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REVISTA Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol 38 · No. 1 · Enero / Marzo 2005

¿ Somos Científicos los Oftalmólogos ? Costos en Oftalmología: El costo estándar Faconit con Lente Intraocular ThinOptX Interferometría


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Publicación Oficial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología

REVISTA

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Fundada en 1969 Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.

Periodicidad: Trimestral

Revista SCO, Bogotá, v. 38 · No. 1, P: 1 - 30 · Enero - Marzo de 2005

Editora en Jefe Catalina Montoya, M.D. Editora Asociada Angela María Gutiérrez, M.D.

Consejo Editorial Nacional: Marcela Arango, M.D. Marcel Ávila, M.D. Gerson López, M.D. Carlos Medina, M.D. Pedro Iván Navarro, M.D. Andrés Rosas, M.D.

Impresión Molher Impresores LTDA Calle 93A No. 40-13 · PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840 Diagramación: Nemo Estudio: www.nemoestudio.com

Revisores: Juan Carlos Abad, M.D. Gustavo Alvira, M.D. Natalia Villate, M.D. Juan Andrés Delgado, M.D. Federico Vélez, M.D. Tommy Starck, M.D.

ISSN 01200453 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Licencia Min. Gobierno de Tarifa Postal Reducida Resolución No. 1.116.69

Trans 21 No. 100 - 21 Oficina 305 Tel.: 236 2661 · Fax: 621 8547 E-mail: revistasco@socoftal.com Web Site: www. socoftal.com Bogotá, COLOMBIA

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Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006 Presidente 2004-2005

Juan Guillermo Ortega, M.D. Presidente Electo 2006-2008

Angela María Gutiérrez, M.D. Vicepresidente

Juan Pablo Naranjo, M.D. Secretario Ejecutivo

Zoilo Cuéllar Saénz, M.D. Tesorero

Gabriel Ortiz, M.D. Fiscal

Ramiro Prada, M.D. Vocales

Roberto Baquero, M.D. Catalina Montoya, M.D. Felipe Vejarano, M.D.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología ASOGLAUCOMA

Presidente : Juan Manuel Rodríguez

Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Juan David Bravo Acosta

Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo Presidente: Guillermo Marroquín Gómez

Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Archila

Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular Coordinador: Pablo Emilio Vargas Plata

Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Director Ejecutivo: José Luis Escaf Jaraba

Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.

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REVISTA

Publicación Oficial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología

Periodicidad: Trimestral

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Revista SCO, Bogotá, v. 38 · No. 1, P: 1 - 30 · Enero · Marzo de 2005

Indice EDITORIAL

Pag.

Los oftalmólogos no somos científicos Juan Camilo Sánchez Thorin, M.D. ......................................................................................................................

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REVISION: 1. Costos Estándar Fernando León Medina, M.D. ..................................................................................................................................

1

ARTICULOS ORIGINALES 2. Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX L. Felipe Vejarano, M.D., Alejandro Tello, M.D. .....................................................................................................

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3. Variabilidad del Resultado de la Interferometría según la Opacidad del Cristalino. Carolina Patiño Madero, M.D., Mauricio Uribe Amaya, M.D., Mario Arenas Pérez, M.D. .......................

17

REPORTE DE CASOS 4. Hemorragia supracoroidea secundaria a terapia anticoagulante y a antiagregante plaquetario Juan Gonzalo Mejía, M.D., Francis Mayorquín Briñez, M.D. .............................................................................

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Editorial Los oftalmólogos no somos científicos Juan Camilo Sánchez Thorin, M.D.* "Doctors are not scientists": con este título Richard Smith1, editor del British Medical Journal, puso a pensar hace un año a la comunidad médica sobre su comportamiento en la toma de decisiones. En esa ocasión aseguraba Smith, con ironía, que los médicos hemos acumulado tanta información como aquella que puede acumular un televidente asiduo de Discovery Channel. Y, como todos sabemos, la información no hace, por si sola, al científico. El artículo concluía con esta afirmación: "La mayoría de los médicos seguimos patrones familiares y reglas, a menudo improvisando alrededor de éstas. Nuestros métodos de trabajar son más parecidos a los de los músicos de jazz que a los de los científicos". Las observaciones de Smith mantienen su validez. La aplicación del método científico, es decir, la corroboración o refutación de hipótesis por medio de estudios adecuadamente diseñados, ejecutados y analizados de manera que permitan minimizar el error humano, es más una excepción que una regla en la generación de conocimiento en oftalmología. Si bien la cantidad de experimentos clínicos controlados que han sido publicados últimamente muestra una leve tendencia a aumentar, también vemos como terapias e innovaciones quirúrgicas que no han sido sometidas al rigor de la verificación del método científico no sólo siguen promoviéndose -lo cual no sorprende-, sino que han ganado terreno. Esto sí debería sorprendernos y avergonzarnos. Un ejemplo interesante de estos procedimientos es el caso de PubMed: en los últimos 3 años han aparecido 30 referencias sobre la neurotomía radial del nervio óptico para el tratamiento de la oclusión de vena central de la retina. Ninguno de estos estudios es el resultado de un experimento clínico controlado, único diseño de estudio que permite evaluar de manera sólida la eficacia y seguridad de un nuevo procedimiento. De aquí la

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voz de alerta de Meyer y de sus colaboradores: "Radial optic neurotomy needs evaluation in a controlled prospective trial". 2 No quiero decir con esto -pues no poseo la más mínima evidencia al respecto- que el procedimiento no sea eficaz y seguro para las indicaciones propuestas. Simplemente subrayo que no ha pasado la prueba del rigor científico con que se debe evaluar cualquier terapia, y la comunidad oftalmológica parece pasarlo por alto. Recordemos lo que sucedió hace cerca de 15 años: publicaciones científicas importantes promovieron la descompresión del nervio óptico como tratamiento para la neuropatía óptica isquémica anterior, basadas en teorías fisiopatológicas coherentes. Pero cuando, finalmente, se hizo la comparación entre un grupo de pacientes operados con este procedimiento, y otro que simplemente se mantuvo bajo observación, pudo comprobarse que los pacientes operados perdían, de manera significativa, más visión3. El título de la publicación que dio la voz de alarma no puede ser más explícito: "Optic nerve decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not effective and may be harmful". Así se enterró un procedimiento que durante su ingrata existencia perjudicó a aquellos pacientes que encontraron en su camino a algún oftalmólogo que les recomendara la cirugía. Hagamos un poco más de historia. El día que cumplí 4 años de edad, Tom Chalmers escribió en el New England Journal of Medicine: "Basta con mirar el cementerio de tratamientos en desuso para ver la cantidad de pacientes que se hubieran beneficiado de ser asignados a un grupo control"4. Digámoslo con nuestras palabras: sin importar cuán convincentes sean las teorías sobre la manera de actuar de una terapia ni cuántos premios Nobel se paren en coro a alabarla, los médicos -en tanto responsables de sus pacientes- tienen la obligación de analizar la evidencia científica -única capaz de demostrar la eficacia y la seguridad- de una nueva terapia antes de practicarla o recomendarla. Es, en la actualidad, el caso de la neurotomía radial (por poner un ejemplo entre muchos), que esperamos no se convierta en una nueva experiencia desastrosa que hable tan mal sobre cómo innovamos los oftalmólogos. Especialidades como la medicina interna o la oncología van, en este sentido, mucho más adelante. Las palabras "en mi experiencia" fueron desterradas del New England Journal of Medicine hace ya varias décadas5, y sorprende escuchar -con cierta envidia de mi parte-

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en sus rondas médicas el fácil manejo que dan a conceptos como riesgo atribuible, intervalo de confianza, número necesario para tratar, costo-utilidad; conceptos que corresponden a la práctica de la medicina basada en evidencia científica. Este desarrollo puede deberse a que los medicamentos nuevos, a diferencia de las innovaciones quirúrgicas, tienen que pasar por procesos complejos vigilados por entes estatales como el FDA y el INVIMA, antes de ser aprobado su uso en seres humanos. Siempre he dicho, y este comentario me ha privado de muchos amigos, que basta que a un cirujano se le ocurra una innovación mientras se lava las manos, para que intente aplicarla, sin controles previos, en su próxima operación. Por lo pronto, a los cirujanos sólo nos vigila nuestra conciencia y la de nuestros pares, que, como en el ejemplo de la descompresión del nervio óptico, puede resultar bastante laxa, a expensas de lo que nuestros pacientes nos han confiado: su visión. * Miembro Institucional Sección de Oftalmología Fundación Santa Fe de Bogotá

1. Smith R. "Doctors are not scientists". BMJ 2004; 329: 294 2. Meyer CH, Schmidt JC, Richard G, Kroll P. "Radial optic neurotomy needs evaluation in a controlled prospective trial". Ophthalmologica. 2004 Mar-Apr; 218(2):144 3. The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. "Optic nerve decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not effective and may be harmful". JAMA. 1995 Feb 22;273(8):625-32. 4. Chalmers TC. Prophylactic treatment of Wilson's disease. N Engl J Med 1968; 278: 910. 5. Pocock S. The Justification for Randomized Controlled Trials. En Pocock S: Clinical trials - a practical approach. John Wiley & Sons. Chichester, PA, 1993. pp. 50-65.

