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ISNN 01200453

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


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Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 41 - No. 1, Pág: 469 - 544- Enero - Marzo de 2008 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2006-2008 Presidente Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis José Escaf Jaraba Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


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Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 41 Issue 1 pages 469 - 544 January - March 2008 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma José Fernando Ussa Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2006-2008 President Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Elect President 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Manuel Rodríguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroquín Gómez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Luis José Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1) Enero - Marzo 2008

EDITORIAL ARTICULOS Agudeza Visual luego de cirugía Biointacts en queratocono. Experiencia del instituto de oftalmología , Fundación Conde Valencia ......... Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B. Evaluación Clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija Timolol 0.5% y Brimonidina 0.2 % en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto............................................................. Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza, Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez

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Pag.

482

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Problemas acomodativos posteriores a cirugía refractiva................................ Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe

497

Ligadura graduada para implantes de glaucoma............................................. Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña

507

Reporte de caso: Quiste Iridiano................................................................... Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo, Janeth Toquica, José Ureta.

518

Entre la fantasia y a realidad.......................................................................... Catalina Jiménez , Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho.

522

Oftalmología basada en la evidencia Epidemiología Clínica: Factores de confusión................................................ Héctor Medina

527

Reseñas Biliográficas.....................................................................................

532

Fe de Erratas.................................................................................................

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 41 (1) January - March 2008

EDITORIAL

Pag.

ARTICLES Visual acuity after Biointacts surgery in keratoconus. Experience in the Instituto de Oftalmologia Fundacion Conde Valencia.................................... 482 Constanza Fruela López L, Raul Sánchez Suárez, Arturo Gómez B. Clinical evaluation eficacy and tolerability of timolol 0.5% and brominidina 0.2% in patients with ocular hipertensión and open angle glaucoma............................................................................................ Patricia Amarís, John Jairo Aristizábal, Sandra Belalcázar, María Fernanda Delgado, Fernando Gómez, Edgar Lozano, Alfonso Mendoza, Juan Camilo Parra, Adriana Quintero, Juan Manuel Rodríguez Acomodative problems after refractive surgery.............................................. Marcela Camacho Montoya. Sandra Jurado Medina. Juan Pablo Naranjo Uribe

490

497

Graduate ligature for the glaucoma implant.................................................. 507 Gabriel Enrique Ortíz, Cristina del Pilar Peña Case report: Cyst in the Iris ......................................................................... Héctor Fernando Gomez Goyeneche, Juan José Vanegas Acevedo, Janeth Toquica, José Ureta.

518

Between the fantasy and the reality............................................................... Catalina Jiménez , Giovanni Castaño, Claudia Acevedo, Hernando Camacho.

522

Ophthalmology based in the evidence: Clinical epidemiology. Confusion factors.......................................................................................... 527 Héctor Medina Bibliographic review...................................................................................... 532

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Editorial

Del Lasik al Femtosegundo Luis Antonio Ruiz M. Martha Lucía Moreno P. Cuando se habla de cirugía refractiva inmediatamente pensamos en el Dr. José I. Barraquer, quien ha sido su gran precursor. Desde 1949 comenzaron sus estudios de resecciones, inclusiones e injertos para modificar la superficie anterior de la córnea y por lo tanto su curvatura. Ya en 1964, el Dr. Barraquer realizó las primeras queratomileusis miópicas e hipermetrópicas en humanos. Desde entonces, el campo de la cirugía ha tenido grandes avances, pasando por la queratofaquia, la queratotomía radial, la queratotomía trapezoidal para corrección de astigmatismo, la queratomileusis miópica in situ y posteriormente con el microquerátomo automatizado diseñado por el Dr. Luis A. Ruiz, la técnica sin sutura de la queratomileusis descrita por el Dr. Guillermo Avalos y finalmente con el advenimiento del Excimer laser, las técnicas de fotoablación en la superficie y en el estroma. En 1987 se realizó el primer procedimiento de fotoablación en la superficie de la córnea y en 1991 el Dr. Pallikaris,en Creta,


realizó el primer procedimientos LASIK. Desde entonces, la técnica LASIK se ha difundido a través del mundo y todos los esfuerzos inicialmente se vieron focalizados en mejorar los diseños de los software de los sistemas de Excimer laser y las diferentes características para realizar el tratamiento. En el 2003 la FDA aprueba la tecnología Visx Custom Vue para la cirugía refractiva. La tecnología de frente de onda se inició originalmente con aplicaciones astrofísicas, cuando los astrónomos querían mejorar la calidad de las imágenes que se observaban en el espacio y que eran deformadas al pasar por los lentes de los telescopios. Esto era debido a las distorsiones del frente de onda, que ocurren cuando la luz viaja a través de la atmósfera y entra al sistema de lentes de un telescopio. Fue así como se inició la óptica adaptativa, que con un arreglo de lentes era capaz de mantener las características de los objetos vistos en el espacio, al corregir las aberraciones ópticas inducidas. El principio astronómico de frentes de onda, fue adoptado para su uso oftalmológico en la Universidad de Heidelberg por el profesor Josef Bille, quien registró la primera patente acerca de las aplicaciones de esta tecnología en el campo de las ciencias visuales, la cual le fue otorgada en 1986 por el Gobierno alemán. A pesar de la gran satisfacción visual de los pacientes, algunos pacientes notaban problemas de deslumbramiento y cambios en la sensibilidad al contraste, que fueron mejorando con el tratamiento personalizado con frente de onda. Las fotoablaciones miópicas, tanto de superficie como en el estroma, producen un cambio en el factor de forma de la córnea,

variando su prolaticidad normal y volviendo las córneas oblatas. Este cambio en la asfericidad, influye en el aumento de las aberraciones esféricas de alto orden y en el impacto sobre la calidad visual. Es por esto que en los últimos años se ha venido trabajando con el concepto de asfericidad y factor de forma de la córnea. Los algoritmos que venían siendo usados por los sistemas de laser se derivan de los modelos teóricos paraaxiales similares a los de Munnerlyn, en los cuales se asume que la superficie de la córnea inicial y final es esférica. Se sabe que la córnea es una superficie asférica, que en un corte transversal se parece a un segmento de cónica. Las medidas que tenemos de asfericidad son: el Factor de Forma, que nos dice si la córnea es prolata u oblata, es decir compara la asfericidad del centro con la periferia y la medida de la asfericidad como tal. La asfericidad o facto Q nos dice qué tan asférica es la córnea y nos da una idea de la forma de la córnea que estamos analizando. La asfericidad normal se toma hasta -0.26. Basándose en estos conceptos, los sistemas de Excimer laser están trabajando en mantener la prolaticidad de la córnea. Al mantener la prolaticidad de la córnea y por lo tanto respetando su asfericidad negativa, se disminuye la inducción de aberración esférica de alto orden, común a todos los procedimientos miópicos con Excimer laser. Sin embargo, a pesar de todos los avances que surgieron y del gran auge de la cirugía LASIK, comenzó a aparecer la tan temida ectasia, que fue descrita inicialmente por Seiler en 1988. Su incidencia se calculaba en 1:2500 cirugías, pero creemos que los últimos estudios deben estar arrojando una incidencia mayor.


más a fondo parámetros topográficos, anatómicos, de elevación y de frente de onda y se quisiera tener una fórmula o un número mágico que nos dijera si el paciente es apto para cirugía o no. Pero desafortunada o afortunadamente la decisión de cirugía sigue siendo individual, es decir debemos ofrecer al paciente las mejores posibilidades de diagnóstico prequirúrgico, pero finalmente es nuestro criterio y nuestra responsabilidad el tomar la decisión. Ante la aparición de la ectasia, se han venido haciendo estudios retrospectivos y nos podemos dar cuenta que bajo la óptica actual y con las herramientas que tenemos, tal vez muchos de estos pacientes no hubieran sido candidatos para cirugía. La literatura describe casos en los cuales no existían factores de riesgo previos, pero creemos que siempre es posible encontrar alguno de los siguientes hallazgos: asimetría en la topografía , falta de ortogonalidad, elevación aumentada de la cara posterior, disminución de la histéresis corneal, aumento de la negatividad de la asfericidad, lecho residual menor a 250 o 280 micras, corte muy profundo de la cuchilla. Ante la aparición de la ectasia es muy importante un diagnóstico oportuno para poder tomar una determinación a tiempo. En casos no muy avanzados se puede ofrecer el tratamiento con cross-linking, que aún cuando no produce una mejoría significativa de la visión o de la curvatura, si nos ayuda a detener el proceso, mediante el fortalecimiento de las uniones entre las fibras de colágeno de la córnea. En caso avanzados evaluar la posibilidad de implante de segmentos de anillo intracorneano, y en casos muy severos se puede llegar a la queratoplastia lamelar profunda o penetrante.

Cuál va a ser el futuro? Con el advenimiento de la tecnología laser de femtosegundo, se está abriendo un nuevo espacio en el mundo de la oftalmología. Inicialmente su gran aporte ha sido para la creación del flap en la cirugía LASIK, lo cual ha permitido obtener cortes de muy buena calidad con mayor exactitud en la profundidad, también se ha usado para realizar queratoplastia lamelar, queratoplastia penetrante, queratotomía astigmática (incisiones arqueadas) y realización del túnel para colocación de segmentos de anillo intraestromales. La ventaja biomecánica de usar laser de femtosegundo, es que existe una separación de las lamelas del estroma más que una fotodisrupción. La más importante aplicación del laser de femtosegundo sería la ablación intraestromal, en lo que ha vendido trabajando el Dr. Luis Antonio Ruiz. Si a la ablación intaestromal le sumamos los avances que se han obtenido en la corrección de la presbicia a nivel de la córnea, vemos que lo que nos depara el futuro inmediato es poder realizar las cirugías refractivas a un nivel intraestromal, sin necesidad de crear flaps en la córnea, que de alguna manera pueden alterar su estructura. Esta técnica se ha denominado IntraCOR, y los resultados para la corrección de la presbicia fueron presentados por el Dr. Ruiz en Chicago en Abril de este año en ASCRS en la reunión de Innovadores. Cynthia Roberts dice que la biomecánica de la córnea es el principal problema que limita la corrección refractiva ideal. Las principales características del laser


intraestromal son su simplicidad, la eficacia y la seguridad. Al no estar produciendo ninguna alteración a nivel de la Membrana de Bowman, que es la estructura rígida que está anclada al limbo y que le dá gran estabilidad a la córnea, estamos preservando la biomecánica de la córnea tratada. Se necesitan modelos para predecir el impacto de las ablaciones intraestromales en esta respuesta biomecánica. Las grandes ventajas de este procedimiento son las siguientes: no es un procedimiento invasivo, se evitan complicaciones relacionadas con el flap, no hay complicaciones relacionadas con la ablación de superficie, no se induce ojo seco, la córnea delgada no es una contraindicación, no se debilita la córnea y hay una recuperación rápida, se beneficiarían pacientes pseudofacos con la corrección de presbicia, se puede realizar de manera binocular y se disminuye el riesgo de infección. En los casos de presbicia tratada con el laser intraestromal se vió que aparte de mejorar la visión cercana, sin producir cambios en la visión lejana, no había aumento en el RMS de alto orden, ni cambio en la histéresis, ni en el Factor de resistencia corneal, ni en el espesor de la córnea. Los estudios con el Pentacam mostraron que la asfericidad

aumentaba su negatividad en una forma proporcional en la superficie anterior y posterior de la córnea. No hubo cambios en la sensibilidad de contraste y se notó una mejoría importante en la relación de Strehl y en el PSF. Sin embargo, se necesita un seguimiento mayor para evaluar estabilidad. Como conclusión tenemos que seguir siendo muy estrictos en el estudio prequirúrgico de nuestros pacientes, ofreciéndoles la mejor tecnología disponible, haciendo uso de muy buen criterio para decidir un procedimiento quirúrgico, hacer adecuados seguimientos después de procedimientos de fotoablación para detectar tempranamente alguna complicación, incluido el ojo seco, la presencia de ectasias y en tal caso ofrecer algún manejo como procedimientos de crosslinking, implantación de segmentos de anillos intraestromales o rehabilitación visual con gafas o lentes de contacto. Y finalmente estar pendientes y abiertos a las nuevas tecnologías como las aplicaciones del laser de femtosegundo , tanto para la creación de flaps, procedimientos de queratoplastias lamelares y penetrantes, segmentos de anillos intraestromales y finalmente la ablación intraestromal, que llegaría a cambiar el rumbo de la Oftalmología.


Editorial

From lasik to femtosegundo Luis Antonio Ruiz M. Martha LucĂ­a Moreno P.

When we speak about refractive surgery we think right away in Dr. JosĂŠ I. Barraquer, who has been its great precursor. Since 1949 he started his resections, inclusions and implants studies in order to modify the anterior and posterior face and therefore its curvature Already in 1964, Dr. Barraquer had performed the first myopic and hyper-metropic cheratomileusis procedures in humans Since then, the surgery field has had a great progress from cheratofachia, radial cheratotomy, trapezoidal cheratotomy for the astigmatism correction, the in situ myopic cheratomileusis in situ and subsequently with the microcheratom automated design by Dr. Luis A. Ruiz, the cheratomileusis technique without suture undersigned by Dr. Guillermo Avalos and finally with the arising of the Excimer laser, the photoablation techniques in the surface and in the stroma.


In 1987, the first photoablation procedure took place in the cornea surface and in 1991, Dr. Pallikaris, performed the first LASIK procedures in Crete. Since then, the LASIK technique has been spreading through out the world as well as all the efforts we initially focused to improve the software designs of the Excimer laser systems and the different characteristics to perform the treatment. In 2003, the FDA approves the Visx Custom Vue technology for refractive surgery. The front wave technology initially started with astrophysic applications, when the astronomers wanted to improve the images seen in the space quality which were deformed when going through the telescopes lenses. This was due to the fact of the wave front distortions happening when the light travels through the atmosphere and the lenses system goes through the telescope. This was how the adaptative optic started which with a lenses regulation was able to keep the characteristics of the objects seen in the space, when correcting induced optic aberrations. The astronomic fronts of wave principle was adopted for its ophtalmological use in the Heidelberg University by professor Josef Bille who registered the first patent on the applications of this technology in the visual sciences technology which was granted in 1986 by the German government. In spite of the great visual satisfaction of the patients, some of them noticed dazzling problems and changes in the sensibility to the contrast which were improving with the wave front personalized treatment. Myopic photoablations both of surface as well as in the stroma, produced a change in

the cornea shape factor, varying their normal prolaticity and turning the corneas oblate. This change in the asphericity, influenced the increase in the high order spheric aberrations and in the impact on the visual quality. This is why in the last years we have been working with the asphericity concept and the cornea shape factor. The algorithms which were being used by the laser systems are derived of the paraaxial theoretical models similar to those of Munnerlyn in which it is assumed that the initial and final cornea surface is spherical. It is known that the cornea is an aspheric surface, that it has a transversal cutting. It looks like a conic segment. The measures that we have of asphericity are: the Shape Factor which tells us if the cornea is prolata or oblata, that is to say, it compares the asphericity of the center with the periphery and the asphericity measure as such. The asphericity or factor Q tells us how aspheric is the cornea and gives us an idea of the cornea shape that we have been analyzing. The normal asphericity is taken until -0.26. Based in these concepts, the Excimer laser systems are working to keep the cornea prolaticity. When keeping the cornea prolaticity and therefore respecting its negative asphericity, the high order aspheric aberration common to all the Excimer laser myopic procedures is decreased. Nevertheless, in spite of all the recent progress and of the great peak that the LASIK surgery has, the so feared ectasia started to appear. Ectasia was initially described by Seiler in 1988. Its incidence was calculated in 1:2500 surgeries but we believe that the last studies must be showing a greater incidence.


From that time on, topographic, anatomic and of elevation parameters and front wave were more deeply studied and we would like to have a magic formula or number which would tells us if the patient is apt for the surgery or not. But luckily or unluckily the surgery decision is still individual, that is, we must offer to the patient the best pre-surgical diagnostic but finally, the fact of taking the decision is of our criteria and our responsibility. Before the ectasia appearance, we have been following retrospective studies and we can see that under the current optic and with the tools that we have, may be, those patients would not have been candidates to have surgery undergone. The literature describes cases in which previous risk factors did not exist but we believe that it is possible to find some of the following findings: asymmetry in the topography, lack of orthogonality, increased elevation in the posterior face, decreasing for the corneal histeresis, increase of the asphericity negativity, the residual bed of less than 250 to 280 micra, and a very deep blade cut. Before the ectasia appearance, it is very important to have a timely diagnostic in order to take an opportune assessment. In the cases that are not so advanced, treatment with crosslinking can be offered even when it does not produce a significant improvement of the vision or of the curve, it helps to stop the process, through the unions strengthening between the cornea collagen fibers. In advanced cases, to evaluate the possibility of an implant of intra-corneal ring segments and in very severe cases the deep or penetrating cheratoplastia can be reached.

