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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 44 - No. 3, Pág: 191 - 290 Julio - Septiembre de 2011 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School . USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA

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Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

Presidente: Andrés Rodríguez Arenas

REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL

Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)

Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología

Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2010-2012 Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

Bogotá, Colombia.

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 44 Issue 3 pages 191 - 290 July - September of 2011 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School . USA

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Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population.  The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrés Rodríguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba

Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2010-2012 President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero , MD Juan Carlos Abad Londoño , MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President 2010-2012 Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Pag. Editorial

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Retinopatia de Tipo Purtscher, reporte de caso clinico infrecuente Dr Guillermo Morales , Dra Maria Fernanda Perez

200

Neuritis optica bilateral: reporte de caso Dra. Patricia Quintero Cusquen, Dra Martha Andrea Martinez S.

206

Cultivo In Vitro de Endotelio Corneal Dra. Diana Patricia Amador M.D, Dr. Fernando Ramírez PhD, Dra. Luisa Matheus PhD, Dr. Alejandro Arciniegas M.D

213

Sensibilidad y especificidad de indices topograficos para la deteccion de queratocono utilizando topografia con disco de placido, topografia de elevacion y topografia Scheimpflug Dr. Sergio Jaramillo Angel, Dr. Virgilo Galvis Ramirez, Dr. Alejandro Tello Hernandez, Dra. Ana Isabel Rivera G., Dra. Tania Andrea Chaparro, Dra. Marcela Lonngi Ardila, Dr. Luis Alfonso Diaz, Dr. Oscar Blanco Garcia, Dr. Carlos Julian Rodriguez.

223

Caracterización por OCT del Edema Macular de varias Etiologías en una Población Latinoamericana Dr Sergio Dario Moreno, Dr Ignacio Andicoechea A.

237

Reproducibilidad de los resultados del analisis endotelial con el microcospio especular de no contacto Topcon SP- 3000 P. Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Julian Delgado, Dr. Alvaro Javier Gutiérrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. Tania Chaparro.

253

Prevalencia de infeccion por Demodex Folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmologia Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernández, Dr. Leonardo Álvarez Osorio, Dr. Juan José Rey Serrano.

261

Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Mario Revelo, Dr. Marcela Lonngi, Dr. Andrés Osorio, Dr. Juan J. Rey, Dr. Carolina Mantilla, Dr. Leonardo Álvarez.

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Cartas al Editor

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 44 (3) July - September 2011

Pag. Editorial

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Purtscher- retinopathy: case report Dr Guillermo Morales , Dra Maria Fernanda Perez

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Bilateral Optic Neuritis Dra. Patricia Quintero Cusquen, Dra Martha Andrea Martinez S.

206

In Vitro corneal endothelial cells culture Dra. Diana Patricia Amador M.D, Dr. Fernando Ramírez PhD, Dra. Luisa Matheus PhD, Dr. Alejandro Arciniegas M.D

213

To determine the sensitivity and specificity of keratoconus topographic indices using the placido disc, elevation topography and Scheimpflug topography. Dr. Sergio Jaramillo Angel, Dr. Virgilo Galvis Ramirez, Dr. Alejandro Tello Hernandez, Dra. Ana Isabel Rivera G., Dra. Tania Andrea Chaparro, Dra. Marcela Lonngi Ardila, Dr. Luis Alfonso Diaz, Dr. Oscar Blanco Garcia, Dr. Carlos Julian Rodriguez.

223

Macular edema characterization by OCT in differents etiologies Dr Sergio Dario Moreno, Dr Ignacio Andicoechea A.

237

Reproducibility of corneal endothelial measurements and indices with noncontact specular microscope: Topcon SP-3000P Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Julian Delgado, Dr. Alvaro Javier Gutiérrez, Dra. Laura Rodríguez, Dra. Tania Chaparro.

253

Prevalence of Demodex Folliculorum infection . Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernández, Dr. Leonardo Álvarez Osorio, Dr. Juan José Rey Serrano.

261

Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Mario Revelo, Dr. Marcela Lonngi, Dr. Andrés Osorio, Dr. Juan J. Rey, Dr. Carolina Mantilla, Dr. Leonardo Álvarez.

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Letters to the Editor

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Editorial

Y la investigación… ¿en dónde estamos? El escritor polaco, nobel de literatura 1978, Isaac Bashevis Singer, decía: “Hoy mas que nunca el objetivo de la educación ha de ser aprender a afrontar lo que nunca ha existido.” En los doctorados y maestrías se había estado dejando delegado el aprendizaje de la investigación hasta la actualidad y, erróneamente en las facultades de pregrado y postgrado solo se tocaban temas fundamentales de epidemiología con ejemplos de salud basados solo en la problemática zonal. Vemos como nuestros profesores que habían adquirido tantos conocimientos no los dirigían a procesos investigativos de desarrollo desperdiciando tiempo valioso de poder aportar aún mas a los avances de la ciencia. Lo que en una maestría si había tiempo, los pensum de pregrado y postgrado no profundizan en detalle, de lo que hoy por hoy es necesario para competir: - Reconocer las principales herramientas de investigación clínica disponibles en un hospital universitario. - Obtener e interpretar la información contenida en un proyecto de investigación biomédico. Tabular y resumir datos. Analizar datos con ordenador. Analizar medidas epidemiológicas de frecuencia de la enfermedad y asociación a factores de riesgo. - Evaluar de forma crítica un protocolo de ensayo clínico y artículos describiendo los resultados. Diseñar de una hoja de consentimiento informado. Usar las técnicas de metanálisis para combinar resultados de estudios y evaluar la heterogeneidad entre estudios y posibles sesgos. - Realizar una lectura crítica de trabajos científicos. Saber escribir y comunicar trabajos científicos. - Diseñar y elaborar un proyecto de investigación clínico-biológico. - Ser capaz de identificar potenciales avances tecnológicos, y conocer los procedimientos y mecanismos necesarios para transferir dichos avances a la medicina clínica.

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Ser capaz de evaluar de forma crítica las innovaciones tecnológicas aplicadas a la medicina con base en su eficiencia y costo. El destino de los rubros de investigación no estaban direccionados a futuro, si no, a vacunas y a la problemática en salud de enfermedades zonales y locales. Con la venida de estudiantes desde afuera de Colombia, y desde los años 90, sobre todo, la importancia en la actualización mediante la investigación, generó una luz de espacio para fomentar la innovación de servicios y trabajo basados en los hallazgos locales de la investigación, por lo que las empresas se convirtieron en espacio valioso para fomentar la innovación. Otra de las debilidades del porqué no se ha utilizado adecuadamente el potencial investigativo de los estudiantes entonces viene de una cadena en la cual si el docente no tiene la formación en investigación, le es difícil estimular y asesorar los trabajos investigativos. Es de vital importancia que los docentes se convenzan, se formen y se apersonen de los procesos investigativos y extiendan esto a las instituciones en que laboran para poder cristalizar estos objetivos. También juega un papel importantísimo la inversión en el campo investigativo, tanto por parte de las universidades, del gobierno y de la empresa privada. Vemos como en países desarrollados como Estados Unidos, si un profesor es contratado por ocho horas, estas se distribuyen

así: dos horas dictando presencialmente la clase, otras dos horas para preparar la clase y las cuatro horas restante para investigación. (Estas últimas seis horas las puede realizar desde donde él quiera). Entonces podemos decir que en sus horas de trabajo tiene tiempo remunerado para pensar e investigar. En nuestro medio, tenemos que ver de dónde sacamos ese tiempo, porque no tenemos disponible ese espacio en nuestras labores cotidianas. En Colombia el porcentaje del gasto en actividades de investigación y desarrollo es muy bajo, representado el 0,51% del PIB, para el año 2005. En países como Estados Unidos asciende a 2.57%, en Suecia llega ya a un 3.86% y en Israel ya es de un 4.71%. (ver gráfico anexo). Sin embargo, pienso que hay buenos vientos, los docentes ya estamos mas estimulados para prepararnos en investigación e investigar y “contagiar” este espíritu a nuestros estudiantes. Adicionalmente la empresa privada y en parte también el gobierno están viendo que los países de avanzada destinan un monto importante para esto y se están dando cuenta que es la clave para el desarrollo futuro. “Solo con la mente abierta lograremos huir de ser modernos atrasados en vez de contemporáneos del futuro.” Luz Marina Melo Sanmiguel,MD Israel Díaz, MD

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Editorial

Research: What has been done?

The Polish writer Isaac Bashevis Singer, who got the Nobel Prize for Literature in 1978, once said ‘Today more than ever, the aim of education should be to learn to face what has never existed.’ Up to now, research learning had been merely delegated to PhD and master’s programs. Erroneously, in undergraduate and graduate schools, study topics have just focused on fundamental epidemiology issues with health examples based only on zonal problems. Then, our teachers conduct their vast knowledge to research in development processes, wasting valuable time that could bring further advances in science. Unlike master’s programs, undergraduate and graduate curriculums do not deal in depth with what is currently needed to compete: - To recognize the main clinical research tools available in university hospitals. - To obtain and interpret the information contained in a biomedical research project, to tabulate and summarize data, to analyze data with a computer, and to analyze epidemiological measures of disease frequency and its association with risk factors. - To critically evaluate the protocol of a clinical trial and the articles that describe the results, to design from an informed consent form, to use meta analysis techniques to combine results of studies and to assess the heterogeneity between studies and possible biases. - To critically read scientific papers, and to know how to write and present a scientific paper. - To design and develop a biological and clinical research project. - To be able to identify potential technological advances and to know the necessary procedures and mechanisms to transfer those advances to clinical medicine. So, research resources were not intended to the future, but to vaccines and health problems caused by local and zonal sicknesses.

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Thanks to the arrival of students from outside Colombia, and especially since the 90’s, the importance of updating through research created an opportunity to foster innovation of services and jobs through local research findings. As a result, companies became a valuable partner to promote innovation. Another reason why the research potential of students has not been adequately exploited lies in the shortage of teachers with adequate research training, making it difficult to encourage and provide advice on research papers. It is not only important that teachers are trained and convinced, but also that they adopt the research processes and put them into practice in the institutions where they work to achieve their objectives. Universities, government and private companies also play an important role in research investment. In developed countries like the United States, when an educator is hired full time, his daily work schedule is as follows: two hours for on site class, two hours for preparing the class and the remaining four hours for research (the educator does not necessarily need to be on campus during class preparation and research hours). Then, they are

given paid time to think and investigate. In our context, however, educators have to struggle to devote some time for research because in most cases they are not given paid time for that purpose. In Colombia, the percentage of expenditure on research and development is very low, and represented only 0.51% of GDP in 2005. In countries such as the United States, Sweden and Israel these figures amount to 2.57%, 3.86% and 4.71%, respectively (see chart below). Nevertheless, there are winds of change. Educators are motivated to be trained in research, to put research into practice, and to spread this state of mind to their students. Furthermore, private companies and the government are more aware of the fact that developed countries spend a significant amount of resources in research, and that this is the key for future development. ‘Only with an open mind it is possible to escape from being a modern developing country rather than a contemporary country of the future.’ Luz Marina Melo Sanmiguel,MD Israel Díaz, MD

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Purtscher- retinopathy: case report

Retinopatía tipo Purtscher, reporte de caso clínico infrecuente 1

Guillermo Morales, M.D. 2 María Fernanda Pérez, M.D.

Recibido: 06/02/11 Aceptado: 08/22/11

Resumen Objetivo: Describir el caso de un paciente con retinopatía tipo Purtscher que asistió a consulta de urgencias de oftalmología en el Hospital de San José. Diseño: Estudio descriptivo, reporte de caso. Metodología: Se realizó una revisión de la literatura sobre la patología del paciente dada su baja frecuencia. Resultados: Paciente de 22 años con embarazo de 17,3 semanas con pérdida súbita de visión por ojo izquierdo luego de presentar

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Oftalmólogo. Instructor asistente. Servicio de Oftalmología del Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18-75. Tel: 3538000 ext: 167. memo-bogota@hotmail.com 2 Residente III año de Oftalmología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Servicio de oftalmología, Hospital de San José Bogotá, Colombia. Calle 10 # 18-75. Tel: 3538000 ext: 167. mafeperezmd@gmail.com

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Morales - Retinopatia de Tipo Purtscher

un episodio de emesis. Con el hallazgo clínico de hemorragia subhialoidea que compromete área macular, hemorragias puntiformes intraretinianas sobre arcadas vasculares acompañadas de manchas blanco algodonosas. Se realiza diagnóstico de Retinopatía tipo Purtscher, confirmadonlo con OCT. Conclusión: Es importante conocer esta patología y su curso natural. Por las características del cuadro, podría sugerirse como diagnostico diferencial una Retinopatía de Valsalva; la presencia de manchas blanco algodonosas y gran pérdida de la visión orientan el diagnóstico hacia Retinopatía tipo Purtscher. Ambas entidades deben ser tenidas en cuenta por el oftalmólogo en mujeres embarazadas con la presencia de hemorragias retinianas. Palabras claves: Retinopatía de Purtscher, Retinopatía tipo Purtscher, hemorragias retinianas, Retinopatía de Valsalva, embarazo, parto y post-parto.

Abstract Purpose: To describe the case of a patient with Purtscher-type retinopathy seen at the Emergency department of the Ophthalmology Unit at Hospital San José, Bogotá, Colombia. Design: Descriptive study, case report. Methods: A review of the literature was performed given the low incidence of this disorder.

Results: A 22 year-old female patient at 17,3 weeks gestation come in with sudden visual loss after an emesis episode. She is found to have macular subhyaloid hemorrhage, pinpoint intrarretinal haemorrhages over the vascular arcade and cotton-wool spots. The diagnosis of Purscher-type retinopahy is performed and confirmed by OCT. Conclusion: It is important for the ophthalmologist to familiarize with this disease and it’s natural course. Given the clinical presentation, differential diagnoses such as Valsalva retinopathy should be considered. However, the presence of cotton-wool spots and severe visual loss favor the diagnosis of Purtscher-type retinopathy. Both entities should be taken in consideration by the ophthalmologist in pregnant females with retinal hemorrhages. Key words: Purtscher’s retinopathy, Purtscher-type retinopathy, retinal hemorrhages, Valsalva retinopathy, pregnancy, delivery and post-partum.

Introducción La Retinopatía de Purtscher descrita por primera vez en 1910 por Otmar Purtscher en pacientes con pérdida de visión luego de un trauma craneoencefálico severo, es una entidad infrecuente y de etiología desconocida; clínica y angiográficamente se manifiesta como manchas blanco-algodonosas, hemorragias intra y extra retinianas que afectan el polo posteiror.1

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Estos mismos hallazgos han sido descritos en otros tipos de trauma, como fracturas de huesos largos, traumas que causen compresión torácica, baro-trauma, inyección de esteroides intra-orbitarios, entidades sistémicas como pancreatitis, insuficiencia renal y en estados fisiológicos como embarazo, parto y postparto,14,6 entidad conocida como Retinopatía tipo Purtscher. Se cree que estas dos entidades son consecuencia de la activación del complemento que produce agregación de granulocitos y embolización de leucocitos, ocluyendo arteriolas pre-capilares.2 Aunque otros factores que provoquen daño en los vasos sanguineos pueden contribuir en su patogenia. Aún no se ha determinado si el daño es focal o difuso, o si se encuentra confinado a la retina interna, externa o ambas. 2 El diagnóstico se realiza por clínica y es soportado por los hallazgos encontrados en la AGF.

Reporte de Caso Paciente femenino de 22 años con embarazo de 17, 3 semanas, con cuadro de un día de evolución de pérdida súbita de la agudeza visual por ojo izquierdo, posterior a un episodio de emesis. No tiene antecedentes personales ni familiares. Al examen físico se evidencia agudeza visual en ojo izquierdo de cuenta dedos a 10 cm que no corrige con agujero estenopeíco, biomicroscopía sin alteraciones y al fondo de ojo se evidencia papila redonda rosada con excavación de 0,3, bordes bien definidos, hemorragia subhialoidea que compromete área macular, hemorragias

puntiformes intraretinianas sobre arcadas vasculares acompañadas de manchas blanco algodonosas.(Foto1) Con los hallazgos clínicos encontrados en el paciente se hace un diagnostico de Retinopatía tipo Purtscher. Se decide dejar paciente en observación y asistir a controles periódicos por clínica de retina, no se solicita angiografía fluoresceínica ya que al explicarle el examen a la paciente y la necesidad de utilizar un medio de contraste por vena periférica, la paciente no acepta por estado de embarazo. Durante los controles, se evidencia ruptura de la hialoides, presentando hemorragia vítrea que permite visualizar mejor la macula. (Foto 2). Al tercer mes, agudeza visual mejora encontrándose en 20/100 que no corrige con agujero estenopeíco; fondo de ojo con medios ligeramente turbios, pliegues y engrosamiento de la membrana limitante interna. (Foto 2). Se decide solicitar OCT de macula, encontrando separación completa de la hialoides posterior en 4 cuadrantes perifoveales, neuroepitelio de superficie irregular, leve aumento generalizado del espesor macular, microquistes y edema difuso intraretiniano de predominio de las capas externas de la retina. (Foto 3). Al cuarto mes de observación paciente se encuentra asintomática con agudeza visual en ojo izquierdo de 20/30. Al fondo de ojo macula con pliegues a nivel de la membrana limitante interna, persisten algunas hemorragias intraretinianas, hemorragia base vítrea inferior, retina adherida. (Foto 4).

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Discusión La Retinopatía de Purtscher y la Retinopatía tipo Purtscher, ambas entidades muy infrecuentes y con muy pocos reportes en la literatura universal tienen múltiples hipótesis que tratan de explicar su patogenia; la etiología más probable es la embolización de las arteriolas terminales pre-capilares. La naturaleza de las partículas embólicas permanece incierta,3 y lo mas aceptado es la teoría de activación del complemento. Se presenta un caso de una paciente en estado de embarazo con pérdida súbita de agudeza visual unilateral luego de un episodio de emesis, encontrándose en la oftalmoscopía indirecta hemorragia subhialoidea y hemorragias intraretinianas asociadas a infartos de la capa de fibras nerviosas (manchas blanco – algodonosas); debido a que se trata de un cuadro que inicia luego de una maniobra de valsalva se puede pensar en que se trata de una Retinopatía de Valsalva, la cual se presenta luego de un aumento de la presión abdominal o torácica que eleva la presión venosa intraocular lo suficiente como para romper los capilares superficiales en la mácula. En nuestro caso, la presencia de manchas blanco algodonosas las cuales sugieren oclusiones embólicas y la marcada reducción de la visión orientan el diagnostico hacia Retinopatía tipo Purtscher.

En las entidades mencionadas, la mayoría de los pacientes recuperan parcial o totalmente la agudeza visual sin tratamiento. Existe poca evidencia respecto a la utilidad de los esteroides.3

Conclusión Para la práctica diaria del oftalmólogo, es importante conocer esta patología y su curso natural. Tanto la Retinopatía tipo Purtscher como la Retinopatía de Valsalva deben ser tenidas en cuenta en el momento de valorar pacientes embarazadas con pérdida de agudeza visual y presencia de hemorragias retinianas. Teniendo claro los hallazgos y clínica de cada entidad para así establecer el diagnóstico acertado. El pronóstico de estas entidades en general es bueno y los pacientes recuperan visión sin recibir tratamiento luego de un periodo prudente de observación. Aunque para confirmar el diagnóstico se necesita una angiografía fluoresceinica, en algunos casos, como en el de nuestra paciente no es posible realizar dicho examen por su estado de embarazo, sin ser esto motivo alguno que retarde o dificulte establecer el diagnóstico y/o tratamiento.

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Fotos

Foto 1. Hemorragia subhialoidea macular, hemorragias intraretinianas, manchas blanco-algodonosas.

Foto 2. Medios turbios, engrosamiento y pliegues en la membrana limitante interna.

Foto 3. Separaci贸n completa de la hialoides posterior en 4 cuadrantes perifoveales, neuroepitelio con superficie irregular, leve aumento generalizado del espesor macular, microquistes y edema difuso intraretiniano de predominio de las capas externas de la retina.

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Foto 4. Cuarto mes de observación; pliegues a nivel de la membrana limitante interna, persisten hemorragias intraretinianas.

Referencias 1. Sally A Buckley, Bruce James. Purtscher’s retinopathy. Postgrad Med J 1996; 72: 409 412.. 2. Hilary M. Grabe, MD, David N. Zacks, MD, PHD. A case of purtscher-like retinopathy following a motor vehicle accident. retinal cases & brief reports 3:369–371, 2009. 3. Kisaburo Yamada, MD, PhD, Celso S. Matsumoto, MD, PhD. Functional and Morphological evaluation of Purtscher Retinopathy. Retinal cases and brief reports 2010, Vol 4 number 1.

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Bilateral Optic Neuritis

Neuritis Optica Bilateral: reporte de caso 1

Patricia Quintero Cusguen M.D. Martha Andrea Martínez Santos M.D.

