Issuu on Google+

ISNN 01200453

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of Colombian Society of Ophthalmology

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 40 - No. 4, Pág: 379 - 468 - Octubre - Diciembre de 2007 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Diseño: Jaime Villamarín O. Impresión: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2006-2008 Presidente Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Secretario Ejecutivo Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Tesorero Douglas Tawse-Smith, MD Vocales Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Presidente Electo 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente : Juan Manuel Rodríguez Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Guillermo Marroquín Gómez Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente : Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente : Antonio Quintero A. Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente : Luis José Escaf Jaraba Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S. INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 40 Issue 4 pages 379 - 468 October – December 2007 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina M.D Edition Assistant José David Paulo M.D Editorial Committee Marcela Arango Marcel Avila Giovanni Castaño Juan Andrés Delgado Zoilo Cuellar Gerson López Catalina Montoya Pedro Ivan Navarro Juan Guillermo Ortega Andrés Rosas Reviewer Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Desing: Jaime Villamarín O. Impression: Molher Impresores LTDA. Calle 94A No. 58-13 PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840 Bogotá, Colombia Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2006-2008 President Angela María Gutiérrez Marín, MD Vicepresidente Carlos A Calle Vásquez, MD Executive Secretary Ramiro Prada Reyes, MD Fiscal Jaime Velásquez O‘Byrne, MD Treasurer Douglas Tawse-Smith, MD Vocal Carlos A. Restrepo Peláez, MD Roberto Baquero Haeberlin, MD Fernando Gómez Goyeneche, MD Elect President 2008-2010 Gabriel Ortíz Arismendi, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Juan Manuel Rodríguez Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Guillermo Marroquín Gómez Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Antonio Quintero Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Luis José Escaf Jaraba Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) Executive Director: Luz Marina Melo GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).


Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4) Octubre - Diciembre de 2007

EDITORIAL

Pag.

ARTICULOS Avances recientes en la queratoprotesis Boston .................................... 388 Juan Carlos Abad Manifestaciones corneo esclerales severas en las enfermedades del colágeno vascular. Experiencia Hospital San José ........................... 400 Juan Díaz Granados , Ibet Isaza , Sandra M Bastidas Evaluación del riesgo de ectasias postlasik. Revisión ............................. 411 Juan G. Gaviria Uso del mean power queratométrico para evaluar las características del queratocono en el implante de INTACS ....................................... 431 Maria Ximena Núñez , Claudia Blanco Marín Endoftalmitis bacteriana luego de bevacizumad intravitreo para neovascularizacion coroidea secundaria a miopía patológica ................ 438 Amaya-Espinosa Andrés. , Hernández-Rojas Myriam, Vejarano-Restrepo Manuel, Quiroz-Mercado Hugo, Timothy Nigel H., Aiello Lloyd P. Glaucoma crónico de Angulo cerrado con daño avanzado en ojo único. Caso de difícil manejo .............................................................. 443 Angela Marcela Rojas, Gabriel Ortíz Pit de la cabeza del disco óptico asociado con anomalía retinal ............ 451 Catalina Ramírez Uribe, Carolina González Morales, Juan Camilo Parra Restrepo, Juan Carlos Rueda Galvis Jerarquización de la Información ......................................................... 456 Diana Quijano García Reseñas Bibliograficas .......................................................................... 459

378


Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 40 (4) October - December 2007

EDITORIAL

Pag.

ARTICLES Recent Advances in queratoprotesis Boston ......................................... 388 Juan Carlos Abad Severe corneo scleral manifestations in collagen vascular diseases. Hospital San Jose experience ................................................................. 400 Juan Díaz Granados , Ibet Isaza , Sandra M. Bastidas Ectasias post lasik risk evaluation .......................................................... 411 Juan Gaviria Using the mean power keratometric map, in the evaluation the keratoconos in the intracorneal ring segments (INTACS) implant. ..... 431 María Ximena Núñez, Claudia Blanco Marín Bacterial endopthalmitis after intravitreal Bevacizumad for choroidal neovascularizacion due to pathologic myopia ........................................ 438 Amaya-Espinosa Andrés. , Hernández-Rojas Myriam, Vejarano-Restrepo Manuel, Quiroz-Mercado Hugo, Timothy Nigel H., Aiello Lloyd P. Angle closure glaucoma with advance damage in unique eye. Difficult case management .................................................................... 443 Angela Marcela Rojas, Gabriel Ortíz Pit in the optic nerve head associated retinal anomaly ........................... 451 Catalina Ramírez Uribe, Carolina González Morales, Juan Camilo Parra Restrepo, Juan Carlos Rueda Galvis Information grading ............................................................................. 456 Diana Quijano García Bibliographic review ............................................................................. 459

379


Editorial

Keratoprosthesis Viviana Fernández G, Peggy Lamar, Jean Marie Parel, Victor Pérez, Eduardo Alfonso Bascom Palmer Eye Institute University of Miami Miller School of Medicine

Debido a los problemas de rechazo en pacientes de alto riesgo y a la falta de tejido donante, el desarrollo de una queratoprótesis se ha intensificado en los últimos años. Cuarenta y cinco millones de personas en el mundo son bilateralmente ciegas, de los cuales 6 a 8 millones son ciegos por enfermedad corneal1, Restaurar la visión en estos pacientes es cada vez mas exitoso con los avances en queratoplastia penetrante (QP) y reconstrucción de superfice ocular. Existe sin embargo, un porcentaje de pacientes con alto riesgo de rechazo o pobre pronostico para transplante de cornea, en los cuáles, estaría indicado el uso de una queratoprótesis, tal es el caso de pacientes con enfermedad de la superficie ocular severa (ej. síndrome de Stevens-Johnsons (SSJ), quemaduras químicas, penfigoide cicatricial ocular (PCO), keratoconjuntivitis sicca severa, deficiencia de las células madre limbares, vascularización corneal severa), o rechazos multiples de injertos corneales. Adicionalmente, la falta de tejido donante disponible en muchos países, nos conduce a buscar una alternativa viable en estos casos para restaurar la visión. Con esas premisas y durante muchos años se ha estado trabajando en el desarrollo de una queratoprótesis. El concepto inicial de reemplazar el tejido corneal severamente opacificado con una próstesis óptica fue introducido por Guillaume Pellier de Quengsy en 1789 2 y la implantación de un cristal de cuarzo en una cornea humana por Nussbaum3. Desde entonces se han empleado muchos materiales para este propósito, como el uso de vídrio o cuarzo para implantes lamelares o de espesor total. El polimetílmetacrilato (PMMA) ha sido utilizado en diferentes queratoprótesis tales como en el diseño en botón de collar de la queratoprótesis de Dolhman-Doane Boston, en la óptica con faldas construidas de un polímero poroso de la queratoprótesis


de Cardona, Girard y Pintucci y en la óptica con faldas biológicas de las queratoprótesis de Strampelli, Falcinelli y Temprano. Tambien biomateriales, tales como poli-2 hidroximetilmetacrilato (pHEMA) ha sido usado en la queratoprótesis de Alphacor (Argus Biomedical Pty Ltd.) y PHEMA-MMA 34 en la queratoprótesis de Keralia (Universidad de Miami). La bioingeniería es otra posibilidad, produciendo córneas a partir de células vivas 4 El resultado de la cirugía de queratoprótesis varia marcadamente con el diagnóstico preoperatorio,siendo los resultados mas favorables en condiciones nocicatrizantes, y los peores en condiciones cicatrizantes como el síndrome de Stevens Johnsons; un lugar intermedio lo ocupa el penfigoide cicatricial ocular y las quemaduras químicas 5 La siguientes son las queratoprótesis de mayor uso en nuestros días. La queratoprótesis de Dolhman-Doane-Boston. Es una de las mas usadas y en la que tenemos más experiencia ya que se ha venido utilizando en el Bascom Palmer Eye Institute desde su aprobación por la FDA en 1992. Es un implante de PMMA que se puede colocar directamente en la cornea (tipo I) o a través de los parpados (tipo II). El implante tipo I consiste de un plato frontal (diámetro de 5.5 - 7 mm), un tallo de unión entre los dos platos de 3.35mm de diámetro, y un plato posterior entre 7 y 11 mm de diámetro, con 8 agujeros que facilitan la nutrición e hidratación del injerto corneal protegiéndolo de necrosis y “melt” o reblandecimiento6 .Los platos tienen un espesor de 0.9mm. Un anillo de seguridad de titanio previene que se destornille el plato posterior. La longitud anteroposterior es de 3.7mm permitiendo un máximo campo visual de 60 grados. Este implante se puede usar en la propia cornea del paciente o en un tejido corneal donante, que no tiene que ser de buena calidad, y es ensamblado entre los dos platos. La unidad completa es suturada en el ojo receptor como una QP. El implante tipo II reservado para casos con enfermedad de superficie ocular teminal y diseñado para penentrar la piel o un injerto de mucosa bucal tiene una parte adicional de 2mm. El poder óptico es calculado basándose en el estado del cristalino del paciente y su longitud axial. La técnica de implantación esta ampliamente descrita7. Esta queratoprótesis ha dado buenos resultados hasta la fecha con un porcentaje de retención del 95%

con mejoría de agudeza visual postoperatoria mejor de 20/200 en 57% de pacientes8. La mayoría presentan mejoría en agudeza visual después de su implantación y aquellos sin mejoría significante generalmente tienen una visión limitada por comorbilidades tales como glaucoma y patología retinal, las cuáles son muy frecuente en este tipo de pacientes, por lo cuál la gran mayoría requieren implantes de glaucoma. Una de las complicaciones reversibles más común es la formación de membranas retroprotésicas (25%35%) 5,8 ,las cuales pueden tratarse tempranamente con el láser de YAG. Con el uso de antibióticos de amplio espectro en el postoperatorio rutinario y el uso de lente de contacto blando de gran tamaño, con alto contenido de agua y de uso indefinido, el porcentaje de complicaciones como el “melting” o reblandecimiento corneal, extrusión del implante y endoftalmitis ha disminuido notoriamente 9-12 reduciendo la incidencia de endophthalmitis bacteriana aguda de 12% a 0% y de 39% a 0% en el subgrupo de ojos con SSJ13.Esto ha predispuesto a la aparición de infecciones micóticas, aunque en muy bajo porcentaje, por lo cuál actualmente se recomienda la desinfección y reemplazo del lente de contacto terapéutico mensualmente y prescribir un curso corto de anfotericina B tópica al primer signo visible de colonización micotica14. Recomendamos un ciclo de diferentes clases de antibióticos tópicos cada 3 meses. Es importante señalar el uso de esta queratoprótesis en el grupo pediátrico15,16 permitiendo establecer rápidamente una via óptica clara para evitar y tratar la ambliopía en este grupo de pacientes. En 21 pacientes implantados con un seguimiento entre 1 y 37 meses el eje visual permaneció claro en el 100% de casos y no hubo casos de extrusión, dislocación o endoftalmitis16. Otra queratoprótesis de amplio uso es la Osteoodonto queratoprótesis de Falcinelli- Strampelli (OOKP), usado principalmente en Europa y más recientemente en Asia. El implante fue desarrollado hace mas de 30 años por el Doctor Strampelli, y luego modificado por el Doctor Giancarlo Falcinelli, en Roma. La OOKP consiste de una falda construida de la raíz del diente del paciente y el hueso alveolar, lo cual soporta un cilindro óptico hecho de PMMA. Es implantada en el paciente después de reconstrucción de la superficie ocular. En un reciente articulo, se establece un protocolo sobre la técnica quirúrgica,


indicaciones, contraindicaciones, cuidado postoperatorio, asi como reconocimiento y manejo de complicaciones asociada con la implantación de la OOKP17. El Dr Falcinelli reportó un porcentaje de retención de 85% de OOKP en un periodo de 18 años de seguimiento en 181 pacientes y con un 55,5% de mantener maxima agudeza visual en 2 lineas 18. Liu et al, obtuvo un 72% de mejoría en la agudeza visual con un seguimiento en promedio de 2.5 años19. La complicación mas común con este tipo de implante es la reabsorción de la lamina dental, lo cual llevaría a su extrusión19 Otros materiales han sido usados como soporte del cilindro óptico como por ejemplo, PMMA (Kpro de Cardona), cerámica oxido aluminio (Polack), dacrón (Pintucci), politetrafluoroetilene (Legeasis), hueso tibial (Temprano) y coralina (Leon), con un rango de problemas de extrusión entre 10% (Pintucci) al 21% (Cardona). Otra queratoprótesis mas reciente,desarrollada en Australia, es el implante de Alphacor, previamente conocido como la queratoprótesis de Chirilia, la cuál puede ser una alternativa en pacientes con fallos repetidos de injertos corneales y que presenten una adecuada película lagrimal. Esta hecho de un polímero hidrofílico de poly(2-hidroxietil metacrilato) pHEMA. El implante, de 7mm de diámetro, consiste de un disco central transparente fusionado con una falda opaca construida de una esponja porosa de pHEMA. La falda porosa permite la biointegración en la cornea del paciente por crecimiento de fibroblastos estromales, que previene problemas como la dehiscencia, escape de líquido y crecimiento interno en la interfase. El implante tiene un espesor de 0.5mm. Existen modelos disponibles para ojos fáquicos y áfacos. La queratoprótesis de Alphacor es implantada en un bolsillo corneal lamelar estromal en un procedimiento de 2 pasos. En el primer estadio se crea un bolsillo intralamelar al 50% de profundidad y una trepanación corneal central con un radio de 3.5mm en el lecho posterior, luego se coloca la queratoprótesis en al bolsillo corneal, la cuál puede cubrirse con un colgajo conjuntival. Después de 8 a 12 semanas, se efectua una trepanación anterior de 3mm de diámetro para exponer la porción óptica del implante 20. La probabilidad de retención del alphacor a 1 año es de 80%21 y a 2,5 años del 93% 22. Esta queratoprótesis de pHEMA no es recomendada para pacientes con condiciones

inflamatorias, historia de herpes ocular, ojos secos o fumadores. Algunos medicamentos tópicos pueden ser depositados en la queratoprótesis o incluso decolorearla22. Al igual que otras queratoprótesis presentan la formación de membrana retroprótesica en un 9,3% de casos23. En un estudio con 40 queratoprótesis de Alphacor implantadas, se reportó 1 caso de extrusion (2.5%) y 4 casos(10%) de “melting” o reblandecimiento corneal que requirió la remoción del implante 20. La queratoprótesis tipo Seoul (S-Kpro), de relativamente reciente implantación, consiste de una óptica central de PMMA, una falda compuesta de un polímero poroso de poliuretano o polipropilene y hápticas de monofilamento de polipropileno. Tiene un diseño doble fijo lo cuál incluye suturas de anclaje entre la córnea y la falda y una fijación escleral interna de las hápticas. Los resultados indican una buena biointegración: en 6 de 7 pacientes el S-Kpro permaneció retenido durante 25.6 meses de seguimiento24 y en otro estudio con 9 pacientes, 6 de ellos diagnosticados con SSJ, 2 con quemaduras químicas, y 1 con penfigoide ocular, obtuvieron un exito anatómico en 66.7% de los ojos a 62.8 meses y el tiempo de preservación de agudeza visual promedio fue de 31.6 meses25. En Europa se ha aprobado recientemente una queratoprótesis desarrollada en el Bascom Palmer Eye Institute de la Universidad de Miami, e implantada con éxito, experimentalmente en conejos, gatos y ojos donantes 26-28.Su colocación es supra-descemet y es conocida como Keralia. El implante es hecho de pHEMA-MMA34, tiene un diámetro de 7mm, con una óptica central de 4.5mm y una falda anular de 1.25mm. El espesor central es de 350 micras y en la periféria de 100 micras. Presenta agujeros en la háptica externa para crecimento interno tisular. En resumen la selección de la queratoprótesis a usar, depende de la condición del paciente y la experiencia del cirujano al igual que las expectativas que este tenga en cada caso. Actualmente nosotros recomendamos la OOKP para pacientes con síndrome de Stevens Johnson o condiciones que llevan a un estadio corneal terminal avanzado. Para pacientes con menos inflamación, sugerimos la queratoprótesis de Bostón. o el Alphacor dependiendo de cada caso. Para pacientes pediátricos, o con aniridia congénita la queratoprostesis de Boston seria una buena opción 15,16,29 .


La experiencia es muy necesaria en el seguimiento de estos pacientes. La cirugía para implantación de estas queratoprótesis es muy especifica según el tipo de implante. Su seguimiento es a lo largo de la vida y determinará el resultado final. Los problemas que se presenten deben ser identificados a tiempo y resolverlos tempranamente. Antibióticoterapia debe ser usada indefinidamente y cambiarla a diferentes clases cada 3 meses, asi como terapia antiinflamatoria. El glaucoma es monitorizado con campos visuales y estudios del nervio óptico. Actualmente existe un mejor pronostico, una rápida recuperación visual y un porcentaje menor de complicaciones en pacientes implantados con queratoprótesis principalmente en casos de enfermedad corneal no cicatrizante o fallo de injerto corneal, aunque todavía no existe el implante ideal se continua trabajando a nivel clínico e investigativo para encontrar el material completamente biointegrado, ópticamente claro, que no requiera de una técnica quirúrgica compleja y con estabilidad a largo plazo. Se ha creado el grupo de estudio de queratoprótesis al que se puede acceder en la web www.KPro.org.

Referencias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

The prevention of blindness: report of a WHO study group. Geneva, world health organization, 1978:10-11. (WHO technical report series, No 518) Pellier de Quengsy G. Precisa u cours d’operations sur la chirurgie des yeux. Paris: Didot,1789. Nussbaum N. Cornea artificialis, ein substitute fur die transplantation cornea. Deutsche klinik 1853;34:367. Carlsson DJ, Li F, Shimmura S, Griffith M. Bioengineered corneas: how close are we?. Curr Opin Ophthalmology 2003 Aug; 14(4):192-7. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, Power WJ, Doane MG, Dohlman CH. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Cornea.2001 Jan;20(1):19-23 Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, Dohlman CH. Importance of nutrition to corneal grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis.Cornea.2007 Jun;26(5):564-8. Dolhman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM, Keratoprosthesis: beyond corneal graft failure. In: Spaeth GL, ed. Ophthalmic surgery: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia: W.B Saunders; 2002: 199-207.) Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB, Boston Type 1 Keratoprosthesis Study Group. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006 Oct;113(10):1779.e1-7. Epub 2006 Jul 26 Doane MG, Dohlman CH, Bearse G Fabrication of a keratoprosthesis. Cornea. 1996 Mar;15(2):179-84

10. Ilhan-Sarac O, Akpek EK. Current concepts and techniques in keratoprosthesis Curr Opin Ophthalmol. 2005 Aug;16(4): 246-50 11. Khan B, Dudenhoefer EJ, Dohlman CH. Keratoprosthesis: an update Curr Opin Ophthalmol. 2001 Aug;12(4):282-7 12. Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan Bf, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J 2002; 28:72-74. 13. Dohlman CH, Barnes SD, Mouri M, et al. Preventing endophthalmitis in keratoprostheses: prophylactic antibiotic regimens. Invest Ophth Vis Sci. 2003;44:S108. 14. Barnes SD, Dohlman CH, Durand ML. Fungal colonization and infection in Boston keratoprosthesis. Cornea 2007; 26:9-15. 15. keratoprosthesis in high-risk pediatric corneal transplantation: first 2 cases Arch ophthalmol vol 124. 2006 Botelho PJ, Congdon NG, Handa JT, Akpek EK. 16. Aquavella JV, Gearinger MD, Akpek EK, McCornick GJ. Ophthalmology 114(5)2007.. Pediatric Keratoprostesis 17. Hille K, Grabner G, Liu C, Colliardo P, Falcinelli G, Taloni M, Falcinelli G. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the RomeVienna Protocol.Cornea. 2005 Nov;24(8):895-908. Comment in:Cornea. 2005 Nov;24(8):893-4. 18. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M et al. Modified osteo-odontokeratoprothesiss fro treatment of corneal blindness: long term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol 2005;123:1319-29 19. Liu C, Paul B, Tandon R, Lee E, et al The osteo-odontokeratoprosthesis (OOKP). Semin Ophthalmol. 2005 AprJun;20(2):113-28. 20. Hicks CR, Crawford GJ, Lou X, Tan DT,et al Corneal replacement using a synthetic hydrogel cornea, AlphaCor: device, preliminary outcomes and complications. Eye. 2003 Apr;17(3):385-92. 21. Hicks CR, Crawford GJ, Tan DT, et al. AlphaCor cases: comparative outcomes. Cornea 2003;22:583-590 22. Crawford GJ, Hicks CR, Lou X, Vijayasekaran S, et al. The Chirila Keratoprosthesis: phase I human clinical trial. Ophthalmology. 2002 May;109(5):883-9 23. Hicks CR, Hamilton S. Retroprosthesis membranes in Alphacor patients: risk factors and prevention. Cornea 2005;24:692-8. 24. Kim MK, Lee JL, Wee WR, Lee JH. Seoul-type keratoprosthesis: preliminary results of the first 7 human cases. Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):761-6. 25. Kim MK, Lee SM, Lee JL, Chung TY, Kim YH, Wee WR, Lee JH. Long-term outcome in ocular intractable surface disease with Seoul-type keratoprosthesis. Cornea. 2007 Jun;26(5): 546-51 26. Stoiber J, Fernandez V, Kaminski S, Lamar PD, Dubovy S, Alfonso E, Parel JM. Biological Response to a SupraDescemetic Synthetic Cornea (sDSC) in Rabbits. Arch Ophthalmol 2004; 122:1850-1855. 27. Stoiber J, Fernandez V, Lamar PD, Kaminski S , Acosta AC, Dubovy S, Alfonso E, Parel J-M. Biocompatibility of a nonpenetrating synthetic cornea in vascularized rabbit corneas. CORNEA 2005;24(4):467–473 28. Stoiber J, Fernandez V, Lamar PD, Kaminski S, Lacombe E, Duchesne B, Alfonso E, Parel J-M. SupraDescemetic Synthetic Cornea (sDSC): Ex-Vivo Feasibility Study in Human Eye Bank Eyes. An Instituto Barraquer (Barc.). 2003; 32(3-4):252-256 29. Akpek EK, Harissi-Dagher M, Petrarca R, Butrus SI, et al Outcomes of Boston Keratoprosthesis in Aniridia: A retrospective Multicenter Study Am J Ophthalmol 2007;144:227-231. (Barc.).


Editorial

Keratoprosthesis Viviana FernĂĄndez G, Peggy Lamar, Jean Marie Parel, Victor PĂŠrez, Eduardo Alfonso Bascom Palmer Eye Institute University of Miami Miller School of Medicine Due to rejection problems in high risk patients and to lack of donor tissue, the development of a keratoprosthesis has increased in the past years. Forty five million people in the world are blind bilaterally and 6 to 8 million are blind due to corneal disease1. Restoration of vision in such patients is more successful every day with advances in penetrating keratoplasty (PK) and reconstruction of the ocular surface. However, there is a large number of patients with a high risk of rejection or with poor corneal transplant prognosis in which the use of a keratoprosthesis would be indicated; such is the case of patientes with severe ocular surface (e.i Stevens-Johnson Syndrome (SJS), chemical burns, ocular cicatricial pemphigoid, severe keratoconjunctivitis sicca, deficiency in the limbic mother cells, severe corneal vascularization) or multiple rejection of corneal grafts. In addition, the lack of donor tissue available in several countries, leads us to search for a feasible alternative in these cases in order to restore sight. With the above premises and for many years, work has been leading to develop a keratoprosthesis. The inicial concept of replacing the severely opacified corneal tissue with an optical prosthesis was introduced by Guillaume Pellier de Quengsy in 17892 and the implant of a quartz cristal in a human cornea by Nussbaum3. Since then, many materials have been used for this


purpose, such as the use of glass or quartz for lamellate implants or for total thickness. Polymethylmethacrilate (PPMA) has been used in different keratoprosthesis such as the collar-button design of the DohlmanDoane Boston keratoprosthesis, in optics with skirts constructed from a porous polymer of Cardona, Girard and Pintucci’s keratoprosthesis and in the biological skirts of Strampelli, Falcinelli and Temprano keratoprosthesis. Also, bi-materials such as poly-2 hydroximethylmetacrilate (pHEMA) has been used in the Alphacor’s (Argus Biomedical Pty Ltd.) keratoprosthesis and PHEMA-MMA34 in Keralia’s (University of Miami) keratoprosthesis. Bioengineering is another possibility, producing corneas from live cells4 The results of keratoprosthetic surgery varies with the preoperative diagnosis, with best results in non-scarring conditions and the worst with scarring conditions such as the Stevens-Johnson Syndrome; an intermediate space is occupied by the ocular cicatricial pemphigoid and chemical burns5 The keratoprosthesis most commonly used at present are the following: Dolhman-Doane-Boston keratoprosthesis. It is one of the most commonly used and that in which we are more experienced since it has been used at the Bascom Palmer Eye Institute since it was approved by the FDA in 1992. It is a PMMA implant which may be placed directly in the cornea (Type I) or through the eyelids (type II). Type I implant is a frontal plate (5.5 – 7 mm diameter), a union stem between the two plates of 3.35 mm diameter and a posterior plate between 7 and 11 mm in diameter with 8 apertures for nutrition and hydration of the corneal graft, to protect it from necrosis and “melting”6. The plates have a 0.9 mm thickness. A titanium safety ring prevents the posterior plate from unscrewing. The anterior-posterior length is 3.7 mm allowing for a maximum visual field of 60 degrees. This implant may be used in the patient’s own cornea or in a donor’s corneal tissue, which not necessarily has to be of a good quality and it is assembled between the two plates. The complete unit is sutured in the receiving eye as a QP. Type II implant reserved for cases of terminal ocular surface disease and designed to penetrate the skin or a mouth mucose graft, has an additional 2mm part. The refractive vergence is calculated based on the state of the patient’s crystalline and its axial length. Implant tecnique is described in detail7.

