Perfusion 2014-06

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 27, Heft 6 Dezember 2014

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT

Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung FOREN

Forum antithromboticum: • S trategien zur Aufhebung des Effekts oraler Gerinnungshemmer • P REFER in AF-Register: Gibt es einen Wandel in der Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern?

• N eue Post-hoc-(Subgruppen-)Analyse zur TRITON-TIMI 38 Studie:Gesteigerter klinischer Nutzen für Prasugrel versus Clopidogrel bei den ACS-PCI-Patienten der europäischen Zulassungskohorte Forum diabeticum: • I nsulin glargin U300 verursacht weniger nächtliche Unterzuckerungen als die „normale“ U100-Variante • E ffektives Therapiemanagement des Typ-2-Diabetes mit Liraglutid • T echnologie ohne Blutzuckermessstreifen kann DiabetesTherapie optimieren Forum Lungenhochdruck: Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie: Sildenafil bietet langjährige Erfahrungswerte Forum cardiologicum: • Q uadra Allure MP™ – der erste MultiPoint PacingHerzschrittmacher • L otus™-Klappensystem verbessert klinische Resultate bei Patienten mit Aortenklappenstenose Forum Schlaganfall: Schlaganfall-Behandlung: Vergleichsstudie MR CLEAN zeigt erstmals Vorteile der Thrombektomie REDAKTIONELLER TEIL

Kongressberichte, Mitteilungen

ISSN 0935-0020

Die erste runDe war Hart genug.

Ich WürdE EINE ZWEItE rUNdE GErNE VErmEIdEN.

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Verschreibungspflichtig. Pharm. Unternehmer: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1‑5, 3991 RA, Houten, Niederlande. Vertrieb: Lilly Deutschland GmbH, Werner‑Reimers‑ www.efient.de Straße 2‑4, 61352 Bad Homburg und Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, Ganghoferstraße 70 a, 80339 München.

Stand der Information: Juli 2012

EDITORIAL

When scientists talk to journalists Scientists tend to avoid contacts with journalists. They are often unsure how to deal with them and many fear to be misrepresented. I believe that talking to journalists is important and, provided the scientist is well-prepared for the encounter, fear is unfounded and counter-productive.

In the last 20 years, I have been in contact with journalists on a weekly basis. The usual scenario is that a journalist sends an email and asks to have a chat, either on the phone or in person. Very rarely I refuse to comply – not least because I feel that the journalist might help my cause.

Consequently I had extensive experience in talking to the press. By no means do I pretend to have got it right all or even most of the time – but for what it is worth, in this editorial, I will try to provide a few brief tips for talking to journalists. My aim is to encourage other scientists to be less shy about contacts with the press.

• Whether we like it or not, journalists can have considerable influence. It is worth remembering this indisputable fact and behaving accordingly.

It is wise to be cautious but at the same time one should be open, polite and constructive.

• It helps to make sure you know what exactly the journalist’s inquiry will be focussed on. If necessary, refresh your memory on the subject in question, or make a few notes of points that you consider important.

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

• Whatever you tell the journalist, it should be factual, truthful and concise. Journalists want to make interesting reports – so don’t distract them from the core of your message with unnecessary detail.

• Clarify the format of the encounter.

Will it be a straight forward interview or a debate with other participants; will it be for the print media, radio or television, for instance?

• Unless it is a live broadcast, you might want to insist that you review what exactly is eventually going to be published. This can give you the occasion to correct mistakes or misunderstandings.

• If you are dealing with the print media, it is important to clarify what publication the journalist intends to write for. Often this is rather obvious but sometimes one is dealing with freelance journalists who might work for anything from a daily paper to a specialised journal.

• Ask yourself what the journalist may want from you. Try to find out whether he/she might have an agenda of his/her own. Some journalists are very skilled at directing you towards saying things they want to hear.

• Many journalists are well-trained, well-prepared and highly intelligent; so they will quickly understand even complex phenomena.

However, not all journalists belong to this category. It is therefore wise

to explain things as simply as you can. Sometimes it might even be worth sending the journalist material in advance to inform him/her of the subject matter at hand.

• Occasionally, one gets the impression that a journalist might produce a dangerously misleading piece. In such cases, I do not shy away from the somewhat embarrassing task to remind journalists of their ethical duty to report the facts truthfully and to avoid the impression of what they might see as a balance of opinions; in other words I try to explain to them the fundamental difference between sense and nonsense.

These tips may sound as though I never committed errors when talking to journalists – but this would be an entirely wrong impression. I believe I can provide the above advice mostly because I have made all the mistakes one could possibly make in dealing with the press. I have occasionally lost my temper, I have said things that I later regretted, I have failed to get my points across, I have over- as well as under-estimated the intelligence of journalists etc. etc. One thing, how­ ever, that I have never done is to negate the importance of scientists speaking to journalists.

Edzard Ernst, Exeter

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 6 Dezember 2014

204, 208, Forum 209 antithromboticum 207, 215, Forum 216 diabeticum 210 Forum Lungenhochdruck 211, 212 Forum cardiologicum 218 Forum Schlaganfall 219, 227 Mitteilungen 220 Kongressberichte

204, 208, Forum 209 antithromboticum 207, 215, Forum 216 diabeticum 210 Forum pulmonary hypertension 211, 212 Forum cardiologicum 218 Forum stroke 219, 227 Informations 220 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 197 Wenn sich Wissenschaftler mit Journalisten unterhalten E. Ernst ORIGINALARBEIT 200 Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung T. Nagy, G. Kasza, L. Sínay, L. Benkő, G. Fazekas, P. Hardi, G. Jancsó, I. Szelechman, R. Hughes, G. Menyhei, L. Kollár, E. Arató

CONTENTS EDITORIAL 197 When scientists talk to journalists E. Ernst ORIGINAL PAPER 200 The post-traumatic pseudoaneurysm of the ulnar artery and its surgical treatment – a case report T. Nagy, G. Kasza, L. Sínay, L. Benkő, G. Fazekas, P. Hardi, G. Jancsó, I. Szelechman, R. Hughes, G. Menyhei, L. Kollár, E. Arató

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Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie z.B. vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA); Alter ≥ 75 Jahre; Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II); Diabetes mellitus; arterielle Hypertonie. Behandlung tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min); akute, klinisch relevante Blutung; Läsionen oder klinische Situationen, die als signifikanter Risikofaktor einer schweren Blutung angesehen werden; spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase; Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt; gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Dronedaron und anderen Antikoagulantien. Patienten mit künstlichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie benötigen. Nebenwirkungen: Anämie, Hämoglobin vermindert, Nasenbluten, gastrointestinale Blutung, urogenitale Blutung, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Übelkeit, Thrombozytopenie, Hämatokrit vermindert, ArzneimittelÜberempfindlichkeit, Hautausschlag, Pruritus, Anaphylaktische Reaktion, Angioödem, allergische Reaktion, intrakranielle Blutungen, Hämatom, Hämoptyse, Wundblutung, Blutung, rektale Blutung, hämorrhoidale Blutung, gastrointestinale Ulzera, Gastroösophagitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Erbrechen, Dysphagie, abnorme Leberfunktion/abnormer Leberfunktionstest, Leberenzyme erhöht, Transaminasen erhöht, Hyperbilirubinämie, Hautblutung, Hämarthrose, Hämaturie, blutige Absonderung, traumatische Blutung, postoperatives Hämatom, postoperative Blutung/Anämie/Absonderung, Wundsekretion, Wunddrainage, Urtikaria, Blutung an einer Injektionsstelle, Blutung an der Eintrittsstelle eines Katheters, Blutung am Inzisionsort, postoperative Drainage, Bronchospasmus. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, sowie die Ratgeber und Patientenausweise, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Stand der Information: Juni 2014 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Str. 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, E-Mail: info@boehringer-ingelheim.de

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T. Nagy, G. Kasza, L. Sínay, L. Benkő, G. Fazekas, P. Hardi, G. Jancsó, I. Szelechman, R. Hughes, G. Menyhei, L. Kollár, E. Arató: Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung

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ORIGINALARBEIT

Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung Tibor Nagy, Gábor Kasza, László Sínay, László Benkő, Gábor Fazekas, Péter Hardi, Gábor Jancsó, Ildikó Szelechman, Rebeka Hughes, Gábor Menyhei, Lajos Kollár, Endre Arató

PERFUSION 2014; 27: 200–203

Arterielle Durchblutungsstörungen treten an den oberen Extremitäten wesentlich seltener auf als an den unteren Extremitäten. In der Literatur wird eine Häufigkeit von 0,9–4,7 % beschrieben.

Die Eingriffe an der oberen Extremität machen ungefähr 3,5 % aller gefäßchirurgischen Eingriffe aus. Die niedrige Inzidenz der Gefäßerkrankungen der oberen Extremität lässt sich einerseits durch die gute Kollateralisierung der Gefäße erklären, andererseits ist die zu versorgende Muskelmasse viel kleiner als an der unteren Extremität [1, 2].

Echte Aneurysmen der oberen Extremität sind äußerst selten. Sie bilden sich meist an den großen Gefäßen, im hohen Alter und bei höhergradiger Atherosklerose [3, 4]. Pseudoaneurysmen entstehen meist infolge einer iatrogenen Verletzung (Kathetereinführung) oder nach penetrierenden Traumen und können in allen Altersgruppen und an verschiedenen Abzweigungen der Arterien lokalisiert sein. Das Erkennen dieser Pseudoaneurysmen ist wegen der drohenden distalen Embolisation, Nervenkompression oder sogar Ruptur von großer Wichtigkeit. Nicht erkannte und nicht behandelte Pseudoaneurysmen können zu erheblichen Funktionsstörungen der Finger und der Hand sowie zu einer Gangrän führen, die wiederum nur durch Amputation geheilt werden kann [5–8].

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27. Jahrgang

Medizinische Fakultät, Abteilung für Gefäßchirurgie, Universität Pécs, Ungarn

Zusammenfassung Aneurysmen peripherer Arterien treten an den oberen Extremitäten viel seltener auf als an den unteren Extremitäten. Die Diagnose und die adäquate gefäßchirurgische Therapie sind jedoch sehr wichtig, denn nicht behandelte Aneurysmen der oberen Extremitäten können zu schweren Durchblutungsstörungen der Hand und der Finger sowie auch zu Funktionsstörungen oder sogar zum Verlust der Extremität führen.

In dem hier vorgestellten Fall beschreiben wir die Resektion des nach einer Stichwunde der Hand entstandenen Pseudoaneurysmas der Arteria ulnaris und deren erfolgreiche Rekonstruktion mit einem Vena-saphenamagna-Interponat. Die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung erfolgten mittels Farbduplex-Scan und CT-Angiographie. Der Fall wurde wegen seiner Seltenheit publiziert.

Schlüsselwörter: Pseudoaneurysma, Gefäßverletzungen des Unterarms, arterielle Rekonstruktion der oberen Extremität Summary The incidence of peripheral artery aneurysms in the upper extremities is much less than in the lower extremities. Diagnosis and surgical treatment are important, because upper extremity aneurysms can cause severe decreases in function and lead to the loss of an arm or of fingers.

We performed aneurysmal resection together with saphenous vein graft interpositioning in a patient with a post-traumatic pseudoaneurysm of the ulnar artery following a stab wound to the forearm. The patient underwent color-flow arterial Doppler ultrasonography and upper extremity CT angiography. The case was held worthy of publication because of its rarity.

Keywords: false aneurysm, arterial injuries of the forearm, upper limb arterial reconstruction

© Verlag PERFUSION GmbH

T. Nagy, G. Kasza, L. Sínay, L. Benkő, G. Fazekas, P. Hardi, G. Jancsó, I. Szelechman, R. Hughes, G. Menyhei, L. Kollár, E. Arató: Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung

Abbildung 1: Stichwunde am Unterarm nach Heilung per primam intentionem

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ohne jedwelche motorische Ausfälle.

Der Allen-Test erwies sich als negativ.

Die Ultraschalluntersuchung zeigte ein 25 × 14 × 17 mm großes Pseudoaneurysma der A. ulnaris auf Höhe der Läsion (Abb. 2). Dieser Befund wurde durch die CT-Angiographie bestätigt (Abb. 3). Zwecks Ausschluss einer Nervenläsion wurde eine Elektroneurographie durchgeführt, die jedoch keine Axonschädigung zeigte.

Aufgrund der genannten Befunde schlug das gefäßchirurgische Konsil eine explorative Operation vor.

Operationstechnik

Abbildung 2: Das Doppler-Sonogramm zeigt das 25 × 14 × 17 mm Abbildung 3: CT-Angiogroße Pseudoaneurysma der A. ulnaris und den das Lumen fast aus- gramm der A. ulnaris füllenden Thrombus

Fallbeschreibung Der 60-jährige, zuckerkranke (NIDDM) Patient erlitt beim Schlachten eines Schweines am 12.03.2013 eine Schnittwunde am oberen Drittel des linken Armes (Abb. 1). Bei der Erstversorgung erfolgte das Debridement der Wunde, die Wundränder wurden ausgeglichen und die Tetanus-Impfung aufgefrischt. Bei der Wunderöffnung wurde keine Nerven- oder Gefäßverletzung festgestellt. Die Nähte wurden bei sanatio per primam intentionem am 7. postoperativen Tag entfernt. 3 MonaPerfusion 06/2014

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Am 04.06.2013 erfolgte die Resektion des Aneurysmas, danach dessen Rekonstruktion mittels reversem Venasaphena-magna-Interponat [9, 10, 11].

Die Operation erfolgte in Allgemeinnarkose und Intubation. Zur Infektionsprophylaxe wurde 1 g Cephazolin verabreicht. Die Wunde am Unterarm wurde loorbeerblattförmig in toto reseziert. Der Wechteilschnitt wurde sowohl proximal als auch distal um 3–4 mm erweitert, um einen besseren Zugang zu erhalten. In der Narbenregion wurde der Aneurysmasack mittels Subtilis-Technik freipräpariert und mobilisiert, dabei wurde darauf geachtet, dass die Strukturen der Nachbarregion intakt bleiben.

Die intakten Enden der A. ulnaris wurden auf eine Gummi­schlinge aufgezogen. Nach Verabreichung von 7500 IE Na-Heparin wurde das Aneurysma reseziert, dessen Lumen einen Thrombus beinhaltete (Abb. 4).

te nach dem Trauma stellte sich der Patient mit Taubheit und Schmerzen der Finger sowie einem Ödem am betroffenen Unterarm beim Unfallchirurgen vor. Die Symptome wurden vor allem durch Kälte hervorgerufen beziehungsweise verstärkt.

Diagnostik Bei der Untersuchung wurden gut tastbare radiale und ulnare Pulse festgestellt. Es bestand eine leichtgradige Hypästhesie der ulnaren Seite, jedoch

Abbildung 4: Der resezierte und entfernte Aneurysmasack © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 5: Vena-saphena-magna-Interponat und seine proximale Anastomose

Darauffolgend wurde an der linken Unterschenkelseite die Vena saphena magna freipräpariert und eine Länge von 5 cm entnommen. Die Seitenäste wurden ligiert und abgebunden. Der Graft wurde in einer Heparin-Kochsalzlösung gespült und danach in einer reversen Position an der Stelle des entnommenen Ulnarisabschnitts End zu End interponiert (Abb. 5). Die Anastomosen wurden mit 6/0-Premilen-Nähten angelegt (Abb. 6).

Nach Wiederherstellen des Blutkreislaufs war kein Leck der Anastomosen festzustellen, die Pulswelle nach distal verlief gut. Nach Einlegen einer Drainage wurde die Wunde schichtweise verschlossen.

Abbildung 7: Die CT-AngiographieKontrolle zeigt ein gut geführtes Interponat Perfusion 06/2014

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Abbildung 6: Vena-saphena-magna-Interponat mit den fertigen Ana­ stomosen

In der postoperativen Phase traten keine Komplikationen auf, die Wundheilung verlief komplikationslos. Am dritten postoperativen Tag wurde der Patient bei gut tastbaren karpalen Pulsen nach Hause entlassen.

6 Wochen nach der Operation erfolgte eine Kontroll-CT-Angiographie, die einen gut durchgängigen Graft zeigte (Abb. 7). Im Verlauf dieser 6 Wochen waren keine Schmerzen, Taubheit oder Ödeme aufgetreten [12, 13].

Diskussion Die echten, durch Atherosklerose bedingten Aneurysmen der Unterarm­ arterien sind sehr selten [14]. In der Literatur wird häufiger über iatrogene Verletzungen bei Patienten mit degenerativen Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-DanlosSyndrom) oder über traumatisch entstandene Pseudoaneurysmen der betreffenden Regionen (Schusswunden, Stichwunden) und deren operative Therapiemöglichkeiten berichtet. Die Pseudoaneurysmen der oberen Extremitäten werden manchmal erst Monate oder Jahre nach dem erlittenen Trauma erkannt. Die Hauptsymptomatik besteht in der tastbaren pulsatilen Auswölbung unter der Haut (mit entsprechender Größe), einem Ödem sowie Schmerzen an der Hand und den Fingern. Die Schmerzen und Ödeme werden vor allem durch Kälte hervor-

gerufen. Die genannten Veränderungen werden durch die auf die Venen und Nerven ausgeübte Kompression verursacht [15]. Wenn keine neurologischen oder thrombembolischen Symptome auftreten und die Größe des Aneurysmas 2 cm nicht überschreitet, können sich die Aneurysmen auch beschwerdefrei manifestieren.

In der Diagnostik ist der FarbduplexScan unabdingbar und auch in der Nachsorge sehr wichtig. Der Goldstandard ist die DSA der oberen Extremität, die MR-Angiographie und CT-Angiographie sind jedoch auch akzeptierte diagnostische Methoden.

