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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2022 • VOLUMEN 109

Introducción a la SLT primaria p.06

Crosslinking p.20

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Edición No. 1 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Eduardo Viteri Coronel, MD

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los

Editor Clínico Jefe

Iniciamos un nuevo año, época generalmente asociada a una recarga de optimismo con renovación de propósitos, con proyectos y metas ambiciosas. En esta oportunidad, en que la carga de incertidumbre por las mutaciones del SARS-COV2 atemperan esta mentalidad positiva, no podemos permitir que nuestros planes y propósitos se descarrilen por completo. Con mente abierta y los pies sobre la tierra, enfrentemos el futuro con pragmatismo y flexibilidad, un día a la vez. Una esperanza realista que reemplace a un ciego optimismo. En este espíritu compartimos la iniciativa del Centro de Entrenamiento Digital de Orbis Internacional en Honduras, un aporte a la formación quirúrgica de nuevos especialistas que detalla la Dra. Mariela Castillo, Presidente de la Sociedad Hondureña de Oftalmología. Una experiencia ejemplar para afrontar y resolver las dificultades, uniendo esfuerzos y recursos. El Glaucoma también es motivo de consulta diaria y su tratamiento primario con Trabeculoplastia Selectiva con Láser (SLT) adquiere cada vez más aceptación, por lo que te presentamos una guía paso a paso para empezar a ofrecer esta opción. El Queratocono puede presentarse en diferentes grados de severidad y el tratamiento por Entrecruzamiento del Colágeno ha evolucionado al punto de ofrecer diferentes opciones. El Doctor Juan Carlos Abad, Presidente de PanCórnea, ha preparado 10 consejos prácticos sobre el estado actual que publicamos en esta edición y son de gran ayuda para todo oftalmólogo. Complementamos su artículo con un podcast, conversando “Entre Oftalmólogos”. No podemos dejar de lado la Catarata. En esta oportunidad nos enfocamos en la Capsulorhexis, paso crucial en toda cirugía, que puede realizarse en varias maneras. Sus respectivas ventajas y limitaciones son explicadas y profusamente ilustradas por Ashraf Armia Balamoun, MD, MSC, FRCS, FACS.

correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos

Así continuamos, un día a la vez, una edición a la vez.

clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir

Un afectuoso saludo,

con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Review of Ophthalmology 2022

Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Edición No. 1 Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Bienvenidos a nuestra primera edición del año. Esperamos que todos ustedes, sus familias y pacientes se encuentren bien. Este año empezó de manera complicada con la ola del Omicron azotando al mundo. Al escribir estas líneas ya está en Latinoamérica afectando la vida diaria de nuestra comunidad. A primera vista esta situación y sus consecuencias pudieran parecer un retroceso en el tiempo si lo comparamos con la confianza que se palpaba en enero del 2020 en que las vacunas prometían volver a una normalidad. Sin embargo, al hablar con diferentes colaboradores y editores de Review, se evidencia que el arduo trabajo realizado por la comunidad oftalmológica a raíz de la pandemia en cuanto a reorganización de la práctica diaria y protocolos de seguridad ya establecidos, esta permitiendo a la profesión navegar esta ola de la mejor manera posible y seguir cuidando de sus pacientes y de sus familiar al mismo tiempo. A pesar de las cancelaciones de citas, a pesar del personal que falta debido a enfermedad se está siguiendo adelante con firme paso y con una renovada resiliencia. Es evidente que la pandemia además de sus terribles consecuencias ha marcado profundamente no solo el quehacer de la práctica clínica diaria, sino la perspectiva de los médicos ante sus pacientes, de los pacientes a sus médicos, la manera en que los médicos se relacionan y se actualizan. En Review y oftalmologoaldia nos interesa saber cuales son las nuevas prácticas y protocolos adaptadas durante la pandemia que quedarán como parte permanente de su día a día. Nos interesa saber que han aprendido a raíz de la pandemia como médicos a raíz de la pandemia y cómo estas enseñanzas están marcando nuevos rumbos en su profesión. Es por eso que les pedimos que se comuniquen con nuestro equipo editorial ya sea por medio de las encuestas que realizaremos a lo largo del 2022 o por medio de nuestros canales. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

Review of Ophthalmology 2022

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • FEBRERO 2022 • VOLUMEN 109

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Capsulorrexis, estado del arte Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

ARTÍCULOS 6. Introducción a la SLT primaria Christine Leonard, editora asociada 20. Crosslinking Dr. Juan Carlos Abad

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

ASOCIACIONES OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC 150 East Palmetto Park Rd. Suite 800 Boca Raton, Fl 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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14. Capsulorrexis, estado del arte Ashraf Armia Balamoun, MD, MSc., FRCS (Glasgow), FACS.

SECCIONES PATROCINADAS 24. Nidek - Imagen multimodal en coriorretinopatía serosa central Dr. Gerardo García-Aguirre

PRODUCTOS 27. NIDEK

OFTALMÓLOGO DIGITAL 28. Centro de Entrenamiento Digital de Orbis International en Honduras Dra. Mariela Castillo

DIRECTORIO

Edición No. 1 Review of Ophthalmology

Introducción a la SLT primaria

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Christine Leonard, editora asociada

La trabeculoplastia láser selectiva primaria está ganando popularidad en todo el mundo. Si está pensando en ofrecer este tratamiento, aquí tiene una guía. La trabeculoplastia láser selectiva primaria para reducir la PIO se ha generalizado en los últimos años. El láser apunta a los cromóforos pigmentados en la malla trabecular para producir resultados comparables a los de la trabeculoplastia con láser de argón, pero con mucho menos daño coagulativo. Además, la SLT se puede repetir, lo que reduce aún más el problema de dependencia entre los pacientes que de otro modo necesitarían las gotas diarias. En este artículo, los médicos y quienes están a la vanguardia de la investigación de SLT comparten sus experiencias y ofrecen orientación para lograr los mejores resultados con el láser.

¿Cuándo utilizar SLT? La SLT se puede utilizar como terapia primaria o como tratamiento complementario en cualquier punto del paradigma del tratamiento del glaucoma, incluso tras una cirugía de incisión, como una derivación de tubo o una trabeculectomía, siempre que tenga acceso a la TM. Sin embargo, usarla como terapia de primera línea producirá los mayores efectos. "Si detecta a un paciente lo suficientemente temprano en las etapas de la enfermedad de leve a moderada, es posible que pueda retrasar la necesidad de gotas y también reducir la necesidad de cirugía de manera significativa, dentro de un período de tiempo determinado", dice Gus Gazzard, MD, FRCOphth, director del Servicio de Glaucoma del Moorfields Eye Hospital y profesor de oftalmología y estudios de glaucoma en el University College London. Los expertos estiman que la SLT utilizada como tratamiento de primera línea puede reducir la PIO en el orden del 25 al 30 por ciento, en promedio, con presiones iniciales más altas que dan como resultado mayores niveles de reducción de la PIO. “Un paciente típico con glaucoma de hipertensión ocular o GPAA con una PIO de entre 20 años puede esperar una caída de entre cinco y seis puntos”, dice Thomas E. Bournias, MD, director del Northwestern Ophthalmic Institute y profesor asistente de oftalmología clínica en la Northwestern University School of Medicine.

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“Esto suele ocurrir en el 80-90% de los pacientes. Si un paciente tiene pseudoexfoliación o dispersión de pigmentos, se puede esperar una mayor tasa de éxito y una mayor reducción de la presión. Debería hacerse más como un tratamiento de primera línea, y deberíamos presionar por esto más de lo que lo estamos haciendo”.

