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Extracción Refractiva
de Lentículo con Femtosegundo (ReLEx): FLEx/SMILE Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México. (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología).
Dr. Alejandro Navas Dr. Arturo Ramírez-Miranda Dr. Enrique O. Graue-Hernández.
Antecedentes Los primeros conceptos sobre moldeamiento de la córnea para corregir errores refractivos datan de 1948, por el Profesor José Ignacio Barraquer Moner. Surge el término queratomileusis que significa literalmente moldear/esculpir la córnea. Los primeros procedimientos consistían en moldear una porción de estroma corneal congelada mediante un torno. Posteriormente, las técnicas avanzaron a la queratoplastia lamelar automatizada, hasta las técnicas actuales con excimer láser, LASIK.1 Actualmente, la cirugía LASIK es la técnica de elección en la mayoría de los casos de miopía a nivel mundial. A pesar de las grandes ventajas y tasas de éxito pueden ocurrir complicaciones. Los láseres de femtosegundo han sido adoptados en la creación de flaps/colgajos para LASIK con menores tasas de complicaciones.2 La cirugía refractiva fotoablativa ha progresado notablemente, evolucionando a distintas técnicas tratando de reducir complicaciones y obtener los mejores resultados refractivos posibles, las diferentes técnicas incluyen: queratectomía fotorefractiva (PRK), queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK), con epiquerátomo (Epi-LASIK), queratomileusis SubBowman (SBK), entre otras. Recientemente, se ha introducido un procedimiento realizado solamente con láser de femtosegundo, sin uso de excimer láser. La extracción refractiva de lentículo (ReLEx, Refractive Lenticule Extraction) consiste en disecar una lamela/lentículo estromal con el poder corneal a tratar deseado, lo anterior realizado mediante láser de femtosegundo.3,4
Técnicas quirúrgicas Existen dos variedades principales de ReLEx y, hasta la fecha, solamente pueden realizarse con el sistema de femtosegundos Visumax (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania): 1) ReLEx FLEx: Femtosecond Lenticule Extraction; en esta técnica se crea un flap/colgajo similar al LASIK. Se levanta el flap y se retira el lentículo previamente creado (Figura 1). 2) ReLEx SMILE: Small Incision Lenticule Extraction; en esta técnica no se crea un flap, solamente una pequeña incisión arqueada. Figura 1: Anatomía de ReLEx: Esquema representa los distintos cortes realizados
por el láser de femtosegundos en vista sagital de la córnea.
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Técnica ReLEx FLEx: Previa anestesia tópica, colocación del blefaróstato y lente curvo de succión (llamado treatment-pack).
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Figura 2: Generación de los cortes, en la imagen se nota la par-
te posterior del lentículo ya formada (spiral in) y el inicio de la formación de la parte anterior y del flap (spiral out) para el caso de ReLEx FLEx.
Los parámetros son modificables, sin embargo se encuentran protocolizados de la siguiente manera. Grosor del flap o colgajo corneal de 120 mm, diámetro del flap de 7.5 mm, zona óptica del lentículo 6.5 mm, 145 nJ de poder con corte lateral (side cut) a 90 grados. Bisagra (hinge) superior. El tratamiento inicia en la superficie posterior del lentículo con espiral hacia adentro (spiral in), posteriormente se crea el corte lateral (side cut) y se forma la parte anterior del lentículo con espiral hacia adentro (spiral out, figura 2) y se extiende 0.5 mm para formar el flap anterior. Posteriormente se cambia al microscopio integrado, se levanta el flap con espátula previamente asistido de gancho de Sinskey para encontrar el borde del flap. También se emplea este gancho para levantar el bode del lentículo y el borde del lentículo es liberado con espátula.5 El lentículo es tomado con pinzas sin dientes, removido (movimiento de “corneorexis”) y se evalúa integridad. Se repone flap, consideramos innecesaria irrigación profusa. Técnica ReLEx SMILE: Previa anestesia tópica, colocación del blefaróstato y lente curvo de succión (llamado treatment-pack). También parámetros modificables. Se realizan cuatro incisiones subsecuentes: parte posterior del lentículo refractivo, el borde del lentículo, la parte anterior del lentículo que se extiende 0.5 mm de manera centrípeta y, finalmente, la pequeña incisión arqueada de tamaño modificable (de preferencia iniciar con al menos 4.0 mm e ir disminuyendo hasta 3.0 mm o la comodidad del cirujano). Se cambia al microscopio integrado, con un gancho de Sinskey se abre la incisión y con espátula fina (Chansue) se diseca el plano superior (muy importante siempre primero el plano superior/anterior del lentículo), seguido de la disección del plano inferior/ posterior (Figura 3), con pinza sin dientes (McPherson) se remueve el lentículo, se extrae por la incisión y se verifica la integridad.3,5 Algunos cirujanos recomiendan breve irrigación en el bolsillo (pocket), nosotros consideramos innecesario.
