Review of Ophthalmology - 2da Edición 2022 - Andina by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2022 • VOLUMEN 110

Manejo de la TLT MicroPulse® p. 8

Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico p. 16

Actualización en el uso de bioadhesivos p. 22

oftalmologoaldia.com Síganos en:

/oftalmologoaldia

@oftalmologoRO

oftalmologoaldia

Oftalmólogo Al Día

Edición No. 2 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Review of Ophthalmology 2022

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Review of Ophthalmology en Español

A diario estamos expuestos a una cantidad de información en una magnitud nunca vista en todos los ámbitos y muchas veces contradictoria. Los conflictos de interés o la vana ambición de sobresalir generan desinformación que inunda los medios de comunicación, tanto formales como informales, produciendo incertidumbre que afecta desfavorablemente la educación en salud, especialmente del público, pero también de profesionales de salud. Es innegable la crisis de confianza en que se desenvuelva la práctica de la ciencia y el ejercicio de la medicina, incrementando el estrés que afecta al personal de salud. Las circunstancias nos obligan a todos a contribuir a mejorar la situación, aportando desde nuestra posición y en la medida de nuestras posibilidades. Desde Review procuramos proporcionar a la comunidad oftalmológica información oportuna, válida y de aplicación práctica en el ejercicio de la realidad Iberoamericana. La pandemia nos dejó importantes enseñanzas en el ejercicio de la teleoftalmología, tanto en su potencial como en sus limitaciones. Christine Leonard comparte las lecciones aprendidas, sus aplicaciones y perspectivas futuras de la práctica virtual, explicada por varios expertos de reconocida experiencia. Los recursos terapéuticos muchas veces están más disponibles de lo que podrías imaginar. El doctor Alejo Vercesi explica las aplicaciones clínicas de los bioadhesivos autólogos y la forma en que se pueden obtener y preparar. Por otro lado, las opciones quirúrgicas para tratar el glaucoma se han multiplicado. Las ventajas y limitaciones de cada una son objeto de continua evaluación y controversia. La doctora Sandra F. Sieminski nos comparte su experiencia y sugerencias para quien desee empezar a utilizarla. Para concluir, no permitamos que la rutina diaria y la continua exposición a noticias cargadas de tragedias y sufrimiento nos vuelvan insensibles al dolor ajeno. Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Edición No. 2 Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español

Espero que esta carta les encuentre bien a todos. En este primer trimestre del año, Latinoamérica sigue luchando por una recuperación sanitaria, educacional y económica causada por la pandemia, y que ha azotado fuertemente a nuestra región que ya de por sí vivía serios desafíos estructurales. Empezamos el 2022, con el reto del Ómicron y otras variantes en el camino hacia un eventual retorno a la vida física. Desde nuestra tertulia De La Mano de los Expertos con el Dr. Van Lansingh, tratamos este tema acompañados con un grupo de grandes infectólogos, el Dr. Sigfrido Rangel, el Dr. Marco Banda y la Dra. Gloria Huerta, y tuvimos a un invitado especial, el Dr. Juan Batlle de Oftalmología. Hemos reestructurado el formato de nuestra tertulia, para adaptarnos al paulatino retorno a la vida física y si no han tenido la oportunidad de acompañarnos en ella, les invitamos a unirse. Las más de 6,000 reproducciones en redes indican la importancia del tema para nuestra comunidad. Desafortunadamente, los retos globales tendrán un gran impacto en nuestra región. La invasión de Ucrania por Rusia, ha creado la que se estima pudiera ser la mayor crisis humanitaria que hayamos visto desde la Segunda Guerra Mundial. Es inconcebible que algo así pase en el Siglo XXI, y sabemos que la reverberación de esta tragedia se sentirá en la economía de nuestra región, complicando la recuperación tras la pandemia. Sin embargo, no nos cabe duda de que la gran comunidad oftalmológica sabrá enfrentar este nuevo reto con la misma ejemplaridad con la que lideró la respuesta a la pandemia.

Desde Review of Ophthalmology seguimos trabajando por y para la comunidad oftalmológica latinoamericana que nos inspira cada día con su tesón y esfuerzo en pro de la educación y de sus pacientes. No es fácil organizar y adaptarse a la virtualidad en medio de la incertidumbre, y es ciertamente meritorio el esfuerzo de tantas sociedades que luchan por mantener viva la comunicación por medio de la educación. Son muchos los esfuerzos de trabajo voluntario por parte de asociaciones y clínicas privadas por continuar la gran tradición de calidad en la oftalmología de la región, y sería imposible citarlas a todas, pero queremos desde aquí mencionar algunas de esas iniciativas. Damos la enhorabuena a FUNDONAL y a la Sociedad de Cirugía Ocular por un excelente 13 Congreso Anual de Oftalmología híbrido que se realizó en Bogotá en febrero. También felicitamos a ALACCSA-R por un Simposio de gran calidad en celebración de sus 30 años. Si se lo perdió puede verlo ON DEMAND en www.alaccsa.com Les animamos a que consulten nuestro calendario de eventos de oftalmología de la región para agendar grandes oportunidades educacionales, y si saben de algún evento que hayamos omitido por favor no duden en comunicarse. ¡Desde Review of Ophthalmology, seguimos trabajando un día a la vez, una edición a la vez para ustedes! Esperamos sus comentarios y aportes editoriales.

Review of Ophthalmology 2022

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2022 • VOLUMEN 110

Manejo de la TLT MicroPulse® p. 8

Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico p. 16

Actualización en el uso de bioadhesivos p. 22

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe México : Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Actualización en el uso de bioadhesivos, de la sección Noticiero ALACCSA-R. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

oftalmologoaldia.com Síganos en:

/oftalmologoaldia

@oftalmologoRO

oftalmologoaldia

Oftalmólogo Al Día

NOTICIAS 6. Resultados visuales y biomarcadores morfológicos de pérdida de visión en ojos con DME tratados con terapia anti-VEGF 7. Incidencia de DMAE en seis años y correlación con el volumen de drusas derivado de OCT

ARTÍCULO OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Andina y Centroam◙érica: kelly Triana, Cel: +57 320 9454400, ktrianaclatinmedia.com USA y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Río Mississippi 49, piso 14, int. 1402. Colonia Cuauhtémoc, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, CP. 06500, Tel: 5552084148. Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619 5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. en Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Review of Ophthalmology 2022

8. Manejo de la TLT MicroPulse® Sandra F. Sieminski, MD

CASO CLÍNICO 16. Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico Dr. Miguel Ángel Carvajal Quiñónez, Dr. José Manuel Rodríguez Pérez, Dr. Gustavo Adolfo Sevilla Carreón

ASOCIACIONES 20. Síndrome de pseudo-tumor cerebral y el manejo del papiledema Dr. Álvaro Mejía Vergara

ARTÍCULO 22. Actualización en el uso de bioadhesivos Dr. Alejo Vercesi

PRODUCTOS 26. Quantel

OFTALMÓLOGO DIGITAL 28. Telemedicina, el veredicto virtual Christine Leonard

DIRECTORIO

Edición No. 2 Noticias

Resultados visuales y biomarcadores morfológicos de pérdida de visión en ojos con DME tratados con terapia anti-VEGF

La investigación incluyó sujetos con un seguimiento a largo plazo y evidencia de DME resuelto en al menos una visita después de cinco años de seguimiento tras el inicio de la terapia anti-VEGF. En la visita, se revisaron los escaneos de OCT estructurales para determinar las características cualitativas que reflejaban una alteración de la neuroretina o el epitelio pigmentario de la retina. También se proporcionó una evaluación topográfica cuantitativa del grosor interno y externo de la retina. Se incluyeron 61 ojos (50 pacientes) y se dividieron en dos subgrupos según la agudeza visual en la visita, lo que arrojó un grupo de 24 ojos con una AV <20/40 (grupo de «visión deficiente/ intermedia») y 37 ojos con una AV ≥ 20/40 (grupo de «buena visión»). Estos fueron algunos de los hallazgos: • La membrana limitadora externa (ELM) y las bandas del RPE se interrumpieron/ausentaron

con mayor frecuencia en el grupo de visión deficiente/intermedia (p= 0,003 y p= 0,019). • La desorganización de las capas internas de la retina fue más frecuente en el grupo de «visión deficiente/intermedia» (p= 0,013). • Los espesores retinianos externos foveales y parafoveales se redujeron en ojos con visión deficiente/intermedia (p= 0,022 y p= 0,044). • El análisis de regresión lineal escalonada multivariante demostró que la AV se asoció con la aparición del RPE y ELM (p<0,0001 y p= 0,048, respectivamente), y los espesores retinianos externos foveales y parafoveales (p= 0,046 y p= 0.035, respectivamente). Los investigadores encontraron que las modificaciones en la retina externa y el RPE representaban biomarcadores OCT de resultados visuales a largo plazo en ojos con DME tratados con anti-VEGF.

Fuente: 1.

Review of Ophthalmology 2022

Borrelli E, Grosso D, Barresi C, et al. Long-term visual outcomes and morphologic biomarkers of vision loss in eyes with diabetic macular edema treated with anti-VEGF therapy. Am J Ophthalmol 2021; Sep 9.

CONFIABLE PRECISIÓN.

I N N E G A B L E E S T I L O.

Visítenos en ASCRS 2022 Booth 2536

Colección de sillas personalizables Reliance Premiere y el Stand 7900 para oftalmología

Las sillas Reliance y los stands de instrumentos, siempre han tenido una reputación inigualable en términos de fiabilidad y artesanía. Ahora estamos llevando las últimas tendencias en diseño retail y spa, a las prácticas oftálmicas. Presentamos los diseños personalizables y contemporáneos de las sillas de examen Premiere Collection de Reliance, con colores y materiales fabricados para dar soporte a su práctica a largo plazo y en perfecta combinación con los stands para instrumentos Reliance y las lámparas de hendidura Haag-Streit. Vea usted mismo cómo la colección Reliance Premier está fabricada para durar y diseñada para ser amada. Obtenga más información hoy en builttosupport.com/premiere

Edición No. 2 Review of Ophthalmology

Manejo de la TLT MicroPulse®

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Sandra F. Sieminski, MD

¿Podría esta tecnología beneficiar a muchos ojos relativamente sanos o solo a aquellos con glaucoma avanzado? Dos expertos opinan sobre el tema. Los datos sugieren que esta tecnología podría beneficiar a muchos ojos relativamente sanos, no solo a aquellos con glaucoma avanzado. La TLT MicroPulse® es una gran herramienta para tener en su arsenal para el tratamiento del glaucoma. Antes de la llegada de MicroPulse®, si su paciente tenía glaucoma avanzado, las principales opciones de tratamiento eran la trabeculectomía o un tubo, cirugías que están llenas de complicaciones posoperatorias y que a menudo requieren cuidados posoperatorios frecuentes. (El advenimiento de las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (MIGS) ha brindado otra opción que implica menos seguimiento, pero los procedimientos MIGS se utilizan en gran medida en el glaucoma temprano). La versión actual de MicroPulse® es una gran herramienta por varias razones: es eficaz, fácil de operar, requiere una formación mínima en procedimientos, es portátil y requiere mucho menos cuidado posoperatorio que una trabeculectomía o un tubo. La tasa de complicaciones es muy baja y el dolor posoperatorio suele ser insignificante. Es un procedimiento rápido y fácil de encajarlo en su agenda, solo toma un par de minutos y no hay preparación ni drapeado. No necesita un quirófano ni un microscopio quirúrgico para realizar el procedimiento. (De hecho, la portabilidad de esta tecnología difundió su uso para muchos países; suelo recibir preguntas de colegas de África, el Medio Oriente...) Actualmente, la mayoría de los cirujanos reservan MicroPulse® para el tratamiento de ojos con glaucoma avanzado, ojos en peligro de perder la mayor parte o la totalidad de la visión, así como ojos que ya están ciegos. Aquí, hablaré sobre la tecnología MicroPulse® y cómo se realiza actualmente el procedimiento. También compartiré algunos de los datos que respaldan la idea de que esta debería ser una opción para tratar ojos mucho menos dañados.

Review of Ophthalmology 2022

La Tecnología La versión actual de este tratamiento se conoce como terapia láser transescleral de micropulso, o MPTLT. La forma anterior de este láser, llamada ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo (TSCPC), fue diseñada para destruir parcialmente - o al menos disminuir - la función del cuerpo ciliar usando energía térmica. Esto redujo efectivamente la tasa de producción acuosa. Históricamente, se la reservaba para ojos ciegos o en etapa terminal, porque la destrucción causaba daño e inflamación generalizados. Algunas veces, las complicaciones incluían tisis (presión intraocular muy baja que causa el encogimiento del ojo), inflamación dentro del ojo, oftalmia simpática (inflamación en el otro ojo), hipotonía y, ocasionalmente, dolor crónico después del procedimiento. Estas complicaciones graves hicieron de la TSCPC un tratamiento que la mayoría de los médicos reservaban para pacientes con glaucoma grave en etapa terminal con un potencial visual deficiente. Se desarrolló MicroPulse ® en la década de 1990 para aplicar láser focal para edema macular, tratar las fugas de los vasos retinianos y minimizar daños colaterales. Luego, la tecnología se adaptó para su uso en la ciclofotocoagulación, para tratar el cuerpo ciliar y reducir la PIO al mismo tiempo que minimiza el daño a las estructuras adyacentes. Mientras que la tecnología de ciclofotocoagulación anterior aplicaba el láser como una onda continua, MicroPulse® es esencialmente un láser de subumbral que corta el pulso de onda continua en pulsos cortos. Esto permite que el tejido se caliente y se enfríe y se caliente y se enfríe, lo que evita el aumento térmico que conduce al aumento de la temperatura y la destrucción del tejido. Múltiples estudios, realizados tanto in vivo como en ojos de cadáveres, han demostrado que esto produce cambios mínimos en el tejido adyacente. La versión actual de MicroPulse® utiliza un ciclo de trabajo del 31,3%, lo que significa que el 31,3% del tiempo se administra el láser; el resto del pulso, el láser está apagado. Esto se traduce en 0,5 milisegundo de

Edición No. 2 Review of Ophthalmology Ciclofotocoagulación Transesclérica de onda continua Vs. Terapia con láser transesclérico de Micopulso

CW- TSCPC

MP-TLT

Nivel de energía

Energía alta

~1/3 de la energía de CW-TSCPC

Impacto general en el tejido

Necrosis del músculo ciliar de espesor completo

Hallazgos histológicos mínimos (coagulación menor

Impacto en el epitelio ciliar

Destruye el epitelio ciliar pigmentado y no pigmentado

No destruye el epitelio no pigmentado

Modo de acción

Inhibe la actividad secretora del epitelio ciliar

Es importante que inhiba la actividad secretora del epitelio ciliar; sin embargo, el modo de acción es multifactorial. Aumenta el flujo de salida uveoescleral presunto modo de acción dominante.

