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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 46 - No. 4, Pág: 249 - 328 Octubre - Diciembre de 2013

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 46 Issue 4 pages 249 - 328 October - December of 2013

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Pag.

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Editorial

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Cálculo del Poder del Lente Intraocular después de Cirugía Refractiva Laminar Miópica Empleando la Herramienta de Hoffer-Savini y otros Métodos Reconocidos Carlos Alberto Idrobo MD, Angela María Gutiérrez MD, Juan Rodrigo Angel MD

258

Formación y Desarrollo de Competencias en Oftalmología para Estudiantes Instrumentación Quirúrgica con un Programa de Simulación Sandra Catalina Guerrero Aragón.

272

Psicosis Inducida por Corticosteroides en Retinocoroiditis por Toxoplasma: Reporte de Caso Elena Oudovitchenko MD, Nicolás Velasco Pinzón MD

284

Comparación de la Tonometría de Contorno Dinámico (Pascal) con la Tonometría de Aplanación de Goldmann y su Relación con el Espesor Corneal Central Julio Atencio Gutiérrez MD, Oscar Albis González MD

289

Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la Neovascularización Corneal Evaluado Mediante Angiografía Fluoresceínica del Segmento Anterior Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD.

302

Xanthoma Disseminatum: Reporte de Caso Claudia Paola Aux Cadena MD, María del Pilar Echeverri MD

312

OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES Aceite de Silicón Emulsificado en Cámara Anterior y Espacio Subconjuntival Andrés Rosas Apráez MD

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (4) October - December 2013

Pag. Editorial

254

Intraocular lens power calculation after myopic lamellar refractive surgery using Hoffer-Savini formula and other known methods Carlos Alberto Idrobo MD, Angela María Gutiérrez MD, Juan Rodrigo Angel MD

258

Training and skills development in Ophthalmology for surgical assistants students with a simulated-based program Sandra Catalina Guerrero Aragón.

272

Steroid-induced psychosis in toxoplasmic retinochoroiditis: A Case Report Elena Oudovitchenko MD, Nicolás Velasco Pinzón MD

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Comparison between dynamic contour tonometer ( Pascal ) and Goldmann applanation tonometer and their relation to central corneal thickness Julio Atencio Gutiérrez MD, Oscar Albis González MD

289

Subconjunctival Bevacizumab effectiveness in corneal neovascularization regression evaluated by anterior segment fluorescein angiography Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD.

302

Xanthoma Disseminatum: A Case Report Claudia Paola Aux Cadena MD, María del Pilar Echeverri MD

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IMAGES IN OPHTHALMOLOGY Emulsified Silicon Oil in Anterior Chamber and Subconjunctival Space Andrés Rosas Apráez MD

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Editorial

XXXVI Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología

Cada dos años se realiza el Congreso Nacional e Internacional organizado por la Sociedad Colombiana de Oftalmología. El XXXVI Congreso se realizará bajo el lema “Innovación en Oftalmología” y tendrá lugar del 5 al 9 de Agosto del 2014. El congreso de la Sociedad Colombiana de Oftalmología traslada su sede a Medellín para este año y lo hará en una fecha especial, durante la semana de la Feria de las Flores. La ciudad que día a día se ha transformado en una de las más importantes de Suramérica y junto a la tradicional fiesta, que la viste de color y alegría, le darán al evento científico un tinte dinámico e innovador. Nos preocuparemos por ofrecer un programa académico de alta calidad con un importante enfoque social, al igual que una amplia vitrina de exposición para la industria.

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Hacer el Congreso durante la Feria de las Flores ha sido desde ya un gran aliciente para los colegas nacionales y extranjeros, quienes se encuentran entusiasmados en participar de los variados temas que la oftalmología colombiana tiene para ofrecer; además, de disfrutar del ambiente de esta reconocida fiesta. Como hotel sede tendremos al hotel Intercontinental de Medellín, sede tradicional para los eventos de renombre en esta capital. El evento académico se llevará a cabo en el Centro de Convenciones Plaza Mayor, lugar que cuenta con amplias áreas y salones para conferencias en un ambiente agradable y con la posibilidad de diseñar áreas comerciales adecuadas. Con la expectativa de contar con

cerca de 1500 oftalmólogos entre nacionales e internacionales, les invitamos a participar de esta reunión científica de gran magnitud que mostrará los avances de la oftalmología mundial y permitirá disfrutar de la atención propia de esta hermosa región de Colombia. En nombre de toda la junta directiva de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y de todos los oftalmólogos del país, les doy las gracias por participar desde hoy en esta cita, XXXVI Congreso Nacional e Internacional , la principal reunión científica de la oftalmología colombiana.   Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012 – 2014

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Editorial

XXXVI National and International Ophthalmology Meeting

Every two years takes place the National and International Ophthalmology Meeting, sponsored by the Colombian Society of Ophthalmology. “Innovation in Ophthalmology” will be the slogan of the XXXVI meeting, which will be held from August 5th to 9th of 2014. The Colombian Society of Ophthalmology Meeting will be held this year in Medellín, during a special date that takes place the popular “Feria de las Flores”. Medellin which has became one of the most important cities of South America, together with the traditional festivities previously mentioned, will give a dynamic and innovative scientific event. We are taking good care on offering a high quality academic event, as well as a large exhibit from related industry.

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Doing the meeting during the “Fiesta de las Flores” festivities has been a great incentive for national as well as international colleagues, who are willing to participate at the meeting, having also the opportunity to enjoy the joyful atmosphere of this well known festivities. As a congress headquarters hotel we have chosen Hotel Intercontinental, traditional nerve center for most reknown events at this city. The academic event will take place at Plaza Mayor Convention Center, a place with large social areas and conference rooms all within a nice atmosphere and the easiness to design appropriate business stands. Expecting around 1500 attendants between national and

international ophthalmologists, we invite you to be part of this great scientific meeting which will show world-wide advances in Ophthalmology as well as allowing the enjoyment of characteristic civility of this beautiful colombian region´s people. On behalf of the board of the Colombian Society of Ophthalmology I thank you for participating on this date, the XXXVI National and International Meeting, the main scientific meeting of the Colombian Ophthalmology. Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012 - 2014

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (4): 249 - 328, 2013

Intraocular lens power calculation after myopic lamellar refractive surgery using Hoffer-Savini formula and other known methods

Cálculo del Poder del Lente Intraocular después de Cirugía Refractiva Laminar Miópica Empleando la Herramienta Hoffer-Savini y Otros Métodos Reconocidos 1

Carlos Alberto Idrobo MD 2 Angela María Gutierrez MD 3 Juan Rodrigo Angel MD Recibido: 09/06/13 Aceptado: 11/30/13 1

Resumen Objetivo: Evaluar la precisión del cálculo del poder del lente intraocular usando una herramienta de acceso gratuito en internet, y otros métodos reconocidos, en pacientes miopes que han recibido cirugía refractiva laminar, y posterior facoemulsificación más LIO. Diseño del estudio: serie de casos, descriptivo, no comparativo.

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Oftalmólogo, Fellow de Retina Departamento de Oftalmología Hospital Hadassah Ein Kerem, Jerusalén – Israel, email: albertoi22@hotmail.com, teléfono: +972 0508946075 2 Oftalmóloga, Supra-Especialista en Segmento Anterior y Córnea, Profesora Titular Instituto Barraquer de América, Rectora Instituto Barraquer de América, Bogotá-Colombia 3 Oftalmólogo Auspiciantes: Ninguno Agradecimientos: Dr Giacomo Savini, Dr John Shammas y Dr Massimo Camellin por su colaboración con información y programas para el cálculo de los métodos aquí empleados. Intereses comerciales: Ninguno


Idrobo – Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa

Métodos: Se analizaron 16 ojos operados mediante LASIK, queratomileusis por congelación, queratomileusis in situ o PRK, empleándose para el cálculo: herramienta de Hoffer-Savini, True K (K verdadera) + fórmula Universal de Barrett, SRK/T, doble K de Aramberri y Shammas No HCL + Shammas PL; la media de estos resultados se comparó con el lente de emetropía calculado de acuerdo a Aramberri, obteniendose el error medio y absoluto y jerarquizándose finalmente conforme a su cercanía a la emetropía. Resultados: Los métodos más precisos fueron Camellin/Calosi + SRK/T Error medio (EM): 0,223± 3,24, Shammas No HCL + Shammas PL EM: -0,254± 2,31, Speicher Seitz + Doble K SRK/T EM: 0,356 ± 3,73. Conclusiones: La herramienta de Hoffer Savini usada junto a otros métodos aporta información valiosa para el cálculo del LIO, debiéndose combinar el método de corrección de queratometría con una fórmula de cálculo del LIO adecuado para mejorar la precisión. En casos de miopía se recomienda el método de Speicher/Seitz + Doble K SRK/T si se conocen los datos de historia clínica previa, caso contrario se recomienda Camellin-Callosi + SRK/T. Palabras clave: Facoemulsificación, LIO, cirugía refractiva, herramienta Hoffer-Savini, True K, Barrett, Shammas, Camellin.

Abstract Objective: To evaluate the accuracy of IOL calculations using a free access tool available in internet and other acknowledged methods, in

myopic patients that received previous laminar refractive surgery and later phaco + IOL. Study design: case series, descriptive, non comparative. Methods: The analysis included 16 eyes operated with LASIK, in situ keratomileusis, freeze keratomileusis or PRK, in which the IOL power was calculated using the Hoffer-Savini tool, Barrett’s True K and Universal formula, SRK/T formula, Aramberri’s double K and Shammas NoHCL + Shammas PL method. The mean was compared with the IOL power that would leave each case in emmetropia calculated according to Aramberri, mean and absolute errors were calculated and a hierarchy was set up according to proximity to emmetropia. Results: The most precise methods were Camellin/Calosi + SRK/T Mean error (ME): 0,223± 3,24, Shammas No HCL + Shammas PL ME: -0,254± 2,31, Speicher Seitz + Doble K SRK/T ME: 0,356 ± 3,73. Conclusions: The Hoffer-Savini tool used together with other methods provides important information for IOL calculation. Keratometry correction methods must be combined with an appropriate IOL calculation formula in order to improve the accuracy. In cases of high myopia it is recommended to use Speicher/Seitz method + Doble K SRK/T if the information from the clinical records is available, otherwise it is recommended to use Camellin – Callosi + SRK/T. Keywords: Phacoemulsification, IOL calculation, refractive surgery, Hoffer-Savini tool, True K, Universal formula, Barrett, Shammas, Cammellin.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Introducción Técnicas de cirugía refractiva laminar: La cirugía refractiva ha evolucionado a una gran velocidad y procedimientos como LASIK y PRK hoy en día son comunes y exitosos; sin embargo, con el tiempo la cantidad de pacientes que han recibido procedimientos refractivos y que requerirán cirugía de catarata aumentará, por tanto es indispensable mejorar la precisión del cálculo del lente intraocular (LIO). La cirugía corneal laminar con fines refractivos se desarrolló en Colombia con base en el concepto inicial conocido como “Ley de Espesores”, descrito por el Dr José I. Barraquer y que sostiene que “se puede incurvar la cara anterior de la córnea añadiendo tejido en su centro óptico o sustrayéndolo de su periferia y se puede aplanar sustrayendo tejido del centro ó añadiendo tejido en la periferia del vértice óptico”1. Entre las técnicas laminares que fueron empleadas en la Clínica Barraquer se incluyen la queratomileusis por congelación, en la que se extrae mediante el microquerátomo un disco corneal que se congela y talla en su cara posterior con un criotorno para después suturarse al lecho corneal y la Queratomileusis in situ, en la que se realiza un corte con el microquerátomo para levantar un disco corneal y un segundo corte para obtener un lentículo sobre el lecho corneal residual1. Las técnicas de PRK y LASIK se pueden encontrar descritas en varios documentos1,2,3,4. Causas del error al calcular el LIO en pacientes con cirugía refractiva previa: Los cambios inducidos en la córnea por las técnicas de cirugía refractiva laminar generan errores al calcular el LIO debido a que: 1) Se altera la forma de la cara anterior corneal y en consecuencia la relación existente entre ésta y

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la cara posterior. En el caso de las ablaciones para corregir la miopía se aplana la córnea central, este cambio dificulta la medición del poder corneal central con los equipos disponibles; por ejemplo el queratómetro tradicional no cuantifica correctamente el poder corneal central y sobreestima este dato2. El videoqueratoscopio, que se basa en el reflejo de los anillos de plácido sobre la cara anterior corneal no está diseñado para medir la altura, la cara posterior ni el poder corneal central e infiere este último dato de información del área paracentral2,3. A diferencia de éstos, los métodos por imágenes de Scheimpflug cuantifican la elevación de la córnea en base a una figura de referencia y al emplear imágenes de hendidura puede determinar el poder de las caras anterior y posterior2. 2) Los cálculos del índice de refracción se vuelven imprecisos: para determinar el poder corneal, los queratómetros y topógrafos miden el radio de la cara anterior en su zona paracentral y ajustan el índice de refracción para corregir la falta de información de la cara posterior, asumiendo que el radio de esta última es 1,2 mm menor que el de la cara anterior, debido a esto, el índice de refracción usado es de 1,3375 (en lugar de 1,376 que es el índice refractivo real). Los cambios realizados en la cara anterior hacen que estos cálculos no sean aplicables al ojo que ha recibido cirugía refractiva. No sólo los diferentes queratómetros emplean un índice refractivo inadecuado, sino que varias fórmulas para cálculo de LIO también emplean índices de refracción arbitrarios. Estos errores inducen una sobreestimación del poder corneal y una subestimación del poder del LIO (ó una sobreestimación, en hipermetropía) 4 3) Se subestima la posición efectiva del lente ó ELP (Efective Lens Position ), definida como la


Idrobo – Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa

distancia existente entre el vértice anterior de la córnea y el plano principal del lente intraocular. Este valor es inferido por las fórmulas de cálculo de LIO con base en la información de la queratometría (K) introducida y la Longitud axil. Con la cirugía refractiva miópica, la queratometría (K) central se reduce, por lo que el valor de ELP calculado es menor al real. Este error genera una subestimación del poder de LIO y una sorpresa hipermetrópica2. Al comparar las fórmulas SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1 y Holladay 2, se encontró que SRK/T genera un mayor error relacionado a la ELP y que Hoffer Q está más cerca al valor real5. Sin embargo en todas las fórmulas, el error en el cálculo de la ELP aumenta cuando se han aplicado ablaciones corneales elevadas5. Métodos para calcular el LIO luego de cirugía refractiva: La mayoría de los métodos usados para mejorar el cálculo de LIO luego de cirugía refractiva se concentran en mejorar la precisión del cálculo del poder corneal, ya que ésta es la fuente más común de error y porque es donde se realizan las correcciones refractivas. El método más conocido es el de historia clínica6, de acuerdo al cual, el cambio refractivo total se debe exclusivamente al cambio efectuado sobre el poder corneal, sin tomar en cuenta la miopía inducida por catarata. Métodos como Savini15, Speicher/Seitz14, Ferrara18,Rosa8,22, entre otros22, realizan ajustes diversos al poder corneal y al índice de refracción y sus cálculos específicos son descritos en el anexo 1. El anexo 2 muestra una clasificación de los diversos métodos. La segunda fuente de error más común es la ELP, por tanto otros métodos se enfocan en mejorar la medición de esta variable, entre ellos está Doble K de Aramberri, que es una modificación de la fórmula SRK/T en la que se usan dos valores de queratometría (K), una

previa a la cirugía refractiva, para calcular la ELP y una posterior a la misma, para calcular la vergencia7. La fórmula Holladay 12, también se modificó para admitir un cálculo con doble K2. Finalmente, otros métodos realizan ambas tareas entre ellos Shammas No Historia Clínica + Shammas PL11 y Camellin/Calossi12 (método para corrección de K + fórmula de cálculo de LIO). Otra opción recomendada es combinar un método para corrección de K con una fórmula específica de cálculo de LIO pudiendo esta última ser una Doble K, los casos en que tal conducta se tomó se detallan más adelante 7,8

