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ISSN 2219-4665

VISION

PAN-AMERICA Volumen X No.2 Junio 2011

LATIN AMERICAN EXPERIENCE IN THE MANAGEMENT OF OPEN GLOBE INJURIES: AN INTERNET BASED SURVEY J. Fernando Fernand ernando nan a do Arévalo A Aréval Aréééva évalo év valoo MD D FA FACS, FACS FAC ACS, Martin Marti Ma tiinn A. A Se Serrano Serran e ano M MD, MD D JJuan Jua uan an D D.. A Ari Arias Aria rias MD MD

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS Mário Junqueira Nóbrega MD

Sexo Edad 18-29 años

Femenino

Total Masculino

No.

%

No.

%

No.

%

3

4,83

2

5,26

5

5,0 14,0

11,2

30-39 años

7

7

18,4

14

40-49 años

10

16,1

9

23,6

19

50-59 años

11

17,7

10

26,3

21

21,0

60-69 años

16

25 8

6

15 7

22

22 0

19,0

NIVEL DE CONOCIMIENTOS DE PACIENTES GLAUCOMATOSOS SOBRE SU ENFERMEDAD. CENTRO OFTALMOLÓGICO HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. SALVADOR ALLENDE. Idalia Triana Casado MD, Ceija Molina Cisneros MD

PROPTOSIS EN EL NEONATO Alejandra C. Iurescia MD

EXTERNAL OPHTHALMOMYIASIS DUE TO SHEEP BOTFLY OESTRUS OVIS LARVAE Ramirez-Miranda MD, Armando Gonzalez-Gomar MD, Susana Muñoz-Salas BSc

A BLIND EYE: THE PRICE OF A POOR PHYSICIAN-PATIENT COMMUNICATION OJO CIEGO: EL PRECIO DE UNA POBRE COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE G. Paolo Giuliari MD; Ama Sadaka MD; Peter Y. Chang MD; Alfonso Iovieno MD


Preserva la visión alcanzando las menores presiones-objetivo en más pacientes Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields) han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHg reduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3. Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor número de pacientes: ®

vs. timolol 4

®

vs.

dorzolamida/ timolol 5

®

vs. latanoprost 6

Porcentaje de Pacientes que alcanzaron la PIO-Objetivo ≤14

21%

9%

17%

2%

19%

9%

Porcentaje de Pacientes que alcanzaron la PIO-Objetivo ≤15

31%

16%

24%

9%

29%

14%

Lumigan ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y pr esentación. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio presentación. esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. hepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensión ecauciones y Adver tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimiento Contraindicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Precauciones Advertencias. ocular.Contraindicaciones. de las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después 6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamiento ecauciones LUMIGAN® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto deben Precauciones de apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. Pr ser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamento de uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo, así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas. medicamentosas.Considerando que las concentraciones circulantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos. eacciones adversas. LUMIGAN® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante No son conocidas incompatibilidades. RReacciones 3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular, sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica, lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infecciones de las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador, durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados, Posología y Administración. hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche. La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicos tópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYAN INDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO. 1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of Visual Field Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am. J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprost and Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy of Ophthalmol, New Orleans, La, 2001.

Mejor comodidad posológica: 1 vez al día. No requiere refrigeración. Presentación conteniendo 3 ml.


Junio 2011 Mark J. Mannis, MD University of California, Davis Sacramento, California Editor-in-Chief Teresa J. Bradshaw Arlington, Texas Managing Editor

Cristián Luco, MD Santiago, Chile Associate Editor

Terri L. Grassi Arlington, Texas Production Editor

EDITORIAL BOARD Eduardo Alfonso, MD Miami, Florida USA

Alfredo Sadun, MD Los Angeles, California USA

Eduardo Arenas, MD Bogotá, Colombia

Allan Slomovic, MD Toronto, Ontario, Canada

J. Fernando Arévalo, MD Caracas, Venezuela

Luciene Barbosa de Sousa, MD São Paulo, Brazil

José A. Roca Fernández, MD Lima, Perú

Lihteh Wu, MD San José, Costa Rica

Denise de Freitas, MD São Paulo, Brazil

Paulo Dantas, MD São Paulo, Brazil

Marian Macsai, MD Chicago, Illinois USA

Chun Cheng Lin Yang, MD MSc San José, Costa Rica

David E. Pelayes, MD PhD Buenos Aires, Argentina

OFFICERS Cristián Luco MD Santiago, Chile President, Pan-American Association of Ophthalmology Nelson R. Marques São Paulo, Brazil Chairman of the Board, Pan-American Ophthalmological Foundation

PRODUCTION STAFF Director of Printed Matters CLM Eliana Barbosa Graphic Design CLM Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Databases and Distribution CLM Ximena Ortega Bernal telemarketing@clatinmedia.com

Special thanks to Ana Carolina Vieira, Enrique Graue Hernandez, Mapy Padilla, Miguel N. Burnier Jr., Dominique de Souza and Cristian Luco for assistance in translation.

Copyediting Piedad Camacho Vanessa Carmona Prepress Alejandro Bernal

PAOF INDUSTRY SPONSORS Advanced Medical Optics Inc. Alcon Inc. • Allergan Inc. • Bausch & Lomb Inc. • Carl Zeiss Meditec Inc. • •

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496 Tel.: (561) 495 4728 • Fax: (561) 865 1934 E-mail: editorial@clatinmedia.com • info@clatinmedia.com

Johnson & Johnson Vision Care Latin America • Merck & Co Inc. • Novartis International AG. • Santen Inc. •

Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana - Colombia PAN-AMERICA


MENSAJE DEL EDITOR / MESSAGE FROM THE EDITOR

Editorial Mark J. Mannis, MD Editor en Jefe Vision Pan-America

Del Editor:

From the Editor:

Bienvenidos al Congreso Panamericano, aquí en la hermosa Buenos Aires. Este año se distinguirá por muchos nuevos programas y logros de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Sin duda alguna, destaca la indexación formal de Visión Pan-America, nuestra publicación científica. En la última década, VPA se ha convertido en una publicación de ciencia clínica de alta calidad, legítima, revisada por pares y basada en las Américas. Representa la única revista verdaderamente panamericana, publicando trabajos en Español, Inglés, Portugués y Francés.

Welcome to the Pan-American Congress here in beautiful Buenos Aires. This year we will mark many new programs and accomplishments for the Pan-American Association of Ophthalmology. Not the least of these will be the formal indexing of our scientific publication, Vision Pan-America. Over the past decade, VPA has grown into a legitimate, peer-reviewed publication of high quality clinical science based in the Americas. It represents the only truly pan-American ophthalmology journal, publishing papers in Spanish, English, Portuguese and French.

Los invito a que durante el año que viene manden su mejor trabajo, incluyendo revisiones clínicas, reportes de nuevas técnicas o tratamientos, serie de casos clínicos, investigación básica y reportes de casos para su publicación en la revista. Con una circulación que excede a la de muchas revistas nacionales y de especialidad, VPA es un importante vehículo para el intercambio de información en las Américas.

In the coming year, I urge you to send your best work including clinical reviews, reports of new techniques or therapies, clinical case series, basic investigation, and case reports for publication in the journal. With a circulation that exceeds many of the specialty and national journals, VPA serves as an important vehicle for information exchange in the Americas. We look forward to your contributions.

Esperamos sus contribuciones Mark Mannis, MD, FACS Editor-en Jefe Vision Pan-America

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Mark Mannis, MD, FACS Editor-in-Chief Vision Pan-America


Junio 2011

Do Editor: Sejam bem-vindos ao Congresso Pan-Americano aqui na linda Buenos Aires. Este ano será marcado por muitos novos programas e realizações na Associação Pan-Americana de Oftalmologia. Não o menor destes será a indexação formal de nossa revista científica, Vision Pan-America. Ao longo da última década, VPA tornou-se uma legítima revista revisada por pares de ciências clínicas de alta qualidade, localizada nas Américas. Representa a única revista de Oftalmologia verdadeiramente Pan-Americana, publicando artigos em espanhol, inglês, português e francês. No próximo ano, solicito a vocês que enviem seus melhores trabalhos, incluindo revisões clínicas, relatos de novas técnicas e terapias, séries de casos clínicos, investigação básica e relatos de casos para publicação neste journal. Com uma circulação que excede aquela de muitas outras revistas nacionais e de especialidades, a VPA funciona como um importante veículo para o intercâmbio de informações nas Américas. Aguardamos a sua contribuição. Mark Mannis, MD, FACS Editor-chefe Vision Pan-America

De l’Éditeur: Bienvenue au Congrès Pan-Américain dans cette belle ville, Buenos Aires! Cette année, nous allons marquer beaucoup de nouveaux programmes et les réalisations de l’Association Pan-Américaine d’Ophtalmologie. L’indexation officielle de notre publication scientifique Vision PanAmerica (VPA) ne sera pas la moindre de nos réalisations. Au cours de cette dernière décennie, VPA a grandi et est devenue une légitime «peer reviewed publication», une revue scientifique de haute qualité clinique, basée dans les Amériques. Elle représente le seul véritable journal pan-américain d’ophtalmologie, qui publie des articles en Espagnol, Anglais, Portugais et Français. Pour l’année prochaine, je vous invite, instamment, à envoyer vos meilleurs travaux, y compris les examens cliniques, des rapports sur de nouvelles techniques ou thérapies, des séries de cas cliniques, la recherche de base et des rapports de cas à publier dans notre journal. Avec une circulation qui dépasse de beaucoup la majorité des revues scientifiques de spécialisation et les revues nationales, Vision Pan-America, constitue un véhicule important d’échange d’informations dans les Amériques. Nous nous réjouissons de vos contributions. Mannis Mark MD FACS Rédacteur en chef VIsion Pan-Amérique

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MENSAJE DEL PRESIDENTE / MESSAGE FROM THE PRESIDENT

Editorial Cristián Luco, MD Presidente PAAO 2009-2011

¿Por qué la PAAO es líder de la oftalmología continental? Para ser líder se deben tener algunos elementos que imprimen a un individuo o a una institución las características de líder. Hace 70 años fue creada la PAAO por tres oftalmólogos en una sesión de la Academia Americana de Oftalmología y Otorrinolaringología en Cleveland, Ohio. El doctor Conrad Behrens, el doctor Harry Gradle y el doctor Moacyr Alvaro de Sao Paulo decidieron crear una institución que acercara a los oftalmólogos de habla inglesa de Estados Unidos con el resto de América hispana. Los inicios fueron lentos, pero pronto creció a su posición actual de líder de la oftalmología. Como líder tiene carácter y talento. El carácter lo ha adquirido a medida que evoluciona en el tiempo y el talento es reflejado en su historia y en la capacidad de sus oficiales. Es líder porque desarrolla un accionar con significado en sus cursos y congresos y fomenta el compañerismo. Tiene capacidad de plantear un proyecto, planificarlo y llevarlo a cabo con éxito. Es líder porque ejerce autoridad. La autoridad invita a una acción, no impone como sí lo hace el “poder”. La autoridad se compromete en la acción y no limita a los demás. La PAAO no tiene poder, sólo la autoridad que emana de su prestigio como institución confiable. Es líder comprometido con la acción y es auténtico. Esta última característica es de gran trascendencia, ya que es fiel a sus orígenes, no imita a otros con consistencia en su acción y sus principios. La PAAO es quien es, ella misma. También es situacional y se adapta al tiempo y al espacio determinado en cada evento sin abandonar sus principios básicos fundacionales. Hay eventos que se planifican con años de anticipación como los congresos

