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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619 5895) “ISSN: 2981-3867 (En línea)”, es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. en Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.
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Edición n° 3. Volumen 135 1
ESPECIAL CATARATA
Cataratas y comorbilidades sistémicas
Lentes intraoculares para pacientes con cataratas monoculares
Liz Hunter, editora en jefe
Cirujanos de catarata comparten sus técnicas
Walter Bethke
Manejo de casos complejos en catarata Por Christine Yue, editora asociada sénior
ARTÍCULO
NOTICIERO ALACCSA-R
Corrección del astigmatismo en catarata con lentes tóricos: ¿Qué hay? ¿Qué no hago? Dr. Fernando Mayorga
SECCIÓN PATROCINADA
En Clínica Lafam: Un nuevo ecosistema para precisión total en cirugía de catarata
OFTALMOLOGÍA IA
La mente y la máquina Dr. Eduardo Mayorga
Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY ESPAÑOL 2026
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD.
Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD.
Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
Dra. Ingrid Carolina González editora clínica de Review of Ophthalmology en Español
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Avances en Oftalmología: El horizonte de las cataratas
La cirugía de cataratas es el procedimiento oftalmológico más realizado en el mundo y uno de los más exitosos de toda la medicina, pero las expectativas de los pacientes se elevan constantemente y la complejidad de los casos —córneas irregulares, comorbilidades sistémicas, ojos únicos funcionales— pone a prueba los límites de nuestras herramientas. Por lo tanto, en esta edición hemos reunido artículos que abordan precisamente las fronteras donde la innovación y la práctica clínica se encuentran.
La corrección del astigmatismo sigue siendo clave para alcanzar resultados visuales óptimos en cirugía de catarata. Como destaca el artículo “Corrección del astigmatismo en catarata con lentes tóricas”, publicado originalmente en el Noticiero ALACCSA-R, implantar una lente premium sin corregir el cilindro residual compromete la calidad visual, ya que estas lentes no toleran más de 0,50 dioptrías de astigmatismo residual. Por ello, la evaluación preoperatoria exhaustiva y el cálculo personalizado del astigmatismo inducido por el cirujano (SIA) son actualmente estándares indispensables en la práctica facorrefractiva de excelencia.
La encuesta “Cirujanos de catarata comparten sus técnicas”, que contó con la participación de 64 especialistas, ofrece una valiosa visión sobre las decisiones que se toman en el quirófano. Un hallazgo clave es que la técnica de división en cuadrantes, conocida como “dividir y conquistar”, sigue siendo la más utilizada. Este dato subraya una realidad en la especialidad: se prioriza la reproducibilidad y la seguridad sobre la adopción de nuevas tecnologías. Dicho panorama refleja una evolución prudente, sólidamente basada en evidencia clínica real.
La selección de la lente intraocular adquiere una dimensión particularmente crítica en los pacientes monoculares. El artículo “Lentes intraoculares para pacientes con cataratas monoculares” analiza cómo la precisión quirúrgica, la evaluación del potencial visual y un asesoramiento transparente son claves para minimizar riesgos y optimizar los resultados visuales en estos pacientes.
El artículo “Cataratas y comorbilidades sistémicas” explora los desafíos que representan el deterioro cognitivo, las afecciones respiratorias, cardiovasculares y la pérdida auditiva en pacientes sometidos a cirugía de catarata. Especialistas destacan la importancia de una evaluación preoperatoria individualizada para garantizar procedimientos más seguros y efectivos.
“La Mente y la Máquina: Cómo la Inteligencia Artificial Está Transformando el Pensamiento Crítico en la Formación Médica” marca el inicio de la nueva sección de IA aplicada a la Oftalmología. En este análisis, el Dr. Eduardo Mayorga reflexiona sobre el impacto de la inteligencia artificial en la educación médica y advierte sobre riesgos como el sesgo de automatización, la dependencia tecnológica y la posible pérdida de habilidades clínicas cuando estas herramientas sustituyen el razonamiento médico en lugar de fortalecerlo.
El mensaje central es claro: en Oftalmología, el pensamiento crítico debe prevalecer sobre la IA, ya que la precisión diagnóstica y quirúrgica es esencial para una buena práctica clínica.
Los artículos de esta edición resaltan que la cirugía moderna de catarata exige precisión técnica, personalización del tratamiento y una comunicación clara con el paciente.
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
Bienvenidos a nuestra tercera edición del año, dedicada a la catarata, uno de los temas de mayor relevancia e impacto en la práctica oftalmológica. En esta era digital, especialmente en este 2026, cuando la IA está transformando tanto la oftalmología como el mundo de las comunicaciones, los avances cotidianos a veces generan vértigo. En este contexto, creo que más que nunca es importante reflexionar y agradecer a todos los médicos, editores y colaboradores que, con su rigor científico, hacen posible que Review of Ophthalmology continúe consolidándose como una revista de revisión con una trayectoria de ya 23 años.
También quiero ofrecer un agradecimiento muy especial a nuestro director clínico, Dr. Eduardo Viteri. En cada edición celebramos la oportunidad de trabajar no solo con una gran mente científica, sino con un editor que siempre antepone la ética y la integridad en todas sus decisiones editoriales. Recientemente, el Dr. Eduardo Viteri recibió un homenaje muy especial durante el congreso de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología (SEO) por su trayectoria profesional. Aprovechamos estas líneas para felicitarlo por este merecido reconocimiento.
Esta filosofía de ética y responsabilidad en las publicaciones también se refleja en nuestras redes sociales de @oftalmologoaldia.
Hoy, las redes sociales se han convertido en uno de los espacios más utilizados para buscar y compartir información de salud. En ellas circulan consejos, experiencias y contenidos institucionales a gran velocidad y con un enorme alcance, pero también en medio de ruido, intereses y desinformación que pueden generar confusión y afectar decisiones clínicas. En este escenario, el deber de quienes comunican en salud, profesionales, instituciones, medios de comunicación y divulgadores, es asumir que cada publicación tiene un impacto.
Por ello, desde Creative Latin Media somos abanderados de una comunicación basada en el rigor y la responsabilidad. Nuestros principios rectores seguirán siendo siempre: sustentarnos en evidencia científica, explicar de forma comprensible, evitar el sensacionalismo, ser transparentes frente a posibles conflictos de interés, respetar la privacidad y mantener límites claros entre orientar y reemplazar la consulta médica. De esta manera, procuramos que nuestro Ecosistema de Medios Digitales continúe siendo un canal de educación, prevención y construcción de confianza pública.
Asimismo, continuamos impulsando nuevos formatos multimedia con iniciativas como el podcast de Oftalmólogo al Día, un espacio que reúne noticias, tendencias y novedades relevantes del sector en un formato ágil, dinámico y accesible para la comunidad. Los invitamos a descubrirlo en Spotify escaneando el código QR.
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¡Hasta la próxima edición!
Cataratas y comorbilidades sistémicas
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Los problemas oculares no siempre son los únicos factores que complican una cirugía. Expertos comparten recomendaciones para cuando el estado general del paciente entra en juego.
A medida que la población envejece, los cirujanos de cataratas atienden con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada que, además de afecciones oculares, presentan comorbilidades sistémicas. Estas condiciones pueden complicar el procedimiento quirúrgico, por lo que requieren ajustes y consideraciones específicas para garantizar su seguridad.
En este artículo, revisamos algunas de las comorbilidades sistémicas más comunes y cómo son abordadas por los cirujanos de cataratas, junto con recomendaciones clave para optimizar los resultados clínicos.
Deterioro cognitivo
En su práctica clínica, el Dr. Grayson Armstrong, del Massachusetts Eye and Ear, señala que con frecuencia atiende a pacientes con síndrome de Down, enfermedad de Alzheimer, demencia senil, demencia con cuerpos de Lewy y otras formas de deterioro cognitivo.
“Estos pacientes suelen ser remitidos a nosotros porque existe cierta preocupación entre muchos oftalmólogos sobre su capacidad para permanecer inmóviles durante una cirugía con anestesia tópica o incluso con bloqueo, y en efecto, es un desafío”, explica. “En casos poco frecuentes hemos recurrido a estas opciones anestésicas; sin embargo, es común que los pacientes se agiten o presenten desinhibición al recibir anestesia. Pueden intentar levantarse, moverse o incluso abandonar el procedimiento, lo que impide completar la cirugía. Por ello, en general, se consideran casos de mayor riesgo”.
El Dr. Armstrong señala que intenta darle las mejores opciones a pacientes con deterioro cognitivo. “Mantengo una conversación con el paciente y su familia sobre estos
Por Christine Yue, editora asociada sénior
riesgos, para que todos los comprendan claramente”, explica. “Con frecuencia, recomiendo anestesia general en estos casos, a menos que se trate de pacientes con un alto nivel de funcionamiento. Esto implica coordinar con el médico de atención primaria para obtener la autorización correspondiente, así como con el equipo de anestesiología.
Si el paciente no es candidato a anestesia general debido a alguna condición médica, en ocasiones el riesgo de realizar la cirugía es demasiado alto. No vale la pena comprometer la seguridad del paciente ni exponerlo a un daño mayor. Sin embargo, bajo anestesia general, estos pacientes suelen evolucionar favorablemente y, al despertar, presentan una mejoría en su visión”.
Para minimizar el movimiento durante el procedimiento, el Dr. Joshua Frenkel, del Evergreen Eye Center en Seattle, señala que suele fijar la cabeza del paciente con cinta de papel o con venda autoadherente tipo Coban. “El coban es muy resistente y no resulta dolorosa para el paciente”, explica. “Es útil para estabilizar la frente y limitar el movimiento de la cabeza en caso de que surja algún problema”.
Los pacientes con deterioro cognitivo presentan diversos desafíos en el periodo posoperatorio, señala el Dr. Kevin M. Miller, titular de la Cátedra Kolokotrones de Oftalmología en la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. “El cuidado posoperatorio es casi más importante que la cirugía en sí”, afirma, y añade que, por seguridad, suele recomendar anestesia general. “Con frecuencia, estos pacientes requieren supervisión continua para evitar que se froten los ojos”.
“A muchos de estos pacientes les resulta difícil administrarse gotas oftálmicas, por lo que considero la cirugía de catarata sin gotas”, comenta el Dr. Armstrong. “Administro moxifloxacino en la cámara anterior para proporcionar cobertura antibiótica. En el espacio subconjuntival, en la región superotemporal, coloco un depósito de triamcinolona (Kenalog). Aunque existe un bajo riesgo de aumento de la presión intraocular y potencial desarrollo de glaucoma, generalmente es bien tolerado. Con este enfoque, los pacientes no necesitan utilizar colirios y el ojo suele evolucionar favorablemente en el posoperatorio. Por ello, es mi opción de elección en pacientes con deterioro cognitivo”.
Afecciones respiratorias
Permanecer en decúbito supino durante una cirugía ocular suele representar un desafío para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). “Existe un espectro amplio dentro de la EPOC, que va desde el enfisema hasta la bronquitis crónica”, señala el Dr. Miller. “La insuficiencia cardíaca congestiva es otra condición en la que esta posición puede resultar problemática. En estos casos, procuramos optimizar al paciente con diuréticos y administrar oxígeno suplementario bajo el campo quirúrgico para evitar compromiso respiratorio”.
