Art histeresis

Histéresis: una poderosa herramienta para el tratamiento del glaucoma (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Director, Glaucoma Service & Clinical Assistant Professor, NYU Langone Ophthalmology Associates Cataract and Glaucoma Surgeon, New York Eye Surgery Center

Nueva York

Los datos clínicos indican que esta medición puede ser un indicador importante de riesgo y de cómo un paciente va a responder a los medicamentos.

El manejo del glaucoma es un reto, y cualquier herramienta adicional es siempre bienvenida. En los últimos años, un nuevo instrumento, (El Analizador de Respuesta Ocular de Reichert) ha sacado a la luz una característica de la córnea que no había sido previamente medida, la histéresis, que está resultando tener varios usos clínicos. No solo parece que proporciona una medición de la presión intraocular que está menos afectada por factores tales como haber pasado por una cirugía LASIK, también está mostrando una capacidad de ayuda en el tratamiento del glaucoma, ofreciendo valiosa información acerca de los pacientes que se encuentran bajo mayor riesgo de progresión y de los pacientes que responden más a los medicamentos tópicos.

En este artículo, me gustaría revisar algunos independent risk factor for glaucoma de los recientes datos clínicos sobre la histéreprogression. For example, a drop in 40 µm of corneal thickness equates sis, examinar las posibles explicaciones de lo with about a 70-percent higher que en realidad está siendochance medido y hablar of developing glaucoma. That means that a thicker cornea may be acerca de cómo, el hecho de medir la histémore than sufficient to offset the risk a higher pressure. resis corneal, puede ser unaassociated ayudawith importanA person who has a pressure of 30 te, cuando se está atendiendo a with pacientes de of mmHg a corneal thickness 600 µm has half the glaucoma risk glaucoma o bajo sospecha de glaucoma. of someone who has a pressure of 20 mmHg—10 mmHg less—if that

person also has a corneal thickness ¿Qué estamos midiendo? of 500 µm. In other words, in terms

un chorro de aire de aplanamiento y la presión bajo la cual se desdobla de nuevo. (Ver el siguiente diagrama.) Se cree que esta diferencia, que se mide en mmHg, evalúa una propiedad bio-mecánica de la córnea, relacionada a su elasticidad, específicamente, la relativa capacidad de la córnea, de absorber presión, doblándose cuando se aplica presión.

Dada esta definición específica de histéresis, actualmente solo puede medirse mediante el Analizador de Respuesta Ocular. Sin embargo, hay otro dispositivo producido por Oculus, llamado Corvis ST, que al igual que el dispositivo: Analizador de Respuesta Ocular, utiliza un tonómetro, con chorro de aire, para medir la presión. A diferencia del Analizador de Respuesta Ocular, el Corvis ST, utiliza una cámara Scheimpflug, de alta velocidad, para supervisar la córnea, mientras se mide la presión y puede calcular todo tipo de diferentes parámetros. Esencialmente, igual que el instrumento Reichert, trata de medir las propiedades biomecánicas de la córnea.

Si realmente mide el parámetro que denominamos histéresis o algo diferente, eso está por verse. Estamos a la espera de más datos de este dispositivo.

How Hysteresis Is Determined Applanation Signal

Pressure (air pulse)

