Perfusion 2014-05

5 2014

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 27, Heft 5 November 2014

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT

Prävalenz bakterieller Kontaminationen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammelverpackung versus Einzelverpackung STELLUNGNAHME

Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen Kommentar zum Rapid Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch BDNR, DGNR, DGN und DSG FOREN

Forum cardiologicum: • E ndoskopische Gefäßentnahme: Die schonende Alternative bei koronaren BypassOperationen • L eitliniengerechte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (NYHA II): EMPHASIS-HF-Studie zeigt Senkung der Sterbe- und Hospitalisierungsrate unter Eplerenon Forum Adipositas: Gewichtsreduktion rückt auch erhöhten Blutdruck- und Cholesterinwerten zu Leibe Forum Schlaganfall: Wirksame und sichere Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Vorhofohr-Verschluss mit dem WATCHMANTM-Implantat REDAKTIONELLER TEIL

Kongressberichte, Mitteilungen

ISSN 0935-0020

EDITORIAL

Bei dem Patienten war mir besonders wichtig, seine nächtlichen Unterzuckerungen in den Griff zu bekommen. Durch die BOT mit Lantus® haben wir es geschafft.

05/14 165 165

Dr. med. Karola T., Allgemeinmedizinerin

Diabetes hat viele Gesichter Can dietary supplements reduce costs?

Endlich keine Angst mehr vor nächtlichen Unterzuckerungen! Jetzt kann auch meine Frau wieder durchschlafen.

Despite the unprecedented popularity of dietary supplements, many of us have remained critical about their true value. Now some experts have suggested that they can save millions of health care costs. They recently published a paper [1] examining the evidence suggesting that the use of selected dietary supplements can reduce overall disease treatment-related hospital utilization costs associated with coronary heart disease (CHD) in the United States among those at a high risk of experiencing a CHD-related event. Essentially, the results show that: • the money saved for hospital utilization costs related to the use of omega-3 supplements at preventive intake levels among the target population amounts to an average of 2.06 billion per year. The potential net savings in avoided CHD-related hospital utilization costs after accounting for the cost of omega-3 dietary supplements at preventive daily intake levels would be more than $ 3.88 billion in cumulative health care cost savings from 2013 to 2020.

Andreas S., 65 Jahre, Typ-2-Diabetes

LANTUS – EIN THERAPIESTANDARD ®

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

• the use of folic acid, B6, and B12 among the target population at preventive intake levels could yield CHD-related hospital utilization costs savings of $ 1.52 billion per year. The potential net savings in avoided CHD-related health care costs after accounting for the cost of folic acid, B6, and B12 utilization at preventive daily intake levels would be more than $ 5.23 billion in cumulative health care cost net savings. The authors conclude that targeted dietary supplement regimens are recommended as a means to help control rising societal health care costs, and as a means for high-risk individuals to minimize the chance of having to deal with potentially costly events and to invest in increased quality of life. These very general conclusions read almost like a ‘carte blanche’ for marketing all sorts of useless supplements to gullible consumers. I think we should take them with more than a pinch of salt. To generate results of this nature, it is necessary to make a number of assumptions. If the assumptions are

wrong, so will be the results. Furthermore, we should consider that the choice of dietary supplements included was extremely limited and highly selected. Finally, we need to stress that the above cost-analysis related to a very specific patient group and not to the population at large. In view of these facts, caution might be advised in taking this analysis as being generalizable. Because of these caveats, my conclusion would have been much more cautious: Provided that the assumptions underlying these analyses are correct, the use of a very small selection of defined dietary supplements by patients at risk of CHD might reduce health care cost. Edzard Ernst, Exeter

Reference 1 Shanahan CJ, de Lorimier R. From science to finance – a tool for deriving economic implications from the results of dietary supplement clinical studies. J Diet Suppl 2014 Aug 28. [Epub ahead of print]

Einfach. Erfahren. Wirtschaftlich. 1

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Das 24-Stunden-Original.

Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen. · Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. Wirkstoff: Insulin glargin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64 mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol, Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke, (Durchstechflasche 10 ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von 2 Jahren und älter. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthält Insulin glargin, ein Insulinanalogon mit einer lang anhaltenden Wirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus® sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann Lantus® auch zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden. Lantus® wird subkutan verabreicht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Nicht das Insulin der Wahl bei diabetischer Ketoazidose. Umstellung auf anderen Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie. Häufig: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich: Lipoatrophie. Selten: Allergische Reaktionen, Ödeme, Sehstörungen, Retinopathie. Sehr selten: Myalgie, Geschmacksstörung. Im Allgemeinen ist das Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen (≤18 Jahre) ähnlich dem bei Erwachsenen. Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Dezember 2013 (034752).

AVS 210 14 069 - 037911

1) Zulassung und Vermarktung von Lantus® in Deutschland im Juni 2000; 2) Für ca. 99,9 % der GKV-Versicherten bestehen Verträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V. Stand 05/2014

Perfusion 05/2014

27. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 5 November 2014

178, 180 Forum cardiologicum 182 Forum Adipositas 184 Forum Schlaganfall 175, 181, Mitteilungen 183, 195 187 Kongressberichte

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

Susanne MANGELNDE THERAPIETREUE

INHALT

Michael HOHES ALTER

EDITORIAL 165 Lassen sich durch Nahrungsergänzungsmittel Kosten sparen? E. Ernst ORIGINALARBEIT 168 Prävalenz bakterieller Kontaminationen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammelverpackung versus Einzelverpackung M. W. Thomé, G. Gulbins STELLUNGNAHME 174 Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen Kommentar zum Rapid Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch BDNR, DGNR, DGN und DSG

178, 180 Forum cardiologicum 182 Forum adipositas 184 Forum stroke 175, 181, Informations 183, 195 187 Congress reports

Joachim KOMORBIDITÄT

Günther NIERENFUNKTIONSSTÖRUNG

Tülay UNTERGEWICHT

CONTENTS EDITORIAL 165 Can dietary supplements reduce costs? E. Ernst ORIGINAL PAPER 168 Prevalence of bacterial contamination on blood glucose test strips in the hospital setting: multi-unit packaging versus singleunit packaging M. W. Thomé, G. Gulbins KOMMENT 174 Benefit assessment of stents for the treatment of symptomatic intracranial stenosis Comment on the Rapid Report of the Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) by BDNR, DGNR, DGN and DSG

PATIENTENGERECHTE ANTIKOAGULATION STANDARD ODER ZUKUNFTSMUSIK?

168

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M. W. Thomé, G. Gulbins: Prävalenz bakterieller Kontamina­tionen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammel­verpackung versus Einzelverpackung

ORIGINALARBEIT

Prävalenz bakterieller Kontamina­ tionen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammel­ verpackung versus Einzelverpackung Marcus W. Thomé, Greta Gulbins

PERFUSION 2014; 27: 168–172

Die Blutzuckerselbstmessung mit Kapillarblut aus der Fingerbeere ist ein Eckpfeiler jeder antidiabetischen Therapie. Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind bei Menschen mit Diabetes auch im Krankenhaus unerlässlich. Diese sollen eine optimale Abstimmung der individuellen Diabetestherapie, die häufig im Zuge des Klinikaufenthaltes erforderlich wird, an Anpassungen oder Umstellungen sicherstellen. Die Verwendung von Blutzuckerteststreifen aus Sammelverpackungen in Verbindung mit einem einzigen BlutzuckerMessgerät an verschiedenen Patienten und von wechselndem Klinikpersonal stellt dabei einen Transmissionsweg für Infektionserreger im Krankenhaus dar. Ein Konsensuspapier zur Blutzuckermessung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. beschreibt allgemeine Empfehlungen und Hinweise zur hygienischen Handhabung von Blutzuckermessgeräten für professionell Pflegende im ambulanten und stationären Bereich, gibt allerdings keine konkreten Hinweise zur Handhabung von Teststreifen aus Sammelverpackungen zur Vermeidung möglicher Keimverschleppungen [1]. Nosokomiale Infektionen haben eine erhebliche Bedeutung für Patienten und Krankenhäuser und können im schlimmsten Falle zum Tode führen. Neben der mit ihrem Auftreten assoziierten Mehrkosten für Diagnostik und Therapie stellt die Verlängerung der durchschnittlichen Verweildauer einen Perfusion 05/2014

27. Jahrgang

Institut für Labormedizin, Bereich Klinische Mikrobiologie, Klinikum Kassel GmbH

Zusammenfassung Einleitung: Die Verwendung von Blutzuckerteststreifen aus Sammelverpa­ ckungen im Krankenhaus stellt, in Verbindung mit einem einzigen Mess­ gerät, einen möglichen Transmissionsweg für Infektionserreger dar. In dieser Studie wurde die Prävalenz bakterieller Kontaminationen auf Blut­ zuckerteststreifen (Sammel- vs. Einzelverpackung) in 5 Krankenhäusern in Deutschland untersucht. Methodik: Pro Klinik wurden je 5 angebrochene und als Kontrollen 2 unge­ öffnete Dosen mit Teststreifen verschiedener Hersteller gesammelt. Im Labor erfolgte eine Überführung in ein Anreicherungsmedium mit anschließender Bebrütung. Im Falle eines Wachstums wurden Reinkulturen isoliert und mit­ tels MALDI-TOF-Massenspektrometrie differenziert. Ergebnisse: Insgesamt wurden 316 Teststreifen gesammelt und kultiviert. In 170 Fällen (53,8 %) wurden Kontaminationen beobachtet. Kontaminierte Teststreifen stammten zu 100 % aus Sammelverpackungen. Häufigste Kei­ me waren Koagulase-negative Staphylokokken, darunter Staphylococcus epidermidis (43,6 %), Staphylococcus warneri (12,8 %) und Staphylococcus hominis (11,7 %). Bei 6 fakultativ pathogenen Keimen handelte es sich aus­ schließlich um Staphylococcus aureus. Schlussfolgerung: Bakterielle Kontaminationen wurden ausschließlich in Sammelverpackungen nachgewiesen, darunter auch fakultativ pathogene Keime. Teststreifen aus Sammelverpackungen stellen einen Transmissions­ weg für nosokomiale Infektionen dar. Einzeln verpackte Teststreifen sind eine sichere Alternative.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Blutzuckerteststreifen, bakterielle Kontamination, Kreuzkontamination, nosokomiale Infektionen Summary Background: The use of blood glucose test strips taken from multi-unit pack­ aging and used with one single blood glucose meter, constitutes a potential transmission route for infectious agents. This study investigates the preva­ lence of bacterial contamination of blood glucose test strips (multi-unit pack­ aging vs. single-unit packaging) in 5 hospitals in Germany. Methods: Per hospital, 5 partly used vials and 2 unopened vials (as con­ trols) of each test strip were collected. In the laboratory, the test strips were © Verlag PERFUSION GmbH

M. W. Thomé, G. Gulbins: Prävalenz bakterieller Kontamina­tionen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammel­verpackung versus Einzelverpackung

transferred to a cultivation medium with subsequent incubation. Upon de­ tection of any growth, bacterial cultures were isolated and differentiated via MALDI-TOF mass spectrometry. Results: In total, 316 test strips were collected and cultivated. Contamination was observed in 170 cases (53.8 %). In 100 % of the cases, the contaminat­ ed test strips had come from multi-unit packaging. Most frequently detected organisms were coagulase-negative staphylococci, including Staphylococcus epidermidis (43.6 %), Staphylococcus warneri (12.8 %), and Staphylococcus hominis (11.7 %). All 6 conditionally pathogenic organisms were a Staphylo­ coccus aureus. Conclusion: Bacterial contamination was detected solely for multi-unit pack­ aging. Contamination involved conditionally pathogenic organisms. Conse­ quently, the use of blood glucose test strips from multi-unit packaging in hos­ pitals represents a transmission route for nosocomial infections. Single-unit packaging provides a safe alternative.

Key words: diabetes mellitus, blood glucose test strips, bacterial contamination, cross-contamination, nosocomial infection erheblichen Kostenfaktor dar [2]. Geeignete Präventionsmaßahmen haben deshalb eine hohe Priorität. Für das Jahr 2006 wurde die Häufigkeit nosokomialer Infektionen in Deutschland auf 400.000–600.000 Fälle geschätzt und bei 10.000–15.000 Patienten führten diese zum Tode. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass ihre Schätzungen mit einer Reihe von Limitationen verbunden sind [3, 4]. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind nosokomiale Infektionen zu einem hohen Prozentsatz durch einfache Hygienemaßnahmen zu vermeiden, wie z.B. eine angemessene und regelmäßige Händedesinfektion, das Tragen von Einmalhandschuhen, Umgebungsdesinfektion und Isolierungssstrategien [5]. Die Rolle der Transmission von bakteriellen Infektionserregern über Verbrauchsmaterialien und Messgeräte ist bislang noch unzureichend untersucht. Aktuelle Untersuchungen aus Spanien [6] und Frankreich [7, 8] beleuchten diese Übertragungsmöglichkeit für bakterielle Keime im Krankenhaus erstmals. Rationale für die Durchführung dieser Studie Für die Blutzuckermessung im Klinik­ alltag werden heutzutage meist Sammelverpackungen mit 50 Teststreifen eingesetzt. Diese werden mehrfach Perfusion 05/2014

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geöffnet, wieder verschlossen sowie von wechselndem Personal und an verschiedenen Patienten verwendet. Demgegenüber steht die Nutzung von einzeln verpackten Teststreifen in Blistern. In dieser Studie wurde die Prävalenz bakterieller Kontaminationen auf Blutzuckerteststreifen (Einzelverpackung vs. Sammelverpackung) in 5 Krankenhäusern in Deutschland untersucht. Methodik Studienziel Das Ziel dieser Datenerhebung war es, die Art und Häufigkeit bakterieller Kontaminationen auf Blutzuckerteststreifen unterschiedlicher Hersteller zu untersuchen. Es wurden Blutzuckermesssysteme mit Teststreifen in Sammelverpackungen und ein System mit Teststreifen in Einzelverpackung untersucht. Außerdem sollten die Kontaminationsraten von im Gebrauch befindlichen Packungen mit denen von ungeöffneten Verpackungen als Kontrolle untersucht werden. Studiendesign Es handelt sich um eine nationale, multizentrische, offene Studie, in der

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5 Blutzuckerteststreifensysteme von verschiedenen Herstellern in insgesamt 5 verschiedenen Krankenhäusern zur Anwendung kamen und anschließend auf vorhandene Kontamination hin untersucht wurden. Untersuchte Messsysteme Bei den untersuchten Messsystemen handelte es sich um • Accu-Chek® Aviva (Roche Diagnostics GmbH, 50 Teststreifen pro Verpackungseinheit; ohne Einzelverpackung), • Accu-Chek® Inform II (Roche Diagnostics GmbH, 50 Teststreifen pro Verpackungseinheit; ohne Einzelverpackung), • Bayer Contour® Next (Bayer HealthCare AG, 50 Teststreifen pro Verpackungseinheit; ohne Einzelverpackung), • OneTouch® Vita® (Lifescan, 50 Teststreifen pro Verpackungseinheit; ohne Einzelverpackung) und • FreeStyle Precision Xceed Pro® (Abbott GmbH & Co KG, 50 Teststreifen pro Verpackungseinheit; Einzelverpackung). Anwendung der Messsysteme Jedes System kam routinemäßig in einer anderen Klinik zum Einsatz. Das die Blutzuckermessung durchführende Personal erhielt keine über die krankenhausinternen Standards hinausgehenden Anweisungen für die Durchführung der Blutzuckermessung. Probennahme Aus jedem Krankenhaus wurden an einem festgelegten Tag pro Abteilung je 5 angebrochene Packungseinheiten bzw. eine ungeöffnete Packungseinheit mit Blutzuckerteststreifen gesammelt und zur Analyse gebracht. Voraussetzung für die Probenentnahme war, dass die Dosen weniger als die Hälfte der ursprünglichen Streifenmenge (<25) enthalten. © Verlag PERFUSION GmbH

M. W. Thomé, G. Gulbins: Prävalenz bakterieller Kontamina­tionen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammel­verpackung versus Einzelverpackung

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Nachweismethoden für bakterielle Kontaminationen

Ergebnisse

erfolgte mittels Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight (MALDI-TOF) Massenspektrometrie (VITEK® MS, Biomérieux). Als Vergleichsmessung dienten 500 Teststreifen FreeStyle Precision Xceed Pro® (Einzelverpackung), von denen 50 untersucht wurden. Eine Probe wurde als kreuzkontaminiert bewertet, wenn ein Keim auf mehr als einem Teststreifen einer Probe nachgewiesen werden konnte.