In der Therapie der Aneurysmen der Arterienhauptstämme erfolgt standardmäßig nach der Resektion eine Rekonstruktion. Eine Ligatur allein wird nicht vorgenommen, da sich hierbei infolge einer möglichen Kreislaufstörung eine Gangrän entwickeln kann, wenn die Gefäßarkade der Hand keine ausreichende Durchblutung sicherstellt. Als Therapiealternative wird in der Literatur die mittels Farbdoppler durchgeführte manuelle Kompression beschrieben, außerdem die Ultraschall gesteuerte Thrombin-Injektion, die Implantation eines endovaskulären Grafts und die Embolisation. Im Falle eines Pseudoaneurysmas eines Nebenastes der Arterie ist eine Ligatur ausreichend. Die erfolgreichsten Lang­ zeitergebnisse werden jedoch durch die klassische Operation erzielt, die eine Resektion des Aneurysmas und © Verlag PERFUSION GmbH

T. Nagy, G. Kasza, L. Sínay, L. Benkő, G. Fazekas, P. Hardi, G. Jancsó, I. Szelechman, R. Hughes, G. Menyhei, L. Kollár, E. Arató: Das posttraumatische Pseudoaneurysma der A. ulnaris und seine operative Versorgung – eine Fallbeschreibung

die venösen Interposition beinhaltet [16–19]. Die aufgeführten minimal invasiven Methoden bedeuten zwar eine niedrige Belastung für den Patienten, bergen jedoch das Risiko für erhebliche Komplikationen und Langzeitergebnisse sind noch nicht bekannt. Die Literatur ist sich jedoch derzeit einig, dass die Resektion des Aneurysmas und die darauffolgende Interposition des venösen Grafts als Methode der ersten Wahl zu betrachten ist. Die Seltenheit unseres erfolgreich operierten Falles hat uns veranlasst, das Verfahren samt Ergebnis zu publizieren.

Literatur 1 Gross WS, Flanigan P, Kraft RO et al.

Chronic upper extremity arterial insufficiency: etiology, manifestations, and operative management. Arch Surg 1978;113: 419-423 2 Welling RE, Cranley JJ, Krause RJ et al.

Obliterative arterial disease of the upper extremity. Arch Surg 1981;116:1593-1596 3 Ho PK, Weiland AJ, McClinton MA et al.

Aneurysms of the upper extremity. J Hand Surg [Am] 1987;12:39-46

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Magyar Sebészet 1982;35:293-300 6 Rudolphi D. An update on the peripheral pseudoaneurysm. J Vasc Nurs 1993;11:6770 7 Dale WA, Lewis MR. Management of ischemia of the hand and fingers. Surgery 1970;67:62-69 8 Taylor IM, Bauer GM, Porter JM. Finger gangrene caused by small artery occlusive disease. Ann Surg 1981;193:453-461 9 Gimenez DC, Gilabert OV, Ruiz JG et al.

Ultrasound and magnetic resonance angiography features of post-traumatic ulnar artery pseudoaneurysm: a case report and review of the literature. Skeletal Radiol 2009;9:929-932 10 McCarthy WJ, Flinn WR, Yao JST et al.

Result of bypass grafting for upper limb ischemia. J Vasc Surg 1986;3:741-746 11 Igari K, Kudo T, Toyofuku T et al. Surgical treatment of aneurysms in the upper limbs. Ann Vasc Dis 2013;6:637-641 12 Crawford DL, Yuschak JV, McCombs PR. Pseudoaneurysm of the brachial artery from blunt trauma. J Trauma 1997;42:327329 13 Wielenberg A, Borge MA, Demos TC et al. Traumatic pseudoaneurysm of the brachial artery. Orthopedics 2000;23:132213244 14 Clark ET, Mass DP, Bassiouny HS et al.

True aneurysmal disease in the hand and upper extremity. Ann Vasc Surg 1991;5: 276-281

203

15 Robbs JV, Naidoo KS. Nerve compression injuries due to traumatic false aneurysm.

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Singapore Med J 2009;50:250-252 17 Kang SS, Labropoulos N, Mansour MA et al. Expanded indications for ultrasound-guided thrombin injection of pseudoaneurysms. J Vasc Surg 2000;31:289298 18 Parodi JC, Schonholz C, Ferreira LM et al. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999;13:121-129 19 Provencher MT, Maurer C, Thompson M et al. Operative grafting of a pseudoaneurysm of the radial artery after a pediatric both-bone forearm fracture. Orthopedics 2007;30:874-875

Für die Verfasser: Dr. Endre Arató 7623 Pécs, Rákóczi út 2. Pf. 172, Ungarn E-Mail: aratoendre@gmail.com

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Zentralafrikanische Republik +++ Krankenhaus Bossangoa +++ Arzt Paul van der Laan +++ schnelle Hilfe für Kinder, Frauen und Männer © Ton Koene

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

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Strategien zur Aufhebung des Effekts oraler Gerinnungshemmer

Gerinnungshemmende Therapien verfolgen das Ziel, die Bildung von Thromben zu verhindern. Eine Antikoagulation ist unverzichtbar zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern sowie zur Akuttherapie und Sekundärprävention venöser Thromboembolien bei Patienten mit einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie. Infolge der Gerinnungshemmung sind die Patienten jedoch einem erhöhten Risiko für Blutungskomplikationen ausgesetzt. In den meisten Fällen sind diese nicht lebensbedrohlich, allerdings können sie medizinische Eingriffe erfordern.

testinale Blutungen etwa dreimal häufiger und intrakranielle Blutungen etwa zweimal häufiger auftraten als unter Dabigatranetexilat 150 mg [3].

Wichtig ist, dass die gerinnungshemmenden Substanzen entsprechend den Empfehlungen der jeweiligen Fachinformation angewendet werden. Ärzte müssen die individuellen Risikofaktoren eines jeden Patienten sorgfältig bewerten und den Zustand ihrer Patienten beobachten, insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko.

Alle gerinnungshemmenden Behandlungen bergen ein Blutungsrisiko

Bestimmte klinische Situationen wie Blutungen, chirurgische Eingriffe oder Traumata (z.B. Verletzungen) können eine Aufhebung des Effektes gerinnungshemmender Therapien notwendig machen. Ist eine Aufhebung der Gerinnungshemmung erforderlich, muss die Plasma-Halbwertszeit berücksichtigt werden, also die Dauer, bis sich die Blutplasma-Konzentration einer Substanz halbiert hat. Verglichen mit VKA ist die Halbwertszeit von Dabigatranetexilat (Pradaxa®) deutlich kürzer: Sie beträgt 12–14 Stunden [4] gegenüber rund 36 Stunden bei Warfarin [5], bei Phenprocoumon (Marcumar®) sind es sogar bis zu 160 Stunden [6]. Aus diesem Grund lässt der gerinnungshemmende Effekt von Dabigat­ ranetexilat im Körper nach Absetzen der Substanz automatisch schneller nach. Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit im Vergleich zu Warfarin genügt bei Dabigatranetexilat oft das

Das Blutungsrisiko ist sowohl bei einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel als auch unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) erhöht. Der Nutzen einer gerinnungshemmenden Therapie zur Schlaganfallprävention ist jedoch deutlich größer als das Blutungsrisiko [1, 2]. Gegenüber den VKA (z.B. Warfarin) haben sich die neuen oralen Antikoagulanzien hinsichtlich des Auftretens lebensbedrohlicher und intrakranieller Blutungen als deutlich sicherer erwiesen. So ergab eine Auswertung von Krankenakten, Registerund Abrechnungsdaten durch die U.S. Food and Drug Administration (FDA), dass in der Praxis unter VKA gastroinPerfusion 06/2014

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Eine kurze Halbwertszeit ist von Vorteil

Absetzen des Antikoagulans, um Blutungen zum Stillstand zu bringen [4].

Vorgehensweise bei geplanten chirurgischen Eingriffen Steht ein chirurgischer Eingriff an, müssen gerinnungshemmende Therapien vorübergehend abgesetzt werden. Um das Risiko für thromboembolische Ereignisse während dieser Unterbrechung möglichst gering zu halten, sollte diese Zeitspanne mit einem geringeren Schutz vor Schlaganfällen möglichst kurz gehalten werden.

In diesen Situationen erweist sich das schnelle Einsetzen und Abklingen des gerinnungshemmenden Effekts von Dabigatranetexilat als vorteilhaft. Wie eine Analyse der RE-LY®-Studie ergab, geht eine Operation innerhalb von 48 Stunden nach dem Absetzen von Dabigatranetexilat mit einem geringeren Risiko für perioperative Blutungen einher als eine Operation innerhalb von 48 Stunden nach dem Absetzen von Warfarin [7]. Außerdem zeigte die Studie, dass das perioperative Blutungsrisiko vergleichbar war wie bei mit Warfarin antikoagulierten Patienten, sowohl bei geplanten als auch bei Notfalleingriffen – obwohl für Dabigatranetexilat kein Antidot zu Verfügung stand [7].

Aufhebung der Gerinnungs­ hemmung im Notfall Zur Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung eines Antikoagulans oder zum Blutungsmanagement in © Verlag PERFUSION GmbH

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Patient mit Blutungen bei laufender Behandlung mit Pradaxa®

leichte Blutungen

• Verschiebung der nächsten Dosis • Unterbrechung der Antikoagulationstherapie

lebensbedrohliche Blutungen

mittlere bis schwere Blutungen

• Symptomatische Behandlung • Mechanische Kompression • Chirurgischer Eingriff • Volumenersatz und hämodynamische Unterstützung

• Blutdrucktransfusion • Orale Aktivkohleanwendung* (falls Einnahme von Pradaxa® <2 Stunden zuvor) • Hämodialyse • Unterbrechung der Antikoagulationstherapie

• Verabreichung von rFVIIa oder PCC* • Aktivkohlefi ltration*

* Nutzung basiert nur auf begrenzten nicht klinischen Daten.

Abbildung 1: Management von Blutungen unter einer Antikoagulation mit Dabigatranetexilat (Pradaxa®) (nach Stangler et al., Thromb Haemost 2010;103:1116-1127)

Notfallsituationen stehen verschiedene therapeutische Optionen zur Verfügung [8]. Die Entscheidung über die konkrete Behandlung einer Blutungskomplikation hängt von verschiedenen Faktoren ab: der Dringlichkeit einer Situation, der Lokalisation und der Schwere einer Blutung sowie weiteren Parametern wie etwa dem aktuellen Ausmaß der Gerinnungshemmung.

Dabei sind die klinischen Abläufe sowie die standardisierten Herangehensweisen und Behandlungsstrategien unabhängig davon, mit welchem Gerinnungshemmer, einschließlich VKA und Dabigatranetexilat, ein Patient behandelt wird [8, 9].

Bei Antikoagulation mit VKA Für Patienten, die mit VKA (z.B. Warfarin oder Phenprocoumon) behandelt werden, stehen unter anderem folgende Optionen zur Aufhebung des gerinnungshemmenden Effekts zur Verfügung: • Vitamin K (Phytomenadion/Konakion®) • Fresh Frozen Plasma (FFP) • Nicht aktiviertes Prothrombinkomplex-Konzentrat (z.B. Beriplex®) Perfusion 06/2014

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• Aktiviertes ProthrombinkomplexKonzentrat (beispielsweise FEIBA®) oder der rekombinante Faktor VIIa (NovoSeven®) Dabei ist zu beachten, dass die Aufhebung des gerinnungshemmenden Effekts von VKA mithilfe von Vitamin K ein langsamer Prozess ist, der bis zu 36 Stunden dauern kann [2].

Bei Antikoagulation mit Dabigatranetexilat Sollte es unter einer Antikoagulation mit Dabigatranetexilat zu Blutungen kommen, wird der Gerinnungshemmer zunächst abgesetzt. Hier ist die relativ kurze Halbwertszeit von Dabigatranetexilat (12–14 Stunden) von Vorteil.

Häufig reicht es bereits aus, die Antikoagulation zu unterbrechen, damit eine Blutung zum Stillstand kommt.

Dabigatranetexilat ist der einzige direkte orale Gerinnungshemmer, bei dem aufgrund seiner geringen Plasmaeiweißbindung die Möglichkeit besteht, den Wirkstoff per Hämodialyse aus dem Blutkreislauf zu entfernen. Mit einer Notfall-Dialyse kann die Menge des Wirkstoffs im Blutplasma innerhalb von 4 Stunden um 50–60 % reduziert

werden [4]. Zudem können die gleichen Maßnahmen wie bei einer VKA-Therapie eingesetzt werden, außer der Zufuhr von Vitamin K (Abb. 1).

Immer mehr Hinweise aus der Forschung und Erkenntnisse aus Einzelfallberichten belegen die Wirksamkeit der Dialyse sowie von Prothrombinkomplex und Faktor VIIa bei der Behandlung von Blutungen in kritischen Situationen bei Patienten, die Dabigatranetexilat zur Antikoagulation erhalten [10]. Dazu liegen allerdings keine umfassenden klinischen Studiendaten oder Zulassungen vor. Aus diesem Grund enthalten die Fachinformationen von PPSB und Faktor VIIa keine Empfehlungen zum Einsatz bei Patienten, die Dabigatranetexilat einnehmen.

Entwicklung von Antidots Neben den im klinischen Alltag etablierten Behandlungsstrategien könnte ein spezifisches Antidot eine weitere Option zur Behandlung von Patienten in kritischen Situationen darstellen, wenn eine schnelle Aufhebung der Antikoagulation erforderlich ist oder die vorhandenen Strategien nicht ausreichen. Derzeit gibt es aber für kein © Verlag PERFUSION GmbH

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NOAK ein spezifisches Antidot zur Aufhebung des gerinnungshemmenden Effekts.

Vor diesem Hintergrund erforscht Boehringer Ingelheim aktuell ein Antidot mit einer hohen Spezifität für Dabigatran. In einer Phase-I-Studie wurden an 145 gesunden Probanden die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit eines humanisierten Antikörperfragments (Fab) überprüft, das selektiv sowohl gebundenes als auch freies Dabigatran im Blutstrom bindet und somit den gerinnungshemmenden Effekt der Behandlung reduziert. Den Studienteilnehmern, die vorher an 4 Tagen Pradaxa® (220 mg zweimal täglich) erhalten hatten, wurde die unter der Bezeichnung Idarucizumab entwickelte Substanz in einer fünfminütigen Infusion in 3 unterschiedlichen Dosierungen verabreicht (1 g, 2 g und 4 g).

Die Ergebnisse [11] zeigen, dass • alle getesteten Dosierungen des Antikörperfragments gut verträglich waren, • eine fünfminütige Infusion mit dem Antidot (nach Vorbehandlung mit Pradaxa®) zu einer sofortigen, vollständigen und anhaltenden Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von Dabigatran führte, • für die untersuchten Dosierungen von 2 bzw. 4 g diese aufhebende Wirkung des Antidots auch über einen Zeitraum von mehr als 12 Stunden nach Ende der Infusion anhielt.

Da die Ergebnisse der ersten klinischen Studie mit Idarucizumab vielversprechend waren, wird das Antidot nun im Rahmen der globalen Zulassungs-

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studie RE-VERSE AD® an Patienten untersucht, die mit Dabigatranetexilat behandelt werden und unter unkontrollierten Blutungen leiden oder eine Notfallbehandlung benötigen [12]. Die Studie wird in mehr als 35 Ländern in über 500 Zentren an geeigneten Patienten durchgeführt. Dies ist das erste Mal, dass ein für ein NOAK entwickeltes Antidot im Rahmen einer Patientenstudie untersucht wird.

Im Juni 2014 hat die FDA dem spezifischen Antidot zur Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von Dabigatranetexilat den Status „Breakthrough Therapy“ zuerkannt. Diese Bezeichnung wurde eingeführt, um die Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln zur Behandlung lebensbedrohlicher Krankheiten zu beschleunigen.

Voraussetzung ist, dass bereits in ersten klinischen Studien gezeigt werden konnte, dass die neue Therapie an einem oder mehreren signifikanten Endpunkten eine wesentliche Verbesserung im Vergleich zu bisherigen Therapien bewirkt.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Lip GY, Andreotti F, Fauchier L et al.

Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients: a position document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis.

Europace 2011;13:723-746

2 Singer DE, Chang Y, Fang MC et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2009;151:297-305 3 Southworth MR, Reichman ME, Unger EF. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med 2013;368: 1272-1274 4 Fachinformation Pradaxa® 110/150 mg Hartkapseln, Stand Juni 2014 5 Vesell ES, Shively CA. Liquid chromatographic assay of warfarin: similarity of warfarin half-lives in human subjects. Science 1974;184:466-468 Stand 6 Fachinformation Marcumar®, Dezember 2010 7 Healey JS, Eikelboom J, Douketis J et al.

Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial.

Circulation 2012;126:343-348 8 Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA et al.

Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors.

Am J Hematol 2012;87 (Suppl. 1): S141-S145 9 Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(Suppl. 6):160S-198S 10 Dickneite G, Hoffman M. Reversing the new oral anticoagulants with prothrombin complex concentrates (PCCs): what is the evidence? Thromb Haemost 2014;111: 189-198 11 Glund S, et al. A specific antidote for dabigatran: immediate, complete and sustain­ed reversal of dabigatran induced anticoagulation in healthy male volunteers. Oral presentation #17765 on Monday 18 November 2013 at the American Heart Association’s Scientific Sessions, Dallas, Texas, USA 12 ClinicalTrials.gov. Abrufbar unter: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02104947 ?term=idarucizumab&rank=1. Letzter Zugriff November 2014

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Insulin glargin U300 verursacht weniger nächtliche Unterzuckerungen als die „normale“ U100-Variante

Obwohl Basalinsulin seit Jahrzehnten ein Grundstein in der Diabetestherapie ist, bestehen nach wie vor erhebliche unerfüllte Ansprüche an die Therapie: Ungefähr die Hälfte der Patienten erreicht nicht die Zielwerte bei der Blutzuckereinstellung. Zudem wird in der Einstiegs- oder Erhaltungsphase das Insulin häufig nicht optimal titriert.

Folge ist ein steigendes Risiko für Unterzuckerungen – insbesondere nächtliche Hypoglykämien –, die nicht nur die Gesundheit des Patienten beeinträchtigen, sondern auch die Therapietreue gefährden.

Minimieren lässt sich dieses Risiko durch ein neues von Sanofi entwickeltes hochkonzentriertes Basalinsulin, das 300 I.E. Insulin in 1 ml Flüssigkeit statt der bislang üblichen 100 I.E. enthält. Die U300-Variante des bewährten Insulin glargin (Lantus®) hat dank der kompakteren Oberfläche des Insulindepots ein flacheres Wirkprofil und verursacht – bei vergleichbarer zuverlässiger Blutzuckereinstellung – weniger Unterzuckerungen, außerdem wirkt sie etwas länger als die U100Variante. Die U 300-Präparation von Glargin (vorgesehener Handelsname: Toujeo®) wurde von Sanofi bereits zur Zulassung in der Europäischen Union eingereicht und soll im ersten Halbjahr 2015 zur Verfügung stehen.

