Perfusion 2021-04

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 34, Heft 4 Oktober 2021

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

FOREN Forum cardiologicum: • P lötzlicher Herztod: Gefährdete Patienten besser erkennen • A ngina pectoris: Myokardszintigraphie macht Durchblutungsstörungen auch in den kleinen Herzgefäßen sichtbar Forum seltene Erkrankungen: Duchenne-Muskeldystrophie mit Nonsense-Mutation: Ataluren verlängert die Gehfähigkeit um 5,4 Jahre Forum diabeticum: • P atienten-Umfrage zur schweren Hypoglykämie: Verfügbarkeit eines Notfallmedikaments ist Menschen mit Diabetes wichtig – bevorzugt wird nasales Glukagon • L yumjev®: Hohe Wirksamkeit und Patientenzufriedenheit beim Einsatz mittels Insulinpumpe Forum nephroticum: SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin – eine neue Therapieoption zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz Forum antithromboticum: Neue Daten unterstützen die Anwendung von Edoxaban bei komplexen Patientenpopulationen mit Vorhofflimmern

REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Weil jeder Tag zählt: Starten Sie rechtzeitig mit ENTRESTO® – ENTRESTO® wirkt direkt am Herzen als Bestandteil der HFrEF-Basistherapie.1 – 3

Für Ihre Patienten mit Herzinsuffizienz*:

Zeit ist Herzenssache.

Zeit für ENTRESTO®.

*Entresto wird bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) angewendet.

1. Marti CN et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction – opportunities and challenges. Eur J Heart Fail. 21(3): 286 - 296 (2019). 2. Januzzi JL et al. Association of change in N-terminal pro–B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA. 322(11): 1 – 11 (2019). 3. McMurray JJV et al.

Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 371(11): 993 – 1004 (2014).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie.

Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen).

Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia.

Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

101 4/2021 101

EDITORIAL

Bullshit: an active area of research Harry G Frankfurt published his delightful booklet ‘ON BULLSHIT‘ [1] in 2005 (in case you don’t know it, I highly recommend you read it). Since then, the term ‘bullshit’ has become accepted terminology even in polite discourse. But what exactly is bullshit? Frankfurt explains that is something between a lie and a bluff, perhaps more like the latter than the former.

Not least due to Frankfurt’s book, there is today plenty of research on the subject of bullshit. Allow me to present here the conclusions of just five of the most recent papers on bullshit.

No 1: The ability to produce satisfying bullshit may serve to assist individuals in negotiating their social world, both as an energetically efficient strategy for impressing others and as an honest signal of intelligence [2].

No 2: The frequency of persuasive bullshitting (i.e., bullshitting intended to impress or persuade others) positively predicts susceptibility to various types of misleading information and that this association is robust to individual differences in cognitive ability and analytic cognitive style [3].

No 3: These results represent an important step forward by

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

demonstrating the utility of the Bullshitting Frequency Scale as well as highlighting certain individual differences that may play important roles in the extent to which individuals engage in everyday bullshitting [4].

No 4: Findings demonstrate that bullshitting can be an effective means of influence when arguments are weak, yet undermine persuasive attempts when arguments are strong. Results also suggest that bullshit frames may cue peripheral route processing of persuasive information relative to evidence-based frames that appear to cue central route processing. Results are discussed in light of social perception and attitude change [5].

No 5: Our results suggest that belief in fake news may be driven, to some extent, by a general tendency to be overly accepting of weak claims. This tendency, which we refer to as reflexive open-mindedness, may be partly responsible for the prevalence of epistemically suspect beliefs write large [6].

Yes, bullshit seems to be an active and interesting area of research. And rightly so! There is so much of it about. Therefore, I am relieved to know that the study of

bullshit is buoyant – there clearly is a need to better understand the phenomenon.

Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter

References 1 O n Bullshit (csudh.edu) 2 T urpin MH, Kara-Yakoubian M, Walker AC et al. Bullshit ability as an honest signal of intelligence. Evol Psychol 2021;19:14747049211000317. doi: 10.1177/14747049211000317 3 Littrell S, Risko EF, Fugelsang JA. ‘You can’t bullshit a bullshitter’ (or can you?): Bullshitting frequency predicts receptivity to various types of misleading information. Br J Soc Psychol 2021;60:1484-1505 4 Littrell S, Risko EF, Fugelsang JA. The Bullshitting Frequency Scale: development and psychometric properties. Br J Soc Psychol 2021;60:248-270 5 P etrocelli JV. Bullshitting and persuasion: The persuasiveness of a disregard for the truth. Br J Soc Psychol 2021;60:1464-1483 6 P ennycook G, Rand DG. Who falls for fake news? The roles of bullshit receptivity, overclaiming, familiarity, and analytic thinking. J Pers 2020;88:185-200

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 Oktober 2021

113, 115 Forum cardiologicum 116 Forum seltene Erkrankungen 119, 121 Forum diabeticum 122 Forum nephroticum 124 Forum antithromboticum 112, 118, Mitteilungen 120 126 Kongressberichte

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 101 Bullshit: ein intensiv beforschtes Thema E. Ernst ORIGINALARBEIT 104 Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung K.-L. Resch

113, 115 Forum cardiologicum 116 Forum rare diseases 119, 121 Forum diabeticum 122 Forum nephroticum 124 Forum antithromboticum 112, 118, Informations 120 126 Congress reports

CONTENTS EDITORIAL 101 Bullshit: an active area of research E. Ernst

ORIGINAL PAPER 104 Evaluation of the benefit of a spa stay with peat applications by private guests with musculoskeletal complaints – an observational trial K.-L. Resch

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DUCHENNE-MUSKELDYSTROPHIE FRÜH ERKENNEN – FRÜH HANDELN Hinter einer Entwicklungsverzögerung bei Jungen kann mehr stecken.

Helfen Sie Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) auszuschließen!

WICHTIGE MERKMALE DER DMD: • Kennzeichen der DMD sind progrediente Muskeldystrophie und Atrophie • Unspezifische Frühsymptome können bereits im Säuglingsalter auftreten1 • Auftreten der Symptome im Alter von 2–5 Jahren2–4

SCHNELLE DIAGNOSE FÜR IHRE PATIENTEN: Zutreffen von Kriterium 1 und mindestens eines der Kriterien 2– 4 rechtfertigt ein selektives CK-Screening, um den Verdacht auf das Vorliegen einer DMD zu erhärten

1. Männliches Geschlecht (obligat) 2. Unspezifische Entwicklungsverzögerung (betrifft sowohl die Motorik, das Lernen als auch die Sprache) 3. Nichterreichen des freien Laufens mit 18 Monaten 4. Unklare Erhöhung der Transaminasen

Weitere Informationen finden Sie unter www.duchenne.de

Referenzen: 1. Birnkrant DJ et al. Lancet Neurol 2018;17:251–67. 2. Bushby K et al. Lancet Neurol 2010;9:77–93.

3. Yiu E et al. J Paediatr Child Health 2015;51:759–64. 4. Humbertclaude V et al. Eur J Paed Neurol 2012;16:149–60. 5. Walter MC et al. Kinder- und Jugendarzt 2019;50:100–4.

PTC2107KK541

Modifiziert nach Walter 5

K.-L. Resch: Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

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ORIGINALARBEIT

Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung* Karl-Ludwig Resch Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH, Hof /Saale PERFUSION 2021; 34: 104–112

Heilbäder und Kurorte entwickelten sich in den letzten 200 Jahren mit beginnender Industrialisierung in Europa zu Zentren der Gesundheit. Vor allem für den Adel, später zunehmend auch für wohlhabende Gäste aus bürgerlichen Kreisen war die Kur eine gesellschaftlich unverzichtbare Aktivität sowie eine einzigartige Möglichkeit, aus eigenem Antrieb und auf eigene Kosten die eigene Gesundheit nach eigenen Vorstellungen zu befördern.

Die offensichtlich bemerkenswerten positiven gesundheitlichen Wirkungen bestärkten nach dem Zweiten Weltkrieg die Forderung, diese Gesundheitsressource für die gesamte Bevölkerung zugänglich zu machen, was den Kurorten zunächst einen erheblichen Zuwachs an Gästen bescherte.

Gesundheitsreformen in den 1980er Jahren setzten diesem Boom ein jähes Ende, die gesetzlich verankerte „ambulante Badekur“ (gemäß §23(2) SGB V) wird inzwischen weniger als 50.000 Mal im Jahr verordnet. * Das Projekt wurde gefördert durch das LGL – BayGA aus Mitteln des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege (StMGP; Antragsteller: Stadt Neustadt an der Donau/Tourist-Information Bad Gögging).

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Zusammenfassung Seit Jahrhunderten suchen Patienten Kurorte vor allem wegen eines besonderen lokalen Heilmittels auf. Im niederbayerischen Kurort Bad Gögging sollte im Rahmen eines geförderten Projektes untersucht werden, inwieweit „Moorkuren“ bei Gästen die subjektiven Erwartungen erfüllen. Dazu wurden 29 konsekutive Gäste, die wegen muskuloskelettaler Beschwerden einen privaten Kuraufenthalt mit Mooranwendungen gebucht hatten und weitere Einschlusskriterien erfüllten, in die Studie aufgenommen. Zu Beginn und am Ende der mindestens 7-tägigen Kur wurden sie mittels eines gegen den SF-36 validierten Instruments zur Messung der Ergebnisqualität nach ihrem Gesundheitszustand und ihren Beschwerden, vor allem aber nach dem intendierten Hauptziel ihres Aufenthalts gefragt.

27 % bewerteten die selbst gesteckten Ziele als weitgehend und als 45 % überwiegend erreicht. 41 % sahen die persönlich gesteckten Ziel so erreicht wie erwartet, 32 % etwas besser als erwartet und 27 % besser als erwartet, kein Teilnehmer schlechter als erwartet. Der „allgemeine Gesundheitszustand“ wurde von 40 % am Ende um eine Notenstufe besser und von 20 % um 2 Notenstufen besser bewertet, von keinem Telnehmer schlechter.

Die Ergebnisse dokumentieren einen hohen Anteil an Kurgästen mit muskuloskelettalen Beschwerden, die ihr subjektives Kurziel durch eine Kur rund um das kurörtliche Heilmittel Badetorf in Bad Gögging als erreicht bewerteten und ihren allgemeinen Gesundheitszustand am Ende des Aufenthalts deutlich verbessert.

Schlüsselwörter: Moorkur, Privatzahler, Ziele und Erwartungen, wahrgenommene Wirksamkeit, Anwendungsbeobachtung Summary For ages, spa towns have been attracting guests particularly because of their individual local natural resources with unique curing properties.

© Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

Bad Gögging, a lower Bavarian spa town took the opportunity to engage in an observational study sponsored by the free state of Bavaria to find out to what extent guests find their expectations met. A convenience sample of 29 consecutive guests who had booked a private “cure” based on applications of local peat for musculoskeletal conditions, and who fulfilled a variety of further inclusion and exclusion criteria, were included. Main outcome measure was longitudinal changes of the main objective of their stay during the course of treatment as well as other aspects concerning their state of health at large and their main complaints, all quantified by an instrument to assess result quality, validated against the SF-36.

27 % rated their self defined objectives as substantially reached, and 45 % as mostly reached. In addition, 41 % found they had reached their personal objectives as expected, 32 % somewhat better than expected, and 27 % better than expected. On a likert scale (resembling the German system of school grades) 40 % rated their “overall state of health” at the end of their stay improved at 1 of six, and 20 % at 2 of six possible grades, no one reported a change in the opposite direction.

These results indicate that a major proportion of Bad Gögging’s guests with musculoskeletal problems see their expectations concerning the result of a cure based on applications of local peat met, and rate their overall state of health at the end of their stay as markedly improved.

Key words: peat cure, private clients, objectives and expectations, perceived effectiveness, observational trial Das wachsende Gesundheitsbewusstsein in weiten Teilen der Bevölkerung, insbesondere bei Menschen in der 2. Lebenshälfte, bietet den Kurorten potenziell neue Chancen, wenn es gelingt, kurörtliche Gesundheitsangebote nicht primär von einer medizinischen Diagnose und pathologiezentrierten, abstrakten Behandlungsleitlinien abhängig zu machen, sondern die Bedürfnisse, Wünsche und Erwartungen der Kurgäste mit attraktiven Angeboten kompetent zu bedienen – ein Paradigmenwechsel der Anbieter weg von der „Gesundheitsversorgung“ hin zur „Gesundheitsdienstleistung“ und zur Akzeptanz des Kurgastes als „selbstbestimmter Nutzer“ statt als „paternalistisch dominierter Patient“.

Ziel/Fragestellung In diesem Sinne sollten im Rahmen des 2013 gestarteten FörderproPerfusion 4/2021

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gramms der Bayerischen Staatsregierung „zur Steigerung der medizinischen Qualität in den bayerischen Heilbädern und Kurorten“ [1] für den Kurort Bad Gögging in einem auf 30 Monate angelegten Projekt für das natürliche Heilmittel Moor (Badetorf) wissenschaftlich fundiert nach neuen Anwendungsmöglichkeiten gesucht werden und im Rahmen einer Studie mit Kurgästen, die aus eigenem Antrieb und mit eigenen finanziellen Mitteln eine Kur in Bad Gögging gebucht haben, um ein ihren Vorstellungen entsprechendes Angebot für ein subjektiv empfundenes muskuloskelettales Problem zu nutzen, gemäß Studienprotokoll die folgenden Fragestellungen untersucht werden: 1. Quantifizierung der Veränderungen und der Veränderungswahrscheinlichkeit subjektiv wichtiger Zielgrößen („Beschwerden“).

2 Quantifizierung der Veränderungen und der Veränderungswahrscheinlichkeit der Auswirkungen

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von Veränderungen und der Veränderungswahrscheinlichkeit subjektiv wichtiger Zielgrößen auf die Lebensführung („Aktivitäten des täglichen Lebens“) Methoden Studiendesign und Setting Zur Untersuchung der o.g. Fragestellungen wurde das Design einer einarmigen, offenen Beobachtungsstudie (Anwendungsbeobachtung) mit individualisiertem Hauptzielparameter gewählt. Die Rekrutierung der Teilnehmer fand in 3 Einrichtungen in Bad Gögging statt: in einem Kurhotel (Kaiser Trajan), in der Moorabteilung der Limestherme sowie in der Tourist-Information.

Das Kurhotel Kaiser Trajan bietet eine Reihe unterschiedlicher Kurprogramme für selbst initiierte und selbst bezahlte Kuren unterschiedlicher zeitlicher Dauer an, von denen solche mit einer Dauer von 1 Woche mit Abstand am meisten gebucht werden. Alle Mooranwendungen finden in der hauseigenen Moorabteilung statt.

Die Limestherme verfügt ebenfalls über eine große Moorabteilung, in der alle wesentlichen Formen der balneologischen Mooranwendung durchgeführt werden können. Bedient werden vor allem Kurgäste, die in Bad Gögging in Häusern ohne eigene Moorabteilung logieren.

Die Tourist-Information Bad Gögging bietet ebenfalls Moorkuren an, die in Kooperation mit Beherbergern und Anbietern von Mooranwendungen und anderen medizinischen Leistungen durchgeführt werden.

Rekrutierung der Teilnehmer Für die Teilnahme wurden eindeutige Ein- und Ausschlusskriterien festgelegt, die Rekrutierung wurde in © Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

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prozeduralen Details an die Gepflogenheiten der jeweiligen Einrichtung angepasst. Dazu wurde ein Muster­ szenario zu Grunde gelegt und dann mit den konkret involvierten/beauftragten Mitarbeitern analysiert und modifiziert.

Beispielhaft sei im Folgenden das mit dem Kurhotel Kaiser Trajan entwickelte Procedere beschrieben.

Allen Buchungsbestätigungen von Selbstzahlern, die eines von 2 definierten Pauschalangeboten oder ein individuell zusammengestelltes Paket mit einer Dauer von mindestens 7 Tagen und mindestens 3 NaturmoorGroßpackungen oder mindestens 2 Naturmoor-Vollbädern gebucht hatten, wurde eine knapp einseitige, persönlich signierte Vorabinformation über die Studie mit Einladung zur Teilnahme beigelegt. Beim Einchecken wurden die Anreisenden von der Rezeption nochmals mündlich über die Möglichkeit zur Teilnahme an der Studie informiert und ihnen bei Interesse ein Infoblatt ausgehändigt. Gäste, die sich spontan oder im Laufe des Ankunftstages für die Teilnahme entschieden, erhielten ein vorbereitetes Konvolut mit dem Fragebogen t0 (Baseline) und einem bereits vorfrankierten und adressierten Briefumschlag mit der Bitte, den Fragebogen noch am selben Tag auszufüllen, in den Umschlag zu stecken und entweder an der Rezeption abzugeben oder selbst in den nahegelegenen Briefkasten zu werfen.

Das Deutsche Institut für Gesundheitsforschung gGmbH analysierte unmittelbar am Tage des postalischen Eingangs die Angaben zu Frage 5, in der nach den durch den Aufenthalt persönlich angestrebten gesundheitlichen Zielen gefragt wurde, übernahm dieses oder formulierte (bei mehreren oder weniger konkreten Angaben) daraus eine möglichst gut passende Synthese und erstellte einen individualisierten Ausdruck mit dieser Formulierung als Frage 2 Perfusion 4/2021

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des Fragebogens t1 (Kurende). Der Fragebogen t1 wurde dann zusammen mit einem weiteren, vorfrankierten und adressierten Umschlag an das Kurhotel Kaiser Trajan zurückgeschickt und den Gästen beim Auschecken von der Rezeption ausgehändigt mit der Bitte, den Fragebogen auszufüllen, ihn in den Umschlag zu stecken und diesen entweder abzugeben oder in den nahegelegenen Briefkasten zu werfen.

In der Tourist-Information sowie in der Therapieabteilung der Limes­ therme wurde weitestgehend analog verfahren.

Qualifizierung für die Teilnahme Die hier beschriebene Beobachtungsstudie fokussiert auf Kurgäste, die einen selbst initiierten, mindestens 7-tägigen Aufenthalt in Bad Gögging gebucht hatten. Weitere qualifizierende (Einschluss-)Kriterien waren ein Alter zwischen 40 und 85 Jahren, ein aus der Buchung und/oder dem Erstgespräch erkennbares Interesse an einer „Veränderung/Verbesserung im Bereich Muskulatur/Gelenke“ sowie entsprechend den Regularien des Hauses keine medizinischen/gesundheitlichen Bedenken gegen Anwendungen des ortsgebundenen Heilmittels Moor in Form von Vollbädern.