Im Labor erfolgte die Entnahme der Teststreifen unter sterilen Bedingungen (sterile Einmalpinzetten, Aesculap, B. Braun Uttlingen, Deutschland; Sicherheitswerkbank Safe 2020, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). Pro Teststreifen wurden dabei 5 Proben und je eine Referenzprobe genommen. Die Proben wurden unter sterilen Bedingungen in ein Anreicherungsmedium (Brain-Heart-Infusion [BHI], Oxoid Deutschland GmbH, Wesel, Deutschland) überführt, welches anschließend bei 35°C für 20–24 Stunden inkubiert wurde. Nach Bebrütung wurden die einzelnen Nährmedien gevortext und optisch auf Trübung hin überprüft. Konnte eine Trübung festgestellt werden, wurden die Proben mit sterilen Impfösen (Sarstedt AG & Co, Nümbrecht, Deutschland) auf Columbia-Blut-Agar-Platten (BD Columbia Agar mit 5 % Schafsblut, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg, Deutschland) ausgestrichen und 20–24 Stunden bei 35°C und 5 % CO2 bebrütet. Nach initialer Bebrütung erfolgte die Begutachtung der Nährmedien auf Koloniewachstum. Bewachsene Medien wurden daraufhin der weiteren Identifizierung zugeführt, negative aussortiert. Die Identifizierung der Kolonien

Insgesamt wurden 316 Blutzuckerteststreifen gesammelt und kultiviert. Hiervon waren 170 Teststreifen (53,8 %) kontaminiert. Als Vergleichsgruppe dienten 50 einzeln verpackte Teststreifen (FreeStyle Precision Xceed Pro®), die alle untersucht wurden (Tab. 1). Die kontaminierten Teststreifen stammten in allen Fällen aus Sammelverpackungen, während keiner der einzeln verpackten Teststreifen eine Kontamination aufwies (Abb. 1). Alle Kontrollen waren keimfrei, allerdings wurden für das Blutglukosemessgerät Accu-Chek® Inform II keine Kontrollen eingereicht. Die am häufigsten nachgewiesenen Keime waren Koagulase-negative Staphylokokken, darunter Staphylococcus epidermidis in 43,6 % der Fälle, gefolgt von Staphylococcus warneri (12,8 %) und Staphylococcus hominis (11,7 %). Alle anderen Keime traten in weniger als 5 % der Fälle auf. Bei den gefundenen 6 fakultativ pathogenen Kontaminaten (3,5 %) handelte es sich ausschließlich um Staphylococcus aureus (5-mal auf Accu-Chek® Aviva, 1-mal auf Bayer Contour® Next Teststreifen). 4 weitere potenziell pathogene Keime und gleichzeitig mögliche Indikatoren einer Fäkalkontamination wurden isoliert: Enterobacter cloacae (1-mal auf

Dateneingabe und Datenaufbereitung Die Erfassung der Laborergebnisse (identifizierte Mikroorganismen) erfolgte mittels Microsoft-Excel. Die eingegebenen Daten wurden in SAS (Version 9.3) übernommen und ausgewertet. Statistische Analyse Für kategoriale Variablen wurden Häufigkeitstabellen mit der jeweiligen Anzahl Beobachtungen und dem zugehörigen Prozentsatz für jede mögliche Kategorie des Parameters (inkl. einer Kategorie für fehlende Angaben) erzeugt. Für Gruppenvergleiche wurde der χ2-Test eingesetzt. Alle Analysen haben explorativen Charakter.

2

3

4

5

Teststreifen

Accu-Chek® Aviva

OneTouch® Vita®

Bayer Contour® Next

Accu-Chek® Inform II

FreeStyle Precisi­ on Xceed Pro®

Lot Ref Haltbarkeit bis

491769 6453970003

3496458 06602703A (AW) 07/2013 08/2014 01/2015 14.10.2013 n % 27 100 0 0 27 100 0 0

DP3CFEC06A 84167836

471407 5942861003

46CC5H 70931-01 31.12.2013 30.04.2014 31.07.2014 nicht angegeben n % 60 100 60 100 0 0 0 0

Teststreifen gesamt Teststreifen ohne Wachstum Teststreifen mit Wachstum – davon mit obligater Pathogenität – davon mit potenzieller Pathogenität

30.11.2014 22.10.2013 n % 67 100 2 3 65 97 5 7 1

1

2

7

01.03.2015 14.10.2013 n % 88 100 43 49 45 51 1 1 0

0

31.08.2014 nicht angegeben n % 74 100 41 55 33 45 0 0 1

1

0

0

Tabelle 1: Übersicht der analysierten Proben Perfusion 05/2014

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60 Mit Wachstum

50 40

Obligat pathogen

[%] 30 20

Potenziell pathogen

10 0 Teststreifen aus Sammelverpackung

Einzeln verpackte Teststreifen

Abbildung 1: Vergleich der Kontaminationsraten auf den Teststreifen aus Sammelverpackungen versus Einzelverpackung

100 90 80 70 60 [%]

50 40

20

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Kreuzkontaminationen nachgewiesen werden (Abb. 2).

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Klinik

Datum der Probenentnahme

M. W. Thomé, G. Gulbins: Prävalenz bakterieller Kontamina­tionen auf Blutzuckerteststreifen im Krankenhauseinsatz: Sammel­verpackung versus Einzelverpackung

10 0 Accu-Chek® Aviva

Accu-Chek® Inform II Bayer Contour® OneTouch® Next Vita®

FreeStyle Prescision Xceed Pro®

Abbildung 2: Kreuzkontaminationsraten der untersuchten Blutzuckerteststreifen

Accu-Chek® Aviva), Enterococcus fae­ cium (1-mal auf Accu-Chek® Inform II), Pantoea agglomerans (2-mal auf OneTouch® Vita®). In allen Proben aus Sammelverpackungen waren Kreuzkontaminationen nachweisbar: Accu-Chek® Inform II Perfusion 05/2014

27. Jahrgang

Teststreifen zeigten eine etwas geringere Rate an Kreuzkontaminationen (66 %), während alle anderen Teststreifen aus Sammelverpackungen zu 100 % kreuzkontaminiert waren. Für die einzeln verpackten Teststreifen (FreeStyle Precision Xceed Pro®) konnten keine

Diskussion In Rahmen dieser Untersuchung wurden Blutzuckerteststreifen aus Sammel- und Einzelverpackung aus dem routinemäßigen Einsatz in 5 deutschen Krankenhäusern auf bakterielle Kontaminationen hin untersucht. Bakterielle Keime wurden dabei ausschließlich auf Blutzuckerteststreifen aus Sammelverpackungen nachgewiesen. Darunter befanden sich fakultativ pathogene Keime sowie Indikatorkeime einer Fäkalkontamination. Kreuzkontaminationen konnten ebenfalls nur auf Teststreifen aus Sammelverpackungen nachgewiesen werden. Einzeln verpackte Teststreifen waren keim- und kreuzkontaminationsfrei. Das anwendende Klinikpersonal bekam im Rahmen dieser Studie keinerlei zusätzliche Unterweisung zur Durchführung der Blutzuckermessung oder zur Handhabung der Teststreifen. Die Autoren gehen daher von einem routinemäßigen Einsatz der Teststreifen in den jeweiligen Krankenhäusern aus und es findet sich mit hoher Wahrscheinlichkeit ein realistisches Abbild des Umganges mit Blutzuckerteststreifen im klinischen Alltag wieder. Die Ergebnisse unserer Untersuchung sind konsistent mit denen vergleichbarer Untersuchungen an Krankenhäusern in Spanien und Frankreich. Diese Untersuchungen zeigten übereinstimmend, dass Blutzuckerteststreifen aus Sammelverpackungen mit 50 oder 100 Teststreifen höhere Prävalenzen an bakteriellen Kontaminationen aufwiesen als einzeln verpackte Teststreifen und damit einen möglichen Transmissionsweg für nosokomiale Infektionen darstellen [6, 7, 8]. Die Methodik unserer Untersuchung weist eine Reihe von Einschränkungen auf, die an dieser Stelle ebenfalls Erwähnung finden sollten. So wurden einige Einflussgrößen nicht näher untersucht, wie z.B. die Öffnungsdauer der Proben, die Art und Schwere der Erkrankung der Patienten, die zugehörige Pflegedichte oder der Schulungs© Verlag PERFUSION GmbH

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und Trainingsstandard des Personals. Aufgrund des beobachtenden Charakters der Studie wurde im Vorfeld keine Fallzahlberechnung oder Hypothesenaufstellung durchgeführt. Als weitere Einschränkung unserer Untersuchung ist zu nennen, dass die geringe Anzahl der hier getesteten Teststreifen keine allgemeingültigen Aussagen zulässt. Weiterhin gilt die verwendete Anreicherungsmethode als sehr sensitiv und erlaubt als rein qualitative Nachweismethode keine Aussage über die originäre Keimbelastung der untersuchten Proben. Möglicherweise ist hierdurch das Ergebnis dieser Untersuchung zu Ungunsten der Teststreifen aus Sammelverpackungen verschoben, was aber unter tatsächlichen Bedingungen am Patienten nicht relevant würde. Als mögliche Alternative käme hier eine reelle Keimzahlbestimmung in Betracht. Abschließend lässt sich schlussfolgern, dass die Verwendung von Blutzuckerteststreifen aus Sammelverpackungen im Krankenhaus eine ernstzunehmende mögliche Quelle für nosokomiale Infektionen und damit für die Patientensicherheit darstellt. Einzeln verpackte Teststreifen sind eine sichere Alterna-

tive für den Einsatz in der Klinik, die zuverlässig vor möglichen Keimverschleppungen schützt. Unterstützung Diese Studie wurde unterstützt durch Abbott GmbH & Co. KG, Abbott Diabetes Care (Wiesbaden, Deutschland). Literatur 1 Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. 2013: Konsensuspapier Blutzuckermessung. Verfügbar unter http:// www.krankenhaushygiene.de/pdfdata/hm/ HM_06_2013_blutzuckermessung.pdf 2 Kilgore M, Ghosh K, Beavers C et al. The costs of nosocomial infections. Med Care 2008;46:101-104 3 Gastmeier P. Surveillance von nosokomialen Infektionen in Europa. Hyg Med 2007; 32:64-68 4 Gastmeier P, Geffers C. Nosokomiale Infektionen in Deutschland: Wie viele gibt es wirklich? Eine Schätzung für das Jahr 2006. Dtsch Med Wochenschr 2008;133: 1111-1115 5 World Health Organiszation: Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide, 2nd edition. Geneva: WHO 2003

6 Perez-Ayala M, Oliver P, Cantalejo FR. Prevalence of bacterial contamination of glucose test strips in individual single-use packets versus multi-use vials. J Diab Sci Tech 2013;7:854-862 7 Vanhaeren S, Duport C, Magneney M et al. Bacterial contamination of glucose test strips: not to be neglected. AJIC 2011; 39:611-613 8 Decousser J. 24th International Symposium of the AACC: Promoting a Culture of Quality and Consistency in Critical and Point-of-Care Testing, Prague 2012. Presentation “Bacterial contamination of glucose test strips: does the packaging matter?” Verfügbar unter http://www.aacc.org/ events/conferences/meeting_proceeding/2012/Documents/DECOUSSER%20 AACC%2010-05-2012FINAL.pdf

Für die Verfasser: Dr. med. Marcus W. Thomé Facharzt für Laboratoriumsmedizin Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Klinikum Kassel GmbH Mönchebergstr. 41-43 34125 Kassel E-Mail: marcus.thome@klinikum-kassel.de

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Südsudan +++ Flüchtlingslager Batil +++ Gandhi Pant (47) +++ Krankenpfleger aus Australien +++ 2. Mission +++ 300 Patienten pro Tag +++ © Nichole Sobecki

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J. Fiehler, A. Berlis, M. Grond, M. Knauth, G. Hamann, W. Kurre: Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen

STELLUNGNAHME

Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen Kommentar zum Rapid Report des Instituts für Qualität und Wirt­ schaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch BDNR, DGNR, DGN und DSG

PERFUSION 2014; 27: 204–205

Mit dem 09.10.2014 hat das IQWiG eine Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen veröffentlicht. Auslöser für die Erstellung des Gutachtens war ein Antrag des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) an den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zur Überprüfung dieser Behandlungsmethode auf der Grundlage des §137c SGB V. Ergeben sich Hinweise auf einen unzureichenden Nutzen, eine Schädlichkeit oder Unwirksamkeit, so dürfte diese Behandlung künftig nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden. Es geht folglich um eine Entscheidung mit hoher Tragweite, die einschneidende Folgen für den Gesundheitszustand betroffener Patienten haben kann. Die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften BDNR, DGNR, DGN und DSG nehmen hierzu gemeinsam wie folgt Stellung: Bislang existiert eine einzige pro­ spektive, randomisierte Studie, die mit einem Implantat (Wingspan) und einer Indikationsstellung durchgeführt wurde (SAMMPRIS; Stenting versus Aggressive Medical ManagePerfusion 05/2014

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Jens Fiehler1, Ansgar Berlis2, Martin Grond3, Michael Knauth4, Gerhard Hamann5, Wiebke Kurre6 1 Klinik und Poliklinik für Neuroradiologische Diagnostik und Intervention, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2 Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Augsburg 3 Klinik für Neurologie, Kreisklinikum Siegen 4 Institut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Georg-August-Universität Göttingen 5 Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation, Günzburg 6 Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Klinikum Stuttgart ment for Preventing Recurrent Stroke in In­tracranial Stenosis) [1]. In dieser Studie wurde untersucht, inwiefern die Stentbehandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen mit dem Wingspan-Stent im Vergleich zu einer intensivierten konservativen Therapie für den Patienten vorteilhaft ist. Diese Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil das Ergebnis zuungunsten der Behandlung mit dem Wingspan-Stent ausfiel. Drei weitere Studien wurden im Rahmen des Gutachtens als relevant identifiziert, da es sich ebenfalls formal um prospektive randomisierte Studien handelte [2, 3, 4]. Die Aussagekraft der letztgenannten Studien ist jedoch aus vielerlei Gründen limitiert. Unter anderem bestanden hier Unklarheiten hinsichtlich des methodischen Vorgehens; die Patientenzahlen waren gering oder die Studien wurden vorzeitig abgebrochen. Im Wesentlichen basiert die Beurteilung daher auf den Resultaten der SAMMPRIS-Studie. Unabhängig von der Tatsache, dass ausschließlich der Wingspan-Stent Gegenstand der Betrachtung war, deckt die SAMMPRIS-Studie nicht das gesamte Spektrum der Indikationen für die intrakranielle Stenttherapie ab. In

die Studie wurden lediglich Patienten eingeschlossen, die sich in einem stabilen klinischen Zustand befanden. Patienten mit akuten Gefäßverschlüssen und ursächlich zugrunde liegender Stenose wurden nicht randomisiert. Auch ließen die Einschlusskriterien der SAMMPRIS-Studie die Pathophysiologie der Schlaganfallentstehung bei intrakraniellen Stenosen unbeachtet. Hier unterscheidet man a) direkt durch den atherosklerotischen Plaque lokal bedingte Verschlüsse von Seitenästen, b) Embolien, die durch lokale Thrombusverschleppung entstehen, und c) hämodynamische Infarkte, die allein durch die Minderversorgung mit Sauerstoff durch den reduzierten Blutfluss ausgelöst werden. Während in den beiden erstgenannten Situationen eine Beeinflussung durch blutplättchenhemmende Medikamente zu erwarten ist, ist im Fall einer hämodynamisch relevanten Stenose auf pharmakologischem Weg keine Verbesserung zu erreichen. Vereinfacht betrachtet, liegt hier ein überwiegend physikalisches Problem vor, das nur durch eine ebenso physikalische Gefäßerweiterung zielführend lösbar ist. © Verlag PERFUSION GmbH

J. Fiehler, A. Berlis, M. Grond, M. Knauth, G. Hamann, W. Kurre: Nutzenbewertung von Stents zur Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen

Die medikamentöse Behandlung vor dem Schlaganfall wurde für die Patientenauswahl nicht einbezogen. In der SAMMPRIS-Studie wurden sowohl Patienten eingeschlossen, die erstmalig Symptome aufgrund ihrer intrakraniellen Stenose hatten, als auch solche mit rezidivierenden Schlaganfällen unter konservativer Behandlung. Während Patienten der ersten Gruppe zunächst einer konservativen Behandlung zugeführt werden können, bleibt für Patienten mit rezidivierenden Schlaganfällen lediglich die Stentbehandlung als therapeutische Alternative. In der SAMMPRIS-Studie waren nicht nur im endovaskulären Therapiearm die Ereignisraten unerwartet hoch, sondern auch im konservativen Arm unerwartet niedrig. Die niedrigen Ereignisraten im nicht invasiven Therapiearm unter Studienbedingungen sind nicht notwendigerweise auf die allgemeine Versorgungssituation anwendbar. Die externe Validität der SAMMPRIS-Studie – also ihre Übertragbarkeit auf klinische Alltagsbedingungen – ist somit nur eingeschränkt gegeben. Das IQWiG zieht aus seiner Analyse die Schlussfolgerung, dass es einen Anhalt für einen Schaden für den Patienten in Bezug auf den Endpunkt Schlaganfall gäbe, während aus den übrigen betrachteten Endpunkten weder ein Anhalt für einen Nutzen noch für einen Schaden abzuleiten sei. Aus den oben genannten Gründen können wir diesem Pauschalurteil über die intrakranielle Stentbehandlung nicht zustimmen. Wissenschaftlich korrekt wäre der Schluss, dass der Nutzen der Behandlung symptomatischer intrakranieller Stenosen mit dem Wingspan-Stent bei Patienten in einem klinisch stabilen Zustand nicht belegt ist und es Hinweise auf einen möglichen Schaden durch eine solche Behandlung gibt. Die Stenttherapie intrakranieller Stenosen muss in bestimmten Konstellationen weiterhin möglich sein. Diese Konstellationen lassen sich wie folgt definieren: • Akute Gefäßverschlüsse auf dem Boden einer intrakraniellen Stenose. In dieser Behandlungssituation Perfusion 05/2014

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ist ohne intrakranielle Stentimplantation in der Regel keine verlässliche Gefäßeröffnung zu erzielen. • Hochgradige Stenosen mit einem hämodynamischen Infarktmuster • Wiederkehrende Infarkte bei Patienten mit symptomatischen intrakraniellen Stenosen unter optimierter medikamentöser Therapie (doppelte Thrombozytenfunktionshemmung, Statintherapie) • Zugleich muss eine Option geschaffen werden, unter Studienbedingungen auch verbesserte interventionelle Methoden zu prüfen.

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MITTEILUNGEN Vorsicht vor Statinen bei MS!