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En pacientes con EPOC, el objetivo es estabilizar la condición antes de la cirugía. “Esto generalmente implica el uso de esteroides durante algunos días previos al procedimiento, con el fin de reducir la reactividad de la tráquea y los bronquios. En la mayoría de los casos, logramos optimizar a estos pacientes lo suficiente para que toleren la cirugía”, explica.
“Casi nunca utilizo anestesia general en pacientes con EPOC”, enfatiza el Dr. Miller. “A los anestesiólogos no les agrada someter a estos pacientes a ventilación mecánica, ya que puede ser difícil retirarlos del ventilador posteriormente. Por ello, nos enfocamos en optimizar su estado preoperatorio. Lamentablemente, muchos continúan fumando, por lo que les indicamos suspender el hábito de forma temporal y utilizamos inhaladores y esteroides para estabilizar sus vías respiratorias”.
Contar con un historial médico sólido puede facilitar el manejo. “Si un paciente tiene antecedentes de bronquitis o EPOC, es importante que los coordinadores quirúrgicos lo aborden antes de la cirugía y en el área preoperatoria”, señala el Dr. Frenkel. “Es fundamental que esta información se identifique antes del día del procedimiento”.
“Si un paciente presenta una infección aguda de vías respiratorias superiores o un resfriado, suelo recomendar reprogramar la cirugía”, explica el Dr. Armstrong. “En casos más severos, converso con el paciente en el área preoperatoria, pero en realidad evalúo la intensidad y frecuencia de la tos. Algunos pacientes refieren estar resfriados, pero tras hablar con ellos durante unos minutos no presentan síntomas relevantes, lo que me da tranquilidad. Sin embargo, si hay tos crónica o muy intensa, por ejemplo, asociada a influenza, prefiero reprogramar. Lo último que queremos es un episodio de tos que aumente la presión intraocular y genere complicaciones durante la cirugía. Por lo general, los pacientes lo comprenden y se les reprograma con prontitud”.
“En pacientes con asma grave o bronquitis, trabajo con el equipo de anestesia para proporcionarles una esponja húmeda”, explica. “Se coloca en la boca para que puedan succionarla y mantener la garganta lubricada durante la cirugía. Como también somos un hospital con especialidad en otorrinolaringología, contamos con anestésicos tópicos para garganta y nariz, por lo que podemos aplicar lidocaína en la zona. En algunos casos, esto reduce los estímulos que provocan la tos. Otra opción es la anestesia general, ya que el paciente no toserá si está intubado y bajo sedación”.
Cuando un paciente tose, jadea o estornuda durante la cirugía, el Dr. Miller recomienda “asegurarse de que las manos acompañen el movimiento de la cabeza. Pido a los pacientes que me avisen si sienten que van a toser, para poder retirar los instrumentos y ejercer presión primero; sin embargo, la mayoría apenas da un segundo de aviso. Por ello, hay que estar preparado para salir del ojo o seguir el movimiento de la cabeza mientras se mantiene el control”.
Especial Catarata
“Durante una cirugía de rutina, los oftalmólogos enfrentan múltiples movimientos por parte del paciente”, añade. “Desde hablar hasta rascarse la nariz, lo que genera movimientos faciales para aliviar la molestia. Sin embargo, si se anticipa un movimiento brusco, como jadear, obstruirse, toser o intentar despejar la garganta, es recomendable hablar con el paciente antes de iniciar la cirugía e indicarle que avise si siente que va a moverse de forma repentina”.
Problemas cervicales y de la columna vertebral
Las afecciones de la columna, como fracturas cervicales, cifosis, escoliosis o artritis severa, pueden requerir un posicionamiento especial para lograr una adecuada visualización bajo el microscopio (Figura 1). “Ajustar la camilla y colocar al paciente en posición de Trendelenburg o Trendelenburg inversa, según la curvatura del cuello, puede mejorar el acceso al ojo en un plano adecuado para la cirugía”, explica el Dr. Armstrong. “A veces es necesario ser muy creativo y encontrar una posición que permita al paciente mantenerse lo más plano posible. Como cirujano, es posible que debas operar fuera de tu zona de confort, incluso en ángulo, lo que puede resultar desafiante. Sin embargo, es fundamental adaptarse para ofrecer un procedimiento seguro y eficaz”.
El Dr. Miller señala que la preparación en estos casos suele tomar más tiempo de lo habitual. “Puede llevar hasta una hora posicionar al paciente antes de iniciar la cirugía”, comenta. “Además, la presión intraocular suele ser elevada al operar en posición de Trendelenburg, debido al aumento del flujo sanguíneo hacia la cabeza”.
En estos casos, el Dr. Miller utiliza almohadas para elevar las piernas y caderas del paciente. “Para evitar que se deslicen de la mesa con una inclinación de 30 grados, aseguramos los hombros con cinta”, explica. “Esto obliga a operar por encima de la frente. En algunos pacientes, he tenido que colocar las piernas casi en posición vertical fuera de la mesa para lograr una posición adecuada del ojo”.
En pacientes con espondilitis anquilosante o fracturas cervicales, el Dr. Armstrong realiza pruebas de posicionamiento preoperatorias en consulta para evaluar si pueden tolerar el decúbito. “Si no logran estar completamente planos, intento al menos obtener una posición parcial y realizo la cirugía con anestesia tópica. Incluso con el cuello en flexión, barbilla hacia el pecho, algunos pacientes pueden dirigir la mirada hacia arriba. Si coloco la camilla en Trendelenburg inverso y el paciente fija la mirada en el microscopio, el ojo puede mantenerse en un plano relativamente adecuado, aunque el rostro no lo esté. Esto permite realizar la cirugía de forma relativamente convencional, aunque con ciertas limitaciones”.
Estos pacientes presentan un alto riesgo en caso de requerir intubación. Por ello, el Dr. Armstrong coordina previamente
con el equipo de anestesiología para estar preparados ante cualquier eventualidad. Sin embargo, si surgen complicaciones, prefiere “suspender la cirugía y reprogramarla, ya que una intubación de último momento sin la preparación adecuada puede causar más daño que beneficio. No queremos comprometer el cuello ni la columna del paciente”.
Obesidad
“Recibimos muchas referencias de pacientes con obesidad que exceden la capacidad de las camillas estándar de oftalmología, por lo que recurrimos a Massachusetts General Hospital para utilizar camillas especiales y dispositivos de elevación que permitan movilizarlos de forma segura”, explica el Dr. Armstrong.
“Debido al tamaño del paciente, a veces no puedo adoptar la posición temporal habitual para la cirugía”, añade. “Debo modificar mi abordaje y ubicarme en posición superior o superotemporal para acceder al ojo. Además, estas camillas no alcanzan la altura de las oftalmológicas, lo que me obliga a inclinarme más y puede generar molestias en espalda y cuello”.
“Un aspecto importante en estos pacientes es la presión posterior elevada”, señala. “Es fundamental mantener la cámara anterior bien formada y evitar que se colapse, ya que esto puede provocar ruptura de la cápsula posterior o aumentar la presión durante la cirugía”.
Si el paciente no puede permanecer en decúbito o requiere ajustes que el centro no puede ofrecer, el Dr. Frenkel recomienda derivarlo a una institución que cuente con las condiciones adecuadas para su manejo.
Temblor
“Si el temblor responde a medicación, como en el caso del temblor parkinsoniano sensible a L-dopa, es importante asegurarse de que el paciente mantenga su esquema terapéutico”, recomienda el Dr. Miller. “En todos los pacientes con temblor, fijamos la cabeza a la camilla con cinta para amortiguar cualquier movimiento”.
“El temblor cefálico severo o el nistagmo no son tan frecuentes”, señala el Dr. Armstrong. “En casos de temblor de cabeza, puede considerarse la anestesia general, si el paciente lo acepta. En el nistagmo, por lo general es posible realizar un bloqueo y evitar la anestesia general, manteniendo el ojo estable durante la cirugía”.
Claustrofobia y ansiedad
“A menudo ofrezco anestesia general a pacientes con claustrofobia”, señala el Dr. Armstrong. “Sin embargo, muchos están ansiosos y prefieren evitarla. En esos casos, intentamos elevar
ligeramente el campo quirúrgico sobre el rostro y fijarlo, ya sea al microscopio o a soportes laterales. No podemos prescindir del campo, pero así pueden respirar mejor. Además, administramos oxígeno y apoyo anestésico para mantenerlos lo más tranquilos posible”.
“Si la ansiedad es intensa, realizo un bloqueo para evitar que vean lo que ocurre”, añade. “Incluso una visión borrosa del microscopio o los instrumentos puede generar angustia”.
Los trastornos de ansiedad requieren un manejo similar. “Con frecuencia se trata de pacientes más jóvenes con antecedentes de catarata traumática o trastorno de estrés postraumático (TEPT)”, comenta. “Muchos, como algunos veteranos, presentan dificultad con espacios cerrados o ansiedad generalizada. Por ello, revisar a fondo la historia clínica es clave. Anticiparse y ofrecer anestesia general cuando es necesario ayuda a evitar que el paciente entre en pánico durante la cirugía y se requiera convertir el procedimiento a mitad del acto quirúrgico”.
Discapacidad auditiva
Las alteraciones auditivas son frecuentes en pacientes mayores con catarata. “A muchos pacientes con audífonos les
Figura 1. En la posición de Trendelenburg, el paciente se coloca en decúbito supino con una inclinación de 15 a 30 grados, con la cabeza por debajo del nivel de los pies. Esta posición puede facilitar el acceso al ojo en pacientes con limitaciones cervicales. En este caso, un paciente con marcada curvatura del cuello es apoyado con 25 a 30 almohadas y una toalla doblada bajo la cabeza para la cirugía de catarata.
Foto: Kevin M. Miller, MD.
Especial Catarata 8
preocupa que se mojen durante la cirugía”, señala el Dr. Frenkel. “Algunos se retiran ambos dispositivos; otros conservan uno en el lado contralateral para poder escuchar. Esto puede ser un reto, por lo que es necesario hablar con mayor volumen y modular la voz, incluso usar tonos más graves si tienen dificultad para percibir frecuencias altas”.
El Dr. Miller utiliza un apósito transparente tipo Tegaderm sobre los audífonos para evitar que se dañen por la humedad. “Los pacientes pueden seguir escuchando a través del Tegaderm, así que lo empleamos cuando desean conservarlos”, explica. “Aproximadamente un tercio de mis pacientes usa audífonos. Algunos escuchan bien si elevo un poco la voz; otros los mantienen durante la cirugía con precaución. Hay pacientes con pérdida auditiva casi total, en quienes realizamos bloqueo e inyección orbital, con mínima comunicación durante el procedimiento”.
Comunicación que tranquiliza
Esta habilidad es clave, especialmente en situaciones complejas. “He tenido pacientes muy ansiosos durante la cirugía”, comenta el Dr. Frenkel. “Los guiamos paso a paso y reforzamos que lo están haciendo bien. Algo tan simple como que alguien del equipo les tome la mano puede ser de gran ayuda”.
“Mi enfoque es mantener una comunicación constante con el paciente”, señala el Dr. Armstrong. “Los tranquilizo, les permito elegir la música y pido al equipo que limite las conversaciones a lo esencial. Si necesitan comunicar algo, que lo hagan en voz baja y con calma. Busco crear un ambiente sereno. No explico cada paso, pero sí les aseguro continuamente que todo va bien y que estamos por terminar”.