Selección de pacientes La SLT se ha utilizado tradicionalmente cuando las gotas fallan o la dependencia es un obstáculo. Sin embargo, este paradigma está cambiando, según los nuevos datos publicados. “Desde la publicación del Laser in Glaucoma and ocular Hypertension Trial (LiGHT), en 2019, ha habido una expectativa creciente de que el SLT se pueda usar en primera línea”, dice el Dr. Gazzard, quien también es el investigador principal del ensayo, 1. “La Sociedad Europea de Glaucoma y las nuevas Preferred Practice Guidelines de la AAO publicadas este año elevaron la SLT de un tratamiento de segunda línea a un tratamiento primario de primera línea. Un artículo reciente también relató que más de la mitad de los especialistas en glaucoma utilizan habitualmente SLT de primera línea para el GAA y la hipertensión ocular". "Mi enfoque general para los pacientes recién diagnosticados con glaucoma es buscar razones para no hacer SLT en lugar de razones para hacerlo", explica Tony Realini, MD, MPH, profesor de oftalmología y especialista en glaucoma en la West Virginia University. “Es mi opción terapéutica primaria predeterminada porque los datos clínicos sugieren que funciona al menos tan bien como los medicamentos y que es al menos tan seguro, si no más seguro y rentable que los medicamentos. Si bien no tenemos los instrumentos adecuados para medir los efectos de ciertas terapias para el glaucoma en la calidad de vida, es incuestionable que los pacientes tienen una mejor calidad de vida cuando no reciben gotas que si las usan”. La SLT es adecuada para pacientes con GPAA de leve a moderada, hipertensión ocular, síndrome de dispersión de pigmentos y pseudoexfoliación, incluso si tienen algo de PAS. “La SLT puede ser viable en ojos

Edición No. 1 Review of Ophthalmology con NTG, pero no la uso en ojos con presiones no tratadas inferiores a 15 mmHg”, dice el Dr. Realini. “Lo he usado con éxito mixto en ojos con glaucoma de esteroides. La SLT no es factible, práctica ni está indicada en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, y es de uso cuestionable en ojos con glaucoma inflamatorio realmente no se desea provocar más inflamación, aunque otros argumentan que hay poco daño en agregar un poco más. Lo he usado, con la esperanza de evitar la cirugía, en los ojos cuando el paso siguiente o alternativo era llevarla a cabo. Es un Ave María razonable si el siguiente paso del tratamiento es peor, pero SLT no es mi primera línea en esos ojos. Evalúe cada caso, cuando el análisis de riesgo/beneficio favorezca la SLT”. "He realizado SLT de manera eficaz en un paciente con glaucoma uveítico una vez, cuando no teníamos opciones y se negó a la cirugía, pero en general no son candidatos ideales", señala el Dr. Bournias. “Además, evite el uso de SLT en pacientes con glaucoma neovascular o presiones venosas altas y aquellos con síndrome ICE, ya que tienen una membrana que crece sobre la TM”. “Para casos muy graves de glaucoma, es probable que el láser por sí solo no sea suficiente”, advierte el Dr. Gazzard. "La combinación de láser y gotas para casos graves, y solo láser para leves a moderados, es el paradigma principal y es muy poderoso".

Asesoramiento al paciente “Ofrezco a mis pacientes la opción de gotas o láser, con la esperanza de que elijan el láser primero, por razones de cumplimiento”, dice el Dr. Bournias. “Si no están seguros, probamos con gotas. Le señalo que, si la SLT no funciona, no causará ningún problema. Eso ayuda a muchos pacientes a sentirse más cómodos al tomar la decisión. “También les hablo de los estudios publicados”, continúa. “El ensayo con láser para glaucoma en los años 80 mostró que los pacientes que recibieron láser primero en comparación con timolol promediaron una presión inferior en 1,2 mmHg después de siete años.2 En el ensayo LiGHT en Gran Bretaña, el 75% de los pacientes que recibieron SLT primero fueron controlados después de tres años sin medicación (muchos de estos pacientes requirieron solo un tratamiento con láser), el 93% alcanzó la PIO objetivo y ninguno necesitó cirugía de glaucoma durante los tres años, a diferencia de los 11 que empezaron con medicamentos".1 Los pacientes menores de 60 años y mayores de 80 tienden a elegir SLT más fácilmente, señalan los expertos. "Se trata de cumplimiento", dice Sanjay Asrani, MD, profesor de oftalmología en la Duke University, en

Gus Gazzard, MD, prepara a un paciente para SLT.

Durham, Carolina del Norte. “Los pacientes más jóvenes reconocen que su apretada agenda no les dejará tiempo para colocar las gotas, y los pacientes mayores pueden tener limitaciones físicas o de memoria que perjudiquen su capacidad para gotear o recordar aplicar las gotas. También es probable que tomen muchos otros medicamentos y, con frecuencia, se alegran de no agregar otro”. El Dr. Asrani dice que los pacientes pueden sosegarse con una falsa sensación de seguridad con la SLT. “Se les debe asesorar cuidadosamente antes y después de que esto no es una cura de por vida para el glaucoma, sino un tratamiento por tiempo limitado que aún requiere un control regular de la presión”.

Elegir una lente Las lentes SLT están diseñadas para minimizar la distorsión del rayo láser y proporcionar una buena visualización del ángulo. Estos médicos dicen que han utilizado las lentes Latina SLT, Magna View Gonio y la lente de trabeculoplastia láser Ritch (todas de Ocular Instruments), además de las lentes SLT de Volk. “Usamos las lentes Latina o Volk SLT porque corrigen el astigmatismo y mantienen un perfil de rayo láser circular para que pueda mantener el tamaño del punto láser para una entrega de energía precisa a la MT”, dice el Dr. Bournias. "La SLT utiliza un punto circular de 400 µm, y el gran tamaño del punto (en comparación con el punto de 50 µm de ALT), junto con cualquier astigmatismo corneal, puede producir una forma oblonga que no tendrá una distribución de energía uniforme". “La lente Latina tiene un espejo y la lente Ritch, dos”, señala el Dr. Asrani. “Tengo que girar la Ritch solo una vez, mientras que giro la Latina tres veces. La lente Latina tiene una huella más pequeña, por lo que entra más fácilmente en los ojos con pequeñas fisuras palpebrales. He estado usando esta lente durante varios años”.

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El Dr. Realini señala que el uso de la lente Latina con la pestaña giratoria le permite girar la lente sin tener que soltarla y volver a agarrarla. "Puedo hacer un tratamiento completo de 360º de una vez, sin interrupciones relacionadas con la manipulación de lentes", dice.

Preparación preoperatoria Luego del consentimiento informado se emplea una gota de un anestésico tópico - un reductor de presión, como la brimonidina - para reducir el riesgo de un pico de presión posterior al láser. Si bien algunos médicos usan mióticos, el Dr. Realini y el Dr. Bournias dicen que no lo hacen. “En general, un miótico empujará la lente-iris-diafragma hacia adelante, lo que podría inhibir el acceso a la MT”, dice el Dr. Bournias. "La contracción de la pupila también disminuirá la barrera hemato-acuosa, lo que puede provocar más inflamación". El Dr. Gazzard dice que los midriáticos tampoco son adecuados para él. “Si un paciente ha sido dilatado para un examen, hago el láser otro día”, dice. “Las pupilas dilatadas aumentan el riesgo de que la energía láser pase a través de la pupila, lo que puede ser dañino. No esperaría que eso sucediera, pero es una posibilidad”. Antes de realizar la SLT, se debe aplicar un agente de acoplamiento a la superficie ocular para la visualización. “Utilizo un gel de lágrimas artificiales en lugar del típico agente de acoplamiento de la gonioscopia”, dice el Dr. Realini. “Es el mismo producto químico, pero con una décima parte de la concentración, por lo que es mucho menos viscoso y la lente gira y se sale del ojo más fácilmente, no se cae del ojo durante el procedimiento, ni tengo ningún problema con burbujas. El gel de lágrimas artificiales es perfectamente adecuado para mantener el acoplamiento durante el procedimiento”. El Dr. Asrani dice que usa lágrimas sin conservantes Refresh Celluvisc (Allergan) dentro del hueco de la lente para evitar que el paciente tenga visión borrosa y pegajosidad al final del procedimiento. Los agentes de acoplamiento típicos, como la hidroxipropilmetilcelulosa, pueden ser muy pegajosos en la superficie ocular, así que el uso de lágrimas artificiales puede evitar esto y también puede ser más suave para el epitelio corneal.3, 4

El círculo completo Una vez que se lleva al paciente al láser, la lente se coloca en el ojo para proporcionar una vista ampliada de la TM, a la que se le aplica aproximadamente de 80 a 100 pulsos de láser de 532 nm, espaciados uniformemente, 360º alrededor del ángulo.