Métodos Se estudió una serie de casos, de un modo descriptivo, no comparativo, adhiriéndose a la declaración de Helsinki y con la aprobación del comité científico institucional en la Clínica Barraquer, incluyendo pacientes miopes con cirugía refractiva previa, que luego recibieron facoemulsificación (FACO) + implante de LIO. Se revisaron los expedientes de pacientes operados de FACO entre los años 2001 a 2009 por uno de los oftalmólogos de la institución (Dra AG). Los criterios de exclusión fueron presencia de desprendimiento de retina, retinopatía miópica, degeneración macular relacionada con la edad avanzada, cicatrices, ectasia o cirugía incisional corneales. Las variables tomadas fueron: edad, ojo operado, técnica de cirugía refractiva utilizada, refracción y equivalente esférico(ES) previo a la cirugía refractiva, queratometría manual ó queratometría simulada (sim K) (topógrafo Tomey TMS 2), prefiriéndose la sim K si se disponía de este dato. Se empleó la queratometría

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

media para los cálculos. También se incluyeron la refracción y el ES posteriores a la cirugía refractiva. Las variables correspondientes al preoperatorio de catarata fueron: refracción, ES, longitud axil (LA) medida con interferometría de coherencia parcial (IOL Master Optical Biometer, Carl Zeiss Meditec,), ultrasonido de aplanación (Ophthasonic Mentor, A Scan, desviación estándar permitida de 0,10) ó ultrasonido de inmersión (I3 System-ABD I.N.G.O.). Otras variables fueron Simk previa a catarata y el valor más plano de acuerdo al mapa topográfico (Opticon 2000 Keratron Scout). Se registró el tipo de LIO implantado y la constante A del mismo. Se obtuvo la refracción y ES postoperatorios. Los datos se introdujeron en la Herramienta de Hoffer – Savini, programada en Excel obtenida en la página de internet http://www.hofferprograms. com/IOLPower/HofferSaviniTool.aspx. Se realizó una corrección de la K empleando los métodos de: Speicher Seitz, Jarade, Savini IR, Camellin, Savini Barboni Zanini, Ronje, Rosa, Ferrara IR, e Historia Clínica9,22, para luego calcular el poder del LIO empleando la fórmula SRK/T9. El Método de doble K de Aramberri, se calculó en SRK/T para doble K según la publicación original del autor7. Los métodos de Speicher Seitz14 y de Savini15, se calcularon empleando una modificación de la doble K de Aramberri, que consisitía en introducir como primera K aquella corregida por la herramienta Hoffer-Savini para estos métodos y como segunda K aquella del postoperatorio de cirugía refractiva8. El cálculo se realizó sobre la fórmula SRK/T, adaptada para doble K, programada en Excel, por el Dr Giacomo Savini. Los casos con refracciones menores a 15 dioptrías se calcularon además en la página web de la Asociación Asia Pacífico de Catarata

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y Cirugía Refractiva, empleando el método True K (K verdadera) de Barrett, que corrige primero la K, para luego insertar este dato la fórmula Universal de Barrett. se accedió a esta herramienta en la página http://www.apacrs. org/biometry.asp10. El método de Shammas se calculó introduciendo la K ó simK media, previa a la cirugía de catarata en la calculadora Shammas No HCl Shammas PL (Post Lasik), enviada por el Dr Shammas en comunicado personal 8,11. Posteriormente los resultados obtenidos con los métodos se compararon con el lente de emetropía (LEmet) para obtener el error medio (EM), error absoluto (EA) y las diferentes desviaciones de la refracción en el plano de las gafas. El lente de emetropía (LEmt), es aquel LIO que dejaría al paciente con error refractivo de cero, para realizar este cálculo se requieren los datos del poder de LIO implantado, la constante A del mismo y la refracción postoperatoria, el modo de calcular este dato es complejo pero está extensamente descrito en la publicación de Aramberri en la que describe también su Doble K7, El LEmt se resta del poder de LIO obtenido con cada método y se obtiene el promedio en la muestra empleada, el resultado es el error medio (EM),se calcula además el valor absoluto de cada método (EA), y su promedio. Finalmente se calcula la desviación de cada método respecto a la emetropía en el plano de las gafas, para mayor comprensión de este cálculo se recomienda revisar el artículo de doble K de Aramberri7. Se crearon grupos de acuerdo al porcentaje de pacientes que poseían una refracción posoperatoria de + 0,50 D, + 0,50 a 1,00D, + 1 a 2 Dioptrías y mayor a + 2,00. Para la estadística se usó MS Excel 2010 de Microsoft y SPSS de IBM versión 19.


Idrobo – Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa

Resultados Se revisaron 200 historias clínicas, obteniéndose 16 casos (ojos) de 11 pacientes luego de usar los criterios de exclusión. La edad promedio fué 54,7 años ± 12,7 (Mín:37 Máx:78). Los procedimientos refractivos laminares del grupo estudiado se resumen en la Tabla No 1. El ES promedio previo a cirugía refractiva fué -11,89D ± 8,28 y la K media previa a cirugía refractiva tuvo un promedio de 43,18D ± 2,34D (Mín 40,13 Máx. 48,85). El ES medio previo a cirugía de catarata fué -5,87D ± 7,1D (Mín-22,5 Máx 0,0) y el promedio de la K media fué de 38,05D ± 3,69 (Mín.30,74 Máx.44,15). El diferencia de la K media preoperatoria de cirugía refractiva respecto a la postoperatoria, fué en promedio de 4,4864D ± 3,89 (Mín.-3,65 Máx.9,39) La LA promedio fué de 29,54mm ± 4,09 (Min23,17 Max35,61). Se calculó la K corregida de acuerdo a cada método, mediante la herramienta HofferSavini, los datos de esta variable se detallan en la Tabla No 2. El gráfico No 1 resume el poder del LIO calculado de acuerdo a los diferentes métodos usados. Por su parte el LEmt tuvo una media de 14,28 D± 9,276 (Min -7,833 Max 25,00) y una mediana de 15,68 D. Los errores de cada método respecto al LEmt se resumen en la Tabla No 3.

Discusión Los métodos más precisos en este reporte fueron: 1) Camellin/Callosi, que tuvo el menor EM, corrige la K en base a la curvatura media de la zona de la pupila y utiliza un índice queratométrico derivado de la curvatura corneal real, el tipo de cirugía refractiva, y el

cambio refractivo inducido, lo ideal es emplear esté método con la fórmula para cálculo de LIO homónima12, pero si no se cuenta con la misma, se puede usar Holladay 1 con doble K8. Paradójicamente los resultados con doble K SRK/T no son buenos, por lo que dicha combinación se debe evitar al usar este método específico8. Nuestros resultados empleando Camellin Callosi junto con SRK/T de una K, fueron un EM de 0,223D ± 3,24 (Min -5,83 Max5,50 ), que es menor a lo reportado por Savini y Hoffer (EM de 0.71D ± 1.05, Min 1.04 Max 3.32), quienes usaron Camellin Callosi junto con Holladay 1 con doble K8. Estos resultados alentadores permiten considerar el uso de la K corregida por el método Camellin/ Callosi, en la fórmula SRK/T de una sóla K, sin embargo se debe tomar en cuenta que aunque el promedio es menor en el presente reporte, la dispersión de nuestros datos es mucho mayor (0,223D ±3,24). Este hecho puede deberse al tamaño muestral pequeño, la magnitud de corrección refractiva usada en los casos reportados y las técnicas refractivas empleadas poco comunes. 2). Shammas sin Historia clínica + fórmula de Shamas Post Lasik fué el segundo en precisión, las ventajas técnicas del mismo son la independencia de información preoperatoria, la existencia de una fórmula propia para el cálculo del LIO y el ajuste que realiza de la constante A contrarrestando el efecto de la ELP11, 13. Encontramos un EM de -0,25D ± 2,3 y EA de 2,049D + 0.95 con un 25,1 % de casos dentro del rango de ± 1,0 dioptrías La publicación original de Shamas11 mostró un EM de -0,003 ± 0,63D y un EA de 0,55 ± 0,31D, un 93 % de los casos presentaron un ES dentro de ± 1,00 D, (n=15 ojos), Savini y cols8 encontraron un EM de 0.53 ± 1.22D y un EA de 0.84 ± 0.98D (n=32 ojos) , a

263


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

pesar de las diferencias en los tres grupos, la precisión de este método siempre es alta. Las diferencias entre el EM y EA obtenidos en el presente estudio y el reporte de Shamas podrían deberse a otras variables que afectan el cálculo del LIO, como la miopía alta y las variaciones extremas en la curvatura corneal de los casos incluidos en nuestra muestra. El EM en este estudio mostró fué menor que el reportado por Savini en 20108,11.3) Speicher Seitz, calcula la K multiplicando el poder de la cara anterior por un valor de 1,114 y realiza otros ajustes14,15. La literatura recomienda usar este método junto con la doble K SRK/T, y esa fué la conducta tomada en el presente estudio. Encontrámos un EM de +0,36D ± 3,73 (Min: -6,67 Max: 5,71), y un EA de 3,075D ±1,97 (Min:0,35 Max:6,67). En comparación Savini y col obtuvieron un EM de +0.18D ± 0.82 (Min 0.74 Max 1.26) y un EA de 0.68D ± 0.36 (Min,0.28 Max1.26)8. 4) El método de Jarade fué el siguiente en precisión, con un EM de 0,580 ± 3,12, determina un nuevo indice de refracción corneal, posterior a LASIK, en base al cual se calcula la K, el nuevo índice de refracción efectivo permite una derivación más precisa de la K a partir del radio de curvatura anterior16. No ha atraído mayor atención en la literatura pero tiene buenos resultados al emplearlo con la fórmula SRK/T. 5) True K de Barrett calcula el valor de K posterior a cirugía refractiva empleando la K postoperatoria y el cambio inducido por el procedimiento refractivo, El EM de este método en nuestro reporte fué de : -0,604D ± 1,82D y el EA 1,497D ± 1,08, los reportes realizados por Barrett muestran que su método supera al de historia clínica, con un EM de 0,15D ± 0,9.La fórmula se encuentra disponible en la página de la Asociación Asia-Pacífico de

264

Cirugía de Catarata y Refractiva10. La “True K” (K verdadera), calculada se introduce en la fórmula de Barrett, que está diseñada para calcular lentes negativos, por lo que se aconseja usar esta combinación en miopes altos que requieren LIO de bajo poder o negativo17, lamentablemente no se pudo usar este método en todos los casos debido a las restricciones de la calculadora online (ES no mayor a ±15 dioptrias previo a la cirugía refractiva), la escasa muestra empleada dificulta llegar a conclusiones precisas. 6) El método de Savini, combinado con la fórmula SRKT doble K8, demostró buenos resultados, Giacomo Savini y Kenneth Hoffer mostraron un EM de 0.49D ± 0.86 (Min:0.05 Max: 2.03)8, en el presente estudio se observó un desempeño ligeramente menor, con un EM de -0,636D ± 3,33, Este método puede emplearse aún en casos de alteraciones importantes de la curvatura corneal y de LA elevadas 7) K media. Consiste en calcular el LIO con la K promedio de todos los métodos calculados en la herramienta Hoffer Savini, evitando los métodos de Ferrara y de Rosa por sus K corregidas inusualmente bajas9. Otros métodos: La Doble K de Aramberri, Historia Clínica y Savini-Barboni Zanini, presentaron un EM de entre 1 y 3 dioptrías, por lo que son menos confiables. Rosa y Ronje calculados con SRK/T presentaron EM superior a 3 dioptrías, y el EM de Ferrara fué mayor a 7 dioptrías por lo que debe evitarse usar este cálculo8,18,19. Comparación con otros estudios similares. McCarthy, Gavanski y col. encontraron que el método de Masket calculado con SRK/T, Holladay y Hoffer, fué el más preciso, seguido de Shammas NoHCl + Shammas PL, método de Historia Clínica calculado con Hoffer Q y Latkany con SRK/T20. Aunque el presente estudio no incluyó los métodos de Masket y


Idrobo – Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa

Latkany, se confirma la precisión de Shammas NoHCl + Shammas PL. La tabla número 4 compara nuestro estudio con otros similares. Concluímos que aunque el cálculo de lente intraocular posterior a cirugía refractiva es un procedimiento complicado, las fórmulas desarrolladas han conseguido disminuir grandemente los errores medio y absoluto, sin embargo aún no existe un método ideal, situación que se dificulta más en los casos de miopía alta y cambios corneales extremos. Con base en nuestros resultados recomendamos los siguientes métodos: Si se dispone de información previa a la cirugía refractiva:1) Speicher Seitz + Doble K SRK/T8 2) Jarade + SRKT16 3) True K de Barrett+Fórmula Universal de Barret10,17 4) Savini + Doble K SRK/T 8,15,22 , sino se dispone de datos de previos a cirugía refractiva se recomienda emplear: 1) Camellin/Callosi + SRKT12,22 y 2)Shammas No HCL + Shammas PL8,11. Es preferible no emplear los métodos de Rosa, Ferrara y Ronje por los errores medios altos encontrados en el presente reporte y en otras fuentes8,22. Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el el haber empleado múltiples métodos de cálculo de K, usando una herramienta gratuita disponible en internet para los profesionales

interesados, además se han empleado múltiples fórmulas de cálculo de LIO asociándolas a los métodos de corrección de K conforme a lo aconsejado por diversos autores. A esto se suma la información correspondiente a un sólo cirujano quien mantuvo cálculos estándar y la inclusión de casos atípicos lo que permite extrapolar estos resutados a pacientes con situaciones similares. El número reducido de casos y el carácter retrospectivo del estudio son sus falencias. En todo caso es necesario resaltar que los grandes cambios refractivos realizados con la queratomileusis por congelación y por la queratomileusis in situ también pueden ser manejados para el cálculo del lente intraocular mediante los métodos existentes, al igual que ablaciones miópicas grandes realizadas con láser. Por otro lado, en la búsqueda de nuevas formas para mejorar el cálculo de lente intraocular llevan necesariamente a buscar nuevos métodos de cálculo del poder corneal (doble cámara de Scheimplug más anillos de Placido) y de cálculo de LIO (fórmulas de trazado de rayos, ajustes a las constantes de las diferentes fórmulas de cálculo de LIO21, Los métodos propuestos por Haigis facilitan el cálculo de LIO luego de cirugía refractiva cuando se dispone del IOL Master22.

265


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Anexos Anexo 1. Fórmulas de acuerdo a la herramienta Hoffer Savini para cálculo de LIO. Métodos que requieren datos de historia clínica 1) Método de Historia Clínica: K= Kpre + Rpre – Rpo o (RCc) 2) Método Speicher Seitz: K = 1,114 * TKpo – 0,114 * TKpre 3) Método Ronje : K = Kpoflat + 0,25*RC Métodos de ajuste del índice refractivo 4) Método de Savini: K= ((1,338 + 0,0009856*RCs) – 1)/ (Kpor/1000) 5) Método de Camellin: K=((1,3319 + 0,00113*RCs)-1)/(Kpor/1000) 6) Jarade: K = ((1,3375 + 0,0014 * RCc) – 1)/(Kpor/1000) Métodos que no requieren historia clínica 1) Savini Barboni Zanini: K = 1,114 * Ktpo – 4,98 2) Shammas no History: K = 1,14 * Kpo – 6,8 3) Método de Ferrara: K = ((-0,0006*AL2 + 0,0213+AL + 1,1572) – 1)/(Kpor/1000) 4) Método de Rosa: K = (1,3375-1)/ ((Kpor*RCF)/1000)

266

Definiciones K: Predicción del poder corneal postoperatorio, R: error refractivo pre: preoperatorio po: postomeratorio, Kpre: poder corneal previo a la cirugía refractiva , Rpre: error refractivo previo a la cirugía refractiva (equivalente esférico), Rpo: Error refractivo posterior a la cirugía refractiva (Equivalente esférico), RCs: Cambio inducido por la cirugía refractiva, en el error refractivo (equivalente esférico) en el plano de las gafas, RCc: Cambio inducido por la cirugía refractiva, en el error refractivo (equivalente esférico) en el plano corneal, vertex, Kpo: La media de poder corneal postoperatorio por queratometría corneal (en dioptrías), Kpor: La media de poder corneal postoperatorio por queratometría corneal (en radio, mm), Kpoflat: queratometría postoperatoria manual medida en su punto más plano. Tkpo: Sim K postoperatoria promedio topográfica, Tkpre: Sim K preoperatoria promedioAL: longitud axil. FUENTE: Hoffer Kenneth, Giacomo Savini, Hoffer-Savini LASIK IOL POWER TOOL, V 1,0 descargada en 201122.


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ANEXO 2: Clasificación de los varios métodos para el cálculo del lente intraocular Métodos para calcular la queratometría Métodos que requieren historia clínica:

Método

Comentario

Sin ajuste del índice de refracción

Requiere conocer el cambio refractivo con cirugía y la K más plana en el postoperatorio.