El Dr. Armstrong recuerda el caso de un paciente joven con antecedente de desprendimiento de retina que pospuso su cirugía por años debido a la ansiedad. “Requirió varias consultas previas para prepararlo. El día de la cirugía le dimos medicación adicional, mantuve la comunicación constante y pusimos su música favorita. Fue un caso desafiante, pero con ese apoyo logró completarse con éxito”.
Para pacientes que no pueden recibir anestesia general, el Dr. Frenkel menciona opciones como diazepam oral o una formulación sublingual MKO (midazolam, ketamina y ondansetrón). “El MKO ayuda a relajar al paciente. Si presenta ansiedad durante el procedimiento, puede administrarse nuevamente o iniciar una vía intravenosa, aunque esto último es poco frecuente”.
También destaca la importancia de vigilar la ansiedad en cirugía de catarata con láser de femtosegundo. “Durante la preparación y el acoplamiento, si el paciente está tenso, evalúo su estado y, de ser necesario, solicito medicación de acción rápida para mantenerlo cómodo y seguro”.
Modificaciones de la técnica quirúrgica
“Siempre utilizo azul de tripano, en parte porque trabajo en un hospital docente y también porque es mi práctica habitual”, señala el Dr. Armstrong. “Prefiero no desviarme de mi técnica estándar, ya que introducir cambios puede afectar tanto al paciente como a mi desempeño en el quirófano”.
“Si el paciente tiene una frente prominente, una órbita profunda o un reflejo de Bell muy marcado por ansiedad o esfuerzo, puede ser necesario ajustar la ubicación de la incisión, ya sea más inferior o superior, para lograr un mejor acceso”, explica el Dr. Frenkel. “Durante la capsulorrexis, coloco la cánula de viscoelástico en la incisión lateral para estabilizar el ojo, mientras trabajo con la otra mano. Aunque requiere práctica, este método permite mantener el globo ocular bien fijado. Otros cirujanos optan por suturas de fijación”.
En cuanto al uso de láser de femtosegundo frente a técnica manual, la elección depende del caso. “Si existe dificultad para la fijación, el láser puede ser útil porque realiza la capsulorrexis de forma rápida”, comenta el Dr. Frenkel. “Sin embargo, en pacientes con claustrofobia o intolerancia a la presión, puede ser contraproducente, por lo que la técnica manual suele ser preferible”.
“En algunos casos programados para femtosegundo, no logramos un acoplamiento adecuado, ya sea por problemas de posicionamiento o por ansiedad”, añade. “En esas situaciones, paso directamente a la técnica manual, que permite mayor flexibilidad, ya que no requiere que el paciente esté perfectamente alineado, algo que el láser no puede compensar”.
Conclusión
“Trabajo en un hospital docente, donde los residentes observan a muchos cirujanos y adquieren experiencia, pero a menudo no enfrentan estas situaciones complejas hasta después de su formación”, señala el Dr. Armstrong. “Es importante recordar que cada caso es único y que estos factores deben considerarse desde la fase preoperatoria. Una adecuada evaluación y planificación permiten reducir el riesgo de complicaciones. Durante la cirugía, es fundamental adaptarse y tomar decisiones en función de las condiciones sistémicas del paciente. Para ofrecer la mejor atención, debemos tener siempre presente el impacto de estos factores en el resultado global”.
Los doctores Armstrong, Frenkel y Miller no reportan conflictos de interés.
Lentes intraoculares para pacientes con cataratas monoculares
Los cirujanos evalúan los riesgos, beneficios y opciones de lentes en casos de alto riesgo que afectan a pacientes con un solo ojo funcional.
A lo largo de su práctica, todo cirujano de catarata puede enfrentarse ocasionalmente a un paciente monocular. Estos casos requieren una consideración y un asesoramiento más cuidadosos, especialmente al evaluar el uso de lentes intraoculares multifocales. Ya sea por trauma o enfermedad, es fundamental explicar al paciente cómo funcionará cada lente en su caso particular. Al no contar con un segundo ojo como referencia, cada etapa del proceso debe manejarse con especial precaución.
“Al hablar de un paciente monocular, primero debemos definir a qué nos referimos”, señala el Dr. John Hovanesian, de Harvard Eye Associates en Laguna Hills, California. “Existen pacientes con leve deterioro visual en un ojo hasta aquellos con pérdida total del mismo. El manejo varía en cada caso. Quienes conservan algo de función visual pueden tener opciones distintas a quienes no tienen un segundo ojo funcional”.
Consultamos a diversos cirujanos de catarata sobre el abordaje de estos pacientes y las estrategias con mayor probabilidad de éxito. Estas son sus recomendaciones.
El paciente monocular
Dado que estos pacientes dependen de un solo ojo funcional, ya sea desde hace años o toda la vida, algunos buscan tratar la catarata en etapas tempranas para no comprometer su visión. En otros casos, la progresión es lenta y los síntomas pueden pasar desapercibidos. En cualquier escenario, la posibilidad de cirugía en su único ojo funcional suele generar ansiedad.
“La mayoría de mis pacientes monoculares son los últimos en notar los síntomas”, comenta el Dr. John Hovanesian. “Si la catarata es de aparición rápida, la perciben; pero, en mi experiencia, lo más común es una catarata nuclear de progresión lenta que genera pocas molestias. Al no tener un punto de comparación, suelen no presentar quejas urgentes, aunque su visión esté afectada”.
Por Liz Hunter, editora en jefe
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Figura 2. Algunos cirujanos prefieren utilizar lentes intraoculares monofocales y monofocales tóricas en pacientes monoculares para minimizar halos, deslumbramiento y disminución del contraste.
Foto: Uday Devgan, MD, CataractCoach.com.
Figura 3. Según los cirujanos, las lentes de profundidad de foco extendido pueden ofrecer a los pacientes monoculares un mayor rango visual para sus actividades sin necesidad de gafas.
Foto: Uday Devgan, MD, CataractCoach.com.
En términos de impacto visual, no difiere sustancialmente de un paciente binocular, según el Dr. William R. Barlow Jr., del John A. Moran Eye Center. “Muchos de estos pacientes ya están adaptados a su condición monocular, especialmente aquellos que la presentan desde edades tempranas”, señala.
“Se han adaptado bastante bien a esta situación, por lo que los síntomas que presentan suelen ser bastante típicos: dificultad progresiva para ver señales de tráfico con suficiente anticipación para reaccionar; deslumbramiento o halos nocturnos ante los faros de vehículos que se aproximan; necesidad de mayor iluminación para leer; y percepción de que la letra pequeña resulta difícil de distinguir incluso con la corrección óptica”, continúa. “En ese sentido, considero que se trata de síntomas clásicos que, al menos en mi experiencia, no suelen manifestarse antes de lo que clínicamente se esperaría en una catarata”.
Abordar el miedo o la ansiedad frente a la cirugía implica, en última instancia, un adecuado balance entre riesgos y beneficios.
“Existe un delicado equilibrio entre adoptar un enfoque conservador en términos del perfil riesgo-beneficio, dado que se trata de su único ojo funcional, y no ser excesivamente conservador hasta el punto de que la cirugía se vuelva más compleja o con mayor riesgo, o que la recuperación se prolongue”, señala el Dr. Barlow. “Por ello, desde la perspectiva de la mayoría de los cirujanos, la ventana de oportunidad para realizar la cirugía es más estrecha”.
Los mismos factores que complican el manejo de un paciente típico con catarata, como la catarata blanca, la pseudoexfoliación, la pupila pequeña o el uso de Flomax, adquieren una dimensión mucho más crítica en un paciente monocular, según el Dr. Steven Safran, quien ejerce en práctica privada en Lawrenceville, Nueva Jersey. “El margen de error prácticamente desaparece”, afirma. “Cada decisión tiene un mayor peso, por lo que debemos adoptar un enfoque aún más conservador. No hay espacio para la improvisación”.
Un estudio publicado en 2012 analizó el nivel de miedo a la cirugía de cataratas entre pacientes monoculares y binoculares.1 Entre las personas con visión monocular que manifestaron sentir miedo, los temores más comunes fueron el miedo a la ceguera, al empeoramiento de la visión, a las complicaciones durante la cirugía, a la anestesia, al dolor durante la cirugía, a la muerte durante la cirugía y al dolor en el posoperatorio.
“El paciente monocular a veces necesita un impulso adicional para decidirse”, comenta el Dr. Hovanesian. “Debemos ser claros sobre los riesgos, pero también explicar que, aunque no podamos mejorar el otro ojo, este sí puede optimizar su función”. Añade que la transparencia es clave: “Los pacientes quieren confiar en su médico, pero necesitan saber que estamos de su lado”.
Figura 1. La presencia de una membrana epirretiniana contraindica el uso de una lente intraocular difractiva; sin embargo, el paciente puede ser candidato a una lente monofocal o tórica.
Foto: Steve Safran, MD.
“Creo que la mayoría de mis colegas tienen una buena ética y buenas habilidades para la toma de decisiones con respecto a los pacientes monoculares”, continúa. “Debemos ser lo más transparentes posible al asesorar a los pacientes y expresar por qué, si sugerimos la cirugía, creemos que es lo mejor para ellos. Los pacientes son inteligentes. Quieren seguir el consejo de su médico, pero también necesitan entender que realmente estamos de su lado”.
En pacientes cuyo ojo con peor visión es legalmente ciego o presenta una agudeza visual muy limitada (por ejemplo, 20/200), es posible que conserven la capacidad de sortear obstáculos, aunque sin poder distinguir detalles. En estos casos, como señala el Dr. Hovanesian, la primera consideración debe centrarse en el riesgo quirúrgico del ojo con mejor visión. “¿Existe una catarata que realmente justifique la cirugía? Si ese ojo funciona adecuadamente, ¿vale la pena exponerlo a cualquier riesgo?”. Por ello, la recomendación suele ser más conservadora cuando se trata del ojo dominante o funcional.
No obstante, esta postura debe equilibrarse con la evolución natural de la catarata. A medida que la opacidad progre-
sa, especialmente en pacientes de mayor edad, el procedimiento puede volverse más complejo y aumentar el riesgo de complicaciones. En ese contexto, al contar con un solo ojo funcional, la decisión adquiere un peso aún mayor. Por lo general, si el paciente comienza a experimentar un deterioro visual y mantiene una expectativa de vida activa, la cirugía puede ofrecer un beneficio significativo y oportuno en su calidad de vida.
Evaluación del potencial visual
Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva antes de recomendar cualquier lente intraocular (LIO), ya que existen criterios clave que deben cumplirse, así como otros que pueden contraindicar su elección.
“En un paciente monocular, es importante conocer la historia del ojo contralateral, específicamente la causa de la pérdida visual”, señala el Dr. Barlow. “Esto permite valorar si existe algún factor pronóstico que pudiera representar un riesgo para la visión del ojo funcional en el futuro. También es necesario identificar enfermedades con posible presentación asimétri-
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ca. Aunque es poco habitual que patologías como la retinopatía diabética, la degeneración macular o el glaucoma se manifiesten de forma unilateral, sí pueden presentar asimetrías significativas que deriven en una pérdida visual importante. En estos casos, sería más cauto al considerar el uso de lentes multifocales o trifocales”.