This keratoprosthesis has shown good results up to date with a retention percentage of 95% with postoperative improvement of visual acuity better than 20/200 in 57% of patients8. The majority show improvement in visual acuity after implant and those without any significative improvement usually have limited vision due to comorbidities such as glaucoma and retinal pathology which are very frequent in these type of patients, for which the great majority of them require glaucoma implants. One of the usual reversible complications is the formation of retroprosthetic membranes (25%35%)5,8, which may be treated at earlier stages with the YAG laser. With the use of ample spectre antibiotics in the routine postoperative stage and the use of a large soft contact lens, with a high water content and for indefinite use, the percentage of complications such as “melting” or corneal softening, extrusion of the implant and endophthalmitis has been largely diminished9-12 thus reducing the incidence of acute bacterial endophthalmitis from 12% to 0% and from 39% to 0% in the sub-group of eyes with SJS13. This has predisposed for the apparition of mycotic infections, though at a very low percentage, for which disinfection and monthly replacement of the therapeutic contact lens is recommended and prescription of a short course of topic amphotericin B at the first visible sign of mycotic colonization14. We recommend a cycle of different types of topic antibiotics every three months. It is important to point out the use of this keratoprosthesis in the pediatric group15,16 allowing to establish a quick clear optic path to avoid amblyopia and treat it in this group of patients. In 21 implanted patients with 1 to 37 months follow-up, the visual axis remained clear in 100% cases and there were no cases of extrusion, dislocation or endophthalmitis16. Another keratoprosthesis widely used is FalcinelliStrampelli’s (OOKP) Osteo-odonto keratoprosthesis, used mainly in Europe and most recently in Asia. The implant was developed more than 30 years ago by Dr. Strampelli and subsequently modified by Dr. Giancarlo Falcinelli in Rome. OOKP consists in a skirt constructed from the root of the tooth and the alveolar bone of the patient which supports an optic cylinder made from PMMA. It is implanted in the patient after reconstruction of the ocular surface. In a recent article, a protocol on


the surgical tecnique, indications, contraindications, postoperative care, as well as acknowledgement and management of complications associated with the OOKP17 implant has been established. Dr Falcinelli reported an 85% retention percentage of OOKP in a period of 18 years followup in 181 patients and with a 55.5% maintenance of the maximum visual acuity in 2 lines18. Liu et al, obtained 72% improvement in visual acuity with an average follow-up of 2.5 years19. The most common complication with this type of implant is the resorption of the dental laminae, which could lead to its extrusion19 Other materials have been used as support for the optic cylinder, such as PMMA (Cardona’s Kpro), aluminum oxyde ceramic (Polack), dacron (Pintucci), polytetrafluoroethylene (Legeasis), tibial bone (Temprano) y coraline (Leon), with a range of extrusion problems between 10% (Pintucci) to 21% (Cardona). Other and most recent keratoprosthesis developed in Australia is the Alphacor implant previously known as Chirilia’s keratoprosthesis which could be an alternative for patients with repeated failure of corneal grafts and who have an adequate tear film. It is made with a hydrophilic polymer of poly (2-hydroxiethyl metacrilate) pHEMA. The 7 mm diameter implant consists of a central transparent disk fused to an opaque skirt constructed from a porous pHEMA sponge. This porous skirt allows for the biointegration in the patient’s cornea due to growth of stromic fibroblasts which prevents problems such as the dehiscence, liquid escape and internal growth in the interface. The implant has a 0.5 mm thickness. There are available models for aphakial and non aphakial eyes. Alphacor’s keratoprosthesis is implanted in a stromic, lamellate corneal pocket in a two step procedure. In the first stage, an intralamellar pocket is created at a 50% depth and a central corneal trepanation with a 3.5 mm radius at the posterior bed; the keratoprosthesis is placed in the corneal pocket which could be covered with a conjunctival flap. After 8 to 12 weeks, an anterior trepanation is made with a 3 mm diameter to expose the optic portion of the implant20. Probability of retention of alphacor in one year is of 80%21 and in 2,5 years is 93%22. This pHEMA keratoprosthesis is not recommended for patients with inflammatory conditions, with a history of ocular herpes, dry eyes of smokers. Some topic medication may be deposited in the keratoprosthesis or even bleach it22.

As with other keratoprosthesis, in 9.3% of cases, formation of retroprothesic membrane appears23. In a study with 40 implanted Alphacor keratoprosthesis, on case of extrusion (2.5%) was reported and 4 cases (10%) of “melting” or corneal softening which required the renoval of the implant20. Seoul-type keratoprosthesis (S-Kpro), relatively new, consists on a central PMMA optic, a skirt of a polyurethane or polypropilene porous polymer and haptics of polypropilene monofilament. It has a fixed double design which include anchorage sutures between the cornea and the skirt and an internal scleral fixation of the haptics. The results show good biointegration: in 6 of 7 patients the S-Kpro remained retained for 25.6 months of follow-up24 and in other study with 9 patients, 6 of them with a SJS diagnosis, 2 with cheical burns and one with ocular pemphigoid, an anatomic success in 66.7% of the eyes was obtained in 62.8 months and the period of average preservation of visual acuity was of 31.6 months25. Recently in Europe a keratoprosthesis developed by the Bascom Palmer Eye Institute of the University of Miami has been approved and implanted successfully, experimentally in rabbits, cats and donor’s eyes26-28. It has been placed in supra-descemet and is known as Keralia. The implant is made with pHEMAMMA34, has a 7 mm diameter with a 4.5 mm central optic and a 1.25 mm anular skirt. The central thickness is 350 micras and 100 micras on the periphery. It has apertures in the external haptics for internal tissue growth. In brief, the selection of keratoprosthesis to be used depends on the patient’s condition and the experience of the surgeon as well as the expectations he/she has in each case. At present we recommend the OOKP for patients with Stevens Johnson Syndrome or conditions leading to advanced terminal corneal stage. For patients with less inflammation we suggest the Boston or Alphaco keratoprosthesis depending on each case. For pediatric patients or with congenital aniridia, the Boston keratoprosthesis should be a good option15,16,29. Experience is extremely necessary in following up of these patients. Implant surgery of these keratoprosthesis is very specific according to the implant. Its follow-up is throughout life and shall determine the final results. The problems which may arise should be identified in time and an early solution found. Therapy with antibiotics must be used indefinitely and changed to a different one every three


months, as well as anti-inflammatory therapy. Glaucoma is monitorizad with visual fields and optic nerve studies. Actually, there is better prognosis, quick visual recovery and a minor percentage of complications in patients implanted with keratoprosthesis, mainly in cases of non-scarring corneal disease or failure of corneal graft and, though an ideal implant is yet to be found, work continues at a clinical and research level to find a fully biointegrated material, optically clear and which does not require complex surgical tecnique and with longterm stability. A research group for keratoprosthesis has been created and it can be found at www.KPro.org.

Referencias: 1.

The prevention of blindness: report of a WHO study group. Geneva, world health organization, 1978:10-11. (WHO technical report series, No 518) 2. Pellier de Quengsy G. Precisa u cours d’operations sur la chirurgie des yeux. Paris: Didot,1789. 3. Nussbaum N. Cornea artificialis, ein substitute fur die transplantation cornea. Deutsche klinik 1853;34:367. 4. Carlsson DJ, Li F, Shimmura S, Griffith M. Bioengineered corneas: how close are we?. Curr Opin Ophthalmology 2003 Aug; 14(4):192-7. 5. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, Power WJ, Doane MG, Dohlman CH. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Cornea.2001 Jan;20(1):19-23 Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, 6. Dohlman CH. Importance of nutrition to corneal grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis. Cornea. 2007 Jun;26(5):564-8. 7. Dolhman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM, Keratoprosthesis: beyond corneal graft failure. In: Spaeth GL, ed. Ophthalmic surgery: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia: W.B Saunders; 2002: 199-207.) 8. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB, Boston Type 1 Keratoprosthesis Study Group. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmology. 2006 Oct;113(10):1779.e1-7. Epub 2006 Jul 26 9. Doane MG, Dohlman CH, Bearse G Fabrication of a keratoprosthesis. Cornea. 1996 Mar;15(2):179-84 10. Ilhan-Sarac O, Akpek EK. Current concepts and techniques in keratoprosthesis Curr Opin Ophthalmol. 2005 Aug;16(4):246-50 11. Khan B, Dudenhoefer EJ, Dohlman CH. Keratoprosthesis: an update Curr Opin Ophthalmol. 2001 Aug;12(4):282-7 12. Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan Bf, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery:

the role of soft contact lenses. CLAO J 2002; 28:72-74. 13. Dohlman CH, Barnes SD, Mouri M, et al. Preventing endophthalmitis in keratoprostheses: prophylactic antibiotic regimens. Invest Ophth Vis Sci. 2003;44:S108. 14. Barnes SD, Dohlman CH, Durand ML. Fungal colonization and infection in Boston keratoprosthesis. Cornea 2007;26:915. 15. keratoprosthesis in high-risk pediatric corneal transplantation: first 2 cases Arch ophthalmol vol 124. 2006 Botelho PJ, Congdon NG, Handa JT, Akpek EK. 16. Aquavella JV, Gearinger MD, Akpek EK, McCornick GJ. Ophthalmology 114(5)2007.. Pediatric Keratoprostesis 17. Hille K, Grabner G, Liu C, Colliardo P, Falcinelli G, Taloni M, Falcinelli G. Standards for modified osteoodontokeratoprosthesis (OOKP) surgery according to Strampelli and Falcinelli: the RomeVienna Protocol.Cornea. 2005 Nov;24(8):895-908. Comment in:Cornea. 2005 Nov;24(8):893-4. 18. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M et al. Modified osteo-odontokeratoprothesiss fro treatment of corneal blindness: long term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol 2005;123:1319-29 19. Liu C, Paul B, Tandon R, Lee E, et al The osteo-odontokeratoprosthesis (OOKP). Semin Ophthalmol. 2005 AprJun;20(2):113-28. 20. Hicks CR, Crawford GJ, Lou X, Tan DT,et al Corneal replacement using a synthetic hydrogel cornea, AlphaCor: device, preliminary outcomes and complications. Eye. 2003 Apr;17(3):385-92. 21. Hicks CR, Crawford GJ, Tan DT, et al. AlphaCor cases: comparative outcomes. Cornea 2003;22:583-590 22. Crawford GJ, Hicks CR, Lou X, Vijayasekaran S, et al. The Chirila Keratoprosthesis: phase I human clinical trial. Ophthalmology. 2002 May;109(5):883-9 23. Hicks CR, Hamilton S. Retroprosthesis membranes in Alphacor patients: risk factors and prevention. Cornea 2005;24:692-8. 24. Kim MK, Lee JL, Wee WR, Lee JH. Seoul-type keratoprosthesis: preliminary results of the first 7 human cases. Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):761-6. 25. Kim MK, Lee SM, Lee JL, Chung TY, Kim YH, Wee WR, Lee JH. Long-term outcome in ocular intractable surface disease with Seoul-type keratoprosthesis. Cornea. 2007 Jun;26(5):546-51 26. Stoiber J, Fernandez V, Kaminski S, Lamar PD, Dubovy S, Alfonso E, Parel JM. Biological Response to a SupraDescemetic Synthetic Cornea (sDSC) in Rabbits. Arch Ophthalmol 2004; 122:1850-1855. 27. Stoiber J, Fernandez V, Lamar PD, Kaminski S , Acosta AC, Dubovy S, Alfonso E, Parel J-M. Biocompatibility of a nonpenetrating synthetic cornea in vascularized rabbit corneas. CORNEA 2005;24(4):467–473 28. Stoiber J, Fernandez V, Lamar PD, Kaminski S, Lacombe E, Duchesne B, Alfonso E, Parel J-M. SupraDescemetic Synthetic Cornea (sDSC): Ex-Vivo Feasibility Study in Human Eye Bank Eyes. An Instituto Barraquer (Barc.). 2003; 32(3-4):252256 29. Akpek EK, Harissi-Dagher M, Petrarca R, Butrus SI, et al Outcomes of Boston Keratoprosthesis in Aniridia: A retrospective Multicenter Study Am J Ophthalmol 2007;144:227-231. (Barc.).


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Avances recientes en la queratoprótesis boston Juan Carlos Abad L., MD

En los últimos cinco años, mediante modificaciones en su diseño y regimenes postoperatorios alternativos, la queratoprótesis Boston ha tenido una disminución tal de las complicaciones tradicionales (extrusión y endoftalmitis), que su uso ha aumentado considerablemente y con más de quinientas prótesis implantadas anualmente, se ha convertido en la cornea artificial de mayor uso a nivel mundial.

388

Historia

Profesor Auxiliar, Servicio de Oftalmología Universidad de Antioquia, Medellín

El uso de una córnea artificial o queratoprótesis fue sugerido en 1789 por el cirujano francés Pellier de Quengsy. Durante el siglo XIX y primera mitad del siglo XX hubo

Correspondencia: Clínica Oftalmológica de Medellín (COM) Cra. 30 # 7A – 300 Medellín – Colombia jcabad@gmail.com


Avances recientes en la queratoprótesis boston

esfuerzos aislados de implantar queratoprótesis hechas de vidrio o cuarzo las cuales rápidamente fracasaron. Al notar la buena tolerancia al plexiglás intraocular en los pilotos heridos durante la II Guerra Mundial se iniciaron importantes esfuerzos por parte de Stone,1 Cardona2 y otros mediante el uso de polimetilmetacrilato (PMMA) en los 1950’s y 1960’s. Un número importante de cirujanos de córnea a nivel mundial comenzó a implantar queratoprótesis de diferentes diseños. El entusiasmo inicial a menudo se trasformó en desilusión cuando los resultados a largo plazo fueron en muchos casos desastrosos. Algunos de ellos sin embargo perseveraron logrando compilar series numerosas de casos con algún éxito. Con un cambio en el enfoque hacia los factores biológicos que controlan la retención de las queratoprótesis hay actualmente una resurgencia en el interés en este campo. Una descripción detallada de la historia de las queratoprótesis esta disponible en la literatura.3,4 El diseño de las córneas artificiales es en general una variación de tres tipos principales. El primero de ellos usa un tallo de un material ópticamente trasparente como el PMMA que se ancla intralamelarmente o superficialmente en la cornea con faldas o placas de PMMA perforado, Nylon, Dacrón, Proplast o cerámica. Strampelli tuvo la idea original de usar como material de anclaje un diente del mismo paciente con su correspondiente hueso mandibular.5 Temprano en España utilizó extensivamente este principio sustituyendo el diente por hueso tibial autólogo en ocasiones.6 Un segundo tipo de QPro utiliza una superficie óptica con una periferia porosa que permite la invasión por parte de fibroblastos,

como ha sido usada por Legais7 en Francia y Chirilla8 en Australia. Un tercer tipo de queratoprótesis son aquellas que emplean una placa anterior y posterior que en forma de mancorna son unidas por un pequeño tallo óptico utilizado por primera vez por Joaquín Barraquer9 y otros. La queratoprótesis Boston (antes conocida como Dohlman-Doane) con la que tenemos mas experiencia, 10;11 se describirá en detalle a continuación. Los avances más importantes en los últimos cinco años en la QPro Boston han sido: la elucidación de las causas 12 y prevención13 de la endoftalmitis; la apertura de agujeros en la placa posterior que mejora la nutrición14 (menos necrosis15) de la cornea trasportadora; el uso de lentes de contacto de vendaje 16 que mejoran la hidratación y aposición de la cornea transportadora; y por último el uso de un anillo de retención de titanio17 que previene cualquier desenroscamiento accidental de la prótesis.

Indicaciones Las queratoprótesis se utilizan en casos donde los trasplantes convencionales de córnea tienen pocas probabilidades de éxito. Con avances paralelos en los campos de los trasplantes de córnea y queratoprótesis, las indicaciones relativas con seguridad cambiarán. Las QPro se pueden utilizar de manera primaria o secundaria, habiéndole ya hecho un trasplante convencional de córnea en este último caso. En el pasado se reservaba el uso de las queratoprótesis para pacientes ciegos (menos de 20/200 por cada ojo). Con la mejoría en la retención y disminución de las complicaciones como endoftalmitis, la

389


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

tendencia actual es a evaluar cada ojo por separado (como se hace en una cirugía de trasplante de córnea convencional). Fallas repetidas del injerto corneal Hay un grupo numeroso de pacientes que se pueden beneficiar de una QPro y son aquellos que han tenido un rechazo de un injerto corneal previo. El pronóstico de un segundo trasplante de córnea varia de una serie a otra, con sobrevidas que van del 20 al 70% según el lugar geográfico y disminuyendo a medida que aumenta el tiempo de seguimiento.18-20 El porcentaje de éxito de un futuro trasplante disminuye mientras más transplantes halla tenido ese ojo; en la serie de Bersudsky ninguno de los terceros transplantes era viable a los cinco años.18 Casos con vascularización profunda severa, sinequias anteriores extensas ó glaucoma severo son de mal pronóstico para un nuevo trasplante de cornea. En una serie de pacientes operados desde 1992 por fallas del injerto corneal, el éxito de la queratoprótesis a cinco años fue del 65%.11 Las ventajas de este último enfoque son una recuperación visual más rápida, la ausencia de astigmatismo y la posibilidad de corregir cualquier defecto refractivo residual con el lente de contacto blando. La desventaja es que aunque no hay “rechazo”, siempre existe el potencial de complicaciones catastróficas (aunque cada día en menor proporción).

con aniridia terminan en muchos casos con un déficit bilateral de las células limbares que lleva a conjuntivalización de la superficie corneal. A pesar de avances recientes en los trasplantes heterólogos de limbo con membrana amniótica, queratoplastia e inmunosupresión sistémica el pronóstico de estos pacientes es reservado a largo plazo.21;22 Una queratoprótesis es una alternativa de recuperación visual bien sea de manera primaria23 o secundaria24. En una publicación previa, en casos operados hasta 1997 no se recomendaba el uso de la QPro Boston en pacientes con el síndrome de StevensJohnson. 11 Con la disminución en las complicaciones de endoftalmitis y extrusión, y la falta de eficacia de los transplantes de limbo con inmunosupresión sistémica, la QPro de Boston vuelve a ser una opción razonable en pacientes con el síndrome de Stevens-Johnson. Glaucoma El glaucoma triplica la probabilidad de falla de un injerto corneal aún en ausencia de rechazo inmunológico.25 La presencia de una válvula de glaucoma es un factor de riesgo independiente para la falla del injerto (25% de sobrevida a dos años) aún con control adecuado de la presión intraocular.26 Una queratoprotesis es una alternativa en casos de glaucoma severo ya que estas no dependen de la sobrevida de las células endoteliales.

Déficit bilateral de células madre limbares Leucomas corneales infantiles Los pacientes con probables enfermedades auto inmunes como el síndrome de StevensJohnson o el pemfigoide ocular cicatricial, después de quemaduras químicas/térmicas o

390

La queratoplastia penetrante tiene un pobre pronóstico cuando se realiza en pacientes menores de cinco a seis años (anomalía de


Avances recientes en la queratoprótesis boston

Peter’s, glaucoma congenito, trauma o infecciones)27-29 donde unos medios ópticos transparentes y regulares son fundamentales para evitar la ambliopía. Aunque el botón permanezca transparente lo cual no siempre ocurre, la falta de rigidez escleral en los infantes hace que los defectos refractivos después de un transplante sean muy elevados. Cualquier procedimiento intraocular adicional como la inserción de un lente intraocular empeora el pronóstico de una queratoplastia. El uso de la QPro Boston en este tipo de pacientes30 permite una recuperación visual rápida, sin astigmatismo y sin la necesidad de un lente intraocular, mejorando la información visual a la corteza occipital durante este periodo critico del desarrollo cerebral.

Evaluación preoperatoria Una historia clínica detallada donde se establezca la causa de la condición corneal y el tipo de procedimientos quirúrgicos a los que ha sido sometido el paciente es fundamental. A continuación se describen en detalle los aspectos más importantes a evaluar en un paciente candidato a una QPro. Agudeza Visual Potencial Uno de los aspectos más difíciles de predecir en un paciente con mala visión y evaluación difícil de las estructuras intraoculares es la agudeza visual potencial después de una cirugía de reemplazo de la córnea. Las esperanzas aumentan por ejemplo si el paciente ha tenido un trasplante de córnea y disfrutó de un periodo corto de buena agudeza visual (siempre y cuando eventos

subsiguientes no hallan dado a traste con la visión potencial). En casos de irregularidad corneal sin opacificación, la sobrerefracción con lente de contacto rígido puede ser útil. La interferometría ocular y demás aparatos diseñados para este fin son útiles cuando dan valores positivos, pero en segmentos anteriores muy cicatrizados y opacos donde el paso de la luz es difícil, su valor negativo no necesariamente descarta un resultado postoperatorio adecuado. Se requiere de buen criterio clínico para interpretar este examen. El electroretinograma (ERG) y los potenciales visuales evocados (PVE) no han sido muy útiles en nuestras manos. Superficie Ocular El reflejo de parpadeo debe ser evaluado mientras el paciente no lo note. La queratitis bilateral puede causar denervación de la córnea con consecuente pobre parpadeo involuntario y tendencia a la desecación de la superficie ocular donde una QPro pudiera ser más útil que un trasplante convencional de córnea. El estado de los fondos de saco debe ser evaluado, enfermedades corneales cicatriciales como el síndrome de Stevens-Johnson, pemfigoide ocular cicatricial y quemaduras químicas/ térmicas pueden producir fusión parcial o total de la conjuntiva bulbar y palpebral. En casos muy avanzados puede ser necesario recurrir a una QPro que atraviese el párpado (Boston tipo II). En casos de ojo seco severo este tipo de QPro puede también ser necesario. Glaucoma El glaucoma es particularmente prevalente en pacientes con inflamación ocular crónica o

391


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

múltiple cirugías previas. Se estima que un tercio de los pacientes tienen glaucoma antes de la inserción de una QPro y un tercio adicional lo puede desarrollar después.31 La toma de la presión intraocular por aplanación en pacientes con irregularidad y cicatrización corneal es imprecisa, siendo más adecuado el uso del pneumotonómetro o el Tonopen®. Siempre es prudente tratar de estimar la presión intraocular mediante palpación digital. La evaluación de los campos visuales en pacientes con pobres agudezas visuales es poco confiable. Una manera tosca de evaluar la visión periférica es la proyección lumínica en los cuatro cuadrantes. La ausencia de proyección nasal en un paciente con glaucoma es particularmente ominosa ya que habla de un estado terminal de este. La fijación a la luz no debe ser excéntrica. La evaluación directa del nervio óptico es difícil en estos pacientes. Si el paciente ha tenido trasplante corneal previo es importante anotar la apariencia del nervio en ese entonces. La presencia de acopamiento exagerado del nervio óptico en el ultrasonido sugiere glaucoma, pero su ausencia no lo descarta. Estado de la retina En casos de mala visualización, una ecografía es necesaria para evaluar el estado de la retina y el vítreo. Desafortunadamente, la salud de la macula no se sabe con certeza sino hasta después de la cirugía. Ambiente socioeconómico En este tipo de cirugía, donde el seguimiento postoperatorio es de por vida, se requiere que el paciente tenga un ambiente

392

social que le permita tener cierta estabilidad y soporte familiar. También necesita una mínima capacidad económica que le permita viajar a las citas de control y comprar la medicación postoperatoria prescrita de manera indefinida. Desafortunadamente, muchos de estos pacientes han descendido en la escala socioeconómica debido a su enfermedad, y en ausencia de una red estatal de salud adecuada el pronóstico de la cirugía a largo plazo puede estar comprometido.

Descripción quirúrgica La queratoprótesis Boston esta hecha de polimetilmetacrilato (PMMA) de grado médico. Una descripción detallada de este tipo de prótesis ha sido publicado con anterioridad.32 Hay dos tipos: tipo I y tipo II. (Figura 1A) La QPro tipo I consta de una placa anterior (5.5 – 7.0 mm de diámetro) unida por un tallo optico (3.2 – 3.5 mm de diámetro) a una placa posterior (7.0 – 8.5 mm) con una distancia entre las placas de 0.6 a 0.75 mm de longitud. Este tallo funciona como un perno que atraviesa un agujero hecho en la córnea donante y se tornilla a la placa posterior que actúa como una tuerca. Un anillo retenedor de titanio previene cualquier posibilidad de extrusion. (Figura 1B) La placa posterior tiene 8 agujeros de 1.3 mm que permiten la nutrición de la córnea desde el humor acuoso. La QPro se monta en una cornea donante,(Figura 1B) la cual se sutura al receptor de manera convencional. 17;33 (Figura 1C) La QPro tipo II es igual a la anterior con la adición de una protrusión anterior que le permite atravesar el párpado del paciente en todo su espesor. Si hay un


Avances recientes en la queratoprótesis boston

lente intraocular de cámara posterior este se deja en su lugar. Si el paciente el fáquico, el cristalino se remueve al momento de la cirugía. En casos de glaucoma pre-existente se recomienda la inserción de una válvula de glaucoma. La amplia relación entre el diámetro del tallo óptico y su longitud permite un amplio campo visual. (Figura 1D). Otra ventaja de este tipo de prótesis es su respeto por el limbo corneal, permitiendo revertir a un trasplante convencional de cornea si se presenta una complicación inesperada.

Cuidado postoperatorio Con este tipo de corneas artificiales se pueden obtener resultados visuales sobresalientes siempre y cuando halla ausencia de patología intraocular o sangrado intraoperatorio que opaque el vítreo. Con un lente de 78 o 90 D se deben evaluar la mácula y el nervio óptico, que no habiéndose visto por mucho tiempo ocasionalmente dan sorpresas desagradables. El oftalmoscopio indirecto se debe usar para evaluar el resto de la retina descartando desprendimientos coroideos o otra patología. La presión intraocular se debe estimar mediante la palpación en un cuadrante diferente a aquel donde se coloco la válvula de glaucoma. Antibióticos profilácticos se recomiendan por tiempo prolongado para la prevención de la endoftalmitis cambiandolos cada tres meses. En pacientes con enfermedades autoinmunes y quemaduras se adiciona vancomicina diluida (14 mg/cc) como se menciono anteriormente. Se debe insistir el uso de un protector nocturno al menos por uno a tres meses en casos de una QPro tipo I y de por vida en casos de una tipo

II. También se le debe enseñar la paciente la manera de limpiar la prótesis; esto se hace con esponjas de celulosa o aplicadores de algodón impregnados en solución salina estéril. Aproximadamente un mes después de la cirugía, el paciente se puede refractar. Si se sospecha glaucoma se deben obtener campos visuales e imágenes digitales del nervio óptico. Con una QPro tipo I se obtiene un campo visual horizontal de 60 grados en un ojo por lo demás normal; con una tipo II de 30 a 40 grados. Si hay inflamación persistente de la cámara anterior se debe manejar con esteroides tópicos o transeptales según se considere necesario. El seguimento es mensual hasta los tres meses y luego trimestral por el resto de la vida del paciente.

