Revista sco v41 4 by Creative Latin Media LLC

ISNN 01200453

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 41 - No. 4, Pág: 731 - 813 - Octubre - Diciembre de 2008

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral

Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba

Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 4 pages 731 - 813 October - December 2008 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4) Octubre - Diciembre 2008

Pag. Editorial................................................................................................ 736 Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital San José..... 742 Juan Fernando Díaz Granados, Sandra Belalcazar, Sandra Bastidas. Estúdio biométrico ocular en una población adulta del Hospital San José ............................................................................................... 750 Ricardo Araque, Lupe Van Heyl, Sandra Bastidas. Anillos intraestromales. Resultados y complicaciones........................... 758 Mario Osorio Chacón, Lupe Van Heyl, Sandra Bastidas. Complicaciones derivadas del uso del microqueratomo en cirugía refractiva lasik...................................................................................... 764 Alejandra Villadiego C., Ana Paola Arciniegas, Jairo Hernández, Alejandro Tello, Clara López. Membrana amniótica: sus aplicaciones en oftalmología....................... 774 Eglis Esteban García Alcolea Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasias con diámetro pequeño... Ernesto Ortega Pacific

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Comparación de seguridad y eficacia entre vitrectomia 20 G y 23 G... 791 Andrés Amaya Espinosa, Manuel Vejarano Restrepo, Diego Fernando Sierra S. Dacriotomografia indirecta. Descripción del método y experiencia inicial................................................................................................... 799 Pedro Valero, Julio Revilla, Reñiré Leendertz, Alejandro Valero, Valeria Valero, Carla Montiel. Revisión Bibliográfica......................................................................... Crisanto Moreno

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (4) October - December 2008

Pag.

Editorial.............................................................................................. 736 Peripheral ulcerative keratitis. Experience in the Hospital San José..... 742 Juan Fernando Díaz Granados, Sandra Belalcazar, Sandra Bastidas. Ocular biometric values of adult population in the Hospital San José................................................................................ 750 Ricardo Araque, Lupe Van Heyl, Sandra Bastidas. Intrastromal corneal rings: results and complications.......................... 758 Mario Osorio Chacón, Lupe Van Heyl, Sandra Bastidas Complications of microkeratome in LASIK ........................................ 764 Alejandra Villadiego C., Ana Paola Arciniegas, Jairo Hernández, Alejandro Tello, Clara López. Amniotic membrane: applications in ophthalmology.......................... 774 Eglis Esteban García Alcolea Parameters of adaptation of spherical rigid contact lenses in patients with queratoconos with small diameter............................................... 781 Ernesto Ortega Pacific Safety and efficacy between 20- gauge and 23- gauge vitrectomy system............................................................................... 791 Andrés Amaya Espinosa, Manuel Vejarano Restrepo, Diego Fernando Sierra S. Indirect dacriotomography: Initial method description and experience 799 Pedro Valero, Julio Revilla, Reñiré Leendertz, Alejandro Valero, Valeria Valero, Carla Montiel. Bibliographic review............................................................................ 806 Crisanto Moreno

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Editorial

Homenaje nacional a Expresidentes Sociedad Colombiana de Oftalmología XXXIII Congreso Nacional Alvaro Rodríguez M.D. Miembro Fundador , Fundacion Oftalmologica Nacional ,Profesor Emerito Catedra de Oftalmologia , Facultad de Medicina Universidad del Rosario

Cartagena de Indias Miércoles 13 de Agosto, Doctora Ángela Gutiérrez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, Doctor Gabriel Ortiz, Presidente Electo, Señores Miembros de la Junta Directiva y del Comité Organizador del XXXIII Congreso Nacional de la S. C. O. Señores invitados especiales de países extranjeros y de Colombia Doctores Benjamin Boyd y Samuel Boyd Señores Decanos, Profesores y Directores de Instituciones Oftalmológicas Señores oftalmólogos del exterior y de nuestro país Señoras y señores: Agradezco a la Sociedad Colombiana de Oftalmología su delegación para participar en este homenaje a los Ex Presidentes de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, personalidades, muchas ya fallecidas que en el pasado con sus Juntas Directivas rigieron por períodos los destinos de su Sociedad y que con sus obras han quedado registrados en su historia.

En la evolución de la humanidad una civilización sucede a otra y construye sobre los que otros han hecho previamente. Ejemplos se observan en los templos que luego de la conquista de Cortés se levantaron sobre los de mayas y aztecas (Fotografía Sucedió también en la Basílica de San Pedro en Roma y en Bogotá construida por el conquistador Gonzalo Jiménez de Quesada sobre los asentamientos indígenas del Señor de Bacatá. Por más de 60 años, entre los siglos 19 y 20, médicos formados en Colombia o en el exterior se especializaron como oftalmólogos y otorrinolaringólogos en centros principalmente de Francia y España para luego regresar al país que se vio beneficiado por su labor. Las guerras en Europa habrían de acabar con esa influencia para ser reemplazada por la norteamericana. En 1939 las necesidades crearon en Bogotá la primera Sociedad Colombiana de Oftalmología y Otorrinolaringología cuyo primer Presidente fue el Dr. Arcadio Forero y pronto hicieron algo similar, los especialistas antioqueños en Medellín y para 1949 se organizaron dos reuniones sobre la Cirugía de la Catarata en Bogotá y Medellín, quizás el primer ejemplo de unión científica y amistad entre la provincia y el centro del país. Algunos de los Presidentes fueron bogotanos de nacimiento o de adopción al provenir de otras provincias, entre ellos los Doctores Francisco Vernaza, Jorge Suárez, Alejandro Posada, Manuel Baquero y Carlos Cleves. e Fotografía 2 ). Con la creación de nuevas universidades en el país, aparecen cátedras en crecientes núcleos urbanos, como Medellín, Popayán y Cali que logran mayor equilibrio nacional y una preponderante influencia de la oftalmología que lleva a su separación oficial y voluntaria de la otorrinolaringología. La nueva Sociedad de Oftalmología elige como Presidente al Doctor Alfonso Gaitán, quien además sería el Primer Representante de la

Asociación Pan Americana de Oftalmología en Colombia, a través del gran propulsor de ella en todos los tiempos y lugares, el Dr. Benjamin F. Boyd a partir del Congreso Pan Americano de Puerto Azul - Venezuela en 1960, también mi primer congreso. El Dr. Gaitán fue sucedido por los Doctores Alfonso Tribin, Augusto Estrada, Alfonso López, Guillermo Vélez y Jorge Díaz (Fotografía 3). Como remate en 1971 se celebró con mucho éxito en Bogotá el primer y único Congreso de la Asociación Pan Americana de Oftalmología inaugurado por el Presidente de la República, Misael Pastrana, Congreso que introdujo cambios en su organización. Era Presidente de la Sociedad Colombiana de Oftalmología el Dr. Jorge Díaz Guerrero, Presidente del Congreso el Dr. Alejandro Posada y Secretario Ejecutivo el Dr. Alvaro Rodríguez. El desarrollo de la Costa Caribe y de los Santanderes, especialmente Bucaramanga promueve la realización de Congresos, por fuera de Bogotá, siendo sus Presidentes en ésta etapa los Doctores Arnulfo Mansur, Alvaro Rodríguez, Honorio Arellano, Francisco Rodríguez, Benito Covelli y Oscar Sierra (Fotografía 4). Para entonces ya se habían establecido residencias de 3 años, obtenidas por concurso aparecen las subespecialidades de glaucoma, pediátrica y retina con realización de las primeras vitrectomías, la popularización del microscopio en cirugía y de otras tecnologías. Dentro de la Asociación Pan Americana de Oftalmología y luego de la iniciación del programa de profesores visitantes se organizan cursos interinstitucionales como la visita en a Cartagena del Dr. Edgard Maumenee y los profesores del Wilmer Eye Institute de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, USA, conjuntamente con el proyecto Orbis. También se crearían los primeros IIBancos de Ojos" y se establecerían relaciones con la Academia Americana de Oftalmología y el Consejo Internacional de Oftalmología.

Toma auge la creación en varios sitios del país de Fundaciones como gesto de cooperación con el Estado Colombiano frente a crecientes necesidades de la atención ocular y la prevención de la ceguera. En la siguiente década asumen la Presidencia de la Sociedad los Doctores Mario Arenas y Eduardo Arenas Archila ( padre e hijo) y luego los Doctores Carlos Vera, Antonio Sernich, José Ignacio Cortés y Virgilio Galvis, único oftalmólogo que ha ocupado el cargo de Ministro de Salud (Fotografía 5). Se intensifican por entonces los estudios del segmento anterior especialmente glaucoma, córnea y cristalino y la realización de queratoplastias e implante de lentes intraoculares en cámara posterior. Los Congresos de la Sociedad se tornan bianuales, la Sociedad adquiere sede propia, los colegas aumentan su participación en reuniones nacionales e internacionales y se crean nuevos centros de atención oftalmológica en Bogotá y en el resto del país. En este movimiento participaron varias agrupaciones importantes, entre otras, el Instituto Barraquer con su Fundador, el Profesor José Ignacio Barraquer, educador, pionero mundial y divulgador de la cirugía refractiva. Los próximos Presidentes de la Sociedad fueron los Doctores Zaira Zambrano, primera mujer que ocupa éste cargo, Gabriel Marin, Gabriel Jiménez, Luis Escaf,

Ramiro Prada y Juan Guillermo Ortega ( Fotografía 6). Infortunadamente en ésta etapa se promulga la Ley 100 de la Salud en 1993, buena en sus propósitos pero que con sus decretos reglamentarios y la creación de 56 escuelas de medicina han dificultado el desarrollo de la medicina nacional. La última y actual etapa de la Presidencia ha correspondido a la Doctora Angela Gutiérrez, antioqueña, digna representante de la Escuela Barraquer cuya Presidencia ha sido ejemplo de organización, trabajo y realizaciones cumpliendo lo ofrecido en su discurso de posesión, al mejorar la educación y los aspectos gremiales y financieros. Este Congreso es prueba suficiente. Le habrá de suceder, el Dr. Gabriel Ortiz, experimentado colega, colaborador en la Universidad Nacional y de Juntas Directivas de la Sociedad, a quien deseamos éxito en su gestión ( Fotografía 7). Señoras Señores, por designios del destino he sido partícipe o testigo de eventos oftalmológicos que sucedieron antaño en nuestro país con este pequeño recuento se demuestra cómo las Presidencias de la Sociedad han estado con sus Juntas Directivas, ligadas a la historia, desenvolvimiento progreso de la oftalmología colombiana. Las nuevas generaciones, habrán de retomar ejemplos del pasado y con sus nuevas ideas, conocimientos, bríos organización habrán de continuar el engrandecimiento de nuestra especialidad.

(Ver reseña fotográfica Pag. 809)

Editorial

National tribute to the former presidents of the Colombian Ophthalmology Society XXXIII National Congress Alvaro RodrĂguez M.D. Miembro Fundador , Fundacion Oftalmologica Nacional ,Profesor Emerito Catedra de Oftalmologia , Facultad de Medicina Universidad del Rosario

Cartagena de Indias Wednesday, August 13, 2008 Doctor Angela GutiĂŠrrez, President of the Colombian Society of Ophthalmology Doctor Gabriel Ortiz, Elected President The Members of the Directive Board and the Organizing Committee of the XXXIII National Congress of C.S.O. Special Guests of the Foreign Countries and Colombia Doctors Benjamin Boyd and Samuel Boyd Sirs, Deans, Professors and Directors of Ophthalmological Institutions Opthalmologists from abroad and within our country Ladies and Gentlemen: I would like to thank the Colombian Society of Ophthalmology and its delegation for participating in this Tribute to the Former Presidents of the Colombian Society of Ophthalmology, many of whom have passed away, but who guided in the past, along with their respective Directive Boards and within the respective periods, the paths of the Society and whose legacy has been registered throughout history.

During the evolution of humanity, one civilization succeeds to the other previous civilization. Some examples may be seen in the temples which were built over the Mayan and Aztec ruins (Photograph 1) It also happened in the Saint Peter Basilic in Rome and in Bogot·, built by conqueror Gonzalo Jiménez de Quesada on the Native settlements of the Bacatá´s sector. For more than 60 years, between the XIXth and XX th centuries, the doctors trained in Colombia or abroad, made their specializations as ophthalmologists or otorhinolaryngologists mainly in centers from France and Spain and return to our country, which has been benefited from their work. The wars in Europe finished with that influence and it was therefore been replaced by North America. In 1939, the first Colombian Society of Ophthalmology and Otorhinolaryngology was created and its first president was Mr. Acadio Forero, and soon, the specialists in Medellín did the same, and in 1949, two forum took place on the Cataract Surgery in Bogotá and Medellín. This was maybe the first example of scientific union and friendship between the province and the center of the country. Some of the presidents were from Bogotá, or they lived in Bogotá for a long time, despite the fact that they were born in other provinces, among them Doctor Francisco Vernaza, Doctor Jorge Suárez, Doctor Alejandro Posada, Doctor Manuel Baquero and Doctor Carlos Cleves (Photograph 2). With the creation of new universities in the country, classes in growing urban cores appear, such as Popayán, Medellín and Cali which achieve a greater national balance and a growing influence in ophthalmology which led to their official and voluntary separation of the otorhinolaryngology. The new ophthalmology society elects Doctor Alfonso Gaitán as president, who will also be the First Representative of the Pan American Association of Ophthalmology in Colombia, through its great promoter at all times and places, Dr. Benjamin F. Boyd from the Pan American Congress of Puerto Azul, Venezuela in 1960; this

was also my first congress. Dr. Gaitán was substituted by Doctor Alfonso Tribín, Doctor Augusto Estrada, Doctor Alfonso López, Doctor Guillermo Vélez and Doctor Jorge Díaz (Photograph 3). In 1971, the first and only Congress of the Pan American Society of Ophthalmology of Bogotá was celebrated. It was inaugurated by the President of the Republic, Misael Pastrana. This Congress introduced great changes in the society’s organization. Dr. Jorge Díaz Guerrero was performing as President of the Colombian Society of Ophthalmology; the president of the Congress was Dr. Alejandro Posada and the Executive Secretary was Dr. Alvaro Rodríguez. The development of the Caribbean Coast and Santander and North of Santander, especially Bucaramanga promoted the organization of the Congresses, outside Bogotá, and its presidents were Doctor Arnulfo Mansur, Doctor Alvaro Rodríguez, doctor Alvaro Rodríguez, Honorio Arellano, Francisco Rodríguez, Benito Covelli and Oscar Sierra (Photograph 4). By that time, 3 year internships were already established, and the subspecialties of pediatric glaucoma and retina with the accomplishment of the first vitrectomia, the popularization of the microscope in surgeries and other technologies. Within the Pan American Association of Ophthalmology and after the beginning of the visiting professors program, some interinstitutional courses have been established such as the visit of 1982 in Cartagena by Dr. Edgard Maumenee and the professors from the Wilmer Eye Institute of the Johns Hopkins University in Baltimore, USA, jointly with the Orbis project. The first “Eye Banks” were created and relations with the American Ophthalmology Academy and the International Council of Ophthalmology. The creation of Foundations in several places of the country as a cooperation gesture with the Colombian State before the growing needs for ocular attention and blindness prevention. In the following decade the Presidency of the Society was assumed by Doctor Mario Arenas and Doctor Eduardo Arenas Archila (father and son) and after Doctor Carlos Vera, Antonio Sernich,

José Ignacio Cortés and Virgilio Galvis, who is the only ophthalmologist who has become Health Minister (Photograph 5). The studies of the anterior segment are intensified at the time, specially glaucoma, cornea and crystalline lens, and the making of cheratoplastia and intraocular lens implants in the posterior chamber. The Society’s Congresses became biannual, the Society acquires a location of its own, the colleagues increase their participation in national and international meetings and some new centers of ophthalmological attention in Bogotá and in the rest of the country. Several important groups participated in this event, such as, Instituto Barraquer, with its founder, Professor José Ignacio Barraquer, world pioneer and promoter of the refractive surgery. The next Presidents of the Society were Doctor Zaira Zambrano, first woman who occupied this position, Gabriel Mann, Gabriel Jiménez, Luis Escaf, Ramiro Prada and Juan Guillermo Ortega ( Photograph 6 ). Unfortunately Law 100 of 1993 was issued at that time. This law was good on its purposes but its regulatory decree and the creation of the 56 medicine schools have stopped the development of the national medicine.

The last and current stage of the Presidency corresponded to Doctor Angela Gutiérrez, from Antioquia, who is a worthy representative of the Barraquer School and her performance has been an example of organization, work and accomplishments, fulfilling the offers made in her possession speech, improving the education and the labor union and financial aspects. This Congress is an enough proof. Dr. Gabriel Ortiz replaced her, who is an experimented colleague, cooperator of National University and of the Directive Board of the Society, and therefore we wish to him the best in his management (Management 7). Ladies and Gentlemen, fate has made me a participant or witness of the ophthalmological events which happened in our country in the past times and this brief review shows how the Presidents of the Society have performed with their Directive Boards, linked to the history, performance and progress of the Colombian ophthalmology. The new generations will use the examples from the past and with their new ideas, knowledge, motivation and organization they will continue to make our specialty to be great.

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital de San José Juan F. Diaz Granados 1 Sandra Belalcázar 2 Sandra M. Bastidas 3 Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista Córnea y Cirugía de Segmento Anterior. Jefe Servicio y Programa de Oftalmología y profesor asociado. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. 1.

Resumen Objetivo: Describir una serie de 4 casos de pacientes con Queratitis Ulcerativa Periférica (PUK) que consultaron al Servicio de Oftalmología del Hospital de San José, entre los años 1996 -1998 y su relación con enfermedades autoinmunes sistémicas. Diseño del estudio: Serie de Casos. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con los datos obtenidos al revisar las historias clínicas de 4 pacientes con Queratitis Ulcerativa Periférica y su relación con patologías autoinmunes de base.

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Médico Cirujano. Oftalmólogo, Subespecialista Glaucoma. Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá, Colombia. Cll. 50 No. 13-50. Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá.

Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. 3.

Autor responsable Juan F. DiazGranados Tel. 538000 Ext. 141 - 167 E-mail: jfdiazg@fucsalud.edu.co

Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital de San José

Conclusiones: En esta serie encontramos que todos los casos se presentaron en mujeres entre los 50 y 60 años de edad, asociadas a actividad inflamatoria de la enfermedad de base, en dos de nuestras pacientes, requiriendo manejo sistémico por parte del servicio de reumatología; tres de las pacientes presentaron recurrencias, generalmente durante el primer año del diagnóstico inicial, lo cual se ha descrito en la literatura como característico de esta patología. La ulceración corneana periférica autoinmune no solo puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, especialmente colágeno-vascular, si no que, además, puede constituirse como un signo de actividad inflamatoria de dicha enfermedad. La presencia de queratitis ulcerativa es un predictor del pronóstico sistémico, motivo por cual el paciente requiere valoración reumatológica y tratamiento sistémico con inmunosupresores en el momento del diagnóstico ocular, con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad sistémica. Palabras claves: Ulceras marginales corneanas / Enfermedades autoinmunes / Enfermedades colágeno-vasculares / Reumatología.

