Perfusion 04-2020

4 2020

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 33, Heft 4 September 2020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Sauna gegen SARS-CoV-2: Vielfältig wirksam und besonders sicher FOREN Forum antianginosum: Symptomkontrolle bei stabiler Angina pectoris: Patientenindividuelle Aspekte stehen im Vordergrund Forum cardiologicum: • C hronische Herzinsuffizient mit reduzierter Ejektionsfraktion: Sacubitril/Valsartan begünstigt Umkehrung des kardialen Remodeling • P erkutanen Koronarintervention: Optische Kohärenztomographie ermöglicht eine exakte Arterienvermessung und Stent-Implantation Forum diabeticum: • N eues Insulin lispro Lyumjev® optimiert Zeit im Zielbereich und postprandiale Glukosewerte • Das Antidiabetikum Dapagliflozin überzeugt bei chronischer Nierenerkrankung auch bei Nichtdiabetikern Forum Lipidsenker: Evolocumab – der erste PCSK9-Inhibitor, der das LDLCholesterin bei Patienten mit HIV nachweislich senkt Forum pulmologicum: Neue internationale Leitlinie zur evidenzbasierten Behandlung von NTM-Lungenerkrankungen Forum Androgene: Testosteron und Herz-Kreislauf-Erkrankungen – eine wechselseitige Beziehung REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

E 2 CiM n in.

45 M

TRANSTHYRETINAMYLOIDOSE MIT KARDIOMYOPATHIE (ATTR-CM) Breites Symptomspektrum I unterdiagnostiziert I lebensbedrohlich1, 2, 3

Erfahren Sie mehr zu: ATTR-CM Diagnosemöglichkeit der ATTR-CM: • • • •

Echokardiographie Endomyokard-Biopsie Knochenszintigraphie Kardiale Magnetresonanztherapie

https://cme.medlearning.de/pfizer/attr-cm-amyloidosen.htm

Mehr über die ATTR-CM auch auf www.pfizerpro.de/Therapiegebiet-ATTR-CM 1. Kristen AV. Internist 2018; 59: 1208–1213. 2. Maurer MS et al. Circ Heart Fail. 2019 Sep;12(9):e006075. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006075.

Epub 2019 Sep 4. 3. Witteles RM et al. JACC Heart Fail. 2019 Aug;7(8):709-716. doi: 10.1016/j.jchf.2019.04.010. Epub 2019 Jul 10.

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EDITORIAL

A critical look at Waldorf schools Anthroposophic medicine was founded by Rudolf Steiner and Ita Wegman in the early 20th century [1]. It is being promoted as an extension of conventional medicine, and proponents claim that “its unique understanding of the interplay among physiological, soul and spiritual processes in healing and illness serves to bridge allo­ pathy with naturopathy, homeo­ pathy, functional/nutritional medicine and other healing systems” [2]. Its value has repeatedly been questioned, and clinical research in this area is often less than rigorous [1].

Anthroposophic education was developed in the Waldorf school that was founded by Steiner in 1919 to serve the children of employees of the Waldorf-Astoria cigarette factory in Stuttgart, Germany [3]. Pupils of Waldorf schools (or Steiner schools, as they are also frequently called) are encouraged to develop independent thinking and creativity, social responsibility, respect, and compassion.

Waldorf schools implicitly infuse the spiritual and mystic concepts of anthroposophy into their curriculum. Like some other alternative healthcare practitioners – for instance, doctors promoting integrative medicine, chiropractors, homeopaths and naturopaths – some doctors of anthroposophic medicine take an over-critical stance against childhood immunizations. In a 2011 paper, I summarised the evidence which showed that in the UK, the Netherlands, Austria and Germany, Waldorf schools have been at the Perfusion 4/2020

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

centre of measles outbreaks due to their stance regarding immunisations [2]. This ties in with data from the US showing exceedingly high vaccination rates in Waldorf schools [4]: • W aldorf School of Mendocino County (California): 79 % • T ucson Waldorf Schools (Arizona): 70 % • C edar Springs Waldorf School (California): 65 % • W aldorf School of San Diego (California): 64 % • O rchard Valley Waldorf School (Vermont): 59 % • W hidbey Island Waldorf School (Washington): 55 % • L ake Champlain Waldorf School (Vermont): 50 % • A ustin Waldorf School (Texas): 48 % A recent study evaluated trends in rates of personal belief exemptions (PBEs) to immunization requirements for private kindergartens in California that practice alternative educational methods [5]. The investigators used California Department of Public Health data on kindergarten PBE rates from 2000 to 2014 to compare annual average increases in PBE rates between schools.

Alternative schools had an average PBE rate of 8.7 %, compared with 2.1 % among public schools.

Waldorf schools had the highest average PBE rate of 45.1 %, which was 19 times higher than in

public schools (incidence rate ratio = 19.1; 95 % confidence interval: 16.4 – 22.2). Montessori and holistic schools had the highest average annual increases in PBE rates, slightly higher than Waldorf schools (Montessori: 8.8 %; holistic: 7.1 %; Waldorf: 3.6 %). The authors concluded that Waldorf schools had exceptionally high average PBE rates, and Montessori and holistic schools had higher annual increases in PBE rates. Children in these schools may be at higher risk for spreading vaccine-preventable diseases if trends are not reversed.

I am not aware of data on vaccination rates in German Waldorf schools, but fear that the anti-vaccination stance within the anthroposophical sect is international. As the world is hoping for the arrival of an effective vaccine against the corona virus and the anti-vaccination movement seems to gather strength, these figures should concern us.

Edzard Ernst, Exeter References 1 Ernst E. Anthroposophische Medizin. Eine kritische Analyse. MMW Fortschr Med 2008;150 (Suppl 1):1-6 2 Ernst E. Anthroposophy: a risk factor for noncompliance with measles immunization.

Pediatr Infect Dis J 2011;30:187-189 3 https://en.wikipedia.org/wiki/Waldorf-Astoria-Zigarettenfabrik 4 h ttps://www.precisionvaccinations.com/ waldorf-association-schools-are-leadingvaccine-exemption-private-schools 5 Brennan JM, Bednarczyk RA, Richards JL et al. Trends in personal belief exemption rates among alternative private schools: Waldorf, Montessori, and Holistic Kindergartens in California, 2000–2014. Am J Public Health 2017;107:108-112 © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 September 2020

110 Forum antianginosum 112, 118 Forum cardiologicum 114, 117 Forum diabeticum 120 Forum Lipidsenker 121 Forum pulmologicum 123 Forum Androgene 111, 113, Mitteilungen 128 124 Kongressberichte

110 Forum antianginosum 112, 118 Forum cardiologicum 114, 117 Forum diabeticum 120 Forum lipid lowering drugs 121 Forum pulmologicum 123 Forum androgens 111, 113, Informations 128 124 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 101 Ein kritischer Blick auf die Waldorf-Schulen E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 104 Sauna gegen SARS-CoV-2: Vielfältig wirksam und besonders sicher K.-L. Resch

CONTENTS EDITORIAL 101 A critical look at Waldorf schools

E. Ernst REVIEW 104 Sauna bathing against SARS-CoV-2: versatile effective and particularly safe K.-L. Resch

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432DE20SD01007-01

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. ELIQUIS® Fachinformation, aktueller Stand. 3. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509–1524.

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K.-L. Resch: Sauna gegen SARS-CoV-2:Vielfältig wirksam und besonders sicher

ÜBERSICHTSARBEIT

Sauna gegen SARS-CoV-2: Vielfältig wirksam und besonders sicher Karl-Ludwig Resch

PERFUSION 2020; 33: 104 – 109

Seit Anfang 2020 breitet sich ein neuartiges Coronavirus über die ganze Welt aus und die COVID-19-Pandemie bestimmt spätestens seit März in teilweise dramatischem Ausmaß alle Bereiche des Lebens. Die „neuen Coronaviren“ (SARS-CoV-2) sind den Viren, die im Jahr 2003 eine Epidemie ausgelöst haben (SARS-CoV-1), mit ca. 80 % Übereinstimmung im „Bauplan“ sehr ähnlich [1]. Deshalb orientieren sich viele Empfehlungen aktuell vor allem an Erkenntnissen, die mit SARS-CoV-1 gemacht wurden. Täglich mehrt sich aber das Wissen um SARS-CoV-2, täglich publizieren Wissenschaftler Erkenntnisse, die sie direkt im Rahmen der Behandlung aktueller Corona-Patienten gemacht haben bzw. aus den weltweiten, immer engmaschiger werdenden Beobachtungen ableiten können.

Die derzeit weltweit wichtigste Strategie ist es, darauf hinzuwirken, dass sich so wenige Menschen wie möglich anstecken, vor allem, damit nicht zu viele Menschen gleichzeitig krank werden und die Behandlungskapazitäten nicht mehr ausreichen, aber auch, weil uns jeder Tag einen Tag näher an eine die Viren direkt erfolgreich bekämpfende Therapie bzw. eine wirksame Schutzimpfung bringt.

Zu Hause bleiben bzw. in der Öffentlichkeit gehörigen Abstand zu Perfusion 4/2020

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Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH, Bad Elster ZUSAMMENFASSUNG Das typische Klima in einem Saunaraum (Temperaturbereich 80 – 90 °C) bewirkt eine schnelle und zuverlässige Inaktivierung von COVID-19 auslösenden Viren in der wichtigsten Region ihrer Manifestation, dem Nasen-Rachen-Raum, und verbessert die lokalen Bedingungen für die spontane Aktivität des angeborenen Immunsystems. Auch in der Raumluft (Aerosole) und auf Oberflächen (infektiöse Tröpfchen) werden in der Sauna eventuell vorhandene Viren viel schneller inaktiviert als in jedem anderen Raum, in dem sich Menschen aufhalten. Regelmäßiges Saunieren trainiert überdies unterschiedliche Anteile des Immunsystems und kann deshalb wohl das individuelle Risiko, an COVID-19 zu erkranken, spürbar senken.

Schlüsselwörter: COVID-19, Coronavirus, SARS-CoV-2, Inaktivierung, Sauna, Immunsystem, Prävention SUMMARY The typical climate of a sauna with temperatures in the range of 80° to 90 °Celsius is responsible for a rapid and reliable inactivation of viruses causing COVID-19 in the most important area of manifestation, the nose and throat, and an instantaneous improvement of local conditions for the innate immune system to fight the virus. In addition, in case of viable viruses being present in aerosols or on fomites, inactivation will happen faster than in any other indoor environment where persons may stay.

Eventually, sauna bathing on a regular basis has been shown to train various components of the immune system and may thus significantly lower the individual risk of getting COVID-19.

Keywords: COVID-19, coronavirus, SARS-CoV-2, inactivation, sauna bathing, immune system, prevention anderen Menschen einhalten soll verhindern, dass man Viren einatmet und sich so mit der Krankheit ansteckt. Ergänzend sollen das Desinfizieren von Flächen und gründli-

ches Händewaschen bewirken, dass man im Falle eines Kontaktes die Anzahl der Viren möglichst stark reduziert, um die Chancen zu vergrößern, dass der Körper und dessen © Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Sauna gegen SARS-CoV-2:Vielfältig wirksam und besonders sicher

Immunsystem mit den dann eventuell noch übrig gebliebenen Viren klar kommt.

Als zentrales Instrument der Minimierung von Kontakten wurden im Frühjahr dieses Jahres Einzelhandelsgeschäfte, Schulen, Behörden und viele andere Einrichtungen temporär geschlossen (sog. „Lockdown“), darunter auch öffentliche Bäder und Saunen. Dabei blieben Überlegungen zu deren bekannten und anerkannten gesundheitsfördernden Effekten bis heute außen vor. Im Folgenden soll näher beleuchtet werden, inwieweit die Schließungen insbesondere von öffentlichen Saunen und die seither fortbestehenden Restriktionen im Betrieb wissenschaftlich gerechtfertigt sind. Das Hauptaugenmerk gilt dabei einerseits dem unmittelbaren Risiko einer Ansteckung bei einem Besuch und andererseits den möglichen Potenzialen, die mit regelmäßigem Saunieren assoziiert sind.

nachvollziehbar, dass es sich bei der Thermoregulation wohl um einen der vielschichtigsten und komplexesten autoregulativen Regelkreise im Körper handelt [3]. Durch geringe Erhöhungen dieser Regeltemperatur („Fieber“) können viele metabolische Prozesse zudem massiv beschleunigt werden bei gleichzeitigem Anstieg der Durchblutung, womit der Körper z.B. gegenüber eindringenden Pathogenen einen zusätzlichen Vorteil realisieren kann.

Vor diesem Hintergrund ist es durchaus nachvollziehbar, dass bereits im Frühjahr dieses Jahres bei Überlegungen zur Vorsorge und Therapie von COVID-19 der mögliche Nutzen eines thermotherapeutischen Ansatzes ins Spiel gebracht wurde [4].

Der dabei am nächsten liegende Aspekt ist sicherlich die Temperaturempfindlichkeit der Viren selbst.

Ganzkörperhyperthermie und COVID-19

Zunächst ist zu bedenken, dass ein Großteil der aktuellen Untersuchungen keine Rückschlüsse auf die Infektiosität bzw. Tenazität der SARSCoV-2-Viren ziehen lässt. Im zentralen Dokument des Robert-Koch-Instituts (RKI), dem „SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19)“ [5], findet sich zwar an mehreren Stellen der Hinweis, dass für einen Rückschluss auf das Vorhandensein tatsächlich infektiöser Viren kaum aussagekräftige Studien vorliegen (vgl. z.B.: „In mehreren Untersuchungen wurde SARSCoV-2-RNA auf verschiedenen Flächen in der Umgebung von COVID19-Patienten gefunden. In keinem Fall gelang bisher die Anzucht des Virus, sodass nicht geklärt ist, ob das Virus von diesen realen Flächen übertragen werden kann“), doch geht das, da nicht wirklich nachvollziehbar erklärt, wohl regelhaft unter.

Das Leben auf unserem Planeten hat zwei offensichtliche Quantensprünge der Evolution vollzogen, nämlich die Eroberung des Landes und die Entwicklung der Homöothermie, also die Aufrechterhaltung einer konstanten Körpertemperatur. Sogenannte Warmblüter können einerseits in weiten Grenzen unabhängig von der aktuellen Außentemperatur konstant schnell auf äußere Einflüsse wie z.B. Bedrohungen reagieren und haben andererseits im Vergleich zu wechselwarmen Lebensformen einen ungleich effizienteren Stoffwechsel, der wesentlich durch Enzyme mit einer auf die Körpertemperatur der jeweiligen Spezies optimierten Reaktionstemperatur bestimmt wird [2]. Die Bedeutung der Homöothermie wird auch dadurch Perfusion 4/2020

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Widerstandsfähigkeit (Tenazität) von SARS-CoV-2

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Tatsache ist, dass Analyseverfahren zum Nachweis von SARS-CoV-2 erst seit Anfang 2020 entwickelt werden konnten [6]. Das derzeit mit Abstand am häufigsten angewendete Verfahren, die Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RTPCR), verdoppelt mit jedem Schritt die Menge von für SARS-CoV-2 spezifischen RNA-Fragmenten und wird als positiv interpretiert, wenn nach weniger als einer vorgegebenen Anzahl von Verdoppelungen, typischerweise z.B. Ct (threshold cycle) <24, ein Farbumschlag das Vorhandensein von Virus-RNA anzeigt [7, 8]. Das Verfahren erfordert im Rahmen der Vorbereitung der Proben u.a. einen thermischen Aufschluss der Viren, also die Zerstörung von Hülle und infektiösen Spikes, und lässt deshalb einen Rückschluss auf das Vorhandensein infektiöser Viren nicht zu. Bei Abstrichen aus Nase und Rachen kann immerhin logisch gefolgert werden, dass identifizierte RNA-Fragmente mit großer Wahrscheinlichkeit von infektiösen Viren stammen müssten, da sich Virusfragmente bzw. RNA-Fragmente dort nur sehr kurz würden halten können.

Außerhalb des menschlichen Körpers setzt der Nachweis infektiöser Viren die Anzucht derselben in einer spezifisch dafür geeigneten Zellkultur voraus. Entsprechende Zellkulturen sind zwar inzwischen entwickelt worden, der Test kann aber nur von wenigen Speziallabors durchgeführt werden.

Ein wenig weiter hilft eine Studie, die schon im März dieses Jahres veröffentlicht wurde [9] und in der gezeigt wurde, dass die Tenazität von SARS-CoV-2 ziemlich ähnlich der von SARS-CoV-1 ist, für die es eine Reihe von entsprechenden Untersuchungen gibt. Demnach können infektiöse SARS-CoV-2-Viren außerhalb des Körpers in Aerosolen bis zu 3 Stunden, auf Kupfer bis zu 4 Stunden, auf Karton bis zu 24 Stunden © Verlag PERFUSION GmbH

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und auf Kunststoff und Edelstahl bis zu 2 – 3 Tage nachgewiesen werden [10]. Sie verhielten sich in diesen Untersuchungen sehr ähnlich wie SARS-CoV-1-Viren, die laut WHO sehr widerstandsfähig gegen kühle Temperaturen sind, da sie bei +4 °C genauso wie bei –80 °C noch nach 3 Wochen nahezu unverändert nachweisbar waren [11]. Andere Untersuchungen ergaben, dass getrocknete SARS-CoV-1-Viren bei Raumtemperatur wenigstens 2 Wochen, in einer Flüssigkeit sogar 3 Wochen überleben können [12].

Erheblich weniger stabil sind SARSViren gegenüber Wärme [12]. Es reichen schon 38 °C, dass die Viren innerhalb von Stunden massiv weniger infektiös werden, insbesondere bei sehr hoher Luftfeuchtigkeit, und schon 15 Minuten bei 56 °C machen ihnen zuverlässig den Garaus [12].