2

Recibido: 08/01/11 Aceptado: 08/04/11

Resumen El objetivo de este artículo es reportar un caso de neuritis óptica bilateral de rápida progresión teniendo en cuenta que es una presentación atípica de la enfermedad y existen pocos reportes en la literatura. Tipo de estudio: Descriptivo – Reporte de Caso Método: Recolección de datos de la historia clínica y de los paraclínicos realizados. Conclusión: Este artículo evidencia la manifestación atípica de una enfermedad de carácter unilateral que progresa de manera lenta y asociada generalmente a esclerosis múltiple.

1

Médica y Cirujana, Neuróloga Clínica. Instructora Asistente. Hospital Universitario de la Samaritana Miembro del Grupo de Investigación en Neurociencias (neURos), de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario. Correo: patquincus@yahoo.es. Bogotá, Colombia. Cra. 8 # 0 – 55 Sur. 2 Médica y Cirujana. Residente Tercer Año. Universidad de la Sabana, Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá - Colombia Cra. 8 #0 – 55 Sur Autor Responsable: Martha Andrea Martínez Santos Teléfono: 4077075 Ext. 10605 E-mail: martha.martinez@javeriana.edu.co

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Quintero - Neuritis Optica Bilateral

Lo cual debe ser tenido en cuenta al realizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan clínica y sintomatología similar. Palabras Clave: Neuritis Óptica, Neuropatía Óptica.

Abstract The aim of this article is to report the case of a rapidly progressive bilateral Optic Neuritis knowing that this is a very uncommon presentation of the condition and there are few reports on literature. Study Type: Descriptive Article - Case Report. Method: Collecting data from the patient’s medical history including diagnostic tests. Conclusion: This article shows the uncommon presentation of a typically unilateral and slowly progressive disease, usually associated to multiple sclerosis. All this should be considered when diagnosing and treating the patients who show similar signs and symptoms. Key words: Optic neuritis, Optic Neuropathy.

Introducción La neuritis óptica es una alteración del nervio óptico que produce disminución de la agudeza visual secundaria a inflamación y

desmielinización del mismo. Puede observarse de tipo anterior como papilitis cuando se encuentra borramiento del disco óptico o retrobulbar cuando no se observa alteración de éste. La causas más comunes son la Neuritis Óptica Idiopática y la Esclerosis múltiple(1). Sin embargo no son las únicas enfermedades que han sido asociadas. Se han asociado múltiples patologías de origen infeccioso como la sífilis, HIV, citomegalovirus, post infecciosas, enfermedades inmunológicas como el Lupus eritematoso sistémico, las vasculitis sistémicas como la arteritis de la temporal, la Neuromielitis óptica, nutricionales por deficiencia de vitamina B12, toxicas como el etambutol, hereditarias y de origen vascular2,3. El artículo presenta el caso de una mujer de 52 años con pérdida de la agudeza visual de ambos ojos donde se evidencia una papilitis bilateral. El objetivo es hacer una revisión amplia bajo el estudio de una neuritis óptica bilateral de origen idiopático. Para ello se resumen los hallazgos clínicos y paraclínicos más importantes con el tratamiento que se instaura y se descartan las posibles causas de la enfermedad.

Caso Clínico Paciente femenino de 52 años consulta por cuadro de 4 días de pérdida súbita de la visión en ambos ojos sin otro síntoma asociado. Dentro de los antecedentes refiere uso de Prednisona para analgesia (no recuerda dosis ni tiempo de tratamiento), niega patología alguna, Varicosafenectomía Izquierda, anteojos para corrección de visión cercana hace un año, padres Ca. Gástrico y Melanoma. Resto negativos. En la revisión por sistemas refiere tos productiva desde hace una semana.

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Al examen físico se encuentra agudeza visual lejana sin corrección en Ojo Derecho de No Percepción Luminosa y Ojo Izquierdo de Movimiento de Manos. Isocoria Normorreactiva de 3 mm. No es posible valorar movimientos oculares por su agudeza visual. En la Biomicroscopía se encuentra segmento anterior sano en ambos ojos, la Presión Intraocular es de 14 mmHg en ambos ojos y se realiza Fundoscopia bajo dilatación que evidencia Papiledema, Hemorragias en llama peripapilares, Mácula de aspecto sano y Retina aplicada en ambos ojos. Se inician bolos de Metilprednisolona 1000 mg IV al día por 3 días y luego se continúa con Prednisolona 40 mg VO/día. Se solicitan los siguientes paraclínicos: Cuadro Hemático: Hcto: 32.3 %, Hb: 11.5 g/dl, Glicemia: 128 mg/dl, BUN: 20 mg/dl, Potasio: 4.39 meq/L, Sodio: 142.57 meq/L, Creatinina: 0.89 mg/dl, Rx Tórax: Infiltrados Intersticiales difusos, ANAS: Negativo, Anti DNA: Negativo, Acido Fólico: 9.8 ng/ml, Vitamina B12: 987 pg/ml, Proteína C Reactiva: 36 mg/dl. Se repite cuadro hemático a los 6 días encontrando Leucocitosis de 14.240 Neutrofilia de 93.7% Hcto: 32.3% Hb: 11.9 g/dl, Dímero D: 572 ng/l, Gases Arteriales: Alcalemia Respiratoria, TAC de Cráneo Simple: Normal. Punción Lumbar: Incoloro, transparente, Glucosa 176mg/dl, Proteínas: 18.4, Eritrocitos: 1x campo, Leucocitos 1x campo, GR crenados 10%, Latex para criptococo: Negativo. Anticardiolipina IgM: 21.40 (límite superior), Anticardiolipina IgG: 4.6. La Resonancia Magnética Nuclear Cerebral reporta: Microangiopatía crónica leve, de origen hipertensivo y/o arterioesclerótico. No hay evidencia de lesiones desmielinizantes. Reporte Potenciales evocados visuales:

Presencia de defecto en la vía visual aferente bilateral de tipo desmielinizante. La paciente asiste a control a los quince días y se encuentra agudeza visual lejana sin corrección de No Percepción Luminosa en el Ojo Derecho y Cuenta Dedos a un metro en el Ojo Izquierdo, las pupilas 4mm no reactivas y en la Fundoscopia se observa en ambos ojos Nervio Óptico pálido, sin presencia de hemorragias. Se suspende la prednisolona de manera escalonada.

Discusión La neuritis óptica es una enfermedad que corresponde a la inflamación primaria del nervio óptico. Puede estar asociada a una variedad de desórdenes autoinmunes sistémicos, pero la forma más común es la neuritis óptica desmielinizante asociada con la esclerosis múltiple. La neuritis óptica desmielinizante aguda que se presenta en un 15 a 20% de los pacientes con esclerosis múltiple o en algún momento durante el transcurso de la enfermedad en el 50% de los pacientes4. El Optic Neuritis Treatment Trial mostró que la edad media de inicio es 32 años, 85% de raza blanca y 77% mujeres5. Usualmente se presenta con pérdida visual monocular dolorosa en pacientes jóvenes. La mejoría espontánea en la visión ocurre después de semanas, y 95% de los pacientes ganan nuevamente una visión de 20/40 o mejor 12 meses después. El tratamiento con dosis altas de Metilprednisolona endovenosa acelera la recuperación de la agudeza visual pero no la mejora. El riesgo de progresión a Esclerosis Múltiple está determinado por los hallazgos en

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la Resonancia Magnética cerebral. Cuando se encuentra dentro de límites normales, el riesgo a 5 años de desarrollar Esclerosis Múltiple es del 15%, a 10 años 22% y a 15 años 25%5. En los Estados Unidos la incidencia anual de Neuritis Óptica es de aproximadamente 5 por 100.000 por año en una población de predominio blanca, mientras que la prevalencia es de 115 por 100.000; la mayoría de los casos ocurren en pacientes entre los 15 y 45 años. La Neuritis Óptica es un diagnóstico clínico que a menudo incluye dolor ocular con pérdida de visión y diferenciación de colores relativamente abrupta y defecto pupilar aferente6. Aunque la causa más común de Neuritis Óptica es Enfermedad Desmielinizante, los diagnósticos diferenciales pueden ser diversos; incluyendo glaucoma agudo, deficiencia de B12, Infección (VIH), histoplasmosis, sífilis, varicela zoster, virus West Nile, Esclerosis Múltiple, Neuromielitis Óptica, Neuritis Óptica Recurrente Idiopática, Oclusión de la Arteria Retinal, Desprendimiento de Retina, Enfermedad Reumatológica (Síndrome Antifosfolípido, Enfermedad de Behcet, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren) y Sarcoidosis7. Por todo lo anterior se le solicitaron a la paciente todos los paraclínicos necesarios para descartar las causas antes mencionadas. Los 4 subtipos de Neuritis Óptica son: Neuritis Retrobulbar, Papilitis, Perineruitis y neurorretinitis (asociado a depósitos en la capa de Henle de la mácula llamado estrella macular). En 2/3 de los casos el disco óptico puede aparecer normal, las hemorragias no suelen estar presentes en la Neuritis Óptica Idiopática o Desmielinizante y pueden más bien estar asociadas a causas infecciosas o autoinmunes. La aparición de una estrella

macular y neuritis óptica sugiere una causa infecciosa, aunque las estrella macular puede no aparecer por semanas después de la pérdida de la agudeza visual(7). La Enfermedad de Devic o Neuromielitis Óptica es una enfermedad desmielinizante inflamatoria incesante, mediada inmunológicamente, que afecta el cerebro, el nervio óptico y la médula espinal. Se puede presentar como Neuritis Óptica o Mielitis Transversa separadas en el tiempo o simultáneamente. En la RMN cerebral se pueden observar cambios en el área postrema, el cuarto ventrículo, el núcleo tracto solitario, las regiones subependimales y se caracteriza por tener un marcador serológico llamado anti IgG-NMO un anticuerpo de Ig G unido selectivamente a la acuaporina 4, que es especifico para esta enfermedad, tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 94%8,9. La Neuropatía Óptica Isquémica no Arterítica es una de las causas más comunes de pérdida de la agudeza visual de inicio agudo sin dolor en el adulto, causada por un infarto de la cabeza del nervio óptico secundario a una alteración vascular local. Dentro de los factores de riesgo vasculares están la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia y Apnea Obstructiva del Sueño7. La Arteritis de Células Gigantes es una vasculitis sistémica que afecta más frecuentemente a los ancianos, es un desorden autoinmune que se presenta de manera clásica con pérdida visual, cefalalgia y sensibilidad en el cuero cabelludo. Marcadores como la proteína C reactiva, la Velocidad de Sedimentación Globular y el recuento de plaquetas se encuentran elevados. En la fundoscopia se evidencia palidez del nervio óptico con puntos blancos en periferia indicando isquemia

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retiniana. Se realiza el diagnóstico con biopsia de arteria temporal7. La neuritis óptica idiopática tiene una incidencia de 1-5/100000. El rango de edad está entre 20 y 50 años, con una media de 3035 años y más frecuente en el sexo femenino10.

En el caso de esta paciente se lograron descartar las posibles causas de neuritis óptica que indicamos anteriormente, por lo que se consideró que su cuadro correspondía a un caso de origen idiopático.

Figuras

Figura 1. Fondo de Ojo.

Figura 2. Angiografia retinal ojo derecho.

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Figura 3. AngiografĂ­a retinal ojo izquierdo.

Figura 4. Resonancia nuclear magnĂŠtica cerebral.

Figura 5 y 6. Fondo de ojo.

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Figura 7. Potenciales evocado

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In Vitro corneal endothelial cells culture

Cultivo In Vitro de Endotelio Corneal 1

Diana Patricia Amador M.D. MSc. 2 Fernando Ramírez PhD. 3 Luisa Matheus PhD. 4 Alejandro Arciniegas M.D. Recibido: 08/04/11 Aceptado: 08/22/11

Resumen Objetivo: Las células del endotelio corneal no se replican de forma eficiente y la reducción de la densidad celular de esta monocapa es la principal causa de pérdida de la transparencia corneal. Este estudio reporta la obtención de cultivos de endotelio corneal usando muestras de porciones periféricas de la córnea. Métodos: Se realizaron cultivos primarios de endotelio de cornea de conejo en superficies plásticas y de vidrio, usando distintos métodos de disgregación para estandarizar las condiciones de cultivo. Las células de endotelio humano provenientes de donantes se separaron de la membrana de Descemet y se incubaron con medio de cultivo en platos tratados con

1

Profesor auxiliar de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario. Bogotá. Colombia. 2 Profesor Asociado del departamento de Ingeniería Civil y Ambiental. Facultad de Ingeniería. Universidad de los Andes. Bogotá. Colombia. 3 Coordinadora del Doctorado en Ciencias Biomédicas. Universidad del Rosario. Bogotá. Colombia 4 Oftalmólogo. Profesor del Departamento de retina y vítreo. Instituto Barraquer de América. Bogotá. Colombia. Patrocinadores: Departamento de Ingeniería Civil y Ambiental de la Universidad de los Andes. Bogotá Colombia. Departamento de Ingeniería Mecánica de la Universidad de los Andes Bogotá. Colombia Los autores declaran no tener conflicto de intereses comercial ni de ninguna otra índole. Autor responsable: Diana Patricia Amador Muñoz diana.amador@urosario.edu.co Teléfono: 3474570 ext. 254 Carrera 24 No 63C-69 piso 2 Unidad de fisiología

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colágeno que luego de varios sub-cultivos, permitieron obtener una monocapa celular de características morfológicas similares a las del endotelio nativo. Los cambios en el recuento celular fueron medidos mediante microscopía y usando tinción de azul tripán, así mismo se usó para probar viabilidad celular. Resultados: La técnica seleccionada permite obtener una monocapa celular con alta densidad celular y características morfológicas similares a las del endotelio nativo. La técnica seleccionada usa quelantes iónicos y superficies tratadas con componentes de la matriz extracelular. La viabilidad celular con este método es cercana al 100%. Conclusiones: Existen diferencias importantes entre el cultivo de células del endotelio de conejo y el procedimiento realizado para endotelio corneal humano. La obtención de una monocapa de endotelio corneal humano es especialmente significativa considerando la posibilidad de implementar una nueva técnica para el tratamiento de las lesiones del endotelio de la córnea. Palabras clave: Endotelio corneal, cultivo celular, medicina regenerativa.

Methods: Primary cultures of corneal endothelial cells were prepared from rabbit eyes using plastic and glass surfaces with different isolation methods to standardize the culture conditions. The human endothelial cells of donor corneas were detached from Descemet’s membrane and were placed in plates covered with collagen and growth medium. After several passages the changes in density of the corneal endothelium were quantified by microscopy and counting of trypan-blue–stained cells. Results: We searched for the best media conditions and procedures that resulted in high density cell cultures and morphological characteristics similar to native corneal endothelium tissues. The selected technique among those tried consisted of using divalent chelating agents and surfaces treated with components of extracellular matrix such as collagen type IV. With this technique, cellular viability was found to be close to 100%. Conclusions: Major differences have been identified between cultured corneal endothelial cells in human and rabbits. The culture of human corneal endothelial cells is especially important as they present a new approach for the treatment of corneal endothelium deficiency.

Abstract Purpose: Corneal endothelial cells in humans do not replicate to any meaningful extent. Diminishing density of the cell monolayer is a major cause of loss of corneal transparency. This paper reports the successful tissue cultures of corneal endothelial cells in monolayers using peripheral regions of the cornea.

Keywords: corneal endothelial cells, cell culture, regenerative medicine. El endotelio es la capa más interna de la córnea, contribuye al mantenimiento de la transparencia corneal dada su función de barrera y de bomba hidroelectrolítica. En humanos su capacidad de multiplicación

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Amador - Cultivo In Vitro de Endotelio Corneal

in vivo está restringida por la limitada capacidad de las células de entrara a mitosis, debido a la pérdida de respuesta a factores inductores positivos presentes en el humor acuoso o asociados a la membrana de Descemet, supresión de la entrada al ciclo celular por el factor de crecimiento transformante β2 (TGF- β2) presente en el humor acuoso e inhibición por contacto 1. Cuando se lesiona hasta ser disfuncional es necesaria la aplicación de procedimientos que requieren donantes cuyo número es altamente reducido y los transplantes presentan complicaciones propias de la técnica quirúrgica utilizada2. Sin embargo, dichas células pueden proliferar in vitro en medios de cultivo adecuados3,4 sin que aún haya una estandarización al respecto. Varios estudios reportan trasplantes en modelos animales usando células en suspensión lo que impide la recuperación homogénea del tejido, además las células pueden adherirse a lugares no deseables como el iris y el cristalino 5 , también se ha descrito el uso de andamios biodegradables 6 , y soportes biológicos como la membrana de Descemet 7,8,9 o la membrana amniótica 10 además, se han empleado polímeros artificiales 11 o gelatinas 12 pero la mayoría de ellos pueden afectar la transparencia 5, tener adhesión inestable 13 o facilitar la colonización del tejido por diferentes patógenos, por lo tanto lo ideal es transplantar únicamente las células de endotelio corneal.

(Dulbecco’s modified Eagle’s médium. Sigma) bajo en glucosa, Suero fetal bovino (Eurobio), penicilina - estreptomicina liquida 10.000 U/ml – 10.000 µg/ml (GIBCO Invitrogen), Anfotericina (Fungizone® Bristol-Myers), factor básico de crecimiento de fibroblastos humanos (bFGF GIBCO Invitrogen), tripsina-EDTA (0,25% tripsina, EDTANa. GIBCO Invitrogen), PBS (dulbecco’s phosphate-buffered saline. Sigma), platos de cultivo tratados con colágeno tipo IV (BD Biosciences), Eusol-C (Corneal Storage Media. Alchimia), azul tripán (Sigma).

Materiales

Modelo de endotelio corneal humano

Para el desarrollo del estudio se utilizaron los siguientes materiales: medio DMEM

Una vez estandarizadas las condiciones en el conejo se procedió a utilizar endotelio

Métodos Modelo de endotelio corneal de conejos Dada la dificultad para conseguir corneas humanas inicialmente se estandarizaron los procedimientos con células endoteliales de conejo cultivadas con DMEM bajo en glucosa suplementado con 10% de suero fetal bovino, 100 U/ml de penicilina, 100 µg/ml de estreptomicina, 2.5 mg/L de fungizone y 2 ng/ml de factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF). Se tomaron 5 muestras las cuales se intentaron disgregar con métodos mecánicos y enzimáticos. Dentro de los primeros se usó disgregación mediante pipeteo repetitivo y cortes con bisel, para los métodos enzimáticos se utilizó tripsina al 0,25% (GIBCO. Invitrogen) empleando diferentes tiempos de incubación (cinco, doce y quince minutos).

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corneal humano. Para el estudio se contó con varias corneas humanas de donantes cadavéricos con edades comprendidas entre los 16 y 38 años. Las muestras de endotelio unido a la membrana de Descemet se obtuvieron mediante disección microscópica con espátula quirúrgica estéril del casquete residual de corneas almacenadas a 4° C en Eusol que fueron utilizadas para trasplantes. En primer lugar se usaron la condiciones optimizadas en el modelo animal; la primera muestra de las células del endotelio humano se sometió a un tratamiento con tripsina al 0,25% (GIBCO, Invitrogen) durante 5 minutos, otra muestra se dejó sin tratamiento mecánico o enzimático en el medio de crecimiento ya descrito. Las células de la tercera y cuarta muestra fueron incubadas por 18 y 24 horas respectivamente, en medio suplementado con suero y factor de crecimiento, posteriormente se trataron con ácido etilen-diamino-tetraacético (EDTA). Otro factor que requirió consideración especial fue la superficie de crecimiento, una porción de endotelio corneal se sembró inicialmente en platos de poliestireno, otra se cultivó en platos pre-tratados con colágeno tipo IV. Los tejidos de la quinta y sexta muestra se dejaron almacenados durante 18 horas con un medio de crecimiento suplementado con suero fetal bovino y factor de crecimiento, cuando se logra una densidad suficiente se realizan los subcultivos utilizando PBS y solución tripsina-EDTA. La primera muestra se trató con tripsina 0,05% durante diez minutos a temperatura ambiente, a la segunda muestra se le agregó tripsina 0,25% por tres minutos a 37ºC.

En el microscopio de contraste de fase se efectuó el seguimiento del crecimiento de las células en cultivo con un registro fotográfico en diferentes días de cultivo y a través de los sub-cultivos sucesivos, se evalúan a la vez las características morfológicas de las células de cultivo respecto a las del endotelio nativo y se realiza recuento de densidad celular utilizando 0,2 ml de suspensión celular con 0.2 ml de azul Tripán 0,4% (peso/volumen) en cámara de Neubauer.

