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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • ENERO 2017 • VOLUMEN 79

Recientes avances en el manejo del Retinoblastoma

p.14

Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK

p.10

UveMaster, un aliado para detectar la Uveítis p.38

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Raúl G. Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ

Dr. René Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dr. Manuel Rogelio Aguilar Heredia ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. Marco A. Soto Dávila ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C. Dr. Jose Luis Rodriguez Loaiza CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA A. C. Dra. Narlly del Carmen Ruiz Quintero CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES A. C. Dra. Matilde Ruiz Cruz COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Marina Ramírez Alfaro CENTRO MEXICANO DE ULTRASONIDO EN OFTALMOLOGÍA Dr. Roberto R. Cárdenas Almagro

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: Se inicia un año lleno de retos profesionales, marcados por los acontecimientos mundiales a los cuales no es ajeno el desarrollo de la especialidad.

He percibido dentro del gremio oftalmológico, la incertidumbre sobre diferentes tópicos, entre los que se destacan:

La investigación. En lo que respecta al incremento en los costos de los insumos ¿Será posible continuar con la investigación al ritmo que se ha venido desarrollando en los últimos años?

La enseñanza ¿Los hospitales escuela serán capaces de adquirir y mantener los equipos de alta tecnología para la atención y enseñanza de pacientes y residentes respectivamente?

No comentaré, aunque también es motivo de incertidumbre, la pregunta ¿La población podrá seguir teniendo acceso a los procedimientos con tecnología “premium” en el mismo porcentaje que hasta ahora? La respuesta es que todo dependerá de lo bien organizados que estemos para aumentar el volumen de pacientes atendidos, sin menoscabo de la calidad en la atención.

En nuestro vecino del norte con el seguro médico del estado (Medicare), el gobierno republicano entrante, hasta el momento, ha declarado que modificará de raíz este seguro. John Wasik, en su blog sobre engaños financieros, estafas y costosas mentiras, opina que el trasfondo de las reformas incluirá la disminución del uso de tecnología “costosa” en cirugías como la de catarata, entre otras.

Dentro de la entrevista que publicamos en este número con el Dr. David F. Chang, él menciona que actualmente el oftalmólogo en los Estados Unidos, no puede hacer cargos extras por el uso de tecnología como el femtosegundo en los pasos de cirugía de catarata. Aquí es en donde la organización en nuestros centros de trabajo y enseñanza puede atraer a pacientes angloparlantes, en busca de mejores tecnologías a un menor costo que en su país de origen.

La India y Tailandia, desde hace ya algunos años, están atrayendo a esta población y nosotros como país vecino debemos ser su mejor opción. Al final, esto aumentaría el volumen y no es ningún secreto que el volumen abate los costos. Hasta ahí mi reflexión.

- Carta Editorial -

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • ENERO 2017 • VOLUMEN 79 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

Ilustración de portada basada en el artículo: “Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el femtoLASIK”, de Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD.

6. Dr. Rodolfo Pérez Grossmann al Dr. Ivan Goldberg ARTÍCULOS 10. Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Por Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD

MÉXICO Claudia Castillo Avenida Patriotismo 229

14. Recientes avances en el manejo del Retinoblastoma

Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos

Por Bercin Tarlan, MD y J. William Harbour, MD

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22. Entrevista al Dr. David F. Chang

Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256

Por Arnaldo Espaillat Matos, MD

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ENTREVISTA ESPECIAL

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38. UveMaster, un aliado para detectar la Uveítis Entrevista con el Dr. José Antonio Gegúndez Por Daniela Viteri DIRECTORIO

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Section

Thickness (µm)

Section

ParaFovea

159

Whole en face

49.73

- Superior-Hemi

158

Inside Disc

26.31

- Inferior-Hemi

160

Peripapillary

59.59

OCT Thickness ILM-RPE & Flow Density

- Nasal

63.85

Section

Thickness (µm)

Density (%)

- Inferior nasal

68.06

Whole en face

N/A

40.05

- Inferior tempo

Fovea

365

25.02

- Superior tempo

ParaFovea

427

41.02

- Superior nasal

68.87

- Tempo

441

40.72

- Tempo

43.56

- Superior

426

40.21

Grid-based Flow Density (%)

- Nasal

405

38.99

52.03

57.47

57.07

- Inferior

437

44.15

56.56

34.36

43.63

51.99

58.80

34.78

Grid-based Flow Density (%) 42.88

41.39

46.08

40.39

26.62

32.85

43.78

41.73

44.52

Density (%)

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ENTREVISTA

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Entrevista Especial

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann al Dr. Ivan Goldberg Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: Fue un honor tenerlo como invitado en el último Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Glaucoma (SLAG) celebrado en Lima, Perú en noviembre de 2016 ¿Cuál es su opinión sobre el desarrollo y los temas que fueron discutidos en el congreso?

Ivan Goldberg, MD

Dr. Ivan Goldberg: Fue un honor para mí haber sido invitado y haber podido participar en una excelente reunión.

Mi esposa y yo estuvimos particularmente agradecidos de la cálida y generosa hospitalidad que recibimos. La conferencia estuvo muy bien organizada y la traducción instantánea entre español e inglés me permitió sentirme muy incluido.

Lo que me sorprendió fue el alto nivel de las presentaciones, la cantidad de trabajo original que se está realizando en toda América Latina y la amplia cobertura de temas relacionados con el glaucoma desde el diagnóstico hasta tratamientos médicos, láser y quirúrgicos. Todo fue impresionante.

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: ¿Cuál es la importancia de descubrir los factores de riesgo en el glaucoma que cada paciente tiene en la consulta diaria?

Dr. Ivan Goldberg: Los glaucomas son generalmente progresivos y el daño visual que causan es irreversible con el conocimiento y la tecnología actuales.

Esto significa que la detección tanto de los daños iniciales (diagnóstico de la enfermedad) como de los avances (progresión de la enfermedad) debe ser lo antes posible para permitir que las estrategias

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

de tratamiento se inicien de manera efectiva o aumenten según se requiera para minimizar lo que debería ser la discapacidad visual evitable.

La comprensión de estos principios básicos significa que apreciamos nuestras responsabilidades: no solo tratamos de detectar daños estructuralmente (en y alrededor de las cabezas del nervio óptico), sino también funcionalmente (perimetría cuantitativa) para diagnosticar el glaucoma, no solo tratamos de detectar aumentos en el daño estructural y funcional previamente identificado para identificar (valga la redundancia) la progresión que usualmente requiere un tratamiento más agresivo, sino que también nos propusimos cuantificar lo mejor que podemos, los riesgos que un individuo tiene en ese momento, en el momento del inicio del daño o un cambio en los riesgos desde la evaluación inicial que significa que el tratamiento necesita aceleración.

El nivel de presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo clásico: cuanto mayor es este, mayor es el riesgo de aparición del daño; cuanto mayor es el tratamiento, mayor es el riesgo de progresión. Sin embargo, otros factores de riesgo, como el inicio del tratamiento sistémico para la hipertensión recientemente diagnosticada, o el diagnóstico de la diabetes o el desequilibrio de la tiroides, o la detección de una hemorragia de la capa de fibra nerviosa por ejemplo, también necesitan ser reconocidos y medidos y se deben tomar medidas de protección apropiadas para cada paciente. Llevar un buen historial y establecer contacto con otros médicos

ENTREVISTA

involucrados es importante y útil para establecer esta evaluación de riesgos de manera continua.

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: De los últimos métodos de diagnóstico disponibles ¿cuál es el más útil para el glaucoma incipiente y moderado, así como para el seguimiento adecuado?

Dr. Ivan Goldberg: Cuando se utiliza adecuadamente, especialmente con el tiempo con evaluaciones comparativas, la imagenología tomográfica coherente ocular de la capa de fibra nerviosa de la retina nos ha permitido oportunidades cuantitativas sin precedentes para identificar a los pacientes con daño temprano a moderado de glaucoma. Dicha información debe incorporarse cuidadosamente a la evaluación completa del paciente para minimizar el exceso o el subdiagnóstico del glaucoma y su posible progresión.

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: ¿Cuáles son los errores más comunes en el diagnóstico de glaucoma?

Dr. Ivan Goldberg: Tanto los diagnósticos subyacentes como los excesos son posibilidades reales; el primero significa que el daño irreversible progresivo ocurre antes de que se inicie el tratamiento, mientras que el segundo significa tratamiento innecesario con costos (dinero, tiempo y esfuerzo) y la posibilidad real de efectos secundarios.

El diagnóstico erróneo sigue siendo un reto importante para los profesionales de la atención oftalmológica, en particular si se hace hincapié indebido en las

mediciones de la presión intraocular, las cuales sabemos que tienen tasas de falsos positivos y falsos negativos inaceptables.

Como le digo a mis pacientes con regularidad: la presión ocular es un factor de riesgo importante para el glaucoma, pero un tercio de los caucásicos con glaucoma tienen niveles de PIO “habituales” y más pacientes con presiones por encima del rango “normal” no tienen glaucoma.

Glaucoma Australia insta a la comunidad y especialmente a los familiares de primer grado de los pacientes con glaucoma a que se realicen chequeos regulares del “nervio óptico” y no simplemente controles de la presión ocular.

El Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Glaucoma (SLAG) me sorprendió por su alto nivel académico en las presentaciones, la cantidad de trabajo original que se está realizando en toda América Latina y la amplia cobertura de temas relacionados con el glaucoma.

El sobrediagnóstico, o la llamada “enfermedad roja”, se refiere a las “anomalías” generadas por ordenador en las mediciones del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que no son resultado de daño real, sino de artefactos de medición y escaneos de mala calidad.

Hacer un diagnóstico debe encajar como las piezas de un rompecabezas. Piezas de información de una variedad de fuentes clínicas para cada paciente (historia, examen, investigaciones).

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: En cuanto al tratamiento médico del glaucoma ¿qué medicamentos se están desarrollando para un tratamiento mejor y más eficiente?

