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Edición No. 49 Noviembre - Diciembre 2021 Edición: Español

NOTICIERO ALACCSA-R

LASCRS NEWS El Noticiero Digital en Español de Segmento Anterior más leído Los artículos y contenido editorial del Noticiero no pueden ser reproducidos sin permiso de ALACCSA-R.

Veja Edição: Português

Avance con la corrección de la presbicia

DEJE ATRÁS HALOS Y DESTELLOS 1,2

Con el mismo desempeño de un LIO monofocal, AcrySof® IQ Vivity™ es la elección ideal para brindar un rango de visión extendida. Vea cómo marca la diferencia para sus pacientes.

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CATARACT SURGERY

Comité editorial

Comité editorial Editor Fundador

Director Ejecutivo

Virgilio Centurion – Brasil

William De La Peña – USA

Editor General

María José Cosentino – Argentina

Editor Catarata

Editor Refractiva y Córnea

Coeditores Catarata

Editor Catarata Videos

Claudio Orlich – Costa Rica

Miguel Srur - Chile

Ana Luisa Hofling-Lima – Brasil Ángel Pineda – Venezuela Claudia Palacio – México Daniel Badoza – Argentina Eduardo Chávez – México Guadalupe Cervantes – México José Miguel Vara – Ecuador Juan Guillermo Ortega – Colombia Walton Nosé – Brasil

José Luis Rincón – Venezuela

Coeditores Catarata Videos

Coeditores Refractiva y Córnea Arturo Chayet – México César Carriazo – Colombia Enrique Suárez – Venezuela José A. Pereira Gomes – Brasil José Güell – España Pablo Chiaradia – Argentina Pablo Suárez – Ecuador René Moreno – Chile Roberto Albertazzi – Argentina

Editor Refractiva y Córnea Videos Heriberto Mario Marotta – Argentina

Coeditores Refractiva y Córnea Videos

Editor General Videos Luis Escaf – Colombia

Editor Operacional Videos Agustín Carrón – Paraguay

Armando Crema – Brasil Claudio Orlich – Costa Rica Eduardo Viteri – Ecuador Fernando Aguilera – México Jorge Jaramillo – Venezuela Juan Carlos Corbera – Perú Milton Yogi – Brasil Ramón Lorente – España

Alberto Habert – México Arturo Kantor – Chile Carlos Ferroni – Argentina Carlos Palomino – España David Flikier – Costa Rica Edna Almodin – Brasil Luis A. Rodríguez Torres – Venezuela Luis Izquierdo Jr. – Perú Pablo Suárez – Ecuador

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. One West Camino Real - Suite 205/205A Boca Ratón, FL 33432 USATel: (561) 443 7192 E-mail: jchajin@clatinmedia.com / Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Índice

ÍNDICE Carta editorial

La palabra de la editora

Editorial Catarata

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Lasik: Donde estamos y a dónde vamos Dr. César Carriazo

Foro - Tres preguntas imprescindibles: Tres casos para resolver Coordinador: Dr. Guido Bregliano Panelistas: Dr. Virgilio Centurion Dr. Carlos Palomino

Foro - Tres preguntas imprescindibles: Córnea Refractiva Cuerpo extraño Intraocular Coordinador: Dr. Martín Charles, Panelistas: Dr. Pedro Javier Nuova Dr. Hugo Ocampo Dr. Munir escaf

Top Ten

Caso Problema

Entrevista

Charlas de café

Evento:

Crosslinking

Coordinadora: Dra. Valeria Sánchez, Panelistas: Dra. María José Cosentino Dr. Francisco Sánchez

Un dúo imprescindible en la oftalmología: Liana y Marcelo Ventura

Tema: Explante de los implantes

Novedades del Congreso ESCRS 2021

Presentado por: Dra. María José Cosentino Panelistas: Dr. Vicente Morín Dr. Francisco Sánchez de Leon

por: Dr. Joaquín Fernández Dr. Sidi Mohamed Hamida Abdelkader Dr. Manuel Rodríguez-Vallejo

Apartado Cultural

Hilo del Mes

Eventos

Los ojos se Jean Paul Sartre

Diagnóstico de queratocono en paciente de 20 años. ¿Observar o tratar?

Calendario de eventos 2022

Dr. Juan Carlos Abad

Dr. Omar López Mato

por: Dr. William de la Peña

Dr. Daniel Badoza

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Puede enviar sus comentarios que se publicarán en el próximo número. Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores.

{ 5 { Índice

Carta editorial

Carta Editorial

Dr. William De La Peña Dr. William C. De La Peña Estados Unidos Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero w@dlp.la

Dr. William C. De La Peña

Estimados colegas,

En este complicadísimo segundo año de pandemia y de transición a la “nueva normalidad”, ALACCSA-R conmemora sus 30 años. Nos llena de orgullo saber que en esta fecha tan importante para nuestra sociedad, todo el trabajo que se ha realizado a lo largo de los años en pro de la educación, ha permitido seguir nuestra misión de nuestra subespecialidad por medio de unos magníficos canales de comunicación digitales que han sido un pilar importante para seguir educando a los especialistas en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular de nuestra región durante esta pandemia desde Conexión Digital, que ya cuenta con más de 1,000 seguidores, a nuestra excelente propuesta de webinars de ALACCSA-R Joven, nuestro NEWSFLASH, y al Noticiero. En esta 6ta edición presentamos un excelente repertorio de artículos con una gran calidad de panelistas que siempre nos proveen las mejores perspectivas para nuestra sub-especialidad.

Los invitamos a participar del Simposio: Perspectiva global de LIOs Premium para el 2022: lo que debe saber. Nos complace que en esta celebración nos acompañan nuestras sociedades hermanas ASCRS, ESCRS y APACRS, al igual que grandes panelistas que se unen en esta conmemoración. El Simposio se llevará a cabo de manera virtual el sábado 27 de noviembre de 2021, esperamos que nos acompañen.

Si bien queríamos celebrar esta importante fecha de manera presencial, la realidad de la pandemia nos ha forzado a retrasarla. Sin embargo, hasta este momento y con el espíritu de celebrar la ciencia y el amor al conocimiento, hemos creado un simposio que inaugura una serie de eventos que conmemoran estas tres décadas de trabajo y pasión por mejorar la educación en nuestra subespecialidad.

Por último, quiero desearles a ustedes y sus familias un próspero año nuevo y felices fiestas. Hemos atravesado tiempos difíciles, pero conservamos nuestra fe en un mañana que nos fortalecerá y nos permitirá estar más preparados para los retos que se nos presenten en el futuro. Continúen cuidándose ustedes y sus familias sin bajar la guardia. ¡Feliz 2022!

De igual forma quiero agradecer el trabajo de la Dra. Cosentino y de los Doctores Miguel Srur y Claudio Orlich por su incansable empeño en este Noticiero que cada año crece más su reputación y audiencia; nos complace ver como se ha transformado en uno de los espacios de mayor notoriedad en nuestra sub-especialización en América Latina. Una vez más un gran trabajo a lo largo de este año que culmina en una excelente 6a edición.

Carta editorial

La palabra de la editora Dra. María José Cosentino - Argentina Board Director ALACCSA-R Editora General del Noticiero majose.cosentino@icloud.com Dra. María José Cosentino

Queridos amigos del Noticiero ALACCSA-R, Otro año de pandemia está por llegar a su fin, increíblemente. El 2021 nos ha sorprendido con cambios que no esperábamos y con la persistencia de la pandemia que pensábamos que iba diluyéndose. Sin embargo, está aún entre nosotros. Para nuestro editorial, como cita el Dr. Carriazo, el LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios. En este número nos deleita con la técnica que tantas satisfacciones nos ha dado: ¿dónde estamos y hacia dónde vamos?

Por otro lado, para hablarnos de los top ten sobre crosslinking nadie más adecuado que el Dr. Abad, ¿a quien otro podríamos haber convocado? En el foro se presenta un caso de cuerpo extraño intraocular, con excelente manejo y descripción de parte del Dr. Charles. Asimismo los Dres. Bregliano y Saint Martin elaboraron tres fabulosos casos relacionados con la catarata y el glaucoma, para discutir por dos distinguidos panelistas. Como ustedes saben, Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. En este hilo destacado, el dr. Daniel Badoza nos comparte las opiniones con respecto a un caso presentado por el Dr. Carrón sobre tratar mediante crosslinking a un paciente con queratocono a los 20 años, sin antecedentes de alergia, frotamiento ocular ni antecedentes familiares de queratocono.

El primer congreso presencial de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons celebrado en el mes de octubre en Amsterdam ha supuesto una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en uno de los congresos más influyentes a nivel global dirigido a cirujanos de segmento anterior. Los Dres. Fernández, Mohamed y Rodríguez-Vallejo hacen un excelente resumen de la situación.

El Dr. Lopez Mato nos acerca a una parte de la vida de Jean Paul Sartre, a través de su maravillosa pluma. ¡Un artículo imperdible!

La Dra. Sanchez Huerta presenta su peor caso en cirugía refractiva relacionado con una paciente de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual, que desea cirugía refractiva y presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera asimetría. ¿Qué hacer en casos como estos?

Brindo por un inmejorable 2022 en familia!!

La entrevista nos acerca a dos queridos amigos con una función solidaria incalculable: Liana y Marcelo Ventura. Y para entrevistarlos tenemos el honor de contar con el Dr. Bill De La Pena. Más que una entrevista, una gran charla entre amigos! ¡Felices Fiestas! Que el nuevo año nos encuentre unidos, felices y sanos!

Maria Jose Cosentino Editora General majose.cosentino@icloud.com

Editorial Editorial Córnea Refractiva Catarata

LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS César Carriazo E. ccarriazo@carriazo.com Colombia.

César Carriazo E.

l término LASIK significa Láser Assisted In Situ Keratomileusis (Queratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Queratomileusis por congelación” desarrollada hace más de 30 años, por el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer. El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios. En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la cór-

Editorial Editorial Córnea Refractiva Catarata nea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible. En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia. Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales. Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad

Editorial Editorial Córnea Refractiva Catarata visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811. 6. Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307. 7. Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126. 8. Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480. 1 2

Referencias

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades. En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar. Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales. El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

Foro Noticiero Alaccsa-R

Tres casos para resolver Dr. Guido Bregliano - Argentina guidobregliano@gmail.com Colabora la Dra. Madeleine Saint Martin - Argentina Panelistas Dr. Virgilio Centurion - Brasil centurion@imo.com.br Dr. Carlos Palomino - España cpalomino@oftalmos.es

Dr. Guido Bregliano

aciente hipermétrope de 60 años, con antecedente de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, consulta por cirugía de cataratas. En su ojo derecho presenta una catarata nuclear 3+ y en su ojo izquierdo una catarata nuclear 2+. Consulta sobre la posibilidad de independizarse del uso de lentes de lejos y cerca.

Figura. 1

En el ojo derecho presenta glaucoma controlado con una PIO target con medicación tópica. El ojo contralateral mantiene una PIO en 25 mmhg a pesar del tratamiento tópico máximo, y muestra progresión del glaucoma en el OCT de CFN en el último control (fig 1).

Dr. Virgilio Centurion Conducta: a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo. b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.

Foro Noticiero Alaccsa-R

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo. d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación Contraindicado LIO multifocal en paciente con glaucoma, porque la sensibilidad al contraste está comprometida por la enfermedad (glaucoma) y por la pérdida de luminosidad provocada por las LIOs difractivas.

Dr. Virgilio Centurion

El éxito con las lentes polifocales es que el paciente quiere corregir la presbicia y los ojos no pueden tener comorbilidades. El paciente desea corregir su presbicia, el cirujano orienta y educa a su paciente dando la mejor opción.

Dr. Carlos Palomino Conducta: a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo. b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo. c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo. d. D. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación Dr. Carlos Palomino

Si tengo libertad a la hora de decidir implantaría una Synergy (foco extendido con comportamiento trifocal) en su ojo derecho y una Symfony (Edof difractiva) en su ojo izquierdo. Además de un procedimiento MIGS en ese ojo controlando muy de cerca la evolución de su glaucoma por si tenemos que hacer algo más para llegar a cifras tensionales normales. Paciente hipermétrope con catarata asociada a glaucoma primario de ángulo abierto leve con defectos en el campo visual: escalón nasal en ojo derecho (fig 2) y escotomas relativos en el ojo izquierdo (fig 3). Papilas ópticas: ojo derecho excavación 0.4 con aumento del diámetro vertical y el ojo izquierdo excavación 0.4 con notch temporal superior. Su presión está en 13 mmhg controlada con prostaglandinas en ambos ojos. Tiene mucha expectativa en corregir su presbicia con la cirugía para no depender más de los anteojos.

Foro Noticiero Alaccsa-R

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion ¿Cuál sería la LIO de elección? a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación Igual al caso anterior: para tener éxito con las LIO de focos múltiples los ojos tienen que estar sanos, sin comorbilidad o enfermedad asociada. Es obligatorio, en cuanto se utilice LIO que disminuyan la cantidad de luz que entra en los ojos (LIO difractiva). El paciente desea corregir su presbicia, el ojo no tiene condiciones básicas para garantizar satisfacción del paciente. Es correr riesgos innecesarios.

Dr. Carlos Palomino

Figura. 3

¿Cuál sería la LIO de elección? a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas

Foro Noticiero Alaccsa-R c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación Figura. 4

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación En este caso optaría por la opción A, ya que es un paciente con muy poco daño glaucomatoso y bien controlado con un solo fármaco, con lo cuál es posible que se controle solamente con la cirugía de sus cataratas o añadiendo un procedimiento simple de SLT. Se presenta a la consulta un paciente de 61 años, golfista, que consultó porque ya no ve la pelota de golf. Como antecedente refiere colocarse gotas de Timolol 0.5% en ambos ojos. Presenta una agudeza visual mejor corregida de lejos de 20/70 ambos ojos y de J2 sin corrección de cerca. En la biomicroscopia se constata una catarata nuclear bilateral, con una miopía lenticular, y se evidencia material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (figura 4). PIO target bilateral. Los exámenes de CVC, OCT de CFN y HRT son normales en ambos ojos, los cuales se correlacionan con la evaluación de las papilas ópticas. Pregunta sobre la posibilidad de dejar de usar anteojos ya que le han informado que si se implanta una lente intraocular monofocal estándar tendrá que utilizar anteojos de lectura.

Dr. Virgilio Centurion ¿Qué LIO le recomendaría? a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular b. Implantar una en bag capsular

LIO

Trifocal

Difractiva

Paciente joven (60a), con catarata (que debe operar), con glaucoma (controlado con medicación), con pseudoexfoliación (que podrá empeorar el glaucoma y comprometer la centralización de la LIO con posibilidad de luxación parcial y total). Como es golfista, la mejor opción es LIO monofocal con corrección total para lejos y gafas para cerca. Si no fuera golfista se podría ofrecer una monovisión con LIO monofocal, pues ya está miope y sería más fácil aceptar esta sugerencia. Este raciocinio vale para el presente y el futuro de este paciente. Una variante de la técnica podría ser lente monofocal de tres piezas con hápticos en sulcus ciliaris y óptica en saco capsular, ofreciendo una mayor centralización.

Dr. Carlos Palomino ¿Qué LIO le recomendaría? a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular b. Implantar una en bag capsular

LIO

Trifocal

Difractiva

c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación Yo elegiría la situación B con la implantación de un anillo para el caso de que la evolución de la PEX nos obligue a suturar el complejo. No obstante tendría una larga conversación con el paciente analizando los pros y los contras de su caso dándole toda la información acerca de sus opciones para hacerle partícipe de la decisión final.

Foro Noticiero Alaccsa-R

Cuerpo extraño intraocular Coordinador: Dr. Martin Charles - Argentina doccharles@gmail.com Panelistas: Dr. Pedro Javier Nuova - Argentina pedronuova@hotmail.com Dr. Hugo Ocampo - Colombia hhocampo@gmail.com Dr. Munir Escaf munirescaf@hotmail.com

Dr. Martin Charles

l manejo del Cuerpo extraño intraocular asociado con catarata traumática con compromiso de la cápsula posterior es muy complejo. (FIG 1). La vitrectomía primaria es la técnica

de elección. 1,2

Si además le sumamos la complejidad que el cuerpo extraño está flotando en el vítreo (FIG 2) nos trae la posible complicación que al remover el vítreo este caiga sobre la mácula y cause una lesión. Figura 1. Iconografía en donde se observa la herida corneal y la catarata traumática con compromiso de la cápsula posterior

Preguntas: Dr. Pedro Javier Nuova 1.

Manejo de la opacidad cristaliniana:

a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico b. No operaría la catarata:

Foro Noticiero Alaccsa-R

c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Dr. Hugo Ocampo

Comentarios: Realizar una facoemulsificación por córnea clara, pero haciendo algunas modificaciones sabiendo que ya existe una catarata con rotura de cápsula posterior producida por el pasaje del cuerpo extraño hacia el vítreo. Luego de la incisión por córnea clara de 2,2 mm, colocaría viscoelástico pesado, generalmente hialuronato de sodio al 3%, intentaría realizar una Capsulorrexis Circular Continua de 5 mm aproximadamente, centrada y redonda (por la necesidad de una captura óptica), evitaría la hidrodisección, realizaría hidrodelaminación (dejando un colchón mecánico de epinúcleo), luego una facoemulsificación con parámetros fluídicos bajos: altura de la botella (40 a 50 cm), caudal (15–20 cc/min) y vacío (60–80 mm Hg), seguida de una remoción de fragmentos con la menor rotación posible y una remoción cuidadosa del epinúcleo mediante viscodisección y aspiración suave con cánulas automatizadas. Durante la entrada y salida de instrumentos se debería utilizar viscoelástico para evitar posibles fluctuaciones en la cámara anterior y finalmente colocaría un lente de 3 piezas en el sulcus ciliar con la óptica atrapada posteriormente en la capsulorrexis.

