.

2013. Apr 4: 1-7 13. F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió.

“Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

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Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

Telemedicina, el veredicto virtual

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christine Leonard, editora sénior

La teleoftalmología no fue la solución perfecta durante la pandemia, pero su potencial es enorme, especialmente en programas de detección a gran escala.

La telemedicina es un campo multifacético en rápida expansión que está experimentando un marcado aumento en el uso.1 Desde programas de detección a gran escala en instituciones de investigación hasta las visitas virtuales implementadas por consultorios en todo el país en respuesta a la pandemia. La telemedicina ha ayudado en la clasificación, ha reducido la transmisión de la COVID-19,2 ha evitado el cierre de algunos consultorios y ha ampliado la atención a las poblaciones desatendidas.3,4 Sin embargo, su utilidad en la práctica clínica está limitada por la tecnología disponible y, en algunos casos, por los propios médicos y pacientes.

En este artículo, los expertos en telemedicina analizan algunos de los trabajos en curso de los programas de detección a gran escala y los médicos comparten sus propias experiencias con la telemedicina durante y después de la pandemia.

Figure 1. La clínica móvil Rutgers ha estado examinando a los miembros de la comunidad para detectar enfermedades que amenazan la visión durante más de 15 años.

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Programas de detección “La telemedicina para la retinopatía diabética está bien instituida, mucho más que para el glaucoma”, dice Albert S. Khouri, MD, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey. “La forma de telemedicina que hemos utilizado para la detección comunitaria se remonta a más de 15 años.

El programa ha evolucionado junto con la tecnología, así como los protocolos y algoritmos que usamos”.

El Dr. Khouri dice que la clínica móvil Rutgers reanudó, recientemente, los programas de extensión comunitaria, después de una breve pausa durante la pandemia (Figura 1). La unidad móvil tiene un OCT portátil, y viaja por todo el estado pasando por escuelas, comedores populares, centros comunitarios, iglesias, templos y mezquitas.

“El programa generalmente se anuncia entre la comunidad local y luego examinamos a las personas para detectar enfermedades que amenazan la visión.

Se detectan cuatro padecimientos principales: glaucoma, degeneración macular, DR y cataratas. Identificamos la patología y remitimos a los pacientes a un oftalmólogo local o a la universidad para la continuidad de la atención”.

La detección de pacientes con la clínica móvil es muy eficiente, dice el Dr. Khouri, quien presentó un estudio sobre la eficacia del tiempo del protocolo en ARVO hace varios años. “Usamos mesas motorizadas que elevan el equipo y examinan a los pacientes de pie”, explica. “Sentarse, levantarse y luego sentarse y levantarse nuevamente es el

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital aspecto que más tiempo consume de la detección, especialmente cuando se trata de pacientes de edad avanzada. La medición de la agudeza visual, la PIO y la obtención de imágenes del segmento anterior y posterior lleva entre dos y tres minutos por persona. Luego, todos los datos se transfieren a una computadora, y quien esté llevando a cabo la operación en ese momento repasa los hallazgos con el paciente, o se los transmite con un oftalmólogo externo para, entonces, darle una recomendación al paciente en tiempo real”.

En el Byers Eye Institute, de la Stanford Medicine, David Myung, MD, PhD, profesor asistente de oftalmología, dirige el programa STATUS (Stanford Teleoftalmology Autonomous Testing and Universal Screening).

El programa Bay Area Wide utiliza inteligencia artificial y telemedicina para detectar enfermedades oculares diabéticas que requieren remisión a las clínicas de atención primaria afiliadas a la Stanford Medicine.

El Dr. Myung dice que cuando comenzaron el programa usando solo teleoftalmología, comprobaron una mejora constante en la capacidad de las clínicas de atención primaria para aumentar la adherencia de los pacientes a los exámenes anuales de retina, una importante medida de calidad de atención en el manejo de los pacientes con diabetes. “El programa permitió a las clínicas superar su meta de alcanzar el percentil 90 para esta medida, lo que forma parte del Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set HEDIS), incluso en medio de la pandemia.

Fue una gran demostración de cómo un programa de telemedicina puede afectar, de manera tangible, la salud del paciente en mayor escala”.

El Dr. Myung también es miembro del comité ejecutivo de la Comunidad Colaborativa sobre Imágenes Oftálmicas (Collaborative Community on Ophthalmic Imaging - CCOI), un grupo de partes interesadas - incluidos miembros de la U.S. Food and Drug Administration, The National Eye Institute, sociedades profesionales líderes y organizaciones de pacientes - que busca aclarar los desafíos, las mejores prácticas y las estrategias y los estándares para la imagenología

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oftálmica.5 “Durante nuestra conferencia en septiembre pasado, tuvimos una charla brillante sobre enfermedades que se prestan bien al uso de la IA para la interpretación de imágenes de ROP, degeneración macular, oncología ocular y glaucoma”, dice. “Como comunidad, estamos considerando los pasos necesarios para conducir las pruebas autónomas y los algoritmos de IA a un uso crítico para estas enfermedades. Discutiremos estos y otros temas relacionados con la imagenología ocular en nuestra próxima conferencia en enero”.