Dr. Ivan Goldberg: Durante décadas, el tratamiento médico ha sido y sigue siendo la estrategia de protección de primera línea para el glaucoma, aunque la trabeculoplastia con láser se está utilizando cada vez más en las primeras

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Rodolfo Pérez Grossmann, MD

ENTREVISTA

etapas del paradigma de la gestión. De manera similar, las técnicas quirúrgicas más nuevas denominadas MIGS ofrecen la posibilidad de que algunos métodos quirúrgicos puedan ser útiles antes de la cirugía tradicional de glaucoma (véase más adelante).

Dr. Ivan Goldberg: Los procedi-

El principal desafío para la terapia médica es la no adherencia y la no persistencia, así como las barreras físicas a la instilación. Esto se está abordando con esfuerzos para mejorar los sistemas de administración de fármacos: los tapones de liberación de fármacos, los anillos conjuntivales y las lentes de contacto, así como los implantes de fármacos de cámara anterior están siendo investigados activamente y algunos estarán disponibles para algunos fármacos actuales, para prescribirlos a nuestros pacientes en los próximos años.

Mientras que los datos sobre los resultados de la economía de la salud para los diversos dispositivos aptos no están aún disponibles, varios de estos enfoques parecen ser prometedores para reducir tanto la PIO como la dependencia a las gotas oftálmicas, durante al menos un par de años de seguimiento a la fecha. El seguimiento a largo plazo y el análisis de la eficacia y seguridad nos ayudarán a posicionar estos dispositivos adecuadamente y a guiar a nuestros pacientes y a los que pagan los servicios de salud en consecuencia.

Los agentes más nuevos en el horizonte para reducir la PIO incluyen inhibidores de la rho-quinasa, agonistas de la adenosina (a pesar de los resultados de los ensayos decepcionantes recién anunciados) y un óxido nitroso donando una fracción de Latanaprost.

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: ¿Cómo prevenir la pérdida de la visión debido a la cirugía de glaucoma en casos avanzados y porqué sería recomendable?

Queda por ver cómo se incluirán estos en nuestro armamento. A partir de los datos iniciales, parece que es probable que sean agentes de segunda línea con aditividad prometedora con las clases de fármacos actuales.

Dr. Rodolfo Pérez Grossmann: En cuanto a las cirugías mínimamente invasivas (MIGS) que se están realizando ¿qué opinión le merecen y cuáles serían sus indicaciones?

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

mientos MIGS intentan mejorar la previsibilidad y la seguridad de los intentos quirúrgicos para reducir la PIO en comparación con la cirugía de drenaje convencional (trabeculectomía y dispositivos de drenaje de glaucoma).

Dr. Ivan Goldberg: Esta es una cuestión crítica para los pacientes con daño visual avanzado de glaucoma, especialmente aquellos con fijación que ha sido dividida absolutamente. No sabemos cómo evitar pérdidas adicionales, en particular pérdidas centrales con certeza. Lo que sí sabemos es que podemos hacer esto menos probable con una reducción cuidadosamente controlada de la PIO con atención minuciosa a los detalles de la técnica, con minimización durante todo el período perioperatorio de picos de PIO por un lado, así como de hipotensión profunda y rápida por el otro. RO

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK (Este artículo está basado en el trabajo presentado durante el XXI Congreso Ecuatoriano de Oftalmología, celebrado del 28 de septiembre al 1 de octubre de 2016, en Cuenca, Ecuador).

Por Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD Centro de procedencia: Centro Oftalmológico Exiláser.

Dirección: Federico Proaño 4-26 y Remigio Crespo. Cuenca. Ecuador.

Teléfono: 2811-103. exilaser@outlook.com Autor de correspondencia: Eduardo Rojas Álvarez. drerojasalvarez@gmail.com

Lo invitamos a leer la primera parte de este artículo.

Encuentre la segunda parte en nuestra siguiente edición de Review of Ophthalmology en Español y en la página oftalmologoaldia.com

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Resumen Las complicaciones relacionadas con la creación del flap en la cirugía refractiva con femtosegundo se pueden dividir en dos categorías: intraoperatorias y postoperatorias. En el primer grupo se encuentran: la capa de burbuja opaca (OBL), las burbujas en cámara anterior, pérdida de succión, flap descentrados, entre otras. El objetivo de la actual revisión es describir las características más significativas de la OBL, específicamente su clasificación, etiología, relación de la misma con los parámetros del láser, así como los métodos actuales que se utilizan para su estudio y las posibles complicaciones que produce en el desarrollo de la técnica quirúrgica. Para ello, se realizó un estudio exploratorio del tema, desde marzo hasta mayo de 2016, teniendo en cuenta los artículos publicados en revistas indexadas en bases de datos como: Scopus, Pubmed, Medline, Lilacs, Web of Knowledge, Cochrane. Se seleccionaron finalmente 36 artículos, de ellos 25 artículos originales y 11 revisiones bibliográficas. La OBL se conceptualiza como un grupo de burbujas de gas en los espacios intralamelares, superior e inferior al plano de disección lamelar durante la formación del colgajo en el LASIK. Se clasifica en temprana y tardía, su presencia y morfología orienta sobre posibles modificaciones en la configuración del láser de FS. Su incidencia es baja.

Se concluye que aunque no hay complicaciones graves reportadas como resultado de su ocurrencia, la OBL puede ocultar temporalmente la imagen de la pupila e interferir con la lectura de los referentes anatómicos del iris utilizados para compensar la ciclotorsión, además puede influir en la fijación del paciente durante el tratamiento.

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Introducción El láser de Femtosegundo (FS) es un láser infrarrojo con una longitud de onda de 1053nm. El FS y el Nd: YAG láser funcionan produciendo fotodisrupción o fotoionización del tejido ópticamente transparente.1 La aplicación genera una nube de rápida expansión de electrones libres y moléculas ionizadas. La onda de choque acústico resulta en la interrupción del tejido tratado.2 Sin embargo, los dos láseres difieren de manera significativa en la cantidad de daños colaterales que causan. Nd: YAG láser tiene una duración de pulso en el rango de nanosegundos (10-9 segundos) y el FS tiene una duración de pulso en el intervalo de femtosegundos (10-15 segundos). La reducción de la duración del impulso reduce la cantidad de daño colateral al tejido. De hecho, los daños colaterales con láser FS son 106 veces menor que con el láser de Nd: YAG láser.3,4 Esto hace al FS seguro para su uso en cirugías de córnea que requieren una mayor precisión.

Diego Manolo Torres Piedra, MD

El láser de FS tiene una amplia gama de aplicaciones en cirugía refractiva corneal.5-8 Esto incluye la creación del flap en el LASIK, de túneles para la implantación de anillos intraestromales corneales, de corrección de la presbicia, la extracción de lentícula (sonrisa), corrección de la presbicia intraestromal, etc.9-12 Además, el láser de FS también se está utilizando en queratoplastia lamelar anterior y posterior, corte de botones donantes en queratoplastia endotelial, personalización de trepanación en la queratoplastia penetrante, la construcción de incisiones, capsulorrexis y la fragmentación nuclear en la cirugía de cataratas. 13-16 Independientemente de los grandes logros obtenidos en el área de cirugía refractiva corneal con el FS, en cuanto a seguridad, predictibilidad y eficacia de estos procedimientos, la presencia de complicaciones es inherente a las técnicas quirúrgicas. Las complicaciones relacionadas con la creación del flap en cirugía refractiva con femtosegundo se pueden dividir en dos categorías: intraoperatorias y postoperatorias. En el primer grupo se encuentran: la capa de burbuja opaca (OBL), las burbujas en cámara anterior, pérdida de succión, flap descentrados, entre otras.17

Giuseppe Miotto Montesinos, MD

Eduardo Rojas Álvarez, PhD

La revisión actual tiene como objetivo describir las características más significativas de la OBL, que todo cirujano debe conocer al utilizar el FS, específicamente su clasificación, etiología, relación de la misma con los parámetros del láser así como los métodos actuales que se utilizan para su estudio y las posibles complicaciones que produce en el desarrollo de la técnica quirúrgica.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Desarrollo

Figura 1: Paciente durante cirugía de miopía (WaveLight FS 200 Alcon).

En la imagen de la derecha se observa OD del paciente, culminado el corte del flap. En la imagen izquierda, OI del mismo paciente con presencia de OBL. (Imagen de los autores).

Referencias

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Chung SH, Mazur E. Surgical applications of femtosecond laser. J Biophotonics. 2009;2(10):557-572.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Se realizó un estudio exploratorio del tema, desde marzo hasta mayo de 2016, teniendo en cuenta los artículos publicados en revistas indexadas en bases de datos como: Scopus, Pubmed, Medline, Lilacs, Web of Knowledge, Cochrane. No hubo restricción de búsqueda por idioma, se emplearon para el proceso de búsqueda términos como: OBL, femtosegundo, LASIK, complicaciones.

La información fue seleccionada teniendo en cuenta el factor de impacto de la revista origen, el año de publicación del artículo, prestigio y continuidad del autor en este tema de investigación, la novedad tecnológica del tipo de láser utilizado, la cantidad de muestra estudiada, entre otros aspectos.

Se seleccionaron finalmente 36 artículos, de ellos 25 artículos originales y 11 revisiones bibliográficas. La información fue organizada teniendo en cuenta conceptos generales, etiología, clasificación, métodos de prevención y estudio, complicaciones.