Unos típico

Típicamente reservado para reducir la PIO en ojos con pobre potencial visual

Puede usarse en ojos con buena visión

Gravedad del glaucoma

Tratamiento de elección para ojos ciegos e hipertensos

Amplia gama de tipos de glaucoma y gravedad

Eventos adversos

Típicamente asociada con una alta incidencia de eventos adversos

Baja incidencia de eventos adversos significativos. Midriasis temporal más común

Área objetivo

Target para aplicar 1-2 mm posterior al margen limbal

Objetivo: pars plana- 3,8 mm posterior al margen limbal

GLASS

Glaucoma Laser Assisted SolutionS

www.glaucoma-laser-assisted-solutions.com

Tango®

Optimis Fusion®

Vitra 810®

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Review of Ophthalmology

tiempo “encendido” y 1,1 ms de tiempo “apagado” utilizando un tercio de la energía que se usa cuando el láser se aplica en una onda continua. Esta versión del láser causa mucho menos efecto adverso que los tratamientos de onda continua. Hay cambios mínimos en el tejido que rodea el cuerpo ciliar, en comparación con la TSCPC. Si por un lado puede ocurrir una midriasis temporal, por otro hay poquísimos relatos de casos de oftalmía simpática y tisis. En general, está claro a partir de la literatura que las complicaciones graves son muy poco frecuentes con esta versión de la tecnología. A diferencia del anterior láser de onda continua, diseñado para inhabilitar parcialmente el cuerpo ciliar mediante energía térmica, el láser transescleral MicroPulse® logra una PIO más baja y solo causa un daño tisular mínimo. El mecanismo de acción aún no está claro.

Preguntas sin respuestas Todavía hay algunas cuestiones que se están resolviendo. Debido a que el tejido no se calienta tanto y causa daños evidentes, es un poco más difícil explicar por qué MicroPulse® es eficaz para reducir la PIO. La energía más baja no inhibe por completo la actividad secretora del epitelio y el cuerpo ciliares, lo que sugiere que debe haber otras formas en las que funciona para reducir la presión ocular. Hay múltiples teorías que intentan explicar qué es lo que hace la energía del láser que termina bajando la PIO. Una teoría es que provoca la inhibición de la actividad secretora, al igual que la TSCPC, pero en menor grado. Otras teorías propuestas incluyen que MicroPulse® aumenta el flujo de salida uveoescleral y que tiene un efecto similar a la pilocarpina, que aumenta el flujo de salida trabecular debido a un desplazamiento posterior del espolón escleral. Aún no está claro si una de estas explicaciones es más correcta que las demás, pero es posible que todos estos mecanismos estén trabajando juntos. Si esto resulta ser cierto, entonces un tratamiento con MicroPulse® podría considerarse similar a una gota combinada para el glaucoma: aumenta el flujo de salida uveoescleral y trabecular, al tiempo que disminuye la producción de humor acuoso. Otro tema que aún debe resolverse es la afinación de las variables involucradas en la aplicación del tratamiento. Tres variables principales pueden afectar el impacto del procedimiento: la potencia total utilizada, la duración total de la aplicación del láser en el ojo y la velocidad a la que el láser pasa sobre el tejido (“dwell time” o tiempo de permanencia). La importancia del último factor se puede comparar con pasar la mano sobre una vela encendida: si lo haces rápido, el impacto del calor en la mano será míni-

Review of Ophthalmology 2022

mo, pero si mueves la mano sobre la vela muy lentamente, te quemarás. Estoy muy interesado en ajustar estas variables para ayudar a comprender qué hará la cirugía más eficaz. Desafortunadamente, muchos estudios que involucran el procedimiento MicroPulse® actual no informan la cantidad de tiempo pasado en un dado cuadrante o hemisferio, y aún menos informan la velocidad de barrido o el tiempo de permanencia. Estos factores no han estado en el radar de las personas como variables importantes; los cirujanos tienden a pensar que, si el glaucoma del paciente es más severo, simplemente deberían aumentar la potencia. No estamos considerando de forma rutinaria variables como la pigmentación del cuerpo ciliar - o como correlación, el pigmento trabecular - o la posición exacta del cuerpo ciliar. Esta es una de las razones por las que quedan por determinar los parámetros ideales de uso.

Cómo lo uso Aunque se puede usar MicroPulse® fuera del quirófano con anestesia mínima, tiendo a usarlo en el quirófano porque creo que hace con que el procedimiento sea técnicamente más fácil y cómodo para el paciente. Quiero ser preciso sobre la orientación y el tiempo de mi barrido para asegurar la efectividad del procedimiento. No es deseable que la sonda se deslice hacia adelante sobre la córnea o hacia atrás debido al movimiento del paciente, ya que uno puede tratar el área incorrecta sin darse cuenta. (Hacerlo de este modo probablemente no dañaría el ojo, pero podría hacer que el tratamiento fuera menos efectivo). Por lo tanto, prefiero hacer esto en un entorno controlado, como el quirófano, y sedar bastante al paciente. Sé que algunos cirujanos logran realizar este procedimiento en el consultorio utilizando anestesia retrobulbar. Sin embargo, en mis primeros casos bajo anestesia MAC (Atención de Anestesia Monitorizada) con bloqueo retrobulbar, descubrí que a mis pacientes les estimulaba el láser, haciendo con que se movieran intraoperatoriamente. Actualmente, uso un “cóctel” fuerte de anestésicos intravenosos, incluidos propofol y ketamina, que sedan adecuadamente al paciente y han eliminado la necesidad de hacer una retrobulbar. Una ventaja de esta técnica es que no necesito parchear al paciente después del procedimiento. Mi protocolo habitual, cuando utilizo la nueva pieza de mano, es ajustar la potencia a 2.500 MW, y gasto 50 segundos por hemisferio y 20 segundos por barrido. (Suelo apuntar estos factores en mi registro de opera-

Edición No. 2 Review of Ophthalmology

ción para futuras referencias). No me gusta usar un espéculo de párpado durante el procedimiento porque pienso que la pieza de mano MicroPulse® puede engancharse en el espéculo e impedir el movimiento de barrido. La pieza de mano MicroPulse® más nueva me parece más eficaz para apartar el párpado. A continuación, una lista de pacientes para los que encuentro MicroPulse® particularmente útil: • Pacientes que se han sometido a una cirugía previa de glaucoma, como una derivación ExPress, un tubo o una trabeculectomía. Cuando un paciente ya tiene una derivación de tubo y aún está progresando, una opción sería implantar un segundo tubo. Sin embargo, la mayoría de los especialistas en glaucoma le dirán que un segundo tubo no es su opción favorita porque ya hay un equipo importante en el ojo. MicroPulse® ha sido un gran colaborador para los pacientes en esta situación. • Pacientes que son malos candidatos para la cirugía incisional. Esto incluiría a los que están en un asilo de ancianos, a los que no cooperan y a cualquier paciente cuyas circunstancias le preocupen por una infección.

•

Pacientes en los que existe una buena razón para querer hacer ambos ojos al mismo tiempo. MicroPulse® puede tratar ambos ojos en una sola cirugía sin ningún riesgo adicional ni menor resultado. Por ejemplo, si estoy haciendo un examen bajo anestesia y descubro que ambos ojos tienen presión alta, simplemente puedo tratar ambos ojos y listo. (Pongo esta posibilidad en mi formulario de consentimiento).

Por supuesto, MicroPulse® tiene limitaciones. Por ejemplo, dado que MicroPulse® es un buen complemento para una derivación de tubo existente, uno podría preguntarse si podría usarlo en lugar de una derivación primaria. Un artículo reciente cuestiona este tema, comparando MicroPulse® con la colocación inicial de la válvula Ahmed.1 A los 12 meses, el 73,3% de los del grupo Ahmed había bajado la presión en un 30% o más. Este nivel de reducción de la presión solo se logró en el 33,3% de los pacientes que recibieron MicroPulse®. El número de gotas utilizadas se redujo significativamente en ambos grupos, pero más en el grupo de la válvula de Ahmed. La mitad de los ojos en

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Review of Ophthalmology

el grupo MicroPulse® fueron remitidos para tratamiento adicional debido al aumento agudo de la PIO en el posoperatorio, mientras que en el grupo de derivación de Ahmed no fueron necesarios más procedimientos. Entonces, según este estudio, MicroPulse® no sería la mejor opción de tratamiento inicial si el tubo es una posibilidad.

Todavía se están elaborando los parámetros ideales para MicroPulse®. Este estudio mostró que a niveles bajos de energía la necesidad de retratamiento es alta; sin embargo, a niveles altos de energía, las complicaciones aumentan dramáticamente. (Sánchez et al., 2018). 8

Empezar con cautela Como se señaló, la mayoría de los cirujanos actualmente reservan MicroPulse® para ojos refractarios en etapa terminal. De hecho, los primeros dos estudios de esta tecnología fueron realizados en pacientes con glaucoma refractario, por Paul Chew, MD, y María Aquino, MD. El primer estudio trató a 38 pacientes con glaucoma refractario. Encontró una tasa de éxito del 80% - definida como una PIO final entre 6 y 21 mmHg o una reducción de la PIO del 30% - en el seguimiento final.2 Ningún paciente experimentó hipotonía o pérdida de la visión. Solamente siete pacientes (el 18%) reportaron dolor leve el primer día del postoperatorio. El segundo estudio involucró a 48 pacientes con glaucoma refractario en etapa terminal que fueron aleatorizados para recibir tratamiento de onda continua (TSCPC) o micropulso.3 Al micropulso le fue mejor en términos de tasa de éxito (el 52% frente al 30% a los 18 meses). La PIO media se redujo en un 45% en ambos grupos, pero la tasa de complicaciones fue mayor con el tratamiento de onda continua. Inicialmente, como muchos cirujanos, reservé el uso de este procedimiento para pacientes que no eran can-

Review of Ophthalmology 2022

didatos ideales para la cirugía y para pacientes que necesitaban tratar ambos ojos al mismo tiempo. Sin embargo, poco a poco, comencé a probarlo en una gama más amplia de pacientes, con cierto éxito. Discutí mis criterios de ampliación para el tratamiento (tratar a pacientes con buena visión central) con mi colega Syril K. Dorairaj, MD, de la clínica Mayo, en Jacksonville, Florida. Después de comparar nuestros criterios, decidimos que podría valer la pena mirar ambos conjuntos de datos. Reunimos nuestros datos y observamos a los pacientes de MicroPulse® que comenzaron con una visión de 20/40 o mejor.4 (Nuestros ajustes y técnicas de láser eran similares). Examinamos a los pacientes hasta los 12 meses y encontramos una disminución significativa de la PIO y una reducción en el uso de medicamentos. En el lado negativo, el 12,5% de estos individuos, en el seguimiento final, habían perdido dos o más líneas de visión. Sin embargo, los que experimentaron este resultado no fueron aleatorios. La mayoría de estos pacientes eran fáquicos y los datos sugirieron que la pérdida de la visión se podía atribuir a la formación de cataratas. Mi conclusión fue que este láser debe usarse con precaución en pacientes fáquicos debido al riesgo de formación de cataratas. (Vale la pena señalar que si un paciente tiene glaucoma avanzado y la alternativa es una trabeculectomía, es probable que el paciente también tenga cataratas por someterse a ese procedimiento). En cuanto a las posibles complicaciones, los estudios publicados revelan que en algunos pacientes se observa uveítis crónica, formación de cataratas y edema macular.5,6 Por otro lado, en mi experiencia no he observado tisis, edema corneal o hipotonía persistente. (Algunos de los estudios que citan estas complicaciones utilizaron niveles bastante altos de energía láser).5,7,8

Ampliación del alcance Hoy, las indicaciones para el uso de MicroPulse® se están ampliando aún más. Nuestro estudio retrospectivo de 2019 demostró que MicroPulse® fue efectivo y relativamente seguro en pacientes con buena visión central.4 Además, muchos otros artículos han descrito el uso de MicroPulse® para tratar diferentes tipos de glaucoma, incluido el glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma exfoliativo y el glaucoma uveítico. Los datos publicados indican que es seguro y efectivo para muchos tipos y diferentes etapas de glaucoma. En resumen, cada vez hay más pruebas de que esto no es algo que deba relegarse solo a las personas que tienen un potencial visual bajo.