1. Historia clínica 2. Ronje

Métodos que no requieren historia clínica:

Con ajuste del índice de refracción 1. Savini, 2. Camellin 3. Método de Jarade Sin ajuste del índice de refracción 1. Métodos de lente de contacto 2. Maloney 3. Speicher-Seitz-Savini: 4. Shammas No HCl

Usa la lectura central única postoperatoria. Requiere la SimK de la topografía en el post-operatorio, se puede usar con Doble K, Savini añadió un ajuste del índice de refracción posteriormente

Con ajuste del índice de refracción 1. Ferrara: 2. Haigis:

Requiere la medición de L. Axil y K postoperatorio en radio de curvatura.

Métodos para ajustar/calcular el poder del lente intraocular

1. Doble K de Aramberri (con HCl)

Métodos que requieren historia clínica:

3. Método Feiz Mannis

Emplear LA K preoperatoria para la Posición efectiva del lente y la k medida para el poder del LIO

2. Formula de Feiz-Mannis 4. Latkany 5. Masket: 6. Wake Forrest

K postoperatoria en radio de curvatura, IOL Master.

Se calcula el poder del LIO usando la K preoperatoria, dicho valor se ajusta usando el cambio refractivo inducido. Usa el cambio de error refractivo para compensar el objetivo de LIO. fórmulas para miopía y para hipermetropía Se requiere el conocimiento del error refractivo pre-LASIK, K postoperatoria mas plana. Basado en el método Latkany, ajusta el poder de LIO, usa los datos postoperatorios medidos utilizando el conocimiento del cambio de refracción. Refracción previa a cirugía refractiva como el objetivo. L.Axil y K no se cambia

Métodos que no requieren Historia Cl

1.

Aramberri (doble K), sin HCl

2.

Mackool

Emplear 43,5 o 44,00 para el cálculo de ELP, y la K Postoperatoria para calcular el poder del LIO. Se retira al paciente sin un LIO implantada, se hace refracción en afaquia y luego de vuelta a la sala de operaciones para implantación de LIO

Hoffer K, Aramberri J, Haigis W, McClatchey S, IOL Power Formulas & Special Circumstances American Academy of Ophthalmology, May 2010. 22

267


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Gráficos

SK: K única, DK: Doble K, NoHCl: No historia clínica, PL: Fórmula para cálculo de LIO Post lasik de Shammas, LIOK media: Lente intraocular calculado con el promedio de queratometría de los diferentes métodos, HCL: Método de Historia clínica, n= 16 Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia

Gráfico 1. Poder del lente intraocular según diversos métodos, muestra de 2001 a 2009.

Tablas CIRUGÍA REFRACTIVA

PORCENTAJE

FRECUENCIA

50 %

8

KMM POR CONGELACIÓN

31,3 %

5

PRK

12,5 %

2

KMM IN SITU

6,3 %

1

TOTAL

100%

16

LASIK MIOPÍA

KMM: Queratomileusis, PRK: Queratectomía fotorefractiva, LASIK Queratomileusis in situ asistida por lásern = 16 Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia

Tabla 1. Distribución del tipo de cirugía refractiva realizada en el grupo de pacientes que recibieron cirugía laminar miópica y posterior facoemulsificación de cristalino mas implante de lente intraocular. Clínica Barraquer, muestra de 2001 - 2009.

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Idrobo – Cálculo Lente Intraocular y Cirugía Corneal Previa

Método

Speicher/ Seitz

Jarade

Savini

Camellin

Savini Barboni Zanini

Ronje

Shamas

Rosa

Ferrara

K media

TRUE K

14

14

14

14

16

13

16

16

16

16

8

38,13

36,90

37,47

36,59

37,36

32,64

36,54

32,96

28,51

35,00

38,29

3,80

3,63

3,56

3,52

4,04

5,49

4,16

4,32

7,30

4,12

2,27

Mínimo

29,66

28,28

29,05

28,24

29,25

19,43

28,23

25,19

16,97

26,91

34,76

Máximo

44,56

40,97

41,98

40,85

44,02

39,68

43,53

39,35

40,23

40,39

41,00

N Media Desv. Estándar

Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia

Tabla 2. Queratometría corregida de acuerdo a diferentes métodos, grupo de pacientes que recibieron cirugía laminar miópica y posterior facoemulsificación de cristalino mas implante de lente intraocular. Clínica Barraquer, muestra de 2001 - 2009.

Método

N

Error Medio

Error Absoluto

Media Eq. Esférico

± 0,5D

± 0,5 a 1,00 D

±1 a 2,00 D

>± 2,00 D

Camellin/Calosi + SRK/T

14

0,223± 3,24

2,418± 2,06

0,273± 2,40

28,6%

14,3%

21,4%

35,7%

Shammas No HCL + PL

16

-0,254± 2,31

2,05± 0,95

-0,15 ±1,68

6,3%

18,8%

43,8%

31,3%

Speicher Seitz+ Doble K SRK/T

14

0,356 ± 3,73

3,075± 1,97

0,213±2,74

14,3%

14,3%

7,1%

64,3%

Jarade + SRK/T

14

0,58 ± 3,12

2,392 ± 1,98

0,52 ± 2,31

28,6%

14,3%

21,4%

35,7%

Barrett TrueK + Universal formula

8

-0,604 ± 1,82

1,497 ± 1,08

-0,42 ± 2,51

25%

37,5%

12,5%

25%

Savini + Doble K SRK/T

14

-0,64 ± 3,33

2,695 ± 1,92

-0, 44± 2,51

14,3%

21,4%

21,4%

42,9%

K Media + SRK/T

16

-0,91 ± 3,61

2,55 ± 2,65

-0,51±2,46

25%

18,8%

18,8%

37,5%

Doble K SRK/T Aramberri

14

1,63 ±3,08

2,76 ± 2,02

1,20 ± 2,30

21,4%

7,1%

28,6%

42,9%

Savini Barboni Zanini + SRK/T

16

2,09 ± 3,14

2,86 ± 2,40

1,53 ± 2,30

31,3%

6,3%

18,8%

43,8%

Historia Clínica + SRK/T

14

-2,70 ± 6,39

4,14 ± 5,49

-1,58 ± 3,88

28,6%

7,1%

28,6%

35,7%

Rosa + SRK/T

16

-3,19 ± 3,76

4,00 ± 2,81

-2,17± 2,49

0%

12,5%

25%

62,5%

Ronje + SRK/T

13

-4,14 ± 4,27

4,14 ± 4,27

2,860 ± 2,63

15,4%

0%

30,8%

53,8%

Ferrara + SRK/T

16

-7,910 ± 8,60

8,35 ± 8,14

-5,33 ±5,01

0%

12,5%

0%

87,5%

Fuente: Archivo de historias clínicas, Clínica Barraquer, Bogotá Colombia

Tabla 3. Resumen de los resultados de error medio, error absoluto, equivalente esférico y desviación respecto a la emetropía, empleando diversos métodos, en la Clínica Barraquer, 2002 – 2009.

269


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Estudio

McCarthy, Gavansky Y cols, Intraocular lens power calculations after myopic laser refractive surgery: a comparison of methods in 173 eyes. Ophthalmology. 2011 May;118(5):940-4. British Columbia-Canada

Savini G, MD, Hoffer K, MD, Intraocular lens power calculation after myopic excimer laser surgery: Clinical comparison of published methods, J Cataract Refract Surg 2010; 36:1455–146 Roma, Bologna-Italia Los Ángeles-California

Presente estudio, Idrobo C MD, Dra A. Gutierrez, Ángel J MD, Clínica Barraquer, 2001 a 2009. Bogotá-Colombia

Muestra

173 ojos

32 ojos

16 ojos

Características

LASIK, PRK, pacientes miopes

Pacientes miopes

KMM congelación, KMM in situ, LASIK, PRK. Pacientes miopes

Mejores métodos reportados, (error medio)

Masket +Hoffer Q(0,18 ± 0,87) Shammas NoHCl+ Shammas PL(-0,10 ± 1,02) Haigis L(-0,26 ± 1,13) HCl + Hoffer Q(-0,27 ± 1,04) Latkany Flat K + SRK/T(-0,37 ± 0,91)

Camellin/Calosi + SRK/T (0,22 ± 3,24) Seitz/Speicher/Savini Shammas No HCL+PL(-0,254 (-0.07± 0.68) ± 2,31), Speicher Seitz + Seitz/Speicher(-0.07 ± 0.68) Doble K SRK/T (0,356 ± Savini(0.60 ± 0.44) 3,732), Jarade + SRK/T ShammasNoHCl(0.77 ± 0.43) (0,580 ± 3,12), Barrett TrueK Masket(0.82 + 0.49) + Universal formula(-0,604 Latkany(0.86 + 0.63) ± 1,82), Savini + Doble K SRK/T (-0,636 ± 3,33)

Tabla 4. comparación de varios estudios en los que se calculó el poder de lente intraocular posterior a cirugía refractiva con diversos métodos.

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271


Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (4): 249 - 328, 2013

Training and skills development in Ophthalmology for surgical assistants students with a simulated-based program

Formación y Desarrollo de Competencias en Oftalmología para Estudiantes de Instrumentación Quirúrgica con un Programa de Simulación 1

Sandra Catalina Guerrero Aragón

Resumen

Recibido: 10/25/13 Aceptado: 12/01/13

Introducción: Los instrumentadores quirúrgicos en Oftalmología requieren de un entrenamiento especializado; por lo tanto, se indagó acerca de las competencias específicas influidas por un programa de simulación, pues no se registra este tipo de programas en instrumentadores oftalmológicos en Colombia. 1

Objetivo: Describir las competencias laborales específicas cognoscitivas, procedimentales y de actitud, antes y después de un programa de simulación en los estudiantes de instrumentación quirúrgica.

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Instrumentadora Quirúrgica, Especialista en Docencia Universitaria, Instructor Asociado y Coordinadora de Investigación Facultad de Instrumentación Quirúrgica Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá - Colombia. E-mail: sandra.guerrero@fucsalud.edu.co


Guerrero – Instrumentación Quirúrgica y Programa de Simulación

Mé t o d o s : Se u t i l i z ó u n d i s e ñ o cuasiexperimental. Se diseñó y aplicó un instrumento de evaluación por competencias: lista de cotejo y rúbrica. Se realizó un análisis de las variables cualitativas reportadas en porcentaje de ejecución y cumplimiento de las competencias antes y después al programa de simulación apoyado con un análisis estadístico realizado en Excel 2010, STATA 10 y SPAD 7. Resultados y conclusiones: El promedio general de las competencias cognitiva, procedimental y actitudinal antes al programa de simulación fué de 2,3 frente a la posprueba con un 3,7. Es decir, el programa de simulación influyó en la curva de aprendizaje de 50 a 75 %. En lo académico, el grado de relación lineal con la correlación de Pearson, muestra que el rendimiento académico acumulado y de la asignatura de Oftalmología fué de 0.85; por lo tanto, hay una correlación; el rendimiento de la asignatura frente al de la práctica en Oftalmología fué de 0.80, es decir ,existe una correlación. Esto refleja que si el estudiante se ha destacado en general en su carrera, se destacará en la asignatura y por ende en la práctica. Palabras Clave: Educación basada en competencias; competencia profesional; simulación; oftalmología, cirugía; conocimientos; actitudes.

Abstract Introduction: Surgical assistants in Ophthalmology require specialized training. We have evaluated specific competencies influenced by a simulated program, a new training tool for surgical assistants in Ophthalmology field in Colombia.

Objective: To describe specific competencies in cognitive field, procedures and attitudes before and after a simulated program in surgical assistance students in the field of Ophthalmology. Methodology: We used a quasi-experimental design. We designed and implemented a competencies assessment tool: checklist and rubric. We performed a qualitative analysis of the variables reported in percentage of implementation and enforcement of competencies before and after the simulation program supported by a statistical analysis evaluated in Excel 2010, STATA 10 and SPAD 7. Results and conclusions: The overall average of the competencies in cognitive, procedural and attitudinal areas before the simulation program was 2.3 compared to posterior test result of 3.7. This means that simulated program influenced the learning curve of students in 50-75%. In cognitive field, based on Pearson correlation test, cumulative average was 0.85, showing an evident correlation; in developed skills area was 0.80, with evident correlation. This study shows that if there is an outstanding performance of a student during his/her career, he/she will probably perform in the same level during the course and as a surgical assistant in Ophthalmology field. Keyword: Competency-based education; professional competence; simulation; ophthalmology; surgery; health knowledge; attitudes.

Introducción Los instrumentadores quirúrgicos en la área de la Oftalmología requieren de un entrenamiento especializado; por esta razón,

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el programa de Instrumentación Quirúrgica de La Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) implementa la formación por competencias; definidas éstas como “un elemento que integra aspectos que tienen que ver con conocimientos, habilidades y valores, es decir, de tipo cognitivo, procedimental y actitudinal interrelacionados para lograr desempeños eficientes”(1). De esta manera, la facultad de instrumentación de la FUCS hace énfasis en la utilización del laboratorio de simulación clínica como un instrumento educativo en el que a partir de un escenario se favorece el aprendizaje de los médicos y otros profesionales de la salud (2). Con base en lo anterior, la presente investigación indagó acerca de la formación y desarrollo de las competencias específicas influidas por el entrenamiento en un programa de simulación quirúrgica en Oftalmología, en los estudiantes de instrumentación quirúrgica. El programa de simulación se implementó como estrategia pedagógica puesto que hasta el momento no se registran este tipo de programas con una evaluación de las competencias específicas, en instrumentadores quirúrgicos en el área de Oftalmología en Colombia. Se describen las competencias laborales específicas cognoscitivas, procedimentales y actitudinales de un grupo de estudiantes de la Facultad de Instrumentación Quirúrgica, previas y posteriores a un programa de simulación en la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud entre 2011 a 2012. En los resultados de este estudio se tuvo en cuenta las competencias relevantes dentro de la formación del instrumentador quirúrgico en esta especialidad, la puntuación de las competencias específicas antes y después al programa de simulación y la variabilidad de la curva de aprendizaje en el tiempo.

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Materiales y Métodos Se utilizó un diseño cuasiexperimental (antes y después a una intervención) con estudiantes de instrumentación quirúrgica; se enrolaron 23 sujetos (n=23) que participaron de manera voluntaria y firmaron consentimiento informado diseñado de acuerdo a la metodología establecida y la normatividad colombiana vigente en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (artículo 11, relacionado con investigación sin riesgo). Igualmente se tuvieron en cuenta las normas internacionales vigentes del Código de Nüremberg y la declaración de Helsinki. El presente estudio fué revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación con seres humanos del Hospital de San José, FUCS, en Bogotá D.C. Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta en el estudio fueron estudiantes de instrumentación quirúrgica de V semestre que participaran de manera voluntaria y quienes deberían estar presentes en todas etapas del estudio. A los participantes se les aplicó una evaluación diagnóstica (pre-prueba) y una observación planeada en la cual se identificó su nivel de conocimiento y habilidad, posteriormente recibieron un entrenamiento en el laboratorio de simulación con un programa estructurado por el investigador principal (el cual diseñó un plan de trabajo donde se establecieron los niveles de aprendizaje y las sesiones realizadas en el laboratorio de simulación de la FUCS (anexo I). Este programa fué adaptado para entrenar a los participantes en cirugías de Oftalmología de baja complejidad. Finalmente en VI semestre, se realizó la post-prueba en salas de cirugía mediante una observación planeada. Para la medición realizada antes y después del programa de simulación se diseñó un


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instrumento de evaluación por competencias y lista de cotejo (anexo II) teniendo en cuenta la evaluación por competencias en ciencias de la salud. Se registraron las competencias laborales específicas cognoscitivas, procedimentales y actitudinales e igualmente en la lista de cotejo se reflejó la cantidad de competencias a evaluar, los desempeños correspondientes de cada competencia y el valor porcentual total medido cuantitativamente. Otro instrumento diseñado fué la rúbrica (anexo III) en el que se relacionaba los aspectos a evaluar, la competencia, el nivel de desempeño, el valor del nivel de ejecución y el significado del valor cualitativo para cada competencia. Los instrumentos de evaluación fueron aplicados en la pre-prueba y post-prueba por dos observadores, los cuales se eligieron bajo ciertos criterios como ser instrumentadores quirúrgicos profesionales, tener experiencia como docentes de práctica en salas de cirugía, ser externos a la institución y tener más de 5 años de experiencia en oftalmología. Para los resultados se describieron las variables cualitativas reportadas en porcentaje de ejecución según el valor puntuado por los observadores. De la misma manera se reportó el porcentaje de cumplimiento de las competencias antes y después al programa de simulación a partir de un análisis estadístico realizado en Excel 2010, STATA 10 y SPAD 7.