Conceptos generales La OBL se conceptualiza como un grupo de burbujas de gas en los espacios intralamelares, superior e inferior al plano de disección lamelar durante la formación del colgajo en el LASIK.17 Se ha descrito además como una infiltración temporal de aire comprimido por acción intracorneal del láser de femtosegundo.18,19

Clasificación Según el momento de aparición de la OBL, en cuanto a su relación con el avance de la formación del flap, se puede clasificar en temprana y tardía.17 La OBL temprana se extiende por delante del patrón de creación del flap, es decir, se forma en áreas donde aún el patrón del flap no está formado, esta se presenta como una opacidad más densa, de mayor intensidad. La OBL tardía se presenta como manchas de menor densidad, menos opacas, en áreas donde ya el patrón del flap se encuentra formado, de ahí que se utilicen también los términos: dura y suave, teniendo en cuenta la intensidad de la opacidad en la temprana y la tardía, respectivamente.20

la

PRECISIÓN K de NIDEK

No obstante, hemos constatado diferentes tipos de morfologías y densidad de OBL, así como de ubicación con respecto a la bisagra. (Figura 2)

Etiología Aunque no se ha descrito la histopatología de la córnea en la zona con OBL, algunos han planteado la hipótesis de que la OBL es microplasma de subproductos de la córnea que resultan de la vaporización con láser del tejido o, como hemos planteado, anteriormente, las burbujas de gas que se forman entre las laminillas de colágeno cuando se están separando. Esto sería análogo, por ejemplo, a las burbujas intracorneales observadas durante un “tirón” repentino en el tejido corneal durante la resección de pterigion o disección corneal lamelar manual.21,22 Después de un tiempo suficiente, las burbujas son reabsorbidas y la alineación del colágeno se restaura. Si la energía aplicada a la córnea es demasiado elevada, la onda de choque generada después de la rotura óptica del tejido forzaría la separación de las fibras de colágeno. Por este mecanismo se produce OBL antes de que el haz del láser alcance el tejido, es decir, una OBL temprana.21-24

Queratometría

Longitud axial

Tamaño pupilar

Blanco a blanco

Espesor central de la córnea

Profundidad de cámara anterior

Lo ideal para el tejido corneal es que el proceso de separación de las laminillas de colágeno se efectúe de forma lenta, lo que se logra con baja energía, las burbujas se expanden y la OBL se desarrollaría después de que el haz del láser ha pasado a través del tejido, en este caso estaríamos en presencia de OBL tardía. La OBL también se puede observar cuando hay excesiva compresión de la córnea.24,25

Resultados en 10 segundos Seguimiento 3D y selección automática de imágenes Medidas oculares a través de cataratas densas Ultrasonido biómetrico incorporado (opcional) Cálculos de LIO Distribuido por:

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Figura 2: Se muestran variadas morfologías e intensidad de OBL, con ubicación diferente con respecto a la bisagra. (Imágenes de los autores).

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Recientes avances en el manejo del Retinoblastoma El XXXIX Curso Interamericano se celebrará del 19 al 22 de noviembre, 2017 en el Hotel Intercontinental de Miami. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericanodeoftalmologia.com.

Por Bercin Tarlan, MD y J. William Harbour, MD

Servicio de Oncología Ocular, Bascom Palmer Eye Institute y Sylvester Comprehensive Cancer Center de la Universidad de Miami Miller School of Medicine, Miami, FL

deficiente, son la forma más común de presentación de los signos del retinoblastoma.[3, 4]

Conflictos de interés: Los autores no tienen conflictos de interés relacionados con el tema de este artículo.

Introducción El retinoblastoma es el cáncer intraocular más común en la infancia y representa aproximadamente el 4% de todas las malignidades pediátricas. Se diagnostican entre 250 y 300 casos nuevos, cada año en Estados Unidos y alrededor de 5,000 casos en el mundo entero. La incidencia ha sido estimada en alrededor de 1 de 17,00034,000 nacimientos vivos y afecta principalmente a niños menores de 4 años.[1, 2]

Diagnóstico El diagnóstico se establece clínicamente, basándose en las características típicas del tumor. Los estudios han demostrado que la leucocoria, el estrabismo y la visión

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El método más importante para diagnosticar el tumor, es el examen clínico del ojo a través de oftalmoscopio indirecto. Exámenes complementarios, tales como la ultrasonografía (US), angiografía por fluoresceína, fotografía del fondo del ojo, pueden ser realizados con el fin de confirmar el diagnóstico de retinoblastoma y así excluir otras enfermedades. Entre otras técnicas, la ultrasonografía cumple un papel importante al mostrar la masa intraocular con ecos calcificados y evaluación de la sospecha de invasión del nervio óptico por parte del tumor.

El escaneo por resonancia magnética es utilizado en primera instancia para evaluar la invasión del nervio óptico por parte del tumor y la malignidad neuroblástica intracraneal relacionada a la enfermedad con mutaciones germinales.

Se han desarrollado varias clasificaciones del retinoblastoma, incluyendo la clasificación ReeseEllsworth y la Clasificación Internacional del Retinobastoma (ICRB) basada en el tamaño de tumor, ubicación, y presencia de semillas subretinales o vítreas.[5, 6] Aproximadamente dos tercios de todos los casos son unilaterales y un tercio es bilateral; aproximadamente el 15% de los casos unilaterales y virtualmente todos los casos bilaterales están asociados con una mutación germinal hereditaria en el gen RB1.

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Opciones de tratamiento El manejo del retinoblastoma ha evolucionado a lo largo de los últimos decenios, desde que la enucleación fue definida como la terapia estándar. Los avances en el tratamiento han dado lugar a un desplazamiento desde la enucleación y quimioterapia sistémica hacia terapias dirigidas y opciones de suministro de drogas de medicación local.

Los objetivos del tratamiento son reducir la mortalidad y el salvamento del globo ocular mediante eliminación del tumor y preservación de la visión. En términos de reducción de la mortalidad, los pacientes de retinoblastoma corren riesgo debido a tres problemas, incluyendo metástasis distante por retinoblastoma, malignidad neuroblástica intracraneal y segundos tumores primarios. El tratamiento depende de la edad y estado general de salud del paciente, la lateralidad de la enfermedad, la etapa del tumor, el tamaño y la ubicación del foco del tumor y la presencia de mutación germinal.

Las opciones actualmente disponibles incluyen la fotocoagulación por láser, termoterapia, crioterapia, radioterapia con placa, radioterapia de haz externo (EBRT), quimioterapia intravenosa, quimioterapia intraarterial (IAC), quimioterapia intravítrea, quimioterapia periocular y enucleación.

El uso de tratamientos a base de quimioterapia, en combinación con modalidades focales, se denominó como “quimio-reducción”- que enfoca tumores regresivos tratados por quimioterapia, con el fin de evitar que se repitan[7-9].

La terapia focal puede ser utilizada como única o como terapia inicial para pequeños tumores localizados en la periferia (aquellos que no se encuentran en la mácula o cerca del nervio óptico) o con el fin de lograr la consolidación (quimio-reducción).

Actualmente, el manejo de los pacientes con enfermedad avanzada, (ICRB, grupo D y E), especialmente con enfermedad vítrea, ha cambiado con los nuevos enfoques de la quimioterapia, tales como la quimioterapia intrarterial (IAC) y la quimioterapia intravítrea.[10] El grupo D de tumores unilaterales es, principalmente, tratado con IAC primaria, con altos

índices de éxito en lugar de la quimioterapia sistémica[11]. Los tumores del grupo E todavía se manejan mediante enucleación en presencia de glaucoma neovascular, buftalmos, extensión del segmento anterior y retinoblastoma infiltrante difuso, mientras que la IAC primaria podría ser considerada como una opción para algunos casos especiales del grupo E.[12]

Terapia láser La terapia láser en el retinoblastoma puede hacerse con láser de diodo o láser de argón. La termoterapia transpupilar utiliza un láser de diodo de 810-nm e induce un efecto citotóxico. Es indicada para tumores pequeños (<4,5 milímetros [mm] en su mayor dimensión basal y <2,5 mm de espesor) sin siembra o desprendimiento de retina y puede ser utilizada para lograr la consolidación, o como terapia individual, con la excepción de los tumores maculares. El otro tipo de terapia láser, la fotocoagulación por láser, es una técnica que utiliza un láser de argón de 520-nm para coagular el suministro de sangre del tumor [13].

Crioterapia La crioterapia produce infarto isquémico del tejido tumoral al dañar el endotelio vascular con trombosis secundaria. Puede ser utilizada como un tratamiento primario o como tratamiento adicional, después de las modalidades del tratamiento anterior para tumores pequeños de menos de 3 mm de mayor dimensión basal y ubicados anteriormente con respecto al ecuador.[4]

Radioterapia con placa El retinoblastoma es un tumor radiosensible y la braquiterapia se usa para tumores solitarios y medianos, que no son adecuados para el láser o la crioterapia. Dosis bajas de radiación (40-45