Resultados Modelo de endotelio corneal de conejos Las células endoteliales de conejo que se sometieron a métodos de disgregación mecánicos no proliferaron (resultado no mostrado), las células que recibieron tratamiento con tripsina al 0,25% durante cinco y doce minutos mostraron un aumento de densidad significativo a partir de los primeros cuatro días (Figura 1) y coalescencia a los siete días (Figura 2); contrario a lo ocurrido con la muestra tratada por quince minutos en la cual no se observó proliferación alguna. Modelo de endotelio corneal humano Las corneas humanas de donantes cadavéricos que fueron sometidas a las condiciones optimizadas en el lepórido (tratamiento con tripsina 0,25% durante 5 minutos) presentaron una proliferación lenta y escasa. El tejido originario del explante que se sembró sin tratamiento mecánico ni enzimático en medio DMEM suplementado con SFB y bFGF mostró una tasa de crecimiento mayor

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Amador - Cultivo In Vitro de Endotelio Corneal

con células de apariencia macroscópica sana. Las células que fueron tratadas con EDTA, obtuvieron proliferación mayor y más rápida, especialmente cuando las células se almacenan por 18 horas en medio con factores de crecimiento y luego se tratan con EDTA. En cuanto a las superficies de crecimiento, aquellas células sembradas en platos de poliestireno tardaron una semana en proliferar, pero las células se desprendían fácilmente y se estancó su crecimiento sin lograr un aumento significativo de la densidad; los cultivos primarios en platos pre-tratados con colágeno tipo IV lograron proliferación a los 3-5 días (Figura 3), evidenciándose que los cultivos primarios en superficies de poliestireno sin tratamiento tienen una proliferación más lenta y baja adherencia respecto a los tejidos que se cultivaron en platos con colágeno. Inicialmente las células endoteliales en cultivo mostraron formas alargadas fibroblásticas, una morfología ligeramente irregular particularmente en las muestras que provenían del donante con mayor edad dentro del estudio (Figura 4). La morfología permanecía así hasta que el cultivo alcanzaba una alta confluencia momento en el que las células se hacían más cortas y poligonales asemejándose a la morfología del endotelio nativo. Los cultivos que tenían células redondeadas desde el momento inicial de la proliferación generalmente no lograban una proliferación significativa ni alcanzaban la confluencia (resultado no mostrado). Aunque se obtuvo proliferación en todas las muestras recolectadas, las células de los donantes más jóvenes (16 y 20 años) reaccionaron más rápido a los estímulos mitógenicos que las de los donantes mayores (22 a 38 años).

Los cultivos primarios que iban a ser sub-cultivados al ser tratados con tripsina al 0,05% durante diez minutos a temperatura ambiente presentaron una pérdida celular alta con abundantes detritos celulares a los dos días de haber realizado el pasaje. Los cultivos primarios disgregados con tripsina al 0,25% en PBS por tres minutos a 37ºC mostraron buena separación de las células entre sí con escasos detritos a los dos días de siembra. La viabilidad determinada por la tinción de azul Tripán, en el momento del pasaje, en ambos casos fue cercana al 100%, con un recuento celular promedio de 160±68 cel/ml, los cultivos secundarios logrados a partir de ellos tuvieron una densidad de 2546±264 cel/ml.

Discusión Las células del endotelio del donante 1 sometidas al tratamiento con tripsina al 0,25% durante 5 minutos, mostraron una proliferación lenta y escasa que nunca logró una densidad celular significativa, contrario a los resultados presentados por Li14 respecto al tratamiento con tripsina por corto tiempo, debido a que las células humanas al parecer son más sensibles a las proteasas que las del conejo. Por tal razón, para los experimentos ulteriores se decidió dejar el tejido originario sin tratamiento mecánico ni enzimático en medio DMEM suplementado con SFB y bFGF obteniendo buena respuesta proliferativa. La disgregación con el EDTA, un quelante de los iones divalentes que intervienen activamente en las uniones intercelulares, había sido estudiado en el año 2000 por Senoo y colaboradores15, considerando que el contacto célula-célula es uno de los factores que

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determina el mantenimiento de estas células in vivo en un estado no replicativo, los autores determinan que las córneas pre-incubadas por menos de 24 horas y luego tratadas con 2 mg/ml de EDTA por 60 minutos presentaban un mayor número de mitosis. En éste estudio se obtuvo una proliferación mayor y más rápida cuando las células se almacenan por 18 horas en medio con factores de crecimiento y luego se tratan con EDTA. Además, este ácido evita la necesidad de usar métodos complejos para remover los fibroblastos del estroma que puedan contaminar las siembras9, lo cual se considera decisivo en este estudio ya que ninguno de los cultivos presentó contaminación con fibroblastos. Se considera que las células no deben someterse a medios químicos con proteasas sino preferiblemente con quelantes de iones que intervienen en las uniones celulares como el EDTA, que produce efectos lesivos mínimos sobre las células contrario a los primeros. Los cultivos se realizaron a partir de los casquetes de córneas cadavéricas de donantes en un rango de edad entre 16 y 38 años con una densidad endotelial de 2975±294; el tiempo que transcurrió entre la muerte del donante y la toma de la muestra fue de 6 a 8 horas, siendo la causa del deceso diferentes tipos de accidentes. Los criterios usados (edad, tiempo trascurrido entre la muerte y la disección del tejido y la causa de muerte) se escogieron teniendo en cuenta que las densidades corneales se reducen inversamente con la edad16 y con el tiempo de almacenamiento mayor a dos semanas, o cuando las córneas provienen de donantes que han muerto por enfermedades crónicas17. Adicionalmente, el riesgo de contaminación del cultivo corneal aumenta en relación directa con el tiempo transcurrido entre la muerte del donante y la enucleación.

Al medio de cultivo se le agregó un suplemento del 10% de bFGF dada su efectividad en aumentar la sobrevida del endotelio corneal después de ser almacenado a 4º C18 y su importancia para prolongar la viabilidad de las mismas19, protegiendo el endotelio de daños por agentes tóxicos y facilitando la proliferación celular en cultivo. La presencia del factor de crecimiento induce a las células a entrar en mitosis por acción sobre los inhibidores de citoquinas del ciclo celular. En éste estudio se obtuvo una proliferación más rápida respecto a las células que se sembraron en medio DMEM suplementado solo con SFB aún utilizando varias concentraciones del mismo. Los cultivos iniciales realizados como se describe en este artículo, mostraron formas alargadas posiblemente por la estimulación con bFGF descrita por los autores Lee y Kay en el 200320, quienes describieron que éste factor altera la forma poligonal convirtiéndola a una fibroblástica, secundaria a la reorganización de los filamentos de actina corticales; además se observó una morfología ligeramente irregular particularmente en las muestras que provenían del donante con mayor edad dentro del estudio, características que no corresponden a un estado de des-diferenciación celular y concuerda con los hallazgos descritos por otros autores en endotelios sanos21. Los cultivos que no presentan estos cambios morfológicos, sino que por el contrario tienen células redondeadas desde el momento inicial de la proliferación, generalmente no logran una multiplicación significativa ni alcanzaban la confluencia, lo que constituye a este hallazgo morfológico en un factor negativo de salud endotelial. Otra observación respecto a la morfología celular está relacionada con las superficies

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de cultivo. Las células que se cultivan sobre geles de colágeno respecto a las siembras en platos plásticos es claramente diferente, siendo alargadas y poligonales en los primeros y planas y agranulares en los segundos, similar a los resultados encontrados por Engelmann y Friedl (1989)22 quienes habían descrito que los cultivos de células corneales humanas mostraban una morfología normal solo cuando se cultivaban en platos pre-tratados con componentes de la membrana basal. Además la porción de endotelio corneal que se sembró en platos de poliestireno tuvo proliferación a la semana, pero las células

se desprendían fácilmente y se estancó su crecimiento sin lograr un aumento significativo de la densidad; los cultivos primarios que se realizaron en platos pre-tratados con colágeno tipo IV, lograron una proliferación a los tres a cinco días evidenciándose que los cultivos primarios en platos tratados tienen una mejor respuesta proliferativa. Las células del endotelio de la córnea pueden expandirse mediante el método in vitro usado en este estudio, a partir de cultivos primarios para obtener monocapas con correcta orientación y organización que conservan las características del endotelio nativo.

Figuras

Figura 1. (40X) Células endoteliales de conejo en platos de cultivo de poliestireno a los cuatro días de iniciar un cultivo primario.

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Figura 2. (100X) Células endoteliales de conejo en platos de cultivo de poliestireno con alta coalescencia a los siete días.

Figura 3. (40X) Células de córnea humana en cultivo primario sobre platos de cultivo tratados con colágeno tipo IV a los tres días del cultivo primario realizando tratamiento con EDTA.

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Amador - Cultivo In Vitro de Endotelio Corneal

Figura 4. (100X)Células de córnea humana del donante con mayor edad dentro del estudio realizado en platos de cultivo tratados con colágeno tipo IV a los cinco días del cultivo primario previo tratamiento con EDTA. Nótese la forma ligeramente redondeada de algunas células respecto a las mostradas en la figura 3.

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To determine the sensitivity and specificity of keratoconus topographic indices using the placido disc, elevation topography and Scheimpflug topography.

Sensibilidad y especificidad de índices topográficos para la detección de queratocono utilizando topografía con discos de placido, topografía de elevación y topografía Scheimpflug 1

Sergio Jaramillo Angel, MD. Virgilio Galvis Ramírez, MD. 3 Alejandro Tello Hernández, MD. 4 Ana Isabel Rivera Gómez, MD. 5 Tania Andrea Chaparro, MD. 6 Marcela Lonngi Ardila, MD. 7 Luis Alfonso Díaz, MD MSc. 8 Oscar Blanco García, OD. 9 Carlos Julián Rodríguez, OD. 2

Resumen Objetivos: Determinar la sensibilidad y especificidad de varios índices topográficos para queratocono en pacientes clínicamente sanos o sospechosos de queratocono y asi mismo proponer los mejores puntos de corte inclinados a una alta sensibilidad ser utilizados como herramienta de tamizaje en pacientes candidatos a cirugía refractiva. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles, de evaluación de tecnología diagnóstica. En total 89 pacientes (148 ojos) fueron clasificados en 3 grupos de acuerdo a los criterios de selección basados en biomicroscopía, paquimetría, AVCC, queratometría y sombras en tijera

Recibido: 08/10/11 Aceptado: 08/22/11 1

Subespecialista en segmento anterior y cirugía refractiva. Fellow Retina y Vitreo. Fundación Oftalmológica de Santander. Urbanización El Bosque, Floridablanca, Colombia. Telefono: 6386000 ext 2228. Email: sergiojaramilloa@gmail.com 2,3y4 Subespecialista en segmento anterior y cirugía refractiva. Fundación Oftalmológica de Santander, Floridablanca, Colombia. 5 Residente Fundación Oftalmológica de Santander, Floridablanca, Colombia. 6 Medico Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Ramirez. Floridablanca, Colombia 7 Epidemiologo. Facultad de ciencias de la salud. Universidad Autónoma de Bucaramanga. Departamento de pediatría, escuela de Medicina. Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. 8y9 Oscar Blanco Garcia,OD. Optómetra, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Ramirez. Floridablanca, Colombia Patrocinio: Fondos privados del Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Ramírez Interés comercial: Los autores no tenemos ningún interés comercial o vínculo con ningún material o método mencionado en el artículo.

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en: Grupo A Queratocono (60 ojos), Grupo B sospechosos de queratocono (43 ojos), y Grupo C normales (45 ojos). Se analizaron los índices AER, elevación posterior, KPI, Roush, PPK y KISA% en 3 plataformas: Galilei™, Orbscan™, y Keratron Scout™. Se realizaron 3 comparaciones: queratocono vs normales; queratocono y sospechoso de queratocono vs normales; sospechoso de queratocono vs normales. Se calculó el area bajo la curva (AUC) para curvas ROC y se calcularon nuevos puntos de corte favoreciendo la sensibilidad para cada índice y cada comparación. Resultados: Con los puntos de corte reportados, la elevación posterior tuvo el mejor desempeño para discriminar sospechosos de queratocono de normales. Con los nuevos puntos de corte propuestos de 0.3441 para el AER; 73 µm para el criterio de Roush y 37 µm para la elevación posterior, la sensibilidad fue mejorada para esta discriminación. Conclusiones: La elevación posterior, AER y criterio de Roush tuvieron el mejor desempeño para discriminar queratoconos, sospechosos de queratocono y normales tanto con los puntos de corte ya reportados en la literatura como con los propuestos en este estudio. Utilizando nuestros puntos de corte, la sensibilidad se mejoro para esta discriminación. Estos índices son herramientas importantes para detectar queratoconos subclínicos en candidatos a cirugía refractiva. Palabras Clave: índices topográficos, queratocono, sospecha de queratocono, Orbscan, Galilei, Keratron.

Abstract Purpose: To determine the sensitivity and specificity of keratoconus topographic indices and to determine their cutoff points favoring sensitivity to be used as a screening tool. Methods: In this prospective diagnostic technology evaluation study, 89 patients (148 eyes) were classified into three groups according to selection criteria based on slit lamp examination, pachymetry, BCVA, keratometry, and scissoring reflex: Group A, keratoconus (60 eyes); Group B, keratoconus suspects (43 eyes), and Group C, normal eyes (45 eyes). Several indices were analyzed on three different platforms: Galilei™, Orbscan IIz™ and Keratron Scout™. Three comparisons were performed: keratoconus vs. normal eyes; keratoconus and keratoconus suspects vs. normal eyes; and keratoconus suspects vs. normal eyes. AUC for ROC curves and new cutoff points, favoring sensitivity, were calculated for each index and comparison. Results: With the reported cutoff points the HPE had the best performance for discriminating keratoconus suspects from normal eyes. With the new proposed cutoff points of 0.3441 for AER; 73 µm for Roush criterion and 37 µm for HPE, the sensitivity was improved for this discrimination. Conclusion: HPE, AER and Roush criterion had the best performance in discriminating keratoconus, keratoconus suspects and normal eyes both with the reported cutoff points and the new proposed ones. Using our new proposed cutoff points the sensitivity was improved for these

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discriminations. They are important tools to detect subclinical keratoconus in refractive surgery candidates. Keywords: topographic índices, keratoconus, keratoconus suspects, Orbscan, Galilei, Keratron.

Introduction Keratoconus is a progressive corneal disease characterized by localized conical protrusion, apical thinning, irregular astigmatism, and central scarring in the cornea1. The prevalence of keratoconus in the general population is approximately 1 per 2000, and it is higher among candidates for refractive surgery2. Corneal ectasia is a serious complication after LASIK and has been related with keratoconus and forme fruste keratoconus3,4. Therefore, it is of utmost importance to accurately diagnose a patient seeking for refractive surgery with corneal ectasia prior to his surgical procedure. Keratoconus has well-described clinical signs, but early forms of the disease may go undetected unless a corneal topography is performed. Videokeratography is an excellent tool for confirming the diagnosis of keratoconus even when signs of the disease are not obviously apparent at the slit lamp1. Several technologies have evolved around corneal topography each one with its own strengths and flaws. Corneal topographers function basically based on three different principles: reflection topography (Placidodisk-based), elevation topography (slit-based), or a combination of both. Most computerized videokeratoscopes used in clinical practice are

Placido-disk-based systems. The limitations of these systems have been discussed by several authors5,7. Each videokeratoscope comes with its own software and several authors have proposed different indices in order to differentiate keratoconus patients and keratoconus-suspects from normals. The anterior elevation ratio (AER) is an index described by Fam et al8 for discriminating normal versus keratoconus and keratoconus suspects based on data from the Orbscan™ topographer. It is the result of dividing the anterior elevation (AE) in microns by the anterior best fit sphere (ABFS) in diopters (D). AER = AE/ABFS. The maximum anterior elevation (AE) was defined as the highest elevation point over the BFS within the central 5.0 mm of the Orbscan™ map. The BFS was calculated on a limbusto-limbus fit using a floating sphere. The authors validated this index in a retrospective multicenter nonrandomized study that included 221 refractive surgery candidates, 43 keratoconus and 23 keratoconus suspects. The AER had an area under the Receiver Operating Characteristics (ROC) curve of 0.997, and with a cutoff value of 0.5122 reached 92.2% sensitivity and 96.4% specificity in discriminating normal eyes from keratoconus and keratoconus suspects. Another index with the Orbscan™ is the highest posterior elevation (HPE) determined by the maximum difference in elevation between the best fit sphere (BFS) determined by the system and the patient’s posterior cornea. Rao et al9 studied the HPE of 60 eyes with suspicious topography (TMS 1, version 1.61, Tomey and Orbscan II™) and clinical findings suggestive of keratoconus such as oblique cylinder >1.5 D and keratometric

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curvature greater than 47D. The mean posterior elevation of the keratoconus suspects group was 35 µm while in the control group it was 21 µm. The mean posterior elevation of the Klyce/Maeda-positive (keratoconus) group was 41 µm. They proposed that a PE of 40 µm could be used as a screening limit for discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normals since it was approximately two standard deviations greater than the mean PE of the control (normal) group. However, no sensitivity and specificity values were evaluated for this cutoff point. Although the accuracy of posterior cornea measurements with the Orbscan™ have been questioned10,11, several authors have studied the posterior corneal curvature as an important feature of keratoconus with contradictory results. On the same study where Fam8 proposed the AER, they evaluated the sensitivity and specificity of the highest posterior elevation, comparing patient`s cornea and floating best fit sphere determined by the equipment, using a cutoff value of 40 µm or more to discriminate keratoconus eyes from normal eyes and concluded that this index had limited clinical application due to its low area under the ROC curve (0.636) and sensitivity (57.7%) when discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normals. On the contrary Schlegel et al12 found a significant difference in the maximum central posterior elevation values at 1 mm zone between keratoconus-suspect eyes and normal eyes (28.8 µm versus 20.6 µm, respectively) and Lim et al13 also found significant difference between keratoconus (108 µm), keratoconus suspects (46 µm) and normals (26 µm) for the maximum posterior elevation values.

Another mentioned index in keratoconus diagnosis using the Orbscan™ system is the so called “Roush criterion”, named after Craig R. Roush one of the founders of Orbtek Company (Philippe Dumarey, Technolas Perfect Vision CEO, personal comunication), defined as a difference greater than 100 µm between the highest and the lowest point in the posterior elevation map. We performed an extensive search in the web and Pubmed and did not find the original description of that index. The only reference of it is one textbook edited by Mertens, Gulani and Karpecki14. The Cone Location and Magnitude Index (CLMI) was published for the first time on 200815 based on the analysis of 78 healthy eyes and 25 eyes with keratoconus. It was developed as an index that could be applied to different topographers for the detection of keratoconus, and could also be capable of defining the relative size (curvature’s magnitude of the cone) and the localization of the cone to facilitate an objective monitoring of the disease’s progression. In the original study, the CLMI was calculated based on both axial and tangential curvature data. After following a stepwise logistic regression analysis, the strongest significant sole predictor was CLMI calculated from axial data (aCLMI). This index is calculated in the Keratron Scout™ (Optikon 2000 S.p.A; Rome, Italy) system based on the axial map. Briefly The CLMI software determines in the central 8 mm the 2 mm area with the steepest curvature and compare it to the rest of the map and magnitude of CLMI depicts the relative difference of the steepest area from the rest of the map. On the CLMI development study, the Percent Probability of Keratoconus (PPK) was defined as the

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optimal probability threshold for the detection of disease. The PPK threshold for identifying a “disease suspect’’ was chosen to be >20%, and the presence of a keratoconic pattern was chosen as >45%. In the study of Mahmoud et al15 these values achieved a 100% specificity and sensitivity when discriminating normals from keratoconus. The CLMI and the PPK are integrated to the Keratron Scout™ (Optikon 2000 S.p.A; Rome, Italy). The KISA% Index initially proposed by Rabinowitz et al16 quantifies the topographic features seen in patients with clinical keratoconus. As described, it is derived from the product of 4 indices: the K-value, an expression of central corneal steepening; the I-S value, an expression of inferior-superior dioptric asymmetry; the AST index, which quantifies the degree of regular corneal astigmatism (Sim K1- Sim K2); the skewed radial axis (SRAX) index, an expression of irregular astigmatism occurring in keratoconus. One of the virtues of this index is its compatibility and possibility of being applied with any of the platforms available. On the initial study for the KISA% index with a cutoff point of 100%, the authors stated that it was highly sensitive and specific for diagnosing keratoconus. Values under 60% can be classified as normals. However, high rates of false positives have been described17. The Keratoconus Prediction Index (KPI) is a composite index made up of 8 separated indices that capture patterns of corneal curvature often associated with keratoconus, such as steep central curvature and asymmetric toricity. As previously reported on the validation study18, a KPI of 0.23 or less could be classified as normal with a published sensitivity and specificity of 89% and 99% respectively. A KPI value between 0.23 and

0.30 can be classified as disease suspect, and over 0.30 as keratoconus. The KPI has been integrated to the Galilei™ platform (Ziemer Group; Port, Switzerland) and is measured as part of the keratoconus display on this machine. The purpose of this study was to determine the sensitivity and specificity of the previously mentioned indices to discriminate keratoconus, keratoconus-suspects, and normals in a group of colombian patients. In addition we sought to determine our cutoff points to correctly stratify the patients included in the study.

