ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY EN ESPAÑOL
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Foro Glaucoma
MIGS estado actual de Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva Dr. Juan Batlle:
Coordinador: Dr. Juan Batlle – República Dominicana Invitados al panel: Dr. Steven R. Sarkisian – EE.UU. Dr. Paul Palmberg – EE.UU.
Dr. Juan Batlle
Las cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisionales) apuntan a proveer una reducción de la PIO más segura y menos invasivas que las cirugías tradicionales con la meta de reducir la dependencia en los medicamentos tópicos. A menudo, los MIGS pueden combinarse con la cirugía de catarata vía facoemulsificación, y en efecto, han sido combinadas en diversos estudios clínicos. A la fecha, los procedimientos con MIGS ofrecen resultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro. En consecuencia, estos procedimientos, actualmente, están indicados para pacientes con diagnóstico de glaucoma leve a moderado. Las cuatro principales maneras de abordaje para disminuir la PIO por las técnicas MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pasando por la malla trabecular yuxtacanalicular, aumentando el flujo uveoescleral vía supracoroidea, reduciendo la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o creando una vía de drenaje subconjuntival. Básicamente, los MIGS se dividen entre aquellos que no crean una bula filtrante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass1) y aquellos que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen).
1. ¿Usted cree que el procedimiento de trabeculectomía se realizará cada vez menos a la luz de los nuevos dispositivos desarrollados? 4
EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Dr. Steven R. Sarkisian: Creo que la trabeculectomía estándar que ha sido bien realizada por décadas, ahora debe ser una elección evitada como primera opción de tratamiento quirúrgico para el glaucoma refractario. Ciertamente no quiero que ningún miembro de mi familia la haga. Es probable que sea ampliamente realizada en países menos desarrollados, pero yo considero este procedimiento análogo para tratar la colecistitis con una incisión grande y ancha para colecistectomía en vez de tratarla con una extirpación por una pequeña incisión laparoscópica ¿Eso es aceptable?
Dr. Paul Palmberg: Para aquellos que poseen cobertura del seguro, las cirugías menos invasivas con una recuperación más rápida y pocas visitas/intervenciones posoperatorias (y probablemente mayor seguridad) reemplazarán la trabeculectomía hasta cierto punto. Sin embargo, para aquellos sin cobertura del seguro, la trabeculectomía con MMC continuará siendo probablemente el procedimiento más común para los que necesitan presiones normales bajas.
2. De todos los dispositivos desarrollados, ¿cuál cree usted que es el que ha obtenido los mejores resultados, dependiendo de una correcta selección del paciente? Dr. Steven R. Sarkisian: La última parte de esa pregunta demuestra la complejidad de nuestra situación actual. No
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existe “la” cirugía. Dependerá de nuestros objetivos con relación al paciente. Si el objetivo es tener un paciente con glaucoma mediana o moderadamente controlado, con cataratas y usando uno o dos medicamentos, entonces la realización de una cirugía de cataratas con uno o dos iStent® logrará los mejores resultados. En ese escenario, lo mejor es la cirugía que primero ofrezca los mejores resultados refractivos y que también mantenga la presión intraocular en niveles seguros. Si el paciente es joven con un cristalino claro o más viejo y pseudofáquico, con una presión intraocular en el límite o problemas con medicamentos, entonces abrir la salida natural es preferible. En mis manos eso es mejor logrado con el equipo OMNI, pero ciertamente necesitamos de más datos sobre estas técnicas de salida. Sin embargo, yo no quiero que un paciente joven tenga una ampolla por 40-50 años y el riesgo de una endoftalmitis durante toda su vida apenas porque eso “funciona”. Si el paciente tiene glaucoma refractario con una presión intraocular alta y necesitamos desviar el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival, entonces creo, basado en los datos disponibles, que el dispositivo InnFocus, probablemente, logrará eso con la mayor eficacia y seguridad. No obstante, eso también dependerá de varias otras cosas, como el tipo de glaucoma, la salud de la conjuntiva y el cumplimiento del uso de esteroides tópicos posoperatorios por parte del paciente. Si el implante del gel XEN tuviera un lumen mayor, probablemente rivalizaría con el dispositivo InnFocus, pero con un riesgo mayor de hipotonía. Por eso en glaucoma la cuestión sobre “mejores resultados” es muy relativa, y eso es algo bueno. Queremos tratar pacientes y no a las presiones.
Dr. Paul Palmberg: De acuerdo con la literatura, el InnFocus MicroShunt con la aplicación de 0.4 mg/ml MMC por tres minutos ha logrado el mejor control de la PIO en procedimientos de filtrado primario y procedimientos combinados de faco y filtrado, con un promedio de una PIO de 11 mm Hg durante tres años. Ese es el único equipo que ha logrado equiparar los mejores resultados de la trabeculectomía con MMC. El XEN llega cerca, con 13 mm Hg inyectando MMC.
3. En los países subdesarrollados, ¿considera usted que el tratamiento quirúrgico del glaucoma sería una opción más económica y duradera que el tratamiento tópico? Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda el manejo quirúrgico del glaucoma será más exitoso y tendrá un mejor costo-efectividad que los medicamentos en países menos 5
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privilegiados (y tal vez en todo lugar) considerando que la cirugía no involucre un dispositivo caro. Creo que hay una oportunidad real para que la industria atienda las necesidades de países menos desarrollados al proporcionar implantes para que misiones médicas busquen abordar este problema. Yo he visto de primera mano que, si entrenamos médicos locales para realizar estas cirugías, podemos poner una verdadera mella en la ceguera mundial.
Dr. Steven R. Sarkisian
Dr. Paul Palmberg: Seguramente la trabeculectomía con MMC es el tratamiento más eficaz, pues realmente logra alcanzar PIO normal en pacientes con GAAP sintomático, y reduce no solo el costo, sino también el tiempo y equipos necesarios para monitorear el glaucoma. Cuando la PIO se reduce hasta niveles que requieren poca medicación, la necesidad de exámenes de campo visual e imágenes del nervio óptico se reduce o elimina, y el número de visitas del paciente al médico se pueden disminuir. 4. ¿Cree usted que los dispositivos de liberación prolongada de medicamentos para el control de la presión intraocular resulten en una alternativa a considerar? Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda. De hecho,
Dr. Paul Palmberg
serán una gran parte de nuestro futuro manejo del glaucoma. Tuve la bendición de formar parte de la fase II del ensayo de iDose, y ahora la fase III está reclutando activamente. Presentamos los resultados de la fase II en el último encuentro de AGS, que demostró excelente eficacia y seguridad del implante de titanio lleno de travoprost que se libera a través de una membrana a una tasa fija de elución. Sabemos que la adhesión a los medicamentos es pobre debido a varios factores. Esta opción tiene el beneficio de una adhesión perfecta y evitando completamente cualquier efecto que pueda causarle la medicación a la superficie ocular. Hay otros implantes que están siendo estudiados que incluyen medicaciones que se liberan en un tapón específico, en un disco subconjuntival, en un anillo que se coloca en el fórnix y otros ¡Estos son tiempos realmente emocionantes!
Dr. Paul Palmberg: Veremos. Hasta el momento, ninguno puede igualar la efectividad de las gotas diarias de prostaglandina. Existe una preocupación sobre la pérdida de células endoteliales causada por el material inyectado en el interior de la cámara anterior.
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