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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2015 • VOLUMEN 67

Papiledema e

hipertensión intracraneal OFTALMOLOGOALDIA.COM

p.22

Histiocitosis de células de Langerhans Caso Clínico p. 30

Cuando los pacientes de

glaucoma necesitan cirugía de catarata p.12

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Estimados colegas: En esta primera edición del año, iniciamos con un artículo que reflexiona sobre la cirugía filtrante y la cirugía de catarata, en el cual el Dr. James D. brandt, MD, de Sacramento, California, analiza, desde diferentes ángulos, la combinación de estas y otras cirugías en pacientes glaucomatosos. En mi opinión, estamos cayendo en el extremo de indicar cirugía de catarata en pacientes que no tienen limitación de su estilo de vida, pero, en los cuales hemos detectado una mínima opacidad dentro del cristalino justificando, en estos casos, la corrección de la presbicia mediante el procedimiento quirúrgico. No es el objetivo de esta revista entrar en controversia sobre sí se debe o no operar un cristalino transparente bajo el argumento de corregir la presbicia. Mi intención es llamar la atención sobre los pacientes que padecen glaucoma y ahora tienen catarata, ya que algunos se verán beneficiados en el control de la presión intraocular al remover el cristalino, otros, especialmente los que tienen trabeculectomías previas, es probable que sufran descontrol en la presión posterior a la extracción de cristalino, estos pacientes deben ser estudiados exhaustivamente, colocando en la balanza el riesgo -beneficio antes de decidir la intervención quirúrgica.

Por otro lado, el papiledema es un diagnóstico poco frecuente en la consulta de oftalmología general, sin embargo, este padecimiento está asociado con cambios visuales por lo que el paciente, en ausencia de otros síntomas, puede acudir como primera opción al oftalmólogo. En el artículo del Dr. Rafael Muci-Mendoza se presentan las imágenes y hallazgos que debemos tener presentes para no perder el diagnóstico y canalizar al paciente de forma oportuna.

Finalmente, quiero expresarles que nos estamos convirtiendo en intermediarios entre el fabricante y el consumidor, es decir, entre la industria y el paciente lo que nos pone en una situación de vulnerabilidad ante devaluaciones, inflación y, en general, frente a la crisis financiera. Tomen sus precauciones en este 2015.

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Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2015 • VOLUMEN 67

Papiledema e

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez

hipertensión intracraneal

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

p.22

OFTALMOLOGOALDIA.COM

Editores (Andina): Diego Bojacá / Juan Camilo Rodríguez / Marta Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Histiocitosis de células de Langerhans

Editor México: Dr. Raúl Suárez

Caso Clínico p. 30

Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales

Cuando los pacientes de

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

glaucoma necesitan cirugía de catarata p.14

Diseñadores Gráficos: Catalina Lozano Ortega / Willmer A. Vanegas Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Basada en las imágenes del artículo: “Papiledema e hipertensión intracraneal” cortesía del Dr. Rafael Muci-Mendoza, M.D., FACP) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes

NOTICIAS 6. Estudio: El Avastin y Lucentis son igualmente seguros para los pacientes con degeneración macular 8. Robert J. Cionni, MD, nombrado presidente de ASCRS para el 2015

MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

8. Estudio asocia la disfunción de células endoteliales al glaucoma ENTREVISTA 10. Entrevista al presidente y CEO de Abbott Medical Optics, Murthy Simhambhatla ARTÍCULOS 12. Cuando los pacientes de glaucoma necesitan cirugía de catarata

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CASO CLÍNICO 30. Histiocitosis de células de Langerhans PRODUCTOS 36. Nidek Reichert

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

EVENTOS 40. Aflibercept llega a México 42. Alcon presenta la familia de lentes AcrySof®

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com

44. VII Congreso Latinoamericano de Glaucoma - SLAG 2014

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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NOTICIAS

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ESTUDIO: EL AVASTIN Y LUCENTIS SON IGUALMENTE SEGUROS PARA LOS PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR Las políticas sanitarias que están a favor del uso del Ranibizumab (Lucentis) para tratar las enfermedades oculares en las personas mayores, debido a las preocupaciones en la seguridad de utilizar una alternativa más económica, deben tomar en cuenta el nuevo estudio Cochrane Review, publicado el pasado 14 de septiembre.

Los investigadores observaron los resultados de estudios, que comparaban la seguridad en el uso de las dos drogas utilizadas para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad, el Ranibizumab (Lucentis) y el Bevacizumab (Avastin). Contrario a lo que afirmaban algunos expertos, el estudio encontró que la droga más barata, el Bevacizumab, no parece incrementar las muertes o tener efectos secundarios, comparado con el Ranibizumab en las personas con degeneración macular senil.

El Bevacizumab fue desarrollado para tratar el cáncer, mientras que el Ranibizumab es para tratar específicamente la degeneración macular asociada a la edad. Los autores concluyen que las políticas sanitarias que están a favor de la más costosa-Ranibuzimab, por razones de seguridad para tratar la degeneración macular, no están soportadas por pruebas a partir de ensayos aleatorios controlados.

Un estudio más largo del Cochrane Review, evaluará fuentes adicionales de evidencia, el cual está planeado realizarse para eliminar las incertidumbres de los beneficios relativos y la seguridad en el uso de estas drogas.

El Bevacizumab y Ranibizumab son drogas biológicas que ayudan a prevenir el crecimiento anormal y la dilatación de los vasos sanguíneos, que son los signos característi-

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

cos de la degeneración macular. Aunque se cree que los efectos benéficos de las dos drogas son similares, solo el Ranibizumab tiene la licencia como tratamiento para tratar la degeneración macular. Actualmente, el Bevacizumab está aprobado únicamente como tratamiento para el cáncer. A pesar de esto, una preparación del Bevacizumab, sin etiqueta, es utilizada como tratamiento de la degeneración macular, porque es más barato que el Ranibizumab. Se ha determinado que las dos drogas tienen perfiles diferentes de seguridad de uso; sin embargo, se ha sugerido que el Bevacizumab puede causar mayores daños sistemáticos, y es por esto, que el estudio investigó esta premisa.

Lorenzo Moja, de la Universidad de Milán, afirmó: “Este estudio representa un importante paso hacia adelante en el conocimiento acerca de las diferencias entre los daños sistemáticos entre el Bevacizumab y el Ranibizumab; y descarta disputas pasadas alrededor de los resultados arrojados. Los autores del estudio tuvieron la oportunidad de recolectar evidencia de nueve pruebas, incluyendo tres estudios que no han sido publicados, mientras que la mayoría de los estudios solo se enfocan en la información publicada”.

“Estos resultados fueron posibles a través del esfuerzo y la colaboración de investigadores de varios países, como: Francia, Alemania, Italia, Reino Unido y Estados Unidos. Muchos de ellos participaron en las pruebas originales. Esto demuestra un gran compromiso de los investigadores y los sistemas de salud para responder frente a una inquietud clínica. Desconozco de otros ejemplos que tuvieran un gran número de excelentes profesionales a cargo, sin patrocinio de empresas de la industria”.

NOTICIAS

El Dr. David Tovey, editor en jefe del Cochrane Library, agregó: “Este estudio resuelve una pregunta de gran importancia para los sistemas de salud de varios países. Una de las tantas consideraciones en la toma de decisiones de políticas, no es solo entender la efectividad de los tratamientos, sino tener en cuenta la evidencia de la seguridad del uso de medicamentos”.

Este estudio incluía nueve pruebas a partir de ensayos aleatorios controlados, ninguno soportado por los fabricantes de cada tratamiento, en el cual participaron 3665 personas, comparando el Bevacizumab y la Ranibizumab. Las drogas fueron dadas por más de dos años. El estudio encontró que la seguridad sistémica del Bevacizumab para la degeneración macular parecía ser similar al Ranibizumab, excepto para los trastornos gastrointestinales.

Aunque estadísticamente no se encontraron diferencias significativas de los tratamientos, el estudio no excluye la posibilidad de que un tratamiento sea menos dañino que el otro. Los investigadores estimaron que si 1000 personas hubieran sido tratadas con Ranibizumab de uno a dos años, 34 de ellos morirían; por otro lado, si se trataran con Bevacizumab, entre 37 y 53 personas morirían. Si 1000 personas fueran tratadas con Ranibizumab, 222 experimentarían serios eventos sistémicos adversos. Si por el contrario, 1000 personas se hubieran tratado con Bevacizumab, entre 200 y 291 personas hubieran experimentado eventos adversos.

Ellos clasificaron la calidad de la evidencia global entre baja y moderada por la incertidumbre de los resultados, y debido a las limitaciones del estudio. Adicionalmente, los autores del estudio indicaron que ellos no pudieron evaluar completamente la calidad de las tres pruebas por lo que no fueron publicadas. RO

Los investigadores observaron los resultados de estudios, que comparaban la seguridad en el uso de las dos drogas utilizadas para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad, el Ranibizumab (Lucentis) y el Bevacizumab (Avastin).

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NOTICIAS

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ROBERT J. CIONNI, MD,

NOMBRADO PRESIDENTE DE ASCRS PARA EL 2015 Robert J. Cionni, MD, un experto reconocido a nivel mundial en el campo de la cirugía de catarata moderna y el director médico del Eye Institute of Utah, asumirá el cargo como el trigésimo presidente de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), en abril de 2015.

Actualmente, ejerce el cargo de vicepresidente de ASCRS y remplazará al actual presidente Richard A. Lewis, MD. El doctor Cionni recibirá este cargo en el evento de nombramiento que realizará ASCRS el próximo 18 de abril de 2015, en San Diego, California. Con una carrera de más de 25 años, el Dr. Cionni ha sido pionero en algunas de las técnicas avanzadas más importantes en este campo, autor de numerosas

publicaciones y continúa siendo invitado de honor, como exponente, en encuentros oftálmicos a nivel mundial.

Ante esto, el Dr. Cionni comentó: “ASCRS ha sido muy importante en el desarrollo de mi carrera. Estoy agradecido con el Dr. Robert Osher por presentarme en esta organización cuando salí de la residencia. ASCRS rápidamente se convirtió en una de mis herramientas principales para conocer las más novedosas técnicas y tecnologías, que hoy en día brindan mejores resultados a mis pacientes. Con el paso del tiempo, ASCRS me ha dado una gran perspectiva en el manejo de la práctica y de los cambios en las regulaciones”. RO

Recuerde que este año ASCRS se celebrará por primera vez en conjunto con la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva. (ALACCSA-R). Puede inscribirse al Congreso y acceder al programa científico por medio del sitio web de ALACCSA-R (www.alaccsa.com) o en el de ASCRS www.ascrs.org

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ESTUDIO ASOCIA LA DISFUNCIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES AL GLAUCOMA

En un estudio único de células oculares humanas, un equipo de investigación multicéntrico liderado por un ingeniero biomecánico de Northwestern University ha encontrado un nuevo culpable en el desarrollo del glaucoma: una disfunción mecánica de las células endoteliales.

Los investigadores descubrieron que las células endoteliales de los ojos con glaucoma son más rígidas que las de los ojos sanos. Esta rigidez limita la habilidad de las células de adaptarse y permitir que el humor acuoso cruce el endotelio y drene al canal de Schlemm. Los resultados fueron publicados en la edición digital de la revista Proceedings of the National Academy of Science. “No hay cura para el glaucoma que afecta a más de dos millones de norteamericanos,” declaró Marc Johnson, PhD, el autor senior del estudio. “Nuestro trabajo demuestra que las células de esta capa endotelial se comportan como puertas mecánicas, por lo cual las estrategias terapéuticas que alteren la rigidez de estas células pudieran llevar a la cura de esta enfermedad debilitante”.