Patients and Methods This prospective, case-control sampling, diagnostic technology evaluation research was conducted between October 2009 and October 2010 at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander (Bucaramanga, Colombia). The Institutional Review Board of Fundación Oftalmológica de Santander gave approval for this study. The research followed the tenets of the Declaration of Helsinki. All subjects provided written informed consent. According to selection criteria which on purpose excluded topographic findings (Table 1), 89 patients were classified into three groups, as follows: Group A (Keratoconus): criterion number one plus at least 2 of the other 4 criteria; Group B (Keratoconus suspects): at least 2 of the criteria and never including number one criterion of Group A; Group C (normals) must meet all of the criteria and could not have any of the criterion of Group A and B. For all groups no history of ocular surgery, corneal pathology other than

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keratoconus, and at least 3 weeks without contact lenses were required. All subjects were examined by the same authors (S.J., A.I.R.). Examination included biomicroscopy, Goldmann applanation tonometry and fundoscopy. All retinoscopies and central corneal thickness (CCT) were performed by expert optometrists (O.B., C.J.R.). Three pachymetry measurements were taken with the OcuScan® (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX). The lowest acquired value was selected. After applying the selection criteria 60, 43 and 45 subjects were selected in Group A, B and C, respectively. All patients were evaluated with 3 scans on each platform including the Galilei™ software version 5.0, Orbscan IIz™ software version 2.21, and Keratron Scout™ software version 4.3.5. Optometrists with extensive experience performed all topographies (O.B; C.J.R). Orbscan™ examinations that were rejected by the Auto Edit function of the Orbscan™ software were discarded and repeated. Orbscan™ maps with poor corneal coverage were repeated to avoid BFS fitting errors. The BFS was calculated using the floating sphere alternative. The highest anterior and posterior elevation was defined as the highest elevation point over the BFS within the central 5.0 mm of the Orbscan™ map. The Roush Criterion was calculated measuring the difference between the highest and lowest points in the elevation map of posterior cornea within the central 7 mm. The anterior elevation ratio (AER) index was calculated as described8. Four Keratron Scout™ examinations were taken for each eye and the repeatability check function was applied. Only examinations with a “very good” repeatability were used. The best

topography was manually chosen after a photo evaluation was done with the pupil and dots editor. The Cone Location and Magnitude Index (CLMI) and Percent Probability of Keratoconus (PPK) were provided by the Keratron Scout™ system. The Keratoconus Prediction Index (KPI) was provided by the Galilei™ system. The Galilei performs a quality check for each exam with 4 parameters and then averages these parameters under an “overall quality” percentage. The best overall quality of 3 tests was chosen for evaluation. 12 patients were excluded because no reliable parameters could be measured with the Galilei™; all these cases were advanced keratoconus patients. KISA% index was calculated as described16 on the three platforms for all eyes. An Excel™ spreadsheet (Microsoft Corp.) calculator for the KISA% was developed by a former fellow of the institution (German Figueroa). All data were entered into a database, and statistical results were performed with Stata SE, version 10.1 (Stata Corp, College Station, Tx, USA, 2009). Clinical characteristics in each group were presented as proportions or median with interquantile range (RIQ), as needed. Areas under the ROC curves were calculated as well as new proposed cutoff points, favoring sensitivity, for each index. Three comparisons were performed: keratoconus vs. normal eyes, to confi rm that our patients were adequately selected and were significantly different; keratoconus and keratoconus suspects vs. normal eyes, to verify if these indices were useful to classify an abnormal eye from a diseasefree eye. Most of referenced articles have proposed their indices with this comparison.

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Jaramillo - Sensibilidad y Especificidad de Indices Topográficos

Finally, keratoconus suspects vs. normal eyes were compared in order to eliminate the bias induced by keratoconus positive eyes which could deviate the results of the previous comparison towards and abnormal value, and moreover is the critical one in ruling out subclinical ectasia in refractive surgery candidates. Statistical significance of differences in clinical characteristics was evaluated by Wilcoxon rank-sum test or chi square test as needed. In all situations, a test was considered statistically significant if p < 0.05.

Results Of the 89 patients (148 eyes), 45 individuals (76 eyes) were men and 44 (72 eyes) were women. All groups shared similar characteristics according to age and gender (Table 2). Sphere, cylinder, CCT, and flatter keratometry were statistically different between groups, as expected due to the intrinsic corneal pathologies to be discriminated. For discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normal eyes ROC graphs showed that the Highest Posterior Elevation (HPE) had the largest area under the curve (AUC): 0.987 (95%CI 0.9740.999), followed by the AER with 0.984 of AUC (95%CI 0.969-0.998) and Roush criterion 0.973 (95%CI 0.951, 0.995) (Table 3). The PPK and the KISA% with the Keratron Scout™ had the smallest AUC for discriminating keratoconus and suspects from normal eyes. HPE cutoff value of 40 µm, as referenced (8,9), showed 89.3% sensitivity and 97.8% specificity in this comparison. An AER cutoff value of 0.5122, as proposed

(8), showed 78.6% sensitivity and 100% specificity in discriminating normal eyes from keratoconus and keratoconus suspects in our study group. A Roush criterion cutoff value of 100 µm, as published (14) rendered 80.6% sensitivity and 100% specificity in discriminating normal eyes from keratoconus and keratoconus suspects in our study group (Table 4). When comparing keratoconus suspects vs. normal eyes, the ROC graphs showed that HPE, AER, and Roush index had the highest AUC with 0.973, 0.968 and 0.941 respectively (Table 3). With the published cutoff points HPE had the best sensitivity to discriminate suspects from normal eyes (76.9%) but all values were low (Table 4). We determined the cutoff points favoring sensitivity for discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normal eyes (Table 5). An AER value of 0.3441 or more showed the highest values with 98.1% sensitivity and 82.2% specificity for this purpose. The Roush index, using a cutoff point of 73 µm, was in second place with a sensitivity of 96.1% and specificity of 88.9%. HPE with a cutoff of 37 µm rendered a sensitivity of 92.2% and a specificity of 93.3%. Since subclinical keratoconus diagnosis can be very difficult and even impossible with a conscious clinical examination, we determined which cutoff point would give us the best sensitivity and keeping good specificity to discriminate keratoconus suspects from normal eyes. The AER showed the best sensitivity (93%) with a cutoff point of 0.3441, followed by the Roush criterion with a sensitivity of 90.7 % with a cutoff point of 73 microns for this comparison (Table 6).

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Discussion In this study we did not include topographic findings in the selection criteria to classify keratoconus, keratoconus suspects and normal eyes, so that we have the most clear clinical diagnosis without taking in account the matter of the current study. Many topographic indices have been proposed as auxiliary tools for keratoconus diagnosis. They can be very useful in subclinical cases. Among them we analyzed anterior elevation ratio (AER); highest posterior elevation over the BFS and Roush index using the Orbscan™; Percent Probability of Keratoconus (PPK) based on the Keratron Scout™ map; Keratoconus Prediction Index (KPI) provided by Galilei™system, and the KISA% index for all three platforms. Since in a refractive surgery candidate it is critically important to determine the presence of keratoconus or subclinical keratoconus, we decided to select cutoff points with very high sensitivity while keeping good specificity. We consider important to briefly discuss some basics on these concepts. It is obviously advantageous to have a test that has both very high sensitivity and very high specificity, but usually this ideal situation is not encountered. Moreover, the sensitivity and specificity of a test will be set by the definition of a cutoff point (the point on the continuum between normality and abnormality), which is an arbitrary decision. So when determining it on a test with continuous scores, there is an inevitable trade-off between the sensitivity and the specificity of the test. When the cutoff point is placed so that the threshold for a positive case is lowered, to make the test more sensitive, usually has the concomitant effect of making it less specific. Since the greater the

sensitivity of as test, the smaller the proportion of false-negative results, the cut-off point of a test should be set to maximize sensitivity if a false negative result is extremely undesirable19 which is the case when detecting subclinical keratoconus in refractive surgery candidates. In this scenario, the consequences of missing the condition would be deleterious since it can lead to a progressive corneal ectasia following the refractive procedure, diminishing vision and having the risk of requiring additional surgeries (including corneal transplantation). Hence, in this context high sensitivity, not specificity, is the priority. On the contrary, a false positive result, in this case, will lead to further clinical evaluation, additional work-up and follow-up visits, and at most the cancellation of an optional procedure (refractive surgery) without consequences that can threaten visual health. One way to choose the best cutoff point is to plot a ROC curve based on the available information of sensitivity and specificity at each cutoff point. The curve plots sensitivity, or the proportion of true positives, on the vertical axis against the proportion of false positives (1-specificity) on the horizontal axis, both running from a probability of 0 to 1.0. If a test has both high sensitivity and high specificity, the ROC curve tends toward the upper left-hand corner because high rates of true positives are associated with low rates of false positives. In these cases as the sensitivity is progressively increased (i.e. the cutoff point is lowered) there is little loss in specificity until very high levels of sensitivity are reached. Thus the ROC curve shows how severe the trade-off between sensitivity and specificity is for a given test and can be used to help decide where the best cutoff point should be. Generally the best

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Jaramillo - Sensibilidad y Especificidad de Indices Topográficos

cutoff point is at o near the “shoulder” of the ROC curve, unless there are clinical reasons for minimizing either false negatives or false positives20. The area under the ROC curve is a very good way to compare diagnostic tests’ performance. Tests with larger areas have greater sensitivity and specificity, and therefore they have more discriminatory power (i.e. they result in both fewer false positives and fewer false negatives)21. We used this approach to determine the best cutoff points for our study group, favoring sensitivity. Previous studies8 have shown that an AER greater than 0.5122 can be used as a diagnostic index suggestive of keratoconus. However for this cutoff point, we found in this study a much lower sensitivity than the reported one (78.6% vs. 92.2%). In our study, the posterior elevation using the published cutoff point (40 µm), showed the highest overall sensitivity (89.3%) and specificity (97.8%) for discriminating keratoconus and suspects from normals. This is much higher than the values previously reported by Fam8 (57.7% and 89.8% respectively). Both of these indices (AER and highest posterior elevation) had in our group the largest AUC when discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normal eyes. When comparing keratoconus suspects vs. normal eyes, the AER, the highest PE, and the Roush index had the highest AUC. However, using the published cutoff points, the highest posterior elevation had the best sensitivity (76.9%) and specificity (97.8%). These three indices are calculated using data from the Orbscan IIz™, and they require manual measurements performed by the examiner, namely: locate the highest anterior and posterior elevation points over the BFS

within the central 7.0 mm using the cursor on the computer. It would be very useful to have the AER, the posterior elevation, the Roush index and the KISA% index automatically calculated by the Orbscan™ software to save time and to avoid possible miscalculations due to human error. Overall, independently of the platform used, the KISA% index with a cutoff point of 60% (published as the superior limit of normality) showed the lowest sensitivities: 46.5% for Orbscan™IIz, 39.5% for Keratron™ and 39.5% for Galilei™ when discriminating keratoconus suspects from normals. Our selection criteria were very similar to the initial KISA% study. When calculating the values with our cutoff points: 10.1% for Orbscan™, 14.5% for Keratron™ and 19.7% for Galilei™, the sensitivities raised to a better level of 79.1%, 58.1%, 62.8% respectively. However these values were lower than most of the other indices analyzed. When comparing keratoconus and keratoconus suspects from normals, the PPK index with the Keratron scout showed also low sensitivity, even with our proposed cutoff points. We think this may be related to the fact that the Keratron only uses the reflection principle (Placido disk) and does not have elevation data as other platforms do. The Galilei™ was recently introduced with the advantage of involving two scheimpflug cameras to compensate for any errors involved with decentration and rotation. The KPI is automatically calculated by this system, but this complex index showed a moderate performance in our study. When discriminating keratoconus and keratoconus suspects from normals, using the manufacturer recommended cutoff point of 23%, the sensitivity was 67% and the specificity

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

was 100%. With our calculated cutoff point of 11.1 those values changed to 80.6% and 93.3% respectively. When differentiating keratoconus suspects from normals using the manufacturer recommended cutoff point the sensitivity was 41.9% and the specificity was 100%. With our calculated cutoff point those values were 67.4% and 93.3%. We consider these sensitivity values (41.9 and 67.4%) too low for ruling out subclinical keratoconus in refractive surgery candidates. We had to exclude 12 keratoconus patients from our study because no reliable data could be obtained from the Placido disk measurements of the Galilei. This may be related to the fact that the Placido disks of the Galilei are projected from a flat surface and, due to the high difference in keratometric measurements present in keratoconic patients, an adequate focus cannot be obtained from all Placido rings. Since the ideal test in this scenario would be one with a high sensitivity to detect keratoconus suspects, we determined

the cutoff points that showed the highest sensitivities (100%) for these indices (Table 6). The AER with a cutoff point of 0.3081 could be used to adequately discriminate normal eyes from suspects. However, in a refractive surgery setting, many patients would be precluded from surgery. Using the proposed cutoff point of 0.30441 will yield a very good sensitivity (93%), while keeping a good specificity (82.2%). If a patient is to be classified as suspect after applying this cutoff point, another test with a high specificity can be performed to confirm the disease. When comparing keratoconus vs. normal eyes, all indices showed and excellent area under the curve which demonstrates that those tools perform fine in clinically evident cases. In conclusion we found that using our proposed cutoff points the AER and the Roush Criterion were the best indices for discriminating keratoconus suspects from normals and should be evaluated during the assessment of a refractive surgery candidate.

Apendice Table 1. Selection criteria Group A Keratoconus (at least 3 of the following 5, must include number one) 1. One or more of the following signs: • Corneal Scar • Vogt Striae • Fleischer ring • Corneal protrusion (munson’s sign) 2. CCT <480 μm 3. BSCVA < 20/20 4. Flattest keratometry>47 D 5. Scissoring reflex on retinoscopy

Group B Keratoconus suspects (at least 2 of the following; never #1 of Group A) 1. Family history of keratoconus 2. CCT < 480 μm 3. BSCVA < 20/20 4. Flattest keratometry> 45 D 5. Scissoring reflex on retinoscopy

Group C Normal eyes (all of the following) 1. 2. 3. 4.

BSCVA 20/20 CCT >500 μm Flattest keratometry< 45 D Never include an item of Group A or B

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Jaramillo - Sensibilidad y Especificidad de Indices Topográficos

Table 2. Demographic data PATIENT GROUP Characteristics (median or interquartile range)

Group A: Keratoconus (n = 60 eyes)

Group B: Keratoconus Suspects (n = 43 eyes)

Group C: Normal eyes (n = 45 eyes)

p-value

Male

21patients, 34 eyes

12 patients, 18 eyes

12 patients, 24 eyes

0.317

Female

18 patients, 26 eyes

15 patients, 25 eyes

11 patients, 21 eyes

0.317

Age (years)

28 (21, 36)

24.0 (18.0, 33.0)

25.0 (23.0, 31.0)

0.232

CCT (μm)

475 (449, 498.5)

485.0 (464.0, 520.0)

552.0 (534.0, 564.0)

<0.001

Flat meridian (D)

45.1 (43.5, 47.6)

43.5 (41.5, 45.0)

43.0 (42.5, 44.5)

0.001

Sphere (D)

-1.25 (-2.75, 0.0)

-0.25 (-2.50, 0.00)

0.25 (-0.25, 0.50)

<0.001

Cylinder (D)

-3.00 (-4.12, -1.75)

-2.00 (-3.00, -1.25)

0.0 (-0.25, 0.0)

<0.001

LogMAR

0.30 (0.18, 0.44)

0.097 (0.000, 0.176)

0.0 (0.0, 0.0)

<0.001

0.896 (0.696, 1.234)

0.642 (0.455, 0.783)

0.261 (0.215, 0.321)

<0.001

Posterior elevation (μm)

85 (59.5, 109.5)

51.0 (41.0, 70.0)

25.0 (21.0, 31.0)

<0.001

PPK (%)

99.4 (70.4, 100)

7.7 (1.7, 90.8)

1.0 (0.5, 2.2)

<0.001

KPI

59.7 (35.7, 100)

16.7 (5.3, 44.5)

0.0 (0.0, 4.2)

<0.001

AER

Roush KISA% OrbscanTM KISA% Galilei

TM

KISA% KeratronTM

160.5 (119, 192)

108 (85, 135)

57 (45, 66)

<0.001

2951 (153, 12750)

53.4 (11.0, 205.3)

5.2 (1.86, 8.66)

<0.001

1869 (144.9, 14984)

31.2 (10.4, 158.6)

3.0 (1.2, 10.3)

<0.001

980 (109.2, 8041)

19.8 (4.9, 174.6)

4.1 (1.5, 8.7)

<0.001

CCT: central corneal thickness in parenthesis interquartile range

Table 3. Area under the ROC curves AREA UNDER THE ROC CURVE (CI 95%) (Keratoconus + Suspects) vs. normal eyes

Keratoconus suspects vs. normal eyes

Keratoconus vs. normal eyes

AER

0.984 (0.969, 0.998)

0.968 (0.938, 0.997)

0.995 (0.987, 1.000)

Highest Posterior Elevation

0.987 (0.974, 0.999)

0.973 (0.947, 0.999)

0.993 (0.984, 1.000)

PPK

0.897 (0.849, 0.946)

0.802 (0.708, 0.896)

0.966 (0.931, 1.000)

KPI

0.910 (0.866, 0.954)

0.837 (0.753, 0.921)

0.963 (0.928, 0.998)

0.973 (0.951, 0.995)

0.941 (0.892, 0.989)

0.996 (0.990, 1.000)

0.929 (0.889, 0.969)

0.862 (0.782, 0.942)

0.977 (0.945, 1.000)

0.928 (0.889, 0.967)

0.862 (0.784, 0.939)

0.976 (0.949, 1.000)

0.878 (0.824, 0.932)

0.747 (0.641, 0.852)

0.972 (0.941, 1.000)

0.0005

<0.001

0.5330

Indices

Roush KISA% Orbscan

TM

KISA% GalileiTM KISA% Keratron p-value

TM

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Table 4. Sensitivity and Specificity with existing cutoff points (Keratoconus + Suspects) vs. Normal eyes

Cutoff point

Index

Suspects vs. normal eyes

Keratoconus vs. normal eyes

Sensitivity

Specificity

Sensitivity

Specificity

Sensitivity

Specificity

0.5122

78.6%

100%

65.1%

100%

90.0%

100%

Highest Posterior Elevation

40

89.3%

97.8%

76.9%

97.8%

96.7%

97.8%

PPK

20

67.0%

100%

37.2%

100%

86.7%

100%

Roush KPI

100

80.6%

100%

67.4%

100%

90.0%

100%

23

67.0%

100%

41.9%

100%

86.7%

100%

30

69.9%

100%

46.5%

100%

86.7%

100%

60

62.1%

100%

32.6%

100%

83.3%

100%

100

67.0%

100%

39.5%

100%

86.7%

100%

60

59.2%

100%

32.7%

100%

78.3%

100%

100

68.0%

100%

39.5%

100%

83.3%

100%

60

56.3%

100%

27.9%

97.8%

76.7%

100%

100

78.6%

100%

65.1%

100%

90.0%

100%

AER

KISA% OrbscanTM

KISA% GalileiTM

KISA% KeratronTM

Table 5. Best cutoff points for (keratoconus + keratoconus suspects) vs. normal eyes Cutoff point

Required value for a Specificity of 100%

Value

Sensitivity

Specificity

Required Value for a Sensitivity of 100%

0.3441

98.1%

82.2%

<0.3081

>0.4408

Highest Posterior Elevation

37

92.2%

93.3%

<16

>45

PPK

2.4

83.5%

82.2%

<0.3

>7.6

Roush

73

96.1%

88.9%

<53

>95.6

11.1

80.6%

93.3%

*

>21.3

KISA % Orbscan

10.1

89.3%

86.7%

<0.6

>20.8

KISA% GalileiTM

5.2

95.2%

62.2%

<0.24

>23.5

KISA % KeratronTM

11.7

79.6%

86.7%

*

>60.3

Index AER

KPI TM

* None cutoff value rendered 100% sensitivity

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Jaramillo - Sensibilidad y Especificidad de Indices Topográficos

Table 6. Best cutoff points for keratoconus suspects vs. normal eyes Cutoff point

Required value for a Specificity of 100%

Value

Sensitivity

Specificity

Required Value for a Sensitivity of 100%

0.3441

93.0%

82.2%

<0.3081

>0.4408

Highest Posterior Elevation

37

83.7%

93.3%

<16

>45

PPK

2.4

69.8%

82.2%

<0.3

>7.7

Roush

73

90.7%

88.9%

<52

>95.6

11.1

67.4%

93.3%

*

>21.3

KISA% OrbscanTM

10.1

76.7%

86.7%

<0.6

>20.8

KISA% Galilei

5.2

88.4%

62.2%

<0.24

>23.3

11.7

58.1%

86.7%

*

>63.8

Index AER

KPI

TM

KISA% KeratronTM

* None cutoff value rendered 100% sensitivity

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (3): 191 - 290, 2011

Macular edema characterization by OCT in differents etiologies

Caracterización por OCT del Edema Macular de varias Etiologías en una población latinoamericana 1

Dr. Sergio Darío Moreno Sánchez 2 Dr. Ignacio Andicoechea Alegría

Recibido: 08/12/11 Aceptado: 08/22/11

Resumen Objetivo: Utilizar la tomografía de coherencia óptica (TCO) para caracterizar los cambios intraretiniaros asociados al edema macular por varias etiologías. Diseño: Observacional, retrospectivo. Métodos: Ochenta y ocho ojos de cuarenta y cuatro pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos),

1

Fellow en Retina, Mácula y Vítreo Jefe Clinica Retina, Mácula y Vítreo Unidad Nacional de Oftalmología, 8a. Calle 6-64 Zona 11 Teléfonos: (502) 46646664 (502) 46645510 - (502) 24 40 52 63 Ciudad de Guatemala - Guatemala 2

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oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual. Resultados: En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras. El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos. Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p = 0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p = 0.11) y grosor promedio (p = 0.27). Conclusiones: La TCO revela cambios morfológicos de la retina en el edema macular, en especial alteraciones vitreoretinales y desprendimiento seroso subfoveal; sin embargo no se encontró una asociación entre la morfología foveal y la agudeza visual. Se identifican varios diagnósticos como posibles causantes de un incremento en el grosor foveal central, sin existir una aparente relación con la presencia o no de enfermedad o severidad de la misma. Palabras clave: Edema macular, TCO, agudeza visual, grosor foveal central.

