rekonstrukcijadojke_celota

prof. dr. Uroš Ahčan

rekonstrukcija

dojke

po raku

Kazalo Diagnoza: rak dojke 6 Načrt zdravljenja 6 Onkološko – rekonstukcijski konzilij: 6 Priprava na operacijo 7 Rehabilitcija 7

Osnovne informacije o zdravljenju raka dojk pri družinskem zdravniku

10

„Imam raka na dojki. Ostala sem sama s smrtno obsodbo!“ Mar res?

10

Osnovne informacije o raku dojke

10

Ugotovili so, da imam raka, kaj pa zdravljenje?

12

Kirurško zdravljenje raka dojke 12

Onkološko-rekonstrukcijski konzilij ali dober načrt zdravljenja je pot do uspeha

13

Kaj vam bo povedal kirurg onkolog?

14

Kakšna je vloga plastičnega oz. rekonstrukcijskega kirurga?

15

Kaj vam bo povedal plastični kirurg?

15

Je rekonstrukcija nekaj novega, eksperimentalnega?

16

1

Kazalo Odločitve o rekonstrukciji ne morem sprejeti.

Kdo mi še lahko pomaga?

20 Pred posegom posameznim bolnicam svetujemo tudi pregled pri klinični psihologinji in pogovor z bolnicami, ki so rekonstrukcijo že imele.

20

Za vašo odločitev glede vrste operativnega posega je v prvi vrsti potrebno dobro poznavanje bolezni raka in možnosti različnih vrst posegov.

22

Raziskave o vplivu vrste operacije na doživljanje bolnic z rakom dojke

25

Operativni poseg je en korak na poti zdravljenja in rehabilitacije raka dojke, en korak na poti življenja…

26

Odločila sem se. Želim novo dojko. Želim rekonstrukcijo!

Kako mi lahko napravite novo dojko?

27

Opis posameznih metod rekonstrukcije 28 Rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom (avtologna rekonstrukcija)

28

Kako poteka operacija? 28 Okrevanje 30

Po odpustu iz bolnišnice

31

Manj pogoste tehnike rekonstrukcije s telesom lastnim tkivom

34

Rekonstrukcija dojke z vsadki in tkivnimi razširjevalci (ekspansderji)

36

Operacija 36 Po odpustu iz bolnišnice 38 Kontrolni pregledi in polnjenje tkivnega razširjevalca

2

39

Menjava ekspanderja za trajni vsadek

41

Kasni zapleti 42 Je rekonstrukcija z vsadki varna?

42

Ali rekonstrukcija z vsadkom vpliva na preiskovalne metode?

42

Ponovimo, kakšne so prednosti in slabosti posameznih metod

44

Splošna anestezija pri rekonstrukciji dojke zaradi raka na dojkah

Doroteja Renko Diallo, dr.med., specialist anesteziolog

44

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

46

Kakšne vrste anestezije poznamo in kako poteka nadzor bolnika med anestezijo? 46 Je rekonstrukcija z vsadki varna?

47

Ali bom pred operacijo lahko govorila s svojim anesteziologom?

47

Kako poteka zbujanje po končani operaciji?

48

Ali me bo po operaciji bolelo, ali mi bo slabo?

48

Ali lahko pripomorem k varnejšemu in uspešnejšemu poteku anestezije in pooperativnem okrevanju? 48 Dodatne operacije za popoln rezultat

49

Oblikovanje bradavice in kolobarja

49

Dodatne operacije za popolnejšo simetrijo

51

Lipofiling 52

3

Kazalo Pomembna vprašanja pred operacijo

54

Kako izbrati rekonstrukcijskega kirurga?

54

Kaj lahko za uspeh operacije naredim sama?

54

Pasivno kajenje 56 Ali lahko vplivam na celjenje rane - nastanek brazgotine?

56

Ali potrebujem dodatno onkološko zdravljenje

58

po rekonstrukciji? 58 Okrevanje bolnic po rekonstrukciji dojk

60

NEKAJ PRAKTIČNIH NAPOTKOV za zgodnje obdobje okrevanja:

66

Odgovori na pomembna vprašanja

68

Kaj je rekonstrukcija dojke? 68 Kaj želimo doseči z rekonstrukcijo?

68

Kakšna so lahko moja pričakovanja?

68

Komu je namenjena rekonstrukcija? 69 Kdaj lahko napravimo rekonstrukcijo dojke?

69

Ali se lahko za rekonstrukcijo dojke odločim tudi kasneje?

69

Ali rekonstrukcija vpliva na osnovno zdravljenje raka dojke?

70

Ali je možno dojko rekonstruirati navkljub načrtovanemu obsevanju?

70

Ali stroške operacije krije ZZZS, ali sem samoplačnica?

70

4

Kakšna je čakalna doba? 70 Potrebujem rehabilitacijo? 71 Ali se lahko ponovi rak v rekonstruirani dojki?

71

Kakšni so obeti za prihodnost?

71

Ali je anestezija škodljiva? 72 Ali lahko dobim več anestezij brez posledic za zdravje?

72

Kaj, če se po operaciji ne bom zbudila?

72

Kakšen vpliv ima na telo(zdravje?) zelo dolga anestezija?

73

Kaj pa možni zapleti? 73 Primeri bolnic 77 Mnenja bolnic 92

5

Diagnoza: rak dojke Vsako sumljivo spremembo dojke je potrebno opredeliti s kliničnim

pregledom in različnimi diagnostičnimi postopki (slikovne tehnike, punkcije) in nazadnje s patohistološkim pregledom, ki natančno opredeli vrsto tkiva (raka).

Na osnovi zbranih podatkov onkolog določi STADIJ BOLEZNI.

Načrt zdravljenja Rak dojke zdravimo s: kirurškimi, obsevalnimi in sistemskimi metodami- zdravili.

Onkološko – rekonstukcijski konzilij: Zdravnik onkolog in rekonstrukcijski kirurg se individualno pogovorita z vsako bolnico, Onkolog predstavi diagnozo in možnosti onkološkega zdravljenja, plastični kirurg pa predstavi možnosti rekonstrukcije. Načrt zdravljenja vedno sprejmejo skupaj bolnica, onkološki in plastični kirurgom.

Odločitve temeljijo na predvidenem onkološkem zdravljenju, telesnih danostih (velikost in povešenost dojk) in željah bolnice, ki soodloča pri sprejemnju odločitev o načinu zdravljenja in sprejema tudi svoj del odgovornosti.

Z bolnico se za izboljšanje rezultatov zdravljenja lahko dogovorimo tudi za različne dodatne posege na zdravi dojki. Onkologi pa glede na vrsto in stadij bolezni lahko predlagajo obsevanje in/ali dopolnilno hormonsko in citološko zdravljenje.

Kiruruško zdravljenje: Kirurško zdravljenje poteka v splošni anesteziji in je navadno sestvaljeno iz dveh delov: onkološkega in rekonstrukcijskega.

ONKOLOŠKI kirurg odstrani del ali celotno dojko PLASTIČNI IN REKONSTRUKCIJSKI kirurg lahko s pomočjo vsadkov, telesu lastnega tkiva ali s kombinacijo obeh metod napravi rekonstrukcijo dojke – po obliki in prostornini podobno dojko kot pred onkološkim zdravljenjem.

6

O načinu zdravljenja se odloča bolnica sama na osnovi ustreznih informacij, ki jih pridobi na onkološko-rekonstrukcijskem konziliju in bolnicah, ki so se že zdravile zaradi raka dojk in poznajo vse postopke med zdravljenjem.

Dodatna pomoč psihologa in bolnic, ki so se že zdravile zaradi raka dojk Če bolnica sama ne more sprejeti odločitve o zdravljenju se lahko posvetuje tudi s psihologom in/ali z bolnicami, ki so se že zdravile zaradi raka dojk in so pripravljene nesebično pomagati bolnicam pred in med zdravljenjem.

Priprava na operacijo Pred operacijo je potrebna psihofizična priprava. Bolnica mora poznati vse postopke pred, med in po operaciji. Tako se izogne presenečenjem, strahu pred neznanim. Med neposredno pripravo na operacijo sodi tudi pregled in pogovor z anesteziologom. Seznani jo s postopki anestezije, prebujanjem in nego neposredno po operaciji.

Med pripravo pred kirurškim posegom nedvomno sodi tudi prenehanje kajenja.

Rehabilitcija Po posegu je potrebna rehabilitacija, ki jo sestavljajo različne vaje neposredno po posegu in nadaljevanje zdraviliškega zdravljena, ki je pomembno za psihofizično rehabilitacijo. Nedvomno veliko pomoč predstavlja tudi podpora partnerjev, družinskih članov, prijateljev in sodelavcev.

Zdravljenje bolnic z rakom dojk je “projekt” večje skupine ljudi. Če delajo usklajeno, predano in strokovno, predstavlja zdravljenje le prehodno, nevsakdanje in neprijetno, a minljivo odbobje, ki na koncu prinese veselje in olajšanje, ozdravitev in nove izkušnje, stkane prijateljske vezi, ki nedvomno izboljšajo kakovost življenja po bolezni. Zato pogumno z upanjem in voljo na pot do največjega cilja, povrnitve zdravja in nasmeha kot najlepšega modnega dodatka.

7

Uvod V življenju se lahko znajdemo tudi v slepi ulici. Prestrašeni, osamljeni, brez pravih idej in prave volje. Rak je beseda, ki nas nedvomno postavi v tako ulico. Pred visoko steno, kjer se brez moči sprašujemo zakaj jaz, zakaj moja družina. Po prvih neprespanih nočeh, po dnevih tesnobe in strahu pa se moramo vprašati, kaj bo jutri in pojutrišnjem.

Ali obstajajo pravilne poti, rešitve? Jih poznamo? Kaj lahko storim sama, kaj družina in prijatelji, kaj medicinska znanost in zdravniki? Vsak mora prispevati svoj del.

Rak je le ena od številnih bolezni, zato je pomembno, da bolnica najprej sprejme dejstvo, da ima raka, dejstvo, da potrebuje pomoč, zdravljenje.

Na srečo je medicinska znanost v Sloveniji na zelo visokem nivoju in ženskam z rakom dojke lahko ponudi vse najsodobnejše oblike zdravljenja raka, kot tudi posledic, ki pri zdravljenju raka nastanejo. Poleg sodobnega obsevanja, sistemskega in hormonskega zdravljenja ter bioloških zdravil, je močno napredovalo tudi kirurško zdravljenje. Napredno kirurško zdravljenje onkoloških kirurgov omogoča radikalno odstranitev tumorja in obolelega tkiva, znanje plastičnih kirurgov pa omogoča rekonstrukcijo dojke. Danes lahko z znanjem mikrokiruških tehnik napravimo novo dojko, ki se po obliki, velikosti, prostornini in drugih lastnostih lahko povsem približa zdravi dojki.

Torej ženska, ki je zbolela z rakom dojke nikakor ni v slepi ulici ali pred nepremagljivim zidom. Je na zelo prometni in nevarni cesti, ki pa jo že prečkalo mnogo bolnic. V razvitem svetu skoraj vsaka osma ženska! Ženska z rakom dojke mora sprejeti pomoč. Na lepšo in varnejšo stran jo bomo peljali skupaj: požrtvovalnost in razumevanje družine, strokovnost zdravstvenega osebja in psihosocialna pomoč tistih, ki so to pot že prehodile.

Ob soočenju z diagnozo pa se je potrebno za to pot pripraviti. Za vsak korak posebej. Za začetek pa so potrebne prave informacije. Načrt izhoda iz težav, navideznega labirinta.

8

Bolnice rade rečejo, da jim je diagnoza “Rak dojke” v hipu zrušila svet. “Življenje se mi je postavilo na glavo in vse probleme, ki sem jih reševala v preteklosti so izgubili smisel in pomen. Vloge so se povsem pomešale, namesto mama in žena, sem postala Bolnica. Bolnica z rakom. Znašla sem se v povsem novi situaciji, ki ji nisem vešča. Nimam ustreznega znanja in izkušenj. Kaj storiti, kaj je pravo ravnanje, kje je prava pot? V meni je množica različnih vprašanj in okoli mene ogromno različnih, celo nasprotujočih si, informacij. Želela sem sama najti prave rešitve poiskati ustrezne iformacije na medmrežju. V iskalnik sem odtipkala besedi “Breast cancer” in v desetinki sekunde dobila okoli 138,000,000 zadetkov. Nato sem v iskalnik zapisala še “Rak dojke” in v trenutku dobila še okoli 124,000 zadetkov.”

Namesto obupanega iskanja pravih informacij med poplavo različnih podatkov, ženska z rakom dojkke potrebuje ustrezen tim, ki ji bo pomagal v težkem prehodnem življenjskem obdobju. Tim izkušenih, preudarnih ljudi. Ljudi s strokovnim znanjem in ljudi z lastnimi izkušnjami. Odločitve morajo biti smiselne, pretehtane in racionalne.

Odločitve morajo biti smiselne, pretehtane in racionalne. Ženska potrebuje pomoč skupine zdravnikov: družinskega zdravnika, kirurga onkologa in plastičnega kirurga, onkologa, ki se ukvarja s sistemskim zdravljenjem in obsevanjem ter psihologa. Nedvomno pa je ključna pomoč družine in prijateljev. Razumevanje in podpora družinskih članov in sodelavcev bistveno olajša proces zdravljenja.

Za vsako žensko, ki se sooči z diagozo raka dojke je pomembno, da zbere ustrezne informacije in sprejme pomembne odločitve. Ob tem pa se mora tudi vprašati, ali lahko sama pripomore h končnemu rezultatu zdravljenja, oziroma sama vpliva na celjeneje ran in izhod operacije. Zavedati se mora, da je pot do ozdravitve psihofizično naporna, zato je potrebna ustrezna priprava.

9

Osnovne informacije Osnovne informacije o zdravljenju raka dojk pri družinskem zdravniku „Imam raka na dojki. Ostala sem sama s smrtno obsodbo!“ Mar res?

Ko bolnico seznanimo z diagnozo, je pomembno, da ji povemo, da v večini primerov poznamo terapevtske rešitve in dobro organizirano mrežo ljudi, ki ji bodo pomagali pri premagovanju bolezni. Pomembo je, da jo seznanimo, da je rak dojke najpogostejši rak žensk v razvitem svetu in pri nas. Zbolevanje narašča, v Sloveniji letno zboli okoli 1.000 žensk, približujemo se pojavnosti v razvitem svetu (100 na 100.000 žensk). Po napovedih naj bi v prihodnosti zbolela vsaka osma ženska. Najpogosteje zbolevajo med 50. in 70. letom. Kljub večjemu obolevanju se zadnja leta smrtnost zaradi te bolezni v razvitem svetu zmanjšuje. Razloga za to sta organizirano iskanje raka pri najbolj ogroženih ženskah, t.i. presejanje in uvajanje novih učinkovitejših načinov zdravljenja. Petletna preživetja brez ponovitve bolezni, katera lahko skoraj enačimo z deležem ozdravitev, znašajo glede na podatke EUROCARE3 raziskave v Evropi od 60 % - 85 %, v Sloveniji pa 65 %.

Rak dojke pa je zgolj ena diagnoza za vrsto različno nevarnih rakov v različnem stadiju. V sodobni medici pacienti ne sledijo zgolj navodilom bolnika, temveč pri zdravljenju aktivno sodelujejo, soodločajo, sprejemajo pomembne odločitve in posledice. Pred odločitvami pa je potrebno ustrezno znanje in poznavanje vseh možnosti sodobnega zdravljenja.

Osnovne informacije o raku dojke Eno izmed ključnih vlog pri zdravljenju raka dojk ima tim onkologov, ki postavi pravilno diagnozo in opredeli stadij bolezni.

Pri tem uporabljajo rentgensko slikanje - mamografijo in ultrazvočno preiskav Če s tem ne morejo opredeliti procesa v dojki, izvedejo preiskavo z magnetno re-

10

sonance (MRI). Vsako sumljivo spremembo opredelijo z morfološkim pregledom spremenjenega tkiva, ki ga odvzamemo s tankoigelno ali debeloigelno punkcijo.

Citopatološki oz. patomorfološki pregled tkiva pove, ali gre za rakavo spremembo in kakšne vrste je. Stadij bolezni določajo: velikost tumorja, število prizadetih pazdušnih bezgavk in oddaljeni zasevki.

V dojkah najpogosteje vznikne rak iz žleznega epitela (duktalni in lobularni karcinom), ki je lahko invazivni rak (prodira v okoliško tkivo) ali rak in situ (ne prodira v okoliško tkivo). Lahko se pojavijo tudi drugi redki raki, limfomi in sarkomi.

Zato bo onkolog najprej opravil klinični pregled. Izkušen zdravnik bo lahko že na otip prepoznal sumljive spremembe, pregledal bezgavke v pazduhi in nad ključnico.

Ključna preiskava pri postavitvi diagnoze je mamografija, rentgensko slikanje tkiva dojk. Rentgenska slika (mamogram) kaže v črni in beli sliki posamezne vrste tkiva dojke. Če znaki raka niso dovolj jasni so potrebne še dodatne preiskave, oz. slikanja.

Slikanju navadno sledi biopsija ali odvzem tkiva za mikroskopski pregled ; igelna biopsija ali punkcija je postopek, ko s tanko ali debelo iglo odvzamemo celice oz. košček tkiva. Vodene punkcije izvajajo pod kontrolo rentgena ali ultrazvoka. Za odvzem tkiva se uporablja še mamotom - vakuumska biopsija, včasih pa kirurški poseg.

Na osnovi zbranih podatkov bo zdravnik (po TNM klasifikaciji) opredelil stadij bolezni.

• • • •

stadij I - tumor meri manj kot 2 cm, stadij II - tumor manj kot 5 cm, lahko že prizadete bezgavke v pazduhi, stadij III - tumor več kot 5 cm, v pazduhi tipne bezgavke in stadij IV - tumor je že zaseval v oddaljene organe.

