Perfusion 2020-03

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 33, Heft 3 Juni 2020

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

REVIEW Acupuncture: an update of the most reliable evidence

FOREN

Forum seltene Erkrankungen: Muskelhypotonie und Entwicklungsverzögerungen – möglicherweise verbirgt sich ein AADC-Mangel dahinter Forum antithromboticum: Vorhofflimmern, akutes Koronarsyndrom und/oder PCI: Duale antithrombotische Therapie mit Apixaban plus P2Y12-Hemmer bietet sichere Schlaganfallprophylaxe Forum cardiologicum: • E isenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz – eklatante Unterversorgung bezüglich Diagnostik und Therapie • E insamkeit, Angst und Depression – das Bermudadreieck der Psychokardiologie Forum Elektrolyte: Langfristige Kaliumkontrolle ermöglicht leitliniengerechte RAAS-Inhibitor-Therapie Forum diabeticum: Semaglutid überzeugt in der Therapie des Typ-2-Diabetes

REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

MUSKELHYPOTONIE BEI KINDERN? KÖNNTE ES EIN AADC-MANGEL SEIN?

Die häufigsten Symptome sind:1-3 Muskelhypotonie Entwicklungsverzögerungen Bewegungsstörungen Okulogyre Krise Nasale Kongestion

Erfahren Sie mehr auf: www.aadc-mangel.de Referenzen: 1. Manegold C, Hoffmann GF, Degen I, et al. Aromatic L-amino acid decarboxylase deficiency: clinical features, drug therapy and follow-up. J Inherit Metab Dis. 2009;32(3):371-380. 2. Wassenberg T, Molero-Luis M, Jeltsch K, et al. Consensus guideline for the diagnosis and treatment of aromatic l-amino acid decarboxylase (AADC) deficiency. Orphanet J Rare Dis. 2017;12(1):12. doi: 10.1186/s13023-016-0522-z.

3. Brun L, Ngu LH, Keng WT, et al. Clinical and biochemical features of aromatic L-amino acid decarboxylase deficiency. Neurology. 2010;75(1):64-71. ©2020 PTC Therapeutics. PTC2001KK267

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EDITORIAL

Vitamin D for the prevention or treatment of COVID-19?

There are many who advocate the use of high-dose vitamin D for the prevention or treatment of corona-virus infections. Considering that ethnic minorities are disproportionately affected with Covid-19 further research seems justified, especially as there is clear evidence that vitamin D deficiency is particularly common in these ethnic groups.

However, an international team of experts* strongly cautions against doses higher than the upper limit (4000 IU/ day; 100 µg/day); and certainly against very high doses of vitamin D – in some reports, 10000 IU/day (250 µg/day) of vitamin D are being promoted. Instead, they advocate the following lifestyle strategies for avoiding vitamin D deficiency and ensuring a healthy, balanced diet.

1. S upplementation with vitamin D according to Government guidelines: e.g., 400 IU/day (10 µg/day) for the UK; 600 IU/day (15 µg/day) for the USA; 800 IU/day (20 µg/day) for >70 years and Europe. These recommendations were established to ensure that 25OHD concentrations in the majority of the population are above 25 nmol/L (UK) in order to protect musculoskeletal health or above 30 nmol/L (USA) to minimise the risk of vitamin D deficiency (the USA recommendation was also established to optimise musculoskeletal health in the population using a 25OHD concentration of 50 nmol/L). Supplementation with vitamin D is particularly important during times of self-isolation associated with limited sunlight exposure.

This is in line with the UK Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) recommendations for vitamin D, and the US Institute of Medicine (IOM) recommendations for vitamin D, both of which were established under the assumption of minimal exposure to sunlight. Thus, re-emphasis of advice on safe sun exposure (below) and reinforcing government advice on supplements * h ttps://nutrition.bmj.com/content/early/ 2020/05/15/bmjnph-2020-000089 Perfusion 3/2020

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

especially when sunlight exposure is low would further boost vitamin D status. The UK SACN, US IOM and EU European Food Safety Agency recommend that vitamin D intake (total from both foods and dietary supplements) should be limited to 4000 IU/day (100 µg/day) for adults, and there is broad international consensus that the general public should avoid higher dose supplements that risk total intake from all sources exceeding this level.

2. Consumption of a nutritionally balanced diet, for example, according to the UK Eatwell Guide and US Food Pyramid including vitamin D rich foods, that is, oily fish, red meat, egg yolk and fortified foods, such as breakfast cereals in the UK, as well as fortified milk in the USA and Canada.

3.

Safe sunlight exposure to boost vitamin D status. Safe sunlight exposure will enable vitamin D production in skin from March through September in the UK, and at most northern latitudes. Dermal synthesis of vitamin D is most efficient with short, regular (daily) exposures when the sun is at its strongest (in the middle of the day). The efficiency of vitamin D synthesis declines well before the threshold for sunburn is reached but the desirable dose is skin-type dependent and so exposure times required differ for different skin types. For the UK about 10 min of exposure at around lunchtime, in-season appropriate clothing, can meet vitamin D needs for white-skinned people; this increases to about 25 min for those of skin type V (i.e., South Asian, brown skin tones). What is key is to try to achieve the sunlight exposure with-

out leaving home (e.g., in the garden/balcony); and if that is not possible ensure that social distancing is maintained at all times. Increasing the unprotected skin area (skin not protected by clothing or sunscreen) will increase the vitamin D supply from skin while keeping exposure times short and sub-erythemal. Exposing as much skin as temperature and social comfort allow will maximise vitamin D supply through this route. For those of skin type V and VI (brown or black skin) the exposure requirements in UK sunlight are more challenging to achieve than for white-skinned people and oral vitamin D intake is especially important.

4. Appropriate diet and lifestyle measures, as emphasised by the WHO at this time, including adequate nutrition to protect the immune system.

5. Targeted nutritional advice, for example, for UK Military personnel as advised by the Defence Nutrition Advisory Service, with specific reference to COVID-19.

6.

Vitamin D-advice for bone health.

The Royal Osteoporosis Society provides specific guidelines on the management of vitamin D deficiency in adults with, or at risk of developing, bone disease.

In conclusion, the experts recommend appropriate RCTs to evaluate the effects of vitamin D supplementation on COVID-19 infections. Until there is more robust scientific evidence for vitamin D, they advise caution and endorse avoidance of vitamin D deficiency in the population (as per the six points above) and complete adherence to government’s advice worldwide on the prevention of the spread of COVID-19.

As it is unlikely that such prudence will stop mega-vitamin proponents from recommending the use of vitamin D supplements, it is perhaps worth reminding ourselves that an excess of vitamin D will lead to hypervitaminosis D which is characterised by anorexia, dehydration, fatigue, frequent urination, irritability, tinnitus, dizziness, disorientation, confusion, weight loss, muscle weakness, vomiting, excessive thirst, high blood pressure, arrhythmias and passing large amounts of urine. It can also lead to serious complications, including permanent kidney damage.

Edzard Ernst, Exeter © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 3 Juni 2020

82 Forum seltene Erkrankungen 83 Forum antithromboticum 85, 92 Forum cardiologicum 88 Forum Elektrolyte 95 Forum diabeticum 81, 91, 99 Mitteilungen 97 Kongressberichte

82 Forum rare diseases 83 Forum antithromboticum 85, 92 Forum cardiologicum 88 Forum elektrolytes 95 Forum diabeticum 81, 91, 99 Informations 97 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 69 Vitamin D zur Prävention oder Therapie von COVID-19?

E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 72 Akupunktur: ein Update der verlässlichsten Evidenz E. Ernst

CONTENTS EDITORIAL 69 Vitamin D for the prevention or treatment of COVID-19?

E. Ernst REVIEW 72 Acupuncture: an update of the most reliable evidence E. Ernst

Für das Herz, für das Leben.

Wirksamer die Herzfunktion erhalten.

* 1, 2

Bei Herzinsuffizienz (HFrEF) ** rechtzeitig den besseren Weg einschlagen.* 1, 2

Bei symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz (HFrEF) 3 Stärkerer Schutz von Anfang an:* • Weniger Hospitalisierungen 1 • Länger leben 1, 2 • Aktiver leben 1, 4

* vs. ACE-Hemmer (Enalapril 10 mg 2 x täglich als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg 2 x täglich). ** Symptomatische, chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF).

1. McMurray JJV et al., Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 371(11):993–1004 (2014).

2. Velazquez E, Morrow D, DeVore, A, et al., Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1812851.

3. Fachinformation ENTRESTO® 4. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial.JAMA Cardiol, in press (2018).

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten. Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten. Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten.  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als SacubitrilNatrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie.

Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit.

Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: November 2019 (MS 12/19.9). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

REVIEW

Acupuncture: an update of the most reliable evidence Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter, UK PERFUSION 2020; 33: 72 – 80

In 2008, I published an article which included my short analysis of the 32 Cochrane reviews of acupuncture available at the time. On that occasion, I pointed out that they showed very little in favour of acupuncture [1]. Here is the short paragraph in question: The seemingly difficult question of whether acupuncture works had become complex – what type of acupuncture, for what condition, compared with no treatment, standard therapy, or to placebo, and what type of placebo? Meanwhile, hundreds of controlled clinical trials had become available, and their results were far from uniform. In this situation, systematic reviews might be helpful in establishing the truth, particularly Cochrane reviews, which tend to be more rigorous, transparent, independent, and up-to-date than other reviews. The traditional Chinese concept of acupuncture as a panacea is reflected in the fact that 32 Cochrane reviews are currently (January 2008) available, and a further 35 protocols have been registered. The notion of acupuncture as a “heal all” is not supported by the conclusions of these articles. After discarding reviews that are based on only 3 or fewer primary studies, only 2 evidence-based indications emerge: nausea/vomiting and headache. Even this evidence has to be interpreted with caution …

Twelve years later, the popularity of acupuncture has by no means decreased, and one may well ask how Perfusion 3/2020

33. Jahrgang

Zusammenfassung Ziel dieser Übersicht ist es, die derzeitige Evidenz von Cochrane Reviews zur Akupunktur zusammenzufassen und mit der Evidenz von vor 12 Jahren zu vergleichen. Zu diesem Zweck wurde die Cochrane Library im Juni 2020 konsultiert und alle Reviews zur Akupunktur identifiziert und ihre Schlussfolgerungen extrahiert. Die Ergebnisse zeigen, dass die Anzahl der Reviews von 32 im Jahr 2008 auf nunmehr 54 angestiegen ist.

Insgesamt zeigen die derzeitigen Daten wenig Evidenz, die die Akupunk­ tur als eine effektive Therapie ausweisen würde. Gemäß dieser Evidenz ist die Akupunktur lediglich effektiv zur Prävention der Migräne und des Spannungskopfschmerzes. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die Evidenz zur Akupunktur im Beobachtungszeitraum nicht positiver wur­ de und somit weitgehend negativ bleibt.

Schlüsselwörter: Alternativmedizin, Akupunktur, Traditionelle Chinesische Medizin, Cochrane Review, Evidenz-basierte Medizin Summary The aim of this article is to summarise the current evidence from Coch­ rane reviews of acupuncture and to compare the results to those of 12 years ago. For this purpose, the Cochrane Library was searched in June 2020 and all reviews of acupuncture were located and their con­ clusions extracted. The results show that, while there were 32 Cochrane reviews of acupuncture in 2008, this number has now grown to 54. Col­ lectively, the current reviews yield little evidence to suggest that acu­ puncture might be an effective therapy. According to these data, only the prevention of migraine and the prevention of tension-type headache are evidence-based indications for acupuncture. It is concluded that the evidence for acupuncture has not become stronger during the period in question and thus remains largely negative.

Keywords: alternative medicine, acupuncture, Traditional Chinese Medicine, Cochrane review, evidence-based medicine this situation has changed and whether meanwhile the evidence has grown stronger. To address this issue, an update of the evidence seemed necessary.

Methods To update my 2008 review, the Coch­ rane Library was again searched in June 2020. The aim was to locate all © Verlag PERFUSION GmbH

E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

Cochrane reviews specifically targeted at acupuncture or related interventions such as acupressure, electroacupuncture and moxibustion. More general reviews which included some evidence on acupuncture but were not specifically on this topic (e.g. ‘complementary therapies for enuresis’) were omitted. The conclusions of all current Cochrane reviews were then extracted and quoted verbatim.

Results Most of the 32 reviews available in 2008 had been updated, a few had been abandoned and many new reviews have been added. In fact, the 32 reviews of 2008 have today increased into 54 [2].

Here are the conclusions of these papers (diseases are listed in alphabetical order): 1. Acute hordeolum: Low-certainty evidence suggests that acupuncture with or without conventional treatments may provide short-term benefits for treating acute hordeolum when compared with conventional treatments alone. The certainty of the evidence was low to very low mainly due to small sample sizes, inadequate allocation concealment, lack of masking of the outcome assessors, inadequate or unclear randomization method, and a high or unreported number of dropouts. All randomized controlled trials (RCTs) were conducted in China, which may limit their generalizability to non-Chinese populations. Because no RCTs included a valid sham acupuncture control, we cannot rule out a potential expectation/placebo effect associated with acupuncture. As resolution is based on clinical observation, the outcome could be influenced by the observer’s knowledge of the assigned treatment. Adverse effects of acupuncture were reported Perfusion 3/2020

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sparsely in the included RCTs, and, when reported, were rare. RCTs with better methodology, longer follow-up, and which are conducted among other populations are warranted to provide more general evidence regarding the benefit of acupuncture to treat acute hordeolum [3].

2. Acute stroke: This updated review indicates that apparently improved outcomes with acupuncture in acute stroke are confounded by the risk of bias related to use of open controls.

Adverse events related to acupuncture were reported to be minor and usually did not result in stopping treatment. Future studies are needed to confirm or refute any effects of acupuncture in acute stroke. Trials should clearly report the method of randomization, concealment of allocation, and whether blinding of participants, personnel, and outcome assessors was achieved, while paying close attention to the effects of acupuncture on long-term functional outcomes [4].

3. ADHD: A comprehensive search showed that there is no evidence base of randomized or quasi-randomized controlled trials to support the use of acupuncture as a treatment for ADHD in children and adolescents. Due to the lack of trials, we cannot reach any conclusions about the efficacy and safety of acupuncture for ADHD in children and adolescents. This review highlights the need for further research in this area in the form of high quality, large scale RCTs [5].

4. Ankle sprain: The currently available evidence from a very heterogeneous group of randomized and quasi-randomized controlled trials evaluating the effects of acupuncture for the treatment of acute ankle sprains does not provide reli-

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able support for either the effectiveness or safety of acupuncture treatments, alone or in combination with other non-surgical interventions; or in comparison with other non-surgical interventions. Future rigorous RCTs with larger sample sizes will be necessary to establish robust clinical evidence concerning the effectiveness and safety of acupuncture treatment for acute ankle sprains [6].

5. Assisted conception: There is no evidence that acupuncture improves live birth or pregnancy rates in assisted conception [7].

6.

Autism spectrum disorders: Current evidence does not support the use of acupuncture for treatment of ASD. There is no conclusive evidence that acupuncture is effective for treatment of ASD in children and no RCTs have been carried out with adults. Further high quality trials of larger size and longer follow-up are needed [8].

7. Bell’s palsy: The quality of the included trials was inadequate to allow any conclusion about the efficacy of acupuncture. More research with high quality trials is needed [9].

8. Carpal tunnel syndrome: Acupuncture and laser acupuncture may have little or no effect in the short term on symptoms of CTS in comparison with placebo or sham acupuncture. It is uncertain whether acupuncture and related interventions are more or less effective in relieving symptoms of CTS than corticosteroid nerve blocks, oral corticosteroids, vitamin B12, ibuprofen, splints, or when added to NSAIDs plus vitamins, as the certainty of any conclusions from the evidence is low or very low and most evidence is short-term. The included studies covered diverse interventions, had diverse designs, limited ethnic diver© Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

sity, and clinical heterogeneity.

