Perfusion 2021-05/06

5/6 2021 Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 34, Heft 5-6 Dezember 2021

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Morbus Pompe – ein aktueller Überblick KOMMENTAR Was motiviert Allgemeinmediziner? INTERVIEW Neue ESC-Leitlinienempfehlung zur Sportkardiologie: Sport bei Hypertonie und Hypercholesterinämie: Prävention und Therapie Gespräch mit Professor Axel Preßler FOREN Forum nephroticum: Nierenersatzverfahren: Ergebnisse der MAU-PD-Studie sprechen für die Stärkung der Heimdialyse Forum cardiologicum: • V ericiguat – der erste sGC-Stimulator für HerzinsuffizienzPatienten nach Dekompensation • D auerstress, Einsamkeit und Herzgesundheit: Wie die Psyche das Herz belasten kann und ganzheitliche Therapien helfen • I cosapent-Ethyl – eine neue Therapieoption für kardiovaskuläre Risikopatienten Forum hepaticum: Lusutrombopag – eine neue Option zur Behandlung der schweren Thrombozytopenie bei chronischen Lebererkrankungen REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Weil jeder Tag zählt: Starten Sie rechtzeitig mit ENTRESTO® – ENTRESTO® wirkt direkt am Herzen als Bestandteil der HFrEF-Basistherapie.1 – 3

Für Ihre Patienten mit Herzinsuffizienz*:

Zeit ist Herzenssache.

Zeit für ENTRESTO®.

*Entresto wird bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) angewendet. 1. Marti CN et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction – opportunities and challenges. Eur J Heart Fail. 21(3): 286 - 296 (2019). 2. Januzzi JL et al. Association of change in N-terminal pro–B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA. 322(11): 1 – 11 (2019). 3. McMurray JJV et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 371(11): 993 – 1004 (2014).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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EDITORIAL

Mehr Toleranz gegenüber Pseudomedizin? Ein Argument, das ich immer wieder höre, lautet etwa so: „Warum sollten wir uns über ein bisschen Pseudomedizin (wie Homöopathie, Chiropraktik, Reiki, Bachblüten, Detox usw.) Sorgen machen? Warum sollte sie uns stören? Warum lassen wir nicht jeden das anwenden, was er will? Warum nicht ein bisschen toleranter sein?“ Toleranz ist definiert als Sympathie oder Nachsicht für Überzeugungen oder Praktiken, die sich von den eigenen unterscheiden oder mit ihnen in Konflikt stehen. Somit ist Toleranz natürlich eine Eigenschaft, die normalerweise begrüßt, gelehrt und gefeiert werden sollte. Warum sollte man also nicht toleranter gegenüber den Anhängern pseudowissenschaftlicher Therapien sein? Meiner Ansicht nach gibt es dafür mehrere Gründe: Unwirksame Therapien schaden den Patienten. Die Öffentlichkeit neigt dazu zu glauben, dass Alternativmedizin von Natur aus sicher ist. Das stimmt so leider nicht – denken Sie zum Beispiel an die Chiropraktik. Etwa 50% aller Patienten erfahren Nebenwirkungen nach chiropraktischen Manipulationen, und ein unbekannter Prozentsatz erleidet schwere Komplikationen, wie z.B. Schlaganfall [1].

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Aber einige Behandlungen scheinen völlig harmlos zu sein. Die Homöopathie könnte hier ein gutes Beispiel sein: Ihre Mittel enthalten nichts, und deshalb kann sie auch nicht schaden. Leider ist auch das nicht wahr. Wenn ein Patient die Homöopathie zur Behandlung einer ernsten Erkrankung einsetzt, schadet er sich selbst, indem er diese Erkrankung nicht wirksam behandelt. Im Extremfall kann dieses Vorgehen sogar tödlich sein [2]. Zudem sind unwirksame Therapien eine Verschwendung von Ressourcen. Es scheint offensichtlich, dass das Geld, das für etwas ausgegeben wird, das nicht funktioniert, verschwendetes Geld ist. Das gilt unabhängig davon, ob wir ein Auto kaufen, das nicht mehr zu reparieren ist, oder eine alternative Therapie, die nicht besser als ein Placebo wirkt. Pseudomedizin macht die evidenzbasierte Medizin zum Gespött. Wenn wir ihr gegenüber tolerant sind und akzeptieren, dass einige Leute damit Geld verdienen, die Öffentlichkeit in die Irre zu führen, senden wir die Botschaft aus, dass Evidenz von untergeordneter Bedeutung ist. Dies würde das Vertrauen in die evidenzbasierte Medizin schwächen, was wiederum die Wirksamkeit der Gesundheitsfür-

sorge beeinträchtigen und dem Fortschritt im Wege stehen würde. Das rationale Denken kann sogar weit über den Bereich der Gesundheitsfürsorge hinaus untergraben werden. Warum also wenden sich so viele gestandene Mediziner in Deutschland der Alternativmedizin zu? Das ist eine Frage, die mich seit vielen Jahren bewegt. In diesem Heft offeriere ich hierzu einen kurzen, etwas sarkastischen Kommentar. Ich hoffe, er regt zum Nachdenken an. Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter

Quellen 1 S tevinson C, Ernst E. Risks associated with spinal manipulation. Am J Med 2002;112:566-571. doi: 10.1016/s0002-9343(02)01068-9 2 The case of a boy tortured to death with homeopathy (edzardernst.com)

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 5-6 Dezember 2021

148 Forum nephroticum 150, 153, Forum 156 cardiologicum 159 Forum hepaticum 141, 144, Mitteilungen 166 161 Kongressberichte

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine INHALT EDITORIAL 133 Mehr Toleranz gegenüber Pseudomedizin? E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 136 Morbus Pompe – ein aktueller Überblick B. Söllner KOMMENTAR 142 Was motiviert Allgemeinmediziner? E. Ernst INTERVIEW 146 Neue ESC-Leitlinienempfehlung zur Sportkardiologie: Sport bei Hypertonie und Hypercholesterinämie: Prävention und Therapie Gespräch mit Professor Axel Preßler

148 Forum nephroticum 150, 153, Forum 156 cardiologicum 159 Forum hepaticum 141, 144, Informations 166 161 Congress reports

CONTENTS EDITORIAL 133 More tolerance towards pseudomedicine? E. Ernst REVIEW 136 Pompe disease – a current overview B. Söllner COMMENTARY 142 What are the motivations of doctors pracising alternative medicine? E. Ernst INTERVIEW 146 New ESC guideline recommendation on sports cardiology: Exercise for the prevention and treatment of hypertension and hypercholesterolemia PERFUSION in discussion with Professor Axel Preßler

Bei Herzinsuffizienz an ATTR­CM denken!

1,2

Die Hälfte der Herzinsuffizienz-Patienten haben eine HFpEF.3 Bis zu 13,3 % dieser Patienten weisen eine ATTR-CM auf.4 Red Flags 5

    

Anamnese: Bilaterales Karpaltunnel­ syndrom, Lumbalstenose

CV­körperliche Untersuchung: Kurzatmigkeit, Ödeme

ECHO: Herzwandverdickung ≥ 12 mm

EKG: Niedervoltage

Labor: Deutliche Erhöhung von NT­proBNP

Erfahren Sie hier mehr zur Diagnose und Therapie der ATTR­CM: www.pfizerpro.de/Therapiegebiet_ATTR­Amyloidose Referenzen: 1. Donnelly J, Hanna M. Cleve Clin J Med. 2017;84(12 suppl 3):12–26; 2. Witteles RM et al. JACC Heart Fail. 2019;7(8):709–716; 3. Owan TE et al. NEngl J Med. 2006:355(3):251–259; 4. González-López E et al. Eur Heart J. 2015;36(38):2585–2594; 5. Maurer MS et al. Circulation 2017;135(14):1375–1377.

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick

ÜBERSICHTSARBEIT

Morbus Pompe – ein aktueller Überblick PERFUSION 2021; 34: 136–141

Morbus Pompe ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte lysosomale Glykogenspeicherkrankheit mit progredientem Verlauf. Die Inzidenz beträgt etwa 1:40.000 bis 1:200.000. Ursache ist eine genetisch bedingte reduzierte Aktivität des lysosomalen Enzyms saure α-Glukosidase (GAA). Diese Hydrolase baut – insbesondere im Muskelgewebe – lysosomales Glykogen zu Glukose ab. Ist der Abbau von Glykogen in den Lysosomen durch einen GAA-Mangel nicht möglich, häuft es sich darin an. Die Akkumulation von Glykogen stört die Zellfunktion und beeinträchtigt zunehmend das gesamte Muskelgewebe in seiner Funktion. Dies führt mit der Zeit zu irreversiblen Zell-, Gewebe- und Organschäden, die mit zunehmenden körperlichen Beeinträchtigungen und einer frühen Sterblichkeit einhergehen (Abb. 1). Besonders betroffen bei Morbus Pompe sind Skelett- und Atemmuskulatur, bei der klassisch infantilen Verlaufsform zusätzlich die Herzmuskulatur [1, 2, 3].

Brigitte Söllner, Erlangen

Abbildung 1: Die Akkumulation von Glykogen in den Lysosomen stört zunehmend die Zellfunktion und kann zu irreversiblen Muskelschädigungen und körperlichen Beeinträchtigungen führen (Quelle: Sanofi Genzyme).

immer fehlt das Enzym vollständig – sowie vom Alter der Patienten bei erstmaligem Auftreten der Symptome [3, 4]. Unterschieden wird zwischen der frühen klassisch infantilen Verlaufsform und der späten juvenil/ adulten Verlaufsform [1, 2].

Symptome und Verlauf

Klassisch infantile Verlaufsform (Säuglinge)

Kennzeichen des Morbus Pompe ist eine progrediente Degeneration der Skelett-, Atem- und bei der infantilen Verlaufsform zusätzlich der Herzmuskulatur. Der Schweregrad und damit die Lebenserwartung variieren stark. Sie sind abhängig von der GAA-Restaktivität – denn nicht

Bei der klassisch infantilen Verlaufsform, die sich bereits im Säuglingsalter manifestiert, besteht nur noch eine geringe oder keine GAA-Aktivität (<1 %). Klinische Leitsymptome sind unter anderem eine rumpfbetonte Muskelhypotonie, eine hypertrophe Kardiomyopathie und eine Kreatinki-

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nase (CK)-Erhöhung (Abb. 2). Viele Säuglinge und Kleinkinder mit der klassisch infantilen Verlaufsform versterben unbehandelt aufgrund eines kardiorespiratorischen Versagens sehr früh (75 % im 1. Lebensjahr) [2, 5, 6]. Nicht-klassisch infantile Verlaufsform (Säuglinge) Die nicht-klassisch infantile Verlaufsform tritt ebenfalls im Säuglingsalter auf [7]. Hier besteht jedoch im Gegensatz zur klassischen Form eine GAA-Restaktivität von bis zu 30 % und es liegt keine Herzbeteiligung vor [8]. Damit ähnelt sie symptomatisch der späten juvenil/adulten Verlaufsform (Abb. 3). © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick

Klassisch infantiler Morbus Pompe: Symptomatik Atemmuskulatur • Atem- und Zwerchfellschwäche • Progrediente muskuläre Ateminsuffizienz • Trinkschwäche (Erschöpfung und starkes Schwitzen) • Häufige Atemwegsinfekte • Zyanose Herzmuskel • Hypertrophe Kardiomyopathie/Kardiomegalie • Herzinsuffizienz • Pro-BNP (Pro-B-Typ natriuretisches Peptid) Skelettmuskulatur • Ausgeprägte rumpfbetonte Muskelhypotonie und -schwäche „Floppy Baby“ • Trinkschwäche (Erschöpfung und starkes Schwitzen) • Gedeihstörung • Kreatinkinase(CK)-Erhöhung • Froschstellung der Beine • Kopfhalteschwäche „Head Lag“ • Verzögerte motorische Entwicklung

Abbildung 2: Anhand der klinischen Leitsymptome (muskuläre Hypotonie, hypertrophe Kardiomyopathie, Kreatinkinase-Erhöhung) wird die Diagnose bei der klassisch infantilen Verlaufsform des Morbus Pompe zumeist im 3. bis 4. Lebensmonat gestellt [7].

Nicht-klassisch infantiler Morbus Pompe: Symptomatik • M anifestation im Säuglings-, Kindes- oder Jugendalter • GAA-Restaktivität ≥ 1 % und ≤ 30 % • Ohne Herzbeteiligung

Proximale Muskelschwäche

Laborbefunde und weitere mögliche Symptome

Zwerchfell- bzw. muskuläre Atemschwäche

• E rhöhte CK-, AST- und ALT-Werte aus bislang nicht geklärten Gründen • Müdigkeit und Erschöpfung aus nicht erklärbaren Gründen • Anhaltende, unklare Diarrhö

• • • •

• • • •

erzögerte motorische Entwicklung V Schwäche der Nackenmuskulatur Häufiges Stolpern oder Fallen Probleme beim Rennen, Sport oder Treppensteigen • Erschwertes Aufrichten aus der Rückenlage • Skelettale Auffälligkeiten (z. B. Skoliose, Scapula alata)

erminderte körperliche Leistungsfähigkeit V Belastungsdyspnoe Tagesmüdigkeit Rezidivierende Infekte

Abbildung 3: Beim nicht-klassisch infantilen/juvenilen Morbus Pompe stehen eine proximale Muskel- und muskuläre Atemschwäche im Vordergrund und nicht eine Herzbeteiligung wie bei der klassisch infantilen Verlaufsform [9].

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© Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick

Adulter Morbus Pompe: Symptomatik Anhaltend erhöhte Kreatinkinase (CK)-Werte • (400–2.000 U/l bzw. 6–35 µkat/l) Gliedergürtel-/proximale Muskelschwäche • • • • • • •

rendelenburg-Zeichen/wiegender Gang T Positives Gowers-Zeichen Probleme beim Treppensteigen Erschwertes Anheben von Lasten Paraspinale Atrophie/axiale Schwäche/Rigid-Spine-Syndrom Scapula alata Skoliose/Hyperlordose/Hyperkyphose

Zwerchfell- bzw. muskuläre Atemschwäche • • • • • •

Morgendlicher Kopfschmerz Tagesschläfrigkeit Belastungsdyspnoe Atemnot im Liegen Paradoxe Atmung Orthopnoe

Abbildung 4: Bei der adulten Form des Morbus Pompe sind – wie bei der juvenilen Form – besonders die proximale und die Atemmuskulatur betroffen. Unklarere Beschwerden einer Gliedergürteldystrophie, Gangveränderungen und Angaben des Patienten über Schwierigkeiten beim Laufen , sportlichen Aktivitäten, Treppensteigen, dem Aufstehen aus dem Stuhl oder der Hocke sowie Atemnot im Liegen weisen auf einen Morbus Pompe hin [7, 10].

Späte juvenil/adulte Verlaufsform (Kinder, Jugendliche und Erwachsene) Bei Morbus-Pompe-Patienten mit später juvenil/adulter Verlaufsform, die sich erst im Kindes-, Jugend- oder Erwachsenenalter manifestiert, sind GAA-Restaktivitäten bis zu 30 % nachweisbar [8]. Sie ist ebenfalls progredient, verläuft jedoch langsamer als die infantile Form. Patienten mit juvenil/adulter Verlaufsform haben meist eine reduzierte Lebenserwartung. Betroffen sind insbesondere die proximale Muskulatur sowie die Atemmuskulatur (Abb. 3 und 4). Mit jedem Jahr nach Diagnosestellung steigt die Wahrscheinlichkeit einer Rollstuhlpflichtigkeit um ca. 13 % und die Wahrscheinlichkeit einer respiratorischen Insuffizienz um ca. 8 % [4]. Die Erkrankung hat sehr große psychosoziale Auswirkungen auf die Perfusion 5-6/2021

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Patienten und ihre Familien [11]. Eine Studie zum Einfluss auf die Lebensqualität zeigte signifikant niedrigere Werte gegenüber der Normalpopulation in Bereichen wie physische Funktionsfähigkeit, allgemeiner Gesundheitszustand, Vitalität und soziale Fähigkeiten [11]. Die Erkrankung beeinträchtigt die Arbeitsfähigkeit der Patienten und schränkt das unabhängige Führen eines Haushalts sowie den Mobilitätsradius ein. Mit steigendem Invaliditätsgrad steigt auch die Abhängigkeit von Familienmitgliedern und Hilfsmitteln [11]. Diagnostik Für den Behandlungserfolg sind eine frühe Diagnose und ein zeitiger Therapiebeginn vor dem Auftreten irreversibler Zell-, Gewebe- sowie Organschäden von großer Bedeutung

[3]. Die Diagnose Morbus Pompe wird bei Säuglingen im Median etwa 3 Monate nach dem ersten Auftreten von Symptomen gestellt [5, 6], bei älteren Kindern und Erwachsenen erst etwa 7 Jahre nach Auftreten von ersten Symptomen [12]. Zur Diagnose des Morbus Pompe sind folgende Untersuchungen erforderlich [7]: • Nachweis der klinischen Symptome (z.B. positives Gowers-Zeichen, Trendelenburg-Gang) • Bestimmung der Lungenfunktion zur Erkennung einer Zwerchfellschwäche (sitzend versus liegend) • Spezifische Laboruntersuchungen, z.B. Kreatinkinase (CK), Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT) und Laktatdehydrogenase (LDH) • Untersuchung der Muskulatur (z.B. per Elektromyographie, EMG) und der Nervenleitfähigkeit © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick

Differenzialdiagnose

Überlappende Symptomatik

Gliedergürteldystrophien (LGMD)

Progressive Muskelschwäche im Becken- und Schultergürtel, ggf. respiratorische Insuffizienz, CK-Erhöhung

Skapuloperoneale Syndrome, z.B. im Rahmen von myofibrillären Myopathien

Myotone Dystrophie Typ 2

Glykogenspeichererkrankungen (IIIa, IV, V, VIII) Danon-Erkrankung Mitochondriale Myopathien Polymyositis und Einschlusskörpermyositis Spinale Muskelatrophie Rigid-Spine-Syndrom

Progressive Muskelschwäche der Fußheber und der Schulter­ gürtelmuskulatur

Proximale Muskelschwäche mit Myotonie, im EMG myotone Serienentladung

Muskuläre Hypotonie und Tetraparese, Hepatomegalie, CK-Erhöhung

Muskelbioptischer Nachweis von Vakuolen mit Glykogen, Muskelschwäche

Proximale Muskelschwäche, muskuläre Belastungsintoleranz, meist CK-Erhöhung, multisystemische Symptome Proximale und distale Muskelschwäche und -atrophie Symmetrische Muskelschwäche und -atrophie

Steifigkeit der Wirbelsäule, lumbale Rückenschmerzen

Tabelle 1: Mögliche Differenzialdiagnosen des Morbus Pompe (mod. nach [3]).

Aufgrund der Seltenheit und der unspezifischen Symptomatik kann es leicht zu Verwechslungen mit anderen neuromuskulären Erkrankungen kommen, bei Erwachsenen z.B. mit einer Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp oder Typ BeckerDuchenne, einer Polymyositis oder einer Einschlusskörperchenmyositis (Tab. 1) [13]. Mittels eines einfachen Trockenbluttests, der die Aktivität des Enzyms saure α-Glukosidase misst, kann die klinische Diagnose „Morbus Pompe“ schnell gesichert und durch eine weiterführende genetische Untersuchung bestätigt werden.