EDITION-Studien zeigen klare Vorteile für Insulin glargin U300 Die Wirksamkeit und Sicherheit von Insulin glargin U300 wurden im EDITION-Programm, einer Serie von weltweit durchgeführten, umfangreiPerfusion 06/2014

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chen klinischen Phase-III-Studien mit über 3500 Typ-1- und Typ-2-Diabetikern in vielfältigen und geografisch unterschiedlichen Populationen, untersucht. Alle Studien des EDITIONProgramms erreichten ihren primären Endpunkt: Sie belegen für Insulin glargin U300 eine vergleichbare hypoglykämische Kontrolle wie unter Insulin glargin U100 [1]. Darüber hinaus zeigten sie aber auch einen deutlichen Vorteil, mit der das höher konzentrierte Glargin in der Praxis punkten kann: Es schützt die Patienten besser vor Hypoglykämien.

Wie eine gepoolte Post-hoc-Analyse der EDITION-Studien I, II und III mit unterschiedlichen Typ-2-Patientenpopulationen (n=2496) ergab, war die Rate nächtlicher Unterzuckerungen (definiert als Blutzuckerspiegel ≤70 mg/dl) über die 6-monatige Studiendauer unter Insulin glargin U300 um 25 % niedriger als unter Insulin glargin U100 (RR: 0,75; 95% KI: 0,68–0,83).

In den ersten 8 Studienwochen, in denen die meisten Dosisanpassungen erfolgten, war diese Risikoreduktion mit 31 % noch stärker ausgeprägt (RR: 0,69; 95%-KI: 0,58–0,81). Auch tagsüber waren Hypoglykämien unter Insulin glargin U300 deutlich seltener: um 9 % über den Studienzeitraum von 6 Monaten und um 17 % während der 8-wöchigen Titrationsphase zu Studienbeginn [1].

In der Studie EDITION IV, an der 549 Typ-1-Diabetiker teilnahmen, war die Unterzuckerungsrate (Blutzuckerspiegel ≤70 mg/dl) unter Insulin glargin U300 mit der unter Insulin glargin U100 über die gesamte Studiendauer von 6 Monaten vergleichbar, unab-

hängig von der Tages- bzw. Nachtzeit (RR für nächtliche Hypoglykämie: 0,90; 95%-KI: 0,71–1,14; RR für Hypoglykämie tagsüber: 1,09; 95%-KI: 0,94–1,25). In den ersten 8 Wochen der Studie, in der die meisten Dosis­ anpassungen vorgenommen wurden, waren die Raten nächtlicher Unterzuckerungen unter Insulin glargin U300 jedoch um 31 % signifikant niedriger (7,8 % vs. 11,2 %; RR: 0,69; 95%-KI: 0,53–0,91) [2].

Hinsichtlich des Auftretens unerwünschter Ereignisse ergaben sich in den Studien keine Unterschiede zwischen Insulin glargin U300 und U100. Insgesamt lässt sich mit dem hochkonzentrierten Insulin glargin U300 das Ziel der Diabetestherapie, einen Patienten mit Insulin auf konstante Blutzuckerwerte über Jahre so gut einzustellen, dass er keine Nebenwirkungen verspürt, wohl noch besser erreichen.

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Ritzel RA et al. New insulin glargine 300 U/ml: glycaemic control and hypoglycaemia in a meta-analysis of phase 3a EDI­ TION clinical trials in people with type 2 diabetes mellitus. 50. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Wien, 15. bis 19. September 2014. Posterpräsentation, Abstract: ABS 963-P 2 Home PD et al.Glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/mL in people with type 1 diabetes (EDITION 4). 50. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Wien, 15. bis 19. September 2014. Posterpräsentation, Abstract: ABS 148-OR © Verlag PERFUSION GmbH

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PREFER in AF (PREvention oF thromboembolic events − European Registry in Atrial Fibrillation) ist ein multinationales, multizentrisches Register, in das im Zeitraum von Januar 2012 bis Januar 2013 7.243 Patienten mit Vorhofflimmern aus 461 Zentren in Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Österreich, der Schweiz und Spanien eingeschlossen wurden.

Ziel des PREFER in AF-Registers ist die Untersuchung der Behandlung zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulär bedingtem Vorhofflimmern (non valvular atrial fibrillation, NVAF) in der Praxis hinsichtlich klinischer Daten und Patientenzufriedenheit sowie unter wirtschaftlichen Aspekten [1, 2]. Das Register liefert Informationen zu klinischen Ergebnissen bei Patienten nach Anwendung unterschiedlicher Behandlungsschemata und zum Behandlungsmanagement von NVAF sowie zur Therapietreue, Lebensqualität und Therapiezufriedenheit [3]. Auf Grundlage der Registerdaten können Ärzte zukünftig dabei unterstützt werden, eine fundierte Therapieentscheidung zu treffen.

Aktuelle Daten zur Schlaganfallpro­ phylaxe mit oralen Antikoagulanzien Die Ein-Jahres-Daten von 6.412 Patienten zeigen: Die meisten Patienten mit Vorhofflimmern werden zur Schlaganfallprophylaxe mit oralen Antikoagulanzien (OAC) behandelt (bei Registerstart erhielten 82,3 %, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach einem Jahr 80 % der Patienten ein OAC) [4]. Der Anteil der Patienten, die mit Nicht-VKA oralen Antikoagulanzien (NOAC) behandelt werden, hat sich im vergangenen Jahr von 6,1 % auf 12,6 % verdoppelt; gleichzeitig sank der Anteil der Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelt werden, von 66,3 % auf 61,8 % [4]. Dies deutet darauf hin, dass die jüngsten Aktualisierungen der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management Perfusion 06/2014

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PREFER in AF-Register: Gibt es einen Wandel in der Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern? von Vorhofflimmern im Jahr 2012 [5] – in denen NOAC für die meisten Patienten mit NVAF als bevorzugte Therapieoption gegenüber VKA empfohlen werden – zunehmend in der klinischen Praxis umgesetzt werden. Zudem wurde beobachtet, dass weniger Patienten mit Vorhofflimmern mit einem Thrombozyten-Aggregationshemmer behandelt werden [4], was ebenfalls für die Einhaltung der neuesten Empfehlungen spricht.

Schmerzen (8,5 % vs. 5,1 %). Auch Angstgefühle und depressive Stimmungen scheinen einen Einfluss auf die Wahl der Therapie zu haben [1].

Im April 2014 wurde das PREFER in AF-Register um 2 zusätzliche Länder – Belgien und die Niederlande – erweitert und um 24 Monate verlängert, um weiterführende Erkenntnisse zum langfristigen Management von Vorhofflimmern zu gewinnen.

Prof. Dr. Harald Darius, Berlin Literatur

Einflüsse auf die Therapiewahl Das PREFER in AF-Register lässt auch Faktoren erkennen, die sich auf die Therapiezufriedenheit und Beschwerden der Patienten auswirken und damit zu einem Therapiewechsel von VKA zu NOAC beitragen können (213 Patienten wurden auf NOAC umgestellt, 2.102 Patienten wurden dauerhaft mit VKA behandelt). Zu diesen Faktoren zählen Mobilitätsprobleme (13,3 % vs. 7,3 %), Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Dosisanpassung (9,8 % vs. 5,4 %) sowie Unbehagen aufgrund von Blutergüssen oder

1 De Caterina R et al. ESC 2014: #P6250 2 Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H et al.

Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014;16:6-14 3 Le Heuzey JY, Ammentorp B, Darius H et al. Differences among western European countries in anticoagulation management of atrial fibrillation. Data from the PREFER IN AF registry. Thromb Haemost 2014;111:833-841 4 Zamorano JL et al. ESC 2014: #P6266 5 Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al.

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-2747

Das PREFER in AF-Register umfasst folgende Beobachtungskriterien: • Kenndaten der Zentren und Ärzte • Patientencharakteristika (einschließlich demografischer Daten und Krankengeschichte) • Behandlungspfade der Patienten (einschließlich Art der Überweisung von primärer zu sekundärer Versorgung) • Arzneimittelgebrauch (einschließlich Arzneimitteltyp, Dosierung und ggf. INRWerte) • Klinische Ereignisse und Krankenhauseinweisungen • Gesundheitsbezogene Lebensqualität (einschließlich standardisierter Tests und vereinzeltem Feedback) • Inanspruchnahme von Ressourcen des Gesundheitswesens (einschließlich Diagnosemaßnahmen, Anzahl an Arztterminen und Fehltage von Arbeitnehmern) © Verlag PERFUSION GmbH

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Die Thrombozyten-Aggregationshemmung mit Prasugrel (Efient®) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und perkutaner Koronarintervention (PCI) wurde in der zulassungsrelevanten Studie TRITON-TIMI 38 untersucht [1]. Eine Post-hoc-(Subgruppen-)Analyse der ACS-PCI-Patienten der europäischen Zulassungskohorte, die über die empfohlene Dauer von bis zu 12 Monaten [2] behandelt wurden, liegt nun vor [3].

Therapiedauer ist für das Outcome entscheidend Von den 13.608 Patienten der Studie TRITON-TIMI 38 hatten 10.804 Patienten der europäischen Zulassungskohorte ein ACS mit PCI ohne TIA/ Schlaganfall in der Anamnese, waren ≥60 kg schwer und < 75 Jahre alt.

Ihre Daten wurden im Rahmen einer Post-hoc-(Subgruppen-)Analyse [3] retrospektiv ausgewertet, um die Wirksamkeit zwischen den beiden Behandlungsgruppen – Prasugrel 10 mg Erhaltungsdosis versus Clopidogrel 75 mg Erhaltungsdosis – während einer auf 12 Monate limitierten Nachverfolgung der Patienten zu vergleichen.

In der primären Auswertung von TRITON-TIMI 38 wurden die Patienten für im Median 14,5 Monate nachverfolgt. Der kombinierte primäre Wirksamkeitsendpunkt dieser Analyse setzte sich auch hier aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall zusammen. Als Sicherheitsendpunkt wurden schwere nicht bypassbedingte (Non-CABG TIMI Major) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, festgelegt [3].

Auf eine wesentliche Erkenntnis dieser Analyse wies der Hauptautor der Publikation, Professor Robert Wilcox vom Queens Medical Centre in Nottingham hin: „Die Post-hoc-(Subgruppen-) Auswertung der TRITON-TIMI 38 Studie hat eindrücklich gezeigt, dass auch die Therapiedauer für das Outcome der Patienten entscheidend ist.“ Perfusion 06/2014

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Neue Post-hoc-(Subgruppen-)Analyse zur TRITON-TIMI 38 Studie:

Gesteigerter klinischer Nutzen für Prasugrel versus Clopidogrel bei den ACS-PCI-Patienten der europäischen Zulassungskohorte Risikoreduktion für primäre und sekundäre Endpunktereignisse unter Prasugrel Wie die Post-hoc-(Subgruppen-)Analyse der TRITON-TIMI 38 Studie zeigte, führte die Behandlung mit Prasugrel bei ACS-PCI-Patienten der europäischen Zulassungskohorte (vs. der Gesamtpopulation von TRITON-TIMI 38 über 15 Monate Follow-up) zu einer noch größeren signifikanten relativen Risikoreduktion (RRR) von ischämischen Ereignissen um 27 % im Vergleich zu Clopidogrel (7,9 % vs. 10,5 %; HR 0,73, 95%-KI 0,65–0,83; p<0,001; number needed to treat 38).

Außerdem ergab sich in der PrasugrelGruppe für Stentthrombosen eine ebenfalls signifikante RRR um 57 % versus Clopidogrel (0,9 % vs. 2,1 %; HR 0,43, 95%-KI 0,31–0,61; p<0,001). Auch die Rate an weiteren Ereignissen nach dem Erreichen eines primären Endpunkts (= erneutes Ereignis nach einem Re-Ereignis) war mit 25 % gegenüber 64 % unter Prasugrel signifikant niedriger (95%-KI 0,42–0,98; p=0,04). Insgesamt waren binnen 365 Tagen nach Randomisierung bei den mit Prasugrel behandelten Patienten 177 ischämische Ereignisse weniger zu verzeichnen als bei den Patienten der Clopidogrel-Gruppe (439 vs.

616; 95%-KI 0,62–0,80; p<0,001) [3].

Fazit für die Praxis Wenn es um die Entscheidung für einen oralen Plättchenhemmer geht, ist die Verhinderung nicht nur der primären, sondern auch der sekundären kardiovaskulären Ereignisse ein wichtiger Punkt. Die Post-hoc-(Subgruppen-)

Analyse bestätigt, dass Prasugrel, wenn es bei ACS-PCI-Patienten ohne TIA/ Schlaganfall in der Anamnese, einem Körpergewicht ≥60 kg und einem Alter <75 Jahre angewendet wird, besser vor neuen ischämischen Ereignissen – einschließlich Stentthrombosen – schützen kann als Clopidogrel, und dies bei einer vergleichbaren Blutungsrate. In der Posthoc-(Subgruppen-)Analyse betrug die Rate der schweren nicht bypassassoziierten Blutungen nach der TIMI-Klassifikation 1,7 % in der Prasugrel-Gruppe vs.

1,5 % in der Clopidogrel-Gruppe (HR 1,15; 95%-KI 0,84–1,57; p=0,4)* [3]. „Unsere Ergebnisse unterstreichen die Wichtigkeit einer maßgeschneiderten Thrombozyten-Aggregationshemmung bei ACS-PCI, um für den Patienten den Nutzen zu maximieren und die Risken zu minimieren“, lautet das Fazit von Studienleiter Wilcox.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015 2 Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014; 35:2541-619 3 Wilcox R, Iqbal K, Costigan TM et al. An analysis of TRITON-TIMI 38, based on the 12 month recommended length of therapy in the European label for prasugrel.

Curr Med Res Opin 2014;30:2193-2205 * I m Gegensatz dazu wies Prasugrel + ASS im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM LUNGENHOCHDRUCK

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Für die Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) gab es bis Mitte der 1990er Jahre kaum Therapiemöglichkeiten. Da es sich um eine progrediente Erkrankung handelt, die nach Diagnose mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 2,8 Jahren assoziiert war [1], wurde mit Hochdruck an der Entwicklung neuer Therapieoptionen geforscht. Mit der Zulassung des oralen PDE-5-Hemmers Sildenafil (Revatio®) zur Therapie der PAH vor 8 Jahren konnten die Therapiemöglichkeiten verbessert werden.

Physiologisch wird die NO-abhängige Vasodilatation über den Abbau des als Second Messenger fungierenden zyklischen GMP durch das Enzym Phosphodiesterase-5 (PDE-5) begrenzt. Die Hemmung der in der Lunge hochexprimierten PDE-5 durch Sildenafil bewirkt eine gezielte Dilatation der arteriellen Lungenstrombahn, ohne dass es zu einer klinisch relevanten Senkung des systemischen Blutdrucks kommt.

Da Sildenafil die Durchblutung zudem nur in gut belüfteten Lungenarealen steigert, wird eine Erhöhung der Sauerstoffsättigung des Blutes erreicht [2].

Verbesserung der Belastbarkeit durch Sildenafil Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Sildenafil bei PAH-Patienten belegte die multizentrische Phase-IIIStudie SUPER (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) [3].

Primärer Studienendpunkt war die Veränderung im 6-Minuten-Gehtest, in dem sich Patienten der Placebogruppe nach 12 Wochen leicht verschlechtert hatten. In den 3 Verumgruppen, in denen unterschiedliche Sildenafil-Dosierungen getestet wurden, gewannen die Patienten durchschnittlich 45–50 Meter Gehstrecke hinzu (p<0,001).

Außerdem konnte durch die Therapie mit Sildenafil eine signifikante Verbesserung um mindestens eine Funktionsklasse erreicht werden. Für die Beurteilung des funktionellen Schweregrads gilt eine modifizierte NYHA-KlasPerfusion 06/2014

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Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie:

Sildenafil bietet langjährige Erfahrungswerte sifikation. Diese reicht von Klasse I (keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit) bis zu Klasse IV (Unfähigkeit, körperliche Aktivitäten ohne Symptome auszuführen, Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, Atemnot in Ruhe oder verstärkte Erschöpfung bei körperlicher Aktivität). Sildenafil verbesserte zudem die pulmonale Hämodynamik und damit die Lebensqualität der Patienten. Der oralen PDE5-Hemmer erwies sich in der Studie als gut verträglich und zeigte keine unerwarteten Nebenwirkungen [3].

Auch Kinder mit PAH können mit Sildenafil therapiert werden Sildenafil wurde 2011 auch zur Behandlung pädiatrischer PAH-Patienten von 1–17 Jahren zugelassen. Die Wirksamkeit im Sinne einer Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit oder der pulmonalen Hämodynamik wurde bei der primären pulmonalen Hypertonie sowie bei der pulmonalen Hypertonie aufgrund von angeborenen Herzfehlern nachgewiesen.

Die Zulassung stützt sich auf Ergebnisse einer klinischen Phase-III-Studie (STARTS-1), in der Wirksamkeit und Sicherheit von Sildenafil im Vergleich zu Placebo bei 235 pädiatrischen Patienten geprüft wurden [4]. Primärer Endpunkt war die Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit gegenüber Baseline, bestimmt als die Veränderung des Spitzenvolumens der Sauerstoffaufnahme (VO2-Spitzenwert) nach 16 Behandlungswochen.

Die ermittelte Veränderung des VO2Spitzenwerts bei den auswertbaren Patienten betrug 7,7±4,0 % (95%-KI: –0,2 bis 15,60; p=0,056). Das in dieser pädiatrischen Studie beobachtete

Profil an unerwünschten Arzneimittelwirkungen entspricht allgemein dem Profil bei Erwachsenen mit pulmonaler arterieller Hypertonie, die Sildenafil anwenden.

Fazit Mit Sildenafil (Revatio®) steht sowohl für Erwachsene als auch für Kinder eine wirksame Therapiemöglichkeit der PAH zur Verfügung. Insgesamt wurden mit dem Medikament weltweit bisher über 300.000 Patientenjahre Erfahrung gesammelt. Sildenafil blickt damit auf umfangreiche Erfahrungswerte in dieser Indikation zurück.

