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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619 5895) “ISSN: 2981-3867 (En línea)”, es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. en Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.
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Edición n° 2. Volumen 134 1
ESPECIAL CÓRNEA
Preparación de la superficie ocular antes de la cirugía
PorMichelle Stephenson, editora colaboradora 04
Pensamiento actual sobre las úlceras corneales
PorCatlinNalley,editoracolaboradora 08
¿Qué sigue para el entrecruzamiento corneal?
PorCatlin Nalley, editora colaboradora 16
ARTÍCULO NOTICIERO ALACCSA-R
Estrategias terapéuticas con segmentos intracorneales en queratocono
Dra. Malena Parmeggiani,Argentina 23
OFTALMOLOGÍA IA
Explorando la tecnología para la teleoftalmología
PorAndrew Beers, editor asociado 28
Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY ESPAÑOL 2026
Eduardo Viteri Coronel, MD.
Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia
M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.
Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia.
Magda Gil O., MD.
Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
Dra. Ingrid Carolina González editora clínica de Review of Ophthalmology en Español
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico Impresión El Tiempo Casa Editorial.
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
La telesalud ha evolucionado de ser una solución circunstancial durante la pandemia de COVID-19 a convertirse en un componente estratégico de la medicina oftalmológica moderna. En esta edición, presentamos un análisis integral sobre las plataformas, aplicaciones y distintos modelos de atención telemédica que pueden implementarse en nuestras consultas. Desde consultas virtuales estándar hasta cribado autónomo mediante inteligencia artificial, la teleoftalmología ofrece oportunidades sin precedentes para optimizar el triaje clínico y expandir el acceso a la atención especializada. Reconocemos que, si bien esta modalidad no es apropiada para todas las afecciones oftalmológicas, su correcta implementación representa una extensión valiosa de la buena práctica clínica.
Paralelo a los avances en telesalud, la oftalmología contemporánea presencia una transformación igualmente relevante en el campo de la cirugía corneal. El entrecruzamiento del colágeno corneal, que hace dos décadas constituía una innovación relativamente simple, ha evolucionado hacia técnicas sofisticadas que incluyen procedimientos transepiteliales, protocolos pulsados y tratamientos personalizados. La próxima aprobación por la FDA de plataformas epi-on como Epioxa, esperada para octubre de 2026, permitirá tratamientos bilaterales simultáneos con perfiles de seguridad mejorados, reduciendo la morbilidad y expandiendo las indicaciones clínicas. El futuro del entrecruzamiento corneal radica en la individualización del tratamiento, aprovechando el conocimiento progresivo sobre biomecánica corneal para optimizar resultados visuales.
Por otra parte, los avances terapéuticos carecen de significado clínico si la superficie ocular no ha sido óptimamente preparada. La evaluación y optimización preoperatoria de la película lagrimal y de la salud conjuntival constituyen estándares de atención ineludibles antes de cualquier cirugía refractiva o de cataratas, mejorando la predictibilidad de los cálculos biométricos y asegurando la satisfacción del paciente posoperatorio.
Finalmente, el tratamiento de las úlceras corneales también experimenta una transformación progresiva hacia abordajes multifacéticos que integran diagnóstico preciso, terapia antimicrobiana dirigida e intervenciones regenerativas oportunas. El trasplante de membrana amniótica multicapa representa una innovación clave en el manejo de úlceras complejas y que no cicatrizan, especialmente aquellas con adelgazamiento estromal o perforación inminente, permitiendo controlar la inflamación y promocionar la cicatrización mientras se previenen complicaciones que amenacen la visión.
Los artículos que presentamos en esta edición reflejan el dinamismo y la vitalidad de la oftalmología contemporánea. Los invitamos cordialmente a compartir sus experiencias clínicas, sus éxitos y desafíos en la implementación de estas innovaciones en sus consultas. Sus comentarios, reflexiones y perspectivas enriquecen el diálogo profesional y contribuyen a construir un cuerpo de conocimiento compartido que beneficia a toda nuestra comunidad oftalmológica y, en última instancia, a nuestros pacientes.
Edición n° 2 Volumen
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
La publicación de nuestra segunda edición del año se caracteriza siempre por una intensa actividad paralela de nuestro consejo editorial en los congresos de la región. Año tras año, los encuentros latinoamericanos de oftalmología incorporan un componente cada vez más internacional, reflejo del liderazgo de la oftalmología latinoamericana en el escenario global.
Juan Pablo Chajin, editor de Review of Ophthalmology en Español, cubrió los avances científicos presentados en el 17.º Congreso Anual de Oftalmología, organizado por Fundonal y la Sociedad de Cirugía Ocular en Bogotá, del 12 al 14 de febrero; en FACOCARIBE, en Barranquilla, del 5 al 7 de marzo; y en el XI Congreso ALACCSA-R, celebrado en El Salvador del 12 al 14 de marzo. La interacción con nuestros lectores durante estos eventos resulta fundamental para la comunidad de Review y de @oftalmologoaldia. No solo enriquecemos nuestro conocimiento a través de las conferencias, sino que las conversaciones e intercambios con nuestros lectores se convierten en la brújula que guía nuestro camino y nos permiten comprobar el impacto de nuestra labor editorial.
Si no pudieron estar presentes, los invitamos a visitar las redes de @oftalmologoaldia y nuestro newsletter.
Estamos muy contentos con la gran recepción que han tenido en nuestras redes de @oftalmologoaldia las infografías y cápsulas inspiradas en nuestros artículos tradicionales. La transformación digital en las comunicaciones y en la medicina nos ha inspirado a explorar nuevas formas de traducir el contenido de nuestros artículos de revisión, en un contexto en el que las redes sociales se han convertido en una importante fuente de contenido científico. Hemos comprobado que muchos lectores llegan a nuestros artículos a través de las infografías, lo que ha incrementado exponencialmente nuestra red de lectores y la interacción con ellos.
Un ejemplo de este nuevo tipo de comunicación es nuestro post sobre Terapia Médica para Glaucoma, publicado el 17 de febrero. Infografía del artículo: https://www.instagram.com/p/DU3aXwsigZA/ Este post alcanzó 7,132 cuentas, obtuvo 400 “me gusta” y fue guardado en 215 ocasiones como material de apoyo para la práctica clínica.
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Preparación de la superficie ocular antes de la cirugía
Por Michelle Stephenson, editora colaboradora
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Establecer una superficie ocular y una película lagrimal saludables antes de la cirugía puede ayudar a mejorar los resultados posoperatorios.
Dado que los problemas de la superficie ocular, como el ojo seco, pueden afectar los resultados visuales tras una cirugía de catarata o refractiva, es importante lograr una superficie ocular saludable antes del procedimiento, según los expertos.
Según el Dr. John Sheppard, quien ejerce en Norfolk, Virginia, tratar el ojo seco antes de la cirugía de catarata ofrece cinco ventajas: comodidad del paciente, claridad visual, mayor previsibilidad en el cálculo de la lente intraocular, satisfacción del paciente y, en consecuencia, la reputación de la consulta.
Del mismo modo, los pacientes sometidos a cirugía refractiva obtienen mejores resultados posoperatorios cuando el ojo seco se trata antes de la cirugía.
Tratamiento del ojo seco antes de la cirugía
El Dr. Sheppard afirma que “aplica todas las estrategias disponibles” a los pacientes antes de la cirugía. “Les indicamos un antiinflamatorio o un inmunomodulador”, explica el Dr. Sheppard. “Eliminamos cualquier infección con gotas tópicas o con un antimicrobiano, como lotilaner, si presentan Demodex. Utilizamos doxiciclina sistémica si tienen rosácea, lo que también puede requerir lotilaner o luz pulsada intensa (IPL). Si un paciente presenta una enfermedad grave de las glándulas de Meibomio, utilizamos suplementación sistémica intensiva con omega-3, además de pulsación térmica y blefaroexfoliación. Si
presentan inspisación meibomiana crónica, indicamos terapia con compresas calientes e higiene palpebral. Y si el tarso está muy enrojecido, les administramos esteroides tópicos.
Si la película lagrimal es insuficiente, se colocan tapones lagrimales y se recomienda humidificación ambiental y, siempre que sea posible, la eliminación de agentes que favorecen la sequedad, entre los más comunes los antihistamínicos, los antidepresivos, los betabloqueantes y los diuréticos”.
Los médicos señalan que estas medidas mejoran la superficie ocular hasta restablecer una condición topográficamente normal, lo que proporciona la mejor predictibilidad posible para el cálculo de la lente intraocular.
“Después de todo, dos tercios de la potencia refractiva del ojo se encuentran en la córnea, por lo que es fundamental que esas mediciones sean lo más precisas y consistentes posible. El objetivo es contar con tres o más análisis topográficos diferentes que muestren esencialmente el mismo eje y la misma potencia cilíndrica. De esta manera se tiene la seguridad de que los cálculos son precisos”, explica el Dr. Sheppard.
El Dr. Robert Latkany, quien ejerce en Nueva York, coincide con esta postura. Señala que el primer paso consiste en evaluar la higiene palpebral y verificar que las glándulas estén funcionando de la mejor manera posible.
“En algunos casos puede ser necesario expresar las glándulas para estimular su secreción. Una de las medidas más sencillas es la colocación de tapones lagrimales. Requieren muy poco esfuerzo y, por lo general, están cubiertos por el seguro. Sin duda aumentan el volumen lagrimal y ayudan no solo a los pacientes con deficiencia acuosa, sino también a aquellos con ojo seco evaporativo. A diferencia de las gotas, no requieren ningún esfuerzo por parte del paciente. Además, pueden colocarse fácilmente en el consultorio. Los tapones son una excelente opción”, afirma el Dr. Latkany.
Abordar el ojo seco antes de la cirugía permite obtener mediciones más consistentes para el cálculo de la lente intraocular y para las evaluaciones previas a LASIK. Ambos procedimientos pueden verse significativamente afectados por la enfermedad de la superficie ocular.
“Al mejorar la película lagrimal de la superficie ocular se obtiene mayor precisión en LASIK y cálculos más fiables de la lente intraocular, lo que se traduce en un paciente más satisfecho con su visión”, afirma el Dr. Latkany. “Debería ser un estándar de atención tratar el ojo seco antes de cualquier cirugía ocular. No es difícil y sin duda mejora los resultados”.
“Además, a los pacientes no les gustan las sorpresas. Si un paciente estaba relativamente asintomático antes de la cirugía, se somete a LASIK y luego no queda satisfecho con el resultado quirúrgico, es probable que acuda a mí en busca de una segunda opinión. En ocasiones, después de evaluarlo, me doy cuenta de que probablemente ya tenía ojo seco antes de la cirugía; simplemente no había sido diagnosticado”.
Edición n° 2 Volumen 134
1. Queratopatía punteada inferior en un paciente con antecedente de LASIK durante las mediciones preoperatorias para cirugía de catarata.
Dr. John Sheppard.
Los doctores Sheppard y Latkany advierten que optimizar la superficie ocular no es un proceso rápido. En pacientes habituales, lograr una adecuada optimización de la superficie ocular puede tomar idealmente alrededor de un mes; sin embargo, en algunos casos puede requerir más tiempo. En pacientes con ojo seco complejo, el proceso suele tardar aproximadamente tres meses.
“Esto depende realmente del grado de alteraciones presentes. Si el paciente presenta una topografía anómala, probablemente tomará más tiempo. Si hay buena claridad central sin tinción corneal central, es posible que solo se requiera una visita. Por eso tratamos de adoptar un enfoque analítico e individualizar las expectativas terapéuticas”, afirma el Dr. Sheppard.
El Dr. Latkany añade que algunos medicamentos requieren entre tres y seis meses de uso antes de que el paciente esté preparado para la cirugía.
“Los cirujanos y los pacientes no siempre son pacientes”, explica el Dr. Latkany. “Los pacientes ya han decidido someterse a la cirugía y no quieren esperar seis meses. Puede añadirse ciclosporina, pero a veces tarda varios meses en mejorar la superficie ocular, lo que puede desanimar a algunos pacientes. Incluso pueden decidir no someterse a LASIK porque no quieren usar gotas durante seis meses”.