Manejo de las complicaciones El seguimiento estrecho de estos pacientes y una actitud proactiva frente a las complicaciones tempranas minimiza el impacto que pudiera ser de otra manera catastrófico. Perdida del lente de contacto en la Tipo I. El uso de un lente de contacto terapéutico sobre la queratoprótesis ha disminuido la incidencia de necrosis periprostética, derretimiento corneal y defectos epiteliales probablemente distribuyendo las fuerzas evaporativas y el contacto con los leucocitos de la película lagrimal.16 Una ventaja adicional es que el poder se puede cambiar para neutralizar defectos refractivos esféricos residuales. Se prefieren los lentes Kontur de 16 a 18 mm de diámetro, aunque se pueden

393


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

utilizar lentes blandos convencionales. Si se presentan depositos en el lente, este se puede retirar, limpiar y volver a insertar. Opacificacion de la cápsula posterior y membrana retroprostética Luego de la extracción extracapsular del cristalino, la cápsula posterior tiende a opacificarse en la mayoría de los casos. Esta puede ser abierta mediante el uso del láser de Nd:YAG. La aparición de una membrana retroprostética aún después de una capsulotomía no es inusual, sobre todo si hay inflamación intraocular crónica; esta membrana se puede perforar nuevamente con el láser Nd:YAG manteniendo los parámetros en el mínimo posible para evitar marcas permanentes en la placa posterior de la QPro. Ocasionalmente la membrana retroprostética se vuelve gruesa y vascularizada, obligando a su remoción mediante técnicas de vitrectomia via pars plana con alta presión de infusión.34 Necrosis peri-prostética La necrosis peri-prostética puede llevar a fugas del acuoso, endoftalmitis, y en casos extremos la extrusión de la QPro.15 Con el advenimiento de la placa posterior con agujeros nutrientes, y posiblemente los lentes de contacto terapéuticos los casos de necrosis peri-prostética han disminuido dramáticamente, de un 51% a un 10%14. Si hay signos de necrosis de la córnea donante que ponen en riesgo la integridad del globo ocular lo más indicado es un reemplazo del complejo córnea-QPro por otro de características similares.

394

Glaucoma En la medida en que la endoftalmitis y la extrusión de la queratoprótesis disminuyen como complicaciones más frecuentes, el glaucoma permanece como una complicación común potencialmente severa. El uso de antiglaucomatosos tópicos es de utilidad en los pacientes con QPro tipo I ya que pueden penetrar al ojo a través de la córnea periférica y conjuntiva. El uso de los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales es siempre una alternativa en cualquier tipo de QPro a menos que el paciente sea alérgico a las sulfas. En ocasiones es necesario insertar una válvula de glaucoma de manera secundaria si no se había hecho de manera inicial. Endoftalmitis estéril o bacteriana La endoftalmitis bacteriana se puede desarrollar explosivamente en los pacientes con QPro inclusive años después de la cirugía original y sin ningún signo de advertencia previo. Factores predisponentes son la enfermedad de base, -más común en las enfermedades autoinmunes (síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, etc.).12 Sin embargo, como ya se dijo, la vancomicina topica diluida ha disminuido notablemente estos casos.35 Un fenómeno intrigante relativamente inusual es la aparición súbita de vitreítis severa en un ojo tranquilo sin dolor con disminución marcada de la agudeza visual.36 El manejo recomendado es el mismo que para una endoftalmitis bacteriana con aspirado y cultivo del vítreo e inyección intravitrea de antibióticos y esteroides. El vítreo se aclara rápidamente y el paciente recupera su visión


Avances recientes en la queratoprótesis boston

previa al episodio, en contraste con el pronóstico más ominoso de una endoftalmitis bacteriana. La causa es probablemente alguna clase de reacción inmune.

Resultados Artículos Publicados en la literatura Un reporte de los pacientes operados bajo la dirección de Dohlman entre 1990 y 199711 concluyo que el grupo de mejor pronóstico era el de los rechazos repetidos de injertos corneales en condiciones no inflamatorias seguido de aquellos rechazos en condiciones inflamatorias (infecciones). Los de peor pronóstico eran los pacientes con síndrome de Stevens-Johnson y en un nivel intermedio estaban las quemaduras químicas y el penfigoide ocular. Con los cambios en el diseño de la prótesis, los nuevos regimenes postoperatorios y la disminución en las complicaciones se instauro un estudio multicentrico en los Estados Unidos del cual tuvimos la oportunidad de participar. En este estudio se evaluaron un total de 141 cirugías de queratoprótesis Boston hechas desde 2003 a 2005 de las cuales la mayoría había tenido uno o varios trasplantes de córnea (promedio 2.86). 24 Los diagnósticos preoperatorios eran quemaduras, queratopatía bulosa y queratitis herpética con algunos casos de pemfigoide ocular y síndrome de StevensJohnson. El porcentaje de retención fue del 95%. En los ojos que tenían al menos un año de seguimiento, la visión era al menos 20/200 en 56% de ellos (>20/40 en 23%), y en los que no la alcanzaban estaba limitada por glaucoma o patología retinal previa. En dos series de casos publicadas recientemente usando

la QPro Boston en casos de queratitis herpética37 o aniridia23, tanto la retención y la mejoría visual fueron considerables. La retención de la queratoprótesis biointegrable AlphaCor fue del 62% a los dos años en una serie publicada de 322 casos.38 La mejoría de la agudeza visual fue moderada. Una complicación específica de este tipo de prótesis fueron los depósitos blancos intraópticos. A diferencia de las dos queratoprótesis anteriores, el tercer dispositivo utilizado con mayor frecuencia a nivel mundial (la osteoodonto queratoprótesis) aunque tiene una muy buena retención a largo plazo (85%)39, no es reversible a una queratoplastia en caso de complicaciones y requiere de una extensa y compleja cirugía en varios pasos. Experiencia Personal: Desde 1997 se han implantado 21 queratoprótesis Boston, siete tipo II (Figura 2) y catorce tipo II. De estas últimas, once han correspondido al modelo que incluye las modificaciones mencionadas arriba donde hubo mejoría de la agudeza visual en la gran mayoría de los casos (Tabla 1) con una retención mayor del 90% (el caso que tuvo un derretimiento peri-protésico pudo ser cambiado a una prótesis nueva manteniendo su agudeza visual). El caso 1 es el de un paciente con quemadura por álcali quien conserva su agudeza visual de 20/60 cinco años después de la cirugía (Figura 3). El caso 8 permitió la rehabilitación visual de un paciente con pre-ptisis secundaria a una quemadura severa por álcali lo cual se había reportado ya en otra ocasión con este tipo de prótesis ocular.40 (Figura 4).

395


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Conclusiones Sin lugar a dudas el campo de los trasplantes de córnea y el de las córneas artificiales experimentaran enormes progresos en los años por venir cambiando las indicaciones relativas de ambos procedimientos. En este momento, la queratoprótesis Iniciales

ha alcanzado el nivel de ser una muy buena alternativa a corto y mediano plazo en casos de fallas repetidas del injerto corneal o cuando una queratoplastia convencional sea un esfuerzo generalmente fútil. Afortunadamente las complicaciones catastróficas como endoftalmitis y necrosis peri-prostética han disminuido dramáticamente.

Enfermedad Base

Otro Dx Previo Qx

AV Pre

Seg.

AV Post

Quem. Álcali

Uveítis

Ene ‘02

MM

66

20/60

1

AL

2

2

DM

20

Herpes Simplex

Glaucoma Abs

Dic ‘02

P+

54*

P+

3

CG

20

Rechazo Inmunol.

Glaucoma

Jun ‘04

MM

36

20/200

4

RE

10

Quem. Álcali

Dic ‘05

CD

20

20/25

5

MV

20

DisgenesiaSeg. Anterior

Ambliopía

Feb ‘06

MM

18

20/100

6

LS OS I

2

Quem. Térmica

Glaucoma

Nov ‘06

MM

2*

20/50

7

JZ

20

Rechazo Inmunol.

PVR

Dic ‘06

MM

8

20/60

8

LS OS II 20

Quem. Térmica

Glaucoma

.Ene ‘06

20/200

8

20/50

9

FG

10

Quem. Alcali.

Pre-Ptisis

Feb ‘07

P+

6

20/100

10 MR

20

Rechazo Inmunol.

Glaucoma

May ‘07

CD

3

20/40

11 LS OD

1

Quem. Térmica

Jun ‘07

MM

2

20/20

0

0

0

-En la tercera columna se ve si la queratoprótesis fue primaria (10) o posterior a uno o varios transplantes de cornea (20) -Seg.: Seguimiento en meses *Este paciente no tuvo mejoría de la visión por un glaucoma absoluto previo, dejo de usar el LC y tuvo una fuga alrededor de la prótesis con un DR simultáneo. Ambos fueron reparados. La AV sigue igual. *Este paciente requirió de una repetición de la queratoprótesis en el ojo izquierdo (LG OS II) por una necrosis alrededor del tallo que se noto después de haber retirado un adhesivo tisular colocado para nivelar tejidos irregulares después de múltiples cirugías. No ha habido problemas desde la segunda cirugía.

Figuras

Figura 2A

396

Figura 2C


Avances recientes en la queratopr贸tesis boston

Figura 2B

Figura 2D

Figura 1A

Figura 1B

Figura 1C

Figura 1D

Figura 3

Figura 4

397


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 40 (4)

BibliografĂ­a

Figura 3

Figura 4

398

1. Stone W, Jr., Herbert E. Experimental study of plastic material as replacement for the cornea. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1953;36:168-73. 2. Cardona H. Keratoprosthesis: Acrylic optical cylinder with supporting interlamellar plate. Am J Ophthalmol 1962;54:284. 3. Mannis MJ, Dohlman CH. The artificial cornea: A brief history. In: Mannis MJ, ed. Corneal transplantation. A history in profiles. 1999:321. 4. Hicks CR, Crawford GJ, Chirila TV, et al. Development and clinical assessment of an artificial cornea. Prog Retinal Eye Res 2000;19:149-70. 5. Strampelli B. Osteo-odonto-cheratoprotesi. Annal Ottal Clin Ocul (Parma) 1963;89:1039-44. 6. Temprano J. Keratoprosthesis with tibial autograft. Refract Corneal Surg 1993;9:192-3. 7. Legeais JM, Renard G, Parel JM, et al. Keratoprosthesis with biocolonizable microporous fluorocarbon haptic. Preliminary results in a 24patient study. Arch Ophthalmol 1995;113:75763. 8. Crawford GJ, Hicks CR, Lou X, et al. The Chirila keratoprosthesis: phase I human clinical trials. Ophthalmol 2002;109:883-9. 9. Barraquer J. Inclusion de protesis opticas corneanas, corneas acrilaw et qeratopriteses (Barraquer-Cardona implant, 1958). An Inst Barraquer 1960;1:243. 10. Dohlman CH, Schneider HA, Doane MG. Prosthokeratoplasty. Am J Ophthalmol 1974;77:694-70. 11. Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preoperative prognostic categories. Cornea 2001;20:19-23. 12. Nouri M, Terada H, Alfonso E, et al. Endophthalmitis after keratoprosthesis: incidence, bacterial causes, and risk factors. Arch Ophthalmol 2001;119:484-9. 13. Dohlman CH, Nouri M, Barnes S, et al. Prophylactic antibiotic regimens in keratoprosthesis. Investigative Ophthalmology & Visual Science . 2003. Ref Type: Abstract 14. Harissi-Dagher M, Khan BF, Schaumberg DA, Dohlman CH. Importance of nutrition to corneal


Avances recientes en la queratoprótesis boston

15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

22.

23.

24. 25. 26.

grafts when used as a carrier of the Boston Keratoprosthesis. Cornea 2007;26:564-8. Dudenhoefer EJ, Nouri M, Gipson IK, et al. Histopathology of explanted collar button keratoprostheses: a clinicopathologic correlation. Cornea 2003;22:424-8. Dohlman CH, Dudenhoefer EJ, Khan BF, Morneault S. Protection of the ocular surface after keratoprosthesis surgery: the role of soft contact lenses. CLAO J 2002;28:72-4. Dohlman CH, Abad JC, Dudenhoefer EJ, Graney JM. Keratoprosthesis: Beyond corneal graft failure. In: Spaeth GL, ed. Ophthalmic Surgery - Principles and Practice. Elsevier Science; 2002:199-207. Dandona L, Naduvilath TJ, Janarthanan M. Survival analysis and visual outcome in a large series of corneal transplants in India. Br J Ophthalmol 1997;81:726. Bersudsky V, Blum-Hareuveni T, Kehani U, Rumelt S. The profile of repeated corneal transplantation. Ophthalmol 2001;108:461. Patel NP, Kim T, Rapuano CJ, et al. Indications for and outcomes of repeat penetrating keratoplasty, 1989-1995. Ophthalmol 2000;107:719-24. Tsubota K, Satake Y, Kaido M, et al. Treatment of severe ocular surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med 1999;340:1697-703. Solomon A, Ellies P, Anderson DF, et al. Longterm outcome of keratolimbal allograft with or without penetrating keratoplasty for total limbal stem cell deficiency. Ophthalmol 2002;109:115966. Akpek EK, Harissi-Dagher M, Petrarca R, et al. Outcomes of Boston Keratoprosthesis in Aniridia: A Retrospective Multicenter Study. Am J Ophthalmol 2007. Zerbe BL, Belin MW, Ciolino JB. Results from the multicenter Boston Type 1 Keratoprosthesis Study. Ophthalmol 2006;113:1779-7. Boisjoly HM, Tourigny R, Bazin R, et al. Risk factors of corneal graft failure. Ophthalmol 1993;100:1728-35. Alvarenga LS, Mannis MJ, Brandt JD, et al. The long-term results of keratoplasty in eyes with a

glaucoma drainage device. Am J Ophthalmol 2004;138:200-5. 27. Aasuri MK, Garg P, Gokhle N, Gupta S. Penetrating keratoplasty in children. Cornea 2000;19:140-4. 28. McClellan K, Lai T, Grigg J, Billson F. Penetrating keratoplasty in children: visual and graft outcome. Br J Ophthalmol 2003;87:1212-4. 29. Sharma N, Prakash G, Titiyal JS, et al. Pediatric Keratoplasty in India: Indications and Outcomes. Cornea 2007;26:810-3. 30. Aquavella JV, Gearinger MD, Akpek EK, McCormick GJ. Pediatric keratoprosthesis. Ophthalmol 2007;114:989-94. 31. Netland PA, Terada H, Dohlman CH. Glaucoma associated with keratoprosthesis. Ophthalmol 1998;105:751-7. 32. Doane MG, Dohlman CH, Bearse G. Fabrication of a keratoprosthesis. Cornea 1996;15:179-84. 33. Abad JC, Dohlman CH. Queratoprotesis. In: Benitez del Castillo JM, Duran JA, Rodriguez MT, eds. Superficie Ocular. Sociedad Espanola de Oftalmologia; 2004:463-70. 34. Ray S, Khan BF, Dohlman CH, D’Amico DJ. Management of vitreoretinal complications in eyes with permanent keratoprosthesis. Arch Ophthalmol 2002;120:559-66. 35. Dohlman CH, Nouri M, Barnes S, et al. Prophylactic Antibiotic Regimens in Keratoprosthesis. ARVO , 1455. 2003. Ref Type: Abstract 36. Nouri M, Durand ML, Dohlman CH. Sudden reversible vitritis after keratoprosthesis: an immune phenomenon? Cornea 2005;24:915-9. 37. Khan BF, Harissi-Dagher M, Pavan-Langston D, et al. The Boston keratoprosthesis in herpetic keratitis. Arch Ophthalmol 2007;125:745-9. 38. Hicks CR, Crawford GJ, Dart JK, et al. AlphaCor: Clinical outcomes. Cornea 2006;25:1034-42. 39. Falcinelli G, Falsini B, Taloni M, et al. Modified osteo-odonto-keratoprosthesis for treatment of corneal blindness: long-term anatomical and functional outcomes in 181 cases. Arch Ophthalmol 2005;123:1319-29. 40. Dohlman CH, D’Amico DJ. Can an eye in phthisis be rehabilitated? A case of improved vision with 1-year follow-up. Arch Ophthalmol 1999;117:123-4.

399


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares Experiencia en el Hospital de San José. Juan F. Díaz Granados* Ibeth Isaza** Sandra M. Bastidas**

Resumen Objetivo: Describir las manifestaciones corneo-esclerales severas en pacientes con enfermedades colágeno vasculares, en el Hospital de San José, entre los años 2000-2006 y su relación con la enfermedad sistémica de base. Diseño del estudio: Serie de Casos. Metodología: Se realizó un estudio observacional descriptivo, * con los datos obtenidos al revisar las historias clínicas de 11 pacientes (15 ojos) con manifestaciones corneo-esclerales severas (queratitis ulcerativa periférica, escleritis necrotizante y queratolisis central o paracentral, con o sin perforación)

400

*

Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista Córnea y Cirugía de Segmento Anterior. Jefe Servicio y Programa de Oftalmología y profesor asociado. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Dirección: Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. ** Médico Cirujano. Residente tercer año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Dirección: Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. *** Médico Cirujano. Residente segundo año Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Bogotá, Colombia. Dirección: Cll. 10 No 18-75 Hospital de San José Bogotá. Autor responsable Juan F. DiazGranados Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167 E-mail: jfdiazg@fucsalud.edu.co


Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares (vasculíticas)

que tenían una enfermedad colágeno vascular asociada. Se definieron como variables: edad, sexo, enfermedad sistémica de base, tiempo de evolución de la enfermedad sistémica en el momento de la manifestación corneo-escleral, tipo de manifestación corneo-escleral severa, bilateralidad, tratamiento médico y quirúrgico instaurado después de la manifestación corneo-escleral, éxito del tratamiento quirúrgico (preservación de la integridad anatómica del globo ocular) y otras alteraciones extraoculares de la enfermedad sistémica. Resultados: La manifestación corneoescleral más frecuente fue la queratolisis central o paracentral (53.3%) con algunos casos de perforación corneana (37.5%), seguida por queratitis ulcerativa periférica (33.3%) y por último, escleritis necrotizante (20%). En el momento del diagnóstico ocular el 91% de las pacientes tenían diagnosticada una enfermedad colágeno vascular (vasculìtica), siendo la mas frecuente la artritis reumatoidea (72.7%). Todos los pacientes presentaron actividad sistémica de la enfermedad de base en el momento de la manifestación corneoescleral y todos requirieron inicio o modificación del tratamiento sistémico. El 91% de los pacientes, por la severidad del compromiso corneo-escleral, requirió algún tipo de tratamiento quirúrgico. Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio se correlacionan con los reportados en la literatura mundial, encontrándose que las manifestaciones corneo-esclerales severas además de representar una amenaza grave de pérdida visual y ocular y un reto terapéutico para el oftalmólogo, pueden ser la primera manifestación de una enfermedad colágeno

vascular o ser indicadores de actividad sistémica de dichas entidades. Adicionalmente pueden ser predictores del pronóstico sistémico, motivo por cual el paciente requiere valoración reumatológica y tratamiento sistémico con inmunosupresores en el momento del diagnóstico ocular con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad sistémica. Palabras claves: Enfermedades colágeno vasculares / Manifestaciones corneo-esclerales / Queratitis ulcerativa periférica (PUK) / Escleritis necrotizante / Queratolisis.

Abstract Purpose: To describe severe corneo-scleral manifestations in patients with collagen vascular diseases in Hospital de San Jose during 2000 to 2006 and their relationship with * systemic condition. Design: Case series report. Methods: Retrospective descriptive review (Descriptive observational study) of * eleven patients (15 eyes) with severe corneo-scleral manifestation (peripheral ulcerative keratitis, necrotizing scleritis and central or paracentral keratolysis with or without perforation) associated with systemic collagen vascular disease. We studied the following parameters: age, sex, systemic condition, time from diagnosis of the systemic disease and presentation of the corneo-scleral manifestation, type of severe corneo-scleral manifestation, binocular compromise, medical and surgical treatment of the corneo-scleral pathology, success of surgical treatment

401


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

(preservation of the anatomic integrity of the globe) and extraocular compromise of the systemic condition. Results: The most frequent corneo-scleral manifestation was central or paracentral keratolysis (53.3%) with some cases of corneal perforation (37.5%) followed by peripheral ulcerative keratitis (33.3%) and then necrotizing scleritis (20%). At the moment ocular diagnosis was made, 91% of the patients had a diagnosed collagen * disease, mostly rheumatoid arthritis (72.2%). All patients had active inflammation related with the systemic disease when the corneo-scleral manifestations were found, and all of them required either beginning or modifying their systemic treatment. Surgical treatment was required in 91% of the patients because of severe corneo-scleral compromise. Conclusions: The results of our study correlate with those obtained in previous reports. We found that severe corneo-scleral manifestations represent a serious threat to the eye and vision and poses a real therapeutic challenge to ophthalmologists. They also can be the first clinical finding of a collagen vascular disease or a marker for systemic activity of these conditions. For these reasons it is of outmost importance to refer these patients to a rheumatologic evaluation to start systemic immunosuppressive treatment * minimizing possible complications and mortality, produced by these systemic diseases. Key Words: Collagen vascular (vasculitic) diseases / Corneo-scleral manifestations / Peripheral ulcerative keratitis (PUK) / Necrotizing scleritis / Keratolysis.

402

Introducción Las manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares , específicamente, la escleritis necrotizante, la queratitis ulcerativa periférica (PUK) y la queratolisis central (1,2,3,4), son sin duda entidades devastadoras para el globo ocular y representan un gran reto terapéutico para el oftalmólogo. En la escleritis necrotizante y la PUK se han descrito, como posibles mecanismos fisiopatológicos, una vasculitis isquémica por complejos inmunes y una reacción inmunomediada por células T, que llevan a la destrucción del tejido corneo-escleral (1,2,3,5,6). En la queratolisis central se han evidenciado otros mecanismos, aunque también juegan un papel determinante procesos inflamatorios de origen inmune (2,3,7). Sin embargo, lo más preocupante de estas patologías oculares son sus implicaciones sistémicas. La aparición de alguna de estas manifestaciones corneo-esclerales puede ser el primer signo de una enfermedad colágeno vascular; aunque, más frecuentemente, aparecen durante el curso de estas enfermedades, en cuyo caso pueden indicar la presencia de una vasculitis sistémica potencialmente mortal (3,4,5,8,9). Estos pacientes pueden presentar perforación y destrucción del globo ocular si no son tratados con inmunosupresores sistémicos como lo han demostrado los estudios de Foster y otros autores (1,3,4). Más aún, desde hace algunos años se ha demostrado que la expectativa de vida disminuye en aquellos pacientes con manifestaciones corneoesclerales severas asociadas a enfermedades


Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares (vasculíticas)

colágeno vasculares, comparados con los que no las presentan (1,4). De esta forma el oftalmólogo y el reumatólogo deben tener siempre en cuenta que el compromiso corneo-escleral severo es un signo potencial de amenaza para la vida del paciente por actividad inflamatoria de la enfermedad sistémica (1,3,4).

Metodos Se revisaron las historias clínicas de 11 pacientes (15 ojos) con manifestaciones corneo-esclerales severas que tenían enfermedad colágeno vascular asociada. Se definieron como variables: edad, sexo, enfermedad sistémica de base, tiempo de evolución de la enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico ocular, tipo de manifestación corneo-escleral severa, bilateralidad, tratamiento médico (tópico y sistémico), tratamiento quirúrgico, éxito quirúrgico (definido como la preservación de la integridad anatómica del globo ocular) y otras alteraciones extraoculares de la enfermedad sistémica. Los datos recolectados se analizaron teniendo en cuenta si la variable de interés hacia referencia a la condición del paciente o solamente al ojo. Para efectos de este trabajo se definieron como manifestaciones corneo-esclerales severas aquellas con destrucción tisular significativa y amenaza grave de pérdida ocular, específicamente la escleritis necrotizante, la queratitis ulcerativa periférica y la queratolisis central con o sin perforación ocular. El estudio sistémico, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad colágeno vascular asociada fueron realizados por el servicio de Reumatología del Hospital de San José.

Resultados Todos los pacientes fueron de sexo femenino; la edad promedio en el momento del diagnóstico de la enfermedad corneoescleral severa fue de 52 años, con un rango entre 35 y 80 años y una mediana de 50 años (Ver Tabla 1). En el momento del diagnóstico de la manifestación corneo-escleral severa, el 91% de las pacientes tenían diagnosticada una enfermedad sistémica colágeno vascular . Sólo en una paciente se diagnosticó artritis reumatoidea después de la aparición de queratolisis central con perforación corneana. La enfermedad sistémica más frecuentemente relacionada con estas manifestaciones corneo-esclerales severas fue la artritis reumatoidea en un 72.7% (Ver Grafico 1). En el 91% de las pacientes se encontró más de una enfermedad colágeno vascular: de las pacientes con artritis reumatoidea, tres presentaron síndrome de Sjögren asociado y una lupus eritematoso sistémico, y todas las pacientes con lupus eritematoso sistémico presentaron síndrome de Sjögren asociado. Las manifestaciones corneo-esclerales severas se presentaron entre los 8 meses y 20 años de evolución de la enfermedad sistémica (Ver Tabla 2). La manifestación corneo-escleral severa más frecuente fue la queratolisis central o paracentral en un 53.3% de los ojos afectados (Ver Foto 1) en los cuales se presentó perforación corneana en el 37.5% (Ver Foto 2). El segundo lugar en frecuencia fue la PUK en un 33.3% (Ver Foto 3 y 4) y por último la escleritis necrotizante en un 20% (Ver Foto 5 y 6). En dos de las pacientes se presentaron

403


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

dos manifestaciones corneo-esclerales severas de manera simultánea en el mismo ojo, una de ellas cursó con PUK y queratolisis central con microperforación secundaria (Ver Foto 2) y la otra con escleritis necrotizante y PUK (Ver Foto 7). De las pacientes con queratolisis central, el 71.4% presentaban artritis reumatoidea, el 14.3% síndrome de Sjögren e igual porcentaje lupus eritematoso sistémico; de las que desarrollaron PUK, el 80% cursaban con artritis reumatoidea y el 20% con síndrome de Sjögren. Finalmente, todas las pacientes con escleritis necrotizante tenían artritis reumatoidea. Se observó compromiso corneo-escleral bilateral severo en el 45.4% de las pacientes (Ver Foto 8). El 91% de las pacientes requirió algún tipo de tratamiento quirúrgico. El procedimiento realizado con mayor frecuencia fué la oclusión de puntos lagrimales en el 66.6% de los ojos afectados, asociado en la mayoría de los casos con otros procedimientos con fines estructurales (8 ojos) como: transplante de membrana amniótica multicapa en el 50% (Ver Foto 9), colocación de adhesivo tisular (cianoacrilato) en el 25% (Ver Foto 10), queratoplastia penetrante (25%), injerto escleral (12.5%) (Ver Foto 11) y recesiòn de conjuntiva adyacente (12.5%). Fue necesario practicar un segundo procedimiento para intentar salvar el globo ocular en el 50% de los ojos. Al final se obtuvo éxito quirúrgico en el 75% de los ojos intervenidos. Todas las pacientes fueron manejadas con lubricación intensiva con más de 2 medicamentos, ciclosporina tópica en el 73.3% e inhibidores tópicos de la colagenasa (N – acetilcisteina) en el 40% de las

404

pacientes. Según la patología del paciente se usaron medidas terapéuticas como antiinflamatorio no esteroideo y corticoide tópico en pacientes con escleritis necrotizante y PUK y lente de contacto terapéutico en pacientes con queratolisis central o paracentral (Ver Tabla 3). El 27.2% de las pacientes se encontraban sin tratamiento sistémico para la enfermedad de base en el momento del diagnóstico ocular. El 64% de las pacientes venían recibiendo prednisona vía oral en dosis de mantenimiento (Ver Tabla 4). Todas las pacientes se remitieron a evaluación reumatológica y en todas se encontró actividad inflamatoria sistémica, motivo por el cual se decidió iniciar tratamiento sistémico en las que no lo tenían (27.2%), inicio de inmunosupresores sistémicos (36.3%), asociar nuevas medicaciones (45.4%) y ajustar dosis de medicamentos en uso (36.3%) (Ver Tabla 5). En el momento del diagnóstico oftalmológico se evidenciaron otras manifestaciones sistémicas siendo la más frecuente la deformidad articular (Ver Tabla 6). Una de las pacientes con artritis reumatoidea que presentó queratolisis central y perforación falleció por vasculitis visceral a los 2 años del diagnóstico ocular.