Sildenafil wird in der Regel oral appliziert (als Filmtablette oder Suspension zum Einnehmen), kann bei erwachsenen Patienten aber auch intravenös verabreicht werden. Die Verfügbarkeit von 3 Darreichungsformen erlaubt es daher, die Behandlung individuell anzupassen.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 D’Alonzo GE et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry.

Ann Intern Med 1991;115:343-349 2 Buckley MS et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors in management of pulmonary hypertension: safety, tolerability, and efficacy. Drug Healthc Patient Saf 2010;2:151161 3 Galiè N et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;353:2148-2157 4 Barst RJ et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled, dose-ranging study of oral sildenafil citrate in treatment-naive children with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2012;125: 324-334 © Verlag PERFUSION GmbH

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Am 11. Dezember 2014 wurde mit dem Quadra Allure MP™ von St. Jude Medical der weltweit erste Herzschrittmacher für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) zugelassen, der mit MultiPoint Pacing arbeitet. Diese Technologie verbessert erwiesenermaßen das Ansprechen des Patienten auf die CRT. Denn mit MultiPoint Pacing kann der Arzt mehrere Stellen an der linken Herzhälfte gleichzeitig stimulieren und erhält dadurch mehr Möglichkeiten, um die CRT-Stimulation den Bedürfnissen des herzinsuffizienten Patienten entsprechend zu optimieren und die Quote der Non-Responder zu reduzieren. Zugleich verringert sich dadurch die Wahrscheinlichkeit, dass in einem zweiten, invasiven Eingriff eine kostspielige Elektrodenrevision durchgeführt werden muss.

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Quadra Allure MP™ – der erste MultiPoint Pacing-Herzschrittmacher

serung der Responder-Quote um 19 %, wenn die Patienten mit MultiPoint Pacing behandelt wurden. Darüber hinaus haben Forschungen ergeben, dass sich die linksventrikuläre (LV) Funktion bei Patienten, die bereits als CRT-Responder klassifiziert waren, nochmals verbesserte. Eine weitere Studie spricht dafür, dass durch LV MultiPoint Pacing das Aufkommen von ventrikulären Extrasystolen reduziert und die Wirksamkeit der CRT dadurch verbessert werden könnte.

Vorteile der quadripolaren Technologie Der Quadra Allure MP CRT-P arbeitet im Zusammenspiel mit der Quartet™ LV-Elektrode, die über 4 Elektrodenpole verfügt und somit maximale Flexibilität für unterschiedliche Stimulationskonfigurationen bietet und

die Behandlung von Herzinsuffizienzpatienten dadurch verbessert. Dank der neuen MultiPoint Pacing kann der Arzt eine simultane oder sequenzielle Abgabe von 2 LV-Impulsen pro Stimulationszyklus an 2 unterschiedlichen Stellen der Herzanatomie programmieren, statt des gewöhnlichen einzelnen Stimulationsimpulses. Dies kann gegenüber der Stimulation von nur einem Situs zu einer effektiveren Resynchronisation und dadurch potenziell zu besseren klinischen Ergebnissen führen.

Insgesamt bietet der auf der quadripolaren Plattform aufsetzende MultiPoint Pacing-Herzschrittmacher zahlreiche neue Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung, die es bei herkömmlichen, bipolaren Systemen nicht gibt.

Fabian Sandner, Nürnberg Quelle: XVI International Symposium on Progress in Clinical Pacing, 2.–5. Dezember 2014 in Rom

Quadripolare Stimulation

Der Quadra Allure MP™ CRT-P

Verbesserung der ResponderQuote um 19 % Eine unlängst durchgeführte Studie zeigt, dass MultiPoint Pacing insbesondere bei solchen Patienten vorteilhaft sein kann, die auf eine herkömmliche biventrikuläre Stimulationstherapie nicht ansprechen – dies entspricht ungefähr einem Drittel der Population aller Patienten, die eine CRT erhalten.

Bei dieser von St. Jude Medical entwickelten Technologie zeigte sich im Vergleich zu herkömmlichen CRT-Methoden nach 12 Monaten eine VerbesPerfusion 06/2014

27. Jahrgang

St. Jude Medical hat das weltweit erste quadripolare Stimulationssystem mit 4 Stimulationspolen auf den Markt gebracht. Das quadripolare Stimulationssystem erlaubt es Ärzten, den sich permanent ändernden Bedürfnissen von Herzinsuffizienzpatienten gezielt zu begegnen. Das System integriert mehrfache Stimulationskonfigurationen und Tailored Therapy™-Funktionen, die dem Arzt die Optimierung des Systems während der Implantation und bei der Nachkontrolle sowie ein besseres Management der bei Stimulationstherapien gelegentlich auftretenden Komplikationen ermöglichen, ohne eine operative Repositionierung der Elektrode durchführen zu müssen.

Aufgrund ihrer speziellen Bauweise kann der Arzt die Elektrode an der stabilsten Stelle implantieren, ohne Abstriche beim elektrischen Verhalten hinnehmen zu müssen. So ist es beispielsweise möglich, näher an der Basis des linken Ventrikels zu stimulieren, was Studien zufolge mit besseren Behandlungsergebnissen einhergeht und mit herkömmlichen, bipolaren Elektroden schwer zu bewerkstelligen sein kann. Mit quadripolaren Stimulationselektroden erhält der Arzt auch mehr Möglichkeiten zur Optimierung der CRT-Leistung, beispielsweise durch Stimulation im Bereich von Narbengewebe im Herzen und durch Vermeidung der häufigsten Komplikationen, die bei einer Stimulation auftreten können. © Verlag PERFUSION GmbH

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Lotus™-Klappensystem verbessert klinische Resultate bei Patienten mit Aortenklappenstenose

Klappenvitien zählen zu den häufigsten kardiologischen Erkrankungen.

Bei Patienten mit schweren symptomatischen Aortenstenosen, bei denen das Risiko einer Herzoperation zu groß ist, können alternativ minimalinvasive Techniken wie die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) eingesetzt werden. Mit Lotus™ steht ein differenziertes TAVI-System der zweiten Generation zur Verfügung, das eine sehr präzise Positionierung der Klappe ermöglicht. Sogar nach der Entfaltung kann die Lotus™-Klappe vollständig zurückgezogen und repositioniert werden. Darüber hinaus verfügt sie über ein Adaptive Seal™, das durch Abdichtung von Unregelmäßigkeiten in der Oberflächenstruktur des Annulus minimiert paravalvuläre Leckagen (PVL).

Kalzifizierung des Klappengewebes führt häufig zur Stenose Die Aortenklappenstenose ist ein häufiges medizinisches Problem: Allein in Europa leiden rund 1,2 Millionen Menschen an einer schweren, symptomatischen Form der Erkrankung [1, 2]. Sie kann unter anderem durch ererbte Anomalien, Endokarditis oder Infektionen hervorgerufen werden [3], in Europa ist die mit Abstand häufigste Ursache jedoch die degenerative Kalzifizierung des Klappengewebes, die mit steigendem Lebensalter zunehmend häufiger auftritt [4]. Da die Zahl älterer Menschen aufgrund des demografischen Wandels stetig wächst, steigt auch die Zahl der Atherosklerose-bedingten Perfusion 06/2014

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Aortenklappenstenosen. So sind rund 3 % der über 65-Jährigen [5] und 5 % der über 75-Jährigen [6] von einer Klappenstenose betroffen.

Limitationen des chirurgischen Klappenersatzes Als therapeutischer Standard zur Behandlung der schweren Aortenklappenstenose gilt die chirurgische Implantation einer mechanischen Prothese oder einer Bioprothese, die am offenen Herzen unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine durchgeführt wird. Da allerdings viele Patienten mit Klappenstenosen aufgrund ihres höheren Lebensalters unter Komorbiditäten leiden, die das operativanästhesiologische Risiko erhöhen und die Rekonvaleszenz verlängern, wird der chirurgische Eingriff, basierend auf den Ergebnissen des Euro Heart Sur-

vey, bei etwa einem Drittel der Patienten nicht einmal in Erwägung gezogen [7]. Unbehandelt ist die Prognose der Betroffenen jedoch sehr schlecht: Die durchschnittliche Überlebensrate nach Einsetzen der Symptome einer Aortenklappenstenose beträgt 50 % nach 2 Jahren [8] und 20 % nach 5 Jahren [9].

TAVI als Behandlungsalternative für Hochrisikopatienten Bei Hochrisikopatienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose ist die Technik der Katheter-geführten Aortenprothesen-Implantation (TAVI = transcatheter aortic valve implatation) mittlerweile eine anerkannte Behandlungsalternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz. Aus einem Bericht der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Abbildung 1: Lotus™-Klappengewebeprothese © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 2: Die Klappengewebeprothese sitzt bereits vorgeladen auf einem Nitinol-Stent auf (a) und wird mittels eines kathetergestützten Zuführsystems perkutan implantiert (b, c).

e. V. (DGTHG) geht hervor, dass bereits mehr als ein Drittel der im Jahr 2012 implantierten rund 18.000 Aortenklappen über einen Katheter eingesetzt wurde. Insgesamt steigt die Zahl der Eingriffe zum Klappenersatz seit einigen Jahren kontinuierlich an. Dies ist ein Indiz dafür, dass inzwischen Patienten einen Herzklappenersatz erhalten, die früher nicht behandelt worden wären.

Die Empfehlung für die TAVI hat mittlerweile Eingang in die europäischen Leitlinien gefunden. Nach der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association of CardioThoracic Surgery (EACTS) [10] ist die TAVI für Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose indiziert, die von einem Herzteam (oder Ärzteteam) als nicht operabel eingestuft wurden (IB Empfehlung). Darüber hinaus kommt die Behandlungsmethode für Hochrisikopatienten infrage, die zwar operiert werden könnten, bei denen die TAVI aber aufgrund des individuellen Risikoprofils die bevorzugte Option des Herzteams (oder Ärzteteams) ist (IIa/B).

TAVI – Therapie ohne HerzLungen-Maschine und Kardioplegie Das minimalinvasive Verfahren der TAVI kommt ohne den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine und ohne KarPerfusion 06/2014

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dioplegie aus, was für Hochrisikopatienten einen wichtigen Aspekt darstellt.

Generell sollte die Entscheidung für eine Behandlung der Herzklappe und die Wahl der Methode auf der Basis einer individuellen Nutzen/RisikoAnalyse gefällt werden [10]. Patien­ tenevaluation und Therapieentscheidungen sind Aufgabe des Herzteams (oder Ärzteteams). Bei sorgfältig gestellter Indikation und Nutzen-RisikoAnalyse ist die TAVI eine wertvolle und effektive Behandlungsalternative für Patienten, denen zuvor keine akzeptable Möglichkeit eines Aortenklappenersatzes angeboten werden konnte [11].

Lotus™: ein TAVI-System der zweiten Generation Mit LotusTM steht ein Klappensystem zur Verfügung, mit dem Limitationen der ersten TAVI-Generation überwunden werden können: Das weiterentwickelte TAVI-System von Boston Scientific erlaubt nicht nur eine sehr präzise und vorhersagbare Klappenpositionierung, sondern bei Bedarf auch eine bidirektionale atraumatische Korrektur der Position nach der Entfaltung der Klappe sowie einen vollständigen Rückzug zu jedem Zeitpunkt vor der Freisetzung.

Die LotusTM-Klappe besteht aus einer Klappengewebeprothese (Abb. 1), die bereits vorgeladen auf einem Nitinol-

Stent sitzt und mithilfe eines kathetergestützten Zuführsystems perkutan implantiert wird (Abb. 2). Die Klappe wird kontrolliert mechanisch expandiert und verfügt schon während der Implantation über volle Funktionalität.

Ein weiterer wichtiger Pluspunkt des Systems ist die Adaptive Seal™ Technologie (Abb. 3). Sie unterstützt bei der Lotus™-Klappe die Abdichtung des Annulus, was dazu beiträgt, paravalvuläre Leckage zu verhindern [12, 13]. Denn bei den meisten Patienten ist der Aortenannulus nicht rund, sondern eher oval, und oft extrem verkalkt, sodass die Gefahr von Lecks und damit von Regurgitationen nach dem Einsetzen einer herkömmlichen Aortenklappenprothese besteht.

In klinischen Studien bewährt Die Resultate des klinischen Studienprogramms REPRISE (REpositionable Percutaneous Replacement of Stenotic Aortic Valve through Implantation of LotusMT Valve SystEm), und hier insbesondere die Daten der REPRISEII-Studie, die zur CE-Kennzeichnung der Klappe führten [14], zeigen, dass sich das LotusTM-Klappensystem in der Praxis bewährt. In der noch andauernden prospektiven und einarmigen Multizenterstudie REPRISE II werden Sicherheit und Wirksamkeit des LotusTM-Klappensystems bei 120 © Verlag PERFUSION GmbH

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Adaptive Seal™ Abbildung 3: Das als „Dichtung“ fungierende Adaptive Seal™ gleicht Unregelmäßigkeiten in der Oberflächenstruktur des Annulus aus und minimiert so die Inzidenz paravalvulärer Lecks

symptomatischen Risikopatienten mit schwerer Aortenstenose untersucht. Im Rahmen der Studie werden die über 70-jährigen Patienten über 5 Jahre in festgelegten Intervallen nachbeobachtet.

Die zuletzt veröffentlichten Daten belegen, dass das LotusTM-Klappensystem den primären Endpunkt – kein Auftreten schwerer paravalvulärer Regurgitationen nach 30 Tagen – erreicht hat. Die Klappe konnte bei allen 120 Patienten erfolgreich in der geplanten Position eingesetzt werden.

Der von einem unabhängigen Zentrallabor untersuchte mittlere KlappenDruckgradient nach 30 Tagen lag mit 11,5±5,2 mmHg signifikant unter dem Zielwert von 18 mmHg (p<0,001).

Insgesamt kam es nach 30 Tagen in keinem Fall zu schweren Lecks und in nur einem Fall zu einer mäßiggradigen

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Regurgitation. Bei 5,2 % der Patienten zeigten sich Spuren einer Regurgitation und 78,4 % der Patienten waren innerhalb dieses Zeitraums frei von Regurgitationen.

Die Mortalität jeglicher Ursache (primärer Sicherheitsendpunkt) betrug nach 30 Tagen 4,2 %; schwere Schlaganfälle waren bei 1,7 % der Patienten aufgetreten. Die Studienergebnisse lassen den Schluss zu, dass die besonderen Merkmale des LotusTM-Klappensystems dazu beitragen können, die klinischen Resultate für Patienten mit schweren Aortenklappenstenosen zu verbessern.

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Bordoni B, Saia F, Ciuca C et al. Prevalence of degenerative aortic valve stenosis

in the elderly: results of a large community-based epidemiological study. G Ital Cardiol (Rome) 2013;14:262-268 2 Iung B Baron G, Tornos P et al. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007; 32:609-661 3 http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdf 4 Chambers J. Aortic stenosis. Br Med J 2005;330:801-802 5 Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J et al.

Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol 1993;21:1220-1225 6 Lester SJ, Heilbron B, Gin K et al. The natural history and rate progression of aortic stenosis. Chest 1998;113:1109-1114 7 Iung B, Cachier A, Baron G et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005;26:2714-2720 8 Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis.

Circulation 1968;38 (Suppl. 1):61-67 9 Grimard BH, Larson JM. Aortic stenosis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2008;78:717-724 10 Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) et al. ESC/ EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-2496 11 Leon MB, Smith CR, Mack M et al.

Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-1607 12 Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al.

Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366:1686-1695 13 Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A et al. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis.

Circulation 2011;123:299-308 14 Meredith I. REPRISE II: A prospective registry study of transcatheter aortic valve replacement with a repositionable transcatheter heart valve in patients with severe aortic stenosis. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference in San Francisco (CA)/USA 2013, Session XVI. First Report Investigations II. Late breaking abstracts

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FORUM DIABETICUM

Effektives Therapiemanagement des Typ-2-Diabetes mit Liraglutid

Eine rasche und langfristige Blutzuckerkontrolle bei vergleichsweise geringem Hypoglykämierisiko und ein angestrebter Gewichtsverlust – diese Ziele verfolgen moderne, patientenzentrierte Therapien des Typ-2-Diabetes. Vor dem Hintergrund der sehr heterogenen Natur dieser Stoffwechselerkrankung stellt sich das Erreichen dieser Ziele noch immer als Herausforderung dar. Die Therapie muss an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst werden. Eine Wirkstoffklasse, die sich in diesem Zusammenhang als günstig erwiesen hat, ist die der Glucagon-Like-Peptide-1(GLP-1)Rezeptor-Agonisten wie Liraglutid (Victoza®). Vor allem der frühe Einsatz von Liraglutid direkt nach Metformin ist mit einem positiven Outcome für die Betroffenen assoziiert, wie die Ergebnisse klinischer Studien zeigen.

seit 6–10 Jahren bzw. mehr als 10 Jahren an Typ-2-Diabetes erkrankt waren (für >10 Jahre p<0,001 vs. 0–5 Jahre) [2].

Dieser Trend bestätigte sich im Rahmen der Beobachtungsstudie auch hinsichtlich des Umfangs der Vor­ therapien. Hatten Patienten zuvor ein antidiabetisches Arzneimittel erhalten, bewirkte Liraglutid eine Reduktion des HbA1c-Wertes um 1,4 % verglichen mit 0,7 % bei Patienten mit ≥3 Vortherapien (p<0,001 für eine vs. drei Vortherapien) [2].

Früher Nutzen – auch in der Praxis gezeigt

Liraglutid mit Vorteilen im direkten Wirkstoffvergleich

Bei Patienten, die seit 6 ½ Jahren an Typ-2-Diabetes erkrankt und mit Metformin behandelt worden waren, sank der HbA1c-Wert in einer Post-hoc-Analyse innerhalb einer 12-wöchigen Addon-Behandlung mit Liraglutid 1,8 mg um 1,3 % [1]. Bei einer Erkrankungsdauer von 9 Jahren hingegen bewirkte ein Wechsel von einer Metformin/ Sulfonylharnstoff- auf eine Metformin/ Liraglutid-Kombinationstherapie im gleichen Zeitraum eine Reduktion um 0,6 % [1].

