Perfusion-4-2022

4 2022

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 35, Heft 4 Oktober 2022

ISSN 0935-0020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast FOREN Forum cardiologicum: • H FrEF-Therapie: Stellenwert von Sacubitril/Valsartan in klinischen Studien und im Real-World-Einsatz • D apagliflozin senkt das Risiko für kardiovaskulären Tod bei Herzinsuffizienz-Patienten unabhängig von der Ejektionsfraktion Forum Lipidsenker: Zusatztherapie mit Bempedoinsäure könnte mehr Patienten helfen, die empfohlenen LDL-C-Zielwerte zu erreichen Forum antihromboticum: Vorteile der dualen antithrombotischen Therapie mit Rivaroxaban plus ASS bei KHK und pAVK Forum Schlaganfall: Schlaganfallprävention: Der orale Faktor-XIa-Inhibitor Milvexian überzeugt in Phase-II-Studie Forum diabeticum: Typ-1-Diabetes: InRange – auf die Zeit im Zielbereich kommt es an REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

Herzstark + Lebensstark: ENTRESTO® Machen Sie ENTRESTO® zu Ihrer 1. Wahl *, 1

HERZSTARK: 2 Von Anfang an gezielt das Herz Ihrer HFrEF-Patienten stärken mit einer EF-Verbesserung von ca. 10 %-Punkten §, 1, 2

LEBENSSTARK: 3 – 6 Schutz vor Hospitalisierungen (-21 %) #, 3, Verbesserung des Überlebens (-20 % CV- Mortalität)#, 3 sowie Steigerung der Lebensqualität 6

* Bei HFrEF-Patienten ab NYHA-Klasse II. §

vs. Baseline (nach 12 Monaten). # Enalapril 10 mg 2x täglich als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg 2x täglich in der PARADIGM-HF-Studie (zusätzlich zur Standardmedikation).

CV: kardiovaskulär, EF: Ejektionsfraktion; HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; NYHA: New York Heart Association.

1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (2022) ESC Pocket Guidelines. Herzinsuffizienz, Version 2021. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald; Kurzfassung der „2021 ESC Pocket Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“ (European Heart Journal; 2021 – doi: 10.1093/eurheartj/ehab368). 2. Januzzi JL et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 322(11): 1085 – 1095 (2019). 3. McMurray JJV et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 371(11): 993 – 1004 (2014). 4. Dereli S et al. Impact of sacubitril/valsartan treatment on depression and anxiety in heart failure with reduced ejection fraction. Acta Cardiol. 75(8): 774 – 782 (2020). 5. Polito MV et al. Clinical and echocardiographic benefit of Sacubitril/Valsartan in a real-world population with HF with reduced ejection fraction. Sci Rep. 10(1): 6665 (2020). 6. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 3(6): 498 – 505 (2018).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist.

Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u.

-97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

EDITORIAL

4/2022 101

Der Münsteraner Kreis

diese als Vorwand benutzen, um unbewiesene oder widerlegte Verfahren in die konventionelle Medizin einzubringen. Entgegen anderslautenden Versprechungen hat IM kein erkennbares Potenzial zur Verbesserung der Medizin. Sie stiftet vielmehr Verwirrung und bringt erhebliche Gefahren mit sich. Dies kann nicht im Interesse von Patientinnen und Patienten liegen.

Vor diesem Hintergrund fordert der Münsteraner Kreis, dass die IM auf allen Ebenen kritisch hinterfragt wird. Er appelliert insbesondere: • an Universitäten und Medizinische Fakultäten, die kritische Auseinandersetzung mit der IM und ihren irreführenden Versprechen zu fördern, ihrer Verbreitung nicht weiter tatenlos zuzusehen sowie IM-Initiativen sorgfältiger und mit mehr Mut zur Demarkation zu prüfen, • an Journalisten, Medien und Verlage, der IM und ihrer vermeintlichen Attraktivität mit informierter Skepsis zu begegnen, direkte und indirekte Gefahren zu benennen und damit zu einer verantwortungsvollen Risikokommunikation beizutragen, • an Entscheidungsträger in Medizin und Gesundheitswesen, der mit der IM offenkundig einhergehenden Gefahr des Einschleusens unbelegter oder widerlegter alternativer Verfahren konsequent entgegenzuwirken und keine ineffektiven und gefährlichen Parallelstrukturen in wissenschaftsorientierter Medizin und Gesundheitsversorgung zu befördern.

Edzard Ernst

Der Münsteraner Kreis ist ein informeller Zusammenschluss von multidisziplinären Experten (z.B. Mediziner, Ethiker, Philosophen, Journalisten, Juristen), die sich kritisch mit diversen Themen der Medizin auseinandersetzen [1]. Er wurde 2016 gegründet und geht auf eine Initiative von Dr. Bettina Schöne-Seifert, Professorin für Medizinethik an der Universität Münster, zurück. Seit seinem Bestehen hat der Münsteraner Kreis eine Reihe von einflussreichen Dokumenten publiziert: • August 2017: Münsteraner Memorandum Heilpraktiker • März 2018: Münsteraner Memorandum Homöopathie • April 2021: Homöopathie – 10 Sprachverwirrungen • März 2022: Münsteraner Memorandum Wissenschaftsorientierte Medizin (WOM).

Kürzlich wurde dieser Liste ein weiteres Memorandum hinzugefügt, das sich mit der sog. „Integrativen Medizin“ beschäftigt [2]. Die Zusammenführung von Alternativmedizin und konventioneller Heilkunde wird seit den 1990er Jahren zunehmend als Integrative Medizin (IM) bezeichnet und hat andere Termini dieses Bereichs weitgehend abgelöst. Heute ist IM auf allen Ebenen vertreten.

Die IM wird oft mit der These von dem „Besten beider Welten“ charakterisiert. Eine allgemein anerkannte Definition der IM existiert jedoch nicht. Gängige Beschreibungen der IM betonen: • die Kombination von konventionellen und komplementären Verfahren, • die Ganzheitlichkeit im Verständnis der Heilkunde, • die hohe Bedeutung der ArztPatienten-Beziehung, Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

• d ie Hoffnung auf einen optimalen Therapieerfolg, • die Fokussierung auf den Patienten, • den hohen Stellenwert des Erfahrungswissens.

Bei genauerem Hinsehen zeigen die Beschreibungen der IM zahlreiche Ungereimtheiten. Es wird z.B. von ärztlicher Medizin gesprochen, aber auch betont, dass alle relevanten Berufe einbezogen würden. Es wird die wissenschaftliche Evidenz hervorgehoben, aber gleichzeitig betont, dass IM selbst Behandlungsweisen wie die Homöopathie und weitere unbelegte Verfahren inkludiere und lediglich durch Evidenz „geleitet“, also nicht wirklich evidenzbasiert sei. Es wird behauptet, die IM sei „ergänzend zur wissenschaftlich begründeten Medizin“ zu verstehen; dies impliziert jedoch, dass IM selbst nicht wissenschaftlich begründet ist.

Die These vom „Besten beider Welten“ beeindruckt viele. Wenn man jedoch nachforscht, was unter dem „Besten“ zu verstehen ist, stellt man fest, dass dieser Begriff nicht annähernd so wie in der konventionellen Medizin interpretiert wird. Viele Ansprüche der IM sind elementare Bestandteile jeder guten Medizin und können somit nicht zu den charakterisierenden Eigenschaften der IM gezählt werden. Schließlich ist kaum zu übersehen, dass die Anhänger der IM

Quellen 1 M ünsteraner-Kreis – Alternativmedizin – Heilpraktikerwesen – Homöopathie (muensteraner-kreis.de) 2 M K Integrative Medizin_Oktober 2022 final.pdf © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 Oktober 2022

110, 113 Forum cardiologicum 116 Forum Lipidsenker 118 Forum antithromboticum 120 Forum Schlaganfall 122 Forum diabeticum 109, 112, Mitteilungen 119, 129 123 Kongressberichte

110, 113 Forum cardiologicum 116 Forum lipid lowering drugs 118 Forum antithromboticum 120 Forum stroke 122 Forum diabeticum 109, 112, Informations 119, 129 123 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 101 Der Münsteraner Kreis E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 104 Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast B. Söllner

CONTENTS EDITORIAL 101 “Münsteraner Kreis” E. Ernst REVIEW 104 Rheumatism in children and adolescents – limited treatment options and high disease burden B. Söllner

CARDIOVASCULAR

FOURIER-Outcome-Studie zeigte:

REPATHA®. LDL-C GESENKT. CV-RISIKO REDUZIERT.*1,2 Ihr Patient zählt auf Sie.

Kurzinformation: Repatha® 140 mg Injektionslösung im Fertigpen. Repatha® 420 mg Injektionslösung in einer Patrone. Wirkstoff: Evolocumab. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: Jeder Fertigpen enthält 140 mg Evolocumab in 1 ml Lösung. Jede Patrone enthält 420 mg Evolocumab in 3,5 ml Lösung (120 mg/ml).

Repatha® ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters (CHO) mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellt wird. Sonstige Bestandteile: Prolin, Essigsäure 99 %, Polysorbat 80, Natriumhydroxid (zur pH-Wert-Einstellung), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie: Repatha® wird bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder gemischter Dyslipidämie und bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie zusätzlich zu diätetischer Therapie angewendet in Kombination mit einem Statin oder einem Statin mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierbaren StatinDosis die LDL-C-Ziele nicht erreichen, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie: Repatha® wird bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien angewendet. Bekannte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung: Repatha® wird bei Erwachsenen mit bekannter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren angewendet: in Kombination mit einer maximal tolerierbaren Statin-Dosis mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Zu Studienergebnissen bezüglich der Wirksamkeit auf LDL-C, kardiovaskuläre Ereignisse und die untersuchten Populationen siehe Fachinformation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.

Nebenwirkungen: Häufig: Influenza, Nasopharyngitis, Infektion der oberen Atemwege, Überempfindlichkeit, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Arthralgie, Myalgie, Reaktionen an der Injektionsstelle. Gelegentlich: Urtikaria, grippeähnliche Erkrankung. Selten: Angioödem. Weitere Angaben: s. Fach- und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. Stand der Information: April 2022. Amgen Europe B.V., 4817 ZK Breda, Niederlande (örtlicher Vertreter Deutschland: Amgen GmbH, 80992 München).

DE-REP-0920-00024

CV = cardiovascular (kardiovaskulär) LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin * Reduktion des kardiovaskulären Risikos nach Myokardinfarkt, Schlaganfall und pAVK durch Verringerung der LDL-C-Werte. 1. Fachinformation Repatha® 2. Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2017;376:1713–1722.

104

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

ÜBERSICHTSARBEIT

Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast PERFUSION 2022; 35: 104 – 108

Brigitte Söllner, Erlangen

Rheumatisch entzündliche Erkran- heterogen und lässt sich in 7 Subkungen können nicht nur Erwach- gruppen differenzieren, die sich je sene betreffen, sondern treten auch nach Symptomatik, Häufigkeit und bereits bei Kindern und Jugendli- Manifestationsalter unterscheiden chen auf. Die Krankheitslast und [2]. Die beiden wichtigsten Forder Leidensdruck sind gerade bei men sind die Enthesitis-assoziierte jungen Patienten besonders hoch Arthritis (EAA) und die Juvenile [1]. Das Krankheitsspektrum der Psoriasis-Arthritis (jPsA). juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) ist definiert als Arthritis mit unbekannter Ursache, die mit Enthesitis-assoziierte einer Symptomdauer von mindes- Arthritis (EAA) tens 6 Wochen vor dem 16. Lebensjahr auftritt [2, 3]. Sie zählt zu Die Enthesitis-assoziierte Arthritis den häufigsten chronisch entzünd- (EAA) manifestiert sich häufig erst lichen Erkrankungen bei Kindern in der späten Kindheit bzw. Adolesund Jugendlichen. In Deutschland zenz [2]. Die Häufigkeit der EAA sind etwa 0,1 % der Kinder und variiert in der Gruppe von JIA betroffenen Kindern und Jugendlichen Jugendlichen unter 16 Kindern Jahren da- und Rheuma bei Jugendlichen: weltweit stark von hohe betroffenKrankheitslast (Abb. 1). Pro Jahr und wenig und liegt zwischen 5 und 30 % [5]. In Deutschland sind werden 500 bis 900 neue Fälle diTherapieoptionen agnostiziert [4]. Die JIA ist äußert 13 % der Kinder und Jugendlichen Prävalenz und Inzidenz der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) in Deutschland: Häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen Prävalenz:

0,1% der Kinder und Jugendlichen unter 16 Jahren sind betroffen

Inzidenz:

mit JIA von der EAA betroffen [6].

Das Durchschnittsalter bei Diagnose liegt bei 10 – 12 Jahren [3], dabei befällt die Erkrankung Jungen häufiger als Mädchen [3, 7].

Die Betroffenen leiden oftmals an einer oligoartikulären Arthritis, die in den ersten 6 Monaten asymmetrisch auftritt. Weitere Symptome sind Enthesitis, akute anteriore Uveitis und Morgensteifigkeit. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist eine axiale Beteiligung meist nicht vorhanden, im MRT kann teilweise eine Sakroiliitis nachweisbar sein. Außerdem sind der Spiegel des C-reaktive Proteins (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht und die Betroffenen sind typischerweise HLA-B27-positiv [3, 8–12].

Die EAA ist mit einigen Begleiterkrankungen assoziiert, die die Patienten ebenfalls in ihrem täglichen Leben beeinträchtigen. Dazu zählen u.a. Depressionen, akute anteriore Uveitis sowie entzündliche Darmerkrankungen (Abb. 3) [7,13–16].

Pro Jahr 500-900 Neudiagnosen

Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

Abbildung 1: Die juvenile idiopathische Arthritis zählt zu den häufigsten chronisch Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) [4] (© Novartis). entzündlichen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

30 4/2022 Perfusion 25

20 15 10

35. Jahrgang EAA: weltweit sind

© Verlag PERFUSION GmbH

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Eine weitere Form der JIA ist die Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA).

Weltweit leiden 1 – 7 % der von JIA

jPsA: weltweit sind

(JIA) in Deutschland: 0,1% der Kinder und

Inzidenz:

Therapieoptionen Jugendlichen unter

Pro Jahr 500-900

Neudiagnosen 16 Jahren chronisch-entzündliche sind betroffen Häufigste rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen Prävalenz:

Inzidenz: Prävalenz und und Inzidenz der juvenilen idiopathischen Arthritis 0,1% der Kinder Pro Jahr 500-900 (JIA) in Deutschland: Jugendlichen unter Neudiagnosen Jahren sind betroffenbei Kindern und Jugendlichen Brigitte16Söllner: Rheuma – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

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Häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen Prävalenz:

Inzidenz:

0,1% der Kinder und

Pro Jahr 500-900 Jugendlichen Enthesitis-assoziierte unter Subformen: Arthritis (EAA) 16 Jahren sind betroffen und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) Neudiagnosen 30

30

25

25

Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) 20 EAA: 15 und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) 15 weltweit sind

jPsA: weltweit sind

20 10

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5-30 % aller Kinder und Jugendlichen mit

5 30 0 25

JIA betroffen

EAA:

20

1-7% aller Kinder und und Jugendlichen mit JIA betroffen

5 30 0 25

jPsA: weltweit sind jPsA: 1-7% aller Kinder und

20

15 Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) weltweit sind 10 10 30 30 EAA: und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) 5-30 % aller Kinder 5 5 15

25 0 20 30 15 25 10 20 5 15 30 0 10 25

und Jugendlichen mit

Deutschland: 13% aller

JIA betroffen Kinder und Jugendlichen mit JIA.

Durchschnittliches ManifestaEAA: EAA: tionsalter:10-12 weltweit sindJahre) 5-30 % aller Kinder Deutschland: 13% aller

5 20 10

und Jugendlichen mit Kinder und Jugendlichen mit JIA. JIA betroffen Durchschnittliches Manifesta-

20

Deutschland: 13% aller

0 15

25 0 20 30 15 25 10 20 5 15 30 0 10 25

und Jugendlichen mit Deutschland: 6% aller JIA betroffen Kinder und Jugendlichen mit

JIA. Manifestationsalter: jPsA: jPsA: early-onset (2-4 sindJahre) oder weltweit

1-7% aller(9-11 Kinder und late-onset Jahre) Deutschland: 6% aller und Jugendlichen mit Kinder und Jugendlichen mit JIA betroffen JIA. Manifestationsalter:

5 20 0 15 10

5 Abbildung 2: Die wichtigsten Unterformen der 5juvenile idiopathische Arthritis sind die 0 0 tionsalter:10-12 Jahre) early-onset (2-4 Jahre) oder Begleiterkrankungen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und die Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) [2, 3, 30 30 EAA: jPsA: late-onset (9-11 Jahre) 25 25 5, 6] (© Novartis).

15

Kinder und Jugendlichen mit JIA.

10

Durchschnittliches Manifesta5 Begleiterkrankungen:

15

Kinder und Jugendlichen mit

10

EAA und jPsA: tionsalter:10-12 Jahre)

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20

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5

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0

Bluthochdruck, Diabetes late-onset (9-11 Jahre)

Depressionen, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis, Wachstumsstörungen

EAA und jPsA: Begleiterkrankungen:

jPsA: Übergewicht,

Depressionen, entzündliche

Krankheitslast bei EAA und jPsA:

Darmerkrankungen, Uveitis,

Wachstumsstörungen Stärkere Schmerzen sowie deutliche Beeinträchtiund jPsA: gung EAA der Lebensqualität

?