Este estudio parece ser el primero en el que los principios de la mecanobiología- el estudio de las células de las características mecánicas de las células se ha utilizado. El Dr. Johnson es catedrático de ingeniería biomecánica en Northwestern McCormick School of Engineering and Applied Science, y de oftalmología en la Northwestern University Feinberg School of Medicine. RO

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ENTREVISTA

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Entrevista al presidente y CEO de Abbott Medical Optics,

Murthy Simhambhatla

coemulsificación en sus días pioneros. Todavía hay mucho trabajo que se está realizando para optimizar los resultados, y se está todavía estudiando cómo mejorar el diseño de los lentes intraoculares para aprovechar al máximo las ventajas que proporciona la cirugía asistida con láser.

En el aspecto de salud privada, los oftalmólogos quieren que sus pacientes tengan a su disposición las tecnologías más avanzadas. La gran pregunta es qué rápido podrá esta tecnología incursionar el sector de salud pública, y para poder contestar esta pregunta hay que hablar sobre economía en salud. Hay algunos estudios que se están realizando en Europa para medir el impacto económico de la cirugía de catarata asistida con láser, y esperamos que algunos de los resultados de estos estudios también se puedan utilizar también para Latinoamérica.

Dr. Murthy Simhambhatla

RO: El año pasado Abbott amplió fuertemente su presencia en Latinoamérica con la adquisición de Vistakek en Brasil ¿Puede comentarnos sobre la estrategia de expansión para la región?

En el marco de la Academia Americana de Oftalmología, que tuvo lugar del 17 al 21 de octubre, en Chicago, Review of Ophthalmology en Español/oftalmologoaldia.com, tuvieron la Dr. Murthy Simhambhatla: oportunidad de entrevistar a Murthy Simham- La región Latinoamericana es crítica para nosotros. Está crebhatla, PhD, presidente y CEO de Abbott ciendo rápidamente y de hecho Latinoamérica tiene una gran Medical Optics: tradición de innovación en oftalmología por lo cual es muy RO: Durante los últimos años, la cirugía de catarata asistida con láser se ha estado abriendo camino en Latinoamérica a pesar de su alto costo ¿Qué porcentaje del mercado Latinoamericano piensa usted que lo adaptará en su práctica, y de qué manera apoyará Abbott a aquellos oftalmólogos que quieran comprar un láser femtosegundo?

Dr. Murthy Simhambhatla: Al hablar sobre cirugía de catarata asistida con láser mi punto de vista es que al principio esta tecnología se utilizará primero en los grandes centros académicos y en los hospitales privados, ya que este proceso recuerda al de la introducción de la técnica de fa-

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

importante para nosotros el desarrollar una fuerte presencia en la región. Empezamos en Brasil porque es un mercado grande y consideramos que era muy importante el comunicarnos directamente con el consumidor final para poder escuchar su retroalimentación y resolver cualquier inquietud de una manera más directa. En este momento, en el que estamos contemplando una expansión más allá de Brasil estamos en el proceso de estudiar varios países de manera individual para decidir cuál es el modelo correcto dependiendo del tamaño de cada mercado para poder proporcionar el nivel de servicio adecuado. Estamos considerando: México, Chile, Argentina, y determinando el modelo correcto para cada país. No hemos decidido todavía el modelo, pero seguramente ya para el 2015 tendremos un plan más sólido sobre cómo proceder.

RO: Para continuar con el tema de innovación. Su formación es en el campo de la ingeniería, y sabemos que recientemente asistió a un congreso para ingenieros sobre la importancia de la educación STEM (educación en ciencias, tecnología, ingeniería, y matemáticas). En la actualidad, hay un gran debate en Latinoamérica sobre el tema de la inno-

ENTREVISTA

vación, ya que hay cierta preocupación en algunos sectores de que la maravillosa tecnología que está a nuestro alcance esté minando, por así decirlo, la creatividad innovadora de la nueva generación en oftalmología, ya que se argumenta que la tecnología al facilitar tanto los procesos disminuye de cierto modo el proceso creativo en los jóvenes ¿Cuál es su opinión sobre esto?

Dr. Murthy Simhambhatla: De todas las ramas de la medicina pienso que el de la oftalmología es el más innovador, porque hay todavía una gran necesidad de encontrar soluciones no solo en el campo de cirugía de catarata, sino también en glaucoma, en segmento posterior. Hay todavía muchos problemas que quedan por resolver en estos campos. Las grandes empresas son muy competitivas y realizan una enorme inversión en innovación. En el contexto de los equipos médicos, la naturaleza de la innovación ha cambiado un poco. En el pasado, se hacían pequeños cambios en el producto que eran premiados por la comunidad médica.

En la actualidad, existe una gran presión por controlar los costos en el sector de la salud pública, y por otra parte en el sector privado los pacientes piden excelentes resultados visuales, y tienen unas enormes expectativas en cuanto a los resultados.

Para que la innovación pueda funcionar se necesitan resolver ambos polos del problema. Se necesitan soluciones más eficaces y mejores para el sector de salud pública, lo cual traerá una serie de innovaciones. Y por otra parte, en el sector privado, incluso hoy en el campo de la cirugía de catarata, hay una enorme presión por mejorar la tecnología, ya sea lentes multifocales o los resultados de la cirugía de catarata en general para cirugía de catarata refractiva, por lo cual yo no veo que vaya a bajar el ritmo de la innovación. De hecho, con la llegada de la cirugía de catarata asistida con láser, y algunas de las otras innovaciones que están irrumpiendo en el campo de la oftalmología, creo que estamos viendo la siguiente ola de innovación.

RO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene una iniciativa global para acabar con la ceguera prevenible para el año 2019 ¿Qué planes o estrategias tiene AMO para apoyar esta iniciativa global?

Dr. Murthy Simhambhatla: Abbot Medical Optics está en el negocio de cataratas, y la cirugía de catarata es una de las herramientas principales contra la lucha de la ceguera prevenible. La manera en la que nosotros apoyamos a la comunidad es por medio de las grandes fundaciones. Yo estoy en la junta directiva de las fundaciones del International Council of Ophthalmology, de la American Academy of Ophthalmology, de

la American Society of Cataract and Refractive Surgery, y de la PanAmerican Foundation of Ophthalmology.

Realmente, para impactar esta iniciativa global la estrategia debe tener dos partes. Por una parte, hay que fomentar la educación. Unos de los grandes problemas en el mundo es que no hay suficientes cirujanos entrenados para la cirugía de catarata, por lo cual la educación es clave. Por otra parte, hay que lograr que el cuidado de los pacientes sea sostenible a largo plazo ya que es muy difícil mantener una iniciativa a largo plazo que sea de carácter puramente caritativo. Hay muy buenos ejemplos en muchas partes del mundo de cómo se pueden crear programas sostenibles a largo plazo por medio del buen entrenamiento de cirujanos locales, como por ejemplo en India cuyos programas están siendo replicados en África.

RO: Para terminar, valoraríamos mucho su consejo para aquellos oftalmólogos que estén empezando su carrera.

Dr. Murthy Simhambhatla: En primer lugar, me gustaría felicitarles a todos ya que han escogido uno de los campos más interesantes, la oftalmología. Verdaderamente uno de los más gratificantes. La visión está relacionada con la independencia, la calidad de vida, y la auto-confianza- por lo cual tienen la posibilidad de tener un gran impacto en las vidas de sus pacientes. Y están comenzando su carrera en un momento en el cual hay una gran ola de innovación. Por lo cual, el mejor consejo que puedo dar a la nueva generación es que estén abiertos a trabajar con la industria, porque la relación entre industria y cirujanos es la de creador y usuario- la industria es la que crea las herramientas que utilizan los cirujanos, y nosotros no podemos crear las herramientas sin la opinión y la colaboración de ellos. Creo firmemente que si la industria y la comunidad oftalmológica trabajan de manera conjunta podemos verdaderamente transformar el campo de la oftalmología. RO

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Cuando los pacientes de glaucoma necesitan

cirugía de catarata (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

James D. Brandt, MD, Sacramento, California

Estos pacientes no deberían ser tratados como pacientes regulares de cataratas; se requiere una especial atención.

Tarde o temprano, la mayoría de las personas necesitan cirugía de catarata.

Esto incluye a los pacientes de glaucoma, pero su enfermedad complica las cosas; estos pacientes necesitan atención adicional, antes, durante y después de la cirugía. Por otra parte, algunos efectos colaterales positivos de la cirugía de catarata, que generalmente se ven en ojos sanos, tales como una disminución de la presión intraocular, puede que no siempre se presenten, cuando el paciente está bajo tratamiento para el glaucoma.

Aquí, me gustaría discutir algo de lo que hemos aprendido acerca de cómo realizar la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma, inclusive, el tipo de cambio de presión que se puede esperar que ésta produzca y los pasos que un médico debe tomar para asegurar el mejor resultado en esta situación.

mayoría utilizó una sola medición de la presión intraocular antes de la cirugía, para definir el punto de referencia, lo cual somete todos los posteriores análisis a una regresión al promedio y las mediciones postoperatorias no estuvieron enmascaradas. Además, en la mayoría de estos estudios, el uso de medicamentos, no estuvo controlado. Esto quiere decir que los datos están sujetos a importantes tendencias potenciales.

Los datos, de mayor calidad, que tenemos con respecto al efecto de faco aislada en la reducción de la presión intraocular, en pacientes con presiones intraoculares mayores de la normal, proceden del Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular. La mitad de los pacientes, en este estudio estaban siendo tratados con medicamentos para glaucoma; sin embargo, el análisis publicado en relación al efecto de la faco sobre la presión intraocular, no incluye a estos pacientes. Con el fin de estudiar la influencia de la faco aislada, el médico Steven L. Mansberger del Devers Eye Institute, de la ciudad de Portland, Oregón, evaluó solo a los pacientes que no estaban bajo medicación.4 (Los pacientes no estaban en tratamiento ya que no presentaban evidencia de daño del campo visual o del nervio óptico en ese momento, a pesar de sus presiones elevadas).

¿Es probable que disminuya la presión?

