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Diagnóstico diferencial y tratamiento de la conjuntivitis infecciosa en neonatos Buitrago González Liliana.1 Velásquez Torres Neider.2 FACULTAD DE MEDICINA, PROGRAMA DE OPTOMETRÍA, UNIVERSIDAD EL BOSQUE. BOGOTÁ D.C. noviembre 2018. 1-2 Estudiantes de VIII Semestre de Optometría – Universidad El Bosque
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a conjuntivitis neonatal se presenta como una inflamación y enrojecimiento en la conjuntiva del recién nacido, en el primer mes de vida, generalmente esta puede ser causada por infecciones u obstrucción de los conductos lagrimales (1).
Epidemiología La conjuntivitis bacteriana es una queja común en la atención primaria. Afecta a todas las edades y clases socioeconómicas (2). Aproximadamente, el 70% de los pacientes con conjuntivitis bacteriana consultan a un especialista en salud visual (2). El 1% de las visitas al consultorio de atención primaria están relacionadas con conjuntivitis infecciosa (2). Es difícil estimar cuántos infantes se ven afectados ya que los síntomas a menudo se subestiman, y se resuelven de forma espontánea, sin abordaje clínico (3). La conjuntivitis bacteriana, probablemente, afecta entre el 10% y el 30% de la población general siendo más frecuente en niños y neonatos (3). La conjuntivitis bacteriana es autolimitada con resolución espontánea en muchos casos (3). Habitualmente es causada por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus. En los países subdesarrollados la N. gonorrhoeae es la res-
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ponsable del 25 al 50% de las conjuntivitis del recién nacido, mientras que en los desarrollados solamente afecta entre el 1 al 15%. Actualmente, la Conjuntivitis infecciosa neonatal no es tan frecuente en países desarrollados debido a la disminución en la prevalencia de infecciones de transmisión sexual y la profilaxis ocular del recién nacido, estos países presentan mejor estatus socioeconomico, con mayor acceso a servicios de salud y educación (3). La conjuntivitis neonatal ha sido, a lo largo de la historia, un problema grave de salud pública en la mayoría de países del mundo. En el siglo XIX la prevalencia en Europa era mayor del 10%, causando en un 20% de los casos daño en la córnea y hasta un 3% de ceguera (4). La Neisseria Gonorrhoeae fue el principal factor de riesgo de la conjuntivitis neonatal; sin embargo, actualmente, la Chlamydia trachomatis es el agente más prevalente (2% a 40%), esta bacteria es transmitida de forma vertical de la madre al niño al momento del parto (4). Generalmente, está presente en el canal del parto hasta en un 10% de las mujeres embarazadas. Entre un 2 y 24% con cervicitis por Chlamydia Trachomatis, seguido de otras bacterias que no son trasmitidas sexualmente como: Staphylococcus aureus, Streptococcus y Haemophilus que causan un 30 a 50%
de los casos. Actualmente, la conjuntivitis gonocócica corresponde solo al 1%. El resto de los casos se deben a infección por virus y a conjuntivitis química causada por la profilaxis realizada al recién nacido con nitrato de plata (4). La conjuntivitis por Chlamydia tiene un período de incubación de 5 a 14 días; sin embargo, pueden presentarse signos de infección desde el nacimiento en casos en que la madre haya tenido ruptura prematura de membranas (5). Por primera vez el Dr. Carl Crede, en 1880, demostró que la incidencia de esta enfermedad causada por gonococo disminuyó del 13. 6% al 0.16% al utilizar una solución de nitrato de plata al 2% como profilaxis (6). Con el paso del tiempo se demostró que el nitrato de plata al 1% no es el método más adecuado para la profilaxis ocular en los recién nacidos (6). Esta sustancia no es totalmente efectiva para la disminución de la conjuntivitis neonatal, y su eficacia contra la Chlamydia trachomatis es poca, por el contrario, aumenta la frecuencia de la conjuntivitis química del 5090% (7). Razón por la cual se ha descontinuado su uso, dándole paso a la implementación de eritromicina al 0.5% y 1% en ungüento. Estas presentaciones han demostrado tener gran eficacia en la prevención de la conjuntivitis neonatal (7).
