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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2022 • VOLUMEN 109

Introducción a la SLT primaria p.06

Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa p.14

Crosslinking p.22

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Edición No. 1 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2022

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas:

Dr. Arturo Ramírez Miranda, profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva

En el primer trimestre del año 2020 el imaginario colectivo pensó que la pandemia duraría solo unos meses. Estamos por cumplir dos años desde su inicio. En este tiempo, Review of Ophthalmology se ha ocupado en seguir trabajando para ofrecerles el mejor material disponible.

Dr. Charles Van Lansingh, director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Iniciamos con el artículo: “Introducción a la SLT primaria”, de Christine Leonard, editora asociada, en el que nos presenta una guía detallada sobre la trabeculoplastía láser selectiva, técnica que cada vez es más empleada por los especialistas.

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares Dra. María Ana Martínez-Castellanos, cirujano de retina pediátrica Dra. Silvia Moguel Ancheita, vicepresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology 2022

Nuestro amigo y colega, el Dr. Juan Carlos Abad nos presenta una extensa revisión sobre entrecruzamiento corneal: “Crosslinking”. Este tratamiento se ha generalizado en el manejo de las ectasias corneales, con diferentes resultados. En este se le da importancia al frotamiento ocular como una variable a considerar. Nuestro lector tendrá una visión general para poder formar un criterio con relación a este apasionante tema. Como lo mencionamos al inicio de este editorial, no imaginábamos que en pleno 2022 seguiríamos lidiando con la pandemia. La preparación de nuestros residentes debe continuar, la Dra. Mariela Castillo tomó la iniciativa y nos comparte su experiencia en el “Centro de Entrenamiento Digital de Orbis International en Honduras”, generando experiencia en el camino en la enseñanza digital. El Dr. Marlon García Roa y colaboradores nos envían un caso, poco común: “Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa”. Enriquecedor por lo bien documentado. Finalmente, el Dr. Vidal Francisco Soberón Ventura nos comparte su experiencia en la “XL reunión anual de la Asociación Mexicana de Retina”. Esperando sus siempre bienvenidos comentarios. Con mis mejores deseos.

Edición No. 1 Carta Editorial

Elizabeth Olguín Editora en jefe de Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

“Nunca será tarde para buscar un mundo mejor y más nuevo, si en el empeño ponemos coraje y esperanza”, Alfred Tennyson. Comenzamos el año 2022 con los ánimos renovados y con la ilusión de que las cosas van a mejorar. El año pasado, la sociedad oftalmológica cerró su ciclo de eventos con la XL reunión anual de la Asociación Mexicana de Retina, que se llevó a cabo en Cancún, Quintana Roo, en diciembre. El Dr. Vidal Francisco Soberón Ventura, quien formó parte de la mesa directiva del evento, nos comparte una interesante reseña en la que resalta los temas más sobresalientes. Puede leerla en la sección de Asociaciones. El 11 de enero, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) convocó, en el Hotel W, Polanco, de la Ciudad de México, a la Asamblea General de Asociados para celebrar el cambio de su Mesa Directiva 2022. La presidencia quedó en manos del Dr. Jesús Jiménez Román y la vicepresidencia es para la Dra. Silvia Moguel, sin duda, dos grandes oftalmólogos que están comprometidos con la actualización constante y la prevención de las enfermedades oculares. La revista Review of Ophthalmology los felicita y les desea éxito durante su gestión.

nelistas hablan sobre la tecnología y equipos que se necesitan para implementar la telemedicina, así como de su experiencia y proceso de aprendizaje. Esta tertulia y las anteriores se encuentran en la página oftalmologoaldia.com Los invitamos a visitar nuestras redes sociales, que se ha renovado en diseño y usabilidad para ofrecerles una experiencia más completa a la hora de buscar información relacionada con el gremio. Por último, en Review of Ophthalmology y oftalmologoaldia.com nos interesa saber cuáles las prácticas y protocolos adaptados durante la pandemia que quedarán permanentemente. Por lo que les pedimos que se comuniquen con nuestro equipo editorial ya sea por medio de las encuestas que realizaremos a lo largo del 2022 o por medio de nuestros canales.

No se pierda la reciente tertulia: “La nueva frontera en Teleoftalmología, posibilidades y retos en Latinoamérica”, liderada por los doctores: Van Charles Lansingh, Eduardo C. Alfonso. Giselle Ricur, Roger Zaldivar y el ingeniero Jorge Martínez. Los pa-

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2022 • VOLUMEN 109

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Capsulorrexis, estado del arte Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

ARTÍCULOS 6. Introducción a la SLT primaria Christine Leonard, editora asociada 22. Crosslinking Dr. Juan Carlos Abad

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

CASO CLÍNICO OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC 150 East Palmetto Park Rd. Suite 800 Boca Raton, Fl 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS USA: 150 East Palmetto Park Rd. Suite 800 Boca Raton, Fl 33432 USA, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Río Mississippi 49, piso 14, int. 1402. Colonia Cuauhtémoc, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, CP. 06500, Tel: 5552084148.

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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14. Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa Dr. Marlon García Roa, Dra. Claudia Zepeda Palacio, Dr. Ellery López Star, Dr. Miguel Vázquez Membrillo, Dra. Yolanda Villalpando

ASOCIACIONES 20. XL reunión anual de la Asociación Mexicana de Retina Dr. Vidal Francisco Soberón Ventura

SECCIONES PATROCINADAS 28. Nidek - Imagen multimodal en coriorretinopatía serosa central Dr. Gerardo García-Aguirre

PRODUCTOS 32. NIDEK

OFTALMÓLOGO DIGITAL 34. Centro de Entrenamiento Digital de Orbis International en Honduras Dra. Mariela Castillo

DIRECTORIO

Edición No. 1 Review of Ophthalmology

Introducción a la SLT primaria

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Christine Leonard, editora asociada

La trabeculoplastia láser selectiva primaria está ganando popularidad en todo el mundo. Si está pensando en ofrecer este tratamiento, aquí tiene una guía. La trabeculoplastia láser selectiva primaria para reducir la PIO se ha generalizado en los últimos años. El láser apunta a los cromóforos pigmentados en la malla trabecular para producir resultados comparables a los de la trabeculoplastia con láser de argón, pero con mucho menos daño coagulativo. Además, la SLT se puede repetir, lo que reduce aún más el problema de dependencia entre los pacientes que de otro modo necesitarían las gotas diarias. En este artículo, los médicos y quienes están a la vanguardia de la investigación de SLT comparten sus experiencias y ofrecen orientación para lograr los mejores resultados con el láser.

¿Cuándo utilizar SLT? La SLT se puede utilizar como terapia primaria o como tratamiento complementario en cualquier punto del paradigma del tratamiento del glaucoma, incluso tras una cirugía de incisión, como una derivación de tubo o una trabeculectomía, siempre que tenga acceso a la TM. Sin embargo, usarla como terapia de primera línea producirá los mayores efectos. "Si detecta a un paciente lo suficientemente temprano en las etapas de la enfermedad de leve a moderada, es posible que pueda retrasar la necesidad de gotas y también reducir la necesidad de cirugía de manera significativa, dentro de un período de tiempo determinado", dice Gus Gazzard, MD, FRCOphth, director del Servicio de Glaucoma del Moorfields Eye Hospital y profesor de oftalmología y estudios de glaucoma en el University College London. Los expertos estiman que la SLT utilizada como tratamiento de primera línea puede reducir la PIO en el orden del 25 al 30 por ciento, en promedio, con presiones iniciales más altas que dan como resultado mayores niveles de reducción de la PIO. “Un paciente típico con glaucoma de hipertensión ocular o GPAA con una PIO de entre 20 años puede esperar una caída de entre cinco y seis puntos”, dice Thomas E. Bournias, MD, director del Northwestern Ophthalmic Institute y profesor asistente de oftalmología clínica en la Northwestern University School of Medicine.

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“Esto suele ocurrir en el 80-90% de los pacientes. Si un paciente tiene pseudoexfoliación o dispersión de pigmentos, se puede esperar una mayor tasa de éxito y una mayor reducción de la presión. Debería hacerse más como un tratamiento de primera línea, y deberíamos presionar por esto más de lo que lo estamos haciendo”.

