Perfusion 2022-03

3 2022

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 35, Heft 3 August 2022

ISSN 0935-0020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

REVIEW Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews

INTERVIEW Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen!

Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda

FOREN Forum diabeticum: Starke Gewichtsreduktion unter Dulaglutid unabhängig vom Ausgangs-BMI Forum Adipositas: Konservative Therapie der Adipositas – Anspruch und Wirklichkeit Was bringt ein Disease-Management-Programm Adipositas?

Forum cardiologicum: Herzinsuffizienz: Neue ESC-Leitlinie empfiehlt regelmäßige Kontrolle der Eisen- und Kaliumwerte

REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

WE HAVE EVERY SINGLE MOMENT AT HEART. JUST LIKE YOU DO.

Das Leben ist voller kostbarer Momente. Wir bei Daiichi Sankyo wissen, wie wichtig

jeder einzelne davon ist. Deshalb setzen wir alles daran, Menschen mit kardiovaskulären Erkrankungen innovative, wirksame und sichere kardiovaskuläre Therapien zur

Verfügung zu stellen. So helfen wir ihnen und ihren Angehörigen, das Leben weiterhin ohne Einschränkungen zu genießen. WE CARE FOR EVERY HEARTBEAT.

3/2022 6969

EDITORIAL

Mehr Toleranz? „Unbegrenzte Toleranz muss zum Verschwinden der Toleranz führen. Wenn wir die grenzenlose Toleranz auch auf die Intoleranten ausdehnen, wenn wir nicht bereit sind, eine tolerante Gesellschaft gegen den Ansturm der Intoleranten zu verteidigen, dann werden die Toleranten vernichtet, und die Toleranz mit ihnen“ [1]. Ich bin mir ziemlich sicher, dass Karl Popper nicht an Medizin gedacht hat, als er diese Worte formulierte; und dennoch passen sie auch hier recht gut. Ein Argument, das ich regelmäßig höre, lautet etwa so: „Warum sollten wir uns über ein bisschen Scharlatanerie (wie z.B. Homöopathie, Osteopathie, Reiki, Schüssler Salze oder Bachblüten) aufregen? Warum lassen wir nicht jeden das tun, was er will?

Warum nicht ein bisschen mehr Toleranz?“ Toleranz, d.h. Sympathie oder Nachsicht für Überzeugungen oder Praktiken, die sich von den eigenen unterscheiden oder mit ihnen in Konflikt stehen, ist eine Eigenschaft, die normalerweise begrüßt, gelehrt und gefeiert werden sollte. Warum sollte man also nicht toleranter gegenüber den Anhängern der Pseudomedizin sein?

Meiner Ansicht nach gibt es dafür mehrere Gründe.

• Unwirksame Pseudomedizin schadet dem Patienten. Viele neigen dazu, zu glauben, dass diese Verfahren von Natur aus sicher sind. Das stimmt natürlich nicht – denken wir z.B. an die Chiropraktik und die zahlreichen Dissektionen hirnversorgender Arterien, die auf ihr Konto gehen. Aber einige Behandlungsmethoden scheinen Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

völlig harmlos zu sein. Die Homöopathie könnte hierfür wieder einmal ein passendes Beispiel sein: Ihre Mittel enthalten nichts, und deshalb kann sie auch nicht schaden. Leider ist auch das nicht so ganz richtig.

Wenn ein Patient die Homöopathie zur Behandlung einer ernsten Erkrankung einsetzt, schadet er sich wahrscheinlich selbst, indem er diese Erkrankung nicht wirksam behandelt.

Im Extremfall kann dieses Vorgehen sogar tödlich sein.

• P seudomedizin ist eine Verschwendung von Ressourcen. Es ist unbestreitbar, dass das Geld, das für etwas ausgegeben wird, was nicht funktioniert, rausgeworfenes Geld ist.

Das gilt unabhängig davon, ob wir ein Auto kaufen, das nicht mehr zu reparieren ist, oder ein Homöopathikum, das nicht mehr als ein Placebo wirkt.

• P

seudomedizin führt die evidenzbasierte Medizin ad absurdum. Wenn wir gegenüber nutzloser Pseudomedizin tolerant sind und akzeptieren, dass einige Leute damit Geld verdienen, senden wir im Grunde die Botschaft aus, dass Evidenz von untergeordneter Bedeutung ist. Dies würde das Vertrauen in die evidenzbasierte Medizin schwächen, was wiederum die Wirksamkeit der

Gesundheitsfürsorge beeinträchtigen und dem Fortschritt im Wege stehen würde.

• Pseudomedizin untergräbt die Rationalität. Die vielleicht größte Gefahr, die die Duldung der Pseudomedizin mit sich bringt, besteht meiner Ansicht nach darin, dass dadurch das rationale Denken weit über den Bereich der Gesundheitsfürsorge hinaus untergraben wird. „Wer dich dazu bringen kann, Absurditäten zu glauben, kann dich dazu bringen, Gräueltaten zu begehen“, schrieb Voltaire.

Ich fürchte, er könnte Recht gehabt haben.

Toleranz gegenüber pseudowissenschaftlichen, unplausiblen, unwirksamen oder schädlichen Verfahren ist fehl am Platz. Natürlich soll jeder machen können, was er will. Ich will niemandem seine Globuli oder Schüssler Salze wegnehmen. Ich empfinde jedoch eine moralische Verpflichtung, die Evidenz zu Globuli, Schüssler Salzen etc. klar darzustellen. Und ich finde, man muss der Flut von Fehlinformationen, die auf den Konsumenten tagein tagaus einstürmen, ganz entschieden und ohne allzu viel Toleranz Einhalt gebieten. Nur so lässt sich der Schaden begrenzen, den die Pseudomedizin der Öffentlichkeit, den Kranken und dem Fortschritt zufügt.

Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter Quelle 1 Popper, Karl: The Open Society and Its Enemies. Routledge Classics.

London: Routledge, Taylor & Francis: 2011 © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 3 August 2022

84 Forum diabeticum 86 Forum Adipositas 92 Forum cardiologicum 80, 91, Mitteilungen 95 96 Kongressberichte

84 Forum diabeticum 86 Forum obesity 92 Forum cardiologicum 80, 91, Informations 95 96 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 69 Mehr Toleranz?

E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 72 Alternative Therapien für die Hypertonie? Ein Überblick über neue systematische Reviews E. Ernst INTERVIEW 81 Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen!

Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda

CONTENTS EDITORIAL 69 More Tolerance?

E. Ernst REVIEW 72 Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews E. Ernst INTERVIEW 81 Check patients with type 2 diabetes early for signs of kidney disease!

PERFUSION in discussion with Dr. med. Jörg Simon, Fulda

Herzstark + Lebensstark: ENTRESTO® Machen Sie ENTRESTO® zu Ihrer 1. Wahl *, 1

HERZSTARK: 2 Von Anfang an gezielt das Herz Ihrer HFrEF-Patienten stärken mit einer EF-Verbesserung von ca. 10 %-Punkten §, 1, 2

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* Bei HFrEF-Patienten ab NYHA-Klasse II. §

vs. Baseline (nach 12 Monaten). # Enalapril 10 mg 2x täglich als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg 2x täglich in der PARADIGM-HF-Studie (zusätzlich zur Standardmedikation).

CV: kardiovaskulär, EF: Ejektionsfraktion; HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; NYHA: New York Heart Association.

1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (2022) ESC Pocket Guidelines. Herzinsuffizienz, Version 2021. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald; Kurzfassung der „2021 ESC Pocket Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“ (European Heart Journal; 2021 – doi: 10.1093/eurheartj/ehab368). 2. Januzzi JL et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 322(11): 1085 – 1095 (2019). 3. McMurray JJV et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 371(11): 993 – 1004 (2014). 4. Dereli S et al. Impact of sacubitril/valsartan treatment on depression and anxiety in heart failure with reduced ejection fraction. Acta Cardiol. 75(8): 774 – 782 (2020). 5. Polito MV et al. Clinical and echocardiographic benefit of Sacubitril/Valsartan in a real-world population with HF with reduced ejection fraction. Sci Rep. 10(1): 6665 (2020). 6. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 3(6): 498 – 505 (2018).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist.

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Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

72

REVIEW

Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews Edzard Ernst Emeritus Professor, University of Exeter, UK PERFUSION 2022; 35: 72 – 79

About one in three individuals have elevated blood pressure. This is bad news because hypertension is one of the most important risk factors for cardiovascular events like strokes and heart attacks. Luckily, there are many highly effective approaches for treating elevated blood pressure (diet, life-style, medication, etc.), and the drug management of hypertension has improved over the last few decades.

But unfortunately all anti-hypertensive drugs can cause adverse effects and some patients look towards so-called alternative medicine (SCAM) to normalise their blood pressure. Therefore, we might to ask: Are SCAMs effective treatments for hypertension? Because of the prevalence of hypertension, this is a question of great importance for public health.

Back in 2005, I addressed the issue by publishing a review entitled “Complementary/alternative medicine for hypertension: a minireview”. Here is its abstract: Many hypertensive patients try complementary/alternative medicine for blood pressure control.

Based on extensive electronic literature searches, the evidence from Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

Summary Many alternative treatments have been tested in clinical trials as a treatment of hypertension. The aim of this paper is to provide an overview of the range of modalities by listing the conclusions of recent systematic reviews. The results show that there is no shortage of alternative therapies for hypertension. However, none of them have been adopted into evidence-based routine, and there are good reasons to exercise caution when interpreting the findings. It is concluded that some of the most promising treatments deserve to be independently scrutinised. If this process confirms the positive results, they might be considered for integrating into clinical routine Key words: alternative medicine, traditional Chinese medicine, hypertension, evidence-based medicine

Zusammenfassung Zahlreiche alternative Behandlungsformen sind in klinischen Studien als antihypertensive Therapien geprüft worden. Ziel dieses Artikels ist es, eine Übersicht zu erstellen, in der die Schlussfolgerungen von syste­ matischen Reviews wiedergegeben werden. Die Ergebnisse zeigen, dass kein Mangel an alternativen Therapien der Hypertonie besteht. Dennoch ist bislang keine davon in die evidenzbasierte Routine eingegangen, und es gibt gute Gründe zur Vorsicht bei der Interpretation der Daten. Es folgt, dass die vielversprechendsten Verfahren eine unabhängige Prüfung verdienen. Falls diese die positiven Ergebnisse bestätigt, könnten die Behandlungsweisen zur Integration in die klinische Routine in Betracht gezogen werden.

Schlüsselwörter: Alternativmedizin, traditionelle chinesische Medizin, Hypertonie, evidenzbasierte Medizin

© Verlag PERFUSION GmbH

Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

clinical trials is summarised. Numerous herbal remedies, non-herbal remedies and other approaches have been tested and some seem to have antihypertensive effects. The effect size is usually modest, and independent replications are frequently missing. The most encouraging data pertain to garlic, autogenic training, biofeedback and yoga. More research is required before firm recommendations can be offered.

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Methods Since the publication of this paper, many more systematic reviews have become available. In order to get an overview of this evidence, I conducted a few simple Medline searches for systematic reviews (SRs) of SCAM published between 2005 and today (July 2022). I included only SRs that were focussed on one specific type of SCAM as a

treatment of hypertension (omitting SRs with titles such as ‘Alternative treatments for cardiovascular conditions’). Reviews on prevention were also excluded.

Results Table 1 shows what I found (the conclusions of each SR is quoted verbatim).

So-called alternative medicine

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

Acupuncture

2019*

22 RCTs

At present, there is no evidence for the sustained BP lowering effect of acupuncture that is required for the management of chronically elevated BP.

2018

30 RCTs

There is inadequate high quality evidence that acupuncture therapy is useful in treating hypertension.

2015

23 RCTs

Our review provided evidence of acupuncture as an adjunctive therapy to medication for treating hypertension, while the evidence for acupuncture alone lowing BP is insufficient.

2014

4 shamcontrolled RCTs

Acupuncture significantly lowers BP in patients taking antihypertensive medications.

2013

35 RCTs

While there are some evidences that suggest potential effectiveness of acupuncture for hypertension, the results were limited by the methodological flaws of the studies.

2010

20 trials

Because of the paucity of rigorous trials and the mixed results, these findings result in limited conclusions. More rigorously designed and powered studies are needed.

2009

11 RCTs

The notion that acupuncture may lower high BP is inconclusive.

Anthocyanin supplementation

2016

6 trials

Results from this meta-analysis do not favor any clinical efficacy of supplementation with anthocyanins in improving BP.

Aromatherapy

2012

5 trials

The existing trial evidence does not show convincingly that aromatherapy is effective for hypertension.

Conclusion (quoted verbatim)

Auricular acupressure

2020

18 RCTs

The results demonstrated a favorable effect of auricular acupressure to reduce BP and improve sleep in patients with hypertension and insomnia. Further studies to better understand the acupoints and intervention times of auricular acupressure are warranted.

Banxia Baizhu Tianma decoction (BBTD)

2012

16 RCTs

There is encouraging evidence of BBTD for lowering systolic BP, but evidence remains weak.

Beetroot juice (BRJ)

2018

11 trials

BRJ supplementation should be promoted as a key component of a healthy lifestyle to control BP in healthy and hypertensive individuals.

Table 1: Alternative treatments tested in clinical trials.

Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

Table continued on next page

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Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

74

So-called alternative medicine

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

2017

22 RCTs

Our results demonstrate the BP-lowering effects of beetroot juice and highlight its potential NO3-independent effects.

Berberine

2015

17 RCTs

This study indicates that berberine has comparable therapeutic effect on type 2 DM, hyperlipidemia and hypertension with no serious side effect.

Blood letting (BLT)

2019

7 RCTs

No definite conclusions regarding the efficacy and safety of BLT as complementary and alternative approach for treatment of hypertension could be drew due to the generally poor methodological design, significant heterogeneity, and insufficient clinical data.

Blueberry

2017

6 RCTs

The results from this meta-analysis do not favor any clinical efficacy of blueberry supplementation in improving BP.

Calcium supplementation

2006

13 RCTs

Evidence in favour of causal association between calcium supplementation and BP reduction is weak and is probably due to bias.

Chinese herbal medicines (CHM)

2020

30 trials

CHM combined with conventional Western medicine may be effective in lowering BP and improving vascular endothelial function in patients with hypertension.

2019

9 RCTs

CHM as complementary therapy may be beneficial for postmenopausal hypertension.

2015

5 trials

No definite conclusions about the effectiveness and safety of CHM for resistant hypertension could be drawn.

Chinese herbal mixture (kidney tonifying, KT)

2014

6 trials

Compared with antihypertensive drugs alone, KT formula combined with antihypertensive drugs may provide more benefits for patients with SH.

Chinese medicines (CM)

2017

24 trials

CM might be a promising approach for the elderly with isolated systolic hypertension, while the evidence for CM employed alone was insufficient.