En estos casos, recomienda el uso de tapones temporales. “Los cirujanos pueden utilizar tapones temporales para ayudar a los pacientes durante el proceso quirúrgico y hacer que se sientan mucho más cómodos” afirma el Dr. Latkany. “El tapón dura entre dos y seis meses y luego se reabsorbe. Está hecho de material de sutura o de colágeno y prácticamente no presenta desventajas. Se reabsorbe por sí solo y, después de la cirugía, podemos reevaluar si es necesario reemplazarlo. Por lo tanto, en este tipo de pacientes, los tapones temporales pueden ser una mejor opción inicial que los tapones de silicona”.
Figura
Foto:
Especial Córnea
Foto: Kevin M. Miller, MD.
Figura 3. Imagen con luz azul cobalto del ojo mostrado en la figura 2 después de la instilación de fluoresceína, que evidencia queratopatía punteada superficial secundaria al ojo seco.
Foto: Kevin M. Miller, MD.
Según el Dr. Kevin M. Miller, quien ejerce en Los Ángeles, los pacientes de mayor edad presentan más problemas de ojo seco que los pacientes más jóvenes.
“La mayoría de los pacientes de cirugía refractiva tienen entre finales de los 20 y principios de los 40 años. En general, estos pacientes no presentan ojo seco. Si lo presentan, suele deberse al uso de lentes de contacto blandas. Les pedimos que suspendan el uso de lentes de contacto unos días o semanas antes de realizar las mediciones, y eso suele resolver el problema de ojo seco”, afirma.
Luego están los pacientes de mayor edad que requieren cirugía refractiva. “Por lo general, se trata de pacientes que se sometieron a cirugía de catarata y no obtuvieron el resultado refractivo que esperaban. A estos pacientes podemos ofrecerles PRK o LASIK. Inicialmente realizaba más PRK, pero ahora he pasado a realizar más LASIK porque es más predecible. Estos pacientes suelen presentar cierto grado de ojo seco de base, por lo que seguimos todo un proceso de manejo con ellos. Y, por supuesto, los pacientes sometidos a cirugía de catarata suelen ser de mayor edad, y una proporción considerable de ellos presenta ojo seco”, afirma.
Antes de la cirugía, el Dr. Miller evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal del paciente. “No realizamos muchas pruebas de Schirmer a menos que realmente estemos abordando un caso de ojo seco, lo cual suele ocurrir después de la cirugía de catarata. Además del tiempo de ruptura de la película lagrimal, también buscamos áreas secas o signos de tinción punteada superficial o queratopatía. Si observamos un tiempo de ruptura de la película lagrimal corto o una tinción corneal evidente, lo más sencillo es aumentar el uso de lágrimas artificiales”, asevera.
Tratamiento del ojo seco después de la cirugía
Aunque preparar la superficie ocular antes de la cirugía es fundamental, algunos pacientes también requieren tratamiento en el periodo postoperatorio.
“En primer lugar, la cirugía supone un estrés importante para el ojo. Se realizan de dos a cuatro incisiones en la córnea, dependiendo de si se practican o no incisiones de relajación limbar”, explica el Dr. Sheppard. “Además, el ojo se expone a la luz del microscopio quirúrgico. El endotelio también se ve sometido al efecto de las corrientes de fluido intraocular y de la facoemulsificación durante la cirugía, y en la mayoría de los casos los pacientes también están expuestos a colirios con conservantes. El colirio esteroideo en sí mismo es moderadamente tóxico, y los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir cierto grado de queratitis neurotrófica.
Figura 2. Fotografía con lámpara de hendidura de un paciente con ojo seco, obtenida con iluminación directa.
Por ello, controlamos muy de cerca a los pacientes en el periodo postoperatorio. Continuarán con su tratamiento para el ojo seco durante esta etapa, que puede ser más o menos compleja. Pueden requerir entre uno y cuatro colirios postoperatorios diferentes. Algunos pacientes también utilizan medicamentos para el glaucoma, y otros pueden necesitar esteroides adicionales debido a una enfermedad inflamatoria o a un trasplante de córnea.
Además, si el paciente ya está utilizando una preparación de ciclosporina o lifitegrast, debe continuar con ella, siempre que exista una adecuada adherencia al tratamiento”.
Las medidas ambientales son aún más importantes durante el periodo posoperatorio. Se debe indicar a los pacientes que no abran los ojos bajo el agua, que eviten la exposición directa al aire de ventiladores y que limiten el tiempo frente a la computadora, añade el Dr. Sheppard. También deben prestar atención al nivel de humedad en el ambiente de su hogar y en el microambiente de su lugar de trabajo.
El Dr. Miller añade que los pacientes de cirugía refractiva suelen experimentar cierta sensación de sequedad en el periodo posoperatorio.
“No es que les hayamos provocado ojo seco, ya que sus glándulas y células caliciformes siguen produciendo normalmente; lo que ocurre es que, para crear el colgajo en LASIK, se cortan terminaciones nerviosas, o bien se ablacionan durante la PRK”, explica. “La regeneración nerviosa suele tardar entre cuatro y seis meses. Para entonces, la sensación de sequedad ocular generalmente desaparece. La mayoría de los pacientes jóvenes sometidos a cirugía refractiva no experimentan este problema y, si lo hacen, suele resolverse en dos o tres meses. Estos pacientes suelen evolucionar sin mayores dificultades”.
El Dr. Miller afirma que dedica más tiempo al manejo del ojo seco después de la cirugía de catarata que en el periodo preoperatorio.
“En la etapa previa a la cirugía tratamos a los pacientes lo necesario para poder obtener una tomografía o topografía corneal de buena calidad y una biometría ocular precisa. Si la visión permanece inestable después de la cirugía, en ese momento intensificamos el tratamiento del ojo seco”, afirma.
“Tratamos tanto el lado de entrada como el de salida, tanto para el ojo seco como para el ojo húmedo. Para el ojo seco necesitamos aumentar el flujo de entrada, y no hay mucho que podamos hacer para que las glándulas y las células produzcan más”, dice el Dr. Miller. “Hay algunas cosas que podemos hacer, pero principalmente se trata de suplementar con lágrimas artificiales. En cuanto al drenaje, podemos ralentizar
Edición n° 2 Volumen
o bloquear la salida de las lágrimas a través del sistema nasolagrimal. A menudo, esto implica colocar tapones lagrimales en los puntos lagrimales inferiores como prueba para asegurarnos de que no pasen de tener ojo seco a presentar lagrimeo. El siguiente paso para mí, salvo que aparezca lagrimeo tras la oclusión con colágeno, es la oclusión permanente de los puntos lagrimales inferiores. En mi consulta dejé de utilizar tapones permanentes hace mucho tiempo. Prefiero cauterizar. Es fácil, cuesta muy poco y es permanente. Nada se cae y nada se infecta. Es sencillo y muy eficaz. En pacientes con ojo extremadamente seco, después de ocluir los puntos lagrimales inferiores y darles uno o dos años para adaptarse, a veces colocamos tapones de colágeno en los puntos lagrimales superiores e incluso procedemos a cauterizarlos si es necesario”.
“Si los pacientes tienen blefaritis, la tratamos con higiene palpebral o compresas calientes para estimular las secreciones de las glándulas de Meibomio”, continúa el Dr. Miller. “Si tienen rosácea, la tratamos. Si un paciente presenta Demodex evidente, lo tratamos con Xdemvy (solución oftálmica de lotilaner, Tarsus Pharmaceuticals), lo que a veces resulta problemático porque no está ampliamente disponible ni es genérico. Y mantenemos la higiene palpebral posteriormente. Muchos pacientes están motivados para someterse a cirugía de catarata, por lo que harán todo lo que les indiquemos para poder realizar el procedimiento. Se limpiarán los párpados, los mantendrán hidratados y usarán las gotas que les recetamos después de la cirugía. Luego, pueden abandonar el tratamiento tres o cuatro meses después y volver diciendo que tienen los ojos secos. Ahí es cuando intensificamos nuevamente el tratamiento”.
Según el Dr. Sheppard, la enfermedad del ojo seco suele pasar desapercibida, es muy prevalente y puede tratarse con una amplia gama de terapias disponibles que pueden adaptarse fácilmente a las necesidades individuales de cada paciente. El control del ojo seco es esencial para obtener una biometría precisa y resultados predecibles en la cirugía refractiva corneal o de catarata. “Nuestros pacientes merecen una atención meticulosa a la enfermedad de la superficie ocular para lograr una visión óptima y una mejor calidad de vida”, concluye.
El Dr. Latkany tiene una relación financiera con Oasis Medical. El Dr. Miller no tiene intereses financieros que declarar. El Dr. Sheppard es consultor de AbbVie, Alcon, Aldeyra, Bausch + Lomb, Dompé, Sun y Viatris.
Referencia:
1. Review of Ophthalmology. (2025). Preparing the ocular surface for surgery. https://www.reviewofophthalmology.com/article/preparing-the-ocular-surface-for-surgery-feb
Pensamiento actual sobre las úlceras corneales
Por Catlin Nalley,
editora colaboradora
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Los expertos comparten sus principales recomendaciones y enfoques para el manejo de las úlceras, especialmente aquellas que no cicatrizan tras los tratamientos iniciales.
Las úlceras corneales siguen siendo una afección compleja y potencialmente amenazante para la visión. Estos defectos epiteliales, a menudo acompañados de inflamación o infección estromal subyacente, pueden progresar rápidamente hacia adelgazamiento corneal, cicatrización o incluso perforación si no se manejan de manera oportuna y eficaz. Aunque muchos casos responden al tratamiento médico, un número significativo de úlceras no cicatriza o recurre, lo que requiere intervenciones más avanzadas y personalizadas.
“Aunque en ocasiones se presentan brotes a pequeña escala asociados, por ejemplo, al uso de lentes de contacto o a las soluciones para su limpieza, las úlceras corneales siguen siendo relativamente poco frecuentes en la práctica oftalmológica habitual”, afirma Esen K. Akpek, MD, de Duke Health. “El tratamiento de las úlceras corneales es un campo en constante evolución, cuyo principal enfoque es mejorar la precisión diagnóstica de la etiología microbiana mediante el uso de tecnologías avanzadas y adaptar las terapias a patógenos específicos y a las necesidades de cada paciente. Aunque el cultivo sigue siendo la piedra angular del diagnóstico, se están logrando avances importantes para mejorar el acceso al diagnóstico molecular y a las tecnologías de imagen in vivo”.
En los últimos años, las estrategias terapéuticas han evolucionado en paralelo con los avances en diagnóstico y en las terapias antimicrobianas. Un área que ha despertado especial interés es la terapia regenerativa, en particular el uso del trasplante de membrana amniótica. Conocido por sus propiedades antiinflamatorias y por favorecer la cicatrización, el AMT se utiliza cada vez más para el manejo de defectos epiteliales persistentes y úlceras estromales.
Una técnica que está ganando impulso es el trasplante de membrana amniótica multicapa. En pacientes con úlceras cercanas a la perforación o con pérdida estromal significativa, el ML-AMT se utiliza no solo como una barrera protectora, sino también como un andamio biológico, que permite estabilizar la superficie ocular y ganar tiempo para la cicatrización o para la planificación de intervenciones quirúrgicas adicionales. En algunos casos, incluso puede retrasar o evitar la necesidad de injertos quirúrgicos urgentes.
Este artículo explora el panorama actual del manejo de las úlceras corneales, destacando las perspectivas de expertos sobre las técnicas actuales y las estrategias terapéuticas en evolución. A partir de la experiencia directa de especialistas en córnea, analizamos cómo están evolucionando las estrategias de tratamiento, el papel del ML-AMT en casos complejos y qué innovaciones podrían influir en el futuro de la atención.
Estrategias actuales y avances en curso
El tratamiento de las úlceras corneales continúa avanzando, impulsado por una comprensión más profunda de la patogénesis microbiana, los avances en las tecnologías diagnósticas y un arsenal cada vez mayor de terapias dirigidas. Sin embargo, persisten desafíos y el campo sigue trabajando para abordar estas necesidades aún no resueltas.