Dr. Hugo Ocampo Figura 2. Imagen intraoperatoria en donde observamos el CEIO metálico flotando en el vítreo

Manejo de la opacidad cristaliniana:

a. Lensectomía por pars plana y lo dejaría afáquico b. No operaría la catarata: c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior

Foro Noticiero Alaccsa-R

Dr. Munir Escaf 2. Manejo de la opacidad cristaliniana: a. Lensectomía por jaría afáquico

pars

plana

de-

b. No operaría la catarata: c. Capsulorrexis curvilínea continua e implante de lente de 3 piezas con LIO en sulcus y óptica atrapada posteriormente d. Lensectomía por pars plana e implante de LIO fijado a esclera o de cámara anterior Comentario: Es necesario realizar la extracción de la catarata traumática ya que existe un riesgo de endoftalmitis, siderosis, calcosis (dependiendo de las características del CEIO), además mejora la visualización del segmento posterior. Realizar una capsulorrexis curvilínea continua e implante de LIO de 3 en sulcus y óptica atrapada asegura que el LIO permanezca en la posición adecuada, disminuye riesgo de generar edema corneal, además de realizar un procedimiento más rápido.

Dr. Munir Escaf

Dr. Pedro Javier Nuova 2. A la hora de remover el vítreo: a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO d. Usaría un electroimán externo Comentarios: realizar una vitrectomía por pars plana con utilización de candelabro, lo que me permite tener las 2 manos libres para utilizar dife-

Foro Noticiero Alaccsa-R

rentes instrumentos con el objetivo de extraer el vítreo y evitar que el cuerpo extraño caiga en el área macular. En este caso utilizaría una sonda de vitrectomía en la mano derecha para realizar un despegamiento de la hialoides del polo posterior y una extracción del vítreo desde posterior hacia anterior ayudado por la tinción del mismo con triamcinolona, mientras que en la mano izquierda utilizaría una jeringa con perfluorocarbono líquido que iría inyectando sobre la mácula al mismo tiempo que voy extrayendo el vítreo con la sonda de la otra mano para evitar, de esta manera, que el cuerpo extraño ya liberado del vítreo circundante pueda caer directamente sobre la mácula y dañar su anatomía. Luego el objeto metálico se extraería con una pinza de cuerpo extraño por pars plana. Generalmente para realizar esta maniobra se debe extraer el trócar de la mano hábil del cirujano, agrandar un poco la esclerotomía, introducir la pinza de cuerpo extraño por la esclera, extraer el objeto metálico del vítreo y luego dar un punto en la esclerotomía y volver a colocar el trócar para realizar las maniobras finales de la vitrectomía.

Dr. Hugo Ocampo 2. A la hora de remover el vítreo: a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO d. Usaría un electroimán externo

Dr. Munir Escaf 2.

A la hora de remover el vítreo:

a. Antes de comenzar a realizar la vitrectomía tomaría el CEIO con una pinza y lo removería

b. Agregaría una tercera entrada con trocar cánula valvulado para utilización de candelabro, de esa forma haría con una mano vitrectomía posterior mientras con la otra mano inyecto perfluorocarbono a modo de proteger el área macular c. Haría una vitrectomía completa y luego removería el CEIO d. Usaría un electroimán externo: Comentarios: Tener la posibilidad de utilizar un candelabro en el momento de realizar vitrectomía posterior en trauma con presencia de CEIO, facilita un adecuado manejo de instrumentos en el segmento posterior, permite realizar la manipulación y extracción del CEIO sin lesionar del área macular gracias al uso de PCFL.

Dr. Pedro Javier Nuova 3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía? a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro b. No considero periferia retinal

necesario

revisar

c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino Comentarios: Con respecto a la pregunta 3 mi opción sería la A, es decir, que siempre reviso la periferia al final de la cirugía en busca de desgarros retinales y esta maniobra está facilitada por el uso del candelabro, ya que puedo indentar con una mano la periferia retinal y con la otra puedo utilizar diferentes instrumentos para tratar un eventual desgarro retinal (vitréctomo, cánula de Charles, sonda de endoláser).

Foro Noticiero Alaccsa-R

Dr. Hugo Ocampo 3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía? a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro b. No considero periferia retinal

necesario

revisar

c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino

Dr. Munir Escaf 3. ¿Considera importante revisar la periferia en busca de desgarros al finalizar la cirugía? a. Siempre reviso y me resulta muy cómodo ya que tengo el candelabro b. No considero periferia retinal

necesario

revisar

c. Revisó únicamente si el CEIO entró por la esclera a más de 4 mm del limbo d. Siempre reviso la periferia retinal, con una mano realiza una indentación y con la otra mano me ilumino Comentarios: Revisar la periferia en busca de desgarros resulta un reto en muchas ocasiones, ya que se necesita una tercera mano (instrumentadora, ayudante quirúrgico sea residente, Fellow u otro colega) para que realice una adecuada indentación escleral, sin embargo, tener la posibilidad de utilizar un candelabro para visualización de la periferia resulta cómodo ya que gracias a esto se pueden manipular instrumentos que se necesiten para asegurar un adecuada fotocoagulación y reparo del desgarro retinal.

1. Yeh S, Colyer MH, Weichel C, Weichel E. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(3):225-33. 2. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular foreign bodies. En: Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practice. New York:Thieme; 2002. p: 235-59.

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Crosslinking Dr. Juan Carlos Abad Colombia jcabad@gmail.com Dr. Juan Carlos Abad

l entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo siguiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando 3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi-

cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas). Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense-

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ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado. Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA entre los meses y los cinco años de seguimiento6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se pueden usar para proteger los ojos del rascado indebido en horas de la noche. Se consiguen fácilmente en internet y no son muy costosas

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Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de 20/40 en cada ojo.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-, CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9. 3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.10 4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se po-

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drá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2. 6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.) 7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea, un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

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19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01 20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01 21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032 22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01 23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213nm solid-state laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com. 24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038 1 2 3 4

Referencias

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo 50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20 . Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes. 9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24 10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

Caso Noticiero Alaccsa-R

Mí peor caso en cirugía refractiva Coordinador: Dra. Valeria Sánchez valeriash@gmail.com Panelistas: Dra. María José Cosentino Argentina majose.cosentino@icloud.com Dr. Francisco Sánchez pacornea@yahoo.com

Dra. Valeria Sánchez

Paciente femenino de 46 años de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Desea cirugía refractiva. Presenta una hipermetropía alta en ambos ojos con una ligera anisometría.

Presentación del caso AVSC AVCC Refracción BMC PIO Fondo de Ojo

Exámenes complementarios

Otras consideraciones Cirugía? Evolución

OD 20/100 20/20 +2.75 Transparente sin alteraciones 12mmHg

OI 20/400 20/20 +4.00 Transparente sin alteraciones 12mmHg

Papila 4/10, mácula con brillo Papila 4/10, mácula con brillo y retina aplicada sin lesiones y retina aplicada sin lesiones predisponentes predisponentes Topografía corneal

Topografía corneal

45.09 x 46.86 @ 1º

45.31 x 47.00 @ 13º

Cyl -1.77 @ 1º

Cyl -1.69 @ 13º

Paqui 546 micras

Paqui 553 micras

LASIK

Caso Noticiero Alaccsa-R

Figura 1. Topografía corneal preoperatorio

Descripción del caso: Se programa cirugía refractiva con láser excimer. Equivocadamente se introduce un error en los signos de ablación programando un tratamiento miópico de OD -3.00 x -0.50 @ 5º y OS -3.00 @ 30º dejando una refracción residual de OD de +5.75 = -0.50 @ 30º y OS de +8.00 de esfera. AV de 20/400 que mejora a 20/20 en ambos ojos. A las 24 hrs detectado el error en la programación se interviene a corregir un tratamiento en OD de +6.20 y en OS de +4.00 esfera y + 4.00 esfera. Quedando con una agudeza visual de 20/100 que mejora a 20/20 en ojo derecho y 20/30 en ojo izquierdo en ambos ojos quedando un residual de -1.00 en ambos ojos con fibrosis en bisagra de ambos ojos. 3 meses después la paciente presentaba una refracción en OD de -3.00 = -0.50 @ 5º y en OS -3.00 @ 30º con una AV en OD 20/200 y CVMC 20/20 y OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14/01/2021 datos topográficos en OD 48.08 @ 0º x 51.30 @ 90º y en OS de 48.51 @ 18º x 52.19 @ 108º (Ver figura 2) Teniendo estabilidad refractiva se somete a un retratamiento quedando una refracción residual en OD de +1.00 x -1.25 @ 170º y una agudeza visual de 20/30 que mejora a 20/25, el ojo izquierdo presenta

Caso Noticiero Alaccsa-R

Figura 2. Topografía corneal 3 meses posterior a la primera corrección con láser excimer.

una agudeza visual de 20/50 que mejora a 20/40 con un -1.25 x -0.75 @ 115. La paciente refiere estabilidad y se encuentra satisfecha con el resultado de monovisión por lo que se queda en observación oftalmológica.

Preguntas 1.

¿Cuánto tiempo se esperaría para hacer la primera reintervención teniendo en cuenta que dejamos una refracción residual del doble de la inicial?

Dra. María José Consentino

Son los casos que uno nunca quisiera tener. Tenemos frente a este tipo de situaciones dos aspectos. Un aspecto es resguardar la relación médico- paciente. Y otro aspecto es realizar el tratamiento cuando la córnea esté verdaderamente apta para recibir tremendo impacto refractivo. Para subsanar el primer aspecto, el re-tratamiento debe realizarse a la brevedad posible. Pero teniendo en cuenta la inestabilidad de la córnea recién tratada, y en relación al segundo aspecto, el retoque en LASIK hipermetrópico debería hacerse no antes de los 3

Caso Noticiero Alaccsa-R

meses, y en casos de PRK, entre 3 y 6 meses. De todas maneras, asegurar un tiempo de estabilidad corneal posterior a LASIK hipermetrópico, es una gran utopía. 1

Dr. Francisco Sánchez

Un plan que aconsejo para evitar este tipo de eventos, es tener una cadena de responsabilidades en el quirófano que implique el chequeo personalizado del paciente por parte de cada miembro del staff: desde la recepcionista, hasta el cirujano, pasando por la enfermera circulante, el operador del láser y la instrumentadora. Este sistema, en muchos años, me ha permitido tener un buen control de la situación de cada paciente. Además, este tipo de cirugías suelen hacerse en un contexto multitudinario. Esto es, muchos casos en una misma sesión quirúrgica. Y ello claramente puede llevar a cometer ciertos errores. Por tanto, identificar a cada paciente como único en la sesión es una buena herramienta para reducir los errores humanos.

Dr. Francisco Sánchez El retoque en Lasik hipermetrópico en condiciones ideales debería esperar por lo menos 3 meses, y en PRK después del sexto mes para llegar a la estabilidad refractiva y lograr un resultado ópticamente favorable. No obstante, el caso que se presenta en este foro es excepcional debido a una error humano o causifalla en la programación de los datos refractivos en el Excimer Laser. Así que, el retoque inmediato está justificado para resolver a la brevedad la equivocación, y subsanar la relación con el paciente. En cualquier escenario la estabilidad refractiva del LASIK en cirugía refractiva por Hipermetropía es controversial y más aún de la PRK hipemetrópica 1. Marshal, señala que el LASIK hipermetrópico es moderadamente eficaz para la corrección de grados bajos de hipermetropía, no así en hipermetropía elevada. Su grupo concluye, que la estabilidad refractiva y topográfica a largo plazo de las correcciones refractivas con LASIK hipermetrópico es cuestionable e incierta 2.

Caso Noticiero Alaccsa-R

Merallo y Herranz 3 manifiestan que pueden producirse complicaciones en la cirugía refractiva, pero los errores en la gestión de los datos deben minimizarse mediante una doble comprobación. Las soluciones para resolver los errores cometidos pueden ser difíciles y todo el personal debe compartir la responsabilidad para evitar estos resultados indeseables. Escribir una refracción equivocada en el teclado de la computadora del láser, puede ocurrir porque la persona que introduce los datos lo hace demasiado rápido o puede ser debido a una mala visualización del número. La transmisión de datos escritos a mano puede ser un problema. Utilizar datos o información de otro paciente puede ser una fuente de falla de ingreso datos erróneos al láser. Las posibilidades de que se introduzcan datos preoperatorios incorrectos en la base de datos de la computadora del láser pueden reducirse cuando se utilizan datos de refracción automatizados vinculados al software del láser, lo que minimiza las posibilidades de error humano y permite obtener resultados precisos 4. Además de seguir un protocolo de planeación, tratamiento y ejecución de cirugía láser, considero que la cirugía personalizada ayuda a evitar el error humano. Nuestra experiencia a través de la plataforma de J&J, la cual utiliza el aberrómetro iDesign, permite exportar digitalmente los datos al excimer láser VISX Star S4. De esta manera, se evita el error humano al ingresar manualmente los datos de la refracción del paciente. El registro de la imagen digital del iris que proporciona el aberrómetro iDesign, sirve como un código de barras o QR para identificar los datos refractivos de cada paciente, así como, para realizar el tratamiento guiado por frente de ondas, y también para alinear el tratamiento en el eje correcto del componente astigmático de la refracción. Finalmente en un caso similar, optaría por una facoemulsificación refractiva con implante de un lente intraocular trifocal, ya que su estabilidad en el tratamiento de hipermetropía es superior a LASIK, y manejaremos manera adicional la presbicia próxima que tendrá esta paciente. Recientemente,

Caso Noticiero Alaccsa-R

Schallhorn señala que la facoemulsificación refractiva del cristalino transparente puede realizarse con seguridad tanto en présbitas jóvenes como en pacientes mayores 5.

¿Usaría mitomicina en el transquirúrgico?

Dra. María José Consentino

Chayet, Luis F. Torres, Javier Lopez. Refractive Miscalculation with Refractive Surprise. Springer 2018. Pag 141-144. 5. Schallhorn SC, Schallhorn JM, Pelouskova M, Venter JA, Hettinger KA, Hannan SJ, Teenan D. Refractive lens exchange in younger and older presbyopes: comparison of complication rates, 3 months clinical and patient-reported outcomes. Clin Ophthalmol. 2017;11:1569-1581 Dr. Francisco Sánchez

1. Piva, C., & Santhiago, M.R. (2015). Mitomcin C application in refractive surgery. Rev Bras Oftalmol., 74(6), 403-406. 2. Srinivasan S, Drake A, Herzig S. Photorefractive keratectomy with 0.02% mitomycin C for treatment of residual refractive errors after LASIK. J Refract Surg. 2008;24(1):S64–S6. 1

Referencias Referencias

Los retratamientos en este tipo de cirugías suelen tener mayor tendencia al haze. Yo coloco de rutina Mitomicina C transoperatoria en todos los casos de ablaciones en superficie. El tiempo de exposición a la Mitomicina C varia según la ametropia a corregir. El uso de Mitomicina lo aconsejo más enfáticamente en casos como el que se presenta. La experiencia comparativa (sin versus con Mitomicina) la publicamos en el Journal of Refractive Surgery. 2 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]

Dr. Francisco Sánchez Si se utilizó PRK en el segundo retoque, para manejo de la miopización consecutiva al primer retratamiento estaría justificada el empleo de mitomicina para evitar “haze”. Un retratamiento de superficie en una cornea previamente ablacionada es más susceptible a la formación de “haze” debido a la lesión repetida a la membrana de basal y a la presencia de queratocitos activados en sitio de ablación 6. La tendencia a desarrollar “haze” es directamente proporcional al número de retoques. Varios estudios han informado de la existencia de “haze” postoperatorio en ojos que se sometieron a PRK posterior LASIK sin el uso de mitomicina. El empleo de mitomicina en PRK como terapia adyuvante para corregir el error refractivo después de LASIK ha demostrado ser seguro y eficaz 7.

Entrevista

Un dúo Imprescindible en la Oftalmología: Liana y Marcelo Ventura Escrito por: Dr. William de la Peña

Marcelo Ventura, MD, PhD: Expresidente de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Cataratas y Refractivos (ALACCSA - R). Cofundador de la Fundación Altino Ventura, 1986. Actualmente, Presidente de la Junta Directiva de la Fundación Altino Ventura. Liana Ventura, MD, PhD: Cofundador de la Fundación Altino Ventura, 1986. Actualmente, Presidente del Patronato de la Fundación Altino Ventura.

Dr. William C. De La Peña

Entrevista: William de la Peña: ¿Puedes contarnos un poco de la historia de la Fundación Altino Ventura? Marcelo Ventura: La Fundación Altino Ventura fue fundada en 1986 por mis padres, Altino y Lourdes Ventura, nuestros socios Inácio y Auristela Cavalcanti, Ronald y Elani Cavalcanti, Y Liana y yo. Nos dedicamos a trabajar para eliminar la ceguera y rehabilitar a los pacientes que tienen discapacidades visuales, auditivas, físicas e intelectuales. También ofrecemos programas de residencia y becas, además de contar con un departamento científico muy activo.

William de la Peña: ¿Por qué creaste el Fundación Altino Ventura? Marcelo Ventura: Brasil es un país de dimensiones continentales con una población de 191 millones de personas. La discapacidad visual es el tipo de discapacidad más frecuente en nuestra población, llegando a 7,2 millones de personas. Las regiones en el noreste y norte son las más pobres y menos desarrolladas. Los factores socioeconómicos, la falta de acceso a los servicios, el nivel educativo más bajo, las desigualdades geográficas y el contexto político en estas re-

Entrevista

giones influyen en la tasa de discapacidad visual y ceguera. Es por eso que hemos creado la Fundación Altino Ventura, principalmente para romper las barreras que brindan acceso a los servicios de salud para la población vulnerable y de bajos ingresos.