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Gy) son proporcionadas con los isótopos Yodo- la EBRT hasta que se introdujo la quimioterapia intraarterial en este campo, hacia la década de los noventa. Las 125 y Rutenio-106 .[14] tasas de fracaso para el grupo de ojos D, lo cual represenRadiación de haz externo ta un reto para los médicos, cambia entre 60% y 100% La radiación de haz externo (EBRT) puede ser con quimioterapia sistémica. Debería reservarse para pautilizada para el tratamiento de ojos que no res- cientes bilaterales avanzados que son refractarios a IAC ponden a otras opciones de tratamiento o que o para casos en que ha fracasado el tratamiento debido a muestran extensión extraocular. Considerando la técnica, pero todavía hay algunos centros que utilizan que el tratamiento con radiación aumenta la quimioterapia sistémica como tratamiento inicial para incidencia de cáncer secundario en pacientes retinoblastoma bilateral con la idea de que evita la mecon mutación germinal, debería reservarse sólo tástasis y reduce la probabilidad de desarrollo de tumores intracraneales en pacientes con mutación germinal. La como última opción para estos pacientes. quimioterapia sistémica también se usa como terapia adyuvante para prevenir las metástasis, tras la enucleación Quimioterapia intravenosa en pacientes con factores patológicos de alto riesgo, taLa quimioterapia para retinoblastoma incluye les como invasión del nervio óptico posterior a la lámina la combinación de dos, tres o cuatro agentes an- cribosa e invasión coroidea masiva [10, 18, 19]. tineoplásicos: carboplatino, cisplatino, melfalán, etopósido topotecán y vincristina, a través El fracaso en el tratamiento de la quimioterapia sistémide diferentes tipos de rutas. Pueden ser adminis- ca se atribuye a la limitación de las drogas que llegan al trados por vía intravenosa, intraarterialmente, tumor a través de la barrera sangre-retina, en pacientes intravitreamente y periocularmente, dado que la con semillas vítreas y subretinianas y que, generalmenprimera vez que se usaron para tratar el retino- te, responden a la quimioterapia intravenosa inicial pero que luego recurren de forma remota desde el tublastoma fue en 1953 [10, 15-17]. mor principal.[8] La quimioterapia sistémica fue abandonada debido a los intolerables efectos secunda- Los efectos adversos incluyendo la neurotoxicidad, hiporios provenientes de su toxicidad. Fue empleada natremia, nefrotoxicidad, ototoxicidad, supresión de la formalmente para encoger el tumor a fin de lo- médula ósea, leucemia secundaria y limitación de la acgrar el máximo beneficio con las modalidades cesibilidad de la droga, son los principales inconveniende tratamiento focal. La combinación de qui- tes de esta modalidad de tratamiento, mientras que IAC [8, 20] . mioterapia intravenosa y tratamiento focal (qui- reduce la exposición a la quimioterapia sistémica mio-reducción) fue inicialmente indicada para Quimioterapia intraarterial el retinoblastoma unilateral o bilateral (ICRB, grupo A-D) como tratamiento inicial para evitar La idea de enviar agentes quimioterapéuticos a través de la circulación arterial directamente en el tumor, fue introducida por primera vez por Reese en 1958. En el contexto contemporáneo, ha sido el principal tratamiento para el retinoblastoma y ha sustituido a la quimioterapia sistémica para el tratamiento de la enfermedad avanzada, desde el comienzo del año 2000[21-23]. En la década de los noventa, esta técnica fue iniciada por un grupo japonés interesado en la oclusión de la arteria carótida interna, más allá del orificio de la arteria oftálmica y permitiendo así a la droga perfundir en el tumor a través de la circulación del ojo[22, 24]. Su técnica fue ulteriormente desarrollada por otro grupo, en el que la medicación, incluyendo melfalán, topotecán y carboplatino, lentamente son inoculados a través de la arteria oftálmica, selectivamente y de una forma pulsátil.[23] Actualmente, el uso de melfalán como única droga, es el método más común, dependiendo de la gravedad del tumor y la combinación de drogas, puede ser una opción según sea necesario para el trataFigura 1. Vista sagital de la fluoroscopia durante el procedimiento intra-arterial. miento inicial o seguimientos. (Figura 1).

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Figura 2. Fotografías del fondo de ojo antes (A) y después (B) del tratamiento para retinoblastoma con quimioterapia intraarterial.

El tratamiento estándar de un ojo con enfermedad avanzada (ICRB, el grupo D avanzado y grupo E) es todavía la enucleación, pero podría haber condiciones específicas en que el médico podría escoger para conservar el ojo, incluso con enfermedad avanzada y deficiente potencial visual. Las creencias culturales pueden influir en la decisión de los padres y pueden querer evitar la enucleación a pesar del riesgo de enfermedad metastásica. La quimioterapia intraarterial ha demostrado ser capaz de lograr la salvación del globo ocular y el control tumoral como terapia primaria o junto con quimioterapia intravenosa como terapia de puente en el grupo de los casos D y E, a pesar de que la cuestión de si la IAC como tratamiento primario para la enfermedad avanzada aumenta la probabilidad de recidiva orbitaria y enfermedad metastásica. En un estudio retrospectivo de una sola institución se informó de más recurrencias orbitarias en el grupo primariamente tratado con enucleación (7,9%) que en el grupo tratado principalmente con IAC (1,3%) y no hubo diferencias en la enfermedad metastásica [15, 25].

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Hasta el día de hoy, la mayoría de los estudios sobre IAC reportaron resultados notables sobre control tumoral. Dado que fue demostrado que el tratamiento de los ojos sin tratamiento previo funciona mejor que el de los ojos ya tratados, esta técnica fue principalmente utilizada para el retinoblastoma unilateral con excelentes resultados, a través de los casos del grupo D (ICRB) en los cuales se informó sobre un 85,7% de tasa de salvamento del globo ocular a través de quimioterapia intraarterial primaria. También el 58% de los ojos que fueron tratados previamente, fueron salvados por IAC, lo cual hace que esta modalidad de tratamiento sea la primera opción entre los casos unilaterales a través de los grupos B-D (ICRB) [26].

Durante los ciclos de IAC, la consolidación puede realizarse con la terapia láser, crioterapia o quimioterapia intravítrea [15, 23, 25, 26].

En términos de toxicidad hematológica, porque ha sido demostrado que el melfalán no produce importantes efectos tóxicos, los casos bilaterales son tratadas a pesar de la doble dosis del agente quimioterapéutico, sin ningún efecto adverso sistémico. El uso de carboplatino en un ojo y melfalán en el otro ojo, lo cual se llama “terapia en tándem”, ha sido divulgado como un procedimiento seguro para los pacientes con retinoblastoma bilateral [27].

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Quimioterapia intravítrea El tratamiento de semillas subretinianas y semillas vítreas de retinoblastoma, que son refractarias a otras modalidades de tratamiento, han sido la parte más difícil de enfrentar. Una nueva técnica que consiste en la inyección del agente terapéutico directamente en el humor vítreo, a través de la pars plana, fue desarrollada debido a la falta de vasculatura en el vítreo.

El hecho de inyectar melfalán, topotecán o una combinación de ambos, directamente en el humor vítreo, eliminó este problema de la manera más conveniente posible. La principal preocupación con esta técnica fue el riesgo de propagación del tumor a lo largo de la trayectoria de la aguja y se recomienda congelar la aguja apenas se retira del ojo, después de la inyección de la droga, a fin de lograr una inyección intravítrea segura y eficaz [10, 15, 28, 29]. Se utiliza, principalmente, para los casos con semillas vítreas refractarias a la terapia convencional y para las semillas recurrentes después de cualquier tipo de terapia previa.

Los agentes quimioterapéuticos tales como el carboplatino y el topotecán pueden ser inyectados en el espacio subconjuntival o subtenoniano con el fin de alcanzar una mayor concentración de agentes quimioterapéuticos en el grupo de ojos D y E, junto con otras opciones de tratamiento. [30, 31]

Enucleación La enucleación primaria sigue siendo una terapia estándar para los pacientes con retinoblastoma unilateral del grupo E, con una tasa de curación del 99%. También está reservada para los ojos con tumor avanzado del grupo D, que corren riesgo de extensión extraocular.

El manejo del retinoblastoma debería individualizarse de acuerdo a las características y preferencias del paciente y se debería establecer un equilibrio en la eficacia y toxicidad del tratamiento. El uso de quimioterapia sistémica que fue indicado para el grupo de pacientes de B a D (ICRB) se ha desplazado más hacia el uso de la quimioterapia intraarterial en los últimos 10 años y la IAC ha dado paso a una mayor tasa de salvamento del globo ocular con la ayuda de la quimioterapia intravítrea y la consolidación [10, 15, 30].

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J. William Harbour, MD El doctor J. William Harbour, es un oncólogo ocular y científico que estudia el cáncer, cuya investigación se centra en la genética y genómica de los mecanismos de progresión del cáncer y metástasis, con un énfasis en el melanoma uveal. Asistió a la escuela de Medicina Johns Hopkins, hizo su residencia en Wills Eye Hospital, siguió con una beca de retina en Bascom Palmer Eye Institute y una beca de oncología ocular en la Universidad de California en San Francisco y un entrenamiento post-doctoral en investigación sobre el cáncer en la Universidad de Washington en St. Louis. Permaneció en la facultad de ciencias de la Universidad de Washington durante 16 años, ascendiendo a la categoría de profesor distinguido antes de ser contratado en 2012, por la Universidad de Miami, donde ocupa una cátedra de

Los ensayos clínicos multicéntricos, son el paso más importante hacia el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento para cáncer, incluyendo al retinoblastoma. A pesar de la falta de estudios clínicos, las opciones terapéuticas para el retinoblastoma han cambiado dramáticamente en los últimos años y el salvamento de vidas y de visión ha mejorado.

20

profesor honorífico patrocinada por el Dr. Mark J. Daily, es Vicepresidente de Investigación Traslacional y Director de Oncología Ocular en el Bascom Palmer Eye Institute, y director asociado para investigación básica (provisional) en el Sylvester Comprehensive Cancer Center. Su laboratorio de investigación ha sido financiado de forma continua durante los últimos 20 años y utiliza métodos de bioquímica, biología celular, genética, epigenética y genómica. Su descubrimiento de mutaciones en BAP1 en el melanoma uveal, ha desencadenado un interés internacional en este supresor tumoral en melanoma y otros tipos de cáncer. Su grupo fue el primero en demostrar que las mutaciones BAP1 pueden transmitirse en la línea germinal, como parte del recientemente descubierto síndrome de cáncer familiar BAP1. El laboratorio del Dr. Harbour desarrolló una prueba de pronóstico clínico para el melanoma uveal que ahora es el estándar de la industria y es utilizado para las pruebas clínicas de rutina en la inmensa mayoría de los centros de oncología ocular en América del Norte. Su grupo ha descubierto mutaciones en SF3B1, otro importante gene del cáncer de melanoma uveal asociado con riesgo metastático intermedio. Recientemente, el laboratorio Harbour descubrió que la expresión aberrante del antígeno de cáncer testicular PRAME es otro biomarcador para la progresión del tumor, la inestabilidad cromosómica y el aumento de riesgo metastático. Los esfuerzos de investigación en curso están dilucidando los mecanismos mediante los cuales estas mutaciones promueven la progresión del tumor y cómo pueden ser destinatarias de la intervención terapéutica.

Las nuevas estrategias para el tratamiento del retinoblastoma, son los agentes quimioterapéuticos alternativos, terapias de enfoque molecular, terapia génica y sistemas de suministro de droga. Las mejoras en los métodos de suministro de drogas locales están proporcionando soluciones para el problema de la toxicidad sistémica a partir de los regímenes

PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

de quimioterapia existentes. El uso de topotecán en diferentes formas, tales como sistemas de suministro subconjuntival de droga de liberación sostenida o inyecciones perioculares, está siendo estudiado por parte de los investigadores [32, 33]. RO Por J. William Harbour, MD. 900 NW 17th St, Miami, FL 33136, harbour@miami.edu

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Bercin Tarlan, MD La doctora Bercin Tarlan es una oftalmóloga de Ankara (Turquía), que se especializa en oncología ocular. La Dra. Tarlan obtuvo su grado médico en la Universidad de Uludag, Escuela de Medicina, Bursa y culminó su residencia en oftalmología en la Universidad Hacettepe de Ankara, Turquía.