1200 Pressure/Signal

Dr. Nathaniel Radcliffe

“Out” Signal Peak “In” Signal Peak

1000 800

Applanation Pressure 1

600 400

Applanation Pressure 2

Hysteresis

200 0

0

10

15 Time (in milliseconds)

20

25

of glaucoma risk, the cornea is just as important a factor to consider as Corneal hysteresis is defined as the difference between the pressure at which the cornea bends inward during an airjet applanation and the pressure at which it bends out again, as Una buena manera para comenzar, es responthe IOP. determined by an infrared laser during an intraocular pressure measurement. This appears In certain respects, our under- La histéresis corneal se define como la diferencia entre la diendo a esta pregunta: Cuando medimos to quantify a biomechanical property of the cornea relating to its elasticity. standing of corneal hysteresis has presión bajo la cual la córnea se dobla hacia adentro durante the same path mias corneal OHTS study, one of the main factors association. A study by the Chinese la histéresis, ¿qué estamos followed exactamente un chorro de aire de aplanamiento y la presión bajo la cual se thickness. Researchers were in- that accounted for glaucoma risk in University of Hong Kong’s Nathan nuevo, como determina mediante un Eye láser diendo? Técnicamente, la histéresis se define MD, and Wilmer terested in hysteresis initially as a desdobla blacks was de a thin cornea;tal it turns out seCongdon, durante una mediciónInstitute’s de la presión intraocular. to help doctors more accurately infrarrojo, Harry Quigley, MD, 2 asAl they have lower hysteresis as well. como la diferencia entre lameans presión bajo la cuantificaofuna propiedad de la córnea, measure IOP. That work was fruitful; parecer, as a paper by New York UniThe measurement corneal hys- wellbiomecánica example, some of the early relacionada teresis has been to be adopted versity Medical Center ophthalmolocual la córnea se dobla haciaforadentro durante conslow su elasticidad. work demonstrated that when IOP clinically compared to a corneal gist Gustavo deMoraes,3 showed that was adjusted for hysteresis it would parameter such as pachymetry. patients with lower hysteresis were measure the same before and after However, corneal pachymetry was more likely to have progression, LASIK—not the case with methods quickly adopted for several reasons that as evidenced by visual fields. Also, such as Goldmann tonometry. As haven’t applied to hysteresis. For one I recently completed a study that a result of that data, they began to thing, the largest glaucoma study (the showed that having a lower hysteresis recommend the Ocular Response OHTS, which involved 1,600 patients) was also associated with progression Analyzer as a way to accurately validated pachymetry’s clinical use- in terms of optic nerve damage.4 Corneal thickness has been tied measure IOP. Ironically, that may fulness. For another thing, devices have ended up being a distraction, that measure pachymetry are often to risk of progression, but in the

Espesor e Histéresis Cómo ustedes saben, el espesor corneal se ha vuelto importante en el tratamiento del glaucoma. Teniendo en cuenta que tanto el espesor, como la histéresis son factores corneales, comparar sus historias, usos e interacción, ofrece algunas ideas interesantes sobre la naturaleza y el valor de la histéresis.

La histéresis corneal y el espesor corneal comparten algunos paralelismos interesantes. Los oftalmólogos se interesaron inicialmente en el espesor corneal, porque se pensó que sería un factor que interferiría con la capacidad de medir con precisión la presión intraocular, especialmente, cuando se utiliza la tonometría de aplanamiento de Goldmann. (La tecnología de Goldmann fue desarrollada con la suposición de que el espesor corneal era relativamente constante de una persona a otra, lo cual resultó no ser el caso.) Para nuestra sorpresa, estudios como el del “Tratamiento de la Hipertensión Ocular”, revelaron que el espesor corneal era un factor de riesgo, independiente en el progreso del glaucoma. Por ejemplo, una disminución de 40 µm del espesor corneal, equivale alrededor de un 70 por ciento de aumento en la probabilidad de desarrollar glaucoma. Esto significa que una córnea más gruesa, puede ser más que suficiente para compensar el riesgo asociado con un aumento de la presión. Una persona que tiene una presión de 30 mmHg, con un espesor corneal de 600 µm, corre la mitad de riesgo de glaucoma, que alguien con una presión de 20 mmHg, 10

A pesar de que es tentador reaccionar ante la presión intraocular de un paciente, como una cifra aislada, las características de la córnea, impactan dramáticamente el riesgo asociado con una determinada presión. Arriba, el Estimador de

mmHg menos, si esa persona también tiene un espesor corneal de 500 µm. En otras palabras, en términos de riesgo de glaucoma, la córnea es un factor tan importante para tener en cuenta, como la presión intraocular.

En ciertos aspectos, nuestra comprensión de la histéresis corneal ha seguido el mismo camino que para el espesor corneal. Los investigadores estuvieron, inicialmente, interesados en la histéresis, como un medio para ayudar a los médicos a medir con mayor precisión la presión intraocular. Este trabajo fue fructífero; por ejemplo, algunos de los primeros trabajos demostraron que cuando la presión intraocular fue ajustada para la histéresis, iba a medir lo mismo, antes y después de LASIK, lo cual no es el caso con métodos como la tonometría de Goldmann. Como consecuencia de estos datos, empezaron a recomendar el Analizador de Respuesta Ocular, como una manera de medir con precisión la presión intraocular. Irónicamente, esto debía haber terminado por ser una distracción, ya que al igual que el espesor corneal, la mayoría de la acumulación de datos, muestra a la histéresis como un factor de riesgo de glaucoma, incluso un factor de riesgo más significativo, que el espesor corneal.

