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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2018 • VOLUMEN 85

Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa Segunda parte

p.8

Estado actual de la Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS) p.12

Controversias: Catarata y Uveítis p.18

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe

Estimados colegas: La ciencia está plagada de sesgos y la oftalmología no es una excepción. Al cumplir 15 años dedicados a impulsar la oftalmología hispano parlante, nos llamó la atención un reciente estudio que presenta evidencia que corrobora una discriminación de los Journals contra la investigación proveniente de países de bajos ingresos 1. En lo que a esta publicación concierte, podemos decir con satisfacción que procuramos dar preferencia a los autores de nuestra región, pero sobre todo dando cabida a los artículos basados en su valor y aporte académico. Como ejemplo pueden encontrar en esta edición tanto al Dr. Ernesto Otero de Bogotá, presentando un caso de Rhinosporidiosis Ocular, como a los doctores Guillermo Amescua y Jaime Martínez del Bascom Palmer Eye Institute ofreciendo una revisión de Cataratas y Uveítis. También tenemos al Dr. Juan Batlle con una actualización de la Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS). Todos ellos destacados profesionales latinoamericanos. Otros artículos provienen de autores de diferentes regiones. En la edición previa publicamos la primera parte de un artículo del Dr. Sam Dahr de Oklahoma sobre Uveítis y ahora les invitamos a leer la segunda parte. En nuestra ya establecida sección Oftalmólogo Digital, el equipo de doctores del Instituto Mexicano de Oftalmología, nos presentan MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory For Ocular Research) y nos explican su programa de screening en telemedicina. Es oportuno destacar la responsabilidad que los oftalmólogos tenemos en educar a nuestras comunidades sobre la telemedicina y otros adelantos para el cuidado de la visión. Si tienen algo que aportar les reiteramos la apertura de nuestra revista y nuestro hermano noticiero digital www.oftalmologoaldia.com. Todos juntos lograremos que nuestra oftalmología continúe destacándose cada vez más en el ámbito mundial.

Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren

Afectuosamente, Dr. Eduardo Viteri Editor Médico

de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Measuring the bias against low-income country research: an Implicit Association Test http://blogs. bmj.com/bmj/2017/12/05/richard-smith-strongevidence-of-bias-against-research-from-low-income-countries/

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Cumplimos 15 años: Review of Ophthalmology México y Review of Ophthalmology en Español Parece increíble que hayan pasado 15 años ya desde el lanzamiento de Review of Ophthalmology en Español y Review México. En este importante cumpleaños de nuestra revista en sus dos ediciones regionales, me gustaría recordar su “nacimiento”, y evolución a lo largo de estos años. En esa época acababa de abrir, junto a mi familia, nuestra propia empresa de comunicaciones para la salud visual dirigida a Latinoamérica. Después de haber trabajado durante muchos años para Jobson Publishing, gran empresa de publicaciones de salud y educación continua para medicina en Estados Unidos, abriendo el mercado latinoamericano para sus publicaciones, congresos y cursos de educación, había llegado la hora de seguir estrechando los lazos del conocimiento de la oftalmología en Latinoamérica de manera independiente. Sin embargo, los estrechos lazos de respeto y trabajo cultivados a lo largo de tantos años con nuestra antigua empresa hicieron que uno de nuestros primeros lanzamientos en Latinoamérica estuviera ligado a nuestro pasado. Es así como la revista Review of Ophthalmology, en sus versiones México y Andina (En Español), nació de la mano de su revista hermana, Review of Ophthalmology en inglés. Desde el principio, compartieron la misma misión de publicar artículos de revisión de los últimos avances y tecnologías en oftalmología a nivel global siguiendo siempre una filosofía de gran integridad científica. Éstas tienen también como parte de su familia internacional a Universo Visual, revista oftalmológica brasileña en cuyo lanzamiento trabajé a finales de los 90. En este mundo en que vivimos, altamente globalizado e interconectado, pero paradójica y tristemente también cada vez más polarizado, las revistas Review of Ophthalmology México y En Español (Andina), se han convertido en un punto de unión e intercambio entre el mundo científico oftalmológico de habla inglesa e hispana para el enriquecimiento general de los lectores y autores de Review. Desde sus inicios, Review siempre incluyó artículos de autores latinoamericanos, españoles y artículos traducidos del inglés de nuestra revista hermana. A lo largo de los años, vemos que los intercambios entre nuestros autores se han vuelto más cercanos por medio de nuestras nuevas secciones de entrevistas, “Imprescindibles” y “Oftalmólogo Digital”.

La prueba de que Review funciona es cada comentario que comparten con nosotros nuestros lectores sobre el alto contenido científico de nuestra revista, y sobre su impacto positivo en el quehacer diario de su práctica. A lo largo de este año tenemos una serie de tributos y agradecimientos a todos aquellos que con su arduo trabajo han logrado que después de 15 años Review of Ophthalmology México y en Español sean revistas de gran prestigio. Escríbanme a lmalkinstuart@clatinmedia.com, y les invito a celebrar juntos el cumpleaños de Review México y Review en Español. Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español www.oftalmologoaldia.com Facebook.com/oftalmologoaldia.com @oftalmologoRO #Mascontenido #ROdigital

A creAtive lAtin mediA publicAtion / primerA edición • Febrero 2018 • volumen 85 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín

NOTICIAS

Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales

6. Uso de OCTA para evaluar la isquemia macular en ojos con oclusión de una rama de la vena central de la retina (BRVO)

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Imagen perteneciente al artículo “Actualización de la cirugía de catarata para cirujanos de la retina” del Dr. Timothy N. young, MD, Phd. Publicado en la revista Review of Ophthalmology en Español, 5ta edición Septiembre de 2017. Pág 12-21.) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

6. Cambios centrales en el grosor macular en OCT 7. Vitrectomía para alteraciones maculares asociadas a agujero macular lamelar por proliferación epirretinal

ARTÍCULOS

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

8. Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa Autor: Sam Dahr, MD

México claudia castillo

12. Estado actual de la Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS)

Avenida Patriotismo 229

Autor: Dr. Juan F. Batlle 18. Controversias: Catarata y Uveítis

Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos Cd De México C.P. 03800

Autor: Dr. Guillermo Amescua– Estados Unidos

Distrito Federal - México

Coautor: Fellow del Dr. Amescua: Dr, Jaime David Martínez

Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256 ccastillo@clatinmedia.com

CASO CLÍNICO BARRAQUER

Usa, región andina y centroaMéri-

22. Caso Clínico: Rhinosporidioma

ca y otros países. coLoMBia

Autores: Ernesto J Otero, MD.

Hector serna Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia

PRODUCTOS

Tel.: (571) 214 4794 Ext. 123

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Celular: (57) 310 304 8820 Fax: (571) 214 4794 Ext. 102

26. Quantel

ventas1@clatinmedia.com

28. Topcon 28. S4OPTIK

BrasiL Jessica Borges Rua Conego Eugenio Leite,

EVENTOS

920 Sao Paulo, Brasil

34. XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología

SP 05414-001 Tel.: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503

OFTALMÓLOGO DIGITAL

jessicaborges@universovisual.com.br

38. Detección y estadificación de pacientes con retinopatía diabética

eUropa y asia

y otras patologías oftalmológicas a través de un programa de screening en telemedicina

cecilia Zanasi Tel.: (39) 0458036334

Autores: Dr. Van Charles Lansingh, Dr. Ellery López Star, Dra. Renata García Franco, Dr. Miguel Ángel Vázquez Membrillo, Dr. Hugo Valencia Santiago y Dr. Alejandro Arias Gómez.

Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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NOTICIAS

USO DE OCTA PARA EVALUAR LA ISQUEMIA MACULAR EN OJOS CON OCLUSIÓN DE UNA RAMA DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA (BRVO) Investigadores evaluaron cuantitativamente la morfología macular y el estado de perfusión en ojos con oclusión de rama de la vena central de la retina, después de la resolución del edema macular usando OCT y OCTA. También evaluaron el impacto en la función visual. Los investigadores incluyeron 30 ojos consecutivos con edema macular por BRVO que mejoraron después del tratamiento con inyecciones de ranibizumab intravítreo. Se midió la sensibilidad macular por microperimetría, defecto de la longitud de la banda de zona fóveal elipsoide por medio de OCT, zonas avasculares y áreas de no perfusión parafoveal (NPAs) por medio de OCT. La agudeza visual según la escala LogMAR fue asociada con el defecto de la longitud en la banda de la zona elipsoide fóveal significativamente (p= 0.005), la NPA parafoveal en plexo capilar superficial (p= 0.007) y NPA en el plexo capilar profundo (p= 0.006). La sensibilidad macular correlacionada con el grosor

parafoveal en el lado afectado (p=0.34), el defecto de la longitud de la banda de zona elipsoide fóveal (p=0.048), NPA parafoveal en el plexo capilar superficial (p= 0.008) y NPA parafoveal en el plexo capilar profundo (p=0.012). Ciertos análisis multivariados mostraron que la NPA parafoveal fue asociada de forma más significativa con la agudeza visual LogMAR (β=0.500, p=0.005) y sensibilidad macular (β=-0.480, p=0.007). Los investigadores determinaron que en ojos con edema macular asociado a BRVO resuelto con tratamiento de ranibizumab intravítreo, la función visual fue asociada fuertemente con tamaño de NPA parafoveal. Fuente: Kadomoto S, Muraoka Y, Ooto S, et al. Evaluation of macular ischemia in eyes with branch retinal vein occlusion: An optical coherence tomography angiography study. Retina 2017; Feb 17. [Epub ahead of print].