Discusión Los datos obtenidos en nuestro estudio se correlacionan con los encontrados en la literatura, donde se describe que durante el curso de una enfermedad colágeno vascular se pueden presentar manifestaciones corneoesclerales severas como PUK, queratolisis


Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares (vasculíticas)

central y/o escleritis necrotizante y que, además, la enfermedad ocular puede ser la primera manifestación de la enfermedad sistémica (1,2,3,4,5,8,9). Otro resultado similar a lo descrito en la literatura es la presencia de artritis reumatoidea como la enfermedad sistémica más frecuentemente relacionada con estas manifestaciones corneo-esclerales severas (1,2,3,4,5,8,9). El promedio de tiempo de evolución de la enfermedad sistémica en el momento de la aparición de la manifestación corneo-escleral severa fue, en nuestro estudio, de 9.3 años (rango de 8 meses a 20 años) en comparación con lo reportado por Messmer y Foster que fue de 14 años (4) posiblemente porque algunas de nuestras pacientes se encontraban sin un control adecuado de la enfermedad sistémica asociada a pesar del tratamiento. Estas alteraciones oculares pueden presentarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad colágeno vascular pero con tendencia a ser más frecuentes entre mayor sea el tiempo de evolución de la enfermedad sistémica, como lo observamos en nuestra serie. Un resultado llamativo en nuestro estudio fue el compromiso exclusivamente de mujeres, mientras que en la literatura se describe que los hombres pueden también presentar dichas patologías, aunque en menor proporción con una relación 3:2 (1,4,10). La manifestación corneo-escleral más frecuente en esta serie fue la queratolisis central o paracentral en un 53.3% de los casos a diferencia de lo publicado por Foster quien reporta la escleritis necrotizante como la mas frecuente en un 67.6%, seguida por la PUK (61.7%) y por último la perforación corneana (14.7%) (4,5). Observamos un compromiso bilateral severo en 5 de nuestras pacientes (45.5%)

ligeramente diferente a encontrado por Messmer y Foster quienes reportan que el compromiso bilateral puede ser del 56.3% (4). Es importante anotar que la mayoría de las pacientes de nuestra serie presentó compromiso corneo-escleral leve o moderado pero no severo en su ojo contralateral, específicamente queratoconjuntivitis sicca. La mayoría de las pacientes requirió tratamiento quirúrgico por la severidad del compromiso corneo-escleral o por progresión del daño tisular a pesar del tratamiento médico local y sistémico. En 4 de nuestras pacientes fue necesario realizar más de un procedimiento quirúrgico para preservar la integridad ocular. A pesar de la severidad del compromiso corneo-escleral en nuestra serie obtuvimos un éxito quirúrgico final en 7 el 75% de los ojos intervenidos. Sólo en dos pacientes el tratamiento quirúrgico fracasó después de un segundo procedimiento. Una de las pacientes a la que se le realizó injerto de esclera por escleritis necrotizante con inminencia de perforación (Ver Foto 7 y 11), presentó colagenolisis y pérdida del injerto (Ver Foto 12) 2 meses después del procedimiento, probablemente por un retraso en el inicio del tratamiento inmunosupresor sistémico, de acuerdo con lo descrito en la literatura, en cuanto a la indicación de estos medicamentos para el control de la enfermedad ocular y sistémica (3,4,5,8). En cuanto al tratamiento sistémico en el momento del diagnóstico ocular, la mayoría de las pacientes estaban recibiendo prednisona vía oral, el cual se encuentra reportado en la literatura como medicamento fundamental en el tratamiento de los pacientes con patologías colágeno vasculares (1,2,4,5). Tres de nuestras pacientes se encontraban sin tratamiento

405


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

sistémico en el momento del diagnóstico ocular, dos de ellas posiblemente por inactividad inflamatoria de la enfermedad y otra por no tener diagnóstico sistémico conocido, en el momento de la evaluación ocular. Adicionalmente, todas nuestras pacientes fueron remitidas a reumatología para manejo interdisciplinario como se recomienda en la mayoría de estudios publicados (4,8) y en todas las pacientes se encontró actividad inflamatoria sistémica de la enfermedad de base, ratificando así que la manifestación corneo-escleral severa es un signo de vasculitis sistémica potencialmente letal (3,4,5). Al encontrarse actividad sistémica, la terapia instaurada y 2 las modificaciones en el esquema de tratamiento en nuestras 8 pacientes fueron similares a las descritas en otros estudios (3,4,5,6,8,9,11). Como se presentó en una de nuestras pacientes, la manifestación corneo-escleral severa puede ser también el primer signo de una enfermedad colágeno vascular (3,4,5). Una de nuestras pacientes falleció por vasculitis visceral, principal causa de muerte descrita en la literatura para los pacientes con enfermedades colágeno vasculares relacionadas con una manifestación corneo-escleral severa (3,4,5). A pesar de las limitaciones de este estudio por el poco número de pacientes, se decide presentar esta serie de casos, por ser el Hospital de San José un centro de referencia de III nivel, universitario, al cual se remiten los casos severos de manifestaciones corneo-esclerales en pacientes con enfermedades colágeno vasculares, obteniéndose información valiosa para nuestra experiencia. En conclusión, la evaluación oftalmológica debe hacer parte de los controles de rutina de los pacientes con enfermedades colágeno vasculares, para detectar la presencia de

406

manifestaciones corneo-esclerales severas que, definitivamente, son indicadores de actividad sistémica de la enfermedad de base y además son predictores del pronóstico sistémico. De acuerdo con lo anterior, estos pacientes deben ser valorados y tratados rápidamente por el reumatólogo con el fin de disminuir la morbimortalidad de la enfermedad sistémica. La información sobre estas patologías graves y su relación con las enfermedades colágeno vasculares es escasa a nivel de oftalmólogos generales e incluso de reuma-tólogos, lo que nos anima a publicar esta serie y a realizar otros estudios metodológicamente más complejos, con el fin de confirmar los hallazgos encontrados en la presente serie de casos.

Agradecimientos Marcela Gómez, MD., Epidemióloga, Jefe de la División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (2006). Esperanza Peña, Epidemióloga, Jefe de la División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (2007). Servicio de Reumatología, Hospital de San José, Bogotá.

Tablas TABLA No 1 - Edad en el momento de la manifestación corneo-

escleral severa.

• • •

EDAD EN AÑOS

n=

%

Menor de 40

1

9,1

41 a 50

5

45.4

51 a 60

3

27.6

Mayores de 61

2

18

Total

11

100

Rango: 35 a 80 años Promedio: 52 años Mediana: 50 años


Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares (vasculíticas)

TABLA No 2 - Tiempo

de evolución de la enfermedad sistémica en el momento de la manifestación corneo-escleral severa.

TIEMPO DE ENFERMEDAD 8 meses

n= 1

% 9.1

3 años

1

9.1

5 años

1

9.1

6 años

2

18.15

8 años

1

9.1

10 años

1

9.1

15 años

1

9.1

20 años

2

18.15

Sin diagnóstico sistémico

1

9.1

Total

11

100

• Rango: 8 meses - 20 años • Promedio: 9,3 años • Mediana: 7 años

TRATAMIENTO SISTEMICO Bolos IV de corticoide y ciclofosfamida después de lesión ocular Bolo IV Rituximab

n =

%

3 1

27.27 9.09

Metotrexate oral

6

54.54

Cloroquina oral

6

54.54

Azatioprina oral

2

18.18

Prednisona oral

10

90.9

Pilicarpina vía oral

2

18.18

AINE vía oral

2

18.18

Sulfazalacina

1

9.09

Penicilamina

1

9.09

Manifestaciones extraoculares en el momento del diagnóstico de la manifestación corneo-escleral severa.

Tratamiento medico tópico instaurado en el momento del diagnóstico de la manifestación corneo-escleral severa.

n = 4 8 3 3 11 3 2

% 36.36 72.72 27.27 27.27 100 27.27 18.18

MANIFESTACIONES EXTRAOCULARES Neurológicas

n = 2

% 18.18

Musculares

1

9.09

Pulmonares

1

18.18

Articulares

7

63.63

Gráficas

TABLA No 4 -

Tratamiento medico sistémico en el momento del diagnóstico de la manifestación corneo-escleral severa.

TRATAMIENTO SISTEMICO Sin tratamiento en el momento del diagnostico de la lesión ocular Cloroquina oral Azatioprina oral Prednisona oral Metotrexate oral AINE vía oral Sulfazalacina Penicilamina

Tratamiento medico sistémico iniciado por reumatología después del diagnóstico de la manifestación corneoescleral severa.

TABLA No 6:

TABLA No 3 -

TRATAMIENTO MEDICO N. acetil cisteina Ciclosporina AINE tópico Lente de Contacto terapéutico Lubricación > de 2 medicamentos Corticoide suave tópicos Antibiótico

TABLA No 5-

n = 3 4 2 2 2 2 1 1

%

GRAFICO No. 1 - Distribución de la enfermedad sistémica principal.

27.27 36.36 18.18 18.18 18.18 18.18 9.09 9.09

407


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Figuras

408

FOTO 1: Caso No. 1. Queratolisis central en paciente con síndrome de Sjögren.

FOTO 2: Caso No. 2. Paciente con microperforación secundaria a queratolisis central con PUK asociada a los 20 años del diagnóstico de artritis reumatoidea.

FOTO 3: Caso No. 2 con PUK antes de presentar queratolisis y microperforación.

FOTO 4: Caso No. 3. PUK en paciente con artritis reumatoidea.

FOTO 5: Caso No. 4. Paciente con escleritis necrotizante y artritis reumatoidea.

FOTO 6: Caso No. 5. Paciente con escleritis necrotizante con inminencia de perforación asociado a artritis reumatoidea.


Manifestaciones corneo-esclerales severas de las enfermedades colágeno vasculares (vasculíticas)

FOTO 7: Caso No. 5 con escleritis necrotizante con inminencia de perforación asociada a PUK.

FOTO 8: Caso No. 5 con escleritis necrotizante bilateral.

FOTO 9: Caso No. 1 POP temprano (7 días) de transplante de membrana amniótica multicapa por inminencia de perforación corneana.

FOTO 10: Caso No. 2 POP temprano (5 días) de colocación de adhesivo tisular (cianoacrilato) para sellar microperforación corneana.

FOTO 6

FOTO 11: Caso No. 5 POP temprano (6 días) de injerto escleral por escleritis necrotizante con inminencia de perforación.

FOTO 12: Caso No. 5 POP 2 meses con necrosis y queratolisis del injerto escleral.

409


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Contribuciones Este trabajo contribuye a nuestra experiencia como institución de tercer nivel, universitaria y centro de referencia a nivel nacional para patologías oftalmológicas de alta complejidad, como las descritas en esta serie de casos. Intereses comerciales Este estudio no tiene ningún interés comercial. Permisos especiales No se requirieron permisos especiales para la realización de este trabajo.

Bibliografía 1.

2.

3.

410

GOLDBERG M., PHAM C. Corneal Disease in Rheumatoid Arthritis. En: KRACHMER. Cornea: Clinical Diagnosis and Management. St Louis, Missouri: Ed. Mosby – year book, Inc. (1997); p. 1339-1375. SCHANZLIN P. Clinical Immunologic Disease. En: SMOLIN G. The Cornea. Third Edition. USA: (1994); p. 364375. MESSMER E., MD, FOSTER S., MD. Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis. Major Review. Survey of Ophthalmology. Vol. 43, No. 5, (March-April 1999); p. 379-396.

4.

MESSMER E., MD, FOSTER S., MD. Destructive Corneal and Scleral Disease Associate with Rheumatoid Arthritis. Medical and Surgical Management. Cornea. Vol.14, No. 4. (1995); p. 408-417. 5. FOSTER S., MD. Mortality Rate in Rheumatoid Arthritis Patients Developing Necrotizing Scleritis or Peripheral Ulcerative Keratitis. Effects of Systemic Immunosuppression. Ophthalmology. Vol. 91, No. 10. (Oct 1984); p. 1253-1262. 6. MONDINO B., MD. Inflammatory Diseases of the Peripheral Cornea. Ophthalmology. Vol. 95, No 4. (April 1988); 463-472. 7. FOSTER S., MD. Central Sterile Corneal Ulceration. [Artículo de Internet]. http:// www. eMedicine.com. (Sep 1, 2004). (Consulta: mayo de 2006). 8. FOSTER S., MD. Recognizing the Ocular Manifestations of Rheumatoid Arthritis, Eye Involvement may Signal Severe Systemic Disease. Women Health Primary Care, Vol. 1, No. 3. (1998). 9. SQUIRRELL M., WINFIELD J. Peripheral Ulcerative Keratitis Corneal Melt and Rheumatoid Arthritis: a case series. Rheumatology. Vol. 38 (1999); p. 1245-1248. 10. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY AAO. Section 8: External disease and cornea. Clinical Approach to Immune Relates Disorders of External Eye. San Francisco: (2003-2004); p. 216-219, 222-228. 11. YU E., MD. Peripheral Ulcerative Keratitis. [Artículo de Internet]. http:// www. Emedicine.com. (June 2, 2006) (consulta: mayo de 2006).


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura Juan G. Gaviria Resumen Propósito: Revisar la definición de ectasia corneal y sus factores de riesgo: queratocono, sospecha de queratocono, espesor estromal residual posterior bajo, patrones topográficos sospechosos. Facilitar el entendimiento de algunos métodos diagnósticos para queratocono y ofrecer guías que ayuden a tomar decisiones en cirugía refractiva. Métodos: Revisión de la literatura. Resultados: Se revisaron algunos métodos que examinan la curvatura de la córnea (patrones topográficos, índice I-S, KISA%, CLMI, KPI, excentricidad, asfericidad, factor de forma) y otros métodos que examinan la córnea (Fourier, Zernike, Irregularidad topográfica) en busca de queratocono. Ningún estudio ha evaluado prospectivamente éstas variables y su relación con el desarrollo de ectasia.

Oftalmólogo Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 No. 13-50

411


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Conclusiones: Es preciso definir con claridad los términos para clasificar los pacientes acertadamente. Pueden utilizarse múltiples abordajes para el análisis de un caso particular. Sólo el análisis de muchas variables en conjunto permitirá al cirujano tomar una decisión sobre la conducta quirúrgica. Son necesarios estudios adicionales que evalúen el riesgo independiente de cada variable para poder determinar el pronóstico de nuestros pacientes con mayor seguridad.

Conclusions: It is important to classify patients precisely. Several alternatives may be used for the analysis of a particular cornea. Only attention to all of these variables as a whole, will allow the surgeon to make reasonable decisions about refractive surgery. Additional studies are necessary to establish preoperative risk according to multiple variables. Key words: Corneal ectasia, keratectasia, LASIK, keratoconus diagnosis, keratoconus suspect.

Palabras clave: Corneal ectasia, keratectasia, LASIK, keratoconus diagnosis, keratoconus suspect.

Introducción

Abstract Purpose: To review the definition of corneal ectasia and its risk factors including keratoconus, keratoconus suspect, low residual stromal bed thickness and suspicious topographic patterns. To aid in the understanding of some diagnostic methods for keratoconus and to search for parameters that may help refractive surgery decisions. Methods: Literature review. Results: Some keratoconus screening methods that examine corneal curvature (topographic patterns, I-S, KISA%, CLMI, and KPI indexes, excentricity, asphericity, shape factor) as well as other methods (Fourier, Zernike, Topographical Irregularity) were reviewed. To date, there are no prospective studies evaluating the risk of ectasia based on these methods.

412

La ectasia posterior a cirugía refractiva es producida por debilidad de la córnea que se manifiesta con astigmatismo irregular progresivo y cambios refractivos. La ectasia no sólo se presenta después de Queratomileusis In Situ con Láser (LASIK)1,2 sino también de queratectomía fotorefractiva (PRK) 3 y queratectomía fototerapéutica (PTK) 4. La cirugía refractiva incisional (queratotomía radial) también es capaz de inducir una debilidad de la estructura corneal causando una extrema aplanación y astigmatismo hipermetrópico. A diferencia del astigmatismo miópico causado en ectasia secundaria a cirugía lamelar, donde la córnea protruye, el centro de la córnea debilitada por cirugía incisional “cae” hacia la cámara anterior. Esto podría denominarse “intasia” como ha sugerido el Dr. José Miguel Varas Prieto.5 La ectasia iatrogénica es actualmente una de las mayores preocupaciones de los cirujanos refractivos. 6,7,8 Se caracteriza por la presencia de adelgazamiento corneal progresivo, encurvamiento inferior en la topografía, refracción inestable y disminución de la


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

agudeza visual con y sin corrección. (Figura 1). Pallikaris9 la ha definido como la presencia de adelgazamiento corneal visible en la lámpara de hendidura, ó encurvamiento inferior topográfico de por lo menos 1D por cada 6 meses de tiempo postoperatorio, disminución del espesor de 30 o más micras por cada 6 meses de tiempo postoperatorio, disminución de la agudeza visual e inestabilidad refractiva. Con base en ésta definición, su grupo estimó la incidencia de ectasia iatrogénica en 0.66%. Randleman define ectasia como la presencia de un encurvamiento inferior topográfico de al menos 5D comparado con la topografía inmediatamente posterior a cirugía, pérdida de 2 líneas de AVSC y cambios en la refracción subjetiva de 2 o más dioptrías en esfera o cilindro.10 En su estudio, la incidencia fue de 1:2500 casos. La amplia diferencia en la incidencia reportada por ambos trabajos probablemente se debe a los criterios diagnósticos utilizados por cada uno. La ectasia puede ocurrir sin ningún factor de riesgo11 aparente, y ha sido reportada en ojos con miopía baja 12 e hipermetropía 13 . El comportamiento elástico de la córnea puede ser responsable de estos casos. La respuesta elástica teórica de la curvatura posterior de la córnea después de cirugía refractiva ha sido analizada por Guirao 14. Utilizando datos experimentales de los estudios de Baek y cols.15 y Seitz y cols.16 aplicados a un modelo de fina concha, confirmó que el espesor residual posterior del estroma, la paquimetría baja, la presión intraocular elevada, los diámetros elevados de ablación y un bajo módulo de Young determinan un desplazamiento de la superficie posterior de la córnea que puede preceder la aparición de ectasia.

En los inicios del LASIK, la evaluación preoperatoria incluía únicamente paquimetría y topografía corneal. En la última década hemos presenciado el desarrollo de software capaz de detectar queratocono y hacer análisis de Zernike y de Fourier para estudiar la curvatura, biomecánica y aberraciones de cualquier córnea. Además, la topografía de elevación con Orbscan y las imágenes Scheimpflug de Pentacam nos permiten evaluar también la curvatura posterior. Con seguridad, la investigación sobre la biomecánica corneal y el desarrollo de nuevas tecnologías nos permitirá realizar LASIK con mayor predictabilidad en el futuro 17. La tecnología disponible clínicamente en la actualidad no es capaz de medir parámetros de la estructura como el módulo de Young in vivo. El Ocular Response Analyzer mide la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal,18 los cuales asumimos, se relacionan con él, pero esa relación no ha sido confirmada. El presente trabajo es una revisión que busca ayudar a evaluar el riesgo de que una córnea determinada desarrolle ectasia. Para esto revisamos en primer lugar los principales factores de riesgo, en segundo lugar la definición de algunos términos relacionados como queratocono y sospecha de queratocono, y en tercer lugar una porción de la literatura relevante sobre métodos de detección de queratocono. Para finalizar se ilustran dos ejemplos de decisión clínica en casos reales.

1. Factores de riesgo para ectasia iatrogenica QUERATOCONO Más que un factor de riesgo, el queratocono, el queratocono frustro (QCF) 19y a

413


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

degeneración marginal pelúcida se consideran contraindicación para cirugía refractiva. Usando los criterios de Rabinowitz y McDonnell 20,21 , Randleman y cols encontraron un riesgo relativo indirecto (odds ratio) de 78 para pacientes con QCF intervenidos de LASIK al compararlos con pacientes con miopía.22. En su estudio, el 88% de los pacientes con ectasia tenían QCF preoperatorio, comparado con sólo 2% de los controles. ESPESOR ESTROMAL RESIDUAL BAJO23 EL Dr. Jose I. Barraquer recomendó dejar por lo menos 300 micras24 de lecho estromal residual posterior para prevenir ectasia después de queratomileusis miópica. Esta cifra coincide conceptualmente con el trabajo de Andreasen25, quien encontró que el modulo de elasticidad de las córneas con queratocono era 2,1 veces más bajo que el de las córneas normales. De esta forma, una reducción del 50% del espesor de una córnea normal (de 500 a 250 micras) podría reducir la resistencia de la córnea e incrementar el riesgo de ectasia. Pallikaris encontró que de 19 ojos con ectasia, 13 tenían espesores residuales inferiores a 250 micras y 6 tenían más de 250. Algunos autores recomiendan evaluar siempre el espesor residual intraoperatorio 26,27,28 por la variabilidad en el espesor del flap que puede presentarse entre uno y otro ojo. Este concepto es aplicable particularmente a pacientes que van para cirugía complementaria. TEMPRANA EDAD Pallikaris29 encontró una relación entre la edad y el espesor residual posterior (ERP). La

414

edad promedio entre pacientes con menos de 250 micras de ERP era de 32,62, mientras que era de 47,67 en pacientes con ERP mayor de 250 micras. Por esta razón, recomiendan el uso de placas más finas de microquerátomo en los pacientes más jóvenes. ALTERACIONES TOPOGRAFICAS Varsanno30. evaluó la prevalencia de 8 patrones topográficos (esférico, esferocilíndrico, encurvamiento superior, encurvamiento inferior, astigmatismo irregular, descentramiento, sospecha de queratocono y probable queratocono) en 100 pacientes (200 ojos) consecutivos y calculó cuántos pacientes no eran candidatos con base en topografía. Sólo 128 ojos (64%) tenían una configuración esférica, esferocilíndrica, o de encurvamiento superior, susceptible de intervenirse con LASIK. (Figura 2 A y B) 43 ojos tenían encurvamiento inferior, 7 astigmatismo irregular, 3 tenían un patrón descentrado y 17 tenían un patrón sugestivo de queratocono. Un total de 70 ojos (35%) fueron considerados malos candidatos para LASIK por el cirujano con base en la topografía. Un consenso de expertos ha recomendado recientemente evitar LASIK en ojos con encurvamiento asimétrico inferior, o con patrón en corbatín con inclinación de los ejes radiales sobre y bajo el meridiano horizontal.31 Abad 32 ha reportado recientemente la imagen topográfica de un encurvamiento paracentral nasal, descrito como “D vertical” que recuerda la imagen de una degeneración marginal pelúcida rotada 90 grados y su probable asociación con ectasia post-LASIK.


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

2. Queratocono y sospecha de queratocono De manera similar a la Diabetes Mellitus. 33, la naturaleza progresiva del queratocono hace difícil establecer una definición clara de la enfermedad en los estadíos iniciales. Los términos Queratocono y Queratocono frustro fueron usados por Amsler 34 para hacer distinción entre el comportamiento de córneas con signos clínicos de queratocono y otras en las que la enfermedad no progresaba, en una época donde el espectro terapéutico era reducido. Un artículo editado por el Dr. Waring en 1993 sugirió el uso del término sospecha de queratocono para ojos con encurvamiento inferior sin signos clínicos de queratocono.35 En la actualidad hablamos de Queratocono cuando hay evidencia clínica o topográfica, de sospecha de queratocono cuando se trata de un caso dudoso, y de normalidad cuando el paciente puede intervenirse de LASIK con seguridad. QUERATOCONO CLINICO (QC) y SUBCLINICO (QsC) El QC se identifica en presencia de signos como adelgazamiento estromal, cicatrices subepiteliales, anillo de Fleisher, signos de Munson o Rizzutti, estrías de Vogt (Figura 3), ruptura de la membrana de Descemet en los casos de hidrops corneal, o el signo de la gota de aceite en la retinoscopía (signo de Charleaux). Hori- Komai encontró que el 6.4% de los pacientes interesados en cirugía refractiva tendrían signos clínicos de queratocono.36

Cuando no hay signos clínicos hablamos de Queratocono Subclínico (QsC). Esto incluye a los pacientes con Queratocono Frustro, quienes típicamente son mayores de 35 años y no tienen progresión en un lapso de por lo menos un año. Para nosotros, la presencia en una córnea de 2 de los siguientes criterios clínicos y uno topográfico nos permite clasificarla como QsC: 1. La agudeza visual con corrección es menor de 20/20. 2. El ojo contralateral tiene QC ó hay historia familiar. Topográficamente nos basamos en la definición de Rabinowitz/McDonell: 1. Encurvamiento central o inferior y ejes inclinados con índice I/S mayor de1.4 ó 2. Encurvamiento central con queratometría mayor de 47.2D.37 3. Paquimetría menor de 500 micras. .25 *Nota: El encurvamiento superior con índice I-S negativo (que hace pensar en un queratocono superior) no necesariamente se considera un signo de QsC. Los pacientes con queratocono subclínico son malos candidatos para cualquier tipo de cirugía refractiva lamelar o incisional. SOSPECHA DE QUERATOCONO (SQ) El término Sospecha de Queratocono se refiere a las córneas que comúnmente son llamadas “dudosas”. (Figura 5, Figura 6, Figura 7). Los pacientes con sospecha de queratocono, tienen agudeza visual de 20/20 con corrección. Los cambios topográficos que semejan un QsC como encurvamiento inferior o central o una inclinación entre los ángulos

415


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

de los ejes topográficos son menos prominentes que en los pacientes con QsC: tienen un índice I-S entre 1.0 y 1.4 y queratometrías entre 45.5 y 47.2. La línea entre pacientes con Sospecha de Queratocono y pacientes normales no es fácil de establecer. Por esta razón es necesario complementar la evaluación con exámenes como el Orbscan, el Pentacam o el Ocular Response Analyzer. Consideramos que el riesgo de realizar LASIK es alto en un paciente sospechoso de queratocono si además de lo anterior presenta: 1. Historia de ectasia post-LASIK en un familiar 2. Conjuntivitis alérgica no controlada. 3. Cálculo del espesor residual posterior menor de 250 micras.24 4. Corneal Resistance Factor <8,3 ó Corneal Hysteresis < 8,7 en el Ocular Response Analyzer.* 5. Elevación posterior en Orbscan 35 - 40 micras.38 6. Elevación posterior en Pentacam > 20 micras.39

3. Métodos para la detección topográfica de queratocono En general existen tres tipos de métodos para detectar queratocono con base en topografía: los que examinan la curvatura de la córnea mediante índices numéricos, los que describen la córnea de acuerdo a su asfericidad y los que la evalúan mediante algoritmos matemáticos como polinomios de Zernicke y transformadas de Fourier. La tecnología de equipos como Orbscan y Pentacam nos permite además analizar la curvatura posterior y la paquimetría corneal.