“El manejo actual de la queratitis infecciosa todavía depende en gran medida de las terapias tradicionales, pero se necesitan avances importantes, especialmente en la queratitis fúngica y por Acanthamoeba”, señala Mohammad Soleimani, MD, de UNC Health. “La intervención temprana, antes de que la enfermedad se vuelva compleja, es fundamental, por lo que estamos desarrollando modelos de inteligencia artificial para la detección y el manejo precoz de la queratitis fúngica y por Acanthamoeba. Más allá de la inteligencia artificial, enfoques emergentes como el cross-linking corneal, el trasplante de membrana amniótica y estrategias de bioingeniería, incluida la administración de fármacos mediante nanopartículas, muestran un gran potencial”.
Figura 1. Caso de queratitis estafilocócica con adelgazamiento corneal severo tras cross-linking corneal (A), tratado con queratoplastia lamelar antes de la formación de cicatriz (B), con una agudeza visual final de 20/25. Imagen: Mohammad Soleimani, MD.
Especial Córnea
En cuanto al manejo clínico cotidiano, el Dr. Soleimani señala que la estrategia más eficaz para tratar las úlceras corneales sigue siendo la terapia antimicrobiana temprana y dirigida, guiada por los resultados de los cultivos. “En las úlceras bacterianas, los antibióticos fortificados intensivos siguen siendo el estándar de referencia, aunque las fluoroquinolonas más recientes han mejorado la comodidad y la seguridad en casos seleccionados”, explica, y añade que donde su enfoque ha evolucionado más es en el manejo de la queratitis fúngica y por Acanthamoeba.
“Estas infecciones pueden ser devastadoras si no se reconocen a tiempo, por lo que ahora hago especial hincapié en un diagnóstico rápido, mediante microscopía confocal, OCT y cultivos repetidos”, afirma. “En los casos graves, también integro tratamientos complementarios como CXL, AMT y, en casos seleccionados, queratoplastia temprana para preservar la visión”.
Más allá de la terapia antimicrobiana, el Dr. Soleimani se muestra cada vez más inclinado a considerar un manejo quirúrgico más temprano en determinados pacientes. “A veces veo casos de Acanthamoeba tratados médicamente hasta que la córnea se vuelve completamente vascularizada, con inflamación extensa de la cámara anterior, sinequias anteriores periféricas y sinequias posteriores”.
“En mi experiencia, realizar una queratoplastia quirúrgica de manera más temprana —siempre que la lleve a cabo un cirujano experimentado, con especial cuidado en los márgenes y un uso prudente de esteroides en el postoperatorio— puede ofrecer resultados significativamente superiores. Esto es particularmente cierto en pacientes jóvenes, quienes de otro modo se enfrentarían a un pronóstico sumamente desfavorable”.
En general, el Dr. Soleimani describe un enfoque que enfatiza una intervención más temprana e integral. “Mi filosofía ha evolucionado hacia el reconocimiento y la intervención precoces, combinando los enfoques antimicrobianos tradicionales con estrategias quirúrgicas, regenerativas y complementarias oportunas, en lugar de esperar a que la enfermedad avance y sea mucho más difícil de controlar”.
La Dra. Akpek también destaca cómo los objetivos del tratamiento se han ampliado en los últimos años. “Por supuesto, el objetivo inmediato del tratamiento de las úlceras corneales es eliminar el patógeno causante. El campo del tratamiento antimicrobiano tópico está avanzando rápidamente con antibióticos, antifúngicos y otros agentes más nuevos y específicos”, señala. “Promover la cicatrización y prevenir complicaciones que amenacen la visión, como la formación de cicatrices, se han incorporado ahora tanto a los objetivos de los médicos como a las expectativas de los pacientes, como resultado de los avances más recientes en este campo”.
Figura 2. Caso de queratitis infecciosa tras cirugía refractiva (A), detectado por un modelo de inteligencia artificial como infección corneal bacteriana, junto con la imagen correspondiente del mapa de calor (B).
Especial Córnea
Tratamiento de úlceras complejas y que no cicatrizan
Cuando una úlcera corneal no responde al tratamiento inicial, el caso pasa rápidamente de ser rutinario a complejo, lo que requiere un estudio diagnóstico más profundo, una reevaluación del cuadro clínico y, a menudo, el paso a intervenciones complementarias o quirúrgicas. Estas úlceras que no cicatrizan pueden deberse a un diagnóstico erróneo, a un organismo inusual o a una afección subyacente que impide la recuperación adecuada del epitelio.
Para tratarlas de manera eficaz es necesario combinar perspicacia clínica, rigor diagnóstico y atención individualizada. “El tratamiento de una úlcera corneal compleja o que no cicatriza es un proceso multifacético que requiere una combinación de evaluación clínica cuidadosa, manejo médico y, en ocasiones, intervención quirúrgica”, afirma el Dr. Akpek. “El primer paso es un examen minucioso para comprender la naturaleza de la úlcera. Esto es crucial en los casos que no cicatrizan, ya que la causa puede no ser una simple infección bacteriana”.
El tratamiento comienza con una historia clínica completa. Según el Dr. Akpek, las preguntas clave deben centrarse en lo siguiente:
• Traumatismos: especialmente lesiones con materia vegetal, que son un fuerte indicador de una posible infección fúngica.
• Uso de lentes de contacto: es un factor de riesgo significativo tanto para las infecciones bacterianas como, en particular, para las infecciones por Acanthamoeba
• Afecciones médicas: la diabetes, la sequedad ocular o un trastorno autoinmune pueden comprometer la capacidad de cicatrización de la córnea, incluso después de un tratamiento adecuado de la infección.
• Tratamiento previo: el uso previo de gotas oftálmicas con esteroides puede empeorar ciertas infecciones, como la Acanthamoeba
La Dra. Akpek también destaca que es esencial realizar un examen meticuloso con lámpara de hendidura para orientar la toma de decisiones clínicas en casos complejos. Se deben evaluar varios factores clave para caracterizar mejor la úlcera e identificar posibles obstáculos para la cicatrización. Entre ellos se incluyen:
• Características de la úlcera (tamaño, profundidad y ubicación): “Las úlceras centrales suelen ser más graves”, señala. “Las úlceras más profundas con aspecto “fundido” o necrótico son una señal de alarma de una infección muy agresiva”.
• Signos asociados: “La presencia de hipopión en la cámara anterior, bordes difusos o lesiones satélites puede ser útil para reducir el diagnóstico diferencial”.
• Sensibilidad corneal: “La disminución de la sensibilidad corneal puede ser un signo de úlcera neurotrófica, lo que puede indicar una etiología viral, pero también dificultad para curar el epitelio”.
• Estado de los párpados y la película lacrimal: “Las anomalías de los párpados (por ejemplo, entropión, triquiasis) o el ojo seco pueden impedir una cicatrización adecuada”.
Realizar un cultivo es otro componente importante a la hora de tratar eficazmente a estos pacientes. “Las muestras deben enviarse para su análisis bacteriológico, fúngico y de Acanthamoeba, si se sospecha. Este paso es fundamental para identificar el organismo específico y su sensibilidad a los antimicrobianos, lo que permite una terapia más específica. En algunos casos sospechosos, se puede enviar una muestra para realizar una PCR con el fin de identificar la etiología viral”, afirma el Dr. Akpek.
El Dr. Soleimani también subraya la importancia de este paso y señala: “Siempre realizo un cultivo, a menudo complementado con microscopía confocal in vivo e imágenes OCT. Lo que he observado es que, en un número significativo de estos pacientes, la razón subyacente de la complejidad es que las técnicas de cultivo estándar no detectaron el organismo causante”.
Basándose en la evaluación inicial, el Dr. Akpek formulará un plan de tratamiento que a menudo implica iniciar un tratamiento médico empírico hasta que se disponga de los resultados de las pruebas diagnósticas. “Normalmente comenzamos con gotas antimicrobianas de amplio espectro, como fluoroquinolonas para cubrir las bacterias. En los casos más graves, puedo utilizar antibióticos “fortificados” (por ejemplo, vancomicina compuesta o cefazolina y tobramicina) para proporcionar una mayor concentración y una cobertura más amplia”, explica. “Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y la sensibilidad, cambio a un agente antimicrobiano específico”.
Trasplante de membrana amniótica multicapa
A medida que evoluciona el tratamiento de las úlceras corneales, el trasplante de membrana amniótica multicapa se ha convertido en una terapia para los casos de alto riesgo y que no cicatrizan, en particular aquellos que implican adelgazamiento estromal, defectos epiteliales persistentes o perforación inminente.
“La membrana amniótica tiene un papel importante y multifacético en el tratamiento de las úlceras corneales complejas”, afirma el Dr. Akpek. “A menudo se utiliza como tratamiento complementario, proporcionando un “vendaje” biológico y bioquímico para combatir la inflamación sin empeorar la infección, promover la proliferación, diferenciación y migración celular, acelerando así el proceso de cicatrización y previniendo la cicatrización corneal y la neovascularización”.
El Dr. Soleimani respalda esta perspectiva y subraya: “La AMT en múltiples capas puede resultar altamente eficaz para disminuir la vascularización, controlar la inflamación y, en consecuencia, limitar la formación de cicatrices. De hecho, hace más de una década llevamos a cabo un ensayo clínico sobre este enfoque y comprobamos que los pacientes sometidos a AMT desarrollaban cicatrices más pequeñas y alcanzaban mejores resultados visuales”.
Uno de los principios más importantes para el éxito de la AMT multicapa es el momento en que se aplica. Según el Dr. Soleimani, la AMT no es especialmente útil en la fase inicial de una úlcera, por lo que suele considerar este enfoque tras varios días de tratamiento antimicrobiano, una vez que está seguro de que la infección está controlada. “En ese momento, la AMT puede proporcionar un andamiaje biológico que favorece la cicatrización al tiempo que suprime la inflamación”.
“También he utilizado AMT multicapa en casos de adelgazamiento corneal y descemetoceles con una alta tasa de éxito”, añade. “En última instancia, los resultados dependen en gran medida de la técnica quirúrgica y de la experiencia, pero cuando se aplica adecuadamente, la AMT multicapa puede ser una herramienta muy poderosa en el tratamiento de la úlcera corneal”.
En cuanto a la selección de pacientes, tanto el Dr. Akpek como el Dr. Soleimani coinciden en que el ML-AMT es más adecuado para pacientes muy específicos. Según el Dr. Akpek, esto incluye pacientes con úlceras corneales centrales, aquellos con adelgazamiento estromal significativo con o sin perforación inminente, o con defectos epiteliales postinfecciosos que no cicatrizan.
“Los candidatos ideales son pacientes cuyas úlceras ya están bajo control antimicrobiano, pero que siguen en riesgo de presentar defectos epiteliales persistentes, adelgazamiento estromal o perforación inminente”, recomienda el Dr. Soleimani. “No es útil en la fase infecciosa inicial altamente activa, pero se vuelve muy valiosa una vez que la infección se estabiliza”. La técnica quirúrgica también desempeña un papel fundamental para lograr resultados óptimos. El Dr. Soleimani suele utilizar pegamento de fibrina, colocando la primera capa de membrana amniótica con el estroma hacia abajo y la última capa con el epitelio hacia arriba, lo que favorece la epitelización. “En casos de adelgazamiento, aumento el número de capas, como una “lasaña”, o incluso utilizo una configuración
tipo sándwich, alternando membrana y fibrina para obtener un soporte tectónico adicional”.
En el contexto de una enfermedad avanzada, la ML-AMT ofrece una alternativa menos invasiva y más repetible que intervenciones como los adhesivos tisulares, los colgajos conjuntivales o la queratoplastia. “Al igual que una lente de contacto terapéutica tipo vendaje, la membrana amniótica puede mejorar la cicatrización sin aumentar el riesgo de empeorar la infección ni reducir la oxigenación”, explica el Dr. Akpek. “La membrana amniótica puede ser una potente terapia alternativa a otras intervenciones quirúrgicas para las úlceras corneales. Me gusta probar la membrana amniótica antes de considerar adhesivos, injertos parche, queratoplastia de espesor total o colgajos conjuntivales”.