High-quality RCTs are necessary to rigorously assess the effects of acupuncture and related interventions upon symptoms of CTS. Based on moderate to very-low certainty evidence, acupuncture was associated with no serious adverse events, or reported discomfort, pain, local paraesthesia and temporary skin bruises, but not all studies provided adverse event data [10].

9. Chronic asthma: There is not enough evidence to make recommendations about the value of acupuncture in asthma treatment. Further research needs to consider the complexities and different types of acupuncture [11].

10. Chronic hepatitis B: The clinical effects of acupuncture for chronic hepatitis B remain unknown. The included trials lacked data on allcause mortality, health-related quality of life, serious adverse events, hepatitis-B related mortality, and hepatitis-B related morbidity. The vast number of excluded trials lacked clear descriptions of their design and conduct. Whether acupuncture influences adverse events considered not to be serious is uncertain. It remains unclear if acupuncture affects HBeAg, and if it is associated with reduction in detectable HBV DNA. Based on available data from only one or two small trials on adverse events considered not to be serious and on the surrogate outcomes HBeAg and HBV DNA, the certainty of evidence is very low. In view of the wide usage of acupuncture, any conclusion that one might try to draw in the future should be based on data on patient and clinically relevant outcomes, assessed in large, high-quality randomized sham-controlled trials with homogeneous groups of participants and transparent funding [12].

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11. Chronic kidney disease: There was very low quality of evidence of the short-term effects of manual acupressure as an adjuvant intervention for fatigue, depression, sleep disturb­ ance and uraemic pruritus in patients undergoing regular haemodialysis.

The paucity of evidence indicates that there is little evidence of the effects of other types of acupuncture for other outcomes, including pain, in patients with other stages of CKD. Overall high or unclear risk of bias distorts the validity of the reported benefit of acupuncture and makes the estimated effects uncertain. The incomplete reporting of acupuncture-related harm does not permit us to assess the safety of acupuncture and related interventions. Future studies should investigate the effects and safety of acupuncture for pain and other common symptoms in patients with CKD and those undergoing dialysis [13].

12.

Dysphagia in acute stroke: There is not enough evidence to make any conclusion about the therapeutic effect of acupuncture for dysphagia after acute stroke. High quality and large scale RCTs are needed [14].

13. Cancer pain: There is insufficient evidence to judge whether acupuncture is effective in treating cancer pain in adults [15].

14. Cocaine dependence: There is currently no evidence that auricular acupuncture is effective for the treatment of cocaine dependence. The evidence is not of high quality and is inconclusive. Further randomized trials of auricular acupuncture may be justified [16].

15. Depression: The reduction in severity of depression was less when acupuncture was compared with control acupuncture than when acupunc-

ture was compared with no treatment control, although in both cases, results were rated as providing low-quality evidence. The reduction in severity of depression with acupuncture given alone or in conjunction with medication versus medication alone is uncertain owing to the very low quality of evidence. The effect of acupuncture compared with psychological therapy is unclear. The risk of adverse events with acupuncture is also unclear, as most trials did not report adverse events adequately.

Few studies included follow-up periods or assessed important outcomes such as quality of life. High-quality RCTs are urgently needed to examine the clinical efficacy and acceptability of acupuncture, as well as its effectiveness, compared with acupuncture controls, medication, or psychological therapies [17].

16. Elbow pain: There is insufficient evidence to either support or refute the use of acupuncture (either needle or laser) in the treatment of lateral elbow pain. This review has demonstrated needle acupuncture to be of short-term benefit with respect to pain, but this finding is based on the results of 2 small trials, the results of which were not able to be combined in meta-analysis. No benefit lasting more than 24 hours following treatment has been demonstrated. No trial assessed or commented on potential adverse effect.

Further trials, utilising appropriate methods and adequate sample sizes, are needed before conclusions can be drawn regarding the effect of acupuncture on tennis elbow [18].

17. Endometriosis: The evidence to support the effectiveness of acupuncture for pain in endometriosis is limited, based on the results of only a single study that was included in this review. This review highlights the necessity for developing future © Verlag PERFUSION GmbH

E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

studies that are well-designed, double-blinded RCTs that assess various types of acupuncture in comparison to conventional therapies [19].

18. Epilepsy: Available RCTs are small, heterogeneous and have high risk of bias. The current evidence does not support acupuncture for treating epilepsy [20].

19. Fibromyalgia: There is low to moderate-level evidence that compared with no treatment and standard therapy, acupuncture improves pain and stiffness in people with fibromyalgia. There is moderate-level evidence that the effect of acupuncture does not differ from sham acupuncture in reducing pain or fatigue, or improving sleep or global wellbeing. Electroacupuncture (EA) is probably better than manual acupuncture (MA) for pain and stiffness reduction and improvement of global well-being, sleep and fatigue. The effect lasts up to one month, but is not maintained at 6 months follow-up. MA probably does not improve pain or physical functioning.

Acupuncture appears safe. People with fibromyalgia may consider using EA alone or with exercise and medication. The small sample size, scarcity of studies for each comparison, lack of an ideal sham acupuncture weaken the level of evidence and its clinical implications. Larger studies are warranted [21].

20. Functional dyspepsia: It remains unknown whether manual acupuncture or electroacupuncture is more effective or safer than other treatments for patients with FD [22].

21. Gag reflex: We found very low-certainty evidence from 4 trials that was insufficient to conclude if there is any benefit of acupuncture, acupressure or laser at P6 point in reducing gagging and allowing sucPerfusion 3/2020

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cessful completion of dental procedures. We did not find any evidence on any other interventions for managing the gag reflex during dental treatment. More well-designed and well-reported trials evaluating different interventions are needed [23].

22. Gastroparesis: There is very low-certainty evidence for a shortterm benefit with acupuncture alone or acupuncture combined with gastrokinetic drugs compared with the drug alone, in terms of the proportion of people who experienced improvement in diabetic gastroparesis.

There is evidence of publication bias and a positive bias of small study effects. The reported benefits should be interpreted with great caution because of the unclear overall risk of bias, unvalidated measurements of change in subjective symptoms, publication bias and small study reporting bias, and lack of data on long-term outcomes; the effects reported in this review may therefore differ significantly from the true effect. One sham-controlled trial provided low-certainty evidence of no difference between real and sham acupuncture in terms of short-term symptom improvement in diabetic gastroparesis, when measured by a validated scale. No studies reported changes in quality of life or the use of medication. Due to the absence of data, no conclusion can be made regarding effects of acupuncture on gastroparesis of other aetiologies.

Reports of harm have remained largely incomplete, precluding assessments of the safety of acupuncture in this population. Future research should focus on reducing the sources of bias in the trial design as well as transparent reporting. Harms of interventions should be explicitly reported [24].

23. Glaucoma: At this time, it is impossible to draw reliable conclusions

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from available data to support the use of acupuncture for treatment of patients with glaucoma. Because of ethical considerations, RCTs comparing acupuncture alone with standard glaucoma treatment or placebo are unlikely to be justified in countries where the standard of care has already been established [25].

24. Hiccups: A total of 4 studies (305 participants) met the inclusion criteria. All of these studies sought to determine the effectiveness of different acupuncture techniques in the treatment of persistent and intractable hiccups. All 4 studies had a high risk of bias, did not compare the intervention with placebo, and failed to report side effects or adverse events for either the treatment or control groups. Due to methodological differences we were unable to perform a meta-analysis of the results. No studies investigating pharmacological interventions for persistent and intractable hiccups met the inclusion criteria [26].

25. Hip osteoarthritis: Acupuncture probably has little or no effect in reducing pain or improving function relative to sham acupuncture in people with hip osteoarthritis. Due to the small sample size in the studies, the confidence intervals include both the possibility of moderate benefits and the possibility of no effect of acupuncture. One unblinded trial found that acupuncture as an addition to routine primary physician care was associated with benefits on pain and function. However, these reported benefits are likely due at least partially to RCT participants’ greater expectations of benefit from acupuncture. Possible side effects associated with acupuncture treatment were minor [27].

26. Hypertension: At present, there is no evidence for the sustained blood © Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

pressure (BP) lowering effect of acupuncture that is required for the management of chronically elevated BP. The short-term effects of acupuncture are uncertain due to the very low quality of evidence. The larger effect shown in non-sham acupuncture controlled trials most likely reflects bias and is not a true effect. Future RCTs must use sham acupuncture controls and assess whether there is a BP lowering effect of acupuncture that lasts at least 7 days [28].

27. Induction of labour: Overall, there was no clear benefit from acupuncture or acupressure in reducing caesarean section rate. The quality of the evidence varied between low to high. Few trials reported on neonatal morbidity or maternal mortality outcomes. Acupuncture showed some benefit in improving cervical maturity, however, more well-designed trials are needed. Future trials could include clinically relevant safety outcomes [29].

28. Insomnia: Due to poor methodological quality, high levels of heterogeneity and publication bias, the current evidence is not sufficiently rigorous to support or refute acupuncture for treating insomnia. Larger high-quality clinical trials are required [30].

29.

Irritable bowel syndrome: Sham-controlled RCTs have found no benefits of acupuncture relative to a credible sham acupuncture control for IBS symptom severity or IBS-related quality of life. In comparative effectiveness Chinese trials, patients reported greater benefits from acupuncture than from 2 antispasmodic drugs (pinaverium bromide and trimebutine maleate), both of which have been shown to provide a modest benefit for IBS. Future trials may help clarify whether or not these reportedly greater benePerfusion 3/2020

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fits of acupuncture relative to pharmacological therapies are due entirely to patients’ preferences for acupuncture or greater expectations of improvement on acupuncture relative to drug therapy [31].

30. Ischemic encephalopathy: The rationale for acupuncture in neonates with HIE is unclear and the evidence from RCTs is lacking. Therefore, we do not recommend acupuncture for the treatment of HIE in neonates.

High quality RCTs on acupuncture for HIE in neonates are needed [32].

31. Labour pain: Acupuncture in comparison to sham acupuncture may increase satisfaction with pain management and reduce use of pharmacological analgesia. Acupressure in comparison to a combined control and usual care may reduce pain intensity. However, for other comparisons of acupuncture and acupressure, we are uncertain about the effects on pain intensity and satisfaction with pain relief due to very low-certainty evidence. Acupuncture may have little to no effect on the rates of caesarean or assisted vaginal birth. Acupressure probably reduces the need for caesarean section in comparison to a sham control. There is a need for further high-quality research that include sham controls and comparisons to usual care and report on the outcomes of sense of control in labour, satisfaction with the childbirth experience or satisfaction with pain relief [33].

32. Low back pain: The data do not allow firm conclusions about the effectiveness of acupuncture for acute low back pain. For chronic low-back pain, acupuncture is more effective for pain relief and functional improvement than no treatment or sham treatment immediately after treatment and in the short-term only.

Acupuncture is not more effective

than other conventional and “alternative” treatments. The data suggest that acupuncture and dry-needling may be useful adjuncts to other therapies for chronic low-back pain. Because most of the studies were of lower methodological quality, there certainly is a further need for higher quality trials in this area [34].

33. Menopausal hot flushes: We found insufficient evidence to determine whether acupuncture is effective for controlling menopausal vasomotor symptoms. When we compared acupuncture with sham acupuncture, there was no evidence of a significant difference in their effect on menopausal vasomotor symptoms. When we compared acupuncture with no treatment there appeared to be a benefit from acupuncture, but acupuncture appeared to be less effective than HT. These findings should be treated with great caution as the evidence was low or very low quality and the studies comparing acupuncture versus no treatment or HT were not controlled with sham acupuncture or placebo HT. Data on adverse effects were lacking [35].

34. Moxibustion for breech pre­ sentation: This review found limited evidence to support the use of moxibustion for correcting breech presentation. There is some evidence to suggest that the use of moxibustion may reduce the need for oxytocin. When combined with acupuncture, moxibustion may result in fewer births by caesarean section; and when combined with postural management techniques may reduce the number of non-cephalic presentations at birth, however, there is a need for well-designed RCTs to evaluate moxibustion for breech presentation which report on clinically relevant outcomes as well as the safety of the intervention [36]. © Verlag PERFUSION GmbH

E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

35. Mumps: There is no evidence to determine the efficacy and safety of acupuncture in the treatment of children with mumps, although the excluded studies suggest that acupuncture is effective in improving swelling and pain of the parotid gland and assisting the body temperature to return to normal. We cannot make any recommendations for practice and nor can the results be generalised to clinical practice [37].

36. Myopia: Two trials are included in this review but no conclusions can be drawn for the benefit of co-acupressure for slowing progress of myopia in children. Further evidence in the form of RCTs is needed before any recommendations can be made for the use of acupuncture treatment in clinical use. These trials should compare acupuncture to placebo and have large sample sizes. Other types of acupuncture (such as auricular acupuncture) should be explored further as well as compliance with treatment for at least 6 months or longer. Axial length elongation of the eye should be investigated for at least one year. The potential to reduce/eliminate pain from acupuncture experienced by children should also be reviewed [38].

37. Neuropathic pain: Due to the limited data available, there is insufficient evidence to support or refute the use of acupuncture for neuropathic pain in general, or for any specific neuropathic pain condition when compared with sham acupuncture or other active therapies. Five studies are still ongoing and 7 studies are awaiting classification due to the unclear treatment duration, and the results of these studies may influence the current findings [39].

38. Peripheral joint osteoarthritis: Sham-controlled trials show statistically significant benefits; however, Perfusion 3/2020

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these benefits are small, do not meet our pre-defined thresholds for clinical relevance, and are probably due at least partially to placebo effects from incomplete blinding. Waiting list-controlled trials of acupuncture for peripheral joint osteoarthritis suggest statistically significant and clinically relevant benefits, much of which may be due to expectation or placebo effects [40].

39. Polycystic ovarian syndrome: For true acupuncture versus sham acupuncture we cannot exclude clinically relevant differences in live birth rate, multiple pregnancy rate, ovulation rate, clinical pregnancy rate or miscarriage. Number of intermenstrual days may improve in participants receiving true acupuncture compared to sham acupuncture. True acupuncture probably worsens adverse events compared to sham acupuncture. No studies reported data on live birth rate and multiple pregnancy rate for the other comparisons: physical exercise or no intervention, relaxation and clomiphene.

Studies including Diane-35 did not measure fertility outcomes as the women in these trials did not seek fertility. We are uncertain whether acupuncture improves ovulation rate (measured by ultrasound 3 months post treatment) compared to relaxation or Diane-35. The other comparisons did not report on this outcome. Adverse events were recorded in the acupuncture group for the comparisons physical exercise or no intervention, clomiphene and Diane-35. These included dizziness, nausea and subcutaneous haematoma. Evidence was very low quality with very wide CIs and very low event rates. There are only a limited number of RCTs in this area, limiting our ability to determine effectiveness of acupuncture for PCOS [41].

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40. Postoperative nausea and vom­ iting: There is low-quality evidence supporting the use of PC6 acupoint stimulation over sham. Compared to the last update in 2009, no further sham comparison trials are needed.

We found that there is moderate-quality evidence showing no difference between PC6 acupoint stimulation and antiemetic drugs to prevent PONV. Further PC6 acupoint stimulation versus antiemetic trials are futile in showing a significant difference, which is a new finding in this update. There is inconclusive evidence supporting the use of a combined strategy of PC6 acupoint stimulation and antiemetic drug over drug prophylaxis, and further high-quality trials are needed [42].

41. Premenstrual syndrome: The limited evidence available suggests that acupuncture and acupressure may improve both physical and psychological symptoms of PMS when compared to a sham control. There was insufficient evidence to determine whether there was a difference between the groups in rates of adverse events. There is no evidence comparing acupuncture or acupressure versus current ISPMD recommended treatments for PMS such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Further research is required, using validated outcome measures for PMS, adequate blinding and suitable comparator groups reflecting current best practice [43].

42.

Prevention of episodic mi­ graine: The available evidence suggests that adding acupuncture to symptomatic treatment of attacks reduces the frequency of headaches.