William de la Peña: ¿Por qué pusiste en marcha el Centro Especializado de Rehabilitación de la Fundación Altino Ventura? Liana Ventura: Para superar la escasez de servicios oftalmológicos especializados en casos de baja visión y otras discapacidades en nuestra área, considerados altamente desatendidos en estos campos. Dr. Marcelo Ventura

William de la Peña: ¿Cuál ha sido el impacto de este servicio? Liana Ventura: Hemos estado ofreciendo rehabilitación visual, auditiva, física e intelectual a la población de bajos ingresos, con la donación de audífonos y aparatos ópticos para personas de baja visión. Hemos diagnosticado y tratado a 364 niños con síndrome de Zika congénito.

William de la Peña: Cuanto más escucho de Fundación Altino Ventura, más entiendo su alto impacto social. ¿Cómo se siente liderar éste proyecto?

Dra. Liana Ventura

Marcelo Ventura: En mi perspectiva personal, es un orgullo. La lucha contra la ceguera y la discapacidad visual en las regiones norte y nordeste brasileño tiene dos momentos distintos: antes y después del trabajo de la Fundación Altino Ventura. Con el apoyo de socios nacionales e internacionales, organizaciones alineadas con la misión y la sociedad, hemos brindado una contribución sobresaliente en términos de atención médica de calidad a la población de bajos ingresos, con discapacidades visuales y auditivas, así como en la oferta de oportunidades de educación para Oftalmólogos jóvenes.

William de la Peña: ¿Cuál ha sido el im-

Entrevista

pacto de la Fundación Altino Ventura en materia de servicios de salud a la población de escasos recursos? Liana Ventura: La fundación es considerada la institución filantrópica y no gubernamental más grande de Brasil que trabaja en Oftalmología. Ha realizado más de 16 millones de procedimientos oftalmológicos, incluidos exámenes y cirugías. La Fundación trata a más de 92.000 pacientes al año. En el Departamento de Emergencias de la Fundación Altino Ventura, que funciona las 24 horas, cada mes se atienden aproximadamente 4.000 pacientes. El Centro de rehabilitación especializado ofrece servicios de rehabilitación a más de 4.000 pacientes con discapacidades múltiples por año.

William de la Peña: ¿Cuáles fueron los últimos logros de este servicio? Liana Ventura: Inauguramos los “Servicios de Terapia Acuática y Multisensorial”, que servirán para complementar las actividades médico-terapéuticas que se ofrecen a la población de escasos recursos y con múltiples discapacidades en el Centro de Rehabilitación de la Fundación. Una infraestructura completa, con unos 1.000 m2 de superficie construida. Esto fue posible gracias a socios nacionales e internacionales, como la Fundación Champalimaud de Portugal, que, a través del “Premio Visión Antonio Champalimaud - 2019”, donó a la institución el equivalente a 333 mil euros. Marcelo Ventura: Otra gran noticia es que después de 35 años de soñar, inauguraremos en noviembre la sede de la Fundación Altino Ventura, que forma parte de un complejo hospitalario, ocupando una superficie de 20.000 m². El servicio contará con 60 oficinas, un Centro de Diagnóstico, además de 16 quirófanos. Esto ofrecerá la posibilidad de reali-

zar 70.000 procedimientos oculares al mes y 4.000 cirugías.

William de la Peña: ¿Dónde y cómo funciona la Fundación Altino Ventura? Liana Ventura: La Fundación tiene su sede en la ciudad de Recife (capital del estado de Pernambuco), tres clínicas satélite, unidades clínicas móviles y una unidad quirúrgica móvil. Ha implementado varios programas continuos de atención oftalmológica para niños y adultos de todas las edades (es decir, para pacientes con cataratas congénitas y seniles, y glaucoma, ROP, retinopatía diabética, síndrome congénito del Zika y otros). Además, el Centro de Rehabilitación Especializado de la Fundación está acreditado por el Ministerio de Salud de Brasil para tratar a pacientes con discapacidad visual, auditiva, física e intelectual. Este centro de referencia trabaja con los pacientes, sus familias y la comunidad para superar las distintas discapacidades, ofreciendo una atención médica compasiva.

William de la Peña: ¿Cuántos oftalmólogos ha formado la Fundación Altino Ventura? Marcelo Ventura: La institución promueve programas de desarrollo profesional continuo para médicos y terapeutas que trabajan en salud ocular y discapacidades múltiples. Hemos capacitado a 627 oftalmólogos de América Latina y África (Angola) en los programas de residencia y becas de la Fundación.

William de la Peña: ¿Cuáles han sido las iniciativas científicas implementadas por la Fundación Altino Ventura? Liana Ventura: El Departamento Científico de la Fundación Altino Ventura está bajo la coor-

Entrevista

dinación de Camila Ventura, MD, PhD. Entre 2016 y 2021, hemos publicado 90 artículos de revisión por pares. La cooperación global y el trabajo en red han permitido que los investigadores de la Fundación Altino Ventura tengan cooperación en proyectos nacionales e internacionales, incluido un estudio sobre trastornos del neurodesarrollo en niños con síndrome congénito del Zika (Grant R01), que se llevó a cabo en asociación con la fundación internacional Research Triangle Park, financiado por el Gobierno de Estados Unidos, a través del Instituto Nacional de Salud.

William de la Peña: ¿Cuál puede decir que es el motivo del enorme aporte social y humanitario de la Fundación Altino Ventura? Marcelo Ventura: Han contribuido factores importantes como la ética, la pasión y el compromiso en la búsqueda de la excelencia en la atención al paciente y la educación continua. Además, los enormes objetivos solo se pudieron cumplir porque hubo inversiones y apoyo de suma importancia de socios en el país y en el extranjero, y una fuerte participación de líderes comunitarios y voluntarios. Liana Ventura: Sobre todo, agradezco a Dios por este proyecto de vida que el Dr. Altino comenzó generosamente a atender a pacientes de bajos ingresos en su práctica privada, un ejemplo que fue seguido por una legión de personas, que se unieron por un bien mayor. Estoy muy agradecido a Dios por estar viva y sana, al ver a Marcelo, su hijo, que dedica su tiempo a transformar las vidas que ayuda. Y más aún, saber que nuestros hijos, Bruna, Camila y Marcelo Ventura Filho, se inspiraron en nuestro ejemplo de vida, y junto a socios, médicos, empleados y voluntarios, han encontrado el mayor sentido de la vida, ayudando a los demás y colaborando para un futuro mejor para la humanidad.

ConDra. la Dra. María Cosentino María JoséJosé Cosentino

de de implantes Tema: Tópico: Explantes Explicação implantes Presenta: Dra. María José Cosentino - Argentina Apresenta: Dra. María José Cosentino – Argentina Participantes: Dr. Vicente Morín - México Participantes: Dr. Sánchez de Leon - México Dr. Francisco Vicente Morín Dr. Francisco Sánchez de Leon

Convidamos a participar de uma de novaunaforma compartilhar com os con oftalmologistas. Los invitamos a participar nuevademanera de compartir los Conhecimento, opiniões, pontos de vista opiniones, e sorrisos puntos da América Latina. oftalmólogos de Latinoamérica conocimientos, de vista y sonrisas.

Artículo Noticiero ALACCSA-R

Novedades del Congreso ESCRS 2021 Congreso ESCRS 2021: una apuesta inequívoca del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior.

Joaquín Fernández España joaquinfernandezoft@Qvision.es Sidi Mohamed Hamida Abdelkader España smha.ard@gmail.com Manuel Rodríguez-Vallejo España manuelrodriguezid@Qvision.es

l primer congreso presencial de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons celebrado recientemente en Amsterdam (Países Bajos) ha supuesto una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas.

Dr. Joaquín Fernández

Del 8 al 11 de octubre del 2021 tuvo lugar el 39º congreso de la European Society of Cataract and Refractive Surgeons en Amsterdam (Países Bajos), que debía haberse celebrado el año pasado pero fue suspendido por la pandemia COVID-19. Recién aterrizados en Almería (España) os elaboramos este resumen exprés intentando analizar las innovaciones más destacadas que nos permitan identificar las tendencias de los departamentos de I+D de la industria, junto con la evidencia más sólida que pueda ayudarnos a la toma de decisiones en las diferentes áreas de nuestra práctica diaria.

CATARATAS/PRESBICIA: INNOVACIÓN: En la industria se puede identificar una tendencia al lanzamiento al mercado de LIOs de tipo EDOF y Mono-EDOF, de las que muchas de ellas solamente podemos contar, en algunos casos, con publicaciones de resultados en banco óptico y series de casos presentados por algunos colegas en el congreso. Os

Artículo Noticiero ALACCSA-R

Figura 1. Actualización Lentes Intraoculares Premium (Octubre 2021)

adjunto tabla actualizada a octubre 2021 de LIOs Premium (Figura 1). No es infrecuente volver a encontrarnos estrategias de implante en algunos free papers en mix&match con LIOs EDOF o Mono-EDOF en el ojo dominante y Trifocales en el no dominante. El tiempo y la evidencia nos reportará si esta estrategia nos aporta mayor satisfacción percibida por parte de los pacientes.

EVIDENCIA: La ESCRS Binkhorst Medal Lecture impartida por Gerd Auffarth, con el sugerente título de “There is no free lunch in optics” vino a desmitificar ciertos mensajes marketinia-

nos detallando el compromiso en términos de MTF y PSF en banco óptico, que tendría traducción en clínica en sensibilidad al contraste y disfotopsias, que supone cualquier tratamiento que intente incrementar la profundidad de campo en nuestros pacientes. Cada profilometría puede intentar balancear este delicado equilibrio entre profundidad de campo, sensibilidad al contraste y disfotopsias, pero debemos ser conscientes de las limitaciones de cada tecnología y sus criterios de inclusión y exclusión. En esa línea tuvimos el honor de ser invitados por el Board para presentar en el main simposium sobre LIOs Multifocales la ponencia “From optical bench to clinical reality”.

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Figura 2. Nuevas Plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction

En cuanto a cálculo de LIOs tuvimos un espectacular simposium realizado por el “IOL Power Club” en el que participaron Filomena Ribeiro, Jaime Aramberri, Giacomo Savini y Thomas Olsen en el que nos actualizaron el estado del arte del cálculo de LIOs basado en la evidencia publicada en el último año. *No hemos vuelto a tener noticias destacables de la técnica FLACS (Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) ni en Innovación ni en Evidencia.

CIRUGÍA REFRACTIVA: INNOVACIÓN: Nuevas plataformas de Refractive Corneal Lenticule Extraction han sido presentadas en el congreso por parte de Zeiss con el nuevo Visumax 800 con su técnica ReLex SMILE, el Z8 de Ziemer con la técnica CLEAR y el Atos de Schwind con la técnica SmartSight. En la Figura 2 resumimos las características, ventajas e inconvenientes de las 3 plataformas.

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GLAUCOMA: EVIDENCIA: El main simposium sobre glaucoma de este año estuvo dedicado en exclusiva a una aproximación basada en evidencia a los implantes de MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Los ponentes del simposium seguirán recomendando las guías clínicas de la Sociedad Europea de Glaucoma en su 5º edición del 2020, que aconseja la trabeculectomía como 1ª opción quirúrgica para el GPAA (Glaucoma Primario Ángulo Abierto). La evidencia publicada recientemente reportaría mejores resultados de seguridad pero peores de eficacia a largo plazo de las técnicas MIGS frente a las bleb forming, por lo tanto la indicación de MIGS quedaría restringida a etapas más precoces, intolerancia o mal seguimiento de la medicación tópica y combinación con cirugía de cataratas (en la que la cirugía combinada con trabeculectomía no daría tan buenos resultados). Es de destacar que las técnicas MIGS no comprometería los resultados de futuros procedimientos quirúrgicos. En el simposium de JCRS (Journal of Cataract & Refractive Surgery), Guss Gazzard del Moorfields Eye Hospital nos presentó su protocolo de manejo que oferta como 1ª opción de tratamiento del GPAA la SLT (Trabeculoplastia Láser Selectiva) por los resultados de coste/efectividad de su estudio LiGHT (1); nos comentó que según 2 ensayos clínicos (2 y 3) los resultados de eficacia de la facoemulsificación aislada vs la facoemulsificación combinada con MIGS no difieren en exceso en términos de eficacia de control de PIO sin tratamiento médico adyuvante (50% vs 61% y 50% vs 72%) y resaltó el estudio COMPARE (4) que reporta mejores resultados de eficacia con Hydrus que con i-Stent (diferencia = 22.6% p = 0.0057) y similares de seguridad.

CÓRNEA: INNOVACIÓN: La sesión específica que el Board programó sobre biomecánica corneal y el lanzamiento de un nuevo software que combina Corvis y Pentacam para el seguimiento de la progresión del queratocono y

Artículo Noticiero ALACCSA-R

de pacientes operados de cirugía refractiva láser corneal señala la probable tendencia como innovación en este área del conocimiento. 4. Iqbal Ike K. Ahmed, Antonio Fea, Leon Au, Robert E. Ang, Paul Harasymowycz, Henry D. Jampel, Thomas W. Samuelson, David F. Chang, Douglas J. Rhee, A Prospective Randomized Trial Comparing Hydrus and iStent Microinvasive Glaucoma Surgery Implants for Standalone Treatment of Open-Angle Glaucoma: The COMPARE Study, Ophthalmology, Volume 127, Issue 1, 2020, Pages 52-61, ISSN 0161-6420, https://doi. org/10.1016/j.ophtha.2019.04.034. 5. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, Bunce C, Caverly E, Doré C; KERALINK Trial Study Group. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021 Apr 21:S01616420(21)00297-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.019. Epub ahead of print. PMID: 33892046.

Referencias

EVIDENCIA: Las preguntas más controvertidas en cuanto al tratamiento con crosslinking del queratocono, ¿qué técnica presenta mejor balance de eficacia/ seguridad y cuándo debe tratarse el queratocono en la infancia, al diagnóstico o tras reporte de progresión (tal y como aconseja el estudio KERALINK (5) fueron tratadas en las sesiones de free papers, si bien se nos antoja que necesitamos mejores diseños de ensayos clínicos controlados aleatorizados que generen revisiones sistemáticas al respecto con menos sesgos y menor heterogeneidad.

MISCELÁNEA: El Board quiso programar dos simposium específicos para ponencias sobre Valor-Salud y PROs (Patients Reported Outcomes) con una clara toma de posición sobre la importancia que le atribuye a estas dos áreas en el futuro de la atención asistencial. La impresión general que deja el congreso basado en cada uno de sus tipos de sesiones del programa como en la selección de presentaciones y ponentes es el de una apuesta inequívoca por parte del Board de la ESCRS para convertirse en el Congreso más influyente a nivel global dirigido a cirujanos de polo anterior. El difícil equilibrio que siempre supone albergar espacios para la innovación de la industria junto con unos main simposium lo menos influenciados posibles por conflictos de interés en el que estén representados los autores de artículos científicos publicados más significados en el año, han sido aval suficiente para que este congreso se convierta en lo sucesivo, en cita obligada para cirujanos de polo anterior de todo el mundo, por ser probablemente el más confiable de los que se dan cita en la agenda congresista de las sub-especialidades tratadas.

Apartado cultural

Los ojos de Jean-Paul Sartre (1905-1980) Por Omar López Mato omarlopezmato@gmail.com

Dr. Omar López Mato

A Figura 1.

fines de 1978, Jean-Paul Sartre, el filósofo francés que había conmovido al mundo con su filosofía existencialista, por su libre relación de pareja con Simone de Beauvoir y por haberse dado el lujo de rechazar un Premio Nobel, era apenas una sombra de lo que había sido. Casi ciego por los problemas visuales que arrastró toda su vida, mal vestido y decrépito, arrastraba sus pies por los cafés de la Rive gauche que habían conocido sus años de esplendor. En esos días de decadencia fue acosado por quien fue su protegido, Gérard de Cléves, un poeta loco a quien Jean Paul solía ayudar con unos francos cuando Cléves era dado de alta del hospital psiquiátrico donde pasaba largos períodos de encierro. Los pedidos de Cléves se hicieron insistentes, un día tras otro acosaba a Sartre golpeando la puerta de su casa solicitando ayuda hasta que un día, hastiado, Sartre amenazó con no darle ni un centavo más. Cléves, enajenado, se enfureció y atacó a Sartre con un cuchillo y le hizo un tajo en la mano. A duras penas Sartre y su hijastra pudieron cerrar la puerta y llamar a la policía que, no sin esfuerzo, pudo reducir a Cléves.

Apartado cultural

Figura 1.

Desde ese día este anciano tierno, libre y orgulloso, tímido y de paso titubeante, se volvió turbado por las miradas de los otros, que él apenas podía vislumbrar a través de la niebla de sus ojos, pero que sentía como puñales. En 1973, Sartre debió asumir su ceguera. A los 4 años había perdido el ojo derecho (de allí su estrabismo). A los 77 años, su ojo izquierdo sufrió una trombosis venosa, secundaria a la hipertensión y los excesos de alcohol y al uso de drogas, como los opiáceos y la mezcalina que consumía. A esta limitación visual se sumaron otros males, como trastornos circulatorios y dolor en las piernas. Todo esto contribuyó a su decadencia. “Mi oficio de escritor está destruido”, confesó, a la vez que sus amigos eran testigos de sus minusvalías. Después de todo, en los otros estaba el infierno. Jean Pouillon, uno de sus seguidores de siempre, confesó la angustia que le producía ver como a Sartre se le caía la comida mientras cenaban y como le era difícil mantener una conversación coherente. A Jean, como a muchos de sus amigos y discípulos, le angustiaba ver la decrepitud del maestro.

El 4 de febrero de 1980 Sartre se hizo un chequeo médico. Todo parecía normal, aunque continuaba fumando y tomando en exceso, además de frecuentar a sus “amores contingentes”. Las mujeres lo rodearon hasta el final, prolongando su condición de mujeriego y polígamo. Siempre le gustaron las mujeres bonitas porque “le resultaban menos cómicas que los hombres”. Buscaba en las mujeres una atmósfera sentimental e intelectual para sus frecuentes encuentros sexuales que mantuvo hasta edad avanzada. En este período final de su vida, dada su discapacidad, se apoyó en su secretario Pierre Victor y Arlette Elkaïm, su hija adoptiva. Victor fue su último interlocutor intelectual ya que conocía a la perfección la filosofía de su mentor, a quien asistió para superar sus limitaciones visuales y físicas. A Arlette la conoció en 1956, cuando esta joven estudiante de origen argelino, fascinada con los textos de Sartre, se presentó para conocer a su ídolo. Su inteligencia y atrevimiento captaron la atención del filósofo quien decidió adoptarla.