Dass die Wirksamkeit von Liraglutid mit der Dauer der Diabeteserkrankung sowie dem Umfang der Vortherapie (OADs ± Insulin) korreliert, zeigen auch die Ergebnisse einer Post-Marketing-Beobachtungsstudie [2]: Bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von 0–5 Jahren sank der HbA1c-Spiegel durch Ergänzung von Liraglutid durchschnittlich um 1,2 % (p<0,0001 vs. Baseline). Dagegen verringerte sich dieser Wert mit 1,0 % bzw. 0,8 % (p<0,0001 vs. Baseline) im Vergleich weniger stark, wenn Patienten bereits

Zusätzlich zu einer raschen und langfristigen Kontrolle des Blutzuckers geht Liraglutid mit einer deutlichen Senkung des Körpergewichts bei vermindertem substanzeigenem Hypoglykämierisiko einher – und erwies sich dabei im Vergleich mit Exenatid als effektiver [3, 4]. Im Rahmen einer 26-wöchigen Head-to-Head-Studie sank der HbA1c-Wert unter Liraglutid 1,8 mg um 1,5 % verglichen mit 1,3 %

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unter Exenatid (einmal wöchentliche Gabe) (p=0,0018). Die Unterschiede bei der Reduktion des Körpergewichts waren ebenfalls signifikant: Im Liraglutid-Arm nahmen Patienten durchschnittlich 3,6 kg ab, im Exenatid-Arm 2,7 kg [3].

Ein wichtiger Parameter ist die mit 97 % sehr hohe AminosäuresequenzHomologie von Liraglutid zu humanem GLP-1 [5]. Eine Auswertung der Zulassungsstudien zu Liraglutid hatte ergeben, dass eine geringere Aminosäuresequenz-Homologie, wie sie bei Exenatid vorkommt, eine stärkere immunogene Reaktion bewirken kann [6].

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Bain SC et al. Diabetes 2012;61(Suppl.

1):A301 (Abstract 1168-P) 2 Penfornis A et al. Diabetologia 2013; 56(Suppl. 1):356 3 Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124 4 Buse JB et al. Lancet 2009;374:39-47 5 Nauck MA. Am J Med 2011;124(Suppl.

1):3-18 6 Buse JB et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1695-1702

Liraglutid erhält positives CHMP-Votum für den Einsatz bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und moderater Nierenfunktionsstörung Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) hat ein positives Votum zur Anwendung von Liraglutid (Victoza®) für die Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und moderater Nierenfunktionsstörung ohne Dosisanpassung abgegeben. Nun steht die Erteilung der Zulassungsänderung durch die Europäische Kommission aus.

Die CHMP-Empfehlung basiert auf den Ergebnissen einer 26-wöchigen, doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Phase-IIIb-Studie, in der die Wirksamkeit und Sicherheit von Victoza® 1,8 mg bei Erwachsenen mit Typ2-Diabetes und moderat eingeschränkter Nierenfunktion als Add-on-Therapie zu oralen Antidiabetika und/oder Insulinbehandlung untersucht worden waren. © Verlag PERFUSION GmbH

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Technologie ohne Blutzucker­ messstreifen kann Diabetes-Therapie optimieren

Leitlinien empfehlen für die intensivierte Insulintherapie übereinstimmend eine strukturierte Blutzuckerselbstmessung mindestens vor jeder Mahlzeit, teilweise auch vor dem Schlafengehen bzw. gelegentlich auch nachts [1].

Dennoch halten sich viele Patienten, trotz der Gefahr einer fehlerhaften Insulindosierung, nicht an das vom Arzt vorgegebene Messschema, weil sie den Umgang mit Teststreifen und Blutzuckermessgerät als umständlich empfinden. Das Auslassen von Messungen führt aber zu einer schlechten Diabeteseinstellung und damit zu Begleiterkrankungen wie beispielsweise Herz-Kreislauf-Problemen.

Wie eine niederländische Befragung von 150 Menschen mit insulinbehandeltem Diabetes ergab, steht der Hauptgrund für die Nichteinhaltung des Therapieschemas in direktem Zusammenhang mit der jeweiligen Handhabung der Teststreifen [2]. Abhilfe verspricht das streifenfreie Messsystem Accu-Chek® Mobile. Wie die Ergebnisse einer kürzlich publizierten Studie unter der Leitung von Dr. Iain Cranston, Portsmouth, zeigen, verbessert die Verwendung dieses Messsystems die Testfrequenz (entsprechend der Leitlinienempfehlung) und damit in der Folge auch den HbA1c-Wert [3].

Streifenfreie Technologie verbessert Adhärenz bei Messfrequenz Die multinationalen ExAct-Studie (Experience in Accu-Chek® Integrated Strip-free Systems) untersuchte, ob eine streifenfreie Technologie die Perfusion 06/2014

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Einhaltung des Messschemas bei zuvor nicht adhärenten, insulinpflichtigen Patienten verbessert [3]. Die Studie schloss 311 Patienten ein, die zu Beginn eine suboptimale Testfrequenz mit weniger als 3,25 Tests pro Tag oder 22,75 Tests pro Woche aufwiesen. Die Teilnehmer waren verteilt auf 55 Studienzentren in Deutschland, Großbritannien, Italien und den Niederlanden und wurden wie folgt eingebunden: Während die Kontrollgruppe (n=167) weiterhin die Blutzuckermessungen mit einem Einzelstreifen-System durchführte, erhielt die zweite Gruppe (n=144) das integrierte, streifenfreie Blutzuckermesssystem Accu-Chek® Mobile.

Zu Studienbeginn, nach 12 und nach 24 Wochen wurden jeweils Änderungen der Testfrequenz erfasst und der HbA1c-Wert ermittelt: Zum Endpunkt zeigten die Accu-Chek® Mobile Nutzer einen Anstieg der Messfrequenz um mehr als 4 Tests pro Woche, verglichen mit einem Anstieg von nur 0,53

Tests pro Woche in der Kontrollgruppe.

Dies führte zu einer Differenz von 3,63 Tests pro Woche (p<0,0002) (Abb. 1).

Signifikante Senkung des HbA1c-Wertes Neben der höheren Testfrequenz zeigte die zweite Gruppe auch eine signifikante Reduktion der HbA1c-Werte (–0,44 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (–0,13 %; p<0,0002) (Abb. 2).

Darüber hinaus erreichten 45 % der Anwendergruppe des Accu-Chek® Mobile Blutzuckermesssystems eine klinisch relevante HbA1c-Senkung von mehr als 0,5 %. In der Kontrollgruppe waren es hingegen nur 29 % (p<0,01).

Fazit „Mithilfe des integrierten, streifenfreien Messsystems konnte die Adhärenz signifikant verbessert werden, was sich

Accu-Chek® Mobile Das Accu-Chek® Mobile Blutzuckermesssystem vereint Blutzuckermessgerät, Stechhilfe sowie 50 Tests. Dank der einfachen Handhabung kann der Blutzucker in nur 4 Schritten unterwegs, auf Reisen, beim Sport oder diskret während eines Meetings gemessen werden: Spitzenschutz öffnen, Blut entnehmen, Messung durchführen und Spitzenschutz schließen. Somit wird der Alltag von Menschen mit Diabetes deutlich flexibler, da das Hantieren und die Entsorgung einzelner Teststreifen oder Lanzetten entfallen.

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FORUM DIABETICUM

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Subgruppenanalyse, dass die Gesamtbehandlungskosten der Accu-Chek® Mobile Anwender gleich blieben [4].

Um bestehende Hürden der Blutzuckerselbstkontrolle zu überwinden und ein angemessenes Diabetes Management mit einer optimalen Therapietreue durchführen zu können, bieten sich daher integrierte Systeme wie Accu-Chek® Mobile für Menschen mit Diabetes unter Insulintherapie an.

Fabian Sandner, Nürnberg * Nach Adjustierung für Testhäufigkeit bei Bestimmung des Ausgangswertes, Land, Gerätegruppe und Besuch

Abbildung 1: Deutlicher Anstieg der Messfrequenz bei Verwendung von Accu-Check® Mobile

Literatur

* Nach Adjustierung für HbA1c-Ausgangswert, Änderung der Testhäufigkeit im Vergleich zum Ausgangswert, Land, Gerätegruppe und Besuch

Abbildung 2: Bei den Patienten, die Accu-Checki® Mobile verwendeten, kam es zu einer signifikanten Senkung des HbA1c-Wertes gegenüber den Kontrollen, die die Messung mit einem Einzelstreifen-System vornahmen

auch auf die Stoffwechseleinstellung auswirkte. In der Tat war die beobachtete Veränderung der Messfrequenz deutlicher größer als erwartet. Die Ergebnisse blieben im Studienverlauf bestehen, was vermuten lässt, dass Accu-Chek® Mobile den Patienten die notwendigen und rechtzeitigen Anpas-

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sungen von Medikamenten und Ernährung erleichterte“, kommentierte Cranston die Ergebnisse der Studie.

Die Verwendung des streifenfreien Messsystems hatte zudem keine Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben: Trotz der erhöhten Testfrequenz zeigte eine gesundheitsökonomische

1 Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 (2013), Published online: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/ Evidenzbasierte_Leitlinien/NVL_Typ-2_ Therapie-lang_Apr_2014.pdf 2 Wijsman I. Patient-reported barriers in diabetes management and areas of opportunity for health care professionals. Poster presentation at the 14th Annual Conference of the Federation of European Nurses in Diabetes (FEND); 2009 September 25–26; Vienna, Austria, Abstract #16 3 Maran A, Tschoepe D, Di Mauro M et al.

Use of an integrated strip-free blood glucose monitoring system increases frequency of self-monitoring and improves glycemic control: Results from the ExAct study.

J Clinical & Translational Endocrinol 2014;1:161-166 4 Fortwaengler K, Maran A; Tschoepe D et al. Better adherence and glycemic control with the integrated strip-free Accu-Chek mobile system at marginal extra cost – learnings from the exact-study. Diabetes Technology & Therapeutics 2014;16 (Suppl. 1)

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FORUM SCHLAGANFALL

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Blutgerinnsel, die für die meisten Schlaganfälle verantwortlich sind, können mittels eines Mikrokatheters aus den Hirnarterien entfernt werden (Thrombektomie). Eine Studie aus den Niederlanden* belegt jetzt erstmals, dass die Thrombektomie im Vergleich mit der herkömmlichen Thrombolysetherapie den Gesundheitszustand des Patienten nachhaltig verbessern kann. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) halten die Thrombektomie für äußerst vielversprechend.

Schlaganfall-Behandlung: Vergleichsstudie MR CLEAN zeigt erstmals Vorteile der Thrombektomie

stellen. „Diese Studien sind mit veralteten Kathetermethoden durchgeführt worden, sodass man sie mit dem Konzept der Thrombektomie mittels moderner Mikrokatheter nicht vergleichen kann“, erklärt Groden.

Thrombektomie zusätzlich zur Lyse-Therapie

Niederländische Studie belegt therapeutischen Nutzen

Wenn der Blutfluss im Gehirn zum Stocken kommt, etwa weil ein Gerinnsel ein Gefäß verschließt, kommt es innerhalb kurzer Zeit zum Absterben von Nervenzellen. Ist ein Blutgerinnsel sehr groß, dann lässt es sich oft nicht allein durch die Gabe des gerinnselauflösenden Medikaments, die Lyse-Therapie, entfernen. „Deshalb hat es in den letzten Jahren Versuche gegeben, diese Blutgerinnsel mechanisch herauszuziehen oder abzusaugen“, berichtet Professor Christoph Groden, Präsident der DGNR. Bei der Thrombektomie wird der Blutpfropfen über die Leistenarterie mittels eines Katheters herausgezogen. Diese Behandlungen waren technisch oft erfolgreich, doch dass Patienten durch die neue Behandlung tatsächlich weniger Folgeschäden davontrugen oder sich schneller erholten als mit der herkömmlichen Thrombolysetherapie, wurde bisher nicht ausreichend untersucht. Im Gegenteil: Die Veröffentlichung von gleich drei negativen Katheterstudien im vergangenen Jahr schien das Konzept in Frage zu

Erste Ergebnisse einer groß angelegten Studie aus den Niederlanden – der MR CLEAN Studie –, die auf der World Stroke Conference in Istanbul vorgestellt wurde, geben jedoch Anlass für neuen Optimismus: Alle 500 einbezogenen Patienten hatten einen schweren Schlaganfall durch ein großes Gerinnsel im vorderen Abschnitt der Hirnarterien erlitten. Die Patienten erhielten eine Infusion mit dem Enzym Alteplase, die heutige medikamentöse Standard-Thrombolysetherapie. Bei der Hälfte der Patienten führten die Ärzte zusätzlich eine Thrombektomie durch. „Eine wichtige Voraussetzung war, dass sofort nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus mittels CT-Angiographie der Gefäßstatus untersucht wurde, um einen Verschluss eines großen Hirngefäßes und damit die Notwendigkeit einer Thrombektomie zu erkennen“, berichtet DSG-Pressesprecher Professor Joachim Röther, Chefarzt der Neurologischen Klinik der Asklepios Klinik Altona. Dann kamen in den meisten Fällen Stent-Retriever zum Einsatz. Dabei handelt es sich um eine neue Generation von Kathetern, die zunächst ein Maschendrahtröhrchen im Blutgefäß entfalten, das Gerinnsel dann einfangen und nach außen befördern. Die neuen Katheter verbessern

* Fransen PSS et al. MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014;15:343 Perfusion 06/2014

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die Chance, das gesamte Blutgerinnsel komplikationsfrei aus dem Blutgefäß zu entfernen.

Die Katheterbehandlung konnte bei 80 % der Patienten die Durchgängigkeit der Hirnarterie wieder herstellen.

Noch wichtiger aber: Erstmals konnte in einer größeren Studie gezeigt werden, dass die Patienten tatsächlich einen therapeutischen Nutzen haben.

Maßstab ist hier die modifizierte Rankin-Skala (mRS), auf der ein Neurologe das Ausmaß der Behinderungen erfasst. 90 Tage nach dem Schlaganfall wiesen 67 % der ThrombektomiePatienten eine klinische Verbesserung im Vergleich zur Kontrollgruppe auf und 33 % versus 19 % waren nach 3 Monaten funktionell unabhängig (mRS ≤2). Professor Röther: „Der Unterschied war statistisch signifikant, was angesichts der relativ kleinen Patientengruppen ein starkes Signal für die Effizienz der Thrombektomie ist.“ Wichtig für den Erfolg der niederländischen Studie war auch die rasche und gezielte Zuweisung der akuten Schlaganfallpatienten in eine Klinik mit Thrombektomie-Bereitschaft. „In neurovaskuläre Netzwerke eingebundene Stroke Units, deren Effizienz derzeit in Deutschland im Rahmen eines Pilotprojektes geprüft werden, bleiben der Schlüssel zum Erfolg der Thromb­ ektomie-Therapie“, betont Professor Hans-Christoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen und Pressesprecher der DGN. „Die Ergebnisse der MR-CLEAN Studie stimmen sehr optimistisch, Ergebnisse aus weiteren Studien werden in Kürze erwartet.“ Gemeinsame Presseinformation der DSG, DGN und DGNR © Verlag PERFUSION GmbH

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Einfache Anwendung

MITTEILUNGEN CE-Kennzeichnung für das TAVI-System CoreValve® Evolut™ R Im September hat das 23 mm CoreValve® Evolut™ R System für die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) die CE-Kennzeichnung erhalten. Die neuartige selbstexpandierende Herzklappe mit 14-Fr-äquivalentem Einbringungssystem eröffnet neue Möglichkeiten und Fortschritte für die Performance des Implantats und die Durchführung des Eingriffs. Das System erlaubt es unter anderem, die Herzklappe bei Bedarf noch während der Implantationsphase wieder einzuziehen (das Implantat in den Katheter zurückzubringen) oder zu repositionieren (das Implantat an eine neue Position ober- oder unterhalb der aktuellen Platzierung zu bringen). „Das CoreValve® Evolut™ R System ist eine weitere Verbesserung einer bewährten TAVI-Technologieplattform“, sagte Dr. Eberhard Grube, Leiter des Center of Innovative Interventions in Cardiology (CIIC) am Universitätsklinikum Bonn. „Die neuen Funktionsmerkmale zum Zurückziehen des Implantats und Fortschritte bei der Einbringung geben dem Operateur zusätzliche Sicherheit bei der Durchführung des Eingriffs. Es ist eine bedeutende Verbesserung, wenn man weiß, dass man bei Bedarf die Herzklappe noch einmal in der optimalen Position einbringen kann.“ Das neue System, das aus der CoreValve® Evolut™ R Transkatheter-Aortenklappe und dem EnVeo™ R Delivery Catheter System besteht, ist auf höchste Positionierungsgenauigkeit im ersten Anlauf ausgelegt. Es ist mit einem InLine™ Sheath ausgestattet, das das Profil signifikant verringert – auf das Kleinste im Markt (äquivalent zu 14 Fr; also weniger als 1/5 Zoll). Man geht davon aus, dass ein kleineres Profil mit einer Senkung des Risikos für schwere vaskuläre Komplikationen einhergeht. Die neue Herzklappe ist anatomisch gestaltet, um die FormanPerfusion 06/2014

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CoreValve® Evolut™ R Transkatheter-Aortenklappe

passung am Anulus zu verbessern und so für optimale Passung und Abdichtung am Anulus zu sorgen und zugleich die supraanuläre Implantatposition aufrechtzuerhalten, um die bestmögliche hämodynamische Performance zu gewährleisten.

S. M.

Blutzuckerwerte direkt vom Blutzuckermess­ system in die Arztpraxis senden Eine Innovation, die das Diabetesmanagement erleichtert und Praxiswünsche erfüllt: Die präzisen Blutzuckermesssysteme der Contour Next Familie von Bayer können ab sofort mit der neuen Software gluconet eingesetzt werden. Entwickelt wurde die eHealth-Lösung, damit Menschen mit Diabetes ganz einfach ihre Daten aus dem Blutzuckermessgerät vom heimischen Computer direkt zum Arzt senden können. Die Blutzuckermesswerte und Auswertungen für das ArztPatienten-Gespräch sind so jederzeit in der Praxis-EDV bzw. der Patientenakte verfügbar.