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Costos Estándar (Primera Parte) Fernando León Medina, M.D.

1. 2. 3. 4.

Introducción Definición y clasificación de los costos Costos estándar Diferencias entre los costos estándar y los estimados 5. Conclusión 6. Bibliografía

Introducción Como ya sabemos, el control de los costos es de vital importancia para toda empresa dedicada a la fabricación de cualquier tipo de producto, pues permite determinar tanto el precio de venta como la utilidad que se desea obtener. Llevar un control de costos - según principios perfectamente identificados y adecuados a las necesidades específicas de cada organización- no es un procedimiento exclusivo de las grandes empresas; de él se benefician también los negocios de poca o mediana amplitud, públicos o privados, rentables o sin fines lucrativos.

Especialista en Gerencia de Seguridad Social Magister en Salud Pública Director Técnico - Asesorías y Soluciones Integrales en Salud A & S Ltda. Correo electrónico: ays@epm.net.co

El objetivo primordial del control de costos es obtener una producción de calidad con el mínimo de erogaciones posibles y, así, poder ofrecer al público el precio más bajo posible, lo cual redunda en la capacidad competitiva de la empresa en el mercado y en la búsqueda del equilibrio entre la oferta y la demanda de sus productos.

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Revisión Por otra parte, la contabilidad de costos -presente en las actividades básicas de la empresa, como son la planeación, organización, dirección y el control— es una herramienta que facilita a la gerencia una mejor toma de decisiones y una organización efectiva del equipo de trabajo. El grado de participación de la contabilidad de costos en una empresa depende de la misma. En algunos casos, el departamento de costos se dedica sólo a la compilación de los costos del producto; en otros, se establece un equipo de contadores especializados que proporcionan todo tipo de información relacionada con los desembolsos necesarios para la fabricación del producto y su finalidad. Enfocaremos este trabajo a los costos estándar, adoptados en numerosas empresas a nivel internacional por considerarlos el resultado de un trabajo efectuado con normas de EFICIENCIA a un costo mínimo.

Definición y Clasificación de los Costos

d. Financiera.- Costos relacionados con actividades financieras.

2. Por elementos a. Materiales directos.- Materiales que hacen parte integral del producto terminado b. Mano de obra directa.- Mano de obra aplicada directamente a los componentes del producto terminado. c. Costos indirectos.- Costos de materiales, de mano de obra indirecta y de gastos de fabricación que no pueden cargarse directamente a unidades específicas.

3. Por producto a. Directos.- Costos cargados al producto y que no requieren más prorrateo. b. Indirectos.- Costos que son prorrateados.

4. Por departamento Contabilidad de costos. Es el proceso de medir, analizar, calcular e informar sobre el costo, la rentabilidad y la ejecución de las operaciones. Existen varias formas de clasificar los costos. A continuación mencionaremos algunos de los principales sistemas de agrupación de costos:

a. Producción.- Unidad donde las operaciones se ejecutan sobre la parte o el producto sin que sus costos requieran prorrateo posterior. b. Servicio.- Unidad que no está comprometida directamente en la producción y cuyos costos se prorratean en última instancia a una unidad de producción.

1. Por función 5. Costos que se cargan al ingreso a. De Producción.- Costos aplicados a la elaboración de un producto. b. De mercadeo.- Costos causados por la venta de un servicio o producto.

a. Producto.- Costos incluidos cuando se hace el cálculo de los costos del producto. Éstos se incluyen en el inventario y en el costo de ventas cuando se vende el producto.

c. Administrativa.- Costos causados en actividades de formulación de políticas.

b. Periodo.- Costos asociados con el transcurso del tiempo y no con el producto.

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Costos Estándar

Estos costos se cierran contra la cuenta resumen de ingresos en cada periodo, puesto que no se espera que rindan beneficios futuros.

6. Con relación al volumen a. Variable.- Costos cuyo total varía en proporción directa a los cambios en su actividad correspondiente. El costo unitario se mantiene igual, independientemente del volumen de producción. b. Fijos.- Costos cuyo total no varia a lo largo de un gran volumen de producción. Los costos unitarios disminuyen en la medida en que el volumen de producción aumenta.

7. Periodo cubierto a. Capital.- Costos que pueden beneficiar periodos futuros y que se clasifican como activos. b. Ingresos.- El costo total dividido por el número de unidades de actividad o de volumen.

8. Nivel de promedio a. Total.- El costo acumulado para la categoría especifica. b. Unitario.- El costo total dividido por el número de unidades de actividad o de volumen.

3. Tiempo en que se determinan a. Predeterminados.- Se refiere a un método que determina o fija los costos en forma científica, esto es mediante métodos estadísticos, de tiempos y movimientos antes de la realización de servicios (Costos estandar),

como un instrumento de referencia para los costos históricos o reales (posterior a la prestación del servicio). b. Históricos.- Costos que se determinan cuando ya se realizaron. Nos enfocaremos solamente en el último grupo: los costos predeterminados —clasificados de acuerdo al tiempo en que se determinan—, que es donde se encuentran los costos estándar, objeto de nuestro estudio en esta ocasión.

Costos Predeterminados Los costos históricos o reales sólo se registran una vez realizados, por lo cual es necesario esperar el final del periodo o la terminación del producto para saber su costo total. Por el contrario, mediante ciertos estudios las técnicas de valuación predeterminada permiten conocer por anticipado el costo de la producción y, por lo tanto, lograr un mayor control interno y obtener en cualquier momento del proceso el precio costo de venta. Los costos predeterminados se clasifican en costos estimados y costos estándar. Costos estimados: Basados en la experiencia, los costos estimados de un producto indican lo que éste ha costado en ocasiones anteriores, y deben ajustarse al final del periodo con los costos reales. Costos estándar: Representan el costo planeado de un producto y, por lo general, se establecen mucho antes de que se inicie la producción, proporcionando así una meta que debe alcanzarse. Analizaremos ahora más a fondo este tipo de costos.

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Revisión Costos Estándar Historia La técnica de costos estándar tuvo su origen a principios del siglo XX, con motivo de la doctrina llamada Taylorismo —nacida de la reflexión sobre el desplazamiento del esfuerzo humano por la máquina—. En 1903, F.W. Taylor orientó su investigación hacia la búsqueda de un mayor control de la productividad. Investigación retomada por el ingeniero Harrington Emerson (1908), quien, al profundizar sobre el tema, sirvió de inspiración al Contador Chester G Harrinson para que, en 1921, surgiera la Técnica de Valuación de Costos Estándar (por este motivo, se considera a Emerson el precursor y a Harrinson el realizador). El primer ensayo de esta técnica se realizo, en 1912, en Estados Unidos. Esta técnica, basada en la eficiencia del trabajo en la entidad económica, es la más avanzada de las existentes y sirve de instrumento de medición de la eficiencia.

industriales). Ponderando estas situaciones se logra obtener una eficiencia en su punto óptimo. El costo estándar predeterminado indica lo que cuesta un artículo en condiciones de eficiencia y de trabajo normal y, al comparársele con el costo histórico, se obtendrán las desviaciones que indican las deficiencias o superaciones del proceso reciente, facilitando así su localización y análisis. La diferencia entre los costos estimados y los históricos se conoce con el nombre genérico de variación, por no ser muy exacta la técnica para su estimación. El costo estándar, por su parte, es de alta precisión, una meta a lograr, una medida de eficiencia; en suma, indica lo que debe costar un producto. Razón por la cual a la diferencia entre el costo estándar y el real se le conoce como desviación -idea de algo que se sale del patrón o de la medida-.

Clasificación Los costos estándar se clasifican en dos grupos:

Teoría

• Costos estándar circulantes o ideales. • Costos estándar básicos o fijos.

En la utilización de los costos estándar se pueden presentar dos situaciones:

Costos estándar circulantes o ideales.

La primera considera a la empresa en su máxima eficiencia, es decir, no calcula las pérdidas de tiempo y asume el rendimiento "clímax" de la maquinaria; situación utópica, pero que permite proyectar la producción como un proceso de permanente superación. La segunda considera ciertos casos de pérdida de tiempo tanto en el aprovechamiento del esfuerzo humano, como de la capacidad productiva de la maquinaria; consideraciones dictadas por la experiencia y por los estudios que sobre el particular han hecho técnicos en la materia (ingenieros

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Son aquellos que representan metas por alcanzar, en condiciones normales de la producción, sobre bases de eficiencia; es decir, representan patrones que sirven de comparación para analizar y corregir los Costos Históricos. Los Costos Estándar de este tipo están sujetos a continuas rectificaciones, pues las circunstancias que se toman como base para su cálculo son variables. Costos estándar básicos o fijos. Representan medidas fijas que sólo sirven como índice de comparación y no necesariamente


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Costos Estándar

deben ser cambiados, aun cuando las condiciones del mercado no prevalezcan.