Selección de pacientes La SLT se ha utilizado tradicionalmente cuando las gotas fallan o la dependencia es un obstáculo. Sin embargo, este paradigma está cambiando, según los nuevos datos publicados. “Desde la publicación del Laser in Glaucoma and ocular Hypertension Trial (LiGHT), en 2019, ha habido una expectativa creciente de que el SLT se pueda usar en primera línea”, dice el Dr. Gazzard, quien también es el investigador principal del ensayo, 1. “La Sociedad Europea de Glaucoma y las nuevas Preferred Practice Guidelines de la AAO publicadas este año elevaron la SLT de un tratamiento de segunda línea a un tratamiento primario de primera línea. Un artículo reciente también relató que más de la mitad de los especialistas en glaucoma utilizan habitualmente SLT de primera línea para el GAA y la hipertensión ocular". "Mi enfoque general para los pacientes recién diagnosticados con glaucoma es buscar razones para no hacer SLT en lugar de razones para hacerlo", explica Tony Realini, MD, MPH, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la West Virginia University. “Es mi opción terapéutica primaria predeterminada porque los datos clínicos sugieren que funciona al menos tan bien como los medicamentos y que es al menos tan seguro, si no más seguro y rentable que los medicamentos. Si bien no tenemos los instrumentos adecuados para medir los efectos de ciertas terapias para el glaucoma en la calidad de vida, es incuestionable que los pacientes tienen una mejor calidad de vida cuando no reciben gotas que si las usan”. La SLT es adecuada para pacientes con GPAA de leve a moderada, hipertensión ocular, síndrome de dispersión de pigmentos y pseudoexfoliación, incluso si tienen algo de PAS. “La SLT puede ser viable en ojos

Edición No. 1 Review of Ophthalmology primero en comparación con timolol promediaron una presión inferior en 1,2 mmHg después de siete años.2 En el ensayo LiGHT en Gran Bretaña, el 75% de los pacientes que recibieron SLT primero fueron controlados después de tres años sin medicación (muchos de estos pacientes requirieron solo un tratamiento con láser), el 93% alcanzó la PIO objetivo y ninguno necesitó cirugía de glaucoma durante los tres años, a diferencia de los 11 que empezaron con medicamentos".1 Gus Gazzard, MD, prepara a un paciente para SLT.

con NTG, pero no la uso en ojos con presiones no tratadas inferiores a 15 mmHg”, dice el Dr. Realini. “Lo he usado con éxito mixto en ojos con glaucoma de esteroides. La SLT no es factible, práctica ni está indicada en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, y es de uso cuestionable en ojos con glaucoma inflamatorio realmente no se desea provocar más inflamación, aunque otros argumentan que hay poco daño en agregar un poco más. Lo he usado, con la esperanza de evitar la cirugía, en los ojos cuando el paso siguiente o alternativo era llevarla a cabo. Es un Ave María razonable si el siguiente paso del tratamiento es peor, pero SLT no es mi primera línea en esos ojos. Evalúe cada caso, cuando el análisis de riesgo/beneficio favorezca la SLT”. "He realizado SLT de manera eficaz en un paciente con glaucoma uveítico una vez, cuando no teníamos opciones y se negó a la cirugía, pero en general no son candidatos ideales", señala el Dr. Bournias. “Además, evite el uso de SLT en pacientes con glaucoma neovascular o presiones venosas altas y aquellos con síndrome ICE, ya que tienen una membrana que crece sobre la TM”. “Para casos muy graves de glaucoma, es probable que el láser por sí solo no sea suficiente”, advierte el Dr. Gazzard. "La combinación de láser y gotas para casos graves, y solo láser para leves a moderados, es el paradigma principal y es muy poderoso".

Asesoramiento al paciente “Ofrezco a mis pacientes la opción de gotas o láser, con la esperanza de que elijan el láser primero, por razones de cumplimiento”, dice el Dr. Bournias. “Si no están seguros, probamos con gotas. Le señalo que, si la SLT no funciona, no causará ningún problema. Eso ayuda a muchos pacientes a sentirse más cómodos al tomar la decisión. “También les hablo de los estudios publicados”, continúa. “El ensayo con láser para glaucoma en los años 80 mostró que los pacientes que recibieron láser

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Los pacientes menores de 60 años y mayores de 80 tienden a elegir SLT más fácilmente, señalan los expertos. "Se trata de cumplimiento", dice Sanjay Asrani, MD, profesor de oftalmología en la Duke University, en Durham, Carolina del Norte. “Los pacientes más jóvenes reconocen que su apretada agenda no les dejará tiempo para colocar las gotas, y los pacientes mayores pueden tener limitaciones físicas o de memoria que perjudiquen su capacidad para gotear o recordar aplicar las gotas. También es probable que tomen muchos otros medicamentos y, con frecuencia, se alegran de no agregar otro”. El Dr. Asrani dice que los pacientes pueden sosegarse con una falsa sensación de seguridad con la SLT. “Se les debe asesorar cuidadosamente antes y después de que esto no es una cura de por vida para el glaucoma, sino un tratamiento por tiempo limitado que aún requiere un control regular de la presión”.

Elegir una lente Las lentes SLT están diseñadas para minimizar la distorsión del rayo láser y proporcionar una buena visualización del ángulo. Estos médicos dicen que han utilizado las lentes Latina SLT, Magna View Gonio y la lente de trabeculoplastia láser Ritch (todas de Ocular Instruments), además de las lentes SLT de Volk. “Usamos las lentes Latina o Volk SLT porque corrigen el astigmatismo y mantienen un perfil de rayo láser circular para que pueda mantener el tamaño del punto láser para una entrega de energía precisa a la MT”, dice el Dr. Bournias. "La SLT utiliza un punto circular de 400 µm, y el gran tamaño del punto (en comparación con el punto de 50 µm de ALT), junto con cualquier astigmatismo corneal, puede producir una forma oblonga que no tendrá una distribución de energía uniforme". “La lente Latina tiene un espejo y la lente Ritch, dos”, señala el Dr. Asrani. “Tengo que girar la Ritch solo una vez, mientras que giro la Latina tres veces. La lente Latina tiene una huella más pequeña, por lo que entra más fácilmente en los ojos con pequeñas fisuras palpebrales. He estado usando esta lente durante varios años”.

El Dr. Realini señala que el uso de la lente Latina con la pestaña giratoria le permite girar la lente sin tener que soltarla y volver a agarrarla. "Puedo hacer un tratamiento completo de 360º de una vez, sin interrupciones relacionadas con la manipulación de lentes", dice.

PRECISIÓN AL ALCANCE DE TU MANO

Preparación preoperatoria Luego del consentimiento informado se emplea una gota de un anestésico tópico - un reductor de presión, como la brimonidina - para reducir el riesgo de un pico de presión posterior al láser. Si bien algunos médicos usan mióticos, el Dr. Realini y el Dr. Bournias dicen que no lo hacen. “En general, un miótico empujará la lente-iris-diafragma hacia adelante, lo que podría inhibir el acceso a la MT”, dice el Dr. Bournias. "La contracción de la pupila también disminuirá la barrera hemato-acuosa, lo que puede provocar más inflamación". El Dr. Gazzard dice que los midriáticos tampoco son adecuados para él. “Si un paciente ha sido dilatado para un examen, hago el láser otro día”, dice. “Las pupilas dilatadas aumentan el riesgo de que la energía láser pase a través de la pupila, lo que puede ser dañino. No esperaría que eso sucediera, pero es una posibilidad”. Antes de realizar la SLT, se debe aplicar un agente de acoplamiento a la superficie ocular para la visualización. “Utilizo un gel de lágrimas artificiales en lugar del típico agente de acoplamiento de la gonioscopia”, dice el Dr. Realini. “Es el mismo producto químico, pero con una décima parte de la concentración, por lo que es mucho menos viscoso y la lente gira y se sale del ojo más fácilmente, no se cae del ojo durante el procedimiento, ni tengo ningún problema con burbujas. El gel de lágrimas artificiales es perfectamente adecuado para mantener el acoplamiento durante el procedimiento”. El Dr. Asrani dice que usa lágrimas sin conservantes Refresh Celluvisc (Allergan) dentro del hueco de la lente para evitar que el paciente tenga visión borrosa y pegajosidad al final del procedimiento. Los agentes de acoplamiento típicos, como la hidroxipropilmetilcelulosa, pueden ser muy pegajosos en la superficie ocular, así que el uso de lágrimas artificiales puede evitar esto y también puede ser más suave para el epitelio corneal.3, 4

El círculo completo Una vez que se lleva al paciente al láser, la lente se coloca en el ojo para proporcionar una vista ampliada de la TM, a la que se le aplica aproximadamente de 80 a 100 pulsos de láser de 532 nm, espaciados uniformemente, 360º alrededor del ángulo.