Which will be the future? With the coming of the Femtosegundo Laser technology, a new space is being opened in the ophthalmology world. Its great contribution has been initially for the flap creation in the LASIK surgery which has allowed us to obtain a very good quality cuts, more accurate in deepness, and it has also been used to perform lamellar cheratoplastia, penetrating cheratoplastia, astigmatic cheratotomy (arched incisions) and a tunnel performance to place the intrastromal ring segments. The biomechanic advantage to use Femtosegundo laser is that there is a separation of the stroma lamellas more than a photodisruption. The most important Femtosegundo laser would be the intrastromal ablation in which Dr. Luis Antonio Ruiz has been working. If we add the advancements which have being obtained in the presbitia correction to the cornea level to the intrastromal ablation, we see that an immediate future is coming in order to perform refractive surgeries at an intrastromal level without creating flaps in the cornea which in some way can alter its structure. This technique has been called IntraCOR and the results to correct presbitia were shown by Dr. Ruiz in Chicago in April of this year in ASCRS in the Innovators meeting Cynthia Roberts states that the cornea bio-mechanic is the main problem which limits the ideal refractive correction The intra-stromal laser characteristics are its simplicity, efficiency and security. When not producing any alteration to the


Bowman membrane level which is the right structure that is anchored to the limbo and which gives a great stability to the cornea, we are preserving the treated cornea biomechanics. We need models to forecast the impact of the intra-stromal ablations in this biomechanic answer. The great advantages of this procedure are the following: it is not an invasive procedure, complications related with the flan are avoided, there are not complications related to the ablation surface, dry eye is not induced, the thin cornea is not a counter-indication, the cornea is not weakened and there is a fast recovery, pseudophaco patients would benefit from the presbitia correction, it can be performed in a binocular way and the infection risk is decreased. In the presbitia cases treated with the intra-stromal laser, it was seen that besides improving the close vision, without producing changes in the far away vision, there was not an increase in the high order RMS, neither a change in the hysteresis, nor in the corneal resistance Factor or in the cornea thickness. The studies with the Pentacam showed that

the asphericity increased its negativity in a proportional way in the anterior and posterior cornea surface. There were not changes in the contrast sensibility and an important improvement was seen in the Strehl and PSF relation Nevertheless, more following-up is needed to evaluate stability To conclude we have that to continue being very strict in the pre-surgical study of our patients, offering the best available technology, making use of a very good criteria to decide a surgical procedure, making proper following-up after the photoablation procedures to early detect a complication, including the dry eye, the ectasia presence and in that case to offer some handling with crosslinking procedures, implantation of intrastromal rings segments or visual rehabilitation with lenses or contact lenses. And finally to be opened to new Technologies such as the Femtosegundo laser applications, both for the flaps creation as well as for the lamellar and penetrating cheratoplastia, intra-stromal rings and finally the intra-stromal ablation which could change the Ophtalmology direction.


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana Dra. Constanza Fruela López Lourido* Dr. Raúl Sánchez Suárez** Dr. Arturo Gómez Bastar*** Resumen Objetivo: Evaluar los resultados visuales de implante de INTACS y en un segundo tiempo de la inserción de lente fáquico de cámara posterior ICL Visian desde el año 2004 hasta la actualidad. Para esto se propone el término Biointacs. Diseño del estudio: Estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos. Métodos: Incluimos pacientes con queratocono que no toleraban el lente de

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*Oftalmóloga Residente de subespecialidad de Córnea y Cirugía Refractiva 2006-2007 Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. constanzaflopez@hotmail.com. 314-4211508 **Jefe del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana ***Médico adscrito al servicio de Córnea y Cirugía Refractiva Fundación Conde de Valenciana. Trabajo se ingreso Asocórnea, 1º de Diciembre 2007


Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana

contacto, mayores de 18 años, con agudeza visual posterior a la cirugía de INTACS, que limitara su actividad cotidiana por ametropía residual alta, que no pueda ser corregida por otro método y variación topográfica menor a 3D durante los 6 meses posteriores a la inserción de los INTACS. Resultados: Se estudiaron 4 pacientes, edad promedio de 38.5 años (29 a 47 años), Agudeza Visual No Corregida preoperatoria promedio 20/266 (20/200 a 20/400), agudeza visual a los 3 meses 20/45 (20/30 a 20/70), esfera preoperatoria promedio de -15.25 dioptrías (-13.25 a -16.75), cilindro preoperatorio promedio -1.43 dioptrías (0 a 3.5). El tiempo entre la inserción de Intacs e ICL fue de 12.75 meses (11-16 meses), 3 fueron ICL esférico y 1 tórico. Hubo una mejoría estadísticamente significativa de 34% entre la agudeza visual sin corrección pre y post quirúrgica (p de 0.03). No se encontraron diferencias significativas (p de 0.07) entre la agudeza visual mejor corregida pre y post quirúrgica. Conclusiones: La combinación de INTACS e ICL en pacientes con queratocono que no se adaptan a lentes de contacto y con poca variación refractiva, constituye una opción para su rehabilitación visual. Estos resultados presentados son preliminares, se requiere de mayor número de pacientes y seguimiento a más largo plazo, que permita corroborar los mismos. Palabras claves: Ametropía, Biointacs, ICL (lente de contacto intraocular), Intacs (segmentos intracorneales), queratocono.

Abstract Purpose: To evaluate the visual acuity (VA) outcomes of Intacs implants along with the insertion of phaquic posterior intraocular lens ICL Visian in a second surgical time. We propose a new term: Biointacs. Design: Descriptive retrospective study, case series. Materials and methods: Since 2004 to present, we retrospectively evaluated patients > 18 years old with keratoconus, who did not tolerate contact lenses, and fulfill these criteria: 1. Impaired VA after the Intacs surgery that affected his/her daily activities secondary to high residual ametropia, 2. VA that can not be corrected with another method, and 3. topographic variation < 3D over the next 6month period following the implantation of Intacts. Results: Four patients were analyzed (Mean age 38.5 years old), uncorrected VA (UCVA) preop of 20/266 (20/200-20/400), VA 3 months postop 20/45 (20/30 -20/70), preop sphere -15.45D (-13.25-16.75), preop cylinder -1.43D (-3.5 -0). The mean time between Intacs surgery and ICL was 12.75 months, 3 were spherical ICL and 1 toric. There was a significant statistical improvement (34%) between UCVA preop and postop (p 0.03). There was no significant statistical difference between the best corrected VA preop vs. postop. Conclusions: Using Intacs and ICL in keratoconus patients who do not tolerate contact lenses and have no significant

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refractive variation, constitutes an option for their visual rehabilitation. These are preliminary results, so we need to recruit more patients and achieve a longer follow up in order to confirm our initial encouraging results. Key words: Ametropia, Biointacs, ICL (intraocular contact lens), Intacs (intracorneal segments), keratoconus

Introduccion El queratocono es una ectasia corneal progresiva, no inflamatoria, bilateral, asimétrica, crónica que produce incurvamiento, distorsión, adelgazamiento apical de la córnea, cicatrización corneal y que puede producir secuelas secundarias al tratamiento como abrasiones con los lentes de contacto y complicaciones quirúrgicas1. En la mayoría de pacientes, el queratocono se diagnostica en la pubertad o en adultos jóvenes, cuando la corrección no da una adecuada visión o más tardíamente cuando el paciente busca corrección quirúrgica de su defecto refractivo con láser. 2 Aunque la enfermedad no lleva a ceguera, si deja secuelas visuales de naturaleza impredecible que tienen gran impacto en las actividades diarias y el desarrollo psicológico de los pacientes afectados3. Los lentes de contacto rígidos gas permeables son capaces de corregir el defecto refractivo en la mayoría de los pacientes, pero hay un 10-20% los cuales no se adaptan a ellos4. Las opciones comunes para tratar antes a éstos pacientes eran: cauterización del ápex,

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epiqueratofaquia, queratotomía sectorial, queratectomía fotorefractiva (PRK), láser in situ queratomileusis (LASIK), queratoplastia lamelar, pero con resultados desalentadores5; o realizar una queratoplastia penetrante en casos avanzados. La posibilidad de que un paciente con queratocono llegue a necesitar una queratoplastia penetrante es del 10-20%6. La queratoplastia lamelar profunda, que pretende conservar el endotelio, se realiza en casos de adelgazamiento estromal marcado pero es un procedimiento técnicamente más difícil con variabilidad en los resultados visuales (dos veces mejor agudeza visual mejor corregida con la queratoplastia penetrante que con la queratoplastia lamelar profunda)7. Los anillos intraestromales INTACS (Addition Technology Inc. Sunnyvale California, USA) son una opción de tratamiento disponible para éstos pacientes, especialmente aquellos con intolerancia a los lentes de contacto 8, son un procedimiento seguro y reversible que mantienen la asfericidad corneal y contribuyen a mejorar la agudeza visual y la sensibilidad de contraste 9 10 , se conoce su uso desde mediados de 1950 cuando Barraquer11 sugiere los implantes intraestromales en la media periferia corneal para corregir miopía y astigmatismo. Generalmente, los pacientes con queratocono pueden lograr una mejoría visual con la implantación de los anillos intraestromales; pero existen otros casos más avanzados en los cuales persiste una miopía y astigmatismo altos luego de esta primera cirugía. Se requiere luego adaptar nuevamente lentes de contacto o corrección aérea y ésta nuevamente no se logra con éxito ya sea por dificultad en la adaptación del lente de contacto, intolerancia a


Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana

él o por mala calidad visual a pesar de su corrección. Por esto se hace necesario buscar otras opciones de tratamiento. Los lentes de contacto implantables ICL (Staar Surgical) son lentes fáquicos refractivos implantados en cámara posterior, detrás del iris, que se usan en miopía moderada y alta. Están hechos de Colámer, que es un material derivado del colágeno hidrofílico con alta biocompatibilidad y permeabilidad al gas (oxígeno y metabolitos)12 constituyen una buena opción para corregir la ametropía residual en pacientes con queratocono puesto que corrigen el defecto refractivo del ojo con mayor precisión. El queratocono es una enfermedad corneal con una prevalencia de 54.5 y 230 por 100.000 habitantes13 14 15, su etiología se desconoce y generalmente ocurre en forma aislada, pero puede producir gran impacto psicológico y discapacidad física (pérdida de independencia, seguridad financiera y laboral, pérdida de autoestima de su papel en la sociedad) que no es evidente físicamente ante las personas que los rodean16 y es la principal causa de transplante de córnea en los países en desarrollo17. Generalmente afecta a personas en edad laboral y se dice que 1 de cada 9 pacientes han tenido que faltar al trabajo debido al queratocono18, con grados de ametropía significativos (principalmente miopía y astigmatismo) algunos de éstos pacientes no toleran los lentes de contacto y su calidad visual con anteojos es muy mala, además en ésta etapa del queratocono no son candidatos a una cirugía de transplante de córnea. Gran parte de la limitación de éstos pacientes proviene de su mala visión a pesar de la corrección o de la incapacidad para adaptarse a los lentes de contacto.

Hasta el momento de la realización de éste trabajo, la literatura mundial no revela evidencia de estudios en los cuales se combine la inserción de anillos intraestromales Intacs con implante de Lente fáquico de cámara posterior ICL. El instituto de Oftalmología Conde de Valenciana de la ciudad de México ha venido trabajando en este proyecto desde hace cerca de 2 años, por lo que hemos decidido mostrar los resultados de una serie de casos.

Pacientes y Métodos: Se incluyeron 4 pacientes que consultaron al servicio de Córnea con diagnóstico de queratocono que no toleraban el lente de contacto, mayores de 18 años, con agudeza visual posterior a la cirugía de INTACS, que limitara su actividad cotidiana por ametropía residual alta, que no pueda ser corregida por otro método y con variación topográfica menor a 3D durante los 6 meses posteriores a la inserción de los INTACS. Se excluyeron pacientes con: 1. Tolerancia a lente de contacto 2. Leucoma a cualquier nivel 3. Otras enfermedades oculares subyacentes (ojo seco, glaucoma, opacidad cristaliniana, enfermedades retinianas que comprometan la función macular, etc.) Biointacs se define como la combinación de dos procedimientos quirúrgicos que son: el colocar en un primer tiempo quirúrgico anillos intracorneales INTACS y en un segundo tiempo lente fáquico de cámara posterior ICL Visian Staar.

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El estadio del queratocono prequirúrgico se determinó según la clasificación de Krumeich19 La agudeza visual se determinó bajo la denominación logMar, la cual se obtuvo por la división entre el numerador y denominador del valor fraccionario de la cartilla de Snellen. El topógrafo corneal para la medición de parámetros fué un modelo de elevación tipo Orbscan II. Para la determinación de la paquimetría corneal, se utilizó la paquimetría óptica del topógrafo Orbscan II. Se recolectó en forma retrospectiva información de cada paciente con queratocono al cual se le realizó cirugía de INTACS y posteriormente de lente ICL fáquico El análisis estadístico de los resultados, se asistió con el software Statistical Product for Service Solutions (SPSS). Técnica quirúrgica: El procedimiento quirúrgico para el tratamiento de queratocono con INTACS fue similar al descrito para corregir miopías bajas. Se utilizaron los instrumentos creados por la compañía Keravision. Bajo anestesia local, se marca el centro geométrico de la córnea con el marcador. Se realizó la incisión estromal periférica con el bisturí de diamante sobre el meridiano mas curvo de 1.5mm radial y con una profundidad del 80% del espesor corneal mínimo periférico determinado por la topografía de Orbscan II. Se tunelizó la herida de origen con los disectores lamelares para crear el bolsillo con movimiento rotacional y luego se coloca el anillo de succión através del cual se orientan los dos disectores de 180 grados, uno a favor y otro en contra de las manecillas del reloj, a través del estroma

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corneal y con un diámetro de 7.5mm. Una vez retirada la succión, se insertaron 1 o 2 microsegmentos en los canales semicirculares deacuerdo con el plan preoperatorio. La herida se suturó con una sutura única de nylon de 10-020. En el postoperatorio los pacientes recibieron antibiótico tópico y esteroide como profiláctico, además de lubricantes. La sutura fue retirada en todos los casos después del tercer mes o en presencia de vascularización progresiva. La técnica de inserción del lente ICL se realizó como está descrita21: bajo anestesia peribulbar, se monta el lente ICL en el inyector y se hacen 2 paracentesis a las 12 y 6 horas, se coloca viscoelástico de alta densidad en cámara anterior, la incisión principal se realiza en forma tunelizada temporal (teniendo en cuenta si es un ICL tórico de incidir sobre el eje en el cual debe quedar el lente preferiblemente), se inyecta el lente ICL a nivel del plano iridiano y se inyecta mas viscoelástico para que se desdoble más fácilmente. Con la espátula se posicionan extremos del lente en el sulcus. Las paracentesis se hidratan con solución salina balanceada, se lava el viscoelástico con cánula simcoe, se aplica acetilcolina y se cierra la incisión principal con nylon 10-0. Se deja el ojo parchado. En el postoperatorio se formuló una combinación de antibiótico y esteroide por 1 semana y analgésico.

Resultados: Se incluyeron 4 pacientes: 3 hombres y 1 mujer, con edad promedio de 38.5 años (29 a 47 años), con Agudeza Visual No Corregida


Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana

preoperatoria promedio logMar de 0.075 (20/ 266, rango entre 20/200 a 20/400)), con agudeza visual a los 3 meses logMar de 0.44 (20/45, rango 20/30 a 20/70), con Queratometría mas plana preoperatoria promedio de 51.4 (48.2 a 54.2) y queratometría mas curva preoperatoria promedio de 55.3 (51.7 a 59.1), con irregularidad preoperatoria topográfica en los 3mm centrales de 7.47 (7 a 7.8), con patrones queratométricos preoperatorios de esférico con encurvamiento central en 3 casos y moño asimétrico en 1 caso, con elevación posterior preoperatoria promedio 0.145 (0.089 a 0.183), con esfera preoperatoria promedio de -15.25 (-13.25 a -16.75), cilindro preoperatorio promedio -1.43 (0 a -3.5) el tiempo entre la inserción de Intacs e ICL fue de 12.75 meses en promedio (rango entre 1116 meses),3 fueron ICL esférico y 1 tórico. En el postoperatorio: agudeza visual no corregida de promedio a los 3 meses de 0.44 (0.28 a 0.66), agudeza visual mejor corregida a los 3 meses promedio de 0.58 (0.5 a 0.66), esfera promedio a los 3 meses fue de 0.188 (0 a-1.00), cilindro postoperatorio promedio 2.12 (-0.5 a -5.00). En ningún paciente se presentaron complicaciones durante los procedimientos o en su postoperatorio. Se observó una mejoría estadísticamente significativa de 34% entre la agudeza visual sin corrección (AV SC) pre y post quirúrgica, con confianza del 95% y con una p de 0.03, así como un intervalo de confianza del 63 al 4%. Sin embargo no se encontraron diferencias significativas (p de 0.07) entre la agudeza visual mejor corregida (AV MC) pre y post quirúrgica. En ninguno de los pacientes hubo pérdida de líneas de visión.

Discusión: No hay estudios similares hasta el momento de la realización de éste trabajo reportados en la búsqueda de Medline, donde se muestre una opción para los pacientes operados de INTACS que aún no se les puede adaptar un lente de contacto o que no logren por sí solos mejorar la agudeza visual cuando hay una ametropía residual alta. El objetivo de éste estudio era buscar otra opción para aquellos pacientes que luego de la primera cirugía no lograban recuperar por ningún otro método su capacidad visual. Consideramos se deben seleccionar bien los casos para poder tomar la decisión de una segunda cirugía y la edad debe ser un factor importante pues se sabe que el queratocono tiende a progresar mas en la adolescencia. Además se debe documentar desde el punto de vista refractivo y topográfico estabilidad de la patología de base. Los resultados de éstos pacientes son alentadores pero se requiere de un mayor tiempo de seguimiento y un mayor número de pacientes

Conclusiones: En nuestros pacientes hubo una mejoría significativa de la agudeza visual no corregida pre y postoperatoria con esta cirugía. La cirugía de Biointacs en pacientes bien seleccionados constituye una cirugía valiosa para la rehabilitación visual de los mismos, la cual debe ser considerada. Se necesitan más estudios con mayor número de casos que corroboren estos resultados y seguimientos a más largo plazo.

