Praktijkboek cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd: de diagnostische fase

Praktijkboek cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd: de diagnostische fase Een vertaling van CGT naar kind en jeugd en hun systeem

Joke Smit & Sonja van Heumen 1

Auteurs: Mw. Drs. S.H.M. van Heumen, psychotherapeut BIG en Mw. Drs. J.A. Smit, gz-psycholoog BIG en cognitief gedragstherapeut VGCt Vormgeving: kalterontwerpen.nl

Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën Overname van teksten is toegestaan met volledige bronvermelding.

2

Praktijkboek cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd: de diagnostische fase Een vertaling van CGT naar kind en jeugd en hun systeem

Joke Smit & Sonja van Heumen December 2023 3

Inhoud Inleiding.................................................................................................................... 6 1 Cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd............................................ 10 1.1 Inleiding........................................................................................................ 10 1.2 Theoretisch kader van de cognitieve gedragstherapie.................. 10 1.2.1 Stepped care in de diagnostische fase............................................... 11 1.2.2 Het gedragstherapeutische diagnostische proces bij kind en jeugd........................................................................... 12 1.3 Aandacht voor ouders en context........................................................ 14 1.4 Niet praten maar doen............................................................................ 15 2 Probleeminventarisatie.................................................................................... 16 2.1 Inleiding........................................................................................................ 16 2.2 Theoretisch kader..................................................................................... 16 2.3 Toepassing in de praktijk......................................................................... 17 2.3.1 De aanmelding........................................................................................... 17 2.3.2 Het eerste gesprek................................................................................... 19 2.3.3 Directe versus indirecte vraagstelling................................................. 22 2.3.4 ‘Ik weet het niet’ als antwoord............................................................... 22 2.3.5 Het gebruik van vragenlijsten................................................................ 26 2.3.6 Aandacht voor ouders en context........................................................ 26 2.4 Niet praten maar doen............................................................................ 28 3 Holistische theorie.............................................................................................. 32 3.1 3.2 3.3 3.4

Inleiding........................................................................................................ 32 Theoretisch kader..................................................................................... 32 Toepassing in de praktijk......................................................................... 24 Niet praten maar doen............................................................................ 39

4 Functieanalyse.................................................................................................... 42 4.1 Inleiding........................................................................................................ 42 4.2 Theoretisch kader..................................................................................... 42 4.3 Toepassing in de praktijk......................................................................... 43 4.3.1 Registeren................................................................................................... 44 4.4 Niet praten maar doen............................................................................ 45

4

5 Betekenisanalyse............................................................................................... 46 5.1 Inleiding........................................................................................................ 46 5.2 Theoretisch kader..................................................................................... 46 5.3 Toepassing in de praktijk......................................................................... 48 5.4 Aandacht voor ouders en context........................................................ 49 5.4.1 Verschillende perspectieven.................................................................. 50 5.5 Niet praten maar doen............................................................................ 52 6 Doelen en behandelplan.................................................................................. 56 6.1 Inleiding........................................................................................................ 56 6.2 Theoretisch kader..................................................................................... 56 6.3 Toepassing in de praktijk......................................................................... 57 6.3.1 Doelen.......................................................................................................... 57 6.3.2 Het N=1 design......................................................................................... 58 6.3.3 Registraties................................................................................................. 59 6.3.4 Vragenlijsten............................................................................................... 60 6.3.5 Keuze van interventie............................................................................... 60 7 Pedagogische aspecten in het werken met het gezinssysteem............ 66 7.1 Inleiding........................................................................................................ 66 7.2 Theoretisch kader..................................................................................... 66 7.3 Toepassing in de praktijk......................................................................... 67 7.3.1 Aansluiten bij de ontwikkeling............................................................... 67 7.3.2 Werkrelatie opbouwen met kind........................................................... 68 7.3.3 Taal................................................................................................................ 70 7.3.4 Werken via spel.......................................................................................... 71 7.3.5 Werkrelatie met ouders........................................................................... 73

Nawoord................................................................................................................... 78 Literatuur................................................................................................................. 79

5

Inleiding Kinderen en jeugdigen worden vaak voor behandeling aangemeld vanwege problemen op het gebied van gedrag, emoties en gevoel of vanwege een problematische vorm van betekenisgeving (denken). Die aanmelding wordt over het algemeen door hun ouders of anderen in hun omgeving gedaan, omdat ze worstelen met het moeilijke gedrag van het kind of niet goed weten hoe ze de jeugdige kunnen ondersteunen bij het herstellen in een moeilijke periode.

Wanneer de problemen vragen om een orthopedagogische, psychologische of psychotherapeutische behandeling, is voor veel klachten of problemen cognitieve gedragstherapie (CGT) de eerste keuze van interventie. In onze ogen is dat niet alleen omdat in de huidige tijd veel (op basis van de CGT ontwikkelde) protocollen voor kind en jeugd effectief en evidence based zijn, maar vooral omdat het leertheoretische kader van de CGT een goede basis biedt om klachten te analyseren in de samenhang van de klacht van het kind, de ontwikkeling van het kind en de (orthopedagogische) context van het systeem. Bovendien is CGT goed te integreren met andere effectieve behandelingen als EMDR, schema­ therapie of ACT. Toch geven veel kind- en jeugdgedragstherapeuten1 aan dat ze worstelen met het vertalen van de theoretische kaders van de CGT naar het werkveld van kinderen, jeugdigen en hun ouders. Het werken met kinderen en jeugdigen vraagt namelijk van ons dat we ons aanpassen aan de ontwikkeling en leeftijdsfase van het kind en aan de pedagogische context waarin we werken. Zo zullen we in onze taal rekening moeten houden met de leeftijd en ontwikkeling van het kind en zullen we er vaak voor kiezen interventies te vertalen naar bijvoorbeeld spel. Ook houdt werken met kinderen en jeugdigen per definitie in dat we het systeem om het kind heen bij de behandeling betrekken: de ouders, het gezin, de school, de peergroup of andere belangrijke betrokkenen. Dat betekent dat de

1

Hoewel de behandelvorm de naam cognitieve gedragstherapie heeft, kiezen we er omwille van de leesbaarheid voor om te spreken van kind- en jeugdgedragstherapeuten.

6

kind- en jeugdgedragstherapeut in staat moet zijn tot wat in de systeemtherapie meerzijdige partijdigheid wordt genoemd en zowel rekening moet kunnen houden met de hulpvraag van het kind als die van de ouders of anderen. Dit maakt de vertaalslag van de theoretische kaders naar de praktijk soms lastig.

Dat is precies waarom we dit boekje hebben geschreven.

Wij richten ons in dit boekje specifiek op de eerste fase van het gedrags­ therapeutische proces, de diagnostische fase. Voor de behandelfase zijn in de literatuur en protocollen al vele voorbeelden te vinden hoe specifiek met kinderen en jeugdigen kan worden gewerkt. Dit geldt ook voor de fase van evaluatie en afsluiting. Voor de diagnostische fase is minder specifiek op kind en jeugd gerichte literatuur te vinden. Zelf zijn we geïnspireerd door het werk van Marja Nijhoff ( o.a. Cladder, 2020 en Groothoff et al, 2010).

We doorlopen de belangrijkste doelstellingen van de gedragstherapeutische diagnostische fase, waarbij we aan de hand van casusvoorbeelden, narratieven en voorbeelden rondom spel of andere werkvormen uitwerken hoe klachten samen met jeugdigen en hun ouders onderzocht kunnen worden. Daarbij zullen we aan de hand van de drie hierboven genoemde aandachtspunten beschrijven waarmee we bij kinderen extra rekening moeten houden en hoe we samen met jeugdigen en hun gezin kunnen werken aan een betere situatie.

>> Opzet van het boek In hoofdstuk 1 gaan we kort in op het kader van het gedragstherapeutische proces en met name de diagnostische fase, met daarbij de specifieke uitdagingen en aandachtspunten voor kind en jeugd.

In hoofdstuk 2 beschrijven we de fase van kennismaking, inventarisatie en kwantificering van de klachten en problemen, vaak gezien als de intakefase. In deze fase proberen we te komen tot de voorlopige hulpvraag en het behandeldoel voor het kind en het systeem.

In hoofdstuk 3 gaan we in op de holistische theorie (HT), als onderdeel van de verklarende diagnostiek. Hoewel de kind- en jeugdgedragstherapeut voortdurend analyses zal maken en toetsen, kiezen we er voor om te beginnen met de HT. Dat heeft vooral te maken met het gegeven dat we te maken hebben met zowel het kind als het systeem en daardoor vaak verschillende visies horen over hoe de klacht is ontstaan en wat de gevolgen zijn van de klacht.

1 2 3 7

4/5 6 7

We kiezen er bewust voor om niet in te gaan op de classificerende diagnostiek (gericht op de DSM-classificatie). Hoewel dit natuurlijk vaak ook een onderdeel is van het totale behandelproces van een jeugdige, denken we dat het buiten het doel van dit boekje valt om deze fase te beschrijven. Daarnaast zien we in het werkveld van kind en jeugd, na de transitie en overgang naar de gemeente als verwijzer en financieringsinstantie, een toenemende tendens om minder prioriteit te geven aan de DSM-classificatie, maar vooral te werken vanuit de klacht en probleemsamenhang. Daarmee willen we de meerwaarde van een goede classificatie voor de keuze van interventies overigens niet ontkennen.

In dit boekje beperken we ons echter tot het werken vanuit de klacht naar een behandeling op maat.

In hoofdstuk 4 en 5 gaan we in op de functieanalyse en betekenisanalyse als onderdeel van de verklarende diagnostiek.

In hoofdstuk 6 beschrijven we dan vervolgens de integratie van al deze onderdelen van het gedragstherapeutische diagnostische proces naar het opstellen van de definitieve doelen en het behandelplan.

In hoofdstuk 7 ten slotte gaan we in op de pedagogische aspecten van het werken met het gezinssysteem. In de CGT hebben we vaak een voorkeur voor het gezamenlijk behandelen van kind en gezinssysteem. In dit hoofdstuk bespreken we hoe we kunnen aansluiten bij de belevingswereld van het kind, hoe we ouders meenemen in de behandeling en met welke pedagogische aspecten we rekening moeten houden.

Bij het schrijven van dit boekje veronderstellen we voldoende basiskennis van de leertheoretische uitgangspunten en het cognitief gedragstherapeutische proces.

We zien het boekje als aanvulling op bestaande leerboeken voor de opleiding tot kind- en jeugdgedragstherapeut en als inspiratie voor hen die al werken als kind- en jeugdbehandelaar. Tevens hopen we bij te dragen aan een bredere inzet van CGT in de behandeling van kinderen en jeugdigen en zichtbaar te maken hoe deze behandeling op maat (gepersonaliseerd) en waar nodig vanuit transdiagnostisch werken vorm gegeven kan worden om zo beter antwoord te geven op de vraag en behoeften van jeugdigen en hun gezin.

Veel leesplezier toegewenst!

Joke Smit en Sonja van Heumen

8

9

1

Cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd 1.1 Inleiding De leertheoretische uitgangspunten van de cognitieve gedragstherapie (CGT) zijn in de bekende leerboeken zeer goed beschreven. Vanuit deze leerprincipes zijn veel problemen op het gebied van gedrag, emoties en betekenisgeving bij jeugdigen goed te verklaren vanuit de samenhang tussen de jeugdige en dienst context. De verklarende analyses geven vervolgens aangrijpingspunten voor een behandeling voor kind en gezin. Toch kan het nog best een opgave zijn om het cognitief gedragstheoretische kader aan te laten sluiten bij het kinden jeugdveld. In dit hoofdstuk bespreken we kort de belangrijkste theoretische basisprincipes van de CGT en het gedragstherapeutische (diagnostische) proces.

We beschrijven vooral de specifieke uitdagingen en aandachtspunten voor kind en jeugd. Hoe je kunt werken met een stepped care-model en hoe je rekening houdt met een aantal ontwikkelingspsychologische, orthopedagogische en systemische factoren.

1.2 Theoretisch kader van de

cognitieve gedragstherapie In hun uitgebreide basisboek hanteren Korrelboom en Ten Broeke (2014) de volgende definitie van CGT: Cognitieve gedragstherapie (psychotherapie) is een proces waarbij een therapeut op transparante wijze en met de patiënt vooraf overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke (klinische) psychologie verankerde en zo veel mogelijk effectief gebleken kennis en methoden toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen van de patiënt duurzaam en relevant te reduceren.

10

Hoewel deze definitie in principe bruikbaar is voor het kind- en jeugdveld, geven we een voorkeur aan de definitie van Prins, Bosch en Braet (2018). Zij hanteren een veel pragmatischere visie en zien het gedragstherapeutische proces als een verzameling van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop therapeut en cliënt (opvoeders en kinderen) bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling, waarbij CGT in het kind- en jeugdveld gekenmerkt wordt door enkele specifieke keuzemomenten. Dit geeft veel vrijheid om het proces korter of langer te maken, afhankelijk van de klacht, de complexiteit van de klacht in de context van het systeem en de visie op wat er nodig is voor de behandeling van de klacht.

1.2.1 Stepped care in de diagnostische fase

tip

Aansluitend bij het idee dat de diagnostische fase korter of langer kan duren, wordt in het kind- en jeugdwerkveld vaak gewerkt met een stepped care-model.

Dat model onderscheidt de volgende onderdelen (zie bijvoorbeeld Prins, Bosch & Braet, 2018):

Wij zien het stepped caremodel bij voorkeur als een werkwijze waarmee we in het diagnostische proces steeds een keuze maken of we voldoende zicht hebben op de klacht om al tot de interventie en behandeling te kunnen overgaan

1 Minimale diagnostiek en oplossingsgerichte behandeling 2 Kortdurende diagnostiek – eenvoudige probleemsamenhang en DSM-classificatie – behandelprotocol 3 Waar nodig uitgebreidere diagnostiek: psychodiagnostiek en gedragsassessment, afgestemd op de individuele jeugdige - Meerdere hypothesen - Complexe probleemsamenhang holistische theorie (HT) - Geïndividualiseerd behandelplan In plaats van een stepped care-model zien we deze indeling liever als een werk­ wijze waarmee we in het diagnostische proces steeds een keuze maken of we voldoende zicht hebben op de klacht om al tot de interventie en behandeling te kunnen overgaan (oplossings- of klachtgericht) of dat het zinvol is om de problematiek eerst diepgaander te analyseren om zo tot een samenhangende probleembeschrijving te komen (HT) en een individueel behandelplan op maat te maken.

Ook in een behandelplan op maat kan dan weer gekozen worden om bepaalde klachten gefaseerd met een protocol te behandelen of om behandeling op maat te ontwikkelen. We komen in het hoofdstuk over het behandelplan terug op deze discussie. In dit boek richten we ons op het diagnostische proces zoals dat past bij de kortdurende en uitgebreide diagnostiek.

11

1.2.2 Het gedragstherapeutische diagnostische proces bij kind en jeugd Kijkend naar de diagnostische fase kunnen we zes doelstellingen of taken onderscheiden (Korrelboom & Ten Broeke, 2014): 1 Klachten en problemen inventariseren en kwantificeren 2 Voorlopige hulpvraag/behandeldoel bepalen 3 Een beschrijvende classificatie opstellen volgens de DSM-criteria 4 Een theorie ontwerpen over de factoren die de klachten en problemen in stand houden. Zo nodig aan de hand van functieanalyses (FA) en betekenisanalyses (BA) en het maken van een HT 5 Vaststellen van de definitieve hulpvraag en belangrijkste doelstellingen (objectief en zo concreet mogelijk geformuleerd) 6 Ontwikkelen en vaststellen van het behandelplan: hoe de doelen te realiseren Deze doelstellingen en de volgorde waarin ze onderscheiden worden, sluiten goed aan bij het diagnostische proces voor kinderen. Ze helpen namelijk om keuzes te maken in het stepped care-model. Bij elke taak kan de therapeut, als deze de inschatting maakt dat een korte screening voldoende is of dat de problematiek tot een min of meer standaard analysemodel en probleemsamenhang leidt, ervoor kiezen om over te gaan naar stap zes. Een diagnostisch proces kan daarom steeds verschillend verlopen.

Een jong kind wordt aangemeld met slaapproblemen. De behandelaar schat in dat ouders de slaapproblematiek met een aantal praktische tips en adviezen kunnen doorbreken. De behandelaar behandelt daarom in één gesprek zowel doel een, twee als zes en start direct met adviezen. Overige doelen worden niet actief bewerkt.

Een jongen van acht wordt aangemeld met ernstige gedragsproblemen, mogelijk samenhangend met hechtingsproblemen, trauma en doorplaatsingen in een pleeggezin. Er is contact met biologische ouders. Er is sprake van een complexe situatie die om een uitgebreider diagnostisch proces op maat vraagt. Vaak lopen de taken in een uitgebreider diagnostisch proces al hypothesetoetsend door elkaar heen en gaat dit in de behandelfase verder door.

12

Een meisje van tien wordt aangemeld vanwege angstklachten. De afgelopen maanden is ze steeds angstiger geworden bij het naar bed gaan of alleen thuis zijn. De klachten zijn ontstaan nadat ze had gehoord dat er bij een vriendinnetje was ingebroken. Daarvoor zijn er nooit klachten geweest en ouders hebben al verschillende maatregelen geprobeerd. Na het eerste intakegesprek (en korte screening) vermoedt de behandelaar een zich ontwikkelende angststoornis.

Daarop wordt gestart met een evidence based angstprotocol, waarbij ouders conform de richtlijnen betrokken worden. De behandelaar behandelt in één of twee intakegesprekken doel een, drie en vier en kan op basis van een generalistische algemene FA en BA over naar doel vijf en zes. Doel twee en het opstellen van een HT in doel vier kan de behandelaar overslaan.

Hoewel we de diagnostische fase bij minimale of kortdurende diagnostiek minder expliciet lijken te doorlopen, vinden we wel dat de kind- en jeugdgedragstherapeut goed geschoold moet zijn in alle taken. Dit vraagt goede vaardigheden op het gebied van het maken van een HT, het operante leermodel en de FA, het klassieke leermodel en de BA, waarop we in de volgende hoofdstukken ingaan. Vaardig zijn in het hanteren van de leertheoretische principes en hun analysemodellen binnen een ontwikkelingspsychologisch perspectief helpt om antwoord te vinden op de vraag waarom relatief neutrale situaties bij sommige kinderen overmatig sterke emotionele reacties oproepen.

Hoe begrijpen we bijvoorbeeld dat het jonge kind uit het voorbeeld hiervoor niet goed slaapt? Is dit een fase die past bij de normale ontwikkeling van een kind of moeten we dit verder onderzoeken? En hoe begrijpen we dat een kind van tien ineens angst ontwikkelt voor het slapen of alleen thuis zijn? En dat met ouders die over zeer adequate pedagogische vaardigheden beschikken en zeer sensitief zijn voor de behoeften van hun kind?

Om deze vragen te kunnen beantwoorden moeten we onze CGT-vaardigheden kunnen combineren met kennis van ontwikkelingspsychologie, orthopedago­giek en DSM-gerelateerde problematiek, zodat we op verantwoorde wijze de keuze kunnen maken voor minimale of kortdurende diagnostiek of juist uitgebreide diagnostiek. Vergeet daarbij niet dat we ook bij minimale diagnostiek en probleemoplossend werken hypothesen formuleren, zodat we een te toetsen verklaring hebben voor het problematische gedrag of gevoel waarmee het kind is aangemeld en we een gedegen behandelplan kunnen opstellen.

tip Combineer je CGTvaardigheden met kennis van ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en DSM-gerelateerde problematiek

13

1.3 Aandacht voor ouders en context

tip Het is belangrijk om niet te snel te oordelen over gedrag van ouders of de wijze waarop ze zich uiten over het kind

Voortvloeiend uit het voorgaande moet een therapeut aandacht hebben voor de ouders en de context om het kind heen. Dat betekent niet alleen dat we ouders vragen naar hun ervaringen met het kind, maar ook dat we oog hebben voor hun beleving en betekenisgeving. In alle gevallen proberen we daarbij ouders te erkennen en te respecteren in hun rol. Elke ouder wil het beste voor zijn kind en de meeste ouders lijden evenzeer onder de problemen, ook al lijken ze in hun pedagogische aanpak en betekenisgeving soms moeite te hebben zich te verplaatsen in wat hun kind nodig heeft.

In de diagnostische fase onderzoeken we hoe de interactie tussen ouders en kind zich heeft kunnen ontwikkelen op basis van de leertheorie. Het is daarbij belangrijk om niet te snel te oordelen over gedrag van ouders of de wijze waarop ze zich uiten over het kind. Ook hierbij moeten we onze kennis van CGT combineren met kennis van de orthopedagogiek en systeemtheorie en de zich eventueel voordoende problemen van de volwassenen ook betrekken. Dit helpt ons te beslissen of ouders voldoende vaardig en bekwaam zijn om een oplossingsgerichte of protocollaire behandeling te kunnen ondersteunen, of dat wellicht een meer geïntegreerde aanpak nodig is voor kind en gezin met een behandelplan op maat.

Ook kunnen in de gesprekken processen naar voren komen die voor ouders lastig te hanteren zijn. Het kan voor ouders bijvoorbeeld moeilijk zijn te om zien dat hun kind tijdens de intake gedrag vertoont dat niet past bij hun waarden.

Denk bijvoorbeeld aan een kind dat niets lijkt te willen zeggen. We kunnen dan al beginnen met uitleg van onze theorie, bijvoorbeeld over angst of hechting, waarbij tevens voorbeeldgedrag (modelling) plaatsvindt voor ouders. Hieronder volgt een voorbeeld van wat je zou kunnen zeggen tegen een zwijgend kind.

“Sommige kinderen hebben vooral geleerd dat veel mensen op je mopperen en dat ze snel weer uit je leven verdwijnen. Of ze zijn bang dat ze het verkeerde doen en dan zelf weer weg moeten. Dus eigenlijk is het heel logisch dat jij nu niets kunt of durft te zeggen en dat jij me eerst nog wat beter moet leren kennen. Misschien is het fijner als ik aan je pleegmoeder vraag wat er precies is gebeurd, toen jij haar ineens die klap gaf. Dan kan ik het misschien gaan begrijpen en met jullie nadenken over hoe het anders kan. Zal ik aan je pleegmama vragen me dat te vertellen?”

