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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 46 - No. 3, Pág: 167 - 248 Julio - Septiembre de 2013

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Comité Editorial Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Pablo Emilio Vanegas MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2012-2014 Presidente Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Vice-presidente Ramiro Prada Reyes MD Tesorero Carlos Medina Siervo MD Secretaria Ejecutiva Angela María Fernández MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Vocal Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD Presidente Electo 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology Volume 46 Issue 3 pages 167 - 248 July - September of 2013

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Editorial Committee Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Francisco Rodríguez Alvira MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACSFinanciada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Luis José Escaf Jaraba MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Angela María Dolmetsch Cuevas MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Mauricio Uribe Amaya MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Pablo Emilio Vanegas MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2012-2014 President Carlos Alberto Restrepo Peláez MD Vice-President Ramiro Prada Reyes MD Executive Secretary Angela María Fernández Delgado MD Fiscal Gabriel Ortiz Arismendi MD Treasurer Carlos Augusto Medina Siervo MD Active Regional Delegates Alfonso Ucrós Cuéllar MD Alberto Luis Díaz Díaz MD Rolando Bechara Castilla MD Mauricio Jaramillo Upegui MD Jaime Velásquez O’Byrne MD President Elect 2014 - 2016 Roberto Baquero Haeberlin, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

Editorial Resonancia Magnética en Esclerosis Múltiple Carolina Tramontini Jens MD, Juan Andrés Mora Salazar MD, Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD, Carlos Navas MD

180- 191

Caracterización Clínica de Pacientes con Blefaritis Asociada a Demodex Martha Lisarazo MD, Lourdes Rodado MD, Luis Escaf MD

192-198

Epitelización del Segmento Anterior – Reporte de Caso y Revisión de la Literatura” Diego Artistizábal Montes MD, Ana María Rodríguez Gómez MD, Mauricio Arango Hurtado MD, Juan Manuel Palacio MD

199-206

Síndrome de Pseudoexfoliación – Reporte de Caso Carlos Mario Franco MD, Kepa Balparda MD, Sebastián Rojas MD, John Camilo Hernández MD

207-214

Rosácea Ocular en Niños – Reporte de Caso Crisanto de Jesús Moreno MD, Gina Paola Peña Holguín MD, Santiago Sánchez Jaramillo MD, Rolando Rojas Arias MD

215-223

Rinosporidiosis Palpebral – Reporte de Caso María Alejandra Toro Millán MD, Carlos Mario Pinilla Gómez MD, Pablo Enrique Baquero Ospina MD, Laura Jimena Echeverry Caicedo MD, Sandra Liliana Talero MD

224-230

Sarcoma Sinovial Orbitario – Reporte de Caso y Revisión del Tema Ana Silvia Pombal Barillas MD, Gloria Isabel Salazar Martínez MD

231-238

OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES Pseudocámara Anterior en Queratoplastia Laminar Profunda Alberto Chacón Aponte MD – Bogotá, Colombia

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (3) July - September 2013

Editorial

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Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis Carolina Tramontini Jens MD, Juan Andrés Mora Salazar MD, Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD, Carlos Navas MD

180- 191

Clinical Caracterization of Patients with Demodex-associated Blepharitis Martha Lisarazo MD, Lourdes Rodado MD, Luis Escaf MD

192-198

Anterior Segment Epitelial Ingrowth – Case report and review of literature Diego Artistizábal Montes MD, Ana María Rodríguez Gómez MD, Mauricio Arango Hurtado MD, Juan Manuel Palacio MD

199-206

Pseudoexfoliation Syndrome – A Case Report Carlos Mario Franco MD, Kepa Balparda MD, Sebastián Rojas MD, John Camilo Hernández MD

207-214

Ocular Rosacea in Children – A Case Report Crisanto de Jesús Moreno MD, Gina Paola Peña Holguín MD, Santiago Sánchez Jaramillo MD, Rolando Rojas Arias MD

215-223

Palpebral Rhinosporidiosis – A Case Report María Alejandra Toro Millán MD, Carlos Mario Pinilla Gómez MD, Pablo Enrique Baquero Ospina MD, Laura Jimena Echeverry Caicedo MD, Sandra Liliana Talero MD

224-230

Orbital Synovial Sarcoma – A Case Report and Review of Literature Ana Silvia Pombal Barillas MD, Gloria Isabel Salazar Martínez MD

231-238

Oftalmología En Imágenes Pseudo anterior chamber in deep anterior lamellar keratoplasty Alberto Chacón Aponte MD – Bogotá, Colombia

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Editorial

Programas de educacion en post-grado de oftalmología en los Estados Unidos de América En Busca de la Excelencia de la Educación en Oftalmología La oftalmología colombiana se ha destacado a nivel internacional por logros clínico-científicos, desarrollo tecnológico y avances en técnicas quirúrgicas. Existe una gran responsabilidad por parte de las universidades y los programas de entrenamiento en Oftalmología para que esa tradición de educación y logros, persista. En los Estados Unidos de América (EUA), la educación de postgrado en Oftalmología está acreditada por el Consejo de Educación Médica de Graduados (ACGME, por sus siglas en inglés, Accreditation Council for Graduate Medical Education). Ese proceso de acreditación está evaluado en forma objetiva por evaluadores expertos o pares (peer review) que determinan los estándares de educación, los logros no sólo del residente sino del programa y que incluyen a sus profesores, lugares de entrenamiento y actividades académicas. Los programas son re-examinados periódicamente para garantizar que los estándares de educación pre-establecidos se están cumpliendo.

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En los EUA, los residentes de Oftalmología son seleccionados a través del programa de apareamiento de San Francisco (SF matching, por sus siglas en inglés), sistema basado en computador donde cada programa acreditado de entrenamiento en Oftalmología y cada médico candidato incluyen sus preferencias y un software determina quien ha sido elegido y a donde irá para ser entrenado. En términos simples, ni el programa sabe quien llegara a él, ni el candidato sabe a donde irá. Muchos factores son incluidos antes que cada programa seleccione sus candidatos favoritos, donde se incluyen datos cuantitativos, como son los resultados del Paso 1 del examen de licencia médica de los Estados Unidos (USMLE-Step 1), las calificaciones en rotaciones clínicas, el pertenecer a sociedades de honor estudiantiles y datos cualitativos como son entrevistas, cartas de recomendación y la biografía personal. Estudios previos han demostrado que la localización geográfica y el prestigio del programa son las dos determinantes más importantes para la decisión final del aplicante. Un estudio reciente de Loh et al1 , encontró que los factores estadísticamente significativos que determinan si un candidato va a ser seleccionado por un programa son el pertenecer a una sociedad estudiantil de honor, el resultado del USMLE Step 1, venir de una universidad con un programa de Oftalmología y haberse graduado de una facultad de medicina calificada dentro de las mejores 25 del país. Es responsabilidad de los programas acreditados tener a su disposición profesores que garanticen la educación adecuada a sus residentes. Los profesores deberán dedicar tiempo suficiente a la educación y a la formación personal que incluye investigación, publicaciones, educación médica continuada

y presentación de conferencias. Para que un programa sea acreditado, se requiere que los profesores también lo sean. Durante cada periodo académico es responsabilidad de cada profesor someter a calificación a la dirección del programa de residencia todos sus logros académicos; además, certificar que ha participado en educación de estudiantes de pre y post-grado de Oftalmología y de la misma manera, haber recibido evaluaciones anónimas que ellos hacen de la educación que recibieron de cada profesor. Para poder ser considerado profesor y ascender dentro del escalafón docente se requiere educar, investigar y publicar. Ser profesor es un privilegio y un prestigioso honor que incluye tambien médicos en práctica privada que trabajan como voluntarios en la supervisión clínica-quirúrgica directa de residentes y quienes reciben la misma distinción. Dichos especialistas deberán demostrar de la misma manera sus logros académicos y en educación. De la misma manera, es responsabilidad del programa hacer una evaluación periódica de los residentes, de sus avances clínico-quirúrgicos y de los logros académicos con relación a los exámenes nacionales estandarizados. Los residentes son evaluados en el manejo clínico del paciente y en habilidades quirúrgicas. Las evaluaciones son anónimas sobre conocimientos médicos, formas de evaluar un paciente, realización de un diagnóstico y tratamiento; además, de la forma en que se trata al paciente, al personal médico, paramédico y hasta sobre el uso de los sistemas tecnológicos disponibles. Es responsabilidad del programa garantizar un número mínimo de procedimientos quirúrgicos en el proceso de entrenamiento. Cada cirugía realizada por un residente requiere de la presencia de un profesor y debe

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registrarse oficialmente si participa como cirujano primario o como ayudante (cirujano no primario). Existe un mínimo requerido de procedimientos oftalmológicos para que la educación del residente pueda ser acreditada. La tabla 1 incluye una copia de la publicación oficial de ACGME. Un ejemplo de educación es la cirugía de catarata. La extracción de catarata con implante de lente intraocular es la cirugía ambulatoria más frecuentemente realizada cada día. Estudios han demostrado que la implementación de cirugía con simuladores virtuales disminuye de forma significativa los errores quirúrgicos y mejora los resultados2. En nuestra institución, se requiere que todos los residentes ocupen horas de entrenamiento antes de realizar cirugía en pacientes. Cada seis meses los instructores de catarata tienen una reunión para seguir unos estándares necesarios en esta área de educación y para saber qué cataratas son aptas para un cirujano avanzado y cuáles para un cirujano novato. La responsabilidad del profesor se extiende mas allá de sólo sentarse en una silla y supervisar una cirugía. Por ejemplo, si en el curso de una cirugía llegase a ocurrir una complicación tanto el residente como el instructor son responsables de explicar la causa y el manejo que se le dió a la misma. En el caso que un profesor tenga muchas complicaciones quirúrgicas en el proceso de enseñanza con residentes, sus privilegios para enseñar en esta área posiblemente serán suspendidos. En el año 2008, el Consejo de Acreditación

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comenzó un proyecto basado en logros de los residentes para garantizar que el profesional (no sólo en Oftalmología) sea competente en el momento de finalizar su formación. Los residentes son evaluados durante el curso de su entrenamiento para adquirir el mínimo estándar tanto en el cuidado del paciente como en el conocimiento científico y habilidades quirúrgicas. El residente es clasificado en una de las seis categorías que van desde novato hasta experto lo que permitirá establecer los mínimos logros esperados por cada residente durante su proceso educativo.3

Federico G. Vélez MD Profesor de Oftalmología, Jules Stein Eye Institute, David Geffen en School of Medicine, Universidad de California Los Angeles, Los Angeles, California - USA

Stacey L. Pineles MD Profesor de Oftalmología, Jules Stein Eye Institute, David Geffen en School of Medicine, Universidad de California Los Angeles, Los Angeles, California. Vice-Director, Programa de Residencia de Oftalmología, Jules Stein Eye Institute, David Geffen en School of Medicine, Universidad de California Los Angeles, California - USA


Tabla 1. Numero de cirugías por residente Procedimiento Catarata YAG capsulotomia Trabeculoplastia laser Iridotomia laser Laser panretinal Queratoplastia Excisión de Pterigio Cirugía refractiva corneal Estrabismo Glaucoma filtrante/válvula Vítreo-retina Inyección intravitrea Oculoplastica-orbita Laceración parpado Chalazión Ptosis y blefaroplastia Ruptura ocular

Rol primario primario primario primario primario primario-ayudante primario primario primario primario primario-ayudante primario primario primario primario primario primario

ACGME 86 5 5 4 10 5 3 6 10 5 10 10 28 3 3 3 4

JSEI(2013) 187 R2(*) R2(*) R2(*) R2(*) 6 7 6 10 10 22 R2(*) 34 3 3 10 4

ACGME: Numero mínimo de casos recomendado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education. JSEI: Jules Stein Eye institute, University of California, Los Angeles, California. Promedio en el año 2013. Procedimientos realizados por residentes de 3 año. R2(*): procedimiento realizado por el residente de segundo año. Procedimiento no es contabilizado en esta tabla para el residente de 3 año. Guías de acreditación para los programas de oftalmología de los EUA https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/240_ophthalmology_07012013.pdf

Referencias 1.

2.

McCannel CA, Reed DC, Goldman DR. Ophthalmic Surgery Simulator Training Improves Resident Performance of Capsulorhexis in the Operating Room. Ophthalmology 2013 June 21 Loh AR, Joseph D, Keenan JD, Lietman TM, Naseri A.

3.

Predictors of Matching in a Ophthalmology Residency Program. Ophthalmology 2013;120:865-870 Lee AG Arnold AC, The ACGME Milestone Project in Ophthalmology. Surv Ophthalmol 2013;58(4):359-369

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Editorial

Postgraduate Training in Ophthalmology in the United States of America Searching for Excellence in Education in Ophthalmology Training Colombian Ophthalmology has been recognized internationally by clinical and scientiďŹ c achievements, technological development and advances in surgical techniques. There is a great responsibility by universities and training programs in Ophthalmology to continue with this tradition of education and achievements. In the United States of America (USA), the Accreditation Council for Graduate Medical Education accredits graduate education in Ophthalmology. This accreditation process is evaluated objectively by experts and peer reviewers who determine standards of education, achievements not only by residents but also the program including teachers, training sites and academic activities. The programs are re-examined periodically to ensure that those are continuously met. In the U.S., residents of Ophthalmology are selected through the San Francisco Match, a computer-based system where each accredited training program in Ophthalmology ranks the applicants and every

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physician applying for a residency ranks the programs. A computer-driven algorithm pairs applicants and programs based on the rankings from each. In simple terms, the computer algorithm matches applicants and programs and then all parties are notified at the same time. Many factors are assessed before each program ranks their candidates. Among those, quantitative factors include the results of Step 1 of the Medical Licensing Examination United States (USMLE-Step 1), grades in clinical rotations, belonging to honor societies such as the Alpha Omega Alpha (AOA) and qualitative factors include the performance during interviews, letters of recommendation and the personal statement. Previous studies have shown that the geographical location and the prestige of the program are the two most important determinants for the final decision of how an applicant ranks a residency program. A recent study by Loh et al1, found that the statistically significant factors that determine whether a candidate will be selected by a program include belonging to an honor society, the result of the USMLE Step 1, graduating from a university with a residency program in Ophthalmology and graduating from a medical school qualified within the top 25 in the country. It is the responsibility of the accredited programs to have educators that ensure the education of the residents. Teachers must devote sufficient time to education as well as personal achievements including research, publications, continuing medical education and presentations of lectures and posters at conferences. For a program to be accredited, faculty are required to be accredited as well.

During each term (usually annually), it is the responsibility of each faculty member to submit all of their academic achievements and to certify their participation in medical students and postgraduate education. In addition, medical students and residents anonymously evaluate teachers. Academic promotions for faculty are based on achievements in teaching, research and publications. Being a teacher is considered a privilege and a prestigious honor. This also applies to physicians in private practice who volunteer in clinical and surgical supervision of residents. Physicians in private practice are also evaluated and must demonstrate their academic achievement and education. It is also the responsibility of the program to periodically assess its residents: this is done by evaluating clinical and surgical skills, academic achievements and evaluation of the national standardized ophthalmology test (OKAP). Faculty members write anonymous evaluations of the residents that assess their abilities in clinical patient management and surgical skills, medical knowledge, diagnosis, treatment, patient care, peer relationships and utilization of resources. It is the responsibility of the program to ensure a minimum number of surgical procedures in the training process. Each surgery performed by a resident requires the presence of a teacher and the faculty member who is teaching, must be officially registered as primary or assistant surgeon. There is a minimum required ophthalmologic procedures for resident education to be accredited. Table 1 includes a copy of the official publication of ACGME. An example in education is performing cataract surgery. Cataract extraction with in-

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traocular lens implant is the most commonly performed outpatient surgery. Studies have shown that implementing surgical simulators significantly reduce surgical errors and improve results2. In our institution, all residents are required to take hours of virtual cataract surgery training before performing surgery on patients. Additionally, every six months instructors involved in cataract surgery supervision, meet to revise the standards in cataract surgery education. For example, we define which cataracts are suitable for an advanced surgeon and which types of cataracts are more appropriate for a novice one. The responsibility of the instructor extends beyond just sitting in a chair and monitoring surgery. For example, if in the course of surgery a complication should occur both, the resident and the instructor, are responsible for explaining the cause and managing it. In the event that a teacher has many surgical complications in the teaching process with residents, their privilege to teach in this area may be suspended. In 2008, the Accreditation Council began a project based on achievements of the residents

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to ensure that the professional (not just in Ophthalmology) is competent at the time of completion their training. Residents are assessed during the course of their training to meet the minimum standards in patient care, scientific knowledge and surgical skills. Residents are classified into one of six categories ranging from novice to expert thus establishing the minimum expected outcomes for each resident during their educational process.

Federico G. Vélez MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology, Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine, University of California Los Angeles (UCLA), Los Angeles, California.

