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SÍNDROME DE OJO SECO

Dr. Alejandro Navas Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana” Ciudad de México, México

PELÍCULA LAGRIMAL • Origen: glándula lagrimal, Meibomio, células caliciformes y glándulas accesorias • Función: – Lubricación – Protección – Nutrición de la córnea – Papel en refracción

• Volumen 6 μl, producción 1.2 μl/min, recambio 16% por minuto

PELÍCULA LAGRIMAL • Capas: – Lipídica – Acuosa – Mucinosa

CÓRNEA • Tejido transparente avascular.

• Elemento refractivo principal 40-44D • Centro más delgado 0.5 mm, periferia 0.7 mm.

• Parte del cuerpo expuesta al exterior.

• Altamente inervado daño epitelial expone nervios dolor.

SUPERFICIE OCULAR • Superficie y epitelio glandular de córnea, conjuntiva, glándula lagrimal, gl. accesorias, gl. de Meibomio con sus matrices apicales y basales, pestañas con sus gl. de Moll y Zeis, componentes palpebrales del parpadeo y el conducto nasolagrimal.

Gipson IK. The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2007:48;4391-4398

DEFINICIÓN 1995 • El ojo seco es un trastorno de la película lagrimal debido a una deficiencia lagrimal o una evaporación excesiva, que daña la superficie ocular interpalpebral y que está asociado con síntomas de malestar ocular.

Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye. CLAO J 1995; 21:221-32

DEFINICIÓN 2007 • Es una enfermedad multifactorial de la producción lagrimal y la superficie ocular que resulta en síntomas de malestar, alteraciones visuales e inestabilidad de la película lagrimal • Se acompaña de aumento en la osmolaridad de la lágrima y presenta inflamación de la superficie ocular.

Dry Eye Workshop (DEWS). The definition and classification of dry eye disease:report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007;5:75-92

PREVALENCIA • La prevalencia del ojo seco aumenta con la edad.

• 3.2 millones de mujeres de 50 años.

• 1.68 millones de hombres de 50 años.

• La prevalencia oscila entre el 10-20% de la población, algunas poblaciones. orientales se puede elevar hasta 33%.

Am J Ophthalmol. 2003;136:318-26. and Schaumberg DA, Dana R, Buring JE, Sullivan DA. Prevalence of dry eye disease among US men: estimates from the Physicians' Health Studies. Arch Ophthalmol. 2009;127:763-8.

FACTORES DE RIESGO POCA EVIDENCIA • Tabaquismo • Hispanos • Medicamentos: anticolinérgicos, ansiolíticos, antipsicóticos • Alcoholismo • Menopausia • Toxina botulínica • Acné • Gota • Anticonceptivos orales • Embarazo

FACTORES DE RIESGO MODERADA EVIDENCIA • Asiáticos • Medicamentos: antidepresivos tricíclicos, inhibidores serotonina, diuréticos, β-bloq • Diabetes Mellitus • VIH • Quimioterapia sistémica • Heridas quirúrgicas, queratoplastía • Isotretionina • Ambientes de baja humedad • Sarcoidosis • Disfunción ovárica

FACTORES DE RIESGO ALTA EVIDENCIA • • • • • • • • • • •

Edad avanzada Sexo femenino Reemplazo hormonal estrogénico Baja ingesta de ácidos grasos Ω−3 Medicamentos: antihistamínicos Enfermedades del tejido conectivo Cirugía fotoablativa Radioterapia Deficiencia de vitamina A Hepatitis C Deficiencia androgénica

Linfocitos T – CD4 (helper)

Th1: pro-inflamatorio Th2: pro-alérgico

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

TRPL (TF-BUT)

Verde de Lisamina

Fluoresceína

Schirmer

Rosa de Bengala

Sensibilidad Corneal

SENSIBILIDAD CORNEAL

Hipoestesia corneal

Queratopatía neurotrófica

Abuso anestesia

Queratitis herpética

ENFERMEDADES ASOCIADAS • Síndrome de Sjögren: primario o secundario a artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso.

• Anticuerpos anti-Ro/La, SSA/SSB. • Deficiencia de vitamina A, quemaduras químicas, conjuntivitis cicatrizal.

• Rosácea, medicamentos.

TRATAMIENTO • Sustitución lagrimal: Lubricantes, geles, ungüento.

• Ahorro lagrimal: oclusión puntos lagrimales, cámaras húmedas, tarsorrafia lateral.