CAMBIOS CENTRALES EN EL GROSOR MACULAR EN OCT Un grupo de investigadores evaluaron el efecto de la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, midiendo los cambios centrales del grosor macular, como parte de una serie de casos prospectivos, observacionales que incluyeron 60 ojos normales en 60 sujetos. Examinadores experimentados realizaron OCTDS con escaneo macular dos veces (cubo macular 512 x 128 escaneos). Ellos registraron el grosor promedio de nueve sectores maculares, tal como es definido en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Cada coeficiente de repetitividad fue calculado para el grosor macular en las mediciones de cada subcampo del ETDRS. A partir de ahí, la medición del centro fue manualmente descentrado a siete puntos de escaneo, desde la fóvea central en intervalos de 58.7 μm horizontalmente y 47.2 μm vertical. En cada punto de cambio, los investigadores compararon el cambio en el grosor macular.

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Cuando la distancia de desplazamiento entre la medición del punto central y del punto fóveal estuvo entre 117.4 μm horizontalmente y 141.6 μm verticalmente, la medición del grosor macular no mostró diferencias significativas. Sin embargo, si la comparación de la rejilla central del ETDRS desde la fóvea anatómica excede las mediciones, los investigadores notaron que el grosor en la fóvea aumenta y la región opuesta al círculo interno fue significativamente más fina que el punto desplazado. Los investigadores concluyeron que el efecto de las mediciones de cambios centrales debe ser considerado cuando se analiza el grosor corneal en varias enfermedades oftalmológicas. Fuente: Kim KN, Shin IH, Sung JY, et al. The effect of center point shift on the measurement of macular thickness: A spectral domain-optical coherence tomography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017; Mar 6. [Epub ahead of print].

VITRECTOMÍA PARA ALTERACIONES MACULARES ASOCIADAS A AGUJERO MACULAR LAMELAR POR PROLIFERACIÓN EPIRRETINAL Científicos compararon el resultado quirúrgico de agujeros maculares lamelares, basados en los asociados a membranas epirretinales, proliferación epirretinal y agujero macular de grosor total, como parte de una revisión retrospectiva. 33 individuos fueron seleccionados para este estudio y divididos en tres grupos dependiendo del tipo de agujero macular y la presencia de agujero lamelar con proliferación epirretiniana (LHEP). El grupo 1 tenía membranas epirretinales con agujero macular lamelar sin LHEP; el grupo 2 tenía agujero macular lamelar con LHEP; y el grupo 3 con agujero macular de grosor total con LHEP. Los científicos registraron la agudeza visual mejor corregida y los OCT realizados. La agudeza visual mejor corregida preoperatoria no mostró diferencia entre grupos (p=0.968). La agudeza visual final del grupo 1 fue mejor que la del grupo 2 (p=0.009). El grupo 1 mostró menos disrupción elipsoide de la zona comparado con el grupo 2 (p=0.009) y la duración de la cirugía de LHEP no tuvo correlación significativa con la agudeza visual posoperatoria (p=0.629). Agujeros maculares lamelares con LHEP mostraron peores resultados visuales comparados con aquellos con membranas epirretinales con alta reflectividad. Los agujeros maculares lamelares con LHEP mostraron una gran probabilidad de disrupción elipsoide de la zona. Estos hallazgos pueden explicar una amplia variabilidad del resultado visual después de una vitrectomía para agujero macular lamelar. Fuente: Choi WS, Merlau DJ, Chang S. Vitrectomy for macular disorders associated with lamellar macular hole epiretinal proliferation. Retina 2017; Mar 15. [Epub ahead of print].

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Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa El tratamiento exige paciencia y un enfoque diversificado Segunda parte (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Seguridad y ajuste de dosis Encuentre la primera parte de este artículo en la última edición de Review of Ophthalmology en Español 2017 y de Review of Ophthalmology México, en la página www. oftalmologoaldia.com

La mayoría de los pacientes en terapia sistémica deben hacerse una prueba CBC y CMP cada dos a cuatro meses. Con respecto a los antimetabolitos, si un laboratorio devuelve un recuento levemente deprimido de hemoglobina o de glóbulos blancos o levemente elevado de transaminasas hepáticas, que no cunda el pánico. En primer lugar, repetir el laboratorio para verificar el valor anormal. Si el paciente, por otra parte, está evolucionando bien, la terapia puede continuar. De lo contrario, reducir la dosis con un incremento significativo y, posteriormente, repetir los laboratorios tres o cuatro semanas después. Si el paciente tiene otras complicaciones no oculares o los laboratorios anormales persisten, consulte con un médico internista o reumatólogo. Los pacientes propensos a alta presión sanguínea (edad avanzada, antecedentes familiares, sobrepeso, altos niveles de estrés o apnea del sueño no tratada) pueden desarrollar algunas elevaciones de la presión sanguínea en la ciclosporina o tacrolimus, pero una elevación ligera no excluye el uso de estos medicamentos. Consultar al médico internista del paciente. Los factores subyacentes que predisponen a un paciente a la presión sanguínea alta pueden ser abordados y a menudo puede ser prescrita una medicación antihipertensiva. Del mismo modo, si un paciente de ciclosporina o tacrolimus muestra un pequeño salto en la creatinina sérica, considere la posibilidad de una reducción de dosis incremental con reevaluación de los valores de laboratorio, de uno a dos meses más tarde.

Por: Sam S. Dahr, MD El Dr. Dahr es el Jefe del Departamento de Oftalmología de Integris Baptist Medical Center en Oklahoma City. Fue fundador del Centro de Retina de Oklahoma y profesor clínico asociado del Colegio de Medicina Dean McGee Eye Institue, de la Universidad de Oklahoma. DIVULGACIÓN: El Dr. No informó sobre ninguna relación financiera.

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La terapia inmunomoduladora también puede continuar en el marco de infecciones sistémicas menores. Como medida de precaución, aconsejar a los pacientes que tienen un umbral bajo, que vean a su médico de atención primaria cuando se sientan enfermos, especialmente cuando los síntomas persistan. Los médicos de atención primaria que saben que un paciente está en inmunosupresión pueden ser más propensos a recetar antibióticos de bajo grado, para enfermedades adquiridas en la comunidad. El ensayo MUST, informó de una baja tasa de infecciones que requieren tratamiento, tanto en los grupos de implantes como en los de terapia sistémica.7 Los investigadores sugirieron que estas infecciones “no estaban asociadas con ninguna consecuencia duradera” y, por lo tanto, eran en general leves.6,7

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El efecto ahorrador de esteroides Muchos pacientes de uveítis están bajo prednisolona o necesitan prednisolona inicialmente, así que algunas sugerencias para el uso de prednisolona figuran en el orden. No utilice el Medrol Dosepak (metilprednisolona, Pfizer); la duración es demasiado corta. Prescribir la prednisolona oral, generalmente de 50 a 60 mg al día en adultos (aproximadamente 1 mg/kg/día). Idealmente, el paciente debería comenzar una disminución a las cuatro semanas, con una meta de 10 mg diarios o menos en tres meses. Un grupo de expertos elaboró directrices para disminuir la prednisolona (Tabla 4).15 Lógicamente, el incremento en la rebaja disminuye con el tiempo. La prednisolona oral crónica requiere de una estrecha atención a los azúcares, a la presión arterial y los problemas de densidad ósea. Se recomiendan suplementos de calcio de 1.000 a 1.500 mg al día y de vitamina D3 de 800 a 1.000 UI diarias. •

Pasando de 10 mg a cero. La mayoría de los pacientes en la terapia sistémica adecuada van a disminuir hasta la dosis baja de los adolescentes con respecto a la prednisolona oral, pero a menudo, estos últimos 10 mg de prednisolona pueden presentar un desafío. En pacientes difíciles de desenganchar, adoptar una lenta “larga cola” para esa última rebaja de 10 mg. Disminuir en 1 mg de cada uno a dos meses. Gastar un año para llegar a cero, es aceptable en pacientes difíciles. Establecer una tasa de exacerbaciones.

Un ejemplo: si un paciente con micofenolato y ciclosporina, toma 3 mg de prednisolona oral diaria y luego tiene un leve avance, volver atrás con la prednisolona hasta 10 mg, suplementada según sea necesario con

esteroides locales, lograr la quiescencia de nuevo y, a continuación, reanudar la rebaja, unas semanas o meses más tarde. Si los agentes sistémicos se quedan en la misma dosis, bajar a 4 o 5 mg al día (justo por encima de la dosis de exacerbación) y, a continuación, dejar al paciente en ese nivel indefinidamente, con el conocimiento de que una dosis así de baja de prednisolona oral crónica es bastante bien tolerada. No todos los pacientes llegarán a cero, pero eso es aceptable. Alternativamente, en el momento de avance, aumentar la dosis del agente economizador de esteroides. Suministrar esta dosis aumentada durante tres a seis meses para que surta efecto antes de intentar volver a sumergirse por debajo de la “dosis de exacerbación” y llegar a cero.