416

Indices numericos INDICE MODIFICADO DE RABINOWITZ-MCDONNELL Este índice incluye el cálculo de la queratometría simulada (SimK) y del valor I-S. SIM K: Todos los topógrafos simulan la queratometría obtenida mediante los queratómetros tradicionales, indicando el poder y ubicación del meridiano más curvo y el meridiano que se encuentra a 90 grados. INDICE I-S: Fue originalmente desarrollado para el topógrafo TMS (CDB Ophthalmic, Phoenix, AZ). Es calculado según la diferencia de poderes entre 5 puntos superiores y 5 puntos inferiores ubicados en los anillos 14 y 16 del TMS. Considera una córnea como normal si Sim K es menor de 47,2 D y el valor de I-S es menor de 1,4 D.20 El topógrafo reporta “patrón de queratocono sospechado” cuando el valor de I-S está 2 desviaciones estándar sobre la media y “patrón de queratocono detectado” cuando está 3 desviaciones estándar sobre la media. KISA% El índice KISA % puede ser obtenido con datos que pueden extraerse de cualquier topógrafo. El topógrafo Corneal Map EH-300 arroja el valor de KISA automáticamente. El cálculo proviene de una combinación entre el valor de K (poder promedio de la córnea paracentral), el valor I-S, el cilindro y el valor SRAX que es una medida del astigmatismo irregular que tiene en cuenta la inclinación entre los ejes radiales más curvos. El valor


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

umbral para detectar queratocono clínico es KISA% > 100%. Las córneas con KISA entre 60 y 100 se clasifican como QsC. Los ojos normales tiene indices KISA cercanos a 0.40 KISA% =([K]) x ([I–S]) x ([AST]) x ([SRAX]) x 100% 300

KPI

41

y KCI

El topógrafo TMS-3 incluye éstos índices. Si el KCI (Indice de clasificación de queratocono) es superior a 0%, en el reporte leerá “similitud a queratocono detectada”. El índice KPI (Indice de Predicción de Queratocono) se deriva de 8 índices. El KCI es un sistema experto de inteligencia artificial que combina el KPI y otros 4 índices para categorizar la topografía corneal como noqueratocono, queratocono de curvatura central o queratocono de encurvamiento periférico. El umbral para la detección de queratocono con este método es KPI ! 0,23. INDICE DE LOCALIZACIÓN MAGNITUD DEL CONO (CLMI) 42

Y

Es un método poco utilizado en nuestro medio. Se calcula con base en los valores de curvatura axial. El cómputo se hace en 4 pasos: 1. C1 es el área circular de 1 mm dentro de los 3 mm centrales de la córnea que tiene la máxima curvatura axial. 2. M1 es la diferencia entre el poder corregido de C1 y el poder corregido del resto de los 3 mm centrales de la córnea. 3. M2 se calcula tal como C1 en el meridiano opuesto 180 grados. 4. Si M1 se encuentra dentro de los 2.5 mm centrales, CLMI = M1. Si no, CLMI = M1-M2.

Un valor de índice CLMI de 3.0 o mayor se asocia a queratocono. INDICE DE IRREGULARIDAD TOPOGRAFICA El topógrafo Keraton Scout usa la Irregularidad topográfica de Maloney, definida como la sumatoria de las diferencias en todos los puntos entre el mapa topográfico y la curva esferocilíndrica de mejor adaptación.43 Este índice permite dar una idea del astigmatismo irregular de una córnea. Algunos cirujanos consideran un índice de Maloney sobre 0.50 como sospechoso de queratocono.

Excentricidad, asfericidad, factor de forma En cuanto a su curvatura, cualquier córnea puede semejarse a una elipse, a una parábola o a una hipérbola. Cualquiera de éstas curvas puede describirse mediante el cálculo del radio apical (un círculo tangente al ápex de la curva) y una medida de la excentricidad (una variable que describe la variación de la curvatura en la medida que se aleja del ápex). Hay varias formas de referirse a la excentricidad: el factor de forma (“shape factor”, “p”), el valor de asfericidad (“Q”) y la excentricidad (“e”). El 80% de las córneas se parecen más a una elipse prolata, es decir, son más curvas en el centro que en la periferia. Sólo un 20% de las personas tiene córneas que semejan una elipse oblata (más curva en la periferia que en el centro), una parábola o una hipérbola.44 El sumario de Holladay en el topógrafo EyeSys nos da el promedio de la asfericidad en 360 grados dentro de los 4.5mm centrales de la córnea. El Pentacam permite evaluar la

417


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

asfericidad en áreas mayores. (Figura 8) El Corneal Map EH-300 permite medir la asfericidad en cada punto de la córnea manualmente. Ejemplo: Una córnea con Factor de Forma (p) de 0.74, tendrá una Asfericidad negativa (Q) de -0.26 y una excentricidad de 0.51. Esta es una córnea normal semejante a una elipse prolata. Las córneas en el postoperatorio de cirugía refractiva miópica tienden a ser oblatas (Q positiva). Las córneas de los pacientes con queratocono central son mucho más curvas en el centro que en la periferia (más prolatas) y esperamos que su asfericidad sea elevada (más cercana a -1). Aunque conocemos esto, aún no hay estudios que nos permitan establecer un punto de corte para definir córneas de alto riesgo con base en la asfericidad de la córnea. Algunos cirujanos consideran un valor de excentricidad entre 0.45 y 0.85 (Q entre -0.20 y -0.72) como normal.

Analisis de zernike y de fourier Dentro de las aberraciones de alto orden, el coma y el trefoil se encuentran con gran frecuencia en pacientes con queratocono y pueden deteriorar la agudeza visual porque implican un descentramiento de los elementos del sistema óptico. 45 Algunos topógrafos como el Topolyzer, el Keratron Scout, el EyeSys Vista y tecnologías más recientes como el Pentacam y Oculyzer, son capaces de utilizar los polinomios de Zernike o el método de Fourier en el análisis de las aberraciones corneanas. Para el caso de Pentacam la referencia de comparación es una elipsoide simétrica con una excentricidad de 0.75 (Q= - 0.56). Para detectar córneas en riesgo de ectasia; el mapa

418

bidimensional de Zernike permite ubicar con exactitud el ápex corneano en las tres dimensiones. (Figura 9A) El cirujano puede, además observar la influencia de un coeficiente particular (coma o trefoil para el caso que nos ocupa) con claridad. (Figura 9B) Aunque se han realizado estudios analizando las aberraciones corneales de pacientes con queratocono46, aún no contamos con datos duros que nos permitan usar éstos parámetros para definir si un paciente tiene mayor riesgo de ectasia. ANALISIS DE FOURIER Las series de Fourier son funciones trigonométricas de seno y coseno que tienen coeficientes ascendentes para las variables cos x, cos 2x, cos 3x y sin x, sin 2x y sin 3x. El análisis mediante series armónicas de Fourier de los datos que provienen del topógrafo permite descomponer la matriz de poderes refractivos corneanos en 4 índices: El poder esférico, el astigmatismo regular, la asimetría y la irregularidad de alto orden. (Figura 10) Se ha demostrado que los componentes del astigmatismo irregular derivados mediante el análisis de Fourier tienen una correlación significativa con el logaritmo de la agudeza visual con corrección.47 Los topógrafos TMS-2 (Tomey Co. Nagoya, Japón), Topolyzer (Oculus Inc. Berlin, Alemana) cuentan con software capaz de realizar este análisis. Tanabe y cols. definieron los rangos normales de los 4 índices de Fourier en un estudio de 200 córneas normales y 362 córneas patológicas o postoperatorias. En su estudio, los pacientes con sospecha de queratocono se definieron como el ojo contralateral de un queratocono


Evaluaci贸n del riesgo de ectasia post-lasik Revisi贸n de la literatura

AVISO

419


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

detectado por topografía y una agudeza visual con corrección de 20/20 o mejor. El rango normal de los 4 índices fue: poder esférico 40.81D a 47.13, astigmatismo regular: 0 a 1.04 D, asimetría 0.02 a 0.68 D e irregularidad de alto orden de 0.05 a 0.17D. 48 En queratocono, algunos autores aseguran que el método de Zernike no logra capturar la totalidad de las aberraciones de alto orden y se propone el uso de transformadas de Fourier para lograr un análisis más detallado.49,50 ORBSCAN Y ELEVACION DE LA CURVA POSTERIOR EL Orbscan II (Bausch & Lomb, Rochester, NY) es un videoqueratógrafo de barrido por hendidura con un software poderoso que permite múltiples opciones de análisis. Rao y cols. desarrollaron un algoritmo de tamizaje para estratificar los pacientes de acuerdo a su riesgo de ectasia. El grupo de los sospechosos de queratocono incluyó ojos con encurvamiento superior, central o inferior. También incluyó pacientes con cilindro oblicuo mayor de 1.5 D y queratometrías superiores a 47D. Usando éstos criterios encontraron los siguientes valores: Sugieren usar una elevación posterior de 40 micras como alarma para evitar LASIK, es decir, un valor que se encuentra 2 desviaciones estándar sobre el promedio del grupo control. Reportan que no se desarrolló ectasia en 966 ojos después de 10 meses de seguimiento con éste método.38 Aparte de la elevación posterior, otros parámetros, como un aumento de la distancia entre los puntos de referencia: ápex corneano, punto más delgado, punto de elevación posterior máxima y centro pupilar permite

420

pensar que una córnea determinada tiene mayor riesgo. La mayor dispersión de éstos puntos es una característica de los pacientes con queratocono. (Figura 11A) Usando el ORBSCAN, Pflugfelder y cols encontraron que los espesores corneales de usuarios de lentes de contacto eran mayores en la zona central, inferior e inferotemporal que en los pacientes con queratocono y desarrollaron el Indice de Espesor Corneal (CTi) . Un valor de CTI de 1.16 o más tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 99% para diferenciar entre éstas dos condiciones. 51 Para obtenerlo se evalúa el espesor en 9 círculos de 2mm de diámetro; uno en la córnea central y ocho en la media periferia (superior, superonasal, nasal, inferonasal, inferior, inferotemporal, temporal, superotemporal), cada uno localizado a 3mm del eje visual. El índice se define como la relación entre el promedio de los valores periféricos y el espesor central. Un principio similar ha sido usado por el Dr. Carlos Arce para distinguir, mediante la topografía cuantitativa de área (QAT) entre córneas normales y córneas ectásicas.52, PENTACAM COMPREHENSIVE EYE SCANNER El Pentacam (Oculus, Inc., Lynnwood, WA) es un novedoso sistema capaz de crear imágenes Scheimpflug del segmento anterior del ojo. Esta tecnología permite evaluar la cara anterior y posterior de la córnea (Figura 11B) y cuenta con un módulo de detección de queratocono. El módulo de detección de queratocono del Pentacam consta de 2 módulos: 1. El módulo de “estabilidad de la córnea” (paquimetría).


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

2. El módulo de “reconocimiento y clasificación” de queratocono (índices). 1. Módulo de Paquimetría: Este módulo analiza el promedio del espesor de la córnea en anillos concéntricos. El anillo “0” corresponde siempre al punto más delgado de la córnea. (Figura 12A). En los diagramas, las líneas punteadas corresponden al promedio y dos desviaciones estándar de córneas normales. El diagrama superior muestra el cambio de espesor en valor absoluto, y el inferior muestra el cambio del espesor de la córnea como un porcentaje. En pacientes con queratocono la línea roja empieza a caer hacia los 6 mm por debajo de la línea punteada inferior como se muestra en el ejemplo. El índice de progresión en córneas normales es de 1.0. Los valores que se encuentran abajo y a la derecha corresponden a los índices de progresión promedio (rojo), en el eje de menor progresión (verde), y en el eje de mayor progresión (azul). Valores superiores a 1.2 hacen pensar en una córnea de alto riesgo. 2. Indices: El Pentacam usa datos de curvatura, de altura, análisis de Fourier y de Zernike para arrojar índices que describen la curvatura de la córnea. Además, clasifica la córnea en grados de queratocono, post cirugía refractiva, etc. Con relación a un grupo de pacientes normales, los índices se resaltan en amarillo o en rojo según se encuentren 2.5 o 3.0 desviaciones estándar sobre el promedio, respectivamente. Por ésta razón algunas córneas con sospecha de

queratocono pueden tener los índices normales. (Figura 12 B) Los índices son los siguientes: a. ISV (Indice de Variación de Superficie). Se refiere a la diferencia entre el valor promedio y los radios individuales corneales. Se eleva en cicatrices, asigmatismo, QC, etc. (anormal >36) b. IVA (Indice de Asimetría Vertical): Se refiere al grado de simetría de los radios corneales con respecto al meridiano horizontal como eje de reflección. Se eleva en astigmatismo oblicuo, en degeneración marginal pelúcida y en QC inferior. (anormal >0.28) c.

KI y CKI (Indice de Queratocono e índice de QC Central). Especialmente elevado en QC y QC central. (anormal >1,07 y 1.02, respectivamente)

d. IHA(Indice de Asimetría de altura): Da el grado de simetría de los datos de altura con respeco al meridiano horizontal. Similar al IVA. (anormal > 18) e. IHD (Indice de Descentración de Altura): Calculado a partir del análisis de Fourier de los valores de altura, habla del descentraje vertical. Se eleva en QC. (anormal >0.013) f.

Rmin (Radio mínimo): El mínimo radio detectado en toda el area examinada. (anormal < 6.71)

g. ABR (Coeficiente de aberraciones). Calculado a partir de Zernike. Si no hay aberraciones anormales es 0.0, pero si las hay es mayor de 1.0.

421


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

4. Evaluación multifactorial del riesgo Usamos la siguiente tabla como una guía para evaluar nuestros pacientes. Esta tabla no tiene soporte directo en la literatura y debe entenderse como una guía empírica, cuyas variables y valores pueden ser diferentes de acuerdo al criterio de cada cirujano. No pretende distinguir entre pacientes con queratocono subclínico o pacientes con sospecha de queratocono sino ayudar al cirujano en la evaluación del riesgo de una córnea particular. En la columna roja tenemos los factores que casi por sí solos contraindican el LASIK. Los factores en la columna naranja se asocian a la presencia de SQ y merecen atención detallada. Los factores en la columna amarilla nos hablan de riesgo bajo y los de la verde nos dan tranquilidad para proceder con LASIK. Entendiendo la gran disponibilidad de métodos diagnósticos y tecnologías, cada cirujano puede añadir o retirar casillas según su criterio. Para casos dudosos es recomendable incluír múltiples variables. EJEMPLO 1: Mujer de 47 años interesada en cirugía refractiva para corregir su ametropía en ojo izquierdo. (ver figuras 11A y 12 A) Queratometría: OD:(43.25)(44.25)*0 Promedio: 43,75D OS:(45.00)(50.25)*0 Promedio: 47,62D Subjetivo : OD: -0.25 -0.50 * 150 1.00 OS: -1.25 -5.00 * 20 0.67 El análisis de la córnea del ojo izquierdo de esta paciente fue como se muestra en la tabla 6.

422

En esta paciente se realizó diagnóstico de Queratocono Subclínico, particularmente Queratocono Frustro y se optó por la colocación de segmentos de anillos intraestromales en el ojo izquierdo. El ojo derecho no requería corrección óptica. EJEMPLO 2: A.S. Mujer de 22 años interesada en cirugía refractiva para corregir su ametropía. (Ver Figuras 7 y 12 A) Queratometría: OD:(43.25)(46.25)*0 Promedio: 44.75D OS:(43.25)(45,25)*0 Promedio: 44,25D Subjetivo : OD: -3.00 – 2.00 * 180 1.00 OS: -3.00 -1.00 * 180 1.00 El análisis de la córnea del ojo derecho de esta paciente fue como se muestra en la tabla 10. Este es el caso de una paciente con corneas dudosas que probablemente un buen número de cirujanos hubieran intervenido de LASIK. Sin embargo, el cirujano decidió en este caso continuar observación y uso de lentes de contacto.

Discusión Al revisar la literatura encontramos que no existe actualmente un consenso para definir “ectasia corneal”; quizás porque se trata de un diagnóstico evolutivo, que se detecta muchas veces después de una cirugía complementaria de LASIK. Por otro lado, aunque contamos con tecnología sofisticada, muchas de las variables que medimos no han sido validadas en estudios prospectivos. Durante la década de los noventa, múltiples grupos de investigación intentaron


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

buscar el valor exacto derivado de la topografía que permitiera definir el umbral entre una córnea con queratocono y una sana, dando como resultado índices como el I-S, el KISA, el KPI, el CLMI, el CTI, etc. Actualmente encontramos que los puntos de corte recomendados para prevenir ectasia son cada vez más estrictos. Por ejemplo, expertos recomiendan usar 35 micras de elevación de la curva posterior en orbscan en contraposición con valor reportado de 40 micras por Rao y cols. Todas éstas investigaciones estudiaron la correlación de índices con la presencia de queratocono pero no contamos con estudios que analicen cómo éstas variables se relacionan o no con el desarrollo de ectasia. El cirujano refractivo está acostumbrado a preguntarse si la córnea tiene o no QC antes de realizar LASIK. Sin embargo, la pregunta a la que se enfrenta no es realmente si hay o no queratocono; la pregunta real es si el caso amerita el riesgo o no de realizar LASIK, especialmente cuando es dudoso. Dado que no hemos hallado un valor umbral para definir la presencia de QC, esperamos que el futuro científico encuentre métodos que nos permitan medir la rigidez corneal, u otras características como genes o marcadores biológicos que ofrezcan una respuesta del tipo sí o no; pero dada la naturaleza progresiva y

multifactorial del queratocono quizás sólo continuemos acumulando más variables para el análisis. Por ahora continuaremos evaluando nuestros pacientes con las herramientas actuales para decidir si es seguro realizar LASIK, o si es más aconsejable ofrecer otras alternativas como observación, anillos intraestromales y cirugía de superficie. La investigación en cuanto a evaluación del riesgo de ectasia post LASIK es incipiente porque todos los estudios se han centrado sobre la pregunta de si hay o no queratocono. Es posible que cambiar la pregunta permita diseñar estudios que nos den la capacidad de evaluar de forma longitudinal el riesgo individual según una gran cantidad de variables disponibles, pero hasta la fecha, insuficientemente estudiadas.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Luis Antonio Ruiz por su colaboración en la revisión científica del texto y por facilitar todas las imágenes a través del Centro Oftalmológico Colombiano. A los doctores Pedro Iván Navarro y Andrés Rosas por sus sugerencias.

423


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Tablas y Gráficas Normal

Esférico (cilindro < 1.00D)

2a

Corbatín simétrico con la regla Corbatín simétrico oblicuo

3a

Corbatín asimétrico con la regla

< 47.2

< 1.4 1.4 – 1.9 > 1.9

Tabla 2: Algoritmo Modificado de Rabinowitz/ McDonnell.

2b Corbatín simétrico contra la regla 2c

Valor I-S

Queratocono Subclínico 47.2 - 48.7 Queratocono > 48.7

PATRON TOPOGRAFICO 1

Sim K

3b Corbatín asimétrico contra la regla

Excentricidad (e)

Factor de Forma (p =1- e2)

Asfericidad (Q= -e2) (Q=p-1)

3c

Corbatín asimétrico oblicuo

4

Encurvamiento superior

Hipérbola

>1

<0

< -1

5a

Encurvamiento central

Parábola

1

0

-1

5b Encurvamiento inferior

Elipse Prolata Entre 0 y 1 Entre 0 y 1 Entre -1 y 0

6

Astigmatismo irregular

7

Probable queratocono

Esfera 1 Elipse Oblata < 1

Tabla 1: Clasificación de patrones topográficos. Modificado de Varsanno.

1 >1

0 >0

Tabla 3: Excentricidad, Factor de Forma y Asfericidad para 5 tipos diferentes de curvas.

NORMALES

SOSPECHA DE QUERATOCONO

QUERATOCONO CLINICO

Poder Esférico Astigmatismo Regular

43.97 ± 1.58 D 0.52 ± 0.27 D

45.83 ± 3.99 D 1.50 ± 1.07 D

49.55 ± 5.01 D 2.76 ± 1.58D

Asimetría

0.35 ± 0.17 D

1.61 ± 1.17 D

3.22 ± 1.39 D

Irregularidad de Alto orden

0.11 ± 0.03 D

0.33 ± 0.41D

0.59 ± 0.56

Tabla 4: Valores de los 4 índices topográficos de Fourier. Los resultados son presentados como el promedio ± 2 desviaciones estándar.

Controles

Sospecha de QC

Elevación ant.promedio

0.005±0.002

0.009±0.007

Elevación Post. Promedio

0.021 ±0.006

0.035 ±0.015

521 ± 41

515 ± 44

Espesor mínimo

TABLA 5: Elevación de la curvatura corneal anterior y posterior, y espesor mínimo en pacientes normales y pacientes con sospecha de queratocono. Modificado de Rao y cols.

424


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

Riesgo Muy bajo

RiesgoBajo

Riesgo Moderado

Riesgo Elevado

Edad

>40 años

30-39 años

20-29 años

10-20 años

Conjuntivitis alérgica

Ausente

Leve

Moderada

Severa

Historia Familiar Normal Patrón topográfico (usar Tabla 1)“ 1,2.

Sospecha de QC 3a,3b,4

Queratocono 3c, 5ª

Ectasia post - LASIK 5b,6,7

Ojo Contralateral (usar Tabla 1)

1,2

3a, 3b,4

7

5b,6,7

Queratometría máxima Equivalente esférico

<43,62D <2D

43,63- 45,70D 2 – 4D

45,70 – 47.20D 4D – 9.99D

> 47.2,00D >10D

<0,80

0,80 – 1,00

1,00–– 1,4

>1,40

< 40 >540µ

40- 59 >525µ

60-100 >510µ

100 <500µ

41

Indice I-S 21 Indice KISA % Paquimetría

40

53

CRF*

>9,5

8,4 – 9,5

7,1 - 8,3

<7,0

CH *

>9,6

8,8 – 9,6

7,7 – 8,7

<7,6

Elevación post. Pentacam Elevación Post Orbscan II 38 Localización de Punto máximo de Elevación

< 14 µ <27 µ

14 – 16 µ 27 – 34 µ

17 - 19 µ 35 -39 µ

>20 µ >40 µ

Radio:1,5 -2,0

Radio>2,0.

Radio: <1,0 Radio: 1,0 -1,5

Tabla 6: Guía de evaluación del paciente para evitar Ectasia Post-LASIK.

OJO IZQUIERDO

OJO IZQUIERDO Edad

46

Edad22

Conjuntivitis alérgica

NO

Conjuntivitis alérgica

NO

Ojo contraleteral Historia familiar de QC

Astigmatismo miópico NO

Ojo contraleteral Historia familiar de QC

Astigmatismo miópico NO

Patrón topográfico

Encurvamiento central (5a)

Patrón topográfico

Encurvamiento inferior

Queratometría Promedio 47,62D Equivalente esférico -3.75D

Queratometría máxima Equivalente esférico

46.3 -4.0D

Indice I-S

-0.07

Indice I-S

1.0

Taquimetría

453µ

Espesor Residual posterior

310

Elevación post Elevación anterior

100µ 100µ

Paquimetría Elevación post Orbscan

550 28

RIESGO

ALTO

RIESGO pos LASIK

MODERADO

Tabla 9: Evaluación del riesgo en una córnea particular.

Tabla 10.

425


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 40 (4)

426


Evaluaci贸n del riesgo de ectasia post-lasik Revisi贸n de la literatura

427


Revista Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a - Volumen 40 (4)

428


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

Referencias 15 1

2

3

4

5 6

7

8

9

10

11

12

13

14

Muravchik J. Keratectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg. 2000 May;26(5):629 -30. Geggel HS, Talley AR. Delayed onset keratectasia following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999 Apr;25(4):582-6. Miyata K, Takahashi T, Tomidokoro A, Ono K, Oshika T. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol. 2001 Feb;85(2):247-8. Miyata K, Takahashi T, Tomidokoro A, Ono K, Oshika T. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol. 2001 Feb;85(2):247-8. Comunicación personal, Julio de 2005. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis.J Refract Surg. 1998 MayJun;14(3):312-7. Koch DD. The riddle of iatrogenic keratectasia.J Cataract Refract Surg. 1999 Apr;25(4): 453-4. Binder PS. Ectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2003 Dec;29(12): 2419-29. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2001 Nov;27(11):1796-802. Randleman JR, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting D. Risk Factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:267-275. Klein SR, Epstein RJ, Randleman B, Stulting RD. Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea 2006; 25:388-403. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis for less than -4.0 to -7.0 diopters of myopia.J Cataract Refract Surg. 2000 Jul;26(7):967-77.’ Randleman JB, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after hyperopic LASIK. Journal of Refractive Surgery 2006.COMPLETAR REFERENCIA. Guirao A. Theoretical elastic response of the cornea to refractive surgery: risk factors for

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

keratectasia. J Refract Surg. 2005 MarApr;21(2):176-85. Baek TM, Lee K, Kagawa F, Tomidokoro A, Amano S, Oshika T. Factors affecting the forward shift of posterior corneal surface after Laser in Situ Keratomileusis. Ophthalmology 2001:108:317320 Seitz B, Torres F, Langenbucher A, Behrens A, Suarez E. Posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2001:108:666-673 Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg. 2000;16:407-413. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005: 31: 156162 Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus.J Cataract Refract Surg. 1998 Jul;24(7):1007-9. Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg 1989,6:400-8 Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus. J Refract Surg 1995, 11:371-9. Randleman JR, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting D. Risk Factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:267-275. Randleman JB. Post-laser in-situ keratomileusis ectasia: current understanding and future directions.Curr Opin Ophthalmol. 2006 Aug;17(4):406-12. Barraquer JI. Cirugía Refractiva de la cornea. Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. 1989.pp 383. Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res 1980,31:435-41. Koch DD. J Cataract Refract Surg 2004; 30:937938. Sakarya Y, Isyk EC, Ermis SS, Ozates V. Measure central corneal thickness to avoid iatrogenic keratectasia.J Refract Surg. 2000 MarApr;16(2):196. Jonsson M, Behndig A. Pachymetric evaluation prior to laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005 Apr;31(4):701-6.