11

Dober načrt zdravljenja V primeru, da je bolezen omejena na dojko in pazdušne bezgavke, govorimo o operabilnem raku. Če rak že vrašča v kožo dojke in/ali prsno steno in/ali so v pazduhi prisotni obsežni paketi bezgavk govorimo o lokalno napredovalem raku dojk. O razsejanem (metastatskem) raku dojk pa govorimo, ko so prisotni zasevki v oddaljenih organih.

Ugotovili so, da imam raka, kaj pa zdravljenje?

Rak dojke zdravimo s kirurškimi, obsevalnimi in sistemskimi metodami. Izbira je odvisna od razširjenosti bolezni ob postavitvi diagnoze in številnih drugih dejavnikov kot so starost bolnice, njeno menopavzno stanje, lokacija tumorja in njegove značilnosti. Kirurško zdravljenje je popolna odstranitev tumorja in prizadetih pazdušnih bezgavk. Za to je včasih potrebna odstranitev dela ali celotne dojke. Pogosto je potrebno še obsevanje dojke in/ali dopolnilno hormonsko ali citostatsko zdravljenje.

Kirurško zdravljenje raka dojke Pri raku dojke je potrebno kirurško zdravljenje z operacijo, pri kateri kirurg onkolog odstrani del ali celotno dojko. Po operaciji nastane tkivna vrzel, ki predstavlja veliko estetsko motnjo (nesimetričnost) in vpliva na psihološko stanje vsake ženske.

S sodobnim tehnološkim in strokovnim razvojem ter znanjem novih kirurških tehnik, lahko danes ženskam z rakom dojke ponudimo mnogo več, kot nekoč. V sodelovanju s kirurgom onkologom lahko plastični kirurgi napravimo estetski oziroma obnovitveni poseg na dojkah. S pomočjo prsnih vsadkov in/ali telesu lastnega tkiva (prosti prenos tkiva) lahko napravimo novo (po obliki in prostornini) podobno dojko. V kasnejši manjši operaciji na željo bolnice lahko ponovno oblikujemo prsno bradavico in s pomočjo tetovaže ali drugih tehnik napravimo kolobar. Ker želimo doseči čim boljši končni rezultat, se skupaj z bolnico

12

odločimo tudi za estetsko korekcijo sosednje zdrave dojke. S celostno obravnavo in lepim estetskim videzom in simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omogočimo, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje in lažje premagujejo nadaljnje zdravljenje z obsevanjem, kemoterapijo, hormoni ali biološkimi zdravili.

Večina žensk, ki zboli za rakom dojke potrebuje kirurško zdravljenje. V Sloveniji je bilo leta 2007 potrjenih 1153 novih primerov raka dojke. Od teh je bilo kirurško zdravljenih 988 bolnic oziroma 85,7%, pri katerih je kirurg onkolog odstranil del dojke (tumorektomija ali kvadrantektomija) ali celotno dojko (mastektomija). Za ohranitev normalnega videza dojke, je bila v mnogih primerih po onkološki operaciji potrebna rekonstrukcija. Z uspešno rekonstrukcijo smo bolnicam povrnili normalni videz, izgubljeno samozavest, osebno zadovoljstvo in moč za morebitno nadaljnje soočanje z boleznijo.

Onkološko-rekonstrukcijski konzilij ali dober načrt zdravljenja je pot do uspeha Konzilij je posvet dveh ali več zdravnikov glede diagnoze in zdravljenja bolnika.

Vsako bolnico, ki se je odločila za rekonstrukcijo dojk pregledamo v okviru onkološko-rekonstrukcijskega konzilija. Bolnica pride na pregled sama ali v spremstvu družinskih članov, tesnih prijateljev. Navadno pregled predstavlja določen stres ob pričakovanju pomembnih odločitev in spoznavanju neznanega okolja in situacij, zato je dobro, če ima bolnica s seboj zapisana pomembna vprašanja v zvezi z boleznijo in zdravljenjem.

Na konziliju onkolog najprej predstavi diagnozo in pričakovani (izbrani) način onkološkega zdravljenja. Plastični kirurg pa na osnovi načrta zdravljenja onkološkega kirurga, telesnih danosti in želje bolnice predstavi možnost rekonstrukcije oziroma korekcije telesnih sprememb zaradi onkološkega zdravljenja.

13

Dober načrt zdravljenja Kaj vam bo povedal kirurg onkolog?

Bistvo kirurškega zdravljenja je v celoti odstraniti tumor z izrezom Napredek v diagnostiki raka dojke je omogočil odkrivanje novotvorb v zgodnji fazi, kar ob nespremenjenem preživetju omogoča, manj agresivno zdravljenje. Pri tem namesto celotne dojke kirurg lahko odstrani tumor z varnostnim robom (rakasto bulo z ozkim plaščem zdravega tkiva), v tako imenovani ohranjevalni ali konzervirajoči operaciji. V primeru invazivnega raka tej operaciji sledi obsevanje dojke.

Druga možnost je odstranitev tumorja z odstranitvijo celotne dojke.

Pri tem posegu obsevanje ponavadi ni potrebno. V devetdesetih letih dvajsetega stoletja so onkologi začeli s tehniko odstranitve tkiva dojke, ki ohranja kožni pokrov dojke (»skin sparing mastectomia«) in omogoča lažjo rekonstrukcijo, ne glede na izbiro rekonstruktivne metode.

Kadar je rak invaziven, pri vseh operacijah kirurg onkolog odstrani in pregleda varovalno bezgavko. Če so v njej zasevki, odstrani tudi vse ostale bezgavke iz pazduhe.

Posledice operacije onkološkega kirurga in stranski učinki so odvisni od načina zdravljenja. Neželeni učinki kirurškega zdravljenja so spremenjena oblika dojke, prsnega koša, spremenjena telesna podoba, lahko bolečine v predelu prsne regije in otekanje roke v primeru odstranitve pazdušnih bezgavk.

Limfedem roke – nastane pri 5 % - 10 % bolnic, nevarnost je večja pri

tistih, ki imajo odstranjene vse pazdušne bezgavke. Oteče lahko cela roka, ali pa samo njen del. Nastajati začne čez 1 – 2 meseca po operaciji ali kasneje – čez leto ali več.

Onkolog se bo na osnovi zbranih podatkov preiskav in ugotovitev po operaciji predlagal tudi morebitno dodatno zdravljenje z obsevanjem,

14

kemoterapijo in/ali zdravili, kar lahko vpliva na izbiro metode in čas rekontrukcije.

Kakšna je vloga plastičnega oz. rekonstrukcijskega kirurga?

V skupini strokovnjakov, ki vam bodo pomagali pri premagovanju vaše bolezni je tudi skupina plastičnih, rekonstruktivnih kirurgov. Obnovitveni poseg na dojkah zahteva visok nivo usposobljenosti, izkušenj in poznavanje veščin, zato ga lahko opravi le skupina plastičnih kirurgov, ki so uspešno zaključili izobraževalni program in opravili specialistični izpit iz plastične, rekonstrukcijske in estetske kirurgije in si pridobili ustrezne izkušnje.

Kaj vam bo povedal plastični kirurg?

Z rekonstrukcijo skušamo odpraviti estetsko motnjo vzpostaviti telesno celovitost in izboljšati psihološko stanje bolnice ter kakovost njenega življenja. Vendar pa rekonstrukcija, katere cilj je doseči simetrijo dojk, ne sme vplivati na potek onkološkega zdravljenja (na osnovno operacijo, obsevanje in sistemsko zdravljenje), zato je rekonstrukcija vselej individualna in na željo bolnice. Poleg osnovne bolezni – raka dojk, nenaraven in spremenjen videz dojk dodatno vpliva na izgubo samozavesti, zmanjšuje osebno zadovoljstvo, delovno sposobnost in ustvarjalnost. Skratka cilj rekonstrukcije je izboljšanje videza operirane dojke na način, ki ne ovira onkološkega zdravljenja. Z uspešno opravljeno rekonstrukcijo je mogoče preprečiti ali blažiti psihološke posledice fizičnih sprememb ob odstranitvi dojke. Po rekonstrukciji motnje videza ni potrebno prikrivati z zunanjimi vložki, v oblačilih je videz podoben tistemu pred operacijo, brez oblačil pa nova dojka daje veliko bolj naraven občutek kot ploščata brazgotina po amputaciji dojke. Vse našteto lahko pomembno prispeva k povrnitvi občutka ženstvenosti, privlačnosti in samozavesti.

15

Dober načrt zdravljenja Je rekonstrukcija nekaj novega, eksperimentalnega?

Od konca 19. stoletja, ko je leta 1882 kirurg Halsted opravil prvo radikalno odstranitev dojke, je v zdravljenju raka dojke kirurgija imela osrednjo vlogo.

Kirurški pristop je na eni strani omogočil uspešno zdravljenje zgodnjega raka dojke, hkrati pa je pomenil fizično pohabljenje operiranih bolnic (motnje limfnega odtoka zgornjega uda, motnje gibljivosti v ramenskem sklepu, kronične bolečine) in psihološke motnje kot posledica okrnjene telesne celovitosti, motnje samopodobe ter spolnega in psihičnega zdravja.

Začetnik rekonstrukcije dojke je bil kirurg Czerny, ki je že leta 1895 opravil rekonstrukcijo izrezanega tkiva dojke s prosto presaditvijo velikega maščobnega tumorja iz ledvenega predela. Takšna avtologna rekonstrukcija ni bila uspešna. Ob koncu petdesetih let 20. stoletja so pričeli uporabljati ožiljeno tkivo v obliki pecljatih režnjev maščevja (1959) ali celo pečico - omentum (1963). Prvo rekonstrukcijo dojke z vezanim režnjem s hrbta je opravil Italijan Tansini že leta 1896, zelo priljubljena pa je ta metoda postala v sedemdesetih letih 20. stoletja. Leta 1976 je Fujino opravil prvo rekonstrukcijo dojke s telesu lastnim tkivom: prostim prenosom tkiva ritnice, Hans Holmström pa je leta 1979 uporabil prosti mišično-kožni reženj s trebuha, ki se danes imenuje prosti TRAM reženj.

Avtologna rekonstrukcija je zahtevala obvladanje mikrokirurške operativne tehnike, zato ni dosegla takojšnje popularnosti.

Istočasno s prvimi poskusi rekonstrukcije so za povečanje dojk uporabljali tudi druge načine: vbrizgavanje parafina (1900) in silikona (1950), aloplastične vsadke – steklene krogle (1930), gobe iz polivinil-alkohola (Ivalon, 1949) ali polietilena (Polystan, 1951), vsadke iz poliuretana ali poliestra (1962), s teflonom prekrite gobe iz silikona (1963) in končno vsadke napolnjene z gelom silikonskega elastomera (1963). Prvi vsadek, napolnjen s silikonskim gelom, sta vstavila Cronin in Gerow leta 1962. Silikonske vsadke so v nadaljevanju razvi-

16

jali, in za vsebino uporabljali fiziološko raztopino (1965), silikonski gel (1980), hidrogel (1990), sojino olje (Trilucent, 1993) ali kohezivni gel (1995).

Leta 1982 je Čedomir Radovan v ZDA pričel uporabljati tkivne ekspanderje, ki so razširili pretesni pokrov mehkih tkiv po odstranitvi dojke, nato pa so jih zamenjali za silikonski vsadek. Kasneje pa je na tržišče prišla tudi kombinacija ekspanderja in vsadka - t.i. ekspander-proteza (vsadek napolnjen s silikonskim gelom je mogoče razširiti za polovico z vbrizganjem fiziološke raztopine skozi posebno zaklopko). Tak vsadek omogoča primarno rekonstrukcijo v eni fazi1.

Po onkološkem zdravljenju raka dojk pred več desetletji in prvi poskusi rekonstrukcij dojk v UKC Ljubljana.

Danes je rekonstrukcija dojk v Sloveniji, kot v vseh drugih razvitih državah, rutinski postopek, ki omogoča povrnitev telesne celovitosti. Pod besedo rekonstrukcija pa se skriva vrsta različnih metod, ki jih po predhodnem pogovoru in pregledu, glede na željeo bolnice izberemo za vsako bolnico posebej.

1 Arnež Z. 18 let rekonstrukcije dojke v Sloveniji. V: 50 let oddelka za plastično in rekonstruktivno kirurgijo. Maribor; 2005: 129-35.

17

Dober načrt zdravljenja

Rezultati rekonstrukcij dojk z uporabo različnih kirurških tehnik v UKC Ljubljana.

Rada bi novo dojko, rada bi lepi, skladni dojki!

Različni ljudje imajo različne okuse, želje in mnenja o tem kakšna oblika dojk je idealna. Lepota in standardi telesne privlačnosti so tudi kulturno definirani, saj imajo različni ljudje po svetu popolnoma drugačne ideale o popolnem izgledu dojk. Predstave, želje in okusi so zelo odvisni od okolja, vzgoje in predstavljenih telesnih idealov v otroštvu in skozi odraščanje.

Tkivo dojk sestavljajo maščobno, žlezno in vezivno tkivo, z bogatim prepletom krvnih žil in čutilnih živcev, ki oživčujejo kožo, kolobar in prsno bradavico.

Dojka leži nad malo prsno mišico, ki premika rame in dviga nekatera rebra in veliko prsno mišico, ki premika roko prek telesa.

Oblika in velikost dojk sta različni. Dojki sta lahko slabo razviti, ko je prostornina ene ali obeh dojk majhna, nesimetrični ali še pogosteje povešeni. Oblika in velikost sta odvisni od količine žleznega in maščobnega tkiva dojke in kakovosti kože in se spreminjata tudi zaradi izgube teže, staranja, v času po porodu ali v menopavzi ob sprememnjenem hormonskem ravnovesju.

18

Naravna oblika ženskih prsi je predvsem odvisna od podpore, ki jim jo dajejo ligamenti (vezi) in od oblike prsnega koša na katerem leži baza dojke, ki je na prsni koš pritrjena preko prsne mišice. Oblika prsnega koša, ki se postopoma boči navzven daje oporo in prispeva k tem kakšne oblike je dojka. Del dojke s kolobarjem in bradavico je lahko bolj ploščat ali pa bolj zaobljen.

Zelo malo žensk ima popolnoma simetrični dojki. Pri večini žensk se dojke v različnem obsegu razlikujejo po velikosti (prostornini), obliki, položaju na prsnem košu, pa tudi v obliki in velikosti bradavic in kolobarja.

5 Izvodila mlečne Naravno neenakost ali neskladje ime- 1 Velika prsna mišica žleze nujemo asimetrija dojk, ki jo pripisuje- 2 Mala prsna 6 Kolobar in mišica bradavica mo genskim spremembam in vplivom Maščobno tkivo Vezivno tkivo 3 7 hormonov v puberteti. Razvoj dojk je 4 Mlečna žleza 8 Rebra odvisen od delovanja hormona estrogena pri mladih dekletih, med samim razvojem pa je asimetrija dojk popolnoma naraven in normalen pojav, ki se kasneje odpravi in dojki postaneta bolj ali manj enaki. Kljub temu, pa ima približno četrtina žensk po končanem telesnem razvoju različno obliko ali velikost leve in desne dojke, kar je popolnoma normalno. Veliko žensk ima eno dojko za petino večjo od druge, kar še vedno sodi v okvir normalne naravne asimetrije.

19

Rekonstrukcija?

Videz dojk pred kirurškim zdravljenjem. Naravna asimetrija je prisotna pri več kot petini žensk.

Malo žensk ima povsem simetrični, skladni dojki idealne prostornin in oblike.

Odločitve o rekonstrukciji ne morem sprejeti. Kdo mi še lahko pomaga?

Pred posegom posameznim bolnicam svetujemo tudi pregled pri klinični psihologinji in pogovor z bolnicami, ki so rekonstrukcijo že imele.

SPREJEMANJE ODLOČITVE O VRSTI OPERATIVNEGA POSEGA Mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ.dipl.psih. ,spec.klin.psihologije Onkološki inštitutu, Oddelek za psihoonkologijo Da je rak dojke bolezen, ki globoko in nepričakovane poseže v življenje vsake posameznice in njenih dragih, najbolje veste vsi, ki vas je življenje postavilo v to situacijo. Bodisi da ste se z boleznijo srečali vi sami, bodisi vaša partnerka, žena, sestra, prijateljica, sodelavka… Običajen utečen red življenja se prekine z vstopom v zdravljenje, ki je kot nov svet – poteka po nekem pravilu, redu, ki pa je za posameznika popolnoma neznan, hkrati pa se srečuje še z zanj novo in velikokrat tujo govorico. Prej partnerka,

20

mama, sestra, sodelavka…. postane za nekaj časa predvsem bolnica. V tej situaciji ste lahko postavljeni v situacijo, ko se odločate o vrsti operativnega posega ali pa ko skušate po svojih močeh podpreti svojo bližnjo.

Odločitev o njej lahko sprejemate neposredno po tem, ko ste izvedeli za diagnozo življenja ogrožajoče bolezni. V obdobju, ki je zaznamovano z močnim čustvenim doživljanjem, kot so šok, strah, žalost, jeza, iskanje odgovora na vprašanje »zakaj jaz«, je potrebno sprejeti težke in kompleksne odločitve, velikokrat pod velikim časovnim pritiskom, npr. v nekaj dneh. In hkrati veste, da je to lahko le prvi korak na dolgi poti zdravljenja in rehabilitacije zdravljenja raka.

Lahko pa je od odstranitve dojke in specifičnega onkološkega zdravljenja minilo že nekaj časa, lahko tudi že več let; ob vračanju v »normalno« življenje ter soočanju s posledicami raka in njegovega zdravljenja lahko odločitev za rekonstrukcijo dozoreva dlje; pa tudi čas od odločitve do dejanske realizacije je pogosto daljši.

Nekaterim je vključenost v odločanje glede oblike zdravljenja zelo dobrodošla in le-to sicer v zdravstvenem sistemu pogrešate. Drugim pa to predstavlja veliko breme in bi želeli, da kar zdravnik pove, kaj je za vas najboljše, kaj bi se odločil on sam v taki situaciji, ali kaj bi priporočil svoji mami ali sestri. Vendar to ni mogoče. Niti zdravnik niti kdo drug ni v vaši situaciji.