Esto plantea la siguiente pregunta: ¿Están el espesor corneal y la histéresis relacionados? Se correlacionan en una pequeña medida, pero, definitivamente, no son la misma cosa. Algunas personas tienen córneas gruesas y baja histéresis; otros tienen lo contrario. Sin embargo, ambos, disminuyen con la edad. Por

Riesgo de Glaucoma a 5 años (basado en el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular y en el Estudio Europeo de Prevención de Glaucoma) muestra que un ojo con un espesor corneal central de 600 µm y una presión intraocular de 30 mmHg,

tiene un 9.1 por ciento riesgo de desarrollar glaucoma; un ojo con una presión intraocular menor de 20 mmHg, pero una córnea más delgada, de 500 µm, tiene un 20,7 por ciento de riesgo.

otra parte, en un estudio que realicé, se descubrió que los afroamericanos y los hispanos tienen menos histéresis que los caucásicos.1 En el Estudio de “Tratamiento de Hipertensión Ocular”, uno de los principales factores que representaban riesgo de glaucoma para los afroamericanos, era una córnea delgada; y resulta que tienen, también, una baja histéresis.

La medición de la histéresis corneal se ha demorado en ser adoptada clínicamente, en comparación a un parámetro corneal, tal como la paquimetría. Sin embargo, la paquimetría corneal fue adoptada rápidamente por varias razones que no han aplicado a la histéresis. Por esta razón, el mayor estudio sobre glaucoma (El Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular, en el cual participaron 1.600 pacientes) validó la eficacia clínica de la paquimetría. Por otra razón, los dispositivos que miden la paquimetría, son a menudo portátiles y relativamente baratos, y las mediciones de paquimetría pueden realizarse con muchos dispositivos y mediante varias técnicas.

Esto facilitó que la gente empezara a medir el espesor corneal, sentirse cómodos con este y eventualmente, adoptarlo en sus prácticas.

La conexión con la progresión Una de las cosas más importantes que hemos aprendido acerca de la histéresis, es que una baja histéresis se correlaciona con un mayor riesgo de progresión del glaucoma. Varios estudios han confirmado esta asociación. Un estudio realizado por los médicos Nathan Congdon de la Universidad China de Hong Kong y Harry Quigley, del Wilmer Eye Institute,2 así como un artículo del oftalmólogo Gustavo de Moraes, de New York University Medical Center,3 mostraron que los pacientes con baja histéresis son más propensos a tener progresión, como se pone de manifiesto en los campos visuales. Además, recientemente concluí un estudio que mostró que una menor histéresis también está asociada con la progresión en términos de daño del nervio óptico.4 El espesor corneal ha sido vinculado al riesgo de progresión, pero en los tres estudios mencionados más arriba, que compararon la histéresis con el espesor corneal, la histéresis ha resultado ser un indicador más potente de la progresión. Los tres estudios fueron de grandes proporciones y presentaron cifras signifi-

cativas, aunque todos fueron estudios retrospectivos, lo cual significa que, técnicamente, la histéresis fue asociada con la progresión en lugar de ser un factor de riesgo establecido.

Para poder definir algo como un factor de riesgo, hay que recolectar en primer lugar la histéresis y a continuación, seguir a los pacientes durante un período más o menos de cuatro años. Los Dres. Felipe A. Medeiros, MD, PhD, y Robert N. Weinreb, MD, de la University of California, San Diego, realizaron recientemente un estudio prospectivo, en el cual participaron 114 ojos de 68 pacientes.5 Recopilaron la histéresis como punto de partida y, luego, siguieron a los pacientes durante un promedio de cuatro años para poder determinar si la histéresis era o no, un factor de riesgo para la progresión del glaucoma. Descubrieron que los campos visuales de los pacientes cuya histéresis fue de 4 mmHg o inferior, tendían a degradarse a un ritmo más rápido; además, los pacientes con baja histéresis y altas presiones, corrían el mayor riesgo. Además, la histéresis representó tres veces más la progresión, que el espesor corneal.

Un dato interesante es que, uno de los más fuertes y más consistentemente demostrados factores de riesgo, para la progresión, en toda la literatura, es la edad. Y, ciertamente, a medida que se envejece, la puntuación de histéresis, disminuye. De hecho, si se toma la edad del paciente en cuenta, en algunos de estos estudios, el efecto histéresis es un poco más débil, aunque también está presente. Así que hay una interacción entre la edad y la histéresis.