Abstract Objective: To describe a four patients with Peripheral Ulcerative Keratitis (PUK) who were treated at the Ophthalmology department at Hospital de San José, between 1996 and 1998, and their relation with systemic autoimmune diseases. Design: Case series.

Methods: A retrospective descriptive study was performed by reviewing the clinical charts of 4 patients with Peripheral Ulcerative Keratitis and its relationship with autoimmune pathologies. Conclusions: In this study we found that all the patients were between 50 and 60 year old women, generally associated with inflammatory disease activity, requiring systemic treatment by the rheumatology department. Three patients have recurrence of the keratitis, generally within the first year of diagnosis, which has been described by literature as characteristic of this condition. Autoimmune peripheral corneal ulceration can be not only be the first manifestation of a systemic illness (especially collagen or vascular related), but also frecuently it indicates inflammatory activity of these entities. Since the presence of PUK is an indicator of systemic prognosis, these patients should have a rheumatologic evaluation to determine the need for systemic immunosuppressive treatment at the moment of ocular diagnosis, in order to lower the morbidity and mortality associated with these systemic pathologies. Key words: Corneal marginal ulcers / Autoimmune disease / Collagen vascular diseases / Rheumatology

Introducción La Queratitis Ulcerativa Periférica (PUK, siglas en inglés) es un proceso inflamatorio destructivo que compromete la periferia de la córnea y se asocia a una amplia variedad de

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enfermedades sistémicas, tanto autoinmunes como no autoinmunes (1); las enfermedades colágeno vasculares (especialmente la artritis reumatoidea) son responsables de cerca de la mitad las úlceras de origen inmunológico (2) y se presentan durante exacerbaciones de actividad de la enfermedad sistémica o pueden ser el primer signo de ésta (1-9), pero también se pueden presentar asociadas a neoplasias malignas (10) entre otras patologías (7). La asociación de la PUK con enfermedades sistémicas, especialmente las colágeno vasculares, ha sido motivo de varios estudios, encontrándose que la aparición de la ulceración corneana puede ser indicador de mal pronóstico sistémico (4,5,16,19). Históricamente se han descrito algunos casos de úlceras corneanas periféricas asociadas patologías sistémicas: granulomatosis de Wegener (Austin y Green de 1978 (4) y Restrepo y Lu (8)), artritis reumatoidea (Eiferman y colaboradores (11) en 1979, Feder y Krachmer en 1984 (12), Messmer y Foster en 1994 (13)), arteritis temporal (Gerstle y Friedman en 1979 (9)) y neoplasias (leucemia mielogénica y carcinoma de células sebáceas de párpado en 1991 por Sainz de la Maza y Foster (10)).

Casos clínicos Caso No. 1 Mujer de 58 años con hipotiroidismo en tratamiento, síndrome de Sjögren y artritis reumatoidea en manejo con metrotexate e ibuprofeno. Consulta por cuadro de varias semanas de evolución de ardor y dolor ocular bilateral, de predominio en ojo izquierdo, asociado a secreción mucoide. Al examen se

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encuentra agudeza visual de 20/20 ambos ojos, test de Schirmer basal anormal (2 mm) y una úlcera corneana periférica alargada, de características no infecciosas, en cuadrante inferonasal de ojo izquierdo (Foto 1 y 2). Se maneja con lubricación intensiva, lente de contacto terapéutico, ciprofloxacina y AINE tópicos, con evolución tórpida por lo que se remite para valoración por reumatología encontrándose actividad inflamatoria sistémica de la artritis reumatoidea y se inicia manejo con cloroquina y nimesulide. Se evidencia resolución de la lesión corneana con leucoma residual posterior a 3 meses de tratamiento tópico y sistémico. Dos años después del cuadro inicial la paciente consulta por recurrencia de la lesión ulcerativa periférica en ojo izquierdo, la cual se maneja de nuevo con lubricación, lente de contacto terapéutico y antibiótico tópico profiláctico. Es valorada por reumatología quienes adicionan al tratamiento sistémico prednisona 10 mg/día y Nacetilcisteina con resolución de la lesión corneana después de tres meses de tratamiento. Caso No. 2 Mujer de 58 años con diagnóstico de bocio tiroideo y artritis reumatoidea de 5 años de evolución en tratamiento con hidroxicloroquina, naproxeno, sulfasalazina, penicilamina y auranofina. Consulta por cuadro de 4 días de dolor ocular, ojo rojo y secreción conjuntival bilateral asociado a visión borrosa. Al examen físico se encuentra agudeza visual mejor corregida de 20/30 ojo derecho y 20/25 ojo izquierdo, secreción mucoide, queratitis epitelial difusa en ambos ojos y una úlcera corneana periférica en forma de creciente en cuadrante inferonasal de ojo izquierdo sin signos de infección (Foto 3 y 4).

Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital de San José

Con diagnóstico de PUK se inicia manejo con lubricación intensiva, antibiótico tópico y se remite para valoración por el servicio de reumatología, encontrándose actividad inflamatoria sistémica por lo cual se inicia ibuprofeno. La paciente no asiste a los controles estipulados, suspende el tratamiento instaurado y regresa 2 meses después con aparición de ulcera corneana de similares características pero en ojo derecho. En su ojo izquierdo presenta leucoma corneano y adelgazamiento inferonasal sin signos de actividad. Se inicia manejo con lente de contacto terapéutico en ojo derecho, lubricación intensiva, ciclosporina tópica y oclusión de puntos lagrimales con láser ambos ojos. Se remite a reumatología que instaura manejo hospitalario con bolos de prednisona y azatioprina. La paciente evoluciona satisfactoriamente sin nuevos episodios de reactivación de patología corneana. Caso No. 3 Mujer de 60 años con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento y gastrectomía subtotal por úlcera gástrica. Consulta por cuadro de 48 horas de evolución de hiperemia conjuntival y dolor severo en ojo izquierdo. Al examen físico se presenta agudeza visual corregida de 20/30 ambos ojos y en ojo izquierdo, hiperemia conjuntival superior y ulcera corneana alargada con bordes infiltrados en periferia de cuadrante superotemporal con leucoma adyacente y vascularización (Foto 5 y 6). Con diagnóstico de PUK se inicia manejo con lubricación intensiva, AINE tópico y se remite para valoración reumatológica por sospecha de enfermedad colágeno-vascular sin encontrarse exámenes positivos para enfermedad sistémica asociada. Al reinterrogar

a la paciente refiere de 2 años de evolución deposiciones líquidas fétidas abundantes con esteatorrea por lo cual se sospecha síndrome de mala absorción intestinal. La lesión corneana se resolvió con el tratamiento un mes después. Caso No. 4 Mujer de 50 años con antecedente de cuadros recurrentes de ulceración corneana periférica en ambos ojos. Consulta por dolor ocular y ojo rojo evidenciándose al examen úlcera corneana en periferia superior concéntrica al limbo con marcada vascularización en ojo izquierdo (Foto 7 y 8). Se inicia tratamiento con lubricación ocular intensiva y AINE tópico y después de su epitelización, se inician corticoides tópicos. Se remite a reumatología pero no se encuentra enfermedad sistémica asociada. Regresa dos años después con lesión ulcerativa de similares características en cuadrante superonasal en ojo derecho que resuelve con lubricación intensiva y AINE tópicos. A los ocho meses presenta recurrencia de la queratitis ulcerativa superior en ojo derecho y a los 6 meses en cuadrante superonasal en ojo izquierdo por lo cual se instaura manejo con lubricación ocular y AINE tópico resolviéndose las dos ulceras sin complicaciones. Se remite nuevamente para estudio sistémico, sin encontrarse hasta el momento enfermedad sistémica asociada.

Discusión La patogénesis de la enfermedad inflamatoria de la córnea periférica aún no está bien entendida y para aproximarnos a su

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comprensión es necesario conocer las diferencias anatómicas e inmunológicas de la córnea central avascular y la córnea periférica. La córnea goza de privilegio inmunológico, por carecer de vasos sanguíneos y linfáticos, pero está rodeada por la conjuntiva, que en cambio, dispone de todo el arsenal inflamatorio e inmunológico para producir inflamación y destrucción del tejido corneano periférico; esta situación podría explicar la localización de la ulceración corneana en esta entidad (14). En la córnea periférica existe una mayor concentración de células de Langerhans (que secretan mediadores inflamatorios como linfoquinas y prostaglandinas), inmunoglobulina M (aglutina antígenos y realiza citolisis) y complemento (implicado en la citolisis, fagocitosis por macrófagos y neutrófilos) comparada con la córnea central, debido fundamentalmente al gran tamaño de estas células y moléculas inflamatorias (14), lo que les impide difundir a la córnea central, acumulándose en la periferia. Esto hace de la córnea periférica un tejido mucho más fértil, para que se presente allí un daño inflamatorio mediado por una respuesta inmunológica. En las enfermedades inmunológicas hay circulación de complejos inmunes que pueden depositarse en las paredes vasculares y obstruir la vasculatura limbar, produciendo necrosis isquémica del tejido corneano periférico por vasculitis oclusiva, desencadenando la activación de la cascada del complemento con destrucción tisular directa por parte de enzimas proteolíticas, liberadas en el proceso inflamatorio (14). También se han encontrado anticuerpos circulantes contra el epitelio de la córnea en esta entidad (2,14). Adicionalmente, si hay inflamación en la conjuntiva paralimbar, la córnea periférica recluta células

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inflamatorias que producen ulceración secundaria por liberación de enzimas proteolíticas y colagenolíticas, con destrucción y necrosis del tejido corneano (14). En efecto, los estudios histopatológicos (que no constituyen el estándar para el diagnóstico) de tejido conjuntival adyacente a la córnea periférica ulcerada, han demostrado enfermedad vaso-oclusiva de origen inmune (5), con infiltración de la conjuntiva paralimbar por linfocitos y macrófagos, oclusión de los vasos limbares adyacentes, anticuerpos contra antígenos corneanos y producción de colagenasas en la conjuntiva paralimbar (15). La PUK clínicamente se caracteriza por la presencia de una ulceración con pérdida epitelial y estromal, de forma alargada, de surco o creciente, localizada en la córnea periférica, adyacente al limbo, típicamente a 1 ó 2 mm de éste. La ulceración puede o no asociarse con infiltrado estromal y a inflamación de la conjuntiva, la esclera y la epiesclera adyacentes. Puede estar acompañada de una escleritis necrotizante y el proceso ulcerativo puede llevar a la perforación corneana en los casos más severos (2,5,14). El compromiso puede ser bilateral y extenso concéntricamente, formando una úlcera en anillo o progresar centrípetamente, pero usualmente es unilateral y limitado a un sector de la córnea periférica (2,5,14). El objetivo principal del tratamiento tópico es lograr la epitelización de la úlcera y con esto detener el proceso ulcerativo corneano (5). La lubricación favorece la reepitelización y además diluye las concentraciones de citoquinas y productos inflamatorios de la película lagrimal (2,5). La utilización de parche y lente de contacto terapéutico promueven una reepitelización más rápida (5). También han

Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital de San José

mostrado utilidad los inhibidores de las colagenasas como la N- acetilcisteina, EDTA, penicilamina y tetraciclina, que bloquean las endopeptidasas que degradan la matriz extracelular y los componentes de la membrana basal de la córnea (mecanismos que han sido implicados en el daño tisular) (16). También, según algunos estudios, está indicada la inmunoterapia tópica con ciclosporina A al 0,05 ó 0,1%, un agente inmunomodulador que debe su acción antiinflamatoria a su capacidad de inhibir la inflamación mediada por células T, previniendo su activación y disminuyendo la producción de citoquinas locales, con lo que también se disminuye la producción de células T y de otras sustancias inflamatorias (2,5,17). Los antiinflamatorios no esteroideos y corticoides también disminuyen la actividad inflamatoria, logrando mejoría tanto de signos como de síntomas oculares (2,3,5,17). Otra acción de los corticoides es inhibir las colagenasas, pero a su vez, se ha demostrado que retardan el proceso de reepitelización, favoreciendo la exacerbación de la queratolisis por supresión de la formación de colágeno y la sobreinfección, por lo que deben ser utilizados con precaución (5). El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos casos severos, progresivos, con pobre respuesta al tratamiento médico o con inminencia de perforación. Sin embargo es importante anotar, que mientras la enfermedad sistémica no esté controlada el éxito de cualquier procedimiento quirúrgico será muy limitado, presentándose una alta tasa de fracaso, por recurrencia del proceso inflamatorio y necrotizante (2). Varios procedimientos quirúrgicos han sido propuestos para ulceraciones refractarias al tratamiento médico en diferentes estudios. La

resección de la conjuntiva paralimbar (busca interrumpir el influjo inflamatorio e inmunológico y remover las colagenasas de la córnea periférica) con frecuencia detiene el proceso ulcerativo en la córnea (2,4,14); la colocación de adhesivo tisular (cianoacrilato) previene la pérdida estromal y a su vez la perforación por exclusión de células inflamatorias que afectan la córnea (2); los injertos lamelares o tectónicos de córnea para preservar la integridad del globo ocular (2,4,5) y la queratoplastia penetrante o lamelar para rehabilitación visual han mostrado regular pronóstico por la presencia de factores asociados que perpetúan el daño y generan recurrencia de la lesión, tales como ojo seco y defectos epiteliales persistentes, inflamación estromal, recurrencia de la queratolisis y actividad de la enfermedad de base (2,4,5). Otros procedimientos como la oclusión de puntos lagrimales y la tarsorrafia son complementarios y deben considerarse en la mayoría de pacientes (2,4). Sin embargo es importante enfatizar que el tratamiento fundamental de esta condición es el inicio o adición de agentes inmunosupresores sistémicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la ciclosporina (13) y la azatioprina, entre otros, idealmente en conjunto con el reumatólogo, pues en la mayoría de los casos la ulceración corneana es el resultado de una vasculitis generalizada potencialmente fatal.

Conclusiones En nuestra pequeña serie, de acuerdo con lo publicado, encontramos que la PUK generalmente se presenta en mujeres entre los 50 y 60 años de edad. También, similar a otros

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estudios, en dos de las pacientes se comprobó la presencia de actividad inflamatoria de la enfermedad de base, en estos casos, artritis reumatoidea (2-5,16-19), requiriendo manejo sistémico con corticoides e inmunosupresores; en las otras dos pacientes se realizaron estudios para enfermedad sistémica sin obtener diagnóstico claro; sin embargo, llama la atención que en una de las pacientes se presentaron síntomas gastrointestinales crónicos que pueden ser compatibles con síndrome de mala absorción o enfermedad inflamatoria intestinal, patologías que también se han encontrado relacionadas con ulceración corneana autoinmune. Tres de las pacientes presentaron recurrencias, generalmente durante el primer año del diagnóstico inicial, lo cual se ha descrito como característico de estas patologías. El compromiso estromal no fue tan severo en nuestras pacientes por lo cual se mantuvo un manejo médico conservador con vigilancia estricta y en ninguno de los casos se presentó inminencia de perforación o perforación ocular y por lo tanto, no requirieron manejo quirúrgico para preservación del globo ocular. La úlcera corneana periférica autoinmune no solo puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica (5), especialmente colágeno-vascular, si no que además, puede constituirse en un signo de reactivación inflamatoria de dicha enfermedad (4,5,16,19) como ocurrió en dos de nuestras pacientes. Lo anterior le da a esta patología corneana una relevancia especial a nivel sistémico y en el manejo integral del paciente, por lo cual es indispensable que el oftalmólogo la pueda reconocer y diagnosticar oportunamente para instaurar el tratamiento adecuado en forma pronta y evitar así las complicaciones graves

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de las patologías asociadas. A pesar de que la presencia de ulceración corneana se asocia a empeoramiento del pronóstico ocular y sistémico por aumento de la morbi-mortalidad (16,19), nuestras pacientes no han presentado complicaciones secundarias a su patología de base. Agradecimientos Servicio de Reumatología, Hospital de San José, Bogotá. Contribuciones Este trabajo contribuye a nuestra experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad, como las descritas en esta serie de casos. Intereses Comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Figuras

Foto 1: Caso No. 1, PUK inferonasal ojo izquierdo.

Queratitis ulcerativa periférica. Experiencia en el Hospital de San José

Foto 2: Caso No. 1, PUK tinción con fluoresceína.

Foto 5: Caso No. 3, PUK superotemporal ojo izquierdo.

Foto 3: Caso No. 2, PUK inferonasal ojo izquierdo.

Foto 6: Caso No. 3, PUK tinción con fluoresceína.

Foto 4: Caso No. 2, PUK tinción con fluoresceína.

Foto 7: Caso No. 4, PUK superior ojo izquierdo.

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Foto 8: Caso No. 4, PUK acercamiento.

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Estudio biométrico ocular en una población adulta del Hospital de San José

Estudio biométrico ocular en una población adulta del Hospital de San José Ricardo Araque * Sandra M. Bastidas ** Lupe Van Heyl ***

Diseño del estudio: Estudio Descriptivo – Retrospectivo – Corte Transversal.

* Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Supra especialista en Ecografía Ocular. Profesor asociado Programa de Oftalmología. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. ** Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. ***Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá.

Metodología: Revisión de la base de datos de los pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de consulta externa de

Autor responsable Ricardo Araque Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167 E-mail: riaraque@hotmail.com

Resumen Objetivo: Describir y analizar los valores biométricos oculares de la población adulta que asiste a la realización de biometría ocular en consulta externa del servicio de oftalmología del Hospital de San José entre mayo de 2004 y marzo de 2008.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

oftalmología para la realización de biometría ocular. Resultados: Se obtuvo registro de 695 ojos, se definieron como variables: edad, sexo, ojo evaluado, longitud axial ocular, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, longitud de la cavidad vítrea y poder del lente intraocular deseado en dioptrías. El rango de edad de los pacientes del estudio fue de 18 a 90 años con un promedio de 67 años, la distribución por sexo fue de 54% para el sexo femenino y 46% para el masculino, el 49.9% de los ojos fueron derechos y 50.1% fueron izquierdos. El 69% de los ojos tenían queratometrías entre 40 y 44 dioptrías. Los valores promedio fueron: La longitud axial: 23,46 mm, con un poder de lente intraocular deseado de 21 dioptrías, la profundidad de la cámara anterior: 3,10 mm y el grosor del cristalino: 4,15 mm correspondientes a cristalinos cataratosos. No se evidenciaron diferencias en los datos de longitud axial en relación con la edad y sexo, notamos un estrechamiento de la cámara anterior al aumentar la edad. Conclusiones: La catarata es la primera causa de ceguera tratable quirúrgicamente en la población adulta mundial. Para obtener una adecuada agudeza visual postoperatoria se requiere, la extracción extracapsular de la catarata, el implante intraocular de lentes sintéticos, los cuales son calculados para cada paciente individual por medio de la biometría ocular. En nuestro país no existe una amplia disponibilidad del equipo, tanto técnico como humano, para la realización de este examen, y, por lo tanto, esto limita la realización de cirugía de catarata para los pacientes que se encuentran en zonas aisladas de nuestro

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territorio. Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos discernir que el lente intraocular que podría ser útil para la mayoría de los pacientes adultos, sin patologías oculares asociadas, es de +21 dioptrías, pero sabemos que existen limitaciones para extrapolar dichos resultados a la población colombiana en general. Palabras claves: Biometría / Longitud Axial / Profundidad cámara anterior / Grosor cristalino / Lente intraocular (LIO).