Apartado cultural

Arlette lo asistió hasta el final y hasta llegó a recriminarle a Simone de Beauvoir “usted lo ha traicionado... yo hice lo posible por convertirme en sus ojos mientras usted no hizo nada…” Victor no se quedó atrás en las críticas a Beauvoir. La devoción que sentía por Sartre, había convertido a este amigo y secretario en un profundo conocedor de la filosofía sartriana, quizás más que el mismo Sartre ya que en los últimos años fue él quien guió las lecturas del filósofo. No era poco lo que le debía Victor a Sartre, ya que este último no solo le dio trabajo cuando llegó como exiliado sino que le escribió al mismo presidente Giscard d’Estaing una carta para solicitar la ciudadanía francesa para Victor, aclarando que sin la ayuda de este joven le sería imposible completar su obra. El presidente accedió al pedido a pesar de la militancia extremista de Victor. Gracias a Victor y Arlette, Sartre puede “ver” y leer. Ellos le informaban de las novedades mundo y lo mantenían activo. Así sobrevivió intelectualmente para proyectar su próximo libro: Poder y Libertad. Sin embargo, Simone de Beauvoir no compartía esta nueva dependencia. “Lo están manipulando”, sostuvo, y uso sus poderes para evitar la publicación de esta obra, guiada por las manos de Victor y Arlette.

Sartre y Arlette Elkaïm.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

Por última vez se reunieron Simone y Jean-Paul. La armonía y tolerancia de antaño se había roto. Así lo escribe ella en “La Ceremonia del Adiós”. Para Simone, ni Victor ni Arlette conocían la filosofía de JeanPaul, que para entonces era un ciego que dio luz a la existencia de un siglo XX atribulado por el odio. Esta furia destructiva se hizo carne en la figura de sus antiguos discípulos. Ni estos ni su amante de toda la vida, entendían al nuevo Sartre. “Me tratan como un muerto que tiene el inconveniente de manifestarse”, le confesó Jean Paul a Robert Gallimard, su editor de siempre. El 20 de marzo de 1980 fue internado en el hospital Broussais. Esa mañana Simone fue a visitarlo y lo encontró semi paralizado en la cama. Llamaron a la ambulancia que lo llevó por las calles de París, sin Simone. Ella no quiso posponer un almuerzo que tenía programado con Jean Pouillon. Después de comer se fue a verlo al hospital donde yacía inconsciente. Un edema agudo de pulmón lo tenía al borde de la muerte. El Dr. Housset habló de insu-

Apartado cultural

ficiencia renal, su cuerpo esta colapsando. No había mucho que hacer, más que dejarlo morir en paz. Las visitas se sucedían. Todos querían hablar con el hombre que se estaba yendo. A pesar de la agonía, continuaba fuerzas para pelearse con Simone y de darle esperanza a Victor. Como con otros personajes notables, nadie se pone de acuerdo en cuáles fueron sus últimas palabras.“¿Cómo haremos para pagar el entierro?”, parece haber preguntado… Según Simone, fueron “Te he amado demasiado, pequeño castor”, el nombre que él le daba a su amante de siempre, a pesar de sus engaños, celos y desatención. Alguna vez sostuvo que no debíamos juzgar a las personas que amamos y Jean Paul había amado demasiado … El 15 de abril la oscuridad fue total o como alguna dijo ese viejo filósofo: “vuelvo a la naturaleza”, pero lo hizo dejando una marca en este mundo, dandole sentido a su existencia. El 19 de abril el cortejo fúnebre pasó frente a los cafés y bistrós que solía frecuentar. Allí estaba Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dale el último adiós... Una historia como esta, de amor desencontrado, de amor en demasía, merece una épica después de la muerte, “esa continuación de la vida sin mí”. Ahora más allá de las discusiones y deslealtades Jean-Paul y Simone yacen juntos en el cementerio de Montparnasse, no muy lejos de su amado Baudelaire.

Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el cementerio de Montparnasse (París, Francia).

“La existencia es una imperfección”, escribió Sartre y esa imperfección había terminado.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Diagnóstico de queratocono en paciente de 20 años. ¿Observar o tratar?

Dr. Daniel Badoza

Redactado por Dr. Daniel Badoza– Argentina dabadoza@gmail.com Chairman de Conexión ALACCSA-R

onexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto caso presentado por el Dr. Agustin Carrón Alvarado (Paraguay) sobre si tratar mediante cross-linking paciente al que le es diagnosticado un queratocono a los 20 años, sin antecedentes de alergia, frotamiento ocular ni antecedentes familiares de queratocono.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Gabriel Quesada gabriel.quesadalarez@gmail.com

En un paciente joven, con un queratocono franco en un ojo (OS) y con un astigmatismo irregular en el otro (OD); aunque el paciente no aquejaba otra sintomatología previa, creería que es mejor tratarlo con Cross-linking en ambos ojos. En nuestra experiencia estos pacientes siguen evolucionando si no se les trata temprano, y el riesgo es que la calidad visual disminuya.

Fernando Aguilera drfaguilera@yahoo.com.mx

Si se le realiza un estudio de Biomecanica Corneal con Corvis ST seguramente encontraríamos los índices de CBI alterados también en el ojo derecho lo que justificaría hacer CXL bilateral.

Jesús Ramón Alvarez Félix

Un joven menor a 24 años representa una alta probabilidad de progresión (~84%), y si a esto le sumamos la frecuente pérdida en el seguimiento hasta años después, considero en este caso CXL bilateral, aunque tenga 20/20. Luego del CXL AO, valoraría LC vs 1 ICSR de 150 grados en zona de 6mm inferior OI con grosor 200micras

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Marcelo Sterzovsky msterzovsky@speedy.com.ar

Con 20 años y esas imágenes no esperaría, Cross en OD y Cross más anillo simultáneo en el izquierdo con Femto. Le indicaría paliativos para reducir el riesgo de frotación.

Adriana Tytiun atytiun@gmail.com

Si tuviera la certeza del compromiso del paciente, sólo haría crosslinking en el ojo izquierdo y mantendría un control estricto en el ojo derecho. Sin embargo, personalmente no correría ese riesgo y trataría con crosslinking ambos ojos, con la salvedad de que no lo realizo nunca en forma simultánea, empezando por el ojo izquierdo. Como presenta 20/30 con corrección, no colocaría un segmento intraestromal en este momento.

Noé Rivero imovgg@gmail.com

En este caso indicaría tratar alergias o atopías e instruir al paciente que evite el rascado de ojos. En OI realizaría doble procedimiento de anillos y CXL. En OD control estricto cada 3 a 6 meses y si se ve progresión realizar CXL.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Carlos Palomino cpalomino@oftalmos.es

Yo trataría con cross linking el OS y a los dos meses le implantaría un anillo en ese ojo. Mantendría en observación cercana el OD, ya que el CXL no es un procedimiento sin posibles complicaciones.

Maria Jose Cosentino majose.cosentino@icloud.com

Considerando la topografía corneal y la edad del paciente, aún con antecedentes generales y familiares irrelevantes, indicaría crosslinking en OI. Con respecto al OD, vigilancia estrecha. De hecho, me preocupa más la evolución del OD, que es el que tiene agudeza visual perfecta acompañada de leve asimetría corneal.

Eusebio Garcia Riccomini eusebio.garcia@cop.cl

Es muy frecuente recibir a pacientes que se han realizado CXL en el peor ojo y no en el mejor, se pierden en el seguimiento y retornan con mucha alteración en el que inicialmente era su mejor ojo. Por eso soy partidario del CXL bilateral.

Hilo destacado de Conexión ALACCSA-R

Daniel Badoza dabadoza@gmail.com

En este paciente de 20 años con ese queratocono en OI indicaría CXL sin demora. En OD, lo seguiría con controles de tomografía y aberrometria corneal cada 3-4 meses, realizando CXL al mínimo signo de evolución

Carlos Arce carlos@arce.med.b

En Brasil, para hacer CXL tenemos que demostrar progresión del queratocono con aumento de curvatura, de asimetría o de elevación, con adelgazamiento, cambios de refracción o con peor AV c/c. Considerando que es un paciente que no se frota los ojos, y si el paciente y familiares lo entienden, prefiero ser conservador y esperar 6 a 12 meses para programar el CXL La recuperación visual la manejo con lentes esclerales.

Para acceder al hilo completo, el cual presenta una descripción detallada de la técnica de cross-linking utilizada por el Dr. Arce, toca en el siguiente enlace:

Para acceder al hilo completo click AQUÍ

Saludos de ALACCSA - R

Invitación

¿Tiene un artículo, un caso de segmento anterior, una idea que le gustaría discutir? ¿Catarata? ¿Refractiva? Por favor, enviar a Noticiero ALACCSA-R, e-mail: info-noticiero@alaccsa.com Participe de manera activa con el Noticiero ALACCSA-R, al final es de todos los oftalmólogos de Latinoamérica.

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Calendário de eventos 2021

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2021

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Calendário de eventos 2022

Calendario de

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2022

Facoelche 3, 4 y 5 de febrero de 2021• Elche, España • https://www.facoelche.com/

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Índice

ÍNDICE Carta editorial

Com a palavra a editora

Dr. William De La Peña

Dra. María José Cosentino

Editorial CórneaRefrativa Lasik: Onde estamos e para onde vamos

Fórum - Três questões essenciais Catara: Três casos para resolver

Dr. César Carriazo

Coordenador: Dr. Guido Bregliano Painel: Dr. Virgilio Centurion Dr. Carlos Palomino

Fórum - Três questões essenciais: Catarata – Trauma – Corpo estranho intraocular Coordenador: Dr. Martín Charles, Painel: Dr. Pedro Javier Nuova Dr. Hugo Ocampo . Dr. Munir escaf

Top Ten

Caso Problema

Entrevista

Conversas de café

Evento

Crosslinking

Coordenador: Dra. Valeria Sánchez, Painel: Dra. María José Cosentino Dr. Francisco Sánchez

Uma dupla essencial em oftalmologia: Liana e Marcelo Ventura por: Dr. William de la Peña

Explicação de implantes

Notícias do Congresso ESCRS 2021 por: Dr. Joaquín Fernández Dr. Sidi Mohamed Hamida Abdelkader Dr. Manuel Rodríguez-Vallejo

Seção Cultural

Tópico em destaque

Eventos

Os olhos são Jean Paul Sartre

Diagnóstico de ceratocone em paciente de 20 anos. Observar ou tratar?

Calendário de eventos de 2022

Dr. Juan Carlos Abad

Dr. Omar López Mato

Apresenta: Dra. María José Cosentino Participantes: Dr. Vicente Morín Dr. Francisco Sánchez de Leon

Dr. Daniel Badoza

Avisos info-noticiero@alaccsar.com: Pode enviar seus comentários que serão publicados no próximo número. As opiniões ou manifestações aqui divulgadas são de exclusiva responsabilidade dos autores.

Carta editorial

Carta Editorial

Dr. William De La Peña Dr. William C. De La Peña Estados Unidos Fundador da ALACCSA-R Presidente da Mesa Diretora Diretor Executivo de Noticiero w@dlp.la

Dr. William C. De La Peña

Caros colegas, Neste segundo ano extremamente complicado de pandemia e transição para o “novo normal”, a ALACCSA-R comemora seus 30 anos. Orgulhamo-nos de saber que nesta data tão importante para a nossa sociedade, todo o trabalho que se tem feito ao longo dos anos a favor da educação nos tem permitido continuar a nossa missão da nossa subespecialidade através de magníficos canais de comunicação digitais que têm sido uma pilar importante para continuar a educar os especialistas em catarata, cirurgia refrativa e superfície ocular da nossa região durante a pandemia, desde a Conexão Digital - que já tem mais de 1.000 seguidores - até a nossa excelente proposta de webinars ALACCSA-R Jovem, o nosso NEWSFLASH e o Noticiero. Nesta 6ª edição, apresentamos um excelente repertório de artigos através de renomados profissionais que nos propõem sempre as melhores perspectivas para a nossa subespecialidade. Embora quiséssemos comemorar pessoalmente esta data importante, a realidade da pandemia nos obrigou a adiá-la. Porém, até aqui e no espírito de celebrar a ciência e o

amor ao conhecimento, criamos um simpósio que abre uma série de eventos que comemoram essas três décadas de trabalho e paixão pela melhoria da educação na nossa subespecialidade. Convidamos você a participar do Simpósio “Perspectiva global de LIOs Premium para el 2022: lo que debe saber”. Estamos satisfeitos que nossas sociedades irmãs ASCRS, ESCRS e APACRS se unem a nós nesta celebração, assim como os grandes palestrantes que nos acompanham nesta comemoração. O Simpósio será realizado virtualmente no sábado, 27 de novembro de 2021, Esperamos você! Da mesma forma, quero agradecer o trabalho da Dra. Cosentino e dos Drs. Miguel Srur e Claudio Orlich pelo incansável empenho neste Noticiero, que a cada ano aumenta sua reputação e audiência. Nós temos o prazer de ver como este veículo se tornou um dos espaços mais notórios de nossa subespecialização na América Latina. Mais uma vez um excelente trabalho ao longo deste ano que culmina nesta excelente 6ª edição. Por fim, quero desejar a todos vocês e às suas famílias boas festas e um feliz ano novo! Passamos por momentos difíceis, mas mantemos nossa fé em um amanhã que nos fortalecerá e nos permitirá estarmos mais preparados para os desafios que temos pela frente. Continuem se cuidando e também das suas famílias, sem baixar a guarda! Feliz 2022!

Carta editorial

Com a palavra da editora Dra. María José Cosentino - Argentina Board Director ALACCSA-R Editora Geral do Noticiero majose.cosentino@icloud.com Dra. María José Cosentino

Caros amigos do Noticiero ALACCSA-R, Outro ano de pandemia está chegando ao fim, incrivelmente. Este 2021 nos surpreendeu com mudanças que não esperávamos e com a persistência da pandemia que pensávamos estar desaparecendo. Entretanto, ela ainda está entre nós. Para o nosso editorial, como nos explica o Dr. Carriazo, o LASIK superou a prova de fogo dos seus detratores e, por mais de 30 anos, recebeu o apoio incondicional daqueles que amam esta técnica. Os seus benefícios nos permitiram poder modificar os parâmetros utilizados inicialmente, e hoje o fazemos com grande margem de segurança e sem grandes efeitos secundários. Neste número ele nos encanta com a técnica que nos deu tantas satisfações: onde estamos e para onde vamos? O primeiro congresso presencial da European Society of Cataract and Refractive Surgeons realizado em outubro, em Amsterdã, é um compromisso inequívoco do Board da ESCRS em termos de se tornar um dos congressos mais influentes do mundo voltado para cirurgiões do segmento anterior. Os Drs. Fernandez, Mohamed e Rodriguez-Vallejo fazem um excelente resumo da situação. A Dra. Sánchez Huerta apresenta seu pior caso em cirurgia refrativa relacionado a uma paciente de 46 anos sem história relevante para a condição atual que deseja a cirurgia refrativa, e apresenta hipermetropia alta em ambos os olhos com uma leve assimetria. O que fazer em casos como esses?

Para nos falar sobre os Top Ten em crosslinking, ninguém mais adequado do que o Dr. Abad. A quem mais poderíamos ter convocado? No fórum, apresentamos um caso de corpo estranho intraocular, com um excelente manejo e a descrição do Dr. Charles. Ainda, os Drs. Bregliano e Saint Martin elaboraram três casos fabulosos relacionados com catarata e glaucoma que serão discutidos por dois ilustres profissionais. Como você sabe, a Conexão ALACCSA-R é uma plataforma online de acesso gratuito na qual podemos compartilhar casos, técnicas e pérolas, assim como discutir temas quentes da oftalmologia. Neste tópico em destaque, o Dr. Daniel Badoza compartilha conosco a sua opinião a respeito de um caso apresentado pelo Dr. Carrón sobre tratar por reticulação um paciente de 20 anos com ceratocone, sem histórico de alergia, fricção ocular nem antecedentes familiares de ceratocone. Dr. Lopez Mato nos aproxima de uma parte da vida de Jean Paul Sartre, por meio da sua maravilhosa caneta. Um artigo imperdível! A entrevista nos aproxima de dois queridos amigos cujo papel solidário é incalculável: Liana e Marcelo Ventura. E para entrevistá-los, temos a honra de contar com o Dr. Bill De La Pena. Mais do que uma entrevista, um ótimo bate-papo entre amigos! Feliz Natal! Que o novo ano nos encontre unidos, felizes e saudáveis! Eu brindo por um imemorável 2022 em família!! María José Cosentino Editora Geral E-mail: majose.cosentino@icloud.com

Editorial Córnea Refrativa

LASIK: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS. César Carriazo E. ccarriazo@carriazo.com Colômbia.

Dr. César Carriazo E.

termo LASIK significa Laser Assisted In Situ Keratomileusis (Ceratomileuse, em português). Esta cirurgia tem origem na “Queratomileusis por congelación” (Ceratomileuse com congelamento) desenvolvida há mais de 30 anos pelo Dr. José Ignacio Barraquer Moner. PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior ou Sub-Bowman LASIK) e SMILE (intraestromal) todas são ceratomileuse (palavra de origem grega que significa “córnea esculpida”)1. Em outros termos, todas são modificações da técnica original de ceratomileuse com congelamento de Barraquer. O LASIK resistiu à prova de fogo dos seus detratores e conta com o apoio incondicional, por mais de 30 anos, de quem ama esta técnica. Apesar de algumas meias verdades, como a indução de olho seco, aberrações e ectasia, continua sendo a mais popular das cirurgias lamelares. Os seus benefícios nos permitiram poder modificar os parâmetros utilizados inicialmente, e hoje o fazemos com grande margem de segurança e sem grandes efeitos secundários.