Resultados En los resultados del estudio se tuvo en cuenta una muestra de 16 participantes (n=16) que cumplieron con los criterios de inclusión. Para la descripción de las características sociodemográficas y académicas de los participantes se

tomaron la puntuación de los dos observadores antes y después al programa de simulación; en cuanto a la variable de sexo, el femenino tuve la mayor parte de población con un 81,3% (n=13). En cuanto a la variable edad, el promedió fué de 19,9 años (DE=1,6). Con relación a las características académicas de la población (Tabla 1), se describió la puntuación de los promedios del rendimiento académico acumulado de la carrera, el de la asignatura de Oftalmología y el de la práctica de Oftalmología. A estas variables se les cuantificó el grado de relación lineal tomando los promedios con apoyo estadístico a partir de una correlación de Pearson; la relación entre el rendimiento académico de la carrera y el rendimiento de la asignatura de Oftalmología fué lineal con un valor de 0.85; es decir con presencia de fuerte correlación; en cuanto al rendimiento de la asignatura frente al rendimiento de la práctica en Oftalmología, la correlación fué de 0.80, confirmando que existe correlación entre las dos variables. Al describir las competencias laborales específicas desarrolladas en los participantes y que fueron evaluadas por los observadores antes y después del programa de simulación, con relación a la variable sexo se evidencia que la población no es homogénea pues predomina el femenino, lo cual dificulta determinar la diferencia respecto a la puntuación; sin embargo, se realiza una comparación donde se muestra una mayor puntuación del sexo femenino frente al masculino. En cuanto a la edad, no se muestran cambios en el desarrollo de las competencias específicas frente a esta variable. Con relación a las becas otorgadas a los estudiantes durante su carrera se registró que fueron concedidas por obtener el puntaje más

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alto por promedio académico durante la carrera; es decir, por destacarse en las notas logradas en las asignaturas donde el 25% (n=4) de los participantes obtuvieron la beca; igualmente, los becarios muestran una mejor puntuación por parte de los observadores en los rendimientos académicos y durante el desarrollo del estudio (Mejor retención de la curva de aprendizaje). Con respecto al promedio obtenido en las competencias específicas (Tabla 2), los observadores tuvieron en cuenta la puntuación mínima y máxima establecida en los niveles de ejecución de la lista de cotejo y rúbrica (Anexo II y III). De esta manera, la puntuación en la competencia cognitiva (Figura 1) en la que se evaluaron conocimientos como terminología, historia clínica, instrumental, insumos médico- quirúrgicos, suturas, indicaciones, complicaciones y técnica quirúrgica, muestra la puntuación del observador 1 y 2 de la pre-prueba frente a la post-prueba con una mejora en la curva de aprendizaje. En ésta se manifiesta en el promedio de la pre-prueba 1,7 que equivale a un nivel de ejecución deficiente, reflejando que el estudiante no tenía claridad en los conceptos evaluados. En la puntuación de la post-prueba se evidencia una mejoría de su curva de aprendizaje con un promedio de 3,2 que equivale a un nivel de ejecución aceptable; es decir, los estudiantes lograron un 50% de ejecución donde conceptualizaron algunos conceptos como medicamentos, suturas y técnica quirúrgica. Por otro lado, áreas como anatomía, historia clínica y reconocimiento del instrumental se evaluaron como nivel bueno en la mayoría de los participantes, es decir, con un 75% de nivel de ejecución. En cuanto a las competencias procedimentales (Figura 1), se evaluó el liderazgo y vigilancia

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de la seguridad del paciente, técnica aséptica, manejo de la ropa quirúrgica, organización y ubicación de las mesas, preparación del material intraoperatorio y manejo de normas de bioseguridad. Los resultados de la puntuación de los dos observadores muestran en la pre-prueba un promedio de 1,8 que equivale a un nivel de ejecución deficiente; este puntaje refiere que los participantes alcanzaron el 25 % del nivel de ejecución. En la puntuación de la post-prueba después al programa de simulación hubo un aumento de la curva de aprendizaje con un promedio 3,4 de nivel de ejecución; es decir, entre aceptable con el 50 % a bueno con el 75 %, lo que muestra un mejor nivel en esta competencia. Las competencias procedimentales evaluadas en la post-prueba que mostraron un mayor desarrollo de este tipo de competencias fueron: el manejo correcto de la ropa quirúrgica, la organización y ubicación de las mesas, la preparación de los insumos y normas de bioseguridad con un nivel de ejecución del 50 al 75 %. Las competencias procedimentales que obtuvieron un 50 % de ejecución o menos en algunos participantes fueron el liderazgo, vigilancia de la seguridad del paciente y la técnica aséptica. En cuanto a la competencia de actitudes (Figura 1), en la que se evaluó el respeto ante la institución, los miembros del quirófano y el paciente, se evidenció en la pre-prueba de esta competencia un promedio de 3,5 equivalente a un valor de 50 a 75 % de ejecución (porte inadecuado del uniforme de cirugía). La puntuación de esta competencia en la postprueba fué 4,4 de nivel de ejecución; es decir, con un nivel bueno que equivale al 75 % con evidencia de una mejoría en el porte del uniforme de cirugía en la práctica, el escuchar las sugerencias de los docentes, tener actitud para aprender y reflejar respeto por el paciente y el equipo quirúrgico.


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El promedio general de la puntuación de todas las competencias laborales específicas antes al programa de simulación fué de 2,3 frente al puntaje general en la post-prueba de 3,7 en las 3 competencias.

Discusión A partir de las transformaciones impulsadas por la globalización y la disputa empresarial, las competencias incursionaron en el campo de la educación aumentando la demanda laboral(3, 4). Por ende, no se trata de un tema de moda(5) sino que son estrategias que deben ser implementadas y evaluadas de manera adecuada instituciones de educación superior en ciencias de la salud(6). Esta nueva dimensión en la educación en salud va acompañada de estrategias pedagógicas como la simulación quirúrgica, que actualmente ha quedado atrás en los procesos formativos en algunas áreas de la salud por costos, ausencia en la medición del efecto que éste tiene y la resistencia al cambio(7). Sin embargo, tras el desarrollo de este estudio se demostró que aplicar el programa de simulación influyó en el desarrollo de las competencias específicas en los estudiantes de instrumentación quirúrgica. En la Universidad de Salamanca en Barcelona, la simulación es un instrumento educativo que favorece el aprendizaje, permite el desarrollo y evaluación de competencias en conocimientos, habilidades de pensamiento, destrezas psicomotoras, actitudes y aptitudes(2). En este estudio, las competencias específicas comparadas con la literatura previamente publicada, confirma la relación entre aprendizaje - tiempo y constancia en el entrenamiento(6). En consecuencia, los resultados en las competencias cognitivas como conceptos de anatomía, historia

clínica y reconocimiento del instrumental mejoraron después del entrenamiento, competencias fundamentales en la práctica del área de Oftalmología; sin embargo, competencias como son técnica quirúrgica, indicaciones, complicaciones y suturas, tuvieron puntajes por debajo del 50 %, lo que confirma que deben ser reforzadas desde la asignatura. De la misma manera, se enfatiza que estos temas son de difícil comprensión sin una experiencia real previa del estudiante con estos conceptos. Es importante precisar que las técnicas quirúrgicas en esta especialidad no se observan de manera directa sino bajo microscopio por ser una estructura pequeña, microscópica y compleja. En congruencia con las competencias evaluadas en ciencias de la salud frente a los resultados esperados en el estudio, se manifiesta que la planeación en cuanto a los métodos de evaluación, identificación del grupo a evaluar, estrategias de enseñanza-aprendizaje, objetivos del aprendizaje y propósitos educativos(8), permitieron identificar las competencias más desarrolladas y el nivel de desempeño según la curva de aprendizaje obtenida y como fué sugerido por Flores y Cols. En relación a la competencia procedimental, el liderazgo en la vigilancia de la técnica aséptica y seguridad del paciente no obtuvieron buen puntaje e incluso los observadores reconocen la baja puntuación de estas competencias porque los estudiantes se apoyaban en las decisiones del docente de práctica y no estaban respaldadas sus decisiones por temor con algunos cirujanos de esta especialidad; esto demuestra, que según el docente y el cirujano con el que estén en el procedimiento quirúrgico, su desempeño va a variar de la misma forma. Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de revisar los procesos de enseñanza-aprendizaje que actualmente se

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están llevando en la práctica de los estudiantes de instrumentación quirúrgica en el Hospital de San José, siendo esta institución hospitalaria parte de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, el primer sitio de práctica y el alma mater de los estudiantes. Por otro lado, la curva de aprendizaje en ciencias de la salud se define como el tiempo y el número de procedimientos ejecutados con un resultado satisfactorio(9). Por lo tanto, el resultado de la competencia procedimental no alcanzó el 100 % de la ejecución entre los participantes; éste fué un hallazgo inesperado dentro del estudio en el que usualmente los docentes asumen que los estudiantes deben lograr una excelente ejecución en las habilidades relacionadas con su profesión. De ahí que este estudio demostró que para obtener más de un 75 % de la habilidad que se requiere se debe aumentar el tiempo de entrenamiento para retener la curva de aprendizaje en el tiempo. Montiel y Cols mencionan que el estudiante puede lograr un nivel avanzado o de experto al terminar su formación de pregrado y deberá continuar el desarrollo de dichas competencias durante su formación de post-grado y en el ejercicio profesional continuo y profundo(6). Sergio Tobón(3), psicólogo de la Universidad de Antioquia y exponente en varios escritos sobre competencias en Colombia menciona la importancia que conlleva esta temática en los procesos educativos encaminados a lograr habilidades de interpretación, argumentación y proposición que permite que la formación deje de ser un proceso lineal para convertirse en un proceso multifactorial en un contexto tanto individual como grupal(10). Esta propuesta relacionada con los resultados de la competencia actitudinal muestra que los participantes mejoraron actitudes manifestadas durante cirugía

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en el respeto por el paciente y trabajo en equipo quirúrgico, al recibir sugerencias de docentes y personal médico. Por otra parte, los participantes relacionaron el porte del uniforme de cirugía como un aspecto importante dentro de salas de cirugía en el ambiente hospitalario para la atención de los pacientes. Según Luis Gómez y cols(11), la importancia de estas competencias en la formación en áreas de la salud es una estrategia que permite la motivación para aprender y consolidar competencias cognitivas y procedimentales en la formación de su perfil profesional. La conceptualización de competencias sugerida por el Ministerio de Educación Nacional en Colombia como un elemento que integra aspectos como conocimientos, habilidades y valores(1), vincula las competencias laborales específicas con un saber y un saber hacer en contexto(1, 3); por lo tanto, la preocupación y análisis se encamina en lo que se trabaja actualmente en el aula frente al proceso de enseñanza-aprendizaje de los estudiantes(12) y donde mantener la seguridad del paciente quirúrgico es el fundamento de la profesión a partir del conocimiento y del ejercicio profesional. En nuestro estudio se encontró una la relación lineal de los promedios de rendimiento académico acumulado en la carrera, asignatura de Oftalmología y la primera práctica en la misma área, confirmada con test de correlación de Pearson, y donde se observó que un estudiante destacado en su carrera se destacará en la asignatura de Oftalmología y y cuando llegue a la práctica clínica. Finalmente con relación a las ventajas educativas y las aplicaciones del uso de la simulación, se ha demostrado que estas técnicas disminuyen el tiempo de aprendizaje al realizar prácticas repetitivas que permiten que el error


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no tenga repercusiones reales y el estudiante enfrente una situación desafiante en un ambiente seguro(2, 13, 14). Por lo tanto, el resultado general de las competencias en el área cognitiva, procedimental y actitudinal manifiestan no sólo que los programas de simulación influyen en la formación de competencias, como se ha comprobado en otros estudios en ciencias de la salud en especial en medicina, sino que permiten identificar las pautas necesarias para construir un programa de simulación en la especialidad de Oftalmología. El tipo de competencias y habilidades que se deberán desarrollar estarán de acuerdo al perfil académico del estudiante y de la misma manera se implementarán estrategias para desarrollar habilidades de motricidad fina para procedimientos de alta complejidad en el área de Oftalmología, procesos que pueden ser desarrolladas desde el pregrado en instrumentación quirúrgica.

Conclusión La instrumentación quirúrgica en el área de la Oftalmología es vista como una asignatura

médico- quirúrgica de alta complejidad por el tipo de estructura anatómica, el instrumental utilizado y los procedimientos quirúrgicos que requieren de habilidades basadas en la motricidad fina. Nuestro estudio es un punto de partida para que los docentes que trabajan en pro de esta profesión y otras profesiones de ciencias de la salud, asuman la responsabilidad formativa de estos profesionales donde los programas de simulación deberán dejarse de ver como un proceso complejo y más bien implementarse como un programa académico planeado, en el que se puede utilizar simuladores de baja tecnología con recursos físicos básicos y con diseño de acuerdo a las necesidades y demandas en el mundo laboral. Basados en nuestra experiencia, muchos factores participan en el proceso de educación por competencias en los diferentes programas de la Fundación de Ciencias de la Salud donde debemos destacar al estudiante mismo, los procesos de evaluación, la planeación versus procesos actuales, que nos permiten evaluar y mejorar el currículo en la profesión de instrumentación quirúrgica y en otros programas ofrecidos por la institución.

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Anexos PROGRAMA DE SIMULACIÓN DESCRIPCIÓN

1 MES

TIPO DE EVALUACIÓN

El estudiante observa la acción inicialmente, la ejecuta con instrucción y supervisión constante.

El estudiante realiza la acción bajo supervisión, graba las acciones para autoevaluarse y se realiza coevaluación y heteroevaluación (360o).

El estudiante ejecuta de manera independiente la acción, tiene actitud autónoma con supervisor hasta adquirir la experiencia y no requerir de instructor constantemente.

360º Autoevaluación Heteroevaluación Coevaluación

4

NIVELES DE APRENDIZAJE

Básico - Novato 4

TIEMPO DE ENTRETENIMIENTO C/GRUPO

Intermedio - Aprendiz

23 Distribuidos en grupos de 5 personas

N. HORAS POR SEMANA

Avanzado - Competente

N. PARTICIPANTES

N. DÍAS POR SEMANA

Anexo I. Características dentro del programa de simulación (intervención). Participante: Fecha: Aspectos a evaluar

* Competencias cognitivas 40%

* Competencias procedimental 40%

* Competencia actitudinal (20%)

Sexo: Observador: Nivel de desempeño Competencias

Desempeño a

Excelente (5.0)

Bueno (4.0)

Deficiente (2.0)

• Conoce la terminología utilizada en oftalmología. * Lidera y vigila la seguridad del paciente, a través de verificar y realizar correctamente las técnicas asépticas. • Maneja correctamente la colocación de la ropa quirúrgica.

• Actua con respeto ante la instrucción, miembros del quirófano y paciente.

• Competencias evaluadas * Competencia Cognitiva * Competencia Procedimental * Competencia Actitudinal

No. Competencias 10 5 1

No. desempeños 14 19 5

• Ejemplos de competencias evaluadas en la lista de cotejo.

Anexo II. Lista de cotejo

280

Aceptable (3.0)

• Conoce la anatomía y la fisiología básica del globo ocular y sus anexos.

% Valor Competencia 40% 40% 20%

No Ejecuto (1.0)


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Participante:

Sexo:

Fecha:

Observador: NIVEL DE DESEMPEÑO

ASPECTOS A EVALUAR

COMPETENCIAS

EXCELENTE (5.0)

BUENO (4,0)

REGULAR (3,0)

DEFICIENTE (2,0)

NO EJECUTÓ (1,0)

Cognitiva 40% Procedimentales 40% Actitudinal 20%

Nivel de desempeño

VALOR CUALITATIVO

VALOR CUANTITATIVO

% EJECUCIÓN

SIGNIFICADO VALOR CUALITATIVO DE LAS COMPETENCIAS

Excelente

E

5.0

100%

El estudiante domina el conocimiento y ejecuta de manera independiente la acción, tiene actitud autónoma y no requiere de instructor.

Bueno

B

4.0

75%

El estudiante cuenta con los conocimientos, ejecuta la acción y tiene actitud, sin embargo requiere instructor para recibir aprobación.