Aunque es una herramienta valiosa, aún queda mucho por aprender sobre esta técnica y su papel en la práctica clínica. “En general, el objetivo inicial es identificar el microorganismo causante de forma rápida y precisa. A continuación, nuestro objetivo es eliminar el patógeno lo antes posible y favorecer la cicatrización sin dejar cicatrices significativas ni neovascularización”, afirma el Dr. Akpek. “El uso de esteroides tópicos o lentes de contacto terapéuticas sigue siendo debatido. La membrana amniótica puede ser una alternativa a esas modalidades, aunque se necesitan estudios comparativos para determinarlo”.
Según el Dr. Soleimani, “en mi opinión, el papel clave del trasplante de membrana amniótica multicapa en el tratamiento de la úlcera corneal no es principalmente antimicrobiano, sino su modulación inmunológica y sus efectos sobre los factores de crecimiento. Dicho esto, aún quedan cuestiones sin resolver: algunas evidencias sugieren que la membrana amniótica puede absorber antimicrobianos y potenciar su efecto local, pero la evidencia más sólida respalda su capacidad para reducir la inflamación, suprimir la neovascularización y promover la cicatrización epitelial”.
Desafíos y direcciones futuras
Aunque el campo del manejo de las úlceras corneales continúa avanzando, los médicos que trabajan en primera línea reconocen que aún persisten importantes desafíos. Tanto las limitaciones biológicas como las sistémicas pueden dificultar un tratamiento eficaz, especialmente en los casos de queratitis fúngica y por Acanthamoeba, en los que las herramientas convencionales a menudo resultan insuficientes.
“Uno de los mayores desafíos es la disponibilidad limitada de medicamentos antifúngicos y antiamebianos eficaces”, afirma el Dr. Soleimani. “A diferencia de la queratitis bacteriana, para la que contamos con varios antibióticos fiables, las opciones de tratamiento para la queratitis fúngica y por Acanthamoeba siguen siendo limitadas, de acción lenta y, con frecuencia, tóxicas para la córnea”.
Especial Córnea
El Dr. Soleimani también destaca barreras prácticas y logísticas que pueden retrasar la atención. “Otra limitación es la dificultad logística de preparar colirios antibióticos o antifúngicos fortificados. Muchos de ellos deben elaborarse en farmacias de formulación magistral y, en la práctica, esto puede representar una barrera importante: localizar una farmacia que los prepare, lidiar con su disponibilidad variable y, a veces, incluso convencerlos de elaborar formulaciones que rara vez se solicitan. Esto añade retrasos, lo cual es crítico en infecciones agresivas”.
También señala los retos biológicos de administrar eficazmente los medicamentos en el estroma corneal profundo, junto con la carga que supone para el paciente cumplir con regímenes terapéuticos intensivos. Añade que la resistencia y los fracasos terapéuticos siguen siendo preocupaciones, “lo que subraya la necesidad de nuevas terapias, sistemas de administración de fármacos y estrategias complementarias, como el cross-linking y el AMT, para prevenir la progresión de la enfermedad”.
La Dra. Akpek comparte estas frustraciones, especialmente en el ámbito diagnóstico. “Las técnicas avanzadas de diagnóstico molecular y las imágenes in vivo no están fácilmente disponibles en la práctica clínica habitual”, señala. “En ocasiones, los cultivos no resultan útiles para identificar el patógeno, lo que obliga a realizar una biopsia corneal, con el riesgo de perforación y cicatrización que ello implica, y que además puede arrojar resultados falsamente negativos por errores de muestreo. Finalmente, carecemos de antimicrobianos específicos para los distintos hongos o amebas responsables de las úlceras corneales, a lo que se suma el creciente problema de la resistencia antibiótica en el tratamiento de las infecciones bacterianas”.
A pesar de estas limitaciones, ambos expertos enfatizan que se puede lograr mucho con un juicio clínico cuidadoso, una selección adecuada de los pacientes y una intervención temprana. Entre las conclusiones clave de la Dra. Akpek, “siempre debemos descartar o confirmar la infección y determinar con precisión el patógeno causal. Pero también debemos tener en cuenta que una afección inflamatoria (como la queratólisis estéril en el contexto de una enfermedad autoinmune), una queratitis neurotrófica (como la queratitis viral) o un ojo seco grave (como en pacientes con síndrome de Sjögren) podrían haber iniciado el proceso, y la infección podría ser secundaria”.
El Dr. Soleimani aconseja vigilancia y humildad al manejar casos difíciles. “Diría que, para los colegas que son nuevos en este campo, es esencial un seguimiento más frecuente —a veces incluso diario al inicio—, ya que la situación puede deteriorarse rápidamente. No duden en buscar una segunda opinión o involucrar tempranamente a un especialista en córnea con más experiencia en queratitis infecciosa si el caso no evoluciona como se esperaba. También es fundamental prestar atención cuidadosa a la superficie ocular y al cumplimiento terapéutico del paciente. Y, por último, recuerden que
una intervención oportuna, ya sea médica o quirúrgica, puede marcar una diferencia significativa en los resultados”.
También anima a los clínicos a afrontar estos casos complejos por el aprendizaje que ofrecen. “No tengan miedo de estos casos. Aunque no representen una ganancia económica, aprenderán mucho al seguirlos, examinarlos y tratarlos”.
Aunque las opciones terapéuticas siguen basándose en enfoques tradicionales, el campo está a punto de experimentar avances importantes. “Creo que la innovación más prometedora es el uso de la inteligencia artificial, que realmente tiene el potencial de cambiar el panorama en el diagnóstico y manejo de las úlceras corneales”, concluye el Dr. Soleimani. “Más allá de la inteligencia artificial, que es mi campo, la mayoría de los tratamientos siguen siendo convencionales, pero creo que veremos avances en áreas como los sistemas de administración de fármacos —como las nanopartículas— y los tejidos bioingenierizados”.
Las úlceras corneales pueden ser poco frecuentes en la oftalmología general, pero cuando aparecen requieren una atención cuidadosa, oportuna y multifacética. A medida que la tecnología y la ciencia clínica continúan evolucionando, también crece la esperanza de mejorar los resultados en pacientes con estas afecciones que amenazan la visión. Mientras tanto, la experiencia clínica, el razonamiento cuidadoso y un enfoque proactivo siguen siendo los pilares del manejo exitoso.
El Dr. Akpek no tiene declaraciones relevantes que hacer. El Dr. Soleimani es el investigador principal de múltiples proyectos centrados en la aplicación de la inteligencia artificial en la queratitis infecciosa y las enfermedades de la superficie ocular para mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
Referencia:
1. Nalley, C. (s. f.). Current thinking in corneal ulcers. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/current-thinking-in-corneal-ulcers
¿Qué sigue para el entrecruzamiento corneal?
Por Catlin Nalley, editora colaboradora
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Especialistas en córnea analizan usos más avanzados del entrecruzamiento del colágeno corneal más allá del protocolo de tratamiento actualmente aprobado en Estados Unidos.
El entrecruzamiento del colágeno corneal se ha convertido en una piedra angular en el manejo de los trastornos ectásicos de la córnea, especialmente el queratocono y la ectasia posterior a cirugía refractiva. Desde su introducción clínica, hace más de dos décadas, el procedimiento ha demostrado una eficacia constante para detener la progresión de la enfermedad al reforzar la estabilidad biomecánica de la córnea.
Sin embargo, recientemente el alcance y la sofisticación del CXL han evolucionado mucho más allá de su marco original. Los avances en la técnica, como la administración transepitelial, los protocolos acelerados y los tratamientos personalizados, están transformando los enfoques clínicos para la estabilización corneal y ampliando las posibilidades de atención al paciente. Al mismo tiempo, el creciente interés en nuevas aplicaciones clínicas apunta a un futuro terapéutico más amplio para el entrecruzamiento corneal.
Este artículo ofrece una visión general de la nueva frontera del entrecruzamiento del colágeno corneal. Desde las innovaciones técnicas hasta las indicaciones emergentes, exploramos cómo la investigación en curso y la evolución de la práctica clínica están redefiniendo el papel del CXL en la cirugía corneal contemporánea y en el manejo de las enfermedades corneales.
Evolución del CXL: técnicas actuales y emergentes
El protocolo de Dresde, introducido a principios de la década de 2000, estableció el estándar de referencia para el CXL. El procedimiento consiste en la eliminación del epitelio (“epi-off”), la instilación de riboflavina al 0,1 % durante 30 minutos, seguida de una exposición continua a luz UVA (3 mW/ cm²) durante otros 30 minutos, con un total de 5,4 J/cm² de energía.¹²
En 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el sistema de CXL de Avedro (actualmente propiedad de Glaukos) para el tratamiento del queratocono progresivo y la ectasia post-LASIK, lo que marcó un momento clave en la práctica clínica. “En mi opinión, el avance reciente más impactante fue la aprobación del cross-linking por parte de la FDA”, afirma el Dr. Uri Soiberman, profesor asociado de oftalmología y director del fellowship de córnea en el Wilmer Eye Institute de Johns Hopkins Medicine. “Fue un hito muy importante para los clínicos en Estados Unidos. Amplió nuestra capacidad de ayudar a los pacientes de una manera significativa”.
Figura 1. Paciente de 53 años con queratocono sometido a entrecruzamiento corneal con epitelio intacto (epi-on) con luz pulsada (15 segundos encendida, 15 segundos apagada) durante 30 minutos como parte del ensayo clínico CXLUSA en 2013. El mapa de diferencias muestra que, a los 65 años, se observa una mejora significativa en la forma corneal.
Foto: William Trattler, MD.
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“El queratocono solía considerarse una enfermedad rara, pero ahora sabemos que es mucho más frecuente y, lo que es más importante, afecta a personas desde edades tempranas”, continúa. “Por lo tanto, la intervención precoz es fundamental para prevenir su progresión, que podría requerir tratamientos más invasivos, como los trasplantes de córnea, que seguimos realizando, pero con mucha menor frecuencia”.
El Dr. Soiberman señala además que la disponibilidad del CXL, junto con los avances en las tecnologías de lentes de contacto, ha contribuido a una disminución apreciable de los procedimientos de queratoplastia. Esto coincide con datos a largo plazo provenientes de Europa, donde la adopción temprana del CXL se ha correlacionado con una reducción en las tasas de trasplante de córnea en pacientes con queratocono. 3
• CXL transepitelial (epi-on). Los esfuerzos de investigación en torno al CXL se han centrado en mejorar la seguridad, la eficacia y la comodidad del paciente, al tiempo que se preserva su indicación principal: detener la progresión de las ectasias corneales. Una de las innovaciones más significativas ha sido el desarrollo de técnicas transepiteliales o “epi-on”.
“El protocolo de Dresde sentó las bases de todo lo que hacemos hoy”, señala la Dra. Andrea Blitzer, especialista en córnea y directora asociada del programa de residencia en oftalmología de NYU Langone Health en la ciudad de Nueva York.
“Cuenta con sólidos datos a largo plazo y una eficacia comprobada; sin embargo, no está exento de inconvenientes. Es
un procedimiento prolongado que requiere la eliminación del epitelio, lo que genera molestias, retraso en la cicatrización y riesgo de infección”.
Estas limitaciones impulsaron el desarrollo de los protocolos epi-on, que conservan la barrera protectora del epitelio. Al preservar el epitelio, el CXL epi-on ofrece mayor comodidad para el paciente, menor riesgo de infección y una recuperación más rápida.
El perfil de seguridad mejorado del CXL epi-on lo hace especialmente valioso para tratar pacientes con córneas delgadas, que pueden no cumplir los criterios de grosor estándar (normalmente ≥400 µm) requeridos para el CXL epi-off.
“Hasta ahora, el manejo de córneas más delgadas solía implicar el uso de técnicas fuera de indicación (por ejemplo, el protocolo sub-400 o el cross-linking asistido con lente de contacto)”, explica el Dr. Soiberman. “La disponibilidad de tratamientos epi-on representará un gran avance para manejar a estos pacientes de forma más segura y con mayor confianza”.