Actualmente, está trabajando con una beca de investigación en oncología ocular bajo la tutela del Dr. J. William Harbour en Bascom Palmer Eye Institute, Departamento de Oftalmología de la Universidad de Miami.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Entrevista al

Dr. David F. Chang

Entrevista realizada por el Dr. Arnaldo Espaillat Matos - República Dominicana.

Contacto Dr. Arnaldo Espaillat Matos - arnaldo@espaillatcabral.com

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: Usted ha sido redactor en jefe, coeditor y autor de varios libros y artículos sobre nuevas tecnologías en cirugía de catarata. Basándose en su amplia experiencia, ¿en la actualidad, dónde colocaría el láser de femtosegundo en la cirugía de catarata (FLACS) y dónde cree que va a estar en el futuro?

Dr. David F. Chang: Ciertamente. Yo no soy “anti-FLACS”

David F. Chang, MD

El IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte ALACCSA-R – CMCC, se llevará a cabo del 19 al 21 de octubre de 2017, en la Ciudad de México y contará con grandes invitados internacionales como el Dr. William De La Peña, Presidente de la mesa directiva de ALACCSA-R, y el Dr. Marco Cantero Bull, presidente del CMCC, entre otros. Para más información del congreso, diríjase a la página web www.congreso.alaccsa.com

y doy la bienvenida a las nuevas tecnologías que puedan mejorar la atención al paciente. Sin embargo, la imposición colectiva de tarifas por pulsación por parte de los fabricantes, ha restringido el uso de FLACS a pacientes que pueden permitírselo y cuyo sistema de salud les reconoce pagos suplementarios. En los Estados Unidos, no estamos autorizados a cobrar a los pacientes de Medicare gastos extras por ninguna tecnología que sea utilizada para realizar los pasos de la cirugía de catarata. Estamos autorizados a cobrar a pacientes de queratotomía astigmática y por el componente para imágenes digitales de tomografía de coherencia óptica (OCT) por la tecnología para mejorar los resultados del lente intraocular refractivo. En mi práctica nunca compré o utilicé un láser de femtosegundo porque no creo que represente un beneficio refractivo para mis pacientes. Prefiero usar un lente intraocular tórico, en lugar del láser de femtosegundo para queratotomía astigmática, en aquellos pacientes que desean y pueden permitirse la corrección del astigmatismo.

Entiendo las preferencias de algunos cirujanos que usan el láser de femtosegundo con algunos ojos complicados, tales como los que padecen de cataratas blancas. Sin embargo, estos casos son poco frecuentes y no estamos en la capacidad de transmitir legalmente los sustanciales costos por caso a nuestros pacientes afiliados a Medicare. Además, la escasa frecuencia de estos casos, no justificaría el significativo flujo de costos económicos y de trabajo que representa tener que mantener un láser de femtosegundo.

Estoy muy emocionado acerca de dos tecnologías portátiles desechables en las que he participado como consultor. Al igual que el láser de femtosegundo, estos dispositivos casi automáticos, realizan los pasos clave en el proceso de la catarata. Zepto es un instrumento desechable para capsulotomía que utiliza tecnología de nano-pulso para lograr una capsulotomía perfectamente circular sin un cauterio. Zepto sería utilizado en la secuencia quirúrgica normal para automatizar la creación de una capsulotomía de diámetro preciso, sin los altos costos e

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIERO ALACCSA-R

ineficacia en el flujo de trabajo del láser de femtosegundo. Hemos empezado el ensayo clínico necesario de la Administración de Alimentos y Drogas para su aprobación en los Estados Unidos y ya está aprobado por la CE en Europa.

El anillo Iantech es un lazo en nitinol, especialmente diseñado, que se inserta a través de la capsulotomía intracapsularmente para rodear primero y luego cortar transversalmente un núcleo denso en cuadrantes solamente con la energía mecánica de la retracción del lazo en la punta del aplicador manual. Ambas tecnologías han sido investigadas clínicamente en lugares fuera de los Estados Unidos.

Dado que estos son instrumentos desechables, tendrían un precio igual al de otros dispositivos desechables, como un anillo de tensión capsular (CTR) o un anillo de expansión de la pupila y no requeriría de pago por parte del paciente. Estos instrumentos complementarios podrían ofrecernos las ventajas de FLACS a una fracción del costo y sin interrumpir nuestro flujo de trabajo quirúrgico.

Estas tecnologías podrían potencialmente afectar el modelo económico del láser de femtosegundo.

Abandonar el costo por pulsación, cambiaría el paradigma para todo el mundo. Instalaciones de mayor volumen podrían amortizar los costos de capital en muchos casos. Eliminando el coste y las indicaciones refractivas de la decisión, ampliaría el acceso de esta tecnología a un mayor número de pacientes.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: ¿Tiene usted un lente intraocular preferido para corregir la presbicia o personaliza usted su selección de lente intraocular basado en el paciente y características del ojo?

Dr. David F. Chang: En los Estados Unidos sólo tenemos lentes intraoculares difractivos multifocales y yo sigo utilizándolas predominantemente en pacientes que odian las gafas. Aunque no estamos autorizados a cobrar al paciente un recargo de refracción por mini-monovisión, utilizando los lentes intraoculares monofocales, esta es mi estrategia más común porque es bien tolerada, y proporciona una buena función intermedia (por ejemplo, para la tecnología móvil) con pocas quejas. Estamos mirando con gran expectativa hacia la evaluación del primer lente intraocular con foco de profundidad extendida (AMO de Symfony) que acaba de ser aprobada por la FDA.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: ¿Su formación china de alguna manera lo inspira para la enorme labor humanitaria que ha hecho al realizar y enseñar la cirugía de catarata en muchos países en desarrollo de Asia?

Dr. David F. Chang: Me encanta la enseñanza y el concepto de que ayudar a otros oftalmólogos a avanzar en su capacidad quirúrgica, beneficiará potencialmente a miles de pacientes durante el resto de la carrera del cirujano. Cuando estuve entrenando, había muy pocos cirujanos de catarata asiáticos en el podio, ya fuera en Estados Unidos o internacionalmente, fuera de Asia. Supongo que parte de mi agenda oculta para dictar conferencias en Asia es para exponer esperanzadoramente a los jóvenes oftalmólogos asiáticos, la idea de que ellos también pueden contribuir como conferencistas internacionales y educadores.

Me siento muy afortunado de haber encontrado una verdadera pasión - la cirugía de cataratas - es interesante, en continua evolución, agradable de realizar, entrelazada con la tecnología, y altamente impactante, al estar beneficiando a tantas personas de la manera más enriquecedora. A lo largo del camino, el liderazgo no sólo se convirtió en una oportunidad, sino también en una obligación, para utilizar mis conocimientos, experiencia e influencia para ayudar a otros cirujanos, particularmente en el mundo en desarrollo. Qué casualidad, que mi área de especialización: la cirugía de cataratas sea la clave para curar a la mitad de la ceguera a nivel mundial.

Espero que muchos en esta próxima generación de oftalmólogos reconozcan que basándose en números absolutos, el mayor desafío en la oftalmología es revertir la acumulación mundial de ceguera por catarata. ¿Quién puede entender mejor este reto que nosotros, los cirujanos de catarata? Hay muchos oftalmólogos

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Ciertamente. Yo no soy dedicados y organizaciones que están ha“anti-FLACS” y doy la bienve- ciendo enormes progresos hacia ese noble objetivo y necesitan nuestra ayuda nida a las nuevas tecnologías y apoyo. Para los que recibimos la benque puedan mejorar la atención dición de desarrollar las modernas habial paciente. Sin embargo, la lidades y el conocimiento de la cirugía catarata a través de la ayuda de nuesimposición colectiva de tarifas de tros profesores y residencias, es una inpor pulsación por parte de los creíble oportunidad. Yo diría que nuestra fabricantes, ha restringido el responsabilidad es intentar contribuir a uso de FLACS a pacientes que superar este desafío tan importante. pueden permitírselo y cuyo Dr. Arnaldo Espaillat Matos: Con sistema de salud les reconoce respecto a la cirugía de catarapagos suplementarios. ta, usted ha sido un innovador y ha realizado un montón de cursos, publicaciones, diseño de instrumentos, videos educativos y recibió muchos premios en reconocimiento de su asiduo trabajo. Puede compartir con nosotros ¿cuál es su fuente de inspiración?

Dr. David F. Chang: Tengo una deuda de gratitud con muchos diferentes mentores por haberme alentado e invitado a colaborar en proyectos de investigación, cursos de instrucción, publicaciones y comisiones a lo largo del camino. La forma en que estos modelos de actividad, me educaron y me dieron energía también me inspiró para intentar hacer lo mismo para los otros.

El reconocimiento nunca fue mi objetivo, y nunca me propuse ser un líder.

Esto de alguna manera resultó entre los beneficios colaterales no solicitados al esforzarme por ser el mejor cirujano de catarata que pudiera ser.

Ser un innovador requiere de una mezcla de creatividad, curiosidad y mentalidad de resolver los problemas. Como muchos objetivos, el éxito requiere trabajo colaborativo en equipo, atención al detalle, una fuerte ética de trabajo y el coraje para fallar. En otras palabras, la mayoría de nosotros tenemos la habilidad innata para hacer avanzar nuestra profesión en algún nivel. Una maravillosa gratificación que nunca hubiera previsto ha sido la oportunidad de conocer

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

y tratar a otros brillantes oftalmólogos de todo el mundo. Qué privilegio y alegría ha sido aprender acerca de sus países y sus culturas, sus propios desafíos profesionales, y colaborar con el objetivo común y compartido de mejorar la cirugía de cataratas en todo el mundo a través de la nueva información, nuevas técnicas y nueva tecnología.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos: ¿Cuál sería su consejo para las jóvenes generaciones de médicos que están ingresando en el campo de la oftalmología?