Luego se examina para determinar las posibles fallas, considerando:

Pasos para la Determinación del Costo Estándar

• El propósito que se persigue. • El lugar en donde está, y en el que debe estar. • La sucesión en las operaciones. • Las personas que laboran. • Los medios con que se cuenta.

Al igual que los costos estimados, es necesario formular una hoja de costos estándar para cada producto, considerando los Elementos del Costo, que pueden precisarse como sigue: a. Determinación de los Materiales Directos: Se determinan técnicas sobre la calidad, cantidad y rendimientos de los materiales directos, así como las mermas y desperdicios, acudiendo a datos estadísticos que puedan proporcionar la experiencia y los registros contables tanto en cantidad como en precio por unidad. En Cantidad: La determinan los ingenieros de la empresa, considerando tipo de material, calidad, rendimiento y un proyecto de producción para el cálculo de mermas y desperdicios. Se recomiendan revisiones semestrales. En Precio: Lo determina el departamento de compras, considerando una estimación del precio que prevalecerá en el periodo, que se adquiera en las cantidades fijadas a precio estándar, según contratos con los proveedores. Se modifican sólo por causas justificadas y se recomienda constante revisión. b. Determinación del costo de trabajo directo: Se realiza un estudio para determinar las cantidades de tiempo necesarias para obtener cierto volumen de producción, logrando mayor rendimiento con el mínimo de esfuerzo y costo. Para determinar el estudio del trabajo o estudio de métodos es necesario:

Hecho esto se procede a desarrollar un mejor método incluyendo un estudio de tiempos. a. Determinación de los gastos indirectos de producción: Se presupuesta el volumen de producción de acuerdo a los estudios sobre la capacidad productiva de la empresa, tomando en cuenta el presupuesto de ventas se determinan los gastos indirectos, utilizando las estadísticas de periodos anteriores. Una vez determinados los elementos del costo estándar de la producción es posible elaborar la hoja de costos.

Hoja de Costo Estándar Producto "X" Concepto

Cantidad

Costo p. und

Parcial

MP

10 us.

$12.00

$120.00

A

20 us.

$10.00

$200.00

MO

23hr.

$2.00

$46.00

A

9hr.

$8.00

$72.00

MP

23hr.

$6.00

$138.00

A

9hr..

$20.00

$180.00

Total

$320.00

B

$118.00

B

$318.00

B

• Seleccionar el trabajo a estudiar. • Registrar el método actual.

Costo estándar por unidad

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Revisión

Objetivos de los costos Estándar a. Información amplia y oportuna b. Control de operaciones y gastos c. Determinación confiable del costo unitario I. Fijar el precio de venta. II. Valuación de la producción terminada, en proceso, averiada, defectuosa, etc. III. Políticas de explotación, producción, cambio, etc. d. Unificación o estandarización de la producción, procedimientos y métodos. e. Análisis de las desviaciones en atención a su causa.

En el caso de los gastos de fabricación, el análisis se elabora tomando en consideración el presupuesto, la capacidad y la eficiencia. Presupuesto - Estándar + G. Real Capacidad + Presup. - Real Eficiencia - C. Estándar + C. Real

Analisis de las Desviaciones Debido a que los costos estándar son los que debe tener un producto determinado al final del periodo, es necesario realizar un análisis tomando en cuenta cada elemento del costo- para determinar las causas por las cuales se ha producido la desviación en los costos. En primer lugar, el análisis de las desviaciones de materia prima y mano de obra se realiza de la misma forma: considerando el precio y la cantidad tanto estándar como reales. Comparando los signos que se muestran a continuación, de acuerdo a los datos que se tengan. Ejemplo: MP (Materia Prima) o MO (Mano de Obra) Precio - Estándar + Real

Cantidad - Estándar + Real

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Conclusión De lo expuesto es posible concluir que para tener un mejor control de los costos en cualquier empresa industrial es conveniente contar con un sistema de costos estándar, que permitirá no sólo determinar con anticipación el costo de la producción, sino también el costo real que debe mantenerse durante el proceso productivo y el análisis de las desviaciones que hubiesen podido surgir en el periodo para evitarlas en el siguiente. No debe olvidarse que la implantación de este sistema es muy costoso, pues exige actuar con la precaución necesaria para evitar excluir algún aspecto importante en la determinación del costo por unidad. Por esta razón, si la empresa no tiene la capacidad requerida, quizá resulte más conveniente establecer el sistema de costos estimados.


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Costos Estándar

Diferencias entre los costos Estimados y los costos Estándar Todo estándar es una estimación, pero no toda estimación es un estándar.

Estimados

Estándar

Los costos estimados se ajustan a los históricos.

Los costos históricos se ajustan a los estándar.

Las variaciones modifican el costo estimado mediante una rectificación a las cuentas afectadas

Las desviaciones no modifican al costo estándar, deben analizarse para determinar sus causas.

El estimado se basa en experiencias adquiridas y en un conocimiento de la empresa.

El estándar hace estudios profundos científicos para fijar sus cuotas.

Es más barata su implantación y más caro su sostenimiento.

Es más cara su implantación y más barato su sostenimiento.

El costo estimado indica lo que "puede" costar un producto.

El costo estándar indica lo que "debe" costar un producto.

El costo estimado es la técnica primaria de valuación predeterminada.

El costo estándar es la técnica máxima de valuación predeterminada.

Para la implantación del costo estimado no es indispensable un extraordinario control interno.

Para la implantación del costo estándar es indispensable un extraordinario control interno.

Referencias Anderson-Mayer-Wyatt, Accounting: Basic Financial, Cost, and Control Concepts, John Wiley Sons Inc., New York, 1965. Anthony Robert N. La contabilidad en la Administración de Empresas, Uthea, México, 1964.

Charles T. Horngren, Accounting for Management Control, Prentice Hall Inc., Englewood Cliffs, 1965. Charles T. Horngren, Cost Accounting: a Managerial Emphasis, Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs, N.J. 1967. Chester A. Morgan, Labor Economics, The Dorseu Press, Inc., 1962

Backer and Jacobsen, Cost Accounting: a Managerial Approach, McGraw-Hill Book Company, Kogakusha Company ltd. 1968

John J. W. Neuner, Contabilidad de costos: principios y práctica, Uthea, Buenos Aires, 1976

Backer-Jacobsen-Ramirez-Padilla, Contabilidad de Costos, McGraw-Hill Inc. USA., México, 1983

John J. W. Neuner, Cost Accounting, Richard D. Irwin, Inc., Homewood, Illinois, 1963

Bernard J. Hargadon, Principios de contabilidad de costos, Facultad Nacional de Minas, Medellín, 1968.

Langsner-Sellitsch, Wage and Salary Administration, South Western Publishing Company 1961.

Blocker and Weltmer, Cost Accounting, McGraw-Hill Book Company Inc. Kogakusha Company, 1968.

Lawrence L. Vance, Russell a. Taussig, Principios de contabilidad y control, Compañía Editorial Continental S.A., México, 1978

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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX L. Felipe Vejarano, MD. Alejandro Tello, MD.

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados de una técnica de facoemulsificación por microincisión (Faconit) con el uso de un lente enrollable (ThinOptX).

Diseño: Presentación de una serie de casos. Métodos: Se estudiaron de manera prospectiva 64 ojos intervenidos quirúrgicamente con la técnica de Faconit entre Octubre de 2002 y Mayo de 2004, analizando los datos de agudeza visual pre y postoperatoria, amplitud de acomodación postquirúrgica, refracción post-operatoria y ocurrencia de complicaciones. Además se realizó el análisis de la variación de la profundidad de la cámara anterior (usando ultrasonido) antes y después de la aplicación de pilocarpina. Fundación Oftalmológica Vejarano Popayán, Colombia. Departamento de Oftalmología, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia. Correspondencia a: L. Felipe Vejarano. Carrera 3 5-54. Popayán, Colombia. Teléfono; 8241926. Fax 8241926 Ext. 116. Correo electrónico: felipev@emtel.net.co

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Resultados: La AVsc fue 20/40 o mejor en el 34.7% de los ojos el primer día postoperatorio, en el 74.2% a los tres meses y en el 84.7% a los seis meses después de cirugía. En esos exámenes de control el 41, 40.7 y 36.5 % de los ojos, al primer día, tres meses y seis meses, respectivamente, presentaban AVsc cercana de J3 o mejor. La AVcc mejor de 20/40 se alcanzó en el 89.1, 95.3 y 95.3%


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Buenos Resultados en Faconit con Lente Intraocular ThinOptX

al primer día, al tercer mes y al sexto mes postoperatorios, respectivamente. El promedio de la amplitud de acomodación a los 6 meses postoperatorios fue de 2.5 D con el método de acercamiento, y de 1.9 D con el de lentes negativos. El equivalente esférico del defecto refractivo residual fue de -1.00 D un mes después de cirugía y de -0.50 D seis meses después del procedimiento. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la profundidad de la cámara anterior, antes y después de la aplicación de pilocarpina, medida con una técnica de ultrasonido con inmersión. Dos casos presentaron el síndrome de distensión capsular. La disponibilidad de lentes intraoculares confiables para ser insertados a través de microincisión (1.5mm) en la cirugía de catarata, constituye un hallazgo crucial. El lente intraocular ThinOptX Ultra Choice 1.0, enrollable (ThinOptX, Abingdon, USA) ha sido utilizado por varios grupos, con buenos resultados. 1,2,6 Mostraremos nuestros resultados utilizando la técnica “Chopeo seguro de Vejarano” (“Vejarano’s safe chop”) a través de microincisión (faconit) y con el implante del lente intraocular enrollable ThinOptx Ultra Choice 1.0, en 64 casos.