Papel de la terapia de combinación Así como el estudio de SITE demostró (Tabla 2), que la monoterapia funciona bastante bien, pero que del 20 al 40% de los pacientes puede necesitar terapia de combinación, ya sea: por progresión o recurrencia en monoterapia, un deseo de efecto de rebaja de esteroides o por severidad de la enfermedad. La terapia combinada es bien tolerada. La toxicidad es relativamente baja, especialmente en los jóvenes, que tienen más intereses en juego. La combinación tradicional es un antimetabolito (metotrexato, micofenolato o azatioprina) más un inhibidor de células T (ciclosporina o tacrolimus). Una combinación cada vez más popular es un antimetabolito combinado con un agente anti-TNF, usualmente, el adalimumab. Los reumatólogos se sienten bastante cómodos con esta combinación y pueden colaborar con usted. La monoterapia a menudo no puede detener enfermedades difíciles, como la deserción vascular en la enfermedad de Behcet o las cicatrices coriorretinianas de VKH, la oftalmía simpática o la coroiditis serpiginosa. La terapia de combinación inicial está indicada en estos casos. Si el paciente responde muy bien en el primer año de terapia de combinación, un agente puede ser cuidadosamente rebajado.

Disminución Si el régimen inmunomodulador ha alcanzado la quiescencia de la enfermedad de dos años o más, se puede considerar una disminución. El primer paso es verificar que el paciente quiere disminuir la terapia. No es sorprendente que los pacientes disfruten de la estabilidad de la quiescencia de la enfermedad y pueden optar por seguir un régimen más que correr el riesgo de una crisis.

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La regla principal es proceder lentamente. Normalmente, en este momento, usted ha seguido al paciente durante varios años y conoce el patrón de enfermedad del individuo. En el caso de terapia de combinación, disminuya primero el agente más débil en un régimen de multi-agente, pero cualquier problema de toxicidad tiene precedencia. Disminuya en pequeños incrementos a lo largo de seis a 18 meses. Si no puede lograr una disminución completa, no se vea esto como un fracaso; lograr una menor dosis general a largo plazo es en sí misma un éxito. No tiene nada de vergonzoso, la reanudación de un régimen previamente exitoso si eso es lo que se necesita para preservar la visión a largo plazo.

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Writing committee for the Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial and Followup Study Research Group. Association between long-lasting intravitreous fluocinolone acetonide implant vs systemic anti-inflammatory therapy and visual acuity at 7 years among patients with intermediate, posterio, or panuveitis. JAMA. 2017;317:1993-2005.

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Qué decirle a los pacientes Los pacientes con frecuencia, luchan con un diagnóstico de “uveítis”. Después de todo, nadie que conozcan padece de uveítis, y una falta de etiología tras extensos exámenes médicos puede ser frustrante. Mientras el médico debe decirle al paciente que el diagnóstico es uveítis, es útil a menudo agregar que, “La uveítis es la artritis reumatoide del ojo, y utilizamos los mismos medicamentos que los reumatólogos usan en cientos de miles de personas para tratar la artritis”. También puede decir que “El sistema inmunológico puede ser hiperactivo o autoinmune en cualquier parte del cuerpo, por razones que no entendemos completamente, y que la enfermedad ocular autoinmune se llama uveítis.” Estas explicaciones permiten a los pacientes de uveítis relacionarse con el mayor y mejor conocido grupo de pacientes con enfermedades autoinmunes y articulares y a menudo aliviar la ansiedad. Y, por último, para los médicos, no permita que una falta de etiología retrase la terapia. No dude en iniciar la terapia sistémica en lugar de repetidas inyecciones de esteroides. Considérese la analogía de un trasplante. A todos nos ha preguntado algún paciente ciego, “¿Doctor, hay un trasplante de ojo disponible?” Si un oftalmólogo desarrollara una técnica de trasplante de ojo, este cirujano se ganaría todos los premios en nuestro campo y sería aclamado como un héroe. Nadie pondría en tela de juicio la utilización de fármacos inmunosupresores para “pacientes con trasplante de ojo”, pero el uso de estos fármacos inmunosupresores para preservar la visión en los pacientes con uveítis tiene una trayectoria de 35 años.

PRIMERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Estado actual de la Cirugía de Glaucoma

Mínimamente Invasiva (MIGS)

Este artículo está basado en una conferencia que el Dr. Juan Batlle impartió durante el XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología.

Por el Dr. Juan F. Batlle, Jefe de Oftalmología del Hospital Dr. Elías Santana, Centro Láser, Santo Domingo, República Dominicana.

Dr. Juan F. Batlle Jefe de Oftalmología Hospital Dr. Elías Santana El Dr. Juan Francisco Batlle asistió a la escuela de medicina en la Universidad de Duke en Carolina del Norte, Estados Unidos de Norte América. Se graduó con honores Summa Cum Laude. Fue aceptado por el Dr. Edward W.D. Norton en la residencia de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de la Universidad de Miami, Florida. Durante sus años de formación se destacó como un dedicado investigador de oftalmología, y en el año 1984 se convirtió en el jefe de residentes de dicha institución.

El XL Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericanodeoftalmología.com

Dentro del Bascom Palmer, obtuvo tres sub-especialidades: retina y vítreo, oftalmología pediátrica y neuroftalmología. Regresó a Santo Domingo para fundar y desarrollar un centro de asistencia social para los pobres, el Hospital Elías Santana Center. En esta clínica, el Dr. Batlle también creó un programa de capacitación en residencia en oftalmología, que ya ha graduado a 120 residentes y más de 200 técnicos oftálmicos. También fundó el Centro Laser, donde creó una práctica de especialidades múltiples con énfasis especial en cirugía de catarata y refracción, y cirugía vitreorretiniana. Es un reconocido oftalmólogo que pertenece a diversas sociedades y organizaciones oftálmicas, tanto nacionales como internacionales, como el Cornea Bank de la República Dominicana, el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera y Visión 20/20, donde se ha comprometido en proyectos de prevención para evitar la ceguera curable en América Latina. Actualmente, es profesor de oftalmología en el Instituto Tecnológico de Santo Domingo, y ha sido el jefe del servicio de oftalmología durante 25 años, en el Hospital Elias Santana.

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Las Cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisionales) apuntan a proveer una reducción de la presión intraocular (PIO) más segura y son menos invasivas que las cirugías tradicionales con la meta de disminuir la dependencia de medicamentos tópicos. A menudo, este tipo de procedimiento se puede combinar con cirugía de catarata vía facoemulsificación, y en efecto, se han realizado diversos estudios clínicos basados sobre esta combinación. A la fecha, los procedimientos con microdispositivos de derivación ofrecen resultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro. En consecuencia, están indicados, actualmente, para pacientes con diagnóstico de glaucoma leve a moderado. Las cuatro principales maneras de abordaje para disminuir la PIO mediante la técnica de MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pasando por la malla trabecular yuxtacanalicular, aumentar el flujo uveoescleral vía supracoroidea, reducir la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o crear una vía de drenaje subconjuntival. Básicamente, la cirugía se divide entre aquella que no crea una bula filtrante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass) y aquellas que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen).

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MIGS sin bulas TRABECTOME El sistema del Trabectome (Neomedix, Tustin, CA, USA) se basa en realizar una trabeculotomía mediante un abordaje interno. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) desde el 2004 y tiene la marca de la Comunidad Europea (CE) para la aprobación en Europa. Guiados por gonioscopía intraoperatoria, se inserta en la cámara anterior una pieza de mano desechable de calibre 19.5G con una placa de pie aislada que contiene funciones de electrocauterización, irrigación y aspiración, y luego a través de la malla trabecular se inserta en el canal de Schlemm. El dispositivo se mueve a lo largo de la malla trabecular, removiendo una tira de esta y de la pared interna del canal de Schlemm. De este modo, se crea una vía directa de salida del humor acuoso desde la cámara anterior a los canales colectores. Usualmente se tratan de 60° a 120° del ángulo nasal. (Ver Figura 1.)

ISTENT El iStent (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, USA) es un micro-bypass trabecular de primera generación que conecta directamente la cámara anterior con el canal de Schlemm y crea una abertura permanente en el canal de Schlemm. Fue el primer microdispositivo de derivación aprobado por la FDA en el 2012, cuando se combina con la cirugía de cataratas en los EE.UU., y está aprobado por la CE solo y en combinación con la cirugía de cataratas en Europa. El dispositivo está compuesto por un puente de titanio no ferromagnético, revestido con heparina, de aproximadamente 1x0.3 mm de tamaño,

que se conecta en ángulo recto con la porción implantada en el canal, que tiene un extremo final puntiagudo. Viene con un inyector, que es guiado en una herida corneal de por lo menos 1.7 mm de tamaño, y en la cámara anterior bajo viscoelástico oftálmico (OVD). Con la ayuda de una lente de gonioscopía quirúrgica, se implanta en el canal de Schlemm mediante la técnica de deslizamiento lateral que lo inserta permanentemente. (Ver Figura 2.)

Figura 1. Trabectome.