Aceptable

A

3.0

50%

El estudiante conoce parte de la información demuestra una parcial comprensión y de las acciones que ejecuta, requiere de instructor permanentemente para cada decisión que tome.

Deficiente

D

2.0

25%

El estudiante muestra deficiencias de conceptualización y comprensión, solo ejecuta lo que su instructor le muestra y le guía constantemente, no es autónomo, y debe estar siempre bajo supervisión de un instructor.

No ejecutó

NE

1.0

0%

El estudiante no demuestra capacidad para conceptualizar y ejecutar una acción, se muestra inseguro, manifiesta no tener conocimiento, debe estar con instructor permanentemente donde solo puede observar sin participar de procedimiento.

Anexo III. Rúbrica

Figuras

Figura 1. Promedio de las competencias laborales específicas cognitivas, procedimentales y actitudinales.

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Tablas

*Promedio del rendimiento académico acumulado, de la asignatura y de la practica de n=16 participantes sobre 5,0.

Tabla 1. Características Académicas de la Población.

*Desviación estándar de la puntuación total de preprueba y posprueba de las competencias cognitiva, procedimental y actitudinal de los N=16 participantes del estudio.

Tabla 2. Promedio General de la Puntuación Pre-Prueba y Post-Prueba.

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2.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (4): 249 - 328, 2013

Steroid-induced psychosis in toxoplasmic retinochoroiditis: A Case Report

Psicosis Inducida por Corticoesteroides en Retinocoroiditis por Toxoplasma: Reporte de Caso 1

Elena Oudovitchenko MD 2 Nicolás Velasco Pinzón MD

Recibido: 08/30/13 Aceptado: 01/14/14

Resumen Objetivos: Presentar el caso de una paciente con psicosis por corticoesteroides secundaria al tratamiento para retinocoroiditis aguda por Toxoplasma.

Oftalmóloga Pontificia Universidad Javeriana, Supra-Especialista en Cirugía de Retina y Vítreo 2 Médico Pontificia Universidad Javeriana Residente III año de Oftalmología, Universidad El Bosque

Diseño de estudio: Reporte de Caso

Correspondencia Autor Responsable: Dirección: Calle 134 No. 7B-83 Consultorio 608, Bogotá, Colombia Autor Responsable: Elena Oudovitchenko MD Teléfono: (571) 5103221 Email: eo.retina@gmail.com

Métodos: Se reporta el caso de una paciente con psicosis secundaria a terapia cortisónica estándar para el manejo de retinocoroiditis por Toxoplasma y una revisión bibliográfica sobre este efecto adverso poco reconocido.

284

1

El presente trabajo no posee interés comercial ni apoyo económico alguno.


Oudovitchenko – Psicosis por Esteroides y Toxoplasmosis

Conclusiones: La psicosis por corticoesteroides es un efecto adverso dosisdependiente de alta incidencia y espectro clínico variable consistente en la aparición de cambios de conducta, trastornos afectivos, síntomas psicóticos, ansiedad e insomnio, que resuelven de manera típica después de la suspensión o reducción del esteroide. Es importante reconocer la existencia de este efecto secundario con el fin de aumentar nuestra sospecha clínica, debido a que muchos de nuestros tratamientos oftalmológicos requieren del uso sistémico de esteroides, como en el presente caso. Palabras Clave: Psicosis por corticoesteroides, retinocoroiditis por Toxoplasma, toxoplasmosis ocular, prednisolona ABSTRACT Objectives: To report a case of a patient with steroid-induced psychosis secondary to standard therapy for acute toxoplasmic retinochoroiditis. Study design: A case report. Methods: We presented a case of a patient with psychosis secondary to steroid standard therapy for toxoplasmic retinochoroiditis and a literature review of the current understanding of this poorly recognized side effect.

the existence of this side effect to enhance our clinical suspicion due to its high clinical use in Ophthalmology. Keywords: Corticosteroid Psychosis, toxoplasmic retinochoroiditis, ocular toxoplasmosis, prednisolone

Introducción Múltiples son las reacciones adversas que pueden ser atribuidas al uso de corticoterapia sistémica; dentro de las cuales, los efectos adversos psiquiátricos o psicosis inducida por esteroides han despertado un especial interés desde los años 50.1 La incidencia de este evento ha demostrado ser dependiente de la dosis2, 3 y sus manifestaciones incluyen primordialmente cambios de conducta, trastornos afectivos, síntomas psicóticos, ansiedad e insomnio;3, 4, 5 los cuales pueden estar presentes en un 3 a 10% de los pacientes que están recibiendo este tipo de terapia4 y aparecer en un periodo de 1 a 21 días posteriores al inicio del tratamiento.3 A continuación describiremos el caso de una paciente que desarrolló un cuadro insidioso de psicosis relacionado con el uso sistémico de esteroides, el cual remitió luego de su suspensión.

Reporte de caso Conclusions: Steroid-induced psychosis is a dose-dependent side effect of systemic use of anti-inflammatory steroid medications with high incidence and variable clinical spectrum consisting on behavior changes, mood disorders, psychotic symptoms, anxiety and insomnia that typically resolve after stop or dosage tapering of medication. It is important to recognize

Paciente femenina de 20 años de edad, estudiante universitaria sin antecedentes relevantes, con cuadro de 15 días de evolución consistente en hiperemia conjuntival, dolor ocular y disminución progresiva de visión en el OD hasta alcanzar una agudeza visual corregida de cuenta dedos. Al examen oftalmológico se

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observa en el OD Tyndall 3+ con formación de membranas inflamatorias, cristalino transparente y vitreítis moderada-severa asociada a una lesión retinocoroidea blanquecina de dos diámetros de disco, de localización próxima a arcada vascular temporal inferior con compromiso parcial de la mácula inferior (Foto 1). Además de lo descrito, se observan cicatrices retinocoroideas sin signos de actividad en ambos ojos. Se establece el diagnóstico de retinocoroiditis por Toxoplasma en el OD y panuveítis secundaria y dada su localización próxima a la fóvea se decide manejo inicial estándar con Trimetoprim - Sulfametoxazol 160/800 mg VO cada 12 horas y Clindamicina 300mg VO cada 6 horas, además de manejo tópico en el OD con gotas de Prednisolona al 1% cada 4 horas y Tropicamida al 1% cada 8 horas, presentando estabilidad en el cuadro clínico. Asiste a control a los 8 días y dada la presencia de vitreítis marcada, se inicia tratamiento sistémico anti-inflamatorio con Prednisolona 50 mg/día VO por 10 días (1 mg/kg peso/día) seguido de un esquema de titulación de la dosis. Quince días después del inicio del tratamiento sistémico con Prednisolona y encontrándose en dosis de 40 mg/día VO, la paciente presenta cuadro de insomnio de tres días de evolución, asociado a fluctuaciones comportamentales, labilidad emocional, bradipsiquia y síntomas psicóticos activos consistentes en alucinaciones auditivas; por lo cual asiste a consulta de urgencias. Al ingreso la paciente se encuentra afebril, hemodinámicamente estable con un examen físico dentro de límites normales, sin signos de irritación meníngea o de focalización neurológica y con cuadro mental descrito. Se solicita hemograma que evidencia leucocitosis y neutrofilia sin otra anormalidad. Se realizan estudios de electrolitos, velocidad de

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sedimentación globular, glicemia, uroanálisis, ELISA para VIH, VDRL, BUN, creatinina y TAC de cráneo simple reportados en conjunto dentro de límites normales. Es valorada por el servicio de Medicina Interna y Neurología con el fin de descartar etiología orgánica, quienes sugirien realizar punción lumbar y resonancia magnética nuclear simple y con medio de contraste; los cuales fueron reportados dentro de límites normales. Habiéndose descartado causa orgánica o uso de sustancias psicoactivas y ante el antecedente farmacológico de uso sistémico de corticoesteroides, el departamento de Psiquiatría considera que la paciente presenta psicosis inducida por esteroides; por lo cual se decide la suspensión de Prednisolona oral e inicio de Risperidona presentando remisión progresiva y resolución completa del cuadro psiquiátrico 5 días después. La paciente se encuentra actualmente bajo cubrimiento antibiótico y en manejo conjunto con Infectología realizando completamente sus actividades diarias y sin evidencia de nuevos episodios psiquiátricos después de un mes de seguimiento.

Discusión El tratamiento actual de la retinocoroiditis por Toxoplasma incluye el uso de antibióticos dirigidos contra el parásito (Sulfadiazina/ Pirimetamina o Trimetoprim/Sulfametoxazol y Clindamicina) con posterior inicio de corticoesteroides sistémicos que tienen como objetivo el control del proceso inflamatorio asociado.6 En el presente reporte describimos el caso de una paciente con retinocoroiditis por Toxoplasma quien a las dos semanas del tratamiento estándar con Prednisolona oral en dosis de 1mg/kg/día presenta cuadro psiquiátrico


Oudovitchenko – Psicosis por Esteroides y Toxoplasmosis

que cede luego de la suspensión del esteroide sistémico. El término “psicosis inducida por corticoesteroide” describe de manera genérica a una patología psiquiátrica de expresión clínica variable y naturaleza poco clara, que en promedio se presenta entre los días 1 y 21 posteriores al inicio del tratamiento esteroideo.3 Si bien, la presentación más frecuente consiste en la aparición de trastornos del afecto dados por cuadros depresivos (40.5% de casos), maníacos (27.8%) o de depresión/manía (7.6%); también pueden observarse psicosis franca (13.9%) o delirium (10.1%)7 cuyas expresiones psicóticas más frecuentes son las alucinaciones auditivas y delirios de grandeza o persecución que pueden estar acompañados de ideación suicida.3, 8 Los cuadros leves pueden caracterizarse por estados de agitación, insomnio, ansiedad, falta de atención, hipomanía, afecto lábil, irritabilidad, letargia o taquilalia.8 Es importante resaltar que aunque se ha descrito el desarrollo de psicosis inducida por esteroide con dosis tan bajas como 2,5 mg/día de Prednisolona,9 se ha observado una fuerte dependencia de la dosis administrada con una incidencia de 1,3% en pacientes recibiendo 40 mg de Prednisona al día o menos, de 4,6%

para una dosis de 41 a 80 mg al día y del 18,4% para una dosis que exceda los 80 mg diarios.2 En un estudio prospectivo de cohortes realizado en 92 pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico no se encontró una relación de predisposición estadísticamente significativa para el desarrollo de psicosis por esteroide en las variables de edad, sexo, historia de enfermedad psiquiátrica o de antecedente psiquiátrico relacionado con el uso de esteroides.3 El tratamiento consiste en la administración individualizada de antipsicóticos y moduladores del afecto según el cuadro clínico presente5 y en la suspensión o reducción de la dosis del esteroide administrado, con lo cual se logra la adecuada remisión de las manifestaciones psiquiátricas.10 El presente reporte busca resaltar la existencia de esta infrecuente y poco conocida reacción adversa relacionada con el tratamiento sistémico esteroideo, dado su alto uso en el manejo de diversas patologías oftalmológicas. Así pues, resulta importante no solo incrementar la sospecha clínica de este efecto secundario por parte del cuerpo médico; sino aún más, advertir a nuestros pacientes y a sus cuidadores acerca de la existencia de dicha reacción adversa para facilitar su reconocimiento oportuno.

Gráficos

Foto 1. Lesión retinocoroidea blanquecina próxima a la arcada vascular temporal inferior con compromiso parcial de la mácula inferior y vitreítis.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (4): 249 - 328, 2013

Comparison between dynamic contour tonometer ( Pascal ) and Goldmann applanation tonometer and their relation to central corneal thickness

Comparación de la Tonometría de Contorno Dinámico (Pascal) con la Tonometría de Aplanación de (Goldmann) y su Relación con el Espesor Corneal Central 1

Resumen Objetivo: Comparar la medición de la presión intraocular con el tonómetro de contorno dinámico Pascal (TCD) y el de aplanación Goldmann (TAG) en pacientes que asistieron a la consulta de glaucoma ajustada por paquimetría, edad y su influencia en los valores de presión intraocular obtenidos con cada tonómetro. Materiales y Métodos: Se midió la presión intraocular en 256 ojos de 128 pacientes con edades que oscilaban entre 12 y 97 años. Dichas

Julio Atencio Gutiérrez MD 2 Oscar Albis González MD

Recibido: 10/29/13 Aceptado: 01/26/14

1

Oftalmólogo Supra-Especialista Segmento Anterior Clínica Oftalmológica de Laureles, Medellín - Colombia 2 Oftalmólogo Supra-Especialista Glaucoma Unidad Láser del Atlántico, Barranquilla - Colombia

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medidas se tomaron con TAG y TCD previa medición del espesor central de la córnea. Resultados: Las medidas tomadas con TAG oscilaron entre 3 y 72 mmHg (DE= 14.4 ± 5.52 mmHg) y las que se tomaron con el TCD oscilaron entre 8.9 y 66 mmHg (DE= 17.589 ± 5.46 mmHg). Los valores de TCD son significativamente (p=0.00000) más altos que los obtenidos con TAG. Se encontró una clara correlación entre el TAG y el TCD (R2=0.8406) y también una relación entre la diferencia en la PIO y el espesor central de la córnea, pues la diferencia entre las dos medidas aumenta cuando se incrementa la PIO media y disminuye cuando cuando la paquimetría central es menor. Contrario al TCD, el TAG (con y sin corrección) se vió notablemente afectado por el espesor central de la córnea (p=0.0000 y p=0.0217 respectivamente). Ninguna de las medidas se vió influenciada por la edad del paciente. Conclusiones: La tonometría de contorno dinámico parece ser el método más confiable para la medición de la presión intraocular al no sufrir ninguna alteración en la medición por el espesor corneal central, como si ocurre con el Goldmann. En la práctica clínica las ventajas del tonómetro Pascal se pueden aprovechar en pacientes que cooperan y que tienen suficiente fijación ocular bilateral. Las medidas del tonómetro Goldmann son confiables en pacientes que no cooperan y con visión pobre o presencia de nistagmus. Palabras claves: Presión intraocular (PIO), tonómetro de contorno dinámico, tonómetro de aplanación, paquimetría.

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Abstract Objetive: To compare intraocular pressure measurements using Pascal dynamic contour tonometer (DCT) and Goldmann applanation tonometer (TAG) in patients attending our glaucoma clinic assessing whether central corneal thickness (pachymetry) and patient’s age variables influence intraocular pressure values obtained with each tonometer. Materials and Methods: Intraocular pressure was measured in 128 eyes of 256 patients with ages ranging between 12 and 97 years. These TAG and TCD measurements were taken prior central corneal thickness evaluation. Results: Measurements taken with TAG ranged from 3 to 72 mmHg (SD= 14.4 ± 5.52 mmHg) and with the TCD ranged between 8.9 and 66 mmHg (SD= 17,589 ± 5.46 mmHg). TCD values were significantly (p = 0.0000) higher than those obtained with TAG. We found a clear correlation between TAG and TCD (R2 = 0.8406) and there was also a relationship between in IOP and central corneal thickness differences. In contrast to TCD, GAD (with and without correction) was significantly affected by central corneal thickness (p= 0.0000 and p= 0.0217 respectively). None of the measurements were influenced by patient’s ages. Conclusions: Dynamic contour tonometry seems to be the most reliable method for measuring intraocular pressure not being affected by central corneal thickness measurements as happens with AGT. In clinical practice Pascal tonometer has clinical use measuring cooperating patients and in those who present


Atencio – Tonómetros y Espesor Corneal Central

bilateral visual fixation. Goldmann tonometer measurements are reliable in non-cooperative, poor vision or nystagmus-associated patients. Keywords: intraocular pressure (IOP), dynamic contour tonometer, applanation tonometry, pachymetry.