Myozyme® entspricht dem körpereigenen Enzym saure α-Glukosidase (GAA) und baut in den Lysosomen – genau wie die körpereigene GAA – hydrolytisch Glykogen zu Glukose ab. Dadurch wird einer Akkumulation und weiteren Speicherung entgegengewirkt (Abb. 5).

Myozyme® wird als intravenöse Infusion zweiwöchentlich verabreicht. Die empfohlene Dosis liegt bei 20 mg/kg Körpergewicht. Da es sich um eine Enzymersatztherapie einer chronischen Erkrankung handelt, ist eine lebenslange Behandlung notwendig [14]. Die Therapie sollte am

Therapie Enzymersatztherapie Die Enzymersatztherapie mit Myozyme® (Alglucosidase alfa) hat sich seit ihrer Zulassung im Jahr 2006 als einzige zugelassene spezifische Therapie für Patienten mit nachgewiesenem Mangel an saurer α-Glukosidase etabliert. Zuvor war lediglich eine symptomatische Behandlung möglich. Perfusion 5-6/2021

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Abbildung 5: Wirkmechanismus von Myozyme®: Die rekombinante humane α-Glukosidase wird über Mannose-6-Phosphat (M6P)-Rezeptoren in die Muskelzellen aufgenommen, ersetzt dort die fehlende köpereigene GAA in den Lysosomen und baut das akkumulierte Glykogen ab [14]. © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick

besten an spezialisierten, interdisziplinären Zentren stattfinden, in denen auch die regelmäßigen Verlaufskontrollen durchgeführt werden sollten (eine Liste von Pompe-Zentren findet sich auf www.lysosolutions.de). In mehreren Studien bei Säuglingen mit der klassischen infantilen Verlaufsform des Morbus Pompe konnte die Behandlung mit Myozyme® das Gesamtüberleben verlängern. So erreichten alle in der Zulassungsstudie eingeschlossenen und bis dahin noch nicht beatmeten Säuglinge das Alter von 18 Monaten oder mehr. Auch die große Mehrzahl der Säuglinge und Kleinkinder mit nicht-klassisch infantilem Verlauf zeigte in den Studien unter der Behandlung mit Myozyme® eine Verbesserung der Atem- und Herzfunktion sowie eine Stabilisierung oder Verbesserung der Wachstumsparameter [14, 15]. Klinische Studien und Fallberichte bei älteren Kindern und Erwachsenen belegen die positiven Wirkungen der Therapie auch bei Patienten mit juveniler/adulter Verlaufsform. Die Behandlung mit Myozyme® kann die Atemfunktion, die Mobilität und Lebensqualität verbessern oder stabilisieren. Myozyme® bietet die Chance auf eine bessere Krankheitsprognose und kann das Fortschreiten der Krankheit verzögern [16]. Ein aktuelles systematisches Literaturreview und die Metaanalyse von 22 Publikationen über 19 Studien mit einer durchschnittlichen Studiendauer von 45,7 Monaten und 438 Late-Onset-Pompe-Patienten belegen zudem den Überlebensvorteil durch die Enzymersatztherapie (Abb. 6) [17]. So war die Mortalitätsrate bei mit Myozyme® therapierten Patienten fast fünffach geringer als bei unbehandelten Patienten (relatives Mortalitätsrisiko 0,21; 95%-KI: 0,11 – 0,41). Darüber hinaus bestätigte die Metaanalyse auch die initiale Verbesserung und langfristige Stabilisierung bzw. ProPerfusion 5-6/2021

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Abbildung 6: Relativer Überlebensvorteil behandelter Morbus-Pompe-Patienten im Vergleich zu unbehandelten Patienten. Ergebnis einer Metaanalyse mit Auswertung von 19 publizierten Studien mit insgesamt 438 Morbus-Pompe-Patienten, die durchschnittlich fast 4 Jahre (45,7 Monate) beobachtet wurden. Die Auswirkung der Enzymersatztherapie auf das Mortalitätsrisiko wurde mittels Poisson-Analyse und Modellierung der Zahl der Todesfälle pro Personenjahre ermittelt [17].

gressionsverzögerung der klinischen Symptomatik mit Blick auf Muskelund Atemfunktion [17]. Myozyme® ist in den meisten Fällen gut verträglich [14]. Symptomatische Therapie Aufgrund der vielfältigen Symptome ist eine Kombination aus kausaler und symptomatischer Therapie mit psychischer Unterstützung für Patienten und ihre Familien erforderlich. Zu den symptomatischen Behandlungen zählen je nach individuellem Krankheitsverlauf insbesondere Physiotherapie und psychosoziale Unterstützung sowie Maßnahmen zur Unterstützung der Mobilität (z.B. Rollator, Rollstuhl, barrierefreie Umgestaltung der häuslichen Umgebung), Beatmungsmaßnahmen (nicht invasiv/invasiv), orthopädische Maßnahmen (z.B. operative Korrektur einer Skoliose), ernährungsunterstützende Maßnahmen und Infektprophylaxe (z.B. Pneumokokken- und Grippeimpfung).

Die optimale Behandlung erfolgt durch ein multidisziplinäres Team aus Spezialisten für Stoffwechselerkrankungen bzw. neuromuskuläre Erkrankungen, Humangenetikern, Neurologen, Kardiologen, Pneumologen, Orthopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Ernährungsberatern. POMPE-Register Im März 2004 wurde mit Unterstützung von Sanofi Genzyme ein weltweites Register für Patienten mit Morbus Pompe ins Leben gerufen. Zweck des Registers sind wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Ergebnisse über den natürlichen Verlauf der Erkrankung Morbus Pompe und deren Behandlung zu sammeln und Medizinern zu helfen, diese Krankheit besser zu verstehen und zu behandeln. Damit das Register den größten Nutzen für Patienten und Ärzte bieten kann, sollten möglichst alle mit Morbus Pompe diagnostizierten Patienten darin © Verlag PERFUSION GmbH

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B. Söllner: Morbus Pompe – ein aktueller Überblick/Mitteilungen

aufgenommen sein. Die Patienten sollten regelmäßig zu jährlichen Verlaufskontrollen in die PompeZentren kommen und die Ergebnisse der Untersuchungen (mit ihrem Einverständnis) anschließend in die Datenbank eingepflegt werden.

Literatur 1 Hirschhorn R, Reuser AJJ. Glycogen storage disease type II: acid alpha-glucosidase (acid maltase) deficiency, in: Scriver C, et al. eds, The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, New York: McGraw Hill, 2001:33893420 2 Hahn A et al. Monatsschr Kinderheilkd 2012;160:1243-1250 3 Schüller A et al. Nervenarzt 2013;84: 1467-1472 4 Hagemans ML et al. Neurology 2005; 64:2139-21418 5 Schoser B et al. Neuromuscular Disorders 2015;25:674-678 6 Van den Hout HM et al. Pediatrics 2003;112:332-340 7 Kishnani PS et al. Genet Med 2006; 8:267-288 8 Van der Ploeg AT et al. Lancet 2008; 372:1442-1353 9 Van Capelle CI et al. Orphanet J Rare Dis 2016;11:65 10 Van der Beek et al. Orphanet J Rare Dis 2012;7:88 11 Hagemans ML et al. Neurology 2004; 63:1688-1692 12 Winkel LP et al. J Neurol 2005;252: 875-884 13 Hundsberger T et al. Schweiz Arch Neurol Psychiat 2010;161:55-59 14 Fachinformation Myozyme®; Stand: 07/2017 15 Kishnani P et al. Neurology 2007;68: 99-109 16 European Medicines Agency. European Public Access Report on Myozyme. Scientific Discussion, 2006. http:// www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000636/WC500032128. pdf 17 Schoser et al. J Neurol 2017;264:621630

MITTEILUNGEN HFrEF-Basistherapie:

Neue ESC-Leitlinie empfiehlt Sacubitril/ Valsartan als Teil des neuen Vier-SäulenPrinzips

Menschen, die an einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) leiden, tragen ein hohes kardiovaskuläres Risiko. Um die Sterblichkeit zu reduzieren, empfiehlt die European Society of Cardiology (ESC) in ihren vor Kurzem aktualisierten Leitlinien* zur medikamentösen Erstlinientherapie von HFrEFPatienten ein Behandlungskonzept, das auf 4 Säulen aufbaut: • ACE-Hemmer bzw. AngiotensinRezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)**, • Betablocker, • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRAs) und • Sodium-Dependent Glucose Transporter 2 (SGLT2)-Inhibitoren. Die Aktualisierung bedeutet einen Paradigmenwechsel der HFrEF-Basistherapie. Denn die Medikamente dieser 4 Klassen sollen – im Gegensatz zur vorherigen Leitlinien-Empfehlung von 2016 mit einem sequen* McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; doi: https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehab368

ziellen Ansatz der medikamentösen Therapie – jetzt von Anfang an gemeinsam eingesetzt werden. Bei Bedarf kann die Therapie auch durch ein Diuretikum ergänzt werden. Der ARNI Sacubritril/Valsartan wird nun als Ersatz für ACE-Hemmer empfohlen, um das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und Mortalität zu reduzieren, und kann auch de novo bei ACE-Hemmer-naiven Patienten in Betracht gezogen werden (Klasse IIb-Empfehlung). Die veränderten Empfehlungen zum ARNI basieren auf den Ergebnissen der Studie PIONEER-HF. Diese zeigte, dass eine frühzeitige Therapieinitiierung mit Sacubitril/Valsartan bei HFrEF-Patienten, die nach einer stationären Einweisung aufgrund einer akuten Dekompensation stabilisiert wurden, im Vergleich zu Enalapril zu einer signifikant höheren Reduktion des kardialen Markers n-terminales pro-B-Typ natriuretisches Peptid (NT-proBNP) um 29 % führte (p < 0,0001). Eine weitere Empfehlung der Leitlinien ist, die Substanzklasse der SGLT2-Inhibitoren direkt zur Bestandstherapie mit ARNI bzw. ACEHemmern, Betablockern und MRA zu ergänzen. F. S. ** IB-Empfehlung, als Ersatz für ACEHemmer, um das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und Mortalität zu reduzieren.

Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Lärchenweg 10 91058 Erlangen Perfusion 5-6/2021

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E. Ernst: Was motiviert Alternativmediziner?

KOMMENTAR

Was motiviert Alternativmediziner? Edzard Ernst, Emeritus Professor, Universität Exeter, UK PERFUSION 2021; 34: 142–144

Als Arzt hat man 6 Jahre lang Medizin studiert und womöglich weitere Jahre damit verbracht, sich zum Facharzt ausbilden zu lassen. In diesem Zeitraum hat man hat sich eine Unmenge von Kenntnissen und Fähigkeiten angeeignet. Man möchte daher meinen, dass Ärzte ihre umfassende und hart erkämpfte medizinische Expertise dann auch angemessen einsetzen. Die allermeisten tun das auch. Aber einige kehren der konventionellen Medizin ganz oder teilweise den Rücken und wenden sich der Alternativmedizin zu. Diese Tatsache hat mich schon immer maßlos verblüfft. Im Verlauf der letzten 40 Jahre hatte ich ausgiebig Gelegenheit, zu ergründen, welche Motivation hinter einem solchen Entschluss stecken mag. Dabei bin ich zu dem Schluss gekommen, dass es da mehrere Typen gibt. Hier also mein (leicht sarkastisch angehauchter) Versuch einer Typenlehre der Alternativmediziner. Der Enttäuschte Die meisten von uns Ärzten nehmen die Mühen eines Medizinstudiums auf sich, weil wir kranken Menschen helfen wollen. Während des Studiums steckt in fast allen von uns so etwas wie ein kleiner Albert Schweitzer. Leider leidet er oft arg unter den Ereignissen und droht deshalb oft schon im Studium seinen Geist aufzugeben. In den ersten Jahren des Jungmedizinerdaseins wird das sogar Perfusion 5-6/2021

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noch schlimmer. Von wegen „Helfer der Menschheit“! Das schöne Ideal entpuppt sich als reine Maloche. Und kranken Menschen wirklich zu helfen, degradiert zur Seltenheit. Es fehlt die Zeit, die Empathie, die Ganzheitlichkeit – kurz: Es fehlt an fast allem, was uns einstmals motiviert hat, diesen Beruf zu ergreifen. In dieser Situation ändern dann einige Ärzte ihre Richtung und werden Alternativmediziner. Auf diese Weise, so hoffen sie, können sie die verloren gegangenen Ideale wiederfinden. Sie nehmen sich so viel Zeit, wie sie brauchen, um ihre Patienten zu verstehen. Sie speisen niemanden mehr nach ein paar Minuten mit einem Rezept ab. Sie verschreiben vielleicht überhaupt keine nebenwirkungsbelasteten Medikamente mehr. Sie empfehlen stattdessen Homöopathie, Schüssler Salze, energetisches Heilen etc. Dass diese Therapien nicht wirken, ahnen sie meist, aber es ist ihnen egal. Sie betreiben vornehmlich eine sprechende Medizin. Das ist vielleicht nicht optimal, aber es ist – zumindest aus ihrer Sicht – besser als das, was sie in der Tretmühle der konventionellen Medizin zu tun hatten. Der Gläubige Für viele Menschen ist die Alternativmedizin weniger eine Heilkunde als eine Religion. Sie brauchen keine Evidenz, denn sie haben ja ihren Glauben. Ärzte sind da gewiss kei-

ne Ausnahme. Oft liegt hier der Ursprung in einer Art Epiphanie. Ich kenne mehrere Ärzte, die selbst an einer chronischen Krankheit litten und damit nach vielen frustranen konventionellen Versuchen, sie in den Griff zu bekommen, bei einem alternativen Behandler landeten. Dieser machte etwas Hokuspokus – und siehe da, das Leiden war wie weggeblasen. Als ich so um die 10 Jahre alt war, hatte ich eine recht lästige Warze, und meine Mutter brachte mich zu einem Geistheiler. Der machte ganz bizarre Sachen mit mir, und zwei Wochen drauf war die Warze weg. Später habe ich im Studium gelernt, dass Warzen das oft tun (vielleicht hat mich diese Erkenntnis davor bewahrt, Geistheiler zu werden?). In anderen Fällen mag eine Erklärung für eine „wundersame Heilung“ nicht so einfach zu finden sein. Und gelegentlich sind selbst gestandene Mediziner derart beeindruckt, dass sie eine totale Kehrtwendung machen und sich von der konventionellen Medizin abwenden. Schließlich kann man bekanntlich niemanden leichter an der Nase herum führen als sich selbst. Der Suchende Der Suchende ist ein enger Verwandter des „Enttäuschten“. Er ist vielleicht nicht direkt enttäuscht von der modernen Medizin, er hat nur das brennende Bedürfnis, ihr etwas hinzuzufügen. Er erkennt die zahlrei© Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Was motiviert Alternativmediziner?

chen Defizite der modernen Medizin und ist auf der Suche nach etwas, das seine Heilkunde verbessern könnte. Bei dieser Suche stößt er auf die „Innovationen“ der Alternativmedizin – die Auswahl ist ja enorm – und denkt sich: „Das probiere ich einfach mal.“ Und siehe da, es funktioniert! Placebo-Effekt? Na und wenn schon, Hauptsache es hilft! Schließlich gilt doch der Satz „Wer heilt, hat Recht“. Der Gedanke, dass der Suchende auch Unrecht haben könnte und Opfer einer Selbsttäuschung wurde, kommt ihm fast nie in den Sinn. Der Oberschlaue Als Medizinstudenten lernen wir von den Besten; viele unserer Professoren sind echte Koryphäen auf ihrem Gebiet. Dass sie uns etwas Wesentliches verheimlichen, ist da eher unwahrscheinlich. Zum Beispiel ist kaum anzunehmen, dass mir mein Ophthalmologie-Professor perfiderweise verheimlicht hat, dass sich auf der Netzhaut des menschlichen Auges eine veritable Landkarte der Leiden eines Patienten offenbart. Der oberschlaue Arzt traut aber ganz offensichtlich dieser Annahme nur bedingt. Er hört von einem Kollegen etwas über die „Irisdiagnostik“, geht auf einen Wochenendkurs und stellt fest, dass die Methode gar nicht so dumm ist, wie viele meinen. Der Oberschlaue ist ein Besserwisser ersten Ranges. Er geht davon aus, dass ihm auf der Uni vieles nicht beigebracht wurde, was doch so einfach und praktisch wäre. Er ist zutiefst unkritisch und meint daher, dass ausgemachter Unsinn eine Bereicherung der Medizin darstellen könnte. Seine Professoren waren halt einfach viel zu konservativ; da muss man schon mal über den Tellerrand gucken und mitnehmen, was die Heilkundigen außerhalb der etablierten Medizin schon lange praktizieren. Der OberPerfusion 5-6/2021

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schlaue besteht darauf, einen Kopf zu haben, der für alles offen ist, und bedenkt nicht, dass sein Gehirn dabei in Gefahr ist herauszufallen. Der Überwältigte Als ich mein Medizinstudium abgeschlossen hatte, trat ich meine erste Stelle in einem homöopathisch geführten Krankenhaus an. Dort waren etwa 6 weitere junge Kollegen angestellt. Eine nachhaltige Erinnerung an einige dieser Kollegen ist der Verdacht, dass sie völlig überwältigt waren von der Aufgabe, als Mediziner ihren Mann (oder ihre Frau) zu stehen. Ich erinnere mich an einen jungen Kollegen, der, immer wenn er diagnostisch nicht mehr weiter wusste, die Diagnosen seiner Patienten auspendelte. Die Ursachen, Mechanismen und Behandlungen vieler Erkrankungen können nun einmal teuflisch komplex sein. Das scheint einigen Ärzten einfach alles etwas zu viel zu sein. Was bietet sich da mehr an, als eine Richtung einzuschlagen, bei der man (fast) all diese hochkomplizierten Zusammenhänge hinter sich lassen kann? In der Homöopathie gibt es nur eine einzige einheitliche Ursache von Krankheiten und geheilt wird mit dem Similimum. In der Akupunktur ist jede Erkrankung durch ein Ungleichgewicht der zwei Lebensenergien bedingt und die Behandlung besteht immer daraus, dem Patienten eine Nadel in die Haut zu stecken. Das ist doch zumindest klar und übersichtlich! Da kann einem die konventionelle Medizin doch gerne gestohlen bleiben. Der Verschwörungstheoretiker Wir leben in einer Zeit, in der Verschwörungstheoretiker Hochkonjunktur haben. Auch an der Medizin

ist diese Entwicklung nicht vorübergegangen. So kommt es, dass heute zahlreiche Mediziner davon überzeugt sind, dass finstere Mächte am Werk sind, um uns alle kranker, abhängiger oder willfähriger zu machen. Der Verschwörungstheoretiker unter den Ärzten meint z.B., dass die Pharma-Industrie ausschließlich auf Profit aus ist und selbst nicht davor zurückscheut, die Bevölkerung mittels Impfstoffen und anderen hochtoxischen Chemikalien zu dezimieren. Dem verschwörungstheoretischen Arzt bleibt somit keine Wahl – er muss sich aus dieser Pharma-Medizin (möglichst lautstark) zurückziehen und der Alternativmedizin zuwenden. Der Finanzexperte Viele Skeptiker meinen, dass dieser Typus unter den Alternativmedizinern vorherrscht; aber vielleicht ist das ja nur üble Nachrede. Wie dem auch sei, der Finanzexperte betreibt Alternativmedizin vor allem deshalb, weil sie ordentlich Kohle bringt. Beispielsweise bekommt in Deutschland gemäß Selektivvertrag ein Hausarzt 4,36 Euro für die Erhebung einer konventionellen Anamnese. Wenn er dagegen ein Homöopath ist und eine homöopathische Erstanamnese erhebt, bekommt er dafür 120 Euro. Das lohnt sich doch! Der Finanzexperte unter den Ärzten hat sich das alles sehr genau durchgerechnet und ist zu folgenden Schlüssen gekommen: • Die Nachfrage nach Alternativmedizin ist enorm. • Die Ansprüche, die in der Alternativmedizin an sein Wissen und Können gestellt werden, sind vergleichsweise gering. • Das Einkommen ist hervorragend. Also wird er Alternativmediziner und propagiert, dass seine Methoden na© Verlag PERFUSION GmbH

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türlich, nebenwirkungsfrei, althergebracht, ganzheitlich, entschlackend und was immer sonst noch sind. Dass er das alles selber nicht glaubt, merkt niemand, denn der Finanzexperte ist zudem ein charismatisch begabter Schauspieler. Fazit Es wäre falsch anzunehmen, dass sich diese Typen von Alternativmedizinern klar und eindeutig differenzieren lassen. In Wahrheit gibt es jede Menge Überlappungen und Mischformen. Die hier bewusst satirisch überzeichneten Typen existieren in Reinform wohl eher selten. Es stellt sich natürlich auch die Frage, ob es dennoch Gemeinsamkeiten gibt. Existieren Charakteristika, die bei allen Alternativmedizinern feststellbar sind? Vielleicht nicht bei allen, aber überzufällig häufig findet man meiner Erfahrung nach folgende Eigenschaften: • die Unfähigkeit, kritisch zu denken • die Unterbewertung der wissenschaftlichen Evidenz • die Vernachlässigung der medizinischen Ethik.