Figura 2. Lanzamiento del IDx-DR en Santa Clara. Stanford Medicine incorpora inteligencia artificial en su programa Bay Area Wide para pruebas y exámenes de detección de enfermedades oculares diabéticas. (De la izquierda a la derecha, atrás: David Myung, MD, PhD; Marcie Levine, MD; Jill Terrill de Digital Diagnostics. Delante: Elizabeth Greksouk, NP.)

Acerca del componente de prueba autónoma basado en IA del programa STATUS lanzado en diciembre de 2020: “Ya hemos visto siete sitios primarios que usan IDx-DR, un algoritmo de IA aprobado por la FDA para detectar la retinopatía diabética con derivación justificada”, dice el Dr. Myung (Figura 2). Él describe el programa como un modelo “híbrido de IA-humana” en el que la carga de interpretación de imágenes se comparte entre el software de IA y los proveedores humanos en el Centro de Interpretación de Stanford (Stanford Reading Center - STARC), administrado por su colega, Theodore Leng, MD, FACS, profesor asociado de oftalmología. Dicen que han descubierto que este modelo clasifica las imágenes más desafiantes para los especialistas en retina, ayuda a que más pacientes sean examinados y, en última instancia, permite que los pacientes sean remitidos adecuadamente para atención en persona.

“La implementación de IA en el sistema implicó un esfuerzo de gran colaboración entre oftalmólogos, proveedores de atención primaria, líderes de atención ambulatoria, TI y seguridad cibernética, entre muchos otros”, dice el Dr. Myung. “Ahora, con este modelo de flujo de trabajo híbrido humano-IA, estamos entusiasmados con lo que nuestro programa puede hacer para facilitarles aún más la atención eficiente y oportuna a nuestros pacientes”.

Descubriendo otra patología El Dr. Khouri y sus colegas publicaron un estudio clínico en 2020 a través de la New Jersey Health Foundation que comparó el teleglaucoma con la evaluación clínica antes de la pandemia, lo cual de-

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Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

mostró su potencial para mitigar algunos sesgos clínicos al realizar diagnósticos.6 “Sometimos a los pacientes a un modelo virtual de teleglaucoma y recopilamos los datos, incluidos los de agudeza visual, PIO e imágenes del segmento anterior y posterior, que fueron evaluados por un lector de forma remota para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento”, dice. “En el grupo de la clínica, los pacientes acudían a una clínica de glaucoma de forma rutinaria, como lo harían si fueran examinados en la universidad, y se sometían al examen estándar de atención de rutina, que incluía agudeza visual, presión, un examen con lámpara de hendidura, HVF y OCT, según fuera necesario.

“Comparamos los resultados entre el grupo de teleglaucoma y el grupo presencial, en términos de precisión del diagnóstico y recomendación de tratamiento”, continúa. “Los dos grupos eran comparables, pero había ventajas y desventajas en cada uno. La visita presencial es el estándar de atención y demostró una precisión superior en la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la adquisición de datos funcionales. El grupo de teleglaucoma carecía por completo de datos de HVF, pero tenía la ventaja de ser una visita más rápida. Era significativamente más breve que una cita en el consultorio”.

Sorprendentemente, su equipo encontró que los diagnósticos complementarios sin glaucoma eran más probables en el grupo de teleglaucoma. “Este grupo se sometió a imágenes digitales del polo posterior no midriáticas”, explica. “Descubrimos otras patologías, como la retinopatía hipertensiva o las drusas de DMAE, que se pasaron por alto o no se tomaron como diagnóstico en las visitas al consultorio, donde el médico sabía que el paciente vendría para el control del glaucoma y lo trató, pero no hizo comentarios sobre los hallazgos auxiliares recogidos por la imagen del teleglaucoma”. Esto corrobora los hallazgos de una revisión de la literatura publicada anteriormente sobre teleoftalmología en tiempo real y consultas presenciales, que encontró que, en términos de precisión diagnóstica, la teleoftalmología fue superior en un estudio y comparable en seis.7

El Dr. Khouri dice que su estudio demostró que la telemedicina para el glaucoma es una opción viable. “Se puede ser muy preciso en el diagnóstico”, dice. “Pero el estudio también destacó las deficiencias del teleglaucoma, particularmente en el aspecto funcional, lo que es muy importante. No solo estamos tratando mediciones de presión en estos pacientes, las pruebas funcionales - principalmente las de visión periférica o las de campo visual - son de suma importancia cuando se analiza la calidad de vida de estos pacientes. Era la pieza que faltaba en la parte de telemedicina. Tengo la esperanza de que con toda la innovación (hay algunas pruebas de realidad virtual o de campo visual objetivo en proceso) podremos mejorar esto”.

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Figura 3. En un estudio, médicos y estudiantes de medicina de la Universidad Rutgers utilizaron robots de telepresencia para brindar educación a los pacientes y realizar visitas de teleoftalmología sincrónicas con los pacientes. Sin embargo, los usuarios dicen que los robots eran un poco difíciles de maniobrar, especialmente si la señal WiFi era débil.