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Hoy, la mayoría de los médicos tratan los 360º completos, en lugar de 180º, cómo es estándar con ALT. “Con SLT, tendemos a obtener mejores resultados con 360º”, dice el Dr. Bournias. “Trato de lograr entre 90 y 100 puntos. Si el paciente tiene PAS, lo trato entre el PAS, esperando que tenga al menos 180º de TM expuesta”. “Varios estudios muestran que 360º es superior a 180º”, agrega el Dr. Realini "¿Por qué querríamos dejar algo sobre la mesa cuando no hay ningún costo para terminar el tratamiento completo de una sola vez?" Señala que dividirá el procedimiento en dos sesiones de 180º con dos semanas de diferencia en ojos muy pigmentados con alto riesgo de picos de PIO, como los pacientes con glaucoma pigmentario o aquellos que han tenido una cirugía de cataratas complicada. Una versión de la “energy technique”, propuesta por Mark Latina, MD, (cuando describió por primera vez la SLT en 2002) se usa ampliamente.5 Su técnica original consistía en colocar 50 puntos a través de 180 grados, a niveles de energía que iban de 0,4 a 1,4 mJ/ pulso. Ahora, los láseres se establecen inicialmente en 0,8 mJ y se aumentan o disminuyen en pasos de 0,1 mJ dependiendo de los cambios en las burbujas de cavitación. “Empiezo con 0,8 mJ y aumento o disminuyo la energía del láser, dependiendo de la respuesta”, dice el Dr. Asrani. “Mi objetivo es que al menos la mitad de mis puntos tengan una apariencia fina como una burbuja de champán. Hago de 75 a 85 puntos por ojo y los espacio de una a dos distancias de punto. No empiezo en ninguna sección en particular del ángulo, pero cuando trato la TM inferior, que se refleja en el espejo superior, normalmente tengo que bajar el nivel de energía porque esa área está más pigmentada que otras. “Si hago SLT, por primera vez en un paciente, normalmente le haré un ojo a la vez, en visitas separadas”, continúa el Dr. Asrani. “Si estoy repitiendo la SLT y sé que el paciente la toleró muy bien la última vez, haré ambos ojos el mismo día. “La ventaja de hacer un ojo a la vez es que no hay limitaciones para el paciente después del procedimiento”, continúa. “Pueden realizar sus propias actividades diarias sin restricciones, y saben qué esperar cuando regresen por el otro ojo. Cuando regresan, tengo la oportunidad de ver si la SLT fue eficaz. Es como una prueba de fármaco monocular. En general, lo que veré será una asimetría significativa de presión, lo que indica que la SLT funciona, y eso nos da tanto al paciente como a mí la confianza suficiente para proceder con el segundo ojo. La SLT no funciona aproximadamente el 10% de las veces, y si falla, no hago el otro ojo".

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"Por lo general, trato ambos ojos en la misma sesión", dice el Dr. Gazzard. "No valoro el número de inyecciones para ojos de diferentes tamaños, y generalmente trato los 360º completos de la MT con 100 pulsos. Utilizo una exposición al láser muy baja, alrededor de 0.3 mJ para ángulos muy pigmentados, hasta 1.6 mJ en ángulos muy despigmentados que necesitan más láser para obtener un resultado. Estoy buscando una formación apenas visible de burbujas de champán en el TM".

Cuidado post láser Los estudios han sugerido que los medicamentos antiinflamatorios, como los esteroides tópicos y los AINEs pueden ayudar a reducir el riesgo de picos de presión posteriores al láser, pero el Dr. Gazzard señala que tales picos de presión son raros. "Son mucho menos comunes de lo que pensábamos cuando comenzamos a usar láser", dice. "Reviso la presión después de 45 minutos. No he encontrado que los medicamentos antiinflamatorios ayudan en la respuesta a la presión, aunque les doy a los pacientes un medicamento antiinflamatorio como Ketorolac para usar en caso de que el ojo esté dolorido. "No uso esteroides post láser ni AINEs", dice el Dr. Asrani. "He tenido resultados lo suficientemente buenos sin ellos, así que aplico solo una gota de brimonidina y prednisolona al final del procedimiento con láser. Reviso al paciente después de 30 minutos; si la presión aumenta, vuelvo a revisarlo en 15 o 20 minutos. He dejado de hacer visitas de control de presión de una semana. Después de muchos años, he comprobado que casi nadie tiene un pico de presión una semana después, así que ahora los veo de vuelta en cinco semanas". "Tampoco uso ninguna terapia antiinflamatoria post-láser", dice el Dr. Realini, quien también ha eliminado la visita de seguimiento de una semana. "No he usado ninguna en 15 años y no ha habido problemas. Hemos publicado los datos de un ensayo clínico aleatorizado en los EE.UU. sobre el uso de esteroides versus ningún esteroide en el que no se encontraron diferencias. En el West Indies Glaucoma Laser Study (WIGLS), el que dirigí durante muchos años, observamos el curso de la inflamación después de la operación en los ojos afrocaribeños que recibieron SLT sin ninguna terapia antiinflamatoria. La inflamación postop fue clínicamente insignificante. De los miles de pacientes que he tratado con SLT, cuatro han tenido una reacción inflamatoria postop que la traté posteriormente con terapia antiinflamatoria tópica. Creo que es más inteligente tratar a los cuatro que lo necesitan que a todos los que no lo necesitan. Es caro y viene con la molestia de ''más gotas'".

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Las complicaciones posteriores al láser con SLT son pocas, pero hay una pequeña posibilidad de que encuentre un rasguño en la córnea de la lente SLT. "En los miopes altos, hay una posibilidad muy pequeña, pero significativa, de edema corneal", agrega el Dr. Gazzard. "He hecho cientos de SLTs y solo lo he visto en tres o cuatro pacientes, pero sucede. Algo sobre la óptica del segmento anterior de miopes muy altos parece ser el problema. No creo que esté relacionado con la pigmentación en la parte frontal del ojo. Puede estar relacionado con el camino que toma el láser a través del endotelio corneal. Algunos pacientes también pueden tener una endotelitis que dura unos días. Si eso sucede, normalmente trato con antiinflamatorios tópicos o esteroides suaves".

Seguimiento En la visita de seguimiento, los médicos verifican si el paciente tuvo una respuesta de PIO. "La PIO oscila mucho de una visita a otra", dice el Dr. Realini. "Recientemente, la AAO dejó de recomendar el ensayo de medicamentos monoculares como forma de medir la eficacia del medicamento al comenzar una nueva terapia, ya que es difícil saber en el primer tratamiento si está funcionando o no debido a las oscilaciones de presión. Lo mismo ocurre al evaluar la SLT. “Si vuelvo a ver al paciente en un mes y no ha tenido la respuesta de la PIO que esperaba y no necesita una reducción urgente de la presión (si es así, la SLT no es adecuada), entonces le pido que venga otro mes para verificar las presiones de nuevo”, dice. "En la mayoría de los casos, los ojos que no han respondido al mes responden a los dos meses". El Dr. Realini dice que, si los pacientes han respondido en la marca de un mes, probablemente esa sea la reducción de la PIO que obtendrá. “En WIGLS no hubo ninguna reducción adicional en la PIO media de un mes a tres meses o doce meses. Nuestros resultados han sido replicados por varios investigadores en varios países africanos”. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios sobre la eficacia de la SLT entre diferentes etnias. “Lo bueno de la SLT es que funciona igualmente bien en pacientes pigmentados que en aquellos que casi no tienen pigmento en la MT”, dice el Dr. Bournias. “En mi presentación de la AAO, de 1997, presenté hallazgos que mostraban que ALT tenía tasas de éxito significativamente más bajas en pacientes afroamericanos que en pacientes blancos al año de seguimiento (el 52 contra el 80%, p<0.05).6 La SLT demuestra resultados similares en pacientes blancos y negros". Él dice que esto probablemente se deba al tiempo de relajación térmica de la melanina en la TM,

Edición No. 1 Review of Ophthalmology que es de aproximadamente 2 microsegundos. La duración del pulso de 3 nanosegundos del SLT distribuida en un punto de 400 µm es demasiado breve para que la melanina transfiera energía térmica. ALT es un punto de 50 µm con una duración de onda constante de 0,1 segundo. El ensayo LiGHT también observó la eficacia de la SLT en una población diversa. Incluyó un número significativo de personas no blancas, incluidos los sur asiáticos, africanos y afrocaribeños, y un pequeño número de pacientes del este de Asia. “No potenciamos el ensayo para buscar diferencias entre etnias, pero no encontramos diferencias entre blancos y no blancos”, dice el Dr. Gazzard.

