Verslag WCBCT 2019 Nederlands

VERSLAG VAN WCBCT 2019 Door: Mieke Ketelaars en Saskia Mulder

VERSLAG VAN WCBCT 2019

Inhoudsopgave Voorwoord en over de auteurs .........................................................................................................2 Deel I – Interviews met experts ..........................................................................................................3 1. Professor Paula Schnurr ...............................................................................................................4 2. Professor Judith Beck ...................................................................................................................5 3. Professor Richard Hastings ..........................................................................................................6 4. Professor Robert deRubeis ...........................................................................................................7 5. Professor Steven Hayes ................................................................................................................8 6. Professor Kate Harkness ............................................................................................................10 7. Professor Omer van den Bergh...................................................................................................11 8. Professor Thomas Ehring ...........................................................................................................12 9. Professor Stefan Hofmann .........................................................................................................13 Deel II – Samenvatting van symposia ..............................................................................................17 Niet gij moet, maar gij zou moeten overwegen ... .........................................................................18 No pain, no gain? ............................................................................................................................20 Behandeling bij psychose: accepteren of herschrijven? ............................................................... 23 Problemen bij kinderen. Behandel je het kind of de ouder? No pain, no gain? ...........................27 De zwarte doos van ‘sudden gains’ ................................................................................................ 34 Precisiebehandelingen in de maak ................................................................................................ 36 De effectiviteit van klinische supervisie op competenties ............................................................38

Verslag van WCBCT 2019

1

Voorwoord In juli 2019 was het kennisteam van de VGCt aanwezig op de WCBCT-conferentie in Berlijn. Welke nieuwe ontwikkelingen komen eraan? En wat moeten we ermee? Dit rapport bestaat uit twee delen. In Deel I lees je een aantal interviews met experts. In deel II geven we een samenvatting van een aantal symposia en keynotes en een reactie daarop van Nederlandse experts.

Over de auteurs Mieke Ketelaars werkt sinds 2019 als Kennisredacteur bij de Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieÍn (VGCt). Ze houdt zich in die hoedanigheid vooral bezig met het ontwikkelen van kennisproducten zoals factsheets, nieuwsberichten en podcasts. Na haar studie orthopedagogiek aan de Universiteit Leiden promoveerde Mieke aan de Radboud Universiteit Nijmegen op een onderzoek naar de classificatie van pragmatische taalproblemen. In diezelfde periode werkte ze als orthopedagoge bij verschillende centra. Na een periode als universitair docent en opleidingsmanager te hebben gewerkt is ze zich als columnist en hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Orthopedagogiek steeds meer gaan inzetten voor het toegankelijker maken van wetenschappelijke kennis voor een breder publiek. Contactgegevens: Telefoon: 0031 30 2303754 E-mail: m.ketelaars@vgct.nl Saskia Mulder werkt als teamleider Kennis en Opleiden bij de VGCt. Na haar studie klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht promoveerde zij in de ontwikkelingspsychologie, eveneens in Utrecht. In haar promotieonderzoek richtte ze zich op de effectiviteit van cognitief gedragstherapeutisch sociale vaardigheidstraining voor kinderen. Daarnaast volgde zij de basiscursus Cognitieve Gedragstherapie. Na haar promotie werkte ze als docent en onderzoeker aan de Universiteit Utrecht, waar ze zich richtte op de implementatie van de interventie die ze in haar promotieonderzoek bestudeerde. Ook hield ze zich bezig met het onderzoeken van de effectiviteit van Nederlandse antipestprogramma’s. Daarnaast ontwikkelde ze de Mastercursus Cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jeugdigen. Na tien jaar werkzaam geweest te zijn bij de universiteit maakte ze de overstap naar de VGCt, waar ze hoopt de wetenschappelijke kennis dichter bij de praktijk te brengen en de opleiding tot cognitief gedragstherapeut en cognitief gedragstherapeutisch werker naar een hoger niveau te tillen. Contactgegevens: Telefoon: 0031 30 236 1569 E-mail: s.mulder@vgct.nl

Verslag van WCBCT 2019

2

Deel I – Interviews met experts

Verslag van WCBCT 2019

3

1.Professor Paula Schnurr Paula Schnurr is psycholoog en directeur van het National Center for PTSS van the Department of Veterans Affairs. Daarnaast is ze professor in de psychiatrie aan de Geisel School of Medicine en een fellow van de American Psychological Association en de Association for Psychological Science. Haar onderzoek richt zich op de langetermijneffecten van traumatische blootstelling, met name de effecten ervan op fysieke gezondheid en kwaliteit van leven. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt toegepast in de klinische praktijk? Kennis over cgt wordt niet optimaal uitgevoerd, zowel wat betreft het inzetten ervan, als de betrouwbaarheid waarmee het wordt uitgevoerd. Cgt is misschien geen panacee, maar het is wel de meest effectieve behandelvorm die we hebben. Toch wordt het te weinig ingezet en zien we dat de resultaten niet altijd optimaal zijn door de wijze waarop het wordt uitgevoerd. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Hoe de effectiviteit te vergroten om een betere behandeluitkomst voor meer mensen te bereiken. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? StrategieĂŤn om bij meer mensen een sterkere behandelrespons te bevorderen, inclusief de optimalisatie van behandelkeuze. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Er was geen specifiek idee dat beter was dan het andere. Ik heb vooral genoten van de casusdiscussie over de behandeling van complexe PTSS met betrekking tot de noodzaak om een gefaseerde behandeling te gebruiken.

Verslag van WCBCT 2019

4

2.Professor Judith Beck Judith Beck is president van het Beck Institute for Cognitive Behaviour Therapy. Ze is daarnaast klinisch professor in de psychologie aan de Universiteit van Pennsylvania. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? We hebben gezien dat er vaak een grote kloof is tussen wat uit onderzoek blijkt dat effectief is en wat veel professionals in de praktijk feitelijk doen. Er is in de afgelopen 10 jaar een explosie van cgt-onderzoek geweest, maar het lijkt veel tijd te kosten om de resultaten ervan door te laten werken in klinisch handelen. Ik vertel stagiairs altijd dat ik nu een veel betere cgt-therapeut ben dan vijf jaar geleden en ik hoop over vijf jaar nog veel beter te zijn. Om mijn vaardigheden te verbeteren, woon ik elk jaar een aantal conferenties bij, bespreek ik onderzoek met collega's en houd ik de literatuur bij. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Ik denk dat er veel zullen zijn, maar ik zal er slechts één noemen. In de VS (en elders) wordt steeds meer aandacht besteed aan herstel. De doelen hiervan zijn het bevorderen van geestelijke gezondheid en welzijn, herstel, veerkracht en empowerment. Bij het Beck Institute ontwikkelen we een centrum voor herstelgerichte cognitieve therapie. In plaats van ons te concentreren op de symptomen van patiënten, ligt de nadruk bij herstelgerichte cognitieve therapie vooral op het identificeren van sterke kanten, waarden, middelen en positieve kwaliteiten van patiënten. Ook proberen we patiënten te inspireren om te werken aan hun ambities, hoe ze echt willen dat hun leven eruit ziet. In plaats van primair probleemgericht te zijn tijdens een sessie, richten we de behandeling op het nemen van stappen om die doelen te bereiken en het voorspellen (en beheersen) van obstakels die in de weg kunnen staan: niet-helpende cognities, tekorten in vaardigheden en praktische problemen. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Onderzoek moet zich blijven richten op wat voor soort behandeling voor wie werkt, hoe technologie en paraprofessionals kunnen worden ingezet om nog veel meer mensen te bereiken, op belangrijke psychologische processen in therapie; cognitieve wetenschap gebruiken om de behandeling te informeren, cgt integreren in de eerstelijnszorg (en andere medische specialismen); opioïde verslaving (een zeer groot probleem in de VS) en cgt voor ernstige psychische aandoeningen. Er moet ook meer onderzoek worden gedaan naar de beste manieren om cgt te onderwijzen, te begeleiden, te evalueren en te verspreiden (waar we aan het Beck Institute aan werken). Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Mijn persoonlijke overwegingen gingen over hoe bekwaam en toegewijd de clinici waren met wie ik sprak. Ik was onder de indruk!

Verslag van WCBCT 2019

5

3.Professor Richard Hastings Richard Hastings is hoogleraar psychologie en onderwijs en Cerebra-leerstoel Family Research aan de Universiteit van Warwick. Het grootste deel van zijn onderzoek richt zich op de psychologische behoeften van kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking en / of autisme en hun familieleden (inclusief ouders en broers en zussen). Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking hebben tot vijf keer meer kans op psychische problemen, maar worden vaak uitgesloten van behandelingsontwikkelingen in cognitieve en gedragstherapieën; samengesteld geestelijke ongelijkheid. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? De grootste uitdaging voor praktijk en onderzoek in cognitieve en gedragstherapieën in het algemeen in de komende 10 jaar, is de toegang tot psychologische therapieën voor de bredere bevolking. De internationale gemeenschap voor cognitieve en gedragstherapieën moet prioriteit geven aan aanpassing van en toegang tot therapieën voor gemarginaliseerde groepen, met name personen met een verstandelijke beperking. Momenteel worden kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking geconfronteerd met een drievoudige ongelijkheid: ernstigere psychische problemen, uitsluiting van diensten en uitsluiting van de wetenschappelijke onderzoeken voor psychologische therapieën.

Verslag van WCBCT 2019

6

4.Professor Robert deRubeis Rob DeRubeis is lid van de faculteit Psychologie aan de Universiteit van Pennsylvania. Samen met zijn studenten heeft hij beoordelingsinstrumenten ontwikkeld, waaronder metingen van therapietrouw en absorptie van therapievaardigheden van de patiënt. Ook heeft hij zich bezig gehouden met onderzoeken naar sudden gains. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? In de meest typische klinische onderzoeken naar cgt voor depressie begint het met tweewekelijkse sessies en is er een tijdslimiet of sessielimiet. Beide kenmerken lijken belangrijk te zijn bij het realiseren van verandering en bij het concentreren van de inspanningen van zowel de cliënt als de therapeut. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? We zullen steeds meer aanpassing gaan doen in cgt aan de kenmerken van de patiënten. Dit zal zich ook richten op de vraag voor wie digitale interventies een goede of zelfs de beste optie zijn. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Onderzoek moet gericht zijn op de optimale afstemming van tussentijdse doelen aan cliënten (het vermogen om afstand te nemen, verbetering van positieve ervaringen en affect, het vermogen om gedachten die ten grondslag liggen aan emotionele en gedragsstoornissen te herkennen en aan te pakken). Het moet ook gericht zijn op effecten van therapie die verder gaan dan symptoomreductie op korte termijn, zoals sociaal en beroepsmatig functioneren en de blijvende positieve voordelen van therapie. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Onderzoek toont aan dat het normaal is voor patiënten om een lagere mate van overeenstemming over de taken en doelen van therapie te onderschrijven vlak voor een bepaalde sessie dan aan het einde van de vorige sessie. Dit patroon is meer uitgesproken aan het begin van de therapie. Dit lijkt een verklaring voor het gegeven dat het concentreren van de sessies vroeg in de therapie resulteert in een lagere uitval en een beter resultaat, in vergelijking met het vanaf het begin uitzetten van hetzelfde aantal sessies eenmaal per week.