Etiología La conjuntivitis neonatal tiene múltiples causas que pueden variar según el contexto y el entorno del neonato, pueden ser de origen bacteriana, viral y/o química (8). Generalmente, la conjuntivitis neonatal se presenta en el momento del parto por contagio de la madre infectada. Las gestantes que son portadoras de microroganismos pueden ser asintomáticas o presentar síntomas que alertan y permitan realizar un trata-
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miento oportuno para disminuir el riesgo de complicaciones oculares en el bebé (8). Los recien nacidos prematuros son mas vulnerables ya que su sistema inmune y órganos, en general, son aún muy inmaduros. Puede presentarse conjuntivitis posnatal que se caracteriza por obstruccción del conducto lagrimal o mala higiene (8).
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Conjuntivitis bacteriana Después de la primera semana de vida, se empiezan a presentar los síntomas de la conjuntivitis bacteriana, esta es causada, principalmente, por bacterias como Streptococcus pneumonie, Staphilococcus aureus, pyogenes, Haemophilos influenza y Proteus (9). Se observa una secreción del ojo amarillenta o verde-amarillenta y pegajosa en la esquina del mismo. En algunos casos, esta secreción puede ser tan abundante que provoca que se peguen los párpados del bebé, con alto reisgo de compromiso ocular en otras estructuras (9).
QUÍMICA Nitrato de plata
GONOCOCO N. gonorrhoeae
CAUSA
PERIODO DE INCUBACIÓN
24 horas de vida Hiperemia conjuntival leve Epifora Se auto limita de 2 - 4 días.
CLÍNICA
CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumonie, Staphilococcus aureus, pyogenes, Haemophilos influenza y Proteus
2 – 7 días de vida
5 – 14 días de vida
Mayor gravedad Secreción serohemática/ purulenta muy abundante
Secreción mucopurulenta moderada
Edema palpebral y quemosis importante Membranas conjuntivales
BACTERIANA
Edema palpebral y quemosis moderada
5 – 14 días de vida
VÍRICA Picornavirus, Coxsackie y el Herpes.
6 – 14 días de vida
Secreción mucoEdema palpebral, hiperemia, purulenta leve y mo- secreción serohemática o mucuderada purulenta (puede ser indistinguible de conjuntivitis bacterianas) Dendritas corneales/ulcera en escudo
Suele respetar córnea
Necrosis retiniana aguda
Puede haber colonización nasofaríngea
Pueden aparecer asociadas vesículas peri orbitarias, bucales etc. 80%
Queratitis grave ulceración y perforación corneal La coinfección con C. trhacomatis es frecuente. Puede haber colonización rectal y faríngea No
COMPLICACIONES
Neumonitis, otitis, me- Neumonitis, artritis, ningitis, sepsis rinitis, estomatis
Sepsis, shock (frecuente pseudomona s. spp)
Encefalitis
Tabla 1. Clasificacion de la conjuntivitis neonatal según factor predisponente. Fuente: Martin Begué N, Frick Marie A, Melendo Pérez S, Martín Nalda A, Guarch Ibáñez B. Diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis neonatal. junio 2017; 3: 2-13.
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Conjuntivitis viral La causa principal es el Adenovirus, pero puede presentarse por otros virus como son los Picornavirus, el Coxsackie y el Herpes (9). Este tipo de conjuntivitis es muy contagiosa, pero usualmente desaparece por si sola en algunos días. Los sintomas asociados son lagrimeo, picazón en los ojos y sensibilidad a la luz, pueden estar afectados uno
o ambos ojos. Es altamente contagiosa, puede propagarse por la tos o estornudos (9). El peor momento de la infección suele ser entre el tercer y quinto día, pero normalmente la infección desaparece sin tratamiento entre 7 y 14 días después, y puede no tener consecuencias a largo plazo (9).
Conjuntivitis fúngica Se caracteriza por una inflamacion subaguda o crónica de la conjuntiva causada por hongos patógenos. Dependiendo del tipo de hongo patógeno puede ocurrir con síndrome catarral que indica inflamación de las vías respiratorias, aumento de la secreción nasal o bronquial, secrecion purulenta y la formación de nódulos. A menudo la enfermedad toma la forma de queratoconjuntivitis (10). Es causada principalmente por Candida albicans y generalmente se presenta en recien nacidos inmunodeprimidos (10).
Conjuntivitis por Chlamydia Se presenta como una infección aguda en la conjuntiva que se asocia con síntomas como eritema, edema, secreción mucopurulenta moderada, la mayoría de los casos se presenta entre los 5 y 14 días posteriores al parto, esta infección se presenta de forma leve, pero si no es tratada surgen complicaciones, es causada por Chlamydia trachomatis, siendo una de las más frecuentes (11).