429


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

430

Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2001 Nov;27(11):1796-802. Varsanno D, Kaiserman I, Hazarbassanov R. Topographic patterns in refractive surgery candidates. Cornea 2004; 23:602-607. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 2005; 31:2035-2038. Abad JC, Rubinfeld RS, Del Valle M, Belin MW, Kurstin JM. Vertical D: a novel topographic pattern in some keratoconus suspects. Ophthalmology. 2007 May;114(5):1020-6. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 27:S5-S10, 2004. Amsler M. Keratocone classique et keratocone fruste; arguments unitaires. Ophthalmologica 1946; 111:96–101 Nomenclature for keratoconus suspects. Refractive and corneal surgery. 1993;May;(9):219-222. Hori-Komai Y, Toda I, Asano-Kato N, Tsubota K. Reasons for not performing refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 28:795-797. Rabinowitz YS, McDonnell PJ.Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg. 1989 Nov-Dec;5(6):400-8. * Basado en la base de datos de pacientes normales y pacientes con queratocono del Centro Oftalmológico Colombiano. (datos no publicados) Rao SN, Raviv T, Majmudar PA, Epstein RJ. Role of Orbscan II in screening keratoconus suspects befote refractive corneal surgery. Ophthalmology 2002, 109:1642-1646 Oculus Pentacam Interpretation Guideline. 2006. Oculus Optikgerate GMBH. www.oculus.de Rabinowitz YS, Rasheed K. KISA% index: A quantitative videokeratgraphy algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1327-1335. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:2749-2757. Mahmoud AM, Roberts C, Herderick EE, Lembach RG, Markakis G. The Cone location and

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

magnitude index (CLMI). Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:s898. Hovanesian JA, Shah SS, Onclinx T, Maloney RK. Am J Ophthalmol. 2000 Jun;129(6):752-8. Quantitative topographic irregularity as a predictor of spectacle-corrected visual acuity after refractive surgery. Gatinel D, Haouat M, Hoang-Xuan T. Etude des parametres permettant la description mathématique de l’asféricite cornéenne. J Fr. Ophthalmol., 2002; 25(1): 81-90. Rosas A. Revista Sociedad Colombiana de oftalmología 2005; 38(3): 34-42. Schwiegerling J, Greivenkamp JE. Keratoconus detection based on videokeratoscopic height data. Optom Vis Sci 1996;73:721–8. Oshika T, Tomidokoro A, Maruo, et al.Quantitative evaluation of irregular astigmatism by Fourier series harmonic analysis of videokeratography data. Invest Ophthalmol Vis Sci; 1998; 39: 705-9 Tanabe T, Tomidokoro A, Samejima T et al. Corneal regular and irregular astigmatism assessed by Fourier análisis of videokeratography data in normal and pathologic eyes. Ophthalmology 2004;111:752-757. Klyce SD, Karon MD, Smolek MK. Advantages and disadvantages of the Zernike expansion for representing wave aberration of the normal and aberrated eye. J Refract Surg. 2004 SepOct;20(5):S537-41. Comentario en J Refract Surg. 2004 Sep-Oct;20(5):S493-4 Smolek MK, Klyce SD. Zernike polynomial fitting fails to represent all visually significant corneal aberrations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Nov;44(11):4676-81. Pflugfelder SC, Liu Z, Feuer W, Verm A. Corneal Thickness Indices Discriminate between Keratoconus and Contact Lensinduced Corneal Thinning. Ophthalmology 2002;109: 2336– 2341. Arce CG, Martiz J, Alzamora JB, Schor P, Campos MS. Sectorial and annular quantitative area pachymetry with the Orbscan II. J Refract Surg. 2007 Jan;23(1):89-92. Review. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK. Comparison of methods for detecting keratoconus using videokeratography. Arch Ophthalmol 1995, 113:870-874.


Uso del mean power queratométrico para evaluar las características del queratocono en el implante de INTACS

Uso del mean power queratométrico para evaluar las características del queratocono en el implante de INTACS María Ximena Núñez Girón * Claudia Blanco Marín **

Resumen Objetivo: Medir el área del cono, el área del pico del cono y las coordenadas del pico del cono en el mapa topográfico mean power queratometrico en la búsqueda de establecer nuevas variables para el ajuste del nomograma de los anillos intraestromales (INTACS). Diseño del estudio: Serie de casos, prospectivo, observacional Métodos: Mediante el uso del mapa del mean power queratometrico y con la formula A= " d2/4 se midió el área de los conos, del pico de los conos y las coordenadas del pico

*

Cornea y Cirugía Refractiva. Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Profesora Asistente, Servicio de Oftalmología. Universidad del Valle.

** Cornea y Cirugía Refractiva. Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología. Universidad del Valle.

Autor responsable: Maria Ximena Núñez Girón. Carrera 47 sur # 8C-94. Consultorio 201 .Clínica de Oftalmología de Cali, Cali Colombia. Teléfono 25110253- 25110293. E-mail: dranunez201@yahoo.es Los autores no presentan ningún interés comercial en los productos o compañías comerciales descritas en este trabajo.

431


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

de los conos con el software del Orbscan II. Se cruzo esta información con la ubicación del cono por dentro o por fuera de los 3 mm centrales- cono centrado (CC) o descentrado (CD)-

have more variables to adjust the intracorneal ring segments (INTACS) nomogram

Resultados: Con el mean power queratometrico 24 (80%) de los conos son centrados y 6 (20%) son descentrados. Con el mapa de elevación posterior 24 (80%) de los conos son centrados y 6 (20%) son descentrados y requieren el implante de anillos simétricos y asimétricos respectivamente. Al evaluar caso a caso ambos mapas no coinciden en el 10% de los casos. Del total de conos 6 casos fueron CD, de estos 3 presentaron el pico del cono centrado (PCC) y 3 el pico del cono descentrado (PCD)

Methods: Using the mean power keratometric map with the A="d2/4 formula, we measure the cone area, cone peak area and the peak coordinates, this information were analyzed with the cone location inside, centered cone (CC) or outside, descentered cone (DC) the central 3 mm.

Conclusiones: Nuestra hipótesis sugiere que el 10% de los resultados postoperatorios insatisfactorios en el implante de INTACS podrían deberse a una incorrecta delineación del cono usando el mapa de elevación posterior, y que posiblemente se pueda aumentar la predictabilidad del nomograma usando el mapa del mean power queratométrico con la introducción de conceptos como el PCC y PCD Palabras claves: Mean power queratometrico, Cono centrado, Cono descentrado, Pico de cono centrado, Pico del cono descentrado

Abstract Purpose: To measure de cone area, cone peak area and peak coordinates using the mean power keratometric map, looking forward to

432

Study desings: Prospective observational case series.

Results: With the mean power keratometric map 24 (80%) cones are centered and 6(20%) are descentered whith the use of posterior elevation map there were found the same distribution, requiring symmetric and asymmetric rings implantation respectively. When we evaluate case by case between the two maps, 10% of cases did not match. 6 cases were DC with 3 having centered cone peak (CCP) and 3 descentered cone peak (DCP). Conclusions: Our hypothesis suggest that 10% of postoperative unsatisfied results are due to an incorrect cone delineation before the INTACS implantations using just the posterior elevation map. It could be possibly increase the nomogram predictability if we use the mean power keratometric map introducing new concepts like cone peak centered or descentered. Key words: Mean power keratometric, Centered cone (CC), Descentered cone (DC) Centered cone peak (CCP) , descentered cone peak (DCP)


Uso del mean power queratométrico para evaluar las características del queratocono en el implante de INTACS

Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa de la cornea con adelgazamiento progresivo que produce miopía y astigmatismo regular o irregular. En esta patología como una opción de manejo a los lentes de contacto y al transplante de cornea están los anillos intraestromales INTACS. El mapa de elevación posterior es usado en el nomograma del implante de los INTACS para definir la posición del cono y por lo tanto para tomar la decisión del uso de anillos simétricos o asimétricos. La superficie posterior es estructuralmente mas fluida que la anterior por la disposición de limbo a limbo de las lamelas y es un indicador sensible de anormalidad (1), la superficie anterior presenta mayor tensión y mantiene en mayor medida la forma de la estructura corneal. En la mayoria de pacientes luego de inserción de anillos se obtiene un resultado satisfactorio (según reporte del doctor Mark Swanson en 1000 casos realizados este resultado esta cerca al 90 %) No hay explicación para los pocos casos en los que no se obtiene un buen resultado. Una incorrecta delineación del cono con el mapa de elevación posterior podría ser una explicación para ese hallazgo. Según el ANSI Z80.23-1999 los mapas de curvatura son un método para definir la forma corneal y se clasifican en axial, meridional, mean y toricity. En el Orbscan II se denominan de la forma tradicional como: axial o sagital, tangencial, mean power y astigmatic power (1) Los mapas mas usados son el axial y tangencial pero el queratocono no presenta en ellos un patrón característico (Figura 1). El

mean power queratométrico obtenido del topógrafo Orbscan II (2) es potencialmente un mejor método para detectar ectasias corneales (Figura 2). Es obtenido de un promedio de la curvatura a partir de cada punto a lo largo de los dos meridianos ortogonales principales. Tang y colaboradores (3) usaron el mean power para definir las características del queratocono y lo encontraron mas exacto que los mapas axial y tangencial Esta serie de casos presenta el mean power queratométrico como una alternativa para definir el cono y el pico del cono comparándolo con los hallazgos de los mapas de elevación posterior en la búsqueda del mejoramiento de la predictabilidad del nomograma de INTACS e infiriendo en la decisión del tamaño y simetría de los anillos. Se presentan además nuevos conceptos como el pico del cono centrado y descentrado

Métodos Se evaluaron 30 ojos de 15 pacientes que iban a ser operados de INTACS en la Clínica de Oftalmología de Cali, Colombia. Se obtuvo consentimiento informado verbalmente de todos los pacientes por considerarse de riesgo mínimo y bajo aprobación del comité medico de la Clínica de Oftalmología de Cali cumplió las normas de la resolución 8430-1993 del Ministerio de Salud, las normas de la Declaración de Helsinki de 1964 y del código de regulaciones federales titulo 45 parte 46 del Departamento de Salud del Instituto Nacional de Estados Unidos. Todos los pacientes fueron examinados

433


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

por especialistas en cornea (M.X.N and C.B). Los pacientes tenían diagnostico de queratocono clínico y/o topográfico por Orbscan II (Orbtek. Inc) y se uso la clasificación de la escala de Amsler- Krumeich (4,5). Se excluyeron los casos de warpage, cicatrización corneal, hydrops y adelgazamiento estromal severo. En el mapa del mean power y de elevación posterior se midió el área de cono usando la formula A= " d2/4, y el área del pico del cono que corresponde a la zona de máximo poder queratométrico o máxima elevación dentro del área del cono. Las coordenadas del pico del cono se obtuvieron del punto central de esta área. La prueba de significancia estadística empleada en el estudio fue la T pareada y el software SPSS 10.0. Mediante un muestreo aleatorio simple teniendo en cuenta que en promedio a la Clínica de Oftalmología de Cali ingresan 360 queratoconos al año, con un nivel de confianza del 95% y un error de 0,5 se obtuvo un valor de muestra de 28 queratoconos El nivel de error alfa y beta fue 5% y 20% respectivamente, con un poder del 80%. Se consideraron las diferencias estadísticamente significativas con P < 0,05 (6)

Resultados Según los mapas del mean power y elevación posterior en 24 casos (80 %) mas del 50% del cono se localizo por dentro de los 3 mm centrales , a estos casos se les denomino conos centrados (CC), en 6 casos (20%) el cono se localizo por fuera de los 3 mm centrales y se denomino cono descentrado (DC).

434

Cuando se hizo la comparación caso a caso en ambos mapas, se encontró que la localización de los conos con respecto a los 3 mm coincidian en 27 casos (90% de coincidencia). El área de los conos en los mapas de mean power y elevación posterior de 30 queratoconos fue 31.80 mm# ± 10.28 and 15.59 mm# ± 4.68 con una P 0.00 El area del pico del cono fue de 1.96mm# ± 1.83 y 3.91 mm# ± 3.72 en el mapa de de mean power y elevación posterior respectivamente con una P 0.00.

Discusión La comparación se realizo entre el mapa de mean power queratométrico y el mapa de elevación posterior conociendo que el primero nos informa de la superficie corneal posterior en términos de elevación y el segundo nos informa de la superficie corneal anterior en términos de poder, por lo tanto la diferencia estadísticamente significativa encontrada entre las áreas del cono y pico del cono entre ambos mapas era teóricamente esperada Se uso el mapa de elevación posterior por dos razones: la primera es porque el mapa de elevación posterior sirve para describir la forma del cono, contrario al mapa de elevación anterior que no describe la forma del cono porque prevalece la forma esfero cilíndrica del astigmatismo asemejándose al mapa axial queratometrico, la segunda es porque este es el mapa usado en el nomograma del Dr Swanson y quisimos aprovechar su gran experiencia. Entonces los mapas de elevación posterior describen las características del cono pero Harris y colaboradores encontraron el mean power queratometrico como mejor indicador de la localización del cono (7)


Uso del mean power queratométrico para evaluar las características del queratocono en el implante de INTACS

Además en el estudio del Dr Tang (3) se discuten las ventajas del mean power queratométrico como son: caracterización de la superficie corneal detectando la localización y el efecto de anomalías mediante el promedio de la medida punto a punto de la cornea a lo largo de 2 meridianos principales, pero su poder dióptrico es equivalente al poder local paraaxial sin ser el verdadero poder óptico. En los casos de ectasias corneales, la anomalía detectada en el mean power queratometrico incrementa proporcionalmente al área de estiramiento de la superficie corneal El mean power es insensible al astigmatismo lo que explica la mejor información que suministra acerca del diámetro, localización y pico del cono, por lo tanto con este mapa es fácil delinear el queratocono Al evaluar por separado los queratoconos I, II y III de la clasificación de Amsler no se obtuvo diferencias estadísticamente significativas entre las áreas de los queratoconos II y III medidas en el mean power queratométrico, pero si entre los II-III o queratoconos avanzados y los tipo I o sospechas de queratocono (Tabla 1). Los sospechosos de queratocono se caracterizaron por presentar alteraciones topográficas sin signos en lámpara de hendidura En este estudio al evaluar los casos con el mapa de elevación posterior 24 (80%) de los conos son centrados y 6 (20%) son descentrados y requieren el implante de anillos simétricos y asimétricos respectivamente. Al evaluar los casos con el mean power queratometrico 24 (80%) de los conos son centrados y 6 (20%) son descentrados y requieren el implante de anillos simétricos y asimétricos respectivamente

Pese a que este hallazgo numéricamente es el mismo al realizar un análisis individual caso a caso, se observo que en 27 casos (90%) ambos mapas concordaron y por lo tanto la decisión de escogencia de anillos fue la misma. El 10% de los casos en que los mapas no coincidieron se asemeja al hallazgo del Dr Swanson de un 10% de ojos implantados que no mejoraron en su resultado postoperatorio. Nuestra hipótesis sugiere que estos resultados inexplicados se deben a una incorrecta delineación del cono usando el mapa de elevación posterior, y que posiblemente pueda ser resuelto usando el mapa del mean power queratométrico Nuestro hallazgo del 20% de ojos con conos descentrados (DC) que requieren el implante de anillos asimétricos nos plantea otro interrogante sobre como definir la posición y grosor de anillos a implantar. Según el nomograma del Dr. Swanson se implanta el anillo grueso superiormente y el delgado inferiormente explicando que el segmento superior actúa como una fuerza de arraste del cono centralmente. Contrariamente con el nomograma del Dr Colin (8-11) el anillo mas grueso se coloca inferiormente y el mas delgado superiormente. En nuestro estudio si evaluamos las coordenadas del pico del cono en el mean power de acuerdo a un eje de las “x” y un eje de las”“y” encontramos que la mayoria de picos de los conos se ubicaron cerca al centro geométrico de la cornea y los llamamos picos de cono centrados (PCC). Solo 3 se ubicaron muy inferiormente más allá de -2 en el eje vertical y los llamamos picos de cono descentrados (PCD), estos 3 últimos casos eran conos descentrados (DC). Entonces tenemos 6 DC, 3 con PCC y 3 con PCD

435


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Este hallazgo nos permite formular la siguiente hipótesis: en conos descentrados (DC) si el pico del cono es centrado (PCC) colocar anillo mas grueso superiormente y si el pico del cono es descentrado (PCD) colocar el anillo mas grueso inferiormente Finalmente se busca un efecto biomecánico que produzca en el posoperatorio del implante de los INTACS una reacomodación de los poderes corneales con el máximo poder hacia el centro de la zona óptica con un anillo de aplanamiento

circunferencial adyacente al borde interno de los anillos (Figura 3) Las hipótesis planteadas en este estudio deben validarse mediante un estudio prospectivo sobre el implante de INTACS midiendo variables como área del cono, área del pico del cono y coordenadas del pico del cono además de las tomadas en el nomograma del Dr Swanson y determinar cuales influyen en el resultado postoperatorio de tal modo que permitan aumentar la predictabilidad del mismo

Tablas Mean Power Queratometrico Area queratoconos * Area Sospechosos de queratocono ** Area Queratoconos avanzados***

Numero ojos 30 4 26

Area/DS 31.80 mm# ± 10.28 17,09 mm# ± 0,58 37,4 mm# ± 8.08

Tabla 1. Área de los queratoconos medidas en el mean power queratometrico Área de los queratoconos medidas en el mean power keratometric. Prueba T entre ** y *** fue de 0,00 * Todos los queratoconos ** Para efectos del estudio los sospechosos de queratocono se clasificaron como tipo I en Clasificación de Amsler- Krumeich *** Clasificación II y III en escala de Amsler- Krumeich

Figuras

Figura 1. Mapa axial queratometrico. Paciente A con diagnostico de queratocono. La forma del cono es distorsionada, es difícil reconocer el cono central (ver figura 2) pues se alinea con el astigmatismo del paciente

436


Endoftalmitis bacteriana luego de bevacizumab intravitreo para neovascularización coroidea secundaria a miopia patológica

Bibliografías: 1.

Figura 2. Mean power queratometrico preoperatorio. Del mismo paciente A de la figura 1. Se observa el cono central bien delineado. Este caso corresponde a una sospecha de queratocono.

Figura 3. Mean power queratometrico postoperatorio. Paciente A de la figura 2. Se observa la disminución del poder central del cono con respecto al preoperatorio seguido de un anillo de aplanamiento adyacente al borde interno de los anillos.

Turner T. What Corneal Topography Can Tell You About Corneal Shape. Macrae S, Krueger R, Applegate RA. In: Customized Corneal Ablation: The Quest for Super Vision. New York. Slack Incorporated. 2001: 221-7. 2. Orbscan by Orbtek. Operators manual version 3. Mayo 1999. 3. Tang M, Shekhar R, Miranda D, Huang D. Characteristics of keratoconus and pellucid marginal degeneration in mean curvature maps. Am J Ophthalmol. 2005;140:993-1001. 4. Lovisolo CF, Colossi A, Ottone AC. Intrastromal inserts in keratoconus and ecstatic corneal conditions. In: Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM, eds. Intracorneal ring segments. Canelli AT, Italy: Fabiano Editore;2000:95-163. 5. Alio JL, Shabayek MH. Corneal higher order aberrations: a method to grade keratoconus. J Refract Surg. 2006;22:539-45. 6. Carvajal R. Metodos estadísticos para análisis divariado. En: Estadística para análisis epidemiologico: Centro Editorial Catorse; 2004:80-97. 7. Harris JW, Roberts C, Lembach RG. Topographic characteristics of keratoconus evaluated with the orbscan slit system. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:s1090. 8. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, HolmesHiggin D. INTACS inserts for treating keratoconus: one-year results. Ophthalmology 2001; 108:1409-14. 9. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F . Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000;26:1117-22. 10. Boxer Wachler BS, Christie JP, Chandra NS, Chou B Korn T, Nepomuceno R. Intacs for keratoconus. Ophthalmology 2003;110:1031-40. 11. Alio JL, Shabayek MH. Intracorneal asymmetrical rings for keratoconus: where should the thicker segment be implanted? J Refract Surg 2006;22:307-9.

437


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Endoftalmitis bacteriana luego de bevacizumab intravitreo para neovascularización coroidea secundaria a miopia patológica Palabras claves: Endoftalmitis bacteriana, Bevacizumab, Neovascularización coroidea, Miopía patológica

Abstract Case report: We report the case of a 47year-old patient who developed bacterial endophthalmitis after intravitreal bevacizumab treatment for choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Discussion: This is the second report of acute bacterial endophthalmitis after intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization. Outcomes to date suggest that endophtahlmitis incidence with bevacizumab is similar to other intravitreal drugs, likely attributable to the intravitreal injection rather than the drug itself.

438

Amaya Espinosa Andrés, Md1 Vejarano Restrepo Manuel, Md1 Hernandez Rojas Myriam, Md2 Quiroz-mercado Hugo, Md2 Timothy Nigel H. Md3 Aiello Lloyd P. Md. Phd3

1. 2. 3.

Consultores en Retina y Vítreo de México, Vejarano Laser Vision Center. Hospital Luis Sánchez Bulnes. Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P. México D.F. México. Beetham Eye Institute, Joslin Diabetes Center, Department of Ophthalmology Harvard Medical School.

Correspondencia: Andrés Amaya-Espinosa, andresamayaaae@hotmail.com, Hugo Quiroz-Mercado, retinamex@yahoo.com.


Endoftalmitis bacteriana luego de bevacizumab intravitreo para neovascularización coroidea secundaria a miopia patológica

Key words: Bacterial endophthalmitis, bevacizumab, choroidal neovascularization, pathologic myopia.

Introducción La miopía patológica se define como la presencia de un defecto refractivo mayor de 6.00 dioptrías y un eje antero-posterior mayor a 26 mm. Una de las complicaciones más significativas de la miopía patológica es el desarrollo de neovascularización coroidea (NVC). Las modalidades terapéuticas más frecuentes para esta condición son la fotocoagulación con láser, terapia fotodinámica (TFD) y drogas antiangiogénicas. Bevacizumab (Avastin; Genentech, Inc., South San Francisco, CA) es un anticuerpo recombinante que se une a todas las isoformas de VEGF1. Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento sistémico del cáncer de colon metastásico2. Reportes recientes del uso de bevacizumab intravítreo han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de enfermedades vasculares mediadas por VEGF como degeneración macular relacionada con la edad3, glaucoma neovascular4 y retinopatía diabética proliferativa5. La experiencia inicial con el uso de bevacizumab intravítreo ha demostrado que es bien tolerado al corto plazo6. Reportamos un caso de una mujer de 47 años quien desarrolló un cuadro de endoftalmitis bacteriana aguda luego de la aplicación de bevacizumab intravítreo para el manejo de neovascularización coroidea secundaria a miopía patológica.

Reporte de caso Se trata de una mujer de 47 años con una historia de miopía degenerativa en ambos ojos y un error refractivo de - 23.00 d OD y - 20.00 d OI. El paciente consultó por un cuadro de disminución en la agudeza visual y metamorfopsias de dos semanas de evolución en OD. La agudeza visual corregida era de 20/ 150 OD y 20/100 OI. El examen de segmento anterior era normal en AO y la presión intraocular de 12 mm Hg OD y 10 mm Hg OI. El examen de segmento posterior evidenciaba un fondo miópico en AO y en el OD una lesión subfoveal, bien definida, de medio diámetro de disco (DD), con líquido subrretiniano, la cual producía un desprendimiento seroso del neuroepitelio (figura 1). La angiografía fluoresceínica mostraba hiperfluorescencia temprana OD con escape en las fases tardías mientras que en el OI se apreciaba hipo e hiperfluorescencia temprana que no se modificaba a lo largo del estudio (figura 2). La tomografía de coherencia óptica (OCT) confirmó los hallazgos clínicos y angiográficos, revelando una lesión subfoveal con desprendimiento seroso del neuroepitelio lo cual confirmó el diagnóstico de neovascularización coroidea en OD. Luego de obtener consentimiento informado del paciente, se realizó la aplicación de 0.1 ml (2.5 mg) de bevacizumab intravítreo sin complicaciones. Seis días posteriores a la aplicación el paciente retornó con un cuadro de dolor ocular y pérdida de la visión en OD. La agudeza visual era de movimiento de manos (MM) y el examen de segmento anterior evidenciaba secreción amarilla abundante, edema de córnea y la presencia de células

439


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

inflamatorias en la cámara anterior. El segmento posterior revelaba vitreítis leve con formación incipiente de membranas inflamatorias en la cavidad vítrea (figura 3). El diagnóstico de endoftalmitis fue apoyado por ecografía. Se realizó una punción vítrea con toma de muestra para cultivo y se inyectó 1 mg de vancomicina (1 mg/0.1 ml) y 2.25 mg de ceftazidima (2.25mg/0.1 ml) en la cavidad vítrea. Se iniciaron antibióticos y antiinflamatorios tópicos con vancomicina (50 mg/ml), ceftazidima (50 mg/ml), prednisolona al 0.5%, y moxifloxacino al 0.5% cada hora. Un día después el paciente fue evaluado nuevamente, el dolor ocular había disminuido y la agudeza visual mejorado a 20/400. Había mejoría marcada de la inflamación intraocular con resolución parcial de la vitreítis. El cultivo de punción vítrea reportó el crecimiento de estafilococo coagulasa positivo sensible a vancomicina y ceftazidima. En su última evaluación, diez días luego del episodio agudo, la agudeza visual corregida del OD había mejorado a 20/150 sin inflamación intraocular residual (figura 4).