Verslag van WCBCT 2019

7

5.Professor Steven Hayes Steven C. Hayes is hoogleraar Nevada Foundation in het programma Gedragsanalyse aan het Departement Psychologie van de Universiteit van Nevada. Zijn carrière heeft zich gericht op een analyse van de aard van de menselijke taal en cognitie en de toepassing hiervan op het begrip en de verlichting van menselijk lijden. Hij is de ontwikkelaar van Relational Frame Theory, een empirisch gedragsverslag van hogere menselijke cognitie, en heeft de ontwikkeling geleid naar Acceptance and Commitment Therapy (ACT). In samenwerking met Stefan Hofmann en andere collega's heeft hij recentelijk geprobeerd om te helpen bij de transitie van evidence-based interventie van een "protocol voor syndromen" naar een procesgebaseerde aanpak. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Veel van de wetenschappelijke kennis over cgt wordt gedaan in de context van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) met specifieke protocollen. Maar zeer weinig mensen voeren op die manier cgt uit. Zorgsystemen hebben beperkingen, bijvoorbeeld in termen van het aantal sessies, de omstandigheden waaronder patiënten binnenkomen. Dus ik weet niet zeker of we net zo goed werk hebben verricht als wetenschappers zouden moeten doen om clinici te geven wat ze nodig hebben. Ik geloof dat ze kennis nodig hebben die kan worden toegepast op specifieke personen en de context van hun sterke en zwakke punten. Met andere woorden, we hebben een nieuwe manier van functionele analyses nodig. Dat vereist enkele veranderingen in de manier waarop we ons wetenschappelijk onderzoek doen. Ik denk dat we ook clinici moeten ondersteunen om sommige van deze methoden te kunnen gebruiken. Uit onderzoek is bijvoorbeeld onlangs gebleken dat veel clinici zich ongemakkelijk voelen bij exposure. Hun eigen emotionele reacties daarop voorspellen of ze de procedure al dan niet willen gebruiken. Dat is echt ongelukkig: we hebben nu wetenschappelijke kennis die niet ingezet wordt vanwege psychologische processen in de clinicus en waarbij we geen rekening houden met de tools die ze daadwerkelijk nodig hebben. Vingers naar mensen wijzen en hen vertellen dat hun handelen op wetenschap gebaseerd moeten zijn, is niet echt behulpzaam, het is naming en blaming. Als je verspreiding echt serieus wilt nemen, moet je clinici beschouwen als onderdeel van het systeem en van psychologische kennis die je nodig hebt. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Het is moeilijk om niet te worden beïnvloed door de dingen waar ik momenteel aan werk. Ik geloof dat met het struikelen van de DSM en ICD een kans ontstaat: het opent de mogelijkheid om meer aan te sluiten bij zaken die diep in ons geworteld zijn: meer gericht op individuen, meer gericht op veranderingsprocessen en meer gericht op de inzet van behandelmethoden in de vorm van evidence-based kernen die linken naar deze evidence-based veranderingsprocessen. Dus ik denk dat je meer inspanningen zult zien, zoals IAPS, die proberen de last van geestelijke gezondheidsproblemen te verlichten door het aantal op bewijs gebaseerde aanbieders te vergroten. Maar ik denk dat de kennisbasis die we toepassen een veranderend beeld is en dat we gaan zien dat protocollen worden opgedeeld in kernen en dat patiënten idiografisch worden benaderd door bijvoorbeeld te kijken naar specifieke processen die de kans op succes of het uitblijven daarvan voorspellen.

Verslag van WCBCT 2019

8

Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Ik denk dat het belangrijkste is om te focussen op veranderingsprocessen. Cgt moet de muren afbreken, de ramen openen, welke fysieke metafoor je ook wilt gebruiken om op kennis gebaseerde kennis van alle benaderingen te integreren. Dat betekent geen kakofonie, maar ik denk dat dat betekent dat we de praktijk echt moeten betrekken en kijken naar het complexe netwerk van veranderingen dat zich in de loop van de tijd ontwikkelt. We moeten minder vertrouwd zijn met het idee dat groepsontwerpen in de loop van de tijd daadwerkelijk van toepassing zijn op variatie binnen het individu. Dat is een oude boodschap die cgt-ers in de begindagen benadrukten, maar het krijgt een nieuwe vorm vanwege een beter begrip van de statistische overtredingen die we regelmatig in ons onderzoek maken en vanwege de vooruitgang in statistische analysehulpmiddelen. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Ik zou niet echt zeggen dat het een idee was dat ik tijdens de conferentie kreeg, omdat het er een was die ik al had. Het begon in de eerste gesprekken, waarbij de nadruk werd gelegd op de grotere culturele en historische context waarin cgt naar zichzelf kijkt. Er is niemand die de televisie aanzet, die niet begrijpt dat de wereld voor enorme sociale en ecologische, fysieke en gedragsvraagstukken staat. Mijn eerste boek ging over gedragsprincipes om gedrag te veranderen, om milieuproblemen zoals energieverbruik te veranderen. Dit was veertig jaar geleden en het deed niet veel. We zijn er nu weer terug bij af. We moeten ons echt gaan concentreren op hoe we omgaan met immigratie en klimaatverandering en meer. Als we dat niet kunnen, denk ik dat onze toekomst vol is van sombere politici met sombere visioenen, die zich voeden met de angst voor mensen. Een van de zaken die voorbij kwam was een opmerking over wat het Duitse volk dacht dat er aan de hand was vóór de opkomst van het Derde Rijk. Het veranderde hoe ik mijn praatje gaf. Ik sprak meer over wat er in ontwikkelingslanden gaande is als gevolg van ACT en hoe we het proberen in te zetten in Afrika. En hoe we problemen proberen op te lossen op manieren die de geestelijke gezondheidsproblemen in inheemse samenlevingen niet echt verergeren. Ik had dat soort gevoeligheid nog nooit eerder gezien op cgt-conferenties. Dus het beste idee waarmee ik wegga is dat we misschien klaar zijn om af te stappen van eenvoudige protocollen voor stoornissen om terug te keren naar onze oorspronkelijke visie om de psychologische processen te begrijpen die de trajecten van mensenlevens veranderen. En als je dat doet, kunnen we diezelfde kennis misschien niet alleen toepassen op depressie of angst en dergelijke, maar ook op problemen in voeding, lichaamsbeweging, ziekte enzovoort, maar ook op stigma en vooroordelen en mededogen en dingen die we zo nodig hebben in de moderne wereld. Ik hoop dat dat waar is. Het zou een grotere betekenis geven aan de grote inspanning die de grondleggers van onze traditie hebben geleverd om een robuuste, op bewijs gebaseerde benadering van psychologische interventie te ontwikkelen.

Verslag van WCBCT 2019

9

6.Professor Kate Harkness Kate Harkness is hoogleraar psychologie en psychiatrie en directeur van het Mood Research Laboratory en de Mood and Anxiety Assessment Service aan de Queen's University in Kingston, Canada. Haar onderzoek richt zich op hoe stress en trauma in de kindertijd leiden tot kritische veranderingen in biologische en psychologische processen die de kwetsbaarheid voor depressie vergroten. Ze werkt ook samen met het Canadese Biomarker Integration Network in Depression (CAN-BIND) om profielen te ontwikkelen die de respons op cognitieve gedrags- en somatische behandelingen voorspellen. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Ik ga me specifiek concentreren op depressie bij het beantwoorden van deze vragen, want dat is mijn competentiegebied. Een verschil is dat in de klinische praktijk therapeuten die gespecialiseerd zijn in cgt over het algemeen dezelfde cgt-benaderingen toepassen op alle cliënten die naar hen worden verwezen voor behandeling. Wetenschappelijk bewijs suggereert echter dat niet alle personen met een depressie baat hebben bij cgt. Er is bijvoorbeeld bewijs dat cliënten met hoge niveaus van anhedonie of met comorbide persoonlijkheidspathologie niet goed reageren op cgt en meer baat zouden hebben bij andere behandelingsmethoden zoals gedragsactivatie (in het eerste geval) of antidepressiva (laatstgenoemde zaak). Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Ik hoop dat we in de komende tien jaar, door een diep inzicht te krijgen in het werkingsmechanisme van cgt (op cognitief, affectief en neurologisch analyseniveau), een echt gepersonaliseerde benadering van de behandeling kunnen realiseren en in staat zijn om (a) onze administratie van cgt te richten op degenen die er waarschijnlijk het meeste baat bij hebben, en (b) onze cgt-benaderingen te verfijnen om pathologische mechanismen effectiever te veranderen. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Er moet absoluut meer onderzoek worden gedaan naar welke soort patiënten het meest waarschijnlijk baat hebben bij cgt (dat wil zeggen baseline psychologische, omgevings- en neurale voorspellers of respons) en wat het cognitief-affectieve, therapeutische proces en neurale werkingsmechanismen zijn van cgt. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Het meest nuttige dat ik heb geleerd, is iets dat ik kan gebruiken in mijn eigen therapeutische werk en in mijn cgt-onderwijs en supervisie. Christine Padesky maakte een onderscheid tussen het 'neutrale therapeutische gezicht' en de 'therapeutische glimlach'. Ze sprak over wanneer het het meest geschikt is om een therapeutische glimlach te gebruiken om de angst van de cliënt te kalmeren en de alliantie te vergroten. Heel intrigerend citeerde ze bewijs dat de glimlach van de therapeut kan helpen om de amygdala-activering geassocieerd met angst te verminderen, waardoor de cliënt beter en effectiever deelneemt aan de sessie.

Verslag van WCBCT 2019

10

7.Professor Omer van den Bergh Omer Van den Bergh is supervisor van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. Sinds 1988 doceert hij gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Leuven aan studenten psychologie, geneeskunde en lichamelijke opvoeding. Hij is oprichter en directeur van de Research Group on Health Psychology aan de Universiteit van Leuven van 1998 tot 2015, en mede-oprichter van een spin-off bedrijf van de Universiteit van Leuven dat diensten levert om stress te voorkomen en het welzijn in organisaties te verbeteren. Sinds 2016 is hij ombudspersoon van de KU Leuven en sinds 2018 is hij emeritus hoogleraar. Omer Van den Bergh is expert op het brede gebied van de relatie tussen gezondheid en gedrag. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Wetenschappelijke kennis onthult nogal abstracte principes en mechanismen; klinische praktijk vereist enorme creativiteit bij het vertalen en implementeren van deze principes en mechanismen in een real-life relatie met een specifieke patiĂŤnt (met een ziektetheorie, specifieke overtuigingen en wensen, enz ...). Zelfs voor onderzoek naar behandelingseffecten en RCT's die een gestandaardiseerd protocol beschrijven, vereist de implementatie ervan in een levensechte relatie met een patiĂŤnt nog steeds deze creativiteit. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Gemengde behandelingen waarin specifieke farmacologische middelen worden gebruikt om gedragsbehandelingen te verbeteren, omdat we de neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de effecten van gedragsbehandelingen beter zullen begrijpen. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Implementatiewetenschap (en actie): de geestelijke gezondheid van de algemene bevolking zal veel meer profiteren van de ontwikkeling van maatschappelijke en politieke structuren die een betere implementatie van bestaande kennis mogelijk maken dan van nieuwe bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? De hierboven onder punt 2 en 3 beschreven kwesties.

Verslag van WCBCT 2019

11

8.Professor Thomas Ehring Thomas Ehring is sinds 2015 voorzitter van klinische psychologie en psychotherapie aan de LMU MĂźnchen. Zijn onderzoeksinteresses omvatten de etiologie en behandeling van PTSS, de rol van vroege traumatisering als een risicofactor voor psychopathologie, evenals transdiagnostische problemen zoals herhaald negatief denken (nadenken, piekeren) en problematische emotieregulatie. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Mijn belangrijkste focus ligt op traumagerelateerde aandoeningen. Op dit gebied weten we dat een op trauma gerichte behandeling (d.w.z. het verwerken van het traumageheugen en het veranderen van aan trauma gerelateerde beoordelingen / schema's) het meest effectief is om PTSS te behandelen. Dit wordt echter nog steeds onvoldoende gebruikt in de klinische praktijk. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Het is goed om te zien dat veel onderzoekers op dit moment kijken hoe ze evidence-based tools kunnen inzetten om de behandeling te personaliseren, bijvoorbeeld door een transdiagnostische benadering te gebruiken, netwerkmodellering gebruiken om veelbelovende behandelingsdoelen te identificeren of dynamische gegevens te gebruiken om symptoomverandering te voorspellen. Naar mijn mening is dit een veelbelovende ontwikkeling met een groot potentieel voor verbetering van onze klinische praktijk. Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Hoewel cgt op veel gebieden zeer succesvol is, reageert een aanzienlijk deel van de patiĂŤnten niet, is er een hoge dropout, en vallen patiĂŤnten zelfs na een succesvolle behandeling terug. We moeten deze mislukkingen beter begrijpen en specifieke behandelmethoden voor deze groepen ontwikkelen. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Procesgegevens die tijdens de behandeling zijn verzameld (bijvoorbeeld via smartphonegebaseerde beoordelingen) systematischer gaan gebruiken in mijn eigen klinische werk: het op een gemakkelijk toegankelijke manier visualiseren en het gebruik ervan als een database voor samenwerking.

