Perlas para la nueva realidad en oftalmología- Sección 1 Consideraciones Especiales para la cirugía oftalmológica durante la pandemia COVID-19 La Academia Americana de Oftalmología ofrece esta guía de cómo la pandemia del COVID-19 impactara la toma de decisiones quirúrgicas, especialmente sobre las indicaciones para pruebas preoperatorias y el uso de equipo de protección personal (EPP) para el cirujano y el resto del staff durante los procedimientos. En general, la base científica para estimar el riesgo de infección por SARS- CoV-2 durante los procedimientos oftálmicos es muy poca y apenas está creciendo, por lo tanto las sugerencias planteadas a continuación está mejorando.
Consideraciones generales y recomendaciones Las mascarillas quirúrgicas reducen dramáticamente la transmisión de virus respiratorios incluyendo el SARS-CoV-2 desde un individuo infectado. Cada paciente debe usar una mascarilla quirúrgica para cualquier procedimiento y así prevenir la transmisión en pacientes asintomáticos al cirujano y al staff. Para procedimientos de alto volumen, cuando el número de mascarillas necesarias excede la cantidad de suministro, el uso de mascarillas elaboradas (hecha por uno mismo) es una alternativa aceptable. La yodopovidona tópica es efectiva contra coronavirus y debe ser utilizada para la preparación quirurgica. La aplicación de esta puede repetirse pero no debe aplicarse en una incisión penetrante o cirugía intraocular.
El equipo quirúrgico de protección personal (EPP) estándar, incluyendo una mascarilla quirúrgica es suficiente para el cirujano en la mayoría de los casos. Debe utilizar protección ocular siempre que sea posible, a menos que esta interfiera con la realización del procedimiento. En estos casos, lentes de seguridad ajustados puede facilitar un uso continuo. Un escudo facial estéril puede utilizarse después de colocarse lupas quirúrgicas o un oftalmoscopio indirecto. El cirujano puede elegir una mascarilla N95 cuando este indicado por la condición del paciente, la prevalencia de COVID-19 en su comunidad, y el tipo de cirugía planificada (ver a continuación), el tipo de mascarilla también debe adaptarse a criterios de la institución.
El papel e interpretación de las pruebas en pacientes previos a procedimientos quirúrgicos
Sin sospecha clínica de COVID-10, sin exposición conocida, sin síntomas característicos El rol de las pruebas preoperatorias en cada paciente sigue siendo controversial, cada hospital y centro quirúrgico tiene sus propios reglamentos respecto a esto. Hay factores que influyen en la decisión de las pruebas preoperatorias de personas sanas, estos son la practicidad de las pruebas (si estarán disponibles a tiempo), disponibilidad de pruebas y la precisión de las mismas. Sin embargo, el EPP quirúrgico estándar debe ser suficiente para esta población.
SARS-CoV-2 RT-PCR positivo Debido a que el COVID-19 puede tener efectos duraderos en la función respiratoria, si la cirugía es electiva, puede que sea mayor retrasar el procedimiento 6 semanas luego de la aparición de los síntomas. Cuando la cirugía es en un paciente con RT-PCR positiva y es necesario debido a la perdida potencial de la visión o la vida, la elección de anestesia puede impactar en la condición medica general. El cirujano y el equipo de la sala de operaciones deben usar mascarillas N95 con protección ocular o escudo facial.
SARS-CoV-2 RT PCR negativo Si la prueba se realiza como parte de una rutina preoperatoria, en la ausencia de sospecha clínica de COVID-19, la cirugía puede realizarse con el EPP mencionado.
Serología positiva Los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 generalmente aparecen los primeros 7 a 14 días postinfeccion. Una prueba serológica negativa no debe descartar una infección activa. Si tenemos serología IgM positive/IgG negativa, el paciente debe ser considerado con infección activa. Si la IgM e IgG son positivas, la infección es reciente y puede estar active. Si la IgM es negativa y la IgG es positiva, la infección ocurrió en el pasado. Sin embargo, una prueba IgG sola no significa que el paciente no sea contagioso o tenga inmunidad. La prueba RT-PCR en este escenario estaría indicada a menos que se realizara una prueba serológica al menos un mes antes de esta. Algunos hospitales consideran 2 pruebas de RT-PCR consecutiva antes de que un paciente se considere seguro para llevarlo a quirófano. Para aquellos pacientes con 2 pruebas RT-PCR negativas o que tienen más de 6 semanas desde el inicio de los síntomas característicos, el equipo quirúrgico EPP debe ser suficiente.
Recomendaciones para procedimientos específicos Catarata Facoemulsificaciòn Hasta ahora se desconoce si la infección por SARS-CoV-2 puede estar presente en cámara anterior. Sin embargo, la Facoemulsificaciòn comienza reemplazando el humor acuoso con viscoelastico, el cual luego es reemplazado con solución salina balanceada (BSS) irrigado desde la punta del faco. Probablemente puede ocurrir aerosolizaciòn en algún grado en la herida cuando se utiliza el ultrasonido, pero sería BSS el aerosol en lugar del acuoso del paciente. Basados en esta lógica, el riesgo de virus en aerosol durante la facoemulsificacion debe ser muy bajo.
Capsulotomia YAG laser Se desconoce si el YAG laser puede generar un aerosol del film lagrimal durante la capsulotomia, asumiendo que el laser se enfoca adecuadamente en la capsula posterior. Por lo tanto, sería prudente aplicar 1 gota de yodopovidona al 5% después de la anestesia tópica y justo antes de realizar el procedimiento. El lente para la capsulotomia puede desinfectarse con agua tibia y jabón.