Abstract Purpose: Using optical coherence tomography (OCT) to characterize the

changes associated with macular edema intraretiniaros by various etiologies Methods: Eighty-eight eyes of 44 patients with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns, were examined by OCT, optical coherence, using the HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). The diagnostic criteria were found with the diabetic retinopathy (25 eyes) healthy eyes (22 eyes), glaucoma (10 eyes), macular degeneration related to age (6 eyes), membrane epiretiniana (5 eyes), vascular occlusion (4 eyes) uveitis (3 eyes), among others. Macular thickness was measured by volumetric OCT map. This was correlated with other measurable parameters of OCT and visual acuity. Results: In 44 of 88 cases (50%) had evidence of normal anatomic configuration with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns. The type of macular edema was found most frequently was the cyst in 9 cases. We found 21 eyes (23.1%) over a pattern of macular edema. No statistically significant relationship was found between the type of edema with visual acuity (p = 0.51), nor is evidenced statistically significant relationship between visual acuity and central foveal thickness (p = 0.92), macular volume (p = 0.11) and thickness average (p = 0.27). Conclusions: OCT revealed morphological changes of the retina in macular edema and vitreoretinal disorders especially subfoveal serous detachment, but no association was found between foveal morphology and visual acuity. Several diagnoses are identified as possible causes of an increase in central foveal thickness, with no apparent relation to the presence or absence of disease or severity of it.

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Moreno - Caracterización por OCT del Edema Macular

Keywords: Macular edema, OCT, visual acuity, central foveal thickness.

Introducción El edema macular es causa de disminución visual en enfermedades oftalmológicas. Este es el resultado de una disrupción de la barrera hematorretiniana, seguido de la acumulación de líquido que lleva a un incremento en el grosor macular 1 . Esta alteración, ocurre en una variedad de trastornos oculares incluyendo pseudofaquia, membrana epirretiniana, oclusiones vasculares, retinitis pigmentosa, enfermedades sistémicas tales como diabetes mellitus o uveítis. Los reportes histopatológicos han evidenciado que la extensión y la localización del edema puede variar dependiendo de la etiología del edema macular2,3. La biomicroscopia no tiene la suficiente sensibilidad en todos los casos para evaluar las anormalidades estructurales y el grosor retiniano, por esto el uso de cortes de alta resolución de la zona macular con la TCO (Tomografía de coherencia óptica), proporciona medidas objetivas del grosor macular con una resolución de 10 micras, además de evidenciar la morfología de dicho engrosamiento y la presencia o no de tracción asociada4. La TCO está disponible comercialmente desde 1995, y ha sido utilizada por la mayoría de autores durante la realización de tratamientos y estudios en edema macular, además de permitir un seguimiento adecuado en la evolución de la enfermedad y respuesta a tratamientos4,5. El propósito de este estudio es analizar los diferentes perfiles de la TCO en edema

macular, de acuerdo a la etiología y describir sus características intrarretinianas; incluyendo la descripción de la morfología retiniana, la posible presencia de desprendimiento seroso de retina (DRS), el grosor retiniano y el aspecto de la hialoides posterior; además de determinar si estos patrones presentan algún tipo de correlación con la agudeza visual. Las nuevas tecnologías en TCO (dominio espectral), proporcionan imágenes excelentes en alta definición de las estructuras oculares, permiten estudiar las alteraciones estructurales en diferentes capas de la retina y cambios sutiles asociados a enfermedades de la retina3,6. Con este fin, se analizaron retrospectivamente 88 exploraciones de TCO y sus respectivas historias clínicas en pacientes que por criterio del médico hallan requerido realización de TCO, siendo el criterio de inclusión al presente estudio un grosor foveal central igual o mayor 250 micras6, sin importar la enfermedad de base; con el sistema Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) versión de software versión 2.0.

Métodos Ochenta y ocho ojos de 44 pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos), oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue

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correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual.

Diseño: Retrospectivo - Observacional Se evaluaron retrospectivamente 174 exámenes de TCO, realizados en la Unidad Nacional de Oftalmología (Guatemala) durante los meses de febrero y marzo de 2010. De los exámenes evaluados se eligieron para el estudio, aquellos con grosor foveal central mayor o igual de 250 micras, según el mapa volumétrico de la TCO; generando un subgrupo de 44 pacientes (88 ojos). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes incluidos; de ellas se extrajo toda la información clínica para los diferentes análisis realizados en el estudio. El protocolo fue aprobado y supervisado por el comité de ética de la Unidad Nacional de Oftalmología – Guatemala. Se realizó una revisión retrospectiva de todas las TCO de mácula realizada en la Unidad Nacional de Oftalmología en un periodo de 2 meses, en 88 ojos de 44 pacientes con un grosor foveal mayor o igual de 250 micras en al menos uno de sus dos ojos. Todas las imágenes de TCO se adquirieron con pupila dilatada por un fotógrafo ocular experimentado en todos los casos. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los valores de agudeza visual, fueron convertidos a logaritmo de ángulo mínimo de resolución (LogMAR). El análisis de Chi Cuadrado fue utilizado para las variables categóricas, La prueba exacta de Fisher se empleó cuando los valores de Chi

cuadrado estuvieron por debajo del valor esperado. Para la evaluación anatómica de las imágenes en este estudio, se emplearon como base las clasificaciones anatómicas de edema macular diabético de Kim y Ontani4,5 Sin embargo debido a la variedad de diagnósticos encontrados, se debió modificar dicha clasificación para lograr categorizar todas formas anatómicas que se pudiesen encontrar.

Equipo Las TCO fueron obtenidas usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) operada con software version 2.0. Este equipo realiza 27.000 A-scans por segundo y proporciona una profundidad de 2 mm, con una resolución axial y transversal de 5 y 15 micras respectivamente. Todas las evaluaciones fueron realizadas empleando el protocolo 128 x 512 scans.

Resultados En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras. El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos. Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p =0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p=0.11) y grosor promedio (p=0.27).

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Las características clínicas de los pacientes evaluados, se registran en la tabla 2. El edema macular se asoció a diabetes mellitus en 27 de los ojos evaluados, de los cuales 21 tenían EMCS. De otro lado se encontraron 34 pacientes que no presentaban clínicamente evidencia de alteración en el área macular (astigmatismo, glaucoma y sano ocular). Al evaluar la frecuencia de los pacientes evaluados por género, se observó una frecuencia de 61,4% en mujeres y de 38,6% en hombre (grafico 1). Al evaluar las formas anatómicas encontradas por TCO, se evidencio que un 50 % (44 de los ojos evaluados) presentaron una configuración anatómica normal, con grosores foveales por encima de 250 micras. El edema macular que se observó con más frecuencia fue el quístico, que se apreció en 9 (10,2 %) de los ojos evaluados (Fig 1), seguido del engrosamiento difuso + anomalías vitreomaculares 7 (8%) (Fig 2); se encontró que 21 (23,1%) ojos de los pacientes evaluados, presentaron más de un patrón de edema macular. Al correlacionar el tipo de edema con la AV LogMar, se observó que la presencia de Desorganización anatómica + Engrosamiento del EPR, genero la peor agudeza visual, de otro lado los pacientes con configuración normal en su OCT, a pesar de un grosor foveal por encima de 252 micras, exhibieron la mejor AV Log Mar, seguido del patrón engrosamiento difuso + anormalidades vitreomaculares en quienes la media de AV LogMar fue de 0.28, representando el 8% de los ojos evaluados. Sin embargo al observar en conjunto los diagnósticos, en la gráfica lineal, el estudio evidenció que los pacientes con un patrón de desorganización anatómica (3.3% de los ojos evaluados), generaron las peores agudezas

visuales (Gráfico 2). Por otro lado al evaluar el deterioro visual en referencia a los diagnósticos clínicos presentados por los pacientes, hallamos que los pacientes con oclusión de vena central de la retina (OVCR), degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) húmeda y retinopatía diabética proliferativa (RDP) + edema macular clínicamente significativo (EMCS) + membrana epiretiniana (MER); 7.9 % de los ojos evaluados, presentaron las peores agudezas visuales (LogMar mayor de 1). (Gráfico 3) Además, al correlacionar la agudeza visual LogMar con los diferentes parámetros reportados por la TCO, (grosor foveal central, grosor promedio y volumen), no se aprecia por ninguna de ellas una tendencia lineal correlacionada con la función visual. Sin embargo estos resultados generaron valor de p estadísticamente no significativo.

Discusión El edema macular continua siendo una de las principales causas de pérdida visual en la población activa, tradicionalmente ha sido evaluado por una combinación de examen clínico, fotografías estereoscópica de la retina y angiografía con fluoresceína; sin embargo, en realidad estos métodos son algo subjetivos en la determinación del grosor retinaniano. La tomografía de coherencia óptica crea un perfil de grosor retiniano que imita con gran precisión la disposición histológica de la retina y tiene el beneficio adicional de una cierta medida de objetividad7. De otro lado, no se ha establecido ningún requisito en particular, de la agudeza visual para el diagnóstico de edema macular, y por ello no

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es determinante en el momento de definir el inicio de un tratamiento; un tratamiento adecuado y oportuno en pacientes con buena agudeza visual evitaría una disminución de la visión en el futuro8. Desde que la TCO se encuentra disponible comercialmente en 1995, ha proporcionado información útil sobre los hallazgos morfológicos encontrados con una variedad de enfermedades vitreomaculares, incluyendo el edema macular 5,9 . Varios autores, han tratado de definir parámetros de normalidad en el OCT, en el momento aceptándose por varios un valor menor de 250 micras de grosor foveal central para equipos como Stratus Zeiss Humphrey6,10; dicho parámetro se desconoce con el Carl Zeiss Meditec, sin embargo se presume que dicho valor podría estar por encima de 250 micras en este equipo, debido a la forma en que el equipo realiza la medición, sin haberse definido un valor11,12. Algunos autores en otro tipo de poblaciones han reportados valores que podrían proponer un factor de corrección entre los 2 equipos Leung et al: 20.8 micras en 35 ojos sanos13; Kiernan et al: 43 micras en ojos con enfermedades maculares y ojos sanos14 y Forooghian et al: 53 micras en 33 ojos diabéticos15; tales estudios concluyen que no es posible establecer un único factor de corrección entre los 2 equipos. Por este motivo consideramos realizar nuestro análisis, con base en los resultados de tomografía de coherencia óptica, teniendo como único criterio un grosor foveal central mayor a igual a 250 micras, siendo el primer estudio con esta metodología y teniendo como objetivo describir las características imaginológicas y clínicas de los sujetos que comparten este criterio. Resulta interesante observar que los

grupos que comparten la característica de desorganización anatómica presentan la peor agudeza visual, este hallazgo sugiere que la modificación en la configuración macular, va de la mano con un marcado deterioro visual. Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa. Aunque la presencia de desprendimiento seroso subfoveal en edema macular confirma los resultados de histopatología reportados por Wolter2, la prevalencia, patogénesis y consecuencias visuales del desprendimiento seroso subfoveal asociado al edema macular, no han sido establecidas; este patrón morfológico, se encontró con más frecuencia en pacientes con edema macular diabético y coroidopatía serosa central; no obstante ésta tendencia de acuerdo a la etiología de edema macular, no es consistente con estudios previos2,16,17. En general, la presencia de fluido subrretiniano e intrarretiniano depende de varios mecanismos18; siendo el más conocido, el secundario a la ruptura de la barrera hematorretiniana con trasudación secundaria; además la isquemia retiniana, genera la producción de moléculas (Factor de crecimiento vascular endotelial) que estimula un aumento en la permeabilidad vascular19. Sin embargo otras alteraciones como el deterioro en el epitelio pigmentario de la retina, o la tracción pueden ser causa de acumulación de líquido intra o subrretiniano2,16. La TCO es útil en la valoración de la interfase vítreo retinal y en la identificación de adherencias20. En nuestro estudio al evaluar el edema macular en general, encontramos anormalidades vitreomaculares en 11 ojos (12,1%), a diferencia de Catier & Cols, quienes no encontraron dichas anormalidades2, sin embargo kim & Cols,

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reportaron una prevalencia de 14.3% en ojos con edema macular secundario a diabetes10. Continuando con el análisis por diagnósticos, encontramos que los pacientes con DMRE tipo seco, no presentaron alteraciones en su configuración anatómica, lo cual contrasta con lo reportado por WolfSchnurrbusch & Cols.21, quienes reportaron en este tipo de DMRE, alteraciones en la integridad de los fotorreceptores, pero otros hallazgos aquí estudiados son semejantes, dado que reportan disminución en el grosor foveal central y alteraciones en la reflectividad del epitelio pigmentario de la retina. En pacientes con DMRE tipo húmeda, el grosor macular se ha utilizado como una medida indirecta de la fuga y consecuente acumulación de fluido intraretininano y subretiniano proveniente de la neovascularización coroidea, siendo, actualmente, la identificación de líquido intra o subretiniano la indicación o no de tratamiento22. Otro hallazgo interesante es la presencia de agujero macular idiopático en pacientes con grosor foveal central aumentado, secundario a un incremento de grosor en los bordes del agujero; se han postulado varias teorías en la génesis del agujero macular, la teoría clásica de tracción antero-posterior por Avila et al23, la teoría de la tracción tangencial propuesta por Gass24; y la teoría de la hidratación25,26, es un nuevo concepto que describe un mecanismo por el cual, una pequeña dehiscencia podría permitir que se aumenten en grados los cambios quísticos perifoveales, y posteriormente, una dehiscencia mayor en unidad de la retina interna; aún con todo y esto, en este momento la patogénesis exacta del agujero macular se desconoce 26,27. Interesantemente, una patología que se caracteriza por carencia de

tejido retinal, presenta en nuestros hallazgos un incremento en el grosor foveal central; esto puede ser subsecuente a una hidratación como se postulaba previamente o un componente inflamatorio secundario al trauma generado por la tracción. En las oclusiones vasculares analizadas, se observó tendencia al patrón quístico y desprendimiento seroso subfoveal semejante a lo reportado por Yamaike N. & Cols, quienes reportaron un patrón quístico en el 80% y desprendimiento seroso subfoveal en el 35%, sin embargo, ellos además encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la integridad de la membrana limitante interna y AV mejor de 20/4028,29. Esto sugiere, que un valor de grosor retiniano podría carecer de importancia como factor predictor de agudeza visual, sin embargo la preservación o alteración de ciertas estructuras de la fóvea, puede tener un mayor impacto visual. Esta información podría correlacionarse con nuestro hallazgo, dado que los patrones con desorganización anatómica se asociaron con una peor agudeza visual, sin tener en cuenta el diagnóstico clínico, pero no hallamos correlación estadísticamente significativa. Este estudio realizado en un grupo de Pacientes de la Unidad Nacional de Oftalmología de Guatemala, evidencia como varias patologías, provocan una alteración común, el edema macular, que dependiendo de su causa, severidad y manejo, genera un impacto negativo en la salud visual de los pacientes. Es preciso señalar que de acuerdo a los parámetros de inclusión citados inicialmente, un alto porcentaje de pacientes presentó configuración macular normal por TCO, sin alteraciones clínicamente importantes al

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examen físico; de igual forma encontramos una gran variedad de diagnósticos, incluso algunos no esperados (agujero macular y retinosquisis); no obstante, estos hallazgos sugieren lo difícil de encontrar un valor normalidad en los parámetros de TCO y hace necesario evaluar en conjunto las características del paciente con todos los datos aportados por la TCO. En conclusión, la TCO nos proporciona información valiosa sobre la morfología retiniana y los cambios asociados al edema macular en diferentes etiologías, siendo de mayor importancia en la detección

de las anormalidades vitreorretinales y desprendimiento seroso subfoveal, que no son detectables en la biomicroscopia. Futuros estudios, son necesarios para determinar los patogénesis y el valor pronóstico de cada uno de los diferentes patrones morfológicos estudiados.

Agradecimientos Catalina Montoya Herrán Especialista en Oftalmología Subespecialista en Retina y vitreo.

Tablas CLASIFICACIÓN CONFIGURACIÓN NORMAL AGUJERO MACULAR QUISTICO ENGROSAMIENTO DIFUSO ENGROSAMIENTO FOCAL DESPRENDIMIENTO SEROSO SUBFOVEAL DESORGANIZACION ANATOMICA ANORMALIDADES VITREOMACULARES ENGROSAMIENTO DEL EPR MEMBRANA EPIRRETINIANA SEPARACION DE CAPAS INTERNAS DE NEUROEPITELIO

Tabla 1. Clasificación de hallazgos maculares por Tomografía de Coherencia Óptica.

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Tabla 2. Características de la Población

DIAGNOSTICO

SEXO

Total

Hombre

Mujer

Pacientes

EMP

1

1

2

AGUJERO MACULAR

2

0

2

ASTIGMATISMO

0

2

2

DIABETES

0

2

2

DMRE HUMEDA

3

1

4

DMRE SECA

1

1

2

GLAUCOMA

2

8

10

MER

2

3

5

ORV

1

1

2

OVCR

0

2

2

PSEUDOFAQUIA

0

2

2

RD QUISCENTE

1

0

1

RDNP LEVE

0

1

1

RDNP LEVE + EMCS

0

1

1

RDNP MODERADA + EMCS

3

4

7

RDNP MODERADA + EMCS + MER

0

3

3

RDNP SEVERA

1

0

1

RDNP SEVERA + EMCS

4

3

7

RDNP SEVERA + MER

1

0

1

RDP + EMCS

0

2

2

RDP + EMCS + MER

0

1

1

SANO OCULAR

10

12

22

UVEITIS

2

1

3

CSC

0

1

1

RETINOSQUISIS

0

2

2

34

54

88

Total

EMP: Edema macular pseudofaquico, DMRE: Degeneración macular relacionada a la edad, MER: Membrana epiretiniana, ORV: Oclusión de rama venosa, OVCR: Oclusión de vena central de la retina, RD: Retinopatía diabética, RDNP: Retinopatía diabética no proliferativa, RDP: Retinopatía diabética proliferativa, EMCS: Edema macular clínicamente significativo, CSC: Coroidopatía serosa central.

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Gráficos Gráfico 1. Datos Demográficos

Grafico 2. Relación Agudeza Visual con tipo de Edema Macular

Tipo de Edema Macular

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Grafico 3. Relación Agudeza Visual con Diagnóstico Clínico

Gráfica 4. Relación de Agudeza Visual con Grosor Foveal Central por Género

P= 0,92

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Gráfica 5. Relación de Volumen Macular con Agudeza Visual por Género

P= 0,11

Gráfica 6. Relación de Agudeza Visual con Grosor Promedio por Género

P = 0,27

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Figuras

Figura 1. Edema Macular Quístico

Figura 2. Edema Macular con Anomalías Vitreomaculares

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (3): 191 - 290, 2011

Reproducibility of corneal endothelial measurements and indices with noncontact specular microscope: Topcon SP-3000P

Reproducibilidad de los resultados del análisis endotelial con el microscopio especular de no contacto Topcon sp-3000p® 1

Virgilio Galvis Alejandro Tello 2 Julian Delgado 3 Alvaro Javier Gutiérrez 4 Laura Rodríguez 2 Tania Chaparro 1

Recibido: 08/17/11 Aceptado: 08/22/11

Resumen Objetivo: Valorar la reproducibilidad intra e inter-examinador de las medidas e índices del endotelio corneal con el microscopio especular de no contacto: Topcon SP-3000P® en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Diseño: Evaluación de tecnología diagnóstica. Métodos: Diversas medidas de las células endoteliales (densidad, tamaño, hexagonalidad) fueron realizadas en la región central y en las 4 áreas paracentrales con el microscopio especular de no contacto Topcon SP-3000P® en 41 ojos de 28 pacientes sanos, por dos examinadores.