Verslag van WCBCT 2019

12

9.Professor Stefan Hofmann Stefan G. Hofmann is professor in de psychologie aan de Universiteit van Boston. Zijn onderzoek richt zich op cognitieve gedragstherapie, angststoornissen, depressie, translationeel klinisch onderzoek, neurowetenschappen en emotieonderzoek. Wat is volgens u het belangrijkste verschil tussen wetenschappelijke kennis over cgt en hoe deze wordt uitgevoerd in de klinische praktijk? Cgt is geworteld in cognitieve wetenschap en de functionele analyse van de gedragstraditie. In de loop der jaren is cgt een zeer pragmatische behandelingsaanpak geworden die aanleiding gaf tot een zeer groot aantal behandelingsprotocollen voor specifiek DSM-syndromen. Hoewel deze benadering populair is geworden binnen het medische model van de psychiatrie, heeft het de wetenschappelijke vooruitgang tot op zekere hoogte geremd. Cgt is beperkt gebleven tot technieken om DSM-symptomen aan te pakken in plaats van de theoretische veronderstellingen van het cgt-model te begrijpen, te testen en uit te breiden. Het is niet verrassend dat de effectiviteit van de behandeling is afgevlakt en het is duidelijk geworden dat het simplistische latente ziektemodel van de hedendaagse psychiatrie inmiddels op zijn eind is. Een meer procesgerichte aanpak helpt studenten, wetenschappers en clinici van vandaag de grenzen van de consensus van morgen te verleggen. Wat zal de komende tien jaar de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt zijn? Waarop moet onderzoek zich vervolgens richten met betrekking tot cgt? Ik zal beide vragen samen beantwoorden. Mijn vriend en collega Steve Hayes en ik zijn van mening dat de meest veelbelovende ontwikkeling in cgt de overgang is van de protocol-voor-syndroombenadering naar een proces-gebaseerde therapie (PBT)-benadering. Wij geloven dat dit veel en verstrekkende implicaties heeft, waaronder de volgende: De achteruitgang van genoemde therapieën. Wij geloven dat benoemde therapieën die worden gedefinieerd door sets van technieken veel minder dominant zullen worden naarmate pakketten en protocollen worden onderverdeeld in procedures gekoppeld aan processen. De term ‘cognitieve gedragstherapie’ wordt inderdaad al te nauw omdat de therapeutische verandering die zich voordoet geenszins beperkt is tot cognitieve en gedragsprocessen. Andere processen die prominent zijn geworden, zijn sociale, motiverende, emotionele, epigenetische, neurobiologische en evolutionaire factoren. In een procesgebaseerd tijdperk is het niet nodig om elke technologische combinatie en volgorde te benoemen, net zo min als er een noodzaak is om elk architectonisch ontwerp of elke lay-out van stadswegen te benoemen. Grotere schaalbaarheid. De hedendaagse benadering van de ontwikkeling en implementatie van behandelingen heeft geresulteerd in een verbluffende lijst van zeer gespecialiseerde behandelprotocollen voor een steeds groter wordend aantal door DSM gedefinieerde aandoeningen. Dit heeft de schaalbaarheid en de toegankelijkheid tot adequate zorg aangetast, zoals blijkt uit recente inspanningen om de verspreiding en implementatie door de National Institute of Mental Health te verbeteren. PBT kan training en verspreiding van evidencebased geestelijke gezondheidszorg vergemakkelijken door clinici te trainen in strategieën die gericht zijn op een reeks kerntherapeutische processen.

Verslag van WCBCT 2019

13

De achteruitgang van algemene scholen en de opkomst van testbare modellen. We voorspellen dat amorfe systemen, denkrichtingen en vage theoretische claims ofwel zullen vouwen in meer specifieke en testbare modellen en theorieën ofwel worden erkend als brede filosofische benaderingen. De opkomst van mediatie- en moderatie-analyses. Zelfs nu hebben verenigingen die evidence-based interventiemethoden certificeren, geen bewijs nodig van veranderingsprocessen gekoppeld aan het onderliggende theoretische model en ingevoerde procedures. Dat kan niet doorgaan in een procesgebaseerd tijdperk. Theoretische modellen die ten grondslag liggen aan interventie moeten de veranderingsprocessen specificeren die verband houden met die interventie voor een bepaald probleem, persoon en context. Zelfs als de interventie goed werkt. Het belangrijkste punt is dat een interventie alleen als evidence-based moet worden beschouwd als de wetenschap het nut van die interventie en de bijbehorende procedures en de functionele koppeling met het onderliggende model ondersteunt. Van nomothetische tot idiografische benadering. Hedendaagse psychiatrische nosologie, die psychiatrische problemen ziet als uitingen van latente ziekte-entiteiten, dwingt een nomothetisch systeem tot menselijk lijden. In overeenstemming met deze benadering, in het protocol voor syndroom-tijdperk CBT, werd protocol X ontwikkeld om psychiatrische ziekte X te behandelen, terwijl CBT-protocol Y werd ontwikkeld om ziekte Y te behandelen, waarbij alle verschillen tussen individuen werden genegeerd. Om de nieuwe fundamentele vraag van PBT te beantwoorden, is een louter top-downbenadering echter nooit voldoende. Deze vraag vereist een bottom-up idiografische benadering om te begrijpen waarom in een bepaald geval een psychologisch probleem wordt gehandhaafd en hoe het veranderingsproces kan worden geïnitieerd. Processen moeten aanpasbare elementen specificeren. De praktische behoeften van beoefenaars bieden het veld een natuurlijke analytische agenda. Dit is een reden dat verschillende wetenschapsfilosofieën gemakkelijker naast CBT kunnen bestaan dan op veel andere gebieden van de wetenschap. Een implicatie is dat processen die duidelijk aanpasbaar zijn, en theorieën en modellen die contextuele elementen specificeren die kunnen worden gebruikt om veranderingsprocessen te modificeren, inherent worden bevoordeeld in een PBT-benadering van empirische therapie. Cognities, emoties en gedrag zijn alle afhankelijke variabelen van interventiewetenschap. Bewustwording van dat simpele feit voegt de volgende belangrijke functie toe. Het belang van context. Als een afhankelijke variabele in de psychologie gaat veranderen, moet dit uiteindelijk worden gedaan door de geschiedenis of situatie te veranderen. Anders gezegd, de context moet veranderen. Dat is precies wat een therapeutische techniek doet. Interventie wetenschappers zijn veel beter in het meten van de emotionele, cognitieve of gedragsmatige reacties van mensen dan in het meten van de historische, sociale en situationele context. Hoewel begrijpelijk, heeft deze laatste aandacht nodig in een procesmatige aanpak. Het identificeren van deze relatie is een veeleisend criterium waaraan weinig huidige modellen en theorieën voldoen. Het is gemakkelijker om veranderingsmodellen te ontwikkelen die niet specifiek zijn gekoppeld aan interventiecomponenten, maar het behandelingshulpprogramma van onze modellen vereist deze belangrijke stap. Componentenanalyses en de heropleving van laboratoriumstudies. De overwegingen die we hebben aangestipt, verklaren gedeeltelijk waarom zorgvuldig samengestelde componentonderzoeken zijn teruggekomen in CBT. Het is mogelijk om op een zeer gedetailleerde

Verslag van WCBCT 2019

14

manier met klinische populaties in het laboratorium naar specifieke procesgebaseerde vragen te kijken, maar het is veel moeilijker om te doen in gerandomiseerde gecontroleerde experimenten waarbij we kijken naar protocollen. Het is daarom onverstandig om protocollen nog vele jaren te laten bestaan voordat ze worden ontmanteld, maar in een meer op procesgebaseerd tijdperk kunnen behandelingsontwikkelaars van onderaf informatie opbouwen over componentprocessen. Nieuwe benaderingen van training. Een PBT-benadering vereist dat therapeuten in staat zijn om veranderingen in belangrijke processen waar te nemen, de interventie daarop te richten en zich voortdurend aan te passen aan persoonspecifieke indicatoren van vooruitgang. Dit vereist flexibelere vormen van klinische training die minder gericht zijn op lineaire opeenvolgingen van technologie, en meer gericht op het lezen en reageren op empirisch bewezen indicatoren van vooruitgang bij het opzetten van gezonde veranderingsprocessen. Integratie van gedrags- en psychologische wetenschappen met de andere levenswetenschappen. Gedrags- en psychologische wetenschap leeft niet en kan niet in een wereld op zichzelf leven: gedrag maakt meer algemeen deel uit van de levenswetenschappen. De enorme toename van de aandacht voor de neurowetenschappen in de moderne interventiewetenschap weerspiegelt deze meer holistische en biologisch vriendelijke tijdgeest. In de moderne tijd willen we weten hoe psychologische gebeurtenissen ons als organismen veranderen en vice versa. Nieuwe vormen van behandelaanbod. Zoals de veranderende rol van de praktijk laat zien, staat de wereld van apps, websites, telegeneeskunde en telefonische interventie voor de deur. Decennia lang hebben psychotherapieopleiders zich zorgen gemaakt dat er nooit genoeg psychotherapeuten zouden zijn, gezien de enorme menselijke behoefte aan psychologische zorg, zeker ook wanneer we kijken naar de wereldwijde behoefte aan geestelijke gezondheidszorg, of als we ons realiseren dat therapiemethoden relevant zijn voor sociale problemen (bijvoorbeeld vooroordelen) of voor menselijke welvaart (bijvoorbeeld positieve psychologie en kwaliteit van leven). Gelukkig is er geen reden om te denken dat psychotherapie beperkt is tot een persoonlijke ontmoeting van vijftig minuten, één op één. Mensen kunnen veranderen omdat ze een boek lezen, een app op hun smartphone gebruiken of een kort vervolggesprek ontvangen van een verpleegster. Een procesgebaseerde benadering kan deze methoden omvatten vanwege de relatief gecontroleerde onderzoeksstrategieën die procesveranderingen kunnen documenteren. Een wetenschap van de therapeutische relatie. De therapeutische relatie en andere gemeenschappelijke kernprocessen zelf vereisen een analyse. Het is niet genoeg om te weten dat kenmerken van algemene therapie de uitkomst voorspellen; gemeenschappelijke kernprocessen moeten worden gemanipuleerd en experimenteel worden aangetoond. Op feiten gebaseerde interventiemethoden hebben invloed op ons begrip van de therapeutische relatie zelf. Dus, terwijl veranderingsprocessen PBT binnenkomen vanuit tradities buiten CBT, kunnen we een dynamische interactie verwachten in het onderzoek, wat uiteindelijk zal leiden tot nieuwe kennis. De rol van cultuur. Slechts enkele landen op de planeet kunnen zich het soort subsidieinfrastructuur veroorloven waarmee grote, goed gecontroleerde uitkomststudies worden gefinancierd. Al deze landen zijn in het Westen, en ze zijn allemaal overwegend wit. Maar tegelijkertijd ontwaakt de wereld voor enorme wereldwijde gezondheidsbehoeften. Het is belangrijk om te onderzoeken of veranderingsprocessen in evidence-based therapie cultuurgebonden zijn. In het algemeen lijkt het antwoord geruststellend. PBT hoopt dat het aanvullende informatie uit de wereldgemeenschap kan halen, terwijl het zich ook beter aan dergelijke behoeften kan aanpassen. Als een proces bijvoorbeeld bemiddelt in een uitkomst en het

Verslag van WCBCT 2019

15

cultureel verantwoord is, kan klinische creativiteit worden gebruikt om uit te zoeken hoe dat proces het best kan worden verplaatst in cultureel verantwoorde en contextueel geschikte procedures die zijn aangepast aan specifieke behoeften. Wat is het beste idee dat je hebt gekregen als gevolg van de conferentie? Het was een geweldige conferentie, maar helaas was ik erg druk met mijn eigen presentaties en workshops en kon ik de presentaties van anderen niet bijwonen. Ik was echter heel tevreden over de resonantie en positieve reacties die ik kreeg. En natuurlijk is het altijd geweldig om mijn oude vrienden te zien. Het veld verandert! Het is een spannende tijd!