Pri odločitvi glede oblike operativnega posega je velikokrat lažje, če se o odločitvi lahko pogovorite tudi s partnerjem, družino; kakor je v olajšanje, če vas v vaši odločitvi podpirajo ali vsaj razumejo, je lahko v dodatno breme, če se z vašo odločitvijo ne strinjajo.

Kako se odločiti? Kako sprejeti svojo najboljšo možno odločitev - to je odločitev, o kateri boste lahko tudi iz časovne distance, ne glede na izhod

21

Rekonstrukcija? operacije in zdravljenja rekli – v tistem trenutku je bila najboljša možna rešitev.

Za vašo odločitev glede vrste operativnega posega je v prvi vrsti potrebno dobro poznavanje bolezni raka in možnosti različnih vrst posegov.

Vedeti morate, za kakšno bolezen ste zboleli. Vedeti morate, katere so možne oblike operativnega posega pri vašem tipu bolezni, kot tudi prednosti in pa tveganja vsake od teh oblik. Smiselno je pridobiti informacije glede pričakovanega nadaljnjega zdravljenja raka, kolikor je to pred operativnim posegom mogoče. Potrebno je poznavanje poteka posega in pričakovanih stranskih učinkov.

Te informacije pridobite predvsem v razgovoru z vašimi zdravniki – predvsem kirurgom onkologom in plastičnim kirurgom. Ob tem so lahko dobrodošle informacije iz interneta (seveda ob kritični distanci do vira informacij), knjižic za bolnike in drugih pisnih gradiv. Nekaterim je v pomoč pogovor z bolnicami, ki že imajo izkušnjo z rakom dojke, z operativnim posegom in rekonstrukcijo dojke – pri tem pa je pomembno, da se zavedate, da njihova bolezen ni vaša bolezen in da njihova izkušnja ni nujno tudi vaša izkušnja.

Vse to je lahko v pomoč, da se lažje pripravite na razgovor z vašim zdravnikom, ki pa bo edini lahko povedal o »vaši« bolezni – ne oklevajte priti na pogovor tudi z napisanimi vprašanji na listu papirja, ki vas opomni, kaj vse bi želeli razčistiti. Če to potrebujete, se dogovorite tudi za ponoven razgovor z zdravnikom – čeprav je lahko to zaradi organizacije dela in pa tudi časovnega pritiska za sprejetje odločitve težko izvedljivo. Včasih pa lahko novo in novo in novo iskanje informacij pomeni tudi odlaganje odločitve.

22

Druga, vendar enako pomembna osnova za odločitev pa so odgovori na vprašanja, ki si jih lahko iskreno odgovorite le vi sami, saj se dotikajo vaših osebnih prepričanj, vrednot, življenjske situacije.

Dotikajo se vprašanja, kaj vsaki posameznici pomeni dojka, telesna atraktivnost, zunanji izgled. Dotikajo se mogoče strahu, kako se boste spoprijeli s spremembami na telesu tako vi kot vaš partner; dotikajo se dilem, kako bo na področju spolnosti, morda dilem načrtovanja družine, ali pa mogoče dvomov, kako boste po operaciji zmogli vzpostaviti nov partnerski odnos.

Raziskave, ki ugotavljajo, kaj vse pripelje k odločitvi glede rekonstrukcije dojke, navajajo naslednje razloge »za« in »proti«.

Razlogi »za«: Ženske, ki se odločajo za rekonstrukcijo, velikokrat izpostavijo pričakovanje, da bodo sebe doživljale (ponovno) kot cele, kot celote; da bo ta operacija pripomogla k doživljanju ženskosti, da se bodo lahko v svojem telesu počutile bolj udobno, tako v kot brez obleke. Rekonstrukcija lahko predstavlja možnost, da nadomestijo oz. se izognejo uporabi prsne proteze. Argument za je tudi pričakovanje možnosti, da bodo lahko po zdravljenju nosile obleke kot prej (bolj odprte, bolj oprijete). Pričakujejo tudi manj omejitev pri športnih aktivnostih (npr. pri teku). Pričakujejo, da bodo bolj sproščene v socialnih odnosih in manj obremenjene s sprotnim preverjanjem, ali zgledajo v redu, ali je proteza še dobro nameščena ipd.

Razlogi »proti«: Pri ženskah, ki se odločajo za odstranitev dojke brez rekonstrukcije in s tem za uporabo zunanje prsne proteze, pri odločanju

23

Rekonstrukcija?

pogosto pretehta prepričanje, da ne imeti (rekonstruirane) dojke ne bo bistveno vplivalo na fizično blagostanje in psihično počutje ter menijo, da bodo novo telesno podobo o sebi vzpostavile tudi brez tega posega. Velikokrat je bistven strah pred komplikacijami ob rekonstrukciji. Nekatere ženske odvrnejo dodatne operacije in dodatne posege, pri čemer je tudi pogost strah pred anestezijo.

Za rekonstrukcijo se odloča več mlajših kot starejših žensk; starejše večkrat odvrne strah pred komplikacijami ob dodatnih posegih, pa tudi pomisleki, da naj bi bile za tak poseg »prestare«, češ »kaj bodo pa rekli« ali pa da naj ne bi ostalo v življenju dovolj časa, da bi se taka operacija »izplačala«. Res je, da imate lahko starejše ženske več drugih zdravstvenih težav, ki lahko vplivajo na neizvedljivost tega posega, o čemer se pogovorite z vašim zdravnikom. Res je tudi, da se vloga ženskosti, atraktivnosti in telesne podobe v življenjskem ciklu ženske spreminja. Vendar pa naj ne bo starost »izgovor« ali pa »pribežališče« pred razmislekom o tem, kaj res želite!

V odločanju glede operativnega posega ima pomembno mesto tudi strah, kako bo rak preko telesnih sprememb vplival na partnerski odnos in na področje spolnosti. Ženske različno pričakujejo, kako bi posamezna vrsta

24

operacije lahko vplivala na ti dve pomembni področji. Kadar pa so pričakovanja glede partnerskega odnosa in spolnosti osrednja pri odločitvi za operativni poseg, se lahko zgodi boleče razočaranje nad izzidom operacije, ob spoznanju, da na področju spolnosti ali partnerstva ni zaželenega izhoda.

Raziskave o vplivu vrste operacije na doživljanje bolnic z rakom dojke Raziskave kažejo, da je večina žensk po rekonstrukciji zadovoljnih z estetskim rezultatom operacije. Večinoma, ne pa vse. Zadovoljstvo je seveda odvisno od izhoda operacije, prav tako pa je pomembno tudi, ali je dosežen estetski učinek v skladu s pričakovanji posameznice.

Ob spremljanju žensk po različnih oblikah operativnih posegov so poleg zadovoljstva z estetskim učinkom ugotavljali tudi njihovo doživljanje atraktivnosti in telesno samopodobo in kvaliteto življenja; večinoma govorijo raziskave v prid takojšnji rekonstrukciji, v primerjavi z odloženo rekonstrukcijo; ter v prid rekonstrukciji v primerjavi z odstranitvijo dojke brez rekonstrukcije.

Večinoma so ženske zadovoljne tudi s svojo odločitvijo glede vrste operacije. Večinoma, ne pa vse. Nekaterim je tudi žal, da so se odločile, kot so se. Ženske, ki obžalujejo svojo odločitev, za nazaj večkrat kritično doživljajo tudi sam proces odločanja in pridobivanja potrebnih informacij. Ni pa presenetljivo, da so ženske, ki sicer v procesu spoprijemanja z boleznijo in aktualno življenjsko situacijo izkazujejo manj težav v smislu tesnobnosti in depresivnega razpoloženja in so bolj zadovoljne v življenju, tudi glede izhoda operativnega posega večkrat bolj zadovoljne.

25

Rekonstrukcija?

Operativni poseg je en korak na poti zdravljenja in rehabilitacije raka dojke, en korak na poti življenja…

Posledice operacije dojke lahko niso edine telesne spremembe po zdravljenju raka, ki pomembno vplivajo na doživljanje lastne ženskosti, atraktivnosti, telesne podobe. Nekatere telesne spremembe so začasne, kot je npr. izguba las ob kemoterapiji. Le-ta je velikokrat zelo obremenjujoča, saj se vidi navzven, vendar lasje po končanem zdravljenju ponovno zrastejo. Nekatere telesne spremembe so dolgotrajnejše, kot so npr. tiste, povezane s spremenjenim hormonskim statusom oz. hormonskih zdravljenjem, kot so povečanje telesne teže, vročinski oblivi, suha nožnica ipd. Na nekatere spremembe se da vplivati, jih zmanjšati, odstraniti, druge ne.

Nadaljnja pot življenja pa ni zaznamovana le s spremembami na telesu, pač pa tudi s samim večjim zavedanjem ranljivosti, minljivosti, povezanim z vedenjem, da se rak lahko tudi ponovi. Ta strah pred ponovitvijo bolezni v večji ali manjši meri spremlja večino bolnikov z izkušnjo raka. Še močneje se lahko pobudi, tudi še leta po končanem zdravljenju, zlasti pred kontrolnimi pregledi in če kdo v socialnem okolju na novo zboli za rakom ali se mu bolezen ponovi, pa tudi ob razmišljanju o načrtih glede Veliko žensk po izkušnji raka dojke bolj natančno opazuje svoje telo kot prej; ob tem lahko močan strah pred ponovitvijo bolezni sproži že majhna spremenjena zaznava ali majhna sprememba videza. Sčasoma se boste naučile katere so tiste spremembe na telesu, ob katerem je potrebno poiskati pomoč zdravnika. Naučile se boste tudi, kako v teh situacijah obvladovati pobujeno doživljanje strahu ter najti oporo za vzpodbudno misel in upanje. Če imate pri tem več težav, lahko poiščete tudi strokovno pomoč.

26

Vaše telo je kljub bolezni in posledični drugačnosti vaše – po izkušnji bolezni ga lahko doživljate kot nepredvidljivo, manj lepo, ranljivo… a je vaše in potrebuje, da ga negujete, zanj skrbite, se naučite ponovno mu zaupati. Ob tem boste lahko spet bolj pripravljene in odprte za to, da stisnete roko ljudem okoli sebe, da sprejmete v naročje najmanjše, potrdite svoj partnerski odnos s telesno bližino, doživite vse tiste male užitke in radosti, ki iz življenja ustvarjajo Življenje.

Odločila sem se. Želim novo dojko. Želim rekonstrukcijo!

Kako mi lahko napravite novo dojko?

Poznamo več različnih načinov rekonstrukcije dojk pri zdravljenju raka. V osnovi razlikujemo rekonstrukcijo dojk s telesom lastnim tkivom in rekonstrukcijo s tkivnimi razširjevalci in vsadki – umetnimi materiali. Pri avtologni rekonstrukciji za oblikovanje nove dojke uporabimo del lastnega tkiva, navadno trebuha ali s hrbta. Pri rekonstrukciji s tkivnimi razširjevalci in vsadki pa uporabimo silikonske vsadke, ki se uporabljajo v estetski kirurgiji povečave prsi.

27

Metode rekonstrukcije Opis posameznih metod rekonstrukcije Rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom (avtologna rekonstrukcija) Novo dojko lahko napravimo s telesu lastim tkivom. Največkrat z obilno kožo in podkožnim maščevjem dela trebušne stene ali veliko hrbtno mišico. Metodo izberemo glede na telesne danosti in želje posamezne bolnice.

Največkrat predlagamo rekonstrukcijo z lastnim tkivom, ki ga vzamemo iz spodnjega dela trebuha in ga prenesemo na mesto odstranjene dojke ter oblikujemo novo dojko. Ta rekonstrukcija zagotavlja trajen rezultat in najnaravnejšo obliko in otip dojk. Bolnica mora imeti dovolj lastnega tkiva na trebuhu.

Bolnice, ki so imele predhodne operacije v tem predelu in imajo brazgotine niso vedno primerne za takšen poseg.

CT-angiografija je rentgenska preiskava ožilja. Pri preiskavi je prisotno rentgensko sevanje in bolniku med preiskavo v žilo vbrizgajo kontrastno sredstvo. V primerjavi s klasično angiografijo ožilja je CTA bolniku prijaznejša preiskava in ne zahteva sprejema v bolnišnico. Ta diagnostična metoda je natančna in v rokah usposobljenih izvajalcev tudi enostavna. S poznejšo računalniško obdelavo je mogoče natančno in zanesljivo prikazati potek in razvejitev žilja želene telesne regije.

Kako poteka operacija?

Poseg opravimo v splošni anesteziji in traja približno 5 ur. Ena ekipa plastičnih kirurgov odvzame kožo s podkožnim maščevjem iz spodnjega dela trebuha na pripadajočem ožilju. To imenujemo prosti reženj, ki je sestavljen iz kože, podkožnega maščevja in žile, ki poteka skozi premo trebušno mišico in tkivo prehranjuje (arterija in vena). Strokovno takšen reženj imenujemo DIEP reženj.

28

Občasno je zaradi anatomskih različic in varnosti posega v reženj potrebno vključiti tudi del preme trebušne mišice (takšen reženj imenujemo msTRAM reženj). V redkih primerih pa prisotnost povrhnjega žilja omogoča odvzem tkiva (režnja) nad mišično ovojnico. Tak reženj imenujemo SIEA reženj.

Shematski prikaz prenosa tkiva trebušne stene in oblikovanje nove dojke.

Tkivno vrzel po odstranitvi dojke s tumorjem nadomestimo s prenosom podobnega tkiva s trebuha, ki ga oblikujemo v novo dojko, ki je po obliki in prostornini primerljiva z dojko pred posegom.

Druga ekipa plastičnih kirurgov med tem na prsnem košu odstrani del rebra ob prsnici in pripravi sprejemno žilje, ki bo služilo za novo prehrano prenešenega režnja s trebuha. Sledi prenos režnja na prsni koš, všitje žil z mikrokirurško tehniko in oblikovanje nove dojke. Rano na trebuhu zašijemo na enak način kot pri estetskem posegu estetske korekcije trebušne stene - abdominoplastike. Prestaviti je potrebno tudi popek, da bo na enakem mestu kot je bil pred posegom.

Brazgotine, ki so stalne, ostanejo na spodnjem delu trebuha, okoli popka in na dojki.

29

Metode rekonstrukcije

Pri prostem prenosu tkiva je potrebno znanje mikrokirurške tehnike, zato ga izvajajo le v posebno opremljenih centrih z posebej izobraženim kadrom.

Okrevanje Tkivo s trebuha, ki ga oblikujemo v novo dojko prvih nekaj dni kontroliramo vsako uro. Prekrvljenost lahko spremljamo tudi s posebno napravo in natančnim opazovanjem. Zaradi protibolečinskih zdravil se lahko počutite bolj omotično. Takoj po operaciji boste imeli noge v kolenih delno pokrčene, da se zmanjša napetost na trebušno steno, nosili boste tudi steznik za trebuh.

Iz spodnjega dela trebuha in rekonstruirane dojke boste imeli več drenažnih cevk, ki jih v dneh po operaciji postopno odstranjujemo. Prvi dan po operaciji se ob pomoči fizioterapevtov pričnete posedati v postelji, drugi dan pa s posebno tehniko vstajati iz postelje in izvajati predpisane vaje razgibavanja.

V bolnišnici ostanete predvidoma teden dni. V primeru zapletov z režnjem, v 2-5 odstotkih, je možno, da boste potrebovali dodaten poseg v splošni anesteziji.

30

Po odpustu iz bolnišnice Ob odpustu iz bolnišnice boste dobili datum prvega kontrolnega pregleda, navodila za domačo oskrbo in v primeru bolečin protibolečinska zdravila.

Doma se lahko tuširate preko obližev, razen če od kirurga dobite drugačna navodila.

Trebušni steznik morate nositi 3 mesece. Dokler čutite napetost v trebušni steni, morate spati z vzglavnikom ali zvito odejo pod koleni. Nositi morate ustrezen nederček. Izogibati se morate pritisku na dojko in izvajati vaje, ki omogočajo hitrejšo rehabilitacijo.

Težjih opravil ne smete opravljati približno 8 do 12 tednov. Po operaciji nekaj tednov (glede na telesno aktivnost) svetujemo povijanje nog z elastičnim povojem in podokožno vbrizganje sredtsva za preprečevanje krvnih strdkov v venah nog, kar prepreči nastanek pljučne embolije (redek zaplet pri večjih operacijah).

Mesec dni po takojšnji rekonstrukciji desne dojke s telesom lastnim tkivom s trebuha (DIEP režnjem).

Tkivo s trebuha ima podobne lastnosti kot dojka in kirurgu omogoča, da napravi po prostornini in obliki podobno dojko, ki je tudi na otip podobna.

31

Metode rekonstrukcije

Po odstranitvi tkiva na trebuhu imajo bolnice enako kot po estetski korekciji r+trebušne stene, lepšo obliko trebušne stene in brazgotino skrito v „bikini liniji“ in okoli popka.

Čeprav je rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom najtežji in najkompleksnejši poseg je prevladujoč in po našem mnenju dolgoročno za bolnico boljši, saj je potrebnih manj operacij za dosego končnega rezultata, manj kasnih zapletov, bolj naravna oblika pri starejših ženskah. Izvajamo ga pogosteje kot rekonstrukcijo z vsadki. Dojka, oblikovana z lastnim tkivom se z bolnico redi oziroma hujša in ima stalno telesno temperature ne glede na zunanje vplive.

32

Novosti: Sodobna tehnologija nam danes omogoča izdelavo modela sosednje zdrave dojke.

Napravimo lahko laserski posnetek zdrave dojke, ki jo nato preprosto prezrcalimo in s pomočjo računalniške opreme izdelamo 3D kalup - repliko nove dojke.

Kalup, ki je 3D kopija sosednje zdrave dojke nato uporabimo med operacijo, da lažje hitreje in bolj natančno oblikujemo tkivo v novo dojko. 3D-model nam omogoča hitrejšo izvedbo posega in zelo dobro simetrijo obeh dojk že med samo operacijo.