Editorial Córnea Refrativa Atualmente, o consenso é fazer discos finos (menores que 120 mícrons, Fig. 1) para fazer a ablação no estroma mais anterior da córnea, reduzindo os riscos de instabilidade corneana, ao mesmo tempo que reduzimos a indução de alterações aberrométricas e induzimos menos sintomas de olho seco. Tudo isso, somado ao aprimoramento dos microcerátomos mecânicos, ao treinamento em cirurgia refrativa e às novas tecnologias - como os lasers de femtossegundo - permitiu uma técnica mais reprodutível. Nos últimos anos aprendemos muito mais sobre as aberrações corneanas induzidas quando fazíamos discos grossos (fig. 2) sobre a curvatura posterior da córnea, sobre a biomecânica corneana e sobre a qualidade visual. Da mesma forma, avançamos nos sistemas de eye tracking, ao incorporar aspiradores de partículas durante a ablação, também no software asférico e nos perfis de ablação de excimer laser, o que melhorou substancialmente os resultados refrativos na técnica LASIK.

Figura 1. Disco fino com dobradiça superior.

Hoje fazemos mais PRK e TransPRK do que antes, e por mais que tenhamos aprendido a manejar a dor pós-operatória dessas cirurgias, na maior parte do mundo esses procedimentos são mais usados em casos de córneas finas, defeitos baixos ou suspeita de ectasia. Considero que nenhuma das cirurgias refrativas corneanas tem a versatilidade do LASIK, principalmente na mágica da sua recuperação, na facilidade de retoque, na cobertura total dos defeitos refrativos e no curto tempo de tratamento pós-operatório. Definitivamente, essas vantagens continuam mantendo-a como a rainha de todas as técnicas refrativas corneanas.

Figura 2. Disco grosso com dobradiça superior.

Eu respeito, valorizo e acredito na tecnologia, mas às vezes a alta tecnologia não supera a eficácia da tecnologia conhecida e eficiente. Um exemplo disso é o avião Concorde: sua tecnologia era superior a do Boeing e a do Airbus, porém não se usa mais esse para o transpor-

Editorial Córnea Refrativa te de passageiros enquanto os aviões das duas fabricantes citadas, sim. O femto laser é uma tecnologia fascinante e muito necessária para a realização de muitos procedimentos corneanos (anéis, ceratoplastias, corneal remodeling, túneis, discos, etc.), mas seu uso na criação do flap não se traduziu em melhora da qualidade visual quando comparado com um LASIK tradicional. Em diferentes análises realizadas, comparando LASIK com microcerátomos mecânicos vs. femto LASIK, nenhum benefício significativo foi demonstrado em termos de segurança e eficácia, mas, em vez disso, houve vantagens em sua previsibilidade. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sem dúvida, o femto laser tem sido mais um complemento para este procedimento e quem utiliza esta tecnologia sabe que, embora seja superior para o planejamento cirúrgico e a complexidade da confecção do flap, a regularidade da superfície depende de fatores de calibração e não é superior à de um sistema mecânico, pois este produz um corte mais limpo ao não deixar pontes de adesão no leito do disco. Também em SMILE, embora os resultados sejam bons na estabilidade corneana suas limitações na correção da hipermetropia, baixa miopia e sua dificuldade em caso de retoque, tornam necessário ter um excimer laser como plano B próximo a ele, no caso de surgir alguma eventualidade. Em conclusão, o excimer laser e o microcerátomo (mecânico e femtolaser) fazem a combinação perfeita de versatilidade e qualidade visual para os diferentes defeitos refrativos. Pode-se pensar que dificilmente essa tecnologia poderá ser aprimorada no futuro devido aos excelentes resultados que temos hoje, mas tudo na vida está sujeito a melhorias. Há muito esperávamos substituir a fotoablação do excimer laser pelo laser de estado sólido, e hoje já existem plataformas que estão fazendo isso. Teríamos várias vantagens: a ausência de gás para fotoablacionar a córnea gera uma manutenção mínima e permite uma calibração automática, semelhante a um yag laser. Além disso, seriam máquinas menores, o spot pode ser menor e, dessa forma, as aberrações corneanas poderiam ser tratadas com mais eficiência.

Referencias

O desafio hoje, para torná-lo realidade, é tecnológico. Consistiria em conseguir igualar, ou superar, a previsibilidade dos perfis de ablação que temos com os softwares atuais dos excimer lasers e passar no teste do tempo (que, sem dúvida, ultrapassou em muito o excimer laser).

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Três casos

para resolver Dr. Guido Bregliano - Argentina guidobregliano@gmail.com Coordenadores Dra. Madeleine Saint Martin - Argentina Painel Dr. Virgilio Centurion - Brasil centurion@imo.com.br Dr. Carlos Palomino - Espanha cpalomino@oftalmos.es

Dr. Guido Bregliano

aciente hipermetrópico, 60 anos de idade, com história de glaucoma primário de ângulo aberto bilateral, consultado para cirurgia de catarata. No olho direito, catarata nuclear 3+ e no olho esquerdo, catarata nuclear 2+. Ele pergunta sobre a possibilidade de se livrar do uso de óculos para perto e longe. No olho direito, apresenta glaucoma controlado com uma PIO target com medicação tópica. O olho contralateral mantém uma PIO de 25 mmHg, apesar do tratamento tópico máximo, e mostra progressão do glaucoma na OCT de CFN na última revisão (Fig. 1). Figura. 1

Dr. Virgilio Centurion Conduta: a. Cirurgia de catarata com implante de LIO multifocal em ambos os olhos e combinada com MIGS no seu olho esquerdo. b. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal em ambos os olhos e combinada com MIGS no seu olho esquerdo.

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c. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal em ambos os olhos e combinada com trabeculectomia no seu olho esquerdo. d. Cirurgia de catarata com implante de LIO multifocal em ambos os olhos e combinada com trabeculectomia no seu olho esquerdo.

Explicação É contraindicado LIO multifocal em pacientes com glaucoma porque a sensibilidade ao contraste é comprometida pela doença (glaucoma) e pela perda de luminosidade provocada pelas LIOs difrativas. O que acontece com as lentes polifocais é que o paciente deseja corrigir a presbiopia, mas os olhos não podem conter comorbidades. Dr. Virgilio Centurion

O paciente deseja corrigir sua presbiopia, e o cirurgião o educa e orienta oferecendo a melhor opção.

Dr. Carlos Palomino Conduta: a. Cirurgia de catarata com implante de LIO multifocal em ambos os olhos e combinada com MIGS no seu olho esquerdo. b. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal em ambos os olhos e combinada com MIGS no seu olho esquerdo. c. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal em ambos os olhos e combinada com trabeculectomia no seu olho esquerdo. d. Cirurgia de catarata com implante de LIO multifocal em ambos os olhos e combinada com trabeculectomia no seu olho esquerdo. Dr. Carlos Palomino

Explicação Se tenho liberdade para decidir, implantaria uma Synergy (foco estendido com comportamento trifocal) no seu olho direito e uma Symfony (Edof difrativa) no seu olho esquerdo. Além de um procedimento MIGS nesse olho, monitorando bem de perto a evolução do seu glaucoma no caso de que tenhamos que fazer algo mais para atingir os valores normais da pressão. Paciente hipermetrópico com catarata associada a glaucoma primário de ângulo aberto leve com defeitos no campo visual: escalão nasal no olho direito (fig. 2) e escotomas relativos no olho esquerdo (fig. 3). Papilas ópticas: escavação 0,4 no olho direito com diâmetro vertical aumentado e no olho esquerdo, escavação 0,4 com notch temporal superior. Sua pressão é de 13 mmhg controlada com prostaglandinas em ambos os olhos. Ele tem grandes expectativas de corrigir sua presbiopia com a cirurgia, para que não dependa mais dos óculos.

Fórum Catarata

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion Qual seria a LIO escolhida? a. Cirurgia de catarata com implante de LIO trifocal asférica. b. Cirurgia de catarata com implante de LIO EDOF asférica. c. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal esférica. d. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal Plus Asférica.

Explicação Assim como no caso anterior, para ter sucesso com as LIOs de focos múltiplos, os olhos precisam estar saudáveis, sem comorbidade ou doença associada. É obrigatório, na medida em que se usa uma LIO que reduz a quantidade de luz que entra nos olhos (LIO difrativa). O paciente deseja para corrigir sua presbiopia, o olho não tem condições básicas para garantir a satisfação do paciente. Corre-se um risco desnecessário.

Dr. Carlos Palomino

Figura. 3

Qual seria a LIO escolhida? a. Cirurgia de catarata com implante de LIO trifocal asférica. b. Cirurgia de catarata com implante de LIO EDOF asférica.

Fórum Catarata Explicação

Figura. 4

c. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal esférica. d. Cirurgia de catarata com implante de LIO monofocal Plus Asférica.

Explicação Nesse caso, eu optaria pela opção A, por se tratar de um paciente com muito pouco dano glaucomatoso e bem controlado com um único medicamento, com o qual é possível que seja controlado apenas com a cirurgia de catarata ou adicionando um procedimento simples de SLT. Paciente de 61 anos de idade, jogador de golfe, se consulta porque não consegue ver a bola de golfe. Como precedente, ele informa o uso de gotas de Timolol 0,5% em ambos os olhos. Apresenta uma acuidade visual melhor corrigida de longe de 20/70 em ambos os olhos e de J2 sem correção de perto. A biomicroscopia revelou catarata nuclear bilateral, com miopia lenticular, sendo evidenciado material pseudoexfoliativo na cápsula anterior (Figura 4). PIO target bilateral. Os exames de CVC, OCT de CFN e HRT são normais em ambos os olhos, os quais se correlacionam com a avaliação das papilas ópticas. Ele pergunta sobre a possibilidade de abandonar o uso dos óculos, uma vez que lhe informaram que, se uma lente intraocular monofocal padrão fosse implantada, teria que usar óculos de leitura.

Dr. Virgilio Centurion Qual LIO você recomendaria ao paciente? a. Implantar uma LIO Monofocal Plus ou Visão Estendida em bag capsular. b. Implantar uma LIO Trifocal Difrativa em bag capsular. c. Implantar uma LIO Monofocal em bag capsular. d. Implantar uma LIO Monofocal de três peças no sulco ciliar.

Paciente (60a), com catarata (que deve operar), com glaucoma (controlado com medicamentos), com pseudoexfoliação (que pode piorar o glaucoma e comprometer a centralização da LIO com possibilidade de luxação parcial e total). Como ele é jogador de golfe, a melhor opção é uma LIO monofocal com correção total para longe e óculos para perto. Se não fosse jogador de golfe, poderia ser oferecida uma monovisão com LIO monofocal, pois já é míope e seria mais fácil aceitar essa sugestão. Esse raciocínio é válido tanto para o presente como para o futuro deste paciente. Uma variante da técnica poderia ser uma lente monofocal de três peças com háptica no sulco ciliar e óptica no saco capsular oferecendo uma maior centralização.

Dr. Carlos Palomino Qual LIO você recomendaria ao paciente? a. Implantar uma LIO Monofocal Plus ou Visão Estendida em bag capsular. b. Implantar uma LIO Trifocal Difrativa em bag capsular. c. Implantar uma em bag capsular.

LIO

Monofocal

d. Implantar uma LIO Monofocal de três peças no sulco ciliar.

Explicação Eu escolheria a opção B com implante de um anel, caso a evolução da PEX nos obrigue suturar o complexo. No entanto, eu teria uma longa conversa com o paciente analisando os prós e os contras do seu caso oferecendo todas as informações sobre suas opções para torná-lo partícipe da decisão final.

Fórum Catarata – Trauma

Corpo estranho intraocular Coordenador: Dr. Martin Charles - Argentina doccharles@gmail.com Painel: Dr. Pedro Javier Nuova - Argentina pedronuova@hotmail.com Dr. Hugo Ocampo - Colômbia hhocampo@gmail.com Dr. Munir Escaf munirescaf@hotmail.com

Dr. Martin Charles

manejo do corpo estranho intraocular associado à catarata traumática com comprometimento da cápsula posterior é bastante complexo. (Figura 1). A vitrectomia primária é a técnica escolhida. 1,2 Se ainda acrescentarmos à complexidade o fato de que o corpo estranho está flutuando no vítreo (Figura 2) teremos a possível complicação de que ao remover o vítreo, este caia sobre a mácula e cause uma lesão. Figura 1. A imagem mostra a ferida na córnea e a catarata traumática com comprometimento da cápsula posterior.

Questões Dr. Pedro Javier Nuova 1.

Manejo da opacidade cristaliniana:

a. Lensectomia por deixaria afácico.

pars

plana

b. Eu não operaria a catarata.

Fórum Catarata – Trauma

c. Capsulorrexe curvilínea contínua e implante de lente de 3 peças com LIO no sulco e óptica aprisionada posteriormente. d. Lentectomia por pars plana e implante de LIO fixada à esclera ou de câmara anterior.

Dr. Hugo Ocampo

Comentários: Realizar uma facoemulsificação por córnea clara, mas fazendo algumas modificações por saber que já existe uma catarata com ruptura da cápsula posterior produzida pela passagem do corpo estranho em direção ao vítreo. Após a incisão por córnea clara de 2,2 mm, eu colocaria viscoelástico pesado (geralmente hialuronato de sódio a 3%), tentaria realizar uma Capsulorrexe Circular Contínua de aproximadamente 5 mm, centrada e redonda (devido à necessidade de captura óptica), evitaria hidrodissecção, faria hidrodelaminação (deixando um colchão mecânico de epinúcleo). Em seguida, uma facoemulsificação com parâmetros fluídicos baixos - altura da garrafa (40 a 50 cm), taxa de fluxo (15-20 cc/ min) e vácuo (60-80 mm Hg) - seguida pela remoção de fragmentos, com a menor rotação possível, e a remoção cuidadosa do epinúcleo por viscodissecção e aspiração suave com cânulas automatizadas. Durante a entrada e saída dos instrumentos, o viscoelástico deveria ser usado para evitar possíveis flutuações na câmara anterior. Por fim, eu colocaria uma lente de 3 peças no sulco ciliar com a óptica presa posteriormente na capsulorrexe.

Dr. Hugo Ocampo Figura 2. Imagem intraoperatória na qual se observa o CEIO metálico flutuando no vítreo.

Manejo da opacidade cristaliniana.

a. Lensectomia por deixaria afácico.

pars

plana

Fórum Catarata – Trauma

Dr. Munir Escaf 2. Manejo da opacidade cristaliniana. a. Lensectomia por deixaria afácico.

pars

plana

b. Eu não operaria a catarata. c. Capsulorrexe curvilínea contínua e implante de lente de 3 peças com LIO no sulco e óptica aprisionada posteriormente. d. Lentectomia por pars plana e implante de LIO fixada à esclera ou de câmara anterior. Comentário: É necessário realizar a extração da catarata traumática já que existe o risco de endoftalmite, siderose, calcose (dependendo das características do CEIO); além disso, melhora a visualização do segmento posterior. Realizar uma capsulorrexe curvilínea contínua e implantar uma LIO de 3 no sulco e óptica aprisionada garantem que a LIO permanecerá na posição adequada, reduzem o risco de gerar edema corneano e permitirem realizar um procedimento mais rápido.

Dr. Munir Escaf

Dr. Pedro Javier Nuova 2. No momento de remover o vítreo: a. Antes de iniciar a vitrectomia, eu pegaria o CEIO com uma pinça e o removeria. b. Eu adicionaria uma terceira entrada com um trocarte de cânula valvulada para uso candelabro; assim, faria a vitrectomia posterior com uma mão enquanto injetaria perfluorocarbono com a outra, para proteger a área macular. c. Eu faria uma vitrectomia completa e, em seguida, removeria o CEIO. d. Eu usaria um eletroímã externo. Comentários: realizar a vitrectomia por pars plana com uso de candelabro, o que me permite ficar com as duas mãos livres para usar diferentes instrumentos com o objetivo de extrair o vítreo e evitar

Fórum Catarata – Trauma que o corpo estranho caia na área macular. Nesse caso, usaria uma sonda de vitrectomia com a mão direita para realizar o descolamento da hialóide do polo posterior e a extração do vítreo (do posterior ao anterior) auxiliado pela coloração do mesmo com triancinolona; na mão esquerda, usaria uma seringa com perfluorocarbono líquido que injetaria na mácula ao mesmo tempo em que vou extraindo o vítreo com a sonda da mão direita. Desta forma, evitamos que o corpo estranho liberado caia diretamente sobre a mácula e danifique sua anatomia. O objeto metálico seria, então, removido com uma pinça para corpo estranho por pars plana. Geralmente, para realizar esta manobra é preciso retirar o trocarte da mão hábil do cirurgião, aumentar um pouco a esclerotomia, introduzir a pinça para corpo estranho através da esclera, extrair o objeto de metal do vítreo e, então, dar um ponto na esclerotomia e voltar a colocar o trocarte para realizar as manobras finais da vitrectomia.

Dr. Hugo Ocampo 2. No momento de remover o vítreo : a. Antes de iniciar a vitrectomia, eu pegaria o CEIO com uma pinça e o removeria. b. Eu adicionaria uma terceira entrada com um trocarte de cânula valvulada para uso de candelabro; assim, faria a vitrectomia posterior com uma mão enquanto injetaria perfluorocarbono com a outra, para proteger a área macular. c. Eu faria uma vitrectomia completa e, em seguida, removeria o CEIO. d. Eu usaria um eletroímã externo.