Edición No. 2 Review of Ophthalmology Algunos ejemplos:

• Un estudio retrospectivo publicado en 2020 analizó el resultado del uso de MicroPulse® en 342 ojos de 214 pacientes con un amplio espectro de problemas relacionados con el glaucoma, incluidos la hipertensión ocular, todos los niveles de gravedad del glaucoma (incluidos ojos con buena visión y ojos sin tratamiento previo) y todos los tipos de glaucoma, incluido el glaucoma de tensión normal.9 Al cabo de un año, el 67,8 % había logrado una reducción de la PIO del 20 % o más. Los datos mostraron que la cantidad de reducción de la PIO era mayor cuando la PIO inicial era más alta - y la configuración de potencia del láser elegida también se correlacionó con la cantidad de reducción de la PIO. (La PIO disminuyó un promedio del 31,5 % con la potencia del láser establecida en 2.500 MW o más, y del 17,8 % cuando el nivel de potencia era inferior a 2.500 MW, p<0,02). Ningún paciente demostró inflamación persistente o hipotonía, tisis bulbar u oftalmía simpática. Curiosamente, la cantidad media de medicamentos tópicos para el glaucoma se mantuvo sin cambios desde el inicio hasta un año. • También en 2020, el Dr. Rob Noecker y sus colegas relataron un estudio retrospectivo que analizó a 95 pacientes con varios tipos de glaucoma que no respondían a las gotas tópicas y eran malos candidatos para la cirugía de incisión.10 La PIO preoperatoria media fue de 25,1 ± 5,3 mmHg y la PIO postoperatoria media a los 12 meses fue de 17,5 ± 5,1 mmHg (p=0,004). El número medio de medicamentos se redujo de 3 ± 1,1 antes de la operación a 1,4 ± 1 al año (p=0,03). Setenta y tres pacientes (el 77%) tuvieron éxito con un tratamiento. Los pacientes restantes lograron una reducción significativa de la PIO después de uno a cuatro tratamientos adicionales. No hubo casos de inflamación intraocular prolongada ni de hipotonía a largo plazo. También se han estudiado las circunstancias especiales, como el glaucoma en pacientes post queratoplastia y el glaucoma pediátrico, al emplear MicroPulse®: • Un estudio retrospectivo de 2019 sobre 61 ojos post queratoplastia de 57 pacientes que habían recibido tratamientos con MicroPulse® (31 ojos recibieron un solo tratamiento, 21 recibieron dos, ocho ojos recibieron tres y un ojo recibió cuatro tratamientos) encontró que la PIO media había disminuido significativamente a un año.11Seis ojos (el 10%) recibieron cirugía de filtración de glaucoma posterior.

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Review of Ophthalmology

En particular, la supervivencia del injerto fue del 94% al año y del 81% a los dos años después del tratamiento inicial con láser.

• Un estudio prospectivo publicado en 2019 incluyó 45 ojos de 36 niños que requerían TSCPC y comparó los resultados de MicroPulse® frente a aplicaciones de onda continua.12 El éxito se definió como una PIO de 5 a 21 mmHg a los seis meses, sin complicaciones que amenazaran la visión. La reducción de la PIO fue del 63% en el grupo MicroPulse® y del 67% en el grupo de onda continua. La tasa de éxito fue mayor en el grupo MicroPulse® (el 71% frente al 46%), pero la diferencia no fue significativa. Sin embargo, aunque no se observaron complicaciones significativas con MicroPulse®, un ojo del grupo de onda continua desarrolló tisis bulbar y dos ojos sufrieron dolor intenso y uveítis.

Hacia el futuro Es cierto que queda mucho por determinar sobre cómo utilizar mejor esta tecnología. Todavía necesitamos más ensayos prospectivos para determinar cuáles son los entornos más efectivos para los pacientes. Además, necesitamos estándares para la velocidad de barrido, lo que puede tener un impacto significativo en la eficacia del tratamiento. Incluso podríamos considerar aplicar el tratamiento en puntos discretos, similar a la TSCPC, para estandarizar aún más la aplicación. Y aún tenemos que determinar qué tipos de glaucomas se tratan con más éxito con MicroPulse® y qué tipo de pacientes tienen una mejor reducción de la PIO (pacientes con cirugía previa de glaucoma o aquellos que no se han sometido a la cirugía de glaucoma). Estas son preguntas en las que debemos trabajar para estandarizar la dosis y ayudar a todos a usar este procedimiento de manera más efectiva. Sin embargo, nuestra experiencia - y la de muchos otros cirujanos - sugiere que esta tecnología podría estar beneficiando a muchos más pacientes de los que beneficia actualmente. Espero que otros cirujanos ayuden a expandir estos horizontes. La Dra. Sieminski es profesora asociada y directora de glaucoma en el Ira G. Ross Eye Institute, University at Buffalo/State University of New York. Recibe apoyo de Iridex para la investigación.

En la página de oftalmologoaldia.com podrá leer la aportación del Dr. Conner, profesor asistente de oftalmología y bioingeniería en la Universidad de Pittsburgh.

Review of Ophthalmology 2022

Referencias 1.

Fili S, Kontopoulou K, Vastardis I, et al. Transscleral cyclophotocoagulation with MicroPulse laser versus Ahmed valve implantation in patients with advanced primary open-angle glaucoma. Int Ophthalmol 2021;41:4:1271-1282.

Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2010;38:3:266-72.

Aquino MCD; Barton K, Tan AM, et al. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: A randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol 2015;43:1:40-6.

Varikuti VNV, Shah P, Rai O, et al. Outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in eyes with good central vision. J Glaucoma 2019;28:10:901-905.

Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, et al. Micropulse cyclophotocoagulation: Initial results in refractory glaucoma. J Glaucoma 2017;26:8:726-729.

Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, et al. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018;27:5:445-449.

Kuchar S, Moster MR, Reamer CB, Waisbourd M. Treatment outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in advanced glaucoma. Med Sci 2016;31:2:393-6.

Sanchez FG, Peirano-Bonomi JC, Grippo TM. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation: A hypothesis for the ideal parameters. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018;7:3:94-100.

Kaba Q, Somani S, Tam E, Yuen D. The effectiveness and safety of micropulse cyclophotocoagulation in the treatment of ocular hypertension and glaucoma. Ophthalmol Glaucoma 2020;3:3:181-189.

10. Nguyen AT, Maslin J, Noecker RJ. Early results of micropulse transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma. Eur J Ophthalmol 2020;30:4:700-705. 11. Subramaniam K, Price MO, Feng MT, Price FW Jr. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in keratoplasty eyes. Cornea 2019;38:5:542-545. 12. Abdelrahman AM, El Sayed YM. Micropulse versus continuous wave transscleral cyclophotocoagulation in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma 2018;27:10:900-905.

Edición No. 2 Caso Clínico

Membranas Neovasculares Coroideas Peripapilares en un paciente pediátrico Reporte de un caso Autores: Carvajal Quiñónez Miguel Ángel, Rodríguez Pérez José Manuel, Sevilla Carreón Gustavo Adolfo. Instituto Oftalmológico de Jalisco, Dr. Guillermo Ávalos Urzúa. Servicio de Retina. Correspondencia: jose.manuel.059213@gmail.com

La historia natural de MNCP es variable, ya que pueden permanecer estables o producir pérdida visual central severa, si la membrana se extiende a la mácula, mediante mecanismos exudativos o hemorrágicos. 3 Las MNCP representan el 10% de todas las membranas neovasculares coroideas con predilección en sexo femenino. Una gran proporción de los casos están asociados a condiciones predisponentes como la degeneración macular relacionada con la edad, coroiditis multifocal e histoplasmosis ocular; no obstante, en un 39% la causa suele ser idiopática. 4 Las manifestaciones clínicas de las MNCP, son secundarias a la extensión de la retina sobre la mácula, de lenta progresión y abarcan desde la presencia de metamorfopsias y escotomas, hasta la pérdida total de la visión. 5

Resumen: Objetivo: Presentar un caso de un paciente pediátrico con membranas neovasculares coroideas peripapilares. Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente femenino pediátrico el cual presentó manifestaciones clínicas concordantes con membrana peripapilar coroidea en ojo derecho desde los 6 años, el cual no fue identificado hasta 4 años después y fue tratada con anti-VEGF. Conclusiones: La presencia de MNCP es inusual en pacientes pediátricos, por lo tanto, su falta de diagnóstico representa un riesgo para el pronóstico visual del paciente; sin embargo, su adecuado diagnóstico y tratamiento temprano pueden garantizar una excelente agudeza visual y, por ende, una excelente calidad de vida. Palabras clave: Membranas peripapilares. Pediátrico.

Introducción: Las membranas neovasculares coroideas peripapilares (MNCP), descritas por primera vez por López y Grenn en 1928, se definen como una colección de nuevos vasos sanguíneos coroideos en cualquier porción de la retina, especialmente en el epitelio pigmentario y en la membrana de Bruch. 1, 2

Review of Ophthalmology 2022

El diagnóstico se realiza esencialmente mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) y angio-OCT, sumadas a la exploración visual de fondo de ojo. 6 El tratamiento puede ser variable desde la extirpación quirúrgica de la MNCP, fotocoagulación, terapia fotodinámica, terapia inmunosupresora y uso de esteroides, aunque los mejores resultados descritos se atribuyen a la aplicación de terapia intravítrea con anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). 7

Caso clínico: Se trata de una paciente femenina de 14 años, nacida por cesárea, secundaria a complicaciones relacionadas con diabetes mellitus y preeclampsia, que inicia padecimiento a los 6 años, cuando refiere ver una mancha en el ojo derecho, es llevada a un servicio de óptica donde le mencionan que requiere lentes. En los siguientes años la paciente no refiere mejoría con el uso de lentes aéreos y describe empeoramiento del defecto visual. A los 10 años, es llevada a servicio de optometría para nueva graduación de lentes, en esta ocasión, la paciente es dilatada por el oftalmólogo de guardia que nota la presencia de membranas en el fondo de ojo derecho, por lo que es enviada a un hospital oftalmológico.

Edición No. 2 Caso Clínico

Figura 1. A) Membrana neovascular coroidea peripapilar con fibrosis subretininan que involucrando el haz papilomacular hasta la fóvea en el ojo derecho. B) Membrana neovascular coroidea peripapilar que involucra el haz papilomacular dejando libre el área foveal. C) OCT OD con membrana neovascular coroidea inactiva con líquido subretiniana en haz, fibrosis subretiniana y atrofia foveal. D) OCT OI con membrana neovascular que dejan libre el área foveal. Ambos estudios fueron tomados al momento del diagnóstico, en el 2007.

Figura 2. A) Membrana neovascular coroidea peripapilar con fibrosis subretiniana sin evolución en el ojo derecho. B) Membrana neovascular coroidea peripapilar que involucra el haz papilomacular dejando libre el área foveal y sin avances en ojo izquierdo. C) OCT OD con membrana neovascular coroidea. D) OCT OI con membrana neovascular que deja libre el área foveal. Ambos estudios fueron tomados al momento del diagnóstico en el 2007.

En una nueva valoración se establece una agudeza visual en ojo derecho de percepción de luces y 20/20 en ojo izquierdo; mediante tomografía de coherencia óptica y fotografía de fondo de ojo se aprecia la presencia de membranas coroideas perifoveales con tendencia a la tracción hacia arcada superior (Figura 1). Con lo anterior y sumado al deterioro visual se integra el diagnóstico y se decide aplicar anti-VEGF intraocular en ojo derecho en 12 ocasiones y 5 en ojo izquierdo, con una diferencia de una semana entre cada aplicación.

Calidad mejorada de la película lagrimal Mejor Calidad y comportamiento del Meibo Reducción de los síntomas y alivio del dolor neuropático Reducción de los marcadores inflamatorios en la lágrima

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Caso Clínico

Pasados seis meses no se detecta deterioro clínico y en el OCT de control a los 12 meses no se denota progresión de las membranas del ojo derecho, ni aparición de nuevas membranas en el ojo izquierdo. Se realiza control anual mediante OCT. A la fecha no se han detectado cambios en el ojo más afectado (Figura 2) y la agudeza visual del ojo contralateral no se ha deteriorado, incluso puede notarse una disminución en el engrosamiento peripapilar entre el 2017 y el 2021 (Figura 3), sin embargo, se mantiene la vigilancia tanto clínica como imagenológica estrecha de la paciente.

Podríamos teorizar que la presencia de entidades patológicas como la diabetes mellitus, la diabetes gestacional, y la preeclampsia tengan o no relación con el desarrollo de MNCP, por lo cual es un campo que aún se mantiene desconocido.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Figura 3. Comparativa del engrosamiento peripapilar 2017 (A) y 2021 (B). Puede percibirse un proceso involutivo en dichas membranas.

Discusión: Las MNCP se presentan más comúnmente en el paciente adulto, ya que el riesgo aumenta con la edad, se ha observado su presentación clínica especialmente en pacientes con degeneración macular asociada a la edad, siendo esta su causa más frecuente. La presencia de MNCP en el paciente pediátrico existen pocos informes en la literatura, la cual guarda cierta relación con causas inflamatorias de tipo infecciosas y no infecciosas, especialmente el contacto con histoplasmosis ocular. En la actualidad, se están administrando de manera intravítrea varios agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular, observando resultados prometedores y demostrando ser seguro y tolerado por el paciente.

Conclusiones: Nuestro hallazgo clínico es inusual en un paciente pediátrico con algunos antecedentes heredofamiliares de importancia como madre con preeclampsia y diabetes mellitus tipo 2. La literatura es limitada con respecto a las MNCP simultáneas bilaterales, la mayoría de las fuentes citan otros hallazgos clínicos manifiestos como degeneración macular, drusas ópticas o estrías angioides. Es importante resaltar que el tratamiento está indicado en función a la ubicación y el riesgo de la pérdida de la visión.