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Hoy, la mayoría de los médicos tratan los 360º completos, en lugar de 180º, cómo es estándar con ALT. “Con SLT, tendemos a obtener mejores resultados con 360º”, dice el Dr. Bournias. “Trato de lograr entre 90 y 100 puntos. Si el paciente tiene PAS, lo trato entre el PAS, esperando que tenga al menos 180º de TM expuesta”. “Varios estudios muestran que 360º es superior a 180º”, agrega el Dr. Realini "¿Por qué querríamos dejar algo sobre la mesa cuando no hay ningún costo para terminar el tratamiento completo de una sola vez?" Señala que dividirá el procedimiento en dos sesiones de 180º con dos semanas de diferencia en ojos muy pigmentados con alto riesgo de picos de PIO, como los pacientes con glaucoma pigmentario o aquellos que han tenido una cirugía de cataratas complicada. Una versión de la “energy technique”, propuesta por Mark Latina, MD, (cuando describió por primera vez la SLT en 2002) se usa ampliamente.5 Su técnica original consistía en colocar 50 puntos a través de 180 grados, a niveles de energía que iban de 0,4 a 1,4 mJ/ pulso. Ahora, los láseres se establecen inicialmente en 0,8 mJ y se aumentan o disminuyen en pasos de 0,1 mJ dependiendo de los cambios en las burbujas de cavitación. “Empiezo con 0,8 mJ y aumento o disminuyo la energía del láser, dependiendo de la respuesta”, dice el Dr. Asrani. “Mi objetivo es que al menos la mitad de mis puntos tengan una apariencia fina como una burbuja de champán. Hago de 75 a 85 puntos por ojo y los espacio de una a dos distancias de punto. No empiezo en ninguna sección en particular del ángulo, pero cuando trato la TM inferior, que se refleja en el espejo superior, normalmente tengo que bajar el nivel de energía porque esa área está más pigmentada que otras. “Si hago SLT, por primera vez en un paciente, normalmente le haré un ojo a la vez, en visitas separadas”, continúa el Dr. Asrani. “Si estoy repitiendo la SLT y sé que el paciente la toleró muy bien la última vez, haré ambos ojos el mismo día. “La ventaja de hacer un ojo a la vez es que no hay limitaciones para el paciente después del procedimiento”, continúa. “Pueden realizar sus propias actividades diarias sin restricciones, y saben qué esperar cuando regresen por el otro ojo. Cuando regresan, tengo la oportunidad de ver si la SLT fue eficaz. Es como una prueba de fármaco monocular. En general, lo que veré será una asimetría significativa de presión, lo que indica que la SLT funciona, y eso nos da tanto al paciente como a mí la confianza suficiente para proceder con el segundo ojo. La SLT no funciona aproximadamente el 10% de las veces, y si falla, no hago el otro ojo".

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"Por lo general, trato ambos ojos en la misma sesión", dice el Dr. Gazzard. "No valoro el número de inyecciones para ojos de diferentes tamaños, y generalmente trato los 360º completos de la MT con 100 pulsos. Utilizo una exposición al láser muy baja, alrededor de 0.3 mJ para ángulos muy pigmentados, hasta 1.6 mJ en ángulos muy despigmentados que necesitan más láser para obtener un resultado. Estoy buscando una formación apenas visible de burbujas de champán en el TM".

Cuidado post láser Los estudios han sugerido que los medicamentos antiinflamatorios, como los esteroides tópicos y los AINEs pueden ayudar a reducir el riesgo de picos de presión posteriores al láser, pero el Dr. Gazzard señala que tales picos de presión son raros. "Son mucho menos comunes de lo que pensábamos cuando comenzamos a usar láser", dice. "Reviso la presión después de 45 minutos. No he encontrado que los medicamentos antiinflamatorios ayudan en la respuesta a la presión, aunque les doy a los pacientes un medicamento antiinflamatorio como Ketorolac para usar en caso de que el ojo esté dolorido. "No uso esteroides post láser ni AINEs", dice el Dr. Asrani. "He tenido resultados lo suficientemente buenos sin ellos, así que aplico solo una gota de brimonidina y prednisolona al final del procedimiento con láser. Reviso al paciente después de 30 minutos; si la presión aumenta, vuelvo a revisarlo en 15 o 20 minutos. He dejado de hacer visitas de control de presión de una semana. Después de muchos años, he comprobado que casi nadie tiene un pico de presión una semana después, así que ahora los veo de vuelta en cinco semanas". "Tampoco uso ninguna terapia antiinflamatoria post-láser", dice el Dr. Realini, quien también ha eliminado la visita de seguimiento de una semana. "No he usado ninguna en 15 años y no ha habido problemas. Hemos publicado los datos de un ensayo clínico aleatorizado en los EE.UU. sobre el uso de esteroides versus ningún esteroide en el que no se encontraron diferencias. En el West Indies Glaucoma Laser Study (WIGLS), el que dirigí durante muchos años, observamos el curso de la inflamación después de la operación en los ojos afrocaribeños que recibieron SLT sin ninguna terapia antiinflamatoria. La inflamación postop fue clínicamente insignificante. De los miles de pacientes que he tratado con SLT, cuatro han tenido una reacción inflamatoria postop que la traté posteriormente con terapia antiinflamatoria tópica. Creo que es más inteligente tratar a los cuatro que lo necesitan que a todos los que no lo necesitan. Es caro y viene con la molestia de ''más gotas'".

Las complicaciones posteriores al láser con SLT son pocas, pero hay una pequeña posibilidad de que encuentre un rasguño en la córnea de la lente SLT. "En los miopes altos, hay una posibilidad muy pequeña, pero significativa, de edema corneal", agrega el Dr. Gazzard. "He hecho cientos de SLTs y solo lo he visto en tres o cuatro pacientes, pero sucede. Algo sobre la óptica del segmento anterior de miopes muy altos parece ser el problema. No creo que esté relacionado con la pigmentación en la parte frontal del ojo. Puede estar relacionado con el camino que toma el láser a través del endotelio corneal. Algunos pacientes también pueden tener una endotelitis que dura unos días. Si eso sucede, normalmente trato con antiinflamatorios tópicos o esteroides suaves".

Seguimiento En la visita de seguimiento, los médicos verifican si el paciente tuvo una respuesta de PIO. "La PIO oscila mucho de una visita a otra", dice el Dr. Realini. "Recientemente, la AAO dejó de recomendar el ensayo de medicamentos monoculares como forma de medir la eficacia del medicamento al comenzar una nueva terapia, ya que es difícil saber en el primer tratamiento si está funcionando o no debido a las oscilaciones de presión. Lo mismo ocurre al evaluar la SLT. “Si vuelvo a ver al paciente en un mes y no ha tenido la respuesta de la PIO que esperaba y no necesita una reducción urgente de la presión (si es así, la SLT no es adecuada), entonces le pido que venga otro mes para verificar las presiones de nuevo”, dice. "En la mayoría de los casos, los ojos que no han respondido al mes responden a los dos meses". El Dr. Realini dice que, si los pacientes han respondido en la marca de un mes, probablemente esa sea la reducción de la PIO que obtendrá. “En WIGLS no hubo ninguna reducción adicional en la PIO media de un mes a tres meses o doce meses. Nuestros resultados han sido replicados por varios investigadores en varios países africanos”. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios sobre la eficacia de la SLT entre diferentes etnias. “Lo bueno de la SLT es que funciona igualmente bien en pacientes pigmentados que en aquellos que casi no tienen pigmento en la MT”, dice el Dr. Bournias. “En mi presentación de la AAO, de 1997, presenté hallazgos que mostraban que ALT tenía tasas de éxito significativamente más bajas en pacientes afroamericanos que en pacientes blancos al año de seguimiento (el 52 contra el 80%, p<0.05).6 La SLT demuestra resultados similares en pacientes blancos y negros". Él dice que esto probablemente se deba al tiempo de relajación térmica de la melanina en la TM, que es de aproxima-

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damente 2 microsegundos. La duración del pulso de 3 nanosegundos del SLT distribuida en un punto de 400 µm es demasiado breve para que la melanina transfiera energía térmica. ALT es un punto de 50 µm con una duración de onda constante de 0,1 segundo. El ensayo LiGHT también observó la eficacia de la SLT en una población diversa. Incluyó un número significativo de personas no blancas, incluidos los sur asiáticos, africanos y afrocaribeños, y un pequeño número de pacientes del este de Asia. “No potenciamos el ensayo para buscar diferencias entre etnias, pero no encontramos diferencias entre blancos y no blancos”, dice el Dr. Gazzard.