Dr. Munir Escaf 2. No momento de remover o vítreo: a. Antes de iniciar a vitrectomia, eu pegaria o CEIO com uma pinça e o removeria.

b. Eu adicionaria uma terceira entrada com um trocarte de cânula valvulada para uso de candelabro; assim, faria a vitrectomia posterior com uma mão enquanto injetaria perfluorocarbono com a outra, para proteger a área macular. c. Eu faria uma vitrectomia completa e, em seguida, removeria o CEIO. d. Eu usaria um eletroímã externo. Comentários: Ter a possibilidade de usar um candelabro no momento de realizar a vitrectomia posterior em trauma com a presença de CEIO facilita o manuseio adequado dos instrumentos no segmento posterior, permite realizar a manipulação e a extração do CEIO sem lesionar a área macular graças a o uso de PCFL.

Dr. Pedro Javier Nuova 3. Você considera importante verificar a periferia à procura de rasgos, ao concluir a cirurgia? a. Eu sempre verifico e acho isso muito confortável, já que tenho o candelabro. b. Não considero necessário revisar a periferia da retina. c. Eu verifico apenas se o CEIO entrou pela esclera a mais de 4 mm do limbo. d. Eu sempre verifico a periferia retiniana, com uma das mãos faço uma indentação enquanto ilumino com a outra. Comentários: Em relação à questão 3, minha opção seria A; ou seja, sempre verifico a periferia no final da cirurgia à procura de rasgos retinianos. Esta manobra é facilitada pelo uso do candelabro, já que consigo indentar a periferia retiniana com uma mão e com a outra utilizar diferentes instrumentos para tratar

Fórum Catarata – Trauma um possível rasgo retiniano (vitréctomo, cânula Charles, sonda de endolaser).

Dr. Hugo Ocampo 3. Você considera importante verificar a periferia à procura de rasgos, ao concluir a cirurgia? a. Eu sempre verifico e acho isso muito confortável, já que tenho o candelabro. b. Não considero necessário revisar a periferia da retina. c. Eu verifico apenas se o CEIO entrou pela esclera a mais de 4 mm do limbo. d. Eu sempre verifico a periferia retiniana, com uma das mãos faço uma indentação enquanto ilumino com a outra.

Dr. Munir Escaf 3. Você considera importante verificar a periferia à procura de rasgos, ao concluir a cirurgia? a. Eu sempre verifico e acho isso muito confortável, já que tenho o candelabro. b. Não considero necessário revisar a periferia da retina. c. Eu verifico apenas se o CEIO entrou pela esclera a mais de 4 mm do limbo. d. Eu sempre verifico a periferia retiniana, com uma das mãos faço uma indentação enquanto ilumino com a outra. Comentários: Verificar a periferia à procura de rasgos acaba sendo um desafio em muitas ocasiões, uma vez que é preciso uma terceira mão (a de um(a) instrumentador(a), auxiliar cirúrgico - seja residente, fellow ou outro colega) para realizar uma indentação escleral adequada. No entanto, ter a possibilidade de utilizar um candelabro para visualizar a periferia é confortável, pois graças a isso é possível manipular os instrumentos necessários para garantir a fotocoagulação adequada e o reparo do rasgo retiniano.

Referencias

1. Yeh S, Colyer MH, Weichel C, Weichel E. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(3):225-33. 2. Kuhn F, Mester V, Morris R. Intraocular foreign bodies. Em: Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma Principles and Practice. Nova York: Thieme; 2002. p: 235-59.

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Crosslinking Dr. Juan Carlos Abad Colômbia jcabad@gmail.com Dr. Juan Carlos Abad

reticulação de colágeno (CXL) continua sendo mais eficaz seguindo o protocolo de Dresden, removendo o epitélio e aplicando 3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm, durante 30 minutos. Este dado baseia-se nos estudos em crianças com ceratocone (KC) realizados pela Drª. Maria Alejandra Henríquez, a médio 1 e longo prazo2. Ainda se discute se todas as crianças com diagnóstico de ceratocone, ipso facto, devem ser reticuladas - baseado na literatura que utilizava a variável de Kmax3 (que raramente é a mesma de uma medição para outra, e tem alta variabilidade).

Um estudo recente publicado na Inglaterra, usando um aumento de uma dioptria e meia ou mais em K2 como variável de progressão, encontrou uma taxa de progressão de 43% em crianças4 (e ainda mais baixa, se revisarmos os critérios do protocolo para exclusão de pacientes). Um estudo do nosso grupo emprega como critério de progressão a transgressão da linha vermelha sólida (CI 95% para ceratocone), seja simultânea (A, B ou C) ou consecutivamente (em duas consultas). Este estudo descobriu que em 19 olhos diagnosticados com ceratocone por dois especialistas no assunto, e em pacientes menores de 18 anos de idade, com pelo menos um ano de acompanhamento e dois exames de Pentacam confiáveis com pelo menos um ano de intervalo, descobriu que o acompanhamento foi 2 a 7 anos, havia mais herdabilidade na tendência de coçar do que na presença do próprio KC nos pais, e que apenas 20% dos olhos evoluíram com um controle preciso do coçar, ensinando a coçar o osso lacrimal como um paliativo eficaz (Figura 1), controle antialérgico Olodina 0,2% (Olopatadina, Ophtha, Colômbia), pulsos

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curtos de esteróides e ciclosporina ou tacrolimus tópico ou sistêmico (sob supervisão de um alergista). Óculos de proteção noturna (Figura 2) no caso de que o coçar nesse período do dia não pudesse ser controlado. Os únicos dois pacientes que perderam uma linha de acuidade visual melhor corrigida (BCVA) foram dois olhos de dois pacientes submetidos ao CXL, e que passaram de 20/20 no pré-operatório para 20/25 em sua última consulta. Revisando a literatura, cabe destacar que as perdas de BCVA após o CXL são maiores em pacientes com visão 20/20 com correção de linha de base5, e em uma das maiores séries de CXL em crianças com até 30% ou mais perderam linhas de BCVA entre meses e cinco anos de acompanhamento6. Outro valor que merece destaque é o BAD D de 1,6 utilizado para descartar pacientes não candidatos à cirurgia com excimer ou similar, porém não é suficientemente específico para ser usado como critério de CXL. Hoje em dia fala-se de valores BAD D maiores do que 2,6 para diagnosticar um paciente com KC8 e decidir se serão submetidos a uma reticulação - esperançosamente com progressão demonstrada. Exceções a esta regra podem ser pacientes que não podem ser acompanhados adequadamente. No entanto, como será mostrado no item 2, esses pacientes requerem acompanhamento antes e depois da reticulação. 2. Não importa quão completo tenha sido o tratamento para KC (ceratoplastia lamelar profunda -DALK-, CXL ou segmentos de anéis intracorneanos (ICRS), (Figura 3), se o paciente continuou coçando seus olhos produzirá um agravamento da condição corneana com ectasia (Figura 4), embora tenhamos a “falsa garantia” de que,

Figura 1. Menina de seis anos com ceratocone, observe o atrito de ambos os ossos lacrimais com as pontas dos dedos para evitar coçar o globo ocular com os nós dos dedos, a palma do dedo, a eminência hipotenar ou o dorso da mão.

Figura 2. Óculos de proteção esportiva. Eles podem ser usados para proteger os olhos de arranhões indevidos à noite. Eles estão facilmente disponíveis na internet e não são muito caros

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como oferecemos um tratamento abrangente ao paciente, ele já estará imune ao coçar9.

Figura 3. Lado direito: Após um DALK bem-sucedido, o paciente recupera um UCVA de 20/40. Lado esquerdo: Após alguns segmentos de anel e um CXL, um UCVA de 20/40 é obtido.

Figura 4. Dezoito meses após as cirurgias anteriores (canto inferior esquerdo em ambos os gráficos), o paciente apresenta exacerbação da conjuntivite primaveril com atrito ocular intenso com presença de curvatura corneana bilateral (canto superior esquerdo em ambos os gráficos). Observe o mapa diferencial do olho direito e do olho esquerdo mostrando o que está descrito. O paciente é encaminhado a um alergista, com controle de arranhões, e 10 anos depois está estável com BCVA de 20/40 em cada olho.

Figura 5. refração de +0,75 - 2,00 x 75 = 20/25. Uma ablação de 54 mícrons é feita tratando as ablações de alta ordem usando apenas o (Schwind Esiris). Medição ultra-sônica intraoperatória de 404 dioptrias. O protocolo de Dresden é usado com 3 mW / cm2, reduzindo o tempo de aplicação para 20 minutos para evitar danos às camadas profundas (em uma modificação do protocolo Sub400 ainda não publicada até o momento). O olho contralateral foi tratado de forma semelhante.

3. Descobriu-se que o oxigênio é parte crítica da reação entre a luz UV e o estroma corneano. O uso de níveis mais altos de energia como, por exemplo 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm diminuindo proporcionalmente o tempo de aplicação (Lei de Bunsen-Roscoe), pode ser tão eficaz quanto o protocolo original de Dresden. A aplicação de níveis de energia ainda mais altos requer pulsar a luz UV para dar tempo ao oxigênio para reabastecer o estroma ou aplicar suplementação de oxigênio adicional.10 4. O epitélio atua como uma barreira que diminui a difusão da luz UVA, a penetração da riboflavina e a penetração do oxigênio. O mesmo ocorre com a lente de contato sem proteção UV, amparada pelo grupo de Soosan Jacob e Amar Agrawal, que diminui a eficácia da reticulação no nível corneano11. 5. Mazzotta et al. alcançaram um “epioff” eficaz ao usar iontoforese para aumentar a penetração da riboflavina através do epitélio e o uso de luz pulsada com fluência aumentada para nivelar a depleção de oxigênio intraestromal.12 No futuro, o uso de iontoforese poderá ser evitado aumentando o tempo de aprisionamento da riboflavina e usando substâncias que permeabilizam o epitélio à vitamina B2. 6. O protocolo Sub400 permitiu a reticulação de córneas que antes não eram consideradas candidatas para

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este procedimento e, sim, submetidas a DALK ou a transplante de Bowman. Na tabela que acompanha o artigo constam os tempos sugeridos para cada espessura corneana utilizando o protocolo de Dresden como base11. Antes do final do ano, o grupo de F. Hafezi e Torres-Netto publicará um protocolo atualizado com uma fluência um pouco mais alta (será usado 10 J/cm2 para córneas de 400 mícrons com uma fluência um pouco maior do que os 5,4 mJ/ cm2 usados hoje, e a fluência será diminuída de acordo com a espessura corneana conforme o protocolo atual.) 7. De acordo com Kling et al. os valores de energia usados até agora para a reticulação em córneas infectadas (PACK-CXL) não foram altos o suficiente.13 Dependendo da localização e da densidade do infiltrado corneano não haveria necessidade de diminuir a energia como no sub400. Atualmente, o que se usa são 30 mW/cm2, por 5min e 33seg; ou seja, um total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicação pessoal por e-mail, 27 de setembro de 2021). Teremos que aguardar a publicação para avaliar os tipos de úlceras em que são utilizadas (centrais vs. periférica, etc.) Outra alternativa é o uso de rosa bengala e luz verde, conforme recomendado pelo Dr. Guillermo Amescua, da Bascom Palmer, para o tratamento de organismos recalcitrantes, como Pseudomonas spp. e Fusarium spp.14,15

Figura 6. O paciente queixa-se de visão deficiente sem correção desde o primeiro mês de pós-operatório. À esquerda, a inclinação é tão acentuada até 20 dioptrias em 18 meses de pós-operatório. Foi decidido não realizar mais nenhuma intervenção neste paciente com base na imagem da névoa da córnea obtida com o Pentacam (ver Figura 6). Entre 18 meses e 6 anos depois, há um achatamento irregular da córnea com refração errática e o paciente perdeu linhas de BCVA e precisa de lentes de contato esclerais para funcionar corretamente. O olho contralateral exibe um comportamento semelhante.

Figura 7. Imagem do rosto a uma profundidade de 100% da córnea mostrando névoa de espessura total residual obtida aos 18 meses de pós-operatório. O outro olho tinha uma imagem semelhante.

8. O Protocolo de Atenas recomendado pelo Dr. AJ Kanellopoulus16, da Grécia, usa uma ablação de no máximo 50 mícrons de estroma - com o uso de MMC - para regularizar ligeira-

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Referencias

1. Henriquez MA, Rodríguez AM, Izquierdo L. Accelerated epi-on versus standard epi-off corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus in pediatric patients. Cornea. 2017;36(12):15031508. doi:10.1097/ICO.0000000000001366 2. Henriquez MA, Hernandez-Sahagun G, Camargo J, Izquierdo L. Accelerated Epi-On Versus Standard Epi-Off Corneal Collagen Cross-Linking for Progressive Keratoconus in Pediatric Patients: Five Years of Follow-Up. Cornea. 2020;39(12):14931498. doi:10.1097/ICO.0000000000002463 3. Chatzis N, Hafezi F. Progression of keratoconus and efficacy of corneal collagen cross-linking in children and adolescents. J Refract Surg. 2012;28(11):753-758. doi:10.3928/108 1597X-20121011-01 4. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019 1

Referencias

mente a córnea antes de fazer o CXL. Relatos de casos recentes encontraram defeitos epiteliais persistentes17 ou deformação corneana severa após este tipo de procedimento18. (Figuras 5 e 6) O uso de MMC (recomendado no protocolo de Atenas) poderia ter aumentado a cicatrização anormal (Figura 7) neste caso bilateral19. Chama a atenção que o artigo publicado pelo mesmo, sem nenhum outro coautor sobre acompanhamento a longo prazo, tenha uma taxa de adesão de 100%20. Os artigos de Seiler sobre aplanamento corneano progressivo em curto 21 e longo prazo22 abordavam uma variabilidade não relatada nos resultados visuais dos pacientes. 9. Existe uma variante muito útil que consiste em aplicar uma PTK de aproximadamente 45 mícrons (caso o valor real do epitélio da córnea não seja medido por OCT) para remover cerca de 5 a 10 µ da camada de Bowman, regularizando suavemente a superfície anterior da córnea (sem precisar usar MMC) e melhorando UCVA e BCVA (conhecido como protocolo de Creta).23,24 10. Deve-se cuidar para a riboflavina não entrar nos canais intraestromais criados para segmentos de anel, pois isso pode causar uma curvatura paradoxal da córnea devido ao “estrangulamento” da mesma18.

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Meu pior caso em cirurgia refrativa Coordenador: Dra. Valeria Sánchez valeriash@gmail.com Painel: Dra. María José Cosentino - Argentina majose.cosentino@icloud.com Dr. Francisco Sánchez pacornea@yahoo.com

Dra. Valeria Sánchez

Paciente do sexo feminino, 46 anos, sem histórico relevante para a condição atual. Deseja se submeter à cirurgia refrativa. Apresenta hipermetropia alta em ambos os olhos com leve anisometria.

Apresentação do caso AVSC AVCC Refracción

OD 20/100 20/20 +2.75

BMC

Transparente sem alterações Transparente sem alterações

PIO

12mmHg

Fondo de Ojo

Papila 4/10, mácula com brilho e retina aplicada sem lesões predisponentes

Topografia corneana

45,09 x 46,86 @ 1º

45,31 x 47,00 @ 13º

Cyl -1,77 @ 1º

Cyl -1,69 @ 13º

Paqui 546 microns

Paqui 553 microns

LASIK

Exámenes complementarios

Otras consideraciones Cirugía? Evolución

OI 20/400 20/20 +4.00

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Figura 1. Topografia corneana pré-operatória.

Descrição do caso: A cirurgia refrativa é programada com excimer laser. Um erro é cometido por engano nos sinais de ablação programando um tratamento miópico de OD -3,00 x -0,50 @ 5º e OS -3,00 @ 30º, deixando uma refração residual de OD de +5,75 = -0,50 @ 30º e OS de +8,00 de esfera. AV de 20/400 melhorando para 20/20 em ambos os olhos. Às 24 horas de ter detectado o erro na programação, faz-se uma intervenção no OD de +6,20 e no OS de +4,00 esfera e + 4,00 esfera para corrigir o tratamento. Permanece a acuidade visual de 20/100 que melhora para 20/20 no olho direito e 20/30 no olho esquerdo. Em ambos os olhos há um residual de -1,00 e fibrose em dobradiça. Três meses depois, a paciente apresenta uma refração no OD de -3,00 = -0,50 @ 5º e no OS -3,00 @ 30º com AV no OD 20/200 e CVMC 20/20 e OS 20/150 CVMC 20/30 topografia 14 / 01/2021 dados topográficos em OD 48,08 @ 0º x 51,30 @ 90º e no OS de 48,51 @ 18º x 52,19 @ 108º (Ver figura 2) Com estabilidade refrativa, sofre retratamento deixando uma refração residual no OD de +1,00 x -1,25 @ 170º e uma acuidade visual de 20/30 que melhora para 20/25; o olho esquerdo apresenta

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Figura 2. Topografia corneana 3 meses após a primeira correção com excimer laser.

uma acuidade visual de 20/50 que melhora a 20/40 com -1,25 x -0,75 @ 115. A paciente relata estabilidade e fica satisfeita com o resultado da monovisão, permanecendo sob observação oftalmológica.

Questões 1.

Quanto tempo se esperaria para fazer a primeira reintervenção considerando que deixamos uma refração residual duas vezes a inicial?

Dra. Maria José Consentino

Dra. María José Consentino

Este é um caso daqueles que ninguém gostaria de ter em mãos. Aqui temos dois aspectos: um aspecto é proteger a relação médico-paciente e outro é realizar o tratamento quando a córnea estiver realmente apta para receber um forte impacto refrativo. Para corrigir o primeiro aspecto, o retratamento deve ser realizado o mais rápido possível, porém levando em consideração a instabilidade da córnea recentemente tratada. Em relação ao segundo aspecto, o retoque no LASIK hipermetrópico não deve ser feito antes de 3 meses, e nos casos de PRK,

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entre 3 e 6 meses. Em qualquer caso, garantir um tempo de estabilidade corneana após o LASIK hipermetrópico é uma grande utopia.1

Dr. Francisco Sánchez

Um plano que aconselho para evitar esse tipo de evento é ter uma cadeia de responsabilidades na sala de cirurgia que implique um check-up personalizado do paciente por cada membro da equipe: desde a recepcionista ao cirurgião passando pelo(a) enfermeiro(a) circulante, o(a) operador(a) do laser e o(a) e instrumentador(a). Este sistema, em muitos anos, me permite ter um bom controle da situação de cada paciente. Além disso, esse tipo de cirurgia geralmente é feito em contexto de grande escala. Ou seja, muitos casos na mesma sessão cirúrgica. E isso, obviamente, pode levar a certos erros. Portanto, identificar cada paciente como único na sessão é uma boa ferramenta para reduzir erros humanos.