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y cursos. Pero hay situaciones en que no hay tiempo para proyectar y se debe pasar directo a la acción. Enero 2010, terremoto en Haití: Parte del Comité Ejecutivo estaba en el Curso de Liderazgo en San Francisco. Se lanza la idea “Ayudemos a Haití”. La PAAO se lanza en ayuda de los oftalmólogos de Haití, nuestros hermanos oftalmólogos. Fuimos unas de las primeras ONG en llegar con ayuda. Primero se distribuyeron alimentos no perecibles, luego instrumental de examen básico y en una segunda etapa, con dinero donado por la OSWI (Ophthalmological Society of the West Indies), se otorgaron dos becas para oftalmólogos haitianos al curso de liderazgo de la PAAO. Además se consiguió una beca parcial a la India para aprender facoemulsificación y una beca en el Bascom Palmer Institute. La PAAO es auténtica representante de los oftalmólogos de las Américas, somos los oftalmólogos de las Américas, sentimos, conocemos y amamos nuestro territorio. No somos una entidad extraña, alienígena, que se quiere aposentar en nuestra tierra, somos americanos. Confían en nosotros por tener carácter, capacidad, talento y amor para llevar a cabo el mandato de nuestros asociados. Organizamos congresos y cursos, somos capaces de responder a las desgracias de las naciones y ahora agregamos la defensa del gremio (Advocacy) ante invasiones de fuera de nuestro territorio como de fuera de nuestra profesión. La PAAO es líder de la oftalmología continental, cumple y merece ser seguida. Dr. Cristián Luco Presidente, PAAO


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Why is the PAAO the leader in continental ophthalmology? Seventy years ago, three ophthalmologists created the PAAO in a session at the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology in Cleveland, Ohio. Dr. Conrad Behrens, Dr. Harry Gradle, and Dr. Moacyr Alvaro of Sao Paulo decided to create an institution that would bring together English speaking ophthalmologists with the rest of Latin America. Initial growth was slow, but soon the PAAO grew to assume its current position of leadership in ophthalmology.

the character, ability, talent, and desire to carry out the mandate of our members. We organize both meetings and courses to aid in the education of our constituents, and now we are providing advocacy against invasions from outside our territory and outside our profession. The PAAO is a leader in continental ophthalmology; we hope that it earns your loyalty and support. Cristián Luco MD PAAO President

Its leadership role stems from character and talent. The character and talent are reflected in the abilities of its officials. Its leadership is reflected in its courses and meetings that promote fellowship. The PAAO does not have the power of authority, but only the authority that emanates from its prestige as a trusted institution. The PAAO has learned to adapt itself to the times without abandoning its basic founding principals. We plan our educational events years in advance, but at the same time, we react to developments in the hemisphere. Immediately after the earthquake in Haiti, for example, in January 2010, the PAAO launched the program “Ayudemos a Haiti” to help the ophthalmologists of Haiti. We were among the first non-governmental organizations to arrive with help. First, non-perishable food was distributed, then basic examination instruments, and in a second phase a variety of funding was provided including a donation by the Ophthalmological Society of the West Indies (OSWI), two scholarships for Haitian ophthalmologists to attend the PAAO leadership course, a grant for training in phacoemulsification, and a grant from the Bascom Palmer Eye Institute. The PAAO is an authentic representation of the ophthalmologists of the Americas. Trust in us to have

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REVIEW

Latin American Experience in the Management of Open Globe Injuries: An Internet Based Survey J. Fernando Arevalo MD FACS1, Martin A. Serrano MD1, Juan D. Arias MD1 1

. From the Retina and Vitreous Service, Clinica Oftalmologica Centro Caracas, Caracas, Venezuela

Presented in part at the Joint Meeting of the American Academy of Ophthalmology and the Middle East Africa Council of Ophthalmology, Chicago, IL, October 2010. The authors have no financial or proprietary interest in any of the products or techniques mentioned in this article. Supported in part by the Arevalo-Coutinho Foundation for Research in Ophthalmology, Caracas, Venezuela.

J. Fernando Arevalo MD FACS Clinica Oftalmologica Centro Caracas Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panteon, San Bernardino Caracas 1010, Venezuela Phone: (+58-212) 576-8687. Fax: (+58-212) 576-8815 E-mail address: arevalojf2020@gmail.com

Abstract

Resumen

Purpose: To evaluate the current preferences and trends of the vitreoretinal surgeons in Latin America regarding an open globe injury.

Propósito: Evaluar las preferencias y tendencias actuales de los cirujanos de vítreo y retina en América Latina con respecto a un traumatismo ocular abierto.

Design: Internet based survey. Participants: The Pan-American Retina & Vitreous Society (PRVS), Venezuelan Society of Ophthalmology (VSO), and the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) members participated. Methods: This questionnaire was sent by the principal investigator (JFA) to the PRVS, VSO, and PACORES’ web lists with a total of 768 surveys sent. An ocular trauma case scenario was provided with a set of 8 questions related to that case. Results: Out of the 768 surveys sent, 38 (4.95%) physicians from 38 centers of 26 different cities in 13 countries of Latin America responded. The vast majority of consulted specialists do practice at a large city, and consider that severe ocular trauma cases are somewhat/ very common in their locations. Most of the respondent surgeon’s centers have surgical capability, 63% of them have a room staff available 24/7, most of them operate trauma cases, and 56% perform staged surgery. Half of the consulted specialists are satisfied with how eye trauma logistics are handled in their area. Conclusions: Those who perform the emergency intervention in big city centers have been trained adequately, and the responses were received mostly from trauma centers, with facilities outside regular business hours, allowing a complete approach (suturing plus vitrectomy if needed) of the injured patient. Our results seem to have a response bias as only 1 (2.7%) of the respondents was from a small city, and most of them were from trauma centers. Trauma cases may be referred from small cities to trauma centers in Latin America. 38

Correspondence:

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Diseño: Survey a través de Internet. Participantes: Los miembros de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV), la Sociedad Venezolana de Oftalmología (SVO), y el Grupo de Estudio Panamericano Colaborativo de Retina (PACORES) participaron. Métodos: El cuestionario fue enviado por el investigador principal (JFA) a través de las listas web de la SPRV, SVO y PACORES, con un total de 768 encuestas enviadas. Un escenario de un caso de trauma ocular fue provisto con ocho preguntas referentes a dicho caso. Resultados: De las 768 encuestas enviadas, respondieron 38 (4.95%) médicos de 38 centros de 26 diferentes ciudades en 13 países de Latinoamérica. La vasta mayoría de los especialistas consultados realizan su práctica en grandes ciudades, y consideran que los casos de trauma ocular severo son algo/bastante comunes en sus localidades. La mayoría de los centros de los cirujanos que respondieron cuentan con capacidad quirúrgica, 63% de éstos tienen un personal de emergencia disponible 24/7, la mayoría opera casos de trauma y el 56% realizan cirugía por estadíos. La mitad de los especialistas consultados están satisfechos con cómo la logística de trauma ocular es manejada en su área. Conclusiones: Aquellos que realizan intervenciones de emergencia en los centros de grandes ciudades han sido entrenados adecuadamente, y las respuestas fueron recibidas mayormente de centros de trauma, con servicio fuera de horario de oficina regular, permitiendo un abordaje completo (sutura más vitrectomía de ser necesario) del paciente traumatizado. Nuestros resulta-


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dos parecen tener un sesgo en las respuestas, ya que sólo 1 (2,7%) de los encuestados que respondieron era de una ciudad pequeña y la mayoría de éstos eran de centros que manejan trauma. Los casos de trauma pudieran ser referidos de las ciudades pequeñas a los centros especializados en trauma en América Latina.

Introduction Ocular trauma of the posterior segment is a significant cause of visual loss, with an estimated global incidence of more than 200 000 cases per year.1 The incidence rates of ocular trauma requiring hospitalization are reported to be 8.1 per 100 000 persons per year in Scotland,2 12.6 per 100 000 persons per year in Singapore,3 13.2 per 100 000 persons per year in the United States,4 and 15.2 per 100 000 persons per year in Australia.5 Several studies have suggested that the factors that significantly predict visual outcome after open globe injuries are initial visual acuity,6,7 presence of a relative afferent pupillary defect (RAPD),7,8 mechanism of injury,7,9,10 wound location,7,11,12 adnexal trauma,8,13 lens damage,7,12 hyphema,14 vitreous hemorrhage,11,15 and retinal detachment.11,16 Despite extensive advances in surgical techniques and instrumentation over the past few decades,7,17 visual open globe injuries are a common cause of blindness worldwide. Frequent mechanisms of injury include projectiles, assaults, falls, motor vehicle collisions, sports, and occupational accidents.18 With the advent of microsurgical techniques in the 1960s, surgeons successfully repaired eyes with trauma involving the posterior segment but visual results were often dismal.6,19 Many aspects of vitrectomy surgery for openglobe injuries remain controversial. The general areas include the role and timing of vitrectomy surgery, the use of prophylactic cryotherapy and scleral buckling, prophylactic use of antibiotics and routes of antibiotic administration, vitrectomy versus vitreous tap for traumatic endophthalmitis, and the concurrent placement of intraocular lenses.15,21,22 Despite a general consensus about many of the indications for the use of vitrectomy in open-globe injuries, the timing of this intervention remains highly controversial. Most surgeons will agree that immediate vitrectomy is indicated for posttraumatic endophthalmitis or intraocular foreign body (IOFB) with high risk of infection, but timing of surgery with other scenarios is less clear.23,24 There are arguments with theoretic and experimental rationale for vitrectomy within 3 days of injury,25-29 from 4 to 10 days,30-34 before 2 weeks,11,35-40 and from 15 to 30 days after injury.41,42 Cleary and Ryan43 compared vitrectomy at 1, 14, and 70 days after a standardized injury with intravitreal autologous blood injection known to cause a reproducible tractional re-

tinal detachment. By day 70, most eyes already had a retinal detachment, but prevention of retinal detachment was documented with vitrectomy at both 1 and 14 days post-injury. Whereas there was no significant difference between vitrectomy at 1 and 14 days with regard to its ability to prevent retinal detachment, it was noted that surgery at 1 day was technically more difficult, with increased incidence of vitreorretinal adhesions particularly at the vitreous base. By day 14, a posterior vitreous detachment had occurred in many cases and the vitreous was generally easier to cut. The objective of the current study was to evaluate the actual preferences and trends of the vitreoretinal surgeons in Latin America regarding an open globe injury.

Materials and Methods The American Society of Ocular Trauma (ASOT), interested in learning about the Ophthalmology coverage concerns in the hospital emergency room (ER), made a survey for the 2010 ASOT symposium at the annual American Academy of Ophthalmology (AAO) meeting in Chicago, providing an ocular trauma case scenario with a set of questions related to that case. This questionnaire was sent by one of the authors (JFA) to the Pan-American Retina & Vitreous Society (PRVS), Venezuelan Society of Ophthalmology (VSO) and the PanAmerican Collaborative Retina Study Group (PACORES) web lists, with a total of 768 surveys sent. The case and questions presented by the ASOT were: The Case Scenario: A 65 year old male presenting to hospital ER after 5 PM following accidental fall with Light Perception vision, limbal rupture with iris prolapse, partial hyphema, luxated crystalline lens, and vitreous hemorrhage. Wound closure, anterior segment reconstruction, and vitrectomy are needed. The Questions: 1) Where is your practice: Large city (> 250,000), small city (< 250,000), rural area? 1A) How large is the population you/your practice serve? 1B) How common is serious eye injury in this area: very - somewhat - rare? 2) How large is your facility: Solo practice, a group, a city/public or private hospital, a university hospital? 3) Do you have on-site surgical capability? 3A) Is there adequate equipment in the surgical suite to allow complete treatment during after-hours? PAN-AMERICA

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REVIEW

3B) Is there trained eye operating room staff available 24/7, including anesthesia? 4) What do you do with the injured patient? 4A) Refer or operate yourself? 4B) If you refer the patient, where to? University hospital? City hospital or its equivalent? A private surgical center? Would the referral be because your facility is closed/does not offer full services of because you think it is in the patient’s best interest?

Figure 1. The vast majority (37[97.3%]) of consulted specialists do practice at a large city.

4C) If you operate yourself, will you do staged surgery or a comprehensive primary surgery? 4D) If you do staged surgery, how long do you wait until your second (vitrectomy) surgery? 5) Once the patient has been treated by referred physician, will that physician return the patient back to you for follow-up/continual care? 6) Do financial considerations play a role in your decision-making? 7) Is there adequate eye trauma coverage/expertise at your hospital ER - yes or no? 7A) How frequent are you on ER call per month? (how many days/month)

Figure 2. When asked about how large was the population served by these surgeons, more than 84% serve a population > 500.000 people.