“Con frecuencia, los pacientes monoculares presentan una pérdida visual marcada por causas verdaderamente unilaterales”, añade. “El trauma es una etiología común de pérdida severa de visión en un solo ojo, especialmente cuando es de larga evolución. Sin embargo, también deben considerarse enfermedades sistémicas que puedan comprometer la visión. Por ejemplo, un paciente con hipertensión que desarrolla una oclusión de rama venosa retiniana en un ojo podría tener mayor riesgo de presentar un evento similar en el otro. En estos escenarios, puede ser preferible evitar diseños ópticos difractivos, como lentes multifocales o trifocales, ante la posibilidad de que surjan complicaciones futuras”.
Si la evaluación confirma que la pérdida visual en el ojo no funcional se debe a una condición o evento unilateral y el ojo funcional está completamente sano, las lentes de tecnología avanzada pueden considerarse una opción, señala el Dr. Barlow. “Por supuesto, hay que tener en cuenta que la funcionalidad visual de una LIO multifocal o trifocal en un solo ojo puede presentar ciertas limitaciones en comparación con lo que se lograría con esta tecnología de forma binocular. Sin embargo, no se trata de una contraindicación absoluta en pacientes monoculares”.
El Dr. Hovanesian destaca que este es el punto en el que el asesoramiento cobra especial relevancia. “En un paciente monocular, prácticamente cualquier lente puede ser una opción, pero debemos valorar qué funcionalidad le aportará”, explica. “Al igual que en pacientes binocularmente funcionales, es fundamental identificar sus necesidades visuales. Algunos especialistas muestran reticencia al uso de lentes multifocales en estos casos, pero en mi experiencia, los pacientes bien seleccionados y correctamente informados, especialmente sobre conducción nocturna y limitaciones visuales, pueden obtener muy buenos resultados. No hay lentes inherentemente peligrosas para pacientes monoculares; simplemente requiere una conversación diferente”.
El Dr. Barlow subraya que estos pacientes deben conocer todas las alternativas disponibles. “Por ejemplo, si el ojo no funcional presenta un antecedente de trauma significativo no relacionado con una enfermedad sistémica o bilateral, esta asimetría no descarta necesariamente el uso de lentes avanzadas”, comenta. “No se trata de impulsar esta tecnología, sino de informar adecuadamente. Es importante que el paciente conozca las opciones, entienda sus ventajas y desventajas, y pueda tomar una decisión informada con la que se sienta cómodo”.
Por el contrario, si el ojo funcional presenta alguna alteración, como compromiso macular, daño en la función del nervio
óptico o enfermedad de la superficie ocular, el umbral para descartar estas lentes es bajo. “No es una contraindicación absoluta”, aclara. “Aunque en mi práctica la mayoría de los pacientes monoculares reciben LIO monofocales o tóricas monofocales, también he visto pacientes altamente informados y motivados que, siendo candidatos, optan por lentes multifocales. En estos casos, lo fundamental es la conversación previa. Con los diseños más recientes, los sistemas ópticos difractivos ofrecen una buena calidad visual, con menor incidencia de fenómenos como deslumbramiento o halos en comparación con generaciones anteriores”.
El Dr. Hovanesian añade que las lentes de profundidad de foco extendido pueden ser una excelente alternativa, al ofrecer mayor rango de visión sin dependencia de corrección óptica. “En la mayoría de los casos, si el paciente presenta astigmatismo, o se prevé que lo tenga tras la cirugía, es recomendable corregirlo”, señala. “Esto puede lograrse mediante una LIO tórica, como una monofocal tórica, o mediante queratotomía incisional. Ambas opciones son válidas”.
Además, la corrección del astigmatismo aporta beneficios en términos de seguridad. “Especialmente en pacientes mayores, lograr una buena agudeza visual de lejos sin corrección permite desplazarse sin la distorsión inducida por lentes bifocales o progresivas”, explica. “Sabemos que aproximadamente la mitad de las caídas en adultos mayores está asociada al uso de este tipo de lentes. Al evitar esa distorsión, se reduce el riesgo de caídas, especialmente en condiciones de baja iluminación o superficies irregulares”.
Enfoque conservador
Algunos cirujanos optan por evitar por completo el uso de lentes intraoculares multifocales, y no sin razón.
“Las LIO monofocales son las que ofrecen la mejor calidad visual en los pacientes, tanto monoculares como binoculares”, señala el Dr. Barlow. “La mayoría elige un objetivo de visión lejana, de modo que el uso de gafas sea opcional y puedan recurrir a lentes para lectura cuando lo necesiten. Es muy sencillo prescribir una corrección para tareas de cerca, ya que el componente de distancia es mínimo. Sin embargo, en pacientes con alta demanda de lectura, especialmente si presentan cierto grado de miopía, puede considerarse un objetivo ligeramente miope que les permita leer sin gafas y utilizar corrección únicamente para visión lejana”.
El astigmatismo puede corregirse con gafas o lentes de contacto, pero la cirugía de catarata también ofrece la opción de implantar una lente tórica para reducir la dependencia de estas ayudas visuales. “En pacientes motivados, es una alternativa totalmente válida”, señala el Dr. Barlow. “La condición monocular no necesariamente cambia esta decisión, aunque algunos prefieren usar gafas por protección adicional, por ejemplo, con lentes de policarbonato. La elección depende del estilo de vida y los riesgos del paciente”.
El Dr. Safran enfatiza la importancia de individualizar cada caso. “Hay que evaluar el conjunto: anatomía, potencial visual, estilo de vida y necesidades específicas. En un paciente monocular, ese ojo lo es todo, por lo que debemos preservar al máximo la calidad visual y el contraste”.
Según explica, la presencia de enfermedad macular, retinopatía diabética, degeneración macular o membranas epirretinianas contraindica lentes premium. “Si no se espera alcanzar una visión 20/20, una lente multifocal no es la mejor opción. Estas lentes dependen de la suma binocular; con un solo ojo, el paciente percibe más halos, deslumbramiento y pérdida de contraste”.
En su práctica, el Dr. Safran prefiere lentes tóricas. “No veo contraindicación en su uso, incluso en pacientes monoculares, pero evito lentes difractivas que puedan reducir el contraste. La calidad visual es prioritaria”.
Además, destaca la importancia del uso de gafas protectoras. “Aunque corregir el astigmatismo con una lente intraocular suele ofrecer mejor desempeño que con gafas, estos pacientes deben usar protección ocular. Por eso, no siempre tiene sentido sacrificar contraste solo para evitar gafas que, de cualquier forma, deberían utilizar”.
En última instancia, la decisión debe centrarse en el beneficio del paciente. “Evito cualquier tecnología que pueda comprometer la calidad visual o el contraste en pacientes con un solo ojo. Lo mejor es mantener un enfoque sencillo y seguro”, concluye.
Manejo del ojo con peor visión
Si un paciente presenta catarata en el ojo funcional, es probable que el ojo contralateral también la tenga, por lo que merece considerarse en la discusión quirúrgica.
“Muchos ojos con baja visión pueden beneficiarse —en la visión periférica, la percepción del color y la capacidad de orientación— tras la corrección de la catarata”, señala el Dr. Hovanesian.
En pacientes monoculares, la decisión de qué ojo operar primero puede variar. “Operar primero el ojo con mejor potencial visual ofrece un beneficio rápido, pero implica mayor incerti-
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dumbre para el paciente”, explica. “En mi práctica, suelo iniciar con el ojo de peor visión, ya que permite familiarizarse con el proceso en un entorno de menor riesgo”.
El Dr. Barlow coincide en que, si existe algún potencial visual, la cirugía puede ser apropiada. “Incluso una función visual limitada puede verse afectada por la progresión de la catarata”, comenta. “Sin embargo, si no hay percepción luminosa, tiendo a ser conservador”.
Operar primero el ojo no funcional también puede ayudar a reducir la ansiedad. “Algunos pacientes lo consideran una especie de ‘ensayo’ para entender la cirugía y la recuperación”, añade el Dr. Barlow.
En cuanto a la selección de lentes, el Dr. Hovanesian indica que consideraría una LIO para presbicia si existe buen potencial visual, siempre con una adecuada información al paciente. “La clave es la transparencia y alinear expectativas”.
Finalmente, el asesoramiento es determinante. “Debemos evaluar cuánto impacta la catarata en la vida diaria y evitar retrasar una cirugía cuando ya compromete la función visual y la seguridad”, concluye el Dr. Barlow.
Divulgación de intereses
El Dr. Barlow no reporta conflictos de interés. El Dr. Hovanesian es consultor y accionista en diversas compañías del sector de lentes intraoculares y cirugía de catarata. El Dr. Safran no reporta conflictos de interés.
Referencias:
1. Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N. Cirugía de cataratas: reacciones emocionales de pacientes con visión monocular frente a binocular. Revista Brasileira de Oftalmologia 2012;71:385-9.
2. Review of Ophthalmology. (2025, junio). IOLs for the monocular cataract patient. https://www.reviewofophthalmology.com/article/ iols-for-the-monocular-cataract-patien
Cirujanos de catarata comparten sus técnicas
Por Walter Bethke, editor jefe
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Descubra los métodos preferidos de sus colegas para controlar el tamaño pupilar, manejar el astigmatismo, fragmentar el núcleo y más.
En cirugía de catarata, la técnica adecuada suele ser tan importante como la tecnología empleada. Sin embargo, los cirujanos tienden a mostrarse cautelosos a la hora de adoptar nuevos abordajes cuando los métodos actuales les ofrecen resultados satisfactorios. En la encuesta de este año sobre técnicas en catarata, los especialistas comparten sus preferencias, así como las estrategias que consideran incorporar en el futuro.
Este año, 4,026 de los 14,591 cirujanos que recibieron la encuesta la abrieron (tasa de apertura del 28 %), y 64 la completaron. Para conocer cómo se comparan sus enfoques con los de sus colegas, continúe leyendo.
Fragmentación del cristalino
Al igual que el año pasado, la división en cuadrantes continúa siendo la opción individual más utilizada para la nucleofractura, elegida por el 41,7 % de los encuestados. No obstante, los cirujanos siguen recurriendo a una variedad de técnicas.
“La división en cuadrantes funciona bien con fluidos de bajo flujo y con mínima pérdida endotelial”, señala el Dr. Jonathan Adler, de Bradenton, Florida. Un cirujano de California coincide: “Estoy familiarizado con el movimiento y la mecánica de esta técnica. Es reproducible en todo tipo de cataratas, con pequeñas modificaciones”.
Un especialista de Texas la prefiere porque “es la que tiene mayor probabilidad de funcionar en el tipo de catarata que atiendo”, mientras que un médico de Michigan destaca que “proporciona una visualización óptima”.
La siguiente técnica más popular en la encuesta de este año es el stop-and-chop, elegida por el 18,33 % de los médicos.
Especial Catarata
Al doctor Nelson Preschel, de Pembroke Pines, Florida, le gusta la técnica “stop-and-chop”. “Es fácil y eficaz”, afirma. “Incluso después de utilizar el láser de femtosegundo, todavía es necesario dividir el núcleo manualmente”.