HYDRUS El Hydrus Microstent (Ivantis, Inc., Irvine, CA, USA) es una estructura abierta de 8 mm de longitud, en forma de media luna, curvada para adaptarse a la forma del canal de Schlemm. Está hecho de nitinol (aleación de níquel-titanio) en el cual tiene una aleación flexible, pero con cierta rigidez y memoria de su propia forma de arco. Esto significa que cuando se deforma, retorna a su forma original después de ser calentado. Utiliza un inyector precargado a través de una incisión corneal clara y se inserta dentro del canal de Schlemm, en el que se extiende a 3 horas de reloj. No bloquea el ostium del canal colector en la porción posterior del canal de Schlemm porque tiene un diseño de andamio, y tiene una porción de entrada de 1 mm, que reside dentro de la cámara anterior. Cuando no se inserta en una herida corneal de catarata estándar, este también puede insertarse a través de una incisión corneal de 1-1.5mm. Una vez insertada en el canal de Schlemm, puede dilatarse cuatro a cinco veces más que el ancho natural del canal. La razón detrás de la dilatación del canal de Schlemm radica en los hallazgos previos por la cual la PIO elevada causa realmente el colapso del

Figura 2. iStent.

Figura 3. Hydrus.

Figura 4. Hydrus.

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canal, lo que provoca los cambios en la Malla Trabecular y en el canal adyacente de Schlemm. Esta es también el mecanismo de acción de la canaloplastía, la cual ayuda a dilatar el canal de Schlemm; la canaloplastía no ayuda a preservar la conjuntiva y por lo tanto no se discute en esta revisión. (Ver Figura 3 y 4.)

GATT

Figura 5. GATT.

Figura 6. CYPASS.

Figura 7. INNFOCUS MICROSHUNT.

Figura 8. INNFOCUS MICROSHUNT.

El GATT es otra forma de trabeculotomía ab-interno descrita recientemente en 2014. Esta técnica fue desarrollada por Grover y colaboradores en la Asociación de Glaucoma de Texas y, además, ayuda a preservar la conjuntiva y no utiliza sutura. Se realizan dos paracentesis, una en la región temporal, y la otra en la región superonasal o inferonasal y se inyecta viscoelástico para mantener la estabilidad de la cámara anterior. Se inserta un microcatéter iluminado a través de la paracentesis nasal. Bajo la guía de una lente de gonioscopía, se hace una goniotomía de 1-2 mm en el ángulo nasal de la malla trabecular, utilizando una cuchilla microquirúrgica. Se insertan entonces los fórceps microquirúrgicos en la herida temporal que se utilizan para insertar el microcatéter (iTrack, Ellex, Adelaide, Australia) en la incisión de la goniotomía. Se utilizan fórceps para introducir el catéter circunferencialmente 360°. Una vez que la punta distal del catéter recorre todo el trecho del canal hasta llegar de regreso a la incisión de la goniotomía inicial, esta se puede externalizar a través de la paracentesis temporal. Esto crea los primeros 180° de la trabeculotomía. Entonces la punta proximal del catéter es llevada a la paracentesis temporal, completando la trabeculotomía a 360°. El viscoelástico se elimina por irrigación y aspiración al igual que la sangre y se deja 25% del viscoelástico al final del procedimiento. Cuando se combina con cirugía de catarata, el GATT se realiza primero. (Ver Figura 5.)

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CYPASS El microstent supraciliar Cypass apunta al espacio supracoroideo, se le registró con la marca CE de la comunidad europea y, recientemente, fue aprobado por la FDA. El Cypass es un implante de poliamida de 6.35 mm de longitud y 510μm de diámetro externo que crea un conducto permanente entre la cámara anterior y el espacio supraciliar. A lo largo de la longitud del stent hay microagujeros que permiten la salida circunferencial de agua en el espacio supracoroideo y el extremo distal del stent permite la salida longitudinal de fluido. Internamente, el cuello del dispositivo descansa en el ángulo de la cámara anterior. La acetilcolina se inyecta para lograr la miosis y se utiliza viscoelástico para mantener la estabilidad de la cámara. El procedimiento se visualiza usando una lente de gonioscopía. El Cypass se enrosca sobre una guía retráctil del aplicador. A través de una herida de 1.5 mm, la punta no incisional de la guía se inserta y se realiza una disección roma para crear un plano entre el cuerpo ciliar y la esclerótica. El microdispositivo se inserta entonces en el área diseccionada hasta que alcanza el espacio supraciliar, y a continuación, se aplican las características de retención. El viscoelástico se elimina mediante irrigación y aspiración estándar. El posicionamiento del implante podría ser confirmado por la gonioscopía posoperatoria o por un OCT de segmento anterior. (Ver Figura 6.)

MIGS con bulas INNFOCUS MICROSHUNT (Implante de SIBS del Bascom Palmer) El InnFocus Microshunt o IMS es un dispositivo que se introduce en el ojo ab-externo a diferencia del XEN que es ab-interno. Está en la etapa final de aprobación por la FDA y tiene registro de la CE. Las características del material llamado SIBS, lo cual abrevia el

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RESUMEN DE MICRODISPOSITIVOS PARA MIGS DISPOSITIVO

FACILIDAD DE INSERCIÓN

REDUCCIÓN DE PIO (mm Hg)

MUY FÁCIL. XEN

-AB INTERNO.

DE 21.9 A 13.8

-BULAS. MUY FÁCIL. IMS

-AB EXTERNO.

DE 23.8 A 12.

-BULAS. HYDRUS iSTENT TRABECTOME

FÁCIL. -GONIOSCOPÍA. -FÁCIL. -GONIOSCOPÍA. FÁCIL. -GONIOSCOPÍA.

Figura 9. XEN.

DE 21.1 A 16.6 DE 19.95 A 16.75 DE 25.6 A 20.7

REACCIONES ADVERSAS

HIPO/HIPERTENSIÓN. -HIPEMAS, FALLO. -HIPOTONÍA. -HIPEMAS, FALLO. -HIPEMAS. -HIPEMAS. -HIPOTONÍA. -HIPO/HIPERTENSIÓN. -HIPEMAS.

nombre de la molécula desarrollada por el Dr. Len Pinchuk de la Universidad de Miami, Poli (Estireno-IsoButileno-Estireno). El material sintético así denominado tiene unas características bioquímicas que lo hacen realmente inerte en el espacio subconjuntival desde el punto de vista inmunológico. La cadena de carbonos que compone la columna vertebral de la molécula del SIBS está revestida de moléculas de anillos de benceno o hidrógenos lo cual no es reconocido por el sistema inmunológico del cuerpo humano como material foráneo. Esto a diferencia de los radicales tales como los hidróxidos, sulfuros, o nitrógenos, los cuales efectivamente provocan una reacción inmunológica intensa. En vida, el Dr. Francisco Fantes del Bascom Palmer diseñó varios modelos del SIBS para la oftalmología en colaboración con el Ingeniero Biomédico, Jean Marie Parel. Los diseños originales del IMS llamados “la raya”, “el tubo”, y otros, dieron cabida al diseño actual que tiene la forma de una flecha con longitud de 6.5mm y una luz de 70 micras. El tubo del IMS comunica el espacio subconjuntival con la cámara anterior causando, de esta forma, un desvío o corto circuito del humor acuoso que obvia el flujo normal a través de la malla trabeculada y el canal de Schlemm hacia los canales colectores. La simplicidad del IMS ha sido la clave de su éxito ya que es introducido luego de crear una incisión

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en la conjuntiva muy similar a la que se usa en la trabeculectomía. Se aplica Mitomicina C durante un período de tres minutos en concentraciones de 0.5mg% en esponjas de merocel. Se realizó el estudio del IMS con la aplicación de la Mitomicina C en República Dominicana por los doctores Batlle, Alburquerque, Corona, y Palmberg, donde los resultados fueron impresionantes con bulas en el 100% de los casos durante los primeros dos años y 95% a los cinco años de las inserciones. El estudio tiene seguimiento a cinco años y en el año 2017, se lanzó el estudio prospectivo auspiciado por la FDA y la empresa InnFocus con unos 200 pacientes en los Estados Unidos. El IMS basado en el material de SIBS, logra presiones promedio de 11.2 mmHg a los cinco años con una eliminación casi completa de los medicamentos antiglaucomatosos. (Ver Figuras 7 y 8.)

MAXIMO RENDIMIENTO. SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

XEN Filtración subconjuntival: stent de gel La circulación subconjuntival crea una vía no fisiológica para la extracción acuosa y es la base de las cirugías tradicionales de trabeculectomía y glaucoma de derivación acuosa. El stent de gel XEN (Allergan, EUA) es un dispositivo de gelatina ab-interno bajo investigación, implantado a través de una incisión corneal clara sin disección conjuntival. El stent tiene una longitud de 6 mm y está compuesto por gelatina porcina curada y reticulada con gluteraldehído. El stent sigue la ley de Poiseuille de flujo laminar donde la longitud y el diámetro del tubo controlan la velocidad de flujo. La hipotonía es evitada mediante la resistencia al flujo. Este procedimiento se puede realizar únicamente en ojos que no tienen cicatrices conjuntivales anteriores, y queda por determinar si la atrofia trabecular puede limitar los resultados de la PIO en este tipo de cirugía, aunque el stent de gel XEN ya ha sido aprobado por la CE y la FDA.1 (Ver Figura 9.)

+ bomba peristáltica y venturi + no requiere aire comprimido externo + cassette de uso multiple + hasta 12,000 cortes por minuto con el vitréctomo MACH2

Biografía 1.