Robots de telepresencia Si bien suena un poco futurista, la telepresencia es solo una palabra elegante para la telemedicina sincrónica, en la que los médicos se conectan con los pacientes en tiempo real, como lo harían en el consultorio, explica el Dr. Khouri. Él y sus estudiantes comenzaron un proyecto de robot de telepresencia antes de la pandemia, pero cuando las restricciones de Rutgers sobre la COVID impidieron los medios convencionales de investigación, el proyecto realmente despegó.

“A una de mis alumnas, Ashley Ooms, se le ocurrió la idea y la ejecutó”, dice el Dr. Khouri. “Ella sabía que teníamos un robot que habíamos usado en eventos comunitarios de detección en Florida; así que lo usó de forma remota para enviar cuestionarios y módulos de enseñanza a los pacientes para averiguar cuánto sabían sobre glaucoma. Esperábamos mejorar su comprensión sobre glaucoma y el uso de medicamentos tópicos”.8 El robot consta de una pantalla tipo iPad y una cámara al final de un palo que se mueve sobre una sola rueda (Figura 3). El médico puede manejar el robot desde un smartphone, así como subir y bajar la cámara y la pantalla para estar a la altura de los ojos del paciente. “Podemos poner un gráfico de Snellen en la pantalla; sin embargo, es un poco molesto mover el robot a una distancia específica del paciente”, señala el Dr. Khouri. “Lo usamos principalmente para la comunicación en tiempo real con los pacientes que

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seguían viniendo para el tratamiento del glaucoma y también para su educación sobre el tema, la entrega de cuestionarios, la recopilación de datos y el asesoramiento de personas que no podían contar con un oftalmólogo en el lugar.

“No sabíamos qué esperar cuando realizamos el estudio, pero nos sorprendió de manera satisfactoria”, continúa. “¡La mayoría de los pacientes lo recibieron muy bien! En lugar de simplemente escuchar a un oftalmólogo a través del altavoz de un teléfono, pueden verlo a usted, y el nivel de comunicación y la conexión es mucho mejor cuando se trata de audio y visual. El hecho de que puedes mover el robot lo hizo más realista. Sin embargo, el problema es el costo, y los modelos todavía son un poco torpes. No éramos tan buenos manejando el robot, nos chocábamos con las cosas... Conducir el robot también depende del ancho de banda de Internet. Si el WiFi es irregular es difícil conducirlo hasta que la señal sea más fuerte”.

Práctica de la era de la pandemia “En oftalmología nos enfrentamos al desafío y la bendición de la necesidad de equipos especializados”, dice Brandon Baartman, MD, cirujano de cataratas, córnea y glaucoma en práctica en Vance Thompson Vision, en Omaha, Nebraska. “Cuando llegó la pandemia de coronavirus, todos tuvimos que adaptarnos para seguir atendiendo a los pacientes con problemas crónicos.

Desafortunadamente, durante la pandemia, muchos de estos pacientes se perdieron durante el seguimiento, lo que resultó en malos resultados”.9 A principios de 2020, había más incógnitas sobre el virus, señala. “La comunidad médica no estaba segura, entonces, de cómo se propagaba el virus o si podría existir en las superficies. Muchos de nuestros primeros esfuerzos se implementaron para proteger a los pacientes contra algunas de esas incógnitas. En mi práctica, usamos visitas virtuales para ciertos casos agudos, como ojo rojo y para triaje. Creamos un horario separado en nuestro software de gestión de consultas con intervalos de tiempo para visitas virtuales”.

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Inicialmente, muchas consultas dependían de programas de videoconferencia, como Zoom y FaceTime, para llegar a los pacientes - el relajamiento de las regulaciones nos permitieron este uso de emergencia -, pero la mayoría pronto cambió a soluciones dedicadas a telesalud con software compatible con el HIPAA. “Tratamos de adaptarnos a las limitaciones tecnológicas de nuestros pacientes”, dice el Dr. Baartman, quien usó Doxy.me para administrar las visitas virtuales.

“Las visitas virtuales funcionaron mediocremente para nosotros, en el mejor de los casos”, continúa. “De los pacientes que acudían a nosotros, había muy pocos problemas que podíamos tratar y manejar con confianza a través de una visita virtual. Somos una práctica de referencia en gran parte quirúrgica, por lo que terminamos viendo a muchos de esos pacientes personalmente después de una clasificación virtual. Nuestras visitas virtuales se hicieron más lentas a lo largo de 2020 y fueron casi inexistentes en nuestra práctica a principios de 2021, cuando vimos una disminución en los casos de COVID y un aumento en la comprensión del virus y cómo se propaga. También coincidió con un aumento en la vacunación y la disponibilidad de vacunas.