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Tablas Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes operados de Biointacs M: masculino. F: femenino. OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo

Edad

Sexo

Ojo

AV SCpre

Refracción inicial

AV SC post

Refracción final

1

46

M

OD

0.1 (20/200)

-16.75-1.25x50º

0.28 (20/70)

N-2.50x 90º

2

29

F

OI

0.1 (20/200)

-13.25-0.50x170º

0.4 (20/50)

-1.50-1.50x170º

3

32

M

OD

0.05 (20/400)

-15.00 esférico

0.66 (20/30)

-1.00-0.50x95º

4

47

M

OD

0.05 (20/400)

-16.00-1.00x30º

0.33 (20/60)

N-5.00x30º

Fotos

Figura 1. Apariencia clínica paciente con Intacs y Lente de alta miopía ICL

Fig 2. Distancia entre ICL y cristalino(vault)

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Agudeza visual luego de cirugía de biointacs en queratocono Experiencia del instituto de oftalmología fundación conde de valenciana

Bibliografía 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Szczotka L. B., Barr JT, Zadnik K, the CLEK Study Group. A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of keratoconus (CLEK) Study. Optometry 2001; 72: 574-587 Colin J., Cochener B., Savary G, et al Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1117-1122 Giedd K., Mannis M., Mitchell L., Zadnik K. Personality in keratoconus in a sample of patients derived from the internet. Cornea 2005; 24: 301307 Rabinowitz YS. Keratoconus Surv. Ophthalmol. 1998; 42:297-319. Bechara SJ, Kara-José N. Ceratocone. In; Belfort R Jr. Kara-José N. Córnea; Clínica e cirúrgica, Sao Paulo, Ed Roca 1997; 359-366 Rabinowitz YS. Keratoconus Surv. Ophthalmol. 1998; 42:297-319. Watson S., Franzcp, Ramsay A. et al. Comparison of Deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111:1676-1682. Sharma M., Boxer B. Comparison of single-segment and double segment Intacs for keratoconus and post-LASIK ectasia Burris TE, Baker PC, Ayer CT, et al. Flattening of central corneal curvature with intraestromal rings of increasing thickness: an eye bank study. J Cataract refract Surg 1993; 19: 182-187. Burris TE, Holmes Higgin DK, Silvestrini TA, et al. Corneal asphericity in eye bank eyes implanted with the intraestromal corneal ring. J. refract Surg 1997; 13:556-567. Barraquer JI. Modification of refraction by means

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

of intracorneal inclusions. Int Ophthalmol Clin 1966; 6(1): 53-78. Petternel V., Koppl CM, Ruhswurm I. Effect of accommodation and pupil size on movement of a posterior chmber lensa in the phakic eye. Ophthalomology 2004; 111:325-331. Copeman PW: Eczema and keratoconus, Br Med J2:977-979, 1965 Franceschetti A: Keratoconus. In King JH, McTique JW, editors: The Cornea World Congress, Washington, 1965, Butterworths Hartstein J: Keratoconus and contact lenses, JAMA 208:539, 1969. Giedd K., Mannis M., Mitchell L., Zadnik K. Personality in keratoconus in a sample of patients derived from the internet. Cornea 2005; 24: 301-307 The Australian Corneal Graft Registry. 1990 a 1992 report. Aust N Z J Ophthalmol 1993; 21 (suppl):1-48. Zadnik K., Barr JT, Edrington T.B. et al. Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthlmol Vis Sci. 1998; 39: 2537-2546. Krumeich J H, Daniel J, Knülle A. Liveepikeratophakia for keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998; 24 : 456-463 Alio J., Artola A., Hassanein A. One or 2 Intacs segments for the correction of keratoconus. J Cataract 2005: 31:943-953 The Implantable Contact Lens in Treatment of Miopia (ITM) Study Group. U.S. Food and Drug Administration clinical trial of the implantable Contact lens for moderate to high myopia. Ophthlamology 2003: 110:255-266.

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Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto Amarís, P., Aristizábal, J.J., Belalcázar, S., Delgado, M. F., Gómez Goyeneche, F., Lozano, E., Mendoza, A., Parra, J.C., Quintero, A., Rodríguez, J. M.

Abstract Propósito: Evaluar clínicamente la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto. Método: Estudio de intervención, abierto, no aleatorizado a tres meses, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. Se manejaron 3 grupos, el primero con pacientes sin tratamiento previo, el segundo con pacientes con tratamiento, y el tercer grupo con pacientes que venían con tratamiento concomitante de timolol y brimonidina exclusivamente.

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Estudio Multicéntrico en Colombia. Asociación Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma


Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto

Resultados: El grupo de pacientes no tratados obtuvo una disminución promedio de la presión intraocular del 32%; el segundo grupo obtuvo una reducción adicional del 23%, recordando que eran pacientes que ya venían tratados con otros medicamentos; y el tercer grupo de pacientes que ya venían siendo tratados con los dos compuestos por separado apenas una reducción adicional de 3%. En cuanto a la seguridad, el primer grupo presentó mínimos efectos secundarios, mientras que el segundo grupo presentó una mayor incidencia, teniendo en cuenta que ellos ya venían siendo tratados con medicaciones. El tercer grupo no presentó efectos secundarios, pues los componentes no cambiaron. Conclusiones: La combinación fija de timolol y brimonidina es una terapia eficaz y segura para el tratamiento de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular. Palabras claves: timolol, brimonidina, glaucoma primario de ángulo abierto, hipertensión ocular

Abstract Purpose: To evaluate the efficacy and tolerability of the timolol 0,5% and brimonidine 0,2% fixed combination in patients with ocular hipertension and primary open angle glaucoma. Method: A 3-months open, Interventional study, not randomized, in patients with primary open angle glaucoma or ocular hypertension. 3 groups were handled, the first

one without previous treatment, the second one with patients on treatment, and the third group with patients that were on treatment with both components in a concomitant way. Results: The group of patients with no previous treatment showed an average IOP decrease of 32%; the second group reached an additional IOP decrease of 23%; and the third group got an additional reduction of 3%. About safety, the first group presented minimal adverse events, meanwhile the second group showed more patients with adverse events, having in consideration that these were patients being already treated with other medications. The third group did not present any adverse events, since the components were not changed. Conclusions: The fixed combination of timolol and brimonidine is an efficient and safe therapy for the treatment of primary open angle glaucoma and ocular hypertension patients. Key words: timolol, brimonidine, primary open angle glaucoma, ocular hypertension

Introducción El objetivo de la terapia médica en Glaucoma es disminuir la presión intraocular a un nivel donde se detenga o disminuya la progresión del daño glaucomatoso. Aunque la monoterapia es ideal, muchos pacientes necesitan más de un medicamento para lograr este objetivo. Al seleccionar un régimen concomitante los clínicos tenemos la opción

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de escoger múltiples medicaciones en frascos individuales o escoger combinaciones fijas en un solo frasco. La combinación fija simplifica la dosificación, implica el uso de un menor número de gotas por tanto minimiza la exposición a preservantes; disminuye costos y mejora el cumplimiento y la eficacia de la terapia. La combinación fija de timolol 0.5% con la Brimonidina 2% ha demostrado ser altamente eficaz en la reducción de la presión intraocular cuando se compara con el uso concomitante de sus componentes. El propósito de este estudio realizado en 8 centros de investigación en Colombia (Bogotá, Cali, Medellín, Bucaramanga y Barranquilla) es evaluar la eficacia, seguridad y el grado de satisfacción del paciente y del médico con el uso de esta combinación fija.

Materiales y metodos Estudio de intervención, abierto, no aleatorizado a tres meses, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. Se realizó una visita basal donde se llevó a cabo una evaluación oftalmológica completa que incluyó toma de agudeza visual, examen de segmento anterior con lámpara de hendidura, tonometría, gonioscopía, y valoración del nervio óptico. Se llevaron a cabo tres visitas de seguimiento al primer, segundo y tercer mes con tomas de la presión intraocular realizadas a las 10:00 am. ± 30 minutos, y medición de efectos adversos, tales como hiperemia conjuntival, ardor, prurito, conjuntivitis alérgica, sequedad oral, mal sabor o disgeusia. No se realizó un periodo de lavado previo en pacientes que venían utilizando otra

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medicación con el fin de evitar la suspensión del tratamiento con la consiguiente inestabilidad en el control de la presión y no aumentar riesgo de deterioro de los pacientes tratados. Los pacientes debían instilar una gota del producto cada 12 horas, a las 8 a.m. y 8 p.m., recibiendo el tratamiento completo durante los tres meses por parte del laboratorio. Criterios de Inclusión: Personas con diagnóstico de Hipertensión Ocular (HTO) o Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) , dividiendo estos pacientes en tres grupos: 1. Pacientes con diagnóstico reciente de GPAA o HTO sin terapia, y que requerían una disminución de su Presión Intraocular (PIO.) 2. Pacientes con diagnóstico de GPAA o HTO bajo terapia cualquier terapia hipotensora ocular y que requerían de una disminución adicional de su PIO. 3. Pacientes con diagnóstico de GPAA o HTO bajo terapia hipotensora ocular con Brimonidina 0,15% + Timolol 0.5% , en quienes se deseaba simplificar o reemplazar el uso de la terapia concomitante de esos medicamentos por la combinación fija. Criterios de Exclusión: 1. Pacientes con alergia al uso de cualquiera de los componentes del producto en estudio. 2. Antecedentes de cirugía intraocular en los últimos 6 meses. 3. Pacientes incapaces de asistir a los controles programados. Se evaluó la tolerabilidad al medicamento a través de una encuesta cualitativa, en la


Evaluación clínica de la eficacia y tolerabilidad de la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma de angulo abierto

cual se solicitaba al paciente evaluar el tratamiento sobre confort ocular, y su nivel de satisfacción con el tratamiento. Así mismo, se solicitaba al médico completar un formulario de evaluación general sobre su percepción acerca de la eficacia del producto. El estudio fue patrocinado por Allergan de Colombia S.A., quien asumió la totalidad de los costos, incluyendo honorarios médicos por paciente incluido en el estudio. Este estudio no se presentó al Comité de Etica Médica, ya que se consideró como una prueba de uso de un medicamento ya registrado en Colombia. Análisis Estadísticos: Los datos se recolectaron en formularios previamente diseñados; esta información se introdujo en una base de datos en Access, y para el análisis se uso SPSS versión 15.0. Se realizó inicialmente un análisis descriptivo simple usando medidas porcentuales y medidas de tendencia central y variabilidad. Para examinar las diferencias entre las diferentes visitas intra grupo se usaron pruebas T de student pareadas. Las comparaciones múltiples se realizaron mediante análisis de varianza a una vía (ANOVA ONE WAY). Se uso como nivel de significancia el 5% en la evaluación estadística de las diferencias.

Resultados Se evaluaron 108 Individuos (197 ojos), 60 mujeres (55.6%) y 48 hombres (44,4%), cuyo diagnóstico fue: Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPPA), (93 pacientes, 86.1%) e Hipertensión Ocular (HTO), (15 pacientes, 13.9%.) La edad promedio de los

pacientes fue: Mujeres 65,4, y la de los hombres de 60,3. La etnia hispánica prevaleció, dado que se obtuvo un 93% de pacientes, y un 6% de etnia negra. El 1% restante fue otros. Para la evaluación de la eficacia, se midió la disminución promedio de presión intraocular en cada grupo y subgrupos en cada visita, y el porcentaje de pacientes que logró una reducción porcentual mayor o igual al 20% entre la visita basal y la visita 4. Gráfica 1: Las diferencias para los grupos 1 y 2 fueron estadísticamente significativas (p<0,00000 en ambos grupos), mas no así en el grupo 3 (p=0,575) Gráfica 2: Las diferencias en la disminución de la PIO a lo largo de las visitas fueron importantes para los grupos de Prostaglandinas (p<0,000) y el grupo de Timolol (p<0,000), mas no así para el grupo de Timolol Dorzolamida (p=0,296) Gráfica 3: En los tres grupos la disminución de la PIO fueron importantes y estadísticamente significativas (p=0,012; p=0,000; p=0,000 para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente) Gráficas 1, 2 y 3. En la seguridad, se evaluó la ocurrencia de efectos adversos locales, tales como hiperemia conjuntival, ardor, prurito, conjuntivitis, y efectos adversos sistémicos, tales como sequedad y/o mal sabor en la boca. Los resultados de los grupos 1 y 2 se pueden observar en las gráficas 4 y 5. El grupo c no presentó eventos adversos, debido a que ya venían siendo tratados concomitantemente con timolol 0.5% y brimonidina 0.15%. Gráficas 4 y 5.

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El 72% de los pacientes calificó la combinación fija de timolol 0,5% y brimonidina 0,2% como confortable para el tratamiento, y un 13% como una terapia igual de confortable a la que venía utilizando. El 2% la consideró como incómoda, mientras que el 13% no contestó la pregunta. El 76% de los pacientes estaba muy satisfecho o satisfecho con su tratamiento, el 6% indicó que estaba igual de satisfecho, y un 5% estaba insatisfecho. El 13% de los pacientes no contestó la pregunta. El 80% de los especialistas que participaron en este estudio calificaron a la combinación fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% como bueno y excelente. El 20% de los especialistas no contestaron esta pregunta. El 100% de los especialistas dijo en la encuesta final que continuará usando la terapia fija en estudio.

El grupo 3 que pasó de terapia concomitante de dos medicamentos a la combinación fija, no tuvo una reducción estadísticamente significativa de su presión intraocular al igual que tampoco presentó efectos adversos, fenómeno esperado, ya que venía utilizando los mismos compuestos. Las combinaciones fijas ofrecen beneficios adicionales como son la reducción de efectos adversos por la menor exposición a los preservantes. Sin embargo el hecho de no ser posible separar sus principios activos es una desventaja en aquellos pacientes que presentan intolerancia a alguno de sus componentes. La combinación fija de timololbrimonidina es eficaz y segura en la reducción de la presión intraocular, y constituye una herramienta adicional en el manejo de pacientes con hipertensión o glaucoma primario de ángulo abierto

Discusión Los pacientes que no tenían tratamiento previo presentaron las reducciones más importantes de la presión intraocular. Esto puede explicarse en parte porque sus presiones basales eran más altas, la adherencia al tratamiento es mayor durante los estudios clínicos, y la combinación fija facilita el cumplimiento de la terapia. Los pacientes que venían con terapia previa tuvieron una importante reducción adicional de la presión intraocular en un 23% y fue el grupo que mayores efectos adversos mostró ya que usaban mayor cantidad de medicamentos. Por otra parte, su adherencia al tratamiento y la eficacia de la medicación suelen ser menores, ya que el número de dosis diarias es alta.

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Figuras

Gráfica 1. Disminución de la Presión Intraocular en los grupos de pacientes.


Evaluaci贸n cl铆nica de la eficacia y tolerabilidad de la combinaci贸n fija timolol 0,5% y brimonidina 0,2% en pacientes con hipertensi贸n ocular y glaucoma de angulo abierto

Aviso Allergan

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Gráfica 2. Disminución adicional de la presión intraocular en pacientes que venían con terapia médica.

Gráfica 5. Número de pacientes que presentaron eventos adversos en el grupo 2.

Bibliografía

Gráfica 3. Reducción de la presión intraocular mayor o igual al 20%, por grupo.

Gráfica 4. Número de pacientes que presentaron eventos adversos en el grupo 1.

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1. Thylefors, B, Négrel AD. The global impact of glaucoma. Bull World Health Org, 1994, 72:323-6. 2. Quigley HA, Vitale S. Models of glaucoma prevalence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997, 38:83-91. 3. Craven ER, Walters TR, Williams R, et al. Brimonidine and timolol fixed-combination therapy versus monotherapy: a 3-month randomized trial in patients with glaucoma or ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther, 2005, 21(4):337-48. 4. Goni FJ. 12-week study comparing the fixed combination of brimonidine and timolol with concomitant use of the individual components in patients with glaucoma and ocular hypertension. Brimonidine/Timolol Fixed Combination Study Group. Eur J Ophthalmol, 2005, 15(5):581-90. 5. Robin, A.L., and Covert, D. Does adjunctive glaucoma therapy affect adherence to the initial primary therapy? Ophthalmology 112:863–868, 2005. 6. Sleath, B., Robin, A.L., Covert, D., et al. Patientreported behavior and problems in using glaucoma medications. Ophthalmology 113:431–436, 2006.


Problemas acomodativos posteriores a cirugia refractiva

Problemas acomodativos posteriores a cirugía refractiva Marcela Camacho Montoya* Sandra Jurado Medina** Juan Pablo Naranjo Uribe***.

Resumen Objetivo General: Describir la existencia de problemas acomodativos posteriores a cirugía refractiva. Metodología: Se realizó un estudio prospectivo en el cual se evaluaron ortopticamente 98 ojos de 49 pacientes sometidos a cirugía refractiva con la técnica Lasik, atendidos en OPtiláser y Ojos Láser Center, durante un periodo de 8 meses. La evaluación incluyó: fecha de la cirugía y fecha de la valoración ortóptica, edad, antecedentes, síntomas, agudeza visual para visión lejana y visión próxima, refracción estática, refracción dinámica, amplitud de acomodación y flexibilidad de acomodación. Se realizó análisis por estadística descriptiva en Excel.

* Optómetra Universidad de la Salle. Especialista. Docente Investigadora Universidad de La Salle. Líder grupo de Investigación: “Entrenamiento y Rehabilitación Visual”. Correo electronico:mcamacho@lasalle.edu.co Cra 5ta # 59 a – 44 piso 5. Bloque A. Facultaad de Optometría. Universidad de La Salle. Teléfono: 2129117 – 3104807060 ** Optómetra Universidad de la Salle. Especialista. Docente Investigadora Universidad de La Salle. Correo electronico:sjurado@lasalle.edu.co *** Medico Oftalmólogo Médico Oftalmólogo.Cirujano. Subespecialidad: Segmento Anterior Cornea. Practica clínica particular en segmento anterior y cornea. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Oftalmología Correo electronico:consultas@jpnaranjo.com. Patrocinios: La investigación está financiada por la Universidad De La Salle. ( Bogotá – Colombia).

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Resultados: De 49, 28 (57%) pacientes presentaban síntomas y 21 de 49 (43%) eran asintomáticos. Los defectos refractivos prequirúrgicos también presentan una relación directa con los síntomas y desajustes funcionales; del 100% de los pacientes sintomáticos (28), 12 (42,85%) tenían astigmatismo mixto prequirúrgico, 9 (32,14%) astigmatismo miópico, 5 ( 17,85%) astigmatismo hipermetrópico y solo 2 ( 7,14) eran miopes. De los 49 pacientes evaluados, 6 (12,24%) se encontraban con un estado oculomotor normal, 8 (16%) eran présbitas y 35 (72%) presentaban problemas acomodativos. De los 35 (72%) pacientes con problemas de acomodación se evidencian: 14 (29%) con inercia de acomodación (dificultades en la activación y relajación), 16 (32%) con excesos acomodativos (problemas en la relajación), 2 (4%) con insuficiencias acomodativas y 3 (6%) con niveles de acomodación diferente para ojo derecho y ojo izquierdo o aniso acomodación Conclusiones: Post cirugía refractiva se presentan alteraciones acomodativas especialmente a nivel de la flexibilidad de acomodación; los astigmatismos mixtos son los defectos que presentan mayores desajustes funcionales y alteraciones post quirúrgicas. Palabras clave: cirugía refractiva, entrenamiento visual, acomodación, defecto refractivo.