Verslag van WCBCT 2019

16

Deel II – Samenvatting van symposia

Verslag van WCBCT 2019

17

Niet gij moet, maar gij zou moeten overwegen: traumagerichte psychotherapie Door: Mieke Ketelaars en Agnes van Minnen Als er iemand veel van PTSS weet, is het Paula Schnurr wel. Haar boodschap? Laten we niet méér behandelingen ontwikkelen, maar laten we inzetten op het optimaliseren van huidige behandelingen. Een beschrijving van haar invited address op het WCBCT met een reactie van VGCt-lid Agnes van Minnen. Volgens de richtlijnen Richtlijnen voor de zorg rondom PTSS zijn er genoeg. Volgens Schnurr moeten we die richtlijnen niet zien als strakke beschrijving van de standaardzorg die geleverd moet worden, maar als middel tot informatie en om het besluitvormingsproces te begeleiden. Hoewel er kleine verschillen zijn tussen de verschillende richtlijnen is de basis duidelijk: vooral geprotocolleerde traumagerichte psychotherapie wordt aangeraden. In de vorm van imaginaire exposure, Cognitive Processing Therapy (CPT) of EMDR. Maar de richtlijnen geven ook alternatieven voor het geval de patiënt een andere voorkeur heeft of de behandeling niet beschikbaar is. Dat alternatieve aanbod bestaat dan uit farmacotherapie of niet-traumagerelateerde psychotherapie. Effectief, maar niet effectief genoeg? Hoe goed werken deze behandelingen eigenlijk? Vrij aardig aldus Schnurr. Hoewel PTSS bekend staat als een moeilijk te behandelen stoornis, blijkt het even goed te behandelen als de meeste andere stoornissen. En ook de uitval blijkt niet hoger. Tussen de verschillende vormen van psychotherapie zijn geen duidelijke verschillen in effectiviteit. Dat is ook zichtbaar in de remissiepercentages na zes jaar: 77,8 procent voor CPT en 82,5 procent voor verlengde exposure. Deze positieve cijfers schetsen echter slechts een deel van het verhaal: verbeteringen zijn zowel mogelijk als noodzakelijk: traumagerichte psychotherapie blijkt vooral effectief in het verminderen van symptomen op het vlak van vermijding en verdoving. Op het gebied van hyperarousal zijn de resultaten minder positief. Veel patiënten hebben na behandeling nog steeds last van slaapproblemen en gevoelens van boosheid. En laat dat nu juist problemen zijn die grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven in bredere zin.

‘Traumabehandeling is effectief, maar niet voor iedereen en niet voor alle symptomen.’ Verbeteren van het huidige arsenaal Samenvattend mag traumabehandeling dus wel effectief zijn, niet voor iedereen en niet voor alle problemen. Dat maakt ook dat Schnurr vooral wil werken aan het verbeteren van de huidige behandelingen, bijvoorbeeld door het toevoegen van versterkende elementen in behandeling. Hoewel onderzoek nog niet zo ver is om de effectiviteit ervan met zekerheid vast te stellen, zijn de eerste resultaten voor transcraniale magnetische stimulatie bijvoorbeeld positief. Hetzelfde geldt voor personalisering van behandelingen. Door het gebruik van biomarkers en het inzetten van algoritmes wordt het mogelijk om behandeling beter aan te laten sluiten bij individuele patienten. Maar ook alternatieve formats kunnen mogelijk meerwaarde hebben. Zo wordt er momenteel veel onderzoek gedaan naar kortdurende intensieve behandelvormen (zie bijvoorbeeld van Woudenberg et al., 2018). Als laatste moeten we ook het positieve effect van empowerment niet

Verslag van WCBCT 2019

18

vergeten. Door gezamenlijke besluitvorming kunnen we van patiënten actieve partners maken, wat de behandeling ten goede kan komen. Professor Agnes van Minnen kan zich goed vinden in de aanbevelingen van Schnurr om bestaande behandelvormen, die al effectief zijn gebleken, nóg effectiever én persoonlijker te maken. ‘Het nieuwe inhibitiemodel van Michelle Craske geeft daarvoor goede aanwijzingen, bijvoorbeeld door bij exposure niet meer in stapjes met een hiërarchie te werken, maar de exposure af te stemmen op de specifieke negatieve verwachting van de patiënt. In de praktijk blijkt dat we daardoor veel sneller naar de allermoeilijkste delen van het trauma gaan, waardoor het behandeleffect sneller optreedt. Een intensief format van de behandeling helpt ook om sneller resultaten te boeken. Het variëren van de context blijkt eveneens effectief, zo blijven we niet meer in één behandelkamer met één therapeut, maar wisselen van therapeut, de zogenaamde therapeutrotatie, waardoor de generalisatie van het geleerde tijdens de exposure vermoedelijk beter beklijft.’ Minder positief is ze over het toevoegen van verstekende elementen in behandeling. ‘Over het toevoegen van middelen bijvoorbeeld is een recent overzichtsartikel gepubliceerd. Daaruit blijkt dat veel middelen die eerst veelbelovend bleken (denk aan D-cycloserine en oxyticine, maar ook de door Schnurr genoemde MDMA) minder effect hebben dan we hoopten. Ook psychologische toevoegingen, zoals systeemtherapie en creatieve therapie, maken de belofte niet waar. Het toevoegen van cortisol lijkt echter wel veelbelovend, net als het toevoegen van sport aan exposuretherapie. Dat laatste is extra interessant, omdat we het als psychologen makkelijk kunnen toevoegen, makkelijker dan allerlei middelen. Belangrijk is dan wel om de sport niet apart te gebruiken (3x per week hardlopen bijvoorbeeld), maar in combinatie met exposure-oefeningen (bijvoorbeeld voorafgaand aan of na afloop van de exposure). De achterliggende gedachte is dat het leren, een belangrijk proces tijdens exposure, dan versterkt wordt.’ Dankwoord Het wetenschappelijke team van VGCt dankt Agnes van Minnen hartelijk voor haar deskundige reactie op het stuk. Bronnen Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46(1), 5-27. doi: 10.1016/j.brat.2007.10.003 Van Minnen, A., Hendriks, L., Kleine, R. D., Hendriks, G. J., Verhagen, M., & De Jongh, A. (2018). Therapist rotation: a novel approach for implementation of trauma-focused treatment in post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 9(1), 1492836. doi: 10.1080/20008198.2018.1492836 Michael, T., Schanz, C. G., Mattheus, H. K., Issler, T., Frommberger, U., Köllner, V., & Equit, M. (2019). Do adjuvant interventions improve treatment outcome in adult patients with posttraumatic stress disorder receiving trauma-focused psychotherapy? A systematic review. European Journal of Psychotraumatology, 10(1), 1634938. doi: 10.1080/20008198.2019.1634938

Verslag van WCBCT 2019

19

No pain, no gain? Negatieve effecten in psychotherapie Door: Mieke Ketelaars Horen nadelige effecten bij therapie? Dat is de vraag die centraal stond in het symposium ‘No pain, no gain?’. Volgens onderzoeker Philipp Herzog hangt het antwoord op deze vraag sterk af van de definitie van nadelige effecten. Gaat het om nadelige reacties op een correct uitgevoerde behandeling of ook om nadelige reacties als gevolg van een incorrect uitgevoerde behandeling? En hoe zit het met bijwerkingen? Het zijn terechte vragen, maar zowel in onderzoek als in de praktijk worden ze nog te weinig gesteld. In slechts een kwart van de RCTs wordt bijvoorbeeld daadwerkelijk gerapporteerd over het voorkomen van nadelige effecten. Nog minder onderzoeken richten zich op de impact van die nadelige effecten op de psychische last en kwaliteit van leven. Instrumenten Om meer zicht te krijgen op negatieve effecten van therapie, ontwikkelden Alexander Rozental en collega’s de Negative Effects Questionnaire. De NEQ heeft een goede empirische basis en is ook in het Nederlands beschikbaar (www.neqscale.com). Uit hun onderzoek blijkt dat negatieve effecten vaak voorkomen. Met name een toename aan stress, onprettige herinneringen, een toename aan angst en onplezierige gevoelens blijken vaak aan de orde van de dag. Natuurlijk kun je je wel afvragen in hoeverre ze een onderdeel zijn van de behandeling: confrontatie met problemen resulteert immers gemakkelijk in een (tijdelijke) toename aan negatieve gevoelens. Niettemin ervaren de patiënten deze gevolgen als een onprettig neveneffect van behandeling. Therapeutisch proces Een beperking van de NEQ is dat deze enkel retrospectief rapporteert over nadelige effecten. Dit kan risicovol zijn, omdat mensen zich gebeurtenissen soms anders herinneren, maar ook omdat zaken als ontevredenheid over de behandeling of een discrepantie tussen verwachtingen en ervaringen een rol kunnen gaan spelen bij het achteraf invullen van een vragenlijst over het therapeutisch proces. Herzog en collega’s ontwikkelden daarom een processchaal, de SEPIPS. Vergelijkbaar met Rozental, vonden Herzog en collega’s hoge percentages: maar liefst 76,2 procent van de poliklinische patiënten had minstens één negatieve bijwerking gehad in de twee voorafgaande weken. Voor de intramurale patiënten lag dit met 92,3 procent nog hoger. Herzog en collega’s vonden bovendien dat beide groepen van elkaar verschilden op het niveau van ervaren stigma en zorgafhankelijkheid (de mate waarin patiënten het gevoel hebben afhankelijk te zijn van hun therapeut of behandeling): intramurale patiënten rapporteerden meer negatieve effecten op deze gebieden. Ondanks de hoge percentages vonden ze dat de meeste negatieve effecten maar weinig invloed hadden op de kwaliteit van leven.

‘ Negatieve effecten komen vaak voor.’ Zorgafhankelijkheid, een gewenste bijwerking? Van alle negatieve effecten is met name zorgafhankelijkheid complex. In zekere zin zou je kunnen beargumenteren dat zorgafhankelijkheid binnen de therapeutische relatie gewenst is, omdat dit voor een omgeving zorgt waarin de therapie haar werk kan doen. Tegelijkertijd kan afhankelijkheid ook self-mastery ondermijnen. Dit dilemma wordt ook wel het Scylia-Charybdis dilemma genoemd. De groep patiënten die zorgafhankelijkheid ervaart is aanzienlijk: zo’n tien tot

Verslag van WCBCT 2019

20

18 procent van de (ex-) psychiatrische patiënten voelen zich zeer afhankelijk of zelfs verslaafd aan behandeling en maar liefst 29 procent het gevoel heeft na beëindiging van de therapie slechter af te zijn vanwege het gemis aan gesprekken met de therapeut. Maar zorgafhankelijkheid kan ook worden gezien als persoonlijkheidskenmerk, aldus Naline Geurtzen. In haar onderzoek ontwikkelde ze samen met collega’s de vragenlijst Zorgafhankelijkheid (Engels: CDQ). Deze vragenlijst meet de mate van afhankelijkheid in therapie en bestaat uit drie onderdelen: submissieve houding, sterke behoefte aan contact met de behandelaar en gebrek aan andere waargenomen alternatieven. Uit hun onderzoek naar 113 patiënten met een persoonlijkheidsstoornis blijkt dat de behoefte aan contact gedurende een psychologische behandeling toeneemt. De score op de schaal ‘gebrek aan andere waargenomen alternatieven’ neemt echter af en de score op de schaal submissieve houding blijft gelijk. De fluctuatie over de tijd suggereert dat zorgafhankelijkheid niet zozeer een persoonlijkheidstrek is. Opvallend genoeg vonden ze daarnaast dat zorgafhankelijkheid slechts in beperkte mate samenhangt met symptoomreductie. Alleen de schaal ‘gebrek aan waargenomen alternatieven’ hing samen met symptoomreductie: wanneer men gedurende de behandeling steeds meer alternatieven zag, ging dit gepaard met een grotere symptoomreductie.