1

Médico Oftalmólogo especialista en Segmento Anterior, Cirugía Refractiva. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander/Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca, Santander. 1 Profesor Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Bucaramanga. 2 Residente Oftalmología Foscal Universidad Indutrial de Santander (UIS). Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander/Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca, Santander. 3 Médico Rural Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander/Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca, Santander. 4 Médica Epidemióloga. Universidad Industrial de Santander (UIS). Bucaramanga, Santander. Este estudio no contó con patrocinio de ninguna entidad comercial. Los autores no tienen ningún interés comercial con la realización de este estudio. Autor para correspondencia: Dr. Virgilio Galvis. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Centro Médico Ardila Lulle. Torre A, Piso 3, Módulo 7. Floridablanca, Santander, Colombia. Télf: +57 7 6392727 - 6392828 - 6392929. Fax: +57 7 6392626. Email: virgiliogalvis@gmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Resultados: Las medidas de densidad celular y tamaño celular promedio tuvieron la mejor reproducibilidad inter-observador e intra-observador con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) mayor o igual a 0.90. Para el porcentaje de hexagonalidad los coeficientes de correlación fueron menores a 0.60. Las medidas centrales de densidad celular central y tamaño celular promedio mostraron promedios de diferencias más bajos con respecto a las otras medidas paracentrales de la córnea. Los limites de acuerdo de 95% (LoA) de Bland y Altman fueron también menores para estas medidas centrales, en cuanto a tamaño celular promedio central. Conclusiones: El examen endotelial con el microscopio especular de no contacto Topcon SP-3000 es reproducible para las medidas de densidad celular y tamaño celular promedio, teniendo mejor acuerdo intra-evaluador e inter-evaluador la medición en el área corneal central para estas variables. La reproducibilidad intraobservador e interobservador para la variable de hexagonalidad es débil. Palabras claves: Endotelio corneal, microscopía especular de no contacto.

Abstract Objective: To assess within- and interexaminer reproducibility of corneal endothelial measurements and indices with noncontact specular microscope: Topcon SP-3000P® at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. D e s i g n : Di a g n o s t i c t e c h n o l o g y evaluation.

Methods: Several features of corneal endothelial cells (densitiy, size, hexagonality) were measured in the center and at 4 paracentral areas with the noncontact specular microscope Topcon SP-3000P® of 41 eyes of 28 healthy patients by two examiners. Results: Inter-examiner and intraexaminer reproducibility was better for endothelial cell count and average cell size measurements, intraclass correlation coefficient (ICC) better or equal to 0.90. For hexagonality ICC were lower than 0.60. Central cornea measurements of cell count and average cell size had lower average of differences than the para-central cornea measurements. The 95% limits of agreement with Bland Altman analysis were also lower for these central measurements with regard to average cellular size. Conclusion: The non contact specular microscope Topcon SP-3000 allows between examiner and within examiner reproducible average cells size and cell count measurements on normal corneas, being the accuracy better for central corneal areas. For hexagonality, both inter-examiner and within examiner reproducibility were weak.

Introducción El endotelio corneal humano está compuesto por una monocapa de 400,000 a 500,000 células al nacimiento. Aunque las células endoteliales humanas tienen capacidad mitótica in vitro, no proliferan in vivo debido a una detención en la fase G1 del ciclo celular. Se han identificado diversos inhibidores que

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Galvis - Resultados de análisis Endotelial con el Microcopio Especular de no contacto

influyen en mantener este estado quiescente. La proteína inhibidora de quinasas p27Kip-1 lleva a la inhibición de la mitosis tanto a través de la inhibición por contacto como a través del Factor Transformador del CrecimientoBeta. La proteína interactuante con quinasas dependientes de ciclinas p21Cip1 y la proteína inhibidora de quinasas dependientes de ciclinas p16INK4a también han demostrado experimentalmente que inhiben la proliferación celular. Las células endoteliales corneales humanas expresan estas 3 proteínas1,2. Experimentalmente se ha intentado desbloquear la proliferación de las células endoteliales humanas con resultados promisorios. La inhibición de la p27Kip-1 en cultivos de células endoteliales de menores de 30 años, pero no en los mayores, llevó a proliferación1. La inhibición de las proteínas p21Cip1 y de p16INK4a demostró un incremento significativo en la mitosis en células endoteliales de donantes mayores de 50 años2. Sin embargo aún no existen abordajes que se puedan emplear para desencadenar la replicación celular del endotelio corneal humano in vivo o en córneas de banco. Maurice en 1968 fue quien por primera vez obtuvo fotografías del endotelio corneal con un microscopio especular3. En la década de 1980, Koester desarrolló un microscopio especular de campo amplio y desde entonces, la microscopía especular ha logrado la aceptación por los clínicos como un método efectivo para evaluar la densidad y la morfología celular endotelial. El Topcon SP-3000P es un microscopio especular de no contacto, que puede realizar el alineamiento en una zona específica de la córnea (central o paracentral) y el enfoque en el endotelio de manera automática o manual. Asi mismo puede

realizar un análisis de la imagen capturada de manera automatica o el examinador puede emplear herramientas de edición para ayudar a identificar los bordes celulares. En este estudio nosotros empleamos la alineación y el enfoque automáticos, y no se emplearon las herramientas de edición, de manera que el análisis también fue automático. El objetivo de este estudio fue valorar la reproducibilidad intra e inter-examinador de las medidas e índices del endotelio corneal obtenidos con este microscopio especularen el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis (Floridablanca, Colombia).

Métodos La población de estudio fue un grupo de 28 pacientes (41 ojos) compuesto por dieciocho mujeres y diez hombres. El promedio de edad general fue de 35,1 años. No presentaban patologías o alteraciones del segmento anterior, ni antecedentes de trauma ocular o de cirugía ocular previa. Estos pacientes accedieron a participar voluntariamente en el estudio luego de la explicación correspondiente y firmaron un consentimiento informado. Para la realización del estudio se utilizó el microscopio especular de no contacto TOPCON SP-3000P® en modo automático. Las imágenes del endotelio corneal fueron obtenidas por dos examinadores experimentados en la siguiente secuencia: El examinador 1 (CM) realizaba dos tomas de las diferentes áreas de la córnea (central, nasal, temporal, superior e inferior) con un intervalo de 5 minutos entre ellas. 15 minutos después de la toma del primer examinador y desconociendo los resultados, el examinador 2 (CJR) realizó las mismas tomas.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Los resultados fueron registrados en una ficha de recolección individual para cada examinador y traspasadas a una base de datos en Microsoft Excel. Se realizó el análisis de las tomas realizadas con STATA 9.0 y Epi Info 2000. Los Datos fueron analizados utilizando los límites de acuerdo de Bland-Altman y el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI). Los indicadores analizados incluyeron: Número de células analizadas: Es el total de células analizadas dentro del área de endotelio seleccionada para realizar el recuento de la densidad celular. Este número debe ser mínimo de 60 células para que recuento se considere confiable4. Es así un indicador de la calidad de la toma dependiente del examinador. Tamaño celular promedio: Área promedio de las células analizadas, en micras cuadradas. Es un indicador de polimegatismo celular. Se considera como normal un tamaño celular promedio de 300 µm2 4. Densidad celular: Es la cantidad de células por unidad de superficie (células/ mm2). Se considera el indicador mas importante del estado del endotelio corneal4. Hexagonalidad: Es el porcentaje de células hexagonales. Es un índice de Pleomorfismo. Se ha considerado un porcentaje igual o mayor a 50% de hexagonalidad como normal5.

Resultados Reproducibilidad Interevaluador Para evaluar la reproducibilidad Interevaluador se compararon las tomas realizadas por el Examinador 1 y las realizadas por el Examinador 2.

Los promedios de las células analizadas estuvieron entre 98.71 y 112.9, sin diferencias significativas entre los dos examinadores ni entre las diferentes areas de la córnea. Los resultados de los promedios por cada evaluador asi como el promedio de las diferencis interevaluador de los parámetros restantes se muestran en las Tablas I a VI.

Reproducibilidad Intraevaluador Para evaluar la reproducibilidad Intraevaluador se compararon las dos tomas realizadas por el Examinador 1. No hubo diferencias significativas en el promedio del número de células analizadas por el evaluador de cada área corneal en las dos diferentes tomas. Los resultados de los promedios por cada toma asi como el promedio de las diferencis intraevaluador de los parámetros restantes se muestran en las Tablas VII a XII.

Discusión Con el fin de evaluar los posibles riesgos corneales asociados con las cirugías intraoculares del segmento anterior (facoemulsificación de catarata y lentes fáquicos) el examen en vivo de la morfología del endotelio corneal ha tomado cada vez más importancia. En el presente estudio para el equipo TOPCON SP-3000P® la reproducibilidad Interexaminador/Intraevaluador fue buena para las medidas de tamaño promedio celular y densidad celular endotelial tanto para el área corneal central como para las paracentrales.

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Galvis - Resultados de análisis Endotelial con el Microcopio Especular de no contacto

Nuestros hallazgos son comparables con algunos reportados por otros investigadores6,7. Cheung y Cho 6 , quienes evaluaron la reproducibilidad en sistemas individuales, con el Topcon Image-NET, reportaron 95% LoA de -155 a +103 células/mm2. Con el método de Centro de Konan, Nichols reportó 95% LoA of -497 a +378 células/mm2, en una primera sesión y de -355 a +397 células/mm2 en una segunda sesión. A pesar de que los datos son similares con nuestro estudio, la reproducibilidad del método de Konan fue menor seguramente porque el número de células contadas fue menor (40 a 50 células) por ambos examinadores. En nuestro estudio hubo un promedio de 100 células tomadas para cada medida por examinador, lo cual se considera adecuado. Es importante recalcar que el recuento endotelial se basa en una pequeña muestra que siempre es tomada de un área diferente del endotelio. Si las células examinadas fueran precisamente siempre las mismas, la variabilidad interexaminador probablemente seria menor para la medida de densidad endotelial y los otros parámetros, pero la pequeña área capturada en la microfotografía siempre es diferente, lo que explica las fluctuaciones normales, hacia arriba o hacia abajo, de los resultados en una misma córnea, ya que las características del endotelio pueden

ser levemente diferentes aún en regiones muy cercanas del mismo. La variable de hexagonalidad mostró una reproducibilidad débil.

Conclusiones El examen de Recuento Endotelial con el microscopio especular de no contacto Topcon SP-3000, en modo automático y sin la utilización de herramientas de edición, es reproducible tanto en comparaciones intraevaluador como inter-examinador, para las medidas de densidad celular y tamaño promedio celular. Los límites de Acuerdo intraevaluador/interevaluador fueron menores para las medidas centrales de estas variables, con respecto a las tomadas en las áreas paracentrales de la córnea. La reproducibilidad intra-evaluador e inter-examinador para la variable de hexagonalidad, es débil.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a los Doctores Carolina Mantilla y Carlos Julián Delgado, optómetras del Centro Oftalmológico Virgilio galvis, por su valiosa colaboración en la toma de los examenes con el equipo SP-3000P a los pacientes incluidos en este estudio.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Tablas PROMEDIO

Hexagonalidad área central

Hexagonalidad área superior

Hexagonalidad Hexagonalidad Hexagonalidad área nasal área inferior área temporal

Evaluador 1

52.048

50.231

53.195

53.402

52

Evaluador 2

49.487

46.878

50.573

50.626

48.378

Tabla I. Promedio de Hexagonalidad de cada área corneal por Evaluador.

Variable

r Pearson

CCI

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Hexagonalidad Central

0.43

0.27

2.5

13.08

(-23.1- 28.1)

Hexagonalidad Superior

0.4

0.16

3.4

12.3

(-20.8- 27.5)

Hexagonalidad Nasal

0.3

0.26

2.6

15.9

(-28.5- 33.8)

Hexagonalidad Inferior

0.4

0.18

2.7

13.8

(-24.4- 29.9)

Hexagonalidad Temporal

0.3

0.31

3.6

13.9

(-23.6- 30.9)

Tabla II. Reproducibilidad Interevaluador de Hexagonalidad analizada en cada area corneal.

PROMEDIO

Densidad área central

Densidad área superior

Densidad área nasal

Densidad área inferior

Densidad área temporal

Evaluador 1

2770.4

3110.5

2866.3

2886.4

2909.3

Evaluador 2

2762

3032.9

2839.5

2842.1

2888.3

Tabla III. Promedio medidas de Densidad Celular de cada área corneal por evaluador.

r Pearson

ICC

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Densidad Centro

0.85

0.99

8.3

168.9

(-322.6, 339.5)

Densidad Superior

0.6

0.99

77.6

390.5

(-687.6, 842.8)

Densidad Nasal

0.78

1

26.8

257.1

(-477, 530)

Densidad Inferior

0.7

1

44.3

274.9

(-494.4, 583)

Densidad temporal

0.71

0.99

20.9

285.4

(-538, 580)

Variable

Tabla IV. Reproducibilidad Interevaluador de Densidad Endotelial Celular de cada area corneal.

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Galvis - Resultados de análisis Endotelial con el Microcopio Especular de no contacto

PROMEDIO

Tamaño Celular prom área central

Tamaño Celular prom área superior

Tamaño Celular prom área nasal

Tamaño Celular prom área inferior

Tamaño Celular prom área temporal

Evaluador 1

365.5

325.9

354.3

347.3

348.4

Evaluador 2

366.5

340.8

360.9

356.3

351.8

Tabla V. Tamaño celular promedio de cada área corneal por evaluador.

r Pearson

ICC

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Tamaño promedio Central

0.86

0.99

(-0.99)

21.6

(-43.4 - 41.4)

Tamaño Promedio superior

0.5

0.87

(-14.9)

53.6

(-120.1 - 90.3)

Tamaño Promedio Nasal

0.7

0.99

(-6.6)

39.5

(-84 - 70.8)

Variable

Tamaño Promedio Inferior

0.4

0.99

(-8.6)

62.7

(-131.6- 114.4)

Tamaño Promedio Temporal

0.7

0.99

(-3.3)

36.6

(-75.1 - 68.3)

Tabla VI. Reproducibilidad Tamaño Celular Promedio interevaluador.

Hexagonalidad Área central

Hexagonalidad Área superior

TOMA 1

52.12

47.07

50.48

54.56

51.14

TOMA 2

51.97

53.39

55.90

52.24

52.85

PROMEDIO

Hexagonalidad Hexagonalidad Hexagonalidad Área nasal Área inferior Área temporal

Tabla VII. Promedio Hexagonalidad Celular Endotelial de cada área corneal.

r Pearson

CCI

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Hexagonalidad Centro

0.3

0.39

0.15

12.1

(-23.6-23.9)

Hexagonalidad Superior

0.26

0.35

(-6.32)

14.1

(-33.9-21.3)

Hexagonalidad Nasal

0.65

0.27

(-5.41)

10.6

(-26.2-15.4)

Variable

Hexagonalidad Inferior

0.62

0.31

2.31

11.7

(-20.7-25.3)

Hexagonalidad Temporal

0.40

0.17

(-1.71)

12.3

(-25.7-22.3)

Tabla VIII. Reproducibilidad Hexagonalidad intraevaluador.

Densidad Celular área central

Densidad Celular área superior

Densidad Celular área nasal

Densidad Celular área inferior

Densidad Celular área temporal

TOMA 1

2764

3097.6

2844.1

2873.0

2872.2

TOMA 2

2776.8

3123.3

2888.5

2899.9

2946.3

PROMEDIO

Tabla IX. Promedio de Densidad Celular de cada área corneal.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

r Pearson

ICC

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Densidad Centro

0.86

0.99

(-12.7)

163.8

(-333.9-308.4)

Densidad Superior

0.80

0.99

(-25.67)

236.8

(-489.7-438.4)

Densidad Nasal

0.84

1.0

(-44.42)

221.7

(-479.1-390.2)

Variable

Densidad Inferior

0.75

1.0

(-26.9)

254.9

(-526.7-472.8)

Densidad Temporal

0.79

0.90

(-74.1)

227.2

(-519.4-371.3)

Tabla X. Reproducibilidad de la densidad celular intraevaluador.

PROMEDIO

Tamaño Celular prom área central

Tamaño Celular prom área superior

Tamaño Celular prom área nasal

Tamaño Celular prom área inferior

Tamaño Celular prom área Temporal

Evaluador TOMA 1

365.8

327.3

354.8

344.0

352.4

Evaluador TOMA 2

365.3

324.5

353.8

351.4

344.5

Tabla XI. Tamaño Celular Promedio de cada área corneal.

r Pearson

ICC

Promedio diferencias

Desviación estándar

Limites de Acuerdo 95%

Tamaño Promedio Centro

0.84

0.96

0.49

24.2

(-47-47.9)

Tamaño promedio Superior

0.75

0.96

2.78

30.5

(-57-62.6)

Tamaño promedio Nasal

0.81

1.0

1.05

32.1

(-61.9-64)

Tamaño Promedio Inferior

0.36

0.98

(-7.34)

65.1

(-134.9-120.2)

Tamaño Promedio temporal

0.79

0.98

7.86

27.5

(-46.2-61.8)

Variable

Tabla XII. Reproducibilidad Tamaño Celular Promedio intraevaluador.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 44 (3): 191 - 290, 2011

Prevalence of Demodex Folliculorum infection.

Prevalencia de infección por Demodex Folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmología 1

2

Virgilio Galvis Ramírez Alejandro Tello Hernández 3 Leonardo Álvarez Osorio 4 Juan José Rey Serrano Recibido: 08/16/11 Aceptado: 08/22/11

Resumen Objetivos: Determinar la prevalencia de infección por Demodex folliculorum en pacientes que asisten a consulta general de oftalmología, y su asociación con blefaritis. Métodos: Estudio descriptivo de prevalencia. En forma aleatoria se seleccionaron 128 sujetos que asistieron al Centro Oftalmológico Virgilio Galvis y se determinó la presencia de Demodex folliculorum en 4 pestañas de cada uno. Resultados: La prevalencia de infección por Demodex folliculorum fue 42,1% (n= 54). Se diagnosticó blefaritis en el 38,3% de los pacientes (n=49) y el 63,2 % de ellos (n=31)

1 Médico Oftalmólogo. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga. Dirección: Centro Médico Ardila Lulle, Piso 3, Módulo 7. Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander. Tel.: 6392929.Fax: 6392626. E-mail: virgiliogalvis@gmail.com. 2 Médico Oftalmólogo. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Fundación Oftalmológica de Santander. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga. Dirección: Centro Médico Ardila Lulle, Piso 3, Módulo 7. Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander. Tel.: 6392929. Fax: 6392626. E-mail: alejandrotello@gmail.com. 3 Médico Residente de Oftalmología. Fundación Oftalmológica de Santander. Universidad Industrial de Santander. Dirección: Fundación Oftalmológica de Santander. Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander. Tel.: 6386000. E-mail: leonardoalvarez7@hotmail.com 4 Médico Epidemiólogo, Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle. Universidad Autónoma de Bucaramanga. Dirección: Fundación Oftalmológica de Santander. Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander. Tel.: 6386000. E-mail: juanjoreys@gmail.com. Correspondencia: Dr. Virgilio Galvis. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Centro Médico Carlos Ardila Lülle, Torre A, Piso 3, Módulo 7, Urbanización El Bosque, Floridablanca, Colombia. E-mail: virgiliogalvis@gmail.com Los autores manifestamos que no existieron instituciones financiadoras o de apoyo externas para este trabajo, y que durante la ejecución del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la investigación. Los autores manifestamos no tener ningún conflicto de intereses con ningún elemento mencionado en este estudio.

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fueron positivos para D. folliculorum. En el grupo sin blefaritis (n=79) solo el 29,2% de los individuos tenían el ácaro (n=23) (p=0.0003). Además se encontró una mayor cantidad de parásitos en los pacientes con blefaritis (índice de carga parasitaria 12,7 vs 5,1 (p=0.0001). El 25 % (n=32) de los participantes presentaban descamación en forma de cilindros y en estos el 96,9% tenían el ácaro (n= 31), mientras que en los sujetos que no tenían cilindros (n=96) el ácaro estuvo presente solo en el 24% (n=23).

controversias sobre su rol patogénico en estas enfermedades. La prevalencia de la infección por D. folliculorum es variable dependiendo de la población estudiada4,10 y es muy poco conocida en nuestro medio. El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia del ácaro en pacientes que asisten a consulta general de oftalmológica y relacionarla con la presencia de blefaritis. Además proponemos un índice de carga parasitaria que se mostró útil para identificar individuos con infestación mas severa por el ácaro y blefaritis.

Conclusiones: El Demodex folliculorum es un parásito que se encuentra en personas sin lesiones oculares, pero que es más frecuente y presenta una mayor carga parasitaria en pacientes con blefaritis. Nuestros resultados sugieren la necesidad de investigar la presencia de Demodex en todo paciente con blefaritis y especialmente en los casos en que se observe presencia de descamación en forma de cilindros en las pestañas.

Métodos: Estudio transversal de prevalencia. De los pacientes que asistieron a consulta general al Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, se seleccionaron al azar 5 personas por 26 días (entre los meses de Marzo y Abril de 2.010), a quienes se les solicitó participar en el estudio previa explicación y obtención del consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes que hubieran recibido tratamiento para blefaritis en los últimos 6 meses, menores de 18 años, quienes hubiesen empleado cualquier sustancia para higiene palpebral y mujeres que asistían a consulta maquilladas con rímel. A cada participante se le realizó examen de los párpados con lámpara de hendidura por parte de uno de los investigadores (AT) para determinar la presencia de descamación y su tipo, colocando especial atención a la identificación de la decamación tubular en forma de cilindro en la base de las pestañas (Figura 2). Esta información se consignó en un formulario. Posteriormente, bajo lámpara de hendidura, se le retiró cuidadosamente 1 pestaña por párpado, 4 en total, seleccionándose aquellas pestañas con descamación en escamas o en forma de cilindro, en caso de haberlas. Una vez obtenidas, se colocaron sobre una lámina

Palabras clave: Blefaritis, enfermedades de los párpados, pestañas.