2015

27 RCTs

When combined with Western medicines, CM as a complementary treatment approach has certain effects for the control of hyperten­ sion and protection of target organs.

Chlorogenic acids (CGAs)

2015

5 trials

CGA intake causes statistically significant reductions in systolic and diastolic BP.

Co-enzyme Q10

2018

17 RCTs

Co-enzyme Q10 supplementation may result in reduction in sys­ tolic BP levels, but did not affect diastolic BP levels among patients with metabolic diseases.

2016*

3 RCTs

This review provides moderate-quality evidence that co-enzyme Q10 does not have a clinically significant effect on BP.

2007

12 trials

Co-enzyme Q10 has the potential in hypertensive patients to lower systolic BP by up to 17 mmHg and diastolic BP by up to 10 mmHg without significant side effects.

Corn silk tea (CST)

2019

5 RCTs

Limited evidence showed that CST plus antihypertensive drugs might be more effective in lowering BP compared with antihypertensive drugs alone.

Cupping

2010

3 trials

The evidence is not significantly convincing to suggest cupping is effective for treating hypertension.

13 trials

Positive effects of medium-term dietary nitrate supplementation on BP were only observed in clinical settings, which were not corroborated by more accurate methods such as 24-h ambulatory and daily home monitorings.

Dietary nitrate supplementation

Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

2017

Conclusion (quoted verbatim)

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An overview of recent systematic reviews

So-called alternative medicine

75

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

Dietary phosphorus intake

2019

14 trials

We found no consistent association between total dietary phosphorus intake and BP in adults in the published literature nor any randomized trials designed to examine this association.

Flaxseed

2016

15 trials

This meta-analysis of RCTs showed significant reductions in both systolic BP and diastolic BP following supplementation with various flaxseed products.

Forest bathing (Shinrin-yoku)

2017

20 trials

This systematic review shows a significant effect of Shinrin-yoku on reduction of BP.

Conclusion (quoted verbatim)

Fish oil

2013

17 RCTs

The small but statistically significant effects of fish-oil supplements in hypertensive participants in this review have important implications for population health and lowering the risk of stroke and ischaemic heart disease.

Garlic

2015

9 double-blind trials

Although evidence from this review suggests that garlic preparations may lower BP in hypertensive individuals, the evidence is not strong.

Ginger

2019

6 RCTs

Ginger supplementation has favorable effects on BP.

Green tea

2014

20 RCTs

Green tea intake results in significant reductions in systolic BP.

Guided imagery

2019*

2 trials

There is insufficient evidence to inform practice about the use of guided imagery for hypertension in pregnancy.

Jian Ling decoction (JLD)

2015

10 trials

Owing to insufficient clinical data, it is difficult to draw a definite conclusion regarding the effectiveness and safety of JLD for essential hypertension.

L-arginine

2011

11 RCTs

This meta-analysis provides further evidence that oral L-arginine supplementation significantly lowers both systolic and diastolic BP.

Liu Wei Di Huang Wan (LWDHW)

2012

6 RCTs

LWDHW combined with antihypertensive drugs appears to be effective in improving blood pressure and symptoms in patients with essential hypertension.

Longdanxiegan decoction (LDXGD, a traditional Chinese formula)

2018

9 trials

Due to poor methodological quality of the included trials, as well as potential reporting bias, our review found no conclusive evidence for the effectiveness of LDXGD in treating hypertension.

Magnesium supplementation

2012

22 trials

Magnesium supplementation appears to achieve a small but clinically significant reduction in BP, an effect worthy of future prospective large randomised trials using solid methodology.

2006*

12 RCTs

The evidence in favour of a causal association between magnesium supplementation and BP reduction is weak and is probably due to bias.

2016

9 RCTs

This systematic review found a medium effect of massage on sys­ tolic BP and a small effect on diastolic BP in patients with hypertension or prehypertension.

2015

24 trials

There is some encouraging evidence of massage for essential hypertension.

Mindfulness-based stress reduction (MBSR)

2018

5 trials

The MBSR program is a promising behavioral complementary therapy to help people with hypertension lower their BP.

Moxibustion

2014

4 RCTs

A beneficial effect of using moxibustion interventions on KI 1 to lower BP compared to antihypertensive drugs.

2014

5 RCTs

No confirm conclusion about the effectiveness and safety of moxibustion as adjunctive treatment for essential hypertension could be made.

Massage therapy

Table continued on next page Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

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An overview of recent systematic reviews

76

So-called alternative medicine

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

2011

4 RCTs

There is insufficient evidence to suggest that moxibustion is an effective treatment for hypertension.

Nigella sativa

2016

11 RCTs

Short-term treatment with N. sativa powder can significantly re­ duce systolic and diastolic BP levels.

Niuhuang Jiangya preparation (NHJYP)

2017

12 RCTs

Our review indicated that NHJYP has some beneficial effects in EH patients with liver-yang hyperactivity and abundant phlegm-heat syndrome.

Policosanol

2019

19 trials

Policosanol could lower systolic and diastolic BP significantly; future long-term studies are required to confirm these findings in the general population.

Pomegranate

2017

8 RCTs

The limited evidence from clinical trials to date fails to convincingly show a beneficial effect of pomegranate on BP.

Conclusion (quoted verbatim)

Probiotics

2014

9 trials

Consuming probiotics may improve BP by a modest degree, with a potentially greater effect when baseline BP is elevated, multiple species of probiotics are consumed, the duration of intervention is ≥8 weeks, or daily consumption dose is ≥10(11) colony-forming units.

Pycnogenol

2020

7 trials

The present meta-analysis does not suggest any significant effect of pycnogenol on BP.

Qigong

2007

12 RCTs

There is some encouraging evidence of qigong for lowering sys­ tolic BP, but the conclusiveness of these findings is limited.

Qiju Dihuang decoction (QDD)

2020

19 trials

QDD can effectively reduce BP and improve the life quality of patients with hypertension, which plays a certain role in preventing hypertension complications. However, due to the methodological deficiencies, more rigorous randomized controlled trials will be needed in the future to provide stronger evidence.

Qi Ju Di Huang Wan (QJDHW)

2013

10 RCTs

QJDHW combined with antihypertensive drugs might be an effective treatment for lowering BP and improving symptoms in patients with essential hypertension.

Relaxation therapies

2008

25 trials

The evidence in favour of a causal association between relaxation and BP reduction is weak.

Roselle

2010*

empty Cochrane review

There is insufficient evidence to support the benefit of Roselle for either controlling or lowering blood pressure in patients with hypertension.

Shenqi pill

2015

4 RCTs

This systematic review firstly provided no definite evidence for the efficacy and safety of Shenqi pill for hypertension based on the insufficient data.

Sihogayonggolmoryeo-tang (SYM)

2020

7 RCTs

Current evidence suggests that SYM may have the potential to lower hypertension and concurrent depressive symptoms without serious adverse events. Additional high-quality, placebo-controlled RCTs should be conducted to confirm the efficacy of SYM.

Soy isoflavones

2011

14 RCTs

Soy isoflavone extracts significantly decreased systolic BP but not diastolic BP in adult humans, and no dose-response relationship was observed.

Spinal manipulation therapy (SMT)

2012

10 trials

There is currently a lack of low bias evidence to support the use of SMT as a therapy for the treatment of hypertension.

Stress reduction programs

2007

106 trials

Available evidence indicates that among stress reduction approaches, the Transcendental Meditation program is associated with significant reductions in BP.

Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

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Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

So-called alternative medicine

77

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

2021

24 RCTs

Tai Chi is an effective intervention to improve systolic and diastolic BP in patients with essential hypertension.

2020

28 RCTs

Tai Chi could be recommended as an adjuvant treatment for hypertension, especially for patients less than 50 years old.

2020

13 trials

Tai Chi is an effective physical exercise in treating essential hypertension compared with control interventions.

2020

31 controlled clinical trials

Tai Ji Quan is a viable antihypertensive lifestyle therapy that prod­ uces clinically meaningful BP reductions (i.e., 10.4 mmHg and 4.0 mmHg of systolic and diastolic BP reductions, respectively) among individuals with hypertension.

Taurine

2018

7 trials

Ingestion of taurine at the stated doses and supplementation periods can reduce BP to a clinically relevant magnitude, without any adverse side effects.

Tianmagouteng decoction

2013

9 RCTs

Tianmagouteng decoction can decrease both systolic and diastolic BP.

Tianma Gouteng Yin (TGY)

2013

22 RCTs

No confirmed conclusion about the effectiveness and safety of TGY as adjunctive treatment for essential hypertension … could be made.

Tianma Gouteng Yin Formula (TGYF)

2012*

empty Cochrane review

As no trials could be identified, no conclusions can be made about the role of TGYF in the treatment of primary hypertension.

Tongxinluo capsule (TXL)

2014

25 trials

There is some but weak evidence about the effectiveness of TXL in treating patients with hypertension.

Transcendental meditation (TM)

2019

9 trials

TM was associated with within-group (but not between-groups) improvements in BP.

2015

12 trials

An approximate reduction of systolic and diastolic BP of –4.26 mmHg (95% CI: –6.06, –2.23) and –2.33 mmHg (95% CI: –3.70, –0.97), respectively, in TM groups compared with control groups.

2008

9 trials

The regular practice of TM may have the potential to reduce systolic and diastolic blood pressure by approximately 4.7 and 3.2 mmHg, respectively.

Tuina

2014

7 RCTs

The findings from our review suggest that Tuina might be a beneficial adjuvant for patients with EH.

Viscous soluble fiber

2018

22 RCTs

Viscous soluble fiber has an overall lowering effect on SBP and DBP.

Vitamin C supplementation

2012

29 trials

In short-term trials, vitamin C supplementation reduced systolic and diastolic BP.

Vitamin D supplementation

2017

8 RCTs

Vitamin D is not an antihypertensive agent although it has a mod­ erate systolic BP lowering effect.

Vitamin D3 supplementation

2016

30 RCTs

Supplementation may be beneficial at daily doses >800 IU/day for <6 months in subjects ≥50 years old.

Wet cupping

2019

7 RCTs

No firm conclusions can be drawn and no clinical recommendations made.

Xiao Yao San (XYS)

2019

17 trials

XYS adjuvant to antihypertensive drugs may be beneficial for hypertensive patients in lowering BP, improving depression, regulating blood lipids, and inhibiting inflammation.

Xuefu Zhuyu Decoction (XZD)

2015

15 trials

This meta-analysis provides evidence that XZD is beneficial for hypertension.

Tai Chi

Conclusion (quoted verbatim)

Table continued on next page Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

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Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

78

So-called alternative medicine

Systematic/ Cochrane (*) review published in

Included studies

2019

49 trials

Yoga is a viable antihypertensive lifestyle therapy that produces the greatest BP benefits when breathing techniques and meditation/mental relaxation are included.

2014

17 trials

The evidence for the effectiveness of yoga as a treatment of hypertension is encouraging but inconclusive.

2014

7 RCTs

Very low-quality evidence was found for effects of yoga on systolic and diastolic BP.

2014

120 trials

Yoga is an effective adjunct therapy for HPT and worthy of inclu­ sion in clinical guidelines.

2013

17 trials

Yoga can be preliminarily recommended as an effective intervention for reducing BP.

2013

6 trials

There is some encouraging evidence of yoga for lowering systolic and diastolic BP.

2012

10 trials

Not only does yoga reduce high BP but it has also been demonstrat­ ed to effectively reduce blood glucose level, cholesterol level, and body weight, major problems affecting the American society.

Yoga breathing exercise (pranayama)

2017

13 trials

The pranayama’s effect on BP were not robust against selection bias due to the low quality of studies. But, the lowering BP effect of pranayama is encouraging.

Zhen Gan Xi Feng decoction (ZGXFD)

2013

6 RCTs

ZGXFD appears to be effective in improving blood pressure and hypertension-related symptoms for essential hypertension.

Zhen Wu decoction (ZWD)

2015

7 trials

This systematic review revealed no definite conclusion about the application of ZWD for hypertension due to the poor methodological quality, high risk of bias, and inadequate reporting on clinical data.

Yoga

Discussion This is an impressive amount of SRs. Since the publication of my mini-review in 2005, there has been an explosion of similar papers: • 1 in 2005 • 2 in 2006 • 3 in 2007 • 2 in 2008 • 1 in 2009 • 4 in 2010 • 2 in 2011 • 8 in 2012 • 8 in 2013 • 12 in 2014 • 12 in 2015 • 6 in 2016 • 9 in 2017 • 7 in 2018 Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

Conclusion (quoted verbatim)

• 12 in 2019 • 8 in 2020 As this is based on very simple Medline searches, the list is certainly not complete. Despite this fact, several conclusions seem to emerge: 1. There is no shortage of SCAMs that have been tested for hypertension.

2. Most are reported to have positive effects but, in many cases, the effects seem too good to be true.

3. Many of the SRs are of poor methodological quality, based on poor quality primary studies, published in less than reputa­ ble journals. Some SRs, for in-

stance, include studies without a control group which is likely to lead to false-positive overall conclusions about the effectiveness of the SCAM in question.

4. In recent years, there are more and more SRs by Chinese authors focussed on Chinese herbal mixtures that are virtually unknown and/or unobtainable outside China. These SRs are invariably based on studies pub­ lished in Chinese language in journals that are inaccessible.

This means it is often impossible for the reader, reviewer or journal editor to check their accuracy. The reliability of the conclusions of these SRs must therefore be doubted. © Verlag PERFUSION GmbH

Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?

An overview of recent systematic reviews

5. Most of the primary studies included in the SRs lack long-term data. Thus the usefulness of the SCAM in question is questionable.

6. With several of the SCAMs, the dose of the treatment and treatment schedule is less than clear.

For instance, one might ask how frequently a patient should have acupuncture to control her hypertension.

7. Some of the SCAMs assessed in these SRs seem of doubtful practicality. For instance, it might not be feasible nor economical for patients to receive regular acupuncture to manage their blood pressure.

8.

Several contradictions emerge from some of the SRs of the same modality. This is particularly confusing because, as we all know, SRs are supposed to be the most reliable type of evidence. In most instances, however, the explanation can easily be found by looking at the quality of the SRs. If SRs are based on uncontrolled studies, or if they fail to critically evaluate the reliability of the included primary trials, they are likely to arrive at conclusions that are too positive. Examples for such confusion are the multiple SRs of co-enzyme Q10 or the three yoga SRs of 2014.

9.

Because of this confusion, SCAM advocates are able to select false-positive SRs to support their opinion that SCAM is effective.