Contrary to the previous findings, the updated evidence also suggests that there is an effect over sham, but this effect is small. The available trials also suggest that acupuncture may be at least similarly effective as © Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

treatment with prophylactic drugs.

Acupuncture can be considered a treatment option for patients willing to undergo this treatment. As for other migraine treatments, long-term studies, more than one year in duration, are lacking [44].

43.

Prevention of tension type headache: The available results suggest that acupuncture is effective for treating frequent episodic or chronic tension-type headaches, but further trials – particularly comparing acupuncture with other treatment options – are needed [45].

44. Primary dysmenorrhoea: There is insufficient evidence to demonstrate whether or not acupuncture or acupressure are effective in treating primary dysmenorrhoea, and for most comparisons no data were available on adverse events. The quality of the evidence was low or very low for all comparisons. The main limitations were risk of bias, poor reporting, inconsistency and risk of publication bias [46].

45.

Rehabilitation of traumatic brain injury: The low methodological quality of the included studies does not allow us to make conclusive judgments on the efficacy and safety of acupuncture in either the acute treatment and/or rehabilitation of TBI. Its beneficial role for these indications remains uncertain. Further research with high quality trials is required [47].

46. Restless legs syndrome: There is insufficient evidence to determine whether acupuncture is an efficacious and safe treatment for RLS. Further well-designed, large-scale clinical trials are needed [48].

47. Rheumatoid arthritis: Although the results of the study on electroacupuncture show that elecPerfusion 3/2020

33. Jahrgang

troacupuncture may be beneficial to reduce symptomatic knee pain in patients with RA 24 hours and 4 months post treatment, the reviewers concluded that the poor quality of the trial, including the small sample size preclude its recommendation.

The reviewers further conclude that acupuncture has no effect on ESR, CRP, pain, patient’s global assessment, number of swollen joints, number of tender joints, general health, disease activity and reduction of analgesics. These conclusions are limited by methodological considerations such as the type of acupuncture (acupuncture vs. electroacupuncture), the site of intervention, the low number of clinical trials and the small sample size of the included studies [49].

48. Schizophrenia: Limited evidence suggests that acupuncture may have some antipsychotic effects as measured on global and mental state with few adverse effects. Better designed large studies are needed to fully and fairly test the effects of acupuncture for people with schizophrenia [50].

49. Shoulder pain: Due to a small number of clinical and methodologically diverse trials, little can be concluded from this review. There is little evidence to support or refute the use of acupuncture for shoulder pain although there may be short-term benefit with respect to pain and function. There is a need for further well designed clinical trials [51].

50. Smoking cessation: Although pooled estimates suggest possible short-term effects there is no consistent, bias-free evidence that acupuncture, acupressure, or laser therapy have a sustained benefit on smoking cessation for 6 months or more.

However, lack of evidence and methodological problems mean that

no firm conclusions can be drawn.

Electrostimulation is not effective for smoking cessation. Well-designed research into acupuncture, acupressure and laser stimulation is justified since these are popular interventions and safe when correctly applied, though these interventions alone are likely to be less effective than evidence-based interventions [52].

51. Stroke rehabilitation: From the available evidence, acupuncture may have beneficial effects on improving dependency, global neurological deficiency, and some specific neurological impairments for people with stroke in the convalescent stage, with no obvious serious adverse events. However, most included trials were of inadequate quality and size. There is, therefore, inadequate evidence to draw any conclusions about its routine use. Rigorously designed, randomised, multi-centre, large sample trials of acupuncture for stroke are needed to further assess its effects [53].

52. Urinary incontinence: The effect of acupuncture for stress urinary incontinence for adults is uncertain.

There is not enough evidence to determine whether acupuncture is more effective than drug treatment [54].

53. Uterine fibroids: The effectiveness of acupuncture for the management of uterine fibroids remains uncertain. More evidence is required to establish the efficacy and safety of acupuncture for uterine fibroids.

There is a continued need for well designed RCTs with long term follow up [55].

54. Vascular dementia: The effectiveness of acupuncture for vascular dementia is uncertain. More evidence is required to show that vascu© Verlag PERFUSION GmbH

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

lar dementia can be treated effectively by acupuncture. There are no RCTs and high quality trials are few.

Randomized double-blind placebo-controlled trials are urgently needed [56].

Discussion Cochrane reviews have (in my view rightly) the reputation to be the most reliable medical/clinical evidence available to date. They are supposed to be independent, rigorous, transparent and up-to-date. If one had to put the current body of evidence on acupuncture in a nutshell, it would look like this: • total number of systematic reviews = 54 • positive conclusions based on more than one high quality study =2 • failure to reach convincingly positive conclusions = 52 The 2 positive reviews are on the prevention of migraine and on the prevention of tension-type headache.

Both of these reviews are by the same research group. Compared to the situation in 2008, the evidence has not seemed to have become stronger.

Nineteen of the 54 reviews are authored entirely by Chinese authors.

This could be seen as problematic because many Chinese authors seem to be biased in favour of acupuncture [57] and data fabrication has been reported to be rife in China [58]. Most of the primary studies included in the above-listed reviews were published in Chinese. This means that it is impossible for most non-Chinese co-authors of the review as well as for the referees of the paper to check the accuracy of the data extraction. Such lack of oversight is likely to add to the afore-mentioned problem.

Fifteen of the reviews were by authors who I know and would categorise as outspoken enthusiasts of acuPerfusion 3/2020

33. Jahrgang

puncture. In these cases, one might be concerned about the trustworthiness of the review’s conclusion.

Many (some would say most) of the reviews cover subject areas which are bizarre. Who would, for instance, consider acupuncture a plausible treatment for glaucoma, mumps or chronic hepatitis B? Almost all of the reviews demonstrate that there is no good reason to recommend acupuncture for the condition in question. Yet, hardly any of them draw a transparent, helpful and clear conclusion which openly discloses the fact that the evidence is not positive. One example might suffice to explain this point: the review of acupuncture for hordeolum concluded that “low-certainty evidence suggests that acupuncture with or without conventional treatments may provide short-term benefits for treating acute hordeolum …” Its Chinese authors reached this conclusion on the basis of 6 primary studies (all from China) which were all of poor methodological quality. In such a case, the only justified conclusion would be, in my view, something like this: There is no reliable evidence that acupuncture is effective. My hope would be that the Cochrane review editors realise these problems and take appropriate steps to resolve them.

Regardless of these serious limitations and confusions, the totality of the evidence from these 54 Cochrane reviews does send an important message: Despite a plethora of research, there is hardly a single condition for which acupuncture is clearly, convincingly and indisputably effective.

Conclusion Currently, there are 54 Cochrane reviews of acupuncture. According to these data, only the prevention of migraine and the prevention of tension-type headache are evi-

dence-based indications for acupuncture. During the last 12 years, the evidence for acupuncture has, according to the arguably best evidence currently available, not grown stronger.

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Acupuncture and related interventions for the treatment of symptoms associated with carpal tunnel syndrome. Coch­ rane Database Syst Rev 2018;12: CD011215 11 McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ et al. Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD000008 12 Kong DZ, Liang N, Yang GL et al.

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E. Ernst: Acupuncture: an update of the most reliable evidence

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Acupuncture for treating fibromyalgia.

Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD007070 22 Lan L, Zeng F, Liu GJ et al. Acupuncture for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD008487 23 Eachempati P, Kumbargere Nagraj S, Kiran Kumar Krishanappa S et al. Management of gag reflex for patients undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2019;11:CD011116 24 Kim KH, Lee MS, Choi TY et al. Acupuncture for symptomatic gastroparesis.

Cochrane Database Syst Rev 2018;12: CD009676 25 Law SK, Wang L, Li T. Acupuncture for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2020;2:CD006030 26 Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ et al. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD008768 27 Manheimer E, Cheng K, Wieland LS, Shen X, Lao L, Guo M, Berman BM. Acupuncture for hip osteoarthritis.

Coch­ rane Database Syst Rev 2018;5: CD013010 28 Yang J, Chen J, Yang M et al. Acupuncture for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD008821 29 Smith CA, Armour M, Dahlen HG. Acupuncture or acupressure for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD002962 30 Cheuk DKL, Yeung WF, Chung KF et al. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD005472 31 Manheimer E, Cheng K, Wieland LS et al. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD005111 32 Wong V, Cheuk DKL, Chu V. Acupuncture for hypoxic ischemic encephalopathy in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD007968 Perfusion 3/2020

33. Jahrgang

33 Smith CA, Collins CT, Levett KM et al.

Acupuncture or acupressure for pain management during labour. Cochrane Database Syst Rev 2020;2:CD009232 34 Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin D et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD001351 35 Dodin S, Blanchet C, Marc I et al. Acupuncture for menopausal hot flushes.

Cochrane Database Syst Rev 2013;7: CD007410 36 Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD003928 37 He J, Jia P, Zheng M et al. Acupuncture for mumps in children. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD008400 38 Wei ML, Liu JP, Li N et al. Acupuncture for slowing the progression of myopia in children and adolescents. Coch­ rane Database Syst Rev 2011;9: CD007842 39 Ju ZY, Wang K, Cui HS et al. Acupuncture for neuropathic pain in adults.

Coch­rane Database Syst Rev 2017;12: CD012057 40 Manheimer E, Cheng K, Linde K et al.

Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD001977 41 Lim CED, Ng RWC, Cheng NCL et al.

Acupuncture for polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019;7:CD007689 42 Lee A, Chan SKC, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD0032814 43 Armour M, Ee CC, Hao J et al. Acupuncture and acupressure for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD005290 44 Linde K, Allais G, Brinkhaus B et al.

Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev 2016;6:CD001218 45 Linde K, Allais G, Brinkhaus B et al.

Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD007587 46 Smith CA, Armour M, Zhu X et al.

Acupuncture for dysmenorrhoea. Coch­ rane Database Syst Rev 2016;4: CD007854 47 Wong V, Cheuk DKL, Lee S et al. Acupuncture for acute management and rehabilitation of traumatic brain injury.

Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD007700 48 Cui Y, Wang Y, Liu Z. Acupuncture for restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006457 49 Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L et al. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of rheumatoid arthri-

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Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD000009 53 Yang A, Wu HM, Tang JL et al. Acupuncture for stroke rehabilitation.

Coch­ rane Database Syst Rev 2016;8: CD004131 54 Wang Y, Zhishun L, Peng W et al. Acupuncture for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD009408 55 Zhang Y, Peng W, Clarke J et al. Acupuncture for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007221 56 Peng W, Wang Y, Zhang Y et al. Acupuncture for vascular dementia. Coch­ rane Database Syst Rev 2007;2: CD004987 57 https://edzardernst.com/2014/05/andthis-is-why-we-might-as-well-forgetabout-chinese-acupuncture-trials/ 58 https://edzardernst.com/2016/10/datafabrication-in-china-is-an-open-secret/

Address for correspondence: Edzard Ernst, MD, PhD Emeritus Professor of Complementary Medicine University of Exeter, Peninsula Medical School Salmon Pool Lane Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: e.ernst@exeter.ac.uk © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Wie gut ist das Herz durchblutet?

Fachübergreifende Empfehlung zu bildgebenden Verfahren bei ischämischen Herzerkrankungen Ob akut oder chronisch verengte Herzkranzgefäße – wenn es darum geht, Durchblutungsstörungen des Herzmuskels zu erkennen, zu behandeln oder ihnen rechtzeitig vorzubeugen, sind quantitative bildgebende Verfahren unverzichtbar. Ein interdisziplinäres Team, an dem auch Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) federführend beteiligt waren, hat nun erstmals ermittelt, welche Methode für Patienten mit unterschiedlichen Krankheitsbildern am besten geeignet ist, um die Durchblutung des Herzens zu messen. Die Ergebnisse haben die Forscher als gemeinsame Konsensuserklärung in Nature Reviews Cardiology veröffentlicht.

Herzstück der Arbeit ist eine Tabelle mit spezifischen Handlungsempfehlungen, die übersichtlich darstellt, welche quantitativen bildgebenden Verfahren je nach Patient und vorliegendem Krankheitsbild angebracht sind. „Das Besondere ist, dass Wissenschaftler unterschiedlicher Disziplinen, nämlich Kardiologen, Physiologen, Nuklearmediziner, Physiker und Radiologen, diese Tabelle für die verfügbaren bildgebenden Methoden erarbeitet haben“, erläutert Professor Marc Dewey, DZHK-Wissenschaftler und stellvertretender Direktor der Klinik für Radiologie am Campus Mitte der Charité – Universitätsmedizin Berlin. „Bislang gab es immer nur Richtlinien einzelner FachgePerfusion 3/2020

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sellschaften oder einzelne Techniken standen im Fokus.“ Neue Erkenntnisse zur Methode der Wahl Die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Techniken erörterten die Wissenschaftler mithilfe eines systematischen, mehrstufigen Bewertungsverfahrens. Für manche Erkrankungsformen hat sich dabei klar abgezeichnet, dass eine Methode allen anderen überlegen ist, bei anderen kommen hingegen mehrere infrage. „Diese Erkenntnisse hatte man so bis jetzt noch nicht und ich hoffe, dass sie die klinische Praxis verändern werden“, so Dewey.

Beispielsweise profitieren Patienten, bei denen zusätzlich eine Herzschwäche vorliegt, am meisten von einer Magnetresonanztomographie (MRT), da neben der Durchblutung auch die Herzfunktion beurteilt werden kann – und ob Bindegewebe den Herzmuskel ersetzt hat (Fibrose). Invasive Flussmessungen sind sehr gut geeignet bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK) oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine KHK. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ermöglicht die absolute Quantifizierung am genauesten und ist deshalb besonders für Patienten mit KHK mehrerer Gefäße geeignet. Die Szintigraphie ist hingegen das am breitesten verfügbare Verfahren, mit dem dank neuer Technologien jetzt auch eine Quantifizierung möglich ist. Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl, wenn Ärzte den Blutfluss im Herz von bettlägerigen Patienten darstellen wollen, da sie die Untersuchung am Krankenbett vornehmen können.

Auch die Computertomographie (CT) kann die Durchblutung messen und ermöglicht es als einziges Verfahren, mögliche Verengungen und Ablagerungen an den Herzkranz­

gefäßen gleichzeitig darzustellen. „Unser Konsensusdokument hilft, die bestmögliche Diagnosestrategie auszuwählen, und könnte daher dazu beitragen, individualisierte Vorschläge für die nachfolgende Therapie zu entwickeln“, sagt Dewey. Er hält es außerdem für wichtig, dass auch Patienten Zugang zu dieser Tabelle haben, um sie zu befähigen, ihre eigenen Wünsche und Vorstellungen einzubringen.

Offener Prozess Der Berliner Radiologe erwartet, dass die Empfehlungen erst einmal für 4 – 5 Jahre gültig bleiben, bevor sie angesichts der stetig fortschreitenden Technologien überarbeitet werden müssen. Er und seine Kollegen sind dabei offen für neue Entwicklungen und Mitglieder. Bislang setzt sich ihr Team aus europäischen Wissenschaftlern zusammen, aber auch Mitstreiter aus Asien oder den USA sind willkommen. Insofern könne man ihre Publikation auch als Aufruf für all diejenigen verstehen, die sich zukünftig an diesem Entscheidungsprozess beteiligen wollen, sei es bei der Aktualisierung oder dem nächsten Thema, den Koronararterien. Startschuss hierfür wird das zweite Treffen der Quantitative Cardiac Imaging Study Group am 9. März 2021 in Berlin sein.