Vinod K, Gedde SJ. Clinical investigation of new glaucoma procedures. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Mar;28(2):187-193.

http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/ UCM433165.pdf.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Controversias: Catarata y Uveítis El X Congreso Internacional del Hemisferio sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el hotel Sheraton San Cristobal Convention Center. Este artículo fue publicado en el Noticiero #24, en su edición septiembre/octubre de 2017 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Introducción Autor: Dr. Guillermo Amescua– Estados Unidos Coautor: Fellow del Dr. Amescua: Dr, Jaime David Martínez Contacto: <GAmescua@med.miami.edu>

Dr. Guillermo Amescua - Estados Unidos

La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varía de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs. 1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados solo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino. 2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de queratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anormalidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que puede exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una respuesta inflamatoria propia de la cirugía.5 Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.

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Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica,oftalmológica y sistémica, debido a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico. El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atrofia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico visual del paciente. El control total de la actividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pronóstico visual es mejor si la inflamación está controlada, al menos dos meses previos a la cirugía de catarata.6 En nuestra experiencia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomendación debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Japón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfermedad de Behçet deberían estar inactivos por un mínimo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 - 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tratamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las

enfermedades inflamatorias, que generalmente requieren tratamiento inmunomodulador, son la enfermedad de Behçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroiditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión, la inflamación no logra ser controlada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metilprednisolona de forma intravenosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica. Un adecuado control de la inflamación reduce el riesgo postoperatorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirretiniana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la enfermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopatía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispensable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa. Se recomienda el uso de esteroides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de prednisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, realizando posteriormente reducción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflamatorio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intravenosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere trabajar en colaboración con un especialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un monitoreo estrecho. Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurrencias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios demuestran una reactivación de retinocoroiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1 En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y habilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontrado que la cirugía por medio de facoemulsificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiempo. En caso de tener

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un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica excesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica.

Bibliografía

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PRIMERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos). En caso de presencia de membranas pupilares, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupila pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupilares como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnóstico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de silicón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es importante tener cero tolerancia a la inflamación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica.

Conclusión La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede llegar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y postoperatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con algún experto para el control sistémico. Es muy importante tener la inflamación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y pos operatoria y no depender solo de corticoesteroides. En todo momento, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti-inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis.

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CASO CLÍNICO

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Caso Clínico : Rhinosporidioma Ernesto J Otero, MD. Profesor Titular Segmento Anterior, Córnea y Refractiva. Escuela Superior de Oftalmología- Instituto Barraquer de América: eo@barraquer.com.co www.barraquer.com.co

CASO CLÍNICO Se trata de un paciente de 54 años de edad, quien consulta al servicio de urgencias de la Clínica Barraquer porque presenta un cuadro de 15 días de evolución de aparición de unas lesiones “rojizas” en ambos ojos. No existen antecedentes de importancia más allá de que el paciente es un ávido esquiador en el agua y esquía en un lago localizado dentro de la ciudad.

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

Ernesto J Otero, MD.Profesor Titular Segmento Anterior, Córnea y Refractiva.

Al examen de ingreso, presenta una AV de 1.00 (20/20) con corrección en ambos ojos. Se observan dos lesiones. La primera localizada en la carúncula del ojo derecho y la otra en la conjuntiva bulbar infero-nasal del ojo izquierdo. Son lesiones exofíticas, granulomatosas y vascularizadas. Presentan una apariencia de pequeños quístes dentro de la lesión. La presión se encuentra en 12 mmHg en ambos ojos y el resto del examen es irrelevante (Fig. 1, 2 y 3).

DIAGNÓSTICO

Figura 1.

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Se hace diagnóstico de rhinosporidioma en ambos ojos y se programa para resección quirúrgica de las lesiones. La técnica quirúrgica empleada es una resección quirúrgica amplia con tijera de Wescott y sutura de bordes libres con Nylon 10-0. El material resecado es enviado a patología para confirmación de sospecha diagnóstica.

CASO CLÍNICO

La evolución posoperatoria es satisfactoria, retirándose los puntos de Nylon a los 10 días posoperatorios. Se le recomienda al paciente visitar al otorrino-laringólogo para la evaluación de la mucosa nasal, ya que existe la posibilidad de aparición de dichas lesiones en la mucosa nasal y oral. En efecto presenta rhinosporidiomas en la mucosa nasal las cuales son resecadas endoscópicamente.

PATOLOGÍA El reporte de patología confirma el diagnóstico de Rhinosporidioma (Fig.4).

Figura 2.

DISCUSIÓN El Rhinosporidium es un parásito comúnmente encontrado en lagos, charcas de ríos y lagunas tropicales. Muchos aspectos biológicos de este parásito son enigmáticos y poco elucidados como su manera de infectar, su imposibilidad para cultivarse, su forma de reproducirse, su epidemiología y hasta su clasificación. Fue identificado por primera vez a finales del siglo XIX y descrito extensivamente por Guillermo Seeber, en 1900, en su tesis doctoral de la Universidad de Buenos Aires y de ahí su nombre Rhinosporidium Seeberi.

Figura 3.

Su clasificación es también un poco enigmática ya que es considerado un hongo y un protozoario. Se ha clasificado como parte de los Mesomycetozoea los cuales incluyen un número de patógenos de los pescados como el Dermocystidium. Los mesomycetozoea no son parte ni de los hongos, ni de los animales. Filogenéticamente se separaron antes de convertirse lo uno o lo otro. Estudios recientes mediante secuenciamiento genético sugieren que puede ser un hongo acuático primario parecido al Colletotrichum truncatum1. Se conoce poco acerca de su epidemiología y patogenia. Afecta ocasionalmente las mucosas de la nariz y la conjuntiva. Presenta lesiones granulomatosas, altamente vascularizadas y polipoides2. Otros sitios reportados con menor frecuencia son la mucosa vaginal, la vía respiratoria superior, la piel y diseminación interna. También existen reportes recientes de escleromalasia por este agente infectante 4.

Figura 4.

CASO CLÍNICO

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En la Clínica Barraquer se han identificado menos de una decena de casos por el Dr. Francisco Barraquer en los últimos 30 años. Los síntomas oculares comprometen un 15% de los casos de Rhinosporidiosis. Generalmente las lesiones son únicas y comprometen la conjuntiva bulbar, la carúncula, el fórxix, el saco lagrimal o la conjuntiva cantal. Las lesiones son inicialmente planas, rojizas o rosadas y pueden pasar desapercibidas por los pacientes. En la medida que van creciendo, se tornan exofíticas, granulomatosas, móviles, las cuales pueden encontrarse pedunculadas tornándose sintomáticas. El diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones se debe hacer con hemangiomas, neoplasias, mucoceles y condylomatosis ocular. El Cryptococco puede también producir lesiones pedunculadas conjuntivales. Sin embargo, los hallazgos morfológicos lo ayudan a diferenciar del Rhinosporidioma.

REFERENCIAS

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El diagnóstico se hace mediante la identificación histopatológica de la lesión resecada y es patognomónico. Se observan las esporas las cuales tienen una forma esférica con una pared doble en el tejido conectivo de las lesiones polipoides rodeado de células inflamatorias. El tratamiento es la resección quirúrgica completa de la lesión. Las recidivas son infrecuentes. Algunos autores sugieren la aplicación de crioterapia para evitarlas. Tratamiento con diaminofifenilsulofona (Dapsona) ha sido reportado como exitoso en el pasado5.

RESUMEN La Rhinosporidiosis ocular es una patología muy poco frecuente. Su presentación clínica es característica y se debe sospechar en pacientes que presentan lesiones conjuntivales de poco tiempo de evolución y que han estado expuestos a lagos, ríos y lagunas. El tratamiento quirúrgico es curativo.

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PRODUCTOS

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Nueva versión de la “VersaCam™” de NIDEK La VersaCam ™ α, es una unidad de imagen de fondo, versátil y portátil, que proporciona imágenes de alta calidad con una funcionalidad simple. La función de disparo automático recientemente agregada hace que sea aún más fácil de operar. La captura de imagen sin presionar un botón reduce las posibilidades de borrosidad de la imagen. La operación virtualmente “sin contacto” ahora es posible con las funciones automáticas de enfoque y disparo. El operador simplemente sostiene la unidad a la distancia correcta y las imágenes se adquieren automáticamente.

La VersaCam ™ α contiene una cámara de 5 megapíxeles de color nítido con un ángulo de visión horizontal de 45° (40° vertical) que proporciona imágenes digitales de alta calidad. El dispositivo funciona continuamente durante 3 horas sin recargarlo. Esta unidad portátil con su funcionalidad intuitiva para el usuario, ayuda a que las evaluaciones de fondo de ojo se puedan realizar en casi cualquier lugar. Es un dispositivo liviano y compacto que mejorará la eficiencia clínica.

Quantel Medical presenta la plataforma de ultrasonido oftalmológico Compact Touch Quantel Medical, presenta el nuevo Compact Touch, dispositivo de ultrasonido oftalmológico que provee una excelente calidad de imagen y una interactividad de vanguardia en un diseño versátil y compacto.

ventilador y es silente como una tablet. Además, amigable para el usuario y las mejoras del software optimizan el flujo de trabajo. El Compact Touch ha recibido una marca CE.

La unidad de ultrasonido de Quantel es altamente valorada por su alta calidad de imagen, diseño de software, tamaño compacto, opciones para calcular LIO y paquimetría.