Retratamiento "En el mismo ojo, no repetiría el tratamiento de SLT antes de los 18 meses", dice el Dr. Asrani. “Si el efecto se desgasta mucho antes, lo más probable es que el próximo se desgaste incluso antes y no valga la pena. Por lo general, he visto el efecto durar de 18 a 36 meses”. “Repetiré la SLT primaria con bastante rapidez si los pacientes están muy motivados para no recibir gotas”, dice el Dr. Realini. “Entre el 85-90% de los pacientes responden bien a la SLT de primera línea. Mi impresión es que aproximadamente la mitad de los que no responden a la SLT de primera línea responderán a un segundo tratamiento. Si recogemos esa mitad, estamos viendo tasas de respuesta en el rango del 92 al 95% con una o dos SLTs. Albert Khouri, MD, publicó un artículo en el que analizó si la respuesta a la primera SLT predicaba la respuesta a una segunda SLT y descubrió que no hay mucha conexión. Las personas que tuvieron una primera respuesta insuficiente a la SLT pueden tener una segunda respuesta excelente”. El ensayo LiGHT también publicó un artículo que declara como exitosa la repetición de la SLT. “Demostramos que, si el láser se disipaba en 18 meses, repetirlo parecía ser muy poderoso; funcionó no solo tan bien sino incluso durante más tiempo que el primer láser”, dice el Dr. Gazzard. "Descubrimos que el 60% de estos pacientes todavía estaban controlados con láser solo después de otros 18 meses de seguimiento". El Dr. Bournias informa que sus hallazgos, de 2006, sugirieron que la SLT se puede repetir hasta tres veces. “En aquel entonces, la gente se preguntaba si podíamos repetir la SLT, ya que no hay efectos térmicos, como ocurre con ALT”, explica. “Mi estudio incluyó 52 ojos tratados con SLT de 360º que tuvieron éxito en el tratamiento inicial durante al menos un año. Encontré que el 90% (47 ojos) tuvo una respuesta repetida exito-

sa mantenida durante al menos un año y entre el 6070% tuvo otra (tercera) respuesta (Figura 2).

“Cuando los pacientes dejan de responder a la SLT, normalmente cambio a ALT”, continúa. “Descubrí que esos pacientes tienen una respuesta. Del mismo modo, aquellos que no responden a ALT a menudo responden a la SLT. Puede realizar estos tratamientos en el orden que desee; sin embargo, recomiendo probar la SLT primero debido a su falta de efecto coagulante". El Dr. Realini es el investigador jefe del ensayo Clarifying the Optimal Application of SLT Therapy (COAST). Entre el equipo de investigación se encuentran el Dr. Gazzard y Mark Latina, MD, el inventor de la SLT. COAST está programado para inscribir a más de 600 pacientes en hasta 20 centros en todo el mundo para comparar el tratamiento estándar de la SLT con la SLT de baja energía, y explorar un paradigma de re-tratamiento de la SLT de baja energía similar al tratamiento y extensión para anti-VEGF.

Perlas para el éxito A continuación, se muestran algunas estrategias para tener en cuenta al realizar la SLT: • Pruebe una prostaglandina para descartar el glaucoma inflamatorio. “Si no lo toleran, es muy probable que su glaucoma esté relacionado con la inflamación”, dice el Dr. Asrani. “Soy extremadamente reacio a realizar la SLT en estos pacientes porque puede resultar en un aumento masivo y fulminante de la presión. Si lo toleran, les ofrezco la opción de seguir tomando el medicamento o hacer la SLT. La mayoría elige la SLT”. • Póngase cómodo. Aunque el proceso de la SLT es corto, si usted o el paciente no se sienten cómodos, es posible que su precisión con el láser no sea perfecta, dice el Dr. Asrani. • Identifique correctamente las estructuras de los ángulos. “Aprenda la gonioscopia de compresión para aprender a identificar estructuras angulares”, aconseja el Dr. Asrani. “Muchas veces pensamos que es la MT resulta ser una línea de Schwalbe pigmentada o la banda del cuerpo ciliar. Si inadvertidamente aplica el láser en la línea de Schwalbe, no habrá demasiadas desventajas, excepto un posible edema corneal que generalmente es reversible. Pero si inadvertidamente aplica el láser en la banda del cuerpo ciliar, el ojo sufrirá un espasmo ciliar y la refracción cambiará. El ojo se vuelve muy dolido y gravemente inflamado, lo que requiere un tratamiento prolongado con esteroides. Si no puede identificar la TM, no sabrá lo que está aplicando con láser.

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Edición No. 1 Review of Ophthalmology eso, quiero decir que el rayo láser debe enfocarse perpendicularmente a la TM. Angule la lente para lograr esto”. •

Burbujas de champán. “Asegúrese de poder ver una burbuja al menos el 50% del tiempo”, dice el Dr. Gazzard. “Algunas personas son cautelosas y poco tratadas. Algunos buscan chorros de burbujas en cada pulso, y eso probablemente sea un ligero sobretratamiento". Las burbujas grandes son otro signo de sobretratamiento que puede resultar en cicatrices, agrega.

• Valore la potencia del láser. “Haga esto mientras trabaja alrededor del ojo”, dice el Dr. Gazzard. Los ángulos varían enormemente en la pigmentación, y lo que podría ser el nivel correcto de potencia láser para el ángulo inferior muy pigmentado puede ser insuficiente para el ángulo superior”.

Figura 2.

•

Pida a los pacientes con ojos hundidos que se reclinen hacia atrás. “No es posible usar el espejo de la lente superior en estos pacientes porque ya no puede inclinarlo hacia arriba; el hueso de la ceja limita su acceso”, señala el Dr. Asrani. "En esos casos, le pido al paciente que se incline hacia atrás de la lámpara de hendidura para poder lograr el tratamiento con láser en el área del espejo superior".

Consideraciones especiales En pacientes, con glaucoma traumático, es posible que solo pueda aplicar láser en las áreas no afectadas de la TM. “Asegúrese de evitar aplicar láser en el área de la recesión del ángulo que indica daño de la TM”, dice el Dr. Asrani.

Referencias 1.

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019; 393:1505-16.

Spaeth GL, et al. The Glaucoma Laser Trial (GLT). Ophthalmic Surg 1985; 16:4:227-8.

Francis BA. Laser trabeculoplasty questions in clinical practice. AAO.org. Accessed May 3, 2021.

Mathison ML, et al. Impact of intraoperative ocular lubricants on corneal debridement rate during vitreoretinal surgery. Clin Ophthalmol 2020; 14:347-52.

Latina M, Tumbocon JAJ. Selective laser trabeculoplasty: A new treatment option for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13:2:94-6.

Bournias TE, et al. Racial variation in outcomes of argon laser trabeculoplasty. Oftalmol 1997; 104 (supl.): 173.

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“En pacientes con cierre angular facomórfico, el cristalino es grueso y ocupa gran parte de la cámara anterior y el ángulo”, continúa. “Estos pacientes suelen tener presiones elevadas. En estos casos, se recomienda la SLT de baja potencia (cerca de 0,6 mJ) con compresión y angulación del cristalino porque estas células de la TM están bastante pigmentadas y, a menudo, en contacto constante con el iris. “El glaucoma pigmentario y el glaucoma de pseudoexfoliación también requieren la SLT de menor potencia”, agrega. “Estos pacientes tienen mucho pigmento en la TM, lo que absorbe la energía láser muy rápidamente. Cualquier SLT de mayor potencia resultará en un pico de presión masivo”. Drs. Realini, Bournias y Asrani no tienen divulgaciones financieras relacionadas. El Dr. Gazzard es colaborador de Belkin Laser Trial y recibe apoyo financiero de Ellex y Lumenis.

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Capsulorrexis, estado del arte Este artículo está inspirado en la master class: “Capsulorhexis is the Keystone in Phacoemulsification”, impartida por el Dr. Ashraf Armia Balamoun, durante el evento Oftalmo Córdoba 2021, que se llevó a cabo del 29 al 30 de octubre.