Dr. David F. Chang: Muchos de los mejores residentes estadounidenses se sienten obligados a seguir becas de formación en sub-especialidades, puesto que este es el camino hacia una carrera académica. Desde luego que van a haber avances en todas las sub-especialidades de oftalmología, pero no creo que ser un cirujano de catarata nunca haya sido tan emocionante ni tan divertido, como lo será en las próximas décadas. Esto se debe a que vamos a estar combinando nuestra más exitosa, frecuentemente necesitada y fácilmente apreciada operación médica, con nuestra tecnología de refracción más efectiva- el lente intraocular de luz ajustable. No es solo que podamos garantizar virtualmente el objetivo de refracción, sino que también podemos permitir a nuestros pacientes ensayar diferentes opciones de refracción cuando se vuelvan pseudofáquicos. Una vez que comparen la diferencia entre ser plano y -1,00, entre tener 0,75 o 1,75 D de anisometropia planeada y se corrijan sus 0,75 D de astigmatismo o no, podrán decidir lo que quieren y estaremos en capacidad de hacer un preciso ajuste esferocilíndrico del lente intraocular, aproximadamente 3 semanas después de la cirugía.

Habrá menos tiempo de silla de examen preoperatorio para los cirujanos, mejores resultados refractivos, e incluso, pacientes más felices. RO

CASO CLÍNICO

Caso clínico: Metástasis Coroidea de

Adenocarcinoma Pulmonar Autores:

Bárbara M. Elizondo Fernández e Irving E. Carral Santander

1. Historia clínica •

Ficha de identificación: Masculino, 48 años, originario y residente de la Ciudad de México, ocupación financiero, religión católica, estado civil casado.

•

Padecimiento actual: Acude al hospital por ojo rojo y dolor del ojo derecho de 8 días de evolución, tratado previamente con Ketorolaco vía oral y Tobramicina-Dexametasona tópica cada 12 horas sin mejoría.

•

Antecedentes personales patológicos: Adenocarcinoma de pulmón (diagnosticado en una biopsia por toracoscopía en mayo de 2015.

Actualmente, en su segundo ciclo de quimioterapia con Docetaxel).

•

Antecedentes personales no patológicos: Niega tabaquismo y alcoholismo.

•

Antecedentes alérgicos: Alérgico a las sulfas.

•

Antecedentes quirúrgicos: Biopsia de pulmón izquierdo por toracoscopía (mayo 2015).

•

Antecedentes oftalmológicos: Ninguno.

•

Antecedentes heredofamiliares: Diabetes mellitus tipo 2 (abuela), hipertensión arterial (padre), cáncer de estómago (abuelo), artritis reumatoide (abuela).

•

Exploración oftalmológica:

Ojo derecho:

-- Posición primaria de la mirada: Ortoposición.

-- Movimientos extraoculares: normales, sin limitaciones.

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}

CASO CLÍNICO

}

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Agudeza visual

20/25

20/20

Capacidad visual

20/20

PIO

12 mmHg

16 mmHg

Párpados

Normales

Normales

Hiperemia leve, vasos tortuosos; blanquea con Fenilefrina

Clara

Conjuntiva Córnea

Transparente

Transparente

Amplia y formada, sin células; Gonioscopía:

Amplia y formada, sin células; Gonioscopía: 4 en todos los cuadrantes

Regular y reactivo

Regular y reactivo

Transparente

Transparente

Retina

Aplicada, fondo coroideo, lesión nasal a la papila, color naranja-amarillenta elevada, bordes bien delimitados, con pigmento café puntiforme y algunos pigmentos naranjas

Aplicada, fondo coroideo

Papila

Papila naranja, excavación 1/10, Papila naranja, blanca del lado borde nasal borrado temporal, excavación 4/10, borde nasal borrado

Cámara anterior

Iris Cristalino

Mácula

Con brillo

Con brillo

Ojo izquierdo: 1.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Estudios complementarios: Ecografía modo B y modo A estandarizado, Fluorangiografía y OCT Spectralis

CASO CLÍNICO

Fluorangiografía:

2. Reporte de ecografía: OD globo ocular fáquico con ecos de mediana densidad en cavidad vítrea que corresponde a masa heterogénea aparentemente dependiente de coroides, de 16.79 x 17.75 x 5.62 mm, no móvil, con desprendimiento de retina asociado nasal, entre ecuador y polo posterior.

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CASO CLÍNICO

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OCT Spectralis:

1.

Diagnósticos probables: Epiescleritis ojo derecho y Lesión retiniana en estudio ojo derecho.

2.

Plan de tratamiento: Se le indicó Diclofenaco tópico cada 6 horas por 10 días ojo derecho y Diclofenaco 100 mg vía oral cada 12 horas por 10 días para tratar epiescleritis. Refirió resolución del ojo rojo y dolor al terminar el tratamiento. Se le dará seguimiento mensual con ecografía de control.

3.

Diagnóstico final: Metástasis coroidea de adenocarcinoma de pulmón en ojo derecho.

4.

Revisión del tema a.

30

Epidemiologia: La metástasis coroidea es la principal neoplasia intraocular maligna en los adultos. Por autopsia se han encontrado micrometástasis a coroides en el 1-2.5% de pacientes con cáncer. De éstos sólo el 10% había sido detectado clínicamente antes de morir. Por lo que la incidencia acumulada de metástasis intraocular clínica en pacientes oncológicos es del 0.1-0.25%. Por orden de frecuencia, los tumores primarios que más dan metástasis a coroides son: mama (40-53%), pulmón (21-29%), gastrointestinal (4%), riñón (2-4%), próstata (2%) y piel (2%). Sin embargo, el cáncer de pulmón pasa al primer lugar en pacientes masculinos. La gran mayoría de los pacientes tienen historia previa de cáncer capaz de metastatizar, sin embargo el 34% de los casos de metástasis coroides se presentan como manifestación inicial

PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

del cáncer. A éstos pacientes se les realiza una evaluación sistémica extensa, encontrándose que el tumor primario que dio origen a la metástasis es mama (35%), pulmón (7%) y hasta en el 50% no se encuentra el sitio primario. b. Fisiopatología: En una serie de casos de 520 pacientes con 950 metástasis a úvea, hasta el 88% involucró coroides.

La metástasis llega por diseminación hematógena y la coroides es la que se afecta con mayor frecuencia por ser una estructura altamente vascular. c.

Cuadro clínico: El principal síntoma es la visión borrosa, hasta en el 70-81% de los casos. Otros síntomas menos frecuentes son las miodesopsias y fotopsias (5-12%) y el dolor (5-14%). Hasta en el 9-11% de los casos la metástasis coroidea es un hallazgo en la exploración oftalmológica de un paciente asintomático.

d. Diagnóstico: En el 94% de las ocasiones se presenta como una masa amarillo-cremoso subretiniana y se asocia a líquido subretiniano en el 73%. El 72% de las metástasis coroides son unifocales.

Los hallazgos ecográficos que sugieren metástasis coroidea son una masa heterogénea poco elevada difusa, de mayor dimensión en su base que en su altura, de estructura interna irregular y reflectividad media-alta, sin flujo, y frecuentemente asociada a un desprendimiento de retina seroso extenso. Por fluorangiografía se observa una hipofluorescencia inicial y una hiperfluorescencia tardía.

Por OCT se encuentra una superficie ondulada con líquido subretiniano.

CASO CLÍNICO

e. Diagnósticos diferenciales: Los principales diagnósticos diferenciales son un Melanoma amelanótico de coroides y un Hemangioma coroideo. El melanoma se distingue ya que en la ecografía tiene forma de domo o, si rompe la membrana de Bruch adopta forma de hongo, con estructura interna regular y reflectividad media-baja por ecografía. El hemangioma es de color naranja-rojizo con pigmentos naranjas y por ecografía se encuentra estructura interna regular y reflectividad alta. f. Tratamiento: El tratamiento de la metástasis coroidea depende del número, localización, lateralidad y tamaño del tumor o tumores, así como del estado visual y sistémico del paciente. En un paciente en etapas terminales, asintomático o en aquel con aparente regresión de la metástasis se indica observación únicamente. En tumores bilaterales y multifocales o en un paciente con otras metástasis sistémicas se ofrece tratamiento sistémico con quimioterapia, inmunoterapia o terapia hormonal. Si la metástasis es bilateral, multifocal, grande y compromete la agudeza visual se puede dar radioterapia externa. Con la radioterapia externa se ha obtenido regresión de metástasis hasta en el 85-93% con mejoría o mantenimiento de la agudeza visual en el 56%. Sin embargo, es una terapia prolongada y asociada a complicaciones como catarata, retinopatía por radiación, queratopatía, neuropatía óptica y neovascularización del iris.

Otras opciones terapéuticas en casos de metástasis unifocal y pequeña son la braquiterapia con placa radioactiva y la terapia fotodinámica. En una serie

de casos de 36 pacientes que recibieron braquiterapia se obtuvo regresión inmediata en el 100% y del 94% a los 11 meses, con agudeza visual mejor o estable en el 58%. Con la terapia fotodinámica se ha encontrado regresión de 7 de 9 pacientes en una serie de casos con agudeza visual estable a los 17 meses en 8 de ellos. Los antiangiogénicos intravítreos se han utilizado últimamente en metástasis coroideas principalmente con la finalidad de resolver el líquido subretiniano y mejorar la agudeza visual. Existe un reporte de caso de metástasis coroidea de adenocarcinoma de pulmón tratado con quimioterapia sistémica y Bevacizumab intravítreo, en el que mejoró la agudeza visual, hubo resolución del líquido subretiniano y además se documentó remisión completa de la metástasis coroidea por autopsia. Están reportados en la literatura 11 casos de metástasis de cáncer pulmonar tratados con antiangiogéncios, encontrándose que el tratamiento no fue efectivo en 2 de ellos que eran carcinomas de células pequeñas mientras que sí fue efectivo en 7 de los 9 carcinomas de células no pequeñas. Sin embargo, en otra serie de cinco casos tratados con Bevacizumab intravítreo se observó progresión por OCT y fotos clínicas de todos excepto uno de ellos. La enucleación está indicada como último recurso en un ojo ciego doloroso.