Bluthochdruck, Diabetes Schwierige Differenzialdiagnose und begrenzte Therapieoptionen Diagnoseverzögerung und später Therapiebeginn jPsA: Übergewicht,

Schwierige Krankheitslast bei zu EAA jPsA: Symptomen können Abbildung 3: Zusätzlich denund typischen bei Differenzialden an EAA und im Vergleich zu anderen Formen Bluthochdruck, Depressionen, entzündliche undDiabetes begrenzte diagnose jPsA erkrankten Kindern auch Begleiterkrankungen die Lebensqualität beeinträchtider JIA Therapieoptionen Darmerkrankungen, Uveitis, Stärkere Schmerzen sowie gen [13–17] (© Novartis).

Diagnoseverzögerung und Wachstumsstörungen deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität

?

im Vergleich zu anderen Formen Krankheitslast bei EAA und jPsA: der JIA

Stärkere Schmerzen sowie deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität

?

später Therapiebeginn Auch im Erwachsenenalter hat über die Hälfte der Patienten noch eine

Schwierige Differenzialhohediagnose Krankheitsaktivität und begrenzte Therapieoptionen

Diagnoseverzögerung und Auch im Erwachsenenalter hat später Therapiebeginn über die Hälfte der Patienten noch eine

hohe Krankheitsaktivität EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem

im Vergleich zu anderen Formen

der JIA Therapieoptionen:

Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat

Therapieoptionen:

Auch im Erwachsenenalter hat

über die Hälfte der Patienten noch eine jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem hohe Krankheitsaktivität

Biologika beiund mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei Ansprechen ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen oder Methotrexat Begrenzte Behandlungsoptionen

jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat

Abbildung 4: Im Vergleich zu anderen JIA-Formen ist die Krankheitslast bei EAA und Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: sind bei EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, beiBisher fehlendem jPsATherapieoptionen: wesentlich höher [1, 4, 15, 22] (© Novartis).

EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide

Fazit:

oder Methotrexat Begrenzte Behandlungsoptionen

desalter zwischen dem 2. und 4. betroffenen undchronisch-entzündliche JugendliJIA ist Kinder die häufigste rheumatische Erkrankung jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat Kindern Jugendlichen.

Die Subformen ERA und JPsA sind mitoder zwiLebensjahr (early-onset) chen anbeider jPsAund [5], in DeutschBiologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit schen dem 9.die und Lebensjahr land istwenig das 6 % der Kinder und Derbei medizinische Bedarf ist groß EAA jPsA TNF-Inhibitoren einzigen Optionen Therapieoptionen für die und pädiatrischen Patienten zur 11.

Verfügung Fazit: Behandlungsoptionen (late-onset) [2]. Im Gegensatz zur Jugendlichen mit JIA der Fall [6].Begrenzte JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen.

Die Subformen ERA die und JPsA EAA tritt jPsAsind beimitMädchen Die Erkrankung manifestiert sich einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit häufiger auf als bei Jungen [2]. entweder bereits im frühen KinDer medizinische Bedarf ist wenig Therapieoptionen fürgroß die pädiatrischen Patienten zur Verfügung Referenzen: 1 Oommen PT, Schütz C. S2k-Leitlinie. Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), AWMF-Register Nr. 027/020, 2019.

2 Consolaro A et al. Lancet 2019;3:255–63.

3 Minden K et al., 2018 Aktuelle Rheumatologie 43: 375-382.

4 Basra HAS et al. Br J Radiol 2017;90;20160920.

5 Mistry RR et al. Open Access Rheumatol 2019;11:19–31.

6 Brandon T et al. JPPA 2018;3:131–136.

7 Barthel D et al. J Rheumatol 2015;42:2160–2165.

8 Zisman D et al. J Rheumatol 2017;44:342-351.

9 Aviel YB et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11.

10 Sengler C et al. arthritis + rheuma 2019;39:46-53.

11 Smith EMD et al. Rheumatology 2013;52:22-33.

12 Edens CE et al. JPPA 2019;4:22–27.

Referenzen: 13 Stoll ML and Mellins ED Clin Immunol 2020;214:108396.

1 Schütz C. Res. S2k-Leitlinie.

Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), AWMF-Register Nr. 027/020, 2019.

14 Oommen Glerup M,PT, Arthritis Care 2020;72:507–16.

2 Weiss Consolaro al. Lancet 2019;3:255–63.

15 et al.AJetRheumatol.

2012;39:2341–2351.

3 Minden K et al., 2018 Aktuelle Rheumatologie 43: 375-382.

4 Basra HAS et al. Br J Radiol 2017;90;20160920.

5 Mistry RR et al. Open Access Rheumatol 2019;11:19–31.

6 Brandon T et al. JPPA 2018;3:131–136.

7 Barthel D et al. J Rheumatol 2015;42:2160–2165.

8 Zisman D et al. J Rheumatol 2017;44:342-351.

9 Aviel YB et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11.

Die klinischen Anzeichen und Symptome unterscheiden sich je nach Manifestationsalter der Erkrankung. Bei jungen Betroffenen kommt es zu Oligoarthritis, Daktylitis und einer Beteiligung kleiner Gelenke. Zudem zeigt sich häufig eine chronische anteriore Uveitis und die Patienten sind ANA-positiv (Antinukleäre Antiköper). Manifestiert sich die Erkrankung erst zwischen dem 9. und 11. Lebensjahr, ist sie mit der PsA bei erwachsenen Patienten vergleichbar. Die Kinder leiden unter einer Oligoarthritis der unteren Extremitäten, Enthesitis, axialer Beteiligung und sind häufig HLA-B27-positiv. Bei Kindern kommt es im Vergleich zu erwachsenen Patienten seltener zum Hautbefall – tritt allerdings zusätzlich eine Psoriasis auf, kann das die Einordung der anderen Symptome deutlich erleichtern [15, 17–20].

Auch die jPsA ist mit Depressionen sowie entzündlichen Darmerkrankungen und einer chronisch anterioren Uveitis als Begleiterkrankungen assoziiert (Abb. 3) [13–16]. Patienten mit jPsA sind im Vergleich zur Normalbevölkerung zudem häufiger übergewichtig und entwickeln einen Bluthochdruck oder Diabetes [17, 21 27].

Bei EAA und jPsA ist die Krankheitlast besonders hoch Sowohl bei EAA als auch bei jPsA ist die Krankheitslast hoch – die Betroffenen leiden oftmals unter starken Schmerzen und einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität (Abb. 4). Besonders im Vergleich zu anderen JIA-Formen sind die Schmerzen deutlich ausgeprägter [1, 22]. Hinzu kommt

Fazit:

JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung Perfusion 4/2022 35. Jahrgang

bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit Der medizinische Bedarf ist wenig Therapieoptionen fürgroß die pädiatrischen Patienten zur Verfügung

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im Vergleich zu anderen Formen der JIA

Auch im Erwachsenenalter hat über die Hälfte der Patienten noch eine

hohe Krankheitsaktivität

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Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

nicht selten eine Diagnoseverzögerung, die den Leidensdruck weiter erhöht – bis zur Diagnosestellung dauert es bis zu 8 Monate. Damit verzögert sich auch der Therapiebeginn deutlich [23, 24, 25].

Bei EAA wird zudem eine frühe axiale Entzündung oftmals nicht erkannt. Eine längere Dauer vom Krankheitsbeginn bis zur Zuweisung zum Facharzt gilt hier als Prädiktor für eine höhere Krankheitsaktivität [5]. Die Kinder leiden aufgrund der Diagnoseverzögerung deutlich länger unter starken Schmerzen und einem negativen Einfluss auf die Lebensqualität.

Auch die jPsA ist schwierig zu diagnostizieren, weshalb von Krankheitsbeginn bis zur Facharztzuweisung bis zu einem Jahr vergehen kann [9, 10, 15]. Außerdem kommt es bei etwa einem Drittel der Patienten anfangs zu einer Fehldiagnose – bis zur korrekten Diagnose vergehen dann im Mittel 4 Jahre [16].

Oft erreichen die Kinder und Jugendlichen keine dauerhafte Remission der Erkrankung. Daher bei besteht bei vielen Betroffenen im Erwachsenenalter noch immer eine erhebliche Krankheitslast: Ergebnisse einer Kohortenstudie belegen, dass über die Hälfte aller Patienten mit EAA und jPsA trotz einer Behandlung auch 18 Jahre nach Beginn der Erkrankung noch eine Krankheitsaktivität zeigen (EAA: 65 %, jPsA: 54 %) [22].

Für Kinder und Jugendliche gibt es nur begrenzte Therapieoptionen Gemäß Leitlinie sollte die Therapie der EAA bzw. jPsA nach dem Perfusion 4/2022

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Therapieoptionen:

EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat

jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Begrenzte Behandlungsoptionen

Abbildung 5: Von den Leitlinien zur Behandlung der EAA und jPsA derzeit empfohleFazit: ne medikamentöse Therapie [4] (© Novartis).

JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig für stehen Signalwegen diederzeit Behandlung „Treat-to-Target“-Prinzip erfolgen Der medizinische Bedarf ist wenig Therapieoptionen fürgroß die pädiatrischen Patienten zur Verfügung

[4]. Oberste Therapieziele sind dabei die Symptomkontrolle, insbesondere die Reduktion der Schmerzen, Verhinderung struktureller Schäden und Vorbeugung von Begleiterkrankungen. Zudem sollen körperliche Funktionen, Wachstum und die Entwicklung der jungen Patienten verbessert sowie die Lebensqualität und die Beteiligung am Sozialleben gefördert werden.

Die derzeitig verfügbaren Therapieoptionen sind jedoch begrenzt.

Laut aktueller S2k-Leitlinie sollten zur Behandlung der EAA zunächst nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden [4].

Ohne axiale Beteiligung folgt im nächsten Schritt die Gabe von Methotrexat oder Sulfasalazin. Liegt eine axiale Beteiligung vor, können bei fehlendem Ansprechen auf die Firstline-Therapie TNF-Inhibitoren verabreicht werden.

Bei jPsA sollte zunächst eine Methotrexat-Behandlung begonnen werden. Auch hier können TNF-Inhibitoren verwendet werden, sofern eine MTX-Therapie nicht ausreichend anspricht (Abb. 5) [4].

Bisher sind dafür in der EU mit den TNF-Inhibitoren nur wenige Biologika zugelassen, denen allen jedoch dasselbe biologische Therapieprinzip zugrunde liegt. Daher sind weitere Therapieoptionen mit anderen

von Kindern und Jugendlichen mit EAA und jPsA essenziell.

Eine neue, vielversprechende Option ist der Interleukin-17-Inhibitor Secukinumab (Cosentyx®), der bereits seit 2015 für die Behandlung rheumatischer Erkrankungen bei Erwachsenen und seit 2020 auch für die Erstlinien-Therapie von Kindern und Jugendlichen ab 6 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (PsO) zugelassen ist [26]. Secukinumab ist ein vollhumaner, monoklonaler Antikörper, der direkt gegen IL-17A gerichtet ist. Dieses Interleukin ist an Entzündungsprozessen und der Entstehung von Plaque-Psoriasis (PsO), Psoriasis-Arthritis (PsA) und der axialen Spondyloarthritis (axSpA) beteiligt [26].

Referenzen: 1 Oommen PT, Schütz C. S2k-Leitlinie. Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), AWMF-Register Nr. 027/020, 2019.

2 Consolaro A et al. Lancet 2019;3:255–63.

3 Minden K et al., 2018 Aktuelle Rheumatologie 43: 375-382.

4 Basra HAS et al. Br J Radiol 2017;90;20160920.

5 Mistry RR et al. Open Access Rheumatol 2019;11:19–31.

6 Brandon T et al. JPPA 2018;3:131–136.

7 Barthel D et al. J Rheumatol 2015;42:2160–2165.

8 Zisman D et al. J Rheumatol 2017;44:342-351.

9 Aviel YB et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11.

10 Sengler C et al. arthritis + rheuma 2019;39:46-53.

11 Smith EMD et al. Rheumatology 2013;52:22-33.

12 Edens CE et al. JPPA 2019;4:22–27.

13 Stoll ML and Mellins ED Clin Immunol 2020;214:108396.

14 Glerup M, Arthritis Care Res. 2020;72:507–16.

15 Weiss et al. J Rheumatol. 2012;39:2341–2351.

Secukinumab reduziert das Schubrisiko signifikant Im Juni 2022 hat die Europäische Kommission Secukinumab zur Therapie der beiden Subformen der juvenilen idiopathischen Arthritis – Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) – zugelassen. Kinder und Jugendliche ab 6 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen oder © Verlag PERFUSION GmbH

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Kaplan-Meier-Kurve der Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs in Teil 2

Anteil der Patienten mit Krankheitsschub (%)

80 60 40 20 0 1

57

113

169

Secukinumab

225

281

337

Placebo in Teil 2

393

449

505

561

617

673

Zeit (Tage)

+ Zensiert

Abbildung 6: Ergebnis der JUNIPERA-Studie: Bei den an Enthesitis-assoziierter Arthritis (EAA) bzw. juveniler Psoriasis-Arthritis (jPsA) leidenden Kindern und Jugendlichen, die mit Secukinumab (Cosentyx®) behandelt wurden, traten Krankheitsschübe signifikant später auf als in der Placebogruppe. Das Risiko eines Krankheitsschubs war bei Patienten unter Secukinumab im Vergleich zu Patienten unter Placebo um 72 % geringer [26, 27].

diese nicht vertragen haben, können nun mit Secukinumab (Cosentyx®) allein oder in Kombination mit Methotrexat behandelt werden.

Die empfohlene Dosis ist abhängig vom Körpergewicht und wird als subkutane Injektion mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2, 3 und 4 verabreicht, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen [26].

Anzahl der Krankheitsschübe am Ende von Behandlungs-zeitraum 2

Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie JUNIPERA [27]. An der zweijährigen, dreiteiligen, doppelblinden, placebokontrollierten, randomisierten Auslassstudie nahmen 86 Kinder und Jugendliche im Alter von 2 – 18 Jahren mit einer bestätigten EAA- oder jPsA-Diagnose gemäß den modifizierten Klassifizierungs-

kriterien der International League of Associations for Rheumatology teil.

Die Studie bestand aus einem offenen Teil (Behandlungszeitraum 1), in dem alle Patienten bis Woche 12 Secukinumab erhielten (zu Studienbeginn sowie in Woche 1, 2, 3, 4, 8 und 12 jeweils 75 mg bzw. 150 mg Secukinumab s.c. bei

Secukinumab (n=37)

Placebo in Teil 2 (n=38)

10 (27%)

21 (55,3%)

Kaplan-Meier-Schätzer: Median, in Tagen (95%-KI)

NB (NB–NB)

453,0 (114,0–NB)

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 6 Monaten (95%-KI)

85,8 (69,2–93,8)

60,1 (42,7–73,7)

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 12 Monaten (95%-KI)

76,7 (58,7–87,6)

54,3 (37,1–68,7

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 18 Monaten (95%-KI)

73,2 (54,6–85,1)

42,9 (26,7–58,1)

Hazard Ratio zu Placebo: Schätzer (95%-KI) Stratifizierter p-Wert (Log-Rank-Test)

0,28 (0,13–0,63) p<0,001**

Tabelle 1: Ereigniszeitanalyse der Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs. Die Analyse wurde mit allen randomisierten Patienten durchgeführt, die im Behandlungszeitraum 2 mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhalten hatten.

Secukinumab: alle Patienten, die kein Placebo einnahmen. Placebo in Teil 2: alle Patienten, die im Behandlungszeitraum 2 Placebo und in einer anderen Studienphase Secukinumab einnahmen. NB = nicht berechenbar. ** = statistisch signifikant bei einseitigem Signifikanzniveau 0,025 [26, 27].

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einem Körpergewicht <50 bzw. ≥50 kg). Patienten, die in Woche 12 ein JIA-ACR-30-Ansprechen zeigten, nahmen an der doppelblinden Phase (Behandlungszeitraum 2) teil und wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder die Behandlung mit Secukinumab fortzusetzen oder eine Behandlung mit Placebo zu beginnen (randomisiertes Absetzen), und zwar bis Woche 104 oder bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs. Patienten, bei denen ein Krankheitsschub auftrat, wurden anschließend offen bis Woche 104 mit Secukinumab behandelt (Behandlungszeitraum 3).

Primärer Endpunkt der Studie war die Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs im Behandlungszeitraum 2 (randomisiertes Absetzen, Woche 12 bis Woche 104).

Definiert wurde ein Schub als als eine ≥30%ige Verschlechterung bei mindestens 3 der 6 JIA-ACR-Ansprechkriterien und eine ≥30%ige Verbesserung bei nicht mehr als einem der 6 JIA-ACR-Ansprechkriterien und mindestens 2 betroffenen Gelenken [26].

Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt: Bei den mit Secukinumab behandelten EAA- und jPsA-Patienten verging signifikant mehr Zeit bis zu einem Krankheitsschub als unter Placebo (Abb. 6).