La conexión con la presión intraocular (PIO) Una diferencia importante entre la histéresis y el espesor corneal, es que el espesor corneal es casi siempre muy similar, si no idéntico, en ambos ojos; no cambia mucho en función de la presión de los ojos. En contraste, la histéresis a menudo va a variar y cambia cuando la presión intraocular cambia. Por ejemplo, la histéresis es menor cuando un ojo tiene una mayor presión, así que empezar a aplicar a un paciente, una gota, bajaría su presión y elevaría su histéresis un poco. La histéresis corneal no es una propiedad inherente de la córnea; es más bien, un comportamiento.

REVIEW

El hecho de que la presión intraocular y la histéresis corneal interactúen es, potencialmente, igualmente útil, que perjudicial, desde el punto de vista clínico. Debido a que puede cambiar tan fácilmente, puede que no sea tan repetible como medición. Por otro lado, es posible obtener más información de la medición, una vez que sabemos por qué es más alta un día y otro día más baja. De hecho, la interacción entre la presión intraocular y la histéresis, me sugiere que la histéresis puede ser útil como un objetivo clínico. En algún punto, es concebible que nos estemos enfocando en intentar llevar la histéresis de nuestro paciente, a un determinado nivel, igual a como tratamos de hacer ahora con la presión intraocular.

Al mismo tiempo, la interacción entre la histéresis y la presión convierte a la ecuación en compleja. Si un paciente tiene una presión muy alta, digamos de 35 mmHg y su histéresis es muy baja, ambas están asociadas con aumento del riesgo, pero ¿Cuál es la de mayor preocupación?

(Siendo alguien que ha medido la histéresis clínicamente durante algún tiempo, muchas veces pienso que la histéresis está más estrechamente relacionada con el riesgo de un paciente de empeorar, que su presión intraocular.)

El efecto medicación Otro fascinante hecho relacionado con la histéresis, es que puede dar una idea de cuanto va a disminuir la presión de una persona, cuando comience a aplicársele una gota ocular. En un estudio reciente, se encontró que si un paciente tiene una histéresis muy baja, por ejemplo 7 mmHg, recetarle un medicamento, puede producir una reducción del 29% de presión.

Pero si el paciente tiene una alta histéresis, como de 11.9 mmHg, dicho paciente sólo conseguiría un 7.6 por ciento de reducción de la presión, con el mismo medicamento.6 (ver siguientes gráficos).

Glaucoma Management

some import happening produces a h 35 measuremen level of hyster 30 the risk of gla 25 Currently, swers, only t 20 that having a 15 is like having <550 µ 550 to 590 µ >590 µ shock absorb term. When p shock absorb IOP Reduction from PGA as a Function of Corneal Hysteresis caves in a litt 35 increase in pr high hysteresi 30 perhaps han 25 adroitly than a lower hyste 20 a flexible tre while a less-fle 15 and uprooted 10 For exampl when IOP w 5 7 8.8 10 11.9 nerve in patie hysteresis bo the optic nerv The extent of IOP reduction produced by a prostaglandin analogue has been shown to correlate with central corneal thickness (top chart). However, the degree of medication hysteresis.8 I response correlates even more strongly with corneal hysteresis (bottom chart). and at first th El alcance debased la reducción de etlaal.presión aún más fuertemente Bottom con lachart histéresis (Top chart on Brandt JD, Am J Ophthalmol 2004;138:5:717-22. intraocular producida por un análogo de corneal (gráfico inferior). (Gráfico superiorsense. We do based on Agarwal DR, et al. Br J Ophthalmol 2012;96:2:254-7.) la prostaglandina, ha demostrado que se basado en Brandt JD, et al. Am J Ophthalmolpart of glauco correlaciona con el espesor corneal central 2004;138:5:717-22. Gráfico inferior basadothe optic ne (gráfico superior). Sin embargo, el grado de en Agarwal DR, et al. Br J Ophthalmol 7 beculoplasty. you still have to watch him carefully.

Sixty-eight eyes had pressure incre respuesta a la medicación, se correlaciona 2012;96:2:254-7.)

