CASO CLÍNICO
Glaucoma crónico de ángulo abierto de difícil control Dr. Hector Fernando Gómez Goyeneche , MD1 Dra. Mayerly Lopez Puerto, MD2 1. Profesor Emérito de Oftalmología,u Hospital Militar Central. Especialista en Glaucoma. Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia 2. Médica y cirujana, Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia
Caso clínico
Dr. Fernando Gómez G.
Paciente femenina de 24 años que consulta para segunda opinión por sospecha de glaucoma por hipertensión ocular, refiere cansancio visual y lagrimeo ocasional. Antecedente familiar de padre con glaucoma, personales de apnea e hipoapnea del sueño, resto de antecedentes negativos.
Examen oftalmológico AV OD sc 20/800 Rx -6.00 -2.75 105 20/20 OI sc 20/800 Rx -9.00 -1.75 0 20/20-2 PIO 26/26 mmHG Gonioscopia: Ángulos abiertos 4 con pigmento 2. Fundoscopia: Discos pequeños con exc 0.2, resto de examen normal.
Diagnóstico Dra. Mayerly Lopez Puerto.
1.
Sospecha de glaucoma por hipertensión ocular.
2.
Astigmatismo miópico simple
Fig 1. Fotos segmento posterior.
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CASO CLÍNICO
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Fig 2. OCT Mapa de círculo de disco AO. Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas inferior y nasal (Nidek RS3000 Advance).
Fig 4. OCT Mapa de disco AO. Compromiso del disco inferior de OI.
Fig 3. OCT Progresión en mapa de círculo de disco. compromiso del hemicampo inferior OI.
Fig 5. OCT Progresión de mapa de disco OI.
Seguimiento
Fig 6.OCT Mapa de la mácula AO que evidencia adelgazamiento del complejo ganglionar interno inferior (Nidek RS-3000 Advance).
Fig 7. OCT Progresión mapa de la mácula del complejo retiniano interno de OI. (Nidek RS-3000 Advance)
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QUINTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Múltiples cambios en tratamiento médico debido a no control de la presión intraocular y a presencia de efectos adversos. En 2014 se realiza trabeculoplastia láser AO. En 2016, ante la evidencia de daño estructural, se reclasifica diagnóstico a glaucoma crónico de ángulo abierto y se realiza trabeculectomía + MMC OI por persistencia de elevación de PIO y no control a pesar de máxima terapia médica. Al quinto mes POP presenta signos de fibrosis de ampolla por lo que se realiza revisión con aguja de la ampolla filtrante. Durante los controles mantiene presiones estables, hasta 2018 cuando presenta elevación de PIO OI que mejora con presión digital y masaje por lo que se aplica dosis de MMC subconjuntival logrando mejoría de PIO y se adicionan esteroides al manejo sin éxito, con persistencia de fibrosis de ampolla filtrante. Se realiza implante de Cypass vía gonioscópica (stand alone). Al día 13 POP
del implante se evidencia cámara anterior estrecha y tubo ligeramente largo en cámara anterior por lo que se da manejo con ciclopentolato, sobrecarga hídrica y se reposiciona tubo en cámara anterior mediante paracentesis, con mejoría y permanencia de tubo en posición. Se logra estabilidad de PIO durante unos dos meses. En el último mes presenta disminución de AV y se evidencia catarata evolutiva en OI, fibrosis de ampolla filtrante y PIO en rangos de 22-34 a pesar de terapia médica máxima, por lo que se realiza manejo quirúrgico con nueva trabeculectomía+MMC.
Discusión El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversibles en el mundo, por lo tanto es importante controlar los factores de riesgo de la enfermedad para evitar su progresión.1 Existen diferentes estrategias que buscan detectar progresión de manera temprana, entre estas se encuentran pruebas que evalúan aspectos funcionales y estructurales que usualmente muestran daños de una manera análoga 2; sin embargo, como se evidencia en
Fig 8. HRT. Análisis de progresión OI. Evidencia variabilidad sin detectar adelgazamiento franco del anillo neural. (HRT3)
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el caso clínico, no siempre existe daño estructural y funcional de una manera concomitante en las pruebas; el campo visual (24-2 y 10-2) continúa siendo normal a pesar del deterioro estructural progresivo, por lo que se hace necesario el seguimiento y valoración estricta del paciente, además de la necesidad de estandarizar conceptos en dichas pruebas 3 que aporten al diagnóstico adecuado y oportuno de glaucoma. La cirugía filtrante es el standard de oro en el tratamiento quirúrgico 4 pero la supervivencia de la ampolla filtrante depende de la cicatrización epiescleral, este proceso varía en cada persona y constituye uno de los principales retos para el adecuado control de la presión intraocular a mediano y largo plazo. Nuevas alternativas emergen en el manejo quirúrgico como los implantes esclerales de drenaje, los MIGS 5 y los procedimientos ciclo moduladores o ciclodestructivos. Algunas veces mantener la calidad de vida se convierte en un verdadero reto en los pacientes con glaucoma ya que los casos de difícil control requieren del uso de gran parte del armamentarium para mantener la función visual a un costo razonable 6.
Fig 9. Campos visuales 24-2 Dentro de límites normales AO.
Bibliografía
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