Abstract General Objective: To describe the accomadative problems after refractive surgery.

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Methods: It was realized a prospective research about orthoptic evaluation in 98 eyes of 49 patients undergoing refractive surgery technique with lasik, attending Optiláser and Laser Eye Center, for a period of 8 months. The evaluation included: date of surgery and date of the orthoptic evaluation, age, background, symptoms, visual acuity for distance vision and near vision, static and dynamic refraction, breadth of accommodation and flexibility of accommodation. The analysis by descriptive statistics in Excel. Results: 49,28 (57%) patients had symptoms and 21of 49 (43%) were asymptomatic. Pre-surgery refractive errors also have a direct relationship with the symptoms and functional gaps; 100% of symptomatic patients (28), 12 (42.85%) had presurgical mixed astigmatism, 9 (32.14%) myopic astigmatism, 5 (17.85%) and hyperopic astigmatism only 2; (7.14) were myopic. Between 49 patients evaluated, 6 (12.24%) were in a normal oculomotor state, 8 (16%) were presbyopic and 35 (72%) had accommodative problems. Inside the group of 35 (72%) patients with accommodation problems it is possible to see: accommodation inertia (difficulties in activating and relaxation) 16 (32%) accommodative excesses (relaxation problems) 14 (29%), accommodative inadequacies 2 ( 4%) and different levels of accommodation for the right eye and left eye or inequal accommodation 3 (6%). Conclusions: Post refractive surgery patients presented accommodative alterations especially at the level of accommodation flexibility; astigmatic errors are mixed with the


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highest functional misalignments and postsurgical alterations. Keywords: refractive surgery, visual training, accommodation, refractive error.

Introducción La cirugía refractiva con la técnica Láser In Situ Keratomileusis (Lasik) es la más extendida en la actualidad por su seguridad y eficacia. Consiste en la modificación de la forma de la córnea (Queratomileúsis: del griego, querato: córnea, y mileusis: esculpir) mediante la aplicación del láser Excimer en su interior, con un previo levantamiento de una fina capa de tejido corneal que posteriormente es recolocada y se adhiere sin necesidad de puntos (1); cambia de manera permanente la forma de la córnea (2) y genera una nueva demanda visual que requiere de un cambio en los mecanismos oculares y sensorio motores del sistema, algunos de ellos como la acomodación, la convergencia y las amplitudes de fusión, son los responsables del éxito funcional del sistema luego de un cambio refractivo (3). La estrecha relación existente entre la acomodación y la convergencia, (4) hace también, absolutamente indispensable, la valoración de la relación acomodación/ convergencia acomodativa (ACA) (5,6,7) en los pacientes de cirugía refractiva, pues la alteración entre ellas puede generar descompensaciones en el post operatorio, generando inconfort y des adaptación del paciente a esta nueva condición visual obtenida. También es necesario señalar las anisometropías (5,6,7), en las cuales un fenómeno supresivo previo a cirugía puede inducir en el post operatorio confusión o

diplopía por aniseiconia o imágenes desiguales ( 5,6,7) y los casos de estrabismos acomodativos (6,16) en los cuales un cambio refractivo genera variaciones en la exigencia acomodativa y por ende en las condiciones de los ángulos de desviación (8). Para entender esta estrecha relación visomotora se puede considerar por ejemplo alteraciones como la inercia o la inflexibilidad de acomodación y los estados de hiper o hipo acomodación (5), ya que pueden hacer sobre estimar defectos refractivos o inducir falsos estados de refracción por modificaciones del lag acomodativo (4), generando oscilaciones entre 0,75 y 1,50 dioptrías en el resultado post quirúrgico (3). El no detectar o tratar estos trastornos acomodativos puede conllevar a hipercorrecciones o resultados indeseados a pesar de un óptimo procedimiento quirúrgico; los excesos, espasmos, condiciones de hiper acomodación o inercias (5,7) son ejemplos en los cuales se puede observar, con refracción estática o con auto refractómetro, una pseudo miopía pre quirúrgica, haciendo que se obtenga en el post operatorio un desajuste funcional insoportable para el paciente. La valoración del sistema acomodativo por medidas de amplitud y flexibilidad, además de la comparación de las retinoscopías estática y dinámica, permiten determinar si existe un retardo acomodativo, definido como la diferencia entre el estimulo acomodativo y la respuesta acomodativa, debido a la miosis inducida al enfocar en visión próxima que permite mayor profundidad de foco, de ésta forma se manifiesta el grado de libertad que existe entre convergencia y acomodación en visión próxima. El margen de normalidad es del orden de 0.50 a 0.75 dioptrías en pacientes

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no présbitas (9), indicando una refracción más positiva en la dinámica que en la estática. Los antecedentes de estudios realizados a este nivel son pocos y generalmente evalúan de forma aislada algunos aspectos visomotores, corneales o de segmento anterior, pero no consideran el entrenamiento visual como método complementario para óptimos resultados. Andreu, D et al, (10) reportaron la importancia de la relación acomodación convergencia en el tratamiento quirúrgico de la endotropia acomodativa totalmente refractiva, al igual que Serrano et al (8) al determinar que el estrabismo acomodativo puede ser corregido en pacientes hipermétropes con Lasik; Gómez de Liaño, et al (11) evaluaron la visión binocular tras cirugía refractiva pero solo en pacientes hipermétropes; Beteré et al (12) reportaron la importancia de la evaluación prequirúrgica de la visión binocular, lo que incluye el sistema acomodativo, por la posibilidad de una diplopía binocular tras cirugía refractiva; otras investigaciones reportan la importancia de la relación acomodación- convergencia acomodativa (AC/A) en procesos quirúrgicos de Lasik, Prakash G et al (13) determinaron que el ACA varió en pacientes miopes después de la cirugía refractiva con una máxima variación en los primeros tres meses, logrando una estabilización a partir del tercer mes hasta un periodo de 9 meses posteriores a la misma; Wu XY et al ( 14) determinaron que la relación ACA es mayor para todos los pacientes después de Lasik, sin embargo es menor para los pacientes que usaban corrección óptica previo a la cirugía que para los que no usaban corrección óptica; por último cabe mencionar el estudio realizado por Airiani et al (15) en el cual se reporta la aparición de espasmos

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acomodativos post lasik y refieren que el tiempo de resolución es de aproximadamente seis meses posteriores a la cirugía refractiva. Lo reportado en la literatura y la práctica clínica, demuestran que pacientes que han sido sometidos a cirugía refractiva corneal, presentan algún grado de desajuste y sintomatología de tipo acomodativa o motora que no referían antes de ser sometidos al procedimiento quirúrgico y que no está asociado al mismo. En algunos casos, normalmente donde la sintomatología no es marcada, estas molestias no son manejadas, sin embargo, en los pacientes en los cuales aparecen síntomas, se hace necesario un entrenamiento visual que reajuste todas las funciones oculomotoras a esa nueva condición refractiva obtenida con la cirugía con el fin de obtener la mejor calidad visual; con la presente investigación se determina mediante valoración ortóptica, la existencia de cambios acomodativos y síntomas en pacientes sometidos a cirugía refractiva Lasik.

Métodos Se realizó un estudio prospectivo de 8 meses en el cual se evaluaron pacientes de Optiláser y de Ojos Láser Center, entidades particulares de cirugía refractiva, en la ciudad de Bogotá, con una muestra total, por conveniencia, de 54 pacientes de los cuales fueron estudiados 98 ojos. La historia clínica que se aplicó en la valoración acomodativa incluyó: fecha de la cirugía y fecha de la valoración ortóptica, edad, antecedentes, síntomas, agudeza visual para visión lejana tomada a 6 metros con optotipo de snellen y visión próxima a 33 CMS, refracción estática


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realizada a 40 centímetros con el paciente mirando en visión lejana de forma binocular compensando 2.50 dioptrías, refracción dinámica monocular con el paciente enfocando a 40 CMS y compensando 1.25 dioptrías según la edad, amplitud de acomodación evaluada monocularmente con la técnica de Sheard y flexibilidad de acomodación monocular realizada a 40 centímetros con lentes positivos y negativos de 2.50 dioptrías, evaluada por medio de ciclos por minuto. Se realizó análisis por estadística descriptiva en Excel. Se respetó la identidad de los pacientes y la historia clínica como documento legal inalterable. Los pacientes evaluados fueron informados y firmaron un consentimiento antes de iniciar el estudio, después de haber sido explicado en detalle cada uno de los procedimientos a realizar y los riesgos potenciales; de acuerdo con las normas éticas para investigación en seres humanos descrita por Helsinki.

Resultados Se estudiaron un total de 49 pacientes, (98 ojos) debido a que 5 fueron retirados del estudio por no completar los criterios de inclusión. La edad promedio fue de 34 años, siendo la menor 19 y la mayor 76. La distribución de los pacientes evaluados de acuerdo al tiempo de evolución post quirúrgicos fue: el 51% (25/49) de los pacientes tenían menos de 1 mes post quirúrgico; el 29% (14/49) entre un y medio y tres meses; el 8% (5/49) entre tres meses y medio y seis meses; el 10% (4/49) entre 6 meses y un año y el 2% ( 1/49) más de 1 año

de haber sido realizada la cirugía refractiva. De éstos pacientes 28 de 49 (57%) presentaban síntomas y 21 de 49 (43%) eran asintomáticos. Dentro del porcentaje de sintomatología, se encontró que 10 de 28 pacientes (35,7%) referían disminución de la agudeza visual; 8 de 28 (28,57%) referian ardor , seguido por la sensación de ojo seco con 3 pacientes de 28 (10,7%) y fotofobia con 2 de 28 (7,14%), por último la diplopia, el prurito, cansancio, dificultad para enfocar reportada como visión borrosa y la combinación de fotofobia y visión borrosa con 1 paciente de 28 (3,57%) por cada síntoma. (ver Gráfico 1: síntomas) En los pacientes sintomáticos, la frecuencia de los defectos refractivos prequirúrgicos se distribuyó así: del 100% de los pacientes sintomáticos (28), 12 (42,85%) tenían astigmatismo mixto prequirúrgico, 9 (32,14%) astigmatismo miópico, 5 (17,85%) astigmatismo hipermetrópico y solo 2 ( 7,14) eran miopes. El porcentaje de pacientes que presentó sintomatología disminuyó a medida que incrementó el tiempo post quirúrgico, excepto el periodo entre 3 ˚ y 6 meses y entre 61/2 y 12 meses, en los cuales se invierte el patrón. El 53,57% ( 15/28) de los pacientes con post quirúrgicos inferiores o iguales a 1 mes presentan síntomas; el 25% (7/28) de los que se encuentran entre 1 ˚ y 3 meses son sintomáticos; 2 de los 28 pacientes ( 7,14%) que llevan entre 3 ˚ y 6 meses presentan síntomas ; el 10,7% (3/28) de los pacientes que han sido operado entre 6 ˚ y 12 meses son sintomaticos y solo 1 de los 28 (3.6%) pacientes que llevan más de 12 meses reportaron sintomatología. El porcentaje de pacientes sin

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disminución de agudeza visual en visión lejana es de 41% (20/49), de los 29 pacientes con disminución, solo 3 (4% de la muestra) tienen agudezas visuales inferiores a 20/60. Para agudeza visual cercana el 59,18% (29/49) de los pacientes no presentan disminuciones y solo 6 de los 20 (30%) pacientes con disminuciones de agudeza cercana se encuentran por debajo de 1.75m. Es importante resaltar que solo 2 de 6 (33,3%) pacientes con disminuciones en visión próxima son menores de 50 años lo que relaciona los hallazgos con la presbicia. ( ver Gráfico 2: Agudeza Visual En Visión Lejana Post Cirugía Refractiva) La valoración de refracciones estática y dinámica para ojo derecho y ojo izquierdo, posteriores a la cirugía refractiva dieron como resultado la evidencia de defectos refractivos residuales altos en 7 de 49 (14.28%) pacientes para el ojo derecho y en 9 de 49 (18,36%) pacientes para el ojo izquierdo, considerando un valor residual alto refracciones mayores a dos dioptrías en esfera y una dioptría y media en cilindro. En 13 de 47 (27,65%) de los pacientes se cumple el margen de normalidad del lag o retardo acomodativo en ambos ojos por medio de la comparación entre la refracción estática y la dinámica. De 48 ojos derechos evaluados, 24 (50%) y de 48 ojos izquierdos, 25 (52%) presentan una relación inadecuada, lo que indica posibles alteraciones o desajustes en el sistema acomodativo en los cambios entre visión lejana y visión próxima. En 2 de los 49 pacientes evaluados no se realizó refracción estática debido a condiciones, como estrabismo o falta de binocularidad, que impiden la técnica. Para los resultados de las valoraciones de acomodación (amplitud y flexibilidad) se tuvo

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en cuenta la edad de los pacientes, respetando los márgenes normales y los cambios fisiológicos de acuerdo a la disminución progresiva de la capacidad acomodativa que se presenta con la edad. La amplitud de acomodación se encontró dentro de los rangos de normalidad en 48 de 98 (48,97%) ojos evaluados con la técnica de Sheard; 24 de 49 (48,97%) ojos derechos y 24 de 49 (48,97%) ojos izquierdos. Para el ojo derecho, de 49, 10 (20,40%) ojos presentaban disminuciones marcadas en los rangos de amplitudes de acomodación, 3 (6,12%) disminuciones moderadas y 12 (24,48%) disminuciones leves. Para el ojo izquierdo, de 49, 10 (20,40%) ojos presentaban disminuciones marcadas en los rangos de amplitudes de acomodación, 7 (14,28%) disminuciones moderadas y 8 (16,32%) disminuciones leves. Los valores de flexibilidad acomodativa se encontraron normales para 29 de 98 ( 29,59%) ojos evaluados, de 49, 12 ( 24,48%) ojos derechos y de 49, 17 ( 34,69%) ojos izquierdos. De 49 ojos derechos, 37 (75,51%) presentaban alteraciones, clasificadas en: 28 (57,14%) alteraciones marcadas, 2 (4,08%) moderadas y 7 (14,28%) leves. De 49 ojos izquierdos, 32 (65,30%) presentaban alteraciones, clasificadas en: 25 (51,02%) presentaban alteraciones marcadas, 1 (2,04%) moderada y 6 (12,24%) leves. Lo que demuestra que el componente acomodativo más afectado es la inercia de acomodación. Los cruces entre las relaciones refractivas encontradas con estática - dinámica y los resultados de amplitud y flexibilidad permiten definir que de los 49 pacientes evaluados, 6 (12,24%) se encontraban con un estado oculomotor normal, 8 (16%) eran presbitas y


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35 (72%) presentaban problemas acomodativos. ( ver gráfico 3: Impresión Diagnóstica) De los 35 (72%) pacientes con problemas de acomodación se evidencian: 14 (29%) con inercia de acomodación (dificultades en la activación y relajación), 16 (32%) con excesos acomodativos (problemas en la relajación), 2 (4%) con insuficiencias acomodativas y 3 (6%) con niveles de acomodación diferente para ojo derecho y ojo izquierdo o aniso acomodación. ( ver gráfico 4: Clasificación de Los Diagnósticos Acomodativos) La relación de los diagnósticos acomodativos con los defectos refractivos prequirúrgicos es: de 70 ojos (35 pacientes) con problemas acomodativos 31 ( 44, 28%) presentaban astigmatismos hipermetrópicos prequirúrgicos, 12 (17, 14%) astigmatismos miópicos, 11 (15,71%) astigmatismo mixtos, 10 ( 14, 28%) hipermetropía y 6 ( 8, 57%) miopía.

Discusión Como se evidencia en los resultados anteriormente presentados, existe un desajuste del sistema acomodativo en los pacientes que son sometidos a cirugía refractiva; sin embargo los cambios obtenidos equivalen a la condición que el paciente presenta al utilizar su corrección óptica previo a la cirugía, siempre y cuando la corrección hubiera sido con lentes de contacto, en caso de haber sido con anteojos el valor acomodativo difiere dependiendo del valor del defecto, tal como lo menciona Merchan (17) en su libro, al explicar que no acomoda igual un miope corregido con anteojos o un hipermétrope corregido con

anteojos que un emétrope. Es entonces un factor importante de influencia, el uso que el paciente haya hecho de su corrección óptica antes de la cirugía, la constancia, actividades que realice o la misma ocupación del paciente. Todo esto porque en algunos defectos refractivos influye la distancia vértice, lo que determina que se debe tener en cuenta si la corrección previa a la cirugía es en anteojos o lentes de contacto o incluso si alterna, pues en defectos refractivos negativos o positivos superiores a cuatro dioptrías debe ser compensada la distancia vértice al cambiar de anteojos a lentes de contacto o de anteojos a cirugía refractiva. Sin embargo continua la discusión: afecta ésta distancia vértice el funcionamiento de la acomodación en pacientes en los cuales el defecto no supera las cuatro dioptrías? Otro factor puede ser el residual post quirúrgico, pero que pasa con los pacientes en los cuales no hubo residual? Muchos autores (8,10,12) determinan que en los valores de ACA y visión binocular se observa un aumento post lasik y no mencionan la relación con defectos residuales. Los resultados de éste estudio refieren problemas acomodativos tanto en pacientes con defectos residuales como en los que no los tienen, lo que podría definirse midiendo la acomodación y el ACA en éstos mismos pacientes con y sin corregir tal defecto residual para así comparar los resultados. Considerando la curvatura corneal, el cambio en la misma genera cambios vergenciales a nivel óptico en el ojo y dada la sinergia con el sistema acomodativo puede alterar su funcionamiento. Todo lo anterior y la falta de investigaciones publicadas sobre el tema demuestran la necesidad de posteriores

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estudios que complementen y den continuación a éste primer paso.