F. S.

Quelle: Dewey M, Siebes M, Kachelrieß M et al. on behalf of the Quantitative Cardiac Imaging Study Group. Clinical quantitative cardiac imaging for the assessment of myocardial ischaemia. Nat Rev Cardiol 2020 Feb 24. DOI: https://doi.org/10.1038/s41569-0200341-8 [online ahead of print] © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SELTENE ERKRANKUNGEN

Immer wieder werden Eltern mit einem Säugling oder Kleinkind beim Kinderarzt vorstellig und beschreiben die Symptome ihres Kindes z.B. als Muskelhypotonie, Ernährungsstörungen, ständiges Schreien, häufiges Augenverdrehen (okulogyre Krisen) und andere Bewegungsstörungen. Dann wird oftmals in Richtung Zerebralparese oder Epilepsie als Ursache gedacht. Aber möglicherweise leidet der kleine Patient an einer seltenen Erkrankung, dem Aromatischen-L-Aminosäure-Decarboxylase (AADC)-Mangel. Diese autosomal-rezessive Erbkrankheit ist mit Störungen der Neurotransmittersynthese assoziiert und führt zu lebensverkürzenden motorischen und autonomen Funktionsstörungen, Entwicklungsverzögerungen und vorzeitigem Tod. Umso wichtiger ist eine frühzeitige Diagnose, da sie helfen kann, die Behandlung und Versorgung von Patienten mit AADC-Mangel zu verbessern [1, 2, 3].

Mutation stört Neurotransmittersynthese Ursache des AADC-Mangels sind verschiedene Mutationen im DopaDecarboxylase-Gen (DDC) [4].

DDC codiert für das Enzym AADC, das eine Schlüsselrolle bei der Neurotransmittersynthese spielt. Die betroffenen Kinder leiden daher an einem kombinierten Mangel an Dopamin, Serotonin, Adrenalin und Noradrenalin [3]. Fehlen diese Neurotransmitter, kommt es zu einer Hemmung der postsynaptischen neuronalen Signalübertragung im Zentralnervensystem, die für die motorische Entwicklung, das Verhalten und die autonome Funktion erforderlich ist [5].

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Muskelhypotonie und Entwicklungsverzögerungen – möglicherweise verbirgt sich ein AADC-Mangel dahinter

Symptome bei AADC-Mangel – vielfältig, unspezifisch, früh auftretend Ein AADC-Mangel kann sich mit einer breiten Palette von teils unspezifischen Symptomen manifestieren.

Außerdem verläuft die Erkrankung bei den betroffenen Kindern sehr unterschiedlich. Zumeist treten jedoch die ersten Symptome schon im sehr frühen Säuglingsalter auf, im Mittel etwa in einem Alter von 2,7 Monaten [3]. Zu den häufigen klinischen Anzeichen eines AADC-Mangels zählen Muskelhypotonie, motorische und sprachliche Entwicklungsverzögerungen, Bewegungsstörungen (insbesondere okulogyre Krisen sowie Dystonie, Hypokinesie) und autonome Störungen (Hyperhidrose, Hypersalivation, Ptosis, nasale Kongestion). Diese Symptome sind möglich, müssen aber nicht zwingend auftreten [3].

Vor allem wenn bei Säuglingen oder Kleinkindern Muskelhypotonie besteht, die auffälligen okulogyren Krisen auftreten oder die Kinder die Meilensteine der Entwicklung nicht erreichen, sollte der Pädiater hellhörig werden und eine weiterführende Untersuchung auf AADC-Mangel in Betracht ziehen.

Die korrekte Diagnose ist eine Herausforderung Bei einer Reihe von Erkrankungen treten Symptome auf, die denen eines AADC-Mangels ähneln [3, 6–9].

Hierzu zählen beispielsweise Epilepsie (okulogyre Krisen), Zerebralparese (Dystonie, Starrheit, motorische Verzögerung) und neuromuskuläre Schwäche (Muskelhypotonie, Akinesie, Ptosis). Dies ist mit ein Grund dafür, dass es meist erst verzögert zur Diagnosestellung AADC-Mangel kommt. Im Mittel sind die Kinder dann 3,5 Jahre alt [3].

Bei Verdacht auf AADC-Mangel helfen spezifische Diagnoseverfahren Bei Verdacht auf AADC-Mangel führt ein Neuropädiater körperliche und bildgebende Untersuchungen – bei AADC-Mangel ist das MRT unauffällig – sowie Blut- und Urintests zum Ausschluss anderer Erkrankungen durch. Dabei gibt es drei entscheidende Diagnoseverfahren: die Messung der Aktivität des AADCEnzyms im Blutplasma, die Bestimmung bestimmter NeurotransmitterVorstufen und -Metabolite im Liquor © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

und der Nachweis von Mutationen im DDC-Gen mittels Genanalyse.

Mindestens zwei dieser Tests sollten positiv ausfallen, um die Diagnose AADC-Mangel zu bestätigen [3].

Darüber hinaus kann die Bestimmung von 3-OMD (3-O-Methyldopa) im Blut sowie von organischen Säuren im Urin die Diagnosestellung unterstützen [3].

AADC-Mangel ist eine sehr seltene Erkrankung. Daher kann es hilfreich sein, für die Diagnosestellung Spezialisten für seltene Erkrankungen, beispielsweise in Universitätskliniken, Humangenetiker oder spezialisierte Neuropädiater, hinzuzuziehen.

Aktuell kann ein AADC-Mangel nicht geheilt werden, die derzeitigen Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt. Dennoch ist vor allem eine frühzeitige Diagnose wichtig – sie kann dabei helfen, die Behandlung und Versorgung von Patienten mit AADC-Mangel zu verbessern.

Weitere Informationen finden betroffene Eltern sowie Fachkreise online unter https://aadc-mangel.de Elisabeth Wilhelmi, München

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Vorhofflimmern, akutes Koronarsyndrom und/oder PCI: Duale antithrombotische Therapie mit Apixaban plus P2Y12-Hemmer bietet sichere Schlaganfallprophylaxe Was tun bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF), die ein akutes Koronarsyndrom (ACS) erleiden und/oder eine perkutane Koronarintervention (PCI) benötigen? Welche antithrombotische Therapie ist optimal, um den drohenden Schlaganfall zu verhindern, aber gleichzeitig das Blutungsrisiko gering zu halten?

Die AUGUSTUS-Studie liefert Hinweise dafür, dass Patienten in dieser Situation mit einer dualen Kombination aus Apixaban und einem P2Y12Inhibitor (wie Clopidogrel) sicher antithrombotisch behandelt werden können [1].

Triple-Therapie birgt hohes Blutungsrisiko In der klinischen Praxis kommt es häufig vor, dass Patienten mit nvVHF zugleich auch an einer koronaren Herzkrankheit leiden, die zu einem ACS führen und eine PCI erforderlich machen kann [2]. Für diese Patienten ist gemäß Leitlinien eigentlich eine Triple-Therapie aus einem oralen Antikoagulans zur Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF sowie eine dualen Antiplättchentherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12--Inhibitor indiziert [3]. Allerdings birgt diese Triple-Therapie auch ein relativ hohes Blutungsrisiko, sodass nach sicheren Alternativen gesucht wird.

AUGUSTUS-Studie: Weniger Schlaganfälle und Blutungen unter Apixaban In der Phase-IV-Studie AUGUSTUS wurde Apixaban (Eliquis®) im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin bei 4.614 Patienten mit nvVHF und ACS und/oder PCI untersucht [1]. Nach einer Beobachtungsdauer von 6 Monaten konnte gezeigt werden, dass bei nvVHFPatienten mit ACS und/oder PCI, die mit einen P2Y12-Inhibitor mit oder ohne Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt wurden, der Anteil der Patienten mit schweren oder klinisch relevanten nicht schweren (CRNM) Blutungen (primärer Endpunkt), signifikant geringer war, wenn sie zusätzlich als orale Antikoagulation 2 × täglich Apixaban 5 mg erhielten, verglichen mit der oralen Antikoagulation mit einem VKA (10,5 % vs.

14,7 %, Hazard Ratio [HR]: 0,69 %, p für Überlegenheit < 0,001) (Abb. 1) [1].

In dieser Sicherheitsstudie mit faktoriellem Design war sowohl ein Vergleich zwischen Apixaban und Warfarin als auch zwischen ASS und Placebo bzw. den Kombinationen möglich. Im Hinblick auf schwere oder CRNM-Blutungen (primärer Endpunkt) konnte zugunsten von Apixaban im Vergleich zu VKA eine 5%ige Reduktion erzielt werden, die Schlaganfallrate (sekundärer ischämischer Endpunkt) wurde durch © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Abbildung 1: Ergebnisse für den primären Endpunkt der AUGUSTUS-Studie, schwere oder klinisch relevante nicht schwere (CRNM-) Blutungen [1]. ARR: absolute Risikoreduktion, NNT: number needed to treat.

Apixaban etwa halbiert (0,6 % vs.

1,1%; HR 0,50) und die Hospitalisierungsrate war geringer (22,5 % vs.

26,3 %).

Die zusätzliche Gabe von ASS zu Apixaban bzw. VKA und P2Y12-Inhibitor steigerte die Blutungsereignisse bei den schweren und CRNM-Blutungen (+7,8 % unter VKA, +6,5 % unter Apixaban; Abb. 1). Zudem zeigte die Auswertung des primären ischämischen Endpunkts Tod/Hospitalisierung, dass die Zugabe von ASS keinen Vorteil bietet, sondern die Blutungskomplikationen erhöht [2].

Bei den sekundären ischämischen Endpunkten ergab sich beim Vergleich ASS vs. Placebo lediglich bei den Stent-Thrombosen ein nicht signifikanter Trend zugunsten von ASS. Weitere Details offenbarte eine Subgruppen-Analyse der Studie [4]: Ein Teil der Patienten erhielt eine elektive PCI (n = 1784) und von den ACS-Patienten (n = 2811) bekamen

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1097 Patienten eine medikamentöse Therapie und 1714 eine PCI. Unabhängig von der klinischen Situation traten in allen Gruppen mit Apixaban deutlich weniger Blutungen auf als unter VKA. Die Hinzunahme von ASS steigerte die Blutungskomplikationsrate deutlich – egal ob akuter Infarkt oder elektive Intervention.

Keine Evidenz für die ASS-Gabe bei Patienten mit nvHF plus ACS oder PCI Die Ergebnisse der Augustus-Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen: Schwere Blutungen waren unter Apixaban im Vergleich zu VKA um etwa ein Drittel (31 %) reduziert.

ASS steigerte das Blutungsrisiko um 89 % verglichen mit Placebo. Unter Apixaban traten weniger Schlaganfälle auf als unter VKA. Mit Beendigung der ASS-Gabe zeigte sich

kein signifikanter Anstieg von StentThrombosen, Myokardinfarkten oder Notfall-Revaskularisationen.

Für die Notwendigkeit einer ASS-Gabe bei Patienten mit nvVHF plus ACS oder Stentimplantation besteht daher derzeit sehr wenig Evidenz. Die Volldosis-Antikoagulation mit einem NOAK in Kombination mit einem Plättchenhemmer ist hoch effektiv und reduziert die Blutungsrate drastisch.

Steht das ischämische Risiko im Vordergrund und ist zu befürchten, dass eine Stentthrombose den Patienten gefährden könnte, kann für einen Monat eine Triple-Therapie erfolgen und dann zur dualen Therapie übergegangen werden [2]. Dabei sind nicht alle NOAKS gleich: Apixaban (2 × täglich) zeichnet sich dadurch aus, dass es neben den intrakraniellen Blutungen auch die Schlaganfallrate (vs. Warfarin) signifikant senkt. Substanzen mit einmal täglicher Einnahme scheinen diesbezüglich weniger ausgeprägte Vorteile zu haben [2].

Susanne Pickl, Berlin

Literatur 1 Lopes RD et al. on behalf of the AUGUSTUS Investigators. N Engl J Med 2019;380:1509-1524 2 Darius H. Präsentation anlässlich des Pressegesprächs „Moderne Antikoagulation mit Apixaban – Evidenz, Empfehlungen, Erfahrungen“ veranstaltet von BMS/Pfizer am 20.11.2019 in Berlin 3 Neumann FJ et al. Eur Heart J 2019; 40:87-165 4 Windecker S et al. Circulation 2019; 140:1921-1932

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Rund jeder zweite Patient mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI) leidet gleichzeitig an einem Eisenmangel mit oder ohne Anämie (Abb. 1) [1].

Unbehandelt kann ein Eisenmangel die Leistungsfähigkeit [2, 3, 4], Herzinsuffizienz-Symptomatik [1] und Lebensqualität [5, 6] verschlechtern, zudem geht er mit einer erhöhten Hospitalisierungsrate [2] und Mortalität [1] einher. Die ESC-Leitlinien [7] empfehlen, alle Patienten mit neu diagnostizierter CHI auf einen Eisenmangel hin zu untersuchen und bei symptomatischen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Eisenmangel eine intravenöse Behandlung mit i.v. Eisencarboxymaltose (Ferinject®*) in Betracht zu ziehen. Ziel des Ausgleichs eines Eisendefizits ist es, die Symptome der Herzinsuffizienz zu lindern sowie die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A) [7]. Diese Empfehlungen werden im Praxisalltag aber offenbar nur selten berücksichtigt [8].

Massives Versorgungsdefizit wird immer klarer Laut einer retrospektiven Studie mit 10.381 hospitalisierten CHI-Patienten wurde bei lediglich 158 der Eisenstatus erfasst [8]. 69 % von ihnen wiesen einen Eisenmangel auf, wobei davon 21 %, also 23 Patienten, eine Substitution mit intravenösem Eisen erhielten [8]. Ein vergleichbar düsteres Bild zeichnet die Auswertung von Daten der angewandten Ge* Ferinject® ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch ge­ eignete Laboruntersuchungen bestätigt sein [20].

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Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz – eklatante Unterversorgung bezüglich Diagnostik und Therapie

sundheitsforschung Berlin, in der die Daten von 172.394 CHI-Patienten eingingen [9]. Darin wurden 11,1 % mit einem Eisenmangel oder einer Eisenmangelanämie diagnostiziert oder hatten Medikamente zur Eisensubstitution; ein alleiniger Eisenmangel wurde bei 0,9 % festgestellt [9].

Dies steht in krassem Widerspruch zu den Erkenntnissen über die Prävalenz in diesem Kollektiv [10].

Das Versorgungsdefizit setzte sich auch bei der Therapie fort. Laut einer retrospektiven Analyse von 3.799.392 Patientendaten erhielten lediglich 43,9 % der Patienten mit Eisenmangel oder Eisenmangelanämie eine Eisensubstitution, 37,9 % mit oralem und 6 % mit intravenösem Eisen [9]. Die Autoren beider Studien ziehen den Schluss, dass der Eisenmangel bzw. die Eisenmangel­

anämie bei CHI-Patienten im klinischen Alltag zu selten diagnostiziert werden, und wenn doch, dass dann viel zu selten eine leitliniengerechte Behandlung erfolgt [8, 9]. Überzeugende Evidenz für den Nutzen von i.v.

Eisencarboxymaltose Diese Ergebnisse sind besorgniserregend, zumal der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose gut belegt ist [11, 12, 13]. Hinzu kommt, dass der Eisenmangel von CHI-Patienten sowohl zu selten, als auch – entgegen des Vorschlags der Leitlinien [7] – mit oralen Eisenpräparaten behandelt wird [9]. Dabei kann es mit der oralen Substitution mehr als 6 Mo-

Abbildung 1: Eisenmangel mit oder ohne Anämie tritt bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz häufig auf (mod. nach [1]). © Verlag PERFUSION GmbH

e ferinject® 86

HYA-Klasse bei fast ienten

FORUM CARDIOLOGICUM

Bild 6: IRONOUT HF: orales Eisen – kein signifikanter Einfluss auf die körperliche Leistungsfähigkeit

nate dauern, bis die Eisenspeicher

Veränderung der max. VO2 seit Baseline **

nject®* aufgefüllt sind [14] – Zeit, die den

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Orales Eisen *

vs. Placebo bei Patienten mit CHI und Eisenmangel (1)

1 0,5

Kein signifikanter Unterschied der körperlichen Leistungsfähigkeit zwischen oralem Eisen * und Placebo nach 16-wöchiger Behandlung **

0

Bildergalerie ferinject® – 0,5

–1

– 1,5

1 % NYHA IV

nach Anker SD et al. 2009(1)

p = 0,30

1,5

–2 Placebo (n = 114)

Orales Eisen * (n = 111)

Bild 5: Verbesserung der NHYA-Klasse bei fast Abbildung 2: In der Studie IRONOUT HF hatte oral verabreichtes Eisen keinen signifikanCHI max. Vo2 = maximale Sauerstoffaufnahme ten= chronische Einfluss Herzinsuffizienz; auf die die körperliche Leistungsfähigkeit der

B

CHI-Patienten (mod. nach [15]).

wurde orales ** Behandlungsunterschied fürdiedie maximale ** In Getestet der Studie IRONOUT HF wurdeEisen-Polysaccharid. orales Eisen-Polysaccharid getestet. ** Behandlungsunterschied für max.