Stacey L. Pineles MD Assistant Director, Residency Program of Ophthalmology, Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine, University of California Los Angeles (UCLA), Los Angeles, California.


Table 1. Minimum number of surgeries per resident in ophthalmology (ACGME) Procedure Cataract YAG capsulotomy Laser Trabeculoplasty Laser iridotomy Laser panretinal Keratoplasty Pterygium Removal Corneal Refractive Surg Strabismus Glaucoma(Filtering-Valve) Vitreous-Retina Intravitreal Injection Oculoplastics-Orbit Eyelid Trauma Chalazion Ptosis / Blepharoplasty Globe Rupture

Surgeon primary primary primary primary primary primary-assistant primary primary primary primary primary-assistant primary primary primary primary primary primary

ACGME 86 5 5 4 10 5 3 6 10 5 10 10 28 3 3 3 4

JSEI(2013) 187 R2(*) R2(*) R2(*) R2(*) 6 7 6 10 10 22 R2(*) 34 3 3 10 4

ACGME: Accreditation Council for Graduate Medical Education. JSEI: Jules Stein Eye institute, University of California, Los Angeles, California. Average number of surgeries during 2013. Surgeries performed by a R-3 in Ophthalmology. R2(*): Surgeries performed by a R-2 in Ophthalmology. These procedures are not count on this table by R-3. Accreditation Guidelines for ophthalmology programs in the USA https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/240_ophthalmology_07012013.pdf

References 1.

2.

McCannel CA, Reed DC, Goldman DR. Ophthalmic Surgery Resident Simulator Training Improves Performance of Capsulorhexis in the Operating Room. Ophthalmology 2013 June 21 Loh AR, Joseph D, Keenan JD, Lietman TM, Naseri A. Predictors of in a Ophthalmology

3.

Residency Matching Program. Ophthalmology 2013, 120:865-870 Arnold AG AC Lee, The ACGME Milestone Project in Ophthalmology. Surv Ophthalmol 2013, 58 (4) :359-369

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (3): 167 - 248, 2013

Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis

Resonancia Magnética en Esclerosis Múltiple 1

Carolina Tramontini Jens MD 2 Juan Andrés Mora Salazar MD 3 Nohora Eugenia Castaño Restrepo MD 4 Carlos Navas MD

Recibido: 08/04/13 Aceptado: 08/21/13

Resumen La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa crónica y es la causa más frecuente de discapacidad no traumática en el adulto joven. El diagnóstico temprano y correcto de la enfermedad permite iniciar una terapia adecuada en forma rápida para disminuir la frecuencia y severidad de las recaídas; con impacto también, en la discapacidad a largo plazo. La resonancia magnética es el examen paraclínico más importante en el diagnóstico de la esclerosis múltiple aunque se utiliza también en el seguimiento de los pacientes y en estudios clínicos. Analizamos a continuación los

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Neuro-Radióloga, Clínica Universitaria Colombia, Docente Neuro-Radiología Unisanitas Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Clínica Universitaria Colombia. Teléfono: 312 4577182 Fax : 6335209 ctramontinij@gmail.com 2 Residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Unisanitas Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Clínica Universitaria Colombia. Teléfono: 301 3376286 juanchomora83@hotmail.com 3 Neuro-Radióloga, Clínica Universitaria Colombia Docente Neuro-Radiología Unisanitas 4 Neurólogo, Clínica Universitaria Colombia, Docente Neurología Unisanitas.


Tramontini – Esclerosis Múltiple y Resonancia Magnética

requisitos y protocolos para la adquisición de estudios de resonancia magnética en esclerosis múltiple, haciendo una revisión de los cambios que se observan en estos pacientes y este tipo de estudio radiológico. Palabras clave: Esclerosis múltiple, resonancia magnética, diagnóstico.

Summary Multiple sclerosis (MS) is a chronic neurodegenerative disease and the most frecuent cause of nontraumatic disability in young adults. The early and correct diagnosis of multiple sclerosis allows adecuate treatment, decrease in frecuency and severity of relapses to impact long term disability. Magnetic resonance imaging is the most important paraclinical tool in the diagnostic work-up of the MS-patient and is also used as follow-up examination besides its use in clinical trials. We reviewed the requisites and protocols needed to acquire magnetic resonance images in MS-patients and have reviewed imaging findings observed on these patients. Keywords: Multiple sclerosis, magnetic resonance imaging, diagnosis.

Introducción La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica neurodegenerativa caracterizada por áreas de inflamación, desmielinización, pérdida axonal y gliosis en el sistema nervioso central (SNC)(1). La etiología es aún desconocida pero se cree que

es la conjugación de factores ambientales y genéticos. La incidencia de la enfermedad es dos veces más alta en mujeres que en hombres con un pico de aparición entre los 25 y 35 años(2). Afecta a más de un millón de personas en todo el mundo y en nuestro país tiene una incidencia aproximada de 4.4/100.000 habitantes con una relación 5.98 : 2.7 mujeres: hombres(3). La EM es la causa más frecuente de discapacidad no traumática en el adulto joven. El diagnóstico temprano y correcto de la esclerosis múltiple es muy importante, ya que permite iniciar una terapia adecuada en forma rápida. Esto previene y/o disminuye la frecuencia y severidad de los episodios inflamatorios y desmielinizantes subsiguientes, teniendo un impacto potencial en la discapacidad a largo término(4). No hay ningún examen clínico o paraclínico que en forma aislada sea diagnóstico para esclerosis múltiple, ni siquiera la resonancia magnética (RM) que aunque es extremadamente sensible para detectar las lesiones típicas de la EM no es específica en el sentido patológico(5,6). Sin embargo, se considera que la RM es el examen paraclínico más importante en el diagnóstico de la EM, siendo indispensable no sólo para establecer el diagnóstico sino en el seguimiento de rutina de los pacientes; además, de su uso en los estudios clínicos(1,4,7,8). Cuando hablamos de RM convencional, nos referimos a las secuencias usadas rutinariamente en la práctica clínica incluyendo secuencias ponderadas en T1 y T2, así como sus variantes y la aplicación de medio de contraste(8). Se utiliza la RM convencional en el estudio de rutina de pacientes con sospecha clínica de EM para establecer el diagnóstico en pacientes con síndrome clínico aislado (CIS por sus siglas en ingles, clinically isolated syndrome), para descartar diagnósticos diferenciales, hacer un

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

pronóstico clínico a corto y largo plazo y para monitorizar tanto la respuesta al tratamiento como sus complicaciones(8, 9). La RM no convencional (con algunas excepciones) generalmente se utiliza en estudios clínicos específicos y en centros especializados en EM e implica costos muy altos no sólo en cuanto a equipo y software utilizado, sino también, en cuanto a personal y tiempo necesario aunque aporta datos importantes en el estudio de la EM(8).

Requisitos y protocolos de resonancia magnética La RM es básica e indispensable en la evaluación del paciente con EM. Pero para obtener un beneficio real debemos cumplir con ciertos requisitos: idealmente los estudios se deben realizar con un resonador de 1,5 tesla (T) o de mayor teslaje(10). Como mínimo el equipo debe ser de 1T(11). Debemos contar con las antenas correctas, es decir con antena de cerebro para la RM cerebral y antena de superficie multielementos o multicanal para RM medular(7). También es muy importante obtener las secuencias con un protocolo adecuado y estandarizado; no solo por la calidad del estudio en sí, sino para permitir una adecuada comparación entre estudios del mismo paciente y entre estudios de diferentes pacientes(10). Igual de importante es la aplicación correcta de contraste y la interpretación de las imágenes por un radiólogo adecuadamente entrenado. Protocolo para RM cerebral: El protocolo de cerebro incluye unas secuencias obligatorias: en el plano axial se obtienen secuencias FLAIR (por sus siglas en ingles, fluid attenuated inversion recovery), el primer y segundo eco de

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T2 y secuencias T1 simples y contrastadas(7,12). Es importante anotar que las secuencias axiales deben seguir el plano subcalloso. En el plano sagital se toma una secuencia FLAIR que facilita la detección de lesiones del cuerpo calloso(7). Son opcionales las secuencias T2 coronal y las secuencias contrastadas en los planos coronal y sagital, pero en general siempre se realizan porque aportan datos adicionales importantes. También realizamos rutinariamente las secuencias de difusión. Protocolo para RM de columna: En columna son requisito las secuencias sagitales en primer y segundo eco de T2 y T1 simples, así como las mismas secuencias en el plano axial en los niveles en donde se observaron las lesiones(7). En el estudio medular, las secuencias sagitales en Spin Eco clásicas son las más sensibles para la detección de placas desmielinizantes. Sin embargo, la duración prolongada de estas secuencias hace que secuencias ultrarápidas como las secuencias Fast Spin Eco ponderadas en T2 sean también utilizadas, ya que permiten disminuir los artificios producidos por el movimiento del líquido cefaloraquídeo y de la médula. Aunque su calidad es inferior a las secuencias clásicas, generalmente dan un adecuado contraste que permite la identificación de placas desmielinizantes. El uso de gadolinio en secuencias SE T1 para la detección de placas activas se realiza en los planos sagitales y axiales. Nosotros realizamos además siempre la secuencia STIR (short tau inversión recovery) en el plano sagital, que básicamente es una secuencia T2 con supresión de grasa. Esta secuencia no sólo aporta datos adicionales claves en casos de patología de los cuerpos vertebrales sino que resalta las lesiones medulares. Sin embargo, es importante anotar que no todas las lesiones medulares que se observan en el


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STIR son reales y que los hallazgos siempre se deben corroborar con las secuencias en T2. Medio de contraste: Para obtener resultados óptimos y comparables en la RM en esclerosis múltiple también es muy importante la aplicación correcta y estandarizada de medio de contraste. El componente activo de los medios de contraste en RM es el gadolinio, que es un elemento de las tierras raras con un comportamiento ferromagnético muy marcado debido a que tiene 7 electrones no pareados en su capa externa. El gadolinio se aplica a razón de 0.1mml/kg(12). Es básico que transcurran al menos 5 minutos entre la aplicación del contraste y la adquisición de las imágenes para obtener una captación importante(7,12). Existen algunos protocolos opcionales para obtener mayor realce como son la doble o triple dosis, un retardo de 15 o inclusive 30 minutos o la adición de secuencias con transferencia de magnetización(10). Sin embargo, en el día a día de la práctica clínica estos protocolos aumentan el costo y la duración del examen sin mayores beneficios reales(7). La aplicación de medio de contraste es básica; primero que todo porque detecta las lesiones activas que realzan debido al daño en la barrera hemato-encefálica(4). Pero también es importante en el momento de establecer diagnósticos diferenciales (12). Cuando se aplica gadolinio, son extremadamente raras las reacciones alérgicas y la anafilaxia que se observan con los medios de contraste yodados que se utilizan en TAC. Sin embargo, uno de los problemas del gadolinio es la fibrosis nefrogénica sistémica que se puede presentar en pacientes con insuficiencia renal crónica(7,12). Como prevención, se debe solicitar creatinina en pacientes mayores de 40 años y en pacientes con patología renal.

Hallazgos en resonancia magnética convencional Aunque la característica patológica principal en la EM es la presencia de placas focales de desmielinización con cicatrización glial en la sustancia blanca del cerebro y la médula, se observan también otras múltiples alteraciones histopatológicas que se reflejan en la gran variedad de lesiones que podemos observar en la RM. Las lesiones más frecuentes y típicas son las lesiones hiperintensas de la sustancia blanca. Se observan también con bastante frecuencia las lesiones de cuerpo calloso. Los hoyos negros son característicos de los cuadros de más larga evolución y los demás tipos de lesión se observan con menor frecuencia. Lesiones de sustancia blanca hiperintensas en T2: Las típicas lesiones de EM hiperintensas en T2 y FLAIR, corresponden histopatológicamente a placas de desmielinización. En la EM, el proceso inflamatorio es de localización perivenular y por esto las lesiones se observan en zonas donde la densidad venular es más alta. Estas zonas son las regiones periventriculares, la sustancia blanca subcortical, los nervios ópticos y el quiasma, así como los pedúnculos cerebelosos medios y los cordones laterales de la médula(1). A nivel periventricular estas lesiones son típicamente ovaladas, generalmente mayores de 3mm y perpendiculares a la superficie del ventrículo(8) (Imagen 1). El 88% de los pacientes con CIS que desarrollarán EM en los siguientes 5 a 20 años tienen este tipo de lesiones(2). En la secuencia sagital FLAIR se observan muy bien las lesiones perivenulares denominadas dedos de Dawson(1,8). Las lesiones de fosa posterior (cerebelo, tallo cerebral y pedúnculos cerebelosos) se observan aproximadamente en

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un 10% de los adultos y son más frecuentes en los niños. Las secuencias FLAIR no son muy sensibles para detectar las lesiones de fosa posterior. Es por esto, que es importante realizar siempre secuencias en primer y segundo eco de T2 para una adecuada valoración del tejido nervioso de la fosa posterior (Imagen 2). Lesiones del cuerpo calloso: Las lesiones del cuerpo calloso se observan frecuentemente en todos los estadíos de la EM y en rangos desde 51% en pacientes con CIS hasta 93% en pacientes con EM establecida. En comparación sólo se observan en un 2% de los pacientes con enfermedad de sustancia blanca por otra causa(11). Las lesiones se pueden observar mejor en las secuencias FLAIR sagitales y típicamente comprometen la superficie callososeptal (Imagen 3). Otras causas de lesiones hiperintensas del cuerpo calloso son lesiones isquémicas, Cadasil, linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva y síndrome de Susac(9). Hoyos negros: Los hoyos negros se observan hiperintensos en T2 y FLAIR, son marcadamente hipointensos en T1 (Imagen 4). Se observan en estadíos más tardíos e histológicamente corresponden a pérdida axonal importante, demielinización y edema con aumento del espacio extracelular y ocasionalmente cambios francamente quísticos(4,10). Aunque tienen valor diagnóstico limitado, su aumento con el paso del tiempo puede ser indicativo de progresión clínicamente significativa y podría tener implicaciones terapéuticas. Sustancia blanca sucia: No todas las lesiones en EM son aisladas y bien definidas. En las secuencias de T2 se pueden observar extensas zonas de hiperintensidad mal definida y de localización preferentemente periventricular, son llamadas también “sustancia blanca sucia”

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(“dirty white matter”)(11). Histológicamente se observa pérdida de los fosfolípidos de la mielina con pérdida axonal variable, cambios que son intermedios entre los cambios observados en las placas y los cambios de la sustancia blanca de apariencia normal(11). La sustancia blanca sucia se observa en T2 con relativa frecuencia. Otras lesiones: En la RM se pueden observar también algunas lesiones que son menos frecuentes como las lesiones hiperintensas en T1, indicativas de mal pronóstico, núcleos dentados hiperintensos que se observan más en las formas secundarias progresivas y los ganglios basales hipointensos en T2(8) que se observan en un 10-20% de los pacientes con EM progresiva. Lesiones medulares: En pacientes con EM la médula espinal frecuentemente se encuentra comprometida llegando a una prevalencia mayor al 80% en pacientes con EM clínicamente definida(8). La mayoría de las lesiones de la médula espinal se observan en la médula cervical; generalmente son periféricas (comúnmente en localización postero-lateral), ocupan menos que la mitad del área axial medular y suelen ser de longitud menor a dos cuerpos vertebrales(1,5,8) (Imágenes 5 y 6). Se comportan hiperintensas en secuencias de DP y T2. Las lesiones captantes de contraste son menos frecuentes que a nivel cerebral y no suelen observarse lesiones hipointensas en secuencias de T1. Se han descrito lesiones medulares asintomáticas en un 30-40% de los pacientes con síndrome clínico aislado y hasta en un 90% de los pacientes con EM clínicamente definida(5). Captación anormal de contraste: El gadolinio no cruza normalmente la barrera hematoencefálica intacta. Las lesiones nuevas patológicamente coinciden con una disrupción


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de la barrera y se ha demostrado que siempre se observa realce con gadolinio antes o durante el desarrollo de cualquier lesión nueva en T2(5,7,8). Sin embargo, este realce es transitorio y va desapareciendo en la mayoría de los casos antes de cuatro semanas (rango de 1 a 16 semanas) (4,11,13) . Es importante tener en cuenta que el realce disminuye con los tratamientos con esteroides y antiinflamatorios. La captación anormal de contraste es siempre indicativa de actividad y se hace en forma nodular en el 68%, en forma anular en el 23% y en forma de anillo incompleto (o herradura) en el 9%(8) (Imagen 7). Aunque la forma en anillo incompleta es la menos frecuente, es la más específica para el diagnóstico de EM. Se observa en las lesiones yuxtacorticales y se explica porque el componente inflamatorio y desmielinizante es más prominente a nivel de sustancia blanca y menos importante a nivel de la corteza(7,8).