Dr. Francisco Sánchez Para o retoque de Lasik hipermetrópico em condições ideais é preciso aguardar pelo menos 3 meses e para o de PRK 6 meses, quando atinge a estabilidade refrativa e alcança um resultado opticamente favorável. No entanto, o caso apresentado neste fórum é excepcional devido ao erro humano - ou quase falha - na programação dos dados refrativos no excimer laser. Assim, o retoque imediato se justifica para resolver rapidamente o erro e corrigir a relação com o paciente. Em qualquer cenário, a estabilidade refrativa do LASIK na cirurgia refrativa para hipermetropia é controversa e ainda mais para PRK hipemetrópico1. Marshal aponta que o LASIK hipermetrópico é moderadamente eficaz para corrigir graus baixos de hipermetropia, não hipermetropia alta. Seu grupo conclui que a estabilidade refrativa e topográfica a longo prazo das correções refrativas com LASIK hipermetrópico é questionável e incerta2.

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Merallo e Herranz3 afirmam que podem ocorrer complicações na cirurgia refrativa, mas os erros no gerenciamento de dados devem ser minimizados mediante uma dupla verificação. As soluções para resolver os erros cometidos podem ser difíceis e toda a equipe deve assumir a responsabilidade para evitar esses resultados indesejáveis. Pode ocorrer o fato de uma pessoa digitar a refração errada no teclado do computador devido a que o faz muito rápido ou por ler uma exibição inadequada do número. A transmissão de dados escritos à mão pode ser um problema. Usar dados ou informações de outro paciente pode ser uma fonte de falha de registro de dados incorretos para o laser. As chances de inserir dados pré-operatórios incorretos no banco de dados do computador a laser podem ser reduzidas ao utilizar dados de refração automatizados vinculados ao software do laser, o que minimiza as possibilidades de erro humano e permite obter resultados precisos4. Além de seguir um protocolo de planejamento, tratamento e execução da cirurgia a laser, acredito que a cirurgia personalizada ajuda a evitar o erro humano. Nossa experiência por meio da plataforma da J&J (a qual utiliza o aberrômetro iDesign) permite exportar os dados digitalmente para o excimer laser VISX Star S4. Desta forma, se evita o erro humano ao inserir manualmente os dados de refração do paciente. O registro da imagem digital da íris fornecida pelo aberrômetro iDesign serve - através de código de barras ou QR - para identificar os dados refrativos de cada paciente assim como para realizar o tratamento guiado por frente de onda e também para alinhar o tratamento no eixo correto do componente astigmático da refração. Finalmente, em um caso semelhante, eu optaria por uma facoemulsificação refrativa com

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Dra. María José Consentino

1. Jaycock PD, O’Brart DP, Rajan MS, Marshall J. 5-year follow-up of LASIK for hyperopia. Ophthalmology. 2005 Feb;112(2):191-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.09.017. 2. Argento C, Cosentino MJ. Comparison of Laser epithelial keratomileusis with and without the use of Mitomycin C.Refract Surg. 2006;22:782-786.]

implante de LIO trifocal porque sua estabilidade no tratamento da hipermetropia é superior ao LASIK; além disso, trataremos adicionalmente a seguinte presbiopia que esta paciente terá. Há pouco tempo, Schallhorn apontou que a facoemulsificação refrativa do cristalino transparente pode ser realizada com segurança em presbiopes jovens e idosos5.

2. Você usaria mitomicina na cirurgia? Dra. Maria José Consentino Os tratamentos neste tipo de cirurgia tendem a ser mais propensos ao haze. Eu costumo aplicar Mitomicina C transoperatoria para todos os casos de ablações de superfície. O tempo de exposição à Mitomicina C varia de acordo com a ametropia a ser corrigida. Aconselho mais enfaticamente o uso de Mitomicina para casos como o apresentado. Publicamos a experiência comparativa (sem vs. com Mitomicina) no Journal of Refractive Surgery.2

Dr. Francisco Sánchez Se a PRK foi empregada no segundo retoque, o uso de mitomicina para evitar “haze” seria justificado para manejar a miopização após o primeiro retratamento. Um retratamento de superfície em uma córnea previamente ablacionada é mais suscetível à formação de “haze” devido a lesões repetidas à membrana basal e à presença de ceratócitos ativados no local de ablaçãot6. 1

Referencias

A tendência de desenvolver “haze” é diretamente proporcional ao número de retoques. Vários estudos relataram a ocorrência de “haze” no pós-operatório em olhos submetidos a PRK pós-LASIK sem o uso de mitomicina. O uso de mitomicina na PRK como terapia adjuvante para corrigir o erro refrativo pós-LASIK se mostrou seguro e eficaz 7.

Entrevista

Um dueto essencial em oftalmologia: Liana e Marcelo Ventura Dr. William C. De La Peña

Marcelo Ventura, MD, PhD: Ex-presidente da Associação Latino-Americana de Cirurgiões de Catarata e Refrativos (ALACCSA-R). Co-fundador da Fundação Altino Ventura, 1986. Atualmente é presidente do conselho de diretores da Fundação Altino Ventura. Liana Ventura, MD, PhD: Co-fundadora da Fundação Altino Ventura, 1986. Atualmente é presidenta do Patronato da Fundação Altino Ventura.

Entrevista: William de la Peña: Você pode nos contar um pouco sobre a história da Fundação Altino Ventura? Marcelo Ventura: A Fundação Altino Ventura foi fundada em 1986 pelos meus pais, Altino e Lourdes Ventura, nossos sócios Inácio e Auristela Cavalcanti, Ronald e Elani Cavalcanti, e Liana e eu. Estamos empenhados em trabalhar para eliminar a cegueira e reabilitar pacientes com deficiências visuais, auditivas, físicas e intelectuais. Oferecemos também programas de residência e bolsa de estudos, e contamos com um departamento científico muito ativo.

William de la Peña: Por que você criou a Fundação Altino Ventura? Marcelo Ventura: O Brasil é um país de dimensões continentais com uma população de 191 milhões de habitantes. A deficiência visual é o tipo de deficiência mais comum entre a nossa população, atingindo 7,2 milhões de pessoas. As regiões Nordeste e Norte são as mais pobres e menos desenvolvidas. Fatores socioeconômicos, falta de acesso a serviços, menor nível educacional, desigualdades geográficas e o contexto político dessas regiões

Entrevista

influenciam as taxas de deficiência visual e cegueira. É por isso que criamos a Fundação Altino Ventura, principalmente para quebrar as barreiras do acesso aos serviços de saúde para a população vulnerável e de baixa renda.

William de la Peña: Por que você iniciou o Centro Especializado de Reabilitação da Fundação Altino Ventura?

Dr. Marcelo Ventura

Liana Ventura: Para superar a escassez de serviços oftalmológicos especializados em casos de visão e outras deficiências na nossa área, o que é considerado altamente carente nesses campos.

William de la Peña: Qual foi o impacto deste serviço? Liana Ventura: Temos oferecido reabilitação visual, auditiva, física e intelectual à população de baixa renda, com a doação de aparelhos auditivos e ópticos para pessoas com baixa visão. Diagnosticamos e tratamos 364 crianças com a síndrome congênita do Zika.

William de la Peña: Quanto mais ouço sobre a Fundação Altino Ventura, mais entendo seu alto impacto social. Como é liderar este projeto? Dra. Liana Ventura

Marcelo Ventura: Na minha perspectiva pessoal, é um orgulho. O combate à cegueira e à deficiência visual no Norte e Nordeste do Brasil passa por dois momentos distintos: antes e depois da obra da Fundação Altino Ventura. Com o apoio de parceiros nacionais e internacionais, entidades alinhadas à missão e à sociedade, oferecemos uma contribuição de destaque no atendimento médico de qualidade à população de baixa renda com deficiências visuais e auditivas, assim como na oferta de oportunidades educacionais para jovens oftalmologistas.

Entrevista

William de la Peña: Qual tem sido o impacto da Fundação Altino Ventura no atendimento à saúde da população de baixa renda? Liana Ventura: A fundação é considerada a maior instituição filantrópica e não governamental do Brasil que atua na área de oftalmologia. Já realizou mais de 16 milhões de procedimentos oftálmicos, incluindo exames e cirurgias. A fundação trata mais de 92 mil pacientes por ano. Aproximadamente 4 mil pacientes são atendidos mensalmente no departamento de emergência 24 horas da Fundação Altino Ventura. O centro especializado de reabilitação fornece serviços de reabilitação a mais de 4 mil pacientes com deficiências múltiplas, por ano.

William de la Peña: Quais foram as últimas conquistas deste serviço? Liana Ventura: Inauguramos no centro de reabilitação da fundação os serviços de terapia aquática e multissensorial complementares às atividades médico-terapêuticas oferecidas à população de baixa renda com deficiência múltipla. Uma infraestrutura completa, com cerca de 1.000 m2 de área construída. Isto foi possível graças a parceiros nacionais e internacionais, como a Fundação Champalimaud, de Portugal, que através do “Prémio Visão Antonio Champalimaud - 2019”, doou à instituição o equivalente a 333 mil euros. Marcelo Ventura: Outra grande notícia é que após 35 anos de sonho, inauguraremos em novembro a sede da Fundação Altino Ventura, que faz parte de um complexo hospitalar que ocupa uma área de 20.000 m². O serviço contará com 60 consultórios, centro de diagnóstico e 16 salas de cirurgia. Isso oferecerá a possibilidade de realizar 70 mil procedimentos oculares e 4 mil cirurgias por mês.

William de la Peña: Onde e como funciona a Fundação Altino Ventura? Liana Ventura: A Fundação tem sede na cidade de Recife (PE), conta com três clínicas satélites, além de unidades clínicas móveis e uma unidade cirúrgica móvel. Implementou vários programas contínuos de cuidados oftalmológicos para crianças e adultos de todas as idades (ou seja, para pacientes com cataratas congênita e senil, glaucoma, ROP, retinopatia diabética e síndrome do Zika congênita, entre outros). Além disso, o centro de reabilitação especializado da fundação é credenciado pelo Ministério da Saúde do Brasil para o tratamento de pacientes com deficiência visual, auditiva, física e intelectual. Este centro de referência trabalha com pacientes, seus familiares e a comunidade, para superar várias deficiências oferecendo cuidados médicos compassivos.

William de la Peña: Quantos oftalmologistas a Fundação Altino Ventura já formou? Marcelo Ventura: A instituição promove programas de desenvolvimento profissional contínuo para médicos e terapeutas que trabalham com saúde ocular e deficiências múltiplas. Capacitamos 627 oftalmologistas da América Latina e África (Angola) nos programas de residência e bolsa de estudos da fundação.

William de la Peña: Quais têm sido as iniciativas científicas implementadas pela Fundação Altino Ventura? Liana Ventura: O departamento científico da Fundação Altino Ventura está sob a coordenação da Camila Ventura, MD, PhD. Entre 2016 e 2021, publicamos 90 artigos de revisão por pares. A cooperação global e o trabalho em rede permitiram aos pesquisadores da Fundação Altino Ventura cooperar em projetos

Entrevista

nacionais e internacionais, incluindo um estudo sobre distúrbios do neurodesenvolvimento em crianças com síndrome congênita do Zika (Grant R01) realizado em associação com a fundação internacional Research Triangle Park, financiado pelo Governo dos Estados Unidos, por meio do Instituto Nacional de Saúde.

William de la Peña: Na sua opinião, a que se atribui a enorme contribuição social e humanitária da Fundação Altino Ventura? Marcelo Ventura: A fatores importantes como ética, paixão e comprometimento na busca pela excelência no atendimento ao paciente e na educação continuada. Além disso, as grandes metas só puderam ser alcançadas porque houve investimento e apoio de suma importância de parceiros tanto no país como no exterior, e a forte participação de líderes comunitários e voluntários. Liana Ventura: Acima de tudo, agradeço a Deus por este projeto de vida que o Dr. Altino começou a cuidar generosamente de pacientes de baixa renda no seu consultório particular, exemplo que foi seguido por uma legião de pessoas que se uniram pelo bem maior. Agradeço muito a Deus por estar viva e com saúde, e por ver o Marcelo, seu filho, se dedicando para transformar as vidas que ele ajuda. E mais ainda, sabendo que os nossos filhos, Bruna, Camila e Marcelo Ventura Filho, se inspiraram no nosso exemplo de vida, e junto com parceiros, médicos, funcionários e voluntários, encontraram o maior sentido da vida que é ajudar outros e colaborar para um futuro melhor da humanidade.

Dra. María José Cosentino

Tópico: Explicação de implantes Apresenta: Dra. María José Cosentino – Argentina Participantes: Dr. Vicente Morín Dr. Francisco Sánchez de Leon

Convidamos a participar de uma nova forma de compartilhar com os oftalmologistas. Conhecimento, opiniões, pontos de vista e sorrisos da América Latina.

Evento

Notícias do Congresso ESCRS 2021 Congresso da ESCRS 2021: uma aposta inequívoca da Diretoria da ESCRS para se tornar o congresso mais influente em termos globais voltado para cirurgiões do segmento anterior. Dr. Joaquín Fernández - Espanha joaquinfernandezoft@Qvision.es Dr. Sidi Mohamed Hamida Abdelkader - Espanha smha.ard@gmail.com Dr. Manuel Rodríguez-Vallejo - Espanha manuelrodriguezid@Qvision.es

primeiro congresso presencial da European Society of Cataract and Refractive Surgeons realizado recentemente em Amsterdã (Holanda) foi um compromisso inequívoco do Board da ESCRS para se tornar o congresso mais influente em termos globais voltado para cirurgiões do segmento anterior. O difícil equilíbrio que sempre envolve hospedar espaços para a inovação da indústria junto com alguns main simposium - o menos influenciado possível por conflitos de interesse nos quais estão representados os autores dos artigos científicos mais significativos publicados no ano - teve reconhecimento suficiente para que este congresso se transforme a partir de agora em um compromisso obrigatório para cirurgiões do segmento anterior de todo o mundo, pois é provavelmente o mais confiável daqueles que constam na agenda congressual das subespecialidades discutidas.

Dr. Joaquín Fernández

De 8 a 11 de outubro de 2021 aconteceu em Amsterdã (Holanda) o 39º congresso da European Society of Cataract and Refractive Surgeons, que deveria ter sido realizado no ano passado, mas foi suspenso devido à pandemia do COVID-19. Assim que aterrissamos na Almeria (Espanha) preparamos este resumo expresso para vocês, no qual procuramos analisar as inovações mais destacadas que nos permitem identificar as tendências dos departamentos de I+D da indústria, junto com as evidências mais sólidas que podem nos ajudar a tomar decisões nas diferentes áreas da nossa prática diária.

Catarata/Presbiopia: Inovação: Na indústria, é possível identificar uma tendência de lançamento no mercado de LIOs tipo EDOF e Mono-EDOF, das quais muitas apenas podemos contar, em alguns casos, com publicações de resultados em bancos ópticos e séries de casos apresentados por alguns colegas em congresso. Anexei aqui uma ta-

Evento

Figura 1. Atualização das Lentes Intraoculares Premium (outubro de 2021).

bela atualizada, de outubro de 2021, das LIOs Premium (Figura 1). Não é incomum encontrar novamente estratégias de implante em alguns free papers em mix&match com LIOs EDOF ou Mono-EDOF no olho dominante e Trifocais no olho não dominante. O tempo e as evidências nos dirão se esta estratégia nos traz uma maior satisfação percebida pelos pacientes.

Evidência: A ESCRS Binkhorst Medal Lecture ministrada por Gerd Auffarth, com o título sugestivo de Não há almoço grátis em óptica (“There is no

free lunch in optics”) veio para desmistificar certas mensagens de marketing detalhando o compromisso em termos de MTF e PSF em banco óptico, o que teria tradução clínica em sensibilidade ao contraste e disfotopsias, que representa qualquer tratamento que tente aumentar a profundidade de campo nos nossos pacientes. Cada perfilometria pode tentar estabilizar este delicado equilíbrio entre profundidade de campo, sensibilidade ao contraste e disfotopsias, porém devemos ser conscientes das limitações de cada tecnologia e seus critérios de inclusão e exclusão. Nesse sentido, tivemos a honra de sermos convidados pelo Board para apresentar no main simposium a nossa palestra sobre LIOs Multifocais intitulada From optical bench to clinical reality.

Evento

Figura 2. Novas plataformas Refractive Corneal Lenticule Extraction

Em relação ao cálculo das LIOs, assistimos um simpósio espetacular realizado pelo IOL Power Club, no qual Filomena Ribeiro, Jaime Aramberri, Giacomo Savini e Thomas Olsen nos atualizaram sobre o estado da arte do cálculo das LIOs com base nas evidências publicadas no ano passado. * Não recebemos nenhuma informação relevante da técnica FLACS (Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) em termos de inovação e nem em evidência.

Cirurgia Refrativa Inovação: As novas plataformas Refractive Corneal Lenticule Extraction foram apresentadas no congresso da Zeiss mediante o novo Visumax 800 com sua técnica ReLex SMILE, o Z8 da Ziemer com a técnica CLEAR e o Atos, da Schwind, com a técnica SmartSight. Na Figura 2 resumimos as características, as vantagens e as desvantagens das 3 plataformas.