VO2 nach 16Sauerstoffaufnahme Wochen für orales Eisen* vs.

Placebo: 0,3 ml/kg/min (95 % KI: –0,27 bis + 0,87), p = 0,30. Kein signifikanter Unterschied (VO 2) nach 16 Wochen für orales Eisen vs. Placebo: 0,3 ml/kg/min vs.(95%-KI: Placebo nach 16 Wochen.

–0,27 bis + 0,87), p = 0,30; Unterschied nicht signifikant.

*

100 90

6 % NYHA I

17,4 % NYHA II

41 %

41 % Bild 8:80Packshot ferinject® (Eisencarboxymaltose) Verteilung der NYHA-Klassen (%)

2 % gestorben

2

Δ max. VO2 (ml/kg/min)

CHI-Patienten in der Behandlung des 6 % NYHA I Eisenmangels fehlt, da sich der Ei41 % senmangel auf die Symptomatik die41 % serNYHA Patienten fortlaufend auswirken II und diese verschlechtern kann [1].

In der IRONOUT-HF-Studie konnte 50 % gezeigt werden, dass bei Patienten mit systolischer HI und Eisenmangel 50 % die Behandlung mit oralem EisenNYHA III Polysaccharid die Leistungsfähigkeit gegenüber Placebo nicht verbessert (Abb. 2) [15]. Die orale Behandlung Woche 24 p < 0,001 wird von den Leitlinien nicht empfohlen, sondern ausdrücklich eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose [7]. Ein möglicher Grund für die eingeschränkte ngelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen Wirksamkeit von oralem Eisen kann der Hepcidin-Block sein: CHI-Patienten tragen stets chronische Entzündungsherde im Körper [16]. Bei dieser Parainflammation werden unter anderem sammenspiel vonZytokine freigesetzt, die ihrerseits wiederum die Expression hrologie des Leberenzyms Hepcidin hochregulieren [17]. Hepcidin verhindert die Aufnahme von Eisen aus dem Darm, das z.B. über orale Eisensubstitute zugeführt wird [17]. Diese werden bei CHI-Patienten mit Eisenmangel demzufolge nur mangelhaft resorbiert und ihre Bioverfügbarkeit ist gering. Erschwerend kommt hinzu, dass die Patienten in der Regel eine hohe Tablettenlast haben und die Compliance oft entsprechend schlecht ist [14]. Der Hepcidin-Block lässt sich zuverlässig durch eine intravenöse Eisensubstitution umgehen, sodass genügend Eisen für die Gewebe zur Verfügung steht [14].

Der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose ist gut belegt. In den randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten klinischen Studien FAIR-HF [11] und CONFIRM-HF [12] ver-

NYHA II

70 60 50 40

50 %

82,6 % NYHA III

50 % NYHA III

30 20 10 0

2 % gestorben

Studienbeginn

Woche 24

1 % NYHA IV

p < 0,001

o

Abbildung 3: In der Studie FAIR-HF bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz führte die intravenöse Eisentherapie mit Ferinject® nach 24 Wochen bei fast einem Drittel der Patienten zu einer Verbesserung NYHA-Klasse (primärer Endpunkt) (mod. nach [11]).

NYHA = Klassifikation nach New York Heartder Association

C

* ferinject® ist zugelassen zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet können. Die Diagnose eines muss durch geeignete Laboruntersuchungen der Kontrollgruppe mit Standardbebesserte i.v.werden Eisencarboxymaltose dieEisenmangels bestätigt sein.(2)

* 1 v

Leistungsfähigkeit und Lebensquali- handlung zurückging (p = 0,02). tät sowie die CHI-bedingte Sympto- Weitere Evidenz, die den Einsatz matik deutlich (Abb. 3). Die Studie von i.v. Eisencarboxymaltose stützt, EFFECT-HF [13] zeigte zudem, dass stammt aus einer Metaanalyse von die körperliche Leistungsfähigkeit 4 randomisierten und kontrollierten Bild 7: Herz trifft Niere –behanZusammenspiel von auch FAIR-HF Studien, darunter bei mit Eisencarboxymaltose und CONFIRM-HF [18]. Darin erdelten Patienten über 24 Wochen aufKardiologie und Nephrologie recht erhalten blieb, während sie in hielten insgesamt 839 Patienten mit

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B

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FORUM CARDIOLOGICUM

ngen (2)

on (2)

Abbildung 4: Laut einer retrospektiven Datenbankanalyse der Forschungsdatenbank des Instituts für angewandte Gesundheitsforschung Bild 3:in die Therapiealgorithmus zur Diagnose Therapie Berlin, die Daten von 172.394 CHI-Patienten eingingen,und verbessert die Behandlung des Eisenmangels mit intravenösem Eisen die Mortalität von im Vergleich zur Nicht-Behandlung signifikant, die orale Eisenbehandlung zeigt diese Ergebnisse nicht (mod. nach [9]). * GeEisenmangel bei CHI poolte Analyse der NYHA-Klassen I – IV.

DIAGNOSTIK

H

THERAPIEREN

n3

Ausgangssituation

CHI NYHA II–III HFrEF

Hb <15 g/dl (< 9,32 mmol/l) *

Laboranforderung

• Ferritin • Transferrinsättigung

Diagnosepfad

Ferritin <100 ng/ml oder Ferritin < 300 ng/ml + TSAT < 20 %

Hb >15 g/dl (> 9,32 mmol/l)

Höhere Werte für Serum-Ferritin und TSAT

Eisenmangel vorhanden

Therapieentscheidung

i.v.-Eisentherapie ** • Dosis nach Bedarf # • Kontrollen und ggf. erneute Dosis nach 3–6 Monaten

Abbildung 5: Algorithmus zur Diagnose und Therapie des Eisenmangels bei Patienten mit

CHI = chronischeHerzinsuffizienz Herzinsuffizienz; Hb = (mod.

Hämoglobin; = Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; chronischer nachHFrEF [21]). * Bei Hinweisen auf relevante Anämie Abi.v. = intravenös; NYHA = Klassifikation nach New York Heart Association; TSAT = Transferrin-Sättigung. #

klärung initiieren. ** IIa-Empfehlung der ESC-Leitlinie [7]. Maximaldosis und Dosier-

*schema Sofern Hinweise relevante Anämie: Abklärung siehe auf Fachinformation [20]. initiieren. ** IIa-Empfehlung der ESC-Leitlinie. Herzinsuffizienz und beste klinische Evidenz für Eisencarboxymaltose. # Maximaldosis und Dosierschema siehe Fachinformation(2)

systolischer CHI und Eisenmangel Aktuell zeigt die Auswertung von entweder i.v. Eisencarboxymaltose Daten der angewandten Gesund(n = 504) oder Placebo (n = 335). In heitsforschung Berlin [9], dass die (1) ndlung des Eisenmangels (mit/ohne Anämie) der Verum-Gruppe konnte gegenüber intravenöse Eisensubstitution auch Placebo eine signifikante relative Ri- das Gesamtüberleben verbessert, verenten mit Eisenmangel (mit/ohne Anämie) sikoreduktion von 41 % hinsichtlich glichen mit den Patienten, die keiner -Eisen Behandlung*(1) kardiovaskulär bedingter Hospita- Eisenbehandlung erhielten. So hatlisierungen und kardiovaskulär be- ten CHI-Patienten, die mit i.v. Eisen dingter Mortalität beobachtet werden substituiert wurden, in den NYHA[18].

Klassen II und III sowie in der gePerfusion 3/2020

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poolten Analyse der Klassen I bis IV eine signifikant höhere Ein-JahresÜberlebenswahrscheinlichkeit als die Patienten ohne Eisensubstitution (p = 0,01 für die Klassen II und III; p < 0,01 für die Klassen I – IV gepoolt) (Abb. 4). Im Gegensatz dazu erzielte orales Eisen einzig in der NYHA-Klasse III eine signifikante Verbesserung verglichen zu keiner Eisentherapie (p = 0,02) [9].

Fazit und Ausblick Insgesamt zeigen diese Daten, dass CHI-Patienten in Bezug auf einen Eisenmangel erheblich unterversorgt sind, obwohl die ESC-Leitlinienempfehlungen [7] zur Diagnostik und zur Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose sehr gut durch entsprechende Evidenz gestützt werden [11, 12, 13]. Mit Spannung werden daher für das erste Quartal 2021 die Ergebnisse der Studie AFFIRM-AHF erwartet, die sich derzeit in der Rekrutierungsphase befindet. Untersucht wird darin der Einfluss einer Ferinject®-Therapie auf die Hospitalisierung und Mortalität bei Patien© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ELEKTROLYTE

ten mit akuter Herzinsuffizienz und Eisenmangel [19].

Es bleibt der Appell, den Eisenstatus bei allen Patienten mit einer neu diagnostizierten CHI zu erheben, sie bei Bedarf leitliniengerecht zu therapieren (vgl. Expertenkonsens in Abb. 5) und ihnen damit die Chance auf bessere Behandlungsergebnisse und eine bessere Prognose zu bieten.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Klip IT et al. Am Heart J 2013;165: 575-582 2 Martens P et al. Acta Cardiol 2018;73: 115-123 3 Jankowska EA et al. J Cardiac Fail 2011;17:899-906 4 Okonko DO et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1241-1251 5 Comin-Colet J et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1164-1172 6 Enjuanes C et al. Int J Cardiol 2014; 174:268-275 7 Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975 8 Mistry R et al. Ann Hematol 2019;98: 2293-2297 9 Jacob C et al. ESC Heart Fail 2019;6: 840-855 10 Cleland JGF et al. JAMA Cardiol 2016; 1:539-547 11 Anker SD et al. N Engl J Med 2009; 361:2436-2448 12 Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015; 36:657-668 13 Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017;136:1374-1383 14 McDonagh T et al. Eur J Heart Fail 2015;17:248-262 15 Lewis GD et al. JAMA 2017;317:19581966 16 Mann DL. Circ Res 2015;116(7):12541268 17 Metzgeroth G. Internist 2015;56:978988 18 Anker SD et al. Eur J Heart Fail 2018; 20:125-133 19 Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2019;21:1651-1658 20 Fachinformation Ferinject®; Stand: Oktober 2019 21 Doehner W et al. Dtsch Med Wochenschr 2017;142:752-757 Perfusion 3/2020

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Langfristige Kaliumkontrolle ermöglicht leitliniengerechte RAAS-Inhibitor-Therapie

Hyperkaliämie, definiert als SerumKaliumwerte über 5,0 mmol/l [1], ist eine häufig beobachtete Begleiterscheinung der chronischen Niereninsuffizienz (CKD), der Herzinsuffizienz (HI) oder des Diabetes mellitus [2, 3]. In der Praxis können erhöhte Serum-Kaliumwerte zusätzlich durch die Behandlung einer kardiorenalen Erkrankung mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems (RAAS) entstehen oder noch verstärkt werden [1]. In der Folge werden bei erhöhten SerumKaliumwerten die RAAS-Hemmer in fast 50 % der Fälle dosisreduziert oder abgesetzt – mit möglicherweise gravierenden Folgen für Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse [4].

Der Wirkstoff Patiromer (Veltassa®) kann bei derartigen Konstellationen bei Erwachsenen ein therapeutisches Fenster öffnen [5].

Dem Parameter Kalium mehr Beachtung schenken Kalium ist eines der häufigsten und wichtigsten intrazellulären Kationen [6]. Kaliumionen sind an der Aufrechterhaltung des elektrischen Potenzials der Nervenzelle und folglich an der Reizweiterleitung und der Muskelkontraktion der glatten und gestreiften Muskulatur prominent beteiligt – also auch an der Funktion des Herzmuskels [7]. Kalium wird über die Nahrung aufgenommen und

eine normal funktionierende Niere sowie das RAAS regulieren seinen Bestand im Körper [7]. Überschüssiges Kalium wird dabei zu 90 % über gesunde Nieren ausgeschieden [8].

Kardiorenale Patienten haben eine Primärerkrankung an der Niere oder am Herzen, die physiologisch in sehr enger, wechselseitiger Beziehung zueinander stehen. Hat eines der Organe eine Fehlfunktion, ist meist auch das andere mitbetroffen [9]. Werden diese Erkrankungen nun gemäß den Leitlinien [10, 11] mit RAAS-Hemmern behandelt, so ist die Regulation des Kaliumhaushalts noch weiter eingeschränkt und Kalium akkumuliert im Körper. Erhöht sich die Konzentration auf Werte oberhalb des Normalbereichs von 3,5 – 5,0 mmol/l, liegt eine Hyperkaliämie vor, die lebensbedrohliche Folgen haben kann [3]: So steigt das Risiko für Herzrhythmusstörungen, Notfalleinweisungen, Hospitalisierungen und plötzlichen Herztod [1]. Die Konsequenz: Behandelnde Ärzte ordnen bei moderaten und schweren Hyperkaliämien in der Praxis eine Unterdosierung oder das Absetzen der RAAS-Inhibitoren an [4]. Was dabei oft in den Hintergrund rückt: Bereits eine Reduktion der RAAS-Hemmer-Dosis gefährdet den Therapieerfolg bei den Patienten, die dadurch einem erhöhten Risiko für kadiovaskuläre Ereignisse und Mortalität hinsichtlich ihrer nicht optimal versorgten Grunderkrankung ausgesetzt sind [4]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ELEKTROLYTE

Patiromer Patiromer (Veltassa®) ist ein natriumfreier Kaliumbinder, der zur Behandlung der Hyperkaliämie bei Erwachsenen zugelassen ist. Patiromer sollte keine Notfallbehandlung einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie ersetzen. Das Kationenaustauschpolymer wird im Darm nicht absorbiert und wirkt, indem es primär im Kolon Kalium bindet und gegen Kalzium austauscht. Das Kalium wird anschließend über die normale Exkretion aus dem Körper ausgeschieden. Dadurch sinkt die Konzentration des freien Kaliums im Gastrointestinallumen und es kommt zu einer Verringerung des Serumkaliumspiegels.

Patiromer wird als Pulver aus glatten, runden Kügelchen (als 8,4 g-Beutel oder 16,8 g-Beutel) angeboten, das einmal täglich mit Wasser vermengt unabhängig von Mahlzeiten eingenommen wird. Die empfohlene Einstiegsdosis sind 8,4 g Veltassa® einmal pro Tag. Die Tagesdosis kann je nach Serum-Kaliumspiegel und gewünschtem Zielbereich in wöchentlichen oder auch längeren Intervallen angepasst werden [5].

Hyperkaliämien müssen diagnostiziert werden

Überhöhte Kaliumwerte mit Patiromer senken

Trotz ihres Risikos werden Hyperkaliämien in der Allgemeinbevölkerung, aber auch bei Risikogruppen wie CKD-Patienten zu selten diagnostiziert [12]. Die Gesamtinzidenz für zu hohe Serum-Kaliumwerte in dieser Gruppe liegt zwischen 7 und 73 % [12]. Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, CKD oder Bluthochdruck werden mit RAASInhibitoren therapiert und profitieren von dieser Behandlung. Die Anwendung von RAAS-Hemmern ist ihrerseits allerdings mit dem Risiko von Hyperkaliämien assoziiert [13]. Daher empfehlen Leitlinien bei kardiorenalen Patienten ein regelmäßiges Monitoring der Kaliumspiegel [11, 14].