Retratamiento "En el mismo ojo, no repetiría el tratamiento de SLT antes de los 18 meses", dice el Dr. Asrani. “Si el efecto se desgasta mucho antes, lo más probable es que el próximo se desgaste incluso antes y no valga la pena. Por lo general, he visto el efecto durar de 18 a 36 meses”.

“Cuando los pacientes dejan de responder a la SLT, normalmente cambio a ALT”, continúa. “Descubrí que esos pacientes tienen una respuesta. Del mismo modo, aquellos que no responden a ALT a menudo responden a la SLT. Puede realizar estos tratamientos en el orden que desee; sin embargo, recomiendo probar la SLT primero debido a su falta de efecto coagulante". El Dr. Realini es el investigador jefe del ensayo Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy (COAST). Entre el equipo de investigación se encuentran el Dr. Gazzard y Mark Latina, MD, el inventor de la SLT. COAST está programado para inscribir a más de 600 pacientes en hasta 20 centros en todo el mundo para comparar el tratamiento estándar de la SLT con la SLT de baja energía, y explorar un paradigma de re-tratamiento de la SLT de baja energía similar al tratamiento y extensión para anti-VEGF.

Perlas para el éxito A continuación, se muestran algunas estrategias para tener en cuenta al realizar la SLT:

“Repetiré la SLT primaria con bastante rapidez si los pacientes están muy motivados para no recibir gotas”, dice el Dr. Realini. “Entre el 85-90% de los pacientes responden bien a la SLT de primera línea. Mi impresión es que aproximadamente la mitad de los que no responden a la SLT de primera línea responderán a un segundo tratamiento. Si recogemos esa mitad, estamos viendo tasas de respuesta en el rango del 92 al 95% con una o dos SLTs. Albert Khouri, MD, publicó un artículo en el que analizó si la respuesta a la primera SLT predicaba la respuesta a una segunda SLT y descubrió que no hay mucha conexión. Las personas que tuvieron una primera respuesta insuficiente a la SLT pueden tener una segunda respuesta excelente”.

• Pruebe una prostaglandina para descartar el glaucoma inflamatorio. “Si no lo toleran, es muy probable que su glaucoma esté relacionado con la inflamación”, dice el Dr. Asrani. “Soy extremadamente reacio a realizar la SLT en estos pacientes porque puede resultar en un aumento masivo y fulminante de la presión. Si lo toleran, les ofrezco la opción de seguir tomando el medicamento o hacer la SLT. La mayoría elige la SLT”.

El ensayo LiGHT también publicó un artículo que declara como exitosa la repetición de la SLT. “Demostramos que, si el láser se disipaba en 18 meses, repetirlo parecía ser muy poderoso; funcionó no solo tan bien sino incluso durante más tiempo que el primer láser”, dice el Dr. Gazzard. "Descubrimos que el 60% de estos pacientes todavía estaban controlados con láser solo después de otros 18 meses de seguimiento".

• Identifique correctamente las estructuras de los ángulos. “Aprenda la gonioscopia de compresión para aprender a identificar estructuras angulares”, aconseja el Dr. Asrani. “Muchas veces pensamos que es la MT resulta ser una línea de Schwalbe pigmentada o la banda del cuerpo ciliar. Si inadvertidamente aplica el láser en la línea de Schwalbe, no habrá demasiadas desventajas, excepto un posible edema corneal que generalmente es reversible. Pero si inadvertidamente aplica el láser en la banda del cuerpo ciliar, el ojo sufrirá un espasmo ciliar y la refracción cambiará. El ojo se vuelve muy dolido y gravemente inflamado, lo que requiere un tratamiento prolongado con esteroides. Si no puede identificar la TM, no sabrá lo que está aplicando con láser.

El Dr. Bournias informa que sus hallazgos, de 2006, sugirieron que la SLT se puede repetir hasta tres veces. “En aquel entonces, la gente se preguntaba si podíamos repetir la SLT, ya que no hay efectos térmicos, como ocurre con ALT”, explica. “Mi estudio incluyó 52 ojos tratados con SLT de 360º que tuvieron éxito en el tratamiento inicial durante al menos un año. Encontré que el 90% (47 ojos) tuvo una respuesta repetida exitosa mantenida durante al menos un año y entre el 6070% tuvo otra (tercera) respuesta (Figura 2).

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• Póngase cómodo. Aunque el proceso de la SLT es corto, si usted o el paciente no se sienten cómodos, es posible que su precisión con el láser no sea perfecta, dice el Dr. Asrani.

“Es importante apuntar a la TM de manera correcta y perfecta, con un punto final”, continúa. “Con

Edición No. 1 Review of Ophthalmology eso, quiero decir que el rayo láser debe enfocarse perpendicularmente a la TM. Angule la lente para lograr esto”. •

Burbujas de champán. “Asegúrese de poder ver una burbuja al menos el 50% del tiempo”, dice el Dr. Gazzard. “Algunas personas son cautelosas y poco tratadas. Algunos buscan chorros de burbujas en cada pulso, y eso probablemente sea un ligero sobretratamiento". Las burbujas grandes son otro signo de sobretratamiento que puede resultar en cicatrices, agrega.

• Valore la potencia del láser. “Haga esto mientras trabaja alrededor del ojo”, dice el Dr. Gazzard. Los ángulos varían enormemente en la pigmentación, y lo que podría ser el nivel correcto de potencia láser para el ángulo inferior muy pigmentado puede ser insuficiente para el ángulo superior”. •

Figura 2.

Pida a los pacientes con ojos hundidos que se reclinen hacia atrás. “No es posible usar el espejo de la lente superior en estos pacientes porque ya no puede inclinarlo hacia arriba; el hueso de la ceja limita su acceso”, señala el Dr. Asrani. "En esos casos, le pido al paciente que se incline hacia atrás de la lámpara de hendidura para poder lograr el tratamiento con láser en el área del espejo superior".

Consideraciones especiales En pacientes, con glaucoma traumático, es posible que solo pueda aplicar láser en las áreas no afectadas de la TM. “Asegúrese de evitar aplicar láser en el área de la recesión del ángulo que indica daño de la TM”, dice el Dr. Asrani. “En pacientes con cierre angular facomórfico, el cristalino es grueso y ocupa gran parte de la cámara anterior y el ángulo”, continúa. “Estos pacientes suelen tener presiones elevadas. En estos casos, se recomienda la SLT de baja potencia (cerca de 0,6 mJ) con compresión y angulación del cristalino porque estas células de la TM están bastante pigmentadas y, a menudo, en contacto constante con el iris.

Referencias

“El glaucoma pigmentario y el glaucoma de pseudoexfoliación también requieren la SLT de menor potencia”, agrega. “Estos pacientes tienen mucho pigmento en la TM, lo que absorbe la energía láser muy rápidamente. Cualquier SLT de mayor potencia resultará en un pico de presión masivo”. Drs. Realini, Bournias y Asrani no tienen divulgaciones financieras relacionadas. El Dr. Gazzard es colaborador de Belkin Laser Trial y recibe apoyo financiero de Ellex y Lumenis.

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019; 393:1505-16.

Spaeth GL, et al. The Glaucoma Laser Trial (GLT). Ophthalmic Surg 1985; 16:4:227-8.

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Mathison ML, et al. Impact of intraoperative ocular lubricants on corneal debridement rate during vitreoretinal surgery. Clin Ophthalmol 2020; 14:347-52.

Latina M, Tumbocon JAJ. Selective laser trabeculoplasty: A new treatment option for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13:2:94-6.

Bournias TE, et al. Racial variation in outcomes of argon laser trabeculoplasty. Oftalmol 1997; 104 (supl.): 173.

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Edición No. 1 Caso Clínico

Tuberculoma coroideo asociado a uso de certrolizumab pegol en paciente con espondiloartropatía seronegativa Dr. Marlon García Roa, Dra. Claudia Zepeda Palacio, Dr. Ellery López Star, Dr. Miguel Vázquez Membrillo, Dra. Yolanda Villalpando.

