}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
¿Cómo puedo iniciar la cirugía manual de catarata con incisión pequeña como cirujano de facoemulsificación? El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com
Rahul S. Tonk, MD, MBA; Aditya Kanesa-thasan, MD Bascom Palmer Eye Institute Universidad de Miami, Miller School of Medicine
Introducción La cirugía manual de catarata con incisión pequeña (CCIPM) es una técnica de catarata extracapsular refinada, para extraer todo el núcleo a través de una incisión esclerocorneal tunelizada. Aunque se desarrolló principalmente como una técnica rentable y rápida para hacer frente a la ceguera en todo el mundo, también surgió como una mejor alternativa a la herida extracapsular limbal tradicional, para casos con cristalinos muy densos. Aquí describimos algunos beneficios de la técnica y consejos para un cirujano de faco experimentado que quiere añadir esta técnica a su arsenal.
Ventajas de la CCIPM Dr. Rahul Tonk
El Dr. Rahul Singh Tonk, es cirujano especialista en córnea, cataratas y refracción; certificado por el Bascom Palmer Eye Institute en Miami, Florida. Actualmente se desempeña como profesor asistente de oftalmología y es el codirector de la beca de córnea del Instituto.
12
Dr. Aditya Kanesa-thasan
El Dr. Kanesa-Thasan es un investigador en córnea y enfermedades externas en el Bascom Palmer Eye Institute. Sus intereses académicos incluyen la enseñanza quirúrgica, los dispositivos médicos y la proyección internacional.
QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Existen varias ventajas de la CCIPM sobre la facoemulsificación o la extracción extracapsular estándar de cataratas, para casos de cristalinos extremadamente densos. Una es que CCIPM es mucho más suave en el endotelio de facoemulsificación para cristalinos muy densos. Además, puede presentarse relativamente poca inflamación posoperatoria en comparación con la facoemulsificación, en estos casos. En comparación con la extracción de catarata extracapsular de incisión grande estándar, también hay significativamente menos astigmatismo inducido por la herida y, a menudo, la herida es autosellante, por lo que requiere de poca o ninguna sutura para cerrarse.
}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
¿En qué es diferente? Hay varias diferencias clave en CCIPM en comparación con la cirugía de catarata por facoemulsificación estándar. Afortunadamente, hay abundantes recursos para ayudar a los cirujanos a adaptarse a la nueva técnica, desde literatura y videos en línea, hasta laboratorios experimentales durante los principales encuentros académicos, para vivir la cirugía guiada. Ver más información adelante.
Túnel esclerocorneal Figura 1A: Se realiza una peritomía conjuntival, exponiendo la esclera desnuda y libre de la cápsula de Tenon. El sangrado se controla con cauterización bajo campo húmedo.
Figura 1B: Se crea una muesca escleral de espesor parcial de 6-7 mm, aproximadamente 2 mm posterior al limbo. Se puede hacer según se desee una incisión lineal o tipo frown.
El primero y más desalentador aspecto de la cirugía CCIPM es construir el túnel esclerocorneal a través del cual el núcleo es finalmente extraído fuera del ojo (Figura 1A-C). Este túnel, cuando está hecho adecuadamente, tiene aproximadamente 6-7 mm de ancho en su boca, pero se extiende dentro de la esclerótica y la córnea, ampliándose más en forma trapezoidal, para actuar como un embudo para el núcleo. Una clave en la construcción de túneles es comenzar aproximadamente 2 mm por detrás del limbo y hacer túneles parcialmente en córnea clara con la cuchilla de media luna para tener una incisión autosellante relativamente larga. La apertura de la incisión puede ser recta, tipo frown, o tipo chevron, a fin de minimizar el efecto astigmático, pero la recta es a menudo la manera más fácil para empezar.
Consejos para empezar con el túnel Figura 1C: Se usa una cuchilla en medialuna para hacer un túnel hacia adelante, en córnea clara, aproximadamente 2 mm anterior al limbo, y luego horizontalmente, justo más allá del limbo. (Posteriormente se utiliza un queratótomo para entrar en la cámara anterior).
Figura 1D: La capsulorrexis es diseñada utilizando azul de tripano para la visualización. Se puede utilizar una rexis curvilínea, continua grande o una capsulotomía en abrelatas, entre otras técnicas menos comunes.
Figura 1E: El núcleo es prolapsado en la cámara anterior a través de hidro o visco-disección, con o sin rotación mecánica, con un gancho de Sinsky o cistítomo.