Uno de los sistemas transepiteliales actualmente en desarrollo es EpiSmart (Epion Therapeutics, anteriormente CXL Ophthalmics), que permite tratamientos bilaterales simultáneos con epitelio intacto. El sistema inicial se evaluó en los ensayos clínicos CXLUSA, iniciados en 2009 y realizados en 17 centros de investigación en Estados Unidos. Según el Dr. William Trattler, cirujano refractivo, corneal y de cataratas del Center for Excellence in Eye Care de Miami, los primeros procedimientos de CXL epi-on se realizaron en mayo de 2010. Él ayudó a diseñar el protocolo del ensayo y a coordinar la selección de los centros.
“Este ensayo fue un punto de inflexión”, recuerda. “Demostramos que el cross-linking bilateral con epitelio intacto el mismo día podía lograr resultados equivalentes con menos complicaciones. La mayoría de nuestros pacientes regresó al trabajo al día siguiente”.
Más recientemente, se completó un estudio de fase II para la FDA. El ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado incluyó a 2.228 pacientes, de los cuales 1.922 tenían diagnóstico de queratocono. El criterio principal de valoración fue la agudeza visual corregida a distancia (CDVA). Los criterios secundarios incluyeron UCVA, Kmax y grosor corneal mínimo. ⁴
“El cross-linking epi-on con EpiSmart produjo mejoras medias en la CDVA, la UCVA y el Kmax tanto a los seis como a los doce meses, además de un excelente perfil de seguridad y eficacia en sujetos con queratocono, con pocos efectos adversos significativos”, según los autores del estudio.
Para validar aún más la plataforma, actualmente se desarrollan dos estudios de fase III simultáneos —los ensayos Apricity—. Estos ensayos aleatorizados, enmascarados y controlados con placebo incluirán hasta 800 pacientes en más de 20 centros de Estados Unidos, incluidos niños desde los 8 años que cumplan los criterios clínicos. Cabe destacar que el
protocolo permite el tratamiento bilateral simultáneo cuando está indicado.⁵
Otra plataforma actualmente en investigación es el sistema iLink. En octubre de 2024, Glaukos anunció que su segundo ensayo confirmatorio de fase III para Epioxa alcanzó con éxito su criterio principal de eficacia, demostrando una mejora clínica y estadísticamente significativa en la curvatura corneal máxima (Kmax) a los 12 meses en comparación con el grupo placebo. El grupo tratado con Epioxa mostró un aplanamiento corneal medible, lo que sugiere un efecto terapéutico para detener o revertir los cambios ectásicos.⁶
En febrero de 2025, la FDA emitió una notificación “Day 74”, confirmando que la solicitud de nuevo fármaco de Glaukos para Epioxa estaba suficientemente completa para continuar con la revisión completa. La agencia fijó como fecha objetivo bajo la ley PDUFA el 20 de octubre de 2025 para completar la revisión, lo que sugiere una posible introducción en el mercado dentro de ese mismo año si se aprueba.
Se espera que la FDA apruebe los dispositivos de cross-linking epi-on en un futuro cercano, y los expertos consideran que este avance podría transformar significativamente el estándar de atención del queratocono.
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“Creo que, una vez que el epi-on esté disponible, no esperaremos a que la enfermedad progrese”, afirma el Dr. Trattler. “Simplemente trataremos a los pacientes en el momento del diagnóstico, igual que tratamos el glaucoma”. Este enfoque proactivo refleja la creciente confianza en la seguridad y eficacia del CXL transepitelial y se alinea con una tendencia hacia la intervención temprana para prevenir la pérdida irreversible de visión.
• CXL pulsado y acelerado. Los avances en el entrecruzamiento continúan centrándose en optimizar la eficiencia del tratamiento y mejorar la experiencia del paciente sin comprometer la eficacia. Un avance importante ha sido reconocer el papel del oxígeno en el CXL, según el Dr. Trattler. “El protocolo tradicional de Dresde utiliza luz UV continua durante 30 minutos tras retirar el epitelio y saturar la córnea con riboflavina. Sin embargo, la luz continua agota rápidamente el oxígeno, lo que reduce la eficacia del entrecruzamiento”, señala. “En parte, por eso algunos pacientes aún requieren retratamiento”.
Para superar esta limitación, los investigadores introdujeron enfoques de luz pulsada. “Los protocolos actualizados aplican luz UV pulsada, 15 segundos encendida y 15 segundos
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apagada, lo que reduce la energía total, pero permite que el oxígeno se reponga, haciendo el tratamiento más eficiente y eficaz”, explica el Dr. Trattler. Añade que las tecnologías más recientes también utilizan luz pulsada: “El próximo dispositivo de Glaukos emplea un patrón de pulsación de un segundo encendido y un segundo apagado, además de oxígeno suplementario administrado mediante mascarilla para mejorar aún más la disponibilidad de oxígeno”.
Esta comprensión del papel del oxígeno también ha dado lugar a protocolos que incorporan oxígeno suplementario durante el CXL para potenciar el endurecimiento biomecánico. “La disponibilidad de oxígeno es clave: se puede aumentar la concentración de oxígeno alrededor de la córnea, pulsar la luz para permitir la recuperación del oxígeno o hacer ambas cosas”, afirma el Dr. Trattler.
Paralelamente a los enfoques pulsados, también se han desarrollado protocolos de CXL acelerado (ACXL) para reducir el tiempo de tratamiento manteniendo una entrega energética suficiente. En lugar de utilizar 3 mW/cm² durante 30 minutos, los protocolos acelerados aplican intensidades UVA más altas durante periodos más cortos, logrando la misma fluencia total de 5,4 J/cm².
“El dispositivo de Glaukos será un tratamiento acelerado, de mayor energía y administrado en menos tiempo”, afirma el Dr. Trattler. “Algunos ensayos clínicos muestran resultados similares al entrecruzamiento tradicional, pero el panorama sigue siendo mixto. Evidentemente, los tiempos de tratamiento más cortos mejoran el flujo de trabajo clínico”. Sin embargo, advierte que aún se necesitan más estudios a largo plazo.
“En este momento, en Estados Unidos solo tenemos acceso al protocolo tradicional de 3 mW/cm² durante 30 minutos”, añade. “Habrá que ver cómo se comparan a largo plazo los resultados del protocolo acelerado. Nos estamos moviendo hacia tratamientos menos invasivos, con recuperación más rápida y menor riesgo, lo cual es excelente, pero todavía necesitamos más datos sobre su equivalencia”.
A medida que la tecnología avanza, la combinación de administración energética acelerada, exposición UV pulsada y oxígeno suplementario ofrece un gran potencial, especialmente para ampliar el uso de los protocolos epi-on y reducir la necesidad de retratamiento. Según el Dr. Trattler, en los próximos dos años un sistema capaz de realizar entrecruzamiento bilateral simultáneo con luz pulsada podría ampliar aún más las opciones terapéuticas para pacientes con queratocono. Los ensayos clínicos actuales y futuros serán esenciales para confirmar la seguridad y eficacia a largo plazo de estos enfoques de nueva generación.
• CXL personalizado. La evolución del entrecruzamiento ha dado lugar a un número creciente de técnicas especializadas que buscan individualizar el tratamiento, mejorar los resultados y ampliar el acceso, especialmente para pacientes con anatomía compleja o perfiles de enfermedad
más avanzados. Una de las vías más prometedoras es el entrecruzamiento personalizado o guiado por topografía. Este enfoque utiliza imágenes corneales para identificar áreas de debilidad biomecánica y aplicar selectivamente la energía de entrecruzamiento, lo que podría ofrecer tanto estabilización como mejora visual.
“Actualmente hay mucho entusiasmo en el campo”, señala el Dr. Blitzer. “Un área que me entusiasma especialmente es el entrecruzamiento personalizado, adaptado a la córnea de cada paciente. A medida que aprendemos más sobre la biomecánica corneal, estamos mejorando en el uso de técnicas guiadas por tomografía para dirigir con precisión las zonas de debilidad y preservar el tejido sano. Esto no solo ayuda a estabilizar la córnea, sino que también tiene el potencial de mejorar la agudeza visual tras el tratamiento”.
Según el Dr. Blitzer, estas innovaciones reflejan una tendencia más amplia en oftalmología hacia enfoques de atención más personalizados. “Si podemos mantener el efecto estabilizador del entrecruzamiento tradicional y, al mismo tiempo, mejorar los resultados visuales, sería un gran avance, especialmente para pacientes que tienen dificultades con gafas o lentes de contacto convencionales”.
El Dr. Soiberman coincide: “Los tratamientos de entrecruzamiento personalizados están en desarrollo. Buscan no solo estabilizar la enfermedad, sino también remodelar la córnea y potencialmente mejorar los resultados visuales. Los resultados iniciales son prometedores, pero necesitamos más datos a largo plazo”.
El entrecruzamiento también se utiliza cada vez más en combinación con otros procedimientos, especialmente queratectomía fotorrefractiva (PRK), para corregir el error refractivo mientras se estabiliza el queratocono. Este enfoque, descrito por primera vez en el Protocolo de Atenas, es especialmente útil en pacientes con enfermedad leve.
“Esto se está volviendo cada vez más común, especialmente en pacientes con queratocono leve y enfermedad estable”, afirma el Dr. Soiberman. Sin embargo, advierte que este enfoque no es adecuado para todos los pacientes. “Implica eliminar tejido en una condición donde el tejido ya es delgado. Es necesario que la enfermedad sea relativamente leve y seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Las expectativas también son importantes: los pacientes deben entender que aún pueden experimentar imágenes fantasma o menor sensibilidad al contraste. Pero para el candidato adecuado, estos tratamientos pueden reducir la dependencia de lentes de contacto”.
El Dr. Trattler coincide, aunque añade una advertencia sobre el momento adecuado del procedimiento. “Cuando PRK y cross-linking se realizan simultáneamente, algunos pacientes pueden desarrollar haze corneal. Yo prefiero realizar primero el entrecruzamiento y permitir que la córnea mejore, aplanándose y remodelándose con el tiempo. Después de dos a
cinco años, cuando la córnea es menos irregular, es más fácil realizar procedimientos con láser. Una precaución es que los efectos del entrecruzamiento continúan progresando durante muchos años. Si se realiza PRK demasiado pronto o de forma agresiva, existe el riesgo de un aplanamiento excesivo con el tiempo, lo que puede afectar la visión. El momento adecuado y la selección del paciente son fundamentales”.
Ampliación de las aplicaciones clínicas
Más allá de optimizar las técnicas para el queratocono y otros trastornos ectásicos, el entrecruzamiento del colágeno corneal se está explorando actualmente para una serie de aplicaciones clínicas adicionales. “El entrecruzamiento corneal fortalece el estroma corneal, lo que obviamente es útil para tratar la ectasia. Pero un tejido corneal más fuerte puede tener beneficios adicionales”, afirma la Dra. Blitzer. “Un área que me parece especialmente interesante es la queratitis infecciosa, una de las principales causas de ceguera y trasplantes de córnea en todo el mundo. Existe una necesidad real de terapias adicionales más allá de los tratamientos antimicrobianos tradicionales”.
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Esto es particularmente relevante en entornos con recursos limitados, donde el acceso a antibióticos fortificados es restringido, o en casos de infecciones recalcitrantes y melting corneal, en los que se requiere con urgencia una estabilización estructural, señala la Dra. Blitzer. Aun así, el CXL para la queratitis infecciosa sigue en fase exploratoria. “Los resultados hasta ahora son prometedores, pero aún no lo he integrado en mi propia práctica”, explica. “Su potencial varía según el contexto y todavía estamos determinando cómo encaja dentro de nuestros algoritmos de tratamiento”.