Für Diabetologen und Diabetesberater bedeutet das eine Zeitersparnis und Erleichterung, denn das neue Modul hilft ihnen dabei, den Beratungstermin effektiv zu nutzen, den Patienten eng anzuleiten und optimale Therapieentscheidungen treffen zu können.

Um gluconet aktiv nutzen zu können, benötigen die Patienten einen Computer mit Internetzugang, ein Blutzuckermessgerät mit USB-Schnittstelle (z.B. Contour Next USB) oder ein Verbindungskabel vom Blutzuckermessgerät zum Computer und die gluconet-Zugangs-ID, die vom Arzt ausgegeben wird. Der heimische Computer ermöglicht dann den Zugriff auf die gluconet-Homepage. Nach Eingabe der gluconet-ID kann es schon losgehen mit dem Transfer der Blutzuckerdaten in die betreuende Arztpraxis. Da die gluconet-Software in 10 Sprachen kostenfrei nutzbar ist (z.B. Deutsch, Englisch, Französisch oder Türkisch), kann das System auch von Patienten mit Migrationshintergrund einfach eingesetzt werden.

Sicherheit für die Anwender Der Praxis-EDV stehen die Daten nach der Übertragung zur Verfügung: Über das Sendemodul der Software werden die Werte komprimiert und verschlüsselt versendet. Dabei muss der Patient keine persönlichen Daten wie Name oder E-Mail-Adresse angeben, was Rückschlüsse auf die Identität der Anwender verhindert. In der Praxis können die empfangenen Werte dann ausgelesen, gedruckt und für Auswertungsprogramme entsprechend konvertiert werden.

Neben der sicheren Datenübertragung ist vor allem die Qualität der Messwerte entscheidend für den Therapieerfolg: Für Menschen mit Diabetes ist es daher wichtig, ein Blutzuckermessgerät zu verwenden, das genau misst und auf das sie sich verlassen können, damit sie ihren Blutzucker gut einstellen, optimale Therapieentscheidungen treffen und Hypoglykämien vermeiden können. Neben Contour Next USB messen auch die anderen Blutzuckermessgeräte der Contour Next Familie sehr genau, da sie alle die strengeren Anforderungen an die Messgenauigkeit der neuen ISO-Norm 15197:2013 erfüllen.

E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Studien belegen erhebliche Vorteile der FFR-gestützten PCI Ist bei Patienten mit stabiler KHK infolge einer medikamentös nicht ausreichend kontrollierten Angina-pectorisSymptomatik oder bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom eine perkutane Koronarintervention (PCI) geplant, kann die vorherige Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR) nicht nur die Beurteilung erleichtern, ob eine PCI, und wenn ja, für welche Koronargefäße sinnvoll ist, sondern zugleich auch das mit der PCI zu erreichende Behandlungsergebnis verbessern. Über den aktuellen Stand der FFR-gestützten PCI berichteten Experten auf dem ESC-Kongress 2014 in Barcelona. Überlegenheit der FFR-Messung mit PressureWire™-Technologie Der überzeugende Nutzen der FFRBestimmung mittels PressureWire™ im Vorfeld einer PCI wurde in zwei großen randomisierten, prospektiven Studien – FAME und FAME II – nachgewiesen. In der FAME-Studie zeigte sich bei KHK-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und erforderlicher PCI die FFR-gestützte PCI einer rein Angiographie-geleiteten PCI als überlegen. Nach einem Jahr trat der primäre kombinierte Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt (MI) oder dringender Revaskularisierung bei zusätzlicher FFR-Messung signifikant seltener auf (13,2 vs. 18,3 %; p=0,02), ohne dass es zu einer relevanten zeitlichen Verlängerung der Prozedur im Katheterlabor gekommen wäre. Nach einem Followup von 2 Jahren wurden die Mortalität und das MI-Risiko um 34 % (8,4 v.

12,9 %; p=0,02) reduziert. Zugleich mussten durch die FFR-Messung signifikant weniger Drug-eluting Stents (DES) pro Patient gesetzt werden (1,9 vs. 2,7; p<0,001).

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FFR ist ein physiologischer Index zur Bestimmung des hämodynamischen Schweregrads von Verengungen (Läsionen) der Koronararterien und wird mit den Druckmessdrähten PressureWire™ Aeris und PressureWire™ Certus von St. Jude Medical gemessen. FFR identifiziert spezifisch die Verengungen in den Herzkranzgefäßen, die den Blutfluss zum Herzmuskel behindern und dadurch eine Ischämie hervorrufen, und erleichtert somit dem interventionellen Kardiologen die Entscheidung, bei welchen Gefäßen ein Stenting sinnvoll ist. Dies führt zu besseren Behandlungsergebnissen und niedrigeren Kosten für das Gesundheitswesen.

2-Jahres-Daten zeigen signifikante Risikominderung In der Studie FAME II wurde die FFRgestützte PCI in Kombination mit einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) im Vergleich zu einer alleinigen OMT bei der Behandlung der stabilen KHK mit einem oder mehreren betroffenen Koronargefäßen untersucht.

Im Ergebnis führte die FFR-geleitete PCI nach 2 Jahren zu einer signifikanten Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus Tod, MI oder dringlicher Revaskularisierung (8,1 vs.

19,5 %; p<0,001). Erneute dringende Revaskularisierungen konnten mit der FFR-gestützten PCI um 87 % (4,0 vs.

16,3 %; p<0,001) reduziert werden, während keine signifikanten Unterschiede bei der Sterblichkeit oder der Häufigkeit von MI verzeichnet wurden.

Trotz dieser überzeugenden Studiendaten würden jedoch die Vorteile der FFR-Messung in der klinischen Praxis

60 50

40

FFR=nein FFR=ja p<0,016

40 30 20 10 0

noch zu selten genutzt, beklagte Professor Bernard De Bruyne, Aalst (Belgien). Der Experte verwies auf die in Barcelona präsentierte ESC-Leitlinie 2014 zur myokardialen Revaskularisation, in der bei stabiler KHK vor Durchführung einer elektiven PCI erneut eine Dokumentation der Ischämie durch vorherige nicht invasive Funktionstests empfohlen wird. Jedoch werden laut De Bruyne weniger als 10 % der Patienten vor einer PCI einem validen nicht invasiven Stresstest unterzogen, dessen Aussagekraft zudem bei einer Vielzahl von KHK-Patienten eher limitiert ist. „Eine Bestimmung der FFR liefert hier oftmals wesentlich zuverlässigere Informationen, ob eine PCI von Nutzen ist und welche Koronararterien es hierbei zu behandeln gilt“, betonte De Bruyne. Nicht zuletzt gilt dies auch für komplexe bzw. diffuse Läsionen, wo die FFR-Messung die PCI deutlich vereinfacht, ohne deren Dauer substanziell zu verlängern, und

Mortalität [%]

Koronare Herzkrankheit:

Fraktionelle Flussreserve (FFR)

Mortalität, MI oder Revaskularisation [%]

KONGRESSE

0 12 24 36 48 60 72 84 Monate nach PCI oder FFR

FFR=nein 6085 4793 3579 2793 2057 1310 734 209 FFR=ja 965 759 559 441 314 221 119 45

FFR=nein p<0,001 FFR=ja

30 20 10 0

0 12 24 36 48 60 72 84 Monate nach PCI oder FFR

FFR=nein 6085 5395 4290 3528 2732 1839 1110 370 FFR=ja 965 845 666 550 411 299 172 62

Abbildung 1: Signifikante Reduktion des kombinierten Endpunkts aus Tod, Myokardinfarkt (MI), und Revaskularisierung (li.) sowie der Mortalität (re.) mit der FFR-gesteuerten PCI bei 7358 KHK-Patienten der Mayo Clinic in Rochester (USA)

© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

zudem nachfolgend häufiger zu einer funktionell vollständigen Revaskularisierung führt.

Gute Erfahrungen in der klinischen Praxis Dass die FFR-Messung bei Patienten mit stabiler KHK die Entscheidung für die optimale Therapie maßgeblich beeinflussen kann, geht nach Professor Gert Richardt, Bad Segeberg, beispielhaft aus dem POST-IT-Register mit knapp 1000 Teilnehmern hervor.

Laut diesem änderte sich durch die Bestimmung der FFR nach vorheriger Angiographie in 44 % der Fälle noch die durch die behandelnden Ärzte zunächst geplante PCI-Strategie. Vielfach kamen die Kardiologen durch die Zusatzinformation der FFR zu dem Schluss, doch keine PCI durchzuführen und stattdessen die medikamentöse Therapie anzupassen oder, etwas seltener, gleich eine Bypass-OP in die Wege zu leiten.

Zugleich lässt sich mit der FFR-gestützten gegenüber der Angiographiegeleiteten PCI auch im Praxissetting langfristig das zu erreichende Therapieergebnis verbessern, wie eine aktuelle US-amerikanische Analyse von fast 7500 Patienten der Mayo Clinic in Rochester belegt. So kam es hier nach 4 Jahren sowohl zu einer signifikanten Reduktion des kombinierten Endpunkts aus Tod, MI und Revaskularisierung (p=0,016) als auch der Mortalität generell (p<0,001) (Abb. 1). In Anbetracht der mit der FFR-Messung besseren Therapiesteuerung sowie angesichts der nun mehrfach gezeigten Behandlungsvorteile regte Richardt an, dieses einfach und rasch durchführbare Verfahren öfter im klinischen Alltag anzuwenden.

Dr. Michael Lohmann, Limburg

Quelle: Symposium „Stable angina and ischemia: Is there any room for percutaneous coronary interventions without fractional flow reserve”, Veranstalter: St. Jude Medical, ESC-Kongress, Barcelona (Spanien), 1. September 2014 Perfusion 06/2014

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Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern – Update 2014 Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAC) haben nach Jahrzehnten des Stillstands Bewegung in die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern gebracht. Die rasante Entwicklung auf diesem Gebiet erfordert regelmäßige Updates zu wichtigen klinischen Aspekten sowie der Anwendung im Praxisalltag. Im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gaben Experten auf einem Symposium von Daiichi Sankyo einen aktuellen Überblick zur oralen Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern.

Vor allem bei älteren Patienten bei der Antikoagulation auf mögliche Interaktionen achten Die häufige Multimorbidität bei älteren Patienten kann den behandelnden Arzt zu einer Polypharmakotherapie mit kaum vorhersagbaren Interaktionen veranlassen. Wie Professor Martin Wehling, Mannheim, ausführte, sind arzneimittelinduzierte Symptome oft für Krankenhauseinweisungen in der Geriatrie verantwortlich. Gerade bei geriatrischen Patienten ist es wichtig, eine bestehende oder neue Arzneimitteltherapie hinsichtlich des RisikoNutzen-Verhältnisses zu prüfen und auf dieser Basis eine geeignete Medikation auszuwählen. Dem altersassoziierten Rückgang der Nierenfunktion kommt hier eine besondere Bedeutung zu. Sie sollte daher im Alter engmaschig überprüft werden.

Ein typisches Beispiel ist die orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Dessen Häufigkeit nimmt mit dem Alter erheblich zu, sodass ein hoher Antikoagulationsbedarf besteht. Gleichzeitig ist die Blutungsneigung bei älteren Patienten generell erhöht, wobei dies kein Ausschluss für eine Antikoagulation darstellen sollte. Hinzu kommt die teilweise berechtigte Furcht vor Interaktionen mit Arzneimitteln durch die altersbedingte

Polypharmazie, Nahrungsmittel und Begleiterkrankungen. Dies liefert laut Wehling eine Erklärung dafür, warum mit VKA behandelte Patienten in über 50 % der Fälle nicht gut eingestellt sind.

Bei der Therapie mit NOAC spielen im Gegensatz zu VKA Interaktionen mit Arzneimitteln oder Nahrungsmitteln im klinischen Alltag kaum eine Rolle. Die höhere Sicherheit der NOAC gegenüber VKA wurde in einer Metaanalyse von 4 Phase-III-Studien bei 42.411 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern auch für die Subgruppe der über 75-Jährigen belegt.

Reduktion des Blutungsrisikos unter Edoxaban in dosisreduzierten Regimen Für den von Daiichi Sankyo entwickelten Faktor-Xa-Hemmer Edoxaban belegen aktuelle Daten einer Subgruppenanalyse der Phase-3-Studie ENGAGE AF-TIMI 48 die Wirksamkeit und Sicherheit auch für die Behandlung von Patienten mit hohem Blutungsrisiko.

Wie Professor Andreas Goette, Paderborn, erläuterte, wurde in dieser Studie bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, bei denen aufgrund klinischer Faktoren (eingeschränkte Nierenfunktion, Körpergewicht ≤60 kg oder Komedikation mit starken PGlykoprotein-Inhibitoren) ein erhöhtes Blutungsrisiko angenommen wurde, die tägliche Edoxaban-Dosis (60 mg 1 × tägl. oder 30 mg 1 × tägl.) halbiert.

Unter den Behandlungsregimen mit reduzierter Dosis zeigten sich im Plasma erniedrigte Edoxaban-Talspiegel und eine herabgesetzte Anti-Faktor-Xa-Aktivität. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Wirksamkeit von einmal täglich Edoxaban: Die Patienten waren in einem vergleichbaren Ausmaß vor Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) geschützt wie Patienten, bei denen die Dosis nicht reduziert worden war. Gleichzeitig zeigte sich aber eine deutlich größere relative Reduktion des Blutungsrisikos in den dosisreduzierten Behandlungsregimen. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Weniger Hirnblutungen unter NOAC Angenommen wird, dass 20 % aller ischämischen Schlaganfälle auf nicht valvuläres Vorhofflimmern zurückgehen. Bei rund 30 % aller Schlaganfälle ist mit den üblichen diagnostischen Mitteln keine eindeutige Ursache auszumachen. In diesem Fall spricht man von ätiologisch ungeklärten oder „kryptogenen“ Schlaganfällen. Nach den Worten von PD Dr. Florian Masuhr, Berlin, ist davon auszugehen, dass etwa 10 % dieser als kryptogen eingestuften Hirninfarkte auf das Konto einer kardialen Embolie gehen, sodass sich die Häufigkeiten hier entsprechend verschieben. Dies unterstreicht erneut die Bedeutung von nicht valvulärem Vorhofflimmern für das Schlaganfallrisiko und die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation, selbst wenn nur eine einzelne Episode von nicht valvulärem Vorhofflimmern nachgewiesen wird.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) weisen in der S3-Leitlinie „Sekundärprävention des Schlaganfalls“ darauf hin, dass NOAC eine Alternative zu den VKA darstellen und aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils bevorzugt zur Anwendung kommen sollten. Als wichtiger klinischer Vorteil der NOAC gegenüber den VKA ist die geringere Rate an intrakraniellen Blutungen anzusehen, die sich in den großen Studien zur Zulassung der NOAC bei nicht valvulärem Vorhofflimmern zeigte und in einer aktuellen Metaanalyse* erneut bestätigt wurde.

PREFER in AF-Register zeigt Wandel in der Versorgung mit NOAC Wie die Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern in der Praxis tatsächlich behandelt werden, untersucht das * Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-962 Perfusion 06/2014

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europaweite, vor Kurzem von 7 auf 9 Länder erweiterte Register PREFER in AF (Prevention of Thromboembolic Events – European Registry in Atrial Fibrillation). Die 1-Jahres-Daten von 6.412 Patienten zeigen, dass die im Jahr 2012 aktualisierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management von nicht valvulärem Vorhofflimmern, in denen NOAC für die meisten Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern als bevorzugte Option zur oralen Antikoagulation empfohlen werden, zunehmend in der klinischen Praxis umgesetzt werden. Bei Registerstart erhielten 82,3 %, zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach einem Jahr 80 % der Patienten eine orale Antikoagulation. Der Anteil der mit NOAC behandelten Patienten verdoppelte sich von 6,1 % auf 12,6 %. Gleichzeitig sank der Anteil der mit VKA behandelten Patienten von 66,3 % auf 61,8 %.

Außerdem erhielten weniger Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern einen Plättchenhemmer, was ebenfalls für die Einhaltung der neuesten Empfehlungen spricht.

Fabian Sandner, Nürnberg

Symptomatische KHK:

Ivabradin überzeugt in neuer Praxisstudie Bei Patienten mit symptomatischer KHK und hoher Herzfrequenz ermöglicht die leitliniengerechte Kombination des Betablockers mit dem If-Kanal-Hemmer Ivabradin (Procoralan®) neben einer verbesserten Kontrolle der Angina-pectoris-Symptomatik auch eine deutliche Steigerung der Belastbarkeit und Lebensqualität. Gezeigt wurde dies sowohl in der klinischen Studie ASSOCIATE als auch in der Praxisstudie ADDITIONS. Die auf der DGK-Herbsttagung 2014 in Düsseldorf vorgestellten Daten der deutschen „Real-life“-Studie RESPONSIfVE untermauern erneut den hohen Stellenwert dieser Kombinationsstrategie in der täglichen Praxis.

Kombination von Ivabradin mit Betablocker bewährt sich Das wichtigste Therapieziel bei Patienten mit stabiler KHK, die in der Regel eine relativ gute kardiovaskuläre Prognose haben, besteht in einer Linderung der Angina-pectoris-Symptomatik und Steigerung der Belastbarkeit. Für symptomatische Patienten mit hoher Herzfrequenz erlaubt die in der aktuellen ESC-Leitlinie empfohlene Kombination aus Betablocker und Ivabradin durch eine optimierte Frequenzreduktion meist eine effektivere Besserung von Symptomatik, Belastbarkeit und Lebensqualität als die BetablockerMonotherapie.

Für die Praxis relevant ist nicht zuletzt die aus mehreren Studien gewonnene Erkenntnis, dass der Wirkeffekt von Ivabradin nicht durch die Höhe der erreichten Betablocker-Dosis beeinflusst wird, betonte Dr. Norbert Smetak, Kirchheim/Teck. Die in Leitlinien geforderte, in der Praxis aber nur selten und schon gar nicht gegen den Willen des Patienten realisierbare Aufdosierung des Betablockers ist nach seinen Worten oftmals nicht zielführend.

Auch aus praktischen Erwägungen sei das frühzeitige Kombinieren des Betablockers mit Ivabradin bei zugleich guter Verträglichkeit die zu bevorzugende Therapiestrategie.