10. Despite a substantial amount of positive evidence, none of the SCAMs have become part of the routine in the management of hypertension. A 2013 statePerfusion 3/2022

35. Jahrgang

79

ment by the American Heart Association entitled “Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association” concluded that it is reasonable for all individu­ als with blood pressure levels >120/80 mmHg to consider tri­ als of alternative approaches as adjuvant methods to help lower blood pressure when clinically appropriate. A suggested man­ agement algorithm is provided, along with recommendations for prioritizing the use of the indi­ vidual approaches in clinical practice based on their level of evidence for blood pressure lo­ wering, risk-to-benefit ratio, po­ tential ancillary health benefits, and practicality in a real-world setting.

What lessons might this overview of SRs teach us? I think the following points are worth considering: • Systematic reviews are the best type of evidence we have for estimating the effectiveness of treatments. But it is essential that they include a strong element of critical evaluation of the primary studies.

Without it, a SR is incomplete and potentially counter-productive.

• The primary studies of SCAM are far too often of poor quality. This means that researchers should thrive to improve the rigour of their investigations.

• Both poor-quality primary studies and uncritically conducted SRs are prone to yielding findings that are too good to be true.

• Editors and reviewers have a responsibility to prevent the publication of trials and SRs that are

of poor quality and thus likely to mislead us.

• Those SCAMs that have shown promising effects on hypertension (for instance Tai Chi) should now be submitted to further independent scrutiny to find out whether their efficacy and usefulness can be confirmed, for instance, by 24-h ambulatory and daily home blood pressure monitoring and studies testing their acceptability in real life settings. Subsequently, we ought to determine whether the SCAM in question can be reasonably integrated in routine blood pressure management.

• The adjunctive use of a SCAM that has been proven to be effective and practical seems a reason­ able approach. Yet, it requires proper scientific scrutiny.

• There is a paucity of cost-effectiveness studies and investigations of the risks of SCAM which needs to be addressed before any SCAM is considered for routine care.

Reference 1 Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M et al, American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity (2013).

Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension (Dallas, Tex.) 1979;61:1360-1383

Address for correspondence: Prof. Edzard ERNST, MD, PhD, FMEdSci, FRSB, FRCP, FRCP(Edin.)

Emeritus Professor, University of Exeter, UK E.Ernst@exeter.ac.uk © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

80

Emesis gravidarum mit Cariban® wirksam behandeln Rund 80 % aller Frauen leiden im ersten Trimenon ihrer Schwangerschaft an Übelkeit und Erbrechen (nausea and vomiting during pregnancy – NVP). In dieser Phase, in der die Organogenese des Embryos stattfindet, ist die Empfindlichkeit gegenüber toxischen Stoffen besonders hoch. Der Einsatz von Medikamenten gegen NVP sollte daher sorgfältig abgewogen werden.

Die Wirkstoffkombination Doxyl­ aminsuccinat und Pyridoxinhydrochlorid (enthalten in Cariban®) wird u.a. von der ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) als First-Line-Therapie empfohlen, wenn nicht pharmakologische Methoden keinen ausreichenden Erfolg haben. Dennoch gibt es in Deutschland bislang keine Leitlinie für die Behandlung der Emesis gravidarum.

Mit Cariban® steht niedergelassenen Gynäkologen seit 2019 in Deutschland eine zugelassene und erstattungsfähige Therapieoption mit einem positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis zur Verfügung.

Progression zur Hyperemesis und Hospitalisierung ist vermeidbar Die Emesis gravidarum wird oft als „Belästigung“ abgetan, aber Frauen, die in der Schwangerschaft un-

Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

ter Übelkeit und Erbrechen leiden, sind in ihrem Alltag und in ihrer Leistungsfähigkeit stark beeinträchtigt. Daher sollte der behandelnde Arzt die Patientin nach der Schwere und Häufigkeit von Übelkeit, Erbrechen und Würgen fragen.

Diese Symptome werden auch bei der Ermittlung des PUQE-Scores (Pregnancy Unique Quanitification of Emesis and Nausea) abgefragt, der für die Diagnostik relevant sein kann.

Wichtig ist außerdem, die Behandlung frühzeitig zu beginnen, um die Progression von einer ambulant therapierbaren Emesis gravidarum zu einer echten Hyperemesis gravidarum zu verhindern und damit das Risiko für eine Hospitalisierung zu verringern.

Spezifische und bestätigte Wirkstoffkombination Seit 2019 ist in Deutschland mit Cariban®, der Wirkstoffkombination aus Doxylamin, einem Antihistaminikum der ersten Generation, und Pyridoxin, einem wasserlöslichen Vitamin B6, ein Medikament zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft zugelassen, das in klinischen Studien eine bestätigte Wirksamkeit und ein positives Nutzen-RisikoVerhältnis zeigte [1]. Wie Studien an mehr als 200.000 Frauen belegen, ist mit der Einnahme von Cariban® kein erhöhtes Risiko für die Schwangerschaftsentwicklung und

die Gesundheit des Fötus verbunden [2]. Cariban® wurde mittlerweile bereits bei mehr als 33 Millionen Schwangerschaften eingesetzt.

Erstattungsfähig auf rosa Kassenrezept Durch die Retard-Formulierung kann die Patientin bei der Einnahme von Cariban® am Abend auch der morgendlichen Übelkeit entgegenwirken. Das Präparat ist zudem bedarfsgerecht dosierbar. Eine Verbesserung der Symptomatik tritt schnell ein, die meisten Frauen sind ab dem zweiten Tag nach der Einnahme mehr oder weniger beschwerdefrei. Rund 83 % der Verordner bestätigen die positiven Erfahrungen mit Cariban® [3].

Cariban® ist gemäß §24c SGB V erstattungsfähig und kann als rosa Kassenrezept mit dem ICD-10Code O21.8 oder O21.9 verordnet werden.

B. S.

Quellen 1 Koren G et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2016;16:371-375 2 Nuangchamnong N et al. Int J Womens Health 2014;6:401-409 3 Marktforschung mit Gynäkologen in Deutschland (n = 150); April 2021

© Verlag PERFUSION GmbH

81

INTERVIEW

Die chronische Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD) ist eine der häufigsten Komplikationen bei Diabetes und zugleich ein unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Etwa 40 % aller Patienten mit Typ2-Diabetes (T2D) entwickeln eine CKD [1]. Sie ist die Hauptursache für die terminale Niereninsuffizienz, die eine Dialyse oder Nierentransplantation erforderlich macht, um das Überleben des Patienten zu sichern. Darüber hinaus versterben Patienten mit CKD und T2D dreimal häufiger an einem kardiovaskulären Ereignis als Patienten, die ausschließlich an T2D erkrankt sind [2, 3].

Da die meisten Patienten in frühen CKD-Stadien keine Symptome haben, sollten Diabetiker regelmäßig von ihrem Arzt auf die ersten Anzeichen einer Nierenerkrankung untersucht werden. CKD ist jedoch unterdiagnostiziert, obwohl viele Patienten bereits bei der T2D-Diagnose eine CKD aufweisen. Selbst bei gut eingestellten Blutdruckund HbA1c-Werten schreitet die CKD oft unbemerkt fort, sodass nicht nur die frühe, sondern auch die regelmäßige Diagnostik wichtig ist.

Anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) sprachen wir mit Dr. Jörg Simon über das Thema CKD-Diagnostik und -Therapie bei Typ-2-Diabetes. Seine zentrale Botschaft lautet: „Die fortschreitende Einschränkung der Nierenfunktion bei T2D führt zu einer drastischen Erhöhung der Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen!

Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda

kardiovaskulären Mortalität. Deshalb muss die frühe Diagnostik dieser Erkrankung Eingang in die Routine-Prozesse einer jeden Praxis finden, die Menschen mit Typ2-Diabetes behandelt.“ Herr Dr. Simon, welche Folgen hat eine späte CKD-Diagnose für den Patienten?

Dr. Simon: Je später die CKD diagnostiziert wird, umso geringer wird die Chance, die drohende Dialyse oder das Nierenversagen durch geeignete Maßnahmen zu verzögern.

Fortgeschrittene Stadien gehen bei den Betroffenen häufig mit Gewichtsreduktion, einem Verlust der Muskel- und Knochenmasse, einer deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustands, einem Anstieg des Blutdrucks und Ödembildung einher. Das kardiovaskuläre Risiko, also die Gefahr von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder sogar kardiovaskulärem Tod, steigt exponentiell. Die Lebenserwartung wird – je nachdem, wann die Niereninsuffi­ zienz auftritt – um etwa 15 – 16 Jahre verkürzt. Das höchste Risiko haben die T2D-Patienten, bei denen bereits im frühen Verlauf eine verminderte Nierenleistung vorliegt.

Dr. med. Jörg Simon, Facharzt für Innere Medizin, Diabetologie, Sportmedizin und Präventivmedizin am MVZ im Altstadt-Carree Fulda

Wie gehen Sie diagnostisch vor, um eine CKD zu erkennen?

Dr. Simon: Etwa 60 – 70 % der in Deutschland diagnostizierten Patienten mit T2D sind im DiseaseManagement-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben. Diese Patienten kommen alle 3 – 6 Monate zu uns in die Praxis. Wir bestimmen einmal im Quartal den HbA1c-Wert als Surrogat-Marker für die Qualität der Diabetes-Einstellung. Mindestens einmal pro Jahr messen wir das Kreatinin und bestimmen die eGFR © Verlag PERFUSION GmbH

82

INTERVIEW

(estimated glomerular filtration rate), außerdem messen wir mindestens einmal im Jahr das Albumin im Urin. Kritisch ist aus meiner Sicht, dass im DMP lediglich die Messung des Albumins vorgegeben ist. Albumin allein im Urin zu bestimmen, ist bei einer fehlenden Bezugsgröße kein sehr sensitiver Marker. Daher bestimmen wir den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin (urine albumin creatinine ratio, UACR). Auch das ist über einen semiquantitativen Teststreifen möglich, der beide Werte parallel bestimmt und die UACR berechnen lässt.

Zu welchem Zeitpunkt sollten für eine CKD-Diagnose die UACRMessung und eGFR-Bestimmung erfolgen und wie häufig sollten UACR und eGFR im weiteren Verlauf bestimmt werden?

Dr. Simon: Sobald Patienten ins DMP eingeschlossen werden, also mit der Diagnose des T2D, sollte die CKD-Diagnostik erfolgen. Anschließend machen wir mindestens einmal jährlich Verlaufskontrollen, bei vielen Patienten sogar viermal im Jahr, wenn sie ohnehin alle 3 Monate in die Praxis kommen. Die Notwendigkeit der Verlaufsdiagnostik hängt aber auch von der „Laufzeit“ des Typ-2-Diabetes ab. In den ersten 5 Jahren, wenn der Patient meist keine Albumin­urie hat, reicht die einmal jährliche Kontrolle aus.

Nach 5 Jahren bestimmen wir UACR und eGFR zweimal im Jahr, bei Patienten, die seit 15 oder 20 Jahren Typ-2-Diabetes haben, mindestens zweimal im Jahr. In Perfusion 3/2022

35. Jahrgang

höheren Stadien der Niereninsuffizienz, also ab G3b oder G4, wenn also die eGFR bei 35 ml/min/ 1,73 m2 oder darunter liegt, messen wir mindestens viermal im Jahr.

Ab welchem CKD-Stadium überweisen Hausärzte Patienten mit T2D zu Ihnen? Wie läuft dann die Zusammenarbeit?

Dr. Simon: Die Führung der T2DPatienten liegt in Deutschland primär in der Hand des Hausarztes.

Das DMP verfügt über eine klare Schnittstellenbeschreibung, die den Behandlungsebenen ihre jeweilige Rolle zuweist: Der Hausarzt sollte den Patienten z.B. in die Schwerpunktpraxis überweisen, wenn der Blutdruck nicht einstellbar ist, bei zunehmender Proteinurie, wenn das Management des Stoffwechsels schwierig ist oder ein diabetisches Fußsyndrom besteht.

Welchen Beitrag kann der Hausarzt bei der Diagnostik leisten?

Dr. Simon: In der Hausarztpraxis wird meist nur auf Albumin getestet. Das gibt einen ersten Hinweis.

Wichtig wäre aber die semiquantitative Bestimmung der UACR mittels Teststreifen, die Albumin und Kreatinin parallel bestimmen.

Eine maschinelle Auswertung der Teststreifen kann den Arbeitsaufwand verringern und die Qualität verbessern. Bei auffälligen Werten sollte der Hausarzt den Patienten zum Diabetologen überweisen. Für eine exakte quantitative Bestimmung der Eiweißausscheidung im Urin ist ein 24-h-Urin erforderlich, was im ambulanten Setting häufig an seine Grenzen stößt.

Welche Grenzwerte sind für Sie relevant?

Dr. Simon: Solange die UACR <30 mg/g ist, genügt eine alleinige Beobachtung. Im Stadium A2 (30 – 300 mg/g) sollte der Patient zusätzlich einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker bekommen. Zur Optimierung der Blutdruckeinstellung bei erhöhter Eiweiß-Ausscheidung sollte dann eine Langzeit-Blutdruckmessung gemacht werden. Über die eGFR lässt sich der Verlauf der Niereninsuffizienz in hinreichendem Maße monitorisieren. In fortgeschrittenen Stadien der CKD mit Erhöhung des Serum-Kalium- und -PhosphatWerts hat die Ernährungsberatung einen festen Platz im Management, was in vielen Schwerpunktpraxen gut möglich ist.

Ab wann überweisen Sie Patienten zum Nephrologen?

Dr. Simon: Wir überweisen Patienten vor allem bei einer raschen Verschlechterung der eGFR und zum Ausschluss anderer Ursachen der CKD, wie z.B. Glomerulonephritiden, an den Nephrologen. Auch die Dynamik bei der Zunahme der Albumin-Ausscheidung spielt eine Rolle.

Spätestens ab dem Stadium G4 sollte der Patient zum Nephrologen. Wenn der Patient dann einmal beim Nephrologen war, wird er in der Regel dort immer wieder vorgestellt.

Wie bewerten Sie den Wirkansatz des neuartigen Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Finerenon?

Dr. Simon: Ich finde den neuen Wirkansatz äußerst spannend. Wir © Verlag PERFUSION GmbH

83

INTERVIEW

haben im Studium gelernt, dass bei der diabetischen Nephropathie hämodynamische Faktoren und Stoffwechsel-Faktoren eine Rolle spielen. Bisher konnten wir mikrovaskuläre Komplikationen im Wesentlichen über eine Verbesserung des HbA1c-Wertes vermindern.

Dass aber tatsächlich Entzündung und Fibrose in der Niere etwas mit dem Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu tun hat, sind aus meiner Sicht ganz faszinierende Forschungsergebnisse. Die Substanz Finerenon konnte in präklinischen Studien eine Verminderung der Überexpression des Mineralokortikoid-Rezeptors bewirken und damit auch eine Reduktion von Entzündung und Fibrose. Meine Hoffnung ist, dass damit das nahezu gesetzmäßige Fortschreiten der Niereninsuffizienz weiter gebremst werden kann. Für eine Laufzeit von rund 3 Jahren konnte das in den Studien bereits nachgewiesen werden.

