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Rejuvenecimiento facial con toxina botulínica y sus implicaciones a nivel ocular Paula Daniela Pérez Espinel Estudiante de VIII semestre de Optometría Universidad El Bosque
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l aspecto físico de una persona juega un papel determinante en la formación y desarrollo de la autoestima y las relaciones interpersonales, generando percepciones negativas o positivas de sí mismo. Es por ello que, a lo largo del tiempo, se ha buscado disminuir aquellos aspectos que generan inseguridad física en las personas, como lo son las arrugas, consideradas como marcas del envejecimiento. En la última década, se ha evidenciado un crecimiento en la necesidad de las personas por corregir ciertos aspectos físicos (1), impulsando el desarrollo de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como lo es, el uso de la toxina botulínica tipo A, con fines estéticos (2). El envejecimiento es un proceso natural, el cual está influenciado por factores externos como el consumo de cigarrillo, la exposición indiscriminada a la luz solar y el estrés. Como factor interno, el envejecimiento cronológico se da como reflejo de la actividad a lo largo de los años, la degeneración ósea y cartilaginosa de la edad, entre otras causas (3). Es por ello que, la primera evidencia del envejecimiento son los surcos y líneas faciales específicas de la mímica facial. Siendo una de las principales causas en el uso de la toxina botulínica tipo A (2). El objetivo de esta técnica es suavizar las líneas de expresión, siendo uno de los procedimientos estéticos no invasivos más usados desde el año 2000 (1); con más de 3.5 millones de interveniones realizados anualmente en países como Estados Unidos (1).
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Composición química de la sustancia: La toxina botulínica es producida por el bacilo Clostridium botulinum. De esta toxina existen ocho serotipos diferentes, los cuales varían en estructura química, tamaño y uso. De ellos, solo tres serotipos son usados con fines terapéuticos y cosméticos, sin provocar alteraciones en el sistema nervioso central (4,5). La toxina botulínica se cataloga como un inhibidor neuromuscular, el cual, actúa específicamente al bloquear la liberación de acetilcolina, causando parálisis muscular (4). El primer uso terapéutico se dio en 1977 en pacientes con estrabismo, posteriormente se implementó en pacientes con blefaroespasmo, y otras aplicaciones sistémicas (5). Hasta desarrollarse en la actualidad como un tratamiento estético para suavizar líneas de expresión facial. Su aplicación logra el efecto máximo entre los 5 y 14 días, con una duración aproximada de cuatro a seis meses (5). La toxina botulínica tipo A fue aprobada en el 2002 por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) en el uso cosmético, para el tratamiento las líneas de expresión causadas por los músculos del complejo glabelar, es decir, los músculos procerus, corrugador y frontal, los cuales forman las líneas faciales que expresan emociones, como enojo, felicidad, tristeza entre otras. Posteriormente en 2013 fue aprobada para tratar las líneas de expresión conocidas coloquialmente como “patas de gallo” causadas por los músculos laterales peri-orbitarios; siendo el músculo orbicular, el que mayor función ejerce sobre esta área (6,7).
Procedimiento de aplicación Inicialmente es de gran importancia la preparación adecuada del paciente acerca del procedimiento, igualando la relación expectativa - realidad, ya que, el nivel de aspiración en cuanto al tratamiento determina el nivel de satisfacción final (8). El paciente debe suspender cualquier medicamento o suplemento dietario que tenga efectos anticoagulantes dos semanas antes del procedimiento, con el objetivo de disminuir los hematomas residuales de las inyecciones (6). Se debe explicar el procedimiento de aplicación de la sustancia, su composición, duración del efecto, precauciones posteriores, y posibles efectos adversos. En las diferentes preparaciones comerciales, la cantidad de sustancia a inyectar depende de la zona facial o muscular que se va a intervenir, es decir, para la zona glabelar se requiere un mayor número de inyecciones que para otras zonas como lo son: el cuello, los labios y diferentes áreas faciales (8). La toxina botulínica cuenta con una presentación farmacéutica como polvo liofilizado, por lo cual debe ser reconstituida; se recomienda que sea 1 ml a 10 ml de solución salina sin conservantes por cada 100 U de toxina botulínica tipo A (9).