Zentrales Element des gebuchten Kurpakets mussten Mooranwendungen sein. Mitgebrachte, von einem Arzt am Wohnort ausgestellte begleitende Verordnungen (z.B. Massagen, Stangerbad etc.) waren erlaubt.

Nicht eingeschlossen wurden Patienten, die keinen oder nur einen marginalen Einfluss auf das Therapiekonzept hatten, z.B. solche, die aufgrund einer von einem Arzt verordneten und vom Kostenträger genehmigten Maßnahme (Anschlussheilbehandlung, Rehabilitation, Vor­sorgemaßnahme am Kurort, Präventionsmaßnahme nach §20 SGB V) mit fachmedizinisch definierter Indika-

tion aufgenommen wurden. Weitere Ausschlusskriterien waren manifeste akute Erkrankungen, insbesondere wenn anzunehmen war, dass die in diesem Zusammenhang erforderliche Behandlung den Aufenthalt und die ursprünglich angestrebten Erwartungen in relevantem Ausmaß beeinflussen oder verändern dürfte.

Messinstrument Als Messinstrument wurde eine für die vorliegende Fragestellung marginal adaptierte Version des EFEQ (Einfacher Fragebogen zur Erfassung der Ergebnisqualität) eingesetzt. Das Instrument wurde von den Abteilungen Qualitätsmanagement und Klinische Forschung des Forschungsinstituts für Balneologie und Kurortwissenschaft entwickelt, validiert und publiziert [2], mit dem weltweit wichtigsten generischen Instrument zur Messung der Lebensqualität, dem SF-36, in Bezug auf seine Änderungssensitivität positiv abgeglichen [3] und in einer Diplomarbeit lege artis evaluiert [4]. Es kam in der Folge über Jahre in einem Qualitätssicherungsprogramm des Verbands der Kurbeherbergungsbetriebe Deutschlands als zentrales Instrument der Qualitätssicherung u.a. in einer Reihe renommierter Kurbetriebe und Sanatorien in mehreren Kurorten Bayerns routinemäßig zum Einsatz.

Primäres Zielkriterium Primäres Zielkriterium war das für den jeweiligen Teilnehmer subjektiv wichtigste gesundheitliche Ziel, also das Hauptmotiv für die Buchung der Kur in Bad Gögging., gemessen zu Beginn (t0) und am Ende des Aufenthalts (t1). Dazu sollten die Befragten in Frage 5 des EFEC 1 – 3 gesundheitliche Ziele frei formulieren, die sie durch ihren Aufenthalt erreichen möchten. Daraus wurde für jeden © Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

Teilnehmer ein zusammenfassendes gesundheitliches Ziel formuliert, das am Ende des Aufenthalts in einem diesbezüglich individualisierten Fragebogen als Frage 2 angeboten wurde und anhand einer 7-stelligen Likert-Skala („wie gut konnten Sie dieses Ziel verwirklichen“) von 0 („Ziel komplett erreicht“) bis 6 („Zustand unverändert“) bewertet werden sollte (Tab. 1).

1

Im Rahmen der Konkretisierung des Ablaufplans wurde eine erste Version erstellt und mit den primären Kontaktpersonen der Gäste in den 3 Zentren besprochen. Ziel war es, den Ablaufplan jeweils bestmöglich an die Perfusion 4/2021

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1

2

3

4

5

6

sehr gut

gut

eher gut

eher schlecht

schlecht

sehr schlecht

Zu Beginn Ihrer Kur in Bad Gögging waren dies Ihre gesundheitlichen Ziele:

2

Schmerzlinderung und mehr Mobilität im Alltag Wie gut konnten Sie diese Ziele verwirklichen?

Bitte kreuzen Sie eine der folgenden Ziffern an.

Ein Wert von 0 bedeutet dabei, dass Ihnen das bestens gelungen ist („kein Schmerz mehr da“). Ein Wert von 6 bedeutet, es hat sich nichts zum Positiven verändert.

0

3

Ablaufplan und Material

Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?

Bitte kreuzen Sie die am besten passende Antwort an (Bewertung wie bei Schulnoten)

Sekundäre Zielkriterien Im Fragebogen t0 konnten die Teilnehmer in Frage 2a und 2b jeweils bis zu 3 Beschwerden frei benennen, die sie aktuell „besonders beeinträchtigen“ bzw. wie sich diese „Beschwerden auf den Alltag auswirken“. Die Fragen 1 („Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben“) und 3 („Wie stark beeinträchtigen Sie Ihre Beschwerden insgesamt“) sollten den subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustand durch 7-stellige LikertSkalen quantifizieren. Die Frage 4 fokussierte mit der gleichen Quantifizierungsmethode auf den subjektiv empfunden Handlungsbedarf in insgesamt 7 wesentlichen Determinanten der gesundheitlichen Lebensqualität (Alltagsaktivitäten, Mobilität, soziale Kontakte, Leistungsfähigkeit, Wohlbefinden, Lebensqualität und Schmerzen).

Die entsprechenden Items wurden durch den EFEQ am Ende des Aufenthalts (t1) ebenfalls abgefragt, ergänzt durch die konkrete Frage, inwieweit die persönlich gesteckten Ziele erreicht wurden (Tab. 1).

107

1

2

3

4

5

6

Wie viel Handlungsbedarf sehen Sie in folgenden Bereichen Ihrer Lebensqualität?

Bitte kreuzen Sie in den folgenden Zeilen die passende Ziffer an.

Ein Wert von 0 bedeutet dabei, Sie sehen keinen Handlungsbedarf. Ein Wert von 6 bedeutet, Sie sehen maximalen Handlungsbedarf.

0

a. Meine Alltagsaktivitäten …

1

2

3

4

5

6

b. Meine Mobilität …

0

1

2

3

4

5

6

c. Meine sozialen Kontakte …

0

1

2

3

4

5

6

d. Meine Leistungsfähigkeit …

0

1

2

3

4

5

6

e. Mein Wohlbefinden …

0

1

2

3

4

5

6

f. Meine Lebensqualität …

0

1

2

3

4

5

6

g. Meine Schmerzen …

0

1

2

3

4

5

6

4

Inwieweit wurden Ihre persönlich gesteckten Ziele durch die Kur in Bad Gögging erreicht?

Bitte kreuzen Sie die Ihrer Meinung nach zutreffendste Beschreibung an

Meine Ziele wurden erreicht …

wesentlich besser als erwartet

besser als erwartet

etwas besser als erwartet

in etwa so wie erwartet

etwas schlechter als erwartet

schlechter als erwartet

wesentlich schlechter als erwartet

0

1

2

3

4

5

6

Tabelle 1 Fragen an die Studienteilnehmer am Ende des Aufenthalts in Bad Gögging (Auszug aus dem Fragebogen t1). „Schmerzlinderung und mehr Mobilität im Alltag“ ist hier als Beispiel für das zusammengefasste persönlich gesundheitliche Ziel eingefügt.

einrichtungsinternen Routinen zu adaptieren. Nach Konsentierung wurde für jedes Zentrum ein Ablaufschema erstellt und an den entsprechenden Arbeitsplätzen ausgelegt.

Jedes Zentrum erhielt 100 Informationsblätter zur Studie mit Hintergrundinformationen und der Einladung zur Teilnahme, die der an die Kurgäste postalisch verschickten Buchungsbestätigung beigelegt werden sollten.

Außerdem bekam jedes Zentrum 25 Fragebögen zur Erhebung der Baseline-Daten, 25 frankierte und an das DIG adressierte Umschläge zum Ver-

schicken der ausgefüllten Fragebögen, einzeln eingeordnet in eine Unterschriftenmappe und ergänzt durch laminierte Ablaufpläne aller im Haus erforderlichen Schritte.

Auswertung Da es sich um keine experimentelle Untersuchung zur Testung einer Hypothese handelte, war eine Fallzahlschätzung nicht indiziert und wurde auch nicht durchgeführt. Formal handelte es sich bei den Teilnehmern um ein „Convenience sample“, das keinen Anspruch auf Repräsentativität © Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Bewertung des Nutzens eines Kuraufenthalts mit Mooranwendungen bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

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bezüglich einer bestimmten Grundkohorte erhob. Die Modalitäten der Rekrutierung waren darauf ausgerichtet, ab Beginn der Studie alle Gäste einzuladen, die sich formal für eine Teilnahme qualifizierten, und somit eine Teilnahme ohne weitere externe Vorselektion („konsekutiv“) anzustreben.

Wie bei allen Anwendungsbeobachtungen lassen sich aus den Daten keine (quantitativen) Kausalzusammenhänge ableiten, weshalb die gesamte Auswertung mit Methoden der deskriptiven Statistik erfolgte.

Ergebnisse Für die Auswertung standen insgesamt 29 gültige Datensätze zur Verfügung (22 von Kurgästen des Kurhotels Kaiser Trajan, 5 von Kurgästen, die über die Limestherme und 2 von Gästen, die über die Tourist-Information rekrutiert worden waren).

25 Teilnehmer dokumentierten ihr Geschlecht (weiblich: 16, männlich: 9), alle Teilnehmer waren über 50 Jahre alt. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 12,4 ± 5,8 Tage.

Kein Teilnehmer schätzte seinen allgemeinen Gesundheitszustand zu Beginn als „sehr gut“ oder „sehr schlecht“ ein, 59 % als eher gut, 31 % als eher schlecht und 7 % als schlecht (Abb. 1). Nur ein Teilnehmer gab an, dass seine Beschwerden ihn nicht beeinträchtigen würden, 15 % schätzten die Beeinträchtigung als „leicht“ (1 bzw. 2 von 6), 78 % als „mittel“ (3 bzw. 4 von 6) und einer als „schwer“ (5 von 6) ein.

Erreichung des selbst gesteckten gesundheitlichen Zieles Wichtigste Zielgröße in dieser Studie war die Selbstbeurteilung, inwieweit das persönlich wichtigste gesundheitliche Ziel im Verlauf der Kur erreicht wurde. Dazu waren entsprePerfusion 4/2021

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Abbildung1: Bewertung des allgemeinen Gesundheitszustands vor und nach der Kur.

chende Informationen im EFEQ-t0 aus Frage 2 kondensiert und in einem in diesem Punkt individualisierten EFEQ-t1 an die einzelnen Teilnehmer rückgespiegelt worden. Vorgegebene Bewertungsoptionen waren: 0 (Ziel komplett erreicht) bis 6 (keine Veränderung). Die Teilnehmer gaben mit im Mittel 2,1 ± 0,9 (Median 2) eine eindeutig positive Bewertung ab, was die subjektive Einschätzung betrifft, inwieweit sie ihr persönlich wichtigstes gesundheitliches Ziel erreicht hatten. 27 % befanden, dass die selbst gesteckten Ziele weitgehend (Note „1“), 45 %, dass sie überwiegend („2“), 18 %, dass sie einigermaßen („3“), und 9 %, dass sie teilweise erreicht worden waren („4“). Keiner der Teilnehmer hatte das Gefühl, dass sich nichts („6“) oder nur wenig geändert habe („5“).

Gesundheitszustand im Allgemeinen Vor diesem Hintergrund sollte der Gesundheitszustand im Allgemeinen zu Beginn und am Ende des Kuraufenthalts anhand einer numerischen Ratingskala von 1 = sehr gut bis 6

= sehr schlecht bewertet werden. Im Verlauf der Kur kam es zu einer deutlichen Verbesserung des subjektiv empfundenen allgemeinen Gesundheitszustands von im Median um 1 Stufe (Abb. 1), wobei 40 % der Teilnehmer ihren allgemeinen Gesundheitszustand am Ende der Kur um 1 Stufe besser bewerteten und 20 % um 2 Stufen. Eine Verschlechterung wurde von keinem der Teilnehmer angegeben.

Beeinträchtigung durch aktuelle Beschwerden Die (semistrukturierte) Frage 2 des EFEQ-t0 fordert die Teilnehmer auf, die als besonders beeinträchtigend empfundenen gesundheitlichen Beschwerden konkret zu benennen und zu bewerten, wie sich dies auf den Alltag auswirkt. Für Letzteres wird in der Frage 3 eine Möglichkeit der Quantifizierung in einer 7-stufigen Likert-Skala angeboten (mit 0 = keine Beeinträchtigung bis 6 = maximal vorstellbare Beeinträchtigung). Dabei gaben 20 % keine oder eine nur geringe Beeinträchtigung an (0, 1, 2), © Verlag PERFUSION GmbH

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Bereich

Beginn Kur (n=29)

Ende Kur (n=21)

Alltagsaktivitäten

3,2 ± 1,1

2,9 ± 1,7

Soziale Kontakte

2,0 ± 1,4

2,0 ± 2,0

Mobilität

Leistungsfähigkeit Wohlbefinden

Allgemeine Lebensqualität Schmerzen

3,4 ± 1,2 3,5 ± 1,1 3,3 ± 1,3 2,8 ± 1,3 3,6 ± 1,1

2,9 ± 1,8 3,0 ± 1,4 2,6 ± 1,7 2,7 ± 1,7 2,9 ± 1,6

Tabelle 2: Bewertung des Handlungsbedarfs in verschiedenen Bereichen der Lebensqualität. Mittelwerte und Standardabweichungen, 0 = kein, 6 = maximaler Handlungsbedarf.

ein Drittel eine mittlere (3) und die Hälfte eine deutliche bis ausgeprägte Beeinträchtigung (4 bzw. 5) an bei einem Mittelwert von 3,2 ± 1,7.

Handlungsbedarf in einzelnen Bereichen der Lebensqualität

Ziele“ durch den Aufenthalt in Bad Gögging erreicht wurden (vgl. Tab. 1). 41 % sahen die persönlich gesteckten Ziel so erreicht wie erwartet, 32 % etwas besser als erwartet und 27 % besser als erwartet, keiner schlechter als erwartet.

Wesentlich für die subjektive Bedeutung einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ist der dadurch ausgelöste Leidensdruck, also der subjektiv empfundene Handlungsbedarf. Hier differenziert der EFEQ-t0 in Frage 4 bzw. der EFEQ-t1 zwischen insgesamt 7 Bereichen der Lebensqualität und bietet für jeden dieser Bereiche eine Likert-Skala mit Werten zwischen 0 (= kein Handlungsbedarf) und 6 (= maximaler Handlungsbedarf) an. Tabelle 2 zeigt die jeweiligen Mittelwerte zu Beginn und am Ende der Kur unter Einbeziehung aller gültigen Antworten zu den beiden Zeitpunkte (n=29 und n=21). Eine Sensitivitätsanalyse unter Einbeziehung aller kompletten Datensätze (n=21) zu den beiden Zeitpunkten ergab weitestgehend identische Ergebnisse.

Gesundheitliche Beschwerden

Erreichen der persönliche gesteckten Ziele

Kontext und Fragestellung

Der EFEQ-t1 fragt, ergänzend zur Beurteilung des explizit genannten wichtigsten Gesundheitsziels, auch nochmals allgemeiner, ob bzw. inwieweit „die persönlich gesteckten Perfusion 4/2021

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Alle Teilnehmer gaben auf die erste offene Frage („Welche gesundheitlichen Beschwerden beeinträchtigen Sie besonders?“) entweder unmittelbar die ihnen offensichtlich bekannte Ursache oder damit eindeutig assoziierte Beschwerden an. Dabei dominierten degenerative muskuloskelettale Erkrankungen (76 %) vor entzündlich rheumatischen Erkrankungen (14 %) und anderen Grunderkrankungen (10 %). Insgesamt beschrieben 86 % aller Teilnehmer sehr konkret ihre Beschwerden, bei den Befragten mit degenerativen muskuloskelettalen Erkrankungen waren es 82 %.

Diskussion

Das 2013 gestartete Förderprogramm der Bayerischen Staatsregierung zur Steigerung der medizinischen Qualität in den bayerischen Heilbädern und Kurorten [5] soll für Bayerns Kurorte neue wirtschaftliche Impul-

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se generieren. Es fokussiert auf die Dimensionen Qualitätssicherung/ Optimierung des vorhandenen Angebotsspektrums („die Verbesserung der Durchführung von Kuren“) und eine Erweiterung des Angebotsspektrums bzw. Entwicklung innovativer Angebotsansätze („medizinische Zukunftsthemen“). Dabei wird schon länger diskutiert, dass gerade für Bereiche, in denen kein unmittelbarer Behandlungsbedarf bzw. keine leitlinienbasierte unmittelbare Behandlungsnotwendigkeit besteht, subjektive Aspekte der Gesundheits- oder Befindensstörung stärker berücksichtigt werden könnten bzw. sollten (Hintergründe siehe z.B. [6, 7]).

Auch für den Bereich der medizinischen Versorgung, der durch die sozialen Sicherungssysteme abgedeckt wird (sog. 1. Gesundheitsmarkt), ist es durchaus relevant, was außerhalb des gesetzlich festgelegten Erstattungsrahmens, der durch den §12 SGB V vorgegeben ist (Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen), angeboten wird.

Individuelle Bedürfnisse können durchaus deutlich über die im SGB V gesetzte Grenze des „Notwendigen“ hinausgehen [8] und trotzdem (oder gerade deshalb?) aus Sicht des Betroffenen sinnvoll, wertvoll oder erstrebenswert sein. Dies war bis weit in die 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts die Geschäftsgrundlage der Heilbäder und Kurorte und die Basis für das Erfolgsmodell Kurort und ist inzwischen erneut deren entscheidende wirtschaftliche Basis: Die aktuelle Dimension von weniger als 50.000 ambulanten Badekuren nach §23(2) SGB V macht bei den meisten Kurorten einen Anteil an der Wertschöpfung im © Verlag PERFUSION GmbH

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niedrigen einstelligen Prozentbereich aus, der Löwenanteil der Kurgäste kommt aus eigenem Antrieb und mit eigenen klaren Vorstellungen und repräsentiert dabei eine (neue) Dimension an Gesundheitsdienstleistungen, die sog. „User driven healthcare“ [9].

Vor diesem Hintergrund wurde das Projekt „Neuprofilierung des Moorheilbades Bad Gögging im Gesundheitsmarkt (NEMO)“ entwickelt, im Rahmen dessen die hier vorgestellte Anwendungsbeobachtung durchgeführt wurde.