Literatur 1 https://publikum.net/zur-motivation-alternativmedizinisch-arbeitenderarzte/#fn2 2 https://edzardernst.com/2013/12/thehomeopathic-epiphany-and-its-role-increating-true-believers/ 3 Ernst E. Heilung oder Humbug? 150 alternativmedizinische Verfahren von Akupunktur bis Yoga. Springer, Berlin 2021 4 Ernst E. Iridology: a systematic review. Forsch Komplementärmed 1999;6:7-9. doi: 10.1159/000021201 5 Ernst E. Nazis, Nadeln und Intrigen: Erinnerungen eines Skeptikers. JMB Verlag, Hannover 2020 Perfusion 5-6/2021

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MITTEILUNGEN „Wissen, was bei Typ-1 zählt“ Fortbildungsangebote für diabetologische Fachkreise Die Therapie des Typ-1-Diabetes kann komplex sein – umso wichtiger ist für die Behandelnden oft der kollegiale Austausch. Mit seinen Fortbildungsangeboten möchte Sanofi die Versorgung der Patienten mit Typ-1-Diabetes weiter verbessern. So ermöglicht es die neue modular aufgebaute Fortbildungsreihe „Sanofi Diabetes Akademie – Wissen, was bei Typ-1 zählt“ den Nutzern, aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur Behandlung des Typ-1-Diabetes praxisnah anhand ausgewählter Kasuistiken im Kollegenkreis zu diskutieren. Das Besondere an diesem interaktiven Forum ist die Betrachtung des Typ-1-Diabetes in unterschiedlichen Lebensphasen der Betroffenen mit den daraus resultierenden therapeutischen Herausforderungen. Die regionale Fortbildungsreihe „Sanofi Diabetes Akademie - Wissen was bei Typ-1 zählt“ wurde von einem wissenschaftlichen Gremium aus 12 Fachleuten konzeptioniert und anschließend von einem 27-köpfigen-Fachkollegium ausgearbeitet. Dabei entstanden Module wie z.B. „Wiederholte schwere Hypoglykämien“, „Ausbleibender Therapieerfolg aufgrund von Stress“, „Übergewicht und Insulinresistenz bei Typ-1“ und „Fehlende Zielwerterreichung trotz Pumpe“. Jedes Modul ist interaktiv, dauert insgesamt etwa 45 Minuten und umfasst einen Impulsvortrag mit einer Kasuistik und aktuellen Daten sowie einen „Best-practise“-Erfahrungsaustausch. Während der Fortbildung können neben den Studiendaten im Zusammenhang mit der Kasuistik

auch „Was wäre, wenn?“-Szenarien diskutiert werden, um verschiedene Situationen im Leben der Menschen mit Diabetes und deren Einfluss auf die Therapie zu beleuchten. Der kollegiale Austausch steht im Fokus Ein Modul stellt zum Beispiel die Kasuistik einer 64 Jahre alten Juristin mit wiederholten schweren Hypoglykämien vor. Für eine interaktive regionale Fortbildungsveranstaltung „Wissen was bei Typ-1 zählt“ erarbeitete Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn, anhand aktueller Studien­ ergebnisse und im kollegialen Austausch mögliche Vorgehensweisen und betonte: „Wissen, was bei Typ-1 zählt ist aus meiner Sicht das beste Fortbildungsangebot, das wir in den vergangenen Jahren gemacht haben. Die von Sanofi initiierte modulare Veranstaltungsreihe ohne Produktbezug thematisiert wissenschaftliche Daten anhand exemplarischer Fallberichte und gibt den Teilnehmenden die Gelegenheit zum intensiven Erfahrungsaustausch.“ Weitere Infos zur Sanofi Diabetes Akademie finden Sie hier: https:// sanofi-diabetes-akademie.de. eAcademy für die Online-Fortbildung Sanofi bietet neben diesen Fortbildungsmodulen sowie den Vor-OrtVeranstaltungen auf seiner Internetplattform eAcademy zahlreiche weitere Online-Fortbildungsformate für Healthcare Professionals an. So finden Ärzte, medizinische Fachangestellte, Diabetesberater und -assistenten unter https://eacademy.sanofi praxisrelevante Webcasts live und ondemand, interaktive Workshops, zertifizierte eCME-Fortbildungen, Kongressberichte, aktuelle Studienergebnisse und vieles mehr. S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

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Inhalatives liposomales Amikacin überzeugt bei behandlungsresistenten MAC-Lungen­ infektionen Lungeninfektionen, verursacht durch zum Mycobacterium-avium-Komplex (MAC) gehörende nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM), stellen eine besondere therapeutische Herausforderung dar, insbesondere weil sich diese Erreger erfolgreich in Biofilmen und Makrophagen dem Immunsystem und einer Antibiotikatherapie entziehen. Zwar zeigen Makrolide eine gute Wirksamkeit gegen Der Wirkmechanismus macht den Unterschied: Intravenös verabreichtes, „freies“ Amikacin kann nur schlecht in Biofilme und MAC-Erreger, können bei einer län-Makrophagen eindringen, genau dort verbergen sich die zur Erreger des Mycobacterium avium-Komplex vor dem Immunsystem Abbildung 1: aber Liposomales Amikacin Inhalation (ALIS) erreicht (MAC) im Gegensatz zum einer Antibiotikatherapie . Liposomales Amikacin zur Inhalation (ALIS) gelangt dagegen nicht nur gezielt an den Ort der Infektion in geren Monotherapie jedoch zu einerund i.v. applizierten „freien“ Wirkstoff auch die in Biofilmen und Makrophagen versteckten der Lunge, sondern durch seine ladungsfreie, liposomale Hülle wird es zusätzlich gut in Biofilme und Makrophagen aufgenommen . Mykobakterien. sich durch die Inhalation die Amikacin-Konzentration im Zielgewebe erhöht, wird gleichzeitig eine systemische Exposition folgenschweren MakrolidresistenzWährend minimiert: In präklinischen Studien mit ALIS war die Amikacin-Exposition in Makrophagen im Vergleich zu „freiem“ i. v. Amikacin um das führen. Daher empfiehlt die aktuelle274-fache erhöht, bei etwa 5-fach niedrigerer Plasma-Exposition . Leitlinie, das Makrolid-Antibiotikum[1] McGarvey dennJ, Bermudez zum einen gelangt der Wirk- Signifikant bessere Konversion LE. Clin Chest Med. 2002;23(3):569-83. [2] Chakraborty P et al. Microbiol Cell 2019, 6:105-122. [3] Ganbat D et Pulm Med. 2016;16:19. Zhang J et al. Front Microbiol.in 2018;9:915. doi: 10.3389/fmicb.2018.00915. Azithromycin (oder Clarithromy-al. BMCstoff durch die[4]Inhalation direkt cin) um 2 weitere orale Antibiotika die Lunge, und zum anderen wird Wirksamkeit und Sicherheit von – Ethambutol und Rifampicin (oder er durch seine ladungsfreie liposo- ALIS bei Patienten mit MAC-LunRifabutin) – zu ergänzen. Der Erfolg male Hülle auch gut in Biofilme und geninfektion wurden in der Phaseeiner solchen Makrolid-basierten Makrophagen aufgenommen, wo III-Studie CONVERT untersucht. Kombinationstherapie liegt laut einer sich die Erreger des MAC vor dem Die Studienteilnehmer wurden ranMetaanalyse nur bei etwa 60 %. Immunsystem verstecken (Abb. 1). domisiert entweder nur mit einer oraBei Patienten mit schweren, kavernö- Während sich durch die Inhalation len Dreifachkombinationstherapie (n sen oder Makrolid-resistenten MAC- die Amikacin-Konzentration im Ziel- = 112) oder zusätzlich mit ALIS (n = Lungeninfektionen sollte das orale gewebe erhöht, wird gleichzeitig eine 224) behandelt. Bei 29 % der ALISBehandlungsschema um ein paren- systemische Exposition minimiert: In Patienten konnte zum 6. Behandterales Aminoglykosid wie Amikacin präklinischen Studien mit ALIS war lungsmonat kein MAC-Erreger mehr oder Streptomycin erweitert werden. die Amikacin-Exposition in Makro- im Sputum nachgewiesen werden. In Allerdings können Aminoglykoside phagen im Vergleich zum „freien“ der Kontrollgruppe erreichten in dienach i.v. Gabe nur schlecht in Bio- i.v. Amikacin um das 274-Fache sem Zeitraum 9 % eine Konversion filme und Makrophagen eindringen, erhöht, bei etwa 5-fach niedrigerer des Sputums (p < 0,0001). Bei einem sodass sich nur selten ausreichend Plasma-Exposition. signifikanten Anteil der ALIS-Patienhohe Wirkstoffkonzentrationen am ten (16 %) blieb die Konversion des eigentlichen Ort der Infektion erreiSputums auch 3 Monate nach dem Arikayce® liposomal ist indiziert chen lassen – entsprechend frustran Absetzen der Antibiotikatherapie erzur Behandlung von Lungeninfektiverläuft die Behandlung. halten, in der Kontrollgruppe waren onen, verursacht durch zum Mycoes 0 % (p < 0,0001). bacterium-avium-Komplex (MAC) Aufgrund dieser Ergebnisse empgehörende nichttuberkulöse MykoALIS: Der Wirkmechanismus fiehlt die TM-LD-Behandlungsleitlibakterien (NTM) bei Erwachsenen macht den Unterschied nie den zusätzlichen Einsatz von Arimit begrenzten Behandlungsoptikayce® liposomal bei Patienten mit onen, die keine zystische Fibrose ® ® Mit Arikayce liposomal, einem liMAC-Lungeninfektionen, bei denen haben. Arikayce liposomal wird die orale Kombinationstherapie über posomalen Amikacin zur Inhalation einmal täglich mittels des Lamira® mindestens 6 Monate versagt hat. (ALIS), lassen sich o.g. Limitationen Inhalationsystems inhaliert. der Antibiotikatherapie umgehen, S. M. 1-3

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INTERVIEW

Neue ESC-Leitlinienempfehlungen zur Sportkardiologie:

Sport bei Hypertonie und Hypercholesterinämie: Prävention und Therapie Regelmäßige Bewegung hat einen positiven Einfluss auf verschiedene Risikofaktoren für Arteriosklerose [1]. Im Vergleich zu Personen, die die meiste Zeit im Sitzen verbringen, kann regelmäßige körperliche Aktivität das Risiko der kardiovaskulären sowie gesamten Mortalität um bis zu 20–30 % reduzieren [2, 3]. Insofern spielt regelmäßige körperliche Aktivität eine bedeutende Rolle in der Primärprävention vieler Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und kann darüber hinaus eine wichtige therapeutische Komponente bei der Behandlung der meisten kardiovaskulären Erkrankungen sein. Für Sport bei bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (CVD) gab es jedoch lange Zeit keine offizielle Leitlinienempfehlung. Nun hat die European Society of Cardiology (ESC) zum ersten Mal Empfehlungen zu körperlicher Bewegung und Sport bei Patienten mit verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen wie Hypertonie, Vorhofflimmern, Arrhythmie bis hin zu Herzinsuffizienz und -transplantation in einer Leitlinie publiziert [4]. Warum es so lange gedauert hat und was dies für die Praxis bedeutet, erläuterte Professor Axel Preßler, Facharzt für Kardiologie und Sportmedizin aus München und einer der renommiertesten Experten für Sportkardiologie, in einem Gespräch.

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Die ESC-Leitlinie zur Sportkardiologie bei Patienten mit CVD ist die erste ihrer Art. Was sind Ihrer Einschätzung nach mögliche Gründe dafür, dass es so lange keine Leitlinienempfehlung für Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen gab? Axel Preßler: Ganz korrekt ist das nicht, es gibt ja bereits seit Mitte/ Ende der Neunziger immer wieder Positionspapiere und Empfehlungen der Sub-Fachgesellschaften, meistens initiiert über die Arbeitsgruppen der heutigen European Association of Preventive Cardiology. In der Tat gab es aber bisher keine offizielle ESC-Leitlinie, die alle Krankheitsgebiete beinhaltet. Für mein Empfinden liegt das an der insgesamt nur allmählichen Akzeptanz des Sports als eigenständige Therapiemaßnahme. Dies wurde ja bis in die Nullerjahre, teils auch noch bis heute, als durchaus skeptisch und ggf. sogar kon­ traproduktiv angesehen. Erst in den letzten 10 – 15 Jahren hat sich die Bewegungstherapie, meines Erachtens auch im Zuge einer derzeitigen allgemeinen Stärkung nicht invasiver Maßnahmen sowie aufgrund der verbesserten Studienlage, auch bei „apparativen Kardiologie-Hardlinern“ als alternatives oder ergänzendes Therapiekonzept durchgesetzt. Die Leitlinie steht unter dem Vorbehalt, dass die klinisch-wissenschaftliche Studienlage zu Sport bei CVD-Patienten eher dünn ist und die

Prof. Dr. med. Axel Preßler, Facharzt für Kardiologie und Sportmedizin, München

Empfehlungen daher in weiten Teilen auf Praxiserfahrung beruhen. Welche Sportarten haben sich aus Ihrer Erfahrung für Patienten mit schwer einstellbarer Hypertonie oder Hypercholesterinämie besonders bewährt und worauf sollten diese Patienten beim Sporttreiben achten? Axel Preßler: In der Tat ist es leider logistisch und ethisch schwierig, mit Medikamentenstudien vergleichbare randomisierte Trainingsinterventionen durchzuführen, auch wenn dies zumindest in einigen Fällen recht gut gelang – mit aber natürlich deutlich geringeren Fallzahlen und meist fehlenden harten Endpunkten wie Mortalität. Zudem beeinflusst auch die Messbarkeit von Parametern die Studienlage, sodass wir mehr Daten zum besser umsetzbaren und messbaren Ausdauertraining als zu anderen Trainingsformen haben. Auch hat man sich zum Beispiel bei Hypertonie lange ja gar nicht „getraut“, Krafttraining durchzuführen aufgrund der befürchteten Nebenwirkungen durch punktuelle starke Blutdruckanstiege. Aus den Studien der letzten Jahre hat sich das Bild aber doch komplettiert. Zwar empfiehlt die neue ESC-Leitlinie Hypertoni© Verlag PERFUSION GmbH

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INTERVIEW

kern nach wie vor vorrangig ein Ausdauertraining mit mittlerer Intensität wie z.B. Gehen, Joggen, Schwimmen an 5 – 7 Tagen pro Woche, allerdings kann auch sog. dynamisches oder auch isometrisches Krafttraining in moderater Form (niedrige Gewichte, mehr Wiederholungen) zur Senkung des Blutdrucks beitragen. Bei schwer einstellbarer Hypertonie wird man aber in erster Linie moderates Ausdauertraining anraten, wenngleich auch hier einige Daten einen möglicherweise sogar vergleichbaren Effekt eines dynamischen Krafttrainings andeuten – hierzu werden aber noch mehr Daten benötigt. Wenn Lebensstiländerungen jedoch keinen ausreichenden positiven Einfluss auf den Blutdruck haben, ist laut Leitlinie bei allen Personen im Alter von >65 Jahren eine antihypertensive pharmakologische Therapie zur Senkung eines Bluthochdrucks erforderlich. Eine Hypercholesterinämie lässt sich leider durch Sport alleine nur wenig beeinflussen. In erster Linie werden geringe Anstiege von HDL und eine Senkung der Triglyzeride beobachtet, wobei der klinische Effekt auf Endpunkte letztlich unbekannt ist. Das LDL bleibt selbst bei intensivem Sport oft relativ unbeeinflusst, sodass Sport hier eher als allgemeine supportive Maßnahme zur Senkung des Gesamtrisikoprofils denn als eigenständiger „Cholesterinsenker“ zu bewerten ist. Die ESC-Leitlinie zur Sportkardiologie weist darauf hin, dass bei Hypertonie und Hypercholesterinämie immer auch die entsprechenden ESCLeitlinien zur pharmakologischen Therapie beachtet werden sollten. Diese empfehlen Wirkstoffkombinationen und teilweise auch Fixkombinationen. Welche Vorteile sehen Sie in Perfusion 5-6/2021

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Bewährt in der antihypertensiven Therapie hat sich die Kombination aus dem Kalziumkanal-Blocker Amlodipin und dem AT1-Rezeptor-Inhibitor Candesartan, wie z.B. in Camlostar® Hartkapseln. Die Kombination bewirkt eine anhaltende Blutdrucksenkung bei nur einmal täglicher Dosierung. Gleichzeitig ist das Duo metabolisch neutral und weist im Vergleich zu Therapien mit nur einem Kalziumkanal-Blocker ein geringeres Risiko für spezifische Nebenwirkungen wie die Entwicklung peripherer Ödeme auf, da die Dosierung der Einzelsubstanzen geringer ausfällt und außerdem eine gleichzeitige arterielle und venöse Dilata­ tion erzielt wird. Besonders geeignet ist die Fixkombination für ältere Hyperto­ niker und Patienten mit schwieriger Blutdruckeinstellung [5].

