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Actualización en la terapia del Cross-Linking para

enfermedades de la córnea Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXV Curso Interamericano de Oftalmología.

Por el Dr. Gustavo Tamayo

4. El Cross-Linking no nació en la oftalmología.

Se usa desde 1985 en válvulas de corazón y en odontología para endurecer resinas. En oftalmología ha tenido un gran desarrollo y, por supuesto, existe un creciente interés e investigación en muchas partes del mundo. El Cross – Linking acelerado es una muestra del esfuerzo investigativo de esta terapia.

5. Más de 14 años de uso en oftalmología, con publicaciones de siete años de seguimiento.

6. Existen indicaciones y contraindicaciones muy claras y precisas.

Método de acción del Cross-Linking

Mitos: 1. Es un procedimiento nuevo.

2. No existen suficientes publicaciones científicas serias sobre este tema.

3. Los resultados no han sido probados.

4. Es todavía experimental y en desarrollo.

5. Los efectos, a largo plazo, no han sido estudiados.

6. No existen indicaciones claras.

Realidades: 1. Primera conferencia sobre Cross –Linking en la córnea, por el Dr. Theo Seiler, en 1999.

2. Primera publicación en AJO (2003), por Wollensak, Spoerl y Seiler.

3. El endurecimiento de la córnea ha sido comprobado in vitro con el modelo de Jones, desde el año 2000.

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Inicialmente, era claro que solo los radicales hidroxilos de la riboflavina cuando es expuesta a la luz ultravioleta, se desprenden y se unen a las fibras colágenas de la córnea compactándolas y uniéndolas más firmemente. Investigaciones actuales, especialmente por el grupo científico que encabeza el Dr. John Marshall, han demostrado otros mecanismos de Cross-Linking, tales como el aumento de las uniones intracolágeno (GAG), entre fibras de colágeno, intraproteinglicanos y, además, interproteinglicanos, así como proteoglicanos (GT: proteinglicanos) con las moléculas del colágeno.

Investigación actual Por supuesto que existe un gran interés en este tratamiento y una gran cantidad de investigaciones respecto a este, lo cual no significa que sea un método muy nuevo o no efectivo. Por el contrario, significa que dada su efectividad y su necesidad, se busca mejorarlo en efectividad y acortarlo en tiempo, así como reducir sus efectos secundarios; en ese campo hay seis grandes avances: A. Cross Linking acelerado con acortamiento del tiempo de luz UV, mediante el aumento de la energía para lograr, en menor tiempo, el mismo poder total.

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B. Mejoramiento de la riboflavina con diferentes composiciones para utilizar según el procedimiento y para acortar el tiempo de impregnación.

C. Mejoramiento de las unidades de luz ultravioleta con haz plano en lugar de haz gaussiano y mejor luz de fijación, mejor foco e incluso con seguimiento de pupila para mantener el centraje de la irradiación, así como la posibilidad de hacer tratamientos focalizados solo en áreas específicas de la córnea.

D. Combinación de irradiación con luz UV continua o pulsada, bajo la teoría que el pulsado permite la entrada de oxígeno a la córnea creando un mayor efecto de Cross-Linking.

E. Desarrollo de la técnica llamada LASIK XTRA que consiste en la aplicación de riboflavina, especialmente desarrollada y de luz UV por un muy corto periodo al mismo tiempo con el tratamiento excímer láser LASIK, bajo la teoría cierta de que la córnea se debilita al producir un flap, sin importar el método utilizado.

F. Desarrollo de tratamiento refractivo para corregir miopía y astigmatismo con Cross-Linking, creado por la compañía AVEDRO y con la colaboración del Dr. John Kanellopulos.

Publicaciones científicas: El argumento de la falta de trabajos serios en revistas de calidad científica, también, es altamente debatible. La revisión de la literatura produce cientos de artículos relacionados con el uso de Cross-Linking para queratocono, para ectasias post LASIK, combinado con tratamiento con excímer láser, combinado con la implantación de anillos intraestromales, como tratamiento para úlceras corneales refractarias al tratamiento convencional etc. Sin contar con presentaciones científicas sobre el tema y numerosas publicaciones en revistas impresas y por Internet.

Uno de los estudios más importantes es el de Raiskup y colaboradores quienes analizaron los resultados de 480 ojos después de seis años de seguimiento. La mejor visión corregida mejoró en un 53% de los ojos. El astigmatismo disminuyó 0.93 en 50%.El ápex de la córnea disminuyó 2.68 D en 62% y la más alta K disminuyó 1.46 D en 56%.

El queratocono progresó solo en ojos de los 480.