Discusión La miopía patológica es una causa relativamente común de disminución en la agudeza visual con una prevalencia de 2 a 4% en personas de raza blanca y de 9 a 12% en asiáticos. La patogénesis está asociada a la excesiva elongación del globo ocular y a cambios degenerativos que incluyen estafiloma posterior y “lacquer cracks” entre otros. La miopía patológica es la principal causa de neovascularización coroidea en personas menores de 50 años y la neovascularización

440

coroidea es la mayor causa de pérdida visual en estos pacientes. Aunque estas lesiones tienen un mejor pronóstico que las producidas por degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), el pronóstico a largo plazo es frecuentemente pobre. La terapia antiangiogénica ha sido útil en la neovascularización coroidea relacionada con DMRE 7 . Rosenfeld y colaboradores reportaron el uso de bevacizumab sistémico e intravítreo para la neovascularización coroidea en pacientes con DMRE8-9. Ellos demostraron que la administración intravítrea de bevacizumab resultaba en una significante mejoría de la agudeza visual y una reducción en la exudación producida por membranas neovasculares coroideas medidos por angiografía fluoresceínica y OCT. Las inyecciones intravítreas tienen riesgos potenciales como formación de cataratas, desprendimiento de retina, hemorragia intraocular e infección. Este riesgo puede disminuir por medio de una técnica adecuada durante el procedimiento10. Westfall describió la incidencia de endoftalmitis bacteriana luego de la inyección intravítrea de acetónido de triamcinolona11. Luego de inyectar 1006 pacientes presentaron un caso de endoftalmitis bacteriana para una incidencia estimada de 0.1%. Gragoudas reportó la incidencia de endoftalmitis luego de la aplicación intravítrea de pegaptanib sódico en 1186 pacientes siendo esta de 1.3%7. En una revisión reciente, Jager y colaboradores documentaron 38 casos de endoftalmitis en 14866 inyecciones intravítreas, una incidencia de 0.3% por inyección y de 0.9% por ojo. Excluyendo casos de pseudoendoftalmitis, la incidencia fue de 0.2% por inyección y 0.5% por ojo12. Aggio en el 2007 reportó dos casos de endoftalmitis


Endoftalmitis bacteriana luego de bevacizumab intravitreo para neovascularización coroidea secundaria a miopia patológica

luego de la inyección intravítrea de bevacizumab causadas por estafilococo coagulasa negativo13. Hasta el momento hemos inyectado 589 pacientes con bevacizumab intravítreo para el tratamiento de DMRE, neovascularización coroidea en miopía patológica, edema macular diabético, retinopatía diabética proliferativa, glaucoma neovascular y oclusiones vasculares. En nuestro conocimiento este es el segundo reporte de endoftalmitis bacteriana aguda luego de bevacizumab intravítreo y corresponde al 0.16% de nuestros pacientes tratados hasta el momento.

En conclusión, hemos observado un caso de endoftalmitis bacteriana luego de la aplicación de bevacizumab intravítreo. En nuestra experiencia con esta droga hasta la fecha, la incidencia de endoftalmitis es similar a la de otras drogas inyectadas por la misma vía, sin evidencia hasta este momento de un riesgo excesivo de endoftalmitis por el medicamento en si. Una evaluación más precisa requiere un mayor número de pacientes con información obtenida de varios centros en un tiempo determinado.

Figuras Figura 1. Paciente de 47 años quien consulta por disminución de la agudeza visual OD. Fondo miópico AO con la presencia de una lesión subfoveal asociada a desprendimiento seroso del neuroepitelio que sugiere la aparición de una membrana neovascular coroidea.

Figura 2. Angiografía Fluoresceínica AO. La lesión del OD presenta hiperfluorescencia temprana la cual progresa y escapa en fases tardías del estudio. Hiper e hipofluorescencia en OI que corresponde a defectos en ventana secundarios a atrofia coriorretiniana.

441


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

4.

5.

Figura 3. Seis días luego de la inyección intravítrea de bevacizumab en OD. El paciente se presenta con signos clínicos sugestivos de endoftalmitis aguda como uveítis anterior y vitreítis moderada.

6.

7.

8.

9.

Figura 4. Fotografía clínica del OD en la última valoración. Aclaración de los medios por respuesta al tratamiento médico y desaparición de la inflamación intraocular.

Referencias 1. 2.

3.

442

Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress. Endocr Rev 2004; 25: 581-611 Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2335-2342 Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an

10.

11. 12. 13.

intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36: 270271 Silva Paula J, Jorge R, Alves Costa R, Rodrigues Mde L, Scott IU. Short-term results of intravitreal bevacizumab (Avastin) on anterior segment neovascularization in neovascular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2006; 84 (4): 556-7 Avery RL. Regression of Retinal and Iris Neovascularization after Intravitreal Bevacizumab (Avastin) Treatment. Retina 2006; 26 (3): 352-4 Fug AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide. Br J Ophthalmol 2006; 90 (11); 1344-9 Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham Jr ET, Feinsold M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2004; 351: 2805-2816 Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Marcus EN, Venkatraman AS. Systemic bevacizumab (Avastin) Therapy for neovascular age-related macular degeneration. Twelve-week results of an open-label clinical study. Ophthalmology 2005; 112: 1035-1047 Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Oph Surg Las 2005; 36: 331-335 Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham Jr ET, D’amico DJ, Flynn Jr HW, Grillone LR, Hutcherson S, Liebmann JM, O’brien TP, Scott IU, Spaide RF, Ta C, Trese MT. Evolving guidelines for intravenous injections. Retina 2004; 24: S3-S19 Westfall AC, Osborn A, Kuhl D, Benz MS, Mieler WF, Holz ER. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1075-107 Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET, Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-98 Aggio FB, Farah ME, de Melo GB, d’Azevedo PA, Pignatari AC, Höfling-Lima AL. Acute endophtahlmitis following intravitreal bevacizumab (avastin) injection. Eye 2007; 21 (3): 408-9.


Glaucoma crónico de angulo cerrado con daño avanzado en un ojo único un caso de difícil manejo

Reporte de caso

Glaucoma crónico de angulo cerrado con daño avanzado en un ojo único un caso de difícil manejo Gabriel Enrique Ortiz, MD* Angela Marcela Rojas Vergara, MD** Resumen Paciente de 65 años género femenino, con glaucoma primario de ángulo cerrado y catarata en ambos ojos. Remitida al Servicio de Glaucoma de la Universidad Nacional para realizar una facotrabeculectomía en su ojo derecho único funcional, intervención quirúrgica que se practico sin obtener adecuado control de las presiones intraoculares con descompensación corneal, por lo que requirió un implante para glaucoma y luego queratoplastia penetrante. A pesar de los controles y la medicación, se presento falla del implante lo que ocasiono gran hipertensión ocular que obligo a realizar revisión del tubo.

*

Glaucomatologo, Jefe Departamento de Oftalmología. Profesor Universidad Nacional de Colombia. ** Residente Tercer Año de Oftalmología. Universidad Nacional de Colombia

Autor responsable: Angela Marcela Rojas Vergara Dirección: Cra. 55 # 61-13 Teléfono. 2221239 Cel: 3002100738 Email: marazul80@yahoo.com

443


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Posterior a la intervención se presentaron desprendimientos coroideos y de retina, con condensaciones vítreas que se encuentran traccionando la macula. De manera conjunta con los servicios tratantes se ha decidió evitar nuevas intervenciones quirúrgicas y dar manejo expectante pues se trata de un ojo único funcional. Hace 6 meses la paciente cursa con máxima agudeza visual según la interferometría, notable control de presiones intraoculares y transparencia del botón corneal. Es importante resaltar que la mayoría de los desprendimientos de retina en este tipo de pacientes son de tipo exudativo y que ante el reposo se reaplican mejorado así mismo los coroideos. También es evidente la importancia de la autorización oportuna por parte de las EPS en este grupo de pacientes pues su demora genera un gran impacto en la progresión de la enfermedad y efectos deletéreos permanentes. Los procedimientos quirúrgicos en estos pacientes requieren importante habilidad quirúrgica y seguimiento estricto pues las complicaciones son más frecuentes y de pronóstico incierto. Palabras Claves: Facotrabeculectomía, Descompensación corneal, Desprendimiento de retina, Desprendimiento coroideo, Tracción macular.

Abstract: A 65 year old woman with bilateral primary angle closure glaucoma and cataracys in both eyes. She consulted to the National University’s glaucoma department, for a phacotrabeculectomy in her unique functional right eye. The quirurgical intervention was

444

performed obtaining no adequate intraocular pressure control with corneal descompensation. She required a glaucoma drainage device and then a penetrant queratoplasty. Despite the medical controls and medications the glaucoma drainage device failed causing huge intraocular hypertension so she required another surgery to evaluate the tube. Later she developed choroidal and retinal detachments with vitreal condensations that were tractioning the macula. The treating services agreed to avoid new quirurgical interventions and decided to wait for the evolution, because it was an unique functional eye. It´s been 6 months and the patient has it´s better visual acuity, adequate intraocular pressure and corneal button transparency. Is important to mention that most of the retinal detachments on these patients are of exudative type and after waiting for an evolution they reabsorb. Also is evident the importance of the quick authorization of the EPS (Health Promotor Enterprise) because its delay creates a big impact in the progression of these disease and permanent effects. The surgical procedures in these patients requires high quirurgical ability and close controls because the complications are more frequent and uncertain prognostics. Key Words: Phacotrabeculectomy, Corneal Descompensation, Retinal Detachment, Choroidal Detachment, Macular Traction.

Reporte del caso Mujer de 65 años con glaucoma primario de ángulo cerrado AO, remitida en Abril de 2004 para realizar una facotrabeculectomía en


Glaucoma crónico de angulo cerrado con daño avanzado en un ojo único un caso de difícil manejo

su ojo derecho único funcional, en el cual se había realizado una iridotomia laser en 1997. Presentaba glaucoma absoluto en el ojo contralateral y catarata en AO, recibía Maleato de Timolol cada 12 horas OD y cursaba con Hipertensión Arterial Sistémica en tratamiento con Captopril. Al examen oftalmológico inicial se encontró: AV: OD: 20/200 y OI: PL, PIO: OD: 26 mmHg, OI: 18 mmHg. A la biomicroscopia OD: cornea transparente, cámara anterior panda, iridectomía periférica permeable, sinequias posteriores en 360°, pigmento ++ sobre cara anterior de cristalino y esclerosis corticonuclear. En OI: ampolla superonasal funcional, córnea transparente, cámara anterior panda, iridectomía periférica permeable, sinequias posteriores y esclerosis corticonuclear. La gonioscopía en AO mostró ángulos estrechos, goniosinequias y pigmento +. La evaluación del fondo de ojo fue impracticable por opacidad de medios y presencia de sinequias. La motilidad y el sistema lagrimal fueron normales. Al confirmar los diagnósticos de remisión, se realiza sinequiotomía y facotrabeculectomía OD; se presenta ruptura de capsula posterior, por lo que se realiza vitrectomia anterior, implante del lente a nivel del sulcus y trabeculectomia base limbo a nivel supero nasal con Mitomicina al 0.5% durante 3 minutos. En el postoperatorio se encuentra AV: CD a 2 metros, PIO: 16 mmHg, ampolla filtrante de buen tamaño, edema estromal difuso en cornea, pliegues abundantes en Descemet, defecto epitelial central, pupila redonda y lente intraocular centrado en cámara posterior. Fundoscopia: disco: 1.8mm exc: 0.6, cruces AV+, fovea sana y retina adherida. Se adiciona solución salina hipertónica más lubricante.

La paciente acude a controles, sin embargo, 40 días después de la intervención, la agudeza visual se deteriora (CD a 1 metro), se eleva de manera importante la presión intraocular (42 mmHg), se reduce el tamaño de la ampolla subconjuntival sin presentar signos de fibrosis y persiste el edema corneal con defecto epitelial, por lo que se inicia Maleato de Timolol, Acetazolamida y Bimatoprost. En los controles siguientes se presenta mejoría de la AV (20/400) pues se resuelve el edema corneal y el defecto epitelial, pero apresar de instaurar medicación máxima la presión persiste elevada (48 mmHg) con falla de la trabeculectomia realizada. Dado que se trataba de un ojo único con daño avanzado, se decide colocar urgente un implante para glaucoma. Dos meses después de la solicitud, el procedimiento aun no había sido autorizado y dados los altos niveles de presión intraocular (48 mmHg) a pesar de la medicación, se presenta nuevamente descompensación corneal y aumento de la excavación:0.8. Se solicita nuevamente autorización urgente y se continúa medicación. Durante los siguientes 7 meses, la paciente es controlada en otro centro oftalmológico asignado por la EPS, donde le solicitan los siguientes exámenes: Interferometría OD: 20/200, Paquimetría OD: 939 µc, Microscopia Especular OD: guttas grado III y IV con perdida del mosaisismo y recuento estimado de 300 cel/mm OI: polimegatismo y pleomorfismo marcado con recuento estimado de 500 cel/mm#. Ecografía OD: pseudofaquia, moderadas opacidades vítreas, DVP total, retina aplicada y excavación profunda, OCT Macular OD: retina neurosensorial de superficie irregular con

445


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

espesor de 871 micras, pérdida de la excavación foveal por edema macroquístico y adelgazamiento del complejo EPR– coriocapilaris, PVE OD: normalidad en la vía geniculocortical. Los controles siguientes son nuevamente autorizados en el servio de glaucoma de la Universidad. La paciente relata baja adherencia al tratamiento dada su capacidad económica, al examen se encuentra AV: CD a 1 metro, PIO: 40 mmHg y evidencia de múltiples bullas en cornea con edema marcado a nivel estromal y subepitelial que imposibilitaban la evaluación del polo posterior. Se explica a la paciente el pronóstico visual incierto, dado el mal control de la presión ante máxima medicación y la falla de los procedimientos quirúrgicos realizados. Se insiste nuevamente en la autorización urgente del implante para glaucoma en ojo único. Trece meses después se obtiene la autorización del procedimiento el cual se realiza sin complicaciones. En el primer día postoperatorio se encuentra AV: CD a 50 cm, PIO de 17 mmHg, franca descompensación corneal, tubo permeable en cámara anterior, sin toque corneal ni iridiano y fundoscopia no practicable. Se continúan antibióticos y se inicia Dorzolamida + Maleato de Timolol. Se explica a la paciente la necesidad de realizar un transplante corneal una vez se obtenga un mejor control de la presión intraocular, lo cual se logra un mes después. Es valorada en Enero de 2006 por el Servicio de Cornea encontrando presiones intraoculares de 15 mmHg y descompensación corneal evidente, se solicita autorización para realizar una queratoplastia penetrante, la cual se lleva a cabo en otra institución donde la EPS lo autoriza. Después del primer mes

446

postoperatorio, los controles son autorizados nuevamente en nuestra institución, encontrando AV: 20/200 que se correlaciona con la interferometría, botón corneal transparente sin signos de rechazo ni falla pero nuevamente presiones intraoculares elevadas (35 mmHg), por lo que se instaura Maleato de Timolol + Acetazolamida y valoración urgente por el Servicio de Glaucoma la cual se autoriza 2 meses después (Mayo 2006). En este control se encuentra importante perdida de la AV (PL), presiones muy elevadas (60 mmHg), botón corneal transparente, difícil valoración del tubo del implante y ampolla formada. Dada la marcada elevación de la presión, se decide revisar el implante inmediatamente, encontrando un tubo de buena longitud y permeabilidad en toda su luz, por lo que se piensa que haya estado ocluido por el iris. Se prueba tolerancia de la ampolla, se realiza una nueva tunelización e inserción del tubo esta vez en cámara posterior siendo visible a través de una iridectomía periférica. Tres días después la paciente presenta AV: MM, reducción marcada de la presión intraocular (10 mmHg) botón corneal transparente, tubo permeable y ampolla funcional, en el fondo de ojo se hacen evidentes desprendimientos coroideos de predominio temporal, leve turbidez vítrea, hemorragias retinianas dispersas en arcada temporal inferior y exc subtotal por lo que se solicita valoración por el Servicio de Retina, quien corrobora los hallazgos y describe además desprendimiento de retina temporal inferior. La ecografía solicitada reporta: desprendimiento de retina preecuatorial en cuadrante temporal inferior meridianos de las 6:00 a las 9:00, mácula respetada,


Glaucoma crónico de angulo cerrado con daño avanzado en un ojo único un caso de difícil manejo

desprendimientos coroideos temporales no hemorrágicos e implante funcional en cuadrante temporal superior con adecuada área de filtración. Se decide continúa el reposo, antibiótico, prednisolona, atropina y se recomienda una vitrectomía vía pars plana, láser mas gas o aceite de silicón y retinopexía con banda 240. Los dos servicios tratantes de manera conjunta, deciden mantener el caso en observación. Tres días después se encuentra en la fundoscopia: exc: subtotal, pequeñas hemorragias en arcada temporal, desprendimientos coroideos planos y retina aplicada en su totalidad, hallazgos que nuevamente se confirman por ecografía. En controles siguientes (Octubre 2006) se encuentra importante recuperación de la AV (20/200), control de la PIO (10 mmHg), botón corneal funcional y ausencia de nuevos desprendimientos coroideos o retinianos. Se solicita angiografía que reporta: árbol vascular con cambios arteriosescleróticos e hipertensivos y creciente coroidea peripapilar y una ecografía control que mostró moderadas opacidades vítreas, retina aplicada, implante superotemporal funcional y múltiples condensaciones vítreas sobre área macular que ejercen tracción en tienda de campaña. Dado esto, se solicita un OCT macular que confirma la presencia de las condensaciones vítreas y la tracción ejercida sobre la macula, sin embargo en junta de decisiones, se ha decidido dar manejo expectante evitando por el momento mayores intervenciones dados los antecedentes particulares de la paciente. Luego de transcurridos 6 meses, la paciente no ha presentado disminución de la agudeza visual, cursa con adecuado control de la presión intraocular y ausencia de rechazo o falla del botón corneal.

Discusión: En pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado, son controvertidos los procedimientos combinados, dado el aumento de complicaciones por la presencia de sinequias y cámaras anteriores pandas. (1) Las maniobras con la pieza de mano en estos casos no son fáciles, debido al mayor contacto que se puede presentar con el endotelio y la posibilidad de generar daño en la cápsula posterior; sin embargo existen amplios estudios que demuestran que estos procedimientos con aplicación de Mitomicina permiten una recuperación rápida de la agudeza visual y una mejor control de la presión intraocular en el postoperatorio temprano(2)(3), por lo que este procedimiento debe ser realizado bajo ciertas condiciones que permitan un mejor desenlace como son: un recuento endotelial suficiente, adecuada anestesia y alta habilidad quirúrgica; sin olvidar que la posibilidad de complicaciones es alta debido a la estrechez de las cámaras, la pobre midriasis y la debilidad de la zónula, por lo que cada caso debe ser evaluado de manera individual.(4)(5) Es frecuente que los pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado presenten edema intraestromal durante los primero días del postoperatorio debido al bajo recuento endotelial que usualmente tienen (2200 ± 655 células/mm2) con respecto a los pacientes control (2600 ± 321 células/mm2.) y por ende alteración en el mosaisismo del endotelio (6)(7). Es por esto que resulta fundamental prever complicaciones y explicar al paciente que la recuperación de la agudeza visual será lenta, a pesar de realizar un procedimiento como lo es la

447


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

facoemulsificación, como ocurrió en este caso, donde la paciente recupero su agudeza visual previa hacia los 4 meses de la intervención. La falla de la trabeculectomía posterior a la realización de una queratoplastia penetrante es frecuente, dada la manipulación del segmento anterior y los cambios de presiones durante el procedimiento (8), también es clara la dificultad para evaluar la presión intraocular en estos pacientes debido a la presencia del botón corneal y las suturas, que habitualmente sobre estiman los datos, por lo que estos deben ser evaluados con mucha destreza evitando tomar decisiones equivocadas en base a ellos.(9) La evaluación del tubo de los implantes no es fácil, requiere pericia, pues en muchas ocasiones las oclusiones del tubo no son evidentes, como la obstrucción de su luz o las oclusiones parciales de la punta. Estas situaciones siempre deben tenerse en mente ante una elevación rápida y muy marcada de la presión intraocular sin otra causa evidente(10) Hay que ser cautelosos ante los desprendimientos de retina que suelen presentarse luego de la colocación de implantes para glaucoma, pues es frecuente que sean de tipo exudativo debido a la fase hipotónica temprana que se presenta y que con reposo se reapliquen y mejoren. Cuando se opta por intervenciones más agresivas se aumenta el riesgo de comprometer la agudeza visual del paciente de manera permanente. (11)(12) Vale la pena resaltar que la paciente estuvo ciega transitoriamente y durante los controles

448

postoperatorios iniciales era evidente su andar titubeante, en las valoraciones siguientes se aprecio una mejoría notable en la capacidad visual lo cual produjo gran satisfacción, por haber buscado la recuperación ocular pese al mal pronostico. Es importante procurar la oportuna autorización por parte de las EPS para realizar procedimientos en este grupo tan especial de pacientes, quienes requieren ser tratados en forma inmediata par controlar su presión intraocular y así preservar la agudeza visual restante. Su demora genera un gran impacto en la progresión de la enfermedad y efectos deletéreos permanentes. Otro punto importante que condiciona el desenlace es la falta de un seguimiento adecuado tanto a nivel clínico como a nivel quirúrgico, pues las EPS autorizan estos procedimientos sin tener en cuenta el lugar donde están siendo controlados o donde se realizo la intervención quirúrgica. Finalmente queremos resaltar que los procedimientos quirúrgicos en pacientes con glaucoma primario son mas exigentes para el cirujano y su evolución en el postoperatorio requiere de seguimiento estricto pues las complicaciones son más frecuentes, a veces súbitas y de pronostico incierto. La mayoría de estos pacientes requieren múltiples intervenciones interdisciplinarias por lo que es conveniente evaluar de manera conjunta el caso y tomar decisiones en equipo teniendo en mente que no siempre realizar mayores intervenciones implica un mejor desenlace.


Glaucoma crónico de angulo cerrado con daño avanzado en un ojo único un caso de difícil manejo

Figuras FIGURA 1. Apariencia en el postoperatorio inmediato del implante para glaucoma a nivel superotemporal, también se aprecia la tapa escleral de la tabeculectomia fallida a nivel superonasal.

A

FIGURA 2. Microscopia especular A. OD: Guttas grado III y IV perdida del mosaisismo, recuento estimado:300 cel/mm B. OI: Pleomorfismo y polimegatismo marcado, recuento estimado 500 cel/mm#.

A

C

B

B

D

FIGURA 4. A y B Angiografía: árbol vascular con cambios arteriosescleróticos e hipertensivos y creciente coroidea peripapilar. C y D Ecografia: moderadas opacidades vítreas, retina aplicada, implante superotemporal funcional múltiples condensaciones vítreas sobre área macular que ejercen tracción en tienda de campaña.

FiGURA 3. Ecografía OD A,B,C, Desprendimientos coroideos temporales no hemorrágicos, implante funcional en cuadrante temporal superior con adecuada área de filtración. D. Desprendimiento de retina preecuatorial en cuadrante temporal inferior meridianos de las 6:00 a las 9:00, mácula respetada.

A

B

C

D

449


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

FIGURA 5. Apariencia actual del ojo derecho único funcional. Se aprecia transparencia del botón corneal, presencia del LIO e implante para glaucoma funcional a nivel superotemporal.

Bibliografía 1. Chakraborty D, Dutta Choudhury B. Phacotrabeculectomy study. J Cataract Refract Surg. 2007;33:176-8. 2. Murthy SK, Damji KF, Pan Y, Hodge WG. Trabeculectomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin-C, show similar two-year target IOP outcomes. Can J Ophthalmol. 2006;41:51-9. 3. Li G, Kasner O. Review of consecutive phacotrabeculectomies supplemented with early needle revision and antimetabolites. Can J Ophthalmol. 2006;41:457-63. 4. Gosiengfiao DH, Latina MA. Avoiding complications in combined phacotrabeculectomy. J. of Ophthalmology Taylor & Francis. 2002;17:138 – 143. 5. Tham CC, Li FC, Leung DY, Kwong YY, Yick DW, Lam DS. Microincision bimanual phacotrabeculectomy in eyes with coexisting glaucoma and cataract. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1917-20. 6. Tham CC, Kwong YY, Lai JS, Lam DS. Effect of a Previous Acute Angle Closure Attack on the Corneal Endothelial Cell Density in chronic Angle Closure Glaucoma Patients. J Glaucoma. 2006;15:482-485.

450

7. Sihota R, laksmaiah NC, Titiyal Js, Dada T, Agarwal HC. Corneal endothelial status in the subtypes of primary angle closure glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2003;31:492-5. 8. Alvarenga LS, mannis MJ, Brandt JD, Lee WB, Schwab IR, Lim MC. The long-term results of keratoplasty in eyes with a glaucoma drainage device. Am J Ophthalmol. 2004;138:200-5. 9. Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Kumar V, Astyrakakis NI y cols. Intraocular pressure measurements after conductive keratoplasty. J Refract Surg. 2005;21:171-5. 10. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL. Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol. 2007;143:9-22. 11. Nicolele MT, Carrillo MM, Yan DB, Rafuse PE. Relationship between Central Corneal Thickness and Hypotony Maculopathy after Trabeculectomy. Ophthalmology. 2007;20:152-158. 12. Awai M, Koga T, Inatani M, Inoue T, Tanihara H. Stability of the central visual field after modern trabeculectomy techniques in eyes with advanced glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2007;51:116-20.


Pit de la cabeza del disco óptico asociado con anomalía retinal

Pit de la cabeza del disco óptico asociado con anomalía retinal Catalina Ramírez Uribe, MD (1) Carolina González Morales, Optómetra (2) Juan Camilo Parra Restrepo, MD (3) Juan Carlos Rueda Galvis, MD (4)

El pit del nervio óptico se produce por una anomalía en la embriogénesis secundaria a un cierre imperfecto de la fisura embrionaria superior en el neuroectodermo. Esta alteración se produce aproximadamente en la quinta semana de gestación. Usualmente su localización es en el área temporal del nervio (1). Los defectos en el vítreo generalmente pasan espontáneamente dentro de las capas subretinales y la capa nuclear interna de la retina, resultando un desprendimiento seroso con formación de quistes en el área macular (2). Anatómicamente, el componente más anterior de la cabeza del nervio óptico contiene la capa de fibras retinal (RNFL), compuesta

1 2

3 4

Fellow de Glaucoma. Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle. Bucaramanga-Colombia Optómetra. Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle. Bucaramanga-Colombia. Prevención y Tecnología Diagnóstica. Fundación Oftalmológica de Santander Clínica Carlos Ardila Lülle. Bucaramanga-Colombia Centro de Prevención y Consultoría en Glaucoma. Bucaramanga-Colombia

Correspondencia: Dra. Catalina Ramírez Uribe. Fundación Oftalmológica de Santander. Bucaramanga-Colombia. E-mail:cataru01@yahoo.com. Teléfono: (7) 638 2828

451


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

de aproximadamente 1.2 millones de axones de células ganglionares no mielinizadas que se extienden en toda la superficie retinal. El crecimiento de los axones de ciertas células ganglionares puede ser incompleto y primitivo produciendo unas fibras aberrantes del nervio (3). Los cortes histológicos del pit del nervio óptico muestran un defecto en la lámina cribosa asociado con un tejido rudimentario retinal y fibras aberrantes. Estas anomalías de la capa de fibras papilomaculares pueden ser menos resistentes y así, este sector comprometido podría predisponerse a desprendimientos localizados durante la vida del paciente (4). Alternativamente, una comunicación entre el pit del nervio óptico y el espacio subaracnoideo puede existir y puede conducir al acúmulo del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subretinal pasando el contenido del sistema nervioso central, específicamente el LCR al contenido intraocular (5) y la agudeza visual de los pacientes se presenta en la mayor parte de los casos peor de 20/200.