Fixkombinationen aus sportkardiologischer Sicht? Axel Preßler: Fixkombinationen sind sicherlich insgesamt vorteilhaft, auch bei Sportlern, da sie an 2 verschiedenen Mechanismen ansetzen und somit häufig einen besseren blutdrucksenkenden Effekt hervorrufen. Auch ich nutze dies gerne, wenn das Blutdruckniveau meiner Patienten trotz Sport zumindest im Stadium II liegt, aber das sind natürlich individuelle Entscheidungen. Fixkombinationen haben außerdem den Vorteil einer besseren Compliance. Um diesen Vorteil nutzen zu können und eventuelle Nebenwirkungen im Blick zu haben, erfolgt die Umstellung auf Fixkombinationen nach der erfolgreichen Einstellung mit Monopräparaten. Letztlich geht es aber ja darum, dass Sport in vielen Fällen weiterhin ein supportiver Therapiebestandteil ist und dass klargemacht wird, dass auch für Sportler grundsätzlich die normalen Therapiestandards zu gelten haben. Ich kann eben keinen Sportler mit einem Blutdruckwert von 180/110 mmHg oder einem LDL von 200 g/dl einfach nur trainieren lassen, dazu reichen die Effekte des Sports allein nicht aus. Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2016; 37:2315-2381 2 Wahid A et al. Quantifying the association between physical activity and cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Ass 2016;5:e002495 3 Lear AS et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130000 people from 17 highincome, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet 2017;390:2643-2654 4 Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Hear J 2021;42:17-96 5 Fachinformation Camlostar®; Stand: 12/2016

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Obwohl die Peritonealdialyse (PD) ein effektives, sicheres und patientenfreundliches Heimdialyseverfahren darstellt und theoretisch für über ein Drittel der Patienten infrage kommt, findet die medizinische Versorgung dialysepflichtiger Patienten in Deutschland überwiegend ambulant in fachärztlich geleiteten Dialysezentren statt [1]. Weshalb die Prävalenz der ambulanten PD hierzulande so niedrig ist, wurde in der MAU-PD-Studie über 3 Jahre hinweg untersucht. Die Ergebnisse dieser multidimensionalen Analyse zeigen, dass die – auch im internationalen Vergleich – niedrige PD-Rate in Deutschland in erster Linie auf strukturelle Defizite zurückzuführen ist – eine mehrheitliche Ablehnung des Verfahrens konnte weder bei den Leistungserbringern noch bei den Patienten ermittelt werden, auch Kostenunterschiede spielen keine Rolle [2]. Basierend auf den Ergebnissen der MAU-PD-Studie entwickelte die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) einen 10-Punkte-Plan zur Stärkung der Heimdialyse, den sie gemeinsam mit Unterstützung des G-BA sowie der Gesundheitspolitik umsetzen möchte [3]. PD – ein Stiefkind der Dialysetherapie in Deutschland Kommt es zu einer Niereninsuffizienz, muss die Funktion der Nieren ersetzt werden. Möglichkeiten hierfür sind eine Nierentransplantation oder die Dialysetherapie. Eine Dialyse kann in einem Zentrum oder zu Hause durchgeführt werden [4]. In Deutschland ist die Heimdialyse allerdings stark unterrepräsentiert: Von den ca. 80.000 Patienten unter ständiger Dialysetherapie werden 93 % mit dem Hämodialyseverfahren (HD) in Zentren behandelt, während HeimPerfusion 5-6/2021

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Nierenersatzverfahren: Ergebnisse der MAU-PD-Studie sprechen für die Stärkung der Heimdialyse dialyseverfahren wie die Peritonealdialyse (PD) mit 6 % und die Heimhämodialyse (HHD) mit 1 % relativ wenig zur Anwendung kommen [1]. In Europa bildet Deutschland bei der PD damit das Schlusslicht – so ist z.B. die Rate der PD in Schweden annähernd viermal so hoch [3]. Ursachen für den seltenen Einsatz der Heimdialyse Eine zu geringe Akzeptanz der Heimdialyse bei den Ärzten kann die niedrige PD-Rate nicht erklären, denn laut den Ergebnissen der MAU-PDStudie sehen 92 % aller befragten Nephrologen die PD und die Hämodialyse als medizinisch gleichwertig an, und 91 % sagten sogar, sie würden das Heimdialyseverfahren bevorzugen, sollten sie selbst eine Dialyse benötigen [2]. Als wesentliche Ursachen, die für die geringe Nutzung der ambulanten PD in Deutschland verantwortlich sind, identifizierte die MAU-PD-Studie dagegen die folgenden Faktoren [2]: • Mangelnde Patientenaufklärung: 41 % der Patienten wurden nicht darüber informiert, dass es verschiedene Dialyseverfahren gibt und über 50 % gaben an, nicht zu wissen, ob ihr Dialysezentrum PD oder HHD anbietet. • Strukturelle Defizite: Für die Behandlung von durchschnittlich 140 Patienten im Dialysezentrum stehen im Durchschnitt 4,6 Ärzte zur Verfügung, von denen 44 %

zusätzlich im Krankenhaus tätig sind. Zudem haben 30 % der Zentren keine PD-Pflegekraft. • Unzureichende Einbindung in Aus- und Weiterbildung: 40 % der befragen Ärzte gaben an, PD in der nephrologischen Facharzt­ ausbildung kaum oder gar nicht kennengelernt zu haben, 61 % hätten sich mehr PD-Inhalte in der Facharztausbildung gewünscht. • Wirtschaftliche Barrieren: Die PD wird für ein Dialysezentrum erst ab 10,5 PD-Patienten wirtschaftlich. 10-Punkte-Plan der DGfN Die DGfN zog nun Konsequenzen aus diesen Ergebnissen und kündigte in einer Stellungnahme an, die Heimdialyse in Deutschland stärken zu wollen – es wurde ein 10-PunktePlan erstellt, der mit Unterstützung des G-BA sowie der Gesundheitspolitik umgesetzt werden soll [3]. Maßnahmen in diesem Plan sind unter anderem die Entwicklung von Aufklärungsmaterialien, die Durchführung aller Dialyseverfahren während der fachärztlichen Ausbildung und klinischen Weiterbildung, die Ausweitung der Telemedizin, die Einführung eines nationalen Nierenplans und eines Disease-Management-Programms für chronische Nierenerkrankungen, das Führen eines Dialyseregisters, das die Behandlungsgüte erfasst, sowie auch die Sicherstellung einer angemessenen Vergütung für jegliche Form der Dialyseverfahren [3]. Perspektivisch © Verlag PERFUSION GmbH

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Dialyseverfahren Hämodialyse: Bei der HD wird das Blut außerhalb des Körpers mittels einer Maschine und eines Dialysators gereinigt. Der Dialysator, ein industriell gefertigter Filter, entfernt harnpflichtige Substanzen und überschüssiges Wasser durch Diffusion und Osmose.

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Peritonealdialyse: Bei der PD erfolgt die Dialyse innerhalb des Körpers. Als semipermeable Dialysemembran wird das sehr gut durchblutete Peritoneum genutzt. Hierfür wird im Rahmen einer Operation ein PD-Katheter in das Abdomen des Patienten gelegt. Über diesen Peritonealdialysekatheter läuft eine sterile und pyrogenfreie Dialyselösung in die Bauchhöhle hinein und hinaus. Ein- und Auslauf erfolgen hierbei nach dem Prinzip der Schwerkraft. Während der Verweilzeit des Dialysats werden mittels Diffusion und Osmose über das Bauchfell ausscheidungspflichtige Substanzen und Wasser aus dem Blut in die Dialyselösung ausgeschwemmt. Je nach Art der PD bleibt das Dialysat zwischen 1 und 8 Stunden in der Bauchhöhle des Patienten. Danach wird es über den Katheter wieder abgelassen. Die PD kann entweder manuell am Tag mit der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) oder mit Hilfe eines sogenannten Cyclers automatisch in der Nacht (Automatisierte Peritonealdialyse, APD) durchgeführt werden. In Absprache mit dem behandelnden Nephrologen wird entschieden, welches Verfahren für den jeweiligen Patienten geeignet ist [4].

soll dadurch der Anteil der Heimdialyse in Deutschland erhöht und die Nierentransplantation gestärkt werden. Argumente für den vermehrten Einsatz der Heimdialyse Vorteile, die auch die DGfN insbesondere bei der PD als Heimdialyseverfahren sieht, sind eine bessere hämodynamische Stabilität, eine niedrigere Rate an hypotensiven Komplikationen und ein besserer Erhalt der Nierenrestfunktion. Dazu kommen eine größere Behandlungsflexibilität und eine reduzierte Infektionsgefahr, da Perfusion 5-6/2021

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kein Gefäßzugang oder Venenkatheter erforderlich ist [5]. Außerdem kann die Behandlungsmethode einen Einfluss auf die Lebensqualität haben [6]: Die Heimdialyse ermöglicht den Patienten eine weitgehend uneingeschränkte Bewegungsfreiheit, flexiblere Behandlungszeiten und den Aufenthalt im heimischen Umfeld mit weniger Klinikaufenthalten [4, 5]. So zeigt eine Analyse, dass mit PD behandelte Patienten auch glücklicher mit ihrer Behandlungsmodalität sind und bessere kognitive Funktionen, wie analytische Fähigkeiten und Konzentration, aufweisen [7].

Nicht zuletzt bietet die Heimdialyse auch aus ökonomischer Sicht Vorteile, da sie kostengünstiger ist als die HD in einem Zentrum. Besonders kosten­ treibend bei der HD ist der Patiententransport zum und vom Zentrum. Dadurch resultiert eine Einsparung von im Durchschnitt 12.000 Euro pro Patient und Jahr beim Einsatz der Heimdialyse gegenüber einer HD an einem Zentrum – angesichts der Zahl an nierenkranken Patienten in einer zunehmend alternden Gesellschaft ein erheblicher, ökonomischer Faktor für das Gesundheitssystem [8]. Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 IQTIG Jahresbericht 2018 zur Qualität in der Dialyse. Im Internet: https:// www.g-ba.de/downloads/39-2613977/2019-09-19_QSD-RL_IQTIGJahresbericht-2018-Datenanalysten.pdf 2 Ohnhäuser T et al. Zusammenfassung der MAU-PD Ergebnisse. 2020. Köln. Im Internet: http://www.maupd.uni-koeln.de/wp-content/uploads/2020/03/ MAUPDErgebnisflyerDruckhelden.pdf 3 Pressemeldung der DGfN. Stärkung der Heimdialyse: DGfN legt 10-PunktePlan vor. Im Internet: https://www.dgfn. eu/pressemeldung/pressemappe-kongress-fuer-nephrologie-2021.html 4 KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V.: Nierenwissen. Im Internet: https://www.nierenwissen. de/nierenersatztherapien/peritonealdialyse/ 5 Giuliani A et al. Worldwide experiences with assisted peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2017;37:503-508 6 Nesrallah GE et al. Comparative effectiveness of home dialysis therapies: a matched cohort study. Can J Kidney Health Dis 2016;3:19 7 Robinski M. The Choice of Renal Replacement Therapy (CORETH) project: dialysis patients’ psychosocial characteristics and treatment satisfaction. Nephrol Dial Transplant 2017;32:315-324 8 Pressemeldung der DGfM. Nierenersatztherapie: CORETH-Forschungsprojekt liefert neue Erkenntnisse zur Verfahrenswahl. Im Internet: https://www. dgfn.eu/pressemeldung/nierenersatztherapie-coreth-forschungsprojekt-liefertneue-erkenntnisse-zur-verfahrenswahl. html © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Vericiguat – der erste sGC-Stimulator für Herzinsuffizienz-Patienten nach Dekompensation Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (HI), die nach einer Dekompensation stabilisiert wurden, sind von einer hohen Mortalität sowie wiederholten Hospitalisierungen betroffen. Da das Herz mit jeder Dekompensation unwiederbringlich einen Teil seiner Funktion verliert, geraten die Betroffenen trotz einer leitliniengerechten medikamentösen HI-Therapie in eine stetige Abwärtsspirale (Abb. 1) [1, 2]. Diese Hochrisikopatienten benötigen neue Behandlungsstrategien, um die Therapieergebnisse zu verbessern und die Risiken zu reduzieren. Ein Ansatzpunkt für eine neue und zusätzlich zur Standardbehandlung

einsetzbare Therapieoption ist der für das kardiovaskuläre System zentrale NO-sGC-cGMP-Signalweg, der bei Herzinsuffizienz gestört ist. Mit Vericiguat (Verquvo®) wurde am 21. Juli 2021 nun auch in Europa ein Medikament zugelassen, das über eine direkte und selektive Stimulation der löslichen Guanylatzyklase (sGC) positive klinische Effekte bei herzinsuffizienten Patienten zeigt [3, 4, 5]. Das einmal täglich oral einzunehmende Vericiguat ist indiziert zur Behandlung der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz bei erwachsenen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion, die nach einem kürzlich aufgetretenen Dekompen-

sationsereignis, das eine intravenöse Diuretika-Therapie erforderte, stabilisiert wurden. In den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien ist der sGCStimulator bereits als Therapieoption aufgeführt [6]. sGC-Stimulation – ein für die Herzinsuffizienz neues Wirkprinzip Für das kardiovaskuläre System ist der NO-sGC-cGMP-Signalweg von zentraler Bedeutung. Diese Signalkette wird bei fortschreitender HI aufgrund der gestörten Synthese von Stickstoffmonoxid (NO) sowie der options

Klinisches Risiko eines Herzinsuffizienz-Ereignisses²

Basisrisiko

Restrisiko

Risiko wiederholter Dekompensationen

Hohes Risiko

Dekompensation trotz optimaler medikamentöser-/ Device-Therapie Initiale Diagnose und Behandlung

GDMT Initiierung

Initiierung und Aufdosierung von GDMT

Refraktär, medikamentöse Intoleranz (GDMT)

1. Dekompensation Herzinsuffizienz-Ereignis ist definiert als: • Entwicklung von zunehmend eskalierenden Anzeichen und Symptomen der HF, die eine Intensivierung der Therapie erfordern • Bedarf an i.v.-Diuretika • HF-bedingter Krankenhausaufenthalt • Notwendigkeit eines dringenden HF-bedingten Arztbesuchs

3–6 Monate

variabel (Monate-Jahre)

variabel (Monate)

variabel (Monate)

Zeit

Abbildung 1: Bei chronischen HI-Patienten bedeutet jedes Dekompensationsereignis ein wachsendes Risiko für erneute Hospitalisierung und Mortalität. GDMT: leitliniengerechte medikamentöse Therapie. Perfusion 5-6/2021

34. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

1

151

FORUM CARDIOLOGICUM

N O

Extrazellulär

erhöhter oxidativer Stress

N O

N O

N O

N O

Klinische Effekte der Stimulation des NO-sGC-cGMP-Signalwegs

N O

Intrazellulär

N O

geringe NO-Verfügbarkeit

N O

N O N O

N O

N O NN O

sGC Stimulation

O

sGC

cGMP cGMP

•

myokardiale Funktion

•

linksventrikuläres Remodeling

•

vaskuläre Funktion

•

Fibrose

•

Entzündung

PKG PKG

PDE5

Vericiguat stimuliert die sGC direkt und selektiv. Auf diese Weise wird die cGMP-Produktion auch unter Bedingungen mit niedrigen NO-Spiegeln bei HF erhöht.

Abbildung 2: Bei Herzinsuffizienz ist die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid (NO) durch endotheliale Dysfunktion und reaktive Sauerstoffspezies reduziert, sodass es zu einem Mangel an löslicher Guanylatzyklase (sGC) sowie zu einer reduzierten Synthese von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) kommt, das eine zentrale Rolle bei der Regulation der Herzenfunktion und der Blutgefäße spielt. Durch die direkte Stimulierung von sGC – unabhängig von und synergistisch mit NO – erhöht Vericiguat die intrazellulären cGMP-Spiegel, was der Beeinträchtigung von Herz und Gefäßen bei Herzinsuffizienz entgegenwirkt [7]. PDE5: Phosphodiesterase Typ 5, PKG: Protein Kinase G (© Bayer Vital GmbH).

verringerten Aktivität dessen Rezeptors, der löslichen Guanylatzyklase (sGC), insuffizient. sGC ist ein wichtiges Signalenzym, das die Produktion von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) katalysiert und für die ungestörte Funktion der Kardiomyozyten und vaskulären glatten Muskelzellen von Bedeutung ist. Der cGMP-Mangel trägt dazu bei, dass sich die die myokardiale und vaskuläre Funktion verschlechtert und Entzündung und Fibrose ungünstig beeinflusst werden – das Herz dekompensiert. Bei einer Dekompensation ist eine Optimierung von bestehenden HITherapien durch eine Aufdosierung der antihypertensiven Medikamente aufgrund der Blutdruckwerte jedoch meist nicht möglich. Für diese therapeutische Lücke, die bei HI-Patienten nach Dekompensation besteht, wurde Vericiguat entwickelt. Der innovative Perfusion 5-6/2021

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Wirkstoff zielt auf die Wiederherstellung des bei HI defizitären NOsGC-cGMP-Signalwegs ab, indem. es sGC direkt stimuliert, unabhängig von und in Synergie mit NO. Nach der Bindung von NO an sGC katalysiert dieses die cGMP-Produktion (Abb. 2). Indem Vericiguat die intrazellulären cGMP-Spiegel erhöht, wirkt es einer Beeinträchtigung von Herz und Gefäßen bei Herzinsuffizienz entgegen und verbessert die myokardiale und vaskuläre Funktion. Dies ist ein für die Herzinsuffizienz neues Wirkprinzip [7]. Reduktion des kombinierten Risikos für kardiovaskulären Tod oder erste Hospitalisierung Wirksamkeit und Sicherheit von Vericiguat wurden in der Phase-IIIStudie VICTORIA untersucht [3].

Die Studienpopulation – symptomatische Patienten mit chronischer HI (NYHA-Stadium II, III oder IV) und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion <45 % – unterschied sich von anderen aktuellen HF‑Studien, denn es wurden erstmals Patienten mit chronischer HI in eine Studie aufgenommen, die kürzlich eine akute Dekompensation erlitten hatten und nun stabilisiert waren. Die Patienten mussten innerhalb der vergangenen 6 Monate wegen der HI hospitalisiert worden sein oder eine ambulante intravenöse Diuretika-Behandlung innerhalb von 3 Monaten erhalten haben. Im Vergleich zu anderen aktuellen HI-Studien hatte die Studienpopulation in VICTORIA ein wesentlich höheres Risiko, gekennzeichnet durch eine mehr als zweifach erhöhte Placebo-Ereignisrate für den primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder erster HI-Hospitalisierung © Verlag PERFUSION GmbH

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Kumulative Inzidenzrate

FORUM CARDIOLOGICUM

0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

tienten: Eine Blutdrucksenkung trat lediglich zu einem frühen Zeitpunkt in der Aufdosierungsphase auf. Im weiteren Studienverlauf wurden keine relevanten Blutdrucksenkungen mehr beobachtet [3].