Wie beurteilen Sie die Studienlage und die klinischen Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon bei Patienten mit CKD in Verbindung mit T2D? Dr. Simon: In der Studie FIDELIODKD [4] wurden 5.674 Patienten mit T2D und einer UACR zwischen 30 und 5.000 mg/g und einer eGFR zwischen 25 und 75 ml/min/1,73 m2 eingeschlossen. Der primäre kombinierte renale Endpunkt war die Zeit bis zum Nierenversagen, eine anhaltende Abnahme der eGFR 40 % gegenüber Baseline sowie der Tod durch Nierenversagen. Der sekundäre kombinierte kardiovasPerfusion 3/2022

35. Jahrgang

kuläre Endpunkt war die Zeit bis zum kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt, nicht tödlichen Schlaganfall oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.

Für Finerenon konnte eine signifikante Verringerung des Risikos für die CKD-Progression um 18 % und eine signifikante Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse um 14 % gezeigt werden. Das ist absolut beeindruckend.

In der Studie FIGARO-DKD [5] war es ganz ähnlich, auch hier waren Patienten mit einer UACR zwischen 30 und 5.000 mg/g und einer eGFR >25 ml/min/1,73 m2 eingeschlossen. Auch die Ergebnisse waren ähnlich: Finerenon 10 – 20 mg führte zu einer signifikanten Reduktion des kardiovaskulären und des renalen Risikos versus Placebo*. Zusammengefasst wurden die Daten in der präspezifizierten explorativen Analyse FIDELITY [6].

Die Sicherheit von Finerenon in den Studien war gut. Unter Finerenon kam es zwar zu erhöhten Hyperkaliämie-Raten, die Abbruchrate war jedoch niedrig und lag bei circa 1,7 %, gegenüber 0,6 % unter Placebo. Das ist ein Bruchteil im Vergleich zu vielen anderen Studien. Gerade diese hohe Sicherheit ist ein wichtiger Aspekt für den Hausarzt und die diabetologische Schwerpunktpraxis.

* Finerenon senkte den sekundären kombinierten 40 % Nierenendpunkt nicht signifikant (HR: 0,87; 95%-KI: 0,76 – 1,01; p = 0,069), senkte jedoch den explorativen 57 % eGFR-Nierenendpunkt signifikant (HR: 0,77; 95%-KI: 0,60 – 0,99; p = 0,041) [5].

Was ist Ihr Wunsch an ÄrzteKollegen und Patienten?

Dr. Simon: Mein erster Wunsch ist eine ganz einfache Maßnahme: Die Ärzte, die noch mit dem klassischen Albumintest arbeiten, sollten diesen durch einen Test ersetzen, bei dem Albumin und Kreatinin gemessen werden, um die UACR zu bestimmen. Ich wünsche mir insgesamt mehr Aufmerksamkeit für das Thema CKD. Die frühe Diagnostik dieser Erkrankung muss Eingang in die Routine-Prozesse einer jeden Praxis finden, die Menschen mit Typ-2-Diabetes behandelt. Denn wir können mit ganz wenigen Maßnahmen das Fortschreiten der CKD verlangsamen und so die Verkürzung der Lebensdauer reduzieren.

Von den Patientinnen und Patienten wünsche ich mir eine Lebensstil­ änderung mit Gewichtsreduktion, mehr Sport, gesünderer Ernährung sowie die Blutdruck-Selbstkontrolle.

Herr Dr. Simon, wir danken Ihnen für das informative Gespräch.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Afkarian M et al. JASN 2013;24:302308 2 Alicic RZ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:2032-2045 3 Eriksen BO et al. Kidney Int 2006;69: 375-382 4 Bakris GL et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229 5 Pitt B et al. N Engl J Med 2021;385: 2252-2263 6 Agarwal R et al. Eur Heart J 2022;43: 474-484 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Starke Gewichtsreduktion unter Dulaglutid unabhängig vom Ausgangs-BMI

Bei der Therapie des Typ-2-Diabetes (T2D) nehmen die individuellen Risikofaktoren mittlerweile eine zentrale Rolle ein. Bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko lässt sich dieses durch eine geeignete, möglichst frühzeitige Therapie reduzieren [1, 2]. Daher empfehlen die nationalen und internationalen Leitlinien, die Injektionstherapie statt mit Basalinsulinen mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) zu starten [1, 2, 3].

Ausschlaggebend hierfür sind neben der erwiesenen Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei einigen der Wirkstoffe die vergleichbare oder bessere Wirksamkeit bei der HbA1c-Senkung, das geringe substanzeigene Hypoglykämierisiko sowie die Möglichkeit einer Gewichtsreduktion. Zudem entfallen die ständigen Blutzuckerkontrollen und die Anwendungsfrequenz kann deutlich reduziert werden.

Die stärkste Evidenz unter den GLP-1-RA zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen besteht laut dem Update-Statement des ADA/EASD Consensus-Reports für Dulaglutid (Trulicity®) 1,5 mg [4]. Von Vorteil ist, dass Dulaglutid neben der starken HbA1cSenkung auch das Körpergewicht signifikant reduziert und sich durch Perfusion 3/2022

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eine einfache Anwendung auszeichnet [5].

Gewichtsabnahme ≥5 Prozent vom Ausgangsgewicht Bei vielen Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) sollte bei der Therapie nicht allein die Senkung des HbA1c-Wertes, sondern auch ein Gewichtsverlust im Fokus stehen [6]. Dass dieses Ziel durch die The-

rapie mit Dulaglutid erreicht werden kann, belegen die Ergebnisse einer aktuellen Post-hoc-Analyse der Studie AWARD-11, die den Effekt der 3 Dosierungen von Dulaglutid – 1,5 mg, 3,0 mg und 4,5 mg 1 × wöchentlich – bei T2D hinsichtlich der Reduktion des Körpergewichts in Abhängigkeit vom Ausgangs-Body-Mass-Index (BMI) untersuchte [7]. Hierzu wurden die Patienten basierend auf ihrem Ausgangs-BMI aufgeteilt: Überge-

Inkretin-Effekt Das glukoseabhängige insulinotrope Polypeptid (GIP) ist ein körpereigenes Darmhormon, das nach einer Mahlzeit aus dem Duodenum ins Blut abgegeben wird und gemeinsam mit dem Glukagon-like peptide-1 (GLP-1), ebenfalls ein endogenes Darmhormon, die glukoseabhängige Insulinsekretion aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse anregt – ein entscheidender Faktor bei der Kontrolle der postprandialen Blutzuckerwerte. Diese durch die beiden Hormone bewirkte verstärkte Insulinfreisetzung wird als Inkretin-Effekt bezeichnet. Dieser beschreibt, dass oral aufgenommene Glukose zu einer deutlich höheren Insulinausschüttung führt als die intravenöse Zufuhr der gleichen Glukosemenge.

Bei stoffwechselgesunden Menschen ist GIP für bis zu 70 % des Inkretin-Effekts verantwortlich und trägt damit mehr zur Insulinsekretion bei als GLP-1. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ist dieser Effekt jedoch schwächer ausgeprägt als bei Stoffwechselgesunden, was das Risiko für Hyperglykämien und ihre langfristigen Folgekomplikationen wie Nephropathie, Retinopathie und kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht [8].

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM DIABETICUM

Dulaglutid Dulaglutid (Trulicity®) ist ein lang wirksamer GLP-1-Agonist am GLP1- Rezeptor. Es erhöht in den Betazellen des Pankreas die Konzentration von cyclischem AMP (cAMP), was eine gesteigerte Glukose-abhängige Insulinsekretion zur Folge hat. Außerdem unterdrückt es die Glukagon-Sekretion, die bekanntermaßen bei T2D unangemessen erhöht ist, sodass weniger Glukose in der Leber freigesetzt wird.

Im Gegensatz zu nativem GLP-1, das durch die körpereigene Dipeptidyl-Peptidase 4 (DPP-4) rasch abgebaut wird und der renalen Clearance unterliegt, ist Dulaglutid resistent gegen den Abbau durch DPP-4 und seine Größe verringert die renale Clearance. Daher hat es eine verlängerte Halbwertszeit von 4,7 Tagen, was eine einmal wöchentliche subkutane Injektion erlaubt.

Dulaglutid ist zugelassen zur Monotherapie bei Patienten mit T2D, bei denen Diät und Bewegung keine angemessene Blutzuckerkontrolle erzielt haben und bei denen Metformin wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht angezeigt ist. Außerdem darf Dulaglutid in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin angewendet werden, wenn mit diesen zusammen mit Diät und Bewegung keine angemessene Blutzuckerkontrolle erreicht werden kann [5]. wicht (25 – <30 kg/m2), Klasse IAdipositas (30 – <35 kg/m2), Klasse II-Adipositas (35 – <40 kg/m2) und Klasse III-Adipositas (≥40 kg/m2).

Nach 36 Wochen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der prozentualen Gewichtsreduktion zwischen den BMI-Gruppen. So betrug z.B. der mittlere absolute Gewichtsverlust unter der Dosierung 4,5 mg bei Patienten mit Übergewicht –4 kg gegenüber –6 kg bei Patienten mit Klasse-III-Adipositas (≥40kg/m2).

Dies entsprach jeweils –5 % ihres Ausgangsgewichts. Nach 52 Wochen erreichten unter der 4,5-mgDosierung fast 50 % oder mehr der Teilnehmer unabhängig vom Aus-

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gangs-BMI eine Gewichtsreduktion von ≥5 % – dies ist der Zielwert, den Behandlungsleitlinien derzeit empfehlen [4].

Therapieziele setzen und auch erreichen können Wichtig ist, die Patientinnen und Patienten individuell zu therapieren und auf ihre Möglichkeiten einzugehen. So brauchen speziell übergewichtige Menschen mit T2D eine stetige Motivation durch nachhaltige Behandlungserfolge. Zum Erreichen der Therapieziele sollten daher nicht viele, sondern eher ausreichend hoch dosierte Medi-

kamente eingesetzt werden. Dulaglutid bietet die Möglichkeit, dass die Patienten bei einer erforderlichen Therapieintensivierung die Behandlung mit dem gewohnten Medikament in den nächsthöheren Dosierungen und ohne Wechsel des vertrauten Pen-Systems fortführen können. Dulaglutid wird nur 1 × wöchentlich mit dem Pen injiziert, wobei die mahl- und tageszeitenunabhängige Therapie unkompliziert in den Alltag integrierbar ist [5].

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Landgraf R et al. DDG-Praxisempfehlung: Therapie des Typ-2-Diabetes. Aktualisierte Version 2020. Diabetologie und Stoffwechsel 2020;15(S01):65-92 2 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), AWMF. DOI: 10.6101/AZQ/000475. www.leitlinien.de/diabetes 3 Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl.

1):98-110 4 Buse JB et al. Diabetes Care 2020;43: 487-493 5 Fachinformation Trulicity®, aktueller Stand 6 American Diabetes Association. 8.

Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S100-S110 7 Bonora E et al. Higher doses of dulaglutide induce weight loss in patients with type 2 diabetes (T2D) regardless of baseline BMI: post hoc analysis of AWARD-11. Poster P070 präsentiert auf der 56. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft; Berlin, 2022 8 Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:525-536

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ADIPOSITAS

Konservative Therapie der Adipositas – Anspruch und Wirklichkeit Was bringt ein Disease-Management-Programm Adipositas?

Franz-Werner Dippel, Hohen Neuendorf Die primäre Adipositas hat in Deutschland mittlerweile epidemische Ausmaße erreicht: Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) sind zwei Drittel der Männer (67 %) und die Hälfte der Frauen (53 %) übergewichtig. Fast ein Viertel der Erwachsenen (23 % der Männer und 24 % der Frauen) ist sogar adipös (BMI ≥30 kg/m2). Das sind ca. 17 Mio. Menschen [1, 2].

Auch bei den Heranwachsenden ergibt sich ein erschreckendes Bild: Laut den Ergebnissen der zweiten Welle der KIGGS-Studie des RKI sind 9,5 % der Kinder und Jugendlichen (3 – 17 Jahre) übergewichtig, 5,9 % sind adipös. Das entspricht etwa 2 Mio. übergewichtigen und ca. 800.000 adipösen Kindern [3].

Gesetzgeber plant DMP für Adipositas Angesichts dieser dramatischen Situation hat der Deutsche Bundestag den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) am 11.07.2021 mit der Entwicklung eines DiseaseManagement-Programms (DMP) Adipositas für Kinder und Jugend­ liche sowie für Erwachsene beauf­ tragt [4].

Perfusion 3/2022

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Der Gesetzgeber verbindet mit seinem Auftrag an den G-BA, Anforderungen an ein DMP Adipositas zu formulieren, die Erwartung, dass sich die Behandlung für Menschen mit Adipositas verbessert und sich der erwartete Therapieerfolg einstellt. Vom G-BA ist also primär zu prüfen, welche validierten und qualitätsgesicherten Behandlungsmaßnahmen für die Therapie der primären Adipositas zur Verfügung stehen.

Welche Untersuchungen sollen wie oft stattfinden? Welche Therapie ist wirksam und sicher? Wie sieht die bestmögliche Behandlungsstrategie aus? Wer kann sich in das Programm einschreiben? Wie erfolgt die Schulung der Leistungserbringer und Versicherten? Welche Qualitätssicherungsmaßnahmen sind erforderlich?

Was leistet ein DiseaseManagement-Programm?

Der G-BA hat nun seinerseits das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 19.08.2021 beauftragt, eine umfassende Recherche und Auswertung der vorhandenen Leitlinien zur Adipositas bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen durchzuführen [5, 6].

Die Ergebnisse des unabhängigen Instituts werden vom G-BA benötigt, um wissenschaftlich fundierte Anforderungen an das geplante DMP festzulegen.

Der G-BA hatte 2014 bereits aus eigener Initiative heraus ein Modul Adipositas innerhalb des DMP Diabetes entwickeln wollen, das Vorhaben aber wegen der unzurei-

Unter einem DMP versteht man ein strukturiertes, d.h. arzt- und sektorenübergreifendes Behandlungsprogramm. Durch die abgestimmte Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Fachleuten und Einrichtungen soll die Qualität der Versorgung chronisch kranker Menschen verbessert, ihre Lebensqualität erhöht sowie Komplikationen, Krankenhausaufenthalte und Folgeerkrankungen vermieden werden.

Die Anforderungen an ein DMP werden vom GBA in der DMPAnforderungs-Richtlinie geregelt:

GBA hofft auf fundierte Studienlage

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chenden Studienlage fallen gelassen [7].