Hallazgos en resonancia magnética no convencional Transferencia de magnetización: La transferencia de magnetización (TM) es una técnica de RM que permite la valoración cuantitativa del intercambio de magnetización entre los núcleos de hidrógeno que están unidos a macromoléculas tales como los lípidos de la mielina en la sustancia blanca y los protones libres como el agua, valorando de esta forma la integridad tisular especialmente de la mielina a nivel cerebral(4). Se ha demostrado que en los pacientes con EM este intercambio está reducido tanto en las lesiones como en la sustancia blanca de apariencia normal(1,14). La transferencia de magnetización es más baja en las formas de

EM de peor pronóstico (progresiva primaria y secundaria) que en las EM remisión-recurrencia y formas benignas(5). La disminución de la TM precede la formación de lesiones en T2 por meses(1,4,6,14,15) y se ha observado un aumento de la TM en pacientes en tratamiento que presentan procesos de re-mielinización(1,4,6). Volumen cerebral (medición de atrofia): Cuantificando el volumen cerebral mediante programas automatizados, semiautomatizados o manuales, se ha demostrado que los pacientes con EM presentan una importante disminución en el volumen cerebral secundaria a la pérdida crónica e irreversible de tejido que se presenta en diferente grado dependiendo del estadío de la enfermedad(1,4,16). La atrofia cerebral está en directa relación con el grado de discapacidad clínica que presentan los pacientes(4). Los pacientes con EM pierden anualmente un 0.61.35% del volumen cerebral en comparación con el 0.3% que pierden los controles sanos(1,8). Es importante anotar que se puede observar una pseudo-atrofia al inicio del tratamiento que presumiblemente se debe a cambios del contenido hídrico cerebral y de la actividad inflamatoria(1,4,10). Area medular: Se observa atrofia medular importante (con pérdidas de volumen hasta del 40%) en pacientes con EM especialmente en la forma primaria progresiva(4). La atrofia medular es más evidente en la médula cervical y probablemente refleja destrucción axonal secundaria a degeneración walleriana. Se ha encontrado una importante disminución en las concentraciones de NAA, un marcador de integridad neuronal, en áreas de atrofia. Esto ha permitido establecer que la atrofia es secundaria a pérdida y daño neuronal. La disminución área/volumen de la médula cervical se correlaciona directamente con discapacidades

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especialmente motoras en los pacientes con EM(7,13). La medida del volumen medular se puede calcular a partir de imágenes axiales potenciadas en T1, a las que se les aplican programas semiautomáticos de segmentación tridimensional que permiten obtener datos cuantitativos precisos y reproducibles(1,5). Perfusión: Mediante diferentes técnicas de RM (contraste de susceptibilidad dinámica y arterial spin labelling) se pueden medir parámetros de perfusión (1,6). El volumen sanguíneo cerebral (cerebral blood volumen – CBV) se mide en ml/100mg de tejido cerebral. El flujo sanguíneo cerebral (cerebral blood flow - CBF) es el flujo de sangre por unidad de masa del parénquima cerebral, típicamente medido en ml/100 mg/ min. La respuesta inflamatoria que se produce en la enfermedad lleva a un extenso daño endotelial que se ve reflejado en los cambios de la perfusión. Se produce un incremento significativo del volumen sanguíneo cerebral (CBV) y del flujo sanguíneo cerebral (CBF), no sólo en las lesiones activas que realzan con gadolinio(17) sino también en sitios donde aún no se han formado placas y que posteriormente sufren cambios de desmielinización(1,6,15). También se observan cambios en placas crónicas, lo que sugiere la presencia de un proceso inflamatorio continuo(1,17). Sin embargo, este incremento en los valores del CBV y CBF es menor que en los procesos tumorales, lo que puede permitir la distinción entre lesiones extensas tumefactas y procesos neoplásicos. En la sustancia blanca de apariencia normal la perfusión se encuentra reducida cuando se compara con controles normales (1,6,17). Difusión: Las secuencias de difusión se basan en la detección del movimiento aleatorio de las moléculas de agua en los tejidos(1). La disminución o el aumento en la difusión se

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reflejan en cambios en la intensidad de la señal. Secundario a la pérdida de mielina, la alteración de la morfología neuronal y el aumento del espacio extracelular que se observa en EM y se produce un incremento en la difusión y en el coeficiente de difusión aparente (ADC )(1). El mayor aumento de la difusión y ADC se presenta en las lesiones con comportamiento hipointenso en secuencias de T1, reflejando la mayor destrucción tisular. El cambio en los valores de ADC puede preceder al desarrollo de nuevas placas(15) y se observa también en la sustancia blanca de apariencia normal, demostrando que el daño no es solamente local y que hay compromiso parenquimatoso sino también en áreas que aparecen normales en la RM convencional(1). Tensor de difusión y tractografía: En las imágenes por tensor de difusión (DTI), la difusividad de las moléculas de agua se cuantifica en múltiples direcciones del espacio pudiendo determinar el grado de anisotropía fraccional (FA) y difusividad media (MD), que en el sistema nervioso central (SNC) son directamente dependientes de la integridad y orientación de los tractos de fibras nerviosas(1,4,5,18,19,20). La sustancia blanca tiene una mayor anisotropía que la sustancia gris(19). La tractografía es una representación 3D del tensor de difusión que permite identificar las diferentes vías neuronales . En los pacientes con esclerosis múltiple se ha visto una disminución de la FA y un aumento de la MD tanto en las lesiones como en la sustancia blanca de apariencia normal y en la corteza(5). Análogo a los cambios en la transferencia de magnetización, el aumento de la MD precede la formación de lesiones en T2. Espectroscopía: La espectroscopía es una técnica de resonancia que permite medir


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la concentración de múltiples metabolitos en diferentes partes del cerebro in vivo(1,6); los cambios en la concentración de estos metabolitos reflejan diferentes procesos patológicos. El N-acetil-aspartato (NAA) es un marcador de integridad neuronal y disminuye cuando hay disfunción, daño o pérdida neuronal o axonal(4,6). Es así, como en las placas crónicas con cambios en secuencias T1 y que reflejan un proceso neuronal destructivo, los niveles de NAA se encuentran disminuidos(1). La colina, un marcador del recambio de membrana se encuentra aumentada en las lesiones crónicas, en lesiones activas con captación de contraste y en la sustancia blanca de apariencia normal(21) (Imagen 8). En las placas de aparición reciente con cambios en T2 y en secuencias contrastadas en las que predomina la inflamación, hay aumento de los lípidos con una leve disminución en la concentración de NAA (1,6). En múltiples estudios se ha demostrado en pacientes con EM progresiva que áreas sin lesiones aparentes presentan también disminución de NAA, hallazgo directamente relacionado con la disfunción clínica de los pacientes(1,4). Igualmente se ha observado el efecto de diferentes tipos de tratamiento (IFN beta-1b y acetato de glatiramer) estabilizando o aumentando los picos de NAA y demostrando así, los efectos potenciales del tratamiento para prevenir la lesión axonal(22). Resonancia magnética funcional: La resonancia magnética funcional está basada en el efecto conocido como dependiente del nivel de oxígeno (BOLD - blood oxygen leveldependent). El aumento local de actividad neuronal produce aumento en el flujo sanguíneo y en el consumo de oxígeno. El incremento en el flujo supera el aumento en el consumo de oxígeno elevando así la relación entre la hemoglobina

oxigenada y de-oxigenada, produciendo una señal en las imágenes de resonancia(23). El daño focal en la EM induce no solo mecanismos de reparación sino de plasticidad cerebral (4). La plasticidad cerebral en los pacientes con EM permite que cuando se lesionan áreas específicas del cerebro con funciones claramente establecidas, se recluten y activen áreas secundarias que en las personas sanas generalmente no están activadas. Estos cambios se pueden evaluar mediante resonancia magnética funcional. En algunas fases de la enfermedad esta reorganización funcional puede tener fines adaptativos y limitar las consecuencias clínicas del daño estructural(5). Esto explicaría al menos en parte, la disociación clínico-radiológica entre la extensión de las lesiones y la discapacidad de los pacientes(7).

Conclusiones La esclerosis múltiple es una enfermedad neurodegenerativa compleja que produce diferentes tipos de lesión del sistema nervioso central que tiene un impacto profundo en el estado cognitivo y funcional de los pacientes. La resonancia magnética convencional juega un papel clave en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, demostrando mediante las diferentes secuencias los cambios que se presentan a través del tiempo y permitiendo una evaluación integral de los pacientes. La resonancia magnética no convencional es un desafío actual ya que su uso en nuestro medio es aún limitado y su verdadero impacto aún no se ha dimensionado de manera completa. Sin embargo, nos ha permitido entender mejor la enfermedad y aporta en muchos casos un factor pronóstico fundamental.

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Imágenes

Imagen 1. Lesiones hiperintensas de la sustancia blanca. Secuencias axiales FLAIR de diferentes pacientes. Se observan lesiones hiperintensas de sustancia blanca, que son mayores a 3mm, ovaladas y perpendiculares a la superficie ventricular.

Imagen 2. Lesiones de fosa posterior. Secuencias axiales FLAIR (A), densidad de protones (B) y T2 (C). Se observan lesiones hiperintensas que comprometen la protuberancia y los pedúnculos cerebelosos medios. Nótese que las lesiones son menos aparentes en la secuencia FLAIR.

Imagen 3. Lesiones de cuerpo calloso. Secuencias sagitales FLAIR de diferentes pacientes, en las que se observan lesiones del cuerpo calloso, que comprometen la superficie calloso-septal.

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Imagen 4. Hoyos negros. Secuencias axiales T2 (A) y T1 (B). Se observan varios hoyos negros de la sustancia blanca, con comportamiento hiperintenso en secuencias de T2 e hipointenso en secuencias de T1.

Imagen 5. Lesión medular. Secuencias sagitales T2 (A), T1 simple (B) y T1 contrastada (C). Se observa lesión hiperintensa en T2 a la altura de C2, no aparente en secuencias de T1 simples, con captación importante de medio de contraste indicativa de actividad.

Imagen 6. Lesiones medulares. Secuencias axiales en T2 de diferentes pacientes, que demuestran lesiones hiperintensas que comprometen los cordones laterales y ocupan menos de una tercera parte del área medular axial.

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Imagen 7. CaptaciĂłn anormal de contraste. Secuencias axiales T1 contrastadas de diferentes pacientes. Se observan lesiones que captan medio de contraste en forma anular (A), nodular (B) y en anillo incompleto (C).

Imagen 8. EspectroscopĂ­a cerebral. Se observa un aumento discreto del pico de colina con pico de NAA conservado, indicativo de un moderado aumento del recambio de membrana por el proceso desmielinizante.

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Clinical Caracterization of Patients with Demodex-associated Blepharitis

Caracterización clínica de pacientes con blefaritis asociada a Demodex 1

Martha Lizarazo MD 2 Lourdes Rodado MD 3 Luis Escaf MD

Recibido: 06/20/13 Aceptado: 10/09/13

Resumen Objetivo: Determinar las características clínicas de pacientes con blefaritis asociada a Demódex que asistieron a la Fundación Oftalmológica del Caribe. Diseño del estudio: Estudio Transversal Pacientes y Métodos: Se evaluaron 456 pacientes. A los pacientes que cumplían con los criterios de blefaritis se les retiraban 8 pestañas, 2 de cada párpado. Posteriormente se confirmaba la presencia del ácaro bajo visión directa con microscopio y se calculaba el índice de parasitación. Se tuvieron en cuenta los signos y síntomas asociados más relevantes. El examen fué llevado a cabo por dos oftalmólogos.

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Oftalmóloga. Supra-Especialista en cirugía plástica ocular. Clínica Oftalmológica del Caribe, COFCA. 2 Residente de Oftalmología, Fundación Universitaria San Martín 3 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea y Segmento Anterior Director Científico de la Fundación Oftalmológica del Caribe y Clínica Oftalmológica del Caribe COFCA Correspondencia: Martha Lizarazo MD Clínica Oftalmológica del Caribe. Calle 86 #50-63 Teléfono: 3573199 Fax: 3573177 marthailiz2@hotmail.com Barranquilla, Atlántico, Colombia


Lisarazo – Blefaritis por Demodex

Resultados: Del total de los 456 pacientes con blefaritis, 72 pacientes presentaron depósitos cilíndricos en bocamanga. Seis pacientes decidieron no participar; se incluyeron un total de 66 pacientes (528 pestañas: 132 pestañas por cada párpado). La prevalencia de blefaritis asociada a Demodex fue del 81,8%(54/66). Al evaluar los signos y síntomas de blefaritis asociada a Demodex, encontramos que el tipo de piel más frecuentemente asociado fué piel mixta 64,8%(35) seguido de piel grasa con 29,6%(16). Los síntomas principales en el grupo de sujetos fué prurito en el 92,6%, depósitos cilíndricos en el 90,7% y sensación de cuerpo extraño en un 70,4%. Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que todo paciente que se presenta a consulta con prurito palpebral y al examen físico se observa la presencia de depósitos cilíndricos en bocamanga debe sospecharse la infección por Demodex, aún antes del examen microscópico. Palabras clave: blefaritis, enfermedades de los párpados, pestañas, ácaro.

two from each eyelid. The presence of acari was confirmed under microscope examination. Parasitic infection rate was calculated in all patients and frequency of signs and symptoms were evaluated as well. All examinations were performed by two ophthalmologists. Results: Among 456 patients with blepharitis, 72 patients had cylindrical dandruff. Six patients did not participate in the study. A total of 66 patients, 528 tabs (132 tabs for each eyelid) were included. The prevalence of Demodex blepharitis was 81,8%(54/66). Signs and symptoms were evaluated: 64,8%(35) of patients showed mixed-type skin followed by oily-type skin in 29.6%(16). Symptom of pruritus was found in 92.6% of patients, 90.7% patients showed presence of dandruff and 70.4% complained about foreign body sensation as well. Conclusions: Our study showed that patients with eyelid pruritus and presence of cylindrical material on eyelid borders should be suspected of Demodex infection. Clinical evaluation and microscopic confirmation is mandatory.

Abstract Objective: To determine clinical characteristics of patients with Demodexassociated blepharitis at Fundación Oftalmológica del Caribe. Study design: A cross-sectional study. Material and Methods: A total of 456 patients were evaluated. Only patients who met criteria for blepharitis were included. During examination, 8 lashes were obtained per patient,

Key Words: blepharitis, skin disease, eyelids, acari.

Introducción La blefaritis es una enfermedad crónica muy común en la práctica oftalmológica que por su naturaleza multifactorial y posibles patologías asociadas resulta en un tratamiento bastante complejo. Se diferencian en agudas y crónicas; las primeras se producen por una infección

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bacteriana usualmente asociada al grupo del Staphylococcus mientras que las segundas se relacionan con afección de las glándulas de Meibomio y blefaritis seborreica(1). La blefaritis está comúnmente asociada con otras enfermedades sistémicas como son la rosácea y la dermatitis seborreica como también con enfermedades oculares como síndrome de ojo seco, chalazión, triquiasis, conjuntivitis y dermatitis agudas(2,3). El Demodex folliculorum usualmente se relaciona con blefaritis pero existe aún mucha controversia sobre el rol de este ácaro en estas patologías, debido a su presencia en personas asintomáticas(4). La infestación puede producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, existiendo una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas. La incidencia de Demodex es muy alta en los pacientes con blefaritis crónica comparada con la de los individuos sanos, lo que demuestra que existe una relación entre la blefaritis crónica y Demodex(5). En Colombia existen pocas referencias bibliográficas sobre infección por Demodex en humanos, no existen datos clínicos relevantes y sobre prevalencia reportados en nuestra región(6). El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes que consultan a la Fundación Oftalmológica del Caribe con diagnóstico de blefaritis asociada a Demodex y confirmarla por estudio parasitológico.

Material y Métodos Se realizó un estudio transversal donde los investigadores examinaron los pacientes remitidos a la clínica de blefaritis.

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Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de blefaritis y presencia de cilindros en las pestañas, sin diagnóstico previo de blefaritis asociada a Demodex, sin enfermedad psiquiátrica y que aceptaran ser parte del estudio bajo consentimiento informado. Las variables principales que se evaluaron fueron edad, tipo de piel, síntomas, signos y antecedentes de enfermedades asociadas.

Método de examen diagnóstico Para la confirmación diagnóstica y bajo examen en lámpara de hendidura (Carl Zeiss, SL 130) , el oftalmólogo especialista realizó la extracción de 2 pestañas de cada párpado en cada ojo para un total de 8 pestañas por paciente con una pinza relojero (Rumex). Las pestañas extraídas fueron colocadas en lámina portaobjeto y en fresco, sin tinciones y fueron analizadas bajo microscopio (Olympus CHT) con miras binoculares 10x y con aumento de poder N, 10x, 40x y 100x. Posteriormente se procedió a la visualización de cada una de las pestañas con el menor aumento N y con incrementos graduales de 10x, 40x y 100x hasta la identificación de la presencia o no del ácaro Demódex de acuerdo a datos anatomopatológicos y su ciclo evolutivo. El índice de parasitación se calculó con base en la cantidad de parásitos y número de pestañas. El examen fué llevado a cabo por dos oftalmólogos bajo el mismo protocolo en consulta.