14

Het voorbeeld laat zien dat op dit moment al een stukje psycho-educatie plaatsvindt. Door de uitleg laten we ook zien dat we de pleegmoeder erkennen en begrijpen. Het maakt bovendien direct duidelijk dat we ons opstellen als therapeut, niet als co-opvoeder. Ouders zien we daarbij wel als co-therapeut.

Ten slotte proberen we zo de meerzijdige partijdigheid vorm te geven door nietoordelend alle partijen te erkennen in de moeilijkheden die ze ervaren.

1.4 Niet praten maar doen Naast aandacht voor ouders en context, moet er in het kind- en jeugdveld ook expliciet aandacht zijn voor wat Korrelboom en Ten Broeke (2014) het niveau van de therapeutische context noemen. Hier gaat het om hoe we onze gesprekken vorm en inhoud geven, afgestemd op de ontwikkelingsfase van het kind, de ouders en de context van het systeem. Bij jeugd betekent dit vaak ‘niet praten maar doen’.

Hoe kom je bijvoorbeeld bij het tienjarige meisje erachter waarom ze uit het niets angst lijkt te ontwikkelen, ondanks dat ze opgroeit in een zeer gezonde opvoedingscontext? We kunnen haar wel vragen of er iets naars is gebeurd, maar als het kind het niet weet, zal dat ons niet verder brengen.

De oplossing is gelegen in een creatieve, speelse en flexibele houding van de therapeut. Het vraagt dat we ons verplaatsen in de belevingswereld van een kind. In bovenstaand voorbeeld moeten we bijvoorbeeld kennis hebben van angst en leeftijdsgebonden aspecten van angst, namelijk dat kinderen gemakkelijk angsten ontwikkelen na het zien of horen van angstige beelden van anderen.

In de volgende hoofdstukken werken we de fasen van het gedragstherapeutische diagnostische proces verder uit, waarbij we steeds rekening houden met de ontwikkelingsfase van het kind, aandacht houden voor de ouders en het systeem en voorbeelden geven hoe we naast praten ook kunnen doen.

15

2

Probleeminventarisatie 2.1 Inleiding In tegenstelling tot de meeste volwassen cliënten worden jeugdigen vaak door anderen aangemeld. Dit heeft belangrijke consequenties voor hoe we het therapeutische proces opstarten en vormgeven. De beleving van het probleemgedrag kan voor de jeugdigen en andere betrokkenen enorm verschillend zijn, net als de motivatie voor en het inzien van het belang van hulpverlening. Het is essentieel om hiervoor aandacht te hebben in de fase van probleeminventarisatie. In dit hoofdstuk bespreken we hoe je de aanmeldreden concretiseert, hoe je probleemgedrag kunt inventariseren en ordenen (met aandacht voor alle perspectieven) en wat je kunt doen als de jeugdige het moeilijk vindt om hierover in gesprek te gaan.

2.2 Theoretisch kader In de eerste fase van probleeminventarisatie wordt door Hermans Raes en Orlemans (2018) een aantal doelstellingen onderscheiden: nagaan of er een indicatie is voor behandeling met CGT en wat de verwachtingen zijn van de behandeling, informatie geven over de behandeling, motiveren voor behandeling, hoop geven op verandering, informatie verzamelen en opbouwen van de therapeutische werkrelatie. Volgens Korrelboom en Ten Broeke (2014) moet in de eerste fase van probleeminventarisatie worden gestart met kennismaking, inventarisatie en kwantificering van de klachten en problemen. Op die manier is het mogelijk om te komen tot een voorlopige hulpvraag en de behandeldoelen en eventueel ook tot classificerende diagnostiek. Zoals beschreven in hoofdstuk 1 wordt de diagnostische fase bij kind en jeugd op verschillende manieren vormgegeven. Het verzamelen van informatie is in alle werkwijzen een belangrijk onderdeel en wordt in dit hoofdstuk uitgewerkt, vanaf het moment van aanmelding en het eerste intakegesprek.

16

2.3 Toepassing in de praktijk 2.3.1 De aanmelding In sommige organisaties zal het eerste proces van aanmelding tot indicatiestelling plaatsvinden in een diagnostisch team of in een aanmeld- en intaketeam. De behandelfase wordt vervolgens uitgevoerd door anderen. Hiervoor zijn soms goede argumenten, maar vanuit behandelperspectief vinden wij het wenselijk dat de cognitief gedragstherapeut waar mogelijk direct vanaf de aanmelding betrokken is om het hulpverleningsproces vanuit het CGT-kader vorm te geven.

Op die manier kan de therapeut direct beginnen met het opbouwen van een werkrelatie en krijgt hij meteen alle informatie, zowel vanuit wat verteld wordt als wat non-verbaal duidelijk wordt. Wij zullen ons proces dan ook vanuit dit perspectief beschrijven.

Veelal worden kinderen aangemeld door anderen: door de ouders, door de leerkracht, door de groepsleiding of door een contactpersoon van de gemeente. Het kan bij dergelijke verwijzingen een hele kunst zijn de aanmelding te herformuleren in termen van problematisch gedrag, een problematische emotie of een problematische betekenisgeving. Toch is dit belangrijk, omdat het daarmee beter mogelijk wordt om duidelijke afspraken te maken over waarom hulpverlening nodig is en waar deze zich op gaat richten. Wanneer er geen concretisering plaatsvindt, bestaat het risico dat behandeling start met een vage hulpvraag als ‘zorgen omtrent een jongere die niet lekker in zijn vel zit’. Doordat niet helder is gemaakt wat de hulpvraag is, voor wie het precies is en wat er nodig is om tot verandering te komen, is effectieve behandeling haast onmogelijk. In onderstaand voorbeeld schetsen we een situatie met een aanmelding vanuit de gemeente.

tip Concretisering van de hulpvraag is nodig om een duidelijke hulpvraag te kunnen formuleren

Een medewerker van de gemeente belt om te overleggen over een aanmelding.

Zij heeft vanuit haar intake gesignaleerd dat er sprake is van een jongere die op school vastloopt en wellicht moet afstromen naar een lager niveau. Zij maakt zich zorgen over het gezin waarin de jongere opgroeit. Ze heeft de indruk dat de ouders wel betrokken zijn, maar ze werken allebei en de jongere zit voor haar gevoel te veel alleen thuis te gamen. Wellicht is er sprake van een beginnende gameverslaving. School heeft al getracht de jongere te helpen met het maken van een planning en tips gegeven rondom leren maar dat lijkt niet te landen. Of wij hierin iets kunnen betekenen?

17

Bovenstaande aanmelding is geen uitzondering. Binnen het kind- en jeugddomein komen er vaak algemene, ietwat vaag omschreven vragen binnen. In bovenstaande casus lijkt de belangrijkste aanmeldklacht zich te bevinden op gedragsniveau: de jongere laat op school onvoldoende vaardigheden zien op het gebied van leren en zelfstandig huiswerk maken. Daarnaast is het mogelijk dat er sprake is van een tekort aan sociale vaardigheden en gebrekkige vaardigheden om de dag te structureren en tot invulling van vrije tijd te komen.

De medewerker suggereert verder een aantal probleemgebieden en heeft een algemene hulpvraag.

Op het gebied van problematische emoties of betekenisgeving lijken er geen duidelijke problemen te zijn, maar mogelijk spelen die er wel. Het is dan ook belangrijk om als therapeut eerste hypothesen te formuleren en op basis daarvan door te vragen om de aanmelding te concretiseren. Van wie is de aanmelding afkomstig, wie maakt zich zorgen over deze jongere, wie ervaart het probleem?

Is het de jongere zelf die om hulp heeft gevraagd? Zijn het de ouders? Of is het vooral de school die problemen ervaart? En klopt het dat de zorgen vooral betrekking hebben op het gedrag van de jongere of zijn er nog andere zorgen?

De medewerker geeft aan dat vooral school problemen signaleert. Op gedrags­ niveau zijn er zorgen over het feit dat de jongere zijn huiswerk niet maakt, thuis niet tot leren lijkt te komen en daardoor toetsen niet goed kan maken. De beeldvorming is dat deze jongere het niveau prima aan zou moeten kunnen. Er is dus iets anders aan de hand. School heeft de zorgen met ouders besproken, die zich in de zorgen herkenden. Ouders hebben thuis al geprobeerd met de jongen in gesprek te gaan, hem herinnerd aan de tips en adviezen van school en geprobeerd hem waar mogelijk te helpen bij zijn huiswerk. Maar de situatie dreigt nu te escaleren: zowel school als ouders maken zich zorgen omdat de jongen niet meer gelukkig lijkt, zich terug lijkt te trekken van zijn vrienden en veel op zijn kamer zit. Een gesprek met de jongere zelf lijkt dit te staven en de jongere geeft aan dat hij open staat voor hulp.

Op basis van deze eerste concretisering van de klacht besluit de therapeut dat de aanmelding wellicht tot een indicatie voor behandeling zal leiden. In tegenstelling tot de eerste beschrijving van de klacht, lijken de problemen zich niet te beperken tot een gedrags- of vaardigheidsprobleem; er is mogelijk ook

18

sprake van problematische gevoelens (somberheid?) en een problematische situatie (school, huiswerk maken?). De therapeut nodigt ouders en jongere daarom uit voor een eerste gesprek.

2.3.2 Het eerste gesprek Het doel van het eerste (intake)gesprek is tweeledig: het inventariseren en kwantificeren van de problemen én het formuleren van de voorlopige hulpvraag van de jeugdige en diens behandeldoel. Op die manier kan het uiteindelijke behandelplan worden opgesteld.

In het eerste gesprek is het belangrijk om de klacht uit te vragen op basis van de eerste hypothesen, om zodoende te komen tot een eerste verklaring (theorie) aan de hand van een HT, FA en/of een BA. In ons voorbeeld zou het passend zijn om te starten met het onderzoeken van de klacht vanuit het perspectief van de jongere en minder vanuit de zorgen van de verwijzer rondom het gezin, aangezien de jongere zelf gemotiveerd is voor hulp. Het is vaak passend en wenselijk om het perspectief van de jongere centraal te plaatsen en van daaruit alle zorgen te onderzoeken.

We starten de probleeminventarisatie in het algemeen vanuit de klacht waarmee de jeugdige is aangemeld. Prins, Bosch en Braet (2018) geven de volgende thema’s weer die in een probleeminventarisatie of klachtenanamnese besproken worden: - Omschrijving van de klachten: in observeerbaar, concreet gedrag, beschrijven van recente voorbeelden - Aanleiding voor het probleemgedrag; in welke periode zijn de problemen ontstaan? Waarom zoekt men nu hulp?

- Duur, intensiteit en frequentie van het probleemgedrag : vaak wordt er al een observatieopdracht gegeven - Antecedente en consequente factoren: wat gaat er direct vooraf aan het probleemgedrag en wat volgt erop?

- Invloed van het probleemgedrag op alle gezinsleden: wie lijdt er onder en wie niet? Hoe? - Hypothesen van de gezinsleden over de oorzaak van het probleemgedrag: bijvoorbeeld organische, psychische of culturele verklaringen - Coping met de klachten in het gezin: wat deed men zelf om de problemen te verminderen?

- Beschermende factoren en veerkracht: wat zijn de sterke kanten van het kind, het gezin en de omgeving? Wat gaat er goed?

tip Begin kort en zakelijk te vertellen wat je al van het kind en de klacht weet, om van daaruit het gesprek vorm te geven

19

- Eerdere hulpverlening: is er al eerder hulp gezocht voor het probleemgedrag en wat was hiervan de uitkomst?

- Verwachtingen van de huidige hulpverlening: welke wensen heeft men over onderzoek, advies en behandeling?

Hoewel deze lijst misschien erg voor de hand liggend is, kampen veel therapeuten met terughoudendheid om met een bepaalde directiviteit het gesprek met de jeugdige en ouders aan te gaan. Vaak start men dan met een inleidend gesprekje om de jeugdige op zijn gemak te stellen, zoals in onderstaand voorbeeld.

Therapeut: “Hallo Joël, ik ben Simone. Fijn dat je er bent. Vertel eens, hoe oud ben je?” Joël mompelt een onverstaanbaar antwoord… Moeder corrigeert hem: “Praat eens duidelijk, die mevrouw is hier om je te helpen!”

Therapeut: “Ik snap heel goed dat je het spannend vindt hoor. Dat vinden alle kinderen als ze voor het eerst komen, dat is heel normaal. Vertel me eens: je woont met je vader en moeder, maar heb je ook nog broertjes of zusjes?“ Joël knikt, antwoord niet. Moeder zucht.

Therapeut: “En naar welke school ga je?”

Joël zegt niks, moeder noemt de naam van de school.

Therapeut: “Heb je daar ook vriendjes? Misschien kun je me vertellen wat je leuk vindt om te doen? Waar hou je van om mee te spelen? Misschien kunnen we een keer gaan spelen, zodat je een beetje beter kunt wennen aan mij en deze situatie? Zou je dat fijn vinden?“ Joël haalt zijn schouders op. Moeder barst los: “Nou, u ziet direct waar we tegenaan lopen. Hij is soms zo boos en als je met hem wil praten, wil hij niks meer en haalt hij je het bloed onder de nagels vandaan. Wij weten niet meer hoe we hem moeten bereiken.”

Een dergelijke algemene introductie is niet altijd helpend voor kinderen. Kinderen weten of voelen heel goed aan dat ze niet komen voor een gezellig gesprek, maar dat er serieus iets aan de hand is. Vermijden om hierover te praten kan spanningsverhogend werken. Daarom pleiten we ervoor om kort en zakelijk te beginnen met vertellen wat je al van het kind en de klacht weet, om van daaruit het gesprek vorm te geven.

20

“Hallo Joël, ik ben Simone. Fijn dat je er bent, met je ouders. Zoals je misschien ziet, komen hier vaker kinderen en ouders omdat er dingen niet zo fijn gaan of moeilijk zijn. Wij proberen dan te helpen. Er zijn kinderen die erg bang zijn, of kinderen die juist heel boos of verdrietig zijn. En bij anderen is er thuis of op school van alles aan de hand dat niet fijn is. Je ouders hebben ons gevraagd om jullie ook te helpen.

Hebben ze je al verteld waarom jullie vandaag naar ons gekomen te zijn?”

Joël knikt stug.

“Dat is fijn, want het is belangrijk dat we samen aan de slag gaan. Ik heb gehoord van je ouders dat jij vaak boos kunt worden en dat papa en mama niet zo goed weten wat ze dan kunnen doen. Je wordt dan heel snel boos en daarna is het moeilijk om weer rustig te worden. Maar achteraf vind je het dan helemaal niet fijn wat er is gebeurd en kun je er dan heel verdrietig om worden. Klopt dat?”

Joël knikt weer en kijkt even op.

“Sommige kinderen willen dan ook graag leren minder boos te zijn, zodat het allemaal weer een beetje fijner voelt. Niet dat ze nooit meer boos willen zijn, dat kan ook helemaal niet. Soms hebben kinderen ook groot gelijk dat ze boos zijn!

(Joël kijkt even verbaasd op). Maar ze willen wel leren om minder boos te zijn om te zorgen dat het thuis en op school iets fijner is. Heb jij dat ook?”

Joël trekt zijn schouders op, maar knikt zachtjes ja. Moeder kijkt verrast.

“Soms snappen we goed waarom kinderen zo boos zijn, maar soms snappen ouders en wij dat niet direct. Ik zou je heel graag een aantal vragen willen stellen om te kijken of ik het kan snappen. Misschien is dat wel moeilijk voor je, of saai.

Ik wil het graag proberen, maar als we denken dat het niet gaat, kunnen we afspreken dat we een andere keer verder gaan. En mama mag helpen als dat fijn is. Zullen we dat proberen? Kun je misschien vertellen of je vandaag ook al een keer boos bent geweest, of gisteren misschien? Misschien kan mama helpen?”

Joël zegt zachtjes: “Gisteren, op school”. Moeder vult aan: “Klopt, toen was je even heel boos op Jamal he?”

Als het eerste gesprek met kind en ouders ook het eerste gesprek van de therapeut is met dit systeem, is het zinvol eerst te vragen hoe ouders de aanmelding met hun kind hebben besproken en daar in de uitleg op aan te sluiten. Het komt voor dat ouders het kind niet verteld hebben wat de bedoeling van het intakegesprek is. Wanneer dit het geval is, zijn de observaties in de kamer veelzeggend over

21

tip Vraag eerst hoe ouders de aan­ melding met hun kind hebben be­ sproken en sluit daar in de uitleg op aan

hoe het gezin communiceert en omgaat met moeilijkheden. We kunnen dan met onze uitleg ouders in ons voorbeeldgedrag (modelling) laten zien hoe zij met hun kind over de problemen kunnen praten.

2.3.3 Directe versus indirecte vraagstelling Hoewel we als uitgangspunt van de probleeminventarisatie altijd de principes van de socratische dialoog hanteren en vanuit een nieuwsgierige houding proberen samen met het kind en de ouders tot een verklaring voor de klachten te komen, moeten we bij kinderen en jeugdigen extra alert zijn op onze wijze van vraagstelling.

Bij de directe vraagstelling vragen we rechtstreeks hoe het kind zich in een bepaalde situatie voelt of gedraagt. Deze directe vraagstelling heeft als voor­ deel dat daarmee de meest directe (en daarmee waarschijnlijk de meest zuivere) informatie wordt verkregen. Het heeft echter als nadeel dat het voor een kind tamelijk bedreigend over kan komen of te moeilijk is. Hierdoor kan een kind dichtslaan of moeite hebben om de vraag te beantwoorden (verderop in deze paragraaf geven we voorbeelden hoe we hiermee om kunnen omgaan).

tip Bedenk dat er allerlei redenen zijn waarom een kind geen antwoord wil, kan of durft te geven

22

Bij de indirecte vraagstelling is de vraagstelling gericht op hoe iemand zich in het algemeen zou voelen of gedragen. Dit is een wijze van gespreksvoering die bij veel kinderen goed aansluit en minder bedreigend kan voelen, omdat het veel minder gaat over wat zij ‘verkeerd’ doen. In plaats van een kind rechtstreeks te vragen naar de reden van zijn boosheid, stel je de vraag indirect: ‘Veel kinderen vertellen me dat ze soms heel boos zijn op hun ouders, omdat ze het heel on­ eerlijk vinden wat hun ouders doen. Pas vertelde een jongen mij dat zijn zusje hem altijd zit te pesten. Ze pakt zijn speelgoed af en als hij dan boos wordt gaat ze heel hard huilen. Wat denk je dat hij dan deed?’.

2.3.4 ‘Ik weet het niet’ als antwoord Tijdens de diagnostische fase willen we zicht krijgen op de stimuli die het gedrag uitlokken en de specifieke bekrachtigers die het gedrag versterken of in stand houden. Ook willen we zicht krijgen op de betekenisverlening (Us/URrepresentatie). Soms is het moeilijk dit met het kind te bespreken of zelfs via spel uit te lokken. ’Ik weet het niet’ is een veelvoorkomend antwoord.

Er kunnen allerlei redenen zijn waarom een kind geen antwoord wil, kan of durft te geven. Het gaat dan bijvoorbeeld om bepaalde kernovertuigingen, leefregels, zelfbeeldproblemen of copingstijlen. Zonder uitputtend te zijn noemen we hier een paar veel voorkomende redenen.

Schaamte. Sommige kinderen schamen zich voor het antwoord op een vraag en houden het zodoende liever voor zich. ‘Ik weet het niet’ is voor deze kinderen dan een veilig antwoord, omdat het de vermeende afwijzing van een therapeut of ouders voorkomt.

Bij jongere kinderen zien we dit antwoord vaak als ze aangemeld worden voor gedragsproblemen. Het is voor kinderen moeilijk te vertellen dat ze (wat in hun beleving benoemd wordt als) fout of stout gedrag vertonen. Vanuit ontwikkelingsperspectief is dit heel logisch. Kinderen ontwikkelen en leren op basis van de positieve bekrachtiging vanuit hun ouders. Ze willen het goed doen voor hun ouders, vanuit de behoefte dat die dan trots op hen zijn.

Wanneer er sprake is van schaamte kan spel een ingang zijn om de gevoelens en gedragingen te exploreren. Vanuit een positieve, oplossingsgerichte insteek kan het soms ook helpen om te bespreken wat er wél goed gaat.

Schaamte kan ook een rol spelen als jongeren praten over angsten, paniek of dwang. We zien bij hen vaak de extra belemmerende beleving dat anderen het allemaal prima kunnen, zoals in het voorbeeld hieronder. In hun ogen is het dan stom, zwak of kinderachtig om last te hebben van angst, paniek of irreële dwang.

Evenzo schamen sommige jongeren zich om hun diepste sombere gedachten of het automutileren te bespreken. Vaak zien we ook dat jongeren pas later in de behandeling vertellen over de daadwerkelijke mate van hun angst of paniek.

tip Wanneer er sprake is van schaamte kan spel een ingang zijn om de gevoelens en gedragingen te exploreren. Vanuit een positieve, oplossingsgerichte insteek kan het soms ook helpen om te bespreken wat er wél goed gaat

Ilse van zeventien is aangemeld vanwege angstklachten, die in eerste instantie wat diffuus leken en het meest leken voor te komen rondom de toetsweken op school. Na een paar gesprekken blijkt dat ze enorme paniekaanvallen heeft op school, thuis en sport. In haar paniek oogt ze als iemand met een strakke, wellicht wat arrogante glimlach en komt ze kortaf en bot over. Bijna niemand weet van haar paniek. Haar teamgenootjes al helemaal niet, die denken dat zij het perfecte leventje heeft. Ilse is knap, intelligent en kan op een behoorlijk niveau sporten. Ze wil beslist niet met haar team delen dat ze paniekaanvallen heeft. Ze wil ook niet zeggen dat ze niet op een feestje wil komen omdat ze zo moe is en zeker niet dat ze moe is van de vele paniekaanvallen. “Daar gaan ze iets van vinden en over roddelen. Iedereen kan het, iedereen zit op het VWO en gaat elk weekend uit. Dat moet ik ook kunnen.”