Zusammenfassend halten wir fest, dass die Datengrundlage, auf der die Nutzenbewertung der IQWiG fußt, nicht ausreicht, um die Methode der intrakraniellen Stentbehandlung vollumfänglich und abschließend zu beurteilen. Eine differenzierte Betrachtung hinsichtlich unterschiedlicher klinischer Konstellationen, Indikationsstellungen und Implantate ist geboten. In bestimmten Behandlungssituationen, die oben skizziert wurden, existiert keine therapeutische Alternative zum intrakraniellen Stenting.

Kostengünstige Statine als Behandlungsoption bei Multipler Sklerose? Vor Jahren erzeugten spektakuläre Therapieerfolge bei Mäusen mit MSartiger Hirnentzündung hochfliegende Erwartungen – nicht zuletzt bei den Patienten, die große Hoffnungen in solche, auf den ersten Blick einfache Behandlungsoptionen legen. Seitdem flackert die Diskussion über den möglichen Nutzen von Statinen bei Autoimmunerkrankungen immer wieder auf. Doch die Ergebnisse lassen eher mehr Fragen offen als sie beantworten. Zwar weisen experimentelle Daten und Tiermodelle auf einen immunmodulierenden Effekt von Statinen hin. Aber: „Es gibt nach wie vor keinen Beleg für die therapeutische Wirkung von Statinen bei Patienten mit schubförmig-remittierender MS“, stellt Professor Dr. Volker Limmroth klar. „Daher Finger weg von Statinen bei MS!“

Literatur

Erhöhung der Nebenwirkungsrate

1 Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomized trial. Lancet 2014;383:333-341 2 Miao Z, Jiang L, Wu H et al. Randomized controlled trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis – endovascular versus medical therapy in a Chinese population. Stroke 2012;43:3284-3290 3 Gao HH, Gao LB. Stent implantation combined with drug therapy versus pure drug therapy for symptomatic severe stenosis of middle cerebral artery: A randomized and comparative study. J Interv Radiol (China) 2013;22:89-92 4 Qureshi AI, Chaudhry SA, Siddiq F et al. A randomized trial comparing primary angioplasty versus stent placement for symptomatic intracranial stenosis. J Vasc Interv Neurol 2013;6:34-41 Kontaktadresse: Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie c/o albertZWEI media GmbH Tel.: 089/4614 86-22 E-Mail: presse@dgn.org

Die Kombination von Atorvastatin und Interferon Beta bei schubförmiger MS zeigt auch langfristig über 12 Monate keinen positiven Effekt im Vergleich zur Interferon-Monotherapie, das wiesen Kamm et al. jetzt in einer aktuellen Studie nach [1]. Limmroth: „Es gibt keinen additiven Therapieeffekt.“ Und nicht nur das: Einzelne Fallberichte zeigten sogar eine Verminderung des klinischen Effekts bei gleichzeitiger Gabe. Schon die Post-hoc-Analyse der im Juni 2009 veröffentlichten SentinelStudie hatte keine Verbesserung der klinischen Effektivität zeigen können [2]. In der Phase-III-Studie wurden Patienten mit schubförmig-remittierender MS entweder mit Natalizumab in Kombination mit Avonex oder in Monotherapie mit Avonex behandelt. 40 der insgesamt 582 Patienten erhielten die Kombinationstherapie mit dem Statin. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

„Die Analyse kam zwar nicht zu dem Schluss, dass die Kombination von Interferon und Statinen die klinische Effektivität der Interferone reduziert, aber es zeigt sich auch keine Verbesserung“, fasst Limmroth zusammen. Stattdessen zeigte die Post-hoc-Analyse der Sentinel-Studie eine Erhöhung der Nebenwirkungsrate – bei Kenntnis der Statine-Nebenwirkungen auch gut nachvollziehbar: „Gerade die klassischen Nebenwirkungen der Statine wie Muskelschmerzen und Schmerzen in den Extremitäten werden vermehrt berichtet. Diese Beschwerden könnten auch auf klinische Symptome einer MS hindeuten, was die klinische Beurteilung der Wirksamkeit der Statine weiter erschwert“, so Limmroth. Der signifikante immunmodulatorische Effekt, wie in Tiermodellen beobachtet, konnte bei Patienten mit schubförmigremittierender MS nie nachgewiesen werden. Britische Studie schürte jüngst Hoffnungen Aufsehen hatte eine im März 2014 im Fachmagazin „The Lancet“ veröffentlichte Studie erregt. Chataway et al. behandelten 140 Patienten mit sekundär chronisch progredienter MS mit Atorvastatin oder Placebo [3]. Die Patienten wurden dann hinsichtlich der Progredienz ihrer Hirnatrophie verglichen. Dabei zeigte sich eine leichte Verlangsamung der Hirnatrophie in der Gruppe der Statin-Patienten. „Es bleibt aber unklar, ob das ein immunologischer Effekt war oder einfach die Reduktion eines vaskulären Risikofaktors in der älteren Patientengruppe der sekundär chronisch progredienten Patienten“, gibt Limmroth zu bedenken. Ein günstiger Einfluss auf den klinischen Verlauf konnte nicht sicher gezeigt werden, wie Studienautor Chataway betont. So sind Statine weiterhin keine Behandlungsoption für MS. „Insgesamt ist eine gemeinsame Gabe von Statinen und Interferonen nicht

empfehlenswert – sie sollte vermieden werden“, schließt Limmroth. DGN Literatur 1 Atorvastatin Added to Interferon Beta for Relapsing Multiple Sclerosis: 12-Month Treatment Extension of the Randomized Multicenter SWABIMS Trial. PLOS, 2014; DOI: 10.1371/journal.pone.0086663 2 Effect of statins on clinical and molecular responses to intramuscular interferon beta1a. Neurology, 2009; DOI: 10.1212/ WNL.0b013e3181a92b96 3 Effect of high-dose simvastatin on brain atrophy and disability in secondary progressive multiple sclerosis (MS-STAT): a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. The Lancet, 2014; DOI:10.1016/ S0140-6736(13)62242-4

Quelle: Statement von Prof. Dr. Volker Limmroth auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in MünchenImpra

Keine Insulin-Fertigpens mehr in Festbetrags­ gruppen: Geriatrische Patienten werden nicht berücksichtigt! Viele hochbetagte Patienten sind nicht in der Lage, ihre Insulingabe selbständig zu dosieren. Hier unterstützen Fertigpens die selbstständige Versorgung zu Hause. Aber im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) vom 18.09.2014 werden die Festbetragsgruppen für Humaninsulin neu gebildet. In dem vorliegenden Beschluss orientieren sich die neuen Festbeträge an der Wirkung (1. schnell wirkend; 2. intermediär und lang wirkend; 3. intermediär wirkend kombiniert mit schnell wirkend). Eine Differenzierung der verwendeten Applikationsform gibt es nicht mehr. So wird die Verwendung von Fertigpens nicht mehr in den Festbetragsgruppen extra aufgeführt.

Es wird durch den Bundesausschuss argumentiert, dass Insulinbehandlung und -gabe unabhängig vom Pen-Typ Schulungsmaßnahmen erfordere und es daher kein Unterschied sei, ob ein Insulinfertigpen oder ein wiederaufladbarer Pen eingesetzt wird. Es sei laut G-BA „nicht zuletzt auch eine Frage der individuellen Präferenz“, ob Fertigpens verwendet werden oder nicht. Als Geriater und Diabetologen widersprechen wir dieser Betrachtungsweise! Im täglichen Umgang erleben wir Patienten oder Angehörige, die motorisch und kognitiv in der Handhabung eines Fertigpens schulbar sind, bei denen aber eine Schulung in der Bestückung und Handhabung eines wieder aufladbaren Pens deutlich zeitintensiver, wenn nicht unmöglich ist. Sollte infolge dieses G-BA-Beschlusses die Verwendung von Fertigpens als eine nicht wirtschaftliche Applikationsform deklariert werden, so hätte das enorme Folgen für die Behandlung und die Patienten. Die Mehrkosten für die Behandlung mit Fertigpens sind bei der genannten Patientengruppe gering. Die Mehrkosten für zusätzliche Schulung, Behandungspflege etc. sind erheblich. Es besteht die Gefahr, dass uns ein wichtiges Instrument zum Erhalt der Selbständigkeit und Reduktion oder Vermeidung der Pflegebedürftigkeit unserer geriatrischen Patienten genommen wird. Es ist bedauerlich, dass der GB-A diese Argumente nicht kannte oder nicht erwogen hat. Wir bitten hiermit eindringlich, diesen Beschluss des G-BA nochmals intensiv zu prüfen und eine Änderung zu Gunsten der Patienten herbeizuführen! PD Dr. Frank Schröder, Dr. Dr. Andrej Zeyfang, Arbeitsgemeinschaft Diabetes der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie

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Quelle: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage IX – Festbetragsgruppenbildung Humaninsulin, Gruppe 1 bis 3, in Stufe 1 nach § 35 Absatz 1 SGB V

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Perfusion 05/2014

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FORUM CARDIOLOGICUM

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FORUM CARDIOLOGICUM

Endoskopische Gefäßentnahme: Die schonende Alternative bei koronaren Bypass-Operationen

Eingriffen, um Wundkomplikationen zu verhindern (Class IIa, Level A recommendation) [10]. Brigitte Söllner, Erlangen

Abbildung 2: Der VASOVIEW HEMOPRO 2 gehört zur neuesten Generation von Instrumenten zur endoskopischen Gefäßentnahme mit gleichzeitiger Schneide- und Verschlusstechnologie (© Maquet)

Wird das Herz aufgrund verengter Herzkranzgefäße nicht mit ausreichend sauerstoffreichem Blut versorgt, kann die Engstelle durch einen Bypass mit einem gesunden Blutgefäß überbrückt werden. Dafür verwendet werden patienteneigene Venen oder Arterien, die meist aus dem Bein (Vena saphena magna) oder dem Unterarm (Arteria radialis) entnommen und transplantiert werden. Die Gefäßentnahme erfolgt herkömmlicherweise durch eine lange Inzision, die im Fall der Beinvene vom Knöchel bis zur Leiste reichen kann. Dieser hochinvasive, offene Eingriff verursacht oftmals mehr Schmerzen als die Wunde am Brustkorb infolge der Bypass-Operation. Eine schonende Alternative ist die endoskopische Gefäßentnahme (Endoscopic Vessel Harvesting, EVH). Hierbei wird über einen kleinen, nur 2 cm langen Hautschnitt mit einem endoskopischen System das Gefäß präpariert und entnommen [1]. Dieser minimalinvasive Eingriff bedeutet für den Patienten infolge der kleineren Wundfläche weniger postoperative Schmerzen, eine schnellere Erholung und frühere Mobilisation sowie eine minimale Narbe, das heißt ein besseres kosmetisches Ergebnis als bei der offen-chirurgischen Gefäßentnahme (Abb. 1) [2, 3]. Geringere Komplikationsrate, fast identische Offenheitsrate Die Vorteile der endoskopischen Gefäßentnahme wurden in klinischen Studien belegt: Wundkomplikationen und -infektionen werden gegenüber der traditionellen offenen Methode um bis zu Perfusion 05/2014

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Keine Auffälligkeiten >50% Stenose Verschluss

EVH (n=166)

OVH (n=170)

113 (68 %) 17 (10 %) 36 (22 %)

119 (70 %) 21 (12 %) 30 (18 %)

Tabelle 1: Offenheitsraten der transplantierten Venen nach endoskopischer (EVH) und offener chirurgischer Entnahme (OVH). Der Unterschied ist nicht signifikant (p=0,584) [9]

Vorteile des Endoscopic Vessel Harvesting: • Weniger Wundkomplikationen und -infektionen • Weniger postoperative Schmerzen • Kürzerer Krankenhausaufenthalt und weniger häufige erneute stationäre Aufnahmen • Besseres kosmetisches Ergebnis und höhere Patientenzufriedenheit

a)

Verfahren, das heißt die Qualität der Gefäßtransplantate durch das EVH nicht beeinträchtigt wird [8]. Dies untermauert auch das Ergebnis einer randomisierten Studie, in der transplantierte Venen bis zu 6 Monate postoperativ angiografisch nachuntersucht wurden: Die Stenose- und Verschlussraten der Bypässe nach endoskopischer und offener Gefäßentnahme waren nahezu identisch (Tab. 1) [9].

b) Abbildung 1: Offen-chirurgische versus endoskopische Gefäßentnahme. a) Bei der offenen Entnahmetechnik ist die Inzision entlang dem Verlauf der V. saphena magna oft mit postoperativen Komplikationen sowie mit Dehiszenz, Hämatomen, Zellulitis, Ödemen und Schmerzen verbunden. Diese Komplikationen verzögern die Wundheilung und erhöhen die Kosten für die postoperative Versorgung [1, 2]. b) Für die endoskopische Gefäßentnahme genügt dagegen ein nur 2 cm langer Hautschnitt, über den das endoskopische System zur Präparation und Entnahme des Gefäßes eingeführt wird. Ergebnis ist eine kleine, komplikationslos verheilende Narbe (© Maquet)

83 % gesenkt [3, 4, 5]. Außerdem sind der Krankenhausaufenthalt sowie die Zeit bis zur Genesung deutlich kürzer und es sind seltener erneute stationäre Aufnahmen erforderlich [6, 7].

In histologischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Venen bei der endoskopischen Entnahme nicht stärker traumatisiert werden als beim herkömmlichen chirurgischen © Verlag PERFUSION GmbH

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In den USA als Standard etabliert, in ESC-Leitlinien empfohlen Aufgrund der geringen Komplikationsrate wurde die endoskopische Gefäßentnahme 2005 von der Internationalen Gesellschaft für Minimalinvasive

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Herz- und Thoraxchirurgie (ISMICS) zum klinischen Standard für die Gewinnung der V. saphena magna im Rahmen der Bypassoperation erklärt [1]. Bereits 2008 wurde in den USA bei 76 % aller koronaren Bypassoperationen (CABG) die EVH-Methode verwendet. Moderne Instrumente mit integriertem Spülkanal, CO2-Einleitungsport sowie gleichzeitiger Schneide- und Verschlusstechnologie (Abb. 2) haben dazu beigetragen, dass dieses minimalinvasive Verfahren heute in nahezu allen US-amerikanischen Herzzentren Standard ist. Auch in Europa ersetzt die endoskopische Gefäßentnahme zunehmend das den Patienten erheblich belastende offen-chirurgische Vorgehen. Die neuen ESC/EACTS-Leitlinien von 2014 empfehlen das EVH bei CABG-

Literatur 1 Allen KB, Cheng D, Cohn W et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a consensus statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2005. Innovations 2005;1:51-60 2 Cheng D, Allen KB, Cohn W et al. Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized trials and controlled trials. Innovations 2005;1:61-74 3 Bitondo JM, Daggett WM, Torchiana DF et al. Endoscopic versus open 16 saphenous vein harvest: a comparison of postoperative wound complications. Ann Thorac Surg. 2002;73523-528 4 Reed JF. Leg wound infections following greater saphenous vein harvesting: minimally invasive vein harvesting versus conventional vein harvesting. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:210-219 5 Andreasen JJ, Nekrasas V, Dethlefsen C et al. Endoscopic vs open saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting: a prospective randomized trial. Eur J Thorac Cardiovasc Surg 2008;34:384-389 6 Allen KB, Griffith GL, Heimansohn DA et al. Endoscopic versus traditional saphenous vein harvesting: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg 1998; 66:26-32 7 Illig KA, Rhodes JM, Sternback Y et al. Financial impact of endoscopic vein harvest for infrainguinal bypass. J Vasc Surg 2003;37:323-330 8 Meyer DM, Rogers TE, Jessen ME et al. Histologic evidence of the safety of endoscopic saphenous vein graft preparation. Ann Thorac Surg 200;70:487-491 9 Yun KL, Wu Y, Aharonian V et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:496-503 10 The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal Advance Access published September 10, 2014; doi:10.1093/ eurheartj/ehu278

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MITTEILUNGEN

FORUM CARDIOLOGICUM

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Leitliniengerechte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (NYHA II):

EMPHASIS-HF-Studie zeigt Senkung der Sterbe- und Hospitalisierungsrate unter Eplerenon

Die chronische Herzinsuffizienz hat eine hohe Prävalenz: In Europa sind Schätzungen zufolge 15 Millionen Menschen davon betroffen. Eine rechtzeitige medikamentöse Therapie ist auch bei milder Symptomatik von entscheidender Bedeutung, da Hospitalisierungsrate und Sterberisiko bereits in den frühen Stadien hoch sind. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist schlechter als die vieler Tumorerkrankungen – etwa 40 % der Patienten sterben innerhalb eines Jahres nach ihrer ersten Krankhauseinweisung [1]. Die Erkrankung stellt außerdem eine große Belastung für das Gesundheitswesen dar, denn sie ist für etwa 2 % aller Gesundheitsausgaben in den Industrienationen verantwortlich, wobei 70 % dieser Kosten auf Hospitalisierungen zurückzuführen sind [2, 3]. ESC-Leitlinie empfiehlt Zusatztherapie mit Mineralokorti­ koidrezeptor-Antagonisten Die Ergebnisse der EMPHASIS-HFStudie (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure) haben gezeigt, dass – bei optimaler Standardbehandlung – die zusätzlich Therapie mit dem selektiven Aldosteronantagonisten Eplerenon (Inspra®) das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität oder herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen signifikant um 37 % (p<0,001) reduziert. Außerdem wurden die sekundären Endpunkte „Gesamtmortalität“ und „kardiovaskulär bedingte Sterblichkeit“ um 24 % gesenkt, stationäre Behandlungen insgesamt um 23 % und herzinsuffizienzPerfusion 05/2014