Análisis de datos La tabulación de los datos se realizó con Excel y la evaluación de los resultados con Epi-Info 6.0.


Lisarazo – Blefaritis por Demodex

Se tuvieron en cuenta medidas de frecuencia y porcentaje de las variables registradas.

Ética y práctica clínica El trabajo se ajustó a las normas internacionales de investigaciones biomédicas y buenas prácticas médicas. El trabajo fué aprobado por el comité de ética y de investigaciones científicas de la Clínica Oftalmológica del Caribe para su ejecución en consideración a que no se realizaron pruebas de medicamentos ni dispositivos médicos en experimentación.

Resultados Fueron evaluados 456 pacientes que presentaron blefaritis en los meses de Julio y Agosto de 2010 en la consulta externa, subespecialidades y de urgencias de la Fundación Oftalmológica del Caribe. De estos pacientes, se incluyeron en el estudio todos aquellos que presentaban los depósitos cilíndricos en bocamanga en sus pestañas quedando 72 pacientes. Seis pacientes decidieronn no participar para un total de 66 pacientes incluidos en el estudio (528 pestañas, 132 de cada parpado de cada ojo). Solo 4 pacientes manifestaron leve dolor con la extracción de la muestra, sin ninguna complicación posterior. La prevalencia encontrada de blefaritis por Demodex fué del 81.8% mientras que en 12 pacientes (18,2%) no se encontró infestación. La frecuencia de blefaritis por demódex en el grupo de 28-32 años fué 20,4% (n=11); en el grupo 18-22 años fué del 18.5% (n=10) mientras que en pacientes mayores de 70 años sólo fué del 9,3%. La tabla # 1 muestra

la distribución de pacientes con blefaritis asociada a Demodex según el grupo de edad. La frecuencia del diagnóstico según el sexo fué mayor en mujeres con un porcentaje del 63% (n=34) y en el sexo masculino del 37% (n=20). La frecuencia de blefaritis asociada a Demodex fué más alta en aquellos pacientes con tipo de piel mixta con un 64,8% (n=35), seguido de piel grasa en en el 29,6% (n=16) y piel seca en un 5,6% (n=3). Con respecto a la frecuencia de signos y síntomas, el prurito fué el síntoma más frecuente con un 92,6% (n=50) seguido de la presencia de depósitos cilíndricos en bocamanga con un 90,7% (n=49) y sensación de cuerpo extraño en un 70,4% (n=38). El signo menos frecuente fué la caída de pestañas en un 20,4% (n=11). La tabla # 2 muestra la distribución de signos y síntomas en pacientes con blefaritis por Demodex. La blefaritis por Demodex fué relacionado con la presencia de orzuelos durante la visita o como antecedente personal en un 38,9% (n=21). El tipo de Demodex encontrado de acuerdo a su ciclo evolutivo fué el Demodex folliculorum en su forma adulta en el 92,6% mientras que el Demodex brevis solo fué encontrado en el 1,9% (Tabla # 3).

Discusión La prevalencia de la blefaritis asociada a Demodex encontrada en nuestro estudio fué del 81.8% (54 pacientes), frecuencia más alta que la encontrada en otros reportes como el realizado por Lee y cols quienes reportaron una prevalencia del 70% y Galvis y cols con un 63,2%. Aunque la muestra puede ser pequeña para hacer comparaciones debemos aclarar que la población fué más limitada en el momento

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

del análisis e incluyó solo los casos con alta sospecha clínica(6,7). En el presente estudio la blefaritis asociada a Demodex fué más frecuente en jóvenes (1822 años) y adultos jóvenes (28-32 años) en contraste a estudios poblacionales reportados, los cuales muestran hallazgos relacionados a mayor edad y con tasas del 84% ( edades alrededor de 60 años) y hasta del 100% en mayores de 70 años(8,9). Este hallazgo se podría explicar debido a que obtuvimos un menor número de pacientes en dichas edades en este estudio (sesgo de selección). Con respecto al sexo de los pacientes y la presencia de blefaritis por Demodex encontramos una mayor frecuencia en el sexo femenino, dato diferente a los reportados en el estudio de Meral y cols, quienes reportan una mayor frecuencia en el sexo masculino; sin embargo, otros estudios no han encontrado dicha diferencia entre ambos sexos(9). Se puede considerar de acuerdo a los resultados de este trabajo, que las patologías oculares más frecuentemente asociadas a blefaritis por Demodex son los orzuelos, el chalazion y la blefaritis crónica; siendo los orzuelos la patología prevalente en estos pacientes. Con respecto a la frecuencia de signos y síntomas reportados por los pacientes, encontramos el prurito en el borde de los párpados como el más frecuente seguido de la presencia de descamación y sensación de cuerpo extraño. Nuestros resultados coinciden con lo reportado por Siverio y Mendiola(10) quienes mencionan que los síntomas más frecuentes son prurito o escozor, ardor,

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lagrimeo, caída de pestañas, chalazion, edema y signos como presencia de detritus, hiperemia conjuntival, descamación, caída de pestañas, chalazion, edema y ulceraciones. Por otro lado, Vasallo y Rabadán coinciden en afirmar que la infestación en el hombre por Demodex puede ser asintomática o bien producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas; además, de existir una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los mismos y posiblemente también a factores de predisposición innatos del huésped (evidencia en los resultados de nuestro estudio)(11). En conclusión, se puede considerar que todo paciente que consulta con prurito palpebral y al examen físico se observa presencia de depósitos cilíndricos en bocamanga, debemos sospechar la presencia de Demodex antes de ser sometido a examen microscópico. La blefaritis por Demodex es una enfermedad ocular prevalente con múltiples características clínicas difíciles de diferenciar muchas ocasiones de otras entidades; por lo cual, se requiere siempre de la sospecha clínica por parte del oftalmólogo. La magnitud de la frecuencia de infección por Demodex como causante de patología oftalmológica aun sigue en controversia y se sigue estudiando hoy en día. Se sugiere continuar con estudios que permitan determinar su diagnóstico, tratamiento y prevención de su transmisión.

Agradecimientos A los oftalmólogos y supra-especialistas que contribuyeron a la realización de esta investigación. A enfermeras y auxiliares que formaron parte del estudio.


Lisarazo – Blefaritis por Demodex

Tablas Grupo de edad

n

Porcentaje (%)

18 - 22

10

18,5

23 - 27

7

13,0

28 - 32

11

20,4

33 - 37

5

9,3

38 - 42

0

0,0

43 - 47

4

7,4

48 - 52

1

1,9

53 - 57

3

5,6

58 - 62

2

3,7

63 - 67

3

5,6

68 - 72

3

5,6

>72 años

5

9,3

54

100,0

Total

Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe.

Tabla No.1. Distribución de pacientes con blefaritis asociada a Demódex según el grupo de edad.

Signos y Síntomas

No

n

Porcentaje (%)

n

Porcentaje(%)

Prurito

50

92,6

4

7,4

Lagrimeo

29

53,7

25

46,3

Sensación Cuerpo extraño

38

70,4

16

29,6

Depósitos cilíndricos

49

90,7

5

9,3

Caída de pestañas

11

20,4

43

79,6

Enrojecimiento

17

31,5

37

68,5

Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe, Clínica Oftalmológica del Caribe.

Tabla No. 2. Distribución de frecuencia de signos y síntomas en pacientes con blefaritis asociada a Demódex.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

Patologías oculares (Antecedente)

No

n

Porcentaje (%)

n

Porcentaje (%)

Blefaritis

9

16,7

45

83,3

Meibomitis

1

1,9

53

98,1

Queratitis

0

0,0

54

100,0

Orzuelo

21

38,9

33

61,1

Chalazion

10

18,5

44

81,5

Conjuntivitis viral

3

5,6

51

94,4

Fuente: Registros estadísticos Fundación Oftalmológica del Caribe, Clínica Oftalmológica del Caribe.

Tabla No. 3. Frecuencia de antecedentes clínicos oculares en pacientes con blefaritis asociada a Demódex.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (3): 167 - 248, 2013

Anterior Segment Epitelial Ingrowth – Case report and review of literature

Epitelización del segmento anterior. Reporte de caso y revisión de la literatura 1

Diego Aristizábal Montes MD Ana María Rodríguez Gómez MD 3 Mauricio Arango Hurtado MD 4 Juan Manuel Palacio MD

2

Recibido: 06/05/13 Aceptado: 09/24/13 1

Resumen Objetivo: reportar un caso de epitelización del segmento anterior severa que se presentó luego de trauma penetrante y múltiples cirugías intraoculares. Diseño: Reporte de caso y revisión de tema Metodología: se realizó una revisión de la literatura sobre la patología del paciente dada su baja frecuencia Resultados: Paciente masculino, 19 años de edad, con antecedente de trauma

Oftalmólogo. Supra-Especialista en Córnea y Cirugía Refractiva. Clínica CLOFAN. Medellín, Colombia. 2 Residente de Oftalmología. Universidad CES. Medellín, Colombia. 3 Oftalmólogo. Supra-Especialista en Retina y Vítreo. Clínica CLOFAN. Medellín, Colombia. 4 Oftalmólogo. Supra-Especialista en Glaucoma. Clínica CLOFAN. Medellín, Colombia. AUTOR RESPONSABLE Diego Aristizabal. Supra-especialista en Córnea y Cirugía refractiva. Clínica CLOFAN. Carrera 48 N. 19 A 40. Tel: 6040488. Medellín Colombia. INTERESES COMERCIALES: Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los materiales discutidos en este artículo. El reporte de este caso se realizó previo consentimiento firmado por el paciente y se adhirió a la declaración de Helsinki. Fue evaluado por el comité institucional de la universidad CES.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

penetrante en ojo izquierdo (OI) y múltiples cirugías intraoculares. Se presenta con disminución progresiva de la agudeza visual, ojo rojo, dolor ocular durante el seguimiento postoperatorio (POP). En el examen del OI se encuentra vascularización corneal profunda, membrana pupilar blanca, densa, sobre toda la superficie del iris, discoria, defectos difusos de transiluminación en el iris, atrapamiento del lente intraocular (LIO) por el reborde pupilar y membrana retrolental. Con diagnóstico de epitelización del segmento anterior se realizó resección quirúrgica de la membrana epitelial. Se presentó hifema como complicación en el POP y recurrencia de la membrana 2 meses luego de la cirugía.

Results: a 19 years old man with previous penetrating trauma and multiple intraocular surgeries in left eye presented with progressive and decreased visual acuity, red eye and ocular pain during the postoperative period. Deep nasal corneal vascularization, dense white pupillary membrane covering iris surface, dyscoria, transillumination iris defects, pupillary capture of intraocular lens and retrolenticular membrane were found at biomicroscopy. Diagnosis of epithelial ingrowth to anterior segment was made with these findings. Epithelial membrane was surgically removed. Hyphema as postoperative complication and recurrent epithelial membrane was seen two months after surgery.

Conclusiones: la epitelización del segmento anterior es una entidad rara en la que la cirugía de catarata extracapsular y el trauma penetrante son los principales factores de riesgo. El tratamiento es difícil y poco exitoso debido a la alta tasa de complicaciones y recurrencias.

Conclusion: Epithelial ingrowth to anterior segment is a rare entity. Extracapsular cataract surgery and trauma are main risk factors. Treatment is difficult due to its poor result and related complications and its high rate of recurrences.

Palabras clave: epitelización, segmento anterior, membrana retrocorneal, trauma penetrante, cirugía de catarata.

Key words: epithelial ingrowth, anterior segment, retrocorneal membrane, penetrating trauma, cataract surgery.

Abstract:

Introducción

Purpose: to report a case of a severe epithelial ingrowth to anterior segment after penetrating trauma and multiple intraocular surgeries.

La epitelización del segmento anterior es una complicación rara pero devastadora de la cirugía intraocular o del trauma penetrante(1). Se estima que la incidencia luego de cirugía de catarata está entre 0.08% a 0.12% y hasta 0.25% luego de queratoplastia penetrante(2,3). En las últimas décadas la incidencia ha disminuido debido al advenimiento de la microincisión en cirugia, mejoramiento de

Design: Case report Methods: literature review of the patient´s pathology was made due to its low frequency.

200


Aristizábal – Epitelización del Segmento Anterior

instrumental, nuevas técnicas quirúrgicas y suturas, entre otros(1,4). La causa más común de invasión epitelial es la cirugía de catarata(2,3,5,6) seguido de trauma penetrante(7) y queratoplastia penetrante(2,8). Además, en los últimos años también se han reportado varios casos de epitelización del segmento anterior luego de trasplante endotelial corneal(9-11). Los factores predisponentes incluyen: múltiples cirugías intraoculares, cierre tardío o inadecuado de heridas, formación de fistulas, incarceración del iris, hipotonía, implantación de células epiteliales por medio de los instrumentos y seidel a través de suturas(1,2). El epitelio invasor dentro de la cámara anterior forma quistes o se extiende de forma difusa sobre el iris, la córnea y el ángulo camerular(4). Las características clínicas más comunes son la presencia de membrana retrocorneal, la alteración de la estructura del iris y el glaucoma(1,2) Presentamos un caso de epitelización del segmento anterior severa que se desarrolló posterior a trauma penetrante y múltiples cirugías intraoculares.

Reporte de caso Paciente masculino de 19 años de edad, quien es remitido al servicio de córnea por historia de pérdida visual progresiva importante en OI, dolor ocular, ojo rojo, asociado a presencia de membrana pupilar y vascularización del segmento anterior. Tiene antecedente de trauma penetrante en OI con objeto cortocontundente 7 meses atrás. El mismo día se hizo cierre primario de herida corneoscleral y reducción de hernia de iris y 3 semanas después se realizó facoemulsificación

de cristalino, implante de lente intraocular, retinopexia con buckle y vitrectomía posterior via pars plana para extracción de cuerpo extraño intraocular y manejo de su catarata traumática en OI. Un mes después se implantó válvula de Ahmed por glaucoma secundario en este ojo. En el POP presentó gran fimosis capsular y sinequias posteriores en 360° por lo que se realizó capsulectomía posterior con vitreófago y liberación de sinequias posteriores. En el examen oftalmológico se encuentra: agudeza visual mejor corregida OD: 20/20 (neutro) OI: 20/600 (-5.00 -2.50 X 96°). La biomicroscopía del OD es normal. En el OI se encuentra una córnea transparente con vascularización nasal profunda, cámara anterior formada sin células ni flare, presencia de membrana pupilar blanca, densa, cubriendo la superficie del iris de las 3 a las 11 horas del reloj, discoria, defectos difusos de transiluminación en el iris, óptica del LIO atrapada por el reborde pupilar atrófico, membrana blanco-grisácea sobre óptica del LIO. No se logra identificar tubo valvular. PIO: 12/18 (Foto 1). Se realizó tomografía óptica de coherencia (OCT) de segmento anterior, donde se evidenció membrana sobre el iris y con compromiso del ángulo, principalmente el ángulo nasal (Foto 2A – 2B). Con estos hallazgos clínicos y los antecedentes se hace diagnóstico de epitelización del segmento anterior en OI, por lo que se realiza resección quirúrgica de membrana del segmento anterior más biopsia y sinequiolisis. En el POP se presentó hifema del 50% (Foto 3). El resultado de la biopsia no reportó diagnóstico definitivo solo demostró hallazgos inflamatorios inespecíficos. En el seguimiento de los 2 meses POP la AV del OI mejoró a 20/250 pero se evidenció la presencia de nueva membrana pupilar (Foto 4).