• Control de inflamación: manejo de blefaritis, ciclosporina A. • Otros: suero autólogo, n-acetilcisteína, membrana amniótica.

PRESERVADORES (CONSERVADORES)

DEFINICIONES • Conservador (preservador): Sustancia natural o sintética agregada a un producto para evitar descomposición.

• Superficie Ocular: Superficie y epitelio glandular de córnea, conjuntiva, glándula lagrimal, gl. accesorias, gl. de meibomio con sus matrices apicales y basales, pestañas con sus gl. de Moll y Zeis, componentes palpebrales del parpadeo y el conducto nasolagrimal.

Gipson IK. The Ocular Surface: The Challenge to Enable and Protect Vision.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2007:48;4391-4398

EFECTOS DE LOS PRESERVADORES EN LA ESO • Cloruro de benzalconio (BAK), desde 1950.

• Preservador ocular más común a la fecha.

• Propiedades efectivas anti-microbianas en pared celular y detergente citoplasma.

• Estructura amonio cuaternaria catiónica que facilita la entrada a la cámara anterior.

• Concentraciones varían 0.004%-0.02%.

Anwar Z, Wellik SR, Galor A. Glaucoma therapy and ocular surface disease current literature and recommendations. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:136-143

EFECTOS DEL BAK EN TEJIDOS OCULARES • Recientemente más estudios del daño potencial del BAK en tejidos oculares.

• La mayoría in vitro o modelos animales.

• Daño en epitelio corneal y conjuntival.

• Neurotoxicidad corneal y queratinización.

• Posibles daños en malla trabecular y endotelio corneal.

Anwar Z, Wellik SR, Galor A. Glaucoma therapy and ocular surface disease current literature and recommendations. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:136-143

CD45: Marcador de inflamaciรณn celular.

HSCm: Modelo High dose Sub-Chronic (0.2% x 1 mes).

LCm: Modelo Low dose Chronic.

(0.01% x 5 meses)

RECOMENDACIONES SOBRE PRESERVADORES • Debido a las múltiples aplicaciones debe existir un balance entre seguridad microbiológica y daño a superficie ocular.

• Nuevas opciones permitirán alternar.

• Usar lubricantes con o sin preservadores o bien geles al reconocer la alteración.

• Usar esteroides “leves” por corto plazo con vigilancia estrecha de la PIO. Anwar Z, Wellik SR, Galor A. Glaucoma therapy and ocular surface disease current literature and recommendations. Curr Opin Ophthalmol 2013;24:136-143

DISFUNCIÓN DE GLÁNDULAS DE MEIBOMIO

La Disfunción de Glándulas de Meibomio (MGD) en general, es una condición extremadamente importante y muy probablemente la causa más frecuente de Síndrome de Ojo Seco.

The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary.

The Report of the TFOS (Tear-Film & Ocular Surface) Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1917-2085.

New Trends in Ophthalmology – Medical and Surgical Management Evaluation and Treatment of Ocular Surface Diseases Alejandro Navas, MD, MSc, Julio C. Hernandez, MD, Enrique O. Graue-Hernandez, MD

HISTORIA • Henrich Meibom (1638-1700).

• En 1666 publicó la primera descripción incluyendo un dibujo en De Vasis Palpebrarum Novis Epistola.

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA • Meibomio: Glándulas sebáceas largas en el tarso de los párpados.

• Activamente secretan lípidos y proteínas hacia los márgenes palpebrales.

• Más en número y tamaño superiors.

• Altamente inervadas.

• Reguladas por andrógenos, estrógenos, f. de crecimiento, pb. Neurotransmisores.

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

INTERACCIONES LÍPIDOS • Glándulas de Meibomio son la fuente principal de lípidos de la lágrima humana.

• Mebium se expande sobre película lagrimal: - Retardar la evaporación de capa acuosa.

- Preservar una superficie óptica clara.

- Formar una barrera para proteger de agentes microbianos y orgánicos (pólen, polvo).

• Nuevo modelo de película lagrimal.

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

INTERACCIONES LÍPIDOS • Proteínas (lipocalina, lisozimas y proteínas surfactantes B y C) intercaladas en y/o absorbidas en la capa lipídica externa.

• Ácidos grasos de cadena muy larga (Oacyl)- -hidroxil que formarán una subcapa lipídica surfactante.

• Los perfiles de mebium son similares en sujetos sanos, en MGD se suelen hidrolizar los lípidos (pb. bacterias comensales).