Review of Ophthalmology 2022

Referencias: 1.

Ozgonul, C., Moinuddin, O., Munie, M., Lee, M. S., Bhatti, M. T., Landau, K., van Stavern, G. P., Mackay, D. D., Lebas, M., Delott, L. B., Cornblath, W. T., & Besirli, C. G. (2019). Management of peripapillary choroidal neovascular membrane in patients with idiopathic intracranial hypertension. Journal of Neuro-Ophthalmology, 39(4), 451–457. https://doi. org/10.1097/WNO.0000000000000781

Jutley, G., Jutley, G., Tah, V., Lindfield, D., & Menon, G. (2011). Treating peripapillary choroidal neovascular membranes: A review of the evidence. In Eye (Vol. 25, Issue 6, pp. 675–681). Nature Publishing Group. https:// doi.org/10.1038/eye.2011.24

Kumar, N., Tigari, B., Dogra, M., & Singh, R. (2018). Successful management of peripapillary choroidal neovascular membrane secondary to idiopathic intracranial hypertension with intravitreal ranibizumab. Indian Journal of Ophthalmology, 66(9), 1358–1360. https://doi. org/10.4103/ijo.IJO_419_18

Shoughy, S. S., Jaroudi, M. O., & Tabbara, K. F. (2014). Regression of peripapillary choroidal neovascular membrane in a patient with sarcoidosis after oral steroid therapy. Saudi Journal of Ophthalmology, 28(2), 160– 162. https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2014.02.007

Figueroa, M. S., Noval, S., & Contreras, I. (2008). Treatment of peripapillary choroidal neovascular membranes with intravitreal bevacizumab. British Journal of Ophthalmology, 92(9), 1244–1247. https://doi. org/10.1136/bjo.2008.144196

Soomro, T., & Talks, J. (2018). The use of optical coherence tomography angiography for detecting choroidal neovascularization, compared to standard multimodal imaging. Eye (Basingstoke), 32(4), 661–672. https://doi.org/10.1038/eye.2018.2

Agarwal, A., Invernizzi, A., Singh, R. B., Foulsham, W., Aggarwal, K., Handa, S., Agrawal, R., Pavesio, C., & Gupta, V. (2018). An update on inflammatory choroidal neovascularization: epidemiology, multimodal imaging, and management. In Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection (Vol. 8, Issue 1). Springer Verlag. https://doi.org/10.1186/ s12348-018-0155-6

Aviso: La disponibilidad de los productos y características puede cambiar en su país. Las especificaciones y diseños están sujetos a cambios. Por favor contacte a su distribuidor local para más detalles.

Hola, soy JENVIS, su Asistente Profesional para Ojo Seco

Permite la medición Todos los resultados de un vistazo Examen completo

Keratograph 5M con JENVIS Pro Dry Eye Report: Toda la información relevante de un vistazo El diagnóstico del ojo seco nunca ha sido tan fácil. El nuevo informe de ojo seco JENVIS Pro Dry Eye Report le

ayuda a realizar un amplio abanico de pruebas de detección, utilizando los resultados de medición como base para

diagnosticar el síndrome del ojo seco. Optimización del tiempo de la prueba para la comodidad del paciente. Todos los resultados documentados y resumidos para usted y su paciente, impresos en un informe de fácil comprensión.

Clic aquí para más info

Edición No. 2 Asociaciones

Síndrome de pseudo-tumor cerebral y el manejo del papiledema Introducción

Álvaro J. Mejía Vergara, MD 1. Profesor Adjunto de Neuro-Oftalmología, electrofisiología ocular y estrabismo. Departamento de Oftalmología. Facultad de Medicina. Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá. Colombia.

La hipertensión endocraneana idiopática o síndrome de pseudo-tumor cerebral es el incremento, súbito o progresivo, de la presión intracraneana que no se debe a otras causa externa.1 Se trata de una afectación primaria cuyos mayores factores de riesgo son el incremento del índice de masa corporal y ser del género femenino.1 Afecta alrededor de 0,9 a 2,7 personal por 100.000 habitantes anualmente y es más frecuente entre mujeres en edad reproductiva. Desde su primera descripción en 1783, la definición de sus criterios diagnósticos por Dandy en 1937, hasta los últimos criterios de Friedman en 2013, mucho ha cambiado sobre nuestro entendimiento de la enfermedad, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Clínica Los pacientes consultan entre la tercera y cuarta década de la vida por una cefalea, usualmente holocraneal, que incrementa con las maniobras de Valsalva y cuando el paciente está acostado. Es común que los pacientes refieran que el dolor de cabeza los despierte y que este se transmita a la región occipital o sea referido como un dolor retro ocular bilateral.2,3 Los pacientes también aquejan de obscuraciones visuales transitorias. Estos fenómenos visuales se identifican como la percepción de disminución visual, usualmente hasta una visión “negra” que puede ocurrir en uno o ambos ojos y que duran pocos segundos. Son más frecuentes cuando hay cambios ortostáticos súbitos.3 Las obscuraciones visuales transitorias ocurren en el 70% de los pacientes.3 Otro fenómeno frecuente es la aparición de tinnitus de alta frecuencia y baja amplitud, sincrónicos con el pulso del paciente y que se incrementan con el decúbito y las maniobras de Valsalva. El 20% de los pacientes también describen diplopía horizontal binocular que incrementa con la mirada lejana y con las miradas laterales uni- o bilateralmente. La complicación más severa es la disminución de la agudeza visual, la cual puede ser súbita en el 30% de los casos. Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes, quedarán con muy baja visión o una constricción del campo visual bilateralmente, la cual inicia como defectos arqueados superiores e inferiores que van incrementando hasta abarcar todo el campo visual.3 Los nervios ópticos van a verse elevados y con edema de sus fibras de manera bilateral. Esta configuración de los nervios se llama

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Asociaciones papiledema. El papiledema se debe clasificar según la clasificación de Frisén.4 (ver tabla 1). Esta clasificación ayuda a realizar seguimiento clínico; sin embargo, el estándar de seguimiento debe ser con perimetría computarizada en el estándar 30/2. Esto es importante,

dado que las guías de manejo clínico que se usan actualmente se desprenden del “Ideopathic Intracraneal Hypertension Treatment Trial” (IIHTT), el cual usó los campos visuales como meta de recuperación.5

Grado

Descripción

Signos

Nasal

Temporal

Vasos periféricos

Vasos centrales

Domo

Normal

Elevación sutil nasal, halo gris

Halo alrededor de todo el nervio, borramiento de todo el nervio.

Aumento del diámetro. Oclusión de al menos un vaso

Elevación de toda la cabeza. Borramiento de los 4 vasos

Elevación en domo.

Clasificación de Frisén para el papiledema.

Manejo El estándar de tratamiento es la pérdida de peso de los pacientes. Como medida necesaria para darle tiempo a los nervios ópticos de soportar la presión durante los meses que requieren los pacientes para disminuir su peso corporal, se formula acetazolamida. La dosis es dependiente del nivel de edema y del grado de compromiso de los defectos del campo visual.6 El seguimiento inicial de los pacientes debe ser semanal o bi-semanal para evidenciar recuperación de los campos visuales con el tratamiento. Las dosis de acetazolamida usadas deben ser altas, con un promedio de uso de 2,5g al día dividido en cuatro dosis. El IIHTT demostró que dosis hasta 4,0g son seguras en estos pacientes hasta por un año de seguimiento.7 Los efectos adversos son infrecuentes, reportados debajo del 8% de los pacientes que toman esta dosis teniendo parestesias, el 6% sabor metálico en la boca y 6% malestar general.7 La falla terapéutica a las dosis de acetazolamida tiene como segunda línea de manejo al topiramato, el cual puede ser usado en dosis entre 25 mg cada 12 horas hasta 400 mg al día. Su efecto sobre la anhidrasa carbónica es menor que el de la acetazolamida, por lo que no es común su uso como terapia principal. Algunas publicaciones han estudiado el uso de furosemida a dosis altas como una alternativa al bloqueo de la anhidrasa carbónica; sin embargo, sus resultados no son comparables con la acetazolamida y se corre el riesgo de un desequilibrio hidro-electrolítico secundario. Los pacientes que presentan clínica fulminante, falla terapéutica a todas las alternativas o con rápida progresión clínica y paraclínica de los escotomas deben ser llevados a fenestración del

nervio óptico que presente mayor compromiso.6 Este procedimiento, en manos entrenadas, se vuelve una herramienta que salva la visión de los pacientes. Es menos riesgoso a corto y a largo plazo que una derivación definitiva de líquido cefalorraquídeo, con mínimo riesgo de infección, dolor o lesiones centrales. Así mismo, se ha demostrado que la fenestración de un solo lado, genera control del papiledema contralateral y mejoría de los escotomas en ambos campos visuales.

Conclusiones La hipertensión endocraneana idiopática y su complicación oftalmológica inherente, el papiledema, es una patología frecuente en la práctica regular de todos los oftalmólogos. Descartando una hipertensión secundaria, la responsabilidad de su manejo y seguimiento depende del oftalmólogo y neuro-oftalmólogo al frente del caso, dado que su más temida complicación es la ceguera bilateral irreversible profunda. El seguimiento cercano con campos visuales y el estadio del papiledema logra generar un adecuado control y disminuir significativamente el riesgo de complicaciones visuales en estos pacientes. El manejo se basa en perder peso, inhibición de la anhidrasa carbónica y en algunos casos selectos la fenestración de la vaina del nervio óptico para controlar el flujo de la presión.

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

Actualización en el uso de bioadhesivos Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA - R # 50 enero - febrero de 2022 y se publicó con permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Resumen. La utilización de los bioadhesivos autólogos, producidos a partir de la sangre del paciente, son una alternativa para el tratamiento de diversas patologías clínicas y quirúrgicas de la superficie ocular y del segmento posterior del ojo. Estos son: la Malla de Fibrina y el Gel plaquetario autólogo.

Dr. Alejo Vercesi vercesialejo@gmail.com

Se denominan bioadhesivos a los componentes orgánicos que se utilizan para el tratamiento de diversas patologías clínicas y quirúrgicas de la superficie ocular, en el reemplazo de las suturas convencionales y en enfermedades vítreo-retinales. Los bioadhesivos son hemocomponentes, es decir, derivados de la sangre. Los bioadhesivos pueden ser autólogos o heterólogos.

Bioadhesivos Los adhesivos utilizados en oftalmología son los denominados no biológicos (sintéticos) y los biológicos. Entre los primeros el más conocido es el Cianoacrilato, que no es biodegradable y puede inducir la inflamación y neovascularización. Los adhesivos Biológicos pueden ser de origen heterólogo y autólogo. Entre los bioadhesivos heterólogos está la Malla de Fibrina a base de fibrinógeno (humano), factor XIII de la coagulación (humano), aprotinina (bovina) y cloruro de calcio pasteurizado. Se ha reportado el Adhesivo de Fibrina intracameral como tratamiento de una perforación corneal espontánea (1) y el en el reemplazo de las suturas en la cirugía del pterigión, (2), (3). Los bioadhesivos autólogos que nosotros utilizamos son: la Malla de fibrina y el Gel plaquetario. Los bioadhesivos autólogos pueden ser utilizados, en el segmento anterior, para acelerar la cicatrización de úlceras corneales, (4),(5).(6) y reemplazar a las suturas convencionales(7), en algunos casos, en calidad de suturas biológicas. Hemos sido pioneros en el empleo de la malla de fibrina autóloga para el cierre de úlcera perforada de córnea.

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

También hemos utilizado a los bioadhesivos autólogos, en el segmento posterior, para el cierre de agujeros totales y recidivados de mácula siendo precursores en su aplicación en esta patología vítreo-retinal. Los bioadhesivos autólogos que actualmente aplicamos son La Malla de fibrina y el Gel Plaquetario Autólogo. Figura 1: Úlcera perforada de córnea cerrada con malla de fibrina autóloga a los 4 días del posoperatorio.

Figura 2: A las tres semanas del posopertario. No se visualiza el tapón de Malla de Fibrina Autóloga, practicamente.

Malla de fibrina autóloga La denominada Cola de Fibrina o Malla de Fibrina autóloga se prepara centrifugando sangre no coagulada a alta velocidad durante cinco a diez minutos. La alta adhesividad que posee es de gran utilidad para cerrar úlceras perforadas de la córnea. En un paciente con diagnóstico y tratamiento de larga data de Penfigoide ocular se presenta en la guardia con una úlcera de córnea perforada y atalamia. Se le aplica un vendaje compresivo durante 24 horas logrando restaurar la cámara anterior, pero a las 48 horas se reabre la úlcera con una nueva atalamia y pérdida total de la visión. A las 48 horas de la cirugía la paciente presenta la úlcera totalmente obturada al igual que la cámara anterior (Figura 1), (Figura 2). Una paciente portadora de un agujero total de mácula recidivado que había sido vitrectomizada con inyección de gas expansible y cursado con retina aplicada durante tres semanas postcirugía, nos consulta por reapertura del agujero macular. Como no había restos de limitante interna para realizar un flap invertido, se decide obturar el agujero con malla de fibrina autóloga logrando el cierre definitivo del mismo con retina aplicado durante más de un año de realizada la cirugía. La agudeza visual previa a la cirugía era de 1/10 y de 9/10 la posquirúrgica. (Figura 3), (Figura 4).

Figura 3: Agujero de mácula recidivado.

Gel plaquetario autólogo

Figura 4: Agujero de mácula cerrado y retina aplicada a los tres meses de la cirugía.

