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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2020 • VOLUMEN 97

Refracción ocular en gemelos monocigóticos doblemente intercambiados

p. 8

Hemoderivados en ojo seco

p. 18

Manejo de la catarata subluxada Síganos en:

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p. 24

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EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD

DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ

ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C.

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA A. C. Dr. Javier Gaytan Melicoff COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Laura Ramírez Godínez CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA, A. C Dra. Ana Beatriz Medina Pérez

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: Iniciamos el año 2020, cabalístico para los oftalmólogos, con temas de gran relevancia y actualidad. Nuestra editora asociada Christine Leonard se dio a la tarea de investigar y recopilar información sobre las aplicaciones existentes en teléfonos inteligentes para cirugía de catarata. En este artículo encontrarán opiniones de amigos y colegas especialistas en el tema: David Flikier, Arturo Chayet, Luis Lu, Filomena Ribeiro, Sourabh Patwardhan, Vinit Shah, Zain Khatib, Edmondo Borasio, Eduardo Viteri, Charles Diaper. Cada uno de ellos, con su amplia experiencia, han logrado darnos un panorama en las posibilidades que nos brinda la tecnología. En el artículo: “Refracción ocular en gemelos monocigóticos doblemente intercambiados” se muestra la influencia que puede tener el medio ambiente en el desarrollo de defectos refractivos. Los autores toman como ejemplo un error administrativo hospitalario para estudiar de forma acuciosa a estos gemelos con la misma carga genética, pero en ambientes diferentes. Así mismo, el Randall Ulate nos presenta en su artículo: “Manejo de la catarata subluxada” 10 consejos para disminuir el riesgo de complicaciones durante la cirugía.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

En este 2020 tan icónico para la salud visual, Review estrena portada. Nuestra impactante portada siempre ha celebrado la conexión entre el arte y la ciencia, así que queremos dar comienzo a esta nueva década con un nuevo diseño que marca la evolución de Review como revista líder de artículos de revisión en LATAM. En ese mismo espíritu renacentista de colaboración entre arte y ciencia nuestra diseñadora Yuly Rodríguez nos trae una nueva propuesta que busca una reinterpretación de las imágenes que resalte la belleza del ser humano en sus recónditas partes y la poética de la medicina. El cambio no es abrupto, sino que da continuidad a las portadas que llevábamos realizando, respetando la secuencia visual a la que el lector estaba acostumbrado. Como siempre, la ilustración se inspira en una de las imágenes de los artículos o casos clínicos de la revista. Para ilustrar se debe buscar una inspiración que parte de la observación atenta de la imagen, para hallar los estilos de composición y captar los elementos gráficos que la componen para organizarlos de manera armoniosa. La elección de la imagen a ilustrar partió de la relación entre las formas que brindaba la fotografía y la herramienta que el cirujano utilizó. La composición busca integrar las formas orgánicas y proporcionadas. También, hay que transmitir los elementos más significativos para el especialista. Se utilizó un trazo a mano alzada y pintura de acuarela. Cabe resaltar que la técnica manual o análoga tanto en el dibujo como en la pintura requieren precisión, concentración y atención al detalle. La

herramienta de trabajo es la mano del ilustrador –al igual que la del oftalmólogo-. A la hora de tomar la decisión de las técnicas artísticas a emplear, se deben tener claros los referentes de otros artistas, en este caso el trabajo clave fue el ilustrador Guillem Bosch. La técnica indicada fue la acuarela, escogida por sus suaves toques de color y porque transmite amabilidad a nivel visual para el espectador. Es importante resaltar que en las próximas ediciones se continuará explorando otras técnicas de ilustración y estilos de composición para mantener a la expectativa al lector, con el objetivo de cada edición seguir sorprendiendo a nuestros lectores. Esta nueva portada es de y para ustedes, nuestros queridos lectores ¡Escríbanos con sus comentarios e ideas! Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2020 • VOLUMEN 97

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada

NOTICIAS

Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en la figura 5 del artículo “Manejo de la catarata subluxada” del Dr. Randall Ulate Piedra, página 28 de la presente edición. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

ARTÍCULOS

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

3TouchMedia strategy

6. Análisis de la atrofia macular en HARBOR

marketing

communication

OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Héctor Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology México, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™. VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +52 (1) 5611748192,

8. Refracción ocular en gemelos monocigóticos doblemente

intercambiados Dra. Nancy L. Segal, Dra. Yesika S. Montoya, Dr. Fernando Y. Peña, Dra. Stephany Burgos, Dra. Ximena Katz.

18. Hemoderivados en ojo seco Dra. Arianna Tovar Vetencourt, Dr. Alfonso L. Sabater 24. Manejo de la catarata subluxada Dr. Randall Ulate Piedra

SECCIONES PATROCINADAS 29. NIDEK 32. SOPHIA

PRODUCTOS

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34. HERMANN OPHTHALMIC INC.

USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382,

35. S4OPTIK

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PROYECTOS ESPECIALES: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214

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ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334,

EVENTOS 38. Mesa Directiva de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) 2020

info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 COLOMBIA: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

OFTALMÓLOGO DIGITAL 40. Aplicaciones de teléfonos inteligentes para la cirugía de cataratas Christine Leonard

DIRECTORIO

FE DE ERRATAS: En la 6ta edición de diciembre de 2019 se publicó el anuncio del Podcast “Entre oftalmólogos, con el Dr. Viteri” (pág 31) donde el invitado especial fue el Dr. Fernando Soler de España. Aunque se mencionó su país de procedencia como España, la imagen de la bandera quedó truncada por la de Colombia. Aclaramos que este inconveniente se debió a un error dentro de los procesos internos de la revista y rectificamos la nacionalidad del Dr. Fernando Soler como española.

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NOTICIAS

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ANÁLISIS DE LA ATROFIA MACULAR EN HARBOR Los investigadores han realizado un análisis post hoc de pacientes de la prueba HARBOR, un ensayo clínico en fase III, que se distingue por ser multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con tratamiento activo controlado y que comparó el uso del ranibizumab, administrado mensualmente, versus según sea necesario. Estudios previos de la atrofia macular en la población del ensayo HARBOR, analizaron fotografías a color del fondo del ojo y datos de imágenes de angiografía por fluoresceína. El estudio actual se basó en una evaluación longitudinal de las exploraciones mensuales de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, para determinar la prevalencia, incidencia y progresión de la atrofia macular en HARBOR. Los participantes incluyeron individuos (c = 1,097) con neovascularización coroidea subfoveal secundaria a degeneración macular neovascular, relacionada con la edad, (tratados con ranibizumab intravítreo, 0,5 mg mensuales (c = 275); 0,5 mg pro re nata después de tres dosis de carga (PRN; c = 275) ; 2 mg mensuales (c = 274); o 2 mg de PRN (c = 273). En el informe, calificadores enmascarados y capacitados en el centro de estudio, examinaron escaneos evaluables por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral del cubo macular (SD-OCT) de individuos con un seguimiento de 24 meses (c = 941), mensualmente, desde el inicio hasta el mes 24. Los criterios de diagnóstico de atrofia fueron consistentes con los propuestos por el grupo de “Encuentros para la clasificación de la atrofia” (CAM): hipertransmisión de luz en la coroides, pérdida del epitelio pigmentario de la retina y pérdida de capas externas de la retina. La atrofia macular fue considerada "definitiva” si se cumplían los tres criterios y "cuestionable”

PRIMERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

si solo se cumplían dos criterios. Fueron comparadas las ramas del estudio, según el tiempo para detectar la atrofia macular (prueba logrank) y según las tasas de ampliación (prueba de tiempo de interacción de la rama). Las principales mediciones de resultado incluyeron prevalencia, incidencia y tasas de aumento de la atrofia macular. Éstos son algunos de los resultados: • Al inicio del estudio, se encontró un desequilibrio en las tasas de atrofia macular en las ramas de ranibizumab (0.5 mg mensuales, 19.1%; 0.5 mg PRN, 16.1%; 2 mg mensuales, 10.1%; 2 mg PRN, 10.5%). • Al mes 24, las nuevas tasas de desarrollo de atrofia macular, en ojos sin atrofia macular en el punto de inicio, fueron similares entre las dosis de ranibizumab (0.5 mg, 25.9%; 2 mg, 25.4%) y los regímenes de tratamiento (mensualmente: 26.4%; PRN: 25%). • No se encontraron diferencias significativas en las tasas de agrandamiento del área de atrofia nueva (transformación de raíz cuadrada, p = 0,479) o en el tiempo para la detección de nueva atrofia macular (p = 0,997) entre las ramas del estudio. En este primer análisis de un ensayo importante de degeneración macular asociada con la edad que utiliza los criterios de atrofia de CAM, los investigadores informan que el tratamiento mensual versus el tratamiento según necesidad (PRN) no influyó en la incidencia o progresión de la atrofia macular. Fuente: Gune S, Abdelfattah NS, Karamat A, et al. SD-OCT-based prevalence and progression of macular atrophy in the HARBOR study for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2019; Sep 27. [Epub ahead of print].

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Refracción ocular en gemelos monocigóticos doblemente intercambiados Este artículo fue traducido y publicado con el permiso de todos sus autores. El articulo original fue publicado en la revista Twin Research and Human Genetics. Agradecemos a los autores y a Twin Research and Human Genetics su gestión para la publicación de este artículo.

Dra. Nancy L. Segal, Department of Psychology, California State University, Fullerton, CA, USA. Dra. Yesika S. Montoya, School of Social Work, Columbia University, New York, NY, USA. Dr. Fernando Y. Peña, Departmento de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Dra. Stephany Burgos, Departmento de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Dra. Ximena Katz, Departmento de Oftalmología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.

Dra. Nancy L. Segal

Dra. Yesika S. Montoya

Resumen Este estudio de caso se examinó la hipótesis de que un tiempo más prolongado al aire libre, resulta en visión normal y estado refractivo, utilizando parentescos genéticamente informativos únicos. Los participantes eran miembros de pares de gemelos masculinos monocigóticos, doblemente intercambiados, de 29 años, de Bogotá, Colombia, en América del Sur. Se llevaron a cabo exámenes oftalmológicos completos, incluyendo agudeza visual corregida y no corregida, refracción y queratometría, y entrevistas de historia de vida visual. Todos los exámenes fueron realizados por dos oftalmólogos que ignoraban la hipótesis, la relación y el estado de crianza de los cuatro participantes. La visión normal no corregida y el estado de refracción estaban presentes en los dos hermanos criados en zonas rurales, no relacionados, en relación con sus homólogos criados en zonas urbanas. Las agudezas visuales no corregidas fueron 20/160 y 20/200 para los gemelos criados en la ciudad y 20/20 y 20/30 para los gemelos criados en zona rural. El nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, el uso del ordenador, y el tiempo de lectura no podrían explicar estas diferencias. Se concluyó que el tiempo pasado al aire libre, parece ser un factor significativo en el desarrollo de la miopía, refuerza hallazgos existentes a través de un novedoso enfoque experimental.

PRIMERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Palabras clave: Miopía; prevención y control; estudio de gemelos (Recibido el 7 de abril de 2019; aceptado 9 de mayo de 2019). Autor para correspondencia: Correo electrónico: nsegal@fullerton.edu Citar este artículo: Segal NL, Montoya YS, Peña FY, Burgos S, and Katz X. Eye Refraction in Doubly Exchanged Monozygotic Twins. Twin Research and Human Genetics https:// doi.org/10.1017/thg.2019.26 © El autor(s) 2019.

Introducción El diseño clásico de gemelos compara las similitudes de rasgos entre pares gemelos monocigóticos (MZ o idénticos) que comparten el 100% de sus genes y pares gemelos dicigóticos (DZ o fraternos) que comparten el 50% de sus genes, en promedio, por descendencia. Sin embargo, los gemelos MZ criados aparte desde el nacimiento (MZA) ofrecen una herramienta metodológica más poderosa, porque la semejanza entre gemelos produce una estimación directa de la influencia genética (heredabilidad). Numerosos estudios de gemelos y varias investigaciones de gemelos separados han informado acerca de la comprensión de los factores que afectan muchos rasgos médicos, físicos y de comportamiento, incluida la miopía y otras mediciones visuales (Plomin, 2018; Segal, 2012).