“En nuestro auge, probablemente hicimos unas tres o cuatro visitas virtuales en un día: fue un desafío instruir a nuestro equipo cuando nos llamaba un paciente - sobre quién podía recibir una televisita y quién necesitaba venir para un exámen. Cuando reabrimos más atención de rutina a mediados de 2020 mantuvimos abiertos los espacios virtuales, pero muchos pacientes comenzaron a regresar simplemente por la necesidad de salir de casa y tener alguna interacción social”.

El Dr. Baartman dice que su práctica facturó solo un pequeño porcentaje de las visitas virtuales, porque la mayoría de ellas se convirtieron en triaje, “lo que finalmente sentimos que era nuestra responsabilidad como proveedores, ya que a menudo teníamos al paciente viniendo de todos modos”. Él dice que cuando su práctica cerró, facturar algunas visitas virtuales era mejor que ningún ingreso. Pero con los préstamos de PPP, la capacidad de ver a los pacientes de forma emergente y la agresiva estrategia de reapertura de su práctica, “ciertamente no pensamos que el tiempo que tomó coordinar y brindar atención terminó siendo un factor financiero para nosotros”.

Así es como les fue a otras subespecialidades: • Glaucoma. Aunque existan unidades móviles como la de Rutgers, esa forma de telemedicina es muy diferente de la mayoría de las visitas virtuales realizadas durante la pandemia. “Para nosotros, las visitas virtuales surgieron principalmente durante la pandemia”, dice el Dr. Khouri. “El COVID realmente catapultó la telemedicina de un proceso de nicho en sitios selectos del país, como el sistema VA y los centros académicos o de investigación, a estar fácilmente disponible para los pacientes en casi todas partes. Sin embargo, realmente no teníamos acceso a datos objetivos durante las visitas virtuales. Lo más valioso fue mantener la conexión con los pacientes, reforzar las recomendaciones médicas y asegurarse de que los pacientes tuvieran acceso a sus medicamentos”.

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Cuando el Dr. Khouri y sus colegas se dieron cuenta de las deficiencias de las visitas virtuales, rápidamente establecieron un protocolo diferente para crear una visita virtual híbrida. Este modelo, que usaron durante los meses pesados de la pandemia, empleaba un autoservicio en que un pequeño equipo de atención ocular podía evaluar a los pacientes para determinar la agudeza visual con una tarjeta de Snellen y la PIO con Tono-Pens (Reichert) y Tonómetros portátiles iCare, que tienen puntas desechables.

“También pudimos realizar exámenes con lámpara de hendidura manual, pero no logramos obtener imágenes de fondo del ojo con este modelo de atención”, dice. “Hicimos visitas virtuales hasta más tarde ese día”.

En ARVO y AAO, en 2020, su equipo presentó un estudio que comparaba el modelo de visita virtual y de autoservicio con el de solo una visita virtual. “En oftalmología, solo con visitas virtuales, es menos probable que hagamos recomendaciones que alteren el tratamiento”, dice. “Con una visita híbrida, es más probable que ajustemos el tratamiento médico. Sin embargo, había limitaciones en el modelo híbrido. Los pacientes tenían que conducir a un lugar separado para obtener las medidas. Una vez que se recuperaron las vacunas y las cosas comenzaron a reabrirse, no había sentido que el paciente condujera todo el camino hasta el consultorio y no entrara para un examen adecuado con lámpara de hendidura”.

• Retina. El especialista en retina Shriji Patel, MD, MBA, del Vanderbilt Eye Institute, dice: “La telemedicina está lejos de donde queremos que esté; sin embargo, fue un excelente recurso provisional en el momento en que no era seguro para los pacientes ingresar al consultorio y estar cerca de otros pacientes o proveedores”.

Su práctica multiespecialidad utilizó la opción de visita de telemedicina compatible con el HIPAA, de Epic. “Pudimos mantenerlo seguro y protegido, y los pacientes se conectaban a través de su portal de salud electrónico de Vanderbilt, lo que era una entrada perfecta”, dice. “Teníamos la visita de telesalud en nuestras plantillas como una visita programada. Los pacientes hacían cola en la sala de espera virtual y, al hacer clic en un botón, iniciábamos la cita médica. Lo usamos un poco para pacientes a los que absolutamente necesitábamos tener una lectura, pero que no podían entrar. Sin embargo, no estoy convencido de que hubiera sido mucho más útil que una llamada telefónica”.

El Dr. Patel dice que durante las visitas virtuales pudo lidiar con los problemas de clasificación y evaluar, hasta cierto punto, cómo le estaba yendo a un ojo después de la operación. “Esto se hizo principalmente recopilando información del paciente: ¿cómo se siente el ojo?, ¿cómo es su visión?, ¿este sangrado superficial es típico en un curso postoperatorio, o hay dilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos que sugieren inflamación?, ¿hay signos de infección, un hipopión? Esto fue todo lo que pudimos evaluar en una visita virtual”.

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Además, dice que acostumbrarse al software fue un desafío tanto para los pacientes como para los proveedores. “Necesitábamos tener soporte de TI disponible para asegurarnos de que todos pudieran iniciar la sesión y acceder al sistema en los momentos apropiados”.