We set target pressures all the time, laser trabeculoplasty; the eyes were dawned on m but the patient’s cornea will actually checked for both hysteresis and cornea accom tell us a lot about whether the patient IOP. On average the SLT reduced moving, rath will get to that target. Knowing that the pressure 23 percent; but if you may actually you might not need to add the extra looked at who had the best response, cellular level.

Furthermo drop is important because adding a those with higher pressure and lower drop punishes the patient; it’s tough hysteresis did the best. Those two that hystere on the patient’s lifestyle and tough on factors accounted for 64 percent of intraocular p That makes se the eyes. You don’t want to add a drop the variability in pressure lowering. unless you really have to.

So, hysteresis not only tells us has a high pr Incidentally, you might suspect something about a patient’s risk of stress; it’s alre that this difference in response to progressing, it also tells us a little bit to absorb en medication could be explained by about who might respond well—or eye, with its the drop penetrating the cornea not respond as well—to a drop (or to be more susce Conversely, more or less effectively when the SLT). pressure, hyst hysteresis is low or high. However, taken some s the data indicates otherwise, be- One Possible Explanation Now it has m cause the same association was recently found with selective laser traObviously, all of this raises again. Again, t

IOP Reduction from PGA as a Function of CCT

Saber esto, podría ser muy útil, porque a veces cuando la presión no disminuye, estamos tentados a aplicar al paciente una segunda gota. Si usted sabe que el paciente tiene una alta histéresis, sabe que el paciente corre un menor riesgo de progresión, y sabe que no va a haber una gran disminución de la presión cuando inicie una nueva medicina. En esta situación, se puede dar un paso atrás; en lu050_rp0114_gm.indd gar de añadir más gotas, se debe observar al paciente y ver si progresa. En cambio, cuando

January 2

55

13

Una comparación de ojos normales y ojos con glaucoma primario de ángulo abierto, muestra que la diferencia entre su histéresis y las mediciones de la presión intraocular compensadas por la córnea, es estadísticamente significativa; la diferencia en su presión intraocular de Goldmann, no lo es. (Basado en Detry-Morel M, et al. Acta Ophthalmol 2012;90:2:118-24. )

Parámetros del Analizador de Respuesta Ocular: Normales frente a Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) (mmHg) Caucásicos Parámetro

Normal (n=25 ojos)

GPAA (n=30 ojos)

Africanos Normal (n=30 ojos)

valor-p

GPAA (n=29 ojos)

HC

10,8 ±1,6

9,2 ±1,8

9,2 ±1,5

8,3 ±1,7

<0,001

PIOcc

16,0 ±3,2

18,0 ±4,1

18,4 ±3,0

20,6 ±5,7

0,001.

PIOg

15,6 ±3,3

16,4 ±5,0

16,7 ±3,7

18,4 ±5,8

NS

(HC = histéresis corneal; PIOcc = PIO compensada por la córnea; PIOg = PIO correlacionada con Goldmann; NS = no significante)

un paciente con una histéresis baja tiene una buena respuesta de la presión con una nueva gota, esta es una buena noticia; pero no se puede dejar caer la guardia. La histéresis baja significa que el paciente está en una situación de mayor riesgo, así que aún se tiene que vigilar cuidadosamente.

Establecemos presiones deseadas todo el tiempo, pero la córnea del paciente, en realidad nos dice mucho acerca de si el paciente va a lograr ese objetivo. Saber que es posible que no tenga que añadir la gota adicional, es importante, porque añadir una gota, castiga al paciente; es duro para el estilo de vida del paciente y duro para los ojos.

No se quiere añadir una gota a menos que sea realmente necesario.

Por lo demás, se puede tener la sospecha de que esta diferencia en la respuesta a la medicación, podría ser explicada por la gota que penetra en la córnea más o menos eficazmente, cuando la histéresis es alta o baja. Sin embargo, los datos indican lo contrario, porque la misma asociación fue encontrada recientemente con la trabeculoplastia selectiva con láser.7 Sesenta y ocho ojos recibieron trabeculoplastia con láser; los ojos fueron comprobados tanto por histéresis, como por presión intraocular. En promedio, la trabeculoplastia selectiva con láser redujo la presión en 23 por ciento; pero si nos fijamos en cuales tuvieron la mejor respuesta, aquellos con mayor presión y menor histéresis, fueran los mejores.

Estos dos factores explicaron el 64 por ciento de la variabilidad en la disminución de la presión.