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Gemelos cambiados al nacer Los gemelos monocigóticos que se cambian accidentalmente al nacer son excepcionales, con solo nueve casos documentados en todo el mundo. Estos conjuntos son únicos porque los miembros de la pareja se crían creyendo que son gemelos DZ, mientras que se clasifican mejor como "gemelos virtuales", es decir, hermanos no relacionados de la misma edad, criados juntos desde su nacimiento. Estos pares ofrecen estimaciones directas de la influencia del medio ambiente, ya que no comparten genes en común por descendencia (Segal et al., 2018). La primera aparición de parejas gemelas de hombres adultos MZ doblemente intercambiadas llamó la atención del segundo autor en octubre de 2014. Los dos pares de gemelos originales nacieron con un día de diferencia en Colombia, América del Sur, el 21 de diciembre de 1988 (en Bogotá, la capital) y el 22 de diciembre de 1988 (en La Paz, una pequeña región agrícola a 150 millas al norte de Bogotá). Un gemelo de los recién nacidos de La Paz, se mostraba muy enfermizo, así que fue transportado con un día de edad al hospital mejor equipado en Bogotá, donde la otra pareja había nacido. Poco después de llegar, fue intercambiado inadvertidamente (cambiado al nacer) con un gemelo del otro par, de modo que cada familia recibió uno de sus propios hijos gemelos y un bebé varón no relacionado. Ambos grupos de hermanos no relacionados fueron criados como gemelos DZ. El error pasó desapercibido hasta que los cuatro gemelos cumplieron 25 años y un encuentro casual con el compañero de trabajo de uno de los gemelos condujo a un caso de identidad equivocada (Segal y Montoya, 2018; Segal et al., 2017).

Estudios en los gemelos de mediciones oftalmológicas: efectos genéticos y ambientales Los estudios con gemelos, tanto pasados como presentes, han informado sobre la influencia genética en una variedad de mediciones oftalmológicas (Jablonski, 1922; Sorsby, 1970), incluidos los errores de refracción y otros datos biométricos oculares (Dirani et al., 2006). Los estudios de gemelos también informaron acerca de efectos genéticos sobre el estrabismo, aunque la foria parece tener una mayor influencia ambiental (Wilmer y Backus, 2009). Las condiciones visuales y síntomas fueron informados para 35 de los 121 pares incluidos en los primeros estudios de gemelos criados aparte. La similitud dentro del par, demostrando efectos genéticos, fue más alta para la miopía, hipermetropía y estrabismo, y más baja para los trastornos asociados con cataratas e infección (Farber, 1981). El estudio Minnesota de gemelos criados aparte (MISTRA), el único estudio que realiza exámenes oftalmológicos a través de casos, influencia genética informada sobre la refracción, relaciones de copa-a-disco (C/D), y esotropía (Knobloch et al., 1985). Posteriormente, los estudios de MISTRA de patrones vasculares y mediciones de la estructura del disco óptico también indicaron efectos genéticos (Bitrian et al., 2014; Tokarev et al., 2015).

Dr. Fernando Y. Peña

Dra. Stephany Burgos

Dra. Ximena Katz

Miopía La miopía (visión corta) es un trastorno común del ojo, se calcula que afecta al 22% de las personas en todo el mundo, pero hasta a un 80% - 95% de los adultos jóvenes en los países asiáticos (Rose et al., 2008; World Society of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, 2019). Las complicaciones asociadas con este trastorno incluyen desprendimiento de retina, maculopatía miópica y glaucoma (Baba et al., 2003; Sierra, 2006; Xu et al, 2007). Se han identificado múltiples etiologías para la miopía, a saber, herencia genética (He et al., 2008; Hornbeak & Young, 2009) y un esfuerzo sostenido y cercano asociado con la lectura extensiva y el uso de la computadora, que aumentan con el avance educativo (Zylbermann et al.., 1993). De hecho, la frecuencia elevada de la miopía en los países asiáticos se ha relacionado con el aumento de las presiones académicas y hábitos de vida que reducen el tiempo al aire libre (Morgan et al., 2012). Sin embargo, las asociaciones entre la miopía y el tiempo invertido en la lectura y la informática no han sido confirmadas por todos los estudios (Saw et al., 2006).

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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También se ha demostrado que la prematuridad aumenta la prevalencia de miopía en niños (Fielder et al., 2019; Fledelius, 1996; Quinn et al., 1992). Esta asociación es más fuerte no solo en casos de retinopatía del prematuro (ROP), sino que también se observa en niños nacidos prematuramente, independientemente de la ROP. Vale la pena señalar que el peso al nacer tuvo poco efecto sobre la prevalencia de la miopía en un estudio australiano de gemelos adultos (Dirani et al., 2009). El hecho de no encontrar un efecto sobre el peso al nacer se explicó por el uso de gemelos adultos jóvenes que tienen más probabilidades de desarrollar miopía que los niños, y el uso de medidas de refracción reales en lugar de cuestionarios, como en trabajos anteriores. Los adultos también están expuestos por períodos más largos a una gama más amplia de influencias ambientales relevantes, lo cual aumenta la posibilidad de que se minimicen los efectos del peso al nacer. Más recientemente, se ha enfatizado la exposición a la luz natural para controlar, o incluso prevenir, el desarrollo y la progresión de la miopía. Los investigadores encontraron que la cantidad de horas por semana que los niños pasaban en deportes y actividades al aire libre, estaba vinculada a la miopía, aunque el grado de asociación varía con la cantidad de padres afectados (Jones et al., 2007). En un estudio longitudinal, los investigadores observaron que el tiempo pasado al aire libre era inversamente predictivo de la miopía, independientemente de la actividad física (Guggenheim et al., 2012). Un efecto beneficioso de la actividad al aire libre durante el receso de clases, también fue confirmado en un estudio intervencional de estudiantes de escuela elemental de 7 a 11 años de edad, en China (Wu et al., 2013). El efecto protector del tiempo al aire libre puede estar más estrechamente relacionado con el tiempo total al aire libre, en lugar de la búsqueda de actividades deportivas específicas (Morgan et al., 2012). Además, el tiempo que se pasa al aire libre parece funcionar de manera independiente en la protección contra la miopía, sin relación con una reducción comparable en el trabajo de escritorio (Rose et al., 2008; Wojciechowski, 2011).

Gemelos intercambiados: diferencias ambientales y de estilo de vida Durante el transcurso del “Proyecto de los gemelos de Bogotá”, se observó que los dos hermanos no relacionados, criados en la ciudad, usaban anteojos, mientras que sus respectivos gemelos MZ criados en el campo, no. El reconocimiento del quinto autor (XK), de esta diferencia, proporcionó el ímpetu para un estudio oftalmológico de estos gemelos. Los cuatro gemelos tenían 29 años de edad cuando se realizó el estudio. Los miembros de los dos pares separados fueron designados G1E1 – G1E2 y G2E1 – G2E2, donde G1 = Genotipo 1, nacido en la ciudad; G2 = Genotipo 2, nacido en el campo; E1 = criado en la ciudad; y E2 = criado en el campo.

PRIMERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Se predijo que los dos varones jóvenes criados en el campo (G1, E2 y G2, E2) mostrarían una visión superior (es decir, más normal), en relación con los dos varones jóvenes criados en la ciudad (G1, E1 y G2, E1) que se esperaba que mostraran errores en la refracción y problemas relacionados. Las diferencias ambientales y de estilo de vida entre los dos pares no relacionados (es decir, la ciudad vs. el campo), son significativas a este respecto. La pareja criada en la ciudad (G1, E1 y G2, E1) vivía en una casa de ladrillo estándar, en un barrio de Bogotá de clase media a baja. En su casa había un televisor, grabadora, instrumentos musicales, y refrigerador. Los gemelos, su hermana mayor, y primo jugaban con juguetes manufacturados y montaban en bicicletas. Se podía llegar a tiendas y otros negocios a pie o en autobús. Los hermanos fueron matriculados en una escuela local con clases desde las 7:00 AM hasta las 4:00 PM. Posteriormente asistieron a la escuela primaria y secundaria, con clases que comenzaban a las 6:30 de la mañana y terminaba al mediodía. G1, E1 y G2, E1, pasaron varias horas al aire libre después de la escuela y en vacaciones con la familia. Entre las edades de 13-18 años, G2, E1 jugó baloncesto al aire libre durante varias horas los días laborables y fines de semana. La escuela secundaria de los hermanos fue el prestigioso Colegio Restrepo Millán de Bogotá, Colombia, ubicado en una estructura de ladrillo rojo con un área abierta para la reunión y la recreación. Después de graduarse, ambos hermanos asistieron a universidades a las que asistían mediante transporte público. Mientras asistían a la universidad, ambos hermanos trabajaron en oficinas, G1, E1 diseñando tuberías de gas y agua para una empresa de ingeniería, y G2, E1 trabajando en finanzas y contabilidad, disminuyendo así el tiempo para las actividades al aire libre. Ninguno de los gemelos ingresó al ejército, debido a consideraciones de salud y familiares. En marcado contraste, los hermanos criados en la aldea agrícola de La Paz (G1, E2 y G2, E2) vivían en una casa de madera con muchos espacios al aire libre y solo tres paredes que rodeaban el área de la cocina. No había instalaciones modernas, tales como agua corriente, electricidad o fontanería, y no había carreteras pavimentadas. Los hermanos asistieron a la escuela entre las edades de 7 a 11 años, como era típico para los niños de familias agrícolas. Despertaban a las 5:45 A.M. y después de bañarse y desayunarse comenzaban la caminata de una hora a la escuela. La escuela duraba desde las 8:00 AM hasta las 2:00 PM, momento en el que volvían a casa por el mismo camino tomado por la mañana. A su llegada, se dedicaban a varias tareas al aire libre, tales como el cuidado de los cultivos, el cuidado de los animales de granja y el corte y transporte de madera. La cena se servía a las 5:00 P.M. o 6:00 P.M., seguida de la hora de acostarse a las 7:30 P.M. Sus actividades recreativas incluían nadar

en estanques y arroyos locales. Cuando los niños querían ver el fútbol en la televisión, caminaban durante una hora a la casa de un pariente, y cuando la familia iba a la ciudad para vender las cosechas o comprar suministros, caminaban al menos 1 hora en cada sentido. Cuando eran niños, iban a cazar y practicaban tiro al aire libre. Después de los 11 años de edad, los niños varones en La Paz suelen adquirir la experiencia de empleo a través de la agricultura. Entre las edades de 13 y 18 años, G1, E2 y G2, E2 hicieron esto, trabajando al aire libre durante 10–11 h cada día. Con la llegada del final de la adolescencia, G2, E2 disfrutó especialmente del entretenimiento en los salones de billar locales a las que se dirigía caminando en ambos sentidos. Ambos hermanos sirvieron en el ejército durante varios años a partir de los 18 años, durante los cuales trabajaron y vivieron en gran medida al aire libre y por primera vez usaron computadoras. G1, E2 se mudó a Bogotá aproximadamente a los 19 años, donde obtuvo un certificado de educación general y vendió arepas (comida colombiana hecha de harina de maíz) en la calle. G2, E2 trabajó como técnico de comunicaciones en su ciudad natal antes de mudarse a Bogotá cuando tenía poco más de veinte años. Junto con G1, E2 finalmente compartieron un apartamento sobre la carnicería donde ambos trabajaban.

Métodos y materiales Participantes Los gemelos G1 nacieron por cesárea a las 35 semanas de gestación. Sus pesos al nacer estuvieron solo ligeramente por debajo de la media para los gemelos varones nacidos a las 34 semanas (G1, E1: 2040 g; G1,E2: 2300 g), basándose en la inspección de los registros hospitalarios (Sankilampi et al., 2013). Este fue el segundo embarazo de su madre de 36 años. Los gemelos G2 también nacieron por cesárea, pero a las 28 semanas de gestación. Su madre estimó su peso al nacer en ~ 907 g cada uno; los registros hospitalarios no estaban disponibles para los gemelos nacidos en la zona rural. Este fue el séptimo embarazo de su madre de 45 años. Se estableció la cigosidad (tipo gemelo) para cada par de gemelos en comparación con 21 marcadores cortos de repetición en tándem. Se extrajo el ADN a partir de la sangre en vez de la saliva, porque un mayor número de células están disponibles para el estudio. Un análisis adicional de tipificación de gemelos que combinó mediciones de dermatoglifos y tamaño corporal, fue consistente con la monocigosidad de los dos pares de gemelos. Se encuentran disponibles detalles adicionales sobre la clasificación de nacimiento y cigosidad de los gemelos (Segal y Montoya, 2018).

Materiales Los exámenes oftalmológicos estándar fueron realizados por dos oftalmólogos experimentados (FYP y SB) en

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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TABLA 1. Características del ojo para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados Medición visual

G1, E1

G1, E2

G2, E1

G2, E2

UVA RE

20/160

20/30

20/200

20/20

20/160 +2

20/20

20/100

20/20

CVA RE

20/25

20/20

20/25

20/20

Sph

−2.50

−0.50

−1.50

0.00

Cyl

−0.50

0.00

−0.25

0.00

Axis

166

Sub Rx RE

Sub Rx LE Sph

−2.50

−0.25

−1.50

0.00

Cyl

−0.50

0.00

175

Axis

Queratometría RE K1

42.00

42.87

42.50

41.50

42.37

43.50

42.87

41.87

179

173

Eje

Queratometría LE K1

42.60

42.62

42.37

41.25

44.12

43.50

42.75

41.50

Eje

180

154

G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; UC, sin corregir (antes de la refracción subjetiva); VA, agudeza visual; RE, ojo derecho; LE, ojo izquierdo; UVA, agudeza visual no corregida; CVA, agudeza visual corregida; Sub Rx, refracción subjetiva; Sph, esfera (refracción); Cilindro, cilindro (refracción); K, queratometría.

