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Coriorretinopatía Serosa Central: Entendimiento actual de la fisiopatología, opciones de tratamiento y terapias en desarrollo El XL Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Introducción: Por los doctores Manuel Paez-Escamilla, M.D.1, y Jorge E. Fortun, y M.D.1 Departamento de Oftalmología, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Correspondencia al autor: Jorge A. Fortun 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136. E-mail: JFortun@med.miami.edu.

La primera descripción de la Coriorretinopatía serosa central (CSCR) fue realizada por Albrecht Von Graefe en 1866, en la cual se describió un desprendimiento macular seroso recurrente, acuñando el término “retinitis central recurrente”1 Un siglo después, Bennet utiliza el término “retinopatía serosa central”2 Luego, Gass realizó la descripción patológica y clínica de la enfermedad, llamándola “coroidopatía serosa central idiopática” (CSC).3

Epidemiología La CSCR afecta de forma primaria a hombres entre su cuarta y quinta década, la edad media de presentación es entre 45-51 años. La incidencia reportada es de 9.9 casos por cada 100,000 hombres y de 1.7 por cada 100,000 mujeres.4

Manuel Paez, M.D.

Diferentes estudios han reportado relaciones variables entre sexo masculino y femenino, con rangos de 2.7:1 a 7:1.5 Existe variabilidad en la edad reportada de pacientes afectados, con rangos entre 39 y 51 años.4-7. La CSCR puede ocurrir en edades tardías en pacientes femeninas, y pacientes afectados por formas atípicas. 4,8 Hay una mayor frecuencia de CSCR entre poblaciones de Asiáticos, Hispanos y Caucásicos en comparación con Afro-Americanos.9

Factores de riesgo Jorge E. Fortun, M.D.

Predisposición genética Múltiples reportes han descrito la ocurrencia de CSCR en familias, pero la verdadera predisposición genética ha sido eludida en la mayoría de los estudios. En un cohorte de 400 casos con CSCR, se encontró una asociación significativa entre 5 polimorfismos de nucleótidos únicos comunes para 4 caderinas.

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La caderina -5, también conocida como VE-caderina (vascular endotelial), cuya función principal es el de desarrollo vascular y la estabilidad, puede presentar variaciones genéticas a nivel de proteína cuando se producen eventos desencadenantes tales como un incremento en el cortisol endógeno, desbalance hormonal y corticosteroides exógenos.6,10 Variaciones endocrinas La incidencia de CSCR se incrementa en pacientes con altos niveles de corticosteroides. Los pacientes con síndrome de Cushing tienen un 5% de incremento en el riesgo de desarrollar esta enfermedad comparado con la población normal.11 Se ha reportado que el incremento en los niveles de tetrahidroaldosterona resulta ser un factor causante de CSCR.6

Imagen 1. Fotografía de fondo del ojo derecho ilustrando el fluido (A). Auto fluorescencia de fondo que delimita mejor el fluido subrretinal, el cual se demarca claramente (flechas) (B).

Inducido por Medicamentos La CSCR se ha asociado con el uso de medicamentos simpaticomiméticos, posiblemente asociado a un desbalance simpático- parasimpático. Esta asociación se incrementa de gran forma por un incremento en los niveles de corticosteroides que también incrementa los niveles de hormonas adrenérgicas.12 La pseudoefedrina, oximetazolina, el MMDA (3 –metoxi-4,5-Metilendioxianfetamina; 5- Metoxi-MDA) y efedra se han asociado a CSCR.13,14 Hasta un 65% de pacientes recibiendo inhibidores orales de la MEK (trametinib, binimetinib) para cáncer metastásico, desarrollan desprendimiento exudativo de retina transitorio (ERD). Las manifestaciones clínicas ocurren a los días de comenzar el tratamiento, hubo un efecto dosis dependiente en el grosor macular central en el OCT. 15-17 Psicopatología Indudablemente, hay una asociación entre CSCR y un patrón de personalidad “tipo-A”, caracterizado por manejo competitivo, ansiedad, agresividad y temperamento hostil.18, además existen otros reportes asociando esta patología a depresión, medicamentos antipsicóticos, y un mayor nivel estrés.19,20 Enfermedad Cardiovascular Los pacientes con hipertensión tienen un mayor riesgo de desarrollar CSCR.21 Los hombres con CSCR tienen además una mayor tasa de enfermedad coronaria e ictus isquémico. Consecuentemente, la vasculopatía coroidea descrita en la CSCR puede ser un signo de desregulación vascular sistémica.7,22