Dojko oblikujemo na mizi ob bolnici in dodatne meritve in tehtanje tkiva niso potrebna. Preprosto v kalupu oblikujemo novo dojko, ki je po prostornini in obliki zelo podobna zdravi, saj je kalup obratna kopija zdrave dojke.

33

Metode rekonstrukcije

14 dni po posegu rekonstrukcije dojke s telesom lastnim tkivom in uporabo kalupa.

Manj pogoste tehnike rekonstrukcije s telesom lastnim tkivom Novo dojko lahko napravimo tudi s pomočjo kože, podkožnega maščevja in široke mišice s hrbta v obliki vezanega režnja, brez šivanja drobnih žil. Široka hrbtna mišica (latinsko musculus latissimus dorsi) je velika mišica na hrbtu in tvori zadajšno pazdušno gubo. Pri tej tehniki na hrbtu v predelu naramnice nedrčka zarežemo kožo s podkožjem, si prikažemo široko mišico na hrbtu in žilni pecelj v pazduhi, nato pa tkivo prenesemo na prsni koš in oblikujemo novo dojko. Navadno količina tkiva zadošča le za rekonstrukcijo manjših dojk. Za rekonstrukcijo večjih dojk pa moramo dodatno uporabiti anatomsko oblikovan prsni vsadek, ki ga z mišico pokrijemo in tako zagotovimo primerno obliko in velikost nove dojke. Glavna slabost je dodatna brazgotina na hrbtu. Večjih funkcionalnih težav zaradi prenosa mišice bolnice nimajo.

34

Pri rekonstrukciji dojke z veliko hrbtno mišico, na hrbtu v predelu naramnice nedrčka zarežemo kožo s podkožjem, si prikažemo široko mišico na hrbtu in žilni pecelj v pazduhi, nato pa tkivo prenesemo na prsni koš in oblikujemo novo dojko.

Pri majhnih dojkah lahko pri rekonstrukciji dojke z veliko hrbtno mišico, dosežemo naravno obliko dojke s telesom lastnim tkivom. Glavna slabost je brazgotina na hrbtu.

Pri ženskah, ki niso primerne ali ne želijo rekonstrukcije z delom trebušne stene ali hrbtne mišice pa lahko predlagamo tudi rekonstrukcijo s pomočjo kože, podkožnega tkiva in sloke mišice na notranji strani stegna. Sloka mišica (latinsko musculus gracilis) izvira iz sprednje spodnje veje sramnice ter se pripenja na stegnenico. Ta metoda je primerna za ženske z majhnimi dojkami, ki želijo rekonstrukcijo s telesom lastnim tkivom. Operacija je tehnično zahtevna in povezana s prostim prenosom tkiv in mirkokirurško tehniko (drobnožilno povezavo). Čas operacije, zapleti in okrevanje so podobni kot pri rekonstrukciji z režnjem DIEP.

35

Metode rekonstrukcije Rekonstrukcija dojke z vsadki in tkivnimi razširjevalci (ekspansderji) Približno tretjina bolnic pri nas izbere to rekonstrukcijsko metodo. Pri tej vrsti rekonstrukcije uporabimo tkivne razširjevalce in anatomsko oblikovane vsadke ali “prsne proteze”. Uporabljamo povsem enake vsadke kot pri estetski kirurgiji povečanja dojk.

Po predhodnih meritvah izberemo med številnimi vsadki različnih oblik, materialov, površine in velikosti. Največkrat izberemo vsadke, polnjene s silikonskim gelom, ki so anatomsko oblikovani. Redko pa uporabimo sestavljen vsadek, ki ima nespremenljivo prostornino gela in prostor za spremenljivo prostornino fiziološke raztopine in omogoča rekonstrukcijo dojke v eni sami operaciji. Za ta način rekonstrukcije se odločimo na željo bolnice, če avtologna rekonstrukcija iz različnih vzrokov ni mogoča, ima bolnica majhni dojki, obsevanje ni potrebno, lahko tudi v primeru preventivne odstranitve dojk pri prisotnosti BRCA I in II genov. Prednost rekonstrukcije dojk s tkivnimi razširjevalci in vsadki je, da za razliko od avtologne rekonstrukcije na dajalskem mestu ni brazgotin, ker dajalskega mesta ni. Operacija je precej krajša in mikrokirurški poseg ni potreben. Glavna slabost pa je večkratno polnjenje tkivnega razširjvalaca in dodatna operacija v splošni anesteziji pri kateri začasni razširjevalec zamenjamo s trajnim vsadkom.

Operacija Poseg opravimo v splošni anesteziji, in traja približno eno uro. Plastični kirurg nadaljuje delo kirurga onkologa, če se bolnica odloči za takojšnjo rekonstrukcijo ali pa poseg opravi več mesecev ali let po operaciji raka dojke.

V prvem primeru ni potrebno izrezati brazgotine po prvi operaciji. V obeh primerih bo plastični kirurg glede na velikost in obliko vsadka napravil primeren žep, prostor pod veliko prsno mišico, kamor bo vstavil tkivni razširjevalec ali ekspander. Podmišična namestitev navadno zmanjša možnost nastanka brazgo-

36

tinsko-vezivne ovojnice okoli vsadka, kot posledica normalnega tkivnega odgovora. Ekspadner je kot raztegljiva vrečka ki mu z rednim polnjenjem povečujemo prostornino in posredno povečujemo napetost na okolno kožo, ki se postopoma razširi. Navadno že med prvo operacijo ekspander napolnimo z 50-150 ml fiziološke raztopine.

Ob operaciji vstavimo tudi drenažno cevko po kateri v naslednjih dneh izteka kri in sokrvica.

Tkivni razširjevalec ali ekspander je raztegljiva vrečka z zaklopko, ki jo vstavimo pod veliko prsno mišico. Z dodajanjem fiziološke raztopine prek injekcijske igle, se vrečka širi, kot napihljiv balonček in posledično raztegne okolno kožo. V drugi operaciji po približno šestih mesecih ekspander zamenjamo s trajnim vsadkom, ki je anatomsko oblikovan (bolj naraven) in mehkejši Okrevanje na otip.

Ko onkolog odstrani žlezno tkivo (rakavo tkivo in mlečno žlezo) in pripadajoči del kože, plastični kirurg glede napravi primeren prostor pod veliko prsno mišico, kamor vstav tkivni razširjevaPrvi dan po operaciji se ob pomoči fizioterapevtov se pričnete posedati v lec ali ekspander.

postelji, drugi dan pa vstajati iz postelje. V primeru zelo redkega zapleta

37

Po odpustu iz bolnišnice (krvavitve) je možno, da boste potrebovali dodaten poseg v splošni anesteziji.

V bolnišnici ostanete predvidoma štiri dni. Okrevanje je odvisno od različnih dejavnikov (lastnosti tkiva, velikosti vsadka, itn.). Navadno boste imeli nekaj dni po operaciji zmerne bolečine, ki so posledica raztegnitve mišice in kože in pritiska na čutilne živce. Največje bolečine so v prvih 24 do 72 urah in jih kirurg na oddelku blaži z različnimi sredstvi proti bolečinam. Dojka bo sprva nekoliko otekla in boleča na pritisk. V nekaj dneh kirurg odstrani drenažne cevke, kar je hiter in enostaven poseg, ki ne potrebuje anestezije. Z lažjimi telesnimi aktivnostmi lahko navadno začnete po enem tednu.

K hitrejšemu okrevanju in primernem položaju dojk pomembno vpliva tudi uporaba posebnega nedrčka. Ta je oblikovan tako, da vam omogoča dodatno oporo med okrevanjem in zmanjšuje bolečine. Po operaciji je dojka veliko manjša kot zdrava dojka, kasneje pa se s postopnim polnjenjem razširjevalca prostornina veča, prav tako pa tudi velikost in oblika nove dojke.

Po odpustu iz bolnišnice Ob odpustu iz bolnišnice boste dobili datum prvega kontrolnega pregleda, navodila za domačo oskrbo in v primeru bolečin protibolečinska zdravila.

• Doma se lahko tuširate preko obližev, razen če od kiruga dobite drugačna navodila.

• Nositi morate ustrezen nederček.

• Fizioterapevti vam bodo pokazali vaje, ki omogočajo hitrejšo rehabilitacijo.

• Težjih opravil ne smete opravljati približno 3 do 6 tednov. Zdravnik vam bo lahko predpisal tudi uporabo kompresijskega traku, ki bo preprečeval premik vsadka proti ključnici.

• Zapleti so zelo redki. Če pa se pojavijo jih je potrebno prepoznati in

38

ustrezno ukrepati. V zgodnjem obdobju po operaciji lahko opazite nabiranje tekočine v žepu ob vsadku (naraščajoča oteklina dojke in bolečine) in znake vetja, ki se kažejo s povišano telesno temperaturo, kljuvajočo bolečino in pordelostjo kože.

Kontrolni pregledi in polnjenje tkivnega razširjevalca Zaradi postopnega napihovanja razširjevalca se morate v ambulanto vračati tedensko ali mesečno, predvidoma pol leta. Glede na kvaliteto kožnega pokrova, bolečin ob polnjenju in velikosti ekspanderja in zdrave dojke, se boste s izbranim kirurgom dogovorili o številu kontrolnih pregledov in prostornini tekočine, ki jo bo kirurg vbrizgal v ekspander. Z vsakim polnjenjem je prostornina nove dojke večja, oblika bolj podobna zdravi dojki, koža pa bolj napeta.

Včasih je potrebna tudi uporaba kompresijskega traku, ki vrši pritisk od zgoraj navzdol in potiska razširjevalec v bolj anatomski položaj.

Ko bo kirurg ocenil, da je z napihovanjem ekspanderja pridobil dovolj kože vas bo naročil na operacijo menjave ekspanderja za trajni vsadek. Navadno vas bo kirurg na operacijo naročil 4 do 6 mesece po prvi operaciji.

Pri kontrolnem pregledu bo zdravnik ocenil prostornino, položaj in obliko tkivnega razširjevalca. Nato bo s posebnim magnetom poiskal vstopno mesto, s tanko iglo prebodel kožo in preko zaklopke v ekspander navadno vbrizgal 40 do 80 mililitrov fiziološke raztopine. Postopek traja približno 5 minut in ni zelo boleč. Nekaj dni je koža napeta, bolečine pa zmerne.

39

Po odpustu iz bolnišnice

Ob zadnjih polnjenjih je dojka zelo trda na otip, velika in navadno višje na prsnem košu v primerjavi z zdravo dojko. Vse omenjene slaosti navadno odpravimo v drugi operaciji, ko ekaspander zamenjamo s trajnim vsadkom.

FOTO 40

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

Menjava ekspanderja za trajni vsadek To je operaciji, ki poteka v splošni anesteziji in traja približno eno uro. Preko brazgotine pristopimo do začasnega vsadka-ekspanderja in ga zamenjamo s trajnim.

Uporabljamo povsem enake vsadke kot pri estetski kirurgiji povečanja dojk. Po predhodnih meritvah izberemo med številnimi vsadki različnih oblik, materialov, površine in velikosti. Največkrat izberemo vsadke, polnjene s silikonskim gelom, ki so anatomsko oblikovani. Trajni vsadki se od začasnih ekspanderjev precej mehkejši na otip in bolj naravno oblikovani. Zavedati se moramo, da obsevanje na umetne vsadke deluje škodljivo. V tem primeru lahko nastanejo zapleti, ki lahko zahtevajo odstranitev vsadka ali pa je končni rezultat rekonstrukcije slabši.

Slika A Končni rezultat obojestranske rekonstrukcije z ekspanderjem in vsadkom.

Slika B Rekonstrukcija leve dojke z ekspanderjem in vsadkom.

41

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

Redko se odločimo za enostopenjsko operacijo pri kateri uporabimo sestavljen vsadek, ki ima nespremenljivo prostornino gela in prostor za spremenljivo prostornino fiziološke raztopine.

Kasni zapleti Redko je vsadke potrebno odstraniti. To storimo če povzročajo težave. K težavam sodijo: nepravilen položaj, vnetje tkiva okoli vsadka, oblikovanje čvrste vezivne ovojnice, ki spremeni obliko dojke, bolečine in še drugi manj pogosti vzroki.

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

FDA (Food and Drug Administration) je ameriška agencija za zdravila in prehrano. Hkrati je to vodilna svetovna avtoriteta, ki presoja in odobri ali zavrne prehranske dodatke, zdravila, kozmetične preparate in medicinske pripomočke in ji prisluhne ves odgovoren svet.

FDA uporabe vsadkov ni niti prepovedala niti odsvetovala, in to niti takrat, ko si jih ženske želijo iz estetskih razlogov, niti takrat, kadar jih želijo zaradi odstranitve dojke zaradi raka ali drugih bolezni. Je pa »zapovedala« skrbno preučitev vsakega posameznega primera in upoštevanje morebitnih zapletov, ki jih prinaša vstavitev vsadka.

Ali rekonstrukcija z vsadkom vpliva na preiskovalne metode?

Raziskave navajajo, da je mamografsko odčitavanje sprememb v dojkah, v katerih je vsadek, težje, preglednost tkiva pa za nekaj odstotkov nižja. Raziskave pa so pokazale, da povezave med prsnimi vsadki in možnostjo, da bi zaradi njih vzniknil rak na dojki, NI. Pri ženskah, ki imajo vsadke v estetske namene, je rak na dojkah odkrit nekoliko pozneje, kot pri drugih, vendar je razlika tako majhna, da statistično ni pomembna.

42

Tudi pri rekonstrukciji uporabljamo enake vsadke kot pri estetskih operacijah in enako kirurško tehniko. Pri nas uporabljamo najbolj kakovostne vsadke ameriških proizvajalcev.

Dosedanje klinične izkušnje pri nas kažejo, da je uporaba ekspanderjev in vsadkov varna in nepričakovanih zapletov ob pravilni izbiri vsadka nismo imeli. Da so tveganja minimalna pa je potrebna natančna individualna timska obravnava onkologa in rekonstruktivnega kirurga, kajti kljub dejstvu, da uporabljamo enake vsadke in kirurško tehniko kot pri estetskih operacijah je pri bolnici z rakom, zlasti ob sočasni kemoterapiji, obsevanju, jemanju določenih zdravil, nenavadnih prehranjevalnih navadah in spremenjenem življenjskem slogu, lahko odziv telesa na tujek manj predvidljiv. Trajne vsadke je potrebno odstraniti le izjemoma, če delajo težave. K težavam sodijo: nepravilen položaj, vnetje tkiva okoli vsadka, oblikovanje čvrste vezivne ovojnice, ki spremeni obliko dojke, bolečine in še drugi manj pogosti vzroki.

43

Pregled posameznih metod Ponovimo, kakšne so prednosti in slabosti posameznih metod Reženj s trebuha

Ekspander/ vsadek

Reženj s hrbta ± vsadek

Zahteven, nadomestimo enako z enakim

Enostaven, poteka v 2 fazah, (2 operaciji)

Kombinacija prvih dveh ( ena operacija)

5 UR

1 URA

3 URE

7 – 10 DNI

4 – 7 DNI

6 - 8 DNI

Čas rehabilitacije

2 – 3 MESECE + FIZIOTERAPIJA

3 – 6 TEDNOV

4 – 6 TEDNOV + FIZIOTERAPIJA

Specifični zapleti

V 5% prenos tkiva ni uspešen

Redko: vnetje, razprtje rane

Zelo redki

Trajnost rekonstrukcije

Da

Z leti se lahko razvije tkivna ovojnica okoli proteze, potrebna je menjava.

Z leti se lahko razvije tkivna ovojnica okoli proteze, potrebna je menjava.

V primeru pooperativnega obsevanja

Rekonstrukcija izbire

Ta rekonstrukcija ni priporočljiva

Ta rekonstrukcija ni priporočljiva

Velikost rekonstruirane dojke

Vse velikosti

Majhne

Majhne do srednje

Poseg Trajanje operacije Bivanje v bolnišnici

Splošna anestezija pri rekonstrukciji dojke zaradi raka na dojkah Doroteja Renko Diallo, dr.med., specialist anesteziolog

Želimo vas seznaniti z anestezijo za vašo operacijo. Strah pred neznanim, kar operacija in anestezija v večini primerov je, neugodno vpliva na potek anestezije. Sezna-

44

njenost s postopki v zvezi z anestezijo so torej nujni.

Anestezija je stanje, v katerem bolnik ne čuti bolečin. Če med operacijo obenem ne zaznava okolice (spi), govorimo o splošni anesteziji. Pri področni anesteziji pa je bolnik med operacijo lahko tudi buden ali rahlo drema.

Za ustrezno izvedbo anestezije skrbi zdravnik specialist anesteziolog. Pred operacijo v anesteziji anesteziolog pregleda vašo zdravstveno dokumentacijo in odredi potrebne preiskave za čimbolj optimalno oceno vašega zdravstvenega stanja .Obseg preiskav je odvisen od spremljajočih bolezni in obsežnosti operacije. Pred operacijo boste pregledani v anesteziološki ambulanti, dan pred operacijo pa vas bo na oddelku obiskal tudi vaš anesteziolog. Tako v ambulanti kot pri obisku na oddelku boste imeli možnost vprašati vse, kar vas v zvezi z anestezijo in vašim zdravstvenim stanjem zanima in podpisati obrazec, s katerim soglašate s posegom.Morda je pametno vprašanja že prej zapisati, da v času pregleda ne boste kakšno pomembno vprašanje izpustili. Na dan operacije morate biti tešč. Običajno je, da od polnoči naprej na dan operacije ne uživate nobene hrane ali tekočin. Če morate vzeti kakšno zdravilo zjutraj pred operacijo, se je o tem treba posvetovati z anesteziologom.Hrana in tekočina v želodcu pred začetkom anestezije namreč lahko med uspavanjem povzroči bruhanje. Zaradi zdravil, uporabljenih za anestezijo, pride do oslabitve zaščitnih refleksov v žrelu in posledično do vdihavanja želodčne vsebine v pljuča. To vodi v hude zaplete po operaciji ( pljučnica).Pred odhodom v operacijsko dvorano lahko po dogovoru z anesteziologom dobite tudi pomirjevalo v obliki tablete, kar močno ublaži tesnobo in strah pred posegom.Ves čas med med operacijo anesteziolog nadzira delovanje srca, obtočil, dihanje,globino anestezije in tako poskrbi, da med posegom spite in vas ne boli.Po končani operaciji vas zbudimo v operacijski dvorani in nato premestimo v zbujevalnico. Ko vsi učinki anestezije izzvenijo, kar se zgodi v eni do dveh urah, vas premestimo na oddelek.Že med zbujajanjem začnemo z lajšanjem pooperativne bolečine in to nadaljujejo tudi na oddelku še nekaj dni po operaciji oziroma dokler je to potrebno.