Técnica Quirúrgica Todos los procedimientos fueron realizados por un cirujano (LFV), usando su técnica personal (Vejarano’s safe chop). 6,7 Se realiza una incisión trapezoidal 1.2/0.9 mm en el puerto lateral, aproximadamente a 80 grados de la incisión principal temporal (1.5 mm de longitud), ambas realizadas utilizando cuchilletes de diamante, para asegurar una arquitectura adecuada (Lancet Diamond Knife and Natural Clear Cornea, Accutome, Inc). Se crea una capsulorrexis circular continua (CCC) usando una pinza de capsulorrexis para microincisión (Microincision

Capsulorhexis Forceps Accutome, Inc.). Se introduce el Chopper de irrigación de Vejarano (Vejarano’s Irrigating Chopper Accutome, Inc.) 20G por la incisión del puerto lateral. Las características de este chopper se muestran en la Figura 1. Éste asegura un flujo de entrada muy estable a la cámara anterior (aproximadamente 44 cc/min) usando un flujo presurizado. Encontramos que esta cantidad de irrigación es suficiente para evitar el colapso de la cámara anterior o surge. Las maniobras con el chopper son muy eficientes y utilizando este chopper de irrigación y la técnica del Dr. Vejarano, llamada “Chopeo seguro” (“Safe Chop”), los riesgos son muy bajos. Se introduce una aguja de faco sin capuchón (Microflow 0.9mm diameter, 30-degree; o microtip) a la cámara anterior. Se utilizan vacío alto (160 a 250 mmHg), faco pulsado (8 a 30 pps) y potencia de ultrasonido lineal (de 30 a 50%) de acuerdo con la dureza del núcleo. Se emplearon dos unidades de facoemulsificación: Storz Premiere y Legacy Everest 50% ON. Cuando la punta es insertada en el núcleo, el chopper es deslizado inclinado debajo de la cápsula anterior, a 180 grados del puerto lateral (Figuras 2 A y B), maniobra que es mucho más fácil de realizar que tratar de deslizarlo debajo de la cápsula anterior justo al frente de la punta del faco. Luego, cuando se alcanza el ecuador del núcleo, el chopper se mueve dentro del saco, a la posición en frente de la punta del faco, y se llevan a cabo las maniobras de chopeado (Figuras 3 A y B). Después de dividir el núcleo en mitades, los fragmentos que quedan son manejados de la misma manera. La clave para evitar dañar la CCC mientras se chopean los fragmentos del núcleo, es insertar el chopper de irrigación verticalmente y siempre a lo largo de las líneas de fractura del núcleo (Figuras 4A,B, y C), donde hay más espacio

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para el chopper, y moverlo para alcanzar su posición de chopeo sólo cuando esté en el ecuador del núcleo, haciendo este paso de forma completamente segura (Figura 5). El lente enrollable ThinOptX (ThinOptX, Abingdon, USA) es tomado de su empaque y colocado en la ranura encima de la cabeza del rodillo (colocado en el slot on top of the roller head). El lente es presionado utilizando el émbolo de forma que se enrolle. El cirujano debe sostener el émbolo por cerca de cinco segundos mientras mantiene enrollado el lente y es avanzado hacia la punta del cartucho, hasta que una pequeña parte de la háptica se ve, ya que esta parte va a usarse como guía para entrar por la incisión. La punta del inyector se localiza alineada con la entrada de la incisión, y el inyector se presiona firmemente, de forma que el lente intraocular entre al ojo. Es muy importante estar seguro de que el lente intraocular está implantado en el saco capsular y asegurar una colocación adecuada del lente, las fenestraciones en forma de lágrima que se localizan en la óptica deben utilizarse como guía. El borde delgado de la lágrima debe apuntar en dirección a las manecillas del reloj (Figura 6).

tenían agudeza visual mejor corregida igual o peor que cuenta dedos. Agudeza visual no corregida postoperatoria fue de 20/40 o más el primer día, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses, en 34.7%, 56.1%, 65.5%, 74.2% y 84.7% de los ojos; respectivamente. En las consultas de control, 41%, 42.1%, 43.2%, 40.7% y 36.5% de los ojos, tenían agudeza visual cercana no corregida mejor que J3 monocular y 38%, 88%, 72.4%, 75% y 80% binocular; respectivamente. La agudeza visual mejor corregida fue 20/40 o mejor al primer día, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses postoperatorios, en 89.1%, 93.7%, 95.3% y 95.3% de los ojos, respectivamente. Cuatro ojos tenían maculopatía. Utilizando el método “push up” para medir la amplitud de acomodación, los valores promedio fueron 2.3D, 1.9D, 2.12D y 2.5D por una semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses. Con el método de prueba de lentes (lentes negativos) fueron 2D, 1.6D, 1.55D y 1.9D; respectivamente.

El lente intraocular tiene una superficie de anillos refractivos, y la otra es una superficie curva lisa continua. La superficie lisa debe quedar hacia abajo (Figura 7).

El error refractivo residual promedio esperado, de acuerdo a la biometría utilizando una constante A 118.94, fue –0.32D. El equivalente esférico (promedio) fue –0.83, -1, -0.7 y –0.5 dioptrías, a la semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de la cirugía.

Resultados

Utilizando la técnica de inmersión en ultrasonido para medir la profundidad de la cámara anterior, antes y después de aplicar pilocarpina, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa [antes de la pilocarpina: 3.87 +- 0.27 SD, después de la pilocarpina: 3.77 +- 0.28 SD].

Se realizó Faconit en 64 ojos, desde Octubre del 2002 a Mayo del 2004. La edad promedio de los pacientes fue de 73.8 años (45 – 91 años). Quince ojos tenían cataratas hipermaduras blancas, siete cataratas hipermaduras brunecentes, 37 nucleares entre ++ a +++ y 5 subcapsulares posteriores. Promedio de seguimiento: 5.9 meses. La agudeza visual preoperatoria mejor corregida iba de percepción de luz a 20/40; 40.7% de los ojos

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Dos casos desarrollaron síndrome de distensión capsular, con cambio miópico que requirieron capsulotomía anterior Nd:YAG láser para resolverla, y sólo tuvimos un caso de opacificación de la cápsula posterior que requirió capsu-


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lotomía posterior Nd:YAG láser sin ninguna complicación (Figura 8). No tuvimos ni un solo caso de quemadura corneal térmica.

Conclusión La inserción de un lente intraocular enrollable ThinOptX Ultra Choice 1.0 es completamente viable a través de una incisión de 1.5 a 1.7 mm (Figura 9) técnicamente usando el nuevo inyector de lente intraocular, aunque tiene una curva de aprendizaje, no es un procedimiento difícil. Ventajas adicionales se pueden ver debido a las propiedades ópticas del lente intraocular ThinOptX Ultra Choice 1.0®. Éste es un lente refractivo muy delgado (250 –300 micras), con una óptica en forma de menisco.

Encontramos una agudeza visual cercana no corregida, suficientemente buena para leer en más del 40% de nuestros pacientes, una semana después de la cirugía, mencionado también por Alio4. Encontramos cerca de 2.2 dioptrías de amplitud de acomodación utilizando el método de “push up”, y alrededor de 1.76 dioptrías utilizando el método de prueba de lentes.

La superficie anterior del lente tiene un área central de 4 mm, la cual es rodeada por una serie de anillos asféricos, concéntricos, de 50 micras de diámetro creciente, que producen una sola imagen.

La explicación de esta pseudoacomodación (no planeada originalmente por el fabricante) puede ser multifactorial: una teoría, la cual creemos que es la explicación más posible, se debe a profundidad de campo, la cual es aumentada en este delgado lente libre de aberraciones. Otra posible explicación se relaciona con el movimiento. En alguna forma (¿presión vítrea?) el saco capsular y el lente intraocular pueden moverse hacia delante durante la contracción del músculo ciliar5, pero no logramos demostrar movimiento de este lente utilizando medidas ecográficas.