Eine aktuelle, umfassende Analyse wohl aller existierenden Studien zur Hitzestabilität von SARS-CoV-Viren weist eine Verringerung um 4 log10 (das entspricht 99,99 %) der ursprünglich vorhandenen Viruspartikel bei einer Expositionstemperatur von 60 °C für 30 Minuten, 65 °C für 15 Minuten bzw. 80 °C für 1 Minute [13] aus. Eine weitere, soeben publizierte experimentelle Studie zur Thermosensitivität auf Oberflächen bestätigt diese Erkenntnis voll umfänglich, wenn man die dortigen Untersuchungsansätze auf 65 °C bzw.

80 °C extrapoliert [14]. Diese Thermosensitivität könnte man sich zu Nutze machen, um sich vor den Viren zu schützen bzw. ihnen die Vermehrung im Körper möglichst schwer zu machen.

Wärme als „Desinfektionsmittel“ Oftmals wäre das Inaktivieren von Viren durch Wärme wesentlich schonender für den Anwender, die Perfusion 4/2020

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Virenhaltige Tröpfchen: groß

klein

Abbildung 1: In geschlossenen Räumen sinken größere virenhaltige Tröpfchen nahe am Emissionspunkt zu Boden (Tröpfchenübertragung), während kleinere virenhaltige Partikel mehrere Meter lange Strecken in der Luft zurücklegen können (Aerosolübertragung) [19].

Umwelt, aber auch das möglicherweise kontaminierte Material als die Desinfektion mit chemischen Mitteln. Glücklich, wer zu Hause dafür ein geeignetes Gerät hat – eine Sauna: Textilien und alle Gegenstände, die möglicherweise (z.B. beim Einkaufen, Spazieren gehen etc.) mit Viren in Berührung gekommen sein könnten, lassen sich in einer mäßig warmen Sauna (z.B. bei 60 – 70 °C) innerhalb etwa einer Stunde zuverlässig komplett virenfrei machen [15]. Noch viel schneller sinkt die Virenkonzentration um einen Faktor von 1000 bis 10000 [13], was die Gefahr einer Infektion bereits massiv verringert.

Diese Überlegungen gelten natürlich auch für das Saunieren selbst. Dabei ist grundsätzlich eine Übertragung durch einen infektiösen Saunagänger denkbar, sei es durch Tröpfchen (definiert als Partikel mit einer Größe von mindestens 5 – 10 µm, typischerweise aber eher größer als 50 µm) oder durch Aerosole (definiert als Partikel mit einer Größe von unter 5 µm, typischerweise um 1 µm oder kleiner). Ein Vergleich mit den Viren selbst (Größe ca.

0,1 µm) macht klar, dass Aerosolpartikel im Gegensatz zu Tröpfchen ggf. eher wenige Viren enthalten können. Umgekehrt sinken schon

Tröpfchen mit mittlerer Größe in unmittelbarer Nähe des Emittenten innerhalb von 1 – 2 Sekunden zu Boden [16], während Aerosolpartikel wohl über Stunden in der Luft schweben [17, 18] und sich deshalb in geschlossenen Räumen sukzessive anreichern können (vgl. Abb. 1) [19].

Daraus lässt sich übrigens auch ableiten, warum im Juni mehr als 200 Wissenschaftler in einem Appell an die WHO forderten, dass die Aerosolproblematik gegenüber der Tröpfcheninfektion nicht weiter sträflich vernachlässigt werden sollte [20].

Dies auch vor dem Hintergrund, dass die typischen großen Tröpfchen (abgesehen von lautem Sprechen oder Singen, was gerade in der Sauna mehr als unüblich ist) vornehmlich beim Husten und Niesen, also nur bei Menschen mit deutlichen Symptomen in Nase und/oder Rachen entstehen. In Anbetracht der inzwischen zunehmend verlässlichen Evidenz, dass auf einen infektiösen Menschen mit deutlichen Symptomen 5 – 10 (oder sogar noch mehr) asymptomatische Virusträger kommen [21, 22, 23], bekommen Überlegungen zum Risiko, das von Aerosolen ausgeht, die beim ganz normalen Atmen entstehen und infektiöse Virus­ partikel enthalten, zunehmend Bedeutung. © Verlag PERFUSION GmbH

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Prionen

(kulturellen) Veranstaltungen in geschlossenen Räumen.

Bakteriensporen Protozoen-Dauerstadien/-Oozysten

Mykobakterien, unbehüllte Viren

Pilze

Vegetative Bakterien Viren mit Lipidhüllen

Abbildung 2: Abnehmende Resistenz von Mikroorganismen gegenüber Desinfektionsmitteln [36].

Während in „normalen“ Räumen die Dynamik der Veränderungen von Aerosolpartikeln und Tröpfchen hoch komplex ist (Anlagerung und Kondensation einerseits und Schrumpfen durch Austrocknung andererseits), gibt es insbesondere in der trocken-heißen finnischen Sauna nur eine Richtung: schnelle Inaktivierung von Tröpfchen wie von Aerosolen durch die hohen Temperaturen – wesentlich schneller als in irgendeinem anderen „geschlossenen“ Raum, in dem Menschen sich aufhalten. Zudem ist die Aufenthaltsdauer regelhaft auf etwa 10 bis maximal 15 Minuten begrenzt, sodass sich sowohl für die Emittierung von infektiösen Partikeln wie auch für deren Aufnahme wesentlich weniger günstige Bedingungen ergeben als in anderen geschlossenen Räumen.

Eine Zeitspanne von 15 Minuten potenzieller Exposition ist übrigens u.a. in der Funktion der Corona-App als unteres Limit einer möglichen Gefährdung (in einem beliebigen Umfeld) festgelegt [24].

Möglichen Bedenken gegen Aufgüsse in der Sauna ist entgegenzuhalten, dass es in der Literatur kein einziges nachvollziehbares Gegenargument Perfusion 4/2020

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und weder direkte noch mittelbare evidenzbasierte Fakten für ein relevantes zusätzliches Risiko gibt. Abgesehen davon, dass im Rahmen eines Aufgusses Wasserdampf mit über 100 °C produziert wird und dadurch im Aufgussmedium eventuell enthaltene Viren (wofür sich selbst keine einigermaßen logische Erklärung finden lässt) wohl augenblicklich nicht nur inaktiviert, sondern zerstört würden, gibt es auch kein sachlich begründetes Argument gegen das übliche konsekutive „Verwedeln“ des heißen Wasserdampfs.

Steriler Wasserdampf selbst kann durch Verwedeln grundsätzlich nicht infektiös werden, und die permanent hohe Temperatur sorgt, wofür es eine ganze Reihe von seriösen experimentellen Belegen gibt, selbst für den Fall der Anwesenheit einer infektiösen Person für eine schnelle Inaktivierung der Viren sowohl in der Luft (Aerosol) als auch auf den Oberflächen. Damit ist davon auszugehen, dass selbst bei Aufgüssen mit konsekutivem Verwedeln ein deutlich bis erheblich geringeres Infektionsrisiko besteht als etwa in Bussen und Bahnen oder bei den inzwischen sukzessive wieder zugelassenen

Wärme gegen SARS-CoV-2 in Nase und Rachen Im Laufe der Evolution haben sich zwei Mechanismen herausgebildet, die dafür sorgen, dass kleine und kleinste Fremdkörper beim Einatmen daran gehindert werden, tief in die Lungen einzudringen. Zum einen produzieren Becherzellen eine ca.

50 µm starke Schleimschicht, in der solche Teilchen gefangen werden, zum anderen sorgen Zilien dafür, dass dieser Schleim kontinuierlich in Richtung Rachen transportiert und von dort aus durch Husten, Niesen oder Verschlucken unschädlich gemacht wird [25]. Größere Teilchen, z.B. kondensierende Tropfen, in der Atemluft werden bereits von den Härchen in der Nase abgefangen.

Zellen des angeborenen Immunsystems agieren als eine erste, unspezifische Immunbarriere. Warme und feuchte Luft unterstützt diese Funktionen [26, 27, 28].

SARS-CoV-2-Viren vermehren sich – wie Grippeviren auch – vornehmlich im Rachen und Halsbereich [29]. Dort dringen sie in die Zellen der Schleimhaut ein und zwingen diese dazu, massenhaft neue Viren zu bilden und freizusetzen. Untersuchungen aus China zeigen, dass bei Menschen mit besonders schwerem Krankheitsverlauf die Virenkonzentration in den ersten Abstrichen gut 50-mal höher war als bei Menschen, die nur leicht erkrankten und bei denen das Virus auch für einen wesentlich kürzeren Zeitraum im Test nachgewiesen werden konnte [30].

Die wärmeempfindlichen Viren lassen sich deshalb gerade in den Bereichen der Atemwege besonders gut und effektiv bekämpfen, die man mit äußerlich zugeführter Wärme noch gut erreichen kann: die oberen © Verlag PERFUSION GmbH

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Atemwege. Schon 2006 wurde in einer finnischen Übersichtsarbeit darauf hingewiesen, dass „keine Gefahr besteht, infektiöse Mikroorganismen zu inhalieren“, wenn die Temperatur in der Sauna hoch genug ist (80°– 90 °C) [31]. Diese allgemein gehaltene Aussage schließt definitiv Coronaviren ein, die zu den am wenigsten widerstandsfähigen „Mikroorganismen“ zählen (vgl. Abb. 2), weil Viren im Gegensatz zu Bakterien grundsätzlich nicht fähig zur Selbstreparatur sind und weil Coronaviren als behüllte Viren eine besonders wenig robuste Lipidmem­ bran besitzen [32], die komplexe dreidimensionale Struktur der Spikes schon durch relativ wenig aggressive physikalische und chemische Einwirkungen verändert wird [33] und auch die viralen Nukleokapsidproteine auffällig wenig stabil sind [34].

Neben Heißgetränken wie Tee (insbesondere mit ätherischen Ölen und anderen antiviral wirksamen Substanzen pflanzlichen Ursprungs), Kaffee, Suppe etc. ist hier vor allem die Sauna eine echte Geheimwaffe.

Die Logik des gezielten Einsatzes von erwärmter Luft als therapeutischem Ansatz gegen COVID-19 hat bemerkenswerterweise Wissenschaftler der Klinik für orthopädische Chirurgie einer amerikanischen Universität inspiriert, einen Prototyp einer „Micro-Sauna“ zu entwickeln, der „auf 80 – 90 °C erhitzte Luft in einer sicheren und verträglichen Weise abgibt“ [35].

Für die Sauna gilt: Die Wärmeexposition sollte möglichst häufig und möglichst lange erfolgen. Letzteres gelingt am besten, wenn die Temperatur relativ niedrig eingestellt wird, da dann die Überwärmung langsamer verläuft. Es genügen wohl schon 60 – 70 °C. Mit zunehmender Temperatur reicht die Wirkung weiter in die oberen Atemwege hinein, allerdings verringert sich dann die Perfusion 4/2020

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gut zu ertragende Zeitdauer der Exposition. Besonders vorsichtig sollte allerdings sein, wer bereits Symptome eines Atemwegsinfekts verspürt oder gar (leichtes) Fieber hat, denn da tut sich der Körper möglicherweise schwer mit einer „gesunden“ Gegenregulation, insbesondere wenn er nicht durch regelmäßiges Saunieren bereits gelernt hat, mit hohen Temperaturen positiv umzugehen.

Prolongateffekte regelmäßiger thermischer Stimuli Es ist schon lange empirisch bekannt [37, 38] und durch Studien belegt [39], dass regelmäßiges Saunieren mit einer deutlichen Abnahme der Häufigkeit von Atemwegs- und grippalen Infekten assoziiert ist [40].

Der Effekt wird bereits nach etwa 2 – 3 Monaten sichtbar, nach 6 Monaten ist die Inzidenz halbiert [41, 42]. Dabei lässt sich bei einer Ganzkörperexposition gegenüber thermischen Reizen, Kälte wie Wärme, als Immediateffekt eine Zunahme freier Radikale im Blut beobachten [43], was bei regelmäßiger Exposition jedoch zu einer Stärkung antioxidativer Mechanismen und damit zu einer besseren Bewältigung von Radikalen führt [44]. Der thermische Stress führt offensichtlich darüber, aber auch über eine ganze Reihe weiterer komplexer endokriner Adaptationsvorgänge [31], dazu, dass verschiedene Teile des Immunsystems schneller und besser auf potenziell pathogene Reize reagieren [45, 46].

Als Reaktion insbesondere auf wechselwarme Stimuli (forciertes Abkühlen nach dem Saunagang) lässt sich z.B. auch eine Erhöhung der Konzentration an Beta-Endorphinen im Blut feststellen, was wiederum antiinflammatorische Wirkungen verstärkt [47].

Fazit Derzeit sind viele Aspekte der Corona-Pandemie wissenschaftlich erst in Ansätzen erforscht. Solange es noch kein direkt auf das Virus wirkendes Arzneimittel oder einen Impfstoff gibt, sind alle therapeutischen Ansätze darauf beschränkt, das körpereigene Immunsystem zu unterstützen und zu hoffen, dass es mit dem Angreifer irgendwie fertig wird. Hier hilft eine Erkenntnis, die beileibe nicht neu und bestens wissenschaftlich abgesichert ist [31]: Regelmäßiges Saunieren ist ein hocheffizientes Training für das körpereigene Immunsystem [41, 48].

Das kann die Chancen möglicherweise deutlich erhöhen, dass der Körper eine Infektion abwehren kann (zumindest wenn die Virendosis, die man abbekommen hat, nicht zu groß ist). Sollte es zur Infektion kommen, dürfte diese zumindest milder und kürzer verlaufen.

Und dann schmeckt Saunieren, anders als viele Medikamente, weder bitter noch hat es unerwünschte Nebenwirkungen. Es stimuliert vielmehr Körper, Geist und Seele, schenkt dem Saunierer eine wohltuende Auszeit und kurbelt den inneren Stoffwechsel an. Jeder Saunagang kann durch einen klug gewählten Aufguss mit einer spezifisch wirksamen Substanz zusätzliche gesundheitspositive bzw. vorbeugende Wirkungen entfalten.

Literatur 1 Lu R, Zhao X, Li J et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395:565-574 2 Koch J. Thermoregulation des Menschen. In: Leonhardt S, Walter M (Hrsg.). Medizintechnische Systeme.

Berlin, Heidelberg: Springer Vieweg 2016: 283-317 3 Persson P. Energie- und Wärmehaushalt, Thermoregulation. In: Brandes R, Lang F, Schmidt RF (Hrsg.). Physiologie des Menschen. Berlin, Heidelberg: Springer 2019: 535-550 © Verlag PERFUSION GmbH

K.-L. Resch: Sauna gegen SARS-CoV-2:Vielfältig wirksam und besonders sicher

4 Seheult R. Coronavirus pandemic update 46: Can hot/cold therapy boost immunity? Im Internet: https://www.medcram. com/courses/take/coronavirus-outbreaksymptoms-treatment/lessons/11460295update-46-can-hot-cold-therapy-thermalregulation-boost-immunity-more-on-hydroxychloroquine) 5 RKI. SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19), Stand 21.8.2020. Im Internet: https:// www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html 6 Schlenger RL. PCR-Tests auf SARSCoV-2: Ergebnisse richtig interpretie­ ren. Dtsch Arztebl 2020;117:A-1194 / B-1010 7 Chang MC, Hur J, Park D. Interpreting the COVID-19 test results: a guide for physiatrists. Am J Phys Med Rehabil 2020;99:583-585 8 Jefferson T, Heneghan C. COVID-19: Clinical utility of cycle threshold values. Im Internet: https://www.cebm.net/ study/covid-19-clinical-utility-of-cyclethreshold-values/ 9 van Doremale N, Bushmaker T, Morris DH et al. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382: 1564-1567 10 Kampf G, Todt D, Pfaender S et al. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020;104: 246-251 11 WHO. First data on stability and resistance of SARS coronavirus compiled by members of WHO laboratory network. Im Internet: https://www.who.int/ csr/sars/survival_2003_05_04/en/ 12 Chan KH, Peiris JS, Lam SY et al. The effects of temperature and relative humidity on the viability of the SARS coronavirus. Adv Virol 2011;2011: 734690. doi: 10.1155/2011/734690 13 Kampf G, Voss A, Scheithauer S. Inactivation of coronaviruses by heat. J Hosp Infect 2020;105:348-349 14 Biryukov J, Boydston JA, Dunning RA et al. Increasing temperature and relative humidity accelerates inactivation of SARS-CoV-2 on surfaces. mSphere 2020;5:e00441-20 15 Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B et al. Stability and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol 2005;194:1-6 16 Morawska L, Cao J. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int 2020; 139:105730 17 Lednicky JA, Lauzardo M, Fan ZH et al. Viable SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with COVID-19 patients. med-Rxiv 2020 Aug 4;2020.08.03.

20167395. doi:10.1101/2020.08.03.

20167395. Preprint Perfusion 4/2020

33. Jahrgang

18 Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A et al.

The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission. Proc Natl Acad Sci USA 2020:117:1187511877 19 Morawska L, Cao J. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int 2020 Jun; 139:105730. doi: 10.1016/j.envint.

2020. 105730. Epub 2020 Apr 10 20 Morawska L, Milton DK. It is time to address airborne transmission of CO­ VID-19. Clin Infect Dis. 2020 Jul 6: ciaa939. doi: 10.1093/cid/ciaa939. Online ahead of print 21 Ing AJ, Cocks C, Green JP. COVID-19: in the footsteps of Ernest Shackleton.