45

Pregled posameznih metod Za vašo operacijo je potrebna splošna anestezija, pred katero natančno ocenimo vaše zdravstveno stanje (pregled v anesteziološki ambulanti) in smo na voljo za vsa vprašanja, ki zadevajo anestezijo.Med operacijo ves čas za ustreznost anestezije skrbi anesteziolog in anestezijska medicinska sestra.

Po operaciji vas premestimo v zbujevalnico, od tam pa na oddelek in začnemo z lajšanjem pooperacijske bolečine takoj ko se ta pojavi.

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

Za rekonstrukcijo dojke v okviru zdravljenja raka dojke, je potrebna splošna anestezija. Operacija je izvedena na delih telesa, ki jih ni mogoče zajeti s področno (regionalno) anestezijo.Splošna anestezija pomeni odsotnost zavesti in občutka za bolečino.Običajno uporabljamo za splošno anestezijo izraz spanje, vendar ne gre za spanje kot ga poznamo v vsakodnevnem življenju, pač pa gre za obliko nezavesti, povzročeno z zdravili, ki jih ves čas operacije dovajamo bolniku v žilo in preko vdihavanja v pljuča pod stalnim nadzorom zdravnika anesteziologa. Ko je operacija končana, dovajanje zdravil prekinemo in bolnik se v nekaj minutah prebudi.

Kakšne vrste anestezije poznamo in kako poteka nadzor bolnika med anestezijo?

Poznamo splošno in regionalno anestezijo. Regionalna anestezij je stanje, v katerem ne zaznavamo bolečine na določenem delu telesa, ki je običajno tudi brez mišične moči( roka, noga..), kar dosežemoz injiciranjem ustreznih zdravil (lokalni anestetiki) v področje živcev, ki ta predel oživčujejo. Pri tem ste med posegom budni ali pod učinkom blagih pomirjeval dremate.

Splošna anestezija pa je stanje nezaznavanja bolečine med spanjem, ki ga povzročimi z zdravili-anestetiki.Ves čas med posegom spremljamo življenske funkcije (delovanje srca, obtočil, dihanja, globine anestezije- krvni tlak, število utripov srca na minuto, zasičenost krvi s kisikom, količina ogljikovega dioksi-

46

da v izdihanem zraku, število in globino vdihov na minuto, EEG za zaznavo eventuelne budnosti med posegom) in jih po potrebi uravnavamo.Vse potrebne naprave za nadzor namestimo pred začetkom anestezije.

Je rekonstrukcija z vsadki varna?

Kjer je možno izbirati med splošno in področno anestezijo, vedno upoštevamo tudi željo bonikov, če je ta v skladu z varno izvedbo anestezije.

Zakaj so za varno izvedbo anestezije potrebni vsi podatki o vašem zdravstvenem stanju in zgodovini vaših bolezni in operacij v anesteziji?

Vsaka anestezija je po presoji anesteziologa prilagojena bolniku glede na njegove spremljajoče bolezni in vrsto operacije.Zato moramo biti seznanjeni z vsemi spremljajočimi boleznimi, ki morajo biti pred načrtovano anestezijo optimalno urejene.Anesteziologa morate seznaniti z vsemi zdravili, ki jih jemljete. Če si imen zdravil ne morete zapomniti, si jih zapišite ali prinesite v bolnišnico s seboj.Pomemben je podatek o alergijah, ker je od tega odvisna tudi eventuelna drugačna priprava bolnika na poseg v anesteziji.

Zelo pomemben je tudi podatek o škodljivih razvadah(kajenje, alkohol, mamila,čezmerno uživanje zdravil proti bolečenam, uspaval,..)S škodljivimi razvadami je potrebno pred operacijo prenehati ali vsaj zelo zmanjašati količino npr. alkohola, cigaret.

Ali bom pred operacijo lahko govorila s svojim anesteziologom?

V UKC Ljubljana je pred operacijo v anesteziji vedno organiziran pregled v anesteziološki ambulanti, kjer boste natančno pregledani in seznanjeni z vsemi postopki v zvezi z anestezijo.Dan pred načrtovano operacijo vas bo na oddelku obiskal vaš anesteziolog. Takrat je tudi čas za dodatna vprašanja glede izvedbe anestezije in podpis soglasja za anestezijo. Priporočamo, da soglasje pazljivo preberete pred obiskom anesteziologa in si eventuelna vprašanja, ki se vam porajajo, napišete na list. Tako boste lažje dobili čimbolj natančne odgovore.

47

Pregled posameznih metod Kako poteka zbujanje po končani operaciji?

Z zbujanjem pričnemo, ko se nameščajo obliži in preveze na rane po operaciji.Pred premestitvijo v zbujevalnico morajo vse bolnikove funkcije delovati normalno. Po operaciji vas bo morda klub ogrevanju med posegom, zeblo.

Lahko bo prisoten neugoden občutek slabše moči v mišicah, suha usta, boleče požiranje,slabost ali celo bruhanje, kar vse je posledica še minimalnih učinkov anestetikov in posebnosti bolnika. V področju operativne rane je lahko prisoten zmeren občutek bolečine.Takoj ko te neprijetnosti prepoznamo, jih poskušamo ublažiti z ustreznimi zdravili.

Ali me bo po operaciji bolelo, ali mi bo slabo?

V naši bolnišnici je organizirana posebna služba v okviru oddelka za anestezijo, ki skrbi za zdravljenje bolečin po operacij.Zdravljenje predpiše vaš anesteziolog in poteka v dogovoru z zdravniki in sestrami na oddelku. Zdravila boste v prvih dneh dobivali v žilo preko posebne črpalke, vaša medicinska sestra pa bo vsakih nekaj ur ocenjevala učinkovitost tega zdravljenja in ga v dogovoru z zdravnikom na oddelku prilagajala jakosti bolečine.

V primeru slabosti ali bruhanja boste dobili zdravila, ki bodo to ublažila ali popolnoma preprečila .Slabost po operaciji v anesteziji je neprijetna stranska posledica zdravil, ki jih uporabljamo za anestezijo in lajšanje bolečine po operaciji.Če vam je bilo slabo pri eventuelnih prejšnjih operacijah, zdravila damo ob koncu posega in jih po potrebi predpišemo še za na oddelek.

Ali lahko pripomorem k varnejšemu in uspešnejšemu poteku anestezije in pooperativnem okrevanju?

Z izboljšanjem svojega splošnega zdravstvenega stanja lahko pripomorete k varnejšemu poteku anestezije in uspepšnejšemu zdravljenju vaše bolezni.Sem spada opustitev kajenja takoj, ko izveste, da boste operirani, opustitev ali vsaj bistvena omejitev alkohola. Izboljšajte svojo telesno kondicijo (sprehodi vsak

48

dan pol do ene ure).Redno jemljite predpisana zdravila. V primeru, da gre za zdravila, ki vplivajo na strjevanje krvi, se o jemanju le-teh obvezno posvetujte s svojim osebnim zdravnikom in kirurgom.

Dodatne operacije za popoln rezultat S celostno obravnavo, lepim estetskim videzom in simetrijo dojk želimo povrniti telesno celovitost in omogočiti, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje. Med dodatne posege za oblikovanje popolne dojke nedvomno sodita obikovanje bradavice in tetovaža kolobaraja (rekonstrukcija BK-kompleksa).

Oblikovanje bradavice in kolobarja Ko je rekonstrukcija dojke končana (vse rane zaceljene, brazgotine mehke in dojka primerno povešena), praviloma po šestih mesecih, bolnici predlagamo dodatno obnovitev prsne bradavice in kolobarja. To še dodatno prispeva k dobri simetriji dojk, tudi ko bolnica ne uporablja nedrčka.

V prvi manjši operaciji na željo bolnice oblikujemo prsno bradavico.

Poseg poteka ambulantno v lokalni anesteziji in traja približno 30 minut.

Kirurg oblikuje bradavico s pomočjo lokalnih režnjev in preoblikovanja tkiva. Navadno napravimo nekoliko večjo bradavico, ker se kasneje zaradi vleka kože le-ta nekoliko splošči in raztegne. Bolnici nato svetujemo odstranitev šivov čez 10-14 dni in nežno masažo brazgotin z mazili.

49

Pregled posameznih metod

Po mesecu dni, ko so vse rane zaceljene lahko napravimo tetovaĹžo kolobarja.

Postopek opravi medicinska sestra. Anestezija navadno ni potrebna, lahko pa uporabimo anestetik v obliki mazila ali injekcije. Pred tetovaĹžo najprej izberemo ustrezno bravo, nato pa s pomoÄ?jo posebne naprave z drobnimi igli-

50

cami pigment vnesemo v področje usnjice.

Postopek traja do 30 minut. Na tetovirani predel v naslednjih dneh svetujemo vsakodnevno mazanje z nevtralno mastno kremo in zaščitito z obližem. Včasih predpišemo tudi nekajdnevno uporabo antibiotika.

Barva tetoviranega kolobarja lahko v mesecih po tetovaži nekoliko zbledi, v redkih primerih je kasneje potrebna ponovna tetovaža.

Dodatne operacije za popolnejšo simetrijo Ker želimo doseči kar najboljšo simetrijo dojk, se lahko skupaj z bolnico odločimo tudi za estetsko korekcijo sosednje zdrave dojke. Najpogosteje je potrebna operacija v splošni anesteziji, s katero zmanjšamo in dvignemo povešeno zdravo dojko (mastopeksija). Poseg traja približno 1 uro. Z operacijo želimo dodatno izboljšati videz. Posledica operacije so brazgotine na zdravi dojki, največkrat okoli kolobarja in v obliki obrnjne črke »T«.

Šest mesecev po odloženi rekonstrukciji desne dojke, smo na željo bolnice napravili korekcijo-dvig leve dojke (mastopeksijo) in dosegli boljšo skladnost obeh dojk.

51

Pregled posameznih metod Lipofiling Lipofiling je metoda presaditve maščobnih celic iz enega dela telesa na drugega z namenom popraviti manjše nepravilnosti oblike dojk in izbioljšati kakovost stanjšane kože in brazgotin. Pri postopku najprej z liposukcijo posesamo maščobo s trebuha, notranje strani kolena, stegen in bokov, nato pa prečišene in nepoškodovane maščobne celice vbrizgamo na sprejemnmo mesto v majhnih količinah.. Tako sesanje kot vbrizganje maščobnih celic poteka v čimveč različnih smereh. Poseg lahko opravimo v lokalni, pogosteje pa v splošni anesteziji.

Priprava maščobnih celic za manjše korekcije oblike in prostornine dojke, ter izboljšanje kakovosti brazgotin.

Rezultati lipofilinga so dobri, saj lahko dosežemo bolj naraven videz, zapleti na odvzemnem in sprejemnem mestu pa so zelo redki in malo nevarni. Slabosti so dolgotrajnost postopka, saj je potrebno maščobne celice vbrizgati v majhnih količinah, da se izognemo slabi prekrvitvi in propadu celic, zlasti v osrednjem delu. Približno polovica celic se ob normalnem poteku celjenja resorbira oziroma razgradi. Še več pa v primeru vnetja ali zelo slabo prekrvljenega tkiva (npr. po obsevanju). V the primerih je potrebno postopek večkrat ponoviti oziroma nepravilnosti nekoliko prekomerno korigiramo. Po posegu mesta, kjer smo

52

opravili liposukcijo, povijemo oziroma namestimo kompresijsko oblačilo. Področje, kamor smo vbrizgali maščobne celice, imobiliziramo z obliži. Za doseg optimalnih rezultatov je poseg običajno treba ponoviti.

Po rekonstrukciji dojk včasih nastanejo manjše nepravilnosti, brazgotine in vdolbine na rekonstruirani dojki. S pomočjo lipofilinga lahko izboljšamo obliko in velikost dojke in kvaliteto kožnega pokrova in brazgotin. Maščevje posesamo na enem delu telesa in ga vbrizgamo v področje dojk.

Kasneje lahko novo dojko preoblikujemo tudi s kombinacijo liposukcije in lipofilinga.

53

Pomembna vprašanja Pomembna vprašanja pred operacijo Kako izbrati rekonstrukcijskega kirurga?

Rekonstrukcijski kirurg naj bo zdravnik z ustreznim znanjem in izkušnjami, ki mu zaupate.

Pri večjih mikrokirurških rekonstrukcijah pa v najboljših centrih sodeluje skupina štirih kirurgov, ki sočasno operirajo na dveh telesnih regijah in tako več kot za tretjino skrajšajo čas operacije.

Kaj lahko za uspeh operacije naredim sama?

Kirurga morate opozoriti na vse alergije, zdravila , ki jih redno jemljete, dosedanje operacije in druge bolezni in razvade, zlasti kajenje. Številne študije

54

so jasno dokazale škodljive učinke kajenja. Kajenje tobaka škoduje tkivom in organom in velja za najpomembnejši vzrok prezgodnje smrti, ki ga je mogoče preprečiti. Na splošno velja, da so kadilci dvakrat bolj izpostavljeni tveganju za nastanek srčno-žilnih bolezni kot nekadilci. Pri kadilkah je tveganje približno štirikrat višje kot pri nekadilkah.

Bistveno je, da pred posegom prenehate s kajenjem. Kajenje neposredno vpliva na celjenje ran in zaplete pri drobnožilni povezavi mikrokirurškega prenosa tkiv pri rekonstrukciji s telesom lastnim tkivom. Med najbolj škodljivimi snovmi v cigaretnem dimu so katran, nikotin in ogljikov monoksid. Nikotin v telesu povzroči takojšnjo odzivnost, ker povzroči sprostitev adrenalina. Adrenalin stimulira telo in povzroči, da se nenadno sprosti glukoza. Zviša se tudi krvni tlak, frekvenca dihanja in srčni utrip. Kajenje ima neposredne škodljive učinke na srce in žilje. Nikotin in ogljikov monoksid okvarjata žilje. Škodo, ki jo v srčno-žilnem sistemu povzroča kajenje, lahko razdelimo v akutno in dolgoročno.

Na izzid operacije vplivajo zlasti takojšnji, neposredni, akutni učinki kajenja.

• Akutna škoda: med kajenjem srce bije hitreje in arterijski tlak se poveča.

To poveča zahteve po kisiku v srčni mišici. Hkrati se svetlina (lumen) v arterijah zmanjša in tako zmanjša pretok krvi. Nikotin poškoduje tudi stene žil in poveča možnost nastajanja krvnih strdkov.

• Dolgoročna škoda: kajenje pospešuje aterosklerozo in tvorbo strdkov v žilah (trombozo), saj pospešuje nastajanje aterosklerotskih plakov in tveganje razvoja krvnih strdkov na takšnih plakih. Kajenje po vsej verjetnosti tudi spreminja LDL holesterol v obliko, ki pospešuje tvorbo oblog na stenah koronarnih arterij.

Akutni in dolgoročni učinki kajenja vplivajo zlasti na prehodnost drobnožilnih povezav in celjenje rane.

55

Pomembna vprašanja Pasivno kajenje Dim, ki izhaja neposredno iz gorečega tobaka, je glavna komponenta tobačnega dima v okolju. Dejstvo, da pasivno kajenje povečuje tveganje za nastanek koronarne bolezni srca je dobro znano. Mehanizmi vpliva dima na zdravje so enaki kot pri aktivnem kajenju. Tudi pasivni kadilci vdihujejo dim z veliko vsebnostjo ogljikovega monoksida in produkte razgradnje nikotina.

Pred operacijo tudi odsvetujemo uporabo nikotinskih nadomestkov.

Opustite kajenje!

Danes imajo kadilci na voljo številne oblike pomoči pri opustitvi te škodljive razvade. Pravijo, da je opustitev kajenja kot bi izgubil najboljšega prijatelja, vendar se je potrebno zavedati vseh negativnih posledic, ki uničujoče vplivajo na naše zdravje. In kdo si želi zahrbtnega prijatelja, ki ob vsakem srečanju povzroča škodo na zdravjo. Poiščite pomoč pri opuščanju kajenje, več informacije najdete na spodnji povezavi:

Ali lahko vplivam na celjenje rane - nastanek brazgotine?

Vsak poseg na koži za seboj pušča brazgotine, ki niso odvisne le od dobre kirurške tehnike in šivalnega ali obvezilnega materiala in različnih protibrazgotinskih mazil, temveč tudi od lastnosti tkiva posameznika. V večini primerov, kirurške rane

56

ne puščajo grdih brazgotin. Največkrat ostane le dolga črta skrita v kožnih gubah ali pod oblačili. Nekateri ljudje pa so genetsko nagnjeni k tvorjenju grdih hipertrofičnih brazgotin (prekomerno brazgotinjenje) ali celo keloidov (nepravilno oblikovana trda kožna brazgotina, ki je povečana in dvignjena nad površino kože), ki jih ni moč popolnoma odpraviti z nobenim načinom zdravljenja. To lahko v določenih primerih ugotovimo že pred posegom. Mesta pričakovanega slabšega celjenja so na prsnici, ramenih in na hrbtu pri mlajših.