Abstract Purpose: To describe and analyze the ocular biometric values of adult population that request ophthalmologic consultation at Hospital San Jose, Bogota-Colombia, between May 2004 and March 2008. Design: Retrospective-descriptive-cross sectional study. Methodology: Data base review of patients starting 18 years old that requested ophthalmologic consultation for ocular biometric test. Results: Records of 695 eyes were obtained. The following variables were defined: age, sex, analyzed eye, ocular axial length, anterior chamber depth, crystalline lens thickness, vitreous chamber length and intraocular lens expected power measured in dioptries (D). The age range was between 18 and 90 years old with a mid age of 67 years old. The sex distribution was 54% female, 46% male. 49.9% of the evaluated eyes where right and 51.1% left. Keratometric values

Estudio biométrico ocular en una población adulta del Hospital de San José

ranged between 40 y 44 D in 69% of the eyes. The average values were: axial length: 23, 46 mm with an intraocular lens power of 21 D, deepness of anterior chamber: 3, 10 mm and thickness of the crystalline lens: 4, 15 mm (all with cataracts). There were no differences between axial length data compared with age and sex. An anterior chamber narrowing with age was noticed through the study. Conclusions: Cataract is the first surgical treatable cause of blindness in the older population world wide. To obtain a good postsurgery visual acuity is necessary the extra capsular extraction of the cataract, intraocular lens implantation, which is calculated individually for every patient by ocular biometry. In our country, the availability of equipment, both technical and human, is limited for carrying out the exam, which reduces the access to surgery to those patients that live in isolated areas. It can be concluded by the results of our investigation, that the most useful intraocular lens for the majority of grown up patients, without ocular associated pathologies, is +21 D, but we are aware of the limitations for extrapolating those results to the Colombian population in general. Key words: Ocular biometrics / Axial Length / Anterior chamber deepness / crystalline thickness / Intraocular Lens (IOL).

Introducción La catarata es la primera causa de ceguera tratable quirúrgicamente en la población adulta mundial. Para obtener una adecuada agudeza visual postoperatoria se requiere,

además del retiro de la opacidad cristaliniana, el implante de lentes intraoculares sintéticos, los cuales son calculados por medio de la biometría ocular a partir de la longitud axial ocular y valores queratométricos. En nuestro país no existe una amplia disponibilidad del equipo, tanto técnico como humano, para la realización de la biometría ocular, y, por lo tanto, esto limita la realización de cirugía de catarata para los pacientes que se encuentran en zonas aisladas de nuestro territorio; esta situación nos lleva al deseo de obtener un dato de la longitud axial promedio de nuestra población, para así, poder calcular el lente intraocular necesario para el implante logrando una adecuada rehabilitación visual y un desarrollo normal del individuo en la sociedad. La ultrasonografía fue usada por primera vez en oftalmología en 1956 por 2 oftalmólogos americanos, Munt and Hughes, para evaluar un tumor intraocular a partir del modo tipo A, posteriormente, Oksala y asociados en Finlandia usaron el Scan A para el diagnóstico de enfermedades oculares describiendo las velocidades del sonido en los diferentes componentes del ojo, después se desarrolló el Scan B para crear imágenes en 2 dimensiones1. Se basa en la producción de ultrasonido, ondas acústicas que producen oscilación de partículas dentro de un medio determinado, en oftalmología se usan frecuencias de onda entre 8 a 10 MHz obteniendo mayor resolución de las estructuras oculares; las ondas sonoras se originan de una fuente, estas “golpean” los tejidos produciéndose ondas de eco que son captadas y posteriormente transformadas en imágenes1. El Scan A es un modo de ecografía donde se obtienen imágenes en una dimensión

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representadas por picos verticales que parten de una línea de base, el tiempo entre los picos puede ser convertido en distancia y su altura indica la amplitud del eco1. El uso del Scan A en oftalmología es denominado biometría, es el procedimiento ultrasónico mas usado en esta especialidad como componente primario para el cálculo del poder de los lentes intraoculares (LIO); se debe tener en cuenta que la indentación en exceso de la superficie ocular produce aplanamiento con una longitud axial menor a la real2. El ecógrafo recoge un trazado compuesto básicamente por cuatro ondas sobresalientes que son de grosor diferente pero de igual amplitud (altura): córnea, cápsula anterior, cápsula posterior y retina. El adecuado cálculo del poder dióptrico de los LlOs va a proporcionar una imagen retiniana de tamaño prácticamente fisiológico 2,3, y esta determinado por los siguientes factores2: • Longitud axial: es uno de los factores más importantes en la determinación del poder dióptrico de los LIO, una medición incorrecta puede conllevar importantes errores en la refracción postoperatoria (por ejemplo, un error de 1 mm en el cálculo de la longitud axial determina un error refractivo de 2,5-3,5 dioptrías). • Queratometría: es la medición de la curvatura corneana, este es el segundo factor que más influye después de la longitud axial en el cálculo del poder dióptrico de la lente. Un error de 0,1 mm en el cálculo del radio corneana conllevaría un trastorno en la refracción postoperatoria de 0,5 Dp. • Profundidad de la cámara anterior: un error de 0,1 mm en el cálculo de la profundidad

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de la cámara anterior conllevaría una alteración en la refracción postoperatoria de aproximadamente 0,1 Dp. • Características propias del lente. • Situación refractiva previa del paciente.

Métodos Se obtuvieron los datos de los pacientes mayores de 18 años que acudieron a la realización de biometría ocular (OTI Scan 1000, Foto No.1) al servicio de oftalmología del Hospital de San José durante mayo de 2004 a marzo de 2008. Se definieron como variables: edad, sexo, ojo evaluado, longitud axial ocular, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, longitud de la cavidad vítrea y poder del lente intraocular deseado en dioptrías. Los datos obtenidos de la base de datos fueron registrados en un instrumento para la recolección de datos diseñado para tal fin y posteriormente se tabularon en un formato de Excel para su análisis. Se excluyeron pacientes con afaquia, silicón intraocular, colocación de banda escleral, leucomas o irregularidad corneana que impida toma de queratometría.

Resultados Se obtuvo registro de 695 ojos. El rango de edad de los pacientes del estudio fue de 18 a 90 años con un promedio de 67 años, la distribución por sexo fue de 54% para el sexo femenino y 46% para el masculino, el 49.9% de los ojos fueron derechos y 50.1% fueron izquierdos. El 69% de los ojos tenían queratometrías entre 40 y 44 dioptrías.

Estudio biométrico ocular en una población adulta del Hospital de San José

AVISO

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Los valores biométricos promedio fueron: longitud axial de 23,46 mm, con un poder de lente intraocular deseado de 21 dioptrías, profundidad de la cámara anterior de 3,10 mm y grosor del cristalino de 4,15 mm correspondientes, en su totalidad, a cristalinos cataratosos. No se evidenciaron diferencias en los datos de longitud axial en relación con la edad y sexo, y notamos un ligero estrechamiento de la cámara anterior al aumentar la edad, posiblemente por la etiología senil de la catarata (Tabla No. 1 y 2).

Discusión Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos discernir que el lente intraocular que podría ser útil para la mayoría de los pacientes adultos, sin patologías oculares asociadas, es de +21.00 dioptrías, pero sabemos que existen limitaciones para extrapolar dichos resultados a la población colombiana en general. Respecto a estudios realizados en otras poblaciones, como la China, evidenciamos que los datos biométricos, en cuanto a longitud axial y profundidad de cámara anterior son menores a los de nuestra población (23.23 ± 1.17 mm y 2.90 ± 0.44 mm respectivamente),

mientras que el grosor cristaliniano es mayor (4.75 ± 0.47 mm) 6. En Los Angeles Latino Eye Study, población latina de similares características a nuestra población colombiana, se evidenciaron datos de longitud axial promedio de 23.38 ± 1.01 mm, muy similar a la encontrada en nuestro estudio, una profundidad de cámara anterior de 3.41 ± 0.35 mm y un grosor de cristalino de 4.38 ±0.60 mm, datos mayores a los descritos en nuestra serie 7. Observamos una tendencia a la disminución de la profundidad de la cámara anterior y la longitud axial ocular con la edad, y un aumento del grosor cristaliniano. Contribuciones Este trabajo contribuye a nuestra experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad, adicionalmente como base para estudios multicéntricos que nos arrojen datos sobre la población colombiana. Intereses comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Tabla No. 1 Edad

Longitud Axial

Profundidad Ca. Anterior

Grosor Cristalino

18 - 40

24,45

3,53

4,02

41 - 60

20,3

23,80

3,14

4,16

Mayor 61

74,7

23,31

3,07

4,17

Distribución de las medidas biométricas con relación a los grupos de edad.

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Estudio biométrico ocular en una población adulta del Hospital de San José

Tabla No. 2 Sexo

Longitud Axial

LIO

Femenino

23.22

21.40

Masculino

23.80

20.11

Distribución de longitud axial y LIO con respecto al sexo.

Figura

FOTO No. 1: Ecógrafo usado en el estudio.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

Anillos intraestromales. Resultados y complicaciones Mario Osorio * Sandra M. Bastidas ** Lupe Van Heyl ***

Resumen Objetivo: Describir las complicaciones y los cambios en la agudeza visual y queratometría en pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes se les practicó implante de anillos intraestromales durante el año 2006. Diseño del estudio: Estudio Descriptivo – Retrospectivo – Corte Transversal. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo corte

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* Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo, Supra especialista en Córnea y Cirugía de Segmento Anterior. Profesor asociado Programa de Oftalmología. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. ** Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. Lupe Van Heyl ***Grados académicos: Médico Cirujano. Residente Tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. Autor Responsable Mario Osorio Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167 E-mail: docosorio@gmail.com

Anillos intraestromales. Resultados y complicaciones

transversal con los datos obtenidos al revisar las historias clínicas escogidas por conveniencia (con datos completos) de 52 pacientes (67 ojos) con diagnóstico de queratocono, a quienes se practicó implante de anillos intraestromales durante el año 2006, con seguimiento de un año. Se definieron como variables: edad, ojo, agudeza visual prequirúrgica, queratometría prequirúrgica, refracción prequirúrgica, agudeza visual al primer, sexto mes y al año postoperatorio, agudeza visual mejor corregida al primer año postoperatorio y complicaciones del procedimiento. Resultados: Se evidenció mejoría entre 1 y 5 de líneas de agudeza visual en el 52 % de los pacientes y más de 5 líneas en el 46% luego del procedimiento quirúrgico (p<0.00000). El grupo de pacientes que presentó mejor agudeza visual fue aquel que tenía queratometrías menores de 50 dioptrías, seguido del grupo entre 50 y 55 dioptrías. En promedio, la mejoría en el astigmatismo corneano fue de 2.5 dioptrías. Los pacientes que presentaron una mejoría más notoria en cuanto a líneas de agudeza visual fueron aquellos con equivalentes esféricos altos. Las complicaciones encontradas fueron las siguientes: perforación ocular en el 1.5%, ruptura del segmento durante su implante 1.5%, superficialización del implante 1.5%, infección y extrusión en el 1.5% y descentración leve del mismo en el 15%. Es importante anotar que las complicaciones presentadas se resolvieron fácilmente y no afectaron la agudeza visual final corregida, la cual fue de 20/40 o mejor. Finalmente, el 95% de los pacientes

obtuvieron una agudeza final corregida igual o mejor a 20/40 al año de seguimiento. Conclusiones: El implante de anillos intraestromales corneanos, para el manejo del queratocono, es una técnica segura con complicaciones menores que no afectan en alto grado el resultado visual y refractivo del paciente. Se debe realizar un mayor tiempo de seguimiento de los pacientes para determinar si existen nuevas complicaciones y cambios en la agudeza visual o en la estabilidad anatómica de la córnea. Palabras claves: Queratocono / Anillos Intraestromales / Agudeza Visual / Queratometría / Refracción / Complicaciones.

Abstract Purpose: To describe complications and changes in visual acuity and keratometric values, in patients being diagnosed with keratoconus, after intrastromal corneal rings implantation in 2006. Design: Retrospective-descriptive-cross sectional study. Methodology: The study was carried out with data obtained after clinical records from 52 patients were reviewed. A number of 67 eyes with diagnosis of keratoconus were selected, and a minimal follow up of a year was a requirement. The variables of study were: age, evaluated eye, pre-surgery visual acuity, keratometric and refraction values, the measurement of visual acuity at first, sixth and twelfth month, the better corrected visual

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acuity at the first year and complications of the procedure. Results: It was established a visual acuity improvement between 1 and 5 lines in 52% of the patients and 5 or more lines in 46% after surgical procedure. (p<0.00000) The group of patients with pre-surgery keratometries of 50 D or less, showed a better visual acuity at the post-surgery evaluation, followed by the group of patients with keratometries between 50 and 55 D. The average improvement of corneal astigmatism was 2.5 D. The better results in visual acuity were obtained in those patients with higher spherical equivalents. More frequent surgical complications were: ocular perforation in 1.5%, segment damage during implantation in 1.5 %, superficial position of the implant 1.5%, infection and extrusion in 1.5% and minimal loose of central position in 15%. It is important to clarify that those complications were easily resolved and they didn’t affect the final corrected visual acuity which was 20/40 or better. Finally, 95 percent of patients obtained a final corrected visual acuity of 20/40 or better, after a minimal follow up of a year. Conclusions: The corneal intrastromal corneal rings implantation for handling with keratoconus, is a safe surgical technique, with minor complications that rarely affect the visual and refractive results. It is necessary to extend the follow up time to establish the presence of new complications, visual acuity changes or corneal anatomic stability. Key words: Keratoconus / Intrastromal corneal rings / Visual Acuity / keratometric values / Refraction / Complications.

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Introducción El queratocono es una ectasia de la córnea que se caracteriza por ser progresiva, no inflamatoria y bilateral asimétrica. Se desarrolla usualmente dentro de las dos primeras décadas de la vida. La incidencia estimada es de 1:200 individuos en la población general1, con una tendencia hacia el sexo femenino2. Puede encontrarse de forma aislada o asociarse a otras condiciones tanto oculares como sistémicas: queratoconjuntivitis vernal, retinitis pigmentosa, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, dermatitis atópica y síndrome de Down2. Dentro de las características clínicas se evidencia una protrusión cónica asociada a un adelgazamiento estromal, que es más aparente en el ápex del cono. Este puede ser pequeño, grande, redondo u oval y estar localizado cerca o inferior al eje visual. El síntoma principal es disminución de la agudeza visual, que se produce, en la mayoría de los casos por astigmatismo irregular y miopía alta, debe sospecharse en adolescentes o adultos jóvenes que presenten un astigmatismo miópico progresivo. Inicialmente la corrección, ya sea con gafas o con lentes de contacto blandos, puede otorgar una visión satisfactoria para el paciente, sin embargo con el tiempo, la visión tiende a empeorar y se hace necesario corregirla con lentes de contacto rígidos gas permeables. A medida que progresa la enfermedad se presentan opacidades estromales importantes y adelgazamiento corneano severo, cuyo único tratamiento es la Queratoplastia sea lamelar o penetrante3. Una de las técnicas más recientemente utilizadas es el implante de segmentos Estos son segmentos de acrílico que responden a la

Anillos intraestromales. Resultados y complicaciones

ley de espesores: cuando se incrementa el tejido en la periferia de la córnea o se remueve tejido del centro de la misma se produce aplanamiento; por el contrario, cuando se remueve tejido de la periferia o se aumenta en el centro se produce un incremento en la curvatura de la córnea4. El diámetro del anillo determina el grado de aplanamiento de la córnea: a mayor espesor del anillo y menor diámetro, mayor será el aplanamiento y la corrección obtenida5. Se han observado otros beneficios como disminución acentuada del ritmo de progresión del queratocono, reducción de las opacidades en el ápice del cono, reducción del prurito, fotofobia y disconfort ocular. Aunque son poco frecuentes, se han descrito diversas complicaciones intra y postquirúrgicas como perforación corneana, implante superficial de los anillos, infección, trastornos visuales (halos y glare), migración de los segmentos, toque entre estos y extrusión. Al ser el queratocono una patología progresiva, la calidad de la visión se deteriora y para muchos pacientes los lentes de contacto o las gafas se convierten en una solución poco satisfactoria. Para muchos el transplante de córnea se convierte en la única opción, sin embargo con el advenimiento de los anillos intracorneanos se ofrece una nueva opción terapeútica, que puede llegar a ser incluso la mejor opción para estabilizar la córnea y mejorar la visión y de esta manera la calidad de vida de los pacientes

Métodos Se revisaron las historias clínicas escogidas por conveniencia (con datos completos) de 52

pacientes (67 ojos) con diagnóstico de queratocono, a quienes se practicó implante de anillos intraestromales durante el año 2006, con seguimiento de un año. Se definieron como variables: edad, ojo, agudeza visual prequirúrgica, queratometría prequirúrgica, refracción prequirúrgica, agudeza visual al primer mes, sexto mes y al año postoperatorio, agudeza visual mejor corregida al primer año postoperatoria y complicaciones del procedimiento. Los datos obtenidos de dichas historias clínicas fueron registrados en un instrumento para la recolección de datos diseñado para tal fin y posteriormente se tabularon en un formato de Excel para su análisis.

Resultados La distribución por ojo fue muy similar siendo 49.3% ojos derechos, en cuanto a la edad se evidenció que la mayoría de los pacientes con queratocono que fueron sometidos a el implante de anillos intraestromales corneanos tenían una edad entre 21 y 25 años (Ver Gráfico 1). Dentro de los datos prequirúrgicos evidenciamos: la agudeza visual mas frecuente fue de 20/800 a 20/1200 (40.3%) con un astigmatismo queratométrico de 3.25 a 6 Dp. (37.3%) de predominio con la regla; el equivalente esférico se encontró entre -3.00 y -5.75 dp. (46.3%). Encontramos en el prequirúrgico una agudeza visual sin corrección de 20/800 - 20/ 1200 en el 40.3% de los pacientes y al año postoperatorio una visión sin corrección de 20/ 50 - 20/70 en el 47,8% de los pacientes (Tabla 1).