Por lo tanto, la histéresis no sólo nos dice algo acerca del riesgo de progresión de un paciente, sino que también nos dice algo acerca de quién podría responder bien, o no responder tan bien, a una gota (o a trabeculoplastia selectiva con láser).

Una posible explicación Evidentemente, todo esto plantea algunas cuestiones importantes. ¿Qué es lo que ocurre en la córnea, que produce una medición de la histéresis alta o baja? Y ¿Cómo aumenta o disminuye el nivel de histéresis, el riesgo de progresión glaucomatosa?

Actualmente, no tenemos respuestas claras, sólo teorías. Una teoría, es que tener una alta histéresis corneal, es como tener un ojo que es un buen amortiguador, a falta de un término mejor.

Cuando la presión se aplica a un amortiguador, el amortiguador cede un poco para acomodarse al aumento de la presión. Por lo tanto, un ojo con alta histéresis puede ser más flexible, quizás maneje la presión más hábilmente, que un ojo menos flexible, con una puntuación más baja de histéresis, en forma muy similar a un árbol flexible que se curva con el viento mientras que un árbol menos flexible sale volando al ser arrancado de raíz.

Por ejemplo, un estudio encontró que cuando la presión intraocular era elevada, el nervio óptico en pacientes con histéresis corneal alta, se arqueará más hacia atrás, que el nervio óptico en personas con baja histéresis. 8 Recuerdo haber leído el estudio y haber pensado que no tenía sentido. No queremos ahondar; esto es parte del glaucoma. ¿Por qué querría que el nervio óptico se arqueara cuando la presión aumenta? Pero, finalmente, caí en la cuenta, de que si el nervio y la córnea se acomodan a la presión, moviéndose, en lugar de permanecer rígidos, en realidad eso puede reducir el daño a nivel celular.

Además, consideremos el hecho de que la histéresis baja cuando la presión intraocular es muy alta. Eso tiene sentido porque un ojo que tiene una alta presión, ya está en condiciones de es-

trés; ya ha agotado su capacidad para absorber la energía o la presión. Este ojo, con su menor flexibilidad, puede ser más susceptible a lesiones del nervio. En cambio, cuando se disminuye la presión, aumenta la histéresis; se ha eliminado un poco de tensión en el sistema. Ahora, vuelve a tener más capacidad de absorción. Una vez más, esto sigue siendo teoría.

Tenemos otra manera de pensar acerca de esto: En lugar de darnos una simple lectura de la presión en el interior del ojo, la histéresis puede hablarnos de la presión que está experimentando el ojo. Es un poco como cuando mi hijo y yo llevamos a cuestas nuestras mochilas. Él carga una mochila más ligera, pero es más pesada con respecto a su fuerza, así que él la siente más pesada, y se va a cansar antes.

Saber esta poca información, puede ser mucho más útil en el mundo real, que simplemente conocer el peso de la mochila. En otras palabras, la histéresis puede permitirnos tratar a cada ojo como una entidad única. Ya sabemos que algunos ojos pueden manejar alta presión y otros no; la histéresis puede ser la clave para averiguar cuáles son. Y todos los datos son consistentes con esta idea.

Histéresis en la clínica Así que: ¿Cómo podría un médico utilizar esta medición en la práctica, para mejorar la atención de los susceptibles de glaucoma y pacientes de glaucoma? Como un médico que ha realizado esta medición durante varios años, puedo decir que sí representa una significativa diferencia en mis decisiones acerca del tratamiento y es muy fácil de incorporar a la rutina.

Ciertamente, la histéresis me habla del riesgo de un paciente, de igual forma que una córnea más fina o más gruesa lo hacen. Un paciente cuya histéresis es inferior a, digamos, 9 mmHg, corre un mayor riesgo de progresión. Si un paciente tiene una histéresis mayor, me preocupo menos, incluso si la presión es elevada.

La histéresis es de gran ayuda para las personas susceptibles de glaucoma, porque si el ojo se ve más ahuecado, la salud del nervio es cuestionable o tiene un campo visual sospechoso y la histéresis es inferior en ese ojo, veo esto como una importante evidencia de que el paciente corre alto riesgo. La única cosa que

Este paciente de 64 años, se presentó con presiones intraoculares para un punto de partida, de 17 mmHg en OD y 23 mmHg en OS. El espesor corneal central en ambos ojos era de 565 µm.