Presentación clínica Los pacientes con CSCR usualmente se quejan de síntomas con una duración menor de 6 meses que están asociados a la localización de fluido subrretinal (SRF). Los síntomas incluyen visión borrosa, metamorfopsia, micropsias, escotomas centrales relativos o paracentrales, discromatopsia y palinopsia. La

disminución de la agudeza visual pueda estar también relacionada al cambio hipermetropico resultante de la retina desplazada anteriormente. Los signos clínicos incluyen SFR detectable en la fundoscopia y en el OCT, las alteraciones focales o multifocales del epitelio pigmentario (RPE), y las fugas leves en la angiografía fluoresceína (FA). El SFR usualmente resuelve a los 4 meses de aparición, algunos pacientes se quejan de defectos en la discriminación de colores.3 La CSCR persistente se caracteriza por marcas extendidas de atrofia del RPE, observables gracias a la disminución en la auto fluorescencia (FAF), atrofia multifocal de atrofia del RPE, separación intrarretinal cistoide atrófica. 23,24 El desprendimiento de retina buloso secundario a CSCR es una presentación adicional de esta enfermedad, a menudo se presenta como > 3 fugas observadas durante la FA, la forma más severa múltiples fugas, múltiples PED, y desprendimiento de retina buloso inferior. 25 Esta variante parece ser más común en la población asiática. 26,27 Las características clínicas de la epiteliopatía difusa aguda del epitelio pigmentario de la retina, y el desprendimiento de retina buloso son discutidos adelante.

Fisiopatología El mecanismo de la enfermedad en la CSCR permanece poco comprendido a pesar de la mejora en los métodos de imagen. Con la mayoría de las teorías explicando parcialmente la patogénesis de la enfermedad de acuerdo a su etiología o localización anatómica. Glucocorticoides/ Hormonas del Estrés Diversas teorías tratan de explicar la influencia de los esteroides en la patogénesis de la CSCR, los efectos

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Imagen 2. Angiografía fluoresceinica del ojo derecho. Fase arteriovenosa temprana, un área puntiforme de hiperfluorescencia puede observarse inferonasal a la macula (A). Fase tardía, mostrando una fuga de la tinción en la lesión (B). Fase de recirculación, la tinción de fluoresceína ha sido eliminada casi completamente del cuerpo, mientras que un punto mayor de hiperfluorescencia puede observarse (C).

conocidos de los esteroides incluyen hiperreactividad vascular, regulación a la alta de receptores adrenérgicos, efecto protrombótico e inhibición de la síntesis del colágeno en la membrana de Bruch´s28 El EPR in vitro se altera después de la administración sistémica de hidrocortisona, con disminución del potencial y resistencia de membrana transepitelial.3,29 Coroides y coriocapilar

Imagen 3. Tomografía de coherencia óptica, ojo derecho. Desprendimiento de la retina neurosensorial visible (asterisco), acompañado con un pequeño desprendimiento del epitelio pigmentario (flecha amarilla).

La híperpermeabilidad de la coroides ha sido demostrada por la angiografía con ICG, en la cual la coroides interna se tiñe en la fase media.30 La EDI-OCT también apoya el rol de la coroides encontrando una coroides engrosada en los ojos de estos pacientes, mientras que la angiografía OCT (OCTA) muestra una región oscura con puntos de señal hiperreflectivos en la coriocapilar.23,31,32 La EDI-OCT puede ayudar también a evaluar la respuesta al tratamiento con terapia fotodinámica. (PDT) Epitelio pigmentario de la retina La disfunción del RPE juega un rol significativo en la patogénesis de la CSCR, como se observa en la mayoría de los casos de DRPE. La pérdida del EPR se explica parcialmente por el cambio en las presiones hidrostáticas, en la cual la mayor presión de las coroides sobrepasa la función de barrera del RPE.3,34 Helicobacter Pylori La infección por H. Pylori ha estado implicada como una de las culpables de la CSCR, el primer reporte de esta asociación fue un reporte de un caso en el que la enfermedad aparecía y desaparecía con la reinfección y el tratamiento.35 Desde este reporte, muchos otros han demostrado al menos una asociacion limitada entre H. Pylori y la CSCR, con un mecanismo propuesto como mimetismo molecular.34

Tratamiento La CSCR usualmente es autolimitada. La recuperación visual ocurre normalmente a los cuatro meses posteriores a la aparición de los