Bogotá, Colombia, en noviembre y diciembre de 2018. La agudeza visual (AV) se midió con una tabla de Snellen a 6 metros de distancia, utilizando un proyector calibrado. La agudeza visual no corregida (UVA) se midió primero en el ojo derecho y luego en el ojo izquierdo. La refracción objetiva se midió utilizando el autorefractor Visuref 100 (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania), y la refracción subjetiva se evaluó con un foróptero Marco RT300, proporcionando la refracción que fue registrada. Cada gemelo también completó un cuestionario de historia de vida visual que abordaba las dificultades visuales individuales y familiares y las horas dedicadas a la lectura. Las cartas de consentimiento informado fueron firmadas y presenciadas por los gemelos. Los dos médicos desconocían el estado de crianza de los cuatro hermanos; sin embargo, para el propósito de este estudio, fue importante mitigar la posibilidad de una tendencia. Por lo tanto, el primer autor hizo los arreglos para que cada médico evaluara a los dos jóvenes que no tenían relación genética y que habían sido criados en diferentes familias. Específicamente, FYP examinó a G1, E1 y G2, E2, mientras que SBV examinó a G1, E2 y G2, E1. Los cuatro gemelos fueron examinados en diferentes días.

Resultados Mediciones oculares Para los dos hermanos criados en el campo, no relacionados, UVA fue normal en el ojo izquierdo de G1, E2 y en ambos ojos de G2, E2; El ojo derecho de G1, E2 fue casi normal. En comparación, los dos hermanos no relacionados criados en la ciudad tenían una UVA mediocre. El examen refractivo subjetivo de sus ojos también mostró un patrón llamativo (y similar), en el sentido de que G2, E2 no tenía ningún error de refracción y G1, E2 mostró solo ligeros errores miópicos. De nuevo, en contraste, el gemelo G1, E1 criado en la ciudad, tenía errores en cada ojo, y el hermano no relacionado G2, E1 criado con él, tenía errores en ambos ojos. La mejor agudeza visual corregida (AVC) lograda con los anteojos, restableció la visión de un hermano criado en la ciudad a la normalidad (G2, E1) y la AVC del otro hermano, a casi normal (G1, E1). Los valores queratométricos estuvieron dentro del rango normal para los cuatro gemelos. Los resultados de estos exámenes se resumen en la Tabla 1.

Salud visual Las mediciones visuales relacionadas con la salud, incluida la presión intraocular, no fueron notables en los cuatro gemelos, excepto por su relación copa/disco (C/D). El examen oftalmoscópico de los nervios ópticos en el fondo de ojo, reveló relaciones de C/D que coincidían más estrechamente dentro de los pares de gemelos MZ criados por separado, que, dentro de los pares no relacionados, criados juntos. Estos hallazgos están resumidos en la Tabla 2.

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Historia de la vida visual Solo uno de los cuatro gemelos (G2, E2) había sufrido un traumatismo en un ojo, aunque no podía recordar si era el ojo derecho o el izquierdo. Sin embargo, no se observaron signos de deterioro visual que podrían estar vinculados a este evento y, de hecho, este gemelo mostró la mejor UVA de los cuatro participantes. Ninguno había experimentado problemas visuales durante la infancia o la niñez, o informado de un historial de cirugías, ceguera familiar o trastornos oculares familiares. Presumiblemente, los cuatro gemelos tuvieron un desarrollo visual normal durante la infancia y la adolescencia, aunque esto no fue probado. Sin embargo, ambos gemelos criados en la ciudad no relacionados, G1, E1 y G2, E1, necesitaron anteojos a las edades de 23 y 17 años, respectivamente, y ambos usan anteojos para la mayoría de las actividades. Por el contrario, ninguno de los gemelos criados en el campo, G1, E2, y G2 E2 tuvo alguna vez necesidad de anteojos. y G2, E2. Ambos se unieron al ejército a los 18 años, en donde su visión fue examinada y resultó normal. En una pareja MZA, el gemelo criado en la ciudad leía menos que su hermano criado en el campo, pero necesitaba anteojos, mientras que lo contrario ocurría para la otra pareja. Los gemelos criados en la ciudad no relacionados habían estado usando una computadora por más tiempo y más ampliamente que el gemelo criado en el campo (G1, E2) que así lo hizo. Según la fecha estimada de su primer uso de la computadora, un gemelo criado en la ciudad (G1, E1) comenzó a usar anteojos solo 1 año después, mientras que su hermano no relacionado (G2, E1) comenzó a usar anteojos 2 años antes. Los resultados de las historias de vida visual de los gemelos se resumen en la Tabla 3.

TABLA 2. Características del ojo para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados. Medición de la salud

G1, E1

G1, E2

G2, E1

G2, E2

Párpados

Blefaritis

Conjuntiva

PAP: tarsal conjuntiva

Nasal VV: RE

Esclera

Córnea

0.5-mm PC LE

Gonioscopia

Iris

marrón, marrón oscuro

marrón oscuro

marrón

Cristalino

C, N

Vítreo

Retina

0.5

0.1

0.2

0.6

0.5

0.1

0.2

CUP

PIO

G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; N, normal; C, claro; PC, paracental; RE, ojo derecho; LE, ojo izquierdo; PAP, papilas; OA, ángulo abierto; VV, venas varicosas; CUP, relación copa/disco; IOP presión intraocular.

Discusión El hallazgo de que el aumento de la exposición a la luz natural durante la infancia y la adolescencia previene o reduce la miopía está fuertemente respaldado por este estudio único de gemelos masculinos MZA con doble intercambio. En los estudios epidemiológicos, en general es difícil de cuantificar el tiempo que los individuos pasan al aire libre, durante largos períodos. En este caso excepcional, los entornos de crianza difieren drásticamente con respecto al tiempo pasado al aire libre durante la infancia y la adolescencia. El hecho de que la vivienda rural tuviera una cocina abierta hacia el exterior, por un lado, junto con la ausencia de electricidad (y, por lo tanto, de un televisor), proporcionó un estilo de vida al aire libre, incluso en casa. Esta situación contrasta fuertemente con la del entorno urbano. Este estilo de vida al aire libre se vio reforzado por la necesidad de los hermanos de caminar 1 hora cada día para ir a la escuela. Por lo tanto, el valor único de este caso es tener una variable crítica (tiempo al aire libre) naturalmente dividida en dos configuraciones muy distintas. El tiempo dedicado a estar al aire libre y el tiempo dedicado a la educación de la infancia y la adolescencia a menudo compiten por la misma asignación de tiempo, por lo cual, es muy difícil

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TABLA 3. Características de la historia de vida visual para hombres gemelos MZ doblemente intercambiados Características Visuales

G1, E1

G1, E2

G2, E1

G2, E2

Trauma ocular

Qué ojo

–

No recuerdo

Gafas o parche en el ojo en la infancia

Ojo perezoso

Edad para gafas

Cirugía ocular

Ceguera familiar

Gafas en la familia

Hermano no Hermano no Madre no relarelacionado relacionado cionada (SE), (SE), tías no (SE), hermana hermana biorelacionadas biológica (SG, lógica (SG), (SE), primos, SE), tía biológi- hermana no rehermana biolóca (SE) lacionada (SE) 1 gica (SG)

Madre biológica (SG, SE), hermana biológica (SG, SE)*

Transtornos oculares familiares

tasa de lectura (h / día)

años leyendo a este ritmo

Motivo para usar gafas

Astigmatismo

Miopía

Actividades con gafas

Computadora, visión a distancia, lectura, manejo, TV/ cine

Todas las actividades

Uso de computador

Yes

Uso del computador (años)

Tiempo en el computador (hora/sesión)

* Esta hermana vivía fuera de la casa en donde nacieron los hermanos. G1, genotipo 1; G2, genotipo 2; E1, crianza en la ciudad; E2, crianza en el campo; CSG, genes compartidos; SE, ambiente compartido; NA, no aplica.

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separar estos factores. El nivel educativo es un parámetro relativamente fácil de cuantificar, pero lo contrario es cierto para el tiempo al aire libre, durante largos períodos. Si bien las diferencias observadas entre los gemelos podrían explicarse únicamente por las experiencias educativas contrastantes de los gemelos, lo sorprendente en este caso es cuán diferentes eran los entornos con respecto a la luz natural. La asociación del bajo peso al nacer y/o prematuridad con miopía, no pueden explicar nuestros resultados. Específicamente, G2, E2, que nació aproximadamente a las 28 semanas de gestación, pesó aproximadamente 907 g al nacer y se crio en el campo, mostró la mejor visión de los cuatro participantes. No mostró ninguna evidencia de miopía en absoluto. Por el contrario, su hermano gemelo genéticamente idéntico criado en la ciudad G2, E1 (que tenía la misma edad gestacional y peso al nacer) requirió gafas a la edad de 17 años de edad, con una miopía de -1,5 dioptrías. Los otros gemelos criados aparte mostraron el mismo patrón, independiente de su peso (superior) al nacer y edad gestacional (superior). Con respecto a la influencia del trabajo de escritorio, el tiempo dedicado a la lectura no afectó el grado de miopía en las personas afectadas. Los dos extremos, el más miope (G1, E1) y el menos miope (G2, E2), de los cuatro individuos, son los que leen menos, es decir, una hora por día durante los últimos 5-6 años. El uso de la computadora tampoco pareció jugar un papel, ya que un gemelo criado en la ciudad adquirió sus anteojos solo 1 año después de comenzar a trabajar en las computadoras, mientras que el otro adquirió sus anteojos 2 años antes. Estas dos personas que usaron anteojos trabajaron durante sesiones más largas en sus computadoras que el gemelo criado en el campo que usó computadoras (8 vs. 4 h). Aunque esto podría sugerir una asociación entre la miopía y el uso de la computadora, el momento en que se prescriben los anteojos y el inicio del uso de la computadora de los gemelos no sugiere causalidad.

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}

En resumen, aunque la miopía está fuertemente asociada con factores genéticos, este caso de gemelos MZ doblemente intercambiados demuestra los efectos del ambiente de crianza en la visión. El tiempo que se pasa al aire libre parece ser un factor importante en el desarrollo de la miopía en los hermanos criados en la ciudad, y su ausencia en los hermanos criados en el campo. El hecho de que los gemelos en la ciudad se dedicaran a un trabajo visualmente más exigente que los gemelos en el campo, debido a sus muchos años de escolaridad, también puede haber contribuido a su visión inferior. De hecho, el nivel educativo es un factor de riesgo para la miopía, que, en nuestro estudio, no se puede separar por completo del tiempo que se pasa al aire libre. Los años de educación pueden ser un pretexto para el trabajo de escritorio, el tiempo al aire libre o para ambos. La investigación sobre el impacto de las aulas iluminadas naturalmente en el desarrollo de la miopía puede aclarar este punto. Desafortunadamente, el uso de pantallas de proyección en las aulas de los países desarrollados apunta en la dirección opuesta. Una posible limitación de este estudio es que los resultados de los exámenes oculares realizados durante la infancia y la adolescencia de los gemelos no estaban disponibles. Sin embargo, es probable que las dificultades visuales llevaron a los gemelos criados en la ciudad a consultar a un oftalmólogo u optometrista que les recetó lentes correctivos. Los problemas oculares comparables no afectaron a los gemelos criados en el campo, que no necesitaron de anteojos. Otra limitación es la ausencia de datos para algunos parámetros visuales refractivos, como la longitud axial, el grosor de la lente y la profundidad de la cámara anterior. Junto con las queratometrías, esto permitiría una medición más precisa del estado de refracción de cada ojo. También se reconoce que las implicaciones médicas y prácticas de un solo estudio de caso que involucra a cuatro participantes son limitadas, sin embargo, los hallazgos son consistentes con la literatura emergente. Proporcionan una demostración convincente de los efectos positivos de la actividad al aire libre en la visión. El método de gemelos clásico se basa en el supuesto de igualdad de entorno (EEA), la premisa de que los entornos de los gemelos MZ y DZ son equivalentes con respecto a las características que se estudian. La mayoría de los estudios que han evaluado posibles violaciones de esta suposición han sido hallados insuficientes (Segal, 2012). Téngase en cuenta que el EEA solo se ve comprometido cuando los gemelos MZ se exponen deliberadamente a entornos similares con mayor frecuencia que los gemelos DZ; por ejemplo, asistir a la misma clase o participar en las mismas actividades. Por lo tanto, el EEA se confirma solo si los gemelos MZ por ellos mismos seleccionan experiencias visuales más similares que los gemelos DZ. Cabe señalar que los estudios de gemelos han informado de similar prevalencia de la miopía en poblaciones de gemelos y de no gemelos (Hammond et al., 2001). Además, a pesar de las diferencias de definición, la

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mayoría de los estudios de gemelos informan de una mayor concordancia de MZ que de DZ para la miopía (Goldschmidt, 2003); sin embargo, se justifica el ulterior examen del EEA (Chen et al., 2016). Los desafíos para el EEA en el presente estudio parecen poco probables, dado que los entornos de crianza de los gemelos MZ eran diferentes y determinados por casualidad, eliminando presiones hacia tratamientos o experiencias similares. Un hallazgo adicional fue la diferencia en las proporciones C/D del nervio óptico observada durante el examen del fondo de ojo. Estas mediciones fueron muy similares entre las parejas relacionadas, independientemente de la crianza. Estudios de gemelos han encontrado que la excavación del disco óptico es altamente heredable (Hewitt et al., 2007), un hallazgo confirmado por el presente informe. Al mismo tiempo, mientras que la relación C/D horizontal se correlaciona con la longitud axial y el error refractivo (Tomlinson y Phillips, 1969), no encontramos este caso entre nuestros sujetos. Una proporción de C/D grande, es un factor de riesgo para el glaucoma, por lo cual, se justifica la evaluación adicional. La miopía y la relación C/D tienen gran influencia genética, como lo demuestran los estudios de gemelos, pero este estudio halló solamente efectos genéticos en la relación C/D. En este caso de miopía, un factor ambiental (es decir, el tiempo al aire libre) parecía superar la predisposición genética. Este factor se considera la principal causa subyacente en la actual epidemia de miopía en el Este Asiático. Los participantes únicos y las circunstancias en este estudio, permitieron aislar este factor de otras influencias ambientales, destacando su importancia. Este hallazgo tiene implicaciones generalizadas para la pediatría oftalmológica, la pediatría y la salud pública. También reconoce el poder del designio en la crianza de gemelos separados, para identificar las influencias genéticas y ambientales en la salud y el comportamiento humano.