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Se evidenció mejoría de la visión sin corrección entre 1 y 5 de líneas en el 52 % de los pacientes y más de 5 líneas en el 46% luego del procedimiento quirúrgico (p<0.00000) (Tabla 2). El grupo de pacientes que presentó mejor agudeza visual fue aquel que tenía queratometrías menores de 50 dioptrías, seguido del grupo entre 50 y 55 dioptrías (Tabla 3). En promedio, la mejoría en el astigmatismo corneano fue de 2.5 dioptrías. Los pacientes que presentaron una mejoría más notoria en líneas de agudeza visual fueron aquellos con equivalentes esféricos altos. Las complicaciones encontradas fueron las siguientes: perforación ocular en el 1.5%, ruptura del segmento durante su implante 1.5%, superficialización del implante 1.5%, infección y extrusión en el 1.5% y descentración leve del mismo en el 15% (Gráfico 2). Es importante anotar las complicaciones presentadas se resolvieron fácilmente y no afectaron la agudeza visual final corregida, la cual fue de 20/40 o mejor (Tabla 4). Finalmente, el 95% de los pacientes obtuvieron una agudeza final corregida igual o mejor a 20/40 al año de seguimiento.

Graficos

Grafico 1. Distribución de los pacientes según edad de realización del procedimiento quirúrgico.

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Discusión El implante de anillos intraestromales corneanos, para el manejo del queratocono, es una técnica segura con complicaciones menores que no afectan en alto grado el resultado visual y refractivo del paciente. Se debe realizar un mayor tiempo de seguimiento de los pacientes para determinar si existen nuevas complicaciones y cambios en la agudeza visual o en la estabilidad anatómica de la córnea. Agradecimientos Jhon Cetina, Oftalmólogo Universidad Nacional de Colombia. Xiomara Parra, Optómetra. Contribuciones Este trabajo contribuye a nuestra experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad. Intereses comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos Especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Grafico 1. Distribución de complicaciones.

Anillos intraestromales. Resultados y complicaciones

Fotos

Tablas AV 20/20 – 20/40 20/50 – 20/70 20/10 0 – 20/400 20/80 0 – 20/1200 Cue nta de dos Total

Pre Qx Po st Qx 1 Po st Qx 6 sc me s sc mes es s c 0 3 13 7 27 30 19 35 21 27 2 3 14 0 0 67 67 67

Po st Qx 1 año s c 20 32 14 1 0 67

Po st Qx cc 51 13 3 0 0 67

Tabla No. 1: Distribución de agudeza visual pre y postoperatoria. Ca mb io A V

1 me s

6 me s e s

1 año

Ga na nc ia de 1 a

62.7

52.2

38.8

31.3

46.3

Foto No. 1. Descentración de los anillos.

5 líne as Ga na nc ia de 26 mas de 5 l íneas S in c am bio

7.7

4.5

P ér dida de 1 a 5

1.5

100

líne as Total

Tabla No. 2: Mejoría de líneas de visión. Que ra to m e tría

Mod a A V Pr e QX

Mod a A V Post Qx

< 5 0.OO dp

20/80 0 -20/1200

20/20-20/40

50.00-55.0 0 dp

20/10 0 – 20/400

20/20-20/40

> 5 5.00 dp

20/80 0 – 20/1200

20/50-20/70

Tabla No. 3: Distribución de agudeza visual pre y postquirúrgica correlacionada con queratometría. Co m pl ic a c ión

Fre c .

A V p re Qx

AV M fin al

Infecc ión- ext rus ión

20/80 0

20/20

P er fora c ión

S uper ficia l z a c ión

20/30

20/20 0

20/20

Ruptura

20/50

20/30

Des c e ntra ción

20/80 0

20/40

Tabla No. 4: Distribución de agudeza visual final en los pacientes que presentaron complicaciones.

Foto No. 2. Ruptura del anillo.

Bibliografía 1. FERRARA P, ADAN E. Estudo das modificacoes oculares inducidas pelo implante estromal do anel de Ferrara em portadores de ceratocone. Arq Bras Oftalmol 2003; 66:417-22 2. AGUILAR G, CASTILLO F, DE LA FIENTE M. Actualidades en queratocono. Rev Hosp. Gral dr.M Gea Gonzales. 2001; 4: 130-32 3. BRIERLY SC, ISQUIERDO L. Penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea. 2000;19:329-332. 4. FABIÁN L, ASIS O. Anillos intracorneales de Ferrara: Descripción de la técnica quirúrgica. Annals d´Oftalmología. 2004; 12(4): 227-29. 5. MIRANDA D, SARTORI M. Ferrara Intrastromal rings for severe keratoconus. J Refract Surg 2003;19 (6):645.

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Complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva Lasik Resumen Objetivos: Establecer la prevalencia de las complicaciones intraoperatorias derivadas del uso del microquerátomo en LASIK, sus porcentajes de aparición y los factores relacionados con su presentación. Metodología: Es un estudio retrospectivo y descriptivo en 3821 ojos con procedimientos LASIK, donde se analizaron las complicaciones intraoperatorias correspondientes al uso del microquerátomo. Se realizó un análisis univariado y bivariado entre presencia o ausencia de complicaciones como variable dependiente versus las variables independientes referentes a los factores asociados en SPSS. Resultados: Se evidenciaron 107 complicaciones de 3821 procedimientos, que

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* Alejandra Villadiego Cortina ** Ana Paola Arciniegas Polanco *** Jairo Hernández Pinzón **** Alejandro Tello ***** Clara López De Mesa * Médico Interno Universidad de la Sabana ** Médico Interno Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. *** Médico Interno Universidad de la Sabana Regional Representative for Latin America THE NETWORK Towards Unity for Health. **** Médico Oftalmólogo, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. ***** Docente área de metodología Universidad de la Sabana Contacto: ALEJANDRA VILLADIEGO Campus Universitario del Puente del Común Km. 21 Autopista Norte de Bogotá, D.C. Edificio H Facultad de Medicina PBX: 861 5555. Chía, Cundinamarca, Colombia. Email: alejandra.villadiego@unisabana.edu.co Celular: 3105701449

Complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva Lasik

corresponden al 2.8%. Los principales factores que se relacionaron fueron, la edad, la queratometría y defecto refractivo previos y el anillo de succión utilizado. Conclusiones: El uso del microquerátomo en LASIK es seguro. Los principales factores asociados se relacionaron a la técnica quirúrgica y al paciente, siendo los primeros en su mayoría prevenibles y controlables dentro de las salas de cirugía, proporcionando así un riesgo mínimo para el paciente y un probable buen resultado final de la cirugía. Palabras Clave: Microquerátomo, LASIK, prevalencia, complicaciones.

Abstract: Objectives: To establish prevalence of intraoperative complications of microkeratome in LASIK, percentage according to appearance and associated factors involved. Design of the study and methods: Retrospective descriptive analysis in 3821 eyes with LASIK which were studied intraoperative complications of microkeratome. It was made an Univariable and bivariable analysis among dependent variable (complications) and independent variables (factors) in SPSS. Results: It was evident 107 complicated procedures of 3821 that correspond to 2.8%. Most of the involved factors associated were age, keratometry, refractive defect and ring used during the intervention.

Conclusions: The use of microkeratome is safe, there were directly associated factors with patients and LASIK technique, the second one is prevenible and controllable in surgery room with a careful skill, represented in an excellent result of surgery. Keywords: Microkeratome, LASIK, prevalence, complications.

Objetivos: Objetivo principal: Establecer la prevalencia de las complicaciones intraoperatorias derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva LASIK. Objetivos secundarios: Determinar la frecuencia de aparición de las complicaciones encontradas. Establecer los posibles factores de riesgo que puedan predisponer al paciente a complicarse al paso del microquerátomo.

Introducción El estudio de las complicaciones del uso del microquerátomo en cirugía LASIK es de gran importancia para la evaluación del mecanismo causal de las mismas y su consecuente prevención. Debido a esto nace el interés de realizar esta revisión de casos en un centro oftalmológico de alto nivel de consulta, de altísima importancia en la región y donde se realiza docencia universitaria a diferentes niveles académicos, teniendo en cuenta además, que actualmente no se cuenta con

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estudios epidemiológicos de este tipo en Colombia; además de esto, el advenimiento de la nueva tecnología de Intralase en donde no se utiliza el microquerátomo, hace necesario este tipo de estudio. La cirugía refractiva con láser en nuestro medio ha revolucionado el tratamiento de los defectos refractivos, mejorando considerablemente la calidad de vida de muchos usuarios debido a su “rápida ejecución, alta efectividad y seguridad, tiempo de recuperación corto, cuidados postoperatorios sencillos y resultados satisfactorios” (1). Un estudio publicado en el año 2007 en España, revela que el porcentaje de complicaciones intraoperatorias asociadas al microquerátomo en este país es de 3.92% (2). “Una de las técnicas mas utilizadas a nivel mundial es la cirugía LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)” (3), la cual consiste en realizar un ablación con láser a nivel del estroma corneal modificando su curvatura luego de levantar un colgajo o lamela con un microquerátomo, con el fin de modificar el poder dióptrico de la córnea por medio de la ablación láser y de esta manera aumentarle o restarle poder, según el defecto a corregir. En el caso de la miopía, la córnea tiene demasiado poder dióptrico, debido a que ésta es muy curva, o a que la longitud axial del globo ocular es mayor, los rayos de luz se enfocan delante de la retina. Por el contrario, en la hipermetropia, la imagen se enfoca por detrás de la retina, debido a que la córnea es muy plana o la longitud axial es menor. Para evaluar el defecto refractivo, es necesario realizar una medida de la curvatura córneal mediante una queratometria, una topografía, que muestra las características de curvatura y elevación corneales y finalmente

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una paquimetria, para evaluar el grosor corneal. Con estos tres exámenes, se puede establecer si una córnea es apta o no para ser sometida a la ablación con láser sin mayor riesgo. En el centro oftalmológico Virgilio Galvis, se utiliza actualmente el microquerátomo Hansatome para realizar los cortes corneales (colgajo) en la cirugía LASIK. Ocasionalmente se utiliza el microquerátomo MORIA M2, según disponibilidad. El Hansatome de Bausch & Lomb es un instrumento de resección corneal automatizado que ofrece un movimiento giratorio libre de resistencia que permite un corte regular de la córnea. “Consta de una bisagra superior que lo posiciona y realiza cortes de aproximadamente 160 a 180 micras de espesor” (4). “Lo constituye un motor, cabezas de 160, 180 y 200 micras, 2 anillos de succión, (20mm: 8.5 y 9.5 mm), dos adaptadores (ojo derecho/izquierdo), una bandeja de esterilización, tonómetro, micro anillo de succión (19mm: 9.5 y 8.5 mm), un operador manual y video” (5). El Moria M2, es un microquerátomo manual e incorpora dos motores eléctricos independientes: uno controla el movimiento de oscilación de la hoja mientras el otro mueve el cabezal y no posee engranajes. Tiene gran tasa de oscilación y un diseño compacto. El anillo de succión del microquerátomo se debe escoger según el diámetro corneal en el momento del procedimiento quirúrgico (6). En cuanto a las cuchillas utilizadas para realizar el corte corneal, los proveedores de éstas recomiendan el uso único por cada corte (una cuchilla por procedimiento), sin embargo,

Complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva Lasik

diversos estudios muestran que los mejores resultados se obtienen con el segundo y tercer corte de la misma cuchilla (1). Las cuchillas nuevas realizan cortes más profundos, permitiendo al cirujano escoger el número de corte según el tipo de córnea y lo buscado con el procedimiento. Las complicaciones derivadas del uso del microquerátomo se dividen en mayores y menores. Dentro de las complicaciones mayores se encuentra el flap libre, incompleto, descentrado y botton hole, mientras que las menores son la hemorragia límbica, la desepitelización y el corte superficial (1). Perdida de succión/ colgajo incompleto: Situaciones de riesgo se producen en córneas muy planas, en córneas con astigmatismos elevados y en conjuntivas muy laxas” (1). La pérdida de succión puede originar una lamela o colgajo incompleto, íntegro o seccionado. (figura. 1) Corte completo o colgajo libre“: Se puede presentar cuando el anillo de succión se coloca descentrado hacia la zona nasal. Se consideran situaciones de riesgo, la hipermetropía al intentar un corte de diámetro grande, en córneas pequeñas y cuchillas nuevas” (1). (figura. 2) Corte superficial: Las causas más frecuentes son un cabezal demasiado holgado respecto al anillo de succión, cuchilla defectuosa, succión inadecuada y una velocidad de paso del microquerátomo demasiado elevada o bascular hacia arriba el cabezal durante el recorrido del corte. “En relación con la córnea, un corte fino es más frecuente en córneas planas y de diámetro grande. El corte fino y uniforme puede ser origen de pliegues y estrías e hipocorrecciones inesperadas” (1).

Corte profundo: Al igual que en el corte superficial sus causas principales son: un cabezal con demasiada holgura, una cuchilla defectuosa, una succión intensa, una velocidad de corte lenta, bascular el cabezal hacia abajo durante el corte. En relación con la córnea, un corte profundo es más frecuente en córneas curvas y de diámetro pequeño (1). Corte descentrado: La principal causa es la inadecuada colocación del anillo de succión por defecto de la técnica, por tratarse de una córnea pequeña o con astigmatismo elevado. Este tipo de corte “Puede originar un colgajo libre, una hemorragia límbica o una lesión epitelial por arrastre” (1). Cuando el corte descentrado afecta el limbo esclerocorneal, se produce hemorragia debido a la abundante vascularización presente en esta zona. Hemorragia límbica: “Es frecuente en córneas de pequeño diámetro o en el tratamiento de la hipermetropías” (1). Este tipo de hemorragias se pueden presentar en córneas planas. (figura. 3) Lesión Epitelial/Desepitelización: Causada por un corte superficial, descentrado o límbico, y/o un defecto en la técnica. Sus consecuencias son escasas, aunque la recuperación visual suele ser más lenta. “Si no se consigue mantener la adhesión del epitelio al finalizar la cirugía (figura. 4), en el postoperatorio se puede obtener un edema del colgajo localizado en la zona afectada, un desplazamiento del colgajo, una queratitis intersticial e incluso, en el postoperatorio tardío, una epitelización de la interfase”(1). Flap Botton Hole: Es considerada una complicación mayor, consta de un colgajo con solución de continuidad central. Se presenta con mayor frecuencia en córneas curvas de más de 45.00Dpt y tras la tercera o cuarta

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reutilización de la cuchilla del microquerátomo. Su frecuencia de presentación es baja (1).

Metodología Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, en 2082 historias clínicas de pacientes operados de cirugía refractiva tipo LASIK entre el 1 de julio de 2005 hasta el 30 de junio de 2007 en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. La unidad de análisis fueron los procedimientos quirúrgicos correspondientes a 3821 ojos en busca de complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en LASIK y no se incluyeron los procedimientos en que hubo sangrado leve, cortes descentrados a la córnea centrados a la pupila e historias clínicas sin los datos requeridos. Las variables estudiadas fueron: edad, número de procedimientos, tipo de microquerátomo, anillo de succión, número de cortes de la cuchilla, queratometría preoperatoria, forma geométrica de la córnea, dato astigmático o cilindro, esfera y cirujano, definiendo la variable dependiente como la presencia de complicaciones e independientes las demás. Algunas variables, tales como el diámetro del anillo de succión y el número de cortes de la cuchilla, son determinados según criterio médico en este Centro Oftalmológico. Para cumplir con el objetivo de hallar la prevalencia de las complicaciones se tomó el total de procedimientos quirúrgicos (n=3821) y para el objetivo de hallar asociaciones entre las variables dependientes e independientes se tomaron además 100 intervenciones escogidas aleatoriamente en el mismo periodo, pero que no presentaron ningún tipo de complicación.

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Análisis Estadístico: Se realizó la tabulación de datos en Excel y el análisis de datos en el programa SPSS. Se realizó un análisis univariado y bivariado entre presencia o ausencia de complicaciones como variable dependiente versus las variables independientes.

Resultados Se presentaron 107 complicaciones intraoperatorias dentro de los 3821 procedimientos quirúrgicos (2.8%) relacionadas con el microquerátomo. (figura 5) Las 107 complicaciones se distribuyeron así: Hemorragia límbica 67 casos (62.6%), desepitelización 24 casos (22.4%), colgajo incompleto 7 casos (6.5%), colgajo completo 3 casos (3.7%), corte superficial 2 casos (2.8%) y por último el botton hole con 1 caso (1.9%). Tabla 2 Los procedimientos quirúrgicos en pacientes mayores de 52 años de edad se asociaron a un mayor número de complicaciones presentadas (p= 0.047). Relacionado con el año de realización de la cirugía, durante el 2007 se presentaron la mayoría de las complicaciones, 52 casos (48.6%).Tabla 3. Se encontró que las córneas con valores elevados en la queratometría previa a la cirugía, se asociaron a la presencia de complicaciones, siendo estadísticamente significativa la diferencia, p= 0.008, OR: 2.13 (IC 95% 1.213.73).Tabla 4. Teniendo en cuenta el defecto refractivo del paciente previo al procedimiento quirúrgico, los cilindros bajos se asociaron a mayor

Complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva Lasik

presentación de complicaciones (p= 0.09, OR: 1.87 IC 95% 0.889-3.906), al igual que las esferas bajas (p= 0.049, OR: 0.573 IC 95% 0.328-1.0).Tabla 4. En cuanto al anillo del microquerátomo utilizado en la cirugía, el de 9.5 mm se asoció a la presentación de complicaciones con mayor frecuencia que el de 8.5 mm (p= 0.03, OR: 3.85 IC: 95% 1.028-14.4). Tabla 4. No se encontró asociación entre la presencia de complicaciones con las variables forma corneal, el número de cortes de la cuchilla, el número de intervención (primera vez o ajuste), el tipo de microquerátomo utilizado y el cirujano, dado que la frecuencia de casos de algunas categorías fue muy pequeña. Tabla 5.

Discusión En los resultados de este estudio, se evidenció que el porcentaje de complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en cirugía LASIK es similar a lo reportado en la literatura mundial confirmando que éste es un procedimiento seguro. En el análisis de los datos, se encontraron diferentes complicaciones entre las cuales se encontró como complicación más frecuente la hemorragia límbica, seguida de las lesiones epiteliales en córnea. Estas complicaciones mencionadas consideradas como menores fueron las más frecuentemente presentadas. Aquellas, se asocian a ciertos factores tales como la curvatura corneal, medida con la queratometría, al tamaño del anillo de succión del microquerátomo y a las condiciones previas del paciente, entre otros. Se evidenció que contrario a lo descrito

en la literatura, la hemorragia límbica está asociada a córneas con queratometrías medias y altas y no en aquellas planas. Los colgajos incompletos están descritos mas frecuentemente en córneas planas y durante el análisis de los resultados se evidenció una correlación directa. Es necesario tener en cuenta que la muestra de colgajos superficiales es pequeña, de todas maneras es necesario remarcar una discrepancia en relación a lo encontrado en la literatura, ya que ésta afirma que se asocia a corneas planas y en este estudio se evidenció asociación a córneas curvas. Contrario a lo que se espera encontrar, los cortes completos o libres no se encontraron asociados a córneas curvas, ni al uso de cuchillas nuevas. En cuanto al botton hole, este se relacionó principalmente a córneas planas y normales contrario a lo mencionado en el marco teórico. No se encontraron complicaciones de corte profundo ni corte descentrado descritas en el marco teórico. Sin embargo, se encontraron casos de hemorragia límbica, lesión epitelial y colgajos libres que pueden ser ocasionados por cortes descentrados, lo que posiblemente podría corresponder a descentramientos no registrados. La totalidad de las córneas oblatas (3 casos), tuvieron algún tipo de complicación (lesión epitelial: 1caso, hemorragia: 2 casos), sin embargo, la frecuencia de este tipo de córneas fue muy baja. La mayoría de los casos se complicaron con el microquerátomo tipo hansatome, sin embargo, éste fue el más utilizado durante los procedimientos. La mayoría de los procedimientos los realizó un especialista en cirugía refractiva, por

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lo que el número de complicaciones aumentó en este grupo, respecto a los otros cirujanos analizados.