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síntomas.36 Los pacientes necesitan ser informados de la alta tasa de recurrencia, la cual puede ser de hasta 50% en un año. Pacientes con múltiples recurrencias puede desarrollar una atrofia crónica del RPE, desprendimiento de la retina y deterioro permanente de la función visual. Observación El manejo inicial de la CSCR incluye la observación con la modificación de los factores de riesgo. En la mayoría de los casos un periodo de 3-4 meses es aceptable para permitir una re-adhesión de la retina neurosensorial. La agudeza visual típicamente regresa a un nivel cercano a lo normal.37,38 Las modificaciones del comportamiento, especialmente en las personalidades tipo –A, también son importantes. Una reducción total de los niveles de estrés y ansiedad siempre son recomendables. 39,40 Inhibidores de la anhidrasa carbónica

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La acetazolamida ha sido propuesta como una opción de tratamiento viable gracias a su efecto en el RPE, inhibiendo la enzima anhidrasa carbónica tipo IV, esto mejora la reabsorción del SRF. 42 Antagonistas de mineralocorticoides orales La señalización de los receptores de mineralocorticoides controlan el flujo basal coroideo, una sobrerreacción de esta vía lleva a vasodilatación, fugas focales, y acumulación de SRF.43 Los antagonistas orales de mineralocorticoides como la espirinolactona y la eplerenona han mostrado ser eficientes en la reducción de la acumulación de SRF en todas las variantes de CSCR. Se piensa que reducen la expresión de canales de potasio (K+) envueltos en la vasodilatación coroidea. 44 Anti-VEGFs Los agentes Anti-VEGF actualmente no son considerados tratamiento de primera línea para alguna forma de CSCR. Estos agentes, tienen un rol más claro en ojos con neovascularización coroidea asociada (CNV). En la cual ambos, tanto bevacizumab y ranibizumab intravítreos, han probado ser útiles. 45,46 Fotocoagulación La fotocoagulación láser focal es la opción de tratamiento estudiada con más frecuencia para la CSCR. La fotocoagulación en el sitio de fuga durante la FA ha dado como resultado una reducción en la duración del desprendimiento de la retina. Esta modalidad de tratamiento se ha probado en CSCR aguda y DRPE.47,48 Existe evidencia inconclusa respecto al efecto de la fotocoagulación en la reducción de la tasa de recurrencia de la CSCR, debido a que no altera la hiperpermeabilidad coroidea y la fuga.47 Las indicaciones incluyen:


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• Síntomas 4 meses. • Fugas localizadas > más de 375 m de la fijación. • CSCR en el otro ojo. • Deseo de tratamiento debido a contratiempos laborales. • La fuga focal está lejos de la zona avascular (FAZ). El mecanismo de la resolución del fluido subrretinal después de la fotocoagulación es secundaria a defectos focales en el sellado del RPE.47 Láser micropulso Las nuevas modalidades de fotocoagulación incluyen el micropulso subumbral (SM) diodo y láseres amarillos. La energía se administra en microrrafagas, en lugar de un disparo largo único. El mecanismo de acción teorizado incluye a las proteínas de choque térmico (HSP), las cuales protegen contra la apoptosis y la inflamación. Debido a esto, el SM se considera una alternativa al láser focal y PDT, especialmente en CSCR cercanas a la Foveola, el SM puede ser usado en pacientes que requieren rehabilitación visual temprana.49 Terapia fotodinámica La PDT se ha mostrado prometedora para promover una resolución más rápida del fluido subrretinal en la CSCR aguda, también ha demostrado que previene las recurrencias (opuesto a la fotocoagulación), debido a que puede apuntar a la hiperpermeabilidad coroidea. La PDT de fluencia media (300 mWz/cm2) puede ser preferible a la observación, incluso en casos agudos. Con un 95% de resolución del fluido subrretinal por un año.40,50,51 La PDT es una alternativa viable en la DRPE ya que ofrece la posibilidad de retratamiento, y su eficacia en la disminución del SRF en las áreas de fuga ha sido reconocida.40,52

Conclusiones La fisiopatología de la CSCR permanece incierta, la reciente mejora en las modalidades de imágenes ha llevado más allá nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de la CSCR, la cual es esencial para el diagnóstico y el manejo. En una era en lo que no había todavía grandes avances tecnológico, Gass fue el primero en proponer el rol de las coroides en esta condición. Incluso a pesar de que se ha pensado que la historia natural de la CSCR es favorable, algunos pacientes nunca vuelven al nivel basal de agudeza visual, y la función visual en general suele quedar afectada. El PDT, los antagonistas orales de corticoides y el láser de micro pulso merecen futuras investigaciones.

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