Teilnehmer und primäre Zielkriterien der Anwendungsbeobachtung Bereits die nähere Betrachtung der zur Verfügung stehenden deskriptiven Daten zeigt, dass damit die typischen Interessenten für ein kurörtliches Gesundheitsangebot mit Fokus auf dem ortsgebundenen Heilmittel Moor im Bereich des Bewegungsapparats gut fassbar beschrieben werden können. Es handelt sich typischerweise um Menschen über 50 Jahre, die mit „ihrem Problem“ schon lange Zeit zugange sind und häufig eine sehr klar artikulierte Vorstellung davon haben, was ihnen „gut tut“. Ebenso typisch ist ein mittlerer Schweregrad der Beschwerden/Beeinträchtigungen. Es kann spekuliert werden, dass es sich dabei um Personen handelt, bei denen die übliche ambulante Basisversorgung am Wohnort die Problematik nur teilweise medizinisch effektiv bedienen kann, bei denen andererseits aber auch keine massiveren Interventionen unmittelbar indiziert sind.

Zielkriterium war die Beurteilung der Wirksamkeit der Kur durch die Teilnehmer, insbesondere gemessen daran, inwieweit sie ihre selbst gesteckten Ziele erreichen konnten.

Bei den meisten Befragten war dies „weitgehend“ der Fall. Auch die Veränderungen, was die Bewertung des Gesundheitszustands im AllgemeiPerfusion 4/2021

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nen zu Beginn bzw. am Ende der Kur anbelangt, zeigen die hohe subjektiv empfundene Wirksamkeit des Kuraufenthaltes: Bewerteten am Anfang nur 3 % der Teilnehmer ihren Gesundheitszustand als gut, waren dies am Ende 48 %. Umgekehrt wurde die Kategorie „eher schlecht“ zu Beginn von 31 % angekreuzt, am Ende nur noch von 14 %.

Art der gesundheitlichen Beschwerden Alle Teilnehmer gaben auf die erste offene Frage („Welche gesundheitlichen Beschwerden beeinträchtigen Sie besonders?“) entweder unmittelbar die ihnen offensichtlich bekannte Ursache oder damit eindeutig assoziierte Beschwerden an. Es dominierten degenerative muskuloskelettale Erkrankungen (76 %) vor entzündlich rheumatischen Erkrankungen (14 %) und anderen Grunderkrankungen (10 %). Insgesamt beschrieben 86 % aller Teilnehmer sehr konkret ihre Beschwerden, bei den Teilnehmern mit degenerativen muskuloskelettalen Erkrankungen waren es 82 %.

Die Beschreibung der „besonders beeinträchtigenden Beschwerden“ spiegelt recht gut die Prävalenz von entzündlichen und degenerativen muskuloskelettalen Erkrankungen wider, die von Laien häufig als „Rheuma“ subsumiert werden. Aus den Beschreibungen lässt sich teilweise explizit („… seit 30 Jahren“), häufig aber zumindest implizit auch entnehmen, dass die Problematik seit langer Zeit besteht. Darauf deuten z.B. Informationen zu größeren invasiven Eingriffen („Gelenk-OP“, „Versteifung“) hin.

Die Tatsache, dass auf die Fragen nach Beschwerden nur 28 % eine „Diagnose“ notierten, aber jeweils ein Drittel Schmerzen bzw. Einschränkungen von Mobilität bzw.

Funktion/Beweglichkeit und insgesamt 86 % eine oder mehrere kon-

krete, subjektiv als beeinträchtigend empfundene Beschwerden, lässt vermuten, dass der persönliche Fokus bei der Wahl des Angebots weniger indikationsorientiert gesetzt wurde als bedürfnisorientiert.

Auswirkungen der Beschwerden auf den Alltag Ein Teilnehmer machte zur Frage, wie sich die von ihm beschriebenen Beschwerden auf seinen Alltag auswirken würden, keine Angaben und einer antwortete mit „gar nicht“.

Fast alle anderen (90 %) machten zu dieser Frage konkrete Angaben, 20 % auch abstrakte. Am häufigsten genannt wurden Beeinträchtigungen im Bereich konkreter Alltagsaktivitäten (66 %), gefolgt von solchen im Bereich der körperlichen Beweglichkeit (45 %) und der Mobilität (34 %).

Jeder Fünfte gab an, dass Schmerzen seinen Alltag beeinträchtigten. Je ein Viertel der Teilnehmer benannte 1 bzw. 3 der genannten Aspekte, knapp die Hälfte 2 Aspekte. Fast alle konkreten Beschreibungen bezogen sich auf die genannten Bereiche.

Die Tatsache, dass alle bis auf einen Teilnehmer ganz konkrete Angaben zu ihren Beeinträchtigungen machen konnten, zeigt deutlich, dass in dieser Kohorte ein klares und konkretes Bewusstsein um die eigenen Beeinträchtigungen vorhanden war und abgerufen werden konnte, während nur ein kleiner Teil der Teilnehmer seine Alltagsprobleme abstrahierte.

Bemerkenswerterweise unterscheiden sich die freien Antworten auf die Frage, welche gesundheitlichen Ziele durch die Kur erreicht werden sollen, diametral von der Art der Antworten bei der Frage nach den Auswirkungen im Alltag. Bei den subjektiv angestrebten gesundheitlichen Zielen gaben nur 10 % der Teilnehmer ganz konkrete Ziele an, die sich auf die konkreten Beschwerden bezogen. 6 von 7 Teilnehmern benutzten © Verlag PERFUSION GmbH

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hier ausschließlich übergeordnete, abstrakte Begriffe wie „Beweglichkeit“ (45 %), Schmerzen (31 %) und „Mobilität“ bzw. „Lebensqualität“ (jeweils 21 %). Demzufolge kann erwartet werden, dass die Beschreibung von entsprechenden generischen Begrifflichkeiten den Vorstellungen von Menschen bezüglich der von Ihnen angestrebten Veränderungen entspricht.

Limitationen und Potenziale Eine grundsätzliche Limitation von Anwendungsbeobachtungen ist die Tatsache, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen einzelnen Effektoren und beobachteten Effekten bzw.

Kausalbeziehung zwischen Ursache und Wirkung nicht nachgewiesen werden kann, weil weitere Einflussfaktoren als die jeweils Betrachteten nicht ausgeschlossen werden können [10, 11].

Andererseits lassen sich mit diesem Studiendesign wichtige quantitative Erkenntnisse in Bezug auf die Charakterisierung von Phänomenen oder Prozessen gewinnen, die sich aus konfirmatorischen Interventionsstudien üblicherweise nicht oder nur bedingt ableiten lassen. Anwendungsbeobachtungen liefern über die Ergebnisse von Querschnittsstudien hinaus auch Informationen zu Art, Umfang und Wahrscheinlichkeit von Veränderungen innerhalb des untersuchten bzw. eines vergleichbaren Settings [12]. Dies ist von besonderer Bedeutung bei der Generierung von „verbrauchernahen“ Informationen, die darauf gerichtet sind, die individuelle Entscheidung mit entsprechenden Maßzahlen zu unterstützen. Grundsätzlich ist ein derartiges Vorgehen bzw. Argumentation der gängige Ansatz in allen Bereichen, in denen ein eigenverantwortlicher Nutzentscheid Grundlage für eine private marktwirtschaftliche Aktivität ist.

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Eine Kontrollgruppe wäre hier für eine „nutzerrelevante“ Aussage wenig hilfreich, weil sie eine ganz bestimmte Alternative zur konkreten gesundheitstouristischen Aktivität abbilden würde, die Motive (und Alternativen) aber in der Praxis vielfältig sind [13]. Der individuelle Nutzen ist nämlich für ein Individuum nicht aus dem objektivierten Vergleich der Wirksamkeitspotenziale zweier Optionen (wie dies bei sog. Efficacy-fokussierten randomisiert kontrollierten Studien der Fall ist) ableitbar, sondern nur aus Informationen, die eine Abschätzung der absoluten Wahrscheinlichkeit bzw. des damit assoziierten Umfangs des Nutzens ableiten lassen [14, 15] und in die Fragestellung kondensiert werden kann: Was bekomme ich für mein Geld (Value for money-Prinzip) [7].

Eine Anwendungsbeobachtung wie die Vorliegende eignet sich auch, um Aussagen über die Qualität der angebotenen Leistung zu machen [16].

Die im Rahmen eines erheblichen Planungsvorlaufs, etlicher Pilotierungen und Vorabinterviews von allen Beteiligten als realistisch eingeschätzte Teilnehmerzahl wurde bei der Durchführung bedauerlicherweise verfehlt. Dies war so nicht erwartet worden, spiegelt aber in gewisser Weise Entwicklungen wider, die sich im Gesamtzeitraum von 5 Jahren seit Beginn der Überlegungen zu einem solchen Projekt und seinem Abschluss abzeichnete, nämlich ein Rückgang des Angebots/der Anbieter des ortsgebundenen Heilmittels Moor in Bad Gögging.

Die letztendlich verwertbare Anzahl von 29 kompletten Datensätzen limitierte wegen der „begrenzten Auflösung“ in gewisser Weise die Möglichkeit, diverse spezifische Konstellationen und Subgruppenanalysen durchzuführen, die sich aus der Analyse und Interpretation der Kernaspekte anboten. Die vorliegende Teilnehmerzahl erwies sich

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allerdings in Bezug auf die zentralen Fragestellungen, nicht zuletzt wegen der Tatsache, dass sich für viele einzelne Aspekte klare Konstellationen abbildeten, als durchaus hinreichend.

Die Größenordnung der auswertbaren Datensätze ist nicht untypisch für Anwendungsbeobachtungen im Bereich von privaten Gesundheits- und Ernährungsprodukten, insbesondere wenn daraus quantitativ klare Aussagen ableitbar sind.

Fazit Die vorliegende Anwendungsbeobachtung ließ trotz der begrenzten Zahl an Teilnehmern klare Aussagen in Bezug auf die wesentlichen Fragestellungen zu. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die in diese Studie einbezogenen Kurangebote mit Fokus auf Mooranwendungen bei Beschwerden des muskuloskelettalen Systems in Bad Gögging für privat zahlende Kurgäste mit einer mittleren Aufenthaltsdauer von knapp 2 Wochen • vor allem von Kurgästen mit einem Alter von über 50 Jahren gebucht werden, • von Kurgästen mit subjektiv als relevant eingeschätzten gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Beschwerden gebucht werden und • diese am Ende des Aufenthalts von den meisten Kurgästen als deutlich gebessert eingestuft werden.

Die von den Teilnehmern angebotenen/verwendeten Formulierungen in den freien Fragen lassen den Schluss zu, dass • sie sehr klare Vorstellungen von der mit ihren Beschwerden assoziierten Diagnose haben, • eine langjährige Problemanamnese mit weitreichenden persönlichen Erfahrungen in Bezug auf subjektiv als hilfreich einge© Verlag PERFUSION GmbH

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112 bei muskuloskelettalen Beschwerden durch private Kurgäste – eine Anwendungsbeobachtung

schätzte Aktivitäten und Maßnahmen assoziiert ist, • sehr konkrete Beschwerden bzw.

Einschränkungen im Alltag die Basis für die eigene Initiative zur „Problemlösung“ regelhaft beeinflussen und • die Erwartungen an den Kuraufenthalt sich weniger auf die konkrete Symptomatik als auf einen weitergehenden („allgemeinen“) Nutzen fokussieren.

Die Anwendungsbeobachtung bietet damit eine hilfreiche Grundlage für eine weitere Profilierung von Pauschalangeboten mit besonderem Fokus auf Mooranwendungen für potenzielle Kurgäste mit chronischen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems mit klaren Vorstellungen ihrer Beschwerden bzw. Erwartungen an das entsprechende Angebot.

Literatur 1 https://www.stmgp.bayern.de/service/ foerderprogramme/foerderprogrammfuer-die-bayerischen-kurorte-und-heilbaeder/ 2 Schacht C, Müller H, Eckert H, Resch KL. Entwicklung eines einfachen Fragebogens zur Erfassung der Ergebnisqualität von Prävention und Rehabilitation (EFEQ) IN: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. Tagungsband 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, DRV-Schriften Band 59, Frankfurt am Main; 2005:65-66 3 Müller H, Schacht C, Eckert H, Resch KL. Ein einfacher Fragebogen zur Erfassung der Ergebnisqualität (EFEQ) im Vergleich mit dem SF-36: generisch und änderungssensitiv. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger.

Tagungsband 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, DRVSchriften Band 59, Frankfurt am Main 2005:104-106 4 Schacht C. Entwicklung und Evaluation eines rehabilitationsspezifischen As­ sessementinstruments zur Messung der Ergebnisqualität. Diplomarbeit im Fachbereich Gesundheits- und Pflegewissenshaften, Westsächsische Hochschule Zwickau 2005 5 https://www.stmgp.bayern.de/service/ foerderprogramme/foerderprogrammfuer-die-bayerischen-kurorte-und-heilbaeder/ Perfusion 4/2021

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6 Resch KL. Wenn die Therapie die Prognose nicht beeinflusst ... Forsch Komplementärmed 2007;14:200-201 7 Resch KL. Die Zeit ist reif für das Primat des individuellen Nutzens. J Pharmacol Ther 2016;25:69-70 8 Resch KL. Von Bedarfen und Bedürfnissen – Gesundheit zwischen Solidarität und Kommerz. Forsch Komplementärmed 2009;16:72-4 9 Beer S, Resch KL. Der „Consumer-driven Health“-Ansatz: Nutzergetriebene Forschung und Entwicklung im BMBFProjekt „Well.com.e“. In: Bieber D, Schwarz K (Hrsg.) Mit AAL-Dienstleistungen altern. Nutzerbedarfsanalysen im Kontext des Ambient Assisted Living. Saarbrücken: iso-Verlag 2011; 227-232 10 Boyko EJ. Observational research – opportunities and limitations. J Diabetes Complications 2013;27:642-648 11 Sessler DI, Imrey PB. Clinical research methodology 2: observational clinical research. Anesth Analg 2015;121:10431051 12 Resch KL. Anwendungsbeobachtung reloaded. J Pharmacol Ther 2014;23: 37-38 13 Rulle M, Hoffmann W, Kraft K. Erfolgsstrategien im Gesundheitstourismus: Analyse zur Erwartung und Zufriedenheit von Gästen. Erich Schmidt Verlag; 2010 14 Brown MM, Brown GC, Sharma S. Evidence-based to value-based medicine. Am Med Ass 2005 15 Bae JM. Value-based medicine: concepts and application. Epidemiol Health 2015 Mar;37:e2015014 16 Eckert H, Böhmer K, Resch KL. Patientenzufriedenheit – Kundenzufriedenheit: Kritische Gedanken zu einem wichtigen Parameter der internen Qualitätssicherung. J Phys Med Rehab Med 2000;10:37-42

Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH Ossecker Straße 172 95030 Hof /Saale

Mitteilungen

Evolocumab verbessert die Plaquestabilität bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom Auf dem ESC-Kongress 2021 wurden aktuelle Daten aus der Phase-IIIStudie HUYGENS präsentiert, die zeigen, dass der PCSK9-Antikörper Evolocumab (Repatha®) als Ergänzung zu einer optimierten Statintherapie im Vergleich zu einer optimierten Statintherapie allein die Plaquestabilität bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom signifikant verbessern kann.

Nahezu doppelt so starke Zunahme der Dicke fibröser Kappen Herzinfarkte sind oft die Folge von Rupturen der vulnerablen Plaques.

Deren wichtigste Merkmale sind ein großer Lipidkern mit einer dünnen fibrösen Kappe, die als Wand oder Barriere rund um die Plaques dient und sie intakt hält. In der HUYGENS-Studie wurde untersucht, ob die Verabreichung von Evolocumab als Ergänzung zu einer optimierten Statintherapie die Dicke dieser fibrösen Kappe erhöhen kann, um damit die Plaquestabilität zu verbessern.

Der primäre Endpunkt der HUYGENS-Studie wurde erreicht: Die Dicke der fibrösen Kappe nahm unter Evolocumab zusätzlich zu einer optimierten Statintherapie um 42,7 μm zu im Vergleich zu einer Zunahme um 21,5 μm unter optimierter Statintherapie allein (Anstieg um 75 % vs. 39 %; p = 0,01), gemessen anhand einer optischen Kohärenztomographie (OCT).

Evolocumab führte zudem zu einer Verbesserung aller sekundärer Endpunkte der Studie, einschließlich einer Verringerung des maximalen Lipidbogens um –57,5° gegenüber –31,4° (p = 0,01), gemessen mit OCT. E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Plötzlicher Herztod: Gefährdete Patienten besser erkennen Mehr als 60 % der kardiovaskulären Todesfälle sind auf den plötzlichen Herztod (Sudden Cardiac Death, SCD) zurückzuführen [1] und allein in Deutschland versterben daran mehr als 100.000 Menschen pro Jahr [2]. Für Patienten mit erhöhtem SCD-Risiko empfiehlt die deutsche Gesellschaft für Kardiologie den Einsatz der LifeVest® (Wearable Cardioverter-Defibrillator, WCD, Abb. 1) während der Therapieoptimierung [3]. Denn eine Defibrillatorweste kann entscheidend dazu beitragen, das Risiko für den plötzlichen Herztod zu reduzieren. Dies wurde durch Daten von mehr als 20.000 Patienten aus retrospektiven und prospektiven Registern sowie einer großen randomisierten kontrollierten Studie umfassend belegt [2, 4–7]. Die aktuelle VEST-Per-Protocol-Studie ergab während der Tragezeit der LifeVest® eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität um 75 % (p < 0,001) und des arrhythmischen Todes um 62 % (p = 0,02) [7].

Professor Dr. Johannes Sperzel, Herzspezialist an der Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim, erläuterte in einem Gespräch, wie Ärzte Risikopatienten durch ein strukturiertes Screening besser identifizieren können.