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Das Risiko eines Krankheitsschubs war bei Patienten unter Secukinumab im Vergleich zu Patienten unter Placebo um 72 % reduziert (HR: 0,28; 95%-KI: 0,13 – 0,63, p < 0,001). Bei insgesamt 21 Patienten in der Placebogruppe trat während des placebokontrollierten Behandlungszeitraums 2 der Studie ein Schub auf (11 jPsA und 10 EAA), verglichen mit 10 Patienten in der Secukinumab-Gruppe (4 jPsA und 6 EAA) (Tab. 1) [26, 27].

Die Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen mit EAA und jPsA entsprach dem bekannten Sicherheitsprofil von Secukinumab für die Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit PlaquePsoriasis, Psoriasis-Arthritis und axialer Spondyloarthritis [27].

Literatur 1 Weiss PF et al. J Rheumatol 2012;39: 2341-2351 2 Basra HAS et al. Br J Radiol 2017;90: 20160920 3 Weiss PF et al. Adolesc Health Med Ther 2012;3:67-74 4 Oommen PT, Schütz C S2k-Leitlinie.

AWMF-Register Nr. 027/020, 2019 5 Consolaro A et al. Lancet 2019;3:255263 6 Minden K et al. Akt Rheumatol 2018; 43:375-382 7 Mistry RR et al. Open Access Rheumatol 2019;11:19-31 8 Rosenthal A et al. Pediatr Rev 2019; 40:256

9 Weiss P et al. Curr Med Lit Rheumatol 2013;32:33-41 10 Kim KH et al. Korean J Pediatr 2010; 53:931-935 11 McMahon AM et al. Pediatrics Child Health 2011;21:552-557 12 Weiss PF, Chauvin NA Best Pract Res Clin Rheumatol 2020;101596 13 Brandon T et al. JPPA 2018;3:131-136 14 Barthel D et al. J Rheumatol 2015;42: 2160-2165 15 Zisman D et al. J Rheumatol 2017;44: 342-351 16 Aviel YB et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11 17 Stoll ML, Mellins ED Clin Immunol 2020;214:108396 18 Martini A Ann Rheum Dis 2012;71: 1437-1439 19 Nigrovic PA et al. Juvenile Psoriatic Arthritis. In: Cassidy JT et al. Textbook of Pediatric Rheumatology, Chapter 18.

Elsevier Health Sciences, 2010 20 Horneff G, Burgos-Vargas R Clin Exp Rheumatol 2009;27:131-138 21 Edens CE et al. JPPA 2019;4:22-27 22 Glerup M Arthritis Care Res 2020;72: 507-516 23 Aoust L et al. Orphanet J Rare Dis 2017; 12:43 24 Davies R Semin Arthritis Rheum 2016; 46:190-195 25 Adib N Rheumatol 2008;47:991-995 26 Novartis Europharm Limited. Cosentyx® (secukinumab): Summary of Product Characteristics. https://www.ema. europa.eu/en/documents/product-information/cosentyx-epar-product-information_en.pdf 27 Ruperto N et al. Ann Rheum Dis 2021; 80 (Suppl. 1):201 Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Medizinjournalistin und Wissenschaftliche Lektorin Lärchenweg 10 91058 Erlangen

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Ischämischer Schlaganfall: SWIFT DIRECTStudie favorisiert Kombinations­ behandlung Bei Schlaganfällen ist entscheidend, dass die Behandlung ohne Zeitverlust beginnt, um bleibende Schäden zu vermeiden. Bei schweren Schlaganfällen, bei denen oft Verschlüsse großer Hirngefäße durch Thromben vorliegen, ist ein Kathetereingriff zur direkten Entfernung des Thrombus indiziert.

Bislang war nicht belegt, ob bei Betroffenen, die direkt in ein Thromb­ ektomiezentrum aufgenommen werden, vor dem Eingriff eine medikamentöse i.v. Thrombolyse begonnen werden sollte. Die SWIFT DIRECT-Studie zeigte nun, dass das kombinierte Vorgehen mit vorheriger Thrombolyse der alleinigen Thrombektomie nicht unterlegen ist.

Die randomisierte open-label Studie verglich bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Großgefäßverschluss aus 48 Thrombek­ tomiezentren die Thrombektomie mit und ohne vorgeschaltete Thromb­o­lyse. Die Studienteilnehmer wurden nach Diagnosebestätigung (CT oder MRT) randomisiert und erhielten eine Thrombektomie entweder mit oder ohne vorherige Thrombolyse. In beiden Gruppen wurde der Gefäßeingriff so schnell wie möglich durchgeführt. In der Gruppe mit der kombinierten Behandlung wurde direkt nach Diagnosesicherung zunächst die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase Perfusion 4/2022

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verabreicht (0,9 mg/kg, maximal 90 mg; als Infusion über 60 Minuten mit 10 % der Dosis als initialem Bolus), dann erfolgte die Thrombektomie. Der primäre Endpunkt war ein gutes bis sehr gutes funktionelles Outcome nach 90 Tagen, definiert als Score von 0 – 2 auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS).

Die Untersucher, die das Outcome erfassten, waren hinsichtlich der Therapie der Betroffenen verblindet. Der wichtigste Sicherheitsendpunkt war das Auftreten von symptomatischen Hirnblutungen, die sowohl bei ischämischen Schlaganfällen spontan als sekundäre Einblutung auftreten können als auch als Nebenwirkung der Thrombolyse oder Thrombektomie. Die Nichtunterlegenheit der Thrombektomie alleine im Vergleich zur kombinierten Behandlung wurde mit etablierten statistischen Methoden ermittelt (die Nichtunterlegenheitsgrenze war mit 12 % präspezifiziert).

Vorteil hinsichtlich Reperfusionsrate und klinischem Outcome Von 2017 bis 2021 wurden in den Zentren 5.215 Betroffene gescreent und 423 randomisiert. Von diesen konnten 408 Teilnehmende in die primäre Effektivitätsanalyse einbezogen werden (201 nur mit Thrombektomie und 207 mit Kombinationsbehandlung). Einen mRS-Score von 0 – 2 nach 90 Tagen erreichten mit der alleinigen Thrombektomie 114/201 (57 %), und 135/207 (65 %) mit der kombinierten Behandlung (adjustierter Risikounterschied –7,3 %). Symptomatische Hirnblutungen traten bei 5/201 (2 %) und 7/207 (3 %) der Patienten auf (Risikounterschied 1 % ohne statistische

Signifikanz). Insgesamt verstarben in den Gruppen 11 % (bei alleiniger Thrombektomie) und 9 % (bei Lyse + Thrombektomie).

Eine erfolgreiche Rekanalisation war in der Gruppe mit Lyse plus Thrombektomie häufiger, und der Unterschied war mit 199/207 (96 %) versus 182/201 (91 %) signifikant (Risikounterschied 5,1 %, p = 0,047). Dieser Unterschied war in bisherigen Studien nicht signifikant, ist aber nach Ansicht der Autoren wahrscheinlich der Grund dafür, dass das Gesamtergebnis statistisch die Kombinationsbehandlung favorisiert. Letztendlich konnte die SWIFT DIRECT-Studie keine Nicht-Unterlegenheit der alleinigen Thrombektomie zeigen.

Fazit „Die SWIFT-Studie liefert Evidenz für den Vorteil der Kombinationsbehandlung hinsichtlich der Reperfusionsrate und dem klinischen Outcome. Der Vorteil ging in der Studie nicht zu Lasten der Sicherheit. Insofern hat die Studie ein Paradigma bestätigt, das in den meisten Schlaganfallzentren in Deutschland durchgeführt wird“, erklärt Professor Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Auch wenn es in einem Schlaganfallzentrum durch die vorgeschaltete Lyse etwas mehr Zeit bis zur Thrombektomie braucht, ist dies keine verlorene Zeit – sie kommt dem Betroffenen zugute“ ergänzt Professor Peter Berlit, der Generalsekretär der DGN. DGN Quelle: Fischer U, Kaesmacher J, Strbian D et al. Lancet 2022;400:104-115 © Verlag PERFUSION GmbH

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Neue Erkenntnisse zum Stellenwert des Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitors (ARNI) Sacubitril/Valsartan (Entresto®) in der Behandlung von Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) liefert eine im August 2022 von Abdin et al. publizierte Übersichtsarbeit [1]. Die Autoren werteten dazu systematisch umfangreiche Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Sacubitril/ Valsartan in und außerhalb von klinischen Studien (d.h. auch RealWorld- und Pharmakovigilanzdaten) aus und fassten die wichtigsten Ergebnisse in einer Empfehlung zusammen [1].

ARNI als Bestandteil des VierSäulen-Algorithmus Die Autoren weisen zunächst darauf hin, möglichst früh und schnell eine leitliniengerechte Behandlung nach dem von der ESC 2021 empfohlenen Vier-Säulen-Therapiealgorithmus [2] einzuleiten, um Lebensqualität, Mortalität und Hospitalisierungsrate der HFrEFPatienten zu verbessern. Sacubitril/ Valsartan ist eine der Säulen in diesem Algorithmus, der das sequenzielle Stufenschema ablöst und den parallelen Einsatz der folgenden 4 Wirkstoffklassen vorsieht: ACEHemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablocker, Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und Hemmer des natriumabhängigen Glucose Cotransporters 2 (SGLT2).

Der Einsatz von Angiotensin-1-RePerfusion 4/2022

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HFrEF-Therapie: Stellenwert von Sacubitril/Valsartan in klinischen Studien und im Real-World-Einsatz

zeptor-Blockern (ARB) wird nicht mehr empfohlen [2].

Klare Überlegenheit gegenüber ACE-Hemmern Sacubitril/Valsartan hat in klinischen Studien wie vor allem PARADIGM-HF [3] seine Überlegenheit gegenüber dem ACE-Hemmer Enalapril gezeigt. Dass sich die Ergebnisse dieser Studie auch in der Breite des Praxisalltags widerspiegeln, belegt der Wirksamkeitsvergleich von ARNI und ACE-Hemmern bei chronischer HFrEF für die Reduktion der folgenden Endpunkte gegenüber der Behandlung mit dem ACE-Hemmer Enalapril [1]: • Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen: Senkung um 21 % in PARADIGM-HF und um 10–38 % im Versorgungsalltag • Risiko für kardiovaskulären Tod: Senkung um 20 % in PARADIGM-HF und um 10–16 % im Versorgungsalltag • Gesamtsterblichkeitsrisiko: Senkung um 16 % in PARADIGMHF, und um 10–25 %im Versorgungsalltag [1].

Der frühzeitige Einsatz des ARNI anstelle von ACE-Hemmern kann laut der Untersuchung von Abdin et al. auch mit signifikanten Vorteilen für die Lebenszeit verbunden sein [1]. Außerdem zeigt die Analyse weltweiter Sicherheitsdaten ein insgesamt vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil von Sacubitril/Valsartan [1].

Auf Basis der umfangreichen Evidenz aus klinischen Studien und dem Real-World-Einsatz sehen Abdin et al. den ARNI Entresto® daher als bevorzugte Behandlungsoption bei HFrEF. ACE-Hemmer sollten nur dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Sacubitril/Valsartan nicht möglich ist, z.B. bei Intoleranzen, Verfügbarkeitsproblemen oder Kontraindikationen.

Steigende Verordnungszahlen Der Stellenwert des ARNI für die Behandlung von HFrEF-Patienten wird nicht zuletzt durch die steigenden Patientenzahlen bestätigt: In Deutschland lag die geschätzte kumulative Patientenexposition gegenüber Sacubitril/Valsartan von 2015 bis 2021 bei >0,5 Milli© Verlag PERFUSION GmbH

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Abb 2. Dreistufiger Entscheidungspfad zur medikamentösen HFrEF-Therapie Abbildung 1: Dreistufiger Entscheidungspfad zurleitliniengerechten leitliniengerechten medikamentösen HFrEF-Therapie (mod.[mod. nach nach [6]). 5]

Die für die Der möglichst Implementierung des Vier-Säulen-Modells beruht auf [6]. Die Therapie mit den 4 Wirkdas American College of CardionenEvidenz Patientenjahren.

Einsatz frühzeitige Ergebnissen klinischer Studien: Bereits wenige Wochen nach Initiierung jeweiligen stoffklassender(den sog. „fantastic (ACC) empfiehlt in seinen als Standardtherapie stieg stetig – ology Behandlung – noch vor Erreichen einzelner Maximaldosen – sank die Ereignisrate zusätzlich Ende 2021 wurden etwa 266.000 2021 aktualisierten Leitlinien zur four“) erfolgt demnachsignifikant.

Der frühzeitige Einsatz bei HFrEF hatHI-Therapie, sich laut Soltani et Behandlung al. nach Veröffentlichung möglicher vorhanmedikamentösen den zur Betroffene behandelt [1]. des ARNI 5 deneretabliert.

Komorbiditäten in 3 SchritARNI bei Patientenim mitklinischen neu aufge- Alltag der Studien PIONEER-HF und PARADIGM-HF tretener symptomatischer HFrEF ten (Abb. 1): 1. Möglichst frühe und parallele als erste Therapiedie im BehandlungsARNI möglichst früh einsetzen Die deutschen Expert*innen geben Hinweise, bei der leitliniengerechten medikamentösen Initiierung aller 4 algorithmus einzusetzen [5].

Behandlung beachtet werden sollten (Tab. 2). Die kombinierte Behandlung mit allenSäulen vier der auch bereits Durch die Empfehlung ARNI Wirkstoffklassen hat des stets eine höhere Priorität als die Titration desHFrEF-Therapie, einzelnen Wirkstoffs.

Eine durch den Hausarzt als bevorzugte Therapieoption anTherapieeskalation sollte erst nach Erreichen der Tagesmaximaldosen der „fantastic four“ bei 2. Beginn der Titration bis zur stelle von ACE-Hemmern bei der Leitfaden für die Praxis weiterhin symptomatischen Patient*innen stattfinden.5 empfohlenen TagesmaximaldoVier-Säulen-Therapie der HfrEF sis innerhalb von 1 – 2 Wochen wächst auch die Bedeutung des Da es zur Umsetzung der leitliniennach Initiierung Einsatzes von Sacubitril/Valsartan gerechten HFrEF-Behandlung nach im Rahmen der Erstlinientherapie. dem Vier-Säulen-Prinzip bislang 3. Therapieeskalation mit Pharmakotherapien bei weiterhin sympSo spricht sich die Pocket-Leitlinie keine konkrete Empfehlungen für tomatischen Patienten. der Deutschen Gesellschaft für die Praxis gab, haben deutsche HIKardiologie (DGK) gegenüber der Experten einen praktischen Leitfa- Zu beachten ist, dass die komESC-Leitlinie für einen breiteren den entwickelt, der eine allgemei- binierte Behandlung mit allen 4 Einsatz des ARNI aus, da dieser in ne Strategie für die Therapie der Wirkstoffklassen stets eine höhere Deutschland nicht durch finanzielle HFrEF-Patienten, unabhängig von Priorität hat als die Titration des Restriktionen limitiert ist [4]. Auch deren klinischer Situation, aufzeigt einzelnen Wirkstoffs. Eine TheraPerfusion 4/2022

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MITTEILUNGEN

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pieeskalation sollte erst nach Erreichen der Tagesmaximaldosen der „fantastic four“ bei weiterhin symptomatischen Patienten erfolgen [6].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Abdin A et al. Sacubitril/valsartan in heart failure: efficacy and safety in and outside clinical trials. ESC Heart Fail 2022. doi: 10.1002/ehf2.14097. Epub ahead of print. PMID: 35921043 2 McDonagh TA et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:3599-3726 3 McMurray J et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:9931004 4 DGK, Pocket-Leitlinie Herzinsuffizienz (Version 2021). https://leitlinien.dgk. org/2022/pocketleitlinie-akute-undchronische-herzinsuffizienz-version2021 5 Maddox TM et al. 2021 Update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2021;77:772-810 6 Soltani S et al. Frühe Implementierung der „Fantastic four“ bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion.

DMW 2022;147:931-938 Perfusion 4/2022

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Bauchaortenan­ eurysma bei Frauen: Experten empfehlen Risikopatientinnen ab 65 eine UltraschallKontrolle Ein Bauchaortenaneurysma gilt als tickende Zeitbombe – die Gefäßaussackung macht selten Beschwerden, bedroht aber das Leben, wenn sie platzt. Bei Frauen bleiben die Aussackungen an der Bauchschlagader häufig unentdeckt, obwohl sie gefährlicher sind als bei Männern. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) rät deshalb gefährdeten Frauen, sich ab 65 Jahren einmalig einer Ultraschall-Untersuchung zu unterziehen. Die Kosten werden meist übernommen.

Aneurysma ist bei Frauen gefährlicher 2 % aller Männer zwischen 65 und 75 Jahren entwickeln an der Bauchschlagader ein Aneurysma. Bei den Frauen sind in dieser Altersgruppe dagegen schätzungsweise nur 0,5 % betroffen, allerdings ist das Aneurysma bei ihnen gefährlicher als bei Männern. „Das liegt an der Wandstruktur der Schlagaderwand, die bei Frauen anders beschaffen ist als beim männlichen Geschlecht“, erläutert Professor Jörg Heckenkamp, Vizepräsident DGG. „Dieser Unterschied hat zur Folge, dass Aussackungen bei Frauen schneller reißen können und Frauen eine Notoperation seltener überleben.“

Bisher kein gesetzliches Screening für Frauen Doch während Männern ab 65 Jahren seit Anfang 2018 eine einmalige Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Aneurysmen der Bauchschlagader zusteht, gibt es für Frauen bisher kein gesetzliches Screening.

