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XXXIV
Curso Interamericano
de Oftalmología Clínica
Para más información sobre Curso 2012 visite la página web: http://bascompalmer. org/cme/inter-american-course-in-clinicalophthalmology o comuníquese a: Teléfono (305) 326-6110 Fax (305) 326-6518 Correo electrónico: curso@med.miami.edu. El equipo del XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute esperan tener el placer de darles la bienvenida a Miami este noviembre.
El Bascom Palmer Eye Institute se complace en anunciarles el XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica que será celebrado del 18 al 21 de noviembre de 2012, en el Hotel InterContinental, 100 Chopin Plaza, en el centro de la ciudad de Miami, Florida. Este año esperamos a más de 500 asistentes y 60 expositores comerciales. El variado programa para 2012 tiene un formato que reúne las necesidades de los asistentes, incluyendo simposios de sub-especialidad, sesión interactiva y presentación de casos. Se le dará atención especial a información actualizada y avances en técnicas, tecnología, terapias, cirugía y complicaciones en oftalmología. Eminentes invitados junto con los integrantes de la facultad del Bascom Palmer Eye Institute tomarán parte de este programa. Nos entristece comunicarles que nuestro querido amigo, colega y director del Curso, Dr. Francisco Fantes, falleció recientemente. Durante el Curso de este año rendiremos homenaje especial a quien fue nuestro estimado maestro y esperamos contar con su presencia.
Implantes intraestromales “Inlays” para corrección de presbicia Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA
Prof. Jorge L. Alió MD, PhD
Mauricio Uribe Amaya, MD
La corrección parcial o definitiva de la presbicia ha sido una meta impuesta por la oftalmología y último bastión por conquistar en la larga y exitosa carrera de la cirugía refractiva. Actualmente se cuenta con dispositivos ópticos sintéticos que se implantan en el estroma corneal con relativa facilidad, dando resultados interesantes que comentaremos a continuación. Sus ventajas son muchas, entre ellas está la posibilidad de ser reversible, permanente, ajustable e intercambiable, predecible con curvas de entrenamiento sencillas y múltiples poderes ópticos a disposición del paciente y sus necesidades. Aprovechando tecnologías actuales como el láser de femtosegundo, disponemos de técnicas muy precisas para crear los espacios intraestromales perfectos para la colocación de los inlays. Su principio fisiológico reposa en poder modificar córneas para que puedan “enfocar” en diferentes distancias basándose en la multifocalidad y
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el aumento en la profundidad de campo. Ver Figura 1. La historia nos recuerda que Barraquer en 1949 usó tallas con vidrio, las cuales llevaron a los tejidos a neovascularización, necrosis y edema que obligaron al retiro de estos materiales prontamente. Luego, Peter Choyce del Reino Unido, en los años 70, propuso materiales como la polysulfona que desencadenó depósitos epiteliales que comprometían los resultados visuales en los pacientes. Por último, McCarey y Andrews1 en 1981, fabricaron estos dispositivos con diferentes materiales como hidrogeles de pHEMA, PFPE y PVDF con resultados variables en cuanto a la tolerabilidad tisular a mediano plazo.
Figura 1.
Figura 2.
Una de las razones principales para los fracasos con estos elementos exógenos, es que la córnea no funciona como un material inerte sino como un ser vivo que tiene metabolismo y puede rechazar materiales sintéticos que impidan la adecuada fisiología y anatomía. Ver Figura 2.
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Tipos de Inlays:
} Figura 3.
Existen dos tipos de inlays: los refractivos y los estenopéicos. Los primeros están fabricados con hidrogel que es un biomaterial ampliamente estudiado, el cual permite tener diferentes modelos para uso corneal. Los estudios clínicos muestran resultados visuales aceptables en los casos donde se emplearon Inlays de hydrogel2 con algunas complicaciones como descentramientos, glare y opacificaciones estromales leves entre otras. La profundidad del implante también demostró ser decisiva en los resultados fisiológicos y anatómicos en el momento de evaluar los Inlays, porque aquellos que quedan por debajo de las 380 micras (a 78% de profundidad) suelen mostrar mayor tolerancia con el tiempo3. Figuras 3 y 4.
Figura 4.
En el mercado se encuentran cuatro tipos de Inlays: Flexivue, Presbylens, Invue y Revision optics.