23

tip Het kan helpen om het kind meer tijd te geven en in een langzamer tempo informatie te verzamelen of om te gaan spelen. In andere situaties kan het verstandiger zijn om via ouders en mediatietherapie verdere informatie te verzamelen

Hoge eisen. Soms denken kinderen dat ze het perfecte antwoord moeten geven.

Als ze nog niet precies weten hoe ze zich voelen, hoe ze denken of waarom ze doen wat ze doen, voelt het voor hen eigenlijk al alsof ze falen. Ook voor hen is ‘Ik weet het niet’ een veilig antwoord. We zien dit vaak bij jongeren met sociale angst, zelfbeeldproblemen die samenhangen met perfectionisme en bij stemmingsklachten. Een dergelijke reactie is dan te zien als vermijdingsgedrag.

Het kan dan helpend zijn om de intakefase als een puzzel te zien, of om samen nieuwsgierig op zoek te gaan naar allerlei factoren die kunnen meespelen.

Evenals werken met spel, waarin je concreet naspeelt wat een lastige situatie is en je als het ware ondertitelt wat je als therapeut ziet gebeuren.

Vermijding van het moeten praten over jezelf. ‘Ik weet het niet’ als antwoord kan ook te maken hebben met de angst om overspoeld te worden door bepaalde gevoelens. Sommige kinderen zijn zo angstig dat ze het gevoel hebben dat alleen al praten over de angst of paniek kan leiden tot een paniekaanval. Ook praten over boosheid en verdriet kan deze gevoelens oproepen. Deze kinderen hebben vaak moeite met zelfregulatie.

Soms zien we dit bij kinderen die in hun sociaal-emotionele ontwikkeling nog te jong zijn om te kunnen begrijpen wat er met hen gebeurt. Het kan dan helpen om het kind meer tijd te geven en in een langzamer tempo informatie te verzamelen of om te gaan spelen. In andere situaties kan het verstandiger zijn om via ouders en mediatietherapie verdere informatie te verzamelen.

tip Bij angst kan het helpen als je veel uitleg blijft geven over de vermoedelijke klachten en de klachten rustig en vanuit een neutrale en steunende gevoelsbeleving uitvraagt

24

Angst dat de klacht verergert. Sommige jongeren, bijvoorbeeld met dwang of gegeneraliseerde angst, kunnen het gevoel krijgen dat hun klachten worden getriggerd en erger worden als ze hun piekergedachten of dwang onderzoeken.

Jongeren met angstige intrusies (met name wanneer die gaan over anderen iets aandoen), zullen graag vermijden hierover te praten. Los van de schaamte, kan bij deze jongeren ook angst ontstaan voor verergering van de klachten en het daadwerkelijk overgaan tot actie.

Het helpt dan als de therapeut veel uitleg blijft geven over de vermoedelijke klachten en de klachten rustig en vanuit een neutrale en steunende gevoels­ beleving uitvraagt. Ook hier speelt modelling door de therapeut een belangrijke rol. Wanneer de therapeut laat zien dat zij niet schrikt van de klachten, ze niet raar of dom vindt en bijvoorbeeld blijft herhalen dat meer mensen dit soort klachten hebben, kan dit een jongere de veiligheid bieden om over zijn eigen beleving, gedachten, gedrag of gevoelens te gaan vertellen.

Belangrijk bij dergelijk vermijdingsgedrag is dat we ons realiseren dat we nog in de diagnostische fase aan het werk zijn. We zijn nog niet in de behandelfase waarin we bijvoorbeeld oefenen met exposure. Het voorkomen en ontmoedigen van vermijding en veiligheidsgedrag is in deze fase dus geen doel. Het ontdekken van vermijding als copingstrategie (R in de FA) kan voldoende zijn om een aangrijpingspunt voor behandeling te vinden. In de interventiefase kunnen we dan gericht een vorm van exposure gaan inzetten.

tip In de diagnostische fase is ontmoedigen van vermijding nog geen doel

“Ik denk dat het kan helpen als we je kunnen leren om praten over je angsten niet uit de weg te gaan. Dat het helpt als we samen oefenen om er juist wél over te praten. Ik denk dat het ook kan helpen als we samen kunnen onderzoeken welke angstige gedachten je precies hebt. We kunnen onderzoeken of die gedachten terecht zijn en als dat zo is, of je ze kunt veranderen naar prettigere of helpende gedachten. Zo kun je ook leren dat je er wel over kunt praten en dat je daar minder angstig voor hoeft te zijn. En dát kan je helpen om je grootste angst - namelijk naar stage gaan - aan te gaan en te overwinnen. Wat vind je daarvan?”

Een valkuil voor de therapeut bij alle ‘ik weet het niet’-antwoorden is dat we de probleem­beleving te veel blijven uitvragen, zodat we de HT, FA of BA kunnen ‘invullen’. Soms worden hiertoe dan extra vragenlijsten ingezet. Veel jongeren weten echt niet goed wat ze voelen, hoe ze dat moeten duiden of ze hebben hun eigen schaamte of vermijding nog niet door. Beter kunnen we dan jongeren vanuit de socratische dialoog begeleiden in het onderzoeken en verhelderen van hun gedachten en gevoelens. Wanneer de therapeut zich opstelt als medeonderzoeker die het ook nog niet precies weet, maar die wel nieuwsgierig is naar de beleving van de jongere, biedt dat jongeren een veilige basis. Ze doen op die manier bovendien een nieuwe gezonde leerervaring op in het loslaten van schaamte of hoge eisen. Ook modelling door de therapeut of het werken via spel, creatieve middelen of andere non-verbale methoden kunnen helpende interventies zijn (zie het volgende voorbeeld).

25

Een meisje van zestien wordt aangemeld met somberheidsklachten. Ze is bovendien niet tevreden over zichzelf en stelt hoge eisen aan haar uiterlijk en schoolprestaties. Bij de intake vertelt ze dat ze niet weet wat haar kan helpen. Ze oogt gespannen en praat zachtjes. De behandelaar besluit om de duplo erbij te pakken. Door met de blokjes een voor haar lastige, concrete situatie te ‘bouwen’ en uit te beelden, helpt de therapeut het meisje duidelijk te maken wat er precies gebeurt en is het meisje ook in staat haar eigen aandeel beter te zien.

Aan het einde van de intake vraagt de behandelaar wat ze vond van het spelen met duplo. Haar antwoord is ontwapenend: “Ik was bang dat ik niet goed zou kunnen vertellen wat ik bedoel, maar toen ik de duplo zag dacht ik: wat kan ik nu fout doen in met duplo spelen! En toen voelde ik me veel rustiger.”

tip

2.3.5 Het gebruik van vragenlijsten

Jongeren kunnen we vanuit de socratische dialoog en met non-verbale middelen begeleiden in het onderzoeken en verhelderen van hun gedachten en gevoelens

Vragenlijsten kunnen goed afgenomen worden als onderdeel van de eerste diagnostische fase, om bijvoorbeeld meer zicht te krijgen op de mate en ernst van de klacht. Bij stemmingsklachten, angstklachten of bij ernstig verstoorde gezinsinteracties als gevolg van problematisch gedrag kunnen vragenlijsten bovendien goed ondersteunen bij het opstellen van een HT. Ook dienen deze vragenlijsten als basismeting van de klacht en kunnen ze blijvend ingezet worden in de interventiefase om de voortgang en effecten van de therapie objectief te meten. Zonder uitputtend te zijn, staan in de volgende tabel een aantal veel door cognitief gedragstherapeuten gebruikte lijsten, geordend naar klacht.

SOORT KLACHT

VRAGENLIJSTEN

Stemmingsklachten

CDI;BYI

Angstklachten

SCARED

Zelfbeeldproblematiek

CBSK/CBSA

Copingsstrategieën

FEEL-KJ

Sociale problematiek

SASK

Gezinsproblematiek

Gezinsklimaatschaal; TODO

2.3.6. Aandacht voor ouders en context In de voorgaande paragrafen hebben we uitvoerig stilgestaan bij het verhaal van de jeugdige. Maar uiteraard is het ook van belang om het perspectief en verhaal van ouders en de bredere context mee te nemen in de intake. We hanteren hier het uitgangspunt van ‘meerzijdige partijdigheid’ uit de systeemtherapie.

26

Dit houdt in dat je afwisselend partijdig moet zijn met alle leden uit de context van de jeugdige en je bereid moet zijn en betrokkenheid moet voelen om de geschiedenis, de context van ieder lid te leren kennen, om zo de menselijkheid in iedereen te kunnen zien en te kunnen aanvoelen. Dat betekent dat we, waar mogelijk, iedereen uitnodigen om zijn of haar visie op de klachten te geven. Op deze manier kunnen we zo goed mogelijk hypothesen opstellen over aanleidingen, antecedente en consequente factoren en de samenhang tussen de klacht en de context van het systeem.

tip Vragenlijsten kunnen goed afgenomen worden als onderdeel van de eerste diagnostische fase

De moeder van Joël lijkt een beetje verrast dat de therapeut zich zo richt op Joël en reageert met onrust en enige frustratie. De therapeut maakt non-verbaal contact met moeder door haar geruststellend toe te knikken wanneer Joël in eerste instantie stug knikt. Ze stelt moeder gerust: “Het is heel normaal hoor dat Joël nog niet zoveel antwoord geeft. Voor nu vind ik het al heel fijn dat Joël zo meedoet. Ik wil u heel graag straks vragen nog wat meer te vertellen over wat u thuis ervaart. En als dat nu niet allemaal lukt, kunnen we straks een nieuwe afspraak maken voor u, waarin we alle tijd hebben om dat te bespreken. Ik vind het altijd heel belangrijk om van iedereen te horen hoe diegene de boze buien ervaart, zowel van Joël als van u. Dat helpt mij om zijn boosheid beter te begrijpen en beter mee te denken in hoe ik kan helpen om een prettigere situatie te krijgen. En natuurlijk zult u hier en daar dingen anders ervaren dan Joël. U bent tenslotte zijn moeder. Dat kun jij je ook wel voorstellen, toch, Joël?” Joël knikt duidelijker.

In het bovenstaande voorbeeld probeert de therapeut moeder vanuit meer­ zijdige partijdigheid duidelijk te maken dat ieders mening even belangrijk is.

Het is belangrijk om je te realiseren dat op dit moment al is gestart met een therapeutisch veranderingsproces. De therapeut herformuleert betekenisgeving over gedrag van Joël, expliciteert verwachtingen richting het doel van dit gesprek en geeft via modelling ander voorbeeldgedrag in het praten met Joël over zijn boosheid.

Of het kind alleen of samen met de ouders wordt uitgenodigd voor het eerste gesprek is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, de voorkeur van de therapeut en het beleid van de behandelsetting. Boven de zestien jaar hebben jongeren zelf de keuze of ze hun ouders meenemen of niet.

Wanneer de reden van aanmelding voortkomt uit problematisch gedrag, een

27

tip Wanneer de reden van aanmelding voortkomt uit problematisch gedrag, een problematische situatie of een problematisch gevoel, is het vaak prettig om te starten met kind en ouders, ook bij een jonger kind

problematische situatie of een problematisch gevoel is het vaak prettig om te starten met kind en ouders, ook bij een jonger kind. De therapeut kan dan veel sneller de klachten onderzoeken vanuit de thema’s die nodig zijn voor het kunnen opstellen van een probleemsamenhang (HT) en de keuze van probleemselectie, op basis waarvan nadere analyses gemaakt kunnen worden. Indien nodig kan de therapeut in een afzonderlijk oudergesprek zijn of haar hypothesen verder toetsen om zo tot een passende HT, FA en BA te komen.

De therapeut bedenkt samen met de jongere en ouders welke personen bij de kennismaking en in de fase van klachtinventarisatie aanwezig zijn. In sommige organisaties wordt de intake met ouders en kind standaard door twee hulpverleners gedaan. Tijdens de intake wordt dan opgesplitst: de ene hulpverlener praat met de ouders verder en de andere hulpverlener verricht een spelobservatie of gaat in gesprek met de jongere. Dit kan voordelen hebben, zoals bij het in 2.5 beschreven voorbeeld van Destiny. Het is hierbij belangrijk dat beide hulpverleners hetzelfde doel voor ogen blijven houden, namelijk het onderzoeken van de klacht om te komen tot hypotheses over probleemsamenhang en eerste analyses.

2.4 Niet praten maar doen

tip Gebruik bij jonge kinderen korte zinnen met eenvoudige woorden. En door vragen aan het kind af te wisselen met vragen aan ouders kan rekening worden gehouden met een kortere spanningsboog

28

Tijdens het eerste gesprek is het van essentieel belang om rekening te houden met de jongere en diens ontwikkelingsfase. Dat betekent dat we in taal aansluiten bij het kind, maar bij voorkeur ook in wat we dóen.

In taal houden we met jonge kinderen rekening door korte zinnen met eenvoudige woorden te gebruiken. Door vragen aan het kind af te wisselen met vragen aan ouders kan rekening worden gehouden met een kortere spanningsboog. Ook kan het helpen om gebruik te maken van speelgoed en prentenboeken.

Ook bij pubers en adolescenten moeten we rekening houden met het ontwik­ kelings­perspectief. Autonomie is belangrijk en kan o.a. gerespecteerd worden door, als de jongere daarvoor kiest, eerst met de jongere te praten en daarna pas met de ouders. Daarnaast helpt het hen vaak om situaties uit te tekenen. Zo kan het bijvoorbeeld heel verhelderend zijn om samen op het bord de HT uit te tekenen. De samenhang vanuit de HT geeft vaak nieuwe inzichten aan pubers, waardoor ze meer begrijpen wat er om welke reden aan de hand is. En dat geeft weer een extra boost aan hun motivatie om met therapie aan de slag te gaan.

Ook bij jongeren kunnen we het praten vervangen door doen, door bijvoorbeeld met hen te gaan schilderen, collages te maken, muziek van hun favoriete zangers te luisteren en daarover te praten of door te gaan wandelen. In het hieronder beschreven voorbeeld zien we hoe ook spelmateriaal voor jongeren heel ondersteunend kan zijn om hun klachten te bespreken.

Het geeft prachtige inzichten als je zonder taal en ‘uit je hoofd’ bezig bent. Het werkt spanningsreducerend en geeft veel meer mogelijkheden om duidelijk te maken welke betekenis de jongere aan de klacht geeft of wat de jongere in gedrag doet. Ook thema’s waar de jeugdige (nog) geen woorden voor heeft, kunnen mooi naar voren komen tijdens het tekenen of spelen. ‘Plaatjes zeggen meer dan praatjes’ is een veelgehoorde uitspraak binnen het kind- en jeugdwerkveld en het is helemaal waar. Zowel jeugdigen als ouders zijn vaak verrast door de inzichten die ze door spel krijgen en spelen graag in therapie, samen als ouders, of samen met hun kind.

tip Autonomie is belangrijk en kan o.a. gerespecteerd worden door, als de jongere daarvoor kiest, eerst met de jongere te praten en daarna pas met ouders. Daarnaast helpt het hen vaak om situaties uit te tekenen

Destiny is een meisje van zestien jaar. Ze wordt aangemeld wegens oppositioneel gedrag, veel conflicten in thuissituatie, een gebrek aan motivatie voor school en in toenemende mate somberheidsklachten. Tijdens het eerste gedeelte van de intake voert met name moeder het woord. Ze heeft veel te vertellen over wat er allemaal niet goed gaat. Destiny zit verstopt in haar capuchon, maakt geen oogcontact en wil geen vragen beantwoorden. Wanneer we opsplitsen (de ene behandelaar gaat met haar naar een andere kamer, terwijl de andere behandelaar met moeder verder praat) en ze alleen met de behandelaar is, wil ze nog steeds haar verhaal niet doen. Dat verandert echter wanneer de behandelaar een groot aantal kaartjes op tafel legt en haar vraagt te kiezen welke bij haar passen. Destiny kiest zonder moeite zes kaartjes en verwoordt duidelijk wat ze voor haar betekenen en hoe zij de hele situatie beziet. Ze geeft aan hoe zij de situatie ziet, hoe ze denkt dat anderen het zien en wat zij denkt nodig te hebben om het te veranderen. Bijzonder hoe dit lukt met visueel materiaal en hoe ze met zes kaartjes precies de kern raakt.

Bij gezamenlijke afsluiting van de intake geeft ze aan dat ze vaker wil terugkomen als er op deze manier gewerkt wordt, maar dat ze niet wil komen als het alleen maar praten is. Doordat ze visueel en beeldend ruimte krijgt, voelt Destiny zich gehoord en kan ze prima verbanden leggen tussen verschillende klachten.

29

Bij de projectieve vraagstrategie wordt, nog meer dan bij de indirecte vraag­ strategie, aangesloten bij de fantasie- of ervaringswereld van een kind. Neem het voorbeeld van Destiny, die moeite heeft met het format van praten, maar die wel aan de hand van plaatjes kan weergeven hoe zij zich voelt in een bepaalde situatie.

Spel, in al zijn vormen en variaties, wordt veel gebruikt. Spel sluit aan bij de belevingswereld van het kind, geeft jongeren de kans om te laten zien wat ze voelen en geeft het systeem inzicht in patronen die spelen. Via spelmateriaal als playmobil, duplo, dieren of een poppenhuis, kan met iedere doelgroep gewerkt worden.

Joël vindt het moeilijk om te vertellen waarom hij soms op school zo boos is. In een tweede sessie besluit de therapeut hem uit te nodigen te gaan spelen. Ze zitten op de grond met playmobil en een playmobilhuis dat tijdens het spel de school verbeeldt. De therapeut vraagt of Joël kan laten zien wat er gebeurde toen hij onlangs op school zo boos werd op Jamal. Hierbij speelt de therapeut actief mee.

“Oke, wie ben jij? En wie is Jamal? Wil jij jezelf of Jamal spelen of zal ik iemand spelen? Zal ik Jamal spelen? We zijn op het schoolplein? Het is pauze? Zijn er nog andere kinderen? Ah, die staan om ons heen. En is er nog een juf of meester?

Nee, die zijn nog in de school? Goed, dan zet ik de juf in de school, zo? Wat zijn we aan het doen?”

Joël: “Alle kinderen spelen tikkertje.”

De therapeut speelt (om Joel uit te nodigen te gaan spelen): “Ha, ik ga rennen, want ik wil niet getikt worden. Zoiets?”

Joël: “Nee, Jamal tikt mij.”

Therapeut: “Oke, overnieuw. Ha daar zie ik Joël, die ga ik lekker tikken. Blijf jij zo staan? Wat doe jij?”

Joël: “Ik vond het niet eerlijk, ik kwam er net aan en kon helemaal niet wegrennen.

Dat doet hij altijd.”

Therapeut: “Dat snap ik, dat is ook niet zo leuk dat je dan direct getikt wordt.

Wat zeg jij dan nu?”

Joël: “He, dat is niet eerlijk! En dan zegt Jamal: lekker puh en dan rent hij hard weg.”

Joël gaat spelen, rent achter het poppetje van Jamal aan en geeft hem een schop.

“Zo, nu is hij hem lekker weer. Eigen schuld!”

30

Op basis van dit eerste spel, zoals dat van Joël, kan de therapeut hypotheses vormen over de FA en wellicht al een BA rondom de boze buien van Joël op school (zie kader). In het spel kan de therapeut verder exploreren en onderzoeken of de boze reacties altijd Jamal betreffen of dat deze ook voorkomen bij andere kinderen (Sd), of Joël ook andere manieren heeft om te reageren (R) en wat voor Joël positieve en negatieve consequenties zijn, bekrachtigers van zijn gedrag of de feitelijk negatieve consequenties.

In het spel moppert de juf op Joël dat hij niet mag schoppen. Hij moet de rest van de pauze naar binnen (FNC in FA). Andere kinderen willen niet meer dat Joel meedoet, want dan komt er altijd ruzie (FNC in FA). Joël zelf vindt het heel belangrijk dat Jamal voelt dat het oneerlijk is, dat hij teruggepakt wordt om zo zijn eigen boosheid kwijt te raken (Sr positief). Het gevoel dat het oneerlijk is, zal in de BA verder uitgewerkt kunnen worden.

31

3

Holistische theorie 3.1 Inleiding De holistische theorie (HT) is een hypothese over de samenhang van de proble­­men van de jeugdige. Tijdens de diagnostische fase is het belangrijk om verbanden te gaan ontdekken tussen de verschillende factoren die een rol spelen bij de klachten. Door middel van de HT kunnen alle factoren van de verschillende systemen waar een jeugdige mee te maken heeft, zoals gezin, school en sociale kring, in kaart worden gebracht om vervolgens een goede probleemselectie te kunnen maken waar je je op gaat focussen in de behandeling. Dat klinkt simpel, maar is het allerminst. In dit hoofdstuk bespreken we welke modellen er bestaan en hoe je informatie kunt clusteren en ordenen. Bovendien staan we stil bij de manier waarop je een HT samen met de jeugdige en diens systeem opstelt en hoe je deze ook weer uitlegt en terugkoppelt.

3.2 Theoretisch kader Voordat we dieper ingaan op moeilijke situaties die zich kunnen voordoen in het werken met jeugdigen is het goed om kort stil te staan bij de voordelen van het opstellen van een HT. Een HT biedt een duidelijk overzicht, waardoor het ontstaan en voortduren van de huidige problemen begrijpelijker en inzichtelijker worden.