Review of Ophthalmology 2022

De acuerdo al Protocolo (Dr. Gerado Speroni) que utilizamos para la obtención del GPA para uso oftalmológico se procede de la siguiente modo: 1) La extracción de sangre oscila entre 10 y 40 cm3 de sangre dependiendo esto de la cantidad de GPA que se requiera teniendo en cuenta que por cada 10 cm3 de sangre se obtiene d1cm3 de PRP (plasma rico en plaquetas) y un cm3 de PPP (plasma pobre en plaquetas). Luego del centrifugado, a velocidad y temperatura controlada, se obtiene los tres componentes (de menor a mayor densidad): PPP es plasma acelular (Plasma Pobre en Plaquetas); el PRP que es el concentrado de Plaquetas (Rico en plaquetas), y por último los glóbulos Rojo GR.

Edición No. 2 Noticiero ALACCSA-R

La activación consiste en la colocación de 0,5cm3 del preparado trombina autóloga que está en el tubo de PPP junto a 3cm3 de PRP y 0.03cm3 de gluconato de +Ca en una placa de Petri, se agita por unos segundos y antes que comience a formarse el gel se tomará el material con una jeringa para luego ser aplicado en gotas. En dos minutos se forma el gel. En un caso de paciente con ceguera unilateral por glaucoma avanzado pero superficie ocular totalmente sana, y deficiencia limbar total por quemadura de córnea por álcalis en el ojo contralateral con 1/10 de visión con la mejor corrección, se le practicó un injerto de limbo escleral autólogo del ojo ciego por glaucoma pero con superficie ocular indemne de tres horas de extensión. Se aplica gel plaquetario autólogo en reemplazo de las suturas para evitar toda lesión agregada a la superficie ocular. Se logra un aumento de la visión sin necesidad de drogas inmunosupresoras por tratarse de un injerto autólogo. A las erosiones corneales persistentes o úlceras tróficas que no cicatrizan con los preparados farmacéuticos profesionales la tratamos con plasma rico en factores de crecimiento derivados de las plaquetas al 50%(8),(9),(10),(11)(12)(13). Estimamos, que los bioadhesivos autólogos generados a partir de la propia sangre del paciente son una alternativa válida en el presente y el futuro para el tratamiento de diversas patologías de la superficie ocular y de la retina.

Referencias 1.

Celis, D. Mesa, -E. Arévalo y F. Gonzáles-Valle. “Adhesivo de fibrina intracameral como tratamiento de perforación corneal espontánea”. Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2012. 89(3):124-126

Daponte, Andrea Cigna, Ovidio Lescano, et al.”Autoinjerto de conjuntiva y adhesivos tisulares: Evaluación de recidivas a largo plazo” .Refractiva. 2019. 52:10-14

Karalezli, C. Kucukerdonmez, et al.” Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery: a propesctive comparative study”. Br. J. Ophthalmol. 2010. 92: 1206-1210

L Alió, M. Abad, A. Artola, et al.”Use of autologous platelet-rich plasma in the treament of dormán corneal ulcer” Ophthalmology. 2007, 114: 1286-1293

Vercesi, G. Grande, G. Echavarría, A. Nave, M. Décima, J. Astorquia, Rosario Burgos, Melina Echaniz. “Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos”. Oftalmol Clin Exp, 2009. 3: 23-28.

Vercesi, J:C: de Pedro, M. Zampierin, A. Dalmau, Gastón Dachesvky, Guadalupe Garasa, E. Ladevese. “Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos y cirugía palpebral en deficiencia limbar total”. Oftalmol Clin Exp. 2015. Vol 8 N°4:141-145p.

Chiaradía P, “Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas”. Bs. Aires-Bogotá-Caracas-Madrid-México-Porto Alegre. 2012. ISBN: 978-950-06-0306-5

Rodriguez, S. Gisbert, A. Palazón, J. Alio.”Quantification of Growth Factors and Fibronectin in Diverse Preparations of Platelet-Rich Plasma for the treament of Ocular Surface Disorders(E:PRP).TVST-ARVOJOURNAL. 2020. VOL 9:1-10

Anitua, F. Muruzabal, Ali Tayebba et al: “Autologous serum and plasma rich in growth factor in ophthalmology: preclinical and clinical studies”. Acta Ophthalmol.2015. doi: 10.1111/aos 12710

10. Anitua, Mikel Sanchez, Jesus Merayo-Lloves et al. “Plasma Rich in growth Factors(PRFG-Endoret)Stimulates Proliferation and Migration of Primary Keratocytes and Conjunctival Fibrobalsts and Inhibits and Reverts TGF-B1-Induces Myodifferentiation” CORNEA. VOL 52 N°9.6066-6072 11. Dominika Wrobel-Dudzinska, Jorge Alio et al. “Clinical Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the treatment of Neurotrophic Cornela Ulcer” Hindawi Journal of Ophthalmology. 2018. Article ID3538764, 7 pages. 12. Alio JL, Rodriguez Ae, Martines LM. “Autologous Fibrin Membrane Combined with Solid Platelet-Rich Plasma in the Management of Perforated Corneal Ulcer: A Pilot Study”. JAMA.Ophthalmol. 2013. Apr 4: 1-7 13. F.Arnalich, Alejandra E. Rodriguez,, Alvaro Luque Rio, Jorge Alió. “Solid platelet rich plasma in corneal surgery. Ophthalmology and Therapy. 2016. Mayo 2016 Vol 5: 1-15(on line)

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Productos

C.STIMTM: nuevo sistema I.P.L para el tratamiento del ojo seco

Quantel Medical, lanza su nueva generación de sistema de Luz Pulsada Intensa – IPL, para tratar el ojo seco. El C.STIMTM es un producto premium diseñado para tratar las causas fundamentales de ojos secos: disfunción de las glándulas de meibomio, inflamación, Demodex y, para detener el círculo vicioso de esta patología. “Gracias a la exclusiva tecnología Stim-ULI™ (Uniform Light Intensity), ofrece la mejor combinación de eficacia clínica y la comodidad del paciente”, explica Delphine SOUTHON, gerente de producto para el ojo seco. C.STIMTM ha sido diseñado con el objetivo de combinar tecnología de punta con un diseño ele-

Review of Ophthalmology 2022

gante, robusto y ergonómico. El dispositivo integra las mejores prestaciones tecnológicas para garantizar eficacia, seguridad, ergonomía y ofrece un producto “plug and play”, fácil y delegable. “Basándonos en los años de experiencia de Quantel Medical, en dermatología con luz pulsada intensa, ahora se ha desarrollado un nuevo dispositivo IPL para uso exclusivo en oftalmología, diseñado y fabricado por el grupo médico Lumibird”, afirmó Jean-Marc Gendre, CEO de Lumibird Médical, añadiendo que “estamos convencidos que este nuevo producto premium, de nuestra Gama DRY EYE, traerá una solución terapéutica innovadora para los oftalmólogos que se enfrentan al desafío diario del tratamiento del ojo seco.”

Monovisión. Mejorada.1 Aumento de hasta 2,25 D en la profundidad de campo de visión

“Durante muchos años he trabajado en proyectos de optimización de lentes para monovisión. He colaborado con Rayner en el proceso de comercialización de estas lentes como RayOne EMV”

Prof. Graham Barrett

Nueva tecnología óptica patentada y diseñada para ofrecer:

Comparación clínica: RayOne EMV y TECNIS Eyhance2

• Excelente visión intermedia en comparación con las lentes monofocales estándar

Los resultados son indicativos de emetropía bilateral para todos los pacientes.

RayOne EMV (22 ojos de 11 pacientes)

Optimizada para monovisión u objetivo de emetropía en ambos ojos

Implantación a través del inyector RayOne: sistema de dos pasos completamente precargado compatible con incisiones de menos de 2,2 mm

1,20

-0,08

1,00

0,00

0,80

0,10

0,60

0,22

0,40

0,20

0,70

0,00 -5,00

1,30 -4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

Agudeza visual (escala logMAR)

• Reducción de la disfotopsia en comparación con los diseños de LIO y EDOF difractivas multifocales

Agudeza visual (escala decimal)

TECNIS Eyhance (70 ojos de 35 pacientes)

Nivel de desenfoque (dioptrías)

Póngase en contacto con su representante de ventas de Rayner hoy mismo.

rayner.com/EMV Compatible con

RayPRO

FABRICADO EN EL REINO UNIDO

OVDs

OSD

1. RayOne EMV: First Clinical Results, Rayner. Oct. de 2020 2. A Clinical Comparison of RayOne EMV and TECNIS Eyhance, Rayner. Abr. de 2021. ©2022 Rayner. Rayner y RayOne EMV son marcas propiedad de Rayner. Todas las marcas comerciales que no sean de Rayner pertenecen a sus respectivos propietarios. Rayner Intraocular Lenses Limited, 10 Dominion Way, Worthing, West Sussex, BN14 8AQ. Registrada en Inglaterra: 615539. EC 2022-53 03/22

rayner.com/RayPRO

Consulta gratuita de datos de resultados del paciente durante tres años sobre resultados visuales, grado de satisfacción, independencia de las gafas y otros muchos parámetros

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

Telemedicina, el veredicto virtual

La teleoftalmología no fue la solución perfecta durante la pandemia, pero su potencial es enorme, especialmente en programas de detección a gran escala. La telemedicina es un campo multifacético en rápida expansión que está experimentando un marcado aumento en el uso.1 Desde programas de detección a gran escala en instituciones de investigación hasta las visitas virtuales implementadas por consultorios en todo el país en respuesta a la pandemia. La telemedicina ha ayudado en la clasificación, ha reducido la transmisión de la COVID-19,2 ha evitado el cierre de algunos consultorios y ha ampliado la atención a las poblaciones desatendidas.3,4 Sin embargo, su utilidad en la práctica clínica está limitada por la tecnología disponible y, en algunos casos, por los propios médicos y pacientes. En este artículo, los expertos en telemedicina analizan algunos de los trabajos en curso de los programas de detección a gran escala y los médicos comparten sus propias experiencias con la telemedicina durante y después de la pandemia.

Figure 1. La clínica móvil Rutgers ha estado examinando a los miembros de la comunidad para detectar enfermedades que amenazan la visión durante más de 15 años.

Review of Ophthalmology 2022

Programas de detección “La telemedicina para la retinopatía diabética está bien instituida, mucho más que para el glaucoma”, dice Albert S. Khouri, MD, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey. “La forma de telemedicina que hemos utilizado para la detección comunitaria se remonta a más de 15 años. El programa ha evolucionado junto con la tecnología, así como los protocolos y algoritmos que usamos”. El Dr. Khouri dice que la clínica móvil Rutgers reanudó, recientemente, los programas de extensión comunitaria, después de una breve pausa durante la pandemia (Figura 1). La unidad móvil tiene un OCT portátil, y viaja por todo el estado pasando por escuelas, comedores populares, centros comunitarios, iglesias, templos y mezquitas. “El programa generalmente se anuncia entre la comunidad local y luego examinamos a las personas para detectar enfermedades que amenazan la visión. Se detectan cuatro padecimientos principales: glaucoma, degeneración macular, DR y cataratas. Identificamos la patología y remitimos a los pacientes a un oftalmólogo local o a la universidad para la continuidad de la atención”. La detección de pacientes con la clínica móvil es muy eficiente, dice el Dr. Khouri, quien presentó un estudio sobre la eficacia del tiempo del protocolo en ARVO hace varios años. “Usamos mesas motorizadas que elevan el equipo y examinan a los pacientes de pie”, explica. “Sentarse, levantarse y luego sentarse y levantarse nuevamente es el

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital aspecto que más tiempo consume de la detección, especialmente cuando se trata de pacientes de edad avanzada. La medición de la agudeza visual, la PIO y la obtención de imágenes del segmento anterior y posterior lleva entre dos y tres minutos por persona. Luego, todos los datos se transfieren a una computadora, y quien esté llevando a cabo la operación en ese momento repasa los hallazgos con el paciente, o se los transmite con un oftalmólogo externo para, entonces, darle una recomendación al paciente en tiempo real”. En el Byers Eye Institute, de la Stanford Medicine, David Myung, MD, PhD, profesor asistente de oftalmología, dirige el programa STATUS (Stanford Teleoftalmology Autonomous Testing and Universal Screening). El programa Bay Area Wide utiliza inteligencia artificial y telemedicina para detectar enfermedades oculares diabéticas que requieren remisión a las clínicas de atención primaria afiliadas a la Stanford Medicine. El Dr. Myung dice que cuando comenzaron el programa usando solo teleoftalmología, comprobaron una mejora constante en la capacidad de las clínicas de atención primaria para aumentar la adherencia de los pacientes a los exámenes anuales de retina, una importante medida de calidad de atención en el manejo de los pacientes con diabetes. “El programa permitió a las clínicas superar su meta de alcanzar el percentil 90 para esta medida, lo que forma parte del Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set HEDIS), incluso en medio de la pandemia. Fue una gran demostración de cómo un programa de telemedicina puede afectar, de manera tangible, la salud del paciente en mayor escala”. El Dr. Myung también es miembro del comité ejecutivo de la Comunidad Colaborativa sobre Imágenes Oftálmicas (Collaborative Community on Ophthalmic Imaging - CCOI), un grupo de partes interesadas - incluidos miembros de la U.S. Food and Drug Administration, The National Eye Institute, sociedades profesionales líderes y organizaciones de pacientes - que busca aclarar los desafíos, las mejores prácticas y las estrategias y los estándares para la imagenología

oftálmica.5 “Durante nuestra conferencia en septiembre pasado, tuvimos una charla brillante sobre enfermedades que se prestan bien al uso de la IA para la interpretación de imágenes de ROP, degeneración macular, oncología ocular y glaucoma”, dice. “Como comunidad, estamos considerando los pasos necesarios para conducir las pruebas autónomas y los algoritmos de IA a un uso crítico para estas enfermedades. Discutiremos estos y otros temas relacionados con la imagenología ocular en nuestra próxima conferencia en enero”.