Agradecimientos El primer autor (NLS) agradece la asistencia de Juan David Leongómez, de la Universidad El Bosque, por contactar a FYP con respecto a la realización de exámenes oculares en los cuatro gemelos. Los estudiantes de la Universidad Estatal de California, en Fullerton, Franci Niculae y Jamie Nelson, ayudaron a reunir literatura de investigación relevante.

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

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Hemoderivados en ojo seco Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica. El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica en conjunto con el XXVI Curso Regional Panamericano se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dra. Arianna Tovar Vetencourt, MD, Dr. Alfonso L. Sabater, MD, PhD Departmento de Oftalmología, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL, Estados Unidos

Dra. Arianna Tovar Vetencourt

Dr. Alfonso L. Sabater

El síndrome de ojo seco es una patología frecuente, debida a la producción reducida o de mala calidad de las lágrimas. Ocasiona molestias oculares y/o visuales, impactando negativamente en la calidad de vida de quienes lo padecen. El síndrome de ojo seco afecta a personas de todas las edades, siendo los factores de riesgo más importantes la edad avanzada, el sexo femenino, el uso de estrógenos, las enfermedades del colágeno, la cirugía refractiva, la radioterapia, el trasplante de células madres hematopoyéticas y la deficiencia de vitamina A. Los síntomas pueden mejorar con tratamiento, pero no existe cura definitiva. El tratamiento depende de la severidad y la causa de la sequedad ocular. Por tanto, la secuencia y combinación de terapias debe determinarse en base a cada paciente. Las opciones varían desde medidas generales, tales como el aseo diario de los párpados, el uso de compresas calientes o la utilización de lágrimas artificiales, al uso de antiinflamatorios o inmunomoduladores tópicos. Sin embargo, estas medidas no son siempre eficaces en todos los pacientes1.

pacientes con ojo seco secundario a síndrome de Sjögren (SS) fue reportado por primera vez en la literatura3. Los colirios de hemoderivados se basan en gotas preparadas a partir de la sangre del paciente (autólogo), tales como suero autólogo, plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) o lisados plaquetarios (PL); o de donantes (homólogo), tales como el suero alogénico o el suero de cordón umbilical. Los hemoderivados tienen ciertas ventajas con respecto a otras terapias oculares convencionales, ya que no solo son un sustituto lubricante de las lágrimas, sino que además contienen factores biológicos que los hacen más similares a estas4,5. (Tabla 1) Los efectos de los hemoderivados en la proliferación, viabilidad y migración de las células epiteliales corneales han sido reportados en múltiples estudios. Particularmente, estos productos se han utilizado en el tratamiento de múltiples enfermedades de la superficie ocular, tales como en el síndrome de ojo seco, úlceras corneales, quemaduras químicas, erosiones corneales recurrentes e insuficiencia de células madres límbicas4. (Tabla 2)

La idea de utilizar hemoderivados como tratamiento para las enfermedades de la superficie ocular surgió hace varias décadas. En 1975, Ralph y colaboradores desarrollaron un dispositivo para aplicar suero autólogo en la superficie ocular de pacientes con quemaduras químicas2. Diez años después, su uso para el tratamiento de

El suero autólogo (SA) fue el primer colirio de hemoderivados reportado y es probablemente el más utilizado actualmente. El SA contiene una gran cantidad de factores epiteliotróficos, tales como vitamina A, factores de crecimiento e inmunoglobulinas, que se encuentran en las lágrimas naturales, y que son en gran

PRIMERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Suero autólogo/ alogénico

Suero de cordón umbilical

PRP

PRGF

Uso de anticoagulante

Contenido de glóbulos blancos

Contenido de plaquetas

Activación plaquetar

+ Shock térmico

+ CaCl2

Concentración de factores de crecimiento

+++

Tabla 1. Características principales de los diferentes hemoderivados utilizados en el tratamiento del ojo seco.

Estudio

Condición

Pacientes

Tananuvat et al.

Ojo seco

Noble et al.

Ojo seco

Kojima et al.

Producto/

Frecuencia

Duración

Resultados

SA - 20%

6/día

2 meses

36% mejoría de síntomas. 33% mejoría en TRB, 39% mejoría en TF

SA - 50%

3 meses

Mejoría significativa de síntomas y CIC

Ojo seco

SA – 20%

6/día

2 semanas

Mejoría significativa de síntomas, TFBUT, TRB y TF

Urzua et al.

Ojo seco

SA – 20%

4/día

2 semanas

Mejoría significativa de OSDI

Celebi et al.

Ojo seco

SA – 20%

4/día

1 mes

Mejoría significativa de OSDI y TFBUT

Noda-Tsuruya et al.

Post-LASIK

SA – 20%

5/día

Hasta 6 meses

Mejoría significativa de TFBUT, TF, TRB

Sharma et al.

Quemadura química

SCU

10/día

3 meses

Mayor porcentaje de transparencia corneal vs. SA o lágrimas artificiales

Alio et al.

Ojo seco

PRP

4-6/día

1 mes

89% de mejoría de síntomas, 28% mejoría de AVC

Alio et al.

Post-LASIK

PRP

6/día

1 mes

Mejoría de síntomas (54% pacientes), de AVC (54%), de TF (69%), de TFBUT (46%)

Sanchez-Avila et al.

Ojo seco-SS

PRGF

4/día

6 semanas

Mejoría de OSDI (41.8%), AVC (62.9%)

Pezzotta et al.

EICH refractario

4 día

6 meses

74% mejoría de síntomas, 86,9% mejoría en TFBUT, 69% mejoría de TF

Fea et al.

Ojo seco-SS

4/día

3 meses

Mejoría de OSDI, TF, TFBUT

Dilución

Tabla 2. Uso de hemoderivados en el tratamiento del ojo seco. SA: Suero autólogo; SCU: Suero de cordon umbilical; PRP: Plasma rico en plaquetas; PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento; PL: Lisado plaquetario; TF: Tinción con fluoresceína; TRB: Tinción con Rosa de Bengala; CIC: Citología de impression conjuntival; TFBUT: Tear film break-up time; LASIK: Laser in situ keratomileusis; SS: Síndrome de Sjögren; EICH: Enfermedad de injerto contra huésped; AVC: Agudeza visual corregida. Fuente: Giannaccare G, Versura P, Buzzi M, Primavera L, Pellegrini M, Campos EC. Blood derived eye drops for the treatment of cornea and ocular surface diseases. Transfus Apher Sci. 2017 Aug;56(4):595-604.

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parte responsables de los efectos regenerativos de este producto. La preparación del SA requiere la extracción de sangre del paciente en tubos sanguíneos (sin anticoagulante), tras lo cual se deja coagular la sangre a temperatura ambiente. Posteriormente, la sangre es centrifugada para separar el suero de la fase lipídica y restos celulares. El suero es posteriormente colectado y diluido en solución salina balanceada (BSS) hasta la concentración deseada (Figura 1). Finalmente, el SA puede guardarse a -20ºC durante varios meses6. Múltiples estudios han reportado la eficacia de la terapia con gotas de SA en pacientes con ojo seco y otras patologías corneales que no respondían a tratamientos convencionales. El suero alogénico de donantes sanos o de cordón umbilical son alternativas eficaces, ya que en algunos casos el suero autólogo pudiese no ser una buena opción, como por ejemplo en pacientes con enfermedades sistémicas coexistentes, como anemia o discrasias sanguíneas. Particularmente, la sangre periférica de pacientes con enfermedad renal crónica, artritis reumatoide o con enfermedad de injerto contra huésped contiene altos niveles de mediadores pro-inflamatorios que pudieran ser dañinos para la superficie ocular7, 8. La preparación del suero alogénico sigue el mismo protocolo que el suero autólogo, aunque se requiere del análisis de la sangre del donante para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas. Asimismo, algunos autores recomiendan la cuantificación de citoquinas pro-inflamatorias. Por otra parte, a pesar de que los antígenos ABO se encuentran presentes en la conjuntiva y superficie corneal 8, 9, en tres de cada cuatro estudios donde se reporta el uso de gotas de suero alogénico no se consideraron los subgrupos sanguíneos ABO, y a pesar de ello los pacientes no presentaron reacciones adversas10.

Figura 1. Esquema de procesamiento del suero.

Figura 2. Esquema de procesamiento del plasma.

El suero de cordón umbilical (SCU) contiene muchos de los componentes presentes en las lágrimas, incluyendo el factor de crecimiento epidérmico y la vitamina A. El SCU, al igual que el suero alogénico, es una alternativa útil en pacientes no candidatos al tratamiento con suero autólogo. El SCU es colectado luego de obtener el consentimiento informado por parte de la madre antes del parto. Al igual que en donantes de suero alogénico, debe llevarse a cabo un screening para enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis B y C, VIH, Sífilis, Toxoplasmosis y Citomegalovirus). La preparación del SCU requiere la extracción de la sangre de la vena umbilical en una bolsa para transfusión sanguínea (sin anticoagulante). Al igual que con el suero autólogo, la sangre se deja coagular a temperatura ambiente para posteriormente poder separar el suero mediante centrifugación. Algunos estudios han reportado la superioridad del SCU con respecto al SA en el tratamiento de patologías de la superficie ocular. De hecho, Yoon y colaboradores reportaron una mejoría de la sintomatología y de la afectación corneal en pacientes con síndrome de ojo seco severo tratados con SCU en comparación con lágrimas artificiales (Tabla 2).

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Las preparaciones de derivados plaquetarios han sido ampliamente utilizadas en medicina regenerativa, cirugía maxilo-facial y ortopédica para estimular y acelerar la regeneración de tejidos11. Las plaquetas son componentes sanguíneos fundamentales para la hemostasia, ya que contienen múltiples factores de crecimiento y citoquinas, tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), entre otros. Recientemente, distintas preparaciones como PRP, PRFG y PL se han propuesto como tratamiento de enfermedades de la superficie ocular. El plasma rico en plaquetas o PRP, a diferencia del SA, contiene plaquetas en su composición. La preparación del PRP requiere la extracción de sangre del paciente en tubos sanguíneos con anticoagulante, como por ejemplo el citrato de sodio. Tras la centrifugación de los tubos, es posible obtener tres fracciones: plasma pobre en plaquetas (PPP), plasma rico en plaquetas o PRP y la fracción de glóbulos rojos (Figura 2). Los efectos del PRP son mediados principalmente por el PDGF, implicado en la reparación de heridas y la angiogénesis12. A diferencia del PRP, el PRGF se basa en la activación de la fracción plaquetaria (PPP + PRP) mediante cloruro de calcio (Figura 2). La activación de las plaquetas desencadena la cascada de coagulación e incrementa de manera significativa la concentración de factores de crecimiento en suspensión13. Otra importante característica de las formulaciones de PRGF son sus propiedades antimicrobiales, antifibróticas y antiinflamatorias14. Varios estudios han demostrado la eficacia del tratamiento con PRGF en patologías corneales como los defectos epiteliales persistentes y el ojo seco asociado a síndrome de Sjögren (Tabla 2). Por último, el lisado plaquetario (PL) se basa en la lisis de la fracción plaquetaria (PPP + PRP) mediante la congelación (a -80ºC) y descongelación (shock térmico)15. (Figura 2) El PL ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de ojo seco asociado a síndrome de Sjögren y en el ojo seco asociado a enfermedad injerto contra huésped (EICH) (Tabla 2). En conclusión, los colirios de hemoderivados representan una opción interesante para el tratamiento del ojo seco debido a su alto contenido en factores de crecimiento y citoquinas, cuya composición se asemeja a la lágrima natural. Los derivados plaquetarios contienen una concentración mayor de factores de crecimiento, siendo especialmente útiles en pacientes no respondedores al suero. Por otra parte, las fuentes alogénicas son una alternativa útil en pacientes con enfermedades sistémicas coexistentes cuya sangre pueda contener factores perjudiciales para la superficie ocular. Sin embargo, estudios adicionales son necesarios para establecer la seguridad y eficacia de este tipo de terapias.