Deshalb appelliert die DGG an Frauen, die Risikofaktoren aufweisen, sich ab 65 Jahren einmalig einer Ultraschall-Untersuchung zu unterziehen. „Zu diesen Risikopatientinnen zählen Raucherinnen und Ex-Raucherinnen, Frauen mit hohem Blutdruck, mit Gefäßerkrankungen oder Familienangehörigen ersten Grades mit Gefäßaneurysmen“, erklärt Heckenkamp. Wer solche Risikofaktoren aufweist, kann seinen Hausarzt ansprechen, der die Ultraschalluntersuchung häufig selbst durchführen kann.

Liegen Risiken vor, übernehmen die Kassen auch die Kosten für den Gefäßcheck.

Minimal invasiver Eingriff Bei einem schnell wachsenden Bauchaortenaneurysma kommt bei Frauen ab einem Durchmesser von 50 mm ein operativer Eingriff in Frage, um einen lebensbedrohlichen Riss abzuwenden. Dieser Eingriff kann auch bei Frauen häufig minimalinvasiv erfolgen.

Zertifizierte Gefäßzentren an Kliniken finden sich unter https://www. gefaesschirurgie.de/patienten/ zertifizierte-gefaesszentren/ DDG © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Dapagliflozin senkt das Risiko für kardiovaskulären Tod bei HerzinsuffizienzPatienten unabhängig von der Ejektionsfraktion

Trotz Therapie werden Patienten mit Herzinsuffizienz (Heart Failure, HF) wiederholt hospitalisiert und weisen eine schlechte Prognose auf: Jeder Dritte wird innerhalb eines Jahres nach Klinikaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz rehospitalisiert und jeder Zweite verstirbt innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose [1]. Eine innovative Therapieoption ist der SodiumGlucose-Cotransporter-2-(SGLT2)Inhibitor Dapagliflozin 10 mg (Forxiga®), der vor einem knappen halben Jahr zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei Erwachsenen zugelassen wurde.

Basis für die Zulassung waren die Ergebnisse der DAPA-HF-Studie, in der Dapagliflozin als Zusatz zum Behandlungsstandard bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤40 % das Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod,

Kumulative Inzidenz (%)

30

die Gesamtmortalität sowie das Risiko für eine Hospitalisierung und Rehospitalisierung signifikant gegenüber Placebo reduzierte, und das bei gleichzeitiger Symptomverbesserung [2].

Seitdem hat sich sich der Nutzen der neuen Therapieoption auch in der klinischen Praxis bestätigt.

Durch die gute Verträglichkeit und die 1 × tägliche Einnahme ohne Dosistitration von Dapagliflozin 10 mg kann ein breites Spektrum an Patienten von den frühzeitig eintretenden Effekten in der HFrEF-The-

Primärer Endpunkt CV-Tod oder Verschlechterung der HF* HR 0,82 (95%-KI 0,73; 0,92)

25

Placebo DAPA 10 mg

20 15

18

%

RRR

3,1% ARR p=0,0008

10 5

NNT=32

0 0

90

180

270

360

450

540

630

720

810

900

990

1080

Tage seit Randomisierung

Abbildung 1: Ergebnisse der DELIVER-Studie für den primären Endpunkt: Dapagliflozin (DAPA) reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod und eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz (HF) bei Patienten mit einer LVEF >40 % signifikant [4]. RRR: relative Risikoreduktion, ARR: absolute Risikoreduktion. * Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz oder notfallmäßiger Kontakt mit einem Arzt aufgrund von HF (mod. nach [4]).

Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

rapie profitieren, so auch Patienten mit niedrigem Blutdruck oder eingeschränkter Nierenfunktion [3].

Wie eine neue Studie zeigt, kann Dapagliflozin als erster und einziger SGLT-2-Inhibitor das Outcome von HF-Patienten auch unabhängig von ihrem LVEF-Wert verbessern und damit über das gesamte HFSpektrum eingesetzt werden.

Wegweisende Ergebnisse der DELIVER-Studie Auf dem diesjährigen ESC-Kongress wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studie DELIVER vorgestellt [4], die die Wirksamkeit von Dapagliflozin im Vergleich zu Placebo bei der Behandlung von HFPatienten mit einer LVEF >40 % mit oder ohne Typ-II-Diabetes untersuchte. Die eingeschlossenen 6263 Patienten erhielten randomisiert einmal täglich Dapagliflozin 10 mg oder Placebo, jeweils zusätzlich zur Hintergrundtherapie verabreicht (regionale Standardtherapie für alle Komorbiditäten, einschließlich Diabetes und Bluthochdruck, mit Ausnahme der gleichzeitigen Anwendung eines © Verlag PERFUSION GmbH

114

FORUM CARDIOLOGICUM

DAPA 10 mg n=3.131

Placebo n=3.132

512 (16,4)

610 (19,5)

0,82 (0,73; 0,92)

CV-Tod*

231 (7,4)

261 (8,3)

0,88 (0,74; 1,05)

Verschlechterung der HF

368 (11,8)

455 (14,5)

0,79 (0,69; 0,91)

329 (10,5)

418 (13,3)

0,77 (0,67: 0,89)

60 (1,9)

78 (2,5)

0,76 (0,55; 1,07)

Endpunkt, n (%) CV-Tod oder Verschlechterung der HF

Hospitalisierung wegen HF

Notfallmäßiger Kontakt mit einem Arzt aufgrund von HF

HR (95%-KI)

1,00 1,25

0,50 Vorteil Dapagliflozin

p-Wert 0,0008

2,00

Vorteil Placebo

Abbildung 2: Ergebnisse der DELIVER-Studie für die Einzelkomponenten des primären Endpunkts, die alle zur Überlegenheit von Dapagliflozin beitrugen. * Auch ein präspezifizierter sekundärer Endpunkt (mod. nach [4]).

Subgruppe

n

HR (95%-KI)

LVEF, % >40-49 50-59 ≥60

2.116 2.256 1.891

0,87 (0,72; 1,04) 0,79 (0,65; 0,97) 0,78 (0,62; 0,98)

Eingeschlossen während oder innerhalb von 30 Tagen nach einer HHF Nein Ja

5.609 654

0,82 (0,72; 0,94) 0,78 (0,60; 1,03)

Verbesserte EF (vorherige EF ≤40%) Nein Ja

5.112 1.151

0,84 (0,73; 0,95) 0,74 (0,56; 0,97) 0,5

0,75

Vorteil Dapagliflozin

1

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1,5

Vorteil Placebo

Abbildung 3: Ergebnisse der DELIVER-Studie für den primären Endpunkt bei präspezifizierten Subgruppen. HHF: Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (mod. nach [4]).

SGLT2-Hemmers). Als primärer Wirksamkeitsendpunkt wurde die Kombination aus kardiovaskulär bedingtem Tod und einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz definiert [4].

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2,3 Jahren verringerte Dapagliflozin das Risiko für den primären kombinierten Endpunkt um relativ 18 % gegenüber der Placebo-Kohorte (p < 0,001; Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

16,4 % unter Dapagliflozin vs.

19,5 % unter Placebo; absolute Risikoreduktion: 3,1 %; Abb. 1), wobei alle Endpunktparameter zur Überlegenheit von Dapagliflozin beitrugen (Abb. 2) [4].

Die Risikoreduktion war über relevante präspezifizierte Subgruppen hinweg konstant und sowohl bei den Patienten mit leicht reduzierter (HFmrEF) als auch bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion

(HFpEF) zu beobachten (Abb. 3).

Die Studienergebnisse zeigten auch einen Vorteil von Dapagliflozin bei den patientenberichteten Symptomen, die anhand des Fragebogens „Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire“ (KCCQ) erhoben wurden. Das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Dapagliflozin entsprach dabei dem bewährten Sicherheitsprofil des SGLT-2-Inhibitors [4]. © Verlag PERFUSION GmbH

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115

FORUM CARDIOLOGICUM

Präspezifizierte gepoolte Analyse auf Patientenebene

Tod CV-Tod

14

HHI Gesamtmortalität

%

RRR

1,5% ARR p=0,01

10

%

RRR

1,5% ARR p=0,03

HR 0,86 95%-KI 0,76; 0,97

HR 0,90 95%-KI 0,82; 0,99

Erste HHF*

26

%

RRR

3,2% ARR p<0,001

HR 0,74 95%-KI 0,66; 0,82

Gesamte# HHF

29

%

Reduktion

6,0% ARR p<0,001

RR 0,71 95%-KI 0,65; 0,78

Abbildung 4: Die gepoolte Analyse der Studien DAPA-HF [2] und DELIVER [4] bestätigt, dass Dapagliflozin die kardiovaskulär bedingte Mortalität und Hospitalisierung infolge einer Herzinsuffizienz (HHF) signifikant über das gesamte Spektrum der LVEF senkt. RR: Risikoverhältnis, ARR: absolute Risikoreduktion, RRR: relative Risikoreduktion. * Weiterer unterstützender Endpunkt, # erste und wiederkehrende Ereignisse (mod. nach [5]).

Für HF-Patienten und deren klinische Versorgung haben die Ergebnisse der DELIVER-Studie einen hohen Stellenwert, denn sie zeigen, dass Dapagliflozin unabhängig von der LVEF das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod oder eine Verschlechterung der HF reduziert.

Dies ist von besonderem Nutzen für die Gruppe von HF-Patienten mit einer LVEF >40 %, für die es bislang nur eine begrenzte Auswahl an Therapieoptionen gab.

Gepoolte Analyse von DAPA-HF und DELIVER bestätigt Vorteile von Dapagliflozin unabhängig von der LVEF Untermauert werden diese Daten durch eine gepoolte Analyse der Phase-III-Studien DAPA-HF [2] und DELIVER [4]. Die Auswertung ergab, dass HF-Patienten unter Dapagliflozin Vorteile bei Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

wesentlichen Endpunkten erreichten – und dies unabhängig von der LVEF [5]. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten verzeichneten HF-Patienten unter Dapagliflozin signifikante Risikoreduktionen der kardiovaskulär bedingten Mortalität um 14 % (ARR: 1,5 %; p = 0,01) und der Gesamtmortalität um 10 % (ARR: 1,5 %; p = 0,03). Außerdem verringerte sich die Gesamtzahl der HFbedingten initialen oder wiederholten Krankenhauseinweisungen um 29 % (p < 0,001) und die Anzahl der Todesfälle aufgrund von HerzKreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall um 10 % (ARR: 1,3 %; p = 0,045). Die Risikoreduktion für einen kardiovaskulär bedingten Tod war dabei über die präspezifizierten Untergruppen hinweg konsistent.

Damit ist diese gepoolte Auswertung die erste und einzige, die einen Mortalitätsvorteil durch ein

HF-Medikament aufzeigt, das bei HF über das gesamte Spektrum der möglichen LVEF-Ausprägungen wirksam ist [5].

Diese aktuellen Studiendaten bekräftigen die jüngsten Leitlinien 2022 zur Herzinsuffizienz, die vom American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA) und der Heart Failure Society of America (HFSA) herausgegeben wurden. Der gemeinsame Ausschuss erweiterte die Empfehlung von SGLT-2-Inhibitoren zur Therapie von HFrEF auf die übrigen HF-Indikationen HFmrEF und HFpEF. Damit werden SLGT2-Inhibitoren wie Dapagliflozin nun erstmals leitliniengemäß für das gesamte HF-Spektrum empfohlen und bilden die Grundlage für die frühzeitige leitliniengerechte Therapie der Herzinsuffizienz [6].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Mozaffarian D et al. Circulation 2016; 133:e38-e360 2 McMurray JJV et al. N Engl J Med 2019;381:1995-2008 3 Berg DD et al. JAMA Cardiol 2021: 10.1001/jamacardio.2020.7585 4 Solomon S et al. N Engl J Med 2022; 387:1089-1098 5 Jhund P et al. Nature Medicine 2022; 28:1956-1964 6 Heidenreich PA et al. J Am Coll Cardiol 2022;79:e263-e421 © Verlag PERFUSION GmbH

116

FORUM LIPIDSENKER

Anlässlich des Jahreskongresses 2022 der European Society of Cardiology (ESC) gab Daiichi Sankyo neue Daten der in 14 Ländern durchgeführten prospektiven Beobachtungsstudie SANTORINI bekannt [1]. Diese Registerdaten zur Lipidsenkung zeigen zum einen, dass zwischen den Leitlinien­ empfehlungen und der klinischen Praxis eine große Diskrepanz besteht und das kardiovaskuläre Risiko häufig unterschätzt wird [2], sodass die Mehrzahl der Patienten mit hohem bis sehr hohem Risiko die LDL-C-Zielwerte nicht erreicht [3]. Zum anderen belegen die Ergebnisse einer Simulationsanalyse, dass die Maximierung der oralen Kombinationstherapien mit Anwendung von Ezetimib und Bempedoinsäure nach einer Therapie mit Statinen dazu führen könnte, dass signifikant mehr Patienten die in europäischen Leitlinien empfohlenen LDL-Zielwerte erreichen und dadurch möglicherweise ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senken könnten [4].

Simulation der LDL-CRisikominderung Mittels Simulation untersuchten die Forscher den Einfluss von Bempedoinsäure als Zusatztherapie zu Ezetimib im Behandlungspfad für Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufgrund einer Hypercholesterinämie. Dazu wurden SANTORINI-Daten genutzt, um den Anteil der Patienten zu schätzen, die ihre in den europäischen Leitlinien empfohlenen Lipid-ZielPerfusion 4/2022

35. Jahrgang

Zusatztherapie mit Bempedoinsäure könnte mehr Patienten helfen, die empfohlenen LDL-C-Zielwerte zu erreichen werte erreichen könnten. Die vorgestellten Daten zeigen, dass von denjenigen Patienten mit bestehender Ezetimib-Therapie, die aktuell nicht im Zielbereich sind, die Zusatztherapie mit Bempedoinsäure den Hochrechnungen zufolge zu einer um 36 % höheren Zielerreichung führt [4].

In die Analyse wurde eine Kohorte von 6.177 Patienten eingeschlossen, die eine beliebige bekannte lipidsenkende Therapie erhielten und deren LDL-C-Daten und kardiovaskulärer Risikostatus zu Beginn der SANTORINI-Studie bekannt waren [4]. Bei denjenigen Patienten, die bei Baseline nicht im risikobasierten LDL-C-Zielbereich

waren, wurde folgender Behandlungsalgorithmus angewendet: Zuerst Hinzunahme von Ezetimib, sofern dies nicht bereits angewendet wurde, und nachfolgend Bempedoinsäure, wenn sie den Zielbereich weiterhin nicht erreichten. Patienten unter Therapie mit PCSK9-Inhibitoren wurden unabhängig von der Zielerreichung bei den Simulationsschritten nicht berücksichtigt. Der Effekt der Behandlung auf die LDL-C-Spiegel wurde durch eine Monte-Carlo-Simulation mit 10.000 Durchläufen simuliert. Die mit der Ezetimib- und Bempedoinsäure-Behandlung assoziierten LDL-C-Reduktionen beruhten auf wahrscheinlichkeitstheoretischen

SANTORINI-Studie Die SANTORINI-Studie [1] ist eine multinationale, prospektive Beobachtungsstudie, an der bisher mehr als 9.500 Patienten an über 800 Studienzentren in 14 Ländern Europas teilgenommen haben [6]. Das primäre Studienziel ist es, die Effektivität der derzeitigen Behandlungsmodalitäten – unter den Bedingungen der alltäglichen Routinepraxis – zum Management des LDL-C-Plasmaspiegels bei Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, bei denen lipidsenkende Therapien erforderlich sind, zu dokumentieren. Die Studienpopulation besteht aus Patienten, die zuvor bereits diagnostiziert und behandelt wurden, sowie neu diagnostizierten Patienten, bei denen eine Behandlung erforderlich ist. Es werden nur Daten aus der klinischen Routinepraxis dokumentiert und von den Ärzten wird nicht gefordert, eine über die klinische Routinepraxis hinausgehende zwingend erforderliche Untersuchung durchzuführen. Der Abschluss der Studie wird für das erste Quartal 2023 erwartet.

© Verlag PERFUSION GmbH

117

FORUM LIPIDSENKER

Bempedoinsäure Bempedoinsäure (Nilemdo®) ist ein orales Add-on-Therapeutikum einer neuen Substanzklasse, das den Cholesterinspiegel senkt und mit anderen oralen Medikamenten kombiniert werden kann. Bempedoinsäure hemmt leberspezifisch die ATP-Citrat-Lyase (ACL), ein Enzym, das an der Biosynthese des Cholesterins beteiligt ist [7].

Nilemdo® ist zugelassen zur Behandlung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit einer Mischform einer Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie), und zwar als Zusatztherapie zu einer Diät: • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die nicht in der Lage sind, trotz maximal verträglicher Dosis eines Statins ihren LDL-C-Zielwert zu erreichen, oder • als Monotherapie oder Kombinationstherapie mit anderen lipidsenkenden Medikamenten bei Patienten, die statinintolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.

Der Wirkstoff wird nicht im Skelettmuskel aktiviert, wodurch die Wahrscheinlichkeit für muskelbezogene Nebenwirkungen sehr gering ist [8].

Verteilungen, die auf Wirksamkeitsdaten aus veröffentlichten klinischen Studien basierten [4].