Evento

Glaucoma: Evidência: O main simposium sobre glaucoma deste ano foi dedicado exclusivamente a uma abordagem baseada em evidências para implantes MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery). Os palestrantes do simpósio continuaram recomendando as diretrizes clínicas da Sociedade Europeia de Glaucoma, na sua 5ª edição de 2020, que aconselha a trabeculectomia como a 1ª opção cirúrgica para o GPAA (Glaucoma Primário de Ângulo Aberto). A evidência publicada recentemente relataria melhores resultados de segurança, e pior eficácia a longo prazo das técnicas de MIGS em comparação com as bleb forming; portanto, a indicação de MIGS seria restrita a estágios iniciais, intolerância ou acompanhamento deficiente de medicação tópica e combinação com cirurgia de catarata (em que a cirurgia combinada com a trabeculectomia não daria resultados tão bons). Cabe destacar que as técnicas MIGS não comprometem os resultados de procedimentos cirúrgicos futuros. No simpósio do JCRS (Journal of Cataract & Refractive Surgery), Guss Gazzard, do Moorfields Eye Hospital, apresentou seu protocolo de manejo que oferece a SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) como 1ª opção de tratamento para o GPAA, pelo resultado de custo/eficácia do seu estudo LiGHT (1); ele comentou que, de acordo com dois ensaios clínicos (2 e 3), os resultados de eficácia da facoemulsificação isolada vs. facoemulsificação combinada com MIGS não diferem excessivamente em termos de eficácia de controle da PIO sem tratamento médico adjuvante (50% vs. 61% e 50% vs. 72%) e destacou o estudo COMPARE (4) que relata melhores resultados de eficácia com Hydrus do que com i-Stent (diferença = 22,6% p = 0,0057) e resultados semelhantes de segurança.

Cornea: Inovação: A sessão específica que o Board programou sobre biomecânica corneana e o lançamento de um novo software que combina Corvis e Pentacam para o acompanhamento da progressão do ceratocone e de pacientes de cirurgia refrativa corneana a laser

Evento

indica a provável tendência de inovação nesta área de conhecimento.

Evidência:

4. Iqbal Ike K. Ahmed, Antonio Fea, Leon Au, Robert E. Ang, Paul Harasymowycz, Henry D. Jampel, Thomas W. Samuelson, David F. Chang, Douglas J. Rhee, A Prospective Randomized Trial Comparing Hydrus and iStent Microinvasive Glaucoma Surgery Implants for Standalone Treatment of Open-Angle Glaucoma: The COMPARE Study, Ophthalmology, Volume 127, Issue 1, 2020, Pages 52-61, ISSN 0161-6420, https://doi. org/10.1016/j.ophtha.2019.04.034. 5. Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, Bunce C, Caverly E, Doré C; KERALINK Trial Study Group. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021 Apr 21:S01616420(21)00297-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.019. Epub ahead of print. PMID: 33892046.

Referencias

Entre as questões mais controversas a respeito do tratamento com crosslinking do ceratocone, como por exemplo “qual técnica tem o melhor equilíbrio entre eficácia/segurança?”, ou “quando o ceratocone deve ser tratado na infância: no diagnóstico ou após um relato de progressão (conforme recomendado pelo estudo KERALINK [5])?”, foram discutidas nas sessões de free papers - embora sentimos que precisamos de melhores desenhos de ensaios clínicos randomizados controlados que gerem revisões sistemáticas a esse respeito, com menos vieses e menos heterogeneidade.

Coletânea: O Board optou por programar dois simpósios específicos para apresentações sobre Valor-Saúde e PROs (Patients Reported Outcomes) com uma posição clara sobre a importância que se atribui a essas duas áreas no futuro da saúde. A impressão geral que o congresso deixa - baseado em cada um de seus tipos de sessão de programa, assim como a seleção das apresentações e palestrantes - é a de um compromisso inequívoco do Board da ESCRS em se tornar o Congresso mais influente em termos globais voltado para cirurgiões do segmento anterior. O difícil equilíbrio que sempre envolve hospedar espaços para a inovação da indústria junto com alguns main simposium - o menos influenciado possível por conflitos de interesse nos quais estão representados os autores dos artigos científicos mais significativos publicados no ano - teve reconhecimento suficiente para que este congresso se transforme, a partir de agora, em um compromisso obrigatório para cirurgiões do segmento anterior de todo o mundo, pois é provavelmente o mais confiável daqueles que constam na agenda congressual das subespecialidades discutidas.

Seção cultural

Os olhos de Jean-Paul Sartre (1905-1980) Por Omar López Mato omarlopezmato@gmail.com

Dr. Omar López Mato

Figura 1.

o final de 1978, Jean-Paul Sartre, o filósofo francês que chocou o mundo com sua filosofia existencialista, por seu relacionamento livre com Simone de Beauvoir, e por ter se dado o luxo de rejeitar um Prêmio Nobel, era apenas uma sombra do que havia sido. Quase cego pelos problemas visuais que arrastou por toda a vida, mal vestido e decrépito, arrastava-se pelos cafés da Rive Gauche que conheceram seus anos de esplendor. Naqueles dias de decadência foi assediado pelo seu protegido Gérard de Cléves, um poeta louco a quem Sartre costumava ajudar com alguns francos quando teve alta do hospital psiquiátrico, onde passou longos períodos de confinamento. Os pedidos de Cléves tornavam-se insistentes, dia após dia, e ele perseguia Sartre batendo à porta da sua casa pedindo ajuda. Um dia, farto com aquilo, Sartre ameaçou não lhe dar mais um centavo. Cléves, insano, ataca Sartre com uma faca e faz um corte na sua mão. Sartre e a enteada mal conseguiam fechar a porta, mas puderam chamar a polícia que, com esforço, conseguiu desenfreá-lo.

Seção cultural

Figura 1.

Daquele dia em diante, esse velho terno, livre e orgulhoso, tímido e hesitante, começou a se incomodar com os olhares dos outros - aos quais mal conseguia vislumbrar através da névoa dos seus olhos - que lhe pareciam punhais. Em 1973, Sartre foi obrigado a assumir sua cegueira. Aos 4 anos, ele perdeu o olho direito (daí o estrabismo), aos 77, seu olho esquerdo sofreu uma trombose venosa, secundária à hipertensão, devido ao excesso de álcool e ao uso de drogas, como opiáceos e mescalina. Essa limitação visual era agravada por outras doenças, como distúrbios circulatórios e dores nas pernas. Tudo isso contribuiu para seu declínio. “Meu trabalho como escritor está destruído”, confessou, enquanto seus amigos testemunhavam suas deficiências. Afinal, o inferno estava nos outros. Jean Pouillon, um de seus seguidores de longa data, confessou a angústia que lhe causava ver Sartre deixar cair a comida enquanto eles comiam, e como era difícil para ele manter uma conversa coerente. Jean, como muitos dos seus amigos e discípulos, ficou angustiado ao ver a decrepitude do mestre.

Em 4 de fevereiro de 1980, Sartre foi submetido a um check-up médico. Tudo parecia normal, embora continuasse fumando e bebendo demais, além de frequentar seus “amores contingentes”. As mulheres o rodearam até o fim, prolongando sua condição de mulherengo e polígamo. Ele sempre gostou de mulheres bonitas porque “elas eram menos engraçadas do que os homens”. Ele buscava nas mulheres um ambiente sentimental e intelectual para seus frequentes encontros sexuais que manteve até a idade avançada. No período final da sua vida, devido à deficiência, contou com o apoio do seu secretário Pierre Victor e com Arlette Elkaïm, sua filha adotiva. Victor foi seu último interlocutor intelectual, já que conhecia perfeitamente a filosofia do seu mentor, a quem ajudou a superar suas limitações visuais e físicas. Ele conheceu Arlette em 1956, quando esta jovem estudante de origem argelina, fascinada pelos textos de Sartre, veio ao encontro do seu ídolo. Sua inteligência e ousadia chamaram a atenção do filósofo que decidiu adotá-la.

Seção cultural

Arlette o ajudou até o fim, e até repreendeu Simone de Beauvoir com um “você o traiu ... Fiz o meu melhor para me tornar seus olhos enquanto você não fazia nada ...” Victor não ficou muito atrás nas críticas a Beauvoir. Sua devoção a Sartre tornara esse amigo e secretário um profundo conhecedor da filosofia sartriana, talvez mais do que o próprio Sartre, já que nos últimos anos foi ele quem orientou as leituras do filósofo. Victor devia muito a Sartre, já que este não só lhe deu um emprego quando chegou como exilado, mas também escreveu uma carta ao próprio presidente Giscard d’Estaing solicitando a cidadania francesa para Victor, esclarecendo que sem a ajuda desse jovem seria impossível para ele completar seu trabalho. O presidente concedeu o pedido, apesar da militância extremista de Victor. Graças a Victor e Arlette, Sartre pode “ver” e ler. Eles o mantinham informado das notícias mundiais e também o mantiveram ativo. E assim ele sobreviveu intelectualmente para projetar seu próximo livro: Poder e Liberdade. No entanto, Simone de Beauvoir não compartilhava dessa nova dependência. “Eles o estão manipulando”, afirmou, e usou seus poderes para impedir a publicação desta obra guiada pelas mãos de Victor e Arlette.

Sartre y Arlette Elkaïm.

Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

Pela última vez, Simone e Sartre se encontraram. “A harmonia e a tolerância de antigamente foram quebradas”. Assim ela escreve em “ A Cerimônia do Adeus “. Para Simone, nem Victor nem Arlette conheciam a filosofia de Sartre, que então era um cego que deu origem à existência de um século XX atormentado pelo ódio. Essa fúria destrutiva tornou-se carne na figura dos seus antigos discípulos. Nem eles e nem a sua amante de toda a vida compreenderam o novo Sartre. “Eles me tratam como um homem morto que tem a desvantagem de se manifestar”, confessou Sartre a Robert Gallimard, seu editor de longa data. Em 20 de março de 1980, foi internado no hospital de Broussais. Naquela manhã, Simone foi visitá-lo e o encontrou semiparalisado na cama. Chamaram uma ambulância que o levou pelas ruas de Paris , sem Simone. Ela não quis adiar um almoço que havia agendado com Jean Pouillon. Depois de comer, ela foi vê-lo no hospital, onde estava inconsciente.

Seção cultural

Um edema agudo de pulmão o deixou à beira da morte. O Dr. Housset relatou insuficiência renal, seu corpo estava em colapso. Não havia muito o que fazer, a não ser deixá-lo morrer em paz. As visitas se sucediam. Todos queriam falar com o homem que estava partindo. Apesar da agonia, ele ainda tinha forças para brigar com Simone e dar esperanças a Victor. Tal como acontece com outros personagens notáveis, ninguém chega a uma conclusão sobre o que foram suas últimas palavras. “Como faremos para pagar pelo enterro?”, parece que foi o que perguntou ... Segundo Simone, as palavras foram: “Eu te amei muito, pequena castor “, nome que ele deu à sua amante de toda a vida, apesar das suas decepções, dos seus ciúmes e da sua falta de atenção. Uma vez, ele afirmou que “não devemos julgar as pessoas que amamos” - e Sartre havia amado muito... No dia 15 de abril a escuridão foi total - ou como dizia aquele velho filósofo: “Volto à natureza”. Mas ele o fez deixando uma marca neste mundo, dando sentido à sua existência. No dia 19 de abril, o cortejo fúnebre passou pelos cafés e bistrôs que ele frequentava. Por lá estavam Camus, Nizan, Gide, Fanon, todos juntos para dizer seu último adeus ... Uma história como esta, de amor não encontrado, de amor excessivo, merece um épico após a morte, “aquela continuação da vida sem mim”. Agora, além das discussões e deslealdades, Jean-Paul Sartre e Simone jazem juntos no cemitério de Montparnasse, não muito longe do seu amado Baudelaire. Tumba de Jean-Paul Sartre y de Simone de Beauvoir, en el cementerio de Montparnasse (París, Francia).

“A existência é uma imperfeição”, escreveu Sartre, e essa imperfeição acabou.

Tópico em Destaque de CONEXIÓN ALACCSA-R

Diagnóstico de ceratocone em paciente de 20 anos de idade: observar ou tratar?

Dr. Daniel Badoza

Redactado por

Dr. Daniel Badoza– Argentina dabadoza@gmail.com Chairman de Conexión ALACCSA-R

onexión ALACCSA-R é uma plataforma online de acesso gratuito na qual podemos compartilhar casos, técnicas e pérolas, assim como discutir tópicos importantes em oftalmologia. Para participar, registre-se em www.conexion.alaccsa.com Você receberá um e-mail com o resumo diário de todas as opiniões do dia anterior. Para participar em uma delas ou iniciar um novo tópico de discussão a partir do resumo diário que você recebe por e-mail é muito fácil. Basta clicar no link “Iniciar um novo tópico”, no início do resumo diário, ou em “Responder ao grupo”, ao lado da mensagem do colega sobre o qual deseja contribuir com a sua opinião. Além disso, todas as opiniões e os arquivos permanecem armazenados na plataforma web, para que você possa acessá-los sempre que desejar, graças ao mecanismo de busca com filtros.

Nesta ocasião, compartilhamos as opiniões sobre o caso apresentado pelo Dr. Agustin Carrón Alvarado (Paraguai) sobre a possibilidade de tratar por crosslinking um paciente que é diagnosticado com ceratocone aos 20 anos de idade, sem histórico de alergia, esfregação ocular ou antecedentes familiares de ceratocone.

Nesta seção do Noticiero ALACCSA-R, resumimos as opiniões geradas nos tópicos selecionados pela sua contribuição para a prática diária da cirurgia do segmento anterior.

Tópico em Destaque de CONEXIÓN ALACCSA-R

Gabriel Quesada gabriel.quesadalarez@gmail.

Em um paciente jovem, com ceratocone franco em um olho (OS) e astigmatismo irregular no outro (OD). Embora o paciente não se queixasse de nenhum outro sintoma prévio, acredito que seja melhor tratá-lo com crosslinking em ambos os olhos. Em nossa experiência, esses pacientes continuam evoluído se não forem tratados precocemente, e o risco é que a qualidade visual diminua.

Fernando Aguilera drfaguilera@yahoo.com.mx

Se for feito um estudo de biomecânica corneana com Corvis ST, certamente encontraríamos índices de CBI alterados também no olho direito, o que justificaria a realização de CXL bilateral.

Jesús Ramón Alvarez Félix xxx@cop.cl Um jovem com menos de 24 anos de idade representa uma alta probabilidade de progressão (~ 84%), e se adicionarmos a isso a perda frequente de acompanhamento até anos depois, considero neste caso CXL bilateral , mesmo se eu tiver 20/20. Após o CXL AO, eu avaliaria LC vs. 1 ICSR de 150 graus em uma área de 6 mm inferior OE com 200 mícrons de espessura

100

Tópico em Destaque de CONEXIÓN ALACCSA-R

Marcelo Sterzovsky msterzovsky@speedy.com.ar

Aos 20 anos de idade e com essas imagens, eu não esperaria. Cross em OD e Cross mais anel simultâneo no esquerdo com femto. Eu indicaria a ele alguns paliativos para reduzir o risco de esfregação.

Adriana Tytiun atytiun@gmail.com

Se eu tivesse certeza do comprometimento do paciente, faria apenas crosslinking no olho esquerdo e manteria uma revisão rígida no direito. Porém, pessoalmente não correria esse risco e trataria ambos os olhos com crosslinking, exceto que nunca faço isso simultaneamente; então, começaria pelo olho esquerdo. Como ele apresenta 20/30 com correção, eu não colocaria um segmento intraestromal neste momento.

Noé Rivero imovgg@gmail.com

Neste caso, eu indicaria tratar as alergias ou atopias e o orientaria a evitar coçar os olhos. No OE, eu realizaria um procedimento duplo de anéis e CXL. Em OD, revisão rigorosa a cada 3-6 meses; no caso de progressão, realizaria CXL.

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Tópico em Destaque de CONEXIÓN ALACCSA-R

Carlos Palomino cpalomino@oftalmos.es

Trataria o OS com reticulação e depois de dois meses implantaria um anel naquele olho. Eu manteria o OD sob forte observação, já que o CXL não é um procedimento isento de possíveis complicações.

Maria Jose Cosentino majose.cosentino@icloud.com

Considerando a topografia corneana e a idade do paciente, mesmo com históricos gerais e familiares irrelevantes, indicaria o crosslinking no OE. No que diz respeito ao OD, vigilância rigorosa. Na verdade, o que me preocupa mais é a evolução do OD, que é o tem a acuidade visual perfeita acompanhada de leve assimetria corneana.

Eusebio Garcia Riccomini eusebio.garcia@cop.cl

É muito comum receber pacientes que realizaram CXL no pior olho e não no melhor, e que se perdem durante o acompanhamento e retornam com muita alteração no que inicialmente era o seu melhor olho É por isso que sou partidário do CXL bilateral.

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Tópico em Destaque de CONEXIÓN ALACCSA-R

Daniel Badoza dabadoza@gmail.com

Neste paciente de 20 anos, com este ceratocone no OE, eu indicaria rapidamente o CXL. No OD, eu acompanharia com revisões de tomografia e de aberrometria corneana a cada 3-4 meses realizando CXL ao menor sinal de evolução.

Carlos Arce carlos@arce.med.b

No Brasil, para fazer CXL temos que demonstrar progressão do ceratocone com aumento de curvatura, de assimetria ou de elevação, com afinamento, alterações de refração ou com uma pior AV c/c. Considerando que ele é um paciente que não esfrega os olhos, e se o paciente e seus familiares entendem isso, prefiro ser conservador e esperar de 6 a 12 meses para programar o CXL. Eu manejo a recuperação visual com lentes esclerais.

Para acessar o tópico completo, que apresenta uma descrição detalhada da técnica de crosslinking utilizada pelo Dr. Arce, clique no seguinte link:

Para acessar o tópico completo click AQUÍ

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Congreso Nacional de Oftalmología 17 al 19 de fevereiro de 2022 - Bogotá • Colômbia • https://socoftal.com/prox-eventos/

Curso Refrativa RIO 23 - 27 de Março de 2022 • Rio • www.cursorefrativario.com

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