8) In summary, are you satisfied with how “eye trauma logistics” are handled in your area? Do patients receive the best care (optimal for the injury) or the best care based on the circumstances? The responses were tabulated and presented at the 2010 annual AAO meeting by one of the authors (JFA). Results Out of the 768 surveys sent, 38 (4.95%) physicians from 38 centers of 26 different cities in 13 countries of Latin America responded. Thirty-two (84.2%) responded in Spanish, and 6 (15.8%) in English. To the first question (Figure 1) “Where is your practice: Large city (> 250,000), small city (< 250,000), rural area?”, 37 (97.3%) responded that in a large city, and 1 (2.7%) that in a small city. To question 1A (Figure 2) “How large is the population you/your practice serve?” 3 (7.9%) responded that ≤ 500.000 people, 12 (31.6%) > 500.000 up to 1 million people, 4 (10.5%) > 1 million up to 2 million people, 16 (42.1%) more than 2 million people, and 3 (7.9%) did not answered. To question 1B (Figure 3) “How common is serious eye injury in this area: very - somewhat - rare?” 13 (34.2%) answered that very common, 20 (52.3%) that somewhat common, and 5 (13.16%) responded that was rare.

40

PAN-AMERICA

Figure 3. More than 86% of the consulted specialist considers that severe ocular trauma cases are “Somewhat” and “Very common” in their locations.

Figure 4. To the second question, the percentages about “how large were their facility” was very similar from “solo practice” and “university hospital” as the most common responses (23.7%).


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To question 2 (Figure 4) “How large is your facility: Solo practice, a group, a city/public or private hospital, a university hospital?” 7 (18.4%) responded that a Solo practice, 8 (21%) a Group practice, 4 (10.5%) a City hospital, 9 (23.7%) a Private hospital, 9 (23.7%) a University hospital, and 1 (2.6%) did not answered. To the third question (Figure 5) “Do you have on-site surgical capability?” 26 (94.7%) responded that they had surgical capability, and 2 (5.3%) that they did not. Question 3A (Figure 6) was “Is there adequate equipment in the surgical suite to allow complete treatment during after-hours?” 26 (68.4%) had the equipment, and 12 (31.6%) did not; and to question 3B (Figure 7) “Is there trained eye operating room staff available 24/7, including anesthesia?”, 24 (63.1%) answered yes, and 14 (36.9%) responded no.

Figure 5. When consulted about “surgical capability”, the vast majority (94.75%) of the consulted specialists had on-site surgical capability on their working locations.

To question number 4 (Figure 8) “What do you do with the injured patient?” 34 (89.5%) answered that they operate the patient themselves, and 4 (10.5%) would refer; from the referring group, 3 (75%) would do so to a private surgical center and 1 (25%) to an university hospital (Figure 9), the reason for referring was for patient’s best interest and because the did not offer full services in 2 (50%) cases each (Figure 10). For the group that operates themselves (Figure 11), 19 (55.9%) would perform a staged surgery and 15 (44.1%) a comprehensive surgery; from this subgroup of 15 surgeons that would do a staged surgery, 4 (21%) would wait less than 7 days, 11 (58%) between 8 and 14 days, and 4 (21%) > 14 days (Figure 12) to perform the second surgery (vitrectomy). To the fifth question (Figure 13), “Once the patient has been treated by referred physician, will that physician return the patient back to you for follow-up/continual care?” 12 (63%) responded that yes and 7 (37%) that no.

Figure 6. More than two thirds of specialists answered that they had adequate equipment in the surgical suite to allow complete treatment during after-hours.

To question number 6 (Figure 14) “Do financial considerations play a role in your decision-making?” 18 (47.4%) considered that financial considerations played a role in their decision-making, 18 (47.4%) that it did not, and 2 (5.2%) did not answered. To the seventh question (Figure 15) “Is there adequate eye trauma coverage/expertise at your hospital ER - yes or no?”, 20 (52.6%) physicians considered they had an adequate eye trauma coverage/expertise at their hospital ER, and 18 (47.4%) that they did not. To question 7A “How frequent are you on ER call per month? (how many days/month)” (Figure 16), 4 (10.5%) of them got no ER calls, 21 (55.2%) receive between 1 and 4 calls per month, 6 (15.8%) 5-10 calls per month, and 7 (18.4%) > 10 ER calls per month. To the eighth question “In summary, when asked about their satisfaction with how “eye trauma logistics” are handled in their areas” (Figure 17), 19 (50%) were

Figure 7. Almost the same group (24 specialists [63.1%]) that had an adequate equipment to allow complete treatment during after-hours, had available a trained eye operating room staff available 24/7, including anesthesia.

PAN-AMERICA

41


REVIEW

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Figure 8. When asked about what to do with an injured patient, only a 10.5% refers, the rest (89.5%) operate them.

Figure 9. From those specialists that refer the injured patient, 75% do so to a private surgical center.

Figure 10. Half of the group of specialists that refer the patient would refer because their facility does not offer full services and the other half because they think it is in the patient's best interest.

Figure 11. From those that perform surgery, when asked about â&#x20AC;&#x153;if they perform a staged surgery or a comprehensive primary surgeryâ&#x20AC;?, 55.9% perform staged surgery.

Figure 12. In the group that performs staged surgery, 79% wait up to 14 days for the second (vitrectomy) surgery.

Figure 13. More than half of the specialists group that refers the patients says that the referred physician returns the patient back to them for follow-up/continual care.

Figure 14. When asked if financial considerations played a role in their decision-making, the answer was splited equally between both groups (yes or no).

Figure 15. There was no a significant difference (52.6% vs. 47.4%) between the specialists that considered that they had an adequate eye trauma coverage/expertise at their hospital ER or not.

PAN-AMERICA


Junio 2011

injured patient, all of these being independent protective factors against the development of endophthalmitis, as pointed out by Zhang et al. in their retrospective study with 4968 eyes in a five years period in China.44

Figure 16. The majority (55.2%) of the consulted receive less than 4 ER calls per month. However, 89.4% are on call at some point during the month.

Recent studies from China,44 Europe,45 Africa, the Middle and Far East46-49 reflect the epidemiology of these type of injuries based in trauma center statistics similar to our survey. Onakpoya et al. reported that the most of the ocular trauma occurred at farms in Nigeria,46 and Mansouri et al. reflected that workrelated eye trauma is the major cause of eye injury in Iran and most often occurs as a result of the lack of proper eye protection,47 factors very similar to most Latin American countries, with a high prevalence of rural activities and unsafe working conditions for the majority of cases. Limitations of our study include that only 4.95% sent surveys were responded. Our results seem to have a response bias as only 1 (2.7%) of the respondents was from a small city, and most of them were from trauma centers. Trauma cases may be referred from small cities to trauma centers in Latin America. Unfortunately, the management of trauma cases in small cities in Latin America is not reflected from our survey, and the low response rate limit any conclusions from this study, the results may not truthfully represent vitreo-retinal surgeons from all Latin America. Further investigation about the management of trauma cases in small cities not only in Latin America, but worldwide is required, especially because it could show the level of integration between primary and tertiary health care.

Figure 17. Regarding a little bit more subjective item, half of the consulted specialists are satisfied with how “eye trauma logistics” are handled in their area.

Given the heterogeneity of presentation in open-globe injuries, the decision about when to perform vitrectomy remains at the individual surgeon’s criteria.

satisfied, 17 (45%) were not satisfied, and 2 (5%) did not answered; and if “Do patients receive the best care (optimal for the injury) or the best care based on the circumstances?” (Figure 18), 5 (14%) considered that the patient receives the best care based on circumstances, 2 (5%) the best care optimal for the injury, and 31 (81%) did not answer.

Discussion The vast majority of consulted specialists do practice at a large city, and consider that severe ocular trauma cases are Somewhat/Very common in their locations. In 36 of 38 respondent centers have surgical capability, 63% of them have a room staff available 24/7, most of them operate trauma cases and 56% perform staged surgery. A total of 52.6% of theses specialists consider that they have an eye trauma coverage/ expertise at hospital ER, and 50% are satisfied with how “eye trauma logistics” are handled in their area. From this Latin American survey we can conclude that those who perform the emergency intervention in big city centers have been trained adequately, and the responses were received mostly from trauma centers, with facilities outside regular business hours, allowing a complete approach (suturing plus vitrectomy if needed) of the PAN-AMERICA

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REVIEW

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Diagnosis and Management of Postoperative Endophthalmitis Mário Junqueira Nóbrega, MD1,2,3 1

Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital, Joinville (SC), Brazil 2 University of Joinville, Joinville (SC), Brazil 3 Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO), Brazilian Delegate 2009-2011

RESUMO A endoftalmite pós-operatória é uma infecção intraocular grave geralmente associada à cirurgia de catarata. Suas causas mais comuns são bactérias gram-positivas e gram-negativas, bactérias anaeróbias e fungos. Nos últimos anos, os resultados do tratamento das endoftalmites melhoraram mas a sua incidência ainda tem aumentado, apesar da adoção de importantes medidas preventivas pré, intra e pósoperatórias. Geralmente, o diagnóstico é clínico mas a avaliação laboratorial de amostras do humor vítreo é essencial para o isolamento do agente causal e para testes de sensibilidade antibiótica. A injeção intravítrea de antibióticos é a principal forma de tratamento e os corticóides também devem ser usados para ajudar a reduzir a inflamação intraocular. A vitrectomia via pars plana também é utilizada no tratamento da endoftalmite pós-operatória, principalmente se a visão é muito baixa ou se não há boa resposta com a terapia intravítrea inicial. O desenvolvimento futuro de novas formas de diagnóstico e tratamento além da observação rigorosa das medidas profiláticas são fundamentais para melhorar os resultados funcionais e diminuir a incidência desta grave infecção.

ABSTRACT Postoperative endophthalmitis is a serious and sight-threatening intraocular infection most frequently associated with cataract surgery. The main causes of the infection are gram-positive and gram-negative bacteria, anaerobic bacteria and fungi. Lately, results of therapy for endophthalmitis have improved but its incidence is still increasing despite the adoption of important pre, intra and postoperative preventive measures. Diagnosis is usually based on clinical findings but laboratory work-up of vitreous specimens is essential for isolation of infecting organisms and antibiotic sensitivity tests.

Correspondence: Rua Abdon Batista, 146 Joinville, SC Brazil 89201-010 Email: mjn@terra.com.br

Intravitreal injection of antibiotics is the mainstay of treatment and steroids must also be used to help reducing intraocular inflammation. Pars plana vitrectomy is frequently performed for treatment of postoperative endophthalmitis, especially if vision is severely affected or if there is not a favorable response after initiation of intravitreal therapy. Future development of diagnostic and therapeutic models and rigorous observation of prophylactic standards are critical to optimize functional outcomes and to decrease the incidence of this severe infection.

INTRODUCTION Postoperative endophthalmitis is a serious and sight-threatening intraocular infection most frequently associated with cataract surgery1. Progressive vitritis is the hallmark of the disease that requires prompt diagnosis and therapy to optimize visual outcome. Although some important measures have been taken for prevention of endophthalmitis such as immediate preoperative use of povidone-iodine solution for preparation of the conjunctiva, its incidence following cataract surgery have increased over the past years, possibly due to a greater use of clear corneal incisions2,3. Other predisposing factors that may enhance the risk for developing endophthalmitis are preoperative evidence of chronic blepharitis, conjunctivitis, lacrimal duct obstruction, ocular prosthesis in the fellow orbit, diabetes mellitus, immunosuppression and intraoperative complications such as posterior capsular tear, vitreous loss and vitreous incarceration in the wound4-8. Cataract extraction is the most frequent intraocular surgery and approximately 90% of postoperative endophthalmitis occur following the surgery; the rate of this complication has ranged from 0.08% to 0.68%9-14. PAN-AMERICA

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REVIEW

ACUTE POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS

A

It is the most common type of endophthalmitis. It occurs days after ocular surgery and it usually manifests as a rapidly progressive vision loss associated with red eye, pain, lid swelling and ocular discharge. Slit-lamp examination discloses anterior chamber cells and fibrin, hypopyon and vitreous cells and dense opacities (Figure 1). Its main causative organisms are gram-positive bacteria like Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus and Streptococcus species (except Streptococcus pneumoniae). Although gram-negative bacteria are less common, they tend to cause more severe cases of endophthalmitis, with higher risk of irreversible vision loss32-3. Some important noninfectious causes of postoperative inflammation must be differentiated such as retained lens particles inside the eye, other forms of uveitis and an intense and early postoperative inflammation due to penetration of toxic substances in the anterior chamber during or after the surgery (toxic anterior segment syndrome – TASS)34-5.