Celjenje rane je kompleksen proces, na katerega poleg genetskih dejavnikov zaviralno vplivajo tudi nekatera bolezenska stanja (bolezni ožilja - ateroskleroza, sladkorna bolezen, stradanje, rakave bolezni, ledvična odpoved in bolezni zmanjšanega imunskega sistema), okužba rane, kajenje (nikotin povzroča zoženje žil in s tem onemogoči preskrbo tkiv s kisikom, ogrožena je vitalnost tkiva in verjetnost za delno ali popolno odmrtje režnja je večja), jemanje nekaterih zdravil (steroidi, protivnetna zdravila in citotoksična sredstva-kemoterapija) in pomanjkanje vitaminov (A, C in E – dodatek vitaminov k prehrani je koristen le pri pomanjkanju le-the).

V začetku je brazgotina rdeča in trda. Do enega leta postopoma zori, tako da postaja svetlejša od okolne kože in mehkejša. Proces zorenja brazgotine lahko do neke mere pospešimo z vsakodnevno masažo brazgotine z nevtralno mastno kremo v smeri rane, z uporabo elastičnih kompresijskih oblačil, silikonskega gela ali silikonski ploščic. Za morebitno korekcijo brazgotine se odločimo v 6-12 mesecih po operaciji.

Tudi vi lahko sami na različne načine prispevate k hitrejšem in boljšem celjenju tako, da uživate uravnoteženo prehrano bogato z beljakovinami in vitamini, ne kadite, omejite napenjanje mišic in nenadne sunkovite gibe v operiranem predelu, izogibajte se soncu oziroma predel namažite s sončno kremo visokega zaščitnega faktorja (SPF nad 30) ter ne jemljete steroidov in protivnetnih zdravil.

57

Pomembna vprašanja Prekomerna telesna teža in slaba psiho-fizična pripravljenost tudi negativno vplivata na potek in izhod operacije.

Ali potrebujem dodatno onkološko zdravljenje po rekonstrukciji?

Na to vprašanje bo odgovoril vaš kirurg onkolg na osnovi ugotovitev preiskav tkiva med in po posegu. Na voljo ima več možnosti. Obsevanje je zdravljenje z visokoenergijskimi delci z namenom uničenja morebitnih rakavih celic v dojki ali prsni steni. Pri ohranitve dojke priporočajo obsevanje dojke, po odstranitvi dojke pa samo pri bolnicah z večjimi tumorji in velikim številom prizadetih pazdušnih bezgavk.

Med obsevanjem se lahko pojavijo opeklinam podobne spremembe obsevane kože.

Koža v tem predelu lahko ostane porjavela in zadebeljena, manj elastična in slabše prekrvljena.

Hormonsko in biološko zdravljenje se uporablja kot dopolnilno (adjuvantno) zdravljenje po predhodni operaciji ali pa za zdravljenje napredovalega raka dojke. Bolnicam s hormonsko odvisnim rakom dojk (v tkivu tumorja so dokazani hormonski receptorji) priporočajo nekajletno dopolnilno hormonsko zdravljenje; tistim katerih tumor vsebuje receptorje za rastni dejavnik HER2 pa dopolnilno biološko zdravljenje s trastuzumabom. Prezgodnja menopavza in z njo povezane težave so najpomembnejši neželen učinek hormonskega zdravljenja raka dojk.

Citostatsko zdravljenje (kemoterapija) je sistemsko zdravljenje z zdravili, ki uničujejo rakave celice kjerkoli v telesu. Dopolnilno citostatsko zdravljenje načeloma priporočajo vsem bolnicam, katerih tumor ne vsebuje hormonskih receptorjev ter bolnicam z velikimi tumorji in prizadetimi pazdušnimi bezgavkami.

Zdravljenje lokalno napredovalega raka dojk je enako zdravljenju operabilnega raka, le da se prične s sistemskim zdravljenjem, kateremu sledi kirurško zdravljenje

58

in/ali obsevanje. Razsejani (metastaski) rak dojke zdravijo s sistemskimi zdravili in obsevanjem prizadetih organov, zlasti kosti. Pri tem je zelo pomembno tudi lajšanje simptomov bolezni t.i. simptomatsko zdravljenje.

Najpogostejši takojšen neželen učinek kemoterapije je zavora delovanja kostnega mozga s posledično nagnjenostjo k okužbam, utrujenost, splošno slabo počutje ter spremembe kože in sluznic. Slabost in bruhanje, ki sta bila včasih zelo pogosta in neprijetna neželena učinka, lahko danes s pravilno uporabo učinkovitih zdravil zelo omilimo.

Kasne posledice so lahko: kronična utrujenost, motnje koncentracije in spomina, izguba fertilnosti in prezgodnja menopavza.

59

Okrevanje Okrevanje bolnic po rekonstrukciji dojk Mag. Alenka Höfferle Felc, dr.med., spec. FRM, Mojca Kobal Petrišič, dipl.DT, strokovna sodelavka VŠZ, Lidija Jazbec, dipl. FT, Ksenija Burgar, dipl. FT Da bi bilo okrevanje bolnic po rekonstrukciji dojke čim boljše, si z vsemi postopki v okviru rehabilitacijske obravnave prizadevamo • doseči dobro gibljivost, • ohraniti vzravnano držo, • preprečiti zarastline.

Vsi pisni NAPOTKI so seveda lahko le OKVIRNI. Vselej je potrebno upoštevati individualne značilnosti in postopke po potrebi sproti prilagajati: izvajanje vaj lahko pospešimo ali pa nekoliko upočasnimo.

V bolnišnici ostanete navadno 3 do 7 dni po posegu.

Po rekonstrukciji z vsadkom ali mišico latissimus dorsi lahko že 1. dan sedete, vstanete, hodite. V začetku vse to počnete s pomočjo terapevta, pozneje vam pri tem, če je potrebno, lahko pomaga negovalno osebje.

Po rekonstrukciji s režnjem s trebuha je sprva boleč že dvig glave od podlage.

Zato dobite pod kolena blazino: tako se razbremeni napetost trebušnih mišic.

60

Terapevt vas nauči usedanja preko zdravega boka ob opiranju na zdravo roko!

Iz sedečega položaja nato z njegovo pomočjo vstanete.

1. in 2. dan Z globokimi vdihi in izdihi mobilizirate prsni koš.

3. dan Z rokami tesno ob telesu upognete komolce in sukate podlahti vstran in na trebuh (navzven in navznoter).

61

Okrevanje 4. dan Z rokami drsite po boku navzgor in navzdol.

5. dan Z zdravo roko ste naslonjeni na oporo, z roko na operirani strani pa zanihate.

1. naprej in nazaj, 2. levo in desno, 3. naokrog v eno in drugo smer.

62

6. dan Ramena 1. rahlo dvignete in spustite, 2. jih potisnete naprej in nazaj, 3. zakrožite z njimi.

Z zdravo roko lahko primete in stabilizirate operirano dojko

Še ena vaja za 6. dan 1. roke položite na ramena in s komolci zanihate naprej in nazaj; 2. s prsti pričnete plezati po steni – z obrazom in bokom proti steni.

63

Okrevanje 7. dan 1. Poleg ponavljanja vseh naštetih vaj nadaljujete s plezanjem po steni: postopno do 90 stopinj, naslednje dni pa prek vodoravne črte.

2. Roke so prekrižane v višini ramen; roko na operirani strani naslonite na zdravo: nihate levo in desno.

Pri tem upoštevajte nekaj ZLATIH PRAVIL:

VEDNO poslušajte svoje telo!

Ravnajte po občutku!

Ničesar ne delajte na silo in/ali kljub bolečini! Če NI TEŽAV oziroma VAM KIRURG NE POVE DRUGAČE, lahko z vajami napredujete HITREJE.

64

Pred odpustom vam bo fizioterapevtka izročila pisna navodila za vaje in vam jih hkrati temeljito razložila, vam jih pokazala in vas jih tudi naučila. Če je bila rekonstrukcija napravljena z hrbtno mišico (latissimus dorsi), bo otežen nagib trupa na operirano stran, prav tako pritisk nadlahti ob trup (npr. pri uporabi bergel ali smučarskih oziroma pohodnih palic). Z redno vadbo boste te težave omilili.

Kirurg, ki vas je operiral, vam bo svetoval glede steznika. Po njegovem naročilu – če bo potrebno – vam bodo na delovni terapiji izdelali kompresijsko oblačilo za zaščito ter preprečevanje otekanja in pretiranega brazgotinjenja operiranega predela. Navadno ga izdelajo za zaščito trebuha po rekonstrukciji dojke s trebušnim režnjem. Če kirurg ne določi drugače, je kompresijsko oblačilo potrebno nositi noč in dan – 24 ur dnevno (razen med umivanjem) 2 do 3 mesece. Takšno oblačilo varuje operirani predel, preprečuje oziroma zmanjšuje otekanje in mehča brazgotine. Pozneje je v ta namen priporočljivo uporabljati kremo in/ali silikonske ploščice.

Doma je potrebno še 3 do 6 tednov – po rekonstrukciji z režnjem iz trebušne stene pa do 8 tednov! – redno izvajati vaje (5 do 10 ponovitev večkrat dnevno oziroma kolikor zmorete). Vaje izvajajte pred ogledalom in z obema rokama. Šele ko je operirani predel zaceljen (predvidoma po 6. oz. 8. tednu), lahko pričnete z vajami za krepitev mišic, torej za moč; to pomeni tudi, da smete šele zdaj prenašati bremena. Razumljivo je, da morajo biti ta v začetku lažja.

Enako velja za vadbo: sprva uporabljajte lažje uteži. Pri obremenjevanju je zelo pomembno, da upoštevate načelo POSTOPNOSTI.

65

Okrevanje Po rekonstrukciji dojke z režnjem iz trebušne stene so trebušne mišice oslabljene. Lahko se pojavijo bolečine v križu. ZATO: • v 4. ali 5. tednu pričnite za vajo vleči trebuh navznoter; • v 8. ali 9. tednu lahko pričnete z vadbo za trebušne mišice.

Pisna in ustna navodila za vadbo trebušnih mišic dobite v IMR (Inštitutu za medicinsko rehabilitacijo, I. klet UKC Ljubljana oziroma v ustrezni ustanovi).

NEKAJ PRAKTIČNIH NAPOTKOV za zgodnje obdobje okrevanja: • Stvari, ki jih potrebujete, imejte na dosegu roke – na spodnjih policah.

• Ne obešajte perila nad glavo.

• Varujte se poškodb in okužb roke na operirani strani. Pri delu zato uporabljajte rokavice. Še to: pri vsakodnevnih opravilih se ne sklanjajte: ohranite vzravnano držo!

66

Začetek vaj za moč in za trebušne mišice pomeni tudi napredek v drugih dejavnostih: lahko začnete voziti avto, nositi (lažje!) nakupovalne vrečke in opravljati zahtevnejša domača opravila (čiščenje, sesanje itd.).

Zelo pomembno je, da vseskozi – že pred posegom, zlasti pa po njem – skrbite za dobro telesno pripravljenost.

Ukvarjanje s športom, z rekreacijo (HOJA, TEK, PLAVANJE …) je ZAKON.

67

Vprašanja in odgovori Odgovori na pomembna vprašanja Kaj je rekonstrukcija dojke?

To je kirurški poseg ali skupina posegov (postopek), ki jih opravi plastični kirurg in so namenjeni povrnitvi oblike in simetrije dojk po delni (lumpektomija) ali popolni (mastektomija) odstranitvi dojk. Običajno je za dokončno rekonstrukcijo potrebnih več operativnih posegov, kamor prištevamo tudi operacije zdrave dojke, ki jo je v nekaterih primerih (viseče ali preobilne dojke) smotrno preoblikovati za bolj simetričen rezultat.

Kaj želimo doseči z rekonstrukcijo?

Cilj rekonstrukcije je izboljšanje videza operirane dojke na način, ki ne ovira onkološkega zdravljenja. Z uspešno opravljeno rekonstrukcijo je mogoče preprečiti ali blažiti psihološke posledice fizičnih sprememb ob odstranitvi dojke. Po rekonstrukciji vam motnje videza ne bo potrebno maskirati z zunanjimi vložki, v oblačilih bo vaš videz podoben tistemu pred operacijo doke, brez oblačil pa bo nova dojka dajala veliko bolj naraven občutek kot ploščata brazgotina po amputaciji dojke. Vse našteto lahko pomembno prispeva k povrnitvi vašega občutka ženstvenosti, privlačnosti in samozavesti.

Kakšna so lahko moja pričakovanja?

Pomembno je opozoriti, da kljub prizadevanju kirurgov, končni rezultat ne bo popolnoma enako stanje kot pred boleznijo dojk. Nemogoče je doseči idealno simetrijo z vašo naravno dojko. Dojenje iz nove dojke ni mogoče. Občutek za dotik in erotična občujta v novi dojki bodo slabša kot v vaši zdravi dojki. Večina žensk z rekonstruirano dojko je navkljub

68

naštetemu izrazito naklonjena posegu in ne obžaluje te odločitve. Z rezultati so v estetskem smislu večinoma zelo zadovoljne.

Komu je namenjena rekonstrukcija?

Rekonstrukcijske posege se opravi na vašo željo in jih v okviru celostne obravnave bolnic z rakom dojke plača zdravstveno zavarovanje.

Za rekonstrukcijo se lahko odločite ne glede na vašo starost in velikost ali obliko izgubljene dojke. Seveda je potrebno upoštevati dejavnike, ki lahko povzročajo zaplete v poteku rekonstrukcije (kajenje, debelost, splošno zdravstveno stanje in načrtovanje obsevanja).

Kdaj lahko napravimo rekonstrukcijo dojke?

Takojšnja (primarna) rekonstrukcija. Dojko je priporočljivo rekonstruirati takoj, torej ob istem operativnem posegu pri katerem onkološki kirurg opravi odstranitev dojke. Za tak poseg je seveda potreben predhoden dogovor in pregled pri plastičnem kirurgu.

Odložena (sekundarna) rekonstrukcija. V kolikor si sprva niste želeli

rekonstrukcije ali pa je bila takojšnja rekonstrukcija odsvetovana s strani lečečega onkološkega ali plastična kirurga (trenutno slabo splošno zdravstveno stanje in načrtovano obsevanje) je mogoče dojko rekonstruirati v kasnejšem obdobju.

Ali se lahko za rekonstrukcijo dojke odločim tudi kasneje?

Kot že rečeno je rekonstrukcija možna tudi v kasnejšem obdobju.

Običajno so ti operativni posegi krajši, saj je onkološki del že opravljen.

V estetskem smislu je odložena rekonstrukcija dosega nekoliko slabše rezultate kot takojšnja, pri kateri lahko onkološki kirurg pri odstranitvi dojke pogosto ohrani večino kožnega pokrova (skin-sparing mastektomija). Ohranjen kožni pokrov omogoča lepše oblikovanje nove dojke.

69

Vprašanja in odgovori Ali rekonstrukcija vpliva na osnovno zdravljenje raka dojke?

Rekonstrukcija je del celovitega zdravljenja raka dojke in poteka usklajeno s kirurgi onkologi in onkološkim zdravljenjem, na katerega ne vpliva.

Ali je možno dojko rekonstruirati navkljub načrtovanemu obsevanju?

V primerih v naprej načrtovanega obsevanje je priporočljivejše opraviti odloženo rekonstrukcijo ali takojšnjo rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom. Razlog temu je dejstvo, da obsevanje na umetne vsadke deluje škodljivo. V tem primeru lahko nastanejo zapleti, ki zahtevajo odstranitve vsadka ali pa estetsko slabši končni rezultati rekonstrukcije.

Ali stroške operacije krije ZZZS, ali sem samoplačnica?

Plačnik operacije je ZZZS, vključno s plačilom vsadkov, če jih za rekonstrukcijo potrebujemo. Operacijo pa si morajo plačati le tuji državljani, ki niso zavarovanci ZZZS.

Kakšna je čakalna doba?

Za takojšnjo rekonstrukcijo, ki je zgolj nadaljevanje operacije kirurga onkologa je čakalna doba približno 5-21 dni. Za odloženo rekonstrukcijo pa lahko tudi več mesecev (glede na nujnost ostalih posegov).

Zdravljenje raka ima vedno prednost pred drugimi za zdravje manj usodnimi težavami.

Nedvomno imajo prednost bolnice, ki želijo primarno rekonstrukcijo.

Te bolnice še imajo raka dojke in je rekonstrukcija neposredno nadaljevanje onkološkega zdravljenja. Za bolnice ki čakajo na sekundarno, odloženo rekonstrukcijo, čakanje na operacijo ne pomeni bistvenega poslabšanja zdravstvenega stanja, ker so z onkološkim zdravljenjem

70

končale in tumorja nimajo več. Žal se čakalne dobe za sekundarno rekonstrukcijo daljšajo, ker je zelo velik priliv bolnic, ki želijo takojšnjo rekonstrukcijo.

Potrebujem rehabilitacijo?

Kot pri vseh kirurških posegih je nujna takojšnja in kvalitetna fizioterapija, masaža brazgotin in vaje za krepitev mišičnih skupin in aktivnosti, ki prispevajo k splošnemu zdravju in počutju (tudi zdraviliško zdravljenje). Rehabilitacija je odvisna od načina rekonstrukcije in psihofizičnih lastnosti bolnice. Čas je odvisen od načina rekonstrukcije in številnih drugih dejavnikov povezanih tudi z vedenjskimi navadami bolnic. Potrebna je tudi podpora svojcev (zlasti partnerjev) in predhodno operiranih žensk. V tem pogledu je zelo dobro sodelovanje z društvom Europa Donna.

Ali se lahko ponovi rak v rekonstruirani dojki?

Ponovitve rakave bolezni na rekonstruirani dojki so izjemno redke, saj onkolog odstrani celotno mlečno žlezo s pripadajočimi bezgavkami (če je to potrebno) in tako odstrani vir ponovnega vznika bolezni - raka.

Kakšni so obeti za prihodnost?

Danes onkologi sledijo sodobnim smernicam in skušajo odstraniti žlezno tkivo prizadete dojke in če je le mogoče ohraniti kožni pokrov, v zelo redkih primerih ohranijo celo kolobar in prsno bradavico. Tako rekonstruktivnim kirurgom olajšajo delo in močno prispevajo k končnem estetskem videzu. Želimo, da bi se čimveč bolnic odločilo za rekonstrukcijo, zato onkologi vsaki bolnici povedo, da si lahko izberejo tudi rekonstruktivni poseg.