Gráficos Gráfico 1: Síntomas Post Cirugía Refractiva

Intereses comerciales: este estudio no presenta intereses comerciales.

Agradecimientos Optiláser y Ojos Láser Center por la posibilidad de evaluar los pacientes. Universidad de La Salle por el apoyo financiero a las optómetras investigadoras. Nota: Los resultados preliminares de la presente investigación se han presentado de forma parcial en una conferencia de los ciclos científicos de Optiláser y en el Simposio de Ciencias de la Visión de la Universidad de la Salle. No ha sido publicado en medio escrito.

Se observa que el 57% de los pacientes presentaban síntomas después del procedimiento quirúrgico con lasik y el 43% eran asintomáticos.

Gráfico 2: Agudeza Visual En Visión Lejana Post Cirugía Refractiva

La gráfica representa que el 41% de los pacientes no reportaban disminución de agudeza visual post Cx refractiva. Los pacientes con disminución de agudeza visual presentaron la siguiente frecuencia: 47% disminución leve ( entre 20/25 y 20/40) , 8% disminución moderada ( entre 20740 - 20/60) y solo 4% disminución marcada ( inferior a 20/60).

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Gráfico 3: Impresión Diagnóstica

Se observa que del 100% de los pacientes, 12% reportaron un estado oculomotor normal, 12% eran présbitas y el 72% restante presentaban problemas acomodativos.

Grafico 4: Clasificación de Los Diagnósticos Acomodativos

La gráfica representa que del 100% de pacientes evaluados el 29% corresponde a présbitas o pacientes con estado oculomotor normal, el 32% a pacientes con exceso de acomodación, el 29% a inercias de acomodación, el 6% a anisoacomodaciones y el 4% a insuficiencias acomodativas.

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Bibliografía 1. Benitez-del-Castillo JM, del Rio T, Iradier T, Hernández JL, Castillo A, Garcia-Sanchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis.Cornea.2001;20:30-2. 2. Rodríguez, M. Lasik y Cirugía refractiva. Láser y Cirugía refractiva ocular IV. 2006. Consultado en http://www.oftalnet.nu/teledocencia.htm ( julio 2006). 3. Salz JJ, Maguen E, Macy JI, Papaioannou T, Hofbauer J, Nesburn AB. One-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Refract Corneal Surg. 1992 ;8:269-73. 4. Guerrero J. Optometria Clinica. Bucaramanga. Universidad Santo Tomas. 2006. P 247-293, 297. 5. Cheiman,M, Wick B. Tratamiento Clínico de la Visión Binocular. Disfunciones Heterofóricas, Acomodativas y Oculomotoras. Philadelphia. Lippincott Company. 1996. P 9-11,61-63, 543. 6. Von Norden G. Binocular Vision and Ocular Motility. Theory and Management of Strabismus.3erd. Edition. Princeton. Mosby Company. 1985. P89-90, 124, 280-282. 7. Borish IM. Clinical Refraction. The Professional Press. Chicago. 3erd. Edition.1975. P 184 – 186, 257, 268. 8. Serrano JC, Galviz V, Vélez FG. Correción de estrabismo acomodativo en pacientes hipermétropes operados con LASIK. MedUNAB. 1999 ;2:33-37. 9. Ondategui JC, Pacheco M, Borràs MR. Visión Binocular: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Ediciones UPC. 2000. P36.

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10. Jampolsky A, von Noorden GK, Spiritus M, Arruga J, Castanera A, Castíella JC. Tratamiento quirúrgico de la endotropia acomodativa totalmente refractiva. Ann. oftalmol. 1992; 2: 11. Gómez-de-Liaño-Sánchez R, Piedrahita-Alonso E, Arias-Puente A. Vision Binocular tras Cirugía Refractiva en pacientes Hipermétropes. Arch Soc Esp Oftalmol. 2006 ;81:107-13. 12. Beteré RF, García MC, Gómez P, Arias A. Diplopía binocular tras cirugía refractiva con LASIK. Studium Ophthalmologicum. 1998 ;17: 13. Prakash G, Choudhary V, Sharma N, Titiyal JS. Change in the accommodative convergence per unit of accommodation ratio after bilateral laser in situ keratomileusis for myopia in orthotropic patients: prospective evaluation. J Cataract Refract Surg. 2007 ;33:2054-6. 14. Wu XY, Liu SZ. Analysis of AC/A ratio after myopic excimer laser in situ keratomileusis Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2003 ;39:132-5. 15. Airiani S, Braunstein RE. Accommodative spasm after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Am J Ophthalmol. 2006 ;141:1163-4. 16. Cuellar Z. Estrabismo y Patología Oculomotora. Clasificación General. Ed.Oliozftalmos. 1993. P. 41. 17. Merchan G. Vergencias Opticas: Cálculo sencillo para Optómetras y Oftalmólogos. Bogotá. Ed, Haftschalen Gruppe.1993. p77-87. 18. Valente P, Buzzonetti L, Dickmann A, Rebecchi MT, Petrocelli G, Balestrazzi E. Refractive surgery in patients with high myopic anisometropia. J Refract Surg. 2006 May;22(5):461-6.


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

Ligadura graduada de implantes para glaucoma Gabriel Enrique Ortíz A. M. D. 1 Cristina del Pilar Peña V. M. D.2

Resumen: Objetivos: Describir y mostrar los resultados de una variación original en la técnica quirúrgica de Inserción de Implantes para glaucoma. Pacientes y Métodos: Se Incluyeron ojos de pacientes con glaucomas de diferente etiología y de difícil manejo, en estado muy avanzado o con presión intraocular muy alta. En todos se insertó un implante de Baerveldt cuyo tubo se ligó con sutura absorbible permitiendo un flujo graduado. Se evaluó la PIO en las primeras ocho semanas. Al final del seguimiento se tabuló la PIO, la agudeza visual y la ocurrencia y tratamiento de complicaciones.

Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Clínica de Ojos, Bogotá D. C. Presentado en el XXXI Congreso Nacional de Oftalmología en Cartagena 2004 (Informe preliminar) Colombia, Agosto 2004 1

Profesor Asociado. Jefe Sección Glaucoma 2 Profesora Temporal.

Autor Responsable: Gabriel Enrique Ortiz A. Autopista Norte 95-54 Bogotá Teléfonos: 6237373 3108580678 Correo electrónico: geortiza@unal.edu.co

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Resultados: Se incluyeron 35 ojos de 34 pacientes. La PIO promedio en el preoperatorio fue 42.8 mmHg, (24 a 64 mmHg); en la primera, segunda, cuarta, y sexta a octava semanas del postoperatorio 14,4; 17,2; 18,6; 19,6; y 16,4 mmHg respectivamente. Al final del seguimiento promedio de 13 meses (entre 8 y 29 meses) la PIO promedio fue de 13.8 ± 4.25 mmHg, con una reducción de 67.8%. Se obtuvo éxito completo en 29 ojos (82.9%), éxito relativo en 2 (5.7%) y fracaso en 4 (11.4%). Las complicaciones más frecuentes fueron los desprendimientos coroideos y la obstrucción del tubo del implante. Conclusión: La ligadura graduada del implante de Baerveldt fue efectiva para reducir la PIO en ojos con glaucoma de difícil manejo, en el postoperatorio temprano y al final del seguimiento

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The IOP was evaluated in the first eight postoperative weeks and at the end of the following, as well as the AV and the occurrence of complications and their treatment. Results: 35 eyes of 34 patients were included. The mean preoperative IOP was 42.8 mmHg, (ranging from 24 to 64 mmHg); at the first, second, fourth, and sixth to eighth postoperative weeks was 14,4, 17,2, 18,6 19,6 and 16,4 mmHg respectively. With a mean follow-up of 13 months (8 to 29 months) final IOP was 13.8 ± 4.25 mmHg, with a mean reduction of 67.8%. Complete success was reached in 29 eyes (82.9%), qualified success in 2 (5.7%) and failure in 4 (11.4%). The most frequent complications were choroidal detachments and tube obstruction.

Palabras Clave: Implante para Glaucoma, Ligadura graduada

Conclusion: Graduate ligature of Baerveldt implant were effective to reduce the IOP in eyes with difficult management glaucoma, both at the early postoperative stage, and at the end of the follow up

Abstract

Palabras Clave: Implante para Glaucoma, Ligadura graduada

Objectives: To describe the results of an original variation in the surgical technique of glaucoma implants insertion.

Key Words: Glaucoma implant, graduated ligature.

Patient and Methods: Eyes of patients with glaucoma of different aetiology and difficult management, with very advanced damage or very high intraocular pressure were Included. In all eyes, a Baerveldt implant was inserted and its tube was tied with an absorbable suture, allowing a graduate flow.

Introducción Los implantes constituyen una alternativa valiosa en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con glaucoma de difícil manejo que ha venido ganando aceptación durante los últimos treinta años. Los diferentes implantes


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

tienen características comunes, aunque el diseño y el tamaño sean diferentes. Todos tienen un tubo que se introduce en el globo ocular y un cuerpo o plato conectado a él, que se ubica en uno o dos cuadrantes en la zona ecuatorial y retroecualtorial, alrededor del cual se forma una cápsula fibrosa que regula el flujo del humor acuoso. Los implantes pueden ser valvulados como el de Ahmed y el de Krupin, o no valvulados como el Baerveldt, y el Molteno 1. Los implantes valvulados permiten un flujo graduado del humor acuoso desde el comienzo mientras que en los no valvulados el tubo debe ser ocluido total o parcialmente para evitar la hipotonía severa en el postoperatorio temprano; y liberar la oclusión cuando ya esté presente un proceso de cicatrización que regule la presión intraocular (PIO), lo cual usualmente ocurre en cuatro a seis semanas. Sin embargo, en pacientes con niveles muy altos de PIO y/o daño muy avanzado, es deseable un descenso de la PIO desde el primer momento, por lo cual se han ideado variaciones en la técnica quirúrgica para permitir un flujo parcial y transitorio del humor acuoso en el postoperatorio temprano, incluyendo la perforación del tubo con aguja o con cuchillete, la inserción de suturas en la luz del tubo y otras, con resultados variables 2,3. Trabajando con Implantes de Baerveldt, hemos ideado una variación en la técnica quirúrgica, que hemos denominado “ligadura parcial graduada” pretendiendo obtener una disminución de la PIO desde el primer día postoperatorio, así sea en forma parcial, y permitir un flujo limitado, mientras se produce el funcionamiento pleno del dispositivo.

Pacientes y Métodos Estudio descriptivo (serie de casos), de un grupo de pacientes con glaucomas de difícil manejo, en quienes se realizó cirugía de Inserción de Implante de Baerveldt, con ligadura parcial graduada del tubo con sutura absorbible. Se eligieron para el procedimiento modificado con ligadura graduada, aquellos ojos con indicación para Inserción de implante para glaucoma, con PIO muy altas con máxima medicación y/o con daño glaucomatoso avanzado, considerando el riesgo de daño adicional significativo si no se controlaba la PIO en forma inmediata. Se consideraron como criterios de exclusión, la imposibilidad para realizar un seguimiento en el postoperatorio inmediato, y un seguimiento menor de seis meses. Se explico a cada paciente el objeto del estudio, se le pidió su autorización y la firma del consentimiento informado. El protocolo fue sometido a estudio y aprobación del Comité de Investigación del Departamento de Cirugía y del Comité de Etica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se diseñó un formulario para registrar los datos de edad, sexo, raza, diagnósticos, fecha de cirugía, tipo de procedimiento especificando el lugar de inserción del tubo del implante, en cámara anterior, cámara posterior o cavidad vítrea. Se evaluaron la AV preoperatoria y al final del seguimiento, la PIO prequirúrgica, en el postoperatorio al primer día, al final de la primera, segunda, cuarta y sexta a octava semanas, y al final del seguimiento. Se describen las complicaciones observadas y los procedimientos adicionales como la

509


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

reubicación o recubrimiento del tubo, o la ruptura de bandas vítreas o membranas con Yag Láser. Se definió como éxito completo una PIO final mayor de 5 mmHg y menor de 22 mmHg con una reducción en la PIO de al menos el 30% sin medicación antiglaucomatosa; éxito relativo PIO menor de 22 mmHg y reducción de 30% o mayor con medicación antiglaucomatosa, y como fracaso del procedimiento una PIO final menor de 6 mmHg, PIO mayor de 21 mmHg con máxima medicación, o una reducción menor del 30%, la pérdida total de visión y la ptisis bulbi. Las reintervenciones como revisiones anteriores del tubo, limpieza del tubo con láser o recubrimiento de un tubo expuesto no se consideraron fracasos, siempre que al final de seguimiento cumplieran con los criterios de éxito definidos por la PIO y la AV. Procedimiento: El tubo del implante de Baerveldt se conectó mediante una cánula número 26 a un equipo de venoclisis con irrigación de solución salina balanceada, ubicada a 50 cmts de altura respecto al ojo del paciente. Se eligió esta altura basándonos en el conocimiento de que cada 15 centímetros de altura implican una presión aproximada de 10 mmHg, de manera que la presencia de flujo en esas condiciones significará una PIO menor de 30 mmHg (Figura 1). Una vez comprobada la permeabilidad del tubo se realizó la ligadura con Vicryl 7-0 u 8-0 graduando el flujo de salida a un ritmo lento y constante, emulando la graduación que realizamos en una trabeculectomía (Figura 2). Una vez obtenido el flujo deseado se aseguró la ligadura con cinco nudos de la sutura absorbible. Se realizó luego la inserción del implante en forma

510

convencional, siempre en el cuadrante temporal superior, se diseñó un trayecto en túnel con la aguja de un Yelco No 20 doblada en forma de Z, (técnica original del Dr. Félix Gil Carrasco, comunicación personal), y se insertó e cámara anterior, cámara posterior o cavidad vítrea según el caso. Cuidados postoperatorios: Todos los pacientes fueron examinados el primero o segundo días postoperatorio, y al final de las semanas primera, segunda y cuarta, después entre la sexta y la octava semanas, y luego cada dos o tres meses de acuerdo con la evolución. Se les prescribió un antibiótico tópico durante la primera semana, y Prednisolona 1% cada 2 a 4 horas, durante 8 a 10 semanas. En los casos que cursaron con hipotonía el esteroide tópico se reemplazó transitoriamente por un anti-inflamatorio no esteroideo, buscando una mayor y más rápida cicatrización.

Resultados Entre Enero de 2000 y Diciembre de 2003 se realizó el procedimiento de Inserción de Implante de Baerveldt con ligadura graduada en 53 ojos de 51 pacientes, de los cuales se excluyeron 18 ojos de 17 pacientes por imposibilidad para completar el seguimiento mínimo. El grupo de estudio quedó constituido por 35 ojos de 34 pacientes, 22 mujeres y 12 hombres, con edades entre 22 y 73 años (promedio 59.9 años), 30 mestizos (20 mujeres 10 hombres), 3 blancos (2 hombres, 1 mujer) y 1 mujer de raza negra. Los diagnósticos incluyeron glaucomas crónicos de


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

ángulo abierto o cerrado, glaucomas neovasculares, glaucomas en afaquia, postraumáticos, y un porcentaje importante de glaucomas en seudofaquia y asociados con queratoplastia penetrante. (Tabla 1) El procedimiento se realizo en 16 ojos derechos y 19 izquierdos, en 10 casos se usó Implante de Baerveldt de 425 mm˝ y en 25 de 350 mm˝. El tubo se insertó en la cámara anterior en 24 casos, en 7 en cámara posterior y en los cuatro restantes en cámara vítrea. En seis ojos debió realizarse vitrectomía mecánica por vía anterior o vía pars plana en el momento del implante. La ligadura del tubo se practicó con Vicryl 7-0 en 33 ojos, y dos con Vicryl 80 (Tabla 1) Durante el seguimiento se evidenció obstrucción del tubo por vítreo en 5 casos de los cuales se solucionó uno con Yag láser sólo, uno con Yag láser y medicación, y los tres restantes con revisión quirúrgica, de los cuales uno no reguló finalmente la PIO. Un caso de retracción del implante con salida del tubo de la cámara anterior tuvo que reubicarse y evolucionó satisfactoriamente. En cuatro casos ocurrieron desprendimientos coroideos que se resolvieron espontáneamente en tres ojos, evidenciando el cuarto desprendimientos coroideos periféricos recidivantes. Un paciente con visión de percepción luminosa presentó extrusión recidivante del tubo que obligó a tres revisiones hallando finalmente el tubo obstruido por material calcificado, por lo cual se decidió recortar el tubo y complementar con ciclocriocoagulación, ante el fracaso del implante. En 13 de los ojos tratados hubo que realizar algún tipo de procedimiento adicional dirigido especialmente a liberar obstrucciones o a reubicar el tubo en una posición más adecuada para su correcto funcionamiento ( Figura 3)

La agudeza visual (AV) inicial estuvo entre PPL y 20/60 y la AV al final del seguimiento entre NPL y 20/40. Se presentó mejoría en la AV de una o más líneas en 9 ojos, estabilidad en 19 y deterioro en los 7 restantes (Tabla 2) La PIO promedio en el preoperatorio fue 42.8 mmHg, (entre 24 y 64 mmHg); la PIO en la primera, segunda, cuarta, y sexta a octava semanas del postoperatorio presentaron promedios de 14,4; 17,2; 18,6; 19,6; y 16,4 mmHg respectivamente. Al final del seguimiento promedio de 13 meses (entre 8 y 29 meses) la PIO promedio fue de 13.8 ± 4.25 mmHg (entre 4 y 24 mmHG) obteniendo una disminución de 67.8% respecto a la PIO prequirúrgica. (Tabla 2. Figura 4) El promedio de la PIO para implantes de 425 mm˝ fue de 14.7 mmHg y para los de 350 mm˝ de 13.5 mmHg, diferencia no significativa. Se evidenció éxito completo en 29 ojos (82.9%), éxito relativo en 2 ojos (5.7%) y fracaso en 4 ojos (11.4%). (Tabla 2. Figura 5) Dos fracasos se debieron a obstrucción del tubo por vítreo, uno a extrusión recidivante del tubo y un ojo con glaucoma neovascular pasó de MM a NPL.