Thorax 2020;75:693-694 22 Day M. Covid-19: four fifths of cases are asymptomatic, China figures indicate. Br Med J 2020;369:m1375. doi: 10.1136/bmj.m1375 23 DW News. https://www.dw.com/en/coronavirus-tests-show-half-of-people-ini t a l y s - b e rg a m o - h a v e - a n t i b o d i e s / a-53739727 24 Bundesregierung. https://www.bundesregierung.de/breg-de/themen/coronawarn-app/corona-warn-app-faq1758392 25 Fahy JV, Dickey BF. Airway mucus function and dysfunction. N Engl J Med 2010;363:2233-2247 26 Rysánková J. Mucociliar transport of nasal mucosa during sauna bathing. Int Sauna Arch 1988;5:137-139 27 Gujrathi AB, Ambulgekar V, Handal A. Effect of steam inhalation on nasal mucociliary clearance in normal individuals and nasal disease state. J Contemp Med Res 2016;3:1262-1264 28 Cohen M. Turning up the heat on CO­ VID-19: heat as a therapeutic intervention [version 2; peer review: 2 approved]. F1000Research 2020,9:292 29 Zou L, Ruan F, Huang M et al. SARSCoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med 2020;382:1177-1179 30 Liu Y, Yan LM, Wan L et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis 2020;20: 656-657 31 Kukkonen-Harjula K, Kauppinen K. Health effects and risks of sauna bathing. Int J Circumpolar Health 2006; 65:195-205 32 Lee YN, Chen LK, Ma HC et al. Thermal aggregation of SARS-CoV membrane protein. J Virol Methods 2005;129: 152-161 33 Malik YA. Properties of coronavirus and SARS-CoV-2. Malays J Pathol 2020;42: 3-11 34 Wang Y, Wu X, Wang Y et al. Low stability of nucleocapsid protein in SARS virus. Biochemistry 2004;43:11103-11108

109 35 Knio ZO, Shelton JA, O’Gara T. Heated air delivery by micro-sauna: an experimental treatment prototype concept for coronavirus disease 2019. Cureus 2020;12:e8162 36 Australian Government. https://www. environment.gov.au/system/files/pages/ 8c8789d3-aa60-4063-bfb5-4fdabfe186eb/files/disinfectants.pdf 37 Hartmann A Die „Asiatische“ Grippe 1957 – die Sauna als Prophylaktikum.

Hippokrates 1958;29:153-154 38 Schaffranek L. Auswirkung der Sauna auf die Häufigkeit der Erkältungskrankheiten und die Arbeitsunfähigkeitsdauer. Sauna-Arch 1968;6:23-25 39 Hussain J, Cohen M. Clinical effects of regular dry sauna bathing: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med 2018;2018:1857413 40 Eisermann P. Langzeitstudie zum regelmäßigen Saunabaden einer Kindergruppe hinsichtlich thermischer Konditionierung. Dissertation. Berlin: Humboldt-Universität; 1985 41 Ernst E, Pecho E, Wirz P et al. Regular sauna bathing and the incidence of common colds. Ann Med 1990;22:225-227 42 Conradi E, Brenke R, Philipp S. Häufigkeit akuter respiratorischer Erkrankungen und sekretorisches Immunglobulin A im Speichel unter dem Einfluss regelmäßigen Saunabadens von Kindern. Z Phys Med Balneol Med Klimatol 1992;2:19-21 43 Conradi E, Brenke R, Grune T et al.

Beeinflussung des Radikalstoffwechsels durch Sauna und kurzzeitige Abkühlung. Int Sauna-Arch 1994;11:55 44 Brenke R, Siems W. Reduktion prooxidativer und Stärkung antioxidativer Prozesse – ein verbindendes Element der Kneipp’schen Therapie. Schweiz Z Ganzheitsmed 2013;25:41-50 45 Brenke R. Neuere immunologische Befunde zur Erklärung der abhärtenden Wirkung der Sauna. Int Sauna Arch 1992;9:129-135 46 Evans SS, Repasky EA, Fisher DT. Fever and the thermal regulation of immunity. The immune system feels the heat.

Nat Rev Immunol 2015;15:335-349 47 Kukkonen-Harjula K, Kauppinen K. How the sauna affects the endocrine system. Ann Clin Res 1988;20:262-266 48 Kunutsor SK, Laukkanen T, Laukkanen JA. Longitudinal associations of sauna bathing with inflammation and oxidative stress: the KIHD prospective cohort study. Ann Med 2018;50:437-442 Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Resch Deutsches Institut für Gesundheitsforschung gGmbH Kirchstraße 8 08645 Bad Elster E-Mail: info@d-i-g.org © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTIANGINOSUM

Begleiterkrankungen sind in der Kardiologie nicht nur prognoserelevant, sondern spielen auch in der Symptomkontrolle – etwa bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit (KHK) und stabiler Angina pectoris (AP) – eine wichtige Rolle. Für die Ärzte gilt es, die individuellen Eigenschaften der verfügbaren Antianginosa bestmöglich mit den patientenindividuellen Aspekten in Einklang zu bringen [1]. Bei diesem Ansatz bildet Ranolazin (Ranexa®) als modernes Antianginosum eine wichtige Option. Denn es erweist sich als adäquate symptomatische Ergänzungstherapie bei stabiler AP – auch bei vielen relevanten KHK-Komorbiditäten [2, 3].

Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie In der antianginösen Behandlung von Patienten mit chronischer KHK nimmt die medikamentöse Therapie einen wichtigen Stellenwert ein.

Mittlerweile gibt es verschiedene Ansätze, die sich hinsichtlich ihres Wirkmechanismus und Verträglichkeitsprofils unterscheiden. Diesen Ansätzen steht ein Patientenkollektiv gegenüber, das bezüglich Komorbiditäten, aber auch mit Blick auf die KHK-Pathophysiologie und -Symptomatik sehr heterogen ist [3].

Die Nationale Versorgungsleitline (NVL) „Chronische KHK“ empfiehlt, die antianginöse Medikation an den Begleiterkrankungen der Patienten und den möglichen unerwünschten Wirkungen zu orientieren. Dabei gibt es nach Einschätzung der Leitlinienautoren derzeit keinen Nachweis der Über- oder Unterlegenheit einer bestimmten antianginösen Therapie bezüglich ihrer symptomatischen Wirkung. Sie verzichten daher auf eine Unterteilung in Medikamente der Perfusion 4/2020

33. Jahrgang

Symptomkontrolle bei stabiler Angina pectoris: Patientenindividuelle Aspekte stehen im Vordergrund

ersten und zweiten Wahl zur symptomatischen Dauertherapie [1].

Ranolazin bei verschiedenen Komorbiditäten einsetzbar Ranolazin zählt zu den neueren Antianginosa und ist indiziert als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung erwachsener Patienten mit stabiler AP, die unzureichend behandelt sind oder antianginöse Mittel der ersten Wahl (z.B. Betablocker und/oder Kalziumantagonisten) nicht tolerieren.

Verschiedene Eigenschaften prädestinieren Ranolazin für den ergänzenden Einsatz in dieser Indikation und kommen vor allem bei einigen der relevanten Komorbiditäten der KHK besonders zum Tragen. Eine dieser relevanten Komorbiditäten ist der Diabetes mellitus Typ 2: 39 % der Patienten mit chronischer KHK sind zusätzlich an Diabetes mellitus erkrankt [4]. Ranolazin hat bislang als einziges Antianginosum auch bei Typ-2-Diabetikern gezeigt, dass es sich positiv auf Endpunkte wie die Anginafrequenz und die Belastungsdauer auswirkt, ohne glykometabolische Parameter negativ zu beeinflussen [2]. Doch auch bei den beiden KHK-Komorbiditäten Bradykardie oder Hypotonie, die seltener als der Diabetes mellitus auftreten, erweist sich Ranolazin als besonders sinn-

volle Ergänzungstherapie. Denn es wirkt im Gegensatz zu den anderen Antianginosa hämodynamisch neutral [3], d.h., Ranolazin hat keinen klinisch relevanten Einfluss auf die Herzfrequenz oder den Blutdruck.

Darüber hinaus verfügt Ranolazin über eine solide Evidenzbasis. Darin unterscheidet es sich als modernes Antianginosum z.B. von der klassischen Substanzklasse der langwirksamen Nitrate, zu denen weniger klinische Daten für eine evidenzbasierte Behandlung vorliegen [3, 5]. Seine gute Wirksamkeit und in der Regel auch Verträglichkeit hat Ranolazin in einem breiten Programm aus PhaseIII- und Phase-IV-Studien nachgewiesen. Somit dient Ranolazin den Kardiologen als evidenzbasierte und etablierte Option in der patientenindividuellen Behandlung der stabilen Angina pectoris.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 5. Aufl. Version 1. 2019. www.khk.versorgungsleitlinien.de 2 Timmis AD et al. Eur Heart J 2006; 27:42-48 3 Ferrari R et al. Nat Rev Cardiol 2018; 15:120-132 4 Eisen A et al. J Am Heart Assoc 2016; 5:e004080 5 Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes; DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Signifikante Senkung des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit TransthyretinAmyloidose mit Kardiomyopathie Der Gemeinsame Bundessauschuss (G-BA) stellte für Vyndaqel® 61 mg (Tafamidis freie Säure) in seinem Beschluss vom 20. August 2020 einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen für die Behandlung der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) fest. Die Bewertung beruht auf den in der Zulassungsstudie ATTR-ACT* ermittelten Effekten. Die Behandlung mit Tafamidis führte zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität und der kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen.

Bei einer Transthyretin-Amyloidose kommt es zu einer Destabilisierung des Transthyretin (TTR)-Proteins und zur Bildung von fehlgefalteten TTR-Proteinen, die zur Entstehung von Amyloidfibrillen führen. Die Amyloid-Ablagerungen im Herzen führen zu einer restriktiven Kardiomyopathie und sind mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Es werden 2 Formen unterschieden: die altersbedingte ATTR-CM vom Wildtyp (wtATTR-CM) sowie die hereditäre ATTR-CM (hATTRCM) mit autosomal-dominantem Erbgang. Tafamidis 61 mg ist die erste direkt gegen die Krankheitsursache wirkende Therapie für Patienten mit ATTR-CM, die zuvor nur symptomatisch behandelt werden konnten oder in äußerst seltenen Fällen eine Herz- und/ oder Lebertransplantation erhielten.

Tafamidis besitzt einen Orphan Drug Status, der von der Europäischen Kommission vergeben wurde. * Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneniet B et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018;379:1007-1016 Perfusion 4/2020

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In Europa zählt die ATTR-CM zu den seltenen Erkrankungen, d.h. in der EU sind weniger als 5 Patienten pro 10.000 Einwohner davon betroffen.

Neue Website für Patienten Die ATTR-Amyloidose gehört zwar zu den seltenen Erkrankungen, es mehren sich aber die Hinweise, dass sie unterdiagnostiziert ist. Betroffene haben oft einen langen Leidensweg und viele Arztbesuche hinter sich, bevor die Diagnose gestellt wird. Das Informationsbedürfnis der Patienten ist dann groß.

Hilfestellung bietet die neue Website www.leben-mit-amyloidose.de.

Reich bebildert, mit Grafiken und Videos unterlegt, werden komplexe Inhalte anschaulich dargestellt. Die Patienten erfahren, wie eine ATTRAmyloidose entsteht, welche Symptome mit der Erkrankung einhergehen, welche Diagnostik notwendig ist und wie sie ihren Alltag bewältigen können.

Neben einer zielgerichteten Therapie ist es auch wichtig, die Lebensqualität durch Bewegung und gesunde Ernährung zu verbessern. Eine Ernährungs- und eine Bewegungsbroschüre, die auf die Bedürfnisse von

Patienten mit ATTR-Amyloidose ausgerichtet sind, stehen zum Download zur Verfügung. Weiterführende Links verweisen außerdem auf Zentren, die sich auf die Behandlung von Amyloidosen spezialisiert haben.

Informationsquelle für Verwandte, Partner und Freunde Die Diagnose einer ATTR-Amyloidose betrifft auch das Umfeld des Patienten. Verwandte, Partner und Freunde finden auf der Website hilfreiche Tipps, wie sie mit der neuen Situation umgehen können. Für Verwandte ist noch ein weiterer Aspekt besonders wichtig: Eine ATTR-Amyloidose kann altersbedingt als Wildtyp-Form oder als Folge einer Mutation im Transthyretin-Gen auftreten. Leidet ein Patient an dieser hereditären Form der ATTR-Amyloidose, kann eine genetische Beratung der Familie sinnvoll sein. Gemeinsam mit dem Arzt sollten die Verwandten des Patienten besprechen, ob sie einen Gentest durchführen lassen möchten. Damit kann festgestellt werden, ob das mutierte Gen weitervererbt wurde.

Erste Informationen zu diesem Thema finden sich ebenfalls auf www. leben-mit-amyloidose.de.

E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Bei den Heart Failure Association (HFA) Discoveries, einem OnlineKongress der European Society of Cardiology (ESC), stand die moderne Therapie der Herzinsuffizienz mit all ihren Facetten im Fokus des wissenschaftlichen Diskurses [1]. Insbesondere in Zeiten der Corona-Pandemie sind die Behandlung und Kontrolle bestehender Vorerkrankungen bei Patienten, die an einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HfrEF) leiden, von besonderer Relevanz. Denn bei einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 kann es zu einer direkten Schädigung des Herzens kommen, was zu einem Fortschreiten oder schweren Verlauf der Herzinsuffizienz führen kann [2]. Erschwerend hinzu kommt, dass viele herzkranke Patienten aus Sorge vor einer Ansteckung die Arzttermine derzeit weniger regelmäßig wahrnehmen und im Notfall zu spät ein Krankenhaus aufsuchen. Ziel der HFrEF-Therapie sollte es daher sein, die Patienten zu stabilisieren und ihre Prognose zu verbessern.

Ein wesentlicher Ansatzpunkt dabei ist die Umkehrung des kardialen Remodeling, das den Krankheitsverlauf negativ beeinflusst [3]. Wie die Experten beim Online-Kongress HFA Discoveries hervorhoben, kann die Therapie mit Sacubitril/Valsartan strukturelle und funktionelle Verbesserungen am Herzen bewirken und somit einen günstigen Einfluss auf diesen Prozess nehmen [1].

ARNI-Therapie verbessert kardiale Struktur und Funktion Bei HFrEF-Patienten sterben im Vergleich zu einem herzgesunden Menschen erheblich mehr Myokardzellen ab. Durch das fortschreitende Zellsterben sinkt die ÜberlebenswahrPerfusion 4/2020

33. Jahrgang

Chronische Herzinsuffizient mit reduzierter Ejektionsfraktion:

Sacubitril/Valsartan begünstigt Umkehrung des kardialen Remodeling

scheinlichkeit der Patienten nach 5 Jahren um ein Drittel [4]. Um das erhöhte Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung oder kardiovaskulären Tod zu reduzieren, muss frühzeitig eine adäquate Behandlung initiiert werden [1].

In der modernen Basistherapie der HfrEF hat sich der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan (Entresto®) bewährt. Diese Therapie ergibt sich aus ARNI, Mineralokortikoid-RezeptorAntagonist (MRA) und Betablocker in der jeweiligen Zieldosis, da sie die 4 Ziele, die Hemmung der Wirkung von Angiotensin II, Noradrenalin und Aldosteron und die Förderung der protektiv wirksamen natriuretischen Peptide, verfolgt [5].

Der ARNI Sacubitril/Valsartan stimuliert ein neurohormonelles System (NP-System), das eine Schutzfunktion auf das Herz entfaltet, und unterdrückt gleichzeitig das bei der Herzinsuffizienz überaktivierte, schädigende Renin-AngiotensinAldosteron-System (RAAS) [6].

Wie Studiendaten nahelegen, kann Sacubitril/Valsartan einen positiven Einfluss auf das kardiale Remodeling nehmen: In der prospektiven, einarmigen, offenen Studie PROVE-HF [7] sank unter der ARNI-Therapie das NT-proBNP, das als etablierter Biomarker für die Schwere und Prognose der Herzinsuffizienz gilt und dessen Reduktion mit der Senkung

des Risikos für schwere klinische Ereignisse korreliert. Außerdem verbesserten sich die kardiale Struktur und Funktion sowie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF). Zwischen der NT-proBNP-Senkung und positiven Veränderungen struktureller kardialer Parameter sowie dem Anstieg der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) konnte eine signifikante Korrelation nachgewiesen werden.

Die Verbesserungen traten bereits nach 6 Monaten auf. Zum Ende der Studiendauer nach 12 Monaten hatte sich die LVEF im Durchschnitt um 10 %-Punkte erhöht [7].

Günstige Effekte am Herzen zeigten sich auch in der doppelblinden, aktiv kontrollierten Parallelgruppenstudie EVALUATE-HF [8]: Im Vergleich zu Enalapril verbesserten sich nach 12 Wochen Therapie der linksatriale Volumenindex (LAVI), das mitrale E/e’-Verhältnis sowie der linksventrikuläre enddiastolische und endsystolische Volumenindex (LVEDVI bzw. LVESVI).

Signifikante NT-proBNPReduktion bei rechtzeitiger Therapieinitiierung Die Reduktion des NT-proBNPWerts durch Sacubitril/Valsartan konnte auch die PIONEER-HF-Studie nachweisen [9]. Hier bewirkte die bereits im Krankenhaus begon© Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

nene Behandlung mit Sacubitril/ Valsartan bei Patienten, die aufgrund einer akuten Dekompensation hospitalisiert wurden, eine signifikant stärkere NT-proBNP-Reduktion im Vergleich zum ACE-Hemmer Enalapril (p < 0,0001). Die deutliche Senkung des kardialen Markers war auch bei De-novo-Patienten sowie nach einer Umstellung von Enalapril auf den ARNI zu beobachten. So zeigte sich in PIONEER-HF unter dem ARNI bis Woche 8 eine gegenüber Enal­a­ pril überlegene, 46%ige Senkung des Risikos für schwere klinische Ereignisse [9].