Bewährt hat sich diese Kombinationstherapie in der klinischen ASSOCIATE-Studie. Nach 4 Monaten bewirkte Ivabradin in Kombination mit Atenolol gegenüber der Betablocker-Monotherapie eine signifikante Besserung der Belastbarkeit. Dass sich diese Ergebnisse auch in die Praxis übertragen lassen, zeigte die ADDITIONS-Studie mit 2300 multimorbiden KHK-Patienten mit hoher Herzfrequenz. In Kombination mit einem Betablocker führte Ivabradin über eine effektivere Frequenzreduktion zu einer raschen und über 12 Monate anhaltenden Reduktion der wöchentlichen Angina-pectorisAttacken sowie zu einer verbesserten Lebensqualität. Für den mit Ivabradin zu erzielenden Zusatznutzen spielte dabei die Höhe der Betablocker-Dosis keine relevante Rolle. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

DDG-Herbsttagung 2014:

Innovationen für die Therapie des Typ-2Diabetes

Abbildung 1 Ergebnis der RESPONSIIfVE-Studie: Nach 4 Monaten Ivabradin-Therapie verbesserte sich die Angina-pectoris-Symptomatik mit Einstufung in eine niedrigere CCS-Klasse (Quelle: Perings S et al., Clin Res Cardiol 2014;103 (Suppl. 2):102ff)

Aktuelle Praxisdaten aus der RESPONSIfVE-Studie Gestützt werden diese Befunde durch die von Dr. Stefan Perings, Düsseldorf, auf der DGK-Herbsttagung als Poster präsentierte prospektive, nicht interventionelle RESPONSIfVE-Studie. In dieser Praxisstudie wurden 1250 multimorbide Patienten mit symptomatischer KHK und hoher Herzfrequenz erfasst, die umfangreich vortherapiert und zu 65 % auf einen Betablocker eingestellt waren. Nach einer viermonatigen Ivabradin-Gabe in flexibler Dosis (im Mittel 11 mg/d) kam es zu einer ausgeprägten Reduktion der mittleren Herzfrequenz von 82 auf 67/min, bei 67 % der Teilnehmer wurde die Herzfrequenz in den Zielbereich <70/ min gesenkt. Wie Perings hervorhob, zeigten 87 % der Patienten ein gutes Ansprechen auf Ivabradin, definiert als Herzfrequenz <70/min oder deren Reduktion um ≥10/min.Vermittelt hierdurch nahm die mittlere Anzahl wöchentlicher Angina-pectoris-Attacken von 1,2 auf 0,1 ab und der Anteil Perfusion 06/2014

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beschwerdefreier Patienten erhöhte sich von 51 auf 92 %. Begleitet wurde dies von einem reduzierten Verbrauch kurzwirksamer Nitrate, die schließlich nur noch 8 % der Teilnehmer benötigten. Überdies konnte die Mehrzahl der Patienten bei Studienende in eine bessere CCS-Klasse eingestuft werden (Abb. 1). Für das Ansprechen auf Ivabradin machte es keinen Unterschied, ob dieses mit oder ohne Betablocker eingesetzt wurde.

Die Effektivität (71 % sehr gut, 26 % gut) und Verträglichkeit (77 % sehr gut, 22 % gut) von Ivabradin wurden seitens der Ärzte überwiegend als sehr gut oder gut bewertet. Schwere unerwünschte Ereignisse unter Ivabradin blieben die Ausnahme (0,4 %), primär handelte es sich dabei um Bradykardien. Damit bestätigt sich das in „Reallife“-Studien wie ADDITIONS und REDUCTION beobachtete vorteilhafte Sicherheitsprofil von Ivabradin in Kombination mit einer BetablockerTherapie.

Dr. Michael Lohmann, Limburg

Eine moderne Diabetestherapie sollte nicht nur darauf ausgerichtet sein, eine effektive glykämische Kontrolle bei hoher Verträglichkeit zu bieten, sondern auch die individuellen Bedürfnisse und den Lebensstil des Patienten adressieren.

Einen Beitrag zur Erfüllung dieser Ansprüche kann das neue Basalinsulin Tresiba® (Insulin degludec) leisten, das erwachsenen Menschen mit Diabetes seit Mai 2014 auch in Deutschland zur Verfügung steht. Es verfügt über ein flaches und stabiles Wirkprofil und eine Wirkdauer von über 42 Stunden im therapeutischen Dosierungsbereich.

Darüber hinaus zeichnet sich Insulin degludec bei Patienten mit Typ-2Diabetes durch ein bei vergleichbarer HbA1c-Senkung geringeres Risiko für nächtliche Hypoglykämien im Vergleich zu Insulin glargin aus, was in der Erhaltungsphase auch bei Patienten mit Typ-1-Diabetes gezeigt werden konnte.* Als weitere Innovation stellten Experten im Rahmen der 8. Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Leipzig IDegLira (Xultophy®) vor: Das Präparat vereint erstmals die Eigenschaften eines Basalinsulins (Insulin degludec/Tresiba®) und die eines GLP-1 Analogons (Liraglutid, der aus Victoza® bekannte Wirkstoff) in einem einzigen Pen zur einmal täglichen Gabe. In Zukunft könnte diese Innovation für Patienten mit Typ2-Diabetes nach einer Therapie mit * In einer prospektiv geplanten Metaanalyse aus 7 klinischen Studien (5 bei Typ-2-Diabetes und 2 bei Typ-1-Diabetes) war Insulin degludec im Vergleich zu Insulin glargin (angewendet entsprechend der Zulassung) hinsichtlich der geringeren Anzahl bestätigter nächtlicher (Mitternacht bis 06:00 Uhr) hypoglykämischer Episoden bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 zusammengenommen statistisch signifikant überlegen. Eine solche statistisch signifikante Überlegenheit zeigte sich laut Metaanalyse auch isoliert bei Diabetes mellitus Typ 2 sowie bei Diabetes mellitus Typ 1 in der Erhaltungsphase (Episoden ab 16. Woche). © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Basalinsulin in Kombination mit oralen Antidiabetika die Möglichkeit ei­ner weiteren Therapieoptimierung bieten.

Insulin degludec verursacht signifikant weniger Hypoglykämien als Insulin glargin „Die Wirksamkeit und Sicherheit von Insulin degludec wurde im Phase-IIIaStudienprogramm BEGIN® getestet“, berichtete Professor Morten Schütt, Lübeck. Als Vergleichssubstanz wurde in den meisten Studien Insulin glargin eingesetzt. In der 104-wöchigen Studie ONCE LONG erhielten mit oralen Antidiabetika (OAD) vorbehandelte Typ-2-Diabetiker entweder Insulin degludec oder Insulin glargin einmal täglich sowie weiterhin Metformin und in manchen Fällen einen DPP-IV Inhibitor. Insulin degludec verringerte im Vergleich zu Insulin glargin das Risiko für das Auftreten schwerer Hypoglyk­ ämien signifikant (–69 %, Estimated Rate Ratio [ERR] 0,31 [0,11–0,85], p=0,023) sowie auch das Risiko für nächtliche Hypoglykämien (–43 %, ERR: 0,57 [0,40–0,81], p=0,002). „Ein vergleichbarer Effekt in der Reduzierung nächtlicher Unterzuckerungen konnte auch bei Patienten mit Typ1-Diabetes gezeigt werden“, so Schütt in Hinblick auf die 52-wöchige Studie BB T1 LONG. Bestätigt wurden diese Ergebnisse zu nächtlichen Hypoglykämien auch durch eine prospektiv geplante Metaanalyse: Sie ergab für Patienten mit Typ-2-Diabetes unter Insulin degludec im Vergleich zu Insulin glargin bei vergleichbarer HbA1c-Senkung ein signifikant geringeres Risiko für nächtliche Hypoglykämien. Diese Überlegenheit zeigte sich auch bei Typ-1-Diabetikern in der Erhaltungsphase (Episoden ab 16. Woche). „Insgesamt werden Hypoglykämien von Patienten unter einer Insulintherapie auch häufiger als erwartet nicht wahrgenommen“, erklärte Professor Thomas Danne, Hannover.

Deshalb forderte Danne seine Kollegen dazu auf, das Thema nächtliche Hypoglykämien im Praxisalltag aktiv anzusprechen und abzufragen.

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Lebensqualität durch Flexibilität „Unsere Patienten können in der Praxis nicht nur von der Wirksamkeit des Basalinsulins, sondern auch von der neuen Flexibilität profitieren“, erklärte Schütt. Bei Bedarf erlaubt Insulin degludec eine Anpassung des täglichen Injektionszeitpunkts, wobei zwischen den Injektionen immer ein Mindestabstand von 6 Stunden eingehalten werden muss. Dabei müssen Patienten keine Einbußen in der glykämischen Kontrolle oder der Sicherheit ihrer Therapie hinnehmen. Nach Schütts Erfahrungen können von dieser neuen Flexibilität insbesondere berufstätige Patienten mit unregelmäßigen Arbeitszeiten oder Personen, die viel spontan unternehmen, häufig reisen und dabei auch in unterschiedlichen Zeitzonen unterwegs sind, profitieren.

Wenn Basalinsulin allein nicht ausreicht „Nicht alle Patienten mit Typ-2-Diabetes erreichen unter einer Behandlung mit Basalinsulin in Kombination mit oralen Antidiabetika ihre Therapieziele“, erklärte Professor Matthias Blüher, Leipzig. „Einen möglichen Schritt zur Therapieoptimierung für diese Patienten könnte künftig IDegLira, die Kombination von Insulin degludec und Liraglutid in einem einzigen Pen, bieten.“ IDegLira ist seit dem 18. September 2014 in der EU zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Menschen mit Typ-2-Diabetes in Kombination mit oralen Antidiabetika, bei denen der Blutzucker mit oralen Antidiabetika alleine oder mit Basalinsulin in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Arzneimitteln nicht ausreichend eingestellt war.

Die Kombination wurde unter anderem in der Studie DUAL™ II untersucht.

In dieser 26-wöchigen, randomisierten doppelblinden Treat-to-Target-Studie wurden mit Basalinsulin (20–40 Einheiten) und Metformin ± Sulfonylharnstoffe/Glinide unzureichend eingestellte Typ-2-Diabetiker entweder auf IDegLira oder Insulin degludec einmal täglich umgestellt. Die Patienten erhiel-

ten weiterhin Metformin. Verglichen mit Insulin degludec reduzierte IDegLira den HbA1c-Wert signifikant um 1,9 % gegenüber dem Ausgangswert (Insulin degludec: –0,9 %, Estimated Treatment Difference [ETD]: –1,05 %; p<0,0001).

Zudem verringerte IDegLira bei mit Insulin degludec äquivalenter Insulindosis und einem vergleichbaren Auftreten von Hypoglykämien das Körpergewicht gegenüber Baseline signifikant um durchschnittlich 2,7 kg.

Elisabeth Wilhelmi, München

Daten aus der prak­ tischen Anwendung untermauern das positive Nutzen-RisikoProfil von Dabigatran Zwei neue Analysen von Daten aus dem klinischen Alltag, die bei den Scientific Sessions der Jahreskonferenz 2014 der American Heart Association (AHA) vorgestellt wurden, zeigen unabhängig voneinander, dass die Routinebehandlung mit Dabigatran (Pradaxa®) mit einer geringeren Zahl schwerer Blutungen und Schlaganfälle verbunden war als die Behandlung mit Warfarin.

Die Ergebnisse beider US-Studien mit über 60.000 Vorhofflimmer-Patienten belegen, dass das in der klinischen RE-LY®-Studie nachgewiesene Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil von Dabigatran auch in der täglichen Praxis zur Schlaganfallprävention bei großen Patientenpopulationen erreicht werden kann. Eine dieser Analysen wurde durch das Brigham and Women’s Hospital unter Verwendung der Datenbanken der beiden US-Krankenversicherer MarketScan und Optum durchgeführt, die zweite Analyse erfolgte durch das Walter Reed National Military Medical Center und basiert auf der Datenbank der Militär-Krankenversicherung des US-Verteidigungsministeriums.

In den USA ist Dabigatran in der Dosierung 150 mg bzw. 75 mg zur Risikoreduktion von Schlaganfall und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern zugelassen. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Weniger schwere Blutungen und Schlaganfälle als unter Warfarin Die Zwischenergebnisse von Dr. John D. Seeger vom Brigham and Women’s Hospital, einem Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der HarvardUniversität, zeigten bei 38.378 Vorhofflimmer-Patienten, dass die Behandlung mit Dabigatran die Rate schwerer Blutungen im Vergleich zu Warfarin um signifikante 25 % senkte. Auch die Anzahl der Schlaganfälle war unter Dabigatran geringer. Ähnliche Ergebnisse lieferte auch die zweite praktische Anwendungsstudie, deren Daten von rund 25.000 Patienten mit Vorhofflimmern durch Lieutenant Colonel Todd C. Villines (Walter Reed National Military Medical Center) auf der AHA-Tagung vorgestellt wurden.

Die Behandlung mit Dabigatran war mit signifikant weniger Schlaganfällen (27 %) und weniger Fällen schwerer Blutungen assoziiert als die Therapie mit Warfarin. Außerdem wurden bei den mit Dabigatran behandelten Patienten, signifikant weniger Myokardinfarkte (35 %) und eine signifikant bessere Überlebensrate (36 %), jedoch signifikant mehr Fälle schwerwiegender gastrointestinaler Blutungen (30 %) beobachtet.

Die beiden neuen Studien zeigten ähnliche Ergebnisse wie die Medicare-Beobachtungsstudie, also die Auswertung von Patientendaten der öffentlichen US-Krankenversicherung. Diese wurde kürzlich von der US-Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) veröffentlicht und umfasst über 134.000 Patienten im Alter ab 65 Jahren mit Vorhofflimmern.

Alle drei großen Analysen der praktischen Anwendungsdaten mit insgesamt über 190.000 Patienten aus unterschiedlichen Populationen mit Vorhofflimmern bestätigen somit erneut das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Dabigatran im Vergleich zu Warfarin in der Schlaganfallprävention im Rahmen der täglichen Routineversorgung.

Fabian Sandner, Nürnberg

Perfusion 06/2014

27. Jahrgang

Diabetes mellitus:

Mit individualisierten Schulungsprogrammen in die Zukunft

Ob alters- oder problemspezifisch – individualisierte Schulungsprogramme helfen die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes zu verbessern. Auf einem Symposium der Berlin-Chemie AG anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Leipzig wurde zum einen die Strukturierte Geriatrische Schulung (SGS) speziell für ältere türkischstämmige Menschen mit Typ-2-Diabetes vorgestellt. Zum anderen wurden die neuen problemspezifischen Module „Diabetes und Ernährung“ und „Diabetes und Folgeerkrankungen“ des zertifizierten Gruppenschulungsprogramms PRIMAS für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes präsentiert. „Bei Diabetes sind individualisierte problemspezifische Schulungsprogramme die Zukunft“, beschrieb PD Dr. Bernhard Kulzer, Bad Mergentheim, die aktuellen Entwicklungen in der Schulungslandschaft. „Trotz einer Basisschulung ist der Bedarf an Informationen meist noch nicht abgedeckt – eine Schulung reicht für den Rest des Lebens häufig nicht aus“, so Kulzer weiter. Zum einen sind Schulungsinhalte mit der Zeit nicht mehr so präsent wie am Anfang der Therapie, zum anderen ändern sich im Lauf eines Lebens mit Diabetes natürlich auch die Rahmenbedingungen – sei es durch einen Therapiewechsel, die Eskalation von OAD auf Insulin oder schlicht das Alter.

Mit SGS zu mehr Lebensqualität im Alter Die Strukturierte Geriatrische Schulung (SGS) vermittelt älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes Wissen und Fähigkeiten, die sie in ihrem Alltag mit Diabetes unterstützen. Seit März 2014 steht auch eine SGS-Version in türkischer Sprache zur Verfügung, die an die kulturellen Besonderheiten der Zielgruppe, z.B. Ess- und Trinkgewohnheiten oder das Verhalten mit

Diabetes während des Ramadans, angepasst wurde. „Ältere Menschen mit Diabetes wollen möglichst lange autonom sein“, erläuterte Dr. Dr. Andrej Zeyfang, Stuttgart. Gerade geriatrische Menschen mit Diabetes benötigten deshalb eine angepasste Schulungsform, die beeinflussende Faktoren wie die verminderte Lern- und Gedächtnisleistung sowie eine veränderte Wahrnehmung berücksichtigt. „Mit einer Diabetesschulung wie SGS können wir dazu beitragen, ein selbstbestimmtes Leben mit Diabetes auch im Alter zu fördern.“ Die 2013 aktualisierte Schulung umfasst 6 Kursstunden ohne bzw. 7 Kursstunden mit Insulintherapie à 45 Minuten und findet in Kleingruppen von 4–6 Teilnehmern statt. Themen wie Ernährung, Insulintherapie oder Fußpflege wurden hierfür altersgerecht aufbereitet, z.B. durch das Vermeiden von Fremdwörtern oder den Gebrauch einer angepassten Schriftgröße.

Problemorientierte Schulungen berücksichtigen individuelle Bedürfnisse Ab Frühjahr 2015 gibt es mit „Diabetes und Ernährung“ sowie „Diabetes und Folgeerkrankungen“ zwei weitere problemspezifische Schulungsmodule des Gruppenschulungsprogramms PRIMAS. Sie ergänzen die bisher erhältlichen Module zu den Themen Partnerschaft, Soziales, Sport und Reise*.

Schulungsmodul Diabetes und Ernährung Das Thema Ernährung spielt im Leben eines Menschen mit Typ-1-Diabetes eine zentrale Rolle. Im neuen Zusatzmodul „Diabetes und Ernährung“ sollen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer anhand von zahlreichen Beispielen aus dem Alltag ihr Wissen erweitern und ihre Fertigkeiten trainieren. „Gerade die Kohlenhydratschätzung sollte * Die problemorientierten Schulungsmodule sind beim Kirchheim-Verlag erhältlich (www.kirchheim-shop.de). © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

immer hinterfragt werden. Auch bei gut geschulten Patienten schleichen sich hier häufig Alltagsfehler ein“, erklärte Nikola Bergis-Jurgan, Bad Mergentheim. Ein neues Ernährungsquiz mit zahlreichen neuen Gerichten und Getränken soll helfen, diese Schätzfähigkeiten weiter zu verbessern. „Aber auch der Erfahrungsaustausch in der Gruppe ist sehr wichtig“, sagte BergisJurgan. „Die Schulungsteilnehmer können so gut von den Erfahrungen anderer lernen.“ Neben der Nahrungsaufnahme ist auch der Nahrungsverzicht, z.B. Fasten zur Gewichtsreduktion, Thema des neuen Schulungsmoduls.