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Manejo de la catarata subluxada El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R en conjunto con La SAO 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en el Hotel Hilton Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina. Este artículo fue publicado en el Noticiero #36, edición septiembre/octubre de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Randall Ulate Piedra – Costa Rica drulate@ophthalmologycr.com

El manejo del cristalino subluxado es una de las situaciones más complejas, desafiantes y gratificantes con que suele enfrentarse el cirujano de segmento anterior. Hasta hace pocos años el tratamiento de esta patología se solía limitar a la cirugía de extracción intracapsular del cristalino. Actualmente la disponibilidad de técnicas quirúrgicas y dispositivos innovadores nos han dado la habilidad de brindar un mejor manejo y resultado a los pacientes con cataratas asociadas a compromiso zonular. Mencionaremos diez tips que consideramos importantes para alcanzar el éxito en el tratamiento de estos casos.

1. Identificar la causa: es muy importante clasificar si se trata de un Dr. Randall Ulate Piedra

cristalino subluxado de origen en patologías congénitas y del desarrollo (Síndrome de Marfán, por ejemplo), adquirida (Traumático, pseudoexfoliación). Las patologías asociadas a daño zonular progresivo deben manejarse más agresivamente para evitar pseudofacodonesis posquirúrgica y subluxación del lente intraocular.

2. Determinar el grado de subluxación: en la evaluación en midriasis podemos dividir estos cristalinos con pobre soporte zonular en tres grados: 1. Leve: el borde del cristalino cubre menos del 25% del área de la pupila. 2. Moderada: el borde del cristalino cubre entre 25% y 50% del área de la pupila. 3. Severa: el borde del cristalino cubre más del 50% del área de la pupila.

3. Evaluar la estabilidad zonular: se infiere con el grado de facodonesis y evaluando la forma del borde subluxado del cristalino, en diferentes patologías el compromiso zonular es diferente, pudiendo tenerse defectos localizados y focales (trauma, Síndrome de Marfán) o debilidad difusa (Pseudoexfoliación). También se utiliza como parámetro de inestabilidad la pérdida de zónula en horas de reloj, clasificando como leve menos de 3 horas de pérdida zonular, moderada entre 3 y 6 horas y severa la ausencia de más de 6 horas del reloj de la zónula.

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Tanto la facodonesis muy marcada, el aplanamiento en el borde del cristalino y los casos con ausencia zonular moderada y severa nos deben preparar para enfrentarnos a un cristalino con fibras zonulares remanentes con poca fuerza y mucha inestabilidad, esto le permite al cirujano anticipar el uso de retractores de cápsula y posteriormente dispositivos para fijar la bolsa del cristalino a la esclera (Ver figura 1).

4. Estar preparado en el quirófano con todo lo necesario para solucionar un caso complejo y que potencialmente presentaría complicaciones serias en el transoperatorio. Es conveniente tener la capacidad de realizar vitrectomía anterior por pars plana, tener acceso a retractores que permitan fijar la cápsula, anillos de tensión capsular, segmentos para fijación escleral, lentes intraoculares para fijación en caso de pérdida de la cápsula.

5. Para poder culminar con éxito la capsulorrexis debe ser completa y debemos preservar la bolsa capsular. Uno de los pasos más complejos en la cirugía del cristalino subluxado es precisamente la capsulorrexis, a continuación algunas recomendaciones para evitar problemas.

Figura 1. Subluxación moderada, inestabilidad severa del cristalino en paciente con antecedente de trauma ocular contuso.

Teñir la cápsula con Azul de Triptan, esto permite no solo una mejor visualización sino que agrega una reducción en la elasticidad de la cápsula anterior. Es recomendable teñir bajo un colchón de viscoelástico, para evitar la migración del tinte hacia la cavidad vítrea a través del defecto zonular, lo cual nos reduciría el reflejo rojo y haría el procedimiento más difícil. La capsulorrexis es recomendable realizarla bajo viscoelástico cohesivo y es mejor iniciar con un cistotomo, no con la pinza, esto permite disminuir la tensión en la zónula. Además, la apertura de la cápsula anterior en estos casos es mucho más complicada, suelen encontrase cápsulas muy elásticas en jóvenes o fibrosas en traumas antiguos. Si la apertura de la cápsula resulta muy difícil incluso con el cistotomo, podemos utilizar dos agujas de 30G como “espadas cruzadas” para romper la cápsula anterior y tener un punto de inicio desde el cual continuar con la pinza de capsulorrexis. Durante la apertura circular de la cápsula anterior, en casos de gran inestabilidad zonular, suele requerirse el uso de pinzas de microcirugía y/o ganchos de fijación para poder sostener la cápsula y completar la rexis.

Figura 2. La cápsula anterior es pintada con Azul de Triptán bajo el viscoelástico.

El tamaño de la capsulotomía debe ser grande, especialmente si nos enfrentamos a cataratas duras, cuanto mayor la rexis menos complicada la extracción de los fragmentos de núcleo del saco capsular. Sin embargo, debe respetarse un espacio de al menos dos milímetros entre el borde de la capsulorrexis y el ecuador.

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Si la cápsula anterior es muy fibrosa, inestable o se complica desplazándose la apertura muy periféricamente, el uso de tijeras microquirúrgicas es de gran utilidad para lograr completar este paso fundamental para tener éxito en estos casos complicados (Ver figura 2).

6. Estabilizar la bolsa capsular: en casos leves, de menos de 3 horas de pérdida zonular, generalmente se puede realizar la facoemulsificación sin requerir dispositivos para fijar el saco capsular. Para pérdidas mayores de la zónula es recomendable sostener la bolsa durante la cirugía, esto lo podemos conseguir con retractores de iris, aunque suele ser más estable la fijación mediante ganchos especiales diseñados para este propósito, especialmente porque estos sostienen la bolsa por el ecuador y no por el borde de la capsulorrexis, reduciendo el riesgo de desgarros en la cápsula anterior. Está descrito el uso de segmentos de Ahmed para estabilizar la cápsula previo a la facoemulsificación, sin embargo, en nuestra experiencia, esto resulta bastante complicado y genera una dificultad más a cirugías ya de por sí retadoras.

Figura 3. Ganchos de soporte capsular de Chang (MST) estabilizando la bolsa capsular. En la segunda imagen se muestra cómo el gancho sostiene la cápsula para poder completar la capsulorrexis.

El uso temprano de anillos de tensión cápsular (CTR) agrega bastante estabilidad a las bolsas muy sueltas, especialmente cuando faltan más de 6 horas de zónula, y se vuelve muchas veces mandatorio para poder llevar adelante estos casos, no obstante, esto puede luego dificultar un poco la espiración de la corteza más avanzado el procedimiento. Usualmente preferimos diferir el uso de los anillos de tensión capsular hasta etapas finales de la cirugía, antes de inyectar el lente intraocular, sin embargo, si la situación lo amerita lo hemos de implantar justo después. Captura de Pantalla 2019-08-18 a la(s) 09.50.20 de completada la capsulorrexis, lo importante es siempre dar la estabilidad necesaria al saco para poder completar la facoemulsificación y aspiración sin contratiempos (Ver figura 3).

7. La hidrodisección, viscodisección e hidrodelaminación son fundamentales en estos casos para disminuir la tracción sobre las zónulas remanentes durante la facoemulsificación.

8. La facoemulsificación se recomienda con parámetros de “slow motion phaco” tratando de reducir los movimientos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino, y evitar el prolapso de vítreo hacia el segmento anterior. Durante este paso, es muy útil la inyección repetida de viscoelástico dispersivo, que también puede ayudar a evitar la salida de vítreo y protegerá el endotelio del trauma por el ultrasonido. Es muy importante que antes de sacar las puntas de faco y de I/A de la cámara anterior, se llene esta con viscoelástico para evitar su colapso que podría permitir la salida de vítreo y hasta la pérdida de la bolsa capsular. Para aspirar los restos corticales se deben también mantener parámetros bajos y puede ser necesario realizar viscoaspiración si se observa mucha inestabilidad capsular (Ver figura 4). Figura 4. La imagen muestra la estabilización de la bolsa con los ganchos y la inyección de viscoelástico rellenándola antes de sacar la punta de I/A.

9. En caso de evidencia de vítreo en el segmento anterior, este debe removerse completamente antes de proseguir con la facoemulsificación, para evitar la tracción retineana

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y permitir la remoción de los fragmentos del cristalino. El abordaje por pars plana y el uso de trocares para vitrectomía facilitan muchísimo la vitrectomía, lo mismo que el uso de triamcinolona para teñir el vítreo. Una vez limpio el segmento anterior de vítreo la inyección de viscoelástico dispersivo a través del trocar formando un colchón por debajo del cristalino permite continuar con la cirugía más fácilmente, pues estabiliza aún más el cristalino y evita temporalmente que el vítreo se prolapse hacia adelante nuevamente.

10. Uso de dispositivos de fijación permanente de la cápsula y

Figura 5. Dispositivos para fijación de la bolsa capsular a esclera. De izquierda a derecha, de arriba hacia abajo: Segmento de Ahmed, CTR de Cionni, CTR de Malyugin/ Cionni, estabilización de la bolsa capsular con CTR simple y Segmento de Ahmed fijado a esclera con Goretex CV-8 dentro de una bolsa escleral de Hoffman.

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lentes intraoculares. Como mencionamos previamente en estos casos debemos colocar un anillo de tensión capsular para brindar estabilidad al saco. Cuando la diálisis zonular es pequeña un CTR simple suele ser suficiente. En casos con pérdida zonular moderada o severa generalmente se requerirá un dispositivo especial para fijar la cápsula a la esclera. Se puede usar la combinación de un CTR y un segmento de fijación como el de Ahmed, lo cual técnicamente es menos complejo que la opción de colocar un CTR de Cionni. El anillo de Cionni permite una mejor fijación en casos donde la debilidad zonular es mayor, además el doble permite fijar en 2 puntos diferentes aumentando la estabilidad de la bolsa capsular. Recientemente tenemos la opción del CTR de Malyugin/ Cionni que se inyecta y fija de forma más simple y permite una adecuada fijación y estabilización de la bolsa capsular. Estos dispositivos los podemos fijar a la esclera con suturas no absorbibles, y nuestra preferencia es el uso de polipropileno 9-0 o politetrafluoroetileno 8-0 (Goretex CV-8). Si logramos completar la cirugía sin complicaciones y manteniendo un saco estable, en teoría podríamos colocar cualquier tipo de lente intraocular, incluyendo LIO’s multifocales y tóricos, sin embargo, nuestra recomendación es utilizar lentes monofocales, e idealmente lentes esféricos y de 3 piezas, que permitan solucionar complicaciones posoperatorias de manera menos compleja. El lente intraocular debe colocarse endocapsular, no en el sulcus, a no ser que este se fije de alguna manera, pues es muy probable que el LIO migre a través del defecto zonular, pudiendo luxarse a la cavidad vítrea (Ver figura 5). Si completamos la extracción del cristalino pero se considera que no será posible estabilizar la misma, se puede corregir la afaquia con un LIO de cámara anterior de soporte angular, opción que ha caído en desuso, un lente de fijación iridiana (Artisan o Artiflex), un lente de 3 piezas de cámara posterior para fijación a iris, o esclera. Es importante recordar que para casos de cataratas con pérdida zonular casi completa, en los que no será posible estabilizar la cápsula para completar la facoemulsiuficacion, y especialmente cuando se trata de cristalinos de una dureza extrema, el uso de la extracción intracapsular y vitrectomía anterior siempre es una buena opción; y en el mismo tiempo podríamos realizar el implante del LIO y su fijación escleral. La técnica de fijación intraescleral de las hápticas (Yamane) permite de forma simple completar estos casos, pero esto es otro tema.

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Las ventajas del diagnóstico precoz del glaucoma con la tecnología de tomografía de coherencia óptica (OCT) Históricamente, el diagnóstico del glaucoma (de ángulo abierto) se fundamentó en tres pilares: cambios en el nervio óptico, pérdida de campo visual y presión intraocular elevada1. Sin embargo, este paradigma ha cambiado gradualmente con el continuo avance de la tecnología y el desarrollo de diversas herramientas diagnósticas, así como múltiples opciones terapéuticas tanto en el ámbito farmacológico como quirúrgico.