A pesar de que la evidencia sugiere que la cirugía de catarata probablemente va a reducir, de alguna manera, la presión intraocular en un ojo sano, la evidencia es mucho menos clara para pacientes de glaucoma. Unos pocos estudios que han examinado esta cuestión, han encontrado, de hecho, una reducción en la cantidad de medicamentos que necesitan los pacientes de glaucoma después de cirugía de catarata.1-3 El problema es que estos datos son de diversa calidad, sobre todo, los datos de referencia de la presión intraocular y todos los estudios, son retrospectivos por naturaleza. La

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La presión intraocular fue controlada muy cuidadosamente en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular , lo cual lo convierte en una fuente confiable de datos. Sesenta y tres pacientes en el grupo de hipertensos no tratados médicamente, fueron operados de cataratas durante el estudio; este gráfico compara sus presiones intraoculares a sujetos de control que no se sometieron a cirugía de catarata. Tras la cirugía de catarata, las presiones intraoculares disminuyeron alrededor de 4 mmHg y el efecto persistió durante varios años. (Adaptado de Mansberger, et al. 4 )

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CLARIDAD

la

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También cabe mencionar, que los datos del estudio de tratamiento de hipertensión, así como de los otros ya mencionados, mostraron que el indicador más fuerte de una importante disminución de la presión intraocular, después de cirugía de cataratas, fue una mayor presión intraocular en el punto de partida. Por ejemplo, un estudio encontró que pacientes con presiones intraoculares comenzando entre los 25 y 30 años, experimentaron una disminución de seis puntos en la presión intraocular, en promedio; los pacientes con una presión intraocular en los últimos años de la adolescencia mostraron solo un descenso de 2.7 mm hg en la presión.3 Otros trabajos publicados han confirmado este hallazgo.5 Por supuesto, la mayoría de los pacientes que acuden a cirugía de catarata con un conocido diagnóstico de glaucoma, ya están en tratamiento, así que usar esos datos para guiar la práctica clínica en pacientes de glaucoma, está lleno de peligros. Sin embargo, tuve una experiencia personal con muchos de los otros pacientes del estudio del tratamiento de hipertensión ocular- los pacientes que estaban usando medicamentos para glaucoma y que fueron operados de cataratas. Después de realizar la faco,

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Los investigadores del Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular poseen años, de datos de presión intraocular, de los casos no tratados, tanto antes como después de la cirugía de cataratas y hubo muchos sujetos de control que coincidían y que no tuvieron cirugía de catarata. Las presiones intraoculares de los sujetos no tratados del estudio, osciló alrededor de 24 mmHg antes de la cirugía; el grupo al cual se le aplicó faco, tuvo una disminución de presión, de unos 4 mm Hg, que persistió durante varios años. (Véase el gráfico, pág. 14).

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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les di unas vacaciones en la medicación antes de reintroducir sus drogas para el glaucoma, para ver cuánto disminuiría la presión la facoemulsificación.

Mi experiencia puramente anecdótica, fue que sus presiones tendieron a disminuir un poco; la mayoría de los pacientes hipertensos en tratamiento pudieron seguir sin medicamentos y aún así obtener la disminución especificada por el estudio de hipertensión ocular, del 20 por ciento, durante alrededor de un año. Pero después de un año, la mayoría de ellos tuvieron que volver a usar el medicamento para alcanzar la meta fijada da por el estudio de hipertensión. Esto apoya la conclusión de que la reducción de la presión después de la cirugía de cataratas, no es un efecto a largo plazo, en pacientes de glaucoma bajo medicamentos.

(Una vez más, esto es anecdótico; no hay sólidos datos clínicos que confirmen mi experiencia).

Suponiendo que una disminución de la presión, se produzca en un paciente de glaucoma, tras cirugía de catarata, ¿qué tipo de disminución de presión, se debe esperar? Además de la constatación de que una mayor presión preoperatoria, se correlaciona con una mayor disminución de la presión, los estudios retrospectivos descubrieron que cualquier disminución que se produzca, será probablemente mucho menor en un paciente que está usando muchos medicamentos de glaucoma, que en un paciente que está en un solo medicamento.

Considerar unas vacaciones de droga Por supuesto, un paciente de glaucoma podría simplemente ser devuelto a su régimen de medicación preoperatoria, después de una cirugía de catarata. Sin embargo, si la cirugía produce una disminución de la presión intraocular, podría ser posible reducir la carga de medicina del paciente postoperatoriamente.

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Aunque la cirugía de catarata basada en la faco, no tiene el impacto destructivo sobre las trabeculectomías, que las formas anteriores de la cirugía de catarata si tenían, todavía puede obtener un efecto negativo. En este estudio, la presión intraocular se elevó en 0,4 mmHg en ojos de control , después de la cirugía de catarata, pero aumentó un 3,1 mmHg en los ojos con trabeculectomías (p <0,003 ).

(Adaptado de la Figura 1 en Swamynathan, et al. 6 )

Si un paciente sufre de hipertensión ocular, a menudo le doy unas vacaciones de medicamento, para ver cuánto ha descendido la presión por la cirugía de catarata. Estoy menos inclinado a intentar esto en un paciente con glaucoma reconocido, aunque si el paciente tiene una enfermedad relativamente leve, a veces le voy a sugerir unas vacaciones de droga, después de simple cirugía de catarata, en base a lo que su presión sea, un poco después de la cirugía. Veo esto como un riesgo aceptable porque extraer una catarata, usando un enfoque de córnea clara, lo deja a usted con posibilidades en términos de opciones posteriores. No elimina la eventualidad de realizar ulteriores cirugías de glaucoma, si fuera necesario.

Si la presión del paciente se encuentra dentro de un rango razonablemente seguro, después de la cirugía de cataratas, lo voy a dejar sin los medicamentos hasta que no haya acabado con los esteroides y así yo puedo hacerme una idea del nivel al cual se va a fijar la presión y luego, voy a reintroducir medicamentos en la medida en que sea necesario. La rapidez con la que reinicie los medicamentos, depende de la gravedad de la enfermedad; en algunos casos, el paciente puede volver a las drogas relativamente rápido. En general, los picos de presión y otros problemas, son relativamente manejables en el período postoperatorio inicial, para este tipo de paciente.

Si un paciente está bajo múltiples medicaciones para glaucoma, antes de la cirugía de catarata, mi decisión sobre si procede o no otorgar al paciente unas vacaciones de droga, estará basada en la indicación de los múltiples medicamentos. Si la indicación fue de una etapa avanzada de la enfermedad, este será probablemente un paciente que debería tener un proce-

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CLARIDAD dimiento combinado en lugar de cirugía de catarata aislada. Si el paciente está utilizando tres o cuatro medicamentos, porque empezó a una presión realmente alta pero aún tiene un relativamente leve daño, puede ser razonable practicar solo cirugía de cataratas, aunque es poco probable que el paciente vaya a terminar sin ninguno de sus medicamentos. Considerar unas vacaciones de droga en esta situación, depende de la manera en como el paciente se vea inmediatamente después de la cirugía.

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Trabeculectomía o tubo de drenaje

Hay muy pocos datos con respecto a cómo la faco influye en la eficacia de un dispositivo de drenaje existente. Mi percepción, por lo menos, es que un dispositivo de drenaje para glaucoma es menos probable que falle debido a una subsecuente cirugía, que lo que podría ocurrir con la trabeculectomía. Por esa razón, cuando tengo un paciente de glaucoma que necesita cirugía para disminuir la presión intraocular y que probablemente necesite otra cirugía ocular en los próximos años, tanto si se trata de cirugía de catarata, vitrectomía u otra cosa, yo generalmente prefiero colocar un dispositivo de drenaje para glaucoma, en lugar

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Un paciente de cirugía de catarata que ya ha sido sometido a trabeculectomía y tiene un tubo de drenaje, plantea problemas totalmente diferentes. Si alguien tiene una trabeculectomía en función y se realiza una facoemulsificación, uno de los mayores riesgos es que se va a producir una falla de la trabeculectomía, a causa de la inflamación, la cicatrización o problemas relacionados. Aunque la cirugía de catarata en córnea clara, no modifica directamente la ampolla (a diferencia de anteriores formas de la cirugía de catarata), un estudio encontró que la presión intraocular aumentó alrededor de 3 mmHg en pacientes con trabeculectomías en funcionamiento, después de facoemulsificación sin complicaciones.6 (véase el gráfico, pág. 16) Es evidente que la cirugía tiene un impacto en la eficacia de la ampolla, incluso si no la destruye.

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de realizar una trabeculectomía. Es estupendo, si la trabeculectomía funciona bien, pero las trabeculectomías son frágiles y están sujetas a ulteriores fallas, debido a subsecuente cirugía, más por eso (en mi opinión), que por los dispositivos de drenaje para glaucoma.

Por desgracia, hay pocos estudios retrospectivos que hayan planteado esta cuestión, por lo tanto no existen muchos datos sólidos que respalden mi conclusión. El Registro IRIS, recientemente lanzado por la Academia Americana de Oftalmología debería, eventualmente, proporcionar este tipo de datos a gran escala nacional, que nos pudieran ayudar a responder a esta pregunta.

Al realizar una facoemulsificación en un paciente con glaucoma con un tubo o trabeculectomía, las siguientes estrategias pueden ayudar a garantizar un buen resultado.

• Si el paciente ha tenido una previa cirugía de glaucoma, incluya los riesgos de fracaso en el formulario de consentimiento. Cuando veo a un paciente con necesidad de una cirugía de cataratas, que haya tenido cirugía de glaucoma previa, incluyo de manera explícita en mi discusión de consentimiento y lo documento en el historial médico, que uno de los mayores riesgos de hacer cirugía de catarata en esta situación, es que la previa cirugía de glaucoma va a fallar y tendremos que volver atrás y practicar más cirugía de glaucoma.

• Programar la cirugía basado en las necesidades visuales del paciente y las consideraciones logísticas. Si un paciente tiene una trabeculectomía o un tubo de drenaje, me gustaría basar la coordinación del tiempo de la cirugía de cataratas, principalmente en dos cosas: las necesidades visuales del paciente y en la logística de cómo la cirugía va a afectar la vida del paciente. En términos de las necesidades visuales del paciente, el otro ojo se convierte en parte de la discusión ¿Es una prioridad lograr

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

la rehabilitación visual tan pronto como sea posible? ¿O el otro ojo del paciente puede arreglárselas bien en estas circunstancias?.

En términos de logística, se tiene que considerar lo que el paciente desea y lo que puede manejar. Voy a explicarle al paciente que podría necesitar mucho más seguimiento del que haría falta a un paciente de cirugía de catarata rutinario. En mi práctica, una cantidad significativa de pacientes vive a dos o tres horas de distancia, así que el estar involucrado en un mayor seguimiento puede acarrear importantes problemas logísticos para el paciente y/o la familia del paciente. En esta situación voy a sincronizar la cirugía basado en cuando es más práctico para la familia.

• Manténgase vigilante en un paciente con trabeculectomía, después de una cirugía de catarata. Si su paciente de catarata tiene una trabeculectomía en funcionamiento, no se aconseja seguir una rutina postoperatoria estándar en la que se ve al paciente un día después de la cirugía, una semana a 10 días después de eso, y luego, un mes más tarde. Supongamos que ve al paciente una semana después y tiene una cantidad de inflamación. Cuando hay inflamación y la conjuntiva alrededor de la ampolla es inyectada durante la primera semana o dos, si falla al intervenir con más esteroides o inyecciones de 5-fluorouracilo u otras maniobras para evitar la cicatrización, habrá perdido la oportunidad de intervenir y salvar la trabeculectomía. El cuidado postoperatorio de los pacientes no debe ser delegado a otros.

Lista de verificación para obtener éxito Encuentro útil el uso de la siguiente lista de comprobación preoperatoria, al tomar una decisión acerca de cómo proceder, con un paciente de glaucoma, que necesita cirugía de catarata:

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• Establezca el glaucoma en ambos ojos. Antes de proceder con la cirugía de catarata, necesita saber que tan grave es el glaucoma. Conocer la presión no es suficiente; es necesario evaluar el nervio óptico y los campos visuales.

• Realice una gonioscopia. Es importante determinar el estado del ángulo antes de la cirugía de catarata.

Quizás nunca se le ha realizado la gonioscopia a un paciente; en ocasiones, se practicó hace ya varios años y es necesario reevaluar el estado del ángulo.