Für das Dilemma, in dem sich der behandelnde Arzt befindet, gibt es einen praktikablen Lösungsansatz: Durch die Einnahme des natriumfreien geschmacksneutralen Kaliumbinders Patiromer (Veltassa®) kann die leitliniengerechte RAAS-HemmerTherapie bei kardiorenalen erwachsenen Patienten mit Hyperkaliämie längerfristig fortgesetzt werden [15].

Der Kationentauscher besteht aus nicht resorbierbaren frei beweglichen Microbeads, die, einmal täglich als Suspension mit Wasser oral eingenommen, überschüssiges Kalium im Dickdarm effektiv binden, gegen Kalzium tauschen und fäkal ausgeschieden werden [16]. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Obstipation,

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Diarrhö, Abdominal­schmerzen, Flatulenz und Hypomagnesiämie [5].

Ergebnisse aus Studien zeigen eine gute Verträglichkeit der Therapie [13, 15, 17, 18].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Dunn JD et al. Am J Manag Care 2015; 21(Suppl 15):s307-s315 2 Kovesdy CP. Nat Rev Nephrol 2014; 10:653-662 3 Collins AJ et al. Am J Nephrol 2017; 46:213-221 4 Epstein M et al. Am J Manag Care 2015;21(11 Suppl):S212-S220 5 Fachinformation Veltassa®; Stand: Juni 2019 6 Zannad F et al. Eur Heart J Suppl 2019; 21(Suppl A):A55-A60 7 Pohl HR et al. Sodium and potassium in health and disease. Met Ions Life Sci. 2013; 13: 29–47 8 Sarafidis PA et al. Expert Opin Pharmacother 2015;16:2205-2215 9 Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527-1539 10 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-S266 11 Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975 12 Kovesdy CP. Rev Endocr Metab Discord 2017;18:41-47 13 Pitt B et al. Eur Heart J 2011;32:820828 14 National Kidney Foundation. Kidney Intern Suppl 2012; V2, I5, Dezember 2012 15 Weir MR et al. N Engl J Med. 2015; 372:211-221 16 Li L et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016;21:456-465 17 Bushinsky DA et al. Kidney Int 2015; 88:1427-1433 18 Bakris GL et al. JAMA 2015;314:151161

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Durch seine Erweiterungen, wie etwa die Diabetesmanagement-Software CLARITY®, kann es die Diabetes­ therapie sowohl für das Fachpersonal als auch für die Patienten erheblich erleichtern.

MITTEILUNGEN Digitale Diabetestherapie: Corona befördert neue technische Möglichkeiten In Zeiten von Covid-19 zeichnet sich ab, dass die Digitalisierung in der Diabetestherapie mehr als nur ein willkommener Trend ist – sie ist vielmehr eine medizinische Notwendigkeit.

Eingeschränkte Kontaktmöglichkeiten zu Ärzten und Diabetespersonal zeigen den Wert von cloudbasierten Anwendungen sowohl für das Fachpersonal als auch für die Patienten.

Wenn der Patient es möchte, stehen ihm und dem Fachpersonal eine Reihe von telemedizinischen Behandlungsmöglichkeiten sowie die Möglichkeit der direkten Datenübertragung vom Patienten in die Praxis zur Verfügung.

Das digitale Übertragen der bei der kontinuierlichen Gewebeglukosemessung in Echtzeit (rtCGM) erfassten Werte, die beispielsweise mittels der Software Dexcom CLARITY® geteilt werden können, erspart nicht nur ganz allgemein Zeit, sondern ist aktuell essenziell im Rahmen einer guten Diabetestherapie für den Patienten. Aber auch nach der Corona-Pandemie eröffnet die Implementierung derartiger Therapiemöglichkeiten in den Praxisalltag durch Zeitersparnis und Kosteneffizienz wirtschaftliche Vorteile für die Praxen.

Innovative Tools in den Alltag integrieren Auch der Fokus der Patienten verschiebt sich durch die Krise in diese Richtung. Die neuen Anforderungen Perfusion 3/2020

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So funktioniert die rtCGM

Abbildung 1: Das Dexcom G6® misst mittels eines kleinen, tragbaren Sensors (unten), der im Bauchbereich oder auf der Rückseite des Oberarms (bei Patienten im Alter zwischen 2 und 17 Jahren auch im oberen Gesäßbereich) getragen werden kann, kontinuierlich die Gewebeglukosewerte des Patienten und sendet diese über einen Transmitter alle 5 Minuten an den zugehörigen Empfänger oder ein kompatibles Smartphone.

an die Diabetestherapie durch Covid-19 erfordern eine proaktive Auseinandersetzung mit der Erkrankung – die Bereitschaft dazu ist bei den Patienten deutlich gestiegen. Durch das Mehr an freier Zeit zu Hause haben sie mehr Muße, sich intensiver mit der eigenen Erkrankung auseinanderzusetzen, zumal Menschen mit Diabetes offiziell zur Risikogruppe gehören, was bei etlichen Betroffenen auch Ängste und Sorgen auslöst und sie zu einer neuen Bewertung der eigenen Situation veranlasst. Für die Zukunft kann die digitale Diabetestherapie damit ein Stück weit mehr zum Alltag des Patienten werden.

Zeitsparende, zuverlässige Tools für das Diabetesmanagement wie das rtCGM-System Dexcom G6® (Abb. 1) werden so künftig mehr Wertschätzung erfahren. Das Dexcom G6® wird aufgrund seiner hohen Messgenau-

Laut G-BA wird die rtCGM folgendermaßen definiert: „Bei der Intervention der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) wird mittels eines Sensors kontinuierlich der Glukosegehalt in der interstitiellen Flüssigkeit des Unterhautfettgewebes gemessen. Anschließend überträgt ein mit dem Sensor verbundener Transmitter die Messwerte automatisch an das Empfangsgerät.

Es werden kontinuierlich Messwerte und der Trend zum Glukosegehalt ausgegeben. Anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten kann das Gerät vor dem Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte warnen.“ SHARE-Funktion emöglicht zusätzliche Unterstützung Das Dexcom G6®-System bietet darüber hinaus für Angehörige und andere Vertrauenspersonen die SHAREFunktion und Follower-App, die es ermöglichen, die Gewebeglukosewerte und Alarme des Patienten automatisch mit bis zu 5 Followern zu teilen, sodass diese den Patienten auf Wunsch zusätzliche Unterstützung geben können.

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Einsamkeit, Angst und Depression – das Bermudadreieck der Psychokardiologie Herz und Psyche sind eng miteinander verbunden. Seit Langem ist bekannt, dass psychischer Stress die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigt.

Die aktuellen Auswirkungen der Corona-Pandemie wie Einsamkeit durch soziale Isolation, Zukunftsängste, finanzielle Sorgen und mit der Krise verbundene Änderungen im gewohnten Lebensrhythmus vermindern bei vielen Menschen das Wohlbefinden und die Lebenszufriedenheit deutlich. Als erste körperliche Reaktionen auf diese Stressoren treten häufig – vor allem bei Personen, die mit Stress nicht gut umgehen können – funktionelle Herzbeschwerden auf.

Palpitationen mit Herzrasen oder -stolpern, Herzschmerzen, Gefühle der Brustenge oder Atemnot können sich für den Betroffenen wie ein Herzinfarkt anfühlen und führen wiederum über eine Stimulation des Nervus sympathicus zu erhöhter Panik – ein Teufelskreis.

Wie Experten im Rahmen des digitalen Weleda Fachpresse-Clubs im Juni 2020 erläuterten, kann durch ganzheitliche Behandlungsoptionen mit Entspannung, Bewegung und Psychotherapie sowie durch den Einsatz rhythmisierender und ausgleichender pflanzlicher Medikamente wie Cardiodoron® die Anspannung vermindert sowie die quälende Symptomatik verbessert werden. Dadurch wird auch der Entwicklung manifester Erkrankungen vorgebeugt.

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Einsamkeit ist ein bedeutendes Warnsignal Seit jeher lebt der Mensch im Familienverbund. In prähistorischen Zeiten war ein Leben in Gemeinschaft überlebensnotwendig, sei es auf der Jagd oder um Gefahren abzuwenden. Daraus entstanden ist ein Mechanismus, der den menschlichen Organismus in Alarmbereitschaft versetzt, wenn der Schutz der Gruppe fehlt. Einsamkeit führt zum Anstieg von Blutdruck und Blutzucker, das Immunsystem wird geschwächt und es wird das Stresshormon Cortisol ausgeschüttet.

Letzteres schwächt die Bildung von Killer-Zellen, die veränderte Körperzellen oder Krebszellen erkennen und abtöten. Zahlreiche Studien belegen, dass einsame Menschen häufiger Angsterkrankungen und Depressionen wie auch Herzkrankheiten, Krebs, Demenz und Schlafstörungen entwickeln und dass Menschen in einem gesunden sozialen Umfeld seltener an vielen Krankheiten leiden [1, 2]. „Einsamkeit ist kein objektiver Zustand, sondern ein negatives Gefühl, eine subjektive Beurteilung der eigenen Situation, die man als schmerzhaft und schwerwiegend erlebt“, betont Karl Heinz Ladwig, Professor für psychosomatische Medizin und medizinische Psychologie, Helmholtz Zentrum München. „Dieses Gefühl hängt nicht davon ab, ob man in einer Partnerschaft lebt oder nicht; viele Frauen und noch häufiger Männer fühlen sich trotz Beziehung

einsam. Die menschliche Neurobiologie empfindet den seelischen Schmerz der Einsamkeit genauso stark wie den physischen Schmerz.

Gefährlich und krankmachend wird das Gefühl, wenn man sich nicht mehr in der Lage sieht, alleine herauszukommen.“ Intakte soziale Beziehungen tragen zur Gesundheit bei Enge soziale Beziehungen in der Familie und im Freundeskreis sind nicht nur ein wesentlicher Faktor im Leben des Menschen, sie tragen auch maßgeblich zu Wohlbefinden und Gesunderhaltung bei. Unübersehbare Veränderungen in der Gesellschaft hin zu mehr Konkurrenz, Rücksichtslosigkeit und Egoismus und darunter leidende soziale Verbindungen dürften daher auch als Gründe angesehen werden, warum immer mehr Menschen unter funktionellen Herzbeschwerden leiden.

Eine repräsentative forsa-Erhebung [3] unter mehr als 1.000 Deutschen ging der Frage nach: „Was tragen soziale Beziehungen zu unserer Gesundheit bei?“ Die Mehrheit von 60 % der Befragten meint, dass die Bedeutung der Familie in den letzten Jahren etwas bis stark abgenommen hat. Mehr noch: Nur 28 % der Deutschen glauben, dass familiäre Werte wie Sicherheit, Geborgenheit und Zusammenhalt wichtiger geworden sind. Gründe dafür könnten Sorgen © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 1: Zwei Ergebnisse der forsa-Erhebung zum Thema „Was tragen soziale Beziehungen zu unserer Gesundheit bei?“. Mehrfachnennungen waren möglich [3]. * Auf 100 % fehlende Angaben: „keine Personen“ bzw. „weiß nicht“.

Das Herz ist ein regulierendes Wahrnehmungsorgan Aus Sicht der Anthroposophischen Medizin – die im April 1920 von Rudolf Steiner ins Leben gerufen wurde und nun 100 Jahre alt geworden ist – ist das Herz, das Zentralorgan des Rhythmischen Systems, keine Pumpe im klassischen Sinn, sondern ein Rhythmusgeber und vor allem ein Wahrnehmungsorgan, das in Abhängigkeit von der momentanen Befindlichkeit unmittelbar regulierend eingreift. Kein Herzschlag gleicht dem anderen. Frequenz, Kontraktionskraft und Herzminutenvolumen werden ständig fein angepasst und mit dem Atemrhythmus synchronisiert. Diese so wichtige Variabilität der Herzfrequenz lässt sich mittels Biofeedback-Verfahren messen. Dabei konnte u.a. festgestellt werden, dass die durch Überforderung, Ärger oder Angst vermehrt ausgeschütteten Stresshormone den Organismus aus dem gesunden Rhythmus bringen. Nicht die kurzfristige Beseitigung der störenden Symptome darf hier therapeutisches Ziel sein, sondern die Verbesserung der selbstregulatorischen Fähigkeiten im kardiovaskulären System (= salutogenetisches Prinzip).

und Ängste sein: 73 % finden, dass sich die Menschen heutzutage egoistischer verhalten. Viele beschäftigt auch die Angst vor Altersarmut (77 %) und vor Einsamkeit im Alter (69 %) – ganz besonders die Altersgruppe der 30- bis 44-Jährigen. Obwohl die Mehrheit angibt, ein engstes soziales Umfeld von 4 – 6 Personen zu haben, fühlt sich jeder fünfte Deutsche mindestens einmal pro Woche einsam (Abb. 1).

Auf die Frage „Wie verhalten Sie sich, wenn der Alltag zu stressig wird?“ antworteten 54 %, dass sie mit Anspannung und schneller ReizPerfusion 3/2020

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barkeit reagieren. 40 % ziehen sich bewusst zurück, 38 % haben Einund Durchschlaf-Schwierigkeiten, 34 % wünschen sich mehr Zeit für sich alleine und 26 % sind nervös und unruhig (Mehrfachnennungen waren möglich). Es sind also die intakten sozialen Beziehungen, auf die es ankommt – die von Unterstützung, Kommunikation und Empathie geprägt sind. Sie geben uns positive Impulse für unser Verhalten, unsere Lebensweise und somit ebenso für unser Gesundheitsverhalten [4].

Bei jungen Menschen wird Einsamkeit oft durch individuelle psycho-

logische Ursachen oder durch die Suche nach einem Partner hervorgerufen. Bei Senioren spielen die sozialen Rahmenbedingungen eine viel größere Rolle: Durch die Einengung der Lebensmöglichkeiten, den Verlust vertrauter Partnerschaften durch Krankheit und Tod und den Verlust sensorischer Fähigkeiten wie Sehen und Hören verschärft und verselbstständigt sich das Gefühl der Einsamkeit oft. Das Verlassensein ist dann ein ganz realer Zustand. „Einsame Menschen haben häufiger Kontakt mit ihrem Arzt“, so Ladwig, „dieser sollte sie über die sozialen Angebote informieren und ihnen ‚verordnen‘, diese auch anzunehmen und dorthin zu gehen.“ Bedrohliche Folgen einer schwierigen Zeit „Die Gesellschaft trägt in der Corona-Zeit autistische Züge“, konstatiert Martin Straube, Anthroposophischer Arzt (GÄÄD) aus Hamburg. Weil Alltagsstrukturen zerbrechen und das Schöne auf der Strecke bleibt, werden Familien instabil, die Kinder gehen auf die Nerven und die Scheidungsrate steigt. Einsamkeit entsteht aufgrund von sozialer Isolation und Kontaktmangel, aus einem Abdriften in eine virtuelle statt analoge Welt.

Depressionen bahnen sich an wegen der Aussichtslosigkeit, wegen fehlender Motivation und wegen der Langeweile. Zudem herrscht Angst vor Ansteckung und Krankheit, vor der unvorhersehbaren Zukunft und wegen einer zunehmenden Unsicherheit (Was soll man glauben, wenn sich selbst die Fachleute uneinig sind?).

Dazu kommt, dass der gewohnte und nun als selbstverständlich erachtete Wohlstand über viele Jahre die Re© Verlag PERFUSION GmbH

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Cardiodoron® Cardiodoron® ist ein Medikament, das die Wirkungen von 3 Heilpflanzen miteinander verbindet und auf das Herz-KreislaufSystem ausrichtet: Bilsenkraut, Eselsdistel und Frühlingsschlüsselblume.

Für 2 der 3 Pflanzen konnte der Einfluss ihrer Substanzen auf das Herz-Kreislauf-System in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden.

Bilsenkraut (Hyoscyamus niger L.) ist ein Nachtschattengewächs, das Alkaloide enthält (v.a. Hyoscyamin und Scopolamin).