Dr. Alejandro Villalobos, Perú

Si bien estos tres pilares siguen constituyendo parte fundamental del diagnóstico, la detección temprana del glaucoma representa un reto diferente. Existe evidencia de que la OCT puede ayudar en el diagnóstico del glaucoma pre-perimétrico2-4. La detección temprana permite un inicio precoz de la terapéutica, reduciendo la tasa de progresión. Sin embargo, el diagnóstico temprano del glaucoma es clínicamente desafiante, porque las características evaluadas son más sutiles y pueden ser comunes a otras patologías como la compresión del quiasma óptico, el disco óptico inclinado y la alta miopía5,6. Este es especialmente el caso para la evaluación estructural del nervio óptico6,7. Los dispositivos OCT actuales toman imágenes de la retina y el disco óptico con detalles exquisitos, generando grandes cantidades de datos (un solo barrido fácilmente alcanza los 32Mb). Éstos se traducen en una cantidad significativa de información que debe presentarse de manera que mejore la interpretación clínica; de lo contrario, hay información superflua que puede ser confusa. El diagnóstico de glaucoma, a diferencia de las enfermedades maculares, se basa principalmente en el análisis y la representación cuantitativa realizada por el equipo (Figura 1). Esta última difiere notablemente entre marcas y depende del software inherente al equipo específico. Es aquí donde la plataforma RS-3000 Advance 2 / NAVIS-EX demuestra un enfoque claramente clínico, sin descuidar los detalles estadísticos y minimizar el diseño de “ingeniería” que a veces hace que el estudio sea clínicamente ambiguo.

Figura1. Edema macular cistoide. Arriba: imagen seccional donde se observan espacios cistoides hiporreflécticos intraretinales, así como desprendimiento neurorretinal central. Abajo: mapa de grosor macular donde se observa elevación homogénea central.

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1. Evaluación exhaustiva de las células ganglionares a nivel macular.

Figura 2. Glaucoma. Arriba: Mapa macular de 9 × 9 mm con defecto asimétrico, que respeta la línea media horizontal temporal. Abajo: mapa de disco óptico de 6 × 6 mm con múltiples defectos radiados peripapilares.

Figura 3a. Seguimiento por cinco años de progresión glaucomatosa: desarrollo de defecto arqueado simétrico inferior.

A diferencia de otros equipos, el RS-3000 Advance 2 permite una evaluación exhaustiva de las células ganglionares, en un área de 9 × 9 mm (en un ojo emétrope), para visualizar fácilmente los defectos típicos arqueados y asimétricos que caracterizan el glaucoma. Estos patrones característicos se pueden visualizar de diferentes maneras: el mapa normativo permite una interpretación intuitiva, mientras que el mapa de desviación proporciona más detalles sobre una escala de color continua. Además, se puede realizar una evaluación cuantitativa y comparación directa de la asimetría en los diferentes cuadrantes5 (Figura 2). Una característica útil adicional es la visualización simultánea del grosor neurorretinal total, que ayuda a descartar patologías que afectan otras capas retinianas. Finalmente, la proyección enface nos permite evaluar la superficie neurorretinal en busca de membranas u otra patología que pueda afectar las mediciones de espesor.

2. Mapa cuantitativo de la capa de fibras neurorretinales peripapilares con topografía de disco óptico. En pacientes con glaucoma, el mapa de 6 × 6 mm centrado en el nervio óptico muestra los típicos defectos radiados de la capa de fibras neurorretinales (CFNR), mientras que las imágenes cSLO (oftalmoscopio láser de barrido confocal) de alto contraste proporcionan una visión clara del anillo neurorretinal y las escotaduras que éste presenta, así como las regiones de atrofia peripapilar y las posibles variantes anatómicas vasculares de la retina. La información topográfica (que se puede ajustar con el editor interactivo), así como los valores cuantitativos del grosor peripapilar y el valor de simetría del grosor complementan la evaluación de este mapa.

3. Evaluación cualitativa de la CFNR peripapilar con exploración circular.

Figura 3b. Seguimiento por cinco años en el que no se observa cambio de color en el mapa normativo, sin embargo, los valores numéricos muestran una clara progresión estadísticamente significativa en los sectores seleccionados.

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En particular, considero que el barrido circular de 3,45 mm peripapilar es muy útil no sólo de forma cuantitativa sino cualitativamente, permitiendo las imágenes una evaluación de gran detalle donde, a menudo, podemos encontrar pequeños espacios arreflécticos adyacentes a las estructuras vasculares, así como la prominencia de estas últimas sobre la CFNR, signos asociados con el glaucoma7.

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4. Monitoreo comparativo de los cambios en el grosor de células ganglionares. Independientemente de la tecnología utilizada para el diagnóstico de glaucoma, se reconoce que el seguimiento es una herramienta poderosa para el diagnóstico y evaluación del progreso de la enfermedad4. La plataforma RS-3000 Advance 2/ NAVIS-EX muestra de forma clara gráfica y numéricamente cómo un defecto glaucomatoso evoluciona de forma asimétrica (Figura 3a). También permite graficar a lo largo del tiempo el grosor de los cuadrantes seleccionados, con el fin de evaluar si la tasa de pérdida anual es estadísticamente significativa, con lo que se pueden determinar cambios muy sutiles antes incluso que se muestren en el mapa normativo (Figura 3b). Una ventaja adicional de usar la región macular es la menor variabilidad anatómica que presenta, en relación con el área peripapilar, que es extremadamente difícil de evaluar, especialmente en los miopes altos.

Los tres pilares estructurales para el diagnóstico de glaucoma. Es importante reconocer que, aunque la OCT es un estudio auxiliar, podemos usar la misma estrategia de tres pilares para dar un valor más sólido a sus resultados buscando coherencia entre: el defecto radiado peripapilar (en el mapa del nervio óptico), cambios micro estructurales (a nivel peripapilar en la imagen de alta resolución del barrido circular) y el defecto asimétrico de células ganglionares a nivel macular.

Dr. Alejandro Villalobos

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10.

Bojikian KD, Nobrega P, Wen JC, Zhang Q, Mudumbai RC, Johnstone MA, Wang RK, Chen PP. Macular Vascular Microcirculation in Eyes With Open-angle Glaucoma Using Different Visual Field Severity Classification Systems. J Glaucoma. 2019 Sep;28(9):790-796.

El futuro. El último peldaño en la evolución continua de esta tecnología está representado por la angiografía OCT. Esta modalidad permite la visualización de los detalles microvasculares en la mácula y el nervio óptico, así como “cuantificación” del flujo sanguíneo a través de los mapas de densidad y perfusión vascular7. Existe evidencia científica de cambios vasculares asociados con el glaucoma9,10. Sin embargo, el hecho de que el flujo sanguíneo vascular puede verse afectado por infinidad de condiciones, incluso fisiológicas9, implica una cautelosa evaluación y valoración, quizás más allá de lo que permite la aplicación clínica actual, siendo en definitiva éste campo ideal para la aplicación de nuevas tecnologías como las redes neuronales convolucionales y otras formas de inteligencia artificial, en el reconocimiento y clasificación de imágenes.

El Dr. Alejandro Villalobos es especialista en diagnóstico por imágenes con más de 10 años de experiencia en diversas plataformas, uno de los primeros en obtener certificación como tomografista de la Ophthalmic Photographers Society (OPS) en Latinoamérica, con más de 15,000 pacientes evaluados por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Actualmente se encuentra a cargo del área de diagnóstico en la Clínica Exilaser en Lima, Perú y es consultor en OCT para diversas instituciones.

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Sección patrocinada

piedades viscoelásticas y biofísicas similares a la mucina; lo que hace que exista hidratación y retención más duradera, más allá de la buena lubricación que ocasiona en la superficie ocular.5

Lagricel en el tratamiento del ojo seco causado por cirugía de catarata La cirugía de catarata, de forma independiente, ha mostrado inducir o exacerbar transitoriamente el ojo seco. Estudios muestran que los síntomas del ojo seco aumentan después de una cirugía de catarata sin complicación y tienen una duración de alrededor de tres meses. El aumento de los síntomas puede ser acortados en pacientes que usen medicamentos sin conservadores, lágrimas artificiales o ciclosporina A.6 Según un estudio observacional, la incidencia de ojo seco en pacientes que serán sometidos a cirugía de catarata es más alta de lo que se anticipaba. En el estudio se encontró que el 77% de los ojos tenían tinción corneal, 60% un tiempo de ruptura lagrimal menor o igual a 5 segundos y 21% una prueba de Schirmer menor o igual a 5 mm, aunque la mayoría de los pacientes no reportaban síntomas sugerentes a ojo seco. La cirugía de catarata puede volver a los pacientes con ojo seco preexistente asintomático en pacientes sintomáticos.7

El hialuronato de sodio es considerado el lubricante de la generación más reciente, pero se ha usado por muchos años en oftalmología como viscoelástico durante las cirugías de catarata, queratoplastias y otros procedimientos. El hialuronato de sodio entró en el mercado como lágrima artificial para el tratamiento del ojo seco a principios de los años 90´s. Las concentraciones más elevadas que están entre 0.1% y 0.4%, son las más utilizadas.1 Adicionalmente, el hialuronato de sodio cuenta con las propiedades de atrapar agua y mucoadhesivas que incrementan su tiempo de retención en la superficie del ojo.2,3,4 Los efectos benéficos son alcanzados por sus pro-

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El mecanismo fisiopatológico que induce o empeora el ojo seco en los pacientes sometidos a cirugía de catarata es multifactorial. Entre las causas está el uso de anestesia tópica y desecación, la toxicidad por la luz del microscopio, la transección nerviosa, la elevación de factores inflamatorios, la pérdida de células caliciformes, y la disfunción de glándulas de meibomio.6,8 Mantener una superficie ocular saludable antes de la cirugía de catarata es crucial para la comodidad posoperatoria del paciente, la función visual posoperatoria y para la medición del cálculo del lente intraocular.7 Los pacientes pueden culpar al procedimiento quirúrgico por el aparente desarrollo de los síntomas del ojo seco, y generalmente, no darse cuenta de que la raíz del problema es la enfermedad de la superficie ocular preexistente y no el procedimiento quirúrgico. Para evitar estas posibles acusaciones, es importante aclarar al paciente sobre la po-

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sibilidad del desarrollo de síntomas de ojo seco después de la cirugía, e igual de importante señalar cuando estos síntomas disminuirán o desaparecerán.9 Se recomienda que antes de la cirugía la enfermedad de la superficie ocular se maneje, aún en ausencia de enfermedad de ojo seco, para minimizar las complicaciones pos quirúrgicas y optimizar el cálculo de lente intraocular. El uso de lubricantes que contengan hialuronato de sodio, como Lagricel Ofteno® PF, puede mejorar el tiempo de ruptura lagrimal, la tinción corneal y los síntomas posoperatorios.6 El hialuronato de sodio tiene propiedades de retención de agua, lo que mejora la humectación de la superficie ocular y puede contribuir a establecer un microambiente favorable durante el proceso de reparación ocular.3

La familia Lagricel crece Laboratorios Sophia ofrece a sus pacientes protección contra los síntomas del ojo seco con la innovación de la familia Lagricel, añadiendo una nueva presentación: Lagricel Ofteno® PF en frasco multidosis. Esta presentación ofrece al paciente la practicidad del frasco multidosis, el rendimiento del medicamento y, sobre todo, la inocuidad de un frasco estéril, el cual no requiere de la presencia de un conservador; todo esto gracias al ya conocido Sistema PF Sophia (Lagricel Ofteno® PF está indicado para ojo seco moderado a severo y para uso pos quirúrgico).

Beneficios2,3,4,5,10 •

Estabiliza la película lagrimal.

•

Aumenta el grosor de la película lagrimal.

•

Comportamiento viscoelástico adaptable en el parpadeo y entre parpadeo, para una mejor adaptación en el paciente.

Semejanzas entre Lagricel Ofteno® y Lagricel Ofteno® PF Están indicados como auxiliares en el tratamiento del síndrome de ojo seco aliviando su sintomatología.5,11 Además, están indicados para el tratamiento posterior a procedimientos quirúrgicos en especial en cirugías corneales y de forma concomitante con el uso de lentes de contacto.12

¿Cuándo usar Lagricel Ofteno® y cuándo Lagricel Ofteno® PF? Ambos son productos, que por su alta viscosidad y debido a sus propiedades de lubricación y humectación, se utilizan como auxiliares en el tratamiento del síndrome de ojo seco.2,5 Lagricel Ofteno PF® es la alternativa que ofrece a los pacientes que no se adapten a los productos unidosis continuar con el tratamiento de hialuronato de sodio al 0.4% libre de conservadores.

Referencias: 1.

GroB D, Childs M, Piaton JM. Comparison of 0.2% and 0.18% hyaluronate eye drops in patients with moderate to severe dry eye with keratitis or keratoconjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2017; 11: 631-638. doi:10.2147/OPTH. S131384

Vogel R, Crockett RS, Oden N, Laliberte TW, Molina L. Demonstration of efficacy in the treatment of dry eye disease with 0.18% sodium hyaluronate ophthalmic solution (Vismed, Rejena). Am J Ophthalmol. 2010; 149: 594-601. doi:10.1016/j.ajo.2009.09.023

Cheema A, Aziz T, Mirza SA, Siddiqi A, Maheshwary N, Khan MA. Sodium hyaluronate eye drops in the treatment of dry eye disease: an open label, uncontrolled, multi-centre trial. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2012; 24 (34): 14-16.

Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefe´s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244: 109-112. doi: 10.1007/s00417-005-0028-1

•

Hidratación duradera de la superficie ocular.

Ludwig A. The use of mucoadhesive polymers in ocular drug delivery. Adv Drug Deliv Rev. 2005; 57: 1595-1639. doi: 10.1016/j.addr.2005.07.005

•

Tiempo prolongado en la superficie ocular.

Gomes JAP. Azar DT, Baudouin C, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017; 15(3): 516-543. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.004

•

Propiedades biofísicas similares a la mucina.

•

Mucoadhesividad.

Ubeid AMR. The unsatisfied patient after cataract surgery ocular surface disease as a major contributor! Int J Ophthalmol Clin Res. 2018; 5: 095. doi: 10.23937/2378-346X/1410095.

•

Capacidad para retener agua.

•

Promoción de la proliferación de las células del epitelio corneal.

Centinkaya S, Mestan E, Acir NO, Centinkaya YF, Dadaci Z, Yener HI. The course of dry eye after phacoemulsification surgery. BMC Ophthalmology. 2015; 15: 68. doi: 10.1186/s.12886-015-0058-3.

•

Excelente sustituto de la película lagrimal.

Xue W, Zhu MM, Zhu BJ, Huang JN, Sun Q, Miao YY, Zou HD. Longterm impact of dry eye symptoms on vision-related quality of life after phacoemulsification surgery. Int Ophthalmol. 2019; 39(2): 419-429. doi: 10.1007/s10792-018-0828-z

10.

Singh AK. Review of various lacrimomimetics: Making the appropriate choice. Delhi J Ophthalmol. 2019; 29:13-18. doi: 10.7869/djo.410

11.

FDA Sodium Hyaluronate Ophthalmic Solution 0.18% for the Treatment of the Signs and Symptoms of Dry Eye Disease. NDA 22-358 FDA Advisory Committee Briefing Document June 2009.

12.

Stangogiannis-Druya C, Santamaría-Pacheco AY, Naranjo-Tackman R, Ozorno-Zarate J. Estabilidad de la película lagrimal post-lasik con solución de ácido hialurónico al 0.3%. Rev Oftalmol Venez. 2003; 59(1): ISSN 0484-8039.

Diferencias entre Lagricel Ofteno® y Lagricel Ofteno® PF Presentación: Lagricel Ofteno® es un producto en viales unidosis. Lagricel Ofteno® PF, cuenta con una presentación en frasco multidosis.

PRODUCTOS

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Hermann Ophthalmic presenta el nuevo autorefractómetro AR9000 El autorefractómetro AR9000 cuenta con una tarjeta madre y cámara de origen japones. Su sistema de antiempaño es automático. Ofrece un amplio rango de medición para pupila, un sistema de antiempaño automático de alta precisión, medición automática de distancia pupilar. Es fácil de operar y los ajustes de configuración se pueden realizar de acuerdo al paciente. Además, tiene un nuevo LCD a color.

Especificaciones Rango de medición

Esfera: -20 ~+ 20 D (VD=12) 0.125 D pasos Cilindro: -8 ~+8 D 0.12 D/0.25 D Axis: 0 ~180° 1° pasos

Distancia pupilar

45 85 mm, 1 mm

Distancia de vértice

0mm.12 mm, 13.75 mm

Tamaño para pupila

Ø 2.0 MM

Gráfico

Auto fog

Monitor

LCD a color de 7”

Impresora

Térmica

Alimentación

100 ~120 V/200 240 V,50/60HZ

Dimensiones

48.4 (L) *28.2 (W) * 44 (H) (cm)

Peso

20 KGS

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PRODUCTOS

Al-Scan: medidas posoperatorias premium, resultados premium

El biómetro Nidek AL-Scan mide seis valores en 10 segundos automáticamente con la tecnología de seguimiento 3D de Nidek, minimizando el potencial de variabilidad del operador. Además, el AL-Scan utiliza dos anillos de mira, cada uno de los cuales proporciona 360 mediciones para un total de 720 puntos de datos, en comparación con los seis puntos de datos medidos por el IOLMaster o los 32 del Lenstar. Los doctores Lemanski y Cheng encontraron en sus estudios, que el AL-Scan provee significativamente menos variabilidad de medidas en comparación al IOLMaster1. El 50% de las medidas caen en 0.28D y el 95% en 0.70D de diferencia. La precisión y consistencia de las medidas de queratometría son importantes para la planificación de la corrección del astigmatismo, y cada grado es crítico. La reciente incorporación de las fórmulas de Barret al software AL-Scan Viewer, permite el cálculo de LIO avanzado debido a la consistencia de excelentes resultados posoperatorios en estudios recientes. Para obtener más información sobre el AL-Scan de NIDEK puede contactarse al 1.800.745.7845 o por correo electrónico a info@s4optik.com 1.

Lemanski B, Lemanski N, Cheng M. Observation of Inter-Observer Variability Between an Automatic Biometer (Nidek AL-Scan) and a SemiAutomatic Biometer (Zeiss IOLMaster). Paper presented at: Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery; May 5-9, 2017; Los Angeles, CA.

Melles, R. B., Holladay, J. T., & Chang, W. J. (2018). Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology, 125(2), 169-178. Refractiva 5-9 de mayo de 2017; Los Ángeles, California

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PRODUCTOS

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NIDEK lanza LPM, modo de bajo consumo para YLC-500 Vixi NIDEK CO., LTD., anuncia el lanzamiento del software opcional LPM, un modo de baja potencia para el fotocoagulador láser YLC-500 Vixi. Las características de este láser incluyen una función de avance automático y un patrón de escaneo de cuadrícula arcade para la entrega del láser. Como no hay signos visibles de fotocoagulación durante el tratamiento con LPM, estas características se incluyen para proporcionar retroalimentación durante la emisión del láser. La función de avance automático realiza un avance automático del patrón de escaneo a la siguiente posición. El patrón de exploración de la cuadrícula de arcade evita el tratamiento en un área circular central dentro de la cuadrícula. Se requiere una actualización de software para incorporar LPM en el YLC-500 Vixi. Información: marketing@nidek.co.jp

Quantel Medical recibe la aprobación de la FDA para el láser VITRA 2® Quantel Medical anuncia que recibió la aprobación de la FDA para el fotocoagulador Vitra 2®. Vitra 2® presenta una amplia gama de mejoras y nuevas funcionalidades: Tecnología: Vitra 2® presenta una nueva generación de cavidades láser optimizadas con un mayor nivel de potencia máxima. Nuevo software orientado clínicamente: Vitra 2® presenta una interfaz de software fácil de usar que simplifica los procedimientos de tratamientos clínicos y el flujo de trabajo de los médicos. Amplia gama de sistemas de entrega: Vitra 2® es compatible con las lámparas de hendidura tipo Haag Streit y Zeiss, con los láseres Quantel Medical YAG y YAG / SLT y se puede conectar con una amplia gama de sistemas de suministro.

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PRODUCTOS

Nuevo Myopia Master® de OCULUS

MAXIMO RENDIMIENTO. SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

OCULUS Myopia Master® es un dispositivo que combina todos los métodos de medición importantes para el manejo de la miopía: longitud axial, valores de refracción y radios corneales centrales. La longitud axial es el único parámetro con el que se puede controlar el progreso de la miopía a lo largo del tiempo después de colocar lentes Ortho-K. El OCULUS Myopia Master® crea un informe de miopía para cada paciente, teniendo en cuenta los factores de riesgo de miopía como tener padres miopes, pasar tiempo al aire libre o dedicarse a actividades de visión cercana. De esta manera, Myopia Master® ayuda a educar al paciente.

+ bomba peristáltica y venturi + no requiere aire comprimido externo + cassette de uso multiple + hasta 12,000 cortes por minuto con el vitréctomo MACH2

Myopia Master® se puede montar en una estación de trabajo o en una mesa oftálmica. El software se puede operar directamente a través de la pantalla o desde una computadora conectada.

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EVENTOS

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MESA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (SMO) 2020

El 14 de enero, en el restaurante el Lago, Ciudad de México, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) convocó a la Asamblea General de Asociados para celebrar el cambio de su Mesa Directiva. Tras un año de intensas actividades y logros, la presidencia del Dr. Chávez Mondragón llegó a su fin. En su informe habló de los avances en materia tecnológica, educativa e incluso económica para la SMO. Expuso que, aun cuando el estatuto de la sociedad no permite otorgar recursos económicos en beneficio de los residentes de oftalmología, se podría hacer llegar recursos a través de entregas en especie, becas a residentes con excelente desarrollo académico, incluso a oftalmólogos ya formados. También resaltó que se trabajó en una campaña, a través de diversos medios de comunicación y con el apoyo de diferentes personajes públicos, para crear conciencia en la población sobre el cuidado de la salud visual. Por su parte, la Dra. Claudia Palacio Pastrana hizo hincapié en que ella es la sexta mujer que llega a la presidencia de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, ofreció un discurso de agradecimiento, explicó los beneficios de ser socios de la SMO y explicó la agenda de eventos para este año. Por último, la Dra. Claudia Palacio Pastrana tomó protesta como presidente y presentó a toda la mesa directiva de este año.

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EVENTOS

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Aplicaciones de teléfonos inteligentes para la cirugía de cataratas (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Christine Leonard, Editora Asociada Review of Opthalmology en inglés

Un vistazo a dos calculadoras de lentes intraoculares y a una herramienta de marcación axial que se pueden usar desde teléfono inteligente o tableta. No debe sorprender que la tecnología médica haya encontrado una plataforma en los dispositivos móviles. El uso de los teléfonos inteligentes, en la práctica clínica es cada vez mayor,1 y las aplicaciones que pueden ahorrar tanto el tiempo de los cirujanos como el dinero, también están ayudando a mejorar los resultados de los pacientes. Aquí, echaremos un vistazo a algunos de los avances recientes.

Calculadora de lentes intraoculares Panacea

Figura 1. La calculadora para queratotomía astigmática Panacea, calcula la potencia tórica de las superficies corneales anterior y posterior; el astigmatismo corneal total, incluyendo el inducido a través de las incisiones corneales; la queratotomía arcuata recomendada, con gráficos que corresponden a la edad, zona óptica, arco y profundidad; y estimación de la potencia necesaria en el plano corneal para conseguir el astigmatismo residual deseado, de acuerdo con la edad del paciente.

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La calculadora de LIO y tórica Panacea, es una aplicación oftálmica multi-programa creada por el Dr. David Flikier, director médico del Instituto de Cirugía Ocular en San José, Costa Rica. Panacea considera dos nuevas variables en la córnea, la relación Gullstrand (la relación de la córnea de posterior a anterior) y la asfericidad corneal Q, que según el doctor Flikier, aumenta la previsibilidad en los casos normales y también permite el cálculo de las córneas anormales con datos objetivos (Ver figura 1). El Dr. Flikier dice que diseñó Panacea para que sea intuitiva y fácil de usar. La aplicación cuenta con 19 programas, entre los cuales se incluyen: •

“Potencia de la LIO y calculadora tórica”. Esto incluye calculadoras para astigmatismo inducido quirúrgicamente, cálculo tórico posoperatorio, calculadora Holladay y SRK de la profundidad de la cámara anterior y calculadora de la queratotomía astigmática:

•

“Calculadora afáquica/fáquica”. Esto permite tanto el cálculo de la LIO afáquica y fáquica, como el diámetro de la lente fáquica intraocular, de la cámara posterior y las calculadoras de espesor de ablación LASIK y PRK; y

•

“Calculadora de fórmulas de optometría.” Esto incluye calculadoras para lentes de contacto tóricas, prisma, distancia de vértice y valor abbe.

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Precisión y rapidez en un solo equipo “Estoy muy impresionado con el software Panacea, para cálculos de LIO”, dice el médico Arturo Chayet, de Codet Vision Institute en La Jolla, California. “En mi opinión es la más completa y eficaz, pero subestimada calculadora de LIO. La estoy usando con gran éxito”.