Juist dat kan voor rust zorgen. De samenhang tussen alle verschillende factoren geeft weer waar de kern zit en geeft inzicht in waarop de therapie dient in te grijpen om verandering te bewerkstelligen en het behandelproces goed in gang te zetten. Doordat een HT klachten in het kader van een ontwikkelingsgeschiedenis plaatst, krijgen die klachten een logische samenhang met de situatie. Dat heeft als voordeel dat de HT ontschuldigend werkt voor ouders en kind. Daarnaast zien we dat het voor erkenning zorgt. Met name bij pubers zien we dat een HT vaak leidt tot opluchting als eindelijk duidelijk wordt waarom bepaalde dingen zo moeizaam en stroef gaan. Juist dat begrip draagt bij aan bewustwording en het

32

vergroten van motivatie voor behandeling. Tot slot moeten we niet vergeten dat een HT de keuze van behandeldoelen en interventies transparanter maakt. Het geeft richting aan de totale behandeling, ook wanneer er meer behandelaars betrokken zijn.

Wat professionals nog wel eens doet terugdeinzen om een HT op te stellen, zijn de verschillende visies op het belang, het gebruik en het model ervan. Naast de verschillende modellen die in handboeken worden gepresenteerd, komt het in de praktijk ook voor dat instellingen die met een specifieke doelgroep werken een eigen HT-model hebben gecreëerd. Dit kan zolang het doel bewaakt wordt, namelijk overzicht en samenhang aanbrengen tussen alle factoren die van invloed zijn op de problemen van de cliënt; het geheel moet inzichtelijk worden en dat is meer dan de som der delen. Daarnaast is het belangrijk dat de basiselementen in de HT worden verwerkt. Het gaat dan om verleden, persoon en huidige klachten, en daarnaast om stressoren en beschermende factoren.

tip Bij het opstellen van een HT voor jeugdigen zul je extra factoren (zoals opvoedingsstijl en gezin van herkomst) in kaart moeten brengen

Bij het opstellen van een HT voor jeugdigen zul je extra factoren in kaart moeten brengen. Het gaat dan om factoren als opvoedingsstijl en gezin van herkomst, zodat er voldoende zicht ontstaat op het systeem waarin de jeugdige opgroeit en de invloed van de dynamiek binnen het gezin. Het model voor probleemsamenhang van Orlemans (1995) is goed bruikbaar, omdat hierin de ontstaans- c.q. leergeschiedenis op een gestructureerde manier inzichtelijk gemaakt wordt. Orlemans beschrijft een model van probleemontwikkeling waarbij hij chronologische en causale relaties legt. Hij kwalificeert problemen als vroege, midden- en staartproblemen. De VGCt heeft een model ontworpen dat voor verschillende doelgroepen goed toepasbaar is. Ook Wispelweij (2011) heeft een model voor de HT ontworpen, specifiek voor kinderen en jeugdigen, zie de pagina hierna.

33

KOP

MIDDEN

STAART

STRESSOREN

Structurele kwetsbaarheid of historie.

Dit zijn gegevenheden waar iemand mee moet leren leven

Instrumentele kwetsbaarheid of persoonlijkheids­ kenmerken. Relatief vaststaande overtuigingen die iemand heeft over zichzelf, de ander en de wereld.

Klachten en problemen

Persoonsfactoren: genetische kwetsbaarheden waarmee iemand geboren is (zoals IQ, temperament)

Kerncognities: welke basale assumpties heeft iemand?

Clusteren van klachten; wat is de eerste klacht en wat houdt wat in stand? Probleemselectie na inventarisatie.

Omgevingsfactoren: context waarin iemand is opgegroeid (zoals gezin van herkomst, opvoeding, culturele achtergrond, trauma’s)

Copingstrategieën: hoe lost iemand zijn problemen op?

Beschermende factoren: wat heeft ervoor gezorgd dat de problemen niet erger zijn dan ze zijn?

Zelfbeeld: hoe omschrijft iemand zichzelf (eigenschappen)?

Gevolgen: wat zijn de consequenties van de klachten op sociale relaties, werk/ school en vrije tijd?

Uitlokkende of in stand houdende factoren. Wat heeft een negatieve invloed op de klachten?

Leefregels: welke regels heeft iemand zichzelf opgelegd om te kunnen functioneren (Als….dan)?

Tabel gebaseerd op Wispelwey M. (2011). Betekenisgevende gedragstherapie: een nieuw model van probleemsamenhang

3.3 Toepassing in de praktijk De HT wordt gepresenteerd als manier om een overzicht te krijgen van alles wat van invloed is op hoe het op dit moment met de jeugdige gaat. Bij jongere kinderen heb je daarbij de ouders nodig om alle factoren in beeld te krijgen.

Kinderen vanaf ongeveer tien à twaalf jaar kunnen ook heel goed zelf meedenken in wat voor hen allemaal belangrijk is.

Om een HT begrijpelijk te maken kan het helpend zijn te werken met een metafoor, bijvoorbeeld een boom. Hierdoor wordt het allemaal concreter, visueel

34

en makkelijker te begrijpen. De wortels staan daarbij voor de eerste kolom, structurele kwetsbaarheid, de stam van de boom staat voor de middelste kolom en de kruin voor de laatste kolom. Voor beschermende factoren kan dan een gieter gebruikt worden en voor de stressoren een bijl (zie voor een illustratie van de boomtekening pagina 41).

Jaivey van vijftien is aangemeld vanwege boosheid, agressieregulatieproblemen en een schorsing van school vanwege fysiek geweld. Hij is niet gemotiveerd voor hulpverlening en is van mening dat iedereen hem de schuld geeft en toch niemand hem gelooft. De enige reden dat hij meewerkt is dat hij minder gezeur van ouders hoort en minder thuis is door de behandeling. Op deze manier wordt de HT geïntroduceerd: Therapeut: “Jaivey, er is veel gebeurd en veel gezegd tegen je en je geeft aan dat het niet uitmaakt wat je doet of zegt, omdat je toch niet wordt geloofd. Ik vind het fijn dat je hier vandaag bent, want ik wil samen met jou als een speurneus eens gaan bekijken wat er tot nu toe allemaal gebeurd is en wat er allemaal meespeelt.

Ik ben hier nieuwsgierig naar en denk dat we samen op die manier beter kunnen begrijpen wat er nu eigenlijk aan de hand is. Wat vind je daarvan?”

Jaivey: “Het maakt me niet uit, ik denk niet dat het helpt.”

Therapeut: “Zou je het wel samen met me willen bekijken? Want ik heb je hulp hier echt bij nodig.”

Jaivey: “Tja, is goed denk ik, ben er nou toch.”

Therapeut: “OK, fijn Jaivey. Ik ga samen met jou een boom tekenen waarin we alle factoren die wij belangrijk vinden opschrijven. We noemen dit een holistische theorie, waarbij in grote lijnen de wortels staan voor wat je allemaal hebt meegemaakt en wat je meegekregen hebt van thuis, de stam voor eigenschappen die bij jou horen, zoals hoe je over jezelf denkt, welke gedachten heel sterk zijn en hoe je omgaat met problemen die je tegenkomt. De kruin van de boom staat voor het gedrag wat je nu vaak laat zien en de problemen waar je last van hebt.

Daarnaast bekijken we dan ook welke factoren je helpen, die schrijven we bij de gieter, en welke factoren het je juist nog moeilijker maken, de hakbijl. Kijk hier hebben we stiften, we gaan aan de slag.”

Jaivey: (grinnikend) “Ik als een boom, dat geloof je toch niet, het is wel humor.”

Therapeut: “Zullen we eens kijken wat we al zo in kunnen vullen?”

Jaivey: “Ja, dat pesten natuurlijk door die lafbekken in groep 3. Dat schrijf ik met dikke letters, want die hebben echt mijn leven verkloot, en dat pap ziek werd.”

35

tip Om een HT begrijpelijk te maken kan het helpend zijn te werken met een metafoor (zoals een boom)

Bij het maken van een HT begin je doorgaans met de laatste kolom (kolom drie, gedrag en klachten), aangezien dat de klachten zijn waar jeugdigen mee worden aangemeld. De gegevens voor deze kolom komen vaak al aan bod bij de eerste probleeminventarisatie. Ook de gegevens voor de eerste kolom (structurele kwetsbaarheid) zijn vaak goed bekend bij de jeugdige en zijn systeem. Het gaat namelijk vaak om meer vaststaande gegevens die gebeurd zijn. In termen van de metafoor van de boom: het gaat dan om de wortels van de boom die onder de grond nog wel invloed hebben op de ontwikkeling en groei van de boom, maar niet meer te veranderen zijn.

Nadat deze derde kolom is ingevuld, kan de overstap worden gemaakt naar het bespreken van de tweede kolom (persoonlijke kenmerken). Daar ontstaan vaak de meeste vragen en is ondersteuning van de therapeut nodig. Veel jeugdigen hebben namelijk nog niet eerder stilgestaan bij hoe ze over zichzelf denken, welke leefregels een belangrijke invloed hebben op henzelf en op welke manier ze omgaan met problemen die ze tegenkomen. Hier de tijd voor nemen, levert vaak mooie inzichten op.

tip Voor het uitvragen van de opvoedingsstijl is het belangrijk om het perspectief van de jeugdige als uitgangspunt te nemen

36

Voor het uitvragen van de opvoedingsstijl is het belangrijk om het perspectief van de jeugdige als uitgangspunt te nemen. Hoe kijken zij naar de opvoeding van hun ouders? Naast die visie is het helpend als je ook naar de visie van de ouders vraagt. Hoe omschrijven zij hun manier van opvoeden? Wat vinden zij belangrijk aan normen en waarden? Op welke manier proberen zij hun kind dingen bij te brengen?

Bij het uitvragen van het begrip coping moet goed uitgevraagd worden hoe de jeugdige omgaat met diverse situaties en welke strategie bij voorkeur gekozen wordt in emotionele situaties. Voorbeelden van coping zijn o.a. vermijdend, clownesk en agressief/aanvallend gedrag. Tot slot beschrijf je of er op dit moment specifieke factoren zijn die de klachten of het klachtgedrag in negatieve zin (stressoren) of juist in positieve zin (protectieve of beschermende factoren) beïnvloeden. Zo kan een betrokken gezinssysteem, motivatie voor hulpverlening of een steunend sociaal netwerk gelden als protectieve factor. Als stressoren zien we vaak zaken als zakken voor examens, het verbreken van een relatie, afwezigheid van steun uit de omgeving of ernstige ziekte van een gezinslid.

Alles bij elkaar dient de HT nu een mooie samenhang te laten zien tussen alle factoren die een rol spelen bij dit kind en diens systeem en kun je nu bespreken of de aanmeldklacht daadwerkelijk de centrale klacht is, of dat er andere redenen zijn die beter verklaren wat er speelt en waar verdere focus op gericht dient te worden. Vanuit de HT maak je de probleemselectie; je kiest het probleem waarmee verder aan de slag gegaan wordt en waarop je analyses gaat maken.

tip Als de HT helemaal klaar is, kun je bespreken of de aanmeldklacht daadwerkelijk de centrale klacht is

Therapeut: “We zijn al veel te weten gekomen over je leven tot nu toe en we zullen eens kijken of we nu beter kunnen begrijpen waarom je het op dit moment zo lastig hebt.”

Jaivey: “Ja, ik wil nu steeds de sterkste zijn, ik zorg ervoor dat ik nooit meer gepest ga worden.”

Therapeut: “Dat is inderdaad een belangrijke conclusie. Het pesten van groep 3 blijft invloed houden op je leven nu.”

Jaivey: (vloekt) “Dat slaat toch nergens op, verpesten ze mijn leven nog steeds.”

Therapeut: “Het heeft nog steeds invloed en speelt mee in de problemen waar je in terecht komt.”

Jaivey: “En dat blijft zo de rest van mijn leven?”

Therapeut: “Dat hoeft niet, ik denk dat het belangrijk is om aan de slag te gaan met die pestervaringen, zodat we ervoor zorgen dat het niet meer zo’n grote impact heeft in het hier en nu. Het zijn wortels onder de grond, niet meer te veranderen, want het is gebeurd, maar de invloed die het heeft op de stam en de groei van de boom kunnen we wel beïnvloeden, want anders blijft het voor de boom moeilijk om sterk en stevig te worden.”

Jaivey: “Het zijn rotte wortels waar ik vanaf moet.”

Therapeut: “Inderdaad, mooi gezegd.”

Jaivey: “Ik wil er eigenlijk helemaal niet meer aan denken, maar het gebeurt toch, dus als ik de sterkste wil zijn, moet ik er mee aan de slag.”

Therapeut: “Wow Jaivey, wat dapper, gaan we doen, we gaan die rotte wortel aanpakken.”

37

Uit het voorgaande voorbeeld wordt duidelijk dat Jaivey door het werken met de HT beter begrijpt waar zijn klachten vandaan komen. Hij begrijpt waarom verwerking van gebeurtenissen in zijn jonge jeugd hem kunnen helpen en staat open voor CGT gericht op traumaverwerking.

De kaartjes die Destiny koos tijdens de intake, worden gebruikt om verder te praten over haar problemen, patronen die daaronder liggen en leergeschiedenis vanuit haar stamgezin. Ze kiest een kaartje met een verstopt klein meisje, een kaartje met een leeuw en een kaartje met een uitgestoken hand. Bij het uitleggen van de keuzes, helpen de beelden op de kaartjes haar en wordt het volgende beeld geschetst. Destiny voelt zich niet gehoord thuis en schreeuwt buitenshuis letterlijk steeds harder om gehoord te worden, wat dan door anderen als negatief gedrag gelabeld wordt. Samen met de behandelaar lukt het om hier verbanden in aan te brengen en wordt haar houding steeds meer open, met tot slot een zucht van opluchting dat nu eindelijk eens duidelijk wordt wat er precies allemaal aan de hand is en waarom het maar niet verandert.

Voor het bespreken van de HT is het belangrijk om de taal van de jeugdige te hanteren. Zorg er bovendien voor dat je checkt of de jeugdige zich in het geschetste beeld herkent. In het geval van de casus van Destiny is de HT als volgt verwoord:

“Je moeder heeft je bij ons aangemeld vanwege de problemen die er thuis en op school zijn. Het is fijn dat je bent gekomen, zodat we samen hebben kunnen puzzelen wat er nu eigenlijk allemaal aan de hand is. Je vertelt dat je inderdaad letterlijk van je af schreeuwt en negatief gedrag laat zien, maar dat dat eigenlijk een masker is om niet je kwetsbare kant te laten zien. Eigenlijk vind je het heel lastig om over jezelf te praten, omdat je het moeilijk vindt om mensen te vertrouwen en omdat je het idee hebt dat anderen je in de steek zullen laten en je vindt dat je problemen zelf moet oplossen. Dit heb je geleerd doordat je vader je in de steek heeft gelaten en ook de verhuizing heeft je veel verdriet gedaan.

Destijds heeft alleen je oma in de gaten gehad hoe heftig dat voor je is geweest, maar helaas is zij gestorven, waardoor je nog meer het idee hebt gekregen dat je

38

er alleen voor staat. Alleen als je thuis op je kamer bent, komt die kwetsbare kant tevoorschijn. De problemen stapelen zich nu op, want door het vele spijbelen en de conflicten op school word je nu misschien geschorst. Dat wil je niet en daar ben je van geschrokken. Gelukkig zijn er ook dingen die je helpen. Met kickboksen kun je je frustratie er lekker uit gooien en je voelt je fijn bij een vriendin thuis, waar je regelmatig terecht kunt. Samen wil ik met je kijken hoe we ervoor kunnen zorgen dat je minder hoeft te schreeuwen en meer gewaardeerd en gezien wordt om wie je echt bent.”

De HT maak je vaak samen, indien leeftijd en niveau dit toelaten, of je oppert hypothesen en factoren die volgens jou een rol spelen om op die manier te toetsen of de cliënt daar ook aan heeft gedacht. Bij het terugkoppelen kun je zelf verbanden leggen om problemen te verklaren en inzicht te geven en soms voegen cliënten dan zelf in met inzichten die ze uit de HT halen of aanvullingen die ze willen doen. Het blijft een werkdocument dat je tussentijds nog kunt aanvullen of wijzigen.

3.4

Niet praten maar doen Ook voor het maken van de HT geldt dat spelmateriaal helpend kan zijn voor jeugdigen. De tweede kolom over persoonlijkheid is bijvoorbeeld vaak lastig om helder te krijgen voor jeugdigen. Door met spelmateriaal als playmobil of dierfiguren te werken, lukt het vaak prima om zicht te krijgen op coping­ strategieën, kerncognities en zelfbeeld. Bij het bespreken van copingstrategieën is het werken met dieren ook heel helpend. Verschillende dieren staan symbool voor verschillende manieren van reageren die herkenbaar zijn voor kinderen. Zo worden leeuw, schildpad en pauw veel gebruikt in behandelingen. Vaak kun je dan ook de gezinsdynamiek inzichtelijk maken, zoals in dit voorbeeld over Colin.

Therapeut: “We hebben al gepraat over het boos worden thuis en hoe vervelend dat is. Ik heb allemaal dieren en playmobil hier staan en daarmee gaan we eens bekijken hoe iedereen thuis reageert als het even tegenzit. We zullen eerst een poppetje voor iedereen kiezen, kun jij dat doen?”

39

Colin kiest voor ieder gezinslid een poppetje.

Therapeut: “Dank je wel. En als er iets tegenzit, er is een probleem, welk dier vind je dan bij jezelf passen?”

Colin: “Als het tegenzit en ik iets niet mag dan ben ik een grote leeuw, want dan word ik heel boos.”

Therapeut: “Pak de leeuw maar en zet hem maar voor je neer.”

Therapeut: “Dan gaan we nu kijken hoe papa en mama reageren als jij zo boos wordt.”

Colin: “Mama wordt ook een leeuw, die probeert een nog grotere leeuw te zijn want ze wil dat het stopt en ik niet meer boos ben. Papa is meer een panda, want die blijft rustig en die zegt tegen ons ook dat we rustig moeten blijven. En als het echt heel erg wordt en mama en ik superboos zijn, dan komt hij het met mij oplossen en gaat mama even weg.”

Moeder: “Wow jongen, het klopt wel wat je zegt. Ik kan er niet tegen als jij ineens zo boos bent en ik wil dan zo snel mogelijk rust en ga er dan vol tegenin. Je vader blijft rustig en wil zich er eigenlijk niet mee bemoeien, dus die is ook wel een soort schildpad.”

Colin: “Ja net als mijn zusje, die gaat dan naar haar kamer als ik zo boos word, die vindt dat niet leuk.”

Moeder: “Dat klopt inderdaad, die vertrekt en komt pas weer naar beneden als het rustig wordt.”

Therapeut: “Dus eigenlijk zijn er dan 2 leeuwen in de kamer die allebei proberen het grootste te zijn en de baas te zijn en daardoor gaat het eigenlijk juist helemaal verkeerd en zijn jullie superboos?”

Colin en moeder: “Eigenlijk wel…”

Wanneer de focus naar het spel gaat, gaan jeugdigen uit hun hoofd en worden ze minder belemmerd door gedachten. Ook spelkaartjes en post-it briefjes kunnen een manier zijn om meer bezig te zijn. Er zijn allerlei spellen in omloop waarin emoties en/of karaktereigenschappen genoemd worden, zoals bijvoorbeeld het kinderkwaliteitenspel of ‘spiegel jezelf’-spel. Hiermee kun je een kind ondersteunen om te ontdekken wat (karakter)eigenschappen zijn die

40

hij al bezit of die hij juist zou willen leren om beter met zijn problemen om te gaan en die kunnen helpen bij de tweede kolom van de HT. Bij het gebruik van postits laat je de jeugdige allerlei aspecten opschrijven die horen bij hemzelf, zijn levensgeschiedenis en de klachten van nu. Als behandelaar help je die aspecten ordenen en ga je in gesprek om zodoende zoveel mogelijk onderdelen van de HT helder te krijgen.

Boom als metafoor van een HT (illustratie: Heleen Grandia)

41

4

Functieanalyse 4.1 Inleiding Wanneer we gedrag willen begrijpen en inzicht willen krijgen waarom bepaald gedrag blijft bestaan, stellen we een functieanalyse (FA) op. Je onderzoekt daar­­ mee de functie van bepaald gedrag, want als gedrag blijft aanhouden, is er een bekrachtiger die daarvoor zorgt. In dit hoofdstuk bespreken we welke technieken je kunt inzetten om de functies van bepaald gedrag uit te vragen en hoe je omgaat met jeugdigen die moeite hebben met het achterhalen van die functies.

4.2 Theoretisch kader Met een FA probeer je de functie van gedrag te begrijpen en erachter te komen waarom het gedrag blijft bestaan. Met andere woorden: wat levert het op voor het kind om bepaald gedrag te laten zien?

In termen van bekrachtiging zijn er drie mogelijkheden: het gedrag wordt in stand gehouden doordat er iets mee wordt voorkomen (oftewel de ~S-), doordat er iets mee wordt verkregen (de +S+) of doordat iets afneemt of verdwijnt (de -S-).

tip Het is essentieel om vanuit verschillende perspectieven naar de functies van gedrag te kijken

42

Het is essentieel om vanuit verschillende perspectieven naar de functies van gedrag te kijken, dus zowel vanuit het perspectief van het kind als vanuit ouder­ perspectief. Alleen dan krijg je voldoende zicht op de bekrachtigers van ieders gedrag en de samenhang daartussen. Zo kan de dynamiek rondom klachtgedrag in kaart gebracht en beter begrepen worden door zowel hulpverlener als het betrokken cliëntsysteem. Het is vaak een eyeopener voor ouders om te zien op welke manier zij gedrag bekrachtigen dat ze juist willen bestrijden. Het bekendste voorbeeld hiervan is zeurende kinderen stil proberen te krijgen door hen een snoepje te geven. Ook in schoolsituaties is het waardevol om vanuit verschillende perspectieven (bijvoorbeeld verschillende leerlingen, of leerling en leerkracht) analyses over het betreffende probleemgedrag te maken.

4.3 Toepassing in de praktijk In het kind- en jeugdveld is het geregeld lastig om bekrachtigers te achterhalen, omdat hierover vaak niet eerder is nagedacht. Bij aanmelding wordt vaak wel gedrag genoemd dat als probleem ervaren wordt. Ook kinderen kunnen meestal wel benoemen welk gedrag lastig of moeilijk is. Dat is een mooi aanknopingspunt om verder te ontdekken welke gedragspatronen er zijn die maken dat er hulp gezocht wordt. Door concrete vragen rond het waar en wanneer te stellen, worden zowel de R als de Sd in de FA meestal vrij helder. In het schema vind je enkele voorbeeldvragen die je hierbij kunnen helpen.