CHRONIC POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS

B Figure 1 – Acute endophthalmitis six days after phacoemulsification showing a dense hypopyon (A) and one day after pars plana vitrectomy and intravitreal injection of vancomycin and ceftazidime (B).

Other ocular surgeries can cause endophthalmitis: secondary intraocular lens placement carries the highest risk (0.2-0.37%) while pars plana vitrectomy (PPV) carries the lowest one (0.03-0.08%) 12,15-6. Some studies show that penetrating keratoplasty, trabeculectomy and glaucoma drainage device implantation have an increased chance for developing endophthalmitis17-9. Furthermore, intraoperative use of antifibrotic agents seems to predispose to a conjunctival filtering bleb-related endophthalmitis that usually occurs months to years after glaucoma surgery 20-4. Up to the present days, it has not been observed significant difference in the incidence of endophthalmitis between small-gauge (25-gauge and 23-gauge) pars plana vitrectomy (PPV) and 20-gauge PPV 16,25-6. Also a rising concern for the development of endophthalmitis are intravitreal injections, a form of delivering drugs for treatment of several retinal diseases that has progressively been used in the last years. The risk may vary, according to a specific medication or clinical setting, from 0.1% to 0.6% per injection27-31; it seems that intravitreal triamcinolone acetonide injection has a higher risk of causing intraocular infection, probably due to its local immunosuppressive effect 27.

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PAN-AMERICA

This is a delayed-onset postoperative endophthalmitis that has been increasingly recognized. It usually manifests 4 to 8 weeks after the surgery as a low-grade indolent inflammation in the anterior chamber, without hypopyon, associated with a white plaque on the lens posterior capsule and a moderate vitreous cellular reaction. Ocular pain or discomfort may not occur. Initially, it responds well to topical corticosteroid therapy but inflammation recurs after steroid taper (Figure 2). Its main causative agents are anaerobic gram-positive bacteria Propionibacterium acnes, nonvirulent forms of Staphylococcus epidermidis and fungi (Candida parapsilosis). Differential diagnosis of delayed-onset endophthalmitis include persistent postoperative inflammation, retinal detachment or preexisting uveitis; rarely, sympathetic ophthalmia may be present after surgery to one eye36-7.

FILTERING BLEB-ASSOCIATED ENDOPHTHALMITIS An acute endophthalmitis may follow a glaucoma filtering surgery due to penetration of microrganisms inside the eye through an avascular and thin bleb. Clinical characteristics are the same as those observed in early acute postoperative endophthalmitis but the infection often occurs months to years after the surgery and shows a purulent conjunctival bleb (“blebitis”) (Figure 3). Intraoperative use of antifibrotic agents, such as mitomycin-C, an inferior location to the bleb


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and postoperative laser suture lysis, needling and autologous blood injection may increase the likelihood of subsequent infection20-4, 38-9. The use of glaucoma drainage devices may also increase the risk for development of endophthalmitis39. As the most common causative organisms found in these cases are more virulent, like Streptococcus and gram-negative species, visual outcomes are usually poorer than those observed in patients with early-onset postoperative endophthalmitis23.

DIAGNOSIS In general, diagnosis of postoperative endophthalmitis is based on clinical findings. Any operated eye that develops inflammation out of proportion to the surgical trauma or has a more extended clinical course than frequently observed is suspected as having intraocular infection. In addition, a marked inflammation in an eye with a previous glaucoma surgery showing blebitis, has a filtering bleb-related endophthalmitis until proven otherwise. Evidence of retinal vasculitis may be an early sign of bacterial postoperative endophthalmitis and must be investigated even if there are no other suggestive clinical features40-1. If opaque media does not permit ophthalmoscopy, B-scan ultrasound may give important details concerning vitritis and anatomical configuration of retina and choroid. Laboratory work-up is mandatory whenever endophthalmitis is suspected. Vitreous samples are obtained for smears (Gram and Giemsa stains), cultures (blood, chocolate, Sabouraud, thioglycolate) and sensitivity tests. Intravitreal antibiotics must be injected after vitreous tap and should not be delayed while awaiting microbiology results. If clinical characteristics indicate chronic postoperative endophthalmitis, additional anaerobic cultures of vitreous must be performed to isolate Propionibacterium acnes. Lately, polymerase chain reaction (PCR) has been suggested to improve sensitivity and rapidity for bacterial endophthalmitis diagnosis42-3.

TREATMENT

A

B

C Figure 2 â&#x20AC;&#x201C; Chronic endophthalmitis seven months after phacoemulsification and Ahmed glaucoma valve implant (A). There was also a severe cystoid macular edema (B) that disappeared after pars plana vitrectomy, capsulectomy, removal of intraocular lens and Ahmed implant and intravitreal injection of antibiotics (C).

Intravitreal injection of antibiotics is the mainstay of treatment of postoperative endophthalmitis. If vision is light perception or worse, vitrectomy is indicated and intravitreal antibiotics are injected at the end of the surgery. If vision is better than light perception, vitrectomy is not usually necessary32. The most common intravitreal antibiotics injected to cover a wide-spectrum of gram-positive and gramnegative bacteria are vancomycin (1.0 mg/0.1 cc) and ceftazidime (2.25 mg/0.1 cc). In Ă&#x;-lactam sensitive patients, amikacin (400 Îźg/0.1 cc) is used instead of cePAN-AMERICA

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REVIEW

therapy. For intraocular fungal infections, topical amphotericin B (0.15-0.5% q1-2h) or voriconazole (1-2% q1- 2h) are used besides intravitreal injections. Systemic antibiotics are no longer considered for primary treatment of postoperative endophthalmitis. The Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) showed that there was no difference in visual acuity or media clarity with or without intravenous antibiotics when given in addition to intravitreal antibiotics32. Otherwise, systemic steroids are important adjuvants to reduce intraocular inflammation and must be started at 12 to 24 hours after initiation of intravitreal therapy (e.g., prednisone 60 mg p.o. each morning). A

B Figure 3 – Filtering surgery-related endophthalmitis three years after trabeculectomy showing blebitis and hypopyon (A). Although infection was eliminated with pars plana vitrectomy and intravitreal injection of antibiotics, functional outcome was devastating (no light perception and severe hypotony) (B).

ftazidime. If there is a severe intraocular inflammation, intravitreal steroids (e.g., dexametasone 400 μg/0.1 cc) may be also injected. In cases of suspected fungal endophthalmitis, intravitreal amphotericin B (5-10 μg) or voriconazole (100 μg) are indicated. Albeit topical and subconjunctival antibiotics don’t penetrate the vitreous as well as they penetrate the anterior chamber and have not been investigated in a prospective manner, they are often used as adjuvants to intravitreal delivery44-9. The topical use of the fourth-generation fluoroquinolones Gatifloxacin or Moxifloxacin q3h is the main indication. If endophthalmitis occurs in the setting of anterior pathology, one must consider employing Vancomycin (topical 50 mg/mL q1h; subconjunctival 25 mg) plus ceftazidime (topical 50 mg/ mL q1h; subconjunctival 100 mg) or amikacin (topical 20 mg/mL q1h; subconjunctival 40 mg). Moreover, intensive topical steroids (e.g., prednisolone acetate 1% q1h) and atropine 1% q6-8h are added to antibiotic 48

PAN-AMERICA

Clinical monitoring is essential and has to be done every 12 hours for the first 3 days. The majority of cases respond well and signs and symptoms begin improving 24 to 48 hours after intravitreal injection of antibiotics. If infection doesn’t stabilize or improve at 36 to 60 hours following the first injection, reinjection is recommended. At this time, culture and sensitivity results are often available and show if intravitreal antibiotics need to be changed. Pars plana vitrectomy (PPV) is frequently indicated for postoperative endophthalmitis, especially if vision is severely affected or if the patient doesn’t respond well at 48 to 60 hours after initiation of intravitreal therapy. In cases of chronic endophthalmitis secondary to cataract surgery, PPV is also often performed associated with removal of intraocular lens, capsulectomy and intravitreal injection of broad-spectrum antibiotics.

CONCLUSIONS Postoperative endophthalmitis is a serious and potential blinding disease that requires early diagnosis and treatment. Lately, results of therapy for endophthalmitis have improved but its incidence is still increasing. Probably, a higher number of surgeries such as clear cornea phacoemulsification, secondary intraocular lens placement, filtering procedures with the use of antifibrotic agents or glaucoma drainage devices, small-gauge PPV and intravitreal injections have been responsible for the elevated rates of intraocular infection. Besides future development of diagnostic methods, to allow immediate identification of infecting organisms, and of antibiotics and delivery systems, with better therapeutic ratios for intraocular infection and less toxicity, all known prophylactic measures are critical and must be continuously kept in mind by eye healthcare professionals to provide better outcomes and to decrease the incidence of this devastating complication.


Junio 2011

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PAN-AMERICA

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CASE REPORT

Nivel de conocimientos de pacientes glaucomatosos sobre su enfermedad Centro Oftalmológico Hospital Universitario Dr. Salvador Allende Dra. Idalia Triana Casado1, Dra. Ceija Molina Cisneros2 1

Médico Especialista Segundo Grado de Oftalmología. Máster de Salud Pública

1

Profesora Auxiliar de Oftalmología.

2

Médico Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral y Oftalmología.

2

Centro Oftalmológico Hospital Universitario Dr. Salvador Allende, La Habana, Cuba.

Autora para la correspondencia: Dra. Idalia Triana Casado Centro Oftalmológico, Hospital Universitario Dr. Salvador Allende. Dirección postal: Calzada del Cerro No. 1551 esquina Domínguez, Municipio Cerro, CP 10 400, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléfono: 877 6358 (Centro Oftalmológico). Email: idalia.triana@infomed.sld.cu

« Las autoras declaran que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista. Asimismo, transfieren los derechos de propiedad del presente trabajo a la Revista Visión Pan-América. Las autoras no tienen interés comercial alguno ni han recibido apoyo económico »

Summary: It is necessary to heighten the level of knowledge about glaucoma because of the real danger of blindness that it represents, which could minimize serious consequences.

Objective: To identify the level of knowledge of patients with glaucoma about their illness.

Methods: A descriptive cross-sectional study was undertaken on the Glaucoma Service of the Ophthalmological Center of the Dr. Salvador Allende University Hospital, between January and March of 2010. The cohort included 947 patients with primary open-angle glaucoma who came to the Service during this period, and the sample consisted of the first 100 patients who fulfilled the inclusion criteria (willingness to participate in the study and an appropriate level of communication to respond the survey). A survey of the National Eye Health Education Program 2020 Vision was employed (Bethesda, USA). The results were evaluated a based on responses to true or false questions. The percentage method was used for the calculation of the frequencies in each case.

intraocular pressure as the only diagnostic indicator of the disease. 69.0% demonstrated a mid-level of knowledge about their illness, and 19.0% an appropriate level.

Conclusions: In the patients evaluated, the mid-level of knowledge prevailed. Words key: perception, risk, glaucoma, knowledge, illness.

Resumen Es imprescindible elevar el nivel de conocimientos sobre glaucoma por el peligro real de ceguera que representa, lo que podría minimizar sus graves consecuencias.

Objetivo: Identificar el nivel de conocimientos de enfermos glaucomatosos sobre su enfermedad.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el Servicio de Glaucoma del Centro Oftalmológico del Hospital Universitario Dr. Salvador Allende, entre enero y marzo de 2010. El universo estuvo constituido por los 947 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto que acudieron al Servicio en el periodo y la muestra por los primeros 100 que cumplieron los criterios de inclusión (disposición de participar en el estudio y adecuado nivel de comunicación para responder la encuesta). Se aplicó una encuesta del National Eye Health Education Program 2020 Vision (Bethesda, USA). Los resultados fueron evaluados según el conocimiento demostrado por los pacientes de acuerdo con el tipo de respuesta (cierto o falso). Se utilizó el método porcentual para el cálculo de las frecuencias en cada caso.