Historia clínica Paciente femenino de 32 años de edad con antecedente de espondilitis anquilosante diagnosticada posterior a cuadro de uveítis anterior no granulomatosa, en tratamiento con biológico Certrolizumab pegol. Destaca antecedente de PPD con 10 mm de induración, así como radiografía de tórax sin hallazgos de relevancia, como protocolo previo al inicio del medicamento. Se presenta a la consulta oftalmológica por dolor retro ocular inespecífico y fotosensibilidad en ojo izquierdo de 2 semanas de evolución.

20/20

Visión

20/20

Córnea clara, cámara anterior formada ópticamente vacía, iris sin alteraciones, cristalino transparente

Segmento anterior

Córnea clara, cámara anterior formada ópticamente vacía, iris sin alteraciones, cristalino transparente

14 mmHg

Presión 15 mmHg intraocular

Imagen 1 - Ojo izquierdo

Imagen 1. Ojo izquierdo

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Papila amarillo naranja con 30% de excavación emergencia de vasos centrales, sin alteraciones en arcadas vasculares, presenta lesión blanco-amarillenta de bordes bien delimitados de aproximadamente 1.5 diámetros de disco a 1 diámetro de disco de la fóvea en sector parafoveal temporal; desprendimiento de retina seroso adyacente que no involucra la fóvea, retina aplicada.

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Edición No. 1 Caso Clínico Abordaje diagnóstico multimodal Se realizó abordaje multimodal con tomografía de coherencia óptica, fluorangiografía y autoflorescencia para identificar características de la lesión y evaluar probables diagnósticos diferenciales.

Imagen 2 - Autofluorescencia

Imagen 2. Autofluorescencia

Se puede ver una zona con hiperautofluorescencia central rodeada de un halo hipoautofluorescente. En el área correspondiente al desprendimiento de retina seroso se ve hiperautofluorescencia.

Imagen 3 - OCT macular Corte centrado en la lesión en donde se puede ver un área hiperreflectica en las capas externas de la retina que contacta con lesión coroidea, presenta zona hiporreflectiva de líquido subretiniano adyacente. A nivel coroideo se puede ver una lesión sobreelevada en domo isorreflectiva, que corresponde a tuberculoma.

Imagen 4 – Fluorangiografía Retiniana

Imagen 3. OCT macular

Imagen 4. Fluorangiografía Retiniana

A los 23 segundos en fase arteriovenosa intermedia podemos ver un fenómeno de bloqueo en el área de lesión. En fase de recirculación a los 4 minutos podemos ver un fenómeno de hiperfluorescencia por tinción en la lesión y un acúmulo adyacente a la misma. Se realiza naming y meshing encontrando un cuadro de uveítis posterior unilateral, con una lesión nodular a nivel de la coroides. Con el antecedente de tuberculosis latente por el PPD de 10 mm de induración determinamos que la causa más probable es tuberculosis por lo que se realiza radiografía de tórax, QuantiFERON-TB y TAC de tórax. El PPD se encuentra en 10mm de induración y el QuantiFERON-TB positivo, hallazgos en la placa de tórax en donde la paciente presentaba lesiones nodulares hiliares asociadas a un derrame pleural unilateral. Se complementa diagnóstico con infectología con lo que se llega al diagnóstico de tuberculosis diseminada.

Imagen 5 - Radiografía de tórax Infiltrado parahiliar pleural izquierdo.

Imagen 5. Radiografía de tórax

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bilateral

derrame

Se realizó en seguimiento de la paciente posterior a iniciar el tratamiento oral antifímico con rifampicina, isoniazida, pirizinamida y etambutol. Se decidió manejar como tuberculosis en sistema nervioso central por lo que la paciente requirió tratamiento durante 9 meses.

Edición No. 1 Caso Clínico Imagen 6 y 7 – Fotografía clínica y OCT macular 5 meses posterior a inicio de medicamento

Control 5 meses posterior al diagnóstico e inicio de tratamiento antifímico en donde se puede observar resolución completa del desprendimiento de retina seroso. Se aprecia involución de la lesión con disminución en su volumen y su diámetro.

Revisión del tema Generalidades y epidemiología La coroides es la estructura más frecuente afectada en tuberculosis intraocular. Un granuloma coroideo atribuible a tuberculosis se parece clínicamente a otras afecciones no inflamatorias, como coriorretinopatía serosa central, metástasis coroideas, melanoma de la coroides y degeneración macular relacionada con la edad. (1)

Imagen 6. Fotografía clínica y OCT macular 5 meses posterior a inicio de medicamento.

Se desconoce la prevalencia exacta de uveítis por TB, pero se informa que es del 0,2 al 10,5% entre todos los pacientes con uveítis en los centros de atención oftalmológica terciaria de referencia en el mundo. (4) Con un porcentaje de incidencia en población general en México de 18 por cada 100000 habitantes. (7) Los agentes anti- factores de necrosis antitumoral (anti-TNF) han supuesto un gran avance en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, pero están asociados con un mayor riesgo de infecciones oportunistas, incluida la tuberculosis activa. (2) Se ha reportado que el uso de Certrolizumab pegol aumenta el riesgo de tuberculosis diseminada en caso de presentar cuadro de tuberculosis latente, por lo que se recomienda tratamiento, incluso con un PPD de 5 mm de induración. (3, 4)

Imagen 7. OCT macular 5 meses posterior a inicio de medicamento. Control 5 meses posterior al diagnóstico e inicio de tratamiento antifímico en donde se puede observar resolución completa del desprendimiento de retina seroso. Se aprecia involución de la lesión con disminución en su volumen y su diámetro.

Diagnóstico Los resultados de las directrices de consenso actuales confirmaron una infección activa pulmonar con tuberculosis diseminada a partir de ese foco y los médicos deben considera comenzar el TCA si hay alguna evidencia inmunológica que corrobore la tuberculosis. En áreas endémicas, los hallazgos radiológicos por sí solos justifican el inicio del tratamiento antifímico. Si bien dependiendo de las características radiológicas por sí solas puede ser cuestionable, debe ser entendió que la radiografía de tórax se realiza generalmente para buscar evidencia de antecedentes de infección (a diferencia de la enfermedad necesariamente activa).

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Las imágenes de tórax son relevantes porque corrobora la presencia de infección latente. En contraste con TB SLC y tuberculoma, los fenotipos de coroiditis tuberculosa focal o multifocal tienen relativamente asociación débil con TB y el uso de ATT debe ser apoyado por inmunológicos, evidencia junto con signos radiológicos sugestivos de antiguo curado o activo de TB pulmonar.

Imagen multimodal El granuloma coroideo de la tuberculosis ocular se asemeja clínicamente a otras afecciones, como la coriorretinopatía serosa central, las metástasis coroideas, el melanoma de la coroides y la degeneración macular relacionada con la edad. Hasta ahora, la angiografía con verde de indocianina [ICGA] ha sido aceptada como la modalidad de imagen estándar de oro para el diagnóstico de granulomas coroideos (8). Además de esto, la tomografía de coherencia óptica de imágenes de mayor profundidad [EDI-OCT] se ha considerado una técnica útil para la visualización de estas lesiones, in vivo (10). Salman y col. describieron características de un granuloma tuberculoso en OCT de dominio espectral [SD-OCT]. Revelaron el "signo de contacto" que se describió como una unión entre la capa del epitelio pigmentario de la retina-coriocapilar y la retina neurosensorial sobre el granuloma. También se encontró que esto estaba asociado con el líquido subretiniano circundante (9). La angiografía por tomografía de coherencia óptica [OCT-A] es un método no invasivo desarrollado recientemente para obtener imágenes de la circulación sanguínea retiniana y coroidea sin la necesidad de un tinte. Este método nos permite obtener imágenes de proyección corneal segmentadas [angiogramas OCT] del flujo sanguíneo en los plexos capilares retinianos superficial, intermedio y profundo, la retina externa, la coriocapilar y otras áreas de interés. También puede ayudarnos a visualizar una vista detallada de la vasculatura retiniana y muestra las anomalías microvasculares foveales en pacientes con enfermedad ocular diabética y otras oclusiones vasculares. (10) Las técnicas de imagen, como la ecografía en modo A y B, pueden ayudarnos a excluir otros diagnósticos, especialmente tumores intraoculares [p. Ej., Melanoma] o abscesos infecciosos (8).