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EPIDEMIOLOGÍA • Separarla de Síndrome de Ojo Seco (producción lagrimal insuficiente).

• MGD produce ojo seco evaporative.

• No son mutuamente excluyentes.

• Difícil debido a falta de consenso previo.

• Mayor en asiáticos hasta 60%.

• Caucásicos se estima entre 3.5 a 20%.

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DIAGNÓSTICO • Aislado o asociado, debe evaluarse en el contexto de enf. de superficie ocular.

• En pacientes asintomáticos se sugiere incluir la expresión de glándulas de Meibomio dentro del examen rutinario.

• Se sugieren los siguientes puntos: 1) Cuestionario de síntomas.

2) Medir la tasa de parpadeos y calcular el intervalo de parpadeos.

3) Medir la altura del menisco lagrimal inferior.

4) Medir la osmolaridad lagrimal (si se puede).

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

DIAGNÓSTICO 5) Aplicar fluoresceína y medir el tiempo de ruptura (TFBUT) y el Índice de Protección Ocular (Ocular Protection Index, OPI: TFBUT/BI>1).

6) Evaluar la tinción con fluoresceína corneal y conjuntival.

7) Prueba de Schirmer.

• 8) Si no se ha caracterizado MGD se puede: a) Cuantificación de la morfología palpebral. b) Expresión: cuantificación del meibum, expresibilidad y calidad. c) Meibografía: cuantificación de la salida d) Otros: marcadores, espectometría.

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

www.tearfilm.org TFOS (Tear Film & Ocular Surface) DEWS (Dry Eye WorkShop)

MANEJO Y TRATAMIENTO • Varía ampliamente en distintos continentes.

• Sub-registro y diagnóstico así como seguimiento irregular dificulta patrones.

• Algoritmo previa estadificación de MGD. • Monitorear los efectos adversos de esteroides tópicos (vigilar PIO).

• Fototoxicidad de tetraciclinas sistémicas y efecto anticoagulante de ácidos grasos esenciales merecen especial mención.

Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9

ESTADIFICACIÓN PARA BASES DE TRATAMIENTO Estadio Grado de MGD (expresión) 1 + (mínimamente alterada) 2 ++ (levemente alterada) 3 +++ (moderadamente alterada) 4 ++++ (gravemente alterada) Plus Alteraciones superficie ocular

Síntomas Ninguno Leves a mínimos Moderados Marcados

Tinción Corneal Ninguna Ninguna a limitada Leves a moderados Marcada (central)

ESTADIO 1 Descripción Clínica • Sin síntomas de malestar ocular, ardor o fotofobia • Signos clínicos de MGD - Secreciones mínimamente alteradas grado >2-4 - Expresibilidad 1

• Sin tinción de superficie ocular

Tratamiento • Informar sobre MGD - Efecto de la dieta - Modificación del ambiente - Medicamentos sistémicos

• Considerar higiene palpebral • Expresión compresas tibias

ESTADIO 2 Descripción Clínica

Tratamiento

• Mejorar la humedad ambiental • Suplementos de omega-3 • Expresión compresas tibias e higiene 1-2 veces al día - Alteraciones palpebrales • Lubricantes (preferible sin - Secreciones levemente conservadores) alteradas grado 4-8 • Azitromicina tópica - Expresibilidad 1 • Lubricantes emolientes • Sin tinción o limitada de superficie ocular (DEWS 0-7) • Considerar tetraciclinas oral • Síntomas mínimos de malestar ocular, ardor o fotofobia • Signos clínicos de MGD mínimos a leves

ESTADIO 3 Descripción Clínica • Síntomas moderados de malestar ocular, ardor o fotofobia con limitación de actividades • Signos clínicos de MGD moderados

Tratamiento

• Mejorar la humedad ambiental • Suplementos de omega-3 • Expresión compresas tibias e higiene 1-2 veces al día • Lubricantes (preferible sin -  Alteraciones palpebrales conservadores) vascularización - Secreciones moderamente • Azitromicina tópica alteradas grado 8-13 • Lubricantes emolientes - Expresibilidad 2 • Tetraciclinas vía oral • Tinción conjuntival moderada • Geles/ungüentos nocturno • Tinción corneal periféroca • Anti-Inflamatorio PRN (DEWS 8-23)

ESTADIO 4 Descripción Clínica • Síntomas marcados de malestar ocular, ardor o fotofobia con importante limitación de actividades • Signos clínicos de MGD moderados