Es entfaltet seine Wirkung direkt im vegetativen Nervensystem und wirkt dabei entkrampfend auf die glatte Muskulatur, schmerzlindernd und löst Anspannungen und Erregungszustände. Das Bilsenkraut stärkt die Herzfunktion und unterstützt besonders die Diastole. In Cardiodoron® ist ein verdünnter Auszug aus dem Kraut (mit Blüten und Blättern) verarbeitet, der Gehalt in der Dilution entspricht 0,2 %.

Aus den Samen der Eselsdistel (Onopordum acanthium L.) wurde in neuerer Zeit eine Substanz mit Angiotensin-Converting-Enzym(ACE-)Inhibitor-Aktivität isoliert, die der gefäßverengenden Wirkung von ACE entgegenwirkt und dadurch eine Blutdrucksenkung begünstigt. Die Eselsdistel wird im Nahen Osten traditionell als blutdrucksenkendes Medikament eingesetzt. Sie wirkt kräftigend und ernährend auf den Herzmuskel.

Für die Frühlingsschlüsselblume (Primula veris L.) stehen Studienergebnisse noch aus, die ihre Herz-Kreislauf-aktive Wirkung auch auf stofflicher Ebene bestätigen. In Cardiodoron® werden speziell ihre Blüten als 2,5-%iger Auszug verwendet.

Auf die Herz-Kreislauf-Funktion wirkt die Pflanze vitalisierend und tonisierend; sie unterstützt gesamthaft die systolischen Kreislauffunktionen und fördert deren plastisch-dynamische Anpassungsfähigkeit an die Bedürfnisse des Organismus.

Quelle: Cardiodoron® – Wissenschaftliches Kompendium, 2. aktualisierte Auflage 2019, Herausgeber: Weleda AG

silienz der Menschen deutlich hat sinken lassen. All diese Faktoren belasten das rhythmische System, was sich eindeutig an einer verschlechterten Herzfrequenzvariabilität (HRV) messen lässt. „Arzneimittel aus der Anthroposophischen Medizin – wie Cardiodoron, Neurodoron® oder auch Aurum/Lavandula comp. – sind meiner Erfahrung nach gut geeignet, um die HRV wieder zu verbessern, Perfusion 3/2020

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die rhythmische Schwingungsfähigkeit des Herzens zu unterstützen und die Stressresistenz zu erhöhen“, so Straube.

Die Natur stellt alles Nötige zur Verfügung Das rezeptpflichtige Cardiodoron® verbindet die Wirkungen von 3 cha-

rakteristischen, teilweise polar auf den menschlichen Organismus wirkenden Heilpflanzen auf besondere Weise miteinander. Es beeinflusst keine spezifischen pathophysiologischen Vorgänge, es stärkt und ordnet vielmehr die gesundheitsbildenden Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems. Die Kombination aus Schlüsselblume (Primula veris), Bilsenkraut (Hyoscyamus niger) und Eselsdistel © Verlag PERFUSION GmbH

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(Onopordum acanthium) wirkt regulativ und lindert so funktionelle Herz-Kreislauf-Beschwerden [5] und Störungen des Schlafrhythmus. Abgeleitet von den Erkenntnissen der Anthroposophischen Medizin geht man bei Primula veris von einer unterstützenden Wirkung auf die systolische Funktion, bei Hyoscyamus niger mit seiner psychovegetativ entspannenden Wirkung auf die diastolische Erschlaffung und bei Onopordum acanthium von einer stärkenden Wirkung auf den Herzmuskel aus.

Bei Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden, die häufig auch mit Insomnien verbunden waren, gingen in einer Beobachtungsstudie sowohl die vorhandenen Symptome (z.B. Herzschmerzen, Palpitationen, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Nervosität, Angst, Depressivität, Stimmungsschwankungen) als auch die vergesellschafteten Schlafstörungen deutlich zurück [5].

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Holt-Lunstad J et al. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review. PLoS med 2010;7:e1000316. doi: 10.1371/journal.pmed.1000316.

2 Valtorta NK et al. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart 2016;102: 1009-1016 3 Weleda Trendforschung 2019, forsaBefragung im Auftrag von Weleda, Stichprobe 1.003 Bundesbürger ab 18 Jahren, Befragungszeitraum 15.07.– 19.07.2019 4 Heim E, Willi J. Psychosoziale Medizin Gesundheit und Krankheit in bio-psycho-sozialer Sicht: Klinik und Praxis.

Springer; 2013 5 Rother C. Anwendung von Cardiodoron® bei Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden und/oder Schlafstörungen – Ergebnisse einer pro­ spektiven, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie. Complement Med Res 2013;20:334-344 Perfusion 3/2020

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Semaglutid überzeugt in der Therapie des Typ-2-Diabetes

Im Fokus der Behandlung des Typ2-Diabetes steht eine multifaktorielle Therapiestrategie, die die individuellen Bedürfnisse berücksichtigt und die Prognose der Patienten verbessert. Hierbei kommt es vor allem auf die 3 Parameter HbA1c-Wert, Gewicht und kardiovaskuläres Risiko an.

Mit dem GLP-1-Rezeptoragonisten (RA) Semaglutid s.c. 1 × pro Woche (Ozempic®) steht seit Anfang 2020 in Deutschland eine neue Therapieoption für Patienten mit Typ-2-Diabetes zur Verfügung, die das Potenzial besitzt, langfristig einen Unterschied zu machen: Semaglutid senkte stärker den HbA1c-Wert und das Gewicht als andere in den SUSTAIN-Studien getestete Therapieoptionen [1] und ist der einzige GLP-1-RA mit einem durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anerkannten kardiovaskulären Zusatznutzen [2].

Überlegene Senkung von Blutzucker und Gewicht Die Bedeutung einer vorausschauenden Therapiestrategie, die zusätzlich zu Blutzucker- und Gewichtskontrolle auch das Herz-Kreislauf-Risiko einbezieht, unterstreichen aktuelle internationale Leitlinien aus Diabetologie [3] und Kardiologie [4], nationale Empfehlungen [5] sowie das aktuelle Konsensuspapier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) [6]: Als Basis der Behandlung von Patienten mit Typ2-Diabetes und atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfehlen sie die Senkung des HbA1cWerts. Zusätzlich sprechen sie sich für eine Gewichtsreduktion und den Einsatz von Substanzen mit bestätigter kardiovaskulärer Risikoreduktion

Semaglutid Semaglutid (Ozempic®) ist ein 1 × pro Woche injizierbares Analogon zum humanen Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1). Wie das natürliche Peptidhormon GLP-1 bindet Semaglutid an den GLP-1-Rezeptor und erzielt dadurch ähnliche Effekte, hat aber den Vorteil einer verlängerten Halbwertszeit von etwa 7 Tagen. Daher kann Semaglutid einmal pro Woche zu einem beliebigen Zeitpunkt am Anwendungstag verabreicht werden.

Semaglutid ist zugelassen zur Behandlung des unzureichend kontrollierten Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität als a) Monotherapie, wenn eine Metformin-Therapie aufgrund einer Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen ungeeignet ist, b) zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Diabetes mellitus.

Erhältlich ist Semaglutid als Pen zur mehrmaligen Injektion in den Dosierstufen 0,25 mg, 0,5 mg und 1,0 mg [1].

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als Add-on-Therapie bei mit Metformin vortherapierten Patienten aus.

Eine Therapieoption, die diesen Empfehlungen Rechnung trägt, bietet der GLP-1-RA Semaglutid, dessen Wirksamkeit und Sicherheit in 8 Phase-IIIa-Studien [7–14] mit 4.792 Patienten untersucht wurde. In den Studien SUSTAIN 1–5 [7–11] und SUSTAIN 7 [12] senkte Semaglutid den HbA1c-Wert und das Gewicht stärker im Vergleich zu Placebo, Sitagliptin, Dulaglutid, Depot-Exenatid, Insulin glargin und zusätzlich zu Basalinsulin.

Semaglutid verbessert die glykämische Kontrolle und Gewichtsabnahme bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Auswertungen einer Metaanalyse (gepoolte Daten von 5 Studien) weisen darauf hin, dass GLP-1-RA nach Umstellung von einem DPP-4-Inhibitor eine weitere Verbesserung dieser Parameter bewirken können [15].

Semaglutid senkt HbA1c-Wert stärker als Dulaglutid Semaglutid verringerte beim direkten Vergleich innerhalb der Substanzklasse der GLP-1-RA den HbA1c-Wert stärker als Dulaglutid: Mit Semaglutid 1,0 mg erzielten die Patienten mit Typ-2-Diabetes eine HbA1c-Wert-Senkung um 1,8 %, mit Dulaglutid 1,5 mg waren es 1,4 % (p < 0,0001) [12]. Mit Semaglutid 1,0 mg konnten 79 % der Patienten ihren HbA1c-Wert unter 7 % senken, mit Dulaglutid 1,5 mg erreichten dies 67 % [12]. Zusätzlich kam es zu einer bis zu doppelt so starken Gewichts-

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abnahme: ca. 6,5 kg unter Semaglutid 1,0 mg versus 3,0 kg unter Dulaglutid 1,5 mg (p < 0,0001) [12].

Anerkannter kardiovaskulärer Zusatznutzen Zusätzlich zu einer effektiven Stoffwechselkontrolle adressiert Semaglutid 1x pro Woche die für eine moderne Therapie des Typ-2-Diabetes wichtigen kardiovaskulären Parameter: In der Studie SUSTAIN 6 senkte Semaglutid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko im Vergleich zu Placebo (beide zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht) das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um 26 % (p < 0,001 für Nicht-Unterlegenheit) [14]. Basierend auf diesen Ergebnissen wurde für Semaglutid 2019 ein kardiovaskulärer Zusatznutzen vom G-BA anerkannt [2].

Außerdem konnte in SUSTAIN 6 wie bereits in den anderen SUSTAINStudien eine signifikante Gewichtsabnahme gegenüber der Vergleichssubstanz (hier Placebo) gezeigt werden [14].

Fazit Für Patienten mit Typ-2-Diabetes kann sich eine rechtzeitige Therapie mit dem neuen GLP-1-RA Semaglutid auf lange Sicht positiv auswirken. Die überlegene Wirksamkeit hinsichtlich einer Reduktion von HbA1c-Wert und Gewicht sowie die

nachgewiesene Senkung des kardiovaskulären Risikos bieten die Chance auf eine langfristig verbesserte Prognose. Zudem profitieren Patienten von der Anwendung 1 × pro Woche.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Fachinformation Ozempic®, aktueller Stand 2 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII – Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach §35a SGB V – Semaglutid; 2019, abgerufen am 08. Mai 2020 auf https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3776/2019-05-02_AMRL-XII_Semaglutid_D-404_BAnz.pdf 3 ADA Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S122-S134 4 Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41: 255-323 5 Landgraf R et al. Diabetologie 2019; 14(Suppl 2):S167-S187 6 Buse JB et al. Diabetologia 2020;63: 221-228 7 Sorli C et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:251-260 8 Ahrén B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:341-354 9 Ahmann A et al. Diab Care 2018;41: 258-266 10 Aroda VR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:355-366 11 Rodbard H et al. J Clin Endocrinol Metab 2018;103:2291-2301 12 Pratley RE et al Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:275-286 13 Lingvay et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019, 834-844 14 Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375(19):1834-1844 15 Tran S et al. Diabetes Obes Metab 2018;20(Suppl 1):68-76

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Kongresse

KONGRESSE Innovatives katheter­ gestütztes Verfahren „LIVE“ zur Behand­ lung der PostinfarktHerzinsuffizienz Nach einem Herzinfarkt kommt es bei vielen Patienten trotz leitliniengerechter Therapie ischämiebedingt zu einer Myokardnekrose und nachfolgend zu strukturellen Veränderungen des Herzens wie einer akontraktilen Narbe und einer Dilatation des linken Ventrikels. Die Folge ist eine chronische Herzinsuffizienz, die mit einer ungünstigen Prognose einhergeht: Etwa 50 % der Patienten versterben innerhalb von 5 Jahren.

Im Rahmen einer Live-Video-Pressekonferenz präsentierten Professor Stefan Anker, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Professor Andres Beiras-Fernandez und Dr. med. Ralph Stephan von Bardeleben, Zentrum für Kardiologie der Universitätsmedizin Mainz, erstmals in Deutschland eine neue Therapieoption für PostinfarktPatienten. Bei dieser weniger invasiven LIVE™-Therapie (Less Invasive Ventricular Enhancement) wird das vernarbte Herzgewebe mit mehreren Ankern plikiert und so die kardiale Hämodynamik, die Herzinsuffizienzsymptomatik und die Lebensqualität der Patienten signifikant und klinisch relevant verbessert.

Klassische Behandlung der Herzinsuffizienz „Es hat sich herausgestellt, dass viele Patienten einen Herzinfarkt mit großer Auswirkung auf den linken Ventrikel haben: Etwa 50 % der Infarkte führen zu einer Größenzunahme um bis zu 19 %“, erläuterte Anker. Den Perfusion 3/2020

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Abbildung 1: Bei der LIVE™-Therapie (Less Invasive Ventricular Enhancement) wird die ischämiebedingte Narbe im Myokard des linken Ventrikels mittels mehrerer Anker gerafft und so vom gesunden Herzmuskelgewebe ausgeschlossen (© BioVentrix).

Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) entsprechend lassen sich 3 Formen der Herzinsuffizienz unterscheiden: HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction), HFmrEF (HF with mid-range ejection fraction) und HFrEF (HF with reduced ejection fraction). Dabei gilt eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion LVEF von ≥50 %, 40 – 49 % bzw. <40 % als entscheidendes Kriterium.

Die klassische Therapie der HFrEF besteht in einer optimalen medikamentösen Einstellung mit Auftitration der entsprechenden Medikamente (z.B. Betablocker oder ACE-Hemmer). Lässt der Behandlungserfolg nach, kommen weitere Arzneimittel sowie implantierbare Devices (wie CRT und ICD) zum Einsatz. Als Ultima Ratio müssen ein LVAD (left ventricular assist device; Kunstherz) oder eine Herztransplantation in Betracht gezogen werden.

LIVE™-Therapie als neue Option „Die Patienten, die trotz gut eingestellter Therapie weiterhin symptomatisch und körperlich eingeschränkt sind, sind Patienten, für die wir alternative Therapien anstreben“, erklärte Anker und ergänzte: „Mit dem Revivent TC-System, mit dem die LIVE™-Therapie durchgeführt wird, haben wir nun ein interessantes Verfahren zur Verfügung, das uns viele neue Optionen für diese Patientengruppe bietet.“ Dem stimmte auch von Bardeleben zu: „Die LIVE™Therapie ist die einzige weniger invasive Option für die VentrikelBehandlung, die nach einem Infarkt die Progression, d.h. die weitere Dilatation des Herzens, adressiert. Das Ankersystem macht ein linksventrikuläres Reshaping, also eine Neukonfiguration des Ventrikels, möglich.“ Bei der LIVE™-Therapie wird das Narbengewebe des insuffizient pumpenden Myokards mittels mehrerer Anker zusammengerafft, um die normale Herzgeometrie bestmöglich © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

wieder herzustellen (Abb. 1). In der Folge nimmt die Pumpleistung des Herzens wieder zu. Es handelt sich um ein Hybrid-Verfahren, das ein Heart-Team, bestehend aus einem interventionellen Kardiologen und einem Herzchirurgen, gemeinsam durchführt. Der Herzchirurg platziert den äußeren Anker-Teil über eine Mini-Thorakotomie. Den inneren Anker-Teil führt ihm der interventionelle Kardiologe mittels eines Venenkatheters über den rechten Ventrikel zu. Im Anschluss werden beide Anker-Teile zusammengeschoben und dauerhaft fixiert, sodass das nach einem Myokardinfarkt entstandene Narbengewebe des Herzmuskels ausgeschlossen wird. Eine Sternotomie sowie der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine sind bei diesem Verfahren nicht notwendig – das Operationsrisiko für Patienten ist somit im Vergleich zur herkömmlichen chirurgischen Narbenexzision deutlich geringer.