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

Discusión Desde hace varias décadas, se describieron los primeros casos de epitelización del segmento anterior y se clasificó en 3 diferentes formas: quistes perlados de iris, quistes serosos de iris e invasión epitelial difusa o epitelización del segmento anterior propiamente dicha(1,2,4,12). Esta clasificación aún se usa hoy en día ya que cada entidad tiene diferente tratamiento e implicaciones pronosticas(1,2). Las perlas epiteliales son las menos comunes y generalmente se desarrollan por la implantación de folículos pilosos en la cámara anterior secundario a trauma(1,12). La mayoría de estas lesiones son pequeñas y permanecen estables en el tiempo. Los quistes serosos de iris son típicamente grises o translúcidos y generalmente están adheridos a la superficie anterior del iris(1). Histológicamente el epitelio es el mismo que en la invasión epitelial difusa; sin embargo, los quistes son una forma más benigna(1-3,5). El crecimiento epitelial difuso representa la forma más común de invasión epitelial y la principal causa de glaucoma intratable(1,2). Como ya se mencionó, la causas más comunes son la cirugía de catarata(2,3,5,6), el trauma penetrante(7) y la queratoplastia penetrante(2,8). Otros eventos predisponentes menos comunes incluyen: úlcera corneal perforada, explante de LIO, implante secundario de LIO, resección de pterigio, aspiración de cámara anterior, sutura corneal, queratoprótesis y cirugía de glaucoma(1,13). Se ha especulado que múltiples elementos influyen en la patogénesis de esta entidad; entre éstos, la inflamación intraocular que genera factores de crecimiento necesarios para el desarrollo de células epiteliales(1), la vascularización estromal corneal y del iris

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como fuente de nutrición para el epitelio invasor(1) y la presencia de endotelio patológico que pierde la inhibición de contacto sobre el epitelio corneal(1,3,4). De esta forma, parece que la epitelización requiere de una incisión en epitelio corneal o conjuntival, un tracto abierto a la cámara anterior y factores que promueva la extensión del epitelio a las estructuras intraoculares(2). Los estudios histopatológicos realizados en ojos con invasión epitelial demuestran 1 a 3 capas de epitelio escamoso estatificado no queratinizado(1-3). Algunos estudios sugieren que el origen es epitelio conjuntival(3) y otros, corneal(5). La presencia de células globet es diagnóstico de invasión de epitelio conjuntival(2). Se ha demostrado que cualquier estructura intraocular puede estar comprometida como cápsula anterior o posterior de cristalino, LIO, vítreo e incluso retina(2). Clínicamente, la mayoría de pacientes presentan la invasión epitelial entre 6 a 12 meses posterior a cirugía o trauma(1). Sin embargo, existen reportes de caso en que se presenta tan tempranamente como en una semana(6). Los síntomas más comunes son: disminución de la visión, enrojecimiento ocular, dolor ocular, lagrimeo y fotofobia(1,4). Los signos clínicos más comunes son: membrana retrocorneal, glaucoma, test de Seidel positivo y edema corneal(2,4). La membrana retrocorneal característica aparece como una línea gris que se ve mejor a la retroiluminación. Inicialmente, el epitelio tiende a progresar de forma circunferencial y luego de forma centrípeta(1). El compromiso del iris se manifiesta como alteración de la configuración estromal normal y distorsión pupilar(1). El glaucoma se presenta en la evaluación inicial en el 40%-50% de los casos(1,3) y es el principal responsable de enucleación. El mecanismo del glaucoma es


Aristizábal – Epitelización del Segmento Anterior

multifactorial incluyendo crecimiento epitelial sobre la malla trabecular, cierre angular por formación de sinequias anteriores periféricas y bloqueo pupilar(1,4). El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica(1,2). El test de Seidel puede revelar la presencia de una fístula que se presenta hasta en un tercio de los pacientes(1) asociada a la membrana retrocorneal característica y en casos más avanzados, las alteraciones del iris y el aumento de la PIO. La microscopía especular y la microscopía confocal permiten diagnóstico precoz a partir de la visualización de células epiteliales por detrás del endotelio(8,12,14). También se han descrito métodos diagnósticos invasivos como la fotocoagulación con laser de Argón, que origina una reacción blanca patognomónica del tejido epitelial(1) y la biopsia, que confirma la presencia de epitelio escamoso estatificado más comúnmente en la invasión epitelial difusa(4). El tratamiento generalmente no es exitoso. Sin tratamiento quirúrgico más del 95% de los ojos terminan en enucleación(2). En cuanto a la forma quística se han descrito múltiples formas de tratamiento como cauterio, diatermia, aspiración de los quistes, aplicación de agentes esclerosantes o alcohol y radiación(1). Además, se ha reportado que mediante drenaje de los quistes con aguja y aplicación de Mitomicina C intralesional(15) o mediante fotocoagulación con Argón o Neodynium(2) se logra adecuada regresión de los quistes. Sin embargo, si no son completamente resecados pueden convertirse en la forma de invasión difusa(2,3,16) por lo que se recomienda resección quirúrgica sólo si se presenta glaucoma, iritis o diminución significativa de la visión(1). Por tal motivo, la exsición en bloque ha mostrado ser la mejor opción de tratamiento cuando los quistes comprometen

menos de 5 horas de circunferencia del iris(16). En el seguimiento no se reportan recidivas ni necesidad de enucleación(16). En cuanto a la invasión epitelial diseminada, el tratamiento depende de la localización, la extensión y las estructuras comprometidas(2). La excisión en bloque de tejidos comprometidos (cornea, iris, cuerpo ciliar, capsula, cristalino, vítreo) con injerto corneoscleral de espesor total ha demostrado aceptables resultados visuales, disminución de recurrencias y menor necesidad de enucleación(2). En los últimos años se han usado formas de tratamiento menos invasivas como fotocoagulación endoscópica o endo-resección de iris y cuerpo ciliar(17,18), uso de crioterapia directa o transncorneal que logra eliminar las membranas epiteliales en estadíos iniciales(2), resección de la membrana epitelial con aplicación de 5 Fluoruracilo en cámara anterior(19) y queratoplastia penetrante o resección de fístulas para restablecer la funcionalidad del ojo y tratar la descompensación corneal subsecuente(2). Los implantes de drenaje son la mejor alternativa para el tratamiento del glaucoma(20). A pesar de los avances el pronóstico de esta entidad es generalmente pobre con alto riesgo de complicaciones POP como descompensación corneal, hifema, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, hipotensión y glaucoma secundario y altas tasas de recurrencia(2). En conclusión, a pesar de la baja frecuencia de presentación de esta grave entidad se debe tener siempre presente la importancia de un adecuado cierre y coaptación de los bordes de las heridas ya sean traumáticas o quirúrgicas. Existen en la literatura sólo reportes de caso acerca del manejo de esta complicación y se requiere de series de casos con la que se logre definir cual es la mejor opción de tratamiento para estos pacientes.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

Fotos

Foto 1: OS. Nótese la córnea transparente con vascularización nasal profunda, cámara anterior amplia, membrana pupilar blanca, densa, cubriendo la superficie del iris de las 3 a las 11 horas del reloj, discoria, óptica del LIO atrapada por el reborde pupilar atrófico, membrana blancogrisácea sobre óptica del LIO.

Foto 2A – 2B: el OCT de segmento anterior demuestra la presencia de membrana sobre el iris y con compromiso del ángulo. Mayor compromiso en el ángulo nasal (2A) que en el temporal (2B), causante del glaucoma secundario.

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Aristizábal – Epitelización del Segmento Anterior

Foto 3: 20 días pop. Se presenta reabsorción casi completa del hifema, restos hemáticos sobre la superficie del iris y la óptica del LIO.

Foto 4: 2 meses POP. Nótese la presencia de nueva membrana sobre la óptica del LIO y la tinción de la misma con restos hemáticos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (3): 167 - 248, 2013

Pseudoexfoliation Syndrome – A Case Report

Síndrome de Pseudoexfoliación. Reporte de Caso 1

Carlos Mario Franco MD 2 Kepa Balparda MD 3 Sebastián Rojas MD 4 John Camilo Hernández MD

Recibido: 07/02/13 Aceptado: 11/01/13

Resumen Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente colombiana con síndrome de pseudoexfoliación. Metodología: La paciente fué sometida a un examen físico oftalmológico minucioso y su historia clínica revisada y analizada. Se tomaron fotografías de segmento anterior antes y después de la aplicación de midriático. Resultados: Se describe el cuadro clínico pre-quirúrgico de una paciente con síndrome de pseudoexfoliación, una patología considerada como rara en nuestro país, con menos de diez casos reportados en la literatura colombiana. Palabras Clave (DeSC): Síndrome de Exfoliación; Catarata; Glaucoma.

1

Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia 2 Médico Residente de Oftalmología, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia, kbalparda@gmail.com 3 Médico Residente de Oftalmología, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. 4 Médico Residente de Oftalmología, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Conflicto de Intereses: Los autores no tienen ningún tipo de conflicto de intereses que reportar.

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Abstract Objective: To describe the clinical case of a female colombian patient with pseudoexfoliation syndrome. Methods: Patient underwent comprehensive clinical evaluation, her medical record was reviewed and analyzed. Anterior segment photographs were taken before and after pupil dilation. Results: We described the case of a female patient from Colombia in whom a pseudoexfoliation syndrome was confirmed. This syndrome is considered to be a quite rare condition in our country with less than ten cases described in colombian literature to date. Key Words (MeSH): exfoliation syndrome; cataract; glaucoma.

Introducción El síndrome de pseudoexfoliación (más conocido por sus siglas en inglés, PEX) es una patología sistémica descrita por primera vez en 1917 por Lindberg (oftalmólogo Finlandés) y caracterizada por el depósito de material fibrilar extracelular en las estructuras del segmento anterior del ojo, en especial la cápsula anterior del cristalino.1 Asimismo, a nivel histopatológico se han encontrado cambios similares en otros tejidos corporales como la aorta,2 la piel, corazón y el riñón. Este síndrome es uno de los principales causantes a nivel mundial de glaucoma secundario de ángulo abierto y se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollo de cataratas y complicaciones derivadas de su corrección quirúrgica.3

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La prevalencia del PEX varía ampliamente entre las diferentes poblaciones oscilando entre el 0 y el 25%, relacionándose fuertemente con la edad y el sexo, pues la mayoría de los casos se presentan entre la sexta y séptima década de la vida y en pacientes femeninos. Varios artículos han señalado la estrecha relación entre la prevalencia de esta enfermedad y zonas geográficas específicas, tal es el caso de países como Finlandia e Islandia donde la prevalencia fluctúa entre el 10 y el 80% según la década de la vida. En Latinoamérica no se cuentan con datos específicos de prevalencia y sólo se ha reportado casos esporádicos en Perú y Argentina. Debido a la presentación familiar se han implicado factores genéticos en el desarrollo del PEX, entre ellos la sobre expresión de genes de la matriz extracelular como la fibrilina-1, el LTBP-1 y 2 y el Tgase-2, entre otros. Debido a la extrema rareza de la patología en población colombiana con sólo seis casos reportados a la fecha, se considera pertinente e interesante el reporte del presente caso clínico, una mujer nacida y residente en un municipio de Antioquia, sin ascendencia extranjera conocida y en quien se diagnostica PEX unilateral en el OD con presencia de catarata corticonuclear y glaucoma secundario asociados.

Caso Clínico Paciente femenina, 74 años de edad, ama de casa, nacida y residente en Caucasia (Antioquia, Colombia), quien es remitida por el servicio de Medicina Interna para descartar retinopatía. Tiene como antecedentes patológicos, diagnóstico de artritis reumatoidea y diabetes mellitus diagnosticadas hace cuatro y ocho años respectivamente en manejo con Metotrexate


Franco – Síndrome de Pseudoexfoliación

(15mg cada semana), Hidroxicloroquina (250mg cada día), Acido fólico (1mg cada día), Metformina (850mg cada 12 horas) y Glibenclamida (5mg cada día). Al interrogatorio, la paciente se queja de visión borrosa en ambos ojos de aproximadamente un año de evolución de predominio en ojo izquierdo. Adicionalmente menciona presencia de lagrimeo principalmente en horas de la tarde. Afirma que previamente utilizó anteojos pero que ya no lo hace y no los trae a consulta. La revisión por sistemas es negativa. Niega presencia de alteraciones visuales u oculares de cualquier tipo en su familia cercana. Al examen físico, se encuentra una paciente con agudeza visual de 20/60 en ojo derecho y 20/40 en ojo izquierdo. La mejor visión que alcanza es 20/60 y 20/30, con una refracción de -1,00/-1,50 x61º y -2,50/-1,75 x110º, respectivamente. Inicialmente, la biomicroscopía sin midriasis evidencia la presencia de depósitos fibrilares escasos en el borde pupilar del ojo derecho, elementos no presentes en el ojo contralateral (Foto 1). Adicionalmente, se encuentra la presencia de cataratas seniles corticonucleares con presión intraocular de 22 y 16 mmHg en ojo derecho e izquierdo, respectivamente. Se procede a generar midriasis farmacológica mediante la aplicación tópica de Tropicamida 1%, encontrándose en el ojo derecho la presencia de una capa de material fibrinoide hacia la periferia del cristalino con bordes bien definidos que resaltan a la retroiluminación; hallazgo que no se evidencia en la evaluación del ojo izquierdo. Al examen del polo posterior, se encuentran unos nervios ópticos con excavaciones del 30% con respeto de la excavación normal ISNT, con un buen anillo neural y sin otras manifestaciones de neuropatía glaucomatosa.

No se encuentran alteraciones en la mácula ni en la retina periférica. Con la evaluación anterior, la paciente se diagnostica como un caso de PEX en ojo derecho y sospecha de glaucoma secundario ipsilateral (PIO aumentada); además, catarata senil y astigmatismo miópico en ambos ojos. Se inicia manejo con colirio de Fluorometalona 0,1% cada 8 horas. Debido a su presión aumentada en un paciente con PEX se decide iniciar Dozolamida/Timolol 2%/0,5% cada 12 horas en el ojo derecho. Se decide realizar facoemulsificación de catarata en ojo derecho más implantación de lente intraocular; además se solicitó estudio de campos visuales, paquimetría y fotos de fondo de ojo. Tres meses después, la paciente es evaluada encontrándose en similares condiciones, con presión intraocular controlada (15 y 16 mmHg en ojo derecho e izquierdo respectivamente). El examen físico no muestra cambios. Continúa a la espera de aprobación de exámenes paraclínicos y cirugía por parte de su compañía de seguros.

Discusión El PEX fué descrito por primera vez hace casi un siglo, en 1917, por John Lindberg4 en un grupo de pacientes con catarata en los cuales describió la presencia de estructuras (“hojuelas”) grisáceas en la cápsula anterior del cristalino.5 Actualmente, se acepta que el PEX es un trastorno de la matriz extracelular relacionado con la edad, caracterizado por la producción y acumulación excesiva de un material fibrilar extracelular anormal el cual se deposita en múltiples tejidos. A pesar que el órgano más frecuentemente afectado es el ojo, estudios con microscopía electrónica6 e

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inmunohistoquímica7 han demostrado depósitos anormales de material fibrilar en hígado, pulmón, riñón, vejiga y meninges cerebrales de pacientes con PEX ocular. Adicionalmente, múltiples alteraciones sistémicas tales como angina, aneurisma de aorta abdominal y demencia han sido asociados con el síndrome,8-10 aunque dicho nexo aún es controvertido según algunos autores.10,11 El PEX es una entidad relativamente común en diversas poblaciones especialmente en las europeas. En Latinoamérica, la patología es sumamente rara y sólo se encuentran reportes consistentes de la enfermedad en pacientes de Perú y Argentina, siendo la enfermedad esencialmente inexistente en otros países de la zona. En la población colombiana se encuentra una cantidad sumamente pequeña de pacientes publicados. La primera descripción de casos de la enfermedad en Colombia fué publicada en 2006 por Gómez et al,12 en donde se revisaron las historias de seis pacientes con PEX atendidos en la clínica de glaucoma del Hospital Militar Central. En dicho reporte, contrario al caso que reportamos en el presente artículo, la mayoría de los sujetos eran de sexo masculino con un compromiso bilateral. Lo que sí resulta consistente entre ambos reportes son los rangos de edad por encima de los 70 años, lo cual se encontraría relacionado con el hecho que el riesgo de desarrollo del síndrome aumenta con la edad. Estas diferencias tan marcadas en la prevalencia de la enfermedad entre las distintas poblaciones se encuentran explicadas por patrones genéticos poblacionales, genes recesivos y tal vez con penetrancia incompleta. Actualmente se están realizando múltiples estudios para determinar los genes implicados en el origen del síndrome, aunque los resultados

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por ahora son preliminares y aplicables sólo a poblaciones muy específicas.13 En nuestro caso específico, la paciente no contaba con ascendencia de otros continentes y sus padres no eran consanguíneos. Tampoco hay historia de otras personas en su familia con la patología. A nivel ocular, la patología se evidencia de manera clínica esencialmente por el depósito de material fibrilar a nivel del borde pupilar y de la cápsula anterior del cristalino,4 siendo ambos observables a la lámpara de hendidura como en el caso de la paciente que se reporta en el presente artículo. Así mismo, como ha sido enfatizado por Gelaw et al,14 las cataratas seniles son la principal manifestación patológica del PEX, presentes hasta en el 35,8% de estos sujetos. Evidencia sólida sobre este aspecto se desprende de un subestudio derivado del Blue Mountain Eye Study, liderado por Kanthan,15 en el cual se evaluó en 3654 sujetos australianos para saber si el contar con un diagnóstico de PEX generaba un riesgo para el desarrollo de catarata senil tras cinco a diez años de observación. En dicho estudio, se evidenció que los ojos con el síndrome tenían un riesgo aumentado de desarrollar cataratas seniles de tipo nuclear a cinco años incluso luego de ajustar factores de confusión como edad, sexo, tabaquismo y glaucoma de ángulo abierto (OR 1,90; IC95% 1,04 – 3,48). Al evaluar la evolución a diez años, esta asociación fué aún más marcada (OR 4,09; IC95% 2,25 – 7,44) encontrándose también una relación importante entre el diagnóstico de PEX y el de catarata senil cortical (OR 3,25; IC95% 1,38 – 7,65). Lo anterior aplicaría a la paciente que se reporta en este estudio por cuanto su tipo de catarata senil era primordialmente corticonuclear sin evidencia de compromiso subcapsular en ninguno de los ojos. Es de recordar que en este tipo de