El Dr. Bievelez del Centro Oftalmológico Paufique, Lyon, Francia, comentó: “La nueva generación de sondas B de 15 MHz del Compact Touch ofrece una resolución aumentada del 30%, lo cual me permite diferenciar mejor membranas vítreas finas y desprendimientos de retina. Este también me permite visualizar tumores menores de 2 mm. En adición, el sistema automáticamente mide la longitud axial desde la imagen del modo B, lo cual es ventajoso cuando estoy evaluando pacientes con ojos miopes largos, como aquellos pacientes con estafilomas.”

Las mejoras en la nueva generación de Compact Touch incluyen una sonda B de 15 MHz para aumentar la calidad de la imagen Scan B, que la plataforma ejecuta junto con los modos A-scan y paquimetría. La interactividad está mejorada con compatibilidad DICOM, conectividad WiFi y Bluetooth, HDMI y salida de video. Ahora, este diseño utiliza una nueva generación de interface de pantalla táctil, el dispositivo no contiene

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La mejor calidad de imagen y facilidad de uso

PRODUCTOS

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Tomógrafo para el Segmento Anterior SIRIUS de S4OPTIK Sirius de S4OPTIK es un instrumento de precisión para la topografía y análisis del segmento ocular anterior y en 3D de la córnea. Al combinar la tecnología Scheimpflug, que permite la medición de las estructuras oculares del segmento anterior, con la topografía de Placido, aún insuperable para la medición de la elevación y curvaturas de las superficies externas de la córnea, Sirius demuestra ser una herramienta esencial para la evaluación pre y posoperatoria para cirugía de catarata y cirugía refractiva. El reporte de cataratas de Sirius combina toda la información requerida para la evaluación preoperatoria integral del paciente para determinar la mejor opción de lentes. La información de topografía corneal anterior y posterior se usa para proporcionar información sobre la toricidad neta y el eje apropiado. Así mismo, se puede medir objetivamente el tiempo de ruptura de la película lagrimal de forma no invasiva para su evaluación. Con la lente de meibografía opcional también se pueden obtener imágenes de las glándulas de Meibomio. En conjunto, estas pruebas permiten la identificación de Síndrome del Ojo Seco en sus pacientes antes de la cirugía.

El biómetro Aladdin y topógrafo corneal HW3.0 incorporan la fórmula de cálculo de IOL de Olsen Topcon Medical Systems (TMS) anuncia que el biómetro ALADDIN con topografía corneal HW3.0 incorpora la fórmula de cálculo Olsen IOL en su último software. La adición de la fórmula de Olsen al robusto software de Aladdin ofrece una selección más amplia, para que los cirujanos calculen el poder de la lente intraocular con precisión y confianza. La fórmula de Olsen utiliza un concepto recientemente desarrollado por el Dr. Thomas Olsen llamado la constante C que predice la Posición Efectiva de la Lente (ELP) al realizar implantes de IOL en la bolsa. Este modelo también anuncia la posición de la lente de las IOL de la cámara anterior.

Dr. Thomas Olsen

“Si se cuenta con mediciones precisas del grosor de la lente junto con la profundidad de la cámara anterior, entonces tiene un método muy preciso para predecir la ubicación física de la IOL, después de la cirugía. De esto se trata la constante C”, aseveró el Dr. Thomas Olsen.

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Oftalmógo al Día

se actualiza con las nuevas tendencias digitales

uevo diseño, fácil navegación, llamativa y completa: así es la nueva página web de Oftalmólogo al Día, que entró en un proceso de renovación, y que transformó cada una de las secciones para que los oftalmólogos estén enterados de todas las noticias referentes a la salud visual en Latinoamérica.

Este cambio nació gracias a la nueva tendencia digital en el mundo, debido a que las principales consultas se realizan en distintas páginas web. Oftalmólogo al Día será una página responsive, por lo que, el lector podrá consultar cada noticia desde el computador, tableta o desde el móvil, ya que nuestra web se adaptará en cada una de estas versiones. Noticias, artículos, productos, eventos, videos, revistas, casos clínicos y oftalmólogo digital, serán las principales secciones que usted como lector, encontrará en el banner principal que está ubicado en el Home. Todas las noticias del sector oftalmológico, los encontrará en la respectiva sección. Los artículos, divididos por sub-especialidad, las noticias y videos separados entre actualidad y científicos, serán un plus que no encontrará en cualquier página del medio oftalmológico, pues podrá re-direccionar su consulta de acuerdo a su especialidad. Por otro lado, los amantes de la lectura digital, tendrán la oportunidad de leer las seis ediciones de Review of Ophthalmology en español, divididas por año, esto con el objetivo, de tener un acercamiento a esta revista líder en la oftalmología Latinoamericana. Otro de los puntos a resaltar en la página web, es que usted, además de las secciones nombradas anteriormente, encontrará el Blog Oftalmólogo al Día (http://blog.oftalmologoaldia.com/) donde podrá leer los últimos casos clínicos y artículos escritos por diferentes doctores. (Los invitamos para que nos hagan llegar su material para que sea publicado). Por último, y para que usted se programe con los eventos de este año, se puede dirigir a la parte inferior derecha del Home y allí, encontrará una sección dedicada a todos los eventos de oftalmología que se llevarán a cabo en diferentes países del mundo durante el 2018 ¡Qué mejor manera de encontrar la información fácil, sencilla y rápida! Los invitamos a dejar sus comentarios al correo (lmalkinstuart@clatinmedia.com), y no olviden seguirnos en nuestras redes sociales para que estén al tanto de las últimas noticias y novedades del mundo de la oftalmología.

Usted encontrará: Artículos Científicos, Entrevistas, Eventos, Productos...

NUESTRA PÁGINA WEB EVOLUCIONA Cirugía Refractiva, Glaucoma, Córnea, Catarata, Segmento Anterior,...

EVENTOS

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XXXIX CURSO INTERAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA Del 19 al 22 de noviembre de 2017, se llevó a cabo el XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Institute, presentado por sus anfitriones, el Dr. Eduardo C. Alfonso, director del Bascom Palmer Eye Institute, la Dra. Carol L. Karp, el Dr. Paul F. Palmberg, y el Dr. Víctor L. Pérez. Sir Peng Khaw impartiendo la Francisco Fantes Lecture 2017

Dr. Francisco Contreras y sus Nietos – Perú.

Panel de conferencistas durante el XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología.

Dr. Abelardo Alanis con su hijo el Dr. Abelardo Raúl Alanis –México.

Dra. Carol Karp, Dr. Eduardo Alfonso, Dr. Víctor Pérez, Dr. Juan Batlle, Dr. Ernesto Otero, Dr. Guillermo Amescua.

El Curso se ha convertido en un legado generacional.

Dr. Juan Batlle, Dra. Carol Karp, Dr. William Culbertson, Dr. Ernesto Otero, Dra. Kendall E. Donaldson, Dra. Anat Galor, Dr. Vinod C. Mehta, Dr. Rahul Tonk, Dr. Mohammed F. Abou Shousha.

El Dr. Juan Batlle y la Dra. Carol Karp durante la rifa.

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El curso contó con la participación de reconocidos oftalmólogos como: el Dr. James T. Banta, el Dr. Juan F. Battle, el Dr. Jorge A. Fortun, la Dra. Raquel Goldhardt, el Dr. Richard K. Lee, el Profesor Sir Peng Knaw, el Dr. Guillermo Amescua, la Dra. Anat Galor, y el Dr. Ernesto Otero, entre otros renombrados oftalmólogos. También, se realizó la sexta conferencia anual Francisco E. Fantes, M.D., Distinguished Conference, impartida por el Profesor Sir Peng Khaw, MD, PhD, especialista en glaucoma del Moorfields Eye Hospital, quien expuso su conferencia titulada: “La búsqueda del mágico 10/10/10 de la cirugía del glaucoma”. Durante la celebración del Curso Interamericano, se vivió un ambiente científico, lleno de camaradería y alegría. Se realizaron las respectivas rifas al final de las sesiones diarias y se vivió con gran entusiasmo “La Fiesta”, cóctel de recepción y baile, donde los oftalmólogos disfrutaron de una divertida noche latina. Recuerde visitar la página oficial del Curso Interamericano www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, donde encontrará entrevistas, galerías y mucho más.

EVENTOS

La alegría de los panelistas y su accesibilidad es uno de los beneficios del curso.

Sesión científica durante el Curso Interamericano de Oftalmología..

El Dr. Juan Batlle, la Dra. Carol Karp, el Dr. Víctor Pérez y el ganador de uno de los premios de la rifa.

Panelistas durante el curso.

El Dr. Rahul Tonk durante su conferencia.

EVENTOS

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El Dr. Allister Gibbons en una de sus intervenciones.

El Dr. Amescua y sus compañeros disfrutando de un ambiente festivo durante La Fiesta.

La perfecta preparación para la esperada foto de El Curso.

La Dra Karp y el Dr. Pérez durante la presentación de La Fiesta.

Reconocimiento de los países con mayor asistencia al Curso.

El equipo detrás del curso, siempre dispuesto a dar lo mejor.