Algunas publicaciones sugieren que el paciente que tiene un ángulo estrecho antes de la cirugía de catarata, es más probable que experimente una disminución de la presión intraocular, después de la cirugía de catarata, como re-

Parece razonable considerar el uso de solo la faco como un medio para reducir la presión intraocular en algunos pacientes de glaucoma con enfermedad leve; puede retrasar o evitar la necesidad de una futura trabeculectomía. sultado de la apertura del ángulo; pero si el paciente tiene una cantidad considerable de sinequia anterior periférica, puede tratarse de cierre de ángulo crónico, que no había sido reconocido previamente. La presencia de sinequia anterior periférica, podría indicar que la presión no va a disminuir después de la cirugía de cataratas y se va a tener que realizar una goniosinequiolisis u otro tipo de procedimiento, para tratar con el cierre de ángulo.

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En cualquier caso, es siempre una buena idea realizar también gonioscopía después de la cirugía de catarata, para averiguar qué sucedió con el ángulo.

• Revise los medicamentos. No todos los pacientes que utilizan un medicamento son iguales. Un paciente puede tener una enfermedad significativa, pero solo usar un medicamento, porque es alérgico o intolerante a los demás. Usted necesita saber eso con antelación, así que, si el paciente tiene una subida de presión, usted estará enterado de las opciones que tiene para tratarlo. (En la mayoría de los casos como este, será mejor considerar la posibilidad de combinar una cirugía de glaucoma con la cirugía de catarata.)

• Revise los factores relacionados con el paciente. Como se señaló anteriormente, factores tales como la facilidad para el paciente de acudir a las citas de seguimiento y el estado del otro ojo, deben ser considerados cuando se decida cómo y cuándo proceder con la cirugía de cataratas.

• Hable con el paciente. Asegúrese de que todo el mundo está en la misma página en términos de expectativas.

Dadas las muy altas expectativas que tiene la gente, hoy en día sobre los resultados visuales de la cirugía de catarata, siempre es mejor prometer menos y dar más. (Tenga en cuenta que es sabido que la recuperación visual es más lenta después de que un paciente de glaucoma se somete a cirugía combinada, aunque los resultados finales son similares a los de solo cirugía de catarata.)

Un paciente de glaucoma necesita comprender esto porque a causa de la enfermedad, no va a poder jugar al tenis y ver 20/20, al otro día de la cirugía; no debe esperar el mismo resultado fabuloso que tuvo su vecino. Y, asegúrese de que documenta esta conversación en el historial.

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Proceda con precaución Dada la relativa seguridad de la cirugía de catarata de hoy en día, basada en faco en córnea clara y su carencia de impacto en las opciones de futura cirugía de glaucoma, parece razonable considerar el uso de solo la facoemulsificación, como un medio para reducir presión intraocular en algunos pacientes con glaucoma leve ya que puede retrasar o evitar la necesidad de una futura trabeculectomía.

Por supuesto, una cirugía de glaucoma mínimamente invasiva también se puede combinar con la cirugía de cataratas en pacientes con enfermedad leve.

Algunas otras cosas que hay que tener en cuenta en esta situación: • Mantenga la cirugía simple. Si se está practicando cirugía de catarata en un paciente que está recibien-

do tratamiento para el glaucoma, realice la cirugía más simple y más limpia que pueda, haciendo todo lo posible por evitar la reacción inflamatoria. Yo usaría más esteroides con este tipo de paciente, en lugar de menos.

• No elimine una catarata asintomática en un paciente de glaucoma, solo para reducir la presión.

Algunos cirujanos podrían considerar la posibilidad de eliminar una precoz y asintomática catarata, como una forma de disminuir la presión. Sin embargo, esta opción es probablemente poco prudente cuando una persona está recibiendo tratamiento para el glaucoma. Creo que solo se debe extraer una catarata basándose en las necesidades visuales de un paciente de glaucoma,

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por dos razones. En primer lugar, la disminución de la presión intraocular no es tan predecible en una base individual. En segundo lugar, la cirugía de catarata no está exenta de riesgos; puede tener complicaciones. Yo ciertamente no creo que la cirugía de catarata, como un procedimiento para reducir la presión intraocular (en ausencia de indicaciones basadas en la visión) sea la norma de la asistencia médica.

• Esté preparado en caso de que la presión intraocular aumente en lugar de disminuir. La previsibilidad de una disminución de la presión en un paciente individual es relativamente escasa. Un estudio recientemente publicado por el médico Mark A. Slabaugh y colegas de Washington University, en Seattle, encontró que de los 157 ojos de pacientes con glaucoma de ángulo abierto, que fueron intervenidos de cataratas, 60 ojos necesitaron medicamentos adicionales o tratamiento con láser para controlar la presión intraocular durante el primer año postoperatoriamente o se encontró una mayor presión intraocular un año después de la cirugía con el tratamiento sin cambios en la medicación preoperatoria. 5 ( En este último grupo, presión intraocular preoperatoria superior [ p <0.001 ) ], mayor edad [ p =0.006 ] y una mayor profundidad de la cámara anterior, [ p =0,015 ] fueron asociados con una menor presión postoperatoria.) Va a haber suficientes pacientes que sufran un inesperado aumento en la presión, por lo que se va a necesitar, tener un plan de juego anticipado, para hacer frente a esa posibilidad. Es un buen recordatorio de que la cirugía de catarata no es totalmente benigna, especialmente cuando se trata con un paciente con glaucoma.

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La principal cosa que hay que recordar, es que un paciente de catarata que también tiene glaucoma, no debería ser tratado como un simple paciente de catarata. Es muy fácil quemarse si no se evalúa la enfermedad del paciente, tanto en términos de lo que se podría hacer durante y después de la cirugía de cataratas y en términos de como la cirugía de catarata va a influir en el posterior manejo del glaucoma. Si evalúa cuidadosamente la enfermedad del paciente, establece expectativas apropiadas, practica una meticulosa cirugía y hace un seguimiento diligente, el paciente de glaucoma debería terminar con una buena visión y usted debería terminar con un paciente feliz.

El Dr. Brandt es el director del servicio de glaucoma y profesor en el departamento de oftalmología en la Escuela de Medicina Davis, de la Universidad de California; también es un investigador principal en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular. RO

// Bibliografía: 1. Shingleton BJ, Gamell LS, et al. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: Normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg1999 ;25:7:885-90.

2. Tong JT, Miller KM. Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg1998 ;24:2:256-62.

3. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW. Long-term effects of phacoemulsification with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes. J Cataract Refract Surg2008 ;34:5:735-42. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.12.045.

4. Mansberger SL, Gordon MO, Jampel H, Bhorade A, Brandt JD, Wilson B, Kass MA; Ocular Hypertension Treatment Study Group. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: The Ocular Hypertension Treatment Study. Ophthalmology 2012;119:9:1826-31. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.02.050.

Epub 2012 May 16.

5. Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB, Chen PP. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in medically controlled open-angle glaucoma patients. Am J Ophthalmol 2014;157:1:26-31. doi: 10.1016/j.ajo.2013.08.023. Epub 2013 Oct 30.

6. Swamynathan K1, Capistrano AP, Cantor LB, WuDunn D. Effect of temporal corneal phacoemulsification on intraocular pressure in eyes with prior trabeculectomy with an antimetabolite. Ophthalmology. 2004;111:4:674-8.

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Papiledema

e hipertensión intracraneal

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología.

Dr. Rafael Muci-Mendoza, M.D., FACP

El papiledema (PP) es un término de perpetua actualidad para el oftalmólogo, el neurólogo, el neurocirujano y el internista.

FIGURA 1.

El transporte axoplásmico

La circunstancia de su diagnóstico motiva en ellos natural alarma, inmediata hospitalización del paciente –dependiendo de su condición general al momento de la consulta-, y la puesta en marcha de indispensables exploraciones complementarias neurorradiológicas no invasivas, y aún invasivas, como la punción lumbar diagnóstica para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), dirigidas a aclarar la causa de la hipertensión intracraneal del cual no es más que un indirecto pero objetivo reflejo. Es tal su importancia en la clínica, que no en vano ha sido considerado como ¨el signo de los signos semiológicos¨ o ¨el signo semiológico por excelencia¨. De ello se infiere el que la definición de su presencia deba descansar sobre parámetros oftalmoscópicos muy precisos, especialmente cuando puede confundirse con pseudopapiledemas o condiciones que lo simulan.

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Desde un punto de vista clínico-evolutivo es de frecuente uso el clasificar al PP en cuatro estadios. (1). Papiledema temprano o incipiente, que corresponde a una fase de mínima signologíaoftalmoscópica y por tanto, de difícil reconocimiento. En este estadio debe prestarse atención particular a las alteraciones tempranas que han de iniciarse en los haces de fibras ópticas peripapilares y sus relaciones con los finos vasos que rodean al disco, así como también, la aparición de una discreta elevación del disco óptico (Figura 2).

(2). Papiledema desarrollado, agudo o en período de estado. Por lo general, su diagnóstico no ofrece dificultades: El disco óptico se eleva y protruye anteriormente hacia el vítreo. La masa edematosa de formacónica o cilíndrica ofrece un aspecto ¨jugoso¨ y borra el margen del disco duplicando o triplicando su tamaño. La excavación fisiológica suele preservarse en este perío-

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Figura 2.

Papiledema incipiente y su progresión en una semana.

do. En forma radiada y sobre el disco edematoso pueden visualizarse hemorragias superficiales y manchas algodonosas (depósitos de axoplasma) (Figura 3). Ocasionalmente se acumula líquido en el área central, en la capa de fibras de Henle dando por resultado la conocida imagen de ¨estrella macular¨. De particular importancia diagnóstica y para algunos, patognomónica de la condición, es la existencia de las ¨estrías concéntricas de Paton¨ (figura 4A), visibles en una distancia de uno a uno y medio diámetros de disco, hacia la región temporal y mejor destacadas cuando se las observa

con luz aneritra, o cuando alguna hemorragia en la zona adopta su patrón de arcos concéntricos.

Son la expresión del rechazo o desplazamiento lateral de la retina yuxtapapilar por el hongo edematoso. Más raramente, la distensión bulbosa del nervio óptico retrocular comprime la esclerótica y la coroides deformándolas y dando lugar a pliegues coroideos, de mayor tamaño que los anteriores, y de los cuales muchas veces solo es posible diferenciarlos mediante angiografía fluoresceínica. De acuerdo a

Figura 3.

Papiledema en período de estado, borramiento y elevación del disco óptico, hemorragias superficiales y manchas algodonosas (depósitos materiales axoplásmico).

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FIGURA 4.

Papiledema crónico. (A). Estrías concéntricas de Paton y signo de asa de maleta. (B). Papiledema agudo, presencia de líquido subretiniano y presencia de estrella macular.

Cogan, la presencia de distensión venosa nos permite hacer la distinción entre la forma ¨compensada¨ y la forma ¨descompensada¨. En el primer caso –a veces identificado con PP crónico- existe discreta congestión venosa y dilatación mínima de los capilares superficiales. En el segundo tipo, las venas están marcadamente distendidas, tortuosas y se elevan sobre el rodete edematoso para alcanzar el centro del disco cuya superficie es apreciablemente congestiva o hiperémica (¨signo de asa de maleta¨) (Figura 4A). En dichos casos, la luz aneritra permite observar en detalle la dilatación telangiectásica de la malla capilar superficial del disco.

El pulso venoso espontáneo

FIGURA 5.

(A) Papiledema atrófico, venas optociliares –flecha- y estrías coroideas: (B).Papiledema atrófico en neurocisticercosis.