El Dr. Soiberman describe de forma similar su uso en casos bacterianos difíciles como una “opción viable cuando los tratamientos convencionales fallan”, aunque advierte que la evidencia sigue siendo inconclusa, especialmente en infecciones fúngicas o por Acanthamoeba. “Es difícil afirmar si realmente es superior al tratamiento tradicional, ya que no contamos con datos comparativos sólidos. Su eficacia frente a infecciones fúngicas o por Acanthamoeba es más cuestionable. La literatura al respecto es mixta”, añade. Además, ambos especialistas enfatizan la necesidad de precaución en pacientes con infección por virus del herpes simple conocida o sospechada, ya que la luz ultravioleta puede reactivar infecciones latentes.
Especial Córnea
El entrecruzamiento corneal también se está investigando como posible tratamiento para la queratopatía bullosa, con el objetivo de evitar el trasplante de córnea. Al aumentar la rigidez del estroma mediante la formación de enlaces cruzados de colágeno, el CXL puede reducir el edema corneal y mejorar la comodidad del paciente. La arquitectura estromal reforzada dificulta la acumulación de líquido, lo que disminuye la hinchazón.
Los estudios han demostrado que los pacientes con queratopatía bullosa experimentaron un alivio notable de los síntomas y una reducción del edema tras el CXL. Sin embargo, estas mejoras suelen ser temporales y los beneficios generalmente disminuyen alrededor de tres meses después del tratamiento. ⁸ Esto sugiere que, aunque el CXL puede ofrecer alivio a corto plazo, su eficacia a largo plazo en la queratopatía bullosa sigue siendo limitada y requiere más estudios.
Mirando hacia el futuro: el futuro del CXL
A medida que el entrecruzamiento corneal sigue avanzando, los expertos prevén un futuro definido por la personalización, la ampliación de las indicaciones y métodos de aplicación menos invasivos. “Durante mucho tiempo, hemos dependido de un único protocolo estandarizado, que es excelente, pero siempre ha habido margen para el perfeccionamiento y la personalización”, señala la Dra. Blitzer.
Al compartir su visión del futuro, la Dra. Blitzer afirma: “Creo que seguiremos avanzando hacia una atención más personalizada, utilizando el análisis tomográfico para guiar el entrecruzamiento personalizado. Al mismo tiempo, veremos el desarrollo de protocolos más seguros y eficaces, como las técnicas epi-on, gracias a las nuevas formulaciones de riboflavina que penetran más fácilmente en la córnea. El objetivo es un tratamiento más rápido sin reducir la eficacia”.
“Me entusiasma especialmente la ampliación de las aplicaciones del entrecruzamiento, como en la queratitis infecciosa, las úlceras corneales y la queratopatía ampollosa”, añade. “Apenas estamos empezando a comprender los beneficios de fortalecer el estroma corneal”.
El Dr. Soiberman se hace eco de este optimismo: “A menudo digo que este es el mejor momento de la historia para ser paciente con queratocono”, afirma. “Hace veinte años, ninguna de estas opciones estaba disponible”. También destaca los avances más allá de las innovaciones procedimentales, señalando un creciente interés en las terapias farmacéuticas. “Mi laboratorio, por ejemplo, está desarrollando gotas tópicas para el queratocono”, señala. “No estamos solos: otra empresa está trabajando en un producto que se ha mostrado prometedor para aplanar los conos con gotas oftálmicas”.
Lo que comenzó como un procedimiento altamente especializado para una población de pacientes específica se está convirtiendo ahora en una herramienta fundamental en el tratamiento de las enfermedades de la córnea, con un potencial cada vez mayor para una aplicación más amplia y mejores resultados para los pacientes. “El entrecruzamiento corneal comenzó como un procedimiento especializado para una afección poco común, realizado principalmente por especialistas en córnea”, concluye el Dr. Blitzer. “Ahora, estamos viendo cómo se expande a un uso clínico más amplio. Es un gran ejemplo de cómo una tecnología antigua se vuelve nueva de nuevo. Es un momento muy emocionante para participar en este campo”.
El Dr. Soiberman recibió el premio Physician-Scientist Award de Research to Prevent Blindness, que financia su investigación sobre el queratocono. El Dr. Trattler es consultor de Glaukos y Oculus, y es consultor y tiene intereses económicos en EpiOn. El Dr. Blitzer no tiene nada relevante que declarar.
Referencias:
1. Blitzer, A. (s. f.). What’s next for corneal cross-linking. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/ whats-next-for-corneal-crosslinking
2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A–induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135:5:620–627.
3. Hafezi F, Kling S, Hafezi NL, et al. Corneal cross-linking. Prog Retin Eye Res 2025;104:101322.
4. Hagem AM, Thorsrud A, Sæthre M, et al. Dramatic reduction in corneal transplants for keratoconus 15 years after the introduction of corneal collagen crosslinking. Cornea 2024;43:4:437-442.
6. Epion Therapeutics initiates Phase 3 clinical trials for minimally-invasive keratoconus treatment. https://www.businesswire.com/news/ home/20231031731171/en/Epion-Therapeutics-Initiates-Phase-3-Clinical-Trials-for-Minimally-Invasive-Keratoconus-Treatment. Accessed August 8, 2025.
7. Glaukos announces positive topline outcomes in Phase 3 confirmatory trial for Epioxa, achieving primary efficacy endpoint and demonstrating favorable tolerability and safety. https://www.businesswire.com/ news/home/20241016373490/en/Glaukos-Announces-Positive-Topline-Outcomes-in-Phase-3-Confirmatory-Trial-for-Epioxa-Achieving-Primary-Efficacy-Endpoint-and-Demonstrating-Favorable-Tolerability-and-Safety. Accessed August 8, 2025.
8. Glaukos Announces FDA Acceptance of NDA Submission for Epioxa. https://www.businesswire.com/news/home/20250224038650/ en/Glaukos-Announces-FDA-Acceptance-of-NDA-Submission-forEpioxa. Accessed August 5, 2025.
9. Naranjo A, Manche EE. A comprehensive review on corneal crosslinking. Taiwan J Ophthalmol 2024;14:1:44-49.
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Estrategias terapéuticas con segmentos intracorneales en queratocono
Este artículo salió en el Noticiero #74 enero - febrero y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página web www.alaccsa.com
Coordinador
Dra. Malena Parmeggiani - Argentina malenaparmeggiani@gmail.com
Panelistas
Dr. Olivier Prisant - Francia - oprisant@gmail.com
Dra. Jordana Sandes - Brasil jordana.oftalmo@gmail.com
Dra. Cristina Peris-Martínez - España - cristinaperismartinez0@gmail.com
Introducción
El queratocono es la ectasia corneal más frecuente y se caracteriza por un adelgazamiento y deformación progresiva de la córnea, que puede generar una pérdida visual significativa. En las últimas dos décadas se ha producido un cambio de paradigma en su manejo. El tratamiento, previamente limitado al uso de anteojos, lentes de contacto y, en casos avanzados, a la queratoplastia penetrante, se ha expandido hacia múltiples alternativas terapéuticas y refractivas 1 y 2 Estas incluyen el cross-linking corneal con distintos protocolos, cirugías combinadas con procedimientos querato-refractivos, segmentos de anillos intracorneales, lentes intraoculares fáquicos, queratoplastia lamelar anterior y, más recientemente, el trasplante de la capa de Bowman, los implantes estromales autólogos (CAIRS)³ y los implantes de colágeno porcino (Xenia). La amplia disponibilidad de opciones y combinaciones posibles ha llevado a abordajes individualizados, en los que no siempre existe una única estrategia terapéutica correcta, particularmente en el uso de anillos intracorneales, donde la elección del nomograma depende tanto de la evidencia disponible como de la experiencia del cirujano.
Caso 1: Paciente de 22 años de edad que consulta por primera vez a control, sin antecedentes oftalmológicos previos registrados. A la evaluación inicial, la agudeza visual resultó:
Ojo derecho 20/20 sin corrección
Ojo izquierdo 20/60 sin corrección y 20/25 con corrección
La refracción manifiesta fue neutra en el OD y de −1.00 −1.00 × 125° en el OI. Presenta la siguiente topografía (figura 1 y 2). ¿Cuál es su conducta inicial?
A. Receta para anteojos o lentes de contacto y control en 6 meses
B. Crosslinking bilateral
C. Crosslinking en ojo izquierdo
D. Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo
E. Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo
Dra. Malena Parmeggiani
Dr. Olivier Prisant
Artículo ALACCSA-R
Dr. Olivier Prisant (Francia)
Respuesta D. Colocación de segmentos intracorneales y crosslinking en ojo izquierdo Comentarios: Este paciente joven requiere cross-linking corneal (CXL) para detener la progresión. Debido a la baja paquimetría, el tratamiento con láser guiado por topografía debe abordarse con cautela. Inicialmente, implantaría un segmento intracorneal (ICRS) de 160° / 150 µm para regularizar la córnea, actuando como un factor de preservación tisular. Luego de algunos meses (> 3), se realizaría CXL, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.
Dra. Jordana Sandes (Brasil)
Respuesta E. Colocación de segmentos intracorneales en ojo izquierdo
Comentarios: Dado que se trata de una primera consulta y no existe documentación previa que confirme progresión de la enfermedad, no indicaría cross-linking corneal en este momento. No parece prudente recomendar un procedimiento que no está exento de riesgos en un paciente sin evidencia de progresión, particularmente cuando un adecuado control de la alergia ocular por sí solo puede contribuir a la estabilidad de la enfermedad.
Por lo tanto, indicaría el uso de anteojos y mantendría un seguimiento estrecho cada cuatro meses, incluyendo evaluaciones seriadas con Pentacam para monitorizar una posible progresión.
Dado que la agudeza visual corregida es buena, el manejo debe individualizarse de acuerdo con los síntomas del paciente; debemos tratar al paciente y no únicamente los hallazgos en las imágenes. Si el uso de anteojos no representa una molestia y el paciente permanece asintomático con corrección, mantendría este enfoque conservador.
Por otro lado, considerando que la agudeza visual no corregida es de 20/60, si el paciente no logra adaptarse al uso de anteojos o desea una mayor independencia visual, lo consideraría funcionalmente monocular. En este escenario, indicaría la implantación de segmentos de anillos intracorneales en el ojo izquierdo, con el objetivo de mejorar la calidad visual y reducir la dependencia de los anteojos.
Justificación y referencias:
El Consenso Internacional de 20215 establece que el cross-linking corneal (CXL) está indicado principalmente en el queratocono progresivo, apoyando un enfoque conservador cuando no se ha demostrado progresión ⁴. Esta estrategia se ve reforzada por estudios de seguimiento a largo plazo y metaanálisis que confirman los beneficios sostenidos del CXL en ectasia progresiva y destacan la importancia de un seguimiento cuidadoso antes de intervenir⁵.
Figura 1. Pentacam ojo derecho, caso 1
Figura 2. Pentacam ojo izquierdo, caso 1
Si bien se reconoce que los pacientes jóvenes presentan un mayor riesgo de progresión, esto no implica la indicación automática de CXL en ausencia de criterios objetivos, sino más bien la necesidad de controles más estrechos y una evaluación individualizada⁶.
Los segmentos intracorneales han demostrado beneficios visuales y topográficos, así como también una mejoría de la visión funcional gracias a su rol refractivo ⁷,⁸
Dra.
Cristina Peris - Martínez (España)
Respuesta C. Crosslinking en ojo izquierdo
Comentarios: Aunque no esté documentada la progresión en la historia clínica (aumento de 1D en un espacio de visitas separadas 6 meses), al tratarse de un paciente joven (22 años) tiene muchas posibilidades de progresión y existe una diferencia de astigmatismo topográfico del OD (1,3D) al OI (2,1D) 9. Es por ello, que primero realizaría crosslinking (CXL) en el ojo izquierdo (OI) (respuesta c) para asegurarme la detención de la progresión del queratocono (QC) del OI. Tras el tratamiento posiblemente también mejorará el astigmatismo del OI en 1-2 dioptrías (D) 9,10 y no sea necesario el implante de anillos intracorneales para la rehabilitación visual y el tratamiento refractivo. Además, es importante hacer hincapié en las medidas higiénicas: evitar encarecidamente el frotamiento ocular, colirios antihistamínicos, control de la inflamación y la alergia ocultar si la hubiera. Monitorizaría la evolución del ojo derecho en 6 meses para valorar también el CXL en el OD si progresara.