Lo que viene No olvide que el XL curso Interamericano de Oftalmología se celebrará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel Double Tree del Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. ¡Anímese a ser parte de una nueva edición de El Curso! Los participantes siempre emocionados por hacer parte del Curso Interamericano de Oftalmología.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Detección y estadificación de pacientes con retinopatía diabética

y otras patologías oftalmológicas a través de un programa de screening en telemedicina Autores: Dr. Van Charles Lansingh, Dr. Ellery López Star, Dra. Renata García Franco, Dr. Miguel Ángel Vázquez Membrillo, Dr. Hugo Valencia Santiago y Dr. Alejandro Arias Gómez. INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGIA (IMO)

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

La telemedicina “Si la montaña no va a Mahoma, Mahoma va la montaña”. Este viejo dicho podría adaptarse a la época actual cambiando la última parte por: “Mahoma utiliza la tecnología para ir a la montaña sin tener que moverse de su casa” y esta variación podría describir perfectamente a la telemedicina: tecnología que permite a los doctores prestar sus servicios a pesar de las distancias. Si nos ponemos más técnicos, podríamos decir que la telemedicina es un conjunto de herramientas tecnológicas que permiten transferir información médica para el diagnóstico de enfermedades, recomendación de tratamiento y educación médica continua.

Este intercambio, que va desde datos clínicos hasta videos e imágenes, permite a los médicos brindar una atención temprana y de mejor calidad sin importar donde se encuentren. Otro beneficio es que, al requerir menos personal administrativo y médico, permite atender a mayor número de pacientes en poco tiempo, acortar los tiempos de espera entre especialistas y aminorar de forma importante los gastos económicos que genera un centro de atención médica y su personal. Una de las herramientas más utilizadas es el intercambio de imágenes. Esto puede ser desde un médico haciendo interconsulta por correo con sus colegas hasta el desarrollo de sistemas y centros de lectura de imágenes (i.e fotos, ultrasonidos, radiografías etc). En el artículo de esta edición, el grupo de doctores, liderado por la Dra. Renata García, nos habla de MAILOR, (Mexican Advanced Imaging Laboratory For Ocular Research), un centro de lecturas de imágenes e investigación oftalmológica ubicado en la ciudad de Querétaro, México, su historia, desafíos logros e impacto en la comunidad.

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Introducción La telemedicina (griego τελε (tele) que significa ‘distancia’ + medicina) es la prestación de servicios médicos a distancia y puede ser tan sencillo como dos médicos intercambiando opiniones respecto a un caso clínico o tan complejo como estar utilizando tecnología avanzada en informática y telecomunicaciones, o cirugías a distancia en tiempo real. De esta forma mediante estas herramientas se puede transferir información médica para el diagnóstico de enfermedades, recomendación de tratamiento y educación médica continua. Mediante imágenes, audio o video, o datos médicos de expedientes clínicos compartidos en tiempo de real por Internet o diferentes dispositivos electrónicos, puede ser posible la interconsulta entre especialistas. La telemedicina puede beneficiar al sistema sanitario de cualquier lugar, puede brindarse atención temprana, mejorar la calidad de atención médica, así como educar técnicos o personal de salud. Una de las ventajas de la telemedicina es que puede ser aplicada en cualquier lugar, con poco personal médico o administrativo y de esta forma se puede acceder a un mayor número de pacientes en poco tiempo, acortando los tiempos de espera entre especialistas y aminorando, de

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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forma importante, los gastos económicos que genera un centro de atención médica y su personal. Actualmente, la telemedicina comprende dos grandes áreas: la práctica clínica y la educación de la salud. a.

Dentro de la encontramos:

práctica

•

Telediagnosis. Es decir hacer un diagnóstico a distancia mediante imágenes, audio, que son enviadas a un especialista (Centros de lectura de imagen).

•

Teleconsulta.

•

Seguimiento clínico a distancia.

•

Teleconferencias especialistas.

•

Almacenamiento de datos, expedientes clínicos o imagen (fotos, radiografías, ultrasonido, etc.).

Educación de la salud:

•

Clases a distancia, videoconferencias, capacitación de personal.

entre

clínica

varios

Una de las herramientas más importantes en telemedicina es el uso de imágenes, de esta forma se han creado en el mundo los “centros de lectura” de imagen aplicadas a distintos métodos auxiliares de diagnóstico clínico tales como: fotos, ultrasonidos, radiografías, etc. El Instituto Mexicano de Oftalmología ubicado en la ciudad de Querétaro, México, ha desarrollado un centro de lectura de imagen. MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory For Ocular Research) www.mailor.mx. El objetivo de este centro es aplicar la telemedicina para el caso de enfermedades oculares a nivel nacional e internacional mediante imágenes de diagnóstico tales como fotos, o estudios auxiliares de diagnóstico a nivel ocular.

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De esta forma el MAILOR en México inicia sus actividades en el año 2016, su principal función es evaluar, interpretar, leer o graduar fotografías de la parte posterior del ojo (fondo de ojo), así como otros estudios auxiliares de diagnóstico ocular o modalidades de imágenes (angiografías de la retina, tomografías del nervio o de la mácula, ultrasonidos, etc.) El centro de lectura cuenta con un espacio físico ubicado en el Instituto Mexicano de Oftalmología, en este espacio se cuenta con equipo electrónico y de telecomunicaciones de última tecnología para operar, así como personal entrenado en cómputo. Cuenta con oftalmólogos especialistas entrenados y certificados como lectores de imágenes en retina. En distintas unidades médicas al interior de la República están repartidas cámaras fotográficas portátiles para la toma de imágenes de la retina y nervio óptico sin necesidad de tocar o poner alguna gota al ojo, de acuerdo a las necesidades de cada centro o clínica son tamizados los pacientes tanto sanos como enfermos, teniendo especial interés en aquellos con factores de riesgo para retinopatía diabética (diabetes, sobrepeso, o hipertensión arterial entre otros), el personal médico de cada unidad envía los pacientes para ser evaluados por técnicos capacitados por nuestro centro. Se toma la visión, y un cuestionario es llenado por el técnico con la información proporcionada por el paciente o por su familiar, todo esto con la previa firma del consentimiento informado por cada paciente, se toman dos fotos por ojo, una centrada en el nervio óptico y otra en el sitio de máxima visión o mácula, en línea esta información junto con las fotos es enviada al centro de lectura mediante una plataforma especializada, estas fotos pueden ser leídas en tiempo real o en un lapso no mayor de 24 horas, sobre todo en casos de campañas extramuros, donde la información o fotos pueden ser enviadas una vez que se tenga acceso a Internet. El 90% de las fotografías son leídas por un lector certificado, el

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10% de las fotos son leídas también por un segundo lector certificado, si hay duda o discrepancia un tercer lector que en todos los casos es especialista es consultado. Algunas fotos son consideradas no graduables, ya sea por opacidad de los medios oculares o por mala técnica, esto se notifica al técnico ya sea para tomar de nuevo la foto o enviarlo a consulta oftalmológica. Una vez que las fotos son leídas, un reporte es expedido, en el que se especifica el diagnóstico o grado de Retinopatía Diabética, así como se emite sugerencia respecto al tiempo de la siguiente cita para tamizaje, revisión oftalmológica o atención urgente o inmediata. A la fecha el centro de lectura ha evaluado más de 18 mil fotografías de pacientes mexicanos. De esta forma, en un corto tiempo es posible evaluar un número grande de pacientes, detección temprana y tratamiento oportuno, todo esto traduce una disminución importante del gasto económico para las unidades de atención al no requerir mayor personal profesional y administrativo, otra ventaja es la disminución en los tiempos de espera de pacientes a revisión por especialistas. El paciente se ve beneficiado al ser evaluado en forma “remota” desde su localidad sin necesidad de desplazarse, aminorando también los gastos personales o ausencias laborales, lo que se traduce en menor gasto y beneficio para todo el país. Otro de los objetivos de este centro de lectura es capacitar a otros trabajadores de la salud, para poder reproducir este modelo de atención con especial énfasis a los países en vías de desarrollo y con especial interés en la Retinopatía Diabética y Glaucoma.

Programa de screening en telemedicina La Retinopatía Diabética es la principal causa de ceguera irreversible prevenible en personas en edad productiva 1, 2. En el año 2014, se reportaron 387 millones de personas con diabetes a nivel mundial y se pronostica un incremento a 592 millones para el año 2030. En México, la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) la ha identificado como un problema de salud pública de alta prioridad 3. Con el aumento de pacientes con diabetes mellitus también ha aumentado el número de pacientes con Retinopatía Diabética, que se estima, supera los 93 millones de personas a nivel mundial 4, 5. El aumento de la carga económica generada por las secuelas de la Retinopatía Diabética ha hecho que exista mayor interés en desarrollar estrategias que

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contrarresten este problema de salud pública 6-8. Con el acceso generalizado a Internet, su creciente disponibilidad y la disminución de costos en el ancho de banda, la integración de la conectividad a Internet en el intercambio de información médica puede proporcionar un alto rendimiento en análisis de imágenes a distancia 9 y con esto tener un mayor alcance en el servicio de detección y referencia para tratamiento al mismo tiempo que se liberan los servicios de consulta externa, ya que los pacientes pueden ser examinados desde sus comunidades de origen y referirse para tratamiento de manera oportuna. Lo anterior permite disminuir los gastos inherentes a las complicaciones visuales de la patología de base, tanto para el sector salud como para el paciente y su familia 10.

Cantidad de pacientes valorados por estado. Número de pacientes

Porcentaje

Ciudad de México

3377

34.4%

Jalisco

1775

18.1%

Estado

Chiapas

1707

17.4%

Guanajuato

711

7.2%

Veracruz

602

6.1%

Estado de México

497

5.1%

Sinaloa

285

2.9%

Puebla

111

1.1%

Nuevo León

110

1.1%

Tamaulipas

108

1.1%

San Luis Potosí

107

1.1%

Aguas Calientes

Campeche

0.9%

Baja California

0.9%

Sonora

0.6%

Hidalgo

0.5%

Nayarit

0.02%

Tabla con la cantidad de pacientes valorados por estado.