"La técnica “stop-and-chop” ofrece un buen equilibrio entre las técnicas de disección y las de “dividir y conquistar”, afirma un cirujano de New Hampshire. Un médico de Sacramento, California, partidario de la técnica “stop-andchop”, afirma que este enfoque es “seguro, rápido y ayuda a reducir el volumen denso del núcleo”.
Un cirujano de Nueva York afirma que la técnica “stopand-chop” “lleva un poco más de tiempo, pero creo que es la más segura en mis manos”.
La tercera opción más popular en la encuesta es la facoemulsificación vertical.
Un cirujano de Ohio la utiliza por su “rapidez, preservación de las zónulas y bajo uso de energía de facoemulsificación”. Por su parte, el Dr. Luis C. Omphroy, de Aiea, Hawái, destaca que le permite una “rápida fragmentación y extracción del núcleo”.
Opciones alternativas
Los cirujanos también analizaron formas alternativas de realizar ciertos pasos quirúrgicos, como el uso del láser de femtosegundo, el dispositivo Zepto y las técnicas de extracción del cristalino sin facoemulsificación.
Alrededor del 40% de los encuestados señala que utiliza el láser de femtosegundo o el Zepto en sus procedimientos.
Entre quienes emplean el láser de femtosegundo, el 40% indica que lo utiliza para la capsulorrexis y/o la corrección del astigmatismo, mientras que el 38 % lo emplea para la fragmentación del núcleo. Un grupo más reducido, el 1,7%, utiliza el Zepto para la creación de la capsulotomía.
Los cirujanos también compartieron su experiencia con el desempeño de estas opciones.
Un cirujano de California, que utiliza el láser de femtosegundo en varias etapas del procedimiento, destaca sus "resultados reproducibles; reduce las imperfecciones de las incisiones con bisturí y de las capsulorrexis manuales".
El Dr. Omphroy comenta: "Me gusta utilizar el láser de femtosegundo para crear la capsulorrexis en cataratas blancas, con el fin de evitar la complicación de la bandera argentina".
Por su parte, el Dr. Mark Melamed, de Hewlett, Nueva York, señala que le agrada porque es "fácil, rápido y eficaz para la fragmentación del núcleo".
Aunque el 20 % de los cirujanos afirma que probablemente utilizará el láser de femtosegundo en el próximo año, y un 8% considera que es "algo probable", el 72 % indica que no es probable que utilice ni el láser de femtosegundo ni el Zepto.
"No creo que el láser de femtosegundo justifique su costo para el paciente", afirma un cirujano de Virginia. Un especialista de Nueva York coincide: "El láser de femtosegundo es más lento y ofrece resultados similares a la cirugía sin femto".
Un cirujano de Michigan, que anteriormente contaba con esta tecnología, decidió dejar de utilizarla: "Devolví nuestra unidad de femto a la compañía. No hay ventajas claras y supone un aumento significativo en los costos de la atención médica, que ya están fuera de control".
Los cirujanos también opinaron sobre las alternativas sin facoemulsificación que emplean. La opción más popular fue la cirugía manual de catarata con incisión pequeña (MSICS), elegida por el 55,6 % de los encuestados que utilizan técnicas no faco. El 24 % indica que utiliza principalmente MiLOOP, el 2,2 % MiCOR y el 17,8 % otros métodos.
"La MSICS funciona bien en cataratas muy densas♥", señala el Dr. Adler. "También utilizo ocasionalmente el MiLOOP". Un cirujano de Indiana coincide: "La MSICS genera menos edema corneal en cataratas severamente brunescentes que la facoemulsificación". Un especialista de Virginia destaca la vigencia de estas técnicas: "Volver al futuro: aprendí la extracapsular con túnel escleral durante la residencia".
El Dr. Omphroy, desde Hawái, afirma que el MiLOOP "es una herramienta muy útil para cataratas muy duras". Un médico de Colorado coincide: "Es especialmente útil en cataratas muy densas o brunescentes".
Abordaje del astigmatismo
El astigmatismo preoperatorio sigue siendo un desafío constante para los cirujanos de catarata, y los encuestados compartieron los enfoques que utilizan con mayor frecuencia.
El uso de lentes intraoculares (LIO) tóricas se mantiene como la opción más popular, adoptada por el 62 % de los participantes. Un 11 % combina una LIO tórica con una incisión en el eje más curvo, mientras que otro 11 % recurre a la queratotomía astigmática con láser de femtosegundo. El resto de los resultados se muestra en el gráfico correspondiente.
"En mi experiencia, la LIO tórica es la opción más predecible", señala un cirujano de Nueva Jersey. Desde Arizona, otro especialista comenta: "En mi práctica no representa
Especial Catarata
un costo adicional para los pacientes y les permite reducir su dependencia de los lentes".
La Dra. Eileen Wayne, de Moline, Illinois, prefiere combinar una lente tórica con una incisión en el eje más curvo. "La lente tórica puede rotar", explica. "Realizar la incisión en ese eje ayuda a minimizar la necesidad de un segundo procedimiento para reposicionarla".
Un cirujano de Michigan opta por una LIO tórica combinada con incisiones relajantes limbares manuales. "Puede corregir casi el 100 % del astigmatismo", afirma. "Coloco la lente tórica durante la cirugía y, si persiste un astigmatismo residual inesperado, lo trato con incisiones relajantes limbares en el consultorio. El láser es costoso y no ofrece mayor eficacia".
Control de la inflamación y prevención de infecciones
En los últimos años han surgido diversas opciones para la administración de los fármacos necesarios en el postoperatorio.
La alternativa más utilizada en la encuesta es la combinación de esteroide tópico, antibiótico y AINE, elegida por el 47 % de los encuestados. Le sigue el uso de un antibiótico intracameral junto con esteroide y AINE tópicos, con un 35,5 %. El resto de las opciones se muestra en el gráfico correspondiente.
Una cirujana de Nueva Jersey, que emplea esteroides, antibióticos y AINE tópicos, señala que prefiere este enfoque porque le permite "ajustar el tratamiento a las necesidades de cada paciente".
Lentes suturadas
En algunos casos, la lente no puede posicionarse de forma estable dentro del saco capsular y requiere fijación mediante sutura. Los cirujanos compartieron sus enfoques preferidos para estos escenarios poco frecuentes.
La opción más utilizada es la lente intraocular (LIO) de cámara anterior, elegida por el 36 % de los médicos, seguida de la derivación del paciente (31,3 %). Por su parte, el 23 % recurre a la técnica de Yamane.
Un cirujano de California prefiere la lente de cámara anterior porque, según explica, "elimina el riesgo de descentramiento tardío, dislocación, hemorragia vítrea y endoftalmitis en fases posteriores". Desde Florida, otro especialista señala: "Una LIO de cámara anterior limita la manipulación intraocular y resulta menos traumática". Un tercer cirujano del mismo estado coincide, destacando su "facilidad de uso y fiabilidad a largo plazo".
En la mayoría de los casos, el Dr. Preschel opta por la técnica de Yamane para la fijación. "Creo que ofrece una mayor consistencia en el posicionamiento de la lente —coplanar al iris—
en comparación con las suturas", afirma. "No obstante, sigo utilizando suturas de Gore-Tex cuando trabajo en ojos donde la técnica de Yamane resulta demasiado compleja".
Por su parte, el Dr. Omphroy considera que la derivación es la mejor alternativa. "Remito estos casos porque los cirujanos de retina están mejor capacitados para realizar una vitrectomía posterior, que probablemente sea necesaria", explica, "y esto representa una opción más segura para los pacientes".
Modificaciones en la técnica
Los cirujanos encuestados este año también compartieron los cambios que han incorporado en su técnica en los últimos años y las razones detrás de ellos.
"He empezado a realizar mis incisiones sin el “signo de chevron”, porque el Dr. Devgan me convenció de que estas son más propensas a presentar fugas", comenta un cirujano de Arizona. Por su parte, un especialista de Indiana señala que ha adoptado un enfoque posoperatorio “sin gotas”, utilizando antibióticos intracamerales e inyecciones subconjuntivales de esteroides durante la cirugía.
"He dejado de realizar la capsulorrexis con láser de femtosegundo y ahora lo utilizo solo para el astigmatismo", afirma un médico de Nueva York. En tanto, un cirujano de Nueva Jersey indica que está "utilizando una manga de silicona para reducir el prolapso del iris durante la capsulorrexis y la hidrodisección en pacientes con IFIS".
La Dra. Wayne, de Illinois, explica que busca mantener "una presión intraocular fisiológica durante la cirugía para minimizar el daño al disco óptico". Un oftalmólogo de Michigan, por su parte, menciona que ha comenzado a "realizar la incisión ligeramente más anterior para reducir la incidencia de prolapso del iris".
"Dado que opero en un hospital universitario urbano", comenta un cirujano de Virginia, "he tenido que retomar la cirugía manual de pequeña incisión en algunos pacientes que han retrasado su cirugía de catarata".
Sin embargo, un cirujano de Michigan resume la postura de muchos participantes de la encuesta, quienes consideran que su técnica ya está optimizada: "No he cambiado nada, porque mis resultados son excelentes".
Referencia:
1. Review of Ophthalmology. (s. f.). Cataract surgeons weigh in on techniques. Review of Ophthalmology https://www.reviewofophthalmology.com/article/cataract-surgeons-weigh-in-on-techniques
Manejo de casos complejos en catarata
Por
Christine Yue,
editora asociada sénior
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Claves para priorizar problemas, coordinarse con colegas y lograr resultados exitosos en ojos complejos.
Algunos casos de catarata son rutinarios, pero otros distan mucho de serlo. Cuando se enfrenta a un ojo con múltiples comorbilidades, surge una pregunta clave: ¿por dónde empezar y en qué momento considerar la derivación o la participación de otro especialista?
Este mes, conversamos con varios cirujanos de catarata sobre los desafíos del manejo de casos complejos. En este contexto, comparten las primeras preguntas que se plantean al evaluar un caso, cómo priorizan las complicaciones y en qué situaciones recomiendan apoyarse en otros especialistas.
El panorama general
Al evaluar un caso, es fundamental comprender primero la etiología de las complicaciones y, posteriormente, realizar un examen exhaustivo. “Es importante identificar todos los tejidos involucrados”, señala la Dra. Cathleen McCabe, de The Eye Associates en Sarasota, Florida. “Por lo general, una derivación por catarata complicada se debe a un traumatismo, aunque en ocasiones puede ser consecuencia de una complicación quirúrgica. En otros casos, la etiología no es tan clara. Hay que buscar hallazgos más difíciles de detectar, como rupturas ocultas, cuerpos extraños o extensión posterior del trauma”.
“También es clave determinar con precisión cuándo cambió la visión del paciente, ya que esto orienta la exploración”, añade. “En traumatismos con proyectil puede haber material metálico, por lo que es importante buscar cuerpos extraños, incluso en el ángulo y la retina periférica. La OCT de segmento anterior puede ser de ayuda. En casos de trauma contuso, también puede presentarse una ruptura escleral oculta”.