Diese Ergebnisse spiegeln sich im Konsensusreport der HFA des ESC [10] wider, der eine rechtzeitige Therapieinitiierung empfiehlt und erstmals im europäischen Raum den Therapiebeginn mit Sacubitril/ Valsartan anstatt der Erstbehandlung mit einem ACE-Hemmer bzw.

AT1-Rezeptorblocker bei hospitalisierten Patienten mit De-novo-Herzinsuffizienz (HFrEF) oder bei einer Hospitalisierung aufgrund einer akuten Dekompensation (HFrEF) in Betracht zieht. Denn laut Konsensusreport könne die frühe Therapieinitiierung mit dem ARNI das kurzfristige Risiko für unerwünschte Ereignisse reduzieren und das Therapiemanagement vereinfachen, da nicht erst auf ACE-Hemmer titriert und später auf Sacubitril/Valsartan umgestellt wird [10].

Elisabeth Wilhelmi, München

Perfusion 4/2020

33. Jahrgang

Literatur 1 HFA Discoveries. Industry Discoveries organised by Novartis: Reversing cardiac remodelling and improving outcomes in heart failure: what are our firstchoice treatments? Im Internet: https:// www.escardio.org/Sub-specialty-communities/Heart-Failure-Association-ofthe-ESC-(HFA)/Research-and-Publications/HFA-Discoveries/reversing-cardiac-remodelling-and-improving-outcomes-in-heart-failure-what-are-our-firstchoice-treatments 2 ESC. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. In Internet: https://www.escardio.org/Education/ COVID-19-and-Cardiology/ESCCOVID-19-Guidance 3 Cohn JN et al. Cardiac remodeling – concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000; 35:569-582 4 Aimo A et al. Prognostic value of highsensitivity troponin T in chronic heart failure. Circulation 2018;137:286-297 5 Marti CN et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction – opportunities and challenges. Eur J Heart Fail 2019;21:286-296 6 Fachinformation Entresto® 7 Januzzi J et al. Association of change in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitrilvalsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction.

JAMA 2019;322:1-11; doi: 10.1001/ jama.2019.12821 8 Desai A et al. Effect of sacubitril-val­ sartan versus enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:1-10; doi: 10.1001/jama.2019.12843 9 Velazquez E et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019;380: 539-548 10 Seferovic PM et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and pa­ tient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; 21:1169-1186

MITTEILUNGEN

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Neu: Insulin aspart Sanofi® Seit dem 1. September 2020 ist Insulin aspart Sanofi® (Insulin aspart 100 Einheiten/ml), das erste Biosimilar zu Insulin aspart, zur Behandlung für Menschen mit Typ-1- oder Typ2-Diabetes in Deutschland erhältlich.

Damit erweitert Sanofi die Palette schnellwirksamer Mahlzeiteninsuline und baut das Portfolio der Biosimilars weiter aus. Mit Apidra®, Insulin lispro Sanofi®, Insuman Rapid®, Insuman Infusat® und nun Insulin aspart Sanofi® ist Sanofi das einzige Unternehmen, das alle Wirkstoffe im Markt der kurzwirksamen Insuline anbietet.

Insulin aspart Sanofi® zeigt ein vergleichbares Wirksamkeits- und Verträglichkeitsprofil wie das Referenzarzneimittel (NovoRapid®). In einer Phase-III-Vergleichsstudie mit 497 Typ-1-Diabetespatienten und 100 Typ-2-Diabetespatienten zeigte Insulin aspart Sanofi® im Vergleich zum Referenzprodukt eine vergleichbare mittlere HbA1c-Senkung* sowie einen vergleichbaren Anteil an Patienten mit Hypoglykämien (gesamt und schwer).

Insulin aspart Sanofi® ist im SoloSTAR®-Fertigpen und in der Patrone erhältlich. Mit der Einführung unterstützt Sanofi Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes im Management ihrer Erkrankung noch besser und bietet den Ärzten eine wirtschaftliche Verordnungsoption.

S. M.

* Die Studienendpunkte wurden in der ITT-Population analysiert.

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FORUM DIABETICUM

Trotz vielfältiger Behandlungsoptionen besteht immer noch ein hoher Bedarf, die Insulintherapie von Menschen mit Diabetes weiter zu verbessern. Hierzu zählt etwa die Vermeidung von Hypo- und Hyperglykämien sowie von postprandialen Blutzuckerspitzen, die schwerwiegende Konsequenzen wie makrovaskuläre Erkrankungen oder Retinopathie zur Folge haben können [1]. Die kontinuierliche Glukosemessung erlaubt es heute, solche Glukoseschwankungen laufend zu erfassen und zu dokumentieren und bietet so die Möglichkeit einer entsprechenden Therapieoptimierung.

Wie eine aktuelle Umfrage unter Behandlern zeigt, spielen Zielparameter wie die Zeit im Zielbereich oder die postprandialen Glukosewerte dabei bereits heute eine wichtige Rolle in der Praxis [2]. Das neue Mahlzeiteninsulin Lyumjev®, eine Weiterentwicklung des bewährten Insulin lispro Humalog®, kann das Erreichen dieser Therapieziele durch eine noch bessere Imitation der physiologischen Insulin­ ausschüttung stoffwechselgesunder Menschen unterstützen und die postprandiale Glukosekontrolle sowie die Zeit im Zielbereich* am Tag verbessern, ohne die Gefahr von Hypoglyk­ ämien zu erhöhen [3, 4]. Lyumjev® steht ab September in Deutschland zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes zur Verfügung.

Neues Insulin lispro Lyumjev® optimiert Zeit im Zielbereich und postprandiale Glukosewerte neuen Insulin lispro Lyumjev® wurden als Hilfsstoffe Citrat und Treprostinil zugesetzt, die eine Erhöhung der lokalen Gefäßpermeabilität bzw. eine Vasodilatation der lokalen Blutgefäße bewirken [5]. Dadurch kommt es zu einer beschleunigten Absorption von Insulin lispro und als Folge zu einem schnelleren Eintritt der Insulinwirkung. Eine „Glucoseclamp“-Studie bei 40 Patienten mit Typ-1-Diabetes zeigt, dass Lyumjev® 5,6 Minuten früher im Serum nachweisbar ist als Humalog® und in den ersten 15 Minuten zu einer 7,2-mal höheren Insulinexposition führt [6].

Aufgrund seiner besonders raschen

Freisetzung aus dem Gewebe imitiert die Wirkkurve von Lyumjev® die physiologische Insulinwirkung noch genauer als Humalog® (Abb. 1) und kann Blutzuckerspitzen noch besser abfangen, d.h. eine postprandiale Glukosekontrolle gewährleisten, die der von stoffwechselgesunden Menschen sehr nahe kommt. Überlegene postprandiale Glukosekontrolle Nachgewiesen wurde die gute Wirksamkeit von Lyumjev® in den beiden Zulassungsstudien PRONTO-T1D

Noch genauere Imitierung der physiologischen Insulinwirkung Lyumjev® (Insulin lispro) ist eine Weiterentwicklung von Humalog®, mit dem Ziel, die physiologische postprandiale Insulin-Wirkkurve noch genauer zu imitieren. Dem * Zielbereich: 3,9–10,0 mmol/dl bzw. 70– 180 mg/dl Perfusion 4/2020

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Abbildung 1: Die Wirkkurve von Lyumjev® imitiert die physiologische Insulinwirkung bei gesunden Menschen noch genauer als Humalog®. Dies zeigt der Anstieg der jeweiligen Glukosewerte nach einer Mahlzeit (Veränderung gegenüber der präprandialen Blutglukose in mg/dl). Lyumjev® vs. Humalog®: p < 0,05 für AUC (0–3 h; 0–4 h); p < 0,01 für ∆ BG 2 h; p < 0,001 für AUC (0–1 h; 0–2 h) und ∆ BG 1 h. BG gibt die Differenz zwischen dem Glukosewert vor und x Stunden nach einer Mahlzeit an [6] (© Lilly Deutschland GmbH). © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM DIABETICUM

[3] und PRONTO-T2D [4] mit 1.222 Menschen mit Typ-1-Diabetes und 673 mit Typ-2-Diabetes. In diesen Phase-III-Studien wurden neben der

Senkung des HbA1c-Wertes auch die postprandialen Glukosewerte, Hypoglykämieraten und die Time in Range unter Lyumjev® im Vergleich zu In-

Lyumjev® Das Mahlzeiteninsulin Lyumjev® (Insulin lispro) ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen mit Diabetes im Rahmen einer kontinuierlichen Insulininfusion (CSII) sowie einer Bolus- oder Bolus-Basalinsulin-Therapie. Lyumjev® steht als Patrone, in der Durchstechflasche sowie im vorgefüllten KwikPen zur Verfügung.

Neben der normalen Konzentrierung ist auch eine doppelt konzentrierte Version im KwikPen erhältlich. Lyumjev® im Halbschrittpen Junior KwikPen erlaubt eine besonders feine Dosierung [5].

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sulin lispro (Humalog®) untersucht.

Primärer Endpunkt war jeweils die Nichtunterlegenheit von Lyumjev® gegenüber Humalog® bei der Reduktion des HbA1c vom Studienbeginn bis Woche 26 der Behandlung.

In beiden Studien wurde der primäre Endpunkt erreicht: Die prandiale Gabe von Lyumjev® führte jeweils zu einer vergleichbaren HbA1c-Senkung wie Humalog®.

Im sekundären Endpunkt ermöglichte die Gabe von Lyumjev® zum Beginn einer Testmahlzeit außerdem eine signifikant überlegene Reduktion der Blutzuckerspitzen über bis zu 4 Stunden gegenüber Humalog® (Abb. 2) [3, 4].

In einer Substudie von PRONTOT1D mit doppelt verblindeter kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) konnte Lyumjev® auch bei alltäglichen Mahlzeiten die postprandiale Glukose stärker senken als Humalog® [7]. Zudem verlängerte sich bei den Patienten unter Lyumjev® die individuelle Zeit im Zielbereich

Abbildung 2: In den Zulassungsstudien war Lyumjev® in der Kontrolle der postprandialen Glukose Humalog® signifikant überlegen: Der postprandiale Anstieg der Glukose gegenüber dem präprandialen Ausgangswert (PPG-Auslenkungen in mg/dl) fiel unter Lyumjev® geringer aus als unter Humalog®; * p < 0,05 versus Humalog® [3, 4] (© Lilly Deutschland GmbH).

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FORUM DIABETICUM LYUMJEV® ZEIGT EIN VERGLEICHBARES SICHERHEITSPROFIL WIE HUMALOG® HYPOGLYKÄMIEN IN PRONTO T1D UND PRONTO T2D

Alle dokumentierten Hypoglykämien

Alle dokumentierten Hypoglykämien

PRONTO-T1D 16

13,48

16

12,46

14 12

Ereignisse/Patient/Jahr

Ereignisse/Patient/Jahr

PRONTO-T2D

10

8 6 4 2

14 10 8

Inzidenz

88,3 %

7,57

7,43

6 4

2 0

0

RR: 1,02 p = 0,87

12

1

90,5 % Lyumjev®

Humalog®

Angaben als Kleinste-Quadrate-Mittelwerte ± Standardfehler. Eine Hypoglykämie war definiert als < 3,0 mmol/l (< 54 mg/dl).

Klaff L et al. Diabetes. 2019;68(suppl 1):144–OR. Blevins T et al. Diabetes. 2019;68(suppl 1):145–OR. ®

Abbildung 3: Lyumjev besitzt ein vergleichbares Sicherheitsprofil wie Humalog®: In den Zulassungsstudien traten unter der neuen Lispro6 Formulierung keine vermehrten Hypoglykämien auf [3, 4] (© Lilly Deutschland GmbH).

tagsüber (6:00 Uhr morgens bis Mitternacht) um 44 Minuten gegenüber Humalog® [3, 7].

Häufigkeit von Hypoglykämien nicht erhöht Bemerkenswert ist, dass die Reduktion der postprandialen Glukosespitzen nicht mit einer erhöhten Hypoglykämierate einherging. Sowohl die Gesamtrate der Hypoglykämien als auch das Auftreten schwerer Hypoglykämien war unter beiden Formulierungen vergleichbar [1, 2, 4]. Bei der Betrachtung der Hypoglykämien im Zeitraum von mehr als 4 Stunden nach der Mahlzeit ergaben sich bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sogar Vorteile – hier war die Hypoglyk­ ämierate unter Lyumjev® signifikant geringer als unter Humalog® (Abb. 3) [3].

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Fazit für die Praxis Mit dem neuen Mahlzeiteninsulin Lyumjev® können Patienten mit Diabetes ihre Glukosekontrolle nach den Mahlzeiten und ihre Zeit im Zielbereich verbessern, ohne dass sie vermehrt Hypoglykämien erleiden. Da Lyumjev® in den gleichen Formulierungen und Darreichungsformen wie Humalog® erhältlich ist, kann für die individuellen Patientenbedürfnisse bei Erwachsenen mit Diabetes die jeweils passende Form ausgewählt werden (siehe Insert) [5].

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 International Diabetes Federation Guideline Development Group. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Published: March 01, 2013.

Diabetes Research and Clinical Practice. http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.

2012.08.002 2 Lilly Deutschland, 2020, Data on file

3 Klaff L et al. Ultra rapid lispro improves postprandial glucose control compared with lispro in patients with type 1 diabetes: Results from the 26-week PRONTOT1D study. Diabetes Obes Metab 2020 Jun 2. doi: 10.1111/dom.14100. Online ahead of print 4 Blevins T et al. Randomized doubleblind clinical trial comparing ultra rapid lispro with lispro in a basal-bolus regimen in patients with type 2 diabetes: PRONTO-T2D. Diabetes Care 2020 Jul 2;dc192550. doi: 10.2337/dc19-2550.

Online ahead of print 5 Fachinformation Lyumjev®, aktueller Stand 6 Heise T et al. Ultra rapid lispro lowers postprandial glucose and more closely matches normal physiological glucose response compared to other rapid insulin analogs: a phase 1 randomized, crossover study. Diabetes Obes Metab 2020 May 21. doi: 10.1111/dom.14094. Online ahead of print 7 Malecki MT et al. Ultra-rapid lispro improves postprandial glucose control and time in range in type 1 diabetes compared to lispro: PRONTO-T1D continuous glucose monitoring substudy. Diabetes Technol Ther 2020 Jun 10. doi:10.1089/dia.2020.0129. Online ahead of print

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FORUM DIABETICUM

Dapagliflozin (Forxiga®) ist der erste zugelassene, einmal täglich oral einzunehmende Natrium-GlukoseCotransporter 2 (Sodium-GlucoseCotransporter-2, SGLT2)-Inhibitor, der bei Erwachsenen zur Behandlung eines unzureichend kontrolliertem Typ-2-Diabetes sowohl als Monotherapie als auch als Teil einer Kombinationstherapie in Ergänzung zu einer Diät und Bewegung angezeigt ist, mit dem zusätzlichen Nutzen einer Gewichtsabnahme und Blutdrucksenkung [1].

Neben seiner Wirksamkeit bei Typ2-Diabetes stellte Dapagliflozin auch seine Wirksamkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz unter Beweis: In der DAPA-HF-Studie reduzierte Dapagliflozin, wenn es zur Standardbehandlung hinzugefügt wurde, sowohl die Inzidenz kardiovaskulärer Todesfälle als auch die Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), mit und ohne Typ-2-Diabetes und unabhängig von der Basistherapie der Herzinsuffizienz [2].

Protektive Wirkung auch bei verschlechterter Nierenfunktion Nun wurde das Potenzial von Dapagliflozin in einer weiteren Indikation, der chronischen Nierenerkrankung, geprüft: Die randomisierten Phase-III-Studie DAPA-CKD [3] untersuchte die Wirksamkeit von Dapagliflozin 10 mg/d im Vergleich zu Placebo bei 4.304 erwachsenen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD) im Stadium 2–4 und Mikroalbuminurie. 67,5 % der Studienteilnehmer hatten Typ-2-Diabetes. Einschlusskriterien waren ein Albumin/ Kreatinin-Quotient ≥200 mg/g und Perfusion 4/2020

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Das Antidiabetikum Dapagliflozin überzeugt bei chronischer Nierenerkrankung auch bei Nichtdiabetikern

≤5000 mg/g sowie eine glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ≥25 und ≤75 ml/min/1,73m2.

Alle Patienten bekamen bereits eine stabile Basistherapie (mindestens 4 Wochen lang) mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker und erhielten zusätzlich einmal täglich Dapagliflozin oder Placebo.

Als primärer kombinierter Endpunkt wurden die Verschlechterung der Nierenfunktion (anhaltende eGFRVerschlechterung um ≥50 %), der Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz oder der Tod aufgrund kardiovaskulärer oder renaler Ursache definiert. Die sekundären Endpunkte waren die Zeit bis zum Auftreten des kombinierten renalen Endpunkts, die Zeitpunkt bis zu einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder bis zum Tod aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie die Zeit bis zum Tod aufgrund jeglicher Ursache [3].

Nach einer Routine-Zwischenanalyse wurde die DAPA-CKD-Studie aufgrund der unerwartet hohen Wirksamkeit von Dapagliflozin vorzeitig beendet [4]. Das mediane Follow-up betrug 2,4 Jahre.