Introducción La medida de la presión intraocular (PIO) es uno de los métodos diagnósticos básicos en oftalmología. Una medida precisa de PIO es un paso importante en la detección, diagnóstico, seguimiento y manejo en pacientes con glaucoma, catarata, enfermedades corneales y vitreo-retinianas2. La tonometría de aplanación Goldmann (TAG) fué introducida en 1957 y se considera el patrón de oro para la medida de la PIO por dar resultados más confiables que la tonometría de Schiotz y por ser más fácil de ejecutar. Sin embargo, los médicos han sido advertidos desde hace algún tiempo que este equipo solo da un estimado de la PIO3. A pesar de conocer dichas advertencias, algunos oftalmólogos le tienen tanta confianza a este método que cuando la PIO medida de esta forma no es consistente con los resultados clínicos asumen que la alteración de la PIO no ha tenido tiempo para manifestarse (ej. sospecha de glaucoma, sospechan la presencia de hipertensión ocular o glaucoma de tensión normal). Desafortunadamente y debido a que el principio de este método es la aplanación corneal existen muchas fuentes de error que pueden influir en la precisión del TAG; éstas pueden ser el espesor corneal central (ECC), la curvatura y estructura corneal siendo el

ECC uno de los factores de mayor influencia4. Con una córnea delgada se obtienen lecturas falsamente bajas; las córneas gruesas por su parte, generan medidas falsamente altas cuando el engrosamiento es el resultado de un incremento en las fibrillas de colágeno y valores bajos cuando el engrosamiento se debe a edema corneal. La forma más precisa de medir la PIO debería ser la medida manométrica, pero ésta no se puede realizar en la consulta de rutina ya que desde el punto de vista ético las mediciones intraoculares en seres humanos solo son aceptables cuando se han realizado estudios previos que confirmen la seguridad del procedimiento en los sujetos de estudio5. Recientemente se introdujo al mercado el tonómetro de contorno dinámico (TCD), tonómetro de contacto (no de aplanación) que no parece afectarse por cambios en el espesor corneal, curvatura, rigidez y morfología corneal al medir la PIO sin deformar la córnea6. La comparación de las medidas TCD y TAG en ojos normales han sido realizadas por varios autores y la mayoría encuentran medidas con el TCD mayores que con TAG, diferencia que se hace aún mayor cuando la TCD se toma antes que la TAG. En algunos de estos estudios las diferencias se han relacionado con el espesor corneal central7. Por esta razón decidimos evaluar la precisión de estos dos tonómetros, comparando sus mediciones de PIO y evaluando si existe una relación entre la diferencia de mediciones con relación a la edad y ECC.

Objetivo Comparar la medida de la presión intraocular entre el tonómetro de contorno

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dinámico (Pascal) y el de aplanación (Goldmann) en pacientes que asistieron a la consulta de glaucoma y evaluar su variación de acuerdo al espesor corneal central (paquimetría) y edad del paciente.

Materiales y Métodos Tipo de estudio: Estudio de concordancia Población: pacientes que asistieron a consulta de glaucoma en la Unidad Láser del Atlántico durante un periodo de 6 meses comprendido entre Enero y Junio del 2009. Criterios inclusión: todos los pacientes que asistieron a la consulta de glaucoma con presenica de córneas sanas. Criterios exclusión: pacientes con leucoma, antecedente de cirugía refractiva, antecedente de trasplante de córnea, queratocono, conjuntivitis de cualquier etiología y enfermedades congénitas corneales. Recolección de datos: Se realizó un estudio clínico en el que se incluyeron 128 pacientes en forma aleatorizada quienes presentaban ojos normales, sin historia de enfermedad corneal, cirugía ocular o trauma y quienes acudieron a consulta de glaucoma. A todos se les realizó un examen oftalmológico completo que incluyó historia clínica completa, biomicroscopia, fundoscopia indirecta bilateral y gonioscopia, previa explicación detallada de los procedimientos a realizar con el fin de obtener mayor colaboración del paciente. Se realizó consentimiento informado verbal/ escrito; el protocolo no se envió al comité de ética médica en investigación.

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Antes de la medición, la córnea fué anestesiada aplicando una gota de Alcaíne (Proparacaína al 0.5%, Alcon Labs) en cada ojo. Se estandarizó la medición para que fuera realizada por una sola persona (glaucomatólogo), incluyendo ambos ojos para un total de 256 mediciones de PIO por tonómetro y 256 paquimetrías. Durante la medición se les pidió a los pacientes que mantuvieran ambos ojos abiertos, respiraran suavemente y fijaran la mirada a lo lejos. Primero se midió el espesor corneal central con paquímetro de contacto (Humphrey Instruments Inc.). El paquímetro se ubicó en el centro de la córnea y se tomó una única medida para cada ojo. Luego se procedió a tomar una medición con el tonómetro Goldmann (Applanation Tonometer AT 900 BQ, HaagStreit, Köniz, Suiza) con tinción de fluoresceína y asegurando un anillo fluorescente de un grosor de 0.25-0.3 mm con el parpadeo. Se confirmó que el paciente estuviera cómodo y evitando que el examinador sostuviera los párpados del paciente, para evitar presión sobre el globo ocular. Finalmente, tres minutos después se midió la PIO con el tonómetro Pascal (Pascal, SMT Swiss Microtechnology AG, CH-2562 Port, Switzerlad) realizándose tres mediciones para este estudio y eligiendo la que fuera igual o menor a Q3 (Escala de calificación de la toma de la PIO con Pascal). La elección del ojo a medir siempre fué aleatorizada. Análisis de resultados: El análisis de los datos se realizó en su mayoría mediante pruebas no paramétricas. La concordancia entre los tonómetros se realizó por el método de Bland-Altman (1986), el cual incluye el cálculo de la diferencia entre las medidas, la media y el 95% del intervalo de confianza (IC) de dichas diferencias. En los


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gráficos de Bland-Altman la diferencia en la presión de cada par de medidas se graficó contra la media de dichas medidas como la aproximación más cercana la PIO real desconocida. Esta es la forma apropiada de analizar la cantidad de desacuerdo existente entre dos técnicas para un parámetro desconocido que no se puede detectar a través del coeficiente de correlación. La prueba de Wilcoxon se usó para comparar los métodos y el coeficiente de correlación de Spearman se usó para analizar la relación entre los diferentes métodos de medida de presión intraocular, el espesor corneal central y la edad del paciente. Solo cuando se evaluó la correlación entre la diferencia (DCT-GAT) y el espesor corneal central, se utilizó la regresión lineal. El factor de corrección propuesto por Doughty & Zaman (2000) se utilizó cuando se consideró el efecto del espesor corneal central (ECC) sobre la medida arrojada por el tonómetro Goldmann (TAG). La fórmula utilizada fué: GAT corregida = medida GAT -[(ECC-535) x (2.5/50)] Se usó un modelo de regresión lineal no paramétrico para evaluar la relación entre el método TAG y el ECC (variable) utilizando los valores de GAT corregidos. Todos los análisis estadísticos se hicieron siguiendo a Zar (1999) con el poderoso programa de análisis estadístico STATISTICA 8 (2007) de STATSOFT, todos los valores de p<0.05 se consideraron estadisticamente significativos.

Resultados Se obtuvieron medidas de PIO que satisfacieron los criterios de calidad para todos los pacientes.

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La tabla 1 resume los datos demográficos del grupo de estudio y las medias de PIO usando cada tonómetro. Ambos tonómetros fueron capaces de mostrar medidas aceptables en todos los pacientes (128). El tonómetro Pascal, en general, dió una medición de la PIO mayor que la que se obtuvo con el Goldmann. Solamente siete de las 256 medidas de PIO fueron mayores con el Goldmann. Se observaron diferencias significativas (p= 0.0000) entre las medidas de PIO obtenidas con los dos tonómetros. Se evidencian las diferencias en las medidas de PIO y en los promedios entre los tonómetros utilizados. Sin embargo, las medidas de PIO obtenidas por TAG y TCD demostraron una alta correlación entre estos (R2= 0.8406; p= 0.0000) (Figura 1). Se demostró que no hay una tendencia por parte de la diferencia entre las dos medidas a aumentar cuando se incrementa la PIO media o a disminuir cuando esta última disminuye (Figura 2). La relación existente entre las diferencia en PIO detectada con los dos instrumentos y el ECC muestra una tendencia a encontrar mayores diferencias en las córneas más delgadas que en las corneas más gruesas. Existe una correlación entre la PIO medida con TAG y el ECC (R2= 0.0168; p= 0.0378) (Figura 3). Una vez realizada la corrección sobre la medida tomada con el TAG se observa una correlación negativa entre esta medida y el espesor central de la córnea (Figura 4). En el caso del Pascal no se encontró ninguna correlación significativa entre la PIO y el ECC (R2= 0.0007; p= 0.6771). La correlación entre la diferencia de medidas de los tonómetros (TCD-TAG) y edad del paciente no fué significativa (R2= 0.0095; p= 0.1200) (Figura 5).


Atencio – Tonómetros y Espesor Corneal Central

Existe una correlación positiva significativa (R =0.0142; p=0.0564) entre la PIO tomada con el TAG y la edad del paciente; es decir, que la PIO aumenta con la edad del paciente. La correlación entre el tonómetro Pascal y la edad del paciente no fué estadisticamente significativa (R2= 0.0060; p= 0.2171). 2

Discusión La obtención de una medida adecuada y precisa de la PIO es muy importante en cualquier examen oftalmológico, no sólo para el diagnóstico y manejo del glaucoma sino también para el manejo post-operatorio de muchas enfermedades oculares8. Se escogió una secuencia de medidas, descrita anteriormente, donde la medición con el TAG se tomó primero pues utiliza una escala análoga (más susceptible a sesgos por parte del operador) a diferencia de las medidas realizadas por el TCD, las cuales se consideran más objetivas. Esta secuencia permitió la medición tanto con el TAG como con el TCD por la misma persona. Desde el inicio, la TAG ha probado ser la forma más adecuada de medir la PIO y es por esta razón que actualmente se considera el patrón de oro para dicha medida aun sabiendo que existen fuentes de error que alteran su precisión9. La revisión de la literatura muestra que varios autores han comparado las medidas tomadas con el TCD y las tomadas con el TAG en ojos normales; la mayoría de estos estudios han encontrado que las medidas de TCD son mayores que las medidas de TAG y el promedio de dichas diferencias van desde los 0.7 mmHg hasta 2.34 mmHg. En el presente estudio también se pudo observar que los valores de TCD son significativamente mayores que los

de TAG y aunque el promedio de la diferencia está un poco por encima de lo reportado en la literatura, dicha diferencia no es realmente estadísticamente significativa10. Observamos una clara correlación entre TCD y TAG, lo cual era de esperarse para dos instrumentos que miden el mismo parámetro. También se observó una clara tendencia del TCD a mostrar valores más altos. La correlación entre las medidas tomadas con ambos tonómetros también ha sido reportada por varios autores; Kniestedt et al (2006) examinaron 258 ojos de 258 pacientes y encontraron una buena correlación entre las medidas de TAG y TCD (r=0.86) sin tener ningún orden en la medición (aleatoriamente). Este estudio no evaluó la correlación entre las diferencias de las dos medidas, la edad y el ECC. El trabajo de Pache y cols (2005) desarrollado en 100 ojos de 100 sujetos, demostró una buena concordancia entre las medidas del TAG y las del TCD después de tomarlas también de manera aleatoria; ellos también midieron el ECC (Orbscan II, Baush & Lomb, Rochester, NY) y encontraron un ligero incremento en la diferencia de las medidas entre TAG y TCD con el incremento en los valores de ECC; un resultado contrario al reportado en este estudio y en el que a medida que los valores de ECC se incrementaron, la diferencia disminuyó. Desafortunadamente, el estudio de Pache y colaboradores no evaluó la existencia de una correlación entre la diferencia de estas medidas y la edad. Kamppeter & Jonas (2005) después de medir 176 ojos de 126 pacientes en orden aleatorio, encontraron una correlación significativa entre los valores de TAG y TCD (R2= 0.951) pero nunca evaluaron la existencia de una correlación entre la diferencia de estas medidas con la edad y el ECC. Kaufmann y colaboradores

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(2004) revisaron 228 ojos reportando una alta concordancia entre TAG y TCD como también lo reportó Siganos y colaboradores en ese mismo año. Por el contrario, Kotecha y colaboradores (2005) no encontraron ninguna relación entre TAG y TCD asociando dichas diferencias a la edad (R2= 0.14), pero sí una ligera relación entre la diferencia de medidas (TAG-TCD) y el ECC (R2= 0.083). Schneider & Grehn (2006) tras estudiar 100 ojos de 100 sujetos encontraron una clara correlación entre TAG y TCD (R= 0.693). Ellos, al igual que en el presente estudio, midieron el ECC con un paquímetro antes de tomar las mediciones con el TAG y el TCD encontrando una relación entre TAG y ECC (R= 0.375; p<0.001. Doyle & Lachkar (2005) evaluaron 75 ojos con córneas normales y encontraron una correlación entre TAG y TCD (R2= 0.89) cuando se midió primero con el TAG y luego con el TCD11. Igual a lo encontrado en este estudio, ellos reportaron que existe una tendencia a que la diferencia entre estas dos mediciones se incremente en córneas delgadas y no en córneas más gruesas; sin embargo, ellos no evaluaron la correlación entre estas diferencias y la edad. Resultados similares también fueron reportados por Lanza y colaboradores (2008) en su estudio. Es importante anotar que algunos autores tomaron las medidas de manera aleatoria (Kniestedt et al. 2006, Pache et al. 2005, Kotecha et al. 2005), otros primero midieron con el TAG y luego con el TCD (Kamppeter & Jonas 200512, Kaufmann et al. 2004) y solo conocemos dos casos, en los que el TCD se empleó primero (Siganos et al. 2004, Lanza et al. 2008). Si se compara el promedio de la diferencia entre los autores que midieron con

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el TAG primero con el estudio de Siganos y colaboradores, se observa que este último reporta una mayor diferencia (Lanza et al. 2008). Una observación importante es el proceso de ajuste de los dos semicírculos en la córnea del paciente mientras se realiza la medición con el TAG, pues la sensibilidad del ajuste disminuye con el aumento en la PIO debido al cambio del área aplanada resultante del pequeño cambio en la fuerza de aplanación; siendo menor en PIO altas que en las PIO bajas. Los semicírculos de líquido fluorescente también varían con los niveles de PIO, volviéndose más estrechos y visibles con PIO altas. Schneider & Grehn (2006) sugieren que hay una tendencia a subestimar con el TAG cuando hay PIO bajas y a sobreestimar cuando la PIO es alta, como efecto de lo explicado anteriormente. En conclusión, ambas técnicas son útiles en la práctica clínica. En el TCD la punta del tonómetro debe permanecer posicionado sobre la córnea del paciente por cuatro a cinco segundos y el paciente deberá evitar mover el ojo durante este tiempo para que la medida de la PIO no se altere y sea de baja calidad. El TAG por su parte, permite la estimación de la PIO por parte de examinadores con experiencia incluso en casos difíciles. Hay estudios que muestran que el TCD se compara de manera muy favorable con la PIO determinada manométricamente y sugieren un cambio en el patrón de oro. Si en el futuro el TCD se considerara el patrón de oro en la toma de la presión intraocular, valores altos con este instrumento no significaría necesariamente un mayor riesgo de glaucoma haciéndose necesario conocer sus nuevos valores de normalidad para evaluar todos los pacientes de la misma manera así sean córneas gruesas, delgadas e incluso con mayor o menor volumen tisular13.


Atencio – Tonómetros y Espesor Corneal Central

Conclusiones La discrepancia entre las medidas encontradas por ambos instrumentos de medición de la presión intraocular puede ser consecuencia de la manera en que ellos mismos son calibrados, por la influencia del espesor central de la córnea o por otras propiedades corneales que aún no han sido estudiadas o que son aún desconocidas para nosotros en el momento de realizar el presente estudio. La tonometría de contorno dinámico parece ser un método más confiable para la medida de la presión intraocular por no ser influenciada por el espesor central de la córnea. En la práctica clínica las ventajas de la tonometría de contorno dinámico son útiles en pacientes que cooperan y tienen suficiente fijación ocular en ambos ojos. Por el contrario, las medidas tomadas con el tonómetro de aplanación Goldmann son más confiables en caso de pacientes que cooperan poco, tienen visión baja o presentan nistagmus.

Se necesitan más estudios en Latinoamérica que evaluen la correlación de diferentes variables en la medición de la presión intraocular con el tonómetro de Pascal, especialmente en pacientes con diferentes tipos de glaucoma, antecedentes de cirugía corneal y queratocono, donde la precisión de este instrumento de medición nos daría ventajas sobre los métodos utilizados hasta el momento (Tonómetro de Goldman). La medición de la presión intraocular intracameral será la única forma de confirmar la precisión de estas dos técnicas y conocer cual se acerca más a la medida real de la presión intraocular. Nuestro trabajo puede ser un punto de partida para estudios futuros con el fin de conseguir una base de datos más amplia en Colombia, que nos ayude a conocer el desempeño de esta nueva tecnología de una forma más precisa y así podamos detectar de una forma temprana los pacientes con glaucoma y beneficiar nuestras comunidades.