Al igual que el Dr. Patel, Ken Lord, MD, de Retina Associates of Southern Utah, no encontró la telemedicina particularmente útil para su subespecialidad. “Limitamos muchos de nuestros seguimientos de rutina durante el auge de la pandemia y seguimos viendo a nuestros pacientes de inyección, pero eso fue todo”, dice. “Nunca hicimos ninguna telesalud. Si teníamos a pacientes que necesitaban vernos para emergencias, no había mucho que la telesalud pudiera hacer”.

• Córnea y catarata. Como se esperaba, la telemedicina fue un poco más aplicable a las subespecialidades del segmento anterior; sin embargo, la falta de datos objetivos aún obstaculizaba su utilidad. El cirujano del segmento anterior Josh Frenkel, MD, MPH, del Wang Vision Institute, en Nashville, dice que su práctica comenzó a usar la telemedicina durante la pandemia para exámenes de detección de cataratas y cirugía refractiva.

“Continuamos las visitas virtuales con Doxy.me durante un tiempo después de que abrimos nuevamente, y nuestros optometristas también hicieron algunas”, dice. “Los pacientes parecían disfrutar de las visitas virtuales que podían hacer desde casa. Sin embargo, después de un tiempo, se convirtió en un desafío porque las visitas virtuales requerían tiempo adicional durante la jornada laboral. Nuestra clínica estaba tan ocupada que no teníamos la capacidad para mantenerlas”. Él dice que la telemedicina tiene el potencial de aumentar la cantidad de consultas refractivas que realiza su práctica. “En ese momento, uno de nuestros coordinadores de pacientes trabajaba de forma remota, hacía el seguimiento de clientes potenciales y realizaba consultas de LASIK por teléfono”, señala.

“Eso ha ayudado a la eficiencia del flujo de trabajo, y era más conveniente para los pacientes, brindándoles ese primer punto de contacto para su evaluación inicial. Ha ayudado a eliminar a los no candidatos. Estos exámenes refractivos han funcionado mejor con la telemedicina porque el grupo de edad se siente cómodo con el uso de la tecnología digital. LASIK tampoco se basa en seguro, por lo que no tenemos que preocuparnos por la codificación y el reembolso de las llamadas de detección. Su coordinador refractivo podría ser una buena persona para asumir este papel. Cualquier forma en que pueda ahorrarle tiempo al médico es beneficiosa para la práctica”.

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital El Dr. Myung ha estado implementando paradigmas de atención virtual durante la pandemia en VA Palo Alto Health Care System. “VA es líder en herramientas de atención virtual”, dice. “Pudimos implementar visitas de video seguras muy rápidamente durante la pandemia para los pacientes que lo deseaban porque la infraestructura de telesalud ya estaba instalada”.

Antes de la pandemia, el Dr. Myung puso a prueba un programa de evaluación preoperatoria quirúrgica remota en el VA, en el que las evaluaciones preoperatorias se manejaban de forma remota antes de la cirugía de cataratas. “Descubrimos que podíamos realizar gran parte de la gestión preoperatoria de forma remota para que los pacientes no tuvieran que viajar largas distancias a Palo Alto varias veces antes de la operación”, dice. “El programa de prueba de concepto funcionó bien; la atención comenzó con solamente una visita de un técnico para pruebas de diagnóstico e imágenes, seguida de una visita de telesalud sincrónica con un proveedor de atención oftalmológica”. Él dice que este trabajo ahora es parte de un esfuerzo mayor del VA para expandir el acceso a la atención en sus Redes de Servicios Integrados para Veteranos a través del nuevo programa Clinical Resource Hub (CRH). “A través del programa CRH, estamos trabajando en formas de ampliar el acceso a la atención médica y quirúrgica a través del sistema VA para nuestros veteranos en áreas más remotas. Para especialidades quirúrgicas como la oftalmología, nos enfocamos en el diagnóstico y la toma de decisiones quirúrgicas a través de la atención virtual y brindamos servicios quirúrgicos cuando y donde sea apropiado”.

• Pediatría. Ken K. Nischal, MD, FAAP, FRCOphth, jefe de la división de oftalmología pediátrica del Children’s Hospital of Pittsburgh y director médico de salud digital del hospital, dice que la pandemia ha sido un momento crucial en la prestación de servicios de salud médica en los Estados Unidos. “Hasta esta emergencia de salud pública, los pacientes tenían que ser atendidos en un centro”, dice. “No podías verlos en casa y que te pagaran por ello. El Boletín de Asistencia Médica (“Medical Assistance Bulletin”) ha dicho que pase lo que pase después de esta emergencia, las consultas domiciliarias continuarán”.

El hospital del Dr. Nischal desarrolló un programa de telemedicina pediátrica en respuesta a la pandemia. Él y sus colegas publicaron un artículo que detalla su metodología de implementación en el Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.10 El estudio abarcó registros de pacientes ambulatorios del 21 de marzo al 10 de abril de 2020.