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pacientes, las complicaciones intraoperatorias durante la facoemulsificación son múltiples y relativamente comunes. Un estudio reciente16 que incluyó 200 ojos de 122 pacientes con PEX, encontró que las complicaciones más comunes eran el prolapso del vítreo y la ruptura de la cápsula posterior en un 10,5% y 9%, respectivamente. La diálisis zonular tampoco fué rara, presentándose en el 4% de todas las cirugías. Con todo lo anteriormente expuesto, este tipo de pacientes deben ser informados de forma muy clara acerca del riesgo aumentado de complicaciones intraoperatorias durante las cirugías de facoemulsificación, cuando se requieran. Por otro lado, en regiones geográficas donde el PEX es relativamente frecuente (como en Europa), este síndrome es la causa más común de glaucoma crónico secundario. Según un estudio reciente de Cedrone et al17 , en una población italiana se encontró que el PEX era responsable del 15,7% de todos los casos nuevos de glaucoma, por debajo sólo del crónico primario de ángulo abierto. Obviamente, esta situación probablemente no sea comparable con la población colombiana ya que el PEX, como se ha enfatizado en el presente artículo, es excepcionalmente raro en nuestra población local. Probablemente la situación colombiana se asemeje más a lo que sucede actualmente en Brasil, en donde un estudio reciente18 enfocado a determinar la epidemiología local del glaucoma en 1636 sujetos no encontró ningún caso de enfermedad secundaria a PEX, hallando en su lugar otras causas secundarias como el neovascular y secundarios a trauma. En el caso que reportamos en el presente artículo, la paciente se encontraba con una presión intraocular elevada (22 mmHg) en el ojo afectado por la patología siendo ésta normal

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(16 mmHg) en el contralateral. Posteriormente se observó una respuesta adecuada al manejo combinado con Timolol y Dorzolamida. Lo anterior representaría probablemente un caso de glaucoma secundario a PEX, aunque lamentablemente no se logró documentar un defecto al campo visual ni presencia de depósitos fibrilares en la malla trabecular. Actualmente la paciente se encuentra en espera de la intervención quirúrgica.

Conclusión El PEX es una patología poco común en población latinoamericana, caracterizada por el depósito de material fibrilar en distintas estructuras del cuerpo especialmente a nivel ocular en el borde pupilar, la cápsula anterior del cristalino y la malla trabecular. En Colombia, son pocos los reportes existentes de la enfermedad siendo la mayoría de ellos presentes en sujetos masculinos y con compromiso bilateral. En el presente artículo se reporta el caso de una paciente femenina con compromiso unilateral y con presencia de catarata corticonuclear y posible glaucoma secundario. Se resalta la conveniencia de realizar un estudio con midriasis farmacológica en los pacientes con catarata senil para poder determinar la presencia de PEX y poder así planear una cirugía de catarata por facoemulsificación debido a la alta tasa de complicaciones potenciales. Agradecimientos: A la paciente y sus familiares por autorizar la revisión de la historia clínica de la paciente, y la toma de sus fotografías. A Yeimmy Sánchez Medina OD y Mauricio Vélez Fernández MD por el préstamo de la cámara de lámpara de hendidura para la toma de fotografías a la paciente. Al Hospital Pablo Tobón Uribe.


Franco – Síndrome de Pseudoexfoliación

Fotos

Foto 1. Fotografías de la paciente, en donde se demuestran las características clásicas del PEX en el ojo derecho, tanto sin dilatar (flecha blanca) (A) como tras la aplicación de Tropicamida 1%. (C). Nótese la diferencia con respecto a las características presentes en el ojo izquierdo (B y D). Descripción detallada en el texto.

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Ocular Rosacea in Children – A Case Report

Rosácea ocular en niños. Reporte de caso

1

Crisanto de Jesús Moreno MD Gina Paola Peña Holguín MD 3 Rolando Rojas Arias MD

2

Recibido: 06/18/13 Aceptado: 09/15/13

Resumen Objetivo: Reportar el caso de un paciente adolescente con rosácea y compromiso ocular de inicio en la infancia y revisar las características clínicas de la enfermedad en este grupo etario. Diseño del estudio: Reporte de caso. Métodos: Revisión de la historia clínica del paciente y de la literatura con relación a la rosácea ocular en población pediátrica.

1 Oftalmólogo, Supra-Especialista en Córnea y Enfermedades Externas. Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia 2 Oftalmóloga, Universidad Nacional de Colombia Santiago Sánchez Jaramillo MD, Oftalmólogo, Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia 3 Dermatólogo, Universidad Nacional de Colombia

Contacto: Crisanto de Jesús Moreno Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Campus Universitario. Carrera 45 No. 26-85 Bogotá D.C. Colombia. Teléfono (571) 3165000 Ext 15031 E-mail. cdmoreno@unal.edu.co

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Conclusiones: La rosácea ocular debe ser considerada en el diagnóstico diferencial en niños que presenten fotofobia, hiperemia conjuntival persistente, blefaritis crónica y chalazión recurrente que no resuelve con el tratamiento convencional. El diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado previenen la aparición de complicaciones como vascularización y cicatrización corneal. La respuesta al tratamiento suele ser buena aunque puede requerirse una terapia a largo plazo para prevenir recurrencias. Palabras clave: rosácea, blefaritis, niños, doxiciclina, eritromicina, metronidazol, cicatrización corneal.

Abstract Objective: To report a case of a teenager patient with ocular rosacea of childhood-onset and to review the clinical characteristics of the disease in this group of age. Study design: Case report

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Keywords: rosacea, blepharitis, children, doxycycline, erythromycin, metronidazole, corneal scarring.

Introducción La rosácea es una condición inflamatoria crónica, de etiología desconocida, que cursa con manifestaciones cutáneas tales como eritema, telangiectasias, pápulas, pústulas e hipertrofia de las glándulas sebáceas, comprometiendo principalmente la piel de la cara. Más de la mitad de los pacientes con rosácea tienen compromiso ocular[1] que incluye blefaritis, meibomitis, vascularización, cicatrización y úlceras corneales[2]. Siendo una condición infrecuente en niños, su diagnóstico usualmente es más difícil y en ocasiones tardío, debido a que las manifestaciones dermatológicas no siempre están presentes[3]. En este artículo se presenta el caso de un paciente adolescente con rosácea y compromiso ocular de inicio en la infancia, se revisan las manifestaciones clínicas en este grupo etario y su tratamiento.

Methods: Review of patient history and literature on pediatric ocular rosacea.

Caso Clínico

Conclusions: Ocular rosacea diagnosis should be considered in children with persistent photophobia, conjunctival hyperemia, chronic blepharitis and recurrent chalazion that don`t resolve with conventional treatment; early recognition and treatment prevent development of complications such vascularization and corneal scarring. Response to treatment is good although long-term therapy may be necessary to prevent relapses.

Paciente masculino de 15 años de edad que inicialmente consultó por un cuadro clínico de 11 años de evolución de fotofobia, lagrimeo, ardor y congestión ocular bilateral, para lo cual había recibido múltiples tratamientos con colirios antialérgicos, lágrimas artificiales y ungüentos oftálmicos. En los últimos 10 meses habían aparecido lesiones eritematosas y de aspecto acneiforme localizadas en la piel de la cara con exacerbación en la última


Moreno – Rosácea Infantil

semana de su sintomatología ocular, asociada a disminución significativa de la agudeza visual en OI. Antecedentes personales y/o familiares no relevantes. Examen oftalmológico de ingreso: AV OD: 20/200 que mejoraba a 20/60 con agujero estenopeico, AV OI: CD a 30 cm que no mejoraba con estenopeico. Examen externo: eritema centrofacial severo y presencia de numerosas lesiones pápulo-pustulosas (Foto 1). Bi o m i c ro s c o p i a O D I : e ro s i ó n e irregularidades del borde libre de los párpados con eritema marcado, telangiectasias, presencia de material seborreico abundante, lesiones pustulosas, collaretes y tilosis. Congestión periquerática severa de predominio inferior. Pannus fibrovascular ascendente con compromiso de parte del eje visual y mitad inferior de la córnea con nébulas y opacidades difusas (Foto 2). En el OD, presencia de dos lesiones flictenulares pequeñas a nivel del limbo superior a las 12 y 2 horario. En el OI, triquiasis en tercio medio del párpado inferior, congestión periquerática severa y úlcera superficial sin signos de infección localizada por encima del eje visual. Cámara anterior de buena profundidad y cristalino transparente en ambos ojos. Fondo de ojo ODI: Retinas aplicadas, no fué posible precisar detalles del polo posterior por opacidad corneal bilateral y fotofobia severa. Se hizo una impresión diagnóstica de rosácea infantil con compromiso ocular. Se indicó tratamiento inicial con Dicloxacilina 500 mg V.O. cada 8 horas, Metronidazol 250 mg V.O. cada 8 horas, Bacitracina + Dexametasona ungüento oftálmico cada 8 horas, Hidroxi-propil -metil celulosa solución oftálmica 0,3% cada hora. Se hizo seguimiento clínico a las seis semanas observándose notoria mejoría dada por disminución de las lesiones pápulo-

pustulosas faciales (Foto 3) con reducción del eritema, del material seborreico y de los demás signos inflamatorios de los párpados (Foto 4); igualmente de la hiperemia conjuntival con resolución de las lesiones flictenulares, epitelización de la úlcera corneal, atenuación de la vascularización corneal y finalmente notoria mejoría de la agudeza visual alcanzando en el OD AV sc 20/80, ph: 20/40 y en el OI 20/40 luego de seis meses de tratamiento (Fotos 5 y 6). Esta respuesta terapéutica inicialmente observada, permitió confirmar el diagnóstico de rosácea de inicio en la infancia con compromiso ocular. Se hizo énfasis en la necesidad de mantener estrictamente las medidas preventivas de higiene palpebral con el uso frecuente de un champú suave, la aplicación periódica de compresas tibias, lubricación y humectación constante de la superficie ocular con lágrimas artificiales y la asistencia regular a controles de seguimiento cada dos a tres meses. El seguimiento de este caso se ha hecho durante más de cinco años, en los cuales se ha observado una respuesta terapéutica y un control adecuado de la enfermedad cuando el tratamiento prescrito se ha adoptado en forma estricta; las exacerbaciones han sido frecuentes coincidiendo siempre con la reducción o la suspensión en el suministro de los medicamentos, la inasistencia a valoración oftalmológica periódica y la no adherencia o abandono por parte del paciente del seguimiento de las recomendaciones y las medidas generales para el manejo de su patología. Los episodios de reactivación de la enfermedad se han caracterizado por recrudecimiento de todas y cada una de sus manifestaciones clínicas, las que han requerido tratamientos prolongados (generalmente por varios meses) con antibióticos sistémicos como Doxiciclina a dosis iniciales de 100 mg V.O. cada 12 horas y/o Metronidazol 250 mg V.O.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

cada 8 horas hasta lograr remisión completa de síntomas y signos para proceder luego a una titulación gradual hasta la suspensión de los mismos. Se ha insistido en las medidas de higiene y recomendaciones generales como coadyuvantes en el manejo de la enfermedad. Con cada recidiva secuelas irreversibles como leucomas, vascularización y cicatrización corneal, incrementan su severidad y repercuten de manera notable en el deterioro progresivo de la agudeza visual tal como se pudo observar en el último control al que asistió el paciente (AV: OD: 20/400, ph: 20/100; OI: 20/400, ph: 20/60).

Discusión La rosácea es considerada una entidad no prevalente en la población pediátrica[3-5], aunque en esta condición los pacientes afectados suelen tener una historia familiar positiva con posible síntomatología en la vida adulta[6]. Estudios reportan que los niños con orzuelos y blefaritis tienen más probabilidades de tener rosácea cuando llegan a la edad adulta[7]. La clasificación de la rosácea infantil difiere de la de adultos existiendo los subtipos vascular (eritemato-telangiectásica), pápulo-pustular y ocular. También se ha descrito la variante granulomatosa y rosácea fulminans[4]. No se reporta el tipo fimatoso que se presenta en los adultos. La rosácea vascular se caracteriza por la presencia de eritema y rubor con o sin presencia de telangiectasias y se distingue del eritema fisiológico en que es persistente y se presenta en la región malar, frente y mentón, respetando la región periocular[4]. En la forma pápulo-pustular al eritema se asocia a lesiones pápulo-pustulosas. En reportes recientes se ha descrito la asociación entre la dermatitis perioral, frecuente

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en los niños y la rosácea[8,9]; este tipo de dermatitis hace parte del espectro de manifestaciones de la rosácea pápulo-pustular. La rosácea fulminans es una forma severa de la enfermedad de inicio rápido con lesiones pápulo-pustulosas que coalescen en la frente, mentón y región malar[4]. La variante granulomatosa se caracteriza por la presencia de nódulos indurados de color amarillo o rojo que dejan cicatrices. Estas lesiones tienen menor inflamación que las pápulas y pústulas y se presentan en el mentón, en el área perioral y perinasal[10]. La rosácea ocular puede presentarse como única manifestación o acompañarse de compromiso cutáneo[5]. Las manifestaciones dermatológicas se han reportado hasta en un 40% de los casos de los pacientes que cursan con compromiso ocular[3]. En el grupo pediátrico, el subtipo ocular se ha reportado en edades desde los 18 meses hasta los17 años[3, 9]. La edad promedio de inicio de los síntomas está alrededor de los 6 años con edad promedio de diagnóstico alrededor de10 años. En un estudio retrospectivo realizado en el Bascom Palmer Eye Institute en el que se evaluaron los casos de 20 pacientes con rosácea ocular en la infancia, de los cuales el 70% eran niñas, se encontró que el 74% tenía compromiso bilateral siendo éste generalmente asimétrico. Al examen oftalmológico el 95% de los pacientes presentaban disfunción de las glándulas de meibomio o blefaritis y el 90% tenía compromiso corneal (queratopatía punteada inferior, opacidades o neovascularización). La hiperemia conjuntival estuvo presente en el 85% de los pacientes con presencia de chalazión recurrente en el 40% de los mismos[3]. Entre otros hallazgos reportados está el aumento en el tiempo de ruptura de la película lagrimal como resultado del incremento en la producción de ácidos grasos libres de las lipasas


Moreno – Rosácea Infantil

bacterianas[5]. Asimismo la queratoconjuntivitis flictenular se ha asociado con rosácea[3]. Para establecer el diagnóstico de rosácea se tiene en cuenta la presencia de las características primarias y secundarias de la enfermedad. De acuerdo al Consenso de Clasificación de Rosácea, se requiere la presencia de una o más de las características primarias y puede estar presente alguna manifestación secundaria[10] (Tabla 1). Para el diagnóstico de rosácea infantil, Chamaillard ha propuesto tener dos o más de los criterios enumerados en la Tabla 2[8]; sin embargo, otros autores consideran que sólo se debería requerir un criterio mayor y entre estos, deberían considerarse los signos oculares para el diagnóstico en población pediátrica[9]. En el diagnóstico diferencial de la rosácea ocular deben considerarse entidades como el impétigo, queratitis por Herpes simplex, síndrome de ojo seco, queratitis infecciosa (incluyendo queratitis por Chlamydia), insuficiencia limbar y conjuntivitis vernal. Hacer un diagnóstico temprano y preciso permite proporcionar un tratamiento oportuno y apropiado que controle la enfermedad y evite sus secuelas. En el caso presentado el paciente presentó manifestaciones oculares desde los 4 años de edad con compromiso dermatológico tardío (10 años después) lo que probablemente dificultó un diagnóstico oportuno de rosácea, lo que hubiera permitido un control adecuado de la enfermedad evitando secuelas corneales con deterioro visual. En cuanto a los hallazgos histopatológicos se pueden apreciar infiltrados perivasculares de histiocitos y linfocitos en la dermis superior y dilatación de vasos sanguíneos[11]. El objetivo del tratamiento de la rosácea ocular es controlar la inflamación, tratar los síntomas y prevenir las complicaciones más que curar la enfermedad.