Conclusión El tratamiento de pacientes con uveítis secundaria a espondiloartropatías es relativamente frecuente en nuestro medio. Consideramos de gran importancia compartir este caso ya que no solo ilustra el abordaje multimodal de una patología muy poco frecuente sino la importancia del diagnóstico oftalmológico adecuado y el abordaje multidiciplinario para el tratamiento de patologías inflamatorias oculares.

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Tubach F, Salmon D, Ravaud P, et al. Risk of tuberculosis is higher with anti–tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: the three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies Registry. Arthritis Rheum 2009;60:1884–94.

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Agrawal R, Testi I, Mahajan S, Yuen YS, Agarwal A, Kon OM, Barisani-Asenbauer T, Kempen JH, Gupta A, Jabs DA, Smith JR, Nguyen QD, Pavesio C, Gupta V; Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Group. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis-Report 1: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Tubercular Choroiditis. Ophthalmology. 2021 Feb;128(2):266276. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.01.008. Epub 2020 Jan 11. PMID: 32115264.

Agrawal R, Testi I, Bodaghi B, Barisani-Asenbauer T, McCluskey P, Agarwal A, Kempen JH, Gupta A, Smith JR, de Smet MD, Yuen YS, Mahajan S, Kon OM, Nguyen QD, Pavesio C, Gupta V; Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Group. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis-Report 2: Guidelines for Initiating Antitubercular Therapy in Anterior Uveitis, Intermediate Uveitis, Panuveitis, and Retinal Vasculitis. Ophthalmology. 2021 Feb;128(2):277-287. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.06.052. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32603726.

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XL reunión anual de la Asociación Mexicana de Retina La XL reunión anual de la Asociación Mexicana de Retina se llevó a cabo en el hotel Grand Fiesta Americana Coral Beach de la zona hotelera de Cancún Quintana Roo, en diciembre del año 2021. Fue un congreso muy esperado, ya que por la pandemia de COVID-19, nos habíamos perdido de la bonita costumbre de juntarnos a tratar temas relevantes a nuestra práctica médica mientras vemos a nuestros amigos y colegas en un plan más social.

Dr. Vidal Francisco Soberón Ventura

El congreso, como era de esperarse, fue todo un éxito, estuvo disponible en una plataforma híbrida. Es decir, se pudo asistir presencial o virtualmente a través de un portal de Internet manejado por la empresa All Together. Contamos con la participación de 5 profesores internacionales, 117 nacionales y 21 patrocinadores de la Industria. La asistencia no dejó nada que desear llegando a tener 510 asistentes en la modalidad presencial y 323 en la modalidad virtual. Se trataron temas relevantes a la práctica de retina, constando de alrededor de 70 presentaciones. Considero que los temas más novedosos fueron tratados por el Dr. Dante Pieramici, quien presentó avances del tratamiento anti VEGF para degeneración macular relacionada a la edad. El primero es el Port Delivery System con Ranibizumab, que consta en implantar quirúrgicamente un reservorio del medicamento en el limbo del paciente con el afán de mantener una terapia inhibitoria de VEGF constante, sin tener que recurrir a inyecciones mensuales. Este ya se encuentra aprobado por la FDA, en Estados Unidos, y es posible que lo tengamos disponible en México en breve. Como segunda tecnología, y no menos impresionante, está la terapia génica de ANTI VEGF. En esta se inyecta en el ojo un vector viral que trae consigo el material genético necesario para producir la terapia anti angiogénica. Usando así a los mismos tejidos oculares para producir el medicamento. De esta manera, con tan solo una inyección ocular se logra tener la terapia durante años. Si esto no logra impresionar al lector no sé qué lo pueda hacer, estos avances parecen sacados de un libro de Isaac Asimov.

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Edición No. 1 Asociaciones

El talento nacional no dejó de brillar. En particular durante el módulo: “Maquinaria de Ideas”, coordinado por el Dr. Sergio Rojas; dos presentaciones captaron mi atención. El Dr. Gerardo González, de la ciudad de Monterrey, compartió su diseño de un pequeño atril para sostener la endoluz en cualquier posición, logrando así liberar una mano del cirujano para poder autoindentarse durante la cirugía o realizar cirugía bimanual sin la necesidad de usar un candelabro. Este prototipo lo fabricó usando una impresora 3D y destacó cómo la idea más original del módulo. Así mismo, el Dr. Noel Jaurrieta, de Chihuahua, compartió un portal de Internet para agregar datos de la experiencia en vida real del tratamiento anti VEGF en diversas patologías. Con este portal que se llama: Fight Retinal Blindness! Se busca mejorar nuestra práctica clínica tomando en cuenta más factores de los que se pueden controlar en los ensayos clínicos. Está disponible para todos los especialistas de manera gratuita, basta darse de alta, tomar un pequeño curso para subir los datos de manera ordenada y comenzar a registrar pacientes. Es una versión, de la famosa corriente científica de Citizen Science, en la cual se echa mano del mayor número de observaciones de la comunidad para tener una pintura más clara de la realidad. Misma que sería imposible realizar por un solo grupo de investigadores. Creo que este tipo de colaboraciones serán cada vez más importantes y citadas en la comunidad. Se habló también de nuevas técnicas quirúrgicas para el agujero macular como el autotrasplante de retina, la visco disección del agujero y el uso de membrana amniótica para cerrar el defecto. Actualmente, contamos con muchas opciones diferentes para cerrar agujeros muy grandes o recidivantes. Es muy importante realizar difusión a nuevas técnicas quirúrgicas que van ampliando las indicaciones que tenemos para ofrecer mejores resultados a los pacientes. En esta mesa redonda, coordinada por el Dr. Virgilio Morales, presentaron a los doctores Sergio Rojas, Sergio Hernández y José Luis Rodríguez, especialistas que se encuentran liderando estos nuevos avances en instituciones de enseñanza alrededor de México. En otras técnicas quirúrgicas que han hecho ruido, la fijación de lentes a esclera en pacientes áfacos es uno de los temas más tratados entre

los especialistas. Coordinó la Dra Gabriela Lopezcarasa una mesa redonda al respecto. Por mucho, la técnica más presentada fue la fijación de lente akreos con sutura gore-tex. Yo mismo participé en esa mesa redonda y tengo que confesar que me sentí un poco ingenuo al llevar mi video de técnica de fijación pensando que compartiría algo nuevo. Me quedé impresionado de cómo cuatro variaciones de la misma eran presentadas por mis colegas. Como en todos los congresos el maestro y fundador Alejandro Dalma hizo su contribución con una presentación. Esta sesión se tituló: “Viendo más allá: El futuro en el manejo de los problemas de la retina. Vislumbrando una nueva era”. En esta ponencia el maestro sintetizó los avances que han ocurrido en los últimos años y dio su opinión sobre hacia a dónde cree que va nuestra disciplina. No falló en hacernos reflexionar sobre lo afortunados que somos de vivir en un momento tan emocionante de la historia de la medicina. Tengo que confesar que mi asistencia a los congresos hasta este había sido más influenciada por el destino turístico donde se llevaba a cabo el congreso más que por su contenido. Creía erróneamente que los temas tratados eran repetitivos y que había pocas cosas realmente interesantes para ser presentadas. Hoy, veo lo mucho que estaba equivocado, a pesar de ser temas que ya todos conocemos (en su mayoría) las presentaciones de mis colegas lograron hacerme ver una nueva perspectiva y, en ocasiones, reconocer conceptos erróneos que yo daba por sentado. El intercambio de ideas nos ayuda a reforzar lo que hacemos bien y a darnos cuenta de lo que podríamos mejorar. Me enorgullece ser parte de la Asociación Mexicana de Retina, fue un gusto compartir esos días con viejos conocidos y hacer nuevas conexiones. Me voy motivado a trabajar más para poder aportar algo a tan noble misión como avanzar en el campo de la atención de los problemas de retina en México. Estoy muy impresionado con la calidad del trabajo de todos los miembros de la asociación. Por ahora solo queda esperar hasta el siguiente año y a las sorpresas que nos traiga la siguiente reunión de la Asociación Mexicana de Retina, estoy seguro de que no decepcionará.