Antes del 21 de marzo, los pacientes programados se

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clasificaban en tres grupos: los que requerían 1) una visita en persona, 2) una visita presencial que podía posponerse y 3) una consulta que podía ser virtual.

El servicio de oftalmología ofreció la opción de visita virtual a 237 pacientes y programó 212 visitas; 25 pacientes rechazaron la oferta. A estos se les ofreció una cita telefónica, y si aun así se negaban, se les ofrecía una visita en persona, cuando se consideraba seguro. El servicio de oftalmología completó 206 (el 97%) de las visitas programadas durante el período de estudio, con siete proveedores. Hubo 43 visitas con nuevos pacientes y 163 citas de seguimiento. Después de una visita inicial, 21 pacientes requirieron un seguimiento virtual, en un promedio de cuatro semanas después, y 170 requirieron una visita en persona, en un promedio de 4,6 meses después. Ninguno de los pacientes necesitó ser visto dentro de las 72 horas. En la plataforma virtual de atención de urgencias hospital-wide se atendió a 290 pacientes; 25 consultas estaban relacionadas con los ojos (dolor de ojos, conjuntivitis, edema de párpados, y ninguno de estos pacientes terminó siendo atendido en oftalmología clínica, aunque puede que haya sido objeto de seguimiento en otro lugar.

“Publicamos un video en YouTube explicando cómo evaluar la visión de los niños utilizando varias aplicaciones, antes de ingresar en la cita de telemedicina”, dice. “Sin embargo, a muchos padres les resultó difícil descargarlas o usarlas. Entonces, nuestros técnicos oftálmicos hacían contacto por teléfono el día anterior a la cita y preguntaban sobre cualquier cambio desde la última visita. Casi todos estos pacientes eran seguimientos.

“Para los nuevos pacientes, creamos un algoritmo para que pudieran ser vistos de manera segura”, continúa. “En el documento, hay una lista de afecciones que requerirían una primera visita en persona (p. ej., ambliopía, neuritis óptica, miastenia) o una primera visita de telemedicina (p. ej., chalazión o conjuntivitis leve remitida por un PCP/ED en nuevos pacientes, una primera visita postoperatoria por laceración de párpado o cirugía de estrabismo, o resultados de pruebas de electrofisiología)”.

Durante una visita virtual con video, el oftalmólogo realizaría un examen externo instruyendo a los padres a que colocaban a los niños más cerca de la cámara; luego evaluaría los movimientos extraoculares con un objetivo de fijación y simularía una prueba de cobertura pidiéndoles a los padres que le cubrieran los ojos, alternativamente. A continuación, realizarían un análisis de riesgo/beneficio y clasificarían al paciente para el manejo por video o una visita en persona.10 El Dr. Nischal dice que las consultas de telemedicina han ayudado a sus colegas a quitar peso de sus horarios en persona. “Todos los asistentes en mi división tenían dos o tres espacios reservados para telemedicina durante su tiempo administrativo”, dice. “Es fácil sentarse y hacer un poco de trabajo administrativo y también algunas citas de telemedici-

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na. Uno no se siente estresado porque está reduciendo su carga de visitas en persona; además, puede hacer telemedicina desde casa, si lo desea. Te da flexibilidad”.

Sin embargo, implementar el programa en general fue un desafío. Los flujos de trabajo y protocolos se perfeccionaban continuamente, por lo que se utilizaron guiones estandarizados para garantizar la coherencia de la comunicación. Además, probar la agudeza visual en el hogar con aplicaciones significaba que faltaba estandarización, sin forma de garantizar la distancia de prueba adecuada o calibrar los dispositivos, y los resultados solían darse en notaciones no convencionales.10 Examinar a pacientes sin un dispositivo habilitado para video también fue un desafío.

A pesar de estas deficiencias, dice que la naturaleza virtual de la telemedicina le ha ayudado a atender a los chicos. “La comunicación es mejor”, dice. “Cuando solo están enfocados en ti y tú en ellos, frente a una pantalla, quince minutos es mucho tiempo. Pueden hacerte preguntas que de otro modo no se sentirían cómodos por pensar que estás demasiado ocupado para responderlas durante una visita en persona, en la que hay otras distracciones. De hecho, algunos niños con necesidades especiales están más dispuestos a que les mires a los ojos a través de una pantalla que en persona. No lo ven como un examen médico porque están sentados en su casa.

“También vimos una tasa muy baja de ausencias debido a la conveniencia de la telemedicina”, dice. Según el estudio, las visitas electrónicas programadas a la clínica tuvieron una tasa de ausencia del 3%. “A los padres les encanta.

Les ahorra tiempo y no tienen que ausentarse del trabajo”. El Dr. Nischal espera que un paradigma futuro incluya instalaciones de evaluación visual remota con equipos de prueba sofisticados.

o el aire acondicionado en el hogar ¿Sientes los ojos secos?

2.

Si a un paciente le cuesta abrir los ojos por la mañana, ¿duerme con los ojos abiertos por la noche? ¿El cuidador está revisando esto? “No se puede examinar remotamente a un paciente por lagoftalmo”, señala el Dr. Nischal.