Conclusiones La prevalencia de complicaciones relacionadas con el uso del microquerátomo en cirugía LASIK representa el 2.8% haciendo de éste un instrumento seguro dentro de este procedimiento. Dentro de estas complicaciones la más frecuentemente presentada fue la hemorragia límbica, considerada como una complicación menor seguida de la lesión epitelial, y en mucha menor proporción se presentaron colgajos libres, incompletos, superficiales y botton hole, siendo complicaciones mayores, que se presentan, aún en conjunto, en baja proporción.

Las complicaciones mayores fueron infrecuentes y se asociaron a ciertos factores técnicos y propios de cada paciente, sin embargo, algunas de ellas son modificables y por lo tanto prevenibles, tales como la escogencia adecuada del anillo de succión del microquerátomo de acuerdo al tamaño corneal y de la cuchilla del mismo según lo que se desea obtener dentro del procedimiento. Las otras variables analizadas en este estudio influyen de una u otra manera dentro de la integridad del procedimiento y aunque muchas de ellas no son modificables, debido a que hacen parte de la biología del paciente, es necesario tenerlas en cuenta y analizar específicamente la influencia de cada una de ellas en el resultado final de la cirugía, para proponer la manera mas adecuada de disminuir al máximo el riesgo para el paciente.

Tablas Queratometría

Cilindro

Esfera

<43.00 Dpt

P lana

43.00 -45.00

Norma l

>45

Curva

N-(-2.00 Dpt) Defecto ba jo >-2.00

Defecto a lto

<3.00

Defecto ba jo

>=3.00

Defecto a lto

Tabla 1. Operacionalización de variables Queratometría

Complicac io ne s

6,5

libre/co mple to

3,7

Corte superficia l

2,8

Colgajo incompleto Colgajo

Hemorragia limbica

67 62,6

Lesión epitelal

24 22,4

Botto m hole Total

1,9

107

Tabla 2. Distribución porcentual de complicaciones

770

Complicaciones derivadas del uso del microquerátomo en Cirugía Refractiva Lasik

Presencia de complicaciones No

Edad

Tota l

< 18

2,0

0,0

1,0

18 -22

8,0

5,6

6,8

23 -27

22,0

15,9

18,8

28 -32

11,0

8,4

9,7

33 -37

8,0

10,3

9,2

38 -42

8,0

8,4

8,2

43 -47

19,0

12,1

15,5

48 -52

14,0

13,1

13,5

8,0

26,2

17,4

Tota l

100

100,0

107

100, 0

207

100,0

2005

31,0

14,0

22,2

2006

69,0

37,4

109

52,7

2007

0,0

48,6

25,1

207

100,0

>52

Año

100, Tota l

100

100,0

107

Tabla 3. Distribución porcentual de ojos según edad y año de la cirugía refractiva con presencia de complicaciones.

Presencia de Complicaciones No

Keratometría

Cilindro

Total

P lana curva

66,0

47,7

117

56,5

Norma l

34,0

52,3

43,5

Altos

22,0

13,1

17,4

Ba jos

78,0

86,9

171

82,6

771

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

Esfera

An illo

Alta

36,0

49,5

43,0

Ba ja

64,0

50,5

118

57,0

8.5

10,0

2,8

6,3

9.5

90,0

104

97,2

194

93,7

Tabla 4. Distribución porcentual de procedimientos según condiciones prequirúrgicas y presencia de complicaciones

Inter v ención i

z Ajuste

Presencia de complicaciones No n % n 100 100,0 105 0 0,0 2

Microkera tomo Hansato me Moria M2 Número de corte

Pr imero Segundo Terc e ro Cuarto Mas de 4 Tota l

% 98,1 1,9

Si n 205 2

Total % 99,0 1,0

95 5

95,0 5,0

106 1

99,1 0,9

201 6

97,1 2,9

23 30 24 23 0 100

23,0 30,0 24,0 23,0 0,0

28 25 28 25 1 107

26,2 23,4 26,2 23,4 0,9 100,0

51 55 52 48 1 207

24,6 26,6 25,1 23,2 0,5 100,0

Tabla 5. Distribución porcentual de procedimientos según condiciones quirúrgicas

Figuras

Figura 1. Prevalencia de las complicaciones.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

Membrana amniótica: sus aplicaciones en oftalmología Dr. Eglis Esteban García Alcolea

Resumen Se realizó un estudio exploratorio sobre las aplicaciones de la membrana amniótica en medicina y particularmente en oftalmología durante el mes de enero de 2008. En el comienzo de este siglo, muchos médicos y científicos han estado interesados en los usos de la placenta y la membrana amniótica durante las lesiones externas de la piel debido a quemaduras y episodios de causticasiones. Después los oftalmólogos comenzaron a usarla en muchos problemas de las superficies oculares, además de una exhaustiva investigación básica existente en la actualidad sobre sus propiedades, anatomía y microscopía electrónica nos motivamos a realizar una revisión con el objetivo de exponer las aplicaciones más importantes de la membrana amniótica en medicina y particularmente en oftalmología. Se realizó

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Doctor en Medicina. Residente 2do. Año de Oftalmología y Medicina General Integral. Profesor Instructor. Institución: Facultad Cubana de Oftalmología. FOCSA. Ciudad de La Habana. Cuba. S-51 Apartamento 8 Micro 7 Distrito José Martí. Santiago de Cuba. Cuba. eglis@medired.scu.sld.cu Teléfono: 631267 Categoría a la que se envía: Artículo de revisión «El autor certifica que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista, ni tenemos intereses comerciales. Asimismo transfiero los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología.» Dr. Eglis Esteban García Alcolea.

Membrana amniótica: sus aplicaciones en oftalmología

la revisión teniendo en cuenta la literatura impresa y digital, destacando los aspectos más significativos. Concluyendo con la convicción de que la membrana amniótica invade los quirófanos, los laboratorios de investigación, los programas de los congresos y las primeras páginas de las revistas con índice de impacto reconocido. Aunque en algunos casos se fracasó en el empleo de la misma, son mayores los beneficios que se han obtenido por lo que sus propiedades han sido ampliamente difundidas y respaldadas con incontables estudios. Esto ha hecho factibles su uso en la oftalmología, tanto en patología corneal, conjuntival o como alternativa de tratamiento en complicaciones de otras cirugías. Palabras Clave: membrana amniótica; aplicaciones; propiedades; oftalmología. AbstractAt the beginning of this century, many doctors and scientists have been interested in placenta and amniotic membrane uses during outwards skin lesions due to burn and caustic episodes. After that, ophthalmologists began to use it in many problems of ocular surfaces. Nowadays, they continue making investigations in relation with its properties, anatomy and electronic microscope. That’s why, with the objective of making a description about the most important applications of amniotic membrane in medicine and specifically in ophthalmology, we decided to develop this researching work. For this investigation, an exploring study was made, taking into account the printed and digital literature about this topic. It was made in January 1rst to February 1rst, 2008.KEY WORDS: amniotic membrane; applications; properties; ophthalmology.

IntroducciónDespués de haber cumplido durante nueve meses con eficacia inigualable su compleja función biológica el destino final de la placenta humana resulta bastante triste. En gran número de animales mamíferos y también algunos herbívoros se encontró el fenómeno de placentofagia, el cual no es más que el instinto de estos animales por comerse la placenta que salió de su cría. Este fenómeno, actualmente perdido en la especie humana, es objeto de especulación científica. Se han nombrado distintas hipótesis, la más interesante para nosotros, justificada por el avance en los conocimientos actuales, expone la ingestión de un producto cuya importancia radica en el contenido en sustancias estimulantes y protectoras. Es válido aclarar que esta hipótesis no excluye a cualquiera de las otras planteadas. (1, 2)Placenta significa en latín torta o pastel, y recibió este nombre por el aspecto externo de la bolsa de las aguas al caer al suelo tras su expulsión. Corion es término derivado del griego córion, que significa piel, cuero, y que también se aplicó a todo el conjunto de la bolsa formada por las membranas fetales, aunque hoy, en el lenguaje anatómico científico el término corion sólo se aplica a la membrana fetal externa. Amnion es un término griego, diminutivo de amnóv (amnós), que significó cordero y que por extensión, el término amnion también se aplicó en la Grecia clásica a la vasija que servía para recoger la sangre en los sacrificios religiosos, y a la bolsa de las membranas fetales, pero que hoy sólo se aplica a la membrana fetal interna. En español se dijo amnion, pero actualmente es más frecuente expresarlo como amnios. (3)Desde el 1910, Davis propuso su uso para cubrir lesiones cutáneas producidas por quemaduras externas y causticaciones

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

químicas, con grandes pérdidas de plasma, obteniéndose buenos resultados; a lo largo de décadas posteriores se usó indistintamente en problemas diferentes, ya como recubrimiento tectónico para hacer una vagina artificial o como un estimulante biológico reconstructivo.(4)En el caso de la oftalmología sus primeros usos fueron en el tratamiento de causticaciones, síndromes de Stevens-Johnson, penfigoides, extirpaciones conjuntivales tras melanosis, neoplasia mediante la recontrucción conjuntival, siendo Rötth quien publicara el primer artículo relacionado con la implementación de la membrana amniótica en la solución de algunos problemas de las superficies oculares, las cuales también fueron desarrollándose con el transcurso de los años. (5-9) Motivados por la novedad del tema en cuestión y la relevancia que ha alcanzado en nuestros días debido a que su empleo en el tratamiento de enfermedades oftalmológicas se ha incrementado gracias su capacidad de curar o al menos mejorar, se decidió realizar la presente revisión bibliográfica en vistas a exponer las aplicaciones más importantes de la membrana amniótica en medicina y particularmente en oftalmología. Método de revisión de la literatura Se realizó un estudio exploratorio sobre las aplicaciones más importantes de la membrana amniótica en medicina y particularmente en oftalmología, en el mes de enero de 2008, en la literatura impresa y digital, resumiendo los aspectos más significativos de esta búsqueda, exponiendo las ideas representativas del tema. La información fue presentada en Microsoft Word.

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Desarrollo: Sería consecuente, antes de introducirse en el uso de la membrana amniótica en la oftalmología hacer una breve referencia sobre sus aplicaciones en medicina y las especialidades precursoras. Se cita la aplicación de la membrana amniótica en Dermatología para proteger y curar las quemaduras, úlceras y heridas cutáneas (10,11); en ginecología (1215), para tratar malformaciones congénitas, traumáticas u oncológicas de la vagina, o para cubrir mastectomías. También surgieron publicaciones sobre Estomatología (16, 17) donde se utiliza para reformar la cavidad bucal tras ablaciones de la mejilla, glosectomía total o defectos vestibulares y Otorrinolaringología (18, 19), para reconstrucciones de oreja, timpanoplastia en perforaciones y en substitución de mucosa nasal. Otras de las ramas en medicina donde se describió su uso fueron Cardiología, Neurología, Urología, Endocrinología y Gastroenterología (2025).Al adentrarse en la oftalmología, se puede citar que desde el inicio de la Segunda Guerra Mundial las membranas fetales se usaron en el mundo occidental más como una cobertura tectónica que como un estimulante biogénico, aunque a veces con la sospecha de que la cobertura o reconstrucción física se complementaba con algunas propiedades biológicas aditivas. Se usaron disímiles membranas orgánicas en la reconstrucción de la conjuntiva ocular tales como la misma conjuntiva mucosa oral, prepucio y labios menores de la vulva entre otros, no obteniéndose buenos resultados (3). El primer uso de membranas fetales en oftalmología se publicó en 1940 por De Rötth (9), quien usó membrana fetal de espesor total (amnion + corion) para reparar 8 casos de simbléfaron (7

Membrana amniótica: sus aplicaciones en oftalmología

por quemadura y 1 por pénfigo), y para agrandar y mantener el hueco orbitario en 2 casos. En los casos de simbléfaron hacía una perilimbotomía, y después cubría la córnea, la esclera y la superficie posterior de los párpados con membrana fetal total y la suturaba a los tendones musculares para reformar la superficie ocular y los fórnices. Ocasionalmente añadía una lente de contacto de cristal, que mantenía una semana. Obtuvo malos resultados por la retracción del implante, salvo en un caso que consideró un éxito. Puede ser, aunque no lo dejó claramente expresado, que De Rötth no sólo pensó en una acción tectónica de cobertura sino que sospechó una estimulación biológica, pues en uno de sus casos de reconstrucción de la cavidad orbitaria intentó obtener la reepitelización de esta cavidad rellenándola con vernix caseosa, la capa sebácea que recubre la piel del feto. Así a lo largo de los años varios fueron los médicos que implementaron el uso de transplantes con membranas orgánicas o usaron la membrana amniótica en animales de experimentación y en tratamiento con personas tales como: Steinkogler, Lavery,Roper-Hall, Sikka y Horacio Serrano. (3, 26)Desde la primera comunicación de Scheffer Tseng en 1995 el interés por el transplante de la membrana amniótica no ha cesado de aumentar. En la última reunión de ARVO (Fort Lauderdale, mayo 1999) fue uno de los temas estrella: entre papers y posters se presentaron y discutieron treinta comunicaciones (9). Se describen desde el 1995 los principales usos de la membrana amniótica en la reconstrucción conjuntival de pacientes con causticaciones, síndromes de Stevens-Johnson, penfigoides, extirpaciones conjuntivales tras melanosis, neoplasia (26-

29). Para reconstrucción corneal, la membrana amniótica se usó primero experimentalmente, y después experimental y terapéuticamente en quemaduras, úlceras, perforaciones, queratomalacia, queratocono (30-35). Hoy en día se acepta el uso de transplante de membrana amniótica en:En patología exclusivamente corneal: Defectos epiteliales persistentes, úlceras corneales tróficas, queratopatía en banda, queratopatía bullosa dolorosa o con erosiones corneales evidentes.En patología exclusivamente conjuntival: Extirpación de lesiones conjuntivales extensas (tumores, cicatrices, melanosis), simblefaron, pterigion, pseudoterigion.En patología córneoconjuntival: Insuficiencia límbica parcial, insuficiencia límbica total. Causticaciones químicas moderadas. Síndrome de StevensJohnson. A esta lista habría que añadir todavía las indicaciones consideradas por ahora como no convencionales: el tratamiento del haze, así como facilitar la cicatrización y disminuir la inflamación; opacidades corneales de las queratitis herpéticas estromales y la reparación de ampollas de filtración en la cirugía del glaucoma. (9)Ahora bien, algunas son las propiedades de la membrana amniótica descritas a lo largo de investigaciones y estudios, aunque en honor a la verdad el mecanismo por el cual actúa el transplante no se conoce con exactitud. La membrana amniótica es un tejido semitransparente y delgado que forma la capa más interna de la membrana fetal. Compuesta por una sustancia fundamental, con una membrana basal, la cual aporta colágeno tipo IV, V, y laminita y por una capa de células epiteliales asentadas sobre la sustancia fundamental. Estas células

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

aportan diversas citoquinas y factores de crecimiento. También ha sido descrita la expresión de proteínas inhibidoras de las metaloproteinasas (TIMP) y de colágeno 18 lo que podría explicar sus efectos antiinflamatorios y la inhibición de la angiogénesis. La antigenicidad del amnion es escasa, y por ello no desencadena reacción inmunológica. El epitelio de la membrana amniótica expresa escasamente antígenos HLA y DR, o beta2-microglobulinas (3, 5). El citoesqueleto y la matriz estromal también muestran una escasa antigenicidad. La antigenicidad de la córnea y del amnion tiene bastante similitud y el epitelio limbal no reacciona contra la membrana amniótica. Esta escasa antigenicidad también es característica del amnion de otros animales, como los bóvidos, pero es preferible usar membranas amnióticas humanas porque son más fáciles de obtener en los hospitales mediante cesáreas programadas. Los altos niveles de muchos factores de crecimiento y de mediadores mitogénicos de la membrana amniótica promueven la epitelización de la superficie corneal. Por el contrario, la membrana amniótica inhibe la neovascularización corneal y conjuntival. Se ha estudiado la producción y acción del amnion en leucotrienos, prostaglandinas, interleukinas, enzimas, y su contenido vitamínico. La cicatrización bajo el transplante de membrana amniótica es bien controlada, reduciéndose la proliferación fibroblástica, y la cicatriz exuberante. Se ha comprobado en conejos que la membrana amniótica reduce la nebulosidad tras queratectomía fototerapéutica (6, 9). Una acción antibacteriana no específica ha sido confirmada así como una cierta acción antiviral. La membrana contiene péptidos

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interferón, con propiedades antiviral, inmunomoduladora y antiproliferativa. La migración del epitelio corneal y conjuntival sobre la membrana amniótica es fácil, siendo usada para inducir la expansión de células limbares. El amnion también se ha usado como substrato para cultivar y expandir diversos tipos de células, como pneumocitos, queratocitos, endotelio vascular o células epiteliales de diversos tipos, como dérmicas, traqueales y bucales. La unión de estas células epiteliales a la membrana amniótica es firme, posiblemente por la similitud composicional en colágena tipo V de la membrana basal de estas células y de la membrana amniótica. El epitelio que migra y se extiende sobre la membrana basal amniótica mantiene sus caracteres diferenciales propios. La posibilidad de una transdiferenciación epitelial (es decir, la transmutación de las características propias del epitelio transplantado por las de otro epitelio), que se sospechó hace unos años, no ocurre. (30, 33, 35)En resumen, varias son las propiedades de la membrana amniótica que la hacen efectiva en la solución de problemas de la superficie ocular, tales como, permite mantener el fenotipo del epitelio que migra sobre ella; regula la inflamación estromal , lo que hace modulando la transcripción de quemokinas de los queratocitos en respuesta a los mediadores inflamatorios; además crea una barrera física entre los agentes y células inflamatorias que porta la lágrima, debido al fuerte contacto que se crea entre el estroma de la membrana amniótica y el estroma receptor subyacente; no existe fenómeno de rechazo frente al alotransplante; regula la regeneración estromal y facilita la migración de células epiteliales , su adhesión y diferenciación. (3, 25) Es importante destacar que refuerza la

Membrana amniótica: sus aplicaciones en oftalmología

adhesión de células basales epiteliales y dobla su densidad en la superficie reconstruida sobre la membrana basal amniótica; previene la apoptosis epitelial; reduce la respuesta fibrótica , y la aparición de pannus corneal; actúa como apósito biológico, aportando una protección constante y manteniendo óptimas condiciones de humedad; presenta propiedades antimicrobianas, existiendo menos riesgo de infección que otras mucosas transplantadas (oral, nasal...) y no manifiesta deficiencia de Stem-cell limbares inducida quirúrgicamente, a diferencia de lo que invariablemente sucede en los flap conjuntivales. (35)Finalmente, se deben fomentar los estudios y las investigaciones con el fin de ampliar los conocimientos y experimentaciones acerca del uso de la membrana amniótica, pues es indiscutible y son irrefutables los resultados obtenidos en nuestros días con su uso en los transplantes cornéales; también es de gran importancia el entrenamiento de los especialistas para la aplicación de la misma. Conclusiones: En nuestros días estamos asistiendo a un sorprendente “revival” en el uso de la placenta con fines terapéuticos. La membrana amniótica invade los quirófanos, los laboratorios de investigación, los programas de los congresos y las primeras páginas de las revistas con índice de impacto reconocido. Los avances de la biología molecular hacen que el tema desborde el campo de las técnicas quirúrgicas para entrar en el de la biología celular. Las citoquinas y los factores de crecimiento desempeñan ahora el papel que antes representaron las bioestimulinas. Aunque en algunos casos se fracasó en el empleo de la misma, son mayores los beneficios que se han obtenido por lo que sus propiedades han sido

ampliamente difundidas y respaldadas con incontables estudios. Esto ha hecho factibles su uso en la oftalmología, tanto en patología corneal, conjuntival o como alternativa de tratamiento en complicaciones de otras cirugías.