Flexivue Pertenece al grupo de Inlays refractivos hechos en material biocompatible de hidrogel, que permite aumentar la curvatura anterior de la córnea justo en el eje visual, lo que sirve para elevar el poder dióptrico en momentos de miosis por la acomodación, con resultados satisfactorios para lectura próxima. Durante la mirada lejana, la pupila se dilatará permitiendo así el paso de los rayos lumínicos por el borde del implante. Figuras 5 y 6.
Figura 5.
Figura 6.
Los resultados visuales para distancias cercanas de lectura y pupilas a 2 mm. de dilatación muestran una ganancia en la cartilla de 4.4 líneas de visión, al mes de efectuado el procedimiento y una pérdida de 1.6 líneas de visión a distancia con el mismo tamaño de pupila y al mismo tiempo de recuperación posquirúrgica. Un número muy alto de pacientes contestaron que no presentaban ninguna dificultad para las actividades cotidianas. Figuras 7 y 8.
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Figura 7.
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Figura 8.
Kamra (AcuFocus) AcuFocus Inc. de California USA, lanzó al mercado internacional un dispositivo llamado KAMRA, hecho con biomaterial de fluoruro de polivinilideno altamente tolerado con forma de disco perforado de 5 micras de espesor, con un diámetro externo de 3.8 mm e interno de 1.6 mm., revestido en carbono para dar terminado opaco y 8400 agujeros de 25 micras cada uno que permiten el paso de fluidos y moléculas grandes entre las diferentes capas de la córnea para facilitar la nutrición estromal y evitar el melting corneano visto en otros implantables. Figura 9. Su principio óptico es aumentar la profundidad de enfoque4. Figura 10.
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Con las nuevas tecnologías en láser de femtosegundo, la técnica quirúrgica se ha resumido y simplificado notoriamente, permitiendo crear bolsillos intraestromales a profundidades muy exactas (200-220 micras) con diámetros de abertura ajustados que disminuyen los riesgos de epitelización de la entrecara y reduciendo a pocos minutos la cirugía. Figura 11.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11. Figura 12.
Los resultados clínicos muestran que estos dispositivos bajan entre 0 y 1.5 líneas de visión a la distancia después de un mes de realizado el implante, con estabilidad en el tiempo. Ver Figura 12.
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En el estudio de Salsburg, ver Figura 13, se evidenció que la agudeza visual cercana mejoraba hasta 4.6 líneas de visión llegando a J2 en promedio, sostenida en el tiempo. La visión intermedia ganaba 1.7 líneas y la visión lejana binocular perdía alrededor de 1 línea en la cartilla de Snellen. Analizando profundamente los resultados de visión cercana, cerca del 95% de los pacientes mostraron una visión de J5 o mejor mientras que el 50% alcanzó una visión de J1, lo que interpretamos como éxito. En visión intermedia, el 95% mostró 20/40 o mejor y también el 50% llegó a 20/20. En la distancia, un 72% alcanzó 20/20 o mejor y 96%, 20/40 o mejor. Figuras 14 y 15.
Figura 13.
El estudio fue realizado por el Dr. Alió con una población de 93 pacientes, los cuales se evaluaron por 3 meses, 56 de ellos arrojaron resultados muy satisfactorios con visión a la distancia de 20/20 como promedio y cercana de J3 (20/32). Como conclusiones, la corrección parcial de la presbicia se puede lograr con dispositivos de implante intraestromal como los Inlays, cuya indicación varía de paciente a paciente de acuerdo con sus condiciones generales y necesidades refractivas. Adicionalmente, la tecnología actual permite resultados más certeros con mayor reproducibilidad y precisión en el implante. RO
Figura 14.
Referencias 1. McCarey BE, Andrews DM. Refractive keratoplasty with intrastromal hydrogel lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 21:107–115 2. Mullet EM, Alió JL, Knorz M. Hydrogel intracorneal inlays for the corretion of hyperopia: outcomes and complications after 5 years of follow up. Ophthalmology 2009; aug 116 (8) 1456-60 3. Larrea X. et Al. Oxygen and Glucose Distribution After Intracorneal Lens Implantation. r, Optometry and Vision Sciencie, Vol 84,nº12,PP. 1074-1081 Figura 15.
4. Seyeddain O.,Hohensinn M.,Riha W., Nix, G.,Ruckl, T.,Grabner,G.,Dexl, Small-aperture corneal inlay for the correction of presbyopia: 3-year follow-up. Journal of Cataract & Refractive Surgery Volume 38, Issue 1, Pages 35-45 , January 2012
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