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Edición No. 1 Noticiero ALACCSA-R

Crosslinking Este artículo salió en el Noticiero # 49 noviembre – diciembre y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la pagina www.alaccsa.com

Dr. Juan Carlos Abad - Colombia jcabad@gmail.com

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se pueden usar para proteger los ojos del rascado indebido en horas de la noche. Se consiguen fácilmente en Internet y no son muy costosas

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1. El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo siguiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando 3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC), por la Dra. María Alejandra Henríquez, a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publicado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas). Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, enseñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado. Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pa-

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Figura 3. Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40.

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de 20/40 en cada ojo.

saron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA entre los meses y los cinco años de seguimiento6. Otros dos factores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy, se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento. 2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-, CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400, aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

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3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/ cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.10

Edición No. 1 Noticiero ALACCSA-R 4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal, disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11 5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2. 6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual). 7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente, están

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la cornea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar.

Bibliografía 1.

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usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea, un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua, del Bascom Palmer, para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo 50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20. Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes. 9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24 10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

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12. Mazzotta C, Bagaglia SA, Sgheri A, et al. Iontophoresis Corneal Cross-linking With Enhanced Fluence and Pulsed UV-A Light: 3-Year Clinical Results. J Refract Surg. 2020;36(5):286-292. doi:10.3 928/1081597X-20200406-02 13. Kling S, Hufschmid FS, Torres-Netto EA, et al. High Fluence Increases the Antibacterial Efficacy of PACK Cross-Linking. Cornea. 2020;39(8):1020-1026. doi:10.1097/ICO.0000000000002335 14. Naranjo A, Arboleda A, Martinez JD, et al. Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy for Patients With Progressive Infectious Keratitis: A Pilot Clinical Study. Am J Ophthalmol. 2019;208:387396. doi:10.1016/j.ajo.2019.08.027 15. Durkee H, Arboleda A, Aguilar MC, et al. Rose bengal photodynamic antimicrobial therapy to inhibit Pseudomonas aeruginosa keratitis isolates. Lasers Med Sci. 2020;35(4):861-866. doi:10.1007/ s10103-019-02871-9 16. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S812-S818. doi:10.3928/1081597X-20090813-10 17.

Tsatsos M, Athanasiadis I, MacGregor C, Aristeidou A, Moschos M, Ziakas N. Combined photorefractive keratectomy and cross-linking. Pushing the limits. Taiwan J Ophthalmol. 2019;9(3):206-209. doi:10.4103/tjo.tjo_7_19

18. Abad JC. Paradoxical central corneal steepening after collagen crosslinking in a case with intrastromal corneal ring segments. J Cataract Refract Surg. 2012;38(10):1879-1880. doi:10.1016/j. jcrs.2012.07.013 19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/1081597X-20201124-01 20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478-483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01 21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.032 22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. doi:10.3928/1081597X-20180607-01 23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213nm solid-state laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com. 24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038

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Imagen multimodal en coriorretinopatía serosa central

Dr. Gerardo García-Aguirre Médico Adscrito, Asociación para Evitar la Ceguera en México Profesor Clínico en área de Oftalmología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey

Figura 1. A. Imagen de retina de campo ultra amplio de ojo derecho que muestra una zona de atrofia pigmentaria que parte del centro macular hacia la retina inferior, compatible con un tracto atrófico descendente.

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La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una enfermedad que en su forma aguda suele afectar un solo ojo, y las alteraciones suelen estar circunscritas a la mácula. Sin embargo, la versión crónica de la enfermedad puede afectar ambos ojos, y sus alteraciones pueden involucrar áreas múltiples y extenderse fuera de la mácula. Dada la presentación más heterogénea de la CSC crónica, el uso de múltiples modalidades de imagen cobra especial importancia al permitir al clínico darse una idea más precisa de la extensión y el grado de afección. En ocasiones, el estudio de estos pacientes requiere de fotografías de fondo, angiografía con fluoresceína, autofluorescencia, OCT estructural e imágenes de campo ultra-amplio1. Estas distintas modalidades de imagen pueden obtenerse utilizando dispositivos diferentes que se complementen, o utilizando un solo dispositivo que las ofrezca todas. A continuación, se detalla un caso de CSC crónica agudizada, estudiado con uno de estos últimos dispositivos, el Mirante (NIDEK CO., LTD., Gamagori, Japón). Se trata de un paciente masculino de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial de 7 años de evolución, que acudió refiriendo disminución leve de la agudeza visual de 10 meses de evolución en ambos ojos, y miodesopsias en ojo izquierdo de 6 días de evolución. A la exploración oftalmológica se encontró en ambos ojos agudeza visual mejor corregida de 20/25 y presión intraocular de 14 mmHg. La exploración del segmento anterior no mostró datos patológicos. Bajo dilatación farmacológica se encontró en ojo derecho un área de atrofia pigmentaria que partía del centro macular hacia la retina inferior (Figura 1A), y en ojo

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izquierdo una lesión hiperpigmentada y elevada en la porción temporal de la mácula, de 0.3 diámetros de disco, que no involucraba la fóvea (Figura 1B). La lesión del ojo derecho al ser estudiada con autofluorescencia, mostró una zona hiperautofluorescente perifoveal, que se extendía hacia la retina inferior, y que pasando la arcada temporal inferior se volvía hipoautofluorescente, compatible con un tracto atrófico descendente, muy característico de la CSC crónica (Figura 2A). La tomografía de coherencia óptica (OCT) estructural del mismo ojo (Figura 2B) mostró atrofia perifoveal de capas externas de la retina, con preservación de la capa de elipsoides en el centro foveal. En el ojo izquierdo, el OCT estructural mostró la presencia de un pequeño despegamiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR) extrafoveal sin líquido subretiniano asociado (Figura 3A) que en la imagen infrarroja en modo retro (Figura 3B) resalta claramente como una elevación temporal a la fóvea. Adicionalmente, al tomar imágenes de retina de campo ultra-amplio se observaron dos desgarros en la extrema periferia en los meridianos de las 10 y de las 2 (Figura 4), los cuales fueron tratados con fotocoagulación láser. En el caso presentado se puede apreciar claramente cómo las distintas modalidades de imagen se complementan entre sí para llegar al diagnóstico correcto. El ojo derecho mostró signos claros de una CSC crónica: la imagen de campo ultra-amplio permitió apreciar el tracto atrófico descendente en toda su extensión, mientras que la autofluorescencia resaltó las diferencias entre el EPR sano y el EPR enfermo. Estas zonas de atrofia del EPR resultan de la exudación crónica de líquido subretiniano que por gravedad suele tener una trayectoria descendente, y que con el paso de los meses deja zonas de EPR alterado (que se observan hiperautofluorescentes) o completamente atrófico (que se observan hipoautofluorescentes)2-3. El OCT estructural mostró atrofia de capas externas en el área perifoveal con conservación de la capa de elipsoides en el centro foveal, lo cual explicaría la buena visión que el paciente conservaba en ese ojo.

Figura 1. B. Imagen de retina de polo posterior de ojo izquierdo que muestra una lesión hiperpigmentada temporal a la fóvea.

Figura 2. A. Imagen de autofluorescencia verde del área macular del ojo derecho que muestra una zona hiperautofluorescente que rodea la fóvea y que se extiende verticalmente hacia la retina inferior, con una zona hipoautofluorescente por fuera de la arcada temporal inferior. B. OCT estructural del mismo ojo que muestra atrofia de las capas externas de la retina en el área perifoveal, con conservación de la capa de elipsoides en el centro foveal.

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Por otro lado, el ojo izquierdo mostró signos de una CSC aguda: la imagen de polo posterior mostró un despegamiento del EPR extrafoveal sin mostrar otras alteraciones pigmentarias en el área macular. La imagen infrarroja en modo retro, por otro lado, es una novedosa modalidad de imagen que utiliza oftalmolscopía láser de barrido confocal con una fuente de luz infrarroja que resulta ideal para resaltar las irregularidades en el EPR (como por ejemplo drusas y despegamientos)4, y que en este caso mostró claramente la elevación del EPR temporal a la fóvea, que fue corroborado mediante el OCT estructural. Adicionalmente, las imágenes de campo ultra-amplio de la periferia permitieron visualizar claramente dos desgarros en herradura en la extrema periferia que probablemente causaron las miodesopsias que el paciente comenzó a percibir recientemente. Este caso es un ejemplo claro de cómo distintas modalidades de imagen se complementan para llegar a un diagnóstico. Al estudiar un caso usando imagen multimodal, el clínico puede llegar a entender mejor los distintos aspectos anatómicos, morfológicos y funcionales de una enfermedad de retina, y como resultado brindar una mejor atención al paciente.