Se recomiendan medidas de higiene palpebral y calor local, al igual que el uso de antibióticos tópicos tipo Bacitracina o Eritromicina que reducen la flora periocular (S. aureus y Streptococcus). También se ha descrito el uso de Metronidazol en gel oftálmico con buena respuesta terapéutica[8], aunque recientemente tambien se ha visto efectividad de la Azitromicina tópica en pacientes con rosácea y queratoconjuntivitis flictenular[12]. En casos de escleritis o queratitis estéril puede requerirse el uso de esteroides tópicos por periodos cortos con estricta monitorización por el riesgo de colagenolisis, perforación ocular y/o infección bacteriana o micótica secundaria[6]. Para casos moderados a severos se requiere terapia sistémica. Aunque las Tetraciclinas son consideradas el tratamiento de elección en adultos, su uso en menores de 9 años está contraindicado por su efecto deletéreo en dientes y huesos[3,13]. Su mecanismo de acción en rosácea se explica al reducir la producción de lipasas bacterianas y disminuir los mediadores de inflamación. Se prefiere el uso de Doxiciclina (2,2mg/Kg/día o 100 mg cada 12 horas en adultos o niños mayores) debido a menoress efectos secundarios gastrointestinales que la Tetraciclina. Se recomienda hacer seguimiento con hemograma y pruebas de función hepática periódicas en pacientes que requieran tratamiento prolongado con Tetraciclinas, debido a su asociación con anemia hemolítica y hepatotoxicidad[3]. En niños menores de 9 años el uso de Eritromicina (30-50 mg/Kg/día) durante 4 a 6 semanas ha demostrado un adecuado control tanto de las manifestaciones oculares como de las dermatológicas. Sus efectos adversos, aunque no muy frecuentes, incluyen toxicidad hepática e intolerancia gastrointestinal[13]. También se pueden utilizar otros macrólidos que son mejor

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tolerados como Claritromicina (15 mg/Kg/día) o Azitromicina (10-12 mg/Kg/día)[4]. Se recomienda realizar una reducción progresiva de la dosis de antibióticos para evitar las recurrencias que generalmente se presentan en los tres primeros meses luego de suspender el tratamiento. Algunos autores dan tratamiento hasta durante 1 año[13] e incluso en ciertos casos se requieren dosis bajas de mantenimiento por tiempo indefinido[9]. La administración de Metronidazol oral constituye otra opción de tratamiento con buena respuesta terapéutica probablemente por su efecto antiinflamatorio, pero se debe tener en cuenta el riesgo de neuropatía periférica[8,9], por lo que se recomiendan tratamientos cortos y no como primera elección. El paciente del caso clínico reportado ha requerido tratamientos prolongados con Doxiciclina deibo a recurrencias frecuentes al suspender la medicación. Igualmente en los episodios agudos de la enfermedad se ha

requerido el manejo con Metronidazol oral, con buena respuesta terapéutica y sin presentar reacciones adversas.

Conclusiones La rosácea es una condición a tener en cuenta en pacientes en edad pediátrica que presenten sintomatología crónica de ardor, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y enrojecimiento ocular asociado a blefaroconjuntivitis recurrente o presencia de chalazión de difícil control. Este cuadro clínico se puede presentar sólo o estar asociado a eritema centrofacial persistente, dermatitis perioral y lesiones pápulopustulosas faciales. Hacer un diagnóstico oportuno permite un control adecuado de la enfermedad y reduce el riesgo de complicaciones y secuelas oculares que pueden llevar a deterioro de la visión y de la calidad de vida de estos pacientes.

Tablas Tabla 1 Guía para el diagnóstico de rosácea Presencia de 1 o más de las siguientes características primarias: Eritema transitorio (Flushing) Eritema no transitorio Pápulas y pústulas Telangiectasias Puede incluir 1 o más de las siguientes características secundarias: Ardor o prurito Placas Apariencia seca Edema Manifestaciones oculares Localización periférica Cambios fimatosos

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Moreno – Rosácea Infantil

Tabla 2 Criterios propuestos para el diagnóstico de Rosácea Infantil Presencia de 2 o más de los siguientes criterios: Flushing facial con eritema recurrente o permanente Telangiectasias faciales que no sean explicadas por otra enfermedad Pápulas y pústulas sin la presencia de comedones Manifestaciones oculares (1 de las siguientes): Chalazión recurrente Hiperemia conjuntival Queratitis

Fotos

Foto 1: Apariencia facial inicial con lesiones pápulo-pustulosas y eritema en el tercio medio de la cara.

Foto 2: Eritema palpebral severo, con material seborreico, collaretes y tilosis.

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Foto 3. Apariencia facial a las 6 semanas de tratamiento.

Foto 4. Mejoría del eritema palpebral a las 6 semanas de tratamiento.

Foto 5. Apariencia facial con eritema en el tercio medio de la cara, sin lesiones pápulo-pustulosas, a los 6 meses de tratamiento.

Foto 6. Notoria mejoría del edema palpebral a los 6 meses de tratamiento.

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Palpebral Rhinosporidiosis – A Case Report

Rinosporidiosis palpebral. Reporte de caso 1

María Alejandra Toro Millán MD Carlos Mario Pinilla Gómez MD 3 Pablo Enrique Baquero Ospina MD 4 Laura Jimena Echeverry Caicedo MD 5 Sandra Liliana Talero MD 2

Resumen La Rinosporidiosis es una enfermedad causada por el Rhinosporidium seeberi, un microorganismo cuya taxonomía sigue siendo una incógnita, la cual comúnmente produce lesiones con reacción inflamatoria granulomatosa en el tracto respiratorio superior y con menor frecuencia en la conjuntiva palpebral o bulbar. Presentamos un caso de un paciente con una lesión recurrente del párpado superior manejada exitósamente mediante resección quirúrgica más aplicación de crioterapia además de realizar una revisión de la literatura más reciente con respecto a la clasificación taxonómica, la cual continúa siendo un interrogante. Palabras Claves: Rhinosporidium seeberi, lesión palpebral.

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Recibido: 10/15/11 Aceptado: 11/30/11

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Residente III año Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de la Sabana – Bogotá. 2 Residente II año Hospital Universitario de la Samaritana – Universidad de la Sabana – Bogotá. 3 Residentes I año del Hospital Universitario de la Samaritana, Universidad de la Sabana – Bogotá. 4 Residentes I año del Hospital Universitario de la Samaritana, Universidad de la Sabana – Bogotá. 5 Oftalmóloga, Supra-Especialista en Oculoplástica, Profesora Adjunta Programa de Oftalmología del Hospital Universitario de la Samaritana, Universidad de la Sabana – Bogotá. Email de contacto: alejatm80@gmail.com


Toro – Rinosporidiosis Palpebral

Abstract Rhinosporidiosis is a disease caused by Rhinosporidium seeberi, a microorganism whose taxonomy is still under debate, which usually produces lesions with granulomatous inflammatory reaction in upper respiratory tract and less frequently in palpebral or bulbar conjunctiva. We reported a case of a patient with a recurrent lesion of upper eyelid successfully managed by surgical resection and cryotherapy; we reviewed most recent literature regarding Rhinosporidium taxonomy, which remains controversial. Keywords: Rhinosporidium seeberi, palpebral lesion.

Introducción La Rinosporidiosis es una infección granulomatosa crónica que afecta a humanos, animales domésticos y salvajes 1,2,3. Esta entidad es causada por el microorganismo Rhinosporidium seeberi, el cual hasta ahora se ha intentado cultivar sin éxito y por esta razón su metabolismo no se conoce con claridad. Ha sido difícil realizar estudios de sensibilidad in vitro a medicamentos y su taxonomía actualmente continúa en debate 4. La enfermedad se caracteriza por la formación de lesiones de aspecto polipoide, pedunculadas o en forma de masas sésiles que afectan principalmente la mucosa nasofaríngea (70% de los casos), seguido por el compromiso ocular especialmente en la conjuntiva (15% de los casos) 2,3,5. La lesión ocular típica es un pólipo friable, eritematoso, sésil y móvil, que sangra fácilmente a la manipulación 6 con una superficie

cubierta por pequeños puntos blancos en los que se encuentran las esporangias maduras por debajo del epitelio 7. Se han descrito casos de pólipos en el saco lagrimal 8 e incluso lesiones asociadas a ectasia escleral 9. De forma menos frecuente se ha observado compromiso de los labios, paladar, senos maxilares, oídos, laringe, tráquea, bronquios y tracto genital 2,3,5. Hasta ahora se han reportado casos esporádicos de Rinosporidiosis en zonas ubicadas en los trópicos de América, Europa, África y Asia. De éstos, más del 90% se registran en India, Sri Lanka, Pakistán y Brasil 3,6,10. Las aguas estancadas son consideradas el reservorio natural del Rhinosporidium seeberi; sin embargo, en el Medio Oriente se han descrito casos en áreas desérticas sugiriendo una aparente evolución de algunas estructuras del microorganismo frente a los ambientes secos 10. En los humanos la infección se produce por el contacto del epitelio traumatizado con agua dulce contaminada de lagos o ríos, considerándola así como una enfermedad de transmisión hídrica11; y es por esta razón que la mayoría de los casos se han reportado en hombres jóvenes agricultores9 , los cuales estarían más expuestos a este tipo de contacto. No se ha demostrado transmisión por contacto persona a persona incluso después de años de exposición12,13. Con respecto a la distribución por género, se ha encontrado una mayor afectación en hombres en una relación de 9 : 5.1, edad promedio de presentación entre los 10 y los 14 años y un tiempo desde la exposición hasta la aparición de la lesión de 15 días a 1 año ( promedio de 2 a 4 meses 14). A continuación presentamos el caso de un paciente que consultó al Hospital Universitario de la Samaritana (Bogotá, Colombia) con una

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

lesión recidivante en la conjuntiva palpebral, la cual fué resecada con éxito y sin recidiva local hasta la actualidad.

Caso Clínico Paciente masculino de 86 años de edad, proveniente de zona rural del departamento de Tolima, Colombia. Consulta al servicio de Oftalmología por cuadro clínico de 2 años de evolución caracterizado por la aparición de una masa localizada en la conjuntiva tarsal superotemporal del ojo derecho, de crecimiento lento, asociada a episodios de sangrado espontáneo y dolor local. La lesión había sido resecada un año antes en hospital local de donde provenía el paciente con recidiva en la misma localización 6 meses después y presentando los mismos síntomas descritos. Antecedentes Personales: Negativos. Al examen físico se apreciaba en el ojo derecho laxitud en la piel de los párpados, ptosis palpebral superior con componente mecánico, irregularidad del margen palpebral superior con una masa pediculada en el tercio lateral del mismo, friable, de aproximadamente 2 centímetros de diámetro con un pedículo amplio de aproximadamente 5 mm y adherido al margen palpebral y conjuntiva tarsal superior. Dicha masa presentaba múltiples microquistes de apariencia perlada en su superficie que sangraba fácilmente a la mínima manipulación y con abundante secreción mucopurulenta asociada. Presentaba además hiperemia conjuntival generalizada, queratitis punteada superficial temporal, una cámara anterior amplia y una catarata de predominio nuclear con una agudeza visual de 20/200 que mejoraba a 20/80 con agujero estenopéico (Foto 1,2,3,4).

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En el ojo izquierdo se encontró una agudeza visual de 20/70 que corregía a 20/60 con agujero estenopéico y una catarata nuclear, sin lesiones palpebrales. Por los hallazgos clínicos se decidió llevar el paciente a cirugía para resección- biopsia de la lesión palpebral y aplicación de crioterapia en bordes de la conjuntiva. Se indicó manejo con antibiótico tópico previo al procedimiento. El procedimiento quirúrgico se realizó bajo anestesia local con Lidocaína al 2% más Epinefrina en fórnix conjuntival y piel de párpado superior. Se resecó la totalidad de la lesión por el plano de clivaje conjuntival con tijera de Westcott aplicándose crioterapia en los bordes de al conjuntiva sana y en la base de la lesión. El manejo post-operatorio se realizó con ungüento antibiótico más corticoesteroide 3 veces al día. En el post-operatorio inmediato se evidenció la persistencia de ptosis del párpado superior con un lecho cruento en tercio externo del párpado superior sin sangrado ni signos de infección ( Foto 5,6). El reporte de patología confirmo el diagnóstico de Rinosporidiosis. Se dieron recomendaciones al paciente explicando la posibilidad de recidiva y la necesidad de seguimiento clínico (Foto 7).

Discusión El Rinosporidium seeberi fué descrito por primera vez por Guillermo Seeber en 1900 1,5,12 . Fué considerado un hongo ficomiceto relacionado con la familia chytridiale. Luego de muchos debates Herr y colaboradores en 1999, clasificaron el microorganismo en un nuevo grupo taxonómico conocido como Mesomycetozoa, nombre que lo ubicó


Toro – Rinosporidiosis Palpebral

filogenéticamente en el árbol evolutivo en la divergencia entre los animales y los hongos, compartiendo su clasificación con otras especies patógenas de los peces y anfibios 9. En 2011, Thankamani y Lipin aislaron de una muestra preservada de Rinosporidium 18s ARNr, la cual codificaron con el nombre de UMH 48, luego tomaron de una nueva muestra de Rinosporidiosis humana la misma subunidad encontrando una concordancia del 100% entre las muestras; estos hallazgos les permitió concluir que el UMH 48 es el agente etiológico de la Rinosporidiosis humana 15. Al realizar el análisis filogenético se evidenció una concordancia del 99% con un hongo acuático, el Colletotrichum sp y la Glomerulla sp. Por su morfología microscópica, su ciclo de vida, la ausencia de una fase sexual o de esporas asexuadas identificadas y su gran similitud con los hongos acuáticos se concluyó que el microorganismo aislado era un hongo desconocido y no un Ascomycete 14,16,17. Finalmente en el 2012, Vilela y Mendoza en la Universidad de Michigan identificaron y reportaron una esporangia inmadura presente en procesos mitóticos en profase, metafase y anafase sin citoquinesis, característica de un microbio eucariota y filogenéticamente diferente de los hongos 10 por lo que el debate de su clasificación taxonómica continúa hoy en día. Existe un género de algas aclorofílicas conocidas como Prototeca que generan un cuadro clínico similar convirtiendo a este agente en un diagnóstico diferencial clínico e histopatológico de la Rinosporidiosis 15. Otras patologías que se deben descartar por su similitud en la presentación son el granuloma

piógeno, papiloma conjuntival, carcinoma escamocelular y sarcoma de Kaposi. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio histopatológico. En el caso presentado se confirmó a través de los hallazgos en los cortes histológicos, evidenciando estructuras como esporangiosporas, esporangias y esporas en sus diferentes fases de evolución, características del Rinosporidium seeberi. El tratamiento descrito que se ha empleado más frecuentemente es la resección quirúrgica completa de la lesión aunque existen reportes de manejo con Dapsona sistémica y Anfotericina B local, cuyos resultados no han sido conclusivos. La cauterización o crioterapia en la base de la lesión resecada puede ayudar a prevenir la recurrencia 5. En nuestro caso se empleó resección de la lesión con crioterapia en los bordes y en la base, hasta el momento sin signos de recidiva

Conclusión La Rinosporidiosis es una infección rara que debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de las lesiones polipoides de la conjuntiva. Para su correcto diagnóstico y tratamiento se requiere un alto índice de sospecha y se debe considerar sin tener en cuenta el perfil clínico del paciente ya que esta patología se puede presentar en grupos poblacionales sin aparentes factores de riesgo.

Agradecimientos Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá D.C, Colombia.

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Fotos

Foto 2. Ptosis palpebral derecha con componente mecánico en región interpalpebral.

Foto 1. Lesión eritematosa y friable en tercio externo de párpado superior de ojo derecho.

Foto 3. Masa pediculada de aspecto polipoide, vascularizada, cubierta de microquistes perlados, adherida a margen palpebral y tarso de tercio lateral de párpado superior derecho.

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Foto 4. Lesión friable con sangrado fácil a mínima manipulación.


Toro – Rinosporidiosis Palpebral

Foto 5. Control POP: Persistencia de ptosis palpebral derecha con mejoría de la secreción mucopurulenta.

Foto 6. Margen palpebral libre de lesión

Foto 7. Cortes histológicos de la lesión. A. Estadios del ciclo vital del Rhinosporidium seeberi: Múltiples esporangias en diferentes fases (Tinción Hematoxilina Eosina, H-E) B. Esporangia madura (flecha) con esporangiosporas en su interior (Tinción H-E) C. Ruptura de la pared con liberación de esporas a partir de la esporangiospora madura y reacción inflamatoria (Tinción H-E) D. Múltiples esporangias con engrosamiento de la pared (Tinción Plata Metenamina).

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (3): 167 - 248, 2013

Orbital Synovial Sarcoma – A Case Report and Review of Literature

Sarcoma sinovial orbitario. Reporte de caso y revisión del tema 1

Ana Silvia Pombal Barillas MD 2 Gloria Isabel Salazar Martínez MD

Recibido: 06/24/13 Aceptado: 11/06/13

1

Resumen Objetivo: Presentar un caso poco común de sarcoma sinovial orbitario y revisar la literatura actual sobre el tema. Diseño del estudio: Reporte de caso Métodos: Se reportó el caso de un paciente con masa orbitaria dolorosa que consultó a la Clínica de Oculoplástica de la Unidad Nacional de Oftalmología, de la ciudad de Guatemala en Diciembre de 2012. Se realizaron los estudios de laboratorio e imagenológicos locales y sistémicos para enfocar el diagnóstico, el cual fué confirmado finalmente por patología.