La capsulorrexis, la incisión continua, central, circular y curvilínea (CCCC) presentada por Gimbel y Neuhann, se ha vuelto cada vez más popular, especialmente para la facoemulsificación endolenticular con implante de lente intraocular intracapsular. (1)

Tamaño: El tamaño adecuado de la capsulotomía compatible con los procedimientos de facoemulsificación varía entre 5 y 6 mm, siendo el tamaño ideal 5,5 mm. En ojos con zónulas débiles, se puede mantener una capsulorrexis entre 0,5 y 1,0 mm más grande que la óptica, para evitar la contractura de la cápsula. (2) Ashraf Armia Balamoun, MD, MSc., FRCS (Glasgow), FACS. Consultor Cirujano de Cataratas, Córnea, Refractiva y Reconstrucción del Segmento Anterior. Fundador y Director Médico de Ashraf Armia Eye Clinic.

Se ha informado que la capsulorrexis pequeña (4,5–5,0 mm) se asocia con menos arrugas y menos PCO, en comparación con la capsulorrexis grande. (3)

Técnicas de Capsulorrexis Anterior:

Fundador de AOTOA (Armia's Ophthalmology Training Observer-Ship Academy).

Fundador de GERSO (Global Education and Research Society of Ophthalmology).

La capsulorrexis se puede moldear manualmente creando un pequeño desgarro en el centro de la cápsula anterior y luego avanzando el colgajo capsular resultante en forma circular guiando el borde delantero con el cistótomo. Alternativamente, el colgajo capsular se puede tirar de forma circular sujetando el borde delantero con unas pinzas y haciendo avanzar el desgarro con agarres constantes. Se han desarrollado varios instrumentos y dispositivos para facilitar la creación de una CCC que incluyen capsulorrexis con aguja, capsulorrexis con pinzas, capsulorrexis bimanual y capsulorrexis en dos etapas. También se han desarrollado varios sistemas mecanizados para facilitar la CCC. (4) Figura 1

Fundador de World College of Refractive Surgery & Visual Science WCRS-VS. Miembro del Consejo Editorial de ISRS de la Biblioteca Multimedia. Miembro Watany Eye Hospital WEH y Watany Research and Development Center (WRDC), El Cairo, Egipto. Revisor del Journal of Cataract and Refractive Surgery JCRS y BMC Ophthalmology Journal.

Divulgación financiera Consultor de Cristalens, Biotech Healthcare, ISP Surgical y Tracey Technology. Asesor y ponente de Alcon.

Manual:

Capsulotomía asistida por láser femtosegundo:

Actualmente, hay cuatro sistemas comerciales disponibles para la capsulorrexis de femtosegundo - utilizando tomografía de coherencia óptica y cámaras Scheimpflug para ver la anatomía de la cápsula durante el procedimiento. Esta última proporciona una mejor vista de la cápsula posterior al mismo tiempo. (5) Se considera que las capsulotomías creadas por láser femtosegundo tienen menos variación en el centrado y el tamaño, y un diámetro reproducible, uniformemente circular y preciso, en com-

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paración con la CCC manual. En teoría, esto debería reducir el riesgo de desgarros radiales, mejorar la superposición de la cápsula y, por lo tanto, reducir la tasa de PCO y mejorar los resultados refractivos y visuales debido a una ELP más predecible. Se ha demostrado que los diámetros de capsulotomía alcanzados están muy cerca de las medidas previstas. (6) Figura 2

Capsulotomía con hoja de plasma:

Utiliza tecnología plasma para crear una incisión aguda casi sin resistencia en la cápsula anterior bajo OVD (dispositivo viscoquirúrgico oftálmico). La energía lanzada destruye la estructura molecular de la cápsula, provoca la formación transitoria de plasma microscópico y burbujas de cavitación en el tejido. Utiliza una potencia mínima, no causa sangrado ni daño tisular colateral cuando se realiza en la AC bien formada. La hoja de plasma incluye una unidad de base electroquirúrgica unida a una punta de hoja Fugo. Se coloca el filamento de la hoja en contacto con la cápsula y la punta se mueve 360° en contacto con la misma, y el pedal en uso. Alternativamente con la punta de la hoja, se hacen múltiples incisiones arqueadas que pueden conectarse para formar una capsulotomía circular. (7)

Capsulotomía de Pulso de Precisión (PPC)/Zepto:

Utiliza una descarga no láser altamente focalizada, rápida, multipulso y de baja energía que proporciona una tecnología reproducible, automatizada con precisión y bastante asequible para realizar CCC. El dispositivo se asemeja a una unidad de vitrectomía para crear una capsulotomía independientemente del tamaño de la pupila, la claridad corneal o la densidad del cristalino. La PPC se realiza con un dispositivo de punta blanda plegable y un elemento de nitinol de corte circular que se conecta a una consola de control. El nitinol, al ser superelástico, permite que la punta de la capsulotomía se colapse en una forma más estrecha y alargada para entrar a través de una incisión corneana transparente de 2,2 a 2,4 mm. Más tarde se vuelve a expandir automáticamente a su forma circular original dentro de la AC. (8) Figura 3

Figura 1. Capsulorrexis manual.

Figura 2. Femto-Capsulorrexis.

Capsulaser:

El dispositivo Capsulaser (Excel‐Len) es un láser continuo que se acopla debajo del microscopio quirúrgico, conectado a una consola pequeña. Es similar a la técnica de capsulotomía con láser femtosegundo, sin necesidad de acoplamiento. La técnica requiere que se tiña la cápsula anterior con azul de tripano

Figura 3. Capsulotomía de Pulso de Precisión (PPC)/Zepto:

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Edición No. 1 Asociaciones tas hipermaduras. Los pasos quirúrgicos incluyen capsulotomía lineal inferior con aspiración de la corteza lechosa, inflación del saco capsular con viscoelástico seguida de capsulotomía anterior triangular inversa con tijeras de Vannas. (9) Técnica crossed-swords, capsule-pinch. Esta técnica es de especial importancia en catarata blanda, cápsula elástica y soporte zonular deficiente, y opera mediante la punción de la cápsula anterior con una aguja afilada u hoja sin crear cualquier estrés en las zónulas. Se pellizca la cápsula anterior entre dos agujas de calibre 30 hasta que una de ellas penetra para elevar un pequeño colgajo que continúa como CCC. (10)

Figura 4: Azul de tripano en catarata blanca hipermadura.

Pulsed Electron Avalanche Knife (PEAK). Palanker et al. evaluaron el sistema electroquirúrgico Pulsed Electron Avalanche Knife - como se informó - para crear un corte histológicamente uniforme. (11) Ring Calliper. Diseñado por Tassignon et al. , es eficaz para lograr una capsulorrexis de tamaño perfecto junto con una perfectamente centrada con referencia a la pupila y el limbo. (12)

8. Cannula-vacuum continuous curvilinear capsulorhexis (Can-Vac CCC):

Figura 5. Capsulorrexis anterior y posterior en catarata pediátrica.

creando un blanco cromáticamente selectivo para el láser. Se ha documentado que las capsulotomías concebidas por el dispositivo Capsulaser quedan bien centradas y no presentan contracciones de inicio tardío. (4)

6. Apertura CTC: La capsulotomía térmica continua (CTC) es un dispositivo térmico que actualmente se encuentra en evaluación preclínica. Consta de una pieza de mano reutilizable y una punta desechable de 1,2 mm de diámetro que alberga un filamento circular de 5,25 mm. La punta se opone suavemente a la cápsula para entregar un pulso de milisegundo de energía térmica que derrite el colágeno y crea una capsulotomía perfectamente redonda. (4)

Otras técnicas de capsulotomía:

Capsulotomía triangular. Vajpayee et al. describieron una técnica quirúrgica modificada de capsulotomía anterior para uso en catara-

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Técnica económica para una concepción segura de la CCC en ojos con catarata total intumescente que utiliza una cánula asequible de calibre 25. Le permite al cirujano crear la capsulorrexis de manera controlada y ayuda a eliminar la corteza licuada que tiende a oscurecer el campo quirúrgico. Como no se retira la cánula del ojo, esta técnica evita el colapso de la cámara. (13)

Capsulotomía asistida por colorante La iluminación oblicua con el microscopio quirúrgico sirve para resplandecer el fondo y permite visualizar la cápsula anterior durante la capsulotomía. Sin embargo, las tinciones capsulares, como azul de tripano, ICG, sangre autóloga, fluoresceína y violeta de genciana, se utilizan comúnmente para aumentar la visibilidad capsular en cataratas densas e hipermaduras. Las indicaciones comunes para capsulotomía asistida por colorante son cataratas blancas, cataratas densas, cataratas con opacidad corneal significativa o cicatrices, y durante la curva de aprendizaje de la cirugía de facoemulsificación. La tinción sirve como complemento para mejorar la visualización de la cápsula anterior, especialmente en casos con alteración del reflejo rojo. (14) Figura 4

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Capsulotomía en circunstancias especiales

La tinción con azul de tripano (0,1%) de la cápsula anterior ayuda a formar una capsulorrexis circular intacta. La endoiluminación se ha utilizado para visualizar mejor las cataratas a través de la opacidad corneal durante la cirugía de cataratas. Otras técnicas que se han descrito para realizar la capsulotomía en presencia de opacidad corneal con resultados variados son: el uso de luz intracameral dinámica asistida por endoscopio y la retroiluminación asistida por Chandelier. (17) (18) (19) (20)

Capsulotomía en cataratas pediátricas.