“Cada vez que recibo una derivación por catarata complicada, primero pregunto al médico remitente por qué no se sentía cómodo realizando el caso, para entender qué lo hace diferente”, comenta el Dr. Grayson W. Armstrong, de Massachusetts Eye and Ear. “En mi hospital recibo con frecuencia cataratas postraumáticas, cataratas maduras como las blancas o brunescentes, pacientes con pseudoexfoliación severa o casos posteriores a trauma de globo abierto. La mayoría son claros, pero en ocasiones no es evidente que los hace distintos. Recientemente evalué un caso catalogado como catarata traumática sin signos evidentes de inestabilidad zonular u otras alteraciones. Pensé que sería más complejo de lo que parecía, pero al hablar con mi colega entendí que su preocupación principal era una posible patología retiniana asociada, dada la historia de trauma contuso, y el riesgo de comprometer el vítreo. Siempre vale la pena preguntar qué hace diferente al caso para poder anticiparse”.
El manejo de estos pacientes requiere no solo habilidad quirúrgica, sino también criterio clínico y comunicación. Independientemente de si se conoce al cirujano remitente, “siempre hay que asumir que es competente, que tiene buen juicio y que hizo su mejor esfuerzo”, señala el Dr. Francis Mah, del Scripps Clinic Medical Group en La Jolla, California.
Además, plantea una pregunta práctica clave: ¿qué equipo podría ser necesario y está disponible de forma oportuna? “Puede haber situaciones en las que se requieran dos o tres instrumentos o dispositivos que no se utilizan habitualmente”, explica. “Es importante asegurarse de que el quirófano cuente con todo lo necesario antes del procedimiento”.
Asesoramiento y preferencias del paciente
Establecer expectativas claras y abordar las inquietudes del paciente es fundamental en el manejo de casos complejos de catarata derivados. El Dr. Scott MacRae, de la Universidad de Rochester en Nueva York, destaca la importancia de comprender el estado psicológico del paciente y su percepción de la situación al planificar el abordaje. “Debemos asegurarnos de que entiendan que se trata de un caso más complejo, que puede requerir una cirugía más extensa o incluso procedimientos adicionales, y que el resultado visual podría no ser el esperado”, explica.
“Es clave establecer expectativas realistas sobre lo que se puede lograr con la cirugía, los riesgos potenciales y el tiempo de recuperación”, añade la Dra. McCabe. “Incluso en casos complicados, los pacientes suelen esperar una recuperación rápida, porque es lo que han escuchado de otras personas que se han sometido a cirugía ocular”.
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Mujer de 45 años con catarata traumática asociada a daño y atrofia del iris, secundaria a un traumatismo contuso causado por una cuerda elástica. En este caso, la paciente no deseaba asumir el costo adicional ni el tiempo necesario para solicitar un iris artificial, que habría ofrecido un mejor resultado estético.
Foto: Dra. Cathleen McCabe.
Asesoramiento y preferencias del paciente
Establecer expectativas claras y abordar las inquietudes del paciente es especialmente importante en el manejo de casos complejos de catarata remitidos. El Dr. Scott MacRae, de la University of Rochester en Nueva York, señala que es fundamental evaluar el estado psicológico del paciente y su percepción de la situación al planificar la estrategia quirúrgica. “Debemos asegurarnos de que comprendan que se trata de un caso más complejo, que puede requerir una cirugía más extensa o intervenciones adicionales, y que el resultado visual podría no ser tan favorable como esperan”, explica.
“Es importante establecer expectativas realistas sobre lo que se puede, o es probable, lograr con la cirugía, los riesgos potenciales y el tiempo estimado de recuperación”, añade la Dra. Cathleen McCabe. “Incluso en casos complejos, muchos pacientes esperan una recuperación rápida porque han escuchado experiencias de amigos que se han sometido a cirugía ocular”.
“También es clave comprender las expectativas y deseos del paciente”, continúa. “He atendido pacientes con traumatismos oculares u otros cuadros complejos que no necesariamente desean que se realicen todas las intervenciones posibles. Por ejemplo, un paciente con trauma de iris no estaba interesado en que se corrigiera. Es fundamental dialogar con el paciente y considerar sus preferencias y necesidades”.
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En este tipo de derivaciones, no es infrecuente que los pacientes se sientan frustrados con su situación o molestos con el cirujano remitente. En estos casos, el Dr. Uday Devgan Mah recomienda tomarse el tiempo “para explicar por qué el cirujano de catarata que remitió al paciente, aun siendo altamente competente, no se siente cómodo manejando el caso o considera que debe ser evaluado por otro especialista”.
Priorización de las complicaciones
Las complicaciones que amenazan la visión y aquellas que, de no tratarse, pueden dejar secuelas permanentes deben abordarse en primer lugar. “La presión intraocular elevada no puede ignorarse”, explica la Dra. McCabe. “Un globo abierto o una infección requieren tratamiento urgente. El desprendimiento de retina también debe tratarse lo antes posible, aunque en mi caso lo derivaría”.
“Una de las situaciones más difíciles de valorar en la fase inicial es determinar si existe una ruptura escleral oculta tras un traumatismo contuso”, continúa. “Las rupturas alrededor de la inserción de los músculos extraoculares pueden quedar enmascaradas por la conjuntiva y la hemorragia, por lo que es fundamental considerar los factores de riesgo según el mecanismo de la lesión. También es importante mantener un alto índice de sospecha ante posibles cuerpos extraños ocultos. Incluso puede existir una fractura orbitaria no evidente con atrapamiento de músculos extraoculares”.
La Dra. McCabe añade que, tras atender las condiciones con repercusión inmediata, deben priorizarse aquellas que dificultan la adecuada evaluación del ojo para identificar otros problemas potencialmente urgentes. “Por ejemplo, una cámara anterior llena de sangre puede teñir la córnea, o el material opaco del cristalino, debido a una ruptura capsular, puede impedir la visualización del segmento posterior. Estas situaciones deben resolverse en el corto plazo, aunque los estudios de imagen pueden ser de gran ayuda”.
Una vez establecida la urgencia de la intervención, el cirujano debe decidir qué procedimientos pueden diferirse sin comprometer el resultado final. “Un globo abierto debe cerrarse de forma primaria”, señala. “Si la ruptura afecta el eje visual corneal, en el futuro podría considerarse un trasplante de córnea para mejorar la agudeza visual. Sin embargo, esto no forma parte del manejo inmediato”.
Consejos prácticos
El Dr. Armstrong recomienda mantener siempre presente aquello que hace único a cada caso y asegurarse de que el abordaje gire en torno a ese aspecto. “Me dejo notas para recordar desde el principio qué debo hacer de manera diferente”, afirma.
Pone como ejemplo una catarata blanca e intumescente: “En estos casos, el principal riesgo ocurre durante la descompresión del cristalino al momento de crear la capsulorrexis. Mi prioridad sería asegurarme de haber presurizado la cámara anterior con un viscoelástico cohesivo de alta viscosidad y luego utilizar una aguja calibre 27 para descomprimir cuidadosamente el cristalino. Si eso no funciona, podría realizar una rexis inicial pequeña y posteriormente descomprimir mediante hidrodisección antes de ampliar finalmente la rexis.
“Si se trata de un problema zonular, me concentraría principalmente en las zónulas debilitadas y posiblemente colocaría ganchos capsulares tan pronto como hubiera creado la rexis”, continúa. “Después, me aseguraría de que todo estuviera estable antes de continuar. Recientemente me remitieron un caso en el que, durante la vitrectomía, la sonda había perforado la cápsula posterior del cristalino. Así que, desde el inicio, sabía que ya existía un compromiso capsular e hice todo lo posible para evitar que el cristalino cayera al segmento posterior”.
“Si la cápsula está rota, es razonable continuar con la cirugía de catarata y extraer el cristalino”, señala el Dr. MacRae. “Si se puede obtener un cálculo razonable de la potencia de la LIO, podría implantarse una lente en el mismo procedimiento, aunque también es válido retirar el cristalino, permitir que el ojo se estabilice y posteriormente implantar la LIO en una segunda cirugía. Eso brinda mayor flexibilidad en términos de mediciones y biometría ultrasónica. A veces, la cápsula está tan dañada que no puede rescatarse, lo que obliga a recurrir posteriormente a una lente fijada a esclera”.
El Dr. Amir H. Marvasti, de Coastal Vision Medical, en Orange County, California, enfatiza que uno de los objetivos del cirujano de catarata en estos escenarios complejos es evitar dificultar aún más el trabajo de un futuro especialista. Ofrece algunos ejemplos extremos de una selección inadecuada de LIO. “Supongamos que se trata de un paciente con queratocono avanzado y córnea irregular. No sería prudente que el cirujano de catarata implantara una lente EDOF o multifocal para después derivarlo a un especialista en córnea. Del mismo modo, tampoco sería buena idea utilizar una lente de pequeña apertura en un paciente que requerirá inyecciones o tratamientos retinianos repetidos. Hay que elegir una LIO que facilite el trabajo de cualquier especialista que pueda intervenir más adelante”.
En el caso de procedimientos MIGS destructivos, como la goniotomía, el Dr. Marvasti comenta que puede ser buena idea “preservar suficiente espacio angular para un futuro cirujano de glaucoma”.
Conócete a ti mismo
La Dra. Cathleen McCabe señala que existe una amplia variedad de alteraciones del segmento anterior con las que puede encontrarse un cirujano de catarata, desde trauma de iris, desinserción de la raíz del iris, iridodiálisis, ciclodiálisis y pérdida de tejido iridiano, hasta cataratas complejas, zonulopatía severa y desplazamiento del cristalino hacia el segmento posterior. Todas estas condiciones requieren técnicas más complejas tanto para la extracción segura del material lenticular como para la adecuada fijación de una lente intraocular.
Cuando se enfrenta a un ojo con múltiples alteraciones del segmento anterior, surge una pregunta clave: ¿qué tanto puede abordarse y en qué momento es mejor remitir el caso? “Este es el aspecto principal que cada cirujano debe considerar”, afirma. “Es fundamental preguntarse: ¿los pasos que requiere este caso están dentro de mi experiencia quirúrgica? ¿Cuento con colegas que puedan asistir durante la cirugía o es posible plantearlo como un procedimiento en etapas?”.
“Incluso cuando un caso parece rutinario en papel, una evaluación más detallada puede revelar que su complejidad supera tu nivel de comodidad”, continúa. “Por ejemplo, si existe un ángulo cerrado con presiones muy elevadas y el tratamiento indicado es la colocación de un dispositivo de drenaje o una trabeculectomía, y estas técnicas no forman parte de tu práctica habitual, sin duda el paciente debe ser referido a un especialista con experiencia en estos procedimientos. Puede tratarse de una catarata traumática: podrías extraer la catarata, suturar segmentos en presencia de zonulopatía o realizar una vitrectomía anterior por vía pars plana; sin embargo, tal vez no te sientas cómodo reparando el iris o implantando un iris artificial. En estos casos, puede ser conveniente optar por un abordaje escalonado, consultar con un colega o remitir al paciente para su manejo en otro centro”.
“Existe una gran diversidad de habilidades entre los cirujanos, dependiendo de su experiencia y nivel de confianza”, señala el Dr. Grayson Armstrong. “Es importante ser honesto con uno mismo y actuar siempre en beneficio del paciente. Si estás en proceso de ampliar tu experiencia, es recomendable contar con respaldo o invitar a un colega de otra subespecialidad a estar presente en quirófano para apoyarte o enseñarte nuevas técnicas. Los wet labs de la American Academy of Ophthalmology son una excelente opción para adquirir habilidades y ganar confianza”.