Results:

Resultados

Women (62.0%) and patients between 50 and 69 years of age (43.0%) predominated. The risk factor most commonly recognized was family history of the illness (94.0%) and the least commonly recognized were racial characteristics (21.0%). The asymptomatic character of the disease was clearly understood (93.0%), but there were incorrect answers on the increase of the intraocular pressure. 87.0% of those interviewed were certain that the illness could only be controlled, but only 9.0% knew visual recovery was not possible. 100.0% erroneously identified

Predominaron las mujeres (62,0%) y los pacientes entre 50 y 69 años de edad (43,0%). El factor de riesgo más reconocido fue el antecedente familiar de la enfermedad (94,0%) y las características raciales el menos (21,0%). Fue claramente identificado el carácter asintomático de la enfermedad (93,0%), pero no hubo respuestas correctas sobre el aumento de la presión intraocular. El 87,0% de los encuestados consideró cierto que la enfermedad sólo puede ser controlada y el 9,0% conocía lo referente a la no recuperación visual. El 100,0% valoró erróneamente la presión intraocular como único proceder diagnóstico y el 76,0% correctamente la dilatación pupilar. El 69,0% demostró un nivel medio de conocimientos sobre su enfermedad y el 19,0% un nivel adecuado.

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Sexo

Conclusiones En los pacientes evaluados, predominó el nivel medio de conocimientos. Palabras clave: percepción, riesgo, glaucoma, conocimientos, enfermedad.

Femenino

Edad

Total Masculino

No.

%

5,26

5

5,0

7

18,4

14

14,0

16,1

9

23,6

19

19,0

11

17,7

10

26,3

21

21,0

60-69 años

16

25,8

6

15,7

22

22,0

70 y más

15

24,1

4

10,5

19

19,0

Total

62

62,0

38

38,0

100

100,0

No.

%

No.

%

18-29 años

3

4,83

2

30-39 años

7

11,2

Introducción

40-49 años

10

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el tipo más frecuente de neuropatía glaucomatosa. Representa el 60% de todas las formas clínicas.1 Su etiología exacta se desconoce, pero existen factores de riesgo (FR) a tener en cuenta.

50-59 años

Entre los más importantes se encuentra la presión intraocular (PIO), cuya valoración actual se centra en su variabilidad y la posibilidad del nervio óptico de tolerarla.1, los antecedentes familiares de la enfermedad que parecen aumentar el riesgo entre el 4 y el 16% si el individuo presenta antecedentes familiares de primer grado, la edad, el sexo sobre el que no hay acuerdo unánime, aunque parece ser más frecuente en hombres, la diabetes mellitus (DM) y la miopía y las características raciales, en cuanto a lo que existe casi unanimidad de que en las personas de piel no blanca la prevalencia de GPAA es mayor, la aparición más precoz y el curso de la enfermedad más grave.2,5 Estimados consideran que lo padecen entre el 2% y el 4% de la población adulta mayor de 40 años, lo que representa el 90% de todos los casos y que existirán entre 7 y 8 millones de personas con ceguera bilateral en los próximos 25-50 años.6-8 En el contexto geográfico de las Américas, se estima que en Estados Unidos aproximadamente dos millones de personas padecen Glaucoma, de los que casi 900.000 tienen un defecto visual crónico significativo y prácticamente 70 000 están legalmente ciegos. En México y Argentina representan la segunda causa de ceguera legal.9,10 En Cuba no existen datos oficiales al respecto. Un estudio de prevalencia realizado en Las Tunas arrojó una incidencia de 1,97% para todos los grupos de edades.11 Desde 2008, el día 12 de marzo se celebra el Día Mundial de la enfermedad, una oportunidad para elevar el nivel de conciencia de la población sobre la enfermedad y realizar iniciativas para su detección precoz.12 El nivel de conocimientos sobre una enfermedad puede considerarse como una medida indirecta de percepción de riesgo, si se considera que mientras más conocimientos se posean sobre una enfermedad más elementos se tendrán sobre cómo evitar sus consecuencias. En el caso que nos ocupa, estos elementos se comportan en la práctica como condiciones que favorecen una peor evolución hacia la ceguera.

Tabla 1. Frecuencia de pacientes glaucomatosos encuestados, según edad y sexo. Variable

% de respuestas correctas

Respuesta correcta

Características raciales

21,0

Cierto

Antecedentes familiares positivos

94,0

Cierto

Edad

83,0

Cierto

Dolor ocular

6,0

Falso

Aumento de la PIO

0,0

Falso

Asintomático

93,0

Cierto

Control de la enfermedad

87,0

Cierto

Recuperación visual

9,0

Falso

Medición de la PIO

0,0

Falso

Dilatación pupilar

76,0

Cierto

Tabla 2. Resultados cuantitativos de la aplicación de la encuesta en pacientes glaucomatosos según conocimientos sobre factores de riesgo, síntomas y signos, evolución y procederes diagnósticos del glaucoma. Pacientes con respuestas Características raciales

Correctas

Antecedentes familiares positivos

No.

%

Entre 9 y 10 (nivel adecuado)

19

19,0

Entre 5 y 8 (nivel medio)

69

69,0

Entre 0 y 4 (nivel bajo)

12

12,0

Tabla 3. Frecuencia de glaucomatosos encuestados según nivel de conocimientos sobre Glaucoma por puntaje obtenido.

Por esta razón nos motivamos a realizar este trabajo con los pacientes glaucomatosos que se atienden en nuestro Servicio, con el objetivo de identificar el nivel de conocimientos de los mismos acerca de su enfermedad.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el Servicio de Glaucoma del Hospital Universitario Dr. Salvador Allende, en La Habana, Cuba, entre enero y marzo de 2010, en pacientes con diagnóstico de GPAA, acreditado para la atención oftalmológica y la docencia de Medicina de pre y posgrado y en él se utiliza la tecnología PAN-AMERICA

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CASE REPORT

más moderna de que se dispone en el país para el seguimiento de estos pacientes. El universo del estudio estuvo constituido por los 947 pacientes glaucomatosos adultos que acudieron al Servicio en el periodo y la muestra por los primeros 100 de ellos que cumplieron los criterios de inclusión: disposición de participar en el estudio y adecuado nivel de comunicación que les permitiera responder la encuesta. Se aplicó una encuesta internacional publicada por el National Eye Health Education Program 2020 Vision (Bethesda, USA) (Anexo 1),13 adaptada a las características del tipo de pacientes y a los objetivos del estudio (criterio de expertos). A los pacientes se les presentó el cuestionario por las propias investigadoras, al cual debían responder cierto o falso, reservándose los investigadores la evaluación de las respuestas. Los resultados fueron analizados de acuerdo con el tipo de respuesta (cierto o falso) y se emplearon los criterios de la encuesta para evaluar el nivel de conocimientos según los puntajes obtenidos: entre 9 y 10 respuestas correctas, nivel adecuado de conocimientos, entre 8 y 5, medio y menos de 4, bajo. Las variables analizadas fueron edad y sexo (como características muestrales), conocimiento sobre los FR, signos y síntomas, evolución y procederes diagnósticos y nivel global de conocimientos sobre la enfermedad. Se analizaron las frecuencias absolutas y relativas (por ciento) de los pacientes según sus respuestas. Aunque se trata de un estudio donde no medió ninguna intervención sobre los participantes, se obtuvo el consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital. Los pacientes fueron informados de los resultados y se realizó una labor educativa personalizada según los resultados.

Resultados Entre los pacientes encuestados predominaron las mujeres (62%) y aquellos entre 50 y 69 años (Tabla 1). Con relación a los FR de padecer glaucoma, el más reconocido fue el antecedente familiar de la enfermedad (el 94,0% respondió de forma acertada a la pregunta correspondiente de la encuesta), mientras que las características raciales resultó el menos identificado (sólo el 21,0% respondió acertadamente). (Tabla 2) Como signos y síntomas de glaucoma, el carácter asintomático de la enfermedad fue claramente identificado (93,0% de respuestas correctas). De forma contradictoria, sucedió con el aumento de la PIO (100,0% de respuestas incorrectas) y la presencia de dolor ocular (6,0% de respuestas acertadas). (Tabla 2) Con respecto a la evolución de la enfermedad, el 87,0% de los encuestados consideró cierto que la enfermedad sólo puede ser controlada, lo contrario se obtuvo con relación a la recuperación visual (sólo el 9,0% respondió acertadamente). (Tabla 2) 52

PAN-AMERICA

Sobre los procederes diagnósticos, el 100,0% coincidió en una valoración errónea sobre la PIO como único examen necesario y el 76,0% valoró correctamente la importancia de la dilatación pupilar en el examen oftalmológico de un paciente con glaucoma. (Tabla 2) De forma predominante, los pacientes de la serie demostraron un nivel medio de conocimientos sobre su enfermedad (69,0%), el 19,0% mostró un nivel adecuado y sólo el 12,0% bajo. En general, el 88,0% demostró un nivel aceptable de conocimientos, en cuanto a FR de padecer la enfermedad y a la posible evolución a la ceguera. (Tabla 3)

Discusión Aunque dentro de los objetivos del estudio no se contempló el análisis del nivel de conocimientos por edad y sexo, el predominio en la serie del sexo femenino no coincide con la mayoría de los reportes que plantean que los hombres poseen tasas más altas de glaucoma y de progresión1,2, lo que puede estar en relación con el tamaño de la muestra y con la forma de selección de la misma (limitaciones del estudio), toda vez que resulta conocido que las mujeres demandan más asistencia médica que los hombres. En la serie, los pacientes demostraron mayor nivel de conocimientos sobre la importancia de los antecedentes familiares de glaucoma y de la edad que en relación con las características raciales, lo que debe tenerse en cuenta por el altísimo grado de mestizaje de la población cubana y la importancia de este FR no sólo de desarrollo de glaucoma, sino también de progresión a la ceguera.14,15 Los estudios de intervención comunitaria utilizan la promoción y la prevención como elementos claves para proporcionar a la población las herramientas cognitivas que garanticen una mayor calidad en lo que a la salud se refiere.16 No existen datos publicados acerca del conocimiento que tiene la población general y los enfermos sobre el glaucoma. Los estudios nacionales e internacionales, son escasos, por lo que los resultados de este estudio son inéditos y no pueden ser ampliamente comparados. Un estudio realizado en Santiago de Cuba en el año 2008,16 encontró que sólo el 11,1% de ellos conocía los FR de esta enfermedad, cifra que mejoró al 98,9% después de una intervención educativa. Nuestros resultados, sin mediar esta, se acercan más a la última cifra, excepto en lo que a características raciales, presencia de dolor ocular, aumento de la PIO y recuperación visual se refiere, lo que podría deberse al hecho de que en el momento del diagnóstico o cuando el paciente acude por primera vez a nuestro Servicio (si fue diagnosticado en otro lugar), se le explican a él y a los familiares, los aspectos más importantes con relación a esta enfermedad. Las características clínicas de la enfermedad resultaron bien conocidas, lo que no coincide con el estudio antes mencionado.17 Un estudio realizado en la India,18 muestra que la tasa de conocimiento de la enfermedad es de 18,7%, baja en comparación con las de países desarrollados como el Reino Unido, donde aproximadamente el 50% de las personas con la enfermedad saben que la tienen.19 Si bien nuestro diseño no permite calcular esas tasas, los datos obtenidos ilustran las diferencias entre países de acuerdo con el nivel de desarrollo económico y socio-cultural. En nuestra pequeña serie y con las obvias diferencias de diseño, los resultados se acercan más a los de países desarrollados. En la serie, la mayoría consideró que la visión perdida era recuperable con el control de la enfermedad, dato no referido en estudios precedentes. El resultado acerca de los procederes diagnósticos para la detección de la enfermedad, fue adecuado. Se reconoció la toma de la PIO como uno de los más importantes y lo obtenido en cuanto a la dilatación pupilar, puede estar en relación con el falso concepto de que los glaucomatosos no deben dilatarse la pupila. Una gran cantidad de organizaciones, iniciativas y programas trabajan para educar y concientizar a los individuos y gobiernos de todo el mundo sobre la enfermedad.