La cápsula anterior del cristalino pediátrico es más delgada, más fuerte y más elástica que la de los adultos, lo que requiere maniobras quirúrgicas precisas. Con la CCC manual, el riesgo de extensiones periféricas es mayor en niños. El uso de un OVD de alto peso molecular para aplanar la cápsula anterior es eficaz para mantener la cápsula anterior tensa y contrarrestar los efectos de la rigidez escleral baja y el empuje vítreo hacia arriba. Además, se debe deliberar la construcción de una capsulotomía un poco más pequeña de lo deseado, porque con el estiramiento en la cápsula anterior, la abertura sería más grande al finalizar de lo que parece ser durante el desgarro activo. (15) Figura 5

Capsulotomía en cataratas hipermaduras.

En las cataratas blancas e intumescentes, la cápsula es más frágil además de la visibilidad deteriorada del reflejo rojo. La fuga de material cortical licuado y los desgarros de la capsulorrexis pueden extenderse a la periferia debido a la alta presión intralenticular con la radialización repentina de la capsulorrexis. En las cataratas blancas hipermaduras, además de teñir la cápsula anterior para aumentar su visibilidad, se puede intentar crear una pequeña capsulorrexis curvilínea continua, que se agranda secundariamente después de aspirar el contenido lechoso licuado del cristalino. Se ha descrito que la técnica de capsulotomía anterior con láser femtosegundo es de especial utilidad en la catarata blanca. La diatermia por radiofrecuencia también se ha utilizado con éxito para realizar CCC en cataratas blancas con resultados variados. (16)

Capsulotomía de pupila pequeña

La capsulorrexis en cataratas con pupila pequeña (pupila que no se ha dilatado más de 4 mm) se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. Esto se observa con mayor frecuencia en pacientes que padecen la síndrome de pseudoexfoliación, sinequias posteriores secundarias a traumas, uveítis anterior, esclerosis del esfínter del iris relacionada con la edad, diabetes y fibrosis pupilar. En tales casos, se puede realizar la capsulotomía con la ayuda de ganchos flexibles, retractor de irrigación de iris, el uso excesivo de OVD y dispositivos de dilatación de pupila. Recientemente, la técnica de capsulotomía de pulso de precisión se ha utilizado con éxito para hacer una capsulotomía en un caso de pupila pequeña. (4)

Catarata con opacidad corneal

Técnicas de Capsulorrexis Posterior: Existen varias opciones para realizar la capsulotomía posterior, incluidas la capsulorrexis curvilínea continua posterior (PCCC) manual, la capsulorrexis asistida por láser femtosegundo, la vitrectorrexis, la diatermia por radiofrecuencia y la hoja de plasma Fugo. La mayoría de los cirujanos prefieren realizar la PCCC manual doblando una aguja hipodérmica 27G biselada hacia arriba, insertarla por paracentesis, acercar la cápsula central en ángulo plano, moverla verticalmente a la incisión de entrada para hendirla. Cuando se logra, la técnica convencional es, ahora, inyectar lentamente OVD a través de la incisión para inflar el espacio de Berger y separar la cápsula y la hialoide. Emplear una fuerza de corte con micropinzas ayuda a controlar el tamaño de la capsulotomía en una cápsula elástica. La capsulotomía posterior primaria debe coincidir con el tamaño y la forma de la capsulotomía anterior; ambas deben ser aproximadamente 1 mm más pequeñas que el diámetro óptico. Figura 5

Capsulorrexis anterior con LIOs tórica y trifocal: La CCC grande era un factor de riesgo para la rotación de la LIO tórica en ojos con AL largo. Para aumentar la estabilidad rotacional, sería adecuado una CCC de tamaño apropiadamente más pequeño en lugar de una de gran tamaño. (21) Además, la capsulorrexis anterior de tamaño perfecto es muy importante para obtener los mejores resultados para todos los tipos de LIO premium, ya sea una LIO monofocal mejorada, EDOF o trifocal.

Inconvenientes del tamaño inadecuado de la capsulorrexis anterior: Si la CCC es demasiado pequeña, la LIO puede ser empujada hacia atrás por una superposición capsular anterior excesiva, lo que provoca una alteración en ELP que conduce a un cambio hipermétrope. Si es demasiado grande, la óptica no restringida puede reposicionarse más anteriormente, produciendo un resultado miope. Si se descentra la capsulotomía, la óptica de la LIO se puede inclinar o descentrar, lo que podría resultar en astigmatismo o imagen retiniana comprometida. (22), (23) Además, esto podría llevar a la aparición de disfotopsias negativas. Henderson et al. encontraron que la posición óptima de la lente está centrada en la bolsa, mediante una unión óptica-háptica

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en una posición inferotemporal. (24) La relación entre la capsulorrexis y el resultado refractivo se basa en el tamaño inverso de la capsulorrexis. Okada et al. concluyeron que el resultado refractivo esferocilíndrico no estaba relacionado con el centrado/circularidad. Sin embargo, encontraron que la descentración del centro óptico en 0,4 mm estaba asociada con un cambio de 0,25 D en el equivalente esférico. (25)

Conclusión La técnica de capsulotomía anterior de borde continuo circular es uno de los pasos más importantes hacia un procedimiento de cataratas más seguro. El suave desgarro circular central le da a la cápsula anterior fuerza y buena elasticidad para resistir las manipulaciones posteriores de facoemulsificación. Si bien la CCC manual sigue siendo el estándar de oro y también la técnica más comúnmente utilizada de capsulotomía anterior, se pueden utilizar diferentes técnicas en diversas circunstancias, según se adapten a las necesidades del paciente y la comodidad del cirujano, para obtener buenos resultados visuales y anatómicos.

ChangDF.Zeptoprecisionpulsecapsulotomy:Anewautomated and disposable capsulotomy technology. Indian J Ophthalmol 2017;65:1411‐4.

VajpayeeRB,AngraSK,HonavarSG,KatochS,PrasadN,BansalA, et al. Capsulotomy for phacoemulsification in hypermature cataracts. J Cataract Refract Surg 1995;21:612‐5.

10. SnyderME,LindsellLB.Crossed‐swords,capsule‐pinchtechnique for capsulotomy in pediatric and/or loose lens cataract extraction. J Cat Refract Surg 2010;36:197‐9. 11. Palanker D, Nomoto H, Huie P, Vankov A, Chang D. Anterior capsulotomy with a pulsed electron avalanche knife. J Cataract Refract Surg 2010;36:127‐32. 12. TassignonM‐J,RozemaJJ,GobinL. Ring‐shapedcaliperforbetter anterior capsulorhexis sizing and centration. J Cataract Refract Surg 2006;32:1253‐5. 13. Shreesha Kumar Kodavoor, Bijita Deb, Dandapani Ramamurthy, Cannula-vacuum continuous curvilinear capsulorhexis: Inexpensive technique for intumescent total cataract, J Cataract Refract Surg 2019. 14. Dada VK, Sharma N, Sudan R, Sethi H, Dada T, Pangtey MS. Anterior capsule staining for capsulorhexis in cases of white cataract: Comparative clinical study. J Cataract Refract Surg 2004;30:326‐33. 15. Andreo LK, Wilson ME, Apple DJ. Elastic properties and scanning electron microscopic appearance of manual continuous curvilinear capsulorhexis and vitrectorhexis in an animal model of pediatric cataract. J Cataract Refract Surg 1999;25:534‐9. 16. Schultz T, Dick HB. Laser‐assisted mini‐capsulotomy: A new technique for intumescent white cataracts. J Refract Surg 2014;30:742‐5.