CONTEXT

VOORBEELDVRAGEN

Sd, context waarin het probleemgedrag plaatsvindt, denk ook aan verschillende mensen in die context

- Wanneer (of waar) game je met name?

- Wanneer wil je vooral niet naar school?

- Wanneer word je met name afgeleid (om dan de dingen te gaan doen die je eigenlijk wilt doen)?

- Wat is er anders op de dagen dat het moeilijk gaat op school?

- Wanneer doe je dit niet?

R, specifiek, concreet gedrag

- Wat doe je dan precies in die situatie (Sd)?

- Wat gebeurt er dan?

- Welke dwanghandelingen voer jij uit?

- Welke sociale situaties vermijd je concreet?

- Hoe ziet bij jou een driftbui er precies uit?

- Als ik erbij zou zijn, wat zou ik dan zien?

Srpos, bekrachtigers van gedrag

- Welke goede reden heb je om te doen wat je doet?

- Hoe helpt het jou als je zo boos wordt?

- Wat is voor jou dan zo fijn als je thuis kunt blijven, in plaats van op school bij je vrienden te zijn? Hoe helpt het jou om thuis te blijven?

- Als je niet naar school gaat, wat gebeurt er dan niet?

- Wat denk je dat er zou gebeuren als je wel naar school zou gaan?

- S tel dat je morgen wel naar school gaat, wat vrees je dat er dan gaat gebeuren?

Srneg, negatieve gevolgen van gedrag

- Welke prijs betaal je wanneer je spijbelt?

- Is er ook iets vervelends aan om steeds boos te worden?

- Wat lukt steeds minder door thuis te blijven?

43

tip Bij het vertellen over probleemgedrag kan het jeugdigen helpen om als in een filmpje te beschrijven wat er gebeurt in een bepaalde situatie

Wat jeugdigen ook kan helpen om over het probleemgedrag te vertellen, is door hen te vragen om als in een filmpje te beschrijven wat er precies gebeurt in zo’n situatie. Dit is voor zowel FA als topografische analyses een aansprekende manier om helder te krijgen waar het concreet over gaat. Samen kun je de film van de situatie dan doornemen en het tussendoor stopzetten als je als therapeut dieper in wil gaan op een bepaalde ‘filmscène’.

4.3.1 Registreren Om de informatie rondom het probleemgedrag verder aan te vullen, kan gebruik worden gemaakt van een registratieopdracht. Bij een registratieopdracht houdt de jeugdige (of ouders of leerkracht) gedurende een afgebakende periode informatie bij over de klacht. Zo’n opdracht heeft als voordeel dat het de jeugdige en diens systeem activeert en hen eigen verantwoordelijkheid geeft. Ze moeten letterlijk aan de bak. De dynamiek rond de totstandkoming en uitvoering (of niet) van een registratieopdracht kan daarbij overigens waardevolle diagnostische informatie opleveren.

Afhankelijk van het ontwikkelingsniveau, het vaardigheidsniveau en de motivatie van de jeugdige zal moeten worden bepaald wie de registratie gaat bijhouden. Is dat de jeugdige zelf, gaan ouders het doen, of maak je iederéén verantwoordelijk?

Onafhankelijk van de keuze die je maakt, is het belangrijk om hierover goede afspraken te maken. Dat voorkomt teleurstellingen en faalervaringen achteraf.

tip Afhankelijk van het ontwikkelings­ niveau, het vaardigheids­niveau en de motivatie van de jeugdige zal moeten worden bepaald wie de registratie gaat bijhouden

44

Naast het bepalen van wie de registratie bijhoudt, zijn ook de volgende punten van cruciaal belang bij het meegeven van (en terugkomen op) een registratieopdracht: - Geef een concrete en specifieke registratie en bespreek waarom de opdracht van belang is. Zowel voor de behandelaar als voor de jeugdige moet duidelijk zijn welke informatie de registratieopdracht moet opleveren. Anders gezegd: welke vraag kan ermee worden beantwoord en waarom is dat belangrijk?

Deze vraag dient zo specifiek en concreet mogelijk te zijn. De instructie ‘Houd komende week je woede-aanvallen bij, zodat we er volgende sessie wat meer over weten’ is een vage opdracht, omdat het onduidelijk is wat de behandelaar achteraf meer te weten is gekomen. De kans dat de jeugdige deze registratie gaat bijhouden, wordt daarom als klein ingeschat. Een registratieopdracht is (hoewel de term anders doet vermoeden) niet iets wat een behandelaar een jeugdige opdraagt te gaan doen. De registratieopdracht wordt in samenspraak vastgesteld, waarbij de jeugdige of de ouders er echt de waarde van inzien. Zij zijn namelijk degenen die het werk moeten doen.

- Bespreek concrete en specifieke instructies over het bijhouden van de registratie.

Laat de registratie bijvoorbeeld op een vast tijdstip uitvoeren, gedurende een vaste tijd en indien gewenst samen met iemand.

- Kom als behandelaar altijd op de registratieopdracht terug. Uit onderzoek komt naar voren dat er slechts één factor gerelateerd is aan de vraag of cliënten hun huiswerk doen en dat is of de therapeut op de huiswerkopdracht terugkomt en er naderhand naar vraagt. Een goed moment is om er de volgende sessie meteen op terug te komen en er de sessie mee te beginnen.

4.4 Niet praten maar doen Om te voorkomen dat het achterhalen van functies van gedrag een complexe, taaie exercitie wordt, kan het prettig zijn om met spelmateriaal te werken. Een leuke wijze die het midden houdt tussen de directe en indirecte vraagstelling is het uitwerken van de FA of BA in een stripachtige tekening. Door het uittekenen ontstaat er in het nadenken van de jeugdige over zichzelf al enige afstand (defusie), waardoor het soms gemakkelijker wordt. Het uittekenen in een stripje met een stripfiguur of andere attributen maakt het achterhalen van functies van gedrag speelser en luchtiger. Bepaal samen met de jeugdige wat het startpunt is van de situatie en bedenk het eerste plaatje van de strip (bijvoorbeeld dat de jeugdige iets niet mag van ouders). Bespreek dan hoe de jeugdige daar vaak op reageert en maak daar samen één of meer tekeningen over. Daarnaast teken je samen de sterkste bekrachtiger waarin zichtbaar wordt wat het gedrag oplevert. Teken eventuele negatieve bekrachtiger(s) om zo ook visueel te maken wat het gedrag kost.

Ook blokjes, duplo en steentjes kunnen worden ingezet om de bekrachtigers en consequenties van gedrag te achterhalen. Denk bijvoorbeeld aan het bouwen van twee torens met negatieve en positieve consequenties. Op die manier krijgt een jeugdige direct visueel overzicht of het probleemgedrag meer oplevert of juist meer kost.

Daarnaast zijn er natuurlijk over elk thema in de belevingswereld van jeugdigen prachtige prentenboeken verschenen. Door samen met ouders en kind zo’n boek te lezen, of ouders aan te moedigen in de bibliotheek boeken te zoeken wordt het thema laagdrempelig bespreekbaar en sluit iedereen aan bij de leefwereld van de jeugdige.

Ten slotte is het vaak verrassend hoe goed jeugdigen belangrijke thema’s kunnen uitbeelden in creatief materiaal.

45

5

Betekenisanalyse 5.1 Inleiding Wanneer we willen begrijpen welke betekenis iemand gekoppeld heeft aan bepaalde stimuli of situaties, maken we een betekenisanalyse (BA). We zoeken naar achterliggende associaties en betekenissen over de samenhang tussen de situatie en de emotionele reactie. In dit hoofdstuk staan we stil hoe je dat doet met jeugdigen, die vanuit hun ontwikkelingsperspectief nog niet altijd op bewust niveau het inzicht hebben in de achterliggende betekenissen. Ook beschrijven we hoe je met ouders kunt werken wanneer hun betekenisgeving niet ondersteunend is aan het helpen van hun kind.

5.2 Theoretisch kader In de BA onderzoeken we het leerparadigma van de klassieke conditionering.

Dit proces wordt ook wel uitgelegd als een leerproces waarbij een bepaalde, oorspronkelijk normale stimulus of situatie (CS) de emotionele betekenis van een andere stimulus overneemt (US/UR-representatie) waardoor op de eerste stimulus (CS) een emotionele reactie volgt die niet passend lijkt bij de situatie en waar iemand last van heeft. We zoeken dus naar achterliggende associaties en betekenissen over de samenhang tussen de situatie en de emotionele reactie (US/UR-representatie).

De meerwaarde van de BA ligt in het begrijpen van de huidige situatie. Het stelt ons in staat om te begrijpen waarom een jeugdige een zodanige angst ervaart dat hij niet meer naar school gaat, ondanks dat hij zijn vriendjes enorm mist en goed kan leren. Of waarom een puber, die in de klas met zijn buurman zit te kletsen tijdens de instructie, begint te schelden en woedend de klas verlaat als de leraar hem corrigeert. We gaan op zoek naar de associaties die het kind heeft gelegd bij school of de opmerking van de leraar dat hij zijn mond moet

46

houden. Welke betekenissen koppelt de jeugdige aan deze situaties, waardoor deze reacties zijn ontstaan en blijven voortbestaan?

Bij het ontwikkelen van een hypothese over deze verbanden onderzoeken we vier onderdelen in de BA. 1 Wat is precies de CS? Wat is de problematische situatie waardoor de emotio­ nele reactie geactiveerd wordt? Gaat dit kind wel naar andere sociale situa­ties en durft het alleen niet naar school? Is de angst dus alleen gekoppeld aan school? Of durft het kind ook niet naar andere sociale situaties? Gaat het om school of bijvoorbeeld om bepaalde leerlingen voor wie het kind angst heeft?

Heeft deze jongen alleen op school dergelijke buien of ook thuis, bij zijn bijbaan­ tje of op de voetbalclub? En is het specifiek deze leraar of specifiek dit vak?

tip Bedenk dat kinderen emoties en gevoelens niet altijd goed kunnen onderscheiden en ook vaak een meer diffuus gevoel van zich rot of naar voelen benoemen

2 Wat is de CR? Wat is de problematische emotie? Bij kinderen kan dit zich uiten in een overmatige emotie van angst, boosheid of somberheid. Maar kinderen kunnen emoties en gevoelens niet altijd goed onderscheiden en benoemen ook vaak een meer diffuus gevoel van zich rot of naar voelen. Boosheid kan bij kinderen bovendien een uiting zijn van angst en paniek. Prikkelbaarheid wordt bij kinderen juist weer vaak gezien als een uiting van somberheid. Ook zien we vaak dat emoties zich bij kinderen uiten in fysieke of lichamelijke reacties als buikpijn of moeheid. Het kan om die reden een uitdaging zijn om onderscheid maken tussen wat genoemd wordt als emotie en wat de daadwerkelijke CR is.

3 Wat is de US/UR-representatie? Welke onderliggende associatie is geactiveerd dat een jeugdige zo angstig is voor school of zo heftig kan exploderen na een normale opmerking? Verwacht de jeugdige dat hij op school alleen zal staan of dat het te moeilijk is? Geeft een opmerking van een leerkracht een associatie met falen of mislukken? Dit is informatie die kinderen ons niet altijd direct kunnen geven, zelfs wanneer we een techniek als ‘de neerwaartse pijl’ toepassen. Hiervoor zullen we als therapeut ook bij ouders navraag moeten doen en onze kennis over problemen en jeugdigen moeten inzetten om tot een hypothese te komen over de US/UR-representatie.

4 Wat is precies het verband tussen de uitlokkende stimulus en de US/URrepresentatie? In de BA onderzoeken we niet alleen de inhoud van de associatie maar ook het type relatie van de associatie met de uitlokkende situatie. Gaat het bijvoorbeeld om een sequentiële, voorspellende relatie, of een referentiële relatie die doet denken aan triggers vanuit het verleden? Is het kind bang om naar school te gaan omdat het daar gepest zal worden of omdat het bang is

47

dat het onvoldoendes gaat halen? Of is het kind bang om weer alleen te komen staan, net als op de vorige school? Doet de opmerking van de leerkracht de jongen denken aan de voortdurende negatieve opmerkingen vanuit ouders?

5.3 Toepassing in de praktijk Veel jeugdigen kunnen best goed weergeven welke betekenisgeving een rol speelt wanneer ze angstig, boos of somber en verdrietig zijn. Ze kunnen bijvoor­ beeld aangeven dat ze bang zijn dat andere kinderen hen uitlachen als ze een spreekbeurt moeten houden, dat ze bang zijn dat ze hun vrienden kwijtraken als ze een keertje nee zeggen tegen een vriend of dat ze somber zijn omdat ze hun leven zwaar vinden. Net als bij de FA werken we in onderstaande tabel een aantal voorbeeldvragen uit die je kunt stellen in het kader van een BA.

48

CONTEXT

VOORBEELDVRAGEN

CS (als het problematische gevoel een belangrijke klacht is)

-H eb je voorbeelden van de afgelopen week waarin je een keer heel boos was?

-W aar was je of wat was je aan het doen toen je deze week weer zo angstig was?

-K un je je momenten herinneren waarop je je erg somber voelde en wat gebeurde er dan op die momenten?

CR (wanneer bepaalde situaties als moeilijk worden ervaren)

- Wat merk je precies bij jezelf wanneer je aan school denkt?

-W at voel je in jezelf of in je lijf wanneer je vader zegt dat je naar bed moet?

-H oe voelt dat als je niet meer met deze - volgens anderen - verkeerde vrienden omgaat? Of als je weer bij je oude klasgenoten zou gaan zitten?

US/UR sequentieel

- Als zou gebeuren waar je echt bang voor bent, hoe gaat het dan? Welke gedachte heb je dan over jezelf of deze situatie?

- Als je naar het feestje zou gaan, wat denk je dat er dan gebeurt?

Hoe verwacht je dat je zal worden behandeld op dat feestje?

Welke gedachte heb je dan over jezelf of anderen?

- Als je als een film zou moeten omschrijven hoe het gaat, wat gebeurt er dan allemaal? Wat denk je dat er kan gebeuren?

Wat is voor jou het ergste dat er dan kan gebeuren?

- Wat gebeurt er als je tegen die jongen zegt dat je geen drugs voor hem wilt bewaren?

CONTEXT

VOORBEELDVRAGEN

US/UR referentieel

- Wat denk je als je naar school moet of alleen al als je aan school denkt? Denk je dan ook aan eerdere ervaringen op school die bij jou angst oproepen?

- Welke gedachten komen er bij je op als je ouders samen uitgaan en jij bij de oppas bent? Heb je eerder iets meegemaakt waarbij je zonder je ouders was en je hetzelfde gevoel had?

- Heb je wel eens situaties meegemaakt waarin je uitgelachen bent of nare opmerkingen kreeg? Ben je weleens eerder heel bang geweest als je alleen was, zonder je ouders?

5.4 Aandacht voor ouders en context Wanneer we als behandelaren moeilijk kunnen begrijpen waarom een jeugdige moeite heeft met bepaalde situaties of waarom hij emotionele reacties vertoont (boosheid, angst) die we niet logisch vinden bij de situatie, kunnen ouders vaak helpen associaties te achterhalen. De meeste ouders kennen hun kind goed terwijl wij als therapeut de jeugdige nog moeten leren kennen. Vraag ouders dus vooral naar de problematische situatie (CS) of de emotionele reacties. In tegenstelling tot jeugdigen, kunnen zij vaak wel de referentiële verbanden leggen waar het kind zich nog niet bewust van is of de sequentiële relaties verwoorden die het kind voelt maar niet kan uiten.

tip Ouders kunnen vaak helpen om associaties te achterhalen

De moeder van Fleur beschrijft in het gesprek haar perspectief op de problemen van Fleur. “Volgens mij is het al begonnen in groep vijf. Toen had Fleur een hele strenge juf die heel vaak boos werd als kinderen iets vroegen. Fleur vond het toen vaak moeilijk om naar school te gaan en durfde niet tegen de juf te zeggen dat ze iets niet snapte. Ze dacht altijd dat de juf boos op haar was en dat ze het niet kon. Wij hebben heel vaak tegen de juf gezegd dat Fleur iets niet begreep en dan ging de juf het haar nog wel extra uitleggen. En daarna, in groep zes, leek het wel beter te gaan en leek Fleur iets meer zelfvertrouwen te hebben. Maar nu, op de middelbare school gaat het weer helemaal mis. Wij kunnen niet steeds de leerkrachten mailen, dus nu moet ze zichzelf redden. Ik heb het idee dat ze nu toch weer denkt dat ze het niet kan en dat ze denkt dat ze niet om hulp mag vragen.

Maar ja, wat kunnen wij als ouders nu doen?”

49

5.4.1 Verschillende perspectieven

tip Het is belangrijk om met ouders te bespreken hoe hun eigen ballast en bagage vanuit hun eigen geschiedenis van invloed is op hun gezin in het hier en nu

Door ouders bij de BA te betrekken krijgen we vaak veel extra informatie. Maar niet alle ouders zijn even sensitief of begrijpen hun kind even goed. Toch geldt ook in die gevallen dat de informatie ons op weg kan helpen. Sommige ouders ontwikkelen zelf een eigen betekenisgeving over het gedrag van hun kind, die ons indirect op weg kan helpen naar de mogelijke betekenisgevingen van het kind. “Hij is altijd al dwars geweest. Ik denk altijd dat hij mij niet moet. Als ik zeg dat hij om acht uur thuis moet zijn, is hij standaard later. Hij doet het erom en lijkt mij altijd te willen treiteren. Ik denk steeds vaker ‘laat maar, zoek het dan ook zelf maar uit, ik heb er geen zin meer in’.” Het is een passende en logische hypothese dat het kind uit dit voorbeeld een US/UR-representatie over zichzelf heeft ontwikkeld in de trant van: ‘Ik ben niet oké, ik doe het altijd verkeerd’ of ‘mijn moeder heeft geen zin in mij, dus ik moet mezelf zien te redden’.

Het is belangrijk om de betekenisverlening in gesprek met ouders te verkennen en te bespreken hoe hun eigen ballast en bagage vanuit hun eigen geschiedenis van invloed is op hun gezin in het hier en nu. In hoofdstuk 7 gaan we hier verder op in.

Een ingewikkelder scenario ontstaat wanneer ouders een heel verschillende visie hebben op het gedrag van hun kind en beiden een totaal andere betekenis­ geving aan hun kind toekennen, zoals in het volgende voorbeeld.

De ouders van Stijn zijn gescheiden en hebben ieder een totaal andere visie op de somberheid van Stijn, een vijftienjarige jongen die vaak moe en ziek is en bij wie veel sprake is van schoolverzuim. Stijn zelf kan zelf niet aangeven wat hij denkt of voelt, hij is vooral heel erg moe. Vader vertelt dat hij denkt dat Stijn, die het meest bij moeder woont, geen doorzetter is. Stijn denkt te snel dat hij iets niet kan, dat het hem niet zal lukken en geeft dan op. Stijn is nooit een doorzetter geweest. Hij lijkt op de familie van moeder. Zelf is vader heel anders. Hij denkt dat als Stijn meer discipline leert en leert zelfstandiger te worden, het beter met Stijn zal gaan. Moeder denkt dat Stijn al jaren op zijn tenen loopt. Volgens haar is hij een gevoelige en sensitieve jongen die het moeilijk vindt om zich in grote groepen op zijn gemak te voelen. Hij raakt snel overprikkeld en daar is op school volgens moeder te weinig begrip voor. Moeder vertelt dat zij en vader hier al jaren van mening over verschillen.

50

Hier zouden we op basis van de informatie van ouders twee heel verschillende BA’s kunnen opstellen over de mogelijke betekenisgeving van Stijn rondom school. Als therapeut moet je op die momenten je eigen kennis gebruiken en de informatie van ouders wegen in de context van de klacht en het gedrag van de jeugdige. Zo is het in het geval van Stijn denkbaar dat hij zich niet gezien voelt of niet serieus genomen voelt in zijn eigen mening, iets dat zeker voor een puber zeer belangrijk is. Het is ook goed denkbaar dat hij zich voelt falen, omdat hij niet aan de verwachtingen van zijn ouders (vader) voldoet. Dit soort hypothesen zul je altijd in gesprekken met de jeugdige en diens ouders moeten toetsen.

“Het is duidelijk dat u beiden een ander idee heeft over de verklaring van de problemen van Stijn. Mag ik u mijn ideeën daarover eens voorleggen? Zou het kunnen zijn dat Stijn het heel moeilijk vindt om te weten waar hij nu zelf echt last van heeft, omdat hij het voor u allebei graag heel goed wil doen? Kinderen van gescheiden ouders hebben het soms best lastig om met twee verschillende meningen te leven. Als de ene ouder overtuigd is dat je zeer gevoelig bent en je andere ouder juist vindt dat je meer moet doorpakken en beide ouders zijn heel belangrijk voor je, hoe kun je dan nog weten wat je zelf vindt? Zou het kunnen zijn dat Stijn, als hij moe is of zich ziek voelt (de therapeut tekent op het bord moe en ziek bij de CS) misschien denkt ‘Het maakt niet uit wat ik denk, want mijn ouders hebben hun eigen mening toch al klaar en luisteren niet naar mij?’. Soms denken jongeren zelfs dat ze er daardoor niet toe doen, omdat ze het gevoel hebben dat hun ouders niet meer naar hen luisteren maar vooral met elkaar in discussie zijn (therapeut tekent de US/UR-representatie op het bord). Als je het gevoel hebt dat jouw mening niet belangrijk is, kan dat een verklaring zijn waarom je als kind je somber voelt of somber blijft (tekent somber op het bord). Kunt u zich voorstellen dat het zo zou kunnen werken bij Stijn? Dat de wijze waarop we erover discussiëren ook erg van invloed is, zelfs als u of een van u gelijk heeft met uw verklaring,? Zou het een idee zijn dat jullie jullie ideeën misschien even parkeren en dat ik met Stijn samen nadenk over zijn eigen gedachten hierover?”