La Función de Transferencia de Modulación (MFT) de estos lentes es del 85%, y las aberraciones ópticas son mínimas. A la semana de la cirugía, la mejor agudeza visual corregida fue de 20/40 o mejor en el 93.7% de los casos y 56.1% de la agudeza visual no corregida, demostrando su buen desempeño visual.

En conclusión, encontramos que el faconit es seguro y efectivo. El lente intraocular ThinOptX Ultra Choice 1.0 enrollable, es una alternativa excepcionalmente buena para la facoemulsificación por microincisión, y recomendamos una refracción objetivo de –0.75 por el cambio hipermetrópico de 0.25 a 0.50 que ocurre entre el primer y el tercer mes.

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Figura 1 Chopper de irrigación de Vejarano (Accutome, Inc), 20-G, con puertos laterales duales de 0.5mm.

Figura 2 A El chopper de irrigación es insertado debajo del borde de la capsulorrexis, a 180 grados de la incisión del puerto lateral.

Figura 2 B. (Vista posterior) El chopper de irrigación es insertado debajo del borde de la capsulorrexis, a 180 grados de la incisión del puerto lateral.

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Figura 3A (Diagrama) El chopper de irrigación es movido dentro del saco capsular, a lo largo del ecuador del cristalino, y localizado al frente de la punta del faco. En ese momento un pulso adicional de ultrasonido se aplica, de forma que la punta se introduzca más profundo en el núcleo, antes de hacer el paso de chopeo.

Figura 3 B. Cuando se alcanza el ecuador del núcleo, el chopper se mueve dentro del saco, a la posición en frente de la punta del faco, y se llevan a cabo las maniobras de chopeado.

Figura 4 A. (Diagrama) Después de dividir el núcleo en mitades, es rotado y el chopper de irrigación es introducido en el saco capsular, a lo largo de la línea de fractura, hacia el ecuador.

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Figura 4 B. La clave para evitar dañar la CCC mientras se chopean los fragmentos del núcleo, es insertar el chopper de irrigación verticalmente y siempre a lo largo de las líneas de fractura del núcleo.

Figura 4 C. (Vista posterior) La clave para evitar dañar la CCC mientras se chopean los fragmentos del núcleo, es insertar el chopper de irrigación verticalmente y siempre a lo largo de las líneas de fractura del núcleo.

Figura 5. Se realiza la segunda fractura, y el fragmento nuclear es llevado al centro para ser emulsificado.

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Figura 6 Fenestración en forma de lágrima del ThinOptX en dirección de las manecillas del reloj.

Figura 7 Lente ThinOptX en el saco en posición correcta.

Figura 8 Lente ThinOptX post Yag láser y dos disparos sin ninguna fractura.

Figura 9 Tamaño de la incisión.

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Referencias 1-Pandey SH, Werner L, Agarwal A, Hoyos J, et al.Phakonit: Cataract removal through a sub-1.0 mm Incision and Implantation of the ThinOptX Rollable Intraocular Lens. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1710-1712. 2- V. Centurión, MD. “Ahora es el momento para la cirugía de catarata por microincisión [MICS]”, Ocular Surgery News Latin American Edition, May/June 2003, 5; 3:1,8-12 3- D.P. Prakash, MD. “Cutting phaco sleeve permits ultrasmall-incision surgery: Using a cut sleeve without irrigation eliminates water splashing and improves visibility during surgery”. OCULAR SURGERY NEWS EUROPE/ASIA-PACIFIC EDITION 6/1/03) 4- JL Alió, “Microincisional Cataract Surgery: Early Results”, Cataract and Refractive Surgery Today, October 2002, 4 5- W. Callahan “The theory Behind the Lens”, Cataract and Refractive Surgery Today, October 2002, 2-3 6- L. Felipe Vejarano, Alberto Vejarano, Manuel Vejarano, Alejandro Tello. “The safest and Effective Technique in Microincisión Cataract Surgery”. Highlights of Ophthalmology English and Spanish edition 2004; Vol.32; No.2: 13-19 7-L. Felipe Vejarano. “Some Latinamerican surgeons waiting for MICS to evolve” Ocular Surgery News worldwide and Latinamerican edition, June 2004; Vol.22, No.12: 11-15 8- Vejarano L. Felipe, Fine I. Howard, Packer Mark, Verges Carlos, Alió Jorge, Agarwal Amar, Chang David, Steinert Roger, Watkins L. Andrew, Braga-Mele Rosa. MICS Instrumentation growing in versatility, variety. Ocular Surgery News, June 1 2004; 22(11): 26-27. 9- Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit : lens removal through a 0.9 mm incision. (letter) J Cataract Refract Surg 2001;27:1531-1532.

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10- Tsuneoka H, Takuya S, Takahashi Y. Feasibility of ultrasound cataract surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:934-940. 11- Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit and laser phakonit : lens removal through a 0.9 mm incision. In: Agarwal S, Agarwal A, Sachdev MS, et al, eds,Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs, 2nd ed. New Delhi, Jaypee Brothers, 2000; 204-216. 12- Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A. Phakonit: Phacoemulsification through a 0.9 mm corneal incision.J Cataract Refract Surg 2001;27:1548-1552. 13- Soscia W, Howard JG, Olson RJ.J Cataract Refract Surg. 2002 Jun;28(6):1039-43.Bimanual phacoemulsification through 2 stab incisions. A wound-temperature study. 14- Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm incision: clinical results. J Cataract Refract Surg 2002; 28:81-86. 15-J.L. Alió, MD, “Microincision Cataract Surgery [MICS] Improves Safety, Surgeon Says,” Ocular Surgery News, December 1, 2001 16-“Safe Chop: A safer technique”. Vejarano LF, Tello A in Ed. Boyd S. “New Outcomes in Cataract Surgery”. Higlights of Ophthalmology, Panamá, 2.005. 17- Vejarano L. Felipe, Tello A. Outcomes with the ThinOptX IOL. Using the lens as part of Microincisional Cataract Surgery. Cataract & Refractive Surgery Today I, Sept 2004, 84. 18- Dogru M, Honda R, Omoto M, Fujishima H, Yagi Y, Tsubota K, Kojima T, Matsuyama M, Nishijima S, Yagi Y. Early visual results with the rollable ThinOptX intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2004 Mar;30(3):558-65. Erratum in: J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1154.


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Variabilidad del Resultado de la Interferometría según la Opacidad del Cristalino. Carolina Patiño Madero. M.D.1 Mauricio Uribe Amaya. M.D.2 Mario Arenas Pérez. M.D.3

Resumen El propósito de esta investigación fue evaluar la variabilidad de los resultados obtenidos con el interferómetro Heine Lambda 100 dependiendo del grado de opacidad de la catarata.

Objetivo Establecer el valor predictivo de los resultados obtenidos por interferometría en pacientes con distintos grados de opacidad de catarata en relación con la agudeza visual definitiva lograda luego de la cirugía de catarata.

Metodología Se evaluaron 391 ojos operados de catarata en estadios III y IV de opacidad según el sistema LOCS II (LENS OPACITIES CLASSIFICATION SYSTEM), a quienes previamente se les realizó interferometría con el interferómetro de Heine Lambda 100.

Resultados

Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario La Samaritana, Bogotá, Colombia.

Se encontró que del total de ojos examinados (391) con el interferómetro Heine Lambda 100, sólo se obtuvieron 77 aciertos. Esto corresponde a un 20.53%.

Conclusiones 1. Residente III año, Oftalmología, H.U.S. 2. Dr. Mauricio Uribe Amaya, Instructor de Oftalmología, H.U.S. 3. Dr. Mario Arenas Pérez, Profesor Emérito, Departamento Oftalmología, H.U.S.

El interferómetro de Heine, usado en esta investigación, es una prueba de visión potencial que no puede predecir bien la agudeza visual postoperatoria en pacientes con cataratas.

Correspondencia: Cra. 12 # 90 - 42 Apto 102, Bogotá, Colombia. e-mail: caropatines@hotmail.com

Palabras Claves Interferómetro, catarata, agudeza visual.

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The Heine Lambda 100 Interferometric Visual Stimulator System used during this investigative protocol showed to have very low reliability in predicting postoperative visual acuity in patients with cataracts of the eye.

subjetivas, que requieren la colaboración del paciente para responder acerca de los diversos estímulos visuales que le son presentados, se encuentra la prueba realizada con el interferómetro de Heine que es rápida y fácil de realizar y tiene una interpretación poco compleja.