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El procedimiento que se realiza para las líneas de expresión que se forman debido al complejo glabelar, difiere de cada especialista; se han registrado usos de 20 a 30 unidades de la toxina, distribuidas en 5 sitios de inyección; otros especialistas solo utilizan tres sitios y permiten que los residuos alcancen las áreas adyacentes (7). Según el consenso internacional sobre el uso estético de la toxina botulínica tipo A, se recomiendan cinco puntos de inyección en esta área, distribuidos de tal forma que, un punto sea en el músculo procerus y dos puntos en cada músculo corrugador. La técnica para inyectar es de forma intramuscular y perpendicular profunda, hasta el último tercio de la aguja. (8)
El procedimiento para las arrugas coloquialmente conocidas como “patas de gallo”, difiere al procedimiento anterior, en que los sitios de inyección en esta área son 6 en total, es decir, 3 por cada lado; Las inyecciones para este tipo de arrugas deben ser superficiales, con la aguja direccionada de forma contraria al globo ocular formando un ángulo de 20–30 ° de la piel aproximadamente (8). Para cualquiera que sea el área de inserción de la toxina botulínica, es recomendable seguir ciertos pasos como: marcar las arrugas que se quieren eliminar, palpar los diferentes músculos evaluando su grosor y fuerza, y conocer la contracción muscular máxima de cada persona en dicha área (9).
Efectos oculares adversos El procedimiento con toxina botulínica tipo A para mejorar las líneas de expresión, se considera un procedimiento neurotóxico, por lo cual, se han registrado diferentes efectos adversos. En diversos estudios se ha comprobado mayor incidencia de efectos adversos en el uso de toxina botulínica comparándola con grupos placebo (2). En la práctica clínica se observa que los efectos adversos asociados al uso de toxina botulínica tipo A son poco frecuentes, y de poca durabilidad, siendo clasificados en leves y moderados. Sin embargo, debido a la mala práctica y desconocimiento del procedimiento se ha registrado un incremento de efectos adversos severos o graves, como perforación del globo ocular, defectos neurológicos debido a la sustancia, entre otros; pasando de 2 casos reportados en 1991, a 44 casos en 2002 registrados por la FDA (10). En 2008, se registraron 180 pacientes con eventos adversos posterior al uso de toxina botulínica tipo A o B, de estos casos, aproximadamente 87 personas requirieron hospitalización, y 16 fallecieron por diversas causas principalmente asociadas a enfermedades sistémicas adyacentes. Los procedimientos que registran mayor cantidad de efectos adversos son el complejo glabelar y los músculos peri-orbitarios conocidos como “patas de gallo”. Dichos efectos adversos en su gran mayoría se deben a la mala técnica de aplicación, relacionados con aspectos como la dilución de la sustancia, la cantidad y
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la frecuencia de aplicación (6,9,11). Los efectos adversos generados por una mala técnica, generalmente se deben a la elección errónea del sitio de inyección, y al desplazamiento de la sustancia desde su sitio inicial a músculos adyacentes. Se ha descrito que la toxina tiene un desplazamiento de 30 a 45 mm desde el sitio inicial de inyección, dependiendo de la dosificación del especialista (9), lo cual aumenta la probabilidad de aparición de diferentes efectos adversos (12). Al elegir de manera incorrecta el sitio de inyección, se pueden presentar efectos adversos pasajeros como: eritema, sensibilidad en dicha área, y hematomas, lo cual, dependiendo de su tamaño pueden desaparecer en cuestión de días o semanas (6), dichos hematomas son producto de inyecciones con gran profundidad, que pueden haber afectado vasos sanguíneos importantes (7). Los diferentes efectos adversos registrados debido al desplazamiento de la sustancia a músculos adyacentes, pueden incluir alteraciones en diferentes estructuras; como por ejemplo la estructura nasal, provocando nasofaringitis, sinusitis, y dolores de cabeza persistentes, posterior al tratamiento estético (6). Cabe resaltar que la estructura más afectada por dicho desplazamiento, es la estructura ocular, la cual cuenta con una tasa significativamente más alta de trastornos oculares como efectos adversos (12).