51

5.5

tip Bedenk dat het voor een jeugdige te moeilijk kan zijn om zelf te registreren via bijvoorbeeld een G-schema

Niet praten maar doen Eerder beschreven we al dat niet alle jeugdigen goed kunnen aangeven waarom ze bepaald gedrag vertonen of die emotie ervaren. We gaven ook tips hoe daarmee om te gaan. Bijkomend zien we dat kinderen in de basisschoolleeftijd er nog weleens naar neigen om te vertellen over hoe ze willen zijn. Een direct gesprek levert daarom niet altijd even veel informatie op voor de BA. Net als bij volwassenen bieden registraties hier een aangrijpingspunt. Daarbij moet echter wel worden bedacht dat het zelf laten registreren via bijvoorbeeld een G-schema te moeilijk kan zijn. Bovendien leert de ervaring dat het systematisch registreren bij pubers vaak een onmogelijke opgave is, al hebben we tegenwoordig wel veel ondersteuning van handige apps. Daarom zullen we bij jeugdigen vaak de ouders of omgeving betrekken bij het registreren, al dan niet samen met het kind. Verder in dit hoofdstuk gaan we in op het betrekken van ouders bij de registraties.

Toch kunnen jongeren meer dan we soms denken. Pubers kunnen registraties, waarbij we frequentie, ernst of intensiteit van angst, piekeren of somberte willen meten, heel goed via apps en hun telefoon doen. Pubers kunnen frequentie redelijk inschatten en op vaste momenten noteren. Wel kan het helpen wanneer ze in hun telefoon een alarm installeren of wanneer ze ouders vragen hen hier aan te helpen herinneren.

Jongeren kunnen G-schema’s vaak goed invullen. Wanneer je merkt dat ze dit moeilijk of veel werk vinden, zou je ervoor kunnen kiezen alleen de moeilijke momenten te laten noteren. In de sessie kun je vervolgens – op basis van die informatie - samen G-schema’s invullen om zo tot een BA te komen. Ook bij jongere kinderen kan dit een oplossing zijn, waarbij je ouders de moeilijke momenten laat registreren of – wanneer ze in de sessie aanwezig zijn – je ze laat helpen moeilijke momenten te noemen. In het geval van jonge kinderen is het wel aan te raden om G-schema’s visueel en op een speelse manier uit te werken. Dat kan onder meer door gebruik te maken van getekende versies (zie voorbeeldtekening G-schema). In sommige protocollen vinden we G-schema’s met smileys, kleuren voor gevoelens, gedachtenwolkjes of dieren die staan voor de emoties. Voor veel kinderen is het onderscheid tussen gedachten en gevoelens echter nog erg moeilijk. In die situaties is het verstandig daar bij het opschrijven of tekenen niet te moeilijk over te doen. Je loopt anders het risico dat een kind de sessie gaat associëren met school en het goed of fout doen van de oefening. Er ontstaan dan klassieke geconditioneerde leerervaringen die we juist in de therapie niet willen. We willen er dan ook voor pleiten om er geen probleem van te maken als

52

OR BEHANDELAARS: GEBRUIK DEZE UITLEGKAART VOOR PSYCHO-EDUCATIE EN HET BESPREKEN VAN HET BEHANDELPLAN.

Voorbeeld van een G-schema (illustratie: Heleen Grandia)

kinderen bij een gedachte opschrijven ‘Ik ben boos!’ en bij een gevoel ‘Ik vind het stom’, zolang je als therapeut maar een goede indruk krijgt van de beleving van het kind. Bij heel onzekere kinderen die daardoor meer bezig zijn met het goed invullen van de oefening en niet met de situatie die bij de klacht hoort, kan het soms nuttig zijn in het G-schema gedachten en gevoel samen te nemen.

Wanneer het differentiëren van emoties nog lastig is, kan het behulpzaam zijn om in de diagnostische fase eerst een kleine interventie te plegen, bijvoorbeeld HELEEN GRANDIA door te oefenen met het leren herkennen en benoemen vanILLUSTRATIE: de vier basisemoties (bang, boos, blij, bedroefd). Hiervoor zijn prachtige hulpmiddelen beschikbaar als emotiekaartjes of spellen, waar ook reeds eerder aan werd gerefereerd (zie bijvoorbeeld paragraaf 2.5 en 3.4). Tegelijkertijd kan het ook een plezierige activiteit zijn om de verschillende emoties samen met de jeugdige te tekenen op vellen papier en deze bijvoorbeeld op de grond te leggen. De jeugdige kan dan bij de emotie gaan staan die hij denkt te hebben gevoeld in de situatie die genoemd wordt. De therapeut kan daarin meedoen. Wanneer een kind boosheid aangeeft en de therapeut vermoedt dat er onderliggend sprake is van angst, kan die bij angst gaan staan en zich hardop afvragen of angst misschien ook meedeed. Op deze manier kan heel speels gezocht worden naar de emoties die bij de klacht ervaren worden en hoe vaak of hoe sterk deze door het kind gevoeld worden.

Bij basisschoolkinderen kan het helpen emoties te leren herkennen en benoemen via het lezen van een verhaal of het uitleggen hoe andere kinderen zich kunnen voelen in bepaalde situaties (psycho-educatie). Voor jonge kinderen is het

tip Bij jonge kinderen werkt het beter om het G-schema visueel en op een speelse manier uit te werken

tip Wanneer het differentiëren van emoties nog lastig is, kan het behulpzaam zijn om in de diagnostische fase eerst een kleine interventie te plegen, bijvoorbeeld door te oefenen met het leren herkennen en benoemen van de vier basisemoties 53

boek van Liber (‘Een verrassende verjaardag’; 2018) een mooi hulpmiddel om emoties uit te leggen en bij jezelf te leren herkennen. Ook een poster met emoties van Donald Duck blijkt in de praktijk zeer aantrekkelijk, net als het spelletje emoties raden en uitbeelden, waarbij het kind en de therapeut afwisselend een emotie uitbeelden die de ander moet raden. Dit biedt de therapeut ook de kans om een emotie bespreekbaar te maken die het kind wellicht nog niet bij zichzelf herkent of vermijdt.

Net als in alle andere fases van het proces geldt ook voor de BA dat spelmateriaal gemakkelijk kan worden ingezet. Ter illustratie een voorbeeld.

Anne van negen, die thuis zeer zelfbepalend gedrag heeft en erg boos kan worden, speelt met het poppenhuis. Er wonen drie kindpoppetjes het huis. De volwassen poppetjes gooit ze er bozig uit: weg ermee. De therapeut probeert te benoemen welke hypothesen ze heeft rond de BA. Therapeut: “Er zijn geen volwassenen in het huis, zijn de kindjes niet bang?”

Anne reageert niet.

Therapeut: “Misschien zijn de kindjes graag alleen, zodat ze kunnen doen wat ze willen?”

Anne reageert niet.

Therapeut: “Alle kindjes hebben een papa en mama, waarom zijn deze papa en mama er niet?”

Anne: “Weg, die zijn er nooit, ze zijn altijd druk.”

Therapeut: “Oké, dat vinden kindjes vaak niet zo leuk, als hun papa en mama te druk zijn. Wat vinden de kindjes in dit huis ervan?”

Anne: “Die zijn boos op hun papa en mama! Weg jullie! ik luister toch niet naar jullie!” (en ze stopt de papa- en mamapoppetjes in een doos).

Bij Anne vormen we als BA de hypothese rond boosheid: CS: Papa en mama zijn druk -> US/UR: Papa en mama zijn er niet voor mij-> CR: Boos In de FA zou dit zich kunnen vertalen als: Sd papa en mama zijn druk: R= zelfbepalend gedrag -Srpos +S+ houvast vinden > in de dag (controle, overzicht).

54

> ~S- voorkomen van onverwachte of onvoorspelbare regels van ouders die ze niet begrijpt, -S- afname van gevoel van onveiligheid.

FNC: verstoorde ouder-kindrelatie, gevoel stout en slecht kind te zijn.

Via spel kunnen kinderen gemakkelijk hun emoties uiten. Soms direct, vaak indirect. Bij pubers, die zich soms schamen voor bepaalde emoties of deze niet willen onderkennen, kan het van meerwaarde zijn om emotiekaartjes of poppetjes te gebruiken of om een collage te maken. In die situaties kan het verstandig zijn om aan tafel te blijven zitten en het materiaal te pakken bij een voorbeeld van een moeilijk moment, zodat dit daarna weer snel weggelegd kan worden.

Vaak zien we dat in het begin kort een problematische emotie benoemen net te verdragen is voor de puber, maar er lang over praten niet altijd.

Amber, veertien jaar, trekt zich steeds meer terug en lijkt ongelukkig. Ouders en school hebben al veel gesprekken met haar gevoerd, maar als Amber gevraagd wordt naar haar gevoelens, klapt ze dicht. De therapeut gaat met Amber een collage maken van wat ze mooie plaatjes vindt, in de hoop op die manier in gesprek te kunnen komen over wat ze voelt en denkt. Ze scheuren uit tijdschriften plaatjes die hun aanspreken, zonder dat Amber nog moet uitleggen waarom. Het valt de therapeut op dat Amber plaatjes over popsterren en mode niet wil. Als de therapeut hiernaar vraagt, vertelt Amber dat ze nooit kan lijken op deze mensen, omdat ze stom, lelijk en te dik is. Kleren staan haar daarom niet. Ze reageert fel op de vraag van de therapeut door aan te geven dat zij zich nu eenmaal zo voelt, zelfs wanneer haar ouders haar vertellen dat het onzin is. De therapeut blijft rustig en samen werken ze door aan de collage. In een volgende sessie is Amber bereid om een eerste BA te maken over het thema uiterlijk. Zij snapt dat het misschien goed is om met de therapeut verder te praten over hoe ze over zichzelf denkt.

55

6

Doelen en behandelplan 6.1 Inleiding Wanneer alle stappen van het cognitief gedragstherapeutische diagnostische proces zijn doorlopen, heeft de gedragstherapeut verschillende hulpmiddelen (HT, FA en BA) om met de jeugdige of zijn ouders te komen tot een definitieve hulpvraag en doelen en kan hij het behandelplan opstellen. In dit hoofdstuk werken we uit hoe we deze fase van het proces met ouders en jeugdige kunnen doorlopen. We staan stil bij hoe je de doelen concreet kunt maken, hoe je ouders en jeugdige daarbij kunt betrekken en hoe je de doelen kunt vertalen naar een N=1-design om de effecten van de behandeling meetbaar te maken.

6.2 Theoretisch kader In een behandelplan beschrijft de therapeut het niveau van het therapeutische aangrijpingspunt, zoals Korrelboom en Ten Broeke (2014) dat noemen: wat moet er veranderen bij of rond de jeugdige en welke methoden kunnen worden ingezet om die veranderingen te bewerkstelligen? De informatie uit de voorgaande fasen wordt hierbij meegenomen om te komen tot een definitieve hulpvraag. Als het behandelplan is vastgesteld, kan de diagnostische fase worden afgerond en start de tweede therapiefase, namelijk de interventiefase.

In het behandelplan beschrijf je de doelen en de gekozen interventies waarmee je de verandering wil bereiken. De CGT heeft in het opstellen van het behandeldoel een aantal specifieke kenmerken. We stellen doelen op in termen van gewenst resultaat en SMART geformuleerd. Dat wil zeggen dat de doelen concreet, meetbaar (objectiveerbaar, N=1-design) en haalbaar zijn. Doelen dienen daarbij realistisch te zijn, zodat we de lat voor de jeugdige en het gezin niet te hoog leggen. Hoe we bij die doelen geschikte interventies kiezen, is in de verschillende leerboeken goed beschreven.

56

6.3 Toepassing in de praktijk 6.3.1 Doelen Bij het opstellen van doelen is het in het kind- en jeugdveld verstandig een pragmatische keuze te maken en aan te sluiten bij de taal van de jeugdige. In het voorbeeld van Destiny, die we in een eerder hoofdstuk al leerden kennen, zou je een doel kunnen verwachten als: ‘Samen met jou wil ik kijken hoe we ervoor kunnen zorgen dat je minder hoeft te schreeuwen en meer gewaardeerd en gezien wordt om wie je echt bent.’

Bovenstaand doel van dit zestienjarige meisje voldoet niet helemaal aan de SMART-eisen. In dit specifieke geval zou het zinvol kunnen zijn om verder na te denken waar we aan kunnen merken dat Destiny zich gewaardeerd en gezien voelt. Nu uit ze het gevoel dat ze niet gezien wordt in negatief gedrag en boze buien. Wellicht is haar doel gezien te worden nog beter te vertalen in termen als: ‘Ik durf tegen vriendinnen te zeggen dat ik een rotdag heb en durf met hen te praten over de reden van de rotdag, bijvoorbeeld dat ik thuis ruzie heb gehad’.

Het is niet gemakkelijk om bij jeugdigen doelen te formuleren in termen van concreet en gewenst gedrag, die daarnaast ook nog meetbaar zijn. Kinderen willen vaak iets niet meer (bang zijn), ouders willen ook iets niet meer (geen boze buien, niet meer tijd rekken bij het naar bed gaan) en jongeren willen zich niet meer rot voelen of meer zelfvertrouwen hebben. Wanneer het gestelde doel moeilijk SMART te formuleren is, kan het helpen een vraag te stellen als: hoe weet ik nu dat je niet meer bang bent, wat zie ik dan?

Vaak lukt het dan om doelen te herformuleren naar gewenst gedrag, zoals: ‘Ik durf in mijn eigen bed te slapen als het donker is op mijn kamer’. Dit is eenvoudig te meten door te turven hoeveel avonden dit het kind lukt. Of: ‘Ik voel me de meeste dagen van de week goed’. Een dergelijk doel is meetbaar te maken door bijvoorbeeld zes van de zeven dagen een zes of hoger te scoren op een schaal van een tot tien op de stemmingregistratie. Meer zelfvertrouwen hebben kan in termen van gewenst gedrag misschien geformuleerd worden als: ‘Ik durf de kleren aan te trekken die ik zelf echt leuk vind en zonder make up naar school te gaan’. Dit is ook meetbaar door te registreren, naast eventuele gepaste vragenlijsten.

57

tip Door goed over de doelen na te denken, weten we ook wanneer we klaar zijn met onze behandeling

Het herformuleren van de klacht en hulpvraag naar een doel in concreet, gewenst gedrag is een uitdaging en kan soms wat gekunsteld aanvoelen. Toch is het zinvol om hiervoor de tijd te nemen. Het is een valkuil om - wanneer de hulpvraag duidelijk lijkt – snel richting verandering te willen gaan. Het is om meerdere redenen belangrijk voldoende aandacht te geven aan het formuleren van duidelijke doelen. Zo dwingt het ouders en jeugdige namelijk in de gewenste denkrichting met de focus op werken aan gewenst gedrag; de focus ligt niet meer alleen op wat er niet goed gaat. Het geeft jongeren en hun ouders bovendien een perspectief op verbetering. Het helpt daarnaast bij de keuze van de juiste interventie of bij het bepalen van de volgorde van interventies en het voorkomt dat we van alles tegelijk en door elkaar doen qua behandeling. Ten slotte helpt het om de intensiteit en duur van de behandeling beter te kunnen inschatten.

Door goed over de doelen na te denken, weten we ook wanneer we klaar zijn met onze behandeling.

Interessant daarbij is, zoals bijvoorbeeld Bögels en Braet (2020) benoemen, dat niet alle complexe problematiek ook om een complexe behandeling vraagt. En niet alles hoeft en kan tegelijk aangepakt worden. Door goed over onze doelen na te denken, in de context van de HT en het systeem, kunnen we heel gericht behandelen en daarna evalueren of dit voldoende is voor het kind en het gezin.

Je zou dan bijvoorbeeld tot de conclusie kunnen komen dat het ‘goed genoeg’ is en dat het gezin op eigen kracht voldoende verder kan. Soms leidt een interventie vanuit een bepaald aangrijpingspunt tot verrassende verbeteringen op andere probleemgebieden, doordat ouders de geleerde vaardigheden bijvoorbeeld veel breder kunnen toepassen. Of het kind gaat in de sociale context veel beter functioneren en ontwikkelt daarmee ook al meer zelfvertrouwen. Dat zorgt ervoor dat een behandeling soms - uitgaande van het opgestelde behandelplan - vroegtijdig afgesloten kan worden.

6.3.2 Het N=1-design CGT is in zichzelf een klein wetenschappelijk experiment, waarin we onze hypothesen toetsen door middel van de uitkomst van de interventie. Elke behandeling is op die manier te zien als een N=1. Wanneer we met de metingen zien dat onze concrete doelen gehaald worden, weten we dat de therapie voldoende heeft geholpen en effectief is.

Voor de opzet van een behandeldesign verwijzen we naar de bestaande literatuur (zie bijvoorbeeld Hermans et al., 2018)., omdat dit feitelijk vooral betrekking heeft op de interventiefase. Wel geven we hier enkele voorbeelden

58

hoe je behandeldoelen kunt voorzien van metingen en op welke manier je deze metingen kunt vormgeven bij kinderen en gezinnen.

6.3.3 Registraties Er zijn verschillende manieren om bij jeugdigen registraties op te nemen in de opzet van een behandelplan. Zonder uitputtend te zijn, kan gedacht worden aan ABC-schema’s, turven van gewenst gedrag via ouders, stemmings-, angstof gedragsregistraties of G-schema’s in dagboekjes, een app of een e-healthsysteem. Om meten en registreren haalbaar te maken, is het belangrijk klein te beginnen en de moeilijke vragen (indien nodig) te bewaren voor de sessies.

Destiny heeft met haar therapeut haar doelen als volgt SMART geformuleerd: 1. Ik durf tegen vriendinnen te zeggen dat ik een rotdag heb.

2. Ik durf met vriendinnen te praten over de reden van een rotdag, bijvoorbeeld dat ik thuis ruzie heb gehad.

In eerste instantie had de therapeut alleen het tweede doel geformuleerd voor het behandelplan, maar Destiny geeft aan dat ze dat echt niet durft. Daarom is doel 1 als eerste doel en eerste fase geformuleerd, omdat Destiny denkt dat ze dat wel kan leren. Destiny gaat momenten registreren op welke dagen ze een rotdag heeft en dit graag had willen vertellen aan een vriendin. Ze doet dit met behulp van een SGG-schema. Ook vult ze de FEEL-KJ in, waarmee we een basismeting hebben over haar coping- en oplossingsstrategieën. De therapeut spreekt met haar af dat Destiny de registraties per week bijhoudt en dat ze na tien sessies de FEEL-KJ opnieuw invult.

Destiny verwacht dat ze het invullen van G-schema’s zal vergeten. Daarom zoekt de therapeut met haar naar een app voor op de telefoon. De app herinnert Destiny aan het registreren. Dat vindt Destiny wel haalbaar.

Het kan goed werken om bij jonge kinderen samen een blad te ontwerpen en te tekenen voor de registraties. Plaatjes toevoegen van een slapend kind maken het bijvoorbeeld begrijpelijker en aantrekkelijker voor een kind dat ze moet registreren of het gelukt is alleen naar bed te gaan. Smileys, petjes of dieren (veel gebruikt op scholen om gevoelens aan te duiden) kunnen registraties voor kinderen ook gemakkelijker maken. Hierbij is het wel belangrijk dat de petten of dieren die je gebruikt overeenkomen met de methode die het kind kent van school.

59

Bij jongeren werkt het goed om het invullen van het G-schema in eerste instantie te beperken tot het laten registreren van de moeilijke situaties. In de therapiesessies kunnen de bijbehorende schema’s worden ingevuld onder begeleiding van de therapeut. In een volgende stap kan de thuisregistratie worden aangevuld met het registreren van (de mate van) gevoelens. In een laatste stap kunnen ook gedachtes worden geregistreerd. Op deze manier bouwen we de registraties stapsgewijs uit en is de kans veel groter dat jongeren het volhouden en het nut van registreren blijven inzien.

Mara, vijftien jaar, kampt met depressieve gevoelens. Ze komt hierdoor nauwelijks buiten de deur, heeft geen hobby’s en spreekt nooit af met haar vriendinnen. Samen met Mara bespreekt de therapeut het nut van registraties. Ze spreken af dat Mara in de eerste week haar stemming registreert. In de volgende sessie complimenteert de therapeut Mara dat ze haar stemming elke dag heeft bijgehouden. Ze spreken af dat Mara de volgende week ook bijhoudt welke kleine activiteiten ze in die week doet. Ze doet hierdoor steeds nieuwe succeservaringen op.

6.3.4 Vragenlijsten Vragenlijsten zijn een ander geschikt middel om de effecten van de behandeling te meten. Vaak vloeit deze vorm van effectmeting logisch voort uit de diagnostische fase, omdat we veel van deze vragenlijsten ook dan al afnemen. Een overzicht van dergelijke lijsten is gegeven in hoofdstuk 2.

Door specifieke vragenlijsten regelmatig af te nemen, kunnen we de afname van de mate en ernst van klachten zoals angst, dwang of somberheid meten. Helaas zijn er nog weinig vragenlijsten beschikbaar die gericht zijn op de toename van gewenst gedrag. Wellicht dat vragenlijsten gericht op veerkracht (bijvoorbeeld vanuit de positieve psychologie) hierbij ondersteunend kunnen zijn. Over de betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijsten is echter nog weinig bekend.

6.3.5 Keuze van interventie In het behandelplan beschrijven we welke interventies, methoden of technieken we willen inzetten om de doelen te behalen. Ook wordt in het behandelplan het tijdsbestek opgenomen en op welke momenten er wordt geëvalueerd of de doelen zijn behaald (bij oplossingsgerichte of protocollaire behandelingen) of wanneer voldoende effecten worden gezien om te besluiten dat de behandeling afgesloten kan worden (behandelplan op maat).