Introducción La catarata es la primera causa mundial de ceguera1, y aunque es reversible tiene un gran impacto socio-económico que conlleva su diagnóstico, tratamiento y seguimiento2. Se estima que un 16% de las personas entre los 65 y los 69 años padece de cataratas y esta prevalencia asciende hasta un 71% en mayores de 84 años. Es importante tener en cuenta que los pacientes con catarata pueden tener subyacente a esta patología otras, que por la misma opacidad pasan inadvertidas y ensombrecerían su pronóstico visual luego de ser sometidos a cirugía de catarata. Dentro de las patologías asociadas se encuentra la degeneración macular relacionada con la edad, que ocupa el primer lugar, puesto que supone la causa más frecuente de pérdida de visión central en la población occidental por encima de los 60 años 4. Teniendo en cuenta lo anterior, sería de gran utilidad disponer de un método diagnóstico que ayudara a predecir el pronóstico de un paciente que vaya a ser sometido a intervención quirúrgica de catarata. Dicho pronóstico visual puede ser emitido hoy en día por pruebas objetivas y subjetivas. Entre las pruebas objetivas están las electrofisiológicas, en las cuales la respuesta a los estímulos visuales es medida electrónicamente, como es el caso de los electrorretinogramas y los potenciales visuales evocados. Estos exámenes diagnósticos son más costosos y complejos tanto en su realización como en su interpretación. Dentro de las pruebas

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Existe una gran variabilidad en el uso de pruebas de visión potencial. En general no son utilizadas en forma rutinaria como parte de la evaluación preoperatoria del paciente. En una encuesta realizada en 1992 entre los miembros de la Academia Americana de Oftalmología, un 37% de los oftalmólogos reportó utilizar pruebas de visión potencial en los pacientes de cataratas. Lo importante de la predicción de la agudeza visual postoperatoria es evidente, puesto que en la actualidad, con las técnicas quirúrgicas nuevas de facoemulsificación de catarata por microincisión con lentes intraoculares plegables, se buscan resultados óptimos que aproximen al máximo la visión del paciente a una visión casi perfecta, que sin duda en un futuro próximo será la exigida por el paciente.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio observacional analítico prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica antes y después, en 391 pacientes en estadios III y IV de opacidad de catarata, que consultaron al servicio de oftalmología del H.U.S entre el 2002 y 2004 y que fueron llevados a extracción extracapsular de catarata con colocación de lente intraocular en cámara posterior o facoemulsificación de catarata con colocación de lente intraocular en cámara posterior, y a quienes previamente se les realizó interferometría para determinar la agudeza visual esperada luego de la cirugía. A los sujetos estudiados que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó un examen oftalmológico detallado que incluyó:


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- Agudeza visual preoperatoria con la carta de Snellen, cuenta dedos, movimiento de manos y percepción y proyección de la luz y colores. Se tomaron cifras de glicemia en el preoperatorio para descartar pacientes con Diabetes Mellitus descompensada, que pudieran tener agudezas visuales falsas o erradas por aumento en la glicemia. - Valoración detallada del grado de opacidad mediante la observación del cristalino en la lámpara de hendidura estatificándolo según el LOCS II, (método internacional diseñado para clasificar las cataratas relacionadas con la edad). - Dilatación pupilar con Tropicamida para valorar fondo de ojo y establecer, si existe alguna patología, si el grado de opacidad de la catarata lo permitía.

Los datos obtenidos fueron consignados en una base de datos en Excel, diseñada para tal propósito y luego estos datos fueron analizados mediante el sistema SPSS del Hospital Universitario La Samaritana. Se le informó al paciente, que ingresó de manera voluntaria y calificada al protocolo, que los datos suministrados y obtenidos iban a ser parte de un protocolo de investigación y que esta información sería parte de un consolidado y su identidad no sería registrada. Si a pesar de lo anterior el paciente no estuvo de acuerdo, no fue tenido en cuenta dentro del análisis.

Resultados

- Se les realizó Interferometría con el Interferómetro de Heine Lambda 100 a todos los pacientes que fueron incluidos en la muestra.

Según los datos obtenidos y por medio de un método análogo de comparación –pues los valores reportados por el interferómetro no se corresponden completamente a los valores de la tabla de Snellen– se establecieron rangos para definir el acierto, como se muestra en la tabla I.

Los pacientes siguieron el curso para el procedimiento al que fueron programados. (Extracción extracapsular de catarata con colocación de lente intraocular en cámara posterior o facoemulsificación de catarata más colocación de lente intraocular en cámara posterior.)

Se encontró que del total de ojos examinados (391) con el interferómetro Heine Lambda 100, sólo se obtuvieron 77 aciertos. Esto corresponde a un 20.53%. Muy diferente a los porcentajes encontrados en la literatura que oscilan entre 42% a 58.3%

Si dentro del procedimiento quirúrgico se presentaba alguna complicación, se excluía al paciente del estudio para no interferir en el análisis final.

Además se analizó cada grupo según el grado de opacidad de la catarata, y se encontró que las proporciones se comportaron de la siguiente manera:

Se realizaron controles postoperatorios al día siguiente de la cirugía, a la semana, al mes y a los dos meses, tomando como agudeza visual definitiva aquella obtenida en el control de las ocho semanas con la adecuada corrección.

- De las cataratas que por medio del sistema LOCS II se clasificaron en estadio III, en total 164 ojos, se obtuvieron 54 aciertos, es decir, que el resultado de la interferometría fue equivalente al resultado obtenido en la agudeza visual postoperatoria mejor corregida en el 33.33%. De estas cataratas grado III el 67.90% (110 ojos) no tuvieron el resultado esperado y predeterminado por el interferómetro.

En estos controles postoperatorios se evaluaron también todas las complicaciones postoperatorias, excluyendo así a estos pacientes del estudio.

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- Un hallazgo parecido se encontró en las cataratas que por densidad fueron clasificadas dentro del estadio IV. En este grupo, donde el total de ojos examinados fue 211, el interferómetro acertó en un 10.9 %, que corresponde a 23 ojos. Un porcentaje inferior al encontrado en las cataratas con un estadio menor en maduración y densidad. Y no tuvo ninguna correspondencia en la agudeza visual post-operatoria mejor corregida en 188 ojos, que corresponde a un porcentaje del 89.09 %. Un valor definitivo bastante alarmante, pues la mayoría de las cataratas corresponden a estadios de opacidad tal que hacen imposible visualizar el fondo de ojo y en donde el interferómetro que pudiera ser un arma por así decirlo "predictiva", no lo es. - Se encontró también que de las cataratas grado III, trece ojos no tuvieron ninguna respuesta cuado se les hizo el examen, es decir no veían ningún patrón rayado –incluso en su máxima separación, que corresponde a una agudeza visual de 0.06–, simplemente referían ver la luz roja. Para efectos del análisis, cuando el paciente tenía esta respuesta se reportaba como cero. De estos trece pacientes cuyo resultado a la interferometría fue cero, el 100% tuvieron agudezas visuales (como se muestra en la tabla II), mucho mejores de las reportadas previamente. Incluso un paciente cuyo resultado de la interferometría fue nulo, es decir que su pronóstico luego de la cirugía de catarata era sombrío, tuvo una agudeza visual definitiva de 20/20 que corresponde a 1 en el sistema decimal. - Un resultado similar, pero aún más sorprendente, se encontró en los pacientes con cataratas grado IV. Ciento treinta y cinco pacientes de este grupo tuvieron un reporte de interferometría igual a cero. Es decir, que si se creyera completamente en el valor de la respuesta negativa, estos pacientes no hubieran sido sometidos a faquectomía por el pobre pronóstico visual predicho por el interferómetro. Sin embargo, todos estos pacientes fueron llevados a cirugía de catarata

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con inclusión de lente intraocular en cámara posterior, basándose en otros hallazgos que se consideraron de buen pronóstico, como una reacción pupilar adecuada y la percepción y proyección de la luz y colores. Del total de estos pacientes, 130 tuvieron agudezas visuales postoperatorias mejor corregidas bastante aceptables, como se muestra en la tabla III, incluso el 83.84% registraron agudezas visuales que oscilaron entre 0.4 y 1. Tan sólo cinco de los pacientes con interferometría igual a cero reportó en el post-operatorio una agudeza visual definitiva peor a 0.06 - Se encontró además que en las cataratas estadio III, 21 ojos registraron valores en la interferometría superiores o, por así decirlo, mejores que los valores reportados después de la cirugía, en la agudeza visual postoperatoria mejor corregida. Así mismo, sólo tres pacientes de los incluidos por opacidad cristaliniana en el grupo IV, tuvieron resultados post-operatorios peores a los predichos previamente con el interferómetro. Este hallazgo indica que pacientes con lesiones maculares tipo degeneración macular relacionada con la edad, coroidosis miópica y cicatrices de coroidorretinitis antigua, como las encontradas en estos pacientes, después de haber sido operados satisfactoriamente y haber retirado la opacidad que no dejaba realizar un fondo de ojo adecuado, pueden tener resultados a la interferometría que podrían hacer suponer al examinador un buen pronóstico visual post-operatorio, pero que por el contrario el resultado definitivo no corresponde al predicho por la interferometría. Esto hace pensar, de alguna manera, que estos pacientes tuvieron dichos reportes positivos haciendo uso de una fijación excéntrica, o de un remanente visual localizado en la retina periférica no alterada por la enfermedad y que sólo después de haber realizado la faquectomía y con medios claros se pudo establecer. Además es mucho más probable obtener un resultado falso positivo en pacientes con cataratas grado III, pues su opaci-