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Ejemplos son el Día Mundial del Glaucoma, copatrocinado por la World Glaucoma Association y por la World Glaucoma Patient Association, Vision 2020, programa conjunto entre la World Health Organization y la International Agency for the Prevention of Blindness y All Eyes on Glaucoma, patrocinado por la transnacional Pfizer.20,21 En el último Congreso Mundial de Glaucoma se discutió respecto a la importancia y alcance de la educación de las personas con glaucoma, lo que ilustra la importancia del tema abordado en el presente trabajo.22 Si bien el enfoque educativo está dando pasos, son insuficientes aún, desde la perspectiva del valor intrínseco que reviste una adecuada conciencia de la enfermedad y su nivel de conocimiento por parte de pacientes y personas en riesgo de enfermar. Este estudio fue una primera experiencia sobre el tema, en un grupo limitado de personas ya diagnosticadas y supuestamente más informadas que la población general, pero los resultados obtenidos pueden ser el punto de partida de futuras investigaciones con diseños más complejos y abarcadores, por lo que recomendamos diseñar Haga esta prueba para ver cuánto sabe sobre glaucoma

consiste únicamente en medir la presión del ojo.

Millones de estadounidenses corren el riesgo de perder la visión debido al Glaucoma, una de las principales causas de ceguera en los Estados Unidos. ¿Es usted uno de ellos? Si lo es, ¿sabe cómo reducir su riesgo de ceguera? Para determinar cuánto sabe, responda a las siguientes preguntas: Cierto, falso o no está seguro: 1. El Glaucoma es más común en los afroamericanos que en los blancos. 2. El Glaucoma tiende a ocurrir en miembros de la misma familia. 3. Una persona puede tener Glaucoma y no saberlo. 4. Las personas mayores de 60 años tienen más probabilidad de desarrollar el Glaucoma. 5. El dolor en los ojos es a menudo un síntoma de Glaucoma. 6. Se puede controlar el Glaucoma. 7. El Glaucoma es causado por el aumento de la presión en el ojo. 8. Se puede recuperar la visión perdida a causa del Glaucoma. 9. Un examen completo de Glaucoma

10. Las personas que corren el riesgo de tener Glaucoma deben hacerse un examen de los ojos con dilatación de las pupilas. Lea las respuestas al dorso para ver cuánto sabe sobre Glaucoma. Si obtuvo entre 9 y 10 respuestas correctas, felicitaciones. Tiene un nivel adecuado de conocimientos sobre su enfermedad. Si tuvo entre 8 y 5, repase las respuestas y asesórese con su médico. Si las respuestas correctas fueron de 4 o menos, su nivel es muy pobre y debe ser asesorado inmediatamente.

Respuestas: 1. Cierto. En un estudio financiado por el Instituto Nacional del Ojo (NEI, por sus siglas en Inglés), investigadores de la Universidad de John Hopkins informaron que es de tres a cuatro veces más probable que el Glaucoma ocurra en afroamericanos que en blancos. Además, es seis veces más probable que el Glaucoma cause ceguera en los afroamericanos que en los blancos. 2. Cierto. Aunque el Glaucoma tiende a ocurrir en miembros de la misma familia, no se ha establecido aún una base hereditaria. Si alguien de su familia inmediata lo padece,

e implementar en la práctica médico-social, estrategias educativas dirigidas al paciente glaucomatoso y a la población en riesgo, así como evaluar los resultados de las mismas, que a criterio de las autoras, redundarían en mayor prevención de la ceguera por esta causa, cuya única opción hasta el momento, es el diagnóstico precoz y el seguimiento adecuado de los enfermos.

Conclusiones En el grupo de pacientes glaucomatosos encuestados, el nivel de conocimiento sobre su enfermedad, en aspectos como FR, características clínicas, evolución y procederes diagnósticos resultó de nivel medio, por lo que se debe profundizar en esta arista de la conducta médica como una herramienta sanitaria más.

usted debe hacerse un examen completo de los ojos con dilatación de las pupilas cada uno o dos años. 3. Cierto. Generalmente, en las primeras etapas del Glaucoma de Ángulo Abierto, la forma más común de la enfermedad, no aparecen señales de aviso. Sin embargo, a medida que la enfermedad avanza, es posible que la persona note que va perdiendo lentamente su visión lateral. 4. Cierto. Todas las personas de más de 60 años corren mayor riesgo de tener Glaucoma, especialmente las de descendencia mexicana. Otros grupos con mayor riesgo de padecerlo son los afroamericanos de más de 40 años y las personas con familiares que han tenido Glaucoma. Los niños y los bebés también pueden desarrollarlo. 5. Falso. Las personas con Glaucoma generalmente no sienten dolor a causa de la enfermedad. 6. Cierto. Aunque el Glaucoma no tiene cura, generalmente se puede controlar con gotas para los ojos, píldoras, cirugía convencional o cirugía láser. Algunas veces, los médicos recomiendan una combinación de cirugía y medicamentos. 7. Falso. El aumento de la presión dentro del ojo significa que usted corre mayor

riesgo de tener Glaucoma, pero no significa que tenga la enfermedad. Una persona tiene Glaucoma solamente si el nervio óptico está dañado. Si tiene un aumento de presión en el ojo pero no hay daño al nervio óptico, usted no tiene Glaucoma. Siga las recomendaciones de su médico. 8. Falso. La pérdida de visión por causa del Glaucoma es permanente. Sin embargo, con una detección temprana y un tratamiento oportuno, se puede retrasar o detener el avance de la pérdida de visión. También se puede reducir el riesgo de ceguera. 9. Falso. Aunque es una parte importante del examen de los ojos, medir la presión del ojo por tonometría no es suficiente por sí sola para detectar el Glaucoma. El Glaucoma se detecta más a menudo durante un examen de los ojos con dilatación de las pupilas. lo que permite al médico ver mejor el interior del ojo para determinar si hay signos de Glaucoma. Cuando esté indicado, también debe hacerse un examen del campo visual. 10. Cierto. El examen de los ojos con dilatación de las pupilas es la mejor manera de diagnosticar el Glaucoma. Las personas que corren mayor riesgo de tener la enfermedad deben ser examinados cada uno o dos años.

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PAN-AMERICA

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CLINICAL SCIENCES

Proptosis en el neonato Dra. Alejandra C. Iurescia

Institución:

Email: aleiure@gmail.com

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina

Abstract Objective: The aim of this work is to consider the most frequent causes of proptosis in newborns and to describe its different diagnosis. Methods: Proptosis newborn babies were evaluated. A complete ocular examination, which included neuro images, was made during a period of 18 months.

El objetivo de esta presentación es considerar las causas más frecuentes de proptosis en el neonato y sus diagnósticos diferenciales.

Results: Nine proptosic newborn babies, with 100% positive neuro images, get into our institution. The most common pathology was found the vascular malformation capilary. This fact made possible to apply the immediate and adequate therapeutic.

Pacientes y Métodos

Conclusion: Proptosis in newborn babies is a relevant and important sign, and a oftalmologic emergency. Fast diagnosis and treatment avoid important visual consequences.

Se realizó examen ocular completo que incluyó ojo externo, función visual acorde a la edad (Fija, Fija y Sigue, Fija Sigue y Mantiene), fondo de ojo con oftalmología binocular indirecta, esquiascopia y se interconsultó con los Servicios de Clínica Pediátrica, Dermatología, Neurología. Se practicó neuro-imágenes a todos los neonatos ingresados.

Resumen Objetivo: Considerar las causas más frecuentes de proptosis en el neonato y sus diagnósticos diferenciales. Métodos: Se evaluaron los recién nacidos ingresados con proptosis, se realizó examen ocular completo que incluyó neuro-imágenes, durante el período de 18 meses. Resultados: Ingresaron 9 neonatos con proptosis, con neuro-imágenes positivas en el 100%, posibilitando la terapéutica inmediata y adecuada. Conclusión: La proptosis en el neonato es un signo de relevante importancia y una urgencia oftalmológica. El rápido diagnóstico y tratamiento evita importantes secuelas visuales.

Introducción Los tumores primitivos de la órbita son los más frecuentes en la población pediátrica, representados sobre todo por los sarcomas orbitarios y secundariamente por los angiomatosos, nerviosos, congénitos y 54

seudotumores de la órbita. En neonatos, el rabdomiosarcoma es sumamente infrecuente pasando a ser las malformaciones vasculares la patología más frecuente en este grupo etario.

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Se evaluaron los recién nacidos ingresados con proptosis al Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” durante un período de 18 meses, desde marzo de 2007 a septiembre de 2008.

Resultados Ingresaron al Servicio de Oftalmología durante el periodo de 18 meses, 9 neonatos con el signo de Proptosis. Los resultados se incluyen en la Tabla 1. La edad de consulta fue de 1 a 60 días, con una media de 35 días. La edad de aparición de la proptosis tiene una media de 20 días, con un rango de edad de 1 a 40 días. El 66,6% eran de sexo femenino y el 33,3% de sexo masculino. El diagnóstico se realizó combinando la clínica, con las imágenes y en 4 pacientes con biopsia excisional, 4 presentaron diagnóstico de malformación vascular capilar (44,4%), 2 malformación linfática (22,2%), 1 dermoide orbitario (11,1%), 1 neurinoma plexiforme en paciente con neurofibromatosis, 1 teratoma. La terapéutica clínica con esteroides se realizó en 3 de los neonatos con angioma a dosis inmunosupresora por un período no menor de 2 meses y no mayor de 6 meses, y en 1 paciente se trató con Propranolol a dosis de 3 mg/día con un estricto control pediátrico y cardiológico en ambas terapéuticas. En los pacientes


Junio 2011

con malformación linfática se tuvo conducta espectante, mientras que en aquellos con diagnóstico de quiste dermoide, neurinoma plexiforme y teratoma se realizó cirugía. El seguimiento fue de 24 meses en el 99.9% de los pacientes y solo el 11,1% a los 20 meses no continuó los controles.

Discusión Un neonato con proptosis implica un estricto examen oftalmológico y clínico. La causa más frecuente de exoftalmos en recién nacidos es la malformación vascular capilar6, como se demuestra en nuestro trabajo. Del resto de los diagnósticos a tener en cuenta el más importante es el sarcoma orbitario. En este grupo etario es infrecuente ésta patología, ya que en la literatura hay dos casos reportados, diagnosticados con biopsia y tratados, los cuales a pesar de su temprana terapéutica no presentaron una buena evolución1. El rabdomiosarcoma se manifiesta a la edad de 5 años, con un rango de 3 meses a 12 años. A pesar de la baja frecuencia del sarcoma en neonatos se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial, principalmente considerando el rápido empeoramiento del estado general del niño, se debe programar la biopsia para comenzar con el tratamiento; del cual depende la vida del infante.2,3,4,5

Malformación Vascular Capilar Tratamiento Corticoide

La más frecuente patología neonatal que produce proptosis es la malformación vascular capilar, representa al 5% de la patología orbitaria6, correspondiendo en nuestra casuística al 44,4 % de los neonatos. Es una proliferación de células capilares y endoteliales6 que pueden aparecer en el neonato o en el transcurso de los primeros meses de vida, creciendo activamente hasta los 9 meses, más lentamente hasta los 12 meses, a partir del cual comienza el período de regresión. Es una patología benigna pero con un comportamiento maligno debido a la edad de comienzo y a la localización.7 Cualquiera que sea su presentación clínica, los hemangiomas en el periodo neonatal y los primeros meses de la lactancia requieren una atención cuidadosa, debido a su patrón de crecimiento y la futura aparición de nuevas lesiones. Las características clínicas y las imágenes llevan al diagnóstico y se debe comenzar el tratamiento ya que en la primera etapa de la enfermedad la proliferación es importante.