Vericiguat Vericiguat Placebo Placebo

HR = 0,90 (95%-KI 0,82– 0,98); p = 0,02 ARR = 4,2 pro 100 Patientenjahre Jährliche NNT = 24* 0

4

8

12 16 20 24 Monate seit der Randomisierung

Fazit

28

32

Anzahl Risikopatienten Vericiguat

2526

2099

1621

1154

826

577

348

125

1

Placebo

2524

2053

1555

1097

772

559

324

110

0

Abbildung 3: Die Ergebnisse für den primären Wirksamkeitsendpunkt der VICTORIA-Studie – die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder erstem Auftreten einer HI-bedingten Hospitalisierung – zeigen eine signifikante Risikoreduktion durch die Behandlung mit Vericiguat gegenüber der Placebogruppe [3]. * Berechnung der jährlichen NNT: 100/4,2 = 24. ARR: absolute Risikoreduktion, NNT: Number Needed to Treat.

und doppelt so hohe Ausgangswerte des klinischen Markers NTproBNP. Die 5.050 Patienten erhielten randomisiert im Verhältnis 1 : 1 entweder Vericiguat (Zieldosis 10 mg/d) oder Placebo jeweils zusätzlich zur leitliniengerechten HI-Therapie. Als primärer Studienendpunkt wurde die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder erstem Auftreten einer HIbedingten Hospitalisierung definiert. Über eine mediane Behandlungsdauer von 10,8 Monaten trat ein durch den primären Endpunkt definiertes Ereignis bei 35,5 % der mit Vericiguat behandelten versus 38,5 % der mit Placebo behandelten Patienten ein (HR: 0,90; 95%-KI: 0,82 – 0,98; p = 0,02) (Abb. 3). Die jährlichen Ereignisraten für Vericiguat und Placebo pro 100 Patientenjahre betrugen 33,6 bzw. 37,8. Vericiguat erzielte demnach eine absolute Risikoreduktion von statistisch signifikanten 4,2 Ereignissen pro 100 Patientenjahre. Daraus ergibt sich eine Number Nee-

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ded to Treat (NNT) von 24, das heißt, 24 Patienten müssen 1 Jahr behandelt werden, um ein primäres Endpunkt­ ereignis zu verhindern. Als sekundäre Endpunkte untersuchte VICTORIA die im primären Endpunkt kombinierten Endpunkte unabhängig voneinander. Vericiguat reduzierte erste HI-bedingte Hospitalisierungen im Vergleich zu Placebo signifikant (HR: 0,90; 95%-KI: 0,81 – 1,00; p = 0,048). Auch das Risiko für kardiovaskulären Tod war unter Vericiguat niedriger (HR: 0,93; 95%-KI: 0,81 – 1,06; p = 0,269). Die Therapie mit Vericiguat wurde von den in VICTORIA untersuchten Risikopatienten gut vertragen. Unerwünschte Ereignisse traten in beiden Studienarmen vergleichbar häufig auf (32,8 % unter Vericiguat vs. 34,8 % unter Placebo). Eine symptomatische Hypotonie und Synkopen waren unter Vericiguat nicht signifikant häufiger als in der Placebogruppe. Ebenfalls wichtig bei Risikopa-

Mit dem neuen Wirkprinzip der sGC-Stimulation erweitert Vericiguat (Verquvo®) das therapeutische Spektrum bei Hochrisikopatienten mit Herzinsuffizienz um ein gut verträgliches, einmal täglich oral einzunehmendes Medikament. 2Wie die Ergebnisse der VICTORIA-Studie belegen, hat Vericiguat das Potenzial, die – trotz leitliniengerechter Therapie – eintretende Abwärtsspirale aus Dekompensationen und klinischer Verschlechterung zu durchbrechen und dadurch die Patienten zu stabilisieren, bei denen eine Optimierung der HI-Standardtherapie schwierig bis unmöglich ist. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Buddeke J et al. BMC Public Health 2020;20:1-10 2 Roger VL. Circ Res 2013;113:646-659 3 Armstrong PW et al. N Engl J Med 2020;382:1883-1893 4 Armstrong PW et al. JACC Heart Fail 2018;6:96-104 5 Butler J et al. J Am Coll Cardiol 2019; 73:935-944 6 ESC. European Society of Cardiology Heart Failure Congress 2021 Online & On Demand, 29 June – 1 July 7 Fachinformation Verquvo®; https:// ec.europa.eu/health/documents/community-register/2021/20210716152073/ anx_152073_de.pdf

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Auslöser funktioneller Herzbeschwerden können Stress, psychische Belastungen, innere Konflikte und/oder unbewusste oder auch bewusste Ängste sein. Das menschliche Immunsystem reagiert auf Belastung u.a. mit der Aktivierung proinflam­ matorischer Zytokine, die wiederum Risikofaktoren für das spätere Auftreten einer koronaren Herzkrankheit (KHK) darstellen [1]. Soziale und psychische Faktoren müssen daher bei der Einschätzung des KHK-Risikos berücksichtigt werden [2]. Doch nicht nur für die Genese, sondern auch für den Verlauf und die Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen wird der Psyche in Fachkreisen zunehmend Bedeutung beigemessen. Experten zufolge ist eine alleinige symptomatische Therapie langfristig nicht zielführend. Eine ganzheitliche Behandlung – bestehend aus psychotherapeutischen, medikamentösen und naturheilkundlichen Maßnahmen – bietet dagegen sehr gute Erfolgsaussichten. Die Wirksamkeit des rezeptpflichtigen anthroposophischen Arzneimittels Cardiodoron® ist in einem breiten Spektrum funktioneller kardiovaskulärer Beschwerden als Monotherapie und in Kombination mit allopathischen Standardtherapien belegt [3]. Bei der Beurteilung des KHKRisikos die Psychosomatik des Herzens einbeziehen Einerseits belasten Sorgen und Nöte den Kreislauf, andererseits sind Herzerkrankungen häufig für psychische Leiden mitverantwortlich. Diese engen und sensiblen Beziehungen zwischen Herz und Geist/Seele erkundet die Psychokardiologie, deren Bedeutung stetig wächst. Früher milde belächelt, hat sich die DatenPerfusion 5-6/2021

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Dauerstress, Einsamkeit und Herzgesundheit:

Wie die Psyche das Herz belasten kann und ganzheitliche Therapien helfen lage dahingehend konkretisiert, dass Stress und Depression als gesicherte Risikoindikatoren bei der KHK angesehen werden können – wer seine Arbeit als Dauerstress erlebt, hat ein um bis zu 40 % erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie ein um 80 % erhöhtes Risiko für eine Depression. Für die Einschätzung des KHK-Risikos sollten 3 Klassen von psychosozialen Risikofaktoren herangezogen werden: • chronisch lang andauernde Risikofaktoren (aversive Kindheitserfahrungen, niedriger sozialer Status), • episodische Risikokonstellationen (Partnerschaftsprobleme, Konflikte am Arbeitsplatz, depressive Phasen) sowie • akute Stressbelastungen (Unfälle, Traumata, Tod von Angehörigen).

als starker Stressor wahrgenommen, vor allem im ersten Pandemie-Jahr [5]. Dies hatte häufig stressbedingte Symptome zur Folge, darunter auch Herzbeschwerden: Etwa ein Fünftel der Befragten (19 %) hatte an einzelnen Tagen einen höheren Puls oder Herzrasen (40 – 49 Jahre: 23 %) [5], unter den 60- bis 69-Jährigen stellte 2021 dies sogar jeder Vierte (25 %) gelegentlich bei sich fest [4]. Gleichzeitig stimmten 34 % der Deutschen (eher) zu, während der Corona-Pandemie seltener zu Vorsorgeuntersuchungen beim Facharzt zu gehen [4]. Funktionelle, organisch nicht sichtbare Herzbeschwerden stehen dabei oft am Anfang der

Stressoren in der CoronaPandemie als Ursache von Herzproblemen Ein Paradebeispiel für eine solche psychische Belastung aus der jüngsten Vergangenheit ist die Corona-Pandemie mit den damit einhergehenden Einschränkungen und Veränderungen. In der Weleda Trendforschung 2021 etwa gaben 34 % der Deutschen an, durch Stress/Mehrbelastung während der Corona-Pandemie (sehr) stark belastet zu sein (Abb. 1) [4]. Auch Einsamkeit wurde von vielen

Abbildung 1: Wie geht es uns nach eineinhalb Jahren Pandemie? Wie sich diese andauernde und doch veränderte CoronaLage auf den Einzelnen und die Gesellschaft auswirkt, hinterfragte die Weleda Trendforschung 2021 in ihrer aktuellen Erhebung [4]. © Verlag PERFUSION GmbH

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stressbedingten Krankheitserscheinungen. Aber auch einem plötzlichen Takotsubo-Infarkt („Broken-HeartSyndrom“), bei dem sich der an Betarezeptoren reiche Herzmuskel an seiner Spitze durch ständige Katecholamin-Überflutung ballonartig verformt, liegen akute Stresssituationen zugrunde. Insgesamt wird jedoch die Auswirkung von kräftezehrenden, subkli-

nischen Stressoren auf das Herz bis heute von Laien und Experten weit unterschätzt, sodass auch die Therapie oft ihr Ziel verfehlt. Stress und Stressfolgen ganzheitlich behandeln Die niedergelassenen Ärzte sehen sich zunehmend Patienten gegen-

über, die unter stressbedingten Symptomen wie Palpitationen, Brustenge, Schlafstörungen, Angstzuständen und Panikattacken leiden, tun sich jedoch schwer, da Diagnostik und Behandlung sich in vielen Fällen als schwierig erweisen. Gerade bei Stress-assoziierten Dysregulationen ist die anthroposophische Medizin ein adäquater und vielversprechender multimodaler Ansatz, der medika-

Cardiodoron® Cardiodoron® ist ein Medikament, das die Wirkungen von 3 Heilpflanzen miteinander verbindet und auf das Herz-KreislaufSystem ausrichtet: Bilsenkraut, Eselsdistel und Frühlingsschlüsselblume.

Für 2 der 3 Pflanzen konnte der Einfluss ihrer Substanzen auf das Herz-Kreislauf-System in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden. Bilsenkraut (Hyoscyamus niger L.) ist ein Nachtschattengewächs, das Alkaloide enthält (v.a. Hyoscyamin und Scopolamin). Es entfaltet seine Wirkung direkt im vegetativen Nervensystem und wirkt dabei entkrampfend auf die glatte Muskulatur, schmerzlindernd und löst Anspannungen und Erregungszustände. Das Bilsenkraut stärkt die Herzfunktion und unterstützt besonders die Diastole. In Cardiodoron® ist ein verdünnter Auszug aus dem Kraut (mit Blüten und Blättern) verarbeitet, der Gehalt in der Dilution entspricht 0,2 %. Aus den Samen der Eselsdistel (Onopordum acanthium L.) wurde eine Substanz mit Angiotensin-Converting-Enzym(ACE-) Inhibitor-Aktivität isoliert, die der gefäßverengenden Wirkung von ACE entgegenwirkt und dadurch eine Blutdrucksenkung begünstigt. Die Eselsdistel wird im Nahen Osten traditionell als blutdrucksenkendes Medikament eingesetzt. Sie wirkt kräftigend und ernährend auf den Herzmuskel. Für die Frühlingsschlüsselblume (Primula veris L.) stehen Studienergebnisse noch aus, die ihre Herz-Kreislauf-aktive Wirkung auch auf stofflicher Ebene bestätigen. In Cardiodoron® werden speziell ihre Blüten als 2,5%iger Auszug verwendet. Auf die Herz-Kreislauf-Funktion wirkt die Pflanze vitalisierend und tonisierend; sie unterstützt gesamthaft die systolischen Kreislauffunktionen und fördert deren plastisch-dynamische Anpassungsfähigkeit an die Bedürfnisse des Organismus. Quelle: Cardiodoron® – Wissenschaftliches Kompendium, 2. aktualisierte Auflage 2019, Herausgeber: Weleda AG

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mentöse wie auch eine breite Palette von nicht medikamentösen Maßnahmen beinhaltet. Ziel ist es, zum einen die physischen wie psychischen Stressfolgen zu lindern, zum anderen die körperliche Fitness, die seelische Resilienz, die mentale Stärke und auch eine realistische Selbstwahrnehmung wiederherzustellen und zu festigen. Cardiodoron® unterstützt und stabilisiert die Herz-KreislaufFunktion Cardiodoron® feierte in diesem Jahr seinen 100. Geburtstag. Im Jahr 1921 hat Rudolf Steiner, der Begründer der Anthroposophie, das Präparat als Mittel zur Regulation der Herztätigkeit empfohlen. Die ersten Anwendungsgebiete waren Arrhythmie und Kompensationsstörungen, im Lauf der Zeit hat sich sein Anwendungsspektrum deutlich erweitert. Cardiodoron® verbindet die Wirkungen von 3 charakteristischen, teilweise polar auf den menschlichen Organismus wirkenden Heilpflanzen auf besondere Weise miteinander. Es beeinflusst keine spezifischen pathophysiologischen Vorgänge, es stärkt und ordnet vielmehr die gesundheitsbildenden (salutogenetischen) Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems. Aus der Sicht der anthroposophischen Medizin regt die Schlüsselblume (Primula veris) über die Atmung die systolischen Prozesse an, verdünnte Bilsenkraut-Tinktur (Hyoscyamus niger) wirkt psychovegetativ entspannend und unterstützt die diastolischen Funktionen, die Eselsdistel (Onopordum acanthium) stabilisiert die rhythmischen Prozesse und unterstützt den Herzmuskel. Die Spezifität von Cardiodoron® liegt darin, dass das Herz-KreisPerfusion 5-6/2021

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lauf-System in seinem Zusammenwirken angesprochen wird. Es ist kein Arzneimittel, das isoliert auf das Herz oder den Kreislauf wirkt, sondern es unterstützt das gesunde Zusammenspiel beider Funktionalitäten als Einheit. Wegen seines regulierenden Charakters kann es auch als stabilisierende Begleittherapie z.B. bei Blutdruckschwankungen, sowohl im Rahmen einer Hyper- als auch einer Hypotonie, sowie bei funktionellen Tachy- und Bradykardien eingesetzt werden, insbesondere wenn die Werte instabil und stark veränderlich sind – wie etwa bei funktionellen HerzKreislauf-Beschwerden.

signalisiert dem Patienten damit, dass er die geschilderten Beschwerden ernst nimmt. Cardiodoron® trägt dazu bei, die Funktionalität des HerzKreislauf-Systems wieder zu stärken und zu stabilisieren. Brigitte Söllner, Erlangen

Regulative Therapie bei Stressassoziierten Herzrhythmus­ störungen Die beste Strategie bei funktionellen Herzrhythmusstörungen ist die Ausschaltung all der Faktoren, die die Arrhythmien begünstigen. Häufig sind jedoch nicht alle bekannt oder der Patient ist nicht in der Lage oder bereit, seine Lebens- und Ernährungsgewohnheiten plötzlich drastisch zu verändern. Die Tatsache, dass in der Regel verschiedenste Beschwerden gleichzeitig bestehen, erschwert eine symptomorientierte Therapie sehr, müssten doch oft mehrere Medikamente parallel verabreicht werden. Hinzu kommt, dass viele Patienten Arzneimitteln, bei denen potenzielle Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden können, kritisch gegenüberstehen und sich wünschen, Besserung durch gut verträgliche naturheilkundliche Maßnahmen zu erreichen. Mit Einleitung einer „regulativen“ Therapie z.B. mit Cardiodoron® ist dies auch gut möglich und der Arzt

Literatur 1 Black PH, Garbutt LD. Stress, inflammation and cardiovascular disease. J Psychosom Res 2002;52:1-23 2 Ladwig KH et al. Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie. Kardiologe 2013;7:727 3 Rother C. Anwendung von Cardiodoron® bei Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden und/oder Schlafstörungen – Ergebnisse einer prospektiven, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie. Complement Med Res 2013;20:334-344 4 Weleda Trendforschung 2021, repräsentative Umfrage im Auftrag von Weleda. Stichprobe: 1.002 Personen der deutschen Bevölkerung ab 18 Jahren. Bilendi GmbH. Befragungszeitraum: 22.– 28.07.2021. Erhebungsart: online. health & communiCare 5 Weleda Trendforschung 2020, repräsentative Umfrage im Auftrag von Weleda. Stichprobe: 1.050 Personen der deutschen Bevölkerung ab 18 Jahren. Bilendi GmbH. Befragungszeitraum: 08.– 15.06.2020. Erhebungsart: online. health & communiCare 6 Fachinformation Cardiodoron®; Stand: 09/2021 © Verlag PERFUSION GmbH

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Trotz leitliniengerechter Therapie der Risikofaktoren und einer Behandlung mit Statinen bleibt bei 60 – 80 % der Patienten ein hohes Residualrisiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen bestehen, insbesondere wenn zusätzlich eine Hypertriglyzeridämie vorliegt [1, 2, 3]. Die ausreichende Korrektur des Lipidprofils bewahrt demnach meist nicht davor, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden [1, 2]. Für diese Patienten steht mit Icosapent-Ethyl (Vazkepa®), das im März 2021 von der Europäischen Kommission zugelassen wurde und seit 1. September auf dem deutschen Markt verfügbar ist, eine neue Behandlungsoption zur Verfügung. Vazkepa® ist ein hochgereinigtes Derivat der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure und wird angewendet zur Reduzierung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse bei mit Statinen behandelten erwachsenen Hochrisikopatienten mit erhöhten Triglyzeridwerten ≥150 mg/ dl (1,7 mmol/l) und nachgewiesener kardiovaskulärer Erkrankung oder Diabetes sowie mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor [4]. Die zulassungsrelevante REDUCEIT-Studie [5] hat gezeigt, dass Icosa-

Icosapent-Ethyl – eine neue Therapieoption für kardiovaskuläre Risikopatienten

pent-Ethyl das Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse bei diesen Patienten signifikant um 25 %* senkt – eine pharmakologische Innovation in der kardiovaskulären Protektion. Hohe Triglyzeridwerte – ein Indikator für das verbleibende Risiko unter Statintherapie Hohe Triglyzeridwerte sind ein Indikator, der anzeigt, dass ein erhebliches kardiovaskuläres Risiko vorliegt [3]. Ziel der Pharmakotherapie bei Statin-behandelten Patienten mit hohen Triglyzeridwerten ist nicht deren Senkung, sondern vielmehr die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse. Im ersten Schritt sollte das LDL-Cholesterin in den individuellen Zielbereich abgesenkt werden,

Icosapent-Ethyl Icosapent-Ethyl (Vazkepa®) ist ein stabiler Ethylester der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure (EPA). Die Wirkmechanismen, die zur Reduzierung der kardiovaskulären Ereignisse bei Behandlung mit Icosapent-Ethyl beitragen, sind noch nicht vollständig bekannt. Die Mechanismen sind wahrscheinlich multifaktoriell und beinhalten ein verbessertes Lipidprofil mit Reduzierung der triglyzeridreichen Lipoproteine, entzündungshemmende und antioxidative Effekte, eine Reduzierung der Makrophagen-Akkumulation, eine Verbesserung der endothelialen Funktion, eine verbesserte Dicke/Stabilität der fibrösen Kappe und thrombozytenaggregationshemmende Effekte. Jeder dieser Mechanismen kann sich positiv auf die Entstehung, die Progression und die Stabilisierung von athero­ sklerotischen Plaques sowie die Folgen von Plaquerupturen auswirken [4]. Die empfohlene Tagesdosis zur oralen Anwendung beträgt 4 Kapseln, wobei 2× täglich jeweils 2 Kapseln zu 998 mg eingenommen werden.