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bedingte Ersthospitalisierungen sogar um 42 % [4]. Die randomisierte, placebokontrollierte EMPHASIS-HF-Studie hatte das Ziel, die Auswirkungen von Eplerenon zusätzlich zur optimalen Standardbehandlung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II zu untersuchen. Insgesamt wurden 2737 Patienten aus 278 Zentren in 29 Ländern eingeschlossen. Zu Studienbeginn erhielten mehr als 80 % der Teilnehmer ACE-Hemmer/ARB, Betablocker und Diuretika. Aufgrund des bereits in Zwischenanalysen beobachteten guten klinischen Nutzens wurde die EMPHASIS-HFStudie nach einer medianen Beobachtungsdauer von 21 Monaten vorzeitig beendet. Die European Society of Cardiology (ESC) hat auf die sehr guten Ergebnisse der Studie mit Eplerenon reagiert und empfiehlt seit 2012 in ihren Leitlinien die Zusatztherapie mit einem

Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA), wenn die Patienten trotz Medikation mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptor-Antagonisten sowie einem Betablocker weiterhin symptomatisch sind [5]. MRA trotz evidentem klinischem Nutzen noch immer zu selten verordnet Dass Theorie und Praxis weit auseinander liegen können, zeigte eine Analyse des EURObservational-ResearchProgramms, in dem die Behandlung der Herzinsuffizienz in europäischen Praxen und Kliniken erfasst wurde [6]. Tatsächlich ist die Implementierung der aktuellen Leitlinien zur Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz in der täglichen Praxis europaweit noch nicht optimal, obwohl die Prognose für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz NYHA-Klasse II selbst bei

Eplerenon Eplerenon (Inspra®) ist ein Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist mit einer wesentlich höheren Selektivität als Spironolacton. Es wirkt als ein kompetitiver und selektiver Aldosteronblocker an Mineralokortikoidrezeptoren im Körper. Eplerenon wird zusätzlich zu einer Standardtherapie, die Betablocker einschließt, zur Verringerung des Risikos der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei stabilen Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF ≤40 %) und klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt angewendet. Im Februar 2012 erhielt Eplerenon zusätzlich die Zulassung für den Einsatz bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II und linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (LVEF ≤30 %) zusätzlich zu einer optimalen Standardtherapie unabhängig von der Ursache der Herzinsuffizienz. Die vorgelegten Daten führten auch zu einer Klasse-1A-Empfehlung von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten wie z.B. Eplerenon in den europäischen Leitlinien. © Verlag PERFUSION GmbH

bestmöglicher Therapie nicht befriedigend ist. Eplerenon auch bei Hochrisikopatienten erfolgreich einsetzbar Im Rahmen einer Post-hoc-Subgruppenanalyse der EMPHASIS-HF-Studie [7] wurden 5 Hochrisiko-Subgruppen untersucht, die besonders gefährdet sind: • Patienten, die 75 Jahre oder älter waren • Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) <30 % • Patienten mit Typ-2-Diabetes • Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate <60  ml/ min/1,73 m2 • Patienten mit einem mittleren systolischen Blutdruck <123 mmHg Auch bei diesen Hochrisikopatienten kann sich eine Ergänzung der Standardtherapie mit Eplerenon als sinnvoll erweisen, um das Auftreten von kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierungen signifikant zu verringern. In allen Subgruppen ergaben sich im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit konsistente Ergebnisse. Sie zeigen erneut, dass die behandelnden Ärzte die Möglichkeit haben, mit modernen Medikamenten die Morbidität und Mortalität von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz signifikant zu senken. Fabian Sandner, Nürnberg

Der orale direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis®) ist schon seit Längerem in der EU zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz sowie zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren zugelassen. Anfang August hat die Europäische Kommission die Zulassung von Apixaban erweitert um die Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie zur Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Basis für diese Zulassungserweiterung sind die Ergebnisse der beiden PhaseIII-Studien AMPLIFY und AMP-

LIFY-EXT.

In der AMPLIFY-Studie wurden die

Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban (7 Tage 2× täglich 10 mg p.o., gefolgt von 2× täglich 5 mg p.o.) in der Behandlung von TVT und LE gegenüber Enoxaparin (1  mg/kg 2× täglich s.c. für mindestens 5 Tage bis zu einem INR-Wert ≥2) und Warfarin (oral verabreicht, Ziel-INR 2,0–3,0)

über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht. Hierbei zeigte sich Apixaban in der Prävention rezidivierender symptomatischer venöser Thromboembolien und VTE-bedingten Todes (primärer Studienendpunkt) der Behandlung mit Enoxaparin/Warfarin als nicht unterlegen und erwies sich im Hinblick auf den wichtigen sekundären Endpunkt schwere Blutungen als statistisch signifikant überlegen (relatives Risiko 0,31; 95%-KI: 0,17–0,55; p<0,001) [1]. Die AMPLIFY-EXT-Studie hatte zum Ziel, die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban (2,5 mg oder 5 mg 2× täglich p.o.) gegenüber Placebo zur Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE im Anschluss an eine 6- bis 12-monatige antikoagulatorische Behandlung einer TVT und/oder LE zu zeigen. In dieser Studie waren beide ApixabanDosierungen der Placebo-Gabe in der Reduktion symptomatischer, rezidivierender VTE oder Todes jeglicher Ursache (primärer Endpunkt) signifikant überlegen – ohne statistisch signifikanten Unterschied im Auftreten von schweren Blutungen [2]. B. S. Quellen 1 Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;369: 799-808 2 Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;368: 699-708 3 Fachinformationen Eliquis® 5 mg, 2,5 mg; Stand Juli 2014

Dosierung von Apixaban

Literatur 1 Mosterd A et al. Heart 2007;93:1137-1146 2 Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001; 3:315-322 3 McMurray JJ et al. Eur Heart J 2006; 27:1447-1458 4 Zannad F et al. N Engl J Med 2011; 364:11-21 5 McMurray JJ et al. Eur Heart J 2012; 33:1787-1847 6 Maggioni AP et al. Eur J Heart Fail 2010; 12:1076-1084 7 Eschalier R et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1585-1593 Perfusion 05/2014

Apixaban erhält EUZulassung zur Behandlung und Rezidivprophylaxe von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien

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Behandlung einer akuten TVT bzw. LE: Die empfohlene orale Dosis von Apixaban beträgt initial 10 mg 2× täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen, gefolgt von 5 mg 2× täglich. Gemäß den aktuellen Leitlinien sollte eine kurze Therapiedauer (mindestens 3 Monate) nur bei Patienten mit transienten Risikofaktoren (z.B. vorausgegangene Operation, Trauma, Immobilisierung) erwogen werden [3]. Prophylaxe einer rezidivierenden TVT bzw. LE: Die empfohlene orale Dosis von Apixaban beträgt 2,5 mg 2× täglich. Mit dieser Dosierung sollte erst nach Abschluss einer 6-monatigen Behandlung (mit entweder 5 mg Apixaban 2× täglich oder einem anderen Antikoagulans) begonnen werden [3]. © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

FORUM ADIPOSITAS

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Gewichtsreduktion rückt auch erhöhten Blutdruck- und Cholesterinwerten zu Leibe

Wer abnimmt, senkt nicht nur sein Risiko für Adipositas oder Typ-2-Diabetes, sondern profitiert auch von besseren Stoffwechselwerten – selbst bei bereits bestehender Erkrankung. Das ist das Ergebnis einer wissenschaftlichen Arbeit mit 392 übergewichtigen und adipösen Teilnehmern eines ärztlich betreuten, ambulanten Ernährungskonzepts im Rahmen der „Integrierten Versorgung Adipositas“ [1]. Die 1-Jahres-Daten, die jetzt erstmals veröffentlicht wurden, zeigen, dass durch eine eiweißbetonte Ernährung im Rahmen des Bodymed-Programms eine Gewichtsreduktion von durchschnittlich 10,2 kg erreicht wird, wobei der Großteil (7,1 kg, also 70 %) auf den Abbau von Körperfett zurückzuführen ist. Außerdem verbessern sich wichtige adipositasassoziierte Risikofaktoren wie Taillenumfang, Blutdruck und Blutfette signifikant. Die in den ersten 12 Wochen erzielte Gewichtsreduktion konnte auch über 12 Monate aufrechterhalten werden [1]. Studiendaten zur „Integrierten Versorgung Adipositas“ bestätigen positiven Stoffwechseleffekt Die Veröffentlichung zur Integrierten Versorgung (IV) Adipositas [1] bestätigt, dass das Bodymed-Ernährungskonzept die Erfolgskriterien der Fachgesellschaften für ambulante Adipositas-Programme übererfüllt. Gefordert werden mindestens 5 % Gewichtsreduktion bei 50 % der Teilnehmer und 10 % Gewichtsverlust bei 20 % innerhalb eines Jahres [2]. Bei den Teilnehmern des Bodymed-Programms lagen die Werte bei 80,9 % bzw. 47 %. Perfusion 05/2014

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Nach einem Jahr hatten die Probanden im Mittel 10,2 kg Körpergewicht reduziert. Der größte Anteil, knapp 70% davon, ist auf den Abbau von Körperfettmasse zurückzuführen bei gleichzeitigem Aufbau der prozentualen stoffwechselaktiven Masse. Die effektive Gewichtsabnahme zeigte sich auch in einer signifikanten Verringerung des Taillenumfangs um durchschnittlich 10,8 cm. Die Teilnehmer profitierten auch hinsichtlich ihrer Stoffwechselsituation. Neben dem Blutdruck, der im Mittel um 13,4 mmHg systolisch und 6,1 mmHg diastolisch gesenkt wurde und somit nach einem Jahr mit durchschnittlich 124,1/76,7  mmHg im Normbereich lag, verbesserten sich auch die Blutfettwerte signifikant. Gesamtcholesterin und Triglyzeride nahmen durchschnittlich um 13,8 mg/dl bzw. 30,6 mg/dl ab, das LDL-Cholesterin reduzierte sich um im Mittel 9,6 mg/dl bei gleichzeitiger Steigerung des HDL-Cholersterins. „Durch die Stoffwechseloptimierung verringert sich das metabolische und kardiovaskuläre Risikoprofil der Adipösen nachhaltig, sodass sie umfassend gesundheitlich profitieren“, fasst der an der Studie beteiligte Internist und Ernährungsmediziner Dr. med. Hardy Walle die Ergebnisse zusammen. Eiweißoptimierte und kohlenhydratreduzierte Ernährung Das Bodymed-Konzept setzt auf eine eiweißbetonte Ernährung, im Gegenzug werden die Kohlenhydrate moderat reduziert. Oft wird eine eiweißbetonte Ernährung jedoch mit einer Gefährdung und Schädigung der Nie-

renfunktion und einem infolge eines hohen Fleisch- und Wurstwarenverzehrs erhöhten Gichtrisikos in Verbindung gebracht. Wie die Studie zeigt, lagen Harnstoff und Kreatinin aber zu jeder Zeit im Normbereich, die mittleren Harnsäurewerte wurden sogar signifikant gesenkt. „Die Ergebnisse machen einmal mehr deutlich, dass der relative Eiweißanteil bei einer Kalorienrestriktion erhöht werden muss, wenn eine Eiweißmangelernährung mit Muskelabbau während der Gewichtsreduktion vermieden werden soll. Und der Vorwurf, dass eine eiweißoptimierte Ernährung zu Gicht und Nierenproblemen führt, ist damit wohl endgültig ins Reich der Mythen verbannt“, so Walle.

mindestens 12 Wochen im Rahmen eines strukturierten Konzepts geschult und verhaltenstherapeutisch beraten. Anschließend wird eine freiwillige und zeitlich nicht begrenzte Langzeitbetreuung angeboten. Durch die Aufnahme in die aktuelle S3-Leitlinie erkennen die führenden Fachgesellschaften die Wirksamkeit des Ernährungsprogramms im Rahmen der Adipositas-Therapie an und empfehlen es bei Adipositas Grad I und II (BMI 30,0–39,9 kg/m2) [3]. Vor dem Hintergrund der weiterhin stark steigenden Prävalenz der Erkrankung wird die gesundheitsökonomische Belastung des Gesundheitssystems, die derzeit bei rund 13 Mrd. € pro Jahr liegt, in den kommenden Jahren weiter zunehmen. Umso wichtiger ist es, effektiv gegenzusteuern. Eine aktuelle Studie des Instituts für Empirische Gesundheitsökonomie Burscheid bestätigt, dass das Bodymed-Ernährungskonzept auch unter Kostenaspekten die effektivste Maßnahme unter 4 betrachteten Diät-Alternativen ist [4]. Elisabeth Wilhelmi, München

Wissenschaftlich bestätigtes und kosteneffektives Konzept Was 1994 mit der Entwicklung des ärztlich betreuten Konzepts durch den Ernährungsmediziner Dr. med. Hardy Walle begann, steht längst für eines der erfolgreichsten und durch Studien bestätigten Programme zur Gewichtsreduktion. Das Bodymed-Ernährungskonzept basiert auf den Säulen Ernährungsumstellung, Verhaltensänderung und Steigerung der Bewegungsaktivität. Dabei wird das 3-Mahlzeiten-Prinzip angewendet, wobei eine eiweißoptimierte, moderat kohlenhydratreduzierte sowie fettmodifizierte Ernährung empfohlen wird. Temporär werden 1–2 Mahlzeiten durch eine Formuladiät (entsprechend den Kriterien des §14a der Diät-Verordnung) ersetzt. Die Teilnehmer werden während der Phase der Gewichtsreduktion über © Verlag PERFUSION GmbH

Die Kraft der Farben: „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ motiviert zu gesundem Lebensstil Bei der von Sanofi initiierten DiabetesAktion „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ sorgte eine Malaktion für die Besucher am Aktionsstand für noch mehr Aufmerksamkeit für die Volkskrankheit. Diese Beachtung ist dringend nötig, denn die Auswertung von fast 25.000 Risikochecks, die bei der Aufklärungsaktion analysiert wurden, zeigen alarmierende Zahlen: Mehr als die Hälfte aller Teilnehmer hatte ein erhöhtes Risiko, an Diabetes zu erkranken. Menschen mit Diabetes waren mit einem Langzeitblutzuckerwert über 7 % häufig schlecht eingestellt. Signiert wurde das kreative Ergebnis der Besucher von den beiden Botschaftern der Aktion, Starkoch Johann Lafer und Daniel Schnelting. Der dreifache Deutsche Meister im 200-m-Sprint lebt seit frühester Kindheit selbst mit Diabetes und übergab das Bild an die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des St. FranziskusHospitals in Münster.

Literatur

Mein gesundes Lieblingsreicht

1 Becker C, Walle H. Ärztlich betreut, ambulant gegen Adipositas. Akt Ernährungsmed 2014;39:256-269 2 Hauner H, Wechsler JG, Kluthe R et al. Qualitätskriterien für ambulante Adipositasprogramme. Eine gemeinsame Initiative der deutschen Adipositas-Gesellschaft, Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin, Deutschen Gesellschaft für Ernährung, Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Adipositas 2000;10:5-8 3 Deutsche Adipositas-Gesellschaft e. V., Deutsche Diabetes Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ (Version 2.0, April 2014). 4 Spyra A, Riese A, Rychlik RPT. Kosteneffektivität verschiedener Programme zur Gewichtsreduktion bei adipösen Diabetikern. Gesundh ökon Qual manag 2014; 19(2): 79-84

Unter dem Motto „Mein gesundes Lieblingsgericht“ entstand eine Leinwand mit vielen bunten und gesunden Lebensmitteln. „Für jeden Menschen – ob mit oder ohne Diabetes – ist es wichtig, sich ausgewogen zu ernähren und mehr zu bewegen“, so Schnelting bei der Übergabe an PD Dr. Michael Böswald, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des St. Franziskus-Hospitals, in der zusammen mit der kinderdiabetologischen Schwerpunktpraxis Dr. Ralph Ziegler

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seit über 10 Jahren in einem einzigartigen Konzept die ambulante und stationäre kinderdiabetologische Versorgung im Münsterland auf- und ausgebaut wurde. „Aktionen wie diese helfen, ein Bewusstsein für die Erkrankung zu schaffen“, ergänzte Ziegler, zudem Vorsitzender des Kuratoriums der Stiftung „Das zuckerkranke Kind“. Nachhaltig aufklären Rund um den Weltdiabetestag am 14. November machen immer viele Aktionen auf die Erkrankung aufmerksam. „Wir wollen noch mehr erreichen und zeigen, dass Diabetes das ganze Jahr ein Thema sein muss“, so Daniel Schnelting. Das große Interesse der Bevölkerung bestärkt alle Beteiligten, sich weiterhin unermüdlich für ein besseres Leben mit Diabetes einzusetzen und über Früherkennung, Prävention und Therapie zu informieren. Bis heute wurden über eine halbe Million Besucher an 45 Standorten gezählt. Über 30.000 ausgewertete Risikocheck-Bogen liefern fundierte Daten. Die von Sanofi initiierte Diabetes-Aktion „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ kooperiert seit 2005 mit Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Krankenkassen und Medien. Informationen zur Aktion finden Sie unter www. gesuender-unter-7.de. S. M.