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ESPECIAL CENTROAMÉRICA Es de gran importancia categorizar los diferentes efectos adversos producidos por la toxina botulínica tipo A según el área de afectación:
CEJAS: Una de las complicaciones más frecuentes de la toxina botulínica que se presenta posterior a procedimientos estéticos en el tercio superior del rostro es la ptosis de ceja; Dicha complicación se genera en procedimientos que involucran los músculos frontales, y que involucran una mala técnica de aplicación (7). La ptosis de ceja se puede evitar eligiendo de manera adecuada la región muscular a inyectar y neutralizando los músculos antagonistas en caso de ser requerido (13); el procedimiento para esta región del rostro es variable, depende del grosor y la longitud de la piel en cada persona en dicha área, es decir, la toxina botulínica tiene mayor eficiencia en pacientes femeninas jóvenes entre los 20 y 45 años, en comparación con pacientes masculinos o de mayor edad, los cuales por la estructura de la piel, tienen mayor probabilidad de desarrollar ptosis de ceja (13). La técnica adecuada para la aplicación de la toxina botulínica en el área frontal debe mantener un margen de 2,5 a 4,0 centímetros por encima de la ceja o del borde orbital para evitar complicaciones futuras. No obstante, cabe resaltar que aproximadamente un 90% de la población mundial tiene alguna asimetría en la región de las cejas (13), el especialista debe notar dicha asimetría y hacerlo saber al paciente, tomando en cuenta que, con la aplicación de toxina botulínica puede incrementar o disminuir dicha asimetría.
PÁRPADO SUPERIOR: Durante los procedimientos estéticos en el área glabellar, las estructuras frecuentemente afectadas por algún tipo de complicación son los párpados superiores; normalmente la ptosis palpebral está asociada a la mala técnica de aplicación y no, como se pensaba anteriormente, a la edad de los pacientes (7,9). La ptosis del párpado superior se genera debido a una diseminación de la sustancia por el septum orbitario en donde se ve afectado el músculo elevador del párpado, la aparición de esta complicación frecuentemente se da dentro de las primeras 48 horas posteriores al procedimiento, aunque se han encontrado casos de hasta 7 y 10 días posteriores. La duración de la ptosis puede variar entre 2 a 4 meses aproximadamente; inicialmente se da una caída del párpado entre 1 y 2 mm, pero a lo largo de los días puede descender en mayor diámetro, viéndose mucho más aparente (13). La ptosis del párpado generalmente es tratada con colirios oftálmicos específicamente agonistas alfa-adrenérgicas, como lo es, la apraclodina. La acción de estas soluciones, a parte de generar midriasis, provocan la contracción del músculo de Müller, el cual se encuentra por debajo del músculo elevador del párpado y actúa sinérgicamente con este. Al contraerse, provoca una elevación del párpado superior de 1 a 2 mm, suficiente para corregir la ptosis palpebral generada por el procedimiento estético (9,13). Para evitar este tipo de complicación en el párpado superior es recomendable que la técnica de aplicación no se realice en grandes cantidades, con excesiva profundidad de la aguja y de manera muy rápida. De esta manera, se disminuye la posibilidad de afectar músculos secundarios al objetivo del tratamiento (9).