Introducción El Demodex folliculorum es un parásito que reside en los folículos pilosos y glándulas sebáceas de la cara. Es un ácaro que mide en promedio 280 micras fácilmente identificable al examen directo bajo microscopía de luz (Figura 1). Se ha relacionado la infestación por este parásito con enfermedades como rosácea, blefaritis, meibomitis, chalazión y ojo seco1,3. Sin embargo, todavía existen

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portaobjetos y se cubrieron con cinta adhesiva para su posterior examen bajo el microscopio de luz con el fin de determinar la presencia de Demodex folliculorum. Se consignaron los hallazgos en un formulario con las variables estudiadas. El examen al microscopio fue realizado por un sólo investigador (LA) durante las primeras 8 horas luego de haberse obtenido las pestañas. Este investigador realizó el examen en forma enmascarada, puesto que no conocía la historia clínica y los datos incluidos en el formulario. Se consignó en cada caso la presencia o no de D. folliculorum, el número de pestañas con el parásito y el número de ácaros por pestaña. Con estos resultados adicionalmente a analizar la prevalencia del D. folliculorum, diseñamos un índice de carga parasitaria compuesto por el número de pestañas infectadas y el número de ácaros totales, y otro índice que utilizó el número máximo de ácaros en una sola pestaña. Resultados: Se estudiaron un total de 128 pacientes (512 pestañas). En todos los casos que presentaban descamación en forma de cilindros se logró la conservación de los mismos en la muestra. El promedio de edad fue de 43,9 años con límites entre 18 y 86 años, 39,1 % fueron mujeres, 49% fueron pacientes pertenecientes al régimen contributivo, 17% a los regímenes especiales y 34% particulares y con medicina prepagada. La prevalencia total de infección por Demodex fue del 42,1% (n=54. El parásito se encontró en 8 de los 41 pacientes menores de 30 años (19,5%), en 17 de los 35 (48,5%) del grupo comprendido entre los 31-50 años, en 18 de los 36 (50%) pacientes entre los 51-70 años y en 11 de 16 (68,7%) de los mayores de 71 años.

El 38,3% (n= 49 ) de todos los pacientes tuvieron diagnóstico de blefaritis. La presencia de Demodex folliculorum fue más frecuentemente identificado en los pacientes con blefaritis (31 de 49, 63,2%) frente a los pacientes sin blefaritis (23 de 79, 29,2%) (p= 0.0003). Además, los pacientes con blefaritis presentaron un mayor índice de carga parasitaria (número de pestañas infectadas x número de ácaros totales: 1,9 x 6,7= 12,7) en relación a los individuos sin blefaritis (1,6x 3,2= 5,1) (p= 0.0001). 32 de los individuos con blefaritis (25% de la población total) presentaron descamación en forma de cilindros en la base de las pestañas y en estos el ácaro estuvo presente en las pestañas del 96,9% de estos sujetos (31 pacientes). Por el contrario el parásito se encontró solo en el 24% de de los examinados que no presentaban cilindros (n= 96), (p=0.0001). La otra medida que se utilizó fue número de ácaros en una sola pestaña. En los pacientes con cilindros y blefaritis se encontraron entre 1 y 12 ácaros por pestaña, con una cantidad de 4 ácaros o mas en una pestaña en el 71,4% (Figura 3). Por el contrario en quienes se detectó el D. folliculorum pero no tenían descamación, se encontraron de 1 a 5 ácaros por pestaña, y solo un 5% de estos pacientes sin blefaritis tenian 4 ácaros o mas en una pestaña. Estos resultados sugieren que clínicamente se puede presumir la presencia del parásito al evidenciar en la lámpara de hendidura unas estructuras cilíndricas en la base de las pestañas (cilindros), las cuales parecen ser prácticamente patognomónicas de su presencia. La prevalencia del ácaro fue similar en los pacientes de diferentes regímenes de salud.

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Discusión El Demodex folliculorum se ha encontrado en las glándulas sebáceas de la cabeza, complejos pilosebáceos y folículos pilosos de la cara, pestañas, las axilas y la región del pubis3,4. El parásito se desplaza hacia la base de la pestaña donde se puede identificar al depilar la pestaña y observarla al microscopio de luz. Desde hace décadas se ha discutido si este ácaro es un saprofito inofensivo o un microorganismo patógeno5. Varios estudios en diferentes poblaciones han sido realizados intentando resolver la controversia5,10. Así, un reporte de Dinamarca de la década de 1970 encontró al estudiar 8 pestañas tomadas por depilación de cada uno de 400 pacientes de diversos servicios de un hospital, que el 48% presentaban Demodex folliculorum. No se reportó si los pacientes tenían o no blefaritis. La prevalencia tuvo relación directa con la edad, siendo del 26% en las persona de 10 a 29 años; del 31,5% en los de 30 a 49 años; del 53 % en los de edades entre 50 y 69 años; y del 72,3 % en mayores de 71 años5. Posteriormente, en una serie de 568 pacientes con blefaritis en Polonia se encontró una prevalencia de Demodex folliculorum del 68%; sin embargo en este estudio no se reportó la prevalencia del ácaro en la población sin blefaritis6. En Bélgica se encontró un 25% de prevalencia en sujetos normales y un 51% en pacientes con blefaritis7. En Turquía, entre los 48 pacientes sanos estudiados con edades entre 16 y 81 años, la prevalencia fue de 4,16%, mientras que entre 37 pacientes con blefaritis fue de 29,7%, diferencia estadísticamente significativa. En este trabajo no se reportó el número de pestañas que se examinaron en cada paciente8. En España encontraron que

la incidencia de Demodex folliculorum en el grupo control (105 pacientes) fue 18 % con un promedio de 0,08 ácaros/pestaña mientras que en el 75% de los pacientes con blefaritis crónica (20 pacientes) se encontró el Demodex, con un promedio de 0,69 ácaros/pestaña, diferencia estadísticamente significativa (p=0,006)9. Estos estudios realizados con un número limitado de pacientes son sugestivos de que la presencia del ácaro se asocia a un mayor riesgo de presentar blefaritis. Sin embargo el estudio mas grande y mejor diseñado, realizado en Turquía, que incluyó 170 pacientes con blefaritis seborreica y 330 normales, en los cuales se examinaron 12 pestañas de cada paciente, no mostró diferencias significativas en la prevalencia de D. folliculorum (28,8% en los pacientes con blefaritis y 26,7% en los controles) ni diferencias significativas entre los grupos de edad10. Las razones de estas discrepancias no han sido definidas por lo que es necesario la realización de mas estudios epidemiológicos que clarifiquen la controversia En nuestro estudio realizado en una muestra tomada al azar de entre quienes asistieron a consulta oftalmológica, aunque encontramos que el D. folliculorum es un parásito que se puede encontrar en individuos aparentemente sanos, pudiendo habitar en las pestañas sin ocasionar sintomatología, como ya otros investigadores lo han reportado, confirma la reportada asociación entre la presencia de Demodex folliculorum y blefaritis5,9. Encontramos que la prevalencia del ácaro es mayor en pacientes de mayor edad y en pacientes con blefaritis – específicamente cuando esta se acompaña de descamación en forma de cilindros en la base de las pestañas. La técnica utilizada para la toma de las pestañas seleccionando aquellas que

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presentan cilindros tiene la ventaja de ser sencilla, permite extraer una menor cantidad de pestañas con menor incomodidad para el paciente y permite la toma directa por parte del oftalmólogo, mejorando la calidad al poder seleccionar las pestañas más apropiadas bajo lámpara de hendidura. El índice que utilizamos con base en el número de pestañas afectadas multiplicada por el número de ácaros totales parece ser una alternativa fácil para

medir la carga parasitaria. Tanto índice de carga parasitaria y como el número máximo de ácaros en una pestaña pueden ser útiles para el diagnóstico. En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren la necesidad de investigar la presencia de Demodex foliculorum en todo paciente con blefaritis y especialmente ante la presencia de descamación en forma de cilindros al examen oftalmológico.

Figuras

Figura 1: Demodex folliculorum bajo el microscopio de luz (aumento 100X). Se evidencian sus cuatro pares de patas cortas.

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Figura 2: Descamación en forma de cilindros en un caso de blefaritis con presencia de D. folliculorum.

Figura 3: Izquierda: Folículo de una pestaña de un paciente con blefaritis y descamación en forma de cilindros, con 12 adultos de D. folliculorum adheridos a su base (aumento 100x). Derecha: Detalle a mayor aumento (400x).

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Referencias 1

2

3

4

5

6

Galvis V, Tello A, Álvarez L. Blefaritis por Demodex. Review of ophthalmology en español 2.010;38:30-32. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case control study using standardized skin surface biopsy. British J Dermatol 1993;128:650-59. Hoekzema R, Hulsebosch HJ, Bos JD. Demodicidosis or rosacea: What did we treat? Br J Dermatol. 1995;133(2):294-99. Gelvez RM, Rodríguez R. Blefaritis acárica por Demodex folliculorum. Hallazgos biomicroscópicos. Arch Soc Españ Oftalmol. 1993; 65:455-62.7. Norn MS. Demodex folliculorum. Incidence and possible pathogenic role in the human eyelid: Capitulo IV: Incidence in the ocular region of a clinical material, Demodex folliculorum. Acta Ophthalmol Suppl. 1970;108: 43-52. Humiczewska M. [Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acarida) as the factors of

chronic marginal blepharitis].Wiad Parazytol. 1991;37(1):127-30. 7 Uyttebroeck W, Nijs I, Maudgal PC, Missotten L. Incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicle in normal people and in blepharitis patients. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1982;201:83-7. 8 Türk M, Oztürk I, Sener AG, Küçükbay S, Afşar I, Maden A. Comparison of incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicule in normal people and blepharitis patients. Turkiye Parazitol Derg. 2007;31(4):296-7. 9 Rodríguez AE, Ferrer C, Alió JL. Chronic blepharitis and Demodex. Arch Soc Esp Oftalmol, 80(11):635-42. 2.005. 10 Kemal M, Sümer Z, Toker MI, Erdoğan H, Topalkara A, Akbulut M. Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug;12(4):287-90. The Prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population.

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Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery

Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery. 1

Virgilio Galvis, MD Alejandro Tello, MD 2 Mario Revelo, MD 3 Marcela Lonngi, MD 4 Andrés Osorio, MD 5 Juan J. Rey, MD 4 Carolina Mantilla, OD 6 Leonardo Álvarez, MD 1

Abstract Purpose: To evaluate the accuracy of methods to calculate the power of intraocular lenses using the American Society of Cataract and Refractive Surgery Intraocular Lens Power Calculator in patients with a history of refractive surgery with excimer laser for myopia or hyperopia. Methods: Retrospective observational study of 33 eyes (24 patients). The theoretical IOL power was calculated with ASCRS calculator using as target refraction the actual manifest refraction following cataract surgery, and then the IOL power calculation error was calculated as the implanted IOL power minus the predicted IOL power. Arithmetic and absolute IOL power calculation errors and percentage of eyes within ±0.50 diopter (D) and ±1.00 D of refractive prediction errors at spectacle plane were calculated.

Recibido: 08/16/11 Aceptado: 08/22/11 1

Ophthalmologist, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. 2 Ophtalmologist, Fellow Anterior Segment and Refractive Surgery Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. 3 Medical Doctor, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. 4 Optometrist, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. 5 Healt Sciences Faculty, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. Epidemiologist, Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. 6 Ophtalmology Resident, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Ardila Lulle (Foscal), Floridablanca (Santander), Colombia. Correspondence: Virgilio Galvis, MD. Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Centro Médico Carlos Ardila Lulle, Piso 3. Módulo 7. Urbanización El Bosque. Floridablanca, Santander, Colombia. E-mail: virgiliogalvis@gmail.com

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Results: All the methods have an absolute error significantly different from zero, except Atlas and Wang/Koch/Maloney, but these with less than 5 eyes. There were no statistically significant differences between methods (p >0.05). Using the ASCRS average of all the methods, in myopic patients 50% were +/0.5 D and 87.5% were +/- 1 D. In hyperopic patients, 35.3% were +/- 0.5 D and 64.7% were +/- 1. Conclusions: The ASCRS average of all methods showed a lower mean absolute prediction error in our group of patients, but without statistical significance. The ASCRS IOL calculator is a useful tool but the results are lower than the accepted for patients without history of refractive surgery. Key words: Refractive surgery, cataract surgery, intraocular lens.

Resumen Propósito: Evaluar la exactitud de los métodos para calcular la potencia de los lentes intraoculares en pacientes con antecedente de cirugía refractiva, incluidos en el calculador de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva. Métodos: Estudio obser vacional retrospectivo de 33 ojos (24 pacientes). Para determinar el error de cada método, se determinó el poder teórico del lente para alcanzar la refracción real post cirugía de catarata y se sustrajo del poder del lente efectivamente implantado. Se determinaron los promedios de los errores absolutos y

aritméticos en el cálculo de la potencia del lente y el porcentaje de ojos con errores teóricos de ±0.50 D y ±1.00 D. Resultados: Todos los métodos evaluados tuvieron un error absoluto significativamente diferente de cero, excepto el Atlas y el Wang, Koch/Maloney, pero estos últimos incluyendo menos de 5 ojos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los métodos (p > 0,05). Con el promedio de la ASCRS, el 50% de los pacientes miopes estarían +/-0,5 D y el 87,5% +/-1 D; y en pacientes hipermétropes el 35,3% +/-0,5 D y el 64,7% +/-1 D. Conclusiones: El promedio de la ASCRS de todos los métodos mostró un error de predicción absoluta media menor, pero sin significación estadística. El calculador de la ASCRS es una herramienta útil pero sus resultados son inferiores a los aceptados para pacientes sin historia de cirugía refractiva. Palabras clave: Cirugía refractiva, cirugía de catarata, lente intraocular.

Introduction Corneal refractive procedures have increased their popularity during the last decades since they provide an excellent visual acuity without correction and independence from glasses or contact lenses. Many of these patients eventually need cataract surgery and will have high expectations, hoping for a good refractive result. For this reason we need reliable methods to calculate the intraocular lens power as accurately as possible in this increasing number of patients.

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The calculation of intraocular lens power is based on axial length, lens position and total corneal power (measured by keratometry). In patients with history of refractive surgery the calculation of intraocular lens power is difficult for two main reasons. The first one is that keratometers do not measure adequately corneal power after refractive surgery, and the second one is the incorrect assumption of the effective lens position by many of the biometric formulas. To calculate the total corneal power based on the measurement only of the anterior corneal surface without measuring the posterior corneal surface, a compensatory constant was developed to be used instead of the real refractive indices, the so-called keratometric index = 1.3375. To create this index a constant relation between the anterior and the posterior surface of the cornea is assumed: that the posterior radius of curvature is always around 1.2 mm lower than the anterior. Although several studies have shown that this assumption is not true (1), it has been working well enough for around one hundred years in normal corneas. However when refractive surgery is performed, the anterior surface of the cornea is altered without a significant change in the posterior curvature. Therefore, keratometric index is not valid in postoperative refractive patients. The second error occurs because thirdgeneration biometric formulas assume that a steep cornea will have a deep anterior chamber (myopia) and if the cornea is flat anterior chamber will be narrow (hyperopia). This principle cannot be applied in patients with history of refractive surgery because myopic surgery flattens the cornea, while hyperopic surgery makes it steeper.

Many methods have been proposed in order to solve these errors. Determine which ones are better has been controversial. In the past, IOL power calculation in these cases was a tedious time-consuming procedure. Now there are several resources available on the internet that facilitate this process, such as the ASCRS IOL Power Calculator by Hill, Wang and Koch, available at the ASCRS website. It performs the calculation with several methods depending on available data. The purpose of this study is to evaluate the accuracy of different prediction methods to calculate the power of intraocular lenses using these calculator in patients with a history of refractive surgery with excimer laser (LASIK/ PRK) for myopia or hyperopia.

Materials and Methods Retrospective observational study in which we reviewed the records of all patients with history of refractive surgery with LASIK for myopia or hyperopia, which had cataract surgery between December 2004 and May 2011 at Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - Fundación Oftalmológica de Santander/ Clínica Ardila Lulle (Foscal), in Floridablanca (Colombia). We included patients who had no intraoperative or postoperative complications. In order to determine the error in the calculation of intraocular lens power, we rely on the strategy employed by Wang and colleagues (2): we calculated the theoretical IOL power with ASCRS calculator using as target refraction the actual manifest refraction obtained at least 1 month following cataract surgery, expressed in spherical

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“Reporte sus Actividades realizadas del Día Mundial de la Visión o las que realice en Prevención de Ceguera”

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equivalent, without the presence of posterior capsule opacification. Then we subtracted the calculated lens power in this manner from the actually implanted lens power (calculated by any method selected by the surgeon), to obtain the error in the IOL power calculation. This was done with each of the methods included in the ASCRS calculator that generated results according to available data. Example: Let’s suppose a patient had implanted a +22.0 D lens calculated by the method selected by the surgeon and that postoperative manifest refraction was +1.00 D. After entering available data on the ASCRS calculator with +1.00 D as target refraction, let’s say method A calculated a +20.0 D lens and method B a +22.0 D. The error of each method is calculated using the following formula: Prediction error = implanted IOL calculated IOL obtained with target refraction Prediction error for method A: 22.00 - 20.00 = +2.00 D A positive error indicates that lens power was underestimated, with a hyperopic postoperative result. Therefore, if we had used this method having emmetropia as target refraction, the outcome would have been a hyperopia of around +1.40 (since the difference at IOL plane must be multiplied by 0.7 to be calculated at the spectacle plane)2,3. Prediction error for method B: 22.00 - 22.00 = 0.00 An error of zero means that the method calculates the lens with precisely to target refraction (+1.00). Therefore, if we use this method having emmetropia as target refraction, the outcome would be an emmetropic patient.

We evaluated the methods that are included in the ASCRS IOL Power Calculator for myopic or hyperopic LASIK/PRK available at the ASCRS website (www.ascrs.org). The evaluated methods are classified into 3 groups according to available data: 1-Methods that require data from pre-refractive surgery keratometry and surgically induced change in manifest refraction, namely: Clinical history, Feiz/Mannis and Corneal bypass. 2-Methods that use the surgically induced change in manifest refraction only: Atlas 0-3, Masket, Modified Masket. 3-Methods that do not use prior data: Wang/Koch/Maloney, Shammas with regression analysis, Haigis-L and Galilei. For groups 1 and 2 we rated the quality of available data from the medical records used for these methods, as follows: A) Good: Reliable data from our institution of preoperative refraction and keratometry and postoperative refraction at least 6 months after refractive surgery and before the onset of cataract, with a maximum of 18 months between postoperative refraction and cataract surgery.B) Acceptable: Reliable data from our institution of preoperative refraction and keratometry and postoperative refraction at least 3 months after refractive surgery and before the onset of cataract, with a maximum of 3 years between postoperative refraction and cataract surgery, or the conditions listed in “good” but obtained from another institution. C) Poor: Do not meet any of the conditions listed above. We also evaluated the average IOL power estimated by the ASCRS IOL Calculator. For a detailed description of each of the methods please refer to the ASCRS webpage (www. ascrs.org).

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We analyzed the following results: mean arithmetic prediction error; mean absolute prediction error; percentage of eyes with theoretical refractive error of ± 0.50 D, ± 1.00 D, ± 1.50 D (based on the assumption that every diopter in IOL power is equal to 0.7 D in refraction at the spectacle level)2,3; data quality obtained from the clinical history method.

Statistical Analysis We used the t Student test to determine if the arithmetic average and absolute prediction errors of IOL power were significantly different from zero. Bonferroni correction was applied to calculate differences between groups. Also, normality test was performed in the frequency distribution of the error variables both in numbers and in the absolute arithmetic through Kolmogorov-Smirnov test with a normal distribution results in all variables. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows software (version 15.0, SPSS, Inc.). A p value <0.05 was considered statistically significant.

methods that use change in manifest refraction only (Atlas 0-3, Masket and Modified Masket) they were 0.4 D (-0.04 to 0.69) and 1.02 D (0.81 to 1.18) respectively. For methods that do not use previous data (Wang/Koch/ Maloney, Shammas, Haigis-L and Galilei) the mean arithmetic IOL prediction error was 1.8 D (-0.60 to 1.59) and the mean absolute IOL prediction error was 1.26 D (0.67 to 1.96). ASCRS calculator mean prediction errors were 0.43 D and 0.98 D respectively (Tables 2 and 3). We found that all the methods had an absolute error significantly different from zero except Atlas and Wang/Koch/Maloney for myopia (n=3 eyes for both) and Atlas for hyperopia (n=5 eyes). There were no statistically significant differences between methods (p >0.05). The percentage of eyes with a certain absolute refractive prediction error (based on the assumption that every diopter in IOL power is equal to 0.7 D in refraction at the spectacle level) is shown in Figures 1, 2 and 3. There was no statistically significant difference in the mean absolute prediction errors between the 3 groups rated according to data quality obtained from medical records.

