SECOIR 2017
Con más de 1000 oftalmólogos y profesionales relacionados con las ciencias de la visión ha cerrado este año el 32 Congreso de la SECOIR (Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva. La sede elegida este año ha sido la ciudad de Oviedo, capital asturiana y paraíso natural por su paisaje, historia y gastronomía. Celebrado en El Palacio de Congresos Ciudad de Oviedo, inaugurado en Mayo de 2011, diseñado por el arquitecto y escultor Santiago Calatrava. Este Palacio se alza como un nueva seña de identidad de la ciudad, ofreciendo a todos sus visitantes unas modernas instalaciones, con un diseño espectacular, en las que la funcionalidad, la calidad y la versatilidad de sus espacios y medios técnicos, audiovisuales y humanos, son la base que sustentan a este complejo arquitectónico. Un Programa ambicioso en cuanto a formación mediante: Simposios, Cursos, Comunicaciones libres, Póster y Vídeos, a la altura de los mejores congresos a nivel Internacional. Cirugía Refractiva Láser para corrección de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo En esta área se debatió largo y tendido en cuanto a los resultados, técnicas y ventajas con respecto a las 3 técnicas que actualmente tienen mayor número de intervenciones. PRK (Ablación de superficie): Todos los ponentes coincidieron que el limite de corrección para su realización es en miopía de hasta 7.0 Dp, siempre y cuando los parámetros corneales lo permitan. La aplicación de mitomicina al 0,02% está justificada con ablaciones a partir de 70 micras. (1) Por otro lado se habló de la nueva técnica de PRK Transepitelial, actualmente mucho en boga, con la que el laser excimer elimina el epitelio corneal para posteriormente aplicar la ablación estromal. Los primeros estudios publicados obtienen resultados muy similares a la ablación tradicional. (2) El problema de la PRK Transepitelial es que se presupone que el espesor epitelial es de 55 micras, y esto no es igual en todos los casos, el futuro sería mediante mapa epitelial realizar una ablación más personalizada.
En cuanto a la analgesia del procedimiento según lo publicado es muy eficaz la Tetracaína en colirio, pero en 1 estudio se reportaron retrasos en la epitelización. (3) Otro aspecto detacado fue con respecto a la posibilidad de aplicar este tipo de tratamientos en enfermedades del colágeno, pues según lo publicado en la literatura, se podría aplicar ablación de superficie de forma segura en pacientes con enfermedades del colágeno/autoinmunes con un buen control de su enfermedad. (4) LASIK: Sigue siendo actualmente el tratamiento más utilizado por volumen de procedimientos, y la evolución está enfocada en cuanto a la realización de nuevos perfiles de ablación o bien guiados por frente de onda o por topografía que aporte una menor inducción de aberraciones . La mayor problemática en esta técnica, aunque en un % cada vez menor sigue siendo la ectasia corneal postoperatoria que en varios cursos se habló de que el factor más predisponente de la misma según los trabajos publicados es el valor definido como PTA (Percent Tissue Altered), definido como PTA= FT + AD / CCT; donde FT: Flap Thickness, AD: Ablation Depth y CCT: Central Corneal Thickness). EL % de PTA debe de ser menor al 40%. (5) El valor del PTA es el valor más prevalente en casos de ectasia postquirúrgica, por encima incluso del valor definido como RSB (Residual Estromal Bed). (6) ReLEx SMILE: En cuanto a la técnica ReLEx SMILE, está creciendo en su cuota de procedimientos. SMILE ha demostrado, en términos generales, ser tan segura, eficaz y predecible, como la cirugía refractiva FS-LASIK según se recoge en la literatura que compara ambas técnicas. (7,8) En cuanto a los resultados de recuperación visual temprana, hay cierta discrepancia en la literatura publicada, al parecer influenciados por la destreza quirúrgica y por ajustes de energía en el láser. Durante el transcurso del congreso si se quedó bastante claro que aporta mejoras con respecto a F-Lasik en cuanto a la sintomatología del ojo seco. (9) Se sigue investigando en los resultados en cuanto a biomecánica corneal, ya que actualmente solo existen evidencias en modelos biomecánicos matemáticos, (10) Siguen en entredicho la realización de procedimientos en astigmatismos elevados ya que no dispone de sistema de seguimiento que evite la ciclotorsión y en los tratamientos basados en frente de onda. En cuanto al retoque se impone la realización de tratamientos de superficie, aunque se ha desarrollado una nueva posibilidad con el Circle, que realiza un flap corneal a la misma profundidad del lentículo inicial programado. Ectasias corneales, equipos de diagnóstico: Dentro del análisis de la cirugía refractiva láser se hizo especial hincapié en la aparición de nuevos equipos e índices biomecánicos y tomográficos, que intentan conseguir una mayor sensibilidad y especificidad en cuanto a los procesos de detección precoz de ectasias corneales, pero se concluyó que actualmente no existe ningún índice que alcance el 100 % de sensibilidad/especificidad, y que el valor más predisponente