GBA beschriebenen Versorgungsaspekten zuordnen konnte [11].

IQWiG legt erste Ergebnisse vor

Gedämpfte Euphorie

Am 14.04.2022 und am 06.05.2022 hat das IQWiG die vorläufigen Ergebnisberichte der Leitlinien-Recherche für die strukturierte Versorgung der Erwachsenen sowie der Kinder und Jugendlichen mit Adipositas vorgelegt [8, 9].

In einer begleitenden Pressemeldung zur Veröffentlichung des Vorberichts der Leitliniensynopse Adipositas für Erwachsene teilte das IQWiG mit, dass die Leitlinien alle wichtigen Versorgungsaspekte für ein DMP Adipositas abdecken.

Wörtlich schreibt das IQWiG: „Für den jetzt veröffentlichten Vorbericht ‚Leitliniensynopse Adipositas Erwachsene‘ hat das Institut die Empfehlungen aus 22 aktuellen evidenzbasierten Leitlinien ausgewertet und vorab festgelegten Versorgungsaspekten zugeordnet.

Dabei konnte das Projektteam zu allen Versorgungsaspekten potenziell DMP-relevante Inhalte identifizieren.“ Weiter heißt es: „In den 22 eingeschlossenen Leitlinien fanden sich insgesamt 961 Empfehlungen, die das Projektteam analysierte und den präspezifizierten Versorgungsaspekten zuordnete“ [10].

In der entsprechenden Verlautbarung zum Vorbericht der Leitliniensynopse Adipositas für Kinder und Jugendliche ist zu lesen, dass das Institut 147 Empfehlungen aus 6 aktuellen evidenzbasierten Leitlinien extrahiert hat und den in den DMP-Richtlinienvorgaben des

961 DMP-relevante Empfehlungen für adipöse Erwachsene und 147 DMP-relevante Empfehlungen für adipöse Kinder und Jugendliche – das klingt sehr überzeugend. Man gewinnt den Eindruck, als stünde die Therapie der primären Adipositas auf einem soliden therapeutischen Fundament und es gäbe eine ausreichende Anzahl evidenzbasierter Behandlungsmaßnahmen.

Gleichzeitig erwecken derartige Meldungen den Anschein, es seien bereits alle Voraussetzungen für die Etablierung eines DMP Adipositas für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche erfüllt. Dem ist aber leider nicht so! Beide Pressemeldungen verkürzen den tatsächlichen Sachverhalt in irreführender Art und Weise. Einige Beispiele mögen dies verdeutlichen.

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Adipositas bei Erwachsenen – Von 98 medizinischen Leitlinien zur Adipositas bei Erwachsenen erwiesen sich lediglich 22 als DMP-relevant, das sind weniger als ein Viertel. Zieht man davon die Leitlinien mit spezifischen Empfehlungen für die Versorgung schwangerer Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter ab, bleiben nur noch 15 Leitlinien übrig (15 %).

– Bei näherer Betrachtung stellt man fest, dass nur 3 von 15 Leitlinien sehr allgemeine Emp-

fehlungen zur konservativen Therapie der primären Adipositas (Basistherapie), bestehend aus Verhaltens-, Ernährungsund Bewegungstherapie, enthalten. Davon weist eine Leitlinie (VADoD 2020 [12]) eine geringe methodische Qualität auf.

Eine weitere Leitlinie befasst sich ausschließlich mit der postoperativen Nachsorge nach bariatrischen Eingriffen (DGAV 2018 [13]).

– Die gleichrangige Auflistung von 14 Ernährungsempfehlungen zur Reduktion des Körpergewichts zeigt exemplarisch die ganze medizinisch-wissenschaftliche Ratlosigkeit bei der Ernährungstherapie der primären Adipositas. Evidenzbasierte und qualitätsgeprüfte Ansätze zur wirksamen Gewichtsreduktion und dauerhaften Gewichtsstabilisierung auf Basis kontrollierter Langzeitstudien (RCT), Meta- bzw. Netzwerkanalysen oder indirekten Vergleichen fehlen offensichtlich völlig.

– Ebenso unspezifisch sind die Empfehlungen zur Bewegungstherapie (z.B. Verringerung des viszeralen und des ektopen Fettanteils) sowie zur Verhaltenstherapie (z.B. langfristige Betreuung mit konsistenten sich wiederholenden Botschaften). Auch hier fehlt der konkrete Bezug zu studienbasierten Ergebnissen.

Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – Von 95 recherchierten Leitlinien zur Adipositas bei Kindern und © Verlag PERFUSION GmbH

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Jugendlichen konnten lediglich 6 vom IQWiG als potenziell DMP-relevant eingeschlossen werden (6,3 %). Dieser Umstand macht deutlich, dass die Mehrzahl der gefundenen AdipositasLeitlinien weder den formalen noch den qualitativen Anforderungen des IQWiG entsprochen hat.

– Obwohl die Ernährungstherapie als initiale Intervention jeder konservativen Behandlung der primären Adipositas gilt, finden sich dazu nur in 2 von 6 Leitlinien einige allgemeine Empfehlungen (z.B. hypokalorische Ernährung, Steigerung der Zufuhr von Obst, Gemüse und ballaststoffreichen Kohlenhydraten, Begrenzung von Portionsgrößen). Die vorhandene Studienlage reicht also auch hier offensichtlich nicht für präzisere Ernährungsempfehlungen zur Gewichtsreduktion bzw. -stabilisierung aus.

– Unspezifisch sind auch die Hinweise zur Bewegungstherapie (z.B. Steigerung der körperlichen Aktivität) sowie zur Verhaltenstherapie (z.B. Einüben eines kontrollierten Essverhaltens). Somit gibt es offensichtlich auch für diese beiden zusätzlichen Säulen der konservativen Therapie keine belastbare Evidenz!

– Zur Langzeitbetreuung im Rahmen der konservativen Therapie wurden keine potenziell DMPrelevanten Inhalte identifiziert.

Ein dauerhafter Therapieerfolg ist jedoch nur mit geeigneten Maßnahmen zur Förderung der Perfusion 3/2022

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Compliance, Persistenz und Adhärenz möglich.

– Sehr bemerkenswert ist auch, dass es zum Versorgungsaspekt „Therapieziele“ in keiner Leitlinie potenziell DMP-relevante Empfehlungen mit hohem Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation, GoR) bzw. hohem Evidenzlevel (Level of Evidence, LoE) gibt. Es bleibt also unklar, wann eine konservative Therapie der primären Adipositas bei Kindern und Jugendlichen als erfolgreich gilt.

Nicht zuletzt fällt auf, dass der wichtige Versorgungsaspekt der Prävention in beiden Vorberichten völlig fehlt. Ob dieser Aspekt in den Leitlinien nicht adressiert wird oder ob nicht danach gesucht wurde, muss an dieser Stelle offenbleiben.

Vorgehensweise des IQWiG Anzumerken ist, dass es sich bei der Leitliniensynopse lediglich um eine Zusammenstellung von Behandlungsempfehlungen mit mehr oder weniger unsicherem, weil nicht überprüftem Nutzen handelt.

Für den Einschluss der Leitlinien erfolgte lediglich eine Prüfung auf formale Anforderungskriterien; eine inhaltliche Bewertung wurde nicht durchgeführt.

Eine Nutzenbewertung, wie z.B. bei neuen Arzneimitteln, bei der die Effekte einer Intervention endpunktbezogen evaluiert werden und bei der eine Ableitung hinsichtlich des Nutzens oder Schadens auf Basis von Einzelstudien (RCTs),

Meta- bzw. Netzwerkanalysen oder indirekten Vergleichen erfolgt, ist bei einer Leitliniensynopse leider nicht vorgesehen.

Fazit: Die beiden Leitliniensynopsen des IQWiG fassen die gegenwärtige Ratlosigkeit in Bezug auf die richtige Basistherapie der primären Adipositas sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und Jugendlichen somit treffend zusammen. Es bleibt also weiterhin unklar, welche konservativen Behandlungsmaßnahmen bei der primären Adipositas nun wirklich helfen.

Gewichtsmanagement ist keine medizinische Aufgabe Die trotz zahlreicher Aufklärungskampagnen steigende Inzidenz und Prävalenz der Adipositas machen deutlich, dass sich die konservative Behandlung der primären Adipositas in der heutigen adipogenen Ernährungsumgebung mit stark verarbeiteten Fertigprodukten, Fast Food und gezuckerten Softdrinks nicht wirksam und dauerhaft umsetzen lässt.

Unter Ernährungsexperten gilt die primäre Adipositas als Ergebnis eines ungesunden Lebensstils (Überund Fehlernährung in Verbindung mit Bewegungsmangel). Dem gestörten Ess- und Bewegungsverhalten liegt in den meisten Fällen eine mangelnde Selbstregulationskompetenz zugrunde, die wiederum durch den hohen Verarbeitungsgrad industrieller Fertigprodukte begünstigt bzw. gefördert wird [14, 15]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Bedingt durch den hohen Verarbeitungsgrad konsumieren Amerikaner heute 500 kcal pro Tag mehr als noch in den 1970-er Jahren. Die unnatürliche Beschaffenheit (Textur) und Zusammensetzung (Verhältnis der Makronährstoffe zueinander) stark verarbeiteter Fertigprodukte führt zu einer effektiveren Verdauung und Aufnahme der Nährstoffe durch den menschlichen Organismus [16].

Fettleibigkeit durch stark verarbeitete Fertigprodukte Zahlreiche Beobachtungsstudien weisen seit Jahrzehnten auf den Zusammenhang zwischen einer unnatürlichen Ernährung mit industriell stark verarbeiteten Fertigprodukten und der Entwicklung von Übergewicht hin [17, 18]. Die Assoziationen waren häufig dosisabhängig, was in epidemiologischen Studien als Hinweis auf einen kausalen Zusammenhang gilt.

Auch die Laienpresse hat unter dem Aufmacher „Die Menschen-Mäster“ bereits 2013 auf die tatsächlichen Ursachen der AdipositasEpidemie hingewiesen: Es ist der zunehmende Konsum industriell stark verarbeiteter Fertigprodukte, die überwiegend aus gehärteten und umgeesterten Fetten, raffiniertem Zucker, modifizierter Stärke, hydrolysierten Proteinen, viel Salz und zahlreichen künstlichen Zusatzstoffen zusammengesetzt sind. Diese hochkalorischen und gleichzeitig vitalstoffarmen Fertiggerichte überfordern die biologischen Regulationsmechanismen des menschliPerfusion 3/2022

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Abbildung 1: In Deutschland sind 9,5 % der Kinder und Jugendlichen übergewichtig, 5,9 % sind adipös [3]. Ursache ist vor allem der zunehmende Konsum hochkalorischer Fertigprodukte [19] (Foto: iStock).

chen Organismus und begünstigen Essstörungen (Abb. 1) [19].

Dass es sich dabei um eine kausale Beziehung handelt, wurde 2019 durch eine randomisierte kontrollierte Studie auch erstmals wissenschaftlich belegt [20].

Somit liegen bereits alle Fakten auf dem Tisch. Wir haben also kein Erkenntnisproblem, sondern ein Umsetzungsproblem!

Zur Vermeidung von starkem Übergewicht (Adipositas) ist in erster Linie eine umfassende Präventionsinitiative nötig. Der Kollaps unseres Gesundheitssystems kann nur mit einer systematischen und konsequenten Verhältnisprävention verhindert werden. Es geht also primär darum, die Rahmenbedingungen für eine gesunde Ernährung der Bevölkerung zu verbessern [21].

Die Politik ist gefragt Eine der wirkungsvollsten Maßnahmen mit hoher Lenkungswirkung ist nach Ansicht zahlreicher Wissenschaftler die Einführung einer „gesunden Mehrwertsteuer“ [22].

Dabei werden alle frischen, unverarbeiteten Grundnahrungsmittel von der Mehrwertsteuer freigestellt.

Dazu gehören z.B. Gemüse, Salat, Kartoffeln, Vollkornprodukte, Obst, Beeren, Nüsse, Samen, Eier, Milch, Fleisch, Fisch und Geflügel, um nur die Wichtigsten zu nennen.

Stark verarbeitete Zutaten (wie z.B. Zucker, Auszugsmehl, Proteinhydrolysate, gehärtete Fette und reine Öle) sowie daraus industriell oder handwerklich erzeugte Fertigprodukte (z.B. Müslis, Fertigpizzen, Softdrinks, Milchprodukte, Wurstund Backwaren) werden auf den © Verlag PERFUSION GmbH

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erhöhten Mehrwertsteuersatz von 19 % angehoben.

Die „gesunde Mehrwertsteuer“ sollte dann Schritt für Schritt durch weitere verhältnispräventive Maßnahmen flankiert werden [23].

Dazu zählen u.a.: – Verbindliche Qualitätsstandards für gesundes Essen in öffentlichen Einrichtungen, Schulen und Kitas – Verbindliche Ziele für die Anteile von Zucker, Fett und Salz in industriellen Fertigprodukten – Eindeutige Kennzeichnungspflichten auf Lebensmittelverpackungen nach dem Vorschlag des Bundesverbands der Verbraucherzentralen (Lebensmittelampel) – Breite Förderung von Sportangeboten – Werbeverbot für ungesunde (Kinder-)Nahrungsmittel im Internet sowie im Fernsehen – Schaffung von ökonomischen Anreizen für Anbieter gesunder Lebensmittel Diese Maßnahmen werden von zahlreichen medizinischen Fachgesellschaften, Verbraucherschutzorganisationen sowie der Deutschen Allianz Nichtübertragbare Krankheiten (DANK) unterstützt.

Letztendlich ist die Eindämmung der Adipositas-Epidemie kein medizinisches, sondern ein politisches Problem [24].

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Literatur 1 RKI. https://www.rki.de/DE/Content/ Gesundheitsmonitoring/Themen/Uebergewicht_Adipositas/Uebergewicht_ Adipositas_node.html; aufgerufen am 28.07.2022 2 Mensink GBM et al. Übergewicht und Adipositas in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 2013;56:786-794 3 Schienkiewitz A et al. Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter in Deutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. J Health Monitoring 2018;3:16-23 4 Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG). Bundesgesetzblatt 2021; Teil I Nr. 44: 2754-2804 vom 19.07.2021 5 GBA-Beschluss vom 19.08.2021. Beauftragung IQWiG: Literaturrecherche zur Diagnose Adipositas bei Erwachsenen. https://www.g-ba.de/beschluesse/4989/; aufgerufen am 28.07.2022 6 GBA-Beschluss vom 19.08.2021. Beauftragung IQWiG: Literaturrecherche zur Diagnose Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. https://www.g-ba.de/ beschluesse/4990/; aufgerufen am 28.07.2022 7 GBA-Beschluss vom 22.05.2014.