Figura 2. Lanzamiento del IDx-DR en Santa Clara. Stanford Medicine incorpora inteligencia artificial en su programa Bay Area Wide para pruebas y exámenes de detección de enfermedades oculares diabéticas. (De la izquierda a la derecha, atrás: David Myung, MD, PhD; Marcie Levine, MD; Jill Terrill de Digital Diagnostics. Delante: Elizabeth Greksouk, NP.)

Acerca del componente de prueba autónoma basado en IA del programa STATUS lanzado en diciembre de 2020: “Ya hemos visto siete sitios primarios que usan IDx-DR, un algoritmo de IA aprobado por la FDA para detectar la retinopatía diabética con derivación justificada”, dice el Dr. Myung (Figura 2). Él describe el programa como un modelo “híbrido de IA-humana” en el que la carga de interpretación de imágenes se comparte entre el software de IA y los proveedores humanos en el Centro de Interpretación de Stanford (Stanford Reading Center - STARC), administrado por su colega, Theodore Leng, MD, FACS, profesor asociado de oftalmología. Dicen que han descubierto que este modelo clasifica las imágenes más desafiantes para los especialistas en retina, ayuda a que más pacientes sean examinados y, en última instancia, permite que los pacientes sean remitidos adecuadamente para atención en persona. “La implementación de IA en el sistema implicó un esfuerzo de gran colaboración entre oftalmólogos, proveedores de atención primaria, líderes de atención ambulatoria, TI y seguridad cibernética, entre muchos otros”, dice el Dr. Myung. “Ahora, con este modelo de flujo de trabajo híbrido humano-IA, estamos entusiasmados con lo que nuestro programa puede hacer para facilitarles aún más la atención eficiente y oportuna a nuestros pacientes”.

Descubriendo otra patología El Dr. Khouri y sus colegas publicaron un estudio clínico en 2020 a través de la New Jersey Health Foundation que comparó el teleglaucoma con la evaluación clínica antes de la pandemia, lo cual de-

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

mostró su potencial para mitigar algunos sesgos clínicos al realizar diagnósticos.6 “Sometimos a los pacientes a un modelo virtual de teleglaucoma y recopilamos los datos, incluidos los de agudeza visual, PIO e imágenes del segmento anterior y posterior, que fueron evaluados por un lector de forma remota para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento”, dice. “En el grupo de la clínica, los pacientes acudían a una clínica de glaucoma de forma rutinaria, como lo harían si fueran examinados en la universidad, y se sometían al examen estándar de atención de rutina, que incluía agudeza visual, presión, un examen con lámpara de hendidura, HVF y OCT, según fuera necesario. “Comparamos los resultados entre el grupo de teleglaucoma y el grupo presencial, en términos de precisión del diagnóstico y recomendación de tratamiento”, continúa. “Los dos grupos eran comparables, pero había ventajas y desventajas en cada uno. La visita presencial es el estándar de atención y demostró una precisión superior en la evaluación de la cabeza del nervio óptico y la adquisición de datos funcionales. El grupo de teleglaucoma carecía por completo de datos de HVF, pero tenía la ventaja de ser una visita más rápida. Era significativamente más breve que una cita en el consultorio”. Sorprendentemente, su equipo encontró que los diagnósticos complementarios sin glaucoma eran más probables en el grupo de teleglaucoma. “Este grupo se sometió a imágenes digitales del polo posterior no midriáticas”, explica. “Descubrimos otras patologías, como la retinopatía hipertensiva o las drusas de DMAE, que se pasaron por alto o no se tomaron como diagnóstico en las visitas al consultorio, donde el médico sabía que el paciente vendría para el control del glaucoma y lo trató, pero no hizo comentarios sobre los hallazgos auxiliares recogidos por la imagen del teleglaucoma”. Esto corrobora los hallazgos de una revisión de la literatura publicada anteriormente sobre teleoftalmología en tiempo real y consultas presenciales, que encontró que, en términos de precisión diagnóstica, la teleoftalmología fue superior en un estudio y comparable en seis.7

El Dr. Khouri dice que su estudio demostró que la telemedicina para el glaucoma es una opción viable. “Se puede ser muy preciso en el diagnóstico”, dice. “Pero el estudio también destacó las deficiencias del teleglaucoma, particularmente en el aspecto funcional, lo que es muy importante. No solo estamos tratando mediciones de presión en estos pacientes, las pruebas funcionales - principalmente las de visión periférica o las de campo visual - son de suma importancia cuando se analiza la calidad de vida de estos pacientes. Era la pieza que faltaba en la parte de telemedicina. Tengo la esperanza de que con toda la innovación (hay algunas pruebas de realidad virtual o de campo visual objetivo en proceso) podremos mejorar esto”.

Review of Ophthalmology 2022

Figura 3. En un estudio, médicos y estudiantes de medicina de la Universidad Rutgers utilizaron robots de telepresencia para brindar educación a los pacientes y realizar visitas de teleoftalmología sincrónicas con los pacientes. Sin embargo, los usuarios dicen que los robots eran un poco difíciles de maniobrar, especialmente si la señal WiFi era débil.

Robots de telepresencia Si bien suena un poco futurista, la telepresencia es solo una palabra elegante para la telemedicina sincrónica, en la que los médicos se conectan con los pacientes en tiempo real, como lo harían en el consultorio, explica el Dr. Khouri. Él y sus estudiantes comenzaron un proyecto de robot de telepresencia antes de la pandemia, pero cuando las restricciones de Rutgers sobre la COVID impidieron los medios convencionales de investigación, el proyecto realmente despegó. “A una de mis alumnas, Ashley Ooms, se le ocurrió la idea y la ejecutó”, dice el Dr. Khouri. “Ella sabía que teníamos un robot que habíamos usado en eventos comunitarios de detección en Florida; así que lo usó de forma remota para enviar cuestionarios y módulos de enseñanza a los pacientes para averiguar cuánto sabían sobre glaucoma. Esperábamos mejorar su comprensión sobre glaucoma y el uso de medicamentos tópicos”.8 El robot consta de una pantalla tipo iPad y una cámara al final de un palo que se mueve sobre una sola rueda (Figura 3). El médico puede manejar el robot desde un smartphone, así como subir y bajar la cámara y la pantalla para estar a la altura de los ojos del paciente. “Podemos poner un gráfico de Snellen en la pantalla; sin embargo, es un poco molesto mover el robot a una distancia específica del paciente”, señala el Dr. Khouri. “Lo usamos principalmente para la comunicación en tiempo real con los pacientes que

BVI está BVI está cambiando cambiando su enfoque su enfoque al futuro al futuro de la visión. de la visión. ® ®

Somos una de las empresas oftálmicas quirúrgicas de mayor crecimiento y diversificación, con un amplio Somos una de las empresas oftálmicas Edición No. 2en quirúrgicas portafolio de productos y presencia más de 115 países. de mayor crecimiento y diversificación, con un amplio portafolio de productos y presencia Oftalmólogo Digitalen más de 115 países. Hemos puesto nuestro esfuerzo en llegar a millones de pacientes afectados por padecimientos como catarata, Hemos puesto nuestro esfuerzo en llegar a millones defectos de refracción, glaucoma, retinopatía y ojo seco. de pacientes afectados por padecimientos como catarata, defectos de refracción, glaucoma, retinopatía y ojo seco. Para nosotros es un orgullo ofrecer soluciones innovadoras para nuestros médicos y pacientes, basadas en sus Para nosotros es un orgullo ofrecer soluciones innovadoras necesidades y manteniéndonos enfocados en el futuro. para nuestros médicos y pacientes, basadas en sus necesidades y manteniéndonos enfocados en el futuro.

Visitec®

Beaver®

Cánulas

Visitec

Cuchillas & Bisturís

Beaver®

Cánulas

Cuchillas & Bisturís

Malosa®

Instrumientos Desechables

Malosa®

Instrumientos Desechables

ARCAD

Fluídos Quirúrgicos

ARCAD

Fluídos Quirúrgicos

Vitreq®

Productos Quirúrgicos para Retina®

Vitreq

Productos Quirúrgicos para Retina

EndoOptiks® Microendoscopía

R-EVO Smart® Equipos Quirúrgicos

R-Evolution® Equipos Quirúrgicos

NuVisc

ISOPURE

OVD’s

Lentes Monofocales ® Premium

ISOPURE

Lentes Monofocales Premium

FINEVISION

Lentes Trifocales

NuVisc® OVD’s

FINEVISION

Lentes Trifocales

bvimedical.com

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

seguían viniendo para el tratamiento del glaucoma y también para su educación sobre el tema, la entrega de cuestionarios, la recopilación de datos y el asesoramiento de personas que no podían contar con un oftalmólogo en el lugar. “No sabíamos qué esperar cuando realizamos el estudio, pero nos sorprendió de manera satisfactoria”, continúa. “¡La mayoría de los pacientes lo recibieron muy bien! En lugar de simplemente escuchar a un oftalmólogo a través del altavoz de un teléfono, pueden verlo a usted, y el nivel de comunicación y la conexión es mucho mejor cuando se trata de audio y visual. El hecho de que puedes mover el robot lo hizo más realista. Sin embargo, el problema es el costo, y los modelos todavía son un poco torpes. No éramos tan buenos manejando el robot, nos chocábamos con las cosas... Conducir el robot también depende del ancho de banda de Internet. Si el WiFi es irregular es difícil conducirlo hasta que la señal sea más fuerte”.

Práctica de la era de la pandemia “En oftalmología nos enfrentamos al desafío y la bendición de la necesidad de equipos especializados”, dice Brandon Baartman, MD, cirujano de cataratas, córnea y glaucoma en práctica en Vance Thompson Vision, en Omaha, Nebraska. “Cuando llegó la pandemia de coronavirus, todos tuvimos que adaptarnos para seguir atendiendo a los pacientes con problemas crónicos. Desafortunadamente, durante la pandemia, muchos de estos pacientes se perdieron durante el seguimiento, lo que resultó en malos resultados”.9 A principios de 2020, había más incógnitas sobre el virus, señala. “La comunidad médica no estaba segura, entonces, de cómo se propagaba el virus o si podría existir en las superficies. Muchos de nuestros primeros esfuerzos se implementaron para proteger a los pacientes contra algunas de esas incógnitas. En mi práctica, usamos visitas virtuales para ciertos casos agudos, como ojo rojo y para triaje. Creamos un horario separado en nuestro software de gestión de consultas con intervalos de tiempo para visitas virtuales”.

Review of Ophthalmology 2022

Inicialmente, muchas consultas dependían de programas de videoconferencia, como Zoom y FaceTime, para llegar a los pacientes - el relajamiento de las regulaciones nos permitieron este uso de emergencia -, pero la mayoría pronto cambió a soluciones dedicadas a telesalud con software compatible con el HIPAA. “Tratamos de adaptarnos a las limitaciones tecnológicas de nuestros pacientes”, dice el Dr. Baartman, quien usó Doxy.me para administrar las visitas virtuales. “Las visitas virtuales funcionaron mediocremente para nosotros, en el mejor de los casos”, continúa. “De los pacientes que acudían a nosotros, había muy pocos problemas que podíamos tratar y manejar con confianza a través de una visita virtual. Somos una práctica de referencia en gran parte quirúrgica, por lo que terminamos viendo a muchos de esos pacientes personalmente después de una clasificación virtual. Nuestras visitas virtuales se hicieron más lentas a lo largo de 2020 y fueron casi inexistentes en nuestra práctica a principios de 2021, cuando vimos una disminución en los casos de COVID y un aumento en la comprensión del virus y cómo se propaga. También coincidió con un aumento en la vacunación y la disponibilidad de vacunas. “En nuestro auge, probablemente hicimos unas tres o cuatro visitas virtuales en un día: fue un desafío instruir a nuestro equipo cuando nos llamaba un paciente - sobre quién podía recibir una televisita y quién necesitaba venir para un exámen. Cuando reabrimos más atención de rutina a mediados de 2020 mantuvimos abiertos los espacios virtuales, pero muchos pacientes comenzaron a regresar simplemente por la necesidad de salir de casa y tener alguna interacción social”. El Dr. Baartman dice que su práctica facturó solo un pequeño porcentaje de las visitas virtuales, porque la mayoría de ellas se convirtieron en triaje, “lo que finalmente sentimos que era nuestra responsabilidad como proveedores, ya que a menudo teníamos al paciente viniendo de todos modos”. Él dice que cuando su práctica cerró, facturar algunas visitas virtuales era mejor que ningún ingreso. Pero con los préstamos de PPP, la capacidad de ver a los pacientes de forma emergente y la agresiva estrategia de reapertura de su práctica, “ciertamente no pensamos que el tiempo que tomó coordinar y brindar atención terminó siendo un factor financiero para nosotros”. Así es como les fue a otras subespecialidades: • Glaucoma. Aunque existan unidades móviles como la de Rutgers, esa forma de telemedicina es muy diferente de la mayoría de las visitas virtuales realizadas durante la pandemia. “Para nosotros, las visitas virtuales surgieron principalmente durante la pandemia”, dice el Dr. Khouri. “El COVID realmente catapultó la telemedicina de un proceso de nicho en sitios selectos del país, como el sistema VA y los centros académicos o de investigación, a estar fácilmente disponible para los pacientes en casi todas partes. Sin embargo, realmente no teníamos acceso a datos objetivos durante las visitas virtuales. Lo más valioso fue mantener la conexión con los pacientes, reforzar las recomendaciones médicas y asegurarse de que los pacientes tuvieran acceso a sus medicamentos”.