Si sospecha que un paciente puede tener glaucoma, el Dr. Nischal dice que a veces solicita la ayuda del cuidador. “Le pido que cierre sus ojos y los del paciente”, dice. “Yo les digo, ‘Sienta sus ojos primero y luego los del otro. ¿Cuál es la diferencia? Tienes que usar ese tipo de prueba sustituta a veces, aunque no sea lo perfecto”.

Si un paciente tiene glaucoma controlado, puede preguntarle: “En comparación con hace tres meses (o desde la última visita), ¿sus ojos han estado más llorosos?” El Dr. Nischal sugiere. “Cuando el paciente sale a la calle, ¿tiene fotofobia? ¿Parece estar chocándose con algo? Cuando pasa por una puerta, ¿se choca con el marco con cierto lado de su cuerpo? Si el paciente se encuentra con alguno de estos problemas, hago que vengan a verme”.

Un trabajo en progreso

Mejorar la anamnesis Sin acceso a la mayoría de los datos objetivos, las preguntas que hace a sus pacientes adquieren aún más importancia. “En ese momento, no teníamos la configuración para realizar pruebas de forma remota en otros sitios”, dice el Dr. Nischal. “Necesitábamos hacer preguntas muy específicas y exhaustivas. El arte de tomar la historia se ha muerto - a falta de una palabra mejor - debido a los registros médicos electrónicos. A menudo estamos tan ocupados mirando el EMR que no nos concentramos en hacer preguntas específicas. Tampoco tenemos la oportunidad de sentarnos y hablar con el paciente tanto como solíamos hacerlo”.

Estos son algunos ejemplos de preguntas específicas que podría hacerle a su paciente y/o a su cuidador: 1.

Si un paciente parpadea mucho, y es un desarrollo reciente, puede preguntarle acerca de la actividad al aire libre (¿le entró algo en el ojo?), la fotofobia

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Figura 4. Se descubrió que esta prueba de agudeza visual casera imprimible, cuando se usa con un protocolo estandarizado, produce puntajes equivalentes a las pruebas estándar administradas por un técnico. Es lo que comprobó un estudio publicado en Ophthalmology Science este año. 11

La tecnología de la telemedicina está evolucionando a una velocidad impresionante. Sin embargo, los expertos dicen que todavía estamos en la cúspide de lo que es posible. “La telemedicina fue una experiencia de aprendizaje”, dice el Dr. Baartman. “Tengo la esperanza de que se convierta en un desarrollador de la práctica para fines de accesibilidad del paciente. Sin embargo, todavía estamos esperando el desarrollo de

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la tecnología doméstica necesaria para facilitar un mejor examen y experiencia para los proveedores y pacientes que necesitan atención oftalmológica virtual. Durante la pandemia, sentí que las visitas virtuales eran un ejercicio valioso para los que aún no habíamos encontrado un uso a largo plazo”.

“En este momento, el objetivo principal de la telesalud y el control remoto de la visión es detectar enfermedades que deben tratarse lo antes posible”, dice el Dr. Lord. Él dice que las plataformas remotas de detección y monitoreo de la visión para teleoftalmología necesitarán tanto la validación clínica como la aprobación de la FDA.

La capacidad del médico para estar al tanto del compliance. “Es una gran responsabilidad administrar la salud de un paciente de forma remota”, dice el Dr. Lord. “Hay muchos problemas de compliance que debe tener en cuenta, especialmente cuando se trata de administrar los datos de los pacientes”. Tenga en cuenta las licencias, las reglamentaciones estatales, las visitas sincrónicas versus las asincrónicas, el consentimiento del paciente para la telemedicina, las leyes de paridad, las restricciones de Medicare y de HIPAA.12

Estos son solo algunos de otros problemas que la telemedicina y sus usuarios deberían abordar:

Privacidad de datos. Cualquier dispositivo o plataforma de telesalud que recopile información del paciente debe cumplir con el HIPAA, pero es difícil garantizarlo. Los médicos deben tener cuidado con el servicio que eligen. “Esto tiene que ser una prioridad para los desarrolladores”, dice el Dr. Lord. “La información de los pacientes debe ser privada, y los servidores y cualquier otro medio que recopile datos de los pacientes también debe ser seguro y cumplir con el HIPAA. La otra opción es no recopilar datos y hacer que el dispositivo simplemente le diga al paciente, ‘sí, está bien’ o ‘no, no lo está’, y dejar que el paciente se comunique con el proveedor, si no lo está haciendo bien.

La capacidad del paciente para utilizar correctamente la tecnología. “En el consultorio controlamos el examen, ya con el monitoreo en el hogar el paciente tiene el control”, dice el Dr. Lord. “La mayoría de nuestros pacientes tienen más de 70 años y no son tan expertos en el manejo de una interfaz móvil o digital como los pacientes más jóvenes. También necesitamos obtener una interpretación confiable de los resultados que nos dan”.