‘Zorgafhankelijkheid creëert een omgeving waarin de therapie haar werk kan doen, maar kan ook self-mastery ondermijnen.’ Afhankelijk van behandeling? De vraag is echter of je alle behandelingen op één hoop mag gooien als het gaat om zorgafhankelijkheid. De ene behandeling doet immers een sterker appèl op de therapeutische relatie dan de andere en dit kan gevolgen hebben voor de mate van zorgafhankelijkheid. Sarah Glanert keek daarom naar de effecten van CBASP en MCT op de zorgafhankelijkheid van depressieve patiënten. De verwachting was dat CBASP meer zorgafhankelijkheid zou oproepen, omdat deze behandelvorm sterk inzet op de therapeutische relatie. In tegenstelling tot de verwachting resulteerden beide behandelvormen in eenzelfde mate van zorgafhankelijkheid. In haar onderzoek vond Sarah Glanert echter meer fluctuatie over de tijd. Bovendien bleek een sterkere behoefte aan contact een negatieve predictor voor de uitkomst van depressieve symptomen. Of zorgafhankelijk dus meer als persoonlijkheidskenmerk of als behandeleffect moet worden gezien, blijft dus nog onduidelijk. Samengevat is er met het theoretisch kader en nieuwe instrumenten een goede start gemaakt om meer zicht te krijgen op de nadelige effecten van psychotherapie. De volgende stap is om de instrumenten in de praktijk te implementeren. Alleen dan kunnen we onze patiënten beter informeren. De onderzoekers van het symposium: Philipp Herzog Alexander Rozental Naline Geurtzen Sarah Glanert

Verslag van WCBCT 2019

21

Bronnen Geurtzen, N., Keijsers, G. P. J., Karremans, J. C., & Hutschemaekers, G. J .M. (2018). Patients’ care dependency in mental health care: Development of a self-report questionnaire and preliminary correlates. Journal of Clinical Psychology. Advance online publication. Doi:10.1002/jclp.22574 Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeier, E.-L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and Behavior. Doi:10.1002/brb3.1447 Rozental, A., Kottorp, A., Forsström, D., Månsson, K., Boettcher, J., Andersson, G., Furmark, T., & Carlbring, P. (in press). The Negative Effects Questionnaire: Psychometric properties of an instrument for assessing negative effects in psychological treatments. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Doi:10.1017/S1352465819000018 Rozental, A., Castonguay, L., Dimidjian, S., Lambert, M., Shafran, R., Andersson, G., & Carlbring, P. (2018). Negative effects in psychotherapy: Commentary and recommendations for future research and clinical practice. BJPsych Open, 4(4), 307-312. Doi:10.1192/bjo.2018.42

Verslag van WCBCT 2019

22

Behandeling bij psychose: accepteren of herschrijven? Door Mieke Ketelaars en Tonnie Staring Het veld rondom psychoses wordt gekenmerkt door een zekere mate van terughoudendheid in het inzetten van nieuwe behandelingen. Die terughoudendheid is niet geheel onlogisch: er bestaat immers een risico dat we psychotische symptomen met nieuwe, intensieve behandelvormen kunnen verergeren. Maar dat het ook anders kan laten twee symposia op het WCBCT zien. Mindfulness als behandeling? Op mindfulness gebaseerde behandelingen richten zich in basis op het observeren en accepteren van sensaties en de reacties hierop. De afgelopen jaren worden op mindfulness gebaseerde interventies steeds vaker ingezet. Bij de meeste psychische problematiek dan, niet bij psychoses, vanwege mogelijke negatieve effecten. Volgens onderzoeker Pamela Jacobsen is de terughoudendheid onterecht, omdat negatieve effecten vooral zijn gevonden in ongecontroleerde studies. Maar meer nog omdat die studies zich richtten op het effect van intensieve meditatie op psychotische symptomen, niet zozeer op op mindfulness gebaseerde behandelingen. Jacobsen onderschrijft dat intensieve meditatie gepaard kan gaan met sociale isolatie, slaapdeprivatie en beperkte voedselinname. En ja, deze aspecten zijn inderdaad gerelateerd zijn aan de kans op psychotische symptomen. Maar bij op mindfulness gebaseerde behandelingen wordt niet intensief gemediteerd, waardoor deze risico’s niet automatisch opgaan. Jacobsen versterkt haar punt met data uit haar eigen onderzoek, waaruit geen toename aan stress blijkt. Positieve effecten Nu is het inzoomen op negatieve effecten van belang om een inschatting te maken van eventuele behandelrisico’s, het geeft echter ook een eenzijdig beeld. Het is immers ook van belang om te kijken naar de potentiële voordelen die mindfulness kan hebben voor patiënten met psychose. University of Bath professor Paul Chadwick stelt zelfs dat er een aantal redenen zijn om aan te nemen dat mindfulness een goede toevoeging zou kunnen zijn naast cgt. Mensen met psychoses die beter omgaan met hun problemen geven namelijk aan dat ze hier met meer acceptatie en afstand naar kunnen kijken. En laat dat juist die vaardigheden zijn waar mindfulness aan werkt. Maar er zijn volgens hem nog andere redenen, waaronder de wenselijkheid van keuzemogelijkheid voor patiënten. Bewijs voor positieve effecten komt bijvoorbeeld uit pilot-onderzoeken van Lyn Ellett and Kerem Böge. Zo laat het onderzoek van Ellet zien dat een groepsbehandeling voor patiënten met achtervolgingswanen zeer aanvaardbaar en haalbaar is, en een vermindering in problematiek laat zien. Omdat het onderzoeksdesign niet bedoeld was om behandeleffecten toe te kunnen schrijven aan de behandeling, wordt er momenteel een groter onderzoek opgezet. Klinisch psycholoog en psychose-expert Tonnie Staring geeft aan dat er zeker meer studies zijn gedaan. ‘Effect op psychose symptomen lijkt er niet te zijn, maar het geeft wel stressreductie en is aangetoond effectief bij terugkerende depressies. Voldoende redenen om voor een deel van deze groep zinvol in te zetten dus.‘

‘Het inzoomen op negatieve effecten is van belang om een inschatting te maken van eventuele behandelrisico’s, maar het geeft ook een eenzijdig beeld.’

Verslag van WCBCT 2019

23

Imagery rescripting als insteek? Een andere benadering die tijdens een van de WCBCT-symposia wordt beschreven, is die van Imagery Rescripting (IR). IR wordt voornamelijk gebruikt voor patiënten met een psychose die daarnaast traumatische ervaringen hebben. Sommige van die traumatische ervaringen kunnen zich zelfs manifesteren als psychotische symptomen. IR bestaat uit het bewerken van de betekenis en emoties gekoppeld aan een herinnering of intrusie door deze te veranderen. In vergelijking met exposure biedt IR volgens University of Reading onderzoeker Craig Steel een aantal voordelen. Zo wordt het vaak als minder emotioneel intens beleefd door patiënten, maar ook is het generaliseren naar andere (traumatische) herinneringen bij IR makkelijker in vergelijking met verlengde exposure. Daarnaast lijken de mechanismen waar IR op inzet beter in staat verandering te bewerkstelligen. IR richt zich op het veranderen van de persoonlijke betekenis van een trauma in plaats van op de perceptuele ervaringen van een bepaalde intrusie. Volgens Tonnie is het argument dat IR minder stressvol zou zijn dan reguliere exposure aan traumaherinneringen echter een voorbeeld van teveel voorzichtigheid. ‘Alsof mensen met psychose kwetsbaarheid een reguliere traumatherapie niet aankunnen. We weten inmiddels dat ze dat wel aankunnen. Althans, niet slechter dan de medemens zonder psychose.’ De vraag is natuurlijk, werkt het in de praktijk? Hoewel ook hier een definitieve ja nog uitblijft, is er wel degelijk bewijs dat IR werkt. Zo suggereert een serie case-studies geïllustreerd door onderzoeker Craig Steel dat een behandeling gebaseerd op IR de frequentie van auditieve hallucinaties en de mate van stress ervan doet dalen. Ook na drie maanden bleven de effecten zichtbaar. Meer onderzoek is echter nodig om de resultaten van Steel te bevestigen. In het symposium wordt ook gesproken over de combinatie van IR met andere benaderingen. In dat kader presenteerde onderzoeker Chris Taylor bijvoorbeeld zijn bevindingen over iMAgery focused therapy. iMAgery focused therapie combineert IR met meer schematherapeutische principes, uitgaande van het principe dat negatieve levenservaringen leiden tot negatieve schema’s. De negatieve schema’s kunnen vervolgens psychotische symptomen in stand houden. Als voorbeeld: het schema van een patiënt met achtervolgingswanen is er één van kwetsbaar zijn in de omgeving van gevaarlijke anderen. In de behandeling kan dan worden ingezet op het introduceren van een veilig karakter (in de casus in de vorm van een superheld). Tonnie: ‘Opgeteld is er al veel ervaring en kennis omtrent ‘imaginaire technieken’ bij mensen met psychose. Dat gaat over het algemeen prima. Het is mooi dat er meer evidentie voor IR-deeltechnieken op psychose symptomen komt; dat laat zich ook goed inpassen binnen het bredere cgt-kader dat regulier geboden moet worden bij psychose.’

‘De terughoudendheid die in sommige andere landen nog stevig geldt, is in Nederland al veel minder.’ Meer aandacht Is het te vroeg om te spreken van een kentering in het psychoseveld? Wellicht wel, maar er lijken wel meer initiatieven te worden opgestart in kleine pilot-onderzoeken. Of dat gaat leiden tot een breder arsenaal aan evidence-based behandelingen moet nog blijken. Zowel de nieuwe insteek gericht op mindfulness als die op imagery rescripting vragen om een bredere validering in onderzoek. Daarbij dient er volgens de experts in de symposia oog te zijn voor aansluiting bij de problematiek. Bestaande behandelprotocollen kunnen niet zondermeer worden ingezet bij

Verslag van WCBCT 2019

24

patiënten bij psychose. Vaak moeten er aanpassingen worden gedaan als kortere oefeningen, frequente begeleiding en expliciete aandacht voor psychotische symptomen. Maar meer nog vraagt het werken met deze doelgroep om gedegen klinische opleiding en ervaring. Zo voorkomen we onnodige risico’s en kunnen we uiteindelijk betere zorg bieden aan deze kwetsbare doelgroep. Tonnie is in elk geval blij met alle aandacht voor psychologische of psychosociale interventies bij psychose en aanverwante problematiek. ‘Van sommige vormen weten we veel, van andere vormen nog weinig, maar al met al staat vast dat het te weinig wordt toegepast in de praktijk. Dat gezegd hebbende: in Nederland lopen er heel wat praktijk-initiatieven met mindfulness bij mensen met psychose kwetsbaarheid, dus het vindt in bepaalde mate wel degelijk zijn weg. Ik ken veel psychologen die ermee bezig zijn bij deze doelgroep. Dat geldt ook voor de genoemde exposure aan traumatische herinneringen. De terughoudendheid die in sommige andere landen nog stevig geldt, is in Nederland al veel minder. Wij doen veel traumabehandeling bij mensen met psychose kwetsbaarheid. Sterker nog: uit een grote survey bij ambulante psychose teams in Nederland van begin 2019, blijkt dat de psychologen in dit veld de vraag voor traumabehandeling bij psychose geheel dekken. Dat is een indrukwekkende prestatie, die aanhoudende aandacht behoeft.’

‘ We zijn teveel met nieuwe behandelvormen bezig terwijl we de bestaande, al meer evident effectieve, psychologische behandelvormen nog te weinig doen.’ Een kleine disclaimer Een kanttekening is er echter ook. Volgens Tonnie moeten we het huidige arsenaal aan behandelmogelijkheden niet vergeten. ‘De survey uit 2019 gaf ook aan dat we weliswaar traumabehandeling goed op de kaart hebben, maar dat de genoemde cognitieve gedragstherapie bij psychose – waar al heel veel effectiviteits-bewijs voor is opgebouwd – nog veel te weinig wordt gedaan. Slechts een kwart van de patiënten met psychose krijgt dit, en dan ook nog eens voor de helft door niet daartoe opgeleid personeel. Terwijl dit al langere tijd een zorgaanbod is dat in de zorgstandaarden staat en eigenlijk altijd geboden moet worden. In Nederland zijn we niet te terughoudend en voorzichtig met mindfulness en imaginair rescripten bij mensen met psychose. We durven en doen genoeg nieuwe dingen bij psychose. Wel zijn we teveel met nieuwe behandelvormen bezig terwijl we de bestaande, al meer evident effectieve, psychologische behandelvormen nog te weinig doen. Dat is wel een grote zorg: dat moet beter.’ Dankwoord Het wetenschappelijke team van VGCt dankt Tonnie Staring hartelijk voor zijn deskundige reactie op het stuk. De onderzoekers van de symposium: Paul Chadwick Lyn Ellett Pamela Jacobsen Kerem Böge Craig Steel Chris Taylor Katherine Newman-Taylor

Verslag van WCBCT 2019

25

Bronnen Chadwick, P. (2014). Mindfulness for psychosis. The British Journal of Psychiatry, 204(5), 333-334. doi: 10.1192/bjp.bp.113.136044 Paulik, G., Steel, C., & Arntz, A. (2019). Imagery rescripting for the treatment of trauma in voice hearers: a case series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 1-17. doi: 10.1017/S1352465819000237 Staring T., van den Berg, D., Schuurmans, H., van der Vleugel B. (2019). Praten naast pillen: krijgt de patiĂŤnt met psychose dat wel? Beschikbaarheid van standaardzorg cognitieve gedragstherapie voor psychose (cgtp) anno 2019. Utrecht: VGCt. Taylor, C. D., Bee, P. E., Kelly, J., & Haddock, G. (2019). iMAgery-Focused Psychological Therapy for Persecutory Delusions in Psychosis (iMAPS): A Novel Treatment Approach. Cognitive and Behavioral Practice, 26(3), 575-588. doi: 10.1016/j.cbpra.2018.10.002 Van der Gaag, M. & Staring, T. (red). (2019). Handboek Psychose (herziening). Boom uitgevers: Amsterdam.