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weil LDL-Cholesterin einen kausalen Risikofaktor für atherosklerotische Erkrankungen darstellt [3]. Im zweiten Schritt sollte man sich die Triglyzeride ansehen: Erhöhte Werte signalisieren ein hohes Restrisiko. REDUCE-IT-Studie überzeugt durch signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse Dieses Restrisiko für das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse wie Schlaganfall und Myokardinfarkt lässt sich durch Icosapent-Ethyl signifikant senken. Dies belegen die überzeugenden Ergebnisse der REDUCE-IT-Studie (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent-Ethyl-Intervention Trial), die maßgeblich für die Zulassung von Icosapent-Ethyl in Europa waren [5]. In die randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie wurden 8.179 kardiovaskuläre Hochrisikopatienten eingeschlossen. Bei den Studienteilnehmern bestand neben moderat erhöhten Triglyzeridwerten (≥1,53 mmol/l und <5,64 mmol/l [≥135 mg/dl und <500 mg/dl]**) und * Relative Risikoreduktion berechnet als 1 minus Hazard-Ratio. ** Da die Triglyzeridwerte tagesaktuell stark schwanken können, wurde in der REDUCE-IT-Studie die untere Einschlussgrenze bei 135 mg/dl oder 1,53 mmol/l gewählt und weicht von der Indikation von Vazkepa® (≥150 mg/dl oder 1,7 mmol/l) ab [5]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Icosapent-Ethyl n = 4.089 n (%)

Placebo n = 4.090 n (%)

Icosapent-Ethyl vs. Placebo Hazard Ratio (95%-KI)

705 (17,2)

901 (22,0)

0,75 (0,68; 0,83)

459 (11,2)

606 (14,8)

0,74 (0,65; 0,83)

174 (4,3)

213 (5,2)

0,80 (0,66; 0,98)

250 (6,1)

355 (8,7)

0,69 (0,59; 0,81)

Primärer zusammengesetzter Endpunkt Kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Koronarrevaskularisation, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris

Wichtigster sekundärer zusammengesetzter Endpunkt Kardiovaskulärer Tod, Myokard­ infarkt, Schlaganfall Weitere sekundäre Endpunkte Kardiovaskulärer Tod Tod unabhängig von der Ursache Tödlicher oder nicht tödlicher Myokardinfarkt Tödlicher oder nicht tödlicher Schlaganfall

Notfall-Koronarrevaskularisation oder dringende Koronarrevaskularisation Koronarrevaskularisation

Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris

274 (6,7)

310 (7,6)

0,87 (0,74; 1,02)

98 (2,4)

134 (3,3)

0,72 (0,55; 0,93)

216 (5,3)

321 (7,8)

0,65 (0,55; 0,78)

376 (9,2)

544 (13,3)

0,66 (0,58; 0,76)

108 (2,6)

157 (3,8)

0,68 (0,53; 0,87)

Tabelle 1: Ergebnisse der Zulassungsstudie REDUCE-IT: Vergleich der Wirkung von Icosapent-Ethyl (Vazkepa®) versus Placebo auf die Zeit bis zum ersten Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit erhöhten Triglyzeridwerten und kardiovaskulärer Erkrankung oder mit Diabetes und weiteren Risikofaktoren [4, 5].

relativ niedrigen LDL-Cholesterinwerten (40 – 100 mg/dl) zusätzlich entweder eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung oder ein Diabetes mellitus mit mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor (Sekundärprävention bei ca. 70 %, Primärprävention bei ca. 30 % der Teilnehmer) [5]. Der kombinierte primäre Studien­ endpunkt (Zeit bis zum Auftreten von kardiovaskulär bedingtem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall, koronarer Revaskularisierung und Klinikbehandlung wegen instabiler Angina pectoris) war nach knapp Perfusion 5-6/2021

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5 Jahren unter Icosapent-Ethyl um 25 % signifikant geringer* als unter Placebo (Hazard Ratio: 0,75; 95%KI: 0,68 – 0,83; p < 0,001) [5]. Der klinisch „härtere“, kombinierte sekundäre Endpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall hatte um 26 % abgenommen* (Hazard Ratio: 0,74; 95%-KI: 0,65 –  0,83; p < 0,001) und kardiovaskulär bedingte Todesfälle waren um 20 % signifikant seltener* (Hazard Ratio: 0,8; 95%-KI: 0,66 – 0,98; p < 0,05) (Tab. 1). Während der Studie nahmen die Effekte weiter zu und zeigten sich zu-

dem in allen untersuchten Subgruppen [5]. Icosapent-Ethyl schützt auch vor Folgekomplikationen Bei vielen in der Praxis behandelten Hochrisikopatienten hat die Arteriosklerose bereits zu einer koronaren Herzkrankheit oder zu einem Myokardinfarkt geführt und sie haben trotz einer adäquaten Senkung des LDL-Cholesterins ein besonders hohes Risiko für ein erneutes Ereignis. Wie eine weitere Auswertung der REDUCE-IT-Studie zeigt, kann © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Icosapent-Ethyl Hochrisikopatienten nicht nur vor dem ersten kardiovaskulären Ereignis schützen, sondern auch vor Folgekomplikationen [6]. In den meisten Studien ist nach dem ersten Ereignis „Schluss“. Die neuen Daten der REDUCE-IT-Studie zeigen, dass es sich lohnt, weiter mit Icosapent-Ethyl zu behandeln, selbst wenn unter der Therapie bereits ein Ereignis aufgetreten sein sollte. So führte die Therapie mit IcosapentEthyl in der REDUCE-IT-Studie zu einer relativen Risikoreduktion von 30 % der Gesamtereignisse im Vergleich zu Placebo (Hazard Ratio: 0,7; 95%-KI: 0,62 – 0,78; p < 0,0001) [6]. Je höher das Risiko, desto größer der absolute mögliche Nutzen Kandidaten, für die eine protektive Therapie mit Icosapent-Ethyl eine große Chance auf eine Risikoreduktion bieten kann, sind vor allem Hochrisikopatienten, bei denen z.B. eine Multigefäß- oder eine Nierenerkrankung besteht oder sich bereits kardiovaskuläre Folgeerkrankungen manifestiert haben. Dazu zu rechnen sind auch Menschen mit Diabetes, die per se ein doppelt so hohes Risiko tragen, eine Herzerkrankung oder einen Schlaganfall zu erleiden [4]. Von dieser Hochrisikogruppe weiß man, dass sie sehr häufig höhere Triglyzeridwerte aufweist und – selbst bei ausreichender Senkung des Cholesterinspiegels – einem deutlich höheren Risiko durch ein kardiovaskuläres Ereignis ausgesetzt sind. Diese Patienten können besonders von der IPE-Therapie profitieren, denn die Reduktion der kardiovaskulären Er-

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34. Jahrgang

eignisrate in der REDUCE-IT-Studie hat eindeutig gezeigt, dass der absolute Nutzen, den man von dieser Therapie erwarten kann, umso größer ist, je höher das kardiovaskuläre Risiko des Patienten ist [5, 6]. Fazit Nach etlichen „Fischöl“-Studien konnte die REDUCE-IT-Studie erstmals nachweisen, dass die Substitution der Omega-3-Säure Eicosapentaensäure (in hochgereinigter Form als Icosapent-Ethyl) Hochrisikopatienten vor kardiovaskulären Ereignissen schützen kann: Nach einer Therapie von knapp 5 Jahren trat bei 17,2 % der mit Icosapent-Ethyl und bei 22,0 % der mit Placebo behandelten Hochrisikopatienten ein Ereignis des primären kombinierten Endpunktes auf. Die hochdosierte Supplementierung mit täglich 2 × 2 998-mg-Kapseln hatte somit zu einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 25 % geführt. Dieses beachtliche Ergebnis lässt sich laut Studienautoren vor allem darauf zurückführen, dass Vazkepa® Eicosapentaensäure in hochgereinigter Form und – anders als in den meisten handelsüblichen „Fischöl“Präparaten – ohne Beimischung von Docosahexaensäure enthält. Zusammenfassend bietet Vazkepa® einen innovativen effizienten Behandlungsansatz zur Senkung des kardiovaskulären Risikos, der weit über die Senkung des Cholesterinspiegels hinausgeht. Entsprechend empfehlen 15 internationale medizinische Fachgesellschaften – darunter auch die Europäische Gesellschaft

für Kardiologie (ESC) und die Europäische Gesellschaft für Athero­ sklerose (EAS) [7] – den Einsatz von Vazkepa® bei Statin-behandelten Hochrisikopatienten mit erhöhten Triglyzeridwerten von 135 – 499 mg/ dl. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Brown BG. Eur Heart J 2005;7(Suppl F): F34-F40 2 Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227–239 3 Mach F, et al. Eur Heart J 2020;41:111188 4 Vazkepa® Fachinformation; Stand: Mai 2021 5 Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2019; 380:11-22 6 Bhatt DL et al. JACC 2019;73:27912802 7 Mach F et al. Atherosclerosis 2019;290: 140-205 Quelle: Pressekonferenz der Amarin Germany GmbH zum Launch von Vazkepa® (IcosapentEthyl), Frankfurt, 6. September 2021

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FORUM HEPATICUM

Viele Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung (CLD), wie z.B. Fettleber, Hepatitis und Zirrhose, entwickeln – vor allem in fortgeschrittenen Stadien – eine Thrombozytope­ nie (TCP). Diese ist definiert als eine Thrombozytenzahl von <150.000/ μl [1]; bei einer schweren TCP liegt die Thrombozytenzahl sogar unter <50.000/μl [2]. Eine TCP ist die häufigste hämatologische Komplikation bei Leberzirrhose und tritt bei mehr als 75 % der Zirrhose-Patienten auf [3]. Die massiv verminderte Anzahl von Thrombozyten im Blut erhöht das Risiko für Blutungen, insbesondere bei invasiven Eingriffen, wie z.B. Leberbiopsien, großvolumigen Parazentesen, Thorakozentesen, aber auch kleineren zahnärztlichen Operationen. Die Wahrscheinlichkeit einer Notfallaufnahme ist bei bei CLD-Patienten mit Thrombozytopenie 4-mal höher als bei solchen ohne TCP (p < 0,01) und 13-mal höher für einen stationären Krankenhausaufenthalt (p < 0,01) [4]. Das erhöhte Blutungsrisiko erschwert das Management der CLD und führt häufig sogar zur Vermeidung, Verzögerung oder zum Abbruch von notwendigen invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Thrombozytentransfusionen: komplikationsträchtig und fraglich effektiv In der Praxis gab es bislang nur 2 Möglichkeiten, auf diese Risikokonstellation zu reagieren: Entweder erhielten die Patienten im Vorfeld des Eingriffs eine Thrombozytentransfusion in der Hoffnung, das Blutungsrisiko zu senken, oder es musste das Risiko einer Blutungskomplikation und einer entsprechenden NotfallPerfusion 5-6/2021

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Lusutrombopag – eine neue Option zur Behandlung der schweren Thrombozytopenie bei chronischen Lebererkrankungen

versorgung eingegangen werden. Thrombozytentransfusionen sind jedoch nicht unproblematisch und haben relevante Nachteile: Neben dem Risiko für Infektionen und febrile Transfusionsreaktionen [5] bestehen auch erhöhte Risiken für eine transfusionsassoziierte, akute Lungeninsuffizienz [6] sowie für eine Volumenüberladung [3]. Erschwerend kommt hinzu, dass der klinische Nutzen der Thrombozytengabe nach wie vor umstritten ist und keine evidenten Daten vorliegen. Zudem gibt es keine weltweit anerkannten Richtlinien für Thrombozytengrenzwerte vor invasiven Eingriffen [3]. Auch die mangelnde Verfügbarkeit von Thrombozytenkonzentraten, deren kurze Haltbar-

keit und eingeschränkte Wirkdauer können zusätzlich das Management invasiver Eingriffe bei CLD-Patienten erschweren. Eine besondere Herausforderung bei der Behandlung von CLD-Patienten ist, dass das individuelle Blutungsrisiko mittels konventioneller Methoden schwer zu erfassen ist. Die Möglichkeiten der Prädiktion und Steuerung sind eingeschränkt und nicht nur mit einem hohen logistischen Aufwand, sondern auch mit einem erhöhten Komplikationsrisiko für die Patienten verbunden. Aus all diesen Gründen wäre es von enormem Vorteil, mit einem optimierten präoperativen Thrombozytenmanagement auf Transfusionen verzichten zu können.

Lusutrombopag Lusutrombopag (Mulpleo®) ist ein oral verabreichbarer, niedermolekularer Thrombopoietin (TPO)-Rezeptor-Agonist. Er wirkt auf die Transmembrandomäne von Thrombopoietin-Rezeptoren, die von hämatopoetischen Stammzellen und Megakaryozyten exprimiert werden. Dies stimuliert die Megakaryozyten über einen vergleichbaren Signaltransduktionsweg, den auch endogenes Thrombopoietin verwendet, um sich zu vermehren und zu differenzieren. Hierdurch kommt es zur Thrombozytopoese und folglich zu einer Erhöhung der Thrombozytenzahl. Daher kann die Therapie mit Lusutrombopag den Bedarf an Blutplättchentransfusionen vor dem primären invasiven Eingriff und bei einer Notfallbehandlung bei Blutungen während der 7 Tage nach dem Eingriff reduzieren. Der Wirkstoff wird als Filmtablette oral einmal täglich für 7 Tage unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen. Ab Tag 9 nach Therapiebeginn können operative oder invasive Eingriffe durchgeführt werden; vor dem Eingriff muss die Thrombozytenzahl bestimmt werden [7].

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Studie

FORUM HEPATICUM

Behandlungs­schema (Anzahl der Patienten)

L-PLUS 1 (Japan)

Lusutrombopag (n=49)

L-PLUS 2 (global)

Lusutrombopag (n=108)

Patienten in % (95%-KI) Primärer Endpunkt: Keine Thrombozyten­transfusion vor dem Eingriff erforderlich

Placebo (n=48)

Placebo (n=107)

Primärer Endpunkt: Keine Thrombozyten­transfusion vor dem Eingriff erforderlich und keine Rettungstherapie für Blutungen ≤7 Tage nach dem Eingriff

Responder

79,2 (65,0–89,5)*

77,1 (62,7–88,0)*

12,5 (4,7–25,2)

6,3 (1,3–17,2) 64,8 (55,0–73,8)*

65,8 (55,0–73,8)*

29,0 (20,6–38,5)

13,1 (7,3–21,0)

Tabelle 1: Wirksamkeit von Lusutrombopag (Mulpleo®) im Vergleich zu Placebo in den Phase-III-Studien L-PLUS 1 und L-PLUS 2 [8, 9]. * p < 0,0001 vs. Placebo.

Lusutrombopag: eine leicht handhabbare und effektive Alternative Mit dem Thrombopoietin (TPO)Rezeptor-Agonisten Lusutrombopag (Mulpleo®), der im Oktober 2021 in Deutschland in den Markt eingeführt wird, steht nun eine moderne, orale Therapiealternative zur bisherigen Standardbehandlung zur Verfügung. Lusutrombopag ist zugelassen zur Behandlung der schweren Thrombozytopenie bei erwachsenen Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die sich einem invasiven Eingriff unterziehen müssen [7]. Für die Zulassung relevant waren die beiden randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIIStudien L-PLUS 1 (n = 97) [8] und L-PLUS 2 (n = 215) [9]. Alle daran teilnehmenden Patienten hatten eine CLD mit schwerer TCP und bei allen Patienten stand ein invasiver Eingriff mit erhöhtem Blutungsrisiko an. Sie erhielten vor der Operation randomisiert 1 × täglich 1 Tablette (3 mg) Lusutrombopag für 7 Tage bzw. Placebo. Am Tag 9 musste die ThromboPerfusion 5-6/2021

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zytenzahl bestimmt werden, der Eingriff erfolgte ab Tag 9. Anschließend wurden die Patienten 35 Tage lang nachbeobachtet. Primärer Endpunkt war jeweils die Vermeidung von Thrombozytentransfusionen. In beiden Studien war Lusutrombopag der Placebo-Behandlung überlegen: In der Studie L-PLUS 1 benötigten 79,2 % der mit Lusu­ trombopag behandelten Patienten gegenüber 12,5 % der Patienten in der Placebo-Gruppe keine Thrombozytentransfusionen (p < 0,0001; Tab. 1) [8]. Auch in der Studie L-PLUS 2 ergab sich ein signifikanter Vorteil unter Lusutrombopag gegenüber Placebo: 64,8 % der Patienten benötigten nach der Therapie mit dem TPO-Rezeptor-Agonisten weder eine Thrombozytentransfusion vor dem Eingriff noch eine Notfallbehandlung wegen Blutungen im Vergleich zu 29,0 % der Patienten im PlaceboArm (p < 0,0001; Tab. 1) [9]. Lusutrombopag wurde in beiden Studien im Allgemeinen gut vertragen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) waren überwiegend mild bis moderat. Als einzige Nebenwir-

kung unter Lusutrombopag lagen Kopfschmerzen leicht über PlaceboNiveau (4,7 vs. 3,5 %). Keine UAW führte zu einem Abbruch der Stu­ dienmedikation [8, 9]. Fazit Beide Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass die präoperative, prophylaktische Behandlung mit Lusutrombopag bei guter Verträglichkeit die endogene Thrombozytenzahl im Vorfeld interventioneller oder operativer Eingriffe effektiv und sicher erhöht und so das Risiko für Blutungen, schwerwiegende Komplikationen und Notfallbehandlungen während der 7 Tage nach dem Eingriff senken kann. Dadurch lässt sich die Gabe von Thrombozytenkonzentraten mit all den damit verbundenen Risiken signifikant reduzieren. Hervorzuheben ist, dass die nur 7-tägige Behandlung mit Lusutrombopag nach etwa 5 – 7 Tagen eine suffiziente Thrombozytenzahl (>50.000/ µl) über etwa 28 Tage gewährleistet, sodass auch kompliziertere Eingriffe © Verlag PERFUSION GmbH

KONGRESSE

möglich sind. Daher hat das präoperative Thrombozytenmanagement mit TPO-Rezeptor-Agonisten wie Lusutrombopag das Potenzial, die Versorgung von CLD-Patienten erheblich zu vereinfachen. Brigitte Söllner, Erlangen

Niedrigschwellige VHFDetektion und frühe Rhythmuskontrolle für eine adäquate recht­ zeitige Schlaganfall­ prophylaxe Vor dem Hintergrund des hohen Schlaganfallrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) empfehlen aktuelle Leitlinien wie die der European Society of Cardiology (ESC) bei bestimmten Patienten-Gruppen ein Screening auf VHF. Als Standardmethode der VHF-Identifikation gilt das EKG. Aber auch einfache, schnelle und niedrigschwellige Screeningmethoden außerhalb von Klinik und Praxis können zum Ziel führen, betonten renommierte Experten im Rahmen eines digitalen Pressegesprächs von Bristol Myers Squibb/Pfizer und dem Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) im Oktober 2021. Und: Patienten, deren VHF früh diagnostiziert wurde, können von einem frühen Einsatz einer rhythmuserhaltenden Therapie mit einer besseren Prognose profitieren.