Tablas Media

DE

Rango

Edad (años)

56.9

± 19.2

12-97

ECC (micras)

521.93

± 35.49

423-641

GAT PIO (mmHg)

14.4

± 5.53

3.0-72

Pascal TCD PIO (mmHg)

17.35

± 5.46

8.9-66

(Pascal TCD-GAT) PIO (mmHg)

3.21

± 2.14

-6-13.5

Tabla 1. Media, desviación estándar (DE) y rango de los parámetros edad, espesor central de la córnea (ECC), presión intraocular (PIO) medida con el tonómetro de aplanación Goldmann (GAT), presión intraocular medida con el tonómetro Pascal de contorno dinámico (TCD) y la diferencia entre las medidas de ambos tonómetros.

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Figuras

Figura 1. Gráfico de dispersión entre las medidas de PIO obtenidas con TAG y TCD. Las medidas corresponden a mmHg.

Figura 2. Gráfico de dispersión (Bland-Altman) de la diferencia entre TCD y TAG vs la media de estas medidas.

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Atencio – Tonómetros y Espesor Corneal Central

Figura 3. Influencia del espesor central de la córnea en la medida de la presión intraocular tomada con el tonómetro de aplanación Goldmann, mostrando la influencia significativa de la ECC sobre la PIO medida con el TAG.

Figura 4. Influencia del espesor central de la córnea en la medida de la presión intraocular tomada con el tonómetro Pascal, las medidas son independientes del espesor central de la córnea.

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Figura 5. Diagrama de dispersión de la diferencia en la PIO contra la edad del paciente, con la función de la regresión lineal y el coeficiente de determinación (R2).

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Subconjunctival Bevacizumab effectiveness in corneal neovascularization regression evaluated by anterior segment fluorescein angiography

Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la Neovascularización Corneal Evaluado Mediante Angiografía Fluoresceínica de Segmento Anterior 1

Luis F. Mejía E. MD Juan Carlos Gil M. MD

2

Recibido: 10/28/13 Aceptado: 01/30/14

Resumen Objetivo: Evaluar objetivamente mediante el uso de angiografía de segmento anterior la reducción del grado de neovascularización corneal con la aplicación de bevacizumab subconjuntival. Diseño: Serie de casos con intervención. Me t o d o l o g í a : Nu e v e o j o s c o n neovascularización corneal estromal secundaria a diferentes condiciones se sometieron a la realización de angiografía fluoresceínica de segmento anterior; cuatro semanas después se aplicaron 3 dosis de bevacizumab subconjuntival limbar de 2,5 mg/0,1cc cada una sobre el

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1

Ofaltmólogo, Supra-Especialista en córnea y segmento anterior, Jefe del Servicio de Córnea Universidad CES, Medellín - Colombia 2 Residente de Oftalmología Universidad CES, MedellinColombia Ana María Rodríguez G. MD, Residente de Oftalmología Universidad CES, Medellin- Colombia Presentado en el Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología, Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013, San Andrés Islas - Colombia AUTOR RESPONSABLE Luis F. Mejía E. Cra. 25 #1-31, Oficina 914. Teléfono (4) 3177220. Correo electrónico: lfmejia@lfmejia.com INTERESES COMERCIALES: Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los materiales o procedimientos discutidos en este artículo


Mejía – Bevacizumab y Neovascularización Corneal

cuadrante comprometido con un intervalo de un mes entre cada aplicación. Cuatro semanas después se realizó una nueva angiografía. Las fotos pre-aplicación y post aplicación fueron analizadas por 3 evaluadores. Se defininió como mejoría si había una mejoría ≥30%, basado en una escala de mejoría de 0 a 10. Resultados: Se encontró un alto rango de variabilidad en la regresión de la neovascularización corneal (entre 3% y 92%) con un promedio de mejoría del 41% y posibilidad de falla de 44,4% independientemente de su etiología. Se obtuvieron pobres resultados en presencia de cuerpos extraños en córnea (segmentos intraestromales o suturas corneales) con una mejoría entre 3% y 7%. Pacientes sin cuerpo extraño en córnea obtuvieron una mejoría promedio de la neovascuarización corneal del 70%. No hubo efectos secundarios sistémicos o locales. Conclusion: El uso del bevacizumab subconjuntival como terapia antiangiogénica es una alternativa con buena tasa de efectividad en pacientes con neovascularización corneal sin presencia de cuerpos extraños corneales. Palabras clave: neovascularización corneal, angiografía fluoresceínica de segmento anterior, antiangiogénesis, angio-regresión, bevacizumab.

Abstract Purpose: To assess corneal stromal neovascularization accurately and its improvement by using anterior segment fluorescein angiography imaging after subconjunctival bevacizumab injection.

Design: Interventional case series Methodology: An anterior segment fluorescein angiography was performed in nine eyes with stromal neovascularization secondary to different etiologies. Patients underwent subconjunctival bevacizumab injections, each one receiving three injections containing 2,5mg/0,1ml bevacizumab each, at monthly intervals. Four weeks after the last injection was applied, a new anterior segment fluorescein angiography was done; pre and post-treatment angiographies were analyzed by three ophthalmologists. A favorable outcome was defined as an improvement of 30% in corneal neovascularization based on a previously established score from 0 to 10. Results: Findings were variable, with corneal neovascularization improving between 3% and 92% (mean improvement 41%) for all eyes included, and a 44,4% chance of failure. Poor results were obtained from eyes that had some type of intracorneal foreign body such as intracorneal ring segments (ICRS) and corneal sutures with an improvement range from 3% to 7% whereas eyes with no foreign bodies had a mean reduction in corneal neovascularization of 70%. No side effects were reported. Conclusions: Subconjunctival Bevacizumab use as antiangiogenic therapy is an alternative with a high success rate in patients without intracorneal foreign bodies, although it is clearly not as effective in patients with foreing body-induced neovascularization. Keywords: neovascularization, anterior segment fluoresceinic angiography, antiangiogenesis, angio-regression, bevacizumab.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (4) Octubre - Diciembre 2013

Introducción La córnea es un tejido transparente e inmunopriviligiado gracias a su avascularidad (1, 2) . El balance entre factores angiogénicos y proangiogénicos es el determinante de esta propiedad (1, 2). Entidades como la inflamación crónica, la hipoxia, las infecciones, el trauma y la insuficiencia limbar favorecen la producción de factores proangiogénicos que alteran el balance normal y por tanto, desencadenan el desarrollo de vasos corneales a partir de vasos limbares preexistentes (3, 4). La etiología más frecuente de la neovascularizacion corneal es la queratitis infecciosa, el uso crónico de lentes de contacto y la queratoplastia (1). Esta neovascularización es causa de disminución visual, depósitos lipídicos y cicatrización corneal. Además, aumenta el riesgo de rechazo corneal luego de queratoplastia (5, 6). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es el principal mediador de neovascularización en animales y humanos; ya desde hace varios años se demostró su papel en la neovascularización corneal (3). El VEGF es una glicoproteína dimérica de 48 kilodaltons (kd) con al menos 5 isoformas distintas. De éstas, el VEGF-A es el principal estimulador de angiogénesis de vasos sanguíneos pero también tiene papel importante en linfangiogénesis (7, 8) ; es secretado por macrógafos, fibroblastos, linfocitos T, células del epitelio pigmentado retinal, células epiteliales y endoteliales y células tumorales (7). A pesar del papel importante del VEGF en la neovascularizacion corneal, existen otros factores proangiogénicos tales como el factor básico de crecimiento de fibroblastos (BFGF), el factor transformante de crecimiento beta (TGF-B) y metaloproteinasas de matriz (2, 4, 9).

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Los tratamientos no farmacológicos actuales para la neovascularizacion corneal incluyen injerto de limbo (1), fotocoagulación laser (1, 10), electrocauterización (1) y terapia fotodinámica (11, 12) . Dentro de las opciones farmacológicas están los antiinflamatorios esteroideos (2, 13, 14) y no esteroideos tópicos (1, 15, 16), Ciclosporina A (17, 18, 19) y antiangiogénicos (2, 3, 8, 9, 20, 21). Los medicamentos antiangogénicos usados para el tratamiento de la neovascularizacion corneal incluyen ranibizumab (Lucentis, Genetech/Roche), bevacizumab (Avastin, Genetech/Roche) y pegabtanib (Macugen, EyeTech, Inc) (1, 2, 3). Los estudios realizados con estos 3 antiangiogénicos han mostrado resultados similares en cuanto a efectividad; la dosis y la frecuencia de aplicación varía con la vía de aplicación, ya sea tópica, intraestromal o subconjuntival y hasta el momento la regresión de neovasos corneales ha sido similar con las diferentes vías de aplicación usadas (22, 23, 24, 25, 26, 27).

Metodología Nueve ojos de ocho pacientes con neovascularización corneal estromal secundaria a diferentes condiciones (Tabla 1) se sometieron a la realización de angiografía fluoresceínica de segmento anterior y posteriormente a la aplicación seriada de bevacizumab subconjuntival paralimbar, para finalmente realizar una segunda angiografía luego de la última aplicación del medicamento. Los criterios de inclusión fueron: neovascularización estromal, mayores de 15 años y habilidad para firmar consentimiento informado. Los pacientes no presentaban enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial ni patologías corneales que pudieran


Mejía – Bevacizumab y Neovascularización Corneal

ser exacerbadas por el bevacizumab tales como defectos epiteliales persistentes. A todos los pacientes se les llenó el registro de historia clínica con datos como edad, diagnósticos, agudeza visual (AV), examen biomicroscópico, presión intraocular y evaluación del fondo de ojo. Antes del inicio del protocolo de aplicación del medicamento a todos los pacientes, se obtuvo un consentimiento informado y se les realizó una angiografía fluoresceínica del segmento anterior, así: se inyectaron 4 cc de fluoresceína sódica al 10% en la vena cubital y se tomaron fotografías con filtro amarillo y luz azul cobalto con una lámpara de hendidura Haag-Streit 900P-BQ. A los pacientes que se someterían a aplicación de antiangiogénico bilateral, se les realizó la angiografía en dos tiempos diferentes. Se realizó un esquema de aplicación de bevacizumab subconjuntival de 2,5 mg (0,1 cc), por 3 dosis, con un intervalo de 4 semanas entre una y otra. La aplicación fué realizada bajo la visualización directa con lámpara de hendidura en el consultorio; se utilizó una jeringa de insulina con aguja calibre 31, previa asepsia y aplicación de anestesia tópica. Se identificó el cuadrante comprometido y allí el vaso estromal de mayor calibre o vaso arterial principal a nivel del limbo, punto donde se inyectó la cantidad descrita del medicamento. Si se encontraba más de un cuadrante comprometido, se dividió la dosis total y se inyectó bevacizumab subconjuntival adyacente al vaso principal en cada cuadrante. Un examinador evaluó los pacientes en cada visita. En cada una de éstas, se realizó biomicroscopía y toma de PIO. Luego de 4 semanas de la última aplicación, se realizó una nueva angiografía de segmento anterior. El objetivo principal fué evaluar el cambio en la

neovascularización corneal entre la angiografía pre-aplicación y la post- aplicación según 3 criterios: ausencia de fuga temprana del medio de contraste, disminución del calibre vascular y discontinuidad u obliteración vascular. Las imágenes angiográficas de cada paciente (foto pre-aplicación y foto post-aplicación de fases angiográficas iguales) fueron analizadas por tres evaluadores independientes. Para estandarizar los resultados se calificó como 10 la neovascularizacion inicial de cada paciente (imagen pre-aplicación) y así se calificó la mejoría en la neovascularización en la imagen angiográfica post-aplicación en una escala de 0 a 10, donde 0 era resolución total y 10 ausencia de mejoría (igual al estado pre), según los criterios previamente descritos. Luego se realizó el promedio de las evaluaciones de los 3 examinadores y según esto se definió el porcentaje de mejoría para cada paciente. Se calificó como significativa si presentaba una mejoría mayor al 30%.

Resultados Se evaluaron 9 ojos de 8 pacientes, los cuales completaron las visitas del protocolo establecido (Tabla 1). La etiología de la vascularización corneal en 6 ojos fué antecedente de queratoplastia laminar profunda (QPLP), uno de los cuales aún tenía algunas suturas; 2 ojos con segmentos intraestromales y 1 ojo con antecedente de LASIK miópico con vascularización hasta el lentículo de etiología desconocida (Tabla 2). Todos presentaban neovascularización estromal. El porcentaje general de mejoría reveló un amplio rango de variabilidad en la regresión de la neovascularización corneal (entre 3% y

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92%) (Tabla 2), con un promedio de mejoría del 41% independientemente de su etiología. De los nueve ojos, cuatro tuvieron una mejoría inferior al 30% mostrando posibilidad de falla terapéutica en el 44.4%. Los resultados más pobres en este estudio en cuanto a la mejoría se obtuvieron en los pacientes que presentaban cuerpos extraños intracorneales (segmentos intraestromales, suturas) (Foto 1), con una mejoría entre el 3% y el 7%. En contraposición, los pacientes que no tenían cuerpos extraños en la córnea presentaron una mejoría promedio de la neovascuarización del 70% (Tabla 3) (Foto 2). Ninguno de los pacientes presentó efectos secundarios nocivos a la aplicación de bevacizumab subconjuntival.

Discusión El presente estudio es el primero en realizar una valoración objetiva mediante el uso de angiografía de segmento anterior en la regresión de la neovascularizacion corneal utilizando agentes antiangiogénicos, evidenciando que hay una reducción significativa de la neovascularización corneal con el uso de bevacizumab subconjuntival. Ya se ha planteado en estudios anteriores, la mayoría reportes de caso, que el uso del bevacizumab tópico, intraestromal o subconjuntival logran algún grado de regresión de la vascularización corneal; sin embargo, sus resultados son obtenidos mediante el análisis de imágenes, fotografías o software para cálculo del área total de vasos (22-27) que no evaluan factores tan importantes como la fuga temprana del medio de contraste, el calibre y la obliteración vascular segmentaria, que son de gran valor

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para definir si existe o no actividad vascular. Estudios realizados a partir de tratamiento con bevacizumab tópico demostraron una reducción significativa del área de neovascularización y calibre de los vasos sin efectos secundarios sistémicos o locales (22,23). La concentración usada fué de 0.5%-1%, 2 a 4 veces al día por 4 a 6 semanas. Sin embargo, es cuestionable la penetración y la profundidad que alcanza el antiangiogénico y el riesgo de epiteliopatía corneal es importante (28). De igual forma, el tratamiento con bevacizumab subconjuntival en dosis de 2,5 mg a 5 mg, de 1 a 3 dosis aplicadas con intervalo de 3 a 4 semanas ha demostrado reducción significativa en el área de neovascularización y el calibre de los vasos (24, 25, 29-32); esta técnica es fácil de realizar en el consultorio bajo visualización directa en lámpara de hendidura con aplicación de anestesia tópica, la absorción subconjuntival del medicamento es más predecible y se obviaría la limitación en la penetración del epitelio corneal intacto por peso molecular del medicamento (20). Estudios más recientes han planteado el uso del bevacizumab intraestromal como la mejor vía de tratamiento, argumentando mayor exposición de los vasos al medicamento a partir de la inyección directa de unas dosis conocida y sin la barrera de penetración del epitelio corneal intacto (27); sin embrago, los resultados obtenidos en la disminución del área de vascularización corneal son comparables a aquellos mediante la vía tópica y subconjuntival. En la aplicación intracorneal se han usado a dosis de 100 mcg a 2.5 mg, de 1 a 3 dosis, con intervalo de 4 semanas (25, 26, 27). En nuestro estudio, como en los previos, la regresión de la neovascularización con el uso de antiangiogénico es significativa, pero


Mejía – Bevacizumab y Neovascularización Corneal

parcial: 41% de efectividad en el grupo en general y 70% en el subgrupo sin cuerpos extraños intracorneales. Esto es explicado por las bases fisiológicas y bioquímicas ampliamente descritas en la literatura donde el VEGF es el factor pro-angiogénico más importante pero existen otros factores pro-angiogénicos que no son bloqueados con el uso de anti VEGF tales como el BFGF, factor TGF-B y metaloproteinasas de matriz, entre otros (1-4). Además, la inhibición del VEGF no es total debido a que los medicamentos anti-angiogénicos actuales solo actúan contra la isoforma A del VEGF (21). Un factor determinante de pobre respuesta al tratamiento es la presencia de cuerpos extraños en la córnea (segmentos intraestromales, suturas, etc), debido a la persistencia del estímulo angiogénico que ellos implican (34, 35). Es importante aclarar que la angio-regresión sólo es efectiva en vasos de reciente aparición y crecimiento activo, ya que una vez formados los

pericitos vasculares el agente antiangiogénico pierde efectividad (21). Se muestra así una muy buena alternativa para el manejo de la neovascularización corneal con el bevacizumab y los resultados obtenidos en el presente estudio. Se debe tener en claro que la angio-regresión no es su efecto más destacado; sin embargo, sí se presenta una inhibición de la neovascularización con franca disminución de la actividad en los vasos ya existentes evidenciado por menor fuga temprana, disminución del calibre e incluso obliteración vascular. Se abre así una posibilidad para la combinación de las terapias descritas que nos lleven a alcanzar los objetivos que más buscamos como son angioregresión y antiangiogénesis. Así pues, terapias como el uso del láser, la reconstrucción limbar y la queratectomía (1, 2, 10, 11, 12) acompañado de aplicación bevacizumab subconjuntival en el esquema reportado podrían ser el futuro en el manejo de la neovascularización corneal.