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Edición No. 1 Noticiero ALACCSA-R

Crosslinking Este artículo salió en el Noticiero # 49 noviembre – diciembre y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la pagina www.alaccsa.com

Dr. Juan Carlos Abad - Colombia jcabad@gmail.com

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se pueden usar para proteger los ojos del rascado indebido en horas de la noche. Se consiguen fácilmente en Internet y no son muy costosas

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1. El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo siguiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando 3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC), por la Dra. María Alejandra Henríquez, a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publicado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas). Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, enseñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado. Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pa-

Edición No. 1 Noticiero ALACCSA-R saron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA entre los meses y los cinco años de seguimiento6. Otros dos factores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy, se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

Figura 3. Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40.

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de 20/40 en cada ojo.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-, CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9. 3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/ cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.10

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400, aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

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Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la cornea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar.

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4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal, disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11 5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2. 6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/ cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual). 7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente, están usando 30 mW/ cm2 por 5min y 33sec, o sea, un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico,

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sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua, del Bascom Palmer, para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15 8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo 50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20. Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes. 9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24 10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

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Imagen multimodal en coriorretinopatía serosa central

Dr. Gerardo García-Aguirre Médico Adscrito, Asociación para Evitar la Ceguera en México Profesor Clínico en área de Oftalmología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico de Monterrey

Figura 1. A. Imagen de retina de campo ultra amplio de ojo derecho que muestra una zona de atrofia pigmentaria que parte del centro macular hacia la retina inferior, compatible con un tracto atrófico descendente.

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La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una enfermedad que en su forma aguda suele afectar un solo ojo, y las alteraciones suelen estar circunscritas a la mácula. Sin embargo, la versión crónica de la enfermedad puede afectar ambos ojos, y sus alteraciones pueden involucrar áreas múltiples y extenderse fuera de la mácula. Dada la presentación más heterogénea de la CSC crónica, el uso de múltiples modalidades de imagen cobra especial importancia al permitir al clínico darse una idea más precisa de la extensión y el grado de afección. En ocasiones, el estudio de estos pacientes requiere de fotografías de fondo, angiografía con fluoresceína, autofluorescencia, OCT estructural e imágenes de campo ultra-amplio1. Estas distintas modalidades de imagen pueden obtenerse utilizando dispositivos diferentes que se complementen, o utilizando un solo dispositivo que las ofrezca todas. A continuación, se detalla un caso de CSC crónica agudizada, estudiado con uno de estos últimos dispositivos, el Mirante (NIDEK CO., LTD., Gamagori, Japón). Se trata de un paciente masculino de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial de 7 años de evolución, que acudió refiriendo disminución leve de la agudeza visual de 10 meses de evolución en ambos ojos, y miodesopsias en ojo izquierdo de 6 días de evolución. A la exploración oftalmológica se encontró en ambos ojos agudeza visual mejor corregida de 20/25 y presión intraocular de 14 mmHg. La exploración del segmento anterior no mostró datos patológicos. Bajo dilatación farmacológica se encontró en ojo derecho un área de atrofia pigmentaria que partía del centro macular hacia la retina inferior (Figura 1A), y en ojo

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izquierdo una lesión hiperpigmentada y elevada en la porción temporal de la mácula, de 0.3 diámetros de disco, que no involucraba la fóvea (Figura 1B). La lesión del ojo derecho al ser estudiada con autofluorescencia, mostró una zona hiperautofluorescente perifoveal, que se extendía hacia la retina inferior, y que pasando la arcada temporal inferior se volvía hipoautofluorescente, compatible con un tracto atrófico descendente, muy característico de la CSC crónica (Figura 2A). La tomografía de coherencia óptica (OCT) estructural del mismo ojo (Figura 2B) mostró atrofia perifoveal de capas externas de la retina, con preservación de la capa de elipsoides en el centro foveal. En el ojo izquierdo, el OCT estructural mostró la presencia de un pequeño despegamiento del epitelio pigmentario de la retina (EPR) extrafoveal sin líquido subretiniano asociado (Figura 3A) que en la imagen infrarroja en modo retro (Figura 3B) resalta claramente como una elevación temporal a la fóvea. Adicionalmente, al tomar imágenes de retina de campo ultra-amplio se observaron dos desgarros en la extrema periferia en los meridianos de las 10 y de las 2 (Figura 4), los cuales fueron tratados con fotocoagulación láser. En el caso presentado se puede apreciar claramente cómo las distintas modalidades de imagen se complementan entre sí para llegar al diagnóstico correcto. El ojo derecho mostró signos claros de una CSC crónica: la imagen de campo ultra-amplio permitió apreciar el tracto atrófico descendente en toda su extensión, mientras que la autofluorescencia resaltó las diferencias entre el EPR sano y el EPR enfermo. Estas zonas de atrofia del EPR resultan de la exudación crónica de líquido subretiniano que por gravedad suele tener una trayectoria descendente, y que con el paso de los meses deja zonas de EPR alterado (que se observan hiperautofluorescentes) o completamente atrófico (que se observan hipoautofluorescentes)2-3. El OCT estructural mostró atrofia de capas externas en el área perifoveal con conservación de la capa de elipsoides en el centro foveal, lo cual explicaría la buena visión que el paciente conservaba en ese ojo.

Figura 1. B. Imagen de retina de polo posterior de ojo izquierdo que muestra una lesión hiperpigmentada temporal a la fóvea.

Figura 2. A. Imagen de autofluorescencia verde del área macular del ojo derecho que muestra una zona hiperautofluorescente que rodea la fóvea y que se extiende verticalmente hacia la retina inferior, con una zona hipoautofluorescente por fuera de la arcada temporal inferior. B. OCT estructural del mismo ojo que muestra atrofia de las capas externas de la retina en el área perifoveal, con conservación de la capa de elipsoides en el centro foveal.

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Por otro lado, el ojo izquierdo mostró signos de una CSC aguda: la imagen de polo posterior mostró un despegamiento del EPR extrafoveal sin mostrar otras alteraciones pigmentarias en el área macular. La imagen infrarroja en modo retro, por otro lado, es una novedosa modalidad de imagen que utiliza oftalmolscopía láser de barrido confocal con una fuente de luz infrarroja que resulta ideal para resaltar las irregularidades en el EPR (como por ejemplo drusas y despegamientos)4, y que en este caso mostró claramente la elevación del EPR temporal a la fóvea, que fue corroborado mediante el OCT estructural. Adicionalmente, las imágenes de campo ultra-amplio de la periferia permitieron visualizar claramente dos desgarros en herradura en la extrema periferia que probablemente causaron las miodesopsias que el paciente comenzó a percibir recientemente. Este caso es un ejemplo claro de cómo distintas modalidades de imagen se complementan para llegar a un diagnóstico. Al estudiar un caso usando imagen multimodal, el clínico puede llegar a entender mejor los distintos aspectos anatómicos, morfológicos y funcionales de una enfermedad de retina, y como resultado brindar una mejor atención al paciente.

Figura 3. A. OCT estructural del ojo izquierdo que muestra presencia de despegamiento del EPR temporal a la fóvea. B. Imagen de SLO modo retro que muestra la elevación en el EPR localizada del lado temporal de la mácula.

Referencias

Figura 4. Imagen de retina de campo ultra amplio de ojo izquierdo que muestra la presencia de dos desgarros en herradura localizados en M10 y M2.

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NIDEK GS-1, el primer dispositivo de gonioscopia automatizado

La solución a las limitaciones en las imágenes del ángulo iridocorneal finalmente está aquí. Presentamos el NIDEK GS-1, el primer dispositivo de gonioscopia automatizado que puede documentar instantáneamente el ángulo iridocorneal en color real. Las goniofotografías de alta resolución de GS-1, sencillas de usar y más definitivas que los bocetos subjetivos de patología, no solo mejoran la calidad de la evaluación, sino que permiten un seguimiento más completo. El GS-1 adquiere automáticamente fotografías en color del ángulo iridocorneal utilizando una exclusiva goniolente de 16 espejos diseñada específicamente por NIDEK. El sistema óptico interno gira automáticamente y adquiere fotografías en color del ángulo iridocorneal en 16 direcciones, documentando el ángulo completo. Cada dirección se puede capturar en 17 focos diferentes, lo que aporta una verdadera versatilidad a la fotografía del ángulo iridocorneal. Las imágenes de 360º resultantes se pueden mostrar como una sola toma de sutura circular o lineal, lo que permite la localización de características y patologías. Construido pensando en la comodidad del paciente, la interfaz de contacto suave asistida por gel garantiza que el prisma multiespejo no toque la córnea. Las aplicaciones prácticas del GS-1 van más allá del análisis avanzado del ángulo iridocorneal, el dispositivo también se puede utilizar para la detección temprana de glaucoma, la educación del paciente y como un medio de apoyo al análisis, la evaluación y el seguimiento del dispositivo MIGS.