Figura 1F: El cristalino se retira suavemente del túnel creando presión hidrostática distal al cristalino (en este caso, con una cánula de irrigación) y permitiendo que el cristalino y el fluido salgan a través del túnel con un gancho oftálmico. También se puede usar una vectis irrigadora, un mantenedor de la cámara anterior o una viscoexpresión.
14
QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Una forma en que los facocirujanos pueden experimentar con la creación de túneles, es mediante la adopción de una verdadera creación de heridas triplanas durante la rutina de faco, usando una cuchilla en forma de medialuna y un queratótomo, como se haría en CCIPM. Para comenzar, créese una puntuación vertical en córnea clara, de espesor parcial, con la cuchilla de media luna, tan amplia como la incisión típica de queratótomo. Luego aplane el túnel de la cuchilla en aproximadamente un 50% de profundidad, a través de córnea clara, con la cuchilla de medialuna, a todo lo largo de su herida faco habitual. Por último, utilice su queratótomo usual para seguir suavemente el plano de la incisión para crear su entrada a la cámara anterior al final de su túnel en córnea clara. Estos pasos aproximan el control y los ángulos que deberá usar para acercarse a la creación del túnel. Una vez que se sienta seguro con esto, se puede mover la incisión más posteriormente en el limbo o la esclerótica con la misma técnica.
Capsulorrexis grande y expresión del cristalino Otra diferencia clave entre la facoemulsificación estándar y CCIPM, es el tamaño necesario de la capsulorrexis para el caso (Figura 1D). Se necesita una gran rexis para la CCIPM porque el objetivo del caso es el prolapso del núcleo, no dividido, fuera de la bolsa capsular y dentro de la cámara anterior, para sacarlo del túnel (Figura 1E-G). La mayoría de los cirujanos de faco aspiran a una rexis de 5,5 mm en sus casos de
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
facoemulsificación estándar, pero en CCIPM es preferible una rexis de 7 mm o incluso mayor.
Consejos para la creación de rexis y la expresión del cristalino Con el fin de acostumbrarse a este aspecto de la cirugía CCIPM, intente hacer una capsulorrexis mayor en algunos de los casos estándar, por ejemplo, en los casos con un cristalino muy blando. Después de hacer una capsulorrexis grande, realice una hidro disección completa e intente el prolapso del cristalino blando en la cámara anterior, para acostumbrarse a la mecánica de sacar el cristalino de la bolsa de una manera más flexible. Este cristalino blando se puede entonces emulsionar de forma segura en la cámara anterior. Si está interesado, también puede intentar una rexis en abrelatas, en casos apropiados, como una técnica de rescate donde la visualización puede verse comprometida. Además, si tiene acceso a micro fórceps de capsulorrexis, puede practicar la creación de una capsulorrexis a través de una incisión de paracentesis, que es una alternativa útil para crear su capsulorrexis a través del túnel principal.
Figura 1G: La limpieza cortical se realiza con una cánula Simcoe o (como en este caso) con un dispositivo de irrigación / aspiración bimanual. Este último puede brindar a los cirujanos que comienzan, una cámara anterior más estable.
Figura 1H: Una lente intraocular es insertada en el saco capsular. Una lentilla intraocular de una pieza PMMA o de tres piezas (si estuviera disponible) puede proporcionar una mayor estabilidad. Se elimina el viscoelástico y se puede administrar un agente miótico intracameral.
Sutura Aunque en manos de cirujanos experimentados de CCIPM el túnel esclerocorneal es autosellante y hermético, a veces se puede tener problemas con el sellado de túneles o la entrada posterior a la cámara anterior, a veces con prolapso del iris. En estos casos resulta útil estar listo a suturar la herida (Figura 1I). Además, aunque algunos cirujanos cauterizan la conjuntiva con el fin de cerrar su peritomía, el cierre de sutura puede ofrecer un resultado más robusto, estéticamente agradable.
Figura 1I: El túnel escleral puede dejarse sin sutura o se cierra (como en este caso) con una o más suturas de poliglactina o de nylon fino. La conjuntiva suprayacente puede cerrarse con sutura o cauterización.
Consejos para suturar Puede incorporar la práctica en su rutina de facoemulsificación suturando algunas de sus heridas de facoemulsificación estándar. Además, si practica hacer un túnel escleral para faco, puede hacer una pequeña peritomía y cerrarla con la técnica que prefiera.