Verslag van WCBCT 2019

26

Problemen bij kinderen. Behandel je het kind of de ouder? Door Saskia Mulder, Susan Bögels en Lisbeth Utens Er is een veelheid aan interventies om kinderen en jongeren met diverse soorten aan problematiek te helpen. De databank Effectieve Jeugdinterventies bevat al 230 programma's voor hulp bij opgroeien en opvoeden, maar nieuwe ontwikkelingen blijven zich aandienen. Twee van deze nieuwe ontwikkelingen werden besproken tijdens een open paper session op het WCBCT. Ze tonen mooie kansen, maar roepen ook veel vragen op. Wat is eigenlijk het meest effectief? Behandel je ouders, kinderen? Of allebei? En op welke manier? Kinderen met ADHD behandelen met MBCT Wereldwijd draagt 3.4% van de schoolgaande kinderen de diagnose ADHD (Polanczyk et al., 2015). Veel van deze kinderen hebben problemen met de executieve functies. Ze hebben onder andere problemen met cognitieve flexibiliteit, inhibitie, werkgeheugen, plannen, zelfcontrole en regulatie. Zoals we eerder dit jaar al schreven hebben interventies gebaseerd op mindfulness een positieve impact op aandacht, executief functioneren en gedragsregulatie. Gezien deze effecten zijn mindfulness-interventies naar verwachting bij uitstek geschikt voor jeugdigen met ADHD. Naar aanleiding van een systematische review concluderen Tercelli en Ferreira (2019) echter dat er nog onvoldoende bewijs is voor het effect van op mindfulness gebaseerde interventies op de kernsymptomen van ADHD. Wel helpen op mindfulness gebaseerde interventies om ouderlijke stress te verminderen en het gezinsfunctioneren te verbeteren. Echter, de studies die in deze review geïncludeerd waren, waren van slechte kwaliteit, waardoor het trekken van conclusies moeilijk is. Ook Evans en collega’s (2018) trokken eerder al de conclusie dat de studies van dermate slechte kwaliteit zijn dat strikte conclusies trekken niet mogelijk is. Huguet en haar collega’s presenteerden tijdens WCBCT de voorlopige resultaten van hun gedegen RCT onderzoek naar de effecten van een mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) voor kinderen met ADHD. Uit de resultaten bleek dat de interventie een significant gunstig effect had op aandachtsproblemen, symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit en totale ADHD symptomen volgens ouders. Leerkrachten zagen alleen significante grotere verbeteringen op het gebied van hyperactiviteit en impulsiviteit in kinderen in de interventiegroep ten opzichte van kinderen in de controle groep. Er was geen significante verschil te zien op het gebied van executief functioneren, kinderen in beide groepen ging vooruit. Wel verbeterende de emotieregulatie vaardigheden van kinderen in de interventie groep meer ten opzichte van kinderen in de controle groep volgens ouders (zie ook Huguet, Eguren, Miguel-Ruiz, Vallés, & Alda, 2019). Conclusie kennisteam en overgebleven vragen Op basis van dit onderzoek zou men kunnen verwachten dat MBCT een goede behandeling zou kunnen zijn voor kinderen met ADHD in deze leeftijd, maar helaas beperkt het onderzoek zich alleen tot een nameting waardoor we niet weten of er sprake is van een blijvend effect. Bij deze interventie werden ouders niet of nauwelijks betrokken. De vraag is of het voldoende is om bij (jonge) kinderen alleen een kindprogramma aan te bieden, juist omdat ouderlijk functioneren een grote invloed heeft op het functioneren van kinderen (Essau & Sasagawa, 2008). Zo heeft ouderlijke stress een negatieve impact op de ontwikkeling van het kind (Pahl, Barrett, & Gullo, 2012). Sterker nog, wanneer ouderlijke stress minder is, zijn interventies gericht op het verminderen van klachten bij kinderen effectiever (Bodden et al., 2008).

Verslag van WCBCT 2019

27

Wat zou er gebeuren met de effecten van de interventie als ook ouders een MBCT cursus zouden volgen? Zoals eerder beschreven concludeerden Tercelli en Ferreira (2019) al dat MBCT voor kinderen ouderlijke stress verminderde. Zou het toevoegen van een MBCT training voor ouders de ouderlijke stress nog verder verminderen en het functioneren van ouders verbeteren? Als dat zo is zou dat van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van MBCT voor kinderen. Wij vroegen MBCT expert Susan Bögels, ontwikkelaar van ‘Mindfull parenting’ te reageren op de vragen die deze studie oproept. Susan Bögels: ‘Vanaf de allereerste keer dat ik mindfulness training gaf aan jongeren met executieve functieproblemen, zoals ADHD, maar ook autisme, en gedragsstoornissen (Bögels et al., 2008) betrokken we de ouders in een parallelle mindful parenting training. En dat doen we nog steeds. Dat heeft een aantal redenen. Onderzoek laat zien dat ouders veel stress ervaren door de impact van deze executieve functieproblemen van hun kinderen, en daardoor lopen ze het risico te overreageren, wat de problemen kan versterken. Mindfulness helpt ze om beter met hun eigen stress om te gaan, en minder impulsief te reageren. Daarnaast leren ouders door zelf te mediteren wat mindfulness is en kunnen daardoor hun kinderen beter begeleiden met hun mindfulness oefeningen. Ook kunnen ouders door genetische verwantschap zelf last hebben van vergelijkbare problemen waarvoor mindfulness hen kan helpen. En tot slot leren kinderen aandacht in relatie met een aandachtige ouder. Ons onderzoek naar MY mind, een mindfulness training voor kinderen met ADHD, autisme en gedragsstoornissen en hun ouders, laat zien dat deze gecombineerde aanpak niet alleen de aandachts- hyperactiviteits- en gedragsproblemen van de kinderen verbetert, maar ook die van de ouders, mochten zij zulke problemen hebben. Bovendien vermindert de stress en overreactiviteit van de ouders. Het is eigenlijk een emotieregulatieprogramma voor het gezin! Goede redenen dus om de ouders ook mindfulness en mindful parenting vaardigheden te leren!’

‘Onderzoek laat zien dat ouders veel stress ervaren door de impact van deze executieve functieproblemen van hun kinderen’. Verbeteren van ouderlijke functioneren bij kinderen met internaliserende problemen Het volgende onderzoek dat tijdens WCBCT gepresenteerd werd ging in op een van de vragen die de voorgaande presentatie opriep. Onderzocht was of het zinvol is een oudertraining toe te voegen aan een protocol gericht op het verminderen van internaliserende problemen en het vergroten van veerkracht bij kinderen van 5 tot 7 jaar, het zogenaamde FUN FRIENDS programma (in het NL: ‘Fijn: Vrienden!’, vertaald door Dr. Elisabeth M.W.J. Utens). Het programma ‘The Strong Not Tough: Adult Resilience Program’ (Barrett, 2012a, 2012b) is, anders dan de meeste andere ouderprogramma’s, erop gericht vaardigheden van ouders zelf te verbeteren in plaats van ouders te leren hoe zij hun kinderen kunnen helpen. Ouders kregen training in mindfulness, emotieherkenningsvaardigheden, ontspanningstechnieken, aandachttraining, cognitieve herstructurering, probleemoplossende vaardigheden, conflicthantering en assertiviteitstraining. In een open trial (dat wil zeggen een onderzoek zonder controlegroep) onderzochten Fisak en collega’s de combinatie van de beide trainingen onder 178 kinderen van 5 tot 7 jaar en hun ouders. Vergelijking tussen voor- en nameting liet zien dat zowel het ouderlijk functioneren als het functionering van het kind verbeterden, de hoeveelheid internaliserende problemen verminderde

Verslag van WCBCT 2019

28

en veerkrachtig hoger werd. Tevens was er een positief verband tussen de afname van de ouderlijke stress bij moeder en de afname van angst bij kinderen na de kind-interventie. Conclusie kennisteam en overgebleven vragen Deze studie suggereert dat het mogelijk nuttig is een ouderprogramma parallel te laten lopen aan een kind-programma. Echter, ook hier is de kwaliteit van het onderzoek beperkt. Er is geen controlegroep en geen lange termijn meting. Deze studie roept ook nieuwe vragen op. Hoe zinvol is het nu werkelijk om ouders vaardiger te maken en daarmee de effectiviteit van het kindprogramma te verhogen? Daar geeft ook deze studie onvoldoende antwoord op. Vervolgonderzoek met meerdere gerandomiseerde (op basis van loting toegewezen) groepen (1. alleen een kind programma 2. een kind programma met een ‘klassiek ouderprogramma dat ouders helpt te leren hun kind te helpen 3. een kind programma met een vaardigheidstraining voor ouders) en lange termijn meting(en)) is daarvoor nodig. Een vraag die daaraan gekoppeld is: hoe groot is de invloed van ouderlijk functioneren en ouderlijke stress, of ouderlijke internaliserende problemen op het functioneren van het kind? En als die invloed groot is, zou het dan ook voldoende kunnen zijn om een kind te helpen door alleen ouderlijke stress te verminderen en ouderlijk functioneren te verbeteren zonder het kind zelf te behandelen?

‘Zou het voldoende kunnen zijn om een kind te helpen door alleen ouderlijke stress te verminderen en het ouderlijk functioneren te verbeteren zonder het kind te behandelen?’ We vroegen expert Lisbeth Utens om een reactie op dit onderzoek en de vragen die dit onderzoek oproepen. Lisbeth Utens: ‘Het onderzoek van Fisak et al. (2018) omvatte 178 kinderen (5-7 jaar), die verwezen waren naar een polikliniek in Brisbane, Australië, met voornamelijk angstige en depressieve symptomen. Ze kregen FUN FRIENDS aangeboden en de ouders het ouderprogramma. Echter, complete data van de pre- naar de postmeting waren beschikbaar voor slechts 59 vaders en 96 (?) of 100 moeders (het precieze aantal is niet duidelijk; 41 x rapportage door moeder alleen, 55 x door beide ouders , 4 x vader alleen). Er werden significante verbeteringen gerapporteerd in zowel het functioneren van het kind als van de ouders, inclusief afname van internaliserende problemen. Maar in hoeverre dit bepaald wordt door bias (-degenen die wél de postmeting voltooiden waren mogelijk meer gemotiveerd-) is onduidelijk. Door het ontbreken van een controlegroep kunnen we nu niet stevig concluderen of deze gerapporteerde vooruitgang groter is dan wanneer er alleen een kind behandeling gegeven was. Dit is jammer, want de steekproefgrootte had waarschijnlijk toereikend geweest voor het includeren van een controlegroep. Een eerdere open trial naar het FUN FRIENDS programma (Barrett et al, 2015), bij kleuters die verwezen waren voor minimaal één angststoornis, liet eenzelfde methodologisch probleem zien. Door het ontbreken van een controlegroep, zijn de significante verbeteringen niet goed interpreteerbaar. Daarom zijn onderzoeken, met grotere steekproeven, inclusief controlegroepen en in het bijzonder randomised controlled trials (RCT’s) nodig om de effectiviteit van beide interventies goed op waarde te kunnen schatten. Het is klinisch immers heel relevant om al vroeg goede hulp te kunnen bieden.