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Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño

Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño Ernesto Ortega Pacific

Resumen Objetivo: El propósito de este trabajo fue determinar parámetros de adaptación de lentes de contacto rígidos esféricos, para ser adaptados en pacientes con queratoconos con imagen de topografía corneal de ectásia con diámetro pequeño. Diseño del estudio: Este fue un estudio de tipo descriptivo. Métodos: Inicialmente se analizaron 125 topografías diagnosticadas como queratocono para cuantificar el diámetro de las ectásias. Se realizaron adaptaciones de lentes rígidos con curva base esférica con diámetros menores a 9 milímetros, en 29 pacientes (43 ojos) con

Optómetra Universidad de la Salle Docente Investigador Facultad de Optometría de La Universidad de La Salle Bogotá, DC. Colombia. Fellow de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto “Iacle”

Este articulo hace parte del proyecto de investigación: “Determinación de parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono que tengan zonas ectásicas de diámetro pequeño”. Director: Ernesto Ortega Pacific y Codirección: Luis Enrique Ayala Apartes de esta investigación ha sido presentada en 20 Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica, realizado en Madrid (España) entre Febrero y 2 de Marzo de 2008. También durante el 24 Congreso Internacional de Optometría de la Federación Colombiana de Optómetras “Fedopto”, realizado en Bogotá del 7 al 9 de Agosto de 2008.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

características topográficas de ectásia con diámetro pequeño. Resultados: Con el sistema utilizado se obtuvieron adaptaciones exitosas (buena agudeza visual, equilibrio fisiológico y comodidad) en un 86% de los casos. Conclusiones: Los lentes de diámetro pequeño, menores a 9 milímetros, con diseño de curva base esférica, proporcionan óptima adaptación para la corrección de queratoconos con ectasias con diámetro pequeño. El tamaño de la ectasia es uno de los puntos que debe considerarse al elegir el diseño de la curva base y el diámetro de los lentes de contacto como factor de éxito en la adaptación Palabras claves: queratocono, ectasias de diámetro grande, ectasias de diámetro pequeño

Abstract Objective: The intention of this work was to determine parameters of adaptation of spherical rigid contact lenses, to be adapted in patients with queratoconos with image of corneal topography of ectásia with small diameter. Design of the study: This it was a study of descriptive type. Methods: Initially 125 topographies diagnosed like queratocono were analyzed to quantify the diameter of ectásias. Adaptations of rigid lenses with spherical curved base with diameters smaller to 9 millimeters were made, in 29 patients (43 eyes) with topographic characteristics of ectásia with small diameter. Results: With the used system successful adaptations (good visual sharpness, physiological balance and comfort) in a 86% of the cases were obtained. Conclusions: The lenses of small diameter, minors to 9 millimeters, with design of

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spherical curved base, provide optimal adaptation for the correction of queratoconos with ectasias with small diameter. The size of ectasia is one of the points that must consider when choosing the design of the curved base and the diameter of the contact lenses like factor of success in the adaptation. Key words: keratoconus, ectasia of great diameter, ectasia small diameter.

Introducción A pesar de todas las técnicas quirúrgicas con las que se cuenta en la actualidad, la corrección del queratocono con lentes de contacto rígidos gas permeable, en relación con la agudeza visual, sigue siendo uno de los modos más eficaces. La topografía corneal computarizada es un método de diagnostico muy preciso, para diferenciar las formas de presentación de las ectásias. Si analizamos de manera precisa la topografía corneal en estos pacientes, podríamos elegir el sistema óptimo de adaptación de lentes de contacto (Corbett, 1999). Una de las clasificaciones más utilizadas a nivel internacional para describir las ectasias cornéales según la forma, apariencia y tamaño en la topografía es la de Caroline. Las divide en: temporales, ovales, en globo y pezón. Los denominado en pezón son los más pequeños, con zonas ectásicas de diámetro no mayor a 5mm. La severidad del queratocono está relacionada con la diferencia de poder entre la zona más curva y la mas plana de la cornea, el más severo es el de forma de pezón (Caroline 1999). Las formas ovales y en globo, pueden presentarse también con zonas ectásicas de

Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño

diámetro pequeño. Basado en esto, definimos “queratoconos con ectásias de diámetro pequeño”, a todo queratocono con ectásia que con un diámetro menor a 5 mm, o que el área de la ectásia no sea mayor de un cuadrante del mapa topográfico. El objetivo del estudio, fue determinar parámetros de adaptación de lentes de contacto rígidos esféricos, en pacientes con queratocono con ectásicas de diámetro pequeño. Se trabajaron dos variables: la curva base y el diámetro total del lente.

Materiales y Métodos El trabajo se desarrollo en la Clínica de Optometría de la Universidad de La Salle. Se realizó un estudio retrospectivo de 125 topografías de pacientes con queratocono del banco de datos del topógrafo Tomey 4N, encontradas entre Julio de 2004 y Julio 30 de 2006. Solo se incluyeron topografías en escala normalizada, que presentaran en la escala de asfericidad, valores mayores de 6 dioptrías con criterios positivos a los análisis de Smolek Klice. Klice- Maeda (programas para corroborar diagnostico del queratocono incorporados en este modelo de topógrafo). Se separaron los queratoconos con ectásias de diámetro grande de los pequeños. Para efectos de valoraciones de topografías impresas, cuando no tienen la cuadrícula que permitiría medir el área de la zona ectasiada en milímetros, analizamos el número de cuadrantes. Una ectásia pequeña solo ocupara un cuadrante, mientras que las de diámetro grande pueden ocupar 2 o 3 cuadrantes. Ver figura No. 1 al final. Para seleccionar las ectásias de diámetro

pequeño y eliminar dudas sobre la existencia de queratocono, se estableció el siguiente protocolo: a. Una escala de asfericidad mayor de 6 dioptrías; es la escala que muestra el promedio de curvatura más bajo y más alto encontrado en la respectiva topografía, dividida en 11 grados. b. El valor de la base de la ectásia, que es el área en donde se inicia el encurvamiento corneal presentada en estos topógrafos con color verde, debía tener un diámetro horizontal o vertical menor a 5 milímetros. c. Los análisis de Klice Maeda y Smolek Klice que acompañan el programa de análisis de este topógrafo, debían mostrar porcentaje positivo de queratocono. Con base en el análisis de topografías de queratoconos con ectásias de diámetro pequeño y una prueba piloto realizada en 4 pacientes, se diseño una caja de 50 lentes de contacto rígidos en material HDS de Paragon de Polymer con los siguientes parámetros: curvas bases entre 42,00 y 56,00 dioptrías, diámetros entre 8,2 y 9,0 milímetros, poderes entre +1,00 y -9,00 dioptrías y anchura de curvas posteriores periféricas (CPP) entre 0,5 y 0,6 milímetros. En la Clínica, se realizaron adaptaciones de lentes rígidos esféricos en material HDS, en 29 pacientes (43 ojos) con edades entre 13 y 67 años que presentaban queratocono con ectásia de diámetro pequeño. Previamente, revisaron y aprobaron un consentimiento informado elaborado bajo las normas establecidas en la Declaración de Helsinki, los menores fueron autorizados por los padres. No se hizo distinción de género.

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Se realizaron controles a los 8 y 15 días de entrega de los lentes, las modificaciones requeridas a los mismos y los controles posteriores hasta por 3 meses. Se consideraron adaptaciones óptimas, los que cumplían con los criterios de: 1. Buena agudeza visual de acuerdo al caso. 2. Integridad fisiológica corneal valorada con lámpara de hendidura y fluorograma. 3. Comodidad con el uso de los lentes por más de 10 horas continúas. Por último, se realizó un análisis de los promedios de curvatura y el diámetro final de los lentes adaptados. Como se observa en la tabla No.1, en el estudio se observaron 4,5% de queratoconos con ectasias en posición superior, un 59% periférico inferior y centrales un 36,5%. En la forma de la zona apical de la ectasia se encontraron pocas diferencias, regulares 49,6% e irregulares 51,4%. La Tabla 2, relaciona datos de la topografía corneal de los pacientes adaptados. Los valores promedios de la Queratometría más plana fueron de 47,69 Dioptrías (D); el valor promedio de la zona apical (dato de curvatura promedio más alto ofrecido en la topografía) fue de 55,53 D. El valor promedio de la curva base final de los lentes adaptados fue de 46, 23 (D). Los valores que más parecidos a los datos de curvatura del lente final adaptado son los promedios de curvatura de la base de la ectásia. En la tabla No. 3, puede observarse la relación entre estas dos variables en cada uno de los pacientes. El valor promedio de los diámetros utilizados fue de 8,688 milímetros, como puede observarse en la tabla No. 3. La curva base de los lentes se analizó con

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el fluorograma. Se realizaron adaptaciones alineadas, buscando apoyo suave del lente en la zona apical y dos puntos de apoyo en la periferia del lente. Este sistema se conoce como: “el método de los tres puntos”. Los fluorogramas no son iguales unos con otros porque dependen de la forma y posición del cono. El movimiento del lente sobre la cornea no debía exceder de 1mm, para evitar abrasiones cornéales Se obtuvo adaptación exitosa en 25 de los 29 pacientes adaptados, lo que equivale a un 86% de los casos.

Discusión En esta investigación se elaboró un estudio sobre 125 topografías de pacientes con queratocono para diferenciar los queratoconos con ectasias de diámetro grande de los pequeños. Caroline (1997) realizó diferenciación entre las formas de presentación de los queratoconos y presentó clasificación con 4 formas diferentes: ovales, temporales, globosas y en pezón. Las 3 primeras están dentro de lo que llamamos queratocono con ectasias de diámetro grande, no se encuentra mayor diferencia en los índices topográficos salvo que ocupan 2, 3 o 4 cuadrantes de la cornea. Las clasificadas como pezón, en esta investigación corresponden a lo que llamamos ectasias de diámetro pequeño. Para decidir el tipo de adaptación de lentes de contacto consideramos útil la división en solo 2 grupos: ectasias de diámetro grande y pequeño. Sindt (2005), recomienda para los queratoconos con ectasias en forma oval adaptar lentes con diámetros grandes (mayores a 9.4mm), sin embargo no existe mayor

Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño

diferencia entre una ectasia con forma oval, globosas o temporales. Por lo mismo consideramos que este principio es aplicable para todas las ectasias de diámetro grande. De manera convencional para adaptaciones de lentes de contacto rígidos, cuando se utiliza el queratómetro para analizar la forma corneal, se evalúa el valor queratometrico más plano (K1) para el calculo de la curva base del lente. Algunos adaptan lentes paralelos, aplanados o más curvos con relación a este valor. En los pacientes con queratocono, al tener corneas con mucha irregularidad este valor no permite un buen razonamiento y se encuentran muchos casos de abrasiones cornéales con lentes rígidos, debido a que los lentes se balancean demasiado sobre la zona apical (Zadnik et al 2005). Para el caso de las ectasias de diámetro pequeño conviene evaluar la base de la ectasia marcada de verde, posición 5 de la escala de asfericidad (en el topógrafo Tomey), eligiendo como lente de prueba un valor esférico paralelo a esta curvatura promedio, los lentes Conforkone se adaptan buscando alineamiento con el ápice, pero son lentes con más de 20 asfericidades en la cara posterior (Zadnik and Barr 1999). No se encontró gran diferencia en valores de curvatura máxima, zona apical, entre queratocono con ectasia de diámetro grande y pequeño. Se hallaron curvaturas altas y bajas para las dos clasificaciones. Caroline (1999) reporta que los queratoconos en pezón presentan mayor curvatura.

Conclusiones En este estudio se encontró relación entre la curva base final del lente adaptado y el valor

de curvatura de la base de la ectasia del 60,5%. El valor promedio de la base de la ectasia es de 45,8 dioptrías y el promedio de la curva base del lente final adaptado de 46,23 dioptrías. Cuando se adaptan lentes esféricos en ectasias de diámetro pequeño, debemos establecer relación con la base de la ectasia. Adaptar lentes relacionándolos con la zona apical implicaría la utilización de lentes muy curvos con altas asfericidades para poder lograr relación de alineamiento, que solo pueden realizarse con tornos de control numérico como los utilizados para queratoconos en pezón con el lente Mc Guire Keratoconic System (Clek, 2005) o los utilizados por Caroline (2003). Cuando se hace la elección de la curva base esférica con la metodología propuesta (curva del lente de prueba igual al valor de la curvatura de la base de la ectásia) diámetro del lente recomendado debe ser de 8,7mm, sin que afecte la forma regular o irregular de la ectásia. Estos valores de diámetro son similares a los propuestos en los lentes llamados Rose K (Rose 1997).

Recomendaciones Para valorar queratoconos con ectasia de diámetro pequeño, conviene el diseño de una caja de lentes de contacto de prueba, con diámetros promedio de 8,7mm y con rangos de curvatura esférico de 43,00 hasta 53,00 D. Esto permitiría la comparación con lentes grandes de diseño asférico, más frecuentemente encontrados en consultorios de Contactología. Sería irresponsable afirmar que con base a este estudio, podamos sugerir parámetros definitivos de lentes de contacto para los

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

pacientes. Estos datos, deben utilizarse para el cálculo del lente de prueba inicial y de acuerdo al análisis del fluorograma y algunas otras consideraciones, determinar las variaciones a realizar en la curva base o el diámetro. En la tabla No. 3, se observan los valores de los 43 ojos adaptados. La primera columna muestra datos de la Queratometría. La base de la ectásia y zona apical corresponde a valores de la topografía. La última columna corresponde a valores del lente final adaptado, no se presentan otros datos como poderes, por no ser variables del estudio.

Tablas

Agradecimientos Agradecimiento a la Universidad de La Salle por la financiación a esta investigación. A las directivas de la Facultad y la Clínica de Optometría de la Universidad de la Salle por la colaboración, al departamento de Investigaciones por su asesoría y a la empresa Colentes por las deferencias para la elaboración de los lentes. Intereses comerciales Este trabajo no presenta ningún tipo de interés comercial, solo pretende colaborar con los profesionales de la salud visual en un tema que representa un gran problema para nuestra población.

RESULTADOS POSICION DE LA ECTASIA Periférico inferior PI Central C Periférica superior FORMA DEL APICE DE LA ECTASIA Regulares Irregulares

CASOS ENCONTRADOS 76 47 6

PORCENTAJE 59 36,5 4,5

64 8

49,6 51,4

Tabla No. 1. Análisis de los queratoconos estudiados. Muestra la posición de la ectásia de los diferentes queratoconos encontrados y la forma de la zona apical.

Valores promedios

Queratometría más plana

Curvatura de la base de la ectásia

Curvatura de la zona apical

Curvatura de lente de contacto final

47,69 D

45,80 D

55. 53 D

46,23 D

Tabla No. 2. Relación entre promedios de curvaturas y promedios de curva base de lentes adaptados.

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Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño

QUERATOMETRÍA CASO

K1 (Dato

Astigmatismo

ZONA

BASE DE LA ECTÁSIA Diámetro Curva Pro

APICAL Curva

DATOS DEL LENTE ADAPTADO Curva Base Diámetro

más plano) 1

50,5

8,6

4,5

48,5

61,1

48,5

8,4

41,39

2,66

43,33

50,5

8,4

48,64

7,59

3,5

47,3

56,3

45,5

8,6

50,45

6,33

46,8

59,4

8,7

60,68

10,36

54,7

69,1

49,75

8,7

54,52

9,8

4,5

47,8

65,2

48,5

8,8

43,36

3,05

3,5

43,3

46,9

8,8

43,15

6,15

44,6

46,8

8,8

49,22

8,34

3,5

48,9

59,1

8,7

45,7

3,51

45,6

8,4

43,86

3,67

44,9

49,1

44,25

8,8

42,39

5,13

3,5

49,2

61,2

47,5

8,6

46,22

3,61

3,5

45,9

51,3

8,8

57,41

5,52

50,3

67,7

8,5

54,81

15,96

4,5

48,4

46,5

8,7

46,9

6,09

42,9

58,9

8,7

46,23

4,52

45,9

50,8

45,5

8,7

46,12

1,89

45,9

48,7

45,5

8,7

44,86

6,96

4,1

52,5

8,6

45,26

5,69

44,8

52,5

8,6

51,04

6,11

4,5

52,8

59,8

8,6

50,32

6,29

51,7

58,7

51,5

8,6

48,82

9,26

3,5

46,4

60,4

8,4

49,57

9,34

3,5

8,6

52,21

0,63

47,7

57,9

8,8

48,9

2,45

49,7

52,7

8,8

45,6

10,38

45,6

57,7

9,2

44,08

7,29

4,5

44,6

52,3

45,5

9,2

46,37

8,22

3,5

47,9

56,3

45,5

8,8

51,59

10,35

63,2

8,8

44,72

2,31

44,1

46,3

8,8

54,54

2,77

59,2

46,5

8,8

787

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (4)

QUERATOMETRÍA

DATOS DEL LENTE ADAPTADO

CASO

K1 (Dato

Astigmatismo

Diámetro

Curva Pro

Curva

más plano) 43,61

4,16

45,5

50,9

8,8

43,75

1,66

44,6

44,5

42,55

3,22

43,2

46,2

43,5

8,7

44,95

10,2

4,5

46,1

58,7

47,5

8,4

44,43

9,26

46,4

54,8

42,5

8,7

43,46

2,85

44,5

48,7

8,7

46,4

7,66

55,6

8,6

43,53

6,16

44,7

50,1

44,5

8,8

45,62

9,19

46,1

55,7

8,7

51,92

6,59

3,5

46,5

53,1

8,5

51,41

5,87

3,5

46,5

52,5

8,3

PROME

47,69

6,22

3,83

45,8

55,53

46,23

8,7

Graficos

788

ZONA APICAL

BASE DE LA ECTÁSIA

Curva Base

Diámetro

Parámetros, diseño y adaptación de lentes de contacto rígidos para pacientes con queratocono de zonas ectasicas con diametro pequeño

Figura No.1. Queratocono con ectásia de diámetro pequeño y grande. La figura superior muestra una ectasia de diámetro pequeño y la inferior una ectásia de diámetro grande. Se pueden contar las cuadrículas (cada cuadrícula equivale a 1mm) dentro de la zona amarilla y podrá observarse que la 1 mide menos de 5 mm y la segunda casi 6mm y ocupa casi toda el área cornea. La zona marcada de verde es lo que llamamos la base de la ectásia.