Discusión Encontramos que la modificación del procedimiento de Inserción de Implante de Baerveldt, que denominamos “ligadura parcial graduada” se mostró útil en nuestro grupo de pacientes para disminuir la PIO en el periodo postoperatorio temprano, para obtener una reducción significativa de la PIO respecto a las cifras prequirúrgicas, aunque no siempre se obtuvieron cifras normales de PIO en este

511


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

período. Los resultados a largo plazo también son alentadores puesto que el porcentaje de éxito fue de 88.6%, sin un aumento significativo de las complicaciones. De hecho, solamente los desprendimientos coroideos transitorios que ocurrieron en 4 ojos y 7 casos de hipotonía transitoria, podrían ser atribuidos a la modificación misma de la técnica, aunque también ocurren con los implantes valvulados en la fase temprana y en los no valvulados, incluso cuando se realiza la ligadura completa del tubo, cuando se libera la misma al cabo de cuatro a seis semanas 4, 5, 6. Estudios comparativos de los implantes no valvulados con los valvulados han arrojado resultados variables 7,8. Una comparación directa y reciente entre Implantes de Ahmed y Baerveldt 350 con criterios de éxito similares a los utilizados en nuestro estudio, tuvo resultados bastante similares entre los dos implantes, con PIO de 12.1 ± 5.3 mmHg y 13.6 ± 5.6 mmHg, con tasas de éxito completo de 15.6% y 18.7% y de éxito calificado (con medicación antiglaucomatosa) de 50% y 46.8%, bastante inferiores a los de nuestro grupo de pacientes. El porcentaje de hipotonía en el estudio citado fue 37.5% para el Baervedlt (se realizó fenestración del tubo con cuchillete de 15º en algunos casos) y para el Ahmed de 34.4% 9. En nuestra serie hubo 7 casos de hipotonía postoperatoria temprana (20%) que se resolvió espontáneamente en 6 casos en las primeras dos semanas, y el restante en la sexta semana del postoperatorio. La atalamia ha sido descrita entre 5% y 44% de los casos con diversos tipos de implantes 5,6,7,8. Uno de nuestros pacientes presentó esta complicación (2.8%) que se resolvió espontáneamente después de la primera semana.

512

Con los Implantes valvulados de Ahmed se ha reportado un fase hipertensiva que ocurre en el 60% de los casos entre las semanas 2 y 24, que requiere medicación antiglaucomatosa y se resuelve después de varios meses en un bajo porcentaje de casos10. Un estudio reciente reportó fase hipertensiva persistente un año después de la inserción de la válvula de Ahmed con y sin resección parcial de cápsula de Tenon, usando Mitomicina C en ambos grupos, en 40% y 46% de los casos, respectivamente.11 Este fenómeno hipertensivo prolongado no ocurrió en nuestro grupo de estudio, aunque entre el segundo y tercer mes hubo un ascenso leve y transitorio en los niveles de presión en 4 ojos, que se resolvió espontáneamente. Los restantes casos de elevación de la PIO obedecieron en tres ojos a ligadura muy ajustada del tubo, manifestándose en el postoperatorio temprano, y en los casos con oclusión del tubo por vítreo o membranas, requiriendo revisión quirúrgica para destapar y en ocasiones reubicar el tubo. Los estudios experimentales en animales y en humanos han demostrado la formación de una cápsula alrededor del cuerpo del implante, la cual proporciona la resistencia primaria al flujo del humor acuoso, y está constituida por una capa interna con una malla de colágeno con espacios entre sus haces, una capa intermedia con bandas de colágeno más densamente organizadas, y una capa externa vascular 0. El implante de Baerveldt tiene tres modelos con áreas de 250, 350 y 425 mm2, el plato del Ahmed tiene 185 mm2, el Krupin 184 mm2 , y cada plato del Molteno 134 mm2, Recientemente se ha introducido un segundo plato para los implantes de Ahmed . Diversas investigaciones han evidenciado que una


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

mayor área del cuerpo del implante se correlaciona con un mayor flujo de humor acuoso y una menor PIO, postulando que el área ideal esta entre los 268 mm2 del Implante de Molteno de doble plato y los 350 mm2 del implante intermedio de Baerveldt 12, 13, 14. Se sabe también que la presencia del humor acuoso en el lugar de la ampolla disminuye la fibrosis y mejora los niveles de presión a largo plazo por lo cual resulta deseable tener un flujo de humor acuoso en el postoperatorio temprano 13,15. En este sentido llevan ventaja los implantes valvulados, y sería ésta una posible explicación para que en muchos casos a pesar de su menor área y menor flujo a largo plazo, proporcionen reducciones de PIO similares a los implantes no valvulados de mayor área. Entre las desventajas de los implantes valvulados se menciona el mayor riesgo de obstrucción por detritus u otros elementos como células inlflamatorias, debido a su diámetro reducido, y que su menor flujo respecto a los no valvulados los haría menos eficientes a largo plazo y los predispone a la fase hipertensiva tardía y prolongada descrita en un alto porcentaje de los ojos tratados. Sumando las anteriores consideraciones, un implante cercano a lo ideal sería aquel que tenga un área amplia para permitir un buen

control de la PIO a largo plazo, un buen flujo de acuoso que mantenga niveles adecuados de PIO en forma indefinida sin presencia de picos hipertensivos, pero que en el postoperatorio temprano tenga poco riesgo de hipotonía y al mismo tiempo permita un descenso de la PIO a niveles no peligrosos. El método que utilizamos en nuestro grupo de estudio cumple con todas estas premisas, pero requiere experiencia y se afecta por la subjetividad del cirujano al graduar el flujo, lo cual hace difícil que sea una técnica fácilmente reproducible. Sería entonces necesario un mecanismo estandarizado y exacto que restrinja el flujo del humor acuoso durante las primeras semanas, y luego libere la restricción para permitir un flujo pleno. En conclusión, la modificación en la técnica quirúrgica que utilizamos en este grupo de pacientes, nos permitió obtener un porcentaje de éxitos que se compara favorablemente con la mayoría de los estudios de implantes para glaucoma reportados en la literatura. Son necesarios otros estudios para ver la reproducibilidad de la técnica quirúrgica y de los resultados, y el diseño de implantes con nuevas características, que mejoren el desempeño a largo plazo y disminuyan la rata de complicaciones.

513


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmolog铆a - Volumen 41 (1)

Tablas TABLA 1: Pacientes, Diagn贸sticos y Procedimientos

514

No

EDAD SEXO DIAGNOSTICO

1

54

M

2

62

M

3

75

4

RAZA

PROCEDIMIENTO

IMPLANTE

MATERIAL

GL SEUDOFAQUIA CA MES

TUBO EN C.P.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VIDRYL 7-0

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

76

F

GPAC

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

5

50

M

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

6

72

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

7

65

F

GL UVEITICO SF

BLA

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

8

65

F

GL UVEITICO SF

BLA

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

9

61

F

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C. V.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

10

70

F

GL UVEITICO

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

11

69

F

GL POST QPP

NEG

TUBO EN C. V.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

12

65

F

GL EN AFAQUIA

MES

TUBO EN C. V.

BAERVELDT 350

VICRYL 8-0

13

49

M

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

14

43

F

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

15

49

M

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

16

38

M

GL UVEITICO

BLA

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

17

69

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

18

35

M

GL NEOVASCULAR

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

19

65

M

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

20

60

F

GPAA

NEG

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

21

60

M

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

22

72

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VYCRIL 8-0

23

64

F

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

24

72

F

GL SEUDOFAQUIA

MES

TUBO EN C. V.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

25

37

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

26

67

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

27

22

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

28

65

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

29

38

M

GL POSTRAUMATICO MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

30

62

M

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

31

67

F

GL EN SEUDOFAQUIA MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

32

73

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0

33

64

M

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

34

70

F

GL POST QPP

MES

TUBO EN C.P

BAERVELDT 350

VICRYL 7-0

35

73

F

GL EN SEUDOFAQUIA MES

TUBO EN C.A.

BAERVELDT 425

VICRYL 7-0


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

TABLA 2: Resultados No

AGUDEZA VISUAL

PRESION INTRAOCULAR

PREOP.

FINAL

PRE

1 Dia

1Sem

2 Sem

4 Sem

6-8 Sem

FINAL

CALIFICACION

1

MM

MM

48

24

30

34

38

26

16

ÉXITO

2

20-60

20-40

41

18

19

17

18

12

17

ÉXITO

3

MM

MM

32

7

17

23

22

13

13

ÉXITO

4

CD 1 M

CD 1M

38

9

17

24

3

8

8

ÉXITO

5

CD 50 cm

MM

40

4

12

19

20

14

12

ÉXITO

6

MM

MM

66

16

24

30

54

9

9

ÉXITO

7

20/100

20/70

31

15

8

7

7

8

12

ÉXITO

8

CD

CD

28

5

18

17

6

15

15

ÉXITO

9

MM

MM

66

16

10

11

12

10

14

ÉXITO

10

CD 20 cm

CD 20 cm

30

5

4

4

7

15

9

ÉXITO

11

PL

PL

50

35

30

26

17

16

17

ÉXITO

12

MM

MM

38

2

2

14

14

13

18

ÉXITO

13

CD A 1M

CD2M

28

19

21

20

25

24

23

FRACASO

14

MM

MM

39

9

12

14

8

13

ÉXITO

15

PPL

MM

29

23

9

10

12

10

12

ÉXITO

16

20/400

20/400

28

4

7

7

4

16

12

ÉXITO

17

MM

CD2.5M

52

28

24

28

29

22

20

ÉXITO RELATIVO

18

MM

NPL

60

18

38

30

10

39

15

FRACASO

19

CD 50 cm

CD 50 cm

44

22

23

20

22

15

17

ÉXITO

20

20/60

20/200

24

22

24

28

10

14

ÉXITO

21

MM

CD 20 CM

46

10

9

11

13

14

16

ÉXITO

22

MM

MM

41

5

6

15

10

31

17

ÉXITO

23

MM

NPL

60

16

30

22

30

19

24

FRACASO

24

20/400

20/400

32

2

9

9

6

6

10

ÉXITO

25

PL

PL

59

17

16

15

15

14

ÉXITO

26

MM

MM

32

7

27

34

35

40

12

ÉXITO

27

CD 50 cm

CD 50 cm

56

7

12

12

11

12

10

ÉXITO

28

MM

CD 1M

46

20

26

22

46

22

8

ÉXITO

29

20/100

20/300

40

21

25

24

11

12

11

ÉXITO

30

CD 3M

CD 3M

39

17

16

14

18

12

16

ÉXITO

31

CD 2M

20/800

28

22

20

23

20

14

13

ÉXITO

32

CD 50 cm

CD 2M

55

18

18

15

13

15

13

ÉXITO

33

MM

PL

46

32

26

28

29

11

4

FRACASO

34

CD 2Ocm

CD 20 cm

42

8

7

16

59

29

12

ÉXITO

35

PPL

PPL

64

2

16

15

12

20

18

ÉXITO RELATIVO

42,8

14,429

17,235

18,63

19,6

16,42

13,82

PROMEDIO

515


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

Figuras

FIGURA 1: La altura de la columna de líquido en el equipo de goteo se ubicó a una altura de 50 cm con respecto al ojo intervenido, que proporciona una presión aproximada de 30 mmHg para realizar la graduación del flujo al ligar el tubo del implante.

FIGURA 2: El equipo de venoclisis se conecta al tubo del implante mediante una cánula calibre 26 y se comprueba la permeabilidad. El tubo se liga con sutura absorbible (Flecha blanca) se ajusta hasta conseguir un flujo muy lento antes de anudar (Flecha oscura).

Figura 3: Algunos ojos presentaron más de una complicación durante el seguimiento.

516


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

4. 5. 6.

7. Figura 4 : Evolución de la presión intraocular (en mmHg), desde el preoperatorio, durante las primeras ocho semanas del postoperatorio y al final del seguimiento

8.

9.

10.

11.

Figura 5: Calificación de los resultados del procedimiento al final del seguimiento

Bibliografía 1. 2.

3.

Nguyen, Quang H. Avoiding and managing complications of glaucoma drainage implants. Curr Opin in Ophthalm 2004 April 15(2) 147-150 Rietveld E; Van der Veen, A. Postoperative Pressure Regulation in Glaucoma Shunt Surgery: Focal Tube Constriction is Not the Answer. J Glaucoma, 2004 June 13(3) 216-220 Kansal S, Moster MR, Kim D, Schmidt CM jr, Wilson RP, Katz L J. Efectiveness of nonocclusive ligature and fenestration used in Baerveldt aqueous

12.

13.

14.

15.

shunts for early postoperative intraocular pressure control. J Glaucoma 2002 Feb;11(1):65-70 Krupin T, Podos SM, Becker B, Newkirk JB. Valve implants in filtering surgery. Am J Ophthalmol 1980; 89:338. The Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group. Krupin eye valve with disk for filtration surgery. Ophthalmology 1994;101:651-8. Coleman AL, Hill R, Wilson RM, Choplin N, et al. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve Implant. Am J Ophthalmol 1995; 120:23-31. Rosenberg LF, Krupin T. Implants in glaucoma surgery.In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby; 1996: 1783-807 Taglia DP, Todd W, Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve, the Krupin Eye Valve with Disk, and the Double-plate Molteno Implant J Glaucoma 2002; 11(4):347-353 Syed HM, Law SK, Nam SH Baerveldt-350 Implant versus Ahmed Valve for Refractory Glaucoma: A Case-Controlled Comparison Journal of Glaucoma: 2004. February 13(1) 38-45 Mahdavi N., Caprioli J. The Hypertensive Phase After Glaucoma Drainage Implant Surgery American Glaucoma Society Annual Meeting 2003 R Susanna R Jr and and the Latin American Glaucoma Society (SLAG) Investigators. Partial Tenon’s capsule resection with adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implant surgery. Br J Ophthalmol. 2003 August; 87(8): 994–998. Prata JA, Santos RCR, LaBree L, Minckler DS. Surface area of glaucoma implants and perfusion flow rates in rabbit eyes. J Glaucoma 1995; 4:27480. Wilcox M, Minckler DS, Ogden TE. Pathophysiology of artificial aqueous drainage in primate eyes with Molteno implants. J Glaucoma 1994; 3:140-51. Heuer DK, Lloyd MA, Abrams DA, et al. Which is better? One or two? A randomized clinical trial of single-plate versus double-plate Molteno implantation for glaucomas in aphakia and pseudophakia. Ophthalmology 1992; 99:1512-9. Francis BA, Cortes A, Chen J, Alvarado JA. Characteristics of glaucoma drainage implants during dynamic and steady-state flow conditions. Ophthalmology 1998; 105:1708-14.

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Reporte de caso:

Quiste Iridiano Hector Fernando Gómez Goyeneche, Md 1 Juan José Vanegas Acevedo, Md 2 Janeth Toquica, Md 3 José Ureta, Md 4 Resumen Reportamos el caso de un paciente de 83 años, pseudofaco de ambos ojos, que presentó aparición de lesión trilobulada retroiridiana en ojo izquierdo y desplazamiento del lente intraocular. El diagnóstico diferencial con un melanoma del cuerpo ciliar y apoyado con ultrabiomicroscopia (UBM), el diagnostico clínico final fue de un quiste de cuerpo ciliar el cual fue puncionado y drenado. El estudio citológico de la lesión evidenció células con apariencia benigna sin atipias ni necrosis. La UBM de control muestra lesión remanente en cuerpo ciliar compatible con paredes del quiste colapsadas. Conclusión: La UBM es útil en la evaluación de lesiones del segmento anterior del ojo. Resaltamos la importancia de una completa evaluación clínica y para clínica para poder determinar con certeza diagnóstico y conducta a seguir en el manejo de pacientes con patologías del segmento anterior.

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1.

2.

3. 4.

Médico Oftalmólogo Supra especialista en Glaucoma. Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central. Director Postgrado de Glaucoma Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Médico Oftalmólogo Supra especialista en Glaucoma. Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Médico Oftalmólogo. Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia Médico Oftalmólogo Oncólogo. Instituto Nacional de Cancerología Bogotá, Colombia

Correspondencia: Carrera 16 No. 82-95 Consultorio 701. Teléfono: 6214621. Email: hfgomezgo@gmail.com o juanchovanegas@hotmail.com No interés comercial ni apoyo económico de ningún tipo.


Reporte de Caso

Palabras Clave: Quiste de Cuerpo Ciliar, Ultrabiomicroscopia.

Abstract We report an 83 years old patient with a retroiridian-trilobulated lesion in his pseudophakic left eye. The clinical approach supported with Ultrasound Biomicroscopy (UBM) was ciliary body cyst and the patient was taken into punction of the lesion. The cytology of the liquid obtained showed benign cells with no atypies neither necrosis. We consider the UBM as of great help in approaching this kind of anterior segment entities. . Key Words: Ultrasound Biomicroscopy, Ciliary Body Cysts

Caso Clínico Hombre de 83 años, antecedente de HTA y DM II en tto. médico. Pseudofaco en AO hace 5 años, último control agosto de 2005, sin alteraciones. Asiste a control febrero de 2006, asintomático y se evidencia desplazamiento de LIO OI hacia inferotemporal (figuras 1 y 2) y masa trilobulada. Se considera la posibilidad de que se trate de un melanoma del cuerpo ciliar y se realiza ecografía que evidencia lesión trilobulada de baja reflectividad compatible con diagnostico inicial. Con la sospecha de Melanoma del cuerpo Ciliar se solicita resonancia magnética (RM), perfil hepático, y Rx de tórax. Todos estos análisis estaban dentro de límites normales.