Results We evaluated 33 eyes of 24 patients: 16 had myopia and 17 had hyperopia before refractive surgery. The patient’s demographics are shown in Table 1. The mean arithmetic IOL prediction error of IOL power for the methods that use prior data and change in manifest refraction (Clinical history, Feiz/ Mannis and Corneal bypass) was 0.03 D (0.22 to 0.24), and the mean absolute IOL prediction error was 1.21 D (1.13 to 1.35). For

Discussion The calculation of IOL power in patients with prior refractive surgery is a challenge and differs significantly from this process made in a virgin cornea. There have been many studies that analyze this procedure. Specifically, we used the approach that doctors Wang, Hill and Koch published2 and we consider that our paper is a

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complement to their results, since we analyze not only myopic but also hyperopic patients, and we grade the quality of the data obtained from medical records. In the analysis we did not take in account the mean arithmetic prediction errors since, due to its compensation of negative and positive values, it does not yield a real scope of this item. The only methods that resulted in mean absolute prediction errors statistically equal to 0 (Atlas and Wang/Koch/Maloney) had a too small number of eyes so final conclusions cannot be made. Methods based in preoperative keratometry and refractive change, in our cases did not have a good performance. Since they do not introduce any correcting factor obtained from a regression study, they are very precise in theory. However to get accurate results it is necessary a regular post-LASIK follow up to obtain a recent manifest refraction before cataract is present. Moreover, sometimes it is difficult to obtain a reliable refraction in a post-LASIK patient, which will also affect the IOL power calculation with these methods. Although we found no significant difference between the mean absolute prediction errors of the methods included, ASCRS average of all methods had the lowest mean absolute prediction error. In myopic group, only the modified Masket method reached the accepted benchmark for refractive outcomes in virgin eyes (55% +/0.5 diopters and 85% +/- 1 diopters)4. Not any of the methods reached this benchmark in hyperopic group.

Using the ASCRS average of all the methods, mean absolute prediction error corrected to the spectacle plane, in myopic patients 50% were +/- 0.5 diopters; 87.5% were +/- 1 diopters and 93.8% +/- 1.50 diopters. In hyperopic patients, 35.3% were +/- 0.5 diopters; 64.7% were +/- 1 diopters and 94.1% +/- 1.50 diopters from plano. In myopic patients these results were very close to the +/- 0.5 diopters and +/- 1 diopters accepted benchmark for post-cataract refraction in virgin eyes, but did not reach them. All values were even lower in the group of hyperopic patients. We recommend using these data to provide preoperative counseling for these patients, to avoid over-expectations in their refractive results. We believe that until a method that does not use prior data, and can be able to calculate accurately the post-refractive total cornea power following keratorefractive surgery only using post-refractive measurements is developed, and since the ASCRS average of all methods included on this calculator showed a lower mean absolute prediction error, we should use it, or similar tools (Hoffer-Savinni IOL power) in order to give our post-refractive surgery cataract patients the most accurate IOL power calculation possible. Other approaches which skip corneal power determination, such as the intraoperative aphakic refraction can also make important improvements in this task5,6. We are currently conducting a study on this topic.

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Galvis - Evaluation of methods included in ASCRS

Tables Table 1. Patient demographics. Parameter

Eyes (n)

Mean (±SD)

Range

Age

33

58.42 (±8.47)

43 to 72 years

Pre-LASIK K flat

33

42.95 (±1.48)

40.0 to 46.3

Pre-LASIK K steep

33

44.23 (±1.20)

42 to 47

Pre-LASIK Sphere

33

-2.05 (±5.54)

-15 to 4

Pre-LASIK Cylinder

33

-1.07 (±1.33)

-4.5 to .0

Post-LASIK SE

33

-0.06 (±1.79)

-6 to 4

Implanted IOL power

33

20.00 (±3.56)

10 to 26

Post-FACO Sphere

33

-0.03 (±1.54)

-4.3 to 3.8

Post-FACO Cylinder

33

-0.57 (±0.71)

-3.25 to 0.00

Post-FACO SE

33

-0.32 (±1.54)

-4.25 to 3.75

Table 2. Mean IOL prediction error IOL prediction error Arithmetic Method

Absolute

Eyes (n)

Mean (±SD)

Range

Mean (±SD)

Range

Clinical history

33

0.24 (±1.48)*

-4.07 to 2.84

1.15 (±0.94)

0.02 to 4.07

Feiz/Mannis

33

-0.22 (±1.70)*

-4.32 to 2.59

1.35 (±1.03)

0.08 to 4.32

Corneal bypass

33

0.07 (±1.46)*

-3.97 to 2.86

1.13 (±0.90)

0.03 to 3.97

Atlas 0-3

8

-0.04 (±1.13)*

-1.70 to 2.12

0.81 (±0.73)

0.14 to 2.12

Masket

31

0.69 (±1.34)

-4.32 to 2.52

1.18 (±0.91)

0.02 to 4.32

Modified Masket

31

0.57 (±1.38)

-4.56 to 2.77

1.08 (±1.02)

0.01 to 4.56

Wang/Koch/Maloney

3

-0.60 (±1.11)*

-1.89 to 0.11

0.67 (±1.05)*

0.02 to 1.89

Shammas

14

-0.08 (±2.10)*

-5.84 to 2.68

1.38 (±1.54)

0.05 to 5.84

Haigis-L

30

0.89 (±0.94)

-0.97 to 3.33

1.04 (±0.75)

0.05 to 3.33

Galilei

6

1.59 (±1.78)*

-1.09 to 3.73

1.96 (±1.27)

0.89 to 3.73

33

0.43 (±1.13)

-2.64 to 2.54

0.98 (±0.70)

0.04 to 2.64

Pre-LASIK K + Δ MR

Δ MR

No prior data

Average ASCRS Calculator

* Not significantly different from zero (p<0.05)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

Table 3. Hyperopic and Myopic IOL absolute prediction error Hyperopic Eyes (n)

Mean (±SD)

Clinical history

17

Feiz/Mannis

17

Corneal bypass

Myopic Range

Eyes (n)

1.19 (±0.91)

0.11 to 2.84

1.15 (±0.87)

0.08 to 2.59

17

1.20 (±0.91)

0.13 to 2,86

Atlas 0-3

5

0.88 (±0.73)*

Masket

17

1.07 (±0.69)

Modified Masket

17

1.22 (±0.89)

Method

Mean (±SD)

Range

16

1.11 (±1.00)

0.02 to 4.07

16

1.55 (±1.17)

0.09 to 4.32

16

1.07 (±0.91)

0.03 to 3.97

0.17 to 2.12

3

0.69 (±0.87)*

0.14 to 1.70

0.07 to 2.47

17

1.33 (±1.13)

0.02 to 4.32

0.01 to 2.77

17

0.91 (±1.16)

0.06 to 4.56 0.02 to 1.89

Pre-LASIK K + Δ MR

Δ MR

No prior data Wang/Koch/Maloney

0

3

0.67 (±1.05)*

Shammas

0

14

1.38 (±1.54)

0.05 to 5.84

Haigis-L

17

13

1.09 (±0.81)

0.14 to 3.33

Galilei

0

6

1.96 (±1.27)

0.89 to 3.73

16

0.86 (±0.67)

0.24 to 2.64

Average ASCRS Calculator

17

1.01 (±0.73)

1.08 (±0.73)

0.05 to 2.29

-0.04 to 2.54

* Not significantly different from zero (p<0.05)

Figure

Figure 1. Percentage of eyes with certain prediction refractive error (D)

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Galvis - Evaluation of methods included in ASCRS

Figure 2. Percentage of hyperopic eyes with certain prediction refractive error (D)

Table 4. Percentage of myopic eyes with certain prediction refractive error (D)

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre 2011

References 1

2

3

Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Agreement between Pentacam and videokeratography in corneal power assessment. J Refract Surg. 2009 Jun;25(6):534-8. Wang L, Hill WE, Koch DD. Evaluation of intraocular lens power prediction methods using the American Society of Cataract and Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power Calculator. J Cataract Refract Surg. 2010; 36 (9):1466-73. Feiz V, Mannis MJ, Garcia-Ferrer F, Kandavel G, Darlington JK, Kim E, Caspar J, Wang J-L, Wang W. Intraocular lens power calculation after laser in situ keratomileusis for myopia and hyperopia: a

4

5

6

standardized approach. Cornea 2001; 20:792–797. Gale RP, Saldana M, Johnston RL, Zuberbuhler B, McKibbin M. Benchmark standards for refractive outcomes after NHS cataract surgery. Eye 2009; 23:149–152. Mackool RJ, Ko W, Mackool R. Intraocular lens power calculationafter laser in situ keratomileusis; aphakic refraction technique.J Cataract Refract Surg 2006; 32:435–437. Ianchulev T, Salz J, Hoffer K, Albini T, Hsu H, Labree L. Intraoperative optical refractive biometry for intraocular lens powerestimation without axial length and keratometry measurements. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1530–1536.

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Cartas al Editor Bucaramanga, Marzo 18 de 2011. Doctor: Carlos A. Medina. Editor Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá. Respetado Doctor: Hemos leído con interés el articulo “Blefaritis crónica asociada a infestación por Demodex”, de autoría de Mejia y cols, publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, a quienes felicitamos por su trabajo1. El estudio observacional, al parecer de carácter retrospectivo, describe una serie de 46 pacientes remitidos al servicio de oculoplástica a quienes se les practicó examen directo para investigación de Demodex. El artículo no describe cuáles fueron las indicaciones para la realización de este examen. A los lectores nos gustaría conocer si a este grupo de pacientes se les solicitó el examen por hallazgos al examen físico (descamación de algún tipo específico en la base de las pestañas) o por la presencia de alguna sintomatología (prurito) relacionados con blefaritis crónica. Esta información es importante para ayudar a identificar el sesgo de selección, situación muy común en los estudios observacionales, el cual limita la extrapolación de los resultados a la población general y la formulación de hipótesis relacionadas con la eventual importancia de la infestación por el ácaro. Este grupo específico de pacientes fue remitido al servicio de oculoplástica, lo que de hecho limita la representatividad de esta población e imposibilita hacer inferencias a partir de las observaciones realizadas. Por ejemplo, la coexistencia del ácaro con trastornos tiroideos en 6 pacientes (13%) podría deberse a que se trata de pacientes que fueron remitidos por orbitopatía tiroidea y no a que los trastornos tiroideos se relacionan con la presencia del ácaro. Además, la epifora que se presentó en 46% de los casos reportados en el estudio de Mejia y cols, no ha sido descrita como un síntoma característico en estudios que incluyeron un mayor numero de pacientes con infestación por Demodex2,4, y puede ser explicada por otra enfermedad de la vía lagrimal que pudo haber motivado la remisión al servicio de oculoplástica, por ello es difícil aceptar la propuesta de los autores1 de considerar que la infestación por Demodex puede estar relacionado con cuadros de patología de la vía lagrimal.

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Diversos estudios han demostrado la presencia del ácaro en sujetos asintomáticos, lo que ha llevado a proponer que la sola presencia del Demodex no es indicación de enfermedad que requiera tratamiento, aspecto por el cual aún existe discusión sobre el papel patogénico del ácaro2,4. Sin embargo se han encontrado mayores niveles de infestación en pacientes con blefaritis crónica4. No nos resulta clara la afirmación de los autores: “…llama la atención que en los pacientes estudiados no se encontraron altas tasa de sobreinfección…”. En realidad no se espera que haya una alta tasa de sobreinfección bacteriana en estos casos, ya que el agente etiológico podría ser el mismo ácaro y no una bacteria asociada. En nuestro servicio realizamos un estudio transversal para determinar la prevalencia de infestación por Demodex folliculorum en 128 pacientes seleccionados de forma aleatoria de entre quienes asistieron durante marzo y abril del 2010 a consulta oftalmológica general, con o sin sintomatología relacionada con blefaritis5,6. En este estudio, próximo a ser publicado, se investigó la presencia de posibles factores de riesgo para blefaritis por Demodex folliculorum y se estableció la existencia de una asociación entre la presencia de cilindros descamativos en la base de las pestañas y la enfermedad6. Los resultados del estudio de Mejia y cols y los nuestros destacan la necesidad de profundizar en el conocimiento de la epidemiología y de las implicaciones patológicas de la infestación por Demodex folliculorum, las cuales no son muy conocidas en nuestro medio, a través de la realización de estudios bien diseñados y que definan de forma rigurosa la eventual importancia del ácaro como un agente de enfermedad ocular que necesita ser tratado, lo cual redundará en beneficio de nuestros pacientes. Virgilio Galvis, Oftalmólogo. Alejandro Tello, Oftalmólogo Leonardo Alvarez, Residente de Oftalmología Juan José Rey, Epidemiólogo Centro Oftalmológico Virgilio Galvis FOSCAL Bucaramanga

Referencias 1. Mejía AM, Ortiz MC, Marín PA, Orozco OD. Blefaritis crónica asociada a infestacion por Demodex. Rev Soc Col Oftal 43(4):238-242, 2010. 2. Uyttebroeck W, Nijs I, Maudgal PC, Missotten L Incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicle in normal people and in blepharitis patients. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1982;201:83-7. 3. Türk M, Oztürk I, Sener AG, Küçükbay S, Afşar I, Maden A. Comparison of incidence of Demodex folliculorum on the eyelash follicule in normal people and blepharitis patients. Turkiye Parazitol Derg. 2007;31(4):296-7. 4. Rodriguez AE, Ferrer C, Alio JL, 2005. Chronic

blepharitis and Demodex. Arch Soc Esp Oftalmol, 80(11):635-42. 5. Galvis V, Alvarez L, Tello A, Rey JJ. Prevalencia de la Infestación or Demodex Folliculorum en pacientes que asisten a consulta oftalmológica general. Poster científico presentado en el XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología 2010, Sociedad Colombiana de Oftalmología. Bogotá, Agosto 2010. 6. Galvis V. Alvarez L, Tello A, Serrano JJ. Prevalencia de Infestación por Demodex Folliculorum en pacientes que acuden a consulta general de oftalmología. 2011, Enviado para publicación.

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Cartas al Editor

Septiembre 12 del 2011 Dr. Carlos A. Medina Editor Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia. Cordial Saludo Hemos leído la carta qué fue enviada a usted por el Dr. Virgilio Galvis y Colaboradores con relación al artículo nuestro “Blefaritis crónica asociada a infestación por Demodex” publicada por la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología y nos complace que el artículo haya sido leído de una forma tan crítica porque en definitiva ese es el objetivo final del proceso investigativo. Queremos dar respuesta a algunas de las inquietudes planteadas a nuestro estudio: 1. Nuestro estudio es descriptivo retrospectivo “Reporte de casos” y no observacional, lo cual está claramente definido en el artículo cuando se habla de “tipo de estudio” por lo tanto, no es posible en estos casos hacer inferencias estadísticas; sólo se pueden describir hallazgos. 2. La muestra se obtuvo de los pacientes estudiados en el instituto de parasitología y microbiología de la Universidad de Antioquia y que fueron remitidos por varios oftalmólogos de la ciudad para estudio de demódex, la mayoría de ellos provenían del servicio de óculoplastia de la Universidad de Antioquia que fue el que se motivó a hacer este estudio en vista de que en muchos de los pacientes remitidos a este servicio con otros diagnósticos se les encontraba signos de blefaritis que no había sido estudiada ni tratada. Se evaluaron retrospectivamente las historias de los pacientes con el examen positivo para definir motivos de consulta, edad, sexo y demás variables. 3. Al analizar las historias clínicas se evidencia que el examen del directo fue ordenado a pacientes con blefaritis refractaria al tratamiento convencional

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o en aquellos con descamación en forma de cilindro en la raíz de las pestañas. Cabe aclarar igualmente que los pacientes del estudio que fueron remitidos de la consulta de plástica ocular para el directo de pestañas fue porque la patología por la cual inicialmente consultaron no era la única causante del ardor, prurito, epifora y ojo rojo y que todos los que ingresaron al estudio tenían cuadros de blefaritis no diagnosticados originalmente por el oftalmólogo tratante. En ningún momento se hacen inferencias con relación a la mayor frecuencia del ácaro en pacientes con enfermedad tiroidea, solo se describe que estos pacientes tenían otras patologías asociadas y que el ácaro podía coexistir en estas circunstancias. Tampoco se concluye que sea un agente causal de patología de la vía lagrimal, se habla de la epifora como uno de los síntomas que eran motivo de consulta y esto puede generar un diagnóstico errado de obstrucción de vía lagrimal. 4. Con relación a la expresión: “llama la atención que en los pacientes estudiados no se encontraron altas tasas de sobreinfección…”. Se utilizó con el fin de enfatizar que en pacientes sin sobreinfección bacteriana demostrada, el ácaro podría ser la causa de la blefaritis crónica. Estamos conscientes que nuestro trabajo es simplemente un abrebocas para inquietar a los oftalmólogos colombianos sobre la necesidad de la investigación y de la importancia en nuestro país del estudio de patologías parasitarias que pueden ocasionar múltiples síntomas. Finalmente felicitamos al Dr. Galvis y su grupo de colaboradores por su interesante trabajo y estamos a la espera de poder más adelante participar de forma conjunta en un análisis multicéntrico sobre Demodex. A su entera disposición: Ana María Mejía Piedrahíta, Oculoplástica. Margot Cristina Ortiz Álvarez, Oftalmóloga. Paula Andrea Marín Tamayo, Oftalmóloga. Omar David Orozco Zuluago, Oftalmólogo.

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Hernández - Acupuntura y Glaucoma

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad: socoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directa-mente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21–36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos To d o s l o s a r t í c u l o s originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar correcciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a l o s a u t o re s q u e i n d i q u e n las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de

propiedad intelectual y éstos aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato

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IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no necesariamente tiene que ser el principal.

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves. C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario.

G. Referencias Bibliograficas Se indicara en texto numeradas consecutivamente en el orden en el que aparezcan por medio de números aravicos colocados entre paréntesis . La lista de refrencias se iniciara en una hoja aparte al final del articulo. Articulos de revistas: Soberon GA, Naro J. Equidad y atención de salud en America Latina. Principios y dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1): 1-9

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Envio de manuscritos a la SCO

Libros: Monson RR. Occupational epidemiology.”nd Edition. Bca Raton, Fl: CRC Press; 1990

aparezcan y se debe presentar en hoja aparte identificada con el mismo numero . Utilice únicamente líneas horizontales para elaborar la tabla

Te s i s d e m a e s t r i a n o publicada: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador

I. Figuras

Recursos Electronicos WWW: Bel, R. (2001, Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w. vidahumana.org/index.html.

J. Palabra claves

H. Tablas Cada una de las tablas será cita en el texto con un numero y en el orden en que

La figuras serán citadas en el texto en el orden en que apraezcan. Las fotos ( solo en blanco y negro), dibujos y figuras generdas por medio de computador deben ser de alta resolución y calidad. Las leyendas de las figuras deben tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto.

V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales

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Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@ socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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Envio de manuscritos a la SCO

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Sh o u l d h u m a n b e i n g s participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the sponsoring institution and

approval from the Institutional Board of Review.

The responsible author may not necessarily be the main author.

IV. Original Articles

B. Summary

These refer to ar ticles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations

It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary)

A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests.

C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementar y material

G. Bibliographicla References Theses must be indicated in the text and numbered consecutively in the order wc h i c h t h e y a p p e a r by means of Arabic numbres in parenthesis . The list of References must begin on a separate sheet at the end of the article. Article quoted from Journals: Soberon GA, Naro J. Equidad

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre de 2011

Unpublished Thesis: Pérez de Hernández. A.; Castillo Rodas, H. A., & Guerra de González, M. E. (2002). Diseño de paquete didáctico de la asignatura métodos de enseñanza, para la maestría en educación. Tesis de maestria no publicada, Universidad Tecnologica de el Salvador, San Salvador ; Salvador. Electronic resources: W W W: B e l , R . ( 2 0 0 1 , Diciembre 10). Mecanismos de acción de la píldora anticonceptiva, del DIU, y de los anticonceptivos de larga duración. Anticoncepción. Recuperado el 12 de Julio, 2008, de http://www.vidahumana.org/ index.html H. Tables: Each one of the tables must be cited in the text with a number and in the order in wichi they appear. They must be presented on separate

sheets , identified by the same number. Only use horizontal lines when drawing up a table I. Figures: Figures must be cited in the text in the order in which they appear. Only high quality and high resolution computer generated photos (only black nad white), drawings and figures wil be accepted. J. Clevel words Obtain from internet the clevel word from DeCS Birime page The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic

technique, a procedure, a therapy or a clinical focus, associated with the authors’ experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referen-ced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an i n t e r p re t a t i ve o r a n a l y t i c character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual

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SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 44 (3) Julio - Septiembre de 2011

Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia

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