Cornea/Refractiva Trasplante de cornea Aun no hay evidencia que demuestre la presencia de SARS-CoV-2 en el humor acuoso o en el humor vítreo. El trasplante de cornea no debe suponer un riesgo mayor para el cirujano. Sin embargo, la facoemulsificacion a cielo abierto y la vitrectomia anterior no son realizadas en un sistema cerrado, por lo tanto en teoría podrían aerosolizar fluidos intraoculares. Sin embargo cualquier aerosol generado podría ser diluid por BSS en la irrigación, el riesgo de que los procedimientos a cielo abierto genere aerosoles es incierto.
Cirugía
reconstructiva
y
Tumores
de
la
superficie
ocular
El principal riesgo de aerosolizacion durante la cirugía de la superficie ocular seria al momento de utilizar el cauterio. El uso de yodopovidona preoperatoria como parte de la preparación preoperatoria debe inactivar cualquier virus presente en el film lagrimal o en la superficie ocular. La yodopovidona puede ser utilizada durante la cirugía siempre y cuando no caiga al interior de la cámara anterior, previa al uso del cauterio. Debe aplicarse el cauterio previo irrigación vigorosa, para que la BSS pueda diluir cualquier resto.
Procedimientos Laser (LASIK, PRK, SMILE, PTK). La seguridad del laser excimer en la superficie ocular y en el film lagrimal en el contexto del SARS-CoV-2 es desconocido. Además, los instrumentos excimer actuales tienen sistemas de aspiración con filtros HEPA. Conocido esto, el riesgo de infección para el cirujano es bajo. Los laser femtosegundo que realizan ablación de tejido intraestromal tienen menor riesgo. La profilaxis con yodopovidona deber combinarse con irrigación de BSS luego de aplicarse, esto debe hacerse al principio del procedimiento.
Cross-linking Corneal El Cross-linking es un procedimiento relativamente largo, pero el laser UV utilizado en el procedimiento debe inactivar el virus en el film lagrimal.
Glaucoma Cirugía filtrante para glaucoma (trabeculectomìa, implante de dispositivos de drenaje) Las cirugías filtrantes deben ser de bajo riesgo para el cirujano. Debe utilizarse yodopovidona preoperatoria en cada caso. El uso del cauterio debe ser minimizado y utilizado solo previa aplicación de yodopovidona e irrigación vigorosa.
Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) Las MIGS son de bajo riesgo para el cirujano. Debe utilizarse yodopovidona preoperatoria en cada caso. El uso del cauterio debe ser minimizado y utilizado solo previa aplicación de yodopovidona e irrigación vigorosa. Iridotomìa Laser Se desconoce qué grado de aerosol puede generar el uso del argón laser o YAG laser cuando se dispara al iris. Sin embargo, sería prudente aplicar yodopovidona al 5% posterior a la instilación de la anestesia tópica previo al procedimiento. El lente de capsulotomia puede desinfectarse cuidadosamente con jabón y agua tibia. Procedimientos de ciclo ablación Utilizar yodopovidona tópica previo y durante el procedimiento.
Retina Vitrectomia pars plana (PPV) y otros procedimientos del segmento posterior La evidencia sobre el SARS-CoV-2 en el humor vítreo es insuficiente. El virus puede ser neuroinvasivo, así que teóricamente es posible la infección intraocular. Sin embargo, la PPV se realiza con frecuencia con un sistema quirúrgico cerrado, con cánulas y trocares valvulados. Recordemos que con sistemas de cánulas valvuladas y trocares, cualquier aerosol estaría contenido en el interior del ojo. Estos factores sugieren que la PPV conlleva poco riesgo de transmisión viral para el cirujano y el staff. El equipo de protección quirúrgico estándar es suficiente. Inyecciones intravitreas Se debe utilizar yodopovidona preoperatoria, posterior a esto no hay riesgo adicional de transmisión de la superficie ocular. Sin embargo, la mascarilla N95 puede ser considerada para cirujanos que se colocan muy cerca al paciente.
Procedimientos con laser argón (PRP) La yodopovidona tópica puede utilizarse previo al procedimiento. Si el tratamiento laser se prolonga, puede considerarse la yodopovidona posterior a la anestesia tópica. Debe tenerse cuidado del uso excesivo de yodopovidona
por el riesgo de epiteliopatia. Debe prestarse especial atención a la
desinfección de los instrumentos.
Plastica Y Oculofacial La reparación de laceraciones canaliculares, sondaje del ducto naso lagrimal. Dacriocistorrinostomia. Reparación de heridas palpebrales, fracturas faciales. Tumores de orbita. Cirugía del socket anoftalmico. Reparación de ptosis. Endoscopia nasal, resección de tejidos para injertos, relleno labial (fillers). Todos estos procedimientos tienden a generar aerosoles. A menos que el paciente tenga una prueba RTPCR negativa para SARS-CoV-2 antes de la cirugía, se recomienda utilizar mascarilla N95 y escudo facial para el cirujano y el resto del staff.
Oftalmología Pediátrica Cirugía de estrabismo En estas cirugías el mayor generador de aerosoles es el uso del cauterio. El uso de yodopovidona tópica como parte de la preparación preoperatoria y previo al uso del cauterio, siempre y cuando no esté abierta la cámara anterior. El uso del cauterio debe continuarse con irrigación copiosa. Cirugía de la vía naso lagrimal A menos que el paciente tenga una prueba RT- PCR para SARS- CoV-2 negativa para el procedimiento, el cirujano y el staff deben utilizar mascarilla N95 y escudo facial.
Este articulo fue publicado en ingles por la www.aao.org y sus
autores
principales son James Chodosh, MD, MPH, con asistencia de Gary N. Holland, MD, y Steven Yeh, MD. La traducción y adaptación fue realizada por Jean Morales, MD y facilitado por Eye Academy (@eye_academyint). Contacto: jeanmoralesmd@hotmail.com Instagram: @Jeanmoralesmd