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Wirksame und sichere Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Vorhofohr-Verschluss mit dem WATCHMANTM-Implantat

Vorhofflimmern ist mit einer Prävalenz von bis zu 1 % die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen. Die supraventrikuläre Tachyarrhythmie tritt gehäuft bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit auf und kann eine Herzinsuffizienz nach sich ziehen, weil die kardiale Auswurfleistung bei fehlender Vorhofkontraktion abnimmt. Diese fehlende Vorhofkontraktion begünstigt auch die Bildung von Thromben insbesondere im linken Herzohr, wo die Fließgeschwindigkeit des Bluts während des Flimmerns besonders langsam ist. Wenn sich diese Thromben lösen und im Gehirn Gefäße verschließen, kommt es zu einem ischämischen Infarkt. Untersuchungen deuten darauf hin, dass sich mehr als 90 % aller Blutgerinnsel, die zu Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern führen, im linken Herzohr (Left Atrial Appendage) bilden [1].

Prophylaxe sehr wirksam und kann das Schlaganfallrisiko um etwa 2 Drittel verringern [3]. Neuere Studiendaten zeigen jedoch, dass das Management von Vorhofflimmern in der Breite noch immer nicht optimal ist, da sich viele Patienten trotz der Einnahme von VKA nicht kontinuierlich im optimalen therapeutischen Bereich befinden [4]. Einem hohen Anteil an Patienten, von denen die meisten über 80 Jahre alt sind, werden sogar überhaupt keine oralen Antikoagulanzien verschrieben – und zwar selbst dann, wenn die Betreffenden schon ein Schlaganfallereignis hatten [5]. Wie eine Auswertung von Patientendaten aus Großbritannien zeigen konnte, waren 6 Jahre nach der Diagnose eines behandlungsbedürftigen chronischen Vorhofflimmerns zwar

Antikoagulationstherapie zur Schlaganfallprophylaxe Um durch Vorhofflimmern verursachte Schlaganfälle zu verhindern, benötigen Patienten, bei denen durch ein Risikoassessment ein erhöhtes Ereignisrisiko ermittelt wurde, eine gerinnungshemmende Therapie. Zur Schlaganfallprophylaxe sollen den Leitlinien der ESC (European Society of Cardiology) zufolge Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder die neuen, direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) eingesetzt werden [2]. Bei korrekter Anwendung ist diese Perfusion 05/2014

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Abbildung 1: Eine mechanische Alternative zur oralen Antikoagulation ist das WATCHMAN™-Implantat. Es kann bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern zum Verschluss des linken Vorhofohrs eingesetzt werden, also an der Stelle im Herzen, an der sich etwa 90 % der für die Schlaganfälle verantwortlichen Gerinnsel bilden

noch etwa 80 % der 40- bis 64-jährigen Patienten in der hausärztlichen Praxis auf Warfarin eingestellt, jedoch nur noch 20 % der über 85-Jährigen [6]. Für diese Unterversorgung ist hauptsächlich die Angst der Ärzte vor einem erhöhten Blutungsrisiko bei älteren Patienten verantwortlich. Außerdem sind viele der älteren, oft multimorbiden Patienten zumindest mit der VKA-Therapie überfordert. Die biochemischen Eigenschaften der VKA erfordern es, dass der INR (International Normalized Ratio)-Wert sehr häufig entweder von den Patienten selbst oder in der Arztpraxis bestimmt werden muss, um die benötigte Wirkstoffdosis an den Gerinnungsstatus anzupassen. Ein dauerhaftes Einhalten des INR-Zielwerts im Bereich zwischen 2,0 und 3,0 wird jedoch durch das enge therapeutische Fenster der VKA und durch intraindividuelle Schwankungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln erschwert. Wie bei allen chronischen Therapien ist zudem die in der Langzeitanwendung oft nachlassende Therapieadhärenz der Patienten ein wichtiger Grund für einen unzureichenden Erfolg der medikamentösen Prophylaxe. Therapiealternative: Verschluss des linken Vorhofohrs Eine interessante Alternative zur dauerhaften Antikoagulation ist der permanente Verschluss des linken Vorhofohrs als Hauptursprungsort einer potenziel© Verlag PERFUSION GmbH

len Thrombenbildung. Dazu wird das WATCHMAN™ -Implantat (Abb. 1) dauerhaft distal oder in Höhe des LAAOstiums (Öffnung des linken Vorhof­ ohrs) eingesetzt. Auch mit dieser Methode lässt sich das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern wirksam senken. Außerdem ist es sogar in den meisten Fällen möglich, die Langzeittherapie mit Antikoagulanzien zu beenden [7, 8]. In der randomisierten Studie PROTECT-AF (PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) konnte zunächst nachgewiesen werden, dass der Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem WATCHMAN™-Implantat eine Alternative zu einer VKA-Therapie sein kann: Die primären Analysen erbrachten eine statistisch signifikante Nicht-Unterlegenheit für die Methode des Vorhofohrverschlusses gegenüber der Therapie mit Warfarin hinsichtlich des primären, kombinierten Wirksamkeitsendpunkts (Schlaganfallereignisse, systemische Embolien, kardiovaskulärer oder unerklärbarer Tod) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern [9]. Eine weitere Analyse der Daten aus der PROTECT-AF-Studie, die eine Nachuntersuchungsdauer von 1500 Patientenjahren umfasste, konnte für die WATCHMAN™-Implantation eine signifikante relative Risikoreduktion des primären Endpunkts um 29 %, eine Reduktion des Schlaganfallrisikos um 23 % und ein um 62 % niedrigeres Mortalitätsrisiko (kardiovaskulärer Tod oder Tod unbekannter Ursache) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem CHADS2Score ≥1 belegen [10]. In der zweiten, groß angelegten PREVAIL-Studie (Prospective Randomised EVAluation of the WATCHMANTM LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) hatte sich die Rate der periprozeduralen Komplikationen im Vergleich zu der ersten Auswertung der PROTECT-AF-Studie bereits halbiert (p=0,004) [11]. Die Implantation des Vorhofohrokkluders hat sich somit als sicher erwiesen und die KompliPerfusion 05/2014

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Die WATCHMAN™-Implantation Das WATCHMAN™-Implantationssystem besteht aus dem Implantat selbst und einem entsprechenden Applikationskatheter.

Für eine optimale Anpassung an die individuelle Herzohranatomie der Patienten ist das System in 5 Größen erhältlich (21, 24, 27, 30 und 33 mm). Um die erforderliche Größe zu bestimmen, wird die Anatomie des linken Herzohrs vor der Implantation mittels transösophagealer Echokardiografie (TEE) untersucht. Die Implantation erfolgt entweder unter lokaler Betäubung oder unter Vollnarkose in einem Herzkatheterlabor. Nachdem das interatriale Septum mithilfe der transseptalen Punktion durchstoßen wurde, werden die Einführschleusen und der Dilatator über einen Führungsdraht in den linken Vorhof eingebracht. Die Einführschleuse wird dann vorsichtig über einen Pigtail-Katheter in den distalen Bereich des linken Herzohrs geschoben und anschließend wird das WATCHMAN™-Applikationssystem unter fluoroskopischer Kontrolle durch die Schleuse vorgeschoben. Danach wird das WATCHMAN™-Implantat im linken Herzohr platziert.

Die Kriterien für die korrekte Freisetzung werden mithilfe von Röntgenaufnahmen und der TEE überprüft. In der Regel dauert der gesamte Eingriff etwa eine Stunde und der Patient sollte zur Nachbeobachtung 24 Stunden im Krankenhaus bleiben. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE Literatur

Risikoassessment Um die adäquate Therapie für Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern auswählen zu können, ist zunächst eine Risikostratifizierung erforderlich. Eine einfache, und damit für den klinischen Alltag gut geeignete Hilfe, um das individuelle Risiko zu ermitteln, ist der CHADS2-Score. Bei Patienten mit einem CHADS2-Score ≥2 wird eine dauerhafte orale Antikoagulation empfohlen, z.B. mit einem VKA, wobei die Dosis so gewählt werden sollte, dass die Patienten einen INR-Wert zwischen 2,0 und 3,0 erreichen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die DOACs sind für die meisten Patienten mit Vorhofflimmern besser wirksam, sicherer und patientenfreundlicher in der Anwendung als eine orale Antikoagulation mit VKA. Daher wird die Antikoagulationstherapie mit den DOACs in den Leitlinien der ESC von 2012 als Therapie der ersten Wahl genannt. Bei Patienten mit einem CHADS2-Wert zwischen 0 und 1 oder mit Anzeichen für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko wird ein umfassender Risikofaktor-basierter Ansatz z.B. mit dem CHA2DS2-VASc-Score empfohlen, bei dem auch weitere Risikofaktoren für Thromboembolien berücksichtigt werden [11]. Im CHA2DS2VASc-Score werden zusätzliche Punkte für weitere untergeordnete SchlaganfallRisikofaktoren vergeben, wie ein Alter ab 65 (bis 74 Jahre), weibliches Geschlecht und bestehende Gefäßerkrankungen [12]. Er ergänzt damit das ursprüngliche Scoring-System und legt mehr Gewicht auf den Faktor „Alter >75 Jahre“ als einen der Hauptrisikofaktoren. Vor dem Beginn einer Antikoagulationstherapie sollte das Blutungsrisiko mithilfe des HAS-BLED-Scores abgeschätzt werden [2]. Bei der Ermittlung des ScoreWerts spielen u.a. Faktoren wie Hypertonie, Leber- oder Niereninsuffizienz eine wichtige Rolle. Das System besticht durch seine Einfachheit: Ein Score von 3 oder mehr Punkten spricht für ein hohes Blutungsrisiko, das zur Vorsicht und zu einem engmaschigen Monitoring Anlass geben sollte.

kationsraten waren sowohl bei neuen als auch bei erfahrenen Implanteuren niedrig. In Leitlienien empfohlen In den Leitlinien der ESC wird der Vorhofohrverschluss zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen für eine dauerhafte orale Antikoagulation basierend auf klinischen Daten u.a. der PROTECT-AFStudie mit der Evidenzklasse IIb und dem Evidenzgrad B empfohlen [2]. In Deutschland ist der CE-gekennzeichnete Vorhofohrokkluder seit Mitte 2009 verfügbar.

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Zugelassen für alle Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern Die Zulassung für den WATCHMAN™Vorhofohrokkluder wurde in Europa im August 2012 erweitert. Seitdem steht die Therapie sowohl Patienten mit Vorhofflimmern, die für eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien geeignet sind, als auch jenen mit einer Kontraindikation für eine orale Antikoagulation als Therapiealternative zur Verfügung Diese Zulassungserweiterung macht die Behandlungsoption für ein größeres Patientenkollektiv nutzbar, insbesondere für Patienten mit hohem Risiko. Elisabeth Wilhelmi, München

1 Lee RJ et al. Catheter-based left atrial appendage (LAA) ligation for the prevention of embolic events arising from the LAA: initial experience in a canine model. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:224-229 2 Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33: 27192747 3 Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-867 4 Gallagher AM et al. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-977 5 Go AS et al. Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Ann Intern Med 1999;131:927-934 6 Gallagher AM et al. Initiation and persistence of warfarin or aspirin in patients with chronic atrial fibrillation in general practice: do the appropriate patients receive stroke prophylaxis? J Thromb Haemost 2008;6:1500-1506 7 Aberg H. Atrial fibrillation. I. A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand 1969;185:373-379 8 Stoddard MF et al. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:452-459 9 Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009;374:543-542 10 www.medpagetoday.com/upload/2013/3/9/ PREVAIL.pdf 11 European Heart Rhythm Association et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429 12 Lip GY et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272

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Orale Antikoagulation 2014: Status quo – quo vadis? „Orale Antikoagulation“ galt lange als ein Synonym für die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Die Entwicklung der neuen (Nicht-VKA) oralen Antikoagulanzien (NOAC) hat die gerinnungshemmende Therapie vielfältiger, einfacher und sicherer gemacht. Den Status quo und neue Perspektiven der oralen Antikoagulation mit NOAC diskutierten Experten auf einem Symposium von Daiichi Sankyo im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) in Hamburg. NOAC versus VKA NOAC beeinflussen direkt die enzymatische Wirkung der Gerinnungsfaktoren Xa bzw. IIa (Thrombin). VKA hingegen wirken indirekt auf die Synthese verschiedener Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X). Daraus resultieren eine verzögerte Wirkung und zahlreiche Limitationen der VKA wie ein enges therapeutisches Fenster, Interaktionen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln sowie die Notwendigkeit eines Gerinnungs-Monitoring mit individueller Dosisadaption. Auch hängt die klinische Wirksamkeit der VKA stark von der Qualität der INR-Einstellung ab. Professor Dietmar Trenk, Bad Krozingen, erinnerte daran, dass für eine ausreichende Wirkung 60 % aller INR-Werte im therapeutischen Bereich liegen müssen – ein Anspruch, der im klinischen Alltag oft nicht erfüllt ist. NOAC sind einfach zu dosieren, denn sie werden je nach Präparat regelmäßig ein- bis zweimal täglich eingenommen, während der Bedarf an VKA intra- und interindividuell stark schwankt. Die großen Zulassungsstudien haben die Wirksamkeit der NOAC belegt. Interaktionen von NOAC mit häufig verwendeten Arzneimitteln sind selten. Ein Routine-Monitoring ist im GePerfusion 05/2014

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gensatz zu VKA nicht notwendig, was die Anwenderfreundlichkeit erheblich erhöht. Die direkte Inhibition von Faktor Xa bzw. Thrombin führt zu einem schnellen Wirkeintritt und die kurze Halbwertszeit erlaubt eine perioperative Anwendung sowie kurzfristige Therapiepausen. Über „einen Kamm scheren“ darf man die NOAC allerdings nicht, denn es bestehen therapierelevante Unterschiede, insbesondere bei renaler Clearance und CYP-Metabolismus, die das Nutzen-Risiko-Verhältnis für den einzelnen Patienten beeinflussen und ggf. entsprechende Dosisanpassungen erfordern. Wie Trenk am Beispiel von Edoxaban ausführte, ermöglichen die drei klinischen Kriterien „eingeschränkte Nierenfunktion“, „Körpergewicht ≤60 kg“ oder „Komedikation mit PGlykoprotein-Inhibitoren“ bei diesem Faktor Xa-Hemmer eine individuelle Dosisreduktion. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban bei Patienten, die aufgrund klinischer Faktoren, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen, mit einer reduzierten Edoxaban-Dosis behandelt wurden, belegt eine auf dem ESC-Kongress erstmals vorgestellte Subgruppenanalyse der Phase-III-Studie ENGAGE AF-TIMI 48. Obwohl bei diesen Patienten im Plasma erniedrigte EdoxabanKonzentrationen und eine herabgesetzte Anti-Faktor-Xa-Aktivität vorlagen, hatte dies keinen Einfluss auf die Wirksamkeit: Die Patienten waren in einem vergleichbaren Ausmaß vor Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen geschützt wie Patienten, bei denen die Dosis nicht reduziert worden war. Gleichzeitig zeigte sich in dieser Gruppe eine deutlich größere relative Reduktion des Blutungsrisikos im Vergleich zur Warfarin-Gruppe. Nach den Worten von Trenk ist zu beachten, dass die Ergebnisse dieser exploratorischen Untersuchung nur eingeschränkt mit den Gesamtergebnissen korrelieren und daher nicht direkt auf die Gesamtpopulation übertragbar sind. Die randomisierte Doppelblindstudie ENGAGE AF-TIMI 48 hatte bei 21.105 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern die einmal tägliche

Gabe von Edoxaban in zwei unterschiedlichen Dosis-Regimen (60  mg oder 30 mg) mit Warfarin (Ziel-INR 2–3) verglichen. Edoxaban erreichte in beiden untersuchten Dosierungen den primären Wirksamkeitsendpunkt, die Nicht-Unterlegenheit gegenüber Warfarin in der Prävention von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen. Bei gleicher Wirksamkeit wies Edoxaban ein niedrigeres Potenzial für Blutungen, insbesondere Hirnblutungen, auf. HOKUSAI-VTE: Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban bei VTE Bei venösen Thromboembolien (VTE) wurde die einmal tägliche Gabe von Edoxaban in der Studie HOKUSAIVTE primär in der Dosierung von 60 mg untersucht. Wie Professor Sebastian Schellong, Dresden, erklärte, erlaubte das Studienprotokoll jedoch eine Dosisreduktion auf 30 mg Edoxaban bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl 30–50 ml/min), einem Körpergewicht ≤60 kg oder einer Komedikation mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren. Die Phase-IIIStudie umfasste 8.292 Patienten mit akuter, symptomatischer tiefer Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie (LE). Verglichen wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban mit Warfarin (Ziel-INR 2–3). Die Studienteilnehmer wurden standardmäßig initial mit Heparin behandelt. Die anschließende orale Antikoagulation erfolgte entsprechend dem klinischen Bild flexibel über 3–12 Monate. Die Auswertung der Wirksamkeitsparameter erfolgte unabhängig von der tatsächlichen Behandlungsdauer nach 12 Monaten. Die Studie erreichte ihren primären Wirksamkeitsendpunkt, den Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Edoxaban im Vergleich zu Warfarin, sowohl bei TVT als auch bei LE. Klinisch relevante Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) traten unter Edoxaban seltener auf als unter der Vergleichstherapie. Die Ergebnisse waren für ein breites Patientenspektrum konsistent. Dies © Verlag PERFUSION GmbH