Insgesamt würde die Anzahl der Patienten, die den Zielwert erreichen, nach sequenziell erfolgter Zusatztherapie mit erst Ezetimib und anschließend zusätzlich Bempedoinsäure von 23,1 % bei Baseline auf 39,7 % bzw. 59,5 % ansteigen [4].

Darüber hinaus würde der mittlere LDL-C-Spiegel der gesamten Kohorte durch diesen Behandlungspfad vom Ausgangswert 80,33 mg/dl erwartungsgemäß auf zunächst 69,28 mg/dl und dann auf 60,94 mg/ dl gesenkt werden [4].

Fazit für die Praxis Die 2019 veröffentlichten Leitlinien von ESC und EAS zum Management der Dyslipidämie empfehlen Perfusion 4/2022

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für die Behandlung von Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse LDL-C-Zielwerte von <70 mg/ dl (1,8 mmol/l) bzw. <55 mg/dl (1,4 mmol/l) [5]. Allerdings haben frühere Studien auf Basis des SANTORINI-Registers ergeben, dass nur 20,1 % der Patienten ihr risikobasiertes LDL-C-Ziel erreicht haben. Der dabei im klinischen Setting dokumentierte mittlere LDLC-Spiegel betrug 2,41 mmol/l – ein Wert, der deutlich über den Empfehlungen der europäischen Leitlinie liegt [3, 5]. Für diejenigen Patienten, bei denen aufgrund erhöhter LDL-C-Werte ein weiterhin hohes Restrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse besteht, wird in den Leitlinien eine intensivierte Behandlung, einschließlich einer Kombinationstherapie, empfohlen [5].

Die vorgestellten Daten belegen eindrücklich, dass es zur Erreichung der LDL-C-Zielwerte notwendig ist, die Behandlung zu optimieren – einschließlich einer besseren Nutzung von Bempedoinsäure als Zusatztherapie zu Ezetimib.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT04271280 2 Ray KK et al. Cardiovascular risk factors in patients with and without a history of atherosclerotic cardiovascular disease in the SANTORINI study and estimation of risk. ePoster beim ESCKongress 2022. Poster-Nr. 82567 3 Ray KK et al. Cardiovascular risk assessment by physicians and lipid-lower­ ing therapy prescribing in high- and very high-risk patients: results from the multinational observational SANTORINI study. Posterpräsentation 335 auf dem Jahreskongress 2022 der European Atherosclerosis Society (EAS) 4 Ray KK et al. Simulation of bempedoic acid in the lipid-lowering treatment pathway using the European contemporary SANTORINI cohort of highand very high-risk patients. ePoster beim ESC-Kongress 2022. Abstract-Nr. 83386 5 Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipid­ aemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020; 41:111-188 6 Ray KK et al. Evaluation of contemporary treatment of high- and very high-risk patients for the prevention of cardiovascular events in Europe – methodology and rationale for the multinational observational SANTORINI study. Atherosclerosis Plus 2021;43:24-30 7 Fachinformation Nilemdo®, aktueller Stand 8 Ray KK et al. Safety and efficacy of bempedoic acid to reduce LDL cholesterol. N Engl J Med 2019;380:10221032 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Vorteile der dualen antithrombotischen Therapie mit Rivaroxaban plus ASS bei KHK und pAVK Zwei große Studien mit dem Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto®), die offene Langzeitbeobachtung (Long-Term Open Label Extension, LTOLE) der COMPASS-Studie und die XATOA-Registerstudie, zeigen die Vorteile einer dualen antithrombotischen Strategie, die auf zwei Signalwege abzielt. Beide Studien untersuchten die vaskuläre Dosis von Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK).

Verlängerung der COMPASSStudie belegt Nutzen der Langzeittherapie Im doppelblinden Teil der PhaseIII-Studie COMPASS [1] reduzierte die vaskuläre Dosis von Rivaroxaban von 2,5 mg zweimal täglich plus 100 mg ASS einmal täglich das Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder kardiovaskulären Tod sowie die Gesamtmortalität bei Patienten, die bereits wegen KHK und/oder pAVK mit einem hohen Therapiestandard versorgt wurden.

Das COMPASS-Regime führte zu einer Verringerung des relativen Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

Risikos für Schlaganfälle um 42 % und für kardiovaskuläre Todesfälle um 22 % im Vergleich zur ASSMonotherapie mit 100 mg einmal täglich (sekundäre Endpunkte). Die Blutungsraten waren niedrig, und während schwere Blutungen zunahmen, gab es insbesondere keine signifikante Zunahme von intrakraniellen oder tödlichen Blutungen (sekundäre Endpunkte).

Von den ursprünglich 27.395 in COMPASS eingeschlossenen Patienten wurden anschließend 12.964 in die offene Langzeitbeobachtung (LTOLE der COMPASS-Studie [2]) aufgenommen. Alle Patienten erhielten die vaskuläre Dosis von Rivaroxaban plus ASS für im Median 374 Tage. Sie wurden alle 6 Monate nachbeobachtet, um die Therapietreue und Sicherheit zu bewerten und klinische Ereignisse, einschließlich Schlaganfall, Herzinfarkt und Mortalität, zu erfassen.

Die fortgesetzte Behandlung mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich und ASS 100 mg einmal täglich über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren war mit ähnlichen oder geringeren Inzidenzraten von kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt sowie von Blutungen assoziiert wie in der COMPASSStudie selbst. Damit bestätigen die Ergebnisse den Nutzen der lang-

fristigen Anwendung von Rivaroxaban plus ASS zum Gefäßschutz bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, sodass dieses Regime die klinische Praxis um eine wichtige Behandlungsoption ergänzen kann.

XATOA-Registerstudie untermauert die Ergebnisse der COMPASS-Studie Die auf zwei Signalwege abzielende duale Gerinnungshemmung ist für Patienten mit KHK und/ oder pAVK mit erhöhtem Risiko in zahlreichen Ländern zugelassen.

Außerhalb randomisierter Studien waren jedoch Informationen zu klinischen Charakteristika von Risikopatienten, die mit dieser Therapie behandelt wurden, sowie die Häufigkeit von Blutungen und thrombotischen Ereignissen nicht verfügbar. Diese Fragestellungen wurden in der XATOA-Studie erstmals untersucht [3].

Die multizentrische, prospektive einarmige Studie war darauf ausgelegt, Einblicke in die klinischen Charakteristika von Patienten mit KHK und/oder pAVK und ihre klinischen Ergebnisse und Blutungsraten zu geben. 5.532 Patienten wurden eingeschlossen; die meis© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

ten wurden vor der Aufnahme in die Studie nur mit ASS behandelt. Die Endpunkte wurden übereinstimmend mit denen der COMPASSStudie gewählt, um einen Vergleich der Daten zu ermöglichen.

Die Ergebnisse zeigen, dass die duale antithrombotische Therapie insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko aufgrund von Gefäßerkrankungen im klinischen Alltag als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden sollte.

Die Raten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse waren ähnlich wie in der COMPASS-Studie; die Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse an den Extremitäten waren höher, was auf den größeren Anteil von Patienten mit pAVK in der neuen Studie zurückzuführen ist.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Eikelboom JW et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377: 1319-1330 2 Eikelboom JW et al. Long-term treatment with the combination of rivaroxaban and aspirin in patients with chronic coronary or peripheral artery disease: outcomes during the open label extension of the COMPASS trial. Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacother 2022. pvac023. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac023 3 Fox K et al. Patients selected for dual pathway inhibition in clinical practice have similar characteristics and outcomes to those included in the COMPASS randomized trial: the XATOA Registry.

Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacother 2022; pvac028, https://doi.org/10.1093/ ehjcvp/pvac028 Perfusion 4/2022

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Notfallpräparat für schwere Hypoglykämien:

Nasales Glukagon ist auch bei niedrigen Temperaturen stabil

Für Menschen, die ihren Diabetes mit Insulin behandeln, ist es wichtig, Vorkehrungen für mögliche Hypoglykämie-Notfälle zu treffen.

Das gilt auch im Urlaub und insbesondere, wenn sportliche Aktivitäten geplant sind. Denn abhängig von der Intensität und Dauer der Belastung sowie vom Klima kann das Insulin schneller und intensiver wirken, sodass sich die Hypoglykämie-Gefahr erhöht. Daher sollte jeder, der Insulin anwendet oder ein erhöhtes Risiko für schwere Hypoglykämien hat, ein GlukagonNotfallpräparat dabei haben, das es Begleitpersonen ermöglicht, gezielt Hilfe zu leisten. Besonders gut geeignet ist hierfür nasales Glukagon (Baqsimi®). Eine aktuelle Analyse ergab, dass dieses Medikament bei einer großen Bandbreite von Temperaturen stabil bleibt und daher bei fast jedem Wetter ungekühlt mitgenommen werden kann.

Eigenschaften bleiben unverändert Für Diabetiker mit erhöhtem Risiko für schwere Hypoglykämien ist es wichtig, dass die Wirksamkeit ihres Glukagon-Notfallmedikaments und die Funktionalität des Applikators auch bei Outdoor-Aktivitäten erhalten bleiben. Das gilt nicht nur für hohe, sondern auch für sehr kalte Temperaturen, wie sie zum Beispiel im Skiurlaub auftreten.

119

In einer aktuellen Untersuchung wurde daher analysiert, ob sich das nasal applizierbare Glukagonpulver nach monatelanger Lagerung bei 5 °C und –20 °C verändert hatte – u.a. in Bezug auf die Beschaffenheit der Sprühwolke, die Partikelgrößenverteilung und Verunreinigungen. Außerdem wurde die Funktionalität des Applikators untersucht (Kraftaufwand für die Auslösung sowie freigesetzte Pulvermenge). Es stellte sich heraus, dass alle geprüften Parameter bei beiden Temperaturen unverändert geblieben waren und nach wie vor den Werten bei einer Lagerung bei Raumtemperatur entsprachen.

In einer zweiten Untersuchung wurde das nasale Glukagon wechselnden Temperaturen (von Raumtemperatur zu –20 °C und zurück zur Raumtemperatur bzw. von 5 °C zu 50 °C und dann zur Raumtemperatur) ausgesetzt, um den Transport durch einen Patienten unter realen Bedingungen zu simulieren. Auch hier konnte bei der anschließenden Untersuchung keine Veränderung der genannten Parameter festgestellt werden.

Die Autoren der Analyse schließen daraus, dass das nasale Glukagon nicht nur bei warmem Wetter (laut Fachinformation ist eine Lagerung bis 30 °C möglich), sondern auch bei großer Kälte von bis zu –20 °C stabil bleibt und daher auch beim Wintersport ein geeigneter Begleiter ist.

S. M.

Quelle: Pack BW et al. Diabetes 2021;70 (Suppl. 1): 772-P © Verlag PERFUSION GmbH

120

FORUM SCHLAGANFALL

Ein frühes Wiederauftreten des Schlaganfalls nach einem ischämischen Schlaganfall oder einer TIA bleibt trotz der Fortschritte in der Sekundärprävention ein erhebliches Risiko. Wegen Bedenken hinsichtlich möglicher Blutungen werden derzeit keine Antikoagulanzien eingesetzt, wenn Patienten einen akuten, nicht kardioembolischen ischämischen Schlaganfall erleiden. Daten aus der Phase-II-Studie AXIOMATIC-SSP [1] deuten darauf hin, dass der in klinischer Prüfung befindliche orale Faktor-XIaInhibitor Milvexian das Potenzial hat, das Risiko für einen symptomatischen ischämischen Schlaganfall zu verringern, ohne das Risiko für intrakranielle oder tödliche Blutungen zu erhöhen.

Schlaganfallprävention: Der orale Faktor-XIa-Inhibitor Milvexian überzeugt in Phase-II-Studie Risikoreduktion von etwa 30 % Die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Dosisfindungsstudie AXIOMATICSSP untersuchte die die Wirksamkeit und Sicherheit von Milvexian in der Prävention erneuter symptomatischer ischämischer Schlaganfälle oder stummer Hirninfarkte bei Patienten, die nach einem akuten

nicht kardioembolischen ischämischen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) ASS und Clopidogrel erhielten. Die eingeschlossenen 2.366 Patienten wurden im Verhältnis 2:1 randomisiert und bekamen Placebo oder eine von 5 oralen MilvexianDosierungs-Regimen, die einen 16-fachen Dosisbereich mit einmal oder zweimal täglicher Gabe

Milvexian 1 × tägl.

Wirksamkeitsendpunkte

Placebo

Auswertbare Population

n=625

n=308

n=287

n=306

16,6%

16,2%

18,5%

6,1%

4,9%

10,6%

Patienten mit Ereignis des zusammengesetzten Endpunkts

• S ymptomatischer ischämischer Schlaganfall • Stumme Hirninfarkte Relatives Risiko (RR)§ 95%-KI für RR

ITT-Population

Inzidenzrate symptomatischer ischämischer Schlaganfälle* Relatives Risiko (RR)

95%-KI für RR

n=691 5,5%

25 mg

100 mg

200 mg**

14,1%

14,8%

16,4%

4,2%

4,2%

4,0%

8,5%

11,4%

14,3%

9,8%

10,8%

7,9%

0,87–1,10

0,84–1,16

0,76–1,17

0,73–1,19

0,70–1,32

4,6%

3,8%

4,0%

3,5%

7,7%

0,99

n=328

0,83

0,46–1,49

25 mg

0,99

n=318

0,69

0,36–1,30

50 mg

2 × tägl.

0,93

n=328

0,72

0,39–1,33

n=277

0,92

n=310

0,65

0,33–1,25

n=317

0,91

n=351

1,40

0,87–2,25

Tabelle 1: Ergebnisse der Studie AXIOMATIC-SSP für die Wirksamkeitsendpunkte. Die auswertbare Population umfasst alle randomisierten Teilnehmer mit einem MRT an Tag 90. Die Intent-to-Treat-Population beinhaltet alle Teilnehmer, die auf eine Behandlung randomisiert wurden, unabhängig davon, ob sie das Studienmedikament erhalten haben oder nicht. * Es traten keine hämorrhagischen Schlaganfälle auf. ** Die 200-mg-Dosierung wurde nicht zu Beginn der Studie eingeführt; die Randomisierung auf 200 mg erfolgte erst, nachdem das Independent Data Monitoring Committee (IDMC) bei der Überprüfung der Daten zu dem Schluss gekommen war, dass es sicher sei, eine höhere Dosis hinzuzunehmen. § Basierend auf der Multiple Comparison Procedure-Modelling (MCP-Mod) Analyse.

Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

121

FORUM SCHLAGANFALL

Milvexian Sicherheitsendpunkte Behandelte Population Schwere Blutungen (BARC Typ 3*, #) Zusammengesetzte Ereignisrate (n, %) [95 %-KI]

Placebo

1 × tägl.

25 mg

25 mg

50 mg

n=682

n=325

n=313

n=325

4 (0,6) [0,2–1,5]

2 (0,6) [0,1–2,2]

2 (0,6) [0,1–2,3]

5 (1,5) [0,5–3,6]

2 × tägl.

100 mg

200 mg**

5 (1,6) [0,5–3,8]

5 (1,5) [0,5–3,4]

n=306

n=344

Tabelle 2: Ergebnisse der Studie AXIOMATIC-SSP für die Sicherheit. Die behandelte Population beinhaltet alle Teilnehmer, die mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhalten haben. * BARC Typ 3 umfasst 3 Subtypen: Typ 3a = manifeste Blutung mit Hämoglobinabfall um 3 bis <5 g/dl (sofern der Hämoglobinabfall mit der Blutung zusammenhängt); Transfusionsbedarf bei manifester Blutung; Typ 3b = manifeste Blutung mit Hämoglobinabfall um ≥5 g/dl oder chirurgischer Eingriff erforderlich; Typ 3c = intrakranielle Blutung, bestätigt durch Autopsie, Bildgebung oder Lumbalpunktion; intraokulare Blutung, die das Sehvermögen beeinträchtigt. # Es traten keine Blutungen des BARC-Typs 5 auf (wahrscheinlich oder definitiv tödliche Blutung).

abdeckten. Alle Studienteilnehmer erhielten eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage, gefolgt von ASS allein für den Zeitraum von Tag 22 bis Tag 90.

Das primäre Ziel dieser Studie war es, eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für den primären Endpunkt (zusammengesetzt aus erneutem symptomatischem ischämischem Schlaganfall und stummem Hirninfarkt, nachgewiesen an Tag 90 mittels MRT) über einen 16-fachen Dosisbereich hinweg zu erkennen.

Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für das primäre Studienziel wurde nicht beobachtet. Bei Patienten, die entweder 25, 50 oder 100 mg Milvexian zweimal täglich erhielten, wurde im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion von ca.

30 % für den Endpunkt symptomatischer ischämischer Schlaganfall beobachtet (Tab. 1).

Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

Geringe Inzidenz schwerer Blutungen, keine tödlichen Blutungen Bei den mit Milvexian behandelten Patienten wurde kein Anstieg der symptomatischen intrakraniellen Blutungen im Vergleich zu Placebo beobachtet und es traten in keinem der Studienarme tödliche Blutungen auf – sogar vor dem Hintergrund einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für 21 Tage, gefolgt von einer einfachen Thrombozytenaggregationshemmer-Gabe für die restliche Studiendauer.

Die Rate schwerer Blutungen war bei Milvexian in einer Dosierung von 25 mg einmal täglich bzw. zweimal täglich ähnlich wie unter Placebo, während in den Milvexian-Dosierungsarmen 50 mg zweimal täglich und mehr ein numerischer Anstieg beobachtet wurde

(Tab. 2). Dabei bestand keine Dosis-Wirkungs-Beziehung.