In diesem Zeitraum reduzierte der SGLT2-Inhibitor die Rate für den kombinierten primären Endpunkt im Vergleich zu Placebo signifikant: Im Dapagliflozin-Studienarm traten bei 197 Patienten Endpunktereignisse

auf, in der Placebo-Gruppe waren es 312 (HR: 0,61; 95%-KI: 0,51 – 0,72; p = 0,00000000028). Die Überlegenheit von Dapagliflozin war bei Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes übereinstimmend [5].

Auch in allen sekundären Endpunkten schnitt Dapagliflozin besser ab als Placebo: • Verschlechterung der Nierenfunktion oder Tod durch Nierenversagen: HR: 0,56; 95%KI: 0,45 – 0,68; p < 0,0001 • Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod: HR: 0,71; 95%-KI: 0,55 – 0,92; p = 0,0089 • Gesamtmortalität: HR: 0,69; 95%-KI: 0,53 – 0,88; p = 0,0035.

Hinsichtlich Risiko- und Nebenwirkungsprofil zeigten sich keine Unterschiede zwischen Dapagliflozin und Placebo. Das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Dapagliflozin entsprach dem bekannten Sicherheitsprofils des Medikaments [5].

Fazit Dapagliflozin überzeugt nicht nur in der Diabetes-Therapie, sondern bietet auch herzinsuffizienten Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion mit oder ohne Typ-2-Diabetes signifikante Vorteile [2]. Daher wurde Dapa­ © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

gliflozin als erster SGLT-2-Hemmer im Mai 2020 in den USA für die Behandlung von Erwachsenen mit Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II– IV) mit reduzierter Ejektionsfraktion zugelassen. Nun legen die Ergebnisse der Phase-III-Studie DAPA-CKD zu Dapagliflozin bei erwachsenen Patienten mit CKD nahe, dass der SGLT-2-Inhibitor darüber hinaus eine nephroprotektive Wirkung und damit das Potenzial hat, bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, ungeachtet des Vorliegens eines Typ2-Diabetes, das Mortalitätsrisiko signifikant zu senken – die Risikoreduktion betrug 31 % versus Placebo [5].

Damit könnte sich das Indikationsspektrum von Dapagliflozin erneut erweitern und das Antidiabetikum demnächst auch für Nichtdiabetiker zugelassen werden.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Fachinformation Forxiga®; Stand: November 2019 2 Docherty KF et al. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa183 3 Heerspink HJL et al. Rationale and protocol of the dapagliflozin and preven­ tion of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrology Dialysis Transplantation 2020;35:274-282 4 Pressemeldung AstraZeneca. https:// www.astrazeneca.com/media-centre/ press-releases/2020/farxiga-phase-iiidapa-ckd-trial-will-be-stopped-early-after-overwhelming-efficacy-in-patientswith-chronic-kidney-disease.html 5 Heerspink HJL et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease: DAPA-CKD. Presented at the European Society of Cardiology 2020 Congress: The Digital Experience. August 30, 2020. Hotline Session Perfusion 4/2020

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Perkutane Koronarintervention: Optische Kohärenztomographie ermöglicht eine exakte Arterien­ vermessung und Stent-Implantation

Die optische Kohärenztomographie (Optical Coherence Tomography, OCT) ist ein intrakoronares bildgebendes Verfahren, das die Charakterisierung und Bewertung des Innenlumens der Herzkranzarterien mit hoher Präzision mithilfe einer Infrarotlicht-basierten Technologie unterstützt. Die Untersuchung mit dem OCT-Katheter ermöglicht die Beurteilung des Grades und der Charakteristika der koronaren Herzkrankheit, die genaue dimensionale Vermessung der Arterie sowie die Qualitätskontrolle der Stent-Implantation [1].

Dadurch lassen sich die Ergebnisse der perkutanen Koronarintervention (PCI) bei Stent-Implantationen erheblich verbessern. Dies zeigen neue Daten der LightLab-Initiative [2], die im Rahmen des virtuellen dreitägigen PCR-e-Course der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) vom 25. bis 27. Juni vorgestellt wurden.

Bildgebung mit OCT verändert 88 % der Therapieentscheidungen Um die Rolle und den Einfluss von OCT auf die Entscheidungsfindung von Ärzten sowie die Therapieeffizienz und -sicherheit gegenüber der Angiographie bei Eingriffen an Patienten mit Gefäßerkrankungen zu untersuchen, hat Abbott die LightLabInitiative ins Leben gerufen. Dabei

arbeiteten die Klinik-Außendienstmitarbeiter von Abbott mit interventionellen Kardiologen in 12 medizinischen Zentren in den USA zusammen und erfassten PCI-Behandlungsdaten über einen Zeitraum von einem Jahr.

Von den 2.203 Behandlungen und 1.016 Eingriffen, die in der ersten Phase der LightLab-Initiative bewertet wurden, setzten die Ärzte bei 652 Läsionen vor und nach der StentImplantation zusätzlich zur Angiographie die OCT ein. „Nachdem die Ärzte die Behandlung anhand der Angiographie geplant hatten, gaben wir ihnen alle OCT-Informationen über denselben Arterienverschluss an die Hand und konnten so einen deutlichen Einfluss der OCT auf die Therapieentscheidung nachweisen“, berichtete Dr. Hiram Bezerra, Director of Cardiac Interventional Services am Tampa General Hospital in Florida. Durch die im Vergleich zur herkömmlichen Angiographie höhere Auflösung und Bildqualität ermöglicht die Bildgebung mittels OCT eine genauere Darstellung der Gefäßwandveränderungen, wie z.B. Ablagerungen, Gerinnsel oder Risse im Endothel. Dies führte laut Bezerra dazu, dass die Ärzte bei 88 % der Koronararterienverschlüsse ihre Behandlungsstrategie änderten. Bei 31 % der Läsionen wurde die Strategie geändert, um Gefäßläsionen zu behandeln, die zuvor allein durch die Angiographie nicht sichtbar gewesen waren. „OCT eliminiert die © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Optische Kohärenztomographie Die optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht schnelle und schmerzfreie Diagnostik, die im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung eingesetzt werden kann. Das auf Infrarotlicht basierendes Verfahren erlaubt dank seiner hohen, im Mikrometerbereich liegenden Auflösung eine sehr detaillierte Darstellung vom Inneren der Herzkranzgefäße. Die Lichtquelle wird über einen dünnen Draht in das Gefäß eingebracht. Innerhalb von 2 – 3 Sekunden lassen sich bis zu 75 mm des Herzkranzgefäßes abbilden. So kann der Arzt nicht nur die Beschaffenheit der Gefäßwand beurteilen, sondern anhand von Fett- oder Kalkablagerungen auch Gefäßerkrankungen im Anfangsstadium diagnostizieren, die bei der normalen Herzkatheteruntersuchung häufig schwer erkennbar sind. Darüber hinaus ermöglicht das OCT-Verfahren bei Eingriffen an den Herzkranzgefäßen, wie z.B. der Stent-Implantation, die Überwachung und anschließende Erfolgskontrolle – Größe, Lage, Positionierung und sogar der Grad des Einwachsens der Stents lassen sich mit hoher Präzision beurteilen.

optimieren. Der Arzt kann zeitnah einen passenden Stent auswählen und ihn auch bei komplexen Eingriffen äußerst präzise platzieren, da er das Einsetzen des Stents mittels OCT direkt in Echtzeit überwachen kann.

Dank der extrem hohen räumlichen Auflösung der OCT-Aufnahmen ist es zudem möglich, den Grad des Einwachsens der Stentstreben abzuschätzen. Anhand der Befunde lässt sich nicht nur der Verlauf beurteilen, sondern auch die nach der Stent-Implantation erforderliche Thrombozytenaggregationshemmung steuern – kann sie ggf. frühzeitig beendet werden, lässt sich das Blutungsrisiko des Patienten verringern.

Brigitte Söllner, Erlangen

Angiographie versus Angiographie plus OCT zur Untersuchung der Koronargefäße (Quelle: Abbott).

mit der Angiographie verbundenen Spekulationen. Das Verfahren bietet Ärzten bei der PCI eine hohe Granularität und Präzision in Echtzeit und hilft ihnen, im Katheterlabor direkt Entscheidungen zu treffen,“ betonte Bezerra.

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Verbesserung der Ergebnisse der Stent-Implantationen Anhand der OCT-Daten lassen sich die Vermessung und Bewertung von Läsionen, die Therapieplanung sowie die Stent-Implantation deutlich

Literatur 1 https://www.cathlabdigest.com/content/ next-innovation-pci-not-stent-value-optical-coherence-tomography-oct 2 Jones DA et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Intervent 2018;11:1313-1321 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

Evolocumab – der erste PCSK9Inhibitor, der das LDL-Cholesterin bei Patienten mit HIV nachweislich senkt Etwa 38 Millionen Menschen weltweit sind mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) infiziert [1], darunter schätzungsweise 87.900 in Deutschland [2]. Metaanalysen zeigen, dass diese Patienten ein etwa doppelt so hohes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse haben wie Menschen ohne HIV-Infektion [3]. Ein Grund dafür könnte sein, dass bestimmte antiretrovirale HIV-Therapien zu einer Erhöhung der Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin(LDL-C)-Werte führen und außerdem die Zusammensetzung der Lipoproteine verändern. LDL-C ist einer der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren für atherosklerotisch bedingte HerzKreislauf-Erkrankungen. Daher wird nach Möglichkeiten gesucht, bei den betroffenen HIV-Patienten die hohen LDL-C-Werte zu senken. Als vielversprechendes Medikament in dieser Indikation hat sich Evolocumab (Repatha®) erwiesen: In der BEIJERINCK-Studie senkte der PCSK9Inhibitor bei HIV-Patienten, die

trotz einer stabilen lipidsenkenden Behandlung hohe LDL-C-Spiegel hatten, das LDL-C im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant [4].

Primärer Endpunkt und sekundäre Endpunkte erreicht Die doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte BEIJERINCKStudie untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit der einmal monatlichen Behandlung mit 420 mg Evolocumab bei HIV-positiven Patienten mit Hyperlipidämie oder gemischter Dyslipidämie über 24 Wochen. Einbezogen wurden 467 erwachsene HIV-Patienten, die über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten vor der Randomisierung eine stabile HIVTherapie erhalten hatten und zudem über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen mit einer maximal tolerierten Statin-Therapie behandelt worden waren. Beide Hintergrundtherapien blieben während der Dauer der Studienteilnahme unverändert [4].

Evolocumab Evolocumab (Repatha®) ist ein vollhumaner monoklonaler Antikörper, der die Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) hemmt. PCSK9 ist ein Protein, das an den LDL-Rezeptor bindet und zu dessen Abbau führt. Dadurch reduziert es die Fähigkeit der Leber, das LDL-Cholesterin aus dem Blut zu entfernen.

Evolocumab bindet an PCSK9, sodass auf der Leberzelloberfläche mehr LDLRezeptoren zur Verfügung stehen, über die das LDL-Cholesterin aus dem Blut extrahiert werden kann [6].

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Im Vergleich zur Kontrollgruppe sank das LDL-C bei den mit Evolocumab behandelten Patienten um 56,9 % gegenüber dem Ausgangswert. Damit erreichte die Studie ihren primären Endpunkt. In der Evolocumab-Gruppe zeigten sich zudem signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich sekundärer Endpunkte als in der Kontrollgruppe: 71,9 % der Patienten erreichten eine LDL-C-Senkung von mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert und 65,4 % der Patienten einen LDL-C-Wert < 70 mg/dl.

Neue Signale bezüglich der Sicherheit wurden in der BEIJERINCKStudie nicht festgestellt. Das Auftreten unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen vergleichbar [4].

Fazit Eine HIV-Infektion ist ein prädisponierender Faktor, der das kardiovaskuläre Risiko erhöhen kann. Global hat sich die Belastung durch HIVassoziierte Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den letzten 2 Jahrzehnten verdreifacht und wird mit zunehmendem Alter der mit HIV infizierten Population weiter steigen [5]. Derzeit sind 75 % der HIV-Infizierten über 45 Jahre alt [4]. Mit der Phase-IIIbStudie BEIJERINCK wurde erstmals nachgewiesen, dass bei HIV-Infizierten mit kardiovaskulärem Risiko, die trotz Statin-Therapie einen hohen LDL-C-Spiegel haben, ein PCSK9© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM PULMOLOGICUM

Inhibitor LDL-C-Werte nachhaltig und verträglich senken kann. Die Behandlung des unkontrollierten LDLC in dieser Hochrisiko-Population ist ein großer Fortschritt, da sie sich günstig auf die Prognose und Lebensqualität von HIV-positiven Menschen auswirken kann.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 World Health Organization. HIV/AIDS. https://www.who.int/gho/hiv/en/ 2 Robert-Koch-Institut.

Epidemiologisches Bulletin 2019. https://www.rki. de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/ 2019/Ausgaben/46_19.pdf?__blob= publicationFile 3 American Heart Association. https:// newsroom.heart.org/news/people-living-with-hiv-face-premature-heart-disease-and-barriers-to-care 4 Boccara F et al. Evolocumab in HIV-infected patients with dyslipidemia. J Am Coll Cardiol 2020;75:2570-2584 5 Shah ASV et al. Circulation 2018;138: 1100-1112 6 Fachinformation Repatha®; Stand: April 2020 Perfusion 4/2020

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Neue internationale Leitlinie zur evidenzbasierten Behandlung von NTM-Lungenerkrankungen

Pulmonale Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) können zu schwerwiegenden Lungenerkrankungen führen, die einen längeren Krankenhausaufenthalt nach sich ziehen und eine erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate aufweisen [1]. Besonders gefährdet sind dabei Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen wie COPD oder Bronchiektasen. Die Patienten können eine Vielzahl unspezifischer Symptome wie chronischen Husten, teils mit blutigem Auswurf, Fatigue, Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust aufweisen [2].

Weltweit besteht eine zunehmende Prävalenz von NTM-bedingten Lungenerkrankungen [1], allerdings gibt es noch immer zu wenig evidenzbasierte Studien zu deren Behandlung.

Seit dem 6. Juli 2020 ist die erste evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung von Lungenerkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM-LD) verfügbar [3], an der sich die Ärzte orientieren können. Denn sie kombiniert den aktuellen Stand der Forschung mit der jahrelangen Praxiserfahrung zahlreicher Experten weltweit. Zur Bewertung der Qualität der Evidenz und Einstufung der Empfehlungsstärke wurde das GRADE-System (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) verwendet [3]. Beteiligt waren die europäischen Fachgesellschaften European Respiratory

Society (ERS) und European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) sowie die amerikanischen Fachgesellschaften American Thoracic Society (ATS) und Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Die wichtigsten Aspekte der Therapie von MAC-Lungenerkrankungen fasste Professor Christoph Lange, Medizinischer Direktor der Medizinischen Klinik am Forschungszentrum Borstel und Co-Autor der Leitlinie, bei dem von der Insmed Deutschland GmbH veranstalteten Webinar „Update-NTM: Neue internationale Leitlinie“ zusammen [4].

Bei MAC-Lungenerkrankung: Makrolid-basierte Kombinationstherapie Im Gegensatz zu den ATS/IDSAEmpfehlungen von 2007 fokussiert sich die Leitlinie auf die Behandlung von vier der häufigsten und klinisch relevantesten NTM-Spezies: M. abscessus, Mycobacterium-aviumKomplex (MAC), M. kansasii und M. xenopi. Die drei Subspezies des Mycobacterium-avium-Komplexes – M. avium, M. intracellulare und M. chimerae – gehören zu den weltweit am häufigsten bei Patienten mit NTM-LD isolierten Erregern bei NTM-LD; in Deutschland liegt der Anteil bei 55 % [5]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM PULMOLOGICUM

Die Wirksamkeit der meisten Antibiotika gegenüber MAC wird durch eine Vielzahl von Mechanismen beeinträchtigt, wie z.B. die Bildung von Biofilmen oder eine Persistenz in Makrophagen [6]. Makrolide zeigen zwar eine gute Wirksamkeit in vitro und in vivo, können jedoch bei Monotherapie zu einer Makrolidresistenz bei MAC führen [6]. Deshalb wird bei MAC-Lungenerkrankungen auch eine Makrolid-basierte Kombinationstherapie empfohlen. Um ein Rezidiv oder eine Reinfektion zu vermeiden, muss die Therapie nach erfolgreicher Konversion des Sputums noch 12 Monate fortgesetzt werden.

Eine leichte nodulobronchiektatische Form sollte dreimal wöchentlich mit Azithromycin (oder Clarithromycin) und Ethambutol sowie Rifampicin (oder Rifabutin) behandelt werden [3].