Malformación congénita: Teratoma

La terapéutica se realiza con esteroides a dosis inmunosupresora de 2 mg/kg/d y se desciende al comenzar la mejoría de la proptosis en forma muy paulatina8,9. A partir de 2008 hay una nueva alternativa de tratamiento con Propranolol a 3mg/dia.11 Hay varias teorías sobre el efecto terapéutico del propanolol en los hemangiomas las cuales incluyen: la vasoconstricción que se ve con el cambio de color junto con el PAN-AMERICA

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CLINICAL SCIENCES

ablandamiento del hemangioma; la disminución de expresión de genes del factor de crecimiento fibroblástico básico (VEGF) y el factor de crecimiento vascular endotelial (bFGF); e inicio de la apoptosis de las células de capilares endoteliales; sin embargo aún faltan estudios sobre el mecanismo de acción y la evolución de largo plazo con este tratamiento.11 La siguiente patología en frecuencia fue la malformación linfática, la cual se presentó en dos de los neonatos. Es un tumor benigno pero de gran agresividad en la infancia, que se presenta en el 50-60% antes de los 5 años, muchas veces a través de la conjuntiva y los párpados se ve una tumoración azulada.12 Crecen lentamente y se presentan al nacimiento o en la niñez temprana, y a diferencia de los angiomas no se resuelven en forma espontánea. Es frecuente que sangren produciendo en esos momentos una gran proptosis, infrecuente en los recién nacidos, en forma de quistes azulados y oscuros que pueden permanecer mucho tiempo.13 Las hemorragias pueden producirse con infecciones de la vía respiratoria ó con traumas produciendo un cuadro agudo similar al rabdomiosarcoma. Histopatologicamente se caracteriza por ser un tejido infiltrativo difuso, compuesto por canales lineales endoteliales indistinguibles de los linfáticos; los folículos linfáticos tienen estromas fibrosos separados de los canales endoteliales y hemorragias intratumorales los cuales comúnmente se denominan quistes de chocolate.14 El tratamiento es quirúrgico, cuando es muy agresivo y/o afecta estructuras nobles, principalmente el nervio óptico. La respuesta a la radioterapia y corticoides es incierta.15 El quiste dermoide es la patología benigna más frecuente en la órbita en la infancia16 En nuestra casuística correspondió solamente al 11%, ya que es congénita pero de crecimiento lento, usualmente con manifestación clínica tardía. Son formaciones quísticas a nivel de las suturas óseas, con restos de ectodermo (glándulas sebáceas, sudorípadas, folículos pilosos), y el interior del quiste esta lleno de secreciones. La terapéutica es la escisión quirúrgica cuando comprime tejidos vecinos o erosiona pared ósea.16,17,18 El teratoma es un raro tumor embrionario compuesto por los derivados de las tres capas embrionarias. Se presenta desde el nacimiento como una proptosis extrema, de rápido crecimiento, de tal manera que produce un estiramiento de la piel palpebral, pudiendo la órbita ensancharse al doble de su tamaño normal, con la subsecuente deformidad facial.19,20,21,22 Las imágenes muestran estructuras multiquísticas que no involucran al sistema nervioso central. El tratamiento quirúrgico es de urgencia para realizar el diagnóstico diferencial con el sarcoma orbitario. La cirugía es dificultosa, se debe tratar de preservar el globo ocular, a pesar de lo cual muchas veces necesita excenteración23,24 lo cual no ha sucedido en el paciente de ésta serie. Angioma: Malformación Vascular Capilar Linfangioma: Malformación Vascular Linfática

diagnostico

ojo

Edad días

Biopsia

tratamiento

Seguimiento meses.

FSM

1

Angioma

OD

20

No

Corticoide

24

+--

Neurinoma: Neurinoma Plexiforme

2

Linfangioma

OI

24

No

Espectante

24

+++

Visión del ojo afectado

3

Angioma

OD

15

Si

Corticoide

24

+++

F: fija

4

Dermoide

OD

25

No

Cirugía

24

++-

5

Teratoma

OI

10

Si

Cirugía

24

---

6

Angioma

OI

22

No

Corticoide

24

++-

7

Neurinoma

OI

12

Si

Cirugía

20

---

8

Linfangioma

OD

27

Si

Espectante

24

+--

9

Angioma

OD

18

no

propranolol

24

+--

S: sigue M: mantiene

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El neurofibroma plexiforme es un hamartoma que se encuentra directamente relacionado con la neurofibromatosis, en nuestra paciente se relacionaba con displasia ósea con una gran proptosis y asociada a glaucoma. Esta asociación debe ser sistemáticamente investigada ya que el 50-60% de los pacientes que padecen neurinoma plexiforme tienen glaucoma homolateral.25,26,27 Otras causas de proptosis, las cuales no fueron incluídas por no presentarse pacientes en el tiempo que duró el trabajo, son el neuroblastoma, el mucocele y las craneosinostosis. Estas últimas, en realidad, producen seudo proptosis o exorbitismo y se manifiestan desde el nacimiento.

Conclusión La proptosis en el neonato es un signo de relevante importancia y una urgencia oftalmológica. El rápido diagnóstico y tratamiento evita importantes secuelas visuales, principalmente la ambliopía. La misma se produciría en estos pacientes por deprivación, por el defecto refractivo, menos frecuentemente por estrabismo ó la asociación de estas causas. Los neonatos se encuentran en el período crítico de maduración visual, razón por la cual se deben tratar los errores refractivos tempranamente. A pesar de no haber reportes estadísticos de proptosis en neonatos, los casos que se presentan en la bibliografía coinciden en considerar a la malformación vascular capilar la causa más frecuente, seguida por el quiste dermoide.28 Del resto de las patologías que pueden producir proptosis la más importante a considerar es el rabdomiosarcoma ya que de su detección precoz depende la vida del paciente; a pesar de ser en este grupo etario sumamente infrecuente.

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CASE REPORT

External Ophthalmomyiasis Due to Sheep Botfly Oestrus ovis Larvae Arturo Ramirez-Miranda MD1, Armando Gonzalez-Gomar MD2, Susana Muñoz-Salas BSc3 1

Department of Cornea and Refractive Surgery. Department of Integral Ophthalmology. Department of Microbiology. Instituto De Oftalmología Fundación “Conde De Valenciana” Mexico DF, Mexico. 2 3

Presented as a video at the IX Scientific-Cultural Meeting of the Mexican Society of Ophthalmology, Guanajuato, Mexico September 2008 Supported in part by Fundación “Conde de Valenciana” Mexico DF, Mexico.

Correspondence: Arturo Ramirez-Miranda, MD Instituto De Oftalmología Fundación “Conde De Valenciana” Department of Cornea and Refractive Surgery Chimalpopoca 14, Colonia Obrera, C.P.06800 Mexico DF, Mexico Tel: +525555884600 ext. 3710 FAX: + 525554421700 Email: arturorammir@gmail.com

Resumen

Introduction

La infestación de la superficie ocular por larvas de mosca se denomina oftalmomiasis externa. Estas larvas se alimentan del tejido huésped causando diferentes manifestaciones clínicas. En general, los síntomas oculares se limitan a irritación conjuntival, lo cual puede conllevar al diagnóstico erróneo de conjuntivitis alérgica. La mosca nasal ovina Oestrus ovis es la causa más común de miasis en humanos, siendo el ganado caprino y ovino los hospederos habituales. El humano es un hospedero ocasional, especialmente donde la crianza de éste ganado es prevalente, las larvas no penetran el globo ocular debido a que no poseen mecanismos de penetración tisular. A pesar de que la oftalmomiasis externa por larvas de Oestrus ovis ocurre usualmente en pastores y granjeros, existen algunos casos aislados en areas urbanas. Nosotros presentamos un caso de oftalmomiasis externa por larvas de Oestrus ovis en el área urbana de la Ciudad de México.

Larvae invading the eye belong to various species. They can cause external conjunctival infection or more serious internal damage depending on their ability to penetrate ocular tissues. Oestrus ovis is the most common species of flies whose larvae cause infestation or myiasis in man. Sheep are the usual host, but man can be an occasional host, typically occuring in shepherds and farmers. Therefore myiasis appears to be fairly common but underestimated in many rural areas1. Ophthalmomyiasis (infestation of the eye with larvae) has been reported in many parts of the world, although the majority of these reports are limited to one to 3 cases. We describe the clinical manifestations and larvae in the first case report of Oestrus ovis infestation in a patient from an urban area, Mexico City.

Abstract External ocular myiasis is an infestation of the eye with Dipterous larvae, which feed on the host tissue and subsequently may cause different clinical pictures. In general, ocular symptoms are limited to conjunctival irritation, which is often misdiagnosed as acute allergic conjunctivitis. Oestrus ovis (sheep nasal botfly) is the most common causes of myiasis in humans, with sheep and goats being the normal hosts for the larvae. Man can be an occasional host, especially where live stock herding is prevalent, although the larvae rarely enter the ocular tissues since they do not posses the ability to penetrate tissues. Although Oestrus ovis ophthalmomyiasis typically occurs in shepherds and farmers, isolated cases have also been reported in urban areas. We report a case of external ocular myiais caused by O. ovis in the urban area of Mexico City. 58

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Case History A 40-year-old Mexican male resident of Mexico City presented to an emergency room with conjunctival redness, foreign body sensation, itching, and tearing in both eyes for eight hours. He reported that grass had blown into his eyes while he was cutting his lawn. He had a non-contributory medical history, and lives in an urban area. On examination, the corrected visual acuity was 20/20 in each eye, both conjunctivae were injected, and the corneas appeared normal. Multiple translucent 2 millimeter larvae were present under the upper eyelid and the inferior fornix (Figure 1). The fundus showed no evidence of intraocular organisms or inflammation. Their mobility did not slow down the instillation of tetracaine, and as we removed them with forceps they were stuck in the conjunctiva. We recovered five larvae in the right eye and four larvae in the left eye, which were stored in saline solution. We prescribed topical antibiotics to avoid infection. The patient returned for a follow-up visit 3 days later, stating that his symptoms resolved 2 hours after removal of the organisms. No larvae were seen after examination. The microbiology department reported that the isolated organisms were Oestrus ovis larvae, based on their spindle shape and paired sharply curved oral hooks, a part of their cephaloskeleton. The larvae measured 1.8-3 mm in length, their surface was covered with spinnules and their bodies were divided into 10 to 11 segments and 23 to 26 terminal hooks arranged in two scallops (Figure 2).

Discussion Ophthalmomyiasis is due to deposition of fly larvae in the eye. Various species of flies have been implicated as causing ophthalmomyiasis, including Oestrus ovis, the latrine fly (Fannia), the house fly (Musca domestica), and the cattle botfly


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(Hypoderma)2. The sheep botfly larva are a typical parasite of the eyes, ears, nose, and skin of sheep and goats. However, there are many reported cases of human ophthalmomyiasis due to Oestrus ovis, the most common cause of ophthalmomyiasis in man3. Since the first report was published in 19474, isolated cases have been reported from many parts of the world, including Europe, American Antilles, Asia, Africa and the Middle East5-13. As each of the 3 cases of ophthalmomyiasis reported in Latin America were in Peruvians,14 this report represents the first report of this condition from Mexico. Since the primary hosts of Oestrus ovis are sheep and goats, human myiasis typically occurs in rural areas where close contact with livestock leads to human infestation. However, there are also reports of urban cases, including a case report involving an American soldier serving in northern Iraq15 and 3 cases in Italy 5 that were not related to direct exposure to wild or farm animals. The typical history in these cases involves the individual’s being struck in the eye by a flying object, followed immediately by severe eye irritation, redness, foreign body sensation, pain, lacrimation and subsequent edema of the conjunctiva16. Misdiagnosis is common, with ascription of the acute conjunctivitis to other causes. Rhinorrhea may occur, secondary to an allergic reaction in addition to local irritation induced by fly larvae17 . Complications such as corneal ulceration, invasion into the eye, and decreased vision are not usual. The larvae from some other species such as Hypoderma (or cattle botfly) more commonly penetrate the eye and cause endophthalmitis, and may even lead to blindness 2,6.There have also been isolated rare reports of larvae in human nasal and pharyngeal cavities causing local discomfort and frontal headache17. Predisposing factors to ophthalmomyiasis are eye infection (previuos bacterial conjunctivitis), young age, and alcohol abuse12, but none of these factors apply in our patient. However, as he stated that grass blew into his eye, and since sheep manure is regularly used by Mexican gardeners as fertilizer, we assume that the source of the innoculum was his recently fertilized lawn. While treatment consists removal of the the larvae, this may be a difficult task as their oral hooks and body spicules are attached to the conjunctiva. Antihistamine drops and/or topical antibiotics may also be used as needed12-17. As ophthalmomyiasis due to Oestrus ovis may not always be associated with animal contact5,6,10,15, it is important that the clinician be cognizant of and recognize this condition, as well as promptly remove and identify the larvae to reduce the potential complication of opthalmomyiasis interna. This case report further emphasizes the value of clinical-microbiological correlation in the diagnosis of ophthalmomyiasis, and the need for ophthalmologists to be aware of this condition in patients reporting a foreign body sensation and the development of an acute conjunctivitis after contact with animals or cattle manure.