Verslag van WCBCT 2019

29

Hoe groot is de invloed van ouderlijk functioneren en ouderlijke internaliserende problemen op het functioneren van het kind? Ten aanzien van de invloed van ouders op het functioneren van hun kind rijst steevast de vraag: wat zijn de bijdragen hierin van nature versus nurture invloeden? Voor angststoornissen hebben tal van studies familiaire aggregatie van angst laten zien (“anxiety runs in families”) (Rapee, 2012), met een 4 tot 6 keer hogere kans om een angststoornis te ontwikkelen voor kinderen van ouders met een angststoornis (Hettema, Neale, & Kendler, 2001 ). Er komt steeds meer kennis omtrent genetische invloeden beschikbaar. Anderzijds, laten zeer veel studies de invloed van ouderlijke kenmerken, zoals opvoedingsstijlen (overprotectie, afwijzing, minder emotionele warmte), modelling, kwaliteit van de ouderlijke relatie en gezinsfunctioneren zien (Liber, van Widenfelt, Goedhart, Utens, van der Leeden, Markus &, Treffers, 2008; Rapee, 2012). In zijn review bespreekt Ron Rapee (2012) een reeks van studies die aantonen dat diverse maten van emotionele distress (hetzij angst en/of depressie bij vader/moeder) een slechter behandelresultaat bij het kind voorspellen. Zou het ook voldoende kunnen zijn om een kind te helpen door alleen ouderlijke stress te verminderen? Een studie van Scheidler en collega’s. (2015) laat zien dat bij gezinnen met een hoger niveau van ouderlijke psychopathologie vóór aanvang van de behandeling van het kind, er meer verbetering in het gezinsfunctioneren en de belasting van de ouders (caregiver strain) optrad, na angstbehandeling van het kind, en dit voorspelde een grotere angstafname bij het kind. De auteurs concludeerden dat verbetering in het gezinsfunctioneren en minder belasting van ouders, de behandeluitkomsten voor angstige kinderen verbeteren, met name in gezinnen met ouders die meer psychiatrisch belast zijn. Deze resultaten geven weer dat het helpt om ouderlijke stress te verminderen, echter het kind ontving hierbij gelijktijdig ook behandeling. Hierbij rijst de vraag: in hoeverre is het zinvol om ouders te betrekken bij de cgt-behandeling van hun kind? De wetenschap geeft hier geen eenduidig antwoord op. Twee meta-analyses (beiden uit 2014) vertonen opmerkelijk weinig overlap in de geïncludeerde studies. De ene meta-analyse (Thulin et al.,2014) laat géén verschil zien, of ouders al dan niet bij de cgt behandeling van hun kind betrokken werden. De andere meta-analyse (Manassis et al., 2014), laat zien dat cgt met actieve ouderlijke betrokkenheid zorgde voor betere lange-termijn uitkomsten (tot 1 jaar follow-up) dan cgt met minder/geen ouderlijke betrokkenheid. Dit gold met name voor studies met een focus op contingency management technieken of transfer of control. In 2017 schreven Gibby en collega’s in hun review dat er op langere termijn (bij studies met een follow-up van minimaal 2 jaar) méer angstvermindering optrad na cgt mét ouderlijke betrokkenheid dan na de cgt alleen met het kind (zonder ouders). Het is mogelijk dat door ouders te betrekken, vooral op lange termijn de geleerde technieken beter generaliseren en beklijven in de thuissituatie, zodat therapiewinst beter behouden blijft. Ook is het een mogelijkheid dat de ouders leren van de technieken die een kind met angst tijdens de behandeling worden aangereikt . In een recente meta-analyse (Kreuze et al., 2018) werd onderzocht of betrekken van ouders bij de behandeling van het kind, behalve dan op angst, ook nog op andere gebieden bij het kind invloed zou hebben. Dat bleek inderdaad het geval. Het meer betrekken van ouders bij de angstbehandeling van hun kind/tieners bleek gunstige effecten op lange termijn te hebben, met name op het algeheel functioneren en comorbide symptomen. Zou het dan ook voldoende kunnen zijn om een kind te helpen door het ouderlijk functioneren te verbeteren zonder het kind zelf te behandelen? Het verbeteren van ouderlijk functioneren kan ook

Verslag van WCBCT 2019

30

opgevat worden als: versterken van therapeutische vaardigheden, door hen de behandelinformatie te verschaffen (die vaak uit internet cgt bestaat of bibliotherapie bestaat). Dit wordt ook wel aangeduid als parent-mediated therapie. De bovengenoemde meta-analyse (Kreuze et al., 2018) liet voor parent-mediated therapie matige effect sizes zien voor de (pre-post) afname van angstsymptomen bij de kinderen en een kleine afname hun depressieve symptomen, maar er werd geen verbetering van hun algeheel functioneren gevonden. Naar parent mediated therapie dient nog meer onderzoek te gebeuren. Er is ook zeer weinig bekend over de effectiviteit van op ouders-gebaseerde therapie (parent based therapy). Zeer recent zijn de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde (noninferioriteits) trial naar de effectiviteit van parent-based therapie versus cgt behandeling, die alleen aan het kind gegeven werd (Lebowitz, Marin, Martino, Shimshoni, & Silverman, 2019). Gezinsaccomodatie is een verschijnsel dat vaak voorkomt in gezinnen met een kind met een angststoornis. Onder gezinsaccomodatie wordt verstaan: de veranderingen in gedrag van ouders en gezinsleden, die helpen om angst bij het kind te verlichten of te vermijden (zoals meegaan in de vermijding) . Om deze accommodatie terug te dringen bij ouders met een kind met een angststoornis ontwikkelden Lebowitz en Omer het Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions programma (SPACE) . Zij vonden in een onderzoek met 124 kinderen met een primaire angststoornis (7-14 jaar) dat de nieuwe, geheel op ouders gebaseerde behandeling (parent -based treatment) even effectief op zowel de primaire als secundaire angst-uitkomstmaten, als de cgt behandeling die aan het kind geboden werd (child only therpay). Deze positieve resultaten hebben klinische implicaties. Zo zou SPACE ingezet kunnen worden wanneer kinderen te bang zijn, of niet mee willen komen, voor behandeling of wanneer bijv. communicatie of ontwikkelingen problemen individuele of cognitieve interventies niet mogelijk maken, aldus de onderzoekers. Gezien de positieve resultaten en de brede klinische toepassingsmogelijkheden, dient hier nader onderzoek verricht te worden naast deze vorm van therapie. Medewerkers van het academische centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie de Bascule, Amsterdam, vertaalden het boek van Lebowitz en Omer in het Nederlands en passen het SPACE programma toe in de klinische praktijk. Het is de bedoeling hier op zeer korte termijn onderzoek naar te starten.’ Dankwoord Het VGCt kennisteam dankt Susan BÜgels en Lisbeth Utens hartelijk voor hun reactie op de onderzoeken die gepresenteerd zijn tijdens WCBCT en hier zijn samengevat. Bronnen Barrett, P. M. (2012a). Strong Not Tough Adult Program: Resilience Throughout Life (2nd ed.). Brisbane, Australia: Pathways Health and Research Centre. Barrett, P. M. (2012b). Strong Not Tough Adult Program: Resilience Throughout Life: Guidelines for Facilitators (2nd ed.). Brisbane, Australia: Pathways Health and Research Centre. Barrett, P., Fisak, B., & Cooper, M. (2015). The treatment of anxiety in young children: Results of an open trial of the Fun FRIENDS program. Behaviour Change, 32, 231-242. doi:10.1017/bec.2015.12 Bodden, D. H. M., Bogels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G., ... Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of

Verslag van WCBCT 2019

31

the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1384–1394. doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e. Bögels, S., Hoogstad, B., van Dun, L., de Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 193-209. doi:10.1017/S1352465808004190 Essau, C. A., & Sasagawa, S. (2008). Parental psychopathology and parenting style attachment as risk factors of depression. In K. S. Dobson, D. A. Dozois, K. S. Dobson, & D. A. Dozois (Eds.). Risk factors in depression (pp. 343–361). San Diego, CA, US: Elsevier Academic Press. doi:10.1016/B978-0-08-045078-0.00015-0. Evans, S., Ling, M., Hill, B., Rinehart, N., Austin, D., & Sciberras, E. (2018). Systematic review of meditation-based interventions for children with ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 9-27. doi: 10.1007/s00787-017-1008-9 Fisak, B., Gallegos-Guajardo, J., Verreynne, M., & Barrett, P. (2018). The results of a targeted open trial of the Fun FRIENDS combined with a concurrent parent-based intervention. Mental Health & Prevention, 10, 35-41. doi: 10.1016/j.mhp.2018.03.001 Gibby, B. A., Casline, E. P., & Ginsburg, G. S. (2017). Long-Term Outcomes of Youth Treated for an Anxiety Disorder: A Critical Review. Clinical Child Family Psychology Review, 20, 201-225. doi: 10.1007/s10567-017-0222-9 Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 1568-1578. doi: 10.1176/appi.ajp.158.10.1568 Huguet, A., Eguren, J. I., Miguel-Ruiz, D., Vallés, X. V., & Alda, J. A. (2019). Deficient Emotional SelfRegulation in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Mindfulness as a Useful Treatment Modality. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 40, 425-431. doi: 10.1097/DBP.0000000000000682 Kreuze, L. J., Pijnenborg, G. H. M., de Jonge, Y. B., & Nauta, M. H. (2018). Cognitive-behavior therapy for children and adolescents with anxiety disorders: A meta-analysis of secondary outcomes. Journal of anxiety disorders, 60, 43-57.doi: 10.1016/j.janxdis.2018.10.005 Lebowitz, E. R & Omer, H. (2018). De behandeling van angst bij kinderen en jongeren op basis van cgt en geweldloos verzet. SWP Uitgeverij B.V. Lebowitz, E. R., Marin, C., Martino, A., Shimshoni, Y., & Silverman, W. K. (2019). Parent-Based Treatment as Efficacious as Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Anxiety: A Randomized Noninferiority Study of Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. doi: 10.1016/j.jaac.2019.02.014 Liber, J. M., van Widenfelt, B. M., Goedhart, A. W., Utens, E. M., van der Leeden, A. J., Markus, M. T.,& Treffers, P. D. (2008). Parenting and parental anxiety and depression as predictors of treatment outcome for childhood anxiety disorders: has the role of fathers been underestimated? Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 747-758. doi: 10.1080/15374410802359692. Manassis, K., Lee, T. C., Bennett, K., Zhao, X. Y., Mendlowitz, S., Duda, S., ... & Bodden, D. (2014). Types of parental involvement in CBT with anxious youth: a preliminary meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 1163-1172. doi:10.1037/a0036969 Pahl, K. M., Barrett, P. M., & Gullo, M. J. (2012). Examining potential risk factors for anxiety in early childhood. Journal of Anxiety Disorders, 26, 311–320. doi:10.1016/j.janxdis.2011.12.013.

Verslag van WCBCT 2019

32

Polanczyk, G. V., Salum, G. A., Sugaya, L. S., Caye, A., & Rohde, L. A. (2015). Annual Research Review: A meta�analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56, 345-365. doi: 10.1111/jcpp.12381 Rapee, R. M. (2012). Family factors in the development and management of anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 15, 69-80. doi: 10.1007/s10567-011-0106-3. Schleider, J. L., Ginsburg, G. S., Keeton, C. P., Weisz, J. R., Birmaher, B., Kendall, P. C., ... & Walkup, J. T. (2015). Parental psychopathology and treatment outcome for anxious youth: Roles of family functioning and caregiver strain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 213-224. doi: 10.1037/a0037935 Tercelli, I., & Ferreira, N. (2019). A systematic review of mindfulness based interventions for children and young people with ADHD and their parents, Global Psychiatry, 2, 79-95. doi: 10.2478/gp-2019-0007 Thulin, U., Svirsky, L., Serlachius, E., Andersson, G., & Öst, L. G. (2014). The effect of parent involvement in the treatment of anxiety disorders in children: A meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 43, 185-200. doi: 10.1080/16506073.2014.923928