RS-330

RETINA SCAN DUO

El médico Luis Lu, miembro principal de Eye Consultants of Arizona y preceptor de la Universidad Estatal de Arizona y de la Universidad International Hyatt Medical Education, está de acuerdo. “Yo uso el programa para comparar los cálculos realizados, con las otras fórmulas de cuarta generación que están disponibles”, dice. “En las córneas normales, en algunos casos, el cálculo puede cambiar un poco, pero mi uso principal se enfoca en las personas con previas cirugías corneales. Creo que este programa de “quinta generación”, debería usarse junto con las otras fórmulas, para mejorar el resultado de la refracción deseada. Panacea puede calcular la toricidad tan eficazmente, tal vez debido a que incluye factores o vectores no incluidos en otros programas”. El Dr. Lu dice que la fórmula de Panacea funciona bien en todo tipo de ojos, siempre y cuando se pueda medir la potencia corneal posterior del individuo. Es ahí donde reside la ventaja de Panacea, dice el Dr. Flikier. “Para lograr realmente la ventaja de Panacea, se deben introducir los datos de la superficie posterior a través de la relación Gullstrand o la curvatura de la superficie posterior”, explica. Si bien la aplicación presenta varias calculadoras y variables, “requiere que el cirujano pueda calcular la potencia, el radio y el eje de la córnea anterior y posterior”, dice el Dr. Lu. Una mejora que sugiere: es que “los datos de Pentacam, Galilei G4 o G5, IOLMaster 700 o cualquier dispositivo capaz de medir la potencia corneal total, se integren directamente en el programa”. Espera que en el futuro se tengan en cuenta más variables, tales como el índice de refracción acuosa, el índice de refracción del vítreo, la inclinación del cristalino y la inclinación de la retina. Un estudio de 2017 que comparó metodologías, usando valores estimados versus valores medidos de astigmatismo corneal total, para cálculos de potencia de LIO tóricas encontró que el error de predicción centroide, el error en la media pronosticada de astigmatismo residual, para una serie de pacientes, fue de 0.25 ± 0.43 D a 173° para la calculadora Panacea.2 Los últimos resultados de un estudio de 2019 dirigido por la doctora Filomena Ribeiro, PhD, FEBO, directora del Servicio de Oftalmología del Hospital da Luz Lisboa y profesora de oftalmología e ingeniería biomédica en la

• Sistema combinado de OCT (tomografía de coherencia óptica) y cámara de fondo de ojo. • Versátil y fácil de usar, proporciona imágenes de alta deﬁnición y características que añaden gran valor. • Autoseguimiento 3-D, autodisparo y uso amigable. • 53.000 mediciones / segundo.

Cd. de México • Guadalajara • Monterrey • Tijuana • Puebla • León • Mérida • Torreón Carretera al C.U.C.B.A. #175—3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059

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Predictibilidad de varias fórmulas de LIO

Imagen cortesía de Filomena Ribeiro, MD Figura 2. Comparación de los errores de predicción para las lentillas intraoculares tóricas SN60WF y PC800.3

Universidad de Lisboa, encontraron que Panacea calculó un error medio absoluto de refracción prevista versus refracción lograda de 0.291 D para el Alcon SN60WF y 0.305 D para el Johnson & Johnson PCB00 (Ver figura 2).3 El Dr. Lu considera que sus resultados refractivos han mejorado con Panacea. “Antes de este programa, alrededor del 70% al 75% de mis pacientes estaban dentro de 0.5 D de la refracción deseada y del 85% al 90% dentro de 1 D. Con el uso de Panacea como fórmula comparativa, mis resultados son del 85% dentro de 0.5 D. “ La aplicación Panacea está actualmente disponible para iPad, así como para Mac y PC de escritorio. Las versiones de Android y iPhone están en proceso. Para obtener más información, visite panaceaiolandtoriccalculator.com.

iToric Patwardhan IToric Patwardhan es una herramienta de marcación axial que verifica la precisión del marcado tórico y sugiere un nuevo eje de colocación para reducir el error en la colocación de la LIO. No hay necesidad de una lámpara de hendidura o de marcador de burbuja. Lo único que la aplicación necesita, es un teléfono inteligente con el sistema Android y buena cámara (Ver figura 3). Figura 3. La aplicación iToric Patwardhan sugiere un nuevo eje de colocación para ser usado intraoperatoriamente.

iToric Patwardhan fue desarrollado por el doctor Sourabh Patwardhan, FRCS, director médico del Hospital e Instituto Nandadeep Eye de la India. Mediante el uso del giroscopio incorporado en el teléfono inteligente, que puede medir la aceleración angular, iToric puede determinar la orientación exacta de una marca en el espacio, con 1 grado de precisión. Después de tomar una foto del ojo, el cirujano puede acercar y alinear la córnea dentro del círculo de calibración externa, en la aplicación. Una vez que el ojo está centrado, el usuario coloca las marcas en la córnea y entra en el eje de colocación. La aplicación

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sugerirá entonces un nuevo eje de colocación para corregir cualquier error en el marcado. Según la experiencia del Dr. Patwardhan, el iToric resultó con una disminución del cilindro residual promedio del 32% al 22% y, en 87 casos de LIO tórica, ninguna de ellas estuvo a más de 5 grados de distancia del eje previsto. El flujo de trabajo rápido, la alta precisión y la oportunidad de evitar cálculos adicionales, son las principales ventajas de la aplicación, dice el doctor Patwardhan. “Los pacientes se sienten mucho más cómodos con el marcado a mano alzada”, señala. “Los niños también cooperan más con esto que con los instrumentos metálicos de marcado tórico”. El Dr. Vinit Shah, quien ejerce en el Centro de Retina y Láser Vinit Eye Clinic en Mumbai, India, está de acuerdo y dice: “iToric es muy bueno en un quirófano atareado donde podría ser difícil para los cirujanos salir del teatro de operaciones después de cada caso, para realizar marcas corneales con la lámpara de hendidura y marcadores de burbuja. Esto incluso ayuda al paciente, ya que el proceso es rápido y menos engorroso”. El Dr. Zain Khatib, quien realiza su práctica en la Clínica Ocular Khatib de Mumbai, ha estado usando iToric durante más de dos años. “Se puede hacer una fotografía y posteriormente alinear las marcas con los círculos de calibración”, dice. “Esto es mucho más estable y más fácil de realizar que el trabajo con aplicaciones en tiempo real.” “En cuanto a la precisión, es excelente”, dice el Dr. Khatib. “IToric casi coincide con la precisión de un sistema de marcado digital”. Un estudio de 2018 apoya esta conclusión. En comparación con los métodos de marcado manual, el marcado preoperatorio con marcado asistido por giroscopio de teléfonos inteligentes mejoró significativamente la precisión. Para obtener un tutorial, ver este video: youtu.be/ vHKrFGimkHw. Visite play.google.com/store/apps/details?id=com.itoric.app1 para descargar la aplicación.

Eye Pro Eye Pro es un conjunto de programas para iOS que realiza cálculos tales como: biometría post-LASIK, análisis vectorial del astigmatismo y análisis de resultados. El Dr. Edmondo Borasio, FEBO, jefe del Departamento de Oftalmología del Centro de Cirugía Burjeel Day en Abu Dhabi y creador de la fórmula Borasio Edmondo Smith y Stevens (BESSt),5 desarrolló Eye Pro en 2009, y dice que fue la primera aplicación oftalmológica lanzada para iOS. La ver-

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Figura 4. La nueva calculadora de LIO Tórica EB soporta diferentes opciones para estimar el astigmatismo en el plano de la LIO, incluyendo la proporción de toricidad personalizada/automática, posición efectiva de la lente (ELP) personalizada/automática, y un modo completamente automático, recomendado por el Dr. Borasio.

Lo que no leyó...

¡Ahora Escúchelo!

Entre oftalmólogos,

con el Dr.Viteri

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Dr. David Flikier Costa Rica

Dr. Eduardo Viteri Ecuador

Aplicaciones de teléfonos inteligentes para la cirugía de cataratas

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sión actual incluye fórmulas de biometría estándar como SRK/T y Hoffer Q, las fórmulas Besst para los pacientes de cirugía post-refractiva,5 y calculadoras de LIO tórica y de astigmatismo quirúrgicamente inducido (SIA). También incluye un trazador de astigmatismo agregado, fórmulas ópticas y programas de conversión para notación de agudeza visual, córnea a plano de gafas y notación cartesiana (x, y) a notación polar (r, θ), que describe un punto en términos de distancia y desde el ángulo de rotación alrededor del punto (Ver figura 4). “Puede llevarlo con usted a la sala de operaciones para volver a comprobar biometrías en el lugar,” dice el Dr. Borasio. “También lo uso a menudo en la clínica para realizar biometrías de cirugía refractiva con láser, utilizando BESSt 2 y las Regresiones Miópicas/Hipermetrópicas Borasio (BMR/BHR),6 o para los cálculos de LIO tóricas y para convertir las notaciones de agudeza visual”. Los cirujanos afirman que la capacidad de Eye Pro para analizar múltiples conjuntos de datos de paciente a la vez, les ha ayudado a ver las tendencias importantes en su trabajo. “Poder ver gráficos agregados de astigmatismo pre, post e inducido y el cálculo del centroide, fue una revelación que me ayudó a modificar mi técnica quirúrgica en función de mis resultados”, dice el doctor Eduardo Viteri, del Centro Oftalmológico Humana Vision en Ecuador. “Cambié de un eje más inclinado a incisiones temporales y pude tener en cuenta el efecto vectorial de mis incisiones de 2.2 mm para decidir la alineación del eje de la LIO”. Para una serie de casos, explica el Dr. Viteri, “se puede obtener fácilmente el astigmatismo medio y la desviación estándar, después de la conversión a notación

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cartesiana; graficar dos series simultáneamente en la misma trama, por ejemplo, antes y después de la operación; y trazar el centroide de astigmatismo “. El trazador SIA produce diagramas polares de doble ángulo de alta resolución y nivel de publicación, dice el Dr. Borasio. El Dr. Charles Diaper, un cirujano oculoplástico con una práctica general de cataratas en el Sistema Nacional de Salud de Escocia, dice que el trazado de astigmatismo y el análisis de resultados grupales de Eye Pro, fueron útiles cuando necesitaba generar datos de salida de auditoría para su departamento, para mostrar que coincidían con los puntos de referencia de auditoría para el astigmatismo inducido quirúrgicamente. El Dr. Diaper, dice que sus trazados mostraron un cambio en el ancho de la incisión desde incisiones de 4.2 mm hasta incisiones de 2.2 mm, una disminución vinculada a una reducción en el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA),7 que ayudó a mantener su departamento “cuando la gerencia deseaba restringir los recursos”. Tanto el Dr. Viteri como el Dr. Diaper, consideran que la aplicación es fácil de usar, pero señalan la posibilidad siempre presente de error en el ingreso de datos. “Para los casos individuales, el ingreso de datos es intuitivo,” dice el Dr. Viteri. “Solo se tiene que ser cuidadoso. Sugiero usar una notación de cilindros positivos para evitar confusión”. Aunque la portabilidad de la aplicación en iPads y iPhones es conveniente, especialmente cuando el cirujano, como dice el Dr. Diaper, “se encuentra alejado de la maquinaria de biometría”, el Dr. Viteri dice que le gustaría poder usar Eye Pro en su computadora para facilitar la transferencia de datos. “Puede ser un poco engorroso exportar e importar los archivos .cvs para

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obtener las gráficas centroide y polar, pero vale la pena el esfuerzo”, dice. “Tenerla en mi computadora simplemente facilitaría la transferencia de datos, para el análisis vectorial conjunto de estos, en la corrección del astigmatismo. “Sería estupendo tener Eye Pro integrado con Pentacam® Axel para tomar en consideración la parte posterior de la córnea, evitar errores de ingreso de datos y mejorar la eficiencia”, continúa el Dr. Viteri. “También me gustaría poder tomar o importar fotografías del segmento anterior para marcado axial”. Si bien el Dr. Viteri no usa Eye Pro de forma rutinaria, prefiriendo quedarse con Goniotrans, un transportador de ángulo virtual para marcado axial, y un Pentacam AXL para biometría y cálculo de LIO, todavía considera que Eye Pro es “imprescindible” para los cirujanos de cataratas que buscan mejorar sus resultados refractivos (Ver figura 5). La última versión de la aplicación contiene tres nuevas características: una aplicación de la prescripción optimizada; una calculadora de LIO tórica que soporta el astigmatismo corneal posterior, así como regresiones de Queratometría Optimizada Naeser/Savini y, diferentes opciones para estimar el componente de astigmatismo en el plano de la LIO, incluyendo relación de toricidad y la posición efectiva de la lente; y un nuevo método de marcado tórico. La herramienta de marcado EB Toric emplea un espéculo y una marca de tinta aplicada en cualquier parte de la esclerótica para orientar al iPhone. Se toma una foto, realineada por giroscopio, y se pueden agregar marcas digitales. Al comparar el marcado tórico digital con el marcado directo, el Dr. Borasio dice que es rápido, económico, conveniente y seguro, ya que no es necesario desempacar los instrumentos estériles y no se corre el riesgo de abrasiones corneales. Para obtener más información o para descargar una versión de prueba gratuita de la nueva versión, visite Eb-eye.com.

Figura 5. Captura de pantalla de la herramienta de marcado EB Toric después de realineación giroscópica, la cual rota automáticamente la foto en una cantidad igual y opuesta de grados con el fin de mantener una vista perfectamente recta del ojo. Luego, el cirujano alinea el punto azul con la marca escleral y establece el lugar para la incisión, marcado por una flecha roja. El eje de la LIO tórica es importado directamente desde la Calculadora de LIO Tórica EB. También se pueden ingresar los datos manualmente, si se ha utilizado otra calculadora.

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Borasio E, Stevens J, Smith GT. Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery: BESSt formula. J Cataract Refract Surg 2006;32:2004-2014.

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