La cirugía refractiva fotoablativa ha progresado notablemente, evolucionando a distintas técnicas tratando de reducir complicaciones y obtener los mejores resultados refractivos posibles, las diferentes técnicas incluyen: queratectomía fotorefractiva (PRK), queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK), con epiquerátomo (Epi-LASIK), queratomileusis SubBowman (SBK), entre otras.
Figura 3: Disección del lentículo con espátula fina, es sumamente importante disecar primero el plano anterior/superior y después el plano posterior/inferior para extraer el lentículo de manera más fácil y gentil.
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Figura 4: Imagen clínica con tinción de fluoresceína en el postoperatorio de ReLEx FLEx, nótese la tinción negativa entre los bordes del lentículo y del flap debido a la transición de 0.5 mm. El área central corresponde con la extracción del lentículo.
Resultados iniciales: Iniciamos los primeros casos de ReLEx hace un poco más de tres años (Figura 4). Para ReLEx FLEx completamos un estudio con 57 ojos a más de un año de seguimiento, con una eficacia (20/40 o mejor) del 97% y una precisión (resultado entre +/- 1 dioptría) de 94%, los resultaron han mostrado gran estabilidad. En cuanto a ReLEX SMILE (Figura 5), realizamos un estudio prospectivo, intervencional de serie de casos consecutivos con 113 ojos de 58 pacientes mayores de 18 años de edad con estabilidad refractiva, topografía sin alteraciones, miopía menor de 10 dioptrías y/o astigmatismo miópico menor de 5 dioptrías, con un grosor corneal residual estimado mayor de 300 micras. La edad promedio fue de 29 años (rango 21-50). El equivalente esférico mejoró de -5.75 dioptrías
(rango -1.25 a -10) a -0.32 dioptrías (-0.43 a -1.18). Con una gran predictibilidad de 94% de obtención del resultado deseado. Una precisión de 94% dentro de +/- 1 dioptría y 81% dentro de +/- 0.50 dioptrías. También mostrando estabilidad a largo plazo. Se presentaron complicaciones como defecto epitelial en 13.23% de los casos (sobre todo en la curva de aprendizaje), también se presentaron lentículo adherido 3.2%, pérdidas de succión 1.6%, ruptura del lentículo 1.6%, en general sin secuelas visuales importantes.
Recientemente, se ha introducido un procedimiento realizado solamente con láser de femtosegundo, sin uso de excimer láser. La extracción refractiva de lentículo (ReLEx, Refractive Lenticule Extraction) consiste en disecar una lamela/lentículo estromal con el poder corneal a tratar deseado, lo anterior realizado mediante láser de femtosegundo. 3,4. 20
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Conclusiones ReLEX es una técnica segura, precisa, eficiente y predecible para el tratamiento de miopía y astigmatismo miópico. A pesar de tener una curva de aprendizaje relativamente corta, se recomienda realizar algunos casos de FLEx antes de SMILE para acostumbrarse a la manipulación del lentículo. Podría ser más cómodo que otros procedimientos refractivos, podría generar menor ojo seco postoperatorio debido al menor daño de nervios corneales.6,7,8 Aparentemente podría tener mayor estabilidad biomecánica comparada con LASIK e incluso PRK, al menos en modelos matemáticos.9,10 Por otro lado, a pesar de estar en fase experimental, aún no se encuentra disponible ReLEx para el tratamiento de hipermetropía.11 Es difícil superar a una técnica tan bien establecida a nivel mundial como LASIK, sin embargo, se están desarrollando los primeros estudios demostrando resultados comparables.12,13 La extracción de lentículo refractivo es una novedosa técnica en cirugía refractiva con resultados similares a otros procedimientos.