60

In de CGT voor volwassenen bespreken we de keuze van interventie samen met de cliënt. De therapeut neemt daarin een transparante houding aan en bespreekt de mogelijkheden en de voor- en nadelen (shared decision making).

Ook bij jongeren is het vaak goed mogelijk om op eenzelfde manier tot een beslissing te komen. Toch kan het in het kind- en jeugdveld zinvol zijn om een meer pedagogische of didactische houding aan te nemen. Jeugdigen kunnen namelijk gemakkelijk in de war of overspoeld raken door de veelheid aan informatie. Dat is ook niet zo gek, want het is moeilijk om te overzien wat abstracte technieken voor hen kunnen betekenen. Bovendien kan de keuze leiden tot onzekerheid en angst om ‘fout te kiezen’. Vaak verwachten jeugdigen dat de volwassen therapeut weet hoe zij het best geholpen kunnen worden. In dat kader is het verstandig om de uitleg te beperken tot wat er de komende periode gaat gebeuren. Doe dat niet enkel voor de eerste sessie (psycho-educatie), maar maak telkens een koppeling tussen wat er in de sessie aan bod komt en de interventie. ‘Weet je nog dat we hebben besproken dat je soms angstig blijft doordat je bange gedachten hebt die niet nuttig zijn? En dat je daardoor dingen uit de weg gaat, zoals naar een feestje gaan, waardoor je bang blijft? Vandaag werken we aan je bange gedachten. Want als je leert helpender of sterker te denken, durf je misschien toch een keer te proberen naar een feestje te gaan.’

tip In een CGTbehandeling kan het bij kinderen en jeugdigen zinvol zijn om een meer pedagogische of didactische houding aan te nemen

Veel behandelaren in de jeugdzorg bespreken de diagnose en het behandelplan eerst in een team of multidisciplinair overleg. In de stap die erop volgt leggen ze aan ouders uit wat het plan is. Dit heeft een risico. Jeugdigen en ouders voelen zich namelijk al snel minder betrokken bij de beslissingen en de uitvoering die erop volgt. In extreme gevallen kan het zelfs ertoe leiden dat ze het gevoel hebben dat het plan niet over hun klacht gaat. Deze werkwijze kan als gevolg hebben dat men vroegtijdig afhaakt, thuis niet oefent, of na afloop constateert dat de behandeling niet heeft geholpen.

Een bekende valkuil in de jeugdzorg wordt hier bewust enigszins zwart-wit en ongenuanceerd weergegeven: bezorgde ouders melden hun dochter van tien aan voor behandeling vanwege toenemende klachten van angst, waardoor het kind niet meer goed samen met andere kinderen durft te spelen. Tot groep vijf heeft hun dochter zich normaal ontwikkeld en ouders, noch school hebben eerder zorgen gehad over het meisje. >

61

> In groep vijf zijn er strubbelingen geweest tussen groepjes kinderen in de klas, waarna dit meisje zich meer is gaan terugtrekken en angstklachten heeft ontwikkeld.

Na een uitgebreide intakefase vindt het team dat eerst onderzocht moet worden of er sprake is van een Autisme Spectrum Stoornis (ASS), gezien de sociale problemen.

Ook moet door middel van psychologisch onderzoek worden vastgesteld of er sprake is van een sociale angststoornis. Daarnaast wil het team uitsluiten dat de klachten van het meisje samenhangen met spanning op school als gevolg van leerproblemen en willen ze dat er een WISC wordt afgenomen. Voor deze fase verwacht het team ongeveer een half jaar nodig te hebben. Daarna zal het kind opnieuw besproken worden in het team en het behandelplan worden vastgesteld.

Ouders voelen zich wat overrompeld door de intaker, die ouders vertelt dat het behandelplan bestaat uit psychologisch onderzoek, waarna wellicht een module psycho-educatie over ASS of sociale angst zal volgen. Afhankelijk van de uitkomsten van het onderzoek zullen ouders en school geïnformeerd worden over de resultaten van de WISC. Eenmaal thuis vragen ze zich af waar zij ergens de draad kwijt zijn geraakt in dit proces en hoe zij hun angstige kind toch kunnen helpen.

Vanuit ons cognitief gedragstherapeutisch perspectief zouden we liever zien dat het proces als volgt verloopt:

Wanneer binnen het team andere hulpverleners zich de vraag stellen of er bij dit meisje ook sprake van ASS kan zijn, kan de behandelaar haar overweging delen dat er op dit moment zeer weinig aanwijzingen zijn voor ASS als belangrijkste uitlokkende factor voor de angstklachten. Tot groep vijf waren er zowel vanuit school als vanuit ouders geen zorgen om dit meisje. Haar hypothese dat er sprake is van sociale angstklachten, geluxeerd door de strubbelingen in groep vijf bij een wat sensitiever meisje in een ontwikkelingspsychologisch gezien voor angst gevoelige leeftijdsfase, lijkt daarmee voldoende onderbouwd om te starten met behandeling. >

62

> De behandelaar kan bij onvoldoende voortgang de suggestie van ASS opnieuw toetsen in de evaluatie. Zij bespreekt met ouders en jeugdige de suggestie van het team van ASS-problematiek en de overweging om nu geen verdere diagnostiek te doen. Ouders begrijpen waarom er ook aan autisme wordt gedacht, maar herkennen dit niet bij hun dochter. Ze zijn erg blij dat de behandelaar hen eerst helpt om hun dochter zich weer prettiger te laten voelen op school en in de klas, zoals het voor groep vijf was. Zij stemmen ermee in om bij de evaluatie na te gaan of dit voldoende is gelukt. Zo niet, dan staan ze open voor verder onderzoek naar andere verklaringen voor de problemen van hun dochter. Eenmaal thuis voelen ouders zich gehoord en gesteund en hebben ze vertrouwen in de zorgvuldigheid van de behandelaar.

Een valkuil in de fase van het opstellen van het behandelplan is dat we deze fase min of meer overslaan en (te) weinig bespreken met de jongere, kind of ouders. We kunnen echter op basis van onze kennis vanuit de diagnostische fase heel goed de rationale achter de behandeling uitleggen door voorlichting te geven over de klacht (en eventuele diagnose) en door de probleemsamenhang te schetsen. Dit maakt het advies en de keuze voor behandeling logisch en begrijpelijk. Wanneer we deze rationale uitleggen op basis van hun eigen verhaal en ervaringen (‘gepersonaliseerd’, op maat gemaakt) gaan kinderen, jongeren en ouders actief meedenken. Op die manier ontstaat een behandelplan dat realistisch en haalbaar is en aansluit bij de klachten en wensen van alle betrokkenen. Hierdoor wordt de kans op een effectieve, succesvolle en plezierige behandeling veel groter. In het volgende voorbeeld geven we de bespreking van het behandelplan op basis van het eigen verhaal van de jongere.

63

Aram is een veertienjarige jongen die kampt met aanhoudende spannings­klachten, waardoor er veel sprake is van verzuim.

De therapeut bespreekt het behandelplan met hem. “Aram, wat jij het liefste wil is leren hoe jij je veilig en ontspannen kunt voelen in de buurt van de pester. Want dat lukt je nog niet, ook al is het pesten gestopt. Ik heb dat als behandeldoel opgeschreven. Je hebt ook gezegd dat je het niet nodig vindt om over je ouders en hun problemen te praten. Voor jouw gevoel speelt de problematiek van je ouders minder een rol, omdat je weet hoe ze zijn en je voldoende steun van hen ervaart.

Klopt dat nog steeds?

Er zijn verschillende manieren om te werken aan je doel. Zoals je al weet zou je heel goed kunnen leren minder last te hebben van de nare herinneringen van vroeger door EMDR. EMDR helpt bij veel mensen namelijk heel goed en snel als ze last hebben van vroegere nare ervaringen. Maar je hebt gezegd dat je dat echt niet wilt.

Er is ook nog een andere manier om te werken aan meer ontspanning. Die manier noemen we traumagerichte CGT en daarvan weten we ook dat het jongeren goed kan helpen. In deze behandeling leren we je hoe je emoties en gevoelens, dus ook spanning en angst, beter kunt herkennen in je lijf en hoe je jezelf daarin kunt ontspannen. Ook gaan we oefenen andere gedachten te ontwikkelen over school en hoe je jezelf beter kunt geruststellen. Ten slotte gaan we oefenen wat je kunt doen als je die pester tegenkomt. We gaan oefenen wat je zelf kunt doen, maar we gaan ook oefenen hoe je deze keer wél hulp kunt vragen bij je mentor. En we gaan met jou en je ouders bespreken hoe je ouders jou daarbij zo goed mogelijk kunnen ondersteunen.

Is het nog steeds zo dat je liever niet via EMDR werkt maar liever via de CGTmanier? Dat lijkt je nog steeds fijner? En zijn je ouders het daar ook nog steeds mee eens? Oké, dan stel ik voor dat we daarmee beginnen.

Ik wil je vragen als eerste een vragenlijst in te vullen over de klachten die je nu ervaart als je aan het pesten denkt. Over een tijdje ga ik je vragen deze lijst nog een keer in te vullen. Dat helpt ons om te zien of we genoeg bereiken met wat we doen.

Het liefst wil ik je ook vragen om elke dag bij te houden hoeveel spanning of >

64

> ontspanning je ervaart als je op school bent. Dat kan ons ook goed helpen om te weten of we met het juiste bezig zijn. Zou je dat willen proberen?

Vind je het prettig als we je ouders ook vragen bij te houden hoe gespannen of ontspannen zij jou zien? Oké, je wilt dat liever zelf doen. Mag ik ze wel vragen een korte vragenlijst opnieuw in te vullen en die ook over een tijdje opnieuw in te vullen? Het kan heel fijn zijn om te vergelijken wat je zelf merkt en wat je omgeving merkt als je werkt aan je doelen. En het kan ons helpen om ook je ouders beter te ondersteunen in wat zij willen leren. Prima, dan spreken we af dat jij zelf gaat registreren, maar dat je ouders wel een korte vragenlijst gaan invullen.

Voor CGT zoals we dat nu afgesproken hebben, hebben we gemiddeld tussen de twaalf en vijftien sessies nodig. Zullen we afspreken dat we na vijf en tien sessies stilstaan bij hoe het gaat? We vinden het belangrijk om steeds na te denken of we al verandering opmerken en of we nog steeds op de goede weg zijn. Oké, dan schrijf ik dat ook op. Dan hebben we ons behandelplan opgesteld en gaan we aan de slag.”

65

7

Pedagogische aspecten in het werken met het gezinssysteem 7.1 Inleiding Wanneer we werken met kinderen en jeugdigen moeten we in het therapeutische proces ook nadenken over de pedagogische aspecten in de therapie. In dit hoofdstuk bespreken we hoe je hiermee in de behandelrelatie met de jeugdige en het systeem rekening kunt houden en hoe je ouders kunt betrekken bij de behandeling. Het therapeutische systeem om een kind heen is echter breder.

Broers, zussen, opa’s en oma’s, leerkrachten, groepsleiding, vrienden, de sportclub en alle andere belangrijke betrokkenen kunnen invloed hebben op de problemen. En in de huidige tijd spelen de verwijzers vanuit de gemeenten soms ook een belangrijke rol in ons proces. Wat we beschrijven in dit hoofdstuk is ook relevant voor het bredere systeem.

7.2 Theoretisch kader tip Het systeem van het kind bestaat naast ouders ook uit brussen, leerkrachten, de sportclub etc.

66

Binnen de CGT onderscheiden we drie niveau’s van behandeling (Korrelboom & Ten Broeke, 2014, Ten Broeke et al., 2022). Het niveau van het therapeutische aangrijpingspunt gaat over de vraag wat er veranderd moet worden en hoe we dit gaan doen. Het niveau van de therapeutische context gaat over de wijze waarop en de kaders waarbinnen we de therapie uitvoeren: bijvoorbeeld de internationale stijl die we kiezen binnen de therapeutische relatie, maar ook de keuze tussen een individueel traject of – voor het kind- en jeugdveld een belangrijke vraag – in combinatie met of via het systeem, in de therapiekamer of thuis. Ten derde onderscheiden we het niveau van het therapeutische systeem.

Op dit niveau bekijken we welke personen in de omgeving van de jeugdige kunnen worden ingeschakeld om de gewenste verandering zo goed mogelijk te kunnen implementeren (Ten Broeke et al., 2022). In het geval van jeugdigen gaat het natuurlijk vaak over de ouders, maar ook leerkrachten, de kinderarts of de consultant van de gemeente kunnen een belangrijke rol spelen.

Omdat er in het kind- en jeugdveld sprake is van een pedagogische context waarin we werken, is het vrijwel altijd nodig om het systeem bij de behandeling te betrekken. Enerzijds omdat ouders altijd verantwoordelijk blijven voor de opvoeding en dus ook voor de behandeling van hun kind. Daarop zijn ook de wettelijke kaders gebaseerd die specifiek voor het werken met jeugdigen gelden.

Anderzijds omdat de jeugdige afhankelijk is en opgroeit in deze systemen; de klachten zijn vaak in samenhang met de omgeving ontstaan en worden daar bekrachtigd en in stand gehouden. Jeugdigen kunnen over het algemeen niet individueel aan hun problemen werken wanneer de bekrachtigende mechanismen uit de omgeving niet mede worden beïnvloed. Het vergt kunde en vaardigheid om én bij de belevingswereld van de jeugdige aan te sluiten én tegelijkertijd ook ouders of andere betrokkenen zodanig op één lijn te krijgen dat ze zich voor de behandeling inzetten.

tip Soms proberen we via de omgeving de klacht te beïnvloeden via oudermediatietherapie

7.3 Toepassing in de praktijk 7.3.1 Aansluiten bij de ontwikkeling Werken met kinderen en adolescenten betekent altijd dat de therapeut werkt vanuit een ontwikkelingsperspectief. Kinderen zijn nog in ontwikkeling, mogen nog leren, experimenteren, ontdekken, uitproberen en groeien. Daarom wordt de behandeling gezien als een probleemoplossend proces in het ontwikkelingsperspectief van het kind (Prins, Bosch & Braet, 2018).

Daarom ook moeten we bij elke fase van het gedragstherapeutische proces rekening houden met aspecten als: - Het verloop van de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van dit kind: past het gedrag of de klacht binnen de voor dit kind meest geldende ontwikkelingsfase en welke invloed heeft de ontwikkelingsfase op het klachtgedrag? Een kind met een laag gemiddeld of moeilijk lerend intelligentieniveau is soms pas later in staat tot zelfstandigheid en kan angsten ontwikkelen vanuit overvraging.

- Kan de jeugdige - gezien zijn ontwikkelingsfase - actief betrokken zijn bij de therapie of moeten we via de omgeving proberen de klacht te beïnvloeden? Bijvoorbeeld via oudermediatietherapie bij jongere kinderen met slaapproblemen, waarbij we ouders trainen en hen leren hoe ze hun kind kunnen helpen de angst voor het alleen slapen te overwinnen.

- Sluit het gezin op een passende wijze aan bij de jeugdige en hoe sluit je in je rol als therapeut aan? Bij ouders van jonge kinderen is het soms nuttig meer

67

algemene uitleg te geven over wat een jong kind nodig heeft van ouders en wat van het kind verwacht kan worden in zelfstandigheid rondom eten, slapen en zindelijkheid. Bij pubers moeten we ouders soms vooral helpen om om te gaan met de nieuwe gezinsfase die aanbreekt. Denk aan het leren loslaten of op een nieuwe manier onderhandelen over regels en grenzen, passend bij de behoefte van pubers om te experimenteren en zelfstandiger te worden. Dan zullen we naast onze therapeutische interventies ook pedagogische uitleg of adviezen moeten geven om samen met ouders tot een haalbaar kader en realistische behandelvraag te komen.

7.3.2 Werkrelatie opbouwen met kind

tip

Elke kind- en jeugdgedragstherapeut moet in staat zijn een goede werkrelatie op te bouwen met jeugdigen. Dit vraagt om een grondhouding van empathie en echtheid. Je moet plezier hebben in het werken met kinderen en een nieuwsgierigheid ervaren in het inleven in wat dit kind beweegt tot dit gedrag.

Kinderen voelen heel sterk aan wanneer de behandelaar oprecht in hen is geïnteresseerd en zullen zich op die momenten gemakkelijker openstellen voor een behandeling. Dat vraagt dat je je verdiept in de interessegebieden en leefwereld van het kind, zoals tv-programma’s, games of muziekstijlen.

Een simpel voorbeeld hiervan is het volgen van het Sinterklaasjournaal of het meekijken met populaire games.

Om een goede werkrelatie op te bouwen met een kind helpt het om je te verdiepen in de interessegebieden en leefwereld van kinderen

Anders dan bij volwassenen, die een zakelijke therapeut beter begrijpen en soms ook beter verdragen, zal de therapeut bij jeugdigen op zoek moeten naar een andere basishouding. In de CGT werken we bij voorkeur vanuit een ‘samenhouding’, in een coachende stijl, met de socratische dialoog als techniek voor de gespreksvoering. Zoals eerder gezegd moeten we in het geval van jeugdigen soms een meer didactische houding aannemen, bijvoorbeeld om uit te leggen wat we gaan doen.

“We weten dat kinderen zoals jij, die veel boze buien hebben, goed geholpen worden met een aantal oefeningen, die in dit boek beschreven staan. Ik heb met je ouders afgesproken dat wij samen gaan werken met dit boek, om jou zo te leren hoe je kunt leren anders om te gaan met je boosheid. Met je ouders praat ik hoe zij je daarbij kunnen helpen, wanneer je dit thuis gaat proberen. Jullie gaan er samen aan werken. Als eerste gaan we oefenen hoe jij je boosheid beter leert herkennen.”

68

In het contact met de jeugdige is het bovendien belangrijk om enerzijds structurerend te zijn en op die manier veiligheid en duidelijkheid te bieden, en anderzijds om speels en creatief te zijn om zo aan te sluiten bij de belevingswereld van het kind. Het is verstandig om de basisregels expliciet te verduidelijken. ‘Er mag in een spelkamer soms meer dan thuis, maar niet alles mag. Er mag niet bewust iets kapot gemaakt worden, je mag elkaar niet bewust en opzettelijk pijn doen en na afloop moet er opgeruimd worden.’

tip Het is verstandig om enkele regels rondom de therapie vooraf duidelijk te stellen

Het kind in spel een onveilige situatie laten verbeelden is belangrijk om te onderzoeken tot welke betekenisgeving dit bij het kind heeft geleid, maar als therapeut moet je wel blijven benadrukken dat het gaat om spel en dat het gespeelde in het echt niet zou mogen. Op die manier blijft de therapeut als pedagoog en volwassene consistent en betrouwbaar, maar kan zij binnen de veilige kaders naast het kind blijven staan.

Ook bij jongeren moet goed worden nagedacht over de grenzen van de therapiekamer. Het kan daarbij nuttig zijn het dilemma te bespreken.

Jordi, vijftien jaar, vertelt in de therapiekamer over zijn houding ten opzichte van alcohol en marihuana. De therapeut reageert hierop door haar dilemma aan hem voor te leggen: “Ik begrijp heel goed dat jij graag met je vrienden, die voor jou belangrijk zijn, wilt drinken of een keertje wilt blowen, zoals veel jongeren op jouw leeftijd doen. En dat je dat niet met je ouders wilt delen en daarom misschien ook niet met mij wilt bespreken. Weet goed dat ik het niet oké vind als jongeren vroeg met alcohol beginnen of veel blowen, maar we weten echt wel dat jongeren dit doen. Het kan helpen voor de therapie als ik wel weet hoeveel je gebruikt. We zullen daarna bespreken of we dit (en zo ja, hoeveel) we met je ouders kunnen en moeten delen. Maar je weet ook dat als je véél gebruikt en het niet meer veilig is, ik dat op een of andere manier met je ouders zal moeten bespreken. Dus ik hoop dat je nu kunt en durft te vertellen hoe je middelengebruik eruit ziet?”

69

7.3.3 Taal

tip Als je de voorbeelden en de taal gebruikt die het gezin zelf ook gebruikt, zorgt dat ervoor dat je uitleg begrijpelijk wordt

Taal is een belangrijk onderdeel van het gedragstherapeutische proces, zeker waar het gaat om de socratische dialoog om samen tot inzichten te komen en waar we gericht zijn op het concreet benoemen van gedrag en emoties. Maar ook in het opbouwen en inzetten van de therapeutische relatie speelt taal een belangrijke rol.

Het gaat hierbij niet alleen over het gebruik van begrijpelijke taal en het vermijden van vaktaal en vakjargon (overigens zou dit ook mogen gelden wanneer we met ouders praten). Het is ook belangrijk aan te sluiten bij de taal die in het gezin gebruikt wordt om gedrag en emoties te omschrijven. Als je de voorbeelden en de taal gebruikt die het gezin gebruikt, zorgt dat er namelijk voor dat de uitleg begrijpelijk wordt en gaat leven, zeker voor jeugdigen. Dit kunnen algemene voorbeelden zijn over hoe andere kinderen vergelijkbare problemen kunnen ervaren, maar liever nog voorbeelden en taal van het kind zelf. Zo werkt het vaak beter om bij een jongere met sociale angst, die zich daarvoor schaamt en moeite heeft erover te praten, in taalgebruik aan te sluiten door het te vertalen met ‘voor schut staan’ en ‘het gevoel dat jij de enige bent die dat niet durft’, zonder de schaamte direct te benoemen.

“Jullie hebben verteld dat jij het lastig vindt om naar plekken te gaan waar voor jou onbekende mensen zijn, zoals je nieuwe school, maar ook bijvoorbeeld de winkel.

Niet zozeer het naar de winkel zelf gaan geeft je angst, maar de kans dat mensen jou onverwacht iets kunnen vragen en dat je dan voor schut staat of niet weet wat je moet zeggen. Dat geeft jou erg veel spanning, vooraf en ook als je er bent. Je kunt daar enorm over piekeren, waardoor je moe wordt, niet naar buiten wilt en thuis chagrijnig wordt. Omdat je ouders en je zusje dat moeilijk te begrijpen vinden, gaan zij aan je hoofd zeuren en aan je trekken en krijgen jullie steeds vaker ruzie.