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dad de cristalino es lo suficientemente severa como para generar una disminución en la agudeza visual e impedir una adecuada valoración del fondo de ojo, pero no lo suficientemente aguda como para no permitir el paso y proyección de algunos de los rayos luminosos del interferómetro a alguna zona de la retina. Por el contrario, las cataratas grado IV cumplen los dos criterios anteriores, son tan densas que es poco probable que permitan una visión adecuada o una valoración del fondo de ojo y además es bastante improbable, por ser uniformemente densas, que dejen pasar o escapar algún rayo luminoso para que éste se pueda enfocar en alguna zona de la retina funcional de ese tipo de pacientes. Se analizó también dependiendo del grado de opacidad del cristalino y el reporte de interferometría cual era el valor predictivo positivo para cada valor reportado y se encontró: - En las cataratas grado III, la probabilidad de predicción era mayor entre mayor fuera el valor reportado a la interferometría por el paciente (ver tabla y gráfico IV). Incluso la probabilidad de predicción es del 63% en un paciente con catarata grado III y cuyo reporte a la prueba con el interferómetro Heine Lambda 100 es 0.8. Sin embargo, cabe anotar que siendo un porcentaje alto, no es del 100% y esto hace que aun así no sea 100% seguro. - Se realizó el mismo análisis con las cataratas grado IV y se encontró: al igual que sucede en las cataratas grado III, entre mayor es el reporte de la interferometría del paciente hay una mayor probabilidad de predicción de la prueba. Pero en este estadio ningún reporte superó el 50% de probabilidad (tabla y gráfico V), es decir que si se le realiza la interferometría a un paciente con catarata grado IV y cuyo reporte de interferometría es mayor a 0.6, la probabilidad que tiene el paciente de tener un buen pronóstico no se puede asegurar, pues la probabilidad de predicción de la prueba es del 43%.

Conclusiones y Recomendaciones El interferómetro de Heine, usado en esta investigación, es una prueba de visión potencial que no puede predecir bien la agudeza visual postoperatoria en pacientes con cataratas cuya densidad sea grado III, según la clasificación internacional LOCS II. Mucho menos puede predecirla en casos donde la densidad de la catarata sea grado IV. Por lo tanto los resultados obtenidos con el interferómetro no son confiables y tienden a subestimar la capacidad visual del paciente candidato a cirugía de catarata con colocación de lente intraocular en cámara posterior. Es por esto que no se recomienda el uso del interferómetro como prueba de rutina en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía de catarata y mucho menos es aconsejable tratar de predecir el pronóstico visual de los pacientes con opacidad de medios, en especial aquellos con cataratas grado IV. Además es inadmisible sustentar la decisión de no operar a un paciente por tener resultados negativos en la prueba de interferometría. Sin tener en cuenta otros aspectos clínicos tan importantes como la patología de base del paciente, antecedentes referidos en la historia clínica y hallazgos al examen físico oftalmológico, que nos hacen suponer un buen pronóstico visual como una respuesta pupilar adecuada a la estimulación de la luz de una lámpara de bolsillo o la percepción y proyección de la luz y los colores. Sin que sean éstos tampoco el "santo grial" en la predicción del éxito quirúrgico de un paciente. Sólo es prudente usar este test de visión potencial en aquellos pacientes donde se dibuje de manera adecuada el polo posterior, con reporte de interferometría superior a 0.6 y que se quiera establecer de manera relativa si tiene un buen potencial visual, sin que sea el resultado 100% seguro.

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Artículos Originales

33% 67%

33% Acertó 67% No Acertó

Figura. 1. Cataratas grado III

11% 89%

11% Acertó 89% No Acertó

Figura. 2. Cataratas grado IV

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Reporte Interferometría 0.06 0.13 0.33 0.5 0.6 0.8

Rango Permitido Para Acierto 0.05-0.1 0.1-0.25 0.28-0.4 0.4-0.66 >0.6 >0.6

Numero de pacientes 1 2 3 2 2 2 1

AV POP 0,05 0,25 0,4 0,5 0,6 0,8 1

Numero de pacientes 3 2 1 2 3 3 1 4 17 24 25 26 1 17 1

AV POP 0,1 0,5 0,13 0,2 0,25 0,28 0,3 0,33 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9 1 1,2

Tabla 1. Comparación análoga que define el acierto.

Tabla 2. Resultado en cataratas Grado III y reporte de interferometría cero

Tabla 3. Resultado en cataratas Grado IV y reporte de interferometría cero Revista SCO 2005 · 38-1 : 17 - 26

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Artículos Originales

Interferometría 0.06 0.13 0.33 0.5 0.6 0.8

Valor predictivo positivo 3% 18% 18% 45% 53% 63%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0.06

0.13

0.33

0.5

Valor Predictivo Positivo

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0.6 Tabla 4. Probabilidad de acierto en cataratas grado III


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Variabilidad del Resultado de la Interferometría

Interferometría 0.06 0.13 0.33 0.5 0.6 0.8

Valor predictivo positivo 0% 11% 25% 33% 43% 43%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

0.06

0.13

0.33

0.5

0.6

Valor Predictivo Positivo

0.8 Tabla 5. Probabilidad de acierto en cataratas grado VI

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Referencias 1. Schein OD Steinberg EP et al. "Predictors of outcome in patients who underwent cataract surgery." Ophthalmology. 1995; 102: 817-823. 2. Duane TD. Clinical Ophthalmology, Vol. 1, Chapters 66 and 31 3. Chylack LT Jr Leske MC et al. "Lens Opacities Classification System II (LOCS II)." Arch Ophthalmol. 1989; 107: 991 4. Chylack LT, MC Leske, et al. "Lens Opacities Classification System". Arch Ophthalmol 1988;106:330-334 5. Campbell FW, Green DG: "Optical and retinal factors affecting visual resolution". J Physiol 187:437, 1966 6. Rahmani B, Tielsch JM,Katz J, Gottsch J, Quigley H, Javitt J et al. "The cause specific prevalence of visual impairment in an urban population. The Baltimore Eye Survey". Ophthalmology 1996; 103: 1.721-1.726. 7. Leske MC, Sperduto RD. "The epidemiology of senile cataracts: a review". Am I Epidemiol 1983; 118: 152-165. 8. Sherman J, Davis E, Schnider C, Bass S, Nath S, Cohen J. "Presurgical prediction of postsurgical visual acuity in patients with media opacities". J Am Optom Assoc 1988; 59: 481-488. 9. Sucs FE, Klauss V. "Aspects épidémilogique de le dégénérence maculaire lièe à l'âge". Ophtalmologie 1992; 6: 3-7. 10. Pérez-Salvador García E. "Valor clínico de la exploración electrofisiológica ocular, electrorretinografía y potenciales evocados visuales, en los diferentes estadios evolutivos de las cataratas con relación a su pronóstico visual postoperatorio". Madrid. Universidad Complutense. 2000. 379 pp. Thesis doctoralis.

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11. Ayala MJ, Artola A, Ruiz JM, Alió JL, Serra A. "Estimación preoperatoria de la capacidad visual ante la asociación catarata-maculopatía: valoración mediante el Potencial Acuity Meter (PAM) ". Arch Soc Esp Oftalmol 1991; 61: 545-550. 12. Charman WN, Simonet P. Yves "Le Grand and the assessment of retinal acuity using interference fringes". Ophthalmic Physiol Opt 1997; 17: 164-168. 13. Piñero Bustamante A, Lizasoaín Arrieta E, Cristóbal Bescós JA, Castellanos Mateos L. El visómetro de Lotmar como método para determinar la agudeza visual potencial en enfermos con cataratas. St. Ophthal 1986; 3: 80-87. 14. Spumy RC, Zaldivar R, Belcher CD, Simmons RJ. "Instruments for predicting visual acuity: a clinical comparison". Arch Ophthalmol 1986; 104: 196-200 15. Green DG: "Regional variations in the visual acuity for interference fringes on the retina". J Physiol 207: 351, 1970 16. Freeman RD, Mitchell DE, Millodot M: "A neural effect of partial visual deprivation in humans". Science 175:1384, 1972 17. Goldmann H: "Examination of the fundus of the cataractous eye". Am J Ophthalmol 73:309, 1972 18. Green DG, Cohen MM: "Laser interferometry in the evaluation of potential macular function in the presence of opacities in the ocular media". Trans Am Acad Ophthalmol 75:629, 1971 19. Cohen MM: Laser interferometry: "Evaluation of potential visual acuity in the presence of cataracts". Ann Ophthalmol 8: 845, 1976 20. Enoch JM, Bedell HE, Kaufman HE: "Interferometric visual acuity testing in anterior segment disease". Arch Ophthalmol 97: 1916, 1979


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Hemorragia Supracoroidea secundaria a Terapia Anticoagulante y a Antiagregante Plaquetario Juan Gonzalo Mejía M.D.1 Francis Mayorquín Briñez M.D.2

La hemorragia supracoroidea es una entidad reconocida en la oftalmología, casi siempre, como el resultado de una complicación intra o postoperatoria de una cirugía del segmento anterior o del segmento posterior. Son escasos los reportes que se conocen en la literatura que evidencien causas no quirúrgicas de hemorragia supracoroidea. Sin embargo, la medicación anticoagulante o antiagregante plaquetaria parece estarse constituyendo en una causa no quirúrgica, aunque todavía hoy pocos son los artículos publicados que muestren esta asociación. En tal sentido queremos reportar dos casos: uno con Warfarina y otro con ácido acetil salicílico, que terminaron en hemorragia supracoroidea, sin que se estableciera otra posible causa y, lo más importante, sin que tuvieran antecedente previo de cirugía.