Die AXIOMATIC-SSP-Studie zur Schlaganfall-Sekundärprävention ist nach AXIOMATIC-TKR [2] zur postoperativen Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Knie-Totalendoprothese die zweite Studie im Rahmen des AXIOMATIC-Programms und schließt die Phase-II-Entwicklung von Milvexian ab. Beide Studien unterstützen die Hypothese, dass die Hemmung von FXIa das Risiko vaskulärer Ereignisse verringern kann, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03766581 2 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03891524

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FORUM DIABETICUM

Für das Basalanaloginsulin der zweiten Generation Insulin glargin 300 Einheiten (E)/ml (Toujeo®), das seit 7 Jahren zur Therapie von Menschen mit Diabetes eingesetzt werden kann, liegt eine breite Evidenz aus der klinischen Forschung sowie aus Real-World-Studien vor.

Die neueste Untersuchung – InRange – war die erste randomisierte kontrollierte Studie, die Insulin glargin 300 E/ml und Insulin degludec 100 E/ml bei Patienten mit Typ-1-Diabetes verglich und dabei die Zeit im Zielbereich als primären Endpunkt nutzte [1].

Komplikationen durch mehr Zeit im Zielbereich vermeiden Die Zeit im Zielbereich (Time in Range, TIR) beschreibt den Anteil an Zeit, die ein Patient mit Diabetes im Glukosebereich zwischen 70 und 180 mg/dl (3,9 – 10 mmol/l) verbringt. Sie gilt als neuer Standard in der Behandlung des Typ1-Diabetes [2, 3]. Hintergrund sind aktuelle Studien, die deutlich machen, dass die TIR eng mit Langzeitkomplikationen assoziiert ist: Jede um 10 Prozentpunkte niedrigere TIR erhöhte das Risiko für eine Retinopathie bei Typ-1-Diabetes um 64 % und das Risiko für eine Mikroalbuminurie um 40 % [4].

Effektive HbA1c-Senkung und vergleichbare glykämische Stabilität nach 12 Wochen Die InRange-Studie randomisierte 343 Erwachsene, deren Typ1-Diabetes beim Screening unter der Basal-Bolus-Therapie unzureiPerfusion 4/2022

35. Jahrgang

Typ-1-Diabetes: InRange – auf die Zeit im Zielbereich kommt es an chend kontrolliert war (HbA1c ≥7 % bis ≤10 %). Die bisher genutzte kurzwirksame Insulintherapie wurde beibehalten. Die Patienten wurden 12 Wochen lang behandelt, in den letzten 3 Wochen kam ein kontinuierliches Glukosemonitoring zur Bestimmung der TIR verblindet zum Einsatz [5].

Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt: 12 Wochen nach der Umstellung vom bisherigen Basalinsulin auf Insulin glargin 300 E/ ml oder Insulin degludec 100 E/ml erzielten die Teilnehmenden unter beiden Optionen eine vergleichbare TIR. Die Studie zeigte eine NichtUnterlegenheit bei der TIR unter Insulin glargin 300 E/ml gegenüber Insulin degludec 100 E/ml [5].

Auch der wichtigste sekundäre Endpunkt wurde erreicht: Das Ausmaß an glykämischer Variabilität war unter beiden Therapieoptionen vergleichbar. Dies galt auch für die Raten und Inzidenzen an Hypoglykämien bei den Grenzwerten <70 bis ≥54 mg/dl (<3,9 bis ≥3,0 mmol/l) und <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) [5].

Nach der Umstellung auf Insulin glargin 300 E/ml und 100 E/ml verbesserte sich in beiden Studiengruppen außerdem der HbA1c – und das, obwohl die kontinuierliche Glukosemessung verblindet verwendet wurde. Dies steht im Einklang mit den Daten der BRIGHT-

Studie, die die beiden Insuline bei Typ-2-Diabetikern verglich und ebenfalls eine effektive Senkung des HbA1c nach der Umstellung von einem anderen Basalinsulin auf Insulin glargin 300 E/ml oder 100 E/ ml demonstrierte [6].

Fazit für die Praxis Aus den vorliegenden Daten lässt sich ableiten, dass beide Basalanaloginsuline der zweiten Generation eine sehr gute und sichere Einstellung des Glukosestoffwechsels ermöglichen. Die Reduktion von Folgeschäden durch bessere TIR ist mit den Basalanaloginsulinen der zweiten Generation nicht nur ein theoretisches Ziel, sondern kann in der Praxis tatsächlich erreicht werden.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Battelino T et al. Diabetes Ther 2020; 11:1017-1027 2 Battelino T et al. Diabetes Care 2019; 42:1593-603 3 Holt RIG et al. Diabetes Care 2021; 44:2589-2625 4 Beck RW et al. Diabetes Care 2019; 42:400-405 5 Battelino T et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2022;24: A-1-A-22: LB009/#1015. Online erhältlich unter h t t p s : / / w w w. l i e b e r t p u b . c o m / doi/10.1089/dia.2022.2527.abstracts 6 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2018;41:2147-2154 © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE Kompressionstherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus Die Kompressionstherapie ist eine einfache, effektive Behandlung, bei der von außen Druck auf das Bein/ den Arm ausgeübt wird, um den venösen Rückfluss zum Herzen zu stimulieren und Ödeme zu reduzieren.

Sie ist die Basis der konservativen Behandlung von phlebologischen und lymphatischen Beschwerden und ist u.a. indiziert bei akuter oder chronischer venöser Insuffizienz, primärem und sekundärem Lymph­ ödem sowie Lipödem. Da ein Diabetes mellitus oft auch zusammen mit venösen und lymphatischen Erkrankungen auftritt, könnten auch diese Patienten von einer Kompressionstherapie profitieren. Das Problem dabei ist aber, dass bei Diabetikern häufig eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) sowie eine diabetische Neuropathie besteht und beide Komorbiditäten je nach Schweregrad eine Kon­ traindikation für eine begleitende Kompressionstherapie sein können.

Darüber, wie sich dieses Dilemma lösen lässt, diskutierten Experten auf einem Symposium der URGO GmbH beim WundD.A.CH Dreiländerkongress 2022 in Stuttgart.

Ist Kompression auch bei Patienten mit Diabetes mellitus möglich und medizinisch sinnvoll? „Das gleichzeitige Auftreten von Diabetes mellitus und pAVK erfordert bei der Therapie besondere Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

UrgoK1 Mit dem von URGO entwickelten Mehrkomponenten-Kompressionssystem UrgoK1 steht seit März 2022 ein System für eine effiziente Kompressionstherapie zur Verfügung, das nicht nur den therapeutisch notwendigen Kompressionsdruck sicherstellt, sondern auch bei mehrtägiger kontinuierlicher Tragedauer – unabhängig von der Mobilität der Patienten – eine zuverlässige Wirksamkeit zeigt. UrgoK1 wird angewendet bei erwachsenen Patienten mit venösen Unterschenkelulzera und/oder Ödemen der unteren Extremitäten, bei denen ein hoher Kompressionsdruck empfohlen wird.

UrgoK1 besteht im Gegensatz zu herkömmlichen Kompressionssystemen nur aus einer einzigen Binde, welche die Vorteile und die Effektivität der gepolsterten Kurzzugbinde und der kohäsiven Langzugbinde in einer Binde vereint. Durch das Anlegen einer einzigen Binde lassen sich schnell und einfach ein hoher Arbeitsdruck sowie ein moderater Ruhedruck erreichen und so eine therapeutisch wirksame Kompression gewährleisten. Die Binde besteht aus Polyamid-, Elastan- und Polyestergarnen, die in einer exklusiven Struktur unter Verwendung einer 3D-Webtechnologie miteinander verbunden sind. Das spezielle Material verhindert ein Verrutschen und stellt sowohl in Ruhe als auch in Bewegung den therapeutisch notwendigen Druck sicher.

Die Kompressionsbinde kann bis zu 7 Tage getragen werden und verfügt über ein repositionierbares Befestigungssystem.

Um die richtige Dehnung und Überlappung des Kompressionssystems zu gewährleisten, weist die Binde auf ihrer Außenseite einen optischen Indikator auf, der als PresSure-System bekannt ist (eine aufgedruckte Ellipse, die sich zu einem Kreis ausdehnt, wenn der richtige Druck ausgeübt wird). Die Binde wird mit einem praktischen Klettsystem ausgeliefert, das dazu beiträgt, das Kompressionssystem über einen längeren Zeitraum stabil zu halten.

Aufmerksamkeit“, erklärte Dr. Holger Lawall, Ettlingen, und ergänzte: „Unter Beachtung der Kontraindikationen, Überprüfung bestimmter Voraussetzungen und nach einer sorgfältigen patientenindividuellen Nutzen-Risiko-Analyse können aber auch Diabetes-Patienten mit einer pAVK und einem diabeti-

schen Fußsyndrom (DFS) von einer Kompressionstherapie profitieren.“ Sinnvoll ist nach den Ausführungen des Angiologen eine Kompressionsbehandlung bei einem DFS bei chronisch venöser Insuffizienz, einem Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI oder ABI) >0,6 und einem transkutanen Sauerstoffpartial© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

druck (TcPO2) >40 mmHg. Es sollten aber keine klinisch relevante Infektion und kein akuter CharcotFuß vorliegen. Ist die Durchblutung gesichert (keine kritische Ischämie) und bei ausgedehnten Weichteilläsionen oder In-situ-Bypassanlagen eine entsprechende Druckpolsterung erfolgt, ist eine begleitende Kompressionstherapie möglich. „Wichtig ist“, betonte Lawall, „die arterielle Durchblutung vor der Kompressionsbehandlung zu erfassen sowie das klinische Bild und die Durchblutungssituation im Verlauf der Therapie engmaschig zu kontrollieren.“ Bei den Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie muss zwischen Risiken und absoluten Kontraindikationen unterschieden werden. Die höchste Relevanz hat dabei die pAVK. Eine fortgeschrittene pAVK (kritische Ischämie) ist eine absolute Kontraindikation.

Risiken bestehen bei leichter bis mäßig ausgeprägter pAVK, fortgeschrittener peripherer Polyneuropathie, Unverträglichkeit bzw.

Allergie auf eingesetzte Materialien, Schmerzen durch die Therapie sowie floriden Infektionskrankheiten, z.B. in der Initialphase eines Erysipels. „In diesen Fällen sollte die Therapieentscheidung unter Abwägen von Nutzen und Risiko sowie der Auswahl des am besten geeigneten Kompressionsmittels getroffen werden“, erläutert Dr. Alexander Risse, Berlin.

Kompressionstherapie mit UrgoK1 – einfach und sicher Für die Durchführung einer wirksamen Kompressionstherapie steht mit dem innovativen MehrkomPerfusion 4/2022

35. Jahrgang

ponenten-Kompressionssystem UrgoK1 für erwachsene Patienten mit venösen Unterschenkelulzera und/oder Ödemen der unteren Extremitäten, bei denen ein hoher Kompressionsdruck empfohlen wird, eine effektive Therapieoption zur Verfügung. Das neuartige Verbandmittel besteht im Gegensatz zu herkömmlichen Mehrkomponenten-Kompressionssystemen aus nur einer einzigen Binde und ist nachweislich wirksam. Es ermöglicht eine mehrtägige Tragedauer bei einer gleichzeitig sehr patientenfreundlichen Anwendung und einem hohen Tragekomfort. „Die sachgemäße Durchführung und das konsequente Tragen der Kompressionsversorgung sind essenziell für den Therapieerfolg“, sagte Kerstin Protz, Hamburg. „Wichtig ist daher“, so die Wundexpertin, „dass das Behandlungsteam über eine profunde Kenntnis der Grundlagen der Kompressionsbandagierung verfügt und die sachgerechte Ausführung beherrscht.“ Darüber hinaus sollten die zur Kompressionstherapie eingesetzten Materialien im Behandlungsalltag einfach und sicher anwendbar sein sowie den therapeutisch erforderlichen Druck sicherstellen.

Mit dem von URGO entwickelten Mehrkomponenten-Kompressionssystem UrgoK1, das auf einer fortschrittlichen 3D-Webtechnologie beruht, steht ein System für eine effiziente Kompressionstherapie zu Verfügung. UrgoK1 ist einfach anzuwenden, stellt den therapeutisch notwendigen Kompressionsdruck sicher und ermöglicht auch bei mehrtägiger kontinuierlicher Tragedauer eine zuverlässige Wirksamkeit. Studiendaten bestätigen die gute Verträglichkeit sowie den

hohen Tragekomfort von UrgoK1. „Die Grundlage für den Erfolg der Behandlung ist“, so Protz, „dass die Patienten die Versorgungsmaßnahmen akzeptieren.“ Mit der komfortablen und effektiven Kompressionstherapie mit UrgoK1 lässt sich die Akzeptanz und damit auch die Adhärenz der Patienten verbessern.

Dies bestätigen auch die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten FUSION-Studie, die das neuen Mehrkomponentensystems UrgoK1 (eine Binde) mit einem bereits etablierten System aus 2 Binden bei gesunden Probanden verglich. Die Mehrheit der Studienteilnehmer empfand die Anwendung des Mehrkomponentensystems als angenehmer und zog UrgoK1 aufgrund seiner guten Halteeigenschaften und Verträglichkeit, der einfachen Anwendung und des hohen Tragekomforts dem Vergleichssystem aus 2 Binden vor.

Diese Ergebnisse wurden kürzlich in einer klinischen Studie bei Patienten mit venösen und gemischten Unterschenkelulzera bestätigt.

Brigitte Söllner, Erlangen

Typ-2-Diabetes in der hausärztlichen Praxis:

Ozempic® und Tresiba® in der praktischen Anwendung

„Strukturierte und koordinierte Abläufe zwischen hausärztlicher und diabetologischer Praxis steigern das Vertrauen der Patientinnen und Patienten“, konstatierte Dr. Jörg Hintze, Hainburg, auf einer Presseveranstaltung von Novo Nor© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

disk anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Thema war nicht nur, wie dieser Aspekt der Zusammenarbeit, sondern auch wie die Eigenschaften von Medikamenten den Einstieg in eine Injektionstherapie bei Typ-2-Diabetes in der Hausarztpraxis erleichtern können.

Mit frühem kardiovaskulärem Risikomanagement die Prognose positiv beeinflussen Der Diabetes mellitus gehört zu den wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren.

Im Therapiemanagement spielt die hausärztliche Praxis eine zentrale Rolle, besonders wenn es um die Aufklärung zu Therapiebeginn und die Begleitung der Patienten im weiteren Verlauf geht. Für den Einstieg in die Therapie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und klinisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung empfiehlt die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes neben SGLT-2-Inhibitoren auch den frühen Einsatz von Injektionstherapien wie GLP1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sowie Basalinsulin im weiteren Krankheitsverlauf. „Eine Kombinationstherapie aus Metformin und GLP-1-RA wie Semaglutid (Ozempic®, 1 × pro Woche) ist auch in der hausärztlichen Praxis einfach zu vermitteln“, sagte Professor Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, und ergänzte: „Gerade bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko ist die frühzeitige Therapie mit Substanzen wie GLP-1 RA, die sowohl auf den Blutzucker als auch auf Herz und Gefäße sowie Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

Gewicht positiv einwirken, besonders wichtig, da sie auch langfristig die Komplikationen vermindern kann.“ In Studien konnte Semaglutid seinen kardiovaskulären Nutzen eindrucksvoll belegen: Das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) wurde signifikant um 26 % reduziert. Außerdem zeigte Semaglutid im Vergleich anderen Präparaten eine überlegene Wirksamkeit bei der Senkung von HbA1c-Wert und Gewicht. Wie Jacob hervorhob, ist neben der HbA1c-Reduktion ohne Gefahr für eine Hypoglykämie die Gewichtsabnahme ein entscheidender Impuls für die Patienten, die Lebensstilveränderung weiter konsequent zu verfolgen. „Wenn dieses Bewusstsein durch Aufklärung geschaffen werden kann, stellt auch die Applikation mittels Injektionspen keine Hürde mehr dar.“ Einstieg in Insulintherapie verantwortungsvoll begleiten Bei unzureichender Blutzuckerkontrolle, nach Ausschöpfen der Therapieregime aus Lebensstiländerungen sowie oralen Antidiabetika mit/ ohne GLP-1 RA ist die Indikation zur Insulintherapie gegeben und sollte nicht unnötig hinausgezögert werden. Dieser Schritt ist aber in der Praxis häufig mit Hürden verbunden, denn zum einen sind Menschen mit Typ-2-Diabetes gegenüber der Insulintherapie oftmals eher skeptisch eingestellt. Zum anderen bedarf es insbesondere zu Beginn der Therapie einer individuellen Einstellung, Schulung und Betreuung. Die Zeit hierfür ist im Praxisalltag jedoch häufig begrenzt.