Literatur 1 National Heart Lung and Blood Institute. Thrombocytopenia. 2019. Im Internet: https://www.nhlbi.nih.gov/healthtopics/thrombocytopenia 2 Buckley MF, James JW, Brown DE et al. Thromb Haemost 2000;83:480-484 3 Afdhal N et al. J Hepatol 2008;48: 1000-1007 4 Poordad F et al. J Med Econ 2012; 15:112-124 5 Hayashi H et al. World J Gastroenterol 2014;20: 2595-2605 6 Holbro A et al. Swiss Med Wkly 2013;143:w13885 7 Fachinformation Mulpleo® 3 mg Filmtabletten; Stand: Dezember 2020 8 Hidaka H et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:1192-1200 9 Peck-Radosavljevic M et al. Hepatology 2019;70:1336-1348 Perfusion 5-6/2021

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Verschiedene Methoden der VHFDetektion führen zum Ziel Vorhofflimmern (VHF) ist als häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung mit einem hohen Risiko für ischämische Schlaganfälle und andere thromboembolische Ereignisse assoziiert. Die Herzrhythmusstörung nimmt mit dem Alter zu und das Risiko für eine Entstehung wird durch Faktoren wie Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen oder Diabetes mellitus weiter gesteigert. Das VHF verläuft oft asymptomatisch und episodenhaft und bleibt daher häufig un-

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entdeckt. Bei einem relevanten Anteil der Schlaganfallpatienten mit VHF erfolgt die Diagnose daher leider erst nach dem Ereignis. Wichtig ist daher die Früherkennung eines VHF, damit betroffene Patienten rechtzeitig einer adäquaten Schlaganfallprophylaxe zugeführt werden können. Diagnostische Methoden zur VHFDetektion sind die Palpation des Pulses und das Ruhe-EKG, wiederholte und längere EKG-Aufzeichnungen können die Diagnoserate erhöhen. Als Goldstandard gilt das LangzeitEKG, das über 24 Stunden oder länger kontinuierlich ein EKG aufzeichnet. Nach Ansicht der Experten können auch einfache opportunistische Screeningmethoden wie ein Daumen-EKG oder niedrigschwellige apothekenbasierte Untersuchungsprogramme ein VHF verlässlich identifizieren. Daumen-EKG schlägt Goldstandard In der B-SAFE-Studie wurden 2 Methoden zur Detektion von VHF verglichen: das 24-Stunden-HolterEKG und das Daumen-EKG, das 2 × täglich über 2 Wochen von den Patienten selbst ausgelöst und in einer zentralen Datenbank ausgewertet wurde. Die nicht interventionelle, prospektive, multizentrische Studie schloss 1.500 Patienten im Alter von >70 Jahren ohne bekanntes VHF mit einem erhöhten Risiko ein, die neben einem Hypertonus mindestens einen weiteren Risikofaktor aufwiesen. „Im Rahmen des opportunistischen Screenings wurde deutlich, dass das Daumen-EKG den Goldstandard schlägt“, berichtete Dr. Ralph Bosch, Ludwigsburg. Mit einer Detektionsrate von 4 % war das Daumen-EKG dem Holter-EKG mit 2,2 % deut© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

lich überlegen (Odds Ratio: 1,85; p = 0,0045). Insgesamt erhielten fast 78 % der so neu diagnostizierten VHF-Patienten eine anschließende orale Antikoagulation (OAK). Wie Bosch ausführte, war die Akzeptanz des Daumen-EKGs bei den älteren Patienten sehr hoch, die zudem die Handhabung als technisch unkompliziert betrachteten. Das Daumen-EKG könne somit im Alltag eine einfache und dennoch effektive Screeningmethode darstellen. Niedrigschwelliges Screening identifiziert VHF und assoziiertes Mortalitätsrisiko „Auch ein apothekenbasiertes Screening mittels EKG-Stab über die Dauer einer Minute kann ein bis dahin unbekanntes Vorhofflimmern einfach und schnell identifizieren und auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Mortalität oder kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung bei älteren Menschen hinweisen“, erklärte Dr. Matthias Zink, Aachen, und ergänzte: „Die Bereitschaft der beteiligten Apotheken für diese Art von Screening war sehr hoch und wurde durch die einfache Anwendung von der Bevölkerung sehr positiv angenommen.“ Zu diesen Ergebnissen kommt die prospektive Aachener ApothekenStudie, deren Daten im Rahmen der Aktion „Aachen gegen den Schlaganfall“ erhoben wurden. Dabei wurde bei insgesamt 7.107 Probanden im Alter über 65 Jahre mit einem mobilen 1-Kanal-EKG einmalig über 60 Sekunden der Herzrhythmus aufgezeichnet und automatisch ausgewertet. „Bei 6,1 % der Teilnehmer wurde ein VHF festgestellt, für 3,6 % der Gesamtgruppe war es eine Erstdiagnose“, sagte Zink, der gemeinsam mit Professor Nikolaus Marx die Studie leitete. Über die Follow-up-Dauer von 400 Tagen verstarben 2,3 % der Perfusion 5-6/2021

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Patienten mit detektiertem VHF verglichen mit 0,8 % in der Gruppe mit normalem EKG (HR: 2,94, 95%-KI: 1,49 – 5,78; p = 0,002). Die Hospitalisierungsrate aufgrund kardiovaskulärer Probleme war in der VHFGruppe doppelt so hoch wie in der Vergleichsgruppe (10,6 % vs. 5,5 %; HR: 2,08, 95%-KI: 1,52 – 2,84; p < 0,001). „Die Studie zeigt, dass ein niedrigschwelliges einfaches Screening Vorhofflimmern identifizieren kann und dass bisher nicht identifizierte Personen ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko im folgenden Jahr im Vergleich zu Personen ohne Vorhofflimmern aufweisen“, schlussfolgerte Zink. „Diese Art des VHFScreenings kann die Voraussetzung für eine rechtzeitige Schlaganfallprophylaxe bilden. Die Hoffnung ist, dass ein flächendeckendes Screening die Mortalität senken und Folgekosten im Gesundheitssystem verringern kann. Dies müssten aber weitere Studien zeigen.“ Frühe rhythmuserhaltende Therapie verbessert die Prognose von VHF-Patienten Professor Paulus Kirchhof, Vorsitzender des Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET), verwies darauf, dass VHF-Patienten trotz eines verbesserten Managements der Erkrankung weiterhin ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen tragen. Ob sich durch eine frühe Rhythmuskontrolle das Risiko für das Auftreten von Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Angina pectoris senken lässt, untersuchte die EAST-AFNET-Studie, die 2.789 Patienten mit frühem VHF (Diagnose innerhalb eines Jahres vor Randomisierung) und kardiovaskulären Problemen einschloss. Beim Vergleich mit der Standardbehandlung VHF-bezogener Symptome („usual

care“) erwies sich der frühe Rhythmuserhalt mit Antiarrhythmika oder Katheterablation (innerhalb von 36 Tagen nach Diagnose) in den meisten Studienendpunkten als überlegen. Nach einem Follow-up von 5 Jahren trat die Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Hospitalisierung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom unter früher Rhythmuskontrolle signifikant seltener auf als in der Kontrollgruppe (Inzidenz pro 100 Patientenjahre: 3,9 % vs. 5,0 %, HR: 0,79, 95%-KI: 0,66 – 0,94; p = 0,005). „Das entspricht einer relativen Risikoreduktion von 21 %“, erklärte Studienleiter Kirchhof. Auch für die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts waren die Unterschiede durchweg signifikant (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall) bzw. deutlich (Hospitalisierung). Hinsichtlich des primären Sicherheitsendpunkts (Schlaganfall, Tod jeglicher Ursache, schwere Komplikationen unter rhythmuserhaltender Behandlung) war kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen zu verzeichnen. Der Nutzen der rhythmuserhaltenden Therapie fand sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz unabhängig von der linksventrikulären Funktion. Eine aktuelle Subanalyse der Studie zeigte jetzt, dass auch asymptomatische Patienten (n = 800, 30,4 % der Gesamtpopulation) von einem frühen Rhythmuserhalt profitierten: Das relative Risiko für den primären Studienendpunkt konnte um 24 % gesenkt werden (HR: 0,76, 95%KI: 0,57 – 1,03; p = 0,848). „Die Ergebnisse der EAST-AFNET-Studie können dazu beitragen, die Handlungsempfehlungen bei Patienten mit kürzlich diagnostiziertem VHF zu ändern und eine frühe Rhythmuskontrolle als neue Strategie zu wählen“, resümierte Kirchhof. Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

LifeVest® – ein temporärer Schutz vor dem plötzlichen Herztod Trotz stetig verbesserter Therapie sind kardiovaskuläre Erkrankungen nach wie vor weltweit die Todesursache Nummer eins. In der Hälfte der Fälle ist der plötzliche Herztod (Sudden Cardiac Death, SCD) die Ursache. Die meisten SCD-Fälle ereignen sich unbeobachtet und außerhalb des Krankenhauses. Eine Defibrillatorweste kann entscheidend dazu beitragen, das Risiko eines plötzlichen Herztods zu reduzieren und den Gesundheitszustand der Patienten besser zu überwachen. Auf einem von Zoll veranstalteten Symposium im Rahmen der diesjährigen DGK Herztage in Bonn diskutierte ein Expertenpanel Indikationsstellung, Anwendung und Perspektiven der Defibrillatorweste im klinischen Alltag. Herzleistung ist wichtigster Risikoparameter Mehr als 60 % der kardiovaskulären Todesfälle außerhalb des Krankenhauses sind auf den plötzlichen Herztod zurückzuführen. Das individuelle temporäre und langfristige Risiko ist häufig schwer abschätzbar, deshalb ist eine wichtige Frage für Ärzte, die kardiologische Patienten betreuen: Welche Patienten benötigen einen Schutz durch den Wearable Cardioverter-Defibrillator (WCD)? Hierauf gab PD Dr. Carsten Israel, Bielefeld, in seinem Vortrag eine umfassende Antwort: „Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) bleibt weiterhin der aussagekräftigste Parameter zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines SCD. Zunehmend interessant scheinen aber auch Herzfrequenz und Frequenzvariation zu werden. Hier kann uns die LifeVest® in der Risikostratifizierung Perfusion 5-6/2021

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ein großes Stück nach vorne bringen, denn die Monitoringfunktionen der LifeVest® bieten ein weites Feld an Möglichkeiten, um den Gesundheitszustand der Patienten besser einzuschätzen und eine individuellere Behandlung erreichen zu können.“ Modernes Therapiemanagement mit der LifeVest® Über das ZOLL Patient Management (ZPM) Network kann der behandelnde Arzt während der WCD-Tragezeit jederzeit auf aktuelle Gesundheitsdaten des Patienten zugreifen. Das ZPM ermöglicht Einsicht in EKGs, Compliance Reports, arrhythmische Ereignisse und optional in zusätzliche Trendfunktionen, um eine sich ändernde Gesundheitssituation des Patienten frühzeitig zu erkennen. Dr. Andreas Hain, Bad Nauheim, stellte einige Fallbeispiele zum klinischen Einsatz der LifeVest® vor und erläuterte deren praktischen Nutzen: „Die Weste ist für uns fester Bestandteil des Therapiekonzepts. Neben der Detektion und Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen nutzen wir die LifeVest® zur Therapiekontrolle – beispielsweise kann über das Herzfrequenzmonitoring die optimale Betablockerdosierung ermittelt werden. Darüber hinaus lassen sich aus der Erfassung von Aktivität und Körperposition weitere wichtige Rückschlüsse auf den Gesundheitszustand des Patienten ziehen. So können wir bei Bedarf schnell und effektiv intervenieren.“ Neue ESC-Guidelines werten WCD-Einsatz auf Einer von 20 Herzinfarktpatienten mit einer LVEF ≤35 % verstirbt in den ersten 90 Tagen trotz optimaler medikamentöser Therapie, und in 50 % der Fälle ist die Ursache ein

Abbildung 1: Die LifeVest® besteht aus einer Stoffweste, in der sich ein Gürtel mit Mess- und Therapieelektroden befindet, und einem Monitor. Das Gerät überwacht das Herz des Patienten kontinuierlich. Wird ein lebensgefährlicher Herzrhythmus erkannt, gibt die Defibrillatorweste einen elektrischen Behandlungsschock ab, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen (© Zoll).

SCD. „Nach Initiierung der von der ESC empfohlenen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie sind regelmäßige Verlaufsuntersuchungen indiziert, um in diesem Kontext Dosisanpassungen vorzunehmen und das SCD-Risiko zu reevaluieren. In dieser für den Patienten kritischen/ vulnerablen Phase ist es daher zu empfehlen, diese Patienten mit einer LifeVest® zu schützen. Dieser Tatsache wird auch in den aktuellen ESC-Heart-Failure-Guidelines im Sinne einer Klasse-IIb-Empfehlung Rechnung getragen“, berichtete Dr. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Sebastian Göbel, Mainz. In der im August 2021 erfolgten Aktualisierung der ESC-Guidelines wurde die WCD-Therapie als Reaktion auf die zunehmende klinische Datenlage auf das Evidence-Level B angehoben. Aktuelle Studienergebnisse belegen klinischen Nutzen Die Einschätzung der ESC wird durch neue Daten bestätigt. So zeigen die Ergebnisse der PROLONGII-Studie über einen langen Nachbeobachtungszeitraum von 2,8 ± 1,5 Jahren, dass jene Patienten, deren Ejektionsfraktion sich bis zum Ende der WCD-Tragezeit auf 35 % oder mehr verbesserte, im Anschluss kein erhöhtes SCD-Risiko mehr hatten. Professor Joachim Ehrlich, Wiesbaden, fasste die praktische Bedeutung der Studie zusammen: „Wichtig ist es, die richtigen Patienten und den richtigen Moment für eine ICD-Implantation zu finden. Die PROLONG-II-Studie gibt uns hierzu wertvolle Hinweise. Die Studie zeigt, dass sich die Therapiemöglichkeit, Patienten mit der LifeVest® zu schützen, um der Herzfunktion Zeit zur Erholung zu geben, bewährt hat. Dadurch können unnötige ICDImplantationen vermieden werden. In dieser Studie mit 353 Teilnehmern war nach dem temporären Einsatz eines WCD bei 53 % der Patienten eine ICD-Implantation nicht mehr indiziert.“ Signifikanter Überlebensvorteil Eine Defibrillatorweste kann entscheidend dazu beitragen, das Risiko für einen plötzlichen Herztod zu reduzieren. Umfangreiche Evidenz dazu liefern die Daten von mehr als 20.000 Patienten aus retrospektiven und prospektiven Registern sowie einer großen randomisierten kon­ Perfusion 5-6/2021

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trollierten Studie, die die klinische Effektivität der LifeVest® in der Terminierung ventrikulärer Tachyarrhythmien belegen. Die Per-Protocol-Analyse des Vest Prevention of Early Sudden Death Trials (VEST) ergab, dass während der Tragezeit der LifeVest® die Gesamtmortalität um 75 % (p < 0,001) und die Rate der arrhythmiebedingten Todesfälle um 62 % abgenommen hatte (p = 0,02). Anders als in der initial durchgeführten Intentionto-Treat-Analyse, die alle Patienten – unabhängig davon, ob der WCD auch tatsächlich getragen wurde – erfasste, waren in der Per-Protocol-Analyse nur protokollkonforme Patientendaten vom Zeitpunkt der Randomisierung bis zum letzten Tragetag in die Auswertung eingeschlossen. Aus der aktuellen Studienlage zog Ehrlich folgendes Fazit: „Die LifeVest® ist eine Therapie, die man anziehen muss. Daher sollte es niemanden überraschen, dass die Weste ihre nachgewiesene Wirkung auch nur dann entfalten kann, wenn sie getragen wird.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Deutsche Rhythmus Tage:

Vorhofflimmern – schnell und nachhaltig behandeln

Statement von Prof. Dr. Isabel Deisenhofer, Tagungspräsidentin Zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF) stehen uns unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung: Medikamente, die Kardioversion und die Ablation. Eines ist aber klar: Aus den großen Studien der vergangenen Jahre haben wir gelernt, wie wichtig eine frühe Behandlung für unsere Patienten ist.

Frühablation ist besonders wirksam Die Ablation hat sich dabei inzwischen als wirksamste Methode zur Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus erwiesen, zumindest wenn wir sie zeitig nach dem ersten Auftreten von symptomatischem VHF einsetzen. Die EAST-Studie hat uns anhand von ganz harten Endpunkten wie Tod und Schlaganfall ganz deutlich vor Augen geführt, dass es deutliche Vorteile für die Prognose der Erkrankten hat, wenn wir nicht nur eine reine Frequenzkontrolle, z.B. mittels medikamentöser Behandlung, anstreben, sondern ganz konsequent und hartnäckig versuchen, den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Leitlinienaktualisierung und neue Studien Folgerichtig ist daher die Ablation als Therapie der ersten Wahl – also vor einem medikamentösen Therapieversuch – für symptomatische VHF-Patienten im Rahmen der letzten Aktualisierung der europäischen Leitlinien im Jahr 2020 zur IIa-Empfehlung aufgewertet worden. Ich persönlich hätte die Ablation sogar gern als Klasse-I-Empfehlung gesehen. Als die Leitlinien geschrieben wurden, lagen zwei neue amerikanische Studien aus dem letzten Jahr noch nicht vor, in denen Patienten mit erst kürzlich neu aufgetretenem VHF randomisiert erstmals Antiarrhythmika erhalten haben oder eben als ersten Therapieschritt gleich abladiert wurden. Gezeigt haben die Studien, dass in diesen Fällen die Ablation signifikant erfolgreicher war als die Gabe von Antiarrhythmika. Daher kommt der Ablation bei der VHF-Therapie für meine Begriffe eine noch größere Rolle zu, als es die Leitlinien gegenwärtig widerspiegeln. Plakativ gesprochen: Man kann nicht „zu früh“ © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

abladieren, aber sehr wohl „zu spät“. Denn wahr ist auch: Je später wir abladieren, desto geringer sind die Erfolgsaussichten. Wer profitiert? Wir können aufgrund der Erfahrungen und sehr großen Studien inzwischen auch gut einschätzen, welchen Patienten wir mit der Ablation besonders helfen können. Dazu gehören vor allem die jungen Patienten mit (noch) paroxysmalem VHF. Dagegen profitieren die über 80-jährigen Patienten mit lange bestehendem, persistierendem VHF und diejenigen mit schon sehr großen, fibrotischen Vorhöfen nicht so deutlich. Es ist eben nicht möglich, das Rad der Zeit komplett zurückzudrehen. Dennoch kann die Ablation auch hier eine Option sein, denn aufgrund der neuesten Datenlage wissen wir eben auch, dass das Risiko des Eingriffs sehr niedrig ist. Die Indikation ist hier aber mit Sicherheit nicht so dringlich zu stellen wie bei jüngeren Patienten mit neu aufgetretenem VHF. Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Für eine Gruppe von Erkrankten ist die Ablation besonders sinnvoll, wie wir aus Subgruppenanalysen der CABANA-Studie und der CASTLE-AFStudie wissen: für die Herzinsuffizienzpatienten mit VHF. Wenn diese Erkrankten statt einer medikamentösen Therapie eine Ablation erhielten, sank die Mortalität signifikant, aber auch die Rate der Rehospitalisierungen war signifikant geringer. Und sogar bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz beeinflusst die Ablation die Mortalität sehr günstig. Bei Herzinsuffizienz ist es besonders wichtig, das VHF zurückzudrängen, denn die Patienten stecken in einem Teufelskreis: Die Herzinsuffizienz führt dazu, dass sich die Herzhöhlen Perfusion 5-6/2021