En dat vinden jullie allemaal erg rot. Jij vindt en vond het erg lastig om te vertellen dat je zoveel spanning voelt, omdat je denkt dat niemand dat begrijpt. Het lijkt of iedereen gewoon naar de winkel kan en jij de enige bent die dat niet durft. Daarom ga je wel, maar met heel veel stress en spanning. Of je probeert ervoor te zorgen dat je zusje meegaat. Waar jij last van hebt noemen we sociale angst.

70

Ik wil vandaag met je praten over wat we aan die angst kunnen doen. Hoe jij kunt leren je rustiger en minder gespannen te voelen als je in de winkel of op school bent. Wat jij daarin kunt leren, maar ook wat we aan je ouders kunnen vragen om anders te doen, zodat jij je beter begrepen voelt en meer steun durft te vragen.

En misschien is het verstandig om je zusje ook uit te leggen wat er aan de hand is, zodat zij jou ook kan helpen als jij aan het leren bent minder angstig te worden. Dan hoeven ze niet meer zo te zeuren en aan je te trekken en hoeven ze ook niet meer zo boos te worden als het nog niet lukt. Want zij willen ook graag dat jij je weer fijn voelt en dat het thuis weer gezelliger wordt.”

7.3.4 Werken via spel In de vorige hoofdstukken hebben we uitvoerig stilgestaan bij de mogelijkheden om spel toe te voegen aan het diagnostische proces. Spel is een belangrijk fenomeen in de ontwikkeling van jeugdigen en het is dus niet meer dan logisch dat een kind- en jeugdtherapeut spel integreert in het therapeutische proces.

Jeugdigen verwerken, leren ordenen en integreren hun ervaringen via spel en laten via spel zien hoe ze de wereld om hen heen ervaren en beleven. Spel helpt een kind om aanpassingsvermogen te ontwikkelen in de werkelijkheid en affecten emotieregulatievaardigheden te ontwikkelen. Spel helpt kinderen bovendien interactie met anderen vorm te geven en is van invloed op de cognitieve ontwikkeling. Op deze manier is spel te zien als signaal van een gezonde ontwikkeling of juist van uiting van een problematische gedragsontwikkeling of belevingswereld van het kind.

Het is belangrijk om te beseffen dat spelobservaties informatie geven ten behoeve van het opstellen van hypothesen over operant en klassiek geleerde verbanden (de FA en de BA) die het problematisch gedrag kunnen verklaren.

Deze hypothesen toets je door middel van de interventie en het resultaat. Spel kan ook informatie opleveren voor de HT, bijvoorbeeld wanneer een kind niet speelt zoals op basis van de leeftijd verwacht mag worden of als het zich in spel anders gedraagt dan verwacht. Op basis van wat een jeugdige in spel laat zien, kun je echter geen harde conclusies trekken over het kind of het systeem.

tip Bedenk dat je op basis van wat een jeugdige in spel laat zien, geen harde conclusies kan trekken over het kind of het systeem

Als therapeut speel je bij voorkeur mee en verwoord je de mogelijke samenhang tussen gedrag, emoties, gevoelens of gedachten. Daarbij ga je op zoek naar de betekenis achter het gedrag. Je kunt bovendien via spel onderzoeken of er

71

een probleem is rond de bekrachtiging van het gedrag of dat er mogelijk op gedragsniveau een ander probleem is. Door mee te spelen lok je de dialoog uit.

Soms door in het spel mee te spelen, soms door even afstand te nemen en over het spel te praten. Sommige kinderen gaan vertellen naar aanleiding van hun spel, maar andere kinderen kunnen alleen via spel tonen wat ze ervaren, zoals Maaike uit onderstaande casus.

Bij Maaike (zeven jaar en de oudste van drie kinderen) zijn er veel zorgen over haar gedrag op school. Ze speelt bij voorkeur in het poppenhuis, dat ze graag netjes en gezellig maakt. De therapeut gaat onderzoeken wat Maaike laat zien als er kindjes bij komen. Ze laat kindjes op bezoek komen om met Maaikes poppetje te spelen.

Maaike reageert nauwelijks op voorstellen en verzoeken en trekt haar poppetje terug op de kamer. De therapeut verwoordt: “Goh Maaike, het lijkt wel of jouw poppetje een beetje bang is om mee te spelen. Klopt dat? En weet ze wel wat ze dan kan zeggen tegen mijn poppetjes?” Maaike kijkt, zegt en doet niets met haar poppetje. “Dat is heel gezellig. Doe je mee?” Maaike kijkt, zegt en doet niets met haar poppetje. De therapeut zet haar poppetje in: “Durf je niet zo goed met ons mee te doen? Ben je misschien bang?” Maaike laat haar poppetje ja knikken.

In de FA beschrijven we het gedrag van Maaike als terugtrekgedrag, waarbij de vermijding voorkomt dat Maaike uitgelachen wordt of missers maakt in haar gedrag. Vanuit de FA kan met Maaike ook het doel van de behandeling worden uitgewerkt.

In het spel zet de therapeut wederom haar poppetje in: “Hé Maaike, ik vind het jammer dat je niet mee durft te doen. Kijk dan hoe gezellig we het allemaal hebben met elkaar. Zou het niet veel fijner zijn als jij niet meer bang bent en mee kunt doen?”

72

Zoals in voorgaande hoofdstukken meermaals is beschreven, kun je gebruik maken van heel diverse spelvormen. Zowel om informatie van of over het kind te krijgen, als om informatie of technieken aan het kind uit te leggen. We maken dan naast onze verbale en cognitieve technieken ook gebruik van boeken, symbo­lisch en/of verbeeldend spel, rollenspellen of doe-alsof-spel met allerlei materialen. We kunnen gebruikmaken van poppenhuizen, poppenkast, auto’s, ridders, kastelen of de zandbak. We kunnen ook werken met creatieve of beeldende technieken en therapeutische spellen. Daarnaast kunnen we via beweging aan het werk.

Overgooien met een bal werkt heel ontspannend en al wandelend praten is voor sommige jongeren een hele fijne therapeutische context.

Werken via spel met kinderen en jongeren vraagt goede kennis van het gedrags­ therapeutische proces en de technieken en interventies, om dat wat het kind in spel laat zien te vertalen naar onze leerprincipes en technieken. Het vraagt ook ontwikkelingspsychologische en orthopedagogische kennis over (normale en afwijkende ) ontwikkeling van een kind en dynamieken in het gezin. Ook moet je je, als je speelt, bewust blijven van de dubbele rol die je hebt als therapeut, zoals we eerder hebben beschreven. Voor het kind blijf je de volwassene, die meedoet in zijn spelwereld, maar die ook de regels, grenzen en kaders bepaalt van dat spel.

tip Houd rekening met de visie op opvoeden en de culturele achtergrond van ouders

7.3.5 Werkrelatie met ouders Deze orthopedagogische aspecten en dubbele rol gelden niet alleen voor de jeugdigen, maar ook voor het gezin of systeem om het kind heen. Als therapeut ben je tijdelijk mede-opvoeder en heb je een belangrijke rol richting ouders. Je zult continu in gesprek moeten blijven met hen, zodat zij begrijpen wat je doet en daar akkoord mee kunnen gaan. Hiervoor geldt een aantal aspecten waarmee we rekening dienen te houden.

De culturele achtergrond van ouders en hun visie op opvoeden.

Het kan inge­ wikkeld zijn wanneer ouders een hele andere opvoedingsvisie hebben dan de therapeut. Zo komt het regelmatig voor dat we ouders zouden willen adviseren om meer structuur, regels en grenzen te bieden, maar dat ouders een vrijere opvoeding voorstaan. Of dat ouders vanuit hun culturele achtergrond kleine kinderen erg vrij laten. Sommige ouders willen zo graag het allerbeste voor hun kind dat ze onbewust hoge eisen stellen en veel druk op hun kind leggen.

73

In ons eigen voorbeeldgedrag zullen we altijd respect moeten houden voor de opvoedersrol, normen en waarden van ouders2. Een dilemma kan zijn dat de therapeut zich om persoonlijke redenen niet kan voegen naar de waarden van het systeem, bijvoorbeeld ten aanzien van bepaalde geloofsovertuigingen. Op dat moment zal de therapeut moeten afwegen of hij of zij de geschikte behan­ delaar is voor dit kind. Het helpt om dit in intervisie of supervisie met collega’s te bespreken.

Om tot een goede werkrelatie te komen kunnen we niet simpelweg voorschrijven dat ouders het anders moeten gaan doen. Vaardigheden zoals het gebruik van de socratische dialoog, het gebruik van taal die aansluit bij ouders of het kunnen uitleggen van de HT, FA of BA om ouders inzicht te geven in instandhoudende of bekrachtigende factoren van het problematische gedrag kunnen ons hierbij helpen.

Said (tien jaar) is bang voor het donker en alleen zijn. Met behulp van een protocol proberen we Said helpende gedachten aan te leren en dapper gedrag te laten uitvoeren. Na een paar sessies ontdekken we dat vader en de oudere broer van Said hem thuis elke keer uitmaken voor watje, omdat hij bang is. Said voelt zich helemaal niet dapper als hij oefent met alleen boven zijn, hij voelt zich alleen maar meer falen en een mislukkeling.

Wanneer ouders worden uitgenodigd voor gesprekken komt in eerste instantie alleen moeder. De therapeut nodigt daarom vader nadrukkelijk ook uit. In het volgende gesprek bespreekt zij de beleving van ouders. Vader vindt het heel moeilijk om zijn zoon zo angstig te zien, dat past niet in zijn cultuur en beleving van jongens en mannen. Met behulp van een vereenvoudigde versie van een FA legt de therapeut aan vader uit dat - hoewel zijn standpunt begrijpelijk is - zijn aanpak op dit moment misschien niet helpt om de angst te doorbreken. Vader begrijpt dat en wil tijdelijk wel meewerken. Complimenten geven over stappen die Said zet gaat hem nog te ver, maar hij belooft zijn mond te houden en geen negatieve commentaren te geven. Moeder moet de complimenten maar geven. Vader zal wel zijn oudste zoon toespreken zodat ook die geen negatieve opmerkingen meer maakt.

2

Een belangrijk en wellicht vanzelfsprekend terzijde geldt voor die situaties waarin ouders over de grenzen gaan van in Nederland geldende wettelijke kaders rondom veiligheid van het kind. Dan zullen we ons aan de regels houden van de Meldcode en Wet.

74

Verwachtingen van ouders en anderen over jouw rol als therapeut.

Sommige ouders zien jou als degene die de problemen gaat oplossen, wat ertoe kan leiden dat de therapeut het gevoel heeft dat ouders zelf niets willen doen.

De vader van Elise vraagt in de intake om een kortdurende angstbehandeling voor zijn dochter. Hij wil dat ze snel leert zelfstandig te slapen, zodat hij ‘s avonds weer kan gaan sporten. Hij vindt het niet nodig dat hij zelf voor gesprekken komt, daar heeft hij ook geen tijd voor en hij doet niets verkeerd thuis.

In de casus hierboven legt vader de verantwoordelijkheid bij de therapeut en bij zijn kind en is er sprake van een onhaalbare verwachting richting therapie. In dit geval is het verstandig om eerst met hem in gesprek te gaan over de doelen en verwachtingen van de behandeling. Onderdeel van dat gesprek is ook de rol van vader in de behandeling.

Verwachtingen rondom vriendschap of het zijn van een steunfiguur.

Andere ouders zien je als een vriend of vertrouwenspersoon die hen eindelijk begrijpt en bij wie ze kunnen spuien en klagen. Zij zien je liefst als steunfiguur voor hen zelf.

tip Houd rekening met verwachtingen van ouders naar jou als therapeut

De moeder van Bram en Stijn voelt zich na de moeizame scheiding van vader er erg alleen voor staan. Zij wil graag ouderbegeleiding, liefst elke week en zoekt erg veel steun en begrip voor de lastige situatie met vader en de kinderen. Ze wil steeds weten of zij het goed doet.

We kunnen met deze moeder werken aan het versterken van haar zelfvertrouwen in de opvoeding, door haar te helpen positieve gedachten en helpende gedachten over zichzelf te ontwikkelen. Ook kunnen we met moeder onderzoeken waar ze steun kan vinden in haar netwerk, zodat ze haar zorgen kan delen met anderen.

Gerelateerd hieraan is de situatie waarin ouders gescheiden zijn en het niet met elkaar eens zijn over de opvoeding. In sommige gevallen speelt daarbij de kwestie dat één van de ouders een marginale rol in het leven van het kind heeft.

De aanwezige ouder kan in de therapeut een bondgenoot herkennen, waarmee ze de ander eindelijk kunnen overtuigen van hun gelijk. Als therapeut zul je toch

75

zonder oordeel en respectvol moeten blijven praten over deze ouder en rekening moeten houden met de invloed van beide ouders op de problematiek.

De moeder van Bram en Stijn is het vaak ook niet eens met hoe vader reageert op het gedrag van Bram. Bram kan nogal bepalend zijn en neemt ook vaak stiekem snoepjes weg. Vader reageert in dergelijke situaties heel boos op Bram en bestraft hem streng. Moeder heeft moeite met de aanpak van vader en denkt dat het moeilijke gedrag van Bram een reactie is op de scheiding van ouders.

Hoewel we vanuit onze analyses misschien wel met moeder kunnen meevoelen over het strenge straffen door vader, zullen we toch zo respectvol en neutraal mogelijk over deze situatie moeten blijven praten. Naar het kind toe kunnen we dit in het kader van modelling voor moeder verwoorden in taal als: ‘Wat ingewikkeld dat je vader nu niet hier is om na te denken wat jou kan helpen bij wat jij nodig hebt. Wat denk je, als hij zou weten hoe wij denken over hoe moeilijk je het hebt, zou hij dan wel trots zijn op wat je doet?’.

In het werken met de ouders kunnen we op een vergelijkbare manier bespreken hoe lastig het moet zijn wanneer er sprake is van zo’n grote discrepantie in opvoedingsaanpak. Het is de kunst om dit op een respectvolle manier te ver­ woorden.

Verwachtingen en gevoelens van veroordeling.

Ten slotte zijn er ook ouders die veel druk voelen van leerkrachten, artsen of jeugdconsulenten en verwachten dat ook jij hen gaat beoordelen. Zij zijn vaak angstig, schamen zich voor hun falen of ervaren een enorme weerstand om over zichzelf te moeten praten. Of ze reageren door de schuldvraag bij anderen neer te leggen. Dit vraagt van ons de vaardigheid tot meervoudige partijdigheid, met daarnaast een neutrale maar realistische houding over anderen. We zullen met begrip voor alle behoeften en standpunten proberen het vertrouwen van ouders te herstellen.

76

“Ik denk dat ik heel goed begrijp hoe jullie je hebben gevoeld toen jullie in dat grote overleg zaten op school met al die verschillende mensen die jullie het gevoel hebben gegeven dat alle problemen van Iris door jullie zijn gekomen. Zo’n gesprek lijkt me erg pittig voor jullie als ouders en het is erg naar om al die vragen en opmerkingen over jezelf te moeten horen. Tegelijkertijd begrijp ik ook dat deze mensen, die op een of andere manier betrokken zijn bij jullie kind en zorgen over haar hebben, dit wel moesten zeggen op dat moment. Daar was dat gesprek voor en dat is vaak erg vervelend en ingewikkeld voor ouders. Helaas kan ik dat niet meer veranderen.

Ik kan me goed voorstellen dat jullie je bij mij ook afvragen of ik ook kritiek en commentaar op jullie ga leveren. Ik hoop dat jullie mij nu kunnen zien als iemand die jullie vooral wil helpen om samen met jullie de problemen van Iris op te lossen.

Dus ik hoop dat jullie met mij willen nadenken over wat Iris doet, maar ook wat jullie doen en denken als het moeilijk is. Dan kunnen we de lastige patronen die thuis zijn ontstaan doorbreken.”

Op deze manier kunnen we ouders erkennen maar ook motiveren om zelf te gaan nadenken over de invloed die zij kunnen hebben op het probleem van hun kind.

Het is belangrijk dat we, als kind- en jeugdgedragstherapeut, rekening houden met de specifieke pedagogische context waarin we werken. Dat we ons niet alleen aanpassen in taal en spel aan de belevingswereld van de individuele jeugdige, maar zeker ook rekening houden met hun ouders. Het is daarom belangrijk dat we als kind- en jeugdgedragstherapeut ook vaardig zijn in het werken met de context (zie ook Bosmans ed. 2022). Het helpt de individuele therapie van een kind enorm wanneer ouders de rationale begrijpen en begrijpen wat hun eigen rol is in het bekrachtigen van gewenst gedrag of versterken van ongewenst gedrag. Het helpt wanneer ouders inzien wat jij doet in de therapie. Het helpt ook om samen met ouders uitleg te geven aan het bredere systeem van het kind, zoals school. Of om samen met ouders met de verwijzer van de gemeente of gezinsvoogd in gesprek te gaan over haalbare en realistische doelen. Als kinden jeugdgedragstherapeuten gaan we dan echt samen op weg om de jeugdige te helpen naar herstel en ontwikkeling.

tip Leer als kinden jeugd gedragstherapeut ook te werken met het systeem

77

Nawoord Mede mogelijk gemaakt door….

Het idee voor dit boekje is al lang geleden ontstaan, in ons eigen werk met zovele jeugdigen en hun gezinnen. We hebben ervaren hoe fijn het is om een goede en wetenschappelijk verantwoorde behandeling te geven, waarbij ook ruimte mag zijn voor spel, plezier en een goede relatie met kind en ouders.

tip Ga spelen en maak plezier!

We hebben voor dit boekje veel geleerd van al onze fantastische cursisten en supervisanten in de opleiding tot kind- en jeugdgedragstherapeut, die ons steeds bevestigden in ons idee dat spel en aandacht voor het systeem belangrijke onderdelen zijn van de kind- en jeugdgedragstherapie. We hopen met dit boekje dan ook in een behoefte te voorzien; namelijk om de leertheoretische principes praktisch te vertalen naar het werken met kind en jeugd.

Dit boekje is het resultaat van een lang traject, dat begon met een idee van Gerben Beldman. Samen met Linda Loeters en Sonja van Heumen vatte hij het ambitieuze plan op om een boekje te maken. Ook Joke Smit werd enthousiast gemaakt. Nu, een aantal jaren later, hebben we dit project een vervolg kunnen geven. Daarbij hebben we steun gehad van de VGCt, de sectie Kind en Jeugd van de VGCt en in het bijzonder van Mieke Ketelaars, die ons ontzettend fijn heeft geholpen om dit boekje tot een handzaam en leesbaar geheel te maken. Ook hebben we veel gehad aan de feedback van onze meelezers: Martine Onland, Mirjam Bothof, Renske ter Maat en Myrna Eliëns.

Wat ons betreft is dit het begin van een uitwisseling met jullie, onze lezers. Een uitwisseling van prachtige ideeën, werkvormen en ervaringen, om met elkaar ons werk voor kinderen, jeugdigen en hun ouders te blijven verbeteren.

Joke Smit en Sonja van Heumen

78

Literatuur Braet, C. en Bogels S.M. (2020). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boom, ISBN 9789024408894.

Braet, C en Bogels S.M. (2020). Kinderen en Adolescenten met psychische klachten – Aanzet tot evidence based werken. In: Braet C. en Bogels S.M. (2020). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boom, ISBN 9789024408894.

Bosmans, G. e.a. (2022). Gehechtheidsontwikkeling in leertheoretisch perspectief: Handvatten voor (gedrags)therapeutisch werken met gezinnen. Gedragstherapie, jaargang 2022, nummer 4.

Cladder, J.M. (2020). Cognitieve gedragstherapie met kinderen en jeugdigen.

Pearson Benelux, 8e editie, ISBN 078904303675.

Groothoff, E., Jamin H. en de Beer-Hoefnagels E. (2010). Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Van Gorcum, ISBN 9789023245872.

Hermans, D., Raes F. en Orlemans H. (2018). Inleiding tot de gedragstherapie.

Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789036819503.

Hofer, S (2014). Speltherapie - Begeleid individueel spel in de gedragstherapie. SWP, ISBN 9789088505447.

Korrelboom, K. en ten Broeke E. (2014): Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Handboek voor Theorie en Praktijk. Coutinho, ISBN 9789046903810.

Liber, J. (2018). Een verrassende verjaardag. SWP, ISBN 9789088507427.

Nijhoff-Huysse, M. Spel en cognitieve gedragstherapie bij kinderen met lichamelijke klachten.

In: Groothoff, E, Jamin, H. en de Beer-Hoefnagels, E. (2010). Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Van Gorcum, ISBN 9789023245872.

Prins, P., Bosch J. en Braet C. (2018). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789036819718.

Stallard, P. (2020). Denk goed, voel je goed, Werkboek cognitieve gedragstherapie voor kinderen en adolescenten. Nieuwezijds, ISBN 9789057125324.

Ten Broeke, E., van der Heiden C., Meijer, S. Driessen A. en Korrelboom K. (2022).

Cognitieve gedragstherapie - De Basisvaardigheden. Boom, ISBN 9789024437214.

VGCt Factsheet Holistische Theorie. https://kennisnet.vgct.nl/factsheet-holistische-theorie/ Wispelwey M. (2011). Betekenisgevende gedragstherapie: een nieuw model van probleemsamenhang. Kind & Adolescent Praktijk 10(3):112-119.

79

Het ‘Praktijkboek cognitieve gedragstherapie bij kind en jeugd: de diagnostische fase’ is een boekje vol praktische tips en handvatten.

Het biedt een inkijkje in het kind- en jeugdwerkveld om het toepassen van cognitieve gedragstherapie bij deze doelgroep nog beter te kunnen uitvoeren, aan te sluiten bij de belevingswereld van kinderen en jeugdigen en hun netwerk erbij te betrekken. We hopen dat iedereen geïnspireerd zal raken door de voorbeelden die we schetsen en de werkvormen die uitgelegd zijn. Veel plezier!

80