Antes de que el dispositivo se encuentre con el usuario doméstico, los desarrolladores y los organismos reguladores también deberán considerar cuestiones de privacidad de datos para los algoritmos, los cuales necesitan grandes conjuntos de datos para entrenarse. La eliminación de información identificable de grandes conjuntos de datos es difícil y la reidentificación siempre puede ser una preocupación.13

Una nueva prueba de agudeza visual casera imprimible para teleoftalmología fue validada recientemente en un estudio publicado en Ophthalmology Science este año.11 El estudio incluyó 209 ojos de 108 pacientes que habían programado visitas clínicas ambulatorias en persona. A los pacientes se les envió un documento, tipo PDF, con instrucciones y un gráfico de visión ETDRS calibrado imprimible para usar a una distancia de cinco pies (Figura 4).

Los pacientes hicieron la prueba en casa (el 98% reportó una buena facilidad de uso), luego fueron medidos por un técnico que usó un gráfico ETDRS estándar en el consultorio. La diferencia promedio ajustada de la puntuación de las letras de la AV fue de 4,1 letras (el 90% CI, de 3,2 a 4,9), lo que estaba dentro del margen de equivalencia de siete letras, dijeron los investigadores. Las puntuaciones de la AV promedio no ajustadas en la clínica fueron de 3,9 letras más que las puntuaciones en el hogar (el 90%, de 3,1 a 4,7), y la diferencia absoluta fue de 5,2 letras (el 90 % CI, de 4,6 a 5,9). En el estudio, los investigadores dijeron que la prueba casera de protocolo estandarizado era equivalente a una prueba estándar administrada por un técnico.

• Establecimiento de normas. Se necesitan estándares para adquisición de imágenes, transferencia de imágenes y datos, interpretación y cifrado. “Con DR, hace muchos años establecimos estándares para la transmisión de imágenes para DICOM y cómo se interpreta la patología para DR en una imagen estándar”, señala el Dr. Khouri. “Otras enfermedades, como el glaucoma, están realmente en un espectro, por lo que no tenemos estándares para la adquisición, transmisión e interpretación de datos”.

Hay algunos ya aprobados por la FDA, incluidos dos algoritmos autónomos de inteligencia artificial: IDx-DR (Digital Diagnostics) y EyeArt (Eyenuk) para detectar la enfermedad ocular diabética; ForeseeHome (NotalVision), un dispositivo y programa de monitoreo de la DMAE en el hogar, y Aleye (Oculocare Medical), una aplicación móvil gratuita para el autocontrol de la progresión de la DMAE. No hace falta decir que es importante advertir a los pacientes que no usen aplicaciones para pruebas de la vista que no hayan sido examinadas y aprobadas rigurosamente.

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• Asegurar la equidad. Los programas de detección, en particular, tienen un gran potencial en las comunidades desatendidas, pero el examen es solo una parte de la teleoftalmología. Las visitas virtuales dependen en gran medida del acceso de las personas a la tecnología digital, como computadoras o smartphones con cámaras de buena calidad, acceso a Internet y alfabetización tecnológica. Si la pandemia nos ha enseñado algo con respecto al acceso a la atención médica y la educación remota, es que no

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todos las tienen. Las personas negras e hispanas tienen más probabilidades de sufrir deterioro visual y tener menos alfabetización digital, mientras que es menos probable que posean un smartphone o tengan acceso a internet de calidad.14 El Dr. Nischal dice que las visitas por video han sido ventajosas, ya que le permiten tomar una captura de pantalla del ojo del paciente mientras realiza el examen, pero la calidad de la imagen se ve muy afectada por el ancho de banda de Internet del paciente. “Cuanto más acomodado uno sea, más probable es que confíe en los datos móviles, en vez de que tenga un verdadero enrutador WiFi en el hogar”, dice. “La calidad de lo que ves a través de los datos móviles no es tan buena como la del WiFi de gran ancho de banda. Es posible que estemos mejorando el acceso, pero la calidad de lo que se accede no es igual”.

• Asesorar a los pacientes cuidadosamente sobre el autocontrol. Con más tecnología de monitoreo en el hogar en desarrollo será importante que los médicos no solo instruyan a los pacientes sobre cómo realizar las pruebas, sino también asesorarlos sobre lo que pueden encontrar. Por ejemplo, algunos pacientes usan tonómetros caseros para informar sus presiones, y eso tiene la ventaja de obtener la PIO varias veces al día, a diferencia de una sola durante la visita al consultorio. Sin embargo, el Dr. Baartman dice que ha visto a pacientes exagerar al controlar sus presiones. “Se preocupan por lo que, de otro modo, podría ser una fluctuación normal en la presión ocular”, dice. “Poner más tecnología en manos de los pacientes es definitivamente un arma de doble filo. Pueden volverse demasiado obsesionados con su enfermedad”.

El Dr. Khouri recibe una subvención de Allergan, Optovue y NJ Health Foundation.

Los Drs. Myung, Baartman, Frenkel, Patel, Lord y Nischal no informan divulgaciones financieras relacionadas con nada de lo mencionado en sus comentarios.

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