Tratamiento

• Mejorar la humedad ambiental • Suplementos de omega-3 • Expresión compresas tibias e higiene 1-2 veces al día • Lubricantes (preferible sin -  Alteraciones palpebrales conservadores) vascularización, malposición - Secreciones gravemente • Azitromicina tópica alteradas grado >13 • Lubricantes emolientes - Expresibilidad 3 • Tetraciclinas vía oral • Tinción conjuntival y corneal • Geles/ungüentos nocturno central (DEWS 24-33) • Signos Inflamación: queratitis • Anti-Inflamatorio obligado flictenular,  hiperemia

ESTADIO ENFERMEDAD PLUS Descripción Clínica 1) Exacerbación inflamatoria de la superficie ocular.

2) Queratinización mucoide.

3) Queratitis flictenular.

4) Triquiasis (penfigo, SJS…).

5) Chalazión.

6) Blefaritis anterior.

7) Demodex folliculorum.

Tratamiento 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Pulsos de esteroides PRN. LC terapeútico.

Tratamiento esteroideo.

Depilación, crioterapia.

Antibióticos, cirugía.

Antibióticos/esteroides.

Aceite del árbol del té.

DEWS II (Dry Eye WorkShop)

USO DE LA COMPUTADORA Y FATIGA VISUAL • Pantallas, teléfonos inteligentes, video juegos, dispositivos digitales.

• No causan daño permanente a los ojos, pero pueden sentirse secos y cansados.

• Parpadeo promedio 15-20 por minuto.

• Se reduce a la mitad o hasta una tercera parte cuando se usan estos dispositivos.

• También lectura/escritura prolongadas.

AAO (American Academy of Ophthalmology): OjosSanosTM Consejos y Prevención. Diciembre, 2011

CONSEJOS PARA EVITAR FATIGA OCULAR • Sentarse alrededor de 60 centímetros (distancia de un brazo).

• Monitor preferentemente hacia abajo.

• Reducir el brillo el monitor lo más posible.

• ¡Recordatorios de parpadeo! Descansos.

• Regla 20-20-20: Cada 20 minutos mirar un objeto a 20 pies por unos 20 segundos.

• Uso de lubricantes al sentirlos secos.

AAO (American Academy of Ophthalmology): OjosSanosTM Consejos y Prevención. Diciembre, 2011

10 CONSEJOS EN EL MANEJO DE ESO POR LA AAO 1) Escuchar al paciente: Prurito orienta a alergia. Empeorar a lo largo del día, deficiencia acuosa. Disfunción de Meibomio es peor en las mañanas…

2) Observar al paciente antes de llevarlo a la lámpara de hendidura: Piel y párpados, frecuencia del parpadeo, rosácea...

3) Sensibilidad corneal: Queratopatía neurotrófica, estos casos responden bien a oclusión puntos lagrimales.

10 CONSEJOS EN EL MANEJO DE ESO POR LA AAO 4) Usar tinciones corneales vitales: A pesar del expandido uso de fluoresceína.

Rosa de Bengala y Verde de Lisamina son más sensibles para detectar ojo seco.

5) Sospechar ante tinción corneal superior: Ojo seco interpalpebral, descartar queratitis límbica superior…

6) Enfatizar y dar instrucciones claras sobre higiene palpebral: A veces se evita por razones de tiempo. Hacer dibujos…

10 CONSEJOS EN EL MANEJO DE ESO POR LA AAO 7) Uso de tratamiento anti-inflamatorio de manera temprana: AINE, esteroides, inmunomoduladores. No oclusiรณn puntos lagrimales en presencia de inflamaciรณn.

8) Disminuir la toxicidad por preservadores: Pacientes con enfermedad de superficie ocular son mรกs sensibles a preservadores (sobre todo BAK).

- Evaluar lubricantes sin preservadores al usar cualquier medicamento tรณpico.

10 CONSEJOS EN EL MANEJO DE ESO POR LA AAO 9) Uso de tetraciclinas a dosis bajas: Hay evidencia que mejorar la disfunción de meibomio, evaluar efectos gastrointestinales

10) Manejar las expectativas del paciente y ser persistente: Pueden controlarse, pero difícilmente curarse. Pacientes esperar mejorar de inmediato. Usar combinaciones de tratamientos sin rendirse…

www.aao.org

dr.alejandro.navas@gmail.com alejandro.navas@institutodeoftalmologia.org

@Alejandro_Navas