Figura 5: Imagen clínica con tinción de fluoresceína en el postoperatorio de
ReLEx SMILE, nótese la pequeña incisión y la tinción negativa en los bordes del lentículo.
Lejos Lejos
LA PRIMERA LIO DIFRACTIVA TRIFOCAL
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Alejandro Navas MD, MSc recibió su título de médico por la Universidad Panamericana. Completó su residencia en oftalmología y programa de becas en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, en la Ciudad de México. Posteriormente, estudio, por medio de una beca de investigación, en el Weill Cornell Medical College, Nueva York, Estados Unidos. Recibió su grado de maestría en Ciencias por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Ha recibido varios premios y honores incluyendo el Achievement Award de la Academia Americana de Oftalmología y es miembro del Sistema Nacional Mexicano de Investigadores (SIN Nivel I) del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT). Es profesor asociado de oftalmología en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, UNAM. Así mismo, ha sido nombrado como editor en jefe de la Revista Mexicana de Oftalmología y se ha desempeñado como Colaborador de varias revistas, incluyendo: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Diario de Catarata y Cirugía Refractiva, entre otros.
Dr. Alejandro Navas
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EVENTOS
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STATE OF THE ART
INTERNATIONAL MEETING VII
El VII State of the Art International Meeting se celebró nuevamente, con el apoyo de Allergan, en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami del 13 al 14 de marzo de este año.
La sesión del primer día se abrió con una bienvenida de Flavio Azank, director de Medical Affairs de Allergan, quien habló sobre los planes de la empresa para la region latinoamericana tras su adquisición por Actavis subrayando que el compromiso educativo de Allergan con la oftalmología latinoamericana continuará con la reciente adquisición de Actavis. Las conferencias del primer día incluyeron presentaciones por reconocidos especialistas latinoamericanos en superficie ocular y profesores del Bascom Palmer Eye Institute. Las conferencias del primer día incluyeron: Dr. Fernando Pellegrino de Argentina- Zypred & Zap- alcance y limitaciones- 10 años de experiencia; Darlene Miller, BPEI, PhD, - Resistencia bacterial y fungal en oftalmología; Dr. Jose Alvaro Gomes- ácido hialurónico y aceite castor en oftalmología- usos y ventajas y el Dr. Victor L. Pérez- vías comunes de ojo seco e inflamación. RO
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EVENTOS
Reunión Anual de PanCornea
En el marco del State of the Art International Meeting VII, con el apoyo de Allergan, PanCornea y su grupo de estudio de superficie ocular (PAGSOS) celebraron la tarde del viernes la discusión de casos clínicos- Cornea Dreams. La sesión de PAGSOS fue inaugurada por el Dr. Rubens Belfort Jr. y estuvo moderada por el Dr. Juan Carlos Abad y el Dr. Daniel Scorsetti.
sobre la “actualización en el área de inmunofluorescencia para biopsias de la superficie ocular en la enfermedad cicatricial”.
El sábado, el Dr. Víctor Pérez y el Dr. Jose Alvaro Gomes abrieron la reunión anual de PanCornea con una presentación sobre los objetivos de la sociedad en el 2015, entre ellos el lanzamiento del nuevo formato de membresía online en su sitio web (www.pancornea.org). Oftalmólogos del Bascom Palmer Eye Institute hablaron sobre el impacto de diferentes enfermedades y terapias en la superficie ocular. También se contó con la participación del Dr. Carlos Nousari, reconocido reumatólogo y dermatólogo, líder en el área de dermapatología e inmunofluosrescencia quien disertó
Lynette Johns, de Bausch + Lomb (Boston Group) presentó una conferencia sobre el uso de lentes de contacto esclerales y dirigió un wet lab utilizando los equipos de Huvitz que distribuye US Ophthalmic.
Este año, PanCornea contó también con el apoyo de Bausch + Lomb (Boston Group) y de US Ophthalmic.
Por la tarde, se celebró la reunión oficial de PanKpro que fue liderada por el Dr. José de la Cruz, y el Dr. Victor L. Pérez.
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EVENTOS
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Galería de fotos Lo invitamos a ver la galería de fotos del, la Reunión Anual de PanCornea y la cena de integración que ofreció Allergan el primer día del evento en el Restaurante Lolita. RO
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EVENTOS