Figura 3. A. OCT estructural del ojo izquierdo que muestra presencia de despegamiento del EPR temporal a la fóvea. B. Imagen de SLO modo retro que muestra la elevación en el EPR localizada del lado temporal de la mácula.

Referencias

Figura 4. Imagen de retina de campo ultra amplio de ojo izquierdo que muestra la presencia de dos desgarros en herradura localizados en M10 y M2.

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Centro de Entrenamiento Digital de Orbis International en Honduras

La pandemia por COVID-19 ha representado un reto en todos los niveles, trayendo consigo cambios necesarios en todos los ámbitos, en especial en la educación. El aprendizaje en línea es lo actual, y aunque ya era una parte importante en nuestro diario vivir, como médicos necesitamos aprender un poco más de la virtualidad y adaptarnos a ella. En los inicios de la pandemia, cuando nuestra consulta de pacientes y cirugías disminuyeron, nuestro programa de posgrado se vio afectado en su parte práctica y por esta razón fue indispensable buscar una solución. Por Dra. Mariela Castillo Presidente de la Sociedad Hondureña de Oftalmología

Nuestros médicos residentes, que ya realizaban prácticas con simuladores esporádicamente, no contaban con un espacio para hacerlo dentro del hospital. De esta manera surge la idea de implementar un wetlab con el objetivo de continuar el entrenamiento quirúrgico de nuestros médicos residentes y seguir desarrollando esa curva de aprendizaje que había sido pausada por la pandemia. Utilizando simuladores donados por Laboratorios Sophia para entrenamientos de cirugía de catarata, iniciamos este proyecto, capacitándonos como maestros primero, nos damos cuenta de que esto nos permite tener las prácticas quirúrgicas en un lugar seguro, libre del estrés de una sala de quirófano y contando con simuladores más nuevos que crean la sensación real de operar un ojo. Es conocido ya que el entrenamiento en un wetlab es útil para desarrollar esa habilidad quirúrgica detallada que necesita nuestra especialidad, aprender los movimientos de motor fino, utilizar las pinzas y todo el equipo quirúrgico que usamos en el día a día con nuestros pacientes. Los resultados ya se han descrito, esto no es nada nuevo. Pero, en ese momento en el que los viajes estaban cancelados, que las brigadas estaban completamente paradas y que algunos maestros no podían ya asistirnos presencialmente, surgen iniciativas de cómo innovar nuestro wetlab. En una visita del Dr. Kevin Barber surge la idea de las tutorías a distancia. Adaptando al microscopio un sistema de visualización básico usando dispositivos como teléfonos celulares, con sistemas android o iOS y empleando plataformas digitales que nos permitieran ver esa

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Edición No. 1 Oftalmólogo Digital cirugía simulada desde cualquier parte del mundo, nos damos cuenta de que es posible. Así, obteniendo el apoyo del Dr. Barber, de ACE CARES GLOBAL y de otros oftalmólogos norteamericanos, iniciamos este Centro de Entrenamiento Digital financiado por John y Susan Sobrato a través de Orbis Internacional, cuyo objetivo es abrir el espacio de una práctica de cirugías simuladas con maestros nacionales e internacionales a través de plataformas digitales.

¿Cómo funciona? El médico residente aprende a preparar su mesa con el simulador y su equipo quirúrgico, conectando la máquina de Faco a la hora programada para la clase en línea, mientras se enlaza con su tutor desde donde se encuentre para iniciar el entrenamiento guiado. Vamos aprendiendo paso a paso la construcción de la herida, la capsulorrexis, las técnicas de facoemulsificación estudiando los parámetros en la máquina de Faco y finalizando con el implante del lente intraocular. Para que la experiencia sea lo más real posible, usamos una cámara que observa las manos del practicante y su postura, otra cámara que proyecta directamente la cirugía simulada desde el microscopio y otra que está frente al residente para poder ver y escuchar a su mentor. Esta digitalización permite conectarse a cualquier médico que desee ver la práctica sin importar donde esté, mientras los otros médicos residentes pueden observar presencialmente desde un televisor inteligente donde es proyectada. El objetivo es practicar cada paso hasta obtener el resultado deseado, ahora contamos con diferentes modelos de simulación que usamos dependiendo del paso a realizar. Cada cirugía simulada puede ser grabada fácilmente en la plataforma digital y de esa forma retroalimentar los errores que se están cometiendo para mejorar la técnica. Incluimos también un módulo de complicaciones que incluye el manejo de vitrectomía anterior, implantes de lentes intraoculares anclados a esclera, manejos de pupilas pequeñas entre otros utilizando modelos de simulación que se adaptan muy bien para aprender el manejo básico. Al conocer estos nuevos modelos de simulación nos damos cuenta de que la cirugía de catarata no es la única que puede ser practicada fielmente. Comenzamos entonces a implementar esta forma de tutorías en otras áreas como estrabismo, cirugías de córnea y de glaucoma. Así hemos realizado prácticas de trabes y MIGS, queratoplastias penetrantes, manejo de resección y recesión de músculos extraoculares. Así mismo, se realizan cirugías combinadas que permiten practicar casos complejos. En cada módulo se llena una bitácora, donde solicitamos un mínimo de procedimientos u horas de prácticas. Para evaluar nos basamos en los puntajes del Consejo Internacional de Oftalmología

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Suspender tratamiento de Degeneración Macular Asociada a la Edad

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(ICO) conocidos como Oscar’s scores, usados internacionalmente y que son muy amigables para los entrenadores.

¿Cuál ha sido el resultado? Nuestros residentes no han detenido su curva de aprendizaje quirúrgica. Día a día ellos son capaces de practicar los pasos que más se le dificultan con tutores o por sí mismos. Esto resulta en mayor seguridad por parte del residente y del instructor durante la cirugía, desarrollo de una mejor memoria espacial al tocar un ojo real y les permite establecer un manejo apropiado al presentarse complicaciones que terminan en procedimientos más exitosos. Estos beneficios se comprueban al llegar al quirófano y es ideal para el médico y en especial para los pacientes. Así mismo, el tener diferentes tutores les permite a los médicos residentes aprender distintas técnicas y adaptar la que mejor les funcione para los pasos que les retan. Actualmente, contamos con siete tutores nacionales y tres internacionales, aunque cada día se suman más al proyecto. Y es que aquello que veíamos lejano, como una realidad virtual nada más es ahora el presente. Nuestro centro de entrenamiento digital es prueba de ello y es un proyecto que promete crecer y extenderse a otros países que lo quieran implementar.

¿Y qué hay de adaptarlo a cirugías reales?

Bibliografía: 1.

Neufeld A, Hanson LL, Pettey J. Teaching in the operating room: trends in surgical skills transfer in ophthalmology. Ann Eye Sci. 2017;2:41.

Kloek CE, Borboli-Gerogiannis S, Chang K, Kuperwaser M, Newman LR, Lane AM, Loewenstein JI. A broadly applicable surgical teaching method: evaluation of a stepwise introduction to cataract surgery. J Surg Educ. 2014 MarApr;71(2):169-75

Simulation Center Manual de Orbis. https://issuu.com/orbisintl/docs/simulationcenter_emanual_final

www.acecaresglobal.org

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En un proyecto de investigación dirigido por el Dr. Kevin Barber, en nuestro Hospital San Felipe en Tegucigalpa, Honduras, se realizó un estudio de Tutorías Quirúrgicas a distancia en cirugías reales; en esta ocasión con cuatro médicos oftalmólogos y usando un sistema de visualización 3D, mucho más sofisticado que permitiera ver la profundidad del ojo en una cirugía de facoemulsificación. Teniendo como mentores más de 20 cirujanos reconocidos de catarata se realizaban sesiones virtuales conectándose desde Estados Unidos y otras partes del mundo. Los resultados, que han sido muy favorables, ya fueron presentados por el Dr. Kevin Barber en la reunión anual del presente año de la Asociación Americana de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ASCRS). Estos proyectos han sido para nosotros una experiencia única donde el aprendizaje ha sido para todos, tanto tutores como médicos residentes pues es una nueva forma de adaptarnos a los cambios y de demostrar que no hay límites para continuar aprendiendo. Para más información visita Instagram: @posgrado_oftalmohn

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