Dennoch sind sich die Experten ei-

nig: Menschen mit Typ-2-Diabetes können im Regelfall zum Insulin­ einstieg in der hausärztlichen Praxis behandelt werden. In bestimmten Fällen ist die Zusammenarbeit mit diabetologischen Schwerpunktpraxen laut Hintze jedoch notwendig: „Die diabetologische Praxis sollte eingebunden werden, wenn individuelle Therapieziele über einen längeren Zeitraum nicht erreicht werden, wenn eine massive diabetische Stoffwechselentgleisung vorliegt, wenn bei den Patienten häufig Unterzuckerungen auftreten, aber auch wenn neue sekundäre Erkrankungen auffallen. Zudem sollte die diabetische Schwerpunktpraxis eingebunden werden, wenn die Ressourcen in der eigenen Praxis fehlen, z.B. geschultes Personal für Schulungen und Pen-Einweisungen.“ „In jedem Fall“, so Hintze weiter, „braucht es für den Start in die Insulintherapie ein möglichst alltagsfreundliches Basalinsulin.

Die Therapie mit Insulin degludec (Tresiba®) ist denkbar einfach: Wir beginnen mit 10 Einheiten pro Tag, schauen uns wöchentlich die Nüchternglukosewerte an und titrieren bei Bedarf nach.“ Die Therapie mit Insulin degludec kann die Herausforderungen eines nicht immer planbaren Alltags mitmachen, ohne Kompromisse bei der Wirksamkeit eingehen zu müssen. Das Basalinsulin zeichnet sich durch seinen besonderen Verzögerungsmechanismus aus, der zur Ausbildung eines flachen und stabilen Wirkprofils über den ganzen Tag beiträgt. Dadurch kann der tägliche Injektionszeitpunkt bei Bedarf verschoben werden, ohne Beeinträchtigungen der Sicherheit und Wirksamkeit in Kauf nehmen © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

zu müssen. Aufgrund seines Wirkprofils trägt Insulin degludec dazu bei, eine stabile glykämische Einstellung zu erreichen. In Studien konnte gezeigt werden, dass Insulin degludec im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml und 300 E/ml eine stärkere Senkung der Nüchternplasmaglukose ermöglicht. „Während der Behandlung halte ich einen guten Nüchternblutzucker für die glykämische Einstellung für wichtig, denn dieser kann die Insulinsekretionskapazität der Bauchspeicheldrüse verbessen“, so Hintze. „Hiervon können dann auch Insulin-abhängige antidiabetische Begleitmedikationen wie z.B. GLP-1-RA profitieren, deren glykämische Wirkung auf sekretionsfähige Beta-Zellen angewiesen ist.“ Fazit Den Typ-2-Diabetes effektiv zu therapieren, bedeutet heute, den Blick rechtzeitig auf das individuelle kardiovaskuläre Risiko sowie die Bedürfnisse der Betroffenen zu richten. Eine gute Arzt-PatientenKommunikation sowie eine umfassende Aufklärung können helfen, den Einstieg in Injektionstherapien zu erleichtern. Denn ein zeitgerechter Start mit einer passenden Injektionstherapie kann auf lange Sicht einen verbesserten Krankheitsverlauf bedeuten. Entscheidend sind dabei ein vertrauensvolles ArztPatienten-Verhältnis, das Verfolgen der gemeinsam vereinbarten Therapieziele sowie eine strukturierte, fachübergreifende Zusammenarbeit von hausärztlichen und diabetologischen Praxen.

Brigitte Söllner, Erlangen Perfusion 4/2022

35. Jahrgang

Wann sollte an eine kardiale Amyloidose gedacht werden? Ältere Patienten mit Luftnot und Leistungsknick sind in allgemeinmedizinischen Praxen nicht selten; meist lösen Erkrankungen wie z.B. COPD, Asthma oder Herzinsuffizienz die Symptome aus. Hinter den typischen Anzeichen einer Herzinsuffizienz kann sich bei älteren Patienten aber auch eine bisher unterdiagnostizierte Ursache verbergen: die kardiale Transthyretin-Amyloidose (ATTR-CM). Die Referenten auf einem von Pfizer anlässlich des 128. Kongresses der DEGIM organisierten Symposium waren sich einig: Entscheidend ist, in bestimmten klinischen Konstellationen an diese Erkrankung zu denken, damit eine kausale Therapie frühzeitig eingeleitet werden kann und die Patienten maximal profitieren.

Je früher therapieren, desto besser Patienten, die sich mit unklarer Luftnot in der Praxis vorstellen, leiden häufig an COPD oder Asthma. Aber die Lunge ist nicht immer schuld. „Eine gewichtige Differenzialdiagnose ist die Herzinsuffizienz“, betonte Dr. Jan Lokies, Hausarzt in Berlin. Herzinsuffizienz allein ist allerdings noch keine abschließende Diagnose. Wichtig ist, zu klären, was diese auslöst. „Entscheidende Informationen liefert dabei die Echokardiographie“, erläuterte PD Dr. Teresa Trenkwalder vom Deutschen Herzzentrum der TU München. Zeigen sich hier Hinweise auf eine linksventrikuläre (LV-)Hypertrophie,

geht die Differenzialdiagnostik in die nächste Runde: Am häufigsten liegt der Konstellation „Luftnot bei LV-Hypertrophie“ eine arterielle Hypertonie oder eine Aortenstenose zugrunde, seltener hypertrophe Kardiomyopathien.

Eine zunehmend als wichtig erkannte Ursache der kardial bedingten Luftnot im Alter ist die Amyloidose und hier insbesondere die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie vom Wildtyp (ATTRwt-CM), bei der sich fehlgefaltete Transthyretin (TTR)-Proteine im kardialen Interstitium ablagern. „Hier sollten Kardiologen alles daransetzen, diese Erkrankung möglichst früh zu erkennen“, sagte Trenkwalder und ergänzte: „Das ist wichtig, weil das optimale therapeutische Fenster in den früheren Stadien der Erkrankung liegt.“ ATTR-ACT-Studie: Patienten profitieren hinsichtlich Überleben und Belastbarkeit „Behandelt wird die ATTR-CM mit Tafamidis 61 mg (Vyndaqel®), dem Inhibitor der Tetramer-Dissoziation“, erläuterte Dr. Fabian Stahl, niedergelassener Kardiologe in Hamburg. Tafamidis 61 mg wurde im Februar 2020 für die Behandlung der ATTR-CM (hereditär und Wildtyp) bei erwachsenen Patienten zugelassen. Ausschlaggebend dafür waren die Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten ATTR-ACT-Studie. „In dieser Studie zeigte Tafamidis eine Senkung der Mortalität, eine geringere Hospitalisierungsrate, eine signifikante Besserung des klinischen Befindens und auch eine signifikant geringere Abnahme der Belastbar© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

keit im 6-Minuten-Gehtest“, fasste Stahl die Ergebnisse zusammen.

In der ATTR-ACT Studie erhielten die Patienten entweder TafamidisMeglumin 20 mg oder 80 mg (in Form von 4 × 20 mg) oder Placebo. Tafamidis-Meglumin 80 mg ist dosisäquivalent zu Tafamidis freie Säure 61 mg, das einen höheren Einnahmekomfort bietet.

In der ambulanten Praxis ist Tafamidis 61 mg zur Behandlung der hereditären oder Wildtyp-Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie seit Oktober 2021 ab dem ersten Behandlungsfall eine Praxisbesonderheit nach §130b, Abs. 2, SGB V. Ist die Verordnung von Tafamidis 61 mg für einen Patienten mit ATTR-CM durch eine klare Diagnose abgesichert, erfolgt keine statistische Prüfung mehr. Dadurch ist Tafamidis 61 mg budgetneutral und wird nicht von Quoten erfasst. „Das nimmt uns die Angst, es zu verordnen“, betonte Stahl, der noch darauf hinwies, dass das Medikament nicht nur verordnet werden kann, sondern auch verordnet werden sollte. Denn Ärzte seien zu einer dem Stand der Wissenschaft entsprechenden Diagnose, Beratung und Therapie verpflichtet.

Bei „klinischen Diskordanzen“ ist Wachsamkeit angesagt „Bei der Frage, wann genau eine gezielte Amyloidose-Diagnostik initiiert werden sollte, kommt den klinischen Befunden und der Anamnese entscheidende Bedeutung zu“, betonte Trenkwalder. Sie wies auf eine Reihe von „Diskordanzen“ hin, also klinischen Konstellationen bei Herzinsuffizienz mit LV-Hypertrophie, die nicht so ganz Perfusion 4/2022

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erektilen Dysfunktion ist nicht untypisch.

Fabian Sandner, Nürnberg

zusammenpassen wollen – und die an eine ATTR-CM denken lassen sollten. Eine dieser Diskordanzen betrifft die Aortenstenose (AS), die in bis zu 16 % der Fälle mit Amyloidose einhergehen kann. „Eine ausgeprägte Klinik trotz nicht hochgradiger AS oder persistierende Beschwerden trotz Aortenklappenersatz sind verdächtig“, so Trenkwalder.

Diskordanzen zwischen EKG und Echo-Befund können ebenfalls den Verdacht auf eine kardiale Amyloidose lenken, etwa wenn das Myokard in der Echokardiographie eine ausgeprägte LV-Hypertrophie zeigt, im EKG aber keine Hypertrophiezeichen zu erkennen sind. Zusätzliche Verdachtsmomente liefern in einer solchen Konstellation Reizleitungsstörungen oder Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern.

Die Nutzung von Heimdialyseverfahren bedeutet für dialysepflichtige Patienten eine hohe Flexibilität und Bewegungsfreiheit. Trotz des positiven Einflusses auf die Lebensqualität finden diese Dialyseverfahren in Deutschland allerdings noch wenig Anwendung. Auf dem 13.

Kölner Heimdialysekongress des KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. wurden aktuelle Entwicklungen und Fortschritte präsentiert.

Labor, OP-Historie und Sexualanamnese können helfen

Nur 7 Prozent der Patienten nutzen die Heimdialyse

An eine Amyloidose zumindest denken sollten Ärzte auch dann, wenn kardiale Biomarker wie NT-proBNP und Troponin nachweisbar sind, die im Vergleich zur klinischen Symptomatik als zu hoch erscheinen. Diese sind laut Trenkwalder oft bereits frühzeitig erhöht, also in jener Phase, die das optimale therapeutische Fenster für eine Therapie mit Tafamidis 61 mg bildet. Bei der der Anamnese sind Fragen nach operierten Karpaltunnelsyndromen sowie operierten Spinalkanalstenosen Pflicht. Diese Erkrankungen können der kardialen Symptomatik um Jahre, teils Jahrzehnte vorausgehen. Auch eine autonome Dysfunktion mit orthostatischen Beschwerden oder einer

Wenn die Nieren nicht mehr richtig funktionieren, muss die Nierenfunktion ersetzt werden: mit einer Nierentransplantation oder der Dialyse. Etwa 80.000 Patienten sind in Deutschland unter ständiger Dialysetherapie. Hierfür stehen mit der Hämodialyse (HD) und der Peritonealdialyse (PD) zwei Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die als medizinisch gleichwertig gelten. Obwohl beide Optionen patientenfreundlich zu Hause durchgeführt werden können, wird ein Großteil der Patienten (93 %) in Dialysezentren behandelt, die Heimdialyseverfahren sind mit ca.

6 % bei der PD und <1 % bei der Heimhämodialyse (HHD) stark unterrepräsentiert.

Niereninsuffizienz: Heimdialyse bietet mehr Lebensqualität

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Kongresse

Mangelnde Aufklärung als Hauptursache für geringen Einsatz der Peritonealdialyse Dr. Nadine Scholten vom Institut für Medizinsoziologie, Rehabilitationswissenschaft und Versorgungsforschung der Universität zu Köln stellte auf dem KfH-Kongress das MAU-PD-Projekt (Multidimensionale Analyse der Ursachen für die niedrige Prävalenz der ambulanten Peritonealdialyse in Deutschland) vor, das sich mit den Ursachen der niedrigen PD-Rate in Deutschland befasste. Das Projekt identifizierte neben strukturellen Defiziten und Informationslücken in der Ausbildung von Ärzten die mangelnde Patientenaufklärung als einen wesentlichen Faktor für den geringen PD-Einsatz: 41 % der befragten Patienten gaben an, nicht darüber informiert worden zu sein, dass es zwei verschiedene Dialyseverfahren gibt. Laut Scholten ist das ein Hinweis darauf, dass die Information nicht adäquat bei den Patienten ankommt. Außerdem gaben jüngere und besser gebildete Patienten häufiger an, über beide Verfahren informiert worden zu sein.

Stärkung der Heimdialyse durch einen 10-Punkte-Plan Als Konsequenz auf die Forschungsergebnisse hat die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) einen 10-Punkte-Plan zur Stärkung der Heimdialyse entwickelt. Dieser soll mit Unterstützung des G-BA und der Gesundheitspolitik umgesetzt werden. So sollen Maßnahmen wie die Entwicklung von Aufklärungsmaterialien, die Ausweitung der Telemedizin und Perfusion 4/2022

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die Aufnahme aller Dialyseverfahren in die fachärztliche Ausbildung ergriffen werden, um den Anteil der Heimdialyse in Deutschland zu erhöhen. Die Podiumsdiskussion auf dem KfH-Kongress nutzte DGfNPräsident Professor Hermann Pavenstädt, Münster, um zu verdeutlichen: „Der 10-Punkte-Plan ist wohlüberlegt – aber wichtig ist der Wille zur Veränderung.“ Auch Diskussionsteilnehmer Professor Rainer Woitas, Diaverum, betonte, dass es vor allem auf ein „ChangeManagement für das Mindset“ ankomme. Dr. Frank Merkel von der KfH Köln-Merheim beendete die Diskussionsrunde in der Hoffnung, dass die Begeisterung für die Heimdialyse nun weitergetragen werde.

Niedrigere Kosten – ein weiteres Argument für die Heimdialyse Auch die Kosten der verschiedenen Dialyseverfahren wurden thematisiert. Professor Günter Neubauer vom Münchner Institut für Gesundheitsökonomik gab einen Einblick in Berechnungen, die direkte medizinische Kosten der Dialyseverfahren und weitere Faktoren wie Transportkosten einschlossen. Während sich für die in Zentren durchgeführte HD Jahrestherapiekosten 60.528 Euro ergaben, lagen die Kosten für PD und HHD mit 38.367 Euro und 34.863 Euro deutlich darunter. Dabei wurden ökologische Aspekte wie der Verbrauch von Trinkwasser (12 Mio. Liter/Tag) und Strom (30 Mio. Euro/Tag) in den Dialysezentren noch nicht miteinbezogen. Neubauer ist sicher: „Die Zeit für mehr Peritonealdialyse und Heimhämodialyse wird kommen.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Lipidsenkung mit Evolocumab: 80 % der Patienten erreichen bis Woche 12 LDL-C-Werte <55 % In der Late-Breaking-Hotline-Session auf dem diesjährigen ESCJahreskongress in Barcelona stellte Amgen neue überzeugende Daten aus den offenen Verlängerungsstudien (OLE) der Phase-III-Studie FOURIER zu Evolocumab (Repatha®) bei Erwachsenen mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung vor. Demnach führt die frühzeitige Behandlung mit Evolocumab zu einer niedrigeren Inzidenz von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, einschließlich kardiovaskulärem Tod. 80 % der Patienten erreichten bis Woche 12 leitlinienkonforme LDLCholesterin-Werte von <55 mg/dl.

Diese Daten wurden gleichzeitig in Circulation veröffentlicht*.

Evolocumab ist derzeit der erste und einzige Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9-Inhibitor (PCSK9i), für den klinische Langzeitdaten über 8,4 Jahre zu Patienten mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) vorliegen.

Bestätigung der langfristigen Sicherheit In den FOURIER-OLE-Studien wurden 6.635 US-amerikanische und europäische Patienten aus der zugrunde liegenden Hauptstudie * O’Donoghue ML et al. Circulation 2022. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.

061620 © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse/Mitteilungen

FOURIER (3.355, die ursprünglich Evolocumab und 3.280, die ursprünglich Placebo erhalten hatten) ausgewertet. Die Studien waren ausgelegt, um die langfristige Sicherheit und Verträglichkeit von Evolocumab bei Erwachsenen mit klinisch nachgewiesener ASCVD über eine mediane Nachbeobachtungszeit von bis zu 5 Jahren und über eine maximale Expositionsdauer gegenüber Evolocumab von mehr als 8 Jahren (Haupt- und Erweiterungsstudien kombiniert) zu untersuchen. Es wurden keine neuen Erkenntnisse zur langfristigen Sicherheit beobachtet.

Signifikante und anhaltende Senkung des LDL-Cholesterins Die OLE-Studien zeigten, dass Evolocumab zu einer medizinisch

signifikanten und anhaltenden Senkung des LDL-C-Spiegels führte, wobei 80 % der Patient ein LDL-C <55 mg/dl erreichten. Darüber hinaus war die mit Evolocumab erzielte LDL-C-Senkung von 58 % gegenüber dem Ausgangswert über die Langzeit-Nachbeobachtung (Woche 260) konstant. Eine zusätzliche, vorher festgelegte exploratorische Analyse der OLEStudien ergab eine niedrigere Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (einschließlich kardiovaskulärem Tod) bei den Patienten, die in der FOURIER-Hauptstudie ursprünglich auf die Therapie mit Evolocumab randomisiert worden waren, im Vergleich zur PlaceboGruppe: Die relative Risikoreduktion (RRR) betrug 20 % für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und 23 % für kardiovaskulären Tod.