Revisiones bibliográficas 1.

Shields, Carol L., Sruthi Arepalli, and Swathi Kaliki. “Choroidal Metastases: Origin, Features, and Therapy.” Indian Journal of Ophthalmology. Feb 2015; 63(2): 122-127.

2.

Yasui, Hirotoshi, Kazuhide Sato, and Yoshihiro Takeyama. “Effective treatment with intravitreal injection of Bevacizumab for exudative retinal detachment secondary to choroid metastasis of non-small cell lung carcinoma.”

American Journal of Case Reports. Oct 13 2015; 16: 728-732.

3.

Kourie, Hampig R., Joelle Antoun and Alexandre Schakal. “Complete disappearance of choroidal metastasis from lung adenocarcinoma treated with Bevacizumab and chemotherapy.” Case Reports in Ophthalmological Medicine.

Mar 10 2015.

4.

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5.

Maudgil, A., K. S. Sears, P. A. Rundle and I G. Rennie. “Failure of intravitreal Bevacizumab in the treatment of choroidal metastasis.” Eye. Mar 2015. 29(5): 707-711.

6.

Ghodasra, Devon H. and Hakan Demirci.

“Photodynamic therapy for choroidal metastasis.” American Journal of Ophthalmology. 2016. 161: 104-109.

g. Pronóstico: El tiempo promedio de sobrevida a partir del diagnóstico de metástasis coroidea depende del sitio primario, siendo de 21.8 ± 4.2 meses en cáncer de mama y tan sólo de 7.9 ± 1.8 meses en cáncer de pulmón. El mal pronóstico de vida en éstos pacientes se atribuye a que la metástasis coroidea se presenta en el curso tardío de la enfermedad y comúnmente asociado ya a otras metástasis sistémicas.

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PRODUCTOS

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Nueva montura Universal UB6 de OCULUS La empresa OCULUS lanza al mercado su nueva montura Universal UB6 que cuenta con una gran versatilidad, ya que para su elaboración tomaron en cuenta las sugerencias de muchos usuarios, con el fin de crear un método más cómodo de refracción subjetiva para los clientes y los optometristas.

La nueva montura cuenta con 12 ranuras totales para las lentes de prueba: 6 para cada lado del marco, 4 delante y 2 detrás.

Esto hace que el ajuste fino, con sph +/- 0,12 D o la refracción con filtros de polarización circular / lineal, sea más fácil de llevar a cabo. Cuenta con 166 piezas individuales que han sido cuidadosamente elaboradas a mano con la máxima atención al detalle, garantizando la calidad.

Los filtros de polarización, disponibles opcionalmente, pueden ser fácilmente recortados. Hay dos versiones, lineal y circular. Ambos ofrecen un área de visualización ampliada para la distancia y la visión cercana. Además, todas las lentes OCULUS de prueba y especiales en tamaño estándar de 38 mm de diámetro son compatibles con el nuevo UB 6.

Para obtener más información, visite www.oculus.de.

NIDEK AL-Scan Biometro Óptico NIDEK continúa con su tradición de proporcionar equipos de alta tecnología innovadora, con una operatividad sencilla con el AL-Scan, que permite que hasta los operadores más inexpertos puedan obtener mediciones precisas, repetibles y lo más importante, confiables.

El AL-Scan proporciona seis parámetros de medición diferentes, incluyendo longitud axial, queratometría 2.4mm y 3.3mm, tamaño de pupila, paquimetría central de la córnea y profundidad de cámara anterior, todo en 10 segundos. Además, aprovechando la tecnología de seguimiento y disparo automático 3D de NIDEK asegura que el ojo del paciente esté alineado con precisión durante el escaneo, aunque existan movimientos del ojo. El seguimiento del ojo no solamente mejora la precisión de la adquisición de los datos, también contribuye a que el dispositivo funcione con facilidad.

Los algoritmos avanzados de medición aumentan la intensidad de la señal mientras que simultáneamente reducen el ruido, permitiendo efectivamente la medición de ojos con cataratas densas. En casos extremos donde en el ojo no se puede medir la longitud axial, el AL-Scan cuenta con una sonda adicional modo A de ultrasonido incorporado opcional dentro de la misma unidad compacta.

Como distribuidor exclusivo de NIDEK en México, S4OPTIK está preparado para ofrecerle las soluciones y el soporte que necesita, para acelerar el crecimiento y el éxito de su práctica.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PRODUCTOS

Potentes herramientas OCTA y OCT de Optovue iVue ®

i Scan ®

i Fusion ®

Avanti ®

El Avanti™ Widefield OCT transforma la manera de diagnosticar enfermedades oculares, desde el segmento anterior hasta la coroides.

•

AngioVue* Angiografía OCT - muestra imágenes por capas individuales de la vasculatura retiniana de manera no invasiva y sin usar tinte de contraste.

•

El análisis del Complejo de Células Ganglionares ofrece métricas de volumen de pérdidas focales y globales, proporcionando un monitoreo de glaucoma de última generación.

•

Cornea Advance, es un paquete completo de medidas de la cámara anterior, incluye “Vault Mapping” para el ajuste especial de lentes esclrerales, “Total Corneal Power”, para adquirir la dioptría exacta en pacientes con cirugías refractivas y Epithelial Thickness Mapping (ETM)* para la planificación prequirúrgica.

Los Sistemas de OCT iSeries brindan la tecnología exclusiva de Optovue a un precio que se ajusta a cualquier presupuesto.

•

iScan. Un sistema totalmente integrado, guiado por voz en un diseño que ahorra espacio.

•

iVue. Un sistema completo perfecto para la mayoría de las prácticas.

•

iFusion. Combina las capacidades de OCT iVue, con una cámara de fondo de alto rendimiento.

* AngioVue y ETM (por sus siglas en inglés) son opcionales disponibles para la compra.

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PRODUCTOS

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Topcon presenta la mesa para

instrumentos doble, para el escritorio de refracción IDS-300 ®

Topcon Medical Systems presenta la nueva tapa de mesa deslizante que permitirá el uso de dos instrumentos, la lámpara de hendidura y el refractómetro, en el escritorio de refracción IDS-300 y en los sistemas de refracción EXAM-5000.

La mesa para instrumentos doble se puede agregar al IDS-300 existente sin modificar su diseño o afectar su certificación actual y no cambia el uso normal del CV-5000S, la consola KB-50S y los otros accesorios.

Además, tiene un diseño ergonómico que es seguro y estable, permitiendo que los dos instrumentos sean usados de forma sencilla y sin problemas mientras brinda accesibilidad para las sillas de ruedas.

Otro beneficio de la mesa de instrumentos dual es que ni el paciente ni el médico tendrán que trasladarse a otra estación para realizar un examen completo, ahorrando tiempo, espacio y haciendo más cómodo el proceso para todos los pacientes, incluyendo los discapacitados que necesitan recibir un examen completo.

Con la mesa para instrumentos doble, el paciente permanece en el mismo asiento durante los exámenes de lámpara de hendidura, auto refractometría y refracción binocular con el CV-5000S. Para más información sobre el IDS-300 Dual Tabletop o Topcon en general, por favor Visite www.topconmedical.com.

Zyleth un antibiótico y corticosteroide de Bausch+Lomb Zyleth es una combinación de antiinflamatorio y antibiótico que ayuda a responder de mejor manera a la conjuntivitis bacteriana, cuenta con Loteprednol 0.5% y Tobramicina 0.3%, en una presentación de 5 ml.

Antibiótico y corticosteroide antinflamatorio para uso oftálmico. Auxiliar en diversas enfermedades inflamatorias oculares que responden a los esteroides, para las cuales se prescribe corticosteroides. Así mismo, se indica cuando exista una infección ocular bacteriana superficial o exista el riesgo de una infección ocular bacteriana.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PRODUCTOS

Descubra el RS-3000 Advance con módulo de angiografía de NIDEK

Prueba de Osmolaridad TearLab obtiene registro sanitario en México

¡Nuevo!

Angiografía sin inyección

La empresa TearLab comunica que COFEPRIS, la Comisión Federal Para la Protección de Riesgos Sanitarios en México, ha otorgado el registro sanitario necesario para la comercialización de la Prueba de Osmolaridad TearLab en este país. El objetivo de la Prueba de Osmolaridad TearLab es apoyar el diagnóstico de pacientes que exhiban síntomas asociados al Síndrome del Ojo Seco, en conjunto con otros métodos clínicos de evaluación.

Seph Jensen, CEO de TearLab, comentó al respecto que “la aprobación de COFEPRIS es un logro regulatorio importante para nuestra empresa ya que nos permite continuar nuestra expansión a los mercados globales. Ha suscitado un gran interés dentro de la comunidad oftalmológica mexicana, y esperamos presentar esta tecnología a principios del 2017 a la comunidad oftalmológica local”.

TearLab (www.tearlab.com) desarrolla y comercializa dispositivos que integran una o varias tecnologías de un laboratorio en un chip (“lab-on-a-chip”), para apoyar a los profesionales de la salud visual a mejorar su protocolo de cuidados en el consultorio. La Prueba de Osmolaridad de TearLab, para el diagnóstico del Síndrome del Ojo Seco, es la primera evaluación desarrollada por el galardonado Sistema de Osmolaridad TearLab. Las acciones de Tear Lab se pueden encontrar bajo el símbolo “TEAR” en la Bolsa de Valores Nasdaq y bajo “TLB” en la Bolsa de Toronto.

El año pasado TearLab compartió con la comunidad oftalmológica latinoamericana un importante recurso para el diagnóstico del Ojo Seco y lo puede ver en su página www.tearlabwoc2016.com En ella pueden encontrar el evento que se celebró en el Congreso Mundial de Guadalajara 2016.