En el 80 a 90% de las personas normales se puede observar pulsaciones visibles en la vena central de la retina. Es aceptado y experimentalmente comprobado que cuando la presión intracraneal asciende por encima de 200 mm H2O, la pulsación venosa desaparece. Aunque hay excepciones a esta regla, puede en general considerarse que su presencia es un argumento que gravita en contra de una elevación significativa de dicha presión; a la inversa, su ausencia carece de toda significación patológica a menos que en sucesivas inspecciones pueda documentarse su desaparición.

Neurorradiología Los signos neurorradiológicos de hipertensión intracraneal se encuentran mayormente en la órbi-

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ta. De acuerdo a Brodsky, en resonancia magnética cerebral (RMC) se han reconocido los siguientes signos: (1).

Aplanamiento de la esclerótica posterior (80%); (2). Aracnoidoceleselar (silla turca vacía) 70%; (3). Hiperintensidadprelaminar (50%); (4). Distensión de la vaina perióptica 45%; (5). Tortuosidad de la vaina perióptica 40%.

(6). Protrusión intraocular 35%. (7).

Desplazamiento de las amígdalas cerebelosas. La especificidad es del 100% para la hiperintensidad prelaminar y 95% para los otros signos.

El síndrome de hipertensión intracraneal idiopático (SHII) FIGURA 6.

Signos de hipertensión intracraneal en resonancia magnética de cerebro y órbitas.

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Es de común presentación en la consulta neurooftalmológica. Está caracterizado por aumento de la presión intracraneal de origen desconocido y cefaela, papiledema, oscurecimientos visuales transitorios, tinnitus vascular, en ausencia de signos y síntomas neurológicos focales –con excepción de parálisis uni o bilateral del sexto nervio craneal-, y con normalidad tanto de estudios de neuroimagen (RMC) exceptuando los orbitarios señalados, como de la composición citoquímica e inmunológica del LCR. Se presenta especialmente en mujeres jóvenes obesas con trastornos menstruales y puede obedecer a toxicidad por causas tan diversas como anticonceptivos orales, tratamientos prolongados con corticosteroides en niños o su suspensión, intoxicación por vitamina A, tetraciclinas –minociclina-, sales de litio, metales pesados, cirugía radical del cuello, hiperparatiroidismo, lupus eritematoso sistémico, etc. Una buena anamnesis y un examen físico integral, son a menudo suficientes para una correcta distinción.

FIGURA 7.

Tratamiento de la SHII y del papiledema

El espacio subaracnoideo perióptico se encuentra expandido y a presión como puede verse en el espécimen histológico superior. Luego de la creación de la fístula, el espacio es invadido por tejido fibroso que previene la transmisión de la elevada presión a la región retrolaminar del nervio.

Como regla general, el tratamiento de la hipertensión intracraneal, del PP y la prevención de la ceguera es el mismo

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de la causa que lo produce, por ende la reducción efectiva de la presión intracraneal por medios farmacológicos (diuréticos, corticosteroides) o bien quirúrgicos (extirpación de tumores, operaciones de derivación del flujo del LCR desde los ventrículos hacia la aurícula o a la cavidad peritoneal, o desde el espacio subaracnoideo lumbar), son dirigidas directa o indirectamente hacia su control. La fenestración de la vaina del nervio óptico va dirigida a la evitación de la atrofia óptica y la ceguera.

Las medidas empleadas para su tratamiento incluyen, ocasionalmente, punciones lumbares repetidas y en todos los casos, dieta hiposódica, vigoroso tratamiento diurético (inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida 1 a 4 gramos por día en dosis divididas, menos frecuentemente furosemida o clorotalidona), reducción de

peso llegando hasta la indicación de cirugía bariátrica en casos de obesidad masiva resistentes a tratamiento médico.

En opinión de J. Lawton Smith, la indicación quirúrgica sobre una base oftalmológica debe hacerse en presencia de la conjunción de los siguientes elementos: (1).

Aumento en frecuencia y duración de los oscurecimientos visuales transitorios. (2).

Disminución de la agudeza visual. (3). Pérdida progresiva del campo visual. (4). Estrechamiento progresivo de las arteriolas y (5). Palidez del disco. En nuestro concepto, basamos la indicación en la oftalmoscopia: aparición de pérdida de los haces de axones de ¨11 a 1¨ en el disco, la cual suele asociarse en el campo visual a un defecto nasal inferior. Por ello, la realización de un campo visual periódico, indicado por la necesidad del paciente, es indispensable. RO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Editorial Catarata Tecnología Intraoperatoria para mejores resultados refractivos Dr Arnaldo Espaillat Matos

Contacto: a.espaillat.m@codetel.net.do

Cada vez más los pacientes evalúan el éxito de su cirugía de catarata en base a su capacidad de depender lo menos posible del uso de gafas para desarrollar sus actividades cotidianas. Cuanto menos sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, mejor será la agudeza visual del paciente. Los cirujanos de catarata que más se concentren en tener excelentes resultados refractivos

IMAGEN 1 Imagen tomada de: Davis EA. Achieving good outcomes with toric IOLs. EyeWorld Supplement, may 2014: 9 y 15.

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QUINTA EDICIÓN PRIMERA EDICIÓN2014 2015 •• REVIEW REVIEWOF OFOPHTHALMOLOGY OPHTHALMOLOGY

lograrán tener mayores referencias por el más poderoso medio mercadológico: el mensaje “boca a boca” de sus propios pacientes. En el pasado se consideraba que para compensar la “prensa negativa” que genera un paciente no satisfecho se necesitaba obtener nueve pacientes felices. En la actualidad, con la popularidad que han logrado las redes sociales (Facebook, Twitter, etc.), esa proporción ha cambiado de forma importante, pues hoy se necesitan 33 pacientes felices para compensar un paciente no contento con su cirugía1.

Un trabajo interesante para observar el impacto que el nivel de defecto refractivo residual post cirugía del cristalino puede tener en la agudeza visual y el grado de satisfacción de los pacientes, es el Dr. Steven C. Schallhorn, director médico de Optical Express, Glasgow, Reino Unido2,3. En ese estudio se revisaron 2,485 pacientes (4,970 ojos) consecutivos operados de cirugía facorrefractiva bilateral. Observaron que los pacientes que lograron un equivalente esférico medio más cercano a cero tenían más oportunidad de lograr visión 20/20 no corregida a la distancia (el 80.3%). Sin embargo, un defecto residual de 0.5 dioptrías reducía de forma importante esa visión (sólo el 62.5% de los pacientes con +0.5 dioptrías y el 57.1% de los pacientes con -0.50 dioptrías lograron ese nivel de visión). El cilindro post quirúrgico también afectó la capacidad visual de esos pacientes: el 82.3% con cero dioptrías de cilindro post quirúrgico logró visión 20/20. Solo el 74.5% de los pacientes con un cilindro post quirúrgico de 0.5 dioptrías y el 54.3% de los pacientes con un cilindro de 1 dioptría lograron tener una visión no corregida de 20/20.

Así mismo, el Dr. Schallhorn y su grupo también valoraron el grado de satisfacción de los pacientes en relación a los resultados refractivos: el 70.8% de los pacientes con cero dioptría de equivalente esférico medio post quirúrgico y el 73.2% de los pacientes con cero dioptría de cilindro post quirúrgico dijo que estaba muy satisfecho con los resultados visuales de su cirugía. La imagen 1 muestra el nivel decreciente de satisfacción de los pacientes según el astigmatismo post quirúrgico residual obtenido en este estudio.

El mensaje final del Dr. Schallhorn fue que lo más cercano a cero que sea el defecto refractivo residual luego de la cirugía, tendrá una relación directa a una mejor calidad de visión y a un mayor grado de satisfacción de los pacientes.

Por otro lado, el astigmatismo postquirúrgico afecta de manera especial a los lentes intraoculares (LIO) multifocales,

NOTICIERO ALACCSA-R

como ya ha sido reportado. Zheleznyak y colaboradores4 demostraron, mediante análisis de referencia óptica, que los ojos con un LIO multifocal implantado van a presentar una disminución en la profundidad de foco a medida de que se pasa de 0.5 a 1 dioptría de astigmatismo. Así mismo, un astigmatismo de 0.75 dioptrías disminuye la calidad de imagen producida por un LIO multifocal de una manera mucho mayor comparada con un LIO monofocal, tanto para la visión lejana como para la cercana. Por ello, es altamente importante poder corregir bien el astigmatismo corneal de los pacientes en los que vamos a implantar un LIO multifocal.

Según datos presentados por Warren Hill, de una base de datos de 6,000 casos, el 52% de los pacientes que van a ser operados de catarata tienen un astigmatismo corneal ≥0.75 dioptrías5. Debido a todas las razones anteriormente expuestas, el número de pacientes al que debemos corregir su astigmatismo es importante.

En los últimos años se han desarrollado un gran número de tecnologías orientadas a lograr mejores resultados quirúrgicos, además de más cantidad y mejor calidad de visión sin corrección de gafas. Eso incluye biometría por interferometría óptica, fórmulas de cuarta generación de cálculo de poder del lente intraocular (LIO), fórmulas de cálculo de LIO en pacientes con cirugía queratorrefractiva previa, topógrafos y aberrométros de alta sensibilidad diagnóstica prequirúrgica, nuevas máquinas de facoemulsificación, el uso del láser de femtosegundo en la cirugía de catarata y LIOs de construcción asférica, tanto monofocales como multifocales, de corrección tórica y pseudoacomodativos. En este artículo hablaremos de tres de las tecnologías desarrolladas para emplearse en la sala de cirugía con el objetivo de mejorar la precisión refractiva.

La primera tecnología a la que me voy a referir es el sistema Verion (Laboratorios Alcon, Fort Worth, Dallas, Estados Unidos)6,7,8. Este sistema consta de una consola que tiene dos partes: la unidad

de referencia y un software de análisis y planificación quirúrgica (imagen 2). La unidad de referencia toma imágenes de alta resolución del ojo a operar y localiza el limbo del paciente (mide la distancia limbo a limbo), detecta la localización de los vasos esclerales y del limbo (que servirán para registrar el ojo del paciente en cirugía), características del iris, localiza y mide la pupila, mide la curvatura corneal y determina con precisión los ejes del meridiano más curvo y más plano de la cornea. Todos estos datos son transferidos de manera automática al software de planificación quirúrgica.

Para planificar la cirugía, con el software se puede elegir el tipo de LIO a implantar y calcular su poder dióptrico (se puede elegir entre tres fórmulas de tercera generación como son la SKR/T, Hoffer Q y Holladay I; o se puede utilizar una de dos fórmulas de cuarta generación: la Holladay II o la de Haigis). Además, tiene un calculador para LIO tórico, también se pueden planificar incisiones corneales relajantes para corregir astigmatismo o planificar el uso de ambas técnicas a la vez (LIO tórico + incisión corneal relajante). Así mismo, podemos planificar la localización de las incisiones penetrantes y su tamaño. Algo muy importante del software es que al momento de dar de alta al paciente podemos hacer otra toma de imagen del ojo operado, introducir los resultados post quirúrgicos refractivos y visuales, para que con esa

Imagen 2 Sistema VERION.

información vayamos personalizando la constante A de los LIOs que utilizamos y haciendo un cálculo actualizado de nuestro astigmatismo quirúrgico inducido.

La planificación quirúrgica es guardada en una memoria USB que luego puede ser conectada a la unidad llamada “marcador digital Verion”, la cual, tiene dos versiones: una que trabaja con el láser de Femtosegundo LenSx, y otra, que funciona con el microscopio quirúrgico.