Estos resultados demuestran, claramente, la efectividad y la seguridad del tratamiento.

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Experiencia personal: Tres pacientes, de nuestra consulta privada, fueron tratados en Alemania por el Dr. Seiler. En los tres se detuvo el queratocono. Por ello, en el año 2006, se adquirió la Unidad UV-X con 1908 ojos tratados exitosamente. Solo progresó en tres ojos, con necesidad de trasplante de córnea. En cuatro ojos se requirió repetir el procedimiento.

Cuatro ojos desarrollaron cicatriz y en dos de ellos fue necesario un trasplante lamelar.

En el año 2012, se cambió la unidad a AVEDRO de Cross-Linking acelerado por cuatro razones fundamentales: A. La fortaleza de la córnea solo se encuentra en el tercio anterior del estroma y, por lo tanto, menor tiempo de riboflavina significa menor penetración y, por ende, menor efecto sobre los tercios posteriores del estroma y, en particular, sobre el endotelio.

B. Mayor energía produce menor tiempo de tratamiento pero con el mismo resultado, dado que el efecto final es debido al poder.

C. El Cross-Linking acelerado permite tratar córneas más delgadas.

D. La capacidad de realizar LASIK Xtra.

No nos equivocamos en el cambio. De 1842 ojos revisados, durante estos dos años de tratamiento, ningún ojo ha perdido líneas de visión, no se han presentado cicatrices irregulares y no han existido complicaciones serias. Ningún ojo ha necesitado trasplante y solo cuatro han requerido retratamiento. El endotelio no ha tenido cambios, estadísticamente significativos, ni en número ni en forma de las células.

Indicaciones del Cross-Linking: 1. Queratocono activo (independientemente de la edad), entendiendo por activo como aumento de la curvatura de la córnea en 1 dioptría o más en un año de seguimiento o aumento del cilindro queratométrico o refractivo en 1 dioptría o más en un año de seguimiento.

2. Combinación con otros métodos de corrección refractiva como ablación de superficie con láser, anillos intraestromales, etc, en casos de ectasia o queratocono.

3. Ectasias post cirugía con láser, con o sin tratamiento combinado.

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4. Córneas inestables o con visión fluctuante después de queratotomía radial de cualquier tipo.

5. Cualquier queratocono en pacientes menores de 25 años de edad.

Contraindicaciones o advertencias: 1. El Cross-Linking no es un tratamiento refractivo y, por lo tanto, no puede ser efectuado como método para mejorar la visión, solo para detener una ectasia.

2. Está contraindicado en córneas extremadamente delgadas. Se pueden tratar córneas de hasta 38p con el Cross- Linking acelerado.

3. Queratoconos muy avanzados con curvaturas mayores de 60 dioptrías o con estrías en la Descemet o con cicatrices por rupturas de la membrana de Descemet. En esos casos, el trasplante de córnea sería la única indicación.

Otros posibles usos del Cross-Linking: 1. Úlceras con infección activa refractarias al tratamiento convencional.

2. Casos de “melting” de córnea o de esclera.

3. En miopía degenerativa y progresiva.

Conclusiones: El método de tratamiento de Cross-Linking ha demostrado ser seguro y efectivo y una enorme ayuda en el manejo del queratocono y de la ectasia de la córnea. El progreso y los avances tecnológicos aportarán cada vez mayores indicaciones. RO

// BIBLIOGRAFÍA: 1.Wollensak, G., Spoerl E, Seiler T: Riboflavin/Ultraviolet A induced Collagen Crosslinking for the treatment of Keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135: 620-627 2. Sandner: InvOphthalmol Vis Sci 2004: 45 E abstract 2887.

3. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat L: Collagen Crosslinking with Riboflavin and Ultraviolet A light in keratoconus: Long term results. J Cataractand Refractive Surg, 2008; 34: 796-801 4. Chan CCK, Sharma M, Boxer Wachler B: Effect of inferior segment Intacs with and without C3-R on Keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 75-80 5. Kanellopulos AJ, Binder P: Collagen Crosslinking (CCL) with sequential topography guided PRK: A Temporazing alternative for Keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007; 26: 891-895 6. JJ Wong, AD Papakostas, AJ Kanellopolus, and L.T. Sperber: Post Lasik Ectasia: PRK following previous stabilization and effective management with Riboflavin/Ultraviolet A induced Collagen Cross-Linking. Investigative Ophthalmology. Vis. Sci. 2006 47: E-Abstract 557 7. Iseli HP, Thiel M, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler T. Ultraviolet A/Riboflavin Corneal Crosslinking for infectious keratitis associated with corneal melts.

Cornea 2008; 27: 590-594

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