Verslag van WCBCT 2019

33

De zwarte doos van ‘sudden gains’ Door: Mieke Ketelaars Sudden gains zijn plotselinge verbeteringen in het functioneren van patiënten. Ze worden gezien bij een reeks aan problemen, waaronder depressie en PTSS, maar zijn ook zichtbaar in verschillende therapievormen. Diverse onderzoeken hebben inmiddels aangetoond dat sudden gains voorspellend zijn voor de behandeluitkomst: patiënten die vroeg in de behandeling een sterke verbetering laten zien, hebben over het algemeen een betere uitkomst. Mooi natuurlijk, maar zijn die sudden gains wel écht? Volgens onderzoeker Leigh Andrews wel. Sudden gains zijn namelijk niet simpelweg een artefact van individuele variabiliteit of vroege lineaire vermindering van symptomen. Juist omdat sudden gains leiden tot betere uitkomsten, zou het goed zijn als we kunnen voorspellen welke patiënten die plotselinge verbeteringen zullen hebben. Maar belangrijker nog, als we weten welke mechanismen ten grondslag liggen aan sudden gains, kunnen we onze behandelingen hier wellicht op aanpassen, zodanig dat iedereen ervan kan profiteren. Helaas blijkt dat niet zo simpel te zijn. In zijn onderzoek naar sudden gains bij patiënten met PTSD vond Milan Wiedemann bijvoorbeeld geen patiëntkenmerken die als voorspellers fungeerden. Wel bleken patiënten met sudden gains in de sessie voorafgaande aan de verbetering een daling te laten zien in negatief geladen inschattingen. Maar als er geen processen zijn die voorafgaan aan sudden gains, waarom leiden ze dan toch tot een betere behandeluitkomst? Volgens Asha Ladwa moeten we het antwoord meer zoeken in de nasleep van sudden gains. Zij vond dat sudden gains bij patiënten met depressie leidden tot een toename aan hoop. Daarentegen was er bij patiënten zonder sudden gains juist sprake van een toename aan hopeloosheid. Ook andere cognitieve processen waren zichtbaar in de naweeën van sudden gains, maar deze bleken sterk afhankelijk van het type behandeling. Zo gewonnen, zo geronnen? Naast sudden gains kunnen we ook kijken naar omgekeerde profielen: plotselinge toenames in symptomen. Ook deze zouden wat kunnen zeggen over veranderingsmechanismen. Kim Wright keek naar beide profielen en vond vooral veel verschillen. 34 procent van de patiënten met een depressie liet een sudden gain zien, terwijl tien procent een plotselinge toename had. Met name de timing van deze opvallende veranderingen verschilde: waar sudden gains vooral vroeg in de behandeling voorkwamen, manifesteerde plotselinge toenames zich vooral later in de behandeling. En in tegenstelling tot sudden gains zorgden plotselinge toenames in symptomen in afwezigheid van een sudden gain - vooral voor een slechtere behandeluitkomst. Monitoren Wat kunnen we uit de verschillende onderzoeken concluderen? Over het algemeen duiden sudden gains op een positievere behandeluitkomst. Dit betekent echter niet dat een afwezigheid van sudden gains gepaard gaat met een slechte behandeluitkomst. Om meer zicht te krijgen op de mechanismen achter plotselinge verbeteringen en hier op te kunnen anticiperen, zou er tijdens behandelingen goed gemonitord moeten worden. Wie weet dat dat op termijn tot meer antwoorden kan leiden.

Verslag van WCBCT 2019

34

De onderzoekers van het symposium: Leigh Andrews Milan Wiedemann Asha Ladwa Kim Wright

Verslag van WCBCT 2019

35

Precisiebehandelingen in de maak Door: Mieke Ketelaars Momenteel is de insteek van behandelonderzoeken vooral óf de behandeling effectief is. Dat is natuurlijk mooi om de werkzaamheid van een behandeling in algemene zin aan te tonen, maar voor veel clinici staat een andere vraag centraal: is een behandeling effectief voor deze patiënt? Machine learning In een eerder bericht besteedden we al aandacht aan machine learning voor het optimaliseren van psychologische behandeluitkomsten. Bij machine learning wordt gezocht naar patronen in grote datasets. Die patronen kunnen vervolgens worden omgevormd tot een algoritme dat ons in staat stelt te voorspellen welke patiënten al dan niet baat zullen hebben bij een specifieke behandeling. Een voorbeeld van zo’n algoritme is de Personalized Advantage Index (PAI) van Robert deRubeis. Uit verschillende onderzoeken is inmiddels gebleken dat het gebruik van de PAI leidt tot verbetering van de behandeluitkomsten. Het gaat hier niet om enorme verbeteringen, maar volgens Robert deRubeis kan dat ook niet verwacht worden: als een grote factor zou zijn, zou dat allang bekend zijn. De voorkeur voor een bepaalde behandeling wordt dan ook vooral bepaald door een combinatie van een aantal factoren die elk een kleine bijdrage leveren. Netwerken Ook Claudi Bockting is voorstander van het toewerken naar gepersonaliseerde behandelingen, vooral omdat de ontwikkelingen op het gebied van effectiviteit lijken te stagneren. De afgelopen jaren zien we eigenlijk geen stijging meer in effectgroottes, zelfs niet met de komst van nieuwe behandelingen. In haar praatje licht Claudi toe hoe de netwerktheorie kan bijdragen aan gepersonaliseerde behandelingen. In deze theorie gaat men niet uit van een latent construct dat alle symptomen van een stoornis verklaart. In plaats daarvan gaat de netwerktheorie uit van symptomen die elkaar in stand houden en versterken en die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het klinische beeld. Vanuit dit kader is het interessant om te kijken naar de onderliggende verbanden tussen de verschillende symptomen (nodes). Wanneer duidelijk is hoe de problemen van patiënten met elkaar samenhangen, wordt het wellicht beter mogelijk om keuzes te maken in de focus van een behandeling. Zo zou een specifieke node met een sterk netwerk een grote impact kunnen hebben op het netwerk als geheel. Vrij vertaald: door een probleem aan te pakken dat sterk samenhangt met andere problemen, kun je wellicht óók impact hebben op de andere problemen. Of dit daadwerkelijk zo is, moet nog verder worden uitgezocht. Cyclische processen Een andere insteek wordt geïllustreerd door Aaron Fisher. In zijn onderzoek richt hij zich vooral op de mogelijkheid om de aanwezigheid en timing van specifieke emoties te voorspellen bij patiënten met depressie of angstproblematiek. Door het monitoren van emoties is het mogelijk om modellen te bouwen die cyclische processen opsporen. Bijvoorbeeld bij depressie of angstproblematiek. Ook dit biedt op termijn kansen om de behandeling beter aan te laten sluiten, doordat het je in staat stelt in te grijpen op die cycli. Werkzame componenten Een laatste insteek richt zich niet zozeer op de problematiek als wel op de verschillende componenten van een behandeling. Een behandeling bestaat over het algemeen uit verschillende

Verslag van WCBCT 2019

36

componenten of modules: in de eerste drie sessies ligt de nadruk op één strategie, in de volgende sessies op een andere. De vraag is echter of de verschillende componenten van een behandeling voor alle patiënten even relevant zijn. Net als de combinatie van symptomen vanuit de DSM verschilt, ligt het immers voor de hand dat de behandeling verschilt afhankelijk van de precieze problematiek van de patiënt. In zijn onderzoek keek Edward Watkins dan ook naar de effectiviteit van zeven componenten in de behandeling van depressie die online werd aangeboden. De eerste resultaten lijken inderdaad te bewijzen dat sommige componenten meer effect hebben voor specifieke patiëntgroepen. Toepassing Machine learning, netwerken, cyclische processen en componenten. Het klinkt allemaal nog erg abstract, maar toch zijn er al mooie toepassingen in de maak. Zo heeft Wolfgang Lutz met zijn onderzoeksgroep een programma ontwikkeld dat op basis van een patiëntdatabase aanbevelingen doet aan professionals. Gegevens van een nieuwe patiënt worden vergeleken met de database om een voorspelling te doen welke behandeling het beste aansluit en wat de kans is op uitval. En mocht je tijdens behandeling vast komen te zitten, kun je altijd nog kijken naar filmmateriaal van vergelijkbare patiënten. De conclusie? We zijn al verder dan verwacht! De onderzoekers uit het symposium: Robert deRubeis Claudi Bockting Aaron Fisher Edward Watkins Wolfgang Lutz Bronnen DeRubeis, R. J., Cohen, Z. D., Forand, N. R., Fournier, J. C., Gelfand, L. A., & Lorenzo-Luaces, L. (2014). The Personalized Advantage Index: translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstration. PloS one, 9(1), e83875. doi:10.1371/journal.pone.0083875 Fisher, A. J., Reeves, J. W., Lawyer, G., Medaglia, J. D., & Rubel, J. A. (2017). Exploring the idiographic dynamics of mood and anxiety via network analysis. Journal of abnormal psychology, 126(8), 1044. doi: 10.1037/abn0000311 Lutz, W., Rubel, J. A., Schwartz, B., Schilling, V., & Deisenhofer, A. K. (2019). Towards integrating personalized feedback research into clinical practice: Development of the Trier Treatment Navigator (TTN). Behaviour research and therapy, 103438. doi: 10.1016/j.brat.2019.103438

Verslag van WCBCT 2019

37

De effectiviteit van klinische supervisie op competenties Door: Saskia Mulder Al sinds jaar en dag wordt supervisie gebruikt als opleidingsonderdeel van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut. Supervisie is een gebruikelijke manier van opleiden, zowel in onze eigen opleiding als in tal van andere opleidingen, maar eigenlijk weten we heel weinig van de effectiviteit van supervisie. Is dit een goede manier van opleiden? In 2018 schreven Sven Alfonsson en zijn collega’s van het Karolinska Instituut uit Zweden een review over de effectiviteit van klinische supervisie. Helaas vonden zij maar vijf studies die ook nog eens van matige kwaliteit waren. Uit deze matige studies kon voorzichtig geconcludeerd worden dat supervisie wel effect had op de competenties van de therapeut, maar dat het volgen van supervisie geen effect had op client uitkomsten. Degelijke studies zijn nodig om mee te kunnen zeggen over het effect van klinische supervisie in het opleiden van cognitief gedragstherapeuten. Waarom zo weinig onderzoek? Alfonsson en zijn collega’s vroegen zich af waarom er zo weinig onderzoek gedaan wordt naar de effecten van klinische supervisie. Is het wellicht te moeilijk om dit opleidingsonderdeel te onderzoeken? Om dit uit te zoeken startten zij een haalbaarheidsstudie. Ze wilden uitzoeken of het mogelijk was degelijk onderzoek te doen naar de effectiviteit van supervisie. De huidige studie Aan het onderzoek deden zes supervisanten mee die een basis cgt opleiding hadden gevolgd. Deze zes supervisanten werden gesuperviseerd door twee ervaren supervisoren. In het onderzoek werd gewerkt met een signle case design met meerdere voormetingen. Iedere supervisant die meedeed aan het onderzoek was zijn of haar eigen controle. De eerste drie metingen vonden plaats zonder supervisie en fungeerden dus als voormetingen, daarna volgden 10 wekelijkse metingen met wekelijkse supervisies. Vaardigheden werden gemeten met de Cognitive Therapy Scale Revised (CTSR). Deze vragenlijst is ervoor bedoeld de vaardigheden van cognitief gedragstherapeuten te meten en wordt wereldwijd gebruikt. Supervisie werd gegeven op een gestructureerde manier die gebaseerd was op de vaardigheden die door de CTSR gemeten werden. Aan het begin kozen de supervisor en de supervisant drie focusgebieden van de CTSR waarmee ze aan de slag gingen. De focus lag dus steeds op de vaardigheden van de supervisant in plaats van op een specifieke client. Verder lag de focus op het geven van oefeningen en het samen ontdekken in plaats van op het geven van een monoloog van de supervisor. De integriteit (of men zich aan het protocol houdt) van de supervisiesessies werd gecodeerd. Resultaten Uit de resultaten van het onderzoek bleken de vaardigheden van de supervisant waar de focus op gelegd was inderdaad significant te verbeteren met een effectsize van .84 (een groot effect). Ook werd er gevraagd om feedback van de supervisanten op de (geprotocolleerde) supervisie. Supervisanten gaven onder andere aan dat ze de praktische training en concrete feedback prettig vonden en dat ze zich meer bewust waren van therapeut gedrag en therapeutisch processen. Nadelen vonden ze dat ze meer zelf bewust waren, meer zelf kritisch waren en dat het veel tijd kostte. Daarnaast zouden ze graag meer rollenspellen willen doen.

Verslag van WCBCT 2019

38

Conclusie Uit dit haalbaarheidsonderzoek concludeerden Alfonsson en zijn collega’s dat het mogelijk is om gedegen en gecontroleerd onderzoek te doen naar de effectiviteit van supervisie en dat er inmiddels enig bewijs is voor het effect van supervisie op het niveau van competenties van de cognitief gedragstherapeut in opleiding. Reactie van het VGCt kennisteam Volgens het kennisteam is het mooi dat er langzaam meer aandacht komt voor het effectief opleiden van therapeuten. Dit onderzoek draagt daaraan bij. Volgens ons is het belangrijk in de toekomst door te gaan met het onderzoeken van de effectiviteit van opleidingsonderdelen op het niveau van competenties van de therapeuten in opleiding, maar ook zeker op het niveau van de cliënt in termen van klachtreductie. Welke manier van opleiden leidt uiteindelijk tot de meest effectieve therapeuten? Bron Alfonsson, S., Parling, T., Spännargård, Å., Andersson, G., & Lundgren, T. (2018). The effects of clinical supervision on supervisees and patients in cognitive behavioral therapy: a systematic review. Cognitive behaviour therapy, 47, 206-228. doi:10.1080/16506073.2017.1369559

Verslag van WCBCT 2019

39