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La utilización de centros de lectura es una herramienta que se ha empleado desde hace varios años en algunas regiones del mundo y existen diversas modalidades para realizar la evaluación. La forma de evaluar las fotografías se puede ejecutar de manera manual o de forma automatizada 11, 12.

Materiales y métodos Estudio descriptivo de corte transversal de 9820 pacientes, evaluados entre marzo de 2016 y junio de 2017. Se obtuvieron dos fotografías de 45° del fondo de ojo en cada ojo: una centrada en la mácula y la otra en el nervio óptico mediante una cámara no midriática Pictor Plus - Volk (Foto 1, 2 y 3). Las imágenes fueron enviadas al Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research (MAILOR) donde fueron evaluadas de acuerdo a la ausencia o presencia y gravedad de la Retinopatía Diabética y clasificadas en proliferativa y no proliferativa, con o sin edema macular, de acuerdo a la clasificación y criterios de referencia del NHS (Sistema Nacional de Salud Inglés) modificados por el SERI (Singapore Eye Research Institute). Se excluyeron las fotografías de fondo de ojo que no tenían la calidad para hacer un diagnóstico adecuado. La calificación de las fotografías fue realizada por personal capacitado y certificado quienes emitieron un informe individualizado de cada paciente.

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Resultados Se reclutaron pacientes de 60 clínicas y hospitales de todo México, la mayor parte de la población se concentró en la Ciudad de México (34.4%), el estado de Jalisco (18.1%) y el estado de Chiapas (17.4%). Un total de 9820 personas participaron en el screening, la media de edad de los pacientes estudiados fue de 61.1 años (DE=12.01; rango: 18-101 años) y el 67.2% de la población eran mujeres.

Foto 1.

Características sociodemográficas y clínicas de la población. Se adquirieron 39280 fotografías de fondo de ojo de las cuales el 86.2% (n=33878) fueron graduables y correspondían a 16939 ojos (gráfica 2). El 11.5% (n=1125) de la población presentó hallazgos correspondientes con retinopatía diabética en por lo menos uno ojo, el 7.5% hallazgos correspondientes con degeneración macular relacionada con la edad y el 4% hallazgos correspondientes con sospecha de glaucoma.

Foto 2.

De los 16939 ojos estudiados el 10.3% (n=1744) presentó datos clínicos de retinopatía diabética.

Foto 3.

Características sociodemográficas y clínicas de la población. Edad, media (DE)

61.1 años (DE:12.1)

Rango de edad (años)

18-101

Sexo, No (%) Mujeres

6596 (67.2%)

Hombres

3224 (32.8)

Antecedentes sistémicos, No (%) HTA

3987 (40.6%)

Diabetes mellitus

8279 (84.3%)

Duración de HTA, media (DE)

7.6 años (6.6)

Duración de diabetes, media (DE)

7.6 años (8.3)

Hemoglobina glicosilada, media (DE)

7.6 (1.96)

Tabla con las características sociodemográficas y clínicas de la población estudiada.

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El 13.4% (n=233) de los ojos con retinopatía diabética presentaron algún grado de edema macular, de estos el 55.4% (n=129) comprometía la zona interna. El 0.2% (n=19) del total de pacientes evaluados tenían hallazgos clínicos de retinopatía diabética y desconocían hasta ese entonces padecer de diabetes mellitus. El 7% de los ojos evaluados (n=1189) presentaron hallazgos correspondientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad. La media de edad de los pacientes con este diagnóstico fue de 65 años (DE=9) y el 77% de pacientes con esta patología fueron mujeres. Se encontraron excavaciones del nervio óptico sospechosas de glaucoma en el 3.6% (n=609) de los ojos estudiados, la media de edad de los pacientes con este hallazgo fue de 63 años (DE=10.2) y el 65.7% de pacientes con esta característica fueron mujeres. Otros hallazgos identificados fueron fondo coroideo en el 0.9% (n=146) de los ojos evaluados, membranas epirretinianas en el 0.1% (n=17),

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persistencia de fibras nerviosas mielinizadas en 0.1% (n=14), cicatrices de retinocoroiditis por toxoplasma en el 0.06% (n=11) y un caso de desprendimiento de retina sin compromiso macular.

Distribución de tipos de retinopatía diabética 40%

Discusión Presentamos los resultados de 15 meses de operaciones del MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research) en el screening de Retinopatía Diabética y otras patologías del fondo de ojo en México en el cual participaron 9820 pacientes. Las fotografías digitales de fondo de ojo tienen la ventaja de ser obtenidas a bajo costo y con pocos inconvenientes para el paciente, además de ser enviadas electrónicamente para valoración por expertos. Numerosos trabajos han demostrado que el screening oftalmológico a través de fotografías adquiridas con cámaras no midriáticas de pacientes diabéticos es una de las intervenciones en salud con mejor relación costo efectividad 13, 14, con gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patologías del polo posterior. En este estudio, el 13.8% de las fotografías fueron no graduables, si bien existen reportes en los cuales el índice de fotografías no graduable es bajo (2.6%-4.6%) 15, 16, en la mayoría de estudios el promedio se encuentra entre 11% y 15% 17, 18, por tanto, consideramos que nuestro resultado es bueno. La prevalencia de Retinopatía Diabética, en el total de la población estudiada, fue de 11.5%, un valor inferior si se compara con otros trabajos publicados que oscilan entre el 17% y el 30% (15-19), esta diferencia importante puede deberse a que en estas publicaciones la prevalencia de Retinopatía Diabética se calculaba solamente en población diabética, mientras que en nuestro estudio había un número importante de pacientes sanos y, por tanto, el número de fondos de ojo sin hallazgos de retinopatía diabética podría ser mayor. Sin embargo, la prevalencia descrita en nuestro trabajo es comparable con la obtenida en la publicación de Polack et al.: “Rapid Assessment of Avoidable Blindness and Diabetic Retinopathy in Chiapas, Mexico” donde encontraron que la prevalencia estimada de retinopatía, maculopatía o ambas en el total de la población a la que se aplicó la encuesta (incluidos los sujetos no diabéticos) fue de 7,1% (5,3%-8,9%) 7.

37.4%

37.2%

30%

20%

10%

10.8% 6.6%

5.2% 2.8%

RD no proliferativa leve (n=652) RD no proliferativa moderada (n=649) RD no proliferativa severa (n=116) RD proliferativa moderada (n=90) RD tratada sin láser sin signos de actividad (n=188) RD tratada con láser sin signos de actividad (n=49)

Gráfica de distribución de tipos de retinopatía diabética.

Distribución de los tipos de DMRE.

33%

62%

DMRE temprana (n=738) DMRE avanzada (n=57) DMRE intermedio (n=394)

Gráfica de distribución de los tipos de DMRE.

Es importante mencionar que la mayoría de ojos con hallazgos de Retinopatía Diabética se encontraban en estadios leves y moderados (74.6%) lo que indica que con este tipo de programas de screening pueden detectarse de manera temprana aquellos casos que son susceptibles de manejo apropiado con el fin de evitar su progresión y disminuir la pérdida visual secundaria a las complicaciones que traen estadios tardíos de la enfermedad. La diabetes es una enfermedad crónica con una prevalencia importante en nuestra población. El uso de telemedicina,

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Bibliografía

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en nuestro Instituto, contribuye a tamizar a un gran número de pacientes en un corto plazo tanto sanos como enfermos, permite tener acceso a comunidades alejadas, al evaluar estas fotos por personal capacitado y especialistas en retina se obtiene un diagnóstico oportuno. La ventaja del método de screening o tamizaje de Retinopatía Diabética es que solo serán enviados a consulta ambulatoria oftalmológica aquellos pacientes que ameriten tratamiento o un examen oftalmológico más detallado, de esta forma la telemedicina permite descongestionar los centros de atención oftalmológica, acortar tiempo de espera en citas con especialistas y sobre todo prevenir la ceguera ofreciendo tratamiento oportuno. Otros diagnósticos presentes en la población estudiada, teniendo en cuenta los hallazgos evidenciados en las fotografías, fueron Degeneración Macular Relacionada con la Edad y sospecha de glaucoma (prevalencia de 7% y 3.6% respectivamente). La prevalencia de estos dos diagnósticos es similar a la reportada en los diferentes estudios que es menos del 10% en cualquiera de los casos.

Conclusión La prevalencia de Retinopatía Diabética en la población evaluada fue similar a la reportada en estudios en los cuales se incluyen diabéticos y sanos. La mayoría de pacientes con esta patología se detectaron en fases tempranas por lo cual aumentan las probabilidades de generar acciones pertinentes para evitar la progresión de la enfermedad, reduciendo el índice de discapacidad visual secundaria. El screening a través de telemedicina, es un método útil debido al crecimiento en el número de pacientes diabéticos y al reducido número de oftalmólogos para su evaluación. Otras enfermedades del segmento posterior pueden ser identificadas en este tipo de programas en estadios tempranos facilitando así su seguimiento y tratamiento con el fin de disminuir la morbilidad secundaria a éstas.

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