Reporte de caso Femenino, 34 años. Evaluada en Julio de 2.007. Remitida para valoración del disco óptico. Ojo único derecho (OD). Antecedente de trauma en ojo izquierdo con cirugía de catarata. Actualmente con ptisis bulbi OS. Agudeza visual: OD 20/200 con corrección de + 2.00 esférico. OS no percibe luz. En el hallazgo biomicroscópico de OD el segmento anterior es normal y el O S presenta ptisis bulbi. La tonometría con Goldmann en OD: 16 mmHg y OS: 0

452

mmHg. La gonioscopía: OD: 4 en 360° pigmento grado 2 sin presencia de concavidad del iris. Al fondo de ojo, el OD presenta cambios pigmentarios maculares y anomalía del disco óptico con posible pit del nervio óptico. El OS no es evaluable. Las herramientas diagnósticas empleadas en el paciente fueron el OCT 3 (Tomografía Óptica Coherente 3) y el HRT III (Heidelberg Retinal Tomoghrapy III). En la imagen topográfica (Figura 1) y de video a 0 grados en el sector inferotemporal se observa la ausencia de tejido retinal con membrana epirretinal adherida. Además, se observa hiporreflectividad subretinal localizada en el mismo sector correspondiente a acúmulo de líquido subrretinal. Se realizó protocolo optic disc para mejor resolución en el corte de 30 grados (Figura 2) observándose la ausencia de tejido en el sector infero temporal correlacionándose con la grafica anterior. En la imagen retinal se evidencia un desprendimiento seroso de la retina con quistes en el área supero temporal y membrana epirretiniana adherida conservándose el contorno macular (Figura 3). Mediante el OCT de OD se observa el grosor de capa de fibras nerviosas global y segmentario normal. En el sector inferotemporal se observa un aumento localizado de la capa de fibras nerviosas en meridianos de 7 a 9 correspondiente a un artefacto secundario a membrana epirretiniana descrita previamente (Figura 4). El hallazgo de la fotografía en 3D muestra un área localizada en el sector infero temporal de forma oval hiperpigmentada sugiriendo la correlación clínica y paraclínica del pit del nervio óptico (Figura 5)


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

La evaluación de los parámetros estereométricos del disco óptico del OD mediante el HRT III (Heidelberg Retinal Tomography III) (Figura 6) demuestra que el tamaño de disco óptico se encuentra en 3.56 mm2 correspondiente a un macrodisco en la base normativa actual. Además, se observa una excavación amplia, área del anillo global normal y capa de fibras nerviosas global normal. Al realizar el análisis de fibras a nivel segmentario se observan valores en pico superior e inferior en la región temporal correspondiente a membrana epirretiniana y alteración en el defecto del disco óptico. El análisis del GPS (Glaucoma Probality Store) del HRT III produce solo un resultado global, por que el modelo del GPS en este caso es parcial con la forma del nervio óptico comparándolo con la base normativa actual. Dando como resultado fuera de límites normales (Outside normal limits). (Agradecimientos: Dr. Juan Martín Romero)

Discusión La anomalía segmentaria de la cabeza del nervio óptico secundaria a un cierre incompleto de la fisura embrionaria se acompaña de una disminución de la capa de fibras nerviosas en su mayoría localizada. El tamaño de los discos es generalmente mayor, comparado con el tamaño de los discos de la misma población (6) correlacionándolo con el hallazgo del caso descrito, en done el tamaño de disco es de 3.56 mm2 correspondiente a un macrodisco en la base normativa actual (7). La presencia de la disminución de la

agudeza visual en los pacientes con pit de nervio óptico sugiere el compromiso macular con el hallazgo de desprendimiento seroso de la retina neurosensorial. La determinación de los parámetros de normalidad en los valores del nervio óptico en nuestra población podrían ser diferentes a los establecidos en las bases normativas actuales del OCT 3 y HRT III. Para ello se debe incentivar el desarrollo de bases normativas según la población de estudio para evitar sesgos en los resultados. Se debe evaluar meticulosamente el polo posterior en los pacientes con hallazgos sugestivos o confirmatorios de pit de la cabeza del nervio óptico para descartar el compromiso macular. El área especulativa de las descripciones de casos clínicos mencionan la posibilidad de edema macular y tracción vítrea en este grupo de pacientes. Una hipótesis alternativa en los pacientes con traumatismos cerrados en sistema nervioso central es la transmisión del líquido cefalorraquídeo en el espacio subretinal. La descripción en la literatura y en los reportes de casos ante la presencia del compromiso retinal en grupos de pacientes con alteraciones congénitas del nervio óptico ya se han confirmado. Las herramientas diagnósticas son importantes para complementar el diagnóstico clínico y seguimiento cuantitativo con la presencia de alteraciones estructurales del nervio óptico y la medición más exacta de la presencia del líquido subretinal para diagnóstico y seguimiento. Se debe enfatizar en el hallazgo del compromiso retinal en este caso, realizar un diagnóstico completo y explicar el pronóstico

453


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

visual ante la presencia del compromiso macular observado clínicamente y confirmado por las herramientas diagnósticas estructurales del disco óptico. El OCT es de utilidad para estos casos al valorar de manera cuantitativa a nivel del nervio óptico y a nivel retinal total y segmentario la capa de fibras nerviosas. La imagen dada por el OCT con graduación de 0° a 180°, determina la localización con mayor exactitud de la presencia de líquido subretinal y su medición posterior para facilitar el seguimiento. El HRT III nos permite visualizar la imagen en 3D y valorar estereométricamente de la cabeza del nervio óptico para detectar ausencias localizadas de tejido como en el caso del pit del disco óptico o con un mayor

compromiso como en el caso del coloboma del nervio óptico. La visualización clínica del fondo de ojo y las fotografías estereoscópicas en personas no expertas en valorar las anomalías congénitas del nervio óptico dificultan el diagnóstico preciso y el seguimiento cuantitativo del mismo. Sugerimos que en presencia de pit del nervio óptico, debemos descartar el compromiso macular-retinal. Si deseamos analizarlo de manera cualitativa y cuantitativa en compromiso retinal y seguimiento posterior el OCT estará indicado. Para valorar adecuadamente el diagnóstico diferencial en la porción del nervio óptico en 3D con valores segmentarios del área del anillo y seguimiento se recurrirá al HRT.

Figuras

Figura 1. Imagen topográfica a 0° de Ojo Derecho.

Figura 2. Disco óptico en el corte de 30°

454


Jerarquización de la información

Figura 3. Desprendimiento seroso de la retina con quistes y membrana epirretiniana en área macular.

Figura 6. Valores estereométricos de HRT III de Ojo Derecho.

Bibliografía 1. 2. Figura 4. OCT de capa de fibras nerviosas de Ojo Derecho.

3. 4.

5.

6.

7. Figura 5. Fotografía en 3D del pit de nervio óptico de Ojo Derecho.

Kranenburg EW. Crater-like holes in the optic disc and central serous retinopathy. Arch Ophthalmol. 1960;64:912-24. Brown GC, Shields JA, Goldberg RE. Congenital pits of the optic nerve head. II. Clinical studies in humans. Ophthalmology. 1980;87:51-65. Herse PR. Altitudinal hemianopsia: a case report and mini-review. Optom Vis Sci.1991;68:314-7. Saito K,Ishibashi K, Nakamura M, Sekiya Y. AZOOR with ischemic optic neuropathy-like visual field defect. Jpn Rev Clin Ophthalmol. 1999;93: 319-322. Kuhn F, Kover F, Szabo I, Mester V. Intracranial migration of silicone oil from an eye with optic pit. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1360-2. Jacobson SG, Morales DS, Sun XK, Feuer WJ, Cideciyan AV, Gass JD, et al. Pattern of retinal dysfunction in acute zonal occult outer retinopathy. Ophthalmology. 1995;102:1187-98. Zelefsky JR, Harizman N, Mora R, Ilitchev E, Tello C, Ritch R, Liebmann JM. Assessment of a race-specific normative HRT-III database to differentiate glaucomatous from normal eyes. J Glaucoma. 2006;15:548-51.

455


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Oftalmología basada en la evidencia Pedro Iván Navarro Naranjo, MD “Hemos invitado para nuestra tercera edición de Epidemiología Basada en Evidencia a la doctora Diana Quijano García MD, quien nos ilustrará sobre la importancia en la evaluación de la calidad de la evidencia científica y su aplicaciòn en la toma de decisiones en nuestra pràctica clìnica”

Jerarquización de la información La jerarquización de la información es fundamental para conocer la información verídica y tomar decisiones en nuestra práctica clínica con mayor solidez científica. Esto ha motivado la creación de múltiples escalas para evaluar la evidencia y basados en ellas, poder suministrar los niveles de recomendación . La clasificación de la evidencia más conocida fué la desarrollada por la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y el Instituto de Seguros Sociales que corresponde a una modificación de la clasificación de Ontario, Canadá (2). Esta clasificación presenta los siguientes niveles de información y evidencia: I: Al menos un experimento aleatorizado o un metanálisis de calidad.

456

Diana Quijano Garcia MD Otorrinolaringóloga Asociación Médica de los Andes Epidemióloga Clínica (Cand) – Pontificia Universidad Javeriana


Jerarquización de la información

II: Al menos un experimento aleatorizado o un metanálisis de alta calidad, pero con gran probabilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos. III.1 Estudios experimentales no aleatorizados pero adecuadamente controlados en otros aspectos. III.2 Estudios observacionales (cohortes concurrentes o casos y controles), ojalá múltiples y de diversos centros. III.3 Estudios con controles históricos (antes y después), múltiples series de tiempo, series de casos. IV. Opinión de autoridades respetadas, basada en experiencia clínica no cuantificada o en informes de grupos de expertos o en ambos. Grados de Recomendación : Grado A: Hay evidencia buena ( nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. Grado B: Hay información regular ( niveles II a III.2 inclusive) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. Grado C: Hay información pobre (niveles III.3 y IV) para emitir una recomendación. Grado D: Hay información regular (niveles II y III.2 inclusive) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. Grado E: Hay evidencia buena (nivel I) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. El uso de diferentes sistemas para clasificar la evidencia ha causado confusión e impide una unificación en los conceptos y en la comunicación. En los últimos años un grupo de personas de diferentes organizaciones como la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de Estados Unidos, Instituto

Nacional de Excelencia Clínica de Inglaterra y Gales y la Organización Mundial de la Salud, han creado un nuevo sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, denominándolo: GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group) (3,4). Este sistema tiene como ventaja que clasifica de una forma simple sólo en dos categorías las recomendaciones: niveles de fuerza y calidad de la evidencia. En los niveles de fuerza de 1 ó 2 (fuerte y débil) y la calidad de la evidencia de 1 a 4 (niveles altos, moderado, bajo y muy bajo). La fuerza indica la confianza que se puede tener en la recomendación al colocarla en práctica y si conllevará más beneficio que riesgo. La calidad indica si el estimador del efecto es correcto (5, 6, 7). Para llevar a cabo esta clasificación se requiere realizar los siguientes pasos: 1. Evaluar la calidad de la evidencia para cada uno de los resultados. 2. Definir los resultados que son claves para una decisión. 3. Evaluar la calidad global de la evidencia para estos resultados claves. 4. Definir el balance entre beneficios y riesgos. 5. Clasificar la fuerza de las recomendaciones. En la evaluación de la calidad se deben tener en cuenta cuatro aspectos: El diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia (similitud en las estimaciones del efecto entre los estudios) y la evidencia directa o indirecta ( si los sujetos, las intervenciones y las medidas de resultados son similares a aquellos de nuestro interés). Los factores que disminuyen la calidad son los datos escasos o imprecisos con alta probabilidad de sesgo de la información. Factores que pueden incrementar la calidad de la evidencia en estudios observacionales (mal

457


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

llamados retrospectivos) son la gran magnitud del efecto, el gradiente dosis -respuesta y factores de confusión que han podido llevar a una subestimación del efecto. La calidad basados en estos aspectos se define como alta, moderada, baja o muy baja. Alta, cuando es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada, cuando es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Baja, si otros estudios pueden tener sobre el efecto un impacto importante en la confianza y muy baja, si cualquier cálculo del efecto es incierto. Las variables de resultados tenidas en cuenta en el estudio pueden clasificarse como: claves, importantes pero no críticas ó poco importantes. La calidad global de la evidencia considera si se han tenido en cuenta las variables claves y si se basan en el nivel más bajo de la evidencia para tomar una decisión. Si los beneficios de una intervención superan los riesgos, la recomendación debe ser fuerte. Posterior al análisis de estos factores se debe llevar a cabo la clasificación de las recomendaciones, así: 1. Llevar a cabo la recomendación: Es una decisión que tomarían la mayoría de personas bien informadas. 2. Probablemente llevar ó no a cabo la recomendación: Aunque la mayoría de personas bien informadas tomarían la decisión, un grupo no lo haría. 3. No llevar a cabo la recomendación: Una decisión que tomarían la mayoría de personas bien informadas. Jerarquizar la información nos permite regirnos por evidencias científicas reales para tomar decisiones acertadas en nuestros pacientes,

458

así como para desarrollar buenas guías en la práctica clínica. Después de revisar esta nueva clasificación que ha sido adoptada por varias sociedades científicas para el desarrollo de sus guías de práctica médica, los invito a integrar estas recomendaciones con el juicio clínico y los valores y preferencias individuales de cada paciente.

Bibliografía 1. Primo J. Niveles de evidencia y grado de recomendación. Ponencia presentada en el simposio: Gestión del conocimiento y su aplicación en la enfermedad Crónica Intestinal. GETECCU (Grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). Valencia, 24 de enero de 2003 2. Ruiz A. Morillo L. Epidemiología Clínica. Investigación Clínica aplicada. Editorial Panamericana. 2004. Capítulo 22: 373-392. 3. The GRADE working group. Systems for grading the quality of evidence and the stregth of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches. BMC Healt Serv Res. 2004 Dec 22; 4(1): 38. 4. The GRADE working group. Systems for grading the quality of evidence and the stregth of recommendations II: a pilot study of a new system for grading the quality of evidence and the strength recommendations. BMC Health Serv REs. 2005 Mar 23;5(1):25. 5. Atkins D. Best d. Briss Pa et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations and quality evidence in clinical guidelines. BMJ 2004; 328:1490 6. Guyyat G, Guttermman D, Bauman n M, et al. Grading Stregth of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan; 129 (1): 174- 181. 7. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook D. et al. An Official ATS statement: Grading the Quality of Evidence and Strength of Recommendations in ATS Guidelines and Recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 605-614.


Reseñas Bibliográficas

R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Ectasia Post Lasik: Riesgo Marcel Y Avila MD Universidad Nacional de Colombia, Bogota Laser Refractive Institute

Desde 1998 se han reportado series de casos de ectasia posteriores a cirugía refractiva especialmente asociadas al LASIK. El análisis de estos casos deja varias enseñanzas y muchas preguntas. Algunos estudios sugieren que en base a cálculos teóricos dejar un estroma residual entre 200 y 250 micras es seguro, mientras que otros sugieren que no se debe dejar menos de un 55% del valor inicial de la paquimetria. Sin embargo estos no pasan de ser cálculos teóricos y múltiples factores deben ser tenidas en cuenta para valorar el riesgo de ectasia postlasik. Factores Previos Una paquimetria menor de 500 micras, edad de menos de 25 años , estroma residual de menos de 250 micras, defectos miopicos altos sugieren un mayor riesgo para desarrollar ectasia post lasik, asi como imágenes topograficas sugestivas de una

ectasia fustra o de una degeneracion marginal pelucidalas que se asocian de manera importante . Es por esto que se debe tener en cuenta la medición de la paquimetria intraquirurgica ya que varios de estos casos no son mas que la creación de un flap de caractesiticas inesperadas (generalmente colgajos gruesos con debilitamiento de la cornea y alteración de la biomecanica corneal) o con caracteristicas como ser gruesos en la perifera a pesar de tener un espesor adecuado central, como también de debilitar aun mas la cornea con una ablación profunda. Así mismo el obtener colgajos de diámetros mayores produce un debilitamiento mayor de la cornea en la periferia por lo que se debe tener en cuenta esto en el diseño de flap que requerimos. Así mismo es importante evaluar otros factores que afectan la biomecanica corneal

459


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

como son cambios de la PIO ya que un aumento de esta produce una mayor fuerza posterior en la cornea siendo un factor de riesgo para el desarrollo de esta temida condicion, también se ha encontrado que los bordes del flap que producen una mayor cicatrización contribuyen a estabilizar la cornea debido a la presencia de miofibroblastos que actuan dando soporte al flap y por consiguiente a la cornea. Este factor sumado a la presencia de un corte estable y homogéneo en toda su extensión puede contribuir a que procedimientos como la creación de flap con el láser de Fentosegundo den mayor estabilidad a la cornea a pesar que su borde no sea tan imperceptible como ocurre con el corte con microqueratomo. Riesgos actuales Existe un consenso que la cirugía LASIK esta contraindicada cuando existen pacientes con degeneracion marginal pelucida, keratocono o formas fustras de keratocono, asi como en corneas que siendo normales topográficamente presentan espesores corneales de menos de 500 micras. En algunos casos de estos de manera seleccionada y previo consentimiento escrito del paciente se podría considerar una PRK. Se considera que otos factores de carácter clínico se deben tener en cuenta como son : examinacion clínica de la cornea, una simetría en las miras queratometricas, un adecuado reflejo rojo retiniano así como los reflejos retinoscopicos, ademas de los mencionados topográficamente y en los mapas de espesor corneal. Magnitud del Problema En nuestro medio es difícil tener un estimativo real del problema pero se considera que debe presentarse un pico de los pacientes

que han sido operados hace varios años cuando no teníamos en cuenta factores como son los espesores intraquirurgicos del flap, o cuando no contabamos con otros elementos para tratar miopes altos como son el advenimiento de los lentes faquicos entre otros y su unica opción eran la ablaciones altas y ademas se carecían de instrumentos de evaluación corneal como son el Pentacam o el Orbscan que nos han ayudado indudablemente a encontrar los pacientes en mayor riesgo o con diagnósticos evidentes de keratoconos, así pues es de esperar que este acumulo de pacientes se presente y que luego tienda a disminuirse. Los cálculos de otras latitudes reportan una incidencia de 1 en 5000 en ojos con características normales , la cual puede ser disminuida si dejamos un lecho estromal de 300 a 340 micras una vez efectuado el tratamiento. En Conclusión la ectasia posterior a cirugía refractiva es una realidad ante la cual debemos estar atentos y se deben realizar todos los esfuerzos adecuados para evitarla o para identificar que pacientes están en riesgo y de la cual deberíamos considerarla de manera rutinaria dentro de los riesgos de la cirugía refractiva.

Referencias Binder P. Post-Lasik Ectasia. What do We Know? Cataract and Refractive Surgery Today March 58-59. 2007. Abdelkader A, Esquenazi S, Shihadeh W, Bazan HE, He J, Gill S, Kaufman HE. Healing process at the flap edge in its influence in the development of corneal ectasia after LASIK. Curr Eye Res. 2006 Nov;31(11):903-8. Klein S, Epstein R, Randleman J, Stulting R. Corneal ectasia after laser in situ ker-atomileusis in patients without apparent preoperative risk factors. Cornea. 2006;25:388-403.

.

460


Evaluación del riesgo de ectasia post-lasik Revisión de la literatura

Indice de autores

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

Alfonso Eduardo Alvarez Castillo Ana María Abad Juan Carlos Aiello Lloyd P. Amaya- Espinosa Andrés Arce G. Carlos Arevalo Fernando J. Avila Marcel Bastidas Sandra M. Blanco Marín Claudia Castaño Giovanni Correa Edwin De la Hoz Valle Rafael Díaz Granados Juan F. Donado Gómez Jorge Hernando Fernández G. Viviana Gaviria C. Juan Guillermo González Morales Carolina Guerra Torres Milto Eduardo Gutiérrez Adriana M.A. Hernández Rojas Myriam Infante de Germán Ricardo Isaza Henao Luis Fernan Isaza Ibet Jiménez Catalina Lamar Peggy Lever Iris A. López Moreno Gerson Medina Carlos Augusto Mestra Burgos Marudys Montoya Catalina Mosos Gabriel Muñoz Cardona Martha Lucía

v. 40 No 4, P 384 v. 40 No 2 , P 288 v. 40 No 4 , P 388 v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 1 , P 222; v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 1 , P 205 v. 40 No 2 , P 252 v. 40 No 4 , P 459 v. 40 No 4 , P 400 v. 40 No 4 , P 431 v. 40 No 1 , P 234 v. 40 No 1 , P 230 v. 40 No 3 , P 362 v.40 No 4 , P 400 v. 40 No 1 , P 230 v. 40 No 4, P 384 v. 40 No 1 , P 210, v. 40 No 4, P 411 v. 40 No 4 , P 451 v. 40 No 2 , P 288 v. 40 No 2 , P 258; v. 40 No 3 , P 318 v. 40 No 1 , P 222; v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 2 , P 271; v. 40 No 3 , P 318 v. 40 No 2 , P 298 v.40 No 4 , P 400 v. 40 No 1 , P 234; v. 40 No 3 , P 350 v. 40 No 4 P 384 v. 40 No 3 , P 342 v. 40 No 1 , P 205; v. 40 No 3 P 370 v. 40 No 3 , P 317 v. 40 No 3 , P 362 v. 40 No 2 , P 296 v. 40 No 3 , P 318 v. 40 No 1 , P 230

Navarro Pedro Ivan Newball H Lyle Nigel Timothy Novoa Liliana A. Nuñez Girón María Ximena Ortega Juan Guillermo Ortíz Gabriel Enrique Parel Jean Marie Pardo S. Adriana Pérez Victor Parra Restrepo Juan Camilo Peña Fernando Posso Hector Quijano García Diana Quintero P. Sergio Quiróz Mercado Hugo Ramírez Uribe Catalina Rodríguez Alvaro Rodríguez Francisco J. Rodríguez Nandy Rojas Alvarez Eduardo Rojas Vergara Angela Marcela Rueda Galvis Juan Carlos Rúiz Morales Alvaro J. Salazar Pedro F. Sierra Fernando Téllez Carlos Humberto Valencia Marcela Vejarano Restrepo Manuel Velandia Bernal Diana Zarante Ignacio Manuel

v. 40 No 2 , P 292; v 40 No 3 P 367; v 40 No 4 P 456 v. 40 No 3 , P 342 v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 1 , P 222; v. 40 No 2 , P 271 v. 40 No 4 , P 431 v. 40 No 1 , P 239 v. 40 No 4 , P 443 v. 40 No 4 P 384 v. 40 No 3 , P 342; v. 40 No 3 P 362 v. 40 No 4 P 384 v. 40 No 4 , P 451 v. 40 No 1 , P 240 v. 40 No 2 , P 258; v. 40 No 2 , P 271; v. 40 No 3 , P 318 v. 40 No 4 , P 456 v. 40 No 3 , P 342; v. 40 No 3 P 362 v. 40 No 1 , P 222; v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 4 , P 451 v. 40 No 2 , P 271 v. 40 No 1 , P 222; v. 40 No 2 , P 258; v. 40 No 2 , P 271 v. 40 No 3 , P 327 v. 40 No 3 , P 334 v. 40 No 4 , P 443 v. 40 No 4 , P 451 v. 40 No 2 , P 292 v. 40 No 2 , P 258 v. 40 No 3 , P 367 v. 40 No 3 , P 350 v. 40 No 2 , P 271; v. 40 No 3 , P 318 v. 40 No 4 , P 438 v. 40 No 2 , P 279 v. 40 No 2 , P 279

461


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

462

II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

aparecerán en el pie de página del artículo publicado. Si el artículo fue publicado en otra revista, el autor lo debe indicar y mostrar el permiso expreso y por escrito de la publicación. Igualmente, si fue presentado en algún congreso o reunión científica, se debe precisar en cuál. Esta información aparecerá en el pie de página del artículo. Si los autores utilizan figuras, fotografías o tablas de otras publicaciones, se deben acompañar de permiso escrito del dueño de propiedad artística para reimprimir. Además, en caso de utilizar o reportar información de personas que se puedan identificar a través del trabajo, deben entregar las copias de los permisos para publicación. III. Manuscrito general Los manuscritos deben ser escritos en fuente Arial, tamaño 12, a doble espacio, en formato de 21.5


Envío de manuscritos a la SCO

cms x 28 cms y márgenes de 2.5 cms, utilizando Microsoft Word como procesador de palabras. No se justifica la margen derecha. Las abreviaciones deben restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en paréntesis luego de el primer uso de cada término, excepto aquellas que corresponden a medidas. Si hay contenido estadístico en el artículo, se debe identificar el o los métodos estadísticos utilizados, elprograma de software utilizado. Se debe incluir el cálculo de la muestra y el poder de análisis si es pertinente. Los autores deben mostrar los niveles de errores alfa y beta y las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados para determinar el poder. Los equivalentes numéricos deben preceder todos los porcentajes (por ejemplo: de 100, 1 (1%) tuvo edema de cornea). Cuando en el estudio participen humanos, ya sea en estudios o reportes de casos, en la sección de Métodos se debe incluir la aprobación de la junta institucional, que se obtuvo Consentimiento Informado y especificar que el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. No se usar nombres de pacientes,iniciales, fechas o números de historia, especialmente en el material ilustrado. En el caso de uso de animales, el manuscrito debe describir el protocolo de cuidado, el nombre de la institución que lo patrocina

y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

necesariamente tiene que ser el principal.

IV. Artículos originales Son artículos no publicados previamente, que describen investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de laboratorio. No deben exceder de 14 – 16 páginas escritas en Microsoft Word como procesador de palabras, a doble espacio, incluyendo: bibliografía, página de leyendas de figuras y tablas. Las páginas de figuras no serán más de 6 páginas. Cada parte del manuscrito debe contar con una página nueva en el siguiente orden: 1. Página de Título 2. Resumen en español y palabras clave 3. Abstract (inglés) y palabras clave 4. Texto 5. Agradecimientos 6. Página con las leyendas de las figuras y tablas 7. Tablas 8. Figuras 9. Contribuciones 10. Intereses comerciales 11. Permisos especiales

B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas

463


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

464

arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío


Envío de manuscritos a la SCO

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

465


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (4)

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

466

sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors


EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

467


SUSCRIPCIÓN REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY

Nombre y Apellidos

Name

Institución / Organization

Dirección / Address

Ciudad / City

Departamento, Estado o Provincia / State

Código Postal / Zip code

País / Country

Apartado Aéreo / P.O. Box

Tel.

E-mail

Fax


Revista sco v40 4