Imágenes OCT de alta resolución Detección, observación y gestión del glaucoma y patologías de la retina con la ultima tecnología de NIDEK

• Imágenes de angiografía OCT de alta resolución • • •

sin inyección Sin artefactos en movimiento gracias a la función de "live eye tracing" Función panorámica para conseguir imágenes de 12 mm x 9 mm Informes completos para detección temprana y gestión de la información de los pacientes

Distribuido por:

S4OPTIK México, con sede en Tijuana, es parte del grupo S4OPTIK con oficinas en Canadá, Estados Unidos y otros distribuidores alrededor del mundo.

Avenida Águila Azteca 20051 Int. 2E Col. Rancho el Águila, Tijuana, B.C. México C.P. 22215

Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) www.s4optik.com | info@s4optik.com 35

EVENTOS

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IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE 2017

El 11 de noviembre, en el Hospital de la Luz, Ciudad de México, se presentó, a la industria, el IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte Centroamérica y el Caribe, que se realizará en conjunto con ALACCSA-R y el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC), entre el 19 y 21 de octubre de 2017, en el Hotel Camino Real Polanco, de esta misma ciudad.

De izquierda a derecha: Dr. Marco Antonio Cantero y Dra. Claudia Palacio Pastrana.

La Dra. Claudia Palacio Pastrana, presidente del Congreso, ofreció un panorama del éxito que ha tenido este evento, tanto en México como en Latinoamérica, y presentó a los asistentes, los diferentes comités organizadores que estarán a cargo.

Así mismo, les hizo una invitación a los representantes de la industria para que participen en este importante evento, avalado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), que se ha convertido en un referente de la oftalmología en Latinoamérica.

También habló sobre el excelente programa académico en el que se abordarán temas como: Calidad Visual, Terapéutica antibiótica y antinflamatoria, Tecnologías emergentes en la cirugía ocular, Córnea patología y cirugía, Innovaciones en lentes intraoculares y Biometría, Glaucoma, Imagenología y estudios diagnósticos y Casos clínicos complicados. Además, se complementará con talleres y desayunos de la industria.

Por otro lado, El Dr. Marco Antonio Cantero, presidente del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC) 2017, comentó que cada año el CMCC reúne a los principales médicos especialistas en el segmento anterior, pero que cada dos años se une con ALACCSA-R para participar en el Congreso Internacional del Hemisferio Norte Centroamérica y el Caribe, por lo que este evento busca cumplir con todas las expectativas de los oftalmólogos de Latinoamérica en cuanto a calidad académica y organización se refiere. De igual manera, se dio a conocer que la empresa encargada de la organización y logística del evento será Convention Center.

Dr. Marco Antonio Cantero.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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UveMaster, un aliado para detectar la Uveítis Entrevista con el Dr. José Antonio Gegúndez Por Daniela Viteri, especialista en redes sociales

Hace algunos meses hablamos, en esta sección, sobre el crecimiento que han tenido las aplicaciones médicas en los últimos años. Sin embargo, uno de los problemas es que solo un pequeño porcentaje (15%) de estas apps están dirigidas a médicos. ¿Es una escasez de oferta o de demanda? Bueno, en realidad un poco de ambas. Es cierto que a los doctores les ha costado un poco subirse en el tren de la tecnología móvil y, aunque siguen enfrentándose a varios obstáculos, la falta de legislación sobre el manejo de datos de los pacientes en esta era virtual, es uno de ellos y la inseguridad tecnológica es otro. Por ejemplo: ¿cómo hacer en hospitales grandes donde cada empleado usa su propio dispositivo y, por lo tanto, su propia nube? ¿Cómo garantizar la seguridad de los datos sensibles una vez que se van o en caso de robo del dispositivo?

Estas barreras son normales y, poco a poco, se van superando. Sin embargo, esto explica la falta de demanda pero ¿y la oferta? No es sencillo crear una aplicación para doctores que tenga en cuenta sus necesidades reales y al ser un nicho tan específico tampoco se puede contar con millones de descargas. Este obstáculo ha encontrado su solución en doctores que desarrollan apps. Nadie mejor que ellos para entender a sus colegas y cómo ayudarles a servir mejor a sus pacientes.

En esta ocasión, pudimos conversar con el Dr. Gegúndez, creador de UveMaster (aplicación que se encuentra en el Top10 en el AppStore de Apple en la categoría de medicina). El Dr. Gegúndez nos cuenta sobre el nacimiento de la app, su desarrollo, obstáculos y consejos para quienes estén interesados en hacer lo mismo.

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PRIMERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Daniela Viteri: ¿Cuál fue su inspiración para desarrollar su app UveMaster y cuál es su objetivo? ¿Puede describir los diferentes módulos que contiene?

Dr. José Antonio Gegúndez: Uvemaster nació en 1992 cuando era residente de 4º año de Oftalmología. Por aquel entonces mi interés por las uveítis ya era prioritario y, estudiando un referente clásico sobre las uveítis, que constituía el libro de Smith y Nozik sobre “Aproximación clínica al diagnóstico y manejo de las uveítis”, concretamente el capítulo relacionado con el método “naming-meshing” sobre aproximación al diagnóstico etiológico, se decía en una frase que en el futuro las computadoras bien podrían efectuar este paso. Como sabíamos que muchas uveítis quedaban clasificadas como idiopáticas por no poder averiguarse su etiología tras un completo estudio y, dadas las capacidades superiores de las computadoras en lo referente a procesamiento, comparabilidad y síntesis de datos, ese fue el detonante para diseñar y desarrollar este sistema. Luego vino mi tesis doctoral sobre Uvemaster en 1996 y a partir de ahí y hasta la actualidad la continua evolución, tanto en la ampliación de su base de conocimiento como en el perfeccionamiento de sus algoritmos de inferencia diagnóstica.

Actualmente, la aplicación consta de dos módulos bien definidos: las consultas diagnósticas, por las cuales el sistema experto a partir de los datos clínicos de un paciente con uveítis obtenidos de la anamnesis y el examen físico, es capaz de compararlos con su base de conocimiento y extraer un diagnóstico diferencial ordenado por determinadas variables estadísticas como la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo o probabilidad. Por otro lado, la uvepedia, constituye un libro de texto electrónico y atlas de imágenes digitales donde el usuario puede consultar los aspectos clínicos y el tratamiento de los 88 síndromes etiológicos que la aplicación incorpora.

Finalmente, los registros electrónicos de los pacientes son almacenados en los ficheros del sistema para ser consultados o actualizados en cualquier momento.

Daniela Viteri: ¿Cómo piensa que esta app puede mejorar su práctica y la experiencia de sus pacientes?

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Dr.

José

Antonio

Gegúndez:

Uvemaster integra la inteligencia artificial en el diagnóstico etiológico de las uveítis con el fin de incrementar el porcentaje de uveítis con diagnóstico específico, empleando para ello un método de “aproximación a medida” del caso particular que evita la realización de numerosas e innecesarias pruebas de laboratorio, así como la aplicación de tratamientos inadecuados y la consiguiente reducción de los costes del “work-up”. Uvemaster es un sistema de apoyo a la decisión (DDSS) intuitivo, de alta sensibilidad y precisión, que puede mejorar el manejo de las uveítis, al sugerir diagnósticos que los clínicos pueden confirmar, reduciendo las derivaciones a otros especialistas. Adicionalmente, proporciona una serie de recursos como son la Uvepedia (e-book) y los registros clínicos electrónicos de los casos analizados.

Daniela Viteri: ¿Cuándo se lanzó la app y qué instrucciones especiales tiene para que los oftalmólogos la usen?

Dr. José Antonio Gegúndez: La app fue lanzada inicialmente en español para el sistema operativo iOS en noviembre de 2015. Posteriormente, a lo largo de 2016 fue traducida al inglés y difundida también en este idioma. Finalmente, en septiembre de 2016 fue incorporada a la Google Play para los usuarios de dispositivos que utilizan el sistema Android. Desde su lanzamiento en la Appstore y durante todo el 2016, Uvemaster ha alcanzado por diferentes etapas el top-ten de las aplicaciones de pago de dicha tienda on-line en la categoría Medicina. Por otro lado, la aplicación se encuentra disponible tanto para smartphones como para tablets, y próximamente dispondremos también de versiones web-based para aquellos usuarios que prefieran una experiencia en ordenadores portátiles o de sobremesa.

hasta el punto de eliminar u ocultar todo aquello que pueda resultar accesorio en cada momento, según estemos empleando el sistema experto para esclarecer un diagnóstico etiológico, o consultando las características de una uveítis concreta en la Uvepedia. No obstante, yo les advertiría a todos los usuarios, y en especial a aquellos médicos oftalmólogos u otros especialistas que no están subespecializados en el campo de las uveítis, que lean muy bien las instrucciones de manejo y sobre todo los criterios de marcado de los hallazgos clínicos presentes o ausentes en el caso particular que estén chequeando: la introducción incorrecta de datos en este paso puede inducir errores en la composición de los listados de diagnóstico diferencial que el sistema nos ofrece, así como en los cálculos de las variables que sus algoritmos matemáticos determinan: sensibilidad, especificidad o valor predictivo.

José Antonio Gegúndez Fernández, MD

Es doctor en medicina y cirugía con la calificación de Premio Extraordinario, oftalmólogo perteneciente a la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular del Hospital Clínico San Carlos, y profesor asociado de oftalmología de la Universidad Complutense de Madrid.

Los usuarios siempre deben de tener en cuenta que se encuentran ante una herramienta de ayuda al diagnóstico, que bien es cierto que puede modificar el criterio inicial del clínico sugiriendo o eliminando diagnósticos, pero que en ningún caso se ha diseñado para reemplazar al médico. Si el usuario no dispone del conocimiento suficiente para explorar, detectar y tratar una uveítis, no podrá emplear la aplicación con seguridad de obtener un resultado fiable. Esto es lo que hoy en día constituye la principal limitación de la inteligencia artificial en medicina: por muy avanzado que se encuentre el software y los algoritmos de autoaprendizaje de una computadora, solo constituyen un instrumento de ayuda, no de sustitución, de la mente humana. RO

El programa es muy fácil e intuitivo de manejar, al disponer de una interfaz gráfica muy clara y sencilla, simplificada

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