En otras palabras, el sistema Verion puede funcionar con o sin el uso de un láser de femtosegundo.

Imagen 3 Marcador Digital Verion

Para leer el artículo completo, visite www.alaccsa.com

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CASO CLÍNICO

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Caso clínico Sesión General Dr. Pablo José Guzmán Salas.

Residente de tercer año. 25 de abril, 2014.

Movimientos oculares

Agradecimientos Dra. Osiris Olvera Morales.- adscrita de OCP Dr. José Luis Tovilla Canales.-jefe de servicio de OCP Dr. Gabriel Pignata Odriozola- R4 de ocp Dra. Sharon Ball Burstein- R4 de ocp Dr. Abelardo Rodríguez Reyes- patólogo APEC

Paciente » JRS » Masculino, 7 años. » Se le “cae“ el párpado superior izquierdo. » Progresivo, 3 meses de evolución.

¿Y ahora? » Maniobras de exploración. » Estudios de laboratorio/gabinete auxiliares. » Sospecha diagnóstica.

Exploración

Antecedentes » Interrogados y negados. » Sin historia de trauma.

Exploración » Agudeza visual.

» Órbita y ojo izquierdo:

• OD: 20/20, N = Sph

» Ptosis palpebral izquierda.

• OI: 20/20, N = Sph

» Reborde orbitario superior: irregular, discontinuo, no doloroso, no masa palpable.

» Presión intraocular: • Normotenso.

Ojo derecho 8mm 3mm 5mm 15mm 3mm 6mm 14mm

Ojo izquierdo Apertura RPM1 RPM2 Mirada arriba Mirada abajo Surco Función elevador

7mm 2mm 5mm 14mm 4mm 6mm 13mm

Estudios » Hallazgos justifican estudios. » Tomografía computarizada simple y contrastada de cráneo. Cortes axiales, coronales y sagitales.

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

CASO CLÍNICO

Estudios

Recapitulando… » Masculino.

» Ptosis 3 meses de evolución.

» 7 años.

» Hallazgos a la exploración.

» Sin antecedentes.

» Hallazgos en tomografía.

PATOLOGÍA ORBITARIA DÍAS

SEMANAS

Celulitis, absceso

Inflamaciones

Pseudotumor

Angioma infantil Linfangioma

Rotura de quistes

Orbitopatía Distiroidea

(dermoides, hemáticos)

Metastasis

Rambdomiosarcoma

Linfoma

Leucemia

Plasmocitoma

Neuroblastoma

Leucemias

Metastasis

Ca Glándula lagrimal

Dacrioadenitis

Melanoma

Malformaciones vasculares Fistulas AV Sarcomas Orbitopatía Distiroidea

TC corte axial a nivel de inicio de seno frontal, se observa masa de densidad similar al músculo en orbita izquierda, rodea la parte superior del globo y la glándula lagrimal, sin comprometer su integridad, sin invasión y que se extiende hacia reborde orbitario superior, techo de la órbita y ligeramente posterior al ecuador del globo ocular. Esta lesión, también respeta músculos y presentaba reforzamiento con el medio de contraste.

TC corte axial a nivel de seno frontal, se observa masa de densidad similar al músculo en orbita izquierda, rodea la parte superior del globo y la glándula lagrimal, sin comprometer su integridad, sin invasión y que se extiende hacia reborde orbitario superior, techo de la órbita y ligeramente posterior al ecuador del globo ocular. Esta lesión, también respeta músculos y presentaba reforzamiento con el medio de contraste.

TC corte axial a nivel de inicio derecho de orbita, se observa masa isodensa con MM que destruye hueso frontal, techo de orbita.

Corte coronal de la misma lesión en el que se observa la extensión superior y posterior, y aparenta en superior duramadre respetada, al igual que posterior los MEO. Corte sagital donde se aprecia la destrucción ósea y la proyección hacia el techo de órbita, respeta duramadre.

Su extensión hacia el techo de la orbita evidencia erosión del hueso frontal, con comunicación a bóveda craneana, con duramadre que se aprecia respetada.

American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2011-2012. Tomo: 4, Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors.

Karcioglu, Zeynel. Orbital tumors: diagnosis and treatment. Springer.

EEEUU, 2005. Páginas 204-221.

Pensando de acuerdo al tiempo de evolución, estas son algunas patologías orbitarias importantes.

Posibilidades Diagnósticas Congénitas

Vasculares

Tumorales

Quiste dermoide

Hemangioma Linfangioma

Rabdomiosarcoma

Inflamatorias

Infecciosas

Traumáticas

Pseudotumor

Absceso orbitario

Colesteatoma

Se descartan traumáticas, pues el paciente no tiene historia de trauma. Infecciosas se descartan por cuadro clínico del paciente de 3 meses de evolución.

Quiste dermoide: Crecimiento lento, su fronto malar, en techo de orbita, bordes poco definidos, puede remodelar hueso, predominio unilateral, puede ser.

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CASO CLÍNICO

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Tumorales

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Vasculares Hemangioma infantil Meses a 3 años

RABDOMIOSARCOMA

Linfangioma 3 a 10 años

Evolución semanas a meses

Evolución meses

Sin dolor, sin alteración a la movilidad

Dolor y limitación en agudo

Palpación: blanda

Palpación: blanda

Exoftalmos variable

Edad 2 a 8 años

Evolución días a semanas

Dolor difuso

Parálisis o paresias MEO

Alteración de la AV

Exoftalmos, con desplazamiento.

Lesión o masa palpable en 80%

Hiperemia, quemosis

Febrícula, postración

AV, Conjuntiva normal, FO normal

TC: Lesiones óseas, expansión pared interna, TC: agrandamiento de cavidad, limites mal definidos

TC: Tumoración infiltrante, quistes, agrandamiento orbitario

Karcioglu, Zeynel. Orbital tumors: diagnosis and treatment. Springer. EEEUU, 2005. Páginas 204-221.

5-20% de todas las masas orbitarias en niños. Hemnagioma: no se parece en TAC, no tiene exoftalmos, no se palpa masa. Linfangioma: NO DOLOR, NO LIMITA, NO similar en TAC.

Evolución » Duda diagnóstica.

» Se decide realizar biopsia incisional.

Erosión-destrucción ósea,efecto de masa tumoral infiltrante pre-ecuatorial Biopsia amplia, quimioterapia, radioterapia, Karcioglu, Zeynel. Orbital tumors: diagnosis and treatment. Springer. EEEUU, 2005. Páginas 204-221.

5% de todos los CA infancia, destruye H en 40% de casos, refuerza borde por contraste.

Rabdo: NO dolor, no alteración AV, no afección MEO, no Sx generales.

Biopsia » Diagnóstico: Histiocitosis de células de Langerhans. » “Granuloma eosinófilo“.

Histiocitosis de células de Langerhans » Histiocitosis X, o granulomatosis de células Langerhans » 3 síndromes: • Síndrome de Letterer-Siwe.

• Síndrome de Hands-Schuller-Christian.

• Granuloma eosinófilo. » Letterer-Siwe.

• Rara • Severa.

• Jóvenes.

• Hepatoesplenomegalia, enfermedad pulmonar y anemia, con o sin dermatitis.

• Progresión rápida y fatal.

Karcioglu, Zeynel. Orbital tumors: diagnosis and treatment. Springer. EEEUU, 2005. Páginas 204-221.

5% de todos los CA infancia, destruye H en 40% de casos, refuerza borde por contraste.

Rabdo: NO dolor, no alteración AV, no afección MEO, no Sx generales.

PATO reporta Microfoto: infiltrado difuso formado por numerosos eosinófilos y algunos histiocitos (Hematoxilina-Eosina, amplificación original 40x). Eosinófilos son rosados, histiocitos son redondos y grandes, flecha azul. Microfoto: nfiltrado de eosinófilos e histiocitos mono y multinucleados con hendiduras o barras nucleares “células de Langerhans” (Hematoxilina-Eosina, amplificación original 100x)

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Lichtenstein L. Histiocytosis X: Integration of eosinophilic granuloma of bone, ‘‘Letterer-Siwe disease’’ and ‘‘Hand- Schu.ller-Christian’’ disease as related manifestations of a single nosologic entity. Arch Pathol 56: 84–102, 1953.

Konrad H, Clark B, Rose G. Lymphocytic, plasmacytic, histiocytic, and hematopoietic tumors of the orbit. En: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2000. p. 30-2.

Ulivieri S, Oliveri G, Filosomi G. Solitary Langerhans cell histiocytosis orbital lesion: case report and review of the literature. Neurocirugía 2008 19: 453-455.

CASO CLÍNICO

Histiocitosis de células de Langerhans » Hands-Schuller-Christian.

• Niños entre 3 y 12 años.

• Hepatoesplenomegalia, exoftalmos, mastoiditis, y dermatitis.

• Menos agresiva.

• Diabetes insípida, exoftalmos y lesión en cráneo.

Konrad H, Clark B, Rose G. Lymphocytic, plasmacytic, histiocytic, and hematopoietic tumors of the orbit. En: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2000. p. 30-2.

Ulivieri S, Oliveri G, Filosomi G. Solitary Langerhans cell histiocytosis orbital lesion: case report and review of the literature.

Neurocirugía 2008 19: 453-455.

Granuloma eosinófilo » 1% tumores orbitarios, y 7% en niños. » 4 casos por millón de habitantes en niños. » # de sitios afectados. » Unifocal.

• 1 solo órgano. (compromete un solo órgano, y en general un sitio óseo). » Multifocal.

• Múltiples sitios en mismo órgano. » Histiocitosis Aguda Diseminada. » Gammagrafía general con tecnecio, o una serie del esqueleto completa. » Análisis de sangre, enzimas hepáticas.

Manejo » Se refiere al Hospital Infantil de México.

Referencias Konrad H, Clark B, Rose G. Lymphocytic, plasmacytic, histiocytic, and hematopoietic tumors of the orbit. En: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2000. p. 30-2.

» Enfermedad multisistémica, se requieren manejo más agresivo. » Gran imitador entre los tumores óseo pediátricos. » Incluirlo en diagnóstico diferencial en niños menos de 12 años. » Proliferación células de Langerhans, producción descontrolada de citoquinas. » Imágenes: no específicas.

Ulivieri S, Oliveri G, Filosomi G. Solitary Langerhans cell histiocytosis orbital lesion: case report and review of the literature.

Neurocirugía 2008 19: 453-455.

» Suave, friable, hemorrágica y de color naranja – amarillenta.

Gündüz K, Palamar M, Parmak N, Kuzu I. Eosinophilic granuloma of the orbit: Report of two cases. J AAPOS. 2007 Oct;11(5):506-8.

» Dx: histopatológico.

Lichtenstein L. Histiocytosis X: Integration of eosinophilic granuloma of bone, ‘‘Letterer-Siwe disease’’ and ‘‘Hand- Schu.ller-Christian’’ disease as related manifestations of a single nosologic entity. Arch Pathol 56: 84–102, 1953.

» Control: 95% de casos.

Osband M, Lipton J, Lavin P, Levey R, Vawter G, Greenberger J. Histiocytosis X. N Engl J Med 1981;304:146-53.

Stromberg J, Wang A, Huang T, Vicini F, Nowak P. Langerhans cell histiocytosis involving the sphenoid sinus and superior orbital fissure. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:964–7.