Bei Kavernen, Makrolid-Resistenz oder Therapieversagen: Erweiterung um ein Aminoglykosid Bei fortgeschrittener, kavernöser oder Makrolid-resistenter MAC-LD empfiehlt die Leitlinie, das Behandlungsschema um Amikacin i.v. oder Streptomycin i.v. zu erweitern und die Behandlungsfrequenz auf einmal täglich zu erhöhen. Eine Neuerung: Bei Therapieversagen, definiert als fehlende Sputumkonversion trotz leitliniengerechter Therapie über 6 Monate, wird liposomales Amikacin zur Inhalation (ALIS) als zusätzlicher Teil des Therapieregimes empfohlen (Tab. 1) [3]. ALIS wurde 2018

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Therapieschritte 1. Resistenztestung

Empfehlung Empfindlichkeit des NTM gegenüber Makroliden und Amikacin prüfen

2. Initialtherapie Bei nodulobronchiektatischer, Makrolidempfindlicher MAC-LD

Makrolid-basiertes Regime aus mindestens 3 Medikamenten: Azithromycin (Clarithromycin) + Ethambutol + Rifampicin (Rifabutin) Frequenz: 3 x pro Woche Bei fibrokavernöser, fortgeschrittener/schwerer, Zusätzlich Aminoglykosid parenteral: oder Makrolid-resistenter MAC-LD Amikacin i.v. (Streptomycin) Frequenz: 1 x pro Tag Therapiedauer 12 Monate nach Sputumkonversion (regelmäßige Sputumkulturen unter Therapie) 3. Erweiterte Therapie bei Therapieversagen Bei Therapieversagen nach 6 Monaten leitlinienkonformer Therapie: Liposomales Amikacin zur Inhalation (ALIS) als Teil des Therapieregimes (von der FDA zugelassen, keine Zulassung in Europa)

Tabelle 1: Von der Leitlinie empfohlenes Therapieschema bei MAC-Lungenerkrankung (MAC-LD). Da die Gefahr einer Resistenzentwicklung besteht (vor allem gegenüber Makrolid und Amikacin), ist es essenziell, die Initialtherapie nach dem empfohlenen Behandlungsschema durchzuführen. Die Therapie sollte in enger Abstimmung mit einem Experten für NTM-Lungenerkrankungen erfolgen [3].

MAC= Mycobacterium-avinum-Komplex; NTM = nichttuberkulöse Mykobakterien.

von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) auf Basis der CONVERT-Studienergebnisse zugelassen [7]. Für die EU liegt noch keine Zulassung vor.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Ringshausen FC, Rademacher J. Lungenerkrankung durch nichttuberkulöse Mykobakterien. Internist 2016;57:142152 2 Schönfeld N. et al. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie nichttuberkulöser Mykobakteriosen des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beat-

mungsmedizin (DGP). Pneumologie 2013;67:605-633 3 Daley CL et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/ IDSA clinical practice guideline. Clin Infect Dis 2020;71:e1-e36 4 www.ntmfakten.de/ntm-guidelines 5 Hoefsloot W et al. The geographic diversity of nontuberculous mycobacteria isolated from Pulmonary samples: an NTM-NET collaborative study. Eur Resp J 2013;42:1604-1613 6 van Ingen J, Kuijper EJ. Drug susceptibility testing of nontuberculous mycobacteria. Future microbiology 2014;9: 1095-1110 7 Griffith DE et al. Amikacin liposome inhalation suspension for treatment-refractory lung disease caused by Mycobacterium avium Complex (CONVERT). A prospective, open-label, randomized study. Am J Resp Crit Care Med 2018;198:1559-1569

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FORUM ANDROGENE

Das kardiometabolische Syndrom (cardiometabolic syndrome, CMS) umfasst eine Reihe eigenständiger Erkrankungen, die häufig interagieren, wie zum Beispiel Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Atherosklerose und viszerale Adipositas.

Alle diese Erkrankungen können kardiovaskuläre Probleme verursachen – und beim Mann zusätzlich einen Testosteronmangel begünstigen.

Dieser kann wiederum zu typischen Symptomen wie verminderter Libido, Erektionsproblemen, Hitzewallungen, Depression und verminderter kognitiver Funktion führen. Aber auch die Entwicklung einer Adipositas oder eines Diabetes mellitus kann selbst Folge des Testosteronmangels sein [1]. Leiden Männer unter kon­ stant niedrigen Testosteronwerten, die von anhaltenden Symptomen begleitet werden, liegt ein männlicher Hypogonadismus vor [1].

Testosteron und Herz-KreislaufErkrankungen – eine wechselseitige Beziehung spiegel unterdrückt werden. Zudem scheint langfristig zugeführtes Testosteron einen relaxierenden Effekt auf die isolierte Aorta zu haben und den Blutfluss in den Koronarien bei Männern mit koronarer Herzkrankheit (KHK) positiv zu beeinflussen [2].

Nicht zu viel und nicht zu wenig

Studien haben bereits gezeigt, dass es dabei insbesondere darauf ankommt, den Serum-Testosteronspiegel im mittleren physiologischen Bereich zu halten [1]. Dies begründet sich darin, dass sowohl zu niedrige als auch zu hohe Werte das kardiovaskuläre bzw. das Sterberisiko zu erhöhen scheinen (U-Kurve, Abb. 1) [2, 3, 4].

In der EAU-Leitlinie (European Association of Urology) wird der untere Grenzwert für ein normwertiges Gesamttestosteron mit 12,1 nmol/l angegeben. Empfohlen wird, den Testosteron-Serumspiegel durch eine Testosteronbehandlung bis zum mittleren normalen Bereich der spezifischen Altersgruppe wiederherzustellen [1]. Zu Beginn der Testosterontherapie sollte laut Leitlinie ein

Atherosklerose und Testosteron hängen zusammen – aber invers!

Aus diesen Erkenntnissen lässt sich schließen, dass Testosteron einen präventiven Einfluss auf das Fortschreiten eines CMS haben könnte [2]. Und das wiederum könnte sich auch positiv auf die CMS-Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas und kardiovaskuläre Ereignisse auswirken [2]. Zuvor veröffentlichte

In einer Veröffentlichung vom März 2020 fassen Kirlangic und Mitarbeiter den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den Wechselwirkungen zwischen CMS, Testosteron und einer Testosterontherapie zusammen [2]. Eines der zentralen Ergebnisse: Niedrige Testosteronspiegel weisen gemeinsame Eigenschaften mit dem metabolischen Syndrom auf. In epidemiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass zwischen Atherosklerose und dem Testosteronspiegel eine inverse Korrelation besteht: Bei niedrigen Testosteronwerten im Blut werden vermehrt Gefäßverkalkungen gefunden [2]. Die Entstehung einer Atherosklerose kann hingegen durch physiologische Androgen-

Abbildung 1: Zwischen Sterbewahrscheinlichkeit und Gesamt-Testosteronspiegel besteht ein U-förmiger Zusammenhang (n = 3.690; Alter 70 – 89 Jahre) (mod. nach [3]).

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Wann sollte ein Testosteronmangel behandelt werden?

Eine Testosterontherapie ist immer dann angezeigt, wenn ein Mann unter einem oder mehreren Symptomen des Testosteronmangels leidet und bei zweimaliger Messung der Testosteronwerte in den Morgenstunden (7 bis 11 Uhr) jeweils zu niedrige Werte im Blut (Gesamttestosteron <12,1 nmol/l oder freies Testosteron <243 pmol/l) gefunden werden [1].

kurz wirksames Präparat gegenüber einer lang wirkenden Depotverabreichung bevorzugt werden. Hintergrund dieser Empfehlung ist, dass im Falle unerwünschter Nebenwirkungen die Therapie dann schneller angepasst oder beendet werden kann [1].

Dabei ist jedoch auf die Darreichungsform zu achten: Bei kurz wirkenden intramuskulären Testosteron-Präparaten, die in zwei- bis dreiwöchigen Intervallen injiziert werden, können Wirkspiegel-Fluktuationen auftreten: Supraphysiologische oder subnormale Spiegel können zum einen zu einem nicht zufriedenstellenden klinischen Ansprechen führen und zum anderen das Risiko einer Erythrozytose erhöhen.

Im Gegensatz dazu führen korrekt dosierte und in einem 24-StundenRhythmus angewendete transdermale Testosteronpräparate, erhältlich als 1- oder 2%iges Gel (z.B. Testogel® Dosiergel*), zu einem gleichmäßig normalen Serumspiegel [1]. * 1 g Gel enthält 16,2 mg Testosteron. Eine Betätigung der Dosierpumpe liefert 1,25 g Gel, das 20,25 mg Testosteron enthält. Die empfohlene Dosis beträgt 2 Pumpenhübe Gel (entspricht 40,5 mg Testosteron). Das Gel wird einmal pro Tag ungefähr zur gleichen Tageszeit, vorzugsweise morgens, aufgetragen. Die Tagesdosis sollte vom Arzt je nach Ansprechen auf die Behandlung unter Berücksichtigung klini­ scher und labordiagnostischer Kriterien individuell angepasst werden; sie sollte jedoch nicht mehr als 4 Pumpenhübe oder 81 mg Testosteron pro Tag überschreiten [5].

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Fazit Die Ergebnisse des wissenschaftlichen Literatur-Reviews belegen, dass eine Testosterontherapie insbesondere bei älteren Männern mit Testosteronmangel einen gesundheitsfördernden Effekt auf endokrinologischer und vaskulärer Ebene haben und sich positiv auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen auswirken kann [2]. Dabei sollte der Serum-Testosteronspiegel im mittleren physiologischen Bereich gehalten werden. Von Vorteil sind dabei transdermale TestosteronPräparate in Gel-Form mit täglicher Applikation, da sie zu einem gleichbleibenden Testosteronspiegel ohne Fluktuation führen [1].

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Dohle GR et al. Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology 2018. Im Internet: https://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism 2 Kirlangic OF et al. The effects of androgens on cardiometabolic syndrome: current therapeutic concepts. Sex Med 2020; Mar 19 [online ahead of print] 3 Yeap BB et al. In older men an optimal plasma testosterone is associated with reduced all-cause mortality and higher dihydrotestosterone with reduced isch­ emic heart disease mortality, while estradiol levels do not predict mortality. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E9-18 4 Corona G et al. Low testosterone is associated with an increased risk of MACE lethality in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7: 1557-1564 5 Fachinformation Testogel® Dosiergel 16,2 mg/g Gel; Stand: 02/2019

KONGRESSE

Lipidsenkung und orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern:

Neue Chancen für kardiovaskuläre Risikopatienten Unter dem Vorsitz von Professor Stefan Blankenberg, Hamburg, und Professor Heribert Schunkert, München, wurden im Web-Symposium „Be­ yond Statins: Aktuelle und zukünftige Konzepte des Dyslipidämie-Managements“ die große Notwendigkeit für neue lipidsenkende Therapien aufgezeigt und die Bedeutung neuer Ansätze zur Senkung von LDLCholesterin (LDL-C) diskutiert. Im Online-Symposium „Im Fokus: Der alternde Vorhofflimmer-Patient mit Komorbiditäten“ unter dem Vorsitz von Professor Andreas M. Zeiher, Frankfurt am Main, und Professor Lars Maier, Regensburg, wurde deutlich, dass die orale Antikoagulation durch Edoxaban (Lixiana®) sicherer geworden ist. Von diesem „Mehr“ an Therapiesicherheit können vor allem alternde Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) profitieren. Anlass beider Fachsymposien war die 86. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), wobei Daiichi Sankyo Deutschland, aufgrund der Coronabedingten Absage des Kongresses, die Symposien als Webinare durchführte.

Jenseits der Statintherapie – ein neuer Ansatz der Lipidsenkung LDL-C ist ein kausaler, aber modifizierbarer Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Dementsprechend wird in den europäischen Leitlinien zum Lipidmanagement die Senkung © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

von LDL-C als wichtigster Baustein genannt. Wie Professor Andreas Schäfer, Hannover, ausführte, richtet sich der angestrebte LDL-C-Zielwert nach dem individuellen kardiovaskulären Risiko. Für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko in der Primär- und Sekundärprävention, z.B. Patienten mit Myokardinfarkt, wird im ESC/EAS-Leitlinien-Update von 2019 empfohlen, frühzeitig, konsequent und dauerhaft eine Senkung des LDL-C um mindestens 50 % des Ausgangswertes und einen Zielwert von <55 mg/dl zu erreichen.

Die Standardtherapie mit einem Statin und/oder Ezetimib stößt hier oft an ihre Grenzen. Nach Professor Klaus Parhofer, München, reicht eine Erhöhung der Statindosis aufgrund hoher Ausgangswerte vielfach nicht aus oder wird nicht toleriert, z.B. aufgrund von Muskelnebenwirkungen.

Er verwies in diesem Zusammenhang auf die in 24 europäischen Ländern durchgeführte EUROASPIREIV-Studie im Praxisalltag, in der nur 19,3 % aller untersuchten KHK-Patienten den zum Zeitpunkt des Interviews empfohlenen LDL-C-Zielwert <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) erreichten.

Diese Patienten sind damit weiterhin einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ausgesetzt.

Effektive LDL-C-Senkung, kaum Risiko für Muskelsymptome Als einen vielversprechenden neuen Therapieansatz nannte Professor Norbert Weiss, Dresden, Bempedoinsäure (Nilemdo®), die sich durch ihren einzigartigen Wirkmechanismus besonders als Ergänzung zu anderen lipidsenkenden Medikamenten eignet. Bempedoinsäure ist ein first-inclass, einmal täglich oral einzunehmender ATP-Citrat-Lyase-(ACL-) Inhibitor, der über einen zielgerichteten Wirkmechanismus die Cholesterinsynthese in der Leber hemmt und Perfusion 4/2020

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dadurch den Spiegel des zirkulierenden LDL-C senkt. Davon können Patienten profitieren, bei denen trotz maximal verträglicher Statintherapie eine weitere Senkung des LDL-Cholesterin-Spiegels nötig ist. Als Vorteil gegenüber anderen neuen, effektiven Lipidsenkern wie den PCSK9Inhibitoren nannte Weiss die orale Anwendung. Wenn Bempedoinsäure als Zusatztherapie zu anderen lipidsenkenden Therapien gegeben wird, führt es im Vergleich zu Placebo zu einer LDL-C-Reduktion um bis zu 28 %. Die orale Dreifach-Therapie mit der Fixkombination Bempedoinsäure/Ezetimib (Nustendi®) zusammen mit einer maximal tolerierten Statintherapie senkte den LDL-CSpiegel bis zu 38 %. Aufgrund ihres leberspezifischen Wirkmechanismus birgt Bempedoinsäure zudem ein reduziertes Risiko, muskelbezogene Nebenwirkungen auszulösen, die häufig mit einer Statintherapie verbunden sind.

Der alternde VorhofflimmerPatient mit Komorbiditäten Die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt mit dem Alter und alternde Patienten weisen im Allgemeinen zahlreiche Komorbiditäten auf. Damit besteht auch häufiger eine Multimedikation, sodass das Risiko von Arzneimittelinteraktionen steigt. Zudem haben alternde nvVHF-Patienten nicht nur ein erhöhtes Schlaganfall-, sondern auch ein erhöhtes Blutungsrisiko. Dies stellt besondere Anforderungen an die Therapiesicherheit.

Sicherheit bedeutet, schwere Blutungen zu verhindern. Dies gelingt mit Edoxaban besser als mit Warfarin – unabhängig von Alter und Nierenfunktion der Patienten.

Die Zulassungsstudie ENGAGE AFTIMI 48 hat die nicht unterlegene Wirksamkeit und die überlegene Sicherheit von Edoxaban im Vergleich

zu Warfarin eindeutig belegt: Die jährliche Rate schwerer Blutungen wurde gegenüber Warfarin signifikant um 20 % reduziert. Rund 40 % der Studienteilnehmer waren 75 Jahre alt oder älter. In dieser Hochrisikogruppe waren schwere Blutungen um relativ 17 % seltener als unter Warfarin. Die Raten an intrazerebralen und tödlichen Blutungen wurden mehr als halbiert.

Alternde Patienten erhalten in der Regel zahlreiche Begleitmedikationen.

Bei Edoxaban gibt es keine klinisch relevante Beeinträchtigung durch Cytochrom P450, d.h., es gibt sehr wenige Arzneimittelinteraktionen.

Zudem kann Edoxaban unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Viele alternde Patienten erfüllen aufgrund von Komorbiditäten die Kriterien für eine Reduktion der Edoxaban-Dosis von 60 mg auf 30 mg einmal täglich. Bei diesen Patienten konnte das Risiko für schwere Blutungen ebenfalls besonders stark reduziert werden. Die Kriterien zur Dosisreduktion (KreatininClearance 15 – 50 ml/min, Körpergewicht ≤60 kg oder Komedikation mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren) sollten daher auch bei alternden Patienten eingehalten werden.

Edoxaban nach PCI und Stent Professor Andreas Schäfer, Hannover, erinnerte daran, dass Patienten mit Vorhofflimmern vielfach eine koronare Herzkrankheit aufweisen und eine perkutane Koronarintervention und Stenting benötigen. Bei diesen Patienten ist die duale Therapie mit Edoxaban in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor genauso wirksam wie die standardmäßige DreifachTherapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA), P2Y12-Inhibitor plus ASS. Dies zeigen, wie Professor Andreas Goette, Paderborn, ausführte, die Ergebnisse der Studie © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

ENTRUST-AF PCI. Der Kardiologe betonte zudem, dass sich bei dem auf Edoxaban basierenden Regime ein Trend zu geringeren Blutungsraten zeigte. Damit bekräftigen die ENTRUST-AF-PCI-Ergebnisse den Wert des zugelassenen Therapieschemas für Edoxaban zur Behandlung von Patienten mit nvVHF nach einer PCI, denn es bietet ein Potenzial für weniger Blutungen verglichen mit VKA, ohne dass signifikante Unterschiede hinsichtlich der ischämischen Ereignisse bestehen.

Fabian Sandner, Nürnberg

NASH in Deutschland: Patientenversorgung muss dringend verbessert werden Die Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) ist in fortgeschrittenen Stadien eine potenziell lebensbedrohliche Lebererkrankung mit unspezifischer Symptomatik, bei der die Patienten häufig nicht den Weg in die richtigen Behandlungspfade finden und deshalb die Versorgungssituation in Deutschland dringender Optimierung bedarf. So lautete das Fazit einer webbasierten Fachveranstaltung der Intercept Pharma Deutschland GmbH anlässlich des 3. Internationalen NASH-Tages.

Im Rahmen des Webtalks wurden, neben wissenschaftlichen Daten zur Lebererkrankung, auch aktuelle Ergebnisse aus der Versorgungsforschung (FLAG-Studie) vorgestellt.