Además de priorizar el bienestar del paciente, los cirujanos deben “dejar de lado el ego”, añade el Dr. Uday Devgan Mah. “Conoce tus propios límites y lo que el ojo es capaz de tolerar y recuperar. Recuerdo una frase que uno de mis mentores me dijo hace años: “Todos aspiramos a tener buen juicio. El buen juicio proviene de la experiencia. Lamentablemente, la experiencia suele surgir del mal juicio”.
¿Cuándo involucrar a otro especialista? Idealmente, no demasiado tarde. “Incorporar a un especialista desde etapas tempranas, en lugar de reaccionar ante las complicaciones, es lo mejor tanto para gestionar las expectativas del paciente como para optimizar el pronóstico”, explica el Dr. Omid Marvasti. “Si se consulta a un especialista solo después de que surge un problema tras la cirugía de catarata, el paciente lo percibirá como una complicación. Yo involucro a un especialista cuando considero que puede haber cambios en la secuencia del tratamiento, en el plan quirúrgico o en el pronóstico”.
“Por ejemplo, si un paciente presenta una comorbilidad”, continúa, “es necesario definir la secuencia del manejo: cuándo operar la catarata y si se requiere la intervención de otro especialista. Si la principal causa de la queja visual es una degeneración macular asociada a la edad (DMAE) avanzada, es preferible que un especialista en retina la trate antes de la cirugía de catarata para lograr mejores resultados”.
Finalmente, mantener una buena relación con otros subespecialistas es fundamental. El Dr. Scott MacRae recomienda mantener una comunicación abierta con los colegas para que “comprendan lo que se ha realizado y cuál es la estrategia para los siguientes pasos en la atención”.
Conclusión
En general, los cirujanos coinciden en que, a pesar de la complejidad de estos casos, o quizás precisamente por ello, las derivaciones complejas pueden convertirse en algunas de las experiencias quirúrgicas más gratificantes. “Es posible que el paciente esté en su segunda, tercera o cuarta opinión y se sienta desanimado o ansioso”, señala el Dr. Armstrong. “Desde el punto de vista del cirujano, hay un nivel adicional de estrés y, en ocasiones, se requieren más recursos o tiempo. Pero al final, lograr que el paciente recupere una buena visión resulta profundamente satisfactorio”.
Añade que, independientemente del caso, “es fundamental realizar la cirugía más segura posible mediante una adecuada preparación, práctica constante y siendo honesto con uno mismo sobre lo que puede y no puede hacer. No pasa nada si no puedes hacerlo todo por tu cuenta, siempre que estés brindando la mejor atención posible a tus pacientes”.
El Dr. Mah es consultor de Bausch + Lomb, Alcon y Johnson & Johnson Vision. La Dra. McCabe es asesora de Carl Zeiss Meditec. El Dr. MacRae, el Dr. Armstrong y el Dr. Marvasti no reportan conflictos de interés relacionados con el contenido de este artículo.
Referencia:
1. Review of Ophthalmology. (s. f.). Handling complicated cataract referrals. https://www.reviewofophthalmology.com/article/handling-complicated-cataract-referrals
Corrección del astigmatismo en catarata con lentes tóricos: ¿Qué hay? ¿Qué no hago?
Este artículo salió en el Noticiero # 75 marzo – abril y se publicó con el permiso de ALACCSA – R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página web www.alaccsa.com
Imagen 1. Evaluación preoperatoria mediante topografía corneal de elevación (Pentacam), fundamental para la planificación del astigmatismo en la cirugía de cataratas.
Autores: Dr. Fernando Mayorga, Dr. Rodríguez Martini Valentina, Dr. Álvarez Julia
La cirugía de cataratas dejó hace tiempo de ser un procedimiento rehabilitador para convertirse en una intervención refractiva de alta precisión. Sin embargo, a pesar de contar con biometrías sofisticadas, topógrafos de elevación y lentes intraoculares con ingeniería óptica avanzada, todavía persiste una paradoja: se implantan lentes premium y se tolera astigmatismo residual como si fuera una variable secundaria, y no lo es.
La primera verdad incómoda es simple: si no se coloca una lente tórica en un paciente con astigmatismo corneal, la tecnología del lente intraocular no podrá desplegar su potencial óptico. Podemos implantar el EDOF más moderno o la multifocal con mejor tecnología, pero si dejamos cilindro sin corregir, el sistema óptico completo queda comprometido. No es que la lente no funcione; es que la obligamos a trabajar en un entorno ópticamente imperfecto.
Además, las lentes premium no toleran más de 0,50 dioptrías de astigmatismo residual sin afectar la calidad visual. Superar ese umbral implica pérdida de contraste, disminución de agudeza visual sin corrección y pacientes insatisfechos que sienten que “no ven como esperaban”. En cirugía facorrefractiva, aceptar más de medio cilindro en una lente premium no es opcional.
El estudio preoperatorio debe ser exhaustivo. La queratometría aislada pertenece a otra época. La evaluación del astigmatismo exige topografía corneal y, preferentemente, tomografía de elevación. Los topógrafos de elevación permiten analizar no solo la curvatura anterior, sino también la cara posterior y los mapas de elevación, ofreciendo una visión tridimensional indispensable cuando el objetivo es precisión refractiva. (Imagen 1) Analizar solo la superficie anterior es mirar la mitad del problema y esperar exactitud.
La cara posterior modifica el vector final del astigmatismo, desestimarla conduce a sobrecorrecciones o subcorrecciones, especialmente en astigmatismos contra la regla. Integrar topografía, tomografía y biometría óptica de alta precisión es el estándar mínimo cuando se busca un resultado predecible y reproducible (Imagen 2).
A esto se suma un factor que suele subestimarse: el astigmatismo inducido por el cirujano (SIA). Cada incisión genera un vector propio, dependiente del tamaño, la arquitectura y la localización. Utilizar valores promedio sin calcular el SIA personal introduce un error sistemático en cada planificación. El SIA no es “aproximadamente 0.50”, la cirugía refractiva exige asumir que es un dato personal, medible y corregible en el cálculo.
Dr. Fernando Mayorga
En el quirófano, el eje no se improvisa. El meridiano más curvo no se estima a simple vista ni se recuerda mentalmente; se marca (Imagen 3). La ciclotorsión entre la posición sentada y el decúbito puede modificar varios grados el eje real, y en lentes tóricas los grados importan. Una rotación de 10° reduce aproximadamente un 33% del efecto del cilindro; a 30°, la corrección prácticamente desaparece. Implantar una lente correctamente calculada y alinearla de forma imprecisa es una manera elegante de comprometer el resultado.
Incluso con una planificación rigurosa y una alineación adecuada, puede aparecer astigmatismo residual. Y aquí surge la segunda verdad incómoda: si, pese a haber colocado una lente tórica, el paciente queda con un cilindro significativo, es obligatorio corregirlo. No se minimiza ni se justifica como “residual tolerable”. Si la causa es desalineación, el lente debe rotarse; si el poder es incorrecto, puede requerirse intercambio o retoque con láser excímer. La cirugía moderna no termina cuando se retira el blefarostato, sino cuando el resultado refractivo coincide con el objetivo planificado.
La rotación del lente intraocular es relativamente sencilla si se realiza en forma temprana. Con el paso de los días, la fibrosis capsular convierte una maniobra simple en un procedimiento más complejo. Por eso, el control de las primeras 24 horas no es solo inflamatorio, es refractivo. La medición de la agudeza visual sin corrección, la autorrefractometría (ARM) y corroborar a la biomicroscopía la correcta posición del lente, en ese primer control permiten detectar errores de alineación o cálculo tempranamente.
Una ARM alejada de cero al día siguiente plantea dos posibilidades: edema corneal significativo o un problema con la lente, ya sea de alineación, posición o cálculo. Esa lectura obliga a interpretar el resultado en términos refractivos. Las primeras 24 horas son también el período de mayor riesgo de rotación del lente tórico, ya sea porque no quedó perfectamente alineado al finalizar la cirugía o porque el paciente puede frotarse el ojo y generar una pérdida transitoria de cámara que favorezca su desplazamiento. Por esta inestabilidad inicial, el control precoz es determinante. Sin embargo, aunque ese sea el momento crítico, en los controles posteriores también debe verificarse sistemáticamente la alineación del lente, junto con la ARM y la agudeza visual sin y con corrección, asegurando la estabilidad refractiva en el tiempo.
En definitiva, no colocar una lente tórica cuando está indicada limita el resultado. Colocarla y aceptar más de 0,50 dioptrías de astigmatismo residual en una lente premium también lo limita. La tecnología no falla; falla la estrategia cuando se subestima la importancia del cilindro.
La cirugía de cataratas actual es cirugía refractiva. El objetivo ya no es simplemente remover una opacidad, sino entregar un resultado óptico predecible y coherente con las expectativas que nosotros mismos generamos. Tanto en cirugía de catarata como en de presbicia, el paciente no evalúa la transparencia del cristalino extraído, sino la calidad de visión que obtiene. En ese contexto, el astigmatismo no es un detalle menor ni una variable secundaria, es un determinante directo del resultado.
Edición n° 3 Volumen 135
Imagen 2. Biometría óptica con Argos para el cálculo de lente intraocular tórica y planificación del astigmatismo en cirugia de cataratas.
Imagen 3. Sistema de guiado digital Verion utilizado para planificación y alineación intraoperatoria de lentes intraoculares tóricas en cirugía de cataratas.
En Clínica Lafam: Un nuevo ecosistema para precisión total en cirugía de catarata
Centurion® Active Sentry® + ARGOS® + DMM
Introducción
En la actualidad, los pacientes que requieren cirugía de catarata son cada vez más exigentes con los resultados postoperatorios: esperan una visión nítida a todas las distancias, una recuperación rápida y resultados visuales de alta calidad. Bajo esta premisa, Clínica Lafam realizó en marzo de 2026 una inversión estratégica en toda su cadena de facoemulsificación, integrando tres tecnologías que trabajan de manera sincronizada: Centurion® Active Sentry®, Biómetro ARGOS® SS-OCT y DMM Digital Marker M.
Con esta integración, la clínica se alinea con los tres pilares de la cirugía moderna de catarata: cálculo exacto, seguridad intraoperatoria y alineación precisa.
1. Cálculo exacto: La base del éxito refractivo
El cálculo del LIO define gran parte de la satisfacción del paciente. El Biómetro ARGOS®, gracias a su tecnología SS-OCT, permite mediciones altamente precisas incluso en cataratas densas. Su principal ventaja es el uso de longitud axial segmentada, lo que reduce errores asociados a la película lagrimal y realiza cálculos inmediatos para lentes tóricos y EDOF, eliminando la necesidad de transcripción manual y el riesgo de error humano.
2. Seguridad intraoperatoria: Control dinámico de la PIO
Garantizar la estabilidad de la cámara anterior es vital para evitar complicaciones. El sistema Centurion® Vision con módulo Active Sentry® y la punta Intrepid® Hybrid permite un control en tiempo real de la fluídica ocular.
• Mitigación del Surge: Esta tecnología detecta variaciones de presión en milisegundos durante la liberación de una oclusión, ajustando el flujo para mantener el ojo estable y evitar el colapso de la cámara anterior.