Se evalua por la Clinica de Glaucoma y se evidencia a la Biomicroscopia que el haptica superior del lente intraocular que se encuentra en camara posterior esta transfixiando el estroma iridiano (figura 2 A). Se solicitó valoración por oftalmología oncológica quienes no observan vasos centinelas, encuentran transiluminación positiva de la lesión y descartan posibilidad de melanoma de cuerpo ciliar. Con diagnostico de quiste de cuerpo ciliar es llevado a cirugía donde se realiza punción del quiste hasta que desaparece la masa, se re posiciona el lente intraocular y se obtiene muestra para citología (figuras 4 y 5); en la cual se observaron múltiples histiocitos con melanina adentro. No atipias ni figuras mitóticas. El paciente mejoró su AV que pasó de 20/ 70 a 20/40; se encuentra asintomático y se le solicita UBM de control. No se observa masa en la biomicroscopia (aun con dilatación – figura 6). UBM de control en POP: muestra “imagen sólida de cuerpo ciliar de 1,5 x 2 mm” (figura 7), conformada por las paredes del quiste colapsadas con detritus en su interior. La conducta a seguir es seguimiento con transiluminación y UBM cada 6 meses. Fotografía a los 6 meses POP (figura8), UBM de control: reportada como normal.

Discusión Se quiso evaluar las características de una lesión que por su localización era de difícil valoración y que podía confundirse con un tipo de entidad maligna como un melanoma de cuerpo ciliar, el cual tiene un manejo

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completa y radicalmente diferente al de los quistes de cuerpo ciliar. El anterior caso muestra de manera clara como un adecuado abordaje clínico debe ser soportado por estudios para clínicos. La Ultrabiomicroscopia nos permite evaluar hasta 5 mm. de profundidad en el segmento anterior del ojo con una buena resolución siendo un gran apoyo diagnóstico en las patologías de la úvea anterior y el ángulo de la cámara anterior, así como en el seguimiento periódico de las mismas.

Figura 2 UBM inicial reporta “lesión de cuerpo ciliar (baja reflectividad) compatible con melanoma” (figura 3)

Figuras

Figura 1

Figura 3

Figura 2 A

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Figuras 4 y 5


Ligadura graduada de implantes para glaucoma

BibliografĂ­a

Figura 6

1. Kunimatsu S.; Makoto A et al. Ultrasound Biomicroscopy of Ciliary Body Cists. Am J Ophthalmol 1999; 127: 48-55 2. Pseudomelanomas of the posterior uveal tract. Shields, J; Mashayekhi A; Shields C. Retina 2005; 25: 767-771 3. Differential Diagnosis of Anterior Cysts by Ultrasound Biomicrsocopy. Marigo F; Esaki K; Finger P et al. Ophthalmology 1999; 106:2131-2135 4. Cavitary Melanoma of Ciliary Body Simulating a Cyst. Arch Ophthalmolol 2005; 123: 569-571 5. Cavitary Melanoma of the Ciliary Body. Lois N; Shields C; Shields J. Ophthalmology 1998; 105:1091-1098

Figura 7

Figura 8

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Entre la fantasía y la realidad Explicando los avances de la ciencia oftalmológica a sus pacientes* Jiménez Catalina** Castaño Giovanni*** Acevedo Claudia**** Camacho Hernando***** Resumen Objetivos: Informar sobre el estado actual de algunos avances oftalmológicos típicamente considerados como fantasía pero que en realidad hacen parte de proyectos de investigación muy avanzados o de hipótesis muy probables. Métodos: Revisión bibliográfica. Resultados: Se encontró información suficiente y relevante sobre ojo biónico, trasplante de ojo, uso de células madre en oftalmología y cirugía de catarata con láser. Conclusiones: Existen proyectos de investigación humana y animal que traerán resultados en un futuro próximo y que serán capaces de modificar significativamente el manejo médico y quirúrgico en oftalmología.

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** Asociación Médica de los Andes ***Unidad de Oftalmología – Facultad de Medicina – Pontificia Universidad Javeriana – Hospital Universitario San Ignacio **** Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá ***** Instituto Barraquer de América – Escuela Superior de Oftalmología Bogotá DC – Colombia *Primer Premio modalidad de Pósters Científicos – XXXII Congreso Nacional de Oftalmología – Medellín, Colombia – Septiembre de 2006. Correspondencia: Catalina Jiménez. caticaj@hotmail.com. Dirección: Cra 9#116-20 Consultorio:222 (Asociación Médica de los Andes) Tel: 2152541


Entre la fantasía y la realidad

Palabras Clave: Ojo biónico, trasplante de ojo, células madre, láser, catarata.

Abstract Purpose: To inform about the current state of some advances in ophthalmology usually considered as fantasy, while indeed are part of very serious research projects or belong to very probable hypothesis. Methods: Literature review. Results: Enough and relevant information was found about the bionic eye, eye transplant, use of stem cells in ophthalmology and cataract surgery with laser. Conclusion: There are human and animal research projects that will bring results in a near future and will be able to significatively change the clinical and surgical practice in ophthalmology. Key words: Bionic eye, eye transplant, stem cells, laser, cataract.

Introducción La población general tiene la certeza de que en el mundo moderno existe un avance increíblemente rápido de la tecnología. Esta apreciación, muy acertada, se basa en el hecho de que las personas se benefician constantemente y son testigos de todas las innovaciones tecnológicas actuales. Igualmente, se reconoce que la ciencia médica también avanza a un ritmo veloz, sin embargo,

los médicos entienden que dicho avance no puede ser tan acelerado ni es capaz de ir a la par con la revolución tecnológica porque la aplicación de cualquier elemento sobre el cuerpo humano, sea con fines diagnósticos o terapéuticos, requiere ceñirse a una prolongada cadena de pruebas y experimentos que ante todo garanticen la seguridad del paciente, confirmando a la vez su beneficio innovador. Dado que los médicos reconocen esta razonable limitación al avance tecnológico en medicina, es frecuente que ante la pregunta de los pacientes sobre nuevas alternativas de tratamiento, se les responda tildándolas como fantasiosas. Sin embargo, la ciencia moderna ha logrado generar avances increíbles que, por encontrarse en estado experimental, no han sido publicados ampliamente. En el campo oftalmológico estas innovaciones resultan de gran interés ya que muy probablemente traerán respuestas y esperanza a pacientes con lesiones tradicionalmente consideradas irreversibles o incurables. Este artículo pretende brindar una breve actualización sobre los avances más recientes e innovadores en oftalmología, con el fin de lograr que el oftalmólogo informe adecuadamente a los pacientes que demuestren interés en el tema. Se realizaron búsquedas minuciosas en Cochrane, Pubmed y Medline y se evaluó, aplicando un criterio científico, la información sobre el tema que aparece en los buscadores generales de la Internet.

El Ojo Biónico Un ojo con características electrónicas y mecánicas que le permitan proveer una visión normal o superior y que simule y reemplace

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todas las funciones de un ojo natural hace efectivamente parte de la ciencia ficción. Sin embargo, algunos avances tecnológicos han demostrado, incluso en experimentos en humanos, que se podría estar avanzando a pasos agigantados en el desarrollo de un dispositivo que simule las funciones oculares receptoras, permitiendo que algunos pacientes ciegos o con limitación visual severa, puedan mejorar su calidad visual. Se han desarrollado implantes retinianos conformados por miles de detectores microscópicos de cerámica, adheridos a su vez a una película polimérica. Esta “retina artificial” biocompatible requiere de la integridad de la vía visual para su funcionamiento.(1). Existe también un telescopio miniatura implantable, que se ubica quirúrgicamente dentro del globo ocular y que por lo tanto amplía las imágenes significativamente. En el caso de pacientes con visión subnormal, este dispositivo sería capaz de evitar la necesidad de utilizar aditamentos y otras ayudas que afectan seriamente la calidad de vida del individuo. En el ojo contralateral no se implanta el telescopio para que sea la fuente de la visión periférica. Resulta obvio que en estos casos también se requiere la presencia de una vía visual funcional. Este tratamiento no ha sido aprobado por la FDA. Por otro lado, en pacientes con pérdida visual con lesión de la vía visual, en presencia o ausencia de globo ocular, se está experimentando la adaptación de una cámara con estimulación cortical. Este complejo dispositivo consiste en una cámara, montada sobre unos anteojos, capaz de percibir señales luminosas y algunas imágenes, la cual está conectada a un minicomputador portátil que

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el paciente lleva usualmente en su cinturón. La información, ya integrada, es transmitida al cerebro por medio de electrodos corticales. Aunque este desarrollo ofrece una esperanza para los pacientes enucleados o con lesión seria de su vía visual, su naturaleza invasiva a nivel cortical occipital ha representado el mayor problema y aunque no está instituido como un tratamiento aceptado y convencional, ya hay varios pacientes que han aceptado hacer parte de la experimentación con este tipo de “ojo biónico”.(2).

Trasplante de Ojo El trasplante de córnea y la donación de ojos para tal fin han popularizado la creencia de que existe en realidad un trasplante de ojo que incluye el cambio del globo ocular completo. Aunque el trasplante de ojo no es una realidad y se considera imposible por el momento, varios estudios independientes han permitido desarrollar la hipótesis del trasplante ocular total como una posible realidad futurista. Se propone que a un donante con muerte cerebral se le realicen estudios clínicos y electrorretinográficos que demuestren viabilidad de las estructuras oculares y de la retina. Una vez evaluada la integridad del ojo se realiza una enucleación del ojo donante. En la órbita receptora se prepara el espacio para el nuevo ojo realizando un abordaje por craneotomía, el cual permitirá ubicar el ojo y el nervio óptico donante en la posición requerida para que, utilizando una “guía”, se permita la regeneración ordenada de las células ganglionares desde el nervio óptico donante hasta el cuerpo geniculado lateral receptor. Este


Entre la fantasía y la realidad

tipo de regeneración nerviosa parece factible toda vez que se ha logrado “inactivar” el gen BCL2, el cual impide la proliferación postnatal de células ganglionares. Esta intervención, junto con la identificación de factores de crecimiento neurales, ha permitido regenerar el nervio óptico de animales desde el ojo hasta el cuerpo geniculado lateral, lo cual abre la posibilidad de “guiar” apropiadamente las fibras del nervio óptico donante hacia el cerebro del receptor.(3,4). Por otro lado, mientras el trasplante de ojo sigue siendo parte de la oftalmología del futuro, el trasplante de retina se ha convertido en una realidad experimental que cada vez más se acerca a un posible uso rutinario en humanos. Los trasplantes retinianos experimentales han permitido la proliferación de tejido retiniano que respeta la organización en capas, similares a las de la retina normal.(5).

Células Madre El concepto de célula madre no es una novedad en medicina. Por décadas se han reconocido las células madre de la médula ósea y del limbo corneoescleral y estos dos tipos celulares se han usado con éxito en el manejo de pacientes con enfermedades hematológicas y oftalmológicas respectivamente. Lo que resulta novedoso es no solo la identificación sino la capacidad de manipular células totipotenciales, es decir grupos celulares capaces de diferenciarse en casi cualquier tipo de tejido, dependiendo del estímulo a que sean sometidas. Los estímulos se logran utilizando factores de crecimiento que generan cambios celulares que van especializando las células para que, después de varios procesos de división

mitótica, se produzca el tipo celular y por lo tanto el tejido deseado. Las fuentes más comunes de células madre pluripotenciales son el cordón umbilical y embriones humanos. Dado que a partir de las células madre se puede originar cualquier grupo celular, es obvio concluir que también pueden generar cualquier tipo de célula ocular. Esta hipótesis ha sido confirmada en estudios en animales en los que se ha logrado el crecimiento de fotorreceptores, neuronas retinianas, células cristalinianas y epitelio pigmentario a partir de células madre. Estos resultados experimentales son simplemente sorprendentes. La experimentación ha avanzado aún más ya que en el año 2006 se realizó el primer implante de células madre de origen amniótico en un paciente con retinitis pigmentosa, cuya evolución está en observación.(6). Aunque la información que ha llegado a los medios de comunicación genera expectativas irreales con el tratamiento con células madre, si es cierto que buena parte de los problemas oftalmológicos podrán tener una solución basada en este tipo de terapia. Están aún pendientes por resolver los dilemas éticos y morales que implica el uso de embriones humanos con fines terapéuticos así como la reglamentación sobre el uso de tejidos y células para este fin.

Cirugía de Catarata con Láser La fotofragmentación del cristalino con láser es una realidad actual disponible comercialmente. Utilizando un Nd:YAG o un Er:YAG, que emiten radiación láser a través de una pieza de mano mucho más pequeña

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que la utilizada en facoemulsificacion, se puede inducir lisis del núcleo para su extracción sin “faco”. También se postula que en casos en los cuales la facoemulsificación puede ser difícil o requerir mucho tiempo de ultrasonido, el núcleo se puede preparar con fotofragmentación láser y posteriormente efectuar la facoemulsificación. El tamaño de la pieza de mano del láser permite la realización de una incisión muy pequeña, casi puntiforme, sin embargo esta ventaja se pierde al momento de tener que implantar un lente intraocular. La fotofragmentación con láser ha demostrado muy buenos resultados en el caso de núcleos blandos mientras que cuando hay núcleos duros se evidencia mayor perdida endotelial y pobre recuperación visual. Estos resultados han evitado la popularización de esta técnica aunque no se descarta que en la medida en que se perfeccione, podrá hacer parte de las alternativas quirúrgicas en los pacientes con catarata.(7).

Conclusiones Muchos oftalmólogos desconocen los avances reales y muy próximos en convertirse en prácticas clínicas y quirúrgicas rutinarias, desanimando a los pacientes que cuestionan sobre métodos más modernos para su tratamiento. Aunque estas posibilidades de tratamiento no puedan ser aplicadas a los pacientes hoy en día, si es claro que muchos de ellos podrán beneficiarse en el futuro de los resultados experimentales actuales. Al conocer esta información, los oftalmólogos podrán informar mejor a sus pacientes, evitando negar la existencia de estas alternativas futuras de tratamiento. Ya que los

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pacientes suelen recibir información sobre salud a través de los medios y de internet, con una calidad que varía entre verdades absolutas y falsedades increíbles, es deber del oftalmólogo conocer el verdadero estado actual de los avances médicos para no ser sorprendido por el paciente y para aportarle mucho más que la simple atención médicoquirúrgica.

Referencias: 1. Flinn ED. Ceramic photocell implants could restore sight. Aerosp Am 2002;40:18-9. 2. Suaning GJ, Lovell NH, Schindhelm K, Coroneo MT. The bionic eye (electronic visual prosthesis): a review. Aust N Z J Ophthalmol 1998;26:195202. 3. Canavero S. Total eye transplantation for the blind: a challenge for the future. Med Hypotheses 1992;39:201-11. 4. www.opticnerveresearch.org 5. Lund RD, Kwan AS, Keegan DJ, Sauvé Y, Coffey PJ, Lawrence JM. Cell transplantation as a treatment for retinal disease. Prog Retin Eye Res. 2001 ;20:415-49. 6. Limb GA, Daniels JT, Cambrey AD, Secker GA, Shortt AJ, Lawrence JM, Khaw PT et al. Current prospects for adult stem cell-based therapies in ocular repair and regeneration. Curr Eye Res. 2006;31:381-90. 7. Gardiner MF, Pineda R, Dana MR. Laser cataract surgery: past, present, and evolving technologies. Int Ophthalmol Clin. 2004 ;44:113-21.


Epidemiología Clínica: Factores de Confusión

Oftalmología basada en la evidencia Pedro Iván Navarro Naranjo, MD “Dentro de la rigurosidad de la investigación científica la característica de cada uno de los diferentes diseños de estudios nos exige tener en cuenta factores que pueden alterar la validez de nuestros resultados, especialmente cuando utilizamos diseños observacionales descriptivos, tan comunes en Oftalmología. Hemos invitado en esta oportunidad al doctor Hıctor Medina, quien nos aclarará el concepto de factores de confusión y cómo debemos evitarlos para mantener limpios nuestros resultados y poder emitir conclusiones válidas”

Epidemiología Clínica: Factores de Confusión Uno de los mayores retos dentro de la epidemiologia observacional es minimizar los multiples sesgos que pueden influenciar los resultados de un estudio y que eventualmente, pueden exagerar or minimizar la verdadera asociación entre exposición y enfermedad. Dependiendo de las escuelas de epidemiología, los factores de confusión (FC) son considerados dentro del grupo de sesgos o represetan un capítulo aparte que necesita una atención particular. A continuación se discutirán los factores de confusión, considerándolos no como un sesgo sino como una problemática independiente y se darán definiciones, ejemplos y formas idóneas de cómo disminuir o al menos minimizar la influencia que éstos conllevan en los resultados de un estudio epidemiológico.

Héctor M. Medina MD, MPH, FACP Medicina Interna, Cleveland Clinic Foundation Maestría Salud Pública, Bloomberg School of Public Health Johns Hopkins School of Medicine Departamento de Cardiología Baylor College of Medicine. Houston, TX

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

Definición: Un factor de confusión se refiere a la situación particular en la cual una asociación no causal entre una exposición y una enfermedad o evento se observa debido a la presencia o influencia de un tercer factor o variable que recibe el nombre de FC (1,2). Historicamente, los FC deben cumplir tres características fundamentales. 1. El FC debe estar asociado de una forma causal con la enfermedad/evento. Por ejemplo el abuso de tabaco con el cáncer de pulmón. 2. El FC debe estar asociado en forma causal o no con la exposición. 3. Y finalmente el FC no puede ser una variable intermedia en el proceso fisiopatológico de la exposición causal entre exposición y enfermedad/evento. Cuando se piensa en FC es útil referirse a un diagrama como el descrito en la figura 1. A pesar de que existen más definiciones de FC, ésta es la mas práctica y la que si se entiende a cabalidad, permite entender el concepto y su influencia en el resultado de lo diferentes tipos de estudios. Cada una de estas definiciones será mejor entendida dentro del marco de los ejemplos que serán dados a continuación. Es importante resaltar que los estudios epidemiológicos observacionales a diferencia de los estudios clínicos aleatorizados, son los que están mas sujetos a factores de confusión. Ese hecho se basa en que la aleatorización cuando se lleva a cabo adecuadamente y con un tamaño de muestra lo suficientemente grande, se encarga de eliminar – o minimizar - los factores de confusión. En los estudios clínicos aleatorizados una vez ocurre la

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aleatorización, la única diferencia entre los grupos que van a ser comparados es la exposición o intervención controlada por el investigador. Desafortundamente, esto no ocurre en los estudios observacionales ya que no es frecuente que los grupos que se comparan tengan características parecidas debido a que no son poblaciones que se derivan de la aleatorizacion. Los resultados de las características “de base” generalmente se encuentran en la tabla 1 de todos los estudios tanto observacionales como aleatorizados. Es allí donde quien lee críticamente la literatura debe centrar su atención para determinar la potencial existencia de diferencias entre los grupos comparables que puedan representar FC.