Bolnico nato skupno pregledamo na konziliju na našem oddelku, kjer

71

Vprašanja in odgovori sodelujem skupaj s kirurgom onkologom, ki predstavi svoj del operacije in celostno zdravljenje. Na oddelku plastične kirurgije bomo še naprej razvijali minimalno invazivne kirurške tehnike in skušali še zmanjšati število takojšnjih in kasnih zapletov in dodatnih korektivnih posegov.

Vse do tedaj, ko bomo morda dobili “dojko iz laboratorija”, kjer ne bo potrebnih večjih kirurških posegov in brazgotin na odvzemnih mestih.

Ali je anestezija škodljiva?

Ob upoštevanju vseh sodobnih postopkov in uporabi ustreznih zdravil za posameznega bolnika, je anestezija varna. in neškodljiva. Verjetnost za zaplet v zvezi z anestezijo je manjša kot da boste na poti v bolnišnico doživeli prometno nesrečo.

Ali lahko dobim več anestezij brez posledic za zdravje?

Po zdajšnjem vedenju(znanju) o delovanju anestetikov na zdravega človeka, je večje število anestezij, tudi v krajšem času,brez škodljivih posledic za zdravje.

Kaj, če se po operaciji ne bom zbudila?

Anestezija traja toliko časa, kot je za uspešno izvedbo operacije potrebno, oziroma dokler delujejo učinkovine s katerimi anesteziramo.Ko ta zdravila odtegnemo, se bolnik v nekaj minutah prebudi. Obsežen nadzor življenskih funkcij med vašo anestezijo obsega tudi spremljanje delovanja možgan( EEG).Tako lahko zelo natančno dovajamo ravno toliko anestetikov, kot je potrebno za varno spanje. S tem je čas prebujanja še krajši. Obstajajo pa redka bolezenska stanja, kjer je delovanje nekaterih anestetikov zelo podaljšano, zato se tudi čas zbujanja podaljša. S pregledom in pogovorom v anesteziološki ambulanti takšna stanja v večini primerov lahko odkrijemo in ustrezno prilagodimo izbiro anestetikov.

72

Kakšen vpliv ima na telo(zdravje?) zelo dolga anestezija?

Glede na veliko izbiro zdravil, ki jih lahko uporabljamo za anestezijo in zelo natančen in stalen nadzor življenskih funkcij med operacijo, je tudi več ur trajajoča anestezija za bolnike popolnoma varna. Če ste s tem v zvezi zaskrbljeni, se pogovorite z vašim anesteziologom, ki vam bo dal podrobnejša pojasnila.

Kaj pa možni zapleti?

Pomembno je opozoriti, da kljub prizadevanju kirurgov, končni rezultat ni popolnoma enak stanju pred boleznijo dojk. Redko lahko dosežemo popolno simetrijo z naravno dojko. Dojenje iz nove dojke ni mogoče. Občutek za dotik in erotična občujta v novi dojki so slabša kot v zdravi dojki. Večina žensk z rekonstruirano dojko je navkljub naštetemu izrazito naklonjena posegu in ne obžaluje te odločitve. Z rezultati so v estetskem smislu večinoma zelo zadovoljne.

Kot pri vseh operacijah se tudi pri rekonstrukciji dojke srečujemo z različnimi takojšnjimi in kasnimi zapleti. Pri mikrokiruški operaciji lahko v približno 2-5 odstotkih pride do večjih zapletov, zamašitve žile in delnega ali popolnega odmrtja režnja. Zato je potrebno tudi skrbno nadzorovanje vseh bolnic s strani zdravstvene nege in dobra organizacija dežurne službe, ki prepozna zaplet in nemudoma ukrepa. Potrebna je takojšnja operacija. Občasno se srečujemo tudi z manjšimi zapleti (delnim odmrtjem maščevja ali kože), slabega celjenja in brazgotin.

Pri rekonstrukciji z vsadki pa lahko pride do vnetja ali kasneje do oblikovanja čvrste vezivne ovojnice.

Pred operacijo je potrebno upoštevati vse dejavnike, ki lahko povzročijo zaplete v poteku rekonstrukcije (kajenje, debelost, splošno zdravstveno stanje in načrtovanje obsevanja).

73

Vprašanja in odgovori O uspehu rekonstrukcije pa morajo vedno soditi bolnice.

Najpogostejši zapleti ob operaciji, ne glede na to, ali je bila zgolj estetske narave ali je bila posledica operativne odstranitve dojke zaradi raka, so takšni, kot se lahko pojavijo pri vseh operacijah: krvavitev, okužba, zapleti v zvezi s splošno anestezijo, nabiranje limfne tekočine (sokrvice) v tkivu okoli operiranega mesta, bolečine ali pooperativno ščemenje ali neobčutljivost operiranega dela ter brazgotine. Če so ženski zaradi raka odstranili tudi področne bezgavke, ji lahko na operirani strani zateče roka (limfedem). Zapleti, ki so še določneje povezani z operacijo oziroma umetnim vsadkom, so lahko tile: vnetje oziroma krčenje tkivne ovojnice ali kapsule, ki se naredi (zraste) okrog tujka, ki ga predstavlja vsadek. To vnetje oziroma krčenje kapsule, ki se lahko začne debeliti in lahko dojko vidno deformira, je lahko včasih moteče in boleče, da je morda potrebna nova operacija.

Uspeh opracije ne pomeni le preživetje dela tkiva, ki ga prenesemo iz enega dela telesa na drugega in zašijemo drobne žile. Naš uspeh je zadovoljstvo bolnic, od sprejema v bolnišnico in v naslednjih desetletjih. Uspeh je, ko s celostno obravnavo in lepim estetskim videzom in simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omogočimo, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje in lažje premagujejo nadaljnje zdravljenje z obsevanjem, kemoterapijo, hormonskimi dodatki ali biološkimi zdravili.

74

Primeri rekonstrukcij Primeri različnih rekonstrukcij

Pomembno je, da se bolnice že pred odločitvijo o načinu zdravljenja seznanijo z možnostmi sodobne rekonstrukcije in prizadetosti telesne celovitosti (pohabljenosti), če se za obnovitveno operacijo dojk (rekonstrukcijo) ne odločijo.

Slika prikazuje prizadetosti telesne celovitosti (pohabljenosti), po onkološkem zdravljenju raka dojk v primeru če se za obnovitveno operacijo dojk (rekonstrukcijo) bolnica ne odloči.

Uspeh rekonstrukcije ne pomeni le preživetje dela tkiva, ki ga prenesemo iz enega dela telesa na drugega in zašijemo drobne žile. Naš uspeh je zadovoljstvo bolnic, uspeh je, ko s celostno obravnavo in lepim estetskim videzom in simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omogočimo, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje in lažje premagujejo nadaljnje zdravljenje z obsevanjem, kemoterapijo, hormonskimi dodatki ali biološkimi zdravili. Od leta 1987, ko so bile v Ljubljani opravljene prve operacije rekonstrukcije dojke s telesom lastnim tkivom s trebuha, se je število operacij zelo povečalo, spremenila se je kirurška tehnika, ki je manj invazivna in ohranja tkiva, zlasti premo trebušno mišico, zmanjšalo se je število zapletov, večji pomen dajemo podrobnostim in dobremu načrtovanju posega. Kljub temu pa z rekonstrukcijo ni možno doseči popolnoma enako stanje kot pred začetkom zdravljenja raka dojke. Tudi pri uspešnih rekonstrukcijah bolnice izražajo

75

Primeri rekonstrukcij nezadovojstvo, pomisleke in misli razočaranja:«Nisem zadovoljna, saj dojka ni taka kot je bila pred posegom«, »Imam brazgotine«, »Dojka je slabše občutljiva in na določenih delih trša na otip«, »Moti me kožna gubica pod pazduho«, »Tipjem rob prsnega vsadka pod kožo«. »Zdi se mi, da je rekonstruirana dojka nekoliko večja«. »Rekonstruirana dojka je nekoliko manj povešena kot zdrava.« Pomembno je, da imajo vse bolnice, ki so se odločile za rekonstrukcijo realna pričakovanja in se zavedajo vseh omejitev sodobne medicinske znanosti in kirurgije. Zato v nadaljevanju predstavljam primere različnih rekonstrukcij dojk in rezultate, ki jih lahko dosežemo. Stanje po rekonstrukciji ni nikoli povsem dokončno. Na obliko, velikost (prostornino) in kakovost kože vplivajo tudi nadaljne onkološko zdravljenje (kemoterapija, obsevanje, hormonsko zdravljenje), hormonski status in prehranjevalne navade (če se bolnica zredi se rekonstruirana dojka lahko bolj poveča kot zdrava), spremembe povezane s staranjem (rekonstruirana dojka se povesi), spremembe povezane s prsnimi vsadki (oblikovanje tkivne ovojnice) in celjenbjem tkiv, ter drugi manj pogosti vzroki.

76

Bolnica 1 Onkolog je zaradi karcinoma odstranil tumor in žlezno tkivo ter ohranil kožo dojke (“skin sparing mastektomija”), plastični kirurg je nadaljeval z operacijo in napravil avtologno rekonstrukcijo z DIEP režnjem. Operacija je trajala 5 ur, bolnišnično zdravljenje pa sedem dni. 8 mesecev kasneje je plastični kirurg v lokalni anesteziji napravil še rekonstrukcijo bradavice (45 minut). Čez 3 mesece pa je medicinska sestra napravila še tetovažo kolobarja (30 minut).

Slika prikazuje stanje pred operacijo in končni rezultat šest mesecev po operaciji v splošni anesteziji, ter rekonstrukciji bradavice v lokalni anesteziji in tetovaži kolobarja na levi strani.

Bolnica 2 Zaradi karcinoma leve dojke je onkolog odstranil dojko, plastični kirurg pa je nadaljeval takojšnjo rekonstrukcijo s tkivnim razširjevalcem. Mesec kasneje je začel polnjenje tkivnega razširjevalca, ki je trajalo naslednjih 6 tednov, do prostornine 320 ml. 6 mesecev kasneje je v splošni anesteziji napravil menjavo tkivnega razširjevalca z vsadkom volumna 320 ml, na drugi strani pa augmentacijsko mamaplastiko z vstavitvijo vsadka prostornine 220ml pod veliko prsno mišico. Operacija je

77

Primeri rekonstrukcij trajala 2 uri, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni. Z izbiro vsadkov različnih prostornin in sorazmerne baze je dosegel simetrijo dojk. Na željo bolnice bo rekonstrukcija končana z oblikovanjem bradavice in tetovažo kolobarja.

Slika prikazuje stanje pred operacijo in končni rezultat. pred rekonstrukcijo bradavice in tetovažo kolobarja na desni strani.

Bolnica 3 Bolnici so pred več leti zaradi raka kirurgi onkologi odstranili levo dojko. Plastični kirurg je napravil sekundarno avtologno rekonstrukcijo z DIEP prostim režnjem.

Za dosego simetrije med obema dojkama je v isti operaciji napravil še dvig (mastopeksijo) desne dojke. Operacija je trajala 5 ur, bolnišnično zdravljenje pa sedem dni.

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo, štiri mesece po avtologni rekonstruciji s prostim režnjem in sočasno korekcijo (dvigom) desne dojke in končni rezultat.

78

Čez 3 mesece je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (45 minut) in kasneje tetovažo kolobarja (30 minut). V predelu tetovaže kolobarja je nekoliko slabša obarvanost v področju brazgotine, obstaja možnost dodatne tetovaže, ki pa je pacientka ni želela.

Bolnica 4 Plastični kirurg je po odstranitvi leve dojke zaradi raka napravil rekonstrukcijo z vstavitvijo tkivnega razširjevalca. Operacija je trajala približno eno uro, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni. Mesec dni kasneje je kirurg pričel s polnjenjem tkivnega razširjevalca in s ponjenjem nadaljeval mesečno, skupno 4 mesece. Nato je na desni strani napravil povečavo (augmentacijo) z vsadkom 215 ml in dvig (peksijo) dojke. Na levi strani pa je zamenjal tkivni razširjevalec z vsadkom prostornine 395 ml. Operacija je trjala približno dve uri in pol, bolnišnično zdravljenje pa 5 dni. 5 mesecev kasneje je v lokalni anesteziji rekonstruiral bradavico z lokalnim režnjem (45 minut), nato je čez 2 tedna sledila še tetovaža kolobarja (30 minut).

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo, po menjavi ekspanderja za trajni vsadek in vstavitvijo vsadka pod veliko prsno mišico za dosego simetrije na desni strani in končni rezultat.

Bolnica 5 Onkolog je zaradi karcinoma desne dojke odstranil tumor in žlezno tkivo ter ohranil kožo dojke (“skin sparing mastektomija”), plastični kirurg je nadaljeval z operacijo. Plastični kirurg je nadaljeval operacijo in napravil rekonstrukcijo z DIEP režnjem. Operacija je trajala približno 4 ure, bolnišnično zdravljenje

79

Primeri rekonstrukcij pa sedem dni. 6 mesecev kasneje je kirurg v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice in manjšo korekcijo brazgotine v področju kolobarja (50 minut). Čez 3 mesece je medicinska sestra napravila še tetovažo kolobarja (30 minut).

Slika prikazuje stanje pred operacijo in končni rezultat rekonstrukcije desne dojke po šestih mesecih.

Bolnica 6 Zaradi karcinoma leve dojke je onkolog odstranil dojko. Mesece kasneje je plastični kirurg napravil odloženo (sekundarno) rekonstrukcijo z DIEP režnjem (operacija je trajala približno 4 ure, bolnišnično zdravljene 7 dni). Z nadaljnimi diagnostičnimi preiskavami so onkologi ugotovili, da je potrebna profilaktična mastektomija desne dojke z ohranitvijo kompleksa bradavica-kolobar (priso-

80

tnost BRCA gena), zato je bila napravljena odstranitev žleznega tkiva (1 ura) in rekonstrukcija z podmišično vstavitvijo tkivnega razširjevalca velikosti 550 ml (45 minut). 3 mesece kasneje je plastični kirurg začel polnjenja tkivnega razširjevalca, ki je trajalo naslednje 3 mesece. Nato je napravil menjavo tkivnega razširjevalca za trajni vsadek. Operacija v splošni anesteziji je trajala priblično 90 minut, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni. 3 mesece kasneje je v lokalni anesteziji predvidena še korekcija bradavice (45 minut) in tetovažo kolobarja.

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo, po avtologni rekonstrukciji s prostim režnjem s trebuha, po odstranitvi mlečne žleze in ohranitvijo bradavice in kolobarja ter končanem polnjenju ekspaderja in končni rezultat pred rekonstrukcijo bradavice in tetovažo kolobarja na levi strani.

Bolnica 7 Plastični kirurg je po odstranitvi leve dojke zaradi karcinoma pred več leti napravil rekonstrukcijo z vstavitvijo tkivnega razširjevalca. Operacija v splošni anesteziji je trajala 90 minut, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni. 3 tedne kasneje je pričel s polnjenjem tkivnega razširjevalca, kar je celokupno trajalo 3 mesece. Skupni volume je bil 330 ml. Nato je napravil povečavo (augmentacijo) z vsadkom prostornine 200 ml in sočasni dvig (mastopeksijo) desne dojke, na levi strain pa je zamenjal tkivni razširjevalec z vsadkom prostornine 300 ml. Operacija v splošni anesteziji je trajala približno 2 uri, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni. Nekaj mesecev kasneje je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (45 minut) in kasneje tetovažo kolobarja (30 minut). Po več mesecih pa je sledila dodatna operacija korekcije zgornjega dela dojke na levi strani z vbrizganjem telesu lastnega maščevja (lipofiling).

81

Primeri rekonstrukcij

Slika prikazuje stanje pred operacijo in končni rezultat.

Bolnica 8 Kirurg onkolog je odstranil obe bradavici in kolobarja ter mlečni žlezi, z operacijo je nadaljeval plastični kirurg, ki je obojestransko pod veliki prsni mišici vstavil tkivni razširjevalec (ekspander). Operacija v splošni anesteziji je trajala približno 150 minut, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni. Nato je plastični kirurg po mesecu dni pričel s polnjenjem tkivnega razširjevalca v trajanju 4 mesece, nato pa v drugi operaciji v splošni anesteziji ekspanderja zamenjal z anatomsko oblikovanima vsadkoma.

Operacija je trajala 2 uri, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni. Nekaj mesecev kasneje je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (45 minut), kasneje je medicinska sestra napravila še tetovažo kolobarja (30 minut).

Slika prikazuje stanje pred operacijo, po končanem polnjenju tkivnega razširjevalca in končni rezultat.

82

Bolnica 9 Pri bolnici so ugotovili tumor v spodnjem polu desne dojke. Kirurg onkolog in plastični kirurg sta skupno načrtovala onkoplastični poseg v splošni anesteziji, pri katerem je onkolog odstranil tumor in pripadajoče tkivo, z operacijo pa je nadaljeval plastični kirurg z preoblikovanjem obeh dojk, redukcijska mamaplastika.

Operacija v splošni anesteziji je trajala 3 ure, bolnišnično zdravljenje pa 5 dni.

Bolnica 10 Bolnica je bila pred več leti operirana zaradi karcinoma desne dojke. K plastičnem kirurgu je prišla zaradi estetske motnje in spremembe kože po obsevanju (okvara kože po obsevanju-radiodermatitis). Plastični kirurg je napravil korekcijo obeh dojk v splošni anesteziji. Operacija je trajala tri ure, bolnišnično zdravljenje pa pet dni.

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in končni rezultat šest mesecev kasneje.

83

Primeri rekonstrukcij Bolnica 11 Bolnici je onkološki kirurg pred več meseci zaradi raka odstranil levo dojko. Po treh letih se je odločila za rekonstrukcijo. Plastični kirurg je napravil sekundarno avtologno rekonstrukcijo z DIEP prostim režnjem. Operacija je trajala 5 ur, bolnišnično zdravljenje pa sedem dni. Čez 3 mesece je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (45 minut) in kasneje tetovažo kolobarja (30 minut).