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Centro de Entrenamiento Digital de Orbis International en Honduras La pandemia por COVID-19 ha representado un reto en todos los niveles, trayendo consigo cambios necesarios en todos los ámbitos, en especial en la educación. El aprendizaje en línea es lo actual, y aunque ya era una parte importante en nuestro diario vivir, como médicos necesitamos aprender un poco más de la virtualidad y adaptarnos a ella. En los inicios de la pandemia, cuando nuestra consulta de pacientes y cirugías disminuyeron, nuestro programa de posgrado se vio afectado en su parte práctica y por esta razón fue indispensable buscar una solución. Por Dra. Mariela Castillo Presidente de la Sociedad Hondureña de Oftalmología

Nuestros médicos residentes, que ya realizaban prácticas con simuladores esporádicamente, no contaban con un espacio para hacerlo dentro del hospital. De esta manera surge la idea de implementar un wetlab con el objetivo de continuar el entrenamiento quirúrgico de nuestros médicos residentes y seguir desarrollando esa curva de aprendizaje que había sido pausada por la pandemia. Utilizando simuladores donados por Laboratorios Sophia para entrenamientos de cirugía de catarata, iniciamos este proyecto, capacitándonos como maestros primero, nos damos cuenta de que esto nos permite tener las prácticas quirúrgicas en un lugar seguro, libre del estrés de una sala de quirófano y contando con simuladores más nuevos que crean la sensación real de operar un ojo. Es conocido ya que el entrenamiento en un wetlab es útil para desarrollar esa habilidad quirúrgica detallada que necesita nuestra especialidad, aprender los movimientos de motor fino, utilizar las pinzas y todo el equipo quirúrgico que usamos en el día a día con nuestros pacientes. Los resultados ya se han descrito, esto no es nada nuevo. Pero, en ese momento en el que los viajes estaban cancelados, que las brigadas estaban completamente paradas y que algunos maestros no podían ya asistirnos presencialmente, surgen iniciativas de cómo innovar nuestro wetlab. En una visita del Dr. Kevin Barber surge la idea de las tutorías a distancia. Adaptando al microscopio un sistema de visualización básico usando dispositivos como teléfonos celulares, con sistemas android o iOS y empleando plataformas digitales que nos permitieran ver esa cirugía simulada desde cualquier parte del mundo, nos damos cuenta de que es posible. Así, obteniendo el apoyo del Dr. Barber, de ACE CARES GLOBAL y de otros oftalmólogos norteamericanos, iniciamos este Centro de

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Edición No. 1 Oftalmólogo Digital Entrenamiento Digital financiado por John y Susan Sobrato a través de Orbis Internacional, cuyo objetivo es abrir el espacio de una práctica de cirugías simuladas con maestros nacionales e internacionales a través de plataformas digitales.

PRECISIÓN AL ALCANCE DE TU MANO

¿Cómo funciona? El médico residente aprende a preparar su mesa con el simulador y su equipo quirúrgico, conectando la máquina de Faco a la hora programada para la clase en línea, mientras se enlaza con su tutor desde donde se encuentre para iniciar el entrenamiento guiado. Vamos aprendiendo paso a paso la construcción de la herida, la capsulorrexis, las técnicas de facoemulsificación estudiando los parámetros en la máquina de Faco y finalizando con el implante del lente intraocular. Para que la experiencia sea lo más real posible, usamos una cámara que observa las manos del practicante y su postura, otra cámara que proyecta directamente la cirugía simulada desde el microscopio y otra que está frente al residente para poder ver y escuchar a su mentor. Esta digitalización permite conectarse a cualquier médico que desee ver la práctica sin importar donde esté, mientras los otros médicos residentes pueden observar presencialmente desde un televisor inteligente donde es proyectada. El objetivo es practicar cada paso hasta obtener el resultado deseado, ahora contamos con diferentes modelos de simulación que usamos dependiendo del paso a realizar. Cada cirugía simulada puede ser grabada fácilmente en la plataforma digital y de esa forma retroalimentar los errores que se están cometiendo para mejorar la técnica. Incluimos también un módulo de complicaciones que incluye el manejo de vitrectomía anterior, implantes de lentes intraoculares anclados a esclera, manejos de pupilas pequeñas entre otros utilizando modelos de simulación que se adaptan muy bien para aprender el manejo básico. Al conocer estos nuevos modelos de simulación nos damos cuenta de que la cirugía de catarata no es la única que puede ser practicada fielmente. Comenzamos entonces a implementar esta forma de tutorías en otras áreas como estrabismo, cirugías de córnea y de glaucoma. Así hemos realizado prácticas de trabes y MIGS, queratoplastias penetrantes, manejo de resección y recesión de músculos extraoculares. Así mismo, se realizan cirugías combinadas que permiten practicar casos complejos.

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Edición No. 1 Oftalmólogo Digital En cada módulo se llena una bitácora, donde solicitamos un mínimo de procedimientos u horas de prácticas. Para evaluar nos basamos en los puntajes del Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) conocidos como Oscar’s scores, usados internacionalmente y que son muy amigables para los entrenadores.

¿Cuál ha sido el resultado? Nuestros residentes no han detenido su curva de aprendizaje quirúrgica. Día a día ellos son capaces de practicar los pasos que más se le dificultan con tutores o por sí mismos. Esto resulta en mayor seguridad por parte del residente y del instructor durante la cirugía, desarrollo de una mejor memoria espacial al tocar un ojo real y les permite establecer un manejo apropiado al presentarse complicaciones que terminan en procedimientos más exitosos. Estos beneficios se comprueban al llegar al quirófano y es ideal para el médico y en especial para los pacientes. Así mismo, el tener diferentes tutores les permite a los médicos residentes aprender distintas técnicas y adaptar la que mejor les funcione para los pasos que les retan. Actualmente, contamos con siete tutores nacionales y tres internacionales, aunque cada día se suman más al proyecto. Y es que aquello que veíamos lejano, como una realidad virtual nada más es ahora el presente. Nuestro centro de entrenamiento digital es prueba de ello y es un proyecto que promete crecer y extenderse a otros países que lo quieran implementar.

¿Y qué hay de adaptarlo a cirugías reales?

Bibliografía: 1.

Neufeld A, Hanson LL, Pettey J. Teaching in the operating room: trends in surgical skills transfer in ophthalmology. Ann Eye Sci. 2017;2:41.

Kloek CE, Borboli-Gerogiannis S, Chang K, Kuperwaser M, Newman LR, Lane AM, Loewenstein JI. A broadly applicable surgical teaching method: evaluation of a stepwise introduction to cataract surgery. J Surg Educ. 2014 MarApr;71(2):169-75

Simulation Center Manual de Orbis. https://issuu.com/orbisintl/docs/simulationcenter_emanual_final

www.acecaresglobal.org

Review of Ophthalmology 2022

En un proyecto de investigación dirigido por el Dr. Kevin Barber, en nuestro Hospital San Felipe en Tegucigalpa, Honduras, se realizó un estudio de Tutorías Quirúrgicas a distancia en cirugías reales; en esta ocasión con cuatro médicos oftalmólogos y usando un sistema de visualización 3D, mucho más sofisticado que permitiera ver la profundidad del ojo en una cirugía de facoemulsificación. Teniendo como mentores más de 20 cirujanos reconocidos de catarata se realizaban sesiones virtuales conectándose desde Estados Unidos y otras partes del mundo. Los resultados, que han sido muy favorables, ya fueron presentados por el Dr. Kevin Barber en la reunión anual del presente año de la Asociación Americana de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ASCRS). Estos proyectos han sido para nosotros una experiencia única donde el aprendizaje ha sido para todos, tanto tutores como médicos residentes pues es una nueva forma de adaptarnos a los cambios y de demostrar que no hay límites para continuar aprendiendo. Para más información visita Instagram: @posgrado_oftalmohn

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