Tratando al paciente con un beta bloqueador, disminuyó la presión intraocular a 18 mmHg OS; sin embargo, la histéresis corneal en ese ojo fue de 6,8, muy baja. (Histéresis OD fue 9,7, cerca de lo normal.) A pesar de la aparentemente bien controlada presión intraocular del paciente y la gruesa córnea, la histéresis baja, sugirió que los 18 mmHg podrían dejar al paciente en riesgo, así que el paciente fue cambiado a un análogo de la prostaglandina.

conozco y que conecta un nervio de aspecto anormal y baja histéresis, es el glaucoma. En particular, la histéresis es mucho más útil en esta situación, que el espesor corneal, porque ha sido demostrado que los ojos con más daño que el ojo opuesto, tendrán también una histéresis inferior a la del ojo opuesto. En contraste, el grosor corneal es casi siempre el mismo entre los dos ojos, independientemente de los niveles de daño.

La interacción entre la histéresis y la respuesta al medicamento, es también muy útil desde el punto de vista clínico. Conocer la histéresis de un paciente, afecta mis expectativas acerca de cuánto va a disminuir la presión de un ojo, con un nuevo medicamento. Por ejemplo, si la histéresis de un paciente es elevada y su presión intraocular no disminuye tanto, como resultado de comenzar a usar un medicamento, sé que esto puede ser explicado, en parte, por la histéresis. El medicamento está probablemente funcionando mejor de lo que parece; solo que no puedo medirlo a través de la córnea del paciente, que está absorbiendo una gran cantidad de energía. Esta toma de conciencia evita que me apresure en recetar una gota adicional al paciente.

Cuando un paciente corre un mayor riesgo, trato una baja histéresis, de igual manera en que podría tratar una hemorragia del disco.

No me conduce a la sala de operaciones, pero sí me puede llevar a examinar al paciente a los tres meses en lugar de seis. Me puede exigir que obtenga dos o tres campos visuales, en un año, en lugar de uno solo. Y me recuerda que, asegurarme, tengo toda la información que necesito en caso de que este paciente progrese, incluida una imagen del nervio óptico, campos visuales y datos de tomografía de coherencia óptica. Si poseo esa información de alta calidad, seré capaz de detectar la progresión. (De hecho, es ahí donde la pelota se cae a menudo cuando se trata de atender a pacientes de glaucoma. Podemos identificar el riesgo, pero si no hemos estado siguiendo cuidadosamente al paciente, al progresar, no vamos a tener confianza en que el progreso sea real.

Quizás el primer campo visual del paciente no fue de alta calidad y nos descuidamos al no repetirlo; ahora no podemos saber si estamos viendo fluctuaciones o verdadera progresión.

Si tan solo hubiéramos obtenido campos visuales de más alta calidad, en un período de dos años, podríamos saberlo.)

La histéresis es también importante cuando se atiende a pacientes de glaucoma de tensión normal. En un estudio que realicé con el oftalmólogo de Nueva York, Mitsugu Shimmyo, encontramos histéresis muy baja en pacientes de glaucoma de tensión normal.9 En este estudio nos centramos en la presión intraocular compensada por la córnea, por ejemplo, presión ajustada por histéresis.

Después de hacer la corrección, encontramos que los pacientes de glaucoma de tensión normal, realmente tenían una presión muy alta. Y la diferencia en la lectura de la presión producida cuando se tuvo en cuenta este factor, fue significativamente mayor en estos pacientes que en los pacientes de alta tensión o normales.

Dicho de otra manera, algunos pacientes de glaucoma de tensión normal pueden no tener nada de tensión normal.

Realidades prácticas Sin lugar a duda, uno de los factores que ha contribuido a una muy lenta adopción de la medición de la histéresis clínica, es que no está siendo actualmente reembolsada por Medicare. En un mundo ideal, eso no importaría, pero los médicos son reacios a gastar dinero

en un dispositivo que no va a ser reembolsable. En la actualidad, existe un código de seguimiento para la medición de la histéresis corneal (0181t), y éste es revisado por la Food and Drug Administration, de vez en cuando, así que en algún momento podría convertirse en un código estándar, permitiendo a los médicos recibir el reembolso.