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Comparación de seguridad y eficacia entre vitrectomía 20 g y 23 g Andrés Amaya Espinosa, MD * Manuel Vejarano Restrepo, MD * Diego Fernando Sierra Suárez, MD * Resumen Comparación de Seguridad y Eficacia Entre Vitrectomía 20 G y 23 G. Andrés Amaya Espinosa, MD, Manuel Vejarano Restrepo, MD, Diego Fernando Sierra Suárez, MD.

* Consultores en Retina y Vítreo de México Vejarano Laser Vision Center

Objetivo Comparar la eficacia y seguridad de la vitrectomía pars plana convencional (20 G) y la vitrectomía pars plana transconjuntival sin suturas (23 G).

790

Andrés Amaya Espinosa. Vialidad Metepec #284. Tercer Piso. Colonia Residencial Las Américas. Metepec, Estado de México. C.P 52140. México.

Comparación de seguridad y eficacia entre Vitrectomía 20 g y 23 g

Materiales y Métodos Serie de casos de 40 ojos de 40 pacientes que fueron sometidos a vitrectomía pars plana (VPP) para el manejo de diversas patologías vitreorretinianas. Los pacientes fueron sometidos a VPP usando el sistema convencional 20 G (grupo 1) y usando el sistema sin suturas 23 G (grupo 2). Las indicaciones quirúrgicas incluyeron hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional por retinopatía diabética proliferativa (RDP), síndrome de tracción vitreomacular, edema macular diabético y membrana epirretiniana. Se evaluaron tiempos quirúrgicos, agudeza visual inicial y final, condición anatómica inicial y final, grado de inflamación luego de la cirugía y complicaciones intra y postoperatorias.

Resultados Veinte pacientes en el grupo 1 y veinte en el grupo 2. Seguimiento de 3.5 meses en el grupo 1 y 3.3 en el grupo 2. El promedio de tiempo quirúrgico en el grupo 1 fue de 46.2 minutos y en el grupo 2 fue de 27.8 minutos (p< 0.5). La agudeza visual mejoró 3.65 líneas de visión en el grupo 1 y 4.6 líneas de visión en el 2. El grado de inflamación luego de la cirugía fue menor en el grupo 2 durante las primeras cuatro semanas (p< 0.5), luego de este tiempo el grado de inflamación fue similar para ambas técnicas. La única complicación intraoperatoria que se presentó fue en el grupo 1 y consistió en la presencia de una retinotomía. Las complicaciones postoperatorias en el grupo 1 incluyeron resangrado, aumento en la PIO y

desprendimiento de retina regmatógeno. En el grupo 2 las complicaciones postoperatorias incluyeron resangrado y aumento en la PIO.

Conclusiones La vitrectomía convencional 20G y la vitrectomía sin suturas 23 G son técnicas quirúrgicas seguras y eficaces para el manejo de diversas patologías vitreorretinianas. Aunque los resultados funcionales y anatómicos son similares para ambas técnicas, los resultados iniciales en este estudio revelan que la vitrectomía 23 G es más rápida y presenta menor inflamación postoperatoria.

Abstract Safety and Efficacy Between 20-gauge and 23-gauge Vitrectomy Systems Andres Amaya Espinosa, MD, Manuel Vejarano Restrepo, MD, Diego Fernando Sierra Suarez, MD.

Purpose Compare and evaluate efficacy and safety of vitreoretinal surgery using conventional 20gauge vitrectomy and 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.

Methods Case series of 40 eyes of 40 patients that underwent par plana vitrectomy for vitreous hemorrhage and traction retinal detachment

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due to proliferative diabetic retinopathy (PDR), vitreomacular traction syndrome, diabetic macular edema and epiretinal membrane. Patients underwent surgery using conventional 20-gauge vitrectomy (group1) and 23-gauge sutureles vitrectomy (group2). Surgical time, inicial and final visual acuity and anatomic condition, postoperative inflammation and rate of complications were evaluated.

Results Twenty patients in group 1 and twenty in group 2. Follow-up was 3.5 months for group 1 and 3.3 months for group 2. Surgical time was 46.2 minutes for group 1 and 27.8 minutes for group 2 (p< 0.5). Visual acuity improved 3.65 lines in group 1 and 4.6 in group 2. Less postoperative inflammation was seen in group 2 during the first four weeks, inflammation was similar between both groups after the fist month. Postoperative complications included recurrent bleeding, high IOP and reghmatogenous retinal detachment in group 1. Postoperative complications included recurrent bleeding and high IOP in group 2.

Conclusions Conventional 20-gauge and 23-gauge sutureles vitrectomy are effective and safe for a variety of vitreoretinal diseases. Although functional and anatomical outcome are similar for both surgical procedures, inicial results prove 23-gauge vitrectomy as faster with less postoperative inflammation.

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Introducción Desde que Fuji introdujo la vitrectomía transconjuntival 25 G sin suturas en el 20021, se ha usado para el manejo quirúrgico de enfermedades vitreorretinianas no complicadas. A causa de la pequeña incisión que no requiere suturas, la vitrectomía 25 G presenta un mínimo trauma quirúrgico con poca inflamación postoperatoria y una recuperación postoperatoria más rápida. Sin embargo, muchos cirujanos realizan esta técnica en un número limitado de casos ya que la flexibilidad de los instrumentos quirúrgicos no permite realizar esta técnica en casos más complejos. La vitrectomía sin suturas 23 G, introducida por Eckardt en el 20052, ofrece unos instrumentos quirúrgicos más rígidos, similares a los usados en la vitrectomía convencional 20 G. Esta característica puede ayudar al cirujano de vítreo a hacer el cambio hacia cirugía sin suturas además de pemitir la realización de casos de mayor complejidad. Aunque su uso continúa en aumento, la eficacia, seguridad e índice de complicaciones en comparación con la cirugía convencional 20 G aún no ha sido definida. El objetivo de este estudio es realizar una comparación entre ambas técnicas quirúrgicas para el manejo de diversas patologías vitreorretinianas.

Materiales y Métodos Se realizó una serie de 40 casos de pacientes con indicaciones de vitrectomía por hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional secundarios a retinopatía diabética

Comparación de seguridad y eficacia entre Vitrectomía 20 g y 23 g

proliferativa, síndrome de tracción vitreomacular, agujero macular, membrana epirretiniana, edema macular diabético y membrana epirretiniana. Veinte pacientes ingresaron al grupo de vitrectomía convencional 20 G (grupo 1) y veinte al de vitrectomía sin suturas 23 G (grupo 2). Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por los autores principales. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución. Se evaluaron agudeza visual inicial y final, condición anatómica preoperatoria y en el último control, complicaciones intra y postoperarias y grado de inflamación ocular. El grado de inflamación fue evaluado considerando quemosis conjuntival y edema de córnea (+), celularidad en cámara anterior (++), presencia de membranas inflamatorias (+++) y celularidad en cavidad vítrea (++++). También fue evaluado el tiempo quirúrgico desde el inicio hasta el cierre de la peritomía en el grupo 1 y desde la creación de la primera esclerotomía hasta el retiro del último trocar en el grupo 2. Los controles fueron realizados al primer día, primera semana, primer mes y tercer mes postoperatorios. El sistema implementado para la cirugía de 23 G fue el set de Alcon (Forthworth, Texas), al igual que el equipo Accurus para vitrectomía 3D tanto para 20 como para 23 G con el respectivo cambio en el parámetro de aspiración de acuerdo al calibre utilizado. Para la vitrectomía 23 G la conjuntiva se desplazó lateralmente en los lugares donde se insertaron los trocares, la inserción se realizó inicialmente de manera paralela al limbo con una inclinación de 15° la cual fue modificada a 90° al momento de insertar el trocar completo a la cavidad vítrea.

Al finalizar la cirugía los trocares se retiraron en un ángulo de 15° y se realizó un leve masaje en la conjuntiva revisando la presencia de fuga; posteriormente se inyectaron antibióticos subconjuntivales en los cuadrantes superiores e inferior. Las diferencias entre ambos grupos se determinaron por medio de los “t tests” pareados y no pareados. Una p menor a 0.5 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados Las tablas 1, 2 y 3 muestran los resultados de nuestro estudio. Cuarenta ojos de cuarenta pacientes, veinte en cada grupo, edad media y tiempo de seguimiento de 61.2 años y 3.5 meses para el grupo 1 y 57.1 años y 3.3 meses para el 2 respectivamente. Agudeza visual inicial mejor o igual a 20/ 200 en 20% del grupo 1 y 10% del grupo 2. Agudeza visual final mejor o igual a 20/200 en 85% del grupo 1 y 100% del 2. El promedio de líneas de mejoría visual en el grupo 1 fue de 3.65 mientras que en el 2 fue de 4.6 (p> 0.5) Las indicaciones quirúrgicas en el grupo 1 fueron hemorragia vítrea por RDP en 30%, desprendimiento de retina traccional por RDP en 55%, edema macular diabético en 5%, membrana epirretiniana en 5% y agujero macular en 5%. Las indicaciones quirúrgicas en el grupo 2 fueron hemorragia vítrea por RDP en 25%, desprendimiento de retina traccional por RDP en 55%, edema macular diabético en 5%, agujero macular en 10% y síndrome de tracción vitreomacular en 5%. El promedio de tiempo quirúrgico para el grupo 1 fue de 46.2 minutos mientras que para el grupo 2 fue de 27.8 minutos (p< 0.5). En

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la última visita todos los casos de ambos grupos lograron los objetivos propuestos antes de la cirugía. La única complicación intraoperatoria se presentó en el grupo 1 y fue la presencia de una retinotomía. Las complicaciones postoperatorias en el grupo 1 fueron resangrado en 4 pacientes (20%), aumento en la presión intraocular que mejoró con tratamiento médico en 3 casos (15%) y desprendimiento de retina regmatógeno en un caso (5%) que requirió un segundo procedimiento. En el grupo 2 las complicaciones postoperatorias fueron resangrado en 4 pacientes (20%) y aumento en la presión intraocular en 4 casos (20%) que mejoró con tratamiento médico. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a complicaciones postoperatorias entre los dos grupos. La comparación entre el grado de inflamación en el grupo 1 y 2 se aprecia en la Tabla 3. Las principales diferencias se observan en el primer día y primera semana postoperatorios. En el grupo 1 se observó presencia de algún grado de inflamación postoperatoria en el 100% de los pacientes durante el primer día postoperatorio y 85% durante el control de la primera semana. En el grupo 2 se observó inflamación postoperatoria en 35% de los casos el primer día y 10% la primera semana (p< 0.5). Cabe la pena recalcar que estas diferencias están dadas por el grado de quemosis presentado por los pacientes del grupo 1 y no por inflamación intraocular la cual no presentó diferencias significativas. Al mes y tercer mes postoperatorio el grado de inflamación fue similar en ambos grupos.

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Discusión En este estudio, realizamos vitrectomía 20 G y 23 G a cuarenta pacientes con diagnósticos preoperatorios similares. Durante la extracción de los trocares no tuvimos necesidad de suturar la esclera en ningún caso, similar a lo reportado por Kim3 y Lakhanpal 4, lo que demuestra que la construcción de la esclerotomía en forma de túnel escleral es esencial para asegurar que las heridas no queden filtrando y evitar la hipotensión postoperatoria. Otros autores como Fuji y O’Reilly5 reportan hipotonía transitoria en los primeros días postoperatorios; a pesar de no haber presentado esta complicación en el grupo de pacientes realizados con 23 G, nuestra muestra es muy pequeña para sacar conclusiones definitivas al respecto. Existe cierto temor de que se presente encarcelación vítrea por las esclerotomías en el sistema de 23 G y que esto genere tracción vítrea y retiniana aumentando el riesgo de desprendimiento de retina. Ibarra y colaboradores 6 reportaron un caso de desprendimiento de retina en 45 pacientes luego de vitrectomía 25 G. En otra serie, Lakhanpal 4 no reportó casos de desprendimiento de retina en 140 pacientes consecutivos que fueron sometidos a vitrectomía 25 G. En nuestro estudio no se presentaron casos de desprendimiento de retina en el grupo de 23 G y aunque el tiempo de seguimiento es corto y el número de pacientes limitado, estimamos que el riesgo de desprendimiento de retina es similar al presentado por estos autores para 25 G. Una de los principales inconvenientes de la vitrectomía 25 G es la menor rigidez de los

Comparación de seguridad y eficacia entre Vitrectomía 20 g y 23 g

instrumentos quirúrgicos. Esta menor rigidez se ve reflejada en una dificultad para realizar ciertas maniobras durante algunos procedimientos quirúrgicos complejos, lo que conlleva a indicar este procedimiento para casos con bajo grado de dificultad. Los instrumentos utilizados en vitrectomía 23 G presentan unas características de rigidez similares a los utilizados en 20 G, lo cual facilita diversas maniobras intraoculares en ciertos casos en los que la instrumentación de 25 G no es la ideal; por otro lado el novedoso diseño de la punta del vitrector en el sistema 23 G, por el cual la apertura de este se encuentra más cerca al borde es una enorme ventaja para maniobras de disección y vitrectomía cerca de la retina, ya que brinda mayor seguridad y control durante el procedimiento quirúrgico. Otra ventaja importante del sistema 23 G es la mayor eficiencia de infusión y aspiración en comparación con 25 G. Kim y colaboradores1 publicaron un estudio en el cual demostraron que las tasas de infusión y aspiración para el sistema 23 G son de al menos el doble comparadas con las de 25 G. Este estudio también demostró que aunque la tasa de aspiración en 23 G es menor que en 20 G, la tasa de infusión es 1.7 veces mayor, al parecer por un efecto de cuello de botella en 20 G. Esto permite que ambos sistemas funcionen de manera similar solo con un pequeño aumento en los valores de aspiración para 23 G. En nuestro estudio comparamos los sistemas 20 G y 23 G en diferentes casos de patología vitreorretiniana con un grado de complejidad moderada. Ambas técnicas mostraron ser seguras, eficaces y reproducibles para lograr los objetivos quirúrgicos propuestos; además concluimos que las

indicaciones quirúrgicas de la vitrectomía 20 G y 23 G son las mismas, al menos para casos de complejidad moderada. De la misma forma nuestros resultados demostraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la condición anatómica y funcional final para ambos tipos de cirugía, lo que quiere decir que no hay una ventaja establecida entre una técnica quirúrgica y otra para efectos anatómicos y visuales. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de complicaciones postoperatorias ya que estas están relacionadas con la patología de base y no con la técnica empleada. La complicación más frecuente en ambos grupos fue el resangrado que es el principal evento adverso en vitrectomía para el manejo de la hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional secundarios a retinopatía diabética proliferativa, y que se resolvió espontáneamente en todos los casos. De manera anecdótica, el único paciente que presentó un desprendimiento de retina regmatógeno en el postoperatorio y que requirió un segundo procedimiento para reaplicar la retina se presentó en el grupo de 20 G, y esta complicación fue secundaria a un desgarro inferior inadvertido durante la primera intervención. En nuestro estudio realizamos una medición del tiempo quirúrgico necesario para realizar la vitrectomía en el grupo de 20 G en comparación con 23 G para casos similares de patología vitreorretiniana; desde el inicio de la peritomía y la inserción de los trocares transconjuntivales, hasta el cierre de la conjuntiva y el retiro de los trocares respectivamente. Encontramos una diferencia estadísticamente significativa siendo el tiempo

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quirúrgico en el grupo de 23 G menor al del grupo de 20 G (p< 0.5). Es importante recalcar que aunque la diferencia en tiempo fue significativa, los resultados visuales y anatómicos finales fueron similares para ambos grupos. Misra y colaboradores publicaron en el 2008 una serie de casos análoga a la nuestra7. En esta serie compararon tiempos quirúrgicos entre ambas técnicas obteniendo una diferencia estadísticamente significativa entre estos tipos de cirugía, siendo el sistema de 23 G más rápido y seguro para casos similares a los nuestros, con la diferencia de que no incluyeron pacientes con desprendimiento de retina traccional secundario a RDP. La vitrectomía es un procedimiento en el cual la brevedad en el tiempo quirúrgico es importante ya que ciertos factores intraoperatorios como la visualización y el estado de la córnea y el cristalino pueden verse afectados en cirugías prolongadas y recaer directamente en el resultado final del procedimiento. Nuevamente es de importancia aclarar que ambas técnicas permitieron llegar al objetivo propuesto y al menos en este tipo de indicaciones la disminución en el tiempo quirúrgico no parece afectar la condición final de los pacientes. En este estudio logramos medir y comparar de manera objetiva el grado de inflamación postoperatoria en ambos grupos. La vitrectomía 23 G mostró una disminución en la inflamación postoperatoria en el primer día y primera semana postoperatoria, siendo similar a 20 G luego del primer mes. Vale la

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pena recalcar que esta diferencia se ve reflejada en la menor inflamación extraocular a causa de la ausencia de suturas conjuntivales, mientras que la inflamación intraocular es similar durante todo el periodo postoperatorio, al menos en esta pequeña serie de casos. El hecho de que la vitrectomía 23 G produzca menos inflamación extraocular es relevante ya que los pacientes refieren menores molestias, y la mejor apariencia del ojo durante el primer mes postoperatorio tiene un efecto directo en las sensaciones experimentados por los pacientes luego de la cirugía. Este es el primer estudio que compara en una escala objetiva el grado de inflamación ocular luego de vitrectomía 20 G y 23 G. Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es el pequeño número de pacientes y el carácter no aleatorizado, así como el tiempo de seguimiento limitado y la exclusión de casos con mayor grado de complejidad; sin embargo los resultados iniciales evidencian la necesidad de nuevos estudios. En conclusión, la vitrectomía transconjuntival sin suturas 23 G es una cirugía segura y efectiva para el manejo quirúrgico de ciertas patologías vitreorretinianas. Este procedimiento presenta ventajas en comparación a la vitrectomía 20 G en cuanto a menor tiempo quirúrgico y menor inflamación postoperatoria. Nuevos estudios, aleatorizados y con un número mayor de pacientes son necesarios para definir si estos aparentes beneficios son de relevancia clínica.

Comparación de seguridad y eficacia entre Vitrectomía 20 g y 23 g

Tabla 1. Resultados grupo 1. MM: Movimiento de manos. MER: Membrana epirretiniana. HV: Hemorragia vítrea. DRT: Desprendimiento de retina traccional. Ag. Macular: Agujero macular. EMD: Edema macular diabético.