• Validación clínica: Un estudio multicéntrico de 1,200 ojos presentado por el Comité Clínico de la ASCRS en Boston (2024) validó el rendimiento de esta tecnología en un entorno de “mundo real”, demostrando una seguridad superior en comparación con sistemas de gravedad tradicionales. (ASCRS, 2024).
3. Alineación perfecta: Precisión sub-grado en LIOs tóricas
En pacientes con astigmatismo, la precisión es crítica: cada grado de desalineación puede reducir la eficacia de la corrección aproximadamente un 3% (Wang & Koch, 2025). El DMM Digital Marker M permite una marcación digital exacta, compensando la ciclotorsión, es decir, el movimiento rotacional del ojo al pasar de la posición sentada a la supina.
El enfoque en la superficie ocular (TFOS DEWS II)
El reporte TFOS DEWS II estableció que la cirugía de catarata afecta de manera directa la superficie ocular. El estudio señala que un mayor tiempo quirúrgico y una mayor energía de ultrasonido (CDE) correlacionan con una reducción en la densidad de células caliciformes y una disminución del TBUT postoperatorio (Gomes et al., 2017). Al integrar tecnologías que optimizan la fluídica y reducen los tiempos de facoemulsificación, contribuimos activamente a una mejor recuperación en pacientes con predisposición a ojo seco.
Conclusiones
En la actualidad, la facoemulsificación debe garantizar una “red de seguridad” que proteja el resultado quirúrgico a través del control de la PIO en tiempo real y la precisión absoluta en lentes Premium.
Clínica Lafam no solo brinda esta tecnología a sus pacientes, sino que pone sus salas de cirugía a disposición de la comunidad oftalmológica para que puedan aprovechar este ecosistema avanzado.
Contacto y alquiler de sala
Para condiciones de alquiler del sistema Centurion® Active Sentry® + ARGOS® + DMM:
• Contacto: Claudia Martínez
• Cel: 3175860918
• Email: claudia.martinez@lafam.com.co
Característica
Marcación manual DMM Digital Marker M
Estabilidad de marca Tinta borrable en el procedimiento
Ciclotorsión No compensada
Precisión de eje
Proyección digital en ocular (indeleble)
Registro dinámico y compensación activa
Margen de error de ±5° Precisión <1°
Trazabilidad No documentada
Registro fotográfico en historia clínica
Referencias
1. Gomes, J. A. P., et al. (2017). TFOS DEWS II iatrogenic report. The Ocular Surface, 15(3), 511–538.
3. Wang, L., & Koch, D. D. (2025). Digital alignment vs manual marking for toric IOLs. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 51(1), 88–95.
La mente y la máquina
Este trabajo analiza cómo la inteligencia artificial está transformando el pensamiento crítico en la formación médica. En esta edición retomaremos tres capítulos clave sobre el apoyo clínico de la IA, el sesgo de automatización y el impacto en las habilidades diagnósticas.
Dr. Eduardo Mayorga mayorgaedu@gmail.com
Capítulo 1: La Promesa que lo inició todo
El atractivo de la IA en la medicina no es difícil de entender. Los modelos de lenguaje grande pueden sintetizar enormes cantidades de literatura médica en segundos, generar diagnósticos diferenciales con una precisión impresionante y proporcionar explicaciones que rivalizan con las de clínicos experimentados.29,30 El sistema AMIE de Google, en un estudio emblemático de 2025 publicado en Nature, demostró que los clínicos asistidos por IA lograron una precisión diagnóstica top-10 del 51.7% en comparación con el 36.1% de los clínicos sin asistencia, una mejora estadísticamente significativa.13 En cuidados intensivos, Wu y Huang mostraron que los clínicos que usaban el modelo DeepSeek-R1 alcanzaron mayor precisión diagnóstica y diagnósticos diferenciales más completos en casos complejos.12
Estos resultados pintan un cuadro seductor: un futuro en el que cada residente tiene acceso a un “copiloto” de IA que eleva su desempeño clínico. Lee, Bubeck y Petro, escribiendo en el New England Journal of Medicine, delinearon tanto el potencial transformador como los riesgos del GPT-4 en contextos clínicos.30 Rajpurkar y colegas mapearon el panorama más amplio de la IA en salud y medicina, señalando que la tecnología avanzaba más rápido que los marcos regulatorios necesarios para gobernar su uso.29
Pero enterrada dentro de esos mismos datos prometedores había una señal preocupante. En el ensayo clínico aleatorizado de Goh et al — una de las pruebas más rigurosas del razonamiento asistido por LLM hasta la fecha — cincuenta médicos recibieron acceso a GPT-4 para el razonamiento diagnóstico. El resultado fue sorprendente: no hubo mejoría medible. Los médicos con IA rindieron al 76.3% versus el 73.7% sin ella (p=0.60), a pesar de que el LLM solo superó a los médicos humanos por 16 puntos porcentuales completos.1 La IA era brillante. Los humanos no pudieron descifrar cómo usarla. Algo se estaba perdiendo en la colaboración, y ese algo resulta ser el hilo conductor que recorre toda esta historia.
Capítulo 2: La trampa del sesgo de automatización
El fenómeno tiene nombre, y es más antiguo que la IA moderna. El sesgo de automatización — la tendencia a favorecer las sugerencias de sistemas automatizados por encima del propio juicio, incluso cuando dichas sugerencias son erróneas — fue documentado sistemáticamente por primera vez en las industrias de la aviación y la energía nuclear.10 El influyente marco de Parasuraman y Manzey de 2010 describió cómo la automatización genera dos patologías relacionadas: la complacencia, en la que los usuarios dejan de monitorear el rendimiento del sistema, y el sesgo, en el que activamente ceden ante él en contra de su mejor juicio.10
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En la medicina, la evidencia se ha acumulado durante más de una década. Goddard, Roudsari y Wyatt revisaron 74 estudios de sistemas de apoyo a la decisión clínica y encontraron que el sesgo de automatización aparecía en el 6–11% de las decisiones asistidas. Quizás más preocupante, descubrieron que el 7% de los clínicos que inicialmente tenían la respuesta correcta la cambiaron después de consultar un sistema que estaba equivocado.2 La confianza en la máquina podía anular activamente el razonamiento humano correcto.
La llegada de la IA ha amplificado estas dinámicas. Wang y colegas diseñaron un elegante estudio cruzado aleatorizado usando diagnóstico de RMN de LCA. Cuando la IA estaba disponible, la precisión general aumentó del 87.2% al 96.4% — una ganancia impresionante. Pero una mirada más cercana a los errores restantes reveló un patrón sorprendente: el 45.5% de ellos fueron causados por sesgo de automatización, clínicos abandonando una lectura inicial correcta a favor de una sugerencia incorrecta de la IA.11 El sesgo, encontraron, afectaba a todos los niveles de experiencia. Ni los años de experiencia ni la formación especializada conferían inmunidad.
¿Qué hace esto particularmente peligroso para los residentes médicos? La respuesta radica en la experiencia — o mejor dicho, en la falta de ella. Gaube y colegas demostraron que cuando a los radiólogos se les mostraban recomendaciones de IA, aplicaban un escepticismo apropiado, calificando los consejos de baja calidad como tales. Los médicos menos experimentados no mostraron tal discernimiento; aceptaron los consejos de la IA indiscriminadamente, independientemente de su calidad.3 Kücking, Hübner y su equipo confirmaron este gradiente en un estudio con 210 participantes: los no especialistas eran los más susceptibles al sesgo de automatización, y quienes percibían mayor beneficio de la IA eran paradójicamente más propensos a concordar con recomendaciones incorrectas.14 Jussupow y colegas completaron el cuadro mostrando que los médicos novatos cometieron significativamente más errores diagnósticos cuando recibían consejos incorrectos de la IA que cuando trabajaban completamente por su cuenta.19
Las implicaciones para la formación son contundentes. Los residentes médicos ocupan exactamente la zona de vulnerabilidad donde el sesgo de automatización es más potente: tienen suficiente conocimiento para usar herramientas de IA pero no el suficiente para evaluarlas de manera confiable. La revisión sistemática de Lyell y Coiera identificó una variable moderadora clave — la complejidad de verificación. Cuanto más difícil es verificar independientemente una recomendación de la IA, más probable es que un clínico la acepte sin cuestionar.21 Para un residente a las tres de la mañana, enfrentando una presentación desconocida con tiempo limitado y alta carga cognitiva, el esfuerzo requerido para cuestionar una recomendación segura de la IA puede sentirse prohibitivo. Aceptarla requiere un clic; cuestionarla requiere un acto de valor intelectual.
Capítulo 3: La erosión silenciosa
Las habilidades que nunca practicas son las habilidades que nunca desarrollas — y las habilidades que dejas de practicar son las habilidades que pierdes. Si el sesgo de automatización es el peligro agudo, la amenaza crónica es algo más insidioso: la erosión gradual de las habilidades cognitivas que definen la experticia clínica. La literatura describe tres vías distintas a través de las cuales ocurre esta erosión, y una revisión emblemática del NEJM por Abdulnour, Gin y Boscardin les dio nombres memorables.15
La des-capacitación (de-skilling) es la pérdida de habilidades que un clínico alguna vez poseyó. Cuando la IA maneja tareas que un médico solía realizar de forma independiente — formular diagnósticos diferenciales, sintetizar evidencia, interpretar datos complejos — esas habilidades se atrofian por desuso. Mazouri-Karker y colegas ofrecieron una ilustración vívida desde la literatura de endoscopia: colonoscopistas que entrenaron con detección de pólipos asistida por IA mostraron un rendimiento measurablemente reducido cuando la IA fue retirada.32 La herramienta no solo había asistido la habilidad; había comenzado a reemplazarla.
La nunca-capacitación (never-skilling) es posiblemente la mayor preocupación para la educación médica. Describe la falta de desarrollo de competencias fundamentales desde el inicio porque la IA las maneja durante la ventana crítica de formación. Un residente que siempre ha tenido un LLM para generar diagnósticos diferenciales puede que nunca desarrolle la capacidad de hacerlo independientemente. A diferencia de la des-capacitación, que al menos presupone competencia previa, la nunca-capacitación no deja ningún fundamento al cual recurrir.15
La mal-capacitación (mis-skilling) es la más sutil y quizás la más perniciosa de las tres. Ocurre cuando los errores de la IA pasan desapercibidos y los residentes internalizan prácticas incorrectas como correctas. Zhou y colegas evaluaron la capacidad de residentes de medicina general para identificar alucinaciones generadas por IA — información médica fabricada presentada con la misma confianza que contenido preciso. La precisión media fue un aleccionador 55%, apenas mejor que lanzar una moneda.16 Los residentes que habían recibido capacitación explícita en reconocimiento de errores de IA rindieron mejor, pero la mayoría no había recibido dicha capacitación en absoluto.
Natali y colegas, en la revisión más completa de la des-capacitación inducida por IA en medicina hasta la fecha, rastrearon estas vulnerabilidades a través de múltiples especialidades. Encontraron erosión no solo en el razonamiento diagnóstico sino en las habilidades de examen físico, el juicio clínico e incluso la comunicación médico-paciente — una amplitud de impacto que sugiere que el problema es sistémico más que confinado a un solo dominio.7
Oftalmología IA 30
Referencias:
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