Song A, Johnson T, Dubovy S, Toledano S. Treatment of Recurrent Eosinophilic Granuloma With Systemic Therapy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Vol. 19, No. 2, pp 140–144.

Albert D, Miller J, Azar D, Blodi B. Albert & Jakobiec’s Principles & Practice of Ophthalmology. Editorial Saunders. 3ra edición.

Estados Unidos. 2008. Capítulo 241, Páginas 3139-3141.

American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2011-2012. Tomo: 4, Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors.

Karcioglu, Zeynel. Orbital tumors: diagnosis and treatment. Springer. EEEUU, 2005. Páginas 204-221.

» Recurrencia: 1%, 6% y 25%.

Son 3 tipos de síndromes, c/u diferente del otro. TODOS implican proliferación de histiocitos.

Niños enfermos o inmunodeficientes. Tx QxTx, mal pronóstico. 10% de todas las histiocitosis Niños enfermos o inmunodeficientes. Tx QxTx, mal pronóstico. 10% de todas las histiocitosis Konrad H, Clark B, Rose G. Lymphocytic, plasmacytic, histiocytic, and hematopoietic tumors of the orbit. En: Tasman W, Jaeger EA, editors.

Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2000. p. 30-2. % varía. 60-80% Ulivieri S, Oliveri G, Filosomi G. Solitary Langerhans cell histiocytosis orbital lesion: case report and review of the literature. Neurocirugía 2008 19: 453-455.

Gündüz K, Palamar M, Parmak N, Kuzu I. Eosinophilic granuloma of the orbit: Report of two cases. J AAPOS. 2007 Oct;11(5):506-8.

Osband M, Lipton J, Lavin P, Levey R, Vawter G, Greenberger J. Histiocytosis X. N Engl J Med 1981;304:146-53.

Gündüz K, Palamar M, Parmak N, Kuzu I. Eosinophilic granuloma of the orbit: Report of two cases. J AAPOS. 2007 Oct;11(5):506-8.

Osband M, Lipton J, Lavin P, Levey R, Vawter G, Greenberger J. Histiocytosis X. N Engl J Med 1981;304:146-53.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Congreso Mundial de Oftalmología,

WOC2016

WOC2016

Guadalajara | Feb 5-9

La ciudad de Guadalajara, Jalisco, será la sede del próximo Congreso Mundial de Oftalmología (World Ophthalmology Congress, WOC) que se llevará a cabo del 5 al 9 de febrero del año 2016. Ante esto, la revista Review of Ophthalmology entrevistó al presidente del Congreso Mundial de Oftalmología, el Dr. Enrique Graue-Wiechers.

RO. Háblenos del Congreso Mundial de Oftalmología.

Dr. Enrique Graue-Wiechers.

El Congreso Mundial de Oftalmología es el más antiguo de todos los congresos de alguna especialidad médica en el mundo. En 1857, en Bruselas, Bélgica, se reunieron por primera vez los interesados en esta rama de la medicina. Estos congresos, que ya llevan más de 150 años, se realizaban cada cuatro años, excepto en las guerras mundiales, tiempo en la que la periodicidad cambió.

Guadalajara

Mexico

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Los Congresos Mundiales están organizados por el International Council of Ophthalmology (ICO), federación mundial de la sociedad oftalmológica; y cada dos años cambian de acuerdo a la estructura geográfica. Hace cuatro años se realizó en Abu Dabi, en el 2018 será en Europa, Barcelona y para el 2020 se realizará en Asia. El estado de Guadalajara, Jalisco, México será la sede del congreso 2016, que espera entre siete y nueve mil oftalmólogos de todo el mundo.

Guadalajara Este Congreso se realizará de manera simultánea con el Congreso de la Asociación Panamericana de Oftalmología y con el Congreso Mexicano de Oftalmología por lo que esperamos a muchos oftalmólogos de Latinoamérica.

Mexico

Cabe mencionar, que ya tenemos inscritos a casi 700 personas, ya se han vendido más del 50 por ciento de los espacios comerciales y ya tenemos creadas casi 150 sesiones del programa científico con 53 países inscritos.

RO ¿Cómo pueden los oftalmólogos inscribirse y presentar trabajos?

Dr. Enrique Graue-Wiechers.

Los interesados pueden inscribirse y enviar sus trabajos en la página del congreso woc2016.org, en la que hay un software que se creó, específicamente, para recibir sus investigaciones.

WOC2016

Guadalajara | Feb 5-9 Por último, quiero decirles que el congreso también contará con actividades sociales como: un cocktail de bienvenida y una noche mexicana. Además, quiero hacerles la invitación a todos los oftalmólogos para que participen en este congreso que se realizará en una ciudad muy atractiva y hospitalaria. RO

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PRODUCTOS

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Medidor de Distancia Pupilar,

PM-700 de NIDEK

Diseño ergonómico que acomoda las manos del operador. Se ha incluido un marcador vertical con incrementos de 0.25 mm lo cual permite un alineamiento más fácil con el punto de reflejo corneal.

Al igual que con el modelo previo, el PM-600, la escala puede adaptarse a incrementos de 0.5 mm. El valor de la medida de la distancia pupilar se presenta en incrementos de 0.5 ó 0.1 mm. Muchas de las posiciones de las mediciones se pueden modificar según el caso. Las baterías duran aproximadamente tres horas más que las del modelo previo, y en consideración al medio ambiente se pueden utilizar baterías recargables.

Reichert Technologies® anuncia la aprobación de la lampara

de hendidura Xcel® 455 por la FDA Reichert Technologies®, líder global en diseño y fabricación de instrumentos oftalmológicos y optométricos de diagnóstico de alta calidad, anuncia tener la aprobación de la Xcel® 455 Slit Lamp, un estilo tradicional de lámpara de hendidura con torre de iluminación y una ampliación de cinco etapas. Este producto fue presentado en el Annual American Academy of Ophthalmology 2014.

“La lámpara de hendidura Xcel® 455 está diseñada para entregar un desempeño de alta calidad, versatilidad en su uso y un valor excepcional para el profesional de la salud visual; este es un complemento para la familia de productos de Reichert”, afirma Andrew Jones, Director de Maketing a nivel global de Reichert®.

Esta lámpara de hendidura incorpora alta eficiencia, recubrimientos ópticos con varias capas, que ofrecen brillo, iluminación y una imagen en alta resolución. La Xcel® 455 usa lentes oculares que se amplían en 12.5X y ofrece una cómoda experiencia de visión. Los filtros que incluye son exentos de rojo, absorben el calor, tiene azul de cobalto y densidad neutral. El amplio campo de visión, los movimientos suaves de la base y la elevación de la lámpara, trabajan en conjunto para asegurar un buen desempeño para la satisfacción del usuario.

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PRODUCTOS

Volk Optical lanza el nuevo Pictor Plus con módulo FA para realizar la angiografía con fluoresceína

Revista Virtual

Newsletter

Se anuncia el lanzamiento (limitado segúnel registro en cada país) del nuevo Pictor Plus con módulo FA para realizar la angiografía con fluoresceína,que incluye el adaptador de la lámpara de hendidura. Este nuevo producto funciona para tomar imágenes del fondo del ojo humano a través de la angiografía con fluoresceína.

La cámara PictorPlus con el modulo FA es una combinación perfecta de la lámpara de hendidura y su uso portátil, ofreciendo angiografías con fluoresceína de alta calidad con una rango de campo de visión de 70 grados.

La luz infrarroja es utilizada para centrar la imagen del fondo del ojo, luego una luz azul se dispara cuando la imagen es tomada. La pupila no responde a esta luz infrarroja, por lo tanto, el examen no resulta molesto para el paciente Si el paciente tiene errores refractivos y el autofoco está apagado, se necesita ajustarlo si es hipermetropía o miopía.

Pictor Plus FA de Volk Optical es fácil de operar y ofrece la habilidad de capturar más rápido imágenes y permite observar detalladamente el tinte con la fluoresceína. Así mismo, la baja exposición al flash disminuye la incomodidad del paciente.

Website

MEDIOS

INFORMACIÓN

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Sección patrocinada

Todos hablan de la

revolución virtual.

Desde 1895, OCULUS ha revolucionado la industria de instrumentos y servicios ópticos.

Quienes deseen utilizar mundos virtuales tienen que ver bien. Con innovaciones pioneras, la empresa alemana OCULUS Optikgeräte GmbH procura que el diagnóstico ocular sea cada vez más fácil y eficiente. Con el Pentacam®, por ejemplo, logró, por primera vez, hacer visible el segmento ocular anterior mediante la tecnología Scheimpflug. El Keratograph 5M, primer instrumento de este tipo con cámara de color integrada en el topógrafo corneal, ofrece una mayor precisión en la identificación de las causas de ojo seco, una afección generalizada. Estas innovaciones han abierto dimensiones totalmente nuevas en el campo de las mediciones. La constante optimización hace que los instrumentos OCULUS resulten cada vez más económicos y más eficientes. Resultado: mediciones con mayor precisión, alcance y simplicidad.

OCULUS fabrica instrumentos ópticos exclusivos: excepcionalmente precisos, excepcionalmente innovadores y excepcionalmente confiables. Tecnología de punta «Fabricado en Alemania». Esta ha sido la promesa de este fabricante con larga tradición desde el principio.

Responsabilidad por los seres humanos: nuestra filosofía Una empresa que fija sus metas en una buena vista debe exigir lo máximo de sus productos en cuanto a precisión y fiabilidad. OCULUS ha fabricado productos de alta tecnología para la industria óptica desde 1895 y se ha convertido en un socio global de cirujanos, optometristas y oftalmólogos. Solo quienes llevan a cabo sus negocios de manera competente, fiable y centrando la atención en el cliente pueden continuar siendo exitosos y actuar globalmente como empresa familiar. OCULUS trasciende tendencias con el objetivo de preservar la salud de

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

los ojos, producir diagnósticos de mejor calidad y eficiencia, y ofrecer un proceso eficaz de prevención de enfermedades.

Esta empresa alemana de larga data es consciente de su gran responsabilidad en la consecución de su misión.

Nuevos desafíos: nuestro punto de referencia En vista de los nuevos instrumentos y desafíos para el ojo humano, la compañía se centra claramente en el futuro. OCULUS desarrolla y fabrica todos sus productos. «Continuaremos a establecer las normas para la industria óptica y hacer todo lo posible para que en todo el mundo las personas conserven la vista. Con este fin, nuestros productos son cada vez más precisos, más económicos y más eficientes», declara Rainer Kirchhübel, director gerente de la empresa.

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EVENTOS

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AFLIBERCEPT LLEGA A MÉXICO

Durante la presentación, el Dr. Jans Fromow Guerra, miembro de la Asociación Mexicana de Retina, comentó que: “Aflibercept es una solución intravítrea, de una nueva familia terapéutica en el área oftalmológica, que impide el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos debajo de la retina, responsables del desarrollo de lesiones en la mácula y con ello de la pérdida de la visión central, característica de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), en su forma húmeda.

Periodistas de diferentes países de Latinoamérica se dieron cita, el 27 de noviembre, en el hotel Presidente Intercontinental, Polanco, Ciudad de México, para ser testigos del lanzamiento oficial de Aflibercept (Wetlia®), un innovador medicamento para la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), en su forma húmeda, de BAYER.

Por su parte, el Dr. Juan Manuel Jiménez Sierra, jefe del Departamento de Electrofisiología de Retina en el Hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, mencionó que la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), es una enfermedad que se relaciona con el envejecimiento que afecta la mácula de la retina, la cual gradualmente destruye la visión central aguda necesaria para ver las cosas claramente.