Las diferencias de la CCIPM moderna en su práctica Muchos de los recursos que enseñan CCIPM suponen la ausencia de muchas de las herramientas que tiene a su disposición en facoemulsificación, incluido el acceso a manchas capsulares de alta calidad, irrigación y aspiración bimanual, una variedad de viscoelásticos y lentes plegables. Sea creativo sobre el uso de las herramientas y técnicas que se utilizan en esta configuración. Agregar CCIPM como técnica a su conjunto de habilidades, significa que puede mantener aspectos de la facoemulsificación que hacen que su cirugía sea más ágil y segura, al tiempo que
Figura 2A: Fotografía preoperatoria de una catarata 4+ brunescente en un ojo nanoftálmico con visión de los movimientos de la mano.
Figura 2B: Se observa adelgazamiento de la cámara anterior.
15
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
}
Figura 2C: Día postoperatorio # 1 después de CCIPM con una córnea relativamente clara y una agudeza visual no corregida de 6’/200 (limitada principalmente por densa ambliopía).
Figura 2E: Un mes después de la operación CMCIP con una córnea clara y agudeza visual no corregida de 20/300 (la mejor agudeza que alguna vez tuvo el paciente, incluso antes de la formación de cataratas).
Figura 2D: Túnel escleral y conjuntiva suprayacente bien cerradas con sutura de poliglactina.
Caso práctico
Figura 2F: Túnel escleral cerrado y fuerte, con material de sutura de poliglactina de disolución residual.
Recursos para ayudar a aprender CCIPM Recursos gratuitos en línea: • El aula en línea The Global Sight MSICS (http://classroom.globalsight.org/) • Orbis International - Manual Small Incision Cataract Surgery Manual (https://cybersight.org/wp-content/uploads/2018/07/ MSICS-Manual_English_2018updated.pdf) Laboratorios Experimentales: • Celebrados durante las reuniones anuales de la Academia Americana de Oftalmología y la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva, entre otros. Cursos estructurados: • HelpMeSee (https://training.helpmesee.org/) • SEE International (https://www.seeintl.org/msics/) • Vision Outreach msics-training/)
16
International
agrega los beneficios de la protección endotelial y el beneficio astigmático, para estos casos difíciles. Hemos descrito aquí algunas formas en que puede incorporar cambios paso a paso en su práctica de faco para prepararse para la CCIPM, sin embargo, si se toma en serio la inclusión de CCIPM en su práctica, los autores recomiendan encarecidamente que pase tiempo con un mentor local de CCIPM, asista a las sesiones de laboratorio experimental durante una conferencia, o realice un viaje de divulgación para ver a cirujanos experimentados realizar su técnica.
(https://visionoutreach.org/
QUINTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Una mujer de 74 años de edad con antecedentes de nanoftalmos en ambos ojos y ambliopía en el ojo izquierdo se presenta con pérdida de visión indolora, progresiva. A su presentación, la agudeza visual mejor corregida (MAVC) fue 20/60 en el ojo derecho, y movimientos de la mano en el ojo izquierdo (previamente 1'/200). Las presiones intraoculares, movimientos extraoculares y respuestas pupilares fueron normales en ambos ojos. El examen fue significativo para la catarata nuclear de grado 3 en el ojo derecho, y una catarata nuclear brunescente de grado 4 en el ojo izquierdo, asociada con adelgazamiento de la cámara anterior (Figura 2A-B). No había visión posterior a la catarata en el ojo izquierdo. Un A-scan reveló que el ojo izquierdo tenía una longitud axial de 20,31 mm y una profundidad de la cámara anterior de 2,61 mm. Un B-Scan estuvo dentro de los límites normales. La paciente fue motivada para tratar de mejorar su visión en el ojo izquierdo en la medida de lo posible. Por lo tanto, se realizó la cirugía manual de catarata de incisión pequeña (véase la Figura 1) a fin de evitar la facoemulsificación prolongada y potencialmente complicada en su apretada cámara anterior. En el primer día después de la operación, su visión sin corregir fue de 6’/200, con edema corneal leve (Figuras 2C-D). Un mes después de la operación su visión sin corregir y mejor corregida fue 20/300, mejor de lo que nunca había a visto (Figura 2E-F). Este caso ilustra el poder y la utilidad de CCIMP como un procedimiento de elección, incluso para un cirujano de facoemulsificación al 99% en una suite operativa avanzada totalmente equipada.