Figure 1. Conjunctival irritation with papillae caused by the moving Oestrus ovis larvae in the conjuctival fornix.

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Figure 2.(A) First stage Oestrus ovis larva, spindle shaped and about 1-3 mm long when deposited. The external surface is lined with 22-25 terminal hooks, which grab the conjunctiva. (B) Organism buccal pole with 2 black oral hooks connected to the internal cephaloskeleton. PAN-AMERICA

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CASE REPORT

A blind eye: The price of poor physician-patient communication Ojo ciego: el precio de una pobre comunicación médico-paciente G. Paolo Giuliari MD1,3; Ama Sadaka MD2; Peter Y. Chang MD3; Alfonso Iovieno MD1 1

University of Toronto, Department of Ophthalmology and Vision Sciences, Hospital Health Network, Toronto, ON Canada 2 Schepens Eye Research Institute, Boston, MA USA 3 Massachusetts Eye Research and Surgery Institution, Cambridge, MA USA Keywords: silicon oil, vitreo-retinal surgery complications, retinal detachment

Corresponding author: Gian Paolo Giuliari MD 77 Elm Street, Apt 903 Toronto, Ontario M5G1H4 Phone: (416) 803-5950 Email: gpgiuliari@gmail.com

No funding support to disclose/no proprietary or financial interest to disclose

Abstract In an effort to keep up with the ever rising cost in the current private practice setting, ophthalmology practices are becoming busier, implementing innovative and cost-effective procedures. This has led to a significant decrease in the amount of time that the physician spends with the patient, which eventually may jeopardize the quality of care. We recently encountered a case of poor doctorpatient communication in which all ethical principles and limits of patient care were trespassed leaving the patient as a blind victim. We present the case hoping to touch upon every doctor’s conscience to remember the primary role of a physician in educating patients and treating without inflicting harm as a way to offer better and safer quality of health care.

Resumen En un esfuerzo para soportar los incrementos de los precios en las prácticas médicas privadas, los oftalmólogos se han visto en la necesidad de incrementar el número de pacientes, al igual que implementar procedimientos innovadores de costo beneficio adecuado. Esto ha llevado irremediablemente a disminuir el tiempo que el médico le dedica a cada paciente, lo que puede eventualmente comprometer la calidad del tratamiento. Recientemente encontramos uno caso de pobre comunicación médico-paciente, en el que se traspasaron los principios éticos llevando al paciente a 60

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la ceguera irreversible. Presentamos este caso con la esperanza de crear conciencia recordando que el rol primordial del médico es la educación y el tratamiento sin infligir daño al paciente, ofreciendo un mejor y seguro servicio de salud.

Brief Communication We recently encountered a patient with an uncommon but ethically, medically and physically disturbing ocular finding. A 69-year-old gentleman presented to our clinic complaining of a slowly progressive decrease in the visual acuity in his right eye. This was associated with mild to moderate sporadic episodes of pain and redness. His past ocular history was significant for a blunt trauma in the right eye that necessitated an unspecified ocular surgery done at another institution three years prior. Although the patient did not remember the exact type of surgery performed, the only fact recalled was that the surgery took approximately three hours. Upon further questioning we were able to predict that he had a vitreo-retinal surgery. Commonly after a retinal detachment surgery, several types of expanding gases such as sulfur hexafluoride (SF6) and perfluoropropane (C3F8), are left in the eye to create a tamponade and increase the chances of retinal re-attachment.1 In these cases, the patients are asked to position their head face-down to increase the time and the area of contact between the gas bubble and the detached area of the retina. However, our patient stated that the surgeon did not ask him to maintain any particular body or head position. Hence, several explanations were possible: 1)


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the surgeon did not use any intraocular gas; 2) the surgeon failed to educate the patient properly; 3) the patient had not been compliant with the physician’s instructions; 4) other type of tamponate agents, such as silicon oil, could have been used instead not requiring specific head positioning.2,3 The patient stated that he had “relatively good vision” three months after surgery, being able to function quite well even with his left eye closed. He also revealed that a few months after surgery he moved to another country where eye care access was not easily accessible, hence he did not undergo further follow-up eye examinations. About one year after the surgery, the patient noticed a slowly progressive loss of vision with increasing ocular pain in the right eye, prompting his visit to our clinic. At the initial visit, he had a visual acuity consistent with hand motion, and an intraocular pressure of 45 mmHg in the right eye. Slit lamp biomicroscopy revealed what appears to be emulsified silicon oil in the anterior chamber at the level of the pupil and a severe brunescent cataract (Fig 1). We performed an ocular ultrasound which also confirmed the presence of silicon oil in the vitreous cavity. At this point, we again inquired about the type of surgery performed, the awareness regarding the substance left in the eye as a vitreous substitute and the need for a second surgical intervention. The patient declared ever being given such information. Silicone was first introduced in ophthalmology in the 1960s in the form of silicone oil for use in retinal reattachment surgery.4 Since its FDA approval in 1996, silicone oil has garnered much popularity among vitreoretinal surgeons in the management of complex rhegmatogenous retinal detachments secondary to severe proliferative vitreoretinopathy, giant retinal tears, viral retinitis, trauma and others.3,5-7 One of the drawbacks of silicone oil is that a second surgery must be done, typically three to six months after the initial surgery, to retrieve it from the eye. If left in the vitreous cavity for a prolonged period, silicone oil can lead to sight-threatening complications such as cataract, band keratopathy, and a progressive drug-resistant glaucoma resulting in permanent optic nerve damage.2,8,9 With the patient’s consent, we subsequently surgically removed the silicone oil, and the cataract. The patient unfortunately did not recover any useful vision in that eye due to significant optic nerve atrophy and retinal ischemia. This case represents the result of the patient autonomy disrespect and the violation of medical ethics in doing no harm. It is a case where passive rush in ophthalmology practice, like many other medical practices, where invasive and economically rewarding procedures have made ophthalmologists forget sometimes about the importance of educating patients prior to any interventions. Regardless of how busy or time-restricted any physicians’ practice is there is no justification for endangering any patient’s well being. Physicians have been pushed to increase the number of visits and surgical procedures to be able to keep with the ever rising cost of health care, inevitably at the expense of the patient-doctor relation quality. It is very often encountered that post-operative care is over-looked and patients are assumed to know the way to deal with a condition that their physician never took the time to educate them about. This case shows the unfortunate outcome of a situation in which, due to grossly inefficient doctor-patient communication and patient’s low compliance, the potential benefit of a complicated and costly surgery along with useful vision in one eye was irremediably lost.

Figure 1. External photograph showing emulsified silicone oil in the anterior chamber at the level of the pupil.

REFERENCIAS 1 Cekic O, Ohji M. Intraocular gas tamponades. Semin.Ophthalmol. 2000;15:3-14. 2 Federman JL, Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;9:870-876. 3 Berker N, Batman C, Ozdamar Y, Eranil S, Aslan O, Zilelioglu O. Long-term outcomes of heavy silicone oil tamponade for complicated retinal detachment. Eur.J.Ophthalmol. 2007;17:797-803. 4 Liesenhoff H. On an improved technic of silicone injection into the vitreous cavity during ablation surgery. Klin.Monbl Augenheilkd. 1968;152:658-665. 5 McCuen BW,3rd, de Juan E,Jr, Machemer R. Silicone oil in vitreoretinal surgery. Part 1: Surgical techniques. Retina 1985;5:189-197. 6 Sodhi A, Leung LS, Do DV, Gower EW, Schein OD, Handa JT. Recent trends in the management of rhegmatogenous retinal detachment. Surv. Ophthalmol. 2008;53:50-67. 7 Herbrig E, Sandner D, Engelmann K. Anatomical and functional results of endotamponade with heavy silicone oil - Densiron 68 - in complicated retinal detachment. Ophthalmic Res. 2007;39:198-206. 8 McCuen BW,2nd, de Juan E,Jr, Landers MB,3rd, Machemer R. Silicone oil in vitreoretinal surgery. Part 2: Results and complications. Retina 1985;5:198-205. 9 Didier T, Brasseur G, Charlin JF. Retinal detachment with vitreoretinal proliferation treated by temporary silicone oil tamponade. Longterm results. Bull.Soc.Ophtalmol.Fr. 1990;90:181-2, 185.

In a world where reliably safe healthcare expectations remain unfulfilled, we believe and hope that this case touches upon the conscience of physicians and highlights the irreplaceable value of a successful physician’s role: the art of listening, respecting and interacting as means to offer a better and safer quality of health care.

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PAAO

New Horizons for the Pan-American Nelson R. A. Marques Chairman of the Board Pan-American Ophthalmological Foundation

The Pan-American Ophthalmological Foundation (PAOF) Board of Directors has just completed the first half of its term this past May. This seems incredible to me but one year and a half have gone since our appointment in 2009. Consequently it is perfect timing to provide the members of the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) with a brief report of our accomplishments so far. With the strong support of Dr. Cristián Luco from Santiago, Chile, as incumbent PAAO President and Dr Mark J. Mannis as PAAO President-Elect from Sacramento Calif., one of the first things that the Pan-American Foundation did last year was to conduct a search for an external consultant to help us develop a Strategic Plan Proposal for 2010-2013. We were very fortunate to find Michelle Whiting who has facilitated this development, walking the entire PAAO Executive Committee through the whole process. Just for reference, the last Strategic Plan that the Pan-American Association developed was from 1993 and, of course, it was totally outdated. The PAAO and PAOF boards enthusiastically approved the Strategic Plan in our last meetings back in October 2010. At the same time that we were working on developing our Strategic Plan, we have worked diligently to redefine the branding of the Association and the Foundation. The new logos are more contemporary, dynamic and graphically attractive and are now fully implemented in stationery, communication and graphic materials. Our last edition of Vision Pan-America featured the new logo and artwork on its cover page. The new logo will also be the basis for the new interactive educational Portal. We plan to launch the Portal at our upcoming 29th Pan-American Congress of Ophthalmology in Buenos Aires, July 6-9, 2011. Members will discover a brand-new world on the Internet when accessing www.PAAO.org. Non members will also have access to a more appealing and contemporary website. Highly interactive the portal features the most modern functionalities in web pages and we hope it will make you “prouder yet of being Pan-American.” We will keep you informed as we continue to develop this work in progress. The Portal will feature a Forum which we encourage all of you to participate. In our extended development plan of the Portal, education will become more easily accessible with online webinars and recorded seminars. Members can create profiles and be able to communicate with each other. They can upload pictures and memories to their profiles. This is indeed a very exciting time. Following the recommendation of the Strategic Plan, we have spent the last four and a half months in the search of a new Director of Development. This was a long process and we saw a lot of diverse talent and areas of expertise. 62

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Different professional trajectories were explored, interviewed and analyzed. We are glad to report that a very seasoned professional has started at the beginning of June and will be introduced to the both the Pan-American Association and Foundation Boards of Directors and Pan-American members when we meet in Buenos Aires in July. A dedicated professional in the area of Development will bring more financial resources over time not only to fund new education, grants, exchange programs and blindness prevention programs, but also to hopefully contribute to make our overall financial picture more stable and not so dependent on the Congress years. Please take advantage and enjoy the Tango Show in Buenos Aires on July 8th. The proceeds from ticket sales will help to support our educational programs. For more information please go to our website www.paao.org. There has been great team work between the leaders of the Pan-American Association and the Foundation who have been totally aligned in terms of priorities and strategies, under the current leadership of Dr. Luco, and as of July, by Dr. Mannis. Teresa and Terri as usual are tireless and totally committed to our causes and goals. I hope the next 18 months are as exciting, or even more so, than the previous year and half. My goal since my acceptance speech in October 2009 has been to have a more active Foundation focused on development of resources. We are incessantly following that trail for the greater benefit of the Pan-American Association of Ophthalmology.

See you in Buenos Aires.

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Director, J. Fernando Arévalo, MD, FACS (Venezuela) Co-directores, Peter Quiros, MD (USA), Lihteh Wu, MD (Costa Rica)

The Peabody Orlando Hotel

Orlando, FL, USA Miércoles, 26 de Octubre de 2011 (Orlando Ballroom) 8:00 AM - 5:30 PM


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Vision Panamerica Vol X No 2 Junio  

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