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erweitern, was das VHF begünstigt. Andererseits entstehen durch den unregelmäßigen Herzschlag bei VHF ungleiche Schlagvolumina und kombiniert mit dem Fehlen der atrialen Systole kann dies dazu führen, dass die Pumpfunktion um bis zu 20 % einbricht. Dazu kommt noch, dass das VHF gerade beim Erstauftreten tachykard übergeleitet wird, wodurch die Pumpfunktion noch einmal einbricht. Diese Dreierkombination aus Fehlen der atrialen Systole, dem unregelmäßigen Herzschlag und der Tachykardie ist Gift für die Pumpfunktion des Herzens. Personalisiert zu denken ist die Zukunft der VHF-Ablation Bei persistierendem VHF, das wesentlich mehr Menschen betrifft als paroxysmales VHF, stehen wir in der Elektrophysiologie weiterhin vor unserem alten Problem: Wir verstehen nicht ganz, warum dieses VHF anhält und was der Nährboden ist, auf dem es gedeiht und wächst. Dieses „Substrat“ hat wahrscheinlich ganz verschiedene Facetten. Und das daraus entstehende Verständnisproblem können wir meiner Meinung nach durch große Studien mit „One-sizefits-all“-Strategien nicht lösen, weil das persistierende VHF wahrscheinlich aus einem Sammelbecken von ganz verschiedenen pathosphysiologischen Mechanismen entsteht. Zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation stehen uns ja einige „Addon“-Strategien zur Verfügung, mit denen wir bei persistierendem VHF das Substrat bearbeiten können, beispielsweise Ablationslinien, elektrogrammbasierte Ablationen, Voltage-geführte Ablation oder sogar Alkoholinjektion in die MarshallVene. Bei der Entscheidung für eine dieser Add-on-Strategien müssen wir unsere Patienten allerdings ganz individuell betrachten und uns die Vorhöfe sehr genau ansehen, um die

Frage zu beantworten, was das individuelle Substrat ist, auf dem das VHF gedeiht. Erst dann können wir die Add-on-Strategie wählen, die zu der Person passt. Dieses Vorgehen bekommt vor allem bei eventuell nötigen Zweitablationen zum Tragen. Ich glaube, dass wir auf Dauer aus den großen Studien, in denen zusätzlich zur PVI immer nur eine Add-on-Strategie, also immer nur ein Instrument aus unserem Werkzeugkasten untersucht wird, immer etwas ernüchternde Ergebnisse erhalten werden: VHF-Patienten haben wahrscheinlich einfach zu unterschiedliche Vorhöfe, und man muss wahrscheinlich individuell auf den Patienten angepasst die jeweils passende Add-on Strategie auswählen. Viele Zentren in Deutschland führen bereits solche eher individuell ausgestalteten Therapiekonzepte durch und das ganz zu Recht, wie ich finde. Die Zukunft der VHF-Behandlung kann aus meiner Sicht nur über diesen – zugegebenermaßen mühsamen Weg gehen. Wir stehen also vor der riesigen Frage: Was mache ich zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation? Und diese Frage beantwortet weltweit im Moment jedes Zentrum für sich persönlich. Ablation bei Vorhofflimmern ist keine elektive Intervention Die Corona-Pandemie hat uns in der Elektrophysiologie insofern getroffen, als dass unsere Behandlungen häufig als elektive Interventionen hintangestellt wurden. Im Lichte der Studienergebnisse, die an harten Endpunkten wie Tod, Schlaganfall und Rehospitalisierung bewiesen haben, wie wichtig eine frühzeitige VHF-Ablation für unsere Patienten ist, muss man solchen Entwicklungen deutlich entgegentreten. Es geht bei diesen Patienten nicht „nur“ um Lebensqualität, sondern um das Überleben. © Verlag PERFUSION GmbH

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MITTEILUNGEN Ranolazin – eine wichtige Ergänzungs­ therapie bei KHKPatienten mit klinisch relevanten Komorbiditäten Bei der Behandlung von Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit (KHK) und stabiler Angina pectoris (AP) müssen Komorbiditäten wie vor allem ein Typ-2-Diabetes, Hypertonie und Tachykardie berücksichtigt werden. Aufgrund seiner evidenzbasierten antianginösen und antiischämischen Wirksamkeit und seiner hämodynamisch neutralen Wirkweise hat sich Ranolazin (Ranexa®) als Ergänzungstherapie bei KHK-Patienten mit verschiedenen relevanten Komorbiditäten etabliert und bietet vielen Patienten mit stabiler AP – ob mit oder ohne Komorbiditäten – eine Chance auf mehr Lebensqualität. Indiziert ist Ranexa® als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung von erwachsenen Patienten mit stabiler AP, die unzureichend behandelt sind oder antianginöse Mittel der ersten Wahl (wie Betablocker und/oder Kalziumantagonisten) nicht tolerieren. Diabetes mellitus Typ 2 Der Typ-2-Diabetes (T2D) ist ein häufiger Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen wie z.B. einer KHK: In einer prospektiven Registerstudie, die 13.619 Patienten mit stabiler AP einschloss, waren 39 % (n = 5.308) außerdem an Diabetes mellitus erkrankt [1]. Zu beachten ist, dass bei Patienten mit KHK und Diabetes stumme Ischämien auftreten können, bei denen die Betroffenen keine APPerfusion 5-6/2021

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assoziierten Schmerzen haben. Dieses Patientenkollektiv benötigt eine antianginöse Dauertherapie, welche die AP-Beschwerden effektiv reduzieren kann und gleichzeitig die glykometabolischen Parameter nicht negativ beeinflusst. Eine mögliche Option kann in diesen Fällen Ranolazin* sein, das einzige in Deutschland verfügbare Antianginosum, für das Studiendaten zur stabilen KHK mit T2D als Begleiterkrankung vorliegen. So untersuchte die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte TERISA-Studie [2] die Wirkung von Ranolazin auf die wöchentliche APFrequenz (primärer Endpunkt) von 949 Patienten mit symptomatischer KHK und T2D. Durch die Therapie mit Ranolazin wurde der primäre Endpunkt im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert. Außerdem war unter Ranolazin gegenüber Placebo ein deutlich niedrigerer wöchentlicher Verbrauch an kurzwirksamen Nitraten zu beobachten. Die Daten zeigten, dass unter Ranolazin keine vermehrten Hypoglykämien bei Patienten mit stabiler AP und T2D im Vergleich zu Placebo auftraten. In einer Subgruppenanalyse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten CARISA-Studie, die die Wirksamkeit von Ranolazin anhand der mittleren Belastungsdauer bei Talkonzentration (primärer Endpunkt) sowie die Verträglichkeit von Ranolazin im Vergleich zu Placebo bei erwachsenen Patienten mit chronischer KHK und stabiler AP (n = 823) untersuchte, profitierten Patienten mit und ohne T2D gleichermaßen von Ranolazin in Bezug auf Belastungsparameter im Vergleich zu Placebo. Die Rate an unerwünschten Ereignissen unter Ranolazin war in * Ranolazin kann den Plasmaspiegel von Metformin erhöhen und ggf. ist eine Dosisanpassung des oralen Antidiabetikums erforderlich.

der Subgruppenanalyse vergleichbar bei diabetischen und nicht-diabetischen AP-Patienten [3]. Hypertonie Auch die arterielle Hypertonie ist eine häufige Komorbidität bei KHKPatienten. Therapeutisch sind hier vor allem die antihypertensiv wirkenden Betablocker (BB) und Kalziumantagonisten (CCB) relevant. Als Ergänzungstherapie bietet sich in diesem Kollektiv Ranolazin an, weil es spezifisch den späten Natriumeinstrom in die kardialen Zellen hemmt, ohne die Hämodynamik wesentlich zu beeinflussen. Tachykardie Eine chronisch erhöhte Herzfrequenz (>70/min) ist ein wichtiger Prädiktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität von Patienten mit chronischer KHK. In dieser Situation richtet sich die Wahl der Therapie vor allem nach der chronotropen Wirkung des antianginösen Arzneimittels. Vor diesem Hintergrund ist der Einsatz von kardioselektiven BB oder NichtDihydropyridin-CCB wie Verapamil zielführend, deren Kombination jedoch kontraindiziert ist. Auch für diese Patienten bietet Ranolazin als hämodynamisch neutral wirkendes Antianginosum eine wirksame Ergänzungstherapie, wenn BB oder CCB kontraindiziert oder die Patienten unter BB bzw. CCB nicht adäquat eingestellt sind. S. M.

Quellen 1 Eisen A et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e004080 2 Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2038-2045 3 Timmis AD et al. Eur Heart J 2006; 27:42-48 © Verlag PERFUSION GmbH

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Signifikante und anhaltende LDL-C-Reduktion durch Inclisiran Auf dem diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) wurden die Ergebnisse zweier gepoolter Post-hoc-Analysen der Phase-III-Studien ORION-91, -102 und -112 präsentiert, in die insgesamt 3.660 Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie und atherosklerotischen Herz-KreislaufErkrankung (ASCVD) eingeschlossen wurden, deren LDL-Cholesterin (LDL-C) trotz maximal verträglicher Statin-Therapie gesenkt werden musste. Die Studienteilnehmer erhielten randomisiert entweder In­clisiran (Leqvio®), das nach einer initialen Dosis und einer weiteren nach 3 Monaten in der Dauertherapie alle 6 Monate bis Monat 18 subkutan injiziert wurde, oder Placebo. Die primären Endpunkte der 3 Studien waren die placebokorrigierte prozentuale Veränderung der LDL-CWerte gegenüber dem Ausgangswert an Tag 510 (Monat 18) sowie die zeitund placebokorrigierte prozentuale Veränderung des LDL-C gegenüber dem Ausgangswert zwischen Tag 90 (Monat 3) und Tag 540 (Monat 18). In allen 3 Studien wurden die primären Endpunkte erreicht. Post-Hoc-Analysen bei Patienten mit atherosklerotischer HerzKreislauf-Erkrankung Die beiden gepoolten Post-hoc-Analysen von ORION-91, -102 und -112 untersuchten den Effekt von Inclisiran (Leqvio®) auf die LDL-C-Senkung bei 2 Subgruppen der Patienten mit atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung: Perfusion 5-6/2021

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Inclisiran Inclisiran (Leqvio®) ist seit dem 9. Dezember 2020 in der EU zugelassen zur Behandlung Erwachsener mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder gemischter Dyslipidämie zusätzlich zu einer diätetischen Therapie: • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierten Statin-Dosis die LDL-C-Ziele nicht erreichen, oder • allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für die ein Statin kontraindiziert ist. Bei Inclisiran handelt es sich um eine small interfering RNA (siRNA). Diese kurzen Ribonukleinsäure-Moleküle codieren keine Proteine, sondern verbinden sich im Zellkern gezielt mit komplementären einzelsträngigen mRNA-Molekülen eines Gens und blockieren so die Übersetzung der Erbinformation für den Bau eines Proteins. Inclisiran nutzt diesen körpereigenen Prozess der RNA-Interferenz (sog. Gen-Stilllegung), um durch den gezielten Abbau der mRNA die Translation der vom entsprechenden Gen ausgelesenen Information in das Protein PCSK9 in der Leber zu hemmen. PCSK9, das Enzym Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9, ist eine wichtige Stellschraube für die Regulierung der Anzahl der LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche der Hepatozyten, denn es bindet an den Komplex aus LDL-Cholesterin und LDL-Rezeptor und führt dadurch zum Abbau dieser Rezeptoren. Wird die PCSK9-Synthese durch die RNA-Interferenz gehemmt, stehen mehr LDL-Rezeptoren in der Leber zur Verfügung, sodass die LDL-C-Aufnahme durch die Hepatozyten erhöht wird und LDL-C-Serumwerte deutlich sinken.

• bei 202 Patienten mit etablierter zerebrovaskulärer Erkrankung (CeVD), d.h. Schlaganfall, Karo­ tisstenose >70 % oder Karotis-Revaskularisation) und • bei 470 Patienten mit polyvaskulärer Erkrankung (PVD), d.h. mit einer ASCVD in mindestens 2 der wichtigsten Gefäßgebiete (Koronar-, zerebrovaskuläre und/oder periphere Gefäße). Wie bereits in der gepoolten Gesamtpopulation konnte Inclisiran – zusätzlich zu einer maximal tolerierten Statin-Therapie und ggf. weiteren lipidsenkenden Medikamenten verabreicht – auch bei Patienten mit CeVD und denen mit PVD das LDL-C signifikant senken: • In der ersten Post-hoc-Analyse erreichten die 110 mit Inclisiran behandelten Patienten mit etablierter CeVD eine durchschnittliche Re-

duktion des LDL-C-Wertes um 55,2 % gegenüber dem Ausgangswert bis Tag 510 (Monat 17) verglichen mit den 92 Patienten in der Placebo-Gruppe (p < 0,0001). • In der zweiten Post-hoc-Analyse sank bei den 228 mit Inclisiran behandelten Patienten mit PVD das LDL-C um durchschnittlich 48,9 % gegenüber dem Ausgangswert bis Tag 510 (Monat 17) im Vergleich zu den 242 Patienten in der Placebo-Gruppe (p < 0,0001). Im Mittel wurde eine placebokorrigierte Senkung des LDL-C-Spiegels im Vergleich zum Ausgangswert um bis zu –50,7 % (p < 0,0001) an Tag 510 (Monat 17) erreicht. Das Sicherheitsprofil war in beiden Post-hoc-Analysen mit Placebo vergleichbar und stimmte mit dem der gepoolten Gesamtpopulation aus den kombinierten Studien überein. B. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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Expertenkonsensus zum Einsatz von pVADs bei kardiogenem Schock und Hochrisiko-PCI Die European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) hat zusammen mit der Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC) ein aktuelles Konsensuspapier vorgelegt. Das Thema: Der Einsatz von perkutanen ventrikulären Unterstützungssystemen (pVADs) während eines kardiogenen Schocks und im Rahmen von Hochrisikointerventionen (HR-PCI) am Herzen. Als ein führender Hersteller von Kreislaufunterstützungssystemen begrüßt Abiomed das Konsensuspapier des unabhängigen Expertengremiums, das sich auch differenziert zum Einsatz der mikroaxialen Impella® Herzpumpen äußert und diese für verschiedene Indikationen empfiehlt. Das Papier weist zudem auf die Dringlichkeit hin, die klinische Forschung weiter zu intensivieren und pVADs als leitliniengerechte Therapieverfahren zu etablieren. Evidenzbasierter Vergleich der pVADs pVADs kommen in den letzten Jahren bei Herzversagen sowie risikoreichen perkutanen Koronarinterventionen (HR-PCI) zunehmend häufiger zum Einsatz. Sie haben das Ziel, das Herz für eine gewisse Zeit zu entlasten, um so Zeit für eine optimale Revaskularisierung zu gewinnen. Es gibt eine Reihe von Herstellern, deren Kreislaufunterstützungssysteme sich im Hinblick auf ihre hämodynamischen Effekte, das Gerätemanagement, die Indikationen, Insertionstechniken und Überwachungsanforderungen unterscheiden. In dem nun vorliegenden Konsensuspapier haben die unabhängigen Experten der EAPCI und ACVC die Geräte evidenzbasiert und Perfusion 5-6/2021

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b)

Abbildung 1: Herzpumpen wie die Impella CP® (a) und die Impella RP® (b) entlasten das Herz bei einem kardiogenen Schock und bei Hochrisikointerventionen (HR-PCI) (© Abiomed).

anhand des heutigen State-of-theArt-Wissens miteinander verglichen. Dabei sprechen sie konkrete Empfehlungen aus, in welcher Indikation welches Gerät medizinisch sinnvoll zum Einsatz kommen sollte. Indikationen für den Einsatz von pVADs Für den Einsatz der pVADs stellen die Experten insgesamt fest: Bevor es bei einem kardiogenen Schock zu einem Multiorganversagen kommt, sollte schnellstmöglich ein pVAD zum Einsatz gebracht werden, um das Kreislaufsystem zu entlasten, während die Herzleistung wiederhergestellt werden kann. Darüber hinaus sollte der linke Ventrikel vor der Revaskularisierung mit einem pVAD im Rahmen einer HR-PCI und beim kardiogenen Schock aufgrund eines akuten Myokardinfarks entlastet werden. Sie weisen außerdem darauf hin, wie wichtig es ist, anhand von bekannten

Algorithmen alle 24  –  48 Stunden zu überprüfen, ob die Unterstützung durch das pVAD noch notwendig ist. Die Entscheidung für den Einsatz eines pVAD sollte idealerweise von einem multidisziplinären Herzteam getroffen werden. Impella® Herzpumpen – Vorteile gegenüber IABP und VA-ECMO Die Experten gehen in ihrem Konsensuspapier auch explizit auf die Impella® Herzpumpen ein. Die mikroaxialen Pumpen gibt es in verschiedenen Ausführungen zur Unterstützung des linken und des rechten Herzens. Auf Basis vorliegender Studiendaten stellen die Experten die Vorteile dieser perkutanen ventrikulären Unterstützungssysteme heraus und empfehlen sie in im Rahmen einer HR-PCI für Patienten mit einer geeigneten Zugangsmöglichkeit und konkret dann, wenn die Oberschenkelarterie mehr als 6 mm Durchmesser hat und kei© Verlag PERFUSION GmbH

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ne Tortuosität aufweist. Eine intra­ aortale Ballonpumpe (IABP) sowie eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) werden bei diesen Patienten dagegen nicht empfohlen. Darüber hinaus bewerten die Experten auch die verschiedenen Modelle, wie etwa die Impella CP® Pumpe, die bis zu 3,5 l/min Blut pumpen kann und die perkutan über die Femoralarterie platziert wird (Abb. 1a). Sie wird empfohlen für den präventiven Einsatz in der Entlastungsstrategie während eines akuten Myokardinfarkts auch ohne kardiogenen Schock. Auch für diese Indikation sind nach Expertenmeinung IABP und VA-Femoralarterie-ECMO nicht geeignet. Die Impella CP® Pumpe wird auch kurzzeitig bei Herzversagen in den von der SCAI definierten kardiogenen Schockphasen C und D empfohlen. Die IABP solle hier nicht als Routine zum Einsatz kommen. Die Impella CP® Pumpe kann bis zu 5 Tage eingesetzt werden. Den Einsatz der Impella RP® Pumpe empfehlen die Experten bei kardiogenem Schock mit überwiegendem Rechtsherzversagen. Diese Pumpe ist speziell zur Unterstützung des rechten Herzens gedacht. Sie wird über die Femoralvene eingebracht und verbindet die Vena cava inferior mit der Pulmonalarterie (Abb. 1b). Sie kann bis zu 4 l/min venöses Blut in die Lungenarterien pumpen und bis zu 14 Tage im Herzen verbleiben. B. S.

Quelle: Chieffo A et al. Joint EAPCI/ACVC expert consensus document on percutaneous ventricular assist devices. Eur Heart J. Acute Cardiovascular Care 2021;10:570-583 Perfusion 5-6/2021

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz.

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