Un efecto secundario interesante de medir la histéresis, es que a menudo, proporciona pruebas de que nuestros análisis previos de la situación del paciente, no eran precisos. Eso está bien, si indica que el paciente no corre en realidad tanto riesgo, como se pensó; pero si se comienza a medir la histéresis corneal, se va a descubrir que algunos pacientes, corren un riesgo mayor de lo que anteriormente se había reconocido. Eso puede ser desalentador.

Sin embargo, la medición de la histéresis corneal puede ser profundamente útil en la evaluación de un riesgo individual de glaucoma, y también proporciona una medición objetiva de la presión intraocular. No hay que preocuparse de si el técnico auxiliar tuvo un mal día o de si las esperanzas de presión para este paciente, están parcializando las mediciones. Con la cada vez mayor evidencia que respalda el valor de la histéresis corneal, estoy seguro que de una manera u otra, este examen se va a ver incorporado en nuestro estándar de rutina clínica. Y, cuando lo sea, creo que va a cambiar la forma en que realizamos nuestra práctica.

Por supuesto, todavía no entendemos exactamente, qué es lo que estamos midiendo, cuando evaluamos la histéresis. Pero, como un médico de tratamiento de glaucoma, estoy listo a decir que no estoy demasiado preocupado por las características específicas que esta medición en realidad representa, porque cualquier cosa que se trate de medir, es significativa. Me está proporcionando una importante información sobre el riesgo de progresión de mis pacientes, que ha sido validada por una serie de estudios independientes, muy bien ejecutados.

Por esa razón, creo que debemos evitar estancarnos en el interrogante de si la histéresis es la medición del amortiguamiento viscoso o de la elasticidad.

Por ahora, sólo podemos observar que se trata de medir algo que es importante para el glaucoma.

Deberíamos de comenzar a utilizarla y saber más acerca de ella, a medida que avanzamos.

El Dr. Radcliffe es un profesor asistente de oftalmología en el Weill Cornell Medical College, en la ciudad de Nueva York. No tiene vínculos financieros con Reichert o con el Analizador de Respuesta Ocular. RO

// Referencias 1. Haseltine SJ, Pae J, Ehrlich JR, Shammas M, Radcliffe NM. Variation in corneal hysteresis and central corneal thickness among black, hispanic and white subjects. ActaOphthalmol 2012;90:8:e626-31.

2. Congdon NG, Broman AT, Bandeen-Roche K, Grover D, Quigley HA. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage.

Am J Ophthalmol 2006;141:5:868-75.

3. De Moraes CV, Hill V, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Lower corneal hysteresis is associated with more rapid glaucomatous visual field progression. J Glaucoma. 2012;21:4:209-13.

4. Vu DM, Silva FQ, Haseltine SJ, Ehrlich JR, Radcliffe NM. Relationship between corneal hysteresis and optic nerve parameters measured with spectral domain optical coherence tomography. Graefes Arch ClinExpOphthalmol 2013;251:7:1777-83.

5. Medeiros FA, Meira-Freitas D, Lisboa R, Kuang TM, Zangwill LM, Weinreb RN. Corneal hysteresis as a risk factor for glaucoma progression: a prospective longitudinal study. Ophthalmology 2013;120:8:1533-40.

6. Agarwal DR, Ehrlich JR, Shimmyo M, Radcliffe NM. The relationship between corneal hysteresis and the magnitude of intraocular pressure reduction with topical prostaglandin therapy. Br J Ophthalmol 2012;96:2:254-7.

7. Hirneib C, Sekura K, Brandlhuber U, Kampik A, Kernt M. Corneal biomechanics predict the outcome of selective laser trabeculoplasty in medically uncontrolled glaucoma. Graefes Arch ClinExpOphthalmol 2013;251:10:2383-8.

8. Wells AP, Garway-Heath DF, Poostchi A, Wong T, Chan KC, Sachdev N. Corneal hysteresis but not corneal thickness correlates with optic nerve surface compliance in glaucoma patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:8:3262-8.

9. Ehrlich JR, Radcliffe NM, Shimmyo M. Goldmannapplanation tonometry compared with corneal-compensated intraocular pressure in the evaluation of primary open-angle Glaucoma. BMC Ophthalmol 2012;12:52.

Este artículo ha sido tomado de la 3ª edición de Review of Ophthalmology en Español y Review of Ophthalmology México, y es una traducción del articulo con el permiso del Dr. Nathaniel Radcliffe y de Creative Latin Media.

El Dr. Nathaniel Radcliffe no tiene ningún vínculo financiero con Reichert.