Gezieltes Screening als Schlüssel zum Erfolg Das Risiko für schwerwiegende Herzrhythmusstörungen ist in der ersten Zeit nach einem kardialen Ereignis deutlich erhöht [5, 8, 9]. „Die Perfusion 4/2021

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Die LifeVest®-Defibrillatorweste (WCD) überwacht das Herz des Patienten kontinuierlich. Wird ein lebensgefährlicher Herzrhythmus erkannt, gibt das Gerät einen elektrischen Behandlungsschock ab, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen (© Zoll).

sonografische Bestimmung der linksventrikulären Pumpleistung bleibt das wichtigste Kriterium zur Risiko­ stratifizierung für einen plötzlichen Herztod. Bei Patienten mit einer Auswurfleistung unter 35 % sollte die Versorgung mit einer Defibrillatorweste in Betracht gezogen werden“, so Sperzel. Trotz optimaler medikamentöser Therapie verstirbt einer von 20 Herzinfarktpatienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) unter 35 % in den ersten 90 Tagen, und in rund 50 % der Fälle ist die Ursache ein SCD [5]. Aber auch für Patienten mit einer LVEF zwischen 40 und 49 % ist das Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden, je nach Alter, Allgemeinzustand und Begleitumständen noch hoch [8].

Um gefährdete Patienten zu identifizieren und sie vor dem SCD besser zu schützen, wurden in der Kerckhoff-Klinik spezielle ScreeningProtokolle und Therapiealgorithmen entwickelt, welche die Entscheidungsfindung und Verordnung rund um die Uhr sicherstellen. „Mittlerweile sollte es selbstverständlich sein, dass Patienten mit einem SCDRisiko sehr gut mit einem WCD versorgt werden können. Durch die Etablierung von strukturierten Diagnose- und Behandlungspfaden wird den Kollegen die Umsetzung im Alltag erleichtert“, berichtete Sperzel.

Zeit gewinnen für die Therapieoptimierung Nach einem kardialen Ereignis wird empfohlen, zunächst die medikamentöse Therapie bestmöglich anzupassen, da sich die Herzleistung oft noch erholt [9]. Diese Einschätzung kann Sperzel aus seiner praktischen Erfahrung nur bestätigen und unterstrich die wichtige Rolle der LifeVest® in dieser Phase: „Die Defibrillatorweste ist bei uns integraler Bestandteil der Therapieoptimierung nicht nur bei Infarkt oder Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz, sondern auch bei jüngeren Patienten mit Myokarditis oder Kanalerkrankung, zum Bridging vor Herztransplantation oder nach ICD-Explantation.

Sie gibt dem behandelnden Arzt und seinem Patienten die nötige Zeit und Sicherheit für eine individuelle Behandlung.“ © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Sperzel demonstrierte den erfolgreichen Einsatz der Defibrillatorweste auch anhand von 2 Patienten praxisnah. Im ersten Fall handelte es sich um einen 61-jährigen Patienten, bei dem nach einem subakuten Myokardinfarkt das betroffene Koronargefäß nur unzureichend zu öffnen war. Dieser Patient wurde während der medikamentösen Einstellung bei ausgedehnter Infarktnarbe trotz einer LVEF von 45 % sicherheitshalber mit einem WCD versorgt. Die Entscheidung stellte sich nur kurze Zeit nach der Krankenhausentlassung als lebensrettend für den Patienten heraus, denn er erlitt im häuslichen Umfeld eine ventrikuläre Tachykardie, die durch den WCD erfolgreich terminiert werden konnte.

In einem weiteren Beispiel zeigte Sperzel die Telemonitoringdaten einer im Jahre 1987 geborenen Frau mit einem Rezidiv einer viralen Myokarditis. Die Patientin wurde zunächst stationär behandelt und dann nach Hause entlassen. Hier entwickelte sie während des Nachtschlafs eine ventrikuläre Tachykardie, die durch die Defibrillatorweste wieder in einen Sinusrhythmus überführt wurde. „Bei diesem Fall kämpfe ich immer noch mit meinen Emotionen. Hätte die junge Frau keine LifeVest® getragen, dann wäre sie nie wieder aufgewacht.“ Sperzel nutzte das Fallbeispiel, um auf einen wichtigen Faktor der WCD-Therapie hinzuweisen – die Tragecompliance:

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„Die Patientin hat ihre Weste fast 24 Stunden am Tag getragen, und das ist der entscheidende Punkt – die Weste kann den Patienten nur retten, wenn sie auch getragen wird.“ In der klinischen Praxis ist die Adhärenz der Westenträger mit durchschnittlich mehr als 22 Stunden pro Tag sehr hoch, wie Sperzel bestätigte. Dies zeigen auch große klinische Studien [6, 7, 10]. „Um eine optimale Compliance zu erreichen, müssen wir unsere Patienten gut aufklären und ihnen die Vorteile und die Anwendung der Defibrillatorweste genau erklären“, betonte Sperzel.

Die LifeVest® kann noch mehr Als sehr nützlich und vielversprechend schätzt Sperzel auch die Monitoringfunktion der Defibrillatorweste ein, denn über das ZOLL-PatientenDatenmanagement kann der behandelnde Arzt EKG-, Herzfrequenzund Aktivitätsdaten, wie Schrittzahl und Körperposition, beziehen. Darüber hinaus gibt es noch weitere Funktionen wie die Durchführung eines 6-Minuten-Gehtests oder die eines Health-Surveys. „Der WCD hat sich weiterentwickelt – es ist ein System für Therapie und Diagnostik.“ Dies veranschaulichte Sperzel durch ein Beispiel aus seiner täglichen Arbeit und zeigte eine Übersicht der Aktivitätsdaten eines seiner Patienten. „Wenn der Patient sich nicht mehr

bewegt und nur noch aufrecht sitzen kann, dann hat sich wahrscheinlich seine Pumpleistung verschlechtert und dadurch Wasser in der Lunge angesammelt. Diese Information ermöglicht es uns, früher einzugreifen und schlimmere Komplikationen zu verhindern. Dies ist nicht nur gut für den Patienten, sondern kann auch Behandlungskosten reduzieren.“ Am Ende des Gesprächs zog Sperzel ein klares Resümee: „Für mich gibt es keinen Zweifel an der Sicherheit und Effektivität der LifeVest® – sie hat sich im Praxiseinsatz bewährt und spielt bei der Therapie vieler Patienten jetzt und in Zukunft eine sehr wichtige Rolle.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Adabag AS et al. Nat Rev Cardiol 2010;7:216 2 Epstein AE et al. JACC 2013;62:20002007 3 Deneke T et al. Kardiologe 2019;13:292 4 Halkin A et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1397-1405 5 Olgin JE et al. N Engl J Med 2018; 379:1205-1215 6 Wäßnig N et al. Circulation 2016;134: 635-643 7 Olgin JE et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31:1009-1018 8 Chatterjee NA et al. JAMA Cardiology 2018;3:591-600 9 Al-Khatib S et al. J Am Coll Cardiol 2018;72: e91-e220 10 Kutyifa V et al. Circulation 2015;132: 1613-1619

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FORUM CARDIOLOGICUM

Wenn plötzlich Schmerzen im Brustkorb auftreten, kann eine Angina pectoris die Ursache sein. Ausgelöst wird die Herzerkrankung meist durch einen Sauerstoffmangel des Herzens, der von einer Verkalkung der Arterien herrührt. Um den Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit abzuklären, wird bei solchen Beschwerden eine Reihe von Untersuchungen veranlasst, die vom Belastungs-EKG über eine CT-Angiographie bis hin zu einer Herzkatheter-Untersuchung führen können. Findet man keine relevante Engstelle in den größeren Herzgefäßen, die als bedeutsam für eine mangelhafte Sauerstoffversorgung des Organs angesehen wird, gilt der Befund als unauffällig („Ausschluss-KHK“).

Herzkatheter negativ, Myokardszintigraphie positiv Dennoch gibt es Patientinnen und Patienten, die trotz der Entwarnung weiterhin unter Beschwerden wie einem Engegefühl im Brustkorb oder Müdigkeit leiden. „Auf diese Patienten richtet sich seit einigen Jahren verstärkt das Augenmerk der Forschung“, erläutert Professor Detlef Moka, Vorsitzender des Berufsverbands Deutscher Nuklearmediziner e.V. (BDN). Denn auch Veränderungen in den kleinen und kleinsten Herzgefäßen wird mittlerweile ein Krankheitswert zuerkannt, obwohl die Zusammenhänge noch nicht genau erforscht sind. Experten sprechen bei diesem Syndrom von einer mikrovaskulären Angina (MVA).

Eine MVA muss diagnostiziert und behandelt werden, denn sie kann bis zum Herztod führen. Die Auswirkungen dieser Veränderungen sind in der nuklearmedizinischen Bildgebung des Herzens, der MyokardszintigraPerfusion 4/2021

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Angina pectoris:

Myokardszintigraphie macht Durchblutungsstörungen auch in den kleinen Herzgefäßen sichtbar phie, sicht- und messbar. Die Myokardszintigraphie ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer Wie häufig eine MVA vorkommt, belegt jetzt eine Metaanalyse aus den Niederlanden [1]. Die Forscher werteten insgesamt 20 Studien aus, in denen Betroffene mit Herzbeschwerden untersucht worden waren. Ergebnis: Sie fanden bei durchschnittlich 30 % der Patientinnen und Patienten, bei denen in der CT-Angiographie oder im Herzkatheter keine Engstelle gesehen wurde, eine gesicherte MVA. Als gesichert galt eine MVA, wenn das Belastungs-EKG positiv war und weitere Diagnostik wie AcetylcholinTest, Koronarflussreserve oder trans­ thorakale Doppler-Echokardiografie auf eine beeinträchtigte Funktion der kleinen Herzgefäße hinwies. Ein weiteres wichtiges Resultat der Studie: Frauen waren von der MVA mehr als doppelt so häufig betroffen wie Männer. Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch die vielbeachtete ISCHEMIAStudie [2].

Die Resultate sollten Anlass sein, schlussfolgern die niederländischen Wissenschaftler, die zugrunde liegenden Mechanismen der MVA weiter zu erforschen und zugleich bei Patientinnen und Patienten ohne sichtbare Engstelle mit weiteren diagnostischen Verfahren nach einer

MVA zu suchen. Die Myokardszintigrafie ist empfindlich und präzise genug, dies zu leisten, sofern sie unter hohem Qualitätsstandard erfolgt und Fehlerquellen ausschließt. MVA-Patienten bedürfen ärztlicher Kontrolle und Behandlung, da sie einem erhöhten Risiko unter anderem für Herzinfarkt und Schlaganfall ausgesetzt sind; eine MVA beeinträchtigt zudem die Lebensqualität und geht mit erheblichen Gesundheitsausgaben etwa durch Klinikaufenthalte einher.

Wie eine weitere Studie belegt, verbessert eine medikamentöse Therapie die Behandlungsergebnisse und Lebensqualität bei MVA [3]. Das Consensus-Papier der European Society of Cardiology konstatiert aus diesen Gründen großen Handlungsbedarf in Bezug auf Diagnostik und Therapie der MVA [4].

Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e.V. (BDN)

Literatur 1 Aribas E, van Lennep JER, Elias-Smale et al. Prevalence of microvascular angina among patients with stable symptoms in the absence of obstructive coronary artery disease: a systematic review. Cardiovasc Res 2021 Mar 2: cvab061. doi: 10.1093/cvr/cvab061.

Epub ahead of print. PMID: 33677526 2 ISCHEMIA Research Group. N Engl J Med 2020;382:1395-1407 3 Ford TJ, Stanley B, Good R et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2841-2855 4 Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. EuroIntervention 2021;16:10491069 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

Duchenne-Muskeldystrophie mit Nonsense-Mutation: Ataluren verlängert die Gehfähigkeit um 5,4 Jahre Die Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) ist eine seltene und tödlich verlaufende genetische Krankheit, die überwiegend Jungen und Männer betrifft. Sie führt ab der frühen Kindheit zu einer fortschreitend verlaufenden Muskelschwäche. Die Patienten sterben meist bereits im 3. bis 4.

Lebensjahrzehnt. Ursache der DMD ist ein Mangel des funktionellen Eiweißes Dystrophin, das für die strukturelle Stabilität der gesamten Muskulatur, einschließlich der Skelett-, Zwerchfell- und Herzmuskulatur, eine zentrale Rolle spielt. Patienten mit DMD können schon im Alter von 8 – 10 Jahren ihre Gehfähigkeit und später die Beweglichkeit ihrer Arme verlieren. Ab dem späten Jugendalter

werden sie zunehmend beatmungspflichtig und leiden an lebensbedrohlichen Lungen- und Herzkomplika­ tionen [1–8].

Ataluren – die erste zielgerichtete Therapie bei Nonsense-Mutation Für DMD-Patienten, deren Erkrankung auf einen spezifischen Gendefekt, die sog. Nonsense-Mutation (nm), im Dystrophin-Gen zurückzuführen ist, steht seit 2014 mit Ataluren (Translarna™) die erste in Europa zugelassene kausale, progressionshemmende Therapie zur Verfügung. Die Behandlung mit Ataluren ist bei gehfähigen

Ataluren Ataluren (Translarna™) ist indiziert zur Therapie Duchenne-Muskeldystrophie infolge einer Nonsense-Mutation im Dystrophin-Gen bei gehfähigen Patienten im Alter ab 2 Jahren. Eine Weiterbehandlung mit Ataluren ist auch nach dem Verlust der Gehfähigkeit möglich.

Wirkmechanismus: Bei der nmDMD entsteht durch eine Nonsense-Mutation der DNA ein frühzeitiges Stopcodon in der mRNA, das den Translationsprozess beendet, bevor das Dystrophin-Protein in voller Länge generiert ist. Daher wird nur ein funktionsloses Dystrophin-Bruchstück produziert. Indem es das Stopcodon sozusagen verdeckt, ermöglicht Ataluren das komplette „Durchlesen“ der mRNA, sodass das Gen in Gänze abgelesen und ein Protein in voller Länge produziert wird.

Anwendung und Dosierung: Ataluren ist als Granulat (125 mg, 250 mg und 1000 mg) erhältlich, das nach Mischen mit einer Flüssigkeit oder mit halbfester Nahrung (wie etwa Joghurt) einzunehmen ist. Der Wirkstoff wird dreimal täglich verabreicht. Die empfohlene Dosis beträgt 10 mg/kg morgens, 10 mg/kg mittags und 20 mg/kg abends, sodass eine tägliche Gesamtdosis von 40 mg/kg erreicht wird [9].

Perfusion 4/2021

34. Jahrgang

nmDMD-Patienten ab einem Alter von 2 Jahren möglich. Vor Therapiebeginn muss das Vorliegen der Nonsense-Mutation durch einen Gentest nachgewiesen werden [9]. Überzeugende Ergebnisse der Zulassungsstudien Die Wirksamkeit und Sicherheit von Ataluren wurden in 2 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit gehfähigen nmDMDPatienten untersucht. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt beider Studien war die Veränderung der 6-Minuten-Wegstrecke (6MWD) in Woche 48 [9].

Studie 1 schloss 174 männliche Patienten im Alter von 5 – 20 Jahren ein. Alle Patienten mussten gehfähig sein, d.h. während eines 6MWDScreenings ≥75 m ohne Gehhilfen zurücklegen können. Die Studienteilnehmer erhielten randomisiert entweder 40 mg/kg/d Ataluren (3 Dosen zu 10, 10, 20 mg/kg; n = 57), 80 mg/kg/d Ataluren (3 Dosen zu 20, 20, 40 mg/kg; n = 60) oder Placebo (n = 57). In Woche 48 hatte sich bei den mit 40 mg/kg/d Ataluren behandelten Patienten die 6MWD im Mittel um 12,9 m verringert, bei den Patienten der Placebogruppe betrug die mittlere 6MWD-Abnahme 44,1 m (p = 0,056). Zwischen Ataluren 80 mg/kg/d und Placebo gab es keinen Unterschied. Diese Ergebnisse zeigen, dass Ataluren 40 mg/kg/d © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

Bessere Lebensqualität und vor allem mehr Lebenszeit auch nach dem Verlust der Gehfähigkeit Christiane Schuster von der Deutschen Muskelschwund-Hilfe beschreibt, was die Therapie mit Ataluren (Translarna™) für den Betroffenen und seine Angehörigen bedeuten kann: „Man stelle sich einen Teenager vor, der zwar an Duchenne-Muskeldystrophie erkrankt ist, sein Leben jedoch genauso plant wie andere junge Menschen in seinem Alter. Vielleicht möchte er nach der Schule eine Ausbildung machen oder ein Studium beginnen.

Und natürlich möchte er eines Tages Geld verdienen und wenn möglich eine Familie gründen. Nun stelle man sich weiter vor, es gäbe ein Medikament, das ihm helfen würde, seine Pläne umzusetzen und länger zu leben, aber dieses würde von der Krankenkasse nicht bewilligt werden, weil ihr die Kosten zu hoch erscheinen. Es braucht nicht viel Fantasie, um sich vorzustellen, wie groß die Verzweiflung dieses jungen Mannes und seiner Familie sein muss.

Selbst wenn Translarna™ keine Heilung verspricht, so erhöht es doch die Lebensqualität und verlangsamt die Krankheitsprogression. Ein längeres Leben bei einer ererbten Muskelerkrankung bedeutet jedoch nicht nur, Lebenspläne umzusetzen. Es bedeutet vor allem Hoffnung darauf, dass in der Zeit, die der junge Patient durch Translarna™ gewinnt, die Forschung weitere Fortschritte macht und neue Medikamente entwickelt werden, die am Ende vielleicht eine Heilung möglich machen.

Bei nicht gehfähigen Patienten gibt es jedoch leider einen hohen ungedeckten Bedarf. Die meisten von ihnen verlieren ihre Gehfähigkeit zwischen 9 und 12 Jahren, d.h., dass sie den Großteil ihres Lebens nicht gehfähig und auf einen Rollstuhl angewiesen sein werden. Aus unserer Sicht ist die Gehfähigkeit nicht das Maß aller Dinge. Gerade diese jungen Menschen ertragen ihr Schicksal mit einer Würde und Stärke, die ihresgleichen suchen. Wer wenn nicht sie hätte eine bessere Lebensqualität und vor allem mehr Lebenszeit verdient? Translarna™ macht genau dies möglich.“

den Verlust der Gehfähigkeit von nmDMD-Patienten deutlich hinauszögert [9].