es el PTA, citado anteriormente. Por otro lado en el campo de las lentes fáquicas: la lente ICL sigue siendo la que aporta mayor cuota de mercado, y este año presentó como novedad una variante de la V4C, denominada EVO+, que adiciona un mayor diámetro de zona óptica en torno a 0.5 mm desde -0.50 Dp hasta miopías de -14 Dp. Existe multitud de evidencia científica que demuestra la seguridad, calidad visual y eficacia de la ICL que queda reflejada en un reciente meta-análisis realizado por Packer, (11), aunque la clave del éxito sigue siendo una correcta elección del diámetro de la lente y un correcto control del Vault posterior de la misma. Cirugía de Cristalino Este año en SECOIR se le ha dado gran importancia al tratamiento y corrección del astigmatismo en la cirugía de cristalino, ya que ha aparecido en diversos cursos y simposios. Astigmatismo: A nivel de que método es el más efectivo y con menores tasas de regresión, hubo bastante consenso en cuanto a que las lentes intraoculares tóricas son el método recomendado para corrección a partir de 1.0 Dp, por debajo de este valor el método de elección es la realización de incisiones en el meridiano más curvo, por lo tanto es ideal conocer el SIA quirúrgico de cada cirujano. También se debatió sobre la posibilidad de realizar incisiones intraestromales mediante láser de femtosegundo, esto requiere de la realización de nomogramas de ajuste para cada tipo de corrección astigmática. A nivel de cálculos biométricos , se debatió de forma extensa sobre los calculadores de lentes tóricas actuales, diferenciando en 3 grupos fundamentalmente: 1. Clásicos: basados en el SIMK + SIA 2. Clásicos mejorados: basados en el SIMK + SIA + Nomogramas de ajuste (Dr. Koch, Abulafia, Barrett universal) 3. Avanzados: basados en el TCRP (Total Corneal Refractive Power) + SIA (Panacea) A la hora del procedimiento quirúrgico el factor clave y una de las mayores fuentes de error post-cirugía es el mal alineamiento de la lente intraocular, se presentaron los equipos actuales que ayudan a la realización de un correcto guiado, como pueden ser el Sistema Verion, Callisto y ORA. En cuanto a la Biometría en general, se imponen las fórmulas de 4 generación: Olsen, Holladay II, Barrett Universal, en concreto la literatura publicada destaca que en función del biómetro utilizado la mejor fórmula de elección cambia. (12) También estuvo presente en diversas ponencias la nueva fórmula de cálculo basada en inteligencia artificial la RBF-Hill (Radial Basis Function), con excelentes resultados. (13)
Se presentaron los nuevos biómetros basados en OCT Swept Source: mediante un láser de longitud de onda sintonizable se realiza un escaneo completo del ojo, consiguiendo una imagen OCT que muestra detalles anatómicos en un corte longitudinal. Por tanto, se pueden detectar geometrías inusuales en el ojo, como una inclinación o un descentramiento del cristalino o posteriormente de la lente implantada. En el campo de las lentes intraoculares multifocales, siguen siendo las protagonistas las lentes difractivas trifocales y las cada vez más en boga de profundidad de foco extendido. Se presentaron primeros resultados de dos lentes con un concepto algo diferente, la MiniWell Ready, lente que se basa en un incremento de aberración esférica para conseguir mayor profundidad de foco y la Precizon Presbyopic, con tecnología refractiva de anillos zonales, pero con una distribución del 50% para lejos y 50% para cerca dentro de cada anillo zonal. Calidad Óptica: Gran parte de los debates se centraron en la calidad óptica y su forma de medida clínica de las lentes multifocales, ya que existe un gap entre el paso de información obtenida en banco óptico con respecto a los resultados en clínica, actualmente para medir el rendimiento visual de cada foco nos basamos en las curvas de desenfoque de agudeza visual, pero estas no miden la calidad óptica de la lente, para ello el departamento de I+D de Qvision ha desarrollado una herramienta (Qvision Multifocal Lens Analyzer) para medidas de curvas de desenfoque con contraste, lo que aporta una mejor medida del rendimiento en cuanto a calidad óptica de la lente una vez implantada. Punto importante dentro de este