Caso clínico No. 1

Servicio de Oftalmología del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín. Colombia. Universidad de Antioquia 1. Retinólogo. Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Clínica Oftalmológica de San Diego de Medellín. Correo electrónico: jgmm@epm.net.co 2. Residente de segundo año de oftalmología. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia.

Paciente de 78 años de sexo femenino, quien ingresó al Servicio de Urgencias del Hospital San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín en agosto del 2004 por un cuadro clínico de disnea, dolor precordial y dolor ocular derecho de dos días de aparición. En sus antecedentes personales se destacaba una historia de enfermedad anginosa, hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Desde hacía 10 años tomaba captopril, furosemida, dinitrato de isosorbide y ácido acetil salicílico de 100mg en una dosis diaria. Además, en junio del 2004 había sido operada en el ojo

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Reporte de Casos izquierdo de vitrectomía posterior, endoláser y faquectomía por una hemorragia vítrea. No tenía antecedentes quirúrgicos en el OD. Dentro del EF oftalmológico: AV: OD percepción de luz positiva. OS percepción de luz negativa. Pupilas: OD: semi-midriática no reactiva, OS: discórica no reactiva TA: OD: 48 mm Hg. OS:8 mm Hg. Biomicroscopia: OD: equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, edema de córnea, cámara anterior(CA) panda, cristalino con catarata moderada. OS: Tranquilo, córnea transparente, CA formada, hifema coagulado pequeño, hemorragia vítrea. Fondo de ojo: no es posible evaluar. Se hace diagnóstico de hemorragia supracoroidea vs tumor ocular OD, glaucoma agudo secundario OD, hemorragia vítrea en OS. Se inicia manejo con medicación antiglaucomatosa y se suspende el ácido acetil salicílico. Por parte de medicina interna se confirmó una angina inestable, una estenosis aórtica severa. Por el alto riesgo de muerte súbita inician Enoxaparina 60mg cada 12 horas. En su evolución la paciente evidencia mejoría de cuadro ocular (figura 1), se estabiliza la presión intraocular, la cámara anterior se forma (figura 2). La ecografía muestra una hemorragia coroidea masiva y la imagen del "kissing coroideo" (figura 3). Se suspende la medicación antiglaucomatosa, sólo permanece con Pred-F y Atropina. La AV mejora a C/D a 10 cm. Ya se puede evaluar mejor el polo posterior mostrando una reaplicación de la coroides casi en su totalidad.

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Caso clínico No. 2. Paciente de 74 años, quién consultó en diciembre 1 de 1995 al Dr. Mejía en la Clínica Oftalmológica de San Diego de la ciudad de Medellín por disminución de la agudeza visual por OD. Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía dilatada. Sin antecedentes quirúrgicos oculares. Desde hacia varios años consumía Warfarina 5mg cada día. En la primer evaluación se le encontró una AV en el OD de percepción de luz positiva y una tonometría de aplanación de 12 mm Hg. El fondo de ojo evidencia una hemorragia supracoroidea inferotemporal. A los 12 días se decide llevar a cirugía para una vitrectomía vía pars plana. Posteriormente se le hace cirugía de retina por retinopatía diabética. Seis meses después, su visión estaba en C/D a 3 metros.

Discusión: La hemorragia supracoroidea es una condición seria intra o postoperatoria de la cirugía intraocular, la cual puede estar asociada con una pérdida permanente de la función visual 1. Sin embargo, se reconocen causas espontáneas de hemorragia supracoroidea como son los medicamentos y las discracias sanguíneas. Son varios los reportes que se conocen en la literatura médica que evidencian una asociación entre la terapia sistémica con anticoagulantes o agentes trombolíticos y también con antiagregantes plaquetarios 2, 3, 4, 5. Los reportes más comunes suceden con heparinas de bajo peso molecular (2, 3, 6). La aparición de la hemorragia supracoroidea es variable después del inicio de la terapia anticoagulante. Se puede presentar a los pocas horas de iniciada la terapia (7) o en los siguientes 4 días (2). En los casos presentados, tanto el paciente que recibía Warfarina como el que recibía ácido acetil salicílico llevaban varios años consumiendo tales medicamentos.


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Hemorragia Supracoroidea Secundaria

En general, la presentación clínica se caracteriza por el dolor ocular agudo y la presión intraocular elevada. Normalmente la hemorragia supracoroidea no produce aumento en la presión; su mecanismo es la producción de un cierre angular por el desplazamiento hacia adelante del diafragma iridocristaliniano 2, 7. Es común que los pacientes que presentan hemorragia supracoroidea espontánea terminen con mala visión: no superior a 20/2008. Se han identificado algunos factores de riesgo en los pacientes que reciben terapia anticoagulante y que, potencialmente, podrían presentar esta complicación. Los más importantes son las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial y la diabetes, así mismo la degeneración macular relacionada con la edad y la miopía 5, 8, 9, 10. El manejo de estos factores se convierte en un hecho controvertido.

Figura. 1. Caso clínico No.1: equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, edema de córnea, cámara anterior panda, cristalino con catarata moderada; ya en proceso de recuperación.

Al suspender el medicamento podríamos atenuar el compromiso ocular, pero se expondría al paciente a un potencial riesgo de un evento tromboembólico que pudiera amenazar su vida. O lo contrario: continuar la medicación debido al alto riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias y cerebrales, pero en detrimento de su calidad de vida por la pérdida de la visión. Cualquiera sea la conducta elegida, se debe contar con el concepto más importante: el del propio paciente 10.

Figura. 2. Caso clínico No 1, cámara formada, luego de estabilizar presión intraocular.

Figura 3. Caso clínico No. 1: Ecografía muestra hemorragia supracoroidea.

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Reporte de Casos

Referencias: 1- Choroidal hemorrhage. Kapusa M, López P. Ophthalmology Myron Yanoff. Joy S. Duker. Chap. 8. 41.1 Ed. Mosby. 1999. 2- Massive choroidal hemorrhage associated with low molecular weight heparin therapy .Case Report. Neudorfer, M.; Leibovitch, I.; Goldstein, M.; Loewenstein, A.. Department of Ophthalmology, Tel-Aviv Sourasky Medical Center, the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel. Blood Coagulation & Fibrinolysis. Vol 13(3) April 2002 pp 257-259. 3- Chorich LJ, Derick RJ, Chambers RB, Cahill KV, Quartetti EJ, Fry JA, Bush CA..Hemorrhagic ocular complications associated with the use of systemic thrombolytic agents. Ophthalmology 1998; 105: 428-431. Library Holdings Bibliographic Links 4- Choroidal hemorrhage associated with systemic tissue plasminogen activator. Khawly,-J-A; Ferrone,-P-J; Holck,-D-E. Department of Ophthalmology, Duke University Eye Center, NC 27710, USA. Am-J-Ophthalmol. 1996 May; 121(5): 577-8. 5- Spontaneous suprachoroidal haemorrhage associated with high myopia and aspirin. Chak,-M; Williamson,-T-H. Eye. 2003 May; 17(4): 525-7 England.

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6- Spontaneous suprachoroidal haemorrhage in a patient receiving low-molecular-weight heparin (fraxiparine) therapy. Wong,-J-S Department of Ophthalmology, National University Hospital, Singapore. Aust-N-Z-J-Ophthalmol. 1999 Dec; 27(6): 433-4 7- Hemorragia supracoroidea y glaucoma agudo asociado a fibrinolisis sistémica. Sánchez VM, Pérez FJ, Bejarano C, Nuñez M. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Rev. #4. 2002. 8- Massive spontaneous choroidal hemorrhage. Yang,-S-S; Fu,A-D; McDonald,-H-R; Johnson,-R-N; Ai,-E; Jumper,-J-M AD: California Pacific Medical Center, San Francisco, California, USA.Retina. 2003 Apr; 23(2): 139-44. United-States. 9- Long term warfarin associated with bilateral blindness in a patient with atrial fibrillation and macular degeneration. Ung,T; James,-M; Gray,-R-H. Heart. 2003 Sep; 89(9): 985. 10- Massive choroidal hemorrhage in age-related macular degeneration: a complication of anticoagulant therapy. Edwards,-P. DVA Outpatient Clinic, Oakland, CA 94612, USA.. J-Am-Optom-Assoc. 1996 Apr; 67(4): 223-6.


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