Dabei teilten zwei Leberspezialisten ihre Erkenntnisse aus Klinik und Praxis: Erstens, dass bei NASH die Ernsthaftigkeit der Erkrankung bzw. ihres Verlaufs vielfach noch unterschätzt wird und Patienten aufgrund struktureller und wissensbezogener Defizite nicht adäquat versorgt werden. Zweitens, dass bei NASH angesichts steigender Fallzahlen eine UnPerfusion 4/2020

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terversorgung droht, die nicht nur die Etablierung effizienter Versorgungspfade für Patienten, sondern auch die Schaffung multidisziplinärer Versorgungsstrukturen notwendig macht.

Effiziente Versorgungspfade für Patienten fehlen In Deutschland leiden rund eine Million Menschen unter einer NASH, wovon 20 % bereits eine fortgeschrittene Fibrose (F3/F4) haben. Die FLAG-Studie untersuchte anhand von Real-Life-Daten die aktuelle Versorgungssituation hierzulande.

Nur rund ein Drittel der bekannten NASH-Patienten wird von Gastroenterologen betreut, die Versorgung der meisten Patienten erfolgt über die hausärztliche Praxis. Dort sind die hepatologischen Fachkenntnisse und die Awareness für die Krankheit nicht immer ausreichend. „Patienten mit einer fortgeschrittenen Fibrose werden nicht oft genug zu einem Leberspezialisten überwiesen“, sagte Professor Wolf Peter Hofmann, Facharzt für Gastroenterologie in Berlin. „Das liegt auch daran, dass in Deutschland effiziente Versorgungspfade für die Diagnose, Behandlung und Nachverfolgung von NASH-Patienten fehlen.“ Scores sind ein wichtiger Baustein der NASH-Diagnostik Im Zentrum der NASH-Diagnostik steht die Bestimmung des Fibrosegrads, denn er ist der robusteste Prädiktor für Mortalität und die Entwicklung fortgeschrittener Lebererkrankungen wie Zirrhose und Leberkrebs. „Neueste Erkenntnisse zeigen, dass sich eine F3-Fibrose viel rascher zur Zirrhose weiterentwickeln kann als bisher angenommen“, erklärte Hofmann. „Bei jedem fünften Patienten kann das innerhalb

von zweieinhalb Jahren passieren.“ Die Diagnose stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, denn die klinischen Symptome einer NASH können unspezifisch sein (z.B. Müdigkeit) oder gänzlich fehlen. Die Leberbiopsie liefert gesicherte Erkenntnisse über den Fibrosegrad, ist aber aufgrund ihrer Invasivität für das breite Screening von Risikopopulationen nicht geeignet. Hier können nichtinvasive Tests (NITs) eine sinnvolle Alternative sein. „Zur Identifikation einer fortgeschrittenen Fibrose ist der Fibrose-4 Score (FIB-4) am besten geeignet“, sagte Hofmann. „Er hat eine hohe Spezifität und kann mit gängigen Patientendaten einfach berechnet werden, deshalb wäre es wünschenswert, wenn er stärker zum Einsatz käme.“ Versorgungsoptimierung durch Routineuntersuchungen und Multidisziplinarität Neben der Integrierung von NITs bzw. Scores in die Versorgung muss bei Primärversorgern das Bewusstsein für potenzielle Risikofaktoren für eine NASH steigen. Dazu gehören Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes, Hypertonie sowie Hyperlipidämie bzw. metabolisches Syndrom. Außerdem sind NASH-Patienten meist älter als 50 Jahre, übergewichtig und haben einen sitzenden Lebensstil. „Zur Identifikation von Risikopatienten mit fortgeschrittener Fibrose wird auch an Algorithmen gearbeitet“, berichtete Professor Andreas Teufel vom Universitätsklinikum Mannheim. „Im Optimalfall integrieren wir zukünftig alle diese Tools – NITs, Scores, Risikofaktoren, Algorithmen – in Routineuntersuchungen, damit Patienten vorselektiert und in die richtigen therapeutischen Bahnen gelenkt werden.“ Das ist auch deshalb so wichtig, weil es für die NASH noch keine zugelassenen © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

pharmakologischen Therapien gibt, und die Modifikation des Lebensstils nur jedem fünften Patienten gelingt.

Laut Teufel könnten Projekte wie die „Digitale Sprechstunde“ Hausärzte und Patienten, v.a. in ländlichen Regionen, beim Disease Management wirksam unterstützen. „Ärzte und Patienten müssen nicht nur stärker dafür sensibilisiert werden, welche schwerwiegenden Folgen eine NASH haben kann“, betonte Teufel. „Um die Versorgungssituation in Deutschland langfristig zu verbessern, brauchen wir auch ein multidisziplinäres Vorgehen mit einer besseren Verzahnung von Allgemeinärzten, Spezialisten und Leberzentren.“ Breiter Einsatz für bessere Rahmenbedingungen notwendig Um hier eine nachhaltige Optimierung zu erreichen, müssen also insgesamt bessere Rahmenbedingungen geschaffen werden: Grundsätzlich muss das Bewusstsein für die Merkmale und Gefährlichkeit der Krankheit bei Fachleuten und Laien erhöht werden. Besonders in der Primärversorgung muss das Wissen um NASH-Risikofaktoren bzw. LeitKomorbiditäten zunehmen. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf die Prävention schwerwiegender Leberkomplikationen bei einer NASHbedingten fortgeschrittenen Fibrose.

In Klinik und Praxis muss der Einsatz von NITs, Diagnose-Scores und Algorithmen im Rahmen von Routineuntersuchungen etabliert werden, damit Patienten vorselektiert und effizienten Versorgungspfaden zugeführt werden können. Und schließlich müssen multidisziplinäre Versorgungsstrukturen geschaffen werden, um den zukünftigen Bedarf an Prävention, Diagnose und Behandlung bei NASH effektiv abdecken zu können.

Fabian Sandner, Nürnberg Perfusion 4/2020

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Die vielen Gesichter der Polyneuropathie:

Bei Diagnostik und Therapie der CIDP Fallstricke vermeiden Gangunsicherheit, Schmerzen oder Paresen – Polyneuropathien (PNP) haben viele Gesichter. Die Diagnose der gar nicht so seltenen Erkrankungen biete deshalb viele Fallstricke, erläuterte Professor Christian Bischoff, München, anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Behandelbare PNP korrekt zu identifizieren könne sich aber lohnen, um irreversible Langzeitschäden zu vermeiden.

Am häufigsten sind distal-symmetrische PNP, oft aufgrund eines Diabetes mellitus, erklärte Professor Jens Schmidt, Göttingen. Aber auch alkohol- oder medikamenteninduzierte Neuropathien sowie das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) können, neben einer chronischen inflamma­ torischen demyelinisierenden Poly­ neuropathie (CIDP), die Ursache sein. Anzeichen für eine klassische CIDP ist eine schubförmige oder progrediente Schwäche in den Extremitäten. Ein Krankheitsverlauf über 8 Wochen oder länger dient als ein Unterscheidungsmerkmal zu einem GBS. Es ist nicht einfach, den richtigen Auslöser zu finden Im klinischen Alltag liegen häufig mehrere potenzielle Auslöser einer PNP gleichzeitig vor, was die Differenzialdiagnose erschwere. Bischoff berichtete von einem 76-jährigen Diabetes-Patienten, der sich mit diagnostizierter ataktischer PNP vorstellte. Auffallend waren die Gangstörung, die proximale Parese und die sich rasch entwickelnde Symptomatik über 9 Wochen – für

eine diabetische PNP untypisch. In der Neurografie zeigten sich eine deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit im Nervus tibialis sowie eine temporale Dispersion. Wie Bischoff erläuterte, sind das alles Hinweise für eine ausgeprägte proximal betonte, sich schnell entwickelnde CIDP. Auch an seltene CIDP-Typen denken Neben der klassischen CIDP ist eine Vielzahl seltenerer CIDP-Varianten bekannt, wie die rein sensorische oder die extrem seltene rein motorische CIDP oder die multifokale erworbene demyelinisierende sensorische und motorische Neuropathie (MADSAM). Aufmerksam werden sollte man laut Bischoff bei asymmetrisch beginnenden Paresen und Sensibilitätsstörungen an den distalen oberen Extremitäten. „Häufig bemerken die Patienten als erstes Anzeichen, dass sie ihre Kleidung nicht mehr selbstständig zuknöpfen oder Gegenstände nicht mehr festhalten können.“ Typisch hierbei ist in der Neurografie das „Sural Sparing“: Während der Nervus suralis sensibel noch gut darstellbar ist, zeigt der Nervus medianus sensibel keine Potenziale mehr.

Frühzeitige Therapie ist ratsam Um irreversible Langzeitschäden nach Möglichkeit zu vermeiden, sollten CIDP-Patienten frühzeitig therapiert werden. Zur Initialtherapie stehen intravenöse Immunglobuline (IVIg), Kortikosteroide und Plasmapherese zur Verfügung. Die Wirksamkeit und Sicherheit des humanen IVIg IgPro10 (Privigen®) ist durch Studien gut belegt: In der PRIMAStudie beispielsweise zeigten 60,7 % der Patienten unter Privigen® ein An© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse / Mitteilungen

sprechen gemäß dem INCAT-Score (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment). Maximale Griffstärke wie auch motorische Funktionen verbesserten sich.

Erfolgreiche Therapieumstellung Nach Stabilisierung mit IVIg können geeignete Patienten auf eine Erhaltungstherapie mit subkutanem Immunglobulin (SCIg) umgestellt werden, berichtete Professor Thomas Skripuletz, Hannover. Mit IgPro20 (Hizentra®) ist jetzt das erste SCIg verfügbar, das sich die Patienten selbst verabreichen können.

In der Hizentra®-Zulassungsstudie PATH erhielten 172 CIDP-Patienten, nach Stabilisierung mit IVIg, 1 × wöchentlich über 24 Wochen IgPro20 (0,2 bzw. 0,4 g/kg Körpergewicht) oder Placebo. Wie Skripuletz hervorhob, verringerte sich die Wahrscheinlichkeit eines CIDP-Schubes unter Hizentra® signifikant im Vergleich zu Placebo. Lebensqualität und allgemeiner Gesundheitszustand waren besser als in der Kontrollgruppe.

Der Wechsel von IVIg auf SCIg ist meist mit dem Wunsch des Patienten nach mehr Autonomie und besserer Vereinbarkeit der Erkrankung mit seinen Alltagsaktivitäten verbunden. Über eine Umstellung sollte unter Berücksichtigung des häuslichen Umfelds entschieden werden. Sie sollte dosisäquivalent im Verhältnis 1 : 1 zur letzten IVIg-Gabe auf SCIg (umgerechnet auf die wöchentliche Dosis) erfolgen, erläuterte Skripuletz. Bei seinen Patienten (n = 42) sei der klinische Verlauf nach der Umstellung auf die SCIg-Therapie generell stabil geblieben. Die Verträglichkeit habe sich sogar noch verbessert.

Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Grippegefühl oder Übelkeit seien nach 3 bzw. spätestens 6 Monaten nicht mehr berichtet worden.

Fabian Sandner, Nürnberg Perfusion 4/2020

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MITTEILUNGEN Jetzt neu für Typ-2-Diabetiker:

Orale Fixkombination aus Empagliflozin und Linagliptin

Typ-2-Diabetes ist eine chronischprogressive Erkrankung mit Folgen für Gefäße, Herz und Nieren. Das Leitsymptom ist die Hyperglykämie, aber häufig kommen weitere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht hinzu. Für eine Typ2-Diabetestherapie, die sich an den individuellen Risikofaktoren und der Stoffwechselsituation orientiert, brauchen die behandelnden Ärzte entsprechende Therapieoptionen.

Für erwachsene Patienten mit Typ2-Diabetes, die neben einer Therapie mit Metformin und Jardiance® (mit dem Wirkstoff Empagliflozin) eine zusätzliche Blutzuckersenkung be-

nötigen, gibt es ab sofort die orale Therapieoption Glyxambi®.

Glyxambi® ist die einzige Fixkombination auf dem deutschen Markt mit dem SGLT2-Hemmer Empagliflozin (10 mg oder 25 mg) und dem DPP4Hemmer Linagliptin (5 mg). Die beiden unterschiedlichen Substanzen initiieren zwei komplementäre Wirkmechanismen: Der SGLT2-Hemmer Empagliflozin vermindert direkt und Insulin-unabhängig die Glukosemenge im Blut. Linagliptin führt zu einer lang anhaltenden Erhöhung der Konzentrationen aktiver Inkretine und verbessert die körpereigene Insulinsekretion Nahrungs-, d.h. Glukoseabhängig.

Damit kann Glyxambi® Patienten, die bei Fortschreiten des Diabetes ihren Blutzucker nicht mehr durch eine antidiabetische Standardtherapie kontrollieren können, näher an ihr individuelles HbA1c-Therapieziel heranbringen und so das Risiko für mikrovaskuläre Folgeerkrankungen

Empagliflozin Empagliflozin (Jardiance®) ist ein oraler hochselektiver Inhibitor des NatriumGlukose-Cotransporters 2 (SGLT2) zur einmal täglichen Einnahme. Es ist das erste moderne Antidiabetikum, dessen Wirksamkeit hinsichtlich der kardiovaskulären Risikoreduktion in die Fachinformation aufgenommen wurde.

Die Hemmung von SGLT2 mit Empagliflozin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem Blutzuckerspiegel führt zur Ausscheidung von überschüssigem Zucker im Urin. Zusätzlich führt Empagliflozin zur Ausscheidung von Salz aus dem Körper und verringert die Flüssigkeitsbelastung des Blutgefäßsystems (d.h. das intravaskuläre Volumen). Empagliflozin induziert Veränderungen im Zucker-, Salz- und Wasserstoffwechsel, was zur Reduktion des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos – wie in der EMPA-REG OUTCOME®-Studie gezeigt – beitragen kann.

Linagliptin Die Wirksamkeit und Verträglichkeit des DPP4-Hemmers Linagliptin wurde in großen internationalen Studien nachgewiesen. Linagliptin als Monopräparat hat sich bereits in zahlreichen Ländern bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes bewährt. In Deutschland ist Linagliptin bislang nur als orale Fixkombination mit Empagliflozin (Glyxambi®) auf dem Markt. In den Studien CARMELINA® und CAROLINA® wurde die langfristige kardiovaskuläre Sicherheit von Linagliptin bei einem breiten Spektrum von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und bestehenden kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankungen bestätigt.

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reduzieren. Auch die DDG empfiehlt in ihrer Praxisleitlinie eine frühzeitige Therapieeskalation, um die Stoffwechselparameter nicht zu weit aus dem individuellen Zielbereich entgleisen zu lassen, bevor eine unterstützende Injektionstherapie erforderlich wird.

Die Einnahme von Glyxambi® erfolgt einmal am Tag – unabhängig von Uhrzeit und Mahlzeiten. Die Fixkombination ist gut verträglich. Das Nebenwirkungsprofil entspricht dem bekannten Profil der beiden enthaltenen Einzelsubstanzen.

E. W.

Entwicklung von Bluthochdruck bereits im Kindesalter erkennen

Abbildung 1: Mithilfe der statischen Gefäßanalyse lassen sich Arterien und Venen in der Netzhaut kontaktlos vermessen (© Imedos Systems GmbH).

Mittels der statischen Gefäßanalyse können bereits bei Kindern Veränderungen an den Netzhautgefäßen erkannt werden, die auf die Entwicklung eines hohen Blutdrucks im Kindesalter hinweisen. Präventive Maßnahmen könnten so frühzeitig ergriffen werden. Das zeigt eine neue Studie aus der Schweiz von Lona et al., die im Journal Hypertension veröffentlicht wurde*. Die zugehörigen innovativen Systeme werden von Imedos Systems angeboten.

Über einen nichtinvasiven und kontaktlosen Blick ins Auge werden die Durchmesser der retinalen Arterien und Venen schnell und präzise ermittelt und wichtige statische Gefäßparameter bestimmt. Als einzigartiger Spiegel des gesamten Körpers liefert die Netzhaut wichtige Informationen über die Gesundheit von Gefäßen: Verengte oder weite Arterien und Venen in der Mikrozirkulation der Netzhaut geben Aufschluss über die individuelle Durchblutung der kleinsten Blutgefäße im gesamten Körper.

Kontaktlose Bewertung der Netzhautgefäßdurchmesser …

… liefert Hinweise auf zukünftige Hypertonie

Konzipiert für den Einsatz in der Forschung und Klinik, dienen die Systeme für die Statische Gefäßanalyse der Ermittlung des Zustands von Gefäßen. Die Untersuchung erfolgt auf Basis von Einzelbildern des Gefäßnetzes der Netzhaut (Abb. 1).

Unter der Leitung von Professor Henner Hanssen führten Lona et al. vom Department für Sport, Bewegung und Gesundheit an der Universität Basel bei 282 Kindern im Abstand von 4 Jahren 2 statische Gefäßanalysen an der Netzhaut durch. Die Erkenntnisse legen nahe, dass hoher Blutdruck in einer wechselseitigen Beziehung zu mikrovaskulären Netzhautveränderungen steht: Kinder, die bereits

* Lona G et al. Retinal vessel diameters and blood pressure progression in children.

Hypertension 2020;76:450-457 Perfusion 4/2020

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zu Untersuchungsbeginn eine eingeschränkte mikrovaskuläre Gesundheit aufwiesen, zeigten in der zweiten Analyse einen höheren systolischen Blutdruck. Auf der anderen Seite entwickelten Kinder, die anfangs bereits einen höheren Blutdruck aufwiesen, signifikante engere Netzhautarterien bei der Zweituntersuchung. „Die Ergebnisse unserer Studie implizieren, dass bereits im Kindesalter Maßnahmen ergriffen werden sollten.