An Studie 2 nahmen 230 männliche Patienten im Alter von 7 – 14 Jahren teil, die zu Fuß ≥150 m, aber weniger als 80 % des für Alter und Größe prognostizierten Wertes ohne Hilfsmittel während eines 6MWD-Screenings laufen konnten. Sie erhielten im Verhältnis von 1:1 randomisiert 40 mg/kg/d Ataluren (3 Dosen zu 10, 10, 20 mg/kg; n = 115) bzw. Placebo (n = 115). In Woche 48 hatte sich bei den mit 40 mg/kg/d Ataluren behandelten Patienten die 6MWD im Mittel um 12,9 m verringert, bei den Patienten der Placebogruppe betrug die mittlere 6MWD-Abnahme 44,1 m (p ≤ 0,05). Innerhalb von 48 Wochen zeigten die Patienten in der AtalurenGruppe eine geringere Abnahme der Muskelfunktion, was durch kleinere Anstiege der Zeit zum Rennen/ Gehen von 10 m (um 0,1 Sekunden besser), Steigen von 4 Treppen (um 1,8 Sekunden besser) und HerabsteiPerfusion 4/2021

34. Jahrgang

gen von 4 Treppen (um 1,8 Sekunden besser) belegt wurde [9].

Selbstständiges Gehen ist länger möglich, Verlust der Lungenfunktion wird gebremst Auf dem virtuellen Kongress der World Muscle Society (WMS) 2021 wurde eine aktuelle 5-Jahres-Analyse des STRIDE*-Registers [4, 5], dem ersten internationalen Medikamentenregister für Duchenne-Patienten unter Ataluren, vorgestellt. Die Analyse basiert auf den Ergebnissen von 241 Jungen aus 13 Ländern, die in den vergangenen 5 Jahren in das Register aufgenommen wurden [12].

Die Daten wurden mit dem natürlichen Krankheitsverlauf aus einer – mit Propensity Score gematchten – Kohorte der CINRG-Studie** verglichen [10, 11, 12]. * STRIDE = Strategic Targeting of Registries and International Database of Excellence

Die 5-Jahres-Analyse zeigte, dass Jungen, die Ataluren plus eine Standardbehandlung (SoC) erhielten, im Median 17,9 Jahre alt waren, als sie ihre Gehfähigkeit verloren, im Vergleich zu 12,5 Jahren bei Jungen, die nur die SoC bekamen [12]. Der Verlust der Gehfähigkeit wurde also um mehr als 5 Jahre verzögert (die Jungen waren gehfähig, als sie mit der Ataluren-Therapie begannen). Die Analyse ergab außerdem, dass im Alter von 12 Jahren 80 % der Jungen unter Ataluren plus SoC noch selbstständig gehen konnten. Hingegen waren es bei den Jungen, die nur die SoC erhielten, lediglich 52 % [12].

Auch die Verschlechterung der Lungenfunktion konnte bei den mit Ataluren plus SoC behandelten Jungen um 1,8 Jahre hinausgezögert werden: Das mittlere Alter, in dem die mit Ataluren behandelten Jungen ** C INRG-Studie = Datenbank der Cooperative International Neuromuscular Research Group (CINRG) zum natürlichen Krankheitsverlauf von DMD-Patienten © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

eine prognostizierte forcierte Vitalkapazität (FVC) von weniger als 60 % erreichten, lag bei 17,6 Jahren verglichen mit 15,8 Jahren bei den Jungen, die kein Ataluren erhielten [12, 13].

Diese Verzögerung des Lungenfunktionsverlustes als zusätzliches Ergebnis des Registers bei in-label behandelten Patienten ist von Relevanz, da eine FVC ≤60 % als Schwellenwert gilt, ab dem die Patienten in der Regel eine physikalische Atemunterstützung benötigen.

Das Register bestätigte auch die Verträglichkeit von Ataluren: Die Sicherheitsergebnisse, die 1.059 Patientenjahre umfassten, entsprachen dem bekannten Sicherheitsprofil der Therapie [12, 14].

Diese Ergebnisse ergänzen und unterstützen die bisherigen Studien-

daten zur Therapie mit Ataluren.

Zudem geben sie den Patienten und ihren Angehörigen Hoffnung auf mehr Freiheit und Zeitgewinn (vgl.

Insert auf Seite 117).

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Birnkrant DJ et al. Lancet Neurol 2018; 17:251-267 2 Bushby K et al. Lancet Neurol 2010;9: 77-93 3 Bushby K et al. Muscle Nerve 2014; 50:477-487 4 McDonald CM et al. Muscle Nerve 2013;48:357-368 5 Yiu E et al. J Paediatr Child Health 2015;51:759-764 6 Humbertclaude V et al. Eur J Paed Neurol 2012;16:149-160

7 McDonald CM et al. Muscle Nerve 2013;48:357-368 8 Vry J et al. Monatsschr Kinderheilkd 2012;160:177-186 9 Fachinformation Translarna™ (Ataluren); Stand: Juni 2021 10 ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02369731 11 Bushby K et al. Poster presented at the 11th European Paediatric Neurology Society Congress, September 20–24, 2021.

EP.144, https://www.wms2021.com/ 12 Mercuri E et al. Poster presented at the 26th International Annual Congress of the World Muscle Society (WMS) Virtual Congress, September 20–24, 2021.

EP.142, https://www.wms2021.com/ 13 Tulinius M et al. Poster presented at the 26th International Annual Congress of the World Muscle Society (WMS) Virtual Congress, September 20–24, 2021.

EP.144, https://www.wms2021.com/ 14 Muntoni F et al. Poster presented at the 26th International Annual Congress of the World Muscle Society (WMS) Virtual Congress, September 20–24, 2021.

EP.141, https://www.wms2021.com/

MITTEILUNGEN Neue ESC-Leitlinien empfehlen Vericiguat zur Behandlung der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz Die European Society of Cardiology (ESC) hat bei ihrem Jahreskongress 2021 aktualisierte Leitlinien zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz (HF) präsentiert, in denen Patienten, die trotz Standardtherapie eine Verschlechterung ihrer Herzinsuffizienz erleiden, erstmals explizit erwähnt werden. Vericiguat (Verquvo®) wird in den Leitlinien speziell bei diesem Patientenkollektiv zusätzlich zur HFStandardtherapie empfohlen.

Die Leitlinien weisen darauf hin, dass bei Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II–IV, bei denen trotz der Behandlung mit eiPerfusion 4/2021

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nem Hemmer des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-I) (oder einem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer, ARNI), einem BetaBlocker und einem Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) eine HF-bedingte Verschlechterung aufgetreten ist, eine Behandlung mit Vericiguat in Betracht gezogen werden kann, um das Risiko kardiovaskulärer Mortalität oder HF-Hospitalisierung zu reduzieren.

Abwärtsspirale unterbrechen „Die formelle Anerkennung der sich verschlechternden Herzinsuffizienz und ihre Aufnahme in diese wichtige Leitlinie ist ein Wendepunkt für die Behandlung einer Patientenpopulation mit hohem Bedarf für bessere Be-

handlungsresultate“, erklärt Professor Piotr Ponikowski, Medizinische Universität Wroclaw, Polen. „Bei Herzinsuffizienz bedeutet chronisch nicht stabil. Die Symptome können sich derart verschlechtern, dass ein Dekompensationsereignis auftritt, das eine Hospitalisierung oder eine ambulante intravenöse Diuretika-Gabe erfordert. Etwa 56 % der Patienten werden innerhalb von 30 Tagen nach einem solchen Ereignis erneut in ein Krankenhaus eingewiesen und haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod. Aus diesem Grund musste sich etwas beim Therapieansatz für Herzinsuffizienz ändern, denn es gilt, die Abwärtsspirale im Krankheitsverlauf, die so viele Patienten erleben, zu unterbrechen.“ S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Menschen mit Diabetes und ihre Angehörigen legen großen Wert darauf, gut auf den möglichen Notfall einer schweren Hypoglykämie* vorbereitet zu sein – dies belegen die Ergebnisse einer aktuellen Umfrage [1].

Einen großen Stellenwert hat dabei die Verfügbarkeit eines Glukagonpräparats. Baqsimi® kommt mit der nasalen Applikationsform den Wünschen der Befragten an ein Notfallmedikament dabei am nächsten.

Patienten-Umfrage zur schweren Hypoglykämie:

4 von 5 treffen Vorkehrungen gegen schwere Unterzuckerungen

diese beim Auftreten einer schweren Unterzuckerung gezielt helfen können. Etwas mehr als drei Viertel der Befragten verfügen über ein Glukagonmedikament, das Helfende im Ernstfall einsetzen können, um den Blutzucker zu stabilisieren.

Bei der Umfrage „Schwere Hypos – sind Sie vorbereitet?“, durchgeführt im Mai 2021 im Auftrag von Lilly, wurden Menschen mit Diabetes und ihre Angehörigen befragt, wie sie im Rahmen ihres Diabetes-Managements mit schweren Unterzuckerungen umgehen. 352 Menschen nahmen an der Umfrage teil, darunter 77 % Menschen mit Typ-1-Diabetes und 13 % mit Typ-2-Diabetes. Bei 10 % der Teilnehmer hatte ein Familienmitglied Typ-1-Diabetes.

Die Ergebnisse zeigen, dass das Thema schwere Hypoglykämie bei vielen Teilnehmern im Alltag präsent ist.

29 % der Befragten gaben an, dass sie große oder sogar sehr große Angst vor einer schweren Hypoglykämie haben. Nur 9 % haben keine Angst vor einem solchen Ereignis. Entsprechend haben die meisten Umfrageteilnehmer (83 %) Vorkehrungen für den möglichen Notfall getroffen: 71 % haben mit den Menschen in ihrem persönlichen Umfeld die erforderlichen Schritte besprochen, damit * Schwere Hypoglykämien/Unterzuckerungen können jeden Menschen mit Diabetes treffen, der mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden behandelt wird [4].

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Verfügbarkeit eines Notfallmedikaments ist Menschen mit Diabetes wichtig – bevorzugt wird nasales Glukagon

Einfache und schnelle Anwendung von Glukagon gewünscht Die Verfügbarkeit eines solchen Medikaments ist für die Befragten offenbar von großer Bedeutung: Die weitaus meisten, denen es verordnet

Abbildung 1: Das nasale Glukagon Baqsimi® bietet viele Eigenschaften, die sich die befragten Diabetiker von einem Glukagonpräparat wünschen. © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

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wurde, sagten, dass es ihnen wichtig oder sehr wichtig ist, dass das Glukagonpräparat im Notfall verfügbar ist.

Bei 29 % der Teilnehmer ist Glukagon auch schon zum Einsatz gekommen.

Von einem Notfallmedikament wünschen sich die Umfrageteilnehmer vor allem einen schnellen Wirkungseintritt (92 %) und eine einfache, intuitive Anwendung (82 %). Drei Viertel finden, dass das Medikament sofort gebrauchsfertig für den Einsatz sein sollte.

Seit etwas über einem Jahr gibt es neben Glukagon zur Injektion auch eine nasale Applikationsform (Baqsimi®).

Baqsimi® ist angezeigt zur Behandlung von schweren Hypoglykämien bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 4 Jahren. Das nasale Glukagon ist sofort zum Einsatz bereit und einfach in der Handhabung [2].

Zudem ist es jederzeit mitführbar, da es bequem bei einer Temperatur bis zu 30°C aufbewahrt werden kann [3]. Auch diese Eigenschaft war vielen Umfrage-Teilnehmern bei einem Glukagonpräparat wichtig (71 %).

Damit kommt das nasale Glukagon den Wünschen der Patienten entgegen. So ist es nicht überraschend, dass sich die Befragten, wenn sie ein Glukagonpräparat wählen könnten, zu mehr als drei Vierteln für das nasale Glukagon entscheiden.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Umfrage Kirchheim Verlag und Lilly, Mai 2021, Lilly Data on file 2 Fachinformation Baqsimi®, Stand: Dezember 2019 3 Settles JA et al. Endocrine Practice 2020;26:407-415 4 Deutsche Diabetes Gesellschaft S2eLeitlinie Diabetes und Straßenverkehr, 1. Auflage 2017 Perfusion 4/2021

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„Sprechstunde Typ-2-Diabetes“ – Neue Podcastreihe geht online Die Therapie des Typ-2-Diabetes, sei es mit oralen Antidiabetika, GLP-1 Rezeptoragonisten oder Insulinanaloga, ist facettenreich und bedarf im Therapieverlauf einer individuellen Anpassung an das Leben der Patienten. In der neuen Podcastreihe „Sprechstunde Typ-2-Diabetes“ thematisieren Dr. Dagmar Westrup und Dr. René Gollan, beide Medical Advisors bei Novo Nordisk, alle 2 Wochen mit diabetologischen Expertinnen und Experten verschiedene Aspekte rund um die Therapie des Typ-2-Diabetes.

Themen der ersten Folgen sind die aktuelle Leitlinienempfehlung zur

Behandlung des Typ-2-Diabetes, der Start in die Insulintherapie und damit verbundene Hürden, der Zusammenhang zwischen Typ-2-Diabetes und assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen und das Jubiläum 100 Jahre Insulin. Sie werden anhand von Statements von Prof. Dr. Thomas Danne (Hannover), Prof. Dr. Stephan Jacob (Villingen-Schwenningen), Dr. Anselm Gitt (Ludwigshafen), Dr. Martina Lange (Rheinbach), Dr. Markus Menzen (Bonn), PD Dr. Arne Schäfer (Bad Mergentheim) und Prof. Dr. Matthias Weber (Mainz) diskutiert.

Weitere Folgen erscheinen im 2-wöchentlichen Rhythmus immer montags. Hören Sie rein: https://www. novonordiskpro.de/diabetes/podcastserie.html S. M.

Themen auf einen Blick Folge 1: Leitlinienempfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes Einblick in die neuesten Therapie-Empfehlungen zur Behandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes Folge 2: Das passende Insulin wählen – aber auf Basis welcher Eigenschaften?

Bevorzugte Eigenschaften eines Basalinsulins für einen möglichst einfachen Start in die Insulintherapie.

Folge 3: Den Insulinstart gestalten – aber auf welche Art und Weise?

Psychologische Hürden und Belastungen, beim Einstieg in die Insulintherapie für Menschen mit Typ-2-Diabetes überwinden Folge 4: Typ 2 Diabetes und das Herz – welche Rolle spielen GLP-1 Rezeptoragonisten?

Der Zusammenhang zwischen Typ-2-Diabetes und assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen Folge 5: Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes 2021 – was hat sich verändert? Welche Rolle spielen GLP-1 Rezeptoragonisten?

Stellenwert von GLP-1-Rezeptoragonisten in der aktualisierten Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes Folge 6: 100 Jahre Insulin – 100 Jahre bahnbrechende Innovationen Welche Fortschritte konnten in 100 Jahren Insulintherapie erreicht werden und wie geht die Reise weiter?

Folge 7: 100 Jahre Insulin – die Geschichte aus Sicht einer Patientin Einblick in 67 Jahre Diabetesgeschichte und Veränderungen in der Therapie

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FORUM DIABETICUM

Lyumjev® (Insulin lispro) ist eine Weiterentwicklung des bewährten Mahlzeiteninsulins Humalog®, mit dem Ziel, der physiologischen Insulinreaktion noch näher zu kommen.

In den Zulassungsstudien PRONTOT1D und -T2D mit Erwachsenen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes ermöglichte es eine vergleichbare HbA1cSenkung wie Humalog®, sorgte aber bis zu 4 Stunden nach der Mahlzeit für einen geringeren Blutzuckeranstieg. Lyumjev® kann sowohl als subkutane Injektion als auch mittels einer Insulinpumpe verabreicht werden* [1]. Für letztere Patientengruppe wurden auf dem diesjährigen Kongress der American Diabetes Association (ADA) neue Ergebnisse vorgestellt.

Hyperglykämie rascher korrigiert So belegt eine randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie bei 32 Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes (T1D), dass via Pumpe (CSII) verabreichtes Lyumjev®100 eine deutlich raschere Normalisierung einer Hyperglykämie ermöglicht als Humalog®100 [2]. Hierbei wurden zunächst Plasmaglukosewerte von >240 mg/ dl durch das Auslassen einer Bolusgabe prandialen Insulins nach einer Mahlzeit induziert. Anschließend wurde ein Korrekturbolus Lyumjev® oder Humalog® gegeben, um wieder den Zielwert von <140 mg/dl zu erreichen. Dies war unter Lyumjev® 23 Minuten früher als unter Humalog® der Fall (p = 0,1). Auch bei Induktion der Hyperglykämie durch die Verzögerung der Gabe des Basalinsulins stellte sich der Normwert * N ur Lyumjev® 100 Einheiten/ml darf mit einer Pumpe zu kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion verwendet werden.

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Lyumjev®: Hohe Wirksamkeit und Patientenzufriedenheit beim Einsatz mittels Insulinpumpe

unter Lyumjev® 16 Minuten früher ein (p = 0,001). Beides spiegelt die raschere Absorption der innovativen Formulierung von Insulin lispro wider [2].

Drei neue Analysen zu PRONTO-Pump-2 Gleich 3 Präsentationen auf dem ADA-Kongress befassten sich mit weiteren Auswertungen der Studie PRONTO-Pump-2 hinsichtlich des Vergleichs von Lyumjev® und Humalog® in puncto Nebenwirkungen, Gesundheitsstatus und Patientenzufriedenheit. Die 16-wöchige, doppelblinde Phase-III-Studie schloss 432 Patienten mit T1D und kontinuierlicher Insulininfusion (CSII) ein, die im Verhältnis 1 : 1 randomisiert entweder Lyumjev®100 oder Humalog®100 erhielten, wobei Lyumjev® eine überlegene postprandiale Glukosekontrolle ermöglichte [3].

Neu vorgestellte Daten zeigen nun, dass Reaktionen an der Infusionsstelle die häufigsten unerwünschten Ereignisse unter Lyumjev® waren, die bei 37,7 % der Teilnehmer vs.

10,1 % unter Humalog® beobachtet wurden. Die meisten Reaktionen an der Lyumjev®-Infusionsstelle traten dabei in den ersten 4 Wochen auf, waren in 3 Viertel der Fälle mild ausgeprägt und dauerten im Median nur 2 – 6 Tage an, sodass nur 7 Patienten die Studie deshalb abbrachen [4].