„Mit diesen Erkenntnissen wird eine bedeutende Forschungslücke in Bezug auf die langfristige Verträglichkeit und Wirksamkeit von PCSK9-Inhibitoren geschlossen“, sagte Michelle L. O’Donoghue M.D., MPH, Leiterin der TIMIStudiengruppe am Brigham and Women’s Hospital und leitende Prüfärztin der FOURIER-OLEStudien. „Besonders wichtig ist, dass ein frühzeitiger Beginn der LDL-C-Senkung mit Evolocumab in Kombination mit einer durchgängigen Langzeitbehandlung in dieser Studie zu einer Senkung des Risikos für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und kardiovaskuläre Mortalität geführt hat.“ Elisabeth Wilhelmi, München

MITTEILUNGEN Wenn das Gehirn erkrankt, kann das Herz brechen Hirnerkrankungen wie ein Schlaganfall können ein Broken-HeartSyndrom auslösen. Zu diesem Ergebnis kommen Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für HerzKreislauf-Forschung (DZHK), die diesen Zusammenhang erstmals systematisch aufgearbeitet haben.

Akute Hirnerkrankung als Trigger 7 % aller Broken-Heart-Syndrome geht eine akute neurologische Erkrankung voraus. Dabei handelt es Perfusion 4/2022

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sich überwiegend um Schlaganfälle, Hirnblutungen und epileptische Anfälle. Immerhin etwa jeder 5. bis 6. körperliche Trigger ist damit eine akute Hirnerkrankung. Beide Ereignisse folgen zeitlich dicht aufeinander, innerhalb von ein 1 – 2 Tagen nach der akuten Gehirnerkrankung trat das Takotsubo-Syndrom (TTS), das auch Broken-Heart-Syndrom genannt wird, mehrheitlich auf.

Auffällig war, dass bei den untersuchten Daten der Anteil der Männer mit 18 – 20% fast doppelt so hoch war wie sonst beim TTS beobachtet. „Allgemein betrifft das BrokenHeart-Syndrom meist über 50-jährige Frauen, doch hier waren es mehr Männer und jüngere Patienten als

wir üblicherweise beim TakotsuboSyndrom sehen“, sagt Professor Jan Scheitz.

Für ihre Studie analysierten er und seine Kollegen Daten von 2.402 Patienten aus dem internationalen Takotsubo-Register, an dem sich 45 Zentren aus 14 Ländern beteiligen.

Dabei wählten sie nur Personen aus, für die vollständige Informationen zu akuten neurologischen Erkrankungen vorlagen.

Klassische Auslöser für ein TTS sind emotional sehr belastende Ereignisse oder körperlicher Stress wie starke Schmerzen. Berichte von einzelnen Patienten legten bereits nahe, dass auch neurologische Erkrankungen TTS hervorrufen können. © Verlag PERFUSION GmbH

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Schwerer Verlauf tritt häufiger auf Obwohl die Beschwerden denen bei einem Herzinfarkt ähneln, sind bei einem TTS keine Herzkranzgefäße verengt oder verstopft. Es handelt sich vielmehr um eine Herzmuskel­ erkrankung, bei der die linke Herzkammer sich typisch verformt. Die Form erinnert an eine japanische Tintenfisch-Falle namens „TakoTsubo“. Die Erkrankung verläuft meistens gutartig und kann sich vollständig zurückbilden. Trotzdem sind schwerwiegende Komplikationen wie lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen oder ein plötzlicher Herztod möglich. Scheitz und seine Kollegen beobachteten, dass solche schweren Verläufe bei Patienten mit vorangegangenen neurologischen Erkrankungen häufiger auftraten. „Es ist bemerkenswert, dass eine Hirnerkrankung das Herz so durcheinanderbringen kann, und belegt einmal mehr, wie eng Herz und Gehirn verbunden sind“, so Scheitz.

TTS sei damit eine mögliche Komplikation, an die Neurologen nach einer akuten Hirnerkrankung wie einem Schlaganfall unbedingt denken sollten. Vor allem weil bei neurologischen Patienten die typischen Beschwerden wie Luftnot, Schmerzen und Engegefühl in der Brust nicht so häufig sind. Eventuell können sie diese auch nicht äußern, da sie zum Beispiel nach einem epileptischen Anfall bewusstlos sind oder nach einem Schlaganfall nicht sprechen können. Die behandelnden Ärzte sollten deshalb in dem kurzen kritischen Zeitraum der ersten wenigen Tage nach Krankenhausaufnahme die Blutwerte stärker auf eine Herz-Beteiligung Perfusion 4/2022

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untersuchen und die Patienten länger per EKG überwachen.

DZHK Quelle: Cammann VL, Scheitz JF, von Rennenberg R et al. Clinical correlates and prognostic impact of neurologic disorders in Takotsubo syndrome. Sci Rep 2021;11:23555

Finerenon als neue Therapieoption bei chronischer Nierenerkrankung mit Typ-2-Diabetes ab sofort verfügbar Von einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) sind rund 40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) betroffen. Sie zählt deshalb zu den häufigsten Komplikationen bei T2D [1]. Der Verlauf ist progredient und die CKD bei T2D schreitet trotz Standardtherapien oftmals weiter voran, was mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und erhöhter Mortalität verbunden ist [2].

Vor diesem Hintergrund hat Bayer den ersten und einzigen für CKD zugelassenen nichtsteroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (nsMRA) Finerenon (Kerendia®) entwickelt, der ab sofort auch in Deutschland zur Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (Stadium 3 und 4 mit Albuminurie) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes verordnet werden kann.

Bremsen der Überaktivierung des Mineralokortikoid­rezeptors ...

Für Finerenon konnte in der groß angelegten multizentrischen Zulas-

sungsstudie FIDELIO-DKD3 eine kardiorenale Verbesserung bei Patienten mit CKD und T2D bei gutem Verträglichkeitsprofil belegt werden. Als therapeutische Angriffspunkte zur Verlangsamung der CKD-Progression bei T2D standen lange Zeit metabolische und hämodynamische Faktoren im Fokus. „Wir haben uns in der Vergangenheit auf die optimale Einstellung von Blutdruck und HbA1c-Werten konzentriert. Inzwischen wissen wir, dass in Zusammenhang mit der Überaktivierung des Mineralokortikoidrezeptors auch entzündliche und fibrotische Prozesse eine Rolle in der Pathogenese der CKD spielen. Mit Finerenon haben wir jetzt eine Therapieoption, die die Überaktivierung des Mineralokortikoidrezeptors adressiert und dazu beitragen wird, die therapeutische Lücke zu schließen“, erklärte Professor Hermann Haller, Leiter der klinischen Prüfung von FIDELIODKD. ... bietet einen zusätzlichen Schutz für Niere und Herz In die zulassungsrelevante Studie FIDELIO-DKD [3] zur Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon wurden 5.674 Patienten mit T2D und CKD bei einem Urin-AlbuminKreatinin-Quotienten (UACR) zwischen 30 und 5.000 mg/g und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) zwischen 25 und 75 ml/min/1,73 m2 eingeschlossen.

Als kombinierter primärer renaler Endpunkt wurde die Zeit bis zum Nierenversagen, eine anhaltende ≥40%ige Abnahme der eGFR versus Baseline oder Tod durch Nierenversagen definiert. © Verlag PERFUSION GmbH

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Alle Studienteilnehmer erhielten eine Standardbehandlung einschließlich der maximal tolerierten zugelassenen Dosis eines ACEHemmers oder eines AngiotensinRezeptorblockers und wurden in einem Verhältnis von 1:1 randomisiert der Behandlung mit Finerenon (n = 2.833) bzw. Placebo (n = 2.841) zugeteilt. Die Finerenon-Dosis konnte im Lauf der Studie zwischen 10 mg und 20 mg einmal täglich auf Basis der Serumkalium-Konzentration angepasst werden.

Finerenon zeigte bezüglich des primären Wirksamkeitsendpunktes eine signifikante relative Risikoreduktion von 18 % gegenüber Placebo (HR: 0,82; 95%-KI: 0,73 – 0,93; p = 0,001). Darüber hinaus profitierten die Patienten in kardialer Hinsicht: Finerenon reduzierte signifikant den wichtigsten sekundären Endpunkt, die Kombination aus der Zeit bis zum kardiovaskulären Tod, dem Auftreten nicht tödlicher Myokardinfarkte, nicht tödlicher Schlaganfälle oder Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz, gegenüber Placebo um 14 % (relative Risikoreduktion (HR: 0,86; 95%-KI: 0,75 – 0,99; p = 0,03).

Zusätzlich zur Zulassungsstudie FIDELIO-DKD hat Bayer den Wirkstoff Finerenon auch in der Studie FIGARO-DKD [4] geprüft. Mit diesen beiden Studien, die mehr als 13.000 Patienten mit CKD und T2D umfassen, hat Bayer das größte klinische Phase-IIIStudienprogramm zu kardiorenalen Ereignissen aufgelegt. Die Studie FIGARO-DKD hatte einen kardiovaskulären Schwerpunkt und zeigte ähnliche Ergebnisse: Finerenon versus Placebo führte zu einer signifikanten Reduktion des karPerfusion 4/2022

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diovaskulären Risikos. Therapiebedingte unerwünschte und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse in beiden Studien waren zwischen den Verum- und Placebo-Gruppen vergleichbar und bestätigen das günstige Sicherheitsprofil von Finerenon.

Die Früherkennung der CKD gewinnt an Bedeutung Die CKD schreitet oftmals unbemerkt fort, da sie in den Anfangsstadien keine Symptome verursacht.

Dies geschieht auch bei gut eingestellten Blutdruck- und Blutzuckerwerten. Symptome treten erst auf, wenn die Krankheit weiter fortgeschritten ist und es zu irreversiblen Schäden an den Nieren kommt.

Eine wichtige Voraussetzung für eine effektive Nephroprotektion bei Menschen mit T2D ist deshalb die frühe Diagnose der CKD. „Bei Typ-2-Diabetes sollte mindestens einmal jährlich die UACR und die eGFR ermittelt werden. Denn vor dem Hintergrund neuer Therapieoptionen, die gezielt die Niere adressieren, wird der Stellenwert der Früherkennung immer wichtiger“, betonte Haller abschließend.

E. W.

Literatur 1 Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302-308 2 Anders HJ et al; Nat Rev Nephrol 2018;14:361-377 3 Bakris GB et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229 4 Pitt B et al. N Engl J Med 2021;385: 2252-2263

Vorsicht mit Schmerzmitteln bei täglich auftretenden, andauernden Kopfschmerzen nach COVID-19-Infektion Wie auch Viren der Herpes-Familie kann SARS-CoV-2 die Entstehung von täglich auftretenden, andauernden Kopfschmerzen triggern.

Da normale Schmerzmedikamente bei COVID-19-assoziierten Kopfschmerzen allgemein gut wirken, besteht die Gefahr, dass Betroffene sie über Wochen und Monate täglich einnehmen. Davor warnen Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), denn die dauerhafte Einnahme von Schmerzmitteln kann wiederum Kopfschmerzen auslösen und zu einer Chronifizierung führen.

Besonderheiten der COVID-19assoziierten Kopfschmerzen Kopfschmerzen sind ein häufiges Begleitsymptom von systemischen Viruserkrankungen. Die IHS-Klassifikation (ICHD-3) [1] hat diesen Kopfschmerztyp als Subtyp von sekundären Kopfschmerzen (solche, die infolge anderer Erkrankungen entstehen) aufgenommen. Man spricht von „Kopfschmerz infolge einer systemischen Virusinfektion“, wenn – wie der Name schon sagt – eine systemische Viruserkrankung vorliegt und außerdem eine Hirnhautentzündung (Meningitis) sowie Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) ausgeschlossen wurden.

Auch Kopfschmerzen, die bei einer akuten COVID-19-Erkrankung auftreten, zählen zu diesem Krankheitsbild – allerdings gibt es eine © Verlag PERFUSION GmbH

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Besonderheit: Meistens entwickeln sich Kopfschmerzen als Folge einer viralen Infektion parallel zur Virusinfektion: Verschlechtert sich der klinische Status der Betroffenen, beispielsweise zu Beginn eines grippalen Infekts, nehmen die Kopfschmerzen zu und im Verlauf des Genesungsprozesses gehen die Kopfschmerzen dann wieder zurück. Wer den Infekt überstanden hat, ist in der Regel frei von Kopfschmerzen. Nicht so bei Kopfschmerzen, die im Zusammenhang mit einer akuten COVID19-Erkrankung auftreten. Wie ein Review in einer Fachzeitschrift der Amerikanischen Kopfschmerzgesellschaft berichtete [2], persistieren die Kopfschmerzen bei bis zu 45 % der Menschen auch nach der COVID-19-Akuterkrankung.

60 Tage nach der akuten Viruserkrankung, litten immerhin noch 16,5 % an den Kopfschmerzen, nach 90 Tagen noch 10,6 % und nach einem halben Jahr 8,4 % – so das Ergebnis eines systematischen Reviews, das in der Arbeit zitiert wird.

Hoher Leidensdruck „Angesichts der hohen Infektionszahlen und mittlerweile über 30 Mio. Menschen in Deutschland, die sich bisher mit SARS-CoV-2 infiziert haben, ist die absolute Zahl der Menschen, deren Leben durch Kopfschmerzen infolge von COVID-19 längerfristig beeinträchtigt ist, sehr hoch“, erklärt Professor Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN. Hinzu kommt, dass auch der individuelle Leidensdruck enorm ist. Die

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Autoren des Reviews führen u.a. eine Arbeit an, die zeigte, dass 61 % derer, die von „Long-/oder Post-COVID-Kopfschmerzen“ betroffen sind, täglich Kopfschmerzen haben.

keit oder Übelkeit und Erbrechen begleitet, was man ansonsten nur von der Migräne kennt.

Triffer für „new daily persistent headache“

Eine gewisse Herausforderung stellt die Therapie dar. Zwar wirken herkömmliche, frei verkäufliche Kopfschmerzmittel relativ gut bei COVID-19-assoziierten Kopfschmerzen, zumindest wurde das für die Akutphase der Viruserkrankungen beschrieben, sie sind aber aus 2 Gründen problematisch: Zum einen ist bekannt, dass SARSCoV-2 auch direkt die Nieren angreift, weshalb man zumindest mit der Substanzklasse der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), zu ihr gehört z.B. Ibuprofen, vorsichtig sein sollte, da diese Präparate bei längerer Einnahme in seltenen Fällen die Nieren schädigen können. Die zweite Gefahr ist, dass bei täglichen Kopfschmerzen über einen längeren Zeitraum, so wie sie bei vielen Long-/Post-COVIDBetroffenen auftreten, die tägliche Einnahme von Schmerztabletten zur Normalität wird. Doch was viele nicht wissen: Kopfschmerztabletten können, wenn sie zu häufig eingenommen werden, Kopfschmerzen auslösen – und so entsteht ein Teufelskreis, der zur Chronifizierung führt. Von einem „Medication Overuse Headache“/ MOH ist bereits auszugehen, wenn an über 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen auftreten und diese über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten mit einem oder mehreren Schmerzmedikamenten behandelt werden [3].

„Offensichtlich ist SARS-CoV-2 ein Trigger für sogenannte neue täglich auftretende, andauernde Kopfschmerzen („new daily persistent headache“/NDPH), ein Phänomen, das wir bisher vor allem von Viren der Herpes-Familie kennen“, erläutert der Essener Kopfschmerzexperte.

Risikofaktoren für NDPH infolge einer COVID-19-Erkrankung scheinen weibliches Geschlecht, Kopfschmerzen als erstes COVID19-Symptom, ein eher schlechtes Ansprechen auf die Schmerzmedikation und vorbestehende Kopfschmerzkrankheiten zu sein.

Wer allerdings daraus schließt, dass COVID-19 vorbestehende Kopfschmerzerkrankungen aggraviert, aber nicht neu auslöst, liegt falsch: In verschiedenen Studien gaben 47–80 % der Patienten mit vorbestehenden Kopfschmerzerkrankungen an, dass sich die COVID-19-assoziierten Kopfschmerzen von den bisherigen unterschieden. Sie waren häufig beidseitig (während Migräne typischerweise nur einseitige Schmerzen verursacht) und dumpf-drückend, also ähnlich wie Spannungskopfschmerzen, aber bei einem Teil der Betroffenen waren sie auch von einer Geräusch- oder Lichtempfindlich-

Tägliche NSAR-Einnahme birgt Gefahr der Chronifizierung

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Nichtmedikamentöse Strategien ausprobieren „Menschen mit Wochen oder gar Monate andauernden Kopfschmerzen nach einer COVID-19-Erkrankung sollten daher sparsam mit Kopfschmerztabletten umgehen, um nicht in das ‚Hamsterrad´ des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes zu geraten“, rät Professor Peter Berlit, DGN-Generalsekretär. „Das ist natürlich leichter gesagt als getan, aber es lohnt sich in jedem Fall, auch nichtmedikamentöse Strategien auszuprobieren.

Das Portfolio reicht von Bewegung an der frischen Luft über Entspannungstechniken und Stressreduktion. In schweren Fällen sollte ein auf Kopfschmerzen spezialisierter Neurologe aufgesucht werden.“ DGN

Literatur 1 https://ichd-3.org/9-headache-attributed-to-infection/9-2-headache-attributed-to-systemic-infection/9-2-2-headache-attributed-to-systemic-viral-infection 2 Sampaio Rocha-Filho PA. Headache 2022;62:650-656 3 Diener H-C et al. Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH), S1-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; www.dgn. org/leitlinien Perfusion 4/2022

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