Oftalmóloga, Supra-Especialista en Cirugía Oculoplástica, Servicio de Oculoplástica Unidad Nacional de Oftalmología. Ciudad de Guatemala, Guatemala. E-mail: anapombalb@gmail.com 2 Oftalmóloga, Fellow Oculoplástica, Servicio de Oculoplástica Unidad Nacional de Oftalmología. Ciudad de Guatemala, Guatemala. E-mail: atabel@hotmail.com Autor responsable: Dra. Ana Silvia Pombal Barillas. Servicio de Oculoplástica. Unidad Nacional de Oftalmología. Guatemala. 8 Calle 5 – 64 Zona 11. Tel: (502) 2440 – 5263. E-mail: anapombalb@gmail.com Agradecimientos: Dra. Claudia Chanquin, Departamento de Patología Hospital Roosevelt, Guatemala Los autores declaramos no presentar ningún interés comercial con esta publicación.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (3) Julio - Septiembre 2013

Resultados: El paciente se presentó por una masa orbitaria de 6 meses de evolución que invadía el globo ocular generando compromiso visual y de los movimientos oculares, edema palpebral y dolor intenso. La tomografía orbitaria mostró una masa heterogénea de tejido blando inferotemporal al globo. Se realizó exenteración del ojo izquierdo, el estudio anatomopatológico y de inmunohistoquímica informaron la presencia de un sarcoma sinovial monofásico. Conclusión: El sarcoma sinovial representa el cuarto tipo de sarcoma más frecuente, situándose principalmente en las articulaciones de rodilla y tobillo, siendo excepcional la afectación en cabeza y cuello y más raro aún, la de la órbita. El diagnóstico suele ser inesperado por lo poco común de la entidad y por las características clínico-radiológicas inespecíficas; suele diagnosticarse finalmente por técnicas de inmunohistoquímica. Presentamos un caso de sarcoma sinovial monofásico de órbita tratado en nuestro servicio y realizamos una revisión de la literatura. Palabras Clave: Sarcoma sinovial, órbita.

Abstract Objective: To reported a rare case of orbital synovial sarcoma and we reviewed the current literature on this subject. Study design: Case report Methods: We reported the case of a patient with a painful orbital mass, who presented to the Oculoplastics clinic at Unidad Nacional de Oftalmología in Guatemala City on December

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2012. Laboratory and imaging studies, local and systemic as well, were carried out to focus on the diagnosis which was finally confirmed by pathology. Results: Patient presented with an orbital mass since 6 months ago invading the ocular globe and generating visual acuity and eye movement restriction, palpebral edema and pain. Orbital tomography showed a heterogeneous mass of soft tissue located inferotemporally to the globe. Exenteration of left eye was performed and histopathological and immunohistochemical studies reported the presence of a monophasic synovial sarcoma. Conclusion: Synovial sarcoma represents the fourth type of sarcoma in frequency; mainly located in the knee and ankle joints, head and neck involvement is exceptional and rarer in the orbit. Diagnosis is often unexpected due to be an unusual entity with unspecific clinical and radiological features; it’s finally diagnosed by immunohistochemical techniques. We present a case of an orbital monophasic synovial sarcoma treated in our service, and carry out a review of the literature. Key Words: Sarcoma, synovial; orbit.

Introducción Los sarcomas son tumores malignos de tejidos blandos que representan el 1% de todos los tumores malignos y 1% de todas las malignidades de cabeza y cuello (1). Sólo el 0.4% de los sarcomas ocurren en la órbita. Los sarcomas sinoviales corresponden aproximadamente de 5-10% de todos los sarcomas de tejidos blandos, siendo


Pombal – Sarcoma Orbitario

el cuarto tumor de tejidos blandos después del liposarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y el rabdomiosarcoma. Su incidencia varía entre 1.8 y 5.0 casos por millón por año. Afectan especialmente adolescentes y adultos jóvenes entre los 15 y 30 años de edad (2). Son neoplasias de alto grado con diferenciación epitelial y sin semejanza histológica al tejido sinovial por el que fueron nombrados originalmente (3). Las células tumorales no son derivadas de células sinoviales sino de células de tejido periarticular o de células madre mesenquimales de otra parte del cuerpo (4). Los sarcomas sinoviales pueden desarrollarse en casi cualquier sitio anatómico; sin embargo, las extremidades son el sitio más común de enfermedad primaria. Cerca del 80% de todos los sarcomas sinoviales primarios se originan en extremidades y 20% en otros sitios, siendo éstos 8% del tronco, 7% abdominal/retroperitoneal y 5% de cabeza y cuello (5). La manifestación del sarcoma sinovial en la órbita en la población de adultos mayores es poco frecuente; por eso, presentamos el caso de un paciente con sarcoma sinovial orbitario con sus características clínicas e inmunohistoquímicas y realizamos una revisión de la literatura actual acerca del tema.

Caso Clínico Paciente masculino de 64 años de edad, quien ingresó a la consulta por cuadro de 6 meses de evolución de dolor intenso en su ojo izquierdo asociado a disminución de la visión y edema palpebral. Sin antecedentes personales de importancia. Al examen oftalmológico se encontró una agudeza visual mejor corregida de 20/70 en el

OD y movimiento de manos (MM) en OI. En el OI presentaba un blefaroespasmo severo, limitación de los movimientos oculares en todas las posiciones de la mirada, edema y ptosis palpebral, quemosis y una masa blanquecina subconjuntival en la región temporal del globo que invadía fórnix inferotemporal, el ángulo camerular, la cámara anterior y córnea inferotemporales con vasos nutricios prominentes; además del aumento de la presión intraocular en OI (22 mmHg), el cristalino y el fondo de ojo sin hallazgos de importancia (Foto 1). El examen del OD era normal al igual que el examen físico sistémico. La tomografía axial computarizada (TAC) de órbitas demostró en la órbita izquierda, la presencia de una masa de tejido blando inferolateral al globo ocular de 4 x 6 cm en sentido craneocaudal y transverso con irregularidad del globo en contacto con la masa. La órbita derecha no presentaba lesiones (Foto 2). Se realizaron además pruebas hematológicas, renales, hepáticas, de coagulación y rayos X de tórax para descartar compromiso sistémico, todos los cuales se encontraron dentro de límites normales. Debido a la persistencia de dolor severo y a los hallazgos clínicos y tomográficos, se llevó el paciente a sala de cirugía y se realizó, previo consentimiento informado, una exenteración de la órbita izquierda logrando preservar los párpados. No se presentaron complicaciones durante la cirugía. El informe anatomopatológico macroscópico reportó una lesión de 2.4 x 1.3 x 1 cm temporal al globo, de color blanquecino y aspecto homogéneo. Los bordes quirúrgicos, nervio óptico y glándula lagrimal se encontraron libres de lesión. Histológicamente la lesión presentaba múltiples patrones, áreas sólidas, formaciones

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de cordones con presencia de empalizados, las células eran fusiformes mal delimitadas y de citoplasma eosinófilo abundante o moderado, núcleo elongado hipercromático, irregularidades en su membrana nuclear, cromatina granulosa y nucléolo prominente (Foto 3). El estudio de inmunohistoquímica fué positivo para los anticuerpos antígeno de membrana epitelial y pancitoqueratina en forma multifocal, hallazgos compatibles con sarcoma sinovial monofásico. Después de recuperarse de su cirugía el paciente está siendo tratado en conjunto con Hemato-Oncología para su seguimiento; no ha presentado recidiva de su lesión ni compromiso de otros órganos luego de seis meses de su intervención.

Discusión El término sarcoma de células sinoviales fué propuesto por primera vez por Knox en 1936. Fué nombrado así porque en la histología los casos registrados en el período temprano mostraron algunas semejanzas del tumor con los tejidos sinoviales normales (2). Originalmente se pensaba que se originaba de tejido sinovial maduro, pero ahora son considerados de origen mesenquimal indiferenciado (6). Este tumor puede encontrarse en cualquier sitio del cuerpo y la mayoría son reportados en las extremidades. La localización del sarcoma de células sinoviales en cabeza y cuello es extremadamente rara, siendo la hipofaringe el sitio más comúnmente afectado. Los otros sitios reportados son el espacio masticador, el espacio parafaríngeo, el espacio sinonasal y la fosa infratemporal (2). La presencia en la órbita es extremadamente rara y los casos que encontramos en la literatura han sido de

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pacientes adultos jóvenes (7, 8). Nuestro paciente es un adulto mayor que presentó una masa de tejido blando inferolateral al globo ocular izquierdo que invadía el ángulo camerular, la cámara anterior y el fornix inferior, sin presentar compromiso sistémico. Se ha encontrado que existe una translocación recíproca t(X; 18) (p11; q11) en casi todos los sarcomas sinoviales (>90%). La translocación implica el gen SYT en el cromosoma 18 y el gen SSX en el cromosoma X, dando como resultado la fusión SYT-SSX con al menos 2 subtipos: SYT-SSX1 y SYT-SSX2, dependiendo de la ubicación del punto de ruptura en el gen SSX (9). Los sarcomas sinoviales se clasifican histológicamente como monofásico (compuesto de células fusiformes), bifásico (con distintos componentes epitelioides y fusiformes) o pobremente diferenciado. El tipo pobremente diferenciado tiene componentes de los sarcomas monofásico y bifásico así como áreas pobremente diferenciadas con alta celularidad, pleomorfismo, morfología de células poligonales o circulares, numerosas mitosis y necrosis. La fusión SYT–SSX1 se asocia con morfología bifásica y peor pronóstico y SYT–SSX2 muestra una morfología monofásica y un mejor resultado. La asociación entre una translocación y sarcoma puede resultar de la oncoproteína de fusión que transforma las células madre, redirigiendo la diferenciación y llevando a la transformación del tumor (5, 6). Este tipo de tumor puede ser difícil de diagnosticar basado solamente en los resultados histológicos. La inmunohistoquímica es una técnica auxiliar esencial y el antígeno TLE1 fué recientemente identificado como un marcador sensible para detectar la presencia de sarcoma sinovial. Aunque no totalmente


Pombal – Sarcoma Orbitario

específico, la expresión de TLE1 en contexto con otros marcadores inmunohistoquímicos (bcl2, citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial) puede llevar al diagnóstico de un sarcoma sinovial (10). Nuestro caso fué reportado por inmunohistoquímica como un sarcoma sinovial monofásico siendo positivo para pancitoqueratina y antígeno de membrana epitelial. Las técnicas de citogenética como FISH (Fluorescent in situ hybridization) y PCR (Polymerase chain reaction) permiten detectar la translocación X;18 de manera muy sensible dando un diagnóstico definitivo(5); sin embargo, son exámenes costosos, demorados y poco disponibles, por lo que no se realizan de rutina. La ultrasonografía muestra masas lobuladas hipoecoicas de tejido blando. Aunque la TAC puede mostrar una masa heterogénea de tejido blando con áreas de necrosis/hemorragia y cambios óseos con calcificación, la resonancia magnética es la modalidad óptima para la evaluación. La lesión suele ser bien definida y de baja intensidad de heterogénea a uniforme en T1 con una marcada heterogeneidad en las secuencias T2. La heterogeneidad característica, que es, la presencia de intensidades baja, intermedia y alta en las secuencias T2 conocida como «triple signo» y la multiloculación con septos internos sugieren el diagnóstico de sarcoma sinovial. Esta heterogeneidad en la lesión es por la presencia de elementos celulares sólidos dando una señal intermedia, hemorragia o necrosis dando señal de alta intensidad y calcificación o fibrosis dando intensidad de la señal baja (11). El tratamiento de elección para el sarcoma sinovial primario es la resección quirúrgica completa con márgenes libres de tumor. Ha habido estudios que indican que el sarcoma sinovial es quimiosensible especialmente a

Ifosfamida (con o sin Doxorubicina), por lo que puede haber un papel para la quimioterapia en el tratamiento del tumor residual macroscópico y en pacientes con enfermedad metastásica (5); sin embargo, en caso de un tumor resecable no parece que la quimioterapia o la radiación del tumor desempeñen algún papel en el tratamiento (6) . Además, puesto que el sarcoma sinovial es un raro hallazgo en la región de cabeza y cuello, no hay ninguna recomendación clara para la terapia adyuvante con quimioterapia y radioterapia; sin embargo, una supresión radical con amplios márgenes es raramente posible debido al sitio anatómico, por lo que la radiación postoperatoria puede ser una opción para prevenir las recurrencias locales (10). El mapeo del ganglio linfático centinela ha sido empleado en algunos centros aunque su beneficio en términos de pronóstico y tratamiento no está claros (6). Actualmente se adelantan estudios acerca del uso de terapias anti-VEGF para el tratamiento de tumores de tejidos blandos avanzados, específicamente el sarcoma sinovial. Debido a la naturaleza vascular de los sarcomas, los resultados se esperan prometedores aunque aún se requiere mayor seguimiento al respecto (12). En nuestro paciente, debido al compromiso del globo ocular y de la órbita asociado al intenso dolor manifestado por el paciente, se decidió realizar una exenteración con preservación de párpados que permitiera obtener márgenes quirúrgicos libres de lesión. Se han descrito en la literatura factores relacionados con el pronóstico y la sobrevida en los pacientes con sarcoma; entre ellos, se encuentra el tamaño del tumor: cuando el tumor es < 5 cm, el resultado es significativamente mejor con una sobrevida a 5 años del 88%; tasas de supervivencia del 38% para tumores

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de 5 – 10 cm y 0% si el tumor es > 10 cm. El estado al momento de presentación (tumor primario vs recurrencia local vs metástasis) también fué predictivo de la supervivencia, con una tasa de supervivencia a 10 años del 55% en pacientes que se presentaron con un tumor primario, versus 11% y 15% en aquellos con recurrencias y metástasis, respectivamente (6). Otros factores relacionados con el pronóstico han sido la edad y el género (mejor para casos más jóvenes y para mujeres), la presencia de calcificaciones (mejor pronóstico) y la localización anatómica que determina el tipo de tratamiento (13). Las metástasis a distancia (principalmente a pulmón y hueso) son la causa más común de muerte y pueden ocurrir por vía hematógena o linfática (14). La tasa de recurrencia local puede ser hasta del 50% incluso después de un largo intervalo libre de recidiva. Se han reportado algunos casos de recidiva local hasta 30 años después del diagnóstico inicial (9). En algunos estudios se ha reportado una tasa de recurrencia

del 12% localmente y 39% a sitios distantes a 5 años con una mediana de supervivencia de 22 meses desde el inicio de la enfermedad metastásica (12).

Conclusión El sarcoma sinovial es un tumor de tejidos blandos poco frecuente cuya localización en la órbita es extremadamente rara. Su presentación se encuentra principalmente en adultos jóvenes sin una manifestación clínica o radiológica específica, por lo que se requiere de la confirmación anatomopatológica e inmunohistoquímica para su diagnóstico definitivo. Se trata de un tumor con alto riesgo de recidiva y recurrencia por lo que el tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia. Nuestro caso, inusual por la edad de presentación y por su localización orbitaria, fué manejado con exenteración y continúa bajo evaluación clínica sin presentar recaídas en 6 meses de seguimiento.

Fotos

Foto 1. Quemosis, masa blanquecina inferotemporal invadiendo cámara anterior, ángulo camerular y córnea.

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Foto 2. Tomografía axial computarizada demuestra una masa de tejido blando inferolateral al globo ocular.

Foto 3. Células fusiformes de núcleo agrandado y nucléolo prominente. (Tinción Hematoxilina – eosina, 40X)

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Oftalmología en Imágenes

Pseudo anterior chamber in deep anterior lamellar keratoplasty

Pseudocámara Anterior en Queratoplastia Laminar Profunda

Alberto Chacón Aponte, MD Bogotá, Colombia

Recibido: 10/31/13 Aceptado: 11/08/13

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en hoja aparte identificada con el mismo numero. Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Tesis de maestria no publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnológica de El Salvador, San Salvador; Salvador

I. Figuras La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana. org/index.html. H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que aparezcan y se debe presentar

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J. Palabra claves Obtener la fuente de las palabras claves de los artículos de la pagina DeCs , BIRIME en internet. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Po r t e n e r u n c a r á c t e r interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío.


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Article quoted from Journals: S o b e r o n G A , Na r o J . Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9 Books: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990 Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador; Salvador.

H. Tables:

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I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted.

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J. Clevel words

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WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Me c a n i s m o s d e a c c i ó n d e la píld or a a nticonceptiva , del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index. html

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