Dass die Reaktionen an der Infusionsstelle den Gesundheitsstatus nicht negativ beeinflussten, belegt eine weitere Analyse der Studie. Sie beruht auf einer Befragung der Teilnehmer mit dem EQ-5D-5L-Instrument, das die Dimensionen Mobilität, Selbstversorgung, gewöhnliche Aktivitäten, Schmerz/Unbehagen und Angst/Depression erfasst. Hierbei ergaben sich über den Studienzeitraum von 16 Wochen keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen im mittleren Gesamt-Score sowie den EinzelScores. Dies galt trotz der häufigeren Reaktionen an der Infusionsstelle unter Lyumjev® auch für die Dimension Schmerz/Unbehagen [5].

In einer dritten Studie wurde die Zufriedenheit der Patienten in PRONTO-Pump-2 mit dem Insulin Treatment Satisfaction Questionnaire (ITSQ) erfragt, der die 5 Domänen glykämische Einstellung, hypoglykämische Kontrolle, Insulinapplikationsgerät, Unannehmlichkeit der Behandlung und Lebensstilflexibilität erfasst. Hierbei ergaben sich unter Lyumjev® zu Woche 16 eine signifikante Verbesserung der glykämischen Einstellung (+7,0 Punkte; p < 0,001) sowie numerische Verbesserungen in allen anderen Domänen mit Ausnahme der hypoglykämischen Kontrolle.

Eine signifikante Verbesserung der glykämischen Einstellung zeigte sich auch unter Humalog® (+3,9 Punkte; p = 0,01). Jedoch verschlechterte sich hier der Score für die Unannehmlich© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM NEPHROTICUM

keit der Behandlung um –2,5 Punkte, während er sich in der Lyumjev®Gruppe um +0,5 Punkte verbessert hatte, sodass sich in diesem Punkt ein signifikanter Vorteil für Lyumjev® ergab (p = 0,034). Dies spricht dafür, dass die Behandlung mit dem innovativen Mahlzeiteninsulin für die Patienten komfortabler ist [6].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Fachinformation Lyumjev®100; Stand: Februar 2021 2 Leohr J et al. Faster recovery from hyperglycemia with ultra rapid lispro (URLi) vs Humalog® in patients with type 1 diabetes (T1D) on continuous subcutaneous insulin infusion (CSII).

American Diabetes Association – 81st Annual Scientific Sessions (virtual), 25 – 29 June 2021 3 Warren M, et al. Diabetes Obes Metab 2021;23:1552-1561 4 Ignaut D et al. Assessing infusion site reactions with URLi in continuous subcutaneous insulin infusion. American Diabetes Association – 81st Annual Scientific Sessions (virtual); 25 – 29 June 2021 5 Paczkowski R et al. Evaluating health status in the PRONTO-Pump-2 Study.

American Diabetes Association – 81st Annual Scientific Sessions (virtual); 25 – 29 June 2021 6 Piras De Oliveira C et al. Insulin treatment satisfaction questionnaire results for the PRONTO-Pump-2 Study. American Diabetes Association – 81st Annual Scientific Sessions (virtual); 25 – 29 June 2021 Perfusion 4/2021

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SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin – eine neue Therapieoption zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz

Die Europäische Kommission hat am 9. August den Natrium-GlukoseCotransporter-2-(SGLT-2)-Inhibitor Dapagliflozin (Forxiga®) zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) mit und ohne Typ-2-Diabetes zugelassen. Die Entscheidung basiert auf den überzeugenden Ergebnissen der Phase-III-Studie DAPA-CKD [1] und folgt der Empfehlung zur Zulassung durch den Ausschuss für Hu­manarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur [2].

Die Zulassung stellt erstmals seit Jahren einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz dar [3].

Signifikante Verbesserung der Prognose Die chronische Niereninsuffizienz ist eine schwerwiegende, progressive Erkrankung, die häufig mit einem erhöhten Risiko für Herzerkrankungen oder Schlaganfälle assoziiert ist. Die Mehrheit der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz stirbt aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, bevor ein Nierenversagen eintritt.

Mit dem SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin steht nun ein Medikament zur Verfügung, mit dem sich gemäß den

Ergebnissen der DAPA-CKD-Studie die Progression der Niereninsuffizienz entscheidend verlangsamen und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduzieren lässt [1].

Die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie DAPACKD-Studie schloss 4304 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (Stadium 2–4; geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] ≥25 bis <75 ml/min/1,73 m2; Albumin/Kreatinin-Quotient ≥200 bis ≤5.000 mg/g) ein. 67,5 % der Patienten hatten Typ2-Diabetes mellitus.

Alle Patienten erhielten eine Standardtherapie, 97,0 % wurden mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker behandelt.

2.152 der Studienteilnehmer wurden auf Dapagliflozin 10 mg 1 × täglich und 2.152 auf Placebo randomisiert und über einen Median von 28,5 Monaten beobachtet.

Als primärer zusammengesetzter Endpunkt wurde eine ≥50 % anhaltende Abnahme der eGFR, eine terminale Niereninsuffizienz* oder ein kardiovaskulärer oder renaler Tod** definiert.

Dapagliflozin – zusätzlich zur Standardtherapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern verabreicht – senkte das relative Risiko für den primären Endpunkt im © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM NEPHROTICUM

HR (95%KI)

Charakteristika

Personen mit Ereignis (Ereignisrate)

Hazard Ratio (95%-KI)

p-Wert

Dapagliflozin (N=2152)

Placebo (N=2152)

197 (4,6)

312 (7,5)

0,61 (0,51; 0,72)

<0,0001

Sekundäre Endpunkte Zusammengesetzter Endpunkt aus ≥ 50 % anhaltender Abnahme der eGFR, terminaler Niereninsuffizienz oder renalem Tod

142 (3,3)

243 (5,8)

0,56 (0,45; 0,68)

<0,0001

Zusammengesetzter Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz

100 (2,2)

138 (3,0)

0,71 (0,55; 0,92)

Gesamtmortalität

101 (2,2

146 (3,1)

0,69 (0,53; 0,92)

Primärer Endpunkt Zusammengesetzter Endpunkt aus ≥ 50 % anhaltender Niereninsuffizienz, kardiovaskulärem oder renalem Tod

0,34 0,7 Dapagliflozin besser

1,2 Placebo besser

Abbildung 1: Ergebnisse der DAPA-CKD-Studie – Behandlungseffekte unter Dapagliflozin versus Placebo, bezogen auf den primären und die sekundären zusammengesetzten Endpunkte sowie die Gesamtmortalität [4].

Vergleich zu Placebo signifikant um 39 % (9,2 % vs. 14,5 %; HR: 0,61; 95%-KI: 0,51 – 0,72; p < 0,001).

Die absolute Risikoreduktion betrug 5,3 % [1]. Dabei trugen alle 4 Komponenten des primären zusammengesetzten Endpunkts einzeln zum Behandlungseffekt bei.

Dapagliflozin reduzierte auch die Inzidenz des zusammengesetzten Endpunkts aus ≥50%iger anhaltender Abnahme der eGFR, terminaler Niereninsuffizienz* oder renalem Tod** sowie des zusammengesetzten Endpunkts aus kardiovaskulärem

Tod und Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (Abb. 1) [1, 4].

Durch die Behandlung mit Dapagliflozin verbesserte sich das Gesamtüberleben der Patienten: Das relative Risiko für Tod aufgrund jeglicher Ursachen war um 31 % niedriger als unter Placebo (4,7 % vs. 6,8 %; HR: 0,69; 95%-KI: 0,53 – 0,88; p = 0,004; absolute Risikoreduktion: 2,1 %).

Sicherheit und Verträglichkeit von Dapagliflozin entsprachen in dieser Studie dem etablierten Sicherheitsprofil des Medikaments [1].

Brigitte Söllner, Erlangen

* Die terminale Niereninsuffizienz war definiert als Erhaltungsdialyse für ≥28 Tage, Nierentransplantation oder eine geschätzte eGFR von <15 ml/ min/1,73m2, bestätigt durch eine zweite Messung nach ≥28 Tagen.

** Der renale Tod war definiert als Tod aufgrund von terminaler Niereninsuffizienz, wenn die Dialysebehandlung aus irgendeinem Grund absichtlich verweigert wurde.

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Literatur 1 Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436-1446 2 uropean Medicines Agency (EMA) – Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Summary of opinion (post authorisation) for Dapagliflozin [cited 2021 Jun 25]. Im Internet: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/forxiga2#key-facts-section 3 Chan GCW, Tang SCW. Diabetic nephropathy: Landmark clinical trials and tribulations. Nephrol Dial Transplant 2016;31:359-368 4 Fachinformation Forxiga® 5 mg/10 mg; Stand: August 2021

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Auf dem Jahreskongress 2021 der European Society of Cardiology (ESC) wurde eine Fülle neuer Daten zu Edoxaban (Lixiana®) präsentiert.

Dazu gehören auch Erkenntnisse, die über das ETNA-AF-Register aus der klinischen Routinepraxis gewonnen wurden und die erneut das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Edoxaban bestätigen, das in randomisierten klinischen Studien an mehreren Patientenpopulationen mit Vorhofflimmern (VHF) beobachtet wurde.

Darüber hinaus wurden die Ergebnisse der ENVISAGE-TAVI AF-Studie vorgestellt, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban mit der von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei VHF-Patienten verglich, die erfolgreich einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) unterzogen wurden [1].

ETNA-AF-Europe-Register zeigt Vorteile von Edoxaban bei sich verschlechternder Nierenfunktion und Gebrechlichkeit Im 2021 überarbeiteten EHRA (European Heart Rhythm Association) Practical Guide on the Use of NOACs in Patients with Atrial Fibrillation, der im April veröffentlicht wurde, wird die Anwendung von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) als Erstlinientherapie bei Patienten mit VHF empfohlen. Dieser Praxisleitfaden enthält zudem spezifische Richtlinien zur Behandlung komplexer VHFPatientenpopulationen, beispielsweise Patienten mit unterschiedlichen Graden an Gebrechlichkeit und solchen mit Niereninsuffizienz [2]. Die auf dem ESC-Kongress vorgestellten Daten aus dem Register ETNA-AFEurope* ergänzen die Empfehlungen des Praxisleitfadens für die BehandPerfusion 4/2021

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Neue Daten unterstützen die Anwendung von Edoxaban bei komplexen Patientenpopulationen mit Vorhofflimmern

lung von VHF-Patienten mit NOAK. Zu den wichtigen präsentierten Ergebnissen gehören die Evaluierung des Ausmaßes einer sich verschlechternden Nierenfunktion (worsening renal function, WRF) bei den mit Edoxaban behandelten VHF-Patienten nach zweijähriger Nachbeobachtung sowie eine Untersuchung der klinischen Behandlungsergebnisse bei Patienten mit beeinträchtigter versus Patienten ohne beeinträchtigte Nierenfunktion. Wie die Daten der 9.084 in diese Subgruppenanalyse eingeschlossenen Patienten zeigen, bestand bei den 2 Jahre lang mit Edoxaban behandelten VHF-Patienten ein nur geringes WRF-Risiko und es kam bei der großen Mehrheit (89,9 %) nicht zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion.

Weitere wichtige Erkenntnisse waren [3], dass * ETNA-AF (Edoxaban treatment in routine clinical practice in patients with nonvalvular atrial fibrillation) ist ein globales Programm, bei dem Daten aus unterschiedlichen nicht interventionellen Studien in Europa, Ostasien und Japan in einer einzigen Datenbank zusammengetragen werden. Insgesamt werden über 28.000 Patienten in die ETNA-AF-Register eingeschlossen und für 2 Jahre nachbeob­ achtet (die Patienten in Europa werden für 4 Jahre nachbeobachtet). Ziel von ETNAAF ist die Erhebung von Daten zur Anwendung von Edoxaban in der klinischen Routinepraxis, einschließlich des Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils bei nicht vorselektierten Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF).

• bei Patienten mit WRF die Mortalität höher war als bei denen ohne WRF (Gesamtmortalität: 3,78 % vs. 1,90 %; kardiovaskulär bedingter Tod bei 2,06 % vs.

0,92 %), • bei den Patienten mit WRF sowohl die Rate der schweren Blutungen als auch die Schlaganfallrate im Vergleich zu denen ohne WRF numerisch erhöht war und • die Rate der intrakraniellen Hämorrhagien niedrig blieb, und zwar unabhängig vom Vorliegen einer sich verschlechternden Nierenfunktion (0,17 % mit WRF vs.

0,19 % ohne WRF).

Eine weitere Subgruppenanalyse untersuchte die Wirksamkeits- und Sicherheitsendpunkte bei subjektiv gebrechlichen im Vergleich zu objektiv gebrechlichen Patienten in der Gesamtpopulation. Die Ergebnisse zeigen, dass das Vorliegen einer Gebrechlichkeit ein Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse bei VHF-Patienten ist, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, und dies zudem mit einer schlechteren Prognose der kardiovaskulären Ereignisse assoziiert ist [4]. Diese Befunde unterstützen das Konzept, dass eine umfangreiche Bewertung der Gebrechlichkeit zu einer verbesserten Routineversorgung der VHF-Patienten führen kann, und bekräftigen © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

die in der ESC-Leitlinie von 2020 gegebene Empfehlung, die Bewertung und Evaluierung der Gebrechlichkeit in das integrierte Management von VHF einzubeziehen [5].

Edoxaban ist VKA bei VHFPatienten mit schwerer Aortenstenose nach TAVI überlegen TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ist eine etablierte Behandlungsoption für Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose, einschließlich solcher mit VHF und multiplen Komorbiditäten. Um einem Schlaganfall vorzubeugen, müssen diese Patienten nach der TAVI eine Antikoagulation erhalten. Im Rahmen einer Hot-LineSession wurden auf dem ESC-Kongress auch die Ergebnisse der Studie ENVISAGE-TAVI AF vorgestellt, die die Wirksamkeit und Sicherheit von einmal täglich Edoxaban im Vergleich zu einem Therapieschema mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) – mit oder ohne Thrombozytenaggregationshemmer – bei VHF-Patienten nach erfolgreicher TAVI untersuchte [1, 6].

In die randomisierte offene Phase-IIIb-Studie mit verblindeter Endpunktauswertung wurden 1.426 ältere Patienten mit multiplen Komorbiditäten eingeschlossen und für bis zu 3 Jahre nachbeobachtet. Primärer Endpunkt war die Netto-Inzidenz der unerwünschten klinischen Ereignisse (NACE = net adverse clinical events), d.h. der kombinierte Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache, Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall, systemischer Thromboembolie, Klappenthrombose und schwerer Blutung (gemäß ISTH-Kriterien).

Primärer Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen.

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Die Studie hat ihren primären Endpunkt erreicht und die Nicht-Unterlegenheit von Edoxaban gegenüber VKA hinsichtlich des zusammengesetzten Endpunkts bestätigt. Ein NACE trat bei 170 mit Edoxaban behandelten Patienten (17,3 % pro Jahr) und bei 157 mit VKA behandelten Patienten (16,5 % pro Jahr) auf. Für Edoxaban ergaben sich auch numerisch geringere Raten bei der Gesamtmortalität und beim ischämischen Schlaganfall: • Die Gesamtmortalität betrug pro Jahr 7,8 % in der Edoxaban-Gruppe und 9,1 in der Gruppe mit VKA-Behandlung.

• Zu einem ischämischen Schlaganfall kam es bei 2,1 % unter Edoxaban versus 2,8 % unter VKA (jeweils pro Jahr).

Ihren primären Sicherheitsendpunkt (schwere Blutungen) hat die Studie aufgrund mehrerer – gut beherrschbarer – gastrointestinaler Blutungen im Edoxaban-Studienarm nicht erreicht.

Andere schwere Blutungsereignisse, u.a. intrakranielle Hämorrhagien (ICH) sowie tödliche und lebensbedrohende Blutungen, traten im Edoxaban- und VKA-Behandlungsarm ähnlich selten auf.

Zu einer schweren Blutung kam es bei 9,7 % der mit Edoxaban und bei 7,0 % der mit VKA behandelten Patienten (jeweils pro Jahr), im Einzelnen waren dies: • schwere GI-Blutungen bei 5,4 % vs. 2,7 % pro Jahr, • intrakranielle Hämorrhagien bei 1,5 % vs. 2,1 % pro Jahr, • lebensbedrohende Blutungen bei 1,6 % vs. 1,9 % pro Jahr und • tödlich verlaufende Blutungen bei 1,0 % vs. 1,0 % pro Jahr).

ETNA-AF-Europe und die ENVISAGE-TAVI AF-Studie sind Bestandteile von EDOSURE, einem

umfangreichen klinischen Forschungsprogramm zu Edoxaban, das über 10 randomisierte, kontrollierte Studien, Register und nicht interventionelle Studien umfasst. Dabei wird ein breites Spektrum an kardiovaskulären Erkrankungen, Patiententypen und klinischen Settings in den Indikationsgebieten VHF und venöse Thromboembolie (VTE) an insgesamt über 100.000 Patienten weltweit untersucht.

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Dangas G. ENVISAGE-TAVI AF: Edoxaban vs. vitamin K antagonists after TAVI in patients with atrial fibrillation.

Hot Line Presentation at ESC Congress 2021, 27–30 August 2 Steffel J et al. 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. EP Europace. 2021; euab065, https://doi.org/10.1093/europace/euab065 3 Gwechenberger M et al. Low rate of worsening renal function during 2 years of treatment with edoxaban in patients from the ETNA-AF-Europe study. Poster 84715. Presented at ESC Congress 2021 4 Diemberger I et al. The impact of subjective vs objective frailty on the effectiveness and safety outcomes in patients from ETNA-AF-Europe registry. Poster 84668. Presented at ESC Congress 2021 5 Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42:373-498 6 Van Mieghem NM et al. Edoxaban vs vitamin K antagonist for atrial fibrillation after transcatheter aortic valve replacement. N Engl J Med August 28, 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2111016 © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE ESC-Leitlinie empfiehlt Tafamidis zur Behand­ lung der ATTR-CM Die Transthyretin-Amyloidose (ATTR) ist eine seltene Erkrankung, bei der Ablagerungen von Amyloidfibrillen in verschiedenen Organen zu schweren Dysfunktionen führen, vor allem zu Kardiomyopathien (ATTRCM) und Polyneuropathien (ATTRPN). Entsprechend hoch sind die Morbidität und Mortalität.