Tablas VISITA #1

VISITA #2

VISITA #3

VISITA #4

VISITA #5

Angiografía pre-aplicación

Aplicación 1º dosis

Aplicación 2º dosis

Aplicación 3º dosis

Angiografía post-aplicación

Tabla 1. Esquema de visitas, con intervalos de 4 semanas entre una y otra, a partir de la segunda.

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Etiología

Puntuación pre-aplicación

Puntuación post-aplicación

% de mejoría

1

QPLP

10

4

60%

2

QPLP

10

2,67

73%

3

Post-LASIK

10

9,67

3%

4

QPLP

10

5

5

QPLP con suturas

10

9,67

3%

6

QPLP

10

2,67

73%

7

QPLP

10

0,83

92%

8

ICRS

10

9,67

3%

9

ICRS

10

9,33

7%

TOTAL

50%

41%

Tabla 2. Total de ojos evaluados numerados del 1 al 9, etiología de su neovascularización, puntaje pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización. QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda; ICRS: segmentos de anillos intracorneales

Etiología

Puntuación pre-aplicación

Puntuación post-aplicación

% de mejoría

1

QPLP

10

4

60%

2

QPLP

10

2,67

73%

3

Post-LASIK

10

9,67

3%

4

QPLP

10

5

50%

6

QPLP

10

2,67

73%

7

QPLP

10

0,83

92%

TOTAL

70%

Tabla 3. Subgrupo de ojos evaluados numerados del 1 al 7 que no presentaban segmentos de anillos intraestromales o suturas, con la etiología de su neovascularización, pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización. QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda.

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Mejía – Bevacizumab y Neovascularización Corneal

Figuras

Figura 1. Pacientes con Segmentos Intracorneales. Angiografía preaplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)

Figura 2. Pacientes con Queratoplastia Laminar Profunda. Angiografía pre-aplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)

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Xanthoma Disseminatum: A Case Report

Xanthoma Disseminatum: Reporte de Caso 1

Claudia Paola Aux Cadena MD 2 María del Pilar Echeverri MD

Recibido: 10/07/13 Aceptado: 01/28/14

Resumen Esta es la presentación de un caso de una paciente de 10 años de edad que actualmente presenta una lesión localizada en la conjuntiva nasal con extensión a córnea y compromiso de la agudeza visual del ojo afectado. El diagnóstico inicial fué de un quiste epitelial con reacción a cuerpo extraño basado en la patología de la lesión. El diagnostico final, Xanthoma Disseminatum. En esta paciente la aparición de xantomas en piel fué la primera manifestación, las cuales evolucionaron rápidamente en un año y durante el mismo tiempo la paciente presentó diabetes

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Residente II año Oftalmología Universidad del Valle, Cali - Colombia. Correspondencia: Calle 5 N° 36-08 Unidad de oftalmología. Teléfono: 6206000 Ext: 4335 Email: paux21@gmail.com 2 Oftalmóloga, Supra-Especialista en Oftalmología Pediátrica, Clínica Oftalmológica de Cali, Docente Universidad del Valle. Cali, Colombia. Correspondencia: Carrera 47 Sur No 8C-94 Teléfono: 5110200


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insípida y lesiones en el sistema nervioso central (SNC). Apoyados en la biopsia de piel se realizó la correlación clínico-patológica determinándose el diagnóstico final de xantoma diseminado. Palabras clave: Xantoma diseminado, Histiocitosis, Histiocitosis de células no Langerhans. Sinónimo: Síndrome de Montgomery

Abstract This is a case of a 10 year old patient who currently presents a nasal conjuntival lesion with extension to cornea. Initial diagnosis was epithelial cyst with foreign body reaction supported on pathology studies. Final diagnosis was xanthoma disseminatum. Skin xantomas were the first manifestation of the disease which evolved rapidly in a year with systemic involvement consisting in diabetes insipidus and central nervous system lesions. Clinical and pathological correlation supported on skin biopsy determined final diagnosis of disseminated xantoma. Key words: disseminated xantoma, NoLangerhans cells histiocytosis

clínicas muy poco frecuentes, generalmente benignas, de origen reactivo y autoinvolutivas1. Dentro de este grupo se encuentran aquellas que presentan en el infiltrado, además de histiocitos y linfocitos, células espumosas y gigantes tipo Touton (también llamadas xantohistiocitosis). Dentro de las cuales se incluyen el xantogranuloma juvenil, el xantoma papular, el xantoma diseminado y el xantogranuloma necrobiótico; aquellas que no presentan dichas células son la histiocitosis eruptiva generalizada, la histiocitosis cefálica benigna, la histiocitosis progresiva nodular y la reticulohistiocitosis2. El xanthoma disseminatum puede presentar con frecuencia la tríada de xantomas cutáneos, xantomas en las membranas mucosas y diabetes insípida2. Es una enfermedad proliferativa benigna, rara, caracterizada por lesiones xantomatosas diseminadas. Puede afectar niños y adultos manifestándose antes de los 25 años en el 60% de los casos. Suele ser más frecuente en hombres que en mujeres3. Se presenta una paciente de 10 años de edad con xantoma diseminado, en la cual el compromiso de mucosas es en conjuntiva y córnea. Dentro de su evolución desarrolla lesiones en SNC, también descritas anteriormente en éste síndrome.

Synonym: Montgomery syndrome.

Caso Clínico Introducción Las histiocitosis constituyen un grupo diverso de patologías que se caracterizan por el cúmulo de histiocitos ya sean neoplásicos o reactivos en diferentes tejidos del organismo. Las histiocitosis no-Langerhans son entidades

Paciente femenina de 10 años, estudiante, natural y procedente de Cali. Inicia su enfermedad a la edad de 6 años con lesiones maculopapulares hiperpigmentadas en cara, cuello y pliegues de grandes extremidades. Siete meses después presenta pérdida de peso, poliuria, polidipsia y enuresis. En esa

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ocasión se realizaron paraclínicos coadyuvantes encontrándose límites del cortisol, TSH y T4 dentro de límites normales pero con presencia de pruebas para la hormona anti-diurética (ADH) y osmolaridad disminuidas. Basados en dichos hallazgos y con evaluación por Endocrinología se realiza diagnóstico de diabetes insípida central y se inició manejo. Dentro de los exámenes de imagenología se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral y de hipófisis que no evidenció alteraciones además de ecografía renal normal. El aspirado y biopsia de médula ósea se reportó como hipoplasia leve. La biopsia de piel analizada por Dermatopatologia evidenció la presencia de papilas dérmicas con un masivo infiltrado inflamatorio de histiocitos xantomizados y numerosas células gigantes de Touton. (Foto 1) Cuatro años posteriores a su primera consulta, la paciente manifiesta disminución de la agudeza visual, cefalea y lesión en globo ocular izquierdo de 2 años de evolución con tendencia al crecimiento. Al examen clínico se observa paciente en buenas condiciones generales, con sobrepeso y piel con múltiples lesiones tipo pápula de consistencia firme, coloración amarilla - marrón, tamaño entre 3 – 5mm, las cuales tienden a confluir y formar placas (Foto 2) localizadas en la cara, región periorbitaria, cuello, pliegues y abdomen. Se encuentra además, una lesión en el ojo izquierdo localizada en la conjuntiva nasal que se extiende hasta comprometer la córnea (Foto 3). La agudeza visual en el OD fué de 20/20 y en el OI de 20/200 que corrige con estenopeico a 20/50. El reporte de la biopsia de la lesión ocular se describe proceso inflamatorio crónico granulomatoso, tipo cuerpo extraño. En los estudios por imágenes la RMN de base de cráneo y silla turca reporta una lesión

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que compromete el quiasma óptico y los núcleos hipotalámicos anteriores, de forma redondeada, contornos definidos, hiperintensa en T1 y que en las secuencias dinámicas realza homogéneamente tras la administración del contraste (Foto 4). La glándula hipófisis es de intensidad y grosor normal. Adicional se observan múltiples lesiones de características similares localizadas en la protuberancia, el bulbo, hemisferios cerebelosos, vermix y surcos hipocampales (Foto 4,5,6). Dentro de la valoración neuroftalmológica se decide tomar examen de campos visuales; los cuales, muestran resultados inespecíficos y altos errores falsos positivos. La paciente fué evaluada por dermatólogos al inicio de su enfermedad recibiendo tratamientos tópicos sin mejoría; ha sido tratada con acetato de desmopresina sublingual 120mg día obteniendo adecuado control de diabetes insípida central. Por hallazgos recientes en el SNC, compromiso ocular y aumento de lesiones en piel se decidió tomar nueva biopsia de región axilar realizándose marcadores de inmunohistoquímica que muestran negatividad para CD1A y Proteína S100, pero con histiocitos de la dermis positivos para CD68. Con esta última prueba confirmatoria de la enfermedad, el servicio de Hemato-Oncología pediátrica inicia quimioterapia sistémica con Vinblastina, tratamiento que se encuentra recibiendo a la fecha.

Discusión El Xanthoma Disseminatum (XD) se describió por primera en 1983 por Montgomery y Osterberg. Más adelante en 1962, Altman y Winkelman revisaron 37 casos publicados


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hasta esa fecha (aportaron 7 pacientes más) estableciendo las principales características del trastorno, su definición como entidad propia y su separación de la histiocitosis X. El XD es una histiocitosis de células no-Langerhans, poco frecuente y que afecta principalmente a hombres jóvenes en un una proporción de 2:14,5. Tiende a iniciar en adultos jóvenes entre la tercera y cuarta décadas de la vida6, pero se han descrito casos en todas las edades. De los 46 casos revisados por Altman y Winkelman, el 40% afectaron a niños de 1 a 14 años3. No hay ninguna predisposición étnica, la etiología y patogénesis de éste trastorno aún no se conoce. La enfermedad se agrupa dentro de las histiocitosis clase II, de la clasificación del Writing Group of the Histiocyte Society1, en donde la correlación clínica-patológica es imprescindible para diferenciar estos trastornos entre sí7. Se asocia con múltiples neoplasias como el mieloma, la macroglobulinemia de Waldenström y la paraproteinemia5. También se relaciona con frecuencia a leucemias, linfomas o tumores sólidos8. Esta enfermedad afecta piel y mucosas, en particular grandes pliegues y párpados pudiendo también afectar en el 50% de los casos sistema nervioso central, estructuras oculares, tracto respiratorio y gastrointestinal6. Las manifestaciones cutáneas se presentan a comienzos de la enfermedad pero debido a la asociación con diabetes insípida (DI), que ocurre hasta en el 40% de los casos, ésta puede ser la presentación más característica. Tambien puede aparecer en cualquier momento de su evolución, aunque generalmente se presenta en etapas avanzadas4, 5. Por lo tanto, la DI es el compromiso endocrinológico más frecuente siendo un criterio diagnóstico de suma importancia. Su

patogenia no se conoce bien pero usualmente debuta cuando hay compromiso hipotálamohipofisiario o enfermedad multisistémica8. Se caracteriza además por tener un buen control con Vasopresina6. Las lesiones en la piel suelen presentarse como pápulas de color amarillo-marrón en el tronco o en rostro con participación de pliegues flexores y en especial en axilas y región inguinal4. El compromiso de las membranas mucosas puede darse entre el 40 y el 60% de los casos6, 3, afectando con mayor frecuencia la orofaringe, las vías respiratorias, la conjuntiva y la córnea. Los xantomas mucosos en faringe y laringe si crecen desmesuradamente generan obstrucción de la vía aérea llegando a comprometer la vida del paciente4, 5. El compromiso del SNC puede ocurrir a lo largo del eje craneoespinal9 y generalmente se manifiesta como una masa intracraneal con características radiográficas de glioma10. Aunque también causa epilepsia, signos de hipertensión intracraneana, adiadococinecia, disartria, hiperreflexia, hemiplejía y disfagia con o sin déficit intelectual. Puede haber también afectación de otros órganos y tejidos como el hígado, la médula ósea y los huesos. Otras manifestaciones sistémicas son raras pero se plantea que probablemente la proliferación histiocitaria sea generalizada, ya que estudios necrópsicos han demostrado la presencia de lesiones en prácticamente todos los sistemas y órganos6. Histopatológicamente en las lesiones nuevas predominan los histiocitos. Estas células se cargan paulatinamente de lípidos, formando células espumosas y en las lesiones maduras el cuadro histológico es típico con evidencia de un infiltrado en la dermis compuesto por múltiples histiocitos, abundantes células espumosas y

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un número variable de células inflamatorias y células gigantes de tipo Touton11. Estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos ayudan a diferenciar entre el xantoma diseminado y la histiocitosis de células de Langerhans4, pero no se consideran estrictamente necesarios para el diagnóstico. Además no permiten la diferenciación entre las células histiocíticas del XD y las células que forman parte del xantogranuloma juvenil o el xantoma papuloso6, 12. Ultrastructuralmente, los linfocitos del XD tienen un contorno irregular, sin gránulos de Birbeck (propios de las histiocitosis de Langerhans) que en su mayoría contienen un citoplasma con abundantes vacuolas lipídicas, fagosomas y cristales de colesterol11. Con técnicas inmunohistoquímicas se demuestra que son células CD1 y S-100 negativas pero intensamente positivas para CD68. El XD carece de tratamiento exitoso aunque las lesiones más voluminosas se pueden extirpar o electrofulgurar13. También puede ocurrir cierta resolución espontánea dejando cicatrices atróficas14. La quimioterapia se debe usar cuando el paciente se encuentra en una fase temprana de la enfermedad15; en este sentido la Vinblastina induce regresión de las lesiones mucocutáneas sin toxicidad neurológica14, 15. Por otra parte, fármacos antimitóticos no han sido efectivos sobre todo en etapas avanzadas18. Los corticoides sistémicos no han demostrado ser efectivos para modificar el curso de la enfermedad pero pueden ayudar a prevenir

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la recidiva de las lesiones tras su extirpación quirúrgica16, 17. El xantoma diseminado se considera normalmente como una enfermedad benigna de curso crónico con lesiones que pueden seguir desarrollándose hasta por 40 años. El pronóstico global es favorable exceptuando los pacientes que desarrollan neoplasias hematopoyéticas5

Conclusiones Se presenta el caso de una paciente pediátrica con xantomas generalizados asociados a diabetes insípida, compromiso de la mucosa ocular y lesiones en el SNC. Realizando la correlación clínica e histopatológica, el cuadro corresponde al diagnóstico de histiocitosis de células noLangerhans o xantoma diseminado. Esta entidad descrita como benigna, de aparición infrecuente en pacientes menores de 10 años puede poner en riesgo la vida si la presencia de xantomas en mucosas u otros órganos presentan crecimiento progresivo. El compromiso ocular se debe a la presencia de astigmatismo secundario a las lesiones con examen neuroftalmológico y campos visuales sin evidencia de lesión compresiva en la via visual. Todos los pacientes con diagnóstico de xantoma disseminatum, especialmente si se encuentran en edad pediátrica, deben tener un seguimiento periódico y un manejo multidisciplinario debido a su compromiso multiorgánico.


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Oftalmología en Imágenes

Emulsified Silicon Oil in Anterior Chamber and Subconjunctival Space

Aceite de Silicón Emulsificado en Cámara Anterior y Espacio Subconjuntival

Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia

Recibido: 01/15/14 Aceptado: 02/08/14


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