Ejemplo: En 1997, el British Medical Journal publicó un artículo en el que se sugería la posibilidad de que la actividad sexual disminuía la mortalidad en hombres entre 45 y 59 años (3). El diseño del estudio fué una cohorte prospectiva con un tiempo de seguimiento total de diez años llevado a cabo en Inglaterra. Durante el diseño del estudio y en el análisis estadístico, se encontró que hombres con alta actividad sexual tenía riesgo substancialmente inferior de muerte de cualquier tipo y muerte por enfermedad coronaria comparados con aquellos hombres con una actividad sexual inferior. Si se examina claramente esta relación es necesario definir cada uno de los elementos como son la exposición, que en este caso es actividad sexual y el resultado de esa exposición que es muerte o muerte por enfermedad cardiovascular. El


Epidemiología Clínica: Factores de Confusión

deber del lector crítico de estudios observacionales consiste en buscar otros elementos en la relación entre exposición y enfermedad/evento (en este caso muerte) y determinar si hay variables de confusión que llenen las características mencionadas y puedan influenciar la verdadera asociación entre actividad sexual y muerte. En esta asociacion se deben asignar en el diagrama los diferentes elementos entre asociación, enfermedad o evento y FC como se describe en la Figura 2: Dentro del diagrama se evidencia la posible asociación entre actividad sexual y riesgo de muerte. Así mismo, es necesario preguntarse qué factor o factores podrían afectar la verdadera asociación entre exposición y enfermedad/evento. Por ejemplo edad avanzada, diabetes con disfunción eréctil, enfermedad coronaria, falla cardiaca y enfermedad pulmonar crónica son todas variables que invevitablemente están asociadas causalmente con muerte y tienen una relación directa con la frecuencia sexual. Un individuo de 32 años sin antecedentes patológicos tiene una mayor actividad sexual y al mismo tiempo una mayor sobrevida que un individuo de 75 años con falla cardiaca y disfunción erèctil. Sin embargo, eso no signfica necesariamente que exista una asociación causal entre aumento de actividad sexual y sobrevida. Esto significa que dicha asociación tiene un sin número de FC que es necesario explorar.

Manejo del problema: Los FC son inherentes a cualquier estudio observacional o a estudios clìnicos aleatorizados donde por alguna razòn la

aleatorizaciòn no funcione adecuadamente y es labor del investigador minimizar el impacto que dichos FC tengan en los resultados. Asì mismo, es labor de quien lee el estudio postular hipòtesis de FC que no fueron mencionados durante el artìculo y determinar como la presencia de dichos FC pueden afectar el resultado del estudio. En el ejemplo de la publicaciòn citada anteriormente, los investigadores incluyeron para cada paciente diversas caracteristicas basales tal como edad, ìndice de masa corporal, presiòn arterial sistòlica, nivel de colesterol, historia de enferemedad coronaria y uso de tabaco. En los estudios observacionales, la presencia de FC conocidos, tales como los acabados de mencionar, no constitutuyen un problema signficativo. Existen herramientas estadìsticas como la regresiòn logistica, lineal o estudios de sobrevida como COX proportional hazards que permiten “ajustar” para todas esas caracterìsticas y minimizar el impacto de dichos FC en la verdadera asociaciòn entre exposiciòn y enfermedad/ evento. Sin embargo, son los FC no medibles y para los cuales no hay posibilidad de ajustar, los que eventualmente sugieren asociaciones no causales y sobre los cuales el investigador no tiene control alguno. Uno de los ejemplos clàsicos en la epidemiologìa observacional sobre la influencia de FC en asociaciones no causales es el uso de estrògenos en mujeres postmenopaùsicas y su influencia en la enfermedad cardiovascular. En 1996, el New England Journal of Medicine (NEJM) publicò el resultado de una cohorte de un tamaño extremadamente grande (casi 60,000 enfermeras) en donde se encontrò que el uso de estrògenos o estrògenos màs progestagenos en mujeres post-menopaùsicas disminuyò

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 41 (1)

significativamete el riesgo de enfermedad cardiovacular (4). Sin embargo, seis años despuès, la misma intervenciòn pero esta vez llevada a cabo de manera aleatorizada en un estudio clìnico demostrò todo lo contrario y concluyò que no sòlo el uso de estrògenos en esta poblacion no era beneficioso sino que incluso aumentaba el riesgo de enferemedad cardiovascular (5). Còmo puede explicarse entonces que la misma intervencion en la misma poblacion de mujeres tenga resultados tan diametralmete opuestos? Una de las explicaciones es precisamente los FC que no pudieron ser medidos en la cohorte inicial publicada en 1996. Si se observa con cuidado la Tabla 1 (Fig 3) de dicho estudio, se verificarà que las mujeres reclutadas en la cohorte y quienes estaban expuestas a estrògenos y/o progestàgenos tenìan caracterìsticas de base muy diferentes a los controles. Por ejemplo, en el grupo de mujeres no expuestas a estrògenos y/o progestagenos habìa un porcentaje mayor de mujeres con historia familiar de infarto, diabetes, uso de tabaco y tendìan a tener mayor edad que aquellas mujeres en el grupo expuesto. Asì mismo, en el grupo control habìa menor uso de aspirina, multivitaminas y alcohol. En general, el grupo de mujeres expuestas era màs sano y tenìa patrones de comportamiento mas saludables comparados con el control. Si bien los investigadores hicieron un estudio multivariado de la asociaciòn, les fuè imposible ajustar para variables que no fueron medidas (estilos de vida saludables, dieta, ejercicio, etc) y que probablemente fueron la razòn del menor riesgo cardiovascular observado y que le fuè atribuido exclusivamente al uso de remplazo hormonal. Como se mencionò anteriormente, un estudio similiar pero aleatorizado con cerca de

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17,000 individuos publicado en Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2002, puso en evidencia el aumento de riesgo cardiovascular debido al uso de terapia hormonal que inicialmente habia sugerido la cohorte anterior y demostrò que uno de los factores que determinaron dicha discrepancia en los resultados fueron FC no medibles existentes en el grupo expuesto de la cohorte inicial. Conclusiones: -

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Los FC son variables diferentes a la exposiciòn y al enfermedad/evento que exageran o minimizan su verdadera asociaciòn. Los FC deben estar asociados de una forma causal con la enfermedad/evento, debe estar asociado en forma causal o no con la exposiciòn y no puede ser una variable intermedia en el proceso fisiopatològico entre la exposiciòn causal y enfermedad. La aleatorizaciòn en estudios clìnicos se encarga de minimizar o desaparecer los FC medibles y no medibles y en dichos estudios la ùnica caracterìstica que diferencia a los dos grupos es la exposiciòn manejada por el investigador. En contraste, los estudios observacionales tienden a tener FC no medibles como los presentados en los ejemplos anteriores. Las conclusiones de estudios de cohortes deben ser tenidas en cuenta con precauciòn ya que històricamente, hipòtesis de asociaciones causales surgidas en este tipo de estudios han sido refutadas cuando se encuentran resultados diferentes en estudios aleatorizados.


Epidemiología Clínica: Factores de Confusión

Figuras y Tablas Figura 1:

Figura 2:

Referencias: 1. Gordis L. Epidemiology. Third Edition. 2004 Elsevier Saunders 2. Szklo, M. Epidemiology, Beyon the Basics. 2000. Jones and Bartlert 3. Smith, GD. Sex and Death: Are they Related? British Medical Journal. 1997; 315: 1641-5 4. Grodstein, F. Post menopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 1996; 335: 453-461 5. Women’s Health Initiative. Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy PostMenopausal Women. Journal of the American Medical Association. 2002; 268: 321-333

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R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s How to Screen for Ectasia in LASIK? Marcelo V. Netto, MD

Risk Assessment for Ectasia after Corneal Refractive Surgery J. Bradley Randleman, MD, Maria Woodward, MD, Michael J. Lynn, MS, R. Doyle Stulting, MD, PhD.

Sin duda alguna el LASIK es tal vez una de las cirugías mas practicadas por los oftalmólogos actualmente, no es considerada campo absoluto de ninguna supra especialidad y son múltiples los colegas que la realizan en diferentes niveles de entrenamiento. Como acto quirúrgico su curva de aprendizaje es relativamente corta y en poco tiempo hasta el cirujano de reciente ejercicio siente confianza al pasar el microqueratomo y tratar con el láser cualquier defecto refractivo. Las complicaciones intraquirúrgicas son relativamente infrecuentes debido a la alta seguridad de los elementos quirúrgicos con los que actualmente se cuenta.

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Sin embargo una sombra MUY oscura puede esperar calmadamente y sorprender aún al cirujano mas experto y mas cauto en cualquier momento: la “Ectasia” post LASIK. Descrita inicialmente por Teo Seiler en 1998 y definida por Randleman en el 2003. Desde ese primer momento de conciencia colectiva vemos como el esfuerzo de la tecnología, el nuestro y el de las casas comerciales que representan los equipos diagnósticos es cada vez mayor, para encontrar el sistema “ideal” de examen, el más sensible y el de mayor precisión para anticiparnos a los hechos que nos ayuden a evitar esta temible complicación. Desafortunadamente tan solo


Reseñas Bibliográficas

el “Cirujano que no opera es aquel que no tiene complicaciones” y puedo decirlo aquí abiertamente que TODOS debemos tener dentro de nuestro historial de cirugías alguna que otra ectasia. Un principio universal dice que “La mejor cura es la prevención” y a eso precisamente hacen referencia los dos artículos presentados en este aparte de Reseñas Bibliográficas. Dos renombrados autores coinciden en lo que podrían considerarse las “Reglas de Oro” en la prevención de la ectasia post LASIK. De forma breve procedo a mencionarlas por que considero esto el extractado más valioso de la experiencia clínica basada en la evidencia, expuesta por los Doctores Marcelo Netto y J. Bradley Randleman. -Factores de riesgo para ectasia: 1 Anormalidad topográfica pre operatoria 2 Lecho estromal residual menor a 300µ 3 Alta miopía o alto astigmatismo 4 Pacientes menores de 25 años 5 Grosor corneano mas delgado inferior a 500µ Es muy importante también mencionar valiosas observaciones clínicas, antes no publicadas por el Dr. Netto las cuales también atañen a este campo de la prevención:

1 2 3

Historia familiar de queratocono Incremento de aberraciones de alto orden Mejor agudeza visual corregida menor a 20/25 4 Inestabilidad refractiva y topográfica Finalmente quiero agregar una observación valiosísima a este listado de recomendaciones, algo que no es de mi cosecha personal pero que lo escuche por primera vez a la Doctora Carmen Barraquer hace ya más de 8 años: “Pacientes con antecedentes de conjuntivitis alérgica y frote ocular” en los cuales el trauma mecánico crónico puede comprometer la estabilidad biomecánica de la cornea a largo plazo. Por último quiero animar a los colegas que hacen Cirugía Refractiva para que estudien amplia, suficiente y concienzudamente a TODOS sus pacientes, en caso de duda recurran SIEMPRE al concepto experto o junta médica (efecto legal) y sí persiste alguna sombra de intranquilidad la mejor conducta es la observación paciente del paciente en el tiempo que sea necesario. Andrés Rosas, MD Director Científico EXILASER S.A. andresrosas@gmail.com

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Fe de Erratas Pedimos disculpas al Doctor Juan G. Gaviria, MD por los errores cometidos al publicar su artículo de revisión de Evaluación del riesgo de ectasias post Lasik en nuestro número anterior cuyas figuras se publicaron sin su respectivo pie de foto - jgaviria74@gmail.com

Figura 3: Queratocono Clínico Esta fotografía del segmento anterior muestra las estrías endoteliales verticales de Vogt, uno de los signos clínicos de queratocono.

Figura 1: (Oculyzer) Ectasia Post LASIK: Mapa de curvatura axial. Se aprecia un patrón asimétrico oblato con un área de notable encurvamiento inferior que supera las 50 dioptrías de poder.

2A Figura 4: (Oculyzer) Queratocono Subclínico Mapa de curvatura axial (sagital) que muestra un astigmatismo asimétrico con encurvamiento inferior de elevado poder hasta 50 dioptrías e inclinación significativa de los ejes radiales. La paquimetría central de esta paciente es de 475 micras. El valor de asfericidad (Q) en 8mm es de -0.50, indicando una elipsode con prolaticidad elevada sobre el valor normal (-0.26)

2B

Figura 2: (EyeSys Vista) Corneas normales. a. Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se aprecia una córnea asférica prolata. La superficie nasal es generalmente más plana. b. Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se aprecia una imagen de corbatín simétrico que corresponde a un astigmatismo con la regla.

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Figura 5: (EyeSys vista) Sospecha de Queratocono Mapa de curvatura axial normalizado del ojo izquierdo. Se aprecia un corbatín altamente asimétrico con encurvamiento inferior. El poder máximo de la córnea no supera las 47.2D y el índice I-S es menor de 1 (0.95). El cirujano decidió no realizar LASIK en este paciente.


Fe de erratas

Figura 8: (Oculyzer) Asfericidad en Queratocono Subclínico La pantalla “topométrica” del Pentacam u Oculyzer sintetiza la mayor parte de las medidas que toma el aparato. El recuadro horizontal que se encuentra debajo de los mapas de curvatura hace un resumen de los valores de asfericidad en los cuatro cuadrantes, en anillos concéntricos que comprenden los 6, 7, 8, 9, y 10 mm corneales, y los valores promedio. En este paciente con queratocono todos los valores promedio son menores del valor normal de Q de -0.26. En los queratoconos centrales la asfericidad aumenta conforme lo hace el área analizada. Figura 6: (EyeSys Vista) Encurvamiento Superior Mapa de curvatura axial normalizado del ojo derecho. Se aprecia un encurvamiento superior con valores queratométricos dentro de límites normales. El índice I-S en este paciente es de -1.36. En este caso el cirujano procedió a realizar LASIK sin encontrarse problemas en el período postoperatorio.

Figura 9 A (Topolyzer) Análisis de Zernike en QsC. El mapa de 2 dimensiones de Zernicke permite localizar el ápex del cono con gran exactitud. En ésta imagen el ápex se encuentra 13micras sobre la elipse de referencia (7.67mm y 0.75 de excentricidad), en las coordenadas x= -1,79mm y y= -0.74mm con respecto al centro. Figura 7: (Oculyzer) Sospecha de Queratocono Mapa de curvatura axial (sagital) que muestra un patrón de corbatín asimétrico con área de mayor curvatura inferior. El Sim K es de 43.9 x 46.0 a 175 grados. La paquimetría es de 550 micras. El índice I-S es 1.0. Aunque el ojo contralateral se encontraba dentro de límites normales, la asimetría inferior hizo que el cirujano decidiera no realizar LASIK en ninguno de los ojos.

Figura 9B (Oculyzer) Análisis de Zernike en QsC. El mapa de colores muestra la elevación del frente de onda de una córnea con queratocono después de retirar los órdenes 0, 1 y 2 (esfera, tilt, astigmatismo). El frente de onda está 25micras sobre la curva de referencia en la parte inferior y 18 micras por debajo de la misma en la parte superior. Esta asimetría del frente de onda se correlaciona con un alto grado de coma (N3,3 = 183% y astigmatismo de cuarto orden (N4,2=164%) .

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Figura 11 B (Oculyzer) Queratocono subclínico – 4 mapas Un caso similar al anterior. El mapa de elevación anterior es normal. El mapa de elevación posterior muestra un punto central 18 micras sobre la esfera de mejor ajuste (normal hasta 15), la imagen topográfica sagital muestra encurvamiento inferior y el mapa paquimétrico muestra una córnea delgada con 455 micras en el centro compatible con queratocono subclínico.

Figura 10 (Topolyzer) Análisis de Fourier en Queratocono Subclínico La descomposición de la curvatura corneal en poder esférico, astigmatismo regular, asimetría (descentraje) e irregularidad de alto orden permite analizar la córnea. En este paciente el valor de irregularidades sobrepasa el valor de 0.17D considerado normal y la imagen de descentraje muestra una notable asimetría. Figura 12 A: (Oculyzer) Módulo de Detección de Queratocono El diagrama superior muestra el cambio de espesor en valor absoluto, y el inferior muestra el cambio del espesor de la córnea como un porcentaje. En esta paciente con QsC la línea roja se encuentra cerca del margen superior en la curva superior del diagrama superior y cae por debajo de la inferior del diagrama inferior. En ésta paciente el valor central es 458 micras y todos los índices de progresión son mayores de 1.0 (anormales). En el módulo de reconocimiento y clasificación 5 de los índices son anormales (en rojo) y cataloga la córnea como QC grado 1-2. Figura 11 A (Orbscan) Queratocono subclínico – 4 mapas. En este caso el mapa de elevación anterior es normal. El mapa de elevación posterior (arriba a la derecha) muestra un punto de máxima elevación de 52 micras (normal hasta 35) con respecto a la esfera de mejor ajuste de 6.65mm. El mapa de curvatura anterior muestra encurvamiento inferior y el mapa paquimétrico un valor cental de 505 micras. El este caso el cirujano decidió no realizar cirugía refractiva.

Figura 12 B (Oculyzer) Módulo de detección de queratocono correspondiente a la Figura 7. Sospecha de Queratocono. El valor central de la paquimetría es normal. Sin embargo, llama la atención la caída de la línea roja a partir de los 6mm de diámetro, que corresponde a un índice de progresión promedio de 1.3 (anormal). Todos los índices se encuentran dentro de límites normales. El Oculyzer no detectó queratocono en ésta córnea, pero el cirujano decidió no realizar LASIK.

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I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5

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cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas


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Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

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I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.


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III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

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- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

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They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.


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