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galt auch für Patienten mit individuell angepasster Dosierung von 30 mg Edoxaban und für Risikopatienten mit schwerer LE. Thrombose-Management im klinischen Alltag Alle zurzeit zur Verfügung stehenden NOAC sind in Europa für die VTEProphylaxe bzw. Therapie zugelassen. Aber in welchem Ausmaß werden sie tatsächlich eingesetzt? Und gibt es hier Unterschiede innerhalb Europas? Um diese und andere Fragen zur Versorgungsrealität von VTE-Patienten zu beantworten, wurde das europaweite Register „PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Venous ThromboEmbolism“ (PREFER in VTE) gestartet. In 7 EU-Ländern werden das Management und die Anwendung von NOAC über einen Zeitraum von 12 Monaten dokumentiert. Die Baseline-Ergebnisse von 1.843 VTE-Patienten wurden auf dem ESCKongress 2014 präsentiert und zeigen, dass heute rund jeder zweite VTE-Patient in Deutschland, Österreich und der Schweiz mit einem NOAC behandelt wird (46,7 %). Dies gilt für TVT- und LE-Patienten gleichermaßen. Bei Vorliegen von Nierenerkrankungen werden NOAC restriktiver gehandhabt und ältere Patienten erhalten seltener ein NOAC als jüngere. Nach den Worten von Frau Professor Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt am Main, liegt dem teilweise zurückhaltenden Einsatz von NOAC oft eine Fehleinschätzung des Blutungsrisikos zugrunde. Um das Blutungsrisiko so gering wie möglich zu halten, sei insbesondere auf eine korrekte Verordnung unter Berücksichtigung von Nierenfunktionseinschränkungen, Kör­ pergewicht, Patientenalter und den KoMedikationen zu achten. Um Kumulationen und ein erhöhtes Blutungsrisiko zu erkennen, kann die Bestimmung von Talspiegeln sinnvoll sein, z.B. bei Niereninsuffizienz, sehr alten Patienten und Wechselwirkungen mit Medikamenten. Elisabeth Wilhelmi, München Perfusion 05/2014

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Überlegene HbA1cSenkung durch einmal wöchentliche Gabe von Exenatide per Autoinjektor Im Rahmen der 50. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in Wien wurden die Ergebnisse der DURATION-NEO1-Studie vorgestellt. Die 28-wöchige Phase-III-Studie verglich die neue Formulierung der einmal wöchentlich per Autoinjektor zu verabreichenden Exenatide-Suspension mit der kurzwirksamen, zweimal täglich zu injizierenden Form von Exenatide (Byetta®). Eingeschlossen waren 377 Typ-2-Diabetiker, die trotz Ernährungsumstellung und körperlicher Bewegung oder anderer oraler Antidiabetika (Metformin, Sulfonylharnstoff oder Pioglitazon) keine adäquate Kontrolle des HbA1c-Wertes erreichen konnten. Sie erhielten randomisiert 2 mg der neuen ExenatideFormulierung wöchentlich per Autoinjektor oder zweimal täglich Exenatide 10 mg per Injektion. Primärer Endpunkt war die Veränderung des HbA1c-Wertes vom Ausgangswert bis zur 28 Woche. Sekundäre Endpunkte waren die Veränderung des Nüchternblutzuckers und des Körpergewichts vom Ausgangswert bis Woche 28, die Veränderung des postprandialen Glukosewerts vom Ausgangswert bis Woche 16 und der Anteil der Patienten, die bis Woche 28 einen HbA1c-Wert <7 % und ≤6,5 % erreichten. Vorteile der langwirksamen Exenatide-Formulierung Die Studie erreichte den primären Endpunkt „Nicht-Unterlegenheit” und zeigte, dass die per Autoinjektor zu verabreichende Exenatide-Suspension den HbA1c-Wert nach 28 Wochen stärker senken konnte als die zweimal tägliche Injektion von Exenatide (–1,4 % vs. –1,0 %; p=0,007). In beiden Gruppen erreichten vergleichbar viele Patienten einen HbA1c-Wert <7 % (49 % vs. 43 %; p=0,22). Jedoch erzielten mehr Patienten, die mit der per Autoinjektor

verabreichten Exenatide-Suspension behandelt wurden, einen HbA1c-Wert ≤6,5 % (36 % vs. 26 %; p=0,05). Die Abnahme von Nüchternblutzucker (–1,8 mmol/l vs. –1,3 mmol/l; p=0,17) und Körpergewicht (–1,5  kg vs. –1,9 kg; p=0,4) war in beiden Gruppen vergleichbar. Sowohl in der ExenatideAutoinjektor-Gruppe als auch in der Gruppe, die mit dem kurzwirksamen Exenatide behandelt wurde, verbesserte sich nach 16 Wochen der postprandiale Glukosespiegel (Verschiebung des Glukosewertes nach 2 Stunden: 1,7 mmol/l vs. 3,9 mmol/l). Vergleichbares Nebenwirkungsprofil In der Exenatide-Autoinjektor-Gruppe war der Anteil der Patienten mit Nebenwirkungen vergleichbar mit der Gruppe, die mit dem kurzwirksamen Exenatide behandelt wurden (70,7 % vs. 74 %). Auch gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit (9,6 % vs. 21,2 %), Erbrechen (3,5 % vs. 6,2 %) und Diarrhö (5,2 % vs. 11,6 %) traten ähnlich häufig auf. Bei Patienten der Exenatide-Autoinjektor-Gruppe bildeten sich jedoch häufiger Knötchen an der Einstichstelle (12,7 % vs. 0,7 %). Schwerwiegende hypoglykämische Ereignisse traten in keiner der beiden Studiengruppen auf. Leichtere Hypoglykämien wurden vorwiegend bei Patienten mit begleitender Sulfonylharnstofftherapie beobachtet. Der Anteil an Patienten mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und mit unerwünschten Ereignissen, die zum Studienabbruch führten, war in beiden Gruppen niedrig (2,6 % und 2,2 % bei der Behandlung mit der per Autoinjektor verabreichten Exenatide-Suspension vs. jeweils 4,8 % für beide Messwerte bei der Behandlung mit dem kurzwirksamen Exenatide). Insgesamt gaben die Patienten der Exenatide-Autoinjektor-Gruppe eine signifikant höhere Therapiezufriedenheit an. Elisabeth Wilhelmi, München

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Chronische Herzinsuffizienz:

Update zu Ivabradin vom ESC-Kongress 2014 Aus den Ergebnissen der SHIfT-Studie ging hervor, dass der daraufhin in der ESC-Leitlinie als Standardtherapie empfohlene If-Kanal-Hemmer Ivabra­ din bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und hoher Herzfrequenz in Kombination mit einem Betablocker zu einer ebenso raschen wie nachhaltigen Verbesserung von Prognose, Symptomatik und Lebensqualität führt. Eine Optimierung der Therapie mit Ivabradin sollte daher frühzeitig im Krankenhaus eingeleitet werden. Dass diese Strategie sich auch in der Praxisrealität erfolgreich anwenden lässt, belegen die auf dem ESC-Kongress 2014 in Barcelona vorgestellte Daten der deutschen INTENSIfY-Studie. Reduktion der kardiovaskulären Mortalität Vor nunmehr 4 Jahren war in der randomisierten, placebokontrollierten SHIfT-Studie mit 6558 Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und hoher Herzfrequenz der Nachweis gelungen, dass Ivabradin in Kombination mit ACE-Hemmer, Betablocker und MR-Antagonisten zu einer zusätzlichen, klinisch relevanten Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität führt. Der primäre kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung aufgrund sich verschlechternder Herzinsuffizienz wurde signifikant um 18 % (p<0,0001) gesenkt, wichtige sekundäre Endpunkte wie die Hospitalisierung und Tod aufgrund Herzinsuffizienz um je 26 % (p<0,0001 bzw. p=0,014). Wie Professor Piotr Ponikowski, Wroclaw (Polen), in Barcelona betonte, verminderte Ivabradin dabei nicht nur das kumulative Risiko Herzinsuffizienz-assoziierter Krankenhausaufnahmen, sondern im zeitlichen Verlauf auch signifikant das Risiko für eine erste, zweite und dritte derartige Hospitalisierung um 25, 34 (je p<0,001) und 29 % (p=0,012). Von besondePerfusion 05/2014

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Abbildung 1: Ergebnis der INTENSIfY-Praxisstudie: Die Patienten, die eine Kombinationstherapie aus Betablocker und Ivabradin erhalten hatten, waren deutlich stabiler und erlitten weniger Dekompensationen wegen Herzinsuffizienz als die Patienten, die „nur“ Betablocker bekamen. Die Effekte von Ivabradin waren unabhängig von der erreichten Betablocker-Dosis. Als Folge können Krankenhauseinweisungen durch eine frühe Kombination von Betablocker und Ivabradin verhindert werden [Zugck C et al., ESC-Kongress 2014]

rer Relevanz ist dies nicht zuletzt vor dem Hintergrund, dass jede stationäre Aufnahme aufgrund einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist. SHIfT-Studie: Frühzeitig die Therapie anpassen Folgerichtig fanden die Ergebnisse der SHIfT-Studie kurz darauf ihren Niederschlag in der ESC-Leitlinie 2012 zur Herzinsuffizienz. Nach dieser sollten unter einer Vorbehandlung inklusive Betablocker symptomatische Patienten im Sinusrhythmus mit NYHA-Klasse II–IV, einer LVEF ≤35 % und einer Herzfrequenz ≥70/min auf Ivabradin eingestellt werden. Aufgrund des frühen prognostischen Vorteils und der zugleich in SHIfT demonstrierten signifikanten Besserung von Symptomatik, Lebensqualität und linksventrikulärer Funktion sollte der Betablocker möglichst rasch mit Ivabradin kombiniert werden, führte Ponikowski weiter aus. Wie er betonte, sollte mit dieser Therapieoptimierung direkt nach erfolgter Stabilisierung akut dekompensierter Herzinsuffizienz-Patienten im Krankenhaus begonnen werden. Dadurch lässt sich das besonders in den ersten

3 Monaten nach Entlassung erhöhte Risiko für erneute Krankenhausaufnahmen reduzieren, wobei aber auch die weitere Anpassung der Therapie im niedergelassenen Bereich sichergestellt sein muss. Von einem solchen Vorgehen profitierten in der SHIfT-Studie auch Patienten mit sehr schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse IV oder LVEF <20 %), hohem Alter, niedrigem Blutdruck, COPD, Typ-2-Diabetes und leichter Niereninsuffizienz. INTENSIfY-Studie: Hohe Effektivität im Praxisalltag Dass sich das Therapiekonzept der Kombination des Betablocker mit Ivabradin auch in der ärztlichen Routine etabliert, bestätigt die aktuell von Professor Christian Zugck, Straubing, präsentierte deutsche INTENSIfY-Studie mit 1956 Herzinsuffizienz-Patienten. Obwohl 78 % der Teilnehmer auf einen Betablocker eingestellt waren, wurde in diesem Praxiskollektiv eine hohe mittlere Herzfrequenz von 85/min dokumentiert. Die leitliniengerechte Kombination mit Ivabradin bewirkte nach 4 Monaten über eine Reduktion der Herzfrequenz auf Werte <70/min wie zuvor in der SHIfTStudie eine ausgeprägte Besserung der © Verlag PERFUSION GmbH

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Symptomatik mit der Einstufung in eine niedrigere NYHA-Klasse. Insbesondere ging auch die Anzahl von Patienten mit Anzeichen einer Dekompensation in der gesamten Kohorte von 23 auf 5 % zurück. Bei keinem der untersuchten Zielparameter – so ein weiteres wichtiges Ergebnis – wurden die Effekte von Ivabradin durch die Höhe der erreichten Betablocker-Dosis (<50 %, 50–99 %, ≥100 % der Zieldosis; Abb. 1) beeinflusst. Letzteres gilt auch für die gleichfalls mit Ivabradin erzielte Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die in Form eines prägnanten Anstiegs des EQ-5D-Index von 0,64 auf 0,79 Punkte beobachtet wurde. Dr. Michael Lohmann, Limburg Quelle: Symposium „Each step of the heart failure patient’s journey counts”, ESC-Kongress, Barcelona (Spanien), 30. August 2014, Veranstalter: Servier

Steigende Fallzahlen der Clostridium-difficileassoziierten Diarrhö im ambulanten Bereich Mehr als 40 % der Fälle von Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) treten im ambulanten Bereich auf. Etwa 500 schwere Fälle enden pro Jahr tödlich. Im Rahmen einer Pressekonferenz klärten Experten über die CDAD auf und diskutierten über deren Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie. Fazit: Vertieftes Wissen und eine frühzeitige Behandlung der CDAD spielen in der Hausarztpraxis eine immer größere Rolle. Orales Vancomycin (Vancomycin Enterocaps® 250 mg) gilt als Mittel der Wahl bei der Behandlung aller CDAD-Schweregrade. Clostridium difficile im Visier Im Vergleich zum Jahr 2007 hat die Anzahl der ambulanten CDAD-Fälle bis zum Jahr 2012 um 10 % zugenommen. „Bisher sind die Übertragungswege dieses Bakteriums noch nicht vollstänPerfusion 05/2014

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dig aufgeklärt, bekannt ist jedoch, dass Clostridium difficile bei Menschen, Tieren und in der Umwelt sehr verbreitet ist“, erklärte Professor Dieter Jahn, Braunschweig. Abseits der bekannten Risikofaktoren wie hohes Lebensalter, eine Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten und ein längerer Klinikaufenthalt werden atypische Verläufe immer häufiger, z.B. bei jungen Patienten. Aufgrund der Vielzahl an Krankheitsbildern im ambulanten Bereich sind Hausärzte daher immer mehr gefordert. Jährlich endet für 500 Betroffene in Deutschland die Infektion tödlich. „Die Dunkelziffer der Infektionen ist dabei deutlich höher. Schätzungsweise liegt die tatsächliche Anzahl der tödlichen CDAD-Fälle bei 8.000 Personen pro Jahr“, informierte Jahn. Clostridium difficile ist ein grampositives Stäbchenbakterium, von dem es mehr als 100 verschiedene Ribotypen gibt. Die Sporen von Clostridium difficile sind widerstandsfähig bis 110°C und resistent gegen Säuren, Laugen sowie alkoholbasierte Desinfektionsmittel. Symptome richtig deuten Die CDAD kommt in unterschiedlichen Ausprägungen vor: Das Krankheitsbild erstreckt sich von einer leichten Diarrhö über längere Durchfallepisoden bis hin zu einer sehr schweren Kolitis. Symptome wie Schmerzen im unteren Abdomen und wässriger Durchfall sowie der charakteristische faulige Geruch des Stuhls und ein abrupter Beginn der Symptome deuten auf eine CDAD hin. Für die Diagnostik werden mehrere Verfahren genutzt: Bristol Stool Form Scale, Bestimmung von Leukozytenanzahl, HB- und KreatininKonzentration sowie die Endoskopie. „Hausärzte können die CDAD durch einen negativen Glutamat-Dehydrogenase-Test ausschließen und über den Nachweis von Clostridium-difficileToxin A und B im Stuhl endgültig diagnostizieren“, erklärte Professor Franz Hartmann, Frankfurt. „Der Verlauf einer CDAD ist oftmals schwierig abzuschätzen und kann sich von einer leichten Durchfallerkrankung ohne wesentliche Allgemeinsymptome und

mit spontaner Abheilung schnell zu einer schweren Dickdarmentzündung mit vital bedrohlichem Verlauf entwickeln, insbesondere bei immunkompromittierten Patienten bzw. Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Um diese schweren Verläufe zu verhindern, ist daher eine frühzeitige und zielgerichtete Therapie angezeigt“, betonte Hartmann. Therapieoptionen im Vergleich „Orales Vancomycin hat sich vor allem im ambulanten Bereich als Goldstandard bei allen Schweregraden der CDAD bewährt“, hielt Professor George Micklefield, Münster, fest. Der Wirkstoff überzeugt im Vergleich zu Metronidazol durch eine signifikant bessere Heilungsrate (97 % vs. 76 % bei schweren Fällen). „Vor allem in den letzten Jahren konnte eine abnehmende Therapiesicherheit von Metronidazol und zugleich ein erhöhtes Risiko für Behandlungsfehler, Rezidive und Mortalität festgestellt werden“, berichtete Micklefield und ergänzte: „Durch die hohe Resorption im Magen-Darm-Trakt wird zudem das Risiko für systemische Nebenwirkungen erhöht.“ Mögliche Gründe für die therapierefraktären sind die verringerte Sensitivität gegen Metronidazol und die erhöhte Virulenz und Toxinproduktion der Bakterienstämme. 2013 wurde der Wirkstoff Fidaxomicin eingeführt, dessen klinische Heilungsrate der von oralem Vancomycin entspricht. „Die Erfahrungen mit Fidaxomicin sind derzeit aber noch sehr begrenzt, weswegen es ausschließlich als Reserveantibiotikum und nur für den Gebrauch bei sehr schweren Fällen in der Klinik zu empfehlen ist“, sagte Micklefield. Dagegen ist Vancomycinhydrochlorid (Vancomycin Entorocaps® 250 mg) eine wirksame und frühzeitig einsetzbare Therapieoption für alle Schweregrade der CDAD. In der Therapie von schweren Verlaufsformen hat sich orales Vancomycin über lange Jahre hinweg als Mittel der Wahl bewährt. 2012 wurde das Antibiotikum auch für die Therapie von leichten Verlaufsformen © Verlag PERFUSION GmbH

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der CDAD zugelassen. „Neben seiner guten Verträglichkeit weist orales Vancomycin eine hohe Konzentration im Darmlumen auf und wird kaum aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert. Auch die praktische Kapselform, die sich positiv auf die Compliance der Patienten auswirkt, trägt seit vielen Jahren dazu bei, dass Hausärzte orales Vancomycin vermehrt verordnen“, resümierte Micklefield. Fabian Sandner, Nürnberg

Neue Daten vom ESC 2014:

Dabigatranetexilat im Vergleich zu Warfarin langfristig günstiger für die Nierenfunktion Auf der diesjährigen Tagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wurden aktuelle Ergebnisse einer Subgruppenanalyse der RE-LY-Studie vorgestellt, in der Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern zur Schlaganfallprävention längerfristig antikoaguliert wurden. Sie zeigen, dass die Abnahme der Nierenfunktion von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern unter Dabigatranetexilat (Pradaxa®) in der Langzeitanwendung weniger ausgeprägt ist als unter Warfarin, auch unter Berücksichtigung von altersbedingten Nierenveränderungen. Vorteile für die Langzeitbehandlung „Die Ergebnisse der RE-LY-Subgruppenanalyse sind besonders relevant für Patienten mit Vorhofflimmern und Begleiterkrankungen wie z.B. Diabetes, die sich ungünstig auf die Nierenfunktion auswirken. Auch für Patienten, die im Rahmen einer Vitamin-K-Antagonisten-Therapie schwer einzustellen sind, ist diese Datenauswertung wichtig. Betroffene könnten langfristig von einer Behandlung mit Dabigatranetexilat profitieren,” erläuterte Professor Michael Böhm, Homburg/Saar. Perfusion 05/2014

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Im Rahmen der Post-hoc-Analyse der RE-LY-Studie wurde bei über 18.000 Patienten untersucht, inwiefern sich die Nierenfunktion unter Pradaxa® (110  mg oder 150  mg zweimal täglich) bzw. Warfarin veränderte. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Nierenfunktion der Warfarin-Patienten über die untersuchten 30 Monate statistisch signifikant stärker abnahm als die der Pradaxa®-Patienten, unabhängig davon ob sie die höhere (150 mg) oder niedrigere Pradaxa®-Dosierung (110 mg) erhalten hatten. Vergleichbare Ergebnisse ergaben sich in den Pradaxa®-Subgruppen in Abhängigkeit von der zentrumsbasierten INR-Kontrolle, Diabetes und Vorbehandlung mit Warfarin: Bei schlecht kontrollierten Warfarin-Patienten, die über längere Zeit oberhalb des empfohlenen INRZielbereichs von 2–3 eingestellt waren, verschlechterte sich die Nierenfunktion deutlich stärker als bei Patienten, die mit Pradaxa® behandelt wurden. Patienten mit Diabetes, die allgemein ein höheres Risiko für Nierenfunktionsstörungen aufweisen, reagierten dabei besonders empfindlich auf Warfarin und zeigten größere Beeinträchtigungen als Vorhofflimmer-Patienten ohne Diabetes. Auch bei mit Warfarin vorbehandelten Patienten war die Behandlung mit Pradaxa® im Vergleich zu Warfarin von Vorteil. Zwar ist der genaue Mechanismus, der zu diesen Unterschieden führt, noch ungeklärt, der pathophysiologische Hintergrund ist jedoch bereits gut beschrieben. Es ist bekannt, dass Vitamin K vor der Entstehung von Gefäßverkalkungen schützt. Eine orale Gerinnungshemmung mit VitaminK-Antagonisten wie Warfarin, die das Vitamin K im Körper blockieren, geht daher mit erhöhten Raten von Gefäßverkalkung und Gefäßschädigungen einher. Dabigatranetexilat interagiert hingegen nicht mit Vitamin K – die durch Dabigatran hervorgerufene Gerinnungshemmung, die Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern vor Schlaganfällen schützt, beruht auf der direkten Thrombinhemmung. Elisabeth Wilhelmi, München

„Wir müssen handeln“ – Maßnahmen und Strategien zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle Bluthochdruck ist ein Hauptrisikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und hat eine hohe kardiovaskuläre Mortalität. In Europa erreichen weniger als 50 % der Patienten mit Hypertonie den empfohlenen Zielwert von <140/90 mmHg. Eine gute Therapieadhärenz ist entscheidend für eine erfolgreiche Blutdruckkontrolle. Fixkombinationen stellen eine gute Möglichkeit dar, um die Behandlung zu vereinfachen und die Therapietreue zu erhöhen. Zudem können Programme zum Hypertonie-Management dabei helfen, die Raten der Blutdruckkontrolle zu verbessern. „Wir müssen handeln“ – das Motto des diesjährigen Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) – unterstreicht die Dringlichkeit der Umsetzung wirksamer Strategien zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle in der täglichen Praxis. Dies betonten Hypertonie-Experten auf einem von Daiichi Sankyo unterstützen Symposium im Rahmen des ESC-Kongresses. Fixkombination verbessern die Zielwerterreichung durch Steigerung der Therapietreue Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in Europa und verursachen 47 % aller Todesfälle. Für die kardiovaskuläre Sterblichkeit sind größtenteils koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall verantwortlich. Der wichtigste kardiovaskuläre Risikofaktor ist hierbei die Hypertonie. „Eine effektive Blutdrucksenkung ist daher zur Vermeidung von Folgeschäden entscheidend“, erklärte Professor Josep Redón, Valencia/Spanien. Obwohl heute eine große Anzahl an wirksamen antihypertensiven Medikamenten zur Verfügung steht, ist die Blutdruckkontrolle bei Hypertonikern weiterhin nicht optimal: In Europa erreichen nicht einmal die Hälfte der Pa© Verlag PERFUSION GmbH

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tienten mit Hypertonie – auch behandelte – den empfohlenen Zielwert von 140/90 mmHg. Ungenügende Therapieadhärenz ist ein bedeutender Faktor, der zu einer unzureichenden Zielwerterreichung führen kann. „Die Therapieadhärenz nimmt bei Hypertonikern sehr schnell ab“, betonte Professor Michel Burnier, Lausanne/ Schweiz. Innerhalb von 12 Monaten nach Behandlungsbeginn nehmen bereits bis zu 50 % der Patienten ihre Medikamente nicht mehr wie verschrieben ein. Die Vereinfachung der Behandlung durch eine Reduzierung der Tablettenanzahl ist die direkteste und effektivste Strategie zur Adhärenzsteigerung von Hypertonikern. Fixkombintionspräparate in nur einer Tablette sind hierfür besonders geeignet. Ausführliche Diagnostik hilft bei der Identifikation schwer einstellbarer Hypertoniker Eine weitere Hauptursache für eine unzureichende Blutdruckkontrolle ist die schwer einstellbare Hypertonie, zu der auch die Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zählen. Wie Professor Luis M. Ruilope, Madrid/Spanien, hervorhob, scheint die tatsächliche Prävalenz der therapieresistenten Hypertonie viel niedriger zu sein als bisher angenommen: Eine kürzlich in Spanien durchgeführte Studie zur renalen Denervierung ergab, dass nur bei 15 % von ca. 200 scheinbar „therapieresistenten“ Patienten tatsächlich eine Therapieresistenz nachgewiesen werden konnte. „Eine genaue Untersuchung von Hypertonikern ist entscheidend, um diejenigen Patienten identifizieren zu können, die möglicherweise schwer einzustellen sind“, betonte Ruilope. Diese sollten eine gründliche klinische Abklärung durchlaufen, einschließlich einer 24-Stunden-Blutdruckmessung und der Suche nach sekundären Hypertonieursachen. Zudem sollten eine Beurteilung der Therapietreue sowie eine Optimierung der medikamentösen Behandlung erfolgen. „Eine umfassende klinische Diagnostik in Kombination mit einer adäquaten Pharmakotherapie sollte die Zielwerterreichung bei PatiPerfusion 05/2014

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enten mit schwer einstellbarer Hypertonie verbessern“, erklärte Ruilope. „Wir verfügen über Instrumente, wir müssen sie nur nutzen.“ Gesundheitsprogramme zur Verbesserung des HypertonieManagements in Europa Das kanadische Gesundheitsprogramm „Canadian Hypertension Education Program” (CHEP) hat erfolgreich gezeigt, wie die Blutdruckkontrolle in einem Land verbessert werden kann. CHEP wurde im Jahr 1999 ins Leben gerufen und stellt jährlich aktualisierte Behandlungsempfehlungen zur Verfügung. „Seit der Einführung von CHEP werden in Kanada zunehmend mehr Hypertoniker diagnostiziert und behandelt, und auch der Einsatz von Kombinationstherapien nimmt zu“, berichtete Professor Roland Schmieder, Erlangen. Im Jahr 2009 erreichte der Anteil der kanadischen Hypertoniepatienten mit kontrolliertem Blutdruck 64,6 %. Motiviert durch den Erfolg von CHEP, streben neue Initiativen in Frankreich und Italien danach, bis zum Jahr 2015 die Zielwerterreichung bei Hypertoniepatienten auf >70 % zu erhöhen. „Die Empfehlungen dieser Initiativen zeigen deutlich, dass auch in anderen europäischen Ländern ein Bedarf an ähnlichen Programmen und Strategien besteht. Sie sollten von medizinischen Fachleuten im Gesundheitswesen angestrengt und von Gesundheitsbehörden und Patientenorganisationen unterstützt werden“, sagte Schmieder. Wie PD Dr. Thomas Weiss, Wien/Österreich, ergänzte, wird in Wien gerade eine Pilotstudie zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle aufgesetzt, die wichtige Erkenntnisse zur Entwicklung eines erfolgreichen Hypertonie-Management-Programms liefern könnte. Neues Behandlungschema für eine effektive Zielwerterreichung Die Kombinationstherapie ist einer der Grundpfeiler für eine erfolgreiche Zielwerterreichung. „Eine pharmakologische Behandlung mit einem

einzigen antihypertensiven Wirkstoff ist meistens nicht ausreichend für die Blutdruckkontrolle. Der Großteil der Patienten benötigt zwei oder mehr Medikamente, um den Blutdruckzielwert zu erreichen“, betonte Professor Massimo Volpe, Rom/Italien. Studien zum Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) Olmesartan hätten Folgendes gezeigt: Die Wirksamkeit einer ARB-Behandlung kann signifikant durch die Kombination mit einem Kalzumkanalblocker wie Amlodipin oder einem Diuretikum wie Hydrochlorothiazid erhöht werden. Die Therapietreue wird durch die reduzierte Tablettenzahl verbessert. Da die Gruppe der Hypertoniker sehr heterogen ist, wurde vor Kurzem ein auf Olmesartan basierendes Behandlungsschema für verschiedene ARBKombinationen zur Therapie der einzelnen Patientengruppen entwickelt. „Dieses Behandlungsschema bietet eine Richtschnur für die Therapie von Patienten mit den unterschiedlichsten Eigenschaften und Bedürfnissen. Grundlage hierfür sind klinische Evidenz, Leitlinien, Best Practice und klinische Erfahrungen“, betonte Volpe. Das neue Schema setzt auf Olmesartan als Monotherapie oder in Kombination mit Amlodipin und/oder Hydrochlorothiazid. „Diese Strategie funktioniert mit jedem ARB, aber aus praktischen Gesichtspunkten verwenden wir Olmesartan: Es ist in vielen europäischen Ländern in den jeweiligen fixen Zweierkombinationen mit Amlodipin oder HCT verfügbar und bietet die flexible Dosierung der einzelnen Wirkstoffkomponenten“, so Volpe weiter. „Bei Patienten, die eine stärkere antihypertensive Wirkung benötigen, kann nun ein dritter Wirkstoff die Behandlung ergänzen. Wenn mithilfe des Behandlungsschemas eine passende DreifachFixkombination bestimmt wird, kann dadurch sowohl die Therapieadhärenz des Patienten als auch die Zielwerterreichung verbessert werden“, erklärte Volpe abschließend. Olmesartan steht beispielsweise in einer fixen Kombination mit Amlodipin (Sevikar®) bzw. mit Amlodipin und Hydrochlorothiazid (Sevikar HCT®) zur Verfügung. Fabian Sandner, Nürnberg © Verlag PERFUSION GmbH

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LCZ696 – eine vielversprechende Option zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz „Fast ein Viertel Jahrhundert ist es her, dass zu einem neuen Wirkstoff zur Behandlung von chronischer Herzinsuffizienz solch gute Daten präsentiert werden konnten“, kommentierte Professor Carsten Tschöpe von der Charité Berlin die Daten der PARADIGM-HFStudie zum neuen Wirkstoff LCZ696 im Rahmen der DGK-Herbsttagung in Düsseldorf. Diese waren erstmals auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) vorgestellt worden. Welche Bedeutung der neue Wirkstoff LCZ696 bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in Deutschland haben kann, wurde bei Veranstaltungen der Novartis Pharma GmbH anlässlich der DGK-Herbsttagung erörtert. Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz: RAAS und SNS hemmen – NPS verstärken Bei der Entstehung und dem Fortschreiten einer Herzinsuffizienz spielen das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), das sympathische Nervensystem (SNS) und das natriuretische Peptidsystem (NPS) eine entscheidende Rolle. Die derzeitig verfügbaren Therapieoptionen hemmen jedoch nur das RAAS und das SNS. Das NPS hingegen muss verstärkt werden. Dies geschieht durch Inhibition des Enzyms Neprylisin, das die natriuretischen Peptide ANP und BNP abbaut. Dafür stand bislang kein Wirkstoff zur Verfügung. Dass neue Therapieansätze zur besseren Kontrolle der Herzinsuffizienz dringend benötigt werden, lassen diese Zahlen vermuten: Seit Jahren steigt die Zahl der Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz an, wobei die Überlebensrate mit steigender Anzahl der Krankenhauseinweisungen deutlich sinkt. Eine Option ist möglicherPerfusion 05/2014

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Abbildung 1: Ergebnis der Phase-III-Studie PARADIGM-HF bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) der NYHA-Klassen II–IV. Die Studienteilnehmer erhielten entweder 2× täglich 200 mg LCZ696 oder 2× täglich 10 mg Enalapril zusätzlich zur aktuell besten Behandlung. Den primären kombinierten Endpunkt (Zeit bis zum kardiovaskulären Tod bzw. bis zur stationären Einweisung aufgrund von Herzinsuffizienz) erreichten signifikant mehr Patienten der Enalaprilgruppe, das Risiko wurde durch LCZ696 um 20 % gesenkt

weise das NPS. Um dieses positiv zu beeinflussen, gab es in der Vergangenheit bereits einige Ansätze (z.B. Omapatrilat), deren klinische Weiterentwicklung jedoch u.a. aufgrund von Nebenwirkungen gestoppt werden musste. LCZ696 hingegen ist mit den Daten der PARADIGM-HF-Studie ein aussichtsreicher neuer Wirkstoffkandidat. Er gehört einer neuen Substanzklasse, den sogenannten ARNI (AngiotensinRezeptor-Neprilysin-Inhibitor) an. LCZ696 ist ein Salzkomplex aus zwei aktiven Komponenten und besitzt so einen dualen Wirkmechanismus: Er hemmt simultan das RAAS und Neprylisin. So werden die Konzentrationen der natriuretischen Peptide und anderer endogener vasoaktiver Peptide erhöht, was wird wiederum die RAASHemmung verstärkt. Dadurch kann der insuffiziente Herzmuskel doppelt entlastet werden.

PARADIGM-HF: Große Studie – große Daten 23 Jahre nach SOLVD – die Studie, die die Überlegenheit von Enalapril gegenüber Placebo bei Patienten mit Herzinsuffizienz zeigte – weisen die Daten der PARADIGM-HF-Studie wieder auf einen bedeutenden Fortschritt bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz hin. Die mit 8442 Patienten größte jemals zur Herzinsuffizienz durchgeführte Studie zeigt, dass LCZ696 im Vergleich zum ACE-Hemmer Enalapril bezogen auf Schlüsselendpunkte überlegen war: So wurde insgesamt mit Blick auf den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und Herzinsuffizienz-bedingter stationärer Einweisung das Risiko um 20 % (p<0,0000002) gesenkt (Abb. 1). LCZ696 reduzierte das Risiko eines kardiovaskulär bedingten Versterbens um 20 % (p<0,00004). Auch die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienzbedingten Krankenhauseinweisung wurde um 21 % (p<0,00004) gesenkt, © Verlag PERFUSION GmbH

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die Gesamtsterblichkeit um 16  % (p<0,0005). Dabei waren die Vorteile von LCZ696 in der Studie früh erkennbar, sie dauerten an und waren über die Untergruppen hinweg einheitlich. Im März 2014 bestätigte das Data Monitoring Committee, dass die mit LCZ696 behandelten Patienten mit signifikant geringerer Wahrscheinlichkeit an kardiovaskulären Ursachen versterben, was dazu führte, dass die Studie vorzeitig beendet wurde. Die Analyse der in der Studie PARADIGM-HF erhobenen Sicherheitsdaten ergab, dass die Nebenwirkungen in der Studie gut beherrschbar waren. Es setzten weniger mit LCZ696 behandelte Patienten die Studienmedikation aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen ab als Patienten, die Enalapril erhielten (10,7 % vs. 12,3 %, p=0,03). Die LCZ696-Gruppe litt stärker an Hypotonie und nicht schwerwiegenden Angioödemen, jedoch weniger unter Nierenfunktionsstörungen, Hyperkaliämie und Husten als die Enalapril-Gruppe. Novartis plant, die Unterlagen zur Beantragung der Marktzulassung bei der US-amerikanischen FDA bis Ende 2014 und in der EU Anfang 2015 einzureichen. Fabian Sandner, Nürnberg

Kälteablation bei Vorhofflimmern erfolgreich Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung und neben einer beträchtlichen Einschränkung der Lebensqualität auch mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Bei anfallartigem („paroxysmalem“) und anhaltendem („persistierendem“) Vorhofflimmern, das auf Medikamente nicht anspricht, ist heute die Verödung der vorhofnahen Muskulatur der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation, PVI) etabliert. Neben der Ablation mit Hochfrequenzstrom (RadiofrequenzAblation, RF), der aktuell am häufigsten angewendeten Methode, hat sich auch die Anwendung der Kälte­ Perfusion 05/2014

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ablation mittels Kryoballon als sichere und wirksame Behandlungsstrategie erwiesen. Seit einiger Zeit steht dafür ein Kryoballon der zweiten Generation zur Verfügung, der durch eine verbesserte Kältemitteleinspritzung und höhere Kühlleistung eine bessere klinische Wirksamkeit erzielen soll. Adaptierungen in der Anwendung könnten die Pulmonalvenenisolation mit einem Kryoballon bei gleicher Wirksamkeit noch sicherer machen. Dies zeigen die Ergebnisse mehrerer aktueller Studien, die auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf präsentiert wurden*. Geeignete Ersttherapie bei persitierendem VHF In einer Studie des Herzzentrums München-Bogenhausen, die bei der DGKHerbsttagung vorgestellt wurde, erwies sich die Pulmonalveneninsolation mit der zweiten Kryoballon-Generation als „sichere und effektive Ablationstherapie für paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern“, wie Studienautor Dr. Stefan Hartl in Düsseldorf berichtete. „Die Erfolgsrate lag bei anfallartigem Vorhofflimmern signifikant höher als bei anhaltendem Vorhofflimmern, jedoch konnte auch bei Letzterem ein mittelfristig günstiges Ergebnis erzielt werden. Aus diesem Grund scheint die PVI mit dem Kryoballon der zweiten Generation auch bei dieser Form des Vorhofflimmerns eine Therapieoption zu sein und ist als primäre Ablationsstrategie geeignet. Es werden jedoch noch Langzeitergebnisse und prospektive Vergleichsdaten von RF- und Kryoablation benötigt, um die optimale Strategie für die Erstablation bestimmen zu können.“ Insgesamt wurde für die Studie zwischen Mai 2012 und Juni 2014 bei 402 Patienten eine PVI mit dem neuen Kryoballon durchgeführt. * Quellen: Abstracts Heeger et al. Long-term clinical success with the second-generation 28 mm cryoballoon using a singel-shot strategy for pulmonary vein isolation; Hartl et al. Second-generation cryoballoon: clinical outcome in paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 103; Suppl 2, Oktober 2014 – Beiträge P127 und P123

Erhöhte Überlebens­ chance für Herzpatienten mit Home Monitoring – kommt nun der Durch­ bruch der Telemedizin?