Conjuntivitis por N. Gonnorrheae Es la segunda causa más común seguida de la conjuntivitis por Chlamydia, presenta secreción purulenta aguda que generalmente aparece de 2 a 5 días posterior al nacimiento, también se puede presentar antes en caso de una ruptura prematura de membranas. Se acompaña de edema palpebral, quemosis y abundante secreción purulenta (11).
Conjuntivitis química La causa principal es secundaria al uso de nitrato de plata por profilaxis tópica, se presenta dentro de las 6-8 horas de la instilación y desaparece en forma espontánea en el término de 48 a 96 horas, presenta hiperemia conjuntival leve y epifora (12).
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Diagnóstico diferencial La conjuntivitis algunas veces no presenta signos y síntomas específicos que permitan el diagnóstico clínico se basa en la presencia de hiperemia conjuntival y el tipo y aspecto de la secreción. Se debe realizar una exploración ocular completa para identificar el agente etiológico (13). El diagnóstico diferencial de la conjuntivitis neonatal se puede realizar con obstrucción del conducto lacrimonasal: epífora, secreción, reflujo al presionar el saco lacrimal. dacriocistitis: eritema y edema del párpado inferior, celulitis orbitaria que puede acompañarse de alteración de la movilidad ocular extrínseca o exoftalmia. queratitis: epífora, ojo rojo, dolor, no secreción ocular (13).
Tratamiento El tratamiento se sugiere de acuerdo a la etiología anamnesis, análisis de antecedentes maternos, valoración física y pruebas complementarias. En todos los casos, es importante realizar lavados con solución salina varias veces al día hasta que desaparezca la secreción (14). Conjuntivitis química: No se necesita de un tratamiento, el lubricante ocular o lágrimas artificiales ayuda a reducir la sintomatología. Conjuntivitis por Chlamydia: Se realiza un tratamiento cuando el estudio microbiológico es positivo. Es adecuado el uso de eritromicina vía oral, cuatro veces al durante 14 días, en lactantes se administrará 1 dosis por día durante 3 días, no se recomienda usar tratamiento tópico. Conjuntivitis por N. Gonorrhoeae: Cuando la infección está localizada, se suministra ceftriaxona 125mg, vía intramuscular, dosis única. Cuando la infección esta diseminada, se suministra cefotaxima dos veces al día durante 7 días, si existe afectación meníngea la dosis va de 10 a 14 días de tratamiento.
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Cuando la infección es localizada y diseminada se deben hacer lavados con solución salina cada 10 a 30 minutos hasta que desaparezca la secreción. Conjuntivitis por virus: Se inicia un tratamiento con Aciclovir tres veces al día durante 14 a 21 días. Se procede a realizar exploración de fondo de ojo, si se presenta algún tipo de alteración corneal se agrega al tratamiento con Aciclovir tópico en ungüento (14,15). Conjuntivitis por otras bacterias: El tratamiento se realiza dependiendo. Si son Gram positivas se aplica eritromicina tópica en ungüento, tres veces al día durante 7 días y gram negativas, se aplica tobramicina tópica en ungüento tres veces al día durante 7 días. Cuando los cultivos son negativos se indicará una correcta higiene ocular, acompañado con una irrigación de solución salina (15).
8. García J, García V, Mengual E, Hueso JR. Conjuntivitis en la infancia.. Actualización en Oftalmología Pediátrica. Badalona: Euromedice; 2003. p. 55-68. 9. Conjuntivitis del recién nacido. Prevención y control a nivel de la atención primaria de salud. Ginebra:Organización Mundial de la Salud,1986:1-25. 10. Martin Begué N, Frick Marie A, Melendo Pérez S, Martín Nalda A, Guarch Ibáñez B. Diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis neonatal. junio 2017; 3: 2-13. 11. Lincetto Ornella, Santesso Nancy, Schunemann Holger. Treatment of Neonatal Chlamydial Conjunctivitis: A Systematic Review and Meta-analysis. 2018 Aug; 7(3):107–115. 12. Forbes GB, Forbes GM. Silver nitrate and the eyes of the newborn. Credé's contribution to preventive medicine. 1971 Jan;121(1):1-3. 13. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison, Principios de Medicina Interna. Edición 15 ed. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 14. Orden B, Martínez R, Millán R. Conjuntivitis bacteriana: patógenos más prevalentes y sensibilidad antibiótica. Anales de Pediatría. 2004;61(1):32-6. 15. Zikic A, Schünemann H, Wi T, Lincetto O, Broutet N, Santesso N. Treatment of Neonatal Chlamydial Conjunctivitis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 Aug 17; 7(3):e107-e115.
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