DMP-Anforderungen-Richtlinie: Nichtaufnahme eines Moduls Adipositas. https://www.g-ba.de/beschluesse/1999/; aufgerufen am 28.07.2022 8 IQWiG. [V21-05] Leitliniensynopse Adipositas – Erwachsene. Vorbericht vom 14.04.2022. https://www.iqwig.de/ projekte/v21-05.html; aufgerufen am 28.07.2022 9 IQWiG. [V21-07] Leitliniensynopse Adipositas – Kinder und Jugendliche.

Vorbericht vom 06.05.2022. https:// www.iqwig.de/projekte/v21-07.html; aufgerufen am 28.07.2022 10 IQWiG-Pressemeldung vom 14.04.2022: Adipositas bei Erwachsenen – Leitlinien decken alle wichtigen Versorgungsaspekte für ein DMP ab. https://www. iqwig.de/presse/pressemitteilungen/ pressemitteilungen-detailseite_66945. html; aufgerufen am 28.07.2022 11 IQWiG-Pressemeldung vom 06.05.2022: Adipositas bei Kindern und Jugendlichen – Leitlinien enthalten DMP-relevante Inhalte zu fast allen Versorgungsaspekten. https://www.iqwig.de/presse/ pressemitteilungen/pressemitteilungendetailseite_68992.html; aufgerufen am 28.07.2022 12 Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD clinical

practice guideline for the management of adult overweight and obesity. Version 3.0 – 2020 13 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabo­ lischer Erkrankungen. Version 2.3 – Februar 2018 14 Campana B et al. Obesity and food addiction: Similarities to drug addiction.

Obesity Medicine 2019;16:1-5 15 Donofry SD. A review of the relationship between eating behavior, obesity and functional brain network organization. Soc Cogn Affect Neurosci 2020; 15:1157-1181 16 Poti JM et al. Ultra-processed food intake and obesity: What really matters for health – processing or nutrient content? Curr Obes Rep 2017;6:420-431 17 Monteiro CA et al. Household availability of ultra-processed foods and obesity in nineteen European countries.

Public Health Nutr 2017;21:18-26 18 Filgueiras AR et al. Consumption of ultra-processed foods and body fat during childhood and adolescence: a systematic review. Public Health Nutr 2018; 21:148-159 19 Bethge P et al. Die Menschen-Mäster.

Spiegel 2013;10:123-130. https://www. spiegel.de/politik/die-menschen-maester-a-4fb44c68-0002-0001-0000-0000 91346600; aufgerufen am 28.07.2022 20 Hall KD et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake.

Cell Metabolism 2019;30:67-77 21 Gerlach S. Lebensmittel-bezogene Verhältnisprävention von Adipositas und nichtübertragbaren Krankheiten – der politische Prozess in Deutschland. Adipositas 2020;14:67-78 22 Franck C et al. Taxing junk food to counter obesity. Am J Public Health 2013;103:1949-1953 23 Garlichs D. Nationale Strategien der Reduktion von Zucker, Fett und Salz in Lebensmitteln. Akt Ernährungsmed 2018;43(Suppl. 1):S37-S41 24 Eichhorn C et al. Prävention von Übergewicht und Adipositas – Aufgaben von Staat, Lebensmittelindustrie und Individuum. Gesundheitswesen 2010;72:1016

Anschrift des Verfassers: Dr. rer. med. Franz-Werner Dippel 16540 Hohen Neuendorf E-Mail: franz-werner.dippel@t-online.de © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Long-/Post-COVID und Neuropathien: Nutritiver Ansatz zur Unterstützung der Nervenregeneration Etwa 15 % der COVID-19-Patientinnen und -Patienten weisen nach überstandener Infektion langfristig Symptome auf. Sie reichen von Fatigue, Atemnot oder neurokognitiven Einschränkungen („brain fog“) bis hin zu lang anhaltenden Organschäden, insbesondere bei zuvor schwer Erkrankten. Auch die langen Nervenbahnen sowie die peripheren Nerven können durch COVID-19 geschädigt werden.

Mögliche Folgen sind Gefühlsstörungen, Missempfindungen, Muskelschwäche und Koordinationsstörungen.

Die Erkenntnis, dass Polyneuropathien ein wesentlicher Auslöser für anhaltende, auch bei leichten Verlaufsformen auftretende Beschwerden sind, führt zu möglichen neuen Ansätzen wie der nutritiven Unterstützung körpereigener Regenerationsprozesse mit Keltican® forte.

Neuropathien im Fokus Die S1-Leitlinie „Long-/Post-COVID“ weist darauf hin, dass es bei den Betroffenen eine vergleichsweise hohe Anzahl an Schädigungen der peripheren Nerven und Muskeln zu geben scheint. In einer aktuellen Studie* hat die US-amerikanische Arbeitsgruppe um Anne Louise Oaklander nun gezeigt, dass bei der untersuchten Patientenpo* Oaklander AL et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2022;9:e1146 Perfusion 3/2022

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Keltican® forte

Die neurotrope Nährstoffkombination besteht aus 50 mg Uridinmonophosphat, 3 µg Vitamin B12 und 400 µg Folsäure. Die empfohlene Einnahmefrequenz ist eine Kapsel einmal täglich. Die bilanzierte Diät ist sicher und gut verträglich und unterliegt keinen EinnahmeBeschränkungen. Da die Regeneration von peripheren Nerven Zeit benötigt, wird eine kontinuierliche Verwendung über mindestens 60 Tage empfohlen. In Abhängigkeit von den Beschwerden ist ein langfristiger Einsatz möglich. pulation die Long-/Post-COVIDSymptomatik mit einer Schädigung der peripheren Nerven korrelierte.

Als Ursache für die nachgewiesenen Neuropathien postulieren die Forscher eine infektionsbedingte Dysregulation des Immunsystems. „Wenn sich die Hinweise erhärten, dass Neuropathien eine Ursache für viele Long-/Post-COVID-Symptome sind, sollte dies im Behandlungskonzept entsprechend berücksichtigt werden“, so Dr. Martin Wimmer, Neurologe in München. „Um lang anhaltende Beschwerden so weit wie möglich zu lindern bzw. zu verkürzen, bietet sich ein multimodales und zielgerichtetes Vorgehen an.“ Multimodaler Ansatz Grundsätzlich fußt die Therapie von immunvermittelten Neuropathien und neuropathischen Schmerzen auf mehreren Säulen, wobei zunächst die zugrunde liegende Erkrankung konsequent behandelt werden muss. Erfolgversprechende Ansätze stehen jedoch bei Long-/ Post-COVID noch aus. Unter Kortikosteroiden und Immunglobulinen wurde bei den meisten von Oaklander et al. behandelten Patienten keine Remission erreicht. Als Begleittherapie kommen bei Poly­neuropathien zur Symptomlinde-

rung Analgetika, Antidepressiva und Antikonvulsiva zum Einsatz, ebenso wie physikalische Therapien. Es gibt jedoch auch kausale Ansätze.

Unterstützung der Nervenregeneration Eine effektive Strategie bei Neuropathien beinhaltet die ernährungsphysiologische Unterstützung zur Regeneration geschädigter Nerven. Denn für diese Stoffwechselprozesse benötigt der Körper Zeit und wichtige Zellbausteine in ausreichender Menge. Diese können durch eine möglichst frühzeitige Einnahme neurotroper Nährstoffe wie Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure zugeführt werden.

Als Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke wird Keltican® forte seit 40 Jahren eingesetzt und trägt nachweislich zur Aktivierung und Unterstützung des natürlichen Regenerationsprozesses geschädigter Nerven bei. „Bei Nervenschädigungen unterschiedlicher Genese kommt oft eine diätetische Unterstützung der Nervenregeneration zur Anwendung. Diese wäre somit auch ein interessanter Ansatz bei COVID19-bedingten Polyneuropathien,“ folgerte Wimmer.

S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Das Update der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) misst der Diagnose und Behandlung des Eisenmangels bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) eine zentrale Bedeutung zu: Fortan sollen alle HI-Patienten regelmäßig und nicht wie bisher nur bei Erstdiagnose der HI auf einen Eisenmangel kontrolliert werden [1]. Liegt ein Eisenmangel vor, empfehlen die Leitlinien, die Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose (Ferinject®) [2] in Betracht zu ziehen*.

Eine weitere Neuerung ist die Empfehlung, bei kardiorenalen Patienten regelmäßig den Kaliumwert zu bestimmen, da der Einsatz der bestmöglichen, leitliniengerechten Herzmedikation häufig eine Hyperkaliämie zur Folge hat [1]. Zur raschen und langfristigen Senkung des Kaliumspiegels hat sich der natriumfreie Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) bewährt [3].

Behebung des Eisenmangels verbessert HI-bedingte Symptome und senkt die Hospitalisierungsrate Bis zu 80 % der Patienten, die wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert werden [4], und etwa 50 % der chronischen HI-Patienten [5] weisen einen Eisenmangel * Ferinject® ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können oder die medizinische Notwendigkeit einer raschen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein [2].

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Herzinsuffizienz: Neue ESCLeitlinie empfiehlt regelmäßige Kontrolle der Eisen- und Kaliumwerte auf. Weil dieser die HI-Symptome und damit auch die körperliche Leistungsfähigkeit sowie die Lebensqualität der Betroffenen verschlechtern kann [6, 7, 8] und sich durch ein Eisendefizit auch das Risiko für eine Hospitalisierung und einen kardiovaskulär bedingten Tod erhöht [9], empfiehlt die ESC in ihrem Leitlinien-Update 2021, alle HI-Patienten, auch solche ohne Anämie, im Rahmen der Diagnostik auf einen Eisenmangel zu screenen (Evidenzklasse I, Empfehlungsgrad C; Abb. 1) [1]. Hierfür soll ein vollständiges Blutbild, inklusive der Ferritinkonzentration im Serum und der Transferrinsättigung (TSAT), erstellt werden [1].

Geändert haben sich auch die Empfehlungen für die Behandlung des Eisenmangels: Wird bei einem symptomatische Patienten (LVEF ˂50 %) nach herzinsuffizienzbedingter Klinikeinweisung ein Eisendefizit festgestellt (Serumferritin ˂100 ng/ml oder Serumferritin 100 – 299 ng/ml mit TSAT ˂20 %), wird die i.v. EisencarboxymaltoseGabe empfohlen, um das Risiko für weitere Hospitalisierungen zu senken (Evidenzklasse IIa, Empfehlungsgrad B) [1]. Dies geht über die bisherige Empfehlung der

Leitlinie von 2016 hinaus, in der i.v. Eisencarboxymaltose aufgrund der überzeugenden Ergebnisse mehrerer Studien [z.B. 10, 11, 12] bislang nur zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit und Lebensqualität bei symptomatischen Patienten mit LVEF ≤45 % und Eisenmangel (Serumferritin <100 ng/ml oder Serumferritin 100 – 299 ng/ml mit TSAT ˂20 %) eingesetzt werden sollte (Evidenzklasse IIa, Empfehlungsgrad A).

Grundlage für diese Neuerung waren die Ergebnisse der AFFIRM-AHFStudie [13]. In dieser randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Untersuchung wurden 1.108 Patienten, die mit akuter HI und Eisenmangel in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, nach Stabilisierung zur Therapie des Eisenmangels entweder mit Eisencarboxymaltose oder Placebo behandelt. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war eine Kombination aus HI-bedingter Hospitalisierung und kardiovaskulärem Tod im Zeitraum von 52 Wochen.

Der primäre Endpunkt wurde mit 21 % relativer Risikoreduktion zugunsten des Verum-Armes nur knapp verfehlt (RR: 0,79; 95%KI: 0,62 – 1,01; p = 0,059), was nachweislich auf einer Verzerrung der Studienergebnisse durch CO© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

P&T 3-2022, ATK9, Ferinject®, Veltassa®,Vifor Pharma

Akute und chronische Herzinsuffizienz: Eisenmangel regelmäßig diagnostizieren und behandeln Neue Empfehlungen der ESC-Leitlinie 2021 Diagnostik

Aktualisiert

Unverändert

Regelmäßig bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz parallele Abklärung von Eisenmangel & Anämie, Parameter: Serumferritin, Transferrinsättigung (TSAT) Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden bei symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF ≤45%) und Eisenmangel: • Serumferritin <100 ng/ml oder • Serumferritin 100–299 ng/ml plus TSAT <20%

I-C*

IIa-A**

Therapieziele: • Linderung HI-bedingter Symptome • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit • Steigerung der Lebensqualität

Therapie

NEU

Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden bei symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF <50%), die kürzlich wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden und einen Eisenmangel aufweisen: • Serumferritin <100 ng/ml oder • Serumferritin 100–299 ng/ml plus TSAT <20%

IIa-B***

Therapieziel: Risikoreduktion HI-bedingter Hospitalisierungen

NEU

Empfehlung bei akuter Herzinsuffizienz – vor Entlassung oder kurz nach Entlassung: Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden bei Eisenmangel • Serumferritin < 100 ng/ml oder • Serumferritin 100–299 ng/ml plus TSAT <20%

IIa-B***

Therapieziele: • Linderung HI-bedingter Symptome • Risikoreduktion HI-bedingter Hospitalisierungen * Empfehlungsgrad I, Evidenzlevel C: Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist. Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern. ** Empfehlungsgrad IIa, Evidenzlevel A: Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme (die Maßnahme sollte in Erwägung gezogen werden); Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Meta-Analysen. *** Empfehlungsgrad IIa, Evidenzlevel B: Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme (die Maßnahme sollte in Erwägung gezogen werden); Daten aus einer randomisierten klinischen Studie oder großen nicht randomisierten Studien.

Abbildung 1: Empfehlungen Empfehlungenzur zurBehandlung Behandlung eines Eisenmangels HI-Patienten, Auszug ausESC-Leitlinie der ESC-Leitlinie Abbildung 1: eines Eisenmangels bei bei HI-Patienten, Auszug aus der 2021 [1] (Quelle: Vifor 2021 [1] Pharma).

(Quelle: Vifor Pharma).

VID-19 beruhte. Nach Bereinigung der Ergebnisse mithilfe einer vorab spezifizierten Sensitivitätsanalyse – Perfusion 3/2022

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wie von der europäischen Heart Failure Association empfohlen – ergab sich dann eine Risikoreduktion von

25 % für den primären Endpunkt (RR: 0,75; 95%-KI: 0,59 – 0,96; p = 0,024) [13]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Die relative Risikoreduktion im sekundären Endpunkt, der HI-bedingten Rehospitalisierung, betrug 26 % (RR: 0,74; 95%-KI: 0,58 – 0,94; p = 0,013). Damit belegen die Ergebnisse der AFFIRM-AHF-Studie den klinischen Nutzen der i.v. Eisensubstitution bei Patienten mit akuter HI und Eisenmangel [13], zumal sich auch in dieser Studie bereits nach 4 Wochen ein positiver Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zu Placebo zeigte, der noch bis zu 24 Wochen anhielt [14].

mit RAAS-Inhibitoren behandelten Patienten [1]. Hohe Kaliumwerte und eine renale Dysfunktion sind die Hauptgründe dafür, dass eine möglicherweise notwendige und in den Leitlinien auch empfohlene Auftitrierung des RAAS-Inhibitors nicht vorgenommen, dessen Dosis reduziert oder die lebensnotwendige Herzmedikation sogar abgesetzt wird. Rund 80 % der HI-Patienten erhalten den RAAS-Inhibitor nicht in der korrekten Dosis, sodass sich ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität erhöht [15].