Kryoballonkatheter Arctic Front® für die PVI (© Medtronic)

Bei 3 Viertel aller Patienten (76 %) war das Verfahren erfolgreich, bei Patienten mit paroxysmalen VHF lag die Erfolgsrate sogar bei 81 %. „Single-Shot“ ist ebenso wirksam wie zweimalige Abkühlung Der Frage, ob bei dieser Methode – wie bisher üblicherweise gehandhabt – nach einer erfolgreichen PVI eine zusätzliche Kälteanwendung pro Pulmonalvene („Bonus-Freeze“) notwenig ist, ging eine Studie der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg nach. Der Hintergrund: Jede zusätzliche Applikation kann das Risiko von Komplikationen erhöhen, eine einmalige Anwendung hätte also Vorteile unter Sicherheitsgesichtspunkten. Tatsächlich zeigte sich, dass die nachträgliche Abkühlung keinen Wirksamkeitsvorteil bringt. „Die Single-Shot-Strategie mit dem Cryoballon Advance zur Therapie von paroxysmalem und kurz anhaltend persitierendem Vorhofflimmern zeigt eine klinische Erfolgsrate von 82 % nach einem Jahr“, berichtete Studienautor Dr. Christian-Hendrik Heeger. „Im Vergleich zu bisherigen Ergebnissen anderer Studien mit zusätzlichem BonusFreeze zeigt die Single-Shot-Strategie eine vergleichbare Effektivität. Unsere Studie gibt erste Hinweise darauf, dass unter Verwendung des Kryoballons der zweiten Generation auf einen BonusFreeze verzichtet werden kann.“ Für die Hamburger Studie wurden 45 Patienten mit anfallartigem Vorhofflimmern behandelt. Pressemitteilung der DGK © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse/Mitteilungen

Im Rahmen des fünften Nationalen Fachkongresses Telemedizin im November in Berlin haben Experten aus Politik, Medizin und Wirtschaft unter dem Motto „Telemedizin – Insellösungen als Strategie?“ die Potenziale der Telemedizin im Hinblick auf eine zukunftsgerichtete Gesundheitsversorgung diskutiert. Bei den Gesprächen ist deutlich geworden, dass bereits zahlreiche telemedizinische Anwendungen längst Einzug in den klinischen Alltag gehalten haben. So auch das Home Monitoring. Diese innovative Technologie des Berliner Medizintechnikherstellers Biotronik ermöglicht eine implantatbasierte Fernnachsorge von Patienten mit Herzschrittmachern, ICDs und implantierbaren Herzmonitoren. Dabei werden täglich und vollautomatisch Informationen aus dem Herzen an den behandelnden Arzt übertragen. Dadurch kann dieser frühzeitig erkennen, ob sich der Gesundheitszustand seines Patienten verändert und, wenn nötig, schnell eingreifen.

Professor Dr. Steffen Behrens, Chefarzt der Kardiologie am Vivantes-Klinikum Humboldt und Spandau in Berlin, stellte fest: „Die kontinuierliche Beobachtung der Herz- und Implantatfunktion ermöglicht eine Versorgung, die am individuellen Bedarf des Patienten orientiert ist. Ich sehe wichtige Veränderungen des Gesundheitszustandes bereits frühzeitig und kann dann entsprechende Maßnahmen einleiten. Auf diese Weise wird die Sicherheit und auch das Wohlbefinden der Patienten deutlich verbessert.“ Zahlreiche Studien (z.B. TRUST, COMPAS, ECOST) bestätigen den klinischen Nutzen des Biotronik Home Monitoring®. So können Krankenhauseinweisungen und Schlaganfälle vermieden und die Anzahl der inadäquaten Schockabgaben reduziert werden. In der vor Kurzem im Fachjournal „The Lancet“ publizierten IN-TIME Studie konnte sogar eine Mortalitätsreduktion von über 50 % bei Herzinsuffizienzpatienten belegt werden. Angesichts der umfangreichen Studienlage empfehlen sowohl die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) als auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die telemedizinische Fernnachsorge zur Schrittmacher-, ICD- und kardialen Resynchronisationstherapie.

MITTEILUNGEN Sorin Group erweitert ihre Produktionsflächen in München Die global agierende Sorin Group kann auf mehr als 40 Jahre Erfahrung im Bereich der Entwicklung und Herstellung kardiopulmonaler Technologien zurückblicken und ist mit einem Marktanteil von rund 70 % weltweiter Marktführer im Bereich der Herstellung von Herz-Lungen-Maschinen (HLM). In München produziert Sorin hochentwickelte kardiopulmonale Systeme, unter anderem jährlich mehrere hundert HLM, Autotransfusionssystemen sowie Geräte zur Überwachung und Messung von Blutgasparametern. Perfusion 05/2014

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Die Elektronik der Herz-Lungen-Maschine wird ein letztes Mal auf Funktionalität überprüft, bevor sie das Werk verlässt (© Sorin Group)

Um seine Kapazitäten in München zu stärken, vergrößerte das Unternehmen seine Produktionsflächen um etwa 25 % auf ca. 11.000 Quadratmeter. Die Entscheidung, in innovative State-ofthe-Art-Medizinprodukte aus deutscher Produktion zu investieren, war

Krankenkassen sehen Einsparpotenzial Neben der Optimierung der Versorgungsprozesse kann eine implantatbasierte Fernnachsorge auch zu Kosteneinsparungen beitragen (EuroEco). Einzelne Krankenkassen haben die Vorteile einer Home Monitoring-gestützten Versorgung für ihre Versicherten sowie das damit einhergehende Einsparpotenzial erkannt und übernehmen die Kosten. Eine regelhafte Erstattung für alle Patienten ist bislang noch nicht gegeben. Handlungsbedarf in Sachen Telemedizin sieht auch der Bundesminister für Gesundheit, Hermann Gröhe, der in seiner Rede zum Haushaltsgesetz 2014 vor dem Deutschen Bundestag erklärte: „Ich habe vor Kurzem mit einem Schlaganfallpatienten gesprochen, dessen Herzschrittmacher die entsprechenden Daten permanent an die überwachende Arztpraxis überträgt, die dann die Möglichkeit hat, Vorhofflimmern im Anbeginn, noch bevor Schwierigkeiten überhaupt spürbar sind, zu entdecken und die Medikation darauf einzustellen. Wir müssen bei der Nutzung dieser Formen moderner Medizin vorankommen.“ Fabian Sandner, Nürnberg eine bewusste Entscheidung: Made in Germany ist für Sorin von zentraler Bedeutung – als Innovationsunternehmen, als regionaler Arbeitgeber und als Medizinproduktehersteller, der sich zu höchster Qualität verpflichtet hat. Seine Schwerpunkte legt das Unternehmen auf 2 Therapiefelder: die Herzchirurgie (kardiopulmonale Produkte für Eingriffe am offenen Herzen sowie für die Herzklappenreparatur bzw. den -ersatz) und das Herzrhythmusmanagement (Schritt­macher, Defibrillatoren, nicht invasive Monitoringsysteme zur Diagnose von Arrhythmien und für die Zufuhr von antiarrhythmischen Therapien sowie Herzrhythmusmanagementgeräte zur Behandlung von Herzfehlern). Jedes Jahr werden mehr als eine Million Patienten mit Produkten der Sorin Group in mehr als 100 Ländern weltweit behandelt. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

EU-Zulassung für Cholesterinsenker Evolocumab beantragt Am 2. September 2014 hat Amgen den Zulassungsantrag für Evolocumab zur Behandlung erhöhter Cholesterinspiegel bei der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) eingereicht. Evolocumab ist ein in der klinischen Prüfung befindlicher, vollhumaner monoklonaler Antikörper, der die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) hemmt. Bei PCSK9 handelt es sich um ein Protein, das die Fähigkeit der Leber verringert, LDL-Cholesterin, auch „schlechtes“ Cholesterin genannt, aus dem Blut zu entfernen. Der Zulassungsantrag für Evolocumab umfasst Daten von rund 6.800 Patienten, darunter mehr als 4.500 Patienten mit erhöhtem Cholesterinspiegel in 10 Phase-III-Studien. Die Phase-III-Studien untersuchten die Sicherheit und Wirksamkeit von Evolocumab bei Patienten mit erhöhtem Cholesterin unter Behandlung mit Statinen mit oder ohne weiteren Lipidsenkern, bei Patienten mit Statinunverträglichkeit sowie bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie. Für Letztere wurden kürzlich im „Lancet“ die Ergebnisse aus 2 Phase-III-Studien – RUTHERFORD-2 und TESLA – publiziert [1, 2]. Überzeugende Ergebnisse bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie Bei der familiären Hypercholesterin­ ämie (FH) handelt es sich um eine erblich bedingte Störung, die durch eine Genmutation hervorgerufen wird und zu hohen LDL-Cholesterin-Spiegeln führt, was frühzeitig kardiovaskuläre Erkrankungen zur Folge hat. Bekannt sind 2 Formen, die heterozygote und die homozygote FH. Bei der heterozygoten FH ist ein cholesterinregulierendes Gen mutiert, sodass das LDL-Cholesterin auf das Doppelte des normalen Werts steigt; sie betrifft etwa einen von 200–500 Menschen. Sehr viel seltener ist die homozygote FH: Nur bei einem von einer Million Menschen liegen 2 Mutationen cholesterinregulierender Perfusion 05/2014

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Gene vor (eine von jedem Elternteil). Hier kann der LDL-Cholesterin-Wert auf mehr als das Vierfache der Norm steigen. In die RUTHERFORD-2-Studie wurden 329 Patienten mit heterozygoter FH einbezogen. Bei ihnen bewirkte die Gabe von subkutan verabreichtem Evolocumab (140 mg alle 2 Wochen oder 420  mg monatlich) zusätzlich zu einer stabilen Statintherapie und anderen Lipidsenkern bis Woche 12 im Vergleich zur Placebo-Gabe eine Senkung des LDL-Cholesterins um 59– 66 % gegenüber dem Ausgangswert (p<0,001). In Woche 12 wurde ein LDL-Cholesterin-Spiegel von 70 mg/ dl (1,8 mmol/l) bei 68 % der Patienten, die alle 2 Wochen 140 mg Evolocumab erhalten hatten, und bei 63 % der Patienten unter Evolocumab 420 mg einmal monatlich erreicht; in der Placebogruppe gelang dies nur bei 2 % (jeweils p<0,0001) [1]. In der TESLA-Studie wurden 49 Patienten mit homozygoter FH, die nicht mit Lipid-Apherese behandelt wurden, ausgewertet. Mit einer monatlichen Gabe von 420 mg Evolocumab subkutan zusätzlich zu einer stabilen Statintherapie und anderen lipidsenkenden Medikamenten wurde in Woche 12 im Vergleich zu Placebo eine deutliche Senkung des LDL-Cholesterin-Wertes um 31 % gegenüber dem Ausgangswert erreicht (95%-KI, –44  % bis –18 %, p<0,001). Als häufigste unerwünschte Ereignisse in der Evolocumab-Gruppe wurden Infektion der oberen Atemwege, Grippe, Gastroenteritis und Nasopharyngitis registriert [2]. B. S. Quellen 1 Raal F, Stein EA, Dufour R et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014 Oct 1. doi: 10.1016/S01406736(14)61399-4 [Epub ahead of print] 2 Raal F, Honarpour N, Blom DJ et al. Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial hypercholesterolaemia (TESLA Part B): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2014 Oct 1. doi: 10.1016/S0140-6736(14) 61374-X. [Epub ahead of print]

DGK startet neues Internetportal www.Kardiologie.org Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) startet gemeinsam mit dem Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) ein eigenes Internetportal, das in enger Zusammenarbeit mit Springer Medizin fundierte Fakten und Neuigkeiten aus allen Bereichen der Herz-Medizin anbietet. „Die Entwicklungen und Fortschritte in der modernen Kardiologie sind ungewöhnlich vielfältig, und es ist wichtig, diese Informationen systematisch, praktisch verwertbar und objektiv zugänglich zu machen“, so Professor Eckart Fleck, Pressesprecher der DGK. „Die DGK erweitert damit ihr Engagement im multimedialen Publikationsbereich. Um das bestmöglich tun zu können, verzichten wir auf ablenkende Werbung. So sichern wir unsere Unabhängigkeit und bieten den Nutzern korrekte und nicht interessensgeleitete Informationen.“ Möglichst viele Inhalte sollen frei zugänglich vermittelt werden, also vor dem Login angesiedelt sein, das aus arzneimittelrechtlichen Gründen zur Identifizierung von medizinischen Fachpersonen erforderlich ist. „Das Portal ist auch eine ideale Plattform für Fortbildungen“, so Fleck. „Es enthält neben Kongressberichterstattung mit Bildpräsentation, Fall- und Eingriffspräsentationen weitere BewegtBilddarstellungen zu diagnostischen Verfahren aus Ultraschall-, CT- und MRT- Untersuchungen, CME-Beiträge und zertifizierbare Curricula.“ Das neue Portal bietet umfassende Recherchemöglichkeiten, z.B. über PubMed, hat eine eigene konsequent wachsende multimediale Bibliothek und ist mit einem Sonderabonnement kombinierbar mit einem Vollzugriff auf alle Publikationen von Springer-Medizin. www.Kardiologie.org ist auch auf allen mobilen Geräten lesbar und hat zusätzlich einen eigenen Twitter- und Facebook-Kanal. Die Zeitschrift Cardio News erscheint zukünftig auch als WebApp für iOS und Android. „Anlässlich der Herbsttagung der Fachgesellschaft wurde die Beta-Ver© Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

sion der umfangreichen Installation vorgestellt und zur ersten Nutzung und Beurteilung freigegeben. Zugänglich für alle ist das Portal dann ab 1. Dezember 2014“, so Dr. Stefan Perings, Vizepräsident des BNK. „Aufgrund des großen und uneigennützigen ehrenamtlichen Engagements einiger Fachleute und mithilfe eines Unrestricted Educational Grant, der von Bayer Vital zur Verfügung gestellt wird, ist es möglich geworden, nicht nur den großen Umfang der aufwendigen Inhalte, sondern auch das Layout ohne Werbung zu realisieren.“ Pressemeldung DGK

Fixkombination IDegLira zur Behand­ lung des Typ-2-Diabetes erhält EU-Zulassung Am 18. September 2014 hat die Europäische Kommission IdegLira (Xultophy®) zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Arzneimitteln zugelassen, wenn diese allein oder in Kombination mit Basalinsulin keine ausreichende Blutzuckereinstellung bewirken. IDegLira (Xultophy®) zur einmal täglichen Gabe in einer einzigen Injektion ist eine Fixkombination aus Insulin degludec (Tresiba®), einem modernen Basalinsulin zur einmal täglichen Gabe mit einer flachen und stabilen blutzuckersenkenden Wirkung, die über 42 Stunden hinaus im therapeutischen Dosierungsbereich liegt, und Liraglutid (dem aus Victoza® bekannten Wirkstoff), einem humanen GLP1-Analogon zur einmal täglichen Gabe. IDegLira wird unabhängig von den Mahlzeiten verabreicht und zeigte im klinischen Studienprogramm DUAL™ überzeugende Ergebnisse hinsichtlich der Verbesserung der Blutzuckereinstellung sowohl bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ohne bisherige Insulinbehandlung als auch bei Menschen mit Typ 2 Diabetes mit unzureichender Blutzuckereinstellung unter Basalinsulin in einer Dosis von 20–40 Einheiten in Kombination mit oralen Antidiabetika. Perfusion 05/2014

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz. Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article.

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