Así mismo, la Dra. Karen Pérez Loza, gerente médico de la división de oftalmología de Bayer Health Care México comunicó que “es un orgullo para la compañía incursionar en el campo de la salud visual con Aflibercept, el primer medicamento dirigido a preservar la visión de los pacientes con Degeneración Macular relacionada con la Edad, (DMRE), en su forma húmeda.

Los pacientes con Visión Baja ¡Siempre hay algo que hacer!

Para ver el cubrimiento completo de este evento entre a oftalmologo.com

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PRIMERA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Por último, Bayer ofreció la conferencia: “Los pacientes con Visión Baja ¡Siempre hay algo que hacer!”, encabezada por la Dra. Ana María Beauregard, presidente electo del Centro Mexicano de Visión Baja A.C. para 2015, la Dra. Lourdes Medina y Álvarez Tostado, fundadora y la actual presidente de Autosuficiencia visual, estimulación y rehabilitación, y la Dra. Miney Fromow Guerra, presidente 2013 y 2014 del Centro Mexicano de Visión Baja. RO

}

EVENTOS

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ALCON PRESENTA LA FAMILIA DE LENTES ACRYSOF® El 25 de noviembre, Alcon ofreció una cena-conferencia, en el Bife del Padrino, del Centro Comercial Gran Terraza Lomas Verdes, del Estado de México, para dar a conocer las características de la familia de lentes AcrySof ®.

tiempo sin gafas y poder realizar actividades como leer, trabajar en su computadora o manejar el automóvil, aumentando su libertad y calidad de vida.

Por último, habló de AcrySof® IQ Restor, LIO multifocal tórico, que brinda un campo de visión completo, de cerca, de lejos y a distancias intermedias y, que a la vez, ofrece una calidad de imagen mejorada con corrección del astigmatismo.

Endoftalmitis, un riesgo innecesario, profilaxis pre y post en cirugía de catarata en la práctica diaria Así mismo, dentro de la cena-conferencia, el Dr. Francisco Sánchez León impartió la plática: “Endoftalmitis, un riesgo innecesario, profilaxis pre y post en cirugía de catarata en la práctica diaria”.

Ante este tema comentó: “Actualmente se ha presentado un incremento en la cirugía de catarata, debido al aumento en el número de personas de la tercera edad en México. Además, existe mayor resistencia a los antibióticos, por lo que se han implementado estrategias para limitar la resistencia con el uso apropiado de antibióticos, la dosificación/programación apropiada, antibióticos de nueva generación, etc”.

El Dr. Francisco Sánchez León, director y fundador de la clínica oftalmológica Novavision Laser Center y médico adscripto del Instituto de Oftalmología, Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, explicó, detalladamente, las características de esta familia de lentes que están revolucionando el mundo de la oftalmología.

Comenzó explicando las características de AcrySof® IQ, LIO esférico, que ha sido diseñado para aumentar la sensibilidad del contraste y mejorar la visión de colores. El resultado es una mayor claridad y una mejor calidad de imágenes.

“Cabe mencionar, que las fluorquinolonas de cuarta generación son mejores ya que contienen Moxisoflaxino 0.5% que tiene una acción inmediata, amplio espectro bactericida, bajo potencial alergénico, baja toxicidad, baja resistencia y es de uso cómodo. Podríamos decir que es obligatorio el uso de antibiótico en el pre quirúrgico de catarata”, comentó.

Posteriormente, continuó con AcrySof® IQ TORIC, LIO para astigmatismo, que es el lente indicado para pacientes que necesitan tratar su catarata y, además, para los que tienen astigmatismo, el cual vuelve borrosa la visión.

Por último, concluyó que “todos los esfuerzos deben ser hechos para eliminar la endoftalmitis, que es una complicación catastrófica. La prevención pro activa es obligatoria, especialmente porque el número de cirugías de catarata y de cirugía refractivas del cristalino está creciendo”.

Siguió con AcrySof® IQ Restor, LIO multifocal, que además de corregir catarata y presbicia, permitiéndole a los pacientes ver de cerca, de lejos y a cualquier distancia intermedia, es un lente que le permite al paciente vivir la mayoría del

Para cerrar con broche de oro, los asistentes pudieron disfrutar de una deliciosa cena e intercambiar opiniones sobre los temas expuestos. RO

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EVENTOS

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VII CONGRESO LATINOAMERCANO DE GLAUCOMA - SLAG 2014 En la ciudad de Bogotá, del 21 al 22 de noviembre, se realizó el VII Congreso Latinoamericano de Glaucoma – SLAG 2014 – evento que contó con un programa muy bien balanceado y con la participación de público, tanto nacional como internacional.

Los asistentes pudieron disfrutar de un coctel de bienvenida, que tuvo lugar en el bar Levels, ubicado dentro del Hotel Hilton, el sábado 21 de noviembre, y el domingo 22 de noviembre, de una cena de clausura en el restaurante Harry Sasson.

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Review Of Ophthalmology en Español, tuvo la oportunidad de asistir a uno de los Congresos más importantes a lo que el tema de Glaucoma se refiere. Ubicado en la ciudad de Bogotá, el Hotel Hilton fue el hogar por dos días, 21 y 22 de noviembre, de más de 350 doctores que se dieron cita para asistir a las más de 24 discusiones que tuvieron lugar en el Congreso, y que abarcaron temas desde el manejo del paciente hasta la investigación estructural del Glaucoma.

Durante el congreso, se desarrollaron dos conferencias magistrales. La primera fue encabezada por el Dr. Remo Susanna, quien habló sobre el tratamiento del paciente, previo al Glaucoma.

La segunda conferencia fue dictada por el Dr.

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Eduardo Arenas, quien platicó sobre la cirugía de Glaucoma: precoz o inmediata.

Así mismo, el Congreso se dividió en: diagnóstico, tratamiento médico y cirugía. En la parte de diagnóstico, estuvieron presentes los siguientes doctores como moderadores: Alfonso Mendoza, Paulo Agusto Aruda Melo, Fernando Gómez, Patricia Amaris, Remo Susanna y Juan Manuel Rodríguez.

En la parte del tratamiento médico, hicieron presencia, como moderadores, lossiguientes doctores: María Fernanda Delgado, Javier Casiraghi, Daniel Grigera, Alejandro Valencia. Y en la parte de cirugía, hicieron presencia como moderadores, los doctores: Juan Camilo Parra, Juan Vanegas, Martha Araujo y Héctor Borel.

EVENTOS

Presencia de la industria En el marco del VII Congreso Latinoamericano de Glaucoma SLAG 2014, hubo una gran presencia de la industria, con un total de nueve casas comerciales y dos asociaciones.

El patrocinador Diamante del evento fue Allergan, seguido del patrocinador Platinum que fue Alcon. Los patrocinadores Oro fueron MSD, Tecnoquímicas y Rocol. Como patrocinadores plata tenemos a Poen, Ophtha y Opimed.

Los invitamos a ver las entrevistas de la industria y la galería de fotos en nuestra página oficial oftalmologoaldia.com.

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EVENTOS

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ALCON PRESENTE EN SLAG 2014 El sábado 22 de noviembre, tuvo lugar en el marco del VII Congreso Latinoamericano de Glaucoma – SLAG 2014- un almuerzo patrocinado por Alcon, en el cual hubo dos charlas de invitados internacionales.

“El diagnóstico precoz del Glaucoma y la forma de gestionar el tratamiento: de la monoterapia máxima”, fue la primera charla, presentada por el Dr. Marcelo Hatanaka de Brasil, y la segunda charla: “Las nuevas tecnologías para mejorar la calidad de vida de los pacientes con Glaucoma” fue presentada por el Dr. Jesús Jiménez Román de México. El moderador de las charlas fue el Dr. John Jairo Aristizabal de Colombia.

Para ver una entrevista exclusiva con los doctores de las charlas, visite oftalmologoaldia.com

SIMPOSIO ALLERGAN CROSS TALK: PREPÁRESE PARA LO INESPERADO En el marco del VII Congreso Latinoamericano de Glaucoma – SLAG 2014-, Allergan presentó un simposio con una nueva propuesta muy interesante llamada “Cross Talk”, en la cual tanto los panelistas como todos los integrantes del público, podían interactuar y dar sus opiniones sobre cuatro temas controversiales, por medio de una votación interactiva.

En el simposio se presentó, como abreboca, el “Atlas del Glaucoma”, una aplicación, gratuita, para dispositivos inteligentes, presentada por uno de su co- editor, el Dr. Paulo Augusto A. Mello.

Luego de la presentación, del Atlas, el doctor Remo Susanna Jr. Presentó una charla llamada “Bimatoprost outcomes of switch therapy from Lataoprost – The boost study”.

Para finalizar, se realizó el Cross talk que contó cuatro sesiones en las que se hicieron las siguientes preguntas: “¿Usted prescribe genéricos” “¿Por cuál mecanismo es más probable que ocurra progresión de pacientes con Glaucoma de tensión normal (NTG)?”, “¿Iridotomía en el síndrome de dispersión. Usted indica?”, “¿Usted indicaría la utilización de MIGs en la cirugía de Glaucoma?”.

Al final de la charla, se rifó un viaje a la Academia Americana de Oftalmología las Vegas 2015. RO Para más información visite oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

EL RETINA EXPERT MEETING, TODO UN ÉXITO El Retina Expert Meeting, auspiciado por Allergan, tuvo lugar el 15 de noviembre en el hotel Intercontinental de Miami.

Esta reunión tuvo como objetivo reunir a un grupo selecto de especialistas en retina de América Latina para compartir experiencias y conocimientos en un ambiente agradable de interacción y discusión. Flavio Azank, director médico de Allergan Latinoamérica, dio la bienvenida al selecto grupo de médicos y habló sobre la importancia que tiene la educación en la cultura corporativa de la empresa. Carlos Puglia, gerente regional de Allergan para Latinoamérica, resaltó el compromiso de la empresa para ofrecer siempre a los pacientes la mejor calidad de vida posible, por lo cual el área de investigación y desarrollo es de máxima importancia. Mencionó que en el 2014 Forbes clasificó a la empresa como 5ª en Investigación y Desarrollo, y a su CEO, David Pyott como el mejor 4º CEO del mundo. También en el 2014, tres productos de Allergan fueron nominados al prestigioso Prix Gallen Award. Yehia Hashad, vicepresidente de investigación clínica, presentó el pipeline de Allergan para Retina.

La reunión fue liderada y moderada por varios invitados especiales. Se contó con la participación especial de Baruch Kuppermann, MD y PhD, director del Departamento de Retina, Gavin Herbert Eye Institute, en UC Irvine quien habló sobre el rol de la inflamación en la enfermedad vascular retiniana, específicamente sobre el uso de los esteroides versus sistemas de administración de fármacos; y del MEAD (edema macular diabético) Study Review. A su vez, Paulo Mello Filho, MD, de la Universidad Federal de São Paulo, habló sobre los estudios de Ozurdex, y también presentó la sesión sobre nuevos estudios que reproducen la vida real.

Andre Maia, MD director de Retina de la Universidad Federal de São Paulo, presentó su experiencia con el producto en casos clínicos, y coordinó la sesión interactiva en la cual la audiencia presentó sus casos clínicos. RO Podrá compartir algunas entrevistas de este evento en oftalmologoaldia.com

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