Tabla 2. Resultados grupo 2. MM: Movimiento de manos. MER: HV: Hemorragia vítrea. DRT: Desprendimiento de retina traccional. Ag. Macular: Agujero macular. EMD: Edema macular diabético. STVM: Síndrome de tracción vitreorretiniana

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Tabla 3. Inflamaci贸n postoperatoria ambos grupos.

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transconjunctival surgery for posterior segment disease. Ophthalmology 2005; 112: 817-24. 5. O Reilly P, Beatty S. Transconjunctival sutureless vitrectomy: Initial experience and surgical tips. Eye 2007; 21: 518-21. 6. Ibarra MS, Hermel M, Prenner JL, Hassan TS. Longer-term outcomes of transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy. Am J Ophthalmol 2005; 139: 831-6. 7. Misra A, Ho-Yen G, Burton RL. 23-gauge sutureless vitrectomy and 20-gauge vitrectomy; a case series comparison. Eye 2008;

Dacriotomografía indirecta: Descripción del método y experiencia inicial

Dacriotomografía indirecta Descripción del método y experiencia inicial Valero Pedro Revilla Julio Leendertz Renier Valero Alejandro Valero Valeria Carla Montiel

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Introducción La evaluación imagenológica estructural de la vía lagrimal se realiza clásicamente por la Dacriocistografía, la cual requiere instrumentación para la canalización de las vías lagrimales superiores. Esto puede conllevar a complicaciones que incluyen inflamación, infección, estenosis, así como falsas vías. Además, este método aporta información anatómica pero no funcional. La tomografía computada de órbitas aporta información anatómica detallada de las

Clínica de ojos de Maracaibo Clinica de ojos de Maracaibo 3 Resomed 4 Clínica de ojos de Maracaibo 5 Facultad de Medicina “LUZ” 6 Hospital Universitario de Maracaibo 1 2

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partes blandas y estructuras óseas, mientras que otros estudios, como la Prueba de Jones, aportan información funcional. Se describe un método de dacriotomografía indirecta, donde se busca combinar las ventajas de la evaluación anatómica con información funcional no invasiva mediante la tomografía computada de órbitas con el uso de contraste tópico ocular.

Materiales y Métodos Se estudiaron 12 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 77 años, 3 masculinos y 9 femeninos, referidos por presentar: epífora, dilatación del saco lagrimal, síndrome de ojo seco o traumatismo, al Hospital Coromoto o el Centro Médico de Occidente, Maracaibo, Estado Zulia, entre Junio 2006 y Enero 2008. Una solución de contraste iodado no iónico (OMNIPAQUE 300®) diluido 1:10 en solución salina isotónica fue instilada en el ángulo interno de cada ojo, a razón de dos gotas cada minuto por 10 minutos, con una espera adicional de 10 minutos antes de proceder con la tomografía. Para la tomografía se utilizaron dos equipos helicoidales; marca Philips Tomoscan AV o General Electric CT/e, según disponibilidad. Se realizó una sola adquisición con protocolo standard para órbitas en modo helicoidal, con espesor de corte 2 mm., pitch 1.5 e intervalo de reconstrucción 1 mm. Las imágenes fueron evaluadas en planos axiales y reconstrucciones multiplanares en estaciones de trabajo General Electric Advantage y Osirix para Mac OS X. No hubo complicaciones inmediatas al procedimiento.

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Resultados Al considerar la causa de referencia: 10 pacientes presentaban epifora uni o bilateral, 8 de ellos tenían un aumento de volumen del saco lagrimal, un paciente fue referido con la impresión diagnóstica de ojo seco y 2 tenían antecedentes de traumatismo facial. De los pacientes estudiados con la Dacriotomografía (DTG) se observó paso libre de contraste bilateral en 3 pacientes; en 9 se comprobó obstrucción (5 fueron del lado derecho, 3 del lado izquierdo y 1 bilateral). La altura de la obstrucción se determinó por el sitio donde se detuvo el contraste: en 4 de los casos fue a nivel de la unión del saco con el conducto lacrimonasal (LN), en 1 caso fue a nivel del 1/3 medio del conducto LN, en otro paciente se observó a nivel del 1/3 distal del LN. En 3 de los pacientes no hubo paso de contraste a ninguno de los elementos de las vías lagrimales, por lo que se presume una obstrucción alta. En un paciente con antecedente de traumatismo facial se precisó una fractura en el maxilar superior y en el hueso nasal con compromiso del conducto LN; en otro caso se pudo observar un cuerpo extraño con características de vidrio. Un paciente presentó un aumento de volumen del saco y del conducto lacrimonasal con remodelación ósea y edema de mucosa, sin paso de contraste, lo que sugiere un proceso inflamatorio, granulomatoso o tumoral. En cuanto a patología extra orbitaria se observaron 2 casos de sinusopatía inflamatoria, 4 de hipertrofia de los cornetes nasales inferiores, 6 con desviación del septum nasal, 1 con calcificación de carótidas internas y 1 con aracnoidocele selar.

Dacriotomografía indirecta: Descripción del método y experiencia inicial

Discusión Cuando se sospecha una obstrucción de vías lagrimales es importante conocer su nivel, probable etiología, si es parcial o total, anatomía regional, patología asociada, etc. Para ello se necesita información anatómica y funcional, preferiblemente sin utilizar métodos que requieran instrumentación y paso de líquidos a presión, ya que pueden distorsionar los hallazgos. La dacriotomografía indirecta es una evaluación anatómica y funcional, no invasiva, mediante la tomografía computada asociada al uso de contraste tópico ocular, sin la canalización de las VL ni introducción de líquido a presión. La DTG pudo diferenciar los casos con VL permeables de aquellos con obstrucción, usualmente con localización precisa. LA DTG en un paciente ubico con exactitud un cuerpo extraño por accidente automovilístico a nivel del saco lagrimal, sin obstrucción. En otro paciente sugirió la existencia de tumoración o enfermedad granulomatosa lo que invita por lo menos, a la toma de biopsia durante la cirugía. La DTG aportó datos sobre sinusopatía y alteraciones nasales que se deben tener presente al decidir la conducta ya que podría modificarla. El estudio aportó diagnósticos asociados tales como aracnoidocele selar. La DTG demostró ser de utilidad para el estudio anatómico y funcional de las vías lagrimales, permitiendo diagnosticar y localizar obstrucciones de las mismas. Aportó imágenes sobre la anatomía ósea y de partes blandas de los tejidos adyacentes a las VL, lo que permite: descartar patologías que estén induciendo la obstrucción de las vías; alteraciones de estructuras vecinas que estén

simulando una obstrucción; descartar cuerpos extraños, tumoraciones, cálculos, etc.; mostrar características de la anatomía normal que permita tomar previsiones al planificar la cirugía; descubrir otros diagnósticos asociados.

Recomendaciones La DTG es un método diagnóstico importante en pacientes con obstrucción adquirida, antecedente traumático o sospecha tumoral. Se debe seguir explorando este método en un mayor número de pacientes, comparando con otros procedimientos diagnósticos. Se recomienda el uso de tomógrafo multidetector para mejorar la resolución espacial y el ensayo por Resonancia Magnética con contraste tópico, por su mayor resolución tisular y ausencia de radiaciones ionizantes.

Bibliografía •

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Caso No. 1: Dacriocistocele y Obstrucción Distal Derecha y Permeabilidad Izquierda Se aprecia dilatación del saco lagrimal derecho con remodelación ósea, llenado parcial del conducto lacrimonasal y engrosamiento mucoso de la válvula inferior, sugestivo de obstrucción distal. Permeabilidad izquierda.

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Caso No. 2: Fractura Nasal y Rama Ascendente del Maxilar con Obstrucción Distal Izquierda y Permeabilidad Derecha Fractura multifragmentaria de los huesos nasales, rama ascendente del maxilar superior, paredes anterior y medial del seno maxilar izquierdo, con compromiso del conducto lacrimonasal y dilatación del saco lacrimal izquierdo.

Caso No. 3: Trauma con Cuerpo Extraño en Angulo Nasal Izquierdo, con Permeabilidad Bilateral Antecedente de accidente automovilístico con presencia de fragmento de vidrio en el ángulo interno de la órbita izquierda, sin obstrucción o fracturas.

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Caso No. 4: Hallazgo Extraorbitario: Concha Bulosa Media y Dacriocistocele Izquierdo Además del sitio de obstrucción, se pudo demostrar una concha bulosa media ipsilateral, hallazgo importante para la planificación quirúrgica.

Caso No. 5: Hallazgo Extraorbitario: Obstrucción Derecha y Desviación Septal Izquierda Obstrucción en tercio proximal del CL, con dacriocistocele y paso distal. Desviación septal contralateral.

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Caso No. 6: Obstrucción Derecha con Remodelación Osea, Sin Paso de Contraste. Permeabilidad Izquierda Se sospecha enfermedad infecciosa, granulomatosa o tumoral derecha por evidente dilatación de las VL derechas con remodelación ósea, sin paso de contraste.

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R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Comparison of the Femtosecond Laser and Mechanical Keratome for Laser In Situ Keratomileusis Arch Ophthalmol. Vol 126 (N° 11): Pag.: 1484-1490, Nov 2008. La Keratomileusis In Situ Asistida por Laser (LASIK) constituye el procedimiento de cirugía refractiva corneal más difundido en el mundo para la corrección de defectos refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia). La relativamente reciente introducción del laser de femtosegundos para la creación del flap corneal ha contribuido a perfeccionar aun más este procedimiento permitiendo mayor predictibilidad y precisión en la realización de los colgajos, paso crítico en la realización y el éxito de la cirugía. A la fecha varios estudios describen resultados clínicos comparativos a corto plazo de ojos sometidos a LASIK con colgajos creados por laser de femtosegundo o por microqueratomos mecánicos, sin embargo no existen resultados que evalúen las dos técnicas a largo plazo.

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Los autores presentan un estudio clínico comparativo prospectivo aleatorizado realizado en 43 pacientes en quienes se practicó LASIK + WAVE FRONT en ambos ojos; en uno de ellos con el empleo del laser de femtosegundos para la creación del colgajo, y en el otro, con el uso de un microqueratomo mecánico. Se evaluaron y se compararon entre otras variables eficacia, seguridad, predictibilidad, estabilidad, cambios en aberraciones de alto orden y agudeza visual en (condiciones de) bajo contraste de los dos ojos de cada paciente antes de cirugía, una semana, uno, tres, seis y doce meses después del tratamiento. Estudio bien sustentado que vale la pena revisar para conocer y evaluar las conclusiones obtenidas por los autores.

Reseñas Bibliográficas

Corneal Healing After Riboflavin Ultraviolet-A Collagen Cross-Linking Determined by Confocal Laser Scanning Microscopy In Vivo: Early and Late Modifications Am J Ophthalmol, Vol 146 (N° 4): Pag.: 527-533, Oct 2008. El Cross-Linking corneal (CXL), procedimiento terapéutico consistente en la aplicación de Riboflavina + Radiación ultravioleta A (UV-A) al estroma corneal constituye en la actualidad la única aproximación terapéutica etiopatogénica capaz de retardar, estancar o bloquear la progresión del queratocono y por ende reducir la demanda de trasplantes de cornea por dicha causa. Existe también alguna evidencia experimental de posibles beneficios del CrossLinking en ectasias post LASIK y en algunos casos de colagenolisis corneal, al parecer gracias a la producción de un incremento de la resistencia biomecánica corneal y a la reducción en la actividad de las colagenasas.

Análisis micromorfologicos confocales in vivo ha demostrado modificaciones tempranas en todas las capas corneales, buena penetración de la riboflavina al estroma corneal y buenos márgenes de seguridad de la aplicación de la radiación ultravioleta A después del tratamiento de Cross-Linking. Este grupo de investigadores presenta un análisis prospectivo abierto no aleatorizado en el que documenta, evalúa y reporta las modificaciones y cambios micromorfologicos tempranos y tardíos observados in vivo a lo largo de un seguimiento de 3 años con el uso de microscopia confocal en 44 corneas con diagnóstico de queratocono sometidas a tratamiento de Cross-Linking corneal.

LASIK and the Ocular Surface Cornea, Vol 27 ( N° 8, Suppl. 1): Pag.: S70-S76, Sept 2008. En los últimos 10 años, La Keratomileusis In Situ Asistida por Laser (LASIK) se ha convertido en el procedimiento más popular de cirugía refractiva corneal alrededor del

mundo. La creación del colgajo corneal altera de alguna manera la fisiología normal de la superficie ocular pudiendo afectar los procesos de cicatrización y reparación postoperatoria

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corneal y a largo plazo el resultado visual del procedimiento. La homeostasis y los procesos de reparación corneal dependen de una estrecha inter relación entre la cornea misma y otros elementos de la superficie ocular tales como la conjuntiva, los parpados, la película lagrimal, etc. Alteraciones en la interacción normal de dichos componentes pueden generar anomalías en los procesos de reparación y cicatrización corneal post LASIK.

El autor aborda y discute en esta revisión las características clínicas y posibles mecanismos etiológicos de entidades como la queratitis lamelar difusa, la epitelización de la interface, las erosiones epiteliales recurrentes, y el ojo seco post LASIK; y hace recomendaciones practicas para un manejo adecuado de estas entidades. Una revisión interesante para la comunidad oftalmológica, especialmente para quienes estamos dedicados a la cirugía del segmento anterior.

Crisanto de Jesús Moreno, M.D. Profesor Asistente Unidad de Oftalmología U.N. Servicio de Cornea y Enfermedades Externas cdmoreno@unal.edu.co

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Reseñas Bibliográficas

Homenaje nacional a Expresidentes Sociedad Colombiana de Oftalmología XXXIII Congreso Nacional

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Reseña Fotográfica Presidentes SCO

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Reseña Fotográfica Presidentes SCO

Indice de autores

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Sociedad Colombiana de Oftalmología

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología Abad Juan Carlos Acevedo Claudia Alejandra Villadiego Alejandro Tello Alejandro Valero Alfonso Derlly Alvaro Rodríguez Amaris Patricia Ana Paola Arciniegas Andrés Amaya Espinosa Arenas Eduardo Aristizabal John Jairo Arroyo Francisco Belalcazar Sandra Betancurt Carolina Calle Carlos Alberto Camacho Hernando Camacho Montoya Marcela Cardozo José Daniel Carla Montiel CastaÒo Giovanni Clara Lopez Correa Jaramillo Oscar Ivan Cortes Angela De la Torre Alejandro De La Torre Sanclemente Alejandro Del Portillo María Catalina Delgado María Fernanda Diego Fernando Sierra Suárez Duerksen Rainald Eglis Esteban García Alcolea Ernesto Ortega Fernández Juliana Giraldo Monica Gismondi Chauca Guillermo Alberto Gómez B Arturo Gómez Goyeneche Héctor Fernando Hurtado Gómez Andrea Jairo Hernández Jimenez Catalina Juan Fernando Díaz Granados Julio Revilla Jurado Medina Sandra Lansingh Van Charles

v. 41 No 2 P 624 v. 41 No 1 P 522 v. 41 No 4 P 764 v. 41 No 4 P 764 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 3 P 659 v. 41 No 4 P 736 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 4 P 764 v. 41 No 4 P 791 v. 41 No 2 P 556, v. 41 No 2 P 570, v. 41 No 2 P 607 v. 41 No 1 P 490 v.41 No 3 P 659 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 2 P 556, v. 41 No 2 P 562 v. 41 No 1 P 646 v. 41 No 1 P 522 v. 41 No 1 P 497 v. 41 No 3 P 675 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 1 P 522 v. 41 No 4 P 764 v. 41 No 2 P 600 v. 41 No 3 P 686 v. 41 No 2 P 556, v. 41 No 2 P 562, v. 41 No 2 P 626 v. 41 No 2 P 626 v. 41 No 2 P 600 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 4 P 791 v. 41 No 3 P 675 v. 41 No 4 P 774 v. 41 No 4 P 781 v. 41 No 1 P 652 v. 41 No 3 P 712 v. 41 No 2 P 614 v. 41 No 1 P 482 v. 41 No 1 P 490, v. 41 No 1 P 518 v. 41 No 3 P 712 v. 41 No 4 P 764 v. 41 No 1 P 522 v. 41 No 4 P 742 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 1 P 497 v. 41 No 3 P 675

López Constana Fruela Lozano Edgar Lupe Van Heyl Manuel Vejarano Restrepo Mario Osorio Chacón Martín Ricardo Martínez Abel Mauricio Martínez Elizabeth Mayorquin Briñez Francis Medina Héctor Mendoza Alfonso Moreno Arias Carlos Martín Moreno P Martha Lucía Mosos Gabriel Naranjo Uribe Juan Pablo Newball Lyle Ortiz Gabriel Enrique Osorio María Pardo Adriana Parra Juan Camilo Pedro Valero Peña Cristina del Pilar Peña Fabian Peña Yaacocov Fernando Quintero Adriana Quintero Sergio Ramírez Pabon Oscar Alfonso Renier Leendertz Ricardo Araque Rodríguez Juan Manuel Rosas Andrés Ruiz M. Luis Antonio Salamanca Oscar Fernando Samudio Margarita Sánchez Suárez Raul Sánchez Vanegas Guillermo Sandra Bastidas Sandra Belalcazar Santacruz Concepción Tirado Angel Juliana Toquica Janeth Torres Q. Litz Carolina Ureta José Valeria Valero Vanegas Acevedo Juan José Villamizar Marco Antonio Villareal Iván M .

v. 41 No 1 P 482 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 4 P 750, v. 41 No 4 P 758 v. 41 No 4 P 791 v. 41 No 4 P 758 v. 41 No 3 P 717 v. 41 No 2 P 580 v. 41 No 3 P 712 v. 41 No 3 P 708 v. 41 No 1 P 522 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 2 P 614 v. 41 No 1 P 469 v. 41 No 2 P 607, v 41 No 3 P 666 v. 41 No 1 P 497 v. 41 No 3 P 720 v. 41 No 1 P 507 v. 41 No 3 P 659 v. 41 No 2 P 607 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 1 P 507 v. 41 No 3 P 659 v. 41 No 3 P 675 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 3 P 652 v. 41 No 2 P 600 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 4 P 750 v. 41 No 1 P 490 v. 41 No 1 P 532 v. 41 No 1 P 469 v. 41 No 2 P 626 v. 41 No 3 P 675 v. 41 No 1 P 482 v. 41 No 3 P 652 v. 41 No 4 P 742, v. 41 No 4 P 750, v 41 No 4 P 758 v. 41 No 4 P 742 v. 41 No 2 P 580 v. 41 No 2 P 593 v. 41 No 1 P 518 v. 41 No 2 P 570 v. 41 No 1 P 518 v. 41 No 4 P 799 v. 41 No 1 P 518 v. 41 No 3 P 686 v. 41 No 3 P 659

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Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

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II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

Envío de manuscritos a la SCO

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas

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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

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arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

Envío de manuscritos a la SCO

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

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sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

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SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY

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