Schulungsmodul Diabetes und Folgeerkrankungen Ziel des neuen vertiefenden Schulungsmoduls „Diabetes und Folgeerkrankungen“ ist die Förderung eines positiven Umgangs mit Folgeschäden. Um den unterschiedlichen Folgeerkrankungen Rechnung zu tragen, können in der Kursstunde individuelle Schwerpunkte gesetzt werden. „Fragen und Wünsche der Kursteilnehmer werden bei der Planung der Kursstunde berücksichtigt“, berichtete Dominic Ehrmann, Bad Mergentheim. Im ersten Teil der Kurseinheit sollen die Kursteilnehmer z.B. mithilfe eines Emotionsspiels einschätzen, ob sie das Thema Folgeerkrankungen eher als Belastung empfinden oder als Motivationsquelle nutzen, um präventive Maßnahmen zu ergreifen. Im zweiten Teil der Kurseinheit wird dann thematisiert, in welchem Stadium welche Präventionsmaßnahmen geeignet sind. Zudem werden hilfreiche Strategien für den Umgang mit Folgeerkrankungen vorgestellt, beispielsweise mit einer wichtigen Bezugsperson über Folgeerkrankungen zu sprechen oder sich über die verschiedenen Behandlungsformen zu informieren. Hintergrundfolien zu den einzelnen Folgeerkrankungen ermöglichen darüber hinaus inhaltliche Schwerpunkte, um auch den Bedürfnissen einzelner Patientinnen und Patienten gerecht zu werden.

Elisabeth Wilhelmi, München Perfusion 06/2014

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Insulin glargin – bewährter Wegbereiter für eine erfolgreiche Insulintherapie „Seit über 14 Jahren ist Insulin glargin (Lantus®) ein wichtiger Begleiter von bereits 8 Millionen Menschen mit Diabetes weltweit, wurde in mehr als 1500 Publikationen bedacht und ist das am meisten verordnete Basalinsulin“, sagte Professor Hellmut Mehnert, München, auf einer von Sanofi veranstalteten Pressekonferenz. Die Vorzüge der Insulintherapie mit Insulin glargin zeigen sich dabei sowohl für die Therapie der Menschen mit Typ-1- als auch mit Typ-2-Diabetes.

Typ-1-Diabetes: Flaches Wirkprofil glättet Glukosespiegel „Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sind häufig starke Blutzuckerschwankungen zu beobachten“, so Professor Geremia Bolli, Perugia (Italien). „Mit Insulin glargin als Basalinsulin können wir den Glukosespiegel stabilisieren“, erklärte er. „Es wirkt gleichmäßig über 24 Stunden und hat ein flaches Wirkprofil, das der physiologischen Basalsekretion nahekommt. Damit trägt es zu einem niedrigen Nüchtern- und präprandialen Blutzuckerspiegel bei, ohne das Hypoglykämierisiko zu steigern.“ So kann die Rate an Unterzuckerungen unter Insulin glargin im Vergleich zur „NPH-Insulin-Ära“ deutlich gesenkt werden.

Maßgeschneiderte Insulintherapie für Menschen mit Typ-1- und Typ2-Diabetes Die Vorteile der analogen Basalinsuline, unter denen Insulin glargin als ein Therapiestandard gilt, fasste Mehnert in einem eigenen Positionspapier zusammen: Für Insulin glargin sprechen vor allem die Langzeitstudien und dessen Wirtschaftlichkeit. Dazu kommen die Vorteile in der praktischen Anwendung: „Insulin glargin wirkt maßgeschneidert über 24 Stunden“, erläuterte Mehnert. „Der Zeitpunkt der Anwen-

dung im Tagesverlauf ist dem Patienten überlassen, solange er jeden Tag etwa gleich bleibt.“ Neue Daten aus der ORIGIN-Studie In der ORIGIN-Studie (n=12.537) wurden mehrheitlich Patienten mit Typ-2-Diabetes in einem frühen Stadium behandelt. Bei einer Minderheit unter den Studienteilnehmern bestand ein Prädiabetes (gestörte Glukosetoleranz, gestörte Nüchternglukose). Die Patienten, die alle ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hatten, erhielten im Schnitt 6,2 Jahre lang entweder nur die übliche Standardtherapie oder eine zusätzliche Behandlung mit Insulin glargin. Über die Jahre hinweg konnte mit Insulin glargin eine gute Blutzuckereinstellung erzielt werden. Sie kam praktisch einer Normoglykämie gleich. Bereits nach einer zweijährigen Therapie mit Insulin glargin konnte die gegebene Dosis mit 0,4 Einheiten stabil gehalten werden. „Bei dieser Dosis ist die Gewichtszunahme gering und außerdem das Hypoglykämierisiko sehr niedrig“, betonte Professor Markolf Hanefeld, Dresden.

Hinsichtlich mikrovaskulärer Ereignisse zeigte sich in einer kürzlich publizierten Auswertung ein deutlicher Benefit für Patienten unter Insulin glargin, bei denen der AusgangsHbA1c-Wert ≥6,4 % betrug. „In dieser Subgruppe gab es unter Insulin glargin im Vergleich zur Standardtherapie 10 % weniger mikrovaskuläre Komplikationen. Die frühe und konsequente Insulintherapie hat sich gelohnt“, resümierte Hanefeld. Schwere Hypoglykämien kamen in beiden Therapiegruppen von ORIGIN selten vor (1,0 vs. 0,3 Ereignisse pro Patientenjahr), und wenn, dann wurden sie von den Glargin-Patienten im Allgemeinen besser toleriert.

Fabian Sandner, Nürnberg Quelle: Pressekonferenz „Insulintherapie mit Insulin glargin – ein internationales Update“, 4. November 2014, Frankfurt-Sulzbach (Taunus), Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MorphMatch die Abgabe inadäquater Schocks und optimieren die antitachykarde Stimulation (ATP). Sie erleichtern dem Arzt die exakte Bestimmung der individuellen Stimulationstherapie und bieten dem Patienten maximale Lebensqualität.

F. S.

MITTEILUNGEN Weltweit erste ICDs für Ultrahochfeld-MRTScans zugelassen Immer mehr Herzpatienten haben dank der Anfang Dezember eingeführten ProMRI ICD- und CRT-D-Serie von Biotronik nun Zugang zu MRTUntersuchungen. Die neuen Ein- und Zweikammer-ICDs (implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren) und CRT-Ds (Implantate zur kardialen Resynchronisationstherapie) der Itrevia/ Inventra-Serie erhielten im Juli 2014 die CE-Zulassung und wurden bereits in verschiedenen Kliniken weltweit implantiert.

Mit seiner ProMRI®-Technologie ist Biotronik der erste und einzige Hersteller, der Herzinsuffizienzpatienten Implantate und Elektroden zur kardialen Resynchronisationstherapie anbietet, die für MRT-Untersuchungen zugelassen sind. Patienten mit den neuen Einkammer-ICDs haben sogar die Möglichkeit, sich MRT-Untersuchungen mit bis zu 3,0 T zu unterziehen, unter Berücksichtigung einer Ausschlusszone. Bei Patienten mit einem Zweikammer-ICD und auch mit einem Einkammer-ICD lassen sich Ganzkörperuntersuchungen mit 1,5 T durchführen. Einen schnellen Überblick über die verschiedenen Scan-Möglichkeiten gibt der online ProMRI®-SystemCheck.

CRT-D-Implantation dank der Sentus QP Elektrode erheblich vereinfacht Für Dr. Klaus-Jürgen Gutleben, Arzt für Innere Medizin und Kardiologie am Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen, ist es ein wichtiger Schritt, dass er seinen Patienten nun CRT-Lösungen anbieten kann, die für MRT-Scans zugelassen sind. In seiner Klinik erhalten jährlich 200–300 Patienten ein solches Implantat. „Von besonders großer Bedeutung sind MRT-Untersuchungen für meine jüngeren Patienten sowie für Patienten, die Begleiterkrankungen haben Perfusion 06/2014

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Der neue Itrevia Defibrillator von Biotronik

wie etwa Gehirntumoren. Diese lassen sich am besten mithilfe von hochauflösenden MRT-Bildern diagnostizieren”, erklärt Gutleben. „Solchen Patienten würde ich ein System empfehlen, mit dem man sich einer MRT-Untersuchung unterziehen kann, wie zum Beispiel den CRT-D Itrevia zusammen mit der Sentus QP Elektrode.”

Diese Elektrode verbessert den Zugang zu komplexen Gefäßanatomien und vereinfacht so die Implantation. Sie ist zudem die weltweit erste quadripolare linksventrikuläre Elektrode, die zur Durchführung einer Magnetresonanztomographie zugelassen ist. Neben einer stabilen Elektrodenpositionierung im Koronarsinus bietet sie vielfältige elektronische Repositionierungsoptionen zur Bestimmung des optimalen Stimulationsortes.

MorphMatch-Technologie reduziert die Abgabe inadäquater Schocks „Bei der Auswahl des geeigneten Implantats möchte ich sichergehen, dass meine Patienten von der kardialen Resynchronisationstherapie maximal profitieren”, betont Gutleben. „In klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass die Mortalität bei Patienten, die weniger inadäquate Schocks erhalten, reduziert ist. Wir wissen auch, dass sich dies positiv auf die mentale Verfassung und die Zufriedenheit der Patienten mit der Therapie auswirken kann. Die neuen Detektionskriterien der I-Serie stellen sicher, dass meine Patienten nur die Therapie erhalten, die sie tatsächlich benötigen.”

Die neuen ICDs verringern mithilfe der Morphologie-Detektionskriterien

NOAC in die ESCLeitlinie zur Therapie der Lungenembolie aufgenommen Die European Society of Cardiology (ESC) hat im August eine neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lungenembolie (LE) veröffentlicht*.

Eine LE stellt einen kardiovaskulären Notfall mit hoher Morbidität und Letalität dar.

Empfehlungen für die Antikoagulation Patienten mit Lungenembolieverdacht werden in 2 Risikoklassen eingeteilt: Eine Hochrisiko-LE besteht bei kardiogenem Schock oder persistierender arterieller Hypotonie. In diesem Fall sollte die Diagnose mittels computertomographischer Angiographie erfolgen, um die Indikation zur Akuttherapie zu stellen. Therapie der Wahl ist – neben einer initialen Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) – eine systemische Thrombolyse zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks und Entlastung des rechten Ventrikels.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten (Nicht-Hochrisiko-LE) wird nach der Diagnose eine weitere Risikostratifizierung in ein niedriges bzw. mittleres Risiko anhand von validierten ScoringSystemen und in Abhängigkeit von Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion und/oder einer Myokardschädigung empfohlen.

Bei der anschließenden Therapie dieser Patienten steht eine Antikoagulati* Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu283 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

on im Vordergrund. Als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wurden erstmals Nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAC) in die neue ESCLeitlinie aufgenommen. Diese werden oral eingenommen und erfordern kein Gerinnungsmonitoring. Es ergeben sich folgende Therapieoptionen: • Initiale Therapie mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux und anschließende Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (ZielINR: 2,5); bei hohem Blutungsrisiko oder ausgeprägter Niereninsuffizienz sollte die initiale Therapie mit unfraktioniertem Heparin erfolgen.

• Therapie mit einem NOAC: Riva­ roxaban, Apixaban bzw. nach parenteraler Antikoagulation in der Akutphase Dabigatran oder Edoxaban**. Ausnahme für den Einsatz von NOAC sind Patienten mit Niereninsuffizienz.

Die Dauer der Antikoagulation sollte in der Regel mindestens 3 Monate betragen. Grundsätzlich gilt es, das Risiko für ein rezidivierendes thromboembolisches Ereignis mit dem individuellen Blutungsrisiko abzuwägen.

Ist eine Langzeitantikoagulation indiziert, sollten Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban bei der Therapieentscheidung mitberücksichtigt werden (Ausnahme: Patienten mit Niereninsuffizienz).

Fazit NOAC haben das Spektrum zur Therapie und Prävention thromboembolischer Ereignisse einschließlich der Lungenembolie erweitert. Die Aufnahme in die neue ESC-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Lungenembolie unterstreicht den Stellenwert der NOAC in der klinischen Praxis.

PD Dr. Ingo Ahrens, Freiburg

** E doxaban ist in der Europäischen Union und in der Schweiz bisher nicht zugelassen.

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Apixaban-Antidot Andexanet alfa – erste überzeugende Ergebnisse aus Phase-III-Studie Auf dem Kongress der American Heart Association (AHA) 2014 wurden im Rahmen der „Clinical Science: Special Reports“ die Ergebnisse aus dem ersten Teil der Phase-III-Studie ANNEXA™-A vorgestellt, in der die Wirkung von Andexanet alfa bei der Aufhebung einer durch den Faktor-XaInhibitor Apixaban (Eliquis®) induzierten Antikoagulation untersucht wird.

In die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie wurden 33 gesunden Probanden zwischen 50 und 75 Jahren einbezogen.

Sie erhielten 5 mg Apixaban zweimal täglich für 4 Tage und danach randomisiert entweder Andexanet alfa in Form eines intravenösen Bolus von 400 mg (n=24) oder Placebo (n=9). Die Wirksamkeit des Antidots wurde mithilfe von Biomarker-Endpunkten evaluiert.

Primärer Endpunkt war der Anti-Faktor-Xa-Level, sekundäre Endpunkte umfassten die Konzentration von freiem, ungebundenem Apixaban und die Thrombinbildung.

Andexanet alfa hob den antikoagulatorischen Effekt von Apixaban bei allen Studienteilnehmern schnell (2–5 Minuten nach der Bolusgabe) und nahezu vollständig auf (94 % im Vergleich zu Placebo, p<0,0001). Die Aufhebung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität korrelierte mit einer signifikanten Reduktion von freiem, ungebundenem Apixaban im Plasma und war konsistent zu dem Wirkmechanismus von Andexanet alfa. Zudem erreichte die Thrombinbil-

dung unter Andexanet alfa wieder das Ausgangsniveau vor der Therapie mit Apixaban.

In der Studie wurden nach der Verabreichung von Andexanet alfa keine schweren unerwünschten Ereignisse, thrombotische Ereignisse oder Bildungen von Antikörpern gegen Faktor-X oder Faktor-Xa berichtet. Leichte Infusionsreaktionen wurden bei 3 Probanden beobachtet.

Da Andexanet die Anti-Xa-Aktivität schnell und mit hoher Spezifität und einem gut nachvollziehbaren Wirkmechanismus aufhebt, könnte es das erste universelle Faktor-Xa-InhibitorAntidot sein, das für antikoagulierte Patienten, die schwere Blutungen erleiden oder Notoperationen benötigen, zur Verfügung steht.

B. S. Roter Reis bei leichten Hyperlipidämien:

So motivieren Sie zur Lebensstiländerung!

Menschen, denen aufgrund einer leichten Dyslipidämie eine Lebensstiländerung empfohlen wird, kann ein natürliches Nahrungsergänzungsmittel aus Rotem Reis helfen, ihre Cholesterinwerte im Normbereich zu halten. Das Kombinationspäparat ArmoLIPID® enthält als Hauptbestandteil fermentierten Roten Reis, der die Cholesterinsynthese in der Leber hemmt. Weitere Bestandteile sind Folsäure, die die Homocystein-Homöostase reguliert, sowie Astaxanthin aus der Gruppe der Carotinoide und die vitaminähnliche Substanz Coenzym Q10.

Roter Reis wird auch in der traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) ein-

Andexanet alfa Andexanet alfa ist der erste Vertreter rekombinanter, modifizierter Faktor-XaMoleküle. Es fungiert als eine Art „Faktor-Xa-Falle”, die mit hoher Spezifität indirekte und direkte Faktor-Xa-Inhibitoren im Blut ansteuert und bindet. Sind diese an Andexanet alfa gebunden, können sie nicht mehr an körpereigene FaktorXa-Moleküle binden und diese hemmen. Dadurch kann die Hämostase wieder nach dem normalen physiologischen Prozess erfolgen. Andexanet alfa ermöglicht eine flexible und kontrollierte Aufhebung und hat daher das Potenzial, in verschiedenen klinischen Situationen zum Einsatz zu kommen. Das Antidot kann als schnellwirkende Bolusinjektion verabreicht werden oder als Infusion über einen längeren Zeitraum. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm

Zur Unterstützung des Arztgesprächs stellt Rottapharm | Madaus interessierten Ärzten Informationsbroschüren zur Abgabe an ihre Patienten zur Verfügung. Das kostenlose Service-Paket enthält 10 Broschüren sowie einen Empfehlungsblock und kann unter der Service-Rufnummer 0800/167 33 72 angefordert werden

gesetzt. Hierzu wird gekochter weißer Reis mit dem Schimmelpilz Monascus purpureus versetzt und danach fermentiert. Neben der charakteristischen roten Pigmentierung entsteht auch Monacolin K, das dieselbe chemische Struktur wie Lovastatin aufweist. Monacolin K führt zu einer kompetitiven Hemmung der HMG-CoA-Reduktase in der Leber. Die cholesterinsenkende Wirkung von Rotem Reis konnte in klinischen Studien belegt werden.

Auch bei Menschen mit leicht erhöhten Cholesterinwerten ist es sinnvoll, frühzeitig gegenzusteuern. Denn schon eine moderate Modifikation der Lebensführung kann die Stoffwechselsituation langfristig bessern. Dennoch scheitern viele Betroffene bei der Umstellung des Lebensstils, da sie zusätzliche Bewegung und gesunde Ernährung im Alltag nicht so einfach umsetzen können. Für diese Gruppe kann das Nahrungsergänzungsmittel ArmoLIPID® unterstützend und als Motivationshilfe eingesetzt werden.

Das natürliche Nahrungsergänzungsmittel hilft, die Cholesterinwerte im Normbereich zu halten, und lässt sich gut in ein ganzheitliches Therapiekonzept mit Bewegung und ausgewogener Ernährung integrieren.

S. M. Perfusion 06/2014

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Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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