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital Cuando el Dr. Khouri y sus colegas se dieron cuenta de las deficiencias de las visitas virtuales, rápidamente establecieron un protocolo diferente para crear una visita virtual híbrida. Este modelo, que usaron durante los meses pesados de la pandemia, empleaba un autoservicio en que un pequeño equipo de atención ocular podía evaluar a los pacientes para determinar la agudeza visual con una tarjeta de Snellen y la PIO con Tono-Pens (Reichert) y Tonómetros portátiles iCare, que tienen puntas desechables. “También pudimos realizar exámenes con lámpara de hendidura manual, pero no logramos obtener imágenes de fondo del ojo con este modelo de atención”, dice. “Hicimos visitas virtuales hasta más tarde ese día”. En ARVO y AAO, en 2020, su equipo presentó un estudio que comparaba el modelo de visita virtual y de autoservicio con el de solo una visita virtual. “En oftalmología, solo con visitas virtuales, es menos probable que hagamos recomendaciones que alteren el tratamiento”, dice. “Con una visita híbrida, es más probable que ajustemos el tratamiento médico. Sin embargo, había limitaciones en el modelo híbrido. Los pacientes tenían que conducir a un lugar separado para obtener las medidas. Una vez que se recuperaron las vacunas y las cosas comenzaron a reabrirse, no había sentido que el paciente condujera todo el camino hasta el consultorio y no entrara para un examen adecuado con lámpara de hendidura”. • Retina. El especialista en retina Shriji Patel, MD, MBA, del Vanderbilt Eye Institute, dice: “La telemedicina está lejos de donde queremos que esté; sin embargo, fue un excelente recurso provisional en el momento en que no era seguro para los pacientes ingresar al consultorio y estar cerca de otros pacientes o proveedores”. Su práctica multiespecialidad utilizó la opción de visita de telemedicina compatible con el HIPAA, de Epic. “Pudimos mantenerlo seguro y protegido, y los pacientes se conectaban a través de su portal de salud electrónico de Vanderbilt, lo que era una entrada perfecta”, dice. “Teníamos la visita de telesalud en nuestras plantillas como una visita programada. Los pacientes hacían cola en la sala de espera virtual y, al hacer clic en un botón, iniciábamos la cita médica. Lo usamos un poco para pacientes a los que absolutamente necesitábamos tener una lectura, pero que no podían entrar. Sin embargo, no estoy convencido de que hubiera sido mucho más útil que una llamada telefónica”. El Dr. Patel dice que durante las visitas virtuales pudo lidiar con los problemas de clasificación y evaluar, hasta cierto punto, cómo le estaba yendo a un ojo después de la operación. “Esto se hizo principalmente recopilando información del paciente: ¿cómo se siente el ojo?, ¿cómo es su visión?, ¿este sangrado superficial es típico en un curso postoperatorio, o hay dilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos que sugieren inflamación?, ¿hay signos de infección, un hipopión? Esto fue todo lo que pudimos evaluar en una visita virtual”. Además, dice que acostumbrarse al software fue un desafío tanto para los pacientes como para los proveedores. “Necesitábamos tener soporte de TI disponible para asegurarnos de que todos pudieran iniciar la sesión y acceder al sistema en los momentos apropiados”. Al igual que el Dr. Patel, Ken Lord, MD, de Retina Associates of Southern Utah, no encontró la telemedicina particularmente útil para

su subespecialidad. “Limitamos muchos de nuestros seguimientos de rutina durante el auge de la pandemia y seguimos viendo a nuestros pacientes de inyección, pero eso fue todo”, dice. “Nunca hicimos ninguna telesalud. Si teníamos a pacientes que necesitaban vernos para emergencias, no había mucho que la telesalud pudiera hacer”. • Córnea y catarata. Como se esperaba, la telemedicina fue un poco más aplicable a las subespecialidades del segmento anterior; sin embargo, la falta de datos objetivos aún obstaculizaba su utilidad. El cirujano del segmento anterior Josh Frenkel, MD, MPH, del Wang Vision Institute, en Nashville, dice que su práctica comenzó a usar la telemedicina durante la pandemia para exámenes de detección de cataratas y cirugía refractiva. “Continuamos las visitas virtuales con Doxy.me durante un tiempo después de que abrimos nuevamente, y nuestros optometristas también hicieron algunas”, dice. “Los pacientes parecían disfrutar de las visitas virtuales que podían hacer desde casa. Sin embargo, después de un tiempo, se convirtió en un desafío porque las visitas virtuales requerían tiempo adicional durante la jornada laboral. Nuestra clínica estaba tan ocupada que no teníamos la capacidad para mantenerlas”. Él dice que la telemedicina tiene el potencial de aumentar la cantidad de consultas refractivas que realiza su práctica. “En ese momento, uno de nuestros coordinadores de pacientes trabajaba de forma remota, hacía el seguimiento de clientes potenciales y realizaba consultas de LASIK por teléfono”, señala. “Eso ha ayudado a la eficiencia del flujo de trabajo, y era más conveniente para los pacientes, brindándoles ese primer punto de contacto para su evaluación inicial. Ha ayudado a eliminar a los no candidatos. Estos exámenes refractivos han funcionado mejor con la telemedicina porque el grupo de edad se siente cómodo con el uso de la tecnología digital. LASIK tampoco se basa en seguro, por lo que no tenemos que preocuparnos por la codificación y el reembolso de las llamadas de detección. Su coordinador refractivo podría ser una buena persona para asumir este papel. Cualquier forma en que pueda ahorrarle tiempo al médico es beneficiosa para la práctica”.

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

El Dr. Myung ha estado implementando paradigmas de atención virtual durante la pandemia en VA Palo Alto Health Care System. “VA es líder en herramientas de atención virtual”, dice. “Pudimos implementar visitas de video seguras muy rápidamente durante la pandemia para los pacientes que lo deseaban porque la infraestructura de telesalud ya estaba instalada”. Antes de la pandemia, el Dr. Myung puso a prueba un programa de evaluación preoperatoria quirúrgica remota en el VA, en el que las evaluaciones preoperatorias se manejaban de forma remota antes de la cirugía de cataratas. “Descubrimos que podíamos realizar gran parte de la gestión preoperatoria de forma remota para que los pacientes no tuvieran que viajar largas distancias a Palo Alto varias veces antes de la operación”, dice. “El programa de prueba de concepto funcionó bien; la atención comenzó con solamente una visita de un técnico para pruebas de diagnóstico e imágenes, seguida de una visita de telesalud sincrónica con un proveedor de atención oftalmológica”.

Él dice que este trabajo ahora es parte de un esfuerzo mayor del VA para expandir el acceso a la atención en sus Redes de Servicios Integrados para Veteranos a través del nuevo programa Clinical Resource Hub (CRH). “A través del programa CRH, estamos trabajando en formas de ampliar el acceso a la atención médica y quirúrgica a través del sistema VA para nuestros veteranos en áreas más remotas. Para especialidades quirúrgicas como la oftalmología, nos enfocamos en el diagnóstico y la toma de decisiones quirúrgicas a través de la atención virtual y brindamos servicios quirúrgicos cuando y donde sea apropiado”. • Pediatría. Ken K. Nischal, MD, FAAP, FRCOphth, jefe de la división de oftalmología pediátrica del Children’s Hospital of Pittsburgh y director médico de salud digital del hospital, dice que la pandemia ha sido un momento crucial en la prestación de servicios de salud médica en los Estados Unidos. “Hasta esta emergencia de salud pública, los pacientes tenían que ser atendidos en un centro”, dice. “No podías verlos en casa y que te pagaran por ello. El Boletín de Asistencia Médica (“Medical Assistance Bulletin”) ha dicho que pase lo que pase después de esta emergencia, las consultas domiciliarias continuarán”. El hospital del Dr. Nischal desarrolló un programa de telemedicina pediátrica en respuesta a la pandemia. Él y sus colegas publicaron un artículo que detalla su metodología de implementación en el Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.10 El estudio abarcó registros de pacientes ambulatorios del 21 de marzo al 10 de abril de 2020. Antes del 21 de marzo, los pacientes programados se

Review of Ophthalmology 2022

clasificaban en tres grupos: los que requerían 1) una visita en persona, 2) una visita presencial que podía posponerse y 3) una consulta que podía ser virtual. El servicio de oftalmología ofreció la opción de visita virtual a 237 pacientes y programó 212 visitas; 25 pacientes rechazaron la oferta. A estos se les ofreció una cita telefónica, y si aun así se negaban, se les ofrecía una visita en persona, cuando se consideraba seguro. El servicio de oftalmología completó 206 (el 97%) de las visitas programadas durante el período de estudio, con siete proveedores. Hubo 43 visitas con nuevos pacientes y 163 citas de seguimiento. Después de una visita inicial, 21 pacientes requirieron un seguimiento virtual, en un promedio de cuatro semanas después, y 170 requirieron una visita en persona, en un promedio de 4,6 meses después. Ninguno de los pacientes necesitó ser visto dentro de las 72 horas. En la plataforma virtual de atención de urgencias hospital-wide se atendió a 290 pacientes; 25 consultas estaban relacionadas con los ojos (dolor de ojos, conjuntivitis, edema de párpados, y ninguno de estos pacientes terminó siendo atendido en oftalmología clínica, aunque puede que haya sido objeto de seguimiento en otro lugar. “Publicamos un video en YouTube explicando cómo evaluar la visión de los niños utilizando varias aplicaciones, antes de ingresar en la cita de telemedicina”, dice. “Sin embargo, a muchos padres les resultó difícil descargarlas o usarlas. Entonces, nuestros técnicos oftálmicos hacían contacto por teléfono el día anterior a la cita y preguntaban sobre cualquier cambio desde la última visita. Casi todos estos pacientes eran seguimientos. “Para los nuevos pacientes, creamos un algoritmo para que pudieran ser vistos de manera segura”, continúa. “En el documento, hay una lista de afecciones que requerirían una primera visita en persona (p. ej., ambliopía, neuritis óptica, miastenia) o una primera visita de telemedicina (p. ej., chalazión o conjuntivitis leve remitida por un PCP/ED en nuevos pacientes, una primera visita postoperatoria por laceración de párpado o cirugía de estrabismo, o resultados de pruebas de electrofisiología)”. Durante una visita virtual con video, el oftalmólogo realizaría un examen externo instruyendo a los padres a que colocaban a los niños más cerca de la cámara; luego evaluaría los movimientos extraoculares con un objetivo de fijación y simularía una prueba de cobertura pidiéndoles a los padres que le cubrieran los ojos, alternativamente. A continuación, realizarían un análisis de riesgo/beneficio y clasificarían al paciente para el manejo por video o una visita en persona.10 El Dr. Nischal dice que las consultas de telemedicina han ayudado a sus colegas a quitar peso de sus horarios en persona. “Todos los asistentes en mi división tenían dos o tres espacios reservados para telemedicina durante su tiempo administrativo”, dice. “Es fácil sentarse y hacer un poco de trabajo administrativo y también algunas citas de telemedici-

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

na. Uno no se siente estresado porque está reduciendo su carga de visitas en persona; además, puede hacer telemedicina desde casa, si lo desea. Te da flexibilidad”.

Sin embargo, implementar el programa en general fue un desafío. Los flujos de trabajo y protocolos se perfeccionaban continuamente, por lo que se utilizaron guiones estandarizados para garantizar la coherencia de la comunicación. Además, probar la agudeza visual en el hogar con aplicaciones significaba que faltaba estandarización, sin forma de garantizar la distancia de prueba adecuada o calibrar los dispositivos, y los resultados solían darse en notaciones no convencionales.10 Examinar a pacientes sin un dispositivo habilitado para video también fue un desafío. A pesar de estas deficiencias, dice que la naturaleza virtual de la telemedicina le ha ayudado a atender a los chicos. “La comunicación es mejor”, dice. “Cuando solo están enfocados en ti y tú en ellos, frente a una pantalla, quince minutos es mucho tiempo. Pueden hacerte preguntas que de otro modo no se sentirían cómodos por pensar que estás demasiado ocupado para responderlas durante una visita en persona, en la que hay otras distracciones. De hecho, algunos niños con necesidades especiales están más dispuestos a que les mires a los ojos a través de una pantalla que en persona. No lo ven como un examen médico porque están sentados en su casa. “También vimos una tasa muy baja de ausencias debido a la conveniencia de la telemedicina”, dice. Según el estudio, las visitas electrónicas programadas a la clínica tuvieron una tasa de ausencia del 3%. “A los padres les encanta. Les ahorra tiempo y no tienen que ausentarse del trabajo”. El Dr. Nischal espera que un paradigma futuro incluya instalaciones de evaluación visual remota con equipos de prueba sofisticados.

o el aire acondicionado en el hogar ¿Sientes los ojos secos? 2.

Si a un paciente le cuesta abrir los ojos por la mañana, ¿duerme con los ojos abiertos por la noche? ¿El cuidador está revisando esto? “No se puede examinar remotamente a un paciente por lagoftalmo”, señala el Dr. Nischal.