Welcher Patient ist für die LIVE™-Therapie geeignet?

Für Patienten, bei denen es nach einem Herzinfarkt zu einer ischämischen Narbenbildung im Myokard kommt, bietet die LIVE™-Therapie einen innovativen Behandlungsansatz. Bei einem vorgestellten Patientenfall des Mainzer Herzzentrums lag die akontraktile Narbe im Bereich der Herzspitze und der linke Ventrikel war dilatiert. Der Patient zeigte gemäß NYHA-Klassifikation Symptome der Klasse II – III (leichte bis starke Einschränkung der Belastbarkeit z. B. durch Dyspnoe, Ödeme oder Angina pectoris bei leichter bis stärkerer körperlicher Belastung). „Nach dem Eingriff konnten wir bei unserem Patienten mittels eines Angiogramms zeigen, dass der Totraum im linken Ventrikel deutlich reduziert wurde“, berichtete Beiras-Fernandez.

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„Und auch in der Sonographie ließ sich wieder eine konzentrische, also normale Aktivität der Herzmuskelwand feststellen. Das ist für Patienten nach einem Myokardinfarkt, bei denen sich eine akontraktile Narbe am Herzmuskel ausgebildet hatte, ein exzellentes Ergebnis. Die nach dem Eingriff erhobenen Daten des 6-Minuten-Gehtests und des MinnesotaLiving-with-Heart-Failure-Scores bestätigen den Behandlungserfolg.“ Und auch von Bardeleben zeigte sich überzeugt: „Die Herzinsuffizienz bei stattgehabtem Herzinfarkt ist keine Einbahnstraße. Das LIVE™Verfahren verspricht eine gute Lösung für unsere Patienten, wenn kein weiterer Herzinfarkt auftritt. Der Zugang mittels eines Mikrokatheters stellt einen enormen Fortschritt für die Patienten dar: Durch die minimale Invasivität kann eine große Operation mit vielen Folgeerscheinungen durch einen sehr kleinen interdisziplinären Eingriff ersetzt werden.“ Weltweit wurden mittlerweile mehr als 230 Patienten mit der LIVE™Therapie behandelt. Im Jahr 2010 begann die klinische Evaluation des Verfahrens (damals noch mit offener Sternotomie). Ab 2013 wurde die LIVE™-Therapie als HybridVerfahren klinisch evaluiert. 2016 erfolgte die CE-Zulassung. In der zulassungsrelevanten Studie wurden z.B. eine Verbesserung der NYHAKlasse um 30 %, eine Verbesserung des 6-Minuten-Gehtests um 15,8 % und eine Lebensqualitätsverbesserung um 35,8 % gezeigt*. Seit dem 3.

Quartal 2019 läuft in Europa die klinische Studie REVIVE-HF, die das Verfahren nach der Zulassung weiter klinisch evaluiert und für die aktuell Patienten rekrutiert werden.

Fabian Sandner, Nürnberg * Klein P, Anker SD, Wechsler A et al. Less invasive ventricular reconstruction for ischaemic heart failure. Eur J Heart Fail 2019;21:1638-1650

Schulungsprogramm INPUT: Gut gerüstet für eine moderne Diabetes­ behandlung Menschen mit Diabetes nutzen vermehrt moderne Technologien wie Insulinpumpen und kontinuierliche Glukosemessung. Aber wie lernen sie, damit umzugehen? Das Schulungs- und Behandlungsprogramm für Insulinpumpentherapie INPUT ist das erste evaluierte Schulungsprogramm weltweit, das sich speziell an Patienten mit Insulinpumpentherapie richtet. Aber auch die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und Closed-Loop-Systeme sind im Programm integriert.

Bei dem anlässlich des „Diabetes Update 2020“ per Livestream übertragenen Symposium der BerlinChemie AG „Neue Technologien – Innovative Schulung: Gut gerüstet im Informationszeitalter“ sprach Dr. Jörg Simon, Fulda, über die Anwendungsmöglichkeiten von INPUT, das vom Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) mit Unterstützung der BerlinChemie AG entwickelt wurde.

Patient wird Experte in eigener Sache Mittlerweile nutzen circa 65 – 70 % aller Menschen mit Typ-1-Diabetes eine Form der kontinuierlichen Messung der Gewebeglukose, etwa jeder 4. Patient mit Typ-1-Diabetes nutzt eine Insulinpumpe; auch ClosedLoop-Systeme werden nach Ansicht der Diabetologen immer einen größeren Stellenwert in der Diabetes­ therapie einnehmen.

Doch schon bei der Pumpentherapie bleiben die Anwender hinter ihren Möglichkeiten zurück: „Die technischen Features werden im Alltag nicht genutzt“, konstatierte Simon © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse/Mitteilungen

INPUT geschult hat, ist überzeugt von dem Konzept: „Das Programm bietet so viele Inhalte, dass wir sogar zukünftig Zusatzschulungen anbieten werden, um einzelne Aspekte noch weiter zu vertiefen.“ in seinem Vortrag, „denn manche Patienten sind von der Therapie überfordert. Der Patient aber ist der entscheidende Faktor bei der Durchführbarkeit.“ Das produktneutrale Schulungs- und Behandlungsprogramm INPUT wurde daher nach dem EmpowermentAnsatz konzipiert: Motivation, Fehlermanagement und generalisierbare Problemlösung sind entscheidende Elemente. „Der Patient wird Experte in eigener Sache“, fasste der Diabetologe zusammen.

CGM-Parameter richtig interpretieren Ein wichtiger Part des zwölfteiligen Programms ist die systemische Überprüfung der Insulinparameter, auch mit einem CGM-System: „Die Patienten sollen sich im Vorfeld mit ihrer Auslesesoftware beschäftigen, damit die Werte in der Kursstunde besprochen werden können“, so Simon. Neben dem HbA1c-Wert werden Glukosevariabilität und Time in Range erklärt, aus welchen Bestandteilen das ambulante Glukoseprofil besteht und wie die Werte zu interpretieren sind. „Ab der 6. Kursstunde wird auch die Mustererkennung immer wieder trainiert, damit die Patienten sicher in der Beurteilung ihrer Glukosewerte werden“, erläuterte Simon. So sind die Patienten gut gerüstet für das letzte Kapitel.

Zum Schluss befasst sich das Programm mit der Zukunft: den ClosedLoop-Systemen, die immer mehr Realität in der Praxis werden. Simon, dessen Praxis schon 150 Patienten mit Perfusion 3/2020

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Signifikante Verbesserung bei HbA1c und Hypoglykämien Die Ergebnisse der Evaluationsstudie zeigen, dass mit INPUT der HbA1cWert im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant gesenkt werden kann.

Darüber hinaus konnte der Anteil der Patienten mit sehr schweren Hypoglykämien durch INPUT signifikant reduziert werden. Das Programm erhöhte zudem bei den Teilnehmern das psychosoziale Wohlbefinden und zeigte auch signifikant positive Effekte auf deren Behandlungskompetenz.

Fortbildungsseminare für Ärzte und Diabetesteams Die Inhalte von INPUT entsprechen den aktuellen Leitlinien zur Insulinpumpentherapie und den Leitlinien zur Diabetesschulung. Das Schulungsprogramm ist kompatibel mit der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV), welche die rechtliche Grundlage der Disease-Management-Programme (DMP) bildet.

Das Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) bietet regionale, zur Zertifizierung angemeldete Fortbildungsseminare für Ärztinnen und Ärzte, Diabetesteams und qualifiziertes Schulungspersonal an. Die Teilnahme berechtigt zur Abrechnung von INPUT, sobald es in die KV-Verträge aufgenommen wird.

Elisabeth Wilhelmi, München

MITTEILUNGEN PHILOS-Preis für Wegbegleiter von Menschen mit Hämophilie Zum 8. Mal zeichnete Bayer mit dem insgesamt 20.000 Euro dotierten PHILOS-Förderpreis Wegbegleiter aus, die vorbildliche Betreuungsprojekte für Menschen mit Hämophilie initiieren. Die Preisgelder sollen die Umsetzung oder Weiterführung der Projekte ermöglichen und so Hämophilie-Patienten und ihren Angehörigen den Alltag mit der seltenen Erkrankung erleichtern. Großer Gewinner dieser Ausschreibungsrunde ist die Interessengemeinschaft Hämophiler e.V. (IGH), die 3 der insgesamt 4 Preise erhielt.

Platz 1 für den Haem-o-mat Den mit 10.000 Euro dotierten ersten Platz vergab die PHILOS-Jury an die IGH für die Entwicklung einer internetbasierten Entscheidungshilfe für geeignete Freizeitsportarten (Advice Application). Anhand eines OnlineFragebogens schlägt der „Haem-omat“ (www.haem-o-mat.de) Benutzern die individuell für sie geeigneten Sportarten vor und berücksichtigt dabei neben dem Alter und etwaigen körperlichen Einschränkungen auch persönliche Vorlieben. So animiert das Tool Menschen mit Hämophilie zu mehr Bewegung im Alltag – was bei dieser chronischen Erkrankung von besonders hoher Bedeutung ist.

Platz 2 für das Projekt „Hämophilie und Alter“ Auf Platz 2 wählte die Jury die Deutsche Hämophiliegesellschaft e.V. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

PHILOS-Publikumspreis für den „Bewegungstag“

(DHG). Ihr Projekt „Hämophilie und Alter“ wird mit einem PHILOSPreisgeld in Höhe von 5.000 Euro gefördert. Im Rahmen des Projekts animieren engagierte Physiotherapeuten und Sportwissenschaftler Senioren mit altersgerechten Muskel- und Ausdauertrainings zur Sturzprophylaxe und gehen dabei individuell auf die Bedürfnisse bei körperlich eingeschränkten Teilnehmern ein. Bei den regelmäßigen Gruppentreffen findet außerdem ein reger Erfahrungsaustausch zu altersspezifischen Themen statt.

Der ebenfalls mit 2.500 Euro dotierte PHILOS-Publikumspreis wurde per Online-Voting auf der PHILOSWebseite von der Öffentlichkeit gewählt. Knapp 300 Menschen nahmen teil und stimmten für ihren Favoriten. IGH-Geschäftsführer Christian Schepperle sowie Mit-Initiatorin Tanja Zaiser und ihre Familien konnten sich gegen die Mitbewerber durchsetzen. Seit mehr als 10 Jahren veranstalten sie einen „Bewegungstag mit Spritzenkurs und Erfahrungsaustausch“ in Rottenburg am Neckar.

Neben einer gesicherten Bewegungslandschaft für Kinder beinhaltet das Programm auch Schulungsvorträge für Eltern und Möglichkeiten zum Erfahrungsaustausch. Beim Spritzenkurs können die Familien unter fachärztlicher Anleitung das venöse Spritzen erlernen und damit mehr Unabhängigkeit im Alltag mit der Erkrankung gewinnen.

S. M. Typ-2-Diabetes:

Platz 3 für die „Arabische Hilfe“ in der IGH-App“ Den dritten Platz belegte das multikulturelle Projekt „Arabische Hilfe in der IGH-App“. Der aus Syrien stammende Arzt Dr. Mohammed Alrifai hat das Konzept in Zusammenarbeit mit der IGH e.V. entwickelt.

Die neue Chatfunktion in der App soll dazu beitragen, Sprachbarrieren zwischen medizinischem Personal in den Hämophiliezentren und arabischsprachigen Betroffenen zu überwinden. Die Patienten haben die Möglichkeit, sich mittels der App untereinander auszutauschen sowie mit Betreuern und Ärzten zu kommunizieren. Eine willkommene Hilfe für die Realisierung ist das Preisgeld in Höhe von 2.500 Euro.

Perfusion 3/2020

33. Jahrgang

Guter Start in die Injektionstherapie mit dem Beratungsset für Dulaglutid GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP1-RA) wie Dulaglutid (Trulicity®) werden von Fachgesellschaften heute bei Menschen mit Typ-2-Diabetes als erste Injektionstherapie vor Basalinsulin empfohlen. Dulaglutid zeichnet sich neben der einfachen 1 × wöchentlichen Anwendung durch eine anhaltende Wirksamkeit inklusive Prävention von kardiovaskulären Ereignissen und eine gute Verträglichkeit aus. Hinzu kommen ein niedriges substanzeigenes Hypoglykämierisiko und ein günstige Einfluss auf das Körpergewicht. Dulaglutid könnte somit für die Mehrheit der Patienten

Beratungsset zur Etablierung der GLP1-unterstützten Therapie mit Dulaglutid (Trulicity®) in der Praxis.

mit Typ-2-Diabetes als Start in die Injektionstherapie geeignet sein.

Viele Patienten stehen einer Injektionstherapie jedoch skeptisch gegenüber, etwa weil sie mögliche Einschränkungen in ihrem Alltag fürchten oder Angst haben, etwas falsch zu machen. Um den Behandlungsbeginn mit Dulaglutid zu erleichtern, die Befürchtungen der Patienten zu entkräften und ihnen Sicherheit bei der Handhabung der Therapie zu verleihen, können Ärzte jetzt ein Beratungsset anfordern.

Dieses enthält neben einer Checkliste mit „8 Tipps für den Therapiestart“ einen Demo-Pen zur Schulung der Patienten sowie weitere Informationen zum Einsatz von Dulaglutid. Das Beratungsset sowie eine Videokarte als handliches Minitablet mit Schulungsvideos in 5 Sprachen zum Wirkmechanismus von GLP-1-RezeptorAgonisten und zur Anwendung von Dulaglutid können interessierte Ärzte bei Lilly Deutschland anfordern: per E-Mail an trulicity@plus49.de oder unter www.lilly-pharma.de/infocenter-trulicity.

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Mitteilungen

CHMP empfiehlt die Zulassung von Insulinaspart-Biosimilar Wie Sanofi bekannt gab, hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur eine positive Stellungnahme für die Marktzulassung von Insulin aspart Sanofi® (Insulin aspart 100 Einheiten/ml) abgegeben. Der CHMP empfahl die Zulassung von Insulin aspart Sanofi® zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von einem Jahr, die Insulin benötigen, um ihre Blutzuckerspiegel zu kontrollieren – darunter auch Patienten, deren Diabetes gerade diagnostiziert wurde. Dieses positive Votum ist der erste regulatorische Meilenstein in der EU für ein Insulin-aspart-Biosimilar. Von Sanofi auf dem Markt erhältlich sind bereits zwei kurzwirksame Insulinanaloga, die von den europäischen Regulierungsbehörden zugelassen wurden.

Die Empfehlung basiert auf einem klinischen Entwicklungsprogramm, das mehr als 600 Erwachsene mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes einschloss. Dieses Programm umfasste eine pharmakokinetische/pharmakodynamische Studie der Phase I, um die Vergleichbarkeit des Produkts hinsichtlich Exposition und Aktivität zu untersuchen, außerdem eine multizentrische klinische Studie der Phase IIIa (GMELLI 1) zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit. Jede Studie verglich das Prüfpräparat mit Insulin aspart 100 Einheiten/ml, wie es derzeit in den USA und der EU für die Anwendung bei Erwachsenen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes zugelassen ist.

Die endgültige Entscheidung der Europäischen Kommission zur Marktzulassung von Insulin aspart Sanofi® wird in den kommenden Monaten erwartet.

S. M. Perfusion 3/2020

33. Jahrgang

PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

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Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages.

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432DE20SD01007-01

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. ELIQUIS® Fachinformation, aktueller Stand. 3. Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019;380:1509–1524.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien). Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. UFH, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation oder mit UFH in Dosen um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten oder während einer Katheterablation. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung im Mundraum, Rektalblutung, Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma-Glutamyltransferase, erhöhte Alanin-Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte AspartatAminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Alopezie, Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung, Traumatische Blutung.

Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254 - Blanchardstown Corporate Park 2 - Dublin 15, D15 T867, Irland. Version 11