También se podría optar por una actitud más conservadora, (respuesta a); recetar la gafa o las lentes de contacto y tras documentar la progresión a los 6 meses valorar el CXL. Si se tratara de un paciente pediátrico, no esperaría a documentar la progresión para tratar, ya que la edad joven es uno de los principales factores de riesgo para la progresión 11
Caso 2: En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de anillos intracorneales, ¿cuál es su estrategia terapéutica?:
A. Cross linking corneal, y luego de 6 meses colocación de segmentos
B. Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente
C. Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal
D. Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.
Edición n° 2 Volumen
Dr. Olivier Prisant (Francia)
Respuesta D: Implantación de anillos intracorneales seguida de cross-linking corneal diferido, generalmente a los 6 meses.
Comentarios: La implantación primaria de segmentos intracorneales proporcionaría la mayor parte de la regularización corneal. El cross-linking corneal (CXL) se realizaría al menos 3 meses después, asociado a PRK guiada por topografía (TG-PRK) si se requiere una regularización adicional.
Dra. Jordana Sandes (Brasil)
Respuesta C: Implantación de anillos intracorneales como primer paso, con seguimiento evolutivo posterior para definir la necesidad de realizar cross-linking corneal
Comentarios: En un paciente con queratocono progresivo documentado y disminución de la agudeza visual, en quien se ha indicado la implantación de segmentos de anillos intracorneales, favorecería la implantación de anillos intracorneales como primer paso terapéutico.
Cuando la agudeza visual ya se encuentra comprometida, la implantación inicial de anillos permite la regularización corneal y la rehabilitación visual, lo que a menudo se traduce en una mejora significativa tanto de la agudeza visual no corregida como de la corregida. Este enfoque también facilita una evaluación posterior más precisa del comportamiento de la enfermedad.
El cross-linking corneal quedaría reservado para aquellos casos en los que se documente progresión adicional durante el seguimiento. Si bien el cross-linking es eficaz para detener la progresión de la enfermedad, su objetivo principal no es mejorar la calidad visual, y su realización rutinaria en todos los casos podría exponer innecesariamente a los pacientes a riesgos relacionados con el procedimiento.
Por lo tanto, prefiero una estrategia escalonada e individualizada: rehabilitación visual inicial mediante segmentos de anillos intracorneales, seguida de un monitoreo tomográfico estrecho y la indicación selectiva de cross-linking corneal únicamente si la progresión persiste.
Justificación y referencias:
El estudio aleatorizado de Hersh et al. comparó la realización secuencial versus simultánea de corneal cross-linking (CXL) e intracorneal ring segments (ICRS), y demostró que los resultados topográficos y de agudeza visual fueron comparables entre ambos enfoques13 Estos hallazgos permiten concluir que los ICRS pueden implantarse tanto antes como después del CXL con resultados similares, lo que respalda la estrategia de implantar primero los ICRS y reservar el CXL para una etapa posterior únicamente si resulta necesario.
Artículo ALACCSA-R
En la misma línea, Kanellopoulos y Asimellis compararon combinaciones simultáneas versus secuenciales de ICRS y CXL en el manejo del queratocono, observando diferencias relevantes en términos de recuperación corneal y seguridad14 En su serie, los ojos sometidos a CXL e ICRS de manera simultánea en una misma sesión quirúrgica presentaron un mayor riesgo de formación de haze y una recuperación visual más lenta en comparación con aquellos tratados de forma escalonada. Por el contrario, el tratamiento secuencial (ICRS primero, seguido de CXL) se asoció a mejor claridad corneal y a una menor incidencia de complicaciones epiteliales y haze.
Estos resultados coinciden con observaciones reportadas en otras series clínicas, incluyendo las de Alió et al., que describen mayores tasas de haze corneal o cicatrización irregular cuando el CXL y los ICRS se realizan en la misma sesión, particularmente en ausencia de estrategias profilácticas adecuadas15
Dra. Cristina Peris - Martínez (España)
Respuesta B. Colocación de segmentos y Crosslinking simultáneamente
Comentarios: Si ya se ha documentado la progresión del QC, la indicación del CXL es clara para detener la progresión. Si además es necesario la rehabilitación visual (ya indicación de implante de anillos intracorneales), indicaría el CXL y la colocación de segmentos, a la mayor brevedad posible y de manera simultánea (respuesta b) 16,17.
Caso 3: Paciente de 26 años, que presenta una agudeza visual en el ojo derecho de 20/60 que no mejora con corrección (Figura 3). Se decide colocar segmentos intracorneales, ¿qué segmentos colocaría y por qué?
A. 1 segmento de 5 mm de 160°
B. 1 segmento de 5 mm 160° asimétrico
C. 2 segmentos de 5 mm: asimétrico de 160° y simétrico de 120°
D. 1 segmento de 5 mm de 210°
E. 1 segmento de 5 mm de 320°
F. Otra
Respuesta F. Otra
Comentarios: Se trata de un queratocono con fenotipo tipo snowman y alto astigmatismo topográfico (6,5 D). Implantaría dos Kerarings asimétricos opuestos (1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido horario + 1 Keraring AS 160° / 200–300 µm en sentido antihorario)18 . La miopía preoperatoria debe confirmarse para evitar un desplazamiento hipermetrópico. El protocolo de Atenas se realizaría algunos meses después.
Dra. Jordana Sandes (Brasil)
Respuesta B: 1 segmento de 5 mm 160° asimétrico
Comentarios: La elección de un único segmento asimétrico de 160° estuvo guiada por nomogramas topográficos y paramétricos que consideran la asfericidad, el astigmatismo y el eje de coma, los cuales sugieren una mejor regularización corneal en conos paracentrales u ovales con marcada asimetría (Fernández et al.; Iqbal; Utine).
La documentación técnica de Ferrara / KeraRing (SSCP / manuales) describe las diferentes opciones de arco (incluyendo 160°) y sus indicaciones según el patrón del cono y el espesor corneal. Esto constituye una referencia práctica y de la industria que respalda la elección del arco utilizado.
En los fenotipos de queratocono asimétrico, un ensayo clínico aleatorizado que comparó segmentos de anillos intracorneales simétricos versus asimétricos demostró resultados topográficos, tomográficos y visuales superiores con el uso de ICRS asimétricos, lo que respalda la elección de un único segmento asimétrico largo en casos con conos irregulares u ovales19.
Dra. Cristina Peris - Martínez (España)
Respuesta E. 1 segmento de 5 mm de 320°
Comentarios: La alteración visual de los pacientes con QC viene fundamentalmente por el astigmatismo y la aberración cromática. En este caso no tenemos datos de la aberración cromática. El paciente tiene en su OD un astigmatismo irregular topográfico de 6,5 D, con una Kmax de 53,7 y una K min de 47,2D. Asfericidad Q -1,30 (alta). Si queremos reducir
Figura 3. Pentacam ojo derecho Caso 3 Dr. Olivier Prisant (Francia)
el gran astigmatismo, los anillos más próximos al eje visual (5 mm) son los más indicados. El espesor de la córnea en la zona de implante de los anillos a 5 mm oscila en torno a 467-500 micras. Profundidad de implante del anillo si es con láser de femtosegundo al 70% del espesor corneal mínimo Basándonos en estos parámetros la opción c: 2 segmentos de 5 mm: asimétrico de160º y simétrico de 120º reduciría de manera significativa el astigmatismo, pero recientes estudios están demostrando que el implante de 1 segmento único de gran longitud de arco puede reducir aún más el astigmatismo topográfico, aunque quirúrgicamente tenga una mayor dificultad su inserción 20, 21. Por ello implantaría la respuesta e: 1 segmento de 5 mm de 320°.
Referencias:
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2. Deshmukh R, Ong ZZ, Rampat R, Alió Del Barrio JL, Barua A, Ang M, Mehta JS, Said DG, Dua HS, Ambrósio R Jr, Ting DSJ. Management of keratoconus: an updated review. Front Med (Lausanne). 2023 Jun 20;10:1212314. doi: 10.3389/fmed.2023.1212314. PMID: 37409272; PMCID: PMC10318194.
3. Jacob S, Agarwal A, Awwad ST, Mazzotta C, Parashar P, Jambulingam S. Customized corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) for keratoconus with decentered asymmetric cone. Indian J Ophthalmol. 2023 Dec 1;71(12):3723-3729. doi: 10.4103/IJO.IJO_1988_23. Epub 2023 Nov 20. PMID: 37991313; PMCID: PMC10788746.
4. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. *Global consensus on keratoconus and ectatic diseases*. Cornea. 2015;34(4):359-369.
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6. Chatzis N, Hafezi F. *Progression of keratoconus and efficacy of corneal collagen cross-linking in children and adolescents*. J Refract Surg. 2012;28(5):271-276.
7. DS, Kymionis GD, Ginis HS, et al. *Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus*. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1480-1487.
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12. Einan-Lifshitz A, Achiron A, Hed S, Hecht I, Dubinsky-Pertzov B, Knyazer B. Three-year follow- up of accelerated versus standard corneal cross-linking in paediatric Keratoconus. Eye (Lond). 2023 Apr;37(6):12191224. doi: 10.1038/s41433-022-02093-4. Epub 2022 May 19. PMID:
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14. Hersh PS, Issa R, Greenstein SA. Corneal crosslinking and intracorneal ring segments for keratoconus: A randomized study of concurrent versus sequential surgery. J Cataract Refract Surg. 2019 Jun;45(6):830839. doi: 10.1016/j.jcrs.2019.01.020. Epub 2019 Mar 27. PMID: 30928252.
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21. Guilherme MP, Frederico MP, Alessandra MCC, Carolina SB, Anna FRP, Caroline AC, Frederico BDS. Surprising astigmatism hypercorrection after corneal ring segments implantation in keratoconus treatment after 8 years of follow up. Rom J Ophthalmol. 2021 Jan-Mar;65(1):80-84. doi: 10.22336/rjo.2021.16. PMID: 33817440; PMCID: PMC7995498.
22. Torquetti, Leonardo MD, PhD*; Cunha, Priscila MD†; Luz, Allan MD, PhD‡; Kwitko, Sérgio MD§; Carrion, Márcio MD¶; Rocha, Guilherme MDǁ; Signorelli, Armando MD**; Coscarelli, Sandro MD††; Ferrara, Guilherme MD‡‡; Bicalho, Frederico MD†; Neves, Renato MD§§; Ferrara, Paulo MD, PHD‡‡. Clinical Outcomes After Implantation of 320°-Arc Length Intrastromal Corneal Ring
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Explorando la tecnología para la teleoftalmología
Este artículo fue publicado y traducido bajo los términos de nuestra licencia con Jobson Healthcare Information. Queda estrictamente prohibida su reproducción total o parcial.
Aplicaciones de software que pueden ser útiles para consultas que ofrecen servicios de telesalud.
Muchos recordarán el impacto que tuvo la pandemia de COVID-19 en la telesalud. La popularizó y permitió el crecimiento de una industria de tecnología médica. Actualmente, existen múltiples programas en línea y aplicaciones móviles útiles para la teleoftalmología.
Los servicios de telesalud seguirán siendo útiles en determinadas situaciones, y las consultas que ofrecen este tipo de atención pueden continuar desarrollándose mediante herramientas de telecomunicación y escribas virtuales. Encontrar las aplicaciones adecuadas puede ayudar a garantizar que los pacientes reciban la atención apropiada y la información necesaria para manejar sus complicaciones oculares.
El panel de control de AdvancedMD permite a los médicos organizar sus citas de telesalud con los pacientes y conectarse con ellos de manera virtual a través de la plataforma.
“Para los pacientes, la teleoftalmología sigue teniendo un lugar importante, especialmente para problemas simples y directos”, afirma Veeral S. Sheth, MD, MBA, director de ensayos clínicos en University Retina, en Lemont, Illinois. “Si alguien presenta lo que parece un caso clásico de conjuntivitis, por ejemplo, podemos evaluarlo por video, tranquilizarlo y tratarlo sin necesidad de que acuda a una clínica o a una sala de espera concurrida. Esto les ahorra tiempo y reduce la posible exposición para todos.