Si sospecha que un paciente puede tener glaucoma, el Dr. Nischal dice que a veces solicita la ayuda del cuidador. “Le pido que cierre sus ojos y los del paciente”, dice. “Yo les digo, ‘Sienta sus ojos primero y luego los del otro. ¿Cuál es la diferencia? Tienes que usar ese tipo de prueba sustituta a veces, aunque no sea lo perfecto”. Si un paciente tiene glaucoma controlado, puede preguntarle: “En comparación con hace tres meses (o desde la última visita), ¿sus ojos han estado más llorosos?” El Dr. Nischal sugiere. “Cuando el paciente sale a la calle, ¿tiene fotofobia? ¿Parece estar chocándose con algo? Cuando pasa por una puerta, ¿se choca con el marco con cierto lado de su cuerpo? Si el paciente se encuentra con alguno de estos problemas, hago que vengan a verme”.

Un trabajo en progreso

Mejorar la anamnesis Sin acceso a la mayoría de los datos objetivos, las preguntas que hace a sus pacientes adquieren aún más importancia. “En ese momento, no teníamos la configuración para realizar pruebas de forma remota en otros sitios”, dice el Dr. Nischal. “Necesitábamos hacer preguntas muy específicas y exhaustivas. El arte de tomar la historia se ha muerto - a falta de una palabra mejor - debido a los registros médicos electrónicos. A menudo estamos tan ocupados mirando el EMR que no nos concentramos en hacer preguntas específicas. Tampoco tenemos la oportunidad de sentarnos y hablar con el paciente tanto como solíamos hacerlo”. Estos son algunos ejemplos de preguntas específicas que podría hacerle a su paciente y/o a su cuidador: 1.

Si un paciente parpadea mucho, y es un desarrollo reciente, puede preguntarle acerca de la actividad al aire libre (¿le entró algo en el ojo?), la fotofobia

Review of Ophthalmology 2022

Figura 4. Se descubrió que esta prueba de agudeza visual casera imprimible, cuando se usa con un protocolo estandarizado, produce puntajes equivalentes a las pruebas estándar administradas por un técnico. Es lo que comprobó un estudio publicado en Ophthalmology Science este año. 11

La tecnología de la telemedicina está evolucionando a una velocidad impresionante. Sin embargo, los expertos dicen que todavía estamos en la cúspide de lo que es posible. “La telemedicina fue una experiencia de aprendizaje”, dice el Dr. Baartman. “Tengo la esperanza de que se convierta en un desarrollador de la práctica para fines de accesibilidad del paciente. Sin embargo, todavía estamos esperando el desarrollo de

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital la tecnología doméstica necesaria para facilitar un mejor examen y experiencia para los proveedores y pacientes que necesitan atención oftalmológica virtual. Durante la pandemia, sentí que las visitas virtuales eran un ejercicio valioso para los que aún no habíamos encontrado un uso a largo plazo”. “En este momento, el objetivo principal de la telesalud y el control remoto de la visión es detectar enfermedades que deben tratarse lo antes posible”, dice el Dr. Lord. Él dice que las plataformas remotas de detección y monitoreo de la visión para teleoftalmología necesitarán tanto la validación clínica como la aprobación de la FDA.

La capacidad del médico para estar al tanto del compliance. “Es una gran responsabilidad administrar la salud de un paciente de forma remota”, dice el Dr. Lord. “Hay muchos problemas de compliance que debe tener en cuenta, especialmente cuando se trata de administrar los datos de los pacientes”. Tenga en cuenta las licencias, las reglamentaciones estatales, las visitas sincrónicas versus las asincrónicas, el consentimiento del paciente para la telemedicina, las leyes de paridad, las restricciones de Medicare y de HIPAA.12

Estos son solo algunos de otros problemas que la telemedicina y sus usuarios deberían abordar:

Privacidad de datos. Cualquier dispositivo o plataforma de telesalud que recopile información del paciente debe cumplir con el HIPAA, pero es difícil garantizarlo. Los médicos deben tener cuidado con el servicio que eligen. “Esto tiene que ser una prioridad para los desarrolladores”, dice el Dr. Lord. “La información de los pacientes debe ser privada, y los servidores y cualquier otro medio que recopile datos de los pacientes también debe ser seguro y cumplir con el HIPAA. La otra opción es no recopilar datos y hacer que el dispositivo simplemente le diga al paciente, ‘sí, está bien’ o ‘no, no lo está’, y dejar que el paciente se comunique con el proveedor, si no lo está haciendo bien.

La capacidad del paciente para utilizar correctamente la tecnología. “En el consultorio controlamos el examen, ya con el monitoreo en el hogar el paciente tiene el control”, dice el Dr. Lord. “La mayoría de nuestros pacientes tienen más de 70 años y no son tan expertos en el manejo de una interfaz móvil o digital como los pacientes más jóvenes. También necesitamos obtener una interpretación confiable de los resultados que nos dan”.

Antes de que el dispositivo se encuentre con el usuario doméstico, los desarrolladores y los organismos reguladores también deberán considerar cuestiones de privacidad de datos para los algoritmos, los cuales necesitan grandes conjuntos de datos para entrenarse. La eliminación de información identificable de grandes conjuntos de datos es difícil y la reidentificación siempre puede ser una preocupación.13

Una nueva prueba de agudeza visual casera imprimible para teleoftalmología fue validada recientemente en un estudio publicado en Ophthalmology Science este año.11 El estudio incluyó 209 ojos de 108 pacientes que habían programado visitas clínicas ambulatorias en persona. A los pacientes se les envió un documento, tipo PDF, con instrucciones y un gráfico de visión ETDRS calibrado imprimible para usar a una distancia de cinco pies (Figura 4). Los pacientes hicieron la prueba en casa (el 98% reportó una buena facilidad de uso), luego fueron medidos por un técnico que usó un gráfico ETDRS estándar en el consultorio. La diferencia promedio ajustada de la puntuación de las letras de la AV fue de 4,1 letras (el 90% CI, de 3,2 a 4,9), lo que estaba dentro del margen de equivalencia de siete letras, dijeron los investigadores. Las puntuaciones de la AV promedio no ajustadas en la clínica fueron de 3,9 letras más que las puntuaciones en el hogar (el 90%, de 3,1 a 4,7), y la diferencia absoluta fue de 5,2 letras (el 90 % CI, de 4,6 a 5,9). En el estudio, los investigadores dijeron que la prueba casera de protocolo estandarizado era equivalente a una prueba estándar administrada por un técnico.

• Establecimiento de normas. Se necesitan estándares para adquisición de imágenes, transferencia de imágenes y datos, interpretación y cifrado. “Con DR, hace muchos años establecimos estándares para la transmisión de imágenes para DICOM y cómo se interpreta la patología para DR en una imagen estándar”, señala el Dr. Khouri. “Otras enfermedades, como el glaucoma, están realmente en un espectro, por lo que no tenemos estándares para la adquisición, transmisión e interpretación de datos”.

Hay algunos ya aprobados por la FDA, incluidos dos algoritmos autónomos de inteligencia artificial: IDx-DR (Digital Diagnostics) y EyeArt (Eyenuk) para detectar la enfermedad ocular diabética; ForeseeHome (NotalVision), un dispositivo y programa de monitoreo de la DMAE en el hogar, y Aleye (Oculocare Medical), una aplicación móvil gratuita para el autocontrol de la progresión de la DMAE. No hace falta decir que es importante advertir a los pacientes que no usen aplicaciones para pruebas de la vista que no hayan sido examinadas y aprobadas rigurosamente.

• Asegurar la equidad. Los programas de detección, en particular, tienen un gran potencial en las comunidades desatendidas, pero el examen es solo una parte de la teleoftalmología. Las visitas virtuales dependen en gran medida del acceso de las personas a la tecnología digital, como computadoras o smartphones con cámaras de buena calidad, acceso a Internet y alfabetización tecnológica. Si la pandemia nos ha enseñado algo con respecto al acceso a la atención médica y la educación remota, es que no

Review of Ophthalmology 2022

Edición No. 2 Oftalmólogo Digital

todos las tienen. Las personas negras e hispanas tienen más probabilidades de sufrir deterioro visual y tener menos alfabetización digital, mientras que es menos probable que posean un smartphone o tengan acceso a internet de calidad.14 El Dr. Nischal dice que las visitas por video han sido ventajosas, ya que le permiten tomar una captura de pantalla del ojo del paciente mientras realiza el examen, pero la calidad de la imagen se ve muy afectada por el ancho de banda de Internet del paciente. “Cuanto más acomodado uno sea, más probable es que confíe en los datos móviles, en vez de que tenga un verdadero enrutador WiFi en el hogar”, dice. “La calidad de lo que ves a través de los datos móviles no es tan buena como la del WiFi de gran ancho de banda. Es posible que estemos mejorando el acceso, pero la calidad de lo que se accede no es igual”. • Asesorar a los pacientes cuidadosamente sobre el autocontrol. Con más tecnología de monitoreo en el hogar en desarrollo será importante que los médicos no solo instruyan a los pacientes sobre cómo realizar las pruebas, sino también asesorarlos sobre lo que pueden encontrar. Por ejemplo, algunos pacientes usan tonómetros caseros para informar sus presiones, y eso tiene la ventaja de obtener la PIO varias veces al día, a diferencia de una sola durante la visita al consultorio. Sin embargo, el Dr. Baartman dice que ha visto a pacientes exagerar al controlar sus presiones. “Se preocupan por lo que, de otro modo, podría ser una fluctuación normal en la presión ocular”, dice. “Poner más tecnología en manos de los pacientes es definitivamente un arma de doble filo. Pueden volverse demasiado obsesionados con su enfermedad”. El Dr. Khouri recibe una subvención de Allergan, Optovue y NJ Health Foundation. Los Drs. Myung, Baartman, Frenkel, Patel, Lord y Nischal no informan divulgaciones financieras relacionadas con nada de lo mencionado en sus comentarios.

Review of Ophthalmology 2022

Referencias: 1.

Saleem SM, Pasquale LR, Sidoti PA, et al. Virtual ophthalmology: Telemedicine in a COVID-19 era. Am J Ophthalmol 2020;216:237-42.

Zhou B, Zhang I, Patton A, et al. Comprehensive tele-ophthalmology screening in vision threatening diseases during COVID-19. ARVO Annual Meeting Abstract. Presented June 2021. Invest Ophthalmol Vis Sci 2021;62:1899.

Hark LA, Adeghate J, Katz LJ, et al. Philadelphia telemedicine glaucoma detection and follow-up study: Cataract classifications following eye screening. Telemedicine e-Health 2020;25:8:992-1000.

Ghazala FR, Hamilton R, Giardini ME, et al. Teleophthalmology techniques increase ophthalmic distance. Letter to the Editor. Eye 2021;35:1780-81.

Collaborative Community on Ophthalmic Imaging. http://cc-oi.org. Accessed Nov. 2, 2021.

Mintz J, Labiste C, DiCaro MV, et al. Teleophthalmology for age-related macular degeneration during the COVID-19 pandemic and beyond. J Telemed Telecare 2020. [Epub September 29, 2020].

Kapoor S, Eldib A, Hiasat J, et al. Developing a pediatric ophthalmology telemedicine program in the COVID-19 crisis. J AAPOS 2020;24:204-208.

Chandrasekaran S, Kass W, Thangamathesvaran L, et al. Tele-glaucoma versus clinical evaluation: The New Jersey Health Foundation prospective clinical study. J Telemed Telecare 2020;26:9:536-544. [Epub May 28, 2019].

Tan IJ, Dobson LP, Bartnik S, et al. Real-time teleophthalmology versus face-to-face consultation: A systematic review. J Telemed Telecare 2017;23:7:629-38.

10. Ooms A, Shaikh I, Patel N, et al. Use of telepresence robots in glaucoma patient education. J Glaucoma 2021;30:3:e40-e46. 11.

Siktberg J, Hamdan S, Liu Y, et al. Validation of a standardized home visual acuity test for teleophthalmology. Ophthalmol Sci 2021;1:100007.

12. Sumner S, Schick DC. Telemedicine: Compliance issues during and after COVID-19. Sumner and Schick. https://www.sumnerschick.com/telemedicine-compliance-during-covid-19. Accessed Nov. 2, 2021. 13.

Tom E, Keane PA, Blazes M, et al. Protecting data privacy in the age of AI-enabled ophthalmology. TVST 2020; Special Issue:9:2:36:1-7.

14. Scanzera AC, Kim SJ, Chan RVP. Teleophthalmology and the digital divide: Inequities highlighted by the COVID-19 pandemic. Eye 2021;35:1529-1531.

UnEdición producto No. 4

Sección patrocinada Geuder

¡Su mano derecha en retail!

Aplicación para tablets que potencia su fuerza de venta

Un Nuevo Mundo de Soluciones Digitales para su óptica

Conozca las nuevas APPS y SOFTWARE que tenemos para la mejor gestión, administración y marketing de su negocio. Solicite información en www.doslatam.com Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 2 Directorio

BVI MEDICAL / p. 31 USA +32 (4) 361.05.49 FXLahaye@bvimedical.com bvimedical.com HEIDELBERGENGINEERING /p. 11 MX ARFAMEX Tel.: +52 55 5135 6646 • 6648 E-mail: sales@arfamex.com OCULUS, INC. /p. 19 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com

Review of Ophthalmology 2022

QUANTEL MEDICAL INC. /p. 9, 17 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com RAYNER /p. 27 USA Rayner, 1460 Broadway, New York, NY 10036 Customer Services: (646) 655 0569 Email: USMarketing@rayner.com TRANSITIONS /p. 5 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com USOPHTHALMIC LLC /p. 1, 13, 15, 23 USA Tel.: +1 786 621 0521 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com Utilice nuestro chat en linea

Oftalmólogos compartiendo conocimientos y experiencias

¡Regístrate aquí!

www.conexion.alaccsa.com Cualquier duda escríbenos al correo: redes@alaccsar.com