MÚSCULOS PERI-ORBITARIOS: El procedimiento con toxina botulínica tipo A en las líneas de expresión facial conocidas como “patas de gallo”, las cuales son producidas por los músculos periorbitarios, genera serias complicaciones relacionadas con la mala técnica de aplicación. Se han registrado complicaciones como la caída de la porción temporal del párpado superior, ectropión, diplopía, inclusive asimetría facial de la sonrisa. Estos efectos adversos se dan por una diseminación de la sustancia a través del músculo cigomático; la diplopía se presenta por la paralización del músculo recto lateral debido a la migración de la toxina (13). Para evitar dichas complicaciones es importante mantener un margen de aplicación de 1,0 a 1,5 cm del borde del hueso orbital lateral o del canto externo del globo ocular.
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De acuerdo al método de aplicación utilizado, también pueden presentarse diferentes efectos adversos mucho más graves en comparación con las nombradas anteriormente, estas complicaciones son extrañas y presentan indicadores mínimos registrados; estas pueden ser: perforaciones del globo ocular, hemorragias retro bulbares, defecto pupilar fotomotor y consensual unilateral provocando midriasis continua, síntomas de ojo seco, lagoftalmos, fotofobia, epifora, y diferentes queratitis (14). Estas complicaciones pueden provocar secuelas persistentes, como pérdida de visión irreversible y múltiples patologías del segmento anterior y posterior en las personas. La resistencia inmunológica a la toxina botulínica es otra de las complicaciones extrañas que se pueden presentar en este tipo de procedimientos (15). El cuerpo genera diferentes anticuerpos, lo cuales pueden provocar reacciones alérgicas o una acción ineficiente de la sustancia en el área de aplicación. Dichas reacciones se han presentado en menos del 1% de las personas que se han sometido a este tipo de procedimientos estéticos (6). De igual manera, a pesar de su poca incidencia es de gran importancia mantener precaución ante cualquier signo de rechazo o reacción alérgica que se presente durante el procedimiento estético con toxina botulínica.
Conclusiones El auge de los procedimientos estéticos que se ha venido presentado en la última década, ha incrementado la facilidad para acceder a tratamientos de rejuvenecimiento facial. Entre estos tratamientos se encuentra el uso de la toxina botulínica tipo A, el cual cuenta con gran acogida a nivel mundial debido a la rapidez de aplicación y recuperación del área inyectada, proporcionando beneficios físicos y por lo tanto psicológicos, por largos periodos. La mayoría de las personas que se realizan este tipo de procedimientos no cuentan con el conocimiento necesario acerca de la sustancia a inyectar, los posibles efectos adversos, y signos de alerta; desconocen los requerimientos médicos que debe tener la persona que va a efectuar el procedimiento, poniendo así, su salud en riesgo. Como se ha mencionado anteriormente los efectos adversos en tratamientos faciales con toxina botulínica tipo A, se deben principalmente a una mala técnica de aplicación. Las personas que realizan estos procedimientos sin tener una preparación adecuada, acerca del manejo de este tipo de toxinas, comúnmente desconocen los requerimientos específicos del área que se va a intervenir, como lo son: la profundidad de la inyección, el punto específico, la cantidad
de la sustancia, su respectiva dilución según la marca comercial, la cantidad de dosis inyectadas y su velocidad de aplicación. Este desconocimiento aumenta la posibilidad de presentar efectos adversos, los cuales pueden ser leves y pasajeros, o en los peores casos, provocar daños graves e irreversibles en las estructuras asociadas. Una de las áreas más afectadas por una mala técnica de aplicación son las estructuras oculares y sus anexos, como los párpados y cejas. Los cuales, pueden desencadenar pérdida visual persistente, visión doble, parálisis de los músculos extraoculares, alteraciones del aparato lagrimal, entre otros. Debido a ello, es de gran importancia tener conocimiento de los tratamientos de rejuvenecimiento facial con sustancias químicas, como lo es, la toxina botulínica tipo A. Tomando en cuenta como prioridad, que los procedimientos sean realizados por un profesional de la salud, con los requerimientos médicos necesarios y específicos del área estética. Los cuales están preparados para enfrentar y corregir los efectos adversos que se puedan presentar durante y posterior al procedimiento.
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