“Desde la perspectiva de la práctica clínica, la telesalud también puede ser una excelente herramienta de triaje”, continúa. “Nos ayuda a determinar quién necesita acudir de inmediato y quién puede manejarse de forma segura de manera remota. Esto puede hacer que ciertas clínicas funcionen con mayor fluidez y nos permite reservar las consultas presenciales para los pacientes que realmente necesitan un examen con lámpara de hendidura o estudios de imagen”.
Aplicaciones en línea y móviles
Existen muchos programas disponibles para descargar que pueden resultar útiles para la teleoftalmología. Una vez que una consulta establece sus servicios de telesalud, puede identificar qué herramientas funcionan mejor para su práctica y si necesita apoyo tecnológico adicional para consultar y diagnosticar a los pacientes de manera virtual y eficaz.
“Siempre les digo a las personas que empiecen por su flujo de trabajo en lugar de por la tecnología”, afirma el Dr. Sheth. “No es necesario contar con una plataforma de telesalud grande y complicada desde el primer día. Solo se necesita una solución segura y confiable que se adapte al tipo de visitas virtuales que se planea ofrecer. Una vez que eso funcione sin problemas, entonces se pueden añadir herramientas más avanzadas según lo que realmente necesiten los pacientes y el equipo. El mayor error es intentar hacerlo todo a la vez”.
A continuación, se presenta una lista de aplicaciones en línea y móviles que pueden ofrecer herramientas de telecomunicación útiles, materiales educativos para pacientes, pruebas de autoevaluación y servicios de transcripción virtual para la teleoftalmología.
La aplicación móvil de Doximity incluye numerosas funciones de comunicación, entre ellas la posibilidad de firmar, fechar y anotar documentos.
• Aplicación Doximity. Este programa ofrece una red profesional médica que permite a los oftalmólogos comunicarse con sus pacientes, derivarlos a especialistas y enviar documentación, todo desde una sola aplicación. El softwa-
Por Andrew Beers, editor asociado
re incorpora DoxGPT, un componente de inteligencia artificial que permite a los usuarios realizar preguntas sobre el cuidado ocular e investigar medicamentos. Esta función de IA utiliza información procedente de literatura científica revisada por pares. Doximity puede descargarse gratuitamente en la App Store de Apple y en Google Play, y cumple con la normativa HIPAA.
Un ejemplo del panel de control de Doxy.me. Cuando la cámara está activada, los médicos pueden verse a sí mismos en el panel de control y utilizar la prueba previa a la llamada para prepararse para las citas y ajustar la configuración según sus preferencias.
• Doxy.me. Esta plataforma de telemedicina, compatible con la normativa HIPAA, permite a médicos y pacientes realizar videollamadas desde una computadora de escritorio o un teléfono inteligente. Los clínicos pueden organizar consultas con los pacientes, gestionar salas de espera virtuales y revisar el historial de reuniones dentro de Doxy.me.
• Amwell. Tras conectarse a un sistema de historia clínica electrónica (EHR), los médicos pueden interactuar con sus pacientes de forma virtual mientras revisan sus registros médicos en una vista de pantalla dividida. Posteriormente, pueden integrar en el EHR las notas tomadas durante la visita virtual desde la plataforma digital. Cumple con la normativa HIPAA.
• AdvancedMD. Esta plataforma ofrece software de historia clínica electrónica (EHR) junto con funciones de telemedicina, tanto para computadoras de escritorio como para dispositivos móviles. Los clínicos pueden organizar y acceder a las consultas de los pacientes a través del programador integrado de la plataforma.
• Alleye. Aplicación móvil diseñada para detectar complicaciones y enfermedades de la retina. Las pruebas visuales pueden orientar a los pacientes sobre si deben contactar a su oftalmólogo. Un registro de tratamientos dentro de la aplicación permite llevar un seguimiento de las inyecciones retinianas y visualizar su impacto en la salud ocular. Además, las notificaciones del calendario recuerdan a los pacientes sus próximas citas y cuándo realizar las pruebas de detección con Alleye para comprender mejor su salud visual.
La aplicación móvil Eye Patient incluye autoevaluaciones para realizar un examen ocular básico integral, que médicos y pacientes pueden utilizar durante las consultas de telesalud.
• Eye Patient. Tanto el sitio web como la aplicación móvil Eye Patient ofrecen funciones útiles tanto para oftalmólogos como para sus pacientes. El sitio web incluye un directorio de oftalmólogos, herramientas de educación para pacientes y una tienda de productos para el cuidado ocular. La aplicación incluye recordatorios de citas, un resumen de prescripciones, un directorio de oftalmólogos, noticias sobre el cuidado ocular y herramientas educativas para pacientes. Además, la aplicación incorpora pruebas de autoevaluación, un selector de lentes intraoculares, una calculadora de ojo seco y otras funciones que pueden ayudar durante las consultas de telemedicina.
Eye Handbook ofrece múltiples herramientas educativas para pacientes de salud visual, además de pruebas oculares para autoevaluación. Asimismo, los oftalmólogos pueden utilizar las calculadoras de la aplicación móvil para pacientes interesados en lentes intraoculares y para evaluar la gravedad de la afección ocular del paciente.
• Eye Handbook. Una aplicación para teléfonos inteligentes que proporciona amplia información para la educación del paciente. Uno de los recursos que ofrece es un servicio de autoevaluación. Varias pruebas integrales pueden ayudar a médicos y pacientes a decidir si es necesario acudir a una consulta presencial o buscar atención médica de urgencia. Además, la aplicación incluye varias calculadoras, como una de lentes intraoculares y otra de ojo seco.
Oftalmología IA 30
La aplicación DeepScribe permite a los médicos revisar las notas después de la consulta. Estas notas son generadas por el propio programa y, si se autoriza, pueden cargarse en el sistema de historia clínica electrónica (EHR) utilizado por la consulta.
• DeepScribe. Este escriba virtual ayuda con la toma de notas durante las teleconsultas. La aplicación móvil se utiliza para grabar conversaciones, aunque el programa de escritorio también puede servir de apoyo. El software incorpora inteligencia artificial para el pre-charting, la transcripción durante la consulta y el apoyo diagnóstico. El componente de diagnóstico ofrece una lista de posibles complicaciones, aunque los médicos deben ser cautelosos al tomar su decisión final.
• Lyrebird Health es un asistente de inteligencia artificial diseñado para apoyar a los médicos durante las teleconsultas. La plataforma genera automáticamente notas clínicas en formato SOAP y las integra directamente en el sistema de historia clínica electrónica (EHR)
• EyeAdvisor. Un asistente de inteligencia artificial para oftalmólogos que ayuda con las preguntas durante la consulta. Cuando la aplicación en línea está activa, el programa graba y escucha la conversación entre médicos y pacientes mientras sugiere preguntas que pueden ayudar a agilizar el proceso de consulta. Además, EyeAdvisor transcribe las conversaciones, por lo que los clínicos pueden utilizar este servicio como escriba virtual. Aunque se comercializa para uso presencial, el programa también puede utilizarse eficazmente durante consultas virtuales mediante plataformas de comunicación como Zoom.
Modelos de telesalud
Antes de descargar todas las aplicaciones disponibles para telesalud, es importante comprender cómo pueden utilizarse los servicios de teleoftalmología y cómo pueden ayudar a los pacientes. La Dra. Ranya Habash, exdirectora de Innovación Tecnológica del Bascom Palmer Eye Institute en Miami, explica que existen cinco modelos de telesalud que una consulta puede adoptar. Estos modelos se basan en los implementados en Bascom Palmer. El primero es la consulta virtual estándar.
“Contamos con técnicos que realizan estas visitas virtuales a diario”, afirma la Dra. Habash. “Antes de la consulta, realizan un triaje del paciente y le informan si realmente necesita acudir a urgencias o no. Es un servicio muy valioso para pacientes que tendrían que ausentarse del trabajo y viajar largas distancias para acudir a la consulta. Hemos observado que un alto porcentaje de pacientes nunca necesita acudir a urgencias porque presentan problemas que podemos evaluar y sobre los que podemos ofrecer orientación mediante una videollamada. Básicamente observamos el ojo y hablamos con el paciente”.
Aatención basada en segundas opiniones
“Cuando Bascom Palmer inició su servicio de consultas virtuales de segunda opinión, abrió el acceso a sus subespecialistas de nivel terciario a cualquier persona del mundo con un teléfono inteligente”, explica la Dra. Habash. “El proceso es el siguiente: los pacientes envían los registros médicos proporcionados por sus propios médicos y los especialistas de Bascom Palmer los revisan. Después realizan una videollamada con el paciente y analizan los hallazgos médicos. El especialista indica los siguientes pasos. A veces se recomienda que el paciente acuda a la consulta, pero la mayoría de las veces los especialistas proporcionan una segunda opinión sobre la atención que ya está recibiendo. Y esto debe hacerse en colaboración con los médicos tratantes”.
Telesalud
es el cribado autónomo mediante inteligencia artificial
“Se están desarrollando algoritmos para que las imágenes oftálmicas puedan ofrecer una lectura autónoma al paciente”, explica la Dra. Habash. “Eso significa que ningún médico realiza directamente el examen. Se toma una imagen con una cámara automatizada y el algoritmo puede detectar distintas enfermedades.
“Ya existen, o están en desarrollo, algoritmos autónomos para diagnosticar afecciones como la retinopatía diabética, la retinopatía hipertensiva, el glaucoma y la degeneración macular. Por lo tanto, el cribado autónomo debería ser una de nuestras principales prioridades, porque podría aportar mayor equidad al acceso a la atención oftalmológica”.
Telesalud son las consultas híbridas
“Este modelo es probablemente el más popular de todos”, afirma la Dra. Habash. “En Bascom Palmer empezamos a implementar consultas híbridas, lo que significa que programábamos al paciente para que acudiera únicamente a realizarse las pruebas y luego realizábamos una consulta de telesalud de seguimiento para revisar los resultados. Esto cambió completamente nuestro flujo de trabajo y ahora los pacientes acu-
den directamente para realizar la prueba que necesitan, ya sea un control rápido de la presión intraocular o una evaluación más completa”.
Telesalud es la monitorización remota de pacientes
“Un ejemplo de este modelo es el seguimiento de pacientes con glaucoma”, explica la Dra. Habash. “Hay pacientes que necesitan medir su presión ocular varias veces al día, o al menos una vez al día, por lo que les proporcionamos un tonómetro iCare para usar en casa. Un algoritmo avisa al médico si la tendencia de la presión es más alta de lo que esperamos. Si el rango de presión intraocular del paciente se sale de los valores que hemos establecido, se genera una alerta para intervenir o contactar al paciente para evaluar si es necesario modificar o añadir medicación o citarlo para nuevas pruebas”.
Con esta guía de modelos de telesalud y la tecnología disponible, los médicos deberían sentirse más seguros al iniciar sus propios servicios de teleoftalmología o al continuar ampliando los servicios de su consulta. Siempre que la comunicación se realice adecuadamente para responder a las necesidades
Edición n°2. Volumen 134
del paciente, esta forma de atención puede ser eficaz para las consultas oftalmológicas y sus pacientes.
“Creo firmemente en la telesalud cuando se utiliza en las situaciones adecuadas”, afirma el Dr. Sheth. “No es apropiada para todas las afecciones; por ejemplo, si alguien tiene uveítis o iritis, es necesario examinarlo en persona con una lámpara de hendidura. Pero para el paciente y el problema adecuados, la telesalud es extremadamente útil. Y a medida que combinamos la telesalud con tecnologías más avanzadas, podremos identificar más enfermedades de forma temprana y ampliar el acceso de manera segura. Cuando estas herramientas se utilizan de forma adecuada, la teleoftalmología se convierte en una excelente extensión de la buena práctica clínica”.
El Dr. Habash es consultor de Doximity. El Dr. Sheth no tiene intereses financieros que declarar.
Referencia:
1. Nalley, C. (s. f.). Exploring technology for teleophthalmology. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/exploring-technology-for-teleophthalmology