apartado fue la importancia del centrado de la óptica de la lente multifocal, ya que un descentramiento afecta de manera muy negativa a la sensibilidad al contraste de las mismas, se definieron diferentes ejes de medida que cada vez se deben de tener en cuenta en el proceso preoperatorio. Por otro lado se presentaron nuevos instrumentos de medida del Halo/Fenómenos disfotópsicos. Introduciendo conceptos como el LDI (Light Disturbance Index), una forma de cuantificar la calidad visual en condiciones de alto Glare. Femtosegundo en Cirugía de Cristalino: Como en los últimos años las plataformas de Femtosegundo para la cirugía de cristalino tuvieron varios espacios dentro del congreso. Ya se empieza a tener evidencia científica en cuanto al aporte de las mismas en comparación a la cirugía tradicional. Se ha evidenciado que mejora la precisión y reproducibilidad de las incisiones, facilita la capsulorhexis y reduce los ultrasonidos. No existen diferencias significativas en cuanto a la MAVC, y a las complicaciones postoperatorias. (14,15) Dentro del Simposio lo mejor de la ASCRS 2017, dirigido por el Dr. Fernando Soler, donde nos trae todas las novedades del congreso de la sociedad americana, se presentaron nuevos dispositivos basados en nanopulsos para la realización de Capsulorhexis en la cirugía del cristalino (Zepto System), la técnica Miniloop, que consiste en la realización de un minúsculo lazo que abraza el cristalino para fragmentarlo, con el objetivo de reducir ultrasonidos. La consolidación de la MICS (micro dispositivo de drenaje) para cirugía de
glaucoma a lo que se le dedicó la Conferencia Kelman y por último la aparición de una formulación de ácido lipoico éster colina 1,5% (EV06, Encore Vision), actualmente en las fases iniciales de desarrollo, cuyo mecanismo de acción es la penetración en el cristalino para evitar su endurecimiento y restaurar cierta capacidad de acomodación. Bibliografía presentada durante el Congreso SECOIR 2017 1. Sy ME, Zhang L, Yeroushalmi A, Huang D, Hamilton DR. Effect of mitomycin-C on the variance in refractive outcomes after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. diciembre de 2014;40(12):1980-4. 2. Yildirim Y, Olcucu O, Alagoz N, Agca A, Karakucuk Y, Demirok A. Comparison of visual and refractive results after transepithelial and mechanical photorefractive keratectomy in myopia. Int Ophthalmol. 27 de marzo de 2017; 3. Faktorovich EG, Melwani K. Efficacy and safety of pain relief medications after photorefractive keratectomy: review of prospective randomized trials. J Cataract Refract Surg. octubre de 2014;40(10):1716-30. 4. Schallhorn JM, Schallhorn SC, Hettinger KA, Venter JA, Pelouskova M, Teenan D, etal. Outcomes and complications of excimer laser surgery in patients with collagen vascular and other immune-mediated inflammatory diseases. J Cataract Refract Surg. diciembre de 2016;42(12):1742-52. 5. Santhiago MR. Percent tissue altered and corneal ectasia. Curr Opin Ophthalmol. julio de 2016;27(4):311-5. 6. Santhiago MR, Smadja D, Wilson SE, Krueger RR, Monteiro MLR, Randleman JB. Role of percent tissue altered on ectasia after LASIK in eyes with suspicious topography. J Refract Surg Thorofare NJ 1995. abril de 2015;31(4):258-65. 7. Zhang Y, Shen Q, Jia Y, Zhou D, Zhou J. Clinical Outcomes of SMILE and FSLASIK Used to Treat Myopia: A Meta-analysis. J Refract Surg Thorofare NJ 1995. abril de 2016;32(4):256-65. 8. Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FSLASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One. 2016;11(7):e0158176. 9. Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond Laser-Assisted LASIK: Meta-Analysis. Cornea. enero de 2017;36(1):85-91.
10. Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg Thorofare NJ 1995. julio de 2013;29(7):454-60. 11. Packer M. Meta-analysis and review: effectiveness, safety, and central port design of the intraocular collamer lens. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2016;10:1059-77. 12. Cooke DL, Cooke TL. Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. J Cataract Refract Surg. agosto de 2016;42(8):1157-64. 13. Kane JX, Van Heerden A, Atik A, Petsoglou C. Accuracy of 3 new methods for intraocular lens power selection. J Cataract Refract Surg. marzo de 2017;43(3):333-9. 14. Ye Z, Li Z, He S. A Meta-Analysis Comparing Postoperative Complications and Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery versus Conventional Phacoemulsification for Cataract. J Ophthalmol. 2017;2017:3849152. 15. Dick HB, Schultz T. A Review of Laser-Assisted Versus Traditional Phacoemulsification Cataract Surgery. Ophthalmol Ther. 10 de febrero de 2017;