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in končni rezultat po sedmih mesecih.

Bolnica 12 Onkolog je odstranil tumor leve dojke in del pripadajočega žleznega tkiva ter ohranil kožo dojke in preostamek žleze. Plastični kirurg je nadaljeval z operacijo in v t.i. onkoplastični operaciji preoblčikoval tkivo in prostorninsko vrzel

84

zapolnil z vsadkom 120 ml. Operacija je trajala približno 2 uri, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni.

Bolnica 13 Plastični kirurg je po odstranitvi desne dojke zaradi karcinoma napravil rekonstrukcijo z DIEP režnjem. Operacija z dvema ekipama je trajala 4 ure.

Pri oblikovanju nove dojke si je plastični kirurg pomagal z novo tehnološko napredno tehniko uporabe kalupa.

Kalup, ki je 3D kopija sosednje zdrave dojke je uporabil med operacijo, da je lažje hitreje in bolj natančno oblikoval tkivo s trebuha v novo dojko. Dojko je oblikoval na mizi ob bolnici in dodatne meritve in tehtanje tkiva niso bila po-

85

Primeri rekonstrukcij trebna. V 3D kalupu je bila nova dojka po prostornini in obliki zelo podobna zdravi, saj je kalup obratna kopija zdrave dojke.

4 mesec kasneje je napravil rekonstrukcijo bradavice, nato pa tri mesece in pol kasneje ĹĄe tetovaĹžo kolobarja.

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in konÄ?ni rezultat poletu dni.

86

Bolnica 14 Plastični kirurg je po odstranitvi leve dojke zaradi karcinoma napravil rekonstrukcijo z DIEP režnjem. Operacija z dvema ekipama je trajala 4 ure. Na desni dojki pa je po 6 mesecih napravil povečavo z vstavitvijo vsadka pod veliko prsno mišico. Operacija v splošni anesteziji je trajala 1 uro. 5 mesecev kasneje je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (30 minut), nato pa po mesecu dni še tetovažo kolobarja (20 minut).

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in končni rezultat po 13 mesecih.

87

Primeri rekonstrukcij Bolnica 15 Kirurg onkolog je odstranil levo bradavico, kolobar in mlečno žlezo, z operacijo je nadaljeval plastični kirurg, ki je pod veliko prsno mišico vstavil tkivni razširjevalec (ekspander). Operacija v splošni anesteziji je trajala približno 130 minut, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni. Nato je plastični kirurg po mesecu dni pričel s polnjenjem tkivnega razširjevalca v trajanju 6 mesecev, nato pa v drugi operaciji v splošni anesteziji ekspander zamenjal z anatomsko oblikovanim vsadkom. Operacija je trajala 1 uro, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni.

Nekaj mesecev kasneje je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (20minut), kasneje je medicinska sestra napravila še tetovažo kolobarja (15 minut).

88

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in končni rezultat po 12 mesecih. Pri določenih lastnostih kože in dobri kirurški tehniki lahko tudi z vsadkom dosežemo dobro simetrijo brez korekcije zdrave dojke in naraven videz.

Bolnica 16 Kirurg onkolog je odstranil levo bradavico, kolobar in mlečno žlezo, z operacijo je nadaljeval plastični kirurg, ki je pod veliko prsno mišico vstavil tkivni razširjevalec (ekspander).

Operacija v splošni anesteziji je trajala približno 130 minut, bolnišnično zdravljenje pa 4 dni. Nato je plastični kirurg po mesecu dni pričel s polnjenjem tkivnega razširjevalca v trajanju 6 mesecev, nato pa v drugi operaciji v splošni anesteziji ekspander zamenjal

89

Primeri rekonstrukcij z anatomsko oblikovanim vsadkom. Operacija je trajala 1 uro, bolnišnično zdravljenje pa 3 dni. Nekaj mesecev kasneje je v lokalni anesteziji napravil rekonstrukcijo bradavice (20minut), kasneje je medicinska sestra napravila še tetovažo kolobarja (15 minut).

Slika prikazuje stanje pred rekonstrukcijo in končni rezultat po 13 mesecih.

90

91

Mnenja bolnic Bolnica 1 Pri 34 letih sem prvič zbolela za rakom na dojki. Ker semi mela kar nekaj zapletov pri zdravljenju, ni bilo časa za razmišljanje o rekonstrukciji. Bila sem zadovoljna, da sem preživela in sem si vedno govorila, da je pomembno, da sem zdrava. Kljub prigovarjanjem domačih, predvsem hčere, da grem na rekonstrukcijo dojke, se za ta poseg nisem odločila kar dvanajst let. Nikoli nisem skrivala, da sem brez dojke in sem se sprijaznila, da bo tako tudi ostalo.

Pa vendar je prišel čas, ko sem začela pogrešati svoje telo tako, kot je bilo pred boleznijo. Sprva tihi, nato pa vse močnejši občutki, so me pripeljali na plastično kirurgijo, kjer smo se dogovorili, kakšen tip rekonstrukcije bi za mene bil najprimernejši. Odločili smo se za Latissimus dorsi, to je uporaba trajnega vsadka in prenosa kože in dela široke mišice s hrbta. Operacija je lepo uspela in bila sem presrečna, ko sem prvič zagledala svojo novo dojko.

Zopet sem bila “jaz”. Lahko sem nosila običajne nedrčke, imela majčke z dekoltejem in ni bilo več začudenih pogledov, ko sem se sklonila in se je pod protezo videla praznina.

Dve leti po rekonstrukciji dojke, pa se je tumor pojavil tudi na drugi dojki. Tokrat sem se takoj odločila za odstranitev dojke in istočasno rekonstrukcijo. Zdravnik je menil, da je najbolje, da mi naredi rekonstrukcijo s ekspandrom ali tkivnim razširjevalcem. V nekaj tednih mi je s postopnim napihovanjem razširjevalca, že ustvaril dojko, ki pa je bila samo začasna,

92

saj po nekaj mesecih začasni vsadek zamenjajo s stalnim. Samo napihovanje ni boleče. Lažja bolečina nastopi po polnjenju, saj se zaradi napihovanja, razteza okoliška koža in povečuje bolečino. Vendar ta hitro mine.

Naredili so mi še bradavico in kolobar in tako, je potrebno kar dobro pogledati, ali je dojka rekonstruirana.

Zadovoljna sem, da sem se odločila za ta poseg in si hkrati pridobila občutek ženstvenosti in samozavesti.

Bolnica 2 Kjer je volja je pot…

Lahko bi rekla, da se je moja pot - soočenje z boleznijo začela pred 22. leti, ko je zbolela moja mama. Stara je bila 42 let. Kljub parim posegom in dodatnim kemoterapijam je pri 47. letih izgubila svoj boj z boleznijo.

Zame je bila to nenadomestljiva izguba za vedno. Dolga leta sem se pobirala in živela za sproti, edini moj smisel je bila hči Barbara, ki je bila ob smrti babice stara tri leta.

Leta so tekla. Pri 32 se mi je rodila druga hči.Ker sem sumila, da je rak v naši družini deden, sem začela hoditi na preventivne preglede. Nisem se mogla znebiti misli, da me čaka mamina pot.

Po vsakih preiskavah sem s strahom čakala izvide.

Zaradi sumljivih mikrokalcinacij v desni dojki, so me aprila 2008 poklicali na dodatno preiskavo. Nato je prišlo vabilo na ponovni pregled pri onkologu, ki me je seznanil z boleznijo. Spomnim se, da so mi začele po licih teči solze. Vse kar sem v tistem trenutku lahko rekla je bilo: »Moja najmlajša hči je star šele osem let.« Kako sem se tisti dan pripeljala iz Ljubljane v Ribnico, še danes ne vem. Vem pa, da imam svojega angela varuha.

93

Mnenja bolnic Mlajši hčeri nisem razlagala kaj se dogaja z mano, a je deklica vseeno čutila. »Mami a ne, da ne boš umrla«, me je večkrat vprašala. Takrat sem se zavedala, da imam samo dve možnosti – toniti ali splavati. Odločila sem se za življenje, ne glede na pot, ki me čaka.

Včlanila sem se v društvo mladih bolnic, ki ga vodi Mojca Miklavčič – zlata punca!

Pred posegom sem še enkrat obiskala kirurga onkologa. Tokrat sva se lahko še enkrat pogovorila, vlil mi je upanje. Začutila sem, da mu lahko popolnoma zaupam, zato sem mu globoko hvaležna za vse kar je storil zame.

Sledila je operacija. Tokrat so izrezali samo tumor. Izkazalo se je, da zasekov ni bilo in, da dodatne terapije niso potrebne.

Ker se je rak po mamini strani že večkrat pojavil sem se odločila za genetske preiskave. Izvidi so pokazali okvaro gena BRCA1 in BRCA2, kar je pomenilo da bi se rak na dojkah lahko ponovil, ogroženi pa so bili tudi jajčniki.

Imela sem dve možni izbiri: odstranitev obeh dojk s takojšno rekonstrukcijo in jajčnikov, ali pa kontrolni pregledi na pol leta. Takoj sem se odločila za prvo možnost-odstranitev dojk in jajčnikov.

V tistem momentu mi rekonstrukcija ni pomenila veliko, celo branila sem se je, ker je bila prva povratna informacija bolnice, ki je rekonstrukcijo prestala, da so bile bolečine cel mesec neznosne. Nisem si mogla predstavljati kako bom to zmogla. V tistem času mi je bilo dano, da sem spoznala Darjo Rojec, ki je ravno takrat izdala svojo knjigo z naslovom; »Pa jo imam«. Ko sem prebrala kaj vse je Darja prestala in po pogovoru z njo, sem bila pomirjena.

Ves čas do operacije sem hodila v službo. Imam čudovite sodelavce, vsak posebej me je na svoj način bodril in do zadnje minute pred operacijo vlival moči. Hvala, dragi sodelavci!

94

Končno je nastopil, dan, ko sem šla v bolnico, hkrati tudi rojstni dan moje starejše hčere. Naslednje jutro me je čakal poseg. Najtežje sem se poslovila od Katarine in Barbare. Trgalo se mi je srce. A ni bilo druge poti. »Moram zdržati«, sem si govorila!

Po šestih urah sem se zbudila iz narkoze. Prva misel je bila – ŽIVIM! Bolečine po posegu so bile minimalne, zapletov ni bilo. Izvidi so bili odlični – nobenih zasekov v bezgavkah.

Rekonstrukcijo je opravil plastični kirurg. Najprej je vstavil ekspanderje in ko so bile rane zaceljene je začel s polnjenjem le-teh, vsakih 14 dni. Po štirih mesecih je bilo polnjenje končano. Polnjene eksapnderjev ni ravno prijetno, a meni osebno še vedno manj boleče, kot npr. – obisk zobozdravnika. Je pa zelo pomembno, da se v času polnjenja ekspanderjev strogo držiš navodil, ki ti jih da zdravnik in v ničemer ne pretiravaš. Čakala me je še ena operacija, menjava ekspanderjev za silikonske proteze.

Po petih mesecih sem se vrnila na delovno mesto, a sem že po dobrem mesecu dni dobila datum za poseg.

Poseg ni bil nič posebnega, zopet minimalne bolečine. Po dveh mesecih sem se vrnila na delovno mesto.

Ko pogledam nazaj na pot, ki sem jo prehodila, sem ponosna nase in če bi bilo potrebno bi se še enkrat isto odločila – z rekonstrukcijo seveda, saj sem vendar ženska!

Bolnica 3 Za rekonstrukcijo dojke sem se podzavestno odločila že v tistem trenutku, ko sem dobila diagnozo. Moja ginekologinja se je takrat zelo zavzela zame in mi je opisala vse postopke zdravljenja in obenem tudi možnost, da bom po končanem zdravljenju lahko spet “dobila” dojko, kar mi je pomenilo veliko,

95

Mnenja bolnic saj sem bila zelo dobro psihološko pripravljena. Tako sem si rekla: OK, najprej zdravljenje, potem pa bomo to uredili. Od prijateljice sem dobila nasvet naj po končanem zdravljenju čimprej opravim rekonstrukcijo, sicer se kasneje veliko težje odločiš in tako sem naperila vse sile v to, da sem imela poseg takoj po zaključenem zdravljenju.

Informacije sem najprej poiskala v publikaciji o rekonstrukciji dojke. Moja prijateljica je šla skozi to izkušnjo pred mano, tako da mi je zelo podrobno vse razložila in pokazala, da sem si zadeve predstavljala zelo konkretno.

Tudi na srečanju Sekcije mladih pri ED sem dobila pozitivno spodbudo in informacije, pa tudi možnost, da vidim kako je videti dojka po opravljeni rekonstrukciji. Odločila sem se, da me operira kirurg, ki je operiral tudi mojo prijateljico in je bila zelo zadovoljna. Glede na to, da so mi odstranili celo dojko in vse bezgavke, bila pa sem tudi obsevana in na kemoterapiji, se mi je zdelo da bo verjetno zame najprimernejši način rekonstrukcija dojke s trebušnim režnjem. Pridno sem “šparala” vse odvečne kilograme, ki so se mi nabrali v nosečnosti (ob diagnozi sem bila še na porodniškem dopustu), da bi mi lahko naredili dojko iz trebušnega režnja.Tako je tudi bilo... Novembra bo leto dni odkar sem bila operirana. Ko pomislim na nazaj, ni vse tako enostavno kot se mogoče sliši, ampak meni ni žal in se splača. Naj še na kratko opišem potek: najprej rekonstrukcija dojke iz trebušnega režnja, par ur po operaciji sem bila operirana še enkrat, ker se reženj najprej ni hotel “prijeti”.* Imela sem srečo in vse se je odlično izteklo. Celjenje je potekalo brez problemov. Po dobrih šestih mesecih mi je plastični kirurg zmanjšal še drugo-zdravo dojko, da bi dosegli večjo simetrijo (tako sva se dogovorila že v začetku). Zdaj čakam samo še na izdelavo bradavice in kolobarja, kar pa ja manjši poseg v lokalni anesteziji. *zamašitev vene ali arterije po drobno-žilni povezavi je zelo redek zaplet, v UKC Lljubljana pod 3 odstotke bolnic, ki se odločijo za avtologno rekonstrukcijo s prostim režnjem. Dobro organizirana dežurna služba in pisotnost

96

kirurga 24 ur na dan pa omogoča tudi dober izzid ponovne operacije (revizije), ki je uspešna v približno 70 odstotkih.

Kako se počutim sedaj?

Vedno bolj sem zadovoljna. Takoj po operaciji namreč nisem imela neke čudežne evforije, čeprav sem se zbudila z novo dojko. Kot da je to samoumevno. Še sama sem bila presenečena nad reakcijo. Bolj sem se osredotočila na čimprejšnje okrevanje. Zdaj so ti občutki drugačni. Zelo sem zadovoljna in tudi zelo cenim to možnost, ki jo imamo v Sloveniji ženske, da si po prestani bolezni povrnemo celovito telesno podobo v okviru zdravljenja.Letos sem končno lahko kupila dvodelne kopalke in šla na plažo sproščeno! Nakup la sem si novo garderobo in prav namenoma nosim oprijete majice, ker jih lahko (tega nisem počela niti pred boleznijo). Počutim se zamozavestna in optimistična. Očitno sem potrebovala par mesecev da so se razvili vsi ti občutki. Ko pomislim kako bi bilo, če ne bi šla na rekonstrukcijo, se zavem kaj mi v resnici to pomeni.

Srečno!

In na koncu, da ne pozabim – ŽENSKE, RADE SE IMEJTE! Pred vsakim posegom s katerim želite trajno spremeniti svoj videz, so pomembne celostne informacije, ki bodo odgovorile na najpomembnejša vprašanja in zagotovile izpolnitev osebnih želja in pričakovanj, zato smo v nadaljevanju odgovorili na najpogostejša vprašanja in opisali najpogostejše kirurške tehnike rekonstrukcije dojke.

Informacije, ki Vam jih ponujamo v knjižici, bodo morda dodatna pomoč pri vaši odločitvi in dopolnilo nenadomestljivemu pogovoru z zdravnikom.

97

Informacije Viri: http://www.onkologija.org/sl/domov/o_raku/rak_dojke/ Tel: 01 430 32 63 Gsm: 041 835 460 Fax: 01 430 32 64 E-pošta: dobslo@siol.net prim. Marija Vegelj Pirc, dr. med. predsednica Društva onkoloških bolnikov Slovenije

98

Zdravljenje bolnic z rakom dojk je “projekt” večje skupine ljudi. Če delajo usklajeno, predano in strokovno, predstavlja zdravljenje le prehodno, nevsakdanje in neprijetno, a minljivo odbobje, ki na koncu prinese veselje in olajšanje, ozdravitev in nove izkušnje, stkane prijateljske vezi, ki nedvomno izboljšajo kakovost življenja po bolezni. Zato pogumno z upanjem in voljo na pot do največjega cilja, povrnitve zdravja in nasmeha kot najlepšega modnega dodatka.

Poleg osnovne bolezni – raka dojk, nenaraven in spremenjen videz dojk dodatno vpliva na izgubo samozavesti, zmanjšuje osebno zadovoljstvo, delovno sposobnost in ustvarjalnost. Skratka cilj rekonstrukcije je izboljšanje videza operirane dojke na način, ki ne ovira onkološkega zdravljenja. Z uspešno opravljeno rekonstrukcijo je mogoče preprečiti ali blažiti psihološke posledice fizičnih sprememb ob odstranitvi dojke.

Po rekonstrukciji motnje videza ni potrebno prikrivati z zunanjimi vložki, v oblačilih je videz podoben tistemu pred operacijo, brez oblačil pa nova dojka daje veliko bolj naraven občutek kot ploščata brazgotina po amputaciji dojke. Vse našteto lahko pomembno prispeva k povrnitvi občutka ženstvenosti, privlačnosti in samozavesti