Nach seiner Zulassung für die Behandlung der ATTR-PN im Jahr 2011 steht seit Februar 2020 mit Vyndaqel® (Tafamidis) 61 mg auch erstmals eine kausale medikamentöse Therapie der ATTR-CM zur Verfügung. Wie Experten anlässlich eines Pressegesprächs der Pfizer Deutschland GmbH hervorhoben, hat der Transthyretin-Stabilisator zur Behandlung der ATTR-CM bereits Eingang in die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) gefunden.

Um die zielgerichtete Therapie mit Tafamidis einzuleiten, bedarf es einer möglichst frühzeitigen Diagnose.

Doch noch immer ist die ATTR-CM unterdiagnostiziert und die Dunkelziffer hoch. Klinische Aufmerksamkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz, dem vorherrschenden Beschwerdebild bei einer ATTR-CM, ist daher von zentraler Bedeutung – der Ätiologie einer Herzinsuffizienz sollte also stets auf den Grund gegangen werden.

Bei der Frühdiagnose über den „Tellerrand blicken“ „Wichtig ist es, bei Patienten mit Herzinsuffizienz auf mögliche Hinweise auf eine ATTR-CM zu achten“, betonte Professor Roman Pfister, Perfusion 4/2021

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Transthyretin-Amyloidose (ATTR) und Wirkmechanismus von Tafamidis Ursache der ATTR ist eine durch Mutationen (hereditäre ATTR) oder das Alter (Wildtyp-ATTR) bedingte Destabilisierung des Transthyretins (TTR). Dieses Transportprotein liegt normalerweise als Tetramer vor, bei der Amyloidose dissoziieren jedoch die 4 TTR-Untereinheiten und es entstehen fehlgefaltete Monomere, die sich zu Amyloidfibrillen verbinden. Je nachdem, wo sich diese Amyloidfibrillen ablagern und ob kardiale oder neuropathische Beschwerden im Vordergrund stehen, werden als Hauptmanifestationsformen die ATTR mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) und die ATTR mit Polyneuropathie (ATTR-PN) unterschieden. In Deutschland weist die überwiegende Zahl der von einer hereditären Form betroffenen Patienten eine „Mischform“ mit kardiologischen und neurologischen Symptomen auf. Die Erkrankung ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert – bei einer ATTR-CM vom Wildtyp liegt das mediane Gesamtüberleben ab Diagnose unbehandelt bei 3,6 Jahren.

Für die zielgerichtete medikamentöse Therapie steht Tafamidis (Vyndaqel®) zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ein „small molecule“, das das TTR-Protein stabilisiert, indem es die Aufspaltung des Tetramers in Monomere verhindert.

Damit wirkt Tafamidis der Bildung von Amyloidfibrillen entgegen.

Köln. Dabei müsse man als Kardiologe auch über den „Tellerrand“ blicken und sich vergegenwärtigen, dass die ATTR-CM eine systemische Erkrankung ist, die auch nicht kardiale Beteiligungen aufweist.

Wichtige Red Flags sind ein bilaterales Karpaltunnelsyndrom oder eine Aortenklappenstenose. „Bei etwa jedem 8. Patienten mit Aortenklappenstenose könnte sich eine ATTRCM verbergen. Wir müssen daher bei solchen Patienten wachsam sein. Bei der Einordnung der Red Flags spielt zudem das Alter des Patienten eine Rolle. Vor dem 60. Lebensjahr müssen wir eine ATTR-CM vom Wildtyp nicht in Erwägung ziehen. Die Zahl der Erkrankungen nimmt mit steigendem Alter zu“, erläuterte Pfister.

Wichtige initiale Maßnahme bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose ist die Echokardiografie. Bereits eine

linksventrikuläre Wandverdickung von ≥12 mm ist ein starkes Signal für eine ATTR-CM. Wenn der Verdacht auf eine kardiale Amyloidose besteht, muss zwischen den beiden häufigsten Formen – der ATTR- und der Leichtketten (AL)-Amyloidose – unterschieden werden. Bei Ausschluss einer monoklonalen Gammopathie und einem positiven Befund in der Skelettszintigrafie kann die Diagnose ATTR-CM nichtinvasiv gestellt werden. Zur Differenzierung unklarer Fälle sind Kardio-MRT und die Endomyokardbiopsie geeignet.

Um das Ziel der frühen Diagnose zu erreichen, ist laut Pfister auch eine stärkere Einbindung der Primärversorgung notwendig. „Die Kollegen aus der Primärversorgung sollten wissen, dass neben einer gründlichen Anamnese auch das EKG wichtige Hinweise auf eine ATTR-CM geben © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

kann, z.B. wenn eine Niedervoltage oder ein Pseudoinfarktmuster vorliegen. Dann ist eine Überweisung zur Kardiologie notwendig“, sagte Pfister.

Hinweise aus dem EKG haben derzeit noch eine geringe Spezifität. Neue Studien zeigen, dass ein EKG mit künstlichen Intelligenz-Algorithmen ausgewertet werden kann und dann eine extrem hohe Genauigkeit für die Prädiktion einer ATTR-Amyloidose besteht. Das werde in der Zukunft sicherlich eine wichtige Rolle spielen und die Früherkennung enorm weiterbringen, so Pfister abschließend.

Signifikanter Überlebensvorteil nach Tafamidis-Therapie Wie Professor Carsten Tschöpe, Berlin, ausführte, muss auch geklärt werden, ob eine Herzinsuffizienz mit reduzierter, eingeschränkter oder erhaltener Ejektionsfraktion vorliegt. „Zwar haben etwa 50 % der Patienten mit kardialer Amyloidose noch eine erhaltene Ejektionsfraktion, dennoch ist zu beachten, dass sich eine ATTR-CM hinter allen 3 Formen der Herzinsuffizienz verbergen kann und die Ursachenforschung entsprechend wichtig ist. Denn die kardiale ATTRAmyloidose erfordert eine spezifische Therapie, bei der die klassischen medikamentösen Behandlungskonzepte für Herzinsuffizienz nicht greifen”, erläuterte Tschöpe.

Als erste und bislang einzige kausale Therapieoption sowohl für die Behandlung der altersbedingten Wildtypform als auch der hereditären ATTR-Amyloidose steht Tafamidis 61 mg zur Verfügung. Basis für die Zulassung war die Phase-III-Studie ATTR-ACT mit 441 Patienten mit einem medianen Alter von 75 Jahren und bestätigter TransthyretinAmyloidose mit Kardiomyopathie (wtATTR-CM n = 335, hATTR-CM n = 106). Sie wurden über 30 MoPerfusion 4/2021

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nate entweder mit 20 mg TafamidisMeglumin (zugelassen zur Therapie der ATTR-PN, Stadium 1), 4 × 20 mg Tafamidis-Meglumin oder Placebo behandelt.

Die Therapie mit Tafamidis-Meglumin in den Dosierungen 20 mg und 4 × 20 mg führte im Vergleich zu Placebo zu einer Reduktion der Gesamtmortalität und der kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen (p = 0,0006, primärer kombinierter Studienendpunkt). Die Gesamtmortalität sank um um 30 % (p = 0,0259), die kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen um 32 % (p < 0,0001).

Der Überlebensvorteil gegenüber Placebo zeigte sich etwa 18 Monate nach Behandlungsbeginn. Auch die Lebensqualität ließ weniger stark nach.

Eine Verlängerungsstudie ergab zudem, dass eine Dosis von 4 × 20 mg Tafamidis-Meglumin bei ATTR-CM wirksamer ist als 20 mg. Daher wurde die Formulierung Tafamidis 61 mg entwickelt, damit Patienten nur eine Weichkapsel täglich einnehmen müssen. Tafamidis 61 mg und Tafamidis 80 mg sind dosisäquivalent.

Klare Empfehlung für Tafamidis Aufgrund der Ergebnisse der ATTRACT-Studie wurde Tafamidis in die aktualisierte ESC-Leitlinie zum Management der Herzinsuffizienz zur Behandlung von Patienten mit ATTR-Amyloidose (Wildtyp und hereditär) und den NYHA-Klassen I und II mit Empfehlungsgrad 1b aufgenommen, um Symptome, kardiovaskulär bedingte Hospitalisierungen und Mortalität zu reduzieren.

Bei Patienten mit NYHA-Klasse III liegt eine Tafamidis-Therapie gemäß ESC-Leitlinie im ärztlichen Ermessen. Tschöpe erläuterte die Hintergründe: „In der ATTR-ACTStudie konnte der Nutzen der Tafamidis-Therapie für Patienten mit den

NYHA-Klassen I und II klar gezeigt werden. Aufgrund der eher geringen Patientenzahl mit NYHA III (29,5 % der Patienten der Verumgruppe) zeigte sich zwar ein positiver Effekt auf die Mortalität, aber der positive Effekt auf die Rate der kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen war nicht nachweisbar. Ich sehe in dem von der ESC angegebenen Ermessensspielraum jedoch eine klare Empfehlung auch für Patienten mit NYHA III, es sei denn, die Erkrankung ist schon so stark fortgeschritten, dass der Patient keinen Nutzen mehr von der Tafamidis-Therapie erwarten kann. Das trifft beispielsweise zu auf höchstbetagte Patienten (>90 Jahre) oder Patienten, bei denen die Gehstrecke nach 6 Minuten <200 Meter beträgt.“ Mittlerweile liegen auch detaillierte Daten zum Einfluss von Tafamidis auf Hospitalisierung und Tod bei Patienten mit NYHA III vor, die beim ESC-Kongress vorgestellt wurden. Die verstorbenen Patienten mit NYHA III aus der ATTR-ACT-Studie wurden herausgerechnet, die Daten also um den Störfaktor Tod bei der Berechnung der Hospitalisierungsrate bereinigt. Lediglich die Hospitalisierungsrate der Überlebenden wurde analysiert. Die Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass sich mit Tafamidis auch bei ATTR-CM-Patienten mit NYHA III ein Effekt auf die Hospitalisierungsrate erreichen lässt.

In einem Punkt waren sich alle Experten einig: Grundsätzlich sollte die Behandlung mit Tafamidis so früh wie möglich im Verlauf der Erkrankung begonnen werden, wenn der klinische Nutzen in Bezug auf den Krankheitsfortschritt deutlicher ist.

Fabian Sandner, Nürnberg

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Kongresse

Virtuelle Diabetestherapie:

rtCGM als Vernetzungsbasis für alle Systeme und Patientengruppen

Telemedizinische Angebote sind ein Meilenstein in der Diabetestherapie.

Das liegt nicht nur an Covid-19, sondern vor allem an der deutlich leichteren Vernetzung von Diabetesteams mit Patienten und den damit einhergehenden niedrigschwelligen Therapiemöglichkeiten. Auf der DiaTec 2021 gaben Experten im Rahmen des digitalen Dexcom Symposiums praxisnahe Einblicke in den aktuellen Stand der Diabetestherapie.

Bessere Glukosewerte dank prädiktiver Warnungen Das persönliche Beratungsgespräch ist ein Kernfaktor der Diabetesbehandlung. Doch wie soll das gehen in Zeiten strenger Kontaktbeschränkungen? Die Antwort lautet: Telemedizin. Eindrucksvoll zeigte Professor Lutz Heinemann, Neuss, wie sich im April 2020 bis zu 95 % der endokrinologischen Termine in die virtuelle Sprechstunde verlagert hatten. Die Digitalisierung in der Diabetestherapie erlaubt heute eine Versorgung auf Abstand. Möglich ist das nur, weil Menschen, Daten und Geräte heute so eng miteinander vernetzt sind.

Die Basis dafür ist die Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM). rtCGM-Systeme wie das Dexcom® G6 (Abb. 1) geben Menschen mit Diabetes die Möglichkeit, schnell und selbstständig auf die Veränderung von Werten reagieren zu können – und zwar schon, bevor sie kritisch werden. Wie Dr. Thorsten Siegmund, München, erläuterte, hat die prädikative Vorwarnung für niedrige glykämische Schwellenwerte (<55 mg/dl, 3,1 mmol/l) positive Auswirkungen Perfusion 4/2021

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für die Patienten: Hypoglykämien können reduziert werden. Trendpfeile und individuelle Warnungen auch für hohe Glukosewerte unterstützen zusätzlich. Einer der Gründe, warum die angestrebte Time in Range nur selten erreicht wird, ist laut Siegmund die Angst vor Hypoglykämien – die, wenn sie dann eintreten – oft nicht ideal gemanaged würden. „Wir können die Menschen dank Vorwarnung bereits ein paar Milligramm vor dem Abrutschen in die klinische Hypo erwischen – und reduzieren damit auch Rebound-Hyperglykämien.“ Das zeigt auch eine neue Studie, in der u.a. das Dexcom® G6 zum Einsatz kam: Mitigation of rebound hyperglycemia with real-time continuous glucose monitoring data and predictive alerts Ergebnisse: • Im Vergleich zu Rebound-Hyperglykämie (RH)-Ereignissen in der HypoDE-Baseline-Phase1 sanken die mittlere Häufigkeit, Dauer und Schwere der glykämischen Ereignisse in der Follow-up-Phase um 14 %, 12 % bzw. 23 % (alle p < 0,05).

• Im Vergleich zu den RH-Ereignissen während der G5-Anwendung sanken die mittlere Häufigkeit, Dauer und Schwere der glykämischen Ereignisse während der G6-Anwendung um 7 %, 8 % bzw. 13 % (alle p < 0,001).

Schlussfolgerungen: ReboundHyperglykämie-Effekte können mit rtCGM und rtCGM-basierten prädiktiven Alarmen objektiv quantifiziert und gemildert werden.

Quelle: Acciaroli G et al. J Diabetes Sci Technol 2021 Jan; doi: 10.1177/ 1932296820982584

rtCGM und iCGM als Entlastung für Familien Für zuverlässige Voraussagen braucht es vor allem eines: messgenaue Sensoren – oder, wie Dr. Ralph Ziegler, Münster, sagte: „Wenn der Sensor ungenau ist, nützt uns die beste Software nichts.“ Besonders wichtig wird die Messgenauigkeit eines rtCGM-Sensors vor allem dann, wenn das System mit einer Insulinpumpe verknüpft wird (iCGM). Diese Semi-Closed-Loop-Systeme können Zieglers Erfahrung nach vor allem in Familien mit diabetischen Kindern und Jugendlichen für Entlastung sorgen und sind für ihn ganz klar die Zukunft der Diabetestherapie.

Ziegler richtete sein Augenmerk noch auf ein weiteres Feature des digitalen Diabetesmanagements: die FollowFunktion, wie sie etwa das Dexcom® G6* bietet. Damit können Vertrauenspersonen die Glukosewerte aus der Ferne via App verfolgen und nötigenfalls Unterstützung bieten.

94,8 % der jungen Anwender (Alter 2 – 18 Jahre) nutzen diese Funktion und hatten mindestens einen Follower. „Immer, wenn die Follow-Funktion genutzt wurde, waren die glykämischen Werte signifikant besser“, so Ziegler. Parallel verbessern sich auch diverse Faktoren der Lebensqualität auf der Elternseite: Sie schlafen besser und zeigen niedrigere Scores zur Hypoglykämie-Angst, während das Kind die Fernüberwachung verwendet (p < 0,001). Der Stress innerhalb der Familie geht zurück.

* Zur Übertragung von Daten ist eine Internetverbindung erforderlich. Zum Folgen ist die Verwendung der Follow-App erforderlich. Follower sollten die Messwerte der Dexcom G6 App oder des Empfängers vor dem Treffen von Behandlungsent­ scheidungen immer bestätigen. Liste kompatibler Geräte unter: www.dexcom.com/ compatibility. © Verlag PERFUSION GmbH

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rtCGM als Unterstützung für Jung und Alt Doch Digitaltechnik ist nicht nur der Jugend vorbehalten, wie Siegmund aufzeigte: Vor allem der individualisierbare Alarmplan** und die Software zur Auswertung der Glukoseverläufe werden in vielen Altersgruppen gut angenommen – selbst bei den über 70-Jährigen. Das hatte eine Auswertung der Daten von 19.540 Trägern des Dexcom® G6 gezeigt. Ziegler veranschaulichte darüber hinaus, dass die Nutzung von CGM-Systemen über viele Altersgruppen hinweg zu besseren HbA1cWerten führt – und zwar unabhängig von der Insulinabgabemethode.

Dauerhafte Anwendung von rtCGM bringt erkennbare Vorteile Doch nicht immer sehen die Werte im Alltag so gut aus wie in den klinischen Studien. Woran liegt das?

Ziegler berichtete aus seinem Praxis­ alltag, dass es häufig daran liegt, dass die Patienten das System nicht durchgängig nutzen. Bei dauerhafter Anwendung können die Ergebnisse seiner Erfahrung nach sehr gut sein.

• Der HbA1c-Wert nahm um 0,35 % ab (p < 0,001).

• Verbesserung psychologischer Faktoren wie Behandlungszufriedenheit, allgemeines Wohlbefinden und hypoglykämisches Selbst­vertrauen • Reduzierung von Diabetesstress und HypoglykämieAngst Kommunikation als Schlüssel zum Therapieerfolg „Apps ersetzen nicht den Arzt – sie unterstützen zwischen den Visiten“, betonte Heinemann. Die Digitalisierung der Diabetestherapie ist mehr als nur neue Technik – sie bedeutet eine grundlegend neue Herangehensweise an die Betreuung von Patienten mit Diabetes. Im Beratungsalltag wird die Kommunikation mit den Patienten unmittelbarer. Die Experten sind sich einig: Damit die verfügbare rtCGM-Technik ihr Potenzial voll entfalten kann, braucht es bei allen Beteiligten ein Verständnis der

Funktionsweisen und der möglichen Vorteile – und die Kompetenz, mit der neuen Fülle an Daten und Optionen umzugehen. Ein wichtiger Faktor ist die gemeinsame, kompetente Entscheidung für ein System, das gut zum Leben der Menschen passt.

Dann nämlich – das erklärten die Experten in ihren Vorträgen – kann die digitale Technik als Motivator und Empowerment-Tool funktionieren, was in der Folge zu Verhaltensänderungen, höherer Compliance und längerer Time in Range führen kann.

Fazit Im Diabetes-Management ist ein neuer Meilenstein erreicht: rtCGMund iCGM-Systeme sind jetzt Alltag. Im Zuge der Digitalisierung ist Kommunikation ein zentraler Punkt – das meint sowohl miteinander kommunizierende Systeme als auch eine neue Wertigkeit der Interaktion zwischen Patienten, Diabetesteams und Angehörigen. Die neuen, immer engmaschiger vernetzten Systeme können große Potenziale in der Be-

Das zeigen auch die Daten der SILVER-Studie, die positive Langzeit­effekte von rtCGM bei Patienten mit Diabetes Typ 1 belegen, die eine intensivierte Insulintherapie mit mehreren Injektionen täglich anwenden: • Die Zeit in Hypoglykämie sank auf 0,6 % (<54 mg/dl, 3,0 mmol/l; p < 0,001) bzw.