Risikofaktor Hyperkaliämie

Langfristige Senkung des Kaliumspiegels mit Patiromer

Zur Behandlung von HI-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion ≤40 % empfiehlt die neue ESCLeitlinie den Einsatz von 4 Schlüsselmedikamenten: Jeder Patient sollte einen ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-NeprilysinInhibitor (ARNI), einen Betablocker, einen Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und einen Sodiumglucose Co-Transporter-2-Inhibitor (SGLT2-Hemmer; Dapagliflozin oder Empagliflozin) erhalten, wobei alle 4 Substanzklassen eine Klasse-IA-Empfehlung haben [1].

Diese Therapie geht jedoch mit dem Risiko einher, dass die Patienten im Lauf der Behandlung mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (ACE-Hemmer, ARNI und MRA) eine Hyperkaliämie (Serumkalium >5,0 mmol/l) entwickeln. Die ESC-Leitlinie empfiehlt deshalb die regelmäßige Bestimmung des Kaliumwertes bei den Perfusion 3/2022

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Zur leitliniengerechten Behandlung von HI-Patienten gehört es demnach auch, den Kaliumwert im Normbereich zu halten [1]. Mit Patiromer (Veltassa®**) steht ein Kaliumbinder zur Verfügung, der den Kaliumspiegel schnell [16], zuverlässig und anhaltend [17, 18] senkt, das Wiederauftreten einer Hyperkaliämie verhindert [19] und somit nachweislich die bestmögliche Einstellung der Herzmedikation erlaubt [20].

Der natriumfreie, geschmacksneutrale aus nicht resorbierbaren Polymeren bestehende Kationen** Veltassa® wird als geschmacksneutrales, natriumfreies, orales Pulver zur Suspension als 8,4 g-Beutel oder 16,8 gBeutel angeboten. Die empfohlene Einstiegsdosis sind 8,4 g Patiromer einmal täglich. Die Tagesdosis kann je nach Serumkaliumspiegel und gewünschtem Zielbereich in wöchentlichen oder auch längeren Intervallen angepasst werden [3].

tauscher [21] wird einmal täglich als Suspension mit Wasser oder anderen Flüssigkeiten oder weichen Lebensmitteln oral eingenommen.

Die maximale Dosis beträgt 25,2 g pro Tag [3]; 90 % der Patienten benötigen nur 1 Beutel (8,4 g) täglich [22]. Überschüssiges Kalium wird im Dickdarm effektiv gebunden, gegen Kalzium getauscht und fäkal ausgeschieden [3]. Dabei ist Patiromer gut verträglich [23].

Die Wirksamkeit von Patiromer belegen verschiedene klinische Studien: So konnten in der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten PEARL-HF-Parallelgruppenstudie HI-Patienten mit Hyperkaliämierisiko unter Spironolacton-Behandlung den Serumkaliumwert mit Patiromer signifikant im Zielbereich <5,0 mmol/l halten und 91 % der mit Patiromer behandelten Studienteilnehmer konnten unter Beibehaltung normaler Kaliumwerte ihre Spironolacton-Dosis sogar erhöhen [23]. Auch in der AMBER-Studie konnten 86 % der chronisch nierenkranken Patienten dank Patiromer die SpironolactonTherapie aufrechterhalten – im Gegensatz zu nur 66 % der Patienten im Placebo-Arm [20]. Außerdem konnte die AMETHYST-DN (DN = dia­betic nephropathy) zeigen, dass der Kaliumbinder auch langfristig über 52 Wochen wirkt. Wurde Patiromer abgesetzt, stieg der Kaliumspiegel sofort wieder an [18].

Brigitte Söllner, Erlangen

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MITTEILUNGEN

Literatur

Therapie des Typ-2-Diabetes:

1 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021; 42:3599-3726 2 Fachinformation Ferinject®, in der jeweils gültigen Fassung 3 Fachinformation Veltassa®, in der jeweils gültigen Fassung 4 Cohen-Solal A et al. Eur J Heart Fail 2014;16:984-991 5 Rocha BML et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:782-793 6 Klip IT et al. Am Heart J 2013;165:575582 7 Jankowska EA et al. J Cardiac Fail 2011; 7: 899-906 8 Enjuanes C et al. Int J Cardiol 2014; 174:268-275 9 Martens P et al. Acta Cardiol 2018;73: 115-123 10 Anker SD et al., FAIR-HF Trial Investigators. N Engl J Med 2009;361:24362448 11 Ponikowski P et al., CONFIRM-HF Investigators. Eur Heart J 2015;36:657668 12 van Veldhuisen DJ et al., EFFECT-HF Investigators. Circulation 2017;136: 1374-1383 13 Ponikowski P et al., AFFIRM-AHF Investigators. Lancet 2020;396:18951904 14 Jankowska EA et al. Eur Heart J 2021; 42:3011-3020 15 Epstein M et al. Am J Manag Care 2015; 21(Suppl 11):S212-S220 16 Bushinsky DA et al. Kidney Int 2015;88:1427-1433 17 Pitt B et al. ESC Heart Fail 2018;5:592602 18 Bakris GL et al. J Am Med Ass 2015; 314:151-161 19 Weir MR et al. N Engl J Med 2015; 372:211-221 20 Agarwal R et al. Lancet 2019;394: 1540-1550 21 Li L et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016;21:456-465 22 Archivdaten. Healthcare Analytics (SHA), eine Symphony Health Solutions Corporation (Februar 2019) 23 Pitt B et al. Eur Heart J 2011;32:820-82

Glyxambi ist jetzt in einem breiteren eGFR-Spektrum zugelassen ®

Genau wie der SGLT2-Hemmer Empagliflozin kann nun auch die orale Fixkombination Glyxambi®, bestehend aus Empagliflozin und dem DPP4-Hemmer Linagliptin (10 mg/5 mg) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes in einem breiteren eGFR-Spektrum eingesetzt werden. Gemäß aktueller Fachinformation ist der Therapiebeginn bei Typ-2-Diabetes und bestehender kardiovaskulärer Erkrankung bis zu einer eGFR von 30 ml/min/1,73 m2 möglich*. Die Erweiterung der Zulassung durch die Europäische Kommission erfolgte auf Grundlage der umfassenden Datenlage zu Empagliflozin (vgl. Insert).

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So können Menschen mit Typ2-Diabetes, die neben einer Therapie mit Metformin und Jardiance® eine zusätzliche Blutzuckersenkung benötigen, auch in einem breiteren eGFR-Spektrum behandelt werden, ohne die Tablettenlast zu erhöhen. Da die blutzuckersenkende Wirkung von Empagliflozin bei geringerer eGFR nachlässt, sollte beim Einsatz zur kardiovaskulären Risikoreduktion die zusätzliche Anwendung anderer blutzuckersenkender Arzneimittel in Erwägung gezogen werden.

F. S. * Initiierung bei eGFR <60 und Fortführung bei eGFR <45 ml/min/1,73 m2 bei Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung; Initiierung bei eGFR >60 und Fortführung bei eGFR >45 ml/min/1,73 m2 bei Patienten ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung. ** Für eine eGFR <30 ml/min/1,73 m² liegen keine ausreichenden Daten vor.

Ergebnisse der Outcome-Studien CARMELINA® und CAROLINA® # CARMELINA® ist eine Studie zur kardiovaskulären und renalen Sicherheit, bei der Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Risiken sowie überwiegend bestehenden kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankungen zusätzlich zu einer üblichen Therapie mit Linagliptin behandelt wurden.

Das Ergebnis zeigte keine Erhöhung des Risikos für schwerwiegende kardiovaskuläre und renale Ereignisse sowie von Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz.

CAROLINA® ist eine Studie zur kardiovaskulären Sicherheit, bei der die Ergebnisse der Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehenden kardiovaskulären (57 %) und/oder renalen Erkrankungen oder 2 Risikofaktoren (>10 Jahre Typ-2-Diabetes, Raucher, Bluthochdruck, erhöhtes LDL) bei einer Behandlung mit Linagliptin versus Glimepirid (Sulfonylharnstoff ) zusätzlich zu einer üblichen Therapie verglichen wurden. Das Ergebnis bestätigte eine kardiovaskuläre Sicherheit über einen Zeitraum von >6 Jahren.

Die Ergebnisse der Outcome-Studien gelten für die Einzelsubstanzen Empagliflozin und Linagliptin. Sie können nicht auf die Fixkombination Glyxambi® übertragen werden, weil mit dieser Kombination keine weitere Outcome-Studie durchgeführt wurde

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KONGRESSE Lipidmanagement und Antikoagulation – Tipps aus der und für die kardiologische Praxis Viele Herzinfarkt- und Schlaganfall-Ereignisse können durch eine effektive Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) verhindert werden. Doch trotz klarer Leitlinien und effektiver Therapiemöglichkeiten werden die LDL-C-Zielwerte häufig nicht erreicht. Auf einem von Daiichi Sankyo veranstalteten Symposium anlässlich der 88. Jahrestagung der DGK stellten die Experten daher praxisrelevante Neuigkeiten zur Optimierung der Lipidtherapie vor.

The lower the better Nach wie vor stellen Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache hierzulande dar. Dabei stehen, wie Professor Stephan Henrik Schirmer, Kaiserlautern, betonte, atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen in einem direkten Zusammenhang mit erhöhten LDL-C-Werten. „Doch häufig wird der LDL-C-Wert nicht bestimmt, obwohl diese Untersuchung zum Routinelabor gehört“, kritisierte der Kardiologe. Gerade Hochrisikopatienten müssen früh identifiziert und leitliniengerecht behandelt werden.

Die 2019 aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) raten auf Basis der aktuellen Evidenz Perfusion 3/2022

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für bestimmte Hochrisikopatienten zu einer aggressiven Reduktion des LDL-C-Werts um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert. Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko wird eine LDL-C-Senkung <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) empfohlen. „The lower the better“ – denn das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen kann durch niedrigeres LDL-C reduziert werden, und ein zu niedriges LDL-C hat laut der aktuellen Studienlage keine negativen Auswirkungen.

Obwohl viele Hypercholesterin­ ämie-Patienten mit oralen Lipidsenkern wie z.B. Statinen behandelt werden, erreichen ca. 80 % die angestrebten LDL-C-Zielwerte nicht.

Wie Schirmer ausführte, reicht eine Erhöhung der Statindosis häufig aufgrund hoher Ausgangswerte nicht aus oder wird aufgrund von Muskelnebenwirkungen nicht vertragen. „Das ist der Zeitpunkt, um an eine individualisierte Therapie zu denken“, sagte Schirmer. Um diese Versorgungslücke zu schließen, besteht ein großer Bedarf an weiteren Lipidsenkern, die als Kombination zusätzlich zur maximalen verträglichen Statintherapie gegeben werden können.

LDL-C-Werte trotz maximal verträglicher Gabe von Statinen und Ezetimib nicht ausreichend senken können, auf dem deutschen Markt verfügbar.

Bempedoinsäure (alleine und in Kombination mit Ezetimib) hat in den klinischen Phase-III-Studien konsistent den Nachweis der LDLC-Senkung erbracht. „Mit dem oral einzunehmenden Add-on-Therapeutikum kann man in der Praxis eine große Prozentzahl der Patienten in den Zielbereich bekommen“, berichtete Schirmer und ergänzte: „Wichtig ist es, die Awareness für LDL-C zu erhöhen, damit effiziente lipidsenkende Medikamente eingesetzt werden können.“ Im ersten Praxisjahr wurden in Deutschland bereits 30.000 Patienten mit den beiden oralen Add-onTherapeutika behandelt. Die Verordnungssicherheit von Nilemdo® und Nustendi® ist seit dem 1. November 2021 gewährleistet: Durch den mit dem GKV-Spitzenverband verhandelten Erstattungspreis können die beiden Arzneimittel bei indikationsgerechtem Einsatz wirtschaftlich verordnet werden.

Bempedoinsäure – effektive orale Add-on-Therapie

Dr. Ksenija Stach-Jablonski, Mannheim, stellte einen interessanten Fall aus der Lipidambulanz am Universitätsklinikum Mannheim vor: Der 69-jährige Mann litt an schwerer koronarer Gefäßerkrankung mit Zustand nach Myokardinfarkt, pAVK und chronischer Niereninsuffizienz im Stadium G3bA1.

Weitere Risikofaktoren waren arterielle Hypertonie, gemischte Dyslipidämie, Adipositas Grad I und

Seit November 2020 sind Nilemdo® (Bempedoinsäure) und Nustendi® (Bempedoinsäure/Ezetimib) als Add-on-Therapeutika zur Behandlung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder einer gemischten Dyslipidämie, die ihre

Spannendes aus der Lipidsprechstunde

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Lipoprotein (a) mit 4,6 mg/dl. Das Gesamtcholesterin lag im November 2020 bei 236 mg/dl, das LDL-C bei 127 mg/dl und das hs-CRP bei 3,1 mg/l.

Die Therapie mit Simvastatin 20 mg, Atorvastatin 20 mg und Rosuvastatin 5 mg führte zu Muskelschmerzen und wurde von dem Patienten nicht vertragen. Da bei diesem Hochrisikopatienten ein weiteres Statin nicht infrage kam, plädierte Stach-Jablonski für den Einsatz der Fixkombination Bempedoinsäure/Ezetimib 10/180 mg.

Dadurch konnte ein Jahr später im November 2021 ein Gesamtcholesterin von 131 mg/dl erreicht werden. Das LDL-C lag bei 55 mg/dl und das hs-CRP bei 0,96 mg/l. „Damit haben wir ein Medikament zur Verfügung, das das LDL-C hervorragend senken kann“, fasste StachJablonski zusammen.

Real-World-Daten der europäischen Praxisstudie ETNA-AFEurope, in der die Effektivität und Sicherheit von Edoxaban in der klinischen Routinepraxis bei bis dato über 14.000 Patienten mit nvVHF untersucht wurden, bestätigen diese Empfehlung: Sowohl hinsichtlich der Blutungs- als auch der Schlaganfallraten war die Inzidenz an klinischen Ereignissen sogar geringer als in der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie ENGAGE AF-TIMI 48, wie Professor Daniel Dürschmied, Mannheim, erläuterte. Auch der 2021 überarbeitete Practical Guide der European Heart Rhythm Association (EHRA) unterstreicht die Anwendung von NOAK als Erstlinientherapie bei VHF-Patienten.

Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Mehr Sicherheit durch Alltagsdaten

Im Praxisleitfaden wird auch die Verwendung technischer Hilfsmittel empfohlen. Als Beispiel für ein solches Tool präsentierte Dürschmied die easyDOAC-App (www.easydoac.de). Entwickelt in enger Zusammenarbeit des Universitätsklinikums Heidelberg, der BAYOOCARE GmbH und Daiichi Sankyo Deutschland bietet die Anwendung grundlegende pharmakologische Informationen zur Auswahl, Verschreibung und Anwendung von NOAK. Die Nutzer erhalten sekundenschnell und angepasst auf die gewählten Patientencharakteristika Entscheidungsunterstützung, um z.B. Fehlmedikationen wie Über- oder Unterdosierung zu vermeiden.

Elisabeth Wilhelmi, München

Einigkeit bestand bei den Experten zudem darüber, dass eine umfangreiche wissenschaftliche Evidenz für den Nutzen und die Sicherheit der Antikoagulation mit Nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAK) wie Edoxaban (Lixiana®) vorliegt und sie die Standardtherapie zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) darstellen. In der aktualisierten Praxisleitlinie der ESC zur Diagnose und Therapie von VHF erhalten für die Schlaganfallprävention NOAK den Vorzug gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

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easyDOAC-App unterstützt bei der Medikation

Senkung des kardiovaskulären Risikos bei pAVK:

Mit Alirocumab die LDL-C-Zielwerte erreichen

„Menschen mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind kardiovaskuläre Risikopatienten“, konstatierte Universitätsprofessorin Dr. Christine Espinola-Klein, Mainz, auf einem von der Sanofi Aventis Deutschland GmbH veranstalteten Symposium und ergänzte: „Eine klare Verbesserung der Prognose dieser Patienten wird mit der Senkung des LDLCholesterin (C)-Wertes erzielt.

Lassen sich die in den Leitlinien empfohlenen Zielwerte mit einer intensiven Statintherapie (± andere lipidsenkende Therapien) nicht erreichen, können PCSK9-Inhibitoren wie Alirocumab (Praluent®) eine Option sein, um das kardiovaskuläre Risiko zu senken.“ PCSK9-Inhibitoren im Fokus der Lipidmodifikation „Bei Patienten mit einer Atherosklerose sind häufig mehrere Gefäßareale gleichzeitig betroffen, sie haben daher ein besonders hohes kardiovaskuläres Risiko,“ betonte Espinola-Klein und verdeutlichte dies anhand von Studiendaten: Bei Patienten, die gleichzeitig an einer pAVK und einer koronaren Herzkrankheit (KHK) leiden, liegt die kardiovaskuläre Mortalität über 3 Jahre bei fast 14 %.

Eine Möglichkeit, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei dieser Gruppe zu senken, ist die Reduktion des LDL-C-Wertes – ein Vorgehen, das durch eine Reihe von © Verlag PERFUSION GmbH

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Outcome-Studien unterstützt wird.

Dementsprechend definiert die aktualisierte Leitlinie zur Behandlung von Dyslipidämien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) für Menschen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko – beispielsweise bei einer dokumentierten kardiovaskulären Erkrankung – einen LDL-C-Zielwert von <55 mg/dl (<1,4 mmol/l). Zusätzlich soll der LDL-C-Ausgangswert um mindestens 50 % gesenkt werden. „Werden diese Ziele trotz maximal tolerierter Statindosis ± Ezetimib nicht erreicht, empfehlen ESC und EAS den Einsatz eines PCSK9-Inhibitors wie z.B. Alirocumab“, so Espinola-Klein.

Nur ein Drittel erhält eine lipidsenkende Therapie Leider sieht die Versorgungsrealität anders aus: Nur 33 % der Menschen mit einer pAVK erhalten ein Statin, nur 2 % werden mit einem PCSK9Inhibitor behandelt – und insgesamt sind weniger als ein Fünftel im Zielbereich.

Wie Espinola-Klein ausführte, sind die Gründe dafür unter anderem Limitationen der Statine wie Nebenwirkungen, eine zu geringe Effektivität und eine mangelnde Adhärenz der Patienten. Außerdem werden andere Therapieoptionen wie z.B. PCSK9-Inhibitoren nicht ausgeschöpft. Denn während unter einem hochdosierten Statin eine mittlere LDL-C-Senkung von etwa 50 % erreicht werden kann, lässt sich mit einer Kombination aus HochdosisStatin plus Ezetimib und PCSK9Inhibitor eine mittlere LDL-C-Reduktion von 85 % erreichen.

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Alirocumab senkt das kardiovaskuläre Risiko Basis der ESC-Empfehlungen zu den LDL-C-Zielwerten sind die Ergebnisse von Endpunktstudien wie ODYSSEY OUTCOMES. „Diese bisher längste kardiovaskuläre Outcome-Studie mit einem PCSK9-Inhibitor unterstreicht das Potenzial einer konsequenten LDL-C-Senkung bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten“, erklärte Professor Dr. Ulrich Hoffmann, München. Erreichten diese Patienten unter Alirocumab einen LDLC-Zielwertbereich von 25 – 50 mg/ dl (0,6 – 1,3mmol/l), sank ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (4-Punkt-MACE*) signifikant (p < 0,001). Entsprechend traten in der Gesamtstudienpopulation numerisch weniger Todesfälle auf.

Erfreulich war zudem das Sicherheitsprofil von Alirocumab: Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse und Laboranomalien war in der Alirocumab- und der Placebogruppe ähnlich – außer, dass unter dem PCSK9-Inhibitor mehr Reaktionen an der Einstichstelle auftraten als unter Placebo.

Reduzierte Gesamtmortalität bei polyvaskulärer Erkrankung Der Vorteil einer Behandlung mit dem PCSK9-Hemmer war in ODYSSEY OUTCOMES umso größer, je höher das individuelle Risiko war. Dies belegt eine Analyse * 4-Punkt-MACE (major adverse cardiovascular events) bestehend aus KHKbedingtem Tod oder nicht tödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischem Schlaganfall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte.

von Jukema et al., die die präspezifizierte Gruppe mit einer Mehr-Gefäßbett-Erkrankung (KHK, pAVK und zerebrovaskuläre Krankheit) auswerteten. „Diese Patienten waren meist älter, häufiger Raucher, hatten mehr Komorbiditäten und schlechter eingestellte Lipidparameter als Patienten mit einer monovaskulären Erkrankung“, erläuterte Hoffmann. Die Behandlung mit Alirocumab führte in dieser Patientenpopulation zu einer 13%igen Reduktion des absoluten Risikos für MACE (p = 0,0006). Die Gesamtmortalität sank bei polyvaskulärer Erkrankung um absolut 16 % (p = 0,002).

Wirtschaftliche Verordnung von Alirocumab Die Verordnung von Alirocumab ist unter Einhaltung bestimmter Kriterien wirtschaftlich, verordnungsund erstattungsfähig. Für ca. 80 % der GKV-Versicherten ist die Verordnung von Alirocumab über Rabattverträge abgedeckt.

Die Einleitung und Überwachung der Therapie mit dem PCSK9Hemmer muss durch Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie/Diabetologie oder Angiologie erfolgen oder durch Ambulanzen für Lipidstoffwechselstörungen.

Folgeverordnungen im hausärztlichen Bereich können z.B. auch von Fachärzten für Allgemeinmedizin ausgestellt werden.

Die subkutane Injektion von 300 mg Alirocumab einmal monatlich wird durch einen Fertigpen mit 2 ml Inhalt erleichtert.

Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

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Signifikante klinische Verbesserungen durch Transkatheter­ klappentherapien Auf der Jahrestagung der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EuroPCR) in Paris hat Abbott in zwei Vorträgen bahnbrechende Daten zur minimalinvasiven Behandlung struktureller Herzerkrankungen präsentiert. Im Fokus standen dabei sowohl TriClip™, das erste minimalinvasive System zur Reparatur von Trikuspidalklappen, als auch Navitor™, das Transkatheter-Aortenklappen-Implantationssystem (TAVI) der neuesten Generation.

Das Unternehmen stellte außerdem neue Daten für MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™ vor, zwei Schlüsselkomponenten des branchenführenden Structural-HeartPortfolios von Abbott.

Trikuspidalklappeninsuffizienz: 30-Tage-Ergebnisse aus der TriClip bRIGHT-Studie Wie die in einer Late-BreakingSession präsentierten neuen RealWorld-Daten zeigen, können die beidenTranskatheter-Edge-to-EdgeReparatursysteme TriClip™ und TriClip™ G4 (Abb. 1) die Trikuspidalregurgitation signifikant reduzieren und die Lebensqualität bei einem breiten Spektrum anatomisch unterschiedlicher Patienten erheblich verbessern. Dies belegen auch die Ergebnisse nach 30 Tagen: • Hohe Erfolgsrate von 95 % bei der Implantation • Signifikante Reduktion der Trikuspidalinsuffizienz (71 % moderat oder weniger im Vergleich Perfusion 3/2022

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Abbildung 1: Die neueste Generation der TriClip™ Transkatheter-Edge-to-Edge Repair (TEER) ermöglicht es dem Arzt, die Reparatur der Trikuspidalklappe auf die Anatomie jedes Patienten zuzuschneiden (© Abbott).

zu 3 % als Ausgangswert) mit einem starken Sicherheitsprofil (99 % ohne schwerwiegende unerwünschte Ereignisse) • Lebensverändernde klinische Verbesserungen, darunter das Erreichen der NYHA-Funktionsklasse I/II bei 78 % der Patienten, eine Verbesserung um 57 % gegenüber dem Ausgangswert von 21 % und eine Ver­ besserung des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) um 18 Punkte (eine Selbsteinschätzung der sozialen Fähigkeiten, Symptome und Lebensqualität) „In der Vergangenheit gab es für Menschen, die an schwerer Trikuspidalinsuffizienz litten, nur sehr begrenzte Therapiemöglichkeiten. Viele Patienten kamen für einen chirurgischen Eingriff nicht infrage und die Therapie war auf die Behandlung der Symptome beschränkt“, sagte Professor Philipp Lurz, stellvertretender Leiter der Kardiologie am Herzzentrum Leipzig. „Die aktuellen Daten zeigen eine hohe Erfolgsrate bei der

Implantation und eine signifikante Reduzierung der Regurgitation. Die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur mit TriClip™ hat ein enormes Potenzial, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, und erreichte die klinische Phase mit einer breiten Anwendung in Europa.“ Aortenstenose: Ein-Jahres-Ergebnisse der Studie zum Navitor ™ TAVISystem der nächsten Generation Die Daten der einarmigen Studie zum Navitor™ TAVI-System (Abb. 2) mit aktiver Dichtungsmanschette zur Minimierung des paravalvulären Lecks (PVL) zeigen verbesserte Ein-Jahres-Ergebnisse für Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose, die ein hohes oder extremes Operationsrisiko aufwiesen. Die wichtigsten Ergebnisse sind u.a.: • Hohe verfahrensbezogene Erfolgsrate von 97,5 % • Keine/kaum feststellbare PVL (70,2 %) und wenige leichte © Verlag PERFUSION GmbH

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Überzeugende Daten auch zu MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™

Abbildung 2: Das innovative Navitor™ TAVI-System besteht aus der Navitor™Klappe und dem FlexNav™ Delivery System (© Abbott).

PVL (28,8 %) nach einem Jahr, was darauf hindeutet, dass die aktive Dichtungsmanschette die PVL wirksam eindämmt • Niedrige Gesamtmortalität von 4,2 % nach einem Jahr • Gradienten im einstelligen Bereich (durchschnittlich 7,5 mmHg) im Verlauf eines Jahres „Bei Patienten mit symptomatischer, schwerer Aortenstenose zeigt sich aufgrund ihres hohen Alters,

ihrer Gebrechlichkeit oder mehrerer anderer Krankheiten und Leiden oft ein hohes Risiko für Komplikationen bei Operationen am offenen Herz“, berichtete Professor Dave Smith, Kardiologe am Morriston Hospital in Swansea, Wales (GB). „Die Ein-Jahres-Ergebnisse der Studie zeigen, dass ein minimalinvasiver TAVI-Eingriff mit einer Navitor™-Klappe für diese Patienten eine sichere und wirksame Behandlungsoption darstellt.“

Abbildung 3: Die kathetergestützte, minimalinvasive Mitralklappenrekonstruktion mittels MitraClip™ (mittlerweile Geräte der 4. Generation) ermöglicht es, die Undichtigkeit der Mitralklapppe zu reduzieren (© Abbott).

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Auf dem EuroPCR präsentierte Abbott außerdem die positiven Ergebnisse der EXPAND-Studie. Diese belegte, dass die Therapie mit dem MitraClip™-G4-System (Abb. 3) bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Mitralinsuffizienz zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität führt.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann zum Schutz vor kardioembolischen Schlaganfällen das linke Vorhofohr (left atrial appendage, LAA) minimalinvasiv mit dem LAA-Okkluder Amplatzer™ Amulet™ (Abb. 4) verschlossen werden. Obwohl bei Frauen häufiger Frühkomplikationen nach dem LAA-Verschluss auftreten als bei Männern, belegen die Ergebnisse der Amulet-IDE-Studie nun, dass Frauen und Männer, denen der Amplatzer™ Amulet™ LAA-Okkluder implantiert wurde, langfristig ähnliche Vorteile aus dem LAAVerschluss ziehen.

Brigitte Söllner, Erlangen

Abbildung 4: Mit dem Amplatzer™ Amulet™ LAA-Okkluder lässt sich das linke Vorhofohr minimalinvasiv verschließen und damit das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern reduzieren (© Abott). © Verlag PERFUSION GmbH

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JORDANIEN: Die Physiotherapeutin Rula Marahfeh trainiert mit Ahmed Darwesch. Er wurde im Jemen bei einer Explosion verletzt. © Peter Bräunig JORDANIEN: Die Physiotherapeutin Rula Marahfeh JORDANIEN: Physiotherapeutin Rula Marahfeh trainiert mit Die Ahmed Darwesch. Er wurde im Jemen trainiert Ahmedverletzt.

Darwesch.

Er wurde im Jemen bei einermit Explosion © Peter Bräunig bei einer Explosion verletzt. © Peter Bräunig JORDANIEN: Die Physiotherapeutin Rula Marahfeh trainiert mit Ahmed Darwesch. Er wurde im Jemen bei einer Explosion verletzt. © Peter Bräunig

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Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK

Schriftleitung:

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Stand: Dezember 2021