Mit der statischen Gefäßanalyse und der einfachen Bewertung der Netzhautgefäßdurchmesser können Kinder identifiziert werden, die Gefahr laufen, einen hohen Blutdruck zu entwickeln und Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Erwachsenenalter zu manifestieren“, erklärt Hanssen und ergänzt: „Wichtig wären nun weitere Langzeitstudien, um zu bestätigen, dass Beeinträchtigungen der mikrovaskulären Gesundheit der Netzhaut im Kindesalter eine Vorhersage von kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall im Erwachsenenalter sind.“ E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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Interventionelle Therapie ist bei Schlaganfall trotz blutverdünnender Therapie möglich Bei Schlaganfällen, die durch einen die hirnversorgenden Gefäße verschließenden Thrombus entstehen, muss das Gerinnsel so bald wie möglich durch eine medikamentöse Auflösung (intravenöse Lyse) oder einen Gefäßkatheter-Eingriff (Thrombektomie) entfernt werden. Nur so können das Absterben von Gehirnzellen und irreparable Schäden verhindert werden.

Erhöhtes Blutungsrisiko bei antikoagulierten Patienten Als therapiespezifische Komplikation der Thrombolyse und Thrombektomie kann es zu Einblutungen in das Hirngewebe kommen, die insgesamt zwar selten auftreten, aber nicht ungefährlich sind. Das Blutungsrisiko steigt an, wenn der Patient unter einer blutgerinnungshemmenden Therapie steht. „Eine Antikoagulation ist jedoch medizinisch oft notwendig, beispielsweise bei Herzvorhofflimmern, Thrombosen oder Lungenembolien, zur Prophylaxe neuer thrombotischer oder embolischer Ereignisse“, erklärt Professor Wolf-Rüdiger Schäbitz, Bielefeld, Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG).

Eine in der renommierten Zeitschrift „Stroke“ publizierte Studie* zeigt nun, dass das Blutungsrisiko nach Thrombektomie nicht bei allen gerinnungshemmenden Substanzklassen gleichermaßen erhöht ist.

* Meinel TR, Kniepert JU, Seiffge DJ et al.

Endovascular stroke treatment and risk of intracranial hemorrhage in anticoagulated patients. Stroke 2020;51:892-998 Perfusion 4/2020

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Blutungsrisiko unter Antikoagulation mit DOAK niedriger Meinel et al. untersuchten die Sicherheit der interventionellen Thrombektomie bei antikoagulierten Patienten.

Die Gerinnungshemmung erfolgte bei ihnen entweder mit Vitamin-KAntagonisten (VKA, in Deutschland z.B. Marcumar®) oder mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK).

Die multizentrische Beobachtungsstudie analysierte den Zusammenhang zwischen symptomatischen Hirnblutungen (intrakraniellen Hämorrhagien) bzw. der 90-Tages-Mortalität und der Einnahme von VKA oder DOAK vor der Thrombektomie gegenüber nicht antikoagulierten Patienten.

Das mittlere Patientenalter lag bei 74 (62 – 82) Jahren. Eine VKA-Therapie hatten 222, DOAK erhielten 98 Patienten; als Vergleichsgruppe dienten 1.612 Patienten ohne Antikoagula­ tion.

Im Ergebnis ging die VKA-Behandlung mit einem 2,5-fachen Risikoanstieg (OR 2,55) für postinterventionelle Hirnblutungen sowie einem 1,6-fachen Anstieg (OR 1,64) der Mortalität einher. Eine DOAKTherapie führte gegenüber der Vergleichsgruppe zu keinen statistisch signifikanten Anstiegen der Blutungskomplikationen (OR 0,98 und Mortalität OR 1,35).

Die von den Studienautoren parallel durchgeführte Metaanalyse von 15 weiteren, vergleichbaren Kohortenstudien mit insgesamt 7.462 Patienten (855 VKA- und 318 DOAKPatienten sowie 6.289 Kontrollen) erbrachte ähnliche Ergebnisse mit einer höheren Rate an Hirnblutungen unter VKA (OR 1,62), nicht jedoch unter DOAK (OR 1,03).

Die Studienautoren empfehlen daher abschließend, dass bei einer erforderlichen Antikoagulation DOAK bevorzugt werden sollten.

Nutzen immer gegen das Risiko abwägen „Eine Antikoagulation gilt bei Risikopatienten, beispielsweise bei Herzvorhofflimmern oder nach Lungenembolie, heute als Goldstandard und kann lebensrettend sein“, so Prof.

Schäbitz. „Man sollte nicht auf eine medizinisch notwendige Antikoagulation verzichten, nur weil vielleicht irgendwann eine Thrombektomie anstehen könnte. Vor Beginn einer gerinnungshemmenden Therapie müssen aber alle Vor- und Nachteile abgewogen werden – Gleiches gilt für die unterschiedlichen infrage kommenden Substanzen.“ DOAK bieten neben dem offensichtlich geringeren Blutungsrisiko weitere Vorteile gegenüber den VKA: Die Wirkung beginnt bereits nach 2 Stunden und es ist kein Therapiemonitoring durch regelmäßige Blutkontrollen notwendig. Außerdem gibt es weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und auch Nahrungsmitteln.

Aber nicht immer überwiegen die Vorteile: Neben dem hohen Preis erfordern DOAK auch eine hohe Einnahmetreue, denn nach einer ausgelassenen Dosis steigt innerhalb von Stunden das Thromboserisiko schnell wieder an. Außerdem sind sie bei Patienten mit künstlichen Herzklappen nicht zugelassen und auch bei schwer nierenkranken Patienten ist die Anwendung limitiert.

Während bei einer überschießenden Blutverdünnung oder Überdosierung von VKA die Gabe von Vitamin K ein schnell wirksames Gegenmittel darstellt, gibt es in Europa in der Gruppe der DOAK erst seit letztem Jahr mit Idarucizumab und Andexanet ein zugelassenes Gegenmittel. „Insgesamt spricht bei Patienten mit Antikoagulantien-Indikation, die aber gleichzeitig ein hohes Schlaganfall- oder Blutungsrisiko haben, heute vieles für den Einsatz eines © Verlag PERFUSION GmbH

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DOAK bzw. eines Faktor-Xa-Inhibitors“, so Prof. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Die Behandlung von Patienten mit einem Schlaganfall unter einer laufenden gerinnungshemmenden Therapie wird aber immer eine besondere Herausforderung bleiben. Und in bestimmten Situationen wird man sich auch, sofern verfügbar, für eine Thrombektomie entscheiden. Das Allerwichtigste ist aber wie bei allen Schlaganfällen, dass der Patient so schnell wie möglich in eine geeignete Klinik gebracht wird.“ DGN

pAVK: Noch präzisere Gefäßanpassung mit den neuen Stentgrößen von Supera™ Zur Behandlung atherosklerotischer Gefäßverengungen und -verschlüsse der A. femoralis und poplitea werden Stents implantiert, die sich selbstexpandierend dem Gefäß angleichen.

Klassische Nitinol-Stents, die mittels Laser aus einer Röhre ausgeschnitten werden, müssen jedoch meist aufgrund ihrer geringen radialen Stabilität im Verhältnis zur Zielarterie überdimensioniert werden. Die hieraus resultierende hohe chronische Reizung der Gefäßwände kann zu erhöhten Restenoseraten führen. Dieses Risiko wird durch den Supera™Stent minimiert. Ermöglicht wird dies durch das mimetische Design des Stents, der aus 6 miteinander verwobenen Nitinoldrähten besteht, wodurch er trotz hohem Kompressionswiderstand bei gleichzeitig niedriger Chronic outward Force (CoF) ähnlich flexibel ist wie die femoralen und poplitealen Arterien.

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SUPERATM STENT

LASER-CUT STENTS

Abbildung 1: Supera™-Stents (links) bestehen aus 6 miteinander verflochtenen NitinolDrähten und können im Gegensatz zu herkömmlichen gestanzten Stents (rechts) den natürlichen Bewegungen der Oberschenkel- und der Kniearterie flexibel folgen, ohne den auf sie einwirkenden Kompressionskräften nachzugeben. Hierdurch sind selbst anspruchsvolle Bewegungen der Beine wieder schmerzfrei möglich (Quelle: Abbott).

Individuelle Behandlungsoptionen durch neue Zwischengrößen Mit den neuen Durchmessern der Supera™-Stents von 5,0 und 6,0 mm können behandelnde Ärzte nun noch besser auf die individuelle Gefäßsituation eingehen. Durch die Wahl des jeweils am besten passenden Durchmessers kann ein angemessener Lumengewinn in Relation zur ermittelten Gefäßgröße erreicht werden. Mit den beiden neuen Stentdurchmessern stehen nun insgesamt weitere 26 Größen von Supera™ zur optimalen Behandlung der Patienten zur Verfügung. Die Zwischengrößen in 0,5-mm-Schritten können vor allem für kleinere Gefäße und bei langen Läsionen relevant sein.

Hohe Sicherheit und Effektivität Vor der Stent-Implantation muss die Läsion durch eine sorgfältige Ballon-

dilatation auf die Implantation vorbereitet und die Stentgröße so gewählt werden, dass sie dem Gefäßdurchmesser entspricht. Dies ermöglicht eine optimale Expansion des Stents ohne Kompression oder Elongation.

War dies der Fall, wurde unter anderem in der SUPERB-Studie nach einem Jahr eine primäre Offenheitsrate von 91 % sowie eine Bruchrate von 0 % gezeigt. Zudem war bei 94 % der Patienten auch nach 3 Jahren keine erneute Behandlung der Zielläsion erforderlich.

In zahlreichen klinischen Studien mit insgesamt mehr als 2.000 Patienten hat Supera™ gleichbleibend gute Ergebnisse hinsichtlich Sicherheit und Effektivität erzielt und sich damit für die Behandlung von peripheren Läsionen bewährt. Auch im LangzeitFollow-up bestätigt Supera™ seine Wirksamkeit mit hohen Offenheitsraten, was für die Lebensqualität der Patienten fundamental ist.

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Schlüssel zur Parkinson-Therapie endlich für alle Patienten?

Der Morbus Parkinson ist eine neurodegenerative Erkrankung, bei der dopaminerge Neuronen absterben und der resultierende Dopaminmangel die typischen Symptome wie Zittern und Bewegungsverlangsamung auslöst. Die Mechanismen, die zu diesem Zelluntergang führen, werden intensiv erforscht. Man hofft, eines Tages kausal in den Krankheitsmechanismus eingreifen zu können, die Zellen zu retten bzw. den Prozess zu stoppen, statt, wie es im Moment nur möglich ist, Symptome zu lindern.

Bei der Erforschung der ParkinsonErkrankung und der Suche nach Therapieoptionen sind Mediziner nun einen großen Schritt weitergekommen. Am meisten untersucht sind bislang die eher seltenen erblichen Parkinson-Formen – nun ist es endlich gelungen, für die sporadische Parkinson-Form, die mit über 90 % die meisten Patienten betrifft, die zugrunde liegende Stoffwechselstörung besser zu verstehen [1]: Offensichtlich besteht bei diesen Patienten bereits von Geburt an eine Störung der lysosomalen Zellreinigung. An einem Zellmodell können nun direkt alte und neue Medikamente getestet werden.

Unterschiede zwischen erblichen und sporadischen ParkinsonErkrankungen Bei 5 – 10 % der Patienten finden sich definierte monogene Mutationen, z.B. eine Punktmutation bzw. Verdoppelung im α-Synuklein (SNCA)Gen. Bislang sind über 10 weiteren Parkinson-Gene bekannt. Diese Mutationen sind erblich und können an Nachkommen weitergegeben werden. Den Mutationen gemeinsam Perfusion 4/2020

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ist, dass sie dazu führen, dass sich das mutierte Protein α-Synuklein in dopaminergen Neuronen ablagert.

Ein zelleigenes Reinigungssystem baut in bestimmten Zellorganellen, den Lysosomen, diese α-SynukleinVerklumpungen zwar ab, aber wenn die Aggregationen zu ausgeprägt sind oder eine lysosomale Insuffizienz besteht, führt die zunehmende α-Synuklein-Anhäufung zum Absterben der Neuronen.

Bei mindestens 90 % der Patienten, die an einer sporadischen ParkinsonErkrankung leiden, wird jedoch keine Genmutation gefunden. Es scheinen hier viele Faktoren zusammenzuspielen, wie etwa eine durch Umweltfaktoren gesteigerte Synuklein-Produktion (z.B. durch Pestizide), aber auch eine Vielzahl „kleiner“ genetischer Varianten, die in der Bevölkerung generell häufig vorkommen und das Parkinson-Risiko leicht erhöhen, daher als „Parkinson-assoziiert“ gelten. „Das Vorhandensein von einer oder vielleicht zwei solcher kleinsten genetischen Veränderungen verursacht noch keine Parkinson-Krankheit, sondern erhöht lediglich das Risiko dafür“, erklärt Professor Günter Höglinger, Hannover. „Erst beim zufälligen Zusammentreffen mehrerer solcher kleinen Genveränderungen wird eine Schwelle überschritten und es kommt zu einer sporadischen Erkrankung.“ Auch in diesen Fällen liegt nach heutigem Erkenntnisstand eine Synuklein-Pathologie vor – wie die bahnbrechenden Ergebnisse einer aktuellen Studie zur Aufklärung des komplexen Pathomechanismus zeigen [1].

Den Erkrankungsmechanismen auf der Spur „Die Forschung hat bislang hauptsächlich die klar definierten, erblichen Parkinson-Erkrankungen er-

forscht, um überhaupt erst einmal die zellulären bzw. molekularen Grundmechanismen zu verstehen“, erläutert Höglinger. „Davon abgeleitet wurden Zelllinien- und Tiermodelle, um Medikamente zu entwickeln und zu testen.“ Insgesamt haben ca. 10 % aller Parkinson-Patienten eine YOPD („Young-onset Parkinson’s disease“), d.h., sie erkranken bereits vor dem 50. Lebensjahr; bei ihnen findet man relativ oft monogene Ursachen. In der aktuellen Studie [1] hat man jedoch gezielt besonders junge ParkinsonPatienten im Alter zwischen 30 und 39 Jahren mit einer sporadischen Erkrankung untersucht. Diese YPODPatienten hatten keine Hinweise für eine erbliche Form, keine monogene Mutation, keine Parkinson-Fälle in der Familiengeschichte. Bei der Ganzgenom-Sequenzierung zeigte sich aber bei ihnen ein erhöhter polygener Risiko-Score, also viele einzelne kleine Parkinson-assoziierten Risiko-Varianten.

Von diesen Patienten wurden Blutzellen entnommen und gentechnisch reprogrammiert in induzierte pluripotente Stammzellen (iPSC), d.h., die Zellen wurden in undifferenzierte Zellen wie im Embryonalstadium zurückgeführt, die auf keine Zellart festgelegt sind und sich zu jedem Zelltyp entwickeln können – so auch zu dopaminergen Neuronen wie in dieser Studie. Diese iPSC-Neuronen wurden weiter untersucht und es zeigten sich erhöhte α-SynukleinKonzentrationen sowie ein reduzierter lysosomaler Stoffwechsel. „Diese Parkinson-typischen Zelleigenschaften lassen darauf schließen, dass bei späteren sporadischen Parkinson-Patienten bereits bei der Geburt eine zelluläre biochemische Parkinson-Signatur angelegt ist“, so Höglinger. „Erstmals gibt es somit auch ein Zellmodell des sporadischen Parkinsons, an dem Medikamente getestet werden können.“ © Verlag PERFUSION GmbH

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In weiteren Versuchen gaben die Forscher zu diesen iPSC-Neuronen einen Lysosomen-Aktivator hinzu („Phorbol-Ester“, PEP005), woraufhin sich die pathologische Zell-Signatur normalisierte. „Es scheint also ein Schlüsselmodell zur Therapie zu sein, das sich endlich für die sporadischen ParkinsonFormen eignet und sich nicht nur auf spezielle Genmutationen bezieht“, kommentiert Höglinger. Es gibt Tierversuche und auch eine klinische Studie [2] zur Stärkung des lysosomalen Clearing-Systems – jedoch bislang nur bei Patienten mit erblichen Parkinson-Formen, nicht jedoch bei den sporadischen. „Weiter in die Zukunft gedacht, könnte die Parkinson-Risikokon­ stellation bzw. der polygene RisikoScore im Rahmen des etablierten Stoffwechsel-Neugeborenenscreenings angeboten und frühzeitig eine Therapie der betroffenen Patienten begonnen werden“, erklärt Professor Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Darüber hinaus kann es der neue Ansatz ermöglichen, dass zielgerichtete Therapien für alle Parkinson-Patienten entwickelt werden.“ DGN

Quellen 1 Laperle AH et al. iPSC modeling of young-onset Parkinson’s disease reveals a molecular signature of disease and novel therapeutic candidates. Nat Med 2020 Jan 27. doi: 10.1038/s41591019-0739-1 [Epub ahead of print] 2 Mullin S et al. Ambroxol for the treatment of patients with Parkinson’s disease with and without glucocerebrosidase gene mutations: a nonrandomized, noncontrolled Trial. JAMA Neurol 2020 Jan 13. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.4611 [Epub ahead of print] Perfusion 4/2020

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

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1. McMurray JJV et al., Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 371(11):993–1004 (2014).

2. Velazquez E, Morrow D, DeVore, A, et al., Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1812851.

3. Fachinformation ENTRESTO® 4. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial.JAMA Cardiol, in press (2018).

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Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie.

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Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Juni 2020 (MS 07/20.10). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de