2,9 % (<72 mg/dl, 4,0 mmol/l; p < 0,001). ** Die Erstellung eines individuellen Alarmplans ist nur mit einem kompatiblen Smartphone, nicht mit dem Dexcom® G6-Empfängergerät möglich.

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Abbildung 1: Das Dexcom® G6-System zur kontinuierlichen Glukosemessung (© Dexcom). © Verlag PERFUSION GmbH

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treuung von Menschen mit Diabetes bieten: bessere Glukosewerte, mehr Autonomie und effizienteres, ökonomischeres Management. Um all diese Möglichkeiten voll ausschöpfen zu können, braucht es zum einen hochwertige, messgenaue Sensoren und zum anderen klare Regelungen in Hinblick auf Vergütung und Erstattung telemedizinischer Leistungen, damit noch mehr Menschen von rtCGM-Systemen profitieren können.

Langfristig führt an der Digitalisierung kein Weg vorbei, da sind sich die Experten einig und wollen ihre Kollegen motivieren: „Die aktuelle Zeit ist eine Zeit voller Herausforderungen, aber auch eine, die Spaß macht. Wann hatten wir jemals so viele Neuerungen in so kurzer Zeit?“, sagte Siegmund zum Abschluss. Wer die Digitalisierung heute schon aktiv annimmt, ist für morgen gewappnet und hat die Chance, die weitere Entwicklung positiv mitzugestalten – für sich und seine Patienten.

Elisabeth Wilhelmi, München Kennen Sie schon Hello Dexcom?

Nun können Ihre Patienten das rtCGM Dexcom G6 testen: Das neue Angebot ist für Menschen mit Diabetes, die eine intensivierte Insulintherapie oder eine Insulinpumpentherapie nutzen. Bis zu 20 Tage lang können sich die Patienten mit dem System vertraut machen und alle Vorteile und Funktionen ausprobieren.

Das Dexcom® G6 ist für Anwender ab 2 Jahren geeignet und wird auch in der Schwangerschaft empfohlen.

Mehr Informationen unter: www. dexcom.com/testen

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Hämophilie A:

Mehr Flexibilität durch die Routine-Prophylaxe mit dem Antikörper Emicizumab

Die Experten auf dem Symposium von Roche und Chugai anlässlich der virtuellen Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) waren sich einig: Die Antikörper-Prophylaxe mit Emicizumab (Hemlibra®) bei Hämophilie A ist nicht nur hoch wirksam und gut verträglich, sie ermöglicht den Patienten durch die subkutane Injektion und eine lange Halbwertszeit zudem größtmögliche Flexibilität. Das Therapiemanagement bietet so die Aussicht auf ein (fast) normales Leben.

Gestützt werden die praktischen Erfahrungen durch gepoolte Langzeitdaten der klinischen Studien HAVEN 1 – 4 sowie eine Zwischenauswertung der bislang umfangreichsten Open-Label-Studie zur Sicherheit und Verträglichkeit der EmicizumabBehandlung.

Patienten aller Altersgruppen profitieren von der Prophylaxe Die Studien HAVEN 1 – 4 untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit von Emicizumab bei Patienten mit Hämophilie A. Insgesamt wurden 400 Erwachsene und Kinder mit oder ohne FVIII-Hemmkörper eingeschlossen und für über 3 Jahre nachbeobachtet. Den Wirksamkeitsendpunkt bildeten die mittlere jährliche Blutungsrate (annual bleeding rate, ABR) sowie der Anteil von Patienten mit keiner oder 1 – 3 behandlungsbedürftigen Blutungen.

Wie PD Dr. med. Robert Klamroth, Berlin, aufzeigte, betrug die ABR über alle Studien hinweg 1,4 (95%KI: 1,1 – 1,7) und blieb durchgehend niedrig. Der Anteil an Patienten ohne behandlungsbedürftige Blu-

tung nahm im Verlauf der Studien zu und lag nach 24 Wochen bei 82,4 %.

Weitere 15,3 % der Patienten wiesen lediglich 1 – 3 Blutungen auf, sodass mehr als 97 % der Teilnehmer den Wirksamkeitsendpunkt erreichten.

Die Prophylaxe mit Emicizumab zeigte während der annähernd 970 Patientenjahre ein günstiges Langzeit-Sicherheitsprofil ohne neue oder unerwartete Sicherheitsbedenken.

Der Großteil der Patienten bleibt blutungsfrei Die zweite Interimsanalyse der Phase-IIIb-Studie STASEY unterstreicht das bisher bekannte Profil.

Bei 85,6 % der untersuchten 193 Patienten trat während des bisherigen Behandlungszeitraums von durchschnittlich 50,9 Wochen keine behandlungsbedürftige Blutung auf.

Darüber hinaus wurde Emicizumab gut vertragen und führte während des zweiten Analysezeitraumes bei keinem Patienten zu einem Abbruch der Studie aufgrund unerwünschter Wirkungen. Insgesamt wurden keine neuen Sicherheitssignale gefunden.

Geringere Therapielast ist vor allem bei älteren Patienten von Vorteil Die aktuelle Behandlungssituation von älteren Patienten mit Hämophilie A unter Emicizumab im Vereinigten Königreich veranschaulichte Professor Charles Hay, Manchester.

Seit Juli 2018 ist die Prophylaxe für Patienten mit FVIII-Hemmkörpern und seit August 2019 auch für Patienten mit schwerer Hämophilie A ohne FVIII-Hemmkörper verfügbar.

Durchschnittlich wurden bis September 2020 22 % der Patienten auf den Antikörper umgestellt, wobei vereinzelte Zentren bereits 70 – 90 % ihrer Patienten Emicizumab verabreichen. © Verlag PERFUSION GmbH

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Vorhofflimmern und koronare Herzkrankheit:

Emicizumab Emicizumab (Hemlibra®) ist ein bispezifischer monoklonaler Antikörper, der speziell entwickelt wurde, um die Gerinnungsfaktoren IXa und X zu binden und dadurch die Aktivierung von Faktor X zu ermöglichen. Dieser Schritt erfolgt bei Menschen mit Hämophilie A unzureichend, ist aber von zentraler Bedeutung, damit die Blutgerinnung normal ablaufen kann. Emicizumab ist in Europa zugelassen für Patienten jeden Alters mit schwerer Hämophilie A mit oder ohne Inhibitoren gegen Faktor VIII zur subkutanen Verabreichung in wöchentlichen, zweiwöchentlichen oder vierwöchentlichen Therapieintervallen.

Ältere Patienten mit Hämophilie A leiden in der Regel an mehreren Komorbiditäten wie z.B. Arthropathien, haben einen schlechten Venenzugang und dadurch häufig Probleme mit der regelmäßigen intravenösen Prophylaxe. Entsprechend ist bei ihnen das Risiko für einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder für Medikamenteninteraktionen erhöht. Wie Hay anhand von Patientenbeispielen unterstrich, ist die Antikörper-Prophylaxe bei diesen Patienten sehr effektiv und wird zudem auch sehr gut angenommen. Der Anteil von Patienten ohne Blutungen konnte signifikant erhöht, Schmerzen und Funktionseinschränkungen aufgrund von Arthropathien reduziert werden. Ein Anstieg von Herzinfarkten oder Schlaganfällen wurde nicht beobachtet. Als Vorteile des Therapiemanagements mit Emicizumab hob Hay vor allem die geringere Therapielast für den Patienten sowie die größere therapeutische Flexibilität hinsichtlich zusätzlicher Medikationen hervor.

Der neue Standard of Care auch bei Kindern Auch jüngere Erwachsene profitieren von der Prophylaxe-Option, wie Dr. med. Christian Pfrepper, Leipzig, darlegte. Seiner Meinung nach sollte Emicizumab daher bei Patienten mit FVIII-Hemmkörpern inzwischen der Behandlungsstandard sein. Eine Einstellung von Patienten ohne FVIIIHemmkörper erfolgt individuell, je Perfusion 4/2021

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nach Venenzugang, Blutungsrate, sozialen Aspekten und Patientenpräferenz.

Eine ähnliche Meinung vertrat auch Kinderarzt Dr. Mattia Rizzi, Lausanne, der die Vorteile der prophylaktischen Therapie mit Emicizumab bei Kindern erläuterte. Demnach ist die Behandlung auch bei jungen Patienten sehr gut wirksam und kann im wahrsten Sinne des Wortes wegweisend sein. Wie Rizzi berichtete, wurde ein Kind durch die EmicizumabProphylaxe in die Lage versetzt, seine notwendige Beinorthese zu tragen, ohne Blutungskomplikationen befürchten zu müssen. So konnte es seine motorischen Funktionen schulen und zu einem aktiven Kind heranwachsen. Da kein Port getragen werden muss, fallen zudem die häufigen Klinikbesuche weg.

Fazit für die Praxis Die Experten kamen übereinstimmend zu dem Schluss, dass der bispezifische Antikörper Emicizumab (Hemlibra®) bei Patienten mit Hämophilie A mit oder ohne FVIIIHemmkörper in jedem Alter ein gutes Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil aufweist. Darüber hinaus kann die Therapie durch die lange Halbwertzeit und die subkutane Injektion flexibel gestaltet werden, was die Behandlungslast deutlich senkt und damit Patienten mehr Freiheit bietet, ein normales Leben zu führen.

Elisabeth Wilhelmi, München

Apixaban gehört an Bord

Jeder Dritte wird in seinem Leben Vorhofflimmern (VHF) entwickeln, bei etwa 20 – 40 % der VHF-Patienten besteht eine koronare Herzkrankheit (KHK) und bei einem beträchtlichen Anteil von ihnen ist zur Revaskularisierung eine perkutane Koronarintervention (PCI) mit Implantation eines Stents erforderlich.

Bei diesen Hochrisikopatienten ist eine gut ausbalancierte Behandlung gefragt, die sowohl Schlaganfällen als auch Stentthrombosen vorbeugen kann und dabei mit einem möglichst geringen Blutungsrisiko einhergeht, erläuterte Professor Ingo Eitel, Lübeck, auf einem von Bristol Myers Squibb und Pfizer veranstalteten DGK.Online-Symposium.

Bei Vorhofflimmern sind nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAKs) heute der Goldstandard. Wie aktuelle Studienergebnisse belegen, hat sich Apixaban (Eliquis®) auch für die Therapie bei VHF-Patienten bewährt.

Geringeres Blutungsrisiko unter dualer Therapie Therapieleitlinien empfehlen eine Triple-Therapie mit einem oralen Antikoagulans und 2 Plättchenhemmern: einem P2Y12-Inhibitor plus niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). „Allerdings erhöht sich bei der Kombination von Gerinnungsund Plättchenhemmung die Rate von Blutungskomplikationen“, betonte Eitel. Nach 4 Wochen sollte daher ASS abgesetzt und auf eine duale Therapie umgestellt werden.

Ein Potenzial für weniger Blutungen bei erhaltenem Schutz gegenüber ischämischen Ereignissen bietet die duale Therapie mit Apixaban und © Verlag PERFUSION GmbH

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einem P2Y12-Inhibitor. Das hatten bereits die Hauptergebnisse der AUGUSTUS-Studie gezeigt.

AUGUSTUS war die erste Studie mit einem nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) bei Patienten mit VHF und KHK, an der eine große Subgruppe von Patienten teilnahm, die nach einem akuten Koronarsyndrom nur medikamentös behandelt wurden. Hier gab es Hinweise darauf, dass Patienten mit konservativer Therapie tendenziell am meisten von einer Behandlung mit Apixaban anstelle eines Vitamin-KAntagonisten profitierten.

Weitere Daten aus der AUGUSTUSStudie zeigten, dass der Nutzen von Apixaban unabhängig vom Schlaganfall- oder Blutungsrisiko (stratifiziert nach CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score) bei Studieneinschluss war. Vor allem bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko zeigte sich unter Apixaban ein reduziertes Blutungsrisiko.

Dr. med. Kirsten Westphal, Kirchheim

Frühes kardio­ vaskuläres Risiko­ management bei Typ-2Diabetes ist entschei­ dend für Gefäße, Herz und Hirn Welche Rolle spielt die Prävention kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Typ-2-Diabetes? Dies war eines der Themen des diesjährigen digitalen Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) vom 27. – 30. August 2021, das auch die Kardiologen Dr. Anselm Gitt, Ludwigshafen, Dr. Florian Kahles, Aachen, und Professor Christoph Maack, Würzburg, in ihrem Praxisalltag betrifft. Zu den kardiovaskulären Risikofaktoren zählen insbesondere atherosklerotisch kardiovaskuläre Erkrankungen Perfusion 4/2021

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(ASCVD) und die häufig damit verbundenen schweren Gefäßereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall.

Unabhängig von der erhöhten Sterblichkeit sind kardiovaskuläre Ereignisse zudem mit einem deutlichen Verlust an gesunden Lebensjahren und Lebensqualität verbunden. Daher steht in den aktuellen Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften zur Therapie des Typ-2-Diabetes eine frühe Prävention dieser kardiovaskulären Risiken klar im Vordergrund.

Eine wichtige Rolle spielt dabei der frühe, risikobezogene Einsatz blutzuckersenkender Medikamente mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen, so das Fazit der Experten.

Trotz starker Therapieempfehlung wird das kardiovaskuläre Risiko bei Typ-2-Diabetes zu selten berücksichtigt Menschen mit Typ-2-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse mit einer deutlich schlechteren Prognose.

Etwa 45 % der Betroffenen weisen eine ASCVD auf. Dies sind konkret die chronisch ischämische oder koronare Herzkrankheit (KHK), die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) oder zerebrovaskuläre Erkrankungen. In der Folge zählen unter anderem der Myokardinfarkt oder auch der Schlaganfall zu den häufigsten Todesursachen bei Typ2-Diabetes.

Daten der internationalen, epidemiologischen Querschnittstudie CAPTURE, an der 9.823 Erwachsene mit Typ 2 Diabetes teilnahmen, zeigen, dass das hohe kardiovaskuläre Risiko dieser Patientengruppe bisher nicht ausreichend berücksichtigt wird, wenn eine antidiabetische Therapie erwogen wird. Nur etwa 20 % der Betroffenen erhielten eine moderne antidiabetische Therapie, die neben dem Blutzucker und dem Gewicht

vor allem das kardiovaskuläre Risiko signifikant senken kann. „Blutzuckersenkende Substanzen mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen, wie z.B. der GLP-1-Rezeptoragonist (RA) Semaglutid s.c. (Ozempic®), der nur 1 × pro Woche verabreicht wird, werden bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko sowohl in den kardiologischen als auch den diabetologischen Leitlinien ausdrücklich empfohlen, und das frühzeitig sowie unabhängig vom Alter, der Diabetesdauer und dem Ausgangs-HbA1cWert“, betonte Maack.

Kardiovaskuläre Risikoreduktion ausschöpfen – Schlaganfälle vermeiden Der Typ-2-Diabetes geht außerdem mit einer erhöhten Schlaganfallinzidenz, schwerwiegenderen Verläufen und einer schlechteren Prognose nach dem Gefäßereignis einher.

Ergebnisse großer kardiovaskulärer Endpunktstudien (CVOT) zu blutzuckersenkenden Medikamenten haben eindeutig belegt, dass eine auf das individuelle kardiovaskuläre Risiko bezogene Therapie des Typ-2-Diabetes für die weitere Lebenserwartung entscheidend sein kann. Dafür sprechen auch die 3P-MACE-Ergebnisse der kardiovaskulären Endpunktstudie SUSTAIN 69, die über 2 Jahre 3.297 Menschen mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko untersuchte: Der GLP-1 RA Semaglutid s.c. konnte das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 26 % senken und dabei das Risiko für nicht tödliche Schlaganfälle signifikant um 39 % reduzieren. „Wir wissen, dass eine ASCVD wie eine KHK und zerebrovaskuläre Erkrankungen eng mit Typ-2-Diabetes verknüpft sind, sich gegenseitig beeinflussen und das Risiko kognitiver Beeinträchtigungen erhöhen“, © Verlag PERFUSION GmbH

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erläuterte Kahles und fügte hinzu: „Aktuelle Untersuchungen machen deutlich, dass abgesehen von der Schlaganfallprophylaxe eine konsequente Risikofaktortherapie bei Typ-2-Diabetes auch einem kognitiven Abbau bzw. einem Demenzrisiko entgegenwirken kann.“ Leitlinien der Kardiologie und Diabetologie – gemeinsam besser zum Ziel Die gültigen kardiologischen Behandlungsempfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes wurden gemeinsam von ESC und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) erarbeitet. „Alle Therapieempfehlungen, auch die neue Nationale Versorgungsleitline (NVL) Typ-2-Diabetes, haben den grundlegenden Paradigmenwechsel vollzogen: Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei denen das kardiovaskuläre Risiko im Vordergrund steht, werden nicht mehr blutzuckerzentriert nach Primär- und Sekundärprävention unterschieden, sondern ausschließlich nach ihrem individuellen kardiovaskulären Risikoprofil und ihren persönlichen Möglichkeiten“, betonte Gitt. Für ihn unterstreichen die aktuellen Leitlinien damit, dass sowohl das frühzeitige, kontinuierliche kardiovaskuläre Risikomanagement wie auch die fachübergreifende Zusammenarbeit von Kardiologie, Diabetologie und hausärztlicher Versorgung äußerst wichtig für Menschen mit Typ-2-Diabetes sind.

Fabian Sandner, Nürnberg

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

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Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. aktuelle Fachinformation ELIQUIS® Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff : Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff : 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2 O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: PProphylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind.

Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriff e an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien). Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. UFH, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation oder mit UFH in Dosen um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten oder während einer Katheterablation. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriff s); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung im Mundraum, Rektalblutung, Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma Glutamyltransferase, erhöhte Alanin Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Alopezie, Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung. Sehr selten: Erythema multiforme. Nicht bekannt: Angioödem. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